Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Gromyko V.N., Pilotovich V.S.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Drug - induced nephropathy

Резюме. Лекарственные поражения почек являются одной из частых причин развития как острых, так и хронических нефропатий, создающих угрозу для жизни пациентов. Современные нефрологические пациенты - это лица старшей возрастной группы, доля которых достигает 66%, имеющие сопутствующую патологию в виде сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы. Именно они принимают много различных лекарственных средств и часто подвергаются диагностическим и лечебным процедурам, которые потенциально опасны для деятельности почек. Целью настоящего исследования было изучение частоты лекарственных повреждений почек, потребовавших госпитализации пациентов в специализированный нефрологический стационар для коррекции лечения и решения вопроса о необходимости заместительной почечной терапии методами диализа. Мы проанализировали истории болезни 672 пациентов с диагнозами токсическая нефропатия (N14), острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), которые находились на стационарном лечении в нефрологических отделениях УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска и УЗ «4-я клиническая больница им. Н.Е. Савченко» г. Минска за 2010-2012 гг. и 6 мес. 2015 г. У 72 из них (10,7%) эти повреждения были связаны с приемом лекарственных средств, принимаемых, в основном, для лечения инфекционных заболеваний, сопровождавшихся высокой гипертермией. Наиболее частым компонентом таких препаратов были нестероидные противовоспалительные средства, доля которых составила 88%.

Ключевые слова: лекарственная нефропатия, острое почечное повреждение, протеинурия.

Медицинские новости . - 2016. - №6. - С . 49-52.

Summary. Drug - induced nephropathy is one of the most frequent causes of both acute and chronic nephropathy, endangering the lives of patients. Up-to-date nephrology patients - a person older age group, the percentage reaches 66%, with comorbidities as diabetes, diseases of the cardiovascular system. They receive a lot of drugs and are often undergone to diagnostic and therapeutic procedures, which are potentially dangerous to the kidneys. The purpose of this study was to investigate the frequency of drug - induced nephropathy, which required hospitalization in a specialized nephrology department for treatment correction and for renal replacement therapy. We analyzed the medical history of 672 patients with toxic nephropathy (N14), acute tubulointerstitial nephritis (N10), who were hospitalized in the nephrology department of 1st City Hospital, Minsk and 4 th City Hospital, Minsk for the period 2010-2012 and 6 months of 2015. In 72 from them (10.7%) renal disorders was associated with some medicaments. Drug - induced nephropathy in our patients was connected with the action of a limited group of medications taken, primarily for the treatment of infectious diseases, accompanied by high hyperthermia. The most common component of such drugs was non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), which rate was 88%.

Keywords: drug - induced nephropathy, acute kidney injury, proteinuria

Meditsinskie novosti. - 2016. - N6. - P. 49-52.

Лекарственные поражения почек являются одной из частых причин развития как острых, так и хронических нефропатий, создающих угрозу для жизни пациентов. Около 20% всех случаев острого почечного повреждения, которые попадают в поле зрения нефролога, составляют лекарственные нефропатии . Современные нефрологические пациенты - это лица старшей возрастной группы, доля которых достигает 66% , имеющие сопутствующую патологию в виде сахарного диабета, сердечно-сосудистых расстройств. Именно они принимают много различных лекарственных средств и часто подвергаются диагностическим и лечебным процедурам, которые потенциально опасны для деятельности почек.

Факторы риска развития лекарственной нефропатии: пожилой возраст, новорожденные, женский пол, наличие острой или хронической почечной патологии, дегидратация и приводящие к ней факторы (прием мочегонных препаратов, рвота, диарея), сердечная недостаточность, печеночная недостаточность с гипербиллирубинемией и гипоальбуминемией, полипрагмазия с одновременным использованием нескольких нефротоксических препаратов . В нескольких исследованиях доказана взаимосвязь между дозами нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и нефротоксичностью . Так, например, при анализе 386 916 пациентов в возрасте 50-84 лет в Великобритании были установлены следующие факторы риска развития почечной недостаточности при приеме НПВС: длительность приема, наличие в анамнезе артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, сахарного диабета. Кроме этого, не было связи между развитием почечной недостаточности и типом НПВС, но была четкая взаимосвязь с дозами препаратов: у пациентов, принимавших средние/малые дозы НПВС относительный риск развития поражения почек составлял 2,51, а на фоне высоких доз - 3,38 .

Пожилой возраст и женский пол, как правило, ассоциируется с меньшей мышечной массой и меньшим объемом циркулирующей крови (ОЦК). Во-первых, снижение мышечной массы сопровож-дается меньшим уровнем креатинина плазмы крови, ошибочно завышенной скорости клубочковой фильтрации и, как следствие, использованию более высоких доз лекарственных препаратов. Пациенты с дегидратацией и гиповолемией также имеют более высокий риск развития лекарственного повреждения почек по пре-ренальному типу. Гипоальбуминемия приводит к повышению уровня несвязанной фракции лекарственного препарата в плазме крови и, как следствие, повышению токсичности лекарственного средства. Гипербилирубинемия - наиболее важный фактор риска развития поражения почек у пациентов с печеночной недостаточностью в связи с повреждающим действием солей желчных кислот на почечные канальцы . У новорожденных, особенно недоношенных, лекарственное повреждение почек составляет 16% от всех острых повреждений почек . Это обусловлено предрасположенностью незрелой почечной ткани, а также одновременному использованию нескольких потенциально нефротоксичных препаратов у новорожденных .

В основе как острых, так и хронических повреждений почек лежит несколько механизмов, основными из которых служат: прямая нефротоксичность многих лекарственных средств, нарушения внутрипочечной гемодинамики, аллергические реакции и другие виды иммунного воспаления, деффекты минерального обмена с нарушением уродинамики на уровне канальцев.

Профилактика и лечение лекарственных нефропатий остается серьезной проблемой современной нефрологии, значимость которой возрастает из-за неконтролируемого потребления лекарственных средств по собственной инициативе пациентов без участия медицинского персонала.

Целью настоящего исследования было изучение частоты лекарственных повреждений почек, потребовавших госпитализации пациентов в специализированный нефрологический стационар для коррекции лечения и решения вопроса о необходимости заместительной почечной терапии методами диализа.

Материалы и методы

Мы проанализировали истории болезни 672 пациентов с диагнозами токсическая нефропатия (N14), острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), которые находились на стационарном лечении в нефрологических отделениях УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска и УЗ «4-я клиническая больница им. Н.Е. Савченко» г. Минска за период 2010-2012 гг. и 6 мес. 2015 г. У 72 из них (10,7%) причинами почечного повреждения был прием некоторых лекарственных средств. Данные о количественном составе групп приведены в таблице.

Таблица Информация о пациентах с лекарственными нефропатиями

Представленные данные свидетельствуют, с одной стороны, что острые лекарственные нефропатии среди всего контингента нефрологических стационаров составляют около 1%, т. е. относительно немного, но, с другой стороны, свыше 10% тубулоинтерстициальных острых заболеваний почек связано с ятрогенными факторами. Кроме того, при этом следует учитывать, что в специализированный нефрологический стационар поступают наиболее тяжелые случаи лекарственного повреждения почек, часть из которых требует применения диализотерапии. Большую же долю пациентов составляют люди с минимальными и быстро проходящими расстройствами функции почек, которые успешно лечатся амбулаторно или в других стационарах. Следовательно, распространенность лекарственных нефропатий значительно шире, чем при учете статистики только нефрологических отделений.

Острое лекарственное повреждение почек у наших пациентов было связно с действием ограниченной группы препаратов, принимаемых, в основном, для лечения инфекционных заболеваний, сопровождавшихся лихорадкой. Среди этих лекарственных средств 49 пациентов принимали сочетание ибупрофена и анальгина, 14 - ибупрофена и нимесулида, 5 - цефтриаксона и арпетола, 3 - анальгина, парацетамола и амоксклава, и 1 - сочетание гентамицина и кетаролака. Таким образом, наиболее частым компонентом таких комбинаций были НПВС, доля которых составила 88%.

Среди наблюдаемых нами пациентов преобладали лица средней возрастной группы (43,2±3,3 года). Клиническими признаками почечного повреждения были ухудшение общего самочувствия у всех, боли в поясничной области ноющего характера у большинства, повышение артериального давления - у 18, снижение диуреза - у 3, полиурия - у 4 лиц. При лабораторном исследовании у 62 пациентов отмечена протеинурия до 1 г/сутки, свыше 1 г/сутки - у 4, микрогематурия - у 69, макрогематурия - у 1. Нарушение суммарной экскреторной функции почек, на что указывало повышение уровня креатинина крови, отмечено у 48 (66%) пациентов, но лишь у одного из них потребовалось проведение двух сеансов гемодиализа с последующим восстановлением функции почек.

У всех пациентов с признаками лекарственных нефропатий проводилось консервативное лечение, направленное на поддержание нарушенных функций почек, включавшее низкобелковую диету, отмену всех потенциально нефротоксичных средств, назначение препаратов, улучшающих почечный кровоток (пентоксифиллин) и усиливающих клубочковую фильтрацию (хофитол, фитохол). Коррекция метаболического ацидоза и водно-электролитных сдвигов проводилась внутривенными инфузиями бикарбоната натрия и кристаллоидов.

Такая щадящая тактика лечения быстро оказывала благоприятное воздействие на течение нефропатии. В течение короткого срока наблюдения (средний койко-день 16,3±1,2) функция почек заметно улучшалась, мочевой синдром исчезал или принимал минимальный характер. При выписке из стационара нормальный уровень креатинина был у 70 (97%) пациентов, у 18 (25%) - сохранялся мочевой синдром в виде изолированной микрогематурии или сочетания ее со следовой протеинурией.

Результаты и обсуждение

Повреждение почек лекарственными средствами связано с прямым токсическим эффектом, который реализуется несколькими общими патогенетическими механизмами. Эти механизмы включают в себя: нарушение внутриклубочковой гемодинамики, повреждение канальцевого эпителия, воспаление, образование кристаллов, рабдомиолиз, тромботическую микроангиопатию . В этой связи необходимо учитывать особенности каждого из этих механизмов и проводить индивидуальную профилактику и лечение.

