Ce este RDS la copiii prematuri. Proteina C reactivă, procalcitonina

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice MH RK - 2014

Sindromul de detresă respiratorie neonatală (P22.0)

Neonatologie, Pediatrie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat de Comisia de Experti

Pentru Dezvoltarea Sănătății

Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan

Sindromul de detresă respiratorie (SDR)- este o stare de insuficiență respiratorie care se dezvoltă imediat sau după o perioadă scurtă de timp după naștere și severitatea manifestărilor sale crește în primele două zile de viață. Dezvoltarea RDS se datorează deficienței de surfactant și imaturității structurale a plămânilor, care sunt observate în principal, dar nu numai, la nou-născuții prematuri.

INTRODUCERE

Nume protocol: Sindromul de detresă respiratorie la nou-născut.

Cod protocol

Cod ICD-10:

P22.0 Sindromul de detresă respiratorie neonatală

Abrevieri utilizate în protocol:

BPD - displazie bronhopulmonară

boli cardiace congenitale

IVH - hemoragie intraventriculară

FiO2 - concentrația oxigenului furnizat

MV - ventilație mecanică

NIPPV - ventilație nazală intermitentă cu presiune pozitivă

KLA - hemoleucograma completă

PDA - canal arterios deschis

RDS − Sindromul de detresă respiratorie

ROP - retinopatia prematurității

Vezi H2O - centimetri de coloană de apă

CRP - proteina C-reactiva

CPAP - presiune pozitivă constantă în tractului respirator

SUV - Sindromul de scurgeri de aer

TTN - tahipneea tranzitorie a nou-născutului

TBI este o infecție bacteriană severă

RR - frecvența respiratorie

HR - ritmul cardiac

EchoCG - ecocardiografie

Data dezvoltării protocolului: anul 2013

Utilizatori de protocol: neonatologi ai organizaţiilor obstetrice.

Clasificare

Clasificare clinică: absent, deoarece cu tactica modernă a terapiei timpurii, simptome clinice nu ajunge la definiția clasică a RDS.

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

Măsuri de diagnostic de bază

A. Factori de risc: vârsta gestațională mai mică de 34 de săptămâni, diabet matern sau mellitus gestațional, operație cezariană, sângerare maternă în timpul sarcinii, asfixie perinatală, masculin, al doilea (sau fiecare ulterior) în sarcini multiple.

B. Manifestări clinice:

RDS se manifestă clinic prin tulburări respiratorii precoce sub formă de cianoză, respirație gemetă, retragerea zonelor toracice compliante și tahipnee. În absența terapiei, decesul poate apărea din cauza hipoxiei progresive și a insuficienței respiratorii. În prezența terapiei adecvate, regresia simptomelor începe după 2-4 zile. .

Măsuri suplimentare de diagnosticare

Semne radiologice:

Tabloul clasic al pneumatizării reduse a plămânilor sub formă de „sticlă mată” și prezența bronhogramelor de aer.

Criterii de diagnostic

A. Indicatori de laborator:

Gaze din sânge: nivelul PaO2 mai mic de 50 mm Hg (mai puțin de 6,6 kPa).

Hemocultură, CRP, KLA pentru a exclude TBI (pneumonie, sepsis).

B. EchoCG: pentru a exclude boala cardiacă congenitală, a detecta PDA, hipertensiunea pulmonară și a clarifica direcția bypass-ului sanguin.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat: TTN, SUV, pneumonie, sepsis.

Turism medical

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Turism medical

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Scopul tratamentului: oferind intervenții care maximizează numărul de prematuri supraviețuitori, reducând în același timp potențialele efecte secundare.

Tactici de tratament

1. Stabilizarea stării nou-născutului după naștere

A. Condiții necesare pentru stabilizarea adecvată a nou-născutului:

La nașterea unui copil din grupa de risc pentru dezvoltarea SDR sunt chemați la naștere cei mai pregătiți angajați care au cunoștințe și abilități moderne în resuscitare la nou-născuți cu greutate extrem de mică și foarte mică la naștere.

