დახმარება Tele2-ზე, ტარიფები, კითხვები

Nissen Fundoplicationშეიძლება შესრულდეს მუცლის ან გულმკერდის წვდომის საშუალებით. თუმცა, გულმკერდის მიდგომა იწვევს ბევრ მძიმე პოსტოპერაციულ გართულებას, როგორიცაა საყლაპავ-პლევრალური ან გასტროპლევრული ფისტულები, წყლულები ფუნდოპლიკაციის მიდამოში და ა.შ. ამ და სხვა გართულებების გამო, გულმკერდის მიდგომა იშვიათად გამოიყენება. აქედან გამომდინარე, ჩვენ აღვწერთ მხოლოდ მუცლის მიდგომას.

ტრანსაბდომინალური ნისენის ოპერაციაშედგება 360" მანჟეტის ფორმირებისგან ქვედა საყლაპავის ირგვლივ კუჭის ფსკერის გამოყენებით. ორიგინალური Nissen ტექნიკა, თუმცა ეს იწვევს გასტროეზოფაგური რეფლუქსის საიმედო შეწყვეტას, ასევე შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული პოსტოპერაციული გართულებები. ამ გართულებების რაოდენობის შემცირების მიზნით. შენარჩუნებისას ეს არის Nissen-ის ტექნიკის მნიშვნელობა, როგორც ანტირეფლუქსის ოპერაცია, ის შეიცვალა.კლასიკური Nissen-ის ტექნიკით გამოწვეული გართულებებია შემდეგი: დისფაგია, გაძნელებული რეგურგიტაცია და ღებინება, გაზის შებერილობის სინდრომი, ფუნდოპლიკაციის ქვევით სრიალება. კუჭის სხეულში, რაც იწვევს მის ობსტრუქციას, ფუნდოპლიკაციის გულმკერდის უჯრედში სრიალს, ფუნდოპლიკაციის დეჰისცენციას, კუჭის მანჟეტის წყლულს და ა.შ.

ოპერაცია Nissenშედგება მუცლის ქვედა საყლაპავის გარშემო შემოხვევისგან. აბსოლუტურად აუცილებელია ამ ოპერაციის წარმატებით ჩატარების საკმარისი გამოცდილება და პაციენტის შერჩევის სანდო კრიტერიუმები. მნიშვნელოვანია შევაფასოთ ზეწოლის ხარისხი, რომელიც კუჭის ფუნდუსმა უნდა მოახდინოს საყლაპავზე, განისაზღვროს მანჟეტის საჭირო სიმაღლე და ზუსტად შეარჩიოს კუჭის სეგმენტი, საიდანაც იგი წარმოიქმნება. ამ ოპერაციის მრავალი გართულება გამოწვეულია არაადეკვატური ტექნიკის გამოყენებით და პაციენტის ცუდი შერჩევით. საყლაპავის მოძრაობის დარღვევების, არაკოორდინირებული მოძრაობის, სუსტი ტალღების ან პერისტალტიკის ნაკლებობის მქონე პაციენტებმა არ უნდა გაიარონ ნისენის პროცედურა, განსაკუთრებით მათ, ვისაც აღენიშნება დისფაგიის სიმპტომები ამ მიზეზების გამო. პაციენტებს მძიმე ეზოფაგიტით, საყლაპავის სტრიქტურით ან დამოკლებით, რომლებშიც საყლაპავი მუცლის ღრუში საკმარისად ჩამოყვანილი არ არის, ან რომლებშიც საყლაპავზე ნარჩენი დაძაბულობაა, არ უნდა გაიარონ ეს ოპერაცია. იმ პაციენტების სწორად შესარჩევად, რომლებსაც უტარდებათ ეს ოპერაცია, აბსოლუტურად აუცილებელია სრული წინასაოპერაციო შეფასება, მათ შორის მანომეტრია და 24-საათიანი pH მონიტორინგი.

ოპერაცია Nissen- ტექნიკა, რომელიც ყველაზე ხშირად გამოიყენება რეფლუქსით ჰიატალური თიაქრის სამკურნალოდ. შემოთავაზებული ტექნიკური ცვლილებები, ორიგინალური მეთოდის შემუშავებით, მნიშვნელოვნად შეამცირა გართულებების სიხშირე. ჩვენ გავაგრძელებთ Nissen-ის ოპერაციის აღწერას ბოლო წლებში შემოთავაზებული ცვლილებებით. ქვედა საყლაპავის და ფსკერის გათავისუფლება ხორციელდება ისევე, როგორც ჰილის ოპერაციაში.

ნახატი აჩვენებს, რომ ქვედა საყლაპავი და ეზოფაგოგასტრიკული შეერთება. გასტროფრენული ლიგატი დაყოფილია, ხოლო სამი მოკლე ჭურჭელი იყოფა და ლიგირებული პროქსიმალურად. პაციენტში ჩასვეს ნაზოგასტრიკული მილი (18F). დიაფრაგმის საყლაპავის ხვრელი იკერება საყლაპავის უკან არაშეწოვადი ძაფების ხუთი ნაკერით. ზოგიერთი ქირურგი თვლის, რომ ნისენის ფუნდოპლიკაციის ჩატარებისას არ არის საჭირო მოკლე გემების ლიგატი. თუმცა, ქირურგების უმეტესობას მიაჩნია, რომ კუჭის ფსკერის ადეკვატურად მობილიზებისთვის, შესაბამისი სეგმენტის არჩევისა და 360° ინვერსიის დაძაბვის გარეშე შესასრულებლად, აბსოლუტურად აუცილებელია მინიმუმ სამი მოკლე ჭურჭლის ლიგატი.

ფუნდოპლიკაციის დაწყებამდე აუცილებელია იმის უზრუნველყოფა დიაფრაგმის საყლაპავის გახსნასწორად შეკერილი. ეს ნიშნავს, რომ საყლაპავ მილს, რომელშიც ჩასმულია ნაზოგასტრიული მილი და საყლაპავის ხვრელის კიდეს შორის, დასაშვებია მხოლოდ მარჯვენა საჩვენებელი თითის წვერის ჩასმა, როგორც ეს ნაჩვენებია სურათზე. თუ საჩვენებელი თითის წვერი ვერ გაივლის დიაფრაგმის საყლაპავის ღიობში, ეს ნიშნავს, რომ ის ძალიან ვიწროა და საყლაპავთან ყველაზე ახლოს ნაკერის პოზიცია უნდა შეიცვალოს. თუ დარჩენილი ადგილი ძალიან დიდია, დაამატეთ ერთი ან ორი ნაკერი ისე, რომ მხოლოდ საჩვენებელი თითის წვერი მოხვდეს ხვრელში. ძალიან ფართო სივრცე საყლაპავ მილსა და საყლაპავი მილის კიდეს შორის აადვილებს ფუნდოპლიკაციის გადატანას მკერდში.

ილუსტრაციაშიგვიჩვენებს იმ მომენტს, როდესაც ფუნდუსის ნაოჭი ეხვევა საყლაპავის ქვედა ნაწილს. ქირურგი ასრულებს ხრახნებს მარჯვენა ხელის საჩვენებელი და შუა თითებით. მას შემდეგ, რაც ფუნდუსი საყლაპავის მარჯვენა კიდეზე მიიწევს, მას აჭერენ Babcock-ის პინცეტით მანევრის დასასრულებლად. თუ კუჭის ზედა ნაწილში სამი მოკლე ჭურჭელი ადრე იყოფა, მაშინ ეს მანევრი შეიძლება შესრულდეს სწორად და დაძაბულობის გარეშე. ნახატი გვიჩვენებს, რომ საყლაპავის საკმარისი ნაწილი ჩამოყვანილია მუცლის ღრუში, რათა ჩამოყალიბდეს მანჟეტი დაძაბულობის გარეშე. საყლაპავის მუცლის მონაკვეთი უნდა იყოს 4-7 სმ სიგრძის, მანჟეტის ჩამოსაყალიბებლად გამოყენებული უნდა იქნეს მხოლოდ კუჭის ძირი. კუჭის სხეულის პროქსიმალური ნაწილი არ უნდა იყოს ჩართული მანჟეტში.

კუნთების ბოჭკოებს შორის მნიშვნელოვანი ფუნქციური განსხვავებებია კუჭის ფსკერი და სხეული. ფსკერის კუნთოვანი ბოჭკოები იკუმშება და მოდუნდება სინქრონულად ქვედა საყლაპავის სფინქტერთან. ყლაპვის დროს, თუ საყლაპავზე ხრახნიანი ფუნდამენტური განყოფილებაა, საყლაპავის ქვედა სფინქტერის მოდუნების მომენტში, ფუნდუკის მონაკვეთი სინქრონულად მოდუნდება და საკვების ბოლუსი უპრობლემოდ გადადის კუჭში. თუ მანჟეტის ფორმირებაში გამოიყენებოდა კუჭის სხეულის პროქსიმალური ნაწილი, ეს სეგმენტი არ მოდუნდება, რაც ხელს უშლის ბოლუსის წინსვლას და დისფაგია შეინიშნება ოპერაციის შემდგომ პერიოდში. დემეესტერი და სხვ. აჩვენა, რომ კუჭის სხეულის ნაწილის გამოყენებით საყლაპავის ირგვლივ მანჟეტის ფორმირება ადვილია შეცდომის დაშვება, რადგან ზოგიერთ პაციენტს აქვს ერთი, ორი ან თუნდაც მოკლე სისხლძარღვები, რომლებიც გადის რეტროპერიტონეალურად.

ნაკერების დადებამდე შეერთება ფუნდუსის ორივე მხარესაყლაპავის ირგვლივ, ანესთეზიოლოგმა უნდა შეიყვანოს ნაზოგასტრიკული მილი შუა საყლაპავში და ჩასვას რბილი ბუჟი, როგორიცაა Hurt ან Maloney, 50 F. ეს დილატირებული რბილი ბუგი უნდა შესრულდეს საყლაპავში ნაკეცის შემოხვევის შემდეგ. თუ ბუგი შესრულებულია ნაკერების შეკვრამდე, მანჟეტის ჩამოყალიბების პროცედურა შეიძლება გართულდეს. ბუგის გამოყენების მიზანია მანჟეტის დაცვა საყლაპავის გადაჭარბებული შეკუმშვისგან, რაც იწვევს დისფაგიას, გაზის შებერილობის სინდრომს, რეგურგიტაციის გაძნელებას და ღებინებას. ნაჩვენებია, რომ კარდიის საკმარისობის მისაღწევად არ არის საჭირო მკვრივი ფუნდოპლიკაცია. გარდა ამისა, უნდა აღინიშნოს, რომ ნისენის ოპერაციის დროს არსებობს კიდევ ერთი ფაქტორი, რომელიც იწვევს მუცლის საყლაპავის შეკუმშვას. ეს არის ჰაერი კუჭში, რომელიც შეკუმშავს საყლაპავს ფსკერის ნაკეცის მეშვეობით.

ნახატზე ნაჩვენებია Hurst 50 F ბუგი ჩასმული მუცელში. დაიდეს ორი 2-0 პროლენური ნაკერი, მათ შორის სეროზული, კუნთოვანი და ფსკერის სუბმუკოზური შრეებიიკეცება მარცხნივ, შემდგომ გადის საყლაპავის კედელში და მოიცავს ორივე კუნთოვან შრეს, შემდეგ მარჯვენა ფუნდამენტური ნაკეცის სეროზულ ფენას. მნიშვნელოვანია, რომ ნაკერები მოიცავდეს ლორწოვან გარსს, რადგან ეს არის კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ყველაზე ძლიერი ფენა. სერიოზული პოსტოპერაციული გართულებების თავიდან აცილების მიზნით საჭიროა სიფრთხილე, რომ არ მოხდეს კუჭისა და საყლაპავის ლორწოვანი გარსის პერფორაცია. ზოგიერთი ქირურგი იყენებს მცირე ზომის ბორბლებს, 36 ან 40 F, სხვები იყენებენ მსხვილ ბუჩქებს 60 F-მდე. ყველა ავტორი არ ატარებს ნაკერებს საყლაპავის კუნთოვან კედელში, რადგან მათ მიაჩნიათ, რომ ამას დიდი მნიშვნელობა არ აქვს დაბალი სიმკვრივის გამო. კუნთების ფენა. თუმცა, სხვა ავტორები თვლიან, რომ ეს ნაკერები საყლაპავზე ხელს უწყობს ფუნდამენტური მანჟეტის შერწყმას მასთან.

ორი პროლენის ნაკერიფუნდუსის მანჟეტზე 2-0 მიბმულია Hurt 50 F ბუჯით. საყლაპავსა და მანჟეტს შორის თითის ჩასმა უპრობლემოდ უნდა იყოს შესაძლებელი. თუ თითის ჩასმა შეუძლებელია ან ძნელია ჩასმა, საჭიროა ფუნდოპლიკაციის კორექცია. თუ თითით დიდი უფსკრული გამოვლინდა ფსკერის ნაკეცსა და საყლაპავ მილს შორის, მაშინ ასევე უნდა ჩატარდეს საჭირო კორექცია.

სიმაღლე წინა სეგმენტის ფუნდოპლიკაციაუნდა იყოს 1,5-2 სმ. ეს არის სიმაღლე, რომელიც მიიღწევა ორი ნაკერის გამოყენებით. მაღალმა სიმაღლემ შეიძლება გამოიწვიოს ობსტრუქციის სიმპტომები. DeMeester ქმნის 1 სმ სიმაღლის მანჟეტს ტეფლონის ბალიშზე ერთი ლეიბის ნაკერის დაყენებით.

ფუნდოპლასტიკის ჩამოყალიბების შემდეგრბილი ბუჟი ამოღებულია და ადრე ნაწილობრივ ამოღებული ნაზოგასტრიკული მილი თავის ადგილზე უბრუნდება. განმეორებით, როგორც ნახატზეა ნაჩვენები, საჩვენებელი თითი ჩასმულია საყლაპავ მილსა და მანჟეტს შორის. ბუგის გარეშე უფრო ადვილია საჩვენებელი თითის შიგ თანდათან ჩასმა და ორ თითსაც კი შეუძლია გაიაროს უფსკრული. თუ აღწერილი ტექნიკა ზუსტად არის დაცული, ობსტრუქციის პოსტოპერაციული სიმპტომები იშვიათად ვითარდება. თუმცა ზოგიერთ პაციენტში, პოსტოპერაციულ პერიოდში მიღებული ყველა სიფრთხილის შემთხვევაშიც კი, ადგილობრივი ქსოვილის შეშუპების გამო ყლაპვა შეიძლება გაძნელდეს 2-4 კვირის განმავლობაში.

Ზოგიერთი პაციენტები, რომლებსაც უჭირთ ყლაპვაშეიძლება იყოს უფრო გრძელი. ამ მიზეზით, მიზანშეწონილია ნაზოგასტრიკული მილის დატოვება მინიმუმ 1 კვირის განმავლობაში. ზოგიერთი ქირურგი საყლაპავის სანათურში ნაზოგასტრიკული მილის ერთი კვირის განმავლობაში დისკომფორტის თავიდან აცილების მიზნით, ამჯობინებს კუჭის დეკომპრესიის მიღწევას გასტროსტომიის საშუალებით (6). გასტროსტომია, გარდა ძალიან ეფექტური დეკომპრესიისა, ხელს უწყობს კუჭის დამაგრებას მუცლის წინა კედელზე, ხელს უშლის მის გადაადგილებას მკერდში. ამის გათვალისწინებით, ზოგიერთი ქირურგი გვირჩევს კუჭის მანჟეტის დამაგრებას დიაფრაგმის მარჯვენა ღერძზე (16). სხვები გვირჩევენ მის დაფიქსირებას მედიალურ რკალისებურ ლიგატზე რამდენიმე ნაკერით. ფუნდუკის ნაოჭის ფიქსაციის გასაუმჯობესებლად, როსეტიმ შემოგვთავაზა ორი ან სამი ნაკერის დადება, რომელიც მოიცავს მანჟეტს და კუჭის წინა კედელს, როგორც ეს ნაჩვენებია ჩანართი.