Почки для обеспечения нормальной скорости клубочковой фильтрации поддерживают внутриклубочковое давление за счет изменения тонуса приводящей и отводящей артериол. В некоторых ситуациях при уменьшении объема циркулирующей крови для поддержания необходимой скорости клубочковой фильтрации под действием простагландинов происходит расширение приводящей артериолы, а с другой стороны, сужение отводящей артериолы за счет активации ренин-ангио-тензиновой системы. Лекарства с антипростагландиновой активностью (НПВС), а также препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему (ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментф (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II) могут нарушать ауторегуляцию почечного кровотока . Необходимо отметить, что острое повреждение почек может развиться при приеме как неселективных НПВС, так и ЦОГ2 селективных НПВС . Ниже приведены основные осложнения со стороны почек на фоне приема НПВС .

Преренальная азотемия.

Острый тубулярный некроз.

Острый папиллярный некроз

Острый интерстициальный нефрит.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (анальгетическая нефропатия).

Minimal change disease.

Мембранозная нефропатия .

Гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

Гипонатриемия.

Гипертензия.

Ингибиторы кальценеврина (циклоспорин, такролимус), используемые в ревматологии, трансплантологии и нефрологии, вызывают дозозависимую вазоконстрикцию приводящей артериолы и также могут вызывать нарушение почечной функции у пациентов с факторами риска .

Клетки почечного эпителия, особенно проксимального канальца, очень чувствительны к прямому токсическому эффекту некоторых лекарственных средств, попадающих в просвет канальцев путем клубочковой фильтрации и концентрирующихся здесь ввиду реабсорбции жидкости . Такое повреждение тубулярного аппарата вызывают аминогликозиды, амфотерицин В, противовирусные препараты (адефовир, цидофовир, тенофовир), цисплатин, рентгенконтрастные препараты и др. .

Некоторые лекарственные средства могут вызывать воспалительные изменения в клубочках, канальцах и интерстиции, приводя к фиброзу и сморщиванию почек. Гломерулонефрит - это воспаление, первично обусловленное иммунными механизмами и часто протекающее с протеинурией нефротического уровня . Такие средства, как препараты золота, гидралазин, интерферон-альфа, НПВС, пропилтиоурацил, памидронат (высокие дозы или длительный курс лечения) могут быть причинами этого состояния .

Острый гломерулонефрит, как аллергическая реакция на лекарства, развивается в виде идиосинкразии и является дозонезависимым состоянием . Лекарства, циркулирующие в крови, связываются с антителами и образуют иммунные комплексы, депонирущиеся в капиллярах клубочка, вызывают иммунный ответ . Описано много препаратов, которые вызывают такое повреждение - аллопуринол, антибиотики (особенно бета-лактамы, рифампицин, сульфаниламиды, ванкомицин), противовирусные препараты (ацикловир, индинавир), диуретики (петлевые, тиазидовые), НПВС, фенитоин, ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол), ранитидин . Лекарственный острый интерстициальный нефрит диагностируется у 2-3% пациентов, подвергшихся почечной биопсии . По данным трех крупных исследований, лекарственные препараты являются наиболее частой причиной развития острого интерстициального нефрита (ОИН) - 71,8%, среди остальных причин - аутоиммунные заболевания, инфекции . Среди лекарственных препаратов, вызывающих развитие ОИН, ведущую роль играют антибиотики - от 30 до 49% , ингибиторы протонной помпы - 14% и НПВС - 11% .

Клиническая картина ОИН достаточно многообразна, и без наличия классической триады (лихорадка, сыпь, эозинофиилия) на фоне изменений анализов мочи (протеинурия) и крови (повышение креатинина, гиперкалиемия, метаболический ацидоз) установить диагноз острого лекарственного нефрита достаточно сложно . Необходимо учесть, что между приемом лекарственного препарата и появлением клинических признаков заболевания проходит от 1 до 6 недель . Верифицируется диагноз ОИН на основании результатов биопсии почек . В биоптате находят явления интерстициального воспаления и тубулита. При лекарственном ОИН интерстициальный инфильтрат состоит в большей степени из лимфоцитов, моноцитов, затем эозинофилов, плазматические клеток, нейтрофилов. По данным гистохимического исследования, у пациентов с ОИН после приема антибиотиков и НПВС около 71,7% клеточного инфильтрата состоит из мононуклеарных клеток (CD 4+ и С D 8+), 15,2% - моноциты и 7,4% - В-лимофиты .

Хронический лекарственный интерстициальный нефрит встречается реже, но при нем признаки реакции гиперчувствительности отсутствуют , т. е. гломерулярная патология не характерна. Такую хроническую нефропатию вызывают ингибиторы кальценеврина (циклоспорин, такролимус), некоторые химиопрепараты, литий, китайские травы, содержащие аристолохиевую кислоту . Хронический интерстициальный нефрит описан при длительном употреблении анальгетиков - парацетамола, аспирина и НПВС, особенно в высоких дозах или у пациентов с уже имеющейся почечной патологией .

Почечное повреждение может быть результатом образования кристаллов в канальцах, которому способствуют некоторые препараты, нарушающие минеральный обмен. Кристаллы формируются, как правило в дистальном канальце, вызывают обструкцию и реакцию со стороны интерстиция . К лекарствам, которые вызывают образование кристаллов, относятся антибиотики (ампициллин, ципро-флоксацин, сульфаниламиды), противовирусные препараты (ацикловир, фоскарнет, ганцикловир, индинавир), метотрексат и триамтерен . Образование кристаллов зависит от концентрации лекарства в моче и рН мочи. Пациенты со сниженным объемом циркулирующей крови или почечной недостаточностью имеют высокий риск формирования кристаллов . Проведение химиотерапии лимфопролиферативных заболеваний, приводящей к развитию синдрома лизиса опухоли с выбросом большего количества мочевой кислоты, фосфатов и формированием кристаллов, также может приводить к повреждению почек .

Рабдомиолиз - это синдром повреждения скелетной мускулатуры, приводящий к лизису миоцитов и выбросу в плазму внутриклеточного содержимого, включая миоглобин и креатининкиназу. Миоглобин вызывает почечное повреждение путем прямого токсического эффекта и канальцевой обструкции, приводя к снижению скорости клубочковой фильтрации. Статины - наиболее опасные препараты, вызывающие рабдомиолиз, но описано более 150 лекарственных средств, которые могут быть причиной этого состояния .

Поскольку лекарственная нефропатия является одной из ведущих причин поражения почек во всем мире, вопрос профилактики медикаментозного поражения почек - важнейшая задача для каждого врача. На сегодняшний день существуют следующие подходы и рекомендации :

Корректировка доз лекарственных препаратов, выводящихся через почки, в зависимости от клиренса креатинина;

Избегать одновременного назначения нескольких нефротоксичных препаратов;

При назначении нескольких лекарственных препаратов необходимо знать и учитывать возможность их лекарственного взаимодействия;

При возможности использовать наименее нефротоксические препараты, особенно у пациентов с почечной патологией;

Адекватная регидратация у пациентов с гиповолемией;

Для снижения риска поражения почек на фоне приема НПВС рекомендуется также использовать наименьшие эффективные дозы наиболее коротким курсом, достаточным для контроля симптомов боли и воспаления.

Заключение

Наш материал, представленный в настоящей статье, ограничен анализом острых лекарственных нефропатий, потребовавших специализированной нефрологической помощи. Из литературного обзора видно, что перечень лекарственных средств, вызывающих различные по механизмам и последствиям почечные расстройства, достаточно обширен. В этой связи, назначение лечения с использованием потенциально нефротоксичных препаратов, особенно НПВС, представляет ответственную задачу, и врачу любой специальности требуется учитывать возможные негативные последствия такой терапии и обращать внимание на переносимость и побочные эффекты лечения. Особенно подвержены риску лекарственного повреждения почек лица с предшествующими заболеваниями сердца и сосудов, сахарным диабетом, первичными нефропатиями, обезвоженные пациенты с низким артериальным давлением.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Kaufman J., Dhakal M., Patel B., Hamburger R. // Am. J. Kidney Dis. - 1991. - Vol.17, N2. - P.191-198.

2. Nash K., Hafeez A., Hou S. // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol.39, N5. - P.930-936.

3. Bellomo R. // Curr. Opin. Crit. Care. - 2006. - Vol.12, N6. - P.557-560.

4. Kohli H.S., Bhaskaran M.C., Muthukumar T. , et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2000. - Vol.15, N2. - P.212-217.

5. Schetz M., Dasta J., Goldstein S., Golper T. // Curr. Opin. Crit. Care. - 2005. - Vol.11, N6. - P.555-565.

6. Zager R.A. // Semin. Nephrol. - 1997. - Vol.17, N1. - P.3-14.

7. Schnellmann R.G., Kelly K.J. Pathophysiology of nephrotoxic acute renal failure. In: Berl T., Bonventre J.V., eds. Acute Renal Failure. Philadelphia, Pa.: Blackwell Science; 1999. Schrier RW, ed. Atlas of Diseases of the Kidney, vol. 1. http://www.kidneyatlas.org/book1/adk1_15.pdf. Accessed November 8, 2007.

8. Palmer B.F. // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol.347, N16. - P.1256-1261.

9. Olyaei A.J., de Mattos A.M., Bennett W.M. // Drug Saf. - 1999. - Vol.21, N6. - P.471-488.

10. Perazella M.A. // Expert Opin. Drug Saf. - 2005. - Vol.4, N4. - P.689-706.

11. Markowitz G.S., Perazella M.A. // Clin. Chim. Acta. - 2005. - Vol.351. N1-2. - P.31-47.

12. Markowitz G.S., Fine P.L., Stack J.I. , et al. // Kidney Int. - 2003. - Vol.64, N1. - P.281-289.

13. Markowitz G.S., Appel G.B., Fine P.L. , et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2001. - Vol.12, N6. - P.1164-1172.

14. Rossert J. // Kidney Int. - 2001. - Vol.60, N2. - P.804-817.

15. Geevasinga N., Coleman P.L., Webster A.C., Roger S.D. // Clin. Gastroentero. Hepatol. - 2006. - Vol.4, N5. - P.597-604.

