Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Metode moderne de tratament al bolii coronariene
Standarde de tratament pentru IHD
Protocoale pentru tratamentul bolii coronariene

IHD, angină de efort FC3. Cardioscleroza postinfarct H IIB

Profil: terapeutic.
Etapa tratamentului: spital.
Scopul etapei:
1. selectarea terapiei;
2. ameliorarea stării generale a pacientului;
3. scăderea frecvenței convulsiilor;
4. creşterea toleranţei la activitatea fizică;
5. reducerea semnelor de insuficienta circulatorie.
Durata tratamentului: 12 zile.

Cod ICD10: I20.8 Alte forme de angină.

Definiție:
Angina pectorală este un sindrom clinic caracterizat printr-o senzație de strângere și durere la nivelul cufăr natura compresivă, presantă, care este localizată cel mai adesea în spatele sternului și poate radia către mâna stângă, gât, maxilar inferior, epigastru. Durerea este provocată activitate fizica, expunerea la frig, mese grele, stres emotional, trece in repaus, este eliminata de nitroglicerina in cateva secunde sau minute.

Clasificare: Clasificare IHD (VKNTs AMS URSS 1989)
1. Moarte coronariană subită
2. Angina pectorală:
- angină pectorală;
- angina pectorală pentru prima dată (până la 1 lună);
- angina pectorală stabilă (indicând clasa funcțională de la I la IV);
- angină progresivă;
- angina pectorală rapid progresivă;
- angina pectorală spontană (vasospastică).
3. Infarct miocardic:
- macrofocal (transmural);
- focar mic;
- recurent primar, repetat (3.1-3.2)
4. Distrofie miocardică focală:
5. Cardioscleroza:
- postinfarct;
- mic-focal, difuz.
6. Forma aritmică (indicând tipul tulburării de ritm cardiac)
7. Insuficiență cardiacă
8. Forma nedureroasă.

angină pectorală
I FC (angină latentă): crizele de angină apar numai în timpul efortului fizic de mare intensitate; puterea sarcinii controlate conform testului ergometric al bicicletei (VEM) este de 125 W, produsul dublu nu este mai mic de 278 arb. unități; numărul de unități metabolice este mai mare de 7.

II FC (angină ușoară): crizele de angină apar la mersul pe teren plan pe o distanță mai mare de 500 m, mai ales pe vreme rece, împotriva vântului; urcarea scărilor mai mult de 1 etaj; excitare emoțională. Puterea sarcinii stăpânite conform testului VEM este de 75-100 W, produsul dublu este de 218-277 arb. unități, numărul de unități metabolice 4,9-6,9. Activitatea fizică obișnuită necesită puține restricții.

III FC (angină moderată): Crizele de angină apar la mersul în ritm normal pe teren plan pe o distanță de 100-500 m, urcând scările până la etajul 1. Pot exista atacuri rare de angină pectorală în repaus. Puterea sarcinii controlate conform testului VEM este de 25-50 W, produsul dublu este de 151-217 arb. unități; numărul de unități metabolice 2,0-3,9. Există o limitare marcată a activității fizice normale.

IV FC (forma severă): crizele de angină apar cu efort fizic minor, mers pe teren plan la o distanță mai mică de 100 m, în repaus, când pacientul se deplasează în poziție orizontală. Puterea sarcinii stăpânite conform testului VEM este mai mică de 25 W, produsul dublu este mai mic de 150 de unități convenționale; numărul de unități metabolice este mai mic de 2. Testele funcționale de încărcare, de regulă, nu sunt efectuate, pacienții au o limitare pronunțată a activității fizice normale. IC este un sindrom fiziopatologic în care, ca urmare a uneia sau alteia boli a sistemului cardiovascular, are loc o scădere a funcției de pompare a inimii, ceea ce duce la un dezechilibru între cererea hemodinamică a organismului și capacitățile inimii.

Factori de risc: sex masculin, vârstă înaintată, dislipoproteinemie, hipertensiune arterială, fumat, supraponderal corp, activitate fizică scăzută, Diabet, abuzul de alcool.

Chitanță: planificat.

Indicatii pentru spitalizare:
- reducerea efectului terapiei în ambulatoriu primite;
- scaderea tolerantei la activitatea fizica;
- decompensare.

Volumul necesar de examinări înainte de spitalizarea planificată:
1. Consultatie: medic cardiolog;
2. Hemoleucograma completă (Er, Hb, L, leucoformula, VSH, trombocite);
3. Analiza generală a urinei;
4. Examinarea fecalelor pentru ouă de viermi;
5. Microreacție;
6. Electrocardiograma;
7. Fluorografie.

Criterii de diagnostic:
1. durere anginoasă, dificultăți de respirație în repaus la mers 100-500 m, urcare la etajul 1;
2. umflare, semne de stagnare;
3. limitarea activității fizice;
4. modificări cicatriciale la ECG.

Lista principalelor măsuri de diagnosticare:
1. Hemoleucograma completă;
2. Determinarea glucozei
3. Analiza urinei
4. Coagulograma sanguină
5. Electrocardiograma
6. Măsurarea tensiunii arteriale
7. Determinarea bilirubinei
8. Antropometrie
9. Determinarea potasiu/sodiu
10. Determinarea beta-lipoproteinelor
11. Determinarea colesterolului
12. Determinarea colesterolului lipoprotein de mare densitate
13. Determinarea trigliceridelor
14. Definiția AST
15. Definiția ALT
16. Determinarea ureei
17. Determinarea creatininei
18. Ecocardiografie
19. Radiografia toracică în două proiecții
20. Ecografia organelor abdominale.

Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare:
1. Monitorizare zilnică de Holter.

Tactici de tratament: numirea terapiei antianginoase, antiplachetare, hipolipemiante, îmbunătățirea fluxului sanguin coronarian, prevenirea insuficienței cardiace.

Terapie antianginoasă: β-blocante - se titează doza de medicamente sub controlul ritmului cardiac, tensiunii arteriale, ECG.
Nitrații sunt prescriși în perioada initialaîn perfuzii și pe cale orală, cu o tranziție ulterioară numai la
aportul oral de nitrați. În aerosoli și sublingual, nitrații trebuie utilizați conform
necesare pentru ameliorarea atacurilor de durere anginoasă.
Dacă există contraindicații pentru numirea beta-blocantelor, este posibil să se prescrie antagoniști de calciu. Doza este selectată individual.

Terapia antiplachetă implică numirea aspirinei tuturor pacienților, pentru a spori efectul, se prescrie clopidogrel.

Pentru a combate și a preveni dezvoltarea insuficienței cardiace, este necesar să se prescrie un inhibitor ECA. Doza este selectată ținând cont de hemodinamică.

Terapia hipolipemiantă (statine) este prescrisă tuturor pacienților. Doza este selectată ținând cont de indicatorii spectrului lipidic.

Medicamentele diuretice sunt prescrise pentru a combate și preveni dezvoltarea congestiei.
Glicozide cardiace - cu scop inotrop.
Medicamentele antiaritmice pot fi prescrise în caz de tulburări de ritm.
Pentru a îmbunătăți procesele metabolice la nivelul miocardului, se poate prescrie trimetazidină.

