Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Методы диагностики заболеваний сердца и сосудов постоянно совершенствуются вместе с развитием технического прогресса. Однако, не теряют актуальность и старые проверенные методы диагностики, такие как аускультация сердца и электрокардиография.

— МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Эле́ктрокардиогра́фия (ЭКГ)— методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца. Электрокардиография представляет собой относительно недорогой, но ценный метод электрофизиологической инструментальной диагностики в кардиологии

Применение

• Определение частоты (см. также пульс) и регулярности сердечных сокращений (например, экстрасистолы (внеочередные сокращения), или выпадения отдельных сокращений — аритмии).
• Показывает острое или хроническое повреждение миокарда (инфаркт миокарда. ишемия миокарда).
• Может быть использована для выявления нарушений обмена калия. кальция. магния и других электролитов.
• Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады).
• Метод скрининга при ишемической болезни сердца. в том числе и при нагрузочных пробах.
• Даёт понятие о физическом состоянии сердца (гипертрофия левого желудочка).
• Может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких как тромбоэмболия лёгочной артерии.
• Позволяет удалённо диагностировать острую сердечную патологию (инфаркт миокарда. ишемия миокарда) с помощью кардиофона.
• Может применяться в исследованиях когнитивных процессов, самостоятельно или в сочетании с другими методами

Показания к проведению ЭКГ

1. Подозрение на заболевание сердца и высокий риск в отношении этих заболеваний. Основными факторами риска являются:

• Гипертоническая болезнь
• Для мужчин - возраст после 40 лет
• Курение
• Гиперхолестеринемия
• Перенесенные инфекции

2. Ухудшение состояния больных с заболеваниями сердца, появление болей в области сердца, развитие или усиление одышки, возникновение аритмии.

3. Перед любыми оперативными вмешательствами.

4. Заболевания внутренних органов, эндокринных желез, нервной системы, болезней уха, горла, носа, кожные заболевания и т.д. при подозрении на вовлечение сердца в патологический процесс.

5. Экспертная оценка шоферов, пилотов, моряков и т.д.

6. Наличие профессионального риска.

По рекомендации терапевта (кардиолога) для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений сердца проводится электрокардиография с лекарственными пробами (с нитроглицерином, с обзиданом, с калием), а также ЭКГ с гипервентиляцией и ортостатической нагрузкой.

2. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер -ЭКГ)

Показания к назначению :

— наличие атипичных болей в области сердца, подозрительных на стенокардию;

— у больных с диагностированной ИБС, включая перенёсших инфаркт миокарда;

— для контроля эффективности лекарственной терапии ИБС и результатов хирургической реваскуляризации миокарда

— при наличии жалоб, которые могут быть связаны с аритмиями, не регистрируемыми на обычной ЭКГ

— при синкопальных (обморочных) состояниях;

— у больных с диагностированными аритмиями, для определения их тяжести, выявление и оценка риска появления опасных для жизни вариантов нарушений ритма.

— для контроля эффективности антиаритмического лечения

— для оценки эффективности работы имплантированного электрокардиостимулятора.

• Суточное мониторирование артериального давления:

— единственный метод обследования, который позволяет получить наиболее полную информацию об уровне и колебаниях АД в течении суток, во время бодрствования и сна, выявить пациентов с недостаточным и чрезмерным снижением АД в ночные часы, больных с ночной гипертонией.

— для оценки адекватности гипотензивной терапии и т.д.

• Тредмил - тест (проба с физической нагрузкой на беговой дорожке)

Тредмил-тест — ходьба по бегущей дорожке с дозированным ступенчатым возрастанием интенсивности физической нагрузки, одновременной регистрацией ЭКГ, измерением артериального давления.

Основные области применения пробы :

— обследование различных групп пациентов с целью раннего выявления сердечно-

сердечно- сосудистой патологии

— выявление и идентификация нарушений ритма сердца на нагрузку;

— выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку;

— определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у

больных с установленным диагнозом ИБС;

— оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий;

— экспертиза трудоспособности больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями;

— профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для

работ, требующих высокой физической работоспособности.

— оценка прогноза сердечно- сосудистых заболеваний.

5.Эхокардиогра́фия —

метод ультразвуковой диагностики. направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Основан на улавливании отражённых от структур сердца ультразвуковых сигналов.

Расширение придатка левого предсердия (ушка) может быть заподозрено при регистрации в заднепередней проекции выпячивания, располо­женного под легочной артерией. Увеличение просвета левого предсер­дия лучше всего демонстрируется при получении снимков в боковой или правой передней косой проекции. В этом случае можно увидеть смещение кзади запол­ненного барием пищевода. Дальнейшее расширение полости левого предсердия сопровождается формированием его второй границы, или «двойной плотности», предлежащей к стенке правого предсердия, образующейся в результате сращи­вания правой задней границы левого предсердия с правым легким. Следствием этого может быть смещение кзади и вверх левого бронха. Левый желудо­чек расширяется, как правило, книзу, кзади и влево, что приводит нередко к увеличению кардиоторакального отношения: максимальный диаметр сердца/мак­симальный внутренний торакальный диаметр, которое в норме не превышает 0,5. Рентгенография грудной клетки является ценным скрининг-методом, или методом первичного обследования больных. В то же время существуют другие способы получения изображения, позволяющие более подробно исследовать отдельные камеры сердца, например эхокардиография.

Сосудистое русло легких. Поскольку диаметр сосудов легких пропорциона­лен интенсивности кровотока в них, то в нормальных условиях сосуды утонча­ются по направлению от центра к периферии и от участков легких с богатой сосудистой системой к участкам с меньшим кровенаполнением. Усиление крово­тока, как, например, при сбросе крови «слева направо», приводит к расширению сосудов, они становятся извитыми. Регионарное или общее снижение кровотока вследствие эмболии сосудов легких, лобарной эмфиземы или сбросе крови спра­ва налево сопровождается уменьшением калибра сосудов.

Повышение венозного легочного давления сопровождается периваскуляр­ным отеком в участках легких с богатым кровоснабжением, вызывая нарушение структурной прочности сосудистой стенки и перераспределение кровотока в об­ласти легких с исходно незначительным кровотоком. В результате дальнейшего повышения давления развивается интерстициальный отек с появлением пери-бронхиальных манжеток, затемнения прикорневых и периферических отделов легких. Наряду с этим при рентгенологическом обследовании обнаруживается формирование плотных линий (линий Керли Б), располагающихся перпендику­лярно плевре и отражающих накопление жидкости в соответствующих междо­левых перегородках. В конечном счете может развиться альвеолярный отек лег­ких. Однако промежуток времени между гемодинамическими изменениями и появлением рентгенографических признаков может быть значительным.

Легочная артериальная гипертензия вызывает расширение основного ствола легочной артерии и ее центральных ветвей. Если повышение артериального дав­ления в легочной артерии сочетается с повышением легочного артериолярного сопротивления, как, например, в случае первичной легочной гипертензии, то дистальные отделы легочных артерий часто оказываются укороченными («обре­занными») .

Специальные рентгенографические методы. Цифровая вычитательная ангиография (ЦВА) предлагает компьютерную обработку материала, что позволяет получить изображения высокого разрешения и качества. Изобра­жение интересующей области легкого вычленяется («вычитается») из обзорного снимка после внутривенного, внутердечного или внутриаортального введения контрастного вещества. «Вычитание» рентгеноконтрастных теней из мягких тка­ней и костей позволяет, используя значительно меньшие, чем при обычной ангио­графии, дозы контрастного вещества, добиться получения четкого изображения сосудистых структур. Контрастирование сосудистого русла используется при диагностике сосудистых опухолей, эмболии сосудов легких, патологии аорты или периферических, церебральных и почечных артерий. Исследуя сердце, можно оценить желудочковую функцию, выявить наличие внутердечных шунтов, врожденных пороков сердца, контролировать проходимость коронарных транс­плантатов.

Компьютерная томография позволяет получить последователь­ные изображения той или иной области тела в виде тонких поперечных срезов. Рентгеновские лучи, генерируемые вращающимся источником, регистрируются несколькими расположенными последовательно вокруг пациента детекторами. Толщина срезов контролируется путем измерения затухания рентгеновских лу­чей, проходящих через ткани. Первично зарегистрированная информация может быть усилена путем отражения лучей от смежных горизонтальных плоскостей, после чего ее можно использовать для построения множества двухмерных про­екций. Дополнительное введение контрастного вещества и использование метода электронного накопления позволяют получить изображения сокращающегося сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо видны зоны инфаркта и ишемии, аневризмы желудочка, внутердечные тромбы, изменения аорты и перикарда, проходимость сосудистых трансплантатов.

Несмотря на то что методы получения изображения в значительной степени вытеснили фонокардиографию и регистрацию кривых пульса, эти методы иссле­дования не утратили полностью своего значения для определения причины и времени появления патологических признаков, которые были зарегистрированы при аускультации и пальпации. Использование этих методов особенно целесо­образно в сочетании с М-эхокардиографией. Кривые яремного, каротидного и верхушечного пульса, зарегистрированные этими непрямыми методами, в значи­тельной степени напоминают кривые изменения давления в правом предсердии, аорте и левом желудочке соответственно. С помощью фонокардиограммы можно провести графическую запись тонов и шумов сердца.

179-2. Схематическое сопоставление кривых внутердечного и аортального давления с электрокардиограммой (ЭКГ) и фонокардиограммой (Фоно). Заштрихованные области, обозначенные «ИзоВ», соответствуют изоволюметрическим фазам сокращения и расслабления левого и правого желудочков соответственно; m i , T I , А II и Л II -тоны сердца, возникающие при закрытии левого предсердно-желудочко­вого (митрального), правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапанов, клапанов аорты и легочного ствола соответственно. ОТ и ОМ - звуки, возникающие при открытии правого и левого предсердно-желудочкового клапана. Интервал Q - S 2 включает в себя период предызгнания (ППИ) и время изгнания из левого желудочка (ВИЛЖ). Все эти показатели могут быть измерены неинвазивным путем (текст).

