Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Эпидуральная (экстрадуральная) анестезия – введение растворов местных анестетиков (± других препаратов с анальгетическими свойствами) в эпидуральное пространство, поверх твердой мозговой оболочки. Введение тех же препаратов в субарахноидальное (подпаутинное) именуется как «спинальная», «субарахноидальная» или «интратекальная» анестезия. Эпидуральная анестезия в практике мелких домашних животных применяется на протяжении многих лет, и зарекомендовала себя как высокоэффективная и безопасная анестезия с низкой стоимостью. Суть в том, что порядка 70%-80% оперативных вмешательств, в практике мелких домашних животных, проводится на каудальной части тела и овладение техникой эпидуральной анестезии способно значительно повысить безопасность анестезиологического пособия, улучшить его качество и сократить себестоимость.

Основная область применения эпидуральной анестезии – оперативные вмешательства на тазу, тазовых конечностях, хвосте, промежности и каудальных отделах брюшной полости (дальше пупка). Длительность эпидуральной анестезии и анальгезии может быть продлена при использовании катетера. Процедура имеет ряд преимуществ при ампутации хвоста, удалении анальных мешков, операциях на промежности, уретростомии, акушерских манипуляциях, кесаревом сечении и некоторых операциях на задних конечностях. Эпидуральная анестезии нашла широкое применение у трех классов пациентов:

1. Беременные самки, для снятие потуг при акушерских процедурах и для кесарева сечения.

2. Истощенные пациенты, у которых использование общей анестезии может быть проблематично, меньший риск отмечается при использовании седации и эпидурального блока лидокаином или бупивакаином.

3. Пациенты, требующие глубокий контроля боли после тяжелых хирургических процедур, затрагивающих таз, задние конечности или каудальную часть живота. Для примера: блок с морфином или лидокаином полезен после хирургического лечения переломов бедра.

В обычной практике эпидуральная анестезия кошек и собак проводится через пояснично-крестцовый доступ (уровень L7–S1), ввиду относительно большого межпозвоночного расстояния в данной локализации и технической легкости в исполнении. У собак также описаны более краниальные доступы, а также описано применение эпидуральной анестезии на грудных сегментах. У кошек описан крестцово-копчиковый доступ, который минимизирует риск пункции твердой мозговой оболочки и облегчает катетеризацию уретры у блокированных котов. В данной статье речь пойдет именно о пояснично-крестцовом доступе и соответствующей технике выполнения, информацию об альтернативных доступах, а также о спинальной анестезии следует искать в других источниках.

Воздействие препаратов при эпидуральной анестезии зависит от их физико-химических свойств и взаимодействия с различными оболочками, покрывающими и защищающими нервные ткани. Для безопасного использования техники эпидурального блока необходимы знания анатомического строения зоны воздействия и точного действия местных анестетиков и анальгетиков. Для применения данной техники, кроме знаний о действии препаратов, основополагающую роль играет тренировка, именно развитие мышечной памяти позволяет эффективно и безопасно проводить эпидуральную анестезию.

Анатомические особенности

У собак и кошек в позвоночном столбе присутствуют семь шейных позвонков (C1-C7), тринадцать грудных позвонков (T1-T13), семь поясничных позвонков (L1-L7), три крестцовых позвонка (S1-S3) и порядка 20 хвостовых. Три крестцовых позвонка срослись в единое целое, именуемое крестцом. Шейные, грудные и поясничные позвонки составляют, соответственно, порядка 27%, 37%, и 29% общей длинны, крестец составляет только 7%.

Позвоночный канал простирается от большого отверстия (foramen magnum) черепа до шестого хвостового позвонка, он имеет форму эллипса (поперечное сечение несколько больше вертикального). Позвоночный канал состоит из эпидурального пространства и интратекальных (подоболочечных) структур, которые включают спинной мозг, оболочки спинного мозга и цереброспинальную жидкость (ЦСЖ). Пол позвоночного канала формирует дорсальная продольная связка, она присоединяется к позвонкам и межпозвоночным дискам, при контакте с межпозвоночными дисками становится шире. Крышу позвоночного канала формируют дуги позвонков и междуговая связка (именуемая как «желтая связка», «ligamentum flavum»), она расширяется на уровне межпозвоночного пространства. Боковые стороны позвоночного канала формируют межпозвоночные ножки и отверстия. Надостистые связки присоединяются дорсального к верхушке каждого остистого отростка и простираются от грудного до хвостового отделов. Межостистые связки соединяют прилегающие остистые отростки на всю высоту, от верхушки до основания.

Спинной мозг состоит из сенсорных, моторных и автономных нейронов и окружен тремя слоями мембран (оболочки) – мягкая оболочка спинного мозга (pia mater spinalis), паутинная оболочка спинного мозга (arachnoid) и твердая оболочка спинного мозга (dura mater). Сам спинной мозг идет по позвоночному каналу, простирается от головного мозга до каудального поясничного отдела. Каудально, спинной мозг сужается в коническую структуру именуемую медуллярный конус (conus medullaris). У собак крупных пород, медуллярный конус обычно простирается до уровня L6-L7, у собак малых пород и кошек он может продолжаться более каудально, до уровня пояснично-крестцового пространства. При рождении спинной мозг простирается более каудально, зачастую до уровня крестца.

Основная функция оболочек спинного мозга – его защита. На поверхности спинного мозга располагается мягкая мозговая оболочка , она непосредственно присоединяется и покрывает нервные ткани. Далее идет паутинная оболочка , она находится над поверхностью мягкой мозговой оболочки, между ними располагается субарахноидальное (подпаутинное) пространство, которое представляет из себя ячеистую сетку, содержащую цереброспинальную жидкость (ЦСЖ). Цереброспинальная жидкость полностью окружает спинной мозг и соединяется с ЦСЖ желудочков мозга. Наполненное жидкостью субарахноидальное пространство простирается несколько позади последнего сегмента спинного мозга и именуется как «поясничная цистерна». Твердая мозговая оболочка (dura mater spinalis) – наружный слой тканей, практически срастается с паутинной оболочкой, продолжается каудально за окончанием спинного мозга, для формирования структуры именуемой как «дуральный мешок» (dural sac). Твердая мозговая оболочка далее продолжается каудально, сужается до формирования тонкой трубчатой связки именуемой «filum durae matris spinalis», она покрывает терминальную нить и продолжается до второго или третьего хвостовых позвонков.

При проведении эпидуральной анестезии следует помнить о месте окончания дурального мешка, у собак крупных пород он заканчивается на уровне L6–L7 и редко попадает в зону пункции, у кошек и собак малых пород данный мешок простирается более каудально (вплоть до первого крестцового позвонка) и достаточно легко может подвергнуться непреднамеренной пункции.

Твердая мозговая оболочка тесно срастается с паутинной оболочкой, вместе они формируют цилиндрическую трубку с латеральным продолжением, сопровождающим спинальные нервы на выходе из позвоночного канала через соответствующие межпозвоночные отверстия. Каждый корешок нерва (вентральные и дорсальные ветви) исходящий из спинного мозга вначале покрыт продолжением оболочек (твердой и паутинной), которые затем смешиваются с соединительной тканью для формирование футляра периферических нервов.

Конский хвост (cauda equina) состоит из пучка нервных волокон сформированных корешками крестцовых и каудальных поясничных сегментов, начало находится в пределах дурального мешка и затем распространяется каудально. У собак, конский хвост располагается в эпидуральном пространстве на уровне крестца и хвоста, и включает в себя спинальные корешки нервов, покрытые индивидуальными футлярами.

Эпидуральное пространство – потенциальное пространство, располагающееся между твердой мозговой оболочкой и стенкой позвоночного канала. Эпидуральное пространство содержит жировую и соединительную ткани, а также внутренние позвоночные венозные сплетения. Эпидуральное пространство обычно больше на уровне пояснично-крестцового соединения, так как, на этом участке происходит значительное сужение дурального мешка. Также, в данной локализации (L7-S1), межпозвоночное расстояние имеет наибольшую ширину и дает анестезисту лучшие шансы для проведения процедуры эпидуральной анестезии.

Спинной мозг снабжается кровью тремя артериями: вентральная позвоночная (спинальная) артерия лежит вдоль поверхности вентральной борозды спинного мозга и дает артериальную кровь серому и белому веществу; парные дорсолатеральные артерии идут вдоль каждой стороны спинного мозга рядом с желобом, где отходят дорсальные корешки спинальных нервов. Венозную циркуляция спинномозгового канала обеспечивают внутренние позвоночные венозные сплетения, которые идут вдоль пола канала, дренируя внутренние структуры.

Рисунок 1. Анатомия эпидурального пространства, показывающего должное расположение иглы для проведения пояснично-крестцовой эпидуральной анестезии. Источник рисунка : Fossum TW, Editor: Small animal surgery, ed 4, St Louis, 2013, Elsevier.

Физиология соматического и автономного блока

Соматический блок

Место действия местного анестетика

Принципиальное место воздействия местного анестетика при эпидуральном введении – участки спинномозговых корешков, расположенных в позвоночном канале. При попадании в эпидуральное пространство раствор анестетика входит в контакт с оболочками спинальных корешков, диффундирует через них, согласно градиента концентрации, и вызывает блок самого нерва.

Тазовые конечности иннервируются спинальными нервами уровня L3–S1 (пояснично-крестцовое сплетение), для создания сегментарного блока сенсорных и моторных путей тазовых конечностей целиком, вводимый местный анестетик должен достичь уровня L3. Стенка брюшной полости и брюшина иннервируются спинальными нервами уровня T11–L3, поэтому, для получения полного блока брюшной стенки, раствор местного анестетика должен достигать уровня T11. Уровень распространения анестетика, в первую очередь, зависит от вводимого объема, чем больше объем – тем более краниально продвигается блок.

Распространение региональной анестезии и анальгезии

На распространение раствора, введенного в эпидуральное пространство, могут воздействовать следующие факторы:
объем и концентрация препарата (самый важный фактор);
скорость и давление введения;
место введения;
направление скоса иглы;
положение животного;
количество жира в эпидуральном пространстве;
размер связанных венозных и лимфатических сплетений;
возраст и общее состояние животного.

Объем и концентрация

Краниальная миграция раствора возрастает пропорционально объему вводимого раствора. При достижении препарата определенной локализации (дерматома) интенсивность и длительность блока дальше будет зависеть от концентрации местного анестетика. При сильном разбавлении местного анестетика другими растворами (пр. физраствор), результирующий блок может быть не достаточно глубоким (именуется как пятнистый или неоднородный блок). При повышении концентрации анестетика – увеличивается сила и продолжительность блока.

Скорость и давление введения

При увеличении скорости введения (и соответственно давления), раствор распространяется более краниально. Легкий способ определения необходимого давления и следовательно скорости введения – расположение пузырька воздуха в шприце над вводимым раствором (1-3 мл). При инъекции в эпидуральное пространство, пузырек не должен уменьшаться более чем на половину объема, при большем уменьшении пузырька – либо превышена скорость введения, либо нарастает сопротивление введению, процедура должна быть приостановлена. После полной инъекции раствора, оставшийся воздух не должен попасть в эпидуральное пространство.

Место инъекции

Анестетик, вводимый в позвоночный канал на уровне пояснично-крестцового пространства (L7-S1), распространяется в каудальном, краниальном и латеральном направлении. При введении анестетика происходит его частичная потеря через латеральные крестцовые отверстия и всасывания по мере прохождения. Раствор, введенный в межпозвоночное пространство краниально к L7, имеет тенденцию течь преимущественно в краниальном направлении, по сравнению с традиционным введении на уровне L7–S1.

При нарушении техники эпидуральной анестезии и пункции в более краниальных межпозвоночных отделах, раствор мигрирует более краниально и развивается высокий блок. Также, при пункции в более краниальных отделах, можно проскочить иглой твердую мозговую оболочку и перейти к спинальной анестезии, что еще больше повышает вероятность развития высокого блока.

Направление скоса иглы

Направление скоса иглы оказывает некоторое влияние на распространение анестетика, особенно это касается игл Туохи (Tuohy), так, при расположении скоса в каудальном направлении – больший объем уходит по направлению к хвосту.

Положение животного

При расположении пациента на плоской поверхности с опущенной головой (именуется как позиция Тренделенбурга), раствор анестетика имеет тенденцию распространяться более краниально, согласно эффекту силы тяжести. При проведении инъекции у животных с опущенным головным концом, степень блока может быть больше,чем ожидается, и вероятно развитие побочных эффектов высокого блока (вазодилатация, блок межреберных нервов). Этого легко избежать снижением объема местного анестетика.

Количество жировой ткани в эпидуральном пространстве

В гуманной медицине, у новорожденных детей в эпидуральном пространстве содержится большее количество жировой ткани, это объясняет тот факт, что при стандартном объеме раствора развивается более высокий блок. С возрастом, количество жировой ткани уменьшается. У животных отмечается сходный эффект.

Размер связанных венозных и лимфатических сплетений

При увеличении венозных и лимфатических сплетений, эпидуральное пространство относительно уменьшается, и, следует ожидать более краниального смещения расчетной дозы анестетика. В гуманной медицине сей факт имеет значение при проведении эпидуральной анестезии у беременных женщин, у них отмечается изменение местного кровотока в связи с беременностью и увеличение венозных сплетений. Исследования на животных также показали, что в течение беременности отмечается повышение скорости развития блока и увеличение его интенсивности. Исходя из этого, беременные пациенты обычно требуют меньший объем раствора анестетика вводимого эпидурально.

Возраст и общее состояние

Пожилые пациенты требуют относительно низких доз местного анестетика. С возрастом твердая мозговая оболочка становится более проницаема для местных анестетиков, по причине прогрессивного повышения размера и количества арахноидальных ворсинок (arachnoid villi). Данный феномен также повышает вероятность диффузии местного анестетика в субарахноидальное пространство. Предложено, что прогрессивное снижение количества миелинизированных нервных волокон и общее ухудшение футляра нервов дает возможность к более быстрому проникновению анестетика до нервных корешков.

Автономный блок

Сердечнососудистый эффект

Отрицательный сердечнососудистый эффект спинальной и эпидуральной анестезии обычно развивается в результате преганглионарного симпатического блока, также, некоторую роль может оказывать системная токсичность препаратов, всасываемых из эпидурального пространства. Обычный сердечнососудистый эффект после эпидуральной анестезии – вазодилатация пораженных дерматомов, которая ведет к гипотензии, и, более редко, к брадикардии

Степень симпатического блока, при спинальной или эпидуральной анестезии, напрямую связана с высотой распространения. Волокна симпатической цепи отходят на уровне T1-L4. Симпатические волокна поддерживают тонус артерий, при блоке спинальных нервов между T5 и L3 развивается расширение сосудов и пулинг крови в венозной системе, что в последующем ведет к снижению венозного возврата (преднагрузки) к сердцу, и, соответственно, к снижению сердечного выброса и гипотензии. У стабильных пациентов данный эффект предсказуем, имеет умеренную выраженность и не значительно отражается на общем состоянии. У нестабильных пациентов, с некорректированной гиповолемией, данный эффект может нести катастрофические последствия.

Ускорительные нервные волокна сердца отходят на уровне T1–T4, повышают ЧСС и оказывают инотропный эффект в ответ на снижение артериального давления. В случае прохождения локального анестетика до уровня T1–T4 (высокий блок), снижается число сердечных сокращений и сократимость миокарда, что также может иметь катастрофические последствия.

Метаболизм и гормоны

Хирургическая травма обычно вызывает локализованный воспалительный ответ, системный нейроэндокринный ответ и активацию висцеральных афферентных нервных волокон. У людей эпидуральная анестезия угнетает хирургически индуцируемые признаки стресса, включая повышение плазменного уровня кортизола, альдостерона, ренина, эпинефрина и адреналина. Блок до уровня T11 потенциально может блокировать адренальные пути и частично или полностью угнетать стрессовый ответ. Исследования показали, что концентрация адреналина в плазме (но не кортизола) снижается после эпидурального введения бупивакаина, фентанил-бупивакаина и суфентанилбупивакаина.

Показания и противопоказания

Показания

Эпидуральная анестезия ведет к развитию анестезии и анальгезии достаточной для эффективного проведения хирургических, медицинских и диагностических манипуляций в области, расположенной каудально к пупку пациента. Чаще всего, техника эпидуральной анестезии применяется при проведении операции на тазу, тазовых конечностях, промежности и некоторых каудальных абдоминальных процедур. Основное место проведения данной анестезии – межпозвоночное пространство L7-S1, в 2009 году описано эффективное проведение эпидуральной анестезии у собак для блока грудных сегментов, но данная техника пока не нашла широкого применения.

В дополнение, эпидуральная анестезия широко используется в качестве метода контроля послеоперационной боли, как через однократные введения так и посредством установки эпидурального катетера. Кроме местных анестетиков в эпидуральное пространство могут быть введены различные анальгетики (пр. опиоиды, альфа2-адренагонисты).

Противопоказания/предосторожности

При проведении эпидуральной анестезии у кошек и собак существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания. Далее идут три основных абсолютных противопоказания:
Нарушение свертываемости крови (пр. тромбоцитопения, нарушение коагуляции) может служить абсолютным противопоказанием к проведению эпидурального блока. При проведении эпидуральной инъекции высок риск непреднамеренного повреждения эпидуральных сосудов, что на фоне нарушения свертываемости значительно повышает риск развития неконтролируемого кровотечения и формирования эпидуральных гематом с последующей компрессией спинного мозга и развитием неврологического дефицита.
Эпидуральная анестезия не должна проводиться у пациентов с некорректированной гиповолемией и гипотензией, данный вид региональной анестезии можно проводить только у стабильных пациентов («не шоковый наркоз»). Даже у здоровых пациентов, индуцируемая эпидуральным блоком вазодилатация сосудов каудальных частей тела ведет к развитию некоторой степени гипотензии, у пациентов в состоянии гиповолемического шока – это может привести к катастрофическим последствиям.
Другим абсолютным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии служит наличие в месте инъекции инфекции или новообразования. При данных состояниях, инъекция через пораженное место может вести к заносу организмов или клеток опухоли в спинномозговой канал с последующим развитием неблагоприятных последствий.

Существует также ряд патологий, которые можно расценивать в качестве относительных противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии, а именно:
Существующая бактериемия может предрасполагать к гематогенному заносу инфекции в эпидуральное/спинальное пространство. Вероятность сего факта повышается при повреждении сосудов эпидурального пространства и развитии кровотечения.
Предшествующий неврологический дефицит в зоне блока может быть противопоказанием к проведения эпидуральной анестезии (или любого другого вида региональной анестезии). Суть в том, что в послеоперационный период затруднено разграничение неврологического дефицита, является ли он осложнением эпидуральной анестезии или логическим продолжением основного заболевания.
Заболевания сердца с левожелудочковой обструкцией оттока крови (пр. клапанный стеноз аорты, гипертрофический субаортальный стеноз, митральный стеноз) предрасполагают к компенсаторному повышению сердечного выброса в ответ на вазодилатацию и гипотензию. Данные состояния являются относительным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии.
Врожденные или травматические анатомические аномалии обычно являются относительными противопоказаниями, так как могут повысить сложность проведения блока. Если анатомические ориентиры не идентифицируются с уверенностью, эпидуральная анестезия не проводится, в этом случае переходят к другому анестезиологическому протоколу.

Выбор препарата для эпидуральной анестезии и его дозы

Для эпидуральной анестезии в практике мелких домашних животных наиболее широко используются два местных анестетика – лидокаин и бувиакаин, иногда к ним добавляются опиоиды или альфа2-адренагонисты. Выбор комбинации препаратов зависит от желаемого эффекта (только сенсорный блок или совместно с моторным блоком) и продолжительности действия. Описание эпидурального применения опиоидов и альфа2-адренагонистов не входит в задачи данной статьи.

Ниже перечислены основные факторы влияющие на длительность эпидурального блока, основополагающими из них являются свойства самого анестетика и добавление в раствор адъюванта (чаще эпинефрин). Важными составляющими длительности блока являются:
тип локального анестетика (короткого, промежуточного или длительного действия);
объем и концентрация раствора анестетика – большая концентрация и объем увеличивают длительность и интенсивность действия эпидуральной анестезии;
системная абсорбция локального анестетика через эпидуральную сосудистую сеть;
добавление эпинефрина - увеличивается длительность действия на 40%-60%, предположительно за счет вазоконстрикции и снижения абсорбцию Данный факт менее влияет на длительность блока при использовании анестетиков длительного действия (пр. бупивакаин).
Увеличить длительность эпидурального блока возможно при использовании эпидурального катетера и повторных введений анестетика.

Для определения необходимого объема анестетика проводится расчет с применение двух основных методик – расчет исходя из массы тела, расчет исходя из длины позвоночного столба.

В подборе дозировки по массе тела существуют некоторые разночтения от автора к автору, большинство источников рекомендуют для достижения блока до уровня L1 окончательный объем анестетика в объеме 0.2 мл/кг (1 мл/5 кг). Данная дозировка полезна при проведении процедур каудальнее пупка, при процедурах затрагивающих только тазовые конечности – доза может быть снижена до 1 мл/7 кг. Более низкие дозы необходимы для эпидуральной анестезии хвоста и промежности (порядка 1 мл/10 кг).

Таблица. Доза местного анестетика (мл/кг) у собак при пункции в зоне L7-S1

ОГЭ – овариогистерэктомия, яичники иннервируются подчервным нервом (T10-L1).

Таблица. Доза местного анестетика (мл/кг) у кошек при пункции в зоне L7-S1 (основано на исследованиях уровня прохождения красителя).

Дозирование местного анестетика исходя из длины позвоночника проводится несколько реже, при этом определяется протяженность позвоночного столба от затылочных мыщелков до первого хвостового позвонка. Существует нормограмма, на которой исчисляется протяженность блока в зависимости от процента длины позвоночного столба.

Объем местного анестетика исчисляется из мл х длину позвоночника:
0.05 мл х длина позвоночника ведут к блоку 30%–35% длины позвоночника
0.1 мл х длина позвоночника ведут к блоку 55%–60% длины позвоночника
0.15 мл х длина позвоночника ведут к блоку 70%–75% длины позвоночника.

При исчислении дозы местного анестетика всегда следует помнить об упитанности животного (при ожирении расчетную дозу следует снижать) и анатомических особенностях (пр. непредсказуемый объем анестетика при различных дефектах развития позвоночного столба).

Техника проведения эпидуральной анестезии

Требование седации и/или анестезии

При проведении эпидуральной анестезии, для каждого животного подбирается должный уровень седации или анестезии, достаточный для мышечного расслабления и проведения процедуры без сопротивления со стороны пациенты. Всегда следует соблюдать основные пункты анестезии – обездвижить, обезболить и сохранить адекватными физиологическими функции пациента. Анестезия или седация может варьировать от общей анестезии ингаляционным наркозом до легкой седации с вероятным добавлением инфильтрации в месте пункции (пр. инъекция 2% лидокаина). Как бы то ни было, у пациента должен быть установлен внутривенный катетер и проводиться тесный мониторинг общего состояния (пр. , ЭКГ, давление крови).

Положение пациента

При проведении эпидуральной анестезии проводится пункция на межпозвоночном промежутке L7–S1, данный доступ может быть осуществлен как при боковой (латеральной) так и грудной (стернальной) позиции животного. Между данными позициями не существует значительной разницы, и, выбор должного положения животного опирается на предпочтениях врача и также конкретного медицинского состояния животного. В условиях ветеринарной клиники, лучше использовать стандартизированный подход к выбору позиции, это помогает улучшить качество эпидурального блока и минимизировать риск осложнений.

При грудной (стернальной) позиции, несколько легче пальпируются анатомические ориентиры, особенно у животных с ожирением. Одно из исследований установлено, что междуговое пространство L7-S1 несколько шире, когда животное расположено в стернальной позиции с подогнутыми под себя конечностями. При боковой (латеральной) позиции, конечности могут находиться как в обычном положении так и подтянутыми вперед. В ряде случаев, именно боковая позиция предпочтительнее у пациентов с травмой таза или бедра.

Иглы для проведения эпидуральной анестезии

Успешное проведение эпидуральной анестезии у кошек и собак возможно при грамотном подборе игл для пункции, в идеале – используются специальные иглы (пр. игла Туохи или спинальная игла) 18-22 g, длина их зависит от размера пациента. У кошек и средних собак, могут быть использованы иглы от одноразовых шприцов 21-23 g, у крупных собак – оптимально использовать специализированные иглы.

Анатомические ориентиры

В анестезиологической практике кошек и собак, эпидуральный доступ в основном осуществляется через промежуток L7-S1, это наиболее легкая и доступная в исполнении техники. В ряде случаев, могут использоваться доступы через другие межпозвоночные промежутки, но, технические они более сложны в исполнении и здесь описываться не будут.

Место пункции локализуется между остистыми отростками L7 и S1 по срединной линии пациента. К животному следует подойти с левой его стороны, при пальпации, безымянный палец левой руки располагается на правом крыле подвздошной кости, указательный палец на левом крыле, средним пальцем точно посередине определяются верхушки остистых отростков L7 и S1, между ними определяется некоторое углубление (здесь располагается межпозвоночное отверстие).

Углубление является место предполагаемой пункции, зона готовится как операционное поле на площади порядка 10х10 см. Игла для эпидуральной анестезии вводится перпендикулярно коже по направлению к межпозвоночному пространству, скос иглы должен быть направлен краниально. При наличии стилета, он в момент вкола должен располагаться в игле (для предотвращения захвата кожи и связок в эпидуральное пространство). Иголка нежно продвигается перпендикулярно коже, проходя через нее, подкожный жир, надостистую связку, межостистую связку и желтую связку (ligamentum flavum). Иногда, возникают некоторые трудности в точном нахождении межпозвоночного отверстия, в данном случае, игла должна быть отведена назад, угол изменен каудально или краниально и проведена повторная попытка.

Локализация эпидурального пространства

Для определения точного расположения иглы в эпидуральном пространстве предложено несколько методик, включая такие, как «потеря сопротивления», «висячая капля» и электростимуляция. Хотя, во многих случаях электрические приборы (плетизмография, электролокация) могут повысить эффективность процедуры, ни один метод не сможет заменить знаний анатомии и тренировки врача в проведении эпидуральной анестезии (развитие мышечной памяти).

Техника потери сопротивления

При локализации кончика иглы в эпидуральном пространстве пропадает сопротивление к инъекции воздуха или жидкости. Если во время пункции прикладывать некоторое давление на плунжер шприца, при прохождении желтой связки ощущается потеря сопротивления. Ложноположительная потеря сопротивления отмечается при расположении кончика иглы в жировой ткани. Также, вероятно получить ложноотрицательный результат при обструкции иглы инородным материалом (пр. сгусток крови, жир, периост, кожа).

Также, при пункции и прохождении иглой желтой связки, чувствуется значительное ослабление сопротивления инъекции в виде ощущения провала иглы, обычно, это означает вход в эпидуральное пространство животного. Ощущение провала иглы или прохождения желтой связки отрабатывается со временем.

Техника висячей капли

У собак, давление в эпидуральном пространстве составляет 6-15 mmHg (субатмосферное давление), при размещении в игле капли анестетика или физраствора, в момент вхождения в эпидуральное пространство – происходит аспирация по причине пониженного давления в позвоночном канале. Данная техника работает только при расположении животного в грудной позиции. Техника висячей капли может быть полезна у средних и крупных собак, но менее надежна у мелких собак и кошек.

Техника электролокации

Электростимуляция нервов может быть полезна для идентификации эпидурального пространства, электролокация должного расположения иглы проводится как в боковой так и в грудной позиции, при вхождении иглы в эпидуральное пространство у животного отмечается подергивание конечностей и хвоста.

При техники электролокации выявляется снижение моторного ответа когда игла проходит к корешкам нервов или интратекальное пространство. Несколько исследований показало, что у каждого слоя спинного мозга отмечается различный порог возбуждения и моторного ответа. У собак, электрический порог для выявления подергивания задних конечностей или хвоста используемый для идентификации эпидурального пространства составляет порядка 0.3 mA с шириной пульса 0.1 ms. При использовании доступа отличного от L7-S1, показания могут отличаться. Подергивание тазовых конечностей и хвоста должно наблюдаться при токе менее 1 mA.

Инъекция местного анестетика

После попытки локализации нахождения иглы в эпидуральном пространстве, свободный просвет иглы исследуется протяжении 2 минут. При появлении в просвете цереброспинальной жидкости – это говорит о непреднамеренной пункции субдурального пространства, в этом случае процедура отменяется, или анестезист может выбрать введение раствора анестетика в объеме 30%-50% от расчетной дозы (индукция спинальной анестезии). При появлении в просвете крови, это означает вхождение иглы в венозный синус, процедура должна быть отменена во избежание попадания препарата в системный кровоток. При отсутствии содержимого в игле – проводится медленная инъекция расчетной дозы местного анестетика (в течение 1 минуты). Увеличение скорости введения может вести к повышению давления и компрессии спинного мозга а также к более краниальному распространению раствора и развитию высокого блока. Также, при введении анестетика в эпидуральное пространство и несколько минут после, предпочтительно поддерживать голову в приподнятом положении (избежание высокого блока). Длительность анальгезии бувивакаином составляет 4-6 часов, лидокаином – 1.5-3 часа.

Осложнения эпидуральной анестезии

Таблица. Возможные осложнения эпидуральной анестезии и методы избежания/коррекции

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Эпидуральная анестезия у собак и кошек

Кузнецов В.С., ветеринарный врач

Адекватная и безопасная анестезия животных при хирургических вмешательствах и болезненных врачебных манипуляциях - серьезная проблема практической ветеринарии. К настоящему времени не создано безвредных средств для общей анестезии (наркоза), как для животных, так и для человека.

В этом отношении эпидуральная анестезия решает многие вопросы, связанные с анестезиологическим риском при хирургических операциях.

Сущность эпидуральной анестезии - блокада проведения болевых импульсов на уровне корешков спинного мозга. Проще говоря, при эпидуральной анестезии обезболивающее вещество (раствор лидокаина, новокаина или т.п.) вводится в спинномозговой канал позвоночника (но не в спинной мозг!), где оно непосредственно воздействует на чувствительные и двигательные нервы, отходящие от спинного мозга. Наступает расслабление мышц и ПОЛНАЯ потеря болевой чувствительности на участке тела соответственно уровню введения препарата.

Кошкам и собакам пункция эпидурального пространства и введение раствора анестетика осуществляется обычно между первым крестцовым и последним поясничным позвонками. На этом участке спинной мозг практически отсутствует, следовательно, вероятность его повреждения минимальна. Вводимый раствор распространяется в спинномозговом канале по направлению к голове, постепенно вызывая анестезию хвоста и промежности, задних конечностей и таза, а также органов брюшной полости и стенки живота.

Такой уровень обезболивания позволяет свободно оперировать на указанных участках тела. При этом животное может находиться "в сознании", но не чувствовать боль. В большинстве случаев, конечно, приходится дополнительно вводить успокоительные препараты, чтобы животное не нервничало в операционной в отсутствие владельцев. Однако, дозы успокоительных средств при эпидуральной анестезии минимальны, несравненно меньшие, чем при общей анестезии (наркозе).

Эпидуральная анестезия позволяет оперировать животных, находящихся в тяжелом и даже критическом состоянии, когда наркоз противопоказан из-за высокого риска. Особенно это актуально в случаях кишечной непроходимости, мочекаменной болезни, а также у пожилых животных и при серьезных побочных заболеваниях. Прекрасно зарекомендовала себя эпидуральная анестезия при кастрации и стерилизации собак и кошек.

Отдельный вопрос: анестезиологическое обеспечение кесарева сечения у кошек и собак. ВСЕ препараты для НАРКОЗА, применяемые при данной операции, в равной степени воздействуют на самку и плоды, обуславливая серьезную посленаркозную депрессию у новорожденных и даже гибель плодов в некоторых случаях. Выполнение кесарева сечения под эпидуральной анестезией позволяет избежать этих проблем: щенки и котята рождаются активные с максимально возможной жизнеспособностью.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.zoosite.ru/

Подглазничные отверстия находятся вертикально над уровне РЖД на расстоянии 1,5-2см. При тщательной пальпации отверстие можно прощупать через кожу в виде незначительного углубления. На расстоянии 0,5-1 см перед ним, параллельно деснам, вводят тонкую иглу в канал, длина которого до 2 см и инъецируют 1-2 мл 1-2%-ного раствора новокаина или лидокаина. Инъекцию можно проводить из полости рта. Для этого необходимо максимально поднять верхнюю губу, где указательным пальцем можно нащупать отверстие.

Если манипуляция проводится только на верхней губе или крыльях носа достаточно введения анестетика в область отверстия.

Анестезия подбородочного нерва выполняется при проведении оперативных вмешательств на нижней губе или резцах нижней челюсти.

В большинстве случаев два подбородочных отверстия, первый из которых имеет больший диаметр. Он расположен вентрально, несколько впереди первого моляра посередине наружной поверхности кости нижней челюсти.

Техника анестезии. Нижнюю губу оттягивают вниз и пальпируют незначительное углубление на кости. Тонкую иглу вводят в канал, направляя ее ветрально и каудально на глубину до 1 см и инъецируют 1-1,5 мл анестетика.

Анестезия альвеолярного нижнечелюстного нерва проводится для выполнения оперативных приемов на нижней челюсти, нижней губе и подъязычной слизистой оболочке.

Техника анестезии. При максимально раскрытой пасти указательным пальцем левой руки, отступив 1-1,5 см от последнего моляра каудально пальпируют через слизистую оболочку нижнечелюстной отверстие, в виде незначительного углубления, ограничено выпуклым валиком. Иглу вводят вслед за последним моляром и ее конец направляют в отверстие на глубину до 0,5 см и инъецируется 1-1,5 мл анестетика (вставка 5).

К регионарной анестезии относится ретробульбарная, которая чаще выполняется при энуклеации глазного яблока. Анестезию можно проводить как через века (чаще), так и через конъюнктиву (после поверхностной анестезии).

Техника анестезии. Под верхний край костной орбиты и веки вводят иглу ниже орбитального края в направлении основы противоположной ушной раковины между глазным яблоком и периорбитою на глубину 1,5-2 см, а вторую инъекцию делают через основание нижнего века в том же направлении и глубину. В каждую точку медленно вводят, по ходу иглы 1-2 мл анестетика.

Эпидуральная анестезия у котов показана при проведении лапаротомии, операциях на органах таза и тазовых конечностях.

Техника анестезии. Животное фиксируют на животе. Точку укола определяют с помощью двух линий: одна – соединяет верхушки холмов крыльев подвздошных костей, вторая – середина линия позвоночника. Пальпацией в точке пересечения этих линий находят верхушку остистого отростка седьмого поясничного позвонка, а между ним и крестцом углубление, соответствующее пояснично-крестцовом отверстия. Пальпируя указательным пальцем указанный промежуток, вкалывают иголку с мандреном перпендикулярно к коже на глубину 2-3 см, после прокола связи (при проколе связи ощущается хруст), извлекают мандрен и медленно вводят анестетик (1-2%-ный раствор новокаина или лидокаина) в дозе 1,5-2 мл. При проведении эпидуральной анестезии необходимо помнить, что у котов твердая мозговая оболочка в области крестца образует карман, что может привести к ее травмирования и введение анестетика в субдуральное пространство. Когда у животного, после прокола связи, проявляются симптомы опистотонус, разгибательные судороги, свидетельствует об осложнении, инъекцию необходимо прекратить.

Сакральная анестезия выполняется между крестцовой костью и хвостовым позвонком. Этот метод обезболивания простой в исполнении и полностью исключает возможность субдуральной инъекции.

Техника анестезии проводится позади гребня остистого отростка крестцовой кости, хорошо пальпируется или путем сгибания и разгибания хвоста, определяют углубление, которое хорошо здесь выраженное или между первым и вторым хвостовыми позвонками.

Кузнецов В.С.
Эпидуральная анестезия (ЭА) в настоящее время широко используется в гуманитарной медицине. В отечественной ветеринарии этот вид обезболивания применяют сейчас главным образом на коровах и лошадях, хотя хорошие результаты интравертебральной анестезии у собак были получены в России еще в 1903 г. Данное направление развивали Поломский (1903), Оливков (1927), Тарасевич (1927), Демин (1929), Сергеев (1930), Поваженко (1942), Магда (1950). Собственный опыт использования ЭА у собак в практике мы впервые опубликовали и продемонстрировали в 1997 г. на Региональной ветеринарной конференции в Екатеринбурге. С тех пор ЭА прочно вошла в нашу практику, существенно снизив анестезиологический риск при многих вмешательствах. Ежегодно мы выполняем более тысячи успешных эпидуральных анестезий.

Возможности и область применения.



Технические аспекты введения анестетика.

Практически для всех оперативных вмешательств, проводимых под ЭА, требуется седатация ксилазином. Обычная доза ксилазина для кошек составляет 10-12 мг в/м, через 10-15 минут можно вводить анестетик. Дозировка ксилазина для собак находится в пределах 0,5-2,5 мг/кг в/м или в/в и различается в зависимости от породы, возраста и состояния животного. При продолжительных вмешательствах возможно продление седатации повторными в/в инъекциями ксилазина. Особенно “буйных” пациентов иногда приходится потенцировать микродозами пропофола (Диприван), но такая необходимость возникает крайне редко.

Препараты. Дозировки.
Мы используем в основном 2%-ный раствор лидокаина или новокаина. Одно время работали тримекаином, но никаких преимуществ перед лидокаином не заметили. Странно, но до сих пор мы не встречали в литературе упоминания, что кошки не переносят лидокаин. К сожалению, нам это удалось установить только практически. В зависимости от необходимости длительность анестезии можно увеличить добавлением к раствору анестетика 1 капли официнального раствора адреналина. Средняя продолжительность эпидуральной анестезии у собак (2%-ный лидокаин+адреналин) составляет 3 часа, у кошек (2%-ный новокаин+адреналин) – 1 ч 50 минут. Как мы заметили, количество одномоментно вводимого анестетика влияет, главным образом, на высоту, а не на продолжительность анестезии.

Побочные явления и осложнения.

Практическое применение эпидуральной анестезии в ветеринарии мелких домашних животных

Эпидуральная анестезия (ЭА) в настоящее время широко используется в гуманитарной медицине. В отечественной ветеринарии этот вид обезболивания применяют сейчас главным образом на коровах и лошадях, хотя хорошие результаты интравертебральной анестезии у собак были получены в России еще в 1903 г. Данное направление развивали Поломский (1903), Оливков (1927), Тарасевич (1927), Демин (1929), Сергеев (1930), Поваженко (1942), Магда (1950). Собственный опыт использования ЭА у собак в практике мы впервые опубликовали и продемонстрировали в 1997 г. на Региональной ветеринарной конференции в Екатеринбурге. С тех пор ЭА прочно вошла в нашу практику, существенно снизив анестезиологический риск при многих вмешательствах. Ежегодно мы выполняем более тысячи успешных эпидуральных анестезий.
Теоретические основы и методика выполнения данной манипуляции достаточно подробно изложены в специальной литературе. На наш взгляд практический интерес представляют мелкие (и не очень) нюансы, проявляющиеся в ежедневной работе, но не упомянутые в литературе.

Возможности и область применения.
Под ЭА мы оперируем задние конечности, таз, промежность, а также практически всю брюшную полость (за исключением желудка и печени).
Наиболее распространенные вмешательства, выполняемые нами под ЭА: металлоостеосинтез любых сегментов задних конечностей, овариогистерэктомия, кесарево сечение, энтеротомия и резекция кишки при ОКН, экстирпация новообразований молочных желез, диагностическая лапаротомия.
Очень удобно и эффективно используем эпидуральную анестезию при катетеризации котов с острой задержкой мочи: активным котам требуется предварительная седатация ксилазином, а ослабленным и спокойным ЭА проводим без подготовки. Стандартной дозировки хватает на собственно катетеризацию и последующую внутривенную инфузию в заднюю лапу без риска выдергивания иглы (катетера) из вены. Котам с длительной задержкой мочи и тяжелой уремией эпидуральная анестезия просто спасает жизнь. При невозможности ретроградной катетеризации мочевого пузыря эпицистостомию выполняем также под ЭА.

Технические аспекты введения анестетика.
В большинстве случаев мы стараемся инъецировать анестетик в эпидуральное пространство на уровне LVII-SI, как у собак, так и у кошек. Иногда вводим раствор на 1-2 сегмента выше. Для кошек удобно использовать обычные 2-мл шприцы, вполне хватает длины и диаметра иглы. Для собак чаще всего подходят стандартные иглы с зеленой канюлей со шприцами 5-20 мл. Крупным собакам пункцию эпидурального пространства осуществляем иглой Туохи диаметром 1-1,5 мм. На наш взгляд главное условие удачной пункции – строго придерживаться сагиттальной плоскости при введении иглы. Практически в половине случаев в момент прокола желтых связок животное вздрагивает, - один из критериев правильного введения иглы. Также мы отмечаем, что в процессе введения анестетика у большинства собак непроизвольно сокращаются мышцы хвоста.
Практически для всех оперативных вмешательств, проводимых под ЭА, требуется седатация ксилазином. Обычная доза ксилазина для кошек составляет 10-12 мг в/м, через 10-15 минут можно вводить анестетик. Дозировка ксилазина для собак находится в пределах 0,5-2,5 мг/кг в/м или в/в и различается в зависимости от породы, возраста и состояния животного. При продолжительных вмешательствах возможно продление седатации повторными в/в инъекциями ксилазина. Особенно «буйных» пациентов иногда приходится потенцировать микродозами пропофола (Диприван), но такая необходимость возникает крайне редко.
Анестезия наступает через 2-10 мин. после введения анестетика. Надежный критерий удачной анестезии – полное отсутствие коленных рефлексов (у 100% животных) и зияние ануса (около 70%).

Препараты. Дозировки.
Мы используем в основном 2%-ный раствор лидокаина или новокаина. Одно время работали тримекаином, но никаких преимуществ перед лидокаином не заметили. Странно, но до сих пор мы не встречали в литературе упоминания, что КОШКИ НЕ ПЕРЕНОСЯТ ЛИДОКАИН. К сожалению, нам это удалось установить только практически. В зависимости от необходимости длительность анестезии можно увеличить добавлением к раствору анестетика 1 капли официнального раствора адреналина. Средняя продолжительность эпидуральной анестезии у собак (2%-ный лидокаин+адреналин) составляет 3 часа, у кошек (2%-ный новокаин+адреналин) – 1 ч 50 минут. Как мы заметили, количество одномоментно вводимого анестетика влияет, главным образом, на высоту, а не на продолжительность анестезии.
Обычная безопасная доза для кошки составляет 1,5 мл 2%-ного новокаина. Для собак дозы сильно различаются в зависимости от размеров. В среднем, для лапаротомии у собаки массой 10 кг необходимо ввести 4 мл 2%-ного лидокаина, при массе 25 кг – 5-6 мл, а если собака весит более 40 кг, достаточно будет 8-10 мл. Нет необходимости вводить более 10 мл анестетика даже самой крупной собаке. Для кесарева сечения догу или крупному ротвейлеру, овариогистерэктомии южнорусской овчарке, цистотомии черному терьеру вполне достаточно 10 мл лидокаина.

Побочные явления и осложнения.
Каких-либо серьезных осложнений, связанных с ЭА у собак мы не наблюдали ни разу. Осложнения у кошек возникали после введения лидокаина (от легкой энцефалопатии до анафилактического шока). Несколько раз у кошек возникала высокая спинномозговая анестезия с блокадой шейных сегментов, требовавшая ИВЛ, но неблагоприятных исходов и отсроченных осложнений не было. Высокая спинномозговая анестезия наблюдалась только при передозировке анестетика.
Весьма распространенный побочный эффект, проявляющийся в течение нескольких секунд после инъекции анестетика – кратковременный гипертонус экстензоров (вытягивание конечностей и шеи) возникает в результате быстрого введения жидкости в спинномозговой канал, проходит самостоятельно и не требует лечения. Перед инъекцией стоит предупредить владельца животного о возможности кратковременного конвульсивного вытягивания конечностей.
Безусловно, нельзя применять ЭА при выраженном дефиците ОЦК, так как регионарная вазодилятация, всегда сопровождающая ЭА, еще более усугубит эту проблему. В данном случае необходимо сначала адекватно пополнить кровеносное русло, а лишь затем проводить анестезию.

Е.В. Скаченко.

Эпидуральная анестезия — один из наиболее безопасных методов анальгезии, который обеспечивает адекватное обезболивание при операциях на брюшной полости, тазовых конечностях и промежности. Применение данного метода в сочетании с общей анестезией позволяет проводить хирургические вмешательства на более щадящем уровне наркоза, что особенно важно для пациентов с высокой степенью анестезиологического риска. Для эпидуральной анестезии, используют растворы лидокаина 2%, тримекаина 2%, маркаина 0,5%, дикаина 1%. Местные анестетики вводятся в эпидуральное пространство, где блокируются корешки спинномозговых нервов. Общее действие анестетиков сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран, к возбуждению. Влияние на миокард приводит к снижению его возбудимости, внутрисердечной проводимости, удлинению рефракторной фазы и ослаблению влияния медиаторов. Расширение кровеносных сосудов в области анестезии приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла. На внешнее дыхание эпидуральная анестезия при стабильной гемодинамике не оказывает неблагоприятного влияния. При общем наркозе, ввиду его центрального действия, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности более выражено.Основным осложнением при проведении эпидуральной анестезии является незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, пе­риферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудисто­го русла, что быстро ведет к развитию глубокого коллапса. Таким образом, при проведении техники эпидуральной анестезии необходимо особое внимание уделить идентификации эпидурального пространства.В зависимости от места вкола иглы и направления ее различают срединный и парамедиальный способы пункции эпидурального пространства. При срединном способе после обработки области пункции спиртом, наметив нужный межостистый промежуток, вводят спинальную иглу с мандреном между остистыми отростками через надостистую и межостистую связки.

При отсутствие достаточного опыта в выполнении техники эпидуральной анестезии наиболее удобно производить пункцию в области L7 -S1, так как пояснично-крестцовое отверстие выражено значительнее, чем междужковые отверстия на других уровнях. Направление иглы зависит от угла наклона остистых отростков. После прохождения острием иглы желтой связки отмечается ощущение «провала» иглы и выявляется признак «потери сопротивления». Если во время проведения пункции продвижению иглы будет мешать костное образование (дуга позвоночника), следует вывести иглу назад и, изменив несколько направление (угол наклона), вводить ее снова. После пункции эпидурального пространства, для выявления возможной аллергической реакции, необходимо сначала ввести «тест-дозу», что составляет часть анестезирующего раствора. При парамедиальном способе прокол кожи производят на 0,5-2 см (в зависимости от веса животного) латеральное срединной линии и иглу направляют под углом 15-20 градусов к медиальной плоскости. При этом доступе остаются в стороне межостистые связки, и приходиться преодолевать сопротивление лишь желтой связки.

Для идентификации эпидурального пространства в медицине предложены многочисленные приемы и способы, которые разделяются на тактиль­ные, визуальные и комбинированные с использованием различных приспособлений. Наиболее простой, и распространенный тактильный признак заключается в ощущении «потери сопротивления» при попадании иглы в эпидуральное пространство. Для этого в шприце с раствором, присоединенном к пункционной игле, оставляют небольшой пузырек воздуха. При частом, периодическом надавливании на поршень во время прохождения иглой плотных связок воздушный пузырек сжимается и после прекращения давления вновь расширяется (жидкость практически не сжимаема). При попадании в эпидуральное пространство пружинящий эффект пузырька исчезает так как раствор получает возможность легко, без сопротивления проходить через иглу. В этот момент дальнейшее продвижение иглы должно быть немедленно прекращено (B.C. Щелкунов 1976).Визуальный признак «подвешенной» или «висящей» капли определяется следующим образом: из павильона иглы, когда ее конец находится в желтой связки, «навешивается» капля раствора анестетика, затем иглу медленно продвигают вперед и, когда конец иглы попадает в эпидуральное пространство, капля втягивается в ее просвет благодаря наличию в нем отрицательного давления. Описан еще один способ идентификации эпидурального пространства. Пункцию производят из двух точек, в двух близко лежащих межостистых промежутках, двумя иглами. Если кончики игл находятся в эпидуральном пространстве, то введение анестезирующего раствора через одну иглу сопровождается выведением его наружу через вторую иглу, что является полной гарантией нахождения игл и обезболивающего раствора в эпидуральном пространстве (Н.А. Алиев 1986).При проведении эпидуральной анестезии мы использовали 2% раствор лидокаина гидрохлорида 3-6 мг/кг (Х.Т. Ниманд 1998) для операций длительностью 1 — 1,5 часа и 0,5% раствор анекаина для более длительных опе­раций. Премедикацию проводили по обычной схеме с использованием холинолитиков, антигистаминных и седативных средств. Пункцию осуществляли на животном в положении лежа на животе, с вытянутыми в краниальном направлении тазовыми конечностями. Из 20 случаев проведения данного вида анестезии мы столкнулись с осложнением, связанном с проколом твердой мозговой оболочки (в 1 случае). Пункцию пришлось повторить в области вышележащего межостистого промежутка. В 1 случае мы наблюдали возникновение подкожной гематомы в области пункции.