Многие пациенты, столкнувшиеся с тяжёлыми заболеваниями, не знают, что, кроме медицины лечащей, существует ещё и паллиативная медпомощь. О том, что такое паллиативная помощь и как это работает в Амурской области корреспондент Амур.инфо узнал у главного врача Амурского областного онкологического диспансера Светланы Леонтьевой.

- Что такое паллиативная помощь?

Паллиативная медицинская помощь - это оказание помощи пациентам, имеющим неизлечимые болезни. Улучшение качества их жизни, подбор адекватной обезболивающей терапии и оказание помощи родственникам по обучению уходу за тяжёлыми пациентами.

- Кому оказывается паллиативная помощь? Умирающим пациентам? Или же это терапия, рассчитанная на много лет?

Такая помощь оказывается всем пациентам, которые по той или иной причине, обусловленной заболеванием, нуждаются в постороннем уходе, нуждаются в снятии болевого синдрома. Это не только онкологические пациенты, это любые пациенты: те, кто перенёс инсульт, после ДТП, другие тяжёлые заболевания.

- Как давно в Амурской области существует паллиативная помощь?

Паллиативная медицинская помощь впервые была прописана в российском законодательстве в 2012 году. В 323 федеральном законе появились статьи об организации паллиативной помощи, так что это молодая дисциплина в здравоохранении.

Основной принцип паллиативной медицины - не допустить страданий неизлечимо больных пациентов и их близких людей?

Да, это главное.

- Насколько эта помощь востребована у нас, есть какие-то цифры?

На сегодня это очень востребованная медицинская помощь, у нас в области более тысячи человек ежегодно обращаются за оказанием паллиативной помощи.

- Есть какие-то критерии, по которым определяют, кому именно положена паллиативная помощь?

Да, конечно, это всё прописано в нормативных документах Министерства здравоохранения РФ, которые определяют порядки оказания паллиативной медицинской помощи детям и взрослым.

- Мы можем как-то обозначить, кому именно положена помощь?

Всем нуждающимся без исключения. Пациент обращается по месту жительства к участковому терапевту, и терапевт определяет, насколько необходимо оказание специфической помощи. В приказе Минздрава №187 чётко прописано, кому полагается паллиативная помощь. Это:

Пациенты с различными формами злокачественных новообразований;

Пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;

Пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;

Пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

Пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;

Пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;

Пациенты с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

- Где происходит оказание паллиативной помощи?

Это может быть амбулаторная или стационарная помощь. При поликлиниках есть кабинеты, где организуется амбулаторная медицинская паллиативная помощь. В Приамурье такие кабинеты организованы в городских поликлиниках № 1, 2, 3 и 4. Также в первичных онкологических кабинетах оказывают амбулаторную паллиативную помощь. Стационарная же медпомощь тяжелобольным оказывается в Благовещенской городской клинической больнице, В Свободненской больнице, в Белогорской больнице (село Томичи).

- Эти койки всё время заполнены?

Практически да. Особенно востребованы койки в стационаре Благовещенска. Есть также три детских койки в Амурской областной клинической больнице.

- Хоспис - тоже относится к паллиативной помощи?

Да, относится, но у нас в области, к сожалению, нет хосписов и нет домов сестринского ухода. У нас есть только койки паллиативной медпомощи, развернутые на базе стационарных отделений. И есть койки сестринского ухода, которые также развернуты на базе медучреждений.

- Какие методы оказания паллиативной помощи существуют?

Важно обеспечить человеку достойный уход (покормить, помыть, перестелить постель), улучшить его качество жизни. Даже если мы научим его элементарным методам ухода за собой, это уже будет большой плюс. Здесь и психологический, и медицинский, и социальный аспекты подключаются.

- Паллиативная помощь стоит пациентам денег?

Нет, вся помощь оказывается бесплатно.

- Расскажите о тех людях, которые проходят паллиативное лечение у нас в области.

В Амурской области койки паллиативной медпомощи в основном заполняются онкологическими пациентами. Это те пациенты, которые нуждаются в особом уходе, которые нуждаются в подборе обезболивающих средств. Родственникам этих пациентов желательно научиться ухаживать за ними, потому что не всегда пациент после нахождения в стационаре ни в коем случае не готов к уходу из жизни. Речь часто идёт о годах жизни дома при соответствующей помощи близких. Всё зависит от того, насколько эмоционально пациент готов к оказанию такой помощи и насколько его родственники готовы ему помочь.

То есть человек, получающий паллиативную помощь, не обязательно скоро умрёт, он, в зависимости от заболевания, может прожить несколько лет?

Я была на учёбе в центральном хосписе, в Москве. Там нас познакомили с пациентом, который прожил три года в хосписе, его периодически выписывают домой, он получает адекватный уход. Это молодой парень после серьёзного ДТП, он плохо разговаривает, но всё понимает. Его научили элементарным методам ухода за собой после полученной травмы, и он периодически госпитализируется в хоспис.

- Всем ли пациентам паллиативной помощи хватает обезболивающих средств?

Да, безусловно, обезболиваются все пациенты, которые в этом нуждаются. Обезболивающая терапия назначается по трехуровневой системе: для начала это нестероидные противовоспалительные препараты. Далее, если боль усиливается, даются другие лекарства. И последнее - это наркотические обезболивающие препараты. Сейчас очень хорошо показывают себя трансдермальные пластыри, они хорошо подходят измождённым пациентам, которым уже любая инъекция мучительна.

Широко известны истории, когда в разных регионах России онкобольные сводили счёты с жизнью, не выдержав страданий…

У нас, на территории Амурской области, таких случаев не зарегистрировано. Все пациенты, обратившиеся за паллиативной помощью, получают необходимые лекарства. Главное, что должны знать заболевшие люди - они не должны терпеть боли, они должны обращаться за помощью, за консультацией, за тем, чтобы родственников обучили правильному уходу - ведь это продлевает жизнь. Люди с тяжелыми заболеваниями гораздо лучше себя чувствуют дома, если им помогают близкие люди. Привычная обстановка, домашние животные, внимание им очень нужны.

- Каким навыкам обучают пациентов?

Зависит от состояния. Самостоятельно перевернуться, присесть, попить, пересесть в каталку безопасно. Ведь в больничной палате медработники тоже не находятся постоянно и не наблюдают неотрывно за пациентами.

Давайте напомним, куда и к кому должны обратиться пациенты с тяжелыми заболеваниями для получения паллиативной помощи.

К своему лечащему врачу, и он подскажет.

Анастасия Болотина

• Petta

  1 год назад

  Очередь в больницу огромная. Некоторые и дожидаются

• Лютцов

  1 год назад

  Широко известны истории, когда в разных регионах России онкобольные сводили счёты с жизнью, не выдержав страданий…

  У нас, на территории Амурской области, таких случаев не зарегистрировано.

  Уважаемый главврач областного онкодиспансера!

  Лично знаю 2 (два) таких трагичных случая.

  Один из них произошел не так давно, в одном из районных центров Амурской области. Полиции о нём известно - женщина свела счёты с жизнью из за невозможности терпеть невыносимые боли мучавшие её при онкологии желудка.

  Ещё один подобный случай (прости Господи) грозит быть ныне в с. Волково, Благовещенского района.

  Женщина мучается с онкологией мочеполовой системы. Сколько бы не обращались она и её родственники к врачам - по её словам, скорая её отправляет обратно, ничем не помогая.

  Ей родственники ссылаясь на Вас, советуют обращаться к врачам, она же говорит, что в онкодиспансер её не принимают, отправляют домой, местные волковские врачи то печать на рецепте не поставят и его не принимают в аптеках, то вену на руке найти не могут и уходят, то терапевт в отпуске...

