Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Перитонит – это процесс воспаления брюшины. При перитоните происходит нарушение функционирования органов вследствие сильной интоксикации организма. Соединительная ткань брюшины обволакивает все внутренние органы полости живота и служит ограничителем между внутренней средой брюшной полости и мышцами живота.

При воздействии болезнетворных микроорганизмов или химических агентов на поверхность брюшины, она способна выделять особые вещества, которые купируют этот процесс. Если же количество патогенных факторов велико, то брюшина вовлекается в воспаление и возникает перитонит. Перитонит – это очень опасное для жизни состояние. При его возникновении требуется неотложная помощь врача и срочное лечение, иначе возможен летальный исход.

Что это такое?

Перитонит - это воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма. Общее определение не вполне отражает проблемность патологии: с точки зрения практического хирурга абсцессы брюшной полости следует исключить из общего определения. Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита прогноз очень неблагоприятен.

Причины возникновения

Перитонит бывает первичным, когда заболевание развивается вследствие попадания микроорганизмов в брюшную полость с током крови или лимфы, и вторичным, когда заболевание развивается при воспалении, перфорации, повреждении органов, находящихся в брюшной полости.

Можно выделить следующие причины, приводящие к возникновению перитонита:

1. Повреждения органов брюшной полости;
2. Операции, проведенные на органах брюшной полости;
3. Гематогенные перитониты (пневмококковые, стрептококковые и пр.);
4. Воспалительные процессы, протекающие в органах брюшной полости ( , сальпингит и т.д.);
5. Воспалительные процессы любого происхождения, не связанные с органами брюшной полости ( брюшной стенки живота, гнойные процессы, локализованные в забрюшинной клетчатке).
6. Перфорации в органах брюшной полости (желудка или 12-перстной кишки при язвенной болезни, аппендикса при гангренозном или флегмонозном аппендиците, желчного пузыря при деструктивном холецистите, ободочной кишки при ).

Различают бактериальный и асептический перитонит. Возбудителями бактериального перитонита являются как аэробные микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, синегнойная палочка, стафилококки), так и анаэробные (бактероиды, клостридии, пептококки). Зачастую перитонит провоцируется микробной ассоциацией, то есть сочетанием нескольких микроорганизмов.

Асептический перитонит развивается при контакте брюшины с кровью, желудочно-кишечным содержимым, желчью, панкреатическом соком. Примечательно, что уже спустя несколько часов в патологический процесс вовлекается микрофлора и асептический перитонит превращается в бактериальный.

Симптомы перитонита

Все симптомы, наблюдаемые при перитоните, можно разделить на местные и общие. Местные симптомы возникают в ответ на раздражение брюшины экссудатом, желчью, желудочным содержимым. К ним относят боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, а также положительные симптомы раздражения брюшины, которые удается выявить врачу при осмотре.

Общие симптомы развиваются на фоне интоксикации организма. Это такие неспецифические симптомы, как повышение температуры, слабость, тошнота, рвота, спутанность сознания. Кроме того, у больного отмечаются не только признаки воспаления брюшины, но и симптомы основного заболевания, спровоцировавшего перитонит.

Симптомы перитонита брюшной полости по стадиям:

1. Реактивная стадия. Начальная фаза характеризуется преобладанием местных симптомов и начальным развитием общих. Длительность ее составляет от нескольких часов до нескольких суток. При остром гнойном перитоните ее продолжительность ограничивается 24 часами. В этой стадии больной находится в вынужденном положении, как правило, лежа на спине с приведенными к животу ногами. Появляются такие общие симптомы как температура и учащенное сердцебиение. Температура обусловлена жизнедеятельностью бактерий и их проникновением в кровь. Степень подъема температуры прямо пропорциональна патогенности микроорганизмов. Так, при стрептококковом и стафилококковом перитоните температура поднимается до 39 – 40 градусов Цельсия. При туберкулезном – 38 градусов. Одновременно с поднятием температуры учащается число сердечных ударов. На этом этапе развития болезни это связано с повышенной температурой. Известно, что на каждый поднятый градус сердце увеличивает число своих сокращений на 8 ударов в минуту. На этой стадии также появляется тошнота и рвота. Язык у пациента становится обложенным и суховатым. При осмотре пациента выявляется поверхностное щадящее дыхание. При умеренном болевом синдроме сознание ясное, при болевом шоке – спутанное. Также на этой стадии выявляются объективные симптомы раздражения брюшины, такие как симптом Щеткина-Блюмберга.
2. Токсическая стадия. Эта стадия длится от 24 до 72 часов. В ней начинают превалировать общие симптомы, которые обусловлены общей интоксикацией, нарушениями водно-электролитного обмена и метаболическими нарушениями. Токсины с током крови и лимфы разносятся по всему организму. В первую очередь, они достигают печени и легких, в результате чего развивается печеночная недостаточность и дистресс легких. Дыхание становится частым, поверхностным, иногда прерывистым. Пациента продолжает мучить рвота, рвотные массы при этом становятся зловонными. Основные осложнения на этой стадии связаны с обезвоживанием и водно-электролитными нарушениями. В связи с нарушением сосудистого тонуса и изменением проницаемости сосудистой стенки (все вызвано действием токсинов) жидкость просачивается в полость брюшины. Развивается состояние ангидремии, для которого характерно снижение уровня жидкости в организме. Пациента мучает жажда, которая не проходит при питье. Язык становится сухим, обложенным бурым налетом. Артериальное давление падает, а частота сердечных сокращений компенсаторно увеличивается до 140 ударов в минуту. В то же время из-за гиповолемии (сниженного артериального давления) сердечные тоны становятся глухими и слабыми. Частая рвота приводит к потере не только воды, но и солей организма. Из-за гипокалиемии и гипонатриемии могут появляться судороги или же аритмия. Состояние больного еще больше ухудшается, когда развивается олигурия. При этом суточный объем мочи снижается с нормы в 800 – 1500 до 500 мл. Известно, что с мочой из организма выводятся все продукты обмена. К ним относятся мочевина, мочевая кислота, индикан. Однако при олигурии они не выводятся, а остаются в организме. Это приводит к еще большей интоксикации организма. В то же время местные симптомы перитонита становятся стертыми. Мышечное напряжение пропадает, а ему на смену приходит вздутие живота. В этой стадии развивается парез кишечника, для которого характерно отсутствие его перистальтики. Также стихает или полностью исчезает боль, что связано с накоплением экссудата в полости брюшины. Если не предпринять экстренные меры, то эта стадия может перейти в терминальную.
3. Терминальная стадия. Развивается спустя 72 часа и более от начала заболевания. Она характеризуется обезвоживанием организма и развитием прекоматозного состояния. Лицо пациента в этой стадии соответствует описаниям Гиппократа (facies Hippocratica). Черты такого лица заостряются, глаза и щеки западают, цвет лица приобретает землистый оттенок. Кожа становится очень сухой и стянутой до такой степени, что виски вдавливаются. Сознание спутанное, пациент чаще всего лежит неподвижно. Живот сильно надут, пальпация его безболезненна. Пульс больного при этом нитевидный, дыхание прерывистое. Сегодня терминальная стадия, конечно же, встречается исключительно редко. Выраженность местных и общих симптомов при перитоните зависит от степени его распространения и причины заболевания. Классическое стадийное течение наблюдается при разлитом перитоните. При локализованных формах симптомы выражены не так ярко.

