Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Холестаз - что это такое? На этот вопрос профессионально могут ответить гастроэнтерологи, которые занимаются выявлением и лечением патологии. Эта болезнь встречается не очень часто, но ее появление грозит серьезными осложнениями, вплоть до печеночной недостаточности. Наиболее часто заболевание поражает мужчин старше 45 лет, но необходимо учитывать и повышение частоты заболеваемости у женщин во время беременности. Сложность проблемы заключается в трудности диагностирования, что затрудняет лечение на ранней стадии.

Показать всё

Сущность патологии

Холестатический синдром или холестаз - это патологическое нарушение желчного поступления в двенадцатиперстную кишку. Оно может произойти в результате различных процессов, протекающих на достаточно обширном участке от дуоденального сосочка до гепатоцитарной мембраны, которые уменьшают или вообще прекращают образование и подачу желчи. Клиническое проявление болезни во многом обуславливается повышением в крови содержания компонентов, которые должны экскретироваться с желчью.

Физиологически процесс образования желчи можно подразделить на характерные этапы. Сначала происходит усвоение из крови необходимых компонентов: желчных кислот, билирубина, холестерина и некоторых других веществ, - метаболический процесс, а также синтез новых ингредиентов с доставкой в цитоплазму гепатоцитов. Сформированная желчь через билиарную гепатоцитарную мембрану передается в желчные канальцы. Окончательное желчное формирование происходит в желчевыводящих путях и в конце концов поступает в кишечник.

По своей сути холестатический синдром представляет собой уменьшение желчного канальцевого потока и выведения печенью воды и органических ингредиентов желчи. При прогрессировании болезни происходит обратный процесс: поступление в кровь и гепатоциты веществ, которые в нормальных условиях выделяются вместе с желчью. Вследствие таких аномалий желчь концентрируется в печеночных клетках (гепатоцитах), пораженных клетках Купфера (билирубиностаз) и каналикулах (каналикулярный билирубиностаз). При протекании процесса за пределами печени желчь скапливается в желчных протоках (дуктулярный билирубиностаз) и печеночной паренхиме.

Если проявление холестаза длится нескольких суток, то структурные нарушения носят обратимый характер. При развитии хронического холестаза с воспалительными реакциями, в т.ч. соединительной ткани, формируются необратимые поражения, что постепенно ведет к билиарному фиброзу и циррозу.





Амебиаз что это такое

Как можно классифицировать болезнь?

Рассматриваемая патология может возникнуть в 2-х основных формах: внепеченочный и внутрипеченочный холестаз. Первая разновидность болезни обусловлена повреждением желчных протоков вне печени: структурные изменения или снижение проходимости, в т.ч. обструкция, механические повреждения.



Внутрипеченочная форма вызвана ухудшением условий образования и прохождения желчи в гепатоцитах, поражением желчных протоков внутри печени. С учетом локализации зон поражения выделяются такие виды внутрипеченочного холестаза: интралобулярный гепатоцеллюлярный (поражение гепатоцитов), интралобулярный каналикулярный (поражение канальцев) и экстралобулярный или дуктулярный (поражение протоков внутри печени) тип.

В зависимости от характера течения болезни определяются такие разновидности холестаза:

1. 1. Функциональный тип. Характеризуется уменьшением желчного потока по канальцам, снижением поступления органических компонентов (желчных кислот, билирубина) и экскреции воды печенью.
2. 2. Морфологический тип обусловлен концентрацией желчных ингредиентов протоках и гепатоцитах.
3. 3. Клинический тип характеризуется задержкой в крови веществ, которые должны выводиться с желчью.

Холестаз может проявляться в острой или хронической форме. Кроме того, отмечается проявление патологии желтушного характера и без признаков желтухи (безжелтушный вариант). По специфическим особенностям отдельно выделяются такие разновидности: парциальный холестаз, связанный со снижением секреции желчи, диссоцианный холестаз, вызванный задержкой некоторых желчных ингредиентов; тотальный холестаз, развивающийся с нарушением желчного поступления в кишечник.





Первичный склерозирующий холангит

Этиология развития

Развитие холестаза обусловлено несколькими различными механизмами, каждый из которых имеет свои этиологические особенности. Многочисленные исследования доказывают, что ведущую роль в запуске этих механизмов играет инфекционное, токсическое, алкогольное и медикаментозное поражение печени. Достаточно активное участие в зарождении болезни принимают такие патологии, как сердечная недостаточность, метаболические нарушения (у беременных женщин, муковисцидоз и т.п.), поражение желчных протоков внутри органа.



В формировании разных форм холестаза прослеживаются следующие причины:

В каждом конкретном механизме развития холестаза можно отметить специфическую этиологическую основу. Так в развитии холестаза гепатоцеллюлярного типа выделяются такие механизмы:

1. 1. Уменьшение проницаемости каналикулярной мембраны. Основные причины связаны с алкогольным или лекарственным токсикозом печени, а также характерно во время беременности.
2. 2. Ингибирование мембранных переносчиков, в т.ч. ионов натрия и калия. Порождается бактериальными инфекциями и лекарственным поражением печени.
3. 3. Разрушение клеточного скелета гепатоцитов, нарушение везикулярных переносов. Провоцируется гепатитами вирусного и алкогольного типов, эндотоксемией, сепсисом, циррозом, холестазом доброкачественного характера, синдромом Байлера.
4. 4. Изменение состава желчных кислот и нарушение синтеза желчи. Основные порождающие причины: кишечные патологии с нарушением микрофлоры, парентеральное питание, синдром Целлвегера.
5. 5. Разрушение канальцев, мембраны, клеточных структур возможно в результате воздействия медикаментозных токсинов или бактериальной инфекции.



Симптоматические проявления

Клиническая картина прогрессирующего холестаза базируется на определенных нарушениях гистологического характера: расширение капилляров, формирование желчного тромбоза, пропадание ворсинок с мембран, поражение клеточных мембран, повышение проницаемости мембран. Кроме того, запущенная стадия болезни включает разрушения в контактах и билирубиностаз, появление печеночных розеток, отек перидуктального типа, склероз тканей, желчный инфаркт, что усиливается проявлением микроабсцессов, воспалительными реакциями мезенхимального и перипортального типа.



Основные признаки холестаза обусловлены накоплением желчи в гепатоцитах и канальцах и желчных компонентов в крови. Симптомы патологии зависят от этиологического механизма, тяжести токсического поражения. Любой тип холестаза характеризуется такими проявлениями: увеличение печени, болевой синдром и тяжесть в области подреберья справа, кожный зуд, обесцвечивание каловой массы, потемнение мочи, пищеварительные проблемы.

Характерным признаком холестаза является усиление интенсивности кожного зуда вечером и после обмывания теплой водой. Печеночный дискомфорт вызывает проявление невротических признаков: раздражительность, бессонница. Другой характерный симптом - изменение цвета кала. Он бледнеет с момента зарождения болезни, а на запущенной стадии становится бесцветным. При этом дефекация заметно учащается, появляется диарея с резким зловонным запахом.

Прогрессирование патологии нарушает свертываемость крови, что повышает кровоточивость, в т.ч. внутреннюю. Существенно ухудшается всасывание витаминов А, Д, Е, К, приводящее к ряду нарушений. В частности дефицит витамина Д изменяет костную структуру, снижая прочность костей, и как результат частые переломы, болевые синдромы в конечностях и позвоночнике. При нехватке витамина А страдает зрение.



Холестаз существенно влияет на обменные процессы, происходящие в человеческом организме. В частности, нарушение медного обмена ведет к разрастанию фиброзной ткани, в т.ч. в печени. Липидный дисбаланс провоцирует появление подкожных ксантом на веках, в районе молочных желез, на шее, спине, ладонях.