Lista medicamentelor esențiale:
1. Heparină, soluție injectabilă 5000UI/ml flacon
2. Fraxiparină, soluție injectabilă 40 - 60 mg
3. Fraxiparină, soluție, 60mg
4. Acid acetilsalicilic 100mg, tab.
5. Acid acetilsalicilic 325mg tab.
6. Clopidogrel 75 mg comprimat.
7. Dinitrat de izosorbid 0,1% 10 ml, amp
8. Dinitrat de izosorbid 20 mg, tab.
9. Dinitrat de izosorbid, doza aeroz
10. Nitroglicerină 0,5 mg, tab.
11. Atenolol 50 mg comprimat.
12. Metaprolol 25 mg comprimat.
13. Bisoprolol 10 mg comprimat.
14. Carvedilol 25 mg comprimat.
15. Fosinopril 10 mg comprimat.
16. Perindopril 4 mg comprimat.
17. Captopril 25 mg comprimat.
18. Enalapril 10 mg comprimat.
19. Amiodarona 200 mg comprimat.
20. Furosemid 40 mg tab.
21. Furosemid amp, 40 mg
22. Spironolactonă 100 mg tab.
23. Hidrolortiazidă 25 mg comprimat.
24. Simvastatina 20 mg comprimat.
25. Digoxină 62,5 mcg, 250 mcg, tab.
26. Digoxină 0,025% 1 ml, amp
27. Dextroză, soluție injectabilă 5% 400ml, fl
28. Clorura de potasiu, 4% 10 ml, amp
29. Insulină umană, solubilă, biosintetică, soluție injectabilă 100U/ml penfil 1,5ml
30. Clorura de sodiu, solutie, d/i 0,9%, rezervor 500 ml, fl

Lista medicamentelor suplimentare:
1. Diazepam 5 mg comprimat.
2. Diazepam soluție injectabilă în fiolă 10 mg/2 ml
3. Cefazolin, por, d/i, 1 g, flacon
4. Difosfat de fructoză, fl
5. Trimetazidină 20 mg comprimat.
6. Amlodipină 10 mg, tab.

Criterii de transfer la următoarea etapă a tratamentului:
Deteriorarea stării se poate datora:
- dezvoltarea AMI (tranziția la protocolul corespunzător);
- complicații tromboembolice, care necesită transfer la secția de terapie intensivă și protocolul de terapie corespunzător;
- insuficienta ventriculara stang;
- încălcare complexă ritmul cardiac și conducerea, care vor necesita, de asemenea, resuscitare și protocoale de tratament adecvate.

Grupul de lucru pentru boala coronariană stabilă a Societății Europene de Cardiologie (ESC).

Autorii/membrii grupului de lucru: Gilles Montalescot* (Președinte) (Franța), Udo Sechtem* (Președinte) (Germania), Stephan Achenbach (Germania), Felicita Andreotti (Italia), Chris Arden (Marea Britanie), Andrzej Budaj (Polonia), Raffaele Bugiardini (Italia), Filippo Crea (Italia), Thomas Cuisset (Franța), Carlo Di Mario (Marea Britanie), Carlo Di Mario Kiira (Marea Britanie), Carlo Di Mario J.P. tt (Germania), Jean-Sebastien Hulot (Franţa), Nikolaus Marx (Germania), Lionel H. Opie (Africa de Sud), Matthias Pfisterer (Elveţia), Eva Prescott (Danemarca), Frank Ruschitzka (Elveţia), Manel Sabaté (Spania), Roxy Senior (Marea Britanie), David Paul Taggart (Marea Britanie), Ernst E. Neanther de Vans (Regatul Unit), Christophe E. N. Vrints (Belgia).

Comitetul de recomandare ESC: Jose Luis Zamorano (Președinte) (Spania), Stephan Achenbach (Germania), Helmut Baumgartner (Germania), Jeroen J. Bax (Olanda), Héctor Bueno (Spania), Veronica Dean (Franța), Christi Deaton (Marea Britanie), Cetin Erol (Turcia), Robert Fagard (Belgia), Roberto Hasdaihof (Italia), David Hasda Hof (Italia), David Hof Kirsel (Italia), Paul Hasdai (Italia), (Germania/Marea Britanie), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Patrizio Lancellotti (Belgia), Ales Linhart (Republica Cehă), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Massimo F. ​​​​Piepoli (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Norvegia), Juan Luis Tamargo (Norvegia), Juan Luis Tamargo (Poland), Juan Luis Tamargo (Spain), William (Spain) elgium), Stephan Windecker (Elveţia).

Recenzători: Juhani Knuuti (Coordonator de revizuire CPG) (Finlanda), Marco Valgimigli (Coordonator de revizuire) (Italia), Héctor Bueno (Spania), Marc J. Claeys (Belgia), Norbert Donner-Banzhoff (Germania), Cetin Erol (Turcia), Herbert Frank (Austria), Christian Funck-Brentanomperli (Austria), Christian Funck-Brentanomperli (Franța), (Franța), Oliver Funck-Brentanomperli (Franța) Spania), Michalis Hamilos (Grecia), David Hasdai (Israel), Steen Husted (Danemarca), Stefan K. James (Suedia), Kari Kervinen (Finlanda), Philippe Kolh (Belgia), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Patrizio Lancellotti (Belgia), Aldo Maggioni (Italia), Agerman F. Pita (Italia), Agerman F.I. taly), Lars Rydén (Suedia), Maarten L. Simoons (Olanda), Per Anton Sirnes (Norvegia), Ph. Gabriel Steg (Franța), Adam Timmis (Marea Britanie), William Wijns (Belgia), Stephan Windecker (Elveția), Aylin Yildirir (Turcia), Jose Luis Zamorano (Spania).

*Amândoi președinți au participat în mod egal la pregătirea documentului.

Adresă de corespondență: Președinte, Franța: Profesor Gilles Montalescot, Institut de Cardiologie, Spitalul Universitar Pitie-Salpetriere, Biroul 2–236,47–83, Boulevard de l’Hopital, 75013 Paris, Franța. Tel: +33 1 4216 30 06, Fax: +33142162931, E-mail: [email protected]. Președinte, Germania: profesor Udo Sechtem, Abteilung für Kardiologie, Robert Bosch Krankenhaus, Auerbachstr. 110, DE-70376 Stuttgart, Germania Tel: +4971181013456, Fax: +4971181013795, E-mail: [email protected]

Asociaţii ESC: Asociaţia Specialiştilor în Acuţi îngrijire cardiovasculară(Asociația Acute Cardiovascular Care; ACCA), Asociația Europeană de Imagistică Cardiovasculară (EACVI), Asociația Europeană pentru Prevenire și Reabilitare Cardiovasculară (EACPR), Asociația Europeană de Intervenții Cardiovasculare Percutanate (EAPCI), Asociația pentru Insuficiență Cardiacă (HFA).

Grupuri de lucru ESC: Farmacologie cardiovasculară și terapie medicamentoasă, Chirurgie cardiovasculară, Fiziopatologia coronariană și microcirculația, Cardiologie nucleară și CT cardiacă, Tromboză, Magnetic imagistica prin rezonanță a sistemului cardio-vascular.

Sfaturi ESC: Practică de cardiologie, îngrijire cardiovasculară primară.

strict pentru uz personal și educațional. Utilizarea comercială a conținutului recomandărilor nu este permisă. Orientările ESC nu pot fi traduse în alte limbi sau reproduse, integral sau parțial, fără acordul scris al ESC. Pentru a obține acest acord, o cerere scrisă trebuie trimisă către Oxford University Press - organizația care publică European Heart Journal și este autorizată oficial de către ESC să ia în considerare astfel de cereri.

Negarea răspunderii. Recomandările ESC reflectă punctele de vedere ale ESH și se bazează pe o analiză atentă a dovezilor științifice disponibile la momentul întocmirii acestor recomandări. Profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să adere la aceste recomandări în procesul lor de luare a deciziilor clinice. În același timp, recomandările nu pot înlocui responsabilitatea personală a profesioniștilor medicali în luarea deciziilor clinice, ținând cont de caracteristicile și preferințele individuale ale pacienților și, dacă este necesar, de preferințele tutorilor și îngrijitorilor acestora. De asemenea, este responsabilitatea profesioniștilor din domeniul sănătății să verifice din nou toate cerințele și reglementările relevante înainte de a prescrie medicamente și de a utiliza echipament medical.

© Societatea Europeană de Cardiologie (ESC). Solicitările de traducere și reproducere a conținutului recomandărilor trebuie trimise prin e-mail la: [email protected].

