Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Отсутствие в организме защитного фактора остановки кровотечения – это гемофилия, болезнь почти всех европейских венценосных династий, получивших гемофильный ген посредством кровных брачных связей. Не обошло заболевание и Россию – по историческим данным, болезнью страдал царевич Алексей.

Гемофилия относится к неизлечимым наследственным заболеваниям, вызывающим нарушения в мужской системе гемо коагуляции (женскому полу заболевание почти не угрожает, но они являются носительницами гена заболевания).

При образовании геморрагических процессов (кровоточивости), у здорового человека срабатывает механизм защиты, обусловленный быстрым свертыванием крови и образованием кровавого эластичного сгустка, закрывающего прорыв поврежденного сосуда.

У людей с патологией кровоточивости, фактор свертываемости понижен, либо вовсе отсутствует. Это свидетельствует о том, что больные гемофилией могут умереть от любой, даже небольшой кровоточащей раны, в результате непрекращающихся мозговых кровоизлияний, при геморрагиях в мышечных и суставных тканях и в жизненно важных органах,

Быстрый переход по странице

Заболевание крови, гемофилия относится к генетическим патологиям и проявляется лишь у людей, имеющий гемофильный ген, приводящий к отсутствию фактора коагуляции. У здорового человека таких факторов более десятка.

Чаще всего гемофилию провоцирует отсутствие в хромосоме определенных факторов свертываемости, передающихся по наследству женщинами носительницами (кондукторами), а некая гемофильная инфекция.

Хотя заболеванию подвержено в основном мужское население, описаны так же случаи женской гемофилии. Заболевание у женщин развивается довольно редко – в случае присутствия измененного гена у обоих родителя.

У «женщин-кондукторов» болезнь будет проявляться только у сыновей, а дочери будут носительницами гена.

Сегодня существуют довольно жесткие правила планирования семьи у таких пар. Женщинам носителям, генетики вообще не рекомендуют рожать. Если в семье «филий» папа, желательно зачатие мальчика, а с девочкой – беременность должна прерываться. Конечно, меры жестоки, но они вынуждены — сегодня ученым не удается на генном уровне исправить ситуацию.

Признаки и формы гемофилии у человека

Существуют различные формы патологии кровоточивости. Кроме наследственной формы, существует спорадическая гемофилия, обусловленная генными мутациями у самого пациента или обусловлена аутоиммунными патологиями. Она проявляется без присутствия генного фактора у более 30% больных.

К наследственным формам относится гемофилия:

1. «А» — классическая патология, обусловленная отсутствием 8-го фактора, с дефицитом антигемофильного глобулина, либо плазменного тромбопластического фактора. Для коагуляции и образования тромба его достаточно всего 35%, так как он полностью поглощается тромбом. При этом, время коагуляции может быть в нормальных пределах.
2. Ингибиторной формы «В» — патология, проявляющаяся наследственным геморрагическим диатезом. Характеризуется недостаточной активностью 9-го фактора – плазменных компонентов тромбоцитов (тромбокиназы), обладающих каскадным механизмом коагуляции. Снижение компонентов данного фактора нарушает процесс коагуляции ровно на 50%.
3. Заболевание Розенталя – гемофилия «С» — коагулопатия, обусловленная дефицитом 11-го фактора коагуляции – недостатком глобулина плазмы, предшественника тромбокиназы. Признаки геморрагии проявляются лишь после хирургических вмешательств или травм.

Симптомы гемофилии у человека проявляются:

• признаками повышенной кровоточивости;
• образованием подкожных, субфасциальных, либо межмышечных гематом;
• суставными гемартрозами;
• сильными посттравматическими геморрагиями.

При суставных геморрагиях поражаются в основном крупные суставы, сопровождаясь припухлостью и болью в пораженном суставе, непроизвольные мышечные сокращения и повышение температуры.

При первичных поражениях, отмечается постепенное рассасывание крови, а повторное кровоизлияние характеризуется присутствием остаточных сгустков в суставных полостях.

Данный процесс способствует поддержанию хронических воспалительных процессов и формированию суставной неподвижности (анкилозов). Для пациентов с патологией кровоточивости, очень опасны глазные геморрагии, которые могут привести к слепоте, а так же кровоизлияния во внутренних органах, несущих смертельную опасность.

Геморрагический характер и его продолжительность сильно отличается от нормальных процессов. Даже обычный укол при инъекции, вызывает длительную (иногда до семи дней) кровоточивость с образованием подкожных гематом. Частый признак заболевания – носовые, трудно останавливаемые кровотечения.

Тяжесть клинических проявлений зависит от уровня дефицитных факторов. Нормальный уровень коагуляции равен 30% присутствующих факторов (белковых компонентов), а при патологии кровоточивости он не превышает 5% рубеж.

Поэтому степень тяжести патологических процессов принято разделять по процентному соотношению активности факторов свертываемости.

1. При крайне тяжелом течении болезни, активность коагуляционных факторов не превышает 1%.
2. Тяжелая степень течения процесса обусловлена активностью определенных факторов от 1% до 2%.
3. При средней тяжести заболевания активность, обеспечивающих свертывание компонентов варьируется от 3% до 5%.
4. Повышенная активность коагуляции отмечается при легкой форме патологии, она колеблется от 6% до 15%.
5. Наибольшая активность факторов свертывания в латентной фазе гемофилии, проявляющейся слабо выраженной, порой мало ощутимой симптоматикой. Активность факторов коагуляции в этой стадии может быть и 16%, и более – до 35%.

У женщин с гемофилией могут проявляться все стадии болезни, от крайне тяжелой до латентной. Обычно, с присоединением характерной симптоматики к генному носительству, проявляясь:

• Меноррагиями – обильными и длительными менструальными кровотечениями;
• Дисменорреей – болями в период менструальных геморрагий;
• Внутренними кровотечениями в период цикла овуляции, иногда очень сильными у женщин с низким уровнем коагуляции, что может угрожать жизни и требует срочного медицинского вмешательства;
• Сильными геморрагиями в период пременопаузы.

Любые, даже явные признаки болезни требуют диагностического подтверждения, так как многие симптомы характерны и другим патологиям. К примеру, первые характерные симптомы диабета и гемофилии проявляются кровоточивостью десен.

Какая опасность гемофилии грозит беременным?

При беременности, патологические процессы могут быть неожиданного характера, иногда необратимого, поскольку сама болезнь несет возможность развития значительных кровопотерь. Таким пациенткам необходим консультативный прием многих специалистов – генетика и гинеколога, терапевта, хирурга и ортопеда.

Роды должны проходить в специализированной клинике под контролем врачей.

Начиная с третьего триместра, врач определяет тактику родового течения, учитывая тип патологии и состояние роженицы, направленную на предотвращение сильной кровопотери пациентки, обеспечения благоприятного родоразрешения и исключение:

• Мозговых геморрагий в момент естественных родов;
• Суставных патологических процессов, вызванных тканевой деформацией;
• Возможной обездвиженности суставов;
• Факторов каких-либо инфекций и сосудистых патологий;
• Летальности, при возможном кесаревом сечении.

О факторах возможных рисков для плода, сегодня мало что известно, кроме возможных кровотечений при гемофилии у женщины.

При нормальном родовом процессе, опасность родовых травм минимальна, однако возможны внутричерепные геморрагии, появление различных локализаций кефалогематом и скрытых геморрагических процессов.

Особенности гемофилии у детей

Симптомы болезни у новорожденных малышей проявляется обширными гематомами на головке, сразу же после рождения. Синяками и геморрагиями в промежности и в ягодичной зоне. В момент пересечения пуповины отмечается повышенная кровоточивость. У детишек постарше, могут отмечаться признаки кровоточивости десен в период прорезывания зубов, проявляться геморрагией из носа.

Даже при незначительном прикусывании внутренних стенок щек или языка, кровотечения могут продолжаться до получаса, прекратиться, и возобновиться вновь по истечении нескольких дней.

Рассасывание синяков может продлиться до двух месяцев, пройдя все стадии «расцвета», от голубого до золотистого цвета. С ростом ребенка, увеличивается количество геморрагических проявлений, обусловленных увеличением активности малыша.

Первые бытовые травмы и суставные кровоизлияния отмечаются в двухлетнем возрасте. Травмы сопровождаются длительными, затягивающимися на длительный период, кровотечениями. Даже объемные кровяные сгустки, образованные на поверхности ран, не останавливают кровоизлияния.

• Характерным является то, что геморрагия может начаться не в момент травмирования, а спустя несколько часов.

Подтверждение диагноза, требует от родителей более внимательного отношения к ребенку, оградив его от разного рода травм. Лечение различных патологий у таких детишек должны ограничиваться только приемом препаратов в таблетированной форме, либо посредством внутривенных инъекций, так как внутримышечные уколы могут спровоцировать кровоизлияние.

В связи с этим, работники дошкольных и школьных учреждений должны быть предупреждены о невозможности проведения плановых прививок. При необходимости хирургических вмешательств, ребенок должен быть подготовлен в условиях стационара.

Лечение гемофилии — препараты и методики

Основное лечение больных гемофилией основано на заместительной терапии. До недавних пор она проводилась на основе препаратов, изготовляемых из донорской крови.

Сегодня от этой практики отказались все развитые страны, дабы исключить риск разноса опасных инфекций. Ни одни, даже очень современные методы проверки, не гарантируют 100% безопасность от опасных заболеваний.

Заместительное лечение – это пожизненная терапия для больных с патологией кровоточивости. Препараты такой терапии вводятся, как профилактически, так и по первому требованию.

Профилактическое лечение проводится при уровне фактора коагуляции, доходящего до 5% — го рубежа. Такая профилактика минимизирует риск суставных кровоизлияний, образование гематом и других патологических процессов.

Лечение по требованию, обусловлено уже возникшими какими-либо эпизодами кровотечений. Заместительные препараты при гемофилии представлены в виде очищенных или рекомбинантных концентратов, замещающих 8 и 9-й фактор патологии.

• Для «А» гемофилии – «Когенэйт» «Октанат» или «Вайлет», «Рекомбинейт», «Иммунат», «Фанди», «Коэйт-ДВИ» и «Эмоклот».
• Для «В» патологии – «Иммунин» «Октанайн» или «Аймафикс» и «Конайн-80». Протромбиновые комплексы – «Фейба» и «Аутоплекс».

Как дополнение, назначаются симптоматические препараты, купирующие расстройства, возникающие в различных органах и системах. Это могут быть препараты групп аминокапроновой и транексамовой кислот.

Первая группа – это «Афибрин» и «Ацикапрон»,»Амикар», «Эпсикапрон» или «Карпацид» и «Карпамол». Ко второй группе относятся – «Транексам» «Циклокапрон», «Троксаминат», а также «Десмопрессин» «Экзацил» или «Амбен».

На места кровоточивости могут накладываться гемостатические губки, фибриновые пленки, компрессы, пропитанные свежим женским молоком, желатином или тромбином.

При суставном кровоизлиянии, пациенту показан постельный режим с обездвиживанием конечности (до трех дней) и прикладывание холодных компрессов.

При обширном излиянии проводится аспирация (отсасывание крови). Для профилактики воспалительных процессов в освобожденный от крови сустав вводится раствор гидрокортизона.

По истечении периода обездвиженности, суставы постепенно приучают к различным движениям, проводя сеансы легкого массажа. При многочисленных повторах геморрагий и утере суставных функций, прибегают к хирургическому вмешательству.

Прогноз

Что касается прогноза, то он полностью зависит от тяжести процесса, своевременной и адекватной терапии. Препараты заместительной терапии способны, в большинстве случаях, предотвратить осложнения, сохранить пациенту здоровье и длительную трудоспособность.

• При правильном лечении и внимательном к себе отношении, пациенты с патологией кровоточивости доживают до глубокой старости.

Генетические дефекты, обусловливающие дефицит коагуляционного фактора XI, называют гемофилией С, а также исполь­зуют эпоним «болезнь Розенталя» по имени исследователя, впервые описавшего эту патологию. Коагуляционный фактор XI (фактор Розенталя) - это компонент системы гемостаза, участвующий в активации основного профермента внутреннего теназного комплекса - коагуляционного фактора (фак­тор Кристмаса).

История изучения

Гемофилия С впервые была обнаружена Розенталем в 1953 г. у трех членов семьи из США. Этот автор обратил внимание на особенности геморрагического синдрома у этих пациентов и назвал отсутствующий коагуляционный фактор плазменным пред­шественником тромбопластина. Позднее заболевание, при котором наследуется дефицит этого прокоагулянта, было названо гемофили­ей С, поскольку в середине прошлого века ожидалось, что будут обнаружены другие варианты гемофилий.

Кроме того, было установлено, что коагуляционный фактор XI не явля­ется предшественником тромбопластина. В 1986 г. была опубликована нуклеотидная последовательность гена и аминокислотный состав чело­веческого коагуляционного фактора XI.

