Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Пневмония (или, известное всем, воспаление легких) — опасное заболевание, знакомое человечеству с древних времен. Болезни органов дыхания, называемые пневмониями описаны ещё при Гиппократе. Появление новых методов диагностики позволило выделить пневмонии среди других легочных недугов. Сегодня острая пневмония встречается у мужчин в 1,5 раз чаще, чем у женщин, но особо усиливается заболеваемость воспалением легких в период эпидемий гриппа. Наш собеседник — Эдуард Михайлович Ходош — городской внештатный пульмонолог ГУОЗ Харьковского горисполкома, доцент Харьковской медицинской академии последипломного образования (кафедра фтизиатрии и пульманологии), заведующий 1-м пульмонологическим отделением Городского пульмонологического центра Харьковской городской клинической больницы № 13 (Главный врач - Бабейко А.Е.). Э. М. Ходош — автор пяти монографий о бронхо-лёгочной патологи и истории медицины, среди которых такие работы, как «Основоположники доказательной медицины» и «Кровохарканье и легочные кровотечения». Тема нашей беседы с Эдуардом Хордошем -пневмония.

Э. Х. Пневмония - острое инфекционное заболевание, которое вызывается различными микроорганизмами. Илья Ильич Мечников когда-то говорил, что вокруг нас живут опасные для жизни бактерии. Сегодня можно уточнить, что вокруг нас живут опасные для жизни микроорганизмы. Ученый в то время ещё не знал о вирусах. Ведь вирусы тоже могут вызывать пневмонию, правда потом к этому обязательно присоединяется бактериальная инфекция. Поэтому врачам приходится бороться параллельно да «двух фронтах» с вирусными и бактериальными процессами.
Конечно, пневмония не передаётся, как «ветрянка» или грипп. Она может вызываться той инфекцией, которая существует в верхних дыхательных путях у каждого человека. У кого-то она вызывает болезнь, у кого-то — нет. Пневмония — т.н. неконтагеозное (не заразное) заболевание, но, есть бактерия — потому инфекционное.
В большинстве случаев приходится сталкиваться с воспалением лёгких, которое является осложнением ОРВИ, либо же начинается сразу, без всякой простуды.
Иногда можно «подцепить» вирусную инфекцию, переболеть ОРВИ или гриппом и легко перенести эти заболевания, не применяя особых методов лечения. Но, в отдельных случаях все может закончится фатально. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире заболевает ОРВИ и гриппом до 500 млн. человек. Из них умирают 2 млн. Это без детализации, каким типом вируса поражены те или иные больные.

А умирают они, в основном, от пневмонии?

Э.Х. Да, но не только. Есть такая фраза: не так страшен грипп, как его осложнения. Чаще всего поражается бронхо-лёгочная система, но иногда, при вирусных поражениях, вовлекается и головной мозг, и сердце...
Так, как грипп и ОРВИ передаются контактно-бытовым и воздушно-капельным путем, то чаще всего, инфекция поражает бронхо-лёгочную систему. Если говорить о вирусных поражениях, то в вирусе гриппа А/Н1N1 присутствует нейраминидаза, которая оказывает токсическое действие на капилляры. Она обязательно поражает структуры, ответственные за дыхание. И если человек предрасположен — происходит быстрое развитие процесса, с тотальным поражением органов дыхания.
Очень важно выяснить причины (или, как мы говорим, этиологию) появления данного заболевания. Это сложный процесс. Вирусная диагностика сейчас развивается. Недавно Харьковщина приобрела современную вирусологическую лабораторию. Что касается бактериальной диагностики, то и с ней не всё просто даже в развитых странах. В 40% случаев, врачи не в состоянии определить, каким же возбудителем вызвана данная пневмония.
Так как, зачастую, невозможно типировать бактериальный возбудитель пневмонии, а лечить необходимо сейчас и срочно, то для лечения применяется эмпирическая антибактериальная терапия. Прежде всего это антимикробные, антибактериальные препараты. Дают антибиотики широкого спектра действия, которые могут подавлять различные виды микроорганизмов.
Для того, чтобы помочь врачу в понимании того, какая вероятная бактерия может вызвать ту или иную пневмонию, это заболевание разделили на 4 группы. Первая — внебольничная пневмония, вторая - пневмония, возникшая в госпитальных условиях, затем - пневмония, возникшая на фоне аспирации (попадания чего-либо в дыхательные пути) с присоединением бактериальной инфекции, и пневмония у больных с дефицитом иммунитета (пациенты с пересаженными органами, ВИЧ — инфицированные и т.д).
Такая градация помогает врачу, потому-что то для каждой из этих пневмоний характерны свои возбудители.
Внебольничная пневмония возникает дома, на улице. Может после ОРЗ, может без ОРЗ. Тут имеют значение возраст больного (у пожилых свои особенности течения) социальный статус, сопутствующие патологи (например, сахарный диабет). Чем человек моложе — тем уже спектр возбудителей, которые могут вызвать пневмонию. Чем возраст выше и чем больше сопутствующих патологий — тем этот спектр расширяется.
Вирусная пневмония носит сезонный, эпидемический или пандемический характер. Но основная масса, не менее 80% пневмоний, имеют бактериальную природу. Это сейчас все говорят о вирусной пневмонии, потому что она стала очень актуальна в связи со «свиным» гриппом.

Что такое крупозная пневмония, очаговая....

