Адреногенитальный синдром у женщин. Адреногенитальный синдром – как его выявить и облегчить течение заболевания

Содержание статьи

Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников - генетически обусловленное заболевание, в основе развития которого лежит неполноценность ферментных систем в коре надпочечников, недостаточная продукция кортизола и повышенная - 17-кетостероидов, обладающих андрогенными свойствами. Заболевание встречается у лиц обоего пола.

Этиология адреногенитального синдрома

Основным этиологическим фактором является врожденная неполноценность ферментных систем надпочечников.

Патогенез адреногенитального синдрома

Еще во внутриутробном периоде у плода возникает недостаток ферментов, ответственных за выработку кортизола в надпочечниках. Это ведет к дефициту кортизола в крови, что сказывается на ослаблении его тормозящего влияния на продукцию кортикотропина. Содержание кортикотропина в крови увеличивается, в связи с чем усиливается стимуляция коры надпочечников с гиперплазией их сетчатой зоны и избыточной выработкой андрогенов.
Андрогены обусловливают вирилизацию детского организма: у мальчиков отмечается ускоренный рост, преждевременное половое созревание с увеличением полового члена и появлением полового влечения; у девочек - недоразвитие молочных желез, влагалища, матки, огрубение голоса и т. д. В случаях более значительного дефицита 21-гидроксилазы может снижаться продукция альдостерона и развиваться солетеряющий синдром (повышенная экскреция с мочой натрия и хлоридов, что ведет к дегидратации и артериальной гипотензии).

Патоморфология адреногенитального синдрома

При адреногенитальном синдроме обнаруживают гиперплазию надпочечников, гипотрофию или атрофию яичников, матки, яичек и т. д.

Классификация адреногенитального синдрома

По времени развития различают пренатальную (внутриутробную) врожденную вирилизирующую гиперплазию коры надпочечников и постнатальную формы; по клиническому течению - вирильную, солетеряющую и гипертензивную формы.

Клиника адреногенитального синдрома

Проявления заболевания различны и зависят от пола больного, времени начала и формы заболевания.
Вирильная форма встречается наиболее часто. Ее симптомы обусловлены вирилизирующим и анаболическим действием избытка андрогенов. Проявляется она у девочек уже с рождения признаками псевдогермафродитизма: гипертрофия клитора, напоминающего половой член, недоразвитие малых половых губ, влагалища и матки, увеличение больших половых губ, урогенитальный синус. Иногда настолько резко выражены изменения наружных половых органов, что трудно определить пол ребенка. В возрасте 3 - 6 лет наблюдается избыточное оволосение на лобке, спине, физическое развитие и мышечная сила повышены. По внешнему виду девочки напоминают мальчика. В дальнейшем половое развитие прекращается, молочные железы слабо развиты, менструации скудные с неправильным циклом без овуляции или вовсе отсутствуют.
У мальчиков вирильная форма заметно проявляется с 2 - 3-летнего возраста. Они усиленно развиваются физически, у них увеличивается половой член, появляется чрезмерное оволосение, могут отмечаться эрекции. Яички инфантильны, и в дальнейшем развитие их прекращается.
Несмотря на то что вначале рост девочек и мальчиков идет интенсивно, дети остаются низкорослыми, коренастыми (раннее закрытие эпифизарных зон роста).
Солетеряющая форма заболевания встречается реже, ее проявления можно обнаружить у новорожденных и детей первого года жизни, чаще у мальчиков. Наиболее характерные симптомы: срыгивание, рвота, быстрое снижение массы тела, артериальная гипотензия, раздражительность. В связи с нарушением водно-электролитного равновесия отмечается быстрая потеря натрия (следствие пониженной гликокортикоидной и минералокортикоидной функций коры надпочечников), дегидратация. Нередко возникают цианоз, гиперкалиемия, судороги, коллапс. Больной, не получивший лечения, может погибнуть.
Гипертензивная форма заболевания встречается очень редко. Для нее характерны помимо признаков вирилизма стойкая артериальная гипертензия с ранними изменениями в сосудах глазного дна и почек.
При всех клинических формах заболевания возможна пигментация кожи коричневого цвета или цвета кофе с молоком. В крови - повышено содержание кортикотропина, при солетеряющей форме - низкий уровень альдостерона, натрия, хлоридов, высокий - калия, бывает гипогликемия. Отмечается повышенная экскреция 17-К.С с мочой.

Диагноз адреногенитального синдрома

Диагноз устанавливается на основании характерных клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Применяют также диагностическую пробу с дексаметазоном или преднизолоном. Генетический пол определяется по результатам исследования полового хроматина.

Дифференциальный диагноз адреногенитального синдрома

Дифференциальный диагноз проводят с опухолью коры надпочечников (андростеромой), преждевременным половым развитием гипоталамо-гипофизарного происхождения, опухолями шишковидного тела, яичников и яичка.

Прогноз адреногенитального синдрома

Прогноз благоприятный при условии, если заболевание диагностировано рано и лечение проводилось систематически. Без своевременной заместительной терапии может развиться острая недостаточность надпочечников с внезапным смертельным исходом.

