Insuficiență renală cronică: caracteristici fiziopatologice și clinice. Fiziopatologia clinică a insuficienței renale acute Indicatorii funcției excretoare a rinichilor sunt normali

Barry M. Brenner, J. Michael Lazarus ( Barry M. Brenner, J. Mihai Lazăr)

Insuficiență renală cronică: caracteristici fiziopatologice și clinice

Insuficiență renală cronică: caracteristici fiziopatologice și clinice. Partea 2

Insuficiență renală cronică: caracteristici fiziopatologice și clinice. Partea 3

Spre deosebire de capacitatea rinichilor de a-și restabili funcția după insuficiență renală acută de diferite tipuri, discutată în capitolul anterior, afectarea de natură mai persistentă este adesea ireversibilă. În acest caz, funcția organului nu este restabilită, în plus, are loc distrugerea progresivă a masei nefronice. În ciuda tratamentului de succes pentru hipertensiune arterială, obstrucție și infecție a tractului urinar și boli sistemice, multe forme de leziuni renale asociate cu pierderea continuă a masei nefronice progresează inevitabil către insuficiență renală cronică (CKF). S-a demonstrat că reducerea masei nefronilor cauzează hipertrofie structurală și funcțională a nefronilor intacți. Dovezile din studiile recente pe animale sugerează că această hipertrofie „compensatoare” se datorează hiperfiltrației adaptative mediate prin creșterea presiunii și a fluxului sanguin în capilarele glomerulare. În cele din urmă, aceste modificări adaptative se dovedesc a fi „adaptare proastă”, deoarece predispun la dezvoltarea sclerozei glomerulare și creează o sarcină funcțională crescută pe glomeruli mai puțin deteriorați, ceea ce, la rândul său, duce la distrugerea lor finală.

Glomerulonefrita, în una dintre formele sale, este cea mai frecventă cauză a insuficienței renale cronice. Indiferent de cauza care a provocat-o, efectul final al unei scăderi semnificative a masei nefronului se exprimă într-o modificare a funcției tuturor sistemelor de organe din corpul pacientului. Uremia este un termen care descrie sindromul clinic observat la pacienții cu o scădere semnificativă a funcției renale. Deși cauza (cele) acestui sindrom rămâne necunoscută, termenul de uremie a fost adoptat inițial pe baza ipotezei că anomaliile observate la pacienții cu insuficiență renală cronică (IRC) au fost rezultatul reținerii ureei și a altor produse metabolice finale în sânge. se excretă în mod normal prin urină. Este evident că starea uremică include modificări mai extinse decât doar insuficiența funcției excretoare a rinichilor, deoarece în insuficiența renală cronică sunt afectate și o serie de funcții metabolice și endocrine, a căror implementare este în mod normal facilitată de rinichi. În plus, evoluția ireversibil progresivă a insuficienței renale este adesea însoțită de malnutriție severă, metabolism afectat al carbohidraților, grăsimilor și proteinelor și utilizarea inadecvată a energiei. Datorită faptului că conceptul de insuficiență renală cronică include modificări mai extinse decât doar reținerea componentelor normale în sângeuree, termenul de uremie în sensul său modern este lipsit de orice conotație fiziopatologică suplimentară, dar este folosit pentru a desemna o serie de semne și simptome asociate cu insuficiența renală cronică, indiferent de etiologia acesteia.

Cauzele dezvoltării insuficienței renale cronice.

Diagnostic	La sută
Glomerulonefrita
Glomeruloscleroza
Diabet
Boala de rinichi cu chisturi multiple
Nefroscleroza
Hipertensiune
Pielonefrita
Alte nefrite interstițiale
Etiologie necunoscută
Alte

Apariția și severitatea simptomelor și semnelor de uremie variază adesea semnificativ între pacienți, în funcție, cel puțin parțial, de gradul de reducere a masei țesutului renal funcțional, precum și de rata declinului funcției renale. În stadiile relativ incipiente ale insuficienței renale cronice [de exemplu, când rata de filtrare glomerulară totală (RFG) este redusă la niveluri de cel puțin 35-50% din valoarea sa normală], funcția renală totală este suficientă pentru a menține boala asimptomatică, deși rezerva renală. poate fi redusă. În această etapă de afectare a rinichilor, elementele de bază ale funcțiilor excretoare, biosintetice și ale altor funcții de reglare ale rinichilor sunt bine menținute. Într-un stadiu puțin mai târziu al insuficienței renale cronice (GFR este de aproximativ 20-35% din valoarea sa normală), se dezvoltă azotemie și apar semnele inițiale de insuficiență renală. Deși în această etapă este asimptomatică, rezerva renală este atât de redusă încât orice stres brusc (boală infecțioasă, obstrucție a tractului urinar, hipohidratare sau administrarea unui medicament nefrotoxic) poate determina o scădere suplimentară a funcției renale, ducând adesea la simptome și semne de evidentă. uremie. Odată cu o scădere suplimentară a masei nefronului (GFR sub 20-25% din valoarea sa normală), pacientul dezvoltă insuficiență renală evidentă. Uremia poate fi văzută ca etapa finală a acestui proces inevitabil, când multe sau toate manifestările adverse ale insuficienței renale cronice devin evidente clinic. Acest capitol va trece în revistă cauzele și caracteristicile clinice ale diferitelor tulburări ale sistemului de organe observate la pacienții cu insuficiență renală cronică.