Анализ формы кривой каротидного пульса и расчет на его основе систолических временных интервалов позволяет полу­чить важную информацию о состоянии и функции левого желудочка. Систоли­ческие временные интервалы включают в себя следующие показатели: электро­механическая систола (QA 2) - период времени от начала комплекса QRS до аортального компонента A 2 ; время выброса левого желудочка (ВВЛЖ) - ин­тервал, начинающийся от точки подъема каротидной волны до дикротической впадины; преэжекционный период (ПЭП)-ПЭП=QА 2 -ВВЛЖ (179-2). При левожелудочковой недостаточности ПЭП удлиняется, отражая прежде всего уменьшение скорости нарастания давления в желудочки, а ВВЛЖ укорачива­ется, что свидетельствует об уменьшении ударного объема. Вследствие этого отношение ПЭП/ВВЛЖ увеличивается. При затрудненном оттоке крови из ле­вого желудочка вследствие фиксированной обструкции (например, при стенозе устья аорты) кривая каротидного пульса поднимается медленно, в то время как в случае динамической обструкции (гипертрофическая обструктивная кардио­миопатия) подъем кривой происходит быстро, поскольку в раннюю систолу отток не нарушен. Если при этом нет сопутствующей сердечной недостаточности, то ВВЛЖ, как правило, увеличивается независимо от типа обструкции кровотоку.

Эхокардиография - это метод получения изображения сердца и крупных сосудов, в основе которого лежит использование ультразвука. Датчик, содержа­щий пьезоэлектрический керамический кталл, способный трансформировать электрическую энергию в механическую (звук) и обратно, выступает одновре­менно и в качестве источника звука, и приемника отраженных волн. Существует три типа эхокардиографических исследований: М-эхокардиография, двухмерная эхокардиография и допплеровское исследование. При М-эхокардиографии один датчик излучает звук с частотой 100Ф-2000 импульсов в 1 с вдоль одной какой-либо оси. В результате создается изображение сердца как бы «с вершины горы». Этот тип эхокардиографии позволяет получить качественное изображе­ние во времени. Изменяя направление луча, можно сканировать сердце от желудочков до аорты и левого предсердия (179-3). При двухмерной эхокардиографии, направляя ультразвуковой луч по дуге в 90°с часто­той около 30 раз в 1 с, получают изображение в двух плоскостях. Используя различные точки расположения датчика, можно получить качественное прост­ранственное изображение, позволяющее анализировать движения структур серд­ца в реальном времени.

С помощью допплеровской эхокардиографии можно опреде­лять скорость кровотока и его турбулентность. Когда звук сталкивается с дви­жущимися эритроцитами, частота отраженного сигнала изменяется. Величина этого изменения (допплеровский сдвиг) указывает на скорость кро­вотока (V), которую можно рассчитать, учитывая следующие характетики звукового луча:

где С - скорость звука в тканях, Q - угол между допплеровским лучом и сред­ней осью кровотока.

Направление сдвига вверх (увеличение частоты отраженного звука) указы­вает на то, что ток крови направлен к датчику; направление сдвига вниз - от датчика. При прохождении крови через стенозированные отверстия клапанов ее скорость увеличивается, что также может быть зарегистрировано с помощью допплеровской эхокардиографии. Используя затем модифицированное уравнение Бернулли, можно рассчитать чресклапанный градиент давлений (P):P=4V 2 . Регистрация сигналов в отдельных небольших областях позволяет определить пространственную локализацию турбулентности, характерную для стеноза, не­достаточности клапанов или шунтирования крови. Сочетание допплеровского исследования с методами получения изображения позволяет рассчитать сердеч­ный выброс. К сожалению, не у всех больных эхокардиография может быть вы­полнена успешно. Проникновение звука в ткани может затрудняться у многих лиц пожилого возраста, страдающих ожирением и эмфиземой.

Поражение, клапанов сердца. Эхокардиографические методы получения изображения помогают выявлять изменения толщины и нарушения движений клапанов, приводящие к их стенозу или недостаточности. Кроме того, с помощью эхокардиографических методов можно оценить реакцию сердца на нагрузку давлением или объемом, измеряя расширение полостей сердца, гипертрофию его стенок и изменение их движения. Допплеровские варианты эхокардиографии позволяют подтвердить диагноз недостаточности клапанов или стеноза (также гл. 187).

179-3. Схематическое изображение нормального сердца, получаемое с по­мощью М-эхокардиографии. а - разрез сердца вдоль длинной оси; б - эхокардиографическая картина движения соответствующих анатомических структур сердца. Обозначения: ГК - грудная клетка; Д - эхокардиографический датчик; Г - грудина; ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; КА - корень аорты; ПСМК - передняя створка левого пред­сердно-желудочкового (митрального) клапана; ЗСМК - задняя створка левого пред­сердно-желудочкового (митрального) клапана; ЛП - левое предсердие; СПЖ - стенка правого желудочка; КАо - клапан аорты; ЗСМ - задняя сосочковая мышца; СЛЖ - стенка левого желудочка. [Из: Р. С. Come. Echocardiography in diagnosis and manage­ment of cardiovascular disease. - Compr. Ther, 1980, 6 (5), 58.]

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Выявление при эхокардиографии ограниченного открытия клапана вследствие утолщения его створок и образования спаек, а также укорочения и утолщения хорд позволяет диагностировать митральный стеноз (179-4). Планиметрическое исследование зоны левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана по короткой диастолической оси и изме­рение скорости снижения трансмитрального градиента диастолического давления с помощью допплеровского метода позволяет довольно точно определить пло­щадь просвета клапана. Эхокардиография облегчает диагностику и других при­чин нарушения притока крови, таких как миксома или тромб левого предсердия, массивная аннулярная кальцификация, надклапанное кольцо, наличие дополни­тельного третьего предсердия, изменение левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в виде парашюта.

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность). Полнота закрытия левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в систолу зависит от нормальной функции его створок и поддерживающих их структур, включая фиб­розное кольцо клапана, сухожильные хорды, сосочковые мышцы и окружающий миокард. При выявлении причины митральной недостаточности предпочтение следует отдавать двухмерным методикам, а не М-эхокардиографии. Митральная недостаточность может быть следствием ревматического поражения сердца, пролапса клапана, флотации одной из створок при разрыве хорды или сосочковой мышцы, аннулярной кальцификации, повреждения атриовентрикулярного кана­ла, миксомы, эндокардита, гипертрофической кардиомиопатии, дисфункции ле­вого желудочка. Картирование отверстия митрального клапана с помощью доп­плеровского исследования позволяет оценить выраженность систолической турбу­лентности в полости левого предсердия, что дает возможность определить сте­пень регургитации.

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Для выявления подклапанной, клапанной и надклапанной обструкции лучше всего использовать двухмерную эхокардиографию. На врожденный характер заболевания указывают такие признаки, как куполообразное выпячивание створок клапана в систолу и необычное число или размеры створок (две в двухстворчатом клапане). При­обретенный фиброз или кальцификация вызывают утолщение клапана. Нормаль­ное расхождение створок исключает приобретенный характер критического сте­ноза аорты, однако неполное расхождение еще не является специфическим при­знаком стеноза. В то же время обнаружение высокой скорости прохождения крови через устье аорты при допплеровском исследовании свидетельствует в пользу стеноза. Небольшая скорость кровотока тем не менее не исключает нали­чие стеноза, поскольку как сниженный объем, так и невозможность направить допплеровский луч параллельно кровотоку могут привести к существенному зани­жению регистрируемых скоростей.

Недостаточность клапана аорты (аортальная недо­статочность). Следует отличать расширение корня аорты и ее расслоение от поражений клапана, вызывающих регургитацию крови. К ним относятся врож­денные болезни, склерозирование, эндокардит, пролапс и флотирование створок. Для выявления структурной патологии лучше всего использовать двухмерную эхокардиографию. В то же время М-эхокардиография позволяет с высокой точ­ностью диагностировать как диастолическую вибрацию передней створки левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, так и преждевременное за­крытие клапана в результате значительного повышения диастолического давления в левом желудочке в случаях тяжелой острой аортальной регургитации. Очень чувствительным признаком недостаточности клапана аорты может служить диа­столическое дрожание.

Поражение правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана и клапана легочного ствола.

179-4. Изображения сердца в диастолу. Получены с помощью двухмерной эхокардиографии, выполненной вдоль длинной и короткой осей сердца у больных с заметным уменьшением эффективного просвета левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана (ПМК) вследствие стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (митрального стеноза, МС) и миксомы левого предсердия. У больного с митральным стенозом створки клапана, в особенности если их концевые части утолщены, заметно ограничено расхождение передней и задней створок в диастолу. Левое предсердие расширено. У больного с миксомой левого предсердия во время диастолы происходит пролабирование миксомы в ПМК, вызывая его обструкцию. Обозначения: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек, АоК - клапан аорты.

Внедрение двухмерного сканирования повысило качество визуализации клапанов правых отделов сердца. Обнаружение изменений структуры и движения створок способствует диагностике ревматических деформаций, аномалии Эбштейна, про­лапса, флотирования створок, эндокардита, врожденной дисплазии и утолщения клапанов вследствие карциноида, амилоидоза, эндокардита Леффлера или эндокардиального фиброза. Характерным признаком стеноза легочного ствола явля­ется парашютообразное выбухание клапана легочного ствола в систолу.