Сложность выявления холестаза в хронической стадии заключается в том, что в ряде случаев симптомы не выражены явно. Кожный зуд списывается на дерматиты или аллергические реакции. В результате этого часто возникает ситуация, когда болезнь выявляется только через несколько лет, когда уже переходит в запущенную стадию, а поражения носят необратимый характер. В то же время холестаз может вызвать серьезные осложнения. Так при желтушной форме патологии уже через 3-4 года может сформироваться печеночная недостаточность. Другая серьезная неприятность - печеночная энцефалопатия. Наконец, при длительном отсутствии адекватного лечения существует риск развития сепсиса.

Методы диагностики

Первичный диагноз ставится путем внешнего осмотра и проведения анализа крови и мочи. В крови определяется повышение уровня билирубина, холестерина, желчных кислот, меди, а также увеличение активности билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-ГТП, лейцинаминопептидазы, 5-нуклеозидазы. В моче выявляется уровень уробилиногена. Определяется завышение СОЭ. По общему анализу крови можно выявить анемию, лейкоцитоз. Биохимический анализ крови помогает установить гипербилирубинемию, гиперлипидемию, ферментную активность.



В анализе мочи оценивается присутствие желчных пигментов. Аутоиммунный характер патологии может быть установлен по специфическим маркерам почечных поражений (различных антител).

Более точный диагноз ставится по результатам инструментальных исследований, с помощью которых оцениваются: состояние и размер печени, желчного пузыря, протоков, наличие обтурации или сужения. Используются такие методики: УЗИ печени, желчного пузыря и протоков; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; чрескожную,чреспеченочная холангиография; магнитно-резонансная холангиопанкреатография; позитронно-эмиссионная томография. При необходимости получения дополнительной информации осуществляется биопсии печени.

Основные принципы терапии

Лечение холестаза проводится в зависимости от типа патологии, стадии развития, наличия осложняющих факторов и индивидуальных особенностей организма.

Весь комплекс лечения включает немедикаментозные мероприятия и медикаментозную терапию, а при необходимости обеспечивается оперативное лечение.

Консервативное лечение состоит из таких важных этапов:

1. 1. Диетотерапия. Диета при лечении холестаза является важным элементом. Рацион питания должен учитывать необходимую калорийность и адекватное потребление белка. Употребление жиров следует ограничить в пределах не более 45 г/сутки. Пища должна быть обогащена жирорастворимыми витаминами и кальцием. Содержание меди в продуктах резко ограничивается.
2. 2. Этиологическая терапия. Этот этап связан с лечением болезней, являющихся причиной развития холестаза. Прежде всего лечение направлено на излечение печеночных патологий, особенно инфекционного характера. Возможно потребуется оперативное лечение по устранению компрессии желчных каналов.
3. 3. Базовая терапия. Общепризнанным средством лечения холестатического синдрома является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Основная роль этого препарата - уменьшение поражения холангиоцитов желчными кислотами, повышенной токсичности. Наиболее эффективным лекарством этой группы считается Урсо (Япония). В России начат выпуск препарата Урдокс. Другим антихолестатическим средством является S-аденозил-L-метионин. Для снижения уровня билирубина назначаются глюкокортикостероиды. Начато применение препаратов нового типа - агонисты ядерных рецепторов (обетихолевая кислота).
4. 4. Терапия внепеченочных проявлений. Симптоматическое лечение направлено на устранение кожного зуда ( - Холестирамин; Рифампицин; пероральные антагонисты опиатов - Налтрексон; Сертралин); утомляемости; болевого синдрома и т.д.
5. 5. Лечение осложнений. Наиболее характерная схема включает устранение дефицита жирорастворимых витаминов и борьбу с остеопорозом.



При необходимости лечения запущенной стадии патологии, наличия значительных поражений и осложнений применяются оперативные технологии. Применяются как лапароскопические, так и лапаротомные операции. В последнее время приоритет отдается эндоскопическим способам лечения, которые относятся к малоинвазивным технологиям. Наиболее распространены следующие эндоскопические воздействия: папиллэктомия; иссечение стриктуры; удаление источника желтухи; дилатация стриктуры; стентирование; эндоультрасонографические методики.

Холестаз - это достаточно опасная патология, которую необходимо выявлять на стадии, пока поражение имеет обратимый характер. В запущенном состоянии болезнь может привести к тяжелым последствиям.

И немного о секретах...

Здоровая печень - залог вашего долголетия. Этот орган выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Если были замечены первые симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта или печени, а именно: пожелтение склер глаз, тошнота, редкий или частый стул, вы просто обязаны принять меры.

Холестазом называют такое состояние, при котором нарушается поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Холестаз подразделяется на внутрипечёночный и внепечёночный.

Патологический процесс может локализоваться на любом участке между печенью и двенадцатиперстной кишкой, от синусоидальной мембраны гепатоцита до дуоденального сосочка. При этом желчь не поступает в кишечник, но печень продолжает вырабатывать билирубин, который попадает в кровоток.

В результате билирубин оседает в коже и попадает в мочу: возникает желтуха.

Фото

Причины холестаза

Внепечёночный связан с нарушением пассажа по желчевыводящим путям в связи с нарушением структуры и функции желчевыводящей системы:

• атрезия желчевыводящих путей;
• киста холедоха;
• другие аномалии желчевыводящих путей;
• холедохолитиаз;
• сдавление протоков;
• синдром сгущения жёлчи;
• дискинезия желчевыводящих путей.

Внутрипечёночный холестаз связан с нарушениями синтеза компонентов жёлчи и их поступлением в жёлчные капилляры. Причины:

• внутриутробная инфекция;
• сепсис;
• эндокринные расстройства;
• хромосомные расстройства;
• лекарственная терапия;
• врождённые нарушения метаболизма;
• семейные синдромы (синдром Алажилля и др.).

Симптомы холестаза

Холестаз проявляется рядом симптомов, среди которых основными можно считать:

• болезненные ощущения в животе;
• потеря аппетита;
• рвоты;
• повышение температуры тела.

По причине увеличения количества билирубина в крови у больных развивается желтуха, а чрезмерный объем уробилиногена становится причиной потемнения мочи. Кал при этом выглядит обесцвеченным, наблюдается стеаторея (слишком жирный кал, ввиду нарушения обменных процессов).

Холестаз сопровождается нарушением всасывания кальция с витамином D, поэтому при длительном течении он становится причиной развития остеопороза. Многие пациенты также страдают от кровотечений, их беспокоит кожный зуд, из-за которого на коже появляются расчесы.

Хроническая форма такого недуга приводит к окрашиванию кожи в золотистые тона, а также к появлению на ней желтых жировых отложений, что объясняется длительным течением желтухи.

На коже пациентов наблюдаются так называемые ксантомы, которые обычно локализируются около глаз, имеют желтую окраску и говорят о задержке жиров в организме. У многих пациентов возникают также туберозные ксантомы – опухолевые формирования полусферической формы на разгибательной поверхности крупных суставов либо ягодиц.

Лечение холестаза

Если известен причинный фактор холестаза, возможно этиологическое лечение:

• удаление камня;
• резекция опухоли;
• своевременная отмена лекарства;
• абстиненция;
• дегельминтизация и др.

При наличии механической обструкции желчного тракта и невозможности радикального лечения необходимо восстановления дренажа желчи:

• баллонная дилатация стриктур;
• эндопротезирование;
• билиодигестивные анастомозы.

Диета при холестазе

Диетические ограничения включают уменьшение животных жиров в диете (при наличии стеатореи), употребление маргаринов, содержащих триглицериды со средней длиной цепи (в пищевых продуктах не содержатся, их всасывание происходит без участия желчных кислот).

При развитии гиповитаминозов необходима заместительная терапия витаминами перорально или парентерально в зависимости от тяжести проявлений, наличия желтухи, стеатореи, ответа на лечение. При невозможности определения уровня витаминов в сыворотке лечение назначается эмпирически, особенно при наличии желтухи.

Холестаз беременных

Холестаз беременных может наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Распространенность составляет приблизительно 1 на 500 беременных. Семейный анамнез отягощен в 40-45% случаев. Частота рецидивов при последующих беременностях достигает 45%. Женщинам, имеющим в анамнезе это заболевание, противопоказаны пероральные контрацептивы.