Э.Х. «Крупозная пневмония» уже почти не говорят. Есть долевая пневмония, есть очаговая, есть интерстициальная пневмония. Интерстициальная пневмония больше характерна для вирусных процессов и процессов с неизвестной причиной возникновения. Это воспаление, главным образом, промежуточной ткани лёгкого, вызывается микоплазмой, хламидиями, легионеллой и др. Их можно назвать атипичными пневмониями. Атипичные - не потому, что сверх естественные, а потому, что когда-то было что-то неясно при лабораторном выявлении, поэтому и назвали атипичные. Сейчас тут никакой атипии нет.
Надо научится уважать микроорганизмы, знать их особенности. Они располагаются в клетках человека, а бактерии - в межклеточном пространстве. Есть антибиотики, которые действуют внутриклеточно. Врач должен во всем этом хорошо «уметь плавать». Подозревать, какая пневмония у молодых людей, у пенсионеров, у путешественников. У путешественников, скорее, бывают атипичные, и врач должен знать, чем лечить, какие антибиотики проникают внутрь клетки.
Очаговая пневмония — это то, что раньше называли «бронхо-пневмония». Начинается бронхит, который может перейти из бронхов в так называемое перибронхиальное пространство и вовлечь в процесс легочную ткань. Но так как пневмония относится к инфекциям нижних дыхательных путей, то бронхи всегда вовлечены в процесс. Даже если воспаление первично началось в легочной ткани — все равно затем поражаются бронхи. Поэтому термин «бронхопневмония» ушел - осталось «очаговая пневмония».
У врачей почему-то принято считать, что верхнедолевые пневмонии скрывают туберкулёз. Такое есть предположение, но это абсолютно необязательно. Однако, любое воспаление легких, любое затемнение легочной ткани требует дифференциации с рядом заболеваний, в первую очередь, с туберкулёзом.
Локализация поражения связана с течением заболевания. Верхняя локализация протекает по-одному, справа по-другому, слева — по своему. Врач должен знать все эти нюансы, тогда он будет более профессионально «вести» этого больного. В каком именно отделе лёгкого возникла пневмония - показывает рентген, который должен быть и в боковой проекции. А ещё лучше - сделать компьютерную томограмму. Это более современный метод. Мы, например, мало себе уже представляем, как при пневмонии можно обойтись без компьютерной томографии.

- Как протекает пневмония?
Э.Х. Инкубационный период 7-10 дней. Длится пневмония по-разному и симптомы её тоже могут быть различны. Например, внезапный подъем температуры до 40 градусов, сопровождающийся сухим кашлем, плохим самочувствием, одышкой (любая физическая нагрузка, даже минимальная, вызывает учащенное тяжелое дыхание). При этом могут быть боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании. Боль может отдавать в живот или просто может болеть только живот. При глубоком вдохе возможен приступ кашля. Иногда бывает покраснение одной щеки (обычно с той стороны, где отмечается боль). Все это соответствует так называемой «крупозной пневмонии», при которой воспаление охватывает большую часть доли легкого. Не все из описанных симптомов присутствуют обязательно, но температура, кашель и резкая слабость встречаются практически постоянно. Или же болезнь начинается, как обычная ОРВИ — кашель, насморк, температура. Через некоторое время температура падает, а потом вновь повышается и уже не снижается. Это тоже вариант течения пневмонии. Возможно, что температура не поднимается выше 38 градусов, но держится почти постоянно на этом уровне, сопровождается кашлем, слабостью. Это тоже может быть пневмонией. У детей критериями, которые должны насторожить в отношении возможного воспаления легких, являются следующие: продолжительность температуры выше 38 градусов в течение трех и более дней; одышка (учащенное дыхание); вялость, сонливость. При пневмонии вовлекаются в процесс лимфоузлы средостения, вовлекаются сосудистая и лимфатическая системы. От правильной и своевременно подобранной терапии многое зависит. Бывают осложнения пневмонии - плевриты - образование жидкости в плевральной полости, которая окружает лёгкое. Многие думают, что это сами пневмонические затемнения, а это уже осложнение. Плевриты необходимо пунктировать, потому что плевральные жидкости при пневмонии — инфицированные. Также лёгкие могут распадаться — может возникать деструкция лёгочной ткани, - иными словами, в лёгких возникает «дырка». В отличии от туберкулёза, который считается специфическим, этот процесс является неспецифическим. Если лёгкое распадается — это уже другая болезнь — с другим течением, с другими прогнозами и методами лечения.

- После выздоровления на легком остаются следы?

Э. Х . Конечно, они зависят от объема поражения. Если он довольно обширный, то доля (или сегмент) легкого уменьшается в размере.

А как лечили воспаление лёгких до появления антибиотиков?

Э. Х. До появления антибиотиков, при осложнениях пневмонии в виде абсцесса, деструкции, делали операции — разрезали грудную клетку, выводили полость наружу, как обычную рану на руке, допустим, или на ноге. Её промывали, накладывали мази. Такое лечение вызывало очень высокую смертность. Но некоторым и помогало.

- И тут появились первые антибиотики...
Э. Х. Когда первые крупицы только появившегося пенициллина вводили больным — у этих больных потом собирали мочу, высушивали, выделяли оттуда уже сухой пенициллин — и снова вводили его пациентам. Ведь антибиотик ещё не производился в нужных технических объемах.
Сейчас уже не банками, не горчичниками пневмонию не лечат. Может кому-то и нравятся эти методы, но они - позавчерашний день.
С проявлением антибиотиков произошла смена мировоззрения не только в медицине, но и в обществе. Человеку стали подвластны многие инфекционные смертельные заболевания. Ведь до появления антибиотиков за десятилетия от инфекции погибали целые континенты.

Беседовал Сергей Крамаренко

Туберкулезная инфекция является такой коварной патологией, что часто начинается бессимптомно, и выявляется только лишь при тщательном обследовании пациента, когда уже наступили последствия. Осложнения туберкулеза бывают легочными и внелегочными.

Виды осложнений

Различаются осложненные последствия туберкулеза по клинике, патоморфологическим причинам, особенностям протекания инфекции, а также по формам, состоящих из 2 основных групп:

Осложнения туберкулеза легких

Поражают бронхиальную ткань (находятся в пределах легких). К ним относится:

• недостаточность легких и хроническое легочное сердце;
• кровотечение из легких и харканье кровью;
• спонтанный пневмоторакс;
• ателектаз легких;
• стеноз бронха;
• эмпиема плевры;
• свищи бронхиального, а также торакального типа (дырки в легких при туберкулезе).