Лечение адреногенитального синдрома

Наиболее рационально назначение кортикостероидных препаратов (кортизона и его производных), так как в основе заболевания лежит дефицит продукции кортизола (гидрокортизона) и минералокортикоидов. Кортизон, преднизолон или преднизон заметно снижает экскрецию с мочой 17-кетосгероидов и биологически активных андрогенов. Лечение начинают с больших доз.
Предпочтительно внутримышечное введение кортизона ацетата. Суточная доза: 10 - 25 мг детям грудного возраста; 25 - 50 мг детям 1 - 8 лет и 50 - 100 мг подросткам. Можно назначать кортизон и его производные в соответствующих дозах внутрь. Продолжительность курса лечения большими дозами - or 10 до 30 дней. При таком лечении можно снизить экскрецию 17-кетосгероидов до 3,8 мкмоль.сут у детей раннего возраста и до 10,4 - 13,9 мкмоль/сут у детей старшего возраста. В дальнейшем, по достижении эффекта, лечение продолжают поддерживающими дозами кортикостероидов, руководствуясь уровнем экскреции с мочой 17-КС. Из производных кортизона эффективны преднизолон и преднизон. Их преимущество состоит в более активном подавлении секреции кортикостерона гипофизом, они мало задерживают натрий в организме, хорошо переносятся детьми. При назначении в суточной дозе 10 - 20 мг экскреция с мочой 17-КС угнетается продолжительное время.
При солетеряющей форме показано срочное введение натрия хлорида, кортизона и дезоксикортикостерона. Обычно вводят внутривенно 5 мг/кг/сут гидрокортизона, 0,5 - 1 мг/кг/сут ДОКСА, капельно 1000 мл 5 % раствора глюкозы с добавлением 20 % раствора натрия хлорида (не больше 4 - 8 г/сут). При постепенном развитии синдрома достаточно введения 5 мг/кг с добавлением 3 - 5 г/сут натрия хлорида; при необходимости добавляют ДОКСА по 2 мг/сут с постепенным увеличением дозы препарата.
При гипертензивных формах назначение ДОКСА и других гормонов не требуется, так как они задерживают натрий и воду. В таких случаях можно ограничиться назначением преднизолопа.
Своевременное и систематическое (до окончания полового развития) лечение гликокортикоидами предотвращает преждевременное половое развитие, способствует нормальному развитию яичек, устраняет развитие недостаточности надпочечников, нормализует артериальное давление. Такое лечение проводится под контролем роста, массы тела, артериального давления, костного возраста. Аномалии развития половых органов у девочек устраняются корригирующими операциями не ранее чем через год лечения гликокортикоидами.

Врождённый адреногенитальный синдром - генетическое заболевание, обусловленное недостаточностью ферментных систем коры надпочечников со снижением синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов при одновременно повышенной продукции андрогенов.

Повышенная продукция надпочечниковых половых стероидов известна в разных формах и сопровождает различные болезни и синдромы. Наиболее характерными общими проявлениями надпочечникового гиперандрогенизма служат гирсутизм, олигоменорея, угри и вирилизация.

Причины адреногенитального синдрома

Надпочечниковый гиперандрогенизм может иметь разную этиологию. Традиционное собирательное название для нарушений продукции половых гормонов надпочечниками - адреногенитальный синдром . Эта сборная группа включает как приобретённые, так и врождённые формы патологий.

Приобретённые нарушения половых функций и признаков по причине повышенной продукции адренокортикальных половых гормонов связаны с различными опухолями, вырабатывающими половые стероиды, а врождённые - с наследственными дефектами ферментов стероидогенеза. Приобретённые адреногенитальные синдромы у подростков встречаются довольно редко. Опухоли, вырабатывающие половые стероиды, как правило, развиваются у взрослых.

Фактически врождённый адреногенитальный синдром представляет собой группу наследственных заболеваний. Врождённая форма адренокортикального гиперандрогенизма связана с несколькими разными аутосомно-рецессивными наследственными дефектами ферментов стероидогенеза, при которых возникший метаболический блок благоприятствует синтезу андростероидов в ущерб продукции кортизола, а иногда - и минералокортикоидов. Эти наследственные заболевания входят в собирательную группу, известную как «врождённая гиперплазия коры надпочечников».

Под действием рецессивных генов поражается один из ферментов биосинтеза кортикостероидов, начиная с эмбрионального периода. Патогенез обусловлен нарушением продукции одного или нескольких кортикостероидов, в результате происходит задержка их синтеза на стадии половых стероидов, почему почти все формы таких энзимопатий дают разную степень нарушений полового развития.

Существует целое семейство генных мутаций, блокирующих те или иные этапы стероидогенеза и вызывающих варианты данного синдрома. К ним относятся: дефекты 21-гидроксилазы, 11-в-гидроксилазы, 3-в-олдегидрогеназы, 17-гидроксилазы, 17-редуктазы, а-редуктазы, 20,22-десмолазы и 17,20-десмолазы.