Осложнения

Осложнения холестаза беременных - гибель плода, преждевременные роды и нарушение всасывания у матери. В 10-20% случаев наблюдаются послеродовые кровотечения. Известно, что холестаз беременных предрасполагает к желчнокаменной болезни.

Причины

Дефицит и нарушение синтеза витамин-K-зависимых факторов свертывания.

Симптомы

Заболевание чаще развивается на сроке 36-40 нед беременности.

• Наблюдается генерализованный зуд.
• Отмечаются легкая или умеренная желтуха (непостоянный симптом).

Диагностика

• Повышение уровня прямого билирубина (в 2-5 раз).
• Повышение активности щелочной фосфатазы (в 7-10 раз).
• Легкое повышение активности АлАТ и АсАТ.
• Увеличение ПВ (эффективно назначение фитоменадиона).
• Повышение (до 10-100 раз) уровня холевой, хенодезоксихолевой и других желчных кислот.

Дифференциальную диагностику холестаза беременных проводят со следующими состояниями:

• Паренхиматозная желтуха (вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция и инфекционный мононуклеоз).
• Механическая желтуха (желчнокаменная болезнь, холангиоцеллюлярный рак).
• Первичный билиарный цирроз.
• Острая жировая дистрофия печени.
• Гемолитическая желтуха.
• Наследственные нарушения метаболизма (синдром Дубина-Джонсона и др.).

Лечение

При симптоматическом лечении холестаза назначают H1-блокаторы и седативные средства.

• Дифенгидрамин, 25-50 мг внутрь 3-4 раза в сутки.
• Прометазин, 12,5-25 мг внутрь 3-4 раза в сутки.
• Фенобарбитал, 15-30 мг внутрь 3-4 раза в сутки.

При неэффективности H1-блокаторов и отсутствии показаний к плановому родоразрешению назначают препараты, снижающие уровень желчных кислот в сыворотке.

Холестирамин - анионообменная смола, которая связывает желчные кислоты в кишечнике, препятствуя тем самым их реабсорбции. Хотя тератогенное влияние не отмечено, в связи с недостаточным опытом применения препарат не следует назначать до 20-24 нед беременности. Побочное действие включает нарушение всасывания жиров, жирорастворимых витаминов и некоторых лекарственных средств.

Кроме того, прием холестирамина может привести к гиперхлоремическому ацидозу. Препарат назначают в дозе 3 г внутрь 4 раза в сутки, максимальная доза - 20 г/сут. Одновременно назначают фитоменадион, 10 мг п/к 1 раз в 5-7 сут, и фолиевую кислоту, 1 мг внутрь 1 раз в сутки. Во время лечения контролируют ПВ.

Для снижения уровня желчных кислот в сыворотке при тяжелом течении заболевания применяют большие дозы S-аденозил-метионина. Этот препарат, как и холестирамин, назначают только после консультации неонатолога и акушера.

Родоразрешение

Роды ведут через естественные родовые пути. Оптимальный срок родоразрешения не определен. Одни авторы рекомендуют родовозбуждение на сроке 37-38 нед с предварительной оценкой зрелости легких плода путем исследования околоплодных вод. Другие, напротив, считают, что беременность надо сохранять, тщательно следя за состоянием плода. Если беременность длится более 41 нед, проводят родовозбуждение.

Внутрипеченочный холестаз

Внутрипеченочный холестаз характеризуется уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку при отсутствии механического повреждения и обструкции внепеченочного билиарного тракта. Внутрипеченочный холестаз обусловлен либо нарушением механизмов образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов, либо повреждением внутрипеченочных протоков, либо сочетанием указанных факторов.

Диагностика холестаза

Диагностика холестаза основывается на лабораторных показателях: в крови повышен уровень желчных кислот, билирубина (конъюгированного) и щелочной фосфатазы. При хроническом холестазе может быть повышен уровень липидов (холестерина, триглицеридов, липопротеидов, фосфолипидов).

Для уточнения природы заболевания применяют ультразвуковое исследование, эндоскопическую ретроградную халангиографию и чрескожно-чреспищеводную холангиографию.

Прогноз холестаза

Функция печени при холестазе долгое время остается сохранной. Печеночноклеточная недостаточностьразвивается довольно медленно (как правило, при длительности желтухи более 3 лет). В терминальной стадии развивается печеночная энцефалопатия.

Вопросы и ответы по теме "Холестаз"

Вопрос: Здравствуйте. Всегда ли при холестазе повышается АЛТ, АСТ и билирубин? У меня вторая беременность, с первой был сильный зуд с 30 недели, во второйс 26 недели. Зуд сильный, сначала чесались ладошки и ступни, теперь все тело, кал светлый, но вот узи печеночные пробы в норме.

Ответ: Билирубин - да, АЛТ и АСТ - незначительно.

Вопрос: Здравствуйте! У жены 30 неделя беременности. Подозрение на холестаз симптомы - началось с зуда ладоней и ступней, теперь по всему телу светлый стул, резкое падение гемоглобина 70 едениц за месяц. Назначили печеночные пробы, может ли этот анализ выявить холестаз. Нужно ли просить другие анализы? Опасаемся несерьезного отношения врача в ж/к к этой проблеме. Жене сказали у всех беременных бывает зуд попейте деозолин, анализ печеночных проб практически выпросили. Боимся за жизнь ребенка.

Ответ: Здравствуйте. Необходима срочная консультация гастроэнтеролога с оценкой данных анализов крови: АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, билирубин общий, прямой, амилаза, липаза, глюкоза, холинэстераза, общий белок, тромбоциты крови, холестерин. Возможно потребуется стационарное лечение. Есть редкие формы холестаза беременных, которые не всегда заканчиваются благополучно. Беспокойство вызывает падение гемоглобина.

Вопрос: Здравствуйте, сделала узи брюшной полости. Показало застой желчи, холестаз. Врач сказала надо лечить, прописав Урсосан 3 капсулы на ночь 1 раз в день 3 месяца. (27 лет, 45 кг) Не много ли сразу 3 капсулы? Я пью Мастодинон и витамин Е, можно ли пить их одновременно?

Ответ: Здравствуйте. Нет, при данном диагнозе не много, а вполне допустимо. Да, с мастодиноном и витамином Е они совместимы.

Вопрос: Здравствуйте, существует ли какая-нибудь профилактика холестаза до беременности или во время беременности? В первую беременность с 9 недели был постоянно повышен Алат. И только после 30 недели выяснили, что у меня холестаз, когда начался жуткий зуд, + повышены билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин, Алат и еще что то, уже не помню. Я не полная, жирное/жареное не ем вообще. При беременности набрала очень мало (всего 9 кг). У мамы тоже был холестаз при беременности. Единственное, у нас наследственная склонность к рождению очень крупных детей (сын на 5 кг родился, да и я сама чуток поменьше, папа мой крупный тоже был при рождении), полагаю, что в будущую беременность мне также не избежать этого.

Ответ: Здравствуйте. Нужно наблюдаться у акушера-гинеколога по поводу планирования беременности и гастроэнтеролога для определения диагноза и лечения в настоящее время и наблюдения во время беременности. Следует исключить наличие заболеваний печени и желчевыводящих путей в настоящее время, гипотиреоза, также при наличии крупного ребёнка, следует сделать обследования для исключения сахарного диабета. Следует сделать общий анализ крови, эритроцитарные индексы, общий анализ мочи, амилазу крови, глюкозу крови, гликированный гемоглобин, ТТГ, Т3, Т4, "Печёночные пробы" (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин фракционно, общий белок, альбумин, белковые фракции), холестерин общий, ЛПВП, ЛПНП, копрограмму без использования препаратов, УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы, ЭКГ. Понадобится консультация эндокринолога.

Патологический процесс, при котором нарушается экскреция, синтез и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, характеризуется в медицине как холестаз печени (греч. — cholestasis) . При холестазе возможно как частичное замедление тока желчи, так и полная его остановка.