Осложнения внелегочного туберкулеза

К ним относятся поражения многих органов и систем в организме. Это:

• амилоидоз тканей;
• недостаточность почек или надпочечников;
• бесплодие, спайки, анкилоз и т.д.

Некоторые люди считают насморк при туберкулезе осложнением. Так думать неправильно, потому что признаки ринита относятся к острым или хроническим воспалительным явлениям носоглотки, которые успешно лечатся, даже при серьезном поражении. Поэтому отвечая на вопрос: бывает ли насморк при туберкулезе, можно утвердительно ответить, что он возникает в индивидуальном порядке (периодически), и хорошо лечится популярными сосудосуживающими средствами на фоне антибактериальных препаратов, но осложнением не является.

Кроме основных, встречаются также другие виды осложнений: бронхолиты, аспергилломы, тотальные грибковые инфекции, специфические аллергии, туберкулёмы, реактивация туберкулезного процесса, бронхолиты, бронхоэктазы, пневмосклерозы, фиброзы, цирроз.

Характеристика осложнений

Пациенты с туберкулезом при несоблюдении режима лечения и неадекватной терапии, могут быть подвержены лёгочно-сердечной недостаточности, которая возникает из-за нарушенной вентиляционной способности лёгочной ткани, возникшей на фоне хронического бронхита.

Осложненные реакции организма всегда представляют угрозу для жизни пациента и могут закончиться летальным исходом, поэтому всегда требуют неотложных мероприятий.

Легочное кровотечение или харканье кровью могут возникнуть при таких формах ТВС – первичном, кавернозном, цирротическом, рецидивирующих формах, фиброзно-кавернозном. Здесь возникает аневризма, анастомозы и истончение бронхиальной ткани сосудов. Из-за высокого давления происходит разрыв сосудов и кровотечения разной продолжительности, которые могут появиться по разным причинам: перепада атмосферного давления, жаркой погоды или перегрева в банях, присоединения других инфекций, наличия сердечно-сосудистых патологий.

Осложнением кровотечения в легких является смерть пациента от асфиксии (удушья) из-за закупорки дыхательных путей кровавыми сгустками, спазму бронхов и спонтанному пневмотораксу (скоплению воздуха в плевре). Спонтанный пневмоторакс может осложняться: внутриплевральным кровотечением, плевритами, эмфиземой, поэтому бывает осложненным и не осложненным. Пневмоторакс может развиться из-за деструкций тканей при кавернозном ТВС, где произошел прорыв очаговой каверны в плевральную полость, и бывает тотальным и частичным.

Бронхолиты - это кальцинированные образования в просвете бронха, которые могут разрушать легочную ткань, расположенную рядом, и вызывать массивную обструкцию с сильным кашлем.

Аспергилломой называют круглое грибковое образование в полости распада легочной ткани, которое может осложниться кровохарканьем.

Амилоидоз внутренних органов – это опасное воспаление при туберкулезе, которое характеризуется нарушением белкового обмена тканей (в печени, почках, селезенке, кишечнике, миокарде) на фоне сильной интоксикации, недостатка витаминов и гипоксии. При амилоидозе всегда происходят нарушения со стороны почек и мочевого пузыря, что может привести к почечной недостаточности.

Ателектаз характеризуется полным спадением альвеол с полным отсутствием в них воздуха в доле, сегменте, субсегменте легочной ткани. Ателектаз бывает компрессионным (когда сдавливается бронх) и обтурационным (при закупорке бронха), может возникнуть как следствие нарушенной проходимости центрального бронха при инфильтративном ТВС или легочных харканьях кровью.

Дырка в легком при туберкулезе (свищи) возникает из каверн, и бывает бронхиальной и торакальной. Свищи представляют собой патологический канал, который соединяет несколько пораженных точек (например, центральный бронх с плеврой), имеют произвольный диаметр и могут возникнуть после хирургических операций на легочной ткани.

Симптомы осложнений при ТВС

Лёгочно-сердечная недостаточность характеризуется нарушениями со стороны органов дыхания и образованием лёгочного сердца. У пациентов присутствуют выраженная одышка, постоянный кашель, может возникнуть ощущение удушья, отмечается тотальный цианоз кожных покровов.

В качестве симптомов проявляются следующие физические признаки: кашель, ощущение удушья, хрипы в области легких, головокружения, головная боль по утрам, проявления агрессии. Осложнением недостаточности легких и сердца могут быть кровоизлияния в головной мозг, его отек, появление энцефалопатий.

При легочных кровотечениях больные жалуются на резкую общую слабость, сильную жажду и головокружение. При наружном осмотре можно увидеть резкую бледность пациента, холодный липкий пот кожных покровов, низкое АД, слабый пульс, кашель, выделения крови яркого красного цвета с примесями пены, нарушенное общее состояние (вплоть до коллапса).

Кровотечения бывают небольшими (до 100 мл), средними (до 500), профузными (свыше 500), и могут появиться при обычном кашле или в ночное время. Требуется срочная госпитализация в стационар.

Симптомами спонтанного пневмоторакса являются интенсивная одышка, внезапная слабость, бледность кожи, тахикардия, слабый пульс, набухание шейных вен, сухой кашель, учащенное поверхностное дыхание, перкуторный тимпанит, сильная боль в груди с иррадиацией в шею, в руку или эпигастральную область. Осложнением вовремя нелеченного пневмоторакса может стать гнойное воспаление – эмпиема.

Одышка при туберкулезе сильно развита при пневмотораксе. Она является таким сильным симптомом, что у больного из-за остро возникшего чувства нехватки воздуха появляется страх смерти, он становится возбужденным, беспокойным. Требуется срочная госпитализация в торакальное отделение для оказания помощи.

