Диагностика и лечение острой печеночной недостаточности. Острая печеночная недостаточность
Беременность и роды – это не только радость материнства, но и своеобразное испытание организма на прочность. Не менее года, а иногда и больше необходимо, чтобы восстановить прежний потенциал сил и здоровья. А такое перенапряжение в работе всех систем и органов часто приводит к различным недугам, особенно если «запасы уже были подъедены». Послеродовый период часто осложняется различными воспалительными заболеваниями женских половых органов, а грудное вскармливание – это риск инфекционной патологии молочных желез. Зная «острые углы» и первые симптомы, всегда можно вовремя выявить проблему и обезопасить себя от развития осложнений. Какие заболевания после родов могут поджидать молодую мамочку?
Читайте в этой статье
Факторы риска
Все женщины в послеродовый период, а это в среднем 6 — 8 недель, имеют сниженный иммунитет. Обусловлено это многими факторами. Но, даже перейдя через этот временной промежуток, любая мама имеет высокий риск развития патологии еще в течение года, иногда и больше. Все зависит от ресурсов организма.
Факторы риска для развития инфекционных заболеваний после родов:
- Наличие любой хронической патологии внутренних органов: , цистит, кариес, тонзиллит, гайморит и т.п. В послеродовом периоде все эти заболевания склонны к обострению.
- Осложнения беременности. В основном это патологическая прибавка массы тела, гестоз с повышением давления и нарушением работы почек, разной степени тяжести, плохо поддающаяся медикаментозной коррекции, угроза невынашивания и коррекция истмико-цервикальной недостаточности, другие.
- Осложнения родов. Сюда можно отнести кровотечения в любом периоде, множественные разрывы, выполнение кесарево сечения, длительный безводный период и другие.
- Воспалительные заболевания и инфекции, передающиеся половым путем, особенно не выявленные накануне родов.
- Гиперпродукция грудного молока и не соблюдение основных правил кормления.
Кроме воспалительных заболеваний, после родов женщины подвержены развитию и других патологий, что провоцирует следующее:
- Неустойчивое психо-соматическое состояние до беременности.
- Стрессы, переживания, недосыпания после родов при отсутствии какой-либо поддержки со стороны близких людей.
- Наличие до беременности различных неинфекционных патологий, например, артериальной гипертензии, сахарного диабета, системных заболеваний внутренних органов, кожных болезней и т.п.
Исходя из всего вышеперечисленного, можно сказать, что практически каждая женщина входит в группу риска по развитию какой-либо патологии в послеродовом периоде.
Воспалительные заболевания половых органов
Как правило, это отдаленные последствия после родов. Чаще всего воспалительный процесс локализуется в полости матки, вызывая эндометрит. При его распространении поражаются придатки матки, а также тазовая брюшина, возникает пельвиоперитонит – состояние, угрожающее жизни женщины.
Послеродовый эндометрит
Данная патология может быть спровоцирована несколькими состояниями:
- Скоплением сгустков крови в полости матки и их после родов, тогда принято называть это гематометра.
- Инфицированием оболочек последа, которые остались внутри.
- Наличием воспаления во влагалище до родов или вследствие незащищенных половых контактов после них.
В любом из случаев клиническая картина и лечение будет протекать практически одинаково, отличия будут лишь в мелких деталях.
Главная жалоба при подобных состояниях – боли внизу живота. Они имеют тянущий или режущий характер, иногда схваткообразный. Параллельно с этим повышается температура тела, иногда до 39 — 40 градусов. В норме кровянистые выделения из половых путей могут продолжаться до 42 дня после родов, причем их интенсивность максимальна в первые 7 — 10 суток, после чего количество их уменьшается, постепенно переходя в мазню, а затем и просто слизистые бели. При возникновении воспаления отделяемое часто носит гнойный характер с неприятным запахом. Цвет меняется на желтоватый или зеленоватый, количество увеличивается.
При осмотре женщины у гинеколога после родов отмечается болезненность и субинволюция (замедление сокращения) матки. Также по характеру выделений можно сразу сказать о наличии воспаления, которое подтверждают клинические анализы крови.
Послеродовый более характерен как осложнение для естественных родов, однако случается такое и после кесарева сечения. В последнем случае риск распространения и генерализации инфекции увеличивается, возможно развитие грозного осложнения – несостоятельности послеоперационного рубца, пельвиоперитонита и т.п. Подобные проявления всегда требует дополнительного оперативного вмешательства, часто все может закончиться удалением матки.
При классической картине эндометрита назначается противовоспалительное лечение, инфузионная и антибактериальная терапия, может проводиться выскабливание полости органа с целью удаления остатков плодных оболочек или сгустков крови.
Заболевания матки после родов требуют обязательного квалифицированного лечения, часто в условиях стационара. Не леченный эндометрит на фоне общего иммунодефицитного состояния после родов может перейти в генерализованное воспаление – сепсис, справиться с которым намного сложнее.