Jurnalul Rus de Cardiologie 2014, 7 (111): 7–79

Postarea originală: European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003, doi:10.1093/eurheartj/eht296, ​​​​Publicare online înainte de tipărire 30 august 2013

GHIDUL ESC 2013 PRIVIND MANAGEMENTUL BOLII CORONARIANE STABILE

Grupul de lucru pentru managementul bolii coronariene stabile al Societății Europene de Cardiologie.

Revista Rusă de Cardiologie Nr. 7 (111) | 2014

Abrevieri și convenții

201 TI - taliu-201

99m Tc - tehnețiu-99m

AD - tensiune arterială ADP - adenozin difosfat

AK este un antagonist de calciu canale de calciu) ACE - enzima de conversie a angiotensinei LBBB - blocarea piciorului stâng al fasciculului His ITA - artera mamară internă

IVUS - ultrasunete intravascular hs-CRP - foarte sensibil proteina C-reactiva LVH - hipertrofie ventriculară stângă DBP - tensiune arterială diastolică

DAPT - terapie antiplachetă duală BPH - dihidropiridină CI - interval de încredere

ESC - Societatea Europeană de Cardiologie (Societatea Europeană de Cardiologie)

HRT - Terapia de substituție hormonală PAD - Boala arterială periferică CHD - Boala coronariană ICA - Angiografie coronariană invazivă MI - Infarct miocardic IMC - Indicele de masă corporală QoL - Calitatea vieții

CTA - angiografie tomografica computerizata CPK - creatin fosfokinaza KSh - grefa de bypass coronarian

LVHA - artera mamară internă stângă HDL - lipoproteină de înaltă densitate LV - ventricularul stâng

LDL - lipoproteine ​​cu densitate joasă ABI - indicele glezne-brahial LDL - blocare piciorul drept pachet de His RMN - imagistica prin rezonanță magnetică RMN - imagistica prin rezonanță magnetică NMS - stent de metal goale

AINS - antiinflamatoare nesteroidiene OAT - terapie antiplachetă unică SCA - sindrom coronarian acut

ST-ACSLE - Sindrom coronarian acut fără supradenivelare ST

OCT - tomografie cu coerență optică OMT - terapie medicamentoasă optimă

ONSS - evenimente cardiace adverse majore (MACE; evenimente cardiace adverse majore)

RR - risc relativ SPECT - tomografie computerizată cu emisie de foton unic a pancreasului - atrioventricular

LAD - ramură interventriculară anterioară a PUFA - polinesaturată acid gras PTV - probabilitate pre-test

PTTG - test oral de toleranță la glucoză PET - tomografie cu emisie de pozitroni RGK - radiografie toracică

RCT - randomizat studii controlate RKK - rezerva fluxului sanguin coronarian SBP - tensiunea arteriala sistolica

SIHD - boala coronariană stabilă GFR - rata de filtrare glomerulară SLCA - trunchiul arterei coronare stângi DES - stent cu eliberare de medicament DES - stent cu eluție de paclitaxel SPS - stent cu eluție de sirolimus CVD - boală cardiovasculară SCM - stimularea măduvei spinării

TMLR - revascularizare laser transmiocardică bpm - bătăi pe minut EECP - contrapulsatie externă îmbunătățită EF - fracție de ejecție

FEVS - fracția de ejecție a ventriculului stâng PDE-5 - fosfodiesteraza tip 5 FFR - rezerva fracționată a fluxului sanguin CKD - ​​boală cronică de rinichi

HDL-C - colesterol cu ​​lipoproteine ​​cu densitate mare LDL-C - colesterol cu ​​lipoproteine ​​cu densitate joasă COX-1 - ciclooxigenază-1 COX-2 - ciclooxigenază-2

PCI - angioplastie coronariană percutanată HR - frecvența cardiacă

TENS - stimulare nervoasă electrică transcutanată ED - disfuncție erectilă ECG - electrocardiografie Echo-KG - ecocardiografie

ABCB1 - primul membru al subfamiliei B a proteinelor casetei care leagă ATP

ACC - Colegiul American de Cardiologie

ACCF - Fundația Colegiului American de Cardiologie

REALIZĂ - Evitarea evenimentelor cardiovasculare prin terapie combinată la pacienții care trăiesc cu hipertensiune sistolica Studiu

ACIP - Studiu pilot de ischemie cardiacă asimptomatică ADA - Asociația Americană de Diabet

AHA - Asociația Americană a Inimii

ARB - Antagonist al receptorilor de angiotensină II ART - Trial de revascularizare arterială

ASCOT - Trial Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes

ASSERT - studiu „Fibrilația atrială asimptomatică și Evaluarea AVC la pacienții cu stimulare cardiacă și Proba de reducere a stimularii atriale a fibrilației atriale”

BARI 2D - studiu „Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes”

BEAUTIFUL - Studiul „Evaluarea morbidității-mortalității inhibitorului If Ivabradinei la pacienții cu boală coronariană și disfuncție ventriculară stângă”

BIMA - transplant intern bilateral artera toracică BNP - peptidă natriuretică de tip B

Studiul CAPRIE „Clopidogrel vs. Aspirina la pacienții cu risc de evenimente ischemice”

CASS - Studiu de Chirurgie a Arterei Coronare

CCS - Societatea Canadiană Cardiovasculară

CHARISMA - Studiul „Clopidogrel pentru Risc Aterotrombotic Înalt și Stabilizare, Management și Evitare Ischemică” CKD-EPI - Studiu „Colaborare în Epidemiologie a Bolilor de Rini Cronici”

CORONAR - Studiul de revascularizare a pompei CABG oprit sau activat

CURAJ - Studiul „Rezultatele clinice folosind revascularizarea și evaluarea agresivă a medicamentelor”.

CPG - Comitetul pentru elaborarea recomandărilor practice (Comitet for Practice Guidelines)

CYP2C19*2 - citocromul P4502C19 CYP3A - citocromul P3A

CYP3A4 - citocromul P4503A4 CYP450 - citocromul P450

Revista Rusă de Cardiologie Nr. 7 (111) | 2014

DANAMI - studiu „Proba daneză în infarctul miocardic acut”

DECOPI - studiu „Desobstruction Coronaire en PostInfarctus”

EACTS - Asociația Europeană pentru Chirurgie Cardiotoracică

EASD - Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului

EMA - Agenția Europeană pentru medicamente(Agenția Europeană pentru Medicamente)

ESC - Societatea Europeană de Cardiologie

EXCEL - studiu „Evaluarea XIENCE PRIME sau XIENCE V vs. Chirurgie de bypass coronarian pentru eficacitatea revascularizării principale stângi”

FAME - Rezervă de flux fracționară vs. Angiografie pentru evaluarea multivasală”

FDA - Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente

FREEDOM - studiu „Proiectarea evaluării viitoare a revascularizării la pacienții cu diabet zaharat: managementul optim al bolii multivasale”

HbA1c - hemoglobină glicata HU - unități pe scara Hounsfield

IONA - Studiu „Impactul Nicorandilului în angina pectorală” ISCHEMIA - Studiu „Studiu internațional al eficacității comparative în sănătate cu abordări medicale și invazive”

JSAP - Studiu „Angina pectorală stabilă japoneză” KATP - Canale de potasiu sensibile la ATP

MASS - Studiu medical, angioplastie sau chirurgie MDRD - Studiu Modificarea dietei în bolile renale MERLIN - Eficiența metabolică cu ranolazină pentru mai puțină ischemie în studiul sindroamelor coronariene acute fără elevație ST MERLIN-TIMI 36 - Eficiența metabolică cu ranolazină pentru studiul ischemiei coronariene non-acute.