ქვედა საყლაპავის სქემატური მონაკვეთიდა პროქსიმალური ზედა კუჭის პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ Nissen fundoplication. ეს სურათი გრაფიკულად გვიჩვენებს, რომ კუჭის მანჟეტის მიერ საყლაპავზე განხორციელებული წნევის გარდა, არსებობს კიდევ ერთი შეკუმშვის ფაქტორი, რომელიც ჩვეულებრივ არ არის გათვალისწინებული ნისენის ფუნდოპლიკაციის ჩატარებისას. ეს ფაქტორია ჰაერი, რომელიც კუჭის ნაკეცის მიდამოში აწევით ზრდის წნევას საყლაპავის ქვედა კედელზე მანჟეტის მეშვეობით. საყლაპავის ობსტრუქციის სიმპტომების თავიდან ასაცილებლად ნისენის ფუნდოპლიკაციის ჩატარებისას მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული წნევა, რომელსაც ეს ჰაერი მოახდენს საყლაპავის ქვედა ნაწილზე.

ოპერაცია ბელსიწარმოებული გულმკერდის წვდომით. ეს შესაძლებელს ხდის საყლაპავის მობილიზებას დიაფრაგმიდან აორტის თაღამდე, რაც ხშირად შესაძლებელს ხდის საყლაპავის ქვედა ნაწილის და კუჭ-კუჭის შეერთების ჩამოყვანას მუცლის ღრუში, რაც ყოველთვის არ არის შესაძლებელი მუცლის წვდომით. გარდა ამისა, ბელსის პროცედურა მოიცავს 240 ფუნდოპლიკაციას, რომელიც ეფექტურად ეხმარება რეფლუქსის საწინააღმდეგო ბარიერის შექმნას.

საიტზე განთავსებული ყველა მასალა მომზადდა ქირურგიის, ანატომიის და სპეციალიზებული დისციპლინების დარგის სპეციალისტების მიერ.
ყველა რეკომენდაცია ინდიკატური ხასიათისაა და ექიმთან კონსულტაციის გარეშე არ გამოიყენება.

ფუნდოპლიკაცია არის ოპერაცია, რომელიც გამოიყენება გასტროეზოფაგური რეფლუქსის აღმოსაფხვრელად (შიგთავსის კუჭიდან საყლაპავში დაბრუნება). ოპერაციის არსი იმაში მდგომარეობს, რომ კუჭის კედლები საყლაპავ მილზეა შემოხვეული და ამით აძლიერებს საყლაპავის სფინქტერს.

ფუნდოლიკაციის ოპერაცია პირველად 1955 წელს გერმანელმა ქირურგმა რუდოლფ ნისენმა ჩაატარა. პირველ მეთოდებს ბევრი უარყოფითი მხარე ჰქონდა. წლების განმავლობაში, კლასიკური Nissen ოპერაცია გარკვეულწილად შეიცვალა და რამდენიმე ათეული მოდიფიკაცია იქნა შემოთავაზებული.

ფუნდოპლიკაციის ოპერაციის არსი

გასტროეზოფაგური რეფლუქსი (GERD) საკმაოდ გავრცელებული პათოლოგიაა. ჩვეულებრივ, საკვები თავისუფლად გადის საყლაპავში და შედის კუჭში, ვინაიდან საყლაპავისა და კუჭის შეერთება (საყლაპავის ქვედა სფინქტერი) რეფლექსურად მოდუნდება ყლაპვის დროს. საკვების ნაწილის გადაცემის შემდეგ სფინქტერი კვლავ მჭიდროდ იკუმშება და ხელს უშლის კუჭის შიგთავსის (კუჭის წვენში შერეული საკვების) უკან დაბრუნებას საყლაპავ მილში.

ფუნდოპლიკაციის ზოგადი სქემა

GERD-ით ეს მექანიზმი ირღვევა სხვადასხვა მიზეზის გამო: შემაერთებელი ქსოვილის თანდაყოლილი სისუსტე, ჰიატალური თიაქარი, ინტრააბდომინალური წნევის მომატება, საყლაპავის სფინქტერის კუნთების მოდუნება გარკვეული ნივთიერებების გავლენის ქვეშ და სხვა მიზეზები.

სფინქტერი არ ფუნქციონირებს როგორც სარქველი, კუჭის მჟავე შიგთავსი ისევ საყლაპავში იყრება, რაც ბევრ უსიამოვნო სიმპტომს და გართულებას იწვევს. GERD-ის მთავარი სიმპტომია გულძმარვა.

GERD-ის მკურნალობის ნებისმიერი კონსერვატიული მეთოდი უმეტეს შემთხვევაში საკმაოდ ეფექტურია და შეუძლია სიმპტომების შემსუბუქება დიდი ხნის განმავლობაში. მაგრამ აუცილებელია აღინიშნოს კონსერვატიული მკურნალობის უარყოფითი მხარეები:

• ცხოვრების წესის ცვლილება და მედიკამენტების მიღება, რომლებიც ამცირებენ მარილმჟავას გამომუშავებას, მხოლოდ სიმპტომების აღმოფხვრას შეუძლია, მაგრამ არ იმოქმედებს რეფლუქსის მექანიზმზე და ვერ აფერხებს მის პროგრესირებას.
• GERD-ისთვის მჟავიანობის დამაქვეითებელი მედიკამენტების მიღება აუცილებელია ხანგრძლივად, ზოგჯერ მთელი ცხოვრების განმავლობაში. ამან შეიძლება გამოიწვიოს გვერდითი მოვლენების განვითარება და ასევე მნიშვნელოვანი მატერიალური ღირებულება.
• მუდმივი შემზღუდველი ზომების საჭიროება იწვევს ცხოვრების ხარისხის დაქვეითებას (ადამიანი უნდა შემოიფარგლოს გარკვეული საკვებით, მუდმივად იძინოს გარკვეულ პოზაში, არ დაიხაროს, არ ჩაიცვას მჭიდრო ტანსაცმელი).
• გარდა ამისა, დაახლოებით 20% შემთხვევაში, ყველა ამ ღონისძიების დაცვაც კი რჩება არაეფექტური.

მაშინ ჩნდება კითხვა ქირურგიული ჩარევისა და რეფლუქსის ანატომიური წინაპირობების აღმოფხვრის შესახებ.

რეფლუქსის გამომწვევი მიზეზის მიუხედავად, ფუნდოპლიკაციის ქირურგიის არსი მდგომარეობს იმაში, რომ შეიქმნას ბარიერი საყლაპავში უკანა ნაკადისთვის. ამისათვის საყლაპავის სფინქტერი ძლიერდება კუჭის ფსკერის კედლებიდან წარმოქმნილი სპეციალური შეერთებით, თავად კუჭი იკერება დიაფრაგმაზე და საჭიროების შემთხვევაში იკერება გადიდებული დიაფრაგმული ღიობი.

ტრანსორალური ფუნდოპლიკაცია – სამედიცინო ანიმაცია

ფუნდოპლიკაციის ჩვენებები

არ არსებობს მკაფიო კრიტერიუმები და აბსოლუტური ჩვენებები GERD-ის ქირურგიული მკურნალობისთვის. გასტროენტეროლოგების უმეტესობა დაჟინებით მოითხოვს კონსერვატიულ მკურნალობას, ხოლო ქირურგები, როგორც ყოველთვის, უფრო მეტად რადიკალური მეთოდების მიმართ არიან მოწოდებულნი. ოპერაცია ჩვეულებრივ რეკომენდებულია შემდეგ შემთხვევებში:

1. დაავადების სიმპტომების მდგრადობა ადექვატური გრძელვადიანი კონსერვატიული მკურნალობის მიუხედავად.
2. მორეციდივე ეროზიული ეზოფაგიტი.
3. დიდი დიაფრაგმული თიაქარი, რაც იწვევს შუასაყარის ორგანოების შეკუმშვას.
4. ანემია ეროზიის ან თიაქრის პარკის მიკროსისხლდენის გამო.
5. ბარეტის საყლაპავი (სიმსივნემდელი მდგომარეობა).
6. პაციენტის მიერ გრძელვადიანი მედიკამენტებისადმი ერთგულების ნაკლებობა ან პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების მიმართ შეუწყნარებლობა.

ოპერაციამდე გამოკვლევა

ფუნდოპლიკაცია არის არჩევითი ოპერაცია. გადაუდებელი აუცილებლობაა დახშობილი თიაქრის იშვიათ შემთხვევებში.

ოპერაციის დანიშვნამდე უნდა ჩატარდეს საფუძვლიანი გამოკვლევა. აუცილებელია იმის დადასტურება, რომ სიმპტომები (გულძმარვა, საკვების რეგურგიტაცია, დისფაგია, გულმკერდის დისკომფორტი) მართლაც გამოწვეულია რეფლუქსით და არა სხვა პათოლოგიით.

საყლაპავის რეფლუქსზე ეჭვის შემთხვევაში საჭიროა ტესტები:

• საყლაპავის და კუჭის ფიბერენდოსკოპია.საშუალებას აძლევს:
  1. დაადასტურეთ ეზოფაგიტის არსებობა.
  2. კარდიის არ დახურვა.
  3. იხილეთ საყლაპავის სტრიქტურა ან დილატაცია.
  4. გამორიცხეთ სიმსივნე.
  5. დააეჭვეთ ჰიატალური თიაქარი და უხეშად შეაფასეთ მისი ზომა.
• საყლაპავის ყოველდღიური pH-მეტრია.ამ მეთოდის გამოყენებით დასტურდება მჟავე შიგთავსის რეფლუქსი საყლაპავ მილში. მეთოდი ღირებულია იმ შემთხვევებში, როდესაც პათოლოგია არ არის გამოვლენილი ენდოსკოპიური გზით, მაგრამ არსებობს დაავადების სიმპტომები.
• საყლაპავის მანომერია.საშუალებას გაძლევთ გამორიცხოთ:
  1. გულის აქალაზია (სფინქტერის რეფლექსური მოდუნების ნაკლებობა ყლაპვისას).
  2. საყლაპავის პერისტალტიკის შეფასება, რაც მნიშვნელოვანია ქირურგიული ტექნიკის არჩევისთვის (სრული ან არასრული ფუნდოპლიკაცია).
• საყლაპავისა და კუჭის რენტგენი თავის ბოლოში ქვემოთ.ტარდება საყლაპავ-დიაფრაგმული თიაქრის დროს მისი მდებარეობისა და ზომის გასარკვევად.

როდესაც საყლაპავის რეფლუქსის დიაგნოზი დადასტურდება და ოპერაციაზე წინასწარი თანხმობა მიიღება, ოპერაციამდე მინიმუმ 10 დღით ადრე აუცილებელია გაიაროს სტანდარტული წინასაოპერაციო გამოკვლევა:

უკუჩვენებები ფუნდოპლიკაციისთვის

• მწვავე ინფექციური და ქრონიკული დაავადებების გამწვავება.
• დეკომპენსირებული გულის, თირკმლის, ღვიძლის უკმარისობა.
• ონკოლოგიური დაავადებები.
• მძიმე შაქრიანი დიაბეტი.
• მძიმე მდგომარეობა და სიბერე.

თუ უკუჩვენებები არ არის და ყველა გამოკვლევა დასრულებულია, ინიშნება ოპერაციის დღე. ოპერაციამდე სამი-ხუთი დღით ადრე, გამორიცხულია ბოჭკოებით მდიდარი საკვები, ყავისფერი პური, რძე და ცომეული. ეს აუცილებელია პოსტოპერაციულ პერიოდში გაზის წარმოქმნის შესამცირებლად. ოპერაციის წინა დღეს დასაშვებია მსუბუქი ვახშამი, ოპერაციის დილით ჭამა არ შეიძლება.

ფუნდოპლიკაციის სახეები

Nissen fundoplication რჩება ოქროს სტანდარტად ანტირეფლუქს ქირურგიული მკურნალობისთვის. ამჟამად, მისი მრავალი მოდიფიკაციაა. როგორც წესი, თითოეული ქირურგი იყენებს თავის საყვარელ მეთოდს. Არიან, იმყოფებიან:

1. ღია ფუნდოპლიკაცია.წვდომა შეიძლება იყოს:

• გულმკერდის– ჭრილობა კეთდება მარცხენა ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ. ამჟამად გამოიყენება ძალიან იშვიათად.
• აბდომინალური.კეთდება ზედა-მედიანური ლაპაროტომია, ღვიძლის მარცხენა წილის უკან დაწევა და საჭირო მანიპულაციების ჩატარება.

2. ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაცია.სულ უფრო პოპულარული მეთოდი სხეულზე დაბალი ტრავმული ზემოქმედების გამო.

სხვადასხვა სახის დაშვების გარდა, ფუნდოპლიკაციები განსხვავდება საყლაპავის ირგვლივ წარმოქმნილი მანჟეტის მოცულობით (360, 270, 180 გრადუსი), ასევე კუჭის ფსკერის მობილიზებულ ნაწილში (წინა, უკანა).

მარცხნივ: ღია ფუნდოპლიკაცია, მარჯვნივ: ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაცია

ფუნდოპლიკაციების ყველაზე პოპულარული ტიპებია:

• სრული 360 გრადუსიანი უკანა ფუნდოპლიკაცია.
• წინა ნაწილობრივი 270 გრადუსიანი ბელსის ფუნდოპლიკაცია.
• უკანა 270 გრადუსიანი ტუპე ფუნდოპლიკაცია.
• 180 გრადუსიანი დოროუს ფუნდოპლიკაცია.

ღია დაშვების ოპერაციის ეტაპები

ფუნდოპლიკაციის ოპერაცია ტარდება ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ.

• ჭრილობა კეთდება მუცლის წინა კედელზე მუცლის ზედა ნაწილში.
• ღვიძლის მარცხენა წილი გვერდში გადადის.
• მობილიზებულია საყლაპავის ქვედა სეგმენტი და კუჭის ფსკერი.
• ბუგი შეჰყავთ საყლაპავში, რათა ჩამოყალიბდეს მითითებული სანათური.
• კუჭის ფსკერის წინა ან უკანა კედელი (დამოკიდებულია არჩეულ მეთოდზე) საყლაპავის ქვედა ნაწილზეა შემოხვეული. იქმნება მანჟეტი 2 სმ-მდე სიგრძის.
• კუჭის კედლები იკერება საყლაპავის კედლის დასაჭერად არაშეწოვადი ნაკერებით.

ეს არის კლასიკური ფუნდოპლიკაციის ეტაპები. მაგრამ მათ შეიძლება დაემატოს სხვებიც. ასე რომ, ჰიატალური თიაქრის თანდასწრებით, თიაქრის პროტრუზია ჩამოიყვანება მუცლის ღრუში და იკერება გადიდებული დიაფრაგმული ღიობი.

არასრული ფუნდოპლიკაციის დროს კუჭის კედლებიც ეხვევა საყლაპავ მილს, მაგრამ არა საყლაპავის მთელ გარშემოწერილობას, არამედ ნაწილობრივ. ამ შემთხვევაში კუჭის კედლები არ იკერება, არამედ იკერება საყლაპავის გვერდით კედლებზე.

ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაცია

ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაცია პირველად 1991 წელს იქნა შემოთავაზებული. ამ ოპერაციამ აღადგინა ინტერესი ქირურგიული ანტირეფლუქსური მკურნალობის მიმართ (ფუნდოპლიკაცია აქამდე არ იყო ასეთი პოპულარული).

ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაცია

ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაციის არსი იგივეა: ყდის ჩამოყალიბება საყლაპავის ქვედა ბოლოში. ოპერაცია ტარდება ჭრილობის გარეშე, კეთდება მხოლოდ რამდენიმე (ჩვეულებრივ 4-5) პუნქცია მუცლის კედელში.რომლის მეშვეობითაც ლაპაროსკოპი და სპეციალური ინსტრუმენტებია ჩასმული.

ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაციის უპირატესობები:

1. ნაკლებად ტრავმული.
2. ნაკლები ტკივილის სინდრომი.
3. პოსტოპერაციული პერიოდის შემცირება.
4. სწრაფი აღდგენა. პაციენტების მიმოხილვების მიხედვით, რომლებმაც გაიარეს ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაცია, ყველა სიმპტომი (გულძმარვა, წელვა, დისფაგია) ქრება ოპერაციიდან მეორე დღეს.

თუმცა, აუცილებელია აღინიშნოს ლაპაროსკოპიული ქირურგიის ზოგიერთი თავისებურება, რომელსაც შეიძლება მივაწეროთ უარყოფითი მხარეები:

• ლაპაროსკოპიულ ფუნდოპლასტიკას უფრო მეტი დრო სჭირდება (საშუალოდ 30 წუთით მეტი, ვიდრე ღია ფუნდოპლასტიკა).
• ლაპაროსკოპიული ოპერაციის შემდეგ თრომბოემბოლიური გართულებების რისკი უფრო მაღალია.
• ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაციისთვის საჭიროა სპეციალური აღჭურვილობა და მაღალკვალიფიციური ქირურგები, რაც გარკვეულწილად ამცირებს მის ხელმისაწვდომობას. ასეთი ოპერაციები ჩვეულებრივ ფასიანია.

Nissen Fundoplication – ოპერაციის ვიდეო

პოსტოპერაციული პერიოდი

1. ოპერაციიდან პირველ დღეს საყლაპავში ტოვებენ ნაზოგასტრიკულ მილს და შეჰყავთ სითხე და მარილიანი ხსნარები. ზოგიერთ კლინიკაში ადრეული (6 საათის შემდეგ) სასმელის მიღება ხდება.
2. ინფექციის თავიდან ასაცილებლად ინიშნება ანტიბიოტიკები და ტკივილგამაყუჩებლები.
3. მეორე დღეს რეკომენდებულია ადგომა და სითხის დალევა.
4. მეორე დღეს ტარდება საყლაპავის გამტარობის და სარქვლის ფუნქციონირების რენტგენოლოგიური გამოკვლევა.
5. მესამე დღეს ნებადართულია თხევადი საკვები (ბოსტნეულის ბულიონი).
6. თანდათანობით, დიეტა ფართოვდება, შეგიძლიათ მიიღოთ პიურე, შემდეგ რბილი საკვები მცირე ულუფებით.
7. რეგულარულ დიეტაზე გადასვლა ხდება 4-6 კვირაში.

იმის გამო, რომ ფუნდოპლიკაცია არსებითად ქმნის ცალმხრივ სარქველს, პაციენტი ვერ შეძლებს ღებინებას და ეფექტურად არ იბერტყება (კუჭში ჩარჩენილი ჰაერი საყლაპავში ვერ გადის). ამის შესახებ პაციენტებს წინასწარ აფრთხილებენ.

ამ მიზეზით პაციენტებს, რომლებმაც გაიარეს ფუნდოპლიკაცია, არ არის რეკომენდებული დიდი რაოდენობით გაზიანი სასმელების დალევა.

შესაძლო გართულებები ფონდოლიტაციის ოპერაციის შემდეგ

რეციდივებისა და გართულებების პროცენტული მაჩვენებელი საკმაოდ მაღალია - 20%-მდე.

შესაძლო გართულებები ოპერაციის დროს და ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში:

• Სისხლდენა.
• პნევმოთორაქსი.
• ინფექციური გართულებები პერიტონიტის, მედიასტინიტის განვითარებით.
• ელენთა დაზიანება.
• კუჭის ან საყლაპავის პერფორაცია.
• საყლაპავის ობსტრუქცია ცუდი ტექნიკის გამო (მანჟეტი, რომელიც ძალიან მჭიდროა).
• გამოყენებული ნაკერების უკმარისობა.

ყველა ეს გართულება მოითხოვს ადრეულ ხელახალი ოპერაციას.

შესაძლებელია პოსტოპერაციული შეშუპების გამო დისფაგიის (ყლაპვის დაქვეითების) სიმპტომები. ეს სიმპტომები შეიძლება გაგრძელდეს 4 კვირამდე და არ საჭიროებს სპეციალურ მკურნალობას.

გვიანი გართულებები

1. სტრიქტურა (საყლაპავის შევიწროება) ნაწიბუროვანი ქსოვილის ზრდის გამო.
2. საყლაპავის ჩამოცურვა ჩამოყალიბებული მანჟეტიდან, რეფლუქსის რეციდივი.
3. მანჟეტის მუცელზე გადახვევამ შეიძლება გამოიწვიოს დისფაგია და ობსტრუქცია.
4. დიაფრაგმული თიაქრის ფორმირება.
5. მუცლის წინა კედლის პოსტოპერაციული თიაქარი.
6. დისფაგია, მეტეორიზმი.
7. კუჭის ატონია საშოს ნერვის ტოტის დაზიანების გამო.
8. რეფლუქს-ეზოფაგიტის რეციდივი.

პოსტოპერაციული გართულებებისა და რეციდივების პროცენტი ძირითადად დამოკიდებულია ქირურგის უნარებზე. ამიტომ მიზანშეწონილია ოპერაციის ჩატარება კარგი რეპუტაციის მქონე სანდო კლინიკაში, ასეთი ოპერაციების ჩატარების საკმარისი გამოცდილების მქონე ქირურგთან ერთად.

სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის ფარგლებში ღია დაშვების ოპერაცია შესაძლებელია უფასოდ. ფასიანი ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაციის ღირებულება იქნება 50-100 ათასი რუბლი.

ვიდეო: პაციენტის ცხოვრება ფუნდოპლიკაციის შემდეგ, ლექცია

ამჟამად, კრურორაფია, Nissen fundoplication, არის ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული ქირურგიული ოპერაცია, რომელიც ხორციელდება LES-ის ფუნქციონირებისა და ანატომიური სტრუქტურის დარღვევებისთვის - საყლაპავის ქვედა სფინქტერი, ასევე რეფლუქსი (ანუ რეფლუქსი) საკვებისა და კუჭის საყლაპავში. წვენი, რაც თავის მხრივ იწვევს გაღიზიანებას და ანთებას.

ამ ტიპის დაავადება შეიძლება იყოს თანდაყოლილი ან შეძენილი. ხშირად დაავადება ასოცირდება ჰიატალური თიაქრით, ანუ კუნთოვანი საზღვარი მუცლისა და გულმკერდის ღრუებს შორის. რუდოლფ ნისენის მიერ შემუშავებული კრორორაფიის ფუნდოპლიკაცია სამართლიანად განიხილება ქირურგიის ერთ-ერთ „სტანდარტად“ და ტარდება შემთხვევების დიდ უმრავლესობაში.

ნიცენის მიერ შემუშავებული მეთოდის არსი

ამ მკურნალობის მეთოდის მიზანია გაზარდოს წნევა LES-ში, რათა თავიდან აიცილოს რეფლუქსი, ანუ კუჭის წვენისა და საკვების რეფლუქსი საყლაპავში. ფუნდოპლიკაცია ტარდება როგორც ტრადიციულად, ასევე ლაპაროსკოპიულად. როგორც წესი, უპირატესობა ენიჭება მეორე მეთოდს. ოპერაციის არსი მდგომარეობს იმაში, რომ შეიქმნას ხუთ სანტიმეტრიანი „მანჟეტი“, რომელიც თავიდან აიცილებს რეფლუქსს, ასევე ეზოფაგიტის შემდგომ განვითარებას - საყლაპავის გაღიზიანებას და ანთებას.

მანჟეტის ასაგებად, კუჭის ფსკერი გარშემორტყმულია საყლაპავის გარშემო. შემდეგ ეტაპზე ხდება დიაფრაგმის ფეხების შეკერვა (პირდაპირი კრურორაფია), რის შედეგადაც მცირდება საკვების ხვრელის დიამეტრი. ამის შემდეგ, კუჭის უკანა კედელი უკავშირდება წინა კედელს, ქმნის ყდის, რომელიც გარშემორტყმულია მუცლის საყლაპავთან. ამავდროულად, შექმნილი მანჟეტის დასაფიქსირებლად და რეციდივის თავიდან ასაცილებლად ხდება საყლაპავის წინა კედლის გარსის დაჭერა. საბოლოო ჯამში, მუცლის წინა კედელი და კუჭის წინა კედელი დამაგრებულია ნაკერებით.

ოპერაციის დროს უმჯობესდება დაცლა და კუჭის დაჭიმვის დროს მცირდება გარდამავალი რელაქსაციები, აღდგება LES-ის ფუნქციური მდგომარეობა და ანატომიური სტრუქტურა და მისი ტონი.

შესაძლო პოსტოპერაციული გართულებები და გვერდითი მოვლენები

კრურორაფია და ნისენის ფუნდოპლიკაცია არის რეფლუქსის შეჩერების უტყუარი საშუალება, მაგრამ არ გამორიცხავს პოსტოპერაციული გართულებების გაჩენას. Ესენი მოიცავს:

• დისფაგია ან ყლაპვის დარღვევა (უმეტეს შემთხვევაში ქრება ექვსი თვის განმავლობაში);
• გულძმარვა;
• შებერილობა;
• დიარეა;
• მუცლის დისკომფორტი;
• კუჭის მანჟეტის წყლული;
• ფუნდოპლიკაციის გადაადგილება კუჭის სხეულში ან გულმკერდში;
• ფუნდოპლიკაციის დეჰისცენცია;
• გულმკერდის ტკივილი და ასე შემდეგ.

გართულებების უმეტესობა გამოწვეულია პაციენტის არაკომპეტენტური შერჩევით, ვინაიდან არსებობს მთელი რიგი უკუჩვენებები, რომელთათვისაც ფუნდოპლიკაცია კატეგორიულად არ არის რეკომენდებული.

უკუჩვენებები კრურორაფიისა და ნისენის ფუნდოპლიკაციისთვის

ოპერაცია უკუნაჩვენებია არაკოორდინირებული მოძრაობის, მძიმე ეზოფაგიტის, საყლაპავის მოძრაობის დარღვევების, საყლაპავის სტრიქტურისა და დამოკლების მქონე პაციენტებში. სწორედ ამიტომ, უშუალო ქირურგიულ ჩარევამდე ტარდება საფუძვლიანი დიაგნოზი, მათ შორის კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გამოკვლევა რენტგენის გამოყენებით, ეზოფაგოგასტროდუოდენოსკოპია, საყლაპავის მანომეტრია და ყოველდღიური pH მონიტორინგი.

კრურორაფიის ფუნდოპლიკაცია ნისენის მიხედვით ჩვენს კლინიკაში კიევში

ჩვენი კლინიკა კიევში გთავაზობთ გამოცდილი ექიმების მომსახურებას, რომლებიც ასრულებენ კრურორაფიას და ნისენის ფუნდოპლიკაციას. გამოყენებული მეთოდის, დაავადების განვითარების სტადიის მიხედვით მკურნალობის ღირებულებისა და სხვა საინტერესო ინფორმაციის შესახებ მეტი შეგიძლიათ გაიგოთ ჩვენს ვებგვერდზე ღილაკზე „ფასის შემოწმება“ ან მითითებულ ტელეფონის ნომერზე დარეკვით.

ეს ინფორმაცია განკუთვნილია ჯანდაცვისა და ფარმაცევტული პროფესიონალებისთვის. პაციენტებმა არ უნდა გამოიყენონ ეს ინფორმაცია როგორც სამედიცინო რჩევა ან რეკომენდაცია.

განმეორებითი ანტირეფლუქსური ოპერაციები

ა.ფ. ჩერნოუსოვი, ტ.ვ. ხორობრიხი, ფ.პ. ვეცევი
ქირურგიის ფაკულტეტის No1, მედიცინის ფაკულტეტი, სახელმწიფო უმაღლესი პროფესიული საგანმანათლებლო დაწესებულება "I.M. Sechenov სახელობის მოსკოვის პირველი სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი" (ხელმძღვანელი - რუსეთის სამედიცინო მეცნიერებათა აკადემიის აკადემიკოსი A.F. Chernousov)

სტატიაში გაანალიზებულია ანტირეფლუქსური ოპერაციების წარუმატებლობისა და გართულებების მიზეზები. წარმოდგენილია 15 პაციენტზე განმეორებითი ოპერაციების საკუთარი გამოცდილება. ნაჩვენებია, რომ რეფლუქს-ეზოფაგიტისა და ჰიატალური თიაქრის (HHH) პირველ ოპერაციამდე გართულებების განვითარების თავიდან ასაცილებლად აუცილებელია გავითვალისწინოთ შემცირების ხარისხი, საყლაპავში ანთებითი და სკლეროზული ცვლილებების სიმძიმე. და ორგანოს მამოძრავებელი მოძრაობის ფუნქციური რეზერვი. ასევე დასაბუთებულია პაციენტების ამ კონტიგენტის სპეციალიზებულ საავადმყოფოებში ქირურგიული მკურნალობის აუცილებლობა. საკვანძო სიტყვები: განმეორებითი ანტირეფლუქსური ინტერვენციები, ანტირეფლუქსური ქირურგიის წარუმატებლობა.

შესავალი

ანტირეფლუქს ქირურგია ამჟამად ყველაზე გავრცელებული ქირურგიული ჩარევაა საყლაპავ მილზე, რომელიც ასახავს რეფლუქს-ეზოფაგიტის (RE) გავრცელებას და მის გართულებებს გასტროენტეროლოგიურ დაავადებებს შორის მაღალგანვითარებული ქვეყნების მოსახლეობაში. დიდი რაოდენობით ნაშრომები ეძღვნება ჰიატალური თიაქრის (HH) და ER ქირურგიული მკურნალობის საკითხებს, რომელთა ავტორები თანხმდებიან ორ საკითხზე: 1) ქირურგიის ჩვენება არის მძიმე ER, რომელიც არ ექვემდებარება კონსერვატიულ მკურნალობას, ან მისი გართულებები; 2) ოპერაცია უნდა შედგებოდეს საიმედო ანტირეფლუქს სარქვლის შექმნაზე საყლაპავის შეერთების დონეზე.

ბოლო 60 წლის განმავლობაში, ამ პრობლემის ინტენსიური შესწავლის შედეგად, შემუშავდა ანტირეფლუქსური ოპერაციების ძირითადი მეთოდოლოგიური და ტექნიკური მიდგომები. თუმცა არცერთი არსებული მეთოდი არ იძლევა სრულ გარანტიას EC-ის რეციდივისგან, რაც გამოვლინდება შემთხვევების 11-24%-ში. ამავდროულად, ფართოდ გახდა ცნობილი ანტირეფლუქსური ოპერაციების ზოგიერთი სპეციფიკური გართულება, რომლებიც ხშირად საჭიროებენ განმეორებით ჩარევას. ანტირეფლუქს ქირურგიისადმი მზარდი ინტერესის მიუხედავად, არსებობს რამდენიმე ნაშრომი, რომელიც სპეციალურად ეძღვნება სხვადასხვა განმეორებითი ანტირეფლუქსური ოპერაციების უპირატესობებისა და უარყოფითი მხარეების ჩვენებებს, ტექნიკას და ანალიზს.

