Сестринский уход при пороках сердца включает в себя довольно большой список мероприятий, правильное и своевременное исполнение которых в конечном итоге спасает жизнь человеку.

Правила диспансерного наблюдения

Сестринский процесс при пороках сердца начинается с диспансерного наблюдения. Его составляют следующие пункты:

1. Ребенок должен находиться под систематическим наблюдением.
2. При ВПС, как правило, единственное лечение - это оперативное вмешательство; таким образом, нужно совместно с хирургом выбрать оптимальное время операции.
3. Для уточнения диагноза необходимо своевременно направить больного на обследование.
4. Назначение консервативного лечения.
5. Направление больного на лечение в санаторий.
6. Прививки проводятся по индивидуальным показниям.
7. Назначение и контроль за выполнением лечебной физкультуры, регулировка физической нагрузки.
8. Если наступило ухудшение состояния больного, оказание помощи при направлении в стационар.

Сестринская помощь может начаться еще до рождения ребенка, для этого беременная женщина направляется на эхокардиографию с целью обнаружения возможного порока сердца на раннем сроке (18–20 неделе).

Проявления с ВПС имеет ряд проявлений, обратить внимание на которые обязан любой медик.

Ведь большинство родителей просто не умеют распознавать патологии и их симптомы. А это могут быть:

Врожденные пороки сердца приводят к тому, что ребенок ограничивается в выборе профессии, становится инвалидом в раннем детстве и живет в постоянном страхе перед внезапной смертью.

С какими проблемами сталкиваются родители ребенка с ВПС

При пороке сердца у ребенка перед родителями встают некоторые проблемы, о наличии которых они не могли и подумать ранее.

Сестринский процесс предполагает поддержку их в эти моменты и предоставление необходимой информации:

1. Само информирование о наличии у их ребенка порока сердца ввергает родителей в шоковое состояние.
2. Как правило, люди мало что знают о таком заболевании, как врожденный порок сердца.
3. Большинство родителей поддаются депрессивным мыслям о летальном исходе ребенка.
4. Родители в стремлении уберечь ребенка создают условия гиперопеки.
5. На фоне круглосуточной опеки над ребенком многие родители теряют работу.
6. Потеря работы и интереса к жизни отрицательно сказывается на материальном благосостоянии семьи.
7. Многие семьи на фоне неразрешенных проблем распадаются.

Сестринские обязанности при врожденном пороке сердца:

1. В первую очередь необходимо предоставить родителям ребенка информацию о врожденном пороке сердца, о причине его появления, о том как он проявляется, как протекает, какими методами лечится, каковы прогнозы на жизнь пациента с ВПС.
2. Оказывать поддержку родителям на всех этапах, через которые они проходят со своим ребенком - диагностика, лечение, операция.
3. Обеспечивать комфортные условия для жизни ребенка, настроить в его комнате нормальную влажность и температуру воздуха, постель устроить так, чтобы голова возвышалась над телом. Добиться того, чтобы ребенку не пришлось делать резких движений.
4. При выполнении любых манипуляций, в первую очередь, лечебных, строго соблюдать условия стерильности, особенно если пациент находится в общей комнате в условиях больницы.
5. Забор анализов и инъекции следует выполнять в форме игры, чтобы не травмировать психику ребенка.
6. Документировать все параметры состояния - частоту и глубину дыхания, артериальное давление, частоту сердцебиения, цвет кожи, состояние слизистых оболочек глаз, языка и горла, наличия одышки. Данные собираются как до операции, так и после нее.
7. При одышке освобождать дыхательные пути и обеспечивать больному поступление воздуха.
8. Следить за правильным питанием и опорожнением кишечника пациента. Наблюдать количество мочи.
9. Измерять температуру тела 2 раза в день.
10. Давать пациенту «Дигоксин» и обучать этому родителей, так как в дальнейшем они должны будут делать это самостоятельно.

Специальное питание

Немаловажным аспектом в терапии врожденного порока сердца, а особенно в до- и постоперационный период, является питание пациента.

Любая сердечно-сосудистая патология лечится при строгой диете.

Кормление пациента осуществляется по 5–6 раз в день малыми порциями.

Из рациона пациента исключаются бобовые культуры, капуста, кофе, шоколад, крепкий чай, мясо жирных сортов, копченая колбаса, сдобная выпечка и консервированные продукты.

Также запрещаются к употреблению блюда с высоким содержанием соли - селедка, икра, маринады и брынза.

В рацион пациента с ВПС должны входить продукты с высоким содержанием калия, это картошка, овсянка, гречка, бананы, чернослив, изюм. При слабом кровообращении следует потреблять меньше жидкости.

Сестринская помощь в обучении родителей

Сердца у детей растут так же быстро, как и они сами, и состояние маленького пациента очень быстро меняется. Родители должны уметь делать ряд процедур из доврачебной и экстренной помощи:

Сестринский процесс при ревматизме

Сестринский процесс при ревматизме является неотъемлемой частью терапии этого системного заболевания, ведущего к эндокардиту, миокардиту или нарушению работы крупных сосудов.

Если это заболевание остается без лечения, то в дальнейшем оно приводит к деформации сердечных клапанов, и начинает развиваться порок сердца. Это основной повод возникновения приобретенных пороков.

Ревматическим заболеванием страдают люди, вынужденные жить в плохих жилищных условиях, антисанитарии или повышенной сырости.

Заболевание является хроническим, но при правильной терапии переходит в состояние ремиссии.

В первую очередь сестра предоставляет информацию самому больному и членам его семьи о ревматизме, о том, как он развивается и какой терапии поддается. Затем до семьи больного доводится информация о диете больного, образе его жизни, правилах проведения при обострении болезни.

Члены семьи должны знать о правилах приема медицинских препаратов от ревматизма, особенно если лечение принимается детьми.

Родители больного должны регулярно приводить его на осмотр к кардиологу, сдавать все требуемые анализы и проводить лечение даже без внешних проявлений заболевания. Дело в том, что бициллиновая профилактика снижает риск перехода ревматизма в неизлечимую патологию во много раз.

В обязанности сестры входит обучение родителей, нужно уметь контролировать работу желудочно-кишечного тракта маленького пациента. Эта необходимость связана с тем, что медикаменты, применяемые для лечения ревматизма, могут вызвать кровотечение в желудке.

Медицинская сестра должна проводить регулярный контроль за артериальным давлением пациента, его температурой тела, частотой дыхания, частотой пульса, состоянием кожного покрова и слизистых оболочек горла, рта и глаз. Все эти данные необходимо записывать в течение всего процесса терапии.

При ревматизме больному прописывается строгая диета. В обязанности сестры входит уход за больным и обучение этому членов его семьи. Ребенку необходимо регулярно менять постельное и нательное белье, держать в чистоте кожу, волосы и ротовую полость.

Диспансеризация

Больные с клапанными пороками сердца наблюдаются участковым терапевтом и кардиологом.

Кратность осмотров - не менее 4 раз в год, объем исследования - клинический анализ крови, мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, ФКГ, эхокардиографическое исследование, биохимическое исследование крови -острофазовые показатели, гликозаминогликаны. При необходимости консультации смежных специалистов - лор-врача, стоматолога, офтальмолога, невропатолога, по показаниям - кардиохирурга.

Диспансеризация и реабилитация больных с ВПС

Успех лечения больных с ВПС во многом зависит от своевременного их выявления и направления в специализированные учреждения. Современная тенденция лечения – это ранняя хирургическая коррекция ВПС.

Все дети с подозрением на наличие ВПС должны быть обследованы и направлены в специализированный стационар или кардиологический центр для установления топического диагноза порока. После обследования в специализированном стационаре (общеклиническое обследование, ЭКГ, рентгенография сердца, ЭхоКГ с допплерографией, измерения АД на верхних и нижних конечностях, пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы по показаниям) ребёнку должен быть поставлен развернутый диагноз ВПС с указанием топики ВПС, степени легочной гипертензии, фазы течения порока, степени сердечной недостаточности, характера осложнений и сопутствующих заболеваний.

Во всех случаях диагностики ВПС ребёнок должен быть направлен на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса о показаниях и сроках хирургической коррекции порока, а при сложных, комбинированных ВПС – вопроса о необходимости проведения зондирования полостей сердца, ангиокардиографии и использования других методов диагностики.

При наличии признаков нарушения кровообращения детям с ВПС проводится лечение сердечной недостаточности, кардиотрофная и общеукрепляющая терапия; лечение (по показаниям) белково‑ энергетической недостаточности, анемии, полигиповитаминоза, иммунокоррекция.

Существующая еще тенденция значительного ограничения двигательной активности больных с ВПС некорректна. Гиподинамия лишь ухудшает функциональное состояние миокарда, особенно на фоне естественной, возрастной физической активности детского организма. С учетом особенностей каждого ВПС необходимо проводить постоянные занятия ЛФК по облегченной программе, курсы легкого лечебного массажа, закаливающие процедуры.

Больные с ВПС выписываются из стационара (с определением сроков следующей плановой госпитализации) под амбулаторное наблюдение участкового педиатра или кардиолога. Дети первого месяца жизни с ВПС наблюдаются еженедельно, в первом полугодии‑ 2 раза в месяц, во втором – ежемесячно, после первого года жизни – 2 раза в год. Не реже 1 раза в 2 года, а иногда и чаще больной должен планово обследоваться в областном стационаре или кардиоцентре, в том числе и кардиохирургом, для динамического контроля, коррекции доз поддерживающей терапии, санации очагов инфекции. При этом необходимо регулярно регистрировать ЭКГ, 1–2 раза в год проводить ультразвуковое исследование сердца и по показаниям – рентгенографию грудной клетки.

Больные с цианотическими пороками сердца, протекающими со сгущением крови, нарушением ее реологии, полицитемией, для профилактики возможных тромбозов, особенно в жаркие сезоны года, должны употреблять достаточное количество жидкости, а также принимать дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил) в малых дозах.

Критериями эффективности диспансеризации и реабилитации, а также возможности снятия с диспансерного учета считается отсутствие жалоб, клинических симптомов декомпенсации, клинических и лабораторных признаков текущего инфекционного эндокардита, исчезновение или значительное уменьшение шумов порока, нормализация системного и легочного давления, исчезновение или значительное уменьшение электрокардиографических и эхокардиографических признаков гипертрофии миокарда, исчезновение нарушений ритма сердца и проводимости, хорошая переносимость обычных физических нагрузок.

Вопрос о снятии с диспансерного учета решается совместно кардиологом и кардиохирургом. Однако ребёнок с оперированным (травмированным) сердцем даже при отличном исходе операции не может быть приравнен к здоровому ребёнку. Кроме того, дети с оперированным сердцем всегда считаются угрожаемыми по развитию инфекционного эндокардита, различных нарушений ритма сердца и проводимости. Поэтому вопрос снятия с диспансерного учёта ребёнка, перенёсшего операцию по поводу ВПС, остаётся открытым.

Диспансерное наблюдение детей с врожденными пороками сердца

Режим ребенка с врожденным пороком сердца должен быть оберегающим , с максимальным пребыванием на воздухе, посильными физическими упражнениями. Следует закалять ребенка, систематически назначать средства для повышения иммунной защиты и оберегать от инфекций. Все дети с врожденными пороками сердца должны систематически заниматься лечебной физической культурой под наблюдением врача.