Распространенность

В разных этнических группах распространенность гемофилии С не одинакова, поскольку это заболевание намного чаще обнаруживается у евреев-ашкенази, чем в других этнических группах. Частота обнаружения гомозигот состав­ляет 1 на 190 жителей Израиля, а гетерозиготы встречаются у каждого девятого жителя этой страны. Именно поэтому гемофилия С является наиболее частым геморрагическим заболеванием в этой этнической группе, достигая 10%.

В США на сегодняшний день зарегистрировано 520 пациентов, име­ющих гемофилию С. На основе этих данных и информации об общей численности населения этой многонациональной страны можно вычис­лить ее распространенность в популяции (один случай заболевания регистрируется на 551 923 жителей). Частота глубокого дефицита коагу­ляционного фактора XI почти в 2 раза меньше и составляет 1 на 1 млн новорожденных, однако легкая форма этого заболевания близка к рас­пространенности гемофилии В.

В странах, где лабораторная диагностика геморрагических диатезов развита недостаточно, даже примерную распространенность гемофилии С установить сложно, поскольку весьма часто встречаются малосимптомные варианты этой патологии.

Гемофилией С болеют и мужчины, и женщины.

Классификация

Разработана классификация, согласно которой различают три гене­тических типа гемофилии С: при первом типе генетические аномалии локализованы в последнем интроне гена FI1, при втором типе мутации обнаруживаются в 5-м экзоне, а при третьем типе - в 9-м. Наиболее широко распространены второй и третий генетические типы заболева­ния.

Аспекты патогенеза

Геморрагии при гемофилии С обусловлены недостаточностью или функциональной неполноценностью фактора Розенталя, при­чем функциональные дефекты молекулы коагуляционного фактора XI встречаются весьма редко. В основе патогенеза недостаточности фак­тора Розенталя различные аномалии гена, который локализован на чет­вертой хромосоме. В настоящее время описаны более 50 генетических нарушений, обусловливающих количественные аномалии синтеза коагуляционного фактора XI, среди которых наиболее часто встречаются миссенс-мутации.

Случаи развития ингибитора к фактору XI редки.

Симптомы гемофилии С

У большой части пациентов, имеющих дефицит коагуляционного фактора XI менее 20%. практически не бывает какой-либо симптомати­ки или геморрагические проявления наблюдаются крайне редко и с кли­нических позиций они малозначимы. У другой части таких больных в анамнезе можно обнаружить носовые или десневые кровотечения, меноррагии, образование синяков, продолжительные кровотечения при разрезах кожи, а также геморрагии после хирургических вмеша­тельств и родов. Однако рецидивирующий геморрагический синдром, обусловливающий анемизацию, не характерен для гемофилии С. Чаще всего какие-либо травмы или хирургические манипуляции инду­цируют геморрагии при гемофилии С. Причем наиболее выраженные геморрагии бывают при снижении концентрации менее 20% после удаления зубов, тонзиллэктомии, аденэктомии, простатэктомим, т.е. при хирургической травматизации тканей, в которых повы­шена активность фибринолитической системы.

В отличие от типов А и В, спонтанные кровоизлияния в мышцы при гемофилии С практически не встречаются, а гемартрозы развиваются лишь при грубой травматизации суставов. Спонтанные геморpaгии у большего числа больных крайне редки, и нет четкой зависимости между тяжестью клинических проявлений и глубиной снижения коагуля­ционного фактора XI. Даже у разных членов одной семьи, страда­ющих гемофилией С, выраженность геморрагических проявлений сильно отличается. Случаи наличия у таких пациентов спонтанных геморрагий, а также различия клинических проявлений у гемофиликов - членов одной семьи можно объяснить возможным сочетанием этой патологии с други­ми геморрагическими дефектами (нарушение функции тромбоцитов, болезнью Виллебранда) или дефицитом TAFI, которые, вне всякого сомнения, будут изменять течение этого геморрагического заболевания. С учетом слабого соответствия выраженности геморрагического синдрома и глубины снижения коагуляционного фак­тора XI риск геморрагий после хирургических и родов сле­дует считать высоким при уровне этого прокоагулянта ниже 20%. Нередко можно проследить семейный характер геморрагического синдрома.

Новорожденные с гемофилией С, как правило, не имеют спонтанных кровотечений, однако кровоте­чения после обряда обрезания встречаются часто.

Поскольку концентрация коагуляционного фактора XI в крови пациентов слабо коррелирует с клинической симптоматикой, прогно­зирование рецидива кровотечения всегда затруднено. У трети пациентов с умеренным дефицитом коагуляционного фактора XI (20-50%) могут быть обнаружены эпизоды различных геморрагий.

Лабораторная диагностика гемофилии С

Диагностика базируется на результатах определения уровня коагуляционного фактора XI. Активность фактора Розенталя определяют в тест-системе. Активность коагуляционного фактора XI определяют по калибровочной кривой, построенной на основе оценки времени коагуляции образцов с известной концентрацией фактора Розенталя. Диапазон нормы активности коагуляционного фактора XI составляет 60-140%. Активность коагуляционного фактора у боль­шинства гомозигот менее 15%, тогда как у большей части гетерозигот она находится в диапазоне 25-75%. Кроме того, для определения кон­центрации этого фактора разработаны иммунологические методики. Поскольку функциональные дефекты молекулы фактора XI встреча­ются крайне редко, имеется хорошая положительная корреляционная связь между иммунологическими и коагуляционными методиками.

При исследовании гемостаза при гемофилии С есть удлинение времени коагуляции в АПТВ/АЧТВ, кефалиновом и тестах, оценивающих внутренний механизм коагуляционного каскада, причем гипокоагуляция зачастую бывает более выражена, чем при аналогичных дефицитах факторов VIII и IX. Протромбиновый, лебетоксовый, тромбиновый тесты не нарушены. Частота ингибиторных форм при гемофилии С невысока (не более 5%).

Лечение

При бессимптомном течении гемофилии С, а также умеренно выра­женном геморрагическом синдроме какое-либо лечение не применяют.

На сегодняшний день разработаны и прошли клиническую апроба­цию концентраты коагуляционного фактора XI, например Hemoleven®, LFB. Их применение при гемофилии С в дозе 20-30 U/kg бывает оправдано при эпизодах выраженного геморрагического синдрома, трав­мах и в качестве профилактики перед хирургическими манипуляция­ми. Поскольку ранее были описаны случаи развития тромботических нарушений на фоне применения подобных концентратов, важнейшей особенностью такой терапии является то, что при их использовании не следует стремиться повысить активность коагуляционного фактора XI более 75%, лучше удерживать его содержание близким к 50%. После расширенных хирургических вме­шательств при гемофилии С бывает достаточно удерживать активность этого коагуляци­онного фактора ~50% в течение недели, затем 30% в течение второй недели; при малоинвазивных хирургических вмешательствах достаточ­но 30-40% на 4-5 сут послеоперационного периода. С целью снижения тромбогенного потенциала в концентраты фактора XI про­изводители перед лиофилизацией продукта добавляют 2-3 Ед/мл анти­тромбина и гепарин в концентрации 3-5 МЕ/мл, а также не рекоменду­ют сочетанное применение концентратов с ингибиторами фибринолиза (аминокапроновой и транексамовой кислотами). Следует с большой осторожностью применять концентраты пожилым пациентам, а также пациентам с эпизодами атеротромбоза и онкобольным.

На сегодняшний день в РФ не зарегистрированы концентраты коагу­ляционного фактора ХI, поэтому для лечения и профилактики геморра­гий при травмах, родах, во время операций у пациентов с гемофилией С рекомендуется использовать свежезамороженную плазму. Период полужизни коагуляционного фактора XI составляет примерно 45-50 ч, поэтому при лечении плазмой следует различать нагрузоч­ную и поддерживающую дозу. Нагрузочная дозировка должна быть 15-20 мл/кг, а поддерживающая дозировка свежезамороженной плазмы примерно 3-6 мл /кг и применяться каждые 12-24 ч. При такой гемотрансфузионной терапии необходим контроль показателей гемостаза с целью не допустить снижения коагуляционной активности фактора XI менее 30%.

Ранее в единичных публикациях была отмечена эффективность DDAVP при профилактике геморрагии в послеоперационном периоде у несколь­ких пациентов с гемофилией С. У пациентов, которым применялся DDAVP, действительно не было кровотечений, но было ли это результатом фармакологического действия препарата не ясно, поскольку уровень фактора Розенталя после применения DDAVP увеличивался весьма незначительно.

При малых геморрагиях у таких больных эффективна транексамовая кислота. В редких случаях низкой эффективности антифибринолитических препаратов при рецидивах меноррагий у женщин, страдающих этим геморрагическим заболеванием, возможно применение гормональных противозачаточных препаратов.

Целесообразность использования рекомбинантного фактора VII при гемофилии С весьма сомнительна, поскольку ранее были описаны тромботические нарушения после его примене­ния. Однако местные гемостатические средства при травмах и хирургических вмешательствах демонстрируют высокую эффективность.

Наблюдать беременность и принимать роды у женщин с гемофили­ей С необходимо в специализированном акушерском пункте при гематологическом центре или в тесной связи со специалистом из гемофилического центра.

У мальчиков из семей евреев-ашкенази перед обрезанием необходи­мо проверить уровень коагуляционного фактора XI. Если активность фактора Розенталя менее 15-20%, процедуру следует отло­жить на 6 мес, а затем повторно определить его уровень. В случае повтор­но выявленного дефицита через 6 месяцев, эту процедуру следует выполнить в условиях стационара с применением концентратов фактора XI или СЗП. При умеренном снижении этого прокоагулянта (20-60%) и отсутствии геморрагического синдрома для осуществления указанной процедуры бывает достаточно назначения антифибринолитических препаратов.

Поскольку в арсенале гемостатических средств многих гематологи­ческих и реанимационных отделений на сегодняшний день отсутству­ют доступные вирусинактивированные концентраты коагуляционного фактора XI, для предупреждения развития вирусного поражения печени детей с тяжелым течением гемофилии С следует вакцинировать против сывороточного гепатита.

При гемофилии С вопрос об использовании препаратов, которые потенциально способны нарушить функцию тромбоцитов (аспирин), должен решаться в каждой клинической ситуации индивидуально.

Прогноз

При большинстве случаев гемофилии С прогноз благоприятный. Были описаны угрожающие жизни кровотечения после травм, операций, родов, также тяжелые субарахноидальные кровотечения и геморрагические инсульты. При лечении и профилактике геморрагий концентратами фактора XI и препаратом NovoSeven возможно разви­тие тромботических осложнений. Есть данные, что при гемофилии С реже наблюдаются ишемические инсульты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

ВОЗ-ВФГ

ПРОГРАММА ПО ГЕНЕТИКЕ ЧЕЛОВЕКА

Пособие по проблемам гемофилии для медицинских работников

Данное издание было дополнено д-ром Питером Джоунзом и пересмотрено
д-ром Каролем Каспером и профессором Яаном Пиком в рамках совместной
программы ВОЗ и ВФГ по исследованиям в области генетики человека

Первое издание было подготовлено в 1992 году д-ром Элизабет Верри,
Маргарет Хилгартнер, Гуглиелмо Мариани, Иветт Султан и членами Медицинского
консультативного сове та ВФГ.

Гемофилия - наследственное заболевание крови, которому подвержены все расы и социальные группы. В основе заболевания лежит нарушение в Х-хромосоме.

Для организации помощи больным гемофилией требуются препараты крови и всестороннее медицинское обслуживание.

Проблемы, связанные с гемофилией, могут быть значительно сокращены, если будут проводиться соответствующие научные исследования, а больные смогут получать достаточную информацию, которая представляет для них интерес, и качественное медицинское обслуживание

ВВЕДЕНИЕ

Эта брошюра предназначена для медицинских работников, оказывающих помощь семьям больных гемофилией.

Гемофилия является заболеванием, которое передается по наследству и связано с полом заболевшего. Оно проявляется постоянно в течение всей жизни преимущественно у мужчин. Из 5 000 родившихся мальчиков заболевает один ребенок и данное соотношение не зависит от расы и социально-экономического происхождения семьи, в которой выявлена гемофилия. К клиническим симптомам гемофилии тяжелой формы относятся кровоизлияния в суставы, мышцы и другие ткани, что может происходить как спонтанно, так и вследствие незначительных травм. Если не применяется соответствующее лечение, то сустав деформируется или развивается артрит, что значительно сокращает продолжительность жизни больного гемофилией.