Диагностика

Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов).

Инструментальные методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
• рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
• лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
• пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
• диагностическая лапароскопия.

Из лабораторных методов исследования используют:

• общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
• общий анализ мочи;
• определяется кислотно-щелочное состояние.

При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины.

Осложнения

Зависят осложнения от конкретного типа воспаления. К наиболее распространенным относятся:

1. Вецидивирующая кишечная непроходимость – имеют тесную связь с описанными выше спайками, ибо они приводят к затруднению продвижения содержимого кишечника.
2. Внутрибрюшинные спайки (аномальные постоянные соединение между двумя воспаленными участками поверхности брюшины, иногда спайки могут возникнуть между брюшиной и кишечником);
3. Внутрибрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы – являются закрытыми полостями, содержащими гной, отдельными от остальной части брюшной полости посредством спайки. Их вскрытие может быть отправной точкой для повторного воспаления брюшины.

Лечение состоит, главным образом, в оперировании и устранении причины воспаления брюшины, например, подшивка язвы желудка или удаление аппендицита. Кроме того, может использоваться лечение в виде приема антибиотиков и анальгетиков.

Как лечить перитонит?

Согласно современным представлениям, одним из главных факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный исход перитонита, является синдром эндогенной интоксикации.

В начальных стадиях развития широко и успешно применяются хирургические методы с радикальной санацией первичного очага и брюшной полости. Однако, во-первых, не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага; во-вторых, к моменту операции воспалительный процесс в брюшной полости может приобрести характер генерализованной инфекции. Исходя из сказанного, понятен интерес современной медицины к методам удаления токсических продуктов из просвета кишечника.

Вполне логичным является увеличение эффекта детоксикации, достигаемый дренированием желудочно-кишечного тракта в сочетании с энтеросорбентами. В связи с этим оправдан поиск таких энтеросорбентов, которые обладали бы всеми положительными качествами гранулированных сорбентов, но отличались от них текучестью и приобретенной способностью проходить через различные дренажи. Экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют, что энтеросорбция с помощью полифепана может быть использована в комплексе мер борьбы с эндотоксикозом при разлитом перитоните.

За некоторыми исключениями (ограниченный перитонит гинекологического происхождения) диагноз «острый перитонит» подразумевает необходимость в срочном оперативном вмешательстве для определения и устранения источника перитонита, санации.

О необходимости своевременного лечения ещё в 1926 году высказался С. И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день - 50 %, позже третьего дня - всего 10 %». Надо заметить, что в 1926 году не было антибиотиков, которые резко увеличили процент выздоровлений.

После операции

В послеоперационном периоде могут возникнуть некоторые проблемы, связанные с нормальным функционированием кишечника, сильным болевым синдромом, развитием гнойных осложнений. Рекомендовано:

• наблюдение за больным, почасовая оценка частоты дыхания, пульса, диуреза, центрального венозного давления, дренажного отделяемого;
• проводится инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами;
• для согревания больных инфузионные среды подогреваются до температуры тела;
• легкие вентилируют на протяжении 72 часов для достаточного снабжения кислородом органов и тканей;
• вводят раствор глюкозы через назогастральный зонд;
• раннее восстановление перистальтики кишечника;
• профилактика болевого синдрома. Используются наркотические анальгетики в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Используют фентанил, морфин, кеторолак.

