Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Существует целый класс заболеваний, когда при определённых обстоятельствах организм начинает атаковать ткани и клетки собственного организма. Эти болезни называются аутоиммунными, как правило, они характеризуются тяжёлым течением и нарушением работы целых систем. Одной из таких патологий является склеродермия, которая поражает кожу, сосуды и внутренние органы. Какова сиптоматика этого заболевания и можно ли его вылечить?

Что собой представляет склеродермия?

Склеродермия или склеродерма - патология соединительной ткани, в основе которой лежит склерозирование - изменение свойств соединительнотканных структур организма с возникновением нефункционирующих плотных фиброзных волокон. Патология значительно снижает качество жизни больных, так как вызывает физические ограничения, иногда болевой синдром, нарушение пищеварительных функций. Изменения кожи вынуждают избегать спортивных и других физических нагрузок. Склеродермия меняет внешность человека, что доставляет дополнительные переживания, снижение самооценки, личностный конфликт. На сегодняшний день болезнь признана неизлечимой.

Среди всех аутоиммунных заболеваний склеродермия является одной из распространённых патологий. По усреднённым статистическим данным, болеют 1–2 человека на 200 тысяч населения. Поражаются преимущественно женщины - около 75% всех больных именно представительницы слабого пола. Болеть могут и взрослые, и дети, но наиболее часто патология диагностируется у людей среднего возраста - 25–50 лет.

Классификация заболевания

Патология может протекать в двух формах: локализованной (другие названия - ограниченная, очаговая) и системной. Ограниченная форма имеет доброкачественное течение и практически никогда не переходит в системную.

Локализованная склеродерма поражает кожу, мышечную ткань, суставы, периферические сосуды, иногда кости. При системной форме патологический процесс распространяется на глубокие сосуды и внутренние органы.

Локализованная склеродермия разделяется на несколько форм в зависимости от симптоматики и характера склероза:

• бляшечная (диагностируется чаще всего):
  • генерализованная или диссеменированная (множественные склеротические очаги);
  • буллёзно-геморрагическая (формирование в зоне склеротических очагов пузырей (булл) с геморрагическим (кровянистым) наполнением);
  • поверхностная ограниченная (образование небольших тёмно-лиловых пятен без уплотнения, обычно на спине и конечностях);
  • узловатая или туберозная (характеризуется выступающими узлами на коже);
• линейная:
  • саблевидная;
  • полосовидная;
  • кольцевидная (склеротические очаги распложены циркулярно, опоясывают руки, ноги, пальцы или туловище);
  • зостериформная (очаги располагаются на теле по ходу нервов);
• пятнистая или мелкоочаговая, также называют болезнь белых пятен, каплевидная (проявляется маленькими беловатыми пятнами, которые могут сливаться, образуя большие очаги; локализуются главным образом на шее и груди, изредка на конечностях).

Склеротическое поражение кожи часто бывает при сахарном диабете. При диабетической склеродермии происходит уплотнение кожи на спине (верхней части) и задней поверхности шеи.

Локализоваться кожная форма патологии может на любом участке тела:

• ограниченная бляшечная - везде, исключая голову;
• линейная форма бывает в основном у детей и поражает сначала волосистую область головы, затем очаг распространяется на лоб и нос; также могут поражаться туловище и конечности;
• болезнь белых пятен наблюдается, как правило, на шее, слизистой оболочке рта и коже половых органах; у мужчин - на коже крайней плоти.

Системную склеродерму также называют генерализованной формой или прогрессирующий системный склероз. По клиническому течению и проявлениям она может быть лимитированной и диффузной.

Лимитированная форма начинается незаметно и развивается медленно, долго может проявлять себя только синдромом Рейно - нарушением тонуса сосудов с развитием спазма, что приводит к недостаточности периферического кровоснабжения и изменению оттенка кожи пальцев, иногда всей конечности.

Феномен (синдром) Рейно возникает из-за спазма периферических сосудов, в результате изменяется цвет кожи пальцев рук и ног

С развитием заболевания склерозируется кожа лица и рук, а из внутренних органов обычно поражается пищевод, при длительном течении - кишечник и лёгкие.

Эту форму также называют CREST-синдром (это обозначение включает заглавные буквы названий симптомов, составляющих синдром):

• С - кальциноз - очаги отложения солей кальция иногда могут изъязвляться;
• R - синдром Рейно;
• Е - поражение пищевода с нарушением процесса глотания, хронической изжогой;
• S - склеродактилия - нарушение подвижности пальцев рук из-за утолщения кожи, увеличения дистальных фаланг, атрофия подлежащих тканей;
• Т - образование сосудистых звёздочек на лице, слизистых оболочках, верхней части туловища из-за поражения капилляров.

Лимитированную форму системной склеродермии называют также CREST-синдром; он включает в себя пять определённых симптомов

Диффузная склеродерма развивается остро, проявляется распространённым поражением кожи лица, всего тела, конечностей. Уже на ранних стадиях в процесс вовлекаются внутренние органы. Ювенильная системная склеродермия бывает у детей и подростков до 16 лет.

По клиническому течению системную форму заболевания разделяют на:

• быстропрогрессирующую (острую);
• подострую;
• хроническую.

Причины, вызывающие патологию

Точная причина болезни до сих пор остаётся неизвестной. Имеется несколько теорий относительно факторов, которые могут провоцировать развитие заболевания.

Факторы, вызывающие болезнь:

• генетика;
• инфекции;
• воспаление;
• медикаменты;
• воздействие внешней среды.

Доказана генетическая предрасположенность к патологии, это подтверждается большим процентом заболевших среди родственников больного. В ходе научных исследований было выяснено, что развитие болезни связано с поломкой гена, который отвечает за производство специальных белков. Эти белки находятся на поверхности некоторых клеток и нужны для того, чтобы иммунная система могла отличить собственные биоструктуры от чужеродных агентов. Поломки в структуре гена и специфических белков приводят к возникновению различных иммунных реакций, способных привести к активации фибробластов (клеток, продуцирующих соединительную ткань).

Мутации генов бывают врождёнными или приобретёнными. Они могут происходить под воздействием:

• радиации;
• солнечного излучения;
• критически низких или высоких температур;
• ядовитых веществ (пестициды, нитраты);
• химических соединений;
• вирусов.

Сама по себе склеродерма не является наследственной патологией, но у ближайших родственников больного шанс заболеть намного выше.

Воспаление также может стать провокатором начала болезни. Воспалительная реакция запускает выработку биологически активных веществ, которые активируют фибробласты, в результате чего развивается системная форма болезни.

Фибробласты - клетки соединительной ткани, активация которых приводит к разрастанию фибриновых воолокон и склерозу

Инфекция способна провоцировать начало склеротического процесса посредством запуска аутоиммунных реакций. Исследования подтвердили способность вируса цитомегалии продуцировать структуры, похожие на белки инфицированного человека, из-за чего иммунные клетки атакуют и чужеродных агентов, и свои же ткани. Многие учёные утверждают, что пусковым механизмом склеродермы могут послужить грипп, ангина, воспаление лёгких, детские инфекции.

Вредные факторы среды, окружающей человека, - ещё одна из возможных причин активации процесса склерозирования. К таким факторам относятся:

• некоторые химикаты:
  • соли тяжёлых металлов;
  • растворители;
  • ртутные соединения;
  • бензол;
  • толуол;
  • силикон;
  • формальдегид;
• вредные пищевые добавки.

Влияние этих вредных веществ может инициировать как ограниченную, так и системную склеродерму.

Склеротический процесс могут вызвать некоторые медикаменты. Лекарственные средства, способные спровоцировать локальную склеродермию: Гепарин, Фитоменадион, Пентазоцин. Системную форму заболевания провоцируют: Карбидопа, амфетамин, кокаин, Дилтиазем, Блеомицин, Триптофан.

Симптомы

В основе фиброза тканей лежит поражение сосудов и усиленное производство коллагена (белка, составляющего основу соединительной ткани). Наиболее выраженные изменения, заметные сразу, отмечаются в кожных покровах. Кожным симптомам могут предшествовать неспецифические проявления: повышенная утомляемость, недомогание, суставные и мышечные боли, одышка. Дальнейшие проявления зависят от расположения очагов и глубины поражения.

В своём развитии системная склеродермия проходит 3 стадии:

1. Начальных проявлений (поражается кожа, сосуды, суставы).
2. Генерализации (вовлекаются внутренние органы).
3. Терминальная или декомпенсации (сосудисто-некротические, склеротические, дистрофические изменения органов с развитием их недостаточности).

Симптомы со стороны кожи

Выделяют три стадии поражения кожи:

1. Стадия плотного отёка. Кисти, стопы, пальцы отекают, оттенок кожи становится красным или багровым.
2. Стадия уплотнения или индурации характеризуется замещением здоровой ткани патологической. Возникают восковидные очаги склероза, окружённые лиловым венчиком (зоной роста).
3. Стадия атрофии завершает процесс. Кожа в очаге поражения становится тонкой как пергаментная бумага, очень сухой, склонной к растрескиванию.

Фотогалерея - стадии поражения кожи

Первая стадия поражения кожи при склеродермии - стадия отёка
Вторая стадия поражения кожи характеризуется появлением очагов склероза, окружённых зоной роста Третья стадия поражения кожи - атрофическая; кожа в очаге становится тонкой и сухой Сосудистый рисунок в виде звёздочек появляется на коже при склеродермии из-за поражения мелких сосудов

В области поражения образуется сосудистый рисунок в виде звёздочек и очаги кальциноза (обычно на предплечьях, кистях, кончиках пальцев). На месте этих очагов могут со временем образовываться язвы.

Диффузное склерозирование затрагивает кожу по всей поверхности тела. Ограниченная склеродерма поражает шею, лицо, кисти и стопы. Иногда очаги расположены только на туловище, оставляя ноги и руки свободными.

Ограниченная форма может протекать с односторонней прогрессирующей атрофией лица. Как правило, страдают молодые люди 18–25 лет. В своём развитии патология минует стадию отёка и индурации. Происходит атрофирование кожи и подлежащих тканей, при этом больной страдает от сильных хронических болей, у него выпадают волосы, брови, ресницы. В связи с поражением мышечного слоя, костей и нервов, лицо становится асимметричным, атрофированная половина уменьшается в размере.

Односторонняя прогрессирующая склеродермия лица приводит к атрофии кожи и подкожных слоёв, в результает чего лицо становится ассиметричныи

Симптомы со стороны сосудов

Не меньше, чем кожа, страдают сосуды больного. Практически у каждого пациента проявляется синдром Рейно - спазм периферических сосудов с изменением цвета кожи конечностей: начинается с побледнения, затем отмечается цианоз (посинение) и покраснение. Субъективно синдром проявляется онемением и чувством покалывания в пальцах. У больных с локализованной формой болезни синдром Рейно может наблюдаться задолго до появления накожных очагов склероза. Если течение болезни длительное, синдром приводит к незаживающим язвам, некрозу пальцев.

Синдром Рейно, проявляющийся побледнением, затем покараснением и посинением пальцев, наблюдается практически у каждого больного склеродермией

Склеродермия поражает не только дистально расположенные сосуды, но и крупные артерии, снабжающие кровью важные органы.

Таблица - системные повреждения при склеродермии

Система органов	Симптомы
Пищеварительная	Как правило, поражаются глотка, пищевод, желудок, кишечник, могут склерозироваться слюнные железы. В результате фиброза и атрофии мышечных волокон нарушается перистальтика и всасывание питательных веществ, что проявляется снижением массы тела больного и недостаточностью необходимых для жизни витаминов и минералов. У больного наблюдаются: изжога отрыжка сложности с глотанием тяжесть в желудке кишечные колики поносы и запоры рвота недержание кала (энкопрез). Иногда может поражаться печень, развивается первичный цирроз; при склерозе жёлчных протоков возникает желтуха.
Дыхательная	Поражение лёгких проявляется: Интерстициальной болезнью, когда происходит склерозирование альвеол и мелких сосудов. Снижается дыхательный объём, больной испытывает постоянную одышку. Лёгочной гипертензией - высоким давлением в лёгочной артерии из-за уменьшения её просвета. В результате значительно увеличивается нагрузка на сердце, развивается гипертрофия правого желудочка. Субъективно лёгочная гипертензия проявляется нарушением дыхания, болью в груди, правом подреберье.
Сердечно-сосудистая	Поражение сердца проявляется аритмиями, болью в груди, слабостью, головокружениями, одышкой. Эти симптомы возникают из-за ослабления насосной функции сердца и недостаточности кровоснабжения всех органов и тканей.
Почки	Склероз поражает сосуды почек, что приводит к ухудшению работы органа вплоть до развития острой почечной недостаточности. Функциональные почечные нарушения проявляют себя значительной артериальной гипертензией, анемией, могут вызвать отёк лёгких и уремический шок.
Опорно-двигательная	Поражаются суставы, особенно кистей и пальцев, мышечная ткань атрофируется. При прогрессирующей системной форме болезни образуются сгибательные контрактуры (ограничение суставной подвижности).
Мочеполовая	Поражение мочеполовой системы проявляется: склерозом мочевого пузыря; снижением либидо; эректильной дисфункцией у мужчин; ранним климаксом; изъязвлением слизистой оболочки влагалища у женщин.

Обострение

Обострение локализованной склеродермии проявляется ростом имеющихся очагов и появлением новых. Обострение системного процесса выражается появлением болей в мышцах, суставах, ухудшением общего самочувствия, отёком конечностей.

Диагностика заболевания

Диагностика основана на клинических проявлениях патологии. Медицинским сообществом были разработаны критерии, с помощью которых осуществляется постановка диагноза:

• основные:
  • поражение кожи, особенно пальцев рук и ног;
• дополнительные:
  • рубцы или язвы на пальцах рук или ладонях;
  • склеродактилия - утолщение кожи кистей и пальцев с нарушением подвижности;
  • пневмофиброз (склероз нижних отделов лёгких) - больной жалуется на одышку, объективно - снижение дыхательного объёма.

Чтобы подтвердить диагноз склеродермия, нужно убедиться в наличии основного или хотя бы двух дополнительных критериев.

Лабораторные анализы позволяют выявить основные нарушения в организме - структурные, обменные, функциональные:

• клинический анализ крови - выявляют анемию, тромбоцитопению (снижение тромбоцитов), при неблагоприятном течении болезни - повышение СОЭ;
• биохимия крови - высокий уровень мочевины, креатинина указывает на почечную недостаточность, высокий билирубин говорит о поражении жёлчных протоков;
• клинический анализ мочи - обнаруженный белок и эритроциты говорят о функциональной недостаточности почек;
• анализ крови для определения уровня CXCL4 и NT-proBNP - биологически активных веществ, повышение выработки которых свидетельствует о пневмофиброзе и лёгочной гипертензии;
• анализ на С-реактивный белок выявляет острую стадию воспаления в организме;
• анализы на аутоантитела (ревматоидный фактор) - проводят для выявления аутоиммунного заболевания.

Помимо лабораторных, применяются радиологические способы исследования: компьютерная томография и рентгенография, которые необходимы для выявления , пневмофиброза, очагов кальциноза, сформированных под кожей.

Также больному проводят:

• ЭКГ для выявления нарушений работы сердца;
• УЗИ внутренних органов для оценки их структуры и функций;
• трансторакальную эхографию для определения давления в лёгочной артерии;
• измерение жизненного объёма лёгких для выявления степени вовлечения органа в склеротический процесс;
• эндоскопическое обследование ЖКТ для оценки состояния слизистых желудка, пищевода, 12-перстной кишки;
• капилляроскопию ногтевого ложа для изучения состояния периферических капилляров;
• гистологическое исследование (биопсия) кожи и лёгких для выявления склеротических изменений тканей.

Дифференциальная диагностика склеродермии проводится с такими заболеваниями:

• хронический атрофический акродерматит;
• склередема Бушке;
• липодерматосклероз;
• поздняя кожная порфирия;
• радиационный фиброз;
• кольцевидная гранулёма;
• склеромикседема;
• липоидный некробиоз;
• саркоидоз;
• синдром Вернера.

Лечение патологии

Так как заболевание первоначально поражает кожу, больные обращаются к дерматологу, однако склеродермия относится к ревматологическим аутоиммунным патологиям, поэтому лечением занимается ревматолог.

Медикаментозная терапия

Терапевтическая тактика зависит от формы болезни, от тяжести клинического течения и направлена на купирование симптомов и профилактику возможных осложнений.

Таблица - медикаменты для лечения склеродермии

Группа препаратов	Средства, цель назначения
Ферменты	Для расщепления фибриновых волокон в склеротических очагах, применяют в виде инъекций или посредством электрофореза: Трипсин; Лонгидаза; Химотрипсин.
Сосудорасширяющие	Уменьшают сосудистый спазм, смягчают проявления синдрома Рейно, устраняют лёгочную гипертензию: Верапамил; Нифедепин; Лизиноприл; Каптоприл; Коринфар.
Иммуносупрессоры	Препараты для подавления иммунитета: Циклофосфамид; Циклоспорин; Азатиоприн; Ритуксимаб. Эти средства имеют множество побочных эффектов, поэтому должны приниматься исключительно по рекомендации врача. Неправильное применение иммунодепрессантов приводит к тяжёлым осложнениям.
Противовоспалительные	Снимают воспаление и сопутствующие симптомы - боль, отёк, поражение суставов. Назначают: Ибупрофен; Целекоксиб; Мелоксикам.
Кортикостероиды	При недостаточной эффективности противовоспалительных средств назначают: Метипред; Преднизолон.
Хелаторы	Хелаторная терапия заключается в назначении комплексообразующих препаратов, которые способны снижать скорость синтеза фиброзной ткани. Такие средства обладают также противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. Применяют Купренил (Пеницилламин, Диметилцистеин).

Помимо этой основной терапии, назначают:

• хондопротекторы с антифиброзным действием:
  • Структум, Румалон;
• препараты, укрепляющие стенки сосудов:
  • Венорутон, Эскузан, Троксевазин;
• дезагреганты:
  • Трентал, Курантил;
• ангиопротекторы:

Препараты применяют в сочетании с местной терапией: аппликациями с Гепарином, Троксевазином, Индометацином, Гидрокортизоном, Хондроксидом, Лидазой, Контратубексом, витаминами А и Е, Солкосерилом, Димексидом.

Одна из последних методик терапии заболевания - лечение стволовыми клетками, при введении которых активируются защитные свойства организма, повышается способность формировать новые сосуды взамен повреждённых, замещаются погибшие нервные клетки, начинается процесс регенерации тканей. Постепенно происходит восстановление фиброзных нарушений в органах, что не позволяет им склерозироваться.

Фотогалерея - препараты для лечения склеродермии

Лидаза относится к ферментным препаратоам, назначается как рассасывающее средство Метотрексат относится к иммуносупрессорам, необходим для снижения иммунного ответа при склеродермии Пентоксифиллин назначают для купирования сосудистого спазма при синдроме Рейно Диклофенак - противовоспалительное средство, устраняющее болевой синдром и воспаление Дексаметазон относится к гормональным препаратам, обладает мощным противовоспалительным свойством Милдронат - метаболическое средство, улучшающее дыхание тканей Купренил оказывает антифиброзное действие и является препаратом выбора при склеродермии Венорутон обладает ангиопротекторным действием Солкосерил мазь назначают как регенерирующее средство

Физиотерапия

Больным склеродермией показаны:

• массаж;
• электрофорез с ферментными, рассасывающими, противовоспалительными препаратами;
• лазеротерапия;
• светолечение - ПУВА-терапия (лечение ультрафиолетом).

Хороший эффект оказывают углекислые и сероводородные ванны. Пациентам с системной формой заболевания назначаются сеансы акупунктуры (иглоукалывания).

Питание

Больные склеродермией, особенно очаговой, не нуждаются в специфической диете. Им рекомендуется рациональное, сбалансированное по содержанию витаминов и калорий питание. У больных системной склеродермией часто поражается пищевод и кишечник, поэтому им нужно избегать твёрдой, кислой пищи, отдать предпочтение продуктам, богатым растительными волокнами. Нужно употреблять овощи и фрукты, а также продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами и белком:

• молочные продукты;
• диетическое мясо;
• морскую рыбу;
• овощные салаты;
• фруктовые пюре, соки;
• крупы.

Важно: следует избегать высоких доз витамина С (аскорбиновой кислоты), так как он стимулирует выработку коллагена, а также исключить употребление алкоголя и кофеиносодержащих напитков, способных вызывать сосудистый спазм.

Народные методы

Для облегчения симптомов, смягчения фиброзных очагов на коже можно воспользоваться народными рецептами:

• делать компрессы со свежевыжатым соком алоэ;
• обрабатывать очаги мазью из порошка полыни со свиным жиром или стерильным вазелином (пропорции 1:1);
• прикладывать компрессы из запечённого лука (1 луковица) с мёдом (1 ч. ложка) и кефиром (2 ст. ложки);
• принимать внутрь пред едой по 50 мл настоя полевого хвоща, медуницы и спорыша (1 большая ложка смеси на стакан кипятка);
• пить настой травяного сбора: 3 большие ложки смеси зверобоя, мяты, малины, подорожника, донника залить литром кипятка и настоять 6 часов, затем процедить и пить по 50 мл в день;
• втирать в поражённые суставы и склеротические бляшки медвежий или барсучий жир.

Видео - Лечение системной склеродермии

Прогноз лечения и осложнения

Очаговая склеродермия опасности для жизни не представляет и в целом прогноз её благоприятный. Бляшечная форма обычно не прогрессирует и может пройти самостоятельно, оставив после себя гипопигментированные пятна на коже. Линейная форма с очагами вдоль конечностей, которой страдают чаще дети, может приводить к инвалидности в силу неравномерного роста здоровых и больных частей тела из-за атрофии мышечной ткани и замедления роста костей поражённой конечности. Очаг линейной склеродермии в районе сустава может вызвать артрит и развитие контрактур.

Системная склеродермия осложняется деформацией кистей и стоп, лёгочным фиброзом, поражением почек («истинная склеродермическая почка»), сердца (диффузный кардиосклероз). Острое течение системной формы делает прогноз неблагоприятным. Смерть может наступить в результате тяжёлых осложнений. Приблизительно четвёртая часть больных после выявления системной склеродермии погибает в первые годы от начала заболевания. Хроническое течение делает прогноз относительно благоприятным, подострое - удовлетворительным.

Адекватное лечение может улучшить качество жизни больных и сохранить функциональные способности внутренних органов на несколько десятков лет.

Больные склеродермией получают инвалидность:

• 3 группу дают больным с лимитированной формой заболевания, умеренным нарушением функций внутренних органов;
• 2 группа определяется пациентам с генерализованной формой болезни с острым, подострым или хроническим рецидивирующим течением с высокой активностью патологического процесса и значительными нарушениями функций внутренних органов;
• 1 группу дают больным, нуждающимся в постоянном постороннем уходе, с резко выраженными нарушениями всех функций организма.

Противопоказания при склеродермии

Болезнь накладывает свои ограничения на образ жизни больных. Занятия лечебной физкультурой, посильная двигательная активность рекомендуется всем пациентам для профилактики застойных явлений и улучшения кровообращения. Интенсивных физических нагрузок стоит избегать. Противопоказанием при склеродермии являются некоторые косметологические процедуры, способные вызвать обострение болезни: плазмолифтинг (лечение собственной плазмой, обогащённой тромбоцитами), биоревитализация (введение гиалуроновой кислоты).

Профилактика

Первичной специфической профилактики заболевания не существует. Общие мероприятия включают в себя:

• лечение хронических заболеваний
• здоровый образ жизни
  • получать полноценное и своевременное лечение;
  • проходить диспансеризацию (профосмотры 1 раз в 3–6 месяцев);
  • не пренебрегать реабилитационными мерами, включая ЛФК, физиотерапию и санаторно-курортное лечение;
  • полностью отказаться от табакокурения (никотин вызывает резкий спазм периферических сосудов) и алкоголя;
  • следить за тем, чтобы конечности всегда были в тепле;
  • избегать продолжительного пребывания под солнечными лучами;
  • соблюдать правильный режим дня, полноценно питаться.

  Склеродермия у женщин и детей

  Женщины подвержены заболеванию намного больше мужчин, при этом у них гораздо чаще развивается очаговая склеродермия половых органов (в предклимактерический период и в возрасте менопаузы). Немаловажную роль в развитии болезни у женщин имеют предшествующие эндокринологические расстройства. Заболевание негативно сказывается на гормональном фоне, вызывая ранний климакс и другие расстройства половых функций.

  У детей пик заболеваемости приходится на 5–8 лет, диагностируют преимущественно очаговую форму заболевания, системную - редко. Провоцирующими факторами могут быть острые детские инфекции, стрессы, введение сывороток и вакцин, переохлаждение. Отличия течения у детей:

  • синдром Рейно бывает реже;
  • рано поражаются суставы;
  • склероз внутренних органов прогрессирует медленно.

  Осложнения связаны с наложением вторичной инфекции, почечным кризом, сердечно-лёгочной недостаточностью. Прогноз крайне неблагоприятный при дебюте склеродермы в раннем возрасте.

  Видео - Системная склеродермия у детей

Склеродермия – это одно из наиболее опасных системных заболеваний соединительной ткани, в основе которого лежат нарушения микроциркуляции в сосудах, отложение коллагена в коже, а позднее и во внутренних органах на фоне иммунных нарушений. Женщины страдают данным заболеванием в 5–7 раз чаще мужчин, средний возраст дебюта склеродермии – 30–60 лет.

Этиология и патогенез склеродермии

Главную роль в механизме развития склеродермии играют аутоиммунные факторы.

Причины развития склеродермии на сегодняшний день неизвестны. Определенное значение ученые придают генетическим нарушениям иммунной системы, которые под воздействием неблагоприятных внешних факторов и вызывают развитие болезни.

Основными предрасполагающими факторами являются:

• вирусные и бактериальные инфекции;
• хронические заболевания эндокринной и нервной систем;
• аллергические заболевания;
• эмоциональные перегрузки;
• частое пребывание на холоде;
• работа, связанная с вибрацией, воздействием вредных химических веществ (органических растворителей, винилхлорида);
• прием некоторых лекарственных препаратов (Блеомицин и другие).

Под воздействием неблагоприятных факторов в организме происходит сбой – запускаются аутоиммунные механизмы, стимулирующие чрезмерную выработку белка соединительной ткани – коллагена. Поскольку соединительная ткань имеется и в составе стенок сосудов, патологические изменения обнаруживаются и в них: утолщение внутренней сосудистой оболочки, склонность сосудов к спазму, результатом чего становится застой крови в сосудах, повышение ее свертываемости, образование тромбов – клинически описанные нарушения проявляются так называемым . Ключевая роль в развитии заболевания отводится именно аутоиммунным реакциям, что обусловливает неуклонное прогрессирование патологического процесса.

Классификация склеродермии

В зависимости от распространенности патологического процесса различают следующие формы данного заболевания:

1. диффузная (распространенное поражение кожи, раннее развитие патологии внутренних органов);
2. лимитированная, или ограниченная (длительное время сохраняется лишь синдром Рейно, к которому впоследствии добавляется поражение кожи в области кистей, стоп и лица, а за ним и внутренних органов);
3. склеродермия без склеродермы (феномен Рейно; уплотнения на коже отсутствуют; отмечаются признаки поражения внутренних органов);
4. перекрестные формы (сочетание признаков системной склеродермии с другими заболеваниями соединительной ткани);
5. ювенильная склеродермия (дебют в возрасте ранее 16 лет, поражение кожи по типу очаговой склеродермии, образование контрактур, поражение внутренних органов не проявляется клинически, а выявляется только при проведении обследования);
6. пресклеродермия (изолированный синдром Рейно плюс характерные для системной склеродермии изменения капилляров).