Особенности питания: до 1-летнего возраста рекомендуется грудное молоко с соответствующими корректирующими добавками. Детям старше 1-летнего возраста, предлагается диета № 10 с ограничением легкорастворимых углеводов, соли, экстрактивных веществ при нормальном количестве белка и жира. При выраженной недостаточности кровообращения или ее прогрессировании показано чаще кормления меньшим объемом пищи, сцеженным грудным молоком детей 1-го года жизни. При недостаточности кровообращения III степени, а иногда II Б степени кормления новорожденных проводят через зонд.

Схема диспансерного наблюдения детей с врожденными пороками сердца

Прогноз при врожденных пороках сердца

При врожденных пороках сердца возможно «самоизлечение» - в 30% происходит спонтанное закрытие дефекта при дефекте межпредсердной перегородки (вторичный), в 45% к 5-6-летнего возраста при дефекте межжелудочковой перегородки (дефект мембранозной мышечной части менее 1 см) , в 3-10% до 3 лет жизни при открытом артериальном протоке.

Отдаленные последствия операций, выполненных в детском возрасте, в большинстве случаев хорошие.

Без оперативного лечения продолжительность жизни детей с врожденным пороком сердца может быть разной: при стенозе устья аорты 25%, а при тетраде Фалло, дефект межжелудочковой перегородки, коарктацииаорты - до 50% детей умирает в первые месяцы жизни; при других врожденных пороках сердца с меньшими нарушениями гемодинамики продолжительность жизни в среднем составляет 20-30 лет.

Что такое порок сердца (врожденный и приобретенный)

Порок сердца - это заболевание, характеризующееся нарушением анатомической структуры отдельных частей сердца, клапанного аппарата, перегородки, крупных сосудов. В результате страдает главнейшая функция сердца - снабжение кислородом органов и тканей, появляется «кислородный голод» или гипоксия, нарастает сердечная недостаточность.

Классификация

Классификация делит пороки сердца на две большие группы по механизму возникновения: приобретенные и врожденные.

Приобретенные - возникают в любом возрасте. Причиной чаще всего является ревматизм, сифилис, гипертоническая и ишемическая болезнь, выраженный атеросклероз сосудов, кардиосклероз, травма сердечной мышцы.

Врожденные - формируются у плода в результате неправильного развития органов и систем на стадии закладки групп клеток. Принято выделять две причины этих нарушений:

• внешние - плохие экологические условия, болезнь матери во время беременности (вирусные и другие инфекции), применение лекарственных препаратов, обладающих токсическим действием на плод;
• внутренние - связаны с наследственной предрасположенностью по линии отца и матери, гормональными изменениями.

У врачей популярно распределение по видам на:

• простые, «чистые» - это изолированное изменение в одном клапане, сужение одного отверстия;
• сложные - представляют собой сочетание двух и более нарушений строения (сужение отверстия + недостаточность клапана);
• комбинированные пороки сердца - еще более сложные комбинации анатомических нарушений, когда обнаруживаются поражения нескольких отверстий и клапанов сердца.

В зависимости от локализации порока классификация выделяет:

• пороки клапанов (митральный, аортальный, трикуспидальный, легочного клапана);
• пороки межжелудочковой и межпредсердной перегородок (верхний, средний и нижний).

Для полной характеристики последствий можно сгруппировать:

• «белые» пороки - нет смешения венозной и артериальной крови, ткани получают достаточно кислорода для жизнедеятельности;
• «синие» - происходит смешение и заброс венозной крови в артериальное русло, в результате сердце выталкивает кровь без достаточной концентрации кислорода, рано проявляются симптомы сердечной недостаточности в виде синюшности губ, ушей, пальцев рук и ног.

В формулировке диагноза за описанием порока всегда добавляется степень нарушения кровообращения (от первой до четвертой).

Диагностика

Диагностика пороков сердца начинается с обследования беременной женщины. Прослушивание сердечных сокращений позволяет заподозрить порок сердца у плода. Женщину обследуют специалисты на предмет жизнеспособности будущего ребенка. Сразу после рождения врачи неонатологи осматривают малыша, прослушивают у младенца сердечные шумы, следят за первыми часами и днями жизни. При необходимости переводят в специализированные детские центры.

Диспансеризация детей дошкольного и школьного возраста обязательно включает осмотр педиатра и аускультацию сердца. При обнаружении неясных шумов дети направляются к кардиологу, им проводят электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца (УЗИ) и крупных сосудов. Более объективным методом исследования сердечного шума является фонокардиография. Происходит запись и последующая расшифровка звуков. Можно отличить функциональный шум от органического.

УЗИ и доплер эхокардиография сердца позволяют визуально оценить работу разных отделов сердца, клапанов, определить толщину мышцы, наличие обратного заброса крови.

Рентгеновское исследование помогает диагностировать расширение отдельных частей сердца и аорты. Иногда для этого используют вариант контрастирования пищевода. В этом случае пациент делает глоток контрастного вещества, а врач-рентгенолог наблюдает его продвижение. При определенных пороках сердца увеличенные камеры вызывают отклонение пищевода. По этому признаку можно констатировать наличие анатомических дефектов.

Подробнее функциональные и структурные нарушения, основную симптоматику при пороках сердца разберем отдельно для разных форм заболевания.

Приобретенные пороки сердца

Эта болезнь является наиболее частой причиной инвалидности и смертности в молодом возрасте.

По первичным заболеваниям пороки распределяются:

• около 90% - ревматизм;
• 5,7% - атеросклероз;
• около 5% - сифилитические поражения.

Другие возможные заболевания, приводящие к нарушению структуры сердца - затяжной сепсис, травма, опухоли.

Порок сердца у взрослых бывает связан с каким-либо из перечисленных заболеваний. Наиболее часто возникают клапанные пороки. В возрасте до 30 лет - недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Сифилитическая аортальная недостаточность проявляется к 50 – 60 годам. Атеросклеротические пороки возникают в 60-летнем возрасте и старше.

Механизм функциональных нарушений

В результате недостаточности клапанов кровь, выброшенная во время систолы (сокращения) из одного отдела в другой или в крупные сосуды, частично возвращается обратно, встречается со следующей порцией, переполняет весь отдел сердца, вызывает застой.

При сужении сердечного отверстия создаются те же трудности. Через узкое отверстие кровь с трудом проходит в сосуды или следующую камеру сердца. Возникает переполнение и растяжение.

Приобретенные пороки сердца формируются постепенно. Сердечная мышца приспосабливается, утолщается, а полость, в которой скапливается лишняя кровь, расширяется (дилатируется). До определенных пределов эти изменения носят компенсаторный характер. Затем приспособительный механизм «устает», начинает формироваться недостаточность кровообращения.

Наиболее частые пороки этой группы:

• недостаточность митрального клапана;
• митральный стеноз;
• недостаточность аортальных клапанов;
• сужение устья аорты;
• недостаточность трехстворчатого (трикуспидального) клапана;
• сужение правого атриовентрикулярного отверстия;
• недостаточность клапанов легочной артерии.

Характерные функциональные нарушения и симптомы приобретенных пороков

Недостаточность митрального клапана относится к ревматическим порокам сердца. Митральный клапан (двустворчатый) находится между левым предсердием и желудочком. Это наиболее распространенный клапанный порок (3/4 от всех). Только в 3,6% случаев наблюдается в «чистом» виде. Обычно это сочетание поражения клапанов и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (проход между левым предсердием и желудочком). Такой комбинированный порок еще называют «митральным пороком сердца».

Ревматический процесс приводит к сморщиванию створок клапанов, укорочению сухожилий, обеспечивающих их работу. В результате остается щель, через которую кровь при сокращении левого желудочка возвращается обратно в предсердие. Во время следующего сокращения в желудочек поступает больше крови. В результате его полость расширяется, мышцы утолщаются. Приспособительный механизм не вызывает нарушения самочувствия больных, позволяет выполнять привычную работу. Декомпенсация развивается вследствие присоединения стеноза из-за непрекращающейся активности ревматического процесса.

Первые симптомы у детей проявляются после перенесенной ангины. Ребенок жалуется на усталость на уроках физкультуры, одышку, сердцебиение. Малыши перестают принимать участие в играх. У взрослых первые признаки декомпенсации - одышка при ходьбе, особенно при подъеме в гору, склонность к бронхитам.

Характерен внешний вид больного: губы с синеватым оттенком, на щеках румянец. У малышей в связи с усиленным сердечным толчком может формироваться выпячивание грудной клетки, его называют «сердечный горб». При осмотре и прослушивании сердца врач диагностирует характерные шумы. Прогноз течения болезни благоприятен, если удается остановить атаки ревматизма на стадии недостаточности клапанов и не допустить развития стеноза.

Митральный стеноз - сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Самый частый ревматический порок. Около 60% случаев наблюдается в «чистом» виде. Невозможность протолкнуть кровь в желудочек ведет к расширению левого предсердия до громадных размеров. В качестве компенсаторного механизма расширяется и утолщается правый желудочек. Это он через легкие подает кровь в левое предсердие. Срыв приспособления ведет к застою крови в легких.

Одышка - главный симптом этого порока. Дети растут бледными, физически недоразвитыми. Со временем появляется кашель с пенистой мокротой, содержащей кровь, сердцебиения, боли в сердце. Этот симптом особенно характерен после нагрузки, переутомления. Разрываются мелкие застойные вены, окружающие легочную ткань.

Больной бледен, щеки, кончик носа, губы и пальцы синюшны. В эпигастрии видна пульсация сердца. В легких выслушивается измененное дыхание. Диагностика не представляет трудностей. Опасно осложнение - в растянутых левом и правом предсердиях образуются тромбы. Они способны пройти с током крови и вызвать инфаркты почек, селезенки, мозга, легкого. Эта же причина способствует развитию мерцательной аритмии. При быстром течении ревматизма инвалидизация больных наступает вследствие тяжелых осложнений.

Недостаточность аортальных клапанов возникает при длительном течении ревматизма, сифилиса, хронического сепсиса, является результатом выраженного атеросклероза. Клапаны становятся плотными, малоподвижными. Они не закрывают полностью выходное отверстие, по которому кровь поступает из левого желудочка в аорту. Часть крови возвращается в желудочек, он резко расширяется, мышцы утолщаются. Недостаточность кровообращения сначала наступает по левожелудочковому типу (сердечная астма, отек легких), затем присоединяется правожелудочковые проявления (как при митральном стенозе).

Больные бледные, видна сильная пульсация сосудов шеи, характерен симптом покачивания головы вместе с пульсацией. Жалобы на головокружение, головную боль, боли в области сердца связаны с недостаточностью снабжения кислородом. Характерно изменение артериального давления: верхние цифры повышены, нижние значительно снижены. Прогноз связан с течением основного заболевания.

Недостаточность трехстворчатого клапана, находящегося между правыми отделами сердца, не встречается в «чистом» виде. Этот порок формируется как следствие компенсации при митральном стенозе. Проявления порока наблюдаются на фоне других симптомов. Можно особое значение придать отечности и одутловатости лица, синюшности кожи верхней половины туловища.

На другие приобретенные формы пороков приходится по данным медицинской статистики около 1%.

