Hiperbilirubinemia benignă este o boală independentă manifestată prin icter cronic sau intermitent, fără afectarea semnificativă a structurii și funcției ficatului, fără semne evidente de creștere a hemolizei și colestazei.

Sinonime: hepatoză pigmentară, colemie familială simplă, icter intermitent juvenil, icter familial nehemolitic, disfuncție hepatică constituțională, hiperbilirubinemie funcțională, icter de retenție.

Cauzele hiperbilirubinemiei benigne

Etiologie și patogeneză. Hiperbilirubinemia benignă este cel mai adesea de natură familială, moștenirea bolii se stabilește în funcție de tipul dominant. Hiperbilirubinemia posthepatită este rezultatul hepatitei virale acute și, în cazuri rare, mononucleozei infecțioase.

Hiperbilirubinemia benignă include diferite tulburări ale metabolismului bilirubinei. Motivul creșterii bilirubinei serice cu o reacție indirectă poate fi: 1) absorbția sau transferul de bilirubină liberă afectată din plasmă la celulele hepatice; 2) întreruperea procesului de legare a bilirubinei cu acidul glucuronic din cauza deficienței temporare sau permanente a enzimei glucuroniltransferazei. Acesta este mecanismul bilirubinemiei în sindroamele Crigler-Nayyar, Gilbert și hiperbilirubinemia posthepatită. În hiperbilirubinemia de șunt primar, bilirubina indirectă (șunt) este formată din forme imature de globule roșii, citocromi și catalaze care conțin hem.

O creștere a nivelului bilirubinei serice cu o reacție directă este cauzată de o încălcare a excreției bilirubinei prin membrana hepatocitară în canaliculii biliari. Acest mecanism de bilirubinemie apare în sindroamele Dubin-Johnson și Rotor.

ed. F. Komarova

„Ce este hiperbilirubinemia benignă, cauzele ei” - secțiunea

Când celulele roșii din sânge (eritrocitele) sunt descompuse, se formează bilirubină. Acesta este un pigment biliar, una dintre componentele principale ale bilei. Ea există în două stări: sub formă de fracții libere și legată. În mod normal, sângele uman conține puțin din acest pigment. Nivelul său crește cu hiperbilirubinemie, căruia i se atribuie codul E 80 conform Clasificării Internaționale a Bolilor (ICD-10) Dezvoltarea îngălbenirii poate fi cauzată de patologia organelor interne. Simptomul ușor în sine nu necesită tratament special, dar indică posibile probleme de sănătate. Prin urmare, la primele semne de schimbare a culorii pielii, sclera oculară sau mucoasa bucală, este necesar să se supună unui examen medical pentru a nu rata debutul bolii.

Ce este bilirubina?

Celulele roșii din sânge se formează în măduva osoasă. În timpul procesului de creștere, hemoglobina se acumulează în ele, apoi fiecare globule roșie își pierde nucleul (este stoarsă sau distrusă) și intră în sânge. Durata de viață a acestor celule este de aproximativ 120 de zile, după care sunt distruse „de la bătrânețe”, eliberând bilirubina.

Cele mai multe celule roșii din sânge sunt descompuse în ficat și splină în două componente: hem și globina. În acest caz, hemul compus complex pierde fier, care intră în măduva osoasă pentru reutilizare. Și partea proteică rămasă a moleculei este transformată într-o enzimă biliară roșu-maro - bilirubină. Intră în tractul gastrointestinal împreună cu bila și apoi este excretat.

Hiperbilirubinemia funcțională (icter benign) apare atunci când există un conținut crescut de pigment biliar în sânge. Bilirubina liberă (directă, nelegată) este toxică, așa că cantități mari din ea sunt periculoase. Pigmentul legat (indirect, neconjugat) este neutralizat în celulele hepatice și excretat în urină și fecale.

Formele bolii

Hiperbilirubinemia indirectă este o creștere a cantității de bilirubină ca urmare a creșterii ratei de formare a acesteia. În același timp, procesul de moarte naturală a celulelor se desfășoară cu aceeași viteză, adică produsele de descompunere a celulelor roșii din sânge sunt excretate mai lent decât se formează bilirubină nouă. Acest pigment portocaliu se acumulează în piele, pe sclera ochilor și pe mucoasele.

Există trei mecanisme pentru creșterea concentrației de pigment:

• suprahepatic (o creștere a cantității de bilirubină indirectă la un nivel pe care ficatul nu îl poate procesa);
• hepatică (tulburări în funcționarea celulelor hepatice);
• subhepatic (fluxul și excreția bilei sunt afectate).

Cauzele formei suprahepatice de hiperbilirubinemie sunt:

• diferite tipuri de anemie;
• tulburări ereditare în structura celulelor roșii din sânge;
• otrăvire cu droguri sau alcool;
• inflamație severă, viruși;
• perfuzie de sânge dintr-un grup incompatibil;
• patologii în funcționarea sistemului imunitar;
• leucemie;
• pierderi de sânge foarte mari.

Forma hepatică a bolii se manifestă ca urmare a:

• hepatită virală sau indusă de medicamente;
• tumori sau procese purulente în ficat;
• ciroza;
• sindroame Gilbert, Rotor, Dabin-Johnson.

Tipul subhepatic de boală este cauzat de:

• colelitiază (pietrele blochează lumenul ductului);
• inflamația sau îngustarea ductului;
• tumoră a pancreasului sau a căilor biliare.

Tratamentul fiecărei forme de hiperbilirubinemie depinde de „vinovatul” apariției acesteia. De regulă, procesul de creștere a defalcării globulelor roșii are loc fără simptome, iar în forme ușoare nu necesită terapie. De exemplu, hiperbilirubinemia conjugativă (icter neonatal) apare la majoritatea sugarilor și, de obicei, se rezolvă fără tratament medicamentos în câteva zile. Dar există și tipuri mortale de boală.

Important! Doar un specialist poate distinge îngălbenirea temporară, inofensivă, de primele semne ale unei boli grave.

Hiperbilirubinemie congenitală

Hiperbilirubinemia neconjugată idiopatică (care apare singură) (sindromul Gilbert) este o afecțiune congenitală în care cantitatea de bilirubină neconjugată din sânge crește ușor. Sindroamele Rotor și Dabin-Johnson se caracterizează printr-o creștere moderată a bilirubinei. Nu este necesar un tratament special, doar in perioadele de exacerbare se recomanda dieta si renuntarea la obiceiurile proaste.

În sindromul Crigler-Nayjar (hiperbilirubinemie congenitală non-hemolitică tip 1), nivelul de pigment liber crește destul de puternic. Această boală necesită tratament, deoarece efectul toxic al bilirubinei neconjugate asupra organismului poate duce la moarte, în special în copilăria timpurie.

Este imposibil să descoperi singur cauzele îngălbenirii. Cursul tuturor formelor de boală poate arăta la fel. Este important să consultați un medic la timp și să aflați un diagnostic precis. În unele cazuri, icterul este mortal. Astfel, hiperbilirubinemia în sindromul Crigler-Najjar la copiii mici duce adesea la moarte.

Bilirubină crescută în timpul gestației

În timpul sarcinii, hiperbilirubinemia se dezvoltă ca urmare a:

• vărsături repetate;
• colestază intrahepatică (sinteza biliară afectată);
• preeclampsie și eclampsie;
• ficat gras în formă acută (patologie întâlnită doar la femeile însărcinate).