16. Simpson I.J., Marshall M.R., Pilmore H. , et al. // Nephrology (Carlton). - 2006. - Vol.11, N5. - P.381-385.

17. Kodner C.M., Kudrimoti A. // Am. Fam. Physician. - 2003. - Vol.67, N12. - P.2527-2534.

18. Appel G.B. Tubulointerstitial diseases: drug-induced chronic interstitial nephritis. ACP Medicine Online. New York, NY: WebMD; 2002 // http://www.medscape.com/viewarticle/534689. Accessed November 8, 2007 (password required).

19. Isnard Bagnis C., Deray G., Baumelou A., Le Quintrec M., Vanherweghem J.L. // Am. J. Kidney Dis. - 2004. - Vol.44, N1. - P.1-11.

20. Fored C.M., Ejerblad E., Lindblad P. , et al. // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol.345, N25. - P.1801-1808.

21. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag M.J. // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol.331, N25. - P.1675-1679.

22. Perazella M.A. // Am. J. Med. - 1999. - Vol.106, N4. - P.459-465.

23. Davidson M.B., Thakkar S., Hix J.K. , et al. // Am. J. Med. - 2004. - Vol.116, N8. - P.546-554.

24. Coco T.J., Klasner A.E. // Curr. Opin. Pediatr. - 2004. - Vol.16, N2. - P.206-210.

25. Huerta-Alardín A.L., Varon J., Marik P.E. // Crit. Care. - 2005. - Vol.9, N2. - P.158-169.

26. Graham D.J., Staffa J.A., Shatin D. , et al. // JAMA. - 2004. - Vol.292, N21. - P.2585-2590.

27. Schoolwerth A.C., Sica D.A., Ballermann B.J., Wilcox C.S. // Am. Heart Association. Circ. - 2001. - Vol.104, N16. - P.1985-1991.

28. Guo X., Nzerue C. // Cleve Clin. J. Med. - 2002. - Vol.69, N4. - P.289-312.

29. Leblanc M., Kellum J.A., Gibney R.T. , et al. // Curr. Opin. Crit. Care. - 2005. - Vol.11, N6. - P.533-536.

30. Schrier R.W., Wang W. // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol.351, N2. - P.159-169.

31. Anushree C. Shirali et al. // Int. J. Nephrol. Renovasc. Disease. - 2014. - N7. - P.457-468.

32. Lucena M.I., Andrade R.J., Cabello M.R. , et al. // J. Hepatol. - 1995. - Vol.22, N2. - P.189-196.

33. Patzer L. // Pediatr Nephrol. - 2008. - Vol.23, N12. - P.2159-2173.

34. Schneider V., Lévesque L.E., Zhang B. , et al. // Am. J. Epidemiol. - 2006. - Vol.164, N9. - P.881-889.

35. Perazella M.A., Markowitz G.S. // Nat. Rev. Nephrol. - 2010. - N6. - P.461-470. Published online 1 June 2010; doi:10.1038/nrneph.2010.71

36. Baker J. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2004. - N19. - P.8-11.

37. Muriithi A. et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2014. - Vol.64, N4. - 55866. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.04.027. Epub 2014 Jun 11.

38. McCarberg B., Gibofsky A. // Clin. Ther. - 2012. - Vol.34, N9. - P.1954-1963.

39. Huerta C., Castellsague J., VarasLorenzo C., García Rodríguez L.A. // Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol.45, N3. - P.531-539.

Медицинские новости. - 2016. - №6. - С. 49-52.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Лекарственное поражение почек очень часто встречается на практике при длительном приеме медикаментов. После некоторых терапевтических курсов возникают патологии в организме, характеризующиеся поражением почек на функциональном и органическом уровне. По статистике можно заметить, что за последние несколько лет медикаментозная нефропатия возросла на 20 %. Стоит отметить, что негативное воздействие лекарств отображается как при остром хроническом отравлении препаратами, так и вследствие передозировки. В некоторых случаях, всему виной нарушение работы иммунной системы, которая показывает негативную реакцию на антибиотические и анестезирующие средства. В данной статье, мы рассмотрим все особенности поражения почек после приема лекарств.

Особенности и характеристика лекарственного поражения почек

Особенность патологий вследствие лекарственного поражения почек заключается в том, что заболевание рассматривают, как изменение морфологической формы печени. Деформация происходит из-за длительного приема медикаментов. Болезнь довольно частое явление, потому что на сегодняшний день существует огромное количество медикаментов, которые могут вызвать расстройства в функционировании почечных органов.

Важно! Согласно исследованиям, можно сказать, что среди основных побочных эффектов после лекарств желтуха – у 2,5 %, гепатиты – у 40 % и почечная недостаточность острой формы – у 25 % больных стационара.

Если учитывать субклинический характер лекарственного поражения почечного органа, то следует отметить, что определить частотность удается в редких случаях. Осложнения после приема медикаментов стали значительно чаще встречаться на практике. На этот факт влияет то, что большинство средств и препаратов отпускаются фармацевтами без рецепта. Больной не может получить широкую информацию об особенностях лекарства, поэтому риск побочных эффектов усиливается. Таким образом, если одновременно выпить 5 разных видов таблеток, то увеличивается вероятность негативных последствий на 4 %, если 10 – то на 10 %, а если принимать около 30-60 препаратов, то риск увеличивается на 60 %.

Внимание! Следует отметить, что половина всех негативных последствий после приема антибиотиков, происходит из-за некомпетентности или грубых ошибок докторов. По статистике, смерть из-за таких ситуаций занимает 5 позицию в рейтинге. По этой причине, принимайте лекарства очень аккуратно.

Причины лекарственного поражения почки

Различные лекарственные поражения органов чаще всего зависят от большого количества факторов. Среди таких сопутствующих обстоятельств патологии можно выделить следующие:

• Возраст больного;
• У женского и мужского пола разная переносимость тех, или иных препаратов;
• Особенности трофолического статуса;
• В положении беременности, женщина по-другому переносит лекарства;
• Роковую роль может сыграть дозировка и продолжительность терапевтического курса лекарственными препаратами;
• Как взаимодействуют между собой препараты, если вам их прописали несколько;
• Различные индукции ферментов или их полиморфизм;
• Если у человека есть патология печени, то следует принимать лекарства очень аккуратно;
• При наличии у пациента системных или хронических болезней;
• При нарушении функционирования почек.

Внимание! Всем известен тот факт, что почки печень играют важную роль в организме, так как именно они биотрансформируют лекарственные препараты. То есть первый удар таблеток приходится именно на эти органы.

Симптоматика при лекарственном поражении почек

В целом симптоматика напоминает обычное отравление человека. Первые признаки можно заменить в мочевых выделениях, где происходят изменения. Большинство случаев лекарственного поражения не дает знать о себе человеку. Только если сильно преувеличена доза препарата или же возникли осложнения. В таких случаях побочные эффекты могут доставить значительный дискомфорт.

Львиная доля всех токсических нефропатий припадает на поражение препаратами. При этом наблюдается реакция иммунных элементов организма и химических реагентов. В почках располагаются компоненты аллергических зон, таких как тучные клеточки, интерлейкины и иммуноглобулин. Таким образом, при лекарственном поражении почек все эти компоненты попадают непосредственно в очаг, что усугубляет положение. В общем, симптомы патологий напоминают острый гломерулонефрит. Среди самых явных признаков, следует выделить:

• Человека мучает общее недомогание и слабость;
• Больной становиться раздражительным, и может проявлять агрессию;
• В этот период наблюдается повышенная отечность всего тела;
• Снижается частота и объем мочевого испускания, что в медицине называют олигоанурией;
• Параллельно с лекарственным поражением очень часто наблюдается артериальная гипертензия, которая может повышаться настолько, что человека мучают судороги и даже останавливаются сердечные сокращения.

Токсическое воздействие сульфаниламидных веществ, особенно от стрептоцида и норсульфазола, чаще всего сопровождается приступами лихорадки, сильной боли в области суставов, поражается кожный и слизистый покров, возникают геморрагические высыпания. Если рассматривать капилляры на почках, то можно заметить эндотельное поражение, при котором изъязвляются стенки и повышается сосудистая проницаемость.

Особенности лечебного процесса

В большинстве случаев наличие токсической нефропатии приводит к формированию нефрита интерстициального типа, синдрому гемолитико-уремического синдрома и почечной недостаточности острой формы. При остром или хроническом нефрите у человека наблюдаются следующие симптомы:

• Резка или ноющая боль в области поясницы;
• Повышение показателя давления на короткий период времени;
• Частенько больного мучают боли в суставах, в медицине называемые артралгиями;
• Наблюдаются различные изменения в мочевых выделениях.

При проведении общего анализа мочи можно обнаружить повышенное количество СОЭ, симптомы анемии и умеренного лейкоцитоза. Стоит отметить, что при достижении острой почечной недостаточности, усиливается риск смерти, поэтому заболевание и так опасно. Связано это с тем, что может резко снизится или выпасть почечная функция. При этом проявляются весь стандартный набор клинических симптомов, то есть наблюдаются олигоанурия, задержка в организме азотистых шлаков, нарушение водного и кислотного баланса и т.д.

Как видим, заболевание доставляет множество неприятных последствий. Радует тот факт, что любое лекарственное поражение поддается лечению, главное оказать своевременную помощь. Если с лечением не успеть своевременно, то реально будет провести только дезинтоксикацию или симптоматическую терапию. Изначально, доктор определяет состав элементов, которые привели к поражению, и учитывая это, назначает необходимые препараты и методы для улучшения состояния человека. Чаще всего прописывают мочегонные, щелочные средства. Вот мы и ознакомились с особенностями лекарственного поражения почек.

Описание:

При приеме лекарств могут возникать патологические состояния, характеризующиеся функциональными и органическими поражениями почек.

В последние годы в связи с большим приемом пациентами медикаментов частота поражений почек (медикаментозная ) возрастает (около 10-20 % всей почечной патологии). Почки могут поражаться как в результате острых, так и хронических отравлений лекарственными средствами - при передозировке, при длительном употреблении или при непереносимости лекарственных препаратов (при идиосинкразии или гено- и фетатических особенностях организма).