Современное лечение гемофилии включает использование безопасных, с т.з. содержания вирусов, концентратов недостающего фактора свертывания крови, которые могут вводить больному специально подготовленные медицинские сестры или пациенты самостоятельно вводят препараты на дому; возможно введение концентратов фактора в целях профилактики. Всестороннюю медицинскую помощь больным гемофилией оказывают специально подготовленный медицинский персонал; новые технологии в области генетики позволяют выявлять носителей гемофилии; осуществляется пренатальная диагностика заболевания. Замещение недостающего фактора свертываемости крови соответствующими дозами и на наиболее ранних стадиях составляет суть лечения большинства случаев кровоизлияний.

Если новорожденному, у которого диагностирована гемофилия, будет доступно необходимое количество препаратов крови и квалифицированная медицинская помощь, то он сможет вести обычный образ жизни, как любой другой человек, разделяя ответственность, как за себя, так и за свое будущее поколение, и доживет до старческого возраста.

Брошюра с соответствующей информацией создана и для семей больных гемофилией.

СХЕМА ПРОЦЕССА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ В ЗДОРОВОМ ОРГАНИЗМЕ

В системе свертывания белков, фактор свертывания VIII (F VIII) представляет крупное соединение, которое сопутствует стимуляции фактора IX (F IX) и фактора Х (FX) во внутреннем метаболическом процессе. Фактор VIII циркулирует в крови, соединяясь с более крупным белком фактора фон Виллебранда (vWF), который защищает первый от ферментативного расщепления. Количественные и качественные нарушения в этих белках ведут к возникновению трех наиболее распространенных заболеваний свертывания крови. Нарушения, связанные с факторами F VIII и F IX, ведут к возникновению гемофилии А и В, соответственно, а нарушения, связанные с фактором vWF вызывают болезнь фон Виллебранда. Гемофилия А встречается в пять раз чаще, чем гемофилия В, однако клинически не выявляется. Ранее в литературе гемофилия В называлась Рождественской болезнью, что связано с первой семьей, в которой это заболевание было диагностировано.

СХЕМА НАСЛЕДОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕМОФИЛИЕЙ

Гемофилию можно рассматривать как классический образец рецессивного заболевания, связанного с полом человека. Гены, которые контролируют производство F VIII и F IX , оба находятся в Х-хромосоме. В связи с тем, что мужчины имеют только одну Х-хромосому, при нарушениях соответствующего гена будет отсутствовать синтез F VIII и F IX. Человек, страдающий гемофилией, передает свою аномальную Х-хромосому всем своим дочерям, а свою здоровую Y-хромосому своим сыновьям. Таким образом, все его сыновья будут здоровы, и уже не будут передавать аномальный ген своим детям, а все его дочери станут носителями аномального Х-гена. Беременность женщины-носителя может разрешиться четырьмя возможными путями: могут родиться дочь-неноситель, здоровый мальчик, девочка-носитель и мальчик, страдающий гемофилией. Следовательно, риск родить ребенка, страдающего гемофилией, составляет 25% или каждая четвертая беременность. Случаи рождения девочек, страдающих гемофилией, крайне редки. Такое возможно, если отец болен гемофилией, а мать является носителем.

ВЫЯВЛЕНИЕ НОСИТЕЛЯ ГЕМОФИЛИИ

Исходя из семейной истории каждого больного гемофилией, носителей заболевания можно условно разделить на две группы - "облигатные" и "возможные". К группе "облигатных" относится та женщина, у которой отец болен гемофилией или у нее есть два или более сына больных гемофилией, к этой группе относятся также женщины, у которых есть один сын, а также родственник-мужчина по линии матери, страдающие гемофилией. К группе "возможных" носителей гемофилии относятся женщины, у которых в анамнезе один и более родственников, страдающих гемофилией по линии матери, однако свои сыновья здоровы, а также те женщины, у кого гемофилией болен только один сын, а у других родственников-мужчин такой диагноз отсутствует.

Большинство носителей гемофилии асимптоматичны, однако, некоторые женщины, у которых особенно низкий уровень активности факторов F VIII и F IX, могут быть склонны к тому, что у них легко образуются кровоподтеки, начинается чрезмерное кровотечение после оперативного вмешательства или удаления зуба, а также могут проявлять другие признаки, включая меноррагию.

Уровень активности факторов свертываемости крови у носителей гемофилии почти не отличается от нормы, и, таким образом, выявление носителя только по анализу крови, определяющего уровень активности факторов ее свертываемости, не возможно.

Первым шагом в процессе принятия решения о том, является женщина носителем гемофилии А или В, должно стать составление подробного семейного древа. Отношение женщины-носителя к мужчине, страдающему гемофилией, будет выявлено через ее отношение к своей матери и ее родственникам-женщинам. Следующий шаг - определение уровня активности фактора свертываемости F VIII и антигена фактора фон Виллебранд, если возможно носительство гемофилии А, и уровня активности фактора свертываемости F IX, если возможна гемофилия В. В связи с тем, что существует естественная вариативность, рекомендуется проводить анализ крови отдельного пациента не менее трех раз.

Данный анализ позволяет, примерно, в 80% случаев выявлять носителя гемофилии А и в 50% случаев - носителя гемофилии В.

В случае, если определен нормальный уровень активности факторов свертываемости F VIII и F IX, это не является достоверным доказательством того, что женщина не несет ген, вызывающий заболевание гемофилией.

Третьим, и наиболее точным шагом в процессе выявления носителя гемофидии является анализ ДНК, который также наиболее важен и при пренатальной диагностике.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ПОЛИМОРФИЗМА В ДИАГНОСТИКЕ

Обычно при выявлении носителя гемофилии методом анализа ДНК и в пренатальной диагностике используется методика изучения наследования полиморфизма ДНК или в пределах гена F VIII или F IX (интрагенная) или в тесной связи с данными факторами (экстрагенная). Подобного рода полиморфизмы (или полиморфизм длины ограниченного фрагмента (RFLP), или непостоянное число тандемных дупликаций (VNTR)) ведут к тому, что при использовании методики интрагенного полиморфизма в работе с семьей в 95% случаях это будет информативно и можно ожидать более 99% степени достоверности. В тех же случаях, когда имеет смысл использовать только экстрагенную методику, степень достоверности снижается до 95%. Данная информация является очень важным компонентом в пренатальной диагностике. На десятой неделе беременности или позднее, можно экстрагировать ДНК плода из ворсин хориона для анализа на наличие соответствующего информативного полиморфного маркера, который предварительно выявляется у матери. Выявление носителя гемофилии методом семейного исследования требует проведения анализа ДНК нескольких ближайших родственников, включая больного гемофилией, а также родителей предполагаемого носителя. Для полноты анализа, а также для идентификации или исключения других носителей предпочтительно привлечь к процедуре, как можно больше родственников.

ВЫЯВЛЕНИЕ СПЕЦИФИЧНЫХ НАРУШЕНИЙ ГЕНА
(например, делеция, точечная, инсерционная мутации или инверсия)

Данные специфические нарушения гена все чаще идентифицируются, когда используется технология, основанная на усилении специфических последовательностей оснований в ДНК с помощью т.н. Южного метода постановки клякс или полимерной цепочной реакции (PCR) c целью выделения на анализ достаточного количества. Данные методы применяются только в специализированных центрах и требуют высокой подготовки персонала. Вероятно, что дальнейшие разработки в данной области приведут к значительному упрощению этих процедур, что сделает их более приемлемыми для рутинного генетического исследования. Одной из наиболее важных разработок за последнее время, которое позволяет идентифицировать аномальный ген у почти 50% испытуемых больных гемофилией А, протестированных Южным методом клякс, включает идентификацию инверсии в части Х-хромосомы. Инверсия вызывает разделение гена F VIII на две отдельные части и последующую его неспособность функционировать нормально.

ПРЕИМУЩЕСТВА АНАЛИЗА ДНК

Как в случае выявления повреждений гена, так и при анализе полиморфизма, требуется образец ДНК, которая обычно извлекается из образца крови полного химического состава (требуются белые кровяные тельца). Преимущество анализа ДНК перед анализом, выявляющим уровень активности факторов свертываемости крови, заключается в том, что он более точен при выявлении статуса носителя гемофилии и в пренатальной диагностике, и в том, что ДНК стабильна в замороженном состоянии (если, например, кровь не фракционирована). Образцы крови могут быть легко транспортированы и проанализированы даже после нескольких лет хранения. Особенно важно собирать как можно больше образцов крови больных гемофилией (и соответствующих членов их семей) и организовывать их хранение для научных исследований в будущем. В Приложении к изданию можно найти рекомендации Всемирной федерации гемофилии по сбору и хранению образцов ДНК.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОФИЛИИ

Избежать рождения ребенка больного гемофилией возможно только при условии, что будут проведены достоверное выявление носителей гемофилии и консультации по вопросам пренатальной диагностики. Если женщина раньше обратится за консультацией относительно возможности материнства для нее или по поводу необходимости прерывать беременность, это принесет ей меньше эмоциональных разрушений. Рекомендуется также проводить генетические исследования со всеми членами семьи, как только гемофилия диагностирована у одного из ее членов. Предпочтительно сообщать детям об их статусе носителя гемофилии в том возрасте, когда они в полной мере готовы это осознать. Обычно это становится возможным в возрасте 12 лет, однако, очевидно, что иногда становится необходимым предоставить ребенку информацию и в более раннем возрасте, если уровень активности факторов F VIII или F IX настолько низки, что необходимо регулярное лечение.

Необходимо помнить, что в процессе анализа не только выявляется носитель гемофилий, но и может быть получен результат о том, что испытуемый не является таковым.

Очень важно обеспечивать консультирование по вопросу о носителе гемофилии таким образом, чтобы при любом своем решении женщина не испытывала чувства вины за свой выбор. При обсуждении аспектов генетики крайне значимо не обходить вниманием самих больных гемофилией. Идеально, если существует специалист по генетическому консультированию, обладающий специальным знанием о гемофилии, однако во многих странах эту работу выполняет медицинский персонал. Кто бы ни выполнял работу по генетическому консультированию, данный специалист должен помнить, что ни один тест не является окончательно достоверным и возможному носителю гемофилии иногда можно сообщать лишь о вероятности риска, а не о точном диагнозе того, что женщина является носителем гемофилии. Выбор для носителей гемофилии и их партнеров может заключаться в следующем: они могут принять решение - не иметь ребенка или усыновить чужих детей, провести преимплантационную диагностику, как часть оплодотворения "ин витро", или пренатальную диагностику, в том числе, родить сына больного гемофилией или дочь-носителя гемофилии. Если будет выбрана диагностика, то при этом на 10 неделе беременности или позднее будет сделан генетический анализ хориальных ворсин, на 14-15 неделе - пункция плодного пузыря для определения пола плода и на 18 неделе анализ крови плода для определения уровня факторов свертываемости крови. Необходимо, чтобы данные тесты проводились в специализированных учреждениях.

Даже если планирование семьи будет построено достаточно эффективно, рождение больных гемофилией в любом случае невозможно спрогнозировать абсолютно, так как 20-30% случаев рождения таких больных относятся к семьям, которые не были зарегистрированы в группе риска, и гипотетически являются результатом новых мутаций.

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕМОФИЛИЕЙ

Клиническая картина данного заболевания заметно различается от семьи к семье, однако, в пределах одной семьи больные гемофилией члены, в основном, имеют один и тот же уровень активности факторов свертываемости крови F VIII или F IX.

Нормальный уровень активности фактора варьируется в пределах 50-150%, однако, у пациентов, у которых данный показатель составляет 30%, редко имеют значительные кровотечения, и обнаруживают свое заболевание только тогда, когда подвергаются серьезной операции или травме.

Таблица 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПОВ ГЕМОФИЛИИ

% факторов F VIII или F IX	Степень проявления гемофилии	Основные характеристики
1% или менее (> 0,01 ед-ц/мл)	Тяжелая	Частые спонтанные кровотечения. Тесты на свертываемость крови всегда выявляют патологию
Средняя	Отдельные спонтанные кровотечения. Кровотечения после небольших травм. Длительное частичное время тромбопластина
Легкая	Кровотечения возникают только после травмы или операции. Тесты на выявление Тесты на свертываемость крови могут быть в пределах нормы
30-50% * (0,3 - 0,5 ед-ц/мл)	Очень легкая	Аномальные кровотечения могут проявляться или нет после операции или травмы. Тесты на свертываемость крови обычно в норме

Длительные или повторяющиеся кровотечения могут возникать в одном или более местах одновременно после травмы, которая на столько незначительна, что кровотечение, таким образом, оказывается спонтанным. Кровотечение, в основном, внутреннее, которое ведет к кровоизлияниям в сустав (гемартрозам), в мышечную ткань или любую другую мягкую ткань (гематома), другие органы или в области ЦНС (Таблица 1 и 2).