De regulă, icterul femeilor însărcinate apare spre sfârșitul sarcinii și dispare la câteva săptămâni după naștere. Dar orice caz de îngălbenire a sclerei, piele sau schimbarea culorii urinei și fecalelor la o femeie însărcinată ar trebui să determine o vizită imediată la medic.

Icter la bebeluși

La nou-născuți, icterul apare din cauza imaturității anumitor sisteme ale corpului. Defalcarea bilirubinei are loc nu numai în ficat, ci și în intestinele copilului. Așa-numita hiperbilirubinemie tranzitorie apare ca urmare a:

• descompunerea masivă a globulelor roșii;
• imaturitatea sistemului enzimatic;
• lipsa microorganismelor în intestine capabile să proceseze bilirubina.

La nou-născuții la termen, hiperbilirubinemia poate apărea în primele 60-72 de ore de viață la prematuri, această afecțiune durează puțin mai mult. Acesta este așa-numitul icter fiziologic sau hiperbilirubinemie benignă, care nu este clasificată ca patologie. Acesta este, mai degrabă, un eveniment temporar, o reacție la unele modificări ale organismului asociate cu nașterea. În funcție de starea copilului, icterul dispare într-o perioadă de la câteva zile până la două săptămâni.

Pentru a monitoriza nivelul bilirubinei la nou-născuți, se utilizează un analizor fotometric de hiperbilirubinemie „Bilitest” (AGF-02). Acesta este un instrument de diagnostic primar non-invaziv (nu dăunează pielii). Rezultatele fac posibilă identificarea copiilor care au nevoie de analize suplimentare (anale de sânge) pentru a le monitoriza starea.

O creștere a nivelului de bilirubină din sânge poate dispărea de la sine, fără consecințe grave sau se poate dovedi a fi un simptom al unei boli grave. Boala are mai multe forme și multe cauze. Contactarea unui specialist, stabilirea unui diagnostic precis și, dacă este necesar, tratamentul în timp util vă va proteja de consecințele tragice asupra sănătății.

Concentrațiile serice crescute de bilirubină asociate cu o creștere predominantă sau exclusivă a conținutului de bilirubină neconjugată (indirectă, liberă) sunt destul de frecvente. Deci, noi (I.I. Polyakova, A.I. Khazanov - vezi Capitolul 13, Tabelul 36), în timpul examinărilor în masă, am găsit hiperbilirubinemie la aproape 2% dintre bărbații tineri practic sănătoși. În alte țări, hiperbilirubinemia neconjugată este și mai frecventă la bărbații tineri sănătoși. Deci, în Anglia se observă în 3% și chiar 5%.

Hiperbilirubinemia benignă a fost descrisă în 1901 de A. Gilbert, P. Lerboullet sub denumirea de „colemie familială simplă”. În 1938, E. Meulengracht a stabilit că aceste ictere sunt asociate cu hiperbilirubinemie neconjugată. El a remarcat frecvența acestei boli la tineri, numind-o icter intermitent juvenil.

În 1955, am descris 78 de persoane cu hiperbilirubinemie persistentă pe termen lung, care s-a dezvoltat în primul rând sau exclusiv datorită formei neconjugate a pigmentului. La majoritatea dintre ele (51 de persoane), hiperbilirubinemia s-a dezvoltat după hepatita virală acută într-o minoritate (13 persoane), a fost observată o formă esențială, care amintește de descrierile lui Gilbert și Meulengracht; Procesul patologic a rămas benign, neprogresiv la observarea pacienților timp de până la 5 ani. Am numit boala hepatită icterică cronică benignă. În același timp, hiperbilirubinemia post-hepatită a fost descrisă de N. Kalk. În anii următori, multe detalii despre această boală, numită boala Gilbert, au fost clarificate [Blyuger A.F., 1980, Podymova S.D., 1984 etc.].

Conform datelor noastre, la 80% dintre persoanele cu hiperbilirubinemie neconjugată descoperită accidental, creșterea pigmentului nu este persistentă. La originea hiperbilirubinemiei tranzitorii pe termen scurt, intoxicația cu alcool și droguri (medicamente sulfonamide, cloramfenicol, indocid, extract de ferigă masculină etc.) a jucat un rol important. O altă cauză a hiperbilirubinemiei tranzitorii la persoanele practic sănătoase sunt diferitele infecții intercurente (granuloame parodontale, amigdalite cronice etc.). Ceva mai rar, cauzele includ tulburări circulatorii tranzitorii după suprasolicitare fizică sau răni. În cele din urmă, uneori apare hiperbilirubinemia după suprasolicitare severă, precum și după post în scop terapeutic.

În 20% din cazuri, hiperbilirubinemia neconjugată detectată este persistentă. Am studiat hiperbilirubinemia stabilă împreună cu A. S. Ivlev pe exemplul a 112 indivizi practic sănătoși la care, în timpul examenului medical anual, precum și la momentul examinărilor de control de 3 ani sau mai mult, s-a determinat o creștere persistentă a bilirubinei serice totale datorită forma neconjugată a pigmentului. În 31 dintre acestea (28%), a existat și o creștere a activității aminotransferazei. Unii dintre acești pacienți au avut o activitate crescută a fosfatazei alcaline, un test al timolului modificat și o creștere a γ-globulinei serice. În 14 cazuri, a fost observată prezența AgHBs în serul sanguin. Cele 31 de persoane indicate cu diferite tulburări ale testelor funcției hepatice au fost considerate pacienți cu hepatită cronică. Dintre pacienții rămași (81) cu hiperbilirubinemie „izolată”, 54 au fost supuși biopsiei hepatice. Rezultatele unei examinări cuprinzătoare a acestor 54 de pacienți: boala Gilbert - 34 de persoane (63%), acest număr include și așa-numita hiperbilirubinemie post-hepatită (23 de persoane). S-a constatat că restul de 20 de persoane au o formă hiperbilirubinemică de hepatită persistentă (posibil o combinație de hepatită persistentă cu boala Gilbert) la 11 persoane (20,4%), hepatopatie alcoolică la 5 (9,2%), hepatită reactivă (posibil hepatită reactivă în combinație). cu boala Gilbert) la 3 persoane (5,6%) și hepatită cronică activă la 1 persoană (1,8%).

Să ne oprim asupra hepatopatiilor alcoolice cu hiperbilirubinemie neconjugată. S-a observat că la unii pacienți cu hiperbilirubinemie cronică neconjugată, cantități mici de alcool pot reduce nivelurile serice de bilirubină. Cu toate acestea, am observat în mod repetat reacția opusă: cantități mari de alcool au determinat hiperbilirubinemie neconjugată. Sevrajul a dus la o scădere a bilirubinei serice. În 3 cazuri, hiperbilirubinemia neconjugată a fost combinată cu hiperlipidemie, dar nu a existat o hemoliză crescută. Aceasta este diferența dintre imaginea pe care am descris-o și sindromul Zieve, în care, pe fondul intoxicației alcoolice severe, se dezvoltă hiperbilirubinemie (la unii pacienți, predominant neconjugată), hiperlipidemie și hemoliză crescută. Printre diversele cauze ale hiperbilirubinemiei persistente neconjugate, hepatopatiile alcoolice ocupă un loc mic.