Симптомы:

Клинические проявления состоят из общих проявлений лекарственной болезни (повышение температуры, появление сыпи на коже, ) и признаков нефропатии -гломерулонефрита, интерстициального , тубулопатии, и т. д. Очень часто может возникать острая и .

Особенностью развития лекарственного является отсутствие значительной и .

Причины возникновения:

В большинстве случаев медикаментозные нефропатии связаны с нарушением иммунного ответа на ряд препаратов (антибиотики, анестезирующие, сульфаниламидные средства, соли тяжелых металлов и др.) или на вакцины и сыворотки. Эти поражения почек характеризуются в основном поражением почечных клубочков с отложением комплексов антиген-антитело в их структурах и появлением гломерулярных функциональных нарушений. При аллергических нефропатиях часто развиваются тяжелые васкулиты с вовлечением в процесс интерстициальной ткани. Энзимопатический эффект некоторых лекарственных средств или их метаболитов может проявляться в преимущественном повреждении канальцево-интерстициальных структур почек. Характерен полиморфизм медикаментозных нефропатий, причем одно лекарственное средство может вызывать почечные поражения разного типа, а воздействие различных медикаментов может обусловить сходную нефропатию.

Лечение:

Для лечения назначают:

Лечение заключается прежде всего в отмене лекарственных средств, на фоне которых развивается нефропатия. Диетическое и лекарственное лечение зависит от характера нефропатии. При иммунном генезе нефропатий показаны гормоны (преднизолон, триамцинолон и др.).

Профилактика заключается в тщательном сборе аллергического анамнеза, правомерном назначении лекарственных препаратов, особенно при повышенной сенсибилизации к ним, недопущении применения нефротоксических препаратов, отсутствии заболеваний почек; в случае неизбежности лекарственной терапии проводится регулярный контроль анализа мочи.

Различные лекарственные поражения органов чаще всего зависят от большого количества факторов. Среди таких сопутствующих обстоятельств патологии можно выделить следующие:

• Возраст больного;
• У женского и мужского пола разная переносимость тех, или иных препаратов;
• Особенности трофолического статуса;
• В положении беременности, женщина по-другому переносит лекарства;
• Роковую роль может сыграть дозировка и продолжительность терапевтического курса лекарственными препаратами;
• Как взаимодействуют между собой препараты, если вам их прописали несколько;
• Различные индукции ферментов или их полиморфизм;
• Если у человека есть патология печени, то следует принимать лекарства очень аккуратно;
• При наличии у пациента системных или хронических болезней;
• При нарушении функционирования почек.

Внимание! Всем известен тот факт, что почки печень играют важную роль в организме, так как именно они биотрансформируют лекарственные препараты. То есть первый удар таблеток приходится именно на эти органы.

Этиология

Под почечными патологиями врачи подразумевают врожденное или приобретенное изменение тканей и структуры, а термин «недостаточность» означает неспособность нормально функционировать. При поражении важнейших органов мочевыделительной системы естественный отток урины нарушается, уровень артериального давления повышается, происходит сбой в регуляции кроветворения.

По этим причинам при первых признаках заболеваний почек нужно обратиться к врачу за постановкой диагноза и началом адекватной терапии.

Клиническая классификация болезней почек

Помимо указанных, бывают болезни, вызываемые не только инфекциями. К их числу относят нефроптоз. Данный недуг развивается по физиологическим причинам. Это могут быть:

• травмы;
• избыточные нагрузки;
• последствия родов;
• быстрое увеличение или уменьшение веса.

Заболевание протекает в три этапа при постепенном опускании почки на несколько позвонков вниз. На начальном этапе болевой синдром не проявляется, а затем усиливается при лежачем положении больного. На последнем этапе почка опускается на три позвонка вниз, что приводит к постоянным болям. При запущенных формах данного вида болезней почек лечение проходит хирургическим методом путем поднятия почки.

В нефрологии не существует единого подхода к дифференциации патологий органов мочевыводящих путей. На данный момент нозологическая классификация, основанная на выявлении этиологии и патогенеза, считается ведущей. Разработанный список объединяет патологические процессы в почках, появившихся по различным причинам.

Пиелонефрит

Ранние признаки проявления патологий

Симптомы заболевания почек зависят от стадии протекания и наличия сопутствующих диагнозов. На первом этапе больные ощущают легкий озноб, повышенную усталость.

По мере прогрессирования воспалительного процесса меняются состав и плотность урины, нарушается диурез, появляются признаки неврогенных синдромов. В то же время необходимо помнить: когда начинает болеть почка, не всегда речь идет о наличии патологии.

Поставить достоверный диагноз может только врач-нефролог.

Работа мочеиспускательной системы

Симптомы заболевания почек

Болезнь начинается с утренних отеков, которые дополняются периодическими скачками артериального давления. Пациент жалуется на недомогание, но потом понимает, что не способен самостоятельно справиться с болевым синдромом.

На начальном этапе приступ имеет нечеткий, невыраженный характер, появляется спонтанно, успешно устраняется медикаментами. При отсутствии своевременной терапии симптомы при болезни почек только нарастают, лишают сна, становятся причиной срочной госпитализации.

Общие признаки характерного недуга таковы:

• учащенное мочеиспускание;
• боль в пояснице;
• нарушение обмена веществ;
• повышение артериального давления;
• мутность мочи;
• повышение температуры тела;
• примеси крови в моче;
• утренняя тошнота, рвота;
• утомляемость;
• иррадиация боли от спины вниз.

Признаки заболевания почек у женщин

Такого рода заболевания мочевыделительной системы чаще прогрессируют у представительниц слабого пола – преимущественно старшего поколения. Прежде чем принимать антибактериальные средства необходима диагностика.

Врач изучает жалобы пациентки, ставит предварительный диагноз, направляет на обследование. Чтобы не затягивать с началом интенсивной терапии, важно знать симптомы болезни почек и их симптомы у женщин:

• головная боль;
• тянущее чувство в животе;
• озноб;
• лихорадка;
• потеря аппетита;
• сухость во рту и жажда;
• почечная колика;
• подагра;
• изменение цвета мочи.

Симптомы болезни почек у мужчин

Для представителей сильного пола больше свойственна мочекаменная болезнь, которая становится основной причиной невыносимой боли. Проявляется недуг острыми приступами, которые характеризуются резью в половых органах при частом мочеиспускании.

Для мужчин это серьезное испытание, а лечение в домашних условиях не всегда комфортное. Врачи не исключают госпитализацию для дальнейшего снижения консервативными методами концентрации мочевой кислоты, продуктивного выведения мочевых камней.

Основные признаки болезни почек у мужчин, которые наталкивают на тревожные мысли, следующие:

• острый болевой синдром;
• болезненное мочеиспускание;
• поражением функциональной ткани;
• повышение уровня АД;
• тошнота, рвота;
• вздутие живота у мужчин;
• боли в области сосредоточения конкрементов;
• сильный дискомфорт при отеках;
• схваткообразные приступы.

Самым ярким симптомом, свидетельствующем о развитии патологического процесса в почке, являются боли в пояснице. Они могут свидетельствовать о следующем:

• высокая температура тела (38-400С);
• тошнота с рвотой;
• появление отеков;
• проблемы с мочеиспусканием;
• изменение цвета мочи;
• скачки давления;
• изменение цвета кожи.

Появлению указанных симптомов могут способствовать разные причины, среди которых:

• инфекции мочевыводящей системы (уретрит, цистит);
• сопутствующие заболевания мочеполовой системы (гонорея, хламидиоз);
• наследственный фактор;
• переохлаждение организма;
• нарушение обмена веществ.

Лечение заболеваний почек

В стадии рецидива лечение пациента начинается с обновленного режима питания, обязательного приема медикаментов разных фармакологических групп. Больному необходимо снизить нагрузку на пораженный орган, при этом важно обязательно выяснить, что вызывает характерные боли, как называется диагноз.

После диагностики почечных болезней начинается консервативное лечение, которое предусматривает комплексный подход к проблеме со здоровьем:

• диетическое питание;
• медикаментозные средства;
• щадящий режим;
• фитотерапия.

Если выяснить конкретное название болезни почек, это уже весомый шаг на пути к скорейшему выздоровлению. Когда основным патогенным фактором становится болезнетворная инфекция, без приема антибиотиков для истребления патогенной флоры явно не обойтись.

Это могут быть внутривенные инъекции или пероральный прием антибиотических средств. Так врачи действуют при пиелонефрите, в остальных клинических картинах рекомендации следующие:

• мочегонные средства: Канефрон, Нефростен, Верошпирон, Фуросемид, Альдактон;
• спазмолитические препараты: Но-шпа, Дротаверин, Скополамин, Мебеверин, Атропина сульфат, Метацин хлорозил, Папаверин, Галидор;
• фитопрепараты: Цистон, Фитолизин, Цистенал, Роватинекс, Канефрон;
• гипотензивные препараты: Клонидин, Пентамин, Клофелин, Резерпин, Гемитон;
• уросептики: Фурадонин, Нолицин, Нитроксолин и Фурагин.

Как полечить почки в домашних условиях

Тактика лечения определяется видом патологии и причинами, и будет рассмотрена в отношении конкретных заболеваний на соответствующих страницах. Перечислим основные направления терапии:

• Консервативная терапия:
  • антибактериальная,
  • противовоспалительная,
  • обезболивающая,
  • спазмолитическая,
  • гормональная.
• Гемодиализ.
• Хирургическое лечение.

Симптоматика при лекарственном поражении почек

Особенность патологий вследствие лекарственного поражения почек заключается в том, что заболевание рассматривают, как изменение морфологической формы печени. Деформация происходит из-за длительного приема медикаментов. Болезнь довольно частое явление, потому что на сегодняшний день существует огромное количество медикаментов, которые могут вызвать расстройства в функционировании почечных органов.

Важно! Согласно исследованиям, можно сказать, что среди основных побочных эффектов после лекарств желтуха – у 2,5 %, гепатиты – у 40 % и почечная недостаточность острой формы – у 25 % больных стационара.

Если учитывать субклинический характер лекарственного поражения почечного органа, то следует отметить, что определить частотность удается в редких случаях. Осложнения после приема медикаментов стали значительно чаще встречаться на практике.