Риску возникновения заболевания подвержена широкая категория людей, в том числе беременные и новорожденные.

Несмотря на то, что этот синдром встречается не так уж часто, выявить его на ранней стадии бывает довольно сложно. Тем не менее, несвоевременная диагностика и лечение холестаза способны вызвать ряд необратимых изменений в организме, основное из которых — острая печеночная недостаточность . Это говорит о высокой степени опасности данного заболевания.

Причины возникновения холестаза

Ввиду обширной классификации известных форм синдрома холестаза причины возникновения его очень разнообразны. Важнейшую роль в патогенезе при этом играют желчные кислоты. Именно из-за их токсичных свойств (а именно — гидрофобности и лиофильности) происходит повреждение тканей печени и, как следствие, дальнейшее развитие заболевания.

Две группы причин развития болезни

1. Нарушение выделения и тока желчи:

• болезнь Кароли (редкое заболевание, при котором желчные протоки расширяются);
• билиарная атрезия;
• различные формы туберкулеза;
• лимфогранулематоз.

1. Нарушение образования желчи:

• интоксикация организма ядами или солями тяжелых металлов;
• прием медикаментов, негативно влияющих на работу печени;
• доброкачественный рецидив холестатического синдрома;
• сердечная недостаточность;
• алкоголизм;
• нарушение микрофлоры кишечника;
• холестаз при беременности;
• гепатиты;
• сепсис.

Классификация

В зависимости от локализации, разделяют холестаз следующих типов:

• внутрипеченочный;
• внепеченочный.

Внутрипеченочная форма развивается на уровне внутренних желчных протоков и гепацитарном уровне и связана с нарушением синтеза желчи, а также ее поступлением в желчные капилляры.

Виды внутрипеченочного холестаза

1. Функциональный (снижение желчного канальцевого тока и уровня выделяемой печеночной жидкости).
2. Морфологический (накопление желчи в протоках и гепатоцитах).
3. Клинический (задержка желчеобразующих компонентов, содержащихся в крови).

Внепеченочный холестаз связан с проходимостью желчных протоков, что обусловливается функциональными и структурными нарушениями желчевыводящей системы.

Подразделения холестаза

1. Острый и хронический (в зависимости от характера заболевания).
2. Желтушный и безжелтушный (исходя из наличия желтухи как симптома).
3. Парциальный и диссоциальный.
   

Чем опасен холестаз печени?

При отсутствии надлежащего лечения холестаз способен вызвать серьезные осложнения. Уже через несколько дней заболевания происходит ряд структурных изменений, обратимых на раннем этапе.

При развернутой форме:

• расширяются желчные капилляры;
• повышается проницаемость клеточных мембран;
• формируются желчные тромбы.

На этом этапе возможны появления:

• микроабсцессов;
• воспалений;
• печеночных розеток;
• желчных инфарктов.

Самая опасная форма — персистирующая. Возникает на более поздних сроках, спустя месяцы и годы болезни. При этом патологические изменения становятся необратимыми, развиваются:

• билиарная форма фиброза ;
• билиарный цирроз.

Запущенные формы холестатического синдрома могут вызывать серьезные осложнения, такие как:

1. Внутреннее кровотечение.
2. «Куриная слепота».
3. Остеопороз.
4. Цирроз печени.
5. Печеночная недостаточность.

Признаки и симптомы холестаза

Избыток желчи, вызванный холестазом, провоцирует появление в организме функциональной патологии печени и внутренних органов, что выражается в лабораторных и клинических проявлениях этого синдрома.

В лабораторных условиях при холестазе выявляются следующие маркеры, связанные, как правило, с изменением кровяной структуры:

1. Рост уровня холестерина.
2. Рост уровня билирубина.
3. Увеличение активности щелочной фосфатазы.
4. Повышение уровня желчных кислот.
5. Повышение уровня меди.
6. Обилие уробилиногена в моче.

Стандартные биохимические методы исследования позволяют выявить признаки лишь на поздних этапах развития заболевания, когда уровень поступающей желчи снижается более чем на 20%. При этом выявленные изменения важно рассматривать в совокупности, поскольку изолированная их интерпретация может послужить причиной ошибочного диагноза.

Клиническая симптоматика, в зависимости от формы заболевания, может варьироваться от латентной до ярко выраженной. Степень выраженности тех или иных симптомов определяется тремя факторами:

1. Избыток желчи в крови и тканях.
2. Дефицит желчи в кишечнике.
3. Токсичное воздействие желчной массы на каналы и клетки печени.

Вне зависимости от формы холестаза, симптомы и признаки заболевания имеют общий клинический характер:

1. Возникновение кожного зуда.
2. Изменение цвета мочи и кала (светлый кал, моча «пивного» цвета).
3. Увеличение размера печени.
4. Холестаз желчного пузыря (холецистит).
5. Желчные колики.
6. Запоры.
7. Горечь во рту.
8. Желтуха.

Хронический холестаз способен вызвать органическое поражение костных тканей (печеночная остеодистрофия), что приводит к ломкости костей даже при незначительных травмах.

Методы диагностики холестаза

Признаки холестатического синдрома выявляются на основании данных:

• анамнеза;
• пальпации;
• характерных симптомов заболевания, обнаруженных в результате сдачи анализов.

При холестазе указать на симптомы заболевания позволят:

• щелочная фосфатаза;

Пальпация проводится путем ощупывания области печени для установления ее:

• объема;
• плотности;
• болезненности.

Установить застой желчи в каналах позволяет ультразвуковое исследование, а расширение желчных протоков выявляет холангинография. Локализация поражения тканей определяется холесцинтиграфией, где применяется меченая технецием иминодиуксусная кислота.
Фото: Дифференциальная диагностика Исключив вероятность возникновения внепеченочного холестаза, можно провести биопсию печени для установления внутрипеченочной формы заболевания.

Лечение холестаза

При возникновении малейших подозрений на заболевание пациенту следует незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу, который назначит диету и курс лечения.

Застой компонентов желчи в ткани печени принято называть холестазом .

Различают внутри и внепеченочный холестаз. При внутрипеченочном холестазе выделяют внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную формы:

• Функциональный холестаз означает снижение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот).
• Морфологический холестаз представляет собой накопление компонентов желчи в гепатоцитах, желчных протоках.
• Клинический холестаз означает задержку в крови компонентов, в норме экскретируемых в желчь Клиническими признаками холестаза чаще являются кожный зуд, желтуха, повышение активности щелочной фосфатазы, углутамилтранспептидазы, концентрации билирубина и желчных кислот в сыворотке.

• Механизмы образования и секреции желчи

Внепеченочный холестаз развивается при внепеченочной обструкции желчных протоков.

Внутрипеченочный холестаз возникает при отсутствии обструкции магистральных желчных протоков. Он может развиваться на уровне гепатоцитов или внутрипеченочных желчных протоков. Соответственно выделяют холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов, каналикул, дуктул или смешанный. Кроме того, различают острый и хронический холестаз, а также желтушную и безжелтушную его формы.

Существует несколько форм холестаза: парциальный харастеризуется уменьшением объема секретируемой желчи; диссоцианный связан с задержкой только отдельных компонентов желчи (на ранних стадиях первичного недеструктивного холангита в сыворотке крови повышается содержание только желчных кислот и активности щелочной фосфатазы, в то время как уровень билирубина, холестерина, фосфолипидов остается в норме); тотальный связан с нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

• Основные моменты нормального желчеобразования

Желчь представляет собой жидкость, изоосимчную плазме, состоящую из воды, электролитов, органических веществ (желчных кислот и солей, холестерина, конъюгированного билирубина, цитокинов, эикозаноидов и других веществ) и тяжелых металлов.

За сутки осуществляется синтез и отток от печени около 600 мл желчи Гепатоциты ответственны за секрецию двух фракций желчи зависящей от желчных кислот (около 225 мл/сут) и не зависящей от желчных кислот (около 225 мл/сут) Клетками желчных протоков секретируется 150 мл/сут желчи.