Протезы клапанов. Эхокардиографическое исследование механи­ческих протезов нередко бывает затруднено, что обусловлено пущей протезам высокой эхогенностью, затрудняющей распознавание патологического разрас­тания ткани и тромбов. Для выявления нарушения периодичности открытия и закрытия протезов клапанов целесообразно использовать сочетание фонокардиографии и М- эхокардиографии. Отклонение данных допплеровской эхокар­диографии от нормальных показателей может указывать на функциональные расстройства. Тем не менее для получения полной информации о работе протезов клапанов необходимо выполнить развернутое ангиографическое и гемодинами­ческое обследование. Диагностика таких поражений биопротезов, как фиброз, кальцификация, патологическое разрастание ткани или их разрывы, как правило, более проста.

Эндокардит. Более чем у 50 % больных с эндокардитом при обследо­вании можно обнаружить эхогенные массы с неровными очертаниями. Это тром­ботические наложения на эндокарде. Несмотря на то что эти образования со­провождаются повышенным ком развития различных осложнений, многие больные благополучно выздоравливают, получая лишь антибактериальную тера­пию (также гл. 188).

Левый желудочек. Для измерения размеров левого желудочка, тол­щины его стенок и оценки функционального состояния широко используют М-эхокардиографию. О состоянии диастолической функции позволяет судить такой показатель, как скорость утончения стенки желудочка в диастолу. Определяя процент укорочения малой оси, который у здорового человека превышает 28 %, и среднюю скорость укорочения циркулярных волокон можно контролировать систолическую работу желудочка. Эти показатели, однако, во многом зависят от величины пред- и постнагрузки, а также от сократимости миокарда. Анализ соотношений конечно-систолических величин давления и размеров, которые не зависят от преднагрузки и учитывают особенности постнагрузки, позволяет по­лучить более глубокую информацию о сократительной способности миокарда. Однако М-эхокардиография помогает определить глобальную желудочковую функцию только при условии сохранения нормальной конфигурации желудочка и относительной симметричности амплитуды и периодичности систолических дви­жений. Двухмерная эхокардиография, позволяя получить изображения желудоч­ка в целом ряде проекций, делает возможным определение размеров желудочка и его функции, в частности, у больных с асимметричным сокращением миокарда вследствие ишемической болезни сердца. Кроме того, только двухмерная эхокар­диография способна адекватно визуализировать верхушку левого желудочка, которая представляет собой область наиболее частой локализации нарушений движений миокарда и формирования тромбов.

С помощью эхокардиографии можно диагностировать кардиомиопатию и идентифицировать ее тип - дилатационная, гипертрофическая и рестриктивно-облитерирующая (179-5). Для дилатационной кардиомиопатии характерно расширение и плохая сократимость обоих желудочков. Толщина стенок нормаль­на или слегка увеличена. Гипертрофической кардиомиопатии, напротив, свой­ственны заметная гипертрофия левого желудочка, захватывающая обычно часть межжелудочковой перегородки, небольшая полость желудочка, усиление систо­лической функции и нарушение расслабления миокарда в диастолу. Признаками динамической обструкции являются движение вперед левого предсердно-желу­дочкового (митрального) клапана в систолу, вследствие чего он приближается к межжелудочковой перегородке, и частичное мидсистолическое закрытие кла­пана аорты. Утолщение стенок желудочка встречается также и при инфильтра­тивных расстройствах. При амилоидозе утолщенные стенки часто имеют «пест­рый» вид, что сопровождается снижением вольтажа на электрокардиограмме (ЭКГ).

Перикардиальный выпот. Эхокардиография позволяет выявить даже небольшой, не превышающий 15-20 мл, перикардиальный выпот. Несмот­ря на то что некоторые эхокардиографические данные могут указывать на на­личие диастолического сдавления правых предсердий и желудочка, давая осно­вание заподозрить тампонаду, решение о лечении следует принимать только с учетом клинических и гемодинамических показателей.

Новообразования сердца. Диагностика большинства опухолей, захватывающих сердце и перикард, не вызывает затруднений. К новообразова­ниям сердца относят прежде всего миксомы (179-4), другие первичные и вторичные опухоли, а также тромбы.

Врожденные пороки сердца. Двухмерная эхокардиография по­зволяет без труда выявить поражение клапанов, нарушения взаимоотношений предсердий, клапанов, желудочков и крупных сосудов. Вследствие этого внедре­ние данного метода поистине революционизировало диагностику врожденных заболеваний сердца. Контрастная и допплеровская эхокардиография также об­легчают распознавание внутердечных шунтов, стенозов и недостаточности клапанов.

179-5. Парастернальные проекции вдоль длинной оси левого желудочка в диастолу и систолу у здорового человека и у пациентов с дилатационной (ДКМП) и гипертрофической кардиомиопатиями (ГКМП). Слева показаны нормальная толщина стенки желудочка в диастолу и ее нормальное утолщение в систолу, а также ее экскурсии. У больного с ДКМП диаметр левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия (ЛП) увеличен. Кроме того, утолщение стенки в систолу значительно меньше выражено, а движения межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки желудочка (ЗСЖ) ограничены. У больного с ГКМП меж­желудочковая перегородка патологически утолщена и обладает высокой эхогенностью, Диастолические размеры полости ЛЖ уменьшены; во время систолического сокращения она почти полностью исчезает. Обозначения: ПЖ-правый желудочек; МК - левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан; АоК - клапан аорты.

Основными показаниями для выполнения радиоизотопных исследований сердца являются клинические ситуации, при которых имеется необходимость исследования систолической и диастолической желудочковой функции - для этого проводят радиоизотопную вентрикулографию; идентификации и количест­венной оценки внутердечных шунтов - с помощью радиоангиокардиографии; изучения перфузии миокарда - с применением меченых ионов, главным образом таллия-201; диагностики острого инфаркта миокарда, используя радиоизотопы, тропные к некротизированным тканям.

Желудочковая функция. Для визуализации контуров полостей сердца и крупных сосудов во время радиоизотопной вентрикулографии (РИВГ) исполь­зуют технеций-99м - радиоактивный индикатор, вводимый в какой-либо сосуд (179-6) и связывающийся с эритроцитами крови. Существует два различных метода выполнения РИВГ. В первом случае-метод первого прохождения всей дозы - изотоп вводится внутривенно, и его прохождение по правым отделам сердца, через легкие в левые отделы сердца регистрируют с помощью сцинтилляционной камеры. Во втором случае - метод достижения равновесия, или по­строения решетки, - распределение индикатора контролируют на протяжении нескольких сотен сердечных циклов после однородного распределения, т. е. пол­ного разведения, индикатора в крови. Сцинтиграфическая информация, полу­ченная на протяжении одного сердечного цикла, делится на множество фрагмен­тов (часто 30 и более). При этом радиоизотопную информацию регистрируют синхронно с записью ЭКГ. Изображения отдельных фрагментов сердечного цик­ла затем суммируются компьютером, что позволяет получить картину простран­ственного и временного распределения изотопов. Изображения получают в двух проекциях: передней и левой передней косой. Серию последовательных изобра­жений (решетка) нередко составляют на основе данных, полученных методом первого прохождения всей дозы, поскольку для построения решетки не требуется дополнительного введения изотопа. Поскольку после вычитания фонового излучения зарегистрированное количество импульсов прямо пропорционально объему крови, то исследования, основанные на методе достижения равновесия концент­рации индикатора, позволяют определить объемы полостей сердца, рассчитать фракции выброса левого и правого желудочков, отношение величин ударных объемом обоих желудочков, а также скорости опорожнения и заполнения полос­тей желудочков. Результаты этих исследований и стандартных катетеризационных методик совпадают. Повторные изображения сердца и его полостей можно получать на протяжении 20 ч после введения препарата, что позволяет контро­лировать влияние на функции желудочков различных процедур, таких как тест с физической нагрузкой или прием лекарственных препаратов.

179-6. Радиоизотопные изображения сердца в конце диастолы и в конце систолы у здорового человека (фракции выброса левого и правого желудочков составляют, соответственно, 69 и 45 %) и у больного с идиопатической дилата­ционной кардиомиопатией, сопровождающейся заметным снижением общей систо­лической функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 23%). В случае кардиомиопатии происходит небольшое изменение полости левого желудочка и плотности накопления изотопов от диастолы к систоле. Функция правого желудочка, однако, нормальная- фракция выброса составляет 57%. Обозначения: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ левый желудочек.

РИВГ может быть использована для выявления больных с хронической ишемической болезнью сердца. Поскольку в покое все показатели могут оста­ваться в пределах нормы, для провокации ишемических изменений часто прибе­гают к проведению тестов с физической нагрузкой. Изображения полостей серд­ца получают в условиях покоя и при максимальной физической нагрузке. Отсут­ствие при этом увеличения фракции выброса как минимум на 5 % и появление одного или более участков нарушения колебания стенки желудочка позволяет заподозрить существенное поражение коронарных сосудов. Чувствительность и специфичность указанных показателей достигает 90 и 60 % соответственно. Про­ведение теста наиболее целесообразно у тех больных, у которых в состоянии по­коя не удалось получить убедительных данных, подтверждающих наличие забо­левания. Была показана прямая связь между сохранением низких величин фрак­ции выброса после острого инфаркта миокарда и ближайшей и отдаленной смерт­ностью и инвалидизацией больных. Этот метод позволяет также диагностировать недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральную недо­статочность), разрыв межжелудочковой перегородки, постинфарктные аневриз­мы, а также оценить систолическую и диастолическую функцию у больных с кардиомиопатией (179-6) или объемной перегрузкой. Снижение фракции выброса в покое свидетельствует о неблагоприятном прогнозе у больных с недо­статочностью левого предсердно-желудочкового клапана или клапана аорты даже после замены клапана. Вопрос о целесообразности проведения РИВГ во время физической нагрузки для выявления сниженного резерва вследствие объемной перегрузки остается нерешенным. С помощью РИВГ можно обнаружить внутри­сердечные тромбы и другие объемные образования, хотя в этом случае ее чувст­вительность уступает эхокардиографии.