Fiziopatologia și biochimia uremiei

Rolul metaboliților toxici reținuți în organism. S-a constatat că serul sanguin al pacienților cu uremie are un efect toxic asupra unui număr de sisteme de testare biologică. Prin urmare, cercetările au început pentru a identifica toxinele care provoacă aceste efecte. Cel mai probabil, acestea sunt produse secundare ale metabolismului proteinelor și a aminoacizilor. Spre deosebire de grăsimi și carbohidrați, care în cele din urmă sunt metabolizați în dioxid de carbon și apă, substanțe care sunt ușor excretate chiar și la pacienții uremici prin plămâni și piele, produsele reziduale ale metabolismului proteinelor și aminoacizilor sunt excretate în primul rând prin rinichi. Cel mai important produs cantitativ este ureea, care reprezintă aproximativ 80% sau mai mult din cantitatea totală de azot excretată în urină la pacienții cu insuficiență renală cronică care urmează o dietă care conține 40 g sau mai multe proteine pe zi. Compușii guanidinici sunt următorii cei mai abundenți produși finali ai metabolismului proteic care conțin azot; acestea includ substanțe precum guanidine, metil și dimetil guanidină, creatinina, creatina și acidul guanidinosuccinic. La fel ca ureea, guanidinele se formează, cel puțin parțial, în timpul procesului ciclic al metabolismului aminoacizilor. Alte toxine posibile care sunt produse ale metabolismului aminoacizilor și ale catabolismului proteic includ urati și alți produși finali ai metabolismului acidului nucleic, amine alifatice, o serie de peptide și, în final, unii derivați ai aminoacizilor aromatici - triptofan, tirozină și fenilalanina. Rolul acestor substanțe în patogeneza anomaliilor clinice și biochimice observate în insuficiența renală cronică este neclar. O corelație directă între semnele de uremie și concentrația de uree în sânge nu a fost dovedită. Cu toate acestea, deși ureea nu este probabil principala cauză a toxicozei uremice deschise, poate fi considerată responsabilă pentru unele tulburări clinice mai puțin grave, inclusiv anorexia, starea de rău, vărsăturile și durerile de cap. Pe de altă parte, s-a demonstrat că nivelurile crescute de acid guanidinosuccinic în plasma sanguină interferează cu activarea factorului plachetar. III adenozin difosfatul (ADP) contribuie la disfuncția plachetară observată în insuficiența renală cronică. Creatinina, considerată în general o substanță netoxică, poate avea efecte adverse la pacienții uremici după ce a fost transformată în metaboliți mai toxici, cum ar fi sarcozina și metilguanidina. Nu a fost încă stabilit dacă aceste substanțe, precum și creatina, care este un precursor metabolic al creatininei și alte substanțe enumerate mai sus, au semnificație clinică în patogeneza toxicozei uremice.

În cazul insuficienței renale cronice, corpul pacientului reține și substanțe care conțin azot care au o greutate moleculară mai mare. masa. Presupunerea cu privire la rolul toxic al acestor substanțe a fost făcută pe baza faptului că starea pacienților tratați cu dializă peritoneală intermitentă este mai puțin probabil să fie complicată de neuropatie decât la pacienții cu hemodializă constantă, în ciuda faptului că pacienții din grupa 1 au sânge mai mare. nivelul ureei și creatininei. Deoarece clearance-ul moleculelor mici depinde în principal de viteza fluxului sanguin și de debitul de dializat, care sunt mai mari în hemodializă, în timp ce clearance-ul moleculelor mai mari depinde mai mult de suprafața membranei și timpul de dializă, care sunt mai mari în dializa peritoneală, această din urmă specie. terapia poate fi o modalitate mai eficientă de a elimina astfel de substanțe din organism, care au un mol mai mare. masa. Folosind diverse procedee de separare chimică, mai multe grupuri de cercetători au obținut date în sprijinul acestei „ipoteze a moleculei medii”, observând diferențe în compoziția chimică dintre plasma sanguină a persoanelor sănătoase și plasma sanguină a pacienților cu uremie, constând în prezența „vârfuri uremice” anormale pronunțate ale substanțelor cu mol. cântărind de la 300 la 3500. Datele din analiza aminoacizilor sugerează că aceste substanțe cu un mol mai mare. masa - polipeptide. În ciuda afirmației menționate mai sus, trebuie să se dovedească încă faptul că eliminarea efectivă din organism a substanțelor cu o greutate medie este însoțită de o îmbunătățire obiectivă a stării clinice a pacientului și, în special, de o scădere a manifestărilor neuropatie. Pe de altă parte, dacă există o îndepărtare insuficient de eficientă din organism a substanțelor cu un mol mai mic. de masă (de exemplu, uree), simptomele uremiei sunt adesea agravate.

Nu toate aceste molecule de dimensiuni medii se acumulează în plasma pacienților cu uremici pur și simplu din cauza scăderii excreției renale. În mod normal, rinichii cataboliză o serie de proteine și polipeptide care circulă în sânge; cu o scădere a masei renale, această capacitate este redusă semnificativ. În plus, nivelurile plasmatice ale multor hormoni polipeptidici [inclusiv hormonul paratiroidian (PG), insulina, glucagonul, hormonul de creștere, hormonul luteinizant și prolactina] cresc pe măsură ce insuficiența renală progresează, adesea într-o măsură semnificativă, nu numai ca urmare a deteriorării lor. catabolism în rinichi, dar și datorită creșterii secreției endocrine.

Efectul uremiei asupra funcțiilor celulare

Faptul că în insuficiența renală cronică compoziția fluidelor intracelulare și extracelulare se modifică este recunoscut de mult timp. Se crede că astfel de tulburări sunt o consecință, cel puțin parțial, a transportului incomplet al ionilor prin membranele celulare și este posibil ca aceste modificări ale transportului ionic să fie mediate prin toxine uremice reținute în organism. Conservarea volumului și compoziției lichidului intracelular depinde în mare măsură de transportul activ N a+ din celulă în spațiul extracelular, drept urmare lichidul intracelular conține o cantitate relativ mică N / A + și o cantitate relativ mare de K+, în timp ce lichidul extracelular se caracterizează prin raportul opus. Transport activ N / A + este un proces costisitor din punct de vedere metabolic, care necesită utilizarea unei proporții mari de energie metabolică bazală și un consum mare de oxigen. Cele mai semnificative consecințe ale acestui transport N / A + din celule sunt de a crea o diferență în potențialele electrice reziduale pe părțile opuse ale membranei celulare (această tensiune electrică transcelulară este orientată în așa fel încât sarcina din interiorul celulei este negativă față de exteriorul acesteia) și formarea de un mecanism care îmbunătățește fluxul de K+ în celule.

La animalele de experiment, inhibarea parțială a acestui mecanism activ de ieșire N / A + prin membranele celulare duce la modificări ale compoziției țesuturilor și ale funcției celulare, similare cu cele observate la celulele roșii din sânge, leucocite, celulele musculare scheletice și alte țesuturi prelevate de la pacienții cu uremie. Aceste modificări includ concentrații intracelulare crescute și, respectiv, scăzute. N / A + și K+ și o scădere a tensiunii electrice transcelulare. S-a demonstrat că aceste modificări pot fi în mare măsură inversate prin hemodializă eficientă. Cu toate acestea, dacă celulele (de exemplu, globulele roșii) prelevate de la oameni sănătoși sunt incubate în serul sanguin al pacienților cu uremie, aceste modificări sunt restaurate. S-a demonstrat, de asemenea, că alte disfuncții celulare contribuie la modificări ale compoziției țesuturilor în uremie. De exemplu, stimulat N / A Activitatea ATPazei + și K+ este redusă în eritrocite și celulele țesutului cerebral prelevate de la oameni uremici și, respectiv, animale. Nu este clar dacă toxinele uremice care cauzează aceste disfuncții celulare sunt produse reziduale care nu au fost excretate sau substanțe care sunt prezente în mod normal în organism, dar se acumulează în exces din cauza scăderii masei renale.