Профилактика

Перитонит, как правило, является осложнением существующих заболеваний органов брюшной полости. Он часто развивается на фоне аппендицита, панкреатита, язвы желудка. Цель профилактики перитонита – информирование населения о его опасности и своевременная диагностика ведущих к нему заболеваний.

Прогноз

Длительность лечения перитонита зависит от причин болезни и от тяжести течения.

В среднем это 2-4 недели, но при распространенном и запущенном процессе прогноз неблагоприятный. При сроке до 24 часов прогноз при перитоните в целом благоприятный, при сроке выше 24 часов летальность от 20 до 90%.

В сознании больных и их родственников это слово нередко приобретает фатальный смысл. Вместе с тем существуют формы местного в ответ на воспалительные заболевания или повреждения органов брюшной полости, когда полное излечение больных достигается своевременно и адекватно выполненной операцией.

Причины заболевания

Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.

Симптомы перитонита

Клиническая картина перитонита, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 2-3 суток.

Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения , тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита. При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления. В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией. При брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.

Диагностика перитонита

В приемном отделении стационара после осмотра хирурга больному выполняют УЗИ брюшной полости, обзорную рентгенограмму брюшной полости. Возможно, для подтверждения диагноза будет необходимо проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии, а также других исследований. Если вы или близкий вам человек оказался в больнице, следует помнить, что перитонит является опасным для жизни заболеванием и отказ от медицинского вмешательства и диагностических процедур может существенно ухудшать прогноз.

Что можете сделать вы

Больному, испытывающему резкие боли в животе, которые не купируются спазмолитическими препаратами ( , баралгин), необходимо сразу же обратиться к врачу, а не ждать их спонтанного ослабления. Своевременный вызов «скорой помощи» в большинстве случаев является решающим в спасении пациента.

Чем поможет врач

Тяжесть и быстрое прогрессирование болезни требуют скорейшей постановки диагноза, госпитализации и начала лечения в первые 12 часов от начала заболевания. Лечебная тактика при перитоните зависит от причины его возникновения. Как правило, в такой ситуации необходимо хирургическое вмешательство и массивная антибиотикотерапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации.

Перитонитом называют ограниченное или диффузное (распространенное) воспаление серозной оболочки брюшной (peritoneum) полости, то есть той ткани, которая выстилает ее изнутри и окружает находящиеся в ней органы, кровеносные сосуды и нервные стволы. Это состояние является следствием осложненного течения различных воспалительно-деструктивных заболеваний органов.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, симптомами, методами диагностики и лечения перитонита у взрослых. Кроме того, вы получите информацию о прогнозах этого опасного для жизни состояния.

Летальные исходы от воспаления брюшины могут достигать весомых значений – по данным статистики при гастроэнтерологических заболеваниях смерть от такого осложнения наступает у 20-30 % пациентов, а при тяжелых недугах такой показатель достигает 40-50 %. Можно вспомнить, что именно травматический перитонит после ранения брюшной полости стал причиной смерти А. С. Пушкина.

Немного анатомии

Брюшина (на изображении - peritoneum) ограничивает брюшную полость и покрывает органы, расположенные в ней.

Брюшина человека состоит из 2 переходящих друг в друга слоев (листков):

• висцерального – наружного, покрывающего мышцы и костные сочленения, которые образуют брюшную полость;
• париетального – выстилающего внутренние органы.

Ткань, образующая брюшину, является полупроницаемой. Она задействована в разных процессах и как мембрана выполняет множество функций:

• всасывает экссудат, выделяющийся при лизисе микроорганизмов или при некротических процессах в тканях;
• выделяет серозную жидкость, необходимую для «смазывания» органов и тканей;
• защищает ткани от микробного и механического повреждения и др.

Самым значимым защитным свойством этой ткани организма человека является ее способность останавливать воспалительные процессы, возникающие в брюшной полости. Такое свойство обеспечивается формированием спаек, ограничивающих воспаление, а также иммунными механизмами, запускающимися в ее стенках при таких процессах.

Причины

Первопричиной воспалительной реакции в тканях брюшной полости, которая приводит к перитониту, в большинстве случаев становится бактериальная инфекция (вызванная микрофлорой, находящейся в пищеварительном тракте). Провоцировать такое осложнение могут следующие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы:

• бактероиды;
• клостридии;
• синегнойная палочка;
• пептококки;
• протей;
• энтеробактер;
• эубактерии;
• фузобактерии.

В подавляющем большинстве случаев – по разным данным статистики в 60-80 % – воспаление брюшины вызывается не одним, а ассоциацией микробов. Чаще такой патологический процесс провоцируется кишечной палочкой или стафилококками. В более редких случаях причиной развития перитонита становятся такие возбудители, как пневмококк, палочка Коха (), и гемолитический стрептококк.

Учитывая вышеописанные факты вариабельности возможных возбудителей перитонита, при назначении лечения врач обязательно должен дождаться результатов анализа на чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам.

Разновидности перитонита

В зависимости от этиологического фактора различают следующие виды перитонитов:

• идиопатические (или первичные) – возникают при попадании патогенных микроорганизмов вместе с током лимфы, крови или по маточным трубам при таких заболеваниях, как , туберкулез мочеполовых органов;
• вторичные – развиваются при травмах или воспалительно-деструктивных заболеваниях органов и обычно выявляются при перфоративных, гангренозных или флегмонозных , или двенадцатиперстной кишки, разрывах кист яичника, панкреонекрозах, флегмонозно-гангренозных и , и других патологиях.