Желчь вырабатывается гепатоцитами и дренируется через сложную систему желчных ходов, расположенных внутри печени. Эта система включает желчные канальцы, желчные протоки и междольковые протоки. Желчные канальцы расположены между гепатоцитами, которые образуют их стенки. Диаметр канальцев 12 мкм (он меньше в третьей и постепенно увеличивается по направлению к первой зоне ацинуса) прилежащих межклеточных пространств канальцы отделены соединительными комплексами соседних гепатоцитов. Из желчных канальцев желчь поступает в желчные протоки (холангиолы или промежуточные канальцы Геринга), имеющие базальную мембрану. Канальцы Геринга устелены эпителием и гепатоцитами. Холангиолы образуют начало желчных ходов. Через пограничную пластинку холангиолы входят в портальные тракты, где приобретают строение междольковых протоков, наиболее мелкие ветви которых имеют диаметр 15-20 мкм. Междольковые протоки выстланы кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Протоки анастомозируют между собой, увеличиваются в размерах и становятся крупными (септальными или трабекулярными) диаметром до 100 мкм, выстланными высокими призматическими эпителиоцитами с базально расположенными ядрами.

Два главных печеночных протока выходят из правой и левой долей в области ворот печени.

Гепатоцит представляет собой полярную секреторную эпителиальную клетку, имеющую базолатеральную (синусоидальную и латеральную) и апикальную (канальцевую) мембраны. Канальцевая мембрана содержит транспортные белки для желчных кислот, билирубина, катионов и анионов, микроворсинки. Органеллы представлены аппаратом Гольджи и лизосомами. С помощью везикул осуществляется транспорт белков (IgA) от синусоидальной к канальцевой мембране, доставка синтезирующихся в клетке транспортных белков для холестерина, фосфолипидов, желчных кислот. Цитоплазма гепатоцита вокруг канальцев содержит структуры цитоскелета: микротрубочки, микрофиламенты, промежуточные филаменты.

Образование желчи включает захват желчных кислот, других органических и неорганических ионов и их транспорт через синусоидальную мембрану. Этот процесс сопровождается осмотической фильтрацией воды, содержащейся в гепатоците и парацеллюлярном пространстве. Роль движущей силы секреции выполняет Na+,K+ATOa3a синусоидальной мембраны, обеспечивая химический градиент и разность потенциалов между гепатоцитами и окружающим пространством. В результате градиента концентрации натрия (высокая снаружи, низкая внутри) и калия (низкая снаружи, высокая внутри) содержимое клетки имеет отрицательный заряд по сравнению с внеклеточным пространством, что облегчает захват положительно заряженных и экскрецию отрицательно заряженных ионов. Транспортный белок для органических анионов является натрийнезависимым, переносит молекулы ряда соединений, включая желчные кислоты, бромсульфалеин и, вероятно, билирубин. На поверхности синусоидальной мембраны происходит также захват сульфатов, неэтерифицированных жирных кислот, органических катионов. Транспорт желчных кислот в гепатоците осуществляется с помощью цитозольных белков, среди которых основная роль принадлежит Загидроксистероиддегидрогеназе. Меньшее значение имеют белки, связывающие жирные кислоты, глутатион8трансфераза. В переносе желчных кислот участвуют эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи. Транспорт белков жидкой фазы и лигандов (IgA, липопротеины низкой плотности) осуществляется посредством везикулярного транспорта. Время переноса от базолатеральной до канальцевой мембраны составляет около 10 мин.

Канальцевая мембрана представляет собой специализированный участок плазматической мембраны гепатоцита, содержащий транспортные белки, ответственные за перенос молекул в желчь против градиента концентрации. В канальцевой мембране локализуются ферменты: щелочная фосфатаза, углутамилтранспентидаза. Перенос желчных кислот осуществляется с помощью канальцевого транспорта белка для желчных кислот. Ток желчи, не зависящий от желчных кислот, определяется, повидимому, транспортом глугатиона, а также канальцевой секрецией бикарбоната, возможно, при участии белка. Вода и неорганические ионы (в особенности Na4) экскретируются в желчные капилляры по осмотическому градиенту путем диффузии через отрицательно заряженные полупроницаемые плотные контакты. Секреция желчи регулируется многими гормонами и вторичными мессенджерами, включая цАМФ и протеинкиназу. Эпителильные клетки дистальных протоков вырабатывают обогащенный секрет, модифицирующий состав канальцевой желчи,- к называемый дуктулярный ток желчи. Давление в желчных протоках, при котором происходит секреция желчи составляет 15-25 см вод. ст. Повышение давления до 35 см вод. ст. ведет к подавлению секреции желчи, развитию желтухи.

Что провоцирует / Причины Синдрома холестаза:

Этиология внутрипеченочного холестаза довольно многообразна.

В развитии холестаза важная роль отводится желчным кислотам, обладающим выраженными поверхностноактивными свойствами Желчные кислоты вызывают повреждение клеток печени и усиливают холестаз. Их токсичность зависит от степени липофильности (и, соответственно, гидрофобности). К гепатотоксичным желчным кислотам относят хенодезоксихолевую (первичную желчную кислоту), а также литохолевую и дезоксихолевую кислоты (вторичные кислоты, образующиеся в кишечнике из первичных под действием бактерий). Под влиянием желчных кислот наблюдается повреждение мембран митохондрий, что приводит к уменьшению синтеза АТФ, повышению внутриклеточной концентрации Са2+, стимуляции кальциизависимых гидролаз, повреждающих цитоскелет гепатоцита Желчные кислоты вызывают апоптоз гепатоцитов, аберрантную экспрессию антигенов HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на эпителиальных клетках желчных протоков, которая может быть фактором развития аутоиммунных реакций против гепатоцитов и желчных протоков.

Синдром холестаза встречается при различных состояниях, которые могут быть объединены в 2 большие группы:

Нарушение образования желчи:

• Вирусные поражения печени.
• Алкогольные поражения печени.
• Лекарственные поражения печени.
• Токсические поражения печени.
• Доброкачественный рецидивирующий холестаз.
• Нарушение микроэкологии кишечника.
• Холестаз беременных.
• Эндотоксемии.
• Циррозы печени.
• Бактериальные инфекции.

Нарушение тока желчи:

• Первичный билиарный цирроз.
• Первичный склерозирующий холангит.
• Болезнь Кароли.
• Саркоидоз.
• Туберкулез.
• Лимфогранулематоз.
• Билиарная атрезия.
• Идиопатическая дуктопения. Реакция отторжения трансплантата. Болезнь "трансплантат против хозяина".

Гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз могут быть обусловлены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим поражением печени, застойной сердечной недостаточностью, эндогенными нарушениями (холестаз беременных). Экстралобулярный (дуктулярный) холестаз характерен для таких заболеваний, как цироз.

При гепатоцеллюлярном и каналикулярном холестазе преимущественно поражаются транспортные системы мембран, а при экстралобулярном - эпителий желчных протоков. Для внутрипеченочного холестаза характерны поступление в кровь, а следовательно, и в ткани различных компонентов желчи, преимущественно желчных кислот, и их дефицит или отсутствие в просвете двенадцатиперстной кишки и других отделах кишечника.

Симптомы Синдрома холестаза:

Клинические проявления. При холестазе избыточная концентрация компонентов желчи в печени и тканях организма вызывает печеночные и системные патологические процессы, обусловливающие соответствующие клинические и лабораторные проявления болезни.

В основе формирования клинических симптомов лежат 3 фактора:

• избыточное поступление желчи в кровь и ткани;
• уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике;
• воздействие компонентов желчи и ее токсических метаболитов на печеночные клетки и канальцы.

Выраженность клинических симптомов внутрипеченочного холестаза зависит от основного заболевания, нарушения экскреторной функции гепатоцитов, печеночноклеточной недостаточности. Ведущими клиническими проявлениями холестаза (острого и хронического) являются кожный зуд, нарушение переваривания и всасывания. При хроническом холестазе наблюдаются поражение костей (печеночная остеодистрофия), отложения холестерина (ксантомы и ксантелазмы), пигментация кожи вследствие накопления меланина.