Efectul uremiei asupra corpului pacientului

Care este impactul acestor tulburări ale transportului celular activ N / A + au efect asupra organismului unui pacient cu uremie? Pe baza considerațiilor deja discutate cu privire la fiziopatologia procesului, se poate presupune că în insuficiența renală cronică este probabil să se creeze concentrații intracelulare anormal de mari. N / A + și, în consecință, hiperhidratarea indusă osmotic a celulelor, în timp ce se crede că aceste celule au o lipsă comparativă de K+. Starea de rău, anorexia, greața, vărsăturile și diareea, care sunt inevitabile la debutul bolii la pacienții cu insuficiență renală cronică, duc în cele din urmă la dezvoltarea malnutriției proteico-calorice clasice și a deficienței de azot, adesea însoțite de pierderea semnificativă a masei musculare și grăsime corporală. Din cauza retenției concomitente de apă și sodiu în organism, aceste pierderi trec adesea neobservate până în stadiile târzii ale insuficienței renale cronice. În timp ce cea mai mare parte a creșterii apei corporale totale în uremie rezultă din creșterea volumului lichidului intracelular, există și o creștere a volumului lichidului extracelular. Odată cu inițierea hemodializei intermitente sau după transplantul de rinichi, pacienții prezintă adesea o scădere semnificativă imediată a greutății corporale, în principal datorită eliminării acestei suprahidratări. Odată cu succesul transplantului de rinichi, diureza inițială este urmată de o perioadă de creștere impresionantă în greutate datorită restabilirii masei musculare și a depozitelor de grăsime la nivelurile de dinaintea bolii. La pacientii care fac dializa cronica reactia anabolica nu este atat de pronuntata, chiar si in cazurile in care terapia este considerata optima (vorbim in principal despre refacerea depozitelor de grasime). Dacă masa musculară nu poate fi restabilită la normal cu ajutorul dializei cronice, acest lucru se poate explica prin cantitatea insuficientă de proteine care pătrunde în organism, care la pacienții cu dializă adecvată trebuie menținută la un nivel de 0,8-1,4 g/kg pe zi. .

Dezvoltarea deja menționată a deficienței concentrației intracelulare de K+ în insuficiența renală cronică poate fi cauzată de aportul unei cantități inadecvate din acesta în organism (o dietă dezechilibrată sau restricția excesivă a consumului de produse care conțin potasiu de către medicul curant) , pierderi mari (vărsături, diaree, diuretice), o scădere a stimulate N / A Activitatea ATPazei + și K+ sau o combinație a acestor factori. Pe lângă creșterea pierderilor K + cu urină (care poate fi semnificativ dacă volumul de urină excretat la pacienții cu uremie rămâne relativ normal), nivelurile ridicate de aldosteron din plasma sanguină adesea observate în insuficiența renală cronică pot crește, de asemenea, secreția totală de K + în lumen. a colonului, contribuind astfel la pierderi vizibile de K+ cu fecale și lichid. În ciuda deficienței concentrației intracelulare de K+, nivelul acestuia în serul sanguin în insuficiența renală cronică rămâne în limite normale sau este ușor crescut - cel mai adesea din cauza acidozei metabolice, care induce eliberarea de K+ din celule. În plus, pacienții uremici sunt relativ rezistenți la acțiunea insulinei, un hormon care crește în mod normal absorbția K+ în mușchiul scheletic.

Efectul uremiei asupra metabolismului

Hipotermie.La animalele de experiment, injectarea de urină, uree sau alți metaboliți toxici reținuți poate provoca hipotermie, iar producția de căldură bazală scade la scurt timp după nefrectomie. Din moment ce este transport activ N / A + prin membranele celulare este responsabilă pentru producerea celei mai mari a energiei în timpul metabolismului bazal, se crede că relația inversă dintre temperatura corpului și severitatea azotemiei se datorează parțial inhibării pompei de sodiu de către unele toxine reținute în organism. De obicei, dializa readuce temperatura corpului la intervalul normal.

Metabolismul carbohidraților.Majoritatea pacienților cu insuficiență renală cronică au o capacitate redusă de a utiliza glucoza exogenă, care constă în principal în încetinirea ratei de scădere a concentrației de glucoză din sânge la normal după introducerea acesteia în organism. Nivelurile de zahăr din sânge, atunci când sunt măsurate pe stomacul gol, sunt de obicei în limitele normale sau doar ușor crescute; Hiperglicemia severă și/sau cetoacidoza sunt rare. Ca urmare, toleranța afectată la glucoză în insuficiența renală cronică nu necesită de obicei un tratament special (de unde și termenul de pseudodiabet azotemic). Deoarece eliminarea insulinei din plasma sanguină și eventuala descompunere a acesteia depind în principal de funcția renală, nivelul de insulină din sângele circulant tinde să crească la pacienții cu uremie. În timp ce majoritatea pacienților cu uremie au niveluri de insulină plasmatică ușor sau moderat crescute atunci când sunt măsurate pe stomacul gol, se observă o creștere bruscă ca răspuns la administrarea de glucoză. Răspunsul la insulină intravenoasă la pacienții cu insuficiență renală cronică este, de asemenea, anormal, iar rata de utilizare a glucozei de către țesuturile periferice este adesea redusă semnificativ. Se crede că afectarea toleranței la glucoză în uremie se datorează în principal acestei rezistențe periferice la acțiunea insulinei. Alți factori care pot contribui la afectarea toleranței la glucoză includ deficitul de potasiu intracelular, acidoza metabolică, concentrații crescute de glucagon și alți hormoni (inclusiv catecolamine, hormon de creștere și prolactină) și o multitudine de metaboliți potențial toxici reținuți în sânge insuficiență renală. La pacienții care suferă de diabet zaharat adevărat insulino-dependent, apare adesea o scădere a necesarului de insulină cu azotemie progresivă - un fenomen care nu este asociat doar cu o cantitate redusă de calorii care pătrund în organism.

Metabolizarea azotului și a grăsimilor.Ținând cont de faptul că capacitatea de a elimina produșii finali ai catabolismului proteic care conțin azot în insuficiența renală cronică este drastic redusă, boala poate fi considerată o stare de intoleranță la proteine. După cum sa menționat mai sus, se crede că acumularea acestor produse finite azotate este principala cauză a semnelor și simptomelor toxicozei uremice.