Dintre hiperbilirubinemiile stabile neconjugate, cea mai mare parte este boala Gilbert. Patogenia hiperbilirubinemiei enzimopatice este prezentată în Fig. 7.

Sinonime: hiperbilirubinemie enzimopatică, hiperbilirubinemie benignă familială nehemolitică, hiperbilirubinemie neconjugată nehemolitică ușoară, hepatoză pigmentară ereditară.

Boala se transmite în mod autosomal dominant. Bărbații se îmbolnăvesc de 2-4 ori mai des decât femeile. În patogeneza bolii, un rol îl joacă, în primul rând, tulburările în funcția de transport a proteinelor care furnizează bilirubină neconjugată microzomilor (reticul endoplasmatic neted) ai hepatocitelor (aceste proteine ​​includ glutation transferaza și proteinele X și Y), iar în al doilea rând, o scădere a funcției bilirubinei glicoziltransferazei (UDP -glucuroniltransferaza) este o enzimă a reticulului endoplasmatic (microzomi) hepatocitei care realizează conjugarea bilirubinei (vezi capitolul 2). În acest sens, boala Gilbert este clasificată ca icter microzomal.

De regulă, primele manifestări ale bolii apar în adolescență sau vârsta adultă tânără. Adesea, boala se face simțită mai întâi în timpul bolilor intercurente, când hiperbilirubinemia poate crește de 1,5-3 ori față de nivelul normal pentru un anumit pacient. Dacă aceasta apare mai întâi în contextul unei boli intercurente, apar adesea dificultăți grave de diagnostic, deoarece afectarea ficatului de către agentul principal care provoacă boala intercurrentă este rareori limitată la aparatul microzomal. Aproximativ 1/3 dintre pacienți nu au plângeri, iar 2/3 au fenomene astenice și dureri în abdomenul superior. Adesea există o durere surdă constantă în hipocondrul drept sau durere „foame” în epigastru. În opinia noastră, aceste plângeri reflectă în principal însoțitorii frecventi ai hiperbilirubinemiei enzimopatice - diskinezia biliară și gastroduodenita. Semnele hepatice sunt de obicei absente. Ficatul este de consistență normală, neted, nedureros, la 1/4 dintre pacienți este în mod constant, dar ușor mărit - marginea iese la 1-3 cm de sub arcul costal. În perioadele de exacerbări, aceeași creștere se observă mai des, la 4/5 pacienți.

Splina la majoritatea pacienților este de dimensiune normală. Numai la fiecare al 10-lea pacient este ușor crescută, ceea ce de obicei este determinat doar de percuție.

Cel mai adesea, fluctuațiile nivelului bilirubinei totale sunt observate în intervalul 1,5-3,5 mg% (25,6-59,8 µmol/l). Semnificativ mai puțin frecvente sunt creșterile pe termen scurt ale nivelurilor de bilirubină până la 7-8 mg%, adică până la 119,7-136,8 µmol/l. De obicei, astfel de creșteri sunt observate în timpul infecțiilor intercurente, după operații, leziuni și consumul de cantități mari de alcool. Hiperbilirubinemia peste 8 mg% (136,8 µmol/l) este observată ca o excepție. În astfel de cazuri, se poate presupune o hiberbilirubinemie Crigler-Nayyar de tip II.

La aproximativ 1/4 dintre pacienți, cantitatea de bilirubină conjugată (directă) este, de asemenea, determinată în mod inconsecvent în unele studii. Aceste cazuri sunt clasificate ca o formă alternativă a bolii Gilbert (A.F. Bluger și colab.). Datele de mai jos de A. Sieg et al. (1986) dau motive să se îndoiască de existența unei forme alternante a bolii Gilbert. Indicatorii considerați caracteristici acestei forme se referă aparent la așa-numita formă hiperbilirubinemică a hepatitei cronice persistente.

Noi date semnificative au fost obținute din studiul bilirubinei folosind cromatografia în strat subțire. A. Sieg, A. Stiel, R. Raedsch et al. (1986), cercetători din Germania, au descoperit că proporția bilirubinei neconjugate în bilirubina seric totală la persoanele sănătoase este de 84 ± 5%, în hepatita cronică persistentă - 75 ± 6%, în hemoliza cronică - 85 ± 3% și, în final, cu boala Gilbert - 95 ± 2%. La niciunul dintre cei 28 de pacienți cu boala Gilbert nu a scăzut proporția bilirubinei neconjugate sub 90%. Metoda de cromatografie în strat subțire a bilirubinei, conform lui A. Sieg și colab., este atât de eficientă din punct de vedere diagnostic încât, aparent, poate înlocui testele provocatoare.

În boala Gilbert, nu există semne clare de creștere a hemolizei, dar studiile speciale au stabilit o ușoară scurtare a timpului de înjumătățire al 51 Cr (norma este de 21-22 de zile), care în boala Gilbert este în medie de 18,2 zile, în timp ce în anemia hemolitică, chiar și în perioada de remisie, acest indicator este de 15-12 zile. Activitatea enzimelor citolitice din serul sanguin în perioada de remisiune rămâne la niveluri normale. În perioada de exacerbare a bolii, aproximativ 1/4 dintre pacienți prezintă o ușoară creștere (25-75%) a activității enzimatice. Încă nu este complet clar dacă această hiperenzimemie este direct legată de boala Gilbert sau dacă cauza care a provocat exacerbarea bolii Gilbert a devenit și cauza citolizei.

Am efectuat un test de bromsulfaleină la 22 de pacienți. În toate acestea nu a depășit 6%, adică era aproape normal. S. D. Podymova a observat modificări patologice în timpul testului cu bromsulfaleină la 8 din 38 de pacienți. Testele funcționale care detectează în mod natural disfuncția hepatică în această boală includ clearance-ul bilirubinei marcate cu 14 C, care este afectată la 90-94% dintre cei examinați, precum și așa-numitele teste provocatoare - un test cu acid nicotinic, care se transformă în a fost pozitiv la 80-85% dintre pacienți și un test cu valoare energetică limitată a alimentelor, care se dovedește a fi pozitiv la 90% dintre pacienți.

Pentru a clarifica diagnosticul, este necesară o biopsie hepatică, care dezvăluie structura normală a fasciculelor hepatice; se determină o cantitate mică de pigment maro (lipofuscină) și grăsime în hepatocite, precum și semne de activare a celulelor stelate (Kupffer). Cu microscopie electronică [Podymova S. D., 1984; Blyuger A.F., Novitsky I.N., 1984 etc.] se determină rarefierea citoplasmei. S-au găsit diferite modificări în reticulul endoplasmatic neted și mitocondriile. Numărul de lizozomi este crescut.

În diagnosticul diferențial, trebuie să pornim de la faptul că boala Gilbert este una dintre cele mai ușoare boli hepatice cronice. Un astfel de diagnostic poate fi pus doar prin excluderea tuturor celorlalte boli mai grave. Hiperbilirubinemia neconjugată, însoțită de mărirea și întărirea semnificativă a ficatului și a splinei, exclude imediat boala Gilbert ca principală suferință. Același lucru este valabil și pentru cazurile cu hipertransaminazemie și hipergammaglobulinemie semnificativă și persistentă.

