Sângerări în perioada postpartum și postpartum precoce. Încălcarea separării placentei Diferența dintre încălcarea separării și separarea placentei
Sângerarea după naștere și perioada postpartum timpurie este cea mai periculoasă complicație a nașterii.
Epidemiologie
Frecvența sângerărilor în perioada de după naștere este de 5-8%.
Sângerare în timpul perioadei de urmărire
Cauzele sângerării în perioada de după naștere:
- încălcarea separării placentei și eliberarea placentei (atașarea strânsă parțială sau acreta placentei, strangularea placentei separate în uter);
- defecte de hemostază ereditare și dobândite;
Încălcarea separării placentei și a secreției placentei
Încălcarea separării placentare și a secreției placentei se observă atunci când:
- atașarea patologică a placentei, atașarea strânsă, creșterea în interior a vilozităților coriale;
- hipotensiune arterială;
- anomalii, caracteristici structurale și atașarea placentei de peretele uterului;
- strangularea placentei în uter;
Etiologie și patogeneză
Anomaliile, caracteristicile structurii și atașarea placentei la peretele uterului, contribuie adesea la perturbarea separării și evacuării placentei.
Pentru separarea placentei, zona de contact cu suprafața uterului este importantă.
Cu o zonă mare de atașare, o placentă relativ subțire sau piele (placenta membranacea), grosimea nesemnificativă a placentei împiedică separarea ei fiziologică de pereții uterului. Placentele, în formă de lame, formate din doi lobi, cu lobuli suplimentari, sunt separate de peretele uterin cu dificultate, mai ales în cazul hipotensiunii uterine.
Încălcarea separării placentei și evacuarea placentei se poate datora locului de atașare al placentei; in segmentul inferior uterin (cu localizare si prezentare joasa), in coltul sau pe peretii laterali ai uterului, pe sept, deasupra nodului miomatos.In aceste locuri muschii sunt defecti si nu pot dezvolta forta de contractie. necesara separarea placentei. Strangularea placentei după separarea placentei apare atunci când aceasta este reținută într-unul dintre unghiurile uterine sau în segmentul inferior al uterului, ceea ce se observă cel mai adesea în timpul contracțiilor dezordonate ale placentei.
Secreția afectată a placentei la naștere poate fi iatrogenă dacă perioada postpartum nu este gestionată corect.
O încercare prematură de a elibera placentei, masajul uterului, inclusiv conform lui Crede-Lazarevich, tragerea de cordonul ombilical și administrarea de doze mari de medicamente uterotonice perturbă cursul fiziologic al celei de-a treia perioade, secvența corectă a contracțiilor. diferite părți ale uterului. Unul dintre motivele pentru afectarea separării placentei și a secreției placentei este hipotensiunea uterină.
În cazul hipotensiunii uterine, contracțiile după naștere sunt fie slabe, fie absente pentru o lungă perioadă de timp după nașterea fătului. Ca urmare, atât separarea placentei de peretele uterin, cât și eliberarea placentei sunt perturbate; în acest caz, este posibil ca placenta să fie strangulată într-unul dintre unghiurile uterine sau segmentul uterin inferior al uterului. Perioada de succesiune este caracterizată de un curs prelungit.
Tabloul clinic
Tabloul clinic al separării afectate a placentei și secreției placentei depinde de prezența zonelor de placente separate.
Dacă placenta nu se separă pe tot parcursul, atunci absența semnelor de separare a placentei pentru o lungă perioadă de timp și absența sângerării sunt determinate clinic.
Mai frecventă este separarea parțială a placentei, când una sau alta secțiune este separată de perete, iar restul rămâne atașat de uter. În această situație, contracția musculară la nivelul placentei separate nu este suficientă pentru a comprima vasele și a opri sângerarea de la locul placentar. Principalele simptome ale separării parțiale a placentei sunt absența semnelor de separare a placentei și sângerare. Sângerarea apare la câteva minute după nașterea copilului. Sângele este lichid, amestecat cu cheaguri de diferite dimensiuni și curge în stropi și neuniform. Retenția de sânge în uter și vagin creează adesea o impresie falsă a încetării sau absenței sângerării, drept urmare măsurile care vizează oprirea acesteia pot fi întârziate. Uneori, sângele se acumulează în cavitatea uterină și vagin și apoi este eliberat în cheaguri după ce sunt detectate semne externe de separare a placentei. La examenul extern nu există semne de separare a placentei. Fundusul uterului este la nivelul ombilicului sau mai sus, deviat spre dreapta. Starea generală a femeii în travaliu depinde de gradul de pierdere de sânge și se modifică rapid. În absența asistenței în timp util, apare șocul hemoragic.Tabloul clinic de descărcare afectată a placentei strangulate este același ca și în cazul separării afectate a placentei de peretele uterin (însoțit și de sângerare).
Diagnosticare
Plângeri de sângerare de intensitate diferită. Teste de laborator pentru sângerare în perioada de după naștere:
- test clinic de sange (Hb, hematocrit, hematii);
- coagulograma;
- în caz de pierdere masivă de sânge, CBS, gaze din sânge, nivel de lactat în plasmă
- chimia sângelui;
- electroliți în plasmă;
- Analiza urinei;
Datele examenului fizic:
- absența semnelor de separare a placentei (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- la separarea manuală a placentei cu atașarea fiziologică și strânsă a placentei (placenta adhaerens), strangulare, de regulă, puteți elimina toți lobii placentei cu mâna.
În cazul unei adevărate creșteri corionice, este imposibil să se separe placenta de perete fără a-i încălca integritatea. Adesea, adevărata placenta accreta este stabilită numai prin examinarea histologică a uterului, care a fost îndepărtat din cauza hipotensiunii suspectate și a sângerării masive în perioada postpartum.
Metode instrumentale. Este posibil să se determine cu exactitate tipul de atașare patologică cu ultrasunete țintite în timpul sarcinii și separarea manuală a placentei în perioada de după naștere.
Leziuni ale canalului de naștere
Sângerarea de la rupturi ale țesuturilor moi ale canalului de naștere poate fi severă atunci când vasele de sânge sunt deteriorate. Rupturile cervicale sunt însoțite de sângerare atunci când integritatea ramului descendent al arterei uterine este perturbată (cu rupturi cervicale laterale). Cu atașarea placentară scăzută și vascularizarea pronunțată a țesuturilor segmentului inferior al uterului, chiar și leziunile minore ale colului uterin pot duce la sângerare masivă. În cazul leziunilor vaginale, sângerarea apare din rupturi ale venelor varicoase, a. vaginalis sau ramurile sale. Sângerarea este posibilă cu rupturi mari care implică fornixul și baza ligamentelor late uterine, uneori a. uterinae.Când se rupe perineul se produce sângerări din ramurile a. pudendae. Rupturile din zona clitorisului, unde se dezvoltă o rețea de vase venoase, sunt, de asemenea, însoțite de sângerări severe.
Diagnosticare
Diagnosticul sângerării de la rupturile țesuturilor moi nu este dificil, cu excepția leziunilor ramurilor profunde ale a. vaginalis (sângerarea poate simula sângerarea uterină). Despre decalajul a. vaginalis poate indica hematoame ale țesuturilor moi ale vaginului.
Diagnostic diferentiat
În diagnosticul diferențial, sunt luate în considerare următoarele semne de sângerare de la rupturile țesuturilor moi:
- sangerarea apare imediat dupa nasterea copilului;
- în ciuda sângerării, uterul este dens și bine contractat;
- sângele nu are timp să se coaguleze și curge din tractul genital într-un flux lichid de culoare strălucitoare.
Defecte de hemostază
Caracteristicile sângerării cu defecte de hemostază sunt absența cheagurilor în sângele care curge din tractul genital. Tratamentul și tactica de gestionare a femeilor însărcinate cu patologia celei de-a treia etape a travaliului Scopul tratamentului este de a opri sângerarea, care este efectuată de:
- separarea placentei și a secreției placentei;
- rupturi de sutura ale tesuturilor moi ale canalului de nastere;
- normalizarea defectelor de hemostază.
Secvența măsurilor în caz de reținere a placentei și absența scurgerilor de sânge din organele genitale:
- cateterizarea vezicii urinare (determină adesea contracții uterine crescute și separarea placentei);
- puncția sau cateterizarea venei ulnare, administrarea intravenoasă de cristaloizi pentru a corecta adecvat eventualele pierderi de sânge;
- administrarea de medicamente uterotonice la 15 minute după expulzarea fătului (oxitocină IV picurare 5 unități la 500 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%);
- când apar semne de separare a placentei, eliberați placenta folosind una dintre metodele acceptate (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- în absența semnelor de separare a placentei în 20-30 de minute pe fondul introducerii agenților contractanți, se efectuează separarea manuală a placentei și evacuarea placentei. Dacă anestezia epidurală a fost utilizată în timpul nașterii, separarea manuală a placentei și eliberarea placentei sunt efectuate înainte ca anestezicul să dispară. Dacă nu s-a folosit calmarea durerii în timpul nașterii, această operație se efectuează pe fondul analgezicelor intravenoase (propofol). După îndepărtarea placentei, uterul se contractă de obicei, strângând strâns brațul. Dacă tonusul uterului nu este restabilit, se administrează medicamente uterotonice suplimentare și se realizează compresia bimanuală a uterului prin introducerea mâinii drepte în fornixul vaginal anterior;
- dacă se suspectează placenta accreta adevărată, încercarea de separare trebuie oprită pentru a evita sângerarea masivă și perforarea uterului.
Secvența măsurilor pentru sângerare în a treia etapă a travaliului:
- cateterizarea vezicii urinare. Puncția sau cateterizarea venei ulnare cu conectarea perfuziilor intravenoase;
- determinarea semnelor de separare a placentare (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- dacă există semne pozitive de separare a placentei, se încearcă izolarea placentei conform Crede-Lazarevich, mai întâi fără ameliorarea durerii, apoi pe fondul ameliorării durerii;
- dacă nu există niciun efect din metodele externe de eliberare a placentei, este necesară separarea manuală a placentei și eliberarea placentei.
În perioada postoperatorie, este necesar să se continue administrarea intravenoasă a medicamentelor uterotonice și, din când în când, cu atenție, fără presiune excesivă, se efectuează un masaj extern al uterului și se stoarce cheaguri de sânge din acesta. Sângerarea din cauza rupturii colului uterin, clitorisului, perineului și vaginului este oprită prin sutura imediată și restabilirea integrității țesuturilor. Suturile sunt plasate pe pauze în canalul moale al nașterii după ce placenta este eliberată. Excepție fac rupturile clitorisului, a căror integritate poate fi restabilită imediat după nașterea copilului. Sângerarea vizibilă din vasele plăgii perineale după epiziotomie este oprită prin aplicarea clemelor, iar după îndepărtarea placentei din uter - prin sutură. Dacă este detectat un hematom de țesut moale, acesta este deschis și suturat. Dacă se identifică un vas care sângerează, acesta este ligat. Hemostaza se normalizează.În caz de sângerare cauzată de alterarea hemostazei se corectează.
Prevenirea
Managementul rațional al nașterii; utilizarea anesteziei regionale. Gestionarea atentă și corectă a celei de-a treia etape a travaliului. Eliminarea tragerii nerezonabile asupra cordonului ombilical al uterului.
SÂNGERARE ÎN PERIOADA POSTPARTUM PRECOCE
Epidemiologie
Incidența sângerărilor în perioada postpartum timpurie este de 2,0-5,0% din numărul total de nașteri. Pe baza momentului de apariție, se disting hemoragia postpartum precoce și târzie. Hemoragia postpartum care apare în 24 de ore de la naștere este considerată precoce sau primară; după această perioadă este clasificată ca tardivă sau secundară.
Sângerarea în decurs de 2 ore după naștere apare din următoarele motive:
- reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină;
- defecte de hemostază ereditare sau dobândite;
- hipotensiune arterială și atonie a uterului;
- leziuni ale canalului moale al nașterii;
- inversiunea uterină (vezi capitolul traumatism);
Pentru a determina o înțelegere generală a etiologiei sângerării, puteți utiliza diagrama 4T:
- „țesut” - scăderea tonusului uterin;
- „ton” - scăderea tonusului uterului;
- „traumă” - rupturi ale canalului moale al nașterii și uterului;
- „cheaguri de sânge” - hemostaza afectată.
Reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină
Reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină împiedică contracția și compresia normală a vaselor uterine. Motivul reținerii unor părți ale placentei în uter poate fi atașarea parțială strânsă sau acumularea lobulilor placentei. Retenția membranelor este cel mai adesea asociată cu gestionarea necorespunzătoare a perioadei postpartum, în special, cu accelerarea excesivă a nașterii placentei. Retenția membranelor se observă și în timpul infecției intrauterine, când integritatea acestora este ușor deteriorată.Nu este dificil să se determine reținerea unor părți ale placentei în uter după nașterea acestuia. La examinarea placentei, se evidențiază un defect al țesutului placentar, absența membranelor și membranele rupte.
Prezența unor părți ale placentei în uter poate duce la infecție sau sângerare, atât în perioada postpartum timpurie, cât și târzie. Uneori apar sângerări masive după externarea din maternitate în zilele 8-21 ale perioadei postpartum (hemoragie postpartum târzie). Detectarea unui defect la placenta (placenta si membrane), chiar si in absenta sangerarii, este o indicatie pentru examinarea manuala si golirea cavitatii uterine.
Clasificare
Hipotensiunea uterină este o scădere a tonusului și contractilității mușchilor uterini. Stare reversibilă. Atonia uterină este o pierdere completă a tonusului și a contractilității. În prezent, se consideră nepotrivit să se împartă sângerarea în atonă și hipotonă. Definiția „sângerării hipotonice” este acceptată.
Tabloul clinic: principalele simptome ale hipotensiunii uterine;
- sângerare;
- scăderea tonusului uterin;
- simptome de șoc hemoragic.
În cazul hipotensiunii uterine, sângele este mai întâi eliberat cu cheaguri, de obicei după masajul extern al uterului. Uterul este flasc, marginea superioara poate ajunge la buric si deasupra. Tonul poate fi restabilit după masaj extern, apoi scădea din nou, sângerarea se reia. În absența asistenței în timp util, sângele își pierde capacitatea de a coagula. În funcție de cantitatea de sânge pierdere, apar simptome de șoc hemoragic (paloare a pielii, tahicardie, hipotensiune arterială etc.).
Diagnosticare
Diagnosticul sângerării hipotonice nu este dificil. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu traumatisme ale uterului și tractului genital.
Tratament
Scopul tratamentului este de a opri sângerarea. Oprirea sângerării în caz de hipotensiune arterială trebuie efectuată simultan cu măsuri de corectare a pierderii de sânge și a hemostazei.
Dacă pierderea de sânge este în intervalul 300-400 ml după confirmarea integrității placentei, se efectuează un masaj extern al uterului, în timp ce se administrează medicamente uterotonice (oxitocină 5 unități în 500 ml soluție NaCl 0,9%) sau carbetocină 1 ml (IV lent). ), misoprostol (mirolut) 800-1000 mcg per rect o dată. O pungă de gheață este plasată pe abdomenul inferior.
Dacă pierderea de sânge depășește 400,0 ml sau dacă există un defect placentar, sub anestezie IV sau anestezie epidurală în curs, se efectuează o examinare manuală a uterului și, dacă este necesar, compresie bimanuală a uterului. Pentru a ajuta la oprirea sângerării, aorta abdominală poate fi apăsată pe coloana vertebrală prin peretele abdominal. Acest lucru reduce fluxul de sânge către uter. Ulterior, se verifică tonusul uterului prin metode externe, iar uterotonicele continuă să fie administrate intravenos.