În cazul uremiei, se observă adesea hipertrigliceridemie și o scădere a concentrației colesterolului lipoproteic cu densitate mare, în timp ce concentrația de colesterol în plasma sanguină rămâne de obicei normală. Nu se știe dacă uremia accelerează formarea trigliceridelor în ficat și intestine. Efectele lipogenice binecunoscute ale hiperinsulinismului contribuie la creșterea sintezei trigliceridelor. Rata de clearance a trigliceridelor din sângele circulant, care depinde în mare măsură de enzima lipoprotein lipaza, s-a dovedit a fi redusă în uremie; această tulburare nu poate fi eliminată complet prin hemodializă. Incidența ridicată a dezvoltării premature a aterosclerozei observată la pacienții cronici dializați poate fi asociată, cel puțin parțial, cu aceste tulburări ale metabolismului lipidic.

T.P. Harrison. Principiile medicinei interne. Traducere de către doctor în științe medicale A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovsky

Insuficiența renală cronică este o afecțiune patologică a organismului care crește treptat în severitatea tulburărilor metabolice și a simptomelor de uremie, care se bazează pe o scădere progresivă a numărului de elemente structurale și funcționale normale ale rinichilor (nefroni) și o scădere asociată a rată de filtrare glomerulară.

Pierderea elementelor celulare normale de către rinichi la pacienții cu insuficiență renală cronică determină formarea insuficientă de amoniac, anioni bicarbonat și excreția de protoni sub formă de cation temporar de amoniu. În același timp, excreția de protoni scade împreună cu fosfatul și alți anioni. Toate acestea provoacă acidoză metabolică cu un decalaj anionic plasmatic ridicat, care crește datorită reținerii fosfatului și a altor anioni (în special sulfatul) în lichidul extracelular la o rată scăzută de filtrare glomerulară.

Dacă dezvoltarea insuficienței renale cronice duce la o scădere a diurezei de apă, atunci apare hiponatremia.
Răspunsul scăzut al elementelor celulare corespunzătoare ale nefronului în raport cu acțiunea hormonului antidiuretic duce la hipernatremie.
O scădere a ratei de filtrare glomerulară duce la hiperkaliemie, care poate provoca aritmii cardiace fatale.
Azotemia este o creștere a conținutului de azot ureic în sânge și a creatininei în ser, care la pacienții cu insuficiență renală cronică nu se manifestă încă ca semne clinice ale sindromului uremic.

Uremia este azotemie, care se manifestă ca sindrom uremic. Rata de filtrare glomerulară poate fi redusă asimptomatic cu până la 90% din nivelul normal de bază. Sindromul uremic se dezvoltă atunci când rata de filtrare glomerulară scade la un nivel de 10 ml/min sau mai jos.
Afectarea rinichilor ca cauza a insuficientei renale cronice este cauzata de boli de diverse origini: diabet zaharat, hipertensiune arteriala ca cauza a nefrosclerozei, glomerulonefrita, nefrita interstitiala, boala chistica de rinichi etc.

Cea mai frecventă cauză a insuficienței renale cronice este diabetul zaharat insulino-dependent ca cauză a microangiopatiei diabetice la nivel renal (nefropatie diabetică).
Morfopatogeneza nefropatiei diabetice constă în scleroza focală și larg răspândită a glomerulilor renali. Primul semn al nefropatiei diabetice este apariția unor cantități mici de albumină în urină (microalbuminemie). În viitor, proteinuria poate provoca chiar și sindromul nefrotic. La scurt timp după apariția proteinuriei, apare azotemia, care, în medie, se transformă în uremie după 4-5 ani. Rezultatul nefropatiei diabetice este boala renală în stadiu terminal.

Diabetul zaharat insulino-dependent provoacă nefropatie diabetică la o treime dintre pacienți. În diabetul zaharat non-insulino-dependent se poate dezvolta și nefropatia diabetică.
Hipertensiunea arterială cronică este a doua cea mai frecventă cauză a insuficienței renale cronice. Morfopatogeneza nefropatiei diabetice constă în îngroșarea pereților arteriolelor renale. Îngroșarea arteriolelor renale este parțial rezultatul influenței creșterii concentrațiilor active de angiotensină II ca factor de creștere celulară a celulelor musculare netede ale peretelui vascular din sângele pacienților cu hipertensiune arterială esențială.
Insuficiența renală din cauza hipertensiunii arteriale cronice progresează lent. Primele semne de insuficiență renală datorată hipertensiunii arteriale primare sunt proteinurie ușoară și o ușoară creștere a sedimentului urinar.

Glomerulonefrita este a treia cea mai frecventă cauză a insuficienței renale cronice. La unii pacienți, insuficiența renală cronică cu risc de apariție a bolii renale în stadiu terminal este cauzată de lupusul eritematos sistemic și sindromul Goodpasture. Boala polichistică de rinichi (una dintre cauzele insuficienței renale cronice) este o boală monogenă care se moștenește în mod autosomal recesiv.
Nefrita interstițială cronică este rezultatul acțiunii otrăvurilor exogene precum plumbul și altele (unele analgezice etc.) asupra parenchimului renal.

Boala renală în stadiu terminal (rezultatul dezvoltării insuficienței renale cronice) este înțeleasă ca stadiul decompensat al insuficienței renale cronice, care la 30% dintre pacienți este cauzat de nefropatia diabetică.
Morfopatogeneza bolii renale în stadiu terminal constă în proliferarea elementelor musculare netede ale peretelui vascular, care provoacă obstrucția microvaselor renale. În acest caz, stimulul pentru proliferarea celulelor musculare netede este ischemia. În plus, morfopatogeneza în acest caz se caracterizează prin tromboză venoasă, proliferarea celulelor granulare ale pereților arteriolelor și a celulelor epiteliale ale capsulei Bowman.

Diferite boli afectează nefronii în moduri diferite, adică expun mai întâi un anumit segment al nefronului la modificări patologice. Ulterior, procesul patologic de la nivelul nefronului scade mereu filtrarea glomerulara, iar ulterior nefronii sunt organizati (inlocuiti cu colagen). Ca urmare, nefronii rămași funcționează mai intens pentru a compensa pierderea unităților structurale și funcționale ale rinichilor (ipoteza nefronului intact). Pentru îmbunătățirea compensatorie a funcției la nivelul nefronilor intacți, crește masa și dimensiunea acestora și excreția de osmoli de către un nefron. O creștere a excreției osmolare cu un nefron intact este imposibilă fără creșterea ratei de filtrare glomerulară, care crește prin spasmul arteriolelor eferente. Spasmul arteriolelor eferente prin creșterea presiunii hidrostatice în glomerulii nefronilor provoacă deteriorarea elementelor lor celulare (glomeruloscleroza focală), care dăunează intacte.
nefroni și determină progresia unei scăderi a ratei de filtrare glomerulară a tuturor rinichilor și insuficiență renală cronică. Acest mecanism patogenetic, ca caz special de mecanotransducție, se numește hiperfiltrare.
Pe lângă hiperfiltrare, acțiunea unor mecanisme patogenetice precum depunerea de lipide în glomeruli, precum și absorbția macromoleculelor de către celulele mezangiale ca o cauză a modificărilor patologice în nefronii intacți anterior, joacă un rol probabil în dezvoltarea bolilor cronice. insuficiență renală.