На этот факт влияет то, что большинство средств и препаратов отпускаются фармацевтами без рецепта. Больной не может получить широкую информацию об особенностях лекарства, поэтому риск побочных эффектов усиливается.

Таким образом, если одновременно выпить 5 разных видов таблеток, то увеличивается вероятность негативных последствий на 4 %, если 10 – то на 10 %, а если принимать около 30-60 препаратов, то риск увеличивается на 60 %.

Внимание! Следует отметить, что половина всех негативных последствий после приема антибиотиков, происходит из-за некомпетентности или грубых ошибок докторов. По статистике, смерть из-за таких ситуаций занимает 5 позицию в рейтинге. По этой причине, принимайте лекарства очень аккуратно.

В настоящее время все чаще встречаются случаи лекарственной патологии, особенно лекарственных поражений почек. Эта проблема имеет как чисто клинический, так и теоретический интерес. Клиническое значение объясняется частотой лекарственных поражений почек в практике врачей любой специальности, теоретическое - тем, что изучение лекарственных поражений почек - нефропатий с четким этиологическим фактором - позволяет понять многие механизмы развития поражения почек вообще и взаимодействия различных почечных структур в реализации повреждения в частности.

Одно и то же лекарство может вызвать самые разнообразные поражения почек. Так, ненаркотические анальгетики способны приводить к умеренным расстройствам почечной гемодинамики, к ОПН, вызывая острый канальцевый некроз, острый интерстициальный нефрит (ОИН), к хроническому интерстициальному нефриту с некрозом почечных сосочков. Обратное развитие многих из этих заболеваний после прекращения действия этиологического (лекарственного) фактора подчеркивает важность изучения этиологии болезней почек вообще, открывая перспективы этиологического лечения. «По нашему мнению, - писал Е.М. Тареев, - два раздела почечной патологии - развитие гломерулонефрита вирусной этиологии и равным образом лекарственной патологии - представляют два наиболее существенных поля роста медицинской науки, имеющих огромное теоретическое и практическое значение в оздоровлении населения».

Функция почек при лекарственной патологии нарушается особенно часто. Уязвимость почек объясняется рядом факторов:

Почечный кровоток очень высок (около 25 % сердечного выброса);

В канальцевых клетках с большой скоростью происходят метаболические и транспортные процессы, имеются многочисленные ферментные системы;

Большинство лекарств выделяются почками; концентрация лекарств, фильтруемых в клубочках, растет по мере концентрации фильтрата в канальцах, к тому же почка выделяет лекарства (как и любые другие ксенобиотики) не только путем фильтрации, но и вследствие канальцевой секреции, значительно повышающей концентрацию веществ в канальцах. «Почечный фактор освобождения организма от лекарств особенно важен... в отношении тех из них, которые выделяются активной секрецией канальцев при высоких показателях клиренса»;

Многие лекарства обладают прямым нефротоксическим действием; концентрация не-фротоксических веществ возрастает по мере ухудшения функции почек.

Помимо прямого нефротоксического действия препаратов, влияния на метаболические и транспортные процессы, важными механизмами лекарственного повреждения почек являются аллергия с развитием иммунного воспаления почек с поражением интерстиция, сосудов и/или клубочков как изолированного, так и развивающегося на фоне большой лекарственной болезни, а также влияние на почечную гемодинамику и эндокринную систему почек.

Следует подчеркнуть, что, помимо поражения паренхимы почек, лекарства могут индуцировать поражение мочевых путей. Лекарственный литиаз может развиваться при длительном назначении триамтерена, систематическом применении больших доз витамина С (аскорбиновой кислоты), при лечении урикозурическими средствами (бенемид и др.). Длительное использование всасывающихся антацидов, кальциевой соли ПАСК может привести к нефролитиазу, нефрокальцинозу. Цитостатики (циклофосфамид) могут индуцировать геморрагический цистит. Многие случаи ретроперитонеального фиброза связывают с продолжительным применением полусинтетических производных спорыньи (метизергида, эрготамина, амфетамина), гидралазина, допегита.

Ряд особенностей характеризует острые и хронические лекарственные поражения почек.

К острым лекарственным поражениям относят острый канальцевый некроз, функциональную (электролитно-гемодинамическую) почечную недостаточность, острый интерстициальный нефрит, острый лекарственный гломерулонефрит, некротизирующий ангиит сосудов почек, билатеральный кортикальный некроз, внутриканальцевую обструкцию (кристаллами уратов, сульфаниламидов), некроз почечных сосочков.

Острые лекарственные поражения чаще всего проявляются клинически снижением функции почек вплоть до развития ОПН (см. также с. 000-000). Мы не будем касаться случаев лекарственной ОПН вследствие приема токсических доз препаратов - случайного или с суицидальными целями, разбирая лишь поражения, развивающиеся при приеме терапевтических доз. В этой ситуации причиной ОПН чаще является прямое нефротоксическое действие лекарств с развитием острого канальцевого некроза.

Нередки общие гемодинамические нарушения при лекарственном анафилактическом шоке с развитием острого кортикального или канальцевого некроза, но чаще функциональные, преходящие (вследствие гиповолемии, снижения АД), развивающиеся при лечении диуретиками, гипотензивными препаратами, или местные гормонально-гемодинамические нарушения, касающиеся только почки, приводящие к снижению почечного кровотока, фильтрации и/или электролитным сдвигам. Несколько реже возникают реакции гиперчувствительности с развитием острого интерстициального нефрита, в патогенезе которого, по-видимому, играют роль клеточные иммунные механизмы.

В последние годы участились случаи лекарственной ОПН за счет внутриканальцевой обструкции, что отчасти связано с осложнениями лечения распространяющегося в мире СПИДа. Помимо «сульфаниламидной» внутриканальцевой обструкции, могут наблюдаться мочекислая внутриканальцевая обструкция при химиотерапии лимфом, а также миоглобинурийный нефроз с тяжелой ОПН - осложнение лекарственного рабдомиолиза при применении азидотимидина, пентамидина, ацикловира, метотрексата, современных ги-
полипидемических препаратов - статинов и фибратов, фоскарнета (при тяжелой цитомегаловирусной инфекции).

Среди лекарств, приводящих к ОПН, на первом месте стоят антибиотики. К острому канальцевому некрозу (OKH) чаще приводят антибиотики группы аминогликозидов, в основном гентамицин и канамицин. Поражение почек развивается почти у 10 % больных, леченных аминогликозидами. Токсичность аминогликозидов зависит от количества свободных аминогрупп - их 6 у очень нефротоксичного неомицина, 5 - у гентамицина, канамицина и тобрамицина и всего 2 - у малотоксичного стрептомицина.

Аминогликозиды экскретируются почками в неизменном виде, после прохождения через гломерулярный фильтр связываются щеточной каймой извитых канальцев и накапливаются в лизосомах тубулярного эпителия. Их нефротоксичность обусловлена преимущественно клеточным тубулотоксическим поражением (разрушением лизосом, повреждением мембран митохондрий, генерацией свободных радикалов) и отличается от ишемического OKH отсутствием увеличения концентрации цитозольного кальция. Риск аминогликозидной нефротоксичности повышен у больных с хроническими заболеваниями почек (особенно со сниженной функцией), высокой лихорадкой, водно-электролитными нарушениями (гиповолемия, дефицит калия, магния, ацидоз), а также у лиц старческого возраста. Нефротоксичность аминогликозидов усугубляется при комбинации с петлевыми диуретиками, цефалоспоринами, ванкомицином, амфотерицином В, антагонистами кальция, рентгеноконтрастными средствами.

При «аминогликозидном» OKH яркие клинические проявления отсутствуют. Наблюдаются умеренная олигурия, гипостенурия с потерей натрия с мочой. Минимально выраженный мочевой синдром (следовая протеинурия, микрогематурия) нередко сочетается с поражением внутреннего уха с потерей слуха. Почечная недостаточность нарастает относительно медленными темпами, как правило, обратима после отмены препарата.

К OKH могут приводить и другие антибиотики - ампициллин, цефалоридин, цефалоглицин, цефаклор, цефазолин, амфотерицин В и др.

Антибактериальные средства - метициллин, ампициллин, пенициллин, рифампицин, сульфаниламиды (в том числе бисептол) - чаще других препаратов вызывают и острый интерстициальный нефрит (ОИН). Описаны случаи ОИН при лечении цефалоспоринами, фторхинолонами. Лечение ципрофлоксацином может осложниться как окн, так и острым тубулоинтерстициальным нефритом.

ОИН клинически проявляется неинтенсивными люмбалгиями, полиурией, умеренно выраженной протеинурией тубулярного или смешанного типа, абактериальной лейкоцитурией, реже - микрогематурией. Характерно быстрое присоединение к раннему нарушению концентрационной способности почек нарастающей азотемии без олигурии (неолигурическая ОПН). АД нормальное.

При часто наблюдающемся резком снижении тубулярной реабсорбции натрия формируется синдром сольтеряющей почки: артериальная гипотония с ортостатическим коллапсом, симптомы дегидратации, метаболический ацидоз, резкая мышечная слабость. Опасная для жизни ранняя гиперкалиемия может развиться вследствие почечного канальцевого ацидоза с нарушением экскреции калия. В тяжелых случаях могут присоединиться некротический папиллит (макрогематурия с вторичной почечной коликой и обструктивной ОПН), синдром Фанкони (потеря с мочой фосфатов, глюкозы, аминокислот).

Системные (внепочечные) симптомы медикаментозной аллергии (крапивница, бронхоспазм, эозинофилия) сопровождают ОИН далеко не во всех случаях и не имеют решающего диагностического значения.

В наших наблюдениях последних лет наиболее частой причиной ОИН были полусинтетические пенициллины, тетрациклины и сульфаниламиды. Длительность курса антибактериальной терапии до появления первых признаков поражения почек составляла от нескольких дней до нескольких недель.

Описаны и поздние реакции на антибиотики. Так, по наблюдениям М. Cogan, у 61-летнего мужчины через 6 нед после лечения метициллином развились дегидратация (сольтеряющая почка), ацидоз, азотемия и гиперкалиемия. Диагностирован почечный канальцевый ацидоз дистального типа со снижением способности выделять калий, при биопсии - картина ОИН.