Ателектаз характеризуется появлением беспричинного чувства нехватки воздуха, болями в груди на стороне поражения, низким АД, цианозом кожных покровов.

Туберкулез с дыркой в легком при свищах бронхоплеврального типа сначала протекает без симптомов или сопровождается кашлем сухого типа. Чаще всего свищи бывают при инфильтративных формах ТВС. Множественные очаги в легких после перенесенного туберкулеза могут способствовать появлению свища, который может сочетаться с эмпиемой плевры, и тогда у пациента будет одышка, гнойная мокрота со зловонным запахом, лихорадка, слабость, потливость. Процесс может осложниться кровотечением легкого.

Амилоидоз органов проходит с нефротическим синдромом, для которого характерны протеинурия и диспротеинемия, а также может развиться почечная недостаточность, возникающая из-за попадания туберкулезных микобактерий в почечную область. Пациента могут беспокоить недомогание, субфебрильная лихорадка, болевой симптом и дискомфорт в поясничной области, макрогематурия и дизурия.

Симптомы ателектаза характеризуются нарушенным общим состоянием, лихорадкой, учащением и ослаблением дыхательных движений, одышкой, тупым перкуторным звуком. Нарушена легочная вентиляция, органы дыхания спадаются, возникает воспаление легких, затем пневмосклероз и бронхоэктазы. Состояние требует немедленного хирургического лечения.

Свищи могут появиться в месте дренажа плевры. Они вызывают интоксикацию, нарушение вентиляции воздуха, провоцируют появление пневмоний, бронхитов, гипоксии.

При циррозе появляется одышка, влажный кашель, цианоз кожных покровов, высокая температура тела, тахикардия, тупой перкуторный звук, сухие и влажные хрипы.

Диагностика и лечение последствий туберкулеза

Осложнения при туберкулезе всегда можно предупредить, если пролечить основное заболевание и своевременно выявлять их с помощью функциональных, лабораторных и инструментальных методов диагностики. Применяют такие способы:

1. Измеряют АД и оценивают общее состояние пациента.
2. Проводят пневмотахографию или спирографию, чтобы оценить вентиляционную способность легких.
3. Обязательно делают анализы на определение группы крови, общее исследование мочи и кровяного русла.
4. Назначают туберкулинодиагностику.
5. Рекомендуют рентгенографию, УЗИ всех органов, бронхоскопию, посев мокроты.
6. Контролируют работу почек с помощью таких обследований, как урография, ретроградная уретропиелография, нефросцинтиграфия.
7. Обязательно проводят КТ легких и рентген.
8. При пневмотораксе делают плевральную пункцию.

Лечебная помощь при легочно-сердечной недостаточности – это ингаляции с бронхолитиком Атровента (аналог — Ипратропиум бромид) по 2 дозы 3 раза/день. Возможно назначение ежедневного приема Бронхолитина или Амброксола, Ацетилцистеина, Вольмакса, Ингакорта, Фликсотида, Флиумицила, Либексина.

Одышка при туберкулезе, что делать? Купировать экспираторную одышку можно через небулайзер или ингаляторами: Сальбутамолом (Вентолином), Беротеком (Фенотеролом), Беродуалом (Дуовентом), Дотеком, Интал-плюсом, Сальметеролом (Серевентом).

К купированию лёгочное кровотечения применяет способы догоспитального оказания помощи и госпитального. При догоспитальной терапии пациента нужно успокоить, удобно усадить, запретить разговаривать, курить, принимать пищу, делать резкие движения. Необходимо вызвать бригаду СП. Бригада СП снижает или повышает АД (в зависимости от состояния пациента), вводит ему внутривенно кровоостанавливающие средства – Кальция хлорид, Аминокапроновую кислоту, Витамин С, а внутримышечно – Дицинон или Этамзилат. Транспортируют пациента в полусидящем положении.

Госпитальный этап включает наблюдение за АД, переливание крови, введение Полиглюкина, Желатиноля, фибриногенов. Может потребоваться хирургическое лечение в виде резекции легочной ткани с удалением очага, являющегося источником кровотечения. Что касается пациента с выявленным пневмотораксом, то его нужно госпитализировать в свободной одежде и положении полусидя, с подачей кислорода. На догоспитальном этапе убирают боли анальгетиками.

Амилоидоз лечат витаминами С и группы В, сосудистыми препаратами, Метионином, Унитиолом, полноценной диетой, кислородом, а также печеночными «восстановителями» - Карсилом, Гепабене или Эссенциале.

При свищах делают операцию. Ателектаз лечат Преднизолоном, антибиотиками, отхаркивающими средствами, Химотрипсином. Здесь желательно использование интратрахеальных вливаний антимикробных растворов.

Осложнения туберкулеза легче предупредить своевременным лечением туберкулезной инфекции и профилактикой болезни. Пациенты с ТВС должны следить за ухудшением своего состояния и вовремя обращаться за помощью, чтобы оградить себя от негативных последствий.

Специалисты широко применяют усовершенствованные давние методы хирургического лечения чахотки, а вот польза народных средств - барсучьего и собачьего жира - остается под сомнением

Когда человек долго кашляет, врач может заподозрить туберкулез. На какие еще признаки следует обратить внимание, чтобы не пропустить начала этого заболевания? При каких недугах легких рекомендуют хирургическое вмешательство? Какой диеты следует придерживаться больным туберкулезом? На эти и другие вопросы наших читателей во время прямой линии «ФАКТОВ» ответил заведующий отделением торакальной хирургии и инвазивных методов диагностики Национального института фтизиатрии и пульмонологии имени Ф. Г. Яновского заслуженный врач Украины кандидат медицинских наук Николай Опанасенко.

«Придерживаться схемы приема лекарств нужно и после операции»

Здравствуйте, Николай Степанович! Звонит Сергей из Киева. Мой знакомый болел двусторонним туберкулезом легких. Ему удалили несколько ребер справа. Теперь он здоров. Хочу узнать, в чем суть таких операций?