Клиническая картина адреногенитального синдрома

Клиническую картину врожденного адреногенитального синдрома определяют как вид энзиматического дефекта, так и степень выраженности продукции кортизола, минералокортикоидов и тестостерона. При недостаточности 21-гидроксилазы подростки обычно низкорослы, непропорционально сложены, с широкими плечами и выраженной мускулатурой. Развитие у девушек идёт по гетеросексуальному типу, а у юношей - по изосексуальному. В итоге у обоих полов прогрессирует вирилизация. У девушек нет месячных. Матка, яичники и молочные железы не развиваются, имеется гипертрофия клитора, рост волос - по мужскому типу, голос низкий. У юношей, несмотря на явную маскулинизацию, при большом пенисе развивается гипоплазия яичек и азоспермия.

Маскулинизация девочек с рождения является поводом ошибочного присвоения им мужского пола. У мальчиков может развиться опухоль яичек - лейдигома, в дальнейшем они могут стать бесплодными. Выраженный дефицит минералокортикоидов (75% случаев врождённого адреногенитального синдрома вследствие дефицита 21-гидроксилазы) приводит к потере соли и к развитию недостаточности коры надпочечников, нередко даже с летальным исходом.

При преобладании вирильной формы синдрома частичная продукция минералокортикоидов более или менее компенсирует потерю натрия и хлоридов, но выраженный дефицит алъдостерона при преимущественно сольтеряющей форме всегда приводит к гипонатриемии.

У обоих полов обнаруживаются раннее закрытие зонроста костей, в крови высокий уровень тестостерона и 17-оксипрогестерона, гиперэкскреция 17-КС с мочой.

Лечение адреногенитального синдрома

Лечение адреногенитального синдрома проводится непрерывно и пожизненно. При сольтеряющей форме в диете ограничивают или полностью исключают продукты, богатые калием (виноград, изюм, курага), добавляют поваренную соль. Лечение начинают с дексаметазона (2 мг каждые 6 часов в течение 2 суток с последующим снижением дозы до 0,5-1 мг в сутки), после чего переходят на постоянный прием преднизолона (10 мг в сутки) под контролем уровня 17-оксипрогестерона в крови и 17-КС - в моче. Нарушения минерального обмена компенсируют добавкой поваренной соли. Адекватность терапии оценивается по темпам физического развития и динамики костного возраста, по состоянию гениталий, по наличию кушингоидных симптомов, по уровню продукции 17-гидроксипрогестерона в крови и экскреции 17-КС в моче.

В последние годы при сольтеряющей форме синдрома наряду с глюкокортикоидами используют флюдрокортизон (кортинефф, флоринеф). При добавке минералокортикоидов течение даже вирильной формы явно улучшается. При выраженной маскулинизации у девушек целесообразно прибегать к косметическим операциям во избежание психотравм. При опухолях надпочечников необходимо хирургическое лечение. Профилактика . Профилактика врожденного адреногенитального синдрома как генетического заболевания пока проблематична. В замкнутых популяциях (эскимосы) и изолятах можно рекомендовать экзогамные браки.

Подростки с врожденным адреногенитальным синдромом нуждаются в пожизненном наблюдении эндокринологом с непрерывной терапией глюкокортикоидами, а также минералокортикоидами. У девушек с врожденным адреногенитальным синдромом нельзя менять пол на мужской без попытки их лечения глюкокортикоидами, которое дает удивительный эффект. Безусловное стремление к сохранению у них мужского пола - признак невежества врача. В решении вопроса о смене пола должны участвовать психиатр, эндокринолог, психолог, сексопатолог, гинеколог и уролог.

При плохом контроле лечения тяжёлые осложнения могут стать причиной инвалидизации. При ранней адекватной терапии трудоспособность сохраняется. После операции по поводу маскулинизирующей опухоли одного надпочечника глюкокортикоиды вскоре отменяют, так как второй надпочечник сам начинает функционировать

По материалам Ю.И. Строева и Л.П. Чурилова

В клинической практике в зависимости от степени дефицита С21-гидроксилазы и, соответственно, степени гиперандрогении выделяют классическую форму врожденного адреногенитального синдрома и легкие формы, называемые также неклассическими (пубертатная и постпубертатная формы). Избыточное выделение андрогенов надпочечниками тормозит выделение гонадотропинов, следствием чего является нарушение роста и созревания фолликулов в яичниках.

Классическая форма врожденного адреногенитального синдрома

Гиперпродукция андрогенов начинается внутриутробно с началом гормональной функции надпочечников - 9-10-я неделя внутриутробной жизни. Под влиянием избытка андрогенов нарушается половая дифференцировка плода женского хромосомного пола. В этот период внутриутробной жизни гонады уже имеют четкую половую принадлежность, внутренние половые органы также имеют присущее женскому полу строение, а наружные половые органы находятся в стадии формирования. Из так называемого нейтрального типа происходит формирование женского фенотипа. Под влиянием избытка тестостерона происходит вирилизация наружных половых органов женского плода: половой бугорок увеличивается, превращаясь в пенисообразный клитор, сливаются лабиосакральные складки, приобретая вид мошонки, урогенитальный синус не разделяется на уретру и влагалище, а персистирует и открывается под пенисообразным клитором. Такая вирилизация приводит к неправильному определению пола при рождении ребенка. Поскольку гонады имеют женское строение (яичники), эта патология получила еще одно название - ложный женский гермафродитизм. Гиперпродукция андрогенов во внутриутробном периоде вызывает гиперплазию надпочечников; эту форму адреногенитального синдрома называют классической формой врожденной гиперплазии надпочечников.