Второй по частоте группой лекарственных препаратов, вызывающих острые нефропатии, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП - индометацин, ибупрофен, пироксикам, пиразолоны, аспирин) и ненаркотические анальгетики (ННА - анальгин, фенацетин, парацетамол). Острые поражения почек, возникающие чаще при лечении НСПП, связаны в первую очередь с влиянием на почечную гемодинамику.

Функция почек у здоровых лиц (и в еще большей степени при некоторых патологических состояниях) поддерживается за счет локальных почечных простагландинов (ПГ). ПГ являются аутокоидами, т.е. синтезируются рядом с теми клетками, на которые действуют. Ключевым ферментом метаболизма арахидоновой кислоты (предшественника ПГ) является циклооксигеназа (ЦОГ). Именно с ингибицией ЦОГ и подавлением синтеза ПГ связывают противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие НСПП и ННА. В последние годы открыты две основные изоформы этого фермента: ЦОГ-1, отвечающая за синтез ПГ, регулирующих физиологическую активность клеток, и ЦОГ-2, принимающая участие в синтезе «провоспалительных» ПГ. Большинство НСПП и HHA подавляют преимущественно активность ЦОГ-1, с чем связывают побочные реакции этих лекарств.

В почках ПГ ответственны за перфузию, вызывая вазодилатацию, поддерживают почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, повышают высвобождение ренина, выделение натрия и воды, участвуют в гомеостазе калия. У здоровых лиц в регуляции этих процессов участвуют и другие механизмы. При подавлении синтеза локально-почечных ПГ лекарственными препаратами почка здоровых лиц в большинстве случаев справляется с этой ситуацией путем ряда компенсаторных реакций. Однако при некоторых патологических (и физиологических) состояниях с исходно сниженной почечной перфузией, при которых роль ПГ является критической для сохранения функции почек, такая компенсация затруднена, что и является причиной многих почечных эффектов - нарушения водно-электролитного равновесия и снижения функции почек вплоть до развития острой почечной недостаточности (ОПН). К этим состояниям относятся заболевания печени (особенно цирроз), алкоголизм, заболевания почек, пересаженная почка, гипонатриемия и гиповолемия, в том числе вызванная лечением диуретиками, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, системная красная волчанка, состояние после оперативных вмешательств, а также пожилой возраст. По данным Bush и соавт., НСПП вызывают поражение почек у 5 % больных, леченных этими препаратами; у пациентов с факторами риска нефротоксический эффект отмечается в 20 % случаев.

Наиболее частым почечным эффектом НСПП и HHA является нарушение водно-электролитного баланса. Этот эффект объясняется снижением ПГ (обладающих натрийуретическим действием) с последующим повышением секреции антидиуретического гормона, повышением высвобождения ренина и как следствие повышением секреции альдостерона. Клинически задержка натрия и воды характеризуется развитием отеков, повышением артериального давления, снижением эффективности диуретиков и гипотензивных препаратов. Реже развивается гиперкалиемия. Факторами риска гиперкалиемии считают наличие почечной и сердечной недостаточности, сахарного диабета, множественной миеломы, лечение диуретиками и ингибиторами АПФ. Возможно также развитие синдрома гипоренинемического гипоальдостеронизма с гиперкалиемией.

Гемодинамические нарушения - небольшое снижение почечного кровотока и КФ - наблюдаются также чаще при приеме индометацина. В наших наблюдениях при лечении индометацином 310 больных различными формами ХГН у 20 % пациентов (преимущественно с нефротическим синдромом) выявлено снижение КФ (до лечения - в среднем 90,0 мл/мин, в период лечения - 52,8 мл/мин), что сопровождалось повышением уровня креатинина и азота мочевины в крови.

В отдельных случаях гемодинамические нарушения выражены резко, приводя к острому канальцевому некрозу с ОПН: чаще при приеме НСПП, реже - анальгина и аспирина. ОПН может развиться в разные сроки лечения - от нескольких часов до нескольких месяцев. Мы наблюдали у 38-летнего больного развитие ОПН на 3-й день приема большой дозы анальгетиков (7 г анальгина и 2 г амидопирина).

ОПН, вызванная НСПП, описана у молодых здоровых людей, которые после приема ибупрофена употребляли алкоголь, и у здоровых марафонцев, принимавших напроксен в течение недели и прекративших прием препарата за 36 ч до бега.

В многоцентровом исследовании, выполненном во Франции, посвященном изучению частоты и исходов лекарственной ОПН, из 398 больных с ОПН 147 (36,9 %) принимали НСПП или анальгетики; у трети больных с НСПП - индуцированной ОПН потребовалось лечение гемодиализом; у 28 % функция почек не восстановилась. S.W.Shankel и соавт. описали 27 больных с НСПП - индуцированной ОПН; у 12 из них проводился диализ, у двух почечная недостаточность персистировала, двое умерли.

В наших наблюдениях среди 30 больных ОПН лекарственного генеза у 8 причиной ее развития был прием НСПП (у 3 больных в сочетании с антибиотиками). У 6 больных была обратимая ОПН, в двух случаях проводился гемодиализ.

ОИН при лечении НСПП (индометацином, ибупрофеном) развивается примерно у 1-2 из 10 000 человек. Особенностями заболевания являются более частое развитие у женщин и пожилых, более редкое (по сравнение с ОИН после антибиотиков) появление системных аллергических реакций, а также возможность развития выраженной протеинурии. Имеются сообщения об ОИН в сочетании с нефротическим синдромом; морфологически в клубочках выявляются минимальные изменения.

Описано развитие острого ИН после приема ибупрофена у реципиента почечного трансплантата. He исключается, что у больных с пересаженной почкой адаптация СКФ к потере функционирующей почечной паренхимы также зависит от простагландинов; кроме того, циклоспорин снижает синтез ПГ, и эта ситуация увеличивает потенциальную опасность НСПП.

Острые лекарственные нефропатии с развитием ОПН могут возникать и при лечении препаратами других групп. Так, при лечении циклоспорином А может развиться как ОКН, так и преренальная быстрообратимая ОПН за счет эндотелинзависимой почечной вазоконстрикции с гипоперфузией клубочков, а также ХТИН. Острую нефроток-сичность ЦсА усиливают аминогликозидные антибиотики, рентгеноконтрастные средства (PKC), НСПП, фуросемид, каптоприл, ципрофлоксацин, амфотерицин В, бисептол, дитоксин.

При лечении ингибиторами АПФ может развиться резкое снижение СКФ вплоть до ОПН. Факторами риска развития ОПН являются двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, тяжелая сердечная недостаточность, нефроангиосклероз, а также поликистозная болезнь почек. Во Франции частота преренальной ОПН, вызванной иАПФ, составляет 2,3 % всех случаев лекарственной ОПН; у пожилых лиц частота выше - от 6 до 23 %.

Заслуживают упоминания тиазиды, фуросемид, фенилин, аллопуринол, ранитидин, ацикловир, способность которых вызывать ОПН (чаще аллергического генеза с развитием ОТИН) мало известна, хотя в литературе описаны десятки подобных наблюдений.

Значительно реже наблюдаются острый лекарственный гломерулонефрит (ГН), иногда с ОПН, нередко с очаговым некрозом клубочков и возможностью хронизации, а также почечные васкулиты после введения сывороток и вакцин, пенициллина, сульфаниламидов, амфетамина, героина.

Описаны случаи быстропрогрессирующего ГН после длительного приема гидралазина, в основном у медленных ацетиляторов, при лечении D-пеницилламином.

При появлении первых признаков острого лекарственного поражения почек необходима срочная отмена препарата. При недостаточной эффективности отмены используются специфические антидоты и экстракорпоральные методы, элиминирующие нефротоксичный препарат.

Для лечения лекарственной внутриканальцевой обструкции проводят интенсивную инфузионную ошелачивающую терапию (бикарбонат натрия, маннитол, изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза) с фуросемидом, дополненную аллопуринолом при острой мочекислой нефропатии. С помощью ГД и ПД из крови удаляются низкомолекулярные водорастворимые медикаменты. Для элиминации крупномолекулярных плохо растворимых в воде лекарств используют гемофильтрацию, гемосорбцию, плазмаферез.

К заместительной терапии ГД прибегают при развитии ОПН при наличии соответствующих показаний (см. главу ОПН). При лекарственном ОТИН рекомендуются высокие дозы глюкокортикостероидов - внутрь или в виде пульс-терапии. Лечение стероидами также эффективно при лекарственных иммунокомплексных гломерулонефритах и нефрите в рамках сывороточной болезни.

Если говорить не только о лекарственных, но и - шире - об ятрогенных нефропатиях, то по частоте вызываемой ОПН к НСПП приближаются рентгеноконтрастные средства (РКС). Ведущим механизмом нефротоксичности PKC является нарушение почечной гемодинамики. Усиление тубулярной реабсорбции кальция, активация РААС, увеличение синтеза Тх-А2 и эндотелина способствуют почечной вазоконстрикции, ведущей к гипоксии мозгового слоя почек.

К тяжелому поражению почечных канальцев приводит также прямое токсическое повреждение PKC канальцевого эпителия, связанное с увеличением концентрации цитозольного кальция, а также с гиперурикозурией и гиперок-салурией с последующей внутриканальцевой обструкцией.

Среди причин госпитальной ОПН PKC занимают 3-е место, что составляет 13 % всех случаев госпитальной ОПН с летальностью, достигающей 29 %.

При этом в 70 % случаев наблюдается обратимая, чаще преренальная, ОПН, в остальных 30 % - ренальная ОПН с менее благоприятным прогнозом.