Сегодня уже тривиальна мысль о том, что пациент в платной стоматологии выступает в двух ипостасях: он получатель медицинской помощи и потребитель услуг. Всем понятно, что успешная коммерция и конкурентная способность клиники, фирмы или частнопрактикующего стоматолога решительным образом зависят от того, насколько медицинский и обслуживающий персонал овладел психологией взаимодействия в процессе лечения и продажи услуг. Привлечь пациента, удержать, приятно удивить, сделать его постоянным - эти цели стали спутниками коммерческого успеха.

И, напротив, понятия «насторожить, разочаровать, потерять» пациента воспринимаются как синонимы плохого бизнеса. Особо подчеркнем, что в сознании потребителя услуг в медицине происходит сдвиг: его все больше интересуют личностные качества врача - человечность, порядочность, доброта, отзывчивость, а не только профессионализм в традиционном смысле. Впечатления от личности врача обычно переносятся на качество выполняемой им работы - хороший человек и профессионал хороший. Однако то, что укладывается в рамки здравого смысла, далеко не всегда находит отражение на практике. Вот почему уместно выразить в форме жестких нормативов краеугольные, на наш взгляд, положения, которыми должен руководствоваться врач-стоматолог, рассчитывающий на устойчивые эффекты своей работы: высокий заработок, укрепление отношений с пациентами, их постоянство и добровольное исполнение функции дистрибьюторов.

10 способов привлечь и удержать пациента

Способ 1

В процессе консультации или приема, на всех этапах обслуживания поступайте так, чтобы пациенту ничто не напоминало плохое и неприятное из практики бюджетной медицины.
Работать и завоевать доверие пациентов на контрасте нового и старого! Данное положение касается всех аспектов деятельности платного учреждения - это информирование об услугах, соблюдение мер безопасности, взаимодействие лечебного и обслуживающего персонала с пациентами, обеспечение иллюстрациями на приеме, буклетами и бланками, дизайн кабинетов, холла и вспомогательных помещений. Сознание пациентов повсюду должно фиксировать продуманность, даже мелочей, и сам собой должен напрашиваться вывод: здесь не экономят ни на лечении, ни на сервисе.

Способ 2

На всех этапах взаимодействия с пациентом демонстрируйте радушие, внимание и готовность к сотрудничеству с любым пациентом, в том числе не очень любезным, воспитанным и даже с проблемными чертами личности. Мы продолжаем развивать тему контрастов, высвечивая ее психологическую подоплеку. Обычный гражданин нашей страны воспитан в условиях депривации. Везде и в разных формах его обделяли вниманием и заботой - в семье, учреждениях быта и медицины, по месту работы и отдыха. Однако столь неутешительная реалия недалекого прошлого может использоваться во благо коммерции и конкуренции. Представьте, именно у вас пациент оказывается в эпицентре искреннего внимания и опеки. Буквально с первой и до последней секунды пребывания в вашем учреждении он чувствует радушие, обращенное к нему лично, готовность персонала к сотрудничеству.Задача будто бы немудреная, однако реализовать ее на практике непросто. Трудно выдержать стиль «радушия и любезности» на всех этапах взаимодействия, со всеми пациентами, при всех обстоятельствах и всему персоналу. Уж очень мы разные - и те, кто обслуживает, и те, кого обслуживают; у каждого свои принципы, представления о должном, своя нервная система и характер. Кроме того, радушие и любезность - весьма емкие понятия, включающие этику, умение вступать в контакт и поддерживать его. Могут пройти годы, пока сотрудники фирмы обучатся хорошим манерам. Начните с элементарного. Прежде всего, уважаемые коллеги, научитесь правильно встречать нового пациента, вошедшего в кабинет. Об этом гласит следующее положение.

Способ 3

Приложите максимум усилий, чтобы сформировать у пациента положительное первое впечатление о своей личности. Как известно, первое впечатление о человеке оставляет глубокий и долговременный след. Оно, быть может, не столь объективно, сколько психологически значимо, информационно насыщенно. Мгновенно и в значительной степени бессознательно происходит целостная оценка образа партнера: формируется впечатление о том, приятен он или чем-то отталкивает, возникают положительные или негативные ассоциации с известными типажами, образуется эмоционально-энергетический консонанс или диссонанс. В этот момент психика пациента действует в экстремальном режиме «сортировки впечатлений и прогноза»: чего можно ожидать от этого врача - он человек хороший или плохой, ему можно доверить свой кошелек и здоровье? Из практики известно, что, войдя в кабинет, пациенты на какой-то момент часто теряют ориентацию, не понимают, как подойти и сесть в кресло, на лицах растерянная улыбка или напряженная гримаса. Подобные состояния свидетельствуют о том, что мозг активно перерабатывает новую информацию на подсознательном уровне, внимание сконцентрировано и направлено на признаки благополучия и неблагополучия, все прочие детали вне поля активного сознания. Через некоторое время начинает подключаться понятийное мышление, логика. Постепенно, по мере расширения контактов в ту или иную сторону будет корректироваться мнение о враче, будут складываться окончательные выводы о его личности. Но это произойдет потом, а первое впечатление тем не менее останется надолго и окрасит все грани дальнейших взаимоотношений. Вот почему в первые мгновения надо особенно постараться и проявить лучшее в себе - доброжелательность, приветливость, отзывчивость. Этими качествами обладает подавляющее число докторов, однако многие глубоко их спрятали и извлекают в исключительных случаях. К сожалению, иные доктора, будучи гуманными людьми, выработали казенный стереотип взаимодействия с пациентами - дежурная официозность, многозначная улыбка, рассеянный взгляд, нейтральный эмоциональный тон. Маска «прилипла» к лицу. Следует признать, что это экономичный стиль отношений, но он менее всего пригоден именно для первого момента общения с пациентами, когда надо легко и широко показать готовность к откровенному и желанному взаимодействию, укреплению контактов.

В первые мгновения общения с пациентами очень заметна всякая фальшь, попытка изображать из себя того, кем ты не являешься. Большинство людей при первых контактах быстро подмечает, когда партнер играет чужую роль. Легко ли доктору быть радушным и любезным, с первых секунд общения расположить к себе пациента? Нелегко. Сказывается утомление, не все его черты характера и не всякая манера общения нравится всем. Врач также «просчитывает» пациента по первому впечатлению, и в его сознании возникают ассоциации и образы прошлого. Иной пациент отнюдь не располагает к раскрытию объятий, но истинный профессионализм заключается в том, что гуманистическая сущность врача, коммуникативная толерантность берут верх над неприятными воспоминаниями. На этот счет существует следующее предупреждение.

Способ 4

Не позволяйте себе руководствоваться негативными установками по отношению к пациентам. Наши наблюдения показывают, что предубеждения и образы «плохих пациентов» нередко опережают контакты стоматолога с конкретным пациентом. Один доктор выразил свое умонастроение, гордясь «чутьем на людей», в такой форме: «С первого взгляда определяю пациента, который будет труден и неприятен в общении, и у меня сразу складывается соответствующее отношение к нему». Это признак профессионализма? Напротив, вследствие подобной предготовности у врача возникают те или иные формы защитного поведения - закрытость в общении, нежелание подробно объяснить, разъяснить положенное, эмоциональная скованность, агрессия и т. п.