Воспаление в области послеродовых швов
Сложные или стремительные роды, особенно крупным плодом, часто приносят впоследствии женщине множество разрывов влагалища, шейки матки, промежности. Для полного заживления всей раневой поверхности требуется по меньшей мере месяц, иногда больше. При несоблюдении правил личной гигиены, при раннем присаживании на ягодицы, плохой сопоставляемости тканей в процессе ушивания, при наличии воспалительного процесса во влагалище может происходить расхождение швов или их нагноение. При этом общее состояние женщины может не меняться, появляется лишь более обильное отделяемое от ран, часто с неприятным запахом. А также девушка может обнаруживать нарушение целостности тканей в области швов.
При возникновении подобных ситуаций после родов следует немедленно обратиться к гинекологу. Только после осмотра врач может направить на наиболее подходящее в данной ситуации лечение: иногда это повторное наложение швов, но чаще – различные консервативные заживляющие средства (тампоны, мази, свечи и т.п.), в том числе физиопроцедуры.
Отсутствие должного лечения может привести к дефекту мышц тазового дна и выпадению половых органов в будущем.
Другие инфекционные заболевания
Особую настороженность следует проявлять женщинам, которые имеют очаги хронической инфекции в организме. Например, частые обострения пиелонефрита или цистита, туберкулез и т.п. Пользуясь ослабленностью женского организма и снижением его защитных сил, бактерии и вирусы начинают активно размножаться, после чего инфекционные заболевания после родов вскоре имеют уже яркую клиническую картину. Чаще всего обостряются хронические заболевания мочевыводящей системы. Как правило, это пиелонефрит и цистит. Именно поэтому при выписке из роддома обязательным является исследование мочи.
Инфекции мочевыводящей системы
А вместе с ним появляется и уретрит, характеризуется тянущими болями внизу живота, резями при мочеиспускании. Это приводит к частым позывам в туалет, так как мочевой пузырь опорожняется не полностью. Температура тела может и не подниматься, либо быть невысокой – до 38 градусов. Терпеть подобные состояния ни в коем случае не надо, несмотря на грудное вскармливание. Элементарное назначение ампициллина снимет все симптомы в большинстве случаев.
Пиелонефрит после родов характеризуется высокой температурой, болями в поясничной области, могут возникать рези при мочеиспускании. Если на фоне хронической инфекции мочевыводящей системы уже сформировались камни, может возникать почечная колика – с резкими приступами, от которых хочется «на стену залезть». Лечение в данном случае должно быть более серьезным, главное – антибактериальная терапия, часто это внутримышечные инъекции, а не просто таблетки. Для установления диагноза необходимо сдать анализ мочи, выполнить УЗИ почек и провести осмотр.
Туберкулез
Практически всегда женщинам после родов рекомендуется выполнить в ближайшее время флюорографию органов грудной клетки именно для исключения поражения легких палочкой Коха. В обязательном порядке осматриваются все мамы, которые когда-то болели этой патологией. Значимость выявления туберкулеза после родов определяется также и тем, что новорожденный малыш не имеет никаких защитных механизмов по отношению к этой инфекции. При тесном контакте с мамой он в большинстве случаев также заболеет, а в грудном возрасте эта инфекция переносится и лечится тяжело, часто носит генерализованный характер.
Часто после родов возникают , обычно начало их приходится на максимальное прибытие молока – на 3 — 5 сутки. Факторы, которые способствуют появлению заболевания:
- Неправильное кормление преимущественно одной грудью приводит к застою в другой. При несвоевременном обнаружении или неэффективном лечении лактостаз быстро перейдет в .
- Неправильное завершение лактации также может привести к застою, причем как сразу после родов, так и уже через год или два. Рекомендуется планомерное уменьшение количества прикладываний малыша, что также постепенно уменьшит выработку молока. В случае резкого отказа от грудного вскармливания следует воспользоваться таблетками, снижающими продукцию пролактина. Это бромкриптин, парлодел и другие. Но и эти схемы не всегда эффективны.
Лактостаз всегда предшествует маститу. Важно вовремя его обнаружить и устранить застой молока на этом этапе. Основные его признаки: боли в молочной железе, увеличенная и хорошо пальпируемая долька. Кожа над областью застоя может быть слегка покрасневшей, а температура подняться до 38 градусов.
Сцеживание или кормление приносит значительное улучшение самочувствия, постепенно все симптомы исчезают. Но если дальше присоединяется инфекция на фоне лактостаза, появляются резкие боли в груди, из соска может показываться гнойное или желтоватое отделяемое. Сцеживание практически невозможно и неэффективно, кожа на местом поражения имеет ярко красный цвет. Увеличиваются близлежащие лимфатические узлы, температура тела поднимается и выше 38 градусов.
При неоказании помощи мастит может преобразоваться в абсцесс молочной железы. При этом женщина отмечает уже пульсирующие боли в месте поражения. Страдает общее самочувствие. Если до этого можно было проводить эффективно лечение антибактериальными препаратами, то в стадии абсцесса без хирургического вмешательства не обойтись.
Наиболее грозное осложнение абсцесса – флегмона, когда в инфекционный процесс вовлекаются все подлежащие ткани молочной железы на грудной клетке.
Неинфекционные заболевания
Помимо обострения хронической патологии, у женщины могут появляться недуги, к которым она была предрасположена, или те, что протекали скрыто до беременности и ввиду этого не были обнаружены. Вот какие бывают заболевания после родов не воспалительного характера.