როგორც წესი, გამოცდილი, მაღალკვალიფიციური ქირურგის მიერ ჩატარებული ანტირეფლუქს ოპერაცია სპეციალიზირებულ ჰოსპიტალში გაურთულებელი ეკ-ის 80-95%-ში იძლევა დადებით შედეგს. თუმცა, თუ მსგავს ოპერაციას ატარებს ნაკლებად კვალიფიციური ქირურგი, დადებითი შედეგების მაჩვენებელი გაცილებით დაბალია და ოპერაციიდან პირველი წლის განმავლობაში მხოლოდ 40-50%-ს აღწევს. . გარდა ამისა, გამოცდილ სპეციალისტშიც კი გვიან პოსტოპერაციულ პერიოდში, EC სიმპტომების რეციდივის მქონე პაციენტების რაოდენობამ შეიძლება მიაღწიოს 15-20%-ს. ანტირეფლუქსის ოპერაციების რაოდენობის მუდმივი ზრდა, რომელთაგან ბევრი ტარდება დიდი სპეციალიზებული ცენტრების გარეთ, აუცილებლად იწვევს არაეფექტური ქირურგიული მკურნალობის მქონე პაციენტების რაოდენობის ზრდას და დაავადების რეციდივას, რაც ხდება მნიშვნელოვანი სამედიცინო და სოციალური პრობლემა.

ეჭვგარეშეა, ანტირეფლუქსის ოპერაცია წარუმატებლად უნდა ჩაითვალოს, რის შემდეგაც პირველადი სიმპტომები გრძელდება (გულძმარვა, წიწაკა, ტკივილი და ა.შ.) ან ჩნდება ახალი (დისფაგია, ტკივილი, შებერილობა, დიარეა და ა.შ.). EC სიმპტომების მდგრადობა ან მათი სწრაფი რეციდივი ფუნდოპლიკაციის შემდეგ აღწერილია პაციენტთა 5-20%-ში ოპერაციის შემდეგ ლაპაროტომიური მიდგომით და პაციენტების 6-30%-ში ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაციის შემდეგ. დღემდე გამოქვეყნებულია მრავალი პუბლიკაცია განმეორებითი ოპერაციების შედეგებთან დაკავშირებით წარუმატებელი ანტირეფლუქსური ჩარევის შემდეგ. არაეფექტური ანტირეფლუქს ქირურგიის ყველაზე გავრცელებული სიმპტომებია გასტროეზოფაგური რეფლუქსი (30-60%) და დისფაგია (10-30%), ასევე რეფლუქსისა და დისფაგიის კომბინაცია (დაახლოებით 20%). მსოფლიო ლიტერატურაში აღწერილია პირველი ადეკვატურად შესრულებული ანტირეფლუქსური ოპერაციის ეფექტურობა შემთხვევათა 90-96%-ში. თუმცა, თუ დაავადება განმეორდება, ხშირად საჭიროა განმეორებითი ოპერაცია. ამავდროულად, კარგი შედეგები აღწერილია პაციენტების მხოლოდ 80-90%-ში, რომლებმაც ადრე გაიარეს ერთი ოპერაცია, პაციენტების 55-66%-ში, რომლებსაც ადრე გაუკეთეს ორი ოპერაცია და მხოლოდ 42%-ში სამი ან მეტი წარუმატებელი ოპერაციის შემდეგ. ამრიგად, კარგი ქირურგიული შედეგის მიღწევის ალბათობა თანდათან მცირდება ოპერაციების რაოდენობის ზრდასთან ერთად. ვინაიდან მეოთხე რეკონსტრუქციულ ოპერაციას იშვიათად მოაქვს დადებითი შედეგი, ბევრი ექსპერტი მიზანშეწონილად მიიჩნევს საყლაპავის რეზექციას ან ექსტირპაციას მესამე წარუმატებელი ოპერაციის შემდეგ.

დაგროვილი კლინიკური გამოცდილება მიუთითებს, რომ EC-ით დაავადებულ პაციენტებში ქირურგიული ჩარევის მოცულობის არჩევისას მნიშვნელოვანია გავითვალისწინოთ მისი გართულებების არსებობა და სიმძიმე: საყლაპავის დამოკლების ხარისხი, საყლაპავის პეპტიური სტრიქტურა, ჰისტოლოგიური შედეგები. ტერმინალური საყლაპავის ბიოფსიის გამოკვლევა, ასევე თანმხლები დაავადებების სიმძიმე. საყლაპავის გარდაუვალი დამოკლება, რომელიც ხდება ქრონიკული ანთების პირობებში, მნიშვნელოვნად მოქმედებს ქირურგიულ ტაქტიკაზე. დამოკლებით, საყლაპავი ატარებს კუჭის საგულე ნაწილს უკანა შუასაყარში, ათრევს მას მილში და ხელს უწყობს გულმკერდის სარქვლის ანტირეფლუქს მექანიზმის სრულ დარღვევას. ეს არა მხოლოდ მნიშვნელოვნად ამძიმებს საყლაპავის კედელში დესტრუქციულ ცვლილებებს, მათ შორის პეპტიური სტრიქტურის, ქრონიკული მრგვალი წყლულის, ბარეტის საყლაპავის განვითარებას, არამედ მნიშვნელოვან პათოლოგიურ გავლენას ახდენს მის მოძრაობაზე. არა მხოლოდ კარდიის პულპური მექანიზმი ქრება: კონტრაქტურული აქტივობის ხანმოკლე კომპენსატორული ზრდის შემდეგ (რომელიც მიზნად ისახავს კუჭის აგრესიული შიგთავსისგან ლორწოვანი გარსის უფრო ეფექტურ თვითწმენდას), თრგუნავს საყლაპავის პროპულსური მოძრაობა. იტალიის 8 დიდ ცენტრში ბოლოდროინდელმა პერსპექტიულმა კვლევებმა შესაძლებელი გახადა დამოკლებული საყლაპავის ინტრაოპერაციული დიაგნოსტიკა პაციენტთა 20%-ში, რომლებსაც რეგულარულად უტარებდნენ ანტირეფლუქს ოპერაციას, რაც, ავტორების აზრით, პოსტოპერაციული გართულებების ერთ-ერთი წამყვანი მიზეზია. გარდა ამისა, კვლევებმა ასევე შესაძლებელი გახადა პირდაპირი კორელაციის დადგენა წარუმატებელი ანტირეფლუქსური ოპერაციების სიხშირესა და სხეულის მასის ინდექსს შორის - 30-ზე მეტი სხეულის მასის ინდექსით, გართულებების სიხშირე 31%-ს აღწევს.

ერთდროული მანომეტრიის მონაცემების არასწორი ინტერპრეტაცია რენტგენოლოგიური გამოკვლევის შედეგების გათვალისწინების გარეშე, რაც საშუალებას გაძლევთ შეაფასოთ საყლაპავის დამოკლების ხარისხი და ჰიატალური თიაქრის ბუნება (ეს თითქმის ყოველთვის იქნება მძიმე მდგომარეობის მიზეზი და შედეგი. EC), შეიძლება გახდეს დიაგნოსტიკური და ტაქტიკური შეცდომების საფუძველი. კერძოდ, მძიმე RE ინტერპრეტირებულია, როგორც კარდიოსპაზმი ან კარდიის აქალაზია და ხდება ლაპაროსკოპიული მიოტომიის ჩატარების მცდელობა არასრული ფუნდოპლიკაციით. დისფაგია, რომელიც წარმოიქმნება ასეთი ჩარევების შემდეგ, მოითხოვს ძალიან რთულ კორექციას და ზოგჯერ საყლაპავის ექსტირპაციას. ნაწილობრივი უკანა ფუნდოპლიკაცია (Toupet), ზოგიერთი ავტორის აზრით, ნაჩვენებია საყლაპავის არაადეკვატური მოძრაობის მქონე პაციენტებისთვის. თუმცა, ბოლოდროინდელმა რანდომიზებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ წინასაოპერაციო საყლაპავის მოძრაობის დარღვევები არ ახდენდა გავლენას პოსტოპერაციული დისფაგიის სიხშირეზე, მიუხედავად ფუნდოპლიკაციის ტიპისა. გარდა ამისა, არასრული ფუნდოპლიკაციის შემდეგ არადამაკმაყოფილებელი შედეგების მაჩვენებელი უფრო მაღალია, ვიდრე სრული ფუნდოლიკაციის შემთხვევაში.

მსოფლიო ლიტერატურის მიხედვით, ნისენის ოპერაცია ყველაზე ხშირად ჩატარებული ანტირეფლუქსის ოპერაციაა, თუმცა გასტროეზოფაგური რეფლუქსის სტაბილური კონტროლი შემთხვევათა 30-76%-ში არ ხდება. როგორც ცნობილია, ნისენის ოპერაციის ყველაზე გავრცელებული გართულებებია „გაზის შებერილობის“ სინდრომი, მეტეორიზმი და ხახუნის შეუძლებლობა. ანტირეფლუქსური ოპერაციის დროს ვაგუსის ნერვების დაზიანებამ შეიძლება გამოიწვიოს კუჭის ნელი დაცლა და გამოიწვიოს შებერილობის სიმპტომები, კუჭში სისავსის შეგრძნება, გულისრევა და ღებინება.

ლიტერატურის მიხედვით, ანტირეფლუქსური ოპერაციის შემდეგ პაციენტების 30%-მდე საჭიროებს ხელახალი ოპერაციას მუდმივი დისფაგიის განვითარების გამო (ნახ. 1), რომელიც ვერ დააკმაყოფილებს ქირურგებს და მოითხოვს ინტერვენციის ტაქტიკისა და ტექნიკის გაუმჯობესების გზების ძიებას. მისი მიზეზები შეიძლება იყოს საყლაპავის ქვედა სფინქტერის მოდუნების დათრგუნვა გამკაცრებული მანჟეტით, კარდიის მიგრაციის დარღვევა ყლაპვის დროს ან საყლაპავის მოძრაობის დაქვეითება მუცლის საყლაპავის დენერვაციის გამო, ისევე როგორც „გასრიალებული ანტი“. - რეფლუქსის მანჟეტი.

ბრინჯი. 1. რენტგენი. გართულებები Nissen Fundoplication-ის შემდეგ. a - დისფაგია გამოწვეული ზედმეტად მჭიდროდ ჩამოყალიბებული მანჟეტით; ბ - დისფაგია, რომელიც გამოწვეულია ზედმეტად გრძელი ფუნდოპლიკაციური მანჟეტით. ორივე შემთხვევაში შესამჩნევია ობსტრუქციის ნიშნები საყლაპავის შეერთების მიდამოში და საყლაპავის სუპრასტენოზური გაფართოება გამოყენებული მანჟეტის ზემოთ.

Nissen-ის ოპერაციის კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი და საკმაოდ გავრცელებული გართულებაა „ტელესკოპის“ ფენომენი (ჩავარდნილი ნისენი, ან „მოცურება“ ნისენი) - კუჭის კარდიისა და ფსკერის სრიალი ბოლო საყლაპავთან მანჟეტის მიმართ (დიაგრამა 1, ბ). . როგორც წესი, ამის მიზეზია მანჟეტსა და საყლაპავ მილს შორის ნაკერების ამოჭრა. დიაფრაგმის ფეხების დაკერვა საყლაპავის დამოკლებისას და მათზე ანტირეფლუქსის მანჟეტის დამაგრება ასევე იწვევს „მოცურვას“, რადგან ოპერაციის შემდეგ შეკუმშული საყლაპავი კარდიას გასწორებულ მანჟეტთან ერთად უკანა შუასაყარში მიიყვანს. რენტგენოლოგიურად ეს ჩნდება როგორც „ქვიშის საათის“ ფენომენი, როდესაც მანჟეტის ერთი ნაწილი დიაფრაგმის ზემოთაა, მეორე კი ქვემოთ (ნახ. 2). გართულებას თან ახლავს მძიმე დისფაგია, რეგურგიტაცია და გულძმარვა, რაც, რა თქმა უნდა, საჭიროებს განმეორებით მაკორექტირებელ ოპერაციას. გავრცელებული შეცდომა ენდოსკოპიური ტექნიკის გამოყენებისას არის სხეულის ან კუჭის ანტრუმის გამოყენება ანტირეფლუქსური მანჟეტის ფორმირებისას (იხ. დიაგრამა 1, გ). ზოგიერთი ავტორის აზრით, თუ კუჭის მოკლე სისხლძარღვები არ იყოფა, ქირურგი იძულებულია გამოიყენოს არა კუჭის ფუნდოპლიკაცია, არამედ მისი წინა კედელი 360° ფუნდოპლიკაციის დროს. ეს ყველაფერი იწვევს კუჭის ბრუნვას, ძლიერ დეფორმაციას, რომელიც გასაგები მიზეზების გამო ვერ ასრულებს ანტირეფლუქს ფუნქციას და არის დისფაგიის სახით პოსტოპერაციული გართულებების (11-54%) მაღალი სიხშირის მთავარი მიზეზი. ოპერაციის ეს მეთოდი. კერძოდ, სწორედ ამიტომ, მიუხედავად მისი უფრო დიდი ტექნიკური სიმარტივისა, როსეტის ოპერაცია იშვიათად გამოიყენება.

სქემა 1. გართულებები Nissen Fundoplication-ის შემდეგ. ა - მანჟეტის სრული ბრუნვა ნაკერების ჭრისას; ბ - "ჩამოცურებული" ნისენი; გ - კუჭის საგულე ნაწილის ირგვლივ წარმოქმნილი მანჟეტი; d - ანტირეფლუქსური მანჟეტის შეკუმშვა უკანა შუასაყარში საყლაპავის დამოკლების დროს

ბრინჯი. 2. რენტგენი. „ჩამოცურებული“ ფუნდოლიფიკაციის მანჟეტი („ჩამოცურებული“ ნისენი). ა - მოცურებული მანჟეტი განლაგებულია დიაფრაგმის დონის ქვემოთ და შეკუმშავს კუჭის საგულე ნაწილს, საყლაპავ-კუჭის შეერთება მდებარეობს დიაფრაგმის ზემოთ; b, c - ორმაგი კონტრასტით, ნათლად ჩანს კუჭის ლორწოვანი გარსის ნაკეცები მოცურებული მანჟეტის შიგნით დივერტიკულის მსგავსი დეფორმაციის წარმოქმნით (ასეთი დივერტიკული ხშირად ხდება გასტროეზოფაგური რეფლუქსის და პროგრესირებადი EC წყარო).

დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის უმარტივესი გართულებაა ნისენის „დაკარგული“ („არასაკმარისი“ ნისენი). ამ შემთხვევაში ფუნდოლიკაციის მანჟეტზე ზედმეტად ზედაპირული ნაკერები იშლება და ეს უკანასკნელი იშლება (იხ. დიაგრამა 1, ა).

ლაპაროსკოპიული ტექნიკის შემოღებით რამდენჯერმე გაიზარდა თანდაყოლილი გართულებების რიცხვი, როგორიცაა ორკამერიანი კუჭი და გრეხილი მანჟეტი.

კუჭის ფსკერის მიგრაცია გულმკერდის ღრუში შეიძლება მოხდეს ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში, იმ მომენტშიც კი, როდესაც პაციენტი გამოჯანმრთელდება ანესთეზიისგან. ეს ხდება მრავალი მიზეზის გამო, კერძოდ, შემცირებული საყლაპავის არაგონივრული წევის გამო დიაფრაგმის ქვემოთ ფუნდოპლიაციის მანჟეტის შესაქმნელად (იხ. დიაგრამა 1, დ). ზოგიერთი ავტორი ასევე თვლის, რომ ფუნდოპლიკაციის მანჟეტის არაადეკვატური ფიქსაცია დიაფრაგმის ჯვარედინი ნაწილზე მიდრეკილია ჰიატალური თიაქრის შემდგომ განვითარებაზე ან პარაეზოფაგური თიაქრის განვითარებაზე მსხვილი ნაწლავის ელენთის მოქნილობის გადაადგილებით გულმკერდის ღრუში ფონდოლიტაციის მანჟეტის გასწვრივ. .