Такие дети являются пациентами детских эндокринологов, тактика их ведения и лечения разработана, что позволяет вовремя провести хирургическую коррекцию пола и направить дальнейшее развитие по женскому типу.

Контингент обращающихся к гинекологам-эндокринологам составляют пациентки с поздними формами адреногенитального синдрома.

Пубертатная форма адреногенитального синдрома (врожденная дисфункция коры надпочечников)

При этой форме адреногенитального синдрома врожденный дефицит С21-гидроксилазы проявляется в пубертатном периоде, в период физиологического усиления гормональной функции коры надпочечников, в так называемый период адренархе, по времени на 2-3 года опережающий менархе - наступление менструации. Физиологическое увеличение секреции андрогенов в этом возрасте обеспечивает пубертатный «скачок роста» и появление полового оволосения.

Клиническая картина характеризуется поздним менархе, первая менструация приходит в 15-16 лет, тогда как в популяции - в 12-13 лет. Менструальный цикл имеет неустойчивый или нерегулярный характер с тенденцией к олигоменорее. Интервал между месячными составляет 34-45 дней.

Гирсутизм имеет выраженный характер: рост стержневых волос отмечается по белой линии живота, на верхней губе, околососковых полях, внутренней поверхности бедер. Отмечаются множественные акне в виде нагноившихся волосяных фолликулов и сальных желез, кожа лица жирная, пористая.

Девушки характеризуются высоким ростом, телосложение имеет нерезко выраженные мужские или интерсексуальные черты: широкие плечи, узкий таз.

Молочные железы гипопластичны.

Основными жалобами, приводящими пациенток к врачу, являются гирсутизм, угревая сыпь и неустойчивый менструальный цикл.

Постпубертатная форма адреногенитального синдрома

Клинические проявления манифестируют в конце второго десятилетия жизни, часто после самопроизвольного выкидыша на раннем сроке беременности, неразвивающейся беременности или медицинского аборта.

Женщины отмечают нарушение менструального цикла по типу удлинения межменструального промежутка, тенденцию к задержкам и оскуднению месячных.

Поскольку гиперандрогения развивается поздно и имеет «мягкий» характер, гирсутизм выражен незначительно: скудное оволосение белой линии живота, околососковых полей, над верхней губой, голенях.

Молочные железы развиты соответственно возрасту, телосложение имеет чисто женский тип.

Следует отметить, что у пациенток с адреногенитальным синдромом не выявляются метаболические нарушения, характерные для синдрома поликистозных яичников.

Причины адреногенитального синдрома

Основной причиной возникновения является врожденный дефицит фермента С21-гидроксилазы, участвующего в синтезе андрогенов в коре надпочечников. Нормальное образование и содержание этого фермента обеспечивает ген, локализованный в коротком плече одной из пары 6-й хромосомы (аутосомы). Наследование этой патологии имеет аутосомно-рециссивный характер. У носителя одного патологического гена эта патология может не проявляться, она манифестирует при наличии дефектных генов в обоих аутосомах 6-й пары.

Диагностика адреногенитального синдрома

Помимо анамнестических и фенотипических данных (телосложение, оволосение, состояние кожи, развитие молочных желез), при установлении диагноза решающее значение имеют гормональные исследования.

При адреногенитальном синдроме синтез стероидов нарушен на этапе 17-ОНП. Следовательно, гормональными признаками является повышение уровня в крови 17-ОНП, а также ДЭА и ДЭА-С - предшественников тестостерона. В целях диагностики может быть использовано определение 17-КС в моче - метаболитов андрогенов.

Самым информативным является повышение уровня 17-ОНП и ДЭА-С в крови, что используется для дифференциальной диагностики с другими эндокринными нарушениями, проявляющимися симптомами гиперандрогении. Определение 17-ОНП, Т, ДЭА, ДЭА-С в крови и 17-КС в моче проводится до и после пробы с глюкокортикоидами, например дексаметазоном. Снижение уровня указанных стероидов в крови и моче на 70-75% указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов.

Диагностическое значение имеет и УЗИ яичников. Поскольку при адреногенитальном синдроме имеет место ановуляция, эхоскопически отмечают наличие фолликулов различной степени зрелости, не достигающих преовуляторных размеров, так называемые мультифолликулярные яичники, размеры яичников могут быть несколько больше нормы. Однако в отличие от яичников при синдроме поликистозных яичников в них не увеличен объем стромы и нет типичного для этой патологии расположения мелких фолликулов в виде «ожерелья» под капсулой яичника.

Диагностическое значение имеет также измерение базальной температуры, для которой характерны растянутая первая фаза цикла и укороченная вторая фаза цикла (недостаточность желтого тела).