Осложнения гестоза после родов
Если последние месяцы вынашивания плода были омрачены гестозом, то после родов могут развиться нефропатия – нарушение работы почек, и пре- и эклампсия – генерализованные с нарушением работы всех внутренних органов и головного мозга. Оба эти состояния угрожают жизни, поэтому при малейшем же подозрении на них женщина остается в стационаре под наблюдением медицинского персонала и для лечения.
Также после родов иногда наблюдается , особенно если такое было в третьем триместре беременности. Подъем связан с дополнительными килограммами, которые женщина еще не успела сбросить, с эмоциональной перегрузкой, недосыпанием. При эпизодических кризах после родов необходимо скорректировать свой образ жизни, увеличить количество часов на свежем воздухе, продолжительность сна и т.п. Как правило, через некоторое время наступает нормализация состояния. При стойком повышении артериального давления после родов следует обратиться к кардиологу или терапевту для назначения лечения, так как во время грудного вскармливания разрешен к использованию узкий спектр медицинских препаратов.
Патология суставов
Часто беременность и роды становятся пусковым механизмом для манифестации патологии суставов как верхних и нижних конечностей, так и позвоночника. Это могут быть аутоиммунные заболевания, например, ревматоидный артрит. При нем большей частью поражаются мелкие суставы кистей и стоп, реже – коленные и тазобедренные. Патология проявляется утренней скованностью и болью в них после родов. Лечение зависит от степени поражения и клинической картины, возможно назначение гормональной терапии.
Если у женщины еще до беременности были проблемы с позвоночником, то после родов состояние спины может значительно усугубиться. Иногда грыжи и другая патология даже могут быть показанием для оперативного родоразрешения. Во время беременности растущая матка дает значительную нагрузку на поясницу, поэтому следует использовать разгружающий бандаж, особенно в третьем триместре. Также сам процесс родов может вызвать обострение.
Обострение кожных заболеваний
Часто после родов могут обостряться различные заболевания кожи, даже если последние эпизоды были только в детстве или очень давно. Например, атопический дерматит. Иногда проявления его могут быть только в возрасте года-двух, а потом только после родов.
Послеродовая депрессия
Практически каждая женщина в той или иной степени проходит через послеродовую депрессию. У кого-то она протекает боле-менее незаметно, особенно при поддержке близких людей, а другим необходима помощь специалистов. Необходимо четко отграничивать послеродовую депрессию от психоза или более серьезных заболеваний, например, шизофрении.
Подобные состояния возникают в большинстве случаев на фоне психического и физического истощения организма после родов. Измененная внешность, постоянная усталость и хлопоты вызывают повышенную раздражительность, иногда агрессивность. Нормализация режимов труда и отдыха, поддержка близких и перемещение части обязанностей на них помогут справиться в большинстве ситуаций. Иногда необходимы легкие антидепрессанты после родов, но только по назначению врача.
Профилактика
Любую патологию легче предупредить, нежели лечить, в том числе воспалительные заболевания после родов и обострение хронических недугов. Рекомендации, как избежать осложнений:
- Женщинам, которые имеют какие-то болезни, еще до беременности следует привести их в стадию стойкой компенсации, санировать все очаги инфекции (например, в почках и т.п.).
- Во время вынашивания малыша следует проводить профилактические мероприятия по совету врача, которые помогут избежать обострений. Например, для тех, кто страдает хроническим пиелонефритом, все время, в том числе после родов, необходимо пить различные фитокомплексы, чаи, которые будут помогать бороться с инфекцией в почках. При проблемах с позвоночником следует воспользоваться бандажом, при – компрессионным трикотажем и т.п.
- Правильно организованный быт мамы и малыша, помощь близких – профилактика психического и физического истощения организма женщины.
- Следует достаточно времени проводить на свежем воздухе, заниматься спортом. Правильное питание после родов, богатое витаминами и микроэлементами – все это поможет быстрее восстановить свой организм.
- Грамотно организованное грудное вскармливание, при необходимости – консультация специалистов, помогут избежать проблем с молочными железами.
Послеродовый период – важное время для организма женщина, когда она, как и во время беременности, нуждается в повышенном внимании и уходе со стороны близких людей. Любые гинекологические заболевания после родов возникают, как правило, на фоне имеющейся хронической патологии, поэтому важно ее своевременное выявление и лечение еще до зачатия. Бережное отношение к себе и своему здоровью – главная составляющая успешного протекания послеродового периода.
Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Послеродовой мастит.
Послеродовой эндометрит.
Акушерский перитонит.
Послеродовой сепсис. ССВО.
Тромбофлебит.
Этапы инфекционного процесса:
Местные проявления (послеродовая язва, эндометрит)
Вне пределов раны (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, тромбофлебит тазовых вен, ограниченный тромбофлебит вен бедра, паракольпит)
Начало генерализации инфекции (перитонит, ССВО, анаэробная тазовая инфекция, распространенный тромбофлебит)
Генерализованная инфекция (ССВО, сепсис, септический шок)
В настоящее время в отечественном акушерстве принята классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса [Бартельс А.В., 1973]. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого, динамически протекающего инфекционного (септического) процесса.
Первый этап - клиническая картина заболевания определяется местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны:
1) послеродовой эндомиометрит;
2) послеродовая язва (гнойно-воспалительный процесс на промежности, вульве, влагалище, шейке матки).