Клинически поражение почек характеризуется ОПН (чаще неолигурической), неселективной минимальной протеинурией. Одновременно, особенно после применения высокоосмолярных РКС, могут развиться гипертонический криз, острая энцефалопатия, дегидратация с повышением вязкости крови. Признаки восстановления функции почек при преренальной ОПН обычно появляются через 8-10 дней. При развитии OKH обнаруживается потеря натрия с мочой, темпы нарастания азотемии выше, а ее длительность больше, чем при преренальной ОПН. Для внутриканальцевой обструкции PKC характерна микрогематурия с кристаллурией (уратной, оксалатной) и олигурическая ОПН. Хронизация с последующим переводом на программный ГД наступает в среднем в 18 % случаев, чаще после олигурической ОПН. Вероятность развития олигурической ОПН и хронизации особенно велика при инсулинзависимом сахарном диабете с диабетической нефропатией, а также при нарушении функции почек. Среди других факторов риска наблюдаются дегидратация, гиперурикемия, гиперурикозурия, миеломная болезнь, застойная сердечная недостаточность, старческая почка. ОПН, обусловленную РКС, следует дифференцировать от множественной эмболии сосудов почек кристаллами холестерина. При этом ОПН развивается у больных с тяжелым атеросклерозом после рентгеноконтрастного сосудистого обследования, часто сопровождается гипертоническим кризом с острой левожелудочковой недостаточностью, острой ишемией мезентериальных артерий, поражением сетчатки и кожи.

Для профилактики нефротоксичности PKC следует применять низкоосмолярные неионогенные препараты (гипак, омнипак, ультра-вист). Перед проведением рентгеноконтрастного исследования целесообразны гидратация путем внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида, назначение антагонистов кальция.

Учитывая трудности разграничения лекарственных поражений почек, протекающих с ОПН, мы считаем, что важнее установить сам факт лекарственной ОПН, так как основным терапевтическим вмешательством является прежде всего отмена препарата (хотя при аллергических нефритах может быть эффективным назначение высоких доз преднизолона). Все же упомянем о некоторых главных дифференциально-диагностических признаках. Диурез при остром канальцевом некрозе и остром интерстициальном нефрите обычно сохранен (неолигурическая ОПН), при остром ГН и обструкции мочевых путей часта олигурия-анурия; экскреция натрия и его экскретируемая фракция при канальцевом некрозе и интерстициальном нефрите обычно повышены (низкое количество натрия в моче говорит против прямого тубулотоксического действия препарата). При остром интерстициальном нефрите часто развиваются другие экстраренальные признаки гиперсенсибилизации: повышение в крови уровня IgE, сенсибилизация Т-лимфоцитов крови к лекарственным препаратам, увеличение экскреции с мочой бета-2-микроглобулина. Выраженная протеинурия характерна для острого TH. Наконец, всегда следует оценивать характер лекарственного препарата и иметь представление о наиболее выраженном механизме его действия.

К хроническим лекарственным поражениям почек относят в первую очередь хронический интерстициальный нефрит и хронический TH; кроме того, лекарства могут приводить к развитию калийпенической почки, синдрома Фанкони, синдрома почечного несахарного диабета, нефролитиаза, ретроперитонеального фиброза.

Хронический лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) может развиться при злоупотреблении анальгетиками, при лечении цисплатиной, литием, сандиммуном.

Анальгетическая нефропатия (АН) развивается у лиц, злоупотребляющих анальгетиками в течение многих лет, характеризуется прогрессирующим течением с частым присоединением сосочкового некроза и постепенным развитием ХПН. При морфологическом исследовании, помимо признаков хронического ИН, выделяют склероз капилляров слизистой оболочки мочевых путей (у 80-90 %), сосочковый некроз (у 15-40 %), фокальный сегментарный гломерулосклероз, опухоли мочевых путей.

Наиболее нефротоксичны смеси анальгетиков, особенно включающие в себя фенацетин. При добавлении к смеси кофеина или кодеина, влияющих на настроение, может наступать психологическая зависимость от препарата. В отдельных случаях АН может развиться и после приема какого-либо одного анальгетика.

В большом исследовании, проведенном в 15 европейских странах, среди 226 больных с АН, диагностированных с помощью компьютернотомографических критериев (см. ниже), 219 больных принимали два и более анальгетика (у 173 из них одним из анальгетиков был фенацетин) в сочетании с кофеином и/или кодеином; у 46 больных, не принимавших фенацетина, нефротоксичность отмечена при сочетании аспирина с парацетамолом, аспирина с пиразолонами, парацетамола с пиразолонами и двух пиразолонов.

Процент населения, регулярно принимающего анальгетики, в большинстве стран неизвестен. По данным некоторых европейских исследований, он колеблется между 3 и 4 %, но с большей частотой их принимают женщины среднего возраста. Так, популяционные исследования, проведенные в Швейцарии, показали, что регулярно употребляют анальгетики 4,4 % мужчин и 6,8 % женщин. Однако АН развивается лишь у части лиц, принимающих эти средства. В Швейцарии в течение 20 лет наблюдались 576 лиц, злоупотреблявших анальгетиками, при этом лишь у 20 из них развилась уремия; риск развития терминальной почечной недостаточности составил 1,7 на 1000 в год.

Механизмы повреждающего действия анальгетиков до сих пор точно не выяснены. Указывают на роль нарушений процессов окисления в эпителии канальцев и в интерстициальной ткани, подавление синтеза локально-почечных ПГ - главных регуляторов медуллярного кровотока в почках, а также на возможность прямого токсического действия лекарств на мозговой слой почки. Имеют значение и генетические факторы, описаны семейные случаи АН.

АН наблюдается чаще у женщин старше 40 лет, страдающих мигренью или люмбалгиями. Для проявления нефротоксичности необходим длительный многолетний прием анальгетиков, что и объясняет развитие АН у больных старшего возраста.

Среди наблюдавшихся нами 13 больных было 11 женщин и двое мужчин в возрасте от 43 до 68 лет. 10 из 13 пациентов принимали различные анальгетические смеси, 3 - анальгин с кофеином. Длительность приема анальгетиков до момента обследования в клинике составляла от 5 до 35 лет, а суммарные дозы - от 4 до 35 кг (в том числе, по приблизительным подсчетам, дозы фенацетина - от 60 г до 11 кг).

АН клинически проявляется полиурией, умеренным мочевым синдромом. В качестве раннего признака (еще в доклинической стадии) рассматривается снижение относительной плотности мочи, обнаруживаемое у всех больных. У 25 % отмечается нарушение ацидификации, а у 10 % - развитие явного почечного канальцевого ацидоза (мышечная слабость, судороги, кальцификация мозгового слоя почки, камни почек, остеодистрофия). Все наши больные предъявляли жалобы на жажду и полиурию. Нередко именно неутолимая жажда и выраженная полиурия заставляют больных с АН впервые обратиться к врачу, что мы и наблюдали у 4 наших пациентов.

Мочевой синдром представлен микрогематурией и умеренной протеинурией. Увеличение гематурии и появление макрогематурии может быть вызвано сосочковым некрозом, сопутствующей инфекцией мочевых путей. В то же время развитие стойкой макрогематурии заставляет думать и о возможности уроэпителиальной карциномы. Появление массивной протеинурии (более 3 г в сутки) указывает на тяжелое поражение клубочков (обычно фокально-сегментарный гломерулосклероз) и является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о возможности скорого (через 1-2 года) развития терминальной почечной недостаточности (ТПН).

У 70 % больных АН выявляется абактериальная лейкоцитурия, у 30 % - мочевая инфекция (чаще бессимптомная). Из 13 наших больных у 9 отмечена рецидивирующая инфекция мочевых путей. Часто выявляется гиперурикемия. Значительно чаще, чем при других типах хронического ИН, развивается гипертония, которая иногда может приобретать злокачественное течение. Гипертония может сочетаться с солевым истощением (вследствие потери хлорида натрия с мочой). В наших наблюдениях артериальная гипертония диагностирована у 4 больных, причем в одном случае - злокачественного течения.

Некроз почечных сосочков может привести к эпизодам обструктивной ОПН с быстрым спонтанным восстановлением функции почек, рецидивами заболевания с почечной коликой, атаками пиелонефрита. У большинства больных сосочковый некроз протекает бессимптомно (так называемое неполное отторжение некротизированного почечного сосочка) и проявляется умеренным мочевым синдромом. Именно увеличение числа случаев АН ответственно за учащение сосочкового некроза, бывшего достаточно редким в первой половине века.

Причинами развития ОПН, помимо сосочкового некроза с обструкцией, может быть злокачественная гипертония, гипотония из-за развития дегидратации, инфаркт миокарда, желудочно-кишечные кровотечения, острый панкреатит. Обструкция, осложненная инфекцией, может вызвать пионефроз, сепсис.

По данным ряда исследователей, АН диагностируется у 80 % больных в стадии ХПН, у 10 % - при ТПН. ХПН развивается постепенно и прогрессирует медленно. Имеются указания на увеличение частоты и тяжести остеодистрофии у больных ХПН при АН по сравнению с больными хроническим гломерулонефритом.

Высок риск развития злокачественных опухолей мочевых путей. Их находят у 10 % пациентов, злоупотребляющих анальгетиками. Особенно часто встречаются опухоли мочевого пузыря (50 %). Причиной развития уроэпителиальной карциномы считают воздействие N-гидрооксилированных метаболитов фенацетина. Возможно, имеет значение одновременное воздействие курения.

Учитывая широкое применение анальгетиков, часто встречающийся их бесконтрольный прием, трудности диагностики АН на ранних стадиях болезни, необходимо тщательно проводить расспрос больных, обращая особое внимание на факторы риска (мигрень, люмбалгия, суставные боли) и возможное в связи с этим злоупотребление анальгетиками. Снижение относительной плотности мочи и ее ацидификации - самые ранние лабораторные признаки заболевания. Наличие при этом мочевого синдрома позволяет заподозрить АН.

Отличительными особенностями АН являются сочетание стойкой асептической лейкоцитурии с эпизодами почечной колики, сопровождаемой макрогематурией, при отсутствии нефролитиаза, полиурия, уменьшение размеров почек, анемия, не соответствующая тяжести ХПН. При УЗИ почек даже в стадиях далеко зашедшей ПН может быть выявлена типичная картина гирлянд кальцифицированных сосочков вокруг почечного синуса. Изменения сосочков варьируют от отека до дефектов различной степени выраженности. Некротизированные сосочки могут остаться на месте и кальцифицироваться или оторваться в паренхиму почки, проявляясь рентгенологически как дефекты наполнения. Компьютерно-томографическое исследование без контраста выявляет уменьшение размеров обеих почек в сочетании с неровными контурами или кальцификацией сосочков. KT - наиболее адекватный метод диагностического исследования, поскольку позволяет определить наиболее патогномоничный признак заболевания - кальцификацию почечных сосочков.