Таблица 2. Возможные места кровоизлияний

Таблица 3. Распространенность кровоизлияний в зависимости от сустава

Частоту случаев кровотечений можно отметить у ребенка еще в раннем возрасте, например, после процедуры обрезания. Часто образуются синяки с припухлостью вокруг них. Частота их образования и интенсивность могут вызывать подозрение о том, что ребенка избивают. Заметные опухоли и нежелание ребенка пользоваться рукой или ногой свидетельствуют в раннем возрасте о том, что есть кровотечение в мышечной ткани или в суставе. Кровотечения изо рта или в области языка часто имеют место в данном возрасте и связаны, в основном, с падениями.

Повторные кровотечения в суставах, которые не лечатся или лечатся неадекватно, могут привести к ранней инвалидности, как следствие поражения синовиальной оболочки и поверхностных покровов сустава. Данные нарушения могут привести и к гипотрофии мышечных тканей, слабость которых, в свою очередь, становится одной из причин повторных кровотечений. Если в суставе отмечаются повторные кровотечения, то его называют "сустав- мишень".

Случаются также кровотечения из носа, желудочные, внутри ротовой полости, гематурия, которые могут быть достаточно продолжительными. В подобных случаях необходимо сразу же исключить местные причины кровотечения. В прошлом были распространены интракраниальные кровотечения и в области ЦНС, которые часто имели фатальный исход, однако, их частота снизилась, как результат ранней терапии всех повреждений в области головы. Кровоизлияния в области шеи и за брюшиной так же составляют потенциальную угрозу жизни.

Кровотечения происходят в результате травмы, а также после хирургического вмешательства, удаления зубов или внутримышечных инъекций. Иммунизацию предпочтительно проводить подкожно, принимая особые меры предосторожности, используя тонкие иглы и обеспечивая местное давление в течение пяти минут после инъекции.

Гемофилия средней тяжести (> 1 - 5 %)

Интенсивность кровотечений такая же, как при тяжелой форме гемофилии, только частота значительно снижена и явно соотносится с травмами. При средней тяжести гемофилии уменьшается вероятность получения инвалидности. Случаются также интенсивные кровотечения после всех форм хирургического вмешательства и удаления зубов. Медицинские препараты рекомендуется вводить данным больным перорально, ректально или внутривенно, но не внутримышечно.

Слабая форма гемофилии (>5 - 30 %)

Многие люди, со слабой формой гемофилии узнают о данном диагнозе в более поздний период жизни, если в результате хирургического вмешательства, удаления зуба или травмы начинается необычно сильное кровотечение. У этих людей также случаются кровоизлияния в мышечные ткани или сустав после значительного травмирования.

Детей, страдающих гемофилией необходимо поощрять вести обычный образ жизни, однако, они и их родители обязательно должны знать о потенциально опасных последствиях травм для них.

ДИАГНОСТИКА

Первым шагом в диагностике рекомендуется сбор подробной истории пациента и его семьи, сопровождаемый особыми вопросами о склонности к образованию кровоподтеков (как поверхностных, так и глубоких), кровотечениях после обрезания, удаления зубов или тонзиллэктомии, а также о частоте кровотечений у близких родственников. У любого человека с продолжительными или необъяснимыми кровотечениями необходимо прогнозировать вероятность гемофилии и проводить соответствующие тесты и анализы.

Вторым шагом необходимо провести тест на гемостаз: продолжительность кровотечения по времени АРРТ - время активированного частичного тромбопластин, время образования протромбина (РТ), Время кровотечения обычно отмечается "в норме", т.к. при гемофилии функции тромбоцитов не нарушены. В зависимости от сензитивности теста этап АРРТ, который достаточно прост, необходимо продлить, если выявлены уровни факторов свертываемости крови менее 30%. Как бы там ни было, у некоторых больных, страдающих слабой формой гемофилии, результаты скринингового теста могут оказаться в норме. Если АРРТ выявляет некоторые аномалии или в истории семьи пациента отмечены нарушения крови, тогда необходимо провести анализ уровня активности факторов свертываемости крови, для которого, вероятно, пациента необходимо будет послать в специализированный центр. Необходимо помнить, что диагноз слабой формы гемофилии может быть затруднен, в случае, если человек был подвергнут операции, так как уровень F VIII поднимается в ответ на ситуацию стресса, тогда факторный анализ необходимо повторить позднее еще раз.

При первоначальном обследовании пациента и во время дальнейших регулярных консультаций необходимо брать образцы его крови

для анализа на наличие ингибиторов факторов свертываемости крови, вирусов гепатита и ВИЧ-инфекции. У больных гемофилией А слабой и средней формы (дефицит фактора F VIII) необходимо проверить реакцию на применение DDAVP (десмопрессин, минирин), т.к. данный фармацевтический препарат может позволить избежать применение продуктов крови (см. раздел "Терапия").

Что необходимо учитывать при кровотечениях

Больной тяжелой формой гемофилии обычно легко может определить наличие кровотечения по характеру боли, которую он испытывает. Часто пациент чувствует боль до того, как появляется припухлость, потеря подвижности сустава или другие очевидные симптомы. Врач и медсестра должны быть особенно внимательны к жалобам пациента и сразу приступать к терапии, не дожидаясь, когда проявятся видимые симптомы. Кровотечение может проявиться в любой время без заметных причин, и лечение следует начать, как можно быстрее при:

кровотечении в суставе кровотечении в мышце. Отсроченное лечение может привести к сдавливанию сосудов и нервных путей. ранах в области шеи, рта, языка, лица и глаза. Длительные кровотечения в этих областях может привести к тому, что будет перекрыт доступ воздуха. ударах по голове и необычной головной боли. В 30% случаев интракраниальных кровотечений они не имеют в предварительной истории каких-либо травм. обильных и продолжительных кровотечениях в любой области. сильной боли или заметной опухоли в любой области. Кровотечение может выявлять другие патологии, как то, кровоизлияния в подвздошной области и в области бедра может указывать и на острый аппендицит. открытых ранах, которые требуют наложения швов. В данном случае потребуется повторной лечение, до тех пор пока рана не будет вылечена. любых несчастных случаях, которые могут привести к возникновению кровотечений. Для профилактики требуется меньший расход препаратов крови, чем в том случае, если кровотечение уже началось.

В большинстве случаев лечение заключается в переливании препарата содержащего недостающий фактор для повышения его уровня в крови. Можно также предпринять дополнительные меры - покой, холод, наложение шины, местное или системное применение антифибринолитичеких препаратов, далее - физиотерапевтическое воздействие до полного выздоровления. Дополнительные дозы продуктов крови могут быть применены для обеспечения восстановления подвижности, в случае кровотечений в суставе и мышцах, чтобы реабилитация проходила успешно без дополнительных кровоизлияний и снижалась вероятность возникновения долговременных осложнений, которые включают хронический синовит, артрит, образование кисты костной ткани и различных контрактур.

ЕСЛИ ЕСТЬ ПРОГНОЗ КРОВОТЕЧЕНИЯ, НАЧИНАЙТЕ ЛЕЧЕНИЕ!

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения гемофилии А можно использовать свежую или замороженную плазму, однако сложно поднять уровень фактора F VIII больше, чем 20 -25%, т.к. для этого требуется большой объем препарата. Открытие в 1964 году богатого фактором F VIII криопреципитатом обеспечило возможность достигать удовлетворительного гемостатического уровня F VIII и его можно считать стартовым моментом для последующего процесса создания многих концентратов факторов свертываемости крови. Хотя криопреципитат возможно делать на базе переливания крови при клинике, его приготовление требует сбор крови в систем состоящей из множества пластиковых пакетов, а также наличие центрифуги, позволяющей замораживать продукцию. Каждый пакет содержит около 80 единиц F VIII, и одному взрослому для лечения понадобиться 8 - 16 пакетиков. Необходимо хранить криопреципитат в условиях глубокой заморозки (ниже 25 град мороза), чтобы поддерживать активность F VIII. Данные условия не позволяют использовать крио для домашнего лечения, если нет агрегата, позволяющего соответствующую заморозку. Наличие лиофилизованных (сухой заморозки) плазмы и криопреципитата может облегчить организацию домашнего лечения, т.к. может храниться в обычном бытовом холодильнике.

В связи с тем, что данные продукты крови не проходят вирусную инактивацию, очень важно, чтобы доноры были тщательно отобраны через анкетирование и собеседование и индивидуально прошли тесты на вирусы гепатита и ВИЧ-инфекции.

При слабой форме гемофилии первым средством для лечения должен стать DDVAP. Этот аналог вазопрессина освобождает факторы F VIII и фон Вилебранда из мест их хранения в организме (эндотелиальных клеток и тромбоцитов), что повышает уровень F VIII и способствовать достижению гемостатического уровня. В данном случае имеет значение даже повышение уровня фактора в 3 - 4 раза. Препарат вводится внутривенно, подкожно или интраназально в виде спрея и дает немного побочных эффектов, из которых самыми распространенными являются головная боль и покраснение лица. При этом необходимо избегать чрезмерного потребления жидкости, так как это может вызвать гипернатремию; DDAP может быть использован для лечения кровотечений после травм и для повышения уровня фактора в крови перед удалением зубов и оперативным вмешательством. Гемостатического эффекта невозможно достичь, если самый высокий уровень содержания в крови фактора F VIII ниже 10%, таким образом, DDVAP бесполезно использовать при тяжелой форме гемофилии, и его действие ограничено при гемофилии средней тяжести.

Заместительная терапия фактором при гемофилии В может осуществляться свежей или замороженной плазмой, однако невозможность использовать необходимые объемы вещества препятствует достижению удовлетворительного уровня фактора в крови.

Дальнейшее развитие методов лечения гемофилии А и В привело к разработке концентратов факторов F VIII и F IX. Первые концентраты F IX часто известны под названием концентраты протромбинового комплекс РСС, т.к. они содержат другие факторы свертываемости крови зависимые от витамина К (FII, FVII, FX). Концентраты РСС известны как тромбогенные, особенно, если используются для лечения пациентов иммобилизованных после обширной операции. Далее последовали разработки чистого концентрата фактора F IX.

Сухие препараты, сохраняемые на холоде очень легки в использовании, так как их необходимо гораздо меньше по объему на вес тела, известна активность фактора, и их действие стабильно при комнатной температуре. Концентраты производят либо из плазмы, которая получена из пула крови нескольких тысяч человек, путем различных процедур фракционирования или по технологии ДНК. Цель процесса - получить стерильный препарат высокой очистки.

Концентраты могут и должны быть подвергнуты обработке методами подавления вирусной активности, чтобы достигать высокой степени стерильности. Те методы, которые используют в настоящее время, включают нагревание (например, материал сухой заморозки нагревается до 80 град.С в течение 72 часов), солвентно-детергентную обработку, очищающую хроматографическую сепарацию и ультрафильтрацию. Несмотря на такие меры, ни один препарат, производимый из крови, не имеет полностью гарантированную безопасность. Данное утверждение также применимо к имеющимся в настоящее время препаратам фактора F VIII ДНК, так как они содержат в качестве стабилизатора человеческий альбумин.

ДОЗИРОВКА

Адекватная дозировка зависит от объема плазмы, уровня фактора в крови на момент лечения, активности используемого препарата и степени восстановления его активности при подготовке к введению.

У введенного фактора F VIII метаболический период полураспада составляет 8-12 часов и фактор в основном остается в интраваскулярной области, в то время как у F IX период полураспада составляет 16-32 часов, однако только половина массы F IX задерживается в области сосудов. Таким образом, необходимо вводить дозу почти в два раза большую для того, чтобы достигать необходимого эффекта. Полураспад фактора определяет частоту лечения. F VIII, вероятно, необходимо вводить каждые 8-12 часов, а F IX можно вводить один раз в сутки для поддержания нормального уровня. Важно помнить, что во время кровотечения (и тогда, когда оно возникает в результате операции) фаза уравновешивания для каждого фактора свертываемости короче, чем обычно, та как в процессе свертывания факторы истощаются.

Дозировка F VIII и F IX сильно отличается в зависимости от того, лечение или профилактика какого кровоизлияния проводится, и предлагаемая дозировка, выраженная в единицах на килограмм веса тела, а также уровень фактора, который желательно достигнуть (выражен в процентах) в различных клинических ситуациях, даны в Таблице 4.

В среднем, единица F VIII на килограмм веса повышает уровень данного фактора в крови на 1,5%, а одна единица F IX повышает уровень этого фактора в крови на 0,9%.

Единица активности концентрированных факторов F VIII/ F IX равна активности 1 мл обычной плазмы и эквивалентна 100% активности. В общем, дозы фактора F IX должны быть больше, чем фактора F VIII в аналогичных клинических ситуациях (см.текст).

Доза, выбираемая для того или иного случая кровоизлияния, должна быть такой, чтобы оказывать незамедлительное действие в подобных случаях, как в соответствии с мнением врача, так и в соответствии с ощущениями пациента. Таким образом, дозировка будет меняться от одного пациента к другому, а также в зависимости от состояния сустава и степени тяжести кровоизлияния. Дозы ниже рекомендуемых могут быть эффективны только в том случае, если применяются на самых ранних сроках.