În cazul sângerării de 1000-1500 ml sau mai mult, este necesară o reacție pronunțată a femeii la pierderi mai mici de sânge, embolizarea vaselor uterine sau laparotomia. Opțiunea cea mai optimă în prezent, dacă există condiții, ar trebui considerată embolizarea arterelor uterine folosind metoda general acceptată. Dacă nu există condiții pentru embolizarea arterelor uterine, se efectuează laparotomia.
Ca metodă intermediară în pregătirea pentru intervenție chirurgicală, o serie de studii sugerează tamponarea intrauterină cu un balon hemostatic. Algoritmul pentru utilizarea unui balon hemostatic este prezentat în Anexă. Dacă există sângerări uterine abundente, nu trebuie să pierdeți timpul cu introducerea unui balon hemostatic, ci să treceți la laparotomie sau, dacă este posibil, în Emiratele Arabe Unite. În timpul laparotomiei, în prima etapă, dacă există experiență sau un chirurg vascular, se ligatură arterele iliace interne (tehnica de ligatură a arterelor iliace interne este prezentată în Anexă). Dacă nu există condiții, atunci se pun suturi pe vasele uterine sau uterul este comprimat folosind suturi hemostatice conform uneia dintre metodele B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (vezi anexa pentru tehnică). Dacă segmentul inferior este supraîntins, pe el se pun suturi de strângere.
Efectul suturii durează 24-48 ore.Dacă sângerarea continuă, se efectuează histerectomia. În timpul laparotomiei, se folosește o mașină pentru a reinfuza sângele din incizii și din cavitatea abdominală. Implementarea în timp util a metodelor de conservare a organelor permite realizarea hemostazei în majoritatea cazurilor. În condiții de sângerare în curs și de necesitatea de a trece la intervenție radicală, ele ajută la reducerea intensității sângerării și a volumului total al pierderilor de sânge. Implementarea metodelor de conservare a organelor pentru a opri hemoragia postpartum este o condiție prealabilă. Doar lipsa de efect a măsurilor de mai sus este o indicație pentru intervenția radicală - histerectomia.
Metodele de conservare a organelor de hemostază chirurgicală nu conduc la dezvoltarea de complicații pentru majoritatea. După ligatura arterelor iliace interne și ovariene, fluxul sanguin în arterele uterine este restabilit la toate pacientele până în ziua 4-5, ceea ce corespunde valorilor fiziologice.
Prevenirea
Pacienților cu risc de sângerare din cauza hipotensiunii uterine li se administrează oxitocină intravenoasă la sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului.
In cazul defectelor de hemostaza ereditare si congenitale se contureaza un plan de management al travaliului impreuna cu medicii hematologi. Principiul tratamentului este administrarea de plasmă proaspătă congelată și glucocorticoizi.Informații pentru pacient
Pacienții cu risc de sângerare trebuie avertizați cu privire la posibilitatea de sângerare în timpul nașterii. În caz de sângerare masivă, este posibilă histerectomia. Dacă este posibil, în loc de ligaturarea vaselor de sânge și îndepărtarea uterului, se efectuează embolizarea arterelor uterine. Este foarte indicat să vă transfuzați propriul sânge din cavitatea abdominală. In cazul rupturii uterului si canalului moale de nastere se realizeaza sutura, iar in cazul tulburarii hemostazei se realizeaza corectia.
Metode de terapie
În timpul nașterii, pierderea fiziologică de sânge este de 300-500 ml - 0,5% din greutatea corporală; pentru operație cezariană - 750-1000 ml; pentru cezariană planificată cu histerectomie - 1500 ml; pentru histerectomie de urgență - până la 3500 ml.
Hemoragia obstetricală majoră este definită ca o pierdere a mai mult de 1000 ml de sânge sau >15% din volumul sanguin circulant sau >1,5% din greutatea corporală.
Sângerarea severă care pune viața în pericol este considerată a fi:
- pierderea a 100% din volumul sanguin circulant în 24 de ore, sau 50% din volumul sanguin circulant în 3 ore;
- pierderi de sânge cu o viteză de 15 ml/min, sau 1,5 ml/kg pe minut (mai mult de 20 de minute);
- pierderi imediate de sânge de peste 1500-2000 ml, sau 25-35% din volumul sanguin circulant.
Determinarea volumului pierderilor de sânge
Evaluarea vizuală este subiectivă. Subestimarea este de 30-50%. Volumul mai mic decât mediu este supraestimat, iar pierderile mari de volum sunt subestimate. În activitățile practice, determinarea volumului de sânge pierdut este de mare importanță:
- utilizarea unui recipient de măsurare face posibilă luarea în considerare a sângelui care a fost vărsat, dar nu vă permite să măsurați sângele rămas în placentă (aproximativ 153 ml). Inexactitatea este posibilă atunci când sângele este amestecat cu lichid amniotic și urină;
- metoda gravimetrică - determinarea diferenței de masă a materialului chirurgical înainte și după utilizare. Șervețelele, biluțele și scutecele trebuie să aibă dimensiuni standard. Metoda nu este lipsită de erori la amestecarea lichidului amniotic. Eroarea acestei metode este de 15%.
- metoda acid-hematinei - calculul volumului plasmatic folosind izotopi radioactivi, folosind hematii marcati, cel mai precis, dar mai complex si necesita echipament suplimentar.
Datorită dificultății de a determina cu exactitate pierderea de sânge, răspunsul organismului la pierderea de sânge este de mare importanță. Luarea în considerare a acestor componente este fundamentală pentru a determina volumul de perfuzie necesar.
Diagnosticare
Datorită creșterii volumului sanguin circulant și CO, femeile însărcinate sunt capabile să tolereze pierderi semnificative de sânge cu modificări minime ale hemodinamicii până la un stadiu târziu. Prin urmare, pe lângă luarea în considerare a sângelui pierdut, semnele indirecte de hipovolemie sunt de o importanță deosebită. Femeile însărcinate păstrează mult timp mecanismele compensatorii și sunt capabile, cu o terapie adecvată, să suporte, spre deosebire de femeile care nu sunt gravide, pierderi semnificative de sânge.
Semnul principal al scăderii fluxului sanguin periferic este testul de reumplere capilară sau semnul punctului alb. Se efectuează prin apăsarea patului unghial, a eminenței degetului mare sau a altei părți a corpului timp de 3 secunde până când apare o culoare albă, indicând oprirea fluxului sanguin capilar. După terminarea presării, culoarea roz ar trebui să fie restabilită în mai puțin de 2 secunde. O creștere a timpului de recuperare a culorii roz a patului unghiei cu mai mult de 2 secunde este observată atunci când microcirculația este afectată.
O scădere a presiunii pulsului și a indicelui de șoc este un semn mai precoce al hipovolemiei decât tensiunea arterială sistolică și diastolică evaluate separat.
Indicele de șoc este raportul dintre frecvența cardiacă și tensiunea arterială sistolică, care se modifică odată cu pierderea de sânge de 1000 ml sau mai mult. Valorile normale sunt 0,5-0,7. Scăderea debitului de urină în timpul hipovolemiei precede adesea alte semne de afectare a circulației. Diureza adecvată la un pacient care nu primește diuretice indică un flux sanguin suficient în organele interne. Pentru a măsura rata diurezei, 30 de minute sunt suficiente:
- diureza insuficienta (oligurie) - mai putin de 0,5 ml/kg pe ora;
- diureza redusa - 0,5-1,0 ml/kg pe ora;
- diureza normala - mai mult de 1 ml/kg pe ora.
Frecvența respiratorie și starea de conștiență trebuie, de asemenea, evaluate înainte de efectuarea ventilației mecanice.
Îngrijirea intensivă a hemoragiei obstetricale necesită acțiuni coordonate, care ar trebui să fie rapide și, dacă este posibil, simultane. Se efectuează împreună cu un anestezist și un resuscitator pe fondul măsurilor de oprire a sângerării. Terapia intensivă (resuscitare) se efectuează conform schemei ABC: căile respiratorii (Aigway), respirația (Respirația), circulația sângelui (Cigculația).
Dupa evaluarea respiratiei se asigura aportul adecvat de oxigen: catetere intranazale, masca ventilatie spontana sau artificiala. După evaluarea respirației pacientului și începerea inhalării de oxigen, obstetricieni - ginecologi, moașe, asistente operatorii, anestezisti-reanimatori, asistente anesteziste, un laborator de urgență și un serviciu de transfuzii de sânge sunt sesizați și mobilizați pentru lucrările comune viitoare. Dacă este necesar, sunt chemați un chirurg vascular și specialiști în angiografie. În același timp, este asigurat accesul venos fiabil. Se folosesc catetere periferice 14Y (315 ml/min) sau 16Y (210 ml/min).
În cazul venelor periferice prăbușite, se efectuează venesecția sau cateterizarea venei centrale. În caz de șoc hemoragic sau pierdere de sânge a mai mult de 40% din volumul sanguin circulant, este indicată cateterizarea venei centrale (de preferință a venei jugulare interne), de preferință cu cateter multilumen, care asigură acces intravenos suplimentar pentru perfuzie și permite monitorizarea hemodinamicii centrale. În condițiile tulburărilor de coagulare a sângelui, accesul prin vena cubitală este de preferat.La instalarea unui cateter venos, este necesar să se preleze o cantitate suficientă de sânge pentru a determina parametrii inițiali ai coagulogramei, concentrația hemoglobinei, hematocritul, numărul de trombocite și conduita. teste de compatibilitate pentru posibile transfuzii de sânge. Trebuie efectuată cateterizarea vezicii urinare și trebuie asigurată o monitorizare minimă a parametrilor hemodinamici: ECG, pulsioximetrie, măsurarea neinvazivă a tensiunii arteriale. Toate măsurătorile trebuie documentate. Pierderea de sânge trebuie luată în considerare. În terapia intensivă a sângerărilor masive, terapia cu perfuzie joacă un rol principal.
Scopul terapiei prin perfuzie este de a restabili:
- volumul de sânge circulant;
- oxigenarea tesuturilor;
- sisteme de hemostază;
- metabolismul.
În cazul unei încălcări inițiale a hemostazei, terapia are ca scop eliminarea cauzei. În timpul terapiei prin perfuzie, combinația optimă de cristaloizi și coloizi, al căror volum este determinat de cantitatea de pierdere de sânge.
Viteza de administrare a soluțiilor este importantă. Presiunea critică (60-70 mmHg) trebuie atinsă cât mai repede posibil. Valorile adecvate ale tensiunii arteriale sunt atinse atunci când I.T. >90 mmHg. În cazul scăderii fluxului sanguin periferic și al hipotensiunii arteriale, măsurarea neinvazivă a tensiunii arteriale poate fi inexactă; în aceste cazuri, măsurarea invazivă a tensiunii arteriale este de preferat.
Înlocuirea inițială a volumului sanguin circulant se efectuează cu o rată de 3 litri timp de 515 minute sub controlul ECG, tensiunii arteriale, saturației, testului de reumplere capilară, CBS de sânge și diureză. Terapia ulterioară poate fi efectuată fie în doze discrete de 250500 ml timp de 10-20 de minute cu evaluarea parametrilor hemodinamici, fie cu monitorizarea continuă a presiunii venoase centrale. Valorile negative ale presiunii venoase centrale indică hipovolemie, cu toate acestea, ele sunt posibile și cu valori pozitive ale presiunii venoase centrale, prin urmare răspunsul la sarcina de volum, care se realizează prin perfuzie la o viteză de 1020 ml/min timp de 10. -15 minute, este mai informativ. O creștere a presiunii venoase centrale cu peste 5 cm de apă. Artă. indică insuficiență cardiacă sau hipervolemie; o ușoară creștere a valorilor presiunii venoase centrale sau absența acesteia indică hipovolemie. Pentru a obține o presiune de umplere suficientă în camerele stângi ale inimii pentru a restabili perfuzia tisulară, pot fi necesare valori destul de ridicate ale presiunii venoase centrale (10-12 cm H2O și mai mari).
Criteriul pentru completarea adecvată a deficienței de lichide în circulație este presiunea venoasă centrală și diureza orară. Până când presiunea venoasă centrală ajunge la 12-15 cm de apă. Artă. iar debitul orar de urină nu devine >30 ml/h, pacientul necesită I.T.
Indicatorii suplimentari ai adecvării terapiei cu perfuzie și a fluxului sanguin tisular sunt:
- saturație mixtă a sângelui venos, valori țintă 70% sau mai mult;
- test de reumplere capilară pozitiv;
- valorile fiziologice ale CBS din sânge. Clearance-ul lactatului: este de dorit să se reducă nivelul acestuia cu 50% în decurs de 1 oră; ACEASTA. continuă până când nivelul de lactat este mai mic de 2 mmol/l;
- concentrația de sodiu în urină mai mică de 20 mol/l, raportul de osmolaritate urină/plasmă sanguină mai mare de 2, osmolaritatea urinei mai mare de 500 mOsm/kg - semne de insuficiență renală în curs de desfășurare.
În timpul terapiei intensive, evitați hipercapnia, hipocapnia, hipokaliemia, hipocalcemia, supraîncărcarea cu lichide și supracorecția acidozei cu bicarbonat de sodiu. Restabilirea funcției de transport de oxigen a sângelui.
Indicații pentru transfuzia de sânge:
- concentratia hemoglobinei 60-70 g/l;
- pierderi de sânge de peste 40% din volumul sanguin circulant;
- hemodinamică instabilă.
La pacienții cu o greutate de 70 kg, o doză de globule roșii compactate crește concentrația de hemoglobină cu aproximativ 10 g/l și hematocritul cu 3%. Pentru a determina numărul necesar de doze de globule roșii (n) cu sângerare în curs și o concentrație de hemoglobină de 60-70 g/l, este convenabil un calcul aproximativ folosind formula:
N=(100x/15,
Unde n este numărul necesar de doze de globule roșii,
- concentratia hemoglobinei.
În timpul transfuziei de sânge, se recomandă utilizarea unui sistem cu filtre de leucocite, care ajută la reducerea probabilității reacțiilor imune cauzate de transfuzia de leucocite. O alternativă la transfuzia de globule roșii: reinfuzia hardware intraoperatorie de sânge (transfuzia de globule roșii colectate în timpul intervenției chirurgicale și spălate). O contraindicație relativă pentru utilizarea sa este prezența lichidului amniotic. Pentru a determina factorul sanguin Rh pozitiv la nou-născuți, mamei Rh negativ trebuie să i se administreze o doză crescută de imunoglobulină Rho[D] umană anti-Rhesus, deoarece utilizarea acestei metode poate introduce globule roșii fetale.
Corectarea hemostazei. În timpul tratamentului unui pacient cu sângerare, funcția sistemului hemostatic este cel mai adesea afectată de influența medicamentelor pentru perfuzie, cu coagulopatie de diluare, consum și pierdere. Coagulopatia de diluție este semnificativă clinic atunci când se înlocuiește mai mult de 100% din volumul sanguin circulant și se manifestă printr-o scădere a conținutului de factori de coagulare plasmatică. În practică, coagulopatia diluțională este dificil de distins de sindromul de coagulare intravasculară diseminată. Pentru a normaliza hemostaza, se folosesc următoarele medicamente.
Plasmă proaspătă congelată. Indicațiile pentru transfuzia de plasmă proaspătă congelată sunt:
- APTT >1,5 de la nivelul inițial cu sângerare continuă;
- sangerari de clasa III-IV (soc hemoragic).
Doza inițială este de 12-15 ml/kg, dozele repetate sunt de 5-10 ml/kg. Viteza de transfuzie de plasmă proaspătă congelată este de cel puțin 1000-1500 ml/h; când parametrii de coagulare se stabilizează, viteza se reduce la 300-500 ml/h. Se recomanda folosirea plasma proaspata congelata care a suferit leucoreducere Crioprecipitatul care contine fibrinogen si factor VIII este indicat ca agent suplimentar pentru tratamentul tulburarilor hemostatice cu un continut de fibrinogen de 1 g/l.