Sindroame: tromboliza în infarctul miocardic echivalente metabolice MET”

MICRO-HOPE - studiu „Substudiu microalbuminurie, cardiovasculare și renale a studiului de evaluare a prevenirii efectelor cardiace” NO - oxid nitric

NYHA - Asociația inimii din New York

OAT - Occluded Artery Trial PAR-1 - Receptor activat cu protează tip 1

PRECOMBAT - Premier al comparației randomizate între operația de bypass vs. Angioplastie folosind stent cu eliberare de sirolimus la pacienții cu boală a arterei coronariene principale stângi”

Studiul REACH „Reducerea aterotrombozei pentru o sănătate continuă”

RITA-2 - Al doilea studiu randomizat pentru tratamentul anginei pectorale

ROOBY - Studiu de ocolire randomizat On/Off al Afacerilor Veteranilor

SCORE - Evaluarea sistematică a riscului coronarian

SIMA - transplantul unei artere mamare interne STICH - studiu „Tratamentul chirurgical al insuficienței cardiace ischemice”

SWISSI II - „Studiu intervențional elvețian asupra ischemiei silențioase de tip II”

SYNTAX - studiu „Sinergia între intervenția coronariană percutanată cu TAXus și chirurgia cardiacă TC colesterol total” TERISA - studiu „Evaluarea diabetului de tip 2 a ranolazinei la subiecții cu angină cronică stabilă”

TIME - studiu „Trial of Invaziv vs. Medical therapy in Elderly Patients”

TIMI - Studiul „Tromboliza în infarctul miocardic” TOAT - Studiul „The Open Artery Trial”

WOEST - studiu „Care este terapia optimă antiplachetă și anticoagulantă la pacienții cu anticoagulare orală și StenTing coronarian”

1. Prefață

ÎN Recomandările rezumă și evaluează toate dovezile disponibile până la momentul scrierii lor pe un anumit subiect, pentru a ajuta clinicienii să aleagă cele mai bune strategii pentru gestionarea unui anumit pacient cu o anumită afecțiune, ținând cont de impactul asupra prognosticului, precum și de raportul risc-beneficiu pentru metodele individuale de diagnostic sau terapeutice. Recomandările nu înlocuiesc, ci completează ghidurile de studiu și acoperă programa ESC Core Curriculum. Ghidurile și recomandările sunt menite să ajute clinicienii în luarea deciziilor în practica lor zilnică, dar deciziile finale referitoare la pacientul individual trebuie să fie luate de medici responsabili.

În ultimii ani Societatea Europeană mașină-

diologi (Societatea Europeană de Cardiologie; ESC), precum și alte societăți și organizații, au fost publicate un număr mare de ghiduri. Datorită impactului lor asupra practicii clinice, au fost stabilite criterii de calitate pentru a fi aplicate în elaborarea recomandărilor pentru a face toate deciziile transparente pentru utilizator. Ghidurile pentru formularea și producerea ghidurilor ESC pot fi găsite pe site-ul web al ESC (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/ about/Pages/rules-writing.aspx). Recomandările EOC reprezintă poziția oficială a EOC cu privire la această problemă și sunt actualizate în mod regulat.

Membrii acestui grup de lucru au fost selectați de EOC pentru a reprezenta profesioniștii implicați în furnizare îngrijire medicală pacienţii cu această patologie. Experții individuali în domeniu au efectuat o revizuire cuprinzătoare a dovezilor publicate pentru diagnostic, tratament,

gestionarea și/sau prevenirea acestei afecțiuni în conformitate cu Comitetul ESC pentru Dezvoltarea Ghidurilor de Practică (CPG). A fost efectuată o evaluare critică a metodelor de diagnostic și terapeutice, inclusiv o evaluare a raportului risc-beneficiu. Când au fost disponibile date, au fost incluse și estimări ale rezultatelor așteptate în materie de sănătate în populațiile mari.

Experții de la comisiile de redactare și revizuire a ghidurilor au completat formularele de Declarație de interese necesare pentru a clarifica sursele reale sau potențiale ale conflictelor de interese. Aceste formulare sunt colectate într-un singur fișier și pot fi consultate pe site-ul ESC (http://www.escardio.org/guidelines). În cazul oricăror modificări

V declarațiile de interes apărute în perioada redactării recomandărilor au fost obligate să raporteze acest lucru

V ESC și actualizați-vă detaliile. Grupul de lucru a primit sprijin financiar exclusiv din partea EOC, fără orice implicare a industriei medicale.

Comitetul de Dezvoltare a Ghidurilor ESC (CPG) supraveghează și coordonează pregătirea noilor Recomandări elaborate de grupurile de lucru, grupurile de experți sau comitetele de consens. Acest comitet este, de asemenea, responsabil pentru procesul de aprobare a acestor Recomandări. Recomandările ESC sunt analizate cu atenție

Revista Rusă de Cardiologie Nr. 7 (111) | 2014

revizuire de către Comitetul CPG și experți externi. După modificările corespunzătoare, Recomandările sunt aprobate de toți experții incluși în Grupul de Lucru. Documentul final este aprobat de Comitetul CPG pentru publicare în European Heart Journal.

Sarcina dezvoltării Recomandărilor ESC include nu numai integrarea celor mai recente cercetări, ci și crearea de manuale și programe de instruire pentru implementarea recomandărilor. În scopul implementării acestor recomandări, sunt realizate ediții compacte de buzunar, diapozitive rezumative, broșuri cu cele mai importante mesaje, versiuni electronice pentru dispozitive digitale (smartphone-uri etc.). Aceste versiuni sunt prescurtate și astfel, dacă este necesar, se referă întotdeauna la versiunea text integral, care este disponibilă gratuit pe site-ul ESC. Societățile Naționale ESC sunt invitate să aprobe, să traducă și să implementeze aceste Recomandări ESC. Programele de implementare sunt necesare deoarece s-a demonstrat că, dacă sunt urmate cu atenție, ghiduri clinice poate favorabil asupra rezultatului bolii.

Sunt necesare chestionare și registre pentru a confirma că practica zilnică reală este în concordanță cu ceea ce este sugerat în ghiduri și, astfel, pentru a completa lanțul dintre cercetarea clinică, scrierea ghidurilor și implementarea lor în practica clinică.

Cu toate acestea, aceste Recomandări nu exclud responsabilitatea individuală a profesioniștilor din domeniul sănătății de a lua decizii adecvate, ținând cont de caracteristicile fiecărui pacient, în consultare cu pacientul și, acolo unde este cazul și necesar, cu avocatul sau tutorele pacientului. De asemenea, este responsabilitatea profesioniștilor medicali să verifice regulile și reglementările aplicabile medicamentelor și dispozitivelor la momentul prescrierii acestora.

2. Introducere

Aceste recomandări ar trebui să se aplice pacienților cu boală coronariană stabilă (SIHD) cunoscută sau suspectată. Această afecțiune acoperă mai multe grupuri de pacienți: 1) pacienți cu angină pectorală stabilă sau alte simptome, posibil asociate cu boala coronariană (CHD), cum ar fi dificultăți de respirație; 2) pacienți cu simptome de boală coronariană confirmată cu sau fără obstrucție a arterei coronare, care sunt în prezent asimptomatici din cauza tratamentului și care au nevoie de monitorizare regulată; 3) pacienți care raportează simptome pentru prima dată și despre care se consideră că au deja o boală cronică stabilă (de exemplu, atunci când iau o anamneză, se dovedește că

simptome similare persistă câteva luni). Astfel, SIHD acoperă diferite etape ale evoluției bolii coronariene, cu excepția situațiilor în care în tabloul clinic predomină semnele de tromboză a arterei coronare (adică, cu excepția sindroamelor coronariene acute).

Cu toate acestea, tratamentul pacienților cu angină pectorală de primă instanță sau recurentă, care pot fi clasificați ca cu risc scăzut de a dezvolta sindrom coronarian acut (SCA), conform ghidurilor actuale ESC pentru tratamentul SCA (adică fără durere toracică recurentă, semne de insuficiență cardiacă, electrocardiografie anormală de repaus (ECG), markeri crescuti ai necrozei miocardice), nu ar trebui, prin urmare, candidați pentru intervenție imediată și, de asemenea, în conformitate cu; cu algoritmii prezentați în aceste Recomandări. Deși screening-ul de rutină al pacienților asimptomatici este descurajat, aceste recomandări pot fi aplicate și pacienților asimptomatici care se prezintă pentru o evaluare aprofundată din cauza rezultatelor anormale ale oricărei metode. Astfel, domeniul de aplicare al acestor Ghiduri se extinde de la indivizi asimptomatici la pacienți care au fost stabilizați după SCA.