Если болезнь прогрессирует, микобактерии (палочки Коха) буквально разъедают легкое. Может образоваться рана, попросту говоря, дырка огромных размеров. Человек кашляет кровью. Когда начнется кровотечение, его могут и не спасти. А если ребра, придающие жесткость грудной клетке, удалить, мышцы сожмут пораженный орган. Края раны сомкнутся, и она зарастет. После того как удалят очаг инфекции, палочки перестанут распространяться на здоровую ткань легких. Тогда организм сам справится с дырой в другом легком - как с обычной раной.

Немало значит и схема применения препаратов. В нашем институте разрабатываются новые и совершенствуются старые схемы, которые утверждены Минздравом. К сожалению, приходится слышать от пациентов, что фтизиатры иногда укорачивают срок терапии, мол, зачем зря травиться. А ведь каждое слово в инструкциях - это чья-то жизнь. Как правила дорожного движения написаны кровью погибших, так и схемы лечения туберкулеза составляются на горьком опыте. Очень важно после операции четко придерживаться схемы приема препаратов. И часто бывает, что второе легкое оперировать не нужно: человек выздоравливает.

Я читал, хирургический метод довольно старый…

Да, торакопластика была разработана еще в начале ХХ века. В Украине такие операции начал проводить профессор Григорий Горовенко, он руководил клиникой в нашем институте. До сих пор учимся на его методиках. Раньше эту жизнеспасающую операцию проводили только молодым, относительно крепким людям. Ведь пользовались местной анестезией: операционное поле несколько раз обкалывали новокаином. В течение одного вмешательства расходовали до трех литров этого препарата! А он, как известно, токсичен. После изобретения противотуберкулезных средств торакопластику стали применять реже. В дополнение к лекарствам врачи рекомендовали климатотерапию на курортах Крыма или в Альпах. Например, известный писатель Эрих Мария Ремарк в произведении «Жизнь взаймы» рассказал о чахоточных обитателях высокогорного санатория, которые лечились «покоем, свежим воздухом и солнцем». Но за последние 20 лет увеличилось количество случаев, когда на туберкулезную палочку не действуют препараты (химиорезистентность), и болезнь прогрессирует. Поэтому торакопластику снова стали проводить. Методику во многом усовершенствовали, к тому же появились новые, более безопасные анестетики. Оперировать и выхаживать пациентов легче. К сожалению, не только больные, но и врачи еще мало знают об этом методе. Многие вообще считают, что туберкулез неизлечим, а операция - только лишние хлопоты. Вот свежий случай: женщина привела больную дочь в хирургическое отделение только после того, как умер старший сын… Одно легкое девочки мы прооперировали. Надеемся, после интенсивного лечения вмешательство на другом не понадобится.

Беспокоит Наталья, Житомир. Моему родственнику, больному туберкулезом, назначили сразу пять препаратов. Зачем столько нужно?

Это стандартная схема лечения. Существуют препараты первого, второго и третьего ряда. Выявив у пациента микобактерии, специалисты определяют, к каким веществам они чувствительны. Если болезнь не поддается лекарствам первого ряда, выбирают из следующего. Каждое средство действует на бактерии определенного возраста. Одно убивает старые палочки, но не влияет на молодые, другое стерилизует размножающиеся бактерии, однако бессильно против старых. Эффект будет, если одновременно воздействовать на все бактерии. Иначе те, которые выживут, смогут с генетическим кодом передать следующему поколению стойкость к тому или другому препарату. Когда человек нерегулярно принимает лекарства или не все из тех, что ему порекомендовали, так и происходит.

Звонит Ирина Петровна, киевлянка. Скажите, вам приходилось оперировать детей?

Да. Одного мальчика, Дениса, врачи полтора года лечили на глаз препаратами первого ряда. Когда его привезли к нам, выяснилось, что в правом легком бактерии проели две дыры, в левом - одну. Болезнь прогрессировала. Ребенок мог погибнуть, однако операцию провели лишь через четыре месяца: нужно было стабилизировать состояние. Во время вмешательства обнаружилось, что большую часть правого легкого надо удалить. А это нежелательно: мальчик высокий, оставшаяся часть органа, даже растянувшись, не сможет обеспечить нормальную дыхательную функцию. Поэтому ограничились тем, что убрали пять ребер и прижали оставшееся легкое. После операции дыра в нетронутом левом легком начала затягиваться! Через некоторое время смогли высеять микобактерии. Оказалось, что они чувствительны совершенно к другим препаратам. Лечение скорректировали, со временем наш пациент поправился, но препараты все же принимал. А через год местный фтизиатр почему-то решил, что лекарства, которыми пользовался паренек, являются второстепенными, и назначил прежние, неэффективные. Хорошо, что родители пациента посоветовались с нами…

Недавно в клинике прооперировали 15-летнюю девочку из Одессы. Приехала бледная, худая. Мы удалили часть легкого и провели торакопластику. Практически сразу девочка начала поправляться, у нее улучшился цвет лица.

Она, наверное, переживает, что на грудной клетке образовалась вмятина…

Врач старается сделать вмешательство менее травматичным. При некоторых методиках проведения операций и удалении не более четырех ребер дефект мало заметен. Хирурги сейчас думают над тем, как создать протезики - наподобие тех, которые используют после удаления молочной железы. Тогда изъян будет совсем не виден.

«Предрасположенность к чахотке передается по наследству»

Это «ФАКТЫ»? Татьяна, Белая Церковь. Правда ли, что туберкулез передается по наследству?

Да, у кровных родственников существует предрасположенность к этому заболеванию. Не исключено, что с генами передается дефект в иммунитете. В то же время нередко бывает, что, скажем, жена не заражается чахоткой от больного супруга.

Какие исследования помогают доктору поставить диагноз?