Сцинтиграфия шунта. Диагностика шунтов «слева направо» основывается на использовании модифицированного метода первого пассажа индикатора. При этом интересующая область миокарда проецируется на фоне легочного поля. После быстрого введения радиоизотопа в вену большого диаметра, обычно на­ружную яремную вену, компьютерная система g-камеры строит кривую зависимости распределения активности изотопа в легких от времени. Обычно количество импульсов резко возрастает как только болюс введенного препарата достигает участка легких, находящегося непосредственно под регистрирующим детектором. После пика активности следует постепенное снижение ее, а затем вновь небольшое повышение, отражающее нормальную рециркуляцию изотопа и возвращение его в легкие из системного кровообращения. Наличие сброса крови «слева направо» проявляется преждевременным прерыванием пологого нисходящего колена вследствие раннего возвращения радиоизотопа в легкие. Компьютерный анализ находящейся под кривой зоны позволяет количественно оценить отношение легочного кровотока к системному. Таким же образом можно выявить и рассчитать величину сброса крови «справа налево».

Получение изображения перфузии миокарда. Некоторые изотопы моновалент­ных катионов, в особенности аналог калия таллий-201, период полураспада которого составляет 72 ч, широко используют для исследования перфузии мио­карда, так как их активный захват нормальными клетками миокарда прямо про­порционален интенсивности регионарного кровотока. На изображениях миокарда, получаемых вскоре после введения изотопа, области некроза, фиброза и ишемии выделяются сниженным накоплением таллия («холодные пятна»). Однако после первичного накопления внутри клеток таллий-201 продолжает участвовать в обмене с изотопом, находящимся в системной циркуляции. Вследствие этого через несколько часов все жизнеспособные клетки миокарда с сохраненной функцией мембран будут содержать приблизительно одинаковое количество изотопа.

179-7. Серия сцинтиграмм с таллием-201, выполненных в левой передней косой проекции под углом 45° у больного с жалобами на загрудинные боли, выполняющего тест с нагрузкой.

Изображение, полученное непосредственно после физической нагрузки (слева), указы­вает на снижение перфузии перегородки. На изображениях, полученных спустя 1 и 2 ч (в центре и справа), виден дефект наполнения, отражающий феномен перераспределения. Построенные с помощью компьютера кривые распределения активности во времени (внизу) подтверждают существенное снижение первичного накопления изотопа в пере­городке по отношению к задней стенке. Через 2 ч происходит приблизительное уравни­вание активности. Обозначения: П - перегородка; ЗБС - заднебоковая стенка [С разрешения из: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology.]

Сцинтиграфия с таллием-201 чаще всего используется для выявления ише­мии, провоцируемой физической нагрузкой (179-7). Таллий вводят внутри­венно при максимальной нагрузке, и через 5-10 мин получают изображение миокарда в нескольких проекциях. При здоровом миокарде на изображениях видно относительно гомогенное распределение активности изотопа. В то же вре­мя у больных с инфарктом или ишемией миокарда, как правило, можно обнару­жить одно или несколько «холодных пятен». Вследствие продолжающегося об­мена таллия между жизнеспособными клетками и системным кровотоком первич­ные дефекты, вызванные ишемией, в течение нескольких часов «заполняются», что и отмечается при регистрации повторных изображений. Однако зоны инфарк­та характеризуются сохраняющимся снижением накопления изотопа. По сравне­нию с обычной нагрузочной электрокардиографией чувствительность сцинтигра­фии с таллием, проводимой во время физической нагрузки, превышает 60 и 80 % соответственно. Немного повышается и специфичность выявления коронарной болезни сердца - от 80 до 90 %. Выполнение сцинтиграфии миокарда с таллием во время физической нагрузки наиболее целесообразно у больных с атипичными загрудинными болями, у которых результаты нагрузочной ЭКГ неинформативны или не могут быть интерпретированы вследствие блокады левой ножки пред­сердно-желудочкового пучка (Гиса), гипертрофии желудочка, приема лекарствен­ных препаратов или введения электролитов. Кроме того, этот метод следует ис­пользовать для обследования больных, не способных достичь во время выпол­нения теста с нагрузкой 85 % величины максимальной предсказанной частоты сердечных сокращений, а также тех, у кого высока вероятность получения лож­ноположительных результатов электрокардиографического исследования. Скани­рование миокарда с таллием позволяет уточнить локализацию зоны ишемии, а также получить прогностически важную информацию, поскольку наличие и число дефектов перераспределения изотопа коррелирует с частотой развития сердечных птупов в будущем. Сцинтиграфию миокарда с таллием можно также использовать для диагностики ишемии во время электрической стимуля­ции миокарда, коронарной вазодилатации, вызванной введением дипиридамола, или в момент спонтанных болей.

В то же время сканирование миокарда с таллием не позволяет дифферен­цировать новые и старые очаги инфаркта. Кроме того, точность диагностики острого некроза при использовании этого метода ниже, чем при исследовании активности ферментов сыворотки. Между тем изучение перфузии миокарда дает возможность получить информацию, важную для определения прогноза заболе­вания. Выживаемость больных с небольшими дефектами накопления выше, чем у лиц с большими дефектами. Выявление при проведении исследования с тал­лием во время теста с нагрузкой множественных дефектов накопления или пере­распределения, или повышенного содержания изотопа в легких, отражающего транссудацию жидкости в легких вследствие высокого легочного капиллярного давления, позволяет идентифицировать больных с высоким ком постинфаркт­ных осложнений и смертности,

Компьютерная томография с использованием позитрониспускающих изотопов калиевого ряда дает возможность количественно оценить захват изотопа. Короткие периоды полураспада этих изотопов позволяют проводить повторные исследования в течение небольшого промежутка времени, что необходимо для регистрации изменений перфузии миокарда, вызванных лечебными мероприя­тиями.

Сцинтиграфия при остром инфаркте миокарда. Установлено, что в необра­тимо поврежденных клетках миокарда пирофосфат способен связываться с иона­ми кальция и органическими макромолекулами. Если интенсивность коронарного кровотока достаточна для доставки пирофосфата, меченного технецием-99м (для этого необходимо сохранение 10-40 % от нормального коронарного кровотока), то, связываясь с некротизированными тканями миокарда, изотоп вызывает фор­мирование очагов повышенного накопления («горячих пятен»). Получаемые изображения, как правило, наиболее информативны, если исследования проводят через 48-72 ч после предполагаемого инфаркта. В это время активность креатинкиназы обычно возвращается к нормальным уровням. Это исследование рекомендуется назначать с целью выявления острого инфаркта в тех случаях, когда результаты традиционных методов диагностики не могут быть однозначно интерпретированы. Чувствительность и специфичность этого метода при диагнос­тике трансмуральных инфарктов миокарда достигают 90 %. В то же время при субэндокардиальных инфарктах захват изотопа слабее, что затрудняет опреде­ление локализации очага. С другой стороны, положительные результаты скани­рования могут быть получены при повреждениях миокарда, вызванных причи­нами, не связанными с коронарной болезнью сердца.

Ядра некоторых атомов, обладающие нечетным количеством протонов или нейтронов, или тех и других частиц, при помещении в сильное магнитное поле поглощают, а затем вновь испускают электромагнитную энергию. При этом воз­действие извне радиочастотного импульса приводит к отклонению их собственного магнитного вектора. Сигналы, возникающие в момент возвращения магнитного вектора в исходное состояние равновесия, можно подвергнуть анализу, позво­ляющему получить информацию о спектре этих сигналов и представить ее в виде изображения. Поскольку кровь, движущаяся с нормальной скоростью, практи­чески не обладает магнитно-резонансным сигналом, то возникает существенный естественный контраст между стенками сердца и крупных сосудов, с одной сто­роны, и циркулирующей кровью - с другой. Электрокардиографическая реги­страция сигналов, испускаемых позитроном 1 Н, позволяет получить точную ин­формацию о структуре миокарда, перикарда, крупных сосудов, о наличии врожденных аномалий сердца. Преимущество магнитного резонанса перед компьютер­ной томографией заключается в отсутствии ионизирующего излучения и необ­ходимости введения контрастных веществ. В отличие от эхокардиографии маг­нитный резонанс позволяет получить изображение сердца в любой проекции при этом сигнал проникает через костную ткань и воздух. В результате обеспечивается широкое поле зрения и высокое пространственное разрешение. К недо­статкам магнитного резонанса относятся сравнительно большая продолжитель­ность получения изображения, фиксирование любых движений тела вследствие высокой чувствительности исследования, высокая стоимость и невозможность портативного исполнения необходимого оборудования. Изображение, получае­мое при испускании позитрона, позволяет судить о состоянии исследуемой ткани Как показано в эксперименте на животных и в клинических условиях у человека зоны острой ишемии или инфаркта миокарда представляют собой участки с высокой интенсивностью сигнала по сравнению со здоровым миокардом. Возможно это усиление сигнала обусловлено накоплением ядер водорода в области отека миокарда. Напротив, участки фиброза характеризуются ослаблением сигнала Магниторезонансная спектроскопия с 31 Р позволяет количественно оценить содержание высокоэнергетических фосфатов и внутриклеточных рН. Это делает магнитный резонанс мощным исследовательским инструментом для изучения внутриклеточного метаболизма.

Основные методы обследования больного (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) применяются и для исследования состояния и деятельности сердечно-сосудистой системы.

Расспрос позволяет выявить жалобы больного и симптомы заболевания сердечно-сосудистой системы например, такие, как боль в области сердца, по характеру которой можно заподозрить стенокардию, инфаркт миокарда, перикардит и другие болезни сердца; ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца, характерных для различного рода аритмий; одышка, кровохарканье, которые могут указывать на сердечную недостаточность или иметь особенности, характерные для тромбоэмболии легочных артерий; приступы удушья и кашля по ночам, требующие исключения сердечной астмы; головная боль и сопутствующие ей вегетативные расстройства, позволяющие заподозрить сосудистые кризы, в частности при гипертонической болезни; головокружения и обмороки - возможные проявления сосудистой недостаточности; боли в конечностях, в т. ч. перемежающаяся хромота, возможные при тромбофлебите, облитерирующих поражениях артерий конечностей и др.