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки являются сложным нарушением развития сердца у плода на стадии эмбриона. Точных указаний о причинах возникновение пока не существует. Установлена определенная роль инфекции материнского организма в начальной стадии беременности (грипп, краснуха, вирусный гепатит, сифилис), недостатка белка и витаминов в питании будущей матери, влияние радиационного фона.

Наиболее частыми пороками являются незаращение:

Редкие пороки: сужение легочной артерии, перешейка аорты.

Изолированный порок встречается в единичных случаях. У большинства детей аномальное развитие приводит к сложному комбинированному анатомическому изменению сердца.

Открытый боталлов проток необходим на утробном периоде развития. Он соединяет легочную артерию и аорту. К моменту рождения этот путь должен закрыться. Порок чаще встречается у женщин. Он характеризуется переливанием крови из правого желудочка в левый и обратно, расширением обоих желудочков. Клинические признаки выражены наиболее резко при большом отверстии. При маленьком - могут быть длительно незамеченными. Лечение - только оперативное, производится прошивание протока и его полное закрытие.

Дефект межжелудочковой перегородки представляет собой незаращенное отверстие до двух см в диаметре. В связи с большим давлением в левом желудочке, кровь перегоняется направо. Это вызывает расширение правого желудочка и застой в легких. Компенсаторно увеличивается и левый желудочек. Даже при отсутствии жалоб у пациентов определяются характерные шумы при прослушивании сердца. Если положить руку в область четвертого межреберья слева, то можно почувствовать симптом «систолического дрожания». Лечение при декомпенсации порока только оперативное: производится закрытие отверстия синтетическим материалом.

Дефект межпредсердной перегородки составляет до 20% всех случаев врожденных пороков. Часто входит в состав комбинированных пороков. Между предсердиями существует овальное отверстие, которое закрывается в раннем детском возрасте. Но у некоторых детей (чаще девочек) оно так и не закрывается. Со стороны левого предсердия отверстие прикрыто листком клапана и плотно прижимает его, так как здесь давление больше. Но при митральном стенозе, когда давление в правых отделах сердца возрастает, кровь проникает справа налево. Если отверстие совершенно не закрыто даже клапаном, то происходит смешение крови, переполнение правых отделов сердца. Лечение порока только оперативное: мелкий дефект зашивают, большой - закрывают трансплантатом или протезными материалами.

Осложнениями врожденных незаращений являются необычные тромбоэмболии.

Для диагностики в этих случаях используется рентгеновское исследование с контрастным веществом. Введенное в одну камеру сердца, оно переходит через открытые протоки в другую.

Особую трудность в лечении представляют комбинированные пороки из четырех и более анатомических дефектов (тетрада Фалло).

Хирургическое лечение врожденных пороков в настоящее время проводится на ранних стадиях, чтобы не допустить декомпенсации. Диспансерное наблюдение пациентов требует постоянной защиты от инфекции, контроля за питанием, физической нагрузкой.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Распространенность заболеваний кардиоревматологического про­филя среди детского населения продолжает оставаться достаточно вы­сокой. Важно отметить очень большой риск инвалидизации детей этой группы.

За последние годы структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей значительно изменилась. Заметно уменьшилась распространен­ность ревматизма Ведущее место стали занимать врожденные пороки сердца у детей, а также значительно возросло число неревматических кардитов, нарушений ритма, дистонических состояний.

Диспансерное наблюдение за детьми с патологией сердечно-сосу­дистой системы в условиях поликлиники осуществляет участковый врач и кардиоревматолог. Участковый врач занимается вопросами пер­вичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечивая в первую очередь мероприятия, направленные на повышение сопротив­ляемости детского организма. Большую работу проводит педиатр по раннему выявлению детей, угрожаемых по развитию сердечно-сосудис­той патологии и заболевших детей.

Врач-кардиоревматолог осуществляет мероприятия, связанные с вторичной профилактикой, предупреждением рецидивов и осложнений у больных детей, обеспечивает организационно-методическое руковод­ство диспансеризацией, занимается повышением квалификации меди­цинских работников, проводит санитарно-просветительскую работу среди населения, осуществляет консультативную помощь по выявле­нию больных.

Диспансерному наблюдению подлежат

Больные ревматизмом в активной и неактивной форме;

Дети с хроническими очагами инфекции и изменениями со сторо­
ны сердца (угрожаемые по ревматизму);

Больные неспецифическими миокардитами;

Дети с вегето-сосудистой дистонией;

Дети с врожденными пороками сердца и сосудов,

Больные с коллагеновыми заболеваниями.

Диспансерное наблюдение за детьми с ревматизмом. Ревматизм - мифекционно-аллергическое заболевание с преимущественным пора-

жением сердца и сосудов. В этиологии этого заболевания ведущую роль играет (3-гемолитический стрептококк группы А.

Разработанная комплексная терапия ревматизма включает: стацио­нарное лечение, долечивание в местном кардиоревматологическом са­натории, диспансерное наблюдение в условиях поликлиники.

В понятие первичной профилактики ревматизма включаются меры общего санитарно-гигиенического характера, уменьшающие стрепто­кокковое окружение, борьба со скученностью, проветривание и влаж­ная уборка помещений, соблюдение личной гигиены, санация очагов хронической инфекции.

Дети с активной фазой ревматизма должны находиться на стацио­нарном лечении не менее 1,5-2 мес до снижения активности ревмати­ческого процесса. Перед переводом ребенка в местный санаторий у него не должно быть признаков недостаточности кровообращения.

В местном санатории долечивание детей с неактивной фазой ревма­тизма проводится в течение 2 мес, больных с активной фазой - 3 мес. В некоторых случаях срок пребывания детей в указанном санатории продлевается. Из санатория детей выписывают только после полной ликвидации активности ревматического процесса, нормализации функ­ций системы кровообращения и дыхания, достижения высокой сопро­тивляемости к инфекционным заболеваниям, а также после достаточ­ной физической и психологической подготовки.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ревматизм, включает в себя вторичную профилактику ревматизма, направленную в первую очередь на предупреждение рецидива заболевания и дальней­шую нормализацию измененной реактивности.

На протяжении 3 мес после возвращения из санатория, ребенок ос­матривается участковым педиатром и кардиоревматологом ежемесяч­но, затем один раз в квартал, а в дальнейшем - два раза в год. Кроме то­го, два раза в год ребенок должен быть осмотрен ЛОР-врачом и стома­тологом. Методы обследования: анализы крови и мочи 2 раза в год и после интеркуррентных заболеваний, биохимические показатели ак­тивности воспаления 2 раза в год, ЭКГ и ФКГ - 2 раза в год, другие ис­следования - по показаниям.

Детям, перенесшим первичный ревмокардит без признаков форми­рования порока сердца или хорею без явного поражения сердца, в пер­вые 2 года после атаки проводится круглогодичная профилактика, в последующие 3 года - сезонная. При непрерывно рецидивирующем те­чении болезни, формировании порока сердца - круглогодичная профи­лактика проводится на протяжении 5 лет. В настоящее время наиболее широко используется бициллин-5, который вводится один раз в 3 нед

в/м по 750 000 ЕД детям дошкольного возраста, 1 500 000 ЕД один раз в месяц детям школьного возраста.

Одновременно с бициллином весной и осенью, как при круглогодич­ной, так и при сезонной профилактике, используются нестероидные противовоспалительные препараты (сахол сироп, ибупрофен, диклофе-нак натрия) в дозе, равной 4 / 2 от лечебной, в течение 4 нед. Для профи­лактики могут быть использованы импортные препараты: экстенцил-лин, ретарпен. Удобен для профилактики кверсалин. При непереноси­мости пенициллинов возможно назначение макролидов в возрастных дозировках.

В случае возникновения у ребенка интеркуррентного заболевания в комплексную терапию необходимо включить на срок не менее 10 дней пенициллин или эритромицин, один НПВП, десенсибилизирующие средства, поливитамины (вибовит). При необходимости оперативной санации очагов инфекции операция проводится не ранее, чем через 2 мес после окончания гормонотерапии на фоне антибиотика и антигис-таминных препаратов.

Санаторно-курортное лечение можно проводить через 6-12 мес пос­ле острой атаки (Сочи, Кисловодск).

Освобождение от занятий физкультурой на 6 мес, далее - занятия в специальной группе 6 мес, затем - постоянно в подготовительной группе.

Школьникам предоставляется дополнительный выходной день, ос­вобождение от переводных экзаменов на 6 мес от начала атаки, при неп­рерывно рецидивирующем течении - освобождение дают постоянно. Выпускные экзамены проводят по щадящей методике.

Диспансерное наблюдение за детьми прекращается через 5 лет после острой атаки ревматизма, если не было рецидивов и не возникли орга­нические изменения в сердце. В противном случае, больные не снима­ются с учета до передачи их во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-V.

Дети с хроническими очагами инфекции и хронической интоксика­цией (угрожаемые по ревматизму) наблюдаются педиатром и ревмато­логом до санации очагов инфекции один раз в квартал, после санации - осмотр через месяц, затем - 2 раза в год. Основная цель наблюдения за такими детьми - предупреждение первой атаки ревматизма. Этому способствует тщательное лечение интеркуррентных заболеваний и про­ведение сезонной бициллинопрофилактики на протяжении не менее двух лет. Диспансерное наблюдение может быть прекращено через 2 го­да после полной ликвидации очагов хронической инфекции и связан­ной с ними интоксикации.

Диспансерное наблюдение за детьми с неревматическими кардита­ми. Неревматические кардиты - один из самых сложных вопросов во всей проблеме поражений миокарда у детей. Кардитом может ослож­ниться любое инфекционное заболевание. У детей более старшего воз­раста преобладает вирусно-бактериальная ассоциация. Кардиты под­разделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные кардиты могут быть ранними и поздними. Ранними врожденными кардитами считаются кардиты, возникающие у плода в первой половине беремен­ности, поздними - в последний триместр беременности.

Лечение этапное: стационар, санаторий, поликлиника. Частота ос­мотра педиатром 1 раз в месяц в течение 3 мес, далее 1 раз в 6 мес в те­чение остального времени диспансерного наблюдения. Кардиоревмато-лог осматривает ребенка с такой же частотой. Консультация стоматоло­га и ЛОР- врача - 2 раза в год, других специалистов - по показаниям. Методы обследования: анализы крови и мочи 2 раза в год и после интер-куррентных заболеваний. ЭКГ 2 раза в год, ЭхоКГ и ФКГ - 1 раз в год, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год - весной и осенью. В течение месяца больные должны получать один из кардиот-ропных препаратов: рибоксин, панангин, пантотенат кальция, комп­лекс поливитаминов сроком до 15 дней. При интеркуррентных заболе­ваниях назначают нестероидные противовоспалительные препараты, адаптогены.

Вопрос о профилактических прививках должен решаться совместно с кардиологом и иммунологом, после нормализации ЭКГ. При отсут­ствии сердечной недостаточности, после выздоровления и при отсут­ствии изменений на ЭКГ профилактические прививки разрешаются че­рез 1 мес.

Освобождение от занятий физкультурой на 6 мес, далее занятия в специальной группе, далее - в подготовительной группе в течение 1 года.