Tromboconcentrat. Posibilitatea transfuziei de trombocite este luată în considerare în următoarele cazuri:
- număr de trombocite mai mic de 50.000/mm3 din cauza sângerării;
- număr de trombocite mai mic de 20-30.000/mm3 fără sângerare;
- cu manifestări clinice de trombocitopenie sau trombocitopatie (erupție peteșială). O doză de concentrat de trombocite crește nivelul trombocitelor cu aproximativ 5000/mm3. De obicei se folosește 1 unitate/10 kg (5-8 pachete).
Antifibrinolitice. Acidul tranexamic și aprotinina inhibă activarea plasminogenului și activitatea plasminei. Indicația pentru utilizarea antifibrinolitice este activarea primară patologică a fibrinolizei. Pentru a diagnostica această afecțiune, utilizați testul de liză a cheagurilor de euglobuline cu activare prin streptokinază sau liză de 30 de minute cu tromboelastografia.
Concentrat de antitrombina III. Când activitatea antitrombinei III scade la mai puțin de 70%, restabilirea sistemului anticoagulant este indicată prin transfuzie de plasmă proaspătă congelată sau concentrat de antitrombină III. Activitatea antitrombinei III trebuie menținută în intervalul de 80-100%. Factorul VIIa activat recombinant a fost dezvoltat pentru tratamentul episoadelor de sângerare la pacienții cu hemofilie A și B. Ca agent hemostatic empiric, medicamentul a fost utilizat cu succes într-o varietate de condiții asociate cu sângerări severe necontrolate. Din cauza numărului insuficient de observații, rolul factorului VII A recombinant în tratamentul hemoragiei obstetricale nu a fost determinat definitiv.Medicamentul poate fi utilizat după mijloace chirurgicale și medicale standard de oprire a sângerării.
Condiții de utilizare:
- Hb >70 g/l, fibrinogen >1 g/l, trombocite >50.000/mm3;
- pH >7,2 (corecția acidozei);
- încălzirea pacientului (de preferință, dar nu obligatorie).
Protocol de aplicare posibil (conform Sobeszczyk și Breborowicz);
- doza initiala - 40-60 mcg/kg intravenos;
- cu sângerare continuă - doze repetate de 40-60 mcg/kg de 3-4 ori la fiecare 15-30 minute.
- cand doza ajunge la 200 mcg/kg si nu exista efect, este necesar sa se verifice conditiile de utilizare;
- numai dupa corectare se poate administra urmatoarea doza de 100 mcg/kg.
Agonişti adrenergici. Se utilizează pentru sângerare conform următoarelor indicații:
- sangerari in timpul anesteziei regionale si blocaj simpatic;
- hipotensiune arterială la instalarea unor linii intravenoase suplimentare;
- soc hipodinamic, hipovolemic.
În paralel cu completarea volumului de sânge circulant, este posibilă o injecție în bolus de 5-50 mg de efedrină, 50-200 mcg de fenilefrină sau 10-100 mcg de epinefrină. Este mai bine să titrați efectul prin perfuzie intravenoasă:
- dopamină - 2-10 mcg/(kg x min) sau mai mult, dobutamina - 2-10 mcg/(kg x min), fenilfarină - 1-5 mcg/(kg x min), epinefrină - 1-8 mcg/min .
Utilizarea acestor medicamente crește riscul de spasm vascular și ischemie de organ, dar este justificată într-o situație critică.
Diuretice. Diureticele de ansă sau osmotice nu trebuie utilizate în perioada acută în timpul IT. Creșterea debitului de urină cauzată de utilizarea lor va reduce valoarea monitorizării producției de urină sau reaprovizionarea volumului. În plus, stimularea diurezei crește probabilitatea dezvoltării pielonefritei acute. Din același motiv, utilizarea soluțiilor care conțin glucoză este nedorită, deoarece hiperglicemia vizibilă poate provoca ulterior diureză osmotică. Furosemidul (5-10 mg IV) este indicat doar pentru a accelera debutul mobilizării lichidelor din spațiul interstițial, care ar trebui să apară la aproximativ 24 de ore după sângerare și intervenție chirurgicală.
Menținerea echilibrului temperaturii. Hipotermia afectează funcția trombocitelor și reduce rata de reacții a cascadei de coagulare a sângelui (10% pentru fiecare scădere a temperaturii corpului în grad Celsius). În plus, starea sistemului cardiovascular, transportul oxigenului (deplasarea curbei de disociere Hb-Ch spre stânga) și eliminarea medicamentelor de către ficat se înrăutățesc. Este esențial să încălziți atât fluidele IV, cât și pacientul. Temperatura centrală trebuie menținută aproape de 35°.
Poziția mesei de operație. În caz de pierdere de sânge, poziția orizontală a mesei este optimă. Poziția Trendelenburg inversă este periculoasă din cauza posibilității unei reacții ortostatice și a scăderii VM, iar în poziția Trendelenburg, creșterea CO este de scurtă durată și este înlocuită cu scăderea acestuia datorită creșterii postsarcinii. Terapia după încetarea sângerării. După oprirea sângerării, I.T. continuă până când perfuzia tisulară adecvată este restabilită.
Obiective:
- mentinerea tensiunii arteriale sistolice la peste 100 mm Hg. (cu hipertensiune anterioară mai mare de 110 mmHg);
- mentinerea concentratiei de hemoglobina si hematocritul la un nivel suficient pentru transportul oxigenului;
- normalizarea hemostazei, echilibrul electrolitic, temperatura corpului (>36°);
- refacerea diurezei mai mult de 1 ml/kg pe ora;
- cresterea CO;
- dezvoltarea inversă a acidozei, scăderea concentrației de lactat la normal.
Ei efectuează prevenirea, diagnosticarea și tratamentul posibilelor manifestări ale insuficienței multiple de organe. Odată cu îmbunătățirea ulterioară a stării la moderată, adecvarea reumplerii volumului sanguin circulant poate fi verificată folosind un test ortostatic. Pacientul stă întins liniștit timp de 2-3 minute, apoi se notează tensiunea arterială și ritmul cardiac. Pacientului i se cere să se ridice (opțiunea cu ridicarea în picioare este mai precisă decât cu așezarea în pat). Dacă apar simptome de hipoperfuzie cerebrală, adică amețeli sau amețeli, testul trebuie oprit și pacientul trebuie așezat în pat. Dacă nu există simptome indicate, citirile ritmului cardiac sunt notate la 1 minut după creștere. Testul este considerat pozitiv atunci când ritmul cardiac crește la mai mult de 30 de bătăi/min sau sunt prezente simptome de perfuzie cerebrală. Din cauza variabilității mici, modificările tensiunii arteriale nu sunt luate în considerare. Un test ortostatic poate detecta un deficit al volumului sanguin circulant de 15-20%. Nu este necesar și periculos dacă există hipotensiune în poziție orizontală și semne de șoc.
1. Sângerări din cauza atașării patologice a placentei
· atașarea densă a placentei - atașarea placentei în stratul bazal al mucoasei uterine;
· adevărata placenta accreta - creșterea în interior a placentei în stratul muscular al uterului;
· anomalii, caracteristici structurale și atașarea placentei de peretele uterului.
2. Secreție afectată a placentei
· ciupirea placentei în zona faringelui intern (spasm al faringelui)
Atașarea patologică a placentei include:
1) atașarea strânsă a placentei (placenta adhaerens);
2) acumularea placentei la stratul muscular (placenta accreta);
3) creșterea în interior a placentei în stratul muscular (placenta increta);
4) germinarea placentei (placenta percreta).
Atașarea patologică a placentei poate fi observată pe tot parcursul (deplin) sau într-un singur loc ( incomplet).
Etiologie și patogeneză. In mod normal, placenta se formeaza in stratul functional al membranei mucoase, care se transforma in decidua si este formata dintr-un strat compact si spongios. Separarea placentei de peretele uterin în a treia etapă a travaliului are loc la nivelul stratului spongios al deciduei.
În cazul bolilor inflamatorii sau al modificărilor distrofice ale endometrului, stratul spongios suferă o degenerare a cicatricilor, ca urmare a cărei separare independentă a țesutului împreună cu placenta în a treia etapă a travaliului este imposibilă. Această condiție se numește atașament strâns. Odată cu atrofia stratului funcțional și bazal al membranei mucoase, unul sau mai mulți cotiledoane ale placentei în curs de dezvoltare ajung în stratul muscular sau cresc în acesta (adevărată creștere în interior).
Atașarea patologică a placentei este cauzată fie de modificări ale mucoasei uterine, fie de caracteristicile corionului. Următoarele boli duc la modificări ale mucoasei uterine care contribuie la perturbarea formării trofoblastului:
ü leziuni inflamatorii nespecifice și specifice ale endometrului (chlamydia, gonoree, tuberculoză etc.);
ü chiuretaj excesiv în timpul prelevării ovulului fecundat sau procedurilor de diagnosticare;
ü cicatrici postoperatorii pe uter (CS și miomectomie).
Încălcarea atașării trofoblastului sau a creșterii în interior contribuie, de asemenea, la activitate proteolitică crescută a vilozităților coriale. Capacitatea proteolitică crescută a corionului poate duce la creșterea vilozităților în stratul compact al membranei care căde în întregime și, în unele cazuri, la creșterea în stratul muscular al uterului până la membrana seroasă.
Anomalii, caracteristici structurale și atașarea placentei la peretele uterului contribuie adesea la perturbarea separării și evacuarea placentei. Pentru separarea placentei, zona de contact cu suprafața uterului este importantă. Cu o zonă mare de atașare, o placentă relativ subțire sau piele (placenta membranacea), grosimea ușoară a placentei împiedică separarea fiziologică de pereții uterului. Placentele, în formă de lobi, formate din doi lobi, cu lobuli suplimentari, sunt separate de pereții uterului cu dificultate, mai ales în cazul hipotensiunii uterine.
Separarea afectată a placentei și a secreției placentei poate fi din cauza locului de inserare a placentei: în segmentul uterin inferior (cu localizare şi prezentare joasă), în colţul sau pe pereţii laterali ai uterului, pe sept, deasupra nodului miomatos. În aceste zone, mușchii sunt defecte și nu pot dezvolta forța contractilă necesară pentru a separa placenta.
IMAGINĂ CLINICĂ. Tabloul clinic al separării afectate a placentei și secreției placentei depinde de prezența zonelor de placente separate. Sângerarea este posibilă numai cu acreție parțială reală sau prin atașare parțială strânsă.
Clasificarea depinde de gradul de penetrare a vilozităților coriale în straturile peretelui uterin.
Sunt:
Atașarea densă a placentei (completă și parțială)
· Adevărata placenta accreta (completă și parțială).
Atașarea strânsă a placentei- o patologie în care vilozitățile coriale nu se extind dincolo de stratul bazal, ci sunt strâns legate de acesta.
Adevărata placenta accreta o patologie severă în care vilozitățile coriale pătrund în stratul muscular, crescând prin acesta și ajungând la membrana seroasă a uterului.
Dacă placenta nu se separă complet ( complet atașament patologic), determinat clinic fără semne de separare a placentei și fără sângerare.
Mai des observat separarea parțială a placentei (atașament incomplet), când una sau alta secțiune este separată de perete, iar restul rămâne atașat de uter. În această situație, contracția musculară la nivelul placentei separate nu este suficientă pentru a comprima vasele și a opri sângerarea de la locul placentar.
Principalele simptome ale separării parțiale a placentei sunt: fără semne de separare a placentei și sângerare.
Clinica de separare parțială a placentei. Sângerare la 10-15 minute după nașterea copilului. Nu există semne de placentă separată. Sângele este lichid, amestecat cu cheaguri de diferite dimensiuni și curge în stropi și neuniform. La examenul extern nu există semne de separare a placentei. Fundusul uterului este situat la nivelul buricului sau mai sus.Starea generala a femeii aflate in travaliu depinde de gradul de pierdere a sangelui si se modifica rapid. În absența asistenței în timp util, apare șoc hemoragic.
DIAGNOSTICĂ. Este posibil să se determine cu exactitate tipul de atașare patologică a placentei cu ultrasunete țintite și separarea manuală a placentei.
Determinați adevărata acreție sau atașamentul fetal Este posibil doar cu separarea manuală a placentei.În timpul separării manuale a placentei când este strâns atașamentul (placenta adhaerens), de regulă, poate fi îndepărtat cu mâna toate acțiunile placenta. La adevărată creștere în interior vilozități coriale imposibil separați placenta de perete fără a-i încălca integritatea.
PROIECTAREA. Ecografia pacienților cu antecedente obstetricale împovărate.
PREVENIRE. Prevenirea atașării patologice a placentei constă în reducerea frecvenței avorturilor și a bolilor inflamatorii care duc la modificări degenerative ale mucoasei uterine.
ÎNCĂLCAREA PLACENTEI SEPARATE . Sângerare la 10-15 minute după nașterea copilului. Prezența semnelor de separare a placentei. Dacă orificiul intern este spasmat sau blocat de placenta detașată și se oprește scurgerea sângelui spre exterior, uterul crește în volum, capătă o formă sferică și este puternic tensionat. Ajutor. Sub anestezie, încercați să extrageți placenta folosind metode externe; dacă aceasta nu reușește, atunci extrageți manual placenta.
SECVENȚA MĂSURILOR PENTRU PLACENTA ÎNTÂRZIATĂ ȘI FĂRĂ DESCARCARE DE SANG DIN ORGANE GENITALE.
1) Cateterizarea vezicii urinare (de multe ori provoacă contracții crescute ale uterului și separarea placentei).
2) Puncție sau cateterizare a venei ulnare, administrare intravenoasă de cristaloizi pentru a corecta în mod adecvat eventualele pierderi de sânge.
3) Administrarea de medicamente uterotonice la 15 minute după expulzarea fătului (oxitocină intravenos 5 unităţi la 500 ml soluţie de clorură de sodiu 0,9%). Pentru a preveni sângerarea la femeile cu sarcină avansată, administrarea de oxitocină ar trebui să înceapă în a doua etapă a travaliului.
4) Dacă apar semne de separare a placentei, eliberați placenta folosind una dintre metodele acceptate (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich)
5) Dacă nu există semne de separare a placentei în 30 de minute pe fondul introducerii agenților reducători, placenta este separată manual și placenta este eliberată.
6) După îndepărtarea placentei, uterul se contractă de obicei; dacă tonusul uterului nu este restabilit, se administrează intravenos medicamente uterotonice suplimentare și se administrează simultan metilergometrină (2 ml la 20 ml soluție izotonă).
7) Dacă se suspectează placenta adevărată, este necesar opriți încercarea de separare pentru a evita sângerarea masivă și perforarea uterului. Pregătirea unei femei pentru o intervenție chirurgicală de urgență.
8) Examinați canalul moale al nașterii și reparați deteriorarea.
9) Evaluați starea generală a femeii aflate în travaliu și cantitatea de sânge pierdută.
10) Compensați pierderile de sânge prin administrarea de înlocuitori de sânge și produse din sânge (în funcție de volumul pierderilor de sânge, hemoglobină și hematocrit).
11) Continuați administrarea intravenoasă de uterotonice prin picurare timp de cel puțin 1 oră după intervenție chirurgicală.
12) Efectuați o monitorizare constantă a înălțimii fundului uterin, a tonusului acestuia și a volumului pierderilor externe de sânge.
13) Transferați femeia postpartum în departamentul postpartum după normalizarea parametrilor hemodinamici și completarea pierderilor de sânge.