În aceste situații, chiar și rezultatele unei singure biopsii hepatice, care nu contrazic diagnosticul bolii Gilbert, nu pot satisface medicul. Este necesară o biopsie repetată și observarea pacientului timp de 6 luni, ceea ce oferă adesea informații de diagnostic decisive.

Cel mai greu este să diferențiezi boala Gilbert, formele șterse de anemie hemolitică și hepatita cronică persistentă. În ciuda prezenței unor semne de diagnostic diferențial destul de sigure, în unele cazuri, mai ales atunci când o examinare completă nu este posibilă, pacientul trebuie observat și reexaminat timp de multe săptămâni înainte ca boala să poată fi diagnosticată în mod fiabil.

Biopsia hepatică în majoritatea cazurilor ajută la diferențierea bolii Gilbert și a așa-numitei forme hiperbilirubinemice a hepatitei cronice persistente. În tabel 41 se discută cel mai complex diagnostic diferenţial cu procese hemolitice fără anemie severă. Boala Gilbert poate fi exclusă prin rezultatele negative ale testelor provocatoare (o încărcătură de acid nicotinic și un test cu valoare energetică limitată a alimentelor), o creștere a timpului de înjumătățire de 51 C, o creștere a reticulocitozei și a activității lactat dehidrogenazei serice (dacă rezultatele sunt negative, aceste doua analize trebuie repetate de cel putin 3-4 ori), istoric de splenomegalie si anemie.

Mai jos sunt câteva variante clinice ale bolii.

• Sindromul Meulengracht, sau icterul intermitent juvenil, este hiperbilirubinemie datorată pigmentului neconjugat în timpul pubertății. Nu există alte semne care să distingă astfel de pacienți de persoanele cu boala Gilbert.
• sindromul Kalk. Hiperbilirubinemia datorată pigmentului neconjugat este detectată mai întâi după hepatita virală acută. Cursul diferă puțin de boala Gilbert clasică. În patogeneză, un rol ceva mai mare îl joacă patologia proteinelor de transport t X Y. Hiperbilirubinemia depășește rar 3 mg% (51,3 mmol/l). La unii pacienți, în primii ani de dezvoltare a sindromului, se observă un sindrom astenic pronunțat.

Astfel, în boala Gilbert este posibil să se distingă forme în care hiperbilirubinemie stabilă a apărut spontan și forme în care acest defect a apărut după leziuni hepatice suplimentare.

Boala evoluează favorabil. Conform observațiilor noastre, după 40-45 de ani, hiperbilirubinemia dispare la mulți pacienți. Nu am observat trecerea bolii Gilbert la hepatita cronică.

Cu observarea pe termen lung (am observat unii pacienți până la 30 de ani), dezvoltarea frecventă a colelitiazelor și a ulcerelor duodenale este clar vizibilă, dar cea mai dificilă experiență pentru pacienții cu hiperbilirubinemie enzimopată este gândul la ciroza hepatică. De zeci de ori am observat pacienți care au fost literalmente lipsiți de pace de un cuvânt neglijent al unui medic. Nivelul bilirubinei serice la pacienții cu boala Gilbert fluctuează de obicei, uneori în limite semnificative. O anumită parte a acestor fluctuații pare a fi spontană. Cu toate acestea, acest „dans al bilirubinei” le dă unor pacienți impresia unui proces activ, progresiv și duce la depresie severă. Atunci când raportează indicatorii de bilirubinemie, medicul trebuie să fie deosebit de atent în sens deontologic.

• Sindromul Crigler-Nayjar - bilirubinemie neconjugată congenitală non-hemolitică [spectacol]

  Sindromul Crigler-Nayjar apare la persoanele cu un deficit congenital de bilirubin glicoziltransferaza (UDP-glucuroniltransferaza). Ca urmare, combinația de bilirubină cu acid glucuronic este perturbată și o cantitate mare de bilirubină neconjugată (liberă) se acumulează în sânge. Deficitul acestei enzime duce la perturbarea transformării substraturilor precum salicilații, corticosteroizii, mentolul etc. în hepatocit.

  Icterul se dezvoltă devreme la nou-născut și, odată ce apare, crește rapid. Nu există o mărire vizibilă a ficatului și a splinei. Nu există semne de creștere a hemolizei și anemiei. Alte teste ale funcției hepatice au rămas neschimbate. Nu există pigmenți biliari în urină. Cantitatea de stercobilină din fecale este redusă. În prezent, există două tipuri de boală.

  • Tip I. Transmitere autosomal recesivă, limitare bruscă (până la dispariție) a bilirubinei în bilă, hiperbilirubinemia ajunge la 20-35 mg% (342-528 µmol/l). În formele severe, semnele de deteriorare a nucleelor ​​cenușii centrale apar deja în primele 2 săptămâni de viață. Encefalopatia în aceste cazuri ocupă o poziție dominantă în tabloul clinic și duce la deces în câteva săptămâni sau luni. Aparent, procesul de glucuronidare a bilirubinei este complet absent. Tratamentul acestor pacienți cu fenobarbital este ineficient.
  • Tipul II. Transmitere autosomal dominantă, conținut aproape normal de bilirubină în bilă, hiperbilirubinemia variază adesea între 8-22 mg% (136,8-376,2 mmol/l), leziunile nucleare sunt extrem de rare. Hepatocitele par a fi incapabile să atașeze o a doua moleculă de acid glucuronic la monoglucuronida de bilirubină. Infecțiile de post și intercurente, ca de obicei cu hiperbilirubinemia enzimopată, duc la o nouă creștere a nivelului bilirubinei serice. Fenobarbitalul este de obicei eficient, iar pacienții pot trăi multe decenii.

  Fracțiunile de bilirubină neconjugată care nu sunt asociate cu albumina au capacitatea de a difuza în țesutul cerebral. Importanța determinării bilirubinei neconjugate, nelegată de proteine, este în creștere, dar nu există încă metode de testare disponibile.

• Sindromul Lucy-Driscol (icter din laptele matern) [spectacol]

  În unele familii, copiii hrăniți cu lapte matern dezvoltă hiperbilirubinemie din cauza bilirubinei neconjugate, ajungând la maximum 20 mg%, adică 342 µmol/l. Întreruperea hrănirii duce la dispariția icterului în câteva zile. Dezvoltarea icterului este asociată cu prezența în laptele matern a unor substanțe care inhibă conjugarea bilirubinei și blochează UDP-glucuroniltransferazele. Acestea includ 3-α-20-β-pregnandiol. Același rol în unele cazuri este atribuit unui număr de acizi grași liberi.

• sindromul Dubin-Johnson [spectacol]

  Sindromul Dubin-Johnson este o hiperbilirubinemie conjugată familială cronică, o formă foarte rară de hiperbilirubinemie enzimopată. Am observat doar 3 pacienți cu acest sindrom.

  De obicei, există o subicteritate distinctă a sclerei. Nu există semne hepatice. Ficatul este de dimensiuni și consistență normale, uneori ușor mărit. Examenul splinei aduce aceleași date.