Дифференциальная диагностика адреногенитального синдрома

Дифференциально-диагностические признаки адреногенитального синдрома и синдрома поликистозных яичников

Показатели		СПКЯ
Тестостерон
ДЭА, ДЭА-С	Повышены	В норме или повышены


Проба с дексаметазоном	Снижение показателей
Проба с дексаметазоном
Проба с АКТГ	Положительная	Отрицательная
Базальная температура		Монофазная
Степень выраженности гирсутизма

Морфотип	Интерсексуальный
Генеративная функция	Невынашивание в 1-м триместре	Первичное бесплодие
Менструальная функция	Неустойчивый цикл с тенденцией к олигоменорее	Олиго-, аменорея, ДМК
	Фолликулы различной стадии зрелости, объем до 6 см 3	Увеличены за счет стромы, фолликулы диаметром до 5-8 мм, подкапсулярно, объем > 9 см 3

Лечение адреногенитального синдрома

С целью коррекции гормональной функции надпочечников используются глюкокортикоидные препараты.

В настоящее время назначают дексаметазон в дозе 0,5-0,25 мг. в день под контролем андрогенов крови и их метаболитов в моче. Об эффективности терапии свидетельствуют нормализация менструального цикла, появление овуляторных циклов, что регистрируется измерением базальной температуры, данными эхоскопии эндометрия и яичников в середине цикла, наступлением беременности. В последнем случае терапия глюкокортикоидами продолжается во избежание прерывания беременности до 13-й недели - срока формирования плаценты, обеспечивающей необходимый уровень гормонов для нормального развития плода.

В течение первых недель беременности необходимо тщательное наблюдение: до 9 недель - измерение базальной температуры, раз в две недели - УЗИ для выявления повышенного тонуса миометрия и эхоскопических признаков отслойки плодного яйца. При самопроизвольных выкидышах в анамнезе назначают эстрогенсодержащие препараты для улучшения кровоснабжения развивающегося эмбриона: микрофоллин (этинилэстрадиол) по 0,25-0,5 мг в день или прогинова по 1-2 мг в день под контролем состояния женщины и наличия у нее жалоб на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей.

В настоящее время в лечении невынашивания при адреногенитальном синдроме в I-II триместре беременности эффективно использование аналога природного прогестерона - дюфастона по 20-40-60 мг в день. Являясь производным дидрогестерона, он не обладает андрогенным эффектом в отличие от прогестагенов норстероидного ряда, что проявляется признаками вирилизации у матери и маскулинизации у плода женского пола. Кроме того, применение дюфастона эффективно в лечении функциональной истмико-цервикальной недостаточности, часто сопутствующей адреногенитальному синдрому.

В случае отсутствия беременности (овуляции или недостаточности желтого тела, регистрируемых по данным базальной температуры) рекомендуется на фоне терапии глюкокортикоидами проводить стимуляцию овуляции кломифеном по общепринятой схеме: с 5-го по 9-й или с 3-го по 7-й день цикла по 50-100 мг.

В тех случаях, когда женщина в беременности не заинтересована, а основной жалобой являются избыточное оволосение, гнойничковые высыпания на коже или нерегулярные менструации, рекомендуется терапия препаратами, содержащими эстрогены и антиандрогены (см. Лечение гирсутизма при СПКЯ). Чаще всего назначают препарат Диане-35. Более действенно в отношении гирсутизма на фоне диане назначать в первые 10-12 дней его приема ципротерон ацетат в дозе 25-50 мг (препарат андрокур). Применение этих препаратов в течение 3- 6 месяцев дает выраженный эффект. К сожалению, по окончании приема препаратов симптомы гиперандрогении появляются вновь, поскольку причину патологии эта терапия не устраняет. Следует также отметить, что применение глюкокортикоидов, нормализующих функцию яичников, мало влияет на уменьшение гирсутизма. Антиандрогенным действием обладают оральные контрацептивы, в состав которых входят прогестины последнего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат). Из негормональных препаратов эффективен верошпирон, который в дозе 100 мг в день в течение 6 месяцев и более уменьшает гирсутизм.

При поздней постпубертатной форме адреногенитального синдрома, при нерезко выраженных кожных проявлениях гиперандрогении и неустойчивом менструальном цикле без длительных задержек, пациентки, если они не заинтересованы в беременности, в гормональной терапии не нуждаются.

При применении гормональных контрацептивов предпочтение отдается низкодозированным монофазным (мерсилон) и трехфазным с гестагенным компонентом последнего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат), которые не обладают андрогенным эффектом. Длительное применение однофазных гормональных контрацептивов, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола типа марвелона или фемодена (более года без перерыва), может вызвать гиперторможение функции яичников и аменорею, обусловленную гипогонадотропными нарушениями, а не гиперандрогенией.

Адреногенитальный синдром (АГС) является тяжелым . Он носит аутосомно-рецессивный тип наследования. Может встречаться одинаково, как у мужчин, так и у женщин. Выявить большинство форм можно уже с момента рождения. Данное состояние требует обязательного лечения, так как может за короткий срок вызвать развитие осложнений.