В зависимости от микробного фактора перитониты бывают:

• бактериальными – провоцируются воспалением, вызванным микроорганизмами;
• асептическими – вызываются излившимися в брюшную полость агрессивными по отношению к брюшине веществами, которые провоцируют воспаление.

В клинической практике хирургов вторичные перитониты возникают чаще, чем идиопатические, выявляющиеся всего у 1-1,5 % пациентов.

В отдельную группы выделяются травматические перитониты:

• возникающие вследствие закрытых или открытых травм, провоцирующих повреждение органов брюшной полости;
• возникающие вследствие проведенных хирургических вмешательств, сопровождающихся несостоятельностью анастомозов, дефектами швов, случайными механическими травмами брюшины и развитием гемоперитонеума (скопления крови).

К особенным разновидностям перитонитов относят следующие из них:

В зависимости от характера скапливающейся в брюшной полости жидкости выделяют такие виды перитонитов:

• серозный;
• фибринозный;
• гнойный;
• геморрагический.

Характер поражения брюшины может быть следующим:

• ограниченный – на брюшине возникает абсцесс или инфильтрат;
• неограниченный – область воспаления не имеет четких границ и является диффузной.

Распространенность поражения брюшины может быть следующей:

• местный – поражается только одна анатомическая зона брюшины;
• распространенный – воспаляется от 2 до 5 зон;
• тотальный (или общий) – поражается 6 и более зон.

По клиническому течению в большинстве случаев перитонит бывает острым. Однако иногда воспаление принимает затяжное течение, в таких ситуациях патологический процесс рассматривается как хронический.

Вышеприведенные характеристики перитонитов сложны для запоминания людьми, которые не имеют медицинского образования, поэтому на практике чаще применяется более упрощенная формулировка «острый». Остальные классификации обычно опускают и используют только для ведения медицинской документации.

Стадии острого перитонита

Развитие перитонита разделяется на следующие стадии:

• ранняя – длится 12 часов;
• поздняя – 3-5 суток;
• конечная – 6-21 суток.

В зависимости от тяжести течения воспаления выделяются следующие стадии:

• реактивная – гиперергическая реакция, возникающая в ответ на раздражение тканей брюшины и проявляющаяся в большей мере местными, а не общими симптомами;
• токсическая – выражается в нарастании признаков интоксикации организма в ответ на воспаление;
• терминальная – проявляется признаками истощения организма и сопровождается нарушениями функций жизненно важных систем и органов.

Симптомы

На ранней стадии перитонита больной обращает внимание на появление в животе непостоянной боли, распространенность и интенсивность которой постепенно нарастает.

В реактивной фазе перитонита появляются боли в животе, интенсивность и место расположения которых зависит от локализации основного очага воспаления. Сначала болевые ощущения четко ограничиваются одной зоной и из-за раздражения нервов диафрагмы скопившимся гнойным экссудатом могут отдавать в надключичную область или плечо. Они не присутствуют постоянно и периодически становятся тише или полностью исчезают. Затем боль постепенно теряет свою первоначальную интенсивность, охватывает весь живот, становится постоянной и теряет свою первичную точную локализацию.

На фоне болевого синдрома при перитоните определяются следующие типичные симптомы:

• периодическая рвота содержимым желудка или кишечника с включениями желчи, сменяющаяся рвотой фекалиями (кишечная рвота);
• признаки паралитической кишечной непроходимости в виде и вздутия живота.

При перитоните существенно нарушается даже внешний вид пациента:

• страдальческий вид лица;
• адинамичность;
• бледность кожных покровов;
• синюшность слизистых;
• холодный пот.

В постели больному становится легче, если он лежит на боку или спине, поджимая к груди или животу согнутые в коленях ноги. Сильные боли, признаки интоксикации и гнойного воспаления приводят к нарушению дыхания (оно становится поверхностным), гипотонии, повышению температуры и учащению пульса до 120-140 ударов в минуту.

При начале терминальной фазы состояние пациента ухудшается в еще большей мере. У него появляются следующие симптомы:

• спутанность сознания;
• заострение черт лица;
• бледность с желтушным или синюшным оттенком;
• сухой язык с темным налетом;
• при аускультации живота определяется так называемая «гробовая тишина», развивающаяся из-за отсутствия перистальтики в органах пищеварения;
• при прощупывании живота определяется вздутие и существенно меньшая болезненность.

Диагностика

Для диагностики перитонита врач проводит осмотр пациента и выслушивает его жалобы. При пальпации живота выявляются следующие симптомы:

• Воскресенского;
• Бернштейна;
• Щеткина-Блюмберга;
• Меделя.

При простукивании передней брюшной стенки врач определяет притупление звука, возникающее из-за отечности воспаленных тканей брюшины и выпота в брюшной полости. В зависимости от стадии перитонита при выслушивании определяются следующие симптомы:

• «падающая капля»;
• «шум плеска»;
• «гробовая тишина».

При исследовании влагалища и прямой кишки врач может выявлять признаки пельвиоперитонита, возникающего при воспалении тканей брюшины, выстилающей малый таз.