Sângerarea este cea mai periculoasă complicație a perioadei de după naștere. Pierderea de sânge cu 0,5% sau mai mult din greutatea corporală (400-500 ml) este considerată patologică, iar 1% sau mai mult din greutatea corporală (1000 ml sau mai mult) este considerată patologică.
masiv.
Cauzele sângerării în a treia etapă a travaliului:
Încălcarea separării placentei și a secreției placentei
Leziuni ale țesuturilor moi ale canalului de naștere;
Defecte ereditare sau dobândite ale hemostazei.
ÎNCĂLCAREA SEPARĂRII PLACENTEI ȘI EVACUAREA DUPĂ ÎNCĂLARE
Observat când:
A. atașarea patologică a placentei;
b. anomalii și caracteristici ale structurii și atașării placentei de peretele uterului.
V. strangularea placentei în uter
d. hipotensiunea uterului
LA atașarea patologică a placentei raporta:
Atașarea strânsă a placentei în stratul bazal al mucoasei uterine ( placenta adhaerens);
Acreția placentei în stratul muscular ( placenta accreta);
Placenta accreta în stratul muscular ( placenta increta);
Germinarea placentei în stratul muscular și stratul seros al uterului ( plAcenta percreta)
Atașarea patologică a placentei poate fi în întregime (completă) sau local într-un singur loc (incompletă).
În literatura străină termenul placenta"adhaerens" nefolosit. Termenul de placentă „accretă” implică creșterea în interior și se combină plAcenta " increta" Și " percreta".
ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ
În mod normal, placenta se formează în stratul funcțional al membranei mucoase, care se transformă în stratul decidual. La nivelul stratului spongios al deciduei, placenta este separată de peretele uterin în a treia etapă a travaliului.
Pentru boli inflamatorii sau modificări distrofice ale endometrului stratul funcțional degenerescenta cicatriciala, motiv pentru care separarea sa independenta impreuna cu placenta in stadiul al treilea al travaliului nu are loc. Această stare se numește atașament strâns. Cu atrofia nu numai a stratului funcțional, ci și a stratului bazal al membranei mucoase, stratul Nitabuch (zona de degenerare embrionară), unul sau mai mulți cotiledoane ale placentei în curs de dezvoltare ajung direct în stratul muscular ( placenta accreta) sau crește în ea ( placenta increta), sau îl înmuguresc ( placenta percreta) (adevărată creștere în interior) (Fig. 25.1).
Orez. 25.1. Opțiuni pentru placenta accreta.A - increta; B - percreta. 1 - orificiul extern al colului uterin; 2 - orificiul intern al colului uterin; 3 - peretele muscular al uterului; 4 - membrana seroasă a uterului; 5 - placenta
Atașarea patologică a placentei este cauzată fie de modificări ale mucoasei uterine, fie de caracteristicile corionului.
Modificări ale mucoasei uterine înainte de sarcină, care contribuie la perturbarea formării trofoblastului, pot fi observate în următoarele boli:
Leziuni inflamatorii nespecifice și specifice (chlamydia, gonoree, tuberculoză etc.) endometriale;
Chiuretaj excesiv al uterului în timpul extragerii ovulului fertilizat sau proceduri de diagnosticare;
Cicatrici postoperatorii pe uter (cezariană și miomectomie).
O creștere a activității proteolitice a vilozităților coriale contribuie, de asemenea, la întreruperea atașării sau a creșterii în interior a trofoblastului.
Anomalii și caracteristici ale structurii și atașării placentei de peretele uterului contribuie adesea la perturbarea separării și excreției sale. Pentru separarea placentei, zona de contact a acesteia cu suprafața uterului este importantă. Cu o zonă mare de atașare, care se observă mai des cu o placentă relativ subțire, grosimea sa nesemnificativă împiedică separarea fiziologică de pereții uterului. Placentele, în formă de lobi, formate din doi lobi, cu lobuli suplimentari, sunt separate de pereții uterului cu dificultate, mai ales în cazul hipotensiunii uterine (Fig. 25.2).
Încălcarea separării și evacuarea placentei poate fi cauzată de locul de inserare a placentei: în segmentul uterin inferior (cu localizare şi prezentare joasă), în colţul sau pe pereţii laterali ai uterului, pe sept, deasupra nodului miomatos. În aceste locuri, mușchii sunt mai puțin completi, astfel încât activitatea contractilă a uterului, necesară pentru separarea placentei, nu poate dezvolta suficientă forță.
Strangularea placentei după separarea lui, apare atunci când este reținută într-unul dintre unghiurile uterine sau în segmentul inferior al uterului, ceea ce se observă cel mai adesea în timpul contracțiilor dezordonate din perioada postnașterii (Fig. 25.3).
De regulă, această patologie este observată cu gestionarea necorespunzătoare a perioadei de după naștere. O încercare prematură de a elibera placentei, masajul uterului, inclusiv conform lui Crede-Lazarevich, tragerea de cordonul ombilical și administrarea de doze mari de medicamente uterotonice perturbă cursul fiziologic al celei de-a treia etape a travaliului și secvența corectă a contracții ale diferitelor părți ale uterului.
Unul dintre motivele pentru încălcarea separării placentei și a secreției placentei este hipotensiunea uterină. În cazul hipotensiunii uterine, contracțiile după naștere sunt fie slabe, fie absente pentru o lungă perioadă de timp după nașterea fătului. Ca urmare, atât separarea placentei de peretele uterin, cât și eliberarea placentei sunt perturbate, iar placenta poate fi strangulată într-unul dintre unghiurile uterine sau în segmentul inferior al uterului. Perioada de succesiune este caracterizată de un curs prelungit.
DIAGNOSTICĂ.
Este posibil să se determine cu exactitate tipul de atașare patologică a placentei cu ultrasunete țintite și separarea manuală a placentei. La ecografie, următoarele sunt caracteristice placentei accreta:
Distanța dintre membrana seroasă a uterului și vasele retroplacentare este mai mică de 1 cm;
Prezența unui număr mare de incluziuni/chisturi hiperecogene intraplacentare.
Cele mai fiabile date pot fi obținute folosind maparea tridimensională a culorilor Doppler.
Cu separarea manuală a placentei și prezența unei atașări strânse a placentei (placenta adhaerens), este de obicei posibilă îndepărtarea manuală a tuturor părților placentei. Cu o adevărată creștere a vilozităților coriale, este imposibil să se separe placenta de perete fără a-i încălca integritatea. Adesea, placenta accreta este stabilită numai prin examinarea histologică a uterului, care a fost îndepărtat din cauza hipotensiunii suspectate și a sângerării masive în perioada postpartum.
Clinicaîncălcările separării placentei și secreția placentei sunt determinate de prezența sau absența zonelor de placente separate. Dacă placenta nu este separată pe toată lungimea sa (atașament patologic complet), atunci principalele simptome care caracterizează tabloul clinic al bolii sunt:
Fără sângerare.
Mai des, se observă separarea parțială a placentei (atașarea incompletă), când una sau alta secțiune este separată de perete, iar restul rămâne atașat de uter (Fig. 25.4). În această situație, când placenta rămâne în cavitatea uterină, contracția musculară, în special la nivelul placentei separate, nu este suficientă pentru a comprima vasele și a opri sângerarea de la locul placentar. Ca urmare, principalele simptome ale separării parțiale a placentei sunt:
Fără semne de separare a placentei;
Sângerare.
Sângerarea de la locul placentar începe la câteva minute după nașterea copilului. Sângele care curge este lichid, amestecat cu cheaguri de diferite dimensiuni, curge în porții, oprindu-se temporar, pentru a relua cu vigoare reînnoită după un minut sau două. Retenția de sânge în uter și vagin creează adesea o impresie falsă a absenței sângerării, drept urmare măsurile care vizează diagnosticarea și oprirea acesteia pot fi întârziate. Uneori, sângele se acumulează inițial în cavitatea uterină și vagin, apoi este eliberat sub formă de cheaguri, intensificându-se atunci când sunt utilizate metode externe pentru a determina separarea placentei. O examinare externă a uterului nu arată semne de separare a placentei. Fundusul uterului este la nivelul ombilicului sau mai sus, deviind spre dreapta. Starea generală a femeii în travaliu este determinată de cantitatea de sânge pierdută și se poate schimba rapid. În absența asistenței în timp util, se dezvoltă șocul hemoragic.
Tabloul clinic tulburări ale secreției placentei nu diferă de cel în cazul încălcării separării sale de peretele uterului și se manifestă prin sângerare.
LEZIUNI DE ȚESUT MOI ALE CANALULUI DE NAȘTERE
ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ
(vezi accidentare)
CLINICA.
Sângerarea de la rupturi ale țesuturilor moi ale canalului de naștere poate fi severă atunci când vasele de sânge sunt deteriorate. Rupturile cervicale sunt însoțite de sângerare atunci când ramura descendentă a arterelor uterine este deteriorată. Vasele sunt deteriorate din cauza rupturilor laterale ale gatului. Cu atașarea placentară scăzută și vascularizarea pronunțată a țesuturilor segmentului inferior al uterului, chiar și leziunile minore ale colului uterin pot duce la sângerare masivă.
Cu rupturi vaginale, sângerarea se observă atunci când venele varicoase sunt afectate, a. vaginalis sau ramurile sale. Sângerarea este, de asemenea, însoțită de rupturi mari care implică fornixul și baza ligamentelor largi uterine, uneori chiar cu afectarea a. uterine
Cu rupturi perineale, sângerarea apare atunci când ramura a. Pudenda.
Rupturile din zona clitorisului, unde există o rețea mare de vase venoase, pot fi, de asemenea, însoțite de sângerări severe.
Diagnosticul de sângerare din rupturi ale țesuturilor moi nu prezintă dificultăți cu excepția afectarii ramurilor profunde ale a. vaginalis, atunci când sângerarea de la ele poate simula sângerarea uterină.
În diagnosticul diferențial, sunt luate în considerare următoarele semne de sângerare de la rupturile țesuturilor moi:
Sângerarea apare imediat după nașterea copilului;
În ciuda sângerării, uterul este dens și bine contractat;
Sângele nu are timp să se coaguleze și curge din tractul genital într-un flux lichid de culoare strălucitoare.
Caracteristici ale sângerării defecte de hemostază este absența cheagurilor în sângele care curge din tractul genital (vezi tulburări de hemostază).
TRATAMENT.
Măsuri terapeutice cu patologie în a treia etapă a travaliului sunt:
Separarea placentei și evacuarea placentei;
Suturarea rupturii țesuturilor moi ale canalului de naștere;
Normalizarea defectelor de hemostază.
Secvența de beneficii pentru placenta reținută și absența scurgerilor de sânge din organele genitale:
1. Cateterizarea vezicii urinare, după care deseori apare o creștere a contracțiilor uterine și separarea placentei;
2. Puncția sau cateterizarea venei ulnare și administrarea intravenoasă de cristaloizi pentru a corecta adecvat eventualele pierderi de sânge ulterioare;
3. Administrarea de medicamente uterotonice la 15 minute după expulzarea fătului (oxitocină, 5 unități intravenos la 500 ml soluție NaCl 0,9% sau 0,5 ml intramuscular după 15 minute de 2 ori) pentru creșterea contractilității uterine;
4. Când apar semne de separare a placentei, se izolează folosind una dintre metodele de izolare a placentei separate (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) (Fig. 25.5);
5. În absența semnelor de separare a placentei, în 20-30 de minute, pe fondul introducerii agenților contractanți, separarea manuală a placentei și eliberarea placentei. Dacă anestezia epidurală a fost utilizată în timpul nașterii, atunci separarea manuală a placentei și eliberarea placentei se efectuează pe fundalul acesteia. Dacă nu a fost utilizată anestezie în timpul nașterii, atunci această operație se efectuează pe fondul administrării intravenoase de analgezice (diprivan).
Tehnica de operare(separarea manuală a placentei și eliberarea placentei).
Poziția gravidei în timpul acestei operații pe scaunul ginecologic este aceeași ca și în timpul altor operații vaginale. Organele genitale externe ale femeii sunt tratate cu o soluție dezinfectantă. Se folosesc manusi lungi sterile.
După golirea vezicii urinare, întindeți labiile cu mâna stângă. Mâna dreaptă pliată într-un con („mâna obstetricianului”) este introdusă în vagin, după care mâna stângă este plasată pe fundul uterului (Fig. 25.6). Cu mâna dreaptă, introduse în cavitatea uterină, ajung la marginea placentei cu degetele întinse, strâns alăturate între ele, suprafața palmară îndreptată spre placentă, spatele - spre zona placentară, cu mișcări cu dinți de ferăstrău, se dezlipesc cu grijă. placenta din zona placentară până când este complet separată. Cu mâna situată în partea inferioară a uterului (stânga), se aplică o presiune moderată pe secțiunea uterului, deasupra zonei placentare.
După îndepărtarea placentei, uterul se contractă de obicei, strângând strâns brațul. Dacă tonusul uterului nu este restabilit, atunci se administrează medicamente uterotonice suplimentare și se efectuează un masaj extern-intern al uterului pe pumn (Fig. 25.7). După ce uterul s-a contractat, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
6. Dacă se suspectează rotația adevărată a placentei, încercarea de separare trebuie oprită. O complicație a zelului excesiv la îndepărtarea manuală a placentei este sângerarea masivă și perforarea uterului. Pentru a opri sângerarea după laparotomie, ligatura arterelor iliace interne se efectuează în stadiul 1. Dacă este disponibil un angiograf, este posibil să se efectueze embolizarea vaselor uterine. Este eficient în diagnosticarea rotației placentare în timpul sarcinii. În această situație, este posibil să se efectueze cateterizarea vaselor uterine înainte de intervenția chirurgicală, iar după îndepărtarea copilului, embolizarea. Prin ligatura arterelor iliace interne și embolizarea vaselor, este posibil să se creeze condiții pentru excizia uterului împreună cu placenta accreta și apoi să se suture defectul. Dacă nu există efect și sângerarea continuă, se efectuează amputarea sau extirparea uterului.
Secvența de beneficii pentru sângerareIIIin timpul nasterii:
1. Cateterizarea vezicii urinare. Puncția sau cateterizarea venei ulnare cu racordarea perfuziilor intravenoase.
2. Determinarea semnelor de separare a placentei (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfeld).
3. Dacă există semne pozitive de separare a placentei, placenta se izolează conform Crede-Lazarevich, respectând următoarea ordine: localizarea uterului pe linia mediană, masaj extern ușor al uterului, prinderea corectă a uterului (Fig. 25.5). ), strângându-se. Separarea placentei prin această metodă are de obicei succes.
4. Dacă nu există semne de separare a placentei, trebuie utilizată tehnica Credet-Lazarevich, inițial fără anestezie, iar dacă nu există efect, cu utilizarea anesteziei, deoarece strangularea placentei într-unul dintre unghiurile uterine. sau în zona segmentului inferior nu poate fi exclusă. La utilizarea anesteziei, spasmul mușchilor circulari este eliminat și este posibilă izolarea placentei separate.
Dacă nu există niciun efect din metodele externe de eliberare a placentei, este necesară separarea manuală a placentei și eliberarea placentei. În perioada postoperatorie, este necesar să se administreze medicamente uterotonice și, din când în când, să se efectueze masaj extern al uterului și să stoarce cheaguri din acesta.
Sângerări din cauza rupturii colului uterin, clitorisului, perineului și vaginului se oprește prin suturarea lor imediată și restabilirea integrității țesuturilor. Suturile pot fi plasate pe lacrimile din canalul moale al nașterii numai după ce placenta a fost eliberată. Excepție fac rupturile clitorisului, când este posibilă restabilirea integrității acestuia imediat după nașterea copilului. Sângerarea vizibilă din vasele plăgii perineale după epiziotomie este oprită în prima etapă prin aplicarea clemelor, iar după îndepărtarea placentei din uter - prin sutură. Normalizarea hemostazei. (vezi șoc hemoragic)
SÂNGERARE ÎN PERIOADA POSTPARTUM PRECOCE
Sângerarea în perioada postpartum timpurie apare la 2 - 5% din toate nașterile.