Причины возникновения адреногенитальный синдром

В качестве основной причины, приводящей к развитию адреногенитального синдрома, является генетическое нарушение, приводящее к недостатку фермента, участвующего в синтезировании гормонов стероидный группы, осуществляемой в надпочечниках.

Чаще всего это недостаточность гена, располагающегося в области короткого плеча, относящегося к шестой хромосоме. Реже причиной выступает недостаток такого фермента, как 3-бета-ол-дегидрогеназы и 11-бета-Гидроксилаза.

Патогенез

Патогенез заболевания сложный, связан он с тем, что вышеперечисленные ферменты понижают кортизол в сыворотке крови.

Из-за того, что уровень кортизола снижается, повышается секреция адреногенитальных гормонов, способствующих гиперплазии зоны в коре надпочечников, отвечающей за синтезирование андрогена.

В результате нарушения сложных биохимических процессов происходит:

кортизоловая недостаточность.
компенсаторно увеличивается адренокортикотропный гормон.
снижается уровень альдостерона.
наблюдается увеличение таких веществ, как прогестерон, 17-гидроксипрогестерон и андрогены.

Классификация

Среди основных форм заболевания следует выделить:

Адреногенитальный синдром в сольтеряющей форме . Является самой распространённой формой, которую диагностируют в детском возрасте от момента рождения до одного года. Характеризуется заболевание нарушением в гормональном балансе и недостаточности функциональной активности в коре надпочечников. При диагностике определяется альдостерон в низких для своей нормы значениях. За счёт него поддерживается водно-солевой баланс. Поэтому, при недостаточности альдостерона нарушается работа сердечно-сосудистой системы и проявляется нестабильность в артериальном давлении. В почечной лоханке появляется значительной отложение солей.
Адреногенитальный синдром в вирильной форме . Является одним из классических вариантов патологического процесса. Надпочечниковая недостаточность в подобном случае не развивается. Изменяются лишь наружные половые органы. Проявляется он сразу с момента рождения. Со стороны внутренних органов нарушений репродуктивной системы не наблюдается.
Адреногенитальный синдром в постпубертатной форме . Подобное течение заболевания нетипичное, встречаться может у сексуально активных женщин. В качестве причины можно определить не только наличие мутации, но и опухоли в надпочечниковой коре. Наиболее частым проявлением является развитие бесплодия. Иногда выявляться он может и при привычном невынашивании.

Симптомы адреногенитального синдрома

Симптомов адреногенитального синдрома достаточно много, зависеть они могут от преимущественной формы.

Среди них следует выделить основные проявления, типичные для всех форм:

дети раннего возраста характеризуются высоким ростом и большой массой тела. Постепенно идёт изменение внешнего вида. К подростковому периоду наблюдается остановка в росте, масса тела подвергается нормализации. Во взрослом возрасте, люди, страдающие адреногенитальным синдромом, имеют низкий рост и худощавое телосложение;
гиперандрогения характеризуется большими размерами полового члена и небольшими яичками у лиц мужского пола. У девочек адреногенитальный синдром проявляется пенисообразным клитором, оволосением имеющим преимущественно мужской тип (см. фото выше). Кроме того, девочки имеют признаки гиперсексуальности и грубого голоса;
на фоне быстрого роста наблюдается выраженная деформация опорно-двигательной системы;
люди характеризуются нестабильностью в психическом состоянии;
в области кожных покровов имеются участки гиперпигментации;
периодически появляется судорожный синдром.

При простой форме адреногенитальный синдром у мальчиков проявляется:

увеличенным в несколько раз половым членом;
мошонка приобретает выраженную гиперпигментацию, так же как и анальная область;
отмечается выраженный гипертрихоз;
уже в детском возрасте возникает эрекция;
голос у мальчика грубый, имеет низкий тембр;
на кожных покровах появляются вульгарные угри;
идёт выраженная преждевременная маскулинизация и ускоренное формирование костной ткани.;
рост может быть достаточно низким.

Постпубертатный врожденный адреногенитальный синдром проявляется:

поздним наступлением менструации;
менструальный цикл характеризуется выраженной нестабильностью, с нарушенной периодичностью и длительностью.имеется склонность к олигоменорее;
отмечается , преимущественно по мужскому типу;
кожа становится более жирной, расширяются поры в области лица;
телосложение мужеподобное, характеризуется развитием широких плеч и узким тазом;
молочные железы имеют небольшой размер, чаще это лишь кожная складка с недоразвитым соском.

Вирильная форма:

Характеризуется тем, что строение наружных половых органов имеет интерсексуальные признаки.

клитор имеет большие размеры, в области головки имеется экстензия уретры;
размер и форма половых губ напоминает мошонку;
в области мошонки и подмышечных впадин определяется избыточное оволосение;
адреногенитальный синдром у новорожденных не всегда позволяет идентифицировать половую принадлежность. Девочки имеют большую внешнюю схожесть с мальчиками. В области молочных желёз в пубертатном периоде не отмечается роста.