Стоит отметить, что каждая из указанных форм заболевания дополнительно характеризуется и определенными изменениями сосудов, выявляемыми при капилляроскопии, а также некоторыми особенностями анализа крови. Однако, поскольку данная статья предназначена для широкого круга читателей, мы приняли решение не нагружать вас столь специфичными данными.

Варианты течения системной склеродермии

• Острое, быстропрогрессирующее течение. В первые 2 года после начала заболевания развивается генерализованное поражение кожи и внутренних органов. При отсутствии адекватной терапии данный вариант течения болезни, несомненно, приведет к летальному исходу. Если же современная терапия назначена вовремя, прогноз для жизни значительно улучшается.
• Подострое, или умеренно прогрессирующее течение. Преобладают поражения кожи, мышц и суставов. Нередко – перекрестный синдром.
• Медленно прогрессирующее, или хроническое течение. В течение многих лет отмечается лишь наличие синдрома Рейно; кожные изменения, сосудистые расстройства развиваются постепенно, внутренние органы вовлекаются в процесс медленно.

Стадии заболевания

• Начальная – отмечается лишь до 3 локализаций патологического процесса (допустим, кожа, суставы и мышцы).
• Стадия генерализации – процесс распространяется, поражая многие органы и системы;
• Терминальная (поздняя) стадия – характеризуется наличием признаков недостаточности одного или нескольких жизненно важных органов (почек, сердца, легких).

Все 3 критерия классификации важны для верного определения прогноза и выбора наиболее адекватного лечения.

Склеродермия: симптомы

Симптомы начальной стадии болезни неспецифичны: общая слабость, утомляемость, снижение массы тела, повышение температуры до субфебрильных значений.

В дебюте заболевания пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр (не более 38 ºC), ухудшение аппетита, потерю в весе. Как мы видим, данные жалобы носят общий характер, и заподозрить на их основании склеродермию в большинстве случаев не представляется возможным. Через некоторое время после появления общих симптомов пациенты замечают признаки поражения кожи, суставов, а также других органов и систем.

Поражение сосудов

• Одним из наиболее ранних симптомов склеродермии является так называемый феномен Рейно – вызванный эмоциональным стрессом или воздействием холода внезапный спазм артерий пальцев. Он характеризуется сначала побледнением, а через несколько минут посинением (цианозом), затем покраснением кожи пальцев.
• Телеангиэктации, или сосудистые звездочки – поздний признак болезни. Они располагаются чаще на пальцах кистей, ладонях и лице.

Поражение кожи

• Уплотнение кожи, как правило, начинается с пальцев кистей, а впоследствии распространяется на лицо, грудь, спину, живот, другие отделы верхних и нижних конечностей. Характерна стадийность поражения: отек, уплотнение, атрофия кожи. Уплотнение может быть разной степени выраженности и длиться разный промежуток времени.
• Симптом «кисета» – сглаживание носогубных складок, истончение губ, появление радиальных складок вокруг них, затруднение открывания рта.
• Нарушение смыкания век, роста ресниц и бровей, лицо амимичное, маскообразное.
• Болезненные язвы на дистальных фалангах пальцев кистей, для которых характерно рецидивирующее течение.
• Рубчики в области дистальных фаланг пальцев кистей.
• Язвенные поражения кожи на участках, подверженных регулярным механическим воздействиям – в области пяток, лодыжек, над крупными суставами.
• Сухая гангрена – некроз тканей дистальных суставов пальцев, постепенно распространяющийся на средние фаланги и завершающийся самоампутацией.
• Чередование участков гипо- и гиперпигментации на коже.
• Поскольку по мере отложения избытка коллагена в коже волосяные фолликулы, а также потовые и сальные железы атрофируются, кожа в данных областях становится шершавой на ощупь, сухой, теряет волосяной покров.

Поражение костно-суставного аппарата

• Утренняя скованность в суставах продолжительностью более 1 часа, артралгии.
• Разрушение концевых отделов дистальных фаланг пальцев кистей – акроостеолиз. Проявляется укорочением пальцев и их деформацией.
• Ощущение трения, определяемое пальпаторно при сгибании-разгибании пальцев и кистей, – симптом трения сухожилий.
• Нарушение движений в суставах преимущественно кистей – они находятся в положении полного или частичного сгибания (сгибательные контрактуры).

Поражение мышц

• Боли в мышцах, мышечная слабость.
• Атрофия мышц.

Поражение пищеварительного тракта

• Чувство кома за грудиной, отмечающееся после приема пищи, нарушения глотания, стойкая , особенно в положении лежа – эти явления обусловлены снижением подвижности пищевода (его гипотонией).
• Затруднения приема твердой пищи, обусловленные сужением просвета в нижней части пищевода.
• Формирование эрозий и язв пищевода – обусловлено регулярным забросом кислого содержимого желудка в пищевод, проявляется болью за грудиной, выраженной изжогой.
• Чувство тяжести, боли в области желудка после еды, быстро наступающее чувство насыщения.
• При множественных телеангиэктазиях слизистой оболочки желудка возможно достаточно редкое, но крайне опасное осложнение – желудочное кровотечение.
• Вздутие живота, поносы, чередующиеся с запорами, недержание кала, снижение веса.

Поражение легких

• – сначала при нагрузках, позднее – в покое; сухой кашель, общая слабость. Появление этих симптомов свидетельствует о явлениях фиброза в легких, то есть о замещении соединительной тканью легочной.
• Одышка может быть не только признаком фиброза, но и свидетельствовать о повышении давления в сосудах легких – легочной гипертензии.

Поражение сердца

• Длительные боли тупого характера, чувство дискомфорта в области сердца.
• Ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца – признаки .

Поражение почек

• Появление белка и крови в моче, повышение креатинина в крови, злокачественная (неконтролируемая, с чрезмерно высокими цифрами) являются признаками почечной недостаточности.

Поражение нервной системы

• Боли пекущего характера по ходу нервов – полинейропатии.
• Онемение лица с одной или обеих сторон, иногда сочетающееся с болью.

Диагностика склеродермии

Подтвердить диагноз системной склеродермии помогут следующие исследования:

• общий анализ крови (снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ);
• общий анализ мочи (повышенное содержание лейкоцитов, наличие белка и эритроцитов в моче являются признаком поражения почек);
• иммунологические исследования (определение специфических аутоантител);
• ревмопробы (в отдельных случаях – повышенный ревматоидный фактор);
• капилляроскопия (характерные изменения капилляров ногтевого ложа);
• дополнительные методы исследования, диагностирующие заболевания внутренних органов.

Системная склеродермия: лечение

Человеку, страдающему склеродермией, нельзя переохлаждаться.

Чтобы улучшить прогноз заболевания, крайне важно диагностировать его на как можно более ранней стадии и сразу же после постановки диагноза начинать лечение. Человек, страдающий этой патологией, должен постоянно находиться под врачебным наблюдением и регулярно обследоваться – только в этом случае возможно раннее выявление признаков прогрессирования склеродермии и своевременая коррекция терапии.

И еще один немаловажный момент… Склеродермия не лечится курсами. Для замедления прогрессирования болезни требуется постоянный длительный, а часто и пожизненный, прием серьезных медикаментов, обладающих не менее серьезными побочными эффектами. Только грамотно подобранная терапия и полное соблюдение больным рекомендаций врача значительно улучшат прогноз заболевания.

• избегать длительного нахождения на морозе, контакта с холодной водой, вибрацией, химикатами;
• избегать психоэмоциональных стрессов;
• уменьшить пребывание на открытом солнце;
• носить теплую одежду, термобелье, варежки вместо перчаток;
• отказаться от курения и употребления кофе.

Медикаментозное лечение:

• сосудистая терапия (лечение синдрома Рейно плюс Силденафил, Бозентан);
• противовоспалительная терапия ( (Ксефокам, Нимесил, Денебол), глюкокортикоиды);
• цитостатики (Циклофосфамид, Метотрексат, Циклоспорин);
• антифиброзная терапия (D-пеницилламин).

Лечение проявлений со стороны внутренних органов:

• при поражениях желудочно-кишечного тракта – частое дробное питание, отказ от курения и алкоголя, сон на кровати с приподнятым концом; антисекреторные (Омепразол, Фамотидин) препараты и средства, улучшающие моторику (Метоклопрамид);
• при поражении легких – комбинация глюкокортикостероид (Преднизолон) плюс цитостатик (Циклофосфамид) наиболее эффективно замедляет процессы фиброзирования легких; при легочной гипертензии – вазодилататоры (Нифедипин) и антикоагулянты (Варфарин);
• при поражении почек – адекватный контроль артериального давления (ингибиторы АПФ (Моэксиприл, Периндоприл), блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин); при развитии тяжелой почечной недостаточности – гемодиализ;
• при поражениях сердца – НПВС и глюкокортикоиды в случае перикардита и

Автореферат диссертации по медицине на тему Ювенильная склеродермия: клинические проявления, новые подходы к локальной терапии

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИИ ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВ Дмитрий Львович

ЮВЕНИЛЬНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.

Москва 2002

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН, Лаборат« рия ревматических заболеваний детского возраста.

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор H.H. Кузьмина доктор медицинских наук, профессор Н.Г. Гусева

доктор медицинских наук, профессор И.Е. Шахбазян

кандидат медицинских наук, М.Н. Старовойтова

Ведущая организация: Российский Государственный

Медицинский Университет

Защита состоится Лс&Л 2002 года е: « А> часов на зас< дании Диссертационного Совета Д.001.0"8.01 при Институп ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34£

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институ! ревматологии РАМН.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.С.Дыдыкина

щая характеристика работы

Актуальность темы. Согласно современным представлениям, термин «склеродермия» .единяет широкий круг заболеваний склеродермической группы от ограниченной и системной еродермии до индуцированных форм. Их отличительной особенностью является склонность азвитию фиброзирующих изменений"локального и системного характера (Гусева Н.Г., 1994).

Важная особенность данного круга болезней выражается тонким переплетением во->сов общей патологии наряду с иммуновоспалительными (продукция широкого спектра анти, образование циркулирующих иммунных комплексов, формирование тканевых инфильтра-), фибротическими (гиперпродукция коллагена, изменения фибробластов, другие изменения) [икроциркуляторными нарушениями (особенности строения капилляров при капилляроско-I, изменения регуляции системы микроциркуляции, другие изменения) (Владимирцев В.А.,

52; Панаскж А.Ф., 1984; Kikuchi К. et. al, 1994; Uziel Y„ 1995; Cassidy J. et. al., 2001).

Анавливается роль экзогенных факторов (химических, физических, биологических) и генетикой предрасположенности (Гусева Н.Г., 1993; Cassidy J. et. al., 2001).

И ограниченная, и системная формы склеродермии характеризуются значительным аморфизмом клинической картины (Гусева Н.Г., 2000; Каркабаева А.Д., 1992; Уварова Н.Н., i9; Nelson A.M., 1996; Uziel Y. et. al, 1995). Основными формами ограниченной склеродер-л являются бляшечная и линейная (по типу "удар сабли" и полосовидная); также выделяют и лие варианты (Гребенюк В.Н., 1998; Скрипкин Ю.К., 1996; Uziel Y. et. al, 1995). Имею-еся классификации системной склеродермии предусматривают прежде всего такие формы, ; диффузную, лимитированную и overlap (Гусева Н.Г., 1993; Уварова Н.Н. 1989; Cassidy J.T. al., 2001).

Склеродермия нередко встречается в детском возрасте. Отличительной чертой являет -преимущественное формирование ограниченных форм заболевания, что может рассматри-ься как отражение влияния возрастной реактивности на клинические проявления болезни " ласова Т.М., 1984; Гребенюк В.Н., 1998). Как системная склеродермия, ограниченная скле-1ермия характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и вариабельностью тече-г. И если при первой патологическим трансформациям могут подвергаться самые различные ■аны и системы организма, то при второй основные изменения локализуются в коже, подкож-1 клетчатке, с возможным вовлечением в патологический процесс элементов опорно-двига-ibHoro аппарата (Гусева Н.Г., 1993; Левина С.Г., 1999; Уварова Н.Н., 1989; Cassidy J.T. et. 2001).

Несмотря на своего рода "невинность" термина, локализованная, или ограниченная ^еродермия может, подобно системной, приводить к значимым дефектам как на соматиче-)м, так и на психическом уровнях. Этим подчеркивается и тот факт, что данным заболеванием эажаются дети, преимущественно девочки, результатом же патологического процесса могут ть достаточно устойчивые дефекты внешнего облика, компенсация которых возможна лишь:редством сложных косметических операций. Все это отражается на сознании растущего че-зека.

В последние годы появляется все большее число публикаций, посвященных проблеме штересованности внутренних органов при кожных изменениях, характерных для ограничен-i склеродермии (Власова Т.М., 1984; Devenyi К. et.al., 1995г; Rokicki W. et.al., 1995г). Не-

которыми исследователями описывается развитие тяжелого системного страдания через годы дебюта ограниченной формы склеродермии (Birdi N. et.al., 1992; Mayorquin F.J, et.al., 1994

Полученные многими авторами данные позволили поставить перед исследователя ряд вопросов, в том числе - имеется ли четкая взаимосвязь между ограниченной и систем! склеродермией, что является весьма важным, поскольку с позиций единого взгляда на проис: ждение этих двух состояний возможно более полное понимание сущности патологического п| цесса.

Несмотря на внимание и интерес к проблеме склеродермии сохраняется большой щ цент диагностических ошибок, и это прежде всего касается ранних стадий заболевания. В к(дифференцируемых состояний включается широкий спектр патологических состояний, в том чи< «дерматологического характера», что преимущественно относится к ограниченной склерод(мии..

Для лечения склеродермии используется широкий спектр медикаментозных воздеш вий "общего" действия: антифиброзные препараты (пецицилламин, мадекассол и другие npei раты), противовоспалительные и иммуносупрессивные (глюкокортикостероиды, цитостатю хинолиновые производные), сосудистые средства (дипиридамол, пентоксифиллин и другие п(параты) (Гусева Н.Г., 2000; CassidyJ.T. et. al., 2001) . Важными являются "местные" медш ментозные воздействия: ДМСО, лидаза, мадекассол и другие (Гребенюк В.Н., 1998; Gell

Несмотря на значительное количество работ, посвященных склеродермии детскс возраста, не все аспекты этой сложной и многогранной проблемы получили достаточное раз{ шение, включая вопросы распознавания и лечения больных с этим заболеванием, что позволь считать актуальным изучение склеродермии у детей.

Цель работы. Охарактеризовать клинические проявления склеродермии у детей в} ловиях современной действительности и оценить терапевтическую эффективность ряда лекаре венных препаратов местного действия.

Задачи работы:

1. Изучить клинический симптомокомплекс различных вариантов ювенильной склеродерм с использованием специально разработанных оценочных тестов.

3. Установить терапевтическую эффективность и переносимость комплексного лечения, вкл чающего препараты местного воздействия - раствора сульфатированных гликозамингл канов и крема долгит.

4. Представить характеристику клинических проявлений склеродермии в процессе эволюц заболевания.

Научная новизна. На основании проведенного проспективного исследования пре ставлен клинический симптомокомплекс различных вариантов ювенильной склеродермии, ра работаны оценочные тесты для характеристики кожных изменений, установлены клинико-пар клинические ассоциации, предложены дополнения к классификации ограниченной склероде мии, а также разработаны новые подходы к местному лечению заболевания.

Практическая ценность. Установленный симптомокомплекс различных вариант ювенильной склеродермии, переданный в практическое здравоохранение, позволит улучши диагностику заболевания, а новые методы терапии будут способствовать достижению полож тельных результатов. 2

Утверждается, что ювенильная склеродермия характеризуется значительным клиническим полиморфизмом и вариабельностью течения.

Предлагается использование трехкомпонентной системы регистрации склеродермических кожных изменений, включающей вербальное описание (с использованием унифицированных терминов, описывающих качественные и количественные изменения), их зарисовку в специальных формах и фотографирование.

Обсуждается необходимость рассмотрения последствий заболевания в детском возрасте и, соответственно, степени его тяжести с использованием двух категорий: косметической и функциональной.

Постулируется целесообразность использования в качестве местной терапии при склеродермии крема долгит и баларпана.

Оценивается значимость параклинических методов исследования (лазер-допплер-флоумет-рии, капилляроскопии и ряда других) для характеристики патологического процесса, его динамики; определяется ассоциация иммунологических параметров со степенью распространенности кожных изменений и наличием поражения суставов. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на конкурсе молодых ученых во время II съезда ¡матологов России (1997г., получена I премия), на заседании Московского общества педиат-з (1997г.), на конференции в Институте повышения квалификации медико-биологических и:тремальных проблем при МЗ РФ (1999г.), на VII Европейской конференции по педиатри-:кой ревматологии (Женева, 2000г.), на Обществе детских кардиоревматологов г.Москвы Э01г., 2002г.), на VIII Всероссийском Конгрессе «Человек и Лекарство» (2001г.).

Публикации. Материалы диссертации отражены в 6 печатных работах (2 статьи и 4

Внедрение: Результаты работы применяются в детском отделении Института ревма-югии РАМН, 38ДКБ, используются при подготовке лекционного материала.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машино-сного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя гературы, состоящего из 34 отечественных и 149 иностранных источников. Диссертация ил-"стрирована 22 таблицами, 21 фото, 5 рисунками. Приведено 7 клинических примеров.

одержание диссертации

атериал и методы исследования.

Настоящая работа выполнена в детском отделении Института ревматологии РАМН »гсоводитель - профессор, д.м.н. Кузьмина H.H.). Основу исследования составили наблю-тя за 76 пациентами, которые страдали различными формами ювенильной склеродермии, ¡агностика осуществлялась в соответствии с общепринятыми критериями. Ограниченная скле-еомия (ОСд) диагностирована у 65, из них бляшечная форма у 30; линейная форма у 18 (с

наличием элементов по типу «удар сабли» (у 8 детей) и полосовидная (у 10)). У 13 детей ди; ностирована линейно-бляшечная форма ограниченной склеродермии; эта форма была выделе нами и диагностировалась в случае наличия у пациента как линейного, так и бляшечного очаг« у 4 из них имели место элементы по типу «удар сабли», у 9 - полосовидные. У 4 пациенш диагнозом ограниченная склеродермия изменения были представлены очагами исключительн области гениталий. Системная склеродермия (ССд) диагностирована у 11 детей.

Наблюдавшиеся получали стационарную и амбулаторную медицинскую помощь в д< ской клинике Института ревматологии РАМН с 1995 по 2001 год.

Большинство пациентов составляли девочки, как по группе в целом, так и в отдельи подгруппах. У многих первые признаки заболевания выявлялись в дошкольном и младшем шко; ном возрасте. Значительная их часть поступила под наше наблюдение в школьном возрасте1 рез полтора-три года от дебюта заболевания. В среднем, продолжительность последующего I блюдения составила от 1,5 до 2,0 лет.

Все больные, включенные в данное исследование, подвергались тщательному обслед ванию с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов, в соответс вии со специально разработанной программой.

Характеристика изменений кожи, подкожных структур и опорно-двигательного апг рата рассматривалась с учетом значимости патологических трансформаций определенной стру туры в целостной картине заболевания конкретного пациента. Очаги описывались следующи] основными параметрами: «тип», локализация, количество, уплотнение, цвет, субъективные ощ щения. Их выраженность оценивалась абсолютными и полуколичественными значениями. И менения регистрировались посредством вербального описания, зарисовки в специально разр ботанных формах и фотографирования. На бумажных формах было удобно описывать как со ственно параметры очагов, так и их хронологические трансформации. Все это позволяло ста дартизировать описание и отслеживать направленность динамики. Наш опыт использован подобной системы позволяет считать ее полезной, адекватной и необходимой в практическ деятельности врачей, имеющих дело с подобными заболеваниями.

Физикальное исследование изменений опорно-двигательного аппарата осуществляло в соответствии с принятыми в артрологических отделениях методиками, с обязательной регис рирацией данных гониометрии. Описывался характер сочетания кожных, подкожных и суста ных изменений.

Исследование гемограммы, а также биохимическое исследование крови осущсствле! по унифицированным методикам. Данный фрагмент работы выполнен в биохимической лабор тории Института ревматологии РАМН (заведующая - к.б.н. Л.Н.Кашникова). Основш иммунологические исследования проведены в лаборатории клинической иммунологии (руков дитель - проф., д.м.н.Сперанский А.И.). Определялись: С-реактивный белок, ревматондш фактор, антинуклеарный фактор, циркулирующие иммунные комплексы. Антитела к серотон ну определялись методом иммунофлюоресценции в лаборатории патофизиологии соединител ной ткани (руководитель - проф., д.м.н. Панаскж А.Ф.). Типирование ПИ локуса системы Н1_ методом полимеразной цепной реакции осуществлено в лаборатории эпидемиологии и генети] ревматических заболеваний (руководитель - проф., д.м.н. Беневоленская А.И.). Электрока диографическое и эхокардиографическое исследования осуществлялись в детском отделен] Института ревматологии РАМН (к.м.н. Воронина Н.М.). Рентгенологические исследован: проведены в рентгенологическом отделении Института ревматологии РАМН (заведующая

гльнова И.А.). Изменения микроциркуляторного русла оценивались посредством широко-шной капилляроскопии ногтевого ложа (ст.н.сотр., к.м.н. Алекперов Р.Т.) и лазер-допплер-оуметрии (лаборатория функциональной диагностики, заведующая - профессор, д.м.н. Мач 2.). Пациенты были проконсультированы офтальмологом, отоларингологом, дерматологом, показаниям проводились консультации невропатолога, гинеколога, стоматолога. У 14 детей тцествлена биопсия кожного лоскута.

Данные, получаемые при обработке первичной документации (историй болезни и ам-\аторных карт), сборе анамнеза, физикального и параклинического исследования анализиро-шсь средствами СУБД (МзАссеэз); при необходимости использования отдельных методов »тистического анализа, созданные ряды данных, экспортировались в файл программы

АТТЕПТСА.

зультаты собственного исследования, их обсуждение.

В исследование включено 76 детей, которые страдали различными формами ограни-шой (п=65) и системной (п=11) склеродермии.

Ретроспективное изучение начального этапа развития склеродермии позволило нам дразделить всех наблюдавшихся на две основные группы: имевших «типичные» (п=72) и типичные» (п=4) признаки. У первых уже на основании начальных симптомов болезни без эбого труда диагностировалась та или иная форма склеродермии. Вторая группа отличалась личием периода (от 4 месяцев до 4 лет), в течение которого не представлялось возможным стоверно определить характер патологического процесса.

Изучение периода непосредственно предшествующего развитию заболевания, в сово-пности с различными событиями в жизни ребенка, которые тем или иным образом могли быть язаны с развитием болезни, показало достаточно важные особенности у И детей, страдавших зличными формами склеродермии (ОСд у 7 и ССд у 4 пациентов), среди которых: локальный 1иб, перелом трубчатых костей, вакцинация.

Только у 2 детей общее состояние расценено как «тяжелое», у остальных более соот-тствующей была средняя степень тяжести и «ближе к удовлетворительному». Только у одного циента отмечено значительное снижение массы тела (на 60% от возрастной нормы).

Поражение КОЖИ, имевшееся у 76 (100%) человек, являлось одним из самых ких проявлений склеродермического процесса у наших пациентов и подразделялось нами на менения кожи «очагового» и «неочагового» типа. Изменения очагового типа (наличие склеро-рмических очагов) (таблица 1), отмеченные у 66 детей (61 - ОСд и 5 - ССд), были пред-авлены следующими кожными очагами: бляшечными (п=30), линейными (п=18) и линейно-яшечными (п=18); вторые и третьи могли быть полосовидными (п=24) или по типу «удар бли» (п=12). "Неочаговый" тип кожных изменений отмечен 6 у пациентов с диагнозом сис-мной склеродермии (распространенные макулезные изменения неочагового типа, представ-нные гипер-/гипопигментированной окраской кожи), а также у тех, которые имели склеро-рмические изменения исключительно в области гениталий (п=4).

Таблица 1: типы кожных очагов у пациентов с различными формами ювенильной склеродермии.

Всего Форма заболевания

Тип кожного очага ОСд С С/

п % бляш****** ЛИН****"** лин-бляш********

бляш.* 30 45,4 30 - - -

полосовид.**** 18 27,3 - 18 10 - -

"удар сабли"***** - 8 - -

лин-бляш*** полосовид.**** 18 27,3 - - 13 9 5

"удар сабли"***** - - 4 ■

ВСЕГО детей с изменениями кожи очагового шла: 66 100 30 18 13 5

Типы кожного очага: * - бляшечный тип; **- линейный тип; *** - линейно-бляшечный тап; **** - полосовидный вариант, отмечавшийся у пациентов с линейным и линейно-бляшечным типами кожных очагов; ***** - вариант по тип! "удар сабли", отмечавшийся у пациентов с линейным и линейно-бляшечным типами кожных очагов;

Формы ювенильной склеродермии: ****** - бляшечная форма ограниченной склеродермии; ******* - линейная фор| ограниченной склеродермии; ********. линейно-бляшечная форма ограниченной склеродермии.

У пациентов, имевших линейно-бляшечные изменения (п=18; 13 - ОСд и 5 - СС/ последние в ряде наблюдений были представлены как линейными, так одновременно и бляше ными кожными очагами - это отмечено у 7 детей с ОСд и 2 - с ССд; у остальных с даннь типом кожного поражения в каждом из элементов сочетались черты линейного и бляшечно очагов.

Изучение отдельных параметров склеродермических очагов позволило выяви ряд закономерностей.

Локализация. Изменения кожи очагового типа обнаруживались нами в самых ра личных областях, за исключением ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхнос стоп. У большинства они локализовались в области туловища (п=35) и ног (п=32), нескол ко реже - в области рук (п=24). Для наблюдавшихся с полосовидным вариантом ОСд типи ным являлся переход очага между различными сегментами тела (к примеру, расположение ед ного очага в области бедра и голени). В практическом отношении наиболее важным являла" значимость очагов, характеризуемая степенью тяжести, которую они имели при определение расположении: их наличие в области головы, шеи и туловища имело преимущественно космет] ческий характер, локализация в области конечностей обуславливала появление функциональна расстройств, и это, в основном, было связано с полосовидным вариантом очагов.

Количество. У большинства детей с бляшечной формой и полосовидным варианте ОСд - у 66.7% и 57.9% соответственно - количество очагов было не менее 2 и не превышало При ССд наиболее характерным являлось "множество" (>5) очагов.

Размер. У11 (16,7%) пациентов очаги не превышали 2см в диаметре, у 11 (16,7%) имели размер от сегмента тела и более. У большинства обследуемых кожные очаги относились 6

той градации данного параметра (либо "небольшие", либо "средние", либо "большие"); наи-\ее характерными для всех форм были "средние очаги" (их размер не менее 2см и не более мента тела). Обращено внимание на то, что лишь определенная часть поверхности очага, ^имущественно локализующаяся в проекции сустава, обуславливала нарушение функции опор-двигательного аппарата.

Распространенность. Данный параметр, учитывавший все элементы и их особенно-I, позволял дать общую пространственную характеристику склеродермическим изменениям в \ичественном отношении. Значение «распространенные изменения» (имели место у 18 (29,5%) циентов с диагнозом ОСд (из них у 4 была диагностирована бляшечная, у 7 - линейная и у 7 линейно-бляшечная форма ОСд) и у 8 (72,7%) с диагнозом ССд) обозначало те наблюде-я, при которых склеродермическим процессом были поражены целые сегменты или значи-\ьные площади тела заболевших, когда удобнее было использовать словесное описание типа оражена вся нижняя конечность». Отмечено, что у пациентов с большим числом очагов из-нения чаще характеризовались как "распространенные".