  În serul sanguin, se observă aproximativ aceeași creștere atât a bilirubinei conjugate (directe) cât și a bilirubinei neconjugate (indirecte). Concentrația bilirubinei serice totale ajunge la 4-8 mg% (68,4-136,8 µmol/l). Coproporfirina I predomină în urină, în timp ce la persoanele sănătoase este coproporfirina III. Studiul enzimelor indicatoare, excretoare și de secreție, reacțiilor sedimentare, γ-globulinei din serul sanguin dă rezultate normale. La unii pacienți, activitatea fosfatazei alcaline și a γ-glutamiltransferazei este crescută. Din cauza perturbării proceselor de secreție biliară, rezultatele testului cu bromsulfaleină sunt patologice. Curbele de clearance-ul bromsulfaleinei arată că livrarea și conjugarea colorantului în hepatocit nu este afectată în mod semnificativ, dar secreția de pigment în capilarul biliar este modificată semnificativ. Secreția afectată a unui număr de substanțe în bilă afectează, de asemenea, rezultatele colecistografiei orale. Contrastul care conține iod este slab excretat de către hepatocit, iar vezica biliară nu este contrastată. Luarea unui număr de medicamente (contraceptive orale, griseofulvină), precum și sarcina, crește icterul. La biopsia hepatică, structura lobulilor a fost păstrată, iar în hepatocite s-a depus pigment de cărămidă închisă la culoare. Diagnosticul este de încredere numai atunci când este confirmat prin biopsie hepatică. Cursul bolii este favorabil. Performanța este menținută.

• Sindromul rotorului [spectacol]

  Sindromul rotor este o formă extrem de rară de hiperbilirubinemie enzimatică.

  Principalele caracteristici ale acestui sindrom sunt aproape similare cu cele ale sindromului Dubin-Johnson. Excepție este imaginea histologică a ficatului - nu există un pigment de culoare cărămidă în hepatocite. Cu colecistografia orală, vezica biliară este adesea contrastată, adică tulburarea secreției componentelor biliare în acest sindrom este ceva mai mică decât în ​​sindromul Dubin-Johnson. În sfârșit, conținutul de coproporfirine în urină nu este crescut, dar coproporfirina I este de 80% (în mod normal 25%). Ca și în cazul sindromului Dubin-Johnson, evoluția bolii este favorabilă. Performanța este menținută. Astfel, cele două sindroame discutate nu reprezintă o amenințare directă, dar pericolul lor indirect este neîndoielnic. Bolile acute la acești pacienți diferă într-o serie de caracteristici, iar dacă nu știți despre hiperbilirubinemia enzimopată, este ușor să cădeați într-o eroare de diagnostic.

Tratamentul hiperbilirubinemiei depinde în primul rând de varianta sa patogenetică, de simptome și ar trebui să vizeze tratarea bolii de bază care a cauzat simptomele hiperbilirubinemiei. Pacienții cu simptome de hiperbilirubinemie sunt internați imediat în spital pentru a clarifica definitiv diagnosticul și pentru a efectua un tratament activ. O excepție de la această regulă o reprezintă pacienții cu sindrom Gilbert cu hiperbilirubinemie, la care nu este necesar să se reducă în mod specific hiperbilirubinemia. La acești pacienți, accentul principal este pe prevenirea simptomelor bolii hepatice, precum și pe reducerea stresului fizic și neuropsihic. Pentru tratamentul hiperbilirubinemiei, se recomandă consumul a 4 mese complete pe zi și de 1-2 ori pe an cure lunare de tratament cu ceai coleretic.

Tuturor celorlalți pacienți cu hiperbilirubinemie li se prescrie dieta nr. 5, care limitează grăsimile, dar conține carbohidrați, proteine ​​și vitamine în cantități suficiente. Este benefic să bei multă apă, în special ape minerale („Borjomi”, „Essentuki” nr. 4, nr. 17 etc.). Alimentele trebuie luate de cel puțin 5 până la 6 ori pe zi atunci când se tratează hiperbilirubinemie.

Hiperbilirubinemie - tratament în clinică

Regimul pacienților cu hiperbilirubinemie ar trebui să fie pat sau semipat. Efectul toxic al concentrațiilor mari de bilirubină în timpul hiperbilirubinemiei poate fi redus prin includerea medicamentelor antioxidante (tocoferol, ascorbat, cistamină, ionol etc.) în complexul de tratament medicamentos al simptomelor hiperbilirubinemiei. În formele severe de hiperbilirubinemie, glucoza intravenoasă, uneori în combinație cu injecții subcutanate de insulină, este recomandată pentru tratarea simptomelor; hemodez.

Pentru prevenirea și tratarea simptomelor sindromului hemoragic se administrează vitamina K, vikasol, acid ascorbic, vitamine B și clorură de calciu. Pentru simptomele hiperbilirubinemiei parenchimatoase și intrahepatice cauzate de un proces imunoinflamator, se administrează un curs relativ scurt de tratament cu glucocorticosteroizi (12-30 zile) în doze mici (30 mg/zi).

În absența simptomelor de hiperbilirubinemie mecanică, agenții coleretici (holosas etc.) pot fi prescriși pentru tratament, iar în prezența infecției la nivelul tractului biliar, se pot prescrie antibiotice pentru tratarea hiperbilirubinemiei. Secreția biliară poate fi îmbunătățită prin intubație duodenală. Un astfel de simptom precum mâncărimea dureroasă și persistentă a pielii la pacienții cu icter colestatic este atenuat prin tratament cu băi calde cu adaos de oțet, sifon, acid carbolic; frecare cu o soluție slabă de acid carbolic sau alcool camfor. În același scop, preparatele cu brom, atropina și pilocarpina pot fi prescrise intern.

Concentrația acizilor biliari din sânge cu simptome de hiperbilirubinemie poate fi încercată să fie redusă prin influențarea mecanismului circulației lor hepato-intestinale. Pentru aceasta, pacienților li se prescriu medicamente care leagă acizii biliari în intestine - colestiramină 12 - 16 g pe zi, bilignină 5 - 10 g (1 - 2 lingurițe) de 3 ori pe zi cu 30 - 40 de minute înainte de mese, spălate cu apă. Tratamentul pacienților cu icter obstructiv este de obicei chirurgical.

Sindromul Gilbert în tratamentul simptomelor de hiperbilirubinemie

Dintre hiperbilirubinemiile enzimatice, cel mai frecvent este sindromul Gilbert (boala) și sindromul Calque adiacent (varianta post-hepatită a sindromului Gilbert). Acest sindrom (boală) cu simptome de hiperbilirubinemie apare mai des la bărbați în decada a doua și a treia de viață. Se caracterizează prin simptome: o creștere periodică a conținutului de bilirubină plasmatică neconjugată la 85 - 140 µmol/l și, în majoritatea cazurilor, apare pentru prima dată în boli acute de diferite naturi (hepatită virală acută, mononucleoză infecțioasă, leziuni hepatice toxice ale diverse etiologii, malarie etc.), precum și după stres fizic sau emoțional semnificativ, hipotermie, accidentare, intervenții chirurgicale etc.

Simptomele hiperbilirubinemiei cauzate de leziuni hepatocelulare inflamatorii (hepatită, ciroză) sau toxice (intoxicații chimice, intoleranță la medicamente etc.) se numesc hepatic (hepatocelular) sau parenchimatoase. Hepatocitele deteriorate nu sunt capabile să capteze complet bilirubina din sânge, să se lege de acidul glucuronic și să-l elibereze în căile biliare și necesită tratament.