При осмотре обращают внимание на цвет кожи (бледность при анемии, акроцианоз при сердечной недостаточности, "митральный румянец" при митральном стенозе, желтушный оттенок при инфаркте легкого или пороках трехстворчатого клапана); на наличие отеков; на форму грудной клетки (в частности, сердечный горб при врожденном или приобретенном в детстве пороке сердца); на патологическую пульсацию (в эпигастральной области при легочном сердце или аневризме брюшной аорты, во втором межреберье справа - при аневризме грудной аорты, во втором межреберье слева - при тромбоэмболии легочных артерий, в прекардиальной области - при аневризме сердца); на выраженность подкожной сосудистой сети (например, в случае портальной гипертензии при осмотре живота и груди нередко определяется сеть расширенных подкожных венозных коллатералей, пропускающих кровь в обход венозного русла).

С помощью пальпации определяют положение, силу и площадь верхушечного толчка сердца, изменяющиеся определенным образом при патологии (например, его усиление и смещение влево и вниз характерны для гипертрофии левого желудочка); наличие систолического дрожания передней грудной стенки ("кошачье мурлыканье") при митральном и аортальном стенозах; температуру конечностей, отражающую интенсивность кровотока в них. Исследуют пульс на магистральных артериях, отмечая его частоту, наполнение и другие характеристики, по которым судят о сердечной деятельности, о проходимости и состоянии стенок исследуемых артерий и др. Пальпаторно на артериях могут быть обнаружены узелки, позволяющие заподозрить периартериит узелковый. При пальпации вен в них выявляют тромбы, болезненные участки (при тромбофлебите).

С помощью перкуссии устанавливают расширение границ сердца при его гипертрофии или дилатации, экссудативном перикардите; Перкуторно могут быть выявлены гидроторакс, асцит у больных с сердечной недостаточностью.

Путем аускультации оценивают сердечный ритм и сердечные тоны, выявляются диагностически важные шумы сердца, шум трения перикарда, сосудистые шумы.

Важным методом, также является и измерение пульса. Т. К. это один из наиболее простых, доступных и достаточно информативных показателей функционального состояния кровообращения. ЧСС измеряется при прощупывании (пальпации) височной, сонной, лучевой, бедренной артерий, по чревной пульсации и сердечному толчку, а также при аускультации - выслушивании сердца. В настоящее время широко применяются пульсометры.

ЧСС в покое и при небольшом учащении (тахикардии) удобно определять пальпаторным методом на лучевой артерии. Пульс рекомендуется подсчитывать в покое по 10-секундным отрезкам 2-3 раза подряд, чтобы получить достоверные цифры и заметить нарушение сердечного ритма (аритмиии). При недостаточном навыке -- за 30 с (в покое).

Обязательно измеряют артериальное давление (Артериальное давление (АД) -- это давление крови в артериях большого круга кровообращения. Для измерения АД применяются различные аппараты (Сфигмоманометры, тонометры).

Измерение АД позволяет выявить патологическое его повышение или понижение. Во многих случаях целесообразно измерять АД на обеих руках и обеих ногах. Если АД на ногах ниже, чем на руках, можно предположить коарктацию аорты; при разнице систолического АД на верхних конечностях более 20 мм рт. ст. следует исключить атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты или аортоартериит неспецифический. Внезапное значительное снижение АД на одной из конечностей заставляет думать о тромбозе или эмболии соответствующей артерии).

Из специальных методов исследования сердечно-сосудистой системы наибольшее распространение имеет электрокардиография . (Электрокардиография - метод исследования сердечной мышцы путём регистрации биоэлектрических потенциалов работающего сердца. В медицине электрокардиография имеет наибольшее значение для диагностики инфаркта миокарда, аритмий сердца, легочного сердца, для оценки степени коронарной недостаточности в пробах с дозированной физической нагрузкой. Однако изменения ЭКГ отражают лишь характер нарушения электрических процессов и, как правило, не являются строго специфичными для определённой болезни. Изменения ЭКГ могут возникать не только в результате заболевания, но и под влиянием обычной дневной активности, приёма пищи, лекарственного лечения и других причин. Поэтому диагноз ставится врачом не по ЭКГ, а по совокупности клинико-лабораторных признаков заболевания. Диагностические возможности возрастают при сопоставлении ряда последовательно снятых ЭКГ (с интервалом в несколько дней или недель). Электрокардиограф используется также в кардиомониторах (аппаратах круглосуточного автоматического наблюдения за состоянием тяжелобольных) и для телеметрического контроля за состоянием работающего человека -- в клинической, спортивной, космической медицине, что обеспечивается специальными способами наложения электродов и радиосвязью между гальванометром и регистрирующим устройством).

Суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера - это метод непрерывной регистрации электрокардиограммы на магнитную ленту или твердотельный диск в течение от несколько часов до суток и более с последующей обработкой информации на компьютерном дешифраторе (например, на базе системы Oxford Excel-2). Используются прекардиальные биполярные отведения, что обеспечивает значительную информацию и более точные данные, даже если одно отведение не совсем исправно (2-х и 3-х канальные регистраторы). При проведении Холтеровского мониторирования больного просят вести дневник, куда он должен вносить сведения о выполненной работе с указанием времени, о симптомах, приеме лекарств. Клинические показания к холтеровскому мониторированию многочисленны. Однако стоит особенно отметить использование холтеровского мониторинга для выявления нарушений ритма и оценки их частоты, идентификации типа аритмии, оценки эффективности медикаментозного лечения, определения возможных механизмов нарушений ритма, выяснения аритмической этиологии клинических симптомов и оценки работы водителя ритма.

Суточное мониторирование артериального давления - это неинвазивный метод непрерывной регистрации артериального давления в течение суток и более, в нашей системе основанный на осциллометрическом методе измерения АД.

Амбулаторный монитор для измерения артериального давления Oxford Excel 2

Точность измерения АД является одной из ключевых характеристик регистраторов данной системы, включающие возможность различных режимов мониторирования.

СМАД используют как для выявления лиц из групп высокого риска, так и для выбора антигипертензивной терапии, а также для оценки её эффективности. СМАД дает врачу более обширную информацию по сравнению с информацией при обычном измерении АД как в отношении повышений АД (величина, стабильность, время суток максимального подъёма), так и возможного наличия гипотонии в течение суток (выраженность её и время суток). На основании этих данных, а также в ряде случаев и данных суточного мониторирования ЭКГ можно оценить соотношение пользы и ожидаемого риска при назначении гипотензивных преператов различного механизма действия с учетом силы их антигипертензивного эффекта, а также особенностей их антигипертензивного эффекта в течение суток. Это позволяет врачу с помощью СМАД выбрать конкретный препарат из определенной группы АГС, адекватную лекарственную форму избранного препарата с оптимальной продолжительностью действия и назначить оптимальную схему его применения в течение суток с учетом специальных показателей. Использование одномоментного суточного мониторинга АД и Холтера ЭКГ позволяют выявлять те виды патологии, которые зачастую невозможно определить стандартным набором диагностических методов, что обусловлено тесной взаимосвязью всех гемодинамических нарушений.

Тредмилл тест- это ЭКГ тест с дозированной физической нагрузкой. Он имеет огромное значение для клинической оценки и лечения больных с заболеваниями сердца, особенно ИБС. Он также используется в качестве метода скрининга у бессимптомных больных и для функциональной оценки здоровых лиц, как метод измерения работоспособности. Тредмил - беговая дорожка является методом дозированной изотонической (динамической) физической нагрузки.

Методика стресс-теста на тредмиле проводится по протоколам Bruce. Основным показанием является определение того, существует ли ишемическая болезнь сердца у лиц с неясными прекардиальными болями и нормальной или почти нормальной ЭКГ в покое. Тест может быть проведен больным, которые не получают никаких лекарственных препаратов, которые могли бы повлиять на интерпретацию результатов теста. Нагрузочные тесты могут быть полезны также в диагностике ранних признаков ишемической болезни сердца и выявлении аритмий или наблюдении за динамикой изменений ритма при нагрузке. В целях диагностики нагрузочные тесты могут использоваться для выяснения причин других симптомов, помимо болей, связанных с физической нагрузкой (обмороки, одышка и т.д.), и для выявления аномальной гипертензивной реакции (>220 мм рт.ст.).

Для диагностики пороков сердца широко используют фонокардиографию. (Фонокардиография- диагностический метод графической регистрации сердечных тонов и сердечных шумов. Применяется в дополнение к аускультации (выслушиванию), позволяет объективно оценить интенсивность и продолжительность тонов и шумов, их характер и происхождение, записать неслышимые при аускультации 3-й и 4-й тоны. Синхронная запись фонокардиограммы (ФКГ), электрокардиограммы и сфигмограммы центрального пульса - поликардиография - позволяет определить длительность фаз сердечного цикла, т. е. получить косвенные данные о сократительной способности миокарда).

Важную информацию дает также рентгеноскопия и рентгенография сердца в разных проекциях, помогающая выявить гипертрофию предсердий и желудочков сердца и ряд симптомов, характерных для отдельных пороков сердца и крупных сосудов, а также признаки перикардита, тромбоэмболии легочных артерий, аневризмы сердца или аорты и др.

В условиях крупных больниц и специализированных кардиологических стационаров используют более сложные рентгенологические, а также радио-изотопные, ультразвуковые (например, Ультразвуковое исследование сердца . При по-мощи этого метода осуществляется ультразвуковая диагностика таких патологических состоя -ний, как приобретенные и врожденные пороки сердца, воспалительные поражения (эндокардит, миокардит, перикардит), дилатационные и гипертрофические кардиомиопатии, диагностика кинетической дисфункции миокарда, наличие внутриполостных и околосердечных образований (доброкачественные и злокачественные опухоли сердца, образования средостения).