Основным помощником в диагностике легочных болезней является рентген. Обязательно проводят общие анализы крови, определяют ее биохимические показатели, делают коагулограмму. При подозрении на злокачественную опухоль проводят компьютерную томографию и радиоизотопное исследование. А по функции внешнего дыхания могут судить, есть ли обструктивные изменения в легких.

Иногда по рентгеновскому снимку бывает трудно определить, что за патология: туберкулез, опухоль, киста, аневризма или увеличенный лимфоузел. Часто возникают так называемые диссеминированные процессы, когда по легочной ткани рассыпаны образования размером от макового зерна до горошины. Чтобы исключить опухоли, нередко приходится открывать грудную клетку и брать на анализ кусочек легкого. Но лучше применить щадящее исследование - видеоторакоскопию под наркозом. Через два отверстия в грудную клетку вводят миниатюрные видеокамеру и инструменты и, видя увеличенное изображение на мониторе, берут пробу ткани. Помню случай, когда в результате рентгеновского компьютерного исследования у жителя одной области обнаружили увеличение лимфоузлов средостения. Такое бывает при онкологических заболеваниях, туберкулезе и банальных бронхитах. Местный доктор заподозрил опухоль и поспешил назначить пробную химиотерапию с гормонами. А мужчина решил уточнить диагноз в столичном Институте фтизиатрии и пульмонологии. Ведь от точности диагноза зависит, правильным ли будет лечение. Нужно сказать, что лимфоузлы средостения расположены глубоко, рядом проходят крупные кровеносные сосуды, нервные стволы, и пытаться проникнуть туда иглой, чтобы взять биопсию, очень проблематично. Мы смогли взять кусочек ткани на анализ при видеоторакоскопическом осмотре. И выяснили: у пациента туберкулез, а не опухоль. Значит, препараты, которые ему назначили против онкологического заболевания, могли навредить. Они ведь снижают иммунитет, а туберкулез от этого только прогрессирует.

«Рана лучше заживет в пораженном легком, если сжать его воздухом»

– травмы легких, сопровождающиеся анатомическими или функциональными нарушениями. Повреждения легких различаются по этиологии, тяжести, клиническим проявлениям и последствиям. Типичными признаками травм легкого служат резкая боль в груди, подкожная эмфизема, одышка, кровохарканье, легочное или внутриплевральное кровотечение. Повреждения легких диагностируются с помощью рентгенографии грудной клетки, томографии, бронхоскопии, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Тактика устранения повреждений легких варьирует от консервативных мероприятий (блокады, физиотерапия, ЛФК) до оперативного вмешательства (ушивание раны, резекция легкого и т. д.).

МКБ-10

S27.3 Другие травмы легкого

Общие сведения

Повреждения легких – нарушение целостности либо функции легких, вызванное воздействием механических или физических факторов и сопровождающееся расстройствами дыхания и кровообращения. Распространенность повреждений легких чрезвычайно велика, что связано, прежде всего, с большой частотой торакальной травмы в структуре травматизма мирного времени. В этой группе травм высок уровень летальности, длительной нетрудоспособности и инвалидности. Повреждения легких при травмах груди встречаются в 80 % случаев и в 2 раза чаще распознаются на вскрытиях, чем при жизни пациента. Проблема диагностики и лечебной тактики при повреждениях легких остается сложной и актуальной для травматологии и торакальной хирургии.

Причины

Закрытые повреждения легких могут являться следствием удара о твердую поверхность, сдавления грудной клетки, воздействия взрывной волны. Наиболее частыми обстоятельствами, в которых люди получают подобные травмы, служат дорожно-транспортные аварии, неудачные падения на грудь или спину, удары в грудь тупыми предметами, попадание под завал в результате обрушений и т. д. Открытые травмы обычно сопряжены с проникающими ранениями грудной клетки ножом, стрелой, заточкой, военным или охотничьим оружием, осколками снарядов.

Кроме травматических повреждений легких, возможно их поражение физическими факторами, например, ионизирующим излучением. Лучевые повреждения легких обычно возникают у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака пищевода , легких , молочной железы . Участки поражения легочной ткани в этом случае топографически соответствуют применявшимся полям облучения.

Причиной повреждений легких могут являться заболевания, сопровождающиеся разрывом ослабленной ткани легких при кашле или физическом усилии. В некоторых случаях травмирующим агентом выступают инородные тела бронхов , которые могут вызывать перфорацию бронхиальной стенки. Еще один вид повреждений, о котором следует упомянуть особо, это вентилятор-индуцированное повреждение легких, возникающее у больных, находящихся на ИВЛ. Эти повреждения могут быть вызваны токсичностью кислорода, волюмотравмой, баротравмой, ателектотравмой, биотравмой.

Классификация

Общепринято деление всех повреждений легких на закрытые (с отсутствием дефекта грудной стенки) и открытые (с наличием раневого отверстия). Группа закрытых повреждений легких включает в себя:

• ушибы легкого (ограниченные и обширные)
• разрывы легкого (одиночные, множественные; линейные, лоскутные, многоугольные)
• размозжение легкого

Открытые повреждения легких сопровождаются нарушением целостности париетальной, висцеральной плевры и грудной клетки. По виду ранящего оружия они делятся на колото-резаные и огнестрельные . Ранения легких могут протекать с закрытым , открытым или клапанным пневмотораксом , с гемотораксом , с гемопневмотораксом , с разрывом трахеи и бронхов, с эмфиземой средостения или без них. Повреждения легких могут сопровождаться переломом ребер и других костей груд­ной клетки; быть изолированными или сочетаться с травмами живота , головы, конечностей, таза.

Для оценки тяжести повреждения в легком принято выделять безопасную, угрожаемую и опасную зоны. В понятие «безопасной зоны» входит периферия легких с мелкими сосудами и бронхиолами (так называемый «плащ легкого»). «Угрожаемой» считается центральная зона легкого с расположенными в ней сегментарными бронхами и сосудами. Опасной для травм является прикорневая зона и корень легкого, включающая бронхи первого-второго порядка и магистральные сосуды - повреждение этой зоны легкого приводит к развитию напряженного пневмоторакса и профузного кровотечения.