Уплотнение. Уплотнение кожи, имевшееся у 44 детей (61,1%), у 17 сочеталось с уп-гнением подкожных мягких тканей. Несмотря на то, что у 22 (73,3%) наблюдавшихся с диаг-зом ОСд (бляшечная форма) отмечалось уплотнение кожи, лишь у одного из них имело место лотнение подкожных мягких тканей. Наиболее характерным сочетание уплотнения кожи и длежащих структур было для полосовидного варианта ОСд и для ССд. При этом у наблю-вшихся с ОСд отмечалась непосредственная связь между уплотнением кожи и подлежащих гких тканей. В отличие от них, при ССд обнаруживался «диффузный» характер уплотнения: лотнение обнаруживалось как в проекции кожных очагов, так и вне их, с наибольшей степе-го выраженности в области конечностей). Изменения в области кистей у детей с ОСд и с ССд растеризовались рядом визуальных и пальпаторных признаков, среди которых ригидность к перечному сжатию кистей, уплотнение подкожных мягких тканей.

Цвет. Кожные очаги характеризовались достаточно широкой гаммой цветовых оттен-в, спектр которых колебался от белого до темно-коричневого цвета. На том или ином этапе звития заболевания у всех детей регистрировался любой из обозначенных оттенков.

Жалобы. У 5 человек имели место субъективные проявления, выражавшиеся зудом =3) и болью (п=2) непосредственно в проекции склеродермических изменений.

Все вышеизложенное показывает, что использованный нами метод оценки кожных менений (рассмотрение с различных сторон тех или иных параметров описывающих кожные аги) позволяет достаточно полно представить физикальную картину кожных склеродермиче-их изменений, выявить их "главные" черты и "скрытые" закономерности, подчеркнуть наибо-е значимые в практическом отношении сведения, определить соотношение величин отдельных раметров со степенью косметических и функциональных нарушений.

Поражение суставов отмечено у 27 (35,5%) детей, страдавших различными фор-ми склеродермии. Изменения суставов имели место у всех больных при системной склеродер-ш (п=11). При ОСд суставной синдром был компонентом клинической картины лишь в чет-ртой части случаев (24,6%). Вместе с тем, при рассмотрении отдельных вариантов ОСд от-:чено, что при полосовидном варианте линейной и линейно-бляшечной форм частота наличия ставных изменений приближалась к той, что имела место при ССд (60,0% и 77,8% соответ-венно).

У пациентов с диагнозом ОСд характерным было вовлечение в процесс ограничение числа суставов: у 15 из 16 (93,8%) число пораженных сочленений не превышало пяти. Практ чески все они имели монолатеральное несимметричное суставное поражение или поражение, ст; мящееся к вовлечению в процесс суставов одной стороны туловища. У троих из них суставн синдром был моноартикулярным с локализацией в височно-нижнечелюстном, коленном и i леностопном суставах. При ССд типичным было полиартикулярное симметричное поражен суставов (отмечено у всех детей).

Другой характерной особенностью, отличающей картину изменений суставов при 0(от ССд, являлась преимущественная локализация поражения суставов в проекции кожного о» га: 93.8% против 36.4%. При этом, степень кожного поражения (чаще - комплекс патологи»: ски трансформированных кожно-подкожных структур) была прямопропорциональна выраже ности изменений суставного аппарата.

Наиболее часто регистрировалось вовлечение суставов рук и ног, одинаково часто стороны различных сочленений с некоторым преобладанием частоты поражения мелких суст вов кистей. У 63.3% пациентов (группа ОСд + ССд) изменения отмечались со стороны тех и иных крупных и средних суставов конечностей, поражавшихся приблизительно в равной степ ни. Практически у всех (90.9%) пациентов с монолатеральным характером суставного синдр ма в процесс были вовлечены суставы лишь верхней половины или только нижней полови! тела. Отличительной особенностью ОСд с наличием очага по типу «удар сабли» являлось пор жение височно-нижнечелюстного сочленения (п=1). Не были зарегистрированы изменения гр дино-ключичных, грудино-реберных, ключично-акромиальных сочленений, суставов позвоно ного столба.

На основании совокупности осуществленных исследований у 14 (51.9%) детей нес мненным представлялось участие кожно-подкожных структур в формировании изменений су тавов. Из них, у 12 (85.7%) отмечено «контурирование» сухожильного аппарата, своеобразн "спаивание" сухожилий и надлежащей кожи. В проекции пораженных суставов отмечалось н личие усиленного кожного рисунка с корочками (п=3), гиперпигментации с гиперемированнь оттенком (п=8), беловато-желтоватое уплотнение с фиолетовым ободком (п=2) «под» котор! ми находились трансформированные подкожные мягкие ткани, плотно обтягивавшие скелет кис и сухожилия расположенных в этой зоне мышц. У 7 пациентов с полосовидным вариантом ОС изменение комплекса кожно-подкожно-суставных образований представляло собой визуалы значимое явление, выражавшееся дефигурацией лучезапястных (п=1), коленных (п=1), голен стопных (п=1), мелких суставов кистей (п=4) и стоп (п=2). У1 ребенка с ССд подобные оо бенности конфигурации отмечались со стороны всех указанных суставных групп. У 2 детей им ло место формирование визуально и пальпаторно различимых тяжей, располагавшихся в npoei ции суставов, оказывавших значительное влияние на их функцию, вызывавших девиацию ди тально расположенных сегментов тела.

Изменения кисти. При рассмотрении лучезапястных суставов в сочетании с мелкил суставами кистей с позиций их функционального предназначения целесообразным представлю лось их объединение в единую функциональную группу; из 27 детей с наличием поражения су тавов у 20 (74.1%) было отмечено поражение одного из этих суставов. Степень ограничен! функции варьировала от незначительной до выраженной. При ОСд характерным являлось о, новременное изменение нескольких пальцев, один из которых был поражен более других, ч-соответствовало и б"олыией степени изменений сухожильно-связочного аппарата этого пальц 8

определявшееся визуально и пальпаторно. При ССд типичным было симметричное поражение мелких суставов кистей, у многих находившихся в состоянии небольшого сгибания, сохранявшееся в состоянии покоя, пружинящее при физикальном исследовании.

Характерной особенностью пациентов, страдавших полосовидным вариантом ОСд, было наличие «аггрегации» пораженных суставов, выражавшейся в изменениях рядом расположенных (по оси) суставов: например, плечевых, локтевых и лучезапястных. При этом, степень тяжести поражения отдельных суставов данной группы различалась значительно: от небольшого изменения одних до значительного других. При билатеральном поражении, отмечаемом у пациентов с ССд, практически у всех детей имели место симметричные изменения суставов ((а).по парности, (б).по степени изменений каждого сустава пары). У всех пациентов с генерализованным суставным поражением степень изменений суставов верхних и нижних конечностей была равнозначной.

Лишь у 2 пациентов, страдавших ССд, констатировано наличие "артрита" (ограничение функции, боль, дефигурация).

У 10 (37.0%) пациентов отмечалось смещение отдельных сегментов конечностей относительно продольной оси (в коленном, голеностопном, лучезапястном, межфаланговых суста-зах кистей). Во всех случаях имели место достоверные периартикулярные патологические изменения.

Таким образом, поражение элементов опорно-двигательного аппарата являлось характерной чертой исследуемых нами больных ювенильной склеродермией. Две группы детей, с ОСд л с ССд, определенным образом отличались по характеру изменений опорно-двигательного ап-тарата, однако, при этом, определялись и сходные черты. В практическом отношении, эти изме-гения могли приводить к значительной функциональной недостаточности и требовали соответствующей коррекции проводимых лечебных мероприятий.

Изменения "других" органов и систем

У 2 детей, страдавших ССд отмечено заострение черт лица, уменьшение ротового от-¡ерстия, «истончение» ушных раковин, укорочение уздечки языка.

Изменения слизистой оболочки полости рта заключались в наличии гипертрофическо-о гингивита (п=1) и гипопигментации в проекции кожного очага по типу "удар сабли" (п=1). У! детей, страдавших ОСд с наличием очага по типу «удар сабли», обнаружено значительное "величение межзубных промежутков, изменение расположения зубов.

У 3 пациентов, страдавших бляшечной формой ОСд, отмечено наличие подкожных зелков, локализовавшихся периартикулярно. Трое имели проявления кальциноза (периартику-ярная локализация).

Генерализованная лимфаденопатия отмечена у 3 человек, страдавших ССд. Ни у одно-о не выявлена гепато- и спленомегалия.

У 6 детей имела место достаточно стойкая цианотическая окраска кистей со снижени-м локальной температуры ("стертый" феномен Рейно).

Проведенное комплексное клинико-параклиническое обследование наших пациентов, традавших ОСд и ССд, лишь в единичных наблюдениях выявило изменения внутренних орга-ов, что не влияло реально на характеристику степени тяжести изменений.

Отмеченные у 2 человек, страдавших ССд, изменения в легких с определенной долей

вероятности можно было относить к склеродермическим: жестковатое дыхание (при аускульта-ции), усиление и деформация легочного рисунка (при рентгенологическом исследовании).

У1 ребенка с диагнозом ССд на протяжении всего «активного» периода болезни определялась тахикардия (110-120") и усиление эхо-сигнала от межжелудочковой перегородки, восходящей аорты, кольца митрального клапана и перикарда.

У ряда больных отмечались изменения в анализах мочи. У10 человек с наличием про-теинурии, последняя не превышала 540 мг/сут. Выявленная у 3 детей микрогематурия 0 9400 эритроцитов / мл) у 1 ребенка свидетельствовала о наличии интерстициального нефрита, у другого - связана с приемом бианодина, у третьего - генез остался неясным.

У 2 пациентов обнаружены изменения нейроэндокринологического характера (эпизоды синкопе, гипотермии).

Клинико-параклинические ассоциации

Изучение гемограммы показало, что у большинства детей отмечаются аномальные значения показателей (преимущественно их снижение); прежде всего это относится к содержанию лейкоцитов (общее число и отдельные типы).

В иммунологическом анализе крови (таблица 2) у половины наблюдавшихся обнаружено повышение циркулирующих иммунных комплексов (в основном, не превышая трехкратного увеличения) и антител к серотонину, у трети выявлялись антинуклеарные антитела.

Немаловажным представляется то, что указанные особенности гемограммы и иммунологических показателей чаще сочетались с распространенным характером кожного поражения и суставным синдромом.

Таблица 2: иммунологические изменения у пациентов ОСд, ССд

Ограниченная склеродермия

ВСЕГО бляш. ф. лин.ф. "удар сабли" лин-бляш. ф. "удар сабли" лин.ф. полосовид. лин-бляш. полосовид. ССд

Всего человек в группе п 72 30 8 4 10 9 11

СРВ п % 8 10,4 2 6,7 1 12,5 1 25,0 0 0,0 1 11,1 3 18,8

РФ п % 7 9,1 1 3,3 1 12,5 0 0,0 1 10,0 1 11,1 3 18,8

АНА п 23 4 4 0 2 4 9

% 29,9 13,3 50,0 0,0 20,0 44,4 56,3

ЦИК п 39 13 6 2 3 5 10

% 50,6 43,3 75,0 50,0 30,0 55,6 62,5

У 18 человек (14 с диагнозом ОСд, 4 - с ССд) осуществлено исследование принадлежности наблюдаемых нами детей к тому или иному типу носительства антигенов системы Н1_А II класса (ОЯ), которое показало, что наиболее часто выявлялись следующие специфич ности: ОИ2 (41.2%), ОЯ4 (47.1%), ОИ7 (29.4%). При этом обращено внимание на то, что практически все пациенты (85.7%), имевшие антиген ОИ2 характеризовались наличием

суставного синдрома. Других ассоциаций, связанных с этим и другими антигенами выявить не удалось.

Лазер-доплер-флоуметрия (таблица 3) была проведена 46 пациентам, из которых пять страдали системной формой склеродермии, у остальных были диагностированы бляшечная (п=19), линейная по типу "удар сабли" (п=6), линейная полосовидная (п=7), линейно-бляшечная (п=9) формы ОСд. Все формы характеризовались близкими значениями изменения кровотока в реактивную постишемическую гиперемию. В группе детей с ОСд (формы: бляшечная и линейная с элементами по типу «удар сабли») отмечен более низкий базальный кровоток и более высокий вазодилатационный потенциал по сравнению с ССд.

Таблица 3: основные параметры лазер-допплер-флоуграммы у пациентов с различными формами ювенильной склеродермией

ограниченная склеродермия ССд М+6

бляш. ф. М±в линейная ф. "удар сабли" М+8 лин-бляш. ф. "удар сабли" М±£ линейная ф. полосовид. М ± 6 лин-бляш. ф. полосовид. М + 8

базальный кровоток (V) 0.061+0.026 0.065±0.018 0.068+0.019 0.094+0.152 0.086±0.081 0.089+0.036

симпатическая регуляция (%) 66.0+14.9 83.5±33.5 79.6±28.1 69.9+35.2 68.3±12.9 71.9±14.3

метаболическая регуляция (%) 388.8±169.8 417.6±114.5 369.1+132.7 409.6+230.9 412.5±173.9 346.6+219.4

местная регуляция (%) 955.9+479.6 858.7±284.7 753.9+262.6 913.1+427.2 734.1+316.5 453.9+216.1

Широкопольная капилляроскопия ногтевого ложа осуществлена у 51 ребенка (из них у) диагноз ССд) (таблица 4). Отмечено, что нормальная капилляроскопическая картина не-:колько чаще наблюдалась при менее тяжелых формах заболевания, а также то, что "активный ип склеродермических изменений" выявлялся лишь у детей с ССд. Других закономерностей не ¡ыявлено: различные типы капилляроскопической картины ("без изменений", "неспецифиче-:кие изменения", "неактивный тип склеродермических изменений") обнаруживались при самых >азличных формах склеродермии.

Таблица 4: типы капилляроскопической картины у пациентов с различными формами ювенильной склеродермией

ВСЕГО ограниченная склеродермия ССд М+е

бляш. ф. М + е линейная ф. "удар сабли" М + е лин-бляш. ф. "удар сабли" М+е линейная ф. полосовид. М+£ лин-бляш. ф. полосовид. М+е

ВСЕГО в группе 51 19 7 2 7 7 9

юрма 16 32,0% 9 47,4% 0 1 50,0% 3 42,9% 2 28,6% 1 12,5%

1еспецифич.изм-я 16 32,0% 5 26,3% 5 71,4% 1 50,0% 3 42,9% 2 28,6% 0

юактивный тип:клеродермич. изм-й 17 34,0% 5 23,3% 2 28,6% 0 1 14,3% 3 42,9% 6 75,0%

Ш1ВНЫЙ ТИП клеродермич. изм-й 1 3,9% 0 0 0 0 0 2 22,2%

Результаты динамического наблюдения позволяют считать несомненной возможность лекарственной модификации заболевания. Вместе с тем, одной из отличительных черт болезни является ее «медлительность» в большинстве случаев как в плане формирования изменений, так и их «обратного» развития, что являлось важным фактором в процессе подбора терапии, поскольку каждый раз приходилось принимать решения, реальные плоды которых ожидались лишь через относительно отдаленные временные интервалы. (

В совокупности, оказываемые нами лечебные мероприятия, возможно подразделить на: медикаментозные и немедикаментозные. Больные получали широкий спектр фармакологических средств, направленных на модификацию течения заболевания. Основными являлись пред-низолон (п=14; в начальной дозе 0,4-0,5 мг/кг; продолжительность была различной, не менее 12 месяцев и определялась особенностями заболевания), пеницилламин (п=22; бианодин, арта-мин, троловол, купренил; в начальной дозе 150мг/сут, с последующим повышением до 300-450мг/сут), плаквенил (п=31; 200мг/сут) в сочетании с препаратами "местного действия" (ли-даза, мадекассол, долгит, солкосерил и другие), "сосудистыми средствами" (пентоксифиллин, ЗООмг/сут; дипиридамол, 75мг/сут). При поражении опорно-двигательного аппарата наряду с медикаментозной терапией немаловажной была разработка индивидуального комплекса лечебной физкультуры, ортезирование.

С целью поиска новых средств положительного воздействия на склеродермических процесс нами осуществлено открытое клиническое испытание эффективности и переносимости двух препаратов местного действия: долгита и баларпана.

Использование крема долгит в лечении склеродермических изменений кожи.

Основными фармакологическими эффектами крема долгит (5%-раствор ибупрофена I водномасляной эмульсии) являются противовоспалительный и анальгетический. Препарат 6ы.: назначен 24 пациентам с продолжительностью заболевания от 1,2 до 13,3 лет (М ± в = 4,9 ±Ъ,1 года), страдавшихОСд (п=22) и ССд (п=2), на протяжении 4 недель осуществлявшихаппли кации долгита трижды в день. У17 (70,8%) детей эффект препарата охарактеризован как поло жительный (уменьшение выраженности уплотнения, интенсивности окраски). Ни у одного и; испытуемых не было отмечено побочных эффектов.

Использование раствора сульфатированных гликозамингликанов («Баларпан») в лече нии склеродермических изменений кожи

Основной предпосылкой для включения раствора сульфатированных гликозамингли канов (сГАГ) в круг препаратов, обладающих положительным модификационным потенциалм в отношении склеродермических кожных изменений явились данные о нормализующем влияни сГАГ на метаболизм соединительной ткани.

Баларпан представляет собой жидкость, содержащую в качестве основного активног вещества сульфатированные гликозамингликаны, а именно хондроитин-сульфат и кератан-суль фат.

В исследование включено 35 детей, с бляшечными (п=12), полосовидными (п=18

очагами и по типу «удар сабли» (п=5). Продолжительность заболевания составляла от 3 месяцев до 12 лет; продолжительность существования очагов: от 1 месяца до 10 лет. Препарат наносился тонким слоем на поверхность очага дважды в течение дня. 25 человек получили аппликации препарата в течение трех недель, 7 - в течение двух.

Для повышения достоверности оценки было использовано два типа раствора: содержащий и не содержащий сГАГ. Ни у одного из 5 детей, получивших плацебо не было достигнуто значимого лечебного эффекта. У 70% детей, которым осуществлялись аппликации раствора с:ГАГ, был достигнут «значимый лечебный эффект» (значительное уменьшение интенсивности экраски, уплотнения очагов). Б"ольший эффект Баларпан оказывал при наличии уплотнения, риолетового/красноватого оттенка очагов, меньшей продолжительности заболевания. Однако эти положения, которые могут претендовать на роль показаний к назначению данного лечебного:редства требуют достаточно серьезного документального подтверждения.

Анализ результатов изучения изменения микроциркуляции в очагах (метод: лазер-доп-тлер-флоуметрия) на фоне применения препарата не выявил характерных закономерностей.

"Таким образом, баларпан является новым, высоко эффективным и перспективным сред-;твом «местного» лечебного воздействия на склеродермические очаги.

Результаты катамнестического наблюдения

Из 72 человек - 46 (63,9%) мы наблюдали в катамнезе более одного года (в среднем 1,7 лет). У большинства заболевших продолжительность оформления «клинического облика», вставляла около одного года (учитывая отсутствие статистической точности в анамнестических ведениях, этот интервал не представляется целесообразным обозначать точнее), максимально - 5.3 лет.

С точки зрения хронологических изменений всю совокупность параметров, описываю-цих заболевание возможно подразделить на 1).достаточно стабильные и 2).меняющиеся.

Применив подобное подразделение к кожным склеродермическим очагам мы получи-1И, что характеристике «достаточно стабильные» отвечают два параметра: локализация склеро-.ермических очагов и распространенность поражения. Многие остальные относительно неста- ильны. Анализ показал отсутствие одновременного изменения всех «нестабильных» парамет-юв. Более характерными были трансформации отдельных из них, их пар, в то время как другие ставались неизменными; наиболее часто сочетанно изменялись цвет и уплотнение. При дина-шческой оценке особенностей элементов, контроле эффективности проводимой терапии значивши параметрами являлись: степень уплотнения, особенности окраски, степень нарастания ат-офии очагов.

Всю совокупность изменений со стороны суставного аппарата, с точки зрения их хро-ологических трансформаций, представлялось возможным подразделить на два варианта: стой-их и кратковременных суставных изменений. Несмотря на то, что нестойкий, а точнее - эфе-1ерный "суставной" синдром был отмечен лишь у двух человек, страдавших бляшечной формой)Сд и ССд, нам представляется важным особенное их выделение, учитывая достаточное свое-бразие физикальных изменений: единственный эпизод кратковременной сосискообразной де->игурации пальцев рук. По нашему мнению, одной из важных особенностей, характеризующих

суставной синдром детей, имевших «стойкие» изменения суставов, является отсутствие присоединения «новых» пораженных суставов к «уже имеющимся».

Анализ совокупности параклинических данных не позволяет в настоящее время выявить какие-либо закономерности в отношении временного изменения признаков, равно как и не позволяет высказаться с достаточной долей уверенности о постоянстве протестированных параметров. Лишь у одного ребенка, страдавшего системной склеродермией, было отмечено постепенное уменьшение выраженности гуморальных иммуновоспалительных изменений.

Результаты динамического наблюдения позволяют считать актуальным выделение двух категорий тяжести процесса: косметической и фунциональной. И если выделение последней вполне понятно, то первая, несмотря на то что занимает «реально» немаловажное значение вместе с тем в существующих литературных источниках не получила должного отражения. Другой особенностью «косметической степени тяжести» является невозможность реальной количественной оценки этого показателя. Следует отметить, что при локализации склеродермических изменений в лицевой области косметическая значимость заболевания приобретает особенное значение. Немалую косметическую значимость имеют и изменения в других областях тела, особенно у девочек. Анализ совокупности данных не позволил нам выделить особенным образом какой-либо из регистрируемых параметров, как оказывающий первостепенное влияние на формулирование представлений о степени тяжести функциональных изменений. Скорее это суждение зависело от совокупности представленных изменений, их взаимоотношения.

Таким образом, осуществленное нами исследование основных форм склеродермиче-ского процесса в детском возрасте, основанное на едином методическом подходе к оценке физи-кальных параметров с использованием широкого комплекса параклинических методов, показалс наличие значительного клинического полиморфизма, определяемого прежде всего широким спектром изменений кожи, подкожных структур и элементов опорно-двигательного аппарата. Выраженные изменения внутренних органов не были характерными для наблюдавшихся нами детей. Полученные данные позволяют обсуждать необходимость использования двух шкал тяжести процесса: косметической и функциональной. Проведенное испытание двух аппликационны> форм (долгит и раствор сульфатированных гликозаминогликанов) позволяет расширить спектр: применяемых лекарственных препаратов при склеродермии.

Основные результаты проведенного исследования отражены в представленных выводах.

Результаты наблюдения за 76 детьми, которые страдали различными вариантами юве нильной склеродермии позволили установить:

1. Ювенильная склеродермия характеризуется значительным клиническим полиморфизмо.\ заболевания. В нашей выборке у большинства больных (80.2%) имела место ограниченна; склеродермия, среди которых 37.0% страдали бляшечной, 22.2% - линейной. У 16.0°Л пациентов изменения были представлены выделенной нами линейно-бляшечной формой Линейная и линейно-бляшечная формы подразделялись на варианты: полосовидный и п>

типу «удар сабли». Используемая нами несколько модифицированная классификация ограниченной склеродермии способствует большей точности при формулировании диагноза. У 19.8% детей констатирована системная склеродермия.

5. Ювенильная склеродермия характеризуется рядом иммунологических нарушений. У большинства выявляются циркулирующие иммунные комплексы (50.6%), а также антинукле-арные антитела (24.9%) и ревматоидный фактор (9.1%). Проведенный клинико-иммуно-логический анализ выявил б"олыиую частоту их встречаемости у пациентов с распространенным характером кожного поражения и суставным синдромом.

I. Изучение параметров кожного кровотока посредством лазер-допплер-флоуметрии показало, что ограниченная склеродермия (бляшечная форма и вариант с наличием элементов по типу "удар сабли") характеризуется более низким базальным кровотоком и более высоким вазодилатационным потенциалом по сравнению с системной формой заболевания (р <0.05).

>. Впервые апробированный в детской ревматологической практике препарат «Баларпан», основу которого составляют сульфатированные гликозамингликаны, является высоко эффективным и перспективным средством «местного» лечебного воздействия на склеродер-мические очаги. На фоне его использования отмечена значимая положительная динамика у 70.3% детей, страдавших различными формами склеродермического процесса. Препарат характеризуется отличной переносимостью.

Наблюдение пациентов в катамнезе позволяет констатировать наличие одного "основного" периода оформления клинического облика заболевания (продолжительность от 1 до 5 лет). Факторы, активизирующие процесс, выявляются редко, основные: локальная механическая травма, смена места проживания. Наиболее динамичными параметрами склеродерми-ческих очагов являются их уплотнение и цвет (фиолетовый, красноватый оттенок). Суставные изменения можно подразделить на стойкие (у большинства) и эфемерные; особенностью суставного синдрома следует считать отсутствуе присоединения поражения "новых" суставов к "уже" имеющимся. Не отмечено хронологических ассоциаций распределения гуморальных маркеров иммуновоспалительной активности и клинических параметров на протяжении периода наблюдения.

С точки зрения последствий склеродермического процесса возможно выделение двух проблем: косметической и функциональной. Косметические изменения развиваются в первую очередь у пациентов с очагами по типу «удар сабли», которые локализуются в лицевой области. Функциональные изменения связаны прежде всего с поражением локомоторного аппарата, что является наиболее характерным для полосовидного варианта ОСд и ССд.

4. В качестве препаратов, использующихся при лечении «местных» склеродермических изменений, рекомендуются крем долгит и препарат сульфатированных гликозамингликанов (Ба-ларпан). Основными показаниями к назначению являются уплотнение и такие особенности окраски очагов, как их фиолетовый и красноватый оттенок. Препарат назначается дважды в течение дня (утром и вечером). Продолжительность курса должна быть не меньше? нежели 4-6 недель. По показаниям возможно проведение повторных курсов лечения этил-средством.

1. Новые подходы к местному лечению долгит кремом детей с ревматическими заболеваниями /

/ Детская ревматология, 1997, №2, с.11-17 (соавт. Кузьмина H.H., Медынцева Л.Г., Ни кишина И.П., Мовсисян Г.Р., Алексеева О.П., Алябьева А.П.)

2. Ограниченная (локализованная) склеродермия у детей. // Детская ревматология, 1997, №2 с.17-25 (соавт. Кузьмина H.H., Гусева Н.Г.)

3. Применение крема долгит в лечении детей с ограниченной склеродермией. // тезисы Науч но-практической конференции Института повышения квалификации медико-биологически: и экстремальных проблем при МЗ РФ, 1.03.99, г.Москва, (соавт. Кузьмина H.H., Алек сеева О.П.)

4. Полиморфизм длины рестриктных фрагментов colla2 гена при склеродермии, / / тезисы I

(4) Съезда Российского Общества Медицинской Генетики, 16-19.05.00, г.Курск (соавт Кузьмина H.H., Крылов М.Ю., Мошнина М.А., Самаркина Е.Ю.)

5. Glycosaminglicans as new drug for local treatment of juvenile scleroderma. / / тезисы VII Europea:

Paediatric Congress, 23-27.09.00, Geneva, Switzerland (соавт. Кузьмина H.H., Панасюк А.Ф. Мач Э.С.)