მასალა და მეთოდები

2006 წლიდან 2011 წლამდე ჩვენ დავაკვირდით 15 პაციენტს (7 მამაკაცი და 8 ქალი 25-დან 72 წლამდე), რომლებსაც ჩაუტარდათ ჰიატალური თიაქრისა და ენდომეტრიოზის სხვადასხვა ოპერაციები, რომელთა შედეგები არადამაკმაყოფილებელი იყო. ყველა, გარდა ერთი პაციენტისა, თავდაპირველად სხვა სამედიცინო დაწესებულებებში ჩაუტარდა ოპერაცია. პირველადი ოპერაციების ბუნება აისახება ცხრილში. 1. უმეტეს შემთხვევაში პირველადი ოპერაცია კეთდებოდა ფუნდოპლიკაცია.

ცხრილი 1. წინა ქირურგიული ჩარევები (n = 15)*

ქირურგიული ჩარევები	ოპერაციების რაოდენობა
ანტირეფლუქს ქირურგია: Nissen-Rosetti Fundoplication (ლაპაროსკოპიული)
Nissen Fundoplication (ტრადიციული)
ტუპე ფუნდოპლიკაცია (ლაპაროსკოპიული)
ფუნდოპლიკაცია (ლაპაროსკოპიული)
ანტირეფლუქსური ოპერაცია (მეთოდი უცნობია)
ერთდროული ქირურგიული ჩარევები: დიაფრაგმკრორორაფია
შერჩევითი პროქსიმალური ვაგოტომია
მაგისტრალური ვაგოტომია
გასტროსტომია
ნაკერების საყლაპავის პერფორაცია
ნაკერების კუჭის პერფორაცია
თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის ამოკვეთა თორმეტგოჯა ნაწლავის პლასტიკით
პილოროპლასტიკა
ქოლედოქოჯუნოსტომია
ქოლეცისტოდუოდენოსტომია

* მათ შორის პაციენტები რამდენიმე და განმეორებითი ოპერაციების კომბინაციით.

ადრე ოპერაციული 15 პაციენტიდან 10-მა აღნიშნა სიმპტომების რეციდივის გამოჩენა ან მათი ტრანსფორმაცია უშუალო პოსტოპერაციულ პერიოდში. 5 პაციენტში რემისიის პერიოდი მრავალი წლის განმავლობაში (10-დან 24 წლამდე) "გრძელდებოდა".

პაციენტების ჩივილების გაანალიზებისას ოპერაციამდე და მის შემდეგ (გულძმარვა, წელვა, ტკივილი მუცლის ზედა და მკერდის უკან), აღინიშნა არა მხოლოდ მათი თითქმის სრული რეციდივი ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში, არამედ პროგრესირება და ტრანსფორმაცია გრძელვადიან პერიოდში. .

პაციენტების აბსოლუტურ უმრავლესობას აწუხებდა მუდმივი გულძმარვა (9). მეორე ყველაზე გავრცელებული სიმპტომი იყო დისფაგია (7). ყველა პაციენტში დისფაგია გამოწვეული იყო „მოცურებული“ მანჟეტის შეკუმშვით დიაფრაგმის საყლაპავის გახსნის მიდამოში კრურორაფიის (5) ან მისი ბრუნვის შემდეგ (1) (ნახ. 3, ა, ბ). ერთ პაციენტში, მუდმივი დისფაგია იყო საყლაპავის მიდამოში ციკატრიული სტენოზის შედეგი, რომელიც წარმოიშვა საყლაპავის იატროგენული პერფორაციის შეკერვის შემდეგ, ფუნდოპლიკაციის მანჟეტის ფორმირებისას. კლინიკაში ჩატარებულმა სიმების დაბლოკვის სესიებმა არ მოიტანა სასურველი ეფექტი No26-ზე დიდი ბუგის შესრულების შეუძლებლობის გამო (სურათი 4, ა, ბ). როგორც წესი, ტკივილს მწველი ან დაძაბული ხასიათი ჰქონდა. ამ ჯგუფის პაციენტებში (12) ტკივილის წარმოშობაში როლს თამაშობს როგორც ქიმიური (კუჭის შიგთავსის გავლენა საყლაპავის ანთებულ და დაწყლულებულ ლორწოვან გარსზე, ე.წ. გულძმარვა ტკივილამდე) და მექანიკური ფაქტორები. (საყლაპავის ბოლო ნაწილის დაჭიმვა რეფლუქსის ტალღით, მანჟეტის ფიქსაცია დიაფრაგმის ფეხებზე, აგრეთვე მზის წნულის ტოტებში დაჭიმულობა, რაც დამახასიათებელია საყლაპავის დამოკლებისთვის). ლოკალიზებული ტკივილის სინდრომის მქონე პაციენტების დომინირება მკერდის უკან და გულის მიდამოში დიდწილად განპირობებულია "მოცურებული" მანჟეტის მდებარეობით უკანა შუასაყარში საყლაპავის დამოკლების პროგრესირების გამო, აგრეთვე გასტროკარდიული უდენ-როემჰელდის სინდრომი. .

ბრინჯი. 3. რენტგენი. გართულებები Nissen Fundoplication-ის შემდეგ. ა - „მოცურებული“ მანჟეტი აკუმშავს კუჭის ზედა ნაწილს, კარდია დაჭიმულია გამტარობის დარღვევის გამო და მდებარეობს დიაფრაგმის დონეზე, საყლაპავი დამოკლებულია, საყლაპავის შეერთება მდებარეობს საყლაპავის დონიდან 4 სმ ზემოთ. დიაფრაგმა; ბ - ჩამოყალიბებული რეკონსტრუქციული გასტროპლიფიკაციის მანჟეტის ხედი

ბრინჯი. 4. რენტგენი. გართულებები Nissen Fundoplication-ის შემდეგ. ა - სრული დისფაგია ფუნდოპლიკაციის შემდეგ ნაწიბუროვანი სტრიქტურის წარმოქმნით და საყლაპავის სუპრასტენოზური გაფართოებით, რაც იწვევს მის გადახრას და სიფონის მსგავს გაფართოებას; ნაზოგასტრიკული კვების მილი ჩანს; ბ - ანტირეფლუქსური მანჟეტი, რომელიც წარმოიქმნება კუჭის პროქსიმალური რეზექციისა და მუცლის საყლაპავის რეზექციის შემდეგ.

კიდევ ერთი გავრცელებული სიმპტომი, რომელიც მიუთითებს ახლად შექმნილი სარქვლის არაეფექტურობაზე, იყო წიწაკა (11).

ყველა პაციენტს ჩაუტარდა რენტგენოლოგიური გამოკვლევა და ეზოფაგოგასტროდუოდენოსკოპია (EGD). ამავდროულად, საყლაპავის I ხარისხის დამოკლება დაუდგინდა 6 ​​პაციენტს, II ხარისხი - 8 პაციენტს. ეროზიული EC-ის ნიშნები გამოვლინდა 6 ​​პაციენტში.

გამოკვლევისას 8 პაციენტში რენტგენოლოგიურად ადრე შექმნილი ანტირეფლუქსური მანჟეტი განლაგდა უკანა შუასაყარში. დიდი ალბათობით, პირველი ოპერაციის დროს ამ პაციენტებს უკვე ჰქონდათ შემცირებული საყლაპავი, მაგრამ ქირურგებმა ამას სათანადო მნიშვნელობა არ მიანიჭეს და ტრადიციული ანტირეფლუქს ოპერაცია ჩაუტარეს.

ყველა შემთხვევაში ფუნდოპლიკაციის მანჟეტი არ აფერხებდა გასტროეზოფაგურ რეფლუქსს და პრეოპერაციულ ეტაპზე არაეფექტურად ითვლებოდა.

ერთ პაციენტში, რომელსაც ოპერაცია გაუკეთდა ჩვენს კლინიკაში საშუალო სიმძიმის EC, გულის ჰიატალური თიაქრის სრიალი და საყლაპავის I ხარისხის დამოკლება, ლაპაროსკოპიული ფუნდოლიკაციის შემდეგ მე-7 დღეს, საკონტროლო რენტგენოლოგიურმა გამოკვლევამ გამოავლინა დივერტიკულის მსგავსი დეფორმაცია კარდიისა და ფსკერის კუჭი (სურ. 5). თუმცა, გასტროეზოფაგური რეფლუქსის ნიშნები არც ტრენდელენბურგის პოზიციაზე გამოვლენილა. უნდა აღინიშნოს, რომ ღია ანტირეფლუქსური ჩარევების არსებული გამოცდილების მიუხედავად, ჩატარებული ოპერაცია იყო ერთ-ერთი პირველი და დღემდე ერთადერთი წარუმატებელი ლაპარასკოპიული ოპერაცია, რომელიც წარმოიშვა ამ ტექნიკის შემუშავებისა და დანერგვის ეტაპზე. პაციენტს ხელახლა გაუკეთეს ოპერაცია 5 თვის შემდეგ, რეაბილიტაციის კურსის დასრულების შემდეგ და განმეორებითმა გამოკვლევამ შესაძლებელი გახადა საყლაპავის პროგრესირებადი დამოკლება II ხარისხამდე, რამაც გავლენა მოახდინა ქირურგიული მკურნალობის ტაქტიკაზე. ხელახალი ჩარევის დროს გამოკვლევის მონაცემებმა და ქირურგიული დასკვნების ანალიზმა შესაძლებელი გახადა გართულების შემდეგი მიზეზის იდენტიფიცირება: მანჟეტის ერთ მხარეს ნაკერების ამოკვეთა, ღერძის ირგვლივ მისი ბრუნვა და დივერტიკულის მსგავსი დივერტიკულის წარმოქმნა. კუჭის ფსკერის დეფორმაცია. პაციენტს ჩაუტარდა სარქვლის რეკონსტრუქციული გასტროპლაცია და ექსტრამუკოზური პილოროპლასტიკა ტრადიციული მიდგომის გამოყენებით.

ნახ 5. რენტგენი. გართულება ფუნდოლიკაციის შემდეგ: კუჭის ფსკერის დივერტიკულის მსგავსი დეფორმაცია მანჟეტის მიდამოში, რომელიც ნაწილობრივ გაიშალა ლაპარასკოპიული ფუნდოპლიკაციის შემდეგ ნაკერების მოჭრისას.

უნდა აღინიშნოს, რომ ჩვენ არასდროს გამოგვიყენებია კლასიკური ნისენის ფუნდოპლიკაცია, როგორც ანტირეფლუქს ოპერაცია, მაგრამ ფართოდ ვიყენებთ სიმეტრიულ სრულ ფუნდოპლიკაციას, რომელიც უკეთეს შედეგს იძლევა ვიდრე ნისენის ტექნიკა. EGDS, ჩვენი აზრით, არ უნდა იქნას გამოყენებული, როგორც დამოუკიდებელი ჩარევა EC-ის მკურნალობაში, ვინაიდან ეს ოპერაცია არ ქმნის საკმარისად საიმედო რეფლუქს სარქველს კარდიის მიდამოში.

ამ შემთხვევაში, ფუნდოპლიკაციის მანჟეტი წარმოიქმნება კუჭის მცირე გამრუდების, კარდიის, მუცლის საყლაპავის და ფსკერის მობილიზების შემდეგ, საშოს ნერვების და ორივე ლატარგეტის ნერვების გლუვი ღეროების შენარჩუნებით. კუჭის ფსკერის მობილიზაცია ტარდება კუჭის ორი მოკლე არტერიის სავალდებულო ლიგატით, რათა გაიზარდოს კუჭის ფსკერის ქსოვილების მობილურობა შემდგომში დაძაბულობის გარეშე ფუნდოპლიკაციური მანჟეტის ფორმირებისთვის“.

საყლაპავის თანდათანობითი ჩაძირვა კუჭის ფსკერის წინა და უკანა კედლებს შორის ნაკეცში რეზინის სამაგრის გამოყენების გარეშე უზრუნველყოფს ერთიანი, სუფთა, სრული სიმეტრიული მანჟეტის ფორმირებას, რომელიც არ დეფორმირებს საყლაპავის შეერთებას და არ ქმნის. დივერტიკულის მსგავსი ჯიბეები და კუჭის კასკადური დეფორმაცია. მანჟეტის ოპტიმალური სიმაღლეა 4 სმ. ნაკერებმა აუცილებლად უნდა დაიჭიროს საყლაპავის კუნთოვანი კედელი. მასზე დამატებით ფიქსირდება მანჟეტის ზედა კიდე ორი შეწყვეტილი ნაკერით წინ და ერთი უკანა (მანჟეტის ზევით) "ტელესკოპის" ფენომენის თავიდან ასაცილებლად, ანუ მანჟეტის ცურვა (დიაგრამა 2).

სქემა 2. ფუნდოპლიკაციის ეტაპები. სრული სიმეტრიული მანჟეტის ფორმირება.

თუ საყლაპავი დამოკლებულია II ხარისხამდე (საყლაპავის შეერთების მდებარეობა დიაფრაგმიდან 4 სმ-ზე მეტია), მისი შემცირება უაზროა, რადგან ოპერაციის შემდეგ ის აუცილებლად კვლავ შემცირდება. ამ შემთხვევაში, ანტირეფლუქსური მანჟეტი ან ჩამოიძვრება და წარმოქმნის „მარყუჟს“ - ეგრეთ წოდებულ ტელესკოპურ ეფექტს, ან იხსნება ნაკერების მოჭრისას. პრაქტიკამ აჩვენა, რომ ეს არის კუჭის ქსოვილისგან დამზადებული მანჟეტი, რომელსაც აქვს ძირითადი ანტირეფლუქსური ეფექტი. სწორად ჩამოყალიბების შემთხვევაში, იგი თანაბრად წარმატებით მუშაობს დიაფრაგმის ქვეშ და ზემოთ.

ჯერ კიდევ 1960 წელს რ.ნისენმა შესთავაზა ფუნდოპლიკაციის გამოყენება შემცირებული საყლაპავის მქონე პაციენტებში, ხოლო ავტორს არ აღმოფხვრა თავად თიაქარი, არამედ, პირიქით, გააფართოვა თიაქრის ხვრელი. ფუნდოლიფიკაციის მანჟეტი დარჩა შუასაყარში, ხოლო კუჭი შეკერილი იყო დიაფრაგმის საყლაპავის ღიობაში. ავტორმა მნიშვნელოვან ნაბიჯად მიიჩნია დიაფრაგმული გახსნის სავალდებულო გაფართოება, რათა თავიდან აიცილოს კუჭის სუპრადიაფრაგმული სეგმენტის შეკუმშვა და შემდგომი ცუდი დაცლა. არაერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ Nissen-ის ფუნდოპლიკაცია მოკლე საყლაპავისთვის დიაფრაგმის დონის ზემოთ დარჩენილი მანჟეტით ეფექტურია pH-ის ხანგრძლივი კონტროლით შემთხვევების 97%-ში და არ ჩამოუვარდება მის ინტრააბდომინალურ მდებარეობას.

პრაქტიკამ აჩვენა, რომ კრურორაფიას არ გააჩნია მნიშვნელოვანი დამოუკიდებელი ანტირეფლუქსური ფუნქცია კარდიის ფარინქს-სარქვლის ფუნქციის სრული განადგურების პირობებში. მიზანშეწონილია საერთო საყლაპავ-აორტის სარკმლის, გიგანტური და პარაეზოფაგური თიაქარი მხოლოდ მუცლის ღრუდან ორგანოების მიგრაციის თავიდან ასაცილებლად შუასაყარში.