В иных случаях стоматолог и его ассистент «просчитывают» платежеспособность пациента - сможем или не сможем на нем заработать, останется он на лечение или нет. Отсюда также берут начало эмоциональная отстраненность и казенный тон. Пациент, как правило, это улавливает, и тут вероятны два исхода: если он воспитан и выдержан, то не подаст вида, но затаит обиду и плохо отзовется о персонале; если же он малокультурен, эмоционально лабилен или, того хуже, с признаками психических отклонений, даст реакцию в форме обвинений, возмущений, грубости и т. п. Не осознавая того, врач посеял ветер и пожал бурю. В итоге он еще более укрепился во мнении: «какой плохой и капризный нынешний пациент, вот раньше…» А пациент сделал свой вывод: «В платной стоматологии ничего не изменилось, врачи какими были, такими и остались». Таким образом, взаимные негативные установки способны раскачивать амплитуду отрицательных впечатлений в эмоционально-этическом контуре «врач - пациент». Запретите себе, уважаемые коллеги, участвовать в этой драме общения.

Способ 5

Поступайте так, чтобы каждый пациент убедился в том, что вы получили от него и должным образом оценили все сведения, необходимые для успешного проведения комплекса лечебных мероприятий - диагностики, лечения, прогноза, профилактики.

Речь идет о начальной фазе обязательного профессионального общения (ОПО) врача с пациентом, точнее о той его части, которая направлена на выявление необходимой информации - жалоб и пожеланий, общего здоровья и состояния получателя медицинской помощи на момент приема. В условиях платных услуг аспект «выявления» имеет некоторые особенности по сравнению с той схемой сбора анамнеза и изучения снимков, которая действует в госбюджетном учреждении. Главное отличие состоит в том, что врач не ограничивается стоматологическими задачами, он осуществляет также и психологическое воздействие на пациента. Посетитель должен увидеть и позитивно оценить профессионализм доктора, внимательное отношение к здоровью и старания. Поэтому врач работает в режиме диалога и по принципу «обратной связи», давая адекватную информацию клиенту: я все вижу, слышу и принимаю во внимание, от меня не ускользает ни одна важная деталь.

Врач «выявляет» в расчете на пациента, для пациента, а не только для себя. Почти все, что «выявляет» врач, он доводит до сознания пациента. С этой целью поясняется влияние общего здоровья на состояние зубочелюстной системы и, наоборот, комментируются отдельные жалобы и показания снимка, делаются обобщения. Здесь неприемлем принцип «один пишем, два в уме», в соответствии с которыми врач понял важное для себя, уловил суть высказываний пациента, определил его состояние и молча действует дальше - принимает решения, делает умозаключения. Напротив, врач использует различные техники «обратной связи», чтобы пациент уже на данном этапе общения сделал вывод: я пришел к специалисту ответственному, внимательному, высокопрофессиональному.

Способ 6

Излагайте пациенту всю необходимую информацию с таким расчетом, чтобы он чувствовал себя активным действующим лицом на разных этапах взаимодействия - ознакомления с проблемой, выработки рекомендуемого плана лечения, выбора варианта решения, обсуждения стоимости и гарантий.

Для этого вы продолжаете осуществлять обязательное профессиональное общение в полном объеме, рассуждаете четко, ясно. Обращайтесь к пациенту с вопросами, убеждайтесь в том, что он вас правильно понимает. Давайте возможность высказывать пожелания. Пусть вас при этом не смущает то, что иной пациент скажет: «Делайте, что и как сочтете нужным». Обязательное общение потому так и названо, поскольку включает то, что необходимо довести до сознания пациента при любых обстоятельствах, памятуя о правах потребителя и сложностях человеческой натуры. Однако одно и то же можно выразить кратко или с подробностями, расставить те или иные акценты, но нельзя обходить молчанием сущное - себе дороже будет.

В каждом случае лечения, помимо «выявления», выполняются такие компоненты ОПО:

• объяснение - пациенту объясняются его проблемы, содержание рекомендуемого плана лечения;
• согласование - согласуются выполняемый план, выбранные технологии, материалы, стоимость, сроки начала и завершения работы;
• разъяснение - разъясняются обстоятельства определения гарантий и условия их соблюдения клиникой, содержание информированного добровольного согласия (или нескольких согласий, если имеют место параллельные и последовательные вмешательства), условия сохранения эффекта лечения и действия в случае дискомфорта (лучше всего в письменной форме после завершения лечения).

Казалось бы, в требованиях к ОПО для стоматологов нет ничего неожиданного или сложного, однако опросы пациентов показывают, что осуществить его в полном объеме, должным образом и во всех случаях удается не каждому врачу. Так, по данным более чем трех тысяч пациентов, опрошенных нами по телефону после лечения в фирме «Меди», подробное объяснение проблемы имеет место в диапазоне 52 до 97 % , разъяснение на случай осложнений - в диапазоне 28-99 %, гарантий - 25-91 %. Заметим, что недостатки ОПО различны, по тем или иным причинам оно не достигает должного объема и качества и, как показывает наш опыт, с трудом поддается коррекции даже в результате специальных тренингов. Таким образом, не следует переоценивать себя в плане ОПО.

Типичная ошибка стоматологов состоит в том, что они увлекаются монологами, читают пациенту лекции, перенасыщают информацию специальными терминами. В такой форме они компенсируют отсутствие навыков диалогового общения и умения убеждать, принимая свою легкую словесность за искусство профессионального общения.

Способ 7

Подмечайте индивидуальные особенности пациента и стройте взаимодействие с ними таким образом, чтобы достичь наилучшего взаимопонимания.

Данное положение хорошо известно врачам и превратилось в трюизм. Но это не значит, что оно хотя бы удовлетворительно выполняется на всех этапах взаимодействия с пациентами, о чем свидетельствуют наши наблюдения и специальные исследования. Во-первых, докторам недостает знаний и навыков, необходимых для экспресс-диагностики личности пациента. Во-вторых, их никто и никогда не обучал алгоритмам взаимодействия с пациентами того или иного типа - коммуникабельными и некоммуникабельными, экстравертами и интровертами, рациональными и эмоциональными, лабильными и ригидными, визуалами и аудиалами, внушаемыми и невнушаемыми, проявляющими свои психологические особенности в пределах нормы и вне ее пределов и т. д. В-третьих, большинство докторов не соблюдает правила рефлексии и потому не только допускает элементарные ошибки во взаимодействии с пациентом конкретного типа, но и своим поведением провоцирует конфликты и неприятие своей личности и стиля работы.

На первом этапе самообучения и самоконтроля надо хотя бы правильно поставить перед собой психологические задачи:

• побудить, а может быть, заставить себя уважительно относиться к субъектной реальности пациента, т. е. к его актуальным потребностям: с одной стороны, как живого существа - стремление к безопасности, физическому и психологическому комфорту, с другой - как уважающей себя личности, которая отстаивает свои права и интересы, хочет быть услышанной и увиденной, желает проявит себя «здесь и сейчас»;
• стараться хотя бы в общих чертах распознавать наиболее значимые для выбора стратегии взаимоотношений свойства личности пациента, пришедшего на прием, - имеет негативный стоматологический опыт, тревожен, нуждается в поддержке, легкоуязвим, подозрителен, невнимателен, безволен, неискренен, эмоционально лабилен, конфликтен, зависит от постороннего мнения, имеет проблемные черты;
• «присоединяться» к индивидуальности пациента, если у него отмечаются варианты нормы индивидуально-типических свойств;
• использовать адекватные меры нейтрализации напряжений и конфликтов, если у пациента наблюдаются проблемные свойства личности.

Способ 8

Сделайте все возможное, чтобы пациент убедился в том, что стоимость лечения, проведенного вами, оправданна.