6. Non-gradual correction by Scleroderma, (соавт. Руденский Г.М.) (VIII Congres du Gemmsoi 17.04.01, Bendor)

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Матерй1л исследования.

Клинические методы.

Метод регистрации и анализа информации.

Параклинические методы.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬ

НОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ.

Предшествующие факторы.

Первые признаки заболевания.

Общие" изменения.

Поражение кожного покрова.

Суставной синдром.

Характер изменений других органов и систем.

Склеродермоподобные изменения у пациентов с недифференцированными состояниями детского возраста.

Глава 4. КЛИНИКО-ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ АССОЦИАЦИИ.

Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ. РЕЗУЛЬТАТЫ КАТАМНЕСТИЧЕСКОГО НАБЛЮ

Введение диссертации по теме "Ревматология", Алексеев, Дмитрий Львович, автореферат

Результаты катамнестического наблюдения.129

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.138

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.154

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОСд - ограниченная склеродермия

ССд - системная склеродермия

РФ - ревматоидный фактор

АНА - антинуклеарные антитела

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЛДФ - лазер-допплер-флоуметрия

ВВЕДЕНИЕ j^hB^i ¿З^Я^ЩШ^^М^^^^м life« темы. Согласно современным воззрениям, термином "склеродермия" объединяют достаточно широкую группу заболеваний, наиболее известными представителями которой являются ограниченная и системная склеродермия (14).

Этиологический фактор заболевания не установлен, предполагается мультифакториальный генез склеродермии (14, 21). Обсуждается значение экзогенных факторов (химических, физических, биологических) и генетической предрасположенности (13, 58). Основой развития склеродермического процесса, его возникновения и последующего развития, считаются изменения в системах микроциркуляции (определяются изменения эндотелия, строяния капилляров, регуляции микроциркуляторного русла и другие особенности), иммунной (продукция широкого спектра антител, образование циркулирующих иммунных комплексов, формирование тканевых инфильтратов) и соединительной ткани (гиперпродукция коллагена, изменения фибробластов, другие) (13, 21, 30, 58, 172).

И ограниченная, и системная формы склеродермии характеризуются значительным полиморфизмом клинической картины (13, 17, 34, 58). Основные формы ограниченной склеродермии: бляшечная и линейная (по типу "удар сабли" и полосовидная); также выделяют и другие варианты (12, 21, 172). Имеющиеся классификации системной склеродермии предусматривают прежде всего такие формы, как диффузную, лимитированную и overlap (13, 58).

Склеродермия нередко встречается в детском возрасте. Отличительной чертой является преимущественное формирование ограниченных форм, что может рассматриваться как отражение влияния возрастной реактивности на клинические проявления болезни (12, 17, 33, 58). У детей, как и у взрослых, заболевание характеризуется большим спектром клинических проявлений и вариабельностью течения. При ограниченной склеродермии характерной является клиническая манифестация изменений в коже, подкожных мягких тканях с вовлечением элементов опорно-двигательного аппарата, при системной форме склеродермии в патологический процесс также вовлекаются и внутренние органы (12, 13, 34, 58). В последние годы появляется все большее число работ, обсуждающих вопросы распространенности изменений, поражения внутренних органов и при ограниченной форме склеродермии (9, 70, 152, 161). Некоторыми исследователями описывается появление признаков тяжелого системного страдания с летальным исходом через годы от дебюта ограниченной формы склеродермии (48, 122). Полученные данные позволяют в числе других поставить вопрос и о характере взаимосвязи между ограниченной и системной формами склеродермии (9,17, 21).

Несмотря на внимание и интерес к проблеме склеродермии сохраняется определенный процент диагностических ошибок, что прежде всего относится к ранним этапам развития болезни. В круг дифференцируемых состояний включается широкий спектр заболеваний, в том числе «дерматологического характера», что преимущественно относится к ограниченной склеродермии.

Лечение склеродермии является непростой задачей, важнейшими принципами которого называют индивидуальность, комплексность, раннее начало адекватной терапии (14, 34, 82). В соответствии с характером изменений все лечебные мероприятия подразделяются на те, что оказывают "местные" и "общие" воздействия. Среди важнейших представителей последних: антифиброзные (пеницилламин, мадекассол, другие), сосудистые препараты, глюкокорти-костероиды (14, 58, 172). Не последняя роль отводится физиотерапевтическим процедурам (14, 31, 34).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных склеродермии детского возраста, не все аспекты этой сложной и многогранной проблемы получили достаточное разрешение, включая вопросы распознавания и лечения больных с этим заболеванием, что позволяет считать актуальным изучение ограниченной склеродермии у детей.

Цель работы. Охарактеризовать клинические проявления склеродермии у детей в условиях современной действительности и оценить терапевтическую эффективность ряда лекарственных препаратов местного действия.

Задачи работы:

1. Изучить клинический симптомокомплекс различных вариантов ювенильной склеродермии с использованием специально разработанных оценочных тестов.

2. Оценить диагностическую значимость параклинических параметров.

3. Установить терапевтическую эффективность и переносимость комплексного лечения, включающего препараты местного воздействия - раствора суль-фатированных гликозамингликанов и крема долгит.

4. Представить характеристику клинических проявлений склеродермии в процессе эволюции заболевания.

Научная новизна. На основании проведенного проспективного исследования представлен клинический симптомокомплекс различных вариантов юве-нильной склеродермии, разработаны оценочные тесты для характеристики кожных изменений, установлены клинико-параклинические ассоциации, предложены дополнения к классификации ограниченной склеродермии, а также разработаны новые подходы к местному лечению заболевания.

Практическая ценность. Установленный симптомокомплекс различных вариантов ювенильной склеродермии, переданный в практическое здравоохранение, позволит улучшить диагностику заболевания, а новые методы терапии будут способствовать достижению положительных результатов.

Положения выносимые на защиту:

1. Утверждается, что ювенильная склеродермия характеризуется значительным клиническим полиморфизмом и вариабельностью течения.

2. Предлагается использование трехкомпонентной системы регистрации скле-родермических кожных изменений, включающей вербальное описание (с использованием унифицированных терминов, описывающих качественные и количественные изменения), их зарисовку в специальных формах и фотографирование.

3. Обсуждается необходимость рассмотрения последствий заболевания в детском возрасте и, соответственно, степени его тяжести с использованием двух категорий: косметической и функциональной.

4. Постулируется целесообразность использования в качестве местной терапии при склеродермии крема долгит и баларпана.

5. Оценивается значимость параклинических методов исследования (лазер-допплер-флоуметрии, капилляроскопии и ряда других) для характеристики патологического процесса, его динамики; определяется ассоциация иммунологических параметров со степенью распространенности кожных изменений и наличием поражения суставов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на конкурсе молодых ученых во время II съезда ревматологов России (1997г., получена I премия), на заседании Московского общества педиатров (1997г.), на конференции в Институте повышения квалификации медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (1999г.), на VII Европейской конференции по педиатрической ревматологии (Женева, 2000г.), на Обществе детских кардиоревматологов г.Москвы (2001г., 2002г.), на VIII Всероссийском Конгрессе «Человек и Лекарство» (2001г.).

Публикации. Материалы диссертации отражены в 6 печатных работах (2 статьи и 4 тезиса).

Внедрение: Результаты работы применяются в детском отделении Института ревматологии РАМН, 38ДКБ, используются при подготовке лекционного материала.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 34 отечественных и 149 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 21 фото, 5 рисунками. Приведено 7 клинических примеров.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ювенильная склеродермия: клинические проявления, новые подходы к локальной терапии"

Результаты наблюдения за 76 детьми, которые страдали различными вариантами ювенильной склеродермии позволили установить:

1. Ювенильная склеродермия характеризуется значительным клиническим полиморфизмом заболевания. В нашей выборке у большинства больных (80.2%) имела место ограниченная склеродермия, среди которых 37.0% страдали бляшечной, 22.2% - линейной. У 16.0% пациентов изменения были представлены выделенной нами линейно-бляшечной формой. Линейная и линейно-бляшечная формы подразделялись на варианты: полосовидный и по типу «удар сабли». Используемая нами несколько модифицированная классификация ограниченной склеродермии способствует большей точности при формулировании диагноза. У 19.8% детей констатирована системная склеродермия.

2. Основу клинической картины у значительной части заболевших ювенильной склеродермией представляют изменения в коже (93.8%), подкожных мягких тканях и суставах (37.0%). У половины больных провести качественное различие указанных изменений в отношении их присущности ОСд или ССд не представляется возможным и может скорее объясняться наличием «плавных переходов» от одной формы к другой, что вполне вероятно является отражением мозаичности включения тех или иных механизмов развития болезни.

3. Ювенильная склеродермия характеризуется рядом иммунологических нарушений. У большинства выявляются циркулирующие иммунные комплексы (50.6%), а также антинуклеарные антитела (24.9%), и ревматоидный фактор (9.1%). Проведенный клинико-иммунологический анализ выявил б"олыпую частоту их встречаемости у пациентов с распространенным характером кожного поражения и суставным синдромом.

4. Изучение параметров кожного кровотока посредством лазер-допплер-флоуметрии показало, что ограниченная склеродермия (бляшечная форма и вариант с наличием элементов по типу "удар сабли") характеризуется более низким базальным кровотоком и более высоким вазодилатационным потенциалом по сравнению с системной формой заболевания (р <0.05).

5. Впервые апробированный в детской ревматологической практике препарат «Баларпан», основу которого составляют сульфатированные гликозамингли-каны, является высоко эффективным и перспективным средством «местного» лечебного воздействия на склеродермические очаги. На фоне его использования отмечена значимая положительная динамика у 70.3% детей, страдавших различными формами склеродермического процесса. Препарат характеризуется отличной переносимостью.

6. Наблюдение пациентов в катамнезе позволяет констатировать наличие одного "основного" периода оформления клинического облика заболевания (продолжительность от 1 до 5 лет). Факторы, активизирующие процесс, выявляются редко, основные: локальная механическая травма, смена места проживания. Наиболее динамичными параметрами склеродермических очагов являются их уплотнение и цвет (фиолетовый, красноватый оттенок). Суставные изменения можно подразделить на стойкие (у большинства) и эфемерные; особенностью суставного синдрома следует считать отсутствие присоединения поражения "новых" суставов к "уже" имеющимся. Не отмечено хронологических ассоциаций распределения гуморальных маркеров имму-новоспалительной активности и клинических параметров на протяжении периода наблюдения.

7. С точки зрения последствий склеродермического процесса возможно выделение двух проблем: косметической и функциональной. Косметические изменения развиваются в первую очередь у пациентов с очагами по типу «удар сабли», которые локализуются в лицевой области. Функциональные изменения связаны прежде всего с поражением локомоторного аппарата, что является наиболее характерным для полосовидного варианта ОСд и ССд.

1. Для адекватной оценки динамики склеродермических изменений кожи и подкожных «мягких тканей» целесообразно использовать комплексную систему, включающую вербальное описание, зарисовку изменений в унифицированных формах и фотографирование этих изменений. При этом, важным является использование определенного спектра терминов, определяющих имеющиеся феномены и их количественную выраженность.

2. Дети, страдающие склеродермией, могут и должны вести активный образ жизни. Целесообразным представляется создание условий для ограничения воздействия на ребенка преимущественно тех факторов внешней среды сила воздействия которых достаточно высока.

3. Целенаправленное выявление начальных стадий формирования склеродермических очагов с уплотнением в проекции суставов способствует достижению наилучших результатов в предупреждении и коррекции ограничения функциональной способности соответствующих элементов опорно-двигательного аппарата.

4. В качестве препаратов, использующихся при лечении «местных» склеродермических изменений, рекомендуются крем долгит и препарат сульфати-рованных гликозамингликанов (Баларпан). Основными показаниями к назначению являются уплотнение и такие особенности окраски очагов, как их фиолетовый и красноватый оттенок. Препарат назначается дважды в течение дня (утром и вечером). Продолжительность курса должна быть не меньшей нежели 4-6 недель. По показаниям возможно проведение повторных курсов лечения этим средством.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Алексеев, Дмитрий Львович

1. Алекперов Р.Т., Волков A.B., Гусева Н.Г. Широкопольная капилляроскопия в диагностике и дифференциальной диагностике ревматических заболеваний. Терапевтический архив, 1998, 5, с.80-85.

2. Алекперов Р.Т., Мач Э.С., Гусева Н.Г. Влияние вазапростана на микроциркуляцию у больных системной склеродермией. Терапевтический архив, 2000, 10, с.60-64.

3. Баженова J1.K. Сердце при системной красной волчанке и системной склеродермии у детей (клинико-инструментальное исследование). Автореф. дисс. . доктора мед.наук, Москва, 1985.

4. Балабанова P.M. Поражение сосудов в клинике системной склеродермии по данным транскапиллярного обмена и реологических свойств крови. Автореф. дисс. канд.мед.наук, Москва, 1977.

5. Болотная JI.A. Ограниченная склеродермия у детей. Дерматология и венерология, республиканский межведомственный сборник №25, «Здоровья», 1990, с.45-49.

6. Великорецкая М.Д. Изучение наследственно-морфологических особенност-сей при клиническом исследовании у детей с диффузными болезнями соединительной ткани. Автореф. дисс. канд.мед.наук, Москва, 1986.

7. Веникова М.С. Морфология суставных поражений и ранняя диагностика ревматоидного артрита, системной красной волчанки и системной склеродермии. Автореф. дисс. канд.мед.наук, Москва, 1985.

8. Владимирцев В.А. Особенности продукции коллагеновых белков в культурах фибробластов кожи больных системной склеродермией (экспериментально-клинические сопоставления). Автореф. дисс. . канд.мед.наук, Москва, 1982.

9. Власова Т.М. Особенности ограниченной склеродермии у детей и возможная связь ее с системной склеродермией. Автореф. дисс. . канд.мед.наук, Москва, 1984.

10. Ю.Волков A.B. Пол и возраст в формировании клинической гетерогенности системной склеродермии. Автореф. дисс. канд.мед.наук, Москва, 1999.

11. П.Высоцкий Г.Я. Системная и очаговая склеродермия. Ленинград, "Медицина, 1971,238 с.

12. Гребенюк В.Н. Ограниченная склеродермия у детей. Русский медицинский журнал, 1998, №6, с.352-356.

13. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. Москва, "Медицина", 1993, 270 с.

14. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и склеродермическая группа болезней. Русский медицинский журнал, 2000, т.8, 9, с 383-387.

16. Каркабаева А.Д. Возрастные и половые аспекты системной и очаговой склеродермии. Автореф. дисс. канд.мед.наук, Москва, 1992.

17. Карташева В.И. Клинические варианты и лечение поражения почек при системной красной волчанке и прогрессирующем системном склерозе у детей. Автореферат. доктора мед. наук, Москва, 1982.

18. Карташева В.И. Критические состояния и неотложная терапия при диффузных болезнях соединительной ткани у детей. Москва, "Информатик", 1995, с.167-175.

19. Кашникова Л.Н. Показатели метаболизма фибробластов больных системной склеродермией при воздействии эстрадиола. Автореф. дисс. канд.биол.наук, Москва, 1999.

20. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей), под редакцией Скрипкина Ю.К. Москва, "Медицина", 1996, с.61-74.

21. Комлева А.В. Состояние обмена мембранных липидов в клетках соединительной ткани при системной склеродермии. Автореф. дисс. канд.биол.наук, Москва, 1999.

22. Копьева Т.Н., Веникова М.С. Клиническая морфология артритов при ревматических заболеваниях. Москва, 1992, 220 с.

23. Кудрин В.И. Ограниченная склеродермия у детей, нарушения метаболизма коллагена и их терапевтическая коррекция. Автореф. дисс. . канд.мед.наук, Москва, 1990.

24. Левина С.Г. Ювенильная склеродермия. Педиатрия, 1999, №4, с.79-82.

25. Левшенкова Т.Г. Нарушение микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве при диффузных заболеваниях соединительной ткани у детей. Автореф. дисс. . канд.мед.наук, Москва, 1984.

26. Мазнева Л.М. Клиническое изучение ранней стадии системной склеродермии в сопоставлении с данными биопсии кожи и синовиальной оболочки. Автореф. дисс. канд.мед.наук, Москва, 1979.

27. Мач Э.С. Тканевая микроциркуляция при ревматических заболеваниях: клинико-функциональные особенности и лечение. Автореф. дисс. . доктора мед.наук, Москва, 1990.

28. Муравьев Ю.В., Алябьева А.П., Сигидин Я.А. с соавт Эффективность длительного применения ДМСО в комплексной терапии больных ССд. Терапевтический архив, 1985, 8, с.125-127.

29. Панасюк А.Ф. Патогенетическое значение нарушений метаболизма фибробластов при системной склеродермии. Автореф. дисс. . доктора мед.наук, Москва, 1984.

30. Поделинская JI.B. Лазеротерапия в комплексном лечении ограниченной и системной склеродермии у детей. Автореф. дисс. . канд.мед.наук, Москва,1996.

31. Ревматические болезни (Руководство по внутренним болезням) под редакцией Насоновой В.А., Бунчука Н.В. Москва, "Медицина", 1997, с. 172-182.

32. Старовойтова М.Н. Ювенильная системная склеродермия: клинические особенности, эволюция болезни. Автореф. дисс. канд.мед.наук, Москва, 1997.

33. Уварова Н.Н. Клиническая картина и течение системной склеродермии у детей. Автореф. дисс. доктора мед.наук, Москва, 1989.

34. Abu-Shakra М., Koh Е.Т., Treger Т., Lee P. Pericardial effusion and vasculitis in a patient with systemic sclerosis. J Rheumatol, 1995, Jul; 22 (7): 1386-8.

35. Abu-Shakra M., Lee P. Mortality in systemic sclerosis: a comparison with the general population. J Rheumatol, 1995, Nov; 22 (11): 2100-2.

36. Aghassi D., Monoson Т., Braverman I. Reproducible measurements to quantify cutaneous involvement in scleroderma. Arch Dermatol, 1995, Oct; 131 (10) : 1160-6.

37. Ames P.R., Lupoli S., Alves J. et. al. The coagulation/fibrinolysis balance in systemic sclerosis: evidence for a haematological stress syndrome. Br J Rheumatol,1997, Oct; 36 (10) : 1045-50.

38. Arnett F.C. HLA and autoimmunity in scleroderma (systemic sclerosis). Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4) : 107-28.

39. Arnett F.C., Howard R.F., Tan F. et. al. Increased prevalence of systemic sclerosis in a Native American tribe in Oklahoma. Association with an Amerindian HLA haplotype. Arthritis Rheum 1996 Aug;39(8): 1362-70

40. Arostegui J., Gorordo J.M., Aramburu J.M. Myasthenia gravis and scleroderma. J Rheumatol, 1995, Apr; 22 (4): 792-3.

41. Balabanova M., Obreshkova E. Scleroderma profunda. Clinicopathological studies. Adv Exp Med Biol, 1999; 455: 105-9.

42. Battafarano D.F., Zimmerman G.C., Older S.A. et. al. Docetaxel (Taxotere) associated scleroderma-like changes of the lower extremities. A report of three cases. Cancer, 1995, Jul, 1, 76, (1): 110-5.

43. Bergemann A., Tikly M. Cystic lung disease in systemic sclerosis: a case report with high resolution computed tomography findings. Rev Rhum Engl Ed, 1996, Mar; 63 (3): 213-5.

44. Birdi N., Laxer R.M., Thorner P. et. al. Localized scleroderma progressing to systemic disease. Case report and review of the literature. Arthritis Rheum 36 (3): 410-415 (Mar 1993).

45. Birk M.A., Zeuthen E.L. Phrenicus palsy in progressive systemic sclerosis. Br J Rheumatol, 1995, Jul; 34 (7): 684-5.

46. Black C.M. Measurement of skin involvement in scleroderma. J Rheumatol, 1995; 22:7.

47. Black C.M. Scleroderma and fasciitis in children. Curr Opin Rheumatol, 1995, Sep; 7 (5): 442-8.

48. Blanche P., Bachmeyer C., Mikdame M. et. al. Scleroderma, polymyositis, and hairy cell leukemia. J Rheumatol, 1995, Jul; 22 (7): 1384-5.

49. Blaszczyk M., Jablonska S. Linear scleroderma en Coup de Sabre. Relationship with progressive facial hemiatrophy (PFH). Adv Exp Med Biol, 1999; 455: 101-4.

50. Bottomley W.W., Jutley J., Wood E.J., Goodfield M.D. The effect of calcipotriol on lesional fibroblasts from patients with active morphoea. Acta Derm Venereol, 1995, Sep; 75 (5): 364-6.

51. Bovenzi M., Barbone F., Betta A. et. al. Scleroderma and occupational exposure. Scand J Work Environ Health, 1995, Aug; 21 (4): 289-92.

52. Bryan C., Howard Y., Brennan P. et. al. Survival following the onset of scleroderma: results from a retrospective inception cohort study of the UK patient population. Br J Rheumatol, 1996, Nov; 35 (11): 1122-6.

53. Calore E.E., Cavaliere M.J., Perez N.M. et. al. Skeletal muscle pathology in systemic sclerosis. J Rheumatol, 1995, Dec; 22 (12): 2246-9.

54. Cassidy J.T., Petty R.E. Textbook of pediatric rheumatology (fourth edition). W.B.Saunders Company, 2001.

55. Chammas M., Meyer zu Reckendorf G., Allieu Y.: Compression of the ulnar nerve in Guyon"s canal by pseudotumoral calcinosis in systemic scleroderma. J Hand Surg Br., 1995, Dec; 20 (6): 794-6.

56. Chandran G., Smith M., Ahern M.J., Roberts-Thomson P.J. A study of scleroderma in South Australia: prevalence, subset characteristics and nailfold capilla-roscopy. Aust N Z J Med, 1995, Dec; 25 (6): 688-94.

57. Ciompi M.L., Bazzichi L., Melchiorre D. et. al. A placebo-controlled study on urokinase therapy in systemic sclerosis. Biomed Pharmacother, 1996; 50 (8): 3638.

58. Classification of circumscribed scleroderma. A multicenter study of 286 patients. The Scleroderma Study Group of the Society of Dermatologic Research. Hautarzt, 1990, Jan; 41 (1): 16-21.

59. Clements P.J. Measuring disease activity and severity in scleroderma. Curr Opin Rheumatol, 1995, Nov; 7 (6): 517-21.

60. Conrad K., Stahnke G., Liedvogel B. et. al. Anti-CENP-B response in sera of uranium miners exposed to quartz dust and patients with possible development of systemic sclerosis (scleroderma). J Rheumatol, 1995, Jul; 22 (7): 1286-94.

61. Constans J., Gosse P., Pellegrin J.L. et. al. Alteration of arterial distensibility in systemic sclerosis. J Intern Med, 1997, Feb; 241 (2): 115-8.

62. Constantopoulos A., Dracou C., Tsoumakas C. Cyclosporin A in progressive system sclerosis. Acta Paediatr, 1995, Jun; 84 (6): 604.

63. David J., Wilson J., Woo P. Scleroderma "en coup de sabre". Ann Rheum Dis, 1991, Apr; 50 (4): 260-2.

64. Devenyi K., Czirjak L. High resolution computed tomography for the evaluation of lung involvement in 101 patients with scleroderma. Clin Rheumatol, 1995, Nov; 14 (6): 633-40.

65. Di Munno O., Mazzantini M., Massei P. et. al. Reduced bone mass and normal calcium metabolism in systemic sclerosis with and without calcinosis. Clin Rheumatol, 1995, Jul; 14 (4): 407-12.

66. Dolan A.L., Kassimos D., Gibson T., Kingsley G.H. Diltiazem induces remission of calcinosis in scleroderma. Br J Rheumatol, 1995, Jun; 34 (6): 576-8.

67. Dwyer E., Winchester R. The role of the trimolecular complex (alpha beta TCR-MHC+peptide) in the pathogenesis of systemic sclerosis. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 85-96.

68. Edenbrandt L., Theander E., Hogstrom M. et. al. Esophageal scintigraphy of systemic sclerosis. J Nucl Med, 1995, Sep; 36 (9): 1533-8.

69. Enomoto D.N., Mekkes J.R., Bossuyt P.M. et. al. Quantification of cutaneous sclerosis with a skin elasticity meter in patients with generalized scleroderma. J Am Acad Dermatol, 1996, Sep; 35 (3 Pt 1): 381-7.

70. Fernandez Garcia M.L., de la Fuente Buceta A., Gomez Rodriguez N., Zungri Telo E.R. Ureteral stenosis caused by systemic sclerosis. Arch Esp Urol, 1999, Oct; 52 (8): 881-2.

71. Finkelstein E., Amichai B., Metzker A. Coexistence of vitiligo and morphea: a case report and review of the literature. J Dermatol, 1995, May; 22 (5): 351-3.

72. Folwaczny C., Rothfuss U., Riepl R.L. et. al. Gastrointestinal involvement in progressive systemic scleroderma. Z Gastroenterol, 1995, Nov; 33 (11): 654-61.

73. Frandsen P.B., Kriegbaum N.J., Ullman S. et. al. Follow-up of 151 patients with high-titer U1RNP antibodies. Clin Rheumatol, 1996, May; 15 (3): 254-60.

74. Fujimoto M., Sato S., Ihn H., Takehara K. Autoantibodies to the heat-shock protein hsp73 in localized scleroderma. Arch Dermatol Res, 1995; 287 (6): 581-5.

75. Gaal J., Hegedus I., Devenyi K., Czirjak L. Myocardial gallium-67 citrate scintigraphy in patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis, 1995, Oct; 54 (10) : 856-8.

76. Gelber A.C., Wigley F.M. Treatment of scleroderma. Curr Opin Rheumatol, 1995, Nov; 7(6): 551-9.

77. Generini S., Matucci Cerinic M. Raynaud"s phenomenon and vascular disease in systemic sclerosis. Adv Exp Med Biol, 1999; 455: 93-100.

78. Hansen K., Serup J., Hoybye S. Antibodies to Borrelia burgdorferi and localised scleroderma. Lancet 1987 Mar 21;1(8534):682.

79. Heickendorff L., Zachariae H., Bjerring P. et. al. The use of serologic markers for collagen synthesis and degradation in systemic sclerosis. J Am Acad Dermatol, 1995, Apr; 32 (4): 584-8.

80. Hiramatsu K., Takeda N., Okumura S. et. al. Progressive systemic sclerosis associated with massive pleural and pericardial effusion in a 90-year-old woman. Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 1996, Jul; 33 (7): 535-9.

81. Ho M., Veale D., Eastmond C. et. al. Macrovascular disease and systemic sclerosis. Ann Rheum Dis, 2000, Jan; 59 (1): 39-43.

82. Holcombe R.F., Baethge B.A., Wolf R.E. et. al. Natural killer cells and gamma delta T cells in scleroderma: relationship to disease duration and anti-Scl-70 antibodies. Ann Rheum Dis, 1995, Jan; 54 (1): 69-72.

83. Horiki T., Moriuchi J., Takaya M. et. al. The coexistence of systemic sclerosis and rheumatoid arthritis in five patients. Clinical and immunogenetic features suggest a distinct entity. Arthritis Rheum, 1996, Jan; 39 (1): 152-6.

84. Inazumi T., Kawashima J., Tajima S., Nishikawa T. Self-involuting atrophoderma of the lateral-upper arm. A new benign variant of morphea? Dermatology, 1997; 194 (2): 147-50.

85. Jablonska S., Blaszczyk M. Scleroderma overlap syndromes. Adv Exp Med Biol, 1999; 455: 85-92.

86. Jimenez S.A., Diaz A., Khalili K. Retroviruses and the pathogenesis of systemic sclerosis. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 159-75.