(Ангиокардиография - (апgiocardiography) - рентгенологическое обследование полостей сердца после введения в кровь, находящуюся в сердце, рентгеноконтрастного вещества. Контрастное вещество вводится непосредственно в предсердия, желудочки или крупные кровеносные сосуды, подходящие к сердцу, при помощи тонкого стерильного гибкого зонда (сердечного катетера) который вводится через вену или артерию конечности. Контрастное вещество продвигается к сердцу, причем одновременно делается несколько рентгенограмм с использованием рентгеновской или кинопленки (киноангиокардиография). Получаемое на пленке рентгеновское изображение называется ангиокардиограммой (angiocardiogram). Ангиокардиография является важным методом диагностики и планирования хирургических операции на сердце), ангиографии, в частности аортографии, коронарографии (позволяющей выявить нарушения коронарного кровообращения), флебографии . Высокую ценность для диагностики различных болезней сердца и оценки его сократительной функции имеет эхокардиография . (Эхокардиография - это ультразвуковая кардиография, метод исследования сердца при помощи импульсного ультразвука. Основан на регистрации ультразвуковых волн, отражённых на границе структур сердца, имеющих различную плотность. В нормальных условиях последовательно записываются кривые отражения от стенок аорты и левого предсердия, передней и задней створок митрального клапана, межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка (рис. 1 ). Эхокардиография применяется в диагностике приобретённых и некоторых врождённых пороков сердца (возможно определение степени сужения отверстий и состояния створок клапанов, дефектов в перегородках сердца, транспозиции крупных сосудов, гипоплазии каких-либо отделов и др.; (рис. 2 ), экссудативных перикардитов, опухолей сердца и т. д. С помощью эхокардиографии определяют объёмы левого желудочка сердца, толщину его стенки и массу его мышечного слоя, ударный объём и некоторые другие показатели кровообращения. Сочетание методов эхокардиографии и ультразвуковое сканирование позволяет получать последовательное изображение структур сердца, отражающее их динамику во время систолы и диастолы)

Рис. 1

Рис. 2

Для исследования сосудов различных областей тела и кровотока в них используют плетизмографию (Плетизмография - метод непрерывной графической регистрации изменений объёма, отражающих динамику кровенаполнения сосудов исследуемых органов, части тела человека или животного. П. пользуются при изучении функционального состояния сердечно-сосудистой системы, изменений распределения крови в организме при физической и умственной работе, утомлении, различных эмоциях, а также под влиянием тепла, холода, тактильных и др. раздражителей, гипо- и гипертензивных веществ. В клинике П. служит для оценки тонуса и эластичности сосудов, пульсового объёма крови, состояния центральной нервной системы, для исследования кортико-висцеральных отношений (по реакции сосудов на различные раздражители), реографию (Реография - метод изучения кровенаполнения какого-либо участка тела путём графической регистрации колебаний его электрического сопротивления. Применяется в физиологии и медицине. Метод основан на том, что при пропускании через участок тела переменного тока звуковой или сверхзвуковой частоты (16--300 кгц ) роль проводника тока выполняют жидкие среды организма, прежде всего кровь в крупных сосудах; это даёт возможность судить о состоянии кровообращения в определённой области тела или органе (например, конечности, мозге, сердце, печени, лёгких). На кровенаполнение влияют тонус сосудов и общее количество крови, поэтому реография даёт косвенное представление о периферическом сопротивлении току крови в сосудах и об объёме циркулирующей крови), сфигмографию (Сфигмография - бескровный метод исследования кровообращения человека и животных, основанный на графической регистрации пульса -- колебаний стенок артерий при прохождении пульсовой волны. Для записи пульсовых кривых (сфигмограмм) применяют датчики, которые фиксируют над сонной артерией (сфигмограмма центрального пульса, отражающая главным образом процесс изгнания крови из левого желудочка сердца в аорту) или поверхностно расположенными артериями конечностей (сфигмограмма периферического пульса, характеризующая особенности распространения пульсовой волны в артериях). Синхронная запись этих кривых позволяет измерить время запаздывания периферического пульса по отношению к центральному и определить скорость распространения пульсовой волны. Одновременная запись сфигмограммы центрального пульса, электрокардиограммы и фонокардиограммы -- поликардиограмма -- применяется для изучения сердечного сокращения методом так называемого фазового анализа. сфигмографию используют для распознавания некоторых пороков сердца, сосудистых и др. заболеваний), ультразвуковую доплерографию (Ультразвуковая доплерография - это методика ультразвукового исследования сосудов, которая позволяет под контролем экрана монитора исследовать сосуд в режиме еального времени, увидеть просвет сосуда, оценить и измерить параметры кровотока, определить клапанную недостаточность вен).

Состояние системы микроциркуляции позволяют оценить капилляроскопия (Капилляроскопия - метод прижизненного изучения осмотром (под увеличением) капилляров эпителиальных или эндотелиальных покровов животных и человека (кожа, слизистые оболочки и др.). У человека исследуют капилляры кожной складки ногтевого ложа, где они наиболее доступны наблюдению. Для используют микроскоп или специальный аппарат -- капилляроскоп. Увеличение микроскопа в 20--100 раз после нанесения на кожу капли просветляющего масла, хорошее боковое освещение обеспечивают хорошую видимость. Изменения капилляров наблюдаются при нарушениях периферического кровообращения различного происхождения (при сосудистых неврозах, ранних стадиях сердечной недостаточности, облитерирующем эндартериите и др.). Изменения, видимые при капилляроскопии, не являются строго специфичными для того или иного патологического состояния; они возникают как приспособительный механизм при нарушении общего кровотока. Поэтому капилляроскопия является лишь дополнительным диагностическим методом в общеклиническом исследовании), биомикроскопия конъюнктив (Биомикроскопия -- это прижизненная микроскопия тканей глаза. Метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различных освещении и величине изображения. Исследование проводят с помощью специального прибора -- щелевой лампы. Благодаря использованию щелевой лампы можно увидеть детали строения тканей в живом глазу) и некоторые радиоизотопные методики.

Современные принципы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний основаны на борьбе с факторами риска. Проведенные в нашей стране и за рубежом крупные профилактические программы показали, что это возможно, и снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдается в последние годы в некоторых странах, лучшее тому доказательство. Следует особо подчеркнуть, что некоторые из указанных факторов риска являются общими для целого ряда заболеваний.

Основные привычки образа жизни закладываются в детском и юношеском возрасте, поэтому особенно актуальным становится обучение детей здоровому образу жизни, чтобы предупредить развитие у них привычек, являющихся факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, переедание и другие).

асимметрия мозг нейропсихологии сердечнососудистый

Инвазивные методы исследования - зондирование и пункция полостей сердца, ангиокардиография - широко применяются в кардиологии и других отраслях медицины, что обусловлено потребностью установления анатомического и функционального диагноза порока сердца и его последствий. Эти данные необходимы для выбора рациональных методов лечения и оценки их эффективности. В настоящее время диагноз большинства врожденных и приобретённых пороков, опухолей сердца, заболеваний миокарда и магистральных сосудов без подтверждения данными инвазивных методов исследования нельзя считать достоверным. При отсутствии данных этих исследований трудно решать и принципиальные вопросы лечебной тактики.

Катетеризация сердца получила развитие и широкое практическое применение в связи с хирургическим лечением врожденных и приобретенных пороков сердца. Она используется для измерения давления в камерах сердца, легочной артерии, для определения величины сброса крови через патологические шунты, минутный объем сердца с целью уточнения характера порока и степени его выраженности, записи внутрисердечных электро- и фонокардиограмм, выполнения контрастных исследований сердца и сосудов.

Наиболее часто специальные методы исследования применяют при комбинированных пороках сердца для уточнения степени стеноза и недостаточности, сочетанных пороках для выявления сопутствующей патологии, при пороках аортального клапана для определения степени их выраженности, а также для контроля эффективности медикаментозного и хирургического лечения.

Инвазивные методы нецелесообразно применять при малой выраженности пороков и гемодинамических нарушений, отсутствии гипертрофии отделов сердца (по данным ЭКГ) и небольших отклонениях от нормы размеров и конфигурации сердца, по рентгенологическим данным.
Риск применения инвазивных методов исследования повышен у больных пороками сердца в стадии выраженной недостаточности дыхания и кровообращения. При положительной йодной пробе и острых интеркуррентных заболеваниях исследования противопоказаны.

Для контрастного исследования сосудов, полостей сердца и патологических сообщений между ними применяют 60-76 % растворы верографина или уротраста в количестве 5-40 мл, которые вводят с помощью автоматического шприца со скоростью 25- 30 мл/с. На рентгенограмме получают четкое изображение сердца и сосудов.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста исследования проводят под обезболиванием, у детей старшего школьного возраста и подростков - под местной анестезией.

Инвазивные методы исследования в настоящее время достаточно хорошо освоены, безопасны, высокоинформативны и поэтому применяются довольно часто с диагностической и лечебной целью в связи с необходимостью патофизиологических исследований показателей внутрисердечной, легочной и системной гемодинамики, а также для контроля эффективности лечения. Одновременно с уточнением диагноза порока определяют степень его выраженности и последствия, минутный объем большого и малого круга кровообращения, давление в легочной артерии и в камерах сердца, а также изменение этих показателей после медикаментозного и хирургического лечения.

Катетеризацию правых отделов сердца проводят для диагностики пороков правого предсердно-желудочкового клапана, клапана легочной артерии, дифференциальной диагноста приобретенных и врожденных пороков, для определения степени легочной гипертензии.