Таблица 4. Достаточный гемостатический уровень F VIII и F IX в различных клинических ситуациях и дозировка концентратов F VIII и F IX.

Клиническая ситуация	Необходимая концентрация плазмы % от плазмы, полученной из пула	Необходимая для гемостаза доза МЕ на кг веса тела
Гемартроз и незначительные гематомы	15-25	10-15
Тяжелые гемартрозы и значительные гематомы	30-60	20-35
Хирургическое вмешательство и кровотечения, угрожающие жизни	60-100	40-60

Лечение, вероятно, может также понадобиться для восстановления подвижности после кровотечений в суставе или мышце, чтобы процесс их реабилитации продвигался без повторных кровоизлияний.

При увеличении дозировки РСС, например, если это необходимо при оперативном вмешательстве, повышается риск тромбоза. Безопаснее, возможно, введение препарата меньшими дозами несколько раз в день. Антифибринолитическую терапию (Циклокапрон, Амикар) не следует проводить совместно с лечением РСС.

Ингбиторы образуются у 30% больных тяжелой формы гемофилии А и у меньшего числа больных гемофилией В. В ответ на терапию у разных больных выявляются отличающиеся уровни ингибиторов. Пациентов с низким уровнем ингибиторов можно лечить с большей, чем обычно рекомендуемая, дозой факторов.

Больные с высоким уровнем ингибитора фактора F VIII очень тяжело поддаются лечению, однако могут реагировать на введение РСС и "активированный" концентрат фактора F IX, препарат, полученный из крови животных (свиной фактор F VIII) и другие активированные препараты (rVIIa).

Профилактическая (поддерживающая) терапия, проводимая на регулярной основе для избежания кровотечений, используется в некоторых странах, особенно для детей и подростков. Краткосрочная профилактика на основе регулярного введения препаратов, например, три раза в неделю в течение нескольких недель, часто используется для предотвращения повторного кровотечения в "сустав-мишень", особенно в период активной реабилитации, а также распространена при лечении хронического синовита, которому часто подвержены локти, колени и голеностопные суставы. Разовая профилактика может быть также полезна накануне единичного стрессового события, например, экзамен, путешествие или тренировка с необычной нагрузкой.

Перед оперативным вмешательством требуется тщательная подготовка, которая должна проводиться только в условиях больницы, где персонал имеет опыт безопасного осуществления процедур для больных гемофилией.

Перед операцией необходимо провести анализ на наличие у пациента ингибиторов. Чтобы оказывать помощь больному гемофилией во время операции и в пост операционный период необходимо значительное количество фактора. Уровень фактора необходимо будет поднимать более, чем до 60% и поддерживать достигнутый уровень, по крайней мере, в течение недели сразу после операции и на чуть более низком уровне до тех пор пока не наступит полное выздоровление. Дважды в день (для F VIII) и раз в день (для F IX) будет необходимо делать инъекции в период сразу же после операции. Для эффективной работы необходима лаборатория и соответствующий персонал для наблюдения за сдвигами в уровне фактора. При оперативном вмешательстве пациентам с легкой формой гемофилии требуется столько же заботы и внимания, сколько этого необходимо в случае с тяжелой гемофилией, помня, что любое осложнение обычно требует дополнительного лечения.

Антифибринолитические препараты, которые действуют, предотвращая естественное разрушение сформировавшихся сгустков крови, могут быть эффективным дополнением к заместительной терапии после удаления зубов, а также при открытых ранах и меноррагии. Основной побочный эффект - тошнота. Два наиболее широко известных препарата - Amicar (эпсилоновая аминокапроновая кислота) и Циклокапрон (транэкземиновая кислота). Данные препараты не следует использовать одновременно с РСС, так как повышается риск тромбоэмболии.

Аспирин и аспириносодержащие препараты необходимо избегать, так как они имеют неблагоприятное влияние на тромбоциты. Другие препараты, которые известны своими побочными эффектами на тромбоциты, также следует использовать с большой осторожностью. Для лечения хронической боли возможно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIA), однако их необходимо принимать только после еды и применение следует прекращать, если появляются симптомы дискомфорта в эпигастральной области или кровоизлияний в желудочно-кишечном тракте.

Адекватное лечение позволяет больным даже гемофилией тяжелой степени проживать среднюю по продолжительности жизнь и быть способным полностью выполнять свою функцию в социуме.

В заключении, необходимо отметить, что краеугольным камнем лечения гемофилии является адекватные поставки безопасных и эффективных препаратов, которые необходимо вводить, как можно раньше, в случае кровоизлияний.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

Основные осложнения при лечении гемофилии относят к заражению вирусами, содержащимися в крови, и появлению ингибиторов.

Вирусы
Гепатит

У современных поколений заболевания печени встречаются довольно часто, и они могут быть вызваны вирусом гепатита В (HBV) с трехгранной поверхностью или без нее, вирус гепатита С (НСV), или вирусы гепатитов не-А и не-В. Осложнения варьируются от простых биохимических изменений до цирроза и гепатомы. Гепатит В за последнее время практически ликвидирован во многих странах путем выявления доноров крови с позитивным результатом тестов на антигены гепатита В и посредством иммунизации. Применение анализа на выявление гепатита С должно в дальнейшем сократить частоту заболеваний гепатитами не-А и не-В. Целью текущих процедур по ослаблению вирулентности микроорганизмов является полное исключение возможности передачи всех вирусов гепатита, а также более лабильного вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), который вызывает заболевание СПИДом. Тщательный анализ истории болезней донора, лабораторный скрининг и привлечение хорошо известных постоянных доноров значительно сократили риск применения плазмы и криопреципитата. Усовершенствованная вирус-инактивация, процедуры по очистке препаратов и разработка рекомбинантных факторов сделали концентраты гораздо более безопасными. Вакцинация против гепатита В настоятельно рекомендуется всем больным гемофилией и членам их семей, если они еще не проходили вакцинацию. В настоящее время рекомендуется и вакцинация против гепатита А, так как отмечено, что передача данного вируса ассоциируется с переливанием концентратов факторов свертываемости крови.

ВИЧ-инфекция и СПИД

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) был передан многим больным гемофилией во время переливания препаратов крови до того, как были разработаны тесты для доноров и технологии по вирусной очистке. Статистика заражения отмечает до 10% в европейских странах и до 70% больных тяжелой формой гемофилии в США, которые принимали курсы лечения до 1984 года. С 1991 года не было выявлено ни одного случая сероконверсии к антителам ВИЧ у пациентов, которые подвергаются лечению с 1987 года только препаратами, произведенными из плазмы тщательно проверенной на наличие вирусов донорской крови.

В настоящее время идентификация ВИЧ-инфекции проводится путем выявления антител и у доноров, и у реципиентов, хотя разработаны и другие более сензитивные контрольные системы.

Сбор и хранение серийных образцов плазмы ото всех людей, проходивших лечение, является очень важным моментом в процессе определения статуса, а также для будущих сравнительных исследований инфекционного материала.

Если выявляется пациент с антителами ВИЧ-инфекции, рекомендуется проводить регулярные обследования раз в 3-6 месяцев, в зависимости от клинических показателей.

Необходимо предотвращать передачу вируса другим людям и тем, кто сексуально активен, следует дать соответствующие инструкции. Возможно, необходимо будет работать с культурными установками относительно использования презервативов. Требуется тщательный контроль использования одноразовых составляющих аппаратуры для внутривенного введения препаратов и инструктирование больных о необходимости избегать раны иглой. Использованные иглы необходимо размещать в соответствующие контейнеры и более не использовать, а если во время переливания проливается кровь, ее лучше всего обработать домашними средствами, содержащими хлор. Требуется строго соблюдать общеизвестные меры защиты, включая использование перчаток, когда происходит истекание любой жидкости из тела носителя ВИЧ.

Очень важно, чтобы среди персонала нашлись сочувствующие и понимающие сотрудники, способные обеспечить поддержку, обсуждение ежедневно возникающих проблем и снизить остроту чувства одиночества и изолированности, которые могут развиваться у больных ВИЧ-инфекцией и членов их семей. Кровоизлияния в сустав и другие виды кровотечений нужно продолжать лечить препаратами крови так же, как в случае с ВИЧ отрицательными больными гемофилией. Если стандартное лечение не дает какого-либо результата при лечении гемартрозов, необходимо предположить вероятность септического артрита. Перед инвазивными диагностическими процедурами, следует проводить профилактическое лечение концентратами факторов или DDAVP. Координацию врачебных мер требуется проводить под контролем персонала Центра по лечению гемофилии.

Детям необходимо проводить вакцинацию в соответствии со стандартной схемой, исключая БЦЖ. Лечение иммуноглобулином возможно в тех случаях, когда отмечено инфицирование ребенка такими заболеваниями, как ветряная оспа и корь.

Серия анализов по выявлению уровня лимфоцитов CD4 (Т4) рекомендуется проводить для определения сроков начала антивирусной терапии. Необходима также профилактика пневмоцистной пневмонии. Медицинскому персоналу необходимо проявлять особое внимание к неспецифическим симптомам (например, слабость, потеря веса), прямым нарушениям работы нервной системы (деменция, периферическая невропатия) опухолям (особенно лимфоузлов), а также условно-патогенным инфекциям (опоясывающий лишай у детей; ротовой, диссеминированный и оезофагиал кандидоз, разновидности туберкулеза и другие бактериальные инфекции; Пневмоцистная каринии пневмония; криптокок и токсоплазмоз центральной нервной системы; инфекция цитомегаловируса, криптоспоридиоз кишечника). Лечение данных заболеваний, сопровождающих ВИЧ-инфекцию, необходимо выполнять при консультации других соответствующих специалистов, включая врачей-инфекционистов, а пациенты должны иметь возможность лечиться наилучшим препаратом зидовудином (AZT) и др., а также наилучшими препаратами для лечения опухолей, условно-патогенных инфекций и других осложнений при ВИЧ-инфекции. Два осложнения имеют особое значение при заболевании гемофилией - высокая частота заболевания септическим артритом и остеомиелитом, а также дополнительный риск кровотечений, так как ВИЧ-инфекция вызывает тромбоцитопению. Клиническое течение, включая реакцию на антивирусные препараты, такое же, как и у других групп населения, зараженных ВИЧ-инфекцией.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ДЛЯ ПЕРСОНАЛА

Риск инфицирования ВИЧ и другими вирусами, содержащимися в крови, на рабочем месте очень низок. Однако, весь персонал и родственники, которые имеют дело с кровью и препаратами крови и обеспечивают уход за больным должны соблюдать правила безопасности. Это включает использование перчаток и защитной одежды, когда это необходимо. Ранения иглой имеют самый высокий риск заражения (около 0,4%), и иглы необходимо держать с особой предосторожностью: их не следует сгибать, повторно пытаться надеть на них колпачок, не снимать колпачок до тех пор, пока в этом не будет необходимости. В рамках больницы следует организовать обучающие программы для персонала по мерам предосторожности, и обеспечить персонал необходимыми защитными средствами. Тем, кто работает с больными гемофилией необходимо пройти вакцинацию от гепатита А и В, если они еще ее не проходили.

ИНГИБИТОРЫ (АНТИТЕЛА)

Специфические ингибиторы развиваются у почти 30% всех больных тяжелой формой недостаточности F VIII и у 2-3% страдающих тяжелой формой недостаточности F IX. Ингибиторы представляют собой антитела, которые разрушают вводимые в концентратах F VIII и F IX, что значительно затрудняет лечение. Ингибиторы могут развиться у больного гемофилией в любом возрасте, и должны быть особым образом выявлены, если стандартная терапия не дает результатов, а также их уровень необходимо контролировать перед каждой операцией, включая удаление зубов. У больных гемофилией с ингибиторной формой не выявлено склонности к кровотечениям больше, чем у остальных, однако лечение представляет больше трудностей (см. также раздел "Лечение"). Недавно был разработан подход, который помогает индуцировать толерантность к F VIII, - при этом часто ежедневно вводится F VIII иногда в сочетании с иммунодепрессантами. Успешность подобного лечения достигается после нескольких недель или даже месяцев.

ТРОМБОЗ

Данное явление было описано у больных после использования больших доз концентратов фактора F IX (РСС), например, при оперативном вмешательстве или у тех, кто страдает заболеваниями печени. Антифибринолитическая терапия противопоказана, если используются препараты фактора IX. В настоящее время еще рано говорить о вероятности развития тромбоэмболии у больных, которых будут лечить более очищенными препаратами фактора IX.

ДРУГИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Аллергическая реакция любой степени тяжести может проявляться после любого введенного препарата, однако, это более характерно в ситуации после введения плазмы или криопреципитата. Антигистаминные средства можно давать в профилактических целях, в тяжелых случаях можно рекомендовать адреналин и стероиды. При использовании плазмы возможна передозировка, введение препарата в больших количествах может вызывать гемолиз у больных с группой крови А или В. В этом случае при замещении эритроцитов необходимо использовать в переливании кровь группы О.

ОБЩИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМ ГЕМОФИЛИЕЙ

Оптимальная помощь при заболевании гемофилией может быть обеспечена лишь при полидисциплинарном подходе, включающем самовведение препаратов под руководством персонала и лечение на дому. Всесторонняя централизованная помощь обеспечивает больным с редким заболеванием лечение специально подготовленными экспертами в данной области, которые оказывают наиболее эффективную для данной категории больных помощь. Такой подход позволяет решить многие проблемы на базе амбулаторного лечения, что сокращает стоимость лечения гемофилии, помогает интегрировать больных гемофилией в общество полноценными функциональными членами.

Персонал всесторонней помощи больным гемофилией обычно включает педиатра или терапевта, гематолога, медсестру, хирурга-ортопеда, зубного врача, физиотерапевта и социального работника. Медсестра вместе с заведующим центром занимается приемом сообщений по телефону, ежедневными организационными проблемами, курирует больных, получающих лечение на дому и отвечает за образовательные программы для пациентов, родителей и медицинского персонала по улучшению помощи больным гемофилией.

В идеале, центр лечения гемофилии необходимо размещать в рамка

• посмотрело: 40 524

Гемофилия, шире коагулопатия - заболевание крови, характеризующееся повышенной кровоточивостью, причиной которой является нарушение свертываемости крови.

Нормальная свертываемость крови предотвращает и останавливает кровоизлияния в мышцы и суставы (гемартрозы и гематомы), а также кровотечения при порезах и царапинах, которые могут возникнуть при активной повседневной жизни любого человека.

Свертывание крови - сложный физиологический процесс, в который вовлечено более десятка специальных белков - факторов свертывания крови, обозначаемых римскими цифрами от I до XIII. Дефицит фактора VIII называется гемофилией А, фактора IX - В. Дефицит или дефект (в зависимости от типа и подтипа) фактора Виллебранда называется болезнью Виллебранда. Существуют и более редкие коагулопатии, в частности, дефицит фактора XI - ранее называемый гемофилией С.

История гемофилии

Впервые в письменных источниках о гемофилии упоминается в священной книге иудеев - талмуде. Около 15 веков назад так называемый «вавилонский талмуд» содержит запись об иудейском мальчике, не прошедшем обряд обрезания, так как оба его старших брата и трое двоюродных - по материнской линии умерли от потери крови после такой манипуляции.

В 12 веке Абу аль Касим, врач служивший при дворе одного из арабских правителей Испании, первым описал симптомы гемофилии. Он писал о нескольких семьях, в которых дети мужского пола умирали от небольших повреждений.

Современное научное исследование гемофилии ведется с XIX века. Впервые термин "гемофилия" был введен в 1828 году швейцарским врачом Хопфом.

Первой высокопоставленной носительницей гемофилии считается английская королева Виктория. В "наследство" от нее это заболевание было получено царствующими семьями Германии, Испании и России.

В России этот недуг часто называют "царским". Он известен из-за болезни Цесаревича Алексея - последнего наследника престола Российской империи.

Проявления гемофилии

Чем тяжелее гемофилия, тем раньше проявляются признаки кровоточивости. Неизбежные падения и ушибы, которые случаются у ребенка, начинающего ходить, могут вызвать синяки на коже и кровотечения из слизистых оболочек губ и языка.

В возрасте 1-3 лет могут начаться поражения мышц и суставов, с болезненными припухлостями, ограничением движений рук и ног. Обширные гематомы, бывающие опасными, могут вызываться внутримышечными инъекциями.

При болезни Виллебранда наиболее частыми симптомами бывают кровотечения из слизистых носа.

Диагностика гемофилии

Иногда наличие диагноза вызывает сомнения, даже при повышенной кровоточивости у самого больного или наличии у других членов семьи гемофилии. Точная диагностика может быть сделана только измерением уровня соответствующего фактора свертывания крови. Такие анализы проводятся в специализированных лабораториях гематологических центров.

Наследование гемофилии

Гемофилия А и В поражает почти исключительно мужчин, а передается по женской линии. По статистике ВОЗ примерно 1 младенец мужского пола из 5000 рождается с гемофилией А, вне зависимости от национальной или расовой принадлежности. Приблизительно одна треть больных гемофилией А не имела у предшествующих поколений подобных расстройств.

Наследование болезни Виллебранда и гипопроконвертинемии не сцеплено с полом.

нажмите, чтобы увеличить

Тяжесть гемофилии

Гемофилию различают по форме тяжести, обусловленной уровнем фактора свертывания крови.

Нормальное содержание FVIII и FIX - 50%-200%.

Гемофилия тяжелой формы. Уровень FVIII или FIX менее 1%. Кровоизлияния в суставы, мышцы и другие органы случаются при минимальных или даже незаметных повреждениях.

Гемофилия средней формы тяжести. Уровень FVIII или FIX 1-5%. Кровотечения возникают из-за явных незначительных повреждений, а также после различных операций и удалений зубов.

Гемофилия легкой формы. Уровень фактора FVIII и FIX 6-30%. Кровоизлияния обычно следуют за крупными повреждениями, хирургическими операциями или удалением зубов. Эта форма может не быть диагностирована достаточно долго.

Тяжесть болезни Виллебранда зависит от её типа и подтипа.

Лечение гемофилии

В прошлом, когда лечение гемофилии производилось устаревшими, не защищенными от вирусов препаратами, инвалидизация больных с тяжелой формой заболевания достигала 90%, а инфицированность гепатитом С - 95%.

Сейчас гемофилию А и В лечат концентратами соответствующих факторов свертывания крови. Комплекты поставки препарата включают в себя лиофилизированный (высушенный) фактор свертывания, воду для растворения, а также приспособления для внутривенных инъекций. Таким образом, имеется возможность для лечения пациента вне медицинского учреждений. Этот тип лечения называется домашним .

Гематологи с раннего детства при тяжелой форме заболевания рекомендуют больным гемофилией профилактическое лечение . При таком лечении, инъекции фактора производятся не по факту кровоизлияния (кровотечения), а вне зависимости от него, по специальному расписанию, составленному врачом-гематологом.

В последние годы в России удалось достичь уровня обеспечения пациентов с гемофилией А и В на уровне развитых стран Запада. Благодаря этому, новое поколение больных гемофилией минимально инвалидизировано. Препараты проходят вирусную инактивацию и шанс заразиться известными на данный момент вирусными инфекциями, передаваемыми через кровь, в современных условиях стремится к нулю.

Хирургических вмешательств, ранений), спонтанных кровоизлияний в различные органы и гематом .

Особенностью гемофилии является то, что страдают заболеванием только мальчики, а девочки не болеют, а являются только переносчиками мутантного гена. В настоящее время при проведении правильной терапии больные гемофилией могут доживать до глубокой старости, тогда как без лечения такие люди, как правило, погибают в течение 10 – 15 лет.

Сущность и краткая характеристика заболевания

Название заболевания, "гемофилия", образовано от двух греческих слов - гема - "кровь" и филиа - "любовь", то есть дословно "любовь к крови". Именно в названии выражена основная суть заболевания – пониженная свертываемость крови, вследствие которой у человека возникают длительные кровотечения и частые кровоизлияния в различные органы и ткани. Причем эти кровотечения и кровоизлияния могут быть как спонтанными, так и спровоцированными различными травмами, ранениями или хирургическими вмешательствами. То есть при гемофилии кровь не сворачивается, а течет долго и обильно из любых поврежденных тканей.

Гемофилия обусловлена недостатком в крови особых белков, которые называются факторами свертывания. Данные белки участвуют в каскаде биохимических реакций, которые осуществляют свертывание крови, образование тромба и, соответственно, остановку кровотечения из поврежденного участка ткани. Естественно, дефицит факторов свертывания приводит к тому, что такой каскад биохимических реакций протекает медленно и неполноценно, вследствие чего кровь сворачивается медленно, а любое кровотечение оказывается довольно длительным.

В зависимости от того, какого именно фактора свертывания в крови недостаточно, гемофилия подразделяется на два вида – гемофилия А и гемофилия В. При гемофилии типа А в крови человека имеется дефицит VIII фактора свертывания, который также называют антигемофильным глобулином (АГГ). При гемофилии типа В имеется дефицит IX фактора свертывания, который также называется фактором Кристмаса.

Ранее выделяли также гемофилию типа С (болезнь Розенталя), которая обусловлена дефицитом XI фактора свертывания, однако из-за того, что она существенно отличается от А и В клиническими проявлениями и причинами, данное заболевание выделено в отдельную нозологию и в настоящее время не считается вариантом гемофилии.

В настоящее время до 85% всех случаев гемофилии – это вид заболевания типа А, который также называется "классической гемофилией". А на гемофилию типа В приходится не более 15% всех случаев заболевания. Общая частота встречаемости гемофилии А колеблется от 5 до 10 случаев на 100 000 новорожденных , а гемофилия В – 0,5 – 1 случай на 100 000 младенцев.

У детей старше полугода и взрослых гемофилия проявляется кровоподтеками, появляющимися даже при незначительных травмах (ушибы), а также кровотечениями из десен и носа или при прорезывании зубов, прикусывании языка и щек. Кровотечения обычно длятся не менее 15 – 20 минут даже при легком прикусывании языка, после чего прекращаются. Однако через несколько дней после травмы кровотечение возобновляется. Именно возобновление кровотечения через некоторое время после травмы и уже, казалось бы, произошедшей остановки крови, является характерной особенностью гемофилии.

Кровоподтеки и синяки, образующиеся у больных гемофилией, обширные, длительно не рассасывающиеся и постоянно появляющиеся вновь. Рассасывание синяка может занимать до 2 месяцев. Причем синяки у больных гемофилией цветут, то есть их окраска последовательно меняется – сначала они голубые, затем фиолетовые, после бурые и на последнем этапе рассасывания – золотистые.

Для больных гемофилией очень опасны кровоизлияния в глаз или внутренние органы, поскольку они могут привести в первом случае к слепоте , а во втором – к смерти.

Наиболее характерными кровоизлияниями при гемофилии являются суставные. То есть кровь вытекает в полость сустава, вследствие чего развивается гемартроз. Наиболее часто поражаются крупные суставы – коленные, локтевые, плечевые, тазобедренные, голеностопные и лучезапястные. При кровоизлиянии в сустав появляется припухлость и боль в пораженном органе, повышается температура тела и происходит защитное сокращение мышц. При первичных кровоизлияниях кровь постепенно рассасывается, а при повторных в полости сустава остаются сгустки, которые способствуют поддержанию хронического воспаления и формированию анкилоза (неподвижности сустава).

Больным гемофилией категорически противопоказано применение препаратов, ухудшающих свертываемость крови, таких, как Аспирин , Индометацин , Анальгин , Синкумар, Варфарин и т. д.

Гемофилия является наследственным заболеванием, то есть передается от родителей детям. Дело в том, что дефицит факторов свертывания крови, являющийся основой развития заболевания, возникает у человека не под влиянием факторов окружающей среды, а из-за мутации в генах. Данная мутация приводит к тому, что факторы свертывания не вырабатываются в нужном количестве, и у человека развивается гемофилия. Особенностью гемофилии является тот факт, что женщины являются только носителями дефектного гена, но не страдают кровоточивостью сами, а мальчики – напротив, болеют. Такая особенность обусловлена сцепленным с полом наследованием дефектного гена, являющегося причиной гемофилии.

Причины гемофилии

Причиной гемофилии является мутация в генах, кодирующих факторы свертывания крови. Из-за наличия данной мутации ген становится дефектным, вследствие чего в организме человека на вырабатывается необходимое количество факторов свертывания крови. А ведь именно факторы свертывания обеспечивают остановку кровотечения и формирование тромба при различных повреждениях сосудов. Соответственно, в условиях дефицита факторов свертываемости кровотечение долго не останавливается, поскольку необходимо много времени для формирования тромба, который закупорит повреждение в стенке сосуда.

Таким образом, первичной, истинной причиной гемофилии является мутация в генах факторов свертываемости. А непосредственным фактором, обуславливающим склонность к кровотечениям, является дефицит факторов свертывания в крови, возникающий из-за мутации в генах.

Ген гемофилии (рецессивный, сцепленный с полом)

Ген гемофилии находится в половой хромосоме Х и по своему типу является рецессивным. Рассмотрим, что это означает, и каким образом влияет на наследование и развитие заболевания исключительно у мальчиков.

Расположение гена гемофилии в половой Х хромосоме означает, что его наследование сцеплено с полом. То есть ген передается по определенным закономерностям, отличным от наследования другого генетического материала, находящегося не в половых хромосомах. Рассмотрим подробнее наследование гена гемофилии.