Биопсия почки малоинформативна и показана лишь при наличии признаков поражения клубочков или сосудов. Важным диагностическим признаком, который может быть обнаружен при цистоскопии, является характерная пигментация треугольника мочевого пузыря. При биопсии слйзистой оболочки этого участка обнаруживают микроангиопатию.

Возможность поражения, кроме почек, других внутренних органов и систем, многочисленность этих внепочечных поражений привели к формулировке понятия «анальгетический синдром». Среди клинических признаков этого синдрома выделяют:

1) поражения желудочно-кишечного тракта (рецидивирующий стоматит, пептическая язва желудка);

2) гематологические (железодефицитная, гемолитическая и макроцитарная анемии, спленомегалия);

3) сердечно-сосудистые (гипертония, генерализованный атеросклероз с возможным стенозом почечной артерии, периферических артерий, сосудов головного мозга, ИБС);

4) нервно-психические расстройства, отмечающиеся у 80-90 % больных и проявляющиеся головной болью, мигренью, личностными нарушениями, психозами; при этом часто отмечается злоупотребление слабительными, психотропными препаратами, алкоголем, курением;

5) влияние на гонадную функцию (бесплодие), токсикоз беременных, тератогенность (?);

6) пигментация кожных покровов больных (бледно-желтый цвет) вследствие наличия в коже вещества, близкого к липофусцину, которая может усиливаться при уремии и развитии сольтеряющего состояния;

7) преждевременное старение.

Нередко именно наличие какого-либо из признаков анальгетического синдрома в сочетании с мочевым синдромом позволяет врачу заподозрить злоупотребление анальгетиками.

Лечение больных АН должно начинаться с полного прекращения приема всех анальгетиков, включая и условно «безопасные», а также НСПП. Проводимые скрининговые анализы мочи у больных АН показывают, что более 85 % пациентов прекращают прием лекарств, однако 10-15 % продолжают принимать их постоянно или эпизодически. Необходим прием большого количества жидкости (не менее 2 л в день). Показаны коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений, раннее лечение нарушений метаболизма кальция и фосфора.

Во всех ситуациях с наличием факторов риска лекарственного поражения почек следует запретить прием анальгетических смесей. Больным, у которых ранее развивалась ОПН после приема анальгетических смесей или НСПП, эти препараты назначать не следует. В случае возникшей крайней необходимости назначения анальгетического средства препаратом выбора может считаться парацетамол, обладающий наименьшей нефротоксичностью.

J.D. Briggs и E.Jones от имени Научного комитета ERA-EDTA представили в 1999 г. обобщенные данные, касающиеся трансплантации почек в Европе за 1982-1990 гг. у 798 больных АН; их средний возраст составил 53 года. 82 % больных были старше 45 лет; преобладали (72 %) женщины. Выживаемость трансплантата через 8 лет была такой же, как у больных с первичными заболеваниями почек (соответственно 51 и 47 %), однако выживаемость больных была значительно ниже (5-летняя - 83 и 88 %, 10-летняя - 61 и 77 % соответственно).

Хронический ТИН может развиваться при лечении цисплатиной (в онкологической практике).

Выраженной нефротоксичностью обладает циклоспорин А (ЦсА, сандиммун), приводящий к развитию своеобразного хронического ТИН (сандиммуновая нефропатия), который развивается как в пересаженной почке, так и в собственных почках реципиента при пересадке сердца, печени и т.д. При применении высоких доз сацдиммуна (10-15 мг/кг) после трансплантации сердца или печени сандиммуновая нефропатия приводит к терминальной уремии на 7-8-м году пересадки у каждого 10-го реципиента; значительно реже наблюдается развитие сандиммуновой нефропатии при применении низких доз препарата - 5 мг/кг. К механизмам хронической нефротоксичности сандиммуна относятся сужение афферентной артериолы, индукция NO-зависимого апоптоза клеток тубулярного эпителия и интерстициального фиброза, стимуляция синтеза трансформирующего фактора роста (TGF-в1) и прямое повреждающее действие на эндотелий сосудов почек и рецепторы тромбоцитов.

Патогенетическую роль играют также сандиммуновая объем-натрийзависимая гипертония и развивающиеся при длительном лечении сандиммуном метаболические нарушения: гиперурикемия и гипергомоцистеинемия. Сандиммуновая нефропатия чаще манифестирует на 2-4-м году лечения, характеризуется прогрессирующим интерстициальным фиброзом, артериальной гипертонией и медленно прогрессирующей почечной недостаточностью. Реже встречаются облитерирующая артериолопатия с гломерулопатией по типу ФСГС и гемолитико-уремический синдром, отличающиеся трудноконтролируемой гипертонией с высокой протеинурией (без НС) и более быстрыми темпами прогрессирования почечной недостаточности.

Для профилактики нефротоксичности сандиммуна рекомендуют малые и средние дозы препарата с обязательным мониторированием его концентрации в крови. Эффективны и антагонисты кальция. Они корригируют «сандиммуновую» гипертонию и почечную вазоконстрикцию, оказывают положительное влияние на функцию Т-лимфоцитов и фармакодинамику сандиммуна. Применение верапамила, дилтиазема, амлодипина позволяет снизить суточную дозу сандиммуна. Натрийуретический гормон (атриопептид) также рекомендуется для профилактики нефротоксичности сандиммуна.

Такролимус (Т-506), в последние годы с успехом применяемый в трансплантологии при резистентности к сандиммуну, также обладает нефротоксическим эффектом, особенно выраженным при применении высоких доз. При этом «такролимусовая» нефропатия по клиническим и морфологическим признакам сходна с сандиммуновой, хотя реже проявляется гипертонией и гемолитико-уремическим синдромом.

Различные лекарства могут вызывать выраженные канальцевые дисфункции, нередко не сопровождающиеся морфологической картиной ТИН. При лечении препаратами лития (психически больных и больных с диффузным токсическим зобом) поражение почек проявляется почечным несахарным диабетом и канальцевым ацидозом дистального типа, иногда и хроническим ТИН. R.Boton и соавт., проанализировав опубликованные данные о 1172 больных, длительно получавших лечение литием, отметили у 54 % из них снижение концентрационной способности почек с выраженной полиурией. Предполагается, что вызванный литием синдром почечного несахарного диабета связан с накоплением лития в клетках собирательных трубочек, где он взаимодействует с циклическим АМФ, что приводит к ингибиции регуляции транспорта воды антидиуретическим гормоном.

К развитию почечного несахарного диабета могут приводить также амфотерицин В и дифенилгидантоин.

Препараты, вызывающие гипокалиемию различными путями: длительно применяемые слабительные; диуретики, действующие в толстой восходящей части петли Генле (фуросемид, этакриновая кислота) или в начальной части дистальных канальцев (тиазиды) - могут приводить и к развитию калийпенической нефропатии, которая характеризуется снижением почечного кровотока и СКФ, а при длительной и тяжелой гипокалиемии - хроническим ТИН, образованием кист в почечной ткани.

Вторую группу хронических лекарственных нефропатий составляют иммунные гломерулонефриты, развивающиеся в исходе острого лекарственного (а также вакцинного, сывороточного) нефрита или начинающиеся исподволь. Такое постепенное начало, часто с развитием нефротического синдрома, характерно для нефритов, возникающих при лечении препаратами золота, D-пеницилламином, препаратами ртути, висмута, антидиабетическими сульфаниламидами, противосудорожными препаратами, каптоприлом. При этом чаще возникает мембранозный нефрит, хотя возможны и более тяжелые варианты с депозитами на базальных мембранах, но без ЦИК, что заставляет предполагать местное их образование.

«Золотая нефропатия» может развиться не только при парентеральном, но и пероральном лечении препаратами золота. Гистологически характеризуется различными морфологическими вариантами (чаще развивается мембранозный нефрит, реже - минимальные изменения, мезангиопролиферативный ГН), отличается благоприятным естественным течением с полной нормализацией анализов мочи в среднем через 11 мес после отмены препаратов золота. В связи с этим представляется сомнительной целесообразность иммунодепрессивной терапии.

В наблюдениях R.Cattran и соавт. протеинурия отмечена у 9 % больных, леченных D-пеницилламином. Интересно, что «пеницилламиновая» нефропатия развивается чаще у тех больных, у которых ранее отмечалась протеинурия при кризотерапии.

Препараты золота могут вызывать у больных ревматоидным артритом не только типичный нефротический нефрит, но и совершенно другие типы поражений почек - канальцевые дисфункции, острый интерстициальный нефрит (с обнаружением золота в интерстиции при рентгеноструктурном анализе) с почечной недостаточностью, васкулиты почечных сосудов.

Литий, чаще вызывающий канальцевые дисфункции, иногда также приводит к развитию нефротического нефрита. В одном нашем наблюдении у больной маниакально-депрессивным психозом после лечения карбонатом лития значительно улучшилось психическое состояние, но развился HC (при биопсии выявлены минимальные изменения клубочков) с хорошим ответом на терапию ГК.

Лекарства могут индуцировать и другие поражения почек. Так, сульфаниламиды, аллопуринол, триамтерен, фуросемид, соли кремния, гидроокись алюминия при длительном применении могут привести к развитии нефролитиаза. Метизергид, бета-блокаторы, бромокриптин могут индуцировать ретроперитонеальный фиброз.

Таким образом, большинство лекарств могут повреждать почки, любой препарат потенциально нефротоксичен. Отрицательные лекарственные воздействия на почки многообразны, одни и те же лекарства могут повреждать почки различными путями и приводить к разнообразным структурно-функциональным повреждениям. Все же каждому из них свойствен наиболее частый путь повреждения, знание которого позволяет врачу более целенаправленно проводить профилактику почечных лекарственных повреждений.

Для профилактики следует помнить и о факторах риска нефротоксичности. Еще раз напомним, что риск нефротоксического эффекта лекарства велик в старческом возрасте, при обменных заболеваниях (подагра, сахарный диабет, генерализованный атеросклероз), хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, при алкоголизме и наркомании, при хронических заболеваниях почек (особенно при снижении их функции) и после трансплантации.