87. Kahaleh M.B. Raynaud"s phenomenon and the vascular disease in scleroderma. Curr Opin Rheumatol, 1995, Nov; 7 (6): 529-34.

88. Kane G.C., Varga J., Conant E.F. et. al. Lung involvement in systemic sclerosis (scleroderma): relation to classification based on extent of skin involvement or autoantibody status. Respir Med, 1996, Apr; 90 (4): 223-30.

89. Karsenty G., Park R.W. Regulation of type I collagen genes expression. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 177-85.

90. Kencka D., Blaszczyk M, Jablonska S. Atrophoderma Pasini-Pierini is a primary atrophic abortive morphea. Dermatology, 1995; 190 (3): 203-6.

91. Kikuchi K., Sato S., Kadono T. et. al. Serum concentration of procollagen type I carboxyterminal propeptide in localized scleroderma. Arch Dermatol, 1994, Oct; 130(10): 1269-72.

92. Korn J.H., LeRoy E.C. The immunopathogenesis of systemic sclerosis. Introduction. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): i-v.

93. Kraling B.M., Maul G.G., Jimenez S.A. Mononuclear cellular infiltrates in clinically involved skin from patients with systemic sclerosis of recent onset predominantly consist of monocytes/macrophages. Pathobiology, 1995; 63 (1) : 4856.

94. Kucharz E.J., Jonderko G., Rubisz-Brzezinska J. et. al. Premictional volume and contractility of the urinary bladder in patients with systemic sclerosis. Clin Rheumatol, 1996, Mar; 15 (2): 118-20.

95. Kuwana M., Okano Y., Kaburaki J., Inoko H. HLA class II genes associated with anticentromere antibody in Japanese patients with systemic sclerosis (scleroderma). Ann Rheum Dis, 1995, Dec; 54 (12): 983-7.

96. Kyndt X., Launay D., Hebbar M. et. al. Influence of age on the clinical and biological characteristics of systemic scleroderma. Rev Med Interne, 1999, Dec; 20 (12) : 1088-92.

97. La Civita L., Fiorentini L., Tognetti A. et. al. Severe urinary bladder involvement in systemic sclerosis. Case report and review of the literature. Clin Exp Rheumatol, 1998, Sep-Oct; 16 (5): 591-3.

98. La Corte R., Bajocchi G., Potena A. et. al. Bronchial hyperreactivity in systemic sclerosis patients: influence of associated Sjogren"s syndrome. Ann Rheum Dis, 1995, Aug; 54 (8) : 636-9.

99. La Montagna G., Baruffo A., Abbadessa S. et. al. Evidence for bone resorption in systemic sclerosis. J Rheumatol, 1995, Apr; 22 (4): 797-9.

100. Laing T.J., Gillespie B.W., Toth M.B. et. al. Racial differences in scleroderma among women in Michigan. Arthritis Rheum, 1997, Apr; 40 (4): 734-42.

101. Langevitz P., Buskila D., Gladman D.D. et. al. HLA alleles in systemic sclerosis: association with pulmonary hypertension and outcome. Br J Rheumatol 1992 Sep;31(9):609-13.

102. Lazzeri M., Beneforti P., Benaim G. et. al. Vesical dysfunction in systemic sclerosis. J Urol, 1995, Apr; 153 (4): 1184-7.

103. Lee B., Craft J.E. Molecular structure and function of autoantigens in systemic sclerosis. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 129-44.

104. Lekakis J., Mavrikakis M., Emmanuel M. et. al. Cold-induced coronary Raynaud"s phenomenon in patients with systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol, 1998, Mar-Apr; 16 (2): 135-40.

105. Limova M., Mauro T. Treatment of leg ulcers with cultured epithelial autografts: clinical study and case reports. Ostomy Wound Manage, 1995, Sep; 41 (8): 48-50, 52, 54-60.

106. Lotfi M.A., Varga J., Hirsch I.H. Erectile dysfunction in systemic sclerosis. Urology, 1995, May; 45 (5): 879-81.

107. Luggen M., Belhorn L., Evans T. et. al. The evolution of Raynaud"s phenomenon: a longterm prospective study. J Rheumatol, 1995, Dec; 22 (12): 2226-32.

108. Maeda M., Kachi H., Matubara K. et. al. Pigmentation abnormalities in systemic scleroderma examined by using a colorimeter (Choromo Meter CR-200). J Dermatol Sci, 1996, Mar; 11 (3) : 228-33.

109. Maricq H.R., Carpentier P.H., Weinrich M.C. et. al. Geographic variation in the prevalence of Raynaud"s phenomenon: a 5 region comparison. Rheumatol, 1997, May; 24 (5): 879-89.

110. Maricq H.R, Weinrich M.C., Valter I. et. al. Digital vascular responses to cooling in subjects with cold sensitivity, primary Raynaud"s phenomenon, or scleroderma spectrum disorders. J Rheumatol, 1996, Dec; 23 (12): 2068-78.

111. Matsumoto A.K., Moore R., Alii P., Wigley F.M. Three cases of osteonecrosis of the lunate bone of the wrist in scleroderma. Clin Exp Rheumatol, 1999, Nov-Dec; 17 (6): 730-2.

112. Mayorquin F.J., McCurley T.L., Levernier J.E. et. al. Progression of childhood linear scleroderma to fatal systemic sclerosis. J Rheumatol 21 (10): 1955-1957 (Oct 1994).

113. McKenna D.B., Benton E.C. A tri-linear pattern of scleroderma "en coup de sabre" following Blaschko"s lines. Clin Exp Dermatol, 1999, Nov; 24 (6): 467-8.

114. Medsger T.A., Silman A.J., Steen V.D. et. al. A disease severity scale for systemic sclerosis: development and testing. J Rheumatol, 1999, Oct; 26 (10) : 215967.

115. Miller A., Ryan P.F., Dowling J.P. Vasculitis and thrombotic thrombocytopenic purpura in a patient with limited scleroderma. J Rheumatol, 1997, Mar; 24 (3): 598-600.

116. Misra R., Darton K., Jewkes R.F. et. al. Arthritis in scleroderma. Br J Rheumatol, 1995, Sep; 34 (9): 831-7.

117. Morelli S., Barbieri C., Sgreccia A. et. al. Relationship between cutaneous and pulmonary involvement in systemic sclerosis. J Rheumatol, 1997, Jan; 24 (1): 815.

118. Mourad J.J., Priollet P., Girerd X. et. al. The wall to lumen ratio of the radial artery in patients with Raynaud"s phenomenon. J Vase Res, 1997, Jul-Aug; 34 (4): 298-305.

119. Nagy Z., Cziijak L. Predictors of survival in 171 patients with systemic sclerosis (scleroderma). Clin Rheumatol, 1997, Sep; 16 (5): 454-60.

120. Nehra A., Hall S.J., Basile G. et. al. Systemic sclerosis and impotence: a clini-copathological correlation. J Urol, 1995, Apr; 153 (4): 1140-6.

121. Nelson A.M. Localized forms of scleroderma, including morphea, linear scleroderma, and eosinophilic fasciitis. Curr Opin Rheumatol, 1996, Sep; 8 (5) : 4736.

122. Nikkels-Tassoudji N., Henry F., Pierard-Franchimont C., Pierard G.E. Computerized evaluation of skin stiffening in scleroderma. Eur J Clin Invest, 1996, Jun; 26 (6) : 457-60.

123. Nishiyama S., Kakihara H., Miyawaki S. A case report of typical scleroderma accompanied with serum abnormalities characteristic of SLE during the course. Ryumachi, 1997, Feb; 37, (1) : 24-9.

124. Nitta Y., Sobue G. Progressive systemic sclerosis associated with multiple mononeuropathy. Dermatology, 1996; 193 (1): 22-6.

125. Nives Parodi M., Castagneto C., Filaci G. et. al. Plicometer skin test: a new technique for the evaluation of cutaneous involvement in systemic sclerosis. Br J Rheumatol, 1997, Feb; 36 (2): 244-50.

126. Ogiyama Y., Hayashi Y., Kou C. et. al. Cutaneous amyloidosis in patients with progressive systemic sclerosis. Cutis, 1996, Jan; 57 (1): 28-32.

127. Ohtsuka T., Hasegawa A., Nakano A. et. al. Nailfold capillary abnormality and pulmonary hypertension in systemic sclerosis. Int J Dermatol, 1997, Feb; 36(2) : 116-22.

128. P.Lee. Systemic sclerosis following by physical rtauma. J Rheumatol, 1996; 23:10, 1689-1690.

129. Pai B.S., Srinivas C.R., Sabitha L. et. al. Efficacy of dexamethasone pulse therapy in progressive systemic sclerosis. Int J Dermatol, 1995, Oct; 34 (10): 7268.

130. Parke D.V., Parke A.L. Chemical-induced inflammation and inflammatory diseases. Int J Occup Med Environ Health, 1996; 9 (3): 211-7.

131. Perkins L.L., Clark B.D., Klein P.J., Cook R.R. A meta-analysis of breast implants and connective tissue disease. Ann Plast Surg, 1995, Dec; 35 (6): 561-70.

132. Peterson L.S., Nelson A.M., Su W.P. et. al. The epidemiology of morphea (localized scleroderma) in Olmsted County 1960-1993. J Rheumatol, 1997, Jan; 24 (1): 73-80.

133. Picillo U., Migliaresi S., Marcialis M.R. et. al. Clinical setting of patients with systemic sclerosis by serum autoantibodies. Clin Rheumatol 1997 Jun;16(4):378-83.

134. Picillo U., Migliaresi S., Marcialis M.R. et. al. Clinical significance of anticar-diolipin antibodies in patients with systemic sclerosis. Autoimmunity, 1995; 20 (1) : 1-7.

135. Pope J.E., Baron M., Bellamy N. et. al. Variability of skin scores and clinical measurements in scleroderma. J Rheumatol, 1995, Jul; 22 (7): 1271-6.

136. Pope J.E., Shum D.T., Gottschalk R. et. al. Increased pigmentation in scleroderma. J Rheumatol, 1996, Nov; 23 (11): 1912-6.

137. Postlethwaite A.E. Role of T cells and cytokines in effecting fibrosis. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 247-58.

138. Rahman M.A., Jayson M.I., Black C.M. Five patients who developed systemic sclerosis shortly after episodes of physical trauma. J Rheumatol, 1996, Oct; 23 (10): 1816-7.

139. Rodnan G.P., Lipinski E., Luksick J. Skin thickness and collagen content in progressive systemic sclerosis and localised scleroderma. Arthritis Rheum, 1979, Feb; 22 (2): 130-40.

140. Rokas S., Mavrikakis M., Agrios N. et. al. Electrophysiologic abnormalities of cardiac function in progressive systemic sclerosis. J Electrocardiol, 1996, Jan; 29 (1): 17-25.

141. Rokicki W., Rubisz-Brzezinska J., Dukalska M. et. al. The circulatory system in children with cutaneous forms of scleroderma. The results of routine as well as 24-hour ECG and physical performance test. Pediatr Pol, 1995, Jun; 70 (6) : 47985.

142. Rosenberg A.M., Uziel Y., Krafchik B.R. et. al. Antinuclear antibodies in children with localized scleroderma. J Rheumatol, 1995, Dec; 22 (12): 2337-43.

143. Sacks D.G., Okano Y., Steen V.D. et. al. Isolated pulmonary hypertension in systemic sclerosis with diffuse cutaneous involvement: association with serum anti-U3RNP antibody. J Rheumatol, 1996, Apr; 23 (4): 639-42.

144. Satoh M., Akizuki M., Kuwana M. et. al. Genetic and immunological differences between Japanese patients with diffuse scleroderma and limited scleroderma. J Rheumatol 1994 Jan;21(l):l 11-4.

145. Satoh M., Tokuhira M., Hama N. et. al. Massive pericardial effusion in scleroderma: a review of five cases. Br J Rheumatol, 1995, Jun; 34 (6): 564-7.

146. Scharffetter-Kochanek K., Goldermann R., Lehmann P. et. al. PUVA therapy in disabling pansclerotic morphoea of children. Br J Dermatol, 1995, May; 132 (5) : 830-1.

147. Scheja A., Akesson A. Comparison of high frequency (20 MHz) ultrasound and palpation for the assessment of skin involvement in systemic sclerosis (scleroderma). Clin Exp Rheumatol, 1997, May-Jun; 15 (3): 283-8.

148. Seidenari S., Conti A., Pepe P., Giannetti A. Quantitative description of echographic images of morphea plaques as assessed by computerized image analysis on 20 MHz B-scan recordings. Acta Derm Venereol, 1995, Nov; 75 (6) : 442-5.

149. Serup J., Serup L. Increased central cornea thickness in localized scleroderma (morphoea). Metab Pediatr Syst Ophthalmol 8 (2-3): 11-14 (1985).

150. Shoenfeld Y., Grunebaum E., Laufer M. et. al. Anti-topoisomerase-I and clinical findings in systemic sclerosis (scleroderma). Isr J Med Sci, 1996, Jul; 32 (7) : 537-42.

151. Silman A., Harrison M., Brennan P. Is it possible to reduce observer variability in skin score assessment of scleroderma? The ad hoc International Group on the Assessment of Disease Outcome in Scleroderma. J Rheumatol, 1995, Jul; 22 (7) : 1277-80.

152. Silver R.M. Interstitial lung disease of systemic sclerosis. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 281-91.

153. Stafford L., Englert H., Gover J., Bertouch J. Distribution of macrovascular disease in scleroderma. Ann Rheum Dis, 1998, Aug; 57 (8): 476-9.

154. Steen V.D., Medsger T.A. The palpable tendon friction rub: an important physical examination finding in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum,1997, Jun; 40(6) : 1146-51.

155. Steen V.D., Oddis C.V., Conte C.G. et. al. Incidence of systemic sclerosis in Allegheny County, Pennsylvania. A twenty-year study of hospital-diagnosed cases, 1963-1982. Arthritis Rheum, 1997, Mar; 40 (3): 441-5.

156. Tabata H., Yamakage A., Yamazaki S. Electron-microscopic study of sclerodermatous chronic graft-versus-host disease. Int J Dermatol, 1996, Dec; 35 (12) : 862-6.

157. The Genoese Group for the Study of Systemic Sclerosis: Clinical evaluation of systemic sclerosis: a comprehensive panel of diagnostic tests to assess skin, microvascular and visceral involvement. Ann Ital Med Int, 1999, Apr-Jun; 14 (2) : 79-85.

158. Towheed T.E., Anastassiades T.P., Ford S.E. et. al. Thrombotic thrombocytopenic purpura as an initial presentation of limited systemic sclerosis. J Rheumatol, 1999, Jul; 26 (7): 1613-6.

159. Ullman S., Halberg P., Wiik A., Jacobsen S. Scleroderma-systemic sclerosis. Serology, lung function and survival. Ugeskr Laeger, 1999, May, 24; 161 (21) : 3084-90.

160. Uziel Y., Miller M.L., Laxer R.M. Scleroderma in children. Pediatr Clin North Am, 1995, Oct; 42 (5) : 1171-203.

161. Varga J., Bashey R.I. Regulation of connective tissue synthesis in systemic sclerosis. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4) : 187-99.

162. Vazquez-Abad D., Rothfield N.F. Autoantibodies in systemic sclerosis. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 145-57.

163. Veale D.J., Collidge T.A., Belch J.J. Increased prevalence of symptomatic macrovascular disease in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis, 1995, Oct; 54 (10): 853-5.

164. Vlachoyiannopoulos P.G., Dafni U.G., Pakas I. Systemic scleroderma in Greece: low mortality and strong linkage with HLA-DRB1*1104 allele. Ann Rheum Dis 2000 May;59(5):359-67.

165. Voelkel N.F., Tuder R.M. Cellular and molecular mechanisms in the pathogenesis of severe pulmonary hypertension. Eur Respir J, 1995, Dec; 8 (12): 212938.

166. Wach F., Ullrich H., Schmitz G. et. al. Treatment of severe localized scleroderma by plasmapheresis-report of three cases. Br J Dermatol, 1995, Oct; 133 (4) : 605-9.

167. Watson H.R., Robb R., Belcher G., Belch J.J. Seasonal variation of Raynaud"s phenomenon secondary to systemic sclerosis. J Rheumatol, 1999, Aug; 26 (8) : 1734-7.

168. Wigley F.M. Raynaud"s phenomenon and other features of scleroderma, including pulmonary hypertension. Curr Opin Rheumatol, 1996, Nov; 8 (6): 561-8.

169. Yurovsky V.V., White B. T cell repertoire in systemic sclerosis. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 97-105.