Любой нормальный человек обязательно имеет две половые хромосомы, одна из которых достается ему от отца, а другая – от матери. Дело в том, что яйцеклетка и сперматозоид имеют только по одной половой хромосоме, но когда происходит оплодотворение и их генетический материал объединяется, образуется плодное яйцо, уже снабженное двумя половыми хромосомами. Из этого плодного яйца и развивается ребенок.

Комбинация половых хромосом, образовавшихся в результате слияния генетических наборов отца и матери, определяет пол будущего ребенка уже на этапе оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Это происходит следующим образом.

Как известно, у человека имеется только два вида половых хромосом – Х и Y. Любой мужчина несет набор X + Y, а женщина – Х + Х. Соответственно, в женском организме в яйцеклетку всегда попадает одна Х хромосома. А в мужском организме в генетический набор сперматозоида с одинаковой частотой попадает либо Х-хромосома, либо Y. Далее, если яйцеклетку оплодотворит сперматозоид с Х-хромосомой, то плодное яйцо будет нести набор Х + Х (одна Х от отца, а вторая – от матери) и, следовательно, родится девочка. Если же яйцеклетку оплодотворит сперматозоид с Y-хромосомой, то плодное яйцо будет нести набор X + Y (Х от матери, а Y от отца) и, следовательно, родится мальчик.

Ген гемофилии сцеплен с Х-хромосомой, соответственно, его наследование может происходить только в том случае, если он окажется в хромосоме, попавшей в яйцеклетку или сперматозоид.

Кроме того, ген гемофилии является рецессивным, а это означает, что он может работать только в том случае, если на парной хромосоме имеется второй такой же рецессивный аллель гена. Чтобы четко понимать значение рецессивности, нужно знать понятие доминантных и рецессивных генов.

Итак, все гены делят на доминантные и рецессивные. Причем каждый ген, отвечающий за ту или иную особенность (например, цвет глаз, толщину волос, структуру кожи и т. д.), может быть как доминантным, так и рецессивным. Доминантный ген всегда подавляет рецессивный и проявляется внешне. А вот рецессивные гены проявляются внешне только в том случае, если они имеются в обоих хромосомах – и полученной от отца, и от матери. А поскольку у человека имеется два варианта каждого гена, одна часть которого получена от отца, а вторая – от матери, то итоговое проявление внешнего признака зависит от того, какой является каждая половинка – доминантной или рецессивной.

Например, ген карих глаз является доминантным, а голубых – рецессивным. Это значит, если от одного родителя ребенок получит ген карих глаз, а от второго – голубых, то у него будут карие глаза. Это произойдет, поскольку доминантный кареглазый ген подавит рецессивный голубоглазый. Чтобы у ребенка были голубые глаза, он должен от обоих родителей получить два рецессивных гена голубоглазости. То есть если имеется сочетание рецессивный + доминантный ген, то внешне всегда проявляется доминантный, а рецессивный подавляется. Чтобы проявился рецессивный, нужно, чтобы он оказался в "двух экземплярах" - и от отца, и от матери.

Возвращаясь к гемофилии, необходимо вспомнить, что ее ген рецессивный и сцепленный с Х-хромосомой. Это означает, что для проявления гемофилии необходимо наличие двух Х-хромосом с рецессивными генами гемофилии. Однако две Х-хромосомы имеются только у женщин, а болеют гемофилией исключительно мужчины, несущие набор Х + Y. Этот парадокс объясняется просто. Дело в том, что у мужчины только одна Х-хромосома, на которой может быть рецессивный ген гемофилии, а на второй Y-хромосоме таковой вовсе отсутствует. Поэтому складывается ситуация, когда один рецессивный ген внешне проявляется гемофилией, поскольку его некому подавить из-за отсутствия второго доминантного парного гена.

У женщины же гемофилия может развиться только в том случае, если она получит две Х-хромосомы с рецессивными генами заболевания. Однако в реальности такое невозможно, поскольку если плод женского пола несет две Х-хромосомы с генами гемофилии, то на 4 неделе беременности, когда у него начинает образовываться кровь, происходит выкидыш из-за его нежизнеспособности. То есть нормально развиваться и выжить может только плод женского пола, у которого лишь одна Х-хромосома несет ген гемофилии. А в таком случае, если Х-хромосома с геном гемофилии только одна, женщина не будет болеть, поскольку второй, парный доминантный ген другой Х-хромосомы, подавит рецессивный.

Таким образом, очевидно, что женщины являются носителями гена гемофилии и могут передавать его потомству. Если потомство женщины будет мужского пола, то оно с высокой вероятностью будет страдать гемофилией.

Вероятность гемофилии

Вероятность гемофилии определяется наличием или отсутствием гена данного заболевания у одного из партнеров, вступающих в брак. Если никто из старших родственников (отец, дед, прадед и т. д.) мужского пола как со стороны мужчины, так и со стороны женщины, вступающих в брак, не страдал гемофилией, то ее вероятность у совместных детей практически нулевая. В этом случае гемофилия у детей может появиться только в том случае, если в результате мутации у кого-либо из родителей сформируется ген болезни.

Если в брак вступает мужчина, больной гемофилией, и здоровая женщина , то родившиеся у них мальчики будут здоровы, а девочки с вероятностью 50/50 станут носительницами гена гемофилии, который они впоследствии могут передать своим детям (рисунок 1).

Брак мужчины, страдающего гемофилией, и женщины-носительницы гена гемофилии неблагоприятен с точки зрения рождения здорового потомства. Дело в том, что в этой паре имеются следующие вероятности рождения детей с носительством гена или гемофилией:

• Рождение здорового мальчика – 25%;
• Рождение здоровой девочки, не носительницы гена гемофилии – 0%;
• Рождение здоровой девочки-носительницы гена гемофилии – 25%;
• Рождение мальчика, больного гемофилией – 25%;
• Выкидыши (девочки с двумя генами гемофилии) – 25%.

Брак женщины-носительницы гена гемофилии и здорового мужчины приведет к рождению больных мальчиков с вероятностью 50%. Девочки, родившиеся от этого союза, также могут быть носительницами гена гемофилии с вероятностью 50%.

Рисунок 1 - дети, рожденные от брака мужчины, больного гемофилией, и здоровой женщины.

Гемофилия у детей

Гемофилия у детей проявляется так же, как и у взрослых. Более того, первые признаки заболевания можно увидеть вскоре после появления младенца на свет (например, большую родовую гематому, кровотечение из пупочной ранки, возобновляющееся в течение нескольких дней, а также образование синяков на ягодицах и внутренних поверхностях бедер). По мере того, как ребенок будет расти, частота и количество кровотечений и кровоизлияний будут также увеличиваться, что связано с растущей активностью малыша. Первые кровоизлияния в суставы обычно отмечаются в возрасте 2 лет.

При подозрении на гемофилию ребенка следует обследовать и подтвердить или опровергнуть диагноз. Если гемофилия подтвердится, то нужно наблюдаться у гематолога и регулярно проводить заместительное лечение. Также родители должны внимательно следить за ребенком и стараться ограничивать разные травмы.

Ребенку с гемофилией нельзя делать внутримышечные инъекции, поскольку они провоцируют кровотечения. Таким детям лекарства вводят только внутривенно или дают в форме таблеток. Учитывая невозможность внутримышечных инъекций, следует предупредить о болезни учителей, воспитателей и медсестер, чтобы они случайно вместе со всеми в плановом порядке не сделали ребенку прививку и т. д. Кроме того, ребенка с гемофилией нужно ограждать от хирургических операций, а если они по каким-либо причинам жизненно необходимы, то следует провести тщательную подготовку в условиях стационара.

Гемофилия у женщин

Гемофилия у женщин является практически казуистикой, поскольку для этого должно быть невероятное стечение обстоятельств. В настоящее время в мире за всю историю зарегистрировано всего 60 случаев гемофилии у женщин.

Итак, гемофилия у женщины может быть только в том случае, если в брак вступят отец, больной гемофилией, и мать – носитель гена заболевания. Вероятность рождения дочери с гемофилией от такого союза крайне низка, но все же существует. Поэтому если плод выживет, то родится девочка с гемофилией.

Второй вариант появления гемофилии у женщины – это мутация гена, произошедшая уже после ее рождения, в результате которой появился дефицит факторов свертывания в крови. Именно такая мутация произошла у королевы Виктории, у которой появилась гемофилия не по наследству от родителей, а де-ново.

Женщины, страдающие гемофилией, имеют те же симптомы, что и мужчины, поэтому в половом отношении течение заболевания совершенно одинаково.

Гемофилия у мужчин

Гемофилия у мужчин не имеет каких-либо отличительных особенностей по сравнению с течением заболевания у детей и женщин. Более того, поскольку болеют гемофилией в подавляющем большинстве случаев мужчины, то все особенности патологии изучены именно применительно к представителям сильного пола.

Типы (виды, формы) заболевания

В настоящее время выделяют только две формы гемофилии – А и В. При гемофилии А в крови имеется дефицит VIII фактора свертывания. При гемофилии В недостаточное количество IX фактора свертывания. То есть виды гемофилии отличаются друг от друга тем, какого именно фактора свертываемости не хватает в крови. Сегодня в мире среди всех случаев заболевания гемофилией около 85% приходится на гемофилию А, и только 15% - на гемофилию В.

Клинические проявления обоих типов гемофилии (А и В) одинаковы, поэтому отличить их друг от друга по симптоматике невозможно. Точно установить тип гемофилии, которым страдает тот или иной конкретный человек, можно только при помощи лабораторных анализов .

Несмотря на одинаковые клинические проявления, устанавливать тип гемофилии, которым страдает конкретный человек, необходимо, поскольку лечение гемофилии А и В различно. То есть знание типа гемофилии нужно для правильного и адекватного лечения, которое обеспечит человеку нормальное качество и продолжительность жизни.

Признаки (симптомы) гемофилии

О симптомах и признаках гемофилии имеется немало ошибочных представлений. Так, одним из ошибочных представлений о заболевании является то, что любой порез или ранка может привести к смерти больного гемофилией. На самом деле это совершенно не так. Человек, страдающий гемофилией, не истекает кровью от порезов, просто кровотечение у него останавливается гораздо дольше, чем у здорового человека. Кроме того, больной гемофилией страдает от кровоизлияний под кожу и в межмышечное пространство, возникающих часто и от небольших повреждений (ушиб, ссадина , толчок и т. д.), которые у здорового человека не вызывают образования синяков.

Гемофилия, как правило, проявляется с первых дней жизни новорожденного ребенка. Первыми признаками заболевания являются гематомы на голове, кровоизлияния под кожу, кровотечение из мест уколов, а также перевязанной пупочной ранки, возникающие эпизодически в течение нескольких дней после перевязки пуповины . В течение первого года жизни гемофилия у детей проявляется кровотечениями при прорезывании зубов, случайном укусе щек или языка. С возраста 1 года, когда ребенок начинает ходить, у него развиваются такие же симптомы гемофилии, как и у взрослых. Данные симптомы объединены в особую группу, называемую геморрагическим синдромом.

Итак, геморрагический синдром, являющийся основным проявлением гемофилии, включает в себя следующие признаки:

• Гематомы;
• Гемартроз;
• Отсроченные кровотечения.

Геморрагический синдром при гемофилии неадекватен тяжести полученной травмы. То есть небольшой ушиб приводит к формированию крупного синяка. Остановившееся кровотечение может возобновляться через несколько часов и снова самостоятельно прекращаться, и т. д.

Рассмотрим подробно проявления геморрагического синдрома.

Гематомы (синяки) представляют собой обширные кровоизлияния в различные ткани – под кожу, в межмышечное пространство, под надкостницу, за брюшину, в структуры глаза и т. д. Гематомы образуются быстро, а с течением времени имеют тенденцию распространяться на еще большую площадь. Их формирование обусловлено истечением жидкой, не сворачивающейся крови из повредившихся сосудов. Вследствие того, что вытекшая кровь долго остается жидкой и несвернувшейся, гематомы очень долго рассасываются. Если гематома имеет большой размер, то она может сдавливать нервы и крупные кровеносные сосуды, провоцируя параличи , сильные боли или даже омертвение тканей.

Наиболее часто образуются кожные и межмышечные гематомы, которые также являются самыми безопасными. Кроме боли и ухудшения эстетического вида тела, такие гематомы не вызывают каких-либо тяжелых последствий. В области синяка на коже или в мышцах человек ощущает онемение , покалывание, жар и боль, а также ограниченность движений. Помимо этих проявлений, гематома может вызывать общую симптоматику – повышение температуры тела, слабость, недомогание и нарушение сна.