В отличие от гепатоцеллюлярного повреждения такие симптомы как слабость и утомляемость, для холестаза нехарактерны. Печень увеличена с гладким краем, уплотнена, безболезненна. Спленомегалия при отсутствии билиарного цирроза, портальной гипертензии встречается нечасто. Кал обесцвечен Предполагают, что кожный зуд при холестазе вызывают соединения, синтезирующиеся в печени и в норме экскретирующиеся в желчь. Имеется мнение о важной роли опиоидных пептидов в развитии зуда.

Стеаторея обусловлена недостаточным содержанием солей желчных кислот в просвете кишечника, необходимых для всасывания жиров и жирорастворимых витаминов A, D, Е, К, и соответствует выраженности желтухи. При этом отсутствует адекватное мицелляриое растворение липидов. Стул становится жидким, слабоокрашенньш, объемным, зловонным. По цвету кала можно судить о динамике обструкции желчных путей (полная, интермиттирующая, разрешающаяся). При непродолжительном холестазе возникает дефицит витамина К, что приводит к увеличению протромбинового времени Длительный холестаз способствует снижению уровня витамина А, проявляющемуся нарушением адаптации глаз к темноте - "куриная слепота". У больных возникает дефицит витаминов D и Е. Дефицит витамина D является одним из звеньев печеночной остеодистрофии (остеопороз, остеомаляция) и проявляется тяжелым болевым синдромом в грудном или поясничном отделе позвоночника, спонтанными переломами при минимальных травмах. Изменения костной ткани усугубляются нарушением всасывания кальция (связывание кальция с жирами в просвете кишечника, образование кальциевых мыл). В возникновении остеопороза при внутрипеченочном холестазе, помимо дефицита витамина D, участвуют кальцитонин, паратгормон, гормон роста, половые гормоны, внешние факторы (обездвиженность, неполноценное питание, уменьшение мышечной массы), уменьшение пролиферации остеобластов под влиянием билирубина.

Маркерами хронического холестаза являются ксантомы, отражающие задержку липидов в организме (чаще располагаются вокруг глаз, на ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине). Образованию ксантом предшествует гиперхолестеринемия на протяжении 3 мес и более Ксантомы могут подвергаться обратному развитию при снижении уровня холестерина. Разновидностью ксантом являются ксантелазмы.

При холестазе наблюдается нарушение обмена меди, способствующее процессам коллагеногенеза. У здорового человека около 80 % всасываемой меди в кишечнике экскретируется с желчью и удаляется с калом

При холестазе медь накапливается в желчи в концентрациях, близких наблюдаемым при болезни ВильсонаКоновалова. В ряде случаев может обнаруживаться пигментное роговичное кольцо Кайзера-Флейа. Медь в ткани печени накапливается в гепатоцитах, холангиоцитах, клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Локализация отложения избыточного содержания меди в клетках III или I зоны обусловлена этиологическими факторами. Кроме того, нами установлено, что избыточное отложение меди в клетках Купфера, в отличие от его накопления в паренхиматозных клетках, является прогностически неблагоприятным фактором в развитии избыточного фиброзирования в ткани печени, других органах и тканях.

У больных хроническим холестазом имеют место дегидратация, изменение деятельности сердечно-сосудистой системы. Нарушаются сосудистые реакции в ответ на артериальную гипотензию (вазоконстрикцию), наблюдаются повышенная кровоточивость, нарушение регенерации тканей, высокий риск развития сепсиса. Печеночная недостаточность присоединяется при длительности холестаза более 35 лет. В терминальной стадии развивается печеночная энцефалопатия. Длительный холестаз может осложняться образованием пигментных конкрементов в желчевыводящей системе, осложняющихся бактериальным холангитом. При формировании билиарного цирроза обнаруживаются признаки портальной гипертензии и печеночноклеточной недостаточности.

Диагностика Синдрома холестаза:

В периферической крови выявляются мишеневидные эритроциты, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз. В течение 3 нед в сыворотке крови повышается содержание связанного билирубина. Биохимическими маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза и углутамилтранспептидаза, лейцинаминопептидаза и 5нуклеотидаза. При хроническом холестазе повышается уровень липидов холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, липопротеинов, в основном за счет фракции липопротеинов низкой плотности. В то же время концентрация липопротеинов высокой плотности снижена. В сыворотке повышено содержание хенодезоксихолевой, литохолевой и дезоксихолевой желчных кислот. Уровень альбуминов и глобулинов при остром холестазе не меняется. Активность АсАТ, АлАТ повышается незначительно. В моче обнаруживаются желчные пигменты, уробилин.

Морфологически печень при холестазе увеличена в размерах, зеленоватого цвета, с закругленным краем. На поздних стадиях на ее поверхности видны узлы. При световой микроскопии наблюдается 6илирубиностаз в гепатоцитах, клетках синусоидов, канальцах третьей зоны дольки. Выявляются "перистая" дистрофия гепатоцита, пенистые клетки, окруженные мононуклеарными клетками. Некроз гепатоцитов, регенерация и узловая гиперплазия на начальных этапах холестаза выражены минимально. В портальных трактах (первая зона) наблюдаются пролиферация дуктул, наличие желчных тромбов, гепатоциты превращаются в клетки желчных протоков и формируют 6азальную мембрану. Обструкции желчных протоков способствует развитие фиброза. При холестазе могут образовываться тельца Мэллори. Микроциркуляторное русло печени и ее клеточные элементы подвергаются реактивным изменениям. Наблюдается набухание клеток выстилки синусоидов, их дистрофические изменения, наличие вакуолей, содержащих компоненты желчи или их метаболиты. При электронной микроскопии изменения желчных канальцев неспецифичны и включают дилатацию, отек, утолщение и извитость, потерю микроворсинок, вакуолизацию аппарата Гольджи, гипертрофию эндоплазматического ретикулума. В печени (гепатоциты, клетки Купфера, эпителий желчных протоков) наблюдается избыточное отложение меди и металлопротеинов, липофусцина, холестерина, других липидов. Изменения в биоптате печени на ранних стадиях холестаза могут отсутствовать.

В ранние сроки холестаза печень микроскопически не изменена, в поздние - увеличивается в размерах, имеет зеленоватую окраску. Микроскопические признаки холестаза в печени - глыбки билирубина в цитоплазме гепатоцитов и комки желчи (желчные тромбы) в просветax расширенных желчных канальцев. Разрыв желчных канальцев ведет выходу желчи в межклеточное пространство с образованием "желчных озер". Морфологические признаки холестаза обычно более выражены в центральных зонах печеночной дольки. При длительных нарушениях желчевыделения эти изменения видны в интермедиарных и далее перипортальных зонах. Как уже отмечалось, выделяют три формы холестаза: внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную. В ранние сроки редко выражена та или иная форма холестаза. Внутриклеточный холестаз наблюдается при медикаментозном (аминозиновом) поражении, внутриканальцевый - при подпеченочной желтухе, смешанный - при вирусных поражениях печени. Коагуляция желчи в междольковых желчных протоках обнаруживается только в секционных препаратах.

Гидропическая и ацидофильная дистросфия в печени наблюдается уже на 7й день. В редких случаях цитоплазма гепатоцитов, расположенная вокруг тромбированных желчных канальцев, плохо воспринимающих красители, выглядит сетчатой, содержит гранулы пигмента - "перистая" дегенерация гепатоцитов. Прогрессирующая дистрофия приводит к некротическим изменениям паренхимы.

Выделяют следующие виды некроза при холестазе:

• фокальные некрозы гепатоцитов (снижена восприимчивость к окраске, исчезает ядро, гепатоциты замещаются лейкоцитами);
• некробиоз группы гепатоцитов, находящейся в состоянии "перистой" дегенерации, завершается билиарным или ретикулярным (сетчатым) некрозом;
• центролобулярный зональный некроз гепатоцитов (обычно в секционных препаратах).