Диспансеризация детей, перенесших острый миокардит должна, проводиться в течение 3 лет, больные с подострым и хроническим мио­кардитом наблюдаются 5 лет. Группа здоровья III-V.

Диспансеризация детей с вегетососудистой дистонией (ВСД). Ве-гетососудистая дистония (ВСД) - наиболее частая патология у детей. Это заболевание встречают у 20-25% детей школьного возраста. ВСД не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, возникающий при многих видах патологии. Поэтому при формулировании диагноза желательно на первое место ставить причину ВСД. Важнейшим этиоло­гическим и предрасполагающим фактором ВСД является наследствен-

но-конституциональная предрасположенность Психоэмоциональное напряжение, связанное с неблагополучной обстановкой в доме, конф­ликтами в школе, умственным переутомлением может послужить при­чиной развития ВСД у детей.

В зависимости от превалирования активности одного из отделов ве­гетативной нервной системы различают симпатикотоническую, вагото-ническую и смешанную формы ВСД.

Частота осмотров педиатром и кардиоревматологом - 1 раз в 3 мес, невропатологом, ЛОР врачом, стоматологом 2 раза в год, другими спе­циалистами - по показаниям. Методы обследования: АД 2 раза в неде­лю в школе, анализы крови и мочи 2 раза в год, ЭКГ 2 раза в год, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение 2 раза в год в течение 1-1,5 мес. Лече­ние включает медикаментозные и немедикаментозные мероприятия. Большое значение имеют нормализация труда и отдыха, занятия физ­культурой. Нередко детей с ВСД необоснованно освобождают от заня­тий физкультурой. Определенное значение имеет питание, не пере­едать, ограничить соль, жир, крепкий чай, кофе, острые продукты (пе­рец, горчица, копчености) Показана физиотерапия: ультразвук, элект-росон, аппликации парафина на шейно-воротниковую область, электро­форез лекарственных веществ с кальцием, кофеином, фенилэфрином, дротаверином на курс 10-12 процедур с повторением через 1,5-2 мес. Рекомендуется иглорефлексотерапия и все виды массажа, от общего до точечного, не менее 3 курсов в год. Хороший эффект дают водные про­цедуры: плавание, душ Шарко, контрастный, веерный и циркулярный душ, хвойные и солено-хвойные ванны

В лечении ВСД широко используется фитотерапия. Рекомендуют седативные травы (валериана, пустырник, пион, хвощ, почечный чай); лекарственные растения кардиального типа (боярышник, адонис, ши­повник, калина, рябина); травы со спазмолитическим эффектом (мята перечная, фенхель, петрушка, укроп, березовый гриб, морковь, айва), тонизирующие травы (настойки женьшеня, левзеи, заманихи, элеутеро­кокка, лимонника, золотого корня, пантокрин). Фитотерапия при всех видах ВСД назначается на срок не менее 4-6 мес с перерывами каждые 1-1,5 мес на 7-10 дней. Через 2-3 мес применения дозы и кратность мо­гут быть снижены.

Медикаментозная терапия проводится в комплексе с немедикамен­тозными средствами или после их неэффективности. В связи с дли­тельным лечением сразу много препаратов не назначают. При симпати-котонии назначают производные бензодиазепина курсами до 4-6 нед. Можно использовать «дневные» транквилизаторы: тофизопам, пипо-

фезиа. Из других препаратов при симпатикотонии назначают препара­ты калия (панангин, оротовую кислоту), витамины В ь Е и др. Гипер-симшатикотония требует назначения резерпина, пророксана, пропра-нолола.

Детям с ваготонией назначают бенактизин, синдофен, кофетамин, препараты кальция (глицерофосфат, глюконат), витамины (пиридок-син, пиридоксаль, аскорбиновая кислота).

При смешанных формах применяют мепробамат, фенибут, беллата-минал. Для улучшения микроциркуляции используются винкамин, ак-товегин, дипиридамол, цинаризин.

С учетом преобладающей топики сосудисто-мозговой недостаточ­ности рекомендуется дифференцированное применение лекарственных препаратов. При неблагополучии полушарных образований назначают пирацетам, аминалон, пиридитол, винпоцетин, при поражении гипота-ламо-гипофизарных образований - ацефен, пантогам, клерегил, рети-куло-стволовых образований - церебролизин, глутаминовая кислота. Все эти средства назначают длительно, 6-12 мес, прерывистыми курса­ми по 2-4 нед.

Противопоказаны препараты ноотропного действия при снижении порога судорожной готовности на ЭЭГ. При синдроме внутричерепной гипертензии назначаются курсы мочегонных трав (толокнянка, можже­вельник, хвоя, почечный чай, брусника), ацетазоламид, спиронолактон, гидрохлоротиазид.

Занятия физкультурой в подготовительной группе постоянно, ЛФК - по показаниям.

Диспансерное наблюдение 3 года после исчезновения клинических признаков eeiетососудиетой дистонии. Группа здоровья II.

Диспансерное наблюдение за детьми с врожденными пороками сердца (ВПС). Клиническая картина врожденных пороков сердца и магистральных сосудов разнообразна. Важным моментом следует счи­тать наличие определенных фаз в течение ВПС:

1 фаза - первичной адаптации, при которой в первые месяцы жиз­
ни ребенка происходит приспособление его организма к необычным ус­
ловиям кровообращения;

2 (раза - относительной компенсации;

3 (раза - терминальная, в которой наблюдаются симптомы необра­
тимой декомпенсации.

Дети с врожденными пороками развития сердца и сосудов должны находиться под наблюдением врача-кардиолога. Конкретное содержа­ние диспансерного наблюдения зависит от синдромной принадлежнос­ти ВПС, анатомического варианта порока и фазы течения.

При первой фазе торока частота осмотра педиатром детей с ВПС без нарушения гемодинамики 2 раза в год; после стационарного лечения 6 мес ежемесячно, затем 1 раз 1 в 2 мес до года. Дети первого года жизни осматриваются каждые 3 мес при легком и ежемесячно при тяжелом те­чении фазы адаптации. При второй фазе порока дети осматриваются 2 раза в год. Кардиоревматолог осматривает ребенка 2-4 раза в год, при тяжелом течении (порок «синего типа», легочная гипертензия и т.д.) 1 раз в 1-2 мес. Консультация стоматолога и ЛОР-врача 2 раза в год, другие специалисты - по показаниям. Кардиохирург консультирует ре­бенка при установлении диагноза, далее по показаниям. Дети, перенес­шие операции по поводу ВПС, в том числе и паллиативные, в первый год после вмешательства осматриваются 1 раз в 2-3 мес, далее 1-2 раза в год. Дети, перенесшие операцию на «сухом» сердце, в течение первого года наблюдения расцениваются как угрожаемые по развитию подост-рого бактериального эндокардита.

Методы обследования: анализы крови, мочи 2 раза в год, рентгеноло­гическое исследование 1 раз в год, ЭхоКГ, ЭКГ 1 раз в 6 мес. Другие ис­следования по показаниям.

Показания к госпитализации: уточнение диагноза ВПС, появление симптомов декомпенсации, тяжело протекающие гипоксемические кри­зы, развитие осложнений, интеркуррентные заболевания. Хирургичес­кая санация очагов хронической инфекции не ранее 6 мес после опера­ции по поводу порока сердца. Противопоказанием для хирургической санации очагов инфекции являются наличие симптомов декомпенса­ции, геморрагический диатез у детей при третьей фазе синего порока, осложнения со стороны ЦНС.

Одной из ведущих задач реабилитации ВПС является компенсация сердечной недостаточности. Режим ребенка с ВПС предусматривает широкое использование свежего воздуха как в домашних условиях, так и на улице. Температура должна поддерживаться в пределах 18-20 °С с частым проветриванием.

Участие ребенка в подвижных играх с другими детьми должно оп­ределяться не характером порока, а его компенсацией и самочувстви­ем ребенка. Дети, страдающие ВПС, сами ограничивают свою двига­тельную активность. При наличии ВПС с ненарушенной гемодинами­кой дети занимаются физкультурой в детском саду в ослабленной, в школе - в подготовительной группах. При наличии нарушений гемо­динамики назначается специальная группа постоянно, ЛФК. После операции на сердце освобождение от физкультуры 2 года, постоянное освобождение - при симптомах сердечной или легочной недостаточ­ности.

Два раза в год (весной и осенью) проводят курс лечения кардиотроп-ными препаратами: рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, коргормон, орото-вая кислота, глутаминовая кислота, витаминотерапия. При развитии гипоксемического приступа без потери сознания дается кислород, наз­начается седативная терапия, кордиамин. При необходимости по пока­заниям ребенок получает сердечные гликозиды. Важным моментом ре­абилитации и диспансерного наблюдения является определение сроков оперативного лечения пороков с участием кардиохирурга, которое про­водится во 2 стадии заболевания.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику, после оперативного лечения вопрос диспансеризации решается инди­видуально. Группа здоровья III-V.

Диспансеризация детей с системными поражениями соединитель­ной ткани (коллагенозами). В основе этих заболеваний лежит иммуно­патологический аутоиммунный процесс, проявляющийся системными поражениями, рецидивирующим характером и прогрессированием. К ним относят ювенильный ревматоидный артрит, системную красную волчанку, дерматомиозит, склеродермию и узелковый нериартериит.

Принципы наблюдения за детьми с коллагенозами практически ана­логичны. Задачи наблюдения: профилактика рецидивов, профилактика или уменьшение функциональных нарушений органов и систем. Одним из основных принципов поликлинического наблюдения является пос­тоянное, длительное использование подобранных схем лечения.

Частота осмотров педиатром и кардиоревматологом: первые 3 мес острого периода ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. ЛОР-врач и стомато­лог осматривают детей 2 раза в год, офтальмолог - 2 раза в год (обяза­телен осмотр со щелевой лампой), хирург-ортопед при выраженных функциональных нарушениях в суставах, другие специалисты по пока­заниям. Методы обследования: клинические анализы крови и мочи 1 раз в 3 мес и после интеркуррентных заболеваний, УЗИ внутренних органов, ЭКГ, рентгенография суставов 2 раза в год, биохимические ис­следования крови по показаниям.

Противорецидивные мероприятия проводят длительно (месяцы и годы), оптимальным считается подбор терапии в условиях специализи­рованного стационара, в поликлинике проводится тщательный конт­роль приема препаратов базисной терапии. Иммуносупрессивные пре­параты (циклоспорин А, метотрексат) назначают не менее 2 лет на фо­не клинико-лабораторной ремиссии в течение года, в сочетании не более чем с одним препаратом группы НПВП или пероральными глю-кокортикоидами (поддерживающая доза не менее 6 мес). По показани­ям используют антибиотики, гипотензивные средства, диуретики и пре-

параты, назначаемые для профилактики и лечения остеопороза. Пока­зана местная терапия с использованием внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов, как быстродействующих (метипред, деио-медрол), так и пролонгированных (дипростан, кеналог, ледерлон), аппликаций противовоспалительных мазей (индовазин, вольтареновый гель, дол-гит) в сочетании с димексидом.