Опасными являются гематомы, образующиеся во внутренних органах. Забрюшинные гематомы вызывают симптоматику, похожую на острый аппендицит (острые боли в животе , повышенная температура тела и т. д.), и они очень опасны, поскольку могут привести к смертельному исходу. Гематомы, образующиеся в брыжейке кишки, могут вызывать кишечную непроходимость . Гематомы в глазу могут привести к слепоте.

Отсроченные кровотечения. При гемофилии развиваются внутренние и наружные кровотечения. Наиболее часто бывают кровотечения из десен, из носа и из слизистой ротовой полости. Внутренние кровотечения развиваются редко и только вследствие травм.

Все кровотечения при гемофилии принято делить на обычные и угрожающие жизни . К обычным относят кровотечения в мышцах, суставах, коже и подкожной жировой клетчатке. К угрожающим для жизни относят кровотечения во внутренние органы, которые критически важны для жизнедеятельности человека, например, головной и спинной мозг, сердце и т. д. Например, кровотечение в головном мозгу может спровоцировать инсульт с последующей смертью и т. д.

Кровотечение при гемофилии не соответствует тяжести травмы, поскольку кровь изливается долго. А характерной особенностью кровотечений является их отсроченность. То есть после остановки кровотечения оно может возобновляться несколько раз в течение последующих нескольких дней. Как правило, первое отсроченное кровотечение развивается через 4 – 6 часов после травмы. Это происходит из-за того, что сформировавшийся тромб оказывается несостоятельным, и ток крови его отрывает от стенки сосуда. Вследствие этого в сосуде вновь образуется отверстие, через которое и вытекает кровь в течение некоторого времени. Кровотечение окончательно останавливается, когда рана на стенке сосуда стянется, и тромб окажется состоятельным, чтобы закрывать ее надежно, не срываясь под действием тока крови.

Не нужно думать, что больной гемофилией теряет много крови при мелких порезах и ссадинах. В таких случаях кровотечение прекращается так же быстро, как у здоровых людей. Но вот при обширных хирургических операциях, ранениях, при удалении зубов кровотечение может быть длительным и опасным для жизни. Именно поэтому для страдающих гемофилией опасны травмы и хирургические операции, а не банальные царапины.

Гемартроз – это кровоизлияния в суставы, являющиеся наиболее типичным и частым проявлением гемофилии. При гемартрозе кровь вытекает в полость сустава из тканей суставной сумки. Причем при отсутствии мероприятий, направленных на остановку кровотечения и лечение гемофилии, кровь вытекает из сосудов, пока вся суставная полость не окажется заполненной.

Гемартрозы формируются только у детей старше 3 лет и взрослых людей. У детей младше 3 лет гемартрозы при гемофилии отсутствуют, поскольку они мало двигаются и, тем самым, не нагружают суставы.

Кровоизлияния наиболее часто происходят в крупные суставы, испытывающие большие нагрузки, такие, как коленные, локтевые и голеностопы. Несколько реже гемартроз поражает плечевые и тазобедренные суставы, а также суставы стоп и кистей рук. Остальные суставы при гемофилии практически никогда не страдают. Кровоизлияния могут происходить постоянно в один и тот же сустав, который в этом случае называют суставом-мишенью. Однако же кровоизлияния могут одновременно происходить и в несколько суставов. В зависимости от тяжести течения болезни и возраста человека, гемартрозом могут быть повреждены от 8 до 12 суставов.

Кровоизлияние в суставы при гемофилии происходит без видимых причин, то есть в отсутствие повреждений или травм, которые могли бы нарушить целостность кровеносных сосудов. При остром кровоизлиянии объем сустава быстро увеличивается, кожа над ним становится натянутой, напряженной и горячей, а при любой попытке движения ощущается резкая боль. В результате частых кровоизлияний в суставной полости формируется контрактура (тяж, не дающий суставу нормально двигаться). Из-за контрактуры движения в суставе сильно ограничиваются, а сам он принимает неправильную форму.

Из-за постоянных кровоизлияний в суставе начинается вялотекущий воспалительный процесс, на фоне которого медленно развивается артрит . Кость, формирующая сустав, под действием протеолитических ферментов, рассасывающих вылившуюся кровь, также подвергается распаду. В результате начинает развиваться остеопороз , в кости формируются кисты, заполненные жидкостью, а мышцы атрофируются. Такой процесс приводит к инвалидизации человека через некоторый промежуток времени.

Заместительная терапия гемофилии позволяет замедлить прогрессирование артрита и, тем самым, отложить момент наступления стойкой деформации и потери функциональной активности сустава. Если же заместительная терапия гемофилии не проводится, то сустав деформируется и перестает нормально функционировать уже после нескольких кровоизлияний.

Степени тяжести гемофилии определяются количеством фактора свертывания в крови. Так, в норме активность факторов свертывания составляет 30%, а при гемофилии таковая составляет не более 5%. Поэтому, в зависимости от активности факторов свертывания, гемофилию подразделяют на следующие степени тяжести:

• Крайне тяжелая – активность фактора свертывания 0 – 1%;
• Тяжелая – активность фактора свертывания 1 – 2%;
• Средней тяжести – активность фактора свертывания 3 – 5%;
• Легкая – активность фактора свертывания 6 – 15%.

Кроме того, выделяют латентную гемофилию, при которой симптоматика выражена очень слабо, и человек практически не страдает от заболевания. При латентной гемофилии активность фактора свертывания составляет 16 – 35%.

Диагностика гемофилии

Для диагностики гемофилии проводят следующие лабораторные анализы крови , взятой из вены:

• Время рекальцификации плазмы (при гемофилии удлиняется дольше 200 секунд);
• АЧТВ (при гемофилии составляет более 50 секунд);
• Микст-АЧТВ (при гемофилии в пределах нормы);
• ПТИ (при гемофилии составляет менее 80%);
• МНО (при гемофилии больше нормы, то есть более 1,2);
• Аутокоагуляционный тест (более 2 секунд);
• Сниженная концентрация VIII или IX факторов свертывания в крови;
• Определение антигена VIII и IX факторов свертывания (при гемофилии уровень этих антигенов нормальный, что позволяет отличить ее от болезни Виллебранда);
• Тест генерации тромбопластина (позволяет отличить гемофилии А и В). Для выполнения данного теста к исследуемой крови добавляют два реагента – плазму крови здорового человека, постоявшую 1 – 2 дня, а также плазму, осажденную BaSO 4 , после чего в обоих пробах определяют АЧТВ. Если АЧТВ стало нормальным в пробирке, в которую добавили плазму, постоявшую 1 – 2 дня, значит, у человека гемофилия В. Если же АЧТВ стало нормальным в пробирке, в которую добавили плазму, осажденную BaSO4, то, значит, у человека гемофилия А;
• Полиморфизм длин рестрикционных фрагментов ДНК (самый надежный и точный тест, позволяющий выявить мутацию в генах, вызывающую гемофилию и определить тип заболевания – А или В).

Перечисленные анализы можно проводить у любого человека, в том числе у новорожденного, поскольку они достаточно объективны, не зависят от возраста и позволяют выявить гемофилию с высокой точностью.

Кроме того, имеется спектр анализов, позволяющий диагностировать гемофилию еще в период внутриутробного развития плода. К таким анализам рекомендуется прибегать семейным парам, у которых имеется риск рождения ребенка с гемофилией (например, отец или братья женщины страдают гемофилией и т. д.). Так, для выявления гемофилии у плода проводят следующие анализы:

• Полиморфизм длин рестрикционных фрагментов ДНК плода (материал для исследования получают в ходе амниоцентеза после 15-ой недели беременности);
• Уровень активность факторов свертывания (для исследования забирают пуповинную кровь на 20-ой неделе беременности).

Гемофилия – лечение

Общие принципы терапии

Поскольку полностью излечить гемофилию невозможно из-за дефекта на уровне генов, то терапия данного заболевания направлена на компенсацию дефицита факторов свертывания. Такое лечение называется заместительным, поскольку в организм человека вводят препараты, содержащие вещества, которых у него недостаточно. Заместительная терапия позволяет поддерживать нормальную свертываемость крови и купировать геморрагический синдром при гемофилии. То есть на фоне заместительной терапии человек не страдает (или их выраженность минимальна) от гемартрозов, гематом и кровотечений.

Для заместительной терапии гемофилии А используют криопреципитат крови, очищенный или рекомбинантный фактор VIII, а также свежую цитратную донорскую кровь, хранившуюся не дольше суток. Данные средства заместительной терапии вводят внутривенно по 2 раза в сутки. Оптимальными средствами являются препараты фактора VIII, которые нужно использовать в первую очередь для лечения гемофилии А. И только при отсутствии препаратов фактора VIII в качестве средства заместительной терапии гемофилии можно применять криопреципитат крови или цитратную кровь.

Для заместительной терапии гемофилии В используют очищенные концентраты фактора IX (например, Конайн-80), препараты протромбинового комплекса, комплексный препарат PPSB и консервированную кровь или плазму любого срока хранения. Данные средства заместительной терапии вводят внутривенно по одному разу в сутки. Наилучшими средствами для лечения гемофилии В являются концентраты фактора IX. Препараты протромбинового комплекса, PPSB и консервированную кровь рекомендуется использовать только в том случае, если нет возможности применять концентраты фактора IX.

В развитых странах Европы и США для заместительной терапии гемофилии уже более 30 лет не применяют препараты, изготовленные из крови (криопреципитат, цитратная донорская кровь, консервированная или замороженная плазма), поскольку, несмотря на подбор и проверку доноров, не исключена вероятность переноса тяжелых инфекций , таких, как СПИД , гепатиты и т. д. Однако в странах бывшего СССР большинство больных гемофилией вынуждены применять именно препараты, полученные из крови доноров. Поэтому если у человека, страдающего гемофилией, есть возможность приобретать препараты факторов VIII или IX, то следует это делать и применять их, а не компоненты крови, поскольку это гораздо безопаснее и эффективнее.

Заместительную терапию больным гемофилией проводят постоянно в течение всей жизни. При этом препараты заместительной терапии можно вводить профилактически или по требованию. Профилактически препараты вводят, когда уровень активности фактора свертывания доходит до 5%. Благодаря профилактическому введению препаратов минимизируется риск кровотечений, гемартрозов и гематом. По требованию препараты вводят, когда уже возник какой-либо эпизод кровотечения – гемартроз, гематома и т. д.

Дополнительно к заместительной терапии применяют симптоматические средства , которые необходимы для купирования тех или иных возникающих расстройств функционирования различных органов и систем. Например, для остановки возникшего кровотечения больным гемофилией нужно принимать внутрь препараты аминокапроновой кислоты (Ацикапрон, Афибрин, Амикар, Карпацид, Карпамол, Эпсикапрон), транексамовой кислоты (Циклокапрон, Транексам, Троксаминат, Экзацил), а также Амбен или Десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина) или же местно на область излития крови накладывать гемостатическую губку, фибриновую пленку, желатин, тромбин или свежее женское молоко .

При кровоизлиянии в суставы нужно уложить больного в постель и обездвижить конечность в физиологическом положении на 2 – 3 дня. К пораженному суставу прикладывать холод. Если в суставную полость вылилось много крови, то ее следует быстро удалить путем аспирации (отсасывания). После аспирации в сустав вводят раствор Гидрокортизона , чтобы купировать воспалительный процесс. По прошествии 2 – 3 дней после кровоизлияния в сустав необходимо устранить обездвиженность, делать легкий массаж пораженной конечности и совершать ей различные осторожные движения.

Если в результате многочисленных кровоизлияний в сустав его функция потеряна, то необходим проводить хирургическое лечение.

Препараты для лечения гемофилии

В настоящее время для заместительной терапии гемофилии используются следующие лекарственные препараты:

• Очищенный или рекомбинантный фактор VIII (для гемофилии А) – Вайлет, Иммунат, Когенэйт, Коэйт-ДВИ, Октанат, Рекомбинейт, Фанди, Эмоклот;
• Очищенные концентраты фактора IX (для гемофилии В) – Аймафикс, Иммунин, Конайн-80, Октанайн;
• Препараты протромбинового комплекса (для гемофилии В) – Аутоплекс, Фейба.

Гемофилия: история наблюдения заболевания, передача гена гемофилии, виды, методы диагностики, лечение факторами свертывания крови, профилактика (мнение врача-гематолога) - видео

Гемофилия: описание, симптомы, диагностика, лечение (заместительная терапия) - видео

Гемофилия: статистика, природа заболевания, симптомы, лечение, меры реабилитации при гемартрозе (кровоизлиянии в сустав) - видео

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Специалист по проведению исследований медико-биологических проблем. Кровоточивость десен - причины, лечение и профилактика

Заболевания крови – классификация, признаки и симптомы, синдромы болезней крови, диагностика (анализы крови), методы лечения и профилактики

Кровопускание – китайское, тибетское, европейское, исламское кровопускание хиджама, польза и вред, показания и противопоказания, лечение заболеваний, точки для кровопускания