გამოხატული დამოკლების პირობებში გამართლებულია სარქვლის გასტროპლიფიკაცია (N.N. Kanshin, 1962), რომელიც დღეს ჩვენ შევცვალეთ და კვლავ წარმატებით გამოიყენება. კუჭის საგულე ნაწილის მობილიზაციისა და თიაქრის ხვრელის წინიდან გაფართოების შემდეგ, კუჭი გადაიქცევა მილში განივი შემგროვებელი ნაკერებით (კარდიოგრაფია). შემდეგ, კუჭის ის ნაწილი, რომელიც გადაქცეულია მილში, რომელიც წარმოადგენს საყლაპავის ერთგვარ „გაგრძელებას“, სიმეტრიულად ხვდება კუჭის კედელში, როგორც ფუნდოპლიკაციის დროს. შემდეგ ვამაგრებთ მანჟეტის ზედა ნაწილს საყლაპავ მილში (დიაგრამა 3). ამგვარად, კუჭის ხარჯზე საყლაპავი „გრძელდება“ და იქმნება რეფლუქსის საწინააღმდეგო სარქველი.

სქემა 3. სარქვლოვანი გასტროპლიკაცია

შედეგები და მისი განხილვა

ყველა პაციენტს, რომლებსაც პირველადი ოპერაციები სხვა სამედიცინო დაწესებულებებში ჩაუტარდათ, ხელახალი ოპერაცია ჩაუტარდათ. ამავდროულად, ქირურგიული დასკვნების გამოკვლევისა და ანალიზის შედეგად გამოვლინდა შემდეგი ტექნიკური შეცდომები, რომლებიც დაშვებული იყო წინა ოპერაციების დროს: საყლაპავის უკან მობილიზებული დიდი გამრუდების მცირე გამრუდებაზე ფიქსაცია; ნაკერი წინიდან კუჭის დიდი და მცირე გამრუდების დუბლიკატის ფორმირებისთვის მათი მობილიზაციის გარეშე (2); კუჭის ფიქსაცია დიაფრაგმის ფეხებზე (3); დიაფრაგმის ფეხების შეკერვა (4); კუჭის ფიქსაცია ღვიძლში, მუცლის წინა კედელზე (2); პილოროპლასტიკა (5); არასწორად ჩამოყალიბებული მანჟეტი (8) და მისი სრული არარსებობა (3); "ტელესკოპის" ფენომენი (8-ზე); ზედმეტად მჭიდრო მანჟეტი (3); გასტროსტაზი (2).

ერთ პაციენტში საყლაპავის შეერთების მძიმე ციკატრიციული სტენოზით ადრე ჩატარებული ნისენის ფუნდოპლიკაციისა და საყლაპავის იატროგენული პერფორაციის შემდეგ, ადგილობრივი რეკონსტრუქცია შეუძლებელი იყო (იხ. სურ. 4, ა, ბ). აქ არის ოპერაციის მოკლე აღწერა.

ჩაუტარდა ზედა მუცლის ღრუს ლაპაროტომია და ენტეროლიზი. კუჭი ნორმალური ზომისაა, დეფორმირებულია გულის მიდამოში, საყლაპავის შეერთება და კუჭის ზედა მესამედი პრაქტიკულად არ არის დიფერენცირებული (პერფორაციის არე და ფუნდოპლიკაციური მანჟეტის გამოყენება). ქსოვილები ამ მიდამოში არის შეშუპებული, ინფილტრირებული და ჩანს ადრე გამოყენებული ლიგატურები. ტექნიკური სირთულეებით, ნაწილობრივი საგიტალური დიაფრაგმოტომიის შემდეგ, გამოვლინდა ადრე შეწყვეტილი ნაკერებით შეკერილი დიაფრაგმის ფეხები; ამოღებულია ძაფები; უკანა შუასაყარში გამოვლენილია საყლაპავის ქვედა გულმკერდის განყოფილება, გაშლილი 6 სმ-მდე ჰიპერტროფიული კედლებით. თანდათან მობილიზებული იყო საყლაპავ-კუჭის შეერთება, ხისტი, სტენოზური უხეში ნაწიბურებით 2 სმ-ზე, დისტალურად კუჭის ზედა მესამედი დეფორმირებული იყო ადრე ჩამოყალიბებული ფუნდოპლიკაციური მანჟეტის გამო. ეს უკანასკნელი ტექნიკური სირთულეებით მოგვარდა. კუჭის მცირე გამრუდება მობილიზებული იყო კუთხამდე, უფრო დიდი გამრუდება მობილიზებული იყო სამი მოკლე კუჭის და კუჭის უკანა არტერიის ლიგატით. კუჭის ზედა მესამედის ქსოვილები გასწორებული მანჟეტის მიდამოში ატონურია, კედელი გათხელებულია, ინფილტრირებული - უვარგისია ანტირეფლუქსური მანჟეტის ფორმირებისთვის, წრიული სტრიქტურა არ ექვემდებარება განივი პლასტიკას. ამ პირობებში ჩატარდა პროქსიმალური გასტრექტომია, მუცლის საყლაპავის რეზექცია და პილოროპლასტიკა. ამ შემთხვევაში კუჭის ყუნწის წინა კედელთან წარმოიქმნა საყლაპავ-კუჭის ანასტომოზი, რასაც მოჰყვა ანტირეფლუქსური მანჟეტის ფორმირება კუჭის ღეროს ქსოვილების გამოყენებით კუჭის სქელ მილზე. კუჭის ყუნწის ნაკერების მარცხენა კუთხე დამატებით იკერება საყლაპავ მილში.

15 პაციენტიდან, რომლებმაც გაიარეს განმეორებითი ჩარევა ჩვენს კლინიკაში, არადამაკმაყოფილებელი შედეგი არ ყოფილა (ცხრილი 2). მხოლოდ 2 პაციენტს ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში დაუდგინდა დისფაგია (ძირითადად მყარი საკვების გადაყლაპვისას), რომელიც გამოწვეული იყო კუჭის რეკონსტრუქციული კუფის ჰიპერფუნქციით. აღსანიშნავია, რომ ორივე პაციენტს ანამნეზში ჰქონდა ჩატარებული ორი ოპერაცია კარდიაზე. ბალონის დილატაციის სესიებმა (1-2 სეანსი) რენტგენის სატელევიზიო კონტროლის ქვეშ შესაძლებელი გახადა დისფაგიის კლინიკური და რენტგენოლოგიური გამოვლინებების აღმოფხვრა ახალშექმნილი რეფლუქსური სარქვლის განადგურების გარეშე მანჟეტის სახით.

ცხრილი 2. განმეორებითი ანტირეფლუქსური ოპერაციების ბუნება

* ერთდროული ოპერაციების ჩათვლით.

კარგი დაუყოვნებელი ფუნქციონალური შედეგები კლინიკური სიმპტომების გაქრობით მიღებულ იქნა ხელახალი ოპერაცია პაციენტების აბსოლუტურ უმრავლესობაში. გრძელვადიანი შედეგები შესწავლილი იყო 15-ვე პაციენტში და მონიტორინგი 6 თვიდან 4 წლამდე პერიოდის განმავლობაში. კვლევა ჩატარდა როგორც ტრადიციული მიდგომების გამოყენებით, ასევე ოპერაციული პაციენტების ცხოვრების ხარისხის შეფასების გამოყენებით, რაც ბოლო წლების საერთაშორისო კვლევის სავალდებულო ატრიბუტია, შეესაბამება მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის პრინციპებს და იძლევა უფრო ადეკვატური შეფასების საშუალებას. გრძელვადიანი შედეგები. მიღებული შედეგები შეფასდა პირდაპირი შემოწმების, ყოვლისმომცველი ექსპერტიზის და ასევე კითხვარის მონაცემების საფუძველზე. ყველა პაციენტს ჩაუტარდა რუტინული შემდგომი გამოკვლევა ამბულატორიულ საფუძველზე. გამოკვლევის გეგმა მოიცავდა საყლაპავის და კუჭის რენტგენოლოგიურ გამოკვლევას, ენდოსკოპიას. ასევე, გრძელვადიან პერიოდში არ შეგვხვედრია ლიტერატურაში აღწერილი სიმპტომები, რომლებიც ხშირად (10-33%) ვლინდება ანტირეფლუქსური ოპერაციების შემდეგ: დისფაგია, შებერილობა, ადრეული გაჯერება, გულისრევა, ტკივილი ეპიგასტრიკულ რეგიონში, უუნარობა. წიწაკა და ღებინება, დიარეა.

ცხოვრების ხარისხი შეფასდა შეცვლილი სპეციფიკური კითხვარის - კუჭ-ნაწლავის ცხოვრების ხარისხის ინდექსის (GIQL1) გამოყენებით. მიღებული ცხოვრების ხარისხის ინდიკატორების შედარებისას, რეკონსტრუქციული ოპერაციის შემდეგ ცხოვრების ხარისხის ინდექსის მნიშვნელოვანი ზრდა გამოვლინდა კითხვარის ყველა სკალაზე (გვ.<0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.

რენტგენოლოგიურმა გამოკვლევამ არცერთ პაციენტში არ გამოავლინა რაიმე პრობლემა ყლაპვასთან ან საყლაპავში კონტრასტული მასალის გავლისას. 3 პაციენტში კუჭი მუცლის ღრუში იყო განლაგებული, დანარჩენ 12 პაციენტში ჩამოყალიბებული ანტირეფლუქსური მანჟეტი მდებარეობდა დიაფრაგმის დონეზე ან ზემოთ. ამავდროულად, პოლიპოზიციური გამოკვლევის დროს, ტრენდელენბურგის პოზიციის ჩათვლით, კონტრასტული აგენტის გასტროეზოფაგური რეფლუქსი არ გამოვლენილა.

მიღებული შედეგები კიდევ ერთხელ ადასტურებს გრძელვადიან მტკიცებას, რომ მთავარ ანტირეფლუქს ეფექტს ახორციელებს კუჭის ქსოვილისგან დამზადებული მანჟეტი და სწორად ჩამოყალიბებისას იგი თანაბრად წარმატებით „მუშაობს“ როგორც დიაფრაგმის ქვეშ, ისე მის ზემოთ.

EGD-მ არცერთ პაციენტში არ გამოავლინა ეზოფაგიტის ნიშნები.

ამგვარად, პაციენტებს, რომლებსაც უტარდებათ ქირურგიული მკურნალობა, ჩვეულებრივ შეუძლიათ მიირთვან თავიანთი არჩევანის ნებისმიერი საკვები, დაწოლა ჰორიზონტალურად და დახრილი გასტროეზოფაგური რეფლუქსის კლინიკური გამოვლინებების გარეშე და, თანაბრად მნიშვნელოვანია, მათ არ სჭირდებათ მუდმივი მედიკამენტების მიღება.

პირველადი ანტირეფლუქსური ოპერაციების წარუმატებელი შედეგი აღინიშნება შემთხვევების 6-30%-ში. ჩვენ გამოვყოფთ ამ წარუმატებლობის მიზეზების შემდეგ ჯგუფებს: 1) ჰიატალური თიაქრის აუცილებლად აღმოფხვრის სურვილი და არა გასტროეზოფაგური რეფლუქსი - აქედან გამომდინარეობს კუჭის დიაფრაგმის, მუცლის კედელზე და ა.შ. დამაგრების მანკიერი ოპერაციები, რაც იწვევს მუდმივ ტკივილს დისფაგია, მტკივნეული სლოკინი და წელვა. ეს ასევე მოიცავს იზოლირებულ ინტერვენციებს დიაფრაგმის საყლაპავის გახსნაზე; 2) მანკიერი პალიატიური ოპერაციები ევაკუაციის დაჩქარებისა და რეფლუქსის „შემცირების მიზნით“, როგორიცაა დისტალური გასტრექტომია ან პილოროპლასტიკა, აგრეთვე ტრეიცის ლიგატის გაკვეთა; 3) ტექნიკური შეცდომები, რომლებიც მოიცავს ფუნდოლიკაციის მანჟეტის ფორმირების მცდელობებს საყლაპავის, კარდიისა და კუჭის ფსკერის სათანადო მობილიზაციის გარეშე და, შედეგად, არასწორად ჩამოყალიბებული მანჟეტის სხვადასხვა ვარიანტები ან მისი სრული არარსებობა განმეორებითი ოპერაციების დროს გადახედვისას; 4) ფუნდოპლიკაციისთვის დამახასიათებელი გართულებები, როგორიცაა პარაეზოფაგური თიაქარი, „ტელესკოპის“ ფენომენი, საყლაპავის შეკუმშვა ძალიან მჭიდრო მანჟეტით, გასტროსტაზი საშოს ნერვების დაჭიმვის ან გადაკვეთის გამო, კუჭის წყლული; 5) ყლაპვისა და საჭმლის მონელების სხვადასხვა ფუნქციური დარღვევები გამოკვლევის მონაცემების მიხედვით დამახასიათებელი ანატომიური ცვლილებების არარსებობის შემთხვევაში - ისინი ასახავს ჰიატალური თიაქრის პირველადი ოპერაციების ჩვენებების გაუმართლებელ გაფართოებას.

არაერთი ავტორი ხაზს უსვამს მუცლის ღრუში კუჭისა და ფუნდოპლიკაციის მანჟეტის დამაგრების არასაჭირო და მავნე ხასიათს. სხვები აგრძელებენ ამ მეთოდის პოპულარიზაციას. კრურორაფია შემოთავაზებულია, როგორც პრევენციული ღონისძიება პარაეზოფაგური თიაქრის წარმოქმნისთვის, როგორც ფუნდოპლიკაციის დამხმარე საშუალება, თუმცა ზოგიერთი ავტორი ამტკიცებს, რომ მხოლოდ გასტროპექსია ეფექტურია ამ მიზნით. ჩვენ საკუთარი გამოცდილებიდან გავიგეთ, რომ საყლაპავი და ფუნდოლიფიკაციის მანჟეტი თავისუფლად უნდა მოძრაობდეს დიაფრაგმის მიმართ. საყლაპავის გრძივი კუნთების შეკუმშვას შეუძლია მისი „მოწყვეტა“ ნებისმიერი ფიქსირებული მანჟეტიდან, რაც ჩვეულებრივ იწვევს სხვადასხვა მძიმე დეფორმაციის გაჩენას და EC-ის რეციდივას. მიგვაჩნია, რომ კრურორაფია მიჩნეულია პირველადი ოპერაციებისთვის კარდიოფუნდალური ან პარაეზოფაგური თიაქრის შემთხვევაში, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც დიაფრაგმაში არის საერთო საყლაპავ-აორტის ფანჯარა. განმეორებითი ანტირეფლუქსური ოპერაციებით გამართლებულია პარაეზოფაგური თიაქრის, როგორც ფუნდოპლიკაციის გართულების განვითარების შემთხვევაშიც.

სრული ფუნდოპლიკაცია კარგ და შესანიშნავ გრძელვადიან შედეგს იძლევა შემთხვევების 84-95%-ში. ჩვენს სერიაში, დაკვირვების ნახევარში, შეგვხვდა ის ფაქტი, რომ სხვა სამედიცინო დაწესებულებებში პირველადი ოპერაციების დროს ცდილობდნენ ჩამოყალიბებულიყო მანჟეტი უხეში ტექნიკური შეცდომებით, რამაც გამოიწვია კუჭის მრავალფეროვანი დეფორმაციები და ყველაზე ხშირად გამწვავება. დაავადების სიმპტომების შესახებ (სურ. 6, ა, ბ).