Ca urmare, fără tratament, conținutul de bilirubină neconjugată (indirectă) crește în serul sanguin. În plus, cu simptome de distrofie a celulelor hepatice, se observă difuzia inversă a bilirubinei conjugate (directe) din canaliculii biliari în capilarele sanguine. Acest mecanism patologic determină o creștere a nivelului de bilirubină conjugată (directă) în serul sanguin, precum și simptome de hiperbilirubinurie și o scădere a excreției de stercobilină în fecale.

În total, atunci când celulele parenchimului hepatic sunt deteriorate, conținutul de bilirubină neconjugată și conjugată din serul sanguin poate crește de 4-10 ori sau mai mult. În cazul leziunilor parenchimatoase ale ficatului, capacitatea celulelor hepatice de a capta acizii biliari din sânge scade brusc, drept urmare aceștia se acumulează în sânge și sunt excretați în urină.

Hiperbilirubinemie - simptome ale bolii

Dezvoltarea simptomelor de hiperbilirubinemie

Simptomele hiperbilirubinemiei apar atunci când există o creștere a formării bilirubinei, precum și atunci când transportul acesteia în celulele hepatice și excreția de către aceste celule este afectată sau când procesele de legare a bilirubinei libere sunt afectate (glucuronidare, sulfurare etc.). Bilirubina liberă (neconjugată) în hiperbilirubinemie este slab solubilă și toxică; este neutralizat în ficat prin formarea diglucuronidei solubile - un compus pereche de bilirubină cu acid glucuronic (bilirubină conjugată sau directă).

Concentrațiile mari de bilirubină cu simptome de hiperbilirubinemie inhibă procesele de fosforilare oxidativă și reduc consumul de oxigen, ceea ce duce la deteriorarea țesuturilor și la necesitatea tratamentului. Efectul toxic al concentrațiilor mari de bilirubină se manifestă prin simptome de afectare a sistemului nervos central, apariția focarelor de necroză în organele parenchimatoase, suprimarea răspunsului imun celular, dezvoltarea anemiei din cauza hemolizei globulelor roșii etc. .

Simptomele hiperbilirubinemiei datorate formării crescute a bilirubinei sunt observate cu hemoliză excesivă (de exemplu, cu anemie hemolitică în timpul unei crize hemolitice, hemoragii extinse, atacuri de cord, pneumonie lobară). Această formă de hiperbilirubinemie se numește hiperbilirubinemie suprahepatică sau hemolitică. Dacă provoacă simptome de icter, atunci acesta din urmă are nume similare.

Stadiile hemolizei hiperbilirubinemiei

În stadiul inițial al hemolizei, este posibil să nu existe simptome de hiperbilirubinemie, deoarece ficatul este capabil să metabolizeze și să secrete bilirubina în bilă într-o cantitate de 3 până la 4 ori mai mare decât producția sa în condiții fiziologice. Hiperbilirubinemia suprahepatică (hemolitică) se dezvoltă atunci când capacitatea de rezervă a ficatului este epuizată. Cu hemoliză moderată, simptomele hiperbilirubinemiei sunt cauzate în principal de bilirubina neconjugată, iar cu hemoliză masivă - de bilirubina neconjugată și conjugată. Acesta din urmă poate provoca simptome de hiperbilirubinurie. Bilirubina neconjugată nu trece prin filtrul renal sănătos și nu apare în urină.

Hiperbilirubinemia cauzată de defecte genetice ale enzimelor hepatice implicate în eliminarea din plasmă și glucuronidarea bilirubinei libere sunt numite enzimopatice (constituționale). Acestea apar de obicei fără simptome de afectare hepatică și hemoliză, nu sunt însoțite de pierderea capacității de muncă și nu se termină cu deces cu un tratament adecvat.

Pentru cotatie: Delyagin V.M., Urazbagambetov A.U. Asistență medicală pentru pacienții cu hiperbilirubinemie benignă familială // RMZh. 2008. Nr. 18. S. 1194

Introducere Hiperbilirubinemia benignă familială (hiperbilirubinemie nehemolitică idiopatică, hiperbilirubinemie benignă, hepatoză pigmentară) este un grup de boli fără modificări pronunțate ale structurii și funcției ficatului și fără semne evidente de hemoliză și colestază, cauzate de metabolizarea alterată a bilirubinei (E 80). conform ICD-10), care se manifestă prin icter persistent sau intermitent. Hiperbilirubinemia idiopatică non-hemolitică constituie un grup mare de afecțiuni, a căror dezvoltare este cauzată de o încălcare a transportului intracelular al bilirubinei. Nu există semne de hemoliză sau boli hepatice. Majoritatea dintre ele (excepția cea mai importantă este sindromul Crigler-Najjar) sunt benigne. Aceste hiperbilirubinemii apar din cauza bilirubinei indirecte și directe.