În sensul tradițional, SIHD este o boală care se manifestă cu simptome la nivelul toracelui, induse de efort sau stres, asociate cu stenoză a trunchiului arterei coronare stângi (LCA) ≥50% și una sau mai multe artere coronare mari ≥70%. Spre deosebire de versiunea anterioară a Recomandărilor,

dar şi disfuncţii microvasculare şi spasm ale arterelor coronare. Aceste orientări fac, de asemenea, o distincție între testarea diagnostică și evaluarea prognosticului și acordă mai multă pondere probabilității pre-testare (PTP) a bolii, care influențează puternic algoritmii de diagnosticare. În plus, Ghidurile iau în considerare progresele recente în tehnologie, importanța evaluării fiziologice a CAD în laboratorul de cateterism și acumularea de dovezi că beneficiul revascularizării în îmbunătățirea prognosticului poate fi mai mic decât se credea inițial.

Pentru a reduce cantitatea de text tipărit, am plasat informații suplimentare, tabele, figuri și link-uri către surse într-o aplicație web pe site-ul ESC (www.escardio.org).

3. Definiții și fiziopatologie (vezi aplicația web)

Boala cardiacă ischemică stabilă se caracterizează, în general, prin episoade de nepotrivire reversibilă între nevoile și aportul miocardic din cauza ischemiei sau hipoxiei, care sunt de obicei induse de efort, stres emoțional sau de altă natură și sunt de asemenea reproduse, deși pot apărea spontan. Astfel de episoade de ischemie/hipoxie sunt adesea însoțite de disconfort toracic tranzitoriu (angina pectorală). CAD stabilă include, de asemenea, faze ale unei stări stabile, asimptomatice după SCA.

Întrucât trecerea de la sindroamele instabile la cele stabile este un continuum fără limite clare, angina de repaus datorată spasmului arterei coronare poate fi luată în considerare și în cadrul SIHD, ca, de exemplu, în acest document, sau invers, sub ACS, ca în unele, dar nu toate, recomandările pentru SCA. Introducerea recentă a testelor cu troponine ultrasensibile a arătat că pacienții cu CAD stabilă prezintă adesea episoade de eliberare mică de troponină, sub pragul diagnosticului. infarct acut miocard și s-a demonstrat că are valoare predictivă, care confirmă, de asemenea, prezența unui continuum de subgrupuri CHD.

Varietatea manifestărilor clinice ale SIHD (vezi și pct. 6.1) este asociată cu diferite mecanisme subiacente, care includ în principal: 1) obstrucția legată de plăci a arterelor epicardice; 2) spasm local sau difuz al arterelor normale sau afectate de placă; 3) disfuncție microvasculară și 4) disfuncție ventriculară stângă datorată necrozei și/sau hibernarii miocardice anterioare (adică, cardiomiopatie ischemică) (Tabelul 3). Aceste mecanisme pot funcționa individual sau în combinație. Cu toate acestea, plăcile coronare stabile care au suferit anterior revascularizare și fără aceasta pot să nu se manifeste deloc clinic. Informații suplimentare privind relația dintre simptome și mecanismele patogenetice subiacente, tabloul histologic al leziunilor arterei epicardice, definirea și descrierea patogenezei vasospasmului, definiția disfuncției microvasculare și cardiomiopatie ischemică pot fi găsite în secțiunile 3.1–3.5 ale aplicației web.

Ischemia miocardică și hipoxia în SIHD rezultă dintr-un dezechilibru tranzitoriu între livrarea de sânge și cerințele metabolice ale inimii. Consecințele ischemiei apar într-o secvență de timp previzibilă care include:

Tabelul 3

Principalele caracteristici ale CAD stabile

Patogeneza

Leziuni aterosclerotice anatomice stabile și/sau tulburări funcționaleîn arterele epicardice şi/sau la nivelul microcirculaţiei

curgere naturală

Faze simptomatice sau asimptomatice stabile care pot fi întrerupte de dezvoltarea SCA

Mecanisme de dezvoltare a ischemiei miocardice

Stenoze fixe sau dinamice ale arterelor coronare epicardice;

Disfuncție microvasculară;

Spasm local sau difuz al arterelor coronare epicardice;

Mecanismele de mai sus pot fi combinate la același pacient și se pot modifica în timp.

Manifestari clinice

angină pectorală apare ca urmare a:

stenoza arterelor epicardice;

disfuncție microvasculară;

vasoconstricție la locul stenozei dinamice;

repaus angina pectorală apare ca urmare a:

Vasospasm (local sau difuz)

local epicardic;

difuz epicardic;

microvasculare;

combinații ale factorilor de mai sus.

Tratament asimptomatic:

din cauza absenței ischemiei și/sau a disfuncției VS;

în ciuda ischemiei și/sau a disfuncției VS.

Cardiomiopatie ischemică

Abrevieri: SCA, sindrom coronarian acut; VS, ventricul stâng; SIHD, boala coronariană stabilă.

1) concentrații crescute de H+ și K+ în sângele venos care curge din zona ischemică; 2) apariția disfuncției ventriculare diastolice și apoi sistolice cu regionale

încălcări ale mișcării pereților miocardului;

3) apariția unor modificări complexe ST-T pe ECG;

4) durere în inima genezei ischemice (angina pectorală).

Această secvență explică de ce modalitățile imagistice bazate pe perfuzie, metabolism sau mișcarea peretelui miocardic

mai sensibil decât ECG sau simptome în depistarea ischemiei. Angina pectorală rezultă în cele din urmă din eliberarea de metaboliți ischemici, cum ar fi adenozina, care stimulează terminațiile nervoase senzoriale, deși chiar și în ischemia severă, angina pectorală poate să nu fie prezentă din cauza, de exemplu, transmiterii afectate a semnalului de durere la cortexul cerebral și a altor mecanisme potențiale încă neidentificate.

Revista Rusă de Cardiologie Nr. 7 (111) | 2014

Severitatea funcțională a leziunilor coronariene poate fi evaluată prin măsurarea rezervei de flux coronarian (RFR) și a nivelurilor de presiune în interiorul unei artere coronare (rezerva de flux fracțional, FFR). Descrieri mai detaliate pot fi găsite în aplicația web.

dispărut. Cu toate acestea, date clinice recente sugerează că două treimi dintre pacienții cu angină pectorală stabilă, dar fără dovezi angiografice de stenoză coronariană, prezintă dismotilitate a arterei coronare.

4. Epidemiologie

Deoarece CAD stabilă este atât de multifațetă, prevalența sa și incidenta primara dificil de estimat, iar aceste rate variază între studii în funcție de definiția utilizată. În scopuri epidemiologice, angina pectorală stabilă este pur un diagnostic bazat pe istoric și, prin urmare, se bazează pe judecata clinică. Chestionarul Rose pentru identificarea pacienților cu angină pectorală are o specificitate de aproximativ 80-95%, dar specificitatea acestuia variază semnificativ de la 20% la 80%, în comparație cu diagnosticul clinic, rezultatele ECG și datele angiografiei coronariene.

Prevalența anginei pectorale în studiile populaționale crește odată cu vârsta la ambele sexe, de la 5–7% la femeile cu vârsta cuprinsă între 45–64 de ani la 10–12% la femeile cu vârsta cuprinsă între 65–84 de ani și de la 4–7% la bărbații cu vârsta cuprinsă între 45–64 de ani la 12–14% la bărbați.

în vârstă de 65-84 de ani. Este interesant de observat că

V angina de vârstă mijlocie este mai frecventă la femei decât la bărbați, probabil

V asociat cu o prevalență mai mare în rândul femeilor a bolii coronariene funcționale, cum ar fi angina microvasculară, în timp ce opusul este valabil pentru vârstele mai înaintate.