В поликлинических условиях особую сложность представляет веде­ние больных, получающих базисную терапию, при присоединении ин-теркуррентных заболеваний. В таких случаях назначают антибиотики широкого спекгра действия. При использовании в качестве базисной терапии НПВП их доза увеличивается в 1,5 раза, а возвращение к ис­ходной дозе осуществляется через 3-5 дней после нормализации темпе­ратуры тела. Если в качестве базисной терапии использовались имму-норегулирующие препараты, их отменяют с первого дня возникновения острого заболевания и возвращаются к ним через 7-10 дней после нор­мализации температуры тела, параллельно уменьшая дозу НПВП вдвое. При отсутствии признаков обострения основного заболевания НПВП отменяют через 7-10 дней, общая продолжительность лечения НПВП, таким образом, составляет 2-3 нед. Гормональная терапия, если ребенок ее получал, проводится в той же дозе, однако, при наличии гор-монозависимости необходимо увеличение дозы в 1,5-2 раза, возвраще­ние к исходному уровню проводится после нормализации температуры на фоне НПВП через 3-5 дней. При тяжело протекающих интеркурре-нтных заболеваниях больного госпитализируют даже без признаков обострения основного заболевания.

Реабилитационные мероприятия включают массаж и ЛФК постоян­но, физические факторы для улучшения трофики суставов назначают­ся регулярно на 3-4 нед не реже 2-4 раз в год: аппликации парафина, озокерита в сочетании с массажем; электрофорез с аскорбиновой кисло­той, никотиновой кислотой, гепарином, 5% раствором хлористого ли­тия, лидазой и другими антифибринозными средствами; лазеротера­пия; грязелечение; гидромассаж; механотерапия; бальнеотерапия В до­машних условиях занятия физическими упражнениями для трениров­ки пораженных суставов (велосипед, лыжи, коньки, волейбол) должны проводиться постоянно.

Группа физкультуры - в зависимости от степени функциональных нарушений суставов, принципиально применение максимально воз­можных нагрузок, но при этом необходимо избегать перегрузок, переох­лаждения. Основная группа физкультуры не назначается.

Критерии эффективности диспансеризации:

Отсутствие рецидивов,

Уменьшение или отсутствие функциональных нарушений в суста­
вах и внутренних органах;

Отсутствие очагов хронической инфекции.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-V.

Профориентация детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Проблемами профориентации детей г страдающих хроничес­кими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, должны занимать­ся участковые врачи, врачи общеобразовательных и специальных учеб­ных заведений, врачи-специалисты узких профилей.

При ревматизме неактивной фазы, без клинических проявлений противопоказаны факторы производственной среды и трудового про­цесса: неблагоприятные метеорологические и микроклиматические факторы, значительное физическое напряжение, токсические вещества.

Хронические заболевания суставов, часто обостряющиеся или прог­рессирующие, являются противопоказаниями для профессий при нали­чии неблагоприятных метео- и микроклиматических условий, токси­ческих веществ, повышенной опасности инфицирования организма, значительном физическом напряжении, длительном вынужденном по­ложении тела, большом объеме движений в пораженных суставах, опас­ности травматизма, наличии общей и местной вибрации.

Сердечные варианты соединительнотканных дисплазий гакже тре­буют решения вопросов профориентации школьников, им противопо­казаны профессии, требующие значительных физических усилий, пребывания на открытом воздухе, в горячих цехах и холодных поме­щениях.

При органических поражениях клапанов, мышцы сердца, в том чис­ле врожденных пороках сердца с нарушениями кровообращения I-II стадий противопоказаны значительное физическое напряжение, выраженное нервно-психическое напряжение, предписанный темп ра­боты, длительная ходьба, неблагоприятные метео- и микроклиматичес­кие факторы, воздействие токсических веществ и пыли, вынужденное положение тела.

При наличии ВСД противопоказаны выраженное физическое нап­ряжение, значительное нервно-психическое напряжение, предписан­ный темп работы, работа на высоте, неблагоприятные метео- и микрок­лиматические условия, выраженные шум и вибрация, контакт с токси­ческими веществами.

Режим ребенка с врожденным пороком сердца должен быть предохраняющим, с максимальным пребыванием на воздухе, посильными физическими упражнениями. Следует закалять ребенка, систематически назначать средства для повышения иммунной защиты и оберегать от инфекций. Все дети с врожденными пороками сердца должны систематически заниматься лечебной физической культурой под наблюдением врача.

Особенности питания: до 1-летнего возраста рекомендуется грудное молоко с соответствующими корректирующими добавками. Детям старше 1-летнего возраста, предлагается диета № 10 с ограничением легкорастворимых углеводов, соли, экстрактивных веществ при нормальном количестве белка и жира. Для предотвращения церебральным осложнением ребенок с "синей" врожденным пороком сердца должен получать достаточное количество жидкости. При выраженной недостаточности кровообращения или ее прогрессировании показано чаще кормления меньшим объемом пищи, сцеженным грудным молоком детей 1-го года жизни. При недостаточности кровообращения III степени, а иногда II Б степени кормления новорожденных проводят через зонд.

Схема диспансерного наблюдения детей с врожденными пороками сердца

Педиатр	VI фазе на 1-м месяце жизни - 1 раз в неделю; в возрасте 2-6 мес - 2 раза в месяц;в возрасте 7-12 мес - 1 раз в месяц; в возрасте 1-3 лет - 1 раз в 2 мес.VII фазе - 2 раза в год.VIII фазе - 2-3 раза в год и по индивидуальному графику
Кардиохирург	По показаниям
Отоларинголог, стоматолог	2 раза в год
Методы исследования	Общий анализ крови - не реже 2 раз в год, контроль пульса и артериального давления во время каждого осмотра, термометрия.Функциональные сердечно-сосудистые пробы - по показаниям. Эхокардиография, электрокардиография в случае обычного течения патологии - 2 раза в год; в фазе адаптации, при тяжелом течении и лечении дигоксином - по индивидуальному плану. Рентгенография органов грудной клетки на 1-2-м году жизни - не реже 1 раза в год, далее - 1 раз в 2-2,5 года, по показаниям чаще
Занятия в школе, группа занятий физической культурой	Индивидуально, в зависимости от тяжести порока. Школьники без жалоб в период компенсации могут заниматься физической культурой в специальной или подготовительной группах с освобождением от участия в соревнованиях и спортивных играх, связанных со значительным физическим нагрузкам, занятий на спортивных снарядах
Проведение профилактических прививок	Противопоказаны при сердечной недостаточности
Санаторно-курортное лечение	В санаторий местного значения направляют детей с недостаточностью кровообращения 0 или I степени. Во вторую климатическую зону - только в случае отсутствия недостаточности кровообращения
Профессиональная ориентация	Дети, перенесшие операцию по поводу открытого артериального протока, дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки с хорошим результатом, профессионального ограничения не имеют. В остальных случаях выбирается профессия без значительной физической нагрузки и охлаждения, не требующая длительного вынужденного положения тела

Прогноз при врожденных пороках сердца

При врожденных пороках сердца возможно "самоизлечение" - в 30% происходит спонтанное закрытие дефекта при дефекте межпредсердной перегородки (вторичный), в 45% до 5-6-летнего возраста при дефекте межжелудочковой перегородки (дефект мембранозной мышечной части менее 1 см) , в 3-10% до 3 лет жизни при открытом артериальном протоке.

Отдаленные последствия операций, выполненных в детском возрасте, в большинстве случаев хорошо.

Без оперативного лечения продолжительность жизни детей с врожденными пороками сердца может быть разной: при стенозе устья аорты 25%, а при тетради Фалло, дефекте межжелудочковой перегородки, коарктацииаорты - до 50% детей умирает в первые месяцы жизни; при других врожденных пороках сердца с меньшими нарушениями гемодинамики продолжительность жизни в среднем составляет 20-30 лет.

Вопросы для самоконтроля

1. Этиология врожденных пороков сердца.

2. Значение внутриутробных инфекций в развитии врожденных пороков сердца.

3. Классификация врожденных пороков сердца.

4. Клинико-инструментальные диагностические особенности недостатков с обогащением малого круга кровообращения.

5. Клинико-инструментальные диагностические особенности недостатков со обеднением малого круга кровообращения.

6. Клинико-инструментальные диагностические особенности недостатков с нормальным легочным кровотоком.

7. Показания к направлению детей в специализированный кардиохирургический заведение.

8. Осложнения и сопутствующие заболевания, которые могут возникнуть при врожденных пороках сердца.

9. Терапия неотложных состояний (сердечной недостаточности, гипоксемической приступов).

10. Диспансерное наблюдение детей с врожденными пороками сердца.

11. Прогноз врожденных пороков сердца.

12. профилактики врожденных пороков сердца.

1. Какое самое частое осложнение тетради Фалло?

A. Пиелонефрит.

Б. Эндокардит.

B. Тромбоз сосудов.

Г. Кровотечение.

Д. Ревматизм.

2. Какие проявления "критической" врожденного порока сердца у новорожденных и грудных детей является абсолютным показанием к срочной консультации в кардиохирургическом отделении?

A. Бледность кожи.

Б. Нарушение кровообращения.

B. Изменение стула.

Г. Срыгивание.

Д. Уменьшение аппетита.

3. Какую недостаток называют болезнью Толочинова-Роже и характеризует меткому выражению: "Много шума из ничего"?

A. открытого артериального протока.

Б. Дефект межпредсердной перегородки первичный.

B. Стеноз легочной артерии подклапанный.

Г. Коарктация аорты, "инфантильный" вариант.

Д. Дефект мышечной части межжелудочковой перегородки в диаметре менее 1 см.

4. Для какой недостатки важным диагностическим признаком является низкий систолическое давление и пульсовое артериальное давление на верхних конечностях?

A. Стеноз устья аорты.

B. Коарктация аорты.

Г. Тетрада Фалло.

Д. Транспозиция магистральных сосудов.

5. Какая недостаток в своей основе имеет два изолированных круга кровообращения и поэтому сопровождается другими компенсаторными сердечными дефектами?

A. Дефект межпредсердной перегородки.

Б. Открытый артериальный проток.

B. Транспозиция магистральных сосудов.

Г. Тетрада Фалло.

Д. Стеноз устья аорты.

ОТВЕТЫ: 1 - В; 2 - Б; 3 - Д; 4 - А; 5 - В.

1. Ребенок, 2 мес, в тяжелом состоянии. Пониженного питания, наблюдается выраженный периоральный и акроцианоз. Дыхание стонущее, до 70 в 1 мин. Во время перкуссии отмечается укорочение перкуторного звука паравертебрально, при аускультации - много крепитирующих хрипов. Границы сердца смещены влево и вправо, выслушивается грубый систолический шум над всеми отделами сердца, больше в третьем-четвертом мижребрових промежутке слева от грудины, акцент II тона над легочной артерией. Печень увеличена на 3 см, безболезненная, плотная. Какой диагноз установлен ребенку?

A. Ревматизм И, панкардит, острое течение, НК III ст.

Б. Врожденный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения - дефект межжелудочковой перегородки, фаза адаптации, НК II Б ст.

B. Врожденный порок сердца с обеднением малого круга кровообращения - тетрада Фалло, фаза декомпенсации, НК III ст.

Г. Неревматический кардит (приобретенный), острое течение, НК III ст.

Д. Врожденный порок сердца с нормальным легочным кровообращением - стеноз устья аорты, фаза адаптации, НК III ст.