Второй этап - клиническая картина заболеваний определяется местными проявлениями инфекционного воспалительного процесса, распространившегося за пределы раны, но оставшегося локализованным:
1) метрит;
2) параметрит;
3) сальпингоофорит;
4) пельвиоперитонит;
5) метротромбофлебит;
6) тромбофлебит бедренных вен (ко второму этапу относятся только ограниченные, нераспадающиеся тромбофлебиты). При распространении инфекции со стороны послеродовой язвы возникает вульвит, кольпит, паракольпит и т.п. Эти же заболевания могут возникнуть и в результате нисходящей инфекции.
Третий этап - инфекции по тяжести своей близко стоят к генерализованной:
1) разлитой перитонит;
2) септический эндотоксиновый шок;
3) анаэробная газовая инфекция;
4) прогрессирующий тромбофлебит.
Четвертый этап - генерализованная инфекция:
1) сепсис без видимых метастазов;
2) сепсис с метастазами.
Послеродовый мастит
Классификация:
серозный;
инфильтративный;
инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой);
абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, интрамаммарный абсцесс, ретромаммарный абсцесс);
флегмонозный (гнойно-некротический);
гангренозный.
Этиология:
Streptococcus spp. (haemolyticus)
Staphylococcus aureus
Proteus spp.
E. Coli
Micobacterium spp.
Klebsiella spp;
Bacteroides spp.
Peptococci spp.
Peptostreptococci spp.
Клиника (стадия серозного мастита): 1-3 дня:
Острое начало.
Симптомы общей интоксикации: лихорадка (38-39ºС), озноб, головная боль, слабость.
Боли в молочной железе.
Увеличение молочной железы в размерах.
Гиперемия кожи молочной железы.
Клиника (стадия инфильтративного мастита) 5-10 дней:
Появление плотного инфильтрата в молочной железе, резко болезненного.
Регионарный лимфаденит.
Симптомы общей интоксикации.
Клиника (стадия гнойного мастита):
Лихорадка (> 39ºС), озноб, потеря аппетита.
Изменение конфигурации молочной железы, кожа гиперемирована, пальпация резко болезненна.
Регионарный лимфаденит.
Редкие формы:
Флегмонозный мастит.
Гнойно-некротический мастит.
Гангренозный мастит (тяжелое состояние больной, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, дегидратация).
Субклинические формы:
Субфебрилитет.
Вялая локальная воспалительная реакция.
Позднее начало (2-3 неделя после родов).
Диагностика:
Гемограмма (лейкоцитоз, сегментоядерный сдвиг, ЛИИ, лимфопения, анемия, ускорение СОЭ).
Биохимический анализ крови (протеинограмма, ионограмма, КЩС).
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование молока, антибиотикограмма.
Пункционная биопсия (с целью диф. диагноза).
Лечение:
Консервативное:
антибактериальное;
дезинтоксикационное;
десенсибилизирующее;
иммуностимулирующее.
Оперативное:
дренирование;
иссечение (с удалением некротических масс).
Принципы антибактериальной терапии:
Учет лактации.
Монотерапия антибиотиками.
Цефалоспориновый ряд антибиотиков.
Карбопинемы.
Макролиды.
Имидазолы (анаэробная инфекция).
Лечение:
Умеренная инфузионная терапия (2.5 л); форсированный диурез.
Антистафилококковый гамма-глобулин.
Гипериммунная плазма.
Интерферонотерапия.
Энзимотерапия.
Витаминотерапия.
Противогистаминные препараты.
Физиотерапия.
Подавление лактации при гнойном мастите (парлодел, достинекс).
Классификация послеродового мастита [Гуртовой Б.Л., 1975]:
Серозный (начинающийся).
Инфильтративный.
а) инфильтративно-гнойный:
диффузный,
б) абсцедирующий:
фурункулез ареолы,
абсцесс ареолы,
абсцесс в толще железы,
абсцесс позади железы (ретромаммарный);
в) флегмонозный:
Гнойно-некротический;
г) гангренозный.
Клиническая картина. Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38-39ºС. Больная ощущает познабливание, может быть озноб. Ухудшается общее состояние, появляются головные боли, слабость. Боли в молочной железе постепенно усиливаются, особенно при кормлении ребенка. Железа несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не изменяется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные.
При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1-3 дней) переходит в инфильтративную. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных механизмов организма женщины, характера проводимой терапии длительность этой стадии весьма варьирует (преимущественно 5-10 дней). Если инфильтрат не рассасывается, происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая динамика процесса. В этом случае переход серозной стадии мастита в инфильтративную, а затем в гнойную, происходит в течение 4-5 дней.
Для гнойного мастита характерны высокая температура (39ºС и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и распространенности процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).
Диагностика. В большинстве случаев диагноз послеродового мастита устанавливается при первом осмотре больной. Заболевание обычно начинается как острый воспалительный процесс с весьма характерными симптомами. Некоторые затруднения в диагностике могут возникнуть при развитии стертых, субклинических форм. Учитываются жалобы больной, анамнестические сведения, оцениваются клинические проявления, а также используются дополнительные методы исследования. Жалобы больной весьма типичны и обусловлены как местными, так и общими проявлениями заболевания. Они варьируют в зависимости от формы (стадии) процесса, его тяжести. Анамнестические данные также характерны (начало после родов, динамика заболевания).