În ciuda faptului că așa-numita „toxină uremică” nu a fost încă identificată, cele mai timpurii simptome ale uremiei sunt semne de endotoxemie: oboseală, tulburări de somn, scăderea apetitului, greață și vărsături. Toxemia în sindromul uremic are un efect negativ asupra sistemului nervos central. Ca urmare, pragul pentru o reacție convulsivă este redus. Pragul scăzut al reacției convulsive la pacienții cu uremie provoacă tremor și convulsii severe. În plus, sindromul uremic se caracterizează prin deprimarea funcțiilor cognitive. Severitatea tulburărilor funcțiilor integratoare ale sistemului nervos, pe măsură ce uremia crește, progresează de la modificări patologice moderate ale electroencefalogramei la comă. Uremia pe termen lung determină disfuncții la nivelul aferentelor la nivelul nervilor periferici (neuropatie senzorială periferică).

Deficitul de eritropoietină la pacienții cu insuficiență renală cronică determină anemie normocromă și normocitară. Endotoxicoza cu uremie determină modificări patologice în starea funcțională a trombocitelor, ceea ce determină diateza hemoragică. Endotoxicoza uremică reduce eficacitatea reacției de apărare imună nespecifică a fagocitozei de către neutrofile, care afectează negativ rezistența la infecție.

Pe măsură ce numărul total de elemente celulare normale ale rinichilor scade, formarea hormonului (vitamina D) (calcitriol) scade. Acest lucru reduce absorbția calciului din lumenul intestinal la pacienții cu sindrom uremic.
În același timp, în lichidul extracelular, ca urmare a scăderii ratei de filtrare glomerulară, crește concentrația de anioni fosfat. Anionii fosfat leagă ionii liberi de calciu în lichidul extracelular. Sarea rezultată precipită în țesuturile moi, ceea ce provoacă osificarea acestora. O concentrație scăzută de ioni de calciu liberi în plasma sanguină circulantă determină creșterea secreției de hormon paratiroidian, adică se dezvoltă hiperparatiroidismul secundar. O concentrație activă ridicată a hormonului paratiroidian crește activitatea osteoclastelor în așa fel încât se dezvoltă osteodistrofia renală, adică o scădere patologică a rigidității oaselor tubulare lungi cu formarea de cavități patologice în ele.
Proteinuria este o afecțiune patologică datorată pierderii a peste 150 mg de proteine în urină pe zi. Proteinuria masivă reprezintă o pierdere de peste 3,5 g de proteine pe zi în urină. Proteinuria este o consecință a deteriorării barierei dintre lumenul capilarelor nefronice și „spațiul urinar” (bariera de filtrare glomerulară), în urma căreia proteinele intră în ultrafiltrat și urina finală din sângele capilarelor glomerulare.

În bolile care se bazează în principal pe afectarea tubulilor nefronici (nefrită interstițială etc.), reabsorbția din lumenul tubulilor a proteinelor serice cu greutate moleculară mică (beta-două-microglobuline, lizozimă etc.), care în condiții fiziologice. condițiile intră liber în compoziție, scade ultrafiltratul glomerular. Ca urmare, proteinele cu greutate moleculară mică apar în urina finală (proteinurie tubulară). În același timp, mișcarea albuminei plasmatice sanguine în ultrafiltrat nu crește semnificativ, iar pacientul pierde 1-3 g de proteine în urină pe zi. Compensator, ca răspuns la pierderea proteinelor cu greutate moleculară mică în urină, crește conținutul de mioglobină, proteina Bence-Jones (un dimer format din două lanțuri uşoare). Ca urmare, presiunea coloid osmotică a plasmei sanguine nu scade.

Dacă o creștere a presiunii hidrostatice în capilarele glomerulilor renali (hipertensiune arterială, creșterea volumului lichidului extracelular, spasm compensator al arteriolelor eferente ale glomerulilor renali ai nefronilor intacți în insuficiența renală cronică etc.) determină predominarea de ultrafiltrare in glomeruli renali peste capacitatea generala de reabsorbtie a rinichilor, apoi apare proteinuria, care a numit filtrare.

Atunci când un proces patologic la nivelul glomerulilor renali lezează predominant învelișul glicozialo-proteic al podocitelor glomerulare, atunci glicoproteinele polianionice încărcate negativ de pe suprafața podocitelor cu sarcinile lor nu resping proteinele plasmatice ale sângelui încărcate negativ (albumină etc.). .), iar aceste proteine ajung în ultrafiltrat și urină.
Membrana bazală glomerulară împiedică moleculele cu o greutate moleculară relativă mai mare de 100.000 (mai mare decât moleculele de albumină) să intre în Ultrafiltrat. Când modificările patologice (deteriorarea) barierei de filtrare glomerulară invadează membrana bazală, aceste proteine apar în urină.

Cu modificări patologice în al treilea element al barierei de filtrare a glomerulilor renali, endoteliul capilarelor renale, care reține celulele sanguine, celulele roșii apar în urină, adică apare hematurie.
Bolile de rinichi care distrug barierele de filtrare ale glomerulilor (glomerulonefrita etc.) determină proteinurie, care este definită ca glomerulară.

Insuficiența renală cronică (IRC) este un sindrom polietiologic care se caracterizează printr-o scădere lent progresivă, imperceptibilă, a RFG datorită scăderii numărului (greutății) de nefroni activi.

Etiologie. Bolile cronice progresive joacă un rol în dezvoltarea insuficienței renale cronice:

Prerenal - creștere prelungită a tensiunii arteriale sau stenoză a arterei renale;

Boli renale cronice de natură inflamatorie (pielonefrită cronică), alergice (glomerulonefrită cronică, vasculită reumatoidă, lupus eritematos sistemic) și metabolice (nefropatie diabetică, amiloidoză, gută), boli polichistice etc.;

Postrenal - obstrucție pe termen lung a tractului urinar.

Patogeneza datorita scaderii progresive a numarului de nefroni functionali. Semnele inițiale ale insuficienței renale cronice sunt observate atunci când numărul de nefroni scade la 50-30% din cel original. Un tablou pronunțat clinic se dezvoltă dacă 70-90% dintre nefroni mor, iar rata de filtrare glomerulară este mai mică de 20% din valoarea inițială. O scădere suplimentară a filtrării glomerulare (sub 10%) duce la dezvoltarea uremiei (insuficiență renală în stadiu terminal).