Л.М. Беляева, И.А- Чижевская
С
клеродермия - системное прогрессирующее поражение соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых нарушений по типу облитерирующего эидартсриолита с распространенными вазоспастическими изменениями, развивающимися преимущественно в коже и подкожной клетчатке.
Согласно современным представлениям, термин «склеродермия» объединяет группу заболеваний (склеродермическая группа болезней), наиболее известными представителями которой являются ограниченная склеродермия (ОС) и системный склероз (СС). Оба заболевания гхри их дебюте в детском возрасте могут рассматриваться как ювенильная склеродермия (ЮС).
СС сопровождается висцеритами, а ОС обычно характеризуется фиброзом кожи, подкожной клетчатки и мышц, в связи с чем по МКБ-10 их относят к разным рубрикам: СС - к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткаии (XIII класс, разд. «Системные поражения соединительной ткани»), а ОС - к болезням кожи и подкожной клетчатки (XII класс).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Заболевание известно почти 300 лет. Эпидемиология склеродермии мало изучена. Среди взрослых распространенность склеродермии различается даже по отдельным географическим зонам и этническим группам. Первичная заболеваемость широко варьирует и составляет от 0,6 до 19 случаев на 1 млн населения в год. У детей истинная частота и распространенность склеродермии неизвестны, чаще преобладают ее очаговые формы. У женщин и девочек склеродермия возникает в 2-4 раза чаще, чем у лиц мужского пола. По некоторым данным, в возрасте 15-44 лет (наиболее репродуктивный период) соотношение мужчин/женщин соответствует 1:15, а соотношение 1: 2-3 характерно для возрастной группы младше 14 лет и у больных старше 45 лет. Это свидетельствует об активном участии гормональных факторов в развитии склеродермии.
Тем не менее несмотря на отсутствие официальных статистических данных, можно утверждать, что количество больных с ЮС (и с СС, и с ОС) в последние годы значительно возросло. Это связано и с истинным ростом заболеваемости, и с улучшением диагностики, в том числе ранней.
Общая заболеваемость СБСТ среди детей и подростков Республики Беларусь колеблется от 20,4 до 23,5 случая на 100 тыс. населения данного возраста в год. В 2002 г. зарегистрировано 159 детей и 56 подростков, страдающих СБСТ, а в 2003 г. - 133 и 77 соответственно. Первичная заболеваемость СБСТ среди детей и подростков составила в 2002 г. 4,7 случая на 100 тыс. населения данного возраста, а в 2003 г. - 4,8 случая на 100 тыс. человек. Достоверных данных о распространенности СС и ОС в Республике Беларусь нет.
Несмотря на значительный прогресс в изучении этиологии и патогенеза СС и ОС, пока остается много спорных и нерешенных вопросов при развитии патологического процесса в целом и конкретных нозологических форм ЮС в частности.
Определенное значение в развитии склеродермии имеет генетическая пред-расположенность, о чем свидетельствуют наличие семейных случаев и значи-тельная частота хромосомных аномалий у больных. Носительство некоторых гаплотипов НЬА (А9, В8, В\\г35, Г)К1, Е>КЗ, 1Ж5, ВК.11, БК52) связано не с за-болеванием в целом, а с синтезом определенных антител. Доказано участие мно-гих иммунокомпетентных клеток в локальном и общем патогенезе заболевания, установлена их взаимосвязь с фибробластами. У пациентов, прежде всего при СС, выявлено наличие различных иммунных и аутоиммунных реакций, в том числе обнаружение специфических антинуклеарных аутоантител, в частности антицентромериых антител н антитопоизомсраза-1 антител, анти-8с1-70 и-86, РНК-антител, а также антинейтрофильных цитоплазматических, антиэндоте- лиальных, антннуклеолярных аутоантител к различным компонентам соеди-нительной ткани.
Есть данные в пользу того, что некоторые формы ОС могут быть связаны с боррелиозной инфекцией. Это подтверждается обнаружением в биоптатах кожи спирохеты ВопеИа Виг§с1ог/еп а/геШ и §аппи и наличием специфических антител к боррелиям в крови больных. Ряд публикаций свидетельствует об участии в развитии распространенных и системных форм склеродермии гер- песвирусов и ретровирусов. Есть предположение, что эти вирусы за счет молекулярной мимикрии играют роль в провокации болезни. Согласно вирусногенетической гипотезе, трансплацентарная передача «латентных семейных» вирусов от матери детям часто симулирует наследственную природу заболевания. Медленная вирусная инфекция вызывает лишь минимальные морфологические изменения по типу дистрофических ангиопатий или скрытых сосудистых дисплазий, проявляющихся малыми аномалиями развития.
Наряду с ранее обсуждавшейся ролью инфекции в последнее время особое внимание привлекает триггерное действие ряда химических агентов (промыш- лепных, бытовых, алиментарных) и некоторых лекарственных средств, способствующих развитию индуцированных форм. В последние годы описан ряд индуцированных склеродермоподобпых синдромов, развивающихся, например, после употребления в пищу некачественного оливкового масла и пищевых добавок с Ь-триптофаном. а также прп приеме препаратов, влияющих на обмен серотонина и эндогенное повышение его уровня особенно у пациентов па фоне повышенного содержания ростовых факторов и тнреотронииа, при длительном контакте с кремниевой пылью, силиконом и поливинилхлоридом.
Таким образом, генетическая предрасположенность и внутриутробные инфекции обеспечивают особый преморбндный фон, а неблагоприятные факторы внешней среды выступают в роли факторов, провоцирующих начало болезни или ее обострение.
Установлено, что в основе характерного для склеродермического процесса склерозирования ткани, степень которого варьирует в широких пределах - от слабовыраженпого до генерализованного фиброза, лежат гиперфункция фп- бробластов с усилением биосинтеза коллагена и других компонентов соединительной ткани, повышенное фибрилло- и фиброзообразованпе, изменения соединительнотканного матрикса.
Выявлены антигенные свойства коллахеновых белков и глнкозаминоглика- нов прп системном склерозе, что проявляется наличием антител и клеточных иммунных реакций на коллаген и другие компоненты соединительной ткани. Показана связь антител со специфическими детерминантами коллагена I (ин-терстициального) и IV типов (коллаген базальных мембран), клеточные реакции к ламинину (преимущественно глпкопротеидный компонент базальных мембран), позволяющие предполагать участие иммунных факторов в генезе со-судистых и висцеральных проявлений склеродермии. С иммунными реакциями па коллаген I, II и III типов, 1$С, нативную ДНК, РИК и кардиолипин связаны начальные проявления склеродермии, такие как поражение кожи, суставов, синдром Рейно и вовлечение в патологический процесс жизненно важных ор-ганов - легких, сердца, почек.
Пе менее значимым звеном патогенеза склеродермии считают морфофупк- циональное поражение мнкроциркуляторного русла с пролиферацией и деструкцией эндотелия, утолщением стенки и сужением просвета сосудов, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети. Полиморфизм клинических проявлений склеродермии во многом связан с распространенными изменениями сосудов мнкроциркуляторного русла. Именно сосудистая патология определяет прогноз заболевания. Структурные изменения капилляров выявляют при шнрокополыюй капилляроскопии на самых ранних стадиях болезни. Показана корреляция между морфологическими и функциональными изменениями системы мнкроцнркуляции. Как возможные механизмы развития склеродермии обсуждаются также патология рецепции вазоактивных субстанций на уровне клеточных мембран, дисбаланс между синтезом простациклина и тромбоксана А2, дефект гистаминергиче- ской вазодилатационной системы, избыточная продукция или недостаточная инактивация гуморальных факторов, катехоламинов, серотонина, гистамина, кининов и др.
Повреждение эндотелия сопровождается выделением антигена VII! фактора Виллебранда, который воздействует на тромбоциты, участвует в коагуляционном каскаде и рассматривается рядом авторов в качестве маркера сосудистого поражения. Поражение сосудистой стенки приводит к нарушению процессов вазоконстрикции и вазодилатащш, одпако факторы, непосредственно отвеча-ющие за поражение сосудов при склеродермии, окончательно не установлены. Наиболее вероятным считается участие иммунных и неиммунных механизмов. Среди пеиммуниых главными медиаторами являются свободные кислородные радикалы. Поскольку эндотелиальные клетки вырабатывают мало каталазы, обладающей антирадикальными свойствами, они особенно чувствительны к повреждению. Ряд исследований подтверждает повышенную свободпоради- кальную активность при СС.
Выдвинута гипотеза, согласно которой АПФ, как и антиген фактора Виллебранда, является маркером поражения эндотелия при склеродермии. Показано, что низкая концентрация АПФ приводит к повышению уровня брадикинипа, который, в свою очередь, влияет на пролиферацию лимфоцитов, хемотаксис нейтрофилов и моноцитов, высвобождение в кровь цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а).
ФНО-а играет значительную роль в регуляции иммунного ответа и активации сосудистого эндотелия, участвует в регуляции метаболизма соединительной ткани путем модуляции функции фнбробластов. У больных СС наблюдается системное и локальное повышение содержания ФНО-а, что способствует активному течению болезни и прогрессирующему поражению тканей.
Таким образом, в сложной цепочке причинно-следственных отношений, лежащих в основе развития склеродермии, каждое из рассматриваемых звеньев этой цени связано между собой и является лттбо причиной, вызывающей развитие заболевания, либо условием, способствующим реализации причинно- значимых факторов, что в итоге приводит к манифестации болезни.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Основное значение в патогенезе склеродермии играют иммунные, эндокринные и обменные нарушения. Все же эти изменения у разных больных выражены неодинаково. Противоречия данных литературы, вероятно, обусловлены тем, что характер и выраженность иммунных, эндокринных и обменных нарушений в значительной степени зависят от формы и характера течения заболевания.
Под влиянием длительного воздействия эндогенных и экзогенных факторов изменяется направленность иммунных реакций, что характеризуется дисфункцией гуморального и клеточного звеньев иммунитета, снижением активности хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, признаками вторичной иммунной недостаточности. Вероятно, патогенные факторы являются провоцирующими или пусковыми и способны вызывать изменения антигенных свойств собственных тканей, стимулировать синтез аутоантител, которые впоследствии повреждают сосудистую стенку. Так же, как практически при всех аутоиммунных заболеваниях, антигены, ответственные за инициацию аутоиммунного ответа при склеродермии, пока остаются до конца не уточненными.
Многие авторы указывают на снижение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов в периферической крови, что связано с повышенным притоком их в пораженные склеродермическим процессом участки кожи.
Изменения субпопуляций Т-лимфоцитов у детей и подростков с ЮС достаточно вариабельны. Установлен дисбаланс СВ4+ (хелперно-индукторная субпопуляция Т-лимфоцитов) и СВ8+ (супрессорно-цитотоксическая субпопуляция Т-лимфоцитов) за счет снижения в основном СВ8+, что приводит к увеличению соотношения СВ4+/СБ8+. Установлено, что активность различных субпопуляций хелперных лимфоцитов существенно изменяется при склеродермии, хотя окончательно не установлено, является это причиной или следствием иммунопатологического процесса при данной патологии.
Установлено, что при недостаточной активности Т-цитотоксических клеток при ЮС значительно прогрессирует аутоиммунное воспаление. Как показали многочисленные клинико-иммунологические исследования, содержание в крови антигелсвязывающих лимфоцитов, реагирующих с тканевыми антигенами, находится в обратной зависимости с количеством Т-супрессоров: чем меньше Т-сунрессоров, тем выше интенсивность аутоиммунного процесса.
Повышение содержания ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, растворимых рецепторов ИЛ-2 у больных ОС свидетельствует об активации клеточного иммунитета. Установлено, что медиаторы, такие как ТФР-(3 (трансформирующий фактор роста р), РООР (тромбоцитарный фактор роста), СТСР (фактор роста соединительной ткани), ФНО-а, ИЛ-1, являются потенциальными участниками патогенеза склеродермии и при высвобождении в ткани изменяют функцию фнбробла- стов.
Для пациентов с СС характерны нарушение функции фагоцитоза, тенденция к снижению фагоцитарной активности лейкоцитов и снижение уровня ком-племента в сыворотке крови.
Наряду с измененными показателями клеточного иммунитета у больных склеродермией отмечена дисфункция гуморального звена иммунитета. Установлены повышение количества В-лимфоцитов в периферической крови, гииерпро- дукция иммуноглобулинов и повышение концентрации ЦИК.
Выделены различные виды лимфокинов, стимулирующих пролиферацию фибробластов, синтез коллагена и гликозамипогликанов. Обсуждается роль рецепторных лигандных систем, в частности ТФР-Р, и других факторов, обладающих полипотентными свойствами. Представляют интерес обнаруженные иа лимфоцитах больных СС антитела к ядерным антигенам эндотелия, что может явиться следствием имеющегося поражения мнкроциркуляторного русла. Обсуждается интегральная роль мононуклеаров дермы в патогенезе заболевания, кумуляцию которых в инфильтрате можно представить как ответ на тканевое повреждение, обуславливающее взаимодействие иммунных клеток с фибробла- стами. На поверхности периферических клеток - мононуклеарах - обнаружено увеличение протоонкогенной экспрессии.
Таким образом, у пациентов, страдающих ЮС (СС и ОС), отмечаются существенные нарушения со стороны иммунных показателей. Характер и выраженность иммунных сдвигов в значительной степени зависят как от продолжительности течения заболевания в целом, а также от степени поражения сосудов в частности.
РОДЬ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ И ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ И ТЕЧЕНИИ ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ
СС относится к аутоиммунным заболеваниям, в развитии которых установлено влияние факторов окружающей среды. Ксенобиотики, в том числе тяжелые металлы и радионуклиды, при их накоплении в организме способны вызывать лнмфотроппый и иммунотропный эффект. Предполагается вероятность прямого связывания ионов некоторых металлов с молекулами главного комплекса гистосовместимости и дальнейшего Т-клеточиого распознавания этого комплекса (металлпептид) как чужого. Сами по себе металлы и их соли пе являются антигенами, т.е. по отношению к ним не происходит иммунной реакции, но, вступая в организме в соединение с белками, последние приобретают новые свойства, в том числе способность стимулировать иммунокомпетентные системы. Комплекс металл-белок приобретает антигенные свойства в результате изменений вторичной и третичной структур белка и может вести к аутосенсибилизации организма, где металлу принадлежит решающее значение в специфичности процесса. " ;
Соли тяжелых металлов приводят к блокаде сульфгидрильных групп более чем 100 ферментов, дестабилизации липопротеидных комплексов мембран клетки, повреждают ряд внутриклеточных структур (лизосомы, митохондрии) и эндотелноциты сосудистой стенки.
Свинец и кадмий являются элементами 1 класса токсичности и представляют наибольшую угрозу здоровью человека. Они обладают иммуиотоксичиостью даже в субклинических дозах, нарушают фагоцитоз, ведут к уменьшению содержания сывороточных иммуноглобулинов и уровня комплемента, к снижению активности лизоцима.
Известно, что хром способен накапливаться в клетках печени, селезенки, почках, костях и в костном мозге, оказывая при этом общее токсическое действие на организм. В результате избыточного накопления хрома снижается иммунная реактивность организма, возможны канцерогенный и аллергизирующий эффекты, поражение кожи в виде дерматита, экземы, язв.
В настоящее время приобретает особую значимость проблема поступления цинка в организм человека в связи с установлением каталитической, структурной и регуляторной его функции. Доказано участие ципка в структуре более 100 ферментных систем, которые обеспечивают деятельность ЦНС и формирование процессов познания, детерминацию развития иммунной системы, контроль за транскрипцией генов, построением белков, связанных с клеточной дифференциацией и пролиферацией. Конкурентные взаимодействия цинка и высоких концентраций ионов других металлов со сходными физико-химическими характеристиками, например кадмия, могут снизить уровень абсорбции цинка в кишечнике. Дефицит цинка приводит к поражению кожи и слизистых оболочек, атрофии сальных и потовых желез, поражению ЖКТ, что необходимо учитывать при диагностике клинических проявлений склеродермии.
Цинк обладает антиокислительным эффектом, являясь кофактором в процессе стабилизации цитоплазматических мембран, поврежденных продуктами ПОЛ, и препятствует всасыванию прооксидантиых микроэлементов.
Известно, что ципк отрицательно влияет на биодоступпость меди, которая может выступать как антиоксидант, являясь индуктором церулоплазмина, обеспечивающего защиту от воздействия продуктов ПОЛ. В то же время подобно никелю и хрому медь способна индуцировать процессы ПОЛ. Таким образом, эффекты влияния меди в организме человека являются дозозависимыми. и> Установлено, что в развитии склеродермии ведущая роль принадлежит нарушению метаболизма коллагена, что выражается в снижении содержания лизина и в повышении оксилнзина в сыворотке крови. Эти изменения могут быть обусловлены активацией процессов гидроксилировапия, что приводит к накоплению оксилизина в крови и образованию поперечных связей между растворимыми а-ценями аминокислот. В итоге это способствует развитию нарушений обмена коллагена. Стоит учитывать, что окислительное дезаминирование этих амипокнелот происходит с участием медьсодержащего фермента лизилоксидазы. Таким образом, повышение содержания меди способствует активации медьсодержащей лизилоксидазы, что имеет патогенетическое значение при склеродермии. »
г
ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
I
Поражение мелких сосудов и нарушения микроциркуляции играют исключительно важнейшую роль в патогенезе склеродермии. Сосуды являются местом развития патологического процесса с пролиферацией и деструкцией эндотелия, утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, адгезией и агрегацией форменных элементов крови, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети. Однако генсз склеродермической васкулонатии, механизмы повреждения сосудов микроциркуляторного русла изучены недостаточно и являются в настоящее время областью активных исследований. В последние годы появились убедительные данные о том, что практически все РБ являются факторами риска развития быстропрогрессирующего атеросклероза, особенно у пациентов, дли-тельно принимающих ГКС. Особое внимание уделяется изучению иммуново- спалительного компонента патогенеза атеросклероза.
Атерогеиный профиль липидных сдвигов, лежащий в основе развития и прогрессирования сосудистых нарушений, характерен для больных СКВ и ЮРА, причем независимо от возраста пациентов. У взрослых пациентов с СС и СКВ установлены повышенный уровень ТГ, свободного ХС, общих липидов и общих фосфолипидов, днелппопротеидемия. Аналогичные нарушения в лшшдограмме у детей и подростков с ЮС выявлены в наших исследованиях.
Психологические особенности и функциональное состояние щитовидной железы у пациентов с ЮС (СС и ОС). Практически все хронические соматические заболевания негативно влияют па качество жизни пациентов, значительно нарушая психологическую и физическую их активность. Это приводит к пропускам занятий в школе и социалыю-испхологическим проблемам в семье, между сверстниками в коллективе, сказывается на самостоятельности ребенка. У таких детей формируется ряд личностных особенностей, характеризующихся эмоциональной неуравновешенностью, замкнутостью, беспокойством, повышенной мнительностью и тревожностью.
Пациенты с ЮС испытывают неуверенность в себе, недовольство собой, чувство вины, беспомощность, ощущение безнадежности, у них снижается способность получать удовольствие, утрачен интерес к обычным видам деятельности, происходит потеря привязанностей, возникает повышенная зависимость от болезни. Часто заболевание способствует психопатологическому формированию личности.
Нами проведены исследования, посвященные изучению особенностей пси-хологического портрета у пациентов, страдающих склеродермией. Хронический, рецидивирующий характер течения склеродермии отражается па адаптационных возможностях ребенка. У этих детей отмечается отрицательное влияние болезни на привычное течение жизни. Существенную роль в развитии вторичных психопевротических нарушений у пациентов с ЮС играют нежелательные эффекты препаратов, применяемых для лечения.
Дети, больные ЮС, страдают не только от наличия косметических дефектов па коже, но тт от ограничений в повседневной активности. Особую актуальность психологические проблемы приобретают в подростковом и юношеском возрасте. Отличительной особенностью этого периода является выраженная перестройка эндокринной системы: усиливается х"ормональиая функция гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы (ЩЖ); вилочковая железа заканчивает свою инволюцию. Интенсивнее становится функция половых желез, гормоны которых постепенно начинают подавлять деятельность ТДЖ. На этом фоне затянувшийся стресс, вызванный хроническим течением склеродермии, в конечном итоге приводит к дисбалансу эндокринной системы, что отражается на функциональных возможностях гшюфизарно-падпочечниковой системы и активности ГЦЖ.
Нами установлены у большинства пациентов с ЮС (СС и ОС) признаки ла-тентного (скрытого) гипотиреоза, высокие уровни ситуационной и личностной тревожности, высокий риск развития психосоматозов. Выявлена зависимость степени нарушений функционального состояния системы гипофиз-ЩЖ от
особенностей клинического течения заболевания у этих больных. При этом не выявлялось принципиальных ОТЛИЧИЙ у детей с СС и ОС.
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ С ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
По результатам большинства исследований установлено, что нарушения со стороны ЖКТ на всем ех"о протяжении у взрослых больных СС выявлены в 90% случаев. У больных ОС эта проблема практически не изучалась. Однако этот вопрос имеет важное значение как с позиций выяснения самой возможности вовлечения ЖКТ в склеродермическнй процесс при ОС, так и для изучения специфичности и дифференцирования выявленных изменений с признаками поражения органов пищеварения у больных СС.
Согласно современным представлениям, в основе развития патологического процесса ряда органов и систем при СС (почки, опорно-двигательный аппарат) лежит иммунопатологический характер тканевых повреждений, проявляющийся иммунным воспалением с поражением сосудов микроциркуляторного русла и реакциями клеточного и гуморального иммунитета различной степени выраженности.
В последние годы особое внимание уделяется НеНсоЬасХег ру1оп как важному этиологическому фактору хронического гастрита и язвенной болезни, который способствует развитию болезни при сочетании с определенными генетическими, иммунными и другими нарушениями. С этих позиций изучение частоты и степени обсемепениости НеИсоЬаШг ру\оп слизистой оболочки желудка у больных СС и ОС представляет определенный интерес.
По данным литературы, в 60-80% случаев заболевания СС у детей имеет место поражение ЖКТ. Тем не менее до сих пор не сложилось единого представления о сроках возникновения, частоте, характере и распространенности изменений, выявляемых в органах пищеварения, нет общей точки зрения и по поводу самой сущности патологического процесса в ЖКТ при склеродермии. Вместе с тем морфологическое и гистологическое изучение, проводившееся в основном при тяжелых формах прогрессирующего системного склероза на секционном материале, позволяет считать, что в основе поражений ЖКТ лежат изменения, подобные тем, которые обнаруживаются и в других органах у больных С С.
В патологический процесс могут вовлекаться все отделы пищеварительного тракта, по чаще поражается пищевод и тонкий кишечник в силу анатомических особенностей этих органов. Изменения затрагивают в основном мышечный слой, где фиброзно-измененная соединительная ткань разрастается между мышечными пучками с последующей дегенерацией и атрофией гладких мышц, иногда с полным замещением их фиброзной тканью.
Вовлечение пищевода проявляется дисфагией, стойкой изжогой, которая усиливается после приема пищи. Частота изменений пищевода при СС у взрослых составляет 50-80%. Ведущим патогенетическим механизмом поражения пищевода при этом заболевании является снижение его двигательной функции. На ранних стадиях это обусловлено вазомоторными расстройствами, в дальнейшем - атрофией мышц.
Изменения в желудке при СС встречаются реже поражений пищевода. Они заключаются в развитии гладкомышечной атрофии или подслизистого фиброза, что проявляется нарушением опорожнения желудка, частой рвотой, ощущением полноты после приема пищи. Психоэмоциональные расстройства также могут привести к появлению (усилению) интенсивности и большей частоты возникновения диспептических расстройств у больных СС и ОС. Возможно, это объясняется определенной связью между изменениями психоэмоционального состояния пациентов и реакцией их секреторного и моторного аппарата желудка на стрессовые воздействия.
Поражения двенадцатиперстной кишки встречаются у 50-70% взрослых, страдающих СС, чаще в сочетании с поражением пищевода. Рентгенологически отмечаются отсутствие рисунка рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, выраженное расширение ее нижней горизонтальной ветви, отсутствие перистальтики и длительная задержка бария в расширенном участке. Факт вовлечения в патологический процесс двенадцатиперстной кишки у детей и подростков при склеродермии описан лишь в единичных работах.
Поражение кишечника встречается при всех формах заболевания, в отдельных случаях даже при отсутствии кожных изменений. Чаще всего изменения в кишечнике выявляются при рентгенологическом или других методах исследо-вания и длительное время протекают бессимптомно. Нарушение перистальтики приводит к застою кишечного содержимого, нарушению всасывания и резкой потере массы тела. ,
У больных СС в патологический процесс может вовлекаться печень, что обусловлено разрастанием соединительной ткани в стромс, сосудах и ее капсуле с прогрессирующим развитием дистрофических процессов в паренхиме. При этом отмечается гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, гипоальбумп- немия.
Состояние поджелудочной железы при склеродермии мало изучено у взрослых и практически не изучалось у детей и подростков. Длительно существующий дуоденостаз, а нередко длительная поддерживающая кортикостероидная терапия способствуют поражению поджелудочной железы у больных СС, что может развиваться и самостоятельно в результате поражения сосудистой системы ио типу облитерирующего эпдартериолита и дезорганизации соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических изменений, характерных для системного склероза.
Большинство работ, посвященных исследованию ЖКТ у больных склеро-дермией, носит главным образом описательный характер без сопоставления эндоскопических и морфологических изменений с особенностями клинической характеристики заболевания.
Современные проблемы ЮС заключаются в поздней диагностике и неадекватной терапии, отсутствии лабораторных маркеров, достоверно свидетельствующих о степени активности патологического процесса, отсутствии общепринятых рекомендаций но длительности базисной терапии, а также принципам реабилитационного л санаторно-курортного лечения.
Нами проведено многокомпонентное комплексное изучение проблемы ЮС. Получены результаты, во многом подчеркивающие клиническую и патогенетическую общность СС и ОС у детей:
Системная склеродермия и ОС у большинства детей и подростков (91,7 и 63,8% соответственно) сопровождаются поражением различных отделов ЖКТ, как правило, в виде гастродуоденита или эзофагита с гастродуоденитом (66,7% больных СС и 48,7% больных ОС); при этом воспаление в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта чаще имеет легкую степень выраженности, низкую степень активности и отсутствие контаминации НеНсоЬасТег ру!оп (60% детей с СС и 50% детей с ОС).
Для детей и подростков, страдающих СС и ОС, характерны признаки дисфункции гипофизарно-тиреоидной системы, проявляющиеся повышением уровня ТТГ, снижением концентраций общих и свободных фракций Т4 и Т3 в сыворотке крови (рДля детей и подростков с СС и ОС характерны нарушения липидного обмена, проявляющиеся высокой атерогенной направленностью и снижением уровня общих липидов (рУ детей с ЮС (СС и ОС) установлен дисбаланс микроэлементного состава крови, проявлявшийся значительным увеличением в крови уровня кадмия (100% СС и ОС), хрома (100% СС и ОС), свинца (40% СС и 30% ОС) и меди (70% СС и 60% ОС), снижением концентрации сывороточного цинка (100% ОС и 90% СС) и железа (100% СС и ОС). При этом показана отрицательная корреляционная связь между уровнем изучаемых металлов и показателями иммунитета (рДля большинства детей и подростков с СС (90%) и ОС (80%) характер
ны личностные особенности, проявляющиеся повышенным уровнем реактивной и личностной тревожности, эмоциональной напряженностью, замкнутостью, что обосновывает включение в комплексную терапию этих пациентов методов психотерапевтической коррекции. :
Однотипность органных изменений (ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенологических, спирографических, эндоскопических), выявленная аналогичная направленность изменений липидных, гормональных и иммунологических показателей, дисбаланса микроэлементного состава крови у детей и подростков с СС и ОС наряду с клиническими данными и аналогичными морфологическими изменениями в кожных склеродермических очагах свидетельствуют о значительной общности этих заболеваний.
Практические аспекты полученных результатов:
Дети п подростки с ОС, как и с СС, нуждаются в раь п^:>1 КОлчиЛвКСНОМ ЛЭ- бораторпо-инструментальном обследовании в целях выявления скрытой висцеральной патологии.
Выявление у пациентов латентного снижения проходимости бронхов при спирографии, деформации легочного рисунка на рентгенограмме легких, нарушений функции проводимости и ритма сердца на ЭКГ, моторных нарушений различных отделов пищеварительного тракта и поражения слизистой оболочки различных отделов пищеварительного тракта при фпброгастродуоденоскоппи (ФГДС) у пациентов с ОС - все это является признаком системности склеродермического процесса, что служит критерием отбора пациентов в группу риска по развитию и прогрессиро-ванию СС.
При выявлении поражений органов пищеварительного тракта у детей и подростков с СС и ОС необходимо включать в комплекс лечебных ме-роприятий соответствующие рекомендации в отношении режима, диеты и проведения патогенетически обоснованной медикаментозной терапии с учетом характера н распространенности процесса, систематически исследуя состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Детям и подросткам с СС и ОС показано проведение комплексной оценки функционального состояния гипофизарпо-тиреоидпой системы в целях прогнозирования вариантов течения этих заболеваний и своевременной коррекции выявленных нарушений.
Дети и подростки с СС и ОС составляют группу риска по развитию дисбаланса в крови эссспциальиых микроэлементов (железо, медь, ципк) и накоплению в организме свинца, кадмия и хрома, что обосновывает проведение исследования мпкроэлементного состава крови у этих пациентов с последующей своевременной индивидуальной коррекцией, в частности назначение ципкеодержащих препаратов. Учитывая конкурирующее действие свинца и кадмия с такими микроэлементами, как кальций и железо, считаем также целесообразным включение последних в комплексное лечение пациентов с СС и ОС.
Рекомендуется включить исследование показателей липидного спектра сыворотки крови в комплекс обследования больных СС и ОС в целях раннего выявления признаков атерогенности и своевременной их коррекции, а также для проведения диагностики степени активности и характера течения заболевания.
Детям и подросткам с СС и ОС показано углубленное психологическое обследование для психотерапевтической коррекции выявленных нарушений, что значительно улучшит качество жизни и социальную адаптацию этой категории больных.
При диагностике заболеваний склеродермической группы целесообразно использовать разработанные дополнительные диагностические критерии ЮС (СС и ОС), что улучшит раннее выявление системности патологпче-
ского процесса при ОС и позволит обоснованно назначить этим больным базисную терапию, т.е. такую же, как при СС.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ!
ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ
Первичная заболеваемость ЮС колеблется от 3,7 до 19 случаев на 1 млн населения в год. Системная склеродермия чаще встречается у женщин (соотношение 5-7:1), как правило, в возрасте 30-60 лет. В последние годы значительно участились случаи этого заболевания у детей и подростков. Профилактика не разработана. Скрининг не проводится. В педиатрии используется термин «ювенильная склеродермия», включающий различные клинические формы склеродермии (СС и ОС).
Наиболее часто встречается С С и ОС, при которой вначале процесс ограничивается преимущественно поражением кожи. По мере прогрессирования заболевание приобретает системный характер. Установлена общность и однонаправленность иммунных нарушений, морфологических изменений со стороны кожи и ЖКТ, гормональных показателей у детей п подростков с СС и ОС (результаты наших и российских исследований). Это определяет общие подходы к диагностике и лечению ОС и СС, в целом объединив их под термином «ювенильная склеродермия».
Системный склероз - это наиболее распространенное заболевание среди склеродермических болезней.
К группе склеродермических болезней также относятся:
ограниченная (очаговая) склеродермия,
диффузный эозинофильный фасциит,
склередема Бушке,
мультифокальный фиброз,
индуцированные формы склеродермии,
псевдосклсродермические синдромы
Системный склероз - это прогрессирующее полисиндромиое заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигателыюго аппарата, внутренних органов (легкие, сердце, ЖКТ, почки) и распространенными вазоснастиче- скими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по типу облитерирующего эндартериолита. По МКБ-10, СС относится к группе СБСТ.
Классификация ЮС. По распространенности поражения кожи (индура- ция) и основного симптомокомплекса выделяют несколько клинических форм СС: диффузная, лимитированная, склеродермия без склеродермы, перекрестная, ювенильная и пресклеродермия.
Диффузная форма. Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение года. Синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи. Раннее развитие висцеральной патологии (интерстициальное поражение легких, поражение ЖКТ, миокарда, почек).
Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием ава- скулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа).
Выявление антител к топоизомеразе-1 (5с1-70).
Лимитированная форма.Длительно изолированный феномен Рейно. Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стон.
Позднее развитие легочной гипертензии, поражение ЖКТ, телеангиэктазии, кальциноз (СКЕЗТ-синдром: аббревиатура от Са1слпо515, Каупаи рЬепотепоп, ЕзорЬа§еа1 сИзпкЛШгу, 8сЛсгос1ас(;у1у, Те1еап§1ес1а51а). Выявление антицентро- мерных антител. Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных ава- скулярных участков.
Склеродермия без склеродермы.Пет уплотнения кожи, феномен Рейно.
Патология внутренних органов: признаки легочного фиброза, острой скле-
родермической почки, поражения сердца и ЖКТ. Выявление АНА (5с1-70, ну- клеарных).
Перекрестные формы.Для перекрестных форм (оуег1ар-5упс1гот5) характерно сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани: СКВ, ЮРА, дерматомиозит.
Пресклеродермия.В настоящее время выделяют такую самостоятельную форму. К ней относят больных с изолированным феноменом Рейно, сочетающимся с капилляросконическими изменениями и/или иммунными нарушениями, характерными для СС.
Варианты течения ЮС
Острое, быстропрогрессирующее течениехарактеризуется развитием генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек) в первые 2 года от начала заболевания. Ранее нередко заканчивалось летальным исходом. Современная адекватная терапия улучшила прогноз этой категории больных. I
При подостром, умеренно прогрессирующем теченииклинически и лабораторно отмечается преобладание признаков иммунного воспаления (плотный отек, артрит, миозит), нередко - перекрестные синдромы.
Хроническое, медленно прогрессирующее течениеотличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания - многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитированная форма), в последующем - нарастание сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, легочная гипертензия).
Стадии ЮС: I - начальная, когда выявляются 1-3 локализации болезни;
- стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный характер процесса; III - поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, легких, почек).
Все три параметра (форма, вариант течения, стадия) классификации ССД следует использовать при постановке диагноза, определении прогноза и выборе адекватной терапии.
Клинические проявления СС
Общие симптомы.К общим симптомам относятся слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрильная лихорадка и др. Наблюдаются в дебюте
Детская кардиология и ревматология
болезни (в основном у больных с диффузной формой). Они представляют диагностические трудности до появления характерных кожных и висцеральных признаков СС. *
Поражение сосудов (
Феномен Рейно. Это симметричный пароксизмальный спазм дигитальных артерий, кожных артериол и артериовенозных шунтов, индуцированный холодом или эмоциональным стрессом, характеризуется последовательным изменением окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение). Вазоспазм часто сопровождается онемением пальцев и болью. У многих больных СС атаки Рейно имеют пролонгированный характер вследствие структурных изменений сосудов и перманентно сниженного в них кровотока. "
Телеангиэктазии. Это расширенные капилляры и венулы с характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях и лице, в том числе на губах. Являются поздним признаком болезни.
Поражение кожи
Уплотнение кожи(склеродерма) всегда начинается с патьцев кистей (склеро- дактнлия). Выраженность уплотнения кожи оценивается иатьпаторпо по 4-балльной системе: 0 - уплотнения нет; 1 - незначительное уплотнение; 2 - умеренное уплотнение; 3 - выраженное уплотнение (невозможно собрать складку).
При СС отмечается стадийность поражения кожи: отек, индурация, атрофия. Выраженность уплотнения кожи различна, достигает максимума в первые 3-4 года болезни. Кожный синдром коррелирует с висцеральной патологией и является одним из предикторов неблагоприятного исхода СС. 1
Кальцинаты - небольших размеров подкожные отложения солен кальция, обычно появляются на пальцах кистей и на участках, часто подвергающихся травмам. Кальцинаты могут вскрываться с выделением творожистой массы. Поражение суставов и костей
Полиартралгия и утренняя скованность являются частым проявлением СС, особенно на ранних стадиях болезни. Артриты не очень характерны для СС, однако у 20% больных выявляется эрозивная артропатия. >
Сгибательные контрактуры - преимущественно суставов кистей, являются следствием локального уилотненпя кожи с вовлечением сухожилий и их обо-лочек. Встречаются чаще у больных с диффузной формой СС, при которой могут выявляться контрактуры и крупных суставов конечностей. Усиление контрактур ассоциируется с активностью и прогрессирующим течением заболевания.
Поражение мышц.Вовлечение мышц проявляется двумя различными формами миопатии. Невосналительная непрогрессирующая фиброзная мио- патия - более частая форма поражения мышц при СС, характеризуется незначительной слабостью проксимальных групп мышц и минимальным повышением активности КФК. При диффузной форме СС может развиваться атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.
Поражение ЖКТ
Гипотония пищевода - наиболее частая форма поражения пищевода и ЖКТ в целом; проявляется дисфагией, чувством кома за грудиной после еды, стойкой изжогой, усиливающейся в горизонтальном положении.
Стриктура - сужение просвета нижней трети пищевода, вследствие чего становится невозможным прием твердой пищи. Формирование стриктур приводит к значительному уменьшению выраженности изжоги.
Эрозии и язвы пищевода появляются вследствие гастроэзофагеального реф- люкса, сопровождаются выраженной изжогой и болыо за грудиной.
Гипотония желудка - боль в эиигастрии и быстро наступающее чувство насыщения вследствие нарушения эвакуации содержимого желудка.
Желудочное кровотечение - редкое, но серьезное осложнение, может появиться при множественных телеангиэктазиях слизистой оболочки желудка.
Поражение легких "
Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) развивается преимущественно в первые.5 лет болезни и более выражено при диффузной форме СС. Клинические проявления ИЗЛ неспсцпфичны и включают одышку, сухой кашель и слабость. Одышка вначале наблюдается при физических нагрузках, а позже и в покое. Развитие клинических симптомов указывает на распространенный характер фиброза, так как легкие обладают большими резервными возможностями. Характерным аускультативным признаком ИЗЛ является двусторонняя базальная крепитация, которую описывают как «треск целлофана».
Легочная гипертензия определяется как повышение давления в легочной артерии выше 25 мм рт. ст. в покое или 30 мм рт. ст. при физических нагрузках. Легочная гипертензия может быть первичной (изолированной) вследствие поражения сосудов или вторичной - в результате поражения интерстициальной ткани легких; развивается в среднем у 10% больных, главным образом на поздних стадиях болезни и чаще при лимитированной форме СС.
Поражение сердца.Симптомами поражения сердца являются чувство дискомфорта или длительная туиая боль в области сердца, сердцебиение и аритмии, одышка в покое или при нагрузках. Боль в груди может быть вызвана также поражением пищевода или мышц грудной стенки. Во многих случаях поражение сердца нри СС протекает бессимптомно и выявляется лишь при инструментальном исследовании.
Аритмии и нарушения проводимости сердца выявляются у 70% больных и отличаются большим разнообразием. Частыми нарушениями являются су- правентрикулярная тахикардия, политопные и групповые экстраснстолы. Вы-раженность аритмий коррелирует с тяжестью поражения сердца и существенно ухудшает прогноз, может быть причиной внезапной смерти. Нарушения прово-димости сердца проявляются в основном удлинением интервала Р-(), дефектами внутрижелудочковой проводимости и блокадой передней левой ножки пучка Гиса.
Поражение почек.В среднем у 50% больных выявляются те или иные признаки почечной дисфункции: нротеинурня, гематурия, незначительное по-вышение уровня креатинина в крови, АГ. Следует учитывать, что эти изменения могут быть вызваны и другими причинами, такими как сердечная недостаточ-ность, легочная гипертензия, нефротоксическое действие лекарств и др.
К другим проявлениям ЮС относятсясиндром Шегрена (20%), поражение 1ЦЖ (тиреоидит Хасимото), что приводит к гипотиреозу. Все пациенты
с ЮС имеют значительные психологические нарушения (высокий уровень личностной и ситуационной тревожности), что нарушает их социальную адаптацию и др.
Лабораторные исследования при ЮС. Общий анализ крови: гииохромная анемия, умеренное повышение СОЭ (приблизительно у половины больных), снижение гематокрита; повышение СОЭ не коррелирует с клинической актив-ностью СС и может быть связано с латентной инфекцией (обычно бронхоле-гочной). Общий анализ мочи: гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Степень выраженности мочевого синдрома варьи-рует в зависимости от клинической формы поражения почек. Биохимический анализ крови: характерные изменения отсутствуют.
Иммунологические исследования. АНА выявляются у 95% больных с СС, обычно в умеренном титре.
РФ обнаруживается у 45% больных, главным образом прп сочетании с синдромом Шегрена.
Важное значение имеет определение X-специфических аутоантител: антитела 5с1-70 или к топоизомсразе-1 выявляются чаще при диффузной форме СС, реже - при лимитирование»"!.
Присутствие антител в сочетании с носительством НБА-ОК.З/ОКЛУ52 в 17 раз увеличивает риск развития легочного фиброза при СС.
Антицентромерные антитела обнаруживаются у 20% больных С С, прежде всего при лимитированной форме. Они рассматриваются как маркер развития СС при изолированном феномене Рейно.