Наиболее информативным является клинический анализ крови. Наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, в некоторых случаях снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Интенсивность гематологических изменений обычно соответствует тяжести заболевания. Так, при флегмонозном мастите в крови обнаруживаются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево, лимфопения, нередко снижение содержания гемоглобина. При гангренозном мастите содержание лейкоцитов повышается до 20-2510 3 в 1 мкл, отмечается резкий нейтрофилез, значительное увеличение СОЭ (до 50-60 мм/ч).
Ниже приведена дозировка рекомендованных антибиотиков и примерная продолжительность курса лечения (при наличии благоприятного клинического эффекта). Очень важно помнить, что фармакология является одной из наиболее динамично развивающихся областей науки. Приведенные ниже препараты и схемы должны постоянно обновляться с учетом микробиологических «паспортов» родильных отделений.
Полусинтетические пенициллины (курс 7-10 дней):
оксациллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь;
метициллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно;
диклоксациллина натриевая соль: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь;
ампициллина натриевая соль: по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно; или по 0,75 г 2 раза внутримышечно и 2 раза в сутки внутривенно; ампициллина тригидрат: по 0,5 г 6 раз в сутки внутрь;
ампиокс: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно;
карбенициллина динатриевая соль: по 2 г внутримышечно 4 раза в сутки.
В настоящее время лучше применять защищенные клавулановой кислотой полусинтетические пенициллины.
Линкомицина гидрохлорид (курс 8-10 дней):
По 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь.
Фузидин-натрий (курс 6-8 дней):
По 0,5 г 3 раза в сутки внутрь.
Аминогликозиды (курс 6-8 дней):
гентамицина сульфат: по 0,08 г 2-3 раза в сутки внутримышечно;
канамицина сульфат: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно.
Цефалоспорины (курс 7-10 дней):
цефалоридин (син.: цепорин): по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.
Макролиды (курс 6-10 дней):
эритромицин: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней);
эритромицина фосфат: по 0,2 г 2-3 раза в сутки внутривенно (6-8 дней);
олеандомицина фосфат: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней) или по 0,25 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (6-8 дней);
ровамицин (спирамицин) 9 млн. ЕД в сутки не менее 7 дней;
вильпрафен (джозамицин) 500 мг - 1 таб. 3 раза в день в течение не менее 7 дней.
Противогрибковые антибиотики (курс до 10 дней):
нистатин: по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутрь;
леворин: по 500 000 ЕД 3 раза в сутки внутрь;
микосист (флуконазол) 150 мг 1 р/с.
Послеродовой эндометрит:
Субинволюция матки (увеличение в размерах, размягчение, болезненность).
Кровянисто-гнойные лохии.
2-12 сутки послеродового периода (в зависимости от тяжести течения).
Лихорадка (38-40ºС), симптомы интоксикации.
Ускорение СОЭ.
Лейкоцитоз.
Сдвиг формулы влево.
Диагностика:
Осмотр в зеркалах.
Бимануальное обследование.
УЗИ матки.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование лохий, антибиотикограмма.
МРТ органов малого таза.
Зондирование матки.
Гистероскопия (редко, в плане диф. диагностики).
Тяжелый эндометрит начинается на 2-3-и сутки после родов; у каждой 4-й больной он развивается на фоне хориоамнионита. Как правило, у больных с тяжелой формой эндометрита роды являются осложненными и нередко сопровождаются оперативными вмешательствами. При этой форме заболевания больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна и аппетита, боли внизу живота; отмечается тахикардия. У каждой 2-й больной температура тела повышается выше 39С. У 3 из 4 больных имеет место озноб с дополнительным повышением температуры тела. Количество лейкоцитов колеблется от 1410 3 до 3010 3 в 1 мкл (14 000-30 000 в 1 мм 3), у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг формулы белой крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной, гипотония имеет место у каждой 5-й больной.
Тема№3 Послеродовые гнойно-септические заболевания.
Послеродовые инфекционные заболевания - заболевания, наблюдаемые у родильниц , непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией, возникающие в течение 42 суток с момента родов.
Инфекционный процесс классически рассматривается как результат сложного взаимодействия трех факторов: наличия возбудителя (его количества и вирулентности), состояния первичного очага и сопротивляемости организма.
Характерной чертой послеродовых гнойно-септических заболеваний является их полимикробная этиология. Возбудителями могут быть как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы.
Классификация.
Стертая форма эндометрита протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается поздно, на 7-9 сутки, часто уже после выписки женщины из стационара.
Основными признаками этой формы эндометрита являются субфебрильная температура, субинволюция матки и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Часто к этой форме эндометрита приводит микоплазменная и хламидийная инфекция.
Параметрит.
Процесс развивается при наличии травмы или инфекции в шейке матки . Чаще поражаются боковые отделы параметральной клетчатки. Распознается параметрит при влагалищном исследовании: инфильтрат доходит до стенок таза, слизистая оболочка влагалища на стороне поражения становится неподвижной. Лечение – консервативное, по общим принципам терапии гнойно-воспалительных заболеваний. В случае нагноения параметральной клетчатки показано вскрытие абсцесса через влагалищный свод.