Sângerare în decurs de 2 ore după naștere din cauza:
1) reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină;
2) hipotensiune arterială și atonie a uterului;
3) ruptura uterului și a țesuturilor moi ale canalului de naștere;
4) defecte de hemostază ereditare sau dobândite.
În străinătate, sunt propuși 4 termeni „T” pentru a determina etiologia sângerării:
„Tonul” - scăderea tonusului uterului;
„Țesut” - prezența resturilor locului copilului în uter;
„Traumă” - rupturi ale canalului moale al nașterii și uterului;
„Trombul” este o încălcare a hemostazei.
DETENȚIA PĂRȚILOR DIN AFTERMISERE ÎN CAVITATEA UTERINĂ
Reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină împiedică contracția și compresia normală a vaselor uterine. Motivul reținerii unor părți ale placentei în uter este atașarea strânsă parțială sau acumularea lobulilor săi. Întârzierea membranelor este asociată cel mai adesea cu gestionarea necorespunzătoare a placentei, în special cu accelerarea excesivă a nașterii placentei. Retenția membranelor poate apărea în timpul infecției intrauterine, când integritatea acestora este ușor deteriorată.
Nu este dificil să se determine reținerea unor părți ale placentei în uter după naștere. La examinarea placentei, se dezvăluie un defect al țesutului placentar, absența membranelor sau prezența unei părți a acestora.
Prezența unor părți ale placentei în uter poate duce la infecție sau sângerare atât în perioada postpartum timpurie, cât și târzie. Detectarea unui defect al placentei (placentă și membrane), chiar și în absența sângerării, este o indicație pentru examinarea manuală a uterului și golirea cavității acestuia.
HIPOTENSIUNEA ŞI ATONIA UTERULUI
Hipotensiunea uterină - o scădere a tonusului și a contractilității mușchilor uterului - este o afecțiune reversibilă.
Atonia uterină - pierderea completă a tonusului muscular și a contractilității - este extrem de rară și este o afecțiune ireversibilă.
În perioada postpartum timpurie, sângerarea masivă, de regulă, este combinată cu afectarea hemostazei, cauzată fie de patologia congenitală, fie dobândită, care apare ca coagulare intravasculară diseminată (sindrom DIC). Odată cu dezvoltarea sindromului DIC, produsele de degradare a fibrinei/fibrinogenului blochează receptorii responsabili de formarea actomiozinei, care provoacă sângerare masivă.
Factorii de risc pentru hipotensiunea uterină sunt următorii:
Primigravidas tinere, în vârstă de 18 ani sau mai puțin;
Patologia uterului: malformații; miom; cicatrici după intervenții chirurgicale (miomectomie, operație cezariană); modificări distrofice ale mușchilor (multipare, endometrită); supraîntinderea țesuturilor în timpul sarcinii (sarcină multiplă, polihidramnios, făt mare);
Complicații ale sarcinii (amenințare pe termen lung de avort spontan);
Tulburări ale travaliului: slăbiciune a travaliului cu activare prelungită de către oxitocină, travaliu violent;
Poziția anterioară sau joasă a placentei;
Sindromul DIC care se dezvoltă pe fondul șocului de orice origine (anafilactic, sindrom Mendelssohn, embolie de lichid amniotic);
Prezența patologiei extragenitale și a complicațiilor sarcinii asociate cu hemostaza afectată (boli cardiovasculare, endocrinopatii, insuficiență venoasă cronică, gestoză etc.);
Insuficiența multiplă de organe, care se dezvoltă cu patologia extragenitală și complicațiile sarcinii, precum și cu pierderi masive de sânge, contribuie simultan la formarea unui „uter de șoc” cu dezvoltarea hipotensiunii sau atoniei sale.
Principalele simptome ale hipotensiunii arteriale și ale atoniei uterine sunt:
Sângerare;
Scăderea tonusului uterin;
În timpul hipotensiunii, sângele este eliberat cu cheaguri în stadiile inițiale, de obicei după masajul extern al uterului. Tonul uterului este redus: uterul este flasc, marginea sa superioara poate ajunge la buric si deasupra. Se poate recupera după masaj extern, apoi scădea din nou, iar sângerarea se reia. Sângele poate curge într-un curent. În absența asistenței în timp util, sângele își pierde capacitatea de a coagula. Cu pierderi semnificative de sânge, transformându-se în masiv, apar simptome de șoc hemoragic: paloare a pielii, tahicardie, hipotensiune arterială.
Cu atonia uterină, sângerarea este continuă și abundentă, contururile uterului nu sunt definite. Simptomele șocului hemoragic se dezvoltă rapid.
Diagnosticul sângerării hipotonice nu este dificil. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu traumatisme ale uterului și tractului genital.
Măsuri pentru oprirea sângerăriiîn caz de hipotensiune arterială și atonie a uterului, acestea trebuie efectuate în timp util, ținând cont de cantitatea de pierdere de sânge (Diagrama 25.1).
În stadiile inițiale ale sângerării, este necesară cateterizarea unei vene, adesea cubitale, și perfuzii. Cateterul este introdus ulterior fie în vena subclaviară, fie în vena jugulară.
Măsurile pentru restabilirea pierderii de sânge sunt determinate de amploarea acesteia. Când pierderea de sânge este între 400 - 500 ml, se efectuează un masaj extern al uterului. Punând mâna pe fundul uterului, începeți să faceți mișcări ușoare de masaj. De îndată ce uterul devine dens, cheagurile acumulate sunt stoarse din el, folosind o tehnică care amintește de tehnica Crede-Lazarevich. În același timp, se administrează medicamente uterotonice: oxitocină, enzaprost. O pungă de gheață este plasată pe abdomenul inferior.
Dacă pierderea de sânge este mai mare de 400 - 500 ml, se efectuează o examinare manuală a uterului sub anestezie.
Pentru a ajuta la oprirea sângerării, aorta abdominală poate fi apăsată pe coloana vertebrală prin peretele abdominal anterior. Acest lucru reduce fluxul de sânge către uter.
Ulterior, se verifică tonusul uterului prin metode externe, iar uterotonicele continuă să fie administrate intravenos.
Dacă sângerarea continuă, al cărei volum este de 1000 ml sau mai mult, sau femeia reacționează la pierderi mai mici de sânge, este necesară o metodă chirurgicală. Nu te poți baza pe administrarea repetată de oxitocină, examinarea manuală și masajul uterin dacă nu au fost eficiente prima dată. Pierderea timpului la repetarea acestor metode duce la creșterea pierderii de sânge și la deteriorarea stării mamei: sângerarea devine masivă, hemostaza este întreruptă, se dezvoltă șocul hemoragic și prognosticul pentru pacient devine nefavorabil.
Ca metodă intermediară în pregătirea pentru intervenție chirurgicală, puteți tăia arterele uterine conform lui Baksheev (Fig. 25.8) sau puteți efectua o tamponare intrauterină cu balon (testul de tamponare). Pentru a fixa vasele uterine, colul uterin este expus cu speculum. 3-4 avorțiști sunt așezați pe laterale. În acest caz, o ramură a clemei este plasată pe suprafața interioară a gâtului, a doua - pe suprafața exterioară. Efectul reflex asupra colului uterin și posibila compresie a ramurilor arterelor uterine ajută la reducerea pierderilor de sânge. Dacă sângerarea se oprește, avorțiștii sunt îndepărtați treptat.
Baloanele Bahri sunt folosite pentru tamponarea uterului.
Dacă nu există efect, este indicată laparotomia. În prima etapă, dacă este posibil (disponibilitatea unui chirurg vascular), se efectuează ligatura arterelor iliace interne.
În absența condițiilor de ligatură a arterelor iliace interne, pentru a opri sângerarea, este posibilă ligatura vaselor uterului sau utilizarea compresiei verticale a uterului folosind o sutură B-Lynch (Fig. 25.9). După laparotomie, se face o incizie transversală în segmentul inferior uterin și se efectuează un control suplimentar al cavității uterine. Apoi, la 3 cm în jos de incizie și de la marginea laterală a uterului în segmentul inferior, se face o injecție în cavitatea uterină cu o puncție la 3 cm deasupra marginii superioare a inciziei și la 4 cm medial de marginea laterală a inciziei. uterul. Apoi, un fir de sutură (monocryl sau alt material de sutură absorbabil) este trecut peste fundul uterului. Pe peretele din spate, la nivelul ligamentelor sacrale, se face o injecție în cavitatea uterină și din aceasta se face o puncție pe partea opusă. Firele merg apoi în jurul uterului din spate în față; Injecția se efectuează pe peretele frontal la 3 cm deasupra, iar puncția este la 3 cm sub incizia transversală. Apoi firele sunt trase, se leagă un nod și se suturează incizia din segmentul inferior uterin. Efectul suturii durează în următoarele 24-48 de ore.
Dacă segmentul inferior este supraîntins, i se aplică suturi de strângere.
Dacă sângerarea continuă, se efectuează histerectomia. Dacă este posibil, în loc de ligaturarea vaselor și îndepărtarea uterului, se efectuează embolizarea vaselor uterine. Este foarte recomandabil să se transfuzeze propriul sânge din cavitatea abdominală folosind un dispozitiv de reinfuzie intraoperatorie a sângelui autolog.
În cazul rupturii uterului sau canalului moale al nașterii, acestea sunt suturate; dacă hemostaza este afectată, se corectează (vezi șoc hemoragic).
În același timp, se efectuează terapia perfuzie-transfuzie (vezi șoc hemoragic).
PREVENIRE.
1. Gestionarea atentă și corectă a celei de-a treia etape a travaliului. Ar trebui excluse tragerea nerezonabilă de cordonul ombilical și palparea uterului.
2. La pacientele care prezentau risc de sângerare cauzată de hipotensiune uterină, la sfârşitul celei de-a doua perioade, administrarea intravenoasă de oxitocină.
3. În cazul defectelor ereditare și congenitale ale hemostazei, este necesar să se schițeze un plan de management al travaliului înainte de naștere, împreună cu medicii hematologi. Măsurile, de regulă, constau în administrarea de plasmă proaspătă congelată și glucocorticoizi.
Anterior, oamenii au murit din cauza acestor sângerări.
Perioada normală de postnaștere durează 2 ore (în decurs de 2 ore, postnașterea ar trebui să se separe de pereții uterului). Placenta este situată în mod normal de-a lungul peretelui posterior al uterului, cu o tranziție către lateral (sau fund). Separarea placentei are loc în primele 2-3 contracții după nașterea fătului, deși se poate separa de pereți în timpul nașterii fătului.
Pentru ca placenta să se separe, contractilitatea uterului trebuie să fie mare (adică egală cu cea din prima perioadă).
Placenta este separată datorită faptului că există o discrepanță între volumul cavității uterine și locul placentar. Separarea are loc cel mai adesea în primele 10-15 minute după nașterea fătului (în obstetrica clasică, placenta se poate separa în 2 ore după naștere).
^ MECANISMUL HEMOSTAZEI ÎN UTER.
Retracția miometrială – cel mai important factor este contractilitatea uterului.
Factorul de hemocoagulare - procese de tromboză a vaselor de sânge ale locului placentar (nu se aplică altor sisteme de organe). Oferă procese de tromboză:
factori plasmatici
celule de sânge
substanțe biologic active
Factori tisulare
Factori vasculari.
Aceste ipoteze sunt corecte deoarece încălcările apar atunci când:
moartea fetală antenatală (nașterea mortii) dacă fătul se naște la mai mult de 10 zile după deces, se poate dezvolta coagulare intravasculară diseminată. Prin urmare, în caz de deces prenatal, ei se străduiesc să încheie cât mai repede nașterea.
Embolia lichidului amniotic (rata de mortalitate 80%) duce, de asemenea, la coagulare intravasculară diseminată.
Pierderea normală de sânge nu este mai mare de 400 ml, orice mai mare este patologia (nu mai mult de 0,5% din greutatea corporală).
Separarea placentei are loc de centru (formarea unui hematom retroplacentar) sau de margine, de unde diferența clinică în timpul perioadei:
dacă placenta se separă de centru, sângele va fi în membrane și nu va exista spotting înainte de nașterea placentei.
Dacă se separă de margine, atunci când apar semne de separare a placentei, apare sângerare.
^ GRUPURI CU RISC DE SÂNGERARE (ÎN GENERAL).
I. Dacă presupunem că retracția musculară este principalul mecanism al hemostazei, atunci putem distinge 3 grupe de risc:
încălcarea contractilității uterine înainte de debutul travaliului:
anomalii ale uterului
tumori uterine (fibroame)
dacă au existat boli inflamatorii ale uterului (endometrită, metroendometrită).
Tulburări distrofice.
Femeile care au miometrul supraîntins:
fructe mari
polihidramnios
nașteri multiple
Femei care au patologii somatice și endocrine.
Femei a căror contractilitate a uterului este afectată în timpul nașterii.
Nașterea complicată de anomalii ale travaliului (travaliu excesiv, slăbiciune a travaliului).
Cu utilizarea excesivă a medicamentelor antispastice.
Femei cu leziuni traumatice (uter, col uterin, vagin).
III grupa de risc. Acestea sunt femei care au perturbat procesele de atașare și separare a placentei și anomalii în localizarea placentei:
placenta previa completă și incompletă
PONRP se dezvoltă în timpul nașterii
atașamentul ferm de placentă și adevărata placenta accreta
reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină
spasm al orificiului intern cu placenta separată.
Adică, grupele de risc sunt femeile cu patologie extragenitală, cu complicații ale sarcinii, cu complicații ale nașterii.
^ SÂNGERARE ÎN PERIOADA DE URMAR.
Cauzat de întreruperea proceselor de separare a placentei și de descărcare a placentei.
Există 2 faze în timpul perioadei:
separarea placentei
evacuarea placentei
la femeile cu travaliu slab
cu atașament strâns și creștere adevărată
Acreție adevărată - vilozitățile pătrund în mucoasa musculară a uterului până la seroasă și uneori provoacă ruptură uterină. Apare la 1/10.000 de nașteri. Poate fi complet sau incomplet în funcție de lungime.
Dacă există o acreție completă și o atașare strânsă completă, atunci nu va exista niciodată sângerare, adică atunci când întreaga zonă placentară se învecinează sau crește în peretele muscular.
Cu acreta parțială adevărată, o parte a placentei se separă și sângerarea are loc în perioada de după naștere.
Sângerarea în placentă se poate dezvolta atunci când părți ale placentei sunt reținute, când o parte a placentei este separată și eliberată, dar rămân mai mulți lobuli sau rămâne o bucată de membrană și interferează cu contracția uterului.
^ Secreție afectată a placentei.
Încălcare când:
hipotonicitatea uterului
spasm al faringelui intern
^ TACTICA PERIOADAI DE URMAR.
Principiu: mâinile de pe uter!
Înainte de a verifica semnele de contact, trebuie să verificați semnele de non-contact: uitați-vă la cordonul ombilical, care se alungește (semnul Alfeld pozitiv). Uterul deviază spre dreapta, în sus și se aplatizează (semnul lui Schroeder), cordonul ombilical se retrage cu o respirație profundă (semnul lui Dovzhenko).
^ ESTE NECESAR SĂ ÎNCEPEȚI SEPARAREA AFTERMISĂRII Imediat ce APAR SEMNE ALE SEPARĂRII.
Sau fiziologic (împingere)
tehnici externe (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) - aceste tehnici pot separa doar placenta separată.
| Există semne de separare a placentei. | Nu există semne de separare a placentare. |
|
|
| Dacă pierderea de sânge este patologică, atunci trebuie să faceți:
|
^ OPERAREA SEPARĂRII MANUALE A PLACENTEI ȘI EVACUAREA DUPULUI.