Посттравматический период, следующий за повреждением легких, делится на острый (первые сутки), подострый (вторые-третьи сутки), отдаленный (четвертые–пятые сутки) и поздний (начиная с шестых суток и т. д.). Наибольшая летальность отмечается в острый и подострый периоды, тогда как отдаленный и поздний периоды опасны развитием инфекционных осложнений.

Симптомы повреждений легких

Закрытые повреждения легкого

Ушиб, или контузия легкого возникает при сильном ударе или сдавлении грудной клетки в отсутствие повреждения висцеральной плевры. В зависимости от силы механического воздействия такие повреждения могут протекать с внутрилегочными кровоизлияниями различного объема, разрывом бронхов и размозжением легкого.

Незначительные ушибы нередко остаются нераспознанными; более сильные сопровождаются кровохарканьем , болью при дыхании, тахикардией, одышкой . При осмотре часто выявляются гематомы мягких тканей грудной стенки. В случае обширной геморрагической инфильтрации легочной ткани или размозжения легкого возникают явления шока, респираторный дистресс-синдром . Осложнениями ушиба легкого могут стать посттравматическая пневмония , ателектаз , воздушные кисты легкого . Гематомы в легочной ткани обычно рассасываются на протяжении нескольких недель, однако при их инфицировании возможно формирование абсцесса легкого .

К разрыву легкого относятся травмы, сопровождающиеся ранением легочной паренхимы и висцеральной плевры. «Спутниками» разрыва легкого служат пневмоторакс , гемоторакс, кашель с кровянистой мокротой, подкожная эмфизема. На произошедший разрыв бронха может указывать шоковое состояние пациента, подкожная и медиастинальная эмфизема, кровохарканье, напряженный пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность .

Открытые повреждения легких

Своеобразие клиники открытых повреждения легких обусловлено кровотечением, пневмотораксом (закрытым, открытым, клапанным) и подкожной эмфиземой. Следствием кровопотери служит бледность кожи, холодный пот, тахикардия, падение АД. Признаки дыхательной недостаточности, вызванные коллапсом легкого, включают затруднение дыхания, синюшность, плевро-пульмональный шок. При открытом пневмотораксе в процессе дыхания воздух входит и выходит из плевральной полости с характерным «хлюпающим» звуком.

Травматическая эмфизема развивается в результате инфильтрирования воздухом околораневой подкожной клетчатки. Она распознается по характерному хрусту, возникающему при надавливании на кожу, увеличению объемов мягких тканей лица, шеи, грудной клетки, иногда всего туловища. Особо опасно проникновение воздуха в клетчатку средостения, которое может вызвать компрессионный медиастинальный синдром, глубокие нарушения дыхания и кровообращения.

В позднем периоде проникающие ранения легкого осложняются нагноением раневого канала, бронхиальными свищами , эмпиемой плевры , легочным абсцессом, гангреной легкого . Гибель больных может произойти от острой кровопотери, асфиксии и инфекционных осложнений.

Вентилятор-индуцированные повреждения легких

Баротравма у интубированных пациентов возникает вследствие разрыва тканей легких или бронхов в процессе ИВЛ с высоким давлением. Данное состояние может сопровождаться развитием подкожной эмфиземы, пневмоторакса, коллапса легкого, эмфиземы средостения, воздушной эмболии и угрозы жизни больного.

Механизм волюмотравмы основан не на разрыве, а на перерастяжении легочной ткани, влекущем за собой повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран с возникновением некардиогенного отека легких . Ателектотравма является результатом нарушения эвакуации бронхиального секрета, а также вторичных воспалительных процессов. Вследствие снижения эластических свойств легких на выдохе происходит коллабирование альвеол, а на вдохе – их разлипание. Последствиями такого повреждения легких может стать альвеолит, некротический бронхиолит и другие пневмопатии.

Биотравма представляет собой повреждение легких, вызванное усилением продукции факторов системной воспалительной реакции. Биотравма может возникать при сепсисе , ДВС-синдроме , травматическом шоке , синдроме длительного сдавления и других тяжелых состояниях. Выброс указанных веществ повреждает не только легкие, но становится причиной полиорганной недостаточности .

Лучевые повреждения легких

В зависимости от выраженности респираторных нарушений различают 4 степени тяжести лучевых повреждений легких:

1. беспокоит небольшой сухой кашель или одышка при нагрузке;
2. беспокоит постоянный надсадный кашель, для купирования которого требуется применение противокашлевых препаратов; одышка возникает при незначительной нагрузке;
3. беспокоит изнуряющий кашель, который не купируется противокашлевыми препаратами, одышка выражена в покое, больной нуждается в периодической кислородной поддержке и применении глюкокортикостероидов;
4. развивается тяжелая дыхательная недостаточность, требующая постоянной кислородотерапии или ИВЛ.

Диагностика

На вероятное повреждение легкого могут указывать внешние признаки травмы: наличие гематом, ран в области груди, наружное кровотечение , подсасывание воздуха через раневой канал и т. д. Физикальные данные разнятся в зависимости от вида травмы, однако чаще всего определяется ослабление дыхания на стороне пораженного легкого.

Для правильной оценки характера повреждений обязательна рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет выявить смещение средостения и коллапс легкого (при гемо- и пневмотораксе), пятнистые очаговые тени и ателектазы (при ушибах легкого), пневматоцеле (при разрыве мелких бронхов), эмфизема средостения (при разрыве крупных бронхов) и другие характерные признаки различных повреждений легких. Если позволяют состояние пациента и технические возможности, желательно уточнение рентгеновских данных с помощью компьютерной томографии .