În funcție de cursul clinic, se disting următoarele etape ale insuficienței renale cronice:

Latent, care poate dura mulți ani fără nicio manifestare clinică;

Stadiul inițial sau al poliuriei, care se dezvoltă după moartea a peste 50% dintre nefroni și se caracterizează prin poliurie ca urmare a reabsorbției afectate a sodiului și a apei;

Oligurie și anurie, care apar atunci când mai mult de 70% din nefroni mor și RFG scade sub 20% din normal;

Uremia, care se dezvoltă atunci când RFG scade sub 10%.

În cazul insuficienței renale cronice, diureza se modifică nesemnificativ, iar în stadiul inițial poate fi ușor crescută (poliurie), ceea ce se datorează reabsorbției limitate a apei din partea distală a tubilor nefronici și a canalelor colectoare și scăderii capacității de concentrare a rinichii (hipo-, isostenurie).

Încălcările homeostaziei osmotice și de volum în insuficiența renală cronică nu joacă un rol decisiv, ca în insuficiența renală acută. Aceste semne, precum și azotemia, apar numai în stadiul terminal al insuficienței renale cronice, când filtrarea încetinește semnificativ și apare oligurie. Cu poliurie, hipovolemie, deshidratare intra și extracelulară, hiponatremie și hipokaliemie mai constantă, hipocalcemie și hipermagnezemie sunt de asemenea posibile. Nu există umflare în acest stadiu. În stadiul oligoanuric al insuficienței renale cronice se observă hipervolemie, hiperhidratare a spațiului extra și intracelular, adică tabloul clinic al intoxicației cu apă (edem cerebral, plămâni), hiponatremie, hiperkaliemie, hipocalcemie, care este asociată cu dezvoltarea osteodistrofiei și osteomalaciei. Încălcările CBS, cum ar fi acidoza renală (azotemică), devin, de asemenea, semnificative.

uremie(hemoragia urinară) - stadiul final al insuficienței renale cronice, care se caracterizează printr-o scădere a masei nefronilor activi și a RFG sub 10%. Principalele manifestări ale uremiei sunt cauzate în primul rând de azotemie, ca urmare a scăderii excreției produșilor finali ai metabolismului azotului. Gradul de azotemie reflectă gradul de reducere a numărului de nefroni. Au fost identificate peste 200 de substanțe toxice, a căror acumulare în sânge în timpul insuficienței renale cronice provoacă intoxicație a organismului și anorexie asociată, dispepsie (vărsături, diaree), scădere în greutate, slăbiciune generală, cefalee, apatie, alterarea gustului, auzul, mâncărimi dureroase ale pielii, polinevrite, detresă respiratorie, anemie progresivă, pericardită uremică, miocardită, pleurezie, artrită, convulsii, comă. Principalul indicator, invers proporțional cu scăderea numărului de nefroni, este creșterea nivelului de creatinine în plasma sanguină.

Intoxicația în creștere a sistemului nervos central este însoțită de dezvoltarea comei uremice (stupefacție, lipsa mișcărilor și reflexelor active).

Tulburările metabolice joacă un rol important în dezvoltarea acestor tulburări: hiperkaliemie, hiperfosfatemie, hipermagnezemie, hipo- sau hipernatremie, acidoză metabolică, hiperhidratare, care apar ca urmare a afectarii tuturor funcțiilor renale. Tulburările hormonale sunt, de asemenea, de mare importanță datorită întârzierii renale în organism a hormonului de creștere, glucagon, insulină, prolactină etc. Formarea insuficientă a eritropoietinei în rinichi provoacă anemie, care, împreună cu disfuncția sistemului cardiovascular, duce la hipoxie. . În rinichi se produce mai puțin calcitriol, ceea ce provoacă hipocalcemie.

Baza patogenetică a progresiei insuficienței renale cronice este o scădere treptată și ireversibilă a numărului de nefroni funcționali din cauza morții lor. În prezent, sunt cunoscute două mecanisme principale de moarte progresivă a nefronului.

Primul este imunologic - ca urmare a leziunii autoimune a nefronilor, atunci când, ca urmare a unei leziuni etiologice primare, în rinichi se formează proteine autoantigene cu o structură alterată, care ulterior devin obiectul unei leziuni imune, în primul rând pentru glomerulii.

Al doilea se datorează hiperfiltrării nefronilor activi, care este un mecanism de compensare atunci când numărul de nefroni scade, dar în sine, ca urmare a supraîncărcării funcționale a secțiunii tubulare (creșterea reabsorbției de sodiu, proteine etc.) duce la epuizarea tubii și deteriorarea lor cu moartea ulterioară a nefronilor sau dezvoltarea sindromului tubulointerstițial. Acesta din urmă este însoțit de procese distrofico-atrofice în tubii renali cu formarea de țesut conjunctiv în interstițiul rinichilor, în special în medular.

Cauzele și patogeneza principalelor manifestări ale insuficienței renale cronice (IRC).

Nefrita cronică, ca și multe alte forme de patologie renală (pielonefrită cronică, nefrită interstițială etc.), duc în cele din urmă la o scădere a masei funcționale a rinichilor. Unicitatea morfologică a bolii inițiale este netezită treptat și încep să predomine procesele sclerotice mai mult sau mai puțin stereotipe, ducând la scăderea numărului de nefroni activi. La o anumită etapă, aceasta duce la PN total. Deoarece se dezvoltă pe o perioadă lungă de timp și se numește insuficiență renală cronică. Nefronii rămași hipertrofiază, iar filtrarea crește în ei (uneori de 2-3 ori). Hiperfiltrarea, pe de o parte, permite rinichilor să-și îndeplinească cel puțin cumva funcțiile în aceste condiții, dar, pe de altă parte, o astfel de supraîncărcare distruge nefronii și scleroza continuă, dar dintr-un alt motiv. Când filtrarea glomerulară este sub 25 ml/min, inevitabil se dezvoltă uremia, chiar dacă inflamația rinichilor a fost complet eliminată.

CRF este o tulburare ireversibilă a funcțiilor homeostatice ale rinichilor, datorată morții treptate a nefronilor în timpul oricărei patologii renale progresive. Ca urmare a scăderii numărului de nefroni funcționali și a leziunilor țesutului interstițial, se dezvoltă o serie de tulburări grave ale homeostaziei:

1) acumularea de produse metabolice: uree, creatinina, acid uric etc., pentru a fi eliminate din organism;

2) dezechilibru apă-electrolitic;

3) tulburarea echilibrului acido-bazic;

4) deficit de compuși sintetizați de rinichi;

5) acumularea unor hormoni peptidici metabolizați în mod normal de rinichi etc.