Pentru a menține temperatura optimă a aerului în sala de naștere (25-26ºС), pot fi utilizate încălzitoare suplimentare, surse de căldură radiantă, sisteme deschise de resuscitare. Pentru a evita supraîncălzirea, este necesar să efectuați controlul servo în 10 minute (B).

Încălzirea și umidificarea gazelor folosite pentru a stabiliza starea poate ajuta, de asemenea, la menținerea normotermiei.

Pentru a preveni hipotermia, nou-născuții cu vârsta gestațională mai mică de 28 de săptămâni trebuie plasați imediat după naștere într-o pungă de plastic sau o folie ocluzivă cu un încălzitor paralel (A).

S-a dovedit că volumele inspiratorii necontrolate, atât prea mari, cât și prea scăzute, pot fi periculoase pentru plămânii imaturi ai prematurilor. Prin urmare, utilizarea tradițională a unei pungi auto-expandibile este recomandată a fi înlocuită cu un sistem de resuscitare cu un conector în T, care asigură controlul unei presiuni pozitive constante a căilor respiratorii (CPAP) stabilită cu o presiune inspiratorie de vârf (PIP) măsurată atunci când tee-ul este închis.

B. Stabilizarea stării nou-născutului după naștere

Atașați un pulsioximetru la încheietura mâinii imediat după naștere mana dreapta nou-născut pentru informații despre ritmul cardiac și obiectivele de saturație (B).

Prinderea cordonului ombilical la prematurul, dacă starea o permite, se recomandă amânarea cu 60 de secunde, cu sugarul mai jos decât mama, pentru a facilita transfuzia placento-fetală (A).

CPAP ar trebui începută de la naștere la toți nou-născuții cu risc de a dezvolta SDR, precum și la toți cei cu gestație.

Până la 30 de săptămâni, asigurând o presiune a căilor respiratorii de cel puțin 6 cm H2O, printr-o mască sau colțuri nazale (A). Sunt preferate canulele binazale scurte deoarece reduc nevoia de intubare (A).

Oxigenul trebuie furnizat numai printr-un mixer oxigen-aer. Pentru a începe stabilizarea, este adecvată o concentrație de oxigen de 21-30%, iar o creștere sau o scădere a concentrației sale se face pe baza citirilor pulsoximetrului ale ritmului cardiac și saturației (B).

Saturația normală imediat după naștere pentru un copil prematur este de 40-60%, crește la 80% în al 5-lea minut și ar trebui să ajungă la 85% sau mai mult în al 10-lea minut după naștere. Hiperoxia trebuie evitată în timpul stabilizării (B).

Intubația trebuie efectuată la nou-născuții care nu au răspuns la ventilația neinvazivă (CPAP) (A). Terapia de substituție cu surfactant este indicată pentru toți nou-născuții intubați (A).

După administrarea surfactantului, trebuie luată decizia de a extuba imediat (sau precoce) (tehnica INSURE: IN-intubation-SUR-surfactant-E-extubare) la ventilație neinvazivă (CPAP sau ventilație nazală cu presiune pozitivă intermitentă ─ NIPPV), dar sub rezerva stabilității în raport cu alte sisteme ale nou-născutului (B). Ventilația nazală cu presiune pozitivă intermitentă (VNIPV) poate fi considerată un mijloc de reducere a riscului de extubare eșuată la sugarii care nu sunt ajutați de CPAP, dar această abordare nu oferă beneficii semnificative pe termen lung (A).

B. Terapia cu surfactant

Toți nou-născuții cu sau cu risc ridicat de SDR ar trebui să li se administreze preparate de surfactant naturali (A).

Administrarea precoce a surfactantului în scopuri terapeutice de salvare a vieții ar trebui să fie standardul și recomandat pentru toți nou-născuții cu RDS la stadiu timpuriu boli.

Surfactantul trebuie administrat direct în sala de naștere în cazurile în care mama nu a primit steroizi prenatali sau când este necesară intubarea pentru stabilizarea nou-născutului (A), precum și la prematurii cu vârsta gestațională mai mică de 26 de săptămâni, când FiO2 este > 0,30, și pentru nou-născuții peste 26 de săptămâni de gestație (>B, 402, când FiO2).