Под местной анестезией из небольшого разреза кожи (1-2 см) обнажают медиальную подкожную вену левой руки в локтевом сгибе или в области плеча, перевязывают ее проксимальнее лигатуры, поперечным разрезом вскрывают просвет и вводят специальный катетер, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином. Раствор вводят капельно, непрерывно, что предупреждает спазм вены, тромбирование катетера, который под контролем рентгеновского аппарата проводят через безымянную и верхнюю полую вены, правое предсердие и желудочек в легочную артерию до заклинивания в одной из ее ветвей. Записывают кривую давления в легочных капиллярах, берут кровь для определения газового состава. После этого катетер под контролем рентгеновского аппарата извлекают. При этом измеряют давление и берут кровь последовательно из легочной артерии, правого желудочка, правого предсердия и полой вены для определения насыщения ее кислородом.

При необходимости проведения контрастного исследования через этот же катетер вводят контрастное вещество в какой-либо отдел легочной артерии или камеру сердца в соответствии с поставленной задачей исследования.

Затем катетер извлекают, вену перевязывают, а кожу ушивают 1-2 узловыми швами.

Зондирование левого предсердия (транссепталъная пункция левого предсердия по Манфреди и Россу с применением методики Селдингера) проводят для диагностики пороков левого предсердно-желудочкового клапана и заболеваний левого предсердия (тромбоза, опухолей).

Под местной анестезией специальной иглой диаметром 1,5-2 мм пунктируют правую бедренную вену. По игле в просвет вены вводят специальный металлический проводник на расстояние 10-15 см. Затем иглу удаляют и по проводнику, как по стержню, проводят в вену катетер, после чего проводник удаляют.

Под контролем рентгеновского аппарата катетер устанавливают в правом предсердии в области овальной ямки. После этого в него вставляют специальный длинный с заостренным концом мандрен-иглу, который в исходном положении для пункции межпредсердной перегородки выступает на 1 см из катетера. В направлении кнутри и кзади под углом в 45° (при горизонтальном положении больного на спине) пунктируют межпредсердную перегородку и продвигают катетер, а мандрен оттягивают и извлекают. Положение катетера в левом предсердии контролируется и подтверждается записью кривой давления и степенью насыщения крови кислородом. При необходимости катетер можно провести в полость левого желудочка, измерить в нем давление и градиент давления на левом предсердно-желудочковом клапане, а также выполнить контрастирование левых полостей сердца и аорты.

Трансторакальной пункцией левого предсердия по Бьерку в зоне угла правой лопатки широко пользовались в 60-70-е годы. Теперь в связи с часто возникающими осложнениями (пневмоторакс , кровохарканье, отек легких , гемоперикард) этот метод не применяется.

Ретроградную катетеризацию аорты и левого желудочка (по Сельдингеру) применяют для диагностики заболеваний и пороков развития аорты, пороков аортального и левого предсердно-желудочкового клапанов, а также с целью дифференциальной диагностики пороков левого предсердно-желудочкового клапана и дефектов перегородок сердца.

Для проведения катетера в аорту используется одна из бедренных артерий. Во время исследования больной лежит на спине. Кожу в паховой области обрабатывают антисептиком. В месте предполагаемой пункции проводят анестезию раствором новокаина. Глазным скальпелем в месте проведения иглы и катетера надсекают кожу, под углом 45° пунктируют бедренную артерию. После удаления мандрена из иглы под давлением струей изливается алая кровь, что и подтверждает нахождение иглы в просвете артерии. Через иглу в нее вводят на расстояние 10-15 см специальный мандрен-проводник, иглу удаляют, а место ввода проводника в артерию прижимают пальцем. На проводник нанизывают катетер, который вводят по проводнику через канал, образованный иглой, в просвет бедренной артерии, а затем под контролем рентген аппарата вместе с проводником ретроградно против тока крови в восходящую аорту.

Основные опасности и осложнения инвазивных методов исследования. Наиболее частыми и скоропреходящими осложнениями являются нарушения ритма сердца в виде предсердных и желудочковых экстрасистол, тахиаритмии.

Блокада ножек пучка Гиса, предсердно-желудочковая блокада, мерцание предсердий и фибрилляция желудочков встречаются редко. При нарушении техники выполнения исследования иногда наблюдаются повреждения стенок сердца и сосудов, гемоперикард, узлообразование зонда в полостях сердца, тромбоз и эмболия легочной артерии, отек легких.

При методически правильно выполненном исследовании, постоянном наблюдении за больным во время проведения процедуры можно предупредить и своевременно устранить возникшие осложнения.

Данные специальных методов исследования в диагностике и оценке тяжести врожденных пороков сердца и сосудов. Основными методами диагностики врожденных пороков сердца являются аускультация, фонокардиография, электрокардиография, эхокардиография, рентгеноскопия и рентгенография сердца и легочных сосудов. Важными, нередко обязательными методами исследования являются зондирование полостей сердца и сосудов, пункция сердца, ангиокардиография, реография и радиоциркулография. Баллистокардиография, сфигмография, тахоосциллография в диагностике пороков сердца малоинформативны и значение их не следует преувеличивать. Многообразие врожденных пороков сердца складывается из нескольких анатомических вариантов, среди которых можно выделить сужение левого и правого предсердно-желудочковых отверстий и устьев сосудов (стеноз), патологическое сообщение между камерами сердца и сосудами (дефект) и сочетание стеноза с дефектом. В этих случаях наблюдаются характерные патофизиологические нарушения, механизмы компенсации и декомпенсации.

С помощью инвазивных методов исследования можно уточнить анатомические особенности порока, выявить патофизиологические нарушения и функциональные резервы, определить место и характер сужения с расчетом градиента давления, размеры камер сердца, диаметр сосудов. Эти данные позволяют установить степень выраженности и тяжести порока сердца, возможность и варианты хирургического лечения, режим поведения и физической активности, если хирургическое лечение не применяется.

Зондирование и ангиокардиография необходимы при стенозе устья аорты, легочной артерии, правого и левого предсердно-желудочковых отверстий, при коарктации аорты, пороках группы Фалло, аномалии Эбштейна и других аномалиях, когда решаются вопросы о показаниях к хирургическим методам лечения.

При изолированном сужении просвета сосудов тяжесть болезни определяется величиной давления крови в желудочках. При этом давление в легочной артерии или аорте поддерживается на уровне нормальных или субнормальных величин. Так, например, при сужении устья легочной артерии и повышении систолического давления в правом желудочке до 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) диагностируется I стадия порока. В этом случае от хирургического лечения можно воздержаться.

При II и III стадиях порока и систолическом давлении от 8,0 до 13,3 кПа (от 60 до 100 мм рт. ст.) и более хирургическое лечение абсолютно показано.

Ангиокардиография дает возможность определить место сужения - подклапанное, клапанное, надклапанное, анатомические особенности выходного отдела желудочка и выводящего сосуда.

Этим самым представляется возможность избрать оптимальный вариант хирургического вмешательства.

При систолическом давлении в желудочке свыше 40,0 кПа (300 мм рт. ст.) наблюдается выраженная концентрическая гипертрофия мышцы сердца с уменьшением полости желудочков до 20-30 мл. При этом повышается диастолическое давление в желудочке, снижается минутный объем сердца, развивается синдром малого желудочка. Выраженные дистрофические изменения в гипертрофированном миокарде, дефицит венечного кровотока, низкие функциональные резервы ограничивают физическую активность пациентов и возможности хирургического лечения.

При пороках сердца с наличием патологических сообщений между камерами данные зондирования и ангиокардиографии позволяют установить локализацию дефекта перегородки. Место патологического сообщения определяют по выявлению сброса артериальной крови, изменению кислородной емкости крови в камерах, поступлению контрастного вещества из камеры с высоким давлением в камеру с низким давлением. Эти же сведения могут быть получены методом термодилюции и контрастной эхокардиографии.

Например, кислородная емкость крови правого предсердия составила 14 об. %, а правого желудочка - 16 об. %, насыщение крови кислородом соответственно - 75 и 85 %. При наличии таких данных можно заключить, что на уровне желудочков имеется сброс крови слева направо через дефект перегородки. Различие кислородной емкости крови в камерах сердца в пределах до 1 об. % считается недостоверным и поэтому при отсутствии других данных поставить диагноз порока сердца нельзя.

Абсолютно достоверным для диагноза патологического сообщения между камерами и сосудами может быть проведение рентгеноконтрастного зонда через дефект с последующим анализом положения катетера, крови и давления.

На основании данных зондирования и принципа Фика можно рассчитать сопротивление сосудов большого и малого круга, работу левого и правого желудочков, их производительность. При дефектах перегородки, как правило, наблюдается гиперволемия малого круга кровообращения, минутный объем которого может составлять 15-20 л/мин и более.

При дефектах перегородки, как и при стенозах, обязательно измеряют давление в камерах сердца и магистральных сосудах, определяют степень легочной гипертензии, которая является частым и характерным осложнением пороков этой группы.

Специальные методы исследования в диагностике и оценке приобретенных пороков сердца у детей. Пункция и зондирование сердца, аортокардиография используются для уточнения степени стеноза и недостаточности при комбинированном пороке, дифференциальной диагностике приобретенных и врожденных пороков, изучения патофизиологических изменений внутрисердечной и легочной гемодинамики.

Известно, что левый предсердно-желудочковый клапан поражается чаще всего. Одним из ранних гемодинамических признаков порока является повышение давления в левом предсердии. При этом выявляют характерные изменения конфигурации кривой, имеющие дифференциально-диагностическое значение.

Кривая давления крови левого предсердия состоит из двух положительных волн и двух отрицательных.

По уровню давления в левом предсердии и величине градиента диастолических давлений между левым предсердием и левым желудочком можно судить о степени сужения левого предсердно-желудочкового отверстия. В норме разница давлений составляет 0,1-0,3 кПа (1-2 мм рт. ст.), а при стенозе может достигать 2,7-4,0 кПа (20-30 мм рт. ст.). Однако линейной зависимости между степенью сужения и величиной диастолического градиента давления нет. На этот показатель влияют, помимо уменьшения площади левого предсердно-желудочкового отверстия, сократительная функция миокарда, изменения ритма и минутного объема сердца, наличие сопутствующей стенозу митральной недостаточности.