Для подтверждения диагноза пациенту проводят следующие исследования:

• рентгенография – при прорыве полых органов под куполом диафрагмы определяется симптом «серпа», а при развитии кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера;
• развернутый – выявляется лейкоцитоз, повышение уровня СОЭ и нейтрофилез.

Чаще диагностика перитонита не вызывает затруднений, но в сложных клинических случаях исследование может дополняться такими инвазивными методиками, как диагностическая лапароскопия или лапароцентез.

Лечение

После выявления перитонита пациенту в экстренном порядке проводится хирургическая операция. Ее методика зависит от первопричины возникающего осложнения и всегда направлена на устранение источника инфекционного или другого раздражающего брюшину агента.

• В ходе операции всегда выполняется лапаротомия, которая дает хирургу возможность в достаточной степени осматривать ткани брюшины и выявлять все возможные источники перфораций (например, в кишечнике или желудке). Для устранения перфораций выполняется ушивание, которое при необходимости может дополняться наложением колостомы, резекцией некротизированного участка того или иного органа и другими вынужденными мерами.
• Во время экстренной операции действия хирурга всегда направлены только на устранение причин перитонита, а остальные реконструктивные вмешательства откладываются на более поздний срок, так как их выполнение при создавшихся условиях невозможно из-за гнойно-воспалительного процесса. Во время первого вмешательства врач всегда выполняет интра- и послеоперационную санацию брюшной полости и обеспечивает декомпрессию тонкого кишечника. Для этого применяются антисептические растворы, которые предварительно охлаждаются до +4-6 °C. Их объем может варьировать в зависимости от клинического случая от 8 до 10 литров.
• Декомпрессия части тонкого кишечника выполняется при помощи проведения назоинтестинальной интубации, заключающейся в введении через полость носа зонда в тонкую кишку. В дальнейшем он может применяться в целях энтеросорбции (эвакуации кишечного содержимого) и проведения искусственного питания.
• Дренирование толстой кишки при выполнении операции для устранения перитонита проводится через анус. В конце вмешательства всегда осуществляется установка дренажей из хлорвинила в брюшную полость. В дальнейшем такая система трубок используется для выведения продолжающего накапливаться экссудата и введения антибактериальных препаратов для устранения патогенных микроорганизмов.

После операции пациенту назначается прием антибактериальных препаратов, а устранение последствий интоксикации достигается при помощи инфузий растворов для внутривенного введения. В план медикаментозной терапии добавляются иммунокорректоры, вливания лейкоцитарной массы и озонированных растворов. Кроме этого, назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение возникающих симптомов: болей, метеоризма и пр. Для этого могут использоваться:

• наркотические анальгетики;
• препараты калия;
• ганглиоблокаторы;
• антихолинергические средства и др.

Некоторым пациентам показано проведение таких физиотерапевтических процедур, как диадинамотерапия и электростимуляция кишечника.

При возможности в план послеоперационного лечения включаются следующие направленные на очищение крови методики:

• плазмаферез;
• ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови);

Врачи часто пугают диагнозом «перитонит». Перитонит - что это такое? Почему это заболевание считается таким опасным? Многие связывают его с аппендицитом. Действительно, чаще всего именно аппендицит вызывает это заболевание.

1 Клиническая картина

Перитонит - это воспалительный процесс в брюшине. Брюшиной называется внутренняя оболочка брюшной полости. Брюшная полость представляет собой пространство под грудной клеткой, которое заполнено внутренними органами. В ней находится небольшое количество асептической жидкости.

Воспаление брюшины относят к группе острых хирургических состояний под обобщенным названием «острый живот».

Заболевание сопровождается нарушением жизненно важных функций систем и органов. Оно несет угрозу не только здоровью пациента, но и его жизни. Смертность от перитонита очень высокая. Процесс развивается стремительно, поэтому очень важно оказать медицинскую помощь как можно быстрее. Воспаление брюшной области диагностируется у каждого пятого пациента в критическом состоянии. Лечение перитонита требует срочного хирургического вмешательства.

Классифицируют воспаления брюшины по различным критериям.

2 Разновидности заболевания по травмирующему фактору

Бактериальный перитонит возникает в результате проникновения в стерильную брюшную полость жизнеспособных бактерий. В развитии заболевания имеет большое значение количество проникнувшей инфекции, болезнетворные качества микробов и механизм защитных сил организма. Инфекция может проникнуть в брюшную полость через кровь или лимфу или в результате повреждения органов брюшной полости или таза.

Причины перитонита бывают разные. При разнообразных заболеваниях кишечника воспаление брюшины развивается в 5% случаев. К патологиям кишечника относятся непроходимость кишечника, дивертикулы кишечника (выпячивание стенок кишечника).

Если обнаружен перитонит, причины его нередко являются следствием болезней желчных путей (10% случаев).

Одной из наиболее вероятных причин развития бактериального перитонита является аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки).

Его часто вызывает прободение (образование сквозного отверстия) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Недуг также может возникнуть вследствие развития болезней женской репродуктивной системы или из-за травмы.

Асептический перитонит провоцируется раздражением тканей брюшины агрессивными веществами организма - кровью, мочой, желчью, желудочным соком или соком поджелудочной железы. Он очень быстро становится бактериальным, поскольку уже через несколько часов раздраженные ткани брюшины подвергаются воздействию бактерий.