Pentru tratamentul RDS, poractant alfa la o doză inițială de 200 mg/kg este mai bine decât 100 mg/kg din același medicament sau beractant (A).

O a doua și uneori o a treia doză de surfactant trebuie administrată dacă semnele RDS persistă, cum ar fi nevoia constantă de oxigen și nevoia de ventilație mecanică (A).

2. Oxigenoterapia suplimentară după stabilizarea nou-născutului

Când oxigenoterapie este administrată sugarilor prematuri după stabilizarea inițială, nivelurile de saturație în oxigen trebuie menținute între 90-95% (B).

După introducerea surfactantului, este necesar să se reducă rapid concentrația de oxigen furnizat (FiO2) pentru a preveni un vârf hiperoxic (C).

Este extrem de important să se evite fluctuațiile de saturație în perioada postnatală (C).

3. Strategia ventilației mecanice (VM).

MV ar trebui utilizat pentru a sprijini nou-născuții cu insuficiență respiratorie care au eșuat cu CPAP nazală (B).

VM poate fi furnizat prin ventilație convențională cu presiune pozitivă intermitentă (IPPV) sau ventilație oscilativă de înaltă frecvență (HFOV). HFOV și IPPV tradițional au eficiențe similare, așa că ar trebui utilizată metoda de ventilație care este cea mai eficientă în fiecare departament.

Scopul MV este de a menține volumul pulmonar optim după expansiune prin aplicarea unei presiuni expiratorii pozitive (PEEP) sau a unei presiuni de expansiune constantă (CDP) adecvate la HFOV pe tot parcursul ciclului respirator.

Pentru a determina PEEP optim pentru ventilația convențională, este necesară modificarea PEEP pas cu pas cu evaluarea nivelurilor de FiO2, CO2 și observarea mecanicii respiratorii.

Trebuie utilizată ventilația cu volumul inspirator țintă, deoarece aceasta scurtează durata ventilației și reduce BPD (A).

Hipocapnia trebuie evitată deoarece este asociată cu un risc crescut de displazie bronhopulmonară și leucomalacie periventriculară.

Setările VM ar trebui ajustate mai frecvent pentru a asigura volumul pulmonar optim.

Terminarea FC cu extubare și tranziția la CPAP trebuie făcută cât mai devreme posibil, dacă este sigură din punct de vedere clinic și concentrațiile gazelor din sânge sunt acceptabile (B)

Extubarea poate avea succes cu o presiune medie a aerului de 6-7 cmH2O pe modurile tradiționale și cu 8-9 cmH2O de TSPV, chiar și la cei mai imaturi copii.

4. Excluderea sau reducerea duratei ventilației mecanice a plămânilor.

CPAP sau NIPPV ar trebui să fie preferate pentru a evita sau a scurta durata ventilației mecanice invazive (B).

Un grad moderat de hipercapnie este tolerat la înțărcare cu FC, cu condiția ca pH-ul să fie menținut peste 7,22 (B).

Pentru a reduce durata VM, este necesar să se utilizeze moduri convenționale de ventilație cu volumul respirator sincronizat și setat folosind înțărcarea agresivă de la dispozitiv (B).

Cofeina trebuie inclusă în regimul de tratament pentru apneea neonatală și pentru a facilita extubarea (A), iar cofeina poate fi utilizată pentru sugarii cu greutatea la naștere mai mică de 1250 g care sunt pe CPAP sau NIPPV și este probabil să necesite ventilație invazivă (B). Citratul de cofeina se administreaza in doza de saturatie de 20 mg/kg, apoi 5-10 mg/kg/zi este o doza de intretinere.

5. Prevenirea infecțiilor

Toți nou-născuții cu SDR ar trebui să înceapă tratamentul cu antibiotice până când este complet exclusă posibilitatea unei infecții bacteriene severe (sepsis, pneumonie). Circuit obișnuit include o combinație de penicilină/ampicilină cu o aminoglicozidă. Fiecare unitate neonatală ar trebui să își dezvolte propriile protocoale de utilizare a antibioticelor pe baza analizei spectrului de agenți patogeni care provoacă sepsis precoce (D).