Инструментальные исследования. Капилляроскопия ногтевого ложа выявляет характерные для СС изменения (дилатация и редукция капилляров) на ранней стадии болезни, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Диагностика ЮС. Для верификации диагноза ЮС используют критерии АРА.
А. Большой критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно- фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).
Б. Малые критерии. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами. Дигитальные рубчики - участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев. Двусторонний базальный легочный фиброз.
Дифференциальный диагноз ЮС
Диффузный эозинофильный фасциит- индурация кожи начинается с предплечий и/или голеней с возможным распространением на проксимальные отделы конечностей и туловище; пальцы кистей и лицо остаются интактными. Характеризуется поражением кожи по тину «апельсиновой корки», сгибатель-ными контрактурами, эозинофилией, гипергаммаглобулинемией и повышением СОЭ. Примерно в У3 случаев прослеживается связь с предшествующей чрезмерной физической нагрузкой или травмой. Склередема Бушке - выраженная индурация области лица, шеи, плечевого пояса. Нередко связь с предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей. Ограниченная склеродермия - очаговое (бляшечная) и линейное («удар саблей», гемиформа) поражение кожи и подлежащих тканей. Опухоль-ассоциированная (паранеопластическая) скле-родермия - вариант иаранеопластнческого синдрома, который проявляется преимущественным развитием фиброза в периартикулярных тканях.
Псевдосклеродермия.Изменения кожи, наблюдаемые при врожденных или приобретенных нарушениях метаболизма: порфирия, фенилкетонурия, амилоидоз, синдром Вернера, синдром Ротмунда; диабетическая псевдосклеро-дермия; склеромикседема и др.
Синдром Ротмунда-Томпсона(атрофическая пойкилодермия). Клинические признаки: пойкилодермия лица и конечностей, двусторонняя катаракта, дистрофия волос, ногтей и зубов, гипогопадизм, нарушения эидохондрально- го окостенения, проявления артериосклероза, карликовость, гиперпигментация кожи, телсангиэктазни и атрофический дерматоз, анемия, риск развития остеогенной саркомы.
Феномен Рейноявляется одним из основных симптомов, определяющих необходимость дифференциальной диагностики СС с другими СБСТ: смешанным заболеванием соединительной ткани, антисинтетазиым синдромом в рамках поли/дерматомиозита.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
Цель лечения - профилактика и лечение сосудистых осложнений, поражений внутренних органов; подавление прогрессирования фиброза.
Немедикаментозная терапия
Общие рекомендации.Избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендуется ношение теплой одежды, в том числе сохраняющее тепло нижнее белье, головные уборы, шерстяные носки и варежки вместо перчаток. С этой же целью рекомендовать больному прекратить курить, отказаться от потребления кофе и содержащих кофеин напитков, избегать приема симпатомнметиков и р-адре- ноблокаторов.
Терапию детей с ЮС следует назначать индивидуально, учитывать при этом клиническую форму и течение заболевания, характер и степень ишемических и висцеральных поражений.
Основная цель лечения - замедлить прогрессирование болезни, достичь стабилизации процесса, а затем и регресса клинической картины. В настоящее время подтверждены своевременность, патогенетическая обоснованность, комплексность, дифференцированность, длительность и этапность лечения, позволяющие получить эффект у большинства больных склеродермией, сохранить частичную трудоспособность. Лечение склеродермии должно быть направлено па решение следующих задач: ликвидация системного и локального иммунного воспаления, нормализация микроциркуляции и других сосудистых расстройств, подавление процессов фиброзирования и избыточного отложения коллагена, восстановление нарушенных функций организма. Исходя из этого, основными целями терапии служат воздействие на иммунную систему, сосудистый эндотелий и фибробласты.
Медикаментозная терапия
С учетом патогенеза заболевания основными лекарственными средствами и методами лечения являются следующие:
Препараты, обладающие преимущественно антифиброзным свойством (О-пеницилламин, диуцифон, мадекассол, колхицин, лидаза, унитиол и др.).
Препараты, воздействующие на микроциркуляцию (вазодилататоры, де-
¦ загреганты, ангиопротекторы и др.).
Противовоспалительные и иммуподепрессивные средства (ГКС, цитоста-
“ тики и др.).
Экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гсмосорбция и др.).
Локальная терапия.
Бальнео- и физиотерапия, ЛФК, массаж и др.
Лечение патологии со стороны внутренних органов и систем: ЖКТ, сер- дечно-сосудистая система, почки, гепатобилиарные нарушения и др.
Психотерапевтическая коррекция и помощь психолога.
При необходимости консультация и обследование у смежных специалистов: невролога, эндокринолога, дерматолога и др.
Антифиброзная терапия. Среди антифиброзных средств до настоящего времени препаратом выбора является I) - пен ицилл амин (купренил) - продукт гидролиза бензилпенпциллипа. Купренил обладает хелатирующими свойствами, образует комплексные соединения с двухвалентными металлами, прежде всего с медью и цинком, связывает и ускоряет их выведение из организма. Связывая и удаляя из организма медь, купренил воздействует на фибробласты и гладкомышечиые клетки на внутриклеточном уровне. Он подавляет синтез коллагена и предотвращает его выход из фибробласта, ингибируя поперечное связывание коллагеновых волокон, предупреждает избыточное образование фибриллярного коллагена III типа, содержащего много гидроксипролина и ди- сульфидных связей, и замедляет созревание коллагена. Кроме того, купренил, удаляя ионы меди, активирует коллагеназу и усиливает распад коллагена, а также связывает свободные радикалы. Все это ведет к нормализации ускоренного синтеза коллагена, свойственного склеродермии, и остановке процесса фиброзирования.
Купренил оказывает влияние на различные звенья иммунной системы (по-давляет Т-хелперную функцию лимфоцитов, тормозит хемотаксис нейтрофи- лов и выделение ферментов из их лизосом, усиливает функцию макрофагов), тормозит синтез макроглобулинов, оказывает антипролпферативное действие на фибробласты, является антагонистом пиридоксина (витамина В6).
Детям препарат назначается в дозе 6-10 мг/кг/сут. Эффективная доза препарата составляет 250-500 мг/сут. О-пеницилламин следует принимать только натощак. Ранее практиковавшийся прием высоких доз препарата (750-1000 мг/сут) не позволяет существенно повысить эффективность терапии, но значительно чаще вызывает осложнения, из-за которых приходится прерывать лечение.
" Антифиброзный эффект наблюдается только в случае длительного применения О-пеницилламина. При длительном применении (от 2 до 6 лет) он вызывает отчетливое уменьшение индурацни, пигментации кожи, уменьшение или исчезновение артралгни и миалгни, увеличение объема движений в суставах, уменьшение проявлений синдрома Рейно и висцеральной патологии, улучшение трофики. При развитии побочных эффектов на препарат (аллергическая сыпь, снижение аппетита, диснептпческпе нарушения, протепнурия, гиперчувстви- тельность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции, алопеция, гепатит, холестаз и др.) необходимо снизить его дозу или полностью отменить. Основанием для отмены пеницилламина является протепнурия выше 2 г/сут. В связи с высокой частотой побочных эффектов (до 25%), которые часто имеют дозозависимый характер, в процессе лечения необходимо тщательно наблюдать за больными, контролировать клеточный состав крови и наличие белка в моче каждые 2 нед. в первые 6 мес. лечения, а в дальнейшем - 1 раз в месяц.
Менее выраженное антпфиброзное, но хорошее сосудистое действие оказывает препарат мадекассол, который может применяться как при системном склерозе, так и ири ограниченной склеродермии. Мадекассол (ЗупГех) - экстракт растения СепГеПа а51а1;)са, произрастающего в Южной Африке и на Ма-дагаскаре; содержит азиатиковую и мадекассоновую кислоты, ингибирует био-синтез коллагена и других компонентов соединительной ткани, стабилизирует лизосомные мембраны, улучшает сосудисто-трофические процессы, ускоряет процессы заживления язв. Препарат может назначаться в таблетках в дозе 15-30 мг/сут, в виде мази на кожные очаги или в виде инъекций. Побочных эффектов не описано. Применение мадекассола в течение 3-6 мес. внутрь и в виде мази на область язв (в течение 1 мес.) приводит к хорошему аитифиброзному эффекту в комплексной терапии склеродермии. С учетом хорошей переносимости мадекассола возможно увеличение его дозы, длительности лечения, применение в виде комбинированной терапии. Наиболее эффективен мадекассол у больных с изъязвлениями и другими сосудисто-трофическими нарушениями
Слабым антифиброзирующим свойством обладает также препарат пиаскле- дин. который содержит пеомыляющиеся соединения, экстрагирующиеся из авокадо и сои в отношении 1:2 и способные ингибировать ИЛ-1, индуцированную ИЛ-1 продукцию стромелизина. ИЛ-6, ИЛ-8, простагландииы и коллагеназы, а также стимулировать синтез коллагена хондроцитами хряща.
Согласно экспериментальным п клиническим данным, препарат пиримидинового ряда диуцифон оказывает иммунокорригирующее, противовоспалительное, антипролиферативпое. анаболическое действие, стимулирует функцию коры надпочечников (главным образом 11-кортикостероидов), повышает функцию Т-лимфоцитов, антителообразующих клеток, улучшает микроциркуляцию, показатели гемодинамики, позволяет уменьшить дозу или в отдельных случаях отменить ГКС у больных СС. Диуцифон назначается по 200 мг 3 раза в день после приема пищи 5-дневными курсами с однодневным перерывом между циклами. При I и II степени активности СС рекомендовано назначение диу- цифона до 6 циклов с повторным приемом через 2-3 мес., при III степени - не менее 3-4 мес. непрерывного приема.
В группу антифиброзных препаратов включен также препарат задитен (кетотифеп), обладающий способностью блокировать дегрануляцию тучных клеток, которые активно участвуют в процессе фиброзообразования.
Экспериментальные и пока немногочисленные клинические данные подтверждают целесообразность длительного применения кетотпфена при склеро- дермической группе болезней.
В качестве антифиброзного препарата можно также использовать препарат унитиол в дозе 1 мл 1% раствора на 10 кг массы тела ребенка. Благодаря наличию сульфгидрильных групп унитиол препятствует созреванию коллагена и фиброзообразованпю.
Ферментные препараты лидаза, роиндаза, лонгндаза, воздействующие на систему, гиалуроиовая кислота - гиалуроиидаза, также дают хороший антифи- брозный эффект. Лидаза широко используется при лечении больных системным склерозом и ограниченной склеродермией. Она назначается по 64 УЕ (разводится в 1 мл 0,5% раствора новокаина) внутримышечно курсами по 15-20 инъекций, обычно 2-3 раза в год, или в виде электрофореза на область кожных очагов. Лон- гидаза обладает пролонгированным действием и сохраняет ферментативную активность в течение 20 дней. Вводится п/к (вблизи места поражения или под рубцово-измененные ткани) или в/м курсом от 5 до 15 введений (в зависимости от тяжести заболевания) по 32-64 УЕ с интервалом между введениями от 3 до 10 дней. При необходимости рекомендуется повторный курс через 2-3 мес.
Вазоактивная (сосудистая) терапия проводится в целях компенсации ми- кроциркуля горного дефицита и уменьшения негативного воздействия повторных эпизодов вазоспазма (синдрома Рейно), способствующих реперфузпонному поражению тканей, и включает применение вазодилататоров и антнагрегантов. Фармакотерапия феномена Рейпо нередко затруднена из-за развития устойчивости при длительном применении препаратов и побочных эффектов. Ее рекомендуют в первую очередь при тяжелых проявлениях синдрома Рейно, снижающих качество жизни, а также ири высоком риске тяжелых сосудистых осложнений.
Достаточно традиционным, основанным на классических представлениях о гиперактивности симпатической нервной системы считалось применение симпатолитиков, обладающих свойствами вазодилататоров. К ним относятся а-адреноблокаторы (фентоламин) и препараты никотиновой кислоты (тео- никоя).Однако широкого распространения эти препараты не получили из-за их временного эффекта и выраженных побочных реакций в виде головной боли и головокружения. ¦ ’
Наиболее эффективными сосудорасширяющими средствами являются бло- каторы потенциал-зависимых медленных кальциевых каналов (кальциевые блокаторы), характеризующиеся отчетливым антиишемическим действием в отношении не только периферической, по и висцеральной патологии (легкие, сердце, почки). По химической структуре они подразделяются на четыре основные группы; фенилалкиламины (верапамил, галлоиамил), дигидропири- дины (нифедигшн, амлодшшп, никардипин, иерадипин, лацидипин, нимодипин, нитрендипин, риодипин, фелодипин и др.), беизотиазепины (дилтиазем) и производные пиперазина (циннаризин, флунаризин).
Среди всех групп блокаторов кальциевых каналов производные дигидропиридина проявляют наибольшую селективность в отношении гладкомышечных клеток сосудов и соответственно вазодилатационный эффект. Препаратами выбора является нифедипин (кордафлекс, коринфар). эффективная суточная доза которого составляет 5-10 мг в 3 или 4 приема, и препараты пролонгированного действия - нифедипин-рстард (40-80 мг/сут), кордафлекс РД, коринфар ре- тард, кальцигард ретард, кордафен, кордипин, нифсдекс, пифекард, назначение которых предпочтительнее.
Нифедипин значительно уменьшает частоту и интенсивность, а в некоторых случаях и длительность эпизодов вазоспазма. Эффективность нифедипина различается у отдельных больных и при вторичном синдроме Рейно выражена в меньшей степени по сравнению с пациентами с первичным синдромом Рейно. Примерно у 20-35% больных при лечении иифеднпином развиваются характер-ные для большинства производных дигидропиридина побочные эффекты, среди которых наиболее часто встречаются рефлекторная тахикардия, головная боль, головокружение, гиперемия липа и отеки голеней (претибиальная микседема), запор. Развитие побочных эффектов связано с системной артериальной гипо-тензией и отрицательным хронотропным действием препарата. "
В последнее время все шире используются рстардные формы нифедипина (кальцигард ретард, кордипин ретард), которые создают относительно постоян-ную концентрацию препарата в крови и тем самым уменьшают колебания АД и связанные с этим побочные воздействия.
При непереносимости нифедипина возможно назначение других производных дигидропиридина. Амлодипин (амловас, калчек, норваск, нормодипин, карднлопнн, корвадил) вызывает пролонгированный эффект и назначается однократно в дозе 2,5-5 мг/сут. Амлодипин значительно снижает частоту и выраженность вазоспастических атак, а также нивелирует изменения пальцевого кровотока, связанные с постишемической реактивной гиперемией. Наиболее частым побочным действием амлодшшиа является отек в области лодыжек, который появляется достаточно часто, приблизительно у 50% больных. Применение амлодшшна у детей до 18 лет не рекомендуется из-за отсутствия достаточных клинических данных.
Другим производным дигидропиридина с эффективно снижающим частоту и выраженность вазоспастических атак является иерадипин (ломир), который назначается в суточной дозе 2,5-5 мг в 2 приема. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости суточная доза может быть повышена до 10 мг. Иерадипин уменьшает уровень циркулирующего эндотслина-1, что объясняется улучшением тканевой перфузии. Наиболее распространенными осложнениями при лечении иерадипином являются головная боль и гиперемия лица.
Фелодипин (ауронал, плендил, фелодил) в суточной дозе 2,5-10 мг в 2 приема уменьшает частоту и выраженность вазоспазма в сопоставимой с действием нифедипина степени.
” Дилтиазем (алтиазем РР, дпазем. дилтиазем СР) в терапевтической дозе 12и-300 мг/сут менее эффективен, чем нифедипин, но обладает лучшей переносимостью. В рекомендуемых дозах дилтиазем не оказывает существенного влияния на АД и пульс при их нормальных исходных значениях и уменьшает тахикардию. При приеме большей дозы возможно появление тахикардии, отека лодыжек, головной боли, головокружений, ортостатической гипотонии, приливов, запора.
Верапамил не обладает выраженным сосудорасширяющим свойством. При длительном применении блокаторов кальциевых каналов необходимо учитывать возможность развития рефрактерное™. >
При наличии противопоказаний или непереносимости блокаторов кальциевых каналов применяют вазоактивиые препараты других 1-рупп.
" Патогенетически обоснованным является назначение блокаторов а2-адре- норецепторов (дигидроэрготамин, доксазозип. нпцерголин, празозин, теразо- зин). Хорошие результаты наблюдаются при лечении стандартизированным экстрактом гинкго билоба (танакан). I
Относительно новой группой препаратов, применяемых для лечения ас-социированного с СС синдрома Рейпо, являются блокаторы рецепторов 1-го тина ангиотензина II (лозартан 25 мг/сут). :
В особо тяжелых случаях (например, легочная гипертензия, почечный криз, гангрена) используют вазапростан (алпростадил) в дозе 20-40 мкг (0,1-0,4 мкг/кг/мин) в/в капельно в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 1,5-3 ч, на курс от 10 до 30 иифузий. -
По международной классификации ^NN, алпростадил является эндои.-нным эйкозаиоидом с выраженной биологической активностью и фармакологическим эффектом, относится к хорошо известной группе простагландинов - естественных медиаторов, осуществляющих регуляцию синтеза и модификацию эффекта других гормонов и медиаторов. Вазапростан (ЗсЬ\\аг7. РЬагта, ФРГ) содержит синтетический простагланднн Е, и обладает сосудорасширяющими свойствами, улучшает микроциркуляцню и реологические свойства крови (снижение агрегации тромбоцитов, увеличение антикоагулянтной и фибринолитической активности). В клинических исследованиях было установлено, что простаглан- дин Е4 повышает транскапиллярный градиент давления и скорость движения эритроцитов. - I
Вазапростан может быть препаратом выбора при наличии выраженных сосудистых поражений у больных СС и системными васкулитами. сопровождающимися ишемией, язвенно-некротическими изменениями и начальной гангреной конечности.
В последние годы в станах Европы для лечения синдрома Рейно при СС с успехом применяют в/в инфузии илопроста (аналога простапиклнпа) в дозе 50 мг/сут (0,5-2 нг/кг/мин), которые приводят к значительному снижению частоты и интенсивности эпизодов Рейно, ускорению заживления дигитальных язв. Побочные эффекты - приливы, диарея, головная боль, гипотония, сыпь.
Силденафил - ингибитор фосфодиэстеразы, способствует заживлению дигитальных язв у больных СС, у которых не наблюдалось эффекта при применении блокаторов кальциевых каналов.
Бозентан - неселективный антагонист рецепторов эндотелииа-1, применяется для лечения легочной гипертензии; в дозе 125 мг/сут в 2 раза снижает вероятность появления новых дигитальных язв.
Эффективность лечения сосудистых проявлений склеродермии повышается при включении в терапию антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дшш- ридамол (курантил), пентоксифиллип (трентал, тиклопидин) и при необходимости антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин, гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия, этил бискумацетат).
Комбинация вазодилататоров и антиагрегантов дает возможность назначить минимальную эффективную дозу каждого из этих препаратов и тем самым уменьшить частоту побочных эффектов. С этой целыо наиболее широко применяется пентокспфиллин (трентал) в суточной дозе 300-600 мг, лучше в/в капельно, курс лечения 15-20 инъекций, желательно 2-3 курса в год. В промежутках между ними дезагреганты назначаются перорально, обычно в умеренных дозах в зависимости от переносимости в течение 2-3 мес. Иен- токеифиллин улучшает реологические свойства крови за счет уменьшения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также оказывает сосудорасширяющее действие, блокируя фосфодиэстеразу. Побочные эффекты - диспепсия, тошнота, рвота. " (
В случаях множественных и торпидных к обычному лечению язвенных поражений показан краткий курс (10-15 дней) антикоагулянтной терапии, предпочтительно низкомолекулярным гепарином.
Имеются данные о применении кетансеринаУапзаеп) - селективного блокатора 5-НТ2-рецепторов серотонина, обладающего антиспастическим и дезагрстационным свойствами; увеличивающего деформируемость эритроцитов, улучшающего кровоток. При первичном и вторичном синдроме Рейно кегаисерин эффективен в дозе 60-120 мг/сут, а при АГ - в более низких дозах (40-80 мг/сут).
Важным звеном в лечении склеродермии являются средства, укрепляющие сосудистую стенку (рутиноиды): эскузан, веиорутон, троксевазин, кверцитин, доксиум. детралекс, гиикор-форте, винпоцетин.
Противовоспалительная (иммуносупрессивная) терапия НПВП подавляют преимущественно экссудативную фазу воспаления и сопровождающий ее болевой синдром за счет торможения ПОЛ и ингибиции синтеза простагландинов.
НПВП способны оказывать эффекты снижения активности системы комплемента и агрегации тромбоцитов, обладают слабым антикоагулянтным эффектом (антагонизм по отношению к витамину К).
НПВП тормозят синтез неколлагеновых белков (гликоцротеидов) и продукцию АТФ, чем ограничивают энергетическое обеспечение воспаления и усиливают созревание коллагена, что благоприятно влияет на репаративные процессы в поврежденных тканях. >
В стандартных возрастных дозах (диклофенак 2-3 мг/кг/сут, ибупрофен 35-40 мг/кг/сут, мелоксикам у детей старше 14 лет 0,15-0,2 мг/кг/сут, ииме- сулид 3-5 мг/кг/сут, пироксикам 0,3-0,6 мг/кг/сут) они показаны в качестве базисного препарата при лечении мышечно-суставных проявлений ювенильной склеродермии (продолжительность 1,5-2 года).
ГКС (метилиреднизолон, преднизолон) тормозят синтез гликозаминогли- канов, коллагена и эластина, продукцию коллагеназы. усиливают синтез ингибиторов протеаз, вызывают исчезновение в эпидермисе клеток Лангерганса, а в дерме - тучных клеток, оказывают антипролиферативное действие. Они назначаются при явных клинических и лабораторных признаках воспалительной и иммунной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, теносиновит) и в ранней (отечной) стадии СС до развития фиброзно-склеротических изменений, но не влияют на прогрессирование фиброза. Средняя суточная доза преднизолона (10-15 мг) назначается до достижения терапевтического эффекта с последующим постепенным снижением дозы и полной отменой препарата. Прием более высоких доз увеличивает риск развития нор- мотензивного почечного криза! Применение ГКС в раннюю фазу заболевания в комплексной терапии позволяет стабилизировать процесс и приостановить его дальнейшее прогрессирование с ограничением площади очагов и глубины их поражения, а также купировать проявления артрита, миозита, серозита и др. В поздний период болезни при наличии выраженной атрофии и фиброза ГКС неэффективны.
В отличие от других РБ эффективность иммуносупрессии при системном склерозе остается предметом дискуссий. Цитогоксические средства назначают при прогрессировании болезни, отчетливых иммунных нарушениях, отсутствии эффекта или плохой переносимости общепринятой терапии.
В литературе имеются данные об эффективности метотрексатапри пе- роральном и подкожном введении у пациентов с СС, что проявляется улучшением кожного счета и функции легких. Применение метотрексата в дозе 5-10 мг/нед. можно считать обоснованным при сочетании СС с ревматоидным артритом или полимиозитом, т.е. в тех случаях, когда эффективность метотрексата доказана.
Установлено, что циклофосфамидприостанавливает прогрессирование поражения легких при склеродермии и применяется в комбинации с ГКС. Внутривенное введение считается предпочтительным, так как наблюдается меньшая частота побочных эффектов (в том числе геморрагического цистита) по сравнению с пероральпым приемом. Об эффективности терапии свидетельствует стабилизация форсированной жизненной емкости легких, гак как улучшение функции внешнего дыхания на стадии ретикулярных изменений маловероятно.
Циклоспорин Ав дозе 1.5-2,5 мг/кг/сут оказывает положительное влияние на динамику кожных изменений при СС, не влияя на состояние внутренних органов. Потенциальная нефротоксичность препарата ограничивает широкое применение в клинической практике, поскольку требует тщательного мониторинга за состоянием почечных функций и уровнем АД.
В настоящее время не рекомендуют использовать хлорамбунил и азатиоприн, эффективность которых при лечении СС не доказана.
Аминохинолиновые препараты (делагил, плаквеиил) тормозят освобождение ИЛ-1, обладают слабым антипролиферативным свойством, подавляют клеточные реакции и реакцию антиген-антитело, пролиферацию фибробластов, снижают метаболизм нуклеиновых кислот, стабилизируют клеточные и субклеточные мембраны, подавляют освобождение лизосомных ферментов, чем ограничивают очаг повреждения, но на экссудативные проявления почти не действуют. Аминохинолипы включают в комплексную терапию склеродермии при поражении опорно-двигательного аппарата. Эффект от лечения этими пре-паратами наступает не ранее чем через 3 мес.
Следует подчеркнуть, что цитостатики, плазмаферез и ГКС противопоказаны больным с выраженной патологией почек, так как они могут способствовать обострению и прогрессированию заболевания. 1
Установлено, что относительно новый иммупосупрессивный препарат тилю- депрессин способствует нормализации важных показателей иммунной системы, подавляет синтез провоспалитсльпых цитокинов при ограниченной склеродермии. Тимодеперессин - синтетический дипептид, состоящий из О-аминокислотных остатков глутаминовой кислоты и триптофана
Специфические свойства тимодепрессина позволяют избирательно подавлять функциональную активность иммунокомпетентных клеток, тормозить развитие аутоиммунных процессов, не затрагивая клетки других органов и тканей и не вызывая побочных эффектов. Препарат может вводиться системно (в/м, п/к) и иптраназально. Пероральнос применение препарата нецелесообразно, так как нз-за пептидной природы тимодепрессин полностью разрушается в ЖКТ.
Детям в возрасте от 2 до 10 лет препарат тимодепрессин можно вводить посредством небулайзера в дозе 0,5 мл 0,25% раствора в 1,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида па одну ингаляцию. Детям 11-17 лет - 1 мл 0,25% раствора в 1,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида ежедневно в течение 5 дней, затем 2 дня перерыв и повторить 5-дпевный курс.
Симптоматическая терапия
При поражении пищевода рекомендуют частое дробное питание. Для купирования дисфагии короткими курсами назначают прокинетики: домперидон (детям старте 5 лет по 2,5 мг/10 кг массы тела 2-3 раза в сутки за 15 мин до еды, при необходимости - перед сном), ондапсетроп (латран) (детям старше
лет по 4 мг внутрь 2 раза в день), метоклопрамид по 10 мг 3-4 раза в сутки; при рефлюкс-эзофагите - ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут, лансонразол 30 мг/сут, рабенразол и др.). Длительное применение метокло- нрамида недопустимо, так как оно сопряжено с развитием неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга. Широко применявшийся прокинетик цизаприд (агонист серотониновых 5-НТ^-рецснторов) запрещен для применения из-за кардиотоксичсских эффектов (аритмия). При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение. >
При поражении тонкого кишечника применяют антибактериальные препараты: эритромицин (синэрит, эрифлюнд), ципрофлоксацин (квннтор, сиф- локс, ципровин, ципромед), амоксициллип (раноксил, флемоксил солютаб хиконцил), ванкомицин, метронидазол (трихопол). Антибиотики необходимо чередовать для предупреждения развития устойчивости микрофлоры. Длительность приема антибиотиков зависит от выраженности диареи и сгеатореи (обычно 7-10 дней в месяц). В раннюю стадию назначают прокинетики, при развитии псевдообструкции рекомендуется синтетический аналог соматоста- тина - октреотид (100 мг 3 раза в день п/к).
При интерстициальном легочном фиброзеназначают низкие дозы иред- низолопа (до 15 мг/сут) и циклофосфамида. Эффективность купренила (пенп- цилламин) при интерстициальном фиброзе легких не доказана.
Хороший эффект наблюдается в большинстве случаев при в/в пульс-терапии циклофосфаном в дозе 1 г/м2/мес. в сочетании с преднизолоном в дозе 10-20 мг в день. О действенности терапии свидетельствует стабилизация форсированной жизненной емкости легких, так как улучшение функции внешнего дыхания на стадии ретикулярных изменений в легких маловероятно. Пульс- терапия циклофосфаном продолжается в указанной дозе по меньшей мере в течение б мес. (при отсутствии побочных эффектов). При положительной динамике легочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфаном увеличивается до 2 мес., а при сохранении положительной динамики - 3 мес. Пульс-терапию циклофосфаном необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет. Применение этих препаратов не только замедляет прогрессирование фиброза легких, но и положительно влияет на проявления легочной гипертензии.
Лечение легочной гипертензииследует начинать как можно раньше. Традиционно применяют вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов) и непрямые антикоагулянты (аценокумарол, варфарпн) в терапевтических дозах. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) показаны только при зафиксированном с помощью катетеризации правых отделов сердца уменьшении давления в легочной артерии после приема разовой дозы препарата. Целенаправленные исследования показали, что нифедипин снижает давление в легочной артерии лишь у 25% больных СС, осложненной легочной гипертензией. Большие успехи достигнуты в лечении легочной гипертензии после применения эпопростенола (простаииклин) и неселективного блокатора рецепторов эндотелииа-1 типа А и В - бозентана.
Лечение сердечной недостаточностипроводят по общепринятым схемам. Следует обратить внимание на недопустимость чрезмерного диуреза, ведущего к уменьшению эффективного объема плазмы и провокации почечного криза.
При склеродермическом почечном кризепрепаратами выбора являются ингибиторы АПФ: каптоприл (капотен) ио 12,5-25 мгЗ раза в сутки, эналаприл (берлиирил, инворил, ренпприл, энарепал, энванс) в дозе 5-20 мг/сут, которые следует назначать как можно раньше (желательно в течение первых 3 дней) с момента появления первых признаков поражения почек. Менее эффективны блокаторы кальциевых каналов. В случае прогрессирования почечной недоста-точности необходим гемодиализ.
Плазмаферез, ГКС и цитотоксические препараты противопоказаны, так как могут способствовать обострению процесса.
При образовании кальцификатов назначают дилтиазем внутрь но 120- 300 мг/сут. Кроме того, применяют препараты, улучшающие обмен соедини-тельной ткани, стимулирующие эпителизацию и регенерацию тканей: витамины (Вй, В2, В5, В15, аевит), микроэлементы (цинк, магний), каратолип, масло шипов-ника и облепихи. Витамин В6 способствует нормализации обмена соединитель-ной ткани, снижению межмолекулярных связей в коллагене.
Солкосерил (экстракт крови крупного рогатого скота, освобожденный от белка), введенный в/м по 2 мл в день курсом 20-25 инъекций, улучшает микро- циркуляцию и активирует трофические процессы в очаге.
Вобэнзим оказывает положительный эффект в отношении как сосудистой патологии, так и общего состояния больных, особенно при длительном использовании (не менее 2-6 мес.).
Хондропротекторы, или сульфатированные гликозаминогликаны (остеохон- дрин, структум, терафлекс и др.), - препараты, содержащие элементы внеклеточного матрикса (экстракты хряща и костного мозга), комплексы гликозаминогли- канов и пептидов; К-ацетнлгликозамин; оксаценрол. Эти препараты уменьшают гибель хондроцитов, стимулируют синтез ими протеоглнканов, коллагена, гиа- луроновой кислоты. Показана их эффективность не только при остеоартрозе, но и при глубоких формах склеродермии вне стадии активности. Помимо подавления ферментов, разрушающих суставной хрящ при артрозах, они, по-видимому, обладают и антифиброзными свойствами при глубокой форме ЮС. Детям дозы подбирают индивидуально. Побочные эффекты: гастралгия, занор, отек век.
Экстракорпоральная терапия чаще применяется при остром течении, по-ражении почек и, как правило, комбинируется с активной фармакотерапией. В последние годы стали шире использовать методы хирургической коррекции и пластики (в области лица) и, наоборот, снизилось число ампутаций в связи с более эффективной сосудистой терапией.
Местная терапия. Медикаментозное лечение обычно сочетают с локальной терапией и физиотерапевтическими воздействиями.
Наружно применяются аппликации 33-50% раствора диметилсулъфок- сида (ДМСО) с добавлением сосудорасширяющих, противовоспалительных средств на 30-40 мин на пораженные участки кожи, на курс 20-30 процедур, повторные курсы через 1-1,5 мес. Компрессионные повязки или аппликации ДМСО применяют на дерматосклеротические бляшки до их заметного разрешения. Препарат проникает глубоко в ткани, оказывает выраженное противовоспалительное действие, сдерживает гиперпродукцию коллагена. На небольших участках тела используют мази (хондроксид, гепадим, гепариновая, гепатром- бип, актовегин, солкосерил, троксевазин, вулнузан, гидрокортизоновая, индо- метациновая, контрактубекс, мадекассол, куриозин, траумель С и др.), кремы (долгиг-крем - новая лекарственная форма 5% бруфена) и гели (ревмон-гель - действующее вещество этофепамат). Применяют одно из этих средств 2 раза в день, втирая в очаг поражения. Можно через каждую неделю чередовать эти препараты, продолжительность локальных аппликаций составляет 1-1,5 мес.
Методом локальной терапии склеродермии и синдрома Рейно является применение сульфатированных глпкозаминогликанов, полученных из роговицы крупного рогатого скота. Препараты содержат суммарную фракцию гликозами- ногликанов или керагансульфат в дозе 100 или 200 мкг/мл.
При язвенных поражениях кожи у больных склеродермией целесообразно применять куриозинв виде раствора, содержащего 20,5 мг гиалуропата цинка из расчета 1 капля на 1 см2. Поверхность очага поражения предварительно обрабатывают физиологическим раствором.
Для введения препаратов используют фонофорез - метод сочетанного воздействия УЗИ и наносимых па поверхность кожи (через электроды) растворов, эмульсий, мазей. Таким способом при склеродермии применяют мази с гидрокортизоном и НПВП. Повысить эффективность электро- и фонофореза прп глубоких формах склеродермии удается путем предварительного усиления ионной проницаемости кожи с помощью переменного магнитного поля. При лечении склеродермического пародонтита рекомендуют применение электрофореза ушггиола и ультрафонофореза аекола на область десен.
Благоприятное влияние на разрешение склеродермических очагов оказывает электрофорез с 0,5% раствором цинка сульфата.Процедуры проводят через день по 7-20 мин, на курс 10-12 сеансов.
Эффективным немедикаментозным методом в комплексном лечении склеродермии является лазеротерапия,использующая низкоинтенсивное лазерное излучение ближнего инфракрасного диапазона. Время сеанса 6-15 мин, курс лечения включает 10-14 процедур, проводимых ежедневно. " г
Больным с ЮС широко назначают ЛФК, массаж.
Хорошие результаты при лечении склеродермии получены при включении в комплексную терапию гипербарической оксигенации(ГБО), в результате которой происходит насыщение крови и тканей кислородом, нормализация тканевого метаболизма, улучшение микроциркуляции, усиление коллатерального кровообращения, активация выработки эндогенных кортикостероидов, иммунокорригирующее влияние. При этом показаниями для ГБО являются трофические язвы, синдром Рейно, неэффективность обычной терапии и наличие легочной гипертензии. Курс лечения ГБО для детей - 10-12 сеансов. Величина лечебного давления кислорода определяется состоянием сердечно-сосудистой системы, которая чаще поражается у детей при этом заболевании. ГБО противопоказана при остром течении СС.
Важное реабилитационно-оздоровительное значение имеет санаторно- курортное лечение, которое включает реабилитационные мероприятия с диф-ференцированным использованием бальнео-, физио-, грязелечения и других ку-рортных факторов. При преимущественном поражении кожи хороший эффект дают сероводородные и углекислые ванны, при поражении главным образом опорно-двигательного аппарата - радоновые ванны, при наличии фиброзных контрактур - пелоидотерапия. Бальиеогрязелечсние обычно сочетается с назна-ченной ранее медикаментозной терапией и другими видами лечения; проводится на курортах Пятигорска, Сочи, Евпатории, Сергиевских Минеральных Водах и др. Хорошее действие на больных оказывают климатические курорты Крыма, Кавказа. В санаториях проводятся курсы бальнео- и грязелечения. Обычно они сочетаются с назначенной больному ранее лекарственной терапией.
Прогноз. Несмотря на свойственную ЮС тенденцию к прогрессированию процесса, прогноз в отношении жизни остается благоприятным. У детей чаще, чем у взрослых, развиваются ограниченные формы склеродермии и намного реже и позже - системные. Основными факторами, определяющими прогноз ЮС, являются возраст в дебюте заболевания, характер течения болезни, степень поражения кожи и локализация поражения, вовлечение в процесс внутренних органов, своевременность и адекватность терапии. Наступление летального ис-хода возможно в связи с развитием и прогрессированием функциональной недостаточности пораженных внутренних органов. Причинами неблагоприят-ного исхода СС у детей могут быть сердечная недостаточность, обусловленная нарушением ритма, формированием порока сердца и др., почечная недостаточ-ность и злокачественная АГ, легочная гипертензия и др. _
При раннем установлении диагноза и адекватном лечении можно добиться стабилизации процесса и даже уменьшения выраженности имеющихся проявлений заболевания. При отсутствии лечения нередко происходит формирование выраженных косметических дефектов, наступает инвалидизация больных в связи с нарушением функции опорно-двигательного аппарата и развитием висцеральных поражений.
19.8. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
Учитывая прогрессирующее в большинстве случаев течение болезни, важно обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного наблюдения и регулярного обследования для раннего выявления нризиаков прогрессирования болезни и возможной коррекции терапии.
Ведение больных ЮС в амбулаторно-поликлинических условиях должен осуществлять детский ревматолог, детский кардиоревматолог или врач-педиатр, прошедший цикл тематического усовершенствования по детской ревматологии, с учетом рекомендаций специализированного ревматологического отделения. Госпитализация показана всем детям с впервые установленным диагнозом, для его подтверждения и выработки тактики лечения. В дальнейшем детям с системными вариантами ЮС госпитализация целесообразна не менее 2-3 раз в год для проведения полного обследования и при необходимости коррекции терапии. Обязательна госпитализация в случае обострения системных проявлений склеродермии.
Все больные склеродермией подлежат диспансерному наблюдению с целью оценить текущую активность болезни, своевременно выявить органную патологию и при показаниях корректировать терапию. Врачебный осмотр осуществляется каждые 3-6 мес. в зависимости от течения болезни, наличия и выраженности висцеральных поражений.
При лечении пациентов с ЮС базисными противовоспалительными препаратами рекомендован 1 раз в 2 пед. клинический и биохимический (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, СРВ, РФ, активность аминотрансфе- раз, ЩФ) анализы крови, общий анализ мочи.
ЭКГ проводят 1 раз в 3-6 мес. УЗИ сердца и органов брюшной полости, сердца, почек, рентгенографию грудной клетки - по показаниям.
Рекомендуется исследование функции внешнего дыхания не реже 1 раза в год; ФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка с последующим тестированием на Н.ру1оп и морфологическим исследованием - 1 раз в 6 мес. у больных, получающих лечение НПВП и ГКС. При повторных визитах к врачу необходимо проводить активный расспрос больного с целью оценить динамику синдрома Рейно, усиление проявлений пищеводного рефлюкса, одышку, аритмию сердца и др. При осмотре пациента следует обращать внимание на распространенность и выраженность уплотнения кожи, базальной крепитации легких, на повышение АД, наличие дигитальных язв и отеков. У больных, принимающих варфарин, следует контролировать протромбиновый индекс и международное нормализо-ванное отношение (МНО), а при лечении циклофосфаном - исследовать общие анализы крови и мочи 1 раз в 1-3 мес. ^ * - - -
Базисные препараты целесообразно менять 1 раз в 2-3 года. Своевременно следует назначать и контролировать курсы лечения сосудистыми препаратами в сочетании с дезагрегаитами. В плановом порядке 1 раз в год проводится стаци-онарное (углубленное) обследование и лечение в условиях ревматологического отделения.
Для планового проведения фнзиобальнеолечения. массажа, ЛФК можно рекомендовать дневной стационар.
Пациентам с системными вариантами склеродермии следует решить вопрос
о возможности организации школьного обучения на дому. Во время посещения школы запрещают занятия физкультурой в общей группе. Необходимы занятия ЛФК. Регулярные занятия ЛФК оказывают общеукрепляющее воздействие, помогают сохранить подвижность суставов и эластичность кожи, заметно улучшают кровоток. Общие упражнения, такие как плавание, езда на велосипеде, пешие прогулки, позволяют улучшить общее самочувствие и работоспособность. Специальные упражнения благотворно влияют па суставы и кожу. Их следует выполнять дважды в день. Заниматься гимнастикой можно самостоятельно, ири помощи методиста по ЛФК или кого-то из членов семьи. Ребенку следует назначить трудотерапию.
Для предотвращения нарастания сосудистых расстройств больным рекомендуют исключение всех возможных факторов, приводящих к вазоспазму, избегать переохлаждения и контактов с холодной водой, включая холодное питье; местного воздействия вибрации и по возможности стрессовых ситуаций, а также приема лекарств, вызывающих вазоспастические реакции или повышение вязкости крови. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендуется ношение теплой одежды, в том числе сохраняющего тепло нижнего белья, головных уборов, шерстяных носков и варежек (вместо перчаток); несколько тонких слоев одежды лучше защищают от холода, чем один толстый. Больным рекомендуют носить свободную обувь, которая не сдавливает кровеносные сосуды и позволяет надевать теплые носки. Теплый климат в целом более благоприятен для больных склеродермией. Необходимо принимать местные ванны с постепенно возрастающим градиентом температуры, избегать контакта
с сильиодействующими моющими средствами и другими химикатами, которые раздражают кожу, использовать специальное мыло и кремы для предохранения кожи. Больным советуют прекратить курение, отказаться от употребления кофе и кофеинсодержащих напитков. Необходимо сократить время пребывания на СОЛНЦе. : 1
Специальной диеты при склеродермии нет. Пациенты должны употреблять сбалансированную пищу для поддержания нормальной массы тела. Если больному трудно глотать, ему рекомендуют есть медленно и тщательно пережевывать пищу, запивать ее водой или другой жидкостью. Необходимо употреблять пищу с достаточным содержанием клетчатки (овощи, фрукты), чтобы нормализовать работу кишечника. Пищу лучше принимать не 3 раза, как обычно, а в малых количествах 5-6 раз в день. Это способствует лучшему ее перевариванию. Заболевание приносит детям, и особенно подросткам, не только физические страдания, но и психологический дискомфорт, поскольку результатом патологического процесса могут быть достаточно устойчивые дефекты внешнего облика, отражающиеся на сознании растущего человека. Дети, больные склеродермией, страдают не только от наличия косметических дефектов на коже, но и от ограничений в повседневной активности. Дети с СС, протекающим с быстропрогресси- рующими функциональными нарушениями прежде всего опорно-двигательного аппарата, должны быть переведены на инвалидность. Это всегда своеобразная психологическая травма, и больным необходима помощь психолога, психотерапевта. Ребенку и подростку следует знать все о своем заболевании, поскольку при помощи врача, доверяя ему, они должны научиться жить со своей болезнью, а в будущем правильно определить свое трудоустройство.
Первичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении за детьми, угрожаемыми по склеродермии (неясные суставные жадобы, витили- гоподобиые изменения кожи, синдром Рейно), и устранении факторов риска: охлаждения, инсоляции, вакцинации, полипрагмазии, употребления непереносимых лекарственных препаратов и пищевых продуктов. Цель вторичной профилактики состоит в предотвращении обострений триггерными факторами (ОРИ, иммунизация, нейроэндокринные сдвиги пубертатного периода, инсоляция, охлаждение и др.).
В приложениях приводим результаты собственных наблюдений.