Данное положение касается многих аспектов поведения врача и ассистента - их умения общаться, профессиональных навыков, отношений к своим обязанностям и даже их личной философии, принципов, которыми они руководствуются в жизни. Вера пациента в оправданность стоимости лечения в значительной степени зависит от полноты и тщательности ОПО. Если пациент позитивно оценивает вербальную часть деятельности профессионала, это укрепляет его вывод об оправданности стоимости, ибо видно, что и как врач старается объяснить, разъяснить, согласовать. Не менее важно показать пациенту в доступной форме качество запланированной, а еще лучше - выполненной работы. Ведь многие критерии и показатели качества в стоматологии прямо не видны и неосязаемы. Это нам с вами, уважаемые коллеги, понятно, что высокопрофессиональное лечение с применением новейших материалов, инструментов и технологий не может быть дешевым. Мы также отдаем себе отчет в том, что стоимость зависит от уровня сервиса. Однако эти нехитрые рыночные зависимости требуют доказательств и иллюстраций для пациентов, привыкших рассуждать по аналогии с госклиникой или упрощенно: «Что сложного в том, чтобы поставить пломбу или удалить зуб? Это делают в любой стоматологической клинике. А сервис? Разве за это платят?»

Наивное умонастроение пациента (по крайней мере, на данном этапе платной стоматологии) способно обесценить практически все ваши достижения в области культуры обслуживания, безопасности лечения, индивидуального подхода, технологических новаций и качества лечения, измеряемого неведомыми для многих показателями. Например, такими показателями, как полное восстановление анатомической формы и жевательной функции зубов, прохождение сложного канала, высокая преломляемость и проницаемость света в безметалловой керамике и т. п. Многое из того, что для врача является предметом профессиональной гордости, для обычного заказчика - тайна за семью печатями. Но кто хочет платить за неизвестное и невидимое качество? Даже сложнейшая по технологии исполнения, высокоэстетичная ортопедическая конструкция, которая, по сути, является творением искусного мастера, обычно не вызывает особых впечатлений у человека, неискушенного в современной стоматологии или зацикленного на том, что его непременно «раскручивают».

Вот почему на врача возлагается задача как бы мимоходом, ненавязчиво и в то же время выверенными штрихами обнажить перед пациентом качество выполненной работы, порой параллельно убеждая, а иногда и просвещая его. Прямо скажем, задача непростая, требующая от специалиста хороших коммуникативных навыков, умения апеллировать к разуму и чувствам, пользоваться аргументами, подмечать индивидуальные особенности пациентов. Например, по данным телефонного опроса, показатель «стоимость оправданна» колеблется у врачей от 14 до 60 %. Это значит, что одни доктора лучше, а другие хуже справляются с обозначенной коммерческой и психологической задачей. При этом они находятся в одинаковых технологических условиях, работают по идентичным расценкам и добиваются достаточно высокого качества, что является непременным условием для сотрудников нашей фирмы.

Способ 9

Работайте с ассистентом так, чтобы пациент заметил и позитивно оценил ваш тандем.

Обычно преимущества метода лечения «в 4 руки» сводятся к преодолению технологических сложностей, удобствам для врача и качеству выполнения различных манипуляций. Но было бы несправедливо и опрометчиво игнорировать ассистента как участника взаимодействия с пациентом и не поручить ему некоторые дополнительные роли, связанные с продажей услуг. Цель - сделать ассистента значимой фигурой в завоевании доверия пациента. Для этого есть немало возможностей. Встречая пациента в холле и сопровождая к выходу, ассистентка может демонстрировать любезное обхождение. В процессе лечения она должна упреждать физический и психологический дискомфорт, интересоваться состоянием пациента. По договоренности с врачом она может давать некоторые разъяснения, а в уместных случаях поддерживать диалог с пациентом на разные темы, например о достижениях клиники, уходе за зубами, сохранении эффекта лечения и т. д. И, конечно, ассистент и врач в равной мере должны быть заинтересованы в том, чтобы продемонстрировать перед пациентом слаженность и отточенность действий, взаимопонимание «без слов», деловой настрой. В этом случае пациент ощущает позитивное энергетическое воздействие со стороны медперсонала. Как показывают наши исследования, пациенты обычно подмечают сработанность или несработанность пары врач - ассистент.

Для осуществления на практике данного способа привлечения и удержания пациента кому-то из врачей, возможно, требуется пересмотреть свои взгляды на функциональные обязанности ассистента. Сделайте это. Согласно традиционной концепции сестринского дела ассистентка выполняла вспомогательные функции, обеспечивающие работу врача, вела себя отстраненно в отношениях с пациентом и не имела права на инициативу.

В условиях продажи услуг ассистент - профессиональный партнер врача, вместе с врачом осуществляет субъектный тип отношений в общении с пациентом, проявляет активность, самостоятельность, творчество (разумеется, в рамках своих обязанностей и по договоренности с врачом).

Способ 10

Все взаимодействие с пациентом осуществляйте под девизом «Будьте нашим постоянным пациентом».

Этот девиз должен объединить и направить к достижению единой цели усилия всего коллектива клиники, фирмы. По большому счету каждый прием пациента - спектакль (в хорошем смысле слова), который разыгрывается с участием медицинского и обслуживающего персонала во имя завоевания доверия пациента и мотивации его выбора в пользу вашего лечебного учреждения. В пьесе под названием «Визит к стоматологу» должна быть коммерческая и психологическая драматургия, правильно расставлены акценты, мастерски сыграны роли. Врач - режиссер и главный исполнитель действа.

Он определяет нравственный контекст приема, его информационное наполнение, энергетику диалогов. От него зависит умонастроение и отдача ассистента, который может работать в той или иной степени четко, ответственно, изящно, упредительно. Врач планирует и воплощает в своих действиях основную цель обращения пациента - быть ему разовым визитером или постоянным получателем медицинской помощи и потребителем услуг.

Под каким девизом вы, уважаемые коллеги, осуществляете свою ежедневную деятельность? Постарайтесь искренне ответить на вопрос: всегда и все ли вы с ассистентом делаете для того, чтобы пациент предпочел впредь лечиться у вас, а не у вашего конкурента?

Как видим, способы привлечения и удержания пациентов разнообразны. Для их осуществления нужна основательная подготовка врачей и ассистентов в области психологии. Она не столь затратна, как приобретение и внедрение новых технологий, но трудоемкая и требует терпения. Зато как легко разочаровать пациента, вызвать нарекания и недовольство, спровоцировать его на конфликт. На этот счет существует множество способов, некоторые из них предлагается обсудить далее.

Литература

1. Бойко В. В. Том I. Клиника - под ключ , 1008 стр., СПб., 2009.
2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал - команда , 450 стр., СПб., 2013.
3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент , 580 стр., СПб., 2013.
4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок , родитель, 512 стр., СПб., 2013.
5. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис - детям , 200 стр., СПб., 2012.

Наука излечать

Аббревиатура МОНИКИ известна далеко за пределами Москвы и Подмосковья. Сегодня Московской областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского — самый крупный НИИ здравоохранения в стране и одно из немногих мест, где медицинская наука тесно переплетается с практикой. В стенах этого учреждения с 240-летней историей работали такие легендарные личности, как Петр Герцен, Николай Семашко, Николай Блохин, Александр Вишневский, Леонид Рошаль и многие другие.

О том, какие новые методы лечения и диагностики стали доступными жителям Подмосковья сегодня, обозревателю «МК» рассказал директор института, кардиолог, эндоваскулярный хирург, профессор Филипп Николаевич ПАЛЕЕВ.

— Филипп Николаевич, у вас, можно сказать, модная нынче специальность...

— Полтора года назад рентген-эндоваскулярная хирургия в нашей стране выделена в отдельную специальность, что дало возможность осваивать эту профессию рентгенологам, хирургам, другим врачам. Сейчас это очень перспективное направление — все сосудистые центры страны держатся на малоинвазивной хирургии. И за рубежом каждый кардиолог стремится получить специализацию в этой области: такие врачи умеют не просто ставить стенты, а делать выбор — нужно это пациенту или нет. У нас установкой стентов до недавнего времени занимались исключительно хирурги или рентгенологи, что не совсем правильно...