Hiperbilirubinemia benignă familială (hiperbilirubinemie nehemolitică idiopatică, hiperbilirubinemie benignă, hepatoză pigmentară) este un grup de boli fără modificări pronunțate ale structurii și funcției ficatului și fără semne evidente de hemoliză și colestază, cauzate de alterarea metabolismului bilirubinei (E 80 conform la ICD-10), care se manifestă ca icter persistent sau intermitent. Hiperbilirubinemia idiopatică non-hemolitică constituie un grup mare de afecțiuni, a căror dezvoltare este cauzată de o încălcare a transportului intracelular al bilirubinei. Nu există semne de hemoliză sau boli hepatice. Majoritatea dintre ele (excepția cea mai importantă este sindromul Crigler-Najjar) sunt benigne. Aceste hiperbilirubinemii apar din cauza bilirubinei indirecte și directe.
Hiperbilirubinemiile indirecte (neconjugate) includ sindromul Gilbert (E 80.4), sindromul Crigler-Najjar (E 80.5), sindromul Driscol și hiperbilirubinemia familială primară. Hiperbilirubinemiile directe (conjugate) includ sindroamele Dabin-Jones și Rotor.
Cea mai frecventă afecțiune în acest grup de boli este sindromul Gilbert (GS). GS se observă la 3-7% dintre europeni, 3% dintre asiatici și 36% dintre africani. Printre purtătorii trăsăturii, există de 2-7 ori mai mulți bărbați decât femei. În ciuda prevalenței larg răspândite a GS în populație, acest sindrom nu este întotdeauna luat în considerare la efectuarea diagnosticului diferențial (DD) al icterului și, dacă este detectat, apar multe întrebări cu privire la determinarea tacticii medicale.
GS se moștenește în mod autosomal recesiv (a/r) și se caracterizează prin icter intermitent fără semne de hemoliză sau boli hepatice. Hiperbili-rubinemia este moderată (nu mai mare de 6 mg%, în majoritatea - mai puțin de 3 mg%), variază în funcție de ziua săptămânii, perioada anului, prezența sau absența deshidratării, post, activitate fizică, boli intercurente, menstruație. Adesea nu poate fi găsită nicio explicație pentru apariția icterului. Episoadele de icter se termină de la sine. O creștere a bilirubinei nu este observată la mai mult de 1/3 dintre purtătorii de gene.
Patogeneza
Hiperbilirubinemia neconjugată în GS este cauzată de o scădere a activității enzimelor sistemului bilirubină-uridin difosfat glucoronil transferază (BUDGT). BUDGT este situat în reticulul endoplasmatic al hepatocitelor și transformă bilirubina în monoglucuronid și diglucorohidrură de bilirubină. BUDGT este doar una dintre izoformele de uridin glucoronil transferaze (UGT), responsabilă de conjugarea hormonilor, neurotransmițătorilor, agenților cancerigeni și a multor alți compuși.
Gena uridin glucoronil transferaza este localizată pe cromozomul 2 și conține 5 exoni. Exonii 2-5 sunt componente constante ale tuturor izoformelor UGT. Exonul 1 codifică regiuni specifice ale enzimei și are baza de bază TATAA. Exonii 1a și 1d codifică regiunile BUDGT 1A1 și, respectiv, BUDGT 1A2. BUDGT 1A1 este responsabil pentru conjugarea completă a bilirubinei. Semnificația metabolică a BUDGT 1A2 este mică. Expresia BUDGT 1A1 depinde de promotorul din poziția 5’. Astfel, întreruperea glucuronidării bilirubinei depinde de o mutație în exonul 1A, promotorul acestuia sau în exonul comun. O mutație într-un exon constă în apariția a două baze suplimentare (TA). Adăugarea de noi baze la TATAA anterioară perturbă interacțiunea cu factorul de transcripție IID, iar expresia BUDGT scade cu 30%. În cazurile homozigote, monoglucuronida de bilirubină predomină în bilă față de diglucoronida.
Au fost descrise mutații suplimentare în regiunea promotorului (Gly71Arg, Pro364Leu, Tyr468Asp). La purtătorii acestor mutații, concentrația de bilirubină din sânge depășește semnificativ nivelurile normale.
Gradul de hiperbilirubinemie și manifestările clinice ale GS depind nu numai de scăderea activității BUDGT, ci și de factori asociați: hemoliză latentă, transport intrahepatic afectat. De exemplu, multe persoane cu un defect TATAA nu au hiperbilirubinemie neconjugată, la fel ca și pacienții cu boală hepatică granulomatoasă și activitate BUDGT scăzută.
Tabloul clinic
Tabloul clinic al GS este variabil. Sindromul este adesea asociat cu displazia generalizată a țesutului conjunctiv de tipul sindromului Marfan sau Ehlers-Danlos. La sugarii care sunt homozigoți pentru GS ​​și sunt alăptați, icterul nou-născutului este mai pronunțat și durează mai mult decât la copiii fără GS. De obicei, GS este detectat în timpul pubertății. Aparent, manifestarea icterului este provocată de inhibarea suplimentară a glucuronidării bilirubinei de către hormonii sexuali. La vârste mai înaintate, GS este detectată în perioada bolilor intercurente. În acest caz, este necesar să se efectueze DD cu hiperbilirubinemie posthepatică. Întrebarea pacientului despre icter la rude poate ajuta la stabilirea diagnosticului.
Mulți pacienți sunt emoționali și notează hipersensibilitate a pielii. În timpul examinării, se dezvăluie icter moderat (de obicei sclera icterică pe fundalul pielii terne-icterice, în special a feței). Uneori se observă colorarea parțială a triunghiului nazolabial, palmelor, axilelor și picioarelor. Icterul crește odată cu deshidratarea, postul, infecția (inclusiv virală), consumul de alcool, munca fizică și mentală grea și stresul. Ele descriu nevi în flăcări și pigmentați, pigmentarea pleoapelor, sindromul astenic (depresie, incapacitate de concentrare, oboseală crescută, slăbiciune, somn slab etc.). Foarte des, pacienții se plâng de dureri abdominale. Sindromul abdominal este adesea multifactorial și este adesea asociat cu anxietatea generală. Nu există o corelație între prezența sau severitatea sindromului abdominal și gradul de hiperbilirubinemie. La 50% dintre pacienți este diagnosticată hemoliză latentă (grup de risc pentru colelitiază!) (Fig. 1). Din experiența noastră, calculii biliari se pot forma foarte repede la astfel de pacienți.
Dimensiunile ficatului și ale splinei rămân, de regulă, normale. Nu există bilirubinurie. Studiul enzimelor hepatice nu are o valoare diagnostică decisivă, deși în cazuri rare a fost descrisă o creștere a fosfatazei alcaline serice. Ca și în cazul altor tipuri de hiperbilirubinemie benignă, structura histologică a ficatului este aproape de normal. Semnele de disproteinoză și necroză a celulelor hepatice nu sunt de obicei detectate. Dar în jurul venulelor hepatice terminale este detectată o acumulare de pigment asemănător lipofuscinei.
Diagnosticul de laborator și diferenţial al sindromului Gilbert
Diagnosticul de laborator al GS se bazează pe studii biochimice. Studiile genetice sunt costisitoare și nu sunt disponibile pe scară largă.
Test de post. O restrângere bruscă a valorii energetice a alimentelor timp de 48 de ore determină o creștere a nivelului de bilirubină neconjugată. Timp de 48 de ore, pacientul primește alimente cu o valoare energetică de 400 kcal/zi. In ziua inceperii testului, dimineata pe stomacul gol si doua zile mai tarziu, se determina bilirubina serica. Când crește cu 50-100%, testul este considerat pozitiv. În 24 de ore de la reluarea alimentației normale, nivelurile de bilirubină neconjugată revin la normal. Motivele creșterii concentrației de bilirubină neconjugată în timpul postului nu au fost încă stabilite. Concentrația bilirubinei neconjugate în timpul postului crește și la pacienții cu anemie hemolitică sau boală hepatică, dar gradul de creștere este mult mai mic. O creștere a concentrației de bilirubină se observă și cu o dietă calorică normală, dar cu grăsimi limitate. După administrarea grăsimilor, concentrația de bilirubină revine rapid la normal. În condițiile moderne, testul de post este rar folosit.