Метротромбофлебит.
Чаще наблюдается после оперативного родоразрешения. Клинические симптомы появляются обычно не ранее 6 суток послеродового периода.
Протекает тяжело, с высокой температурой и интоксикацией. При влагалищном исследовании определяется увеличенная, болезненная при пальпации боковых поверхностей матка, иногда на боковых поверхностях пальпируются плотные, болезненные «шнуры». В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.
Послеродовый мастит.
В отечественном акушерстве наибольшее распространение нашла классификация маститов, предложенная в 1975 г. Б. Л. Гуртовым:
1. Негнойный мастит:
а.) серозный (начинающийся) мастит;
б.) инфильтративный мастит.
2. Гнойный мастит
а). Инфильтративно-гнойный
б). Абсцедирующий
с). Флегмонозный
д). Гангренозный
Этиология, клиника, диагностика. В современных условиях основным возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам.
Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем - через молочные ходы.
Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз , связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко, поэтому мастит в 80-85% случаев возникает у первородящих .
Для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало обычно на 2-4 неделе послеродового периода. Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. Однако могут быть такие варианты клинического течения маститов, при которых общие явления предшествуют местным. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом - всегда гиперемирована.
Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения , участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом.
Акушерский перитонит.
С появлением родовспомогательных учреждений в разных странах послеродовые инфекционные осложнения часто носили эпидемический характер. От родильной горячки погибло от 10 до 20% родильниц. Только в 1847 г. Венский врач И.Ф.Земмельвейс заметил, что возникновению эпидемий способствует посещение родильных домов учащимися, которые проводили исследования рожениц после посещения анатомического театра. Он ввел: мыть руки мылом со щеткой и обрабатывать 3% раствором хлорной извести, и после этого заболеваемость и смертность снизилась в 10 раз.
В последующем внедрению асептики и антисептики в роддомах резко снизило число тяжелых послеродовых осложнений (ввел Крассовский А.Я.). Однако полностью ликвидировать эти осложнения не удалось.
Послеродовые инфекционные заболевания являются одним из видов госпитальной инфекции, которая отличается своими особенностями в связи:
Ранний перитонит, возникший вследствие инфицирования брюшин во время операции при недиагносцированном хориоамнионите.
Перитонит вследствие длительно протекающего послеоперационного пареза кишечника у больной с признаками эндометрита.
Перитонит, разившийся вследствие послеоперационного расхождения швов на матке.
со специфическим иммунологическим состоянием беременной;
с наличием обширных ворот для проникновения инфекции;
с невозможностью проведения родов в стерильных условиях;
с осложнением течения беременности и родов (преждевременное излитие вод, нарушение сократительной деятельности матки, оперативные вмешательства, кровотечение, приводящие к снижению защитных иммунологических свойств организма);
Инфицирование может быть:
эпдогенным (нарушение ассептики и антисептики - руки, инструменты);
эндогенным (из близлежащих органов: кишечник, мочевой пузырь, влагалище, реже из отдаленных очагов: миндалины, фурункулы).
Послеродовые заболевания представляют серьезную медицинскую и социальную проблему, несмотря на успехи в их диагностики и лечении, они продолжают составлять значительный удельный вес в структуре акушерской заболеваемости и смертности. Возросла смертность от этих заболеваний (по данным литературы: Серов, Гуртовой - 50-65% из всей структуры материнской смертности). В основном это связано с возросшей ролью госпитальной инфекции. В связи с широким и, подчас, необоснованным применением антибиотиков, в лечебных учреждениях циркулируют штаммы микроорганизмов, обладающих устойчивостью к ряду антибактериальных препаратов. И, во-вторых, это связано с инфицированностью беременных, у которых после родов происходит реализация эндогенной инфекции. Так по г.Ленинграду в 25-30% случаев доказана реализация эндогенной инфекции при регистрации случаев инфекции по исследованию последа и исследованиям беременных. Например, ……………………. .
Классификация
В отечественной и зарубежной литературе единой классификации нет. Есть приверженцы классификации Бубличенко Л.И. (1946 г.), которая основана на принципе локализации инфекционного процесса:
Заболевания локализованы во влагалище и матке (послеродовая язва, эндометрит).
Заболевания локализованы за пределами матки ивлагалища (воспаления придатков, тазовой клетчатки, тромбофлебита).
Общие септические заболевания (перитонит, сепсис).
Надо сказать, что эта классификация не учитывает патогенеза и особенностей микробного фактора. Эти моменты учтены в классификации Сазонова-Бартеньева. Авторами различные формы послеродовой инфекции рассматриваются как отдельные этапы единого, динамически протекающего инфекционного процесса, в котором различают следующие этапы:
I этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовый эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки);
II этап - инфекция распространилась за пределы раны, но осталась локализованной:
— метрождометрит,
— параметрит,
— тромбофлебит (метрофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен ног),
— аднексит,
— пельвиоперитонит;
III этап - инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной:
— разлитой послеродовый перитонит,
— септический шок,
— прогрессирующий тромбофлебит;
IV этап - генерализованная инфекция:
— сепсис без видимых метастазов,
— сепсис с метастазами.