Datele disponibile arată că incidența anuală a anginei necomplicate este de aproximativ 1,0% la bărbații din populațiile occidentale.

la vârsta de 45–65 de ani, în timp ce incidența în rândul femeilor sub 65 de ani este puțin mai mare. Odată cu vârsta, incidența crește brusc și ajunge la aproape 4% în rândul bărbaților și femeilor cu vârsta cuprinsă între 75-84 de ani. Incidența anginei pectorale variază în paralel cu fluctuațiile internaționale observate în ratele mortalității prin CHD.

Tendințele de-a lungul timpului arată o scădere a mortalității anuale din cauza bolii coronariene. Cu toate acestea, prevalența CAD diagnosticată în istorie aparent nu s-a schimbat, ceea ce sugerează că prognosticul pacienților cu CAD diagnosticat se îmbunătățește. Creșterea sensibilității metodelor de diagnosticare poate contribui și ea

V prevalența ridicată actuală a bolii coronariene diagnosticate.

Date epidemiologice privind angina microvasculară și angina vasospastică

5. Curs natural și prognoză

La La mulți pacienți, manifestările precoce ale CAD sunt disfuncția endotelială și boala microvasculară. Ambele afecțiuni sunt asociate cu un risc crescut de complicații ale CHD. .

Datele actuale privind prognosticul pot fi obținute din studiile clinice de terapii antianginoase și profilactice și/sau tehnici de revascularizare, deși aceste date sunt supuse unor părtiniri din cauza diferențelor.

puţuri în funcţie de caracteristicile populaţiilor studiate. În aceste studii, estimările mortalității anuale variază de la 1,2% la 2,4%, cu o incidență anuală a decesului din cauza bolilor de inimă variind de la 0,6% la 1,4%, iar incidența infarctului miocardic (IM) non-fatal variază de la 0,6% (în studiul RITA-2 (a doua intervenție randomizată) și tratamentul anginei OURAGE. ing Revascularization and Aggress) studiul ive Drug Evaluation) . Aceste estimări sunt în concordanță cu datele din registrele de observație.

Cu toate acestea, la o populație de pacienți cu CAD stabilă, prognosticul individual poate varia semnificativ în funcție de caracteristicile clinice, funcționale și anatomice inițiale. Un exemplu în acest sens sunt datele din registrul REACH (Reducerea Aterotrombozei pentru Sănătate Continuată), care includea pacienți cu risc extrem de ridicat,

la dintre care mulţi aveau boală arterială periferică sau infarct miocardic anterior şi aproape

la dintre care 50% aveau diabet. În consecință, rata anuală a mortalității în acea populație a fost ridicată - 3,8%, în timp ce în rândul pacienților cu plăci neobstructive în arterele coronare, rata anuală a mortalității este de doar 0,63%.

Evaluarea prognosticului este o parte importantă a managementului pacienților cu SIHD. Pe de o parte, este important să se identifice pacienții cu mare fiabilitate.

pacienți cu boală mai gravă care pot îmbunătăți prognosticul cu o evaluare mai amănunțită și, potențial, mai mult terapie intensivă inclusiv revascularizarea. Pe de altă parte, este de asemenea important să se identifice pacienții cu boală mai puțin severă și cu un prognostic bun de evitat

Ischemia este o afecțiune de afectare acută a mușchiului inimii, care apare ca urmare a perturbărilor circulației sângelui în artera coronară cardiacă. Inima nu primește cantitatea de gaz necesară pentru o contracție musculară calmă, ceea ce duce la necroza celei mai importante părți a acestui organ și, ulterior, poate provoca chiar moartea.

Această afecțiune este considerată extrem de periculoasă pentru oameni și necesită monitorizarea constantă a stilului de viață și a alimentației. În același timp, ar trebui să se acorde un aport alimentar rațional și echilibrat Atentie speciala.

De ce alimentația va îmbunătăți viața?

Un pacient cu boală coronariană ar trebui să adere la o dietă care este semnificativ diferită de dieta obișnuită. persoana sanatoasa. Este deosebit de important să vă protejați corpul de efectele negative ale alimentelor prea grele și bogate în calorii. La urma urmei, intensitatea absorbției produselor în sânge este direct proporțională cu intensitatea muncii inimii, iar o sarcină semnificativă poate fi mortală.

Pacientul nu trebuie să se lase dus de alimente care conțin o cantitate mare de glucoză - prăjituri, dulciuri, zahăr, dulceață, sucuri dulci etc. Nici produsele din făină - pâine, brioșe și diverse chifle - nu vor aduce niciun beneficiu - vor încărca doar stomacul și pot provoca o creștere semnificativă a colesterolului. Abordarea corectă a nutriției în boala coronariană este un factor foarte important care afectează pozitiv desfășurarea terapiei medicamentoase.

alimente foarte nocive

Boala ischemică se dezvoltă adesea ca urmare a dependenței unei persoane de nicotină sau alcool. Moleculele de hemoglobină se leagă cu moleculele de dioxid de carbon.

Așa se creează compuși stabili care se depun pe sânge și îl împiedică să se miște normal. De-a lungul multor ani, o cantitate semnificativă de astfel de compuși se acumulează și, cu un anumit exces al acestora, încep problemele cardiace.

Persoanele care au suferit deja boli coronariene ar trebui să-și amintească câteva reguli foarte importante care vor ajuta la prevenirea progresiei ulterioare a bolii.

* În primul rând, ar trebui să fii atent în orice mod posibil de la supratensiuni. Dacă organismul experimentează tensiune nervoasă, hormonii sunt sintetizați automat în glandele suprarenale, ei stimulează activ departamentul simpatic, ceea ce duce în mod natural la o creștere a tensiunii arteriale.

Ca urmare, o persoană bolnavă își poate pierde cunoștința, iar boala poate progresa într-un stadiu mai grav. Pentru a evita suprasolicitarea, ar trebui să fii atent la starea ta psihologică, să nu te enervezi de fleacuri. Amintiți-vă că orice stres este o lovitură pentru inimă.

* În al doilea rând, păstrează-ți tonusul muscular în stare bună. Trebuie să duceți un stil de viață activ, dar nu vă puteți suprasolicita și să recurgeți la exerciții fizice intense.

Pacientul trebuie să-și controleze în mod independent dieta, bazându-se pe recomandările medicului curant. Cel mai important lucru este să nu faci greșeli care pot dăuna semnificativ organismului. Saturați-vă dieta o cantitate mare vitamine, o atentie deosebita trebuie acordata vitaminei C si vitaminei E. Prima se gaseste in cantitati mari in citrice, ardei gras, coacaze si macese.

Și sursa celui de-al doilea sunt toate uleiurile vegetale. Limitați cantitatea de alimente bogate în substanțe azotate. Acestea sunt, în primul rând, bulionul de carne și pește, caviarul, ouăle, carnea și peștele. Nu ar trebui să le excludeți complet, dar cantitatea lor ar trebui să fie minimă pentru a oferi organismului suficiente proteine ​​animale.

* Dieta unui pacient cu boală coronariană ar trebui să constea în mare parte din carbohidrați ușor digerabili, cu o cantitate minimă de calorii și zahăr. O opțiune excelentă sunt o varietate de tocane de legume. De asemenea, conțin vitamine și fibre.

* Meniul trebuie să conțină produse care conțin necesarul minerale care afectează pozitiv activitatea inimii. Acestea sunt în primul rând fier, fosfor, magneziu și iod.

Se găsesc în cantități mari în fructele de mare, cum ar fi salata de mare, varza de mare, creveți, crustacee etc. Pentru funcționarea normală a mușchiului inimii, este important să consumați suficient potasiu. Acest element se găsește în lapte, cartofi, ficat și leguminoase.

* Este necesar să se abandoneze alimentele prăjite, condimentate, afumate și sărate, înlocuindu-le cu tocănițe, preparate fierte și coapte. Asigurați-vă că minimizați cantitatea de sare consumată - până la 10g/zi.