Одной из разновидностей асептической формы является бариевый перитонит. Он развивается в результате выхода бария за пределы кишечника. Такое становится возможным во время проведения рентгенологических исследований с использованием контрастного вещества, содержащего барий. Бариевая разновидность заболевания наблюдается очень редко, но от него погибает каждый второй заболевший.

3 Виды болезни по механизму инфицирования

Первичный перитонит - достаточно редкое явление. Он возникает в результате проникновения инфекции из других органов. Например, он может появиться как осложнение цирроза печени.

Вторичный перитонит развивается из-за повреждения органов вследствие язвы, травмы или хирургического вмешательства.

Существует также третичный перитонит (также вялотекущий или персистирующий). Так называют гнойные формы заболевания, которые появляются в процессе лечения вторичного перитонита. Они имеют слабо выраженный характер и развиваются постепенно, в отличие от первичной и вторичной форм.

4 Разновидности патологии по степени распространения

Местный (локальный) перитонит локализуется вокруг органа или травмы, являющейся очагом воспаления. Из-за свойства брюшины к образованию сращений воспалительный процесс нередко ограничивается конкретным участком. Хотя в некоторых случаях наблюдается затекание воспалительной жидкости в смежные области. Местный воспалительный процесс ограничивается 2 или 3 из 9 анатомических областей брюшины.

Под распространенным (диффузным) перитонитом понимают вовлечение в воспалительный процесс от 2 до 5 отделов брюшины. Он может захватывать до 60% полости.

Если область поражения превышает 60% брюшины и распространяется более, чем на 5 областей, такое воспаление брюшной области называют распространенным разлитым.

Общий (тотальный) перитонит возникает, если наблюдается тотальное воспаление брюшной полости.

5 Классификация недуга по характеру содержимого брюшины

Возбудителями гнойной формы заболевания являются представители гнойной микрофлоры - стафилококки, гонококки и кишечная палочка. Гнойный перитонит прогрессирует стремительно и сопровождается мощной интоксикацией организма. Токсичность продуктов деятельности гнойной флоры вызывает серьезные нарушения в организме человека. Смертность от гнойного воспаления брюшины большая. У некоторых пациентов бывает вялотекущий гнойный перитонит, как следствие лечения вторичной формы.

Серозный перитонит обычно появляется из-за скопления серозной жидкости. Через 2-3 дня в жидкости накапливается белок плазмы крови (фибрин) и заболевание становится серозно-фибринозным. Эта форма может развиться в гнойную, если активизируется гнойная микрофлора.

Фибринозный перитонит возникает, если в жидкости скапливается очень много фибрина. Чрезмерное количество белка плазмы крови приводит к появлению фибриновых пленок. Такая форма заболевания опасна появлением сращений брюшной полости с близлежащими органами или тканями кишечника.

Геморрагическим перитонитом называют состояние, при котором к жидкости присоединяется проникшая в брюшную полость кровь. Она изливается во время травмирования или при перфорации (образования сквозного отверстия) язвы.

Каловый перитонит возникает, когда жидкость в брюшной полости загрязняется содержимым кишечника.

Воспалительный процесс брюшины, который сопровождается накоплением жидкости, называют экссудативным (влажным). При прогрессировании процесса объем жидкости увеличивается. Одновременно с накоплением жидкости в брюшине, остальные органы теряют воду. В результате организм начинает страдать от обезвоживания. Состояние усугубляется общей интоксикацией, которая происходит из-за проникновения в кровь токсинов из скопившейся в брюшной полости жидкости.

6 Как проявляется

Первым и главным проявлением перитонита является сильная и острая боль. Самая сильная боль возникает, если воспаление в брюшине обусловлено перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Характер болевого синдрома напоминает резкий удар ножа. Интенсивной болью сопровождается разлитие панкреатического сока. Воздействие его на ткани брюшины сопоставимо с ожогом. Болевой синдром может вызвать потерю сознания у больного.

Первые признаки перитонита чаще всего локализованы в одном месте. Но уже спустя несколько часов боль разливается по животу. Иногда процесс может прогрессировать в обратную сторону - из разлитой боль может стать локализованной.

Тревожным знаком является исчезновение болевого синдрома. Это может свидетельствовать о скоплении большого объема жидкости.

Если возникает перитонит, симптомы могут проявляться визуально. Явным признаком является напряжение мышц живота. Оно возникает приблизительно в то же время, что и болевой синдром. Особенно сильное напряжение ощущается во время прободения язвы. Живот приобретает характерное «доскообразное» состояние. Оно настолько ярко проявляется, что наблюдается без ощупывания.

Напряжение бывает местным. Например, только в области желчного пузыря при возникновении желчного перитонита. По мере развития заболевания напряжение проходит. У ослабленных больных и у взрослых преклонного возраста напряжение может не проявляться.

Диагностика перитонита производится по методу Щеткина-Блюмберга. Пациента укладывают на кровать и просят согнуть ноги в коленях, чтобы добиться наибольшего расслабления стенок брюшной полости. В области предполагаемого воспаления врач нажимает на живот. Пациент должен ощутить боль. Если пациент почувствует усиление болевого синдрома при внезапном отдергивании руки, значит диагноз «перитонит» подтверждается. Если интенсивность боли не изменилась, результат отрицательный. Применение метода может быть затруднено наличием напряжения мышц живота.