Сольтеряющая форма:

характеризуется у ребёнка наблюдается медленный прирост массы.
сразу после рождения появляется сильная рвота, носящая повторный характер, аппетит отсутствует, в области живота появляются сильные боли с напряжением передней брюшной стенки, после каждого кормления срыгивание;
достаточно быстро развивается обезвоживание, при котором снижается натрий, а калий повышается;
ребёнок в течение нескольких суток становится вялым, перестаёт нормально сосать, сознание переходит в коллаптоидное вплоть до того, что развивается кардиогенный шок и возможный летальный исход при несвоевременно оказанной помощи.

Диагностика

Диагностика начинается с жалоб и анамнестических данных. Это могут быть изменения состояния ребёнка после рождения, нарушения репродуктивной функции, развитие привычного невынашивания.

Проводится обязательный внешний осмотр с оценкой состояния всех систем. Значительное внимание следует уделить фигуре, росту, и его соответствию возрастным параметрам, продлится осмотр характера оволосения и органов репродуктивной системы.

Обязательно требуется проведение лабораторных и инструментальных методов.

Среди них:

общий анализ крови и биохимическое исследование с определением электролитов. Среди них обязательно определить уровень таких электролитов, как хлориды, натрий, калий и т.д;
обязательной является оценка гормонального профиля. Требуется определить уровень гормонов коры надпочечников, эстрогенов и тестостерона, как свободного, так и связанного:
- большое значение играет определение уровня 17-гидроксипрогестерона. Для женщин измерение проводится только в период фолликулярной фазы. Исключить диагноз можно только в том случае, если его показатель будет ниже 200 нг/дл;
- при превышении значения больше 500 нг/ дл диагноз полностью подтверждают и не всегда требуются дополнительные методы;
- если значение больше 200, но при этом меньше 500 необходимо в целях постановки диагноза провести тест с АКТГ. При проведении теста АКТГ и получении значения выше 1000 нг/ дл выставляют диагноз адреногенитального синдрома;
- требуется оценить состояние мочи;
из инструментальных методов большой популярностью пользуется ультразвуковое исследование органов.
- для девочек обязательно проводить УЗИ матки и придатков на момент оценки функции и наличии органической патологии;
- для мальчиков требуется оценить состояние органов мошонки при ультразвуковом исследовании;
- для лиц каждого пола требуется проводить УЗИ органов забрюшинного пространства с целью определить размер, структуру, наличие опухолевых образований в области надпочечников.
в том случае, если при УЗИ не удаётся выявить патологических состояний в надпочечниках следует выполнить рентгенограмму черепа или магнитно-резонансную томографию головного мозга на предмет выявления очаговых опухолевых образований или гиперплазии участков гипофиза;
дополнительным методом является электрокардиография для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальная диагностика

Обязательным моментом в диагностике адреногенитального синдрома требуется исключать другие патологии.

Среди самых наиболее похожих патологий выделяют:

гермафродитизм. Часто внешние нарушения дифференцировали могут сочетаться в патологией внутренних половых органов;
надпочечниковая недостаточность. В данном случае требуется оценить дополнительные симптомы и диагностические методы, поскольку они часто схожи. Но надпочечниковая недостаточность проявляется после провоцирующего фактора на фоне предшествующего здоровья;
андрогенпродуцирующая опухоль в надпочечниках. Развивается подобное состояние спустя некоторое время, в детском возрасте это редко встречающаяся патология;
пилоростеноз. Это патология, которая имеет характерные симптомы с сольтеряющей формой.

Лечение адреногенитального синдрома

Основу терапии составляют медикаментозные средства, проявляющие заместительные свойства. К ним относят средства из группы глюкокортикостероидов, такие как Преднизолон или Дексаметазон .

Преднизолон или Дексаметазон

Последний обладает меньшим количеством побочных эффектов, поэтому его используют преимущественно для лиц детского возраста. Расчёт дозировки осуществляется в индивидуальном порядке, в зависимости от уровня гормона. Суточную дозу следует делить на несколько приемов, приветствуется двукратный приём с употреблением основной части вещества в вечернее время. Это связано с тем, что в ночное время идёт усиленная выработка гормонов.

Если у пациента выявлена сольтеряющая форма, дополнительно применяется и Флудрокортизон .

Флудрокортизон

С целью нормализации функции яичников применяются комбинированные оральные контрацептивы, которые способны оказывать антиандрогенное действие.

Особое внимание уделяется беременным женщинам. Для предотвращения выкидыша требуется назначение Дюфастона , способствующего созданию благоприятного гормонального фона. В настоящее время предпочтение отдаётся Утрожестану , данная лекарственная форма прогестерона может применяться до 32 недели беременности, что даёт возможность пролонгировать беременность до полного развития плода.

Хирургия

Оперативное лечение в данном случае не применяется. Возможно лишь использование пластических реконструктивных операций, направленных на исправление косметического дефекта в области половых органов.

Народные средства

Народные средства при лечении адреногенитального синдрома не применяются. Это связано с тем, что ни одно растительное средство не способно в полной мере восполнить дефицит гормона.