ბრინჯი. 6. რენტგენი. გართულებები Nissen Fundoplication-ის შემდეგ. ა - კუჭის ფსკერის პერფორაცია ფუნდოპლიკაციური მანჟეტის წარმოქმნის დროს კუჭის გარე ფისტულის წარმოქმნით; ბ - რეკონსტრუქციული გასტროპლაცია

ლიტერატურის მიხედვით, განმეორებითი ანტირეფლუქსური ოპერაციები უარეს შედეგს იძლევა პირველადთან შედარებით. განმეორებითი ანტირეფლუქსური ოპერაციების მეთოდები მრავალფეროვანია. როგორც პირველადი ინტერვენციების შემთხვევაში, შემოთავაზებულია ცნობილი მეთოდები Nissen, Toupet, Collis. როგორც ქირურგიული მიდგომა გამოიყენება ლაპაროტომია, ლაპაროსკოპია და თორაკოტომია. მიგვაჩნია, რომ ჰიატალური თიაქრისა და ER-ის განმეორებითი ოპერაციებისთვის არჩევის მეთოდი უნდა იყოს ზედა შუა ხაზის ლაპაროტომია წვდომის კორექტირებით სეგალის დილატორების გამოყენებით. ეს წვდომა საშუალებას გაძლევთ საფუძვლიანად შეისწავლოთ არსებული ანატომიური ურთიერთობები და მიიღოთ სწორი გადაწყვეტილება რეკონსტრუქციული ოპერაციის ბუნების შესახებ. უნდა აღინიშნოს, რომ ლაპაროსკოპიული ოპერაციები ER-ზე უნდა ჩატარდეს ქირურგის მიერ, რომელსაც აქვს ასეთი ღია ოპერაციების მნიშვნელოვანი გამოცდილება და იცის ჩარევის ყველა დეტალი. ეს განსაკუთრებით ეხება პაციენტებს საყლაპავის II ხარისხის დამოკლებით და მძიმე EC-ის ხანგრძლივი ანამნეზით. ასეთი პაციენტები განიცდიან გარკვეულ სირთულეებს საყლაპავისა და მილის სახით წაგრძელებული კუჭის გულის ნაწილის მობილიზებაში, მძიმე პერიოფაგიტის გამო. სწორედ ასეთ სიტუაციაშია შესაძლებელი საყლაპავის ინტრაოპერაციული პერფორაცია.

ჩვენი აზრით, უმეტეს შემთხვევაში ფუნდოპლიკაცია ეკ-ს მქონე პაციენტებში უნდა იყოს შერწყმული სელექციურ პროქსიმალურ ვაგოტომიასთან, რათა შემცირდეს კუჭის მჟავე სეკრეცია და შემცირდეს კუჭის წვენის აგრესიული ეფექტი საყლაპავის ლორწოვანზე. განმეორებითი ჩარევის დროს ტუმბოს ვაგოტომია გამართლებულია მცირე ომენტუმში და კარდიის ირგვლივ მძიმე ნაწიბურების პირობებში, როდესაც შეუძლებელია ლატარგეტის ნერვების იდენტიფიცირება და შენარჩუნება.

ჩვენ მიზანშეწონილად მიგვაჩნია საყლაპავის ნაწილობრივი რეზექცია მისი ნაწილის კუჭის ან ნაწლავის სეგმენტით ჩანაცვლებით, როგორც ამას სხვა ავტორები გვთავაზობენ, EC-ის ისეთი გართულებების განვითარებისას, როგორიცაა გახანგრძლივებული ციკატრიციული პეპტიური სტრიქტურა ან ბარეტის საყლაპავი მაღალი ხარისხის დისპლაზია. გასათვალისწინებელია, რომ ამ შემთხვევაში საყლაპავის ნაწილობრივი რეზექცია ყოველთვის საშიშია EC-ის რეციდივის დროს, რადგან ძალიან რთულია და დიდი ალბათობით შეუძლებელია მუცლის ან გულმკერდის ღრუში საიმედო უნივერსალური რეფლუქსური სარქვლის შექმნა. საყლაპავის ანასტომოზის დონე. აქედან გამომდინარე, ყურადღებას იმსახურებს ყველაზე რადიკალური ოპერაცია, რომელიც შემოთავაზებულია მრავალჯერადი წარუმატებელი ოპერაციების დროს და გახანგრძლივებული პეპტიური სტრიქტურებით - საყლაპავის ექსტირპაცია საშვილოსნოს ყელ-აბდომინალური მიდგომის გამოყენებით კუჭის ერთდროული ეზოფაგოპლასტიკით. ჩვენ მიგვაჩნია, რომ ეს ოპერაცია არის არჩევანის მეთოდი ყველაზე რთულ სიტუაციებში.

განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს იმ პაციენტებს, რომლებიც, გამოკვლევის მონაცემებით, განიკურნებიან EC-ით, მაგრამ ოპერაციის შედეგს არ შეიძლება ეწოდოს დამაკმაყოფილებელი ჯანმრთელობის მდგომარეობისა და მათი ჯანმრთელობის უარყოფითი შეფასების გამო. ჩვენს სერიაში იყო 2 მსგავსი პაციენტი, რომლებმაც ანამნეზში რამდენიმე ანტირეფლუქსური ოპერაცია გაიკეთეს. დაავადების კლინიკური სურათისა და სპეციალური კვლევის მეთოდების მონაცემების გაანალიზებით, მივედით დასკვნამდე, რომ ამ პაციენტებში დაავადების სიმპტომები დიდწილად განპირობებულია ლატენტური დეპრესიით და სინესტოპათიით, ზოგიერთ შემთხვევაში კი უფრო მიზანშეწონილია უარი თქვას რეკონსტრუქციულ მკურნალობაზე. ოპერაცია კონსერვატიული მკურნალობის სასარგებლოდ ნეიროფსიქიატრის სავალდებულო კონსულტაციით. პაციენტთა 28%-მდე, რომლებსაც ჩაუტარდათ ანტირეფლუქს ოპერაცია, აქვთ სხვადასხვა გასტროენტეროლოგიური სიმპტომები. მეტიც, მათ 35%-ს გამოკვლევისას არ აღენიშნება რაიმე დარღვევა ან ცვლილება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში და სიმპტომები დროთა განმავლობაში ქრება ყოველგვარი ჩარევის გარეშე. ამ მხრივ, ჩვენ ბევრად უფრო მკაცრი ვართ ჰიატალური თიაქრისა და თირკმლის თიაქრის როგორც პირველადი, ისე განმეორებითი ოპერაციების ჩვენებების განსაზღვრაში.

დასკვნა

ამრიგად, ანტირეფლუქსური ოპერაციების წარუმატებლობისა და გართულებების მიზეზების მრავალფეროვნება, განმეორებითი ინტერვენციების ტექნიკური სირთულე და მათი კარგი შედეგების პრობლემური ბუნება განსაზღვრავს ჰიატალური თიაქრისა და ენდომეტრიუმის კიბოს მქონე პაციენტების სპეციალიზებულ საავადმყოფოებში კონცენტრირების მიზანშეწონილობას და კარნახობს შემდგომი კლინიკური საჭიროებას. კვლევა ამ სფეროში.

ბიბლიოგრაფია

1. ალექსეენკო A.V., Senyutovich R.V., Stolyar V.F. ოპერაცია A.A. შალიმოვა მოცურების ჰიატალური თიაქრისთვის // კლინი, ქირურგია. 1988. No 10. გვ 45-47.

2. ალავერდიანი ა,.ს. ანტირეფლუქსური ოპერაციების წარუმატებლობისა და შეცდომების ანალიზი // Ann. ჰირ. 2005. No2. გვ 8-15.

3. Vetshev P.S., Krylov N.N., Shpachezho F.A. პაციენტების ცხოვრების ხარისხის შესწავლა ქირურგიული მკურნალობის შემდეგ // ქირურგია. 2000. No1. გვ 64-67.

4. გრდეჟე ა.ფ., კოლკინ ია.გ. ჰიატალური თიაქრის ქირურგია // კლინი. ჰირ. 1980. No2. გვ 23-25.

5. Zemlyanoy A.G., Bugaev A.I., Kulagin V.I. ლატერალური ეზოფაგო-ფუნდოპლიკაცია მოცურების ჰიატალური თიაქრისთვის // ვესტი, ოპერაციები. 1989. T. 142. No4. გვ 11-14.

6. Kornyakh B. S. გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადება. დიაგნოსტიკა და ქირურგიული მკურნალობა: ავტორის რეზიუმე. დის. ...ექიმი მედ. მეცნიერ. მ., 2001 წ.

7. Kubyshkin V.A., Kornyak B.S. გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადება. მ., 1999 წ.

8. ლუცევიჩი O.E., Gallyamov E.A., Tolstykh M.P., Finogenov V.V. გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადების პრობლემის ისტორია და მიმდინარე მდგომარეობა // ენდოსკოპი, ქირურგია. No4. 2005. გვ.54-59.

9. მატვეევი ნ.ლ., პროტასოვი ა.ვ., კრივცოვი გ.ა., ლელიკოვი ა.ს. გასტროეზოფაგური რეფლუქსის ქირურგიული მკურნალობა // ენდოსკოპი, ქირურგია. 2000. No3. გვ 21-25.

10. ოსკრეტკოვი ვ.ი., ტანკოვი ვ.ა. კარდიის დახურვის ფუნქციის ქირურგიული კორექციის შედეგები // ქირურგია. 1997. No8. გვ 43-46.

11. სოლოვიოვი გ.მ., ლუკომსკი ტ.ე., შულუტკო ა.მ. და სხვა.გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადება - 21-ე საუკუნის დაავადება (ქირურგიული მკურნალობის სტრატეგია) // გულმკერდის და გულ-სისხლძარღვთა ქირურგია. 2000. No1. გვ 62-65.

12. უტკინი ვ.ვ., დემჩენკო იუ.მ., ამბალოვი ტ.ა., ლიეპინს მ.ა. ჰიატალური თიაქრის ქირურგიული მკურნალობა // ვესტნ. სახელობის ოპერაცია გრეკოვა. 1983. T. 130. No6. გვ 30-32.

13. ჩერნოუსოვი ა.ფ., პოლიანცევი ა.ა., ანუფრიევი ა.მ., კორჩაკი ა.მ. მოცურების ჰიატალური თიაქრის კომბინაცია გასტროდუოდენალურ წყლულებთან // ქირურგია. 1981. No6. გვ 59-63.

14. ჩერნოუსოვი ა.ფ., ბოგოპოლსკი პ.მ., ვარსონო ჩიპტოვარდოიო. საყლაპავის პეპტიური სტრიქტურების დიაგნოზი და მკურნალობა // გულმკერდის ქირურგია. 1989. No4. გვ 63-65.

15. ჩერნოუსოვი ა.ფ., ბოგოპოლსკი პ.მ., კოიავა თ.ო. განმეორებითი ანტირეფლუქსური ოპერაციები // გულმკერდის და გულ-სისხლძარღვთა ქირურგია. 1991. No8. გვ 56-60.

16. ჩერნოუსოვი ა.ფ., ბოგოპოლსკი პ.მ., კურბანოვი ფ.ს. საყლაპავის ქირურგია: სახელმძღვანელო ექიმებისთვის. M: მედიცინა, 2000 წ.

17. ჩერნოუსოვი ა.ფ., კორჩაკი ა.მ., სტეპანკინი ს.ი., ეფენდიევი ვ.მ. განმეორებითი ოპერაციები Nissen Fundoplication-ის შემდეგ // ქირურგია. 1985. No9. გვ.5-10.

18. ჩერნოუსოვი A.F., Khorobrykh T.V., Vetshev F.P. რეფლუქს ეზოფაგიტი პაციენტებში მოკლე საყლაპავის მქონე პაციენტებში. ქირურგია. 2008. No8. გვ 24-31.

19. ჩერნოუსოვი ა.ფ., შესტაკოვი ა.ლ., თამაზიან გ.ს. რეფლუქს ეზოფაგიტი. მ.: გამომცემლობა, 1999 წ.

20. ჩისოვი ვ.ი. ეზოფაგომანომეტრია ჰიატალური თიაქრისა და დივერტიკულისთვის: დისერტაცია.... Cand. თაფლი. მეცნიერ. მ., 1967 წ.

21. ალექსანდრე ნ.ს., ჰენდლერ რ.ს. ლაპაროსკოპიული ხელახალი ოპერაცია წარუმატებელი ანტირეფლუქსის პროცედურებზე: ორი პაციენტის მოხსენება // Surg. ეპაროსკოპი. ენდოსკოპია. 1996. N6. გვ 147-149.

22. Alexiou C, Beggs D., Salama T.D. და სხვ. მორგებული ქირურგიული მიდგომა გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადებისთვის: ნოტინჰემის გამოცდილება // ევრ. J. კარდიოთორაკი. Surg. 2000. V. 17. გვ 389-395.

23. ჯილდო Z.T., Anderson P.I., Sato K. et al. ეპაროსკოპიული რეოპერაციული ანტირეფლუქს ქირურგია // Surg. ენდოსკ. 2001. V. 15. გვ 1401-1407 წ.

Nissen Fundoplication(ინგლისური) Nissen Fundoplication) არის ანტირეფლუქსური ოპერაცია, რომელიც გულისხმობს კუჭის ფსკერის საყლაპავ მიდამოში შემოხვევას, მანჟეტის შექმნას, რომელიც ხელს უშლის კუჭის შიგთავსის რეფლუქს საყლაპავში. პირველი რეფლუქსის საწინააღმდეგო ოპერაცია - ფუნდოპლიკაცია - ჩაატარა რუდოლფ ნისენმა 1955 წელს, რომელმაც შესთავაზა ყდის ჩამოყალიბება კუჭის ფსკერის ზედა ნაწილიდან, რომელიც შედგებოდა 5 სანტიმეტრიანი მანჟეტის 360-გრადუსიანი ნახვევისგან ქვედა ირგვლივ. საყლაპავის ნაწილი (Vasnev O.S.). ფუნდოპლიკაციის ჩატარებისას აღდგება არა მხოლოდ ანატომიური სტრუქტურა, არამედ საყლაპავის ქვედა სფინქტერის ფუნქციური მდგომარეობა: აღდგება ტონუსი, მცირდება გარდამავალი მოდუნების რაოდენობა კუჭის დაჭიმვისას და უმჯობესდება მისი დაცლა.

ნახ.1. Nissen Fundoplication-ის ზოგადი სქემა

Nissen Fundoplication შეიძლება განხორციელდეს როგორც ლაპაროსკოპიულად, ასევე ღიად. Nissen fundoplication, მათ შორის მისი მოდიფიკაციები, ამჟამად განიხილება ანტირეფლუქს ქირურგიის "ოქროს სტანდარტად".

Nissen Fundoplication არის ყველაზე გავრცელებული ქირურგიული პროცედურა GERD-ის სამკურნალოდ. ის შეიძლება ჩატარდეს ლაპაროსკოპიულად გამოცდილი ქირურგის მიერ. ოპერაციის მიზანია საყლაპავის ქვედა სფინქტერში წნევის გაზრდა რეფლუქსის თავიდან ასაცილებლად. გამოცდილი ქირურგის მიერ (რომელმაც ჩაატარა სულ მცირე 30-50 ლაპარასკოპიული პროცედურა), მისი წარმატება უახლოვდება კარგად დაგეგმილ და საგულდაგულოდ შესრულებულ თერაპიულ მკურნალობას პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებით. გვერდითი მოვლენები ან გართულებები, რომლებიც დაკავშირებულია ოპერაციასთან, ხდება შემთხვევების 5-20%-ში. ყველაზე გავრცელებული არის დისფაგია, ანუ ყლაპვის გაძნელება. ეს ჩვეულებრივ დროებითია და ქრება 3-6 თვეში. კიდევ ერთი პრობლემა, რომელიც გვხვდება ზოგიერთ პაციენტში, არის მათი უუნარობა ღებინება ან ღებინება. ეს იმიტომ ხდება, რომ ოპერაცია ქმნის ფიზიკურ ბარიერს ნებისმიერი სახის კუჭის შიგთავსის უკანა ნაკადისთვის. ქერტლის ეფექტის შეუძლებლობის შედეგია „გაზისებრი“ სინდრომი - შებერილობა და დისკომფორტი მუცლის არეში (ჯ. რიხტერი და სხვ. გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადება (GERD) კითხვა-პასუხში).