Mâna este introdusă în cavitatea uterină.
Profesorul Akinints a propus o metodă - un manșon steril este pus pe mână și degetele sunt acoperite atunci când sunt introduse în vagin; asistenții trag manșonul spre ei și astfel reduc infecția.
Mâna trebuie să intre între peretele uterului și membranele fetale, astfel încât prin mișcări de tăiere să ajungă în zona placentară, să o separe de perete și să elibereze postnașterea.
Reevaluați pierderea de sânge. Dacă pierderea de sânge înainte de operație este de 300-400, atunci în timpul intervenției chirurgicale crește din cauza leziunilor traumatice.
Compensați pierderea de sânge.
Continuați administrarea intravenoasă de uterotonice.
Cu o creștere adevărată completă și un atașament strâns complet, nu există sângerare (conform legilor clasice, așteptați 2 ore). În condițiile moderne, regula este să se separe placenta la 30 de minute după nașterea fătului, dacă nu există semne de separare a placentei și nicio sângerare. Efectuat: operație de separare manuală a placentei și eliberare a placentei.
Alte tactici depind de rezultatul operațiunii:
Dacă sângerarea s-a oprit ca urmare a operației, atunci trebuie să:
estimarea pierderilor de sânge
compensează pierderile de sânge și continuă să acționeze ca în timpul nașterii normale
Dacă sângerarea continuă din cauza placentei accreta, atașament etc. apoi această sângerare progresează în perioada postpartum timpurie.
Dacă este atașată strâns, mâna poate separa decidua de țesutul muscular subiacent
cu o creștere reală, acest lucru este imposibil. Nu exagerați, deoarece pot apărea sângerări foarte abundente.
^ SÂNGERARE ÎN PERIOADA POSTPARTUM PRECOCE.
Cel mai adesea este o continuare a complicațiilor în toate etapele travaliului.
Motivul principal este starea hipotonică a uterului.
^ GRUPUL DE RISC.
Femei cu slăbiciune a travaliului.
Nașterea unui făt mare.
Polihidramnios.
Nașteri multiple.
De asemenea, cauzele sângerării în perioada postpartum timpurie pot fi:
leziuni ale uterului, colului uterin, vaginului
boli de sânge
Variante ale sângerării hipotonice.
Sângerări imediate și abundente. În câteva minute poți pierde 1 litru de sânge.
După luarea măsurilor de creștere a contractilității uterului: uterul se contractă, sângerarea se oprește după câteva minute - o mică parte de sânge - uterul se contractă etc. si astfel treptat, in portiuni mici, pierderile de sange cresc si apare socul hemoragic. Cu această opțiune, vigilența personalului este redusă și deseori duc la deces, deoarece nu există compensare în timp util pentru pierderea de sânge.
Obiectivele operațiunii ROPM:
determinați dacă există părți reținute ale placentei rămase în cavitatea uterină și îndepărtați-le.
Determinați potențialul contractil al uterului.
Determinați integritatea pereților uterini - dacă există o ruptură uterină (dificil clinic de diagnosticat uneori).
Determinați dacă există o malformație a uterului sau o tumoare a uterului (un nod fibromatos este adesea cauza sângerării).
Determinați cantitatea de sânge pierdere și starea generală a femeii.
Tratați mâinile și organele genitale externe.
Se face anestezie intravenoasa si se incepe (continua) administrarea de uterotonice.
Introduceți mâna în vagin și apoi în cavitatea uterină.
Goliți cavitatea uterină de cheaguri de sânge și părți reținute ale placentei (dacă există).
Determinați tonusul uterului și integritatea pereților uterin.
Inspectați canalul moale de naștere și deteriorarea suturii, dacă există.
Reevaluați starea femeii pentru pierderea de sânge și compensați pierderea de sânge.
^ SECVENȚA ACȚIUNILOR ÎN OPRIREA SÂNGERĂRII HIPOTONICE.
Evaluați starea generală și volumul pierderilor de sânge.
Anestezie intravenoasă, începe (continuă) administrarea de uterotonice.
Continuați cu examinarea manuală a cavității uterine.
Îndepărtați cheagurile și părțile reținute ale placentei.
Determinați integritatea uterului și tonusul acestuia.
Inspectați canalul moale de naștere și suturați deteriorarea.
Pe fondul administrării intravenoase în curs de desfășurare a oxitocinei, injectați simultan 1 ml de metilergometrină intravenos și 1 ml de oxitocină poate fi injectat în colul uterin.
Introducerea tampoanelor cu eter în fornixul posterior.
Reevaluarea pierderii de sânge și a stării generale.
Rambursare pentru pierderea de sânge.
Obstetricienii disting, de asemenea, sângerare atonică (sângerare în absența completă a contractilității - uterul lui Couveler). Ele diferă de sângerarea hipotonică prin faptul că uterul este complet inactiv și nu răspunde la administrarea de uterotonice.
Dacă sângerarea hipotonă nu se oprește cu ROPM, atunci alte tactici sunt următoarele:
aplicați o sutură pe buza posterioară a colului uterin cu o ligatură catgut groasă - conform lui Lositskaya. Mecanismul hemostazei: contracția reflexă a uterului, deoarece un număr mare de interoreceptori sunt localizați în această buză.
Același mecanism apare la introducerea unui tampon cu eter.
Aplicarea clemelor pe colul uterin. Două cleme fenestrate sunt introduse în vagin, o ramură deschisă este situată în cavitatea uterină, iar cealaltă în fornixul vaginal lateral. Artera uterină pleacă de la artera iliacă în zona orificiului intern și este împărțită în părți descendente și ascendente. Aceste cleme comprimă artera uterină.
Pierderea masivă de sânge este considerată a fi pierderea de sânge în timpul nașterii de 1200 - 1500 ml. O astfel de pierdere de sânge dictează necesitatea unui tratament chirurgical - îndepărtarea uterului.
Când începeți operația de histerectomie, puteți încerca o altă metodă reflexă pentru a opri sângerarea:
ligatura vaselor conform Tsitsishvili. Se ligatură vasele care trec prin ligamentele rotunde, ligamentul propriu-zis al ovarului, tubul uterin și arterele uterine. Artera uterină trece de-a lungul coastei uterului. Dacă nu ajută, atunci aceste cleme și vase vor fi pregătite pentru îndepărtare.
Stimularea electrică a uterului (acum se îndepărtează de el). Electrozii sunt plasați pe peretele abdominal sau direct pe uter și se eliberează un șoc.
acupunctura
^ PREVENIREA Sângerărilor.
Sângerarea poate și ar trebui prezisă pe baza grupurilor de risc:
patologia extragenitală
complicatii ale sarcinii
gestoza (stadiul cronic al coagulării intravasculare diseminate)
multipare
făt mare, polihidramnios, nașteri multiple
slăbiciune a travaliului în timpul nașterii
testul trombocitelor din sânge
potenţial de coagulare a sângelui
management calificat al muncii
Administrarea de uterotonice în funcție de grupa de risc.
Grup de risc minim: femei fără antecedente medicale. Sângerarea poate apărea deoarece nașterea este o situație stresantă, iar reacția organismului poate fi diferită. Administrarea de uterotonice intramuscular după nașterea placentei: oxitocină, pituitrină, hifotocină 3-5 unități (1 unitate = 0,2 ml)
grup de risc mai mare. Picurare intravenoasă de oxitocină, care începe în a doua etapă a travaliului și se termină în 30-40 de minute după naștere. Sau conform schemei: metilergometrină 1 mg în 20 ml soluție fiziologică (soluție de glucoză 5%) intravenos în flux în momentul erupției capului.
Într-un grup cu risc ridicat, o combinație de administrare intravenoasă prin picurare de oxitocină + administrare simultană de metilergometrină.
Testul Lee-White (sângele este luat dintr-o venă într-o eprubetă și văzut când sângele se coagulează).
Puteți determina potențialul de coagulare pe o lamă de sticlă folosind metoda Folia: 2-3 picături de pe deget și determinați câte minute se va coagula sângele.
Prima etapă a travaliului este de 3-5 minute.
A doua etapă a travaliului este de 1-3 minute.
A treia perioadă 1-3 minute.
^ NORMA DUPA LEE-WHITE.
Prima perioadă este de 6-7 minute.
A treia perioadă 5 minute.
Perioada postpartum timpurie 4 minute.
O femeie cu risc trebuie să primească înlocuitori de sânge și sânge înainte de a intra în travaliu.
^ PRELEGERE Nr. 17.
TEMA: LEZIUNI LA NAȘTERE.
Ruptura uterină.
Ruptura uterină în timpul sarcinii și al nașterii este cea mai gravă manifestare a traumatismelor obstetricale. Frecvența acestuia este de 0,015-0,1% din numărul total de nașteri. Rata mortalității pentru ruptura uterină este ridicată - 12,8-18,6%. Acest lucru este asociat cu traume extinse, pierderi masive de sânge, șoc, complicații purulent-septice, care necesită întotdeauna intervenție chirurgicală calificată, măsuri de resuscitare direcționate și terapie intensivă pe termen lung.
Clasificarea rupturilor uterine, dezvoltată de L.S.Persianinov în 1964, a fost acum perfecționată și modificată de M.A. Repina, luând în considerare caracteristicile obstetricii moderne.
1. Prin patogeneză.
Ruptura uterină spontană: 1) cu modificări morfologice la nivelul miometrului; 2) cu obstrucție mecanică la nașterea fătului; 3) cu o combinație de modificări morfologice la nivelul miometrului și obstacole mecanice în calea nașterii fătului.
Ruptura uterină forțată: 1) curată (în timpul operațiilor de naștere vaginală, traumatisme externe); 2) mixte (cu diferite combinații ale unui factor violent, modificări morfologice ale miometrului, obstacole mecanice în calea nașterii unui copil). 2. Conform cursului clinic. Risc de ruptură uterină. Amenințarea cu ruptura uterină. Ruptură uterină completă. 3. După natura prejudiciului. Ruptură uterină incompletă (nu pătrunde în cavitatea abdominală).
Ruptura uterină completă (pătrunzând în cavitatea abdominală). 4. Prin localizare.
Ruptura în segmentul inferior al uterului: 1) ruptura peretelui anterior; 2) ruptură laterală; 3) ruptura peretelui posterior; 4) separarea uterului de bolta vaginală.
Ruptura în corpul uterului: 1), ruptura peretelui anterior, 2) ruptura peretelui posterior. Ruptură în fundul uterului.
Semnificația practică a clasificării de mai sus dictează necesitatea identificării unui grup de risc pentru apariția rupturii uterine. Se formeaza:
Femei însărcinate cu cicatrici pe uter după cezariană, miomectomie conservatoare, perforație uterină în timpul unui avort indus;
Femei însărcinate cu antecedente obstetricale împovărate (multipare, au avut mai multe avorturi, curs complicat al perioadei post-avort);
Femeile însărcinate și femeile aflate în travaliu care sunt expuse riscului din cauza unei discrepanțe clinice între capul fetal și pelvisul mamei (făt mare, bazin îngust, inserție incorectă a capului fetal, hidrocefalie fetală);
Femei însărcinate cu sarcină multiplă, polihidramnios, poziție transversală a fătului;
Femeile în travaliu cu anomalii ale travaliului și utilizarea nerezonabilă a terapiei de stimulare a travaliului.
Caracteristicile rupturilor uterine în stadiul actual includ o scădere a frecvenței rupturilor uterine spontane din motive mecanice. Rupturile violente (traume severe, intervenții obstetricale analfabete, utilizarea inadecvată a medicamentelor care stimulează nașterea) sunt rare. Cu toate acestea, rolul rupturilor uterine cauzate de modificările cicatrici ale peretelui său a crescut. Acest lucru se datorează creșterii frecvenței operațiilor cezariane la 9-10% în țara noastră și până la 20% în străinătate, unui număr mare de avorturi, adesea complicate de perforația uterului, în procesul inflamator al uterului, precum și o creștere a numărului de operații plastice conservatoare pentru fibrom la tinerele femei.
Etiologie și patogeneză. Modificările structurale ale uterului vor fi considerate ca un factor predispozant,
Iar un obstacol mecanic este un factor revelator. Tabloul clinic al rupturii uterine depinde de relația dintre acești factori și de predominanța unuia sau a celuilalt.
Conform teoriei lui Bandl, ruptura uterină este o consecință a hiperextensiei segmentului său inferior, asociată cu prezența unui obstacol mecanic în calea trecerii capului fetal (îngustarea pelvisului, făt mare, hidrocefalie, inserarea incorectă a capului fetal, poziția incorectă a fătului, modificări cicatriciale la nivelul colului uterin sau vaginului, exostoză tumori ale ovarului sau uterului fixate în pelvis).
Natura histopatică a rupturilor se datorează inferiorității miometrului datorită cicatricilor pe uter, infantilismului, malformațiilor, leziunilor miometrului în timpul avortului și metroendometritei.
În ultimii ani, au fost identificați noi factori, numiți „traumă biochimică a uterului”. Această afecțiune apare în timpul travaliului prelungit, travaliului dezordonat, când, din cauza perturbării metabolismului energetic și a acumulării de compuși sub-oxidați, mușchiul devine flasc și se rupe ușor.
Clinică și diagnosticare. Tabloul clinic al rupturii uterine va depinde de cauza care duce la ruptură, stadiul, localizarea și natura leziunii. Viteza și severitatea dezvoltării șocului hemoragic (principala cauză a decesului pacienților) este influențată de fondul pe care a avut loc ruptura uterină: boli cronice concomitente ale organelor parenchimatoase, toxicoza femeilor însărcinate, epuizarea forței fizice și spirituale. a femeii în travaliu și adaosul de infecție.
Clinică pentru amenințarea rupturii uterine.
Ruptura mecanică a uterului descrisă de Bandle se numește tipică și se caracterizează prin următoarele simptome: femeia în travaliu este foarte agitată, țipă de durere, care cu greu scade între contracții, fața este hiperemică și exprimă frică. Tahicardie, temperatură ușor crescută, limba uscată. Contracțiile sunt violente, luând caracter de împingere. Uterul nu se relaxează între contracții, este alungit, inelul de contracție este situat la nivelul buricului sau deasupra uterului are o formă neobișnuită de clepsidră, palpare
Încordate, dureroase în părțile inferioare, ligamentele rotunde sunt întinse brusc. Părțile fătului, de regulă, nu pot fi simțite. Frecvența cardiacă fetală este măsurată sau absentă. Există umflarea organelor genitale externe din cauza ciupitului buzei anterioare a colului uterin, care, din cauza lipsei de experiență a medicului, poate fi considerată o dilatație incompletă. Tumoarea la naștere pe capul fetal este pronunțată, ceea ce face dificilă determinarea naturii inserției capului.
Utilizarea actuală pe scară largă a anesteziei în timpul nașterii și a medicamentelor antispastice poate duce la diagnosticarea întârziată a rupturii uterine iminente, deoarece simptomele rupturii devin neclare. Prin urmare, baza pentru diagnosticul rupturii uterine iminente ar trebui să fie semnele de disproporție între făt și pelvisul mamei, factori de risc pentru incompetența uterină.
Diagnosticul unei rupturi uterine amenințătoare de natură histopatică în prezența unei cicatrici pe uter este mult facilitat de cunoașterea faptului operației și a stării cicatricei pe baza anamnezei. Semnele unei cicatrici defecte sunt următoarele:
Operația cezariană a fost efectuată cu mai puțin de 2 ani înainte de sarcina propriu-zisă;
Curs postoperator cu febră;
Supurația suturilor peretelui abdominal anterior în perioada postoperatorie;
Cicatrice după cezariană corporală;
Prezența durerilor abdominale și a sângerărilor rare cu mult înainte de naștere, diagnosticul este facilitat de ecografie.