В последние годы отмечается нарастание количества стертых, невыраженных форм послеродовой инфекции, увеличение частоты экстрагенетальных послеродовых заболеваний, особенно маститов.
Первый этап послеродовой инфекции.
Послеродовая язва
Появляется при наличии инфицированных ран, возникших во время родов на промежности, во влагалище, на шейке матки.
Клиническая картина:
Характерно образование поверхностного некроза, раневая поверхность покрыта грязно-серым или серо-желтым налетом, который с трудом отделяется от подлежащей ткани. Общее состояние страдает мало. Лихорадочная стадия 4-5 дней. Эпитилизация к 10-12 дню.
Лечение: Местное.
Послеродовой эндометрит
Этиология:
Кишечная палочка, энтирококк, стафилокок, анаэробная микрофлора.
Клиническая картина:
На 3-4 день после родов общее состояние почти не нарушается. t - 38-39 °. Лихорадка 5-7 дней. Местно-субинвалюция матки, болезненна или чувствительна. Лохии кровянисто-гнойные, может быть лохиометра. Продолжительность 8-10 дней.
Лечение: Промыание дезрастворами.
Второй этап послеродовой инфекции.
Метроэндометрит
Общие проявления:
Является продолжением эндометрита, не раньше 7-го дня после родов. Озноб, t - 39-40°, ломота. Лохии темно-красного цвета с большим количеством гноя, часто с запахом. Продолжительность 3-4 недели.
Параметрит
Возникает при лимфогенном распространении инфекции, инфекция проникает клетчатку чаще всего из разрывов шейки матки и верхней трети влагалища.
Бывает преимущественно односторонним в виде плотного инфильтрата.
Проявления:
на 10-12 день после родов озноб t - до 39 5о 0, общее состояние не изменяется, жалобы на тянущие боли внизу живота, при поражении брюшины, покрывающей пораженный отдел клетчатки, могут быть интенсивные боли в самом начале.
Пельвиоперитонит
Сравнительно редко бывает проявлением септической инфекции, более характерен для гонореи.
Путь распространения инфекции - лимфогенный.
Развивается в течении первой недели после родов. Начало острое - высокая температура, озноб, резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, вздутие и напряжение живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Длительность до 1-2 месяцев.
Послеродовый тромбофлебит
Предпосылки к тромбозу:
повышение свертываемости крови во время родов,
развитие застойных явлений в обширной сосудистой сети в тазу (образовавшейся во время беременности),
замедление тока крови в венах ног в первые дни послеродового периода вследствие пребывания родильницы в постели.
Риск тромбоза возрастает при сердечно-сосудистых заболеваниях, ожирении, анемии, варикозном расширении вен, позднем токсикозе беременных, после затяжных и оперативных родов.
длительный субфебрилитет,
стабильность пульса,
болевые ощущения, связанные с состоянием нижних конечностей.
Послеродовые тромбофлебиты поверхностных (глубоких) вен.
Тромбофлебиты глубоких вен:
— метротромбофлебит,
— тромбофлебит вен таза,
— тромбофлебит ног.
Третий этап послеродовой инфекции.
Прогрессирующий тромбофлебит
Процесс распространяется по протяжению вены. Образовавшиеся тромбы нередко распадаются, в результате чего могут возникнуть эмболии и инфаркты легких
Эмболия крупных ветвей легочной артерии: резкая слабость, бледность, снижение АД, тахикардия, боли в грудной клетке,
Эмболия небольших ветвей: одышка, боли при дыхании, учащение пульса,
Инфаркт: боли при дыхании, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, может быть кровь в мокроте.
Разлитой послеродовой перитонит
В 90% случаев возникает после операции кесарева сечения. Материнская смертность от перитонита »30%.
Факторы риска после кесарева сечения - хориоамнионит, послеродовой эндометрит. При развитии хориоамнионита показано только экстраперитонеальное кесарево сечение.
Этиология - кишечная палочка, смешанная грамотрицательная флора, реже др. м/о.
Пути инфицирования (определяют 3 варианта перитонита)
Течение перитонита:
1 фаза - защита, начальная. Характерно образование экссудата: вначале серозно-фиброзного, затем фиброзно-гнойного или гнойно-геморрагического. Выражена гиповолемия.
2 фаза - токсическая. Характерно подавление защитных механизмов, развитие выраженных гемодинамических нарушений, нарушение всех видов обмена веществ. Прогрессирует парез кишечника, до полной атонии, рвота почти непрерывна.
3 фаза - терминальная. Гиповолимический, септический шок и нарушение сердечной деятельности - смерть больной.
Характерно быстрое наступление токсической фазы, боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, прогрессирующий парез кишечника, сухость языка.
Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга могут быть недостаточно четко.
t - высокая, АД - снижено.
В брюшной полости скопление свободной жидкости.
Септический шок
острое расстройство имодинамики. Возникает в случае массового лизиса грамотрицательных бактерий (группа кишечной палочки, синегнойной палочки, сальмонеллы), грамположительных бактерий (стрептококк, стафилококк, Cl. Perfringens).
В патогенезе большое значение имеют нарушения периферической тканевой перфузии, которые сопровождаются гипотонией, ацидозом, изменениями реологических свойств крови, алигоурией, дыхательной и почечной недостаточностью, мозговыми нарушениями.
Причина летальных исходов - острая печеночная, почечная, легочная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения и массивное тромбообразование во внутренних органах.
Внезапный озноб, повышение t до высоких цифр. Пульс частый, слабого наполнения. Бледность кожных покровов, холодный пот. АД резко снижается. Спустя несколько часов (до 36) t падает до субфебрильной (даже).
Важный признак - снижение АД не связано с кровопотерей. В крови лейкопения и тромбоцитопения, в дальнейшем лейкоцитоз.
Если больная перенесет шок, а нарушение кровообращения не будет устранено, возникает острая почечная недостаточность, в основе которой лежит рефикторный спазм сосудов коркового слоя почек.
ОПК подразделяется на две фазы:
1 - олигоурическую,
2 - полиурическую, репаративную.
быстро нарастающая олигоурия (диурез менее 400мл/сутки), развивается изостенурия, азотелия, ¯Na, К - признаки гиперкалиемии, возникает и нарастает метаболический ацидоз, нарушения ц.н.с., деятельности сердца (сердечно-сосудистая недостаточность и как следствие ее острый отек легких), нарушение дыхания (одышка, «большое дыхание»), анемия, поражение органов пищеварения (гастрит, энтероколит, стоматит).
через 6-8 дней после первой фазы, длится 8-12 дней, характерно возобновление диуреза, но еще отсутствует концентрационная способность почек и способность к реабсорбации электролитов, следствие чего возникает полиурия, изо-и гипостенурия, гипоалиемия.
Изменения в половых органах при септическом шоке сравнительно незначительны.
Наиболее опасны при септическом шоке: острый шок, инфекция, уремия, гиперкалиемия и ацидоз.
Четвертый этап послеродовой инфекции
в ряде патологическое состояние, характеризующееся токсемией микробного и тканевого происхождения, постоянным или периодическим поступлением в общий ток крови микробов из септического очага инфекции, и образованием случаев гнойных метастазов.
Вызывается:
золотистым стафилококком,
грамотрицательной микробной флорой,
реже - анаэробными бактериями и стрептококком.
1). Без метастазов (септицемная).
2). С метастазами (септикопиемия).
1). Сепсис без метастазов.
Острое общее септическое заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией организма.
Начало на 2-3 день после родов, озноб, t до 40-41°. Лихорадка постоянного типа, повторные приступы озноба, пульс частый, неправильный.
Общее состояние тяжелое.
Вялость, сонливость, апатия (реже - возбуждение), бред, могут быть упорные головные боли.
Кожа - землистого или серовато-желтушного цвета. С мелкими или крупными кровоизлияниями.
Язык сухой, обложен.
Живот вздут, при пальпации болезнен. Часто поносы токсического происхождения. В дальнейшем из-за пареза сфинктеров может быть недержание мочи, непроизвольная дефекация. Нередко менингизм (раздражение мозговых оболочек).
Исход - выздоровление или сепсис с метастазами или смерть.
Длительность - 1,5-2 недели (молниеносная форма - несколько дней).
Диагноз - при повторном обнаружении в крови микробов при бак. Исследовании.
2). Сепсис с метастазами.
Начинается на 10-17 день после родов (после первичного инфицирования (эндометрит), септитицемии). Гнойные очаги чаще в легких (лимфогенным или гематогенным путем, также в печени, эндокарде, миокарде, селезенке, головном мозге, околопочечной клетчатке др.
t - ремиттирующего или интермиттирующего характера. Озноб, за ним обильный пот. Пульс учащен, слабого наполнения. Кожные покровы бледны. Язык сухой. Прогрессирующая анемия, желтуха (распад эритроцитов вызван действием токсических продуктов микробного и тканевого распада). В крови умеренный лейкоцитоз, значительный сдвиг влево. «Септическая» селезенка (мягкая, увеличенная). Диурез снижен, в моче - бактериурия, белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.
В зависимости от тяжести и особенностей генерализации инфекции выделяют сепсис с метастазами нескольких вариантов:
— тромбофлебитический (наиболее часто),
— эндокардиальный,
— перитонеальный.
Наиболее тяжелый - эндокардинальный вариант, при нем клапаны подвергаются некрозу и изъязвлению. При эндокардитах правого сердца - метастазы в легких и почках, при эндокардитах левого сердца - абсцессы и инфаркты почек, инфаркты селезенки, может быть эмболия сосудов мозга, кровоизлияния, менингоэнцефалиты, энцефалиты.
Клиниа со стороны сердца - малохарактерна (тахикардия, диастолический шум над аортой, мягкий систолический шум над верхушкой может становиться грубым).
На коже - петехии.
Перитонеальный сепсис имеет особенности: t интермиттирущего характера, повторные приступы озноба. Болезненность в большинстве случаев не отмечается. Тошнота и икота часто отсутствуют. Имеются профузные септические поносы. Иногда нет вздутия живота. Метастаз могут быть в первую очередь в легкие. Прогностически плохими признаками являются внезапное учащение пульса и одновременное снижение температуры (перекрест температурной