გრძელვადიანი მკურნალობის სტრატეგიის არჩევისას პაციენტებისთვის, რომლებმაც მიაღწიეს ეფექტს პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების გამოყენებით, ქირურგიული მკურნალობა არ არის მიზანშეწონილი. "ნულოვანი" სიკვდილიანობით არ შეიძლება ქირურგიული ოპერაციის ჩატარება. ყოველთვის არის გართულებების გარკვეული რისკი. ანტირეფლუქს ქირურგიის ჩატარებისას ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი ნაბიჯი არის ნორმალური ანატომიური ურთიერთობების აღდგენა საყლაპავის კუჭში გადასვლის არეში. ამ შემთხვევაში საყლაპავის ქვედა სფინქტერი უნდა იყოს დიაფრაგმის ქვემოთ მაღალი ინტრააბდომინალური წნევის გავლენის ქვეშ. ტარდება დიაფრაგმის კრუას აღდგენა და ვალვულოპლასტიკა. თუ ოპერაცია სწორად ჩატარდა, ჰიატალური თიაქრის რეციდივი თავიდან აიცილება დიდი ხნით, მინიმუმ 10 წლით. ოპერაციის დაწყებამდე სავალდებულო დიაგნოსტიკური ღონისძიებები მოიცავს ენდოსკოპიას, pH-ის 24-საათიან მონიტორინგს, საყლაპავის მანომეტრიას, სასურველია რენტგენის გამოკვლევას (Lundell L.).

დღეს ანტირეფლუქსური ქირურგიის მიდგომის მთავარი პრინციპი არის ფრთხილად პრეოპერაციული დიაგნოზი. ანტირეფლუქსური ოპერაციების ჩატარებამდე აუცილებელია დაადასტუროთ, რომ პაციენტის სიმპტომები გამოწვეულია საყლაპავის ლორწოვანზე პათოლოგიური მჟავას ან ტუტე რეფლუქსის ზემოქმედებით და არ არსებობს საყლაპავისა და კარდიის ნეირომუსკულური დაავადება. საყლაპავის ფუნქციის შესწავლა მოიცავს ეზოფაგოგასტროდუოდენოსკოპიას, კუჭ-ნაწლავის ზედა ტრაქტის რენტგენოლოგიურ გამოკვლევას, (იდეალურად), საყლაპავის მანომეტრიას (Vasnev O.S.).

Nissen Fundoplication-ის უარყოფითი მხარეები

Nissen fundoplication არის ყველაზე ხშირად ჩატარებული ანტირეფლუქსის ოპერაცია, მაგრამ გასტროეზოფაგური რეფლუქსის მუდმივი კონტროლი არ ხდება შემთხვევების 30-76%-ში. ანტირეფლუქსური ოპერაციის შემდეგ პაციენტების 30%-მდე საჭიროებს ხელახლა ოპერაციას მუდმივი დისფაგიის განვითარების გამო. მისი მიზეზები შეიძლება იყოს საყლაპავის ქვედა სფინქტერის მოდუნების დათრგუნვა გამკაცრებული მანჟეტით, კუჭის საგულე ნაწილის მიგრაციის დარღვევა ყლაპვის დროს, ან საყლაპავის მოძრაობის დარღვევა მუცლის საყლაპავის დენერვაციის გამო, ასევე „ჩამოვარდნა“. ანტირეფლუქსური მანჟეტი (Chernousov A.F. et al.).

ბრინჯი. 3. რენტგენი. გართულებები Nissen Fundoplication-ის შემდეგ. a - დისფაგია გამოწვეული ზედმეტად მჭიდროდ ჩამოყალიბებული მანჟეტით; ბ - დისფაგია, რომელიც გამოწვეულია ზედმეტად გრძელი ფუნდოპლიკაციური მანჟეტით. ორივე შემთხვევაში, თვალსაჩინოა ობსტრუქციის ნიშნები საყლაპავის შეერთების მიდამოში და საყლაპავის სუპრასტენოზური გაფართოება გამოყენებული მანჟეტის ზემოთ (ჩერნოუსოვი A.F. და სხვ.)

ნისენის ფუნდოპლიკაციის კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი და საკმაოდ გავრცელებული გართულება არის კუჭის კარდიისა და ფსკერის სრიალი ბოლო საყლაპავთან ერთად მანჟეტის მიმართ (ნახ. 4, ბ). როგორც წესი, ამის მიზეზია მანჟეტსა და საყლაპავ მილს შორის ნაკერების ამოჭრა. დიაფრაგმის ფეხების დაკერება საყლაპავის შემცირებისას და მათზე ანტირეფლუქსური მანჟეტის დამაგრება ასევე იწვევს „გასრიალებას“, რადგან ოპერაციის შემდეგ შეკუმშული საყლაპავი კარდიას გასწორებულ მანჟეტთან ერთად უკანა შუასაყარში გაიყვანს. რენტგენოლოგიურად ეს ჩნდება როგორც „ქვიშის საათის“ ფენომენი, როდესაც მანჟეტის ერთი ნაწილი დიაფრაგმის ზემოთაა, მეორე კი ქვემოთ (ნახ. 5). გართულებას თან ახლავს მძიმე დისფაგია, რეგურგიტაცია და გულძმარვა, რაც, რა თქმა უნდა, საჭიროებს განმეორებით მაკორექტირებელ ოპერაციას. გავრცელებული შეცდომა ენდოსკოპიური ტექნიკის გამოყენებისას არის სხეულის ან კუჭის ანტრუმის გამოყენება ანტირეფლუქსური მანჟეტის ფორმირებისას (იხ. სურ. 4, გ). თუ კუჭის მოკლე სისხლძარღვები არ იყოფა, ქირურგი იძულებულია გამოიყენოს არა კუჭის ფსკერი, არამედ მისი წინა კედელი 360° ფუნდოპლიკაციის დროს. ეს ყველაფერი იწვევს კუჭის ბრუნვას, ძლიერ დეფორმაციას, რომელიც გასაგები მიზეზების გამო ვერ ასრულებს ანტირეფლუქს ფუნქციას და არის დისფაგიის სახით პოსტოპერაციული გართულებების (11-54%) მაღალი სიხშირის მთავარი მიზეზი. ოპერაციის ეს მეთოდი.

ბრინჯი. 4. გართულებები Nissen Fundoplication-ის შემდეგ: ა - მანჟეტის სრული უკუქცევა ნაკერების მოჭრისას; ბ - კუჭის კარდიისა და ფსკერის სრიალი საყლაპავის ბოლო ნაწილით მანჟეტის მიმართ; გ - კუჭის საგულე ნაწილის ირგვლივ წარმოქმნილი მანჟეტი; d - ანტირეფლუქსური მანჟეტის შებრუნება უკანა შუასაყარში საყლაპავის დამოკლების დროს (ჩერნოუსოვი ა.ფ. და სხვ.)

ბრინჯი. 5. რენტგენი. „ჩამოცურებული“ ფუნდოპლიკაციის მანჟეტი: ა - მოცურებული მანჟეტი განლაგებულია დიაფრაგმის დონის ქვემოთ და შეკუმშავს კუჭის საგულე ნაწილს, საყლაპავის შეერთება მდებარეობს დიაფრაგმის ზემოთ; b, c - ორმაგი კონტრასტით, ნათლად ჩანს კუჭის ლორწოვანი გარსის ნაკეცები მოშვებული მანჟეტის შიგნით დივერტიკულის მსგავსი დეფორმაციის წარმოქმნით (ასეთი დივერტიკული ხშირად ხდება გასტროეზოფაგური რეფლუქსისა და პროგრესირებადი რეფლუქს ეზოფაგიტის წყარო) (Chernousov A.F. et. ალ.)

დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის უმარტივესი გართულებაა „არასაკმარისი“ ნისენი. ამ შემთხვევაში ფუნდოლიკაციის მანჟეტზე ზედმეტად ზედაპირული ნაკერები იშლება და ეს უკანასკნელი იშლება (იხ. სურ. 4, ა). ლაპაროსკოპიული ტექნიკის შემოღებით რამდენჯერმე გაიზარდა თანდაყოლილი გართულებების რიცხვი, როგორიცაა ორკამერიანი კუჭი და გრეხილი მანჟეტი. კუჭის ფსკერის მიგრაცია გულმკერდის ღრუში შეიძლება მოხდეს ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში, იმ მომენტშიც კი, როდესაც პაციენტი გამოჯანმრთელდება ანესთეზიისგან. ეს ხდება მრავალი მიზეზის გამო, კერძოდ, დამოკლებული საყლაპავის არაგონივრული წევის გამო დიაფრაგმის ქვემოთ ფუნდოპლიკაციის მანჟეტის შესაქმნელად (ნახ. 4, დ). დიაფრაგმის ფეხებთან ფუნდოპლიკაციის მანჟეტის არაადეკვატური ფიქსაცია მიდრეკილია ჰიატალური თიაქრის შემდგომ განვითარებაზე ან პარაეზოფაგური თიაქრის განვითარებაზე მსხვილი ნაწლავის ელენთის ფლექსურის გადაადგილებით გულმკერდის ღრუში ფონდოლიტაციის მანჟეტის გასწვრივ (ჩერნოუსოვი A.F. და სხვ.).

გასტროენტეროლოგ-თერაპევტის პოზიცია GERD-ის მკურნალობასთან დაკავშირებით Nissen Fundoplication-ით

მიუხედავად იმისა, რომ მთელ მსოფლიოში გასტროენტეროლოგ-თერაპევტები ამბობენ, რომ არ არის მიზანშეწონილი GERD-ის ქირურგიული მკურნალობა Nissen fundoplication-ით, გასტროენტეროლოგ-ქირურგები აგრძელებენ მსგავს ოპერაციებს. პოსტოპერაციული გართულებები ხდება შემთხვევების 60%-ში.

საყლაპავის პოსტოპერაციული დაზიანებები:

• ბურღვის უუნარობა, რეგურგიტაცია, ღებინება
• პოსტოპერაციული აქალაზია კარდია II ტიპის
• მკერდის ტკივილი.

კუჭის დაზიანებები:

• გაზების დაგროვებისა და მუცლის ზედა ნაწილში შებერილობის სინდრომი
• პოსტოპერაციული გასტროპარეზი
• პოსტოპერაციული დემპინგის სინდრომი.

ნაწლავის დაზიანებები:

• ბაქტერიული ჭარბი ზრდის სინდრომი
• ქვედა მუცლის შებერილობა.

შემთხვევების 30%-ში საჭიროა განმეორებითი ოპერაციები. Nissen Fundoplication-ით აღინიშნება სიმპტომების შემსუბუქების დაბალი ეფექტურობა. უმეტეს შემთხვევაში, ოპერაცია არ გამორიცხავს მედიკამენტების ხანგრძლივ გამოყენებას. ამიტომ, პირველი არჩევანის თერაპია არის პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები, ხოლო ოპერაცია მხოლოდ ექსტრემალურ შემთხვევებში ხდება გასტროენტეროლოგისა და ქირურგის ერთობლივი კონსულტაციის შემდეგ და მხოლოდ სპეციალიზებულ განყოფილებებში გამოცდილი ქირურგებით (E.K. Baranskaya).

პროფ. ე.კ. ბარანსკაია საუბრობს ნისენის ფუნდოპლიკაციის ოპერაციის გართულებებზე (საყლაპავი 2014 წლის კონფერენცია)

გასტროენტეროლოგ-ქირურგების პოზიცია ანტირეფლუქს ოპერაციებთან დაკავშირებით, მათ შორის Nissen Fundoplications.

ანტირეფლუქსური ოპერაციების დიდი რაოდენობა არ არის ეფექტური. ანტირეფლუქსის ოპერაცია წარუმატებლად უნდა ჩაითვალოს, თუ ამის შემდეგ პირველადი სიმპტომები შენარჩუნდება (გულძმარვა, წელვა, ტკივილი და ა.შ.) ან გამოჩნდება ახალი (დისფაგია, ტკივილი, შებერილობა, დიარეა და ა.შ.). რეფლუქს-ეზოფაგიტის სიმპტომების მდგრადობა ან მათი სწრაფი რეციდივი ფუნდოპლიკაციის შემდეგ აღწერილია პაციენტთა 5-20%-ში ოპერაციის შემდეგ ლაპაროტომიური მიდგომის გზით, ხოლო პაციენტების 6-30%-ში ლაპაროსკოპიული ფუნდოპლიკაციის შემდეგ. არაეფექტური ანტირეფლუქს ქირურგიის ყველაზე გავრცელებული სიმპტომებია გასტროეზოფაგური რეფლუქსი (30-60%) და დისფაგია (10-30%), ასევე რეფლუქსისა და დისფაგიის კომბინაცია (დაახლოებით 20%).

ანტირეფლუქსური ოპერაციების წარუმატებლობისა და გართულებების მიზეზების მრავალფეროვნება, განმეორებითი ინტერვენციების ტექნიკური სირთულე და მათი კარგი შედეგების პრობლემური ბუნება განსაზღვრავს ჰიატალური თიაქრისა და რეფლუქს-ეზოფაგიტის მქონე პაციენტების კონცენტრაციის მიზანშეწონილობას სპეციალიზებულ საავადმყოფოებში და კარნახობს შემდგომი კლინიკური კვლევის საჭიროებას. ეს ტერიტორია (ჩერნოუსოვი ა.ფ. და სხვ.).

პროფესიული სამედიცინო სამუშაოები Nissen-ის ფუნდოპლიკაციის პრობლემებთან დაკავშირებით

• Lundell L. GERD-ის ქირურგიული მკურნალობა // ექსპერიმენტული და კლინიკური გასტროენტეროლოგია. სპეციალური გამოცემა. – 2004. – No 5. – გვ. 42–45.


• ვასნევი O.S. ანტირეფლუქსური ქირურგიის აღმავლობა და ვარდნა // ექსპერიმენტული და კლინიკური გასტროენტეროლოგია. 2010. No 6. გვ 48–51.


• ჩერნოუსოვი A.F., Khorobrykh T.V., Vetshev F.P. განმეორებითი ანტირეფლუქსური ოპერაციები // ქირურგიული გასტროენტეროლოგიის ბიულეტენი. 2011. No 3. გვ 4-15..


• ვოლჩკოვა ი.ს. ყოველდღიური pH-მეტრიის ინდიკატორები სხვადასხვა ტიპის ფუნდოპლიკაციებისთვის // ექსპერიმენტული და კლინიკური ქირურგიის ბიულეტენი. 2012. T. V. No1. გვ 168–170.


• მაქსიმოვა კ.ი. ჰიატალური თიაქრის ენდოსკოპიური მკურნალობის შედეგები // ექსპერიმენტული განათლების საერთაშორისო ჟურნალი. 2017. No 3. გვ.39–41.

ლიტერატურის კატალოგში საიტზე არის განყოფილება "საყლაპავის ქირურგია", რომელიც შეიცავს უამრავ პროფესიონალურ სამედიცინო ნაშრომს ამ თემაზე.