2. Ребенок, 6 лет, не может бегать, быстро устает, часто жалуется на головную боль, шум в ушах, носовые кровотечения. При осмотре обнаружено гипотонию и гипотрофии мышц ног, бледность кожи над ними, верхний плечевой пояс развит соответственно возрасту. Пульс на лучевых артериях напряженный, пульсация брюшной и бедренных артерий слаба. Артериальное давление на руках - 120/80 мм рт. ст., на ногах - 60/0 мм рт. ст. Во аускультации выслушивается систолический шум во втором мижребрових промежутке справа и в межлопаточной области. Которая врожденный порок сердца у больного?

A. Открытый артериальный проток.

Б. стеноз устья аорты.

B. Дефект межпредсердной перегородки.

Г. Коарктация аорты.

Д. Транспозиция сосудов.

3. Ребенку, 2,5 года, с тетрадой Фалло оказывается помощь по поводу цианотично-одышечно нападения, протекает без потери сознания. Ребенок принял коленно-грудное положение. ему предоставляется увлажненный кислород, введенные растворы промедола из расчета 2 мг на 1 кг массы тела, обзидана - 0,1 мг на 1 кг массы тела. Ваши действия?

A. Согласно предназначенных.

Б. Необходимо ввести 0,05% раствор строфантина.

B. Дать дигоксин внутрь.

Г. Обязательно начать внутривенную инфузионную терапию с введением 5% раствора натрия гидрокарбоната, плазмы, 20% раствора глюкозы.

Д. Не теряя время, перевести ребенка на искусственное дыхание.

4. У доношенного ребенка, 8 дней от роду, прослушивается грубый систоло-диастолический шум над всей областью сердца, что свидетельствует об открытой артериальный проток без нарушения периферического кровообращения. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

A. расценить эти данные как открытый артериальный проток и оперировать ребенка немедленно.

Б. При отсутствии нарушения периферического кровообращения в первые месяцы жизни направить ребенка на операцию во втором полугодии.

B. Назначить терапию индометацином.

Г. Объяснить эти изменения как физиологическое явление в период адаптации новорожденного.

Д. Поскольку открытый артериальный проток в 100% случаев самоизлечивается, нет необходимости раннего оперативного лечения.

5. У ребенка, 1,5 года, отмечается постоянный цианоз кожи от времени рождения. Отмечено отставание в физическом развитии, деформации пальцев рук - часовые стекла, барабанные палочки. Перкуторно границы сердечной тупости смещены вправо, при аускультации ослаблен II тон над легочной артерией, грубый систолический шум в третьем-четвертом мижребрових промежутке слева. На рентгенограмме: увеличение правых отделов сердца, обеднение легочного рисунка. В общем анализе крови: эритроцитов - 5,8 * 10 в 12 степени / л, гемоглобин - 180 г / л. Которая врожденный порок сердца у ребенка?

A. Дефект межжелудочковой перегородки.

Б. стеноз устья аорты.

B. Стеноз устья легочной артерии.

Г. Коарктация аорты.

Д. Тетрада Фалло.

ОТВЕТЫ: 1 - Б; 2 - Г; 3 - А; 4 - Б; 5 - Д.

Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с ревматическими заболеваниями и приобретенными пороками сердца. Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с неревматическими миокардитами и вегето-сосудистой дистонией. *1*9*1

*!Выберите НИБОЛЕЕ значимое значение в антенатальной профилактике врожденной патологии сердца:

*+охрана здоровья женщин в ранние сроки беременности

*устранение профессиональных вредностей

*медико-генетическое консультирование

*рациональное питание

*соблюдение режима двигательной нагрузки

*!Выберите из ниже перечисленных длительность диспансерного наблюдения детей с ревматическим пороком сердца составляет:

*+с учета не снимается

*!Ребенку с ревматизмом при развитии интеркуррентного заболевания. Выберите НАИБОЛЕЕ вероятную профилактику:

*первичная

*+текущая

*сезонная

*круглогодичная

*вторичная

*!Выберите из ниже перечисленных НАИБОЛЕЕ вероятную длительность диспансерного наблюдения детей с врожденными пороками сердца:

*+С «Д» учета не снимается до перевода в подростковый кабинет

*!Ребенок с «ВПС и обогащением малого круга кровообращения». Выберите из ниже перечисленных НАИБОЛЕЕ вероятную длительность диспансерного наблюдения:

*2 раза в год

*4 раза в год

*+1 раз в месяц

*2 раза в месяц

*еженедельно

*!Выберите НАИБОЛЕЕ главную задачу при диспансерном наблюдении детей с ВПС:

*наблюдение за общим состоянием ребенка

*наблюдение за физической активностью ребенка

*наблюдение за развитием одышки, сердцебиения

*наблюдение за гемодинамическими нарушениями

*+выбор оптимального времени для хирургического лечения

*! Ребенок с диагнозом «ВПС IІ фаза течения». Выберите НАИБОЛЕЕ вероятную кратность осмотра кардиолога в поликлинике:

*1 раз в месяц

*+2 раза в год

*4 раза в год

*1 раз в год

*1 раз в 2 года

*!Ребенок с диагнозом « ВПС с обеднением малого круга кровообращения». Выберите НАИБОЛЕЕ вероятную кратность осмотра кардиолога в поликлинике на первом году:

*ежемесячно

*+1 раз в 2 месяца

*ежеквартально

*2 раза в год

*1 раз в год

*!Детей, оперированных по поводу ВПС. Выберите НАИБОЛЕЕ вероятные сроки допуска к занятиям в школе через:

*1 месяц после операции

*+2-3 месяца после операции

*3-4 месяца после операции

*5-6 месяцев после операции

*1 год после операции

Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с врожденными пороками сердца.

Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с ревматическими заболеваниями и приобретенными пороками сердца. Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с неревматическими миокардитами и вегето-сосудистой дистонией. *2*18*2

*!Ребенок 4 лет, Диагноз: «ВПС ІІ фаза течения». Выберите НАИБОЛЕЕ оптимальное место лечения:

*+в местном кардиологическом санатории

*в специализированном стационаре

*в дневном стационаре

*в стационаре на дому

*оперативный

*!Ребенок с диагнозом «ВПС». Выберите НАИБОЛЕЕ лучший срок для оперативного лечения:

*І фаза – первичной адаптации

*ІІ фаза – компенсаторная

*ІІІ фаза – терминальная

*+Конец ІІ, до начала ІІІ фазы развития порока

*Сразу после установления диагноза ВПС

*!Дети, перенесшие операцию по поводу ВПС, допускаются к занятиям ЛФК. Выберите НАИБОЛЕЕ оптимальный срок после операции:

*Через 1 месяц

*Через 2-3 месяца

*Через 3-4 месяца

*+Через 6 месяцев – 1 год

*Через 2 года

*!Выберите при каком патологии НАИБОЛЕЕ часто используются в диагностике критерии КИСЕЛЯ – ДЖОНСОНА:

*системной красной волчанки

*дерматополимиозита

*+ревматической лихорадки

*ревматоидного артрита

*саркоидоза

*!Выберите НАИБОЛЕЕ основные диагностические критерии ревматизма:

*очаговая инфекция

*общее недомогание

*артралгия

*лейкоцитоз

*!Ребенок 12 лет. Заболел остро. Жалобы на повышение температуры, симптомы интоксикации, боли в суставах. Раннее перенес ангину. Выставлен диагноз «Ревматизм». Выберите один из НАИБОЛЕЕ основных диагностических критериев ревматизма:

*очаговая инфекция

*общее недомогание

*артралгия

*лейкоцитоз

*!При обследовании ребенка на ЭКГ выявлен признак, свидетельствующий о гипокалиемии. Выберите НАИБОЛЕЕ вероятные изменения на ЭКГ:

*экстрасистолы

*синусовая тахикардия

*мерцание предсердий

*+сегмент ST ниже изолинии

*! При обследовании ребенка на ЭКГ выявлен признак, свидетельствующий о гиперкалиемии. Выберите НАИБОЛЕЕ вероятные изменения на ЭКГ:

*экстрасистолы

*синусовая тахикардия

*блокада правой ножки пучка гиса

*мерцание предсердий

*+высокий зубец T

*!Выберите НАИБОЛЕЕ характерные внесердечные проявления у ребенка при отравлении дигиталисом:

*лихорадка

*головокружение

*нарушения зрения

*крапивница

*!Выберите НАИБОЛЕЕ точное подразделение, осуществляющее диспансеризацию детей с патологией сердечно-сосудистой системы:

*городской кардиологический центр

*специализированное кардиоревматологическое отделение

*специализированный санаторий

*+кардиоревматологический кабинет детской поликлиники

*центр укрепления здоровья (ЦУЗ)

*!Выберите НАИБОЛЕЕ важное звено в структуре кардиоревматологической помощи для проведения этапного лечения детей с активной формой ревматизма:

*кардиоревматологический стационар

*кардиоревматологический кабинет детской поликлиники

*+местный кардиоревматологический санаторий

*дневной стационар детской поликлиники

*стационар на дому

*!Мальчик 10 лет. Заболел остро. жалобы на несобранность, раздражительность, появились непроизвольные движения тела. Выберите НАИБОЛЕЕ вероятное поражение нервной системы при ревматизме::

*Гипертония мышц

*Гипотония мышц

*Гемипарез

*!Ребенок состоит на диспансерном учете с диагнозом: «Ревматизм». Выберите частоту осмотра ВОП на 2-ом году диспансеризации:

*ежемесячно

*+ежеквартально

*2 раза в год

*1 раз в год

*1 раз в 2 года

*! Ребенок состоит на диспансерном учете с диагнозом: «Ревматизм». Выберите частоту осмотра ВОП на 3-ем году диспансеризации:

*ежемесячно

*ежеквартально

*+2 раза в год

*1 раз в год

*1 раз в 2 года

*!Ребенок 9 лет в течении года состоит на диспансерном учете с диагнозом: «Ревматизм без порока сердца». Выберите НАИБОЛЕЕ вероятные сроки снятия с «Д» учета:

*через 1 год после атаки

*через 2 года после атаки

*через 3 года после атаки

*+через 5 лет после атаки

*с учета не снимается

*!Ребенок 8 лет в течении 6 месяцев состоит на диспансерном учете с диагнозом: «Ревматизм с пороком сердца». Выберите НАИБОЛЕЕ вероятные сроки снятия с «Д» учета:

*в течении 1 года после атаки

*в течении 3 лет после атаки

*в течении 4 лет после атаки

*в течении 5 лет после атаки

*+с учета не снимается до передачи в подростковый кабинет

*!Больной 12 лет. Состоит на диспансерном учете с диагнозом «ЮРА суставная форма». Выберите НАИБОЛЕЕ значимые критерий для снятия с диспансерного учета:

*активный образ жизни

*+стойкое восстановление функций суставов

*отсутствие обострений

*адаптация к физической нагрузке

*отсутствие признаков активного воспалительного процесса

*!Девочка 10 лет состоит на диспансерном учете с диагнозом: Ревматизм. Выберите из ниже перечисленных НАИБОЛЕЕ значимую вторичную профилактику:

*Лечение интеркуррентных заболеваний

*выявление групп риска

*+предупреждение рецидивов и обострений

*соблюдение этапности лечения

*проведение эффективной диспансеризации

Что такое аневризма? Аневризма сердца - это опасное заболевание сердечно-сосудистой системы, приводящее к тяжёлым осложнениям или летальному исходу. Она является серьёзной проблемой, встречается как у пожилых людей, так и у младенцев. Из-за увеличения продолжительности жизни распространённость сердечной аневризмы ежегодно возрастает.