Nu există încă o împărțire general acceptată în stadiile insuficienței renale cronice și un criteriu pentru momentul în care începe insuficiența renală cronică. Prin urmare, notăm doar etapele principale ale dezvoltării sale, fiecare dintre acestea începând cu apariția unei noi caracteristici. Unii experți evidențiază:

1. Stadiul latent al insuficienței renale cronice. Ei vorbesc despre asta atunci când volumul de filtrare glomerulară (FG) este redus, dar nu cu mai mult de 50%. Homeostazia mediului intern în condiții normale de viață nu suferă încă, totuși, cu ajutorul testelor de stres este posibil să se detecteze o îngustare a rezervei funcționale a rinichilor (conținutul de creatinină nu este mai mare de 0,180 mmol/l, norma este de 0,088-0,176 mmol/l după unii autori, iar după alţii - 0,044-0,110 pentru copiii sub 11 ani - 0,046-0,110 mmol/l).

2. Stadiul azotemic. Când volumul CF scade cu aproximativ 50-75%, rinichiul nu mai poate face față funcției excretorii în condiții normale, ceea ce duce la creșterea conținutului de uree și creatinine din sânge (creatinina peste 0,185-0,190 până la 0,44). mmol/l). La început, manifestările clinice evidente pot fi încă absente, prin urmare etapa a 2-a a insuficienței renale cronice, pe baza caracteristicii sale principale - azotemia, se numește azotemic. Capacitatea de concentrare începe să scadă, apare nicturia. Diureza zilnică la început poate fi totuși normală, dar poliuria apare curând ca un indicator al debutului tulburărilor metabolismului apei și continuă aproape până la sfârșitul insuficienței renale cronice.

Poate exista o anemie normocromă severă. Se manifestă devreme, mai ales la copii. La sfârșitul acestei etape pot apărea și alte simptome.

3. Stadiul manifestărilor exprimate clinic. Când volumul CF scade cu aproximativ 75-90%. Cu toate acestea, chiar și în această perioadă poate exista o imagine cu simptomatologie scăzută. Unii experți abia din acest moment vorbesc despre insuficiența renală cronică.

În fiecare nefron rămas, se filtrează mai multă urină primară cu un conținut mai mare de uree.

Desigur, nefronii rămași nu pot face față volumului crescut de urină primară, ceea ce duce la poliurie. La aceasta conduce și mecanismul diurezei osmotice, care constă în faptul că conținutul crescut de uree în urina primară duce la o limitare a absorbției de apă în tubuli. Poliuria este promovată și de scăderea concentrației osmotice la nivelul medularului. Poliuria crește în această perioadă și devine stabilă. O afectare progresivă a capacității de concentrare duce la apariția mai întâi a hipostenuriei, apoi a isostenuriei.

Hematuria, proteinuria, leucocituria și cilindruria sunt detectate în urină. Cu poliuria pe fondul isostenuriei, rinichii își pierd din ce în ce mai mult capacitatea de a regla schimbul de apă și electroliți, făcând organismul din ce în ce mai dependent de aprovizionarea lor. Prin urmare, atât aportul insuficient de apă și săruri, cât și excesul acestora pot provoca dishidrie și diselectrolithemie periculoase. O persoană se confruntă fie cu deshidratare severă, fie suprahidratare, acumularea unor electroliți sau pierderea altora. Viața nu poate fi prelungită decât prin aplicarea principiului homeostatic în stilul de viață: adaptarea strictă a alimentației la funcționarea extrem de limitată a rinichilor. Cu cât funcționează mai puțini nefroni, cu atât azotemia este mai mare, cu atât sarcina osmotică este mai mare pe fiecare nefron. Din cauza supraîncărcării osmotice, diureza este menținută la un nivel ridicat pentru o lungă perioadă de timp, dar cu o singură condiție - alimentarea adecvată cu apă.

Când volumul FC este mai mic de 10% din normă (conform altor surse, mai puțin de 5%), se dezvoltă oligurie. Apariția acestei noi calități ne permite să distingem a 4-a etapă a insuficienței renale cronice – terminală sau uremie.

Principalele legături patogenetice în insuficiența renală cronică.

1. Încălcarea metabolismului apei. Esența acestui link este discutată mai sus.

2. Azotemia, așa cum este recunoscută de majoritatea, nu duce la moarte în sine, dar în combinație cu alți factori participă la formarea unui număr de simptome clinice grave, astfel încât modificările neurologice apar în sistemul nervos central (vezi mai jos. pentru detalii).

Eliberate prin membrana mucoasă a tractului gastrointestinal, deșeurile azotate provoacă tulburări dispeptice - anorexie (până la aversiune completă față de alimente), vărsături și diaree. Excreția deșeurilor prin membranele seroase - pleurezie, pericardită. Secreție prin piele - mâncărime, zgârieturi, infecții, pigmentare uremică. Toxinele suprimă funcția măduvei osoase, funcția trombocitelor, afectează endoteliul vascular, ceea ce contribuie la sângerare și vânătăi.

Deșeurile azotate suprimă activitatea fagocitară a leucocitelor și imunitatea celulară: se dezvoltă infecții.

3. Dezechilibrul electrolitic. În faza poliurică a insuficienței renale cronice, concentrația de Na poate să nu se modifice semnificativ, dar există întotdeauna o tendință de hiponatremie. O dietă nerezonabil de strictă fără sare duce întotdeauna la hiponatremie și numai în stadiul terminal conținutul de Na poate fi instabil: uneori poate exista hipernatremie (acest lucru este determinat în principal doar de dietă).