Склеродермия – это заболевание соединительной ткани, характеризующееся заметным уплотнением. Болезнь можно отнести к необычной форме артрита, при которой на отдельных участках кожи, а в редких случаях на всей коже откладывается рубцовая ткань.

Склеродермия кожи была известна издавна, однако и по сей день, данный недуг недостаточно изучен. Заболевание удивляет своими проявлениями, а течение непредсказуемостью. В настоящее время имеется недостаточно специалистов в этой области.

Склеродермия кожи относится к группе коллагеновых заболеваний и является болезнью взрослых, а также детей. Зачастую болеют женщины, возраст которых 30-50 лет.

Склеродермия причины

Главные причины развития болезни склеродермия это переохлаждение, расстройства эндокринной системы, травмы кожного покрова, вакцинации, переливание крови. Некоторые случаи имеют наследственную предрасположенность. Важнейшим механизмом в развитии болезни является нарушение микроциркуляции, а также функции соединительной ткани. Для того чтобы своевременно начать лечение склеродермии, необходимо знать все возможные проявления данного заболевания.

Внешние факторы, способные привести к развитию склеродермии: ретровирусы, органические растворители, кварцевая и каменноугольная пыль, винилхлорид, лекарственные средства (Блеомицин), применяемые для химиотерапии.

Склеродермия симптомы

Современная медицина выделяет очаговую (ограниченную), диффузную кожную, а также системную склеродермию.

Очаговая (ограниченная) форма бывает бляшечная, поверхностная и полосовидная.

Очаговая, полосовидная (линейная) форма свойственна детям с местами локализации на лице, а также конечностях.

Очаговая склеродермия проявляется в образовании фиолетово-розовых пятен на всевозможных участках тела. Зачастую атаке подвержена кожа рук и лица. Иногда другие участки также подвергаются поражению. Пятна, образовавшиеся на коже больного, способны быть округлыми, овальными или же продолговатыми. Их размеры обладают способностью варьироваться. Спустя время больной наблюдает, что центральная часть этого пятна превращается в светлое, а затем уплотняется. Далее пятно изменяется на плотную светло-желтую бляшку, имеющую блеск. Для бляшки характерна сохранность на теле до нескольких лет. При несвоевременном лечении очаговой склеродермии выпадают волосы, исчезают потовые, а также сальные железы, что приводит к полной атрофии тканей.

Диффузная склеродермия атакует лицо, туловище, конечности, сменяя друг друга плотным отёком вплоть до уплотнения и появления атрофии. Лицо принимает маскообразный вид, а застывшие, полусогнутые пальцы (склеродактилия) близки визуально к птичьим лапам.

Системная склеродермия

Системная склеродермия кожи проявляется в ухудшении общего самочувствия заболевшего. Болят все мышцы, повышается температура, пациента знобит, возникает быстрая утомляемость. В этом случае заболеванию подвергается вся кожа. Изначально появляются пятна, потом происходит трансформация в бляшки. В итоге, кожа заболевшего превращается в цвет слоновой кости. Ее уплотнение приобретает такую степень, что человек теряет способность к передвижению.

Поражению подвержены все кожные покровы лица, а это в свою очередь приводит к исчезновению мимики. Лицо превращается в каменное. Однако, это еще не все изменения. Могут страдать ногти, мышцы, кости, сухожилия. Теряется способность шевеления пальцами. Системная форма (системный прогрессирующий склероз) отмечается обширными склеротическими изменениями мелких сосудов, а также соединительной ткани. Болезнь развивается постепенно, начиная со спазмов сосудов конечностей, общей скованностью, поражением кожи, болями в суставах. При вовлечении в патологию внутренних органов развивается фиброз лёгких, пищевода, сердца (миокард), нарушаются полностью все функции пораженных органов.

Системная склеродермия кожи атакует также вены и капилляры. Из-за патологических процессов, которые происходят в венах, а также капиллярах, развивается синдром Рейна. В итоге, пальцы у заболевшего холодеют, беспокоят болями. Сердечно — сосудистая система, а также внутренние органы также реагируют на изменения сбоем в работе легких, органов мочеполовой системы, почек, органов пищеварительного тракта. Следующим признаком системной склеродермии выступает резкое снижение массы тела.

Склеродермия приводит к образованию мышечной слабости, поражению желудочно-кишечного тракта, проявляющегося в нарушении глотания, стойкой изжоги, болями в животе, метеоризмом, также может развиться , . Поражение легких возникает у 70% больных и проявляется в нарастающей одышке, а также стойком кашле. Следующее распространенное проявление склеродермии – это , а также поражение щитовидной железы ().

Склеродермия у детей

Детский возраст таит массу загадок и неприятностей, связанных со склеродермией. Склеродермия, являясь очень редким заболеванием, не обошла и детей. Детская болезнь получила название ювенильная склеродермия. Заболевание редкое, от него страдает от 2-х до 12-ти малышей на один миллион.

Ювенильная склеродермия у детей носит воспалительный характер соединительной ткани и поражает зачастую кожные покровы.

Склеродермия у детей приобретает линейную или бляшечную форму. Оба случая характеризуются стремительным развитием. Бляшечная форма встречается у девочек, а линейная у мальчиков. Имеются отличительные особенности в течении заболевания. Воспалительный процесс, распространяясь на коже, а также подкожной клетчатке не затрагивает внутренние органы. Но это не означает, что родители должны оставаться спокойными и не обращаться к врачу.

Симптомы склеродермии у детей проявляются в виде овальных или полосовидных пятен, различных по своей величине. Пораженные участки красноваты с отечностью. Постепенно пораженные участки превращаются в более плотные, приобретая оттенок слоновой кости. Далее наступает их атрофия.

Ювенильная склеродермия диагностике поддается достаточно сложно, т.к. это заболевание по симптомам очень схоже с другими.

склеродермия на руках фото

Как лечить склеродермию у детей?

Любые формы склеродермии очень сложно поддаются лечению. В этом случае важна профилактика заболевания, заключающаяся в избегании переохлаждения, воздействия химических веществ, вибрации, появления микротравм. Соли золота помогают в лечении склеродермии. Терапия данного заболевания включает Ауранофин, а также прием витаминов А, В, PP, Е, E. Широко применяются физиотерапевтические методы: прогревание кожных покровов электрическим током, ультразвук, лазерная и магнитная терапия, электрофорез, ультразвук с препаратами Йодида Калия, Лидазы, терапия Озокеритом, целебные грязи.

Наружная терапия включает использование кремов и мазей с противолитическими веществами (Химотрипсин, Трипсин), с Димиксидом, гормональными средствами и вазоактивными препаратами.

Склеродермия диагностика

После осмотра врач назначает полное обследование.

Анализы при склеродермии включают (общий анализ крови, рентгенографию грудной клетки, биохимический анализ крови, рентгенографию пораженных суставов, ЭКГ). Приблизительно половина случаев показывает повышение СОЭ на 20 мм/ч. У 20% заболевших выявляется , по причине дефицита железа, а также витамина В12 или поражение почек. Велико значение определения специфичных для заболевания аутоантител. Важный инструментальный метод исследования склеродермии это капилляроскопия ногтевого ложа.

Склеродермия лечение

Перед началом лечения важно устранить провоцирующие факторы. После осмотра врач назначает полное обследование.

Склеродермия лечится кортикостероидами, сосудорасширяющими препаратами, включает физиотерапию, а также средства, оказывающие влияние на проницаемость сосудисто-соединительнотканных барьеров.

Терапия назначается индивидуально, это зависит от течения, формы, а также степени поражения заболеванием. Самыми эффективными сосудорасширяющими средствами выступают блокаторы кальциевых каналов (Галлопамил, Верапамил, Нифедипин, Никардипин, Амлодипин, Исрадипин, Нимодипин, Лацидипин, Риодипин, Нитрендипин и другие).

Эффективность лечения сосудистых симптомов склеродермии увеличивается при подключении средств, которые способствуют текучести крови — антиагреганты (Гинкго билоба, Ацетилсалициловая кислота, Дипиридамол, Пентоксифиллин, Тиклопидин), а также антикоагулянты (Эноксапарин Натрия, Аценокумарол, Гепарин Натрия, Варфарин, Надропарин Кальция, Далтепарин Натрия, Этил Бискумацетат).

Антифиброзная терапия используется при лечении диффузной формы склеродермии. С этой целью подключают препарат D-пеницилламин, который подавляет развитие фиброза, нарушая синтез коллагена.

Больным необходимо беречь свое лицо, руки, уши от холода, а также избегать чрезмерно активного кондиционирования. Важным моментом в лечении приобретает сбалансированная диета, отказ навсегда от алкоголя и курения, поддержка в норме веса, избегание переутомления, воздействия вибрации, стрессовых ситуаций. Очаговая инфекция лечится антибиотиками. Хроническое протекание болезни нуждается в санаторно-курортном лечении в Пятигорске, Сочи, Евпатории.