Следует также отметить возможность, по данным зондирования легочной артерии и уровню легочно-капиллярного давления, определения площади левого предсердно-желудочкового отверстия по формуле Горлиных.

При сопоставлении величины площади левого предсердно-желудочкового отверстия, рассчитанной по формуле Горлиных, с площадью, измеряемой во время операции, подтверждается высокая информативность и ценность этого метода.

Вентрикуло- и ангиография дают важные данные для проведения дифференциальной диагностики пороков и степени их выраженности при решении вопроса о хирургическом лечении.

Чаще всего их приходится использовать у детей при дифференциации митральной недостаточности и дефекта межжелудочковой перегородки. Поступление контрастного вещества во время систолы из левого желудочка в левое предсердие свидетельствует о митральной недостаточности. Если контрастное вещество поступает в правый желудочек, то имеется дефект межжелудочковой перегородки.

По количеству поступающего контрастного вещества из одной камеры или сосуда в другую камеру, времени задержания его в камере и расширению полостей определяют степень выраженности порока.

Специальные методы исследования сердечно-сосудистой системы - зондирование, радиоциркулография широко используются для определения последствий порока и функциональных резервов сердца. У всех детей с митральным стенозом III и IV стадий и у многих детей с митральной недостаточностью наблюдается легочная гипертензия. Нередко систолическое давление в легочной артерии оказывается очень высоким и достигает 13,3-18,7 кПа, или 100-140 мм рт. ст.

Во время исследований минутного объема сердца оказалось, что даже при выраженных пороках сердца, но без декомпенсации кровообращения IIБ-III степени, отклонений от нормальных величин нет.

Следовательно, на современном этапе только с использованием инвазивных методов (по показаниям) диагностика и лечение врожденных и приобретенных пороков сердца и некоторых других заболеваний сердечно-сосудистой системы могут быть оптимальными.

Достаточная техническая оснащенность ведущих лечебных учреждений, безопасность освоенных и апробированных практикой исследований позволяют хирургам применять их в соответствии с разработанными показаниями.

Следует отметить, что на основе инвазивных методов исследования возникла и продолжает развиваться рентгеноэндоваскулярная хирургия. Это новое направление в лечении пороков и заболеваний сердца и сосудов. С помощью специальных зондов и устройств, которые вводятся в сосудистое русло, можно улучшать кровообращение органов. Создание или расширение дефекта межпредсердной перегородки, дилатация сужений легочной и почечной артерий и аорты облегчают течение пороков. Введение через зонды специальных микросфер и спиралей позволяет остановить кровотечение, устранить или уменьшить опухоль. Эндоваскулярная хирургия может применяться самостоятельно, а также в комплексе с другими методами лечения больных детей.

Инвазивные методы исследования сердца связаны с введением в его полость (полости кровеносных сосудов) специальных рентгеноконтрастных катетеров (зондов), через которые специалист может проводить ряд диагностических процедур.

Инвазивные методы исследования требуют специализированного оборудования и обученного квалифицированного персонала.

Процедура проводится в рентгенооперационной с соблюдением строгих всех правил асептики. Пациент во время проведения исследования находится в положении лежа на спине.

Катетеризация сердца

Катетеризация сердца вошла в медицинскую практику в 40-е годы минувшего столетия. Суть манипуляции заключается во введении в сердечную камеру специального катетера с целью измерения давления крови в исследуемых полостях (крупных сосудах), определения газового состава крови, ударного (минутного) объема правой и левой части сердца, проведения ЭКГ-исследований с внутрисердечными отведениями или ФКГ из сердечных полостей.

Для исследования правых отделов сердца (легочной артерии, легочных вен) катетер вводится через локтевую подключичную (через верхнюю полую вену катетер проводится в правое предсердие, желудочек, легочную артерию) или бедренную вены (через нижнюю полую вену катетер проводится к правым отделам сердца). Левые отделы сердца исследуются через пункцию правой бедренной артерии, по которой катетер продвигается против тока крови к аорте и в левый желудочек. Кроме этого, левое предсердие можно исследовать посредством транссептальной функции через специальный катетер, который вводится в правое предсердие.

Ангиокардиография

Ангиокардиографические исследования стали применять в 30-е годы 20 века. При помощи ангиографии проводят следующие исследования:

• оценка размеров, формы, положения и контуров сердечных полостей и сосудов;
• оценка состояния сердечных клапанов и сосудов;
• определение толщины стенок миокарда;
• обнаружение патологических сообщений между сердечными полостями (крупными сосудами);
• расчет скорости кровотока.

Суть процедуры достаточно проста - в полость сердца вводится катетер, через который делается инъекция рентгеноконтрастного йодсодержащего вещества, после чего делается серия рентгеновских снимков. Йод задерживает рентгеновское излучение, формируя тем самым затемненные области на рентгенограмме, соответствующие сердечной или сосудистой полости.

Коронография

Суть метода аналогична ангиографии, с тем лишь отличием, что исследованию подвергаются сосуды, питающие сердечную мышцу. Катетер из бедренной артерии продвигается к восходящей аорте, по достижении которой вводится контрастное вещество, после чего делается ряд снимков с целью исследования формы, хода, просвета артерии, оценивается динамика продвижения по сосуду контрастного вещества.

Общие показания для проведения плановой коронароангиографии (КАГ):

• уточнение характера, степени и локализации поражения коронарной артерии;
• оценка нарушений сократительной способности левого желудочка у больных ИБС , имеющих направление к хирургическому лечению;
• верификация диагноза ИБС у пациентов, страдающих сердечными болями в области сердца неустановленного генеза.

Показания для проведения экстренной КАГ у пациентов с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, которым показана коронарная баллонная ангиопластика или экстренное аортокоронарное шунтирование:

• тяжелая левожелудковая недостаточность в сочетании с острой митральной недостаточностью или разрывом межжелудочковой перегородки;
• повторяющаяся желудочковая тахикардия , фибрилляция желудочков;
• нестабильная стенокардия , рефрактерная к консервативной терапии.

Интерпретация результатов КАГ-исследования

Признаки, характеризующие изменения коронарного русла при ИБС:

• правый тип;
• левый;
• равномерный.

Правый анатомический тип кровоснабжения сердца:

• • большую часть передней стенки правого желудочка ;
  • заднюю стенку правого желудочка;
  • задние две трети межжелудочковой перегородки;
  • заднюю стенку левого желудочка и правого предсердия;
  • верхушку сердца.
• • переднюю и боковую стенку левого желудочка ;
  • переднюю треть межжелудочковой перегородки;
  • переднюю и боковую стенки левого предсердия .

Левый анатомический тип кровоснабжения:

• левая коронарная артерия и ее ветви питают:
  • левое предсердие;
  • левый желудочек;
  • межжелудочковую перегородку;
  • заднюю стенку правого предсердия;
  • большую часть задней стенки правого желудочка;
  • часть передней стенки правого желудочка, которая прилежит к межжелудочковой перегородке.
• правая коронарная артерия и ее ветви питают:
  • часть передней стенки правого желудочка;
  • переднюю и боковую стенки правого предсердия.

Равномерный (сбалансированный) тип кровоснабжения (в различных вариациях) встречается наиболее часто (80-85%):

• левая коронарная артерия и ее ветви питают:
  • левое предсердие;
  • переднюю, боковую и большую часть задней стенки левого желудочка;
  • передние две трети межжелудочковой перегородки;
  • незначительную часть передней стенки правого желудочка, прилегающую к межжелудочковой перегородке.
• правая коронарная артерия и ее ветви питают:
  • правое предсердие;
  • большую часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка;
  • заднюю треть межжелудочковой перегородки;
  • незначительную часть задней стенки левого желудочка.

• ствол левой коронарной артерии (ЛКА);
• правая межжелудочковая ветвь (ПМЖВ);
• огибающая ветвь (ОВ) ЛКА;
• передняя диагональная ветвь ЛКА;
• правая коронарная артерия (ПКА);
• краевая ветвь ПКА;
• другие ветви коронарных артерий (КА).

По результатам КАГ-исследований наиболее часто выявляется атеросклеротическое поражение ПМЖВ, ОВ и ПКА, которые питают значительную часть миокарда.

• локализованная форма: проксимальная, средняя, дистальная треть КА;
• диффузная степень поражения.

• I степень - закупорено 50% просвета;
• II степень - закупорено 50-75%;
• III степень - закупорено более 75%;
• IV степень - окклюзия коронарной артерии.

Стеноз коронарной артерии до 50% расценивают, как гемодинамически незначимый. Гемодинамически значимым считается сужение просвета КА на 70% и более. Однако, следует помнить, что проявления ИБС в конкретном случае могут зависеть не только от степени сужения КА, но и от многих других факторов. Говоря другими словами, даже при незначительном сужении КА по данным КАГ-исследования (или даже отсутствии сужения) при некоторых обстоятельствах может развиться обширный острый ИМ. Возможна и "обратная" ситуация, когда полная окклюзия КА не сопровождается длительное время развитием ИМ, что объясняется хорошо развитой сетью коллатеральных сосудов, питающих сердечную мышцу.

Исходя из вышесказанного, становится понятным, какое важное диагностическое значение имеет правильная оценка характера коллатерального кровоснабжения.

В случае преобладания функциональных нарушений венечных сосудов сердца у больных с типичной клинической картиной ИБС КАГ-исследования могут не выявить вообще никаких патологических изменений КА. В подобных ситуациях уточнить основной механизм коронарной недостаточности можно путем введения во время КАГ-исследования сильного стимулятора альфа-адренорецепторов эрготамина, который должен вызвать выраженный локальный спазм КА, что объективно подтвердит диагноз ИБС.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!