Альтерация паренхимы обусловлена токсическим влиянием компонентов желчи, а также механическим давлением расширенных тромбированных желчных канальцев. Застой желчи и некробиоз гепатоцитов сопровождаются воспалительными мезенхимальноклеточными реакциями (присоединяются не ранее 10го дня застоя), затем происходят гиперплазия ретикулиновых волокон в дольке и разрастание соединительной ткани в портальном поле - начало формирования билиарного цирроза. Застой желчи также сопровождается пролиферацихолангиол. В ткани печени снижено содержание гликогена и РНК, еличено количество липидов, имеет место положительная ШИК-акция гликопротеинов, белка и его активных групп, снижена акность оксидоредуктаз и увеличена КФ и ЩФ. Расширен просвет канальцев от 1 до 8 мкм, на билиарном полюсе гепатоцита отсутствуют ворсинки, или они укорочены и принимают форму баллона или пузыря. Эктоплазма преканальцевой зоны гепатоцита расширена, аппарат Гольджи увеличен в размерах, отмечается гиперплазия гладкой ЭПС. Число лизосом увеличено, они беспорядочно расположены в гепатоцитах (не только в перибилиарной зоне, но и у васкулярного полюса), а также выходят в пространство Диссе. Митохондрии имеют признаки дистрофических изменений. Место стыковки клеток в области желчных канальцев выглядит интактным. Ультраструктура измененной печени идентична при внутри и внепеченочном холестазе. Имеющиеся различия носят количественный характер: при внепеченочном холестазе они выражены более резко.

Желчные тромбы состоят из зернистых компонентов (собственно желчь) и кольцевиднопластинчатых образований свободного билирубина и имеют грубозернистую структуру, локализованную в мезосомах Связанный билирубин, имея форму мелких зерен, находится в пузырьках ЭПС, а иногда свободно лежит в цитоплазме.

Существуют различия в характере поражения внутрипеченочных желчных протоков при различных заболеваниях. Для ВГ свойственно формирование катарального и обтурирующего холангита, для ПБЦ деструктивный холангит, для подпеченочной желтухи - перихолангит.

Застой желчи в печени закономерно сопровождается пролиферацией холангиол (дуктулярная пролиферация). Пролиферирующие желчные ходы могут ничем не отличаться от обычных желчных протоков. Иногда пролиферирующие желчные протоки не имеют четкого просвета, образованы двумя рядами овальных клеток с вытянутым ядром и базофильной цитоплазмой. Значительное число протоков в портальном поле говорит об их пролиферации.

Пролиферация желчных ходов имеет приспособительнокомпенсаторное значение и направлена на коррекцию желчевыделения. При устранении причины застоя желчи дуктулярная реакция редуцируется, происходит полное восстановление портальной триады.

Результаты клинических и биохимических исследований не всегда позволяют разграничить внутри и внепеченочный холестаз. Большое значение имеет алгоритм диагностического обследования. В пользу внепеченочной механической обструкции с развитием желчной гипертензии свидетельствуют боли в брюшной полости (наблюдаются при локализации конкрементов в протоках, опухолях), пальпируемый желчный пузырь Лихорадка и ознобы могут являться симптомами холангита. Плотность и бугристость печени при пальпации отражают далеко зашедшие изменения или опухолевое поражение печени. Алгоритм диагностического обследования предполагает в первую очередь выполнение УЗИ органов брюшной полости, позволяющее выявить характерный признак механической блокады желчных путей - надстенотическое расширение желчных протоков (диаметр общего желчного протока более 6 мм) При выявлении расширения протоков целесообразно проведение холангиографии. Процедурой выбора является эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ). При невозможности ретроградного заполнения желчных путей используется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). В случае отсутствия признаков внепеченочной обтурации желчных протоков проводят биопсию печени Данную процедуру можно выполнять только после исключения обструктивного внепеченочного холестаза (во избежание развития желчного перитонита). Выявить уровень поражения (внутри или внепеченочный) помогает также холесцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой, меченной технецием. Перспективным является применение магнитнорезонансной холангиографии.

Лечение Синдрома холестаза:

Особенностью диеты при холестазе является ограничение количества нейтральных жиров до 40 г/сут, включение в питательный рацион растительных жиров, маргаринов, содержащих триглицериды со средней длиной цепи (их всасывание происходит без участия желчных кислот).

Этиотропное лечение показано при установлении причинного фактора В зависимости от уровня развития внутрипеченочного холестаза показана патогенетическая терапия. При снижении проницаемости базолатеральной и/или каналикулярной мембраны, а также при ингибировании №+,К+АТФазы, других мембранных переносчиков показано использование гептрала - препарата, активное вещество которого (Sадеметионин) входит в состав тканей и жидких сред организма и участвует в реакциях трансметилирования. Гептрал обладает антидепрессивной и гепатопротективной активностью, используется в течение 2 нед по 5-10 мл (400-800 мг) в/м или в/в, а в дальнейшем по 400 мг 2-4 раза в день 1,5-2 мес. С этой же целью показаны антиоксиданты, метадоксил.

Разрушение цитоскелета гепатоцитов, нарушение везикулярного транспорта требует применения гептрала, антиоксидантов, рифампициа (300-400 мг/сут 12 нед), в основе действия которого лежит индукция микросомальных ферментов печени или ингибирование захвата лчных кислот. Рифампицин оказывает также влияние на состав кислотной микрофлоры, участвующей в метаболизме желчных кислот, являющийся также индуктором микросомальных фертов печени, применяют в дозе 50-150 мг/сут 12 нед.

Изменение состава желчных кислот, нарушение формирования мицелл желчи требует применения урсодезоксихолевой кислоты, что способствует уменьшению гидрофобных желчных кислот, предупреждая тем самым токсический эффект на мембраны гепатоцитов, эпителий билиарньгх протоков, нормализуя антигены HLA УДХК обладает желчегонным эффектом в результате холегепатической циркуляции на уровне внутрипеченочных желчных протоков - базолатеральная мембрана гепатоцита. Препарат используется по 10-15 мг/сут до разрешения холетаза, а при заболеваниях, сопровождающихся врожденным нарушены метаболизма желчных кислот, при ПБЦ, ПСХ - в течение длинного времени. При нарушении целостности каналикул (мембран, микрофиламентов, клеточных соединений) показано использование трала, кортикостероидов. Нарушение целостности эпителия просветов и их проходимости нормализуется на фоне приема гептрала, урсодезоксихолевой кислоты, метотрексата в дозе 15 мг внутрь 1 раз в неделю.

В лечении кожного зуда доказана эффективность блокаторо-опиатных рецепторов ЦНС: налмефен по 580 мг/сут, налоксоц по 20 мг/сут в/в; блокаторов серотониновых рецепторов (ондансетрон 8 мг в/в). С целью связывания пруритогена в кишечнике используется холестирамин по 4 г до и после завтрака, 4 г после обеда и после ужина (12-16 г) от 1 мес до нескольких лет.

При симптомах остеопороза целесообразен прием витамина D3 по 50 000 ME 3 раза в неделюили 100 000 ME в/м 1 раз в месяц в сочетании с препаратами кальция до 1,5 г/сут (глюконат кальция, кальцевидный D3 никомед). При выраженных болях в костях назначают кальция глюконат в/в капельно 15 мг/кг в 500 мл 5 % раствор глюкозы или декстрозы ежедневно в течение недели. Больным показаны витамин А в дозе 100 000 ME 1 раз в месяц, витамин Е (токоферол) по 30 мг/сут в течение 10-20 дней. При геморрагических проявлениях назначается витамин К (викасол) по 10 мг 1 раз в сутки, курс лечения 5-10 дней, до ликвидации геморрагии, с последующим переходом на одну инъекцию. В ряде случаев больным показаны методы экстракорпоральной гемокоррекции: плазмаферез, лейкоцитаферез, криоплазмосорбция, ультрафиолетовое облучение крови.