În timpul nașterii, semnele caracteristice sunt: 1) durere în zona cicatricei postoperatorii, pe uter sau în abdomenul inferior, care persistă dincolo de contracție; 2) durere a întregii cicatrici uterine sau a secțiunilor sale, subțierea, prezența nișelor; 3) anxietatea mamei, care nu este adecvată forței contracției; 4) muncă ineficientă; 5) apariția încercărilor neproductive cu un cap înalt.
Manifestările clinice ale amenințării rupturii uterine cu alte modificări structurale ale peretelui sunt similare cu cele cu rupturi de-a lungul cicatricei. În astfel de cazuri, ruptura uterină este precedată de slăbiciune a travaliului, care este o reflectare funcțională a modificărilor morfologice din uter și stimularea travaliului (administrarea intravenoasă prin picurare a oxitocinei și prescrierea nerezonabilă a stimulării travaliului sunt deosebit de periculoase).
Clinica rupturii uterine complete.
Cu o ruptură uterină tipică, apare un „calm” după o imagine clinică furtunoasă: contracțiile se opresc brusc, durerea se atenuează. În fața ochilor noștri, forma abdomenului și contururile uterului se modifică (forma neregulată), balonarea intestinelor se dezvoltă treptat, iar abdomenul devine dureros, mai ales în secțiunile inferioare. Când uterul este rupt complet și fătul este expulzat în cavitatea abdominală, părțile sale sunt ușor palpate, fătul devine mobil, iar capul fix se mișcă în sus. Un uter contractat poate fi simțit lângă făt. Bătăile inimii fetale dispar. Simptomele de șoc și anemie ca urmare a sângerării cresc.
În patogeneza șocului în timpul rupturii uterine, sunt importante pierderea de sânge, durerea și componentele traumatice. Sângerarea poate fi externă, internă sau combinată. Cu rupturi incomplete se formează un hematom subperitoneal, situat pe partea laterală a uterului, deplasându-l în sus și în sens invers. În unele cazuri, hematoamele se răspândesc mult în sus, implicând zona perinefrică. În acest caz, hematomul este palpat ca o tumoare dureroasă de consistență aluoasă, cu contururi neuniforme care se contopesc cu pereții pelvisului.
Sângerarea crescută este asociată cu o stare hipotonică a uterului și cu dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată. Pierderea de sânge poate fi imediat foarte semnificativă și poate duce la moartea rapidă a pacientului. Mai des, pierderea de sânge și șocul hemoragic cresc lent, deoarece sursa sângerării sunt adesea vasele de calibru mic care hrănesc această zonă a uterului. Mai rar, sursa sângerării este artera uterină sau ramurile acesteia.
Ruptura uterină poate apărea la sfârșitul travaliului, iar simptomele acestuia pot fi șterse. Următoarele simptome vor ajuta la suspectarea unei rupturi uterine: sângerare în timpul nașterii de origine necunoscută, semne de hipoxie fetală, deteriorarea stării mamei imediat după nașterea copilului. În acest caz, trebuie efectuată o examinare manuală a cavității uterine. Pentru a exclude ruptura uterină, această operație trebuie efectuată și după operații de distrugere a fătului, rotație obstetricală combinată a fătului, după nașterea unei femei cu cicatrice pe uter. Semnele clinice ale unei rupturi uterine complete de-a lungul cicatricei sunt următoarele: 1) creșterea rapidă a durerii existente în cicatrice și a durerii; 2) scurgeri de sânge din vagin; 3) adaos de durere și senzație de greutate în epigastru, greață, vărsături 4) leșin de scurtă durată, pareză intestinală ușoară, simptome vagi de iritație peritoneală; 5) modificări ale bătăilor inimii fetale.
Tabloul clinic nu poate fi împovărat de șoc și anemie dacă ruptura este limitată la zona vechii cicatrici sau poate fi șters din cauza procesului de adeziv în zona cicatricii, cu doar dureri minore în abdomenul inferior.
Tratamentul rupturii uterine depinde de stadiul procesului (amenințat sau finalizat), dar este întotdeauna o transecție imediată.
Dacă există o cicatrice pe uter, tactica este aceeași - intervenție chirurgicală abdominală imediată, deoarece este imposibil să se facă distincția între clinica unei rupturi amenințătoare și o ruptură completă. În primul rând, activitatea contractilă a uterului este îndepărtată.
În cazul rupturii uterine de origine mecanică, tacticile medicale sunt oarecum diferite pentru amenințarea și ruptura uterină completă. Astfel, dacă există o amenințare de ruptură uterină, sarcina medicului este de a preveni debutul rupturii, care se realizează în următoarele moduri:
Îndepărtarea imediată a activității contractile a uterului. În acest scop, se folosește anestezia prin inhalare cu ftorotan, care trebuie să fie destul de profundă (o supradoză de ftorotan poate provoca sângerare uterină atonică);
Naștere urgentă prin cezariană abdominală sau prin intervenție chirurgicală de distrugere a fătului (dacă fătul este mort sau viabilitatea lui este discutabilă) dacă există condiții pentru implementarea sa.
Tratamentul unei rupturi uterine complete constă în implementarea simultană a următoarelor măsuri: 1) intervenție chirurgicală, 2) anestezie adecvată, 3) terapie perfuzională-transfuzională, pierderi adecvate de sânge și severitatea stării pacientului, 4) corectarea tulburărilor de hemocoagulare. .
Intervenția chirurgicală se efectuează imediat după diagnostic folosind anestezie endotraheală cu ventilație mecanică. Scopul tratamentului chirurgical:
a) eliminarea sursei de sângerare, b) restabilirea relațiilor anatomice perturbate de leziune, c) eliminarea porții de intrare pentru introducerea infecției în cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal. Se efectuează doar o laparotomie mediană inferioară, fătul, placenta și sângele și lichidul amniotic sunt îndepărtate din cavitatea abdominală prin aspirație electrică, se determină natura leziunii și se efectuează hemostaza.
Domeniul de aplicare al operației este strict individual și este selectat în funcție de severitatea stării pacientului, de localizarea daunelor, de dimensiunea daunelor, de prezența infecției etc. În absența contraindicațiilor și a prezenței condițiilor adecvate, ar trebui să se străduiască să păstreze funcția menstruală și reproductivă.
Scopul minim al operației este suturarea rupturii. Poate fi efectuată în următoarele condiții: fără semne de infecție, un interval scurt anhidru, prezența unei rupturi liniare proaspete (în special de-a lungul unei cicatrici vechi) și păstrarea contractilității uterine. În primul rând, marginile rănii sunt împrospătate.
Extinderea domeniului de aplicare a operației la amputarea supravaginală a uterului sau extirparea acestuia este necesară în prezența unei răni extinse cu margini rupte, zdrobite, o ruptură complexă, hemoragie semnificativă în peretele uterin,
Volumul maxim de intervenție chirurgicală - histerectomie - este selectat în cazuri de: afectare gravă a segmentului inferior, trecerea rupturii la colul uterin, separarea uterului de bolta vaginală, peritonită. Pe lângă histerectomie, drenajul spațiului retroperitoneal se efectuează în cazul hematoamelor extinse care ajung în regiunea perinefrică, iar cavitatea abdominală după igienizarea completă a acesteia în caz de peritonită.
In timpul tuturor operatiilor de ruptura uterina este indicat sa se lase drenuri mameloare in cavitatea abdominala pentru administrarea de antibiotice.
O îngrijire anestezică adecvată trebuie să fie asigurată în toate etapele: în timpul transportului pacientului, în timpul examinării manuale a cavității uterine dacă se suspectează o ruptură uterină - și se continuă atunci când diagnosticul de ruptură uterină este confirmat. La schimbarea anesteziei generale combinate.
Terapia prin perfuzie-transfuzie este adecvată pierderii de sânge și severității stării pacientului. Efectuarea corectării tulburărilor de hemocoagulare.
Rupturi cervicale (CC).
Incidența cancerului de col uterin este de 25% dintre toate complicațiile nașterii. Cancerul de col uterin necesită sutură, deoarece aceasta poate fi urmată de: imediat după o ruptură - sângerare (uneori abundentă), iar pe termen lung - cervicita, răspândirea inflamației la organele genitale interne, formarea ectropionului colului uterin, eroziune și alte forme precanceroase. boli.
ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ. Cancerul de col uterin poate fi spontan în timpul travaliului spontan normal și violent în timpul nașterii forțate sau operaționale în cazul dilatației incomplete a faringelui uterin.
Grupul de risc include femeile însărcinate și femeile aflate în travaliu dacă au:
fructe mari,
inserții extensoare ale capului fetal,
sarcina postterminata,
centura scapulară largă și prezentarea podală a fătului;
în timpul travaliului rapid,
distocie cervicală;
modificări morfologice în țesuturile colului uterin în cazurile de apăsare prelungită de către capul fetal cu un pelvis clinic îngust
infantilism
la primiparele în vârstă
în procesele inflamatorii
modificări de cicatrice după intervenții chirurgicale la nivelul colului uterin (diatermocoagulare, diatermoexcizie, amputație chirurgicală a colului uterin, chirurgie plastică pentru fistule, rupturi vechi)
placenta previa.
CLASIFICARE.
Există 3 grade de cancer de col uterin pe una sau ambele părți:
Gradul 1 - o ruptură de până la 2 cm lungime, gradul 2 - o ruptură de peste 2 cm lungime și care nu ajunge la 1 cm de bolta vaginală, gradul 3 - o ruptură care ajunge la boltă sau care implică bolta.
În cele mai multe cazuri, cancerul de col uterin are formă liniară, corespunzătoare axei longitudinale, iar în localizare este lateral, unilateral sau bifacial.
^ CLINICA SI DIAGNOSTIC.
Principalul simptom al cancerului de col uterin este sângerarea din canalul de naștere de intensitate diferită, cu un uter bine contractat. Diagnosticul final se stabilește după examinarea colului uterin într-un speculum: după finalizarea perioadei de succesiune, sub rezerva regulilor de asepsie și antisepsie, fără anestezie prealabilă, se efectuează o examinare secvențială a colului uterin în sensul acelor de ceasornic. Inspecția se efectuează prin aplicarea alternativă de pense hemoroidale sau cu glonț la marginile faringelui, întinzând marginile faringelui cu acestea.
Constă în sutura de rupturi de gradul 1-3 cu suturi catgut separate (catgut Nr. 3-4), fără a implica membrana mucoasă a canalului cervical. Prima sutură este plasată deasupra vârfului rupturii pentru a lega vasul care sângerează. În continuare, cusăturile se așează de sus în jos la o distanță de 1,5 - 2 cm, injectarea și puncția se fac la o distanță de 1 - 1,5 cm de marginea rupturii.
Prevenirea cancerului de col uterin constă în gestionarea rațională a travaliului (utilizarea antispastice, reglarea travaliului) și livrarea chirurgicală competentă.
^ PRELEZA Nr. 18. PARTEA 2.
RUPTĂ DE CÂNCE.
Acesta este cel mai frecvent tip de traumă la naștere maternă și complicații ale nașterii, cel mai des întâlnit la mamele care se află pentru prima dată. Consecințele rupturii perineale:
sângerare
inflamația vaginului, a colului uterin și generalizarea infecției
prolaps și prolaps de col uterin și vagin
incontinență de gaze și fecale (cu ruptură de gradul 3)
disfuncție sexuală
Cauzele rupturii perineale sunt:
starea anatomică și funcțională a perineului
înalt, cu picioare bine musculate
inflexibil, slab extensibil la primigravidasle vârstnice
modificări cicatrice după traumatisme la nașterile anterioare și după intervenții chirurgicale plastice
perineu umflat
caracteristicile pelvisului osos (arcada pubiană îngustă, unghi mic de înclinare a pelvisului);
gestionarea necorespunzătoare a travaliului (travaliu rapid și rapid, naștere operativă, îngrijire obstetricală incorectă în timpul îndepărtarii capului și umerilor fetali).
Mecanismul RP (secvența modificărilor) este următorul.
Ca urmare a compresiei plexului venos, fluxul de sânge este întrerupt;
Apare cianoza pielii perineului (stagnare venoasă), umflarea pielii (transpirație a părții lichide a sângelui din vase în țesut); o strălucire și o paloare deosebită a pielii (comprimarea arterelor);
scăderea rezistenței țesuturilor din cauza tulburărilor metabolice; ruptura de tesut perineal.
Secvența de deteriorare a țesuturilor în timpul rupturilor spontane (din exterior spre interior):
comisura posterioara, piele, muschi perineali, perete vaginal. Când se aplică forcepsul obstetric, ruptura începe din partea vaginală, dar pielea poate rămâne intactă.
CLASIFICARE.
Există rupturi spontane și violente, iar în funcție de grad - 3 grade de ruptură perineală:
Gradul I - ruptura comisurii posterioare, o parte a peretelui posterior vaginal și a pielii perineale.
Gradul 2 - mușchii planșeului pelvin (elevatori) sunt implicați suplimentar în ruptură.
Gradul 3 - ruptura sfincterului (sfincterului) anusului și, uneori, o parte a peretelui anterior al rectului.
^ CLINICA SI DIAGNOSTIC.
Orice ruptură a perineului este însoțită de sângerare. Diagnosticat prin examinarea canalului moale al nașterii. Dacă se suspectează o ruptură perineală de gradul trei, este necesară introducerea unui deget în rect. Un sfincter intact creează rezistență atunci când un deget este introdus în rect. O ruptură a peretelui intestinal este ușor de determinată de aspectul specific al mucoasei intestinale inversate.
Dacă există o sângerare semnificativă din țesutul perineal, se aplică o clemă pe țesutul sângerând fără a aștepta nașterea placentei.
TRATAMENT. Tratamentul tuturor rupturilor consta in suturarea acestora dupa nasterea placentei.
^ SECVENȚA ACȚIUNILOR URGENȚE.
Tratamentul organelor genitale externe, mâinile obstetricianului.
Anestezie cu medicamente anestezice generale (1 ml soluție de promedol 2%), anestezie locală de infiltrare cu soluție de novocaină 0,25 - 0,5% sau soluție de trimecaină 1%, care se injectează în țesuturile perineului și vaginului în afara leziunii la naștere; Acul este introdus din partea laterală a suprafeței plăgii în direcția țesutului nedeteriorat.
Cusătura unei rupturi perineale atunci când suprafața plăgii este expusă cu oglinzile sau degetele mâinii stângi. Se pun suturi pe marginea superioară a rupturii din peretele vaginal, apoi se aplică secvenţial, de sus în jos, suturi catgut înnodate (Nr. 2-4) pe peretele vaginal, distanţate la 1-1,5 cm până se obţine o aderenţă posterioară. format. Injectarea și puncția acului se efectuează la o distanță de 1 -1,5 cm de margine.
Aplicarea de suturi de mătase înnodate (lavsan, letilan) pe pielea perineului - cu gradul I de ruptură.
In cazul rupturii de gradul II, inainte (sau ca) suturarea peretelui posterior al vaginului, marginile muschilor planseului pelvin rupti sunt cusute impreuna cu suturi catgut innodate, apoi se pun suturi de matase pe pielea perineului. La aplicarea suturilor, țesuturile subiacente sunt ridicate pentru a nu lăsa buzunare sub sutură unde se va acumula sânge. Vasele individuale care sângerează puternic sunt legate cu catgut sub o clemă. Țesuturile dezumflate, necrotice sunt mai întâi tăiate cu foarfece.
La sfârșitul operației, linia de sutură este uscată cu un tampon de tifon și lubrifiată cu o soluție 3% de tinctură de iod.