Что это такое?

Люди в большинстве своём ещё со школьных лет представляют, что такое сердце и как оно работает.

Его стенки представляют собой три мышечных слоя, во время своей работы они могут создавать очень серьёзное давление во внутренней полости. Но бывает и так, что из-за различных заболеваний некоторые участки сердечной мышцы подвергаются гипоксии.

Отсутствие кислорода может быть:

• временным (острым);
• длительным (хроническим).

В любом случае итог один: ишемия приводит к нарушению структуры мышечной ткани. Внутрисердечное давление остаётся очень высоким, но теперь в стенке появляется слабое место.

Всё это приводит к такому явления, как сердечная аневризма. Это выпячивание на сердце или на крупном сердечном сосуде, обусловленное снижением в повреждённом участке мышечной силы. Из-за того что воздействие высокого давления не прекращается, аневризма прогрессирует с момента появления и до момента её устранения или смерти пациента. Самопроизвольного излечения от этого заболевания не бывает.

В условиях отсутствия лечения аневризма аорты сердца будет расти, а её стенка всё более и более истончаться, пока не произойдёт её разрыв. Пациентов с лопнувшей сердечной аневризмой практически никогда не удаётся спасти, поэтому, если вам кажется, что у вас она есть, немедленно обратитесь к врачу.

Причины аневризмы сердца

Самой распространённой причиной возникновения аневризмы у взрослого человека является инфаркт миокарда.

Как уже написано выше, инфаркт – распространённая причина приобретённой аневризмы сердца. Инфаркт - это причина острой гипоксии сердечной мышцы, ведущей к смерти кардиомиоцитов.

Но почему же прочная соединительная ткань так сильно растягивается? Ведь если она не эластичная, аневризм возникать не должно. Выбухание начинается сразу после инфаркта, во время рубцевания, когда соединительная ткань ещё не образовалась. К концу процессов рубцевания аневризма, как правило, уже есть.

Аневризма сердца после инфаркта имеет некоторые особенности:

1. Она может достигать огромных размеров, более 8 см в диаметре.
2. Склонна к очень быстрому росту.
3. Именно постинфарктная аневризма имеет наибольший риск разрыва.

Но инфаркт миокарда не единственная возможная причина образования аневризм сердца. Также к этому могут привести инфекции.

Напрямую инфекции не влияют на образование аневризмы, но именно из них может начаться патологический процесс. Вирус или бактерия вызывает воспаление, иначе называемое миокардитом. В процессе течения этого заболевания гибнет множество кардиомиоцитов. Так же как и после инфаркта, на месте погибших клеток образуется соединительная ткань. Далее всё происходит по вышеописанной схеме лишь с тем отличием, что участки поражения бывают диффузно разбросаны по сердцу, что может привести к появлению сразу нескольких аневризм.

Возбудители, которые могут инициировать этот процесс:

• вирус Коксаки;
• вирус Эпштейна-Барра;
• стрептококковая инфекция;
• кандидозы, вызванные различными возбудителями;
• дифтерия или её токсин.

Также сходные симптомы могут появиться на фоне аутоиммунного заболевания, к примеру, при системной красной волчанке.

Воспаление сердечной мышцы может произойти не только из-за инфекции. Встречается и токсическая разновидность миокардита. Это заболевание, вызванное серьёзным отравлением организма.

Его появление может быть спровоцировано:

• Тиреотоксикозом.
• Нарушение pH крови в любую сторону.

• Отравлением химическими соединениями.
• Большими дозами алкоголя.

Наряду с токсическим миокардитом встречается и аллергический. Его чаще всего вызывает аллергия на лекарства (чаще всего на антибиотики пенициллинового ряда), а также в некоторых крайних случаях это может быть реакция на пищевые продукты.

Чаще всего столь сильная аллергическая реакция возникает на фоне гормональных изменений в организме, к примеру, при беременности.

К развитию аневризмы могут привести последствия операций на сердце. Любые хирургические вмешательства заканчивается созданием швов. Чаще всего на время, которое требуется для заживления раны, повреждённые мышцы стараются не тревожить. Но в случае сердца иммобилизация невозможна. Именно поэтому швы часто плохо зарастают, что и приводит к осложнениям, одним из которых является аневризма. Нет точной статистики, насколько часто такие аневризмы разрываются, так как они слишком разнообразны по своей структуре. К развитию этого заболевания могут привести и травмы сердца.

Здесь возможны два механизма:

• первый из них – это прямое повреждение стенки сердца, к примеру, при колотом ранении. Это приводит к образованию рубца и аневризмы по тому же механизму, что и после операции;
• при тупой травме сердца аортальная жидкость из просвета сосудов выходит в ткани, что приводит к миокардиту, переходящему в кардиосклероз.

Бывает так, что ещё в момент эмбриогенеза клетки на определённом участке миокарда по неизвестным причинам прекращают делиться в соответствии с генетической программой. Это может привести к истончению миокарда или к вкраплению в ткани сердца других тканей. До рождения, пока лёгкие не раскрылись и в сердце нет высокого давления кровью, аневризма из этих участков чаще всего не образуется.

Но после рождения, когда давление резко повышается, в слабых местах образовываются аневризмы, это происходит в первые недели жизни ребёнка.

Это всё только самые распространённые из причин образования аневризм. Кроме этого, она может возникнуть на фоне идиопатического кардиосклероза, при воздействии ионизирующего излучения либо в ходе системного воспалительного заболевания.

Какие бывают аневризмы?

Причин этого заболевания великое множество, поэтому много и его форм. Существует несколько классификаций аневризм сердца. Вот некоторые из них.

«По времени появления» - один из самых важных критериев, использующихся при лечении аневризм. Очень важно знать, когда появилась проблема и какие процессы происходят в сердечной ткани прямо сейчас. Эта классификация используется, когда время образования патологии точно известно, чаще всего для постинфарктных аневризм.

По времени появления аневризмы подразделяются на:

1. Острые. Так называют аневризмы, появившиеся в продолжение первых двух недель после инфаркта миокарда. Они не являются абсолютным показанием для операции, поскольку по мере рубцевания тканей могут исчезнуть самостоятельно. Но требуют серьёзного контроля из-за того, что часто являются причинами тампонады (разрыва сердца).
2. Подострые. Это аневризма на восьмой неделе постинфарктного периода. В это время сердце характеризуется набором прочности и снижением риска разрыва.
3. Хронические. Аневризма становится хронической через 2 месяца после инфаркта миокарда. Поражённые кардиомиоциты уже заместила соединительная ткань, поэтому выбухания достаточно прочное, медленно увеличивается и имеет невысокий риск разрыва.

Также они классифицируются по форме:

• диффузные. Одна из самых безопасных разновидностей аневризмы. Она редко разрывается;
• мешковидные. Имеют небольшую полость, могут приводить к образованию тромбов, бывают и случаи разрыва;
• грибовидные. Это опасная форма аневризмы, часто приводящая к тампонаде;
• «аневризма в аневризме». Самая опасная из всех форм с очень большой возможностью разрыва, плюсом ко всему аневризмы этого вида часто создают условия для образования тромбов.

Последний из общепризнанных критериев классификации – это структура стенки.

По этому критерию выделяют:

1. Мышечные. В стенке преобладает мышечная ткань, этот вид обусловлен генетическими дефектами, протекает бессимптомно, в большинстве случаев бывает обнаружен случайно.
2. Фиброзные. Обычно формируется после инфаркта миокарда, склонны к постепенному растягиванию и истончению стенки.
3. Фиброзно-мышечные. Этот вид аневризмы отличается неоднозначностью прогноза.

Встречается ещё и аневризма сосудов сердца. Иногда попадается информация о таком заболевании, как аневризма аорты сердца, что это такое?

Аневризма сердечной аорты возникает по тем же причинам, что и любая другая аневризма, имеет сходные симптомы, единственным отличием является то, что она гораздо чаще приводит к пневмонии. Лечится эта патология сосудов сердца только хирургическим путём.

Симптомы аневризмы

Из-за большой разнообразности форм, в которых протекает это заболевание, симптомы тоже могут быть различными, у двух разных людей аневризма может протекать абсолютно по-разному. Однако аневризма сердца имеет и обязательные симптомы.

Обычно это:

• общее недомогание;
• ощущение тяжести, иногда боли в грудной клетке;
• перебои сердечного ритма;
• бледность;
• одышка;
• отёки;
• головокружение;
• интенсивное потоотделение;
• удушье;
• тахикардия.

Также возможны боли в спине, различные невралгии и даже возникновение пневмоний.

Симптомы аневризмы сердца схожи с симптомами любого другого сердечного заболевания. Ориентироваться в постановке диагноза только на них нельзя. Следует провести дополнительную диагностику. В то же время, если вы заподозрили у себя это заболевание, особенно в случае, если вы пережили инфаркт миокарда, не стоит затягивать с визитом к врачу.
Особенно тщательно за этой симптоматикой следует наблюдать, если вы относитесь к одной из групп риска.

К группам риска относятся:

1. Пациенты после инфаркта.
2. Люди после операции на сердце.
3. Больные с врождёнными пороками сердца.
4. Люди старше 40 лет.
5. Курящие.
6. Пациенты, имеющие генетическую предрасположенность (те, у кого родственники страдают аневризмой мышц или сосудов сердца).

Детская аневризма сердца на самом деле распространённая проблема. Основная причина появления этого заболевания у детей – это генетические отклонения. То есть чаще всего она передаётся по наследству. Если у вас в семье есть люди с врождённой аневризмой сердца или случаи непонятной младенческой смерти, вам лучше обследовать своего ребёнка на врождённый порок сердца сразу после рождения. Иногда бывает, что диагностика оказывается несовершенной и упускает различные пороки.

Как понять, что у вашего ребёнка врождённая аневризма сердца?

• если у вашего ребёнка одышка, он начинает задыхаться во время плача;
• длительно держится повышенная температура тела;
• он сонлив и быстро утомляется.

Если наличествуют все эти признаки, у вас есть причина обратиться к детскому кардиологу. Хотя слишком переживать не стоит, всё же в большинстве случаев это заболевание распознаётся ещё в роддоме, а бывает, что даже на УЗИ во время беременности.

Диагностика аневризмы.

Если симптоматика и анамнестические данные позволяют заподозрить аневризму сердца, лучше всего провести полное обследование.

Чаще всего в его рамках назначается:

• анализ крови – для обнаружения воспалительных изменений;
• электрокардиография – для оценки общего состояния миокарда;
• УЗИ сердца – непосредственно для обнаружения патологии;
• рентген органов грудной клетки.

При необходимости этот набор обследований может быть дополнен компьютерной томографией или даже электромиографией.

В целом проблем с постановкой диагноза не возникает. При этом лучше учесть, что некоторые врождённые, генетически обусловленные виды аневризм протекают абсолютно бессимптомно и не являются проблемой.