Профилактика

Мер специфической профилактики для предотвращения адреногенитального синдрома не существует. Это связано с причиной его возникновения.

Для того, чтобы предупредить рождение ребёнка с данным заболеванием следует на этапе зачатия проконсультироваться с генетиком и определить степень риска в возникновении синдрома. Это особенно важно если будущие родители или близкие родственники имеют подобную патологию.

При развивающейся беременности, родителям, в семье которых встречаются случаи данной патологии следует провести кариотипирование плода, с целью проверки генотипа на наличие дефектов и соблюдать все рекомендации по ведению беременности.

Осложнения

Течение заболевания во многом зависит от формы процесса. в сольтеряющей форме может представлять угрозу для жизни. В данном случае, важно, как можно раньше диагностировать патологию и проводить адекватную терапию.

У людей, страдающих адреногенитальным синдромом, повышается риск развития бесплодия, как у мужчин, так и у женщин.

В случае развития беременности существует высокий риск невынашивания. Для сохранения жизнеспособности плода требуется проводить сохраняющую терапию с первых дней после оплодотворения.

Пациенты с адреногенитальным синдромом часто страдают от депрессивных состояний и других психологических расстройств. Среди данной группы людей повышена частота суицидальных попыток.

Прогноз

При своевременной диагностике формы адреногенитального синдрома прогноз будет относительно благоприятным. Во многом более легкое течение патологии связано с формой заболевания. Тяжелее протекает лишь сольтеряющая форма, которая требует срочного медицинского вмешательства с назначением лекарственных средств.
Именно поэтому важно своевременно поставить диагноз при появлении у ребёнка ухудшения самочувствия или наличия признаков, свойственных для данного синдрома.

Видеозаписи по теме

Описание

Главная причина развития адреногенитального синдрома - это недостаточность ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников. Чаще всего не хватает 21-гидроксилазы, ген этого фермента расположен на коротком плече 6-й хромосомы. Однако этот синдром может развиваться и при дефиците 11-гидроксилазы, 3-бета-ол-дегидрогиназы и некоторых других ферментов. Именно из-за недостатка ферментов в крови снижается содержание кортизола (стероидного гормона коры надпочечников, стимулирующего синтез белка) и альдостерона (стероидного гормона коры надпочечников, регулирующего минеральный обмен в организме). Вследствие низкого уровня кортизола увеличивается секреция адренокортикотропного гормона, который способствует гиперплазии коры надпочечников, причем именно той ее зоны, в которой синтезируются андрогены. Из-за этого концентрация андрогенов в крови повышается, и развивается адреногенитальный синдром.

В случае вирильной формы адреногенитального синдрома в организме ребенка просто образуется слишком много мужских половых гормонов, и, как следствие, у ребенка развивается маскулинизация. Особенно это заметно у девочек.

Однако чаще развивается сольтеряющая форма адреногенитального синдрома. Эта форма связана с низкой концентрацией альдостерона в крови. Она очень опасна, так как может привести к летальному исходу. К сожалению, именно она встречается чаще всего. А вот гипертоническая форма развивается редко.

В большинстве случаев адреногенитальный синдром - патология врожденная. Однако он может быть и приобретенным. Приобретенный адреногенитальный синдром развивается как следствие альдостеромы - доброкачественной или злокачественной опухоли, развивающейся в сетчатой зоне коры надпочечников.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз «адреногенитальный синдром». Нужно пройти обследование у генетика, акушера-гинеколога, уролога-андролога, дерматовенеролога, детского кардиолога, эндокринолога и окулиста.

Также необходимо сдать анализы. Нужно определить уровень калия и натрия и хлоридов в крови, сделать анализ крови на гормоны , клинический анализ крови , биохимический анализ крови , общий анализ мочи .

Девочкам необходимо провести ультразвуковое исследование матки и придатков, мальчикам - ультразвуковое исследование мошонки. Кроме того, нужно сделать УЗИ органов забрюшинного пространства.

Обязательно для правильной диагностики делают электрокардиограмму и магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Дифференцируют адреногенитальный синдром с надпочечниковой недостаточностью, гермафродитизмом, андрогенпродуцирующей опухолью надпочечников. Сольтеряющую форму дифференцируют с пилоростенозом.

Лечение

Для лечения адреногенитального синдрома министерство здравоохранения рекомендует гормональные препараты. Причем принимать эти препараты пациент должен пожизненно.

В некоторых случаях при поздней диагностике адреногенитального синдрома девочкам требуется хирургическое вмешательство.

При сольтеряющей форме заболевания нужно употреблять больше соли.

Так как страдающие адреногенитальным синдромам остаются невысокого роста, а девочки еще и часто с косметическими дефектами, им может потребоваться помощь психолога.

В случае вирильной формы при своевременной диагностике, правильном лечении и, возможно, при хирургическом вмешательстве, прогноз благоприятный.

Пациенты, страдающие адреногенитальным синдромом, пожизненно находятся под наблюдением эндокринолога, а также гинеколога или андролога.

Профилактика

В качестве профилактики адреногенитального синдрома предлагается только медико-генетическое консультирование .