— В Америке был скандал, говорили, что каждый третий стент там устанавливается без показаний.

— Не совсем так — действительно, «Уолл-стрит джорнал» опубликовал данные о том, что 20% таких операций проводились без оснований. Это вызвало резонанс среди профессионального сообщества, врачи провели свое расследование и выяснили, что стенты без показаний и вправду устанавливаются, но таких порядка 5-7%.

— У нас до такого еще далеко... На стентирование очереди стоят.

— Но мы должны быть готовы к такому повороту событий. Приведу интересный пример: в 1970-х годах в Лос-Анджелесе целый месяц бастовали хирурги, они проводили только экстренные операции, а плановые не делали. В итоге смертность в городе снизилась на 30%! Так что правильность выбора лечения — очень важный аспект. И эта проблема перед нами тоже стоит. Пациенты периодически жалуются на врачей, обращаются за экспертизой: был ли доктор прав? Конечно, есть стандарты, протоколы, однако важно еще и клиническое мышление врача. И, возможно, выбрав тот или иной метод лечения, врач был прав, даже если пациент результатом не доволен. Мы целенаправленно работаем над повышением профессионализма врачей. Недавно Московскую область посетила делегация Врачебной палаты , ее представители вместе с представителями областной Врачебной палаты обсуждали вопросы профессиональной экспертизы помощи — такой, которая позволила бы не обвинять или защищать врача, а точно определить, была ли допущена профессиональная ошибка.

— И кто должен заниматься такой экспертизой?

— Обычно в этом участвуют юристы, специалисты в области медицины, эксперты. И очень важно, чтобы каждый врач умел проводить экспертизу случаев своих коллег и критически относиться не только к своей, но и к чужой работе.

— Такое уже есть?

— Уже идет активная работа с пациентами. Врачебной палатой Московской области создана схема работы с обращениями граждан.

Среди жалоб пациентов есть и конструктивные, а есть и нет, и важно правильно их интерпретировать. Сейчас по поручению губернатора Московской области в Подмосковье, в том числе в нашем институте, ведется анкетирование — сбор отзывов о работе медучреждений. Есть и благодарности, и предложения, но мы с наибольшим вниманием работаем с жалобами — они способствуют развитию, так как обнажают недостатки и слабые места в системе. Ежеквартально мы проводим внутренний мониторинг — изучаем общественное мнение, ежедневно принимаем обращения в открытую электронную приемную директора. Многие подходы мы подсмотрели в ходе визита делегации из 12 главврачей больниц области в октябре 2014 года в израильскую клинику.

— Что еще полезного вы там подглядели?

— Кроме работы с жалобами и внутреннего мониторинга больницы нас впечатлила система управления ресурсами операционного блока, работа которого используется максимально эффективно. То же самое с коечным фондом — все выверено, просчитано, ничего не простаивает. Это помогает управлять очередью на операции, на госпитализацию. А еще нам понравилась система долгосрочных взаимоотношений с пациентами. Сегодня наше здравоохранение идет по пути сокращения сроков пребывания пациентов в стационарах, но это не должно делаться в ущерб качеству оказания медпомощи. Как врачи, мы знаем: долгое пребывание пациента в больнице вредно, растет риск внутрибольничных инфекций. Однако очень важно, чтобы пациент не чувствовал себя брошенным — поэтому в Израиле введена система дистанционного контакта, позволяющая быть постоянно на связи с пациентом. По различным каналам связи: электронной почте, СМС, через личный кабинет — ему напоминают о приеме лекарств, прохождении обследований, сдаче анализов и пр. Мы тоже внедрили такую систему. У нас на кафедре врачей общей практики разработана система личного кабинета, куда заносятся все данные о состоянии больного, пройденном им лечении, необходимых анализах и т.д. Лечение — это не только пребывание в стационаре, но и подготовка к нему, и восстановление после.

— Ваша клиника напоминает целый городок...

— Да, наш многопрофильный медицинский центр построен по аналогии с университетскими клиниками мира. У нас есть большая клиническая база (1105 коек всех профилей, кроме акушерства, гинекологии и психиатрии), научно-исследовательские отделения и факультет усовершенствования врачей (24 кафедры и 9 коек). Этакий конгломерат науки, образования и лечебной базы позволяет замкнуть на себе процесс. Поэтому сегодня МОНИКИ — ключевое учреждение в Московской области. Сюда поступают крайне тяжелые, сложные пациенты и с точки зрения диагностики, и с точки зрения лечебного процесса. На базе института работает несколько специализированных центров. Например, центр рассеянного склероза, курирующий всех больных этой патологией в области; передовой в России центр гепатологии — объем исследований здесь превышает совокупный объем исследований по всей стране; центр легочной гипертензии, центр помповой терапии диабета, центр малоинвазивной и видеоэндоскопической хирургии, центр остеопороза. На нашей территории проводится перинатальный скрининг младенцев со всей области на генетические заболевания. Ежегодно через институт проходит более 270 тысяч пациентов, стационарное лечение получает более 26 тысяч человек. Оперативная активность составляет 18 тысяч операций в год. Плюс 6 тысяч экстренных выездов специалистов в районы области.

— Иными словами, койки у вас не простаивают?

— Да что вы! Институт работает даже с превышением норматива работы койки в году. К тому же сюда попадают не простые пациенты, которых успешно лечат в районных больницах, а самые сложные, кому требуется высокотехнологичная медпомощь.

— Как обстоят дела с процессом образования врачей?

— Ежегодно обучение по всем основным специальностям в стенах МОНИКИ получают около 7,5 тысячи врачей Подмосковья. Требование времени: недавно открыли два новых курса — пластической хирургии и детской хирургии. Два года назад у нас открылся симуляционный центр, где проводят тренинги по оказанию экстренной, акушерско-гинекологической помощи, где работает симулятор для оттачивания навыков по проведению лапароскопических операций — это целая операционная, где одновременно тренируется вся бригада: хирург, ассистент хирурга и анестезиолог. Особым спросом пользуется симулятор для проведения рентгенэндоваскулярных операций. В последние годы в Московской области активно строятся сосудистые центры. Сегодня их уже семь, до конца года откроют еще два, и это немало — население области не столь велико, как , хотя у нас большие расстояния. Нашими центрами можно гордиться. Например, в сосудистом центре в Долгопрудном проводят не только лечение острого инфаркта миокарда, но и экстренные операции на мозговых артериях. А руководит центром очень талантливый хирург, который перешел в этот центр из МОНИКИ. Не так давно он провел операцию у сложной пациентки — в течение трех часов ей был удален тромб из сосуда головного мозга, что предотвратило развитие инсульта. Такие вмешательства сегодня делают крайне редко: тут требуется не только техника, но и высокая квалификация врача.

— Достаточно ли сегодня высокотехнологичного оборудования?

— К счастью, нам поставили очень много высококлассного оборудования по программе модернизации. И оно у нас не простаивает! Недавно мы внедрили новую систему оценки лечения по законченному случаю. То есть качество лечения оценивают не на основании того, сколько раз посетил врача больной, а по тому, насколько эффективными оказались обследования и лечение. В итоге 40% опухолей мы выявляем на ранних стадиях, что позволяет значительно повысить эффективность и снизить затраты на лечение. А введенная у нас система оказания медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами позволила впервые в обеспечить массовую диагностику и лечение больных в рамках программы ОМС. Более 500 пациентов с ревматическими болезнями получают в МОНИКИ инновационную терапию генно-инженерными биологическими препаратами.

— Есть ли отечественные инновации в лечении онкологических заболеваний?

— У 30% наших пациентов ежегодно выявляются онкологические диагнозы. И мы применяем персонифицированный подход в лечении. Нашими специалистами совместно с Пущинским научным центром РАН разработан метод подбора лекарственной терапии на основании культивирования клеток пациента. Это ноу-хау, на которое получен патент. Очень активно в онкологии развивается метод фотофереза — на разработку этой методики мы получили президентский грант, — наши отечественные разработки позволяют лечить сложнейшие заболевания кожи, крови, нервные болезни, даже снижать отторжение при пересадке органов. У нас был случай тяжелейшей лимфомы кожи — и фотоферез дал фантастический результат. В России мы единственные, кто владеет этой методикой в полном объеме.

— Какими еще научными разработками можете похвастаться?

— Только в 2014 году нашими сотрудниками получено 17 российских патентов. Например, наши неврологи совместно с учеными биофармкластера «Северный» разработали прибор для восстановления активности после инсульта. Робот улавливает малейшие движения мышц, благодаря чему восстанавливаются связи между корой головного мозга и двигательными мышцами, что позволяет пациенту встать на ноги гораздо быстрее. А вместе со «Сколково» мы разработали майки с вживленными электродами, позволяющие проводить суточное мониторирование сердечной деятельности. Это гораздо удобнее, чем холтеровские мониторы, которые необходимо носить на ремне. Кроме того, у нас разработано немало авторских операций. Ими славится наш центр малоинвазивной хирургии. Например, недавно там проведена лапароскопическая операция при опухоли желудка, в ходе которой желудок был фактически заново создан из пищевода и кишки. Такие операции выполнялись и раньше — но только открытым способом. У нас же все сделали через проколы, и уже на второй день пациент смог есть сам, а на пятый — выписался. У нас запущена программа гибридных операций, и недавно в ходе мастер-класса легендарный Ренат Акчурин обучал наших хирургов их проведению.

— Известно, что в городах и селах Подмосковья не всегда можно получить квалифицированную помощь. Оказывают ли ваши специалисты какие-то консультации на местах?

— Да, конечно, мы нередко выезжаем в стационары, консультируем врачей в сложных случаях. В год таких выездов проводится не меньше 8 тысяч. К тому же у нас неплохая база для профессионального роста молодых врачей и ученых, ежегодно у нас защищается 10-12 диссертаций, они имеют возможность публиковаться в нашем рецензируемом ВАК журнале «Альманах клинической медицины». В общем, молодым врачам области дорога сегодня открыта. И я верю, что совместными усилиями мы можем сделать медицину в Подмосковье лучшей в стране.

Павел Сергеевич, приверженность пациента лечению называют сейчас модным словом комплаенс. Почему сегодня между ним и всеми другими мерами, которые предпринимаются на уровне государства в лечении онкологических заболеваний, можно поставить знак равенства по значимости?

В терминологии ВОЗ комплаенс — это соблюдение рекомендаций врача пациентом. От него напрямую зависит успех в лечении: грамотно выстроенный курс многоэтапного дорогостоящего лечения может оказаться бесполезным, если пациент не слышит или не хочет слышать рекомендации своего врача.

На мой взгляд, понятие «комплаенс», то есть приверженность лечению - более широкое, чем просто соблюдение рекомендаций. Оно характеризует взаимоотношения между врачом и пациентом, которые зависят, прежде всего, от доверия, а точнее восприятия пациентом врача.

Пациент может принять решение не соблюдать рекомендации по разным причинам: из-за недооценки тяжести своего состояния, уверенности в бесперспективности лечения, опасения побочных эффектов терапии. Задача врача - убедить его в том, что он не прав, что он несет ответственность за выполнение рекомендаций, несообщение о негативных симптомах, побочных явлениях, потому что все это может негативно сказаться на течении заболевания и в итоге на результате. Врач выполняет огромную работу — помогает организму, но без участия владельца этого самого организма успех в лечении невозможен и его работа будет напрасной.

В онкологии лечение часто настолько травматичное, что мало кто из пациентов без сомнения соглашается на него.

Во всем мире, а в России особенно, проблема комплаенса онкологических пациентов преодолевается с большим трудом. Во-первых, из-за страха перед диагнозом, во-вторых, из-за того, что врач не может четко объяснить пациенту проблемы, связанные как с заболеванием, так и с планируемым лечением. Если ему удастся донести информацию о том, что может происходить в процессе и после хирургического, химиотерапевтического, радиологического лечения, пациент будет готов к его возможным побочным эффектам. А готовность к ним означает, что психологически ему будет легче их переносить, и можно в более ранние сроки назначать профилактические меры для снижения негативного эффекта от «побочек». А это приведет к уменьшению степени их выраженности.

Кроме того, пациенту необходимо объяснять, что выполнение рекомендаций должно быть абсолютно точным. Если нельзя делать необоснованные перерывы в лечении, значит нельзя. Потому что есть такие заболевания, что протекают молниеносно, например, лимфома или рак яичка. Если при раке яичка делать перерывы между циклами в химиотерапии больше, чем требуется, всего на один день, это ставит под вопрос выживаемость пациента. В то время как при соблюдении рекомендаций онколога излечение заболевания может достигать 100%.

Обучают ли врачей приемам, способным привести пациента к осознанию необходимости приверженности лечению - комплаенсу?

Онкология - одна из базовых медицинских наук, как терапия, например, или хирургия. Но в вузах ей уделяется очень мало времени в сравнении с другими дисциплинами. Отсюда и отношение к онкологии у врачей разных специализаций — не онкологов. В их представлении рак фатальное заболевание. Но это давно уже не так. Пациент с онкологическим заболеванием может жить десятилетиями.

Пациенты, в том числе врачи, бывает, отказываются от лечения при таком диагнозе, как рак. Говорят себе: начнут лечить — операция, химиотерапия… в течение года я буду не жить, а мучиться, и через полгода все равно умру. Лучше я эти полтора года просто проживу, дайте только действенное обезболивающее.

Когда речь идет об очень запущенном онкологическом процессе, вопрос «лечить или не лечить?» очень сложен, как для врача, так и для пациента. Есть ситуации, в которых приходится выбирать: проводить специфическое лечение, которое может сократить продолжительность жизни, либо назначить симптоматическое лечение, направленное на улучшение ее качества. То есть пациент проживет с лечением столько же, сколько и без лечения, но с хорошим качеством жизни, при своевременном и правильном подборе обезболивающих препаратов.

Но когда мы говорим о любых других формах и стадиях онкологической болезни, у нас есть утвержденные Минздравом рекомендации, созданные с учетом всероссийского и мирового опыта. Их использование статистически значимо увеличивает продолжительность жизни. Врач выбирает схему лечения из тех вариантов, что уже помогли пациентам с аналогичной патологией. Да, многие из них имеют побочные эффекты, но они не так тяжелы в сравнении с осложнениями, которыми чревато основное заболевание. И он должен донести эту информацию до пациента, который не готов бороться за свою жизнь или не верит в установленный диагноз. Человек боится лечиться, потому что не хочет ухудшения самочувствия, связанного с приемом токсических химиопрепаратов, но ухудшение наступит из-за того, что он этих препаратов не получил: например, начнется опухолевая интоксикация, когда, опухолевая масса достигла критических параметров и отравляет организм; или проявление органной недостаточности (печеночной, почечной), что тоже, естественно, сказывается на самочувствии пациента. Это болевой синдром, возникающий, когда опухоль поражает периферические нервы либо мешает пациенту передвигаться, вызывает различные костные изменения, в том числе переломы. Чтобы этого не происходило, требуется искусство врача, который может грамотно и доходчиво объяснить пациенту, что его ждет в одном и в другом случае, а пациент должен положить на весы осложнения от лечения и осложнения от болезни.

Впрочем, есть разные типы пациентов. Есть такие, которые сами хотят лечиться и готовы принимать все на свете. Наша задача вовремя их остановить, потому что гиперлечение еще хуже, чем его отсутствие. Есть пациенты, которым безразлично. Такому человеку нужно объяснять, что его жизнь и здоровье — это его ответственность перед всеми — перед собой, перед близкими людьми, которыми он дорожит и которые им дорожат, перед медицинскими работниками, которые приложили много сил, чтобы помочь ему справиться с серьезной болезнью.

Как человек может отличить побочный эффект лечения от проявления прогрессирования болезни? Любое недомогание, даже не связанное с побочным эффектом или сопутствующее заболевание, возникшее в процессе лечения злокачественной опухоли, он воспринимает, как прогрессирование рака.

Этот момент врач не должен пропустить — вовремя распознать возникновение фобии и не дать страху взять верх над пациентом. И пациенты очень благодарны доктору, когда тот понимает эти страхи и объясняет, почему человек их испытывает. Тогда и лечение, и эмоциональный настрой помогает ему справиться со сложной жизненной ситуацией, в которой он оказался, избавиться от фобий и оставаться приверженным процессу лечения.

Когда пациент находится на лечении в стационаре, ему не сложно оставаться приверженным лечению. Его выписывают под наблюдение районного онколога, а тому - не формирования комплаенса. Он не то чтобы вникнуть в проблемы конкретного человека не успевает, он с трудом успевает заполнить медкарту и выписать рецепт. А там уже следующий на очереди.

Не все так темно, как кажется. Все специфическое лечение назначается в специализированных онкологических клиниках. Это избавляет пациента от бремени получения рецепта и поиска лекарства в льготных аптеках. Каждые два месяца он приходит в стационар, где в амбулаторных условиях получает препараты для лечения на руки. Каждые 2-3 месяца проводится контроль терапии, иногда даже срок увеличивается, если организм хорошо отвечает на лечение. И это как раз одна из задач районного онколога — контроль лечения: своевременная диагностика при участии специалистов, которые занимаются лечением этого пациента в специализированной клинике. У нас одна цель — продлить жизнь человеку. При правильной расстановке приоритетов, как врачами, так и пациентами, это достижимая задача.

Хотя, очевидно, что времени, отведенного на прием онкологического пациента явно недостаточно. Например, по результатам обследования у человека с подозрением на онкологическое заболевание, мы выявляем рак. От момента, когда озвучивают диагноз, всю последующую информацию пациент уже не воспринимает. Но именно тогда врачи и пытаются объяснить, что это за заболевание, не осознавая часто, что человек в этот момент ничего не понимает. Оптимально - постараться донести до него, что варианты лечения есть, надежда есть, и назначить повторную явку через несколько дней. Объяснять, что и как делать, нужно на приеме длительностью, как у психолога, не менее 40-50 минут. Но такой роскоши, как повторный прием у нас нет вообще.

А пациенту очень нужна информация о мерах, которые он должен предпринять, о диете, о группах поддержки, которые ему могут помочь. О видах лечения, которые существуют, о специалистах, которые будут полезны, о дообследовании и о том, что все далеко не безнадежно.

Но перед нами поставлена задача - увеличение продолжительности жизни. Без формирования приверженности к лечению у пациента это невозможно . Что делать?

Активно привлекать средний медицинский персонал. Врач - та инстанция, без которой невозможно принятие правильных решений для лечения пациентов. А средний медицинский персонал - это очень важное звено в этом самом лечении, это руки, помогающие врачу и пациентам. Кроме того, во многих странах мира пациенту помогают и социальные работники - решают самые разные вопросы, не связанные с лечением.

Когда полный курс лечения пройден, пациенту требуется поддерживающая терапия. Кроме того, ВОЗ определяет комплаенс не только как выполнение рекомендаций врача по лечению, но и по соблюдению диеты, образу жизни. И это как раз уже компетенция районного онколога.

Не совсем. Фармакологическое лечение (любое) назначают химиотерапевты. Они же рекомендуют и нефармакологические методы восстановления — дыхательную гимнастику, диету, правильный двигательный режим. Например, доказано, что если при раке предстательной железы пациент получает химиотерапию или гормональную терапию при активном образе жизни, он живет дольше, чем тот, кто просто получает противоопухолевое лечение, но никак собой не занимается (прогулки, физические упражнения, умственные занятия). Чем больше мозг человека занят, тем больше у него шансов на выздоровление.

- Сейчас много приверженцев альтернативной медицины...

Альтернативные варианты лечения, возможно, и существуют, но в том потоке неэффективных, который, как лавина обрушивается на пользователей интернета, распознать их невозможно. Поэтому слишком высок риск, что их использование не только не приведет ни к чему хорошему, но и создаст условия при которых заболевание станет развиваться стремительно. Кроме того, развелось много мошенников, у которых нет ничего святого — они манипулируют людьми, страдающими онкологическими заболеваниями, по сути, играют их жизнями.

Официальная медицина вошла в ту фазу, когда лечение очень эффективно. То есть нельзя уже относиться к диагнозу «рак» как к приговору. Практически все ранние стадии заболевания излечимы, причем учитывая уровень современных хирургических и радиологических вмешательств, пациент может через несколько недель вернуться к обычной жизни.

Пациент узнает в интернете не только об альтернативных методах, но и возможностях современного лечения. Но часто, когда он делится полученной информацией с доктором, это вызывает негативную реакцию.

На самом деле я ничего плохого в этом не вижу. Обычно поисками информации о своем заболевании занимаются пациенты, которые хотят лечиться. Более того, они ищут в интернете и других специалистов, чтобы получить второе мнение. И правильно делают, это нормальная мировая практика. Но преимущество врача в сравнении с общими рекомендациями из интернета в том, что врач консультирует именно этого пациента со всеми его особенностями. Данные, которые публикуются в интернете, - о среднестатистическом человеке, которым большинство из нас не является, мы разные. Плюс врач на основе своего опыта может более точно прогнозировать, что поможет пациенту, как будет течь заболевания, каков его исход. Поэтому когда пациент, получивший информацию в интернете, начинает спорить с врачом по поводу тактики лечения, это становится опасным.

Связь между врачом и пациентом, даже телефонная, помогает формировать у пациента комплаенс и улучшает результаты лечения, это уже доказано. Но насколько реально для врача ее использова ние ?

Система сопровождения и патронажа, действительно, эффективна везде. За пациентом иногда надо наблюдать, потому что по своему незнанию он может что-то не так сделать. Но в организации сопровождения должны участвовать врач и медсестра. Во всем мире используются методики наблюдения за пациентами - разработаны опросники с соответствующими шкалами. Медсестры опрашивают пациентов о степени выраженности, например, побочных эффектов, улучшения/ухудшения состояния на фоне проведенного лечения. И когда они видят, что по балльной оценке уровень подошел к критическому, пациента приглашают на прием к доктору. Это важно, чтобы исключить прогрессирование заболевания, чтобы справиться с побочными эффектами.

Человек с диагнозом «рак» должен изменить образ жизни: соблюдать диету, двигательный режим, режим труда и отдыха. Врач физически не может за тот небольшой отрезок времени сформировать у пациента потребность в изменении образа жизни, правил поведения в разных ситуациях. Где у нас методические рекомендации, которые врач может выдать пациенту и сказать: «Вот так вы должны теперь жить, чтобы ваше заболевание не вернулось»?

По некоторым заболеваниям они существуют, но так, чтобы стопка таких брошюр лежала на столе у врача, и он мог выдать их пациенту, пока нет. Более того, в свободном доступе многих рекомендаций вообще нет, они опубликованы только в профессиональной литературе и не тиражированы. В этом смысле очень помогают различные пациентские организации, в Петербурге их много. «Вместе против рака», «Равное право на жизнь», «Онко-лига» - они как раз стараются в этом смысле просвещать пациентов.

Идеальный вариант - программы реабилитации. Они дали бы ответы на все вопросы. И появились бы рекомендации для пациентов, созданные про принципу «жизнь после рака», брошюры, которые можно было бы им вручать, переводя на амбулаторное наблюдение. Во многих странах мира к пациенту приходит реабилитолог до проведения операции - чтобы расписать все послеоперационные действия, потому что есть ранняя реабилитация, есть поздняя, есть реабилитация после химиотерапии. У нас этого вида медицинский помощи практически нет — наше отделение единственное в городе, которое оказывает эту помощь бесплатно при определенных патологиях. А ведь в реабилитации нуждается практически каждый пациент, который прошел какой-либо курс лечения — хирургический, химиотерапевтический, радиологический. Это важная часть формирования комплаенса.

Доктор Питер

Хороший врач должен быть очень тактичным. Умение разговаривать с пациентами - это основной навык, который вам нужно будет развить.

Шаги

Часть 1

1. Перед тем, как сказать что-то, подумайте, что именно вы хотите сказать. Когда вы будете знать, что конкретно нужно сказать, подумайте, как лучше выразиться, прежде чем пациент войдет в ваш кабинет.

   • Вам не нужно записывать все, что вы будете говорить, но если вы будете иметь общее представление о том, что нужно сказать, вам будет легче запомнить все необходимые детали. Это также даст вам возможность подумать, как лучше выразиться.

2. Слушайте внимательно. Задавайте пациентам вопросы об их проблемах. Обращайте пристальное внимание на реакцию пациентов и отвечайте им так же.

   • Обращайте внимание как на вербальные, так и на невербальные реакции.
   • Повторяйте ответы пациента. Это поможет вам лучше понять ситуацию, пока вы уверяете своих пациентов, что ее или его проблемы решаемы.

3. Рассматривайте потребности пациента в целом. Пациент - это больше, чем просто медицинский случай. Вы должны смотреть на него, как на личность со своими уникальными страхами, убеждениями и обстоятельствами.

   • Уважайте все убеждения вашего пациента, даже если вы не согласны с ними.
   • Поощряйте пациентов задавать вопросы.

4. Говорите с пациентом на доступном языке. По возможности, откажитесь от медицинской терминологии, не говорите с пациентами на профессиональном языке. Говорите медленно и четко, чтобы избежать ненужной путаницы.

   • Разделите важную информацию о состоянии или лечении на маленькие части. Убедитесь, что пациент понял одну часть, прежде чем переходить к другой.
   • Предоставляйте техническую информацию, только если спросят. Слишком много сложной информации может привести многих пациентов в уныние.
   • Некоторые говорят, что понимание прочитанного застряло на уровне 6-ого класса. Попытайтесь заменить слова, которые вы употребили бы для описания ситуации в разговоре с другим доктором, на слова понятные шестикласснику.

5. Стройте ваши обсуждения на опыте прошлого. Описывая значение конкретных действий, постарайтесь использовать слова, которые были понятны вашим предыдущим пациентам.

   • Если пациент выписался недавно, объясните, что пренебрежение назначенным лечением может привести к повторной госпитализации.
   • Если член семьи или друг пациента страдал той же болезнью, говорите о хороших и плохих способах ухода за любимым человеком.

6. Объясните пациенту все тщательно и точно. Информация о его болезни, состоянии и лечении, которую вы предоставляете, должна быть полноценной и точной.

   • Объясните суть диагноза на доступном языке.
   • Опишите курс лечения и ожидаемый результат. Если есть альтернативные методы лечения, объясните и их суть тоже.

7. Убедитесь, что вас поняли. После того как вы сказали всё, что пациенту нужно знать, попросите его повторить ваши слова. Это поможет вам убедиться, понял ли вас пациент.

   • Сразу же устраняйте любые недопонимания.
   • Вы можете также предоставить источники дополнительной информации, если пациент стремится узнать больше.

   Часть 2

   Знакомство с новыми пациентами

   1. Представьтесь. При первой встрече с пациентом, вы должны представиться и объяснить, что, как врач, ваша главная задача заботиться о пациенте наилучшим образом.

      • Дайте пациенту понять, что вы внимательны к его тревогам и убеждениям, и постараетесь учитывать их при выборе метода лечения.
      • Убедите пациента в том, что он может обсуждать все, не боясь осуждения и насмешек.
      • Предстаньте в качестве союзника пациента. Это помогает установить хорошие отношения между врачом и пациентом.

   2. Растопите лед при помощи короткого разговора. Короткий разговор создает непринужденную дружескую атмосферу, в которой ваш пациент будет чувствовать себя комфортнее. Вы также можете добиться этого, закончив разговор на беззаботной ноте.

      • Короткий разговор может быть полезен при первой встрече с пациентом и в случаях, если вам придется общаться с ним в дальнейшем.
      • Отвлеченными темами для разговора могут стать погода, экономика, свежие медицинские новости или текущие события.
      • Если вы думаете, что установите долгосрочные профессиональные отношения с пациентом, то можете также перейти на личные темы. Расскажите о своей семье и спросите о семье пациента. Обсудите карьеру вашего пациента, его образование, что он любит и не любит.

   3. Дважды просмотрите историю болезни пациента. Вы должны заранее иметь на столе историю болезни вашего пациента, в разговоре вы можете уточнить сомнительные моменты.

      • Просите уточнить все непонятные для вас пункты в истории болезни.
      • Просмотрите историю болезни членов семьи вашего пациента и узнайте, есть ли у них в роду люди с заболеваниями, имеющими отношение к диагнозу.
      • Прежде чем прописать какие-либо лекарства, спросите нет ли у пациента аллергии на них.

   4. Спросите о ценностях и идеях пациента. Спросите, есть ли у пациента какие-либо убеждения, которые вы должны принять во внимание с самого начала. Независимо от ответа, вы должны оценить ценности и цели пациента в процессе работы.

      • Задавайте вопросы, чтобы убедиться, что пациент верит вам. Работая со смертельно больными пациентами, спросите ради чего стоит жить? Из ответа вы поймете, на что готов пациент ради продления жизни.
      • Продолжайте задавать вопросы, пока вы не будете иметь полного представления о точке зрения пациента.

   Часть 3

   Использование невербальных коммуникаций

   Часть 4

   Обсуждение сложных вопросов

   1. Обсудите сложные темы прежде, чем наступит кризис. Вы должны обсудить некоторые сложные вопросы, которые могут возникнуть, как только будет поставлен диагноз или если появится опасение, что состояние может ухудшиться.

      • Это может касаться чего угодно: от радикальных методов лечения до пожизненного ухода за больным.
      • Идеальное место для обсуждения сложных задач - это ваш кабинет, а не больница. Пациентам свойственно принимать мудрые решения в непринужденной обстановке.

   2. Уделите время обсуждению важных решений. Некоторые вопросы могут потребовать немедленного решения, но, как правило, у пациентов бывает несколько дней или недель, чтобы подумать.

      • Настаивайте на важности принятия решения, но дайте пациенту максимальное количество времени на раздумья.
      • Люди часто жалеют о решениях, принятых в спешке. Постарайтесь свести к минимуму ваши сожаления и сожаления ваших пациентов.