Tratamentul cu antibiotice trebuie întrerupt cât mai curând posibil, odată ce a fost exclus un TCE (C).

În secțiile cu o incidență mare a infecțiilor fungice invazive, se recomandă efectuarea tratament preventiv fluconazol la copiii cu greutatea la naștere mai mică de 1000 g sau vârsta gestațională ≤ 27 săptămâni, începând din prima zi de viață în doză de 3 mg/kg de două ori pe săptămână timp de 6 săptămâni (A).

6. Îngrijire de sprijin

La nou-născuții cu SDR, cel mai bun rezultat este obținut prin menținerea optimă a temperaturii normale a corpului la 36,5-37,5°C, tratamentul canalului arterial permeabil (PDA), menținerea unei tensiuni arteriale adecvate și perfuzie tisulară.

A. Terapie prin perfuzie și nutriție

Majoritatea sugarilor prematuri ar trebui începuti

Fluide intravenoase la 70-80 ml/kg pe zi, menținând în același timp umiditatea ridicată în incubator (D).

La nou-născuții prematuri, volumul de perfuzie și electroliți trebuie calculat individual, permițând o pierdere în greutate de 2,4-4% pe zi (15% în total) în primele 5 zile (D).

Aportul de sodiu trebuie limitat în primele zile de viață postnatală și inițiat după apariția diurezei, cu monitorizarea atentă a echilibrului de lichide și a nivelului de electroliți (B).

nutriție parenterală ar trebui să înceapă din prima zi pentru a evita întârzierea creșterii și pentru a asigura introducere timpurie proteine incepand de la 3,5 g/kg/zi si lipide 3,0 g/kg/zi pentru a mentine aportul caloric corespunzator. Această abordare îmbunătățește supraviețuirea sugarilor prematuri cu RDS (A)

Nutriția enterală minimă trebuie începută și din prima zi (B).

B. Menținerea perfuziei tisulare

Concentrațiile hemoglobinei trebuie menținute în limitele normale. Valoarea limită estimată pentru concentrația de hemoglobină la nou-născuții cu ventilație asistată este de 120 g/l în săptămâna 1, 110 g/l în săptămâna 2 și 90 g/l după 2 săptămâni de viață postnatală.

Dacă tensiunea arterială nu poate fi crescută în mod satisfăcător prin volumul sanguin circulant, trebuie administrată dopamină (2-20 µg/kg/min) (B).

Dacă fluxul sanguin sistemic scăzut persistă sau este necesară tratarea disfuncției miocardice, dobutamina (5-20 mcg/kg/min) trebuie utilizată ca medicament de primă linie și epinefrina (adrenalină) ca medicament de linia a doua (0,01-1,0 mg/kg/min).

În cazurile de hipotensiune arterială refractară, când terapie tradițională nu funcționează, trebuie utilizat hidrocortizon (1 mg/kg la 8 ore).

Ecocardiografia poate ajuta la ghidarea deciziilor cu privire la momentul începerii tratamentului pentru hipotensiune arterială și la alegerea tratamentului (B).

B. Tratamentul canalului arterial permeabil

Dacă se ia o decizie despre tratament medicamentos PDA, utilizarea indometacinei și ibuprofenului are același efect (B), cu toate acestea, ibuprofenul este asociat cu o rată mai mică de efecte secundare de la rinichi.

Sindromul de detresă respiratorie (SDR)- una dintre problemele grave cu care se confruntă medicii care îngrijesc copiii prematuri. RDS este o boală a nou-născuților, manifestată prin dezvoltarea insuficienței respiratorii imediat sau în câteva ore după naștere. Boala se agravează treptat. De obicei, până în a 2-a-4 zi de viață, rezultatul său este determinat: o recuperare treptată sau moartea copilului.

De ce plămânii unui copil refuză să-și îndeplinească funcțiile? Să încercăm să privim în profunzimea acestui