* Cel mai bun mod de a mânca sunt mesele frecvente (de șase până la opt ori pe zi). Porțiile ar trebui să fie mici, deoarece mâncatul în exces este puternic descurajat. Cel mai bine este să luați cina cu trei ore înainte de culcare.

Astfel, mâncând corect și respectând toate recomandările medicale, poți neutraliza complet toate consecințele bolii.

Indicațiile pentru efectuarea metodelor de cercetare sunt indicate în conformitate cu clasele: clasa I - studiile sunt utile și eficiente; IIA - datele privind utilitatea sunt inconsistente, dar există mai multe dovezi în favoarea eficacității studiului; IIB - datele privind utilitatea sunt inconsistente, dar beneficiile studiului sunt mai puțin evidente; III - cercetarea este inutilă.

Gradul de evidență este caracterizat de trei niveluri: nivelul A - există mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize; nivelul B - date obţinute într-un singur studiu randomizat sau în studii nerandomizate; nivelul C - recomandările se bazează pe acordul experților.

• cu angină pectorală stabilă sau alte simptome asociate cu boala coronariană, cum ar fi dificultăți de respirație;
• cu boală coronariană stabilită, în prezent asimptomatică datorită tratamentului;
• pacienți la care simptomele sunt observate pentru prima dată, dar se stabilește că pacientul are o boală cronică stabilă (de exemplu, din anamneză s-a evidențiat că astfel de simptome sunt prezente de câteva luni).

Astfel, boala coronariană stabilă include diferite faze ale bolii, cu excepția situației în care manifestările clinice sunt determinate de tromboza arterei coronare (sindrom coronarian acut).

În CAD stabilă, simptomele de efort sau de stres sunt asociate cu >50% stenoză a arterei coronare principale stângi sau >70% stenoză a uneia sau mai multor artere majore. Această ediție a Ghidurilor discută algoritmi de diagnostic și prognostic nu numai pentru astfel de stenoze, ci și pentru disfuncția microvasculară și spasmul arterei coronare.

Definiții și fiziopatologie

CAD stabilă se caracterizează printr-o nepotrivire între cererea de oxigen și livrarea, ceea ce duce la ischemie miocardică, care este de obicei provocată de stres fizic sau emoțional, dar uneori apare spontan.

Episoadele de ischemie miocardică sunt asociate cu disconfort toracic (angina pectorală). Boala coronariană stabilă include și o fază asimptomatică a evoluției bolii, care poate fi întreruptă de dezvoltarea unui sindrom coronarian acut.

Diferite manifestări clinice ale CAD stabile sunt asociate cu diferite mecanisme, inclusiv:

• obstrucția arterelor epicardice,
• spasm local sau difuz al arterei fără stenoză stabilă sau în prezența unei plăci aterosclerotice,
• disfuncție microvasculară,
• disfuncție ventriculară stângă asociată cu un infarct miocardic anterior sau cu cardiomiopatie ischemică (hibernare miocardică).

Aceste mecanisme pot fi combinate la un singur pacient.

Curs natural și prognoză

Într-o populație de pacienți cu boală coronariană stabilă, prognosticul individual poate varia în funcție de caracteristicile clinice, funcționale și anatomice.

Este necesar să se identifice pacienții cu forme mai severe ale bolii, al căror prognostic poate fi mai bun cu intervenție agresivă, inclusiv revascularizare. Pe de altă parte, este important să se identifice pacienții cu forme ușoare ale bolii și cu prognostic bun, la care trebuie evitate intervențiile invazive inutile și revascularizarea.

Diagnostic

Diagnosticul include evaluarea clinică, studii imagistice și imagistică ale arterelor coronare. Studiile pot fi utilizate pentru a confirma diagnosticul la pacienții cu suspiciune de boală coronariană, pentru a identifica sau exclude condițiile comorbide, stratificarea riscului și pentru a evalua eficacitatea terapiei.

Simptome

Când se evaluează durerea toracică, se utilizează clasificarea Diamond A.G. (1983), conform cărora se disting angina tipică, atipică și durerea non-cardiacă. O examinare obiectivă a unui pacient cu suspiciune de angină pectorală relevă anemie, hipertensiune arterială, leziuni valvulare, cardiomiopatie obstructivă hipertrofică și tulburări de ritm.

Este necesar să se evalueze indicele de masă corporală, să se identifice patologia vasculară (puls în arterele periferice, zgomot în arterele carotide și femurale), să se determine afecțiuni comorbide, cum ar fi boala tiroidiană, bolile renale, diabetul zaharat.

Metode de cercetare non-invazive

Utilizarea optimă a testării non-invazive se bazează pe o evaluare a probabilității pretestare a CAD. Odată ce diagnosticul este stabilit, managementul depinde de severitatea simptomelor, de risc și de preferința pacientului. Este necesar să se aleagă între terapia medicamentoasă și revascularizare, alegerea metodei de revascularizare.

Principalele studii la pacienții cu suspiciune de CAD includ teste biochimice standard, ECG, monitorizare ECG de 24 de ore (dacă se suspectează că simptomele sunt legate de aritmia paroxistică), ecocardiografie și, la unii pacienți, radiografie toracică. Aceste teste pot fi efectuate în ambulatoriu.

ecocardiografie oferă informații despre structura și funcția inimii. În prezența anginei pectorale, este necesar să se excludă stenoza aortică și subaortică. Contractilitatea globală este un factor de prognostic la pacienții cu CAD. Ecocardiografia este importantă în special la pacienții cu suflu cardiac, infarct miocardic și simptome de insuficiență cardiacă.

Astfel, ecocardiografia transtoracică este indicată pentru toți pacienții pentru:

• excluderea unei cauze alternative de angina pectorală;
• detectarea încălcărilor contractilității locale;
• măsurători ale fracției de ejecție (EF);
• evaluarea funcției diastolice a ventriculului stâng (Clasa I, nivel de evidență B).

Nu există nicio indicație pentru studii repetate la pacienții cu boală coronariană necomplicată în absența modificărilor stării clinice.

Examinarea cu ultrasunete a arterelor carotide necesar pentru determinarea grosimii complexului intima-media și/sau a plăcii aterosclerotice la pacienții cu suspiciune de boală coronariană (Clasa IIA, nivel de evidență C). Detectarea modificărilor este o indicație pentru terapia profilactică și crește probabilitatea pretest de CAD.

Monitorizare ECG zilnică rareori oferă informații suplimentare în comparație cu testele ECG de efort. Studiul este valoros la pacienții cu angină pectorală stabilă și suspiciune de aritmii (Clasa I, nivel de evidență C) și la suspiciunea de angină vasospastică (Clasa IIA, nivel de evidență C).

examinare cu raze X indicat la pacienții cu simptome atipice și suspiciune de boală pulmonară (Clasa I, nivel de evidență C) și în insuficiență cardiacă suspectată (Clasa IIA, nivel de evidență C).

O abordare pas cu pas pentru diagnosticarea CAD

Etapa 2 este utilizarea metodelor neinvazive pentru diagnosticul bolii coronariene sau aterosclerozei neobstructive la pacienții cu o probabilitate medie de apariție a bolii coronariene. Când diagnosticul este stabilit, este necesară terapia medicamentoasă optimă și stratificarea riscului de evenimente cardiovasculare.

Pasul 3 - teste neinvazive pentru selectarea pacienților la care intervenția invazivă și revascularizarea sunt mai benefice. În funcție de severitatea simptomelor, angiografia coronariană precoce (CAG) poate fi efectuată ocolind etapele 2 și 3.

Probabilitatea pretestare este estimată luând în considerare vârsta, sexul și simptomele (tabel).

Principii de utilizare a testelor neinvazive

Sensibilitatea și specificitatea testelor imagistice neinvazive este de 85%, prin urmare 15% dintre rezultate sunt fals pozitive sau fals negative. În acest sens, nu este recomandată testarea pacienților cu probabilitate pretestare scăzută (mai puțin de 15%) și ridicată (mai mult de 85%) de CAD.