La sutura unei rupturi perineale centrale, țesutul rămas în zona comisurii posterioare este mai întâi tăiat cu foarfece, adică este mai întâi transformat într-o ruptură perineală de gradul 2, iar apoi rana este suturată strat cu strat. în 2-3 straturi în mod obișnuit.
^ SECVENȚA DE MĂSURI PENTRU RUPTĂ PERINEALĂ DE 3 grade.
Pregătirea câmpului chirurgical și a mâinilor chirurgului conform regulilor adoptate pentru operațiile obstetricale.
Anestezie generala.
Dezinfectarea zonei expuse a mucoasei intestinale (cu alcool sau soluție de clogexidină după îndepărtarea fecalelor cu un tampon de tifon).
Sutura peretelui intestinal: prin toată grosimea peretelui intestinal (inclusiv prin mucoasă) sunt trecute ligaturi subțiri de mătase și se leagă din partea intestinală. Ligaturile nu sunt tăiate și capetele lor sunt îndepărtate prin anus (în perioada postoperatorie se desprind de la sine sau sunt strânse și tăiate în zilele 9-10 după operație).
Schimbarea mănușilor și a sculelor.
Conectarea capetelor separate ale sfincterului folosind o sutură cu noduri.
Operatia continua ca la o lacrima de gradul 2.
Prevenirea rupturilor perineale constă în gestionarea rațională a travaliului, naștere calificată și perineotomie în timp util în cazul amenințării cu rupturi perineale.
^ UTER EVERION.
Frecvența acestei complicații este de 1 la 45 - 450 de mii de nașteri. Esența inversării uterului este că fundul uterului din partea laterală a acoperirii abdominale este presat în cavitatea sa din ce în ce mai mult, dar inversarea completă a uterului nu va avea loc. Uterul se dovedește a fi situat în vagin, cu endometrul îndreptat spre exterior, iar din partea laterală a cavității abdominale peretele uterului formează o pâlnie adâncă, căptușită cu o acoperire seroasă, în care capetele uterine ale tuburilor, rotunde. se desenează ligamentele și ovarele.
CLASIFICARE.
Există o inversare completă și incompletă (parțială) a uterului. Uneori, inversarea completă a uterului este însoțită de inversarea vaginului. Eversia poate fi acută (rapidă) sau cronică (apare lent). Inversiunile acute sunt mai frecvente, 3/4 dintre ele aparând în perioada post-naștere și 1/4 în prima zi a perioadei postpartum. După factorul etiologic, inversiunea uterină se împarte în forțată și spontană, deși la sfârșitul secolului al XIX-lea s-a dovedit că inversiunea uterină este întotdeauna spontană și se asociază cu patologia uterină. Violenta este înțeleasă ca o inversare care are loc atunci când cordonul ombilical este tras sau se aplică grosier manevra Lazarevich-Crede - cu uterul relaxat.
ETIOPATOGENEZĂ.
Motivul principal este relaxarea tuturor părților uterului, pierderea elasticității miometrului său. În această afecțiune, chiar și o creștere a presiunii intra-abdominale în timpul împingerii, tusei sau strănutului poate duce la inversarea uterului. Factorul predispozant este atașarea fundului placentei, precum și fibroamele mari submucoase care provin din fundul uterului.
CLINICA. Clinica de inversiune uterină acută: durere severă bruscă în abdomenul inferior, șoc, sângerare uterină. Poate începe înainte de inversiunea uterină din cauza atoniei și continuă după apariția sa.
Inversarea completă a uterului poate fi sau nu însoțită de inversiunea vaginală. În primul caz, uterul și placenta sunt situate în afara vulvei. În al doilea, uterul este determinat în vagin atunci când este examinat în speculum. În ambele cazuri, la palpare nu există uter deasupra uterului.
Cu inversarea incompletă a uterului, starea generală nu se schimbă atât de rapid și sever. Pentru diagnosticul diferențial cu alte complicații (de exemplu, ruptura uterină), se efectuează un examen bimanual, care determină locația neobișnuit de joasă a marginii superioare a uterului pentru placentă și perioada postpartum timpurie și prezența unei depresiuni în formă de pâlnie la locul fundului uterin.
Prognosticul dacă nu se acordă asistență de urgență este decesul pacientului prin șoc și pierderi de sânge, iar în zilele următoare din infecție (peritonită, sepsis). Corecția spontană a inversării nu are loc.
Reducerea uterului sub anestezie cu îndepărtarea manuală preliminară a placentei.
^ SECVENȚA MĂSURILOR DE URGENȚĂ CÂND REPOZIȚIONAREA UTERNULUI PRIN TEHNICI MANUALE:
administrați anestezie generală și terapie antișoc
dezinfectează organele genitale și mâinile chirurgului
injectați subcutanat 1 ml de atropină 0,1% pentru a preveni spasmul cervical.
Goliți-vă vezica urinară
apucă uterul inversat cu mâna dreaptă, astfel încât palma să fie în partea inferioară a uterului, iar capetele degetelor să fie în apropierea colului uterin, sprijinindu-se pe pliul inelar cervico-uterin.
Reglați uterul; apăsând pe uter cu toată mâna, îndreptați mai întâi vaginul inversat în cavitatea pelviană, iar apoi uterul, începând de la fundul sau istmul său. Mâna stângă este plasată pe partea inferioară a peretelui abdominal, îndreptându-se spre uterul înșurubat. Odată cu inversiunea uterină recentă, reducerea acesteia se realizează fără prea multe dificultăți. Masajul uterului cu pumnul nu trebuie efectuat, deoarece pe fondul șocului și pierderii de sânge, stoarcerea substanțelor tromboplastice din uter în fluxul sanguin general poate duce la deteriorarea coagularii sângelui și la continuarea sângerării uterine;
se introduc agenti contractili (simultan oxitocina, metilergometrina), continuand sa le administreze cateva zile.
PREVENIRE.
Prevenirea inversiunii uterine constă în gestionarea corectă a placentei, eliberarea placentei în exterior dacă există semne de separare a placentei fără tragerea de cordonul ombilical.
^ HEMATOMUL VULVEI ŞI VAGINEI.
Localizare - sub și deasupra mușchiului principal al planșeului pelvin (mm. Levator ani) și fasciei acestuia. Mai des, un hematom apare sub fascia și se extinde la vulvă și fese, mai rar - deasupra fasciei și se extinde de-a lungul țesutului paravaginal retroperitoneal până în regiunea perinefrică.
Etiopatogenie. Principala cauză a hematoamelor sunt modificările peretelui vascular. Apare cu varice ale organelor genitale externe și pelvisului, hipovitaminoză C, hipertensiune arterială, glomerulonefrită cronică, gestoză la gravide. Pe acest fond, un hematom se formează nu numai ca urmare a travaliului complicat (lung sau rapid, cu bazin îngust, aplicarea pensei obstetricale, extracția de capătul pelvin), ci și în timpul travaliului spontan necomplicat.
Hematoamele se formează mai des pe stânga, ceea ce este asociat cu asimetria dezvoltării sistemului venos și formarea mai frecventă a unei poziții cu poziția longitudinală a fătului.
Clinică și diagnosticare. Mărimea hematoamelor poate varia, iar severitatea manifestărilor clinice depinde de aceasta. Simptome ale unui hematom de dimensiuni semnificative: durere și senzație de presiune la locul de localizare (tenesmus din cauza compresiei rectului), precum și anemie cu un hematom extins. La examinarea femeilor postpartum, se descoperă o formare asemănătoare unei tumori de culoare albastru-violet, care iese în exterior spre vulvă sau în lumenul orificiului vaginal, deformându-l. La palpare, hematomul fluctuează. Diagnosticul hematomului vaginal este mai dificil.Este necesar să se folosească examenul vaginal, examenul cu speculum și examenul rectal pentru a determina dimensiunea și topografia hematomului. Dacă hematomul se extinde la țesutul parametrial pe cale vaginală, o examinare vaginală dezvăluie uterul împins în lateral și între acesta și peretele pelvin o formațiune imobilă și dureroasă asemănătoare unei tumori. În această situație, este dificil să diferențiezi un hematom de o ruptură uterină incompletă în segmentul inferior.
Tratamentul hematomului - conservator sau chirurgical; depinde de localizarea, dimensiunea și evoluția clinică a acestuia. Hematoamele mici, neprogresive, ale vaginului și vulvei, care se rezolvă treptat, sunt tratate conservator. Tratamentul chirurgical de urgență este necesar dacă hematomul crește rapid în dimensiune cu semne de anemie; cu un hematom care produce sângerări externe abundente; cu un hematom mare care a apărut înainte de debutul travaliului și în prima perioadă. Acesta din urmă va crea un obstacol în calea nașterii unui copil și va contribui la traume suplimentare și la zdrobirea țesuturilor.
Operația se efectuează sub anestezie generală și constă în următoarele etape: incizia țesutului deasupra tumorii; îndepărtarea cheagurilor de sânge; ligatura vaselor de sângerare sau cusătura cu suturi catgut în formă de 8; inchiderea si drenarea cavitatii hematomului. Un hematom al ligamentului uterin larg necesită secțiunea transversală, deschiderea peritoneului între ligamentul rotund al uterului și ligamentul infundibulopelvin, îndepărtarea tumorii de sânge și ligatura vaselor deteriorate. Operația se limitează la aceasta, cu excepția cazului în care uterul se rupe.
Prevenirea hematoamelor vaginale constă în tratamentul bolilor care afectează starea peretelui vascular, precum și în managementul calificat al operațiunilor de travaliu și de naștere.
^ FISTULE OBSTETRICE.
Acest concept include fistulele genito-urinale și enterogenitale. Acestea apar ca urmare a unor traume severe la naștere și duc la pierderea permanentă a capacității de muncă, tulburări ale funcțiilor sexuale, menstruale și generative ale femeii. Fistulele contribuie la dezvoltarea infecției ascendente a organelor genitale și a sistemului urinar.
Clasificare. Pe baza naturii apariției lor, fistulele sunt împărțite în spontane și violente. După localizare, se disting fistulele vezicovaginale, cervicovaginale, uretrovaginale, ureterovaginale și enterovaginale.
Etiologie și patogeneză. Fistulele spontane sunt mai frecvente, iar în funcție de localizare - vezicovaginale. Formarea fistulelor este asociată cu necroza unei secțiuni a pereților vezicii urinare sau rectului atunci când circulația sângelui în acestea este afectată ca urmare a comprimării prelungite (mai mult de 3-4 ore) a țesuturilor de către capul fetal. Acest lucru se observă cu un pelvis funcțional îngust sau cu slăbiciune severă a travaliului. Fistulele de natură violentă se formează rar și apar în timpul operațiilor de naștere (operații de distrugere fetală, forceps obstetrical, operație cezariană). Fistulele rectovaginale se pot forma ca urmare a suturii nereusite a unei rupturi perineale de gradul 3.
^ CLINICA SI DIAGNOSTIC.
În cazul fistulelor genito-urinale, urina curge din vagin de intensitate diferită, iar în cazul fistulelor entero-genitale se eliberează gaze și fecale. Momentul apariției acestor simptome este de importanță diagnostică: leziunea organelor adiacente este indicată de apariția acestor simptome în primele ore după nașterea chirurgicală. Când se formează o fistulă ca urmare a necrozei tisulare, aceste simptome apar la 6-9 zile după naștere. Diagnosticul final se face prin examinarea vaginului într-un speculum, precum și prin utilizarea metodelor de diagnostic urologic și radiologic.
TRATAMENT.
Tratamentul fistulelor este doar chirurgical. Dacă organele adiacente sunt rănite de instrumente și nu există necroză tisulară, operația se efectuează imediat după naștere; în cazul formării de fistulă ca urmare a necrozei tisulare – la 3-4 luni după naștere. Fistulele mici se închid uneori ca urmare a tratamentului local conservator.
PREVENIRE.
Identificarea unui grup de risc pentru discrepanța clinică între capul fetal și pelvisul mamei, spitalizarea precoce a acestor gravide în secția prenatală pentru a rezolva problema unei operații cezariane planificate.
Managementul rațional al nașterii
diagnosticarea în timp util și tratamentul discrepanței clinice dintre capul fetal și pelvisul mamei, tratamentul slăbiciunii travaliului, împiedicând capul fetal să stea într-un singur plan mai mult de 2-3 ore,
monitorizarea funcției vezicii urinare și a intestinului
efectuarea competentă a operațiunilor de livrare
^ PRELEGERE Nr. 20.
Dacă există semne de separare a placentei, placenta nu se naște. Trebuie aplicat:
1) primirea lui Abuladze, Crede-Lazarevich;
2) luarea Credet-Lazarevich sub anestezie;
3) separarea manuală a placentei.
În absența semnelor de separare a placentei și a apariției sângerării, este indicată o operație - separarea manuală a placentei și eliberarea placentei:
Atașarea strânsă a placentei - ușor de separat;
Placenta accreta - nu se separă de peretele uterului și provoacă sângerări abundente; încercările de separare a placentei trebuie oprite; laparotomia și amputația supravaginală a uterului sau extirparea acestuia.
Cu placenta accreta parțială, se dezvoltă adesea sângerare atonică, șoc și coagulare intravasculară diseminată. Transportul femeilor în travaliu în perioada postnașterii este inacceptabil. Durata celei de-a treia etape a travaliului este de 5-15 minute. Dacă în 30 min. nu sunt semne de separare a placentei si nici sangerari, atunci este indicata separarea manuala a placentei si eliberarea placentei cu administrare intravenoasa de oxitocina.
Sângerări în perioada postpartum timpurie
Perioada postpartum timpurie durează 24 de ore;
1) reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină;
2) hipotensiune arterială și atonie a uterului;
3) defecte de hemostază ereditare sau dobândite;
4) ruptura uterului și canalul moale al nașterii.
Frecvență - 2,5%.
1. Dacă există defecte ale placentei, membranelor, placentei rupte, precum și vaselor situate de-a lungul marginii placentei și îndoieli cu privire la integritatea placentei, este indicată o examinare manuală urgentă a cavității uterine.
Hipotenia uterului indică slăbiciune a contractilității uterine și tonus insuficient.
Cauzele sângerării hipo- și atonice:
încălcarea capacității funcționale a miometrului până la debutul travaliului (preeclampsie, boli somatice, endocrinopatii, modificări ale cicatricilor la nivelul miometrului, tumori uterine, hiperextensie a uterului - făt mare, polihidramnios);
supraexcitare cu epuizarea ulterioară a sistemului nervos central, ducând la disfuncția miometrului în timpul travaliului (travaliu prelungit, întreruperea chirurgicală a travaliului, utilizarea prelungită a agenților contractili, hipoxie din cauza anesteziei necorespunzătoare, utilizarea medicamentelor care reduc tonusul uterin).
Cursul clinic al sângerării hipotonice este caracterizat de valuri.
Există două variante clinice ale hemoragiei postpartum precoce:
1. Sângerarea de la bun început capătă un caracter abundent, masiv. Uterul rămâne flasc, aton și nu răspunde la uterotonice. Hipovolemia progresează rapid, se dezvoltă șocul hemoragic, apoi coagularea intravasculară diseminată.
2. Pierderea inițială de sânge este mică - este tipică alternarea sângerărilor repetate cu restabilirea temporară a tonusului uterin.
Este important nu numai să recunoaștem cauza sângerării, ci și să determinați cantitatea de sânge pierdută și reacția femeii la pierderea de sânge:
compensat;
decompensat;
colaps hemoragic.
Determinarea cantității de pierdere de sânge:
colectarea sângelui din tractul genital;
Definiția „indicelui de șoc” al lui Algover
PS/ tensiune arterială sist - 10% bcc -< 0,5
20% bcc - 0,9-1,2
30% bcc - 1,3-1,4
40% BCC - 1,3 și >
Densitatea sângelui și hematocritul.