Acidul nicotinic în doză de 50 mg atunci când este administrat intravenos în următoarele 3 ore duce la o creștere de 2-3 ori a concentrației de bilirubină neconjugată. Mecanismul de acțiune este redus la distrugerea osmotică a eritrocitelor, creșterea formării bilirubinei în splină, inhibarea reversibilă a BUDGT. Specificitatea probei nu este suficient de mare. O reacție similară poate apărea cu anemie hemolitică și boli hepatice.
Fenobarbitalul și alți inductori BUDGT normalizează concentrațiile plasmatice de bilirubină.
Cromatografia în strat subțire ne permite să detectăm o creștere a concentrației de monoglucuronide de bilirubină față de diglucoronide, care este caracteristică SG.
Clearance-ul medicamentelor, determinat de testul bromosulfoftaleină, și verdele de indocianină este redus.
Diagnosticul diferențial se realizează cu alte variante de hiperbilirubinemie familială (Tabelul 1).
Sindromul Crigler-Najjar = icter familial non-hemolitic al nou-născuților. Descris pentru prima dată în 1952. Unii cred că sindromul Krieg-le-ra-Nayar este o variantă a mutațiilor mai severe în același segment TATAA ca și în SG. Astfel se explică concentrațiile intermediare de bilirubină la rudele pacienților cu sindrom Crigler-Najjar. Există două forme genetice eterogene ale bolii.
În prima formă, sindromul este moștenit a/r. Datorită absenței aproape complete a BUDGT. Kernicterusul intens, adesea, este cauzat de o creștere de 20-30 de ori a bilirubinei indirecte din serul sanguin. Se dezvoltă în primele ore și zile din viața unui copil. Simptomele afectării sistemului nervos central vin în prim-plan: hipotonie musculară, nistagmus, opistoton, atetoză, convulsii tonice și clonice, întârziere în dezvoltarea fizică și psihică. Parametrii hematologici rămân în limite normale. Nu există bi-rubinurie, numărul de corpi de urobilină în urină și fecale este mic. Nu există succes cu utilizarea fenobarbitalului sau glutetimidei, inductori ai enzimelor microzomale. Pacienții supraviețuiesc rar peste 1,5 ani.
În a doua formă, sindromul este moștenit a/d. BUDGT este prezent, deși activitatea enzimatică este redusă semnificativ. Intensitatea icterului este mai puțin pronunțată. Kernicterus nu se dezvoltă. Efectul fototerapiei și al inductorilor de enzime microzomale este bun. Nivelul fracției indirecte a bilirubinei serice crește de 5-20 de ori. Bila este colorată și o cantitate mare de urobilinogen este detectată în fecale. Pacienții trăiesc până la 50 de ani sau mai mult, dar pe termen lung, în special cu tratament tardiv, surditatea, coreatetoza, anomaliile neuromusculare și de personalitate și hipoplazia dentară sunt frecvente.
Sindromul Driscoll este o formă familială de hiperbilirubinemie tranzitorie a nou-născuților datorită corpilor steroizi din plasma maternă care blochează conjugarea bilirubinei. O afecțiune înrudită (dar nu familială) este cunoscută la unii sugari alăptați, care poate conține un factor nespecificat care interferează cu glucuronidarea bilirubinei.
sindromul Dubin-Johnson. Descris în 1954. Transmis prin a/r. Se manifestă ca icter cronic nehemolitic cu o creștere a nivelului de bilirubină conjugată în serul sanguin. Adesea începe în timpul pubertății, dar poate începe la orice vârstă. Icterul este cronic sau intermitent; conținutul de bilirubină nu depășește 0,06 g/l. Exacerbarea icterului se manifestă prin durere în hipocondrul drept, slăbiciune generală și se observă odată cu acumularea de infecții. În timpul remisiunii, icterul dispare aproape complet. Ficatul este moderat mărit și are o consistență densă. În jumătate din cazuri, splina este palpabilă. Activitatea enzimelor serice și testele funcției hepatice rămân normale. Pigmenții biliari se găsesc în urină. Nu există semne de hemoliză. Testul cu bromsulfaleină a fost schimbat. Când se prescrie bromsulfaleină, conținutul său din sânge scade rapid, doar pentru a crește din nou; la minutele 90 și 120 concentrația o depășește pe cea din minutul 45, adică absorbția normală a colorantului are loc cu dificultate în eliberarea din celulele hepatice. Un diagnostic definitiv poate fi pus cu o biopsie prin puncție, care dezvăluie depunerea de pigment grosier asemănător melaninei de culoare maro închis în celulele hepatice. La laparoscopie, ficatul este maro-verzui, vezica biliară este neschimbată.
O variantă a sindromului Dubin-Johnson (sau o entitate independentă?) este sindromul Burk. De asemenea, dezvăluie hepatoză lipocromă, dar FĂRĂ icter, deși cu hepatosplenomegalie semnificativă.
Sindromul rotor a fost descris în 1948. Se transmite prin a/r. Apare cu o creștere predominantă a nivelului bilirubinei conjugate în serul sanguin cu o imagine histologică normală a ficatului. Boala apare ca icter prelungit cu o crestere moderata a bilirubinei conjugate cu teste normale ale functiei hepatice si contrast bun al vezicii biliare in timpul colecistografiei. DD cu sindrom Dubin-Johnson se efectuează pe baza unei biopsii cu ac, deoarece în sindromul Rotor pigmentul întunecat nu este detectat niciodată în celulele hepatice.
Împreună cu aceste sindroame, DD de sindromul Gilles-bert este efectuat cu un sindrom general de icter, inclusiv hemoliză, hematoame, boli hepatice acute și cronice, rabdomioliză, eritropoieza ineficientă și efecte secundare ale medicamentelor.
Tratamentul sindromului Gilbert
Pacientul trebuie informat că GS este o hiperbilirubinemie benignă, speranța de viață în medie nu diferă de populația generală. Cu toate acestea, pot apărea colelitiaza sau tulburările somatice și psihosomatice menționate mai sus, ceea ce necesită ajustarea regimului și, în unele cazuri, intervenția medicamentoasă.
Spitalizarea nu este necesară pentru cazurile necomplicate. Calendarul de vaccinare nu se schimbă. Activitatea fizică ar trebui să fie normală. Nu ar trebui să iei pauze lungi de la mâncare. Restricția de lichide este nefavorabilă.
Fenobarbitalul sau glutetemida induc activitatea BUDGT și pot fi utilizate în cure scurte în situații nefavorabile.
Având în vedere că în GS, alături de tulburările biochimice, asimilarea moleculelor de către hepatocite și transportul în întreaga celulă are de suferit și există riscul de colelitiază, am folosit medicamentul LIV.52K la 15 dintre pacienții noștri.
LIV.52K este utilizat pe scară largă în gastroenterologie și hepatologie, în pediatrie (la copii peste 2 ani, 10-20 picături de 2 ori pe zi) pentru hepatita cronică și acută, disfuncția sistemului biliar și multe alte afecțiuni. LIV.52K este un preparat combinat din plante. Medicamentul este disponibil sub formă de tablete și picături, este ușor de tolerat de către copii și are efecte hepatoprotectoare, antitoxice, antiinflamatorii, coleretice, antioxidante și antianorexice. Efectul hepato-protector al LIV.52K se datorează proprietăților antioxidante și de stabilizare a membranei ale componentelor sale constitutive. LIV.52K stimulează biosinteza proteinelor și fosfolipidelor, promovează refacerea hepatocitelor, reduce modificările degenerative, grase și fibrotice și îmbunătățește metabolismul intracelular. Medicamentul reglează nivelul proteinelor plasmatice din sânge, normalizând raportul albumină/globulină. Asigură normalizarea nivelului transaminazelor plasmatice, colesterolului, trigliceridelor, reducând manifestările dislipidemiei. Reduce nivelul bilirubinei și al fosfatazei alcaline. Crește capacitatea ficatului de a stoca glicogen. Este foarte valoros faptul că medicamentul îmbunătățește proprietățile coloidale ale bilei, previne formarea calculilor biliari și ajută la normalizarea funcției contractile a vezicii biliare.
Odată cu utilizarea medicamentului, starea generală a copiilor s-a îmbunătățit. Pofta de mâncare normalizată, hiperestezia cutanată a dispărut. În perioada infecțiilor virale, nu au fost observate tulburări ale metabolismului bilirubinei. În următoarele câteva zile după ce a început să luați LIV.52K, durerea din hipocondrul drept a dispărut. Conform studiilor cu ultrasunete, fenomenul de nămol în vezica biliară a dispărut.