Прогноз. Функция печени при синдроме холестаза долгое время остается сохранной. Печеночноклеточная недостаточностьразвивается довольно медленно (как правило, при длительности желтухи более 3 лет). В терминальной стадии развивается печеночная энцефалопатия.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Синдром холестаза:

• Гастроэнтеролог
• Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Синдрома холестаза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:

– клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением в крови содержания экскретируемых с желчью веществ вследствие нарушения выработки желчи либо ее оттока. Симптомы включают кожный зуд, желтушность, запоры, привкус горечи во рту, болезненность в правом подреберье, темный цвет мочи и обесцвечивание кала. Диагностика холестаза заключается в определении уровня билирубина, ЩФ, холестерина, желчных кислот. Из инструментальных методов используют УЗИ, рентгенографию, гастроскопию, дуоденоскопию, холеграфию, КТ и другие. Лечение комплексное, назначаются гепатопротекторы, антибактериальные лекарственные средства, цитостатики и препараты урсодезоксихолевой кислоты.

Причины и классификация холестаза

Этиология и патогенез холестаза определяются множеством факторов. В зависимости от причин выделяют две основные формы: внепеченочный и внутрипеченочный холестаз. Внепеченочный холестаз формируется при механической обструкции протоков, наиболее распространенным этиологическим фактором выступают камни желчевыводящих путей. Внутрипеченочный холестаз развивается при заболеваниях гепатоцеллюлярной системы, в результате повреждения внутрипеченочных протоков или сочетает оба звена. При данной форме отсутствуют обструкция и механические повреждения билиарного тракта. Вследствие этого внутрипеченочную форму дополнительно подразделяют на следующие подвиды: гепатоцеллюлярный холестаз, при котором возникает поражение гепатоцитов; каналикулярный, протекающий с поражением транспортных систем мембран; экстралобулярный, связанный с нарушением структуры эпителия протоков; смешанный холестаз.

В основе проявлений синдрома холестаза лежит один или несколько механизмов: поступление составляющих желчи в кровеносное русло в избыточном объеме, уменьшение или отсутствие ее в кишечнике, действие элементов желчи на канальцы и клетки печени. В результате желчь проникает в кровь, обусловливая возникновение симптомов и поражение других органов и систем.

В зависимости от характера течения холестаз делят на острый и хронический. Также данный синдром может протекать в безжелтушной и желтушной форме. Дополнительно выделяют несколько типов: парциальный холестаз – сопровождается снижением секреции желчи, диссоцианный холестаз – характеризуется задержкой отдельных компонентов желчи, тотальный холестаз – протекает с нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Симптомы холестаза

При данном патологическом синдроме проявления и патологические изменения обусловлены избыточным количеством желчи в гепатоцитах и канальцах. Степень выраженности симптомов зависит от причины, которая вызвала холестаз, тяжести токсического поражения клеток печени и канальцев, обусловленного нарушением транспорта желчи.

Для любой формы холестаза характерен ряд общих симптомов: увеличение размеров печени, боли и ощущение дискомфорта в зоне правого подреберья, кожный зуд, ахоличный (обесцвеченный) кал, темный цвет мочи, нарушения процессов пищеварения. Характерной чертой зуда является его усиление в вечернее время и после контакта с теплой водой. Данный симптом влияет на психологический комфорт пациентов, вызывая раздражительность и бессонницу . При усилении выраженности патологического процесса и уровня обструкции кал теряет окраску до полного обесцвечивания. Стул при этом учащается, становясь жидким и зловонным.

Вследствие дефицита в кишечнике желчных кислот, которые используются для всасывания жирорастворимых витаминов (А, Е, К, D), в кале повышается уровень жирных кислот и нейтрального жира. За счет нарушения всасывания витамина К при затяжном течении заболевания у пациентов увеличивается время свертывания крови, что проявляется повышенной кровоточивостью. Недостаток витамина D провоцирует снижение плотности костной ткани, в результате чего больных беспокоят боли в конечностях, позвоночнике, спонтанные переломы . При длительном недостаточном всасывании витамина А снижается острота зрения и возникает гемералопия , проявляющаяся ухудшением адаптации глаз в темноте.

При хроническом течении процесса происходит нарушение обмена меди, которая накапливается в желчи. Это может провоцировать образование фиброзной ткани в органах, в том числе в печени. За счет увеличения уровня липидов начинается формирование ксантом и ксантелазм , вызванное отложением холестерина под кожей. Ксантомы имеют характерное расположение на коже век, под молочными железами, в области шеи и спины, на ладонной поверхности кистей. Эти образования возникают при стойком повышении уровня холестерина в течение трех и более месяцев, при нормализации его уровня возможно их самостоятельное исчезновение.

В некоторых случаях симптомы выражены незначительно, что затрудняет диагностику синдрома холестаза и способствует длительному течению патологического состояния – от нескольких месяцев до нескольких лет. Определенная часть пациентов обращается за лечением кожного зуда к дерматологу, игнорируя остальные симптомы.

Осложнения

Холестаз способен вызывать серьезные осложнения. При продолжительности желтухи более трех лет в подавляющем большинстве случаев формируется печеночная недостаточность . При длительном и некомпенсированном течении возникает печеночная энцефалопатия . У небольшого количества пациентов при отсутствии своевременной рациональной терапии возможно развитие сепсиса .

Диагностика

Консультация гастроэнтеролога позволяет выявить характерные признаки холестаза. При сборе анамнеза важно определение давности возникновения симптомов, а также степени их выраженности и связи с другими факторами. При осмотре пациента определяется наличие желтушности кожи, слизистых и склер различной степени выраженности. Также проводится оценка состояния кожи – наличие расчесов, ксантом и ксантелазм. Посредством пальпации и перкуссии специалист часто обнаруживает увеличение печени в размерах, ее болезненность.

В результатах общего анализа крови могут отмечаться анемия, лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов. В биохимическом анализе крови выявляется гипербилирубинемия, гиперлипидемия, превышение уровня активности ферментов (АлАТ, АсАТ и щелочной фосфатазы). Анализ мочи позволяет оценить наличие в ней желчных пигментов. Важным моментом является определение аутоиммунного характера заболевания путем обнаружения маркеров аутоиммунных поражений печени: антимитохондриальных, антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам.

Инструментальные методы направлены на уточнение состояния и размеров печени, желчного пузыря, визуализацию протоков и определение их размеров, выявление обтурации или сужения. Ультразвуковое исследование печени позволяет подтвердить увеличение ее размеров, изменение структуры желчного пузыря и поражение протоков. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография эффективна для обнаружения камней и первичного склерозирующего холангита. Чрескожную чреспеченочную холангиографию используют при невозможности заполнения желчных путей контрастом ретроградно; эти методы дополнительно позволяют провести дренирование протоков при закупорке.

Консервативная терапия начинается с диеты с ограничением нейтральных жиров и добавлением в рацион жиров растительного происхождения. Это объясняется тем, что всасывание таких жиров происходит без использования желчных кислот. Лекарственная терапия включает назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, гепатопротекторов (адеметионина), цитостатиков (метотрексата). Дополнительно применяется симптоматическая терапия: антигистаминные препараты, витаминотерапия, антиоксиданты.

В качестве этиотропного лечения в большинстве случаев используются хирургические методы. К ним относятся операции наложения холецистодигестивных и холедоходигестивных анастомозов, наружное дренирование желчных протоков , вскрытие желчного пузыря и холецистэктомия . Отдельной категорией являются оперативные вмешательства при сужениях и камнях желчных протоков, направленные на удаление конкрементов. В реабилитационном периоде применяются физиотерапия и лечебная физкультура , массаж и другие методы стимуляции естественных защитных механизмов организма.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика, адекватные лечебные мероприятия и поддерживающая терапия позволяют добиться у большей части пациентов выздоровления или стойкой ремиссии. При соблюдении профилактических мероприятий прогноз благоприятный. Профилактика заключается в соблюдении диеты, исключающей употребление острой, жареной пищи, животных жиров, алкоголя, а также в своевременном лечении патологии, вызывающей застой желчи и повреждение печени.