Conținutul de potasiu până la faza oligurică poate fi normal sau chiar redus. Acest lucru se explică prin faptul că în insuficiența renală cronică se pierde mult potasiu în fecale. Prin urmare, uneori este necesar să adăugați K+ (potasiu) în alimente. Dar pentru că În cazul insuficienței renale cronice, capacitatea rinichilor de a elimina K+ este din ce în ce mai limitată (în special, deoarece sensibilitatea la aldosteron scade), astfel încât orice supraîncărcare cu potasiu (exces de fructe, legume, acidoză bruscă, catabolism crescut, de exemplu, din cauza infecțiilor) poate duce la un nivel critic de hiperkaliemie. Conținutul total de K+ poate fi chiar redus. De aceea monitorizarea conținutului de electroliți la acești pacienți ar trebui să fie obligatorie și constantă. De îndată ce un pacient dezvoltă oligurie sau anurie, se observă de obicei hiperkaliemie. Acest lucru este facilitat și de acidoză, deoarece K+ părăsește celulele, unde protonul se mișcă pentru a compensa acidoza. Astfel, hiperkaliemia stabilă, de regulă, este o dobândire tardivă a insuficienței renale cronice (în stadiul terminal). Creșterea nivelului de Mg în sânge sporește efectul toxic al hiperkaliemiei asupra inimii. Pe măsură ce EF scade (sub 30%), conținutul de fosfați din plasmă crește, în ciuda unei scăderi a reabsorbției în tubuli. Și acesta servește drept începutul unor schimbări serioase în metabolismul fosfor-calciu. O creștere a fosfaților în plasmă duce la o creștere a acestora în sucurile digestive, iar acest lucru determină formarea de compuși insolubili cu Ca (fosfați de Ca), care sunt îndepărtați în fecale. Pierderea de Ca din dietă crește deoarece în rinichii afectați se formează forme mai puțin active de vitamina D, care reglează absorbția Ca în intestin. Conținutul de Ca din sânge scade nu numai pentru că Ca este slab absorbit în intestin, ci și pentru că din cauza excesului de fosfați din sânge se formează și compuși insolubili cu Ca, care se depun în țesuturi sub formă de microcristale de fosfat de Ca. (vase, cornee, organe interne etc.). Ca răspuns la o scădere a conținutului de Ca ionizat și hiperfosfatemia, eliberarea hormonului paratiroidian (PG) crește. Deși PG suprimă reabsorbția fosfaților în rinichi, din cauza EF scăzut, aceasta nu mai poate normaliza conținutul său în sânge. Datorita mobilizarii Ca din oase sub influenta PG se dezvolta osteodistrofia, manifestata prin dureri la nivelul oaselor si fracturi spontane. O scădere a Ca din sânge la valori critice este contracarată de acidoză (deoarece Ca din oase este schimbat cu H + pentru a compensa acidoza), prin urmare, simptomele amenințătoare ale hipocalcemiei nu apar până când nu începe corectarea acidozei. O încercare de a elimina cu forță acidoza poate provoca un atac de tetanie din cauza hipocalcemiei crescute:

4. Acidoza. În insuficiența renală cronică, acidoza semnificativă fără gaz începe să se dezvolte atunci când volumul CF scade sub 20% (din valoarea așteptată) și depinde de următoarele motive:

a) limitarea excreției de către rinichi a acizilor organici slabi;

b) perturbarea acidogenezei și amoniogenezei în tubuli;

c) pierderi crescute de bicarbonat de Na din cauza diurezei osmotice;

d) limitarea excreției fosfaților în urină, care servesc ca acceptor de hidrogen în tubuli. Cea mai frapantă manifestare clinică a acidozei este respirația Kussmaul zgomotoasă și profundă.

5. Anemia se dezvoltă din cauza:

a) scăderea producţiei de eritropoietină;

b) scăderea sensibilității măduvei osoase la eritropoietină sub influența toxinelor;

c) o creștere a numărului de inhibitori ai eritropoietinei (prost excretați de rinichi);

d) sub influența toxinelor, viața globulelor roșii este scurtată;

e) joacă un rol în dezvoltarea anemiei și creșterea sângerării. Parenchimul renal deteriorat își pierde capacitatea de a regla alte funcții ale corpului. Astfel, o încălcare a producției de prostaglandine, care au un efect antihipertensiv, duce la:

6. Dezechilibrul vasoconstrictoarelor și vasodilatatoarelor și contribuie la dezvoltarea hipertensiunii arteriale.

Tulburările în rinichi ale catabolismului unui număr de hormoni (ADH, STH, ACTH, hormon paratiroidian, insulină, gastrină etc.) pot duce la o creștere a conținutului acestora în sânge, care trebuie luată în considerare și în evaluare. tabloul clinic al unui pacient cu insuficiență renală cronică. Astfel, în cazul insuficienței renale cronice, conținutul de insulină crește, dar sensibilitatea țesuturilor la aceasta scade și mai mult, adică. Utilizarea glucozei este afectată și se dezvoltă:

7. „Pseudodiabet uremic azotemic”.

Deci, în organism apar următoarele modificări fundamentale severe: azotemie, hiperhidratare extracelulară sau generală, acidoză, hiperkaliemie, hipocalcemie, hipertensiune arterială, anemie, sângerare, osteodistrofie, coagulare intravasculară diseminată, intoleranță la carbohidrați, suprimare a forțelor imune etc. Aceste modificări provoacă tulburări twa din cele mai importante organe. Toate acestea au ca rezultat un sindrom mare de insuficiență renală cronică în stadiu terminal, care se mai numește și uremie. Acest concept nu poate fi echivalat cu azotemia și ar trebui interpretat mai larg. Uremia este un sindrom care apare în stadiul final al NP și se caracterizează printr-o încălcare a homeostaziei în acei indicatori pentru care rinichiul este principal responsabil, cu apariția manifestărilor clinice caracteristice pe această bază.

Cauzele și patogeneza insuficienței renale acute (IRA).

Insuficiența renală care se dezvoltă ca urmare a deteriorării rapide a funcției renale se numește insuficiență renală acută. Poate apărea cu o serie de boli:

1. Cel mai adesea (75%) este cauzată de boli care duc la afectarea alimentării cu sânge a rinichilor, atât din cauze locale, cât și centrale. Acestea sunt toate tipurile de șoc: traumatic, hemoragic, ars, cardiogen, deshidratare, colaps etc., precum și boli care perturbă fluxul sanguin doar la rinichi: tromboză, embolie a vaselor renale, obstrucția capilarelor glomerulare în glomerulonefrita acută. Utilizarea Nestero -medicamente antiinflamatoare ideale care favorizează ischemia renală, deoarece ele suprimă efectul vasodilatator al prostaglandinelor renale (sau sinteza acestora).

2. Deteriorarea țesutului renal de către nefrotoxine - etilenglicol, acid oxalic, săruri de metale grele, unele antibiotice, substanțe de contrast cu raze X (au un efect nefrotoxic slab la persoanele sănătoase, totuși, la pacienții cu boală renală latentă poate duce la apariție acută). insuficienta renala in 10-40% din cazuri). Hemoglobina (hemoliza) și mioglobina (rabdomioliza) au, de asemenea, un efect dăunător. Ultimul factor i se acordă acum o mare importanţă, deoarece este, de asemenea, asociat cu sindromul de șoc traumatic și de zdrobire și leziuni chirurgicale. Poate exista așa-numita rabdomioliză netraumatică atunci când pacienții stau întinși pe o suprafață dură timp îndelungat, când apare necroza musculară ischemică. Rabdomioliza apare în timpul exercițiilor fizice intense, convulsii, miopatii inflamatorii etc. Mioliza netraumatică, conform unor date, este implicată în dezvoltarea insuficienței renale acute în 25% din cazuri.