7 Стадии

Реактивная стадия. Эта стадия может закончиться через 2 часа, но может затянуться и на несколько суток. Исключением является острый гнойный перитонит, который прогрессирует не больше суток. Характеризуется проявлением местных симптомов. Общие симптомы наблюдаются только в их начальной стадии. Наряду с болевым синдромом у пациента повышается температура до 39°С и выше. Его сердцебиение ускоряется, появляется тошнота и рвота. Если болевой синдром ярко выражен, у пациента может появиться спутанное сознание. Его язык становится сухим и обложенным.

Токсическая стадия. Может длиться 2-3 суток. В это время ярко проявляются признаки интоксикации, обмена веществ и обезвоживания. От токсинов страдают органы и системы организма, особенно печень и легкие. Могут развиться серьезные болезни печени. Дыхание поверхностное и прерывистое, понижается артериальное давление. Выделяемые рвотные массы приобретают резкий неприятный запах. Могут возникнуть судороги. В этот период пропадает боль и напряжение мышц живота. Может появиться его вздутие. Если пациенту срочно не оказать медицинскую помощь, начнется терминальная стадия.

Терминальная стадия. Она развивается приблизительно на 4 сутки после возникновения заболевания. К этому времени пациент находится в предкоматозном состоянии. Симптомы воспаления брюшины в термальной стадии у взрослых, как и у детей, можно определить по их внешнему виду. Глаза и щеки выглядят запавшими. Кожа высыхает и стягивается, становится бледной с землистым оттенком и даже синюшной. Сознание затуманивается.

8 Последствия

Осложнения перитонита разделяют по времени наступления на немедленные и на отдаленные. Немедленные возникают непосредственно во время болезни или сразу после нее в виде сепсиса, кровотечения, комы или смерти пациента.

Отдаленные осложнения могут проявиться спустя несколько недель после заболевания в виде послеоперационной грыжи или нарушений работы кишечника. После острого перитонита нередко появляется непроходимость кишечника. У женщин могут развиться гинекологические заболевания, появляются трудности при попытке забеременеть.

9 Лечебные мероприятия

Лечение на начальной острой стадии перитонита производится при помощи хирургического вмешательства. Исключением является ограниченный перитонит гинекологического происхождения. Очаг воспаления очищается и обрабатывается. Но не всегда этого бывает достаточно. Ведь очень часто к моменту обращения пациента за медицинской помощью заболевание приобретает общий характер, поражаются другие органы и системы организма. В данном случае лечение перитонита направлено на очищение организма от токсинов. Осуществляется дренирование желудочно-кишечного тракта, назначаются энтеросорбенты (вещества, способные выводить токсины из организма).

Если симптомы перитонита выражены умеренно, он является локальным и имеет склонность к затуханию, лечение производится консервативными методами. Больному назначается антибиотикотерапия, необходимы постельный режим и щадящая калорийная и витаминизированная диета.

Если есть подозрение на перитонит, лечение нужно осуществлять безотлагательно.

Перитонит – это результат нарушения нормального функционирования органов полости живота из-за интоксикации организма, которая возбуждает процессы воспаления в брюшине.

Перитонит — что это за болезнь

Соединительная ткань внутренних стенок брюшной полости (париетальная брюшина) фиксирует внутренние органы области живота через их оболочки (висцеральная брюшина). Наиболее зависимыми в этом положении оказываются печень, желчный пузырь, средняя часть прямой кишки и два отдела ободочной кишки, поскольку они с трех сторон покрыты соединительной тканью. Она выступает разграничителем между мышцами живота и его внутренними органами.

В нормальном состоянии брюшина выполняет несколько функций.

1. Резорбтивная (всасывательная ). Брюшина впитывает до 70 литров в сутки продуктов распада белков, сецернирующей жидкости и прочих элементов.
2. Экссудативная функция (выделительная) . Брюшина выделяет фибрин и секретируемую жидкость.

Если же работа этих функций нарушается из-за попадания в организм специфического вируса или инфекции, в пространстве между париетальной и висцеральной брюшинами может начать скапливаться жидкость. Ее избыток провоцирует начало воспалительных процессов, которые становятся причиной выработки большого количества токсинов. Это явление и называется перитонитом.

Отсутствие защитных механизмов на локальном уровне в области брюшины может привести к отравлению организма. При оказанной вовремя медицинской помощи в случае местного перитонита вероятность летального исхода не превышает 6% . Если же воспаление брюшины имеет разлитую степень, вероятность смерти возможна более чем в 45% случаев.

Предпосылки развития перитонита:

• процессы воспаления в органах брюшины, например, аппендицит;
• повреждение органов живота;
• хирургическое вмешательство в органы брюшной полости;
• процессы загноения любой природы, не имеющие отношения к внутренним органам брюшины.

По характеру возникновения и своей специфике перитонит делят на три типа.

Первичный . Является результатом попадания вредоносных вирусов или инфекции через лимфуили кровь. В свою очередь, он подразделяется на:

• спонтанный детский (в зоне риска чаще всего оказываются девочки дошкольного возраста);
• спонтанный взрослый (как результат гемодиализа при почечной недостаточности);
• первичный перитонит как следствие заболевания туберкулезом активной формы.

Вторичный . Вызван повреждением либо воспалением внутренних органов брюшной полости. К нему относят:

• перитонит как следствие нарушения целостности оболочки внутренних органов брюшины;
• перитонит, вызванный травмой живота;
• перитонит в послеоперационный период как последствие операции.