Testele ECG de efort au sensibilitate scăzută (50%) și specificitate ridicată (85-90%), astfel încât testele nu sunt recomandate pentru diagnostic în grupul cu probabilitate mare de CAD. La acest grup de pacienți, scopul efectuării testelor ECG de stres este acela de a evalua prognosticul (stratificarea riscului).

Pacienții cu EF scăzut (mai puțin de 50%) și angină tipică sunt tratați cu CAG fără teste non-invazive, deoarece prezintă un risc foarte mare de evenimente cardiovasculare.

Pacienții cu o probabilitate foarte scăzută de CAD (mai puțin de 15%) ar trebui să excludă alte cauze de durere. Cu o probabilitate medie (15-85%), este indicată testarea neinvazivă. La pacienții cu o probabilitate mare (mai mult de 85%), testarea este necesară pentru stratificarea riscului, dar în angina pectorală severă se recomandă efectuarea CAG fără teste neinvazive.

Valoarea predictivă negativă foarte mare a tomografiei computerizate (CT) o face importantă pentru pacienții cu risc mediu mai scăzut (15-50%).

ECG de stres

Un VEM sau o bandă de alergare este prezentată la o probabilitate pre-test de 15-65%. Testele de diagnosticare sunt efectuate atunci când medicamentele anti-ischemice sunt întrerupte. Sensibilitatea testului este de 45-50%, specificitatea este de 85-90%.

Studiul nu este indicat pentru blocarea blocului de ramură stângă, sindromul WPW, prezența unui stimulator cardiac din cauza incapacității de a interpreta modificările din segmentul ST.

Rezultate fals pozitive se observă cu modificări ECG asociate cu hipertrofie ventriculară stângă, tulburări electrolitice, tulburări de conducere intraventriculară, fibrilație atrială, digitalică. La femei, sensibilitatea și specificitatea testelor sunt mai scăzute.

La unii pacienți, testarea este neinformativă din cauza eșecului în atingerea frecvenței cardiace submaximale în absența simptomelor de ischemie, cu limitări asociate cu probleme ortopedice și alte probleme. O alternativă pentru acești pacienți sunt metodele imagistice cu încărcătură farmacologică.

• pentru diagnosticul de boală coronariană la pacienții cu angină pectorală și probabilitate medie de boală coronariană (15-65%) care nu primesc medicamente anti-ischemice, care pot face exerciții fizice și nu au modificări ECG care nu permit interpretarea modificărilor ischemice (Clasa I, nivel de evidență B);
• pentru a evalua eficacitatea tratamentului la pacienții care primesc terapie anti-ischemică (Clasa IIA, nivel C).

Ecocardiografia de stres si scintigrafia de perfuzie miocardica

Ecocardiografia de stres se efectuează folosind activitate fizică (VEM sau bandă de alergare) sau preparate farmacologice. Exercițiul este mai fiziologic, dar efortul farmacologic este preferat atunci când contractilitatea este afectată în repaus (dobutamina pentru a evalua miocardul viabil) sau la pacienții care nu pot face mișcare.

Indicații pentru ecocardiografia de stres:

• pentru diagnosticul de boală coronariană la pacienții cu o probabilitate pretest de 66-85% sau cu FE<50% у больных без стенокардии (Класс I, уровень доказанности В);
• pentru diagnosticul de ischemie la pacienții cu modificări ECG în repaus care nu permit interpretarea ECG-ului în timpul testelor de efort (Clasa I, nivel de evidență B);
• testul de efort cu ecocardiografie este de preferat față de testarea farmacologică (Clasa I, nivel de evidență C);
• la pacienții simptomatici care au suferit intervenție percutanată (PCI) sau bypass coronarian (CABG) (Clasa IIA, nivel de evidență B);
• pentru a evalua semnificația funcțională a stenozelor moderate detectate în CAH (Clasa IIA, nivel de evidență B).

Scintigrafia de perfuzie (BREST) ​​cu tehnețiu (99mTc) evidențiază hipoperfuzia miocardică în timpul efortului, comparativ cu perfuzia în repaus. Este posibilă provocarea ischemiei prin activitate fizică sau medicație cu utilizarea dobutaminei, adenozinei.

Studiile cu taliu (201T1) sunt asociate cu o încărcare mai mare de radiații și sunt utilizate în prezent mai rar. Indicațiile pentru scintigrafia de perfuzie sunt similare cu cele pentru ecocardiografia de stres.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) are avantaje față de BREST în ceea ce privește calitatea imaginii, dar este mai puțin accesibilă.

Tehnici non-invazive pentru evaluarea anatomiei coronariene

CT poate fi efectuat fără injectare de contrast (se determină depunerea de calciu în arterele coronare) sau după administrarea intravenoasă a unui agent de contrast care conține iod.

Depunerea de calciu este o consecință a aterosclerozei coronariene, cu excepția pacienților cu insuficiență renală. La determinarea calciului coronarian se folosește indicele Agatston. Cantitatea de calciu se corelează cu severitatea aterosclerozei, dar corelația cu gradul de stenoză este slabă.

Angiografia CT coronariană cu introducerea unui agent de contrast vă permite să evaluați lumenul vaselor. Condițiile sunt capacitatea pacientului de a-și ține respirația, absența obezității, ritmul sinusal, ritmul cardiac mai mic de 65 pe minut, absența calcificării severe (indicele Agatston).< 400).

Specificitatea scade odată cu creșterea calciului coronarian. Efectuarea angiografiei CT este nepractică când indicele Agatston > 400. Valoarea diagnostică a metodei este disponibilă la pacienții cu limita inferioară a probabilității medii de boală coronariană.

Angiografie coronariană

CAG este rareori necesar pentru diagnostic la pacienții stabili. Studiul este indicat dacă pacientul nu poate fi supus metodelor de cercetare imagistică de stres, cu un FE mai mic de 50% și angină pectorală tipică, sau la persoane cu profesii speciale.

CAG este indicat după stratificarea riscului neinvaziv în grupul cu risc ridicat pentru a determina indicațiile de revascularizare. La pacienții cu probabilitate mare pretest și angină severă, este indicată angiografia coronariană precoce fără teste neinvazive anterioare.

CAG nu trebuie efectuată la pacienții cu angină pectorală care refuză PCI sau CABG sau la care revascularizarea nu va îmbunătăți starea funcțională sau calitatea vieții.

Angina microvasculară

Angina microvasculară primară trebuie suspectată la pacienții cu angină tipică, teste ECG de efort pozitiv și fără stenoză a arterei coronare epicardice.

Cercetări necesare pentru diagnosticul anginei microvasculare:

• ecocardiografie de stres cu efort sau dobutamina pentru depistarea tulburărilor de contractilitate locală în timpul unui atac de angină și modificări ale segmentului ST (Clasa IIA, nivel de evidență C);
• ecocardiografia doppler transtoracică a arterei descendente anterioare cu măsurarea fluxului sanguin coronarian diastolic după administrarea intravenoasă de adenozină și în repaus pentru evaluarea neinvazivă a rezervei coronare (Clasa IIB, nivel de evidență C);
• CAG cu administrare intracoronară de acetilcolină și adenozină în arterele coronare normale pentru evaluarea rezervei coronare și determinarea vasospasmului microvascular și epicardic (Clasa IIB, nivel de evidență C).

Angina vasopastică

Pentru diagnostic, este necesar să se înregistreze un ECG în timpul unui atac de angină. CAG este indicat pentru evaluarea arterelor coronare (Clasa I, nivel de evidență C). Monitorizare ECG de 24 de ore pentru a detecta supradenivelarea segmentului ST în absența unei creșteri a frecvenței cardiace (Clasa IIA, nivel de evidență C) și CAG cu administrare intracoronară de acetilcolină sau ergonovină pentru identificarea spasmului coronarian (Clasa IIA, nivel de evidență C).