Проведение бронхоскопии особенно информативно для выявления и локализации разрыва бронхов, обнаружения источника кровотечения, инородного тела и т. д. При получении данных, указывающих на наличие воздуха или крови в плевральной полости (по результатам рентгеноскопии легких , УЗИ плевральной полости) может выполняться лечебно-диагностическая плевральная пункция . При сочетанных травмах часто требуются дополнительные исследования: обзорная

Гуманоид 20-08-2016 05:54

Такой вот вопрос - какая болячка может возникнуть и пройти сама собой (либо затихарится), оставив после себя невидоизменяющуюся со временем дырку в лёгком такого вида, что её на КТ принимают за активный (а не дохлый) туберкулёзный процесс? Какие возможны варианты? (про саркоидоз я в курсе, нужны ещё варианты)

Gladiator 20-08-2016 12:42

Что оставляет дырки в лёгких?

Пули. Все остальное оставляет рубцы (ХОЗ, пневмокониоз, пневмония, альвеолит и др)

Гуманоид 20-08-2016 12:48

То есть рентгенологи с фтизиатрами ошибиться не могли, и у меня именно туб (или саркоидоз на худой конец), несмотря на то, что динамика за два месяца изокомба нулевая? Короче - это не может быть тоже рак? А то про щёку свою я тоже думал, что лишай... (и уже всю валерьянку дома выжрал...)

Gladiator 20-08-2016 12:54

quote: Originally posted by Гуманоид:

То есть рентгенологи с фтизиатрами ошибиться не могли, и у меня именно туб (или саркоидоз на худой конец), несмотря на то, что динамика за два месяца изокомба нулевая

Ошибка всегда может быть, но она маловероятна. Другое дело, что одно заболевание вовсе не исключает другого (может быть и туберкулез и метастазы одновременно), поэтому ИМХО было бы полезно провести онкопоиск - КТ грудной клетки и брюшной полости + онкомаркеры)

Гуманоид 20-08-2016 13:05

quote: онкопоиск - КТ грудной клетки

P.S. Я понимаю, что провести любой поиск завсегда полезно, но конкретно сейчас у меня нервы, что мне таки вредно.

Gladiator 20-08-2016 13:42

quote: Originally posted by Гуманоид:

А это какая-то другая КТ? Не те КТ лёгких, что мне делали ради туба?

КТ с контрастом делали?

Гуманоид 20-08-2016 14:02

Нет, никаких веществ.

Впрочем, я уже понял - те снимки, что мне делали, никаких оснований предполагать рак не дают, и туб - это именно туб. Наличие чего-либо другого надо ещё искать, но это потом. Я успокоился!

Теперь мне надо понять, как попасть обратно на работу. Я сейчас работаю из дома по удалёнке, и такое впечатление, что фирма способна выдержать ажно полугодичный больничный в таком режиме. Но вот если это затянется ещё на год-другой хинолонов - врядли... В принципе, для меня сейчас потеря работы эквивалентна гибели (без преувеличения, и по причинам, озвучивать которые не хочется). Ни туб, ни рак не убьют меня так быстро и надёжно, как безработица. Так что вопрос не праздный...

тимофей17 20-08-2016 14:45

quote: Originally posted by Гуманоид:

туберкулёзный процесс?

Какая локализация и снимки с заключением где?

Гуманоид 20-08-2016 14:51

quote: Изначально написано тимофей17:

Какая локализация и снимки с заключением где?

Снимки у фтизиатра, есть только эта фотка двухмесячной давности

Gladiator 20-08-2016 16:18

quote: Originally posted by Гуманоид:

Теперь мне надо понять, как попасть обратно на работу.

Если только Вы работаете не в детском саду или в общепите, смело выходите на работу - после начала проведения антибиотикотерапии, для взрослых людей Вы опасности заражения не представляете.

reo03 20-08-2016 20:20

КТ с контрастом делали?

Кт без контраста- действительно ошибка. Снижающая ценность исследования в разы.
Для консультирования у других спецов, наверное, стоит скинуть данные на диск.

Гуманоид 20-08-2016 22:34

quote: Изначально написано Gladiator:

Если только Вы работаете не в детском саду или в общепите, смело выходите на работу - после начала проведения антибиотикотерапии, для взрослых людей Вы опасности заражения не представляете.

Работаю я программистом в отдельном кабинете спрятанного в глубинах одесских дворов офиса. Но проблема в том, что, чтобы меня туда обратно пустили, мне нужна справка о том, что мне можно на работу (от врача) А она такую справку писать пока не хочет. Этакая вот несуразица... Время пока терпит, но не бесконечно.

Gladiator 20-08-2016 23:47

quote: Originally posted by Гуманоид:

А она такую справку писать пока не хочет.

Есть нормы трудового законодательства, ограничивающие трудоустройство пациентов с активной формой туберкулеза. От желания врача здесь ничего не зависит. Она должна или открыть Вам лист временной нетрудоспособности (во время действия которого уволить Вас никто не может по закону), или провести инвалидность через комиссию (уволить после которой Вас опять таки никто не имеет права). Но я таких случаев (инвалидность по туберкулезу) никогда не встречал...

reo03 21-08-2016 02:12

Но закрывают лист коллегиально, обычно раз в нед вк. В спорных случаях надо идти в головное учреждение
") Вопрос об отстранении от работы должен решаться совместно врачами эпидемиологом и фтизиатром. При разногласиях или в неясных случаях материалы обследования для окончательного решения должны направляться эпидемиологу областного отдела здравоохранения, который принимает решение по консультации с главным врачом областного противотуберкулезного диспансера."

Гуманоид 21-08-2016 05:36

Сложно как...
Обычно люди хотят сидеть на больничном, даже на подлог идут, а я хотел бы этот лист закрыть и забыть, мне так спокойней было бы, но нате вам - сложности!
Ладно, через пять недель (когда продлённый изокомб кончится) попробую ещё раз соскочить с листа. Всё равно до этого рак лечить и с диабетом разбираться. Ну а далее по обстоятельствам.