Не нужно лечить аневризму, не доставляющую пациенту неудобств, ведь есть вероятность того, что осложнения, возникшие в процессе лечения, превысят опасность самой аневризмы.

Лечение аневризмы и прогноз при этом заболевании

Обычное лечение аневризмы сердца проходит в два этапа, начинается всё с медикаментозной терапии, но обычно это лишь подготовка к оперативному лечению. Лекарственная терапия может помочь уменьшить интенсивность роста аневризмы, укрепить стенки сосудов сердца.

В основном на этом этапе назначаются следующие препараты:

• антикоагулянты;
• сердечные гликозиды;
• статины;
• антигипертензивные средства;
• антиангинальные препараты;
• препараты для нормализации сердечного ритма.

По-настоящему избавить от данной проблемы может только хирургическое вмешательство. Разновидности операции всего 3. Это резекция, ушивание, укрепление стенок сосудов. Резекция – самое опасное из этих методов, проводится обычно на выключенном сердце, что черевато большим количеством разных осложнений, поэтому более популярным методом является ушивание.

Укрепление стенок проводится искусственными материалам и является сравнительно новым, достаточно эффективным методом. Однако он имеет серьёзный недостаток, так как после этого вмешательства пациент будет вынужден пить иммуносупрессоры для предотвращения отторжения имплантата.

Аневризма сердца либо его сосудов может привести к осложнениям и даже смерти. Именно поэтому нельзя оставлять её без внимания. Распространённый вопрос, сколько живут при аневризме сердца?

Симптомы, лечение и прогноз открытого атриовентрикулярного канала

Самое неприятное на этапе беременности - узнать, что с будущим малышом что-то не в порядке. Не менее тяжело воспринимать, что у появившегося на свет ребенка есть аномалии развития. Одно из самых трудных хирургических вмешательств у детей на сегодняшний день - операции при врожденных пороках сердца. Открытый атриовентрикулярный канал – один из таких пороков.

• Суть и причины заболевания
• Клиническая симптоматика и диагностика
• Сопутствующие состояния и особенности гемодинамики
• Лечение порока и прогноз

Суть и причины заболевания

Открытый атриовентрикулярный канал - сложный врожденный порок сердца, сочетающий в себе недоразвитие внутренних перегородок и дефекты предсердно-желудочковых клапанов. Среди всех пороков сердца частота его составляет 2-6 %. Открытый атриовентрикулярный канал еще называют сочетанным пороком, так как его могут сопровождать и другие аномалии, например, генетические заболевания, другие врожденные пороки сердца или аномалии развития внутренних органов.

На сегодняшний день точная причина возникновения открытого атриовентрикулярного канала неизвестна. Однако существуют определенные критерии, которые могут предупредить о возможности постановки данного диагноза у будущего малыша и тем самым помочь минимизировать этот процент еще до рождения. К ним можно отнести:

1. Наличие случаев рождения, замершей беременности или преждевременных родов ребенка с аномалиями и пороками в развитии.
2. Внутри семьи зарегистрированы случаи открытого атриовентрикулярного канала.
3. У родителей имеются хромосомные нарушения.
4. Серьезные заболевания матери во время вынашивания беременности, в том числе вирусная патология.
5. Работа матери связана с ионизирующими лучами, вредным воздействием физических или химических факторов.
6. Прием во время беременности опасных лекарственных препаратов.
7. Курение, употребление спиртного во время беременности.

Появление открытого атриовентрикулярного канала имеет место во время закладки органа. Деление сердца происходит в первом триместре беременности, а именно на 6 неделе. В результате скопление клеток делится на два желудочка и два предсердия. Если же правые камеры не полностью отделяются от левых, то в результате и появляется данный порок развития сердца.

По классификации данная патология делится на две формы.

• полная;
• неполная.

Полная имеет следующие виды:

1. Косой атриовентрикулярный канал – кровь транспортируется из левого желудочка в правое предсердие.
2. Общее предсердие – перегородка между предсердиями отсутствует.
3. Общий открытый атриовентрикулярный канал – между предсердиями и желудочками имеется общее отверстие.
4. Частично открытый атриовентрикулярный канал – из предсердий кровь в небольших количествах поступает в желудочки.

Клиническая симптоматика и диагностика

Степень выраженности симптомов может быть различной. Это зависит от формы порока, имеющейся у конкретного пациента. При неполной форме симптомы могут быть схожи с другими заболеваниями. Клиническая картина является нечеткой. А при полной форме открытого атриовентрикулярного канала они являются ярко выраженными:

• отставание ребенка в физическом развитии;
• быстрая утомляемость во время кормления;
• частые пневмонии;
• отсутствие аппетита;
• обильная потливость;
• частое дыхание и пульс;
• бледность кожных покровов;
• частые респираторные заболевания.

При осмотре кардиолог будет слышать характерные шумы в области сердца, отметит перебои сердечного ритма.

С самого рождения дети, страдающие данным пороком, не сильно отличаются от своих сверстников. Однако уже с первого месяца жизни они начинают отставать как в физическом, так и в психическом развитии. Плохо набирают в весе, отмечается бледность и синюшность кожи, довольно скудный аппетит и пониженный мышечный тонус.

Если вы у своего ребенка замечаете более двух вышеперечисленных симптомов, следует немедленно обратиться к врачу, который проведет тщательный осмотр, а затем, при наличии показаний, назначит:

1. Электрокардиографию (ЭКГ) – имеются признаки отклонения электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левых и правых отделов, различные нарушения ритма.
2. Затем нужно будет выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца – визуализирует все камеры и патологические сообщения в сердце.
3. Рентген грудной клетки отражает типичную картину заболевания – усиление легочного рисунка и увеличение размеров сердца в поперечнике при гипертрофии его камер.
4. Катетеризация сердечных камер выполняется при открытом атриовентрикулярном канале для измерения давления в правых отделах и легочной артерии, измерения парциального напряжения кислорода в правом желудочке.
5. Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) для уточнения диагноза и определения хирургической тактики.

Полный перечень диагностических манипуляций определяется лечащим врачом в каждом конкретном случае.

Полная форма открытого атриовентрикулярного канала обнаруживается у детей еще в самом раннем возрасте, обычно от 3 месяцев и до 6. После точной постановки диагноза решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Но, несмотря на успешное оперативное вмешательство, необходим постоянный контроль детского кардиолога.

При неполной форме обнаружение открытого атриовентрикулярного канала может произойти как в раннем, так и в подростковом возрасте. Более благоприятным для организма ребенка считается первый вариант, так как в той или иной степени удается избежать осложнений.

Сопутствующие состояния и особенности гемодинамики

К сопутствующим заболеваниям можно отнести:

1. Врожденный порок сердца Тетрада Фалло, который сочетает в себе дефект перегородки, разделяющей желудочки, стеноз выходного отдела правого желудочка и его гипертрофию, а также декстрапозиция аорты. Тетрада Фалло встречается примерно у 4-6 % детей с открытым атриовентрикулярным каналом.
2. Синдром Дауна (трисомия по 21 хромосоме) - генетическое заболевание, характеризующееся отставанием в развитии, характерными чертами лица с монголоидным разрезом глаз, плоским лбом и затылком, короткопалостью и характерной ладонной складкой. Это заболевание может быть как наследственным, так и генетической случайностью. Открытый атриовентрикулярный канал имеется более чем у 40 % детей, страдающих синдромом Дауна.

Некоторые ученые считают, что связь синдрома Дауна с врожденными пороками сердца неслучайна. Теория сводится к тому, что за развитие сердца отвечает небольшой участок 21 хромосомы.

Классификация АВК

Гемодинамика при каждой форме порока имеет свои особенности. При неполной форме имеет место сброс крови справа налево. Клапанная недостаточность и легочная гипертензия не выражены, что позволяет детям вести относительно нормальный образ жизни до хирургической коррекции.

При полной форме кровь из левого желудочка потоком сбрасывается в правое предсердие (промежуточная форма), и через межпредсердное и межжелудочковое сообщение сброс крови происходит слева направо (общая). Имеет место выраженная перегрузка правых отделов сердца. Постепенно давление во всех камерах сердца выравнивается. Быстро развивается легочная гипертензия. Имеет место артериальная гипоксемия и признаки синдрома Эйзенменгера (сочетание дефекта межжелудочковой перегородки и легочной гипертензии). В итоге развиваются кардиомегалия и сердечная недостаточность, при отсутствии хирургической коррекции приводящая к гибели пациента.

Лечение порока и прогноз

Тип лечения зависит от нескольких факторов:

• возраста ребенка;
• формы патологии.

Медикаментозная терапия заключается в приеме сердечных гликозидов по показаниям, а также мочегонных препаратов для коррекции недостаточности кровообращения. Такие меры носят временный характер.

Самый эффективный способ лечения открытого атриовентрикулярного канала - хирургическое вмешательство. Чем раньше оно будет выполнено, тем больше шансов на успех и благоприятный исход болезни. Однако это одна из самых сложных операций в кардиохирургии, которая, к сожалению, сопровождается высокой степенью летальности – до 40 %. Причем процент летальности выше в раннем возрасте (30 %) и снижается по мере взросления (до 10 %).

В раннем возрасте показана операция Мюллера — Альберта, которая заключается в сужении легочной артерии. Ее проводят с целью защиты легочных сосудов от повышенного давления. Через некоторое время, в среднем около года, проводят повторное хирургическое вмешательство по восстановлению клапанов и перегородок.

В старшем возрасте при наличии показаний делают операцию по пластике недостаточности клапанов. Оперативное вмешательство не показано в тяжелой форме легочной гипертензии, а также при сочетании порока с другими тяжелыми аномалиями.

Из всех больных с полной формой открытого атриовентрикулярного канала лишь 52-54 % доживают до 10 месяцев, а 33-35 % умирают после года. В итоге лишь 5 % доживает до 5 лет. Многим из них противопоказано хирургическое вмешательство ввиду тяжести общего состояния.

Иногда диагностика такого порока возможна на этапе внутриутробного развития. УЗ-исследование на поздних сроках беременности помогает выявить наличие открытого атриовентрикулярного канала. Родоразрешение таких женщин оптимально проводить в специализированном стационаре. Учреждение здравоохранения должно располагать возможностями для интенсивной терапии новорожденных, а также для кардиохирургического вмешательства для коррекции порока.

Прогноз во многом зависит от успеха проведенной операции. Если хирургическое вмешательство было успешным, то большинство детей после реабилитации чувствуют себя вполне здоровыми и практически не имеют ограничений в физической нагрузке. Необходим постоянный контроль кардиолога минимум раз в год.

Описанный врожденный порок сердца имеет тяжелое течение и требует неотложного медицинского вмешательства. Своевременное лечение способно продлить жизнь маленьким пациентам.

Оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение

• Аритмия
• Атеросклероз
• Варикоз
• Варикоцеле
• Геморрой
• Гипертония
• Гипотония
• Диагностика
• Дистония
• Инсульт
• Инфаркт
• Ишемия
• Кровь
• Операции
• Сосуды
• Стенокардия
• Тахикардия
• Тромбоз и тромбофлебит

• Сердечный чай
• Гипертониум
• Браслет от давления
• Normalife
• Аллапинин
• Аспаркам
• Детралекс