Третичный . Такой перитонит встречается редко и является рецидивом уже имевшего место заболевания. Чаще всего его возникновение сопровождается отказом работы внутренних органов брюшной полости. Организм теряет защитные свойства, лечение не дает результата, а течение болезни приводит к летальному исходу.

Существуют и другие классификации перитонита. В зависимости от возбудителя, заболевание делят на два вида.

1. Бактериальный . Вызванный аэробными и анаэробными микроорганизмами, например, кишечной палочкой, стафилококками, клостридиями и т. п. Чаще всего причиной перитонита становится занесение в организм сразу нескольких вредных микроорганизмов.
2. Асептический . Развивается в процессе соприкосновения брюшины с содержанием желудка, кишечника, кровью, желчью или панкреатическим соком. В результате уже через несколько часов панкреатит переходит из асептического типа в бактериальный.

По степени распространения воспалительного процесса различают:

• местный перитонит (поражен один отдел брюшиной полости);
• распространенный (покрывает от двух до пяти отделов);
• тотальный (успел поразить шесть и больше отделов брюшной полости).

Перитонит сопровождается местными и общими симптомами. Первые возникают как следствие раздражения брюшины, например, желудочным соком или желчью. В результате этого процесса живот начинает болеть, мышцы фронтальной стенки брюшной полости находятся в напряженном состоянии. Общие симптомы протекания перитонита проявляются совместно с попытками организма избавиться от токсинов: тошнота, рефлекторная рвота, общая слабость, затуманенность сознания.

К основным симптомам заболевания также относят:

• обширные боли в животе, определить конкретный источник которых невозможно без диагностики врача;
• сухость слизистых;
• учащение пульса до 140 ударов в минуту;
• задержку стула и вздутие живота;
• холодный пот;
• бледность кожи;
• язык приобретает темны налет;
• боль легче переносится в положении лежа на боку с поджатыми к груди коленями («поза эмбриона»).

Стадии протекания перитонита

В течении болезни специалисты выделяют три стадии.

Диагностика перитонита

Первым делом врач проводит пальпаторное обследование живота. С его помощью устанавливается тонус мышц передней стенки брюшины, выявляются наиболее остро реагирующие на осмотр участки, определяется интенсивность сопротивления мышц ощупыванию.

Также врач назначает анализ крови, ректальное обследование мужчинам и вагинальное – женщинам. В комплексе с осмотром пациента могут отправить на рентгенологическое исследование и УЗИ внутренних органов брюшной полости с целью выявления мест скопления жидкости. В случае недостатка указанных выше методов диагностики врач может прибегнуть к лапароцентнезу — взятию пункции для определения состава избыточной жидкости в брюшной полости.

Лечение перитонита

Если врач выявил у пациента перитонит, необходимость хирургического вмешательства становится безотлагательной. Алгоритм устранения болезни следующий.

Чем скорее будет совершено хирургическое вмешательство, тем больше вероятность выздоровления. Если диагностировать перитонит спустя двое суток после его возникновения, вероятность летального исхода превышает 45%.

Послеоперационный уход

Продолжение медикаментозного лечения в период реабилитации является неотъемлемым в процессе выздоровления. В послеоперационный период пациенту также назначают лекарственные препараты различных групп: антибиотики, дезинфицирующие средства, инфузионные растворы, белковые препараты, противовоспалительные, противорвотные и средства, затормаживающие активность холинэстеразы.

Уже на вторые сутки после операции пациента начинают кормить при помощи инфузионной терапии. Суточная норма такого питания составляет 500-600 мл на каждые 10 кг веса пациента.

Когда моторика кишечника восстанавливается, больного переводят с питания через кровоток на потребление смесей через зонд во рту. Когда кишечник полностью готов вернуться к обычной еде, в рацион вводят низкокалорийную диету. Чаще всего это происходит на пятые сутки после проведения операции.

Помимо питания, особое внимание в постоперационный период необходимо уделить состоянию раны. Необходимо следить за ее чистотой и степенью промокания повязки на швах. Также следует контролировать состояние дренажной трубки. Она не должна смещаться, чтобы избежать нарушения процесса заживления.

Возможные осложнения

Если медицинская помощь не была оказана своевременно, могут иметь место такие осложнения:

• кровотечение;
• осложнения в функционировании почек;
• отмирание отделов кишечника.

Осложнения могут развиваться и на стадии реабилитации в постоперационный период:

• образование внутрибрюшных спаек;
• различные дефекты кишечника, препятствующие его нормальному функционированию;
• появление вентральной грыжи;
• образование нарывов в кишечнике.

Прогнозы при перитоните

Своевременные диагностика и проведение операции не доставят проблем в процессе послеоперационной терапии. Вовремя оказанная помощь сокращает вероятность летального исхода от гнойной интоксикации. Если же с момента появления болезни прошло более двух суток, а помощь до сих пор не была оказана, смерть наступает более чем в 45% случаев . Стоит помнить и о том, что возраст пациента имеет значение в процессе хода болезни и реабилитации после нее. Дети до 10 лет и пожилые люди после 65 требуют к себе особого внимания.

Если вы ощущаете усиливающиеся боли в животе, обратитесь к врачу для получения профессиональной диагностики. Вылечить своевременно замеченное заболевание намного проще, чем спасать пациента, чьи шансы практически равны нулю.

Видео — Перитонит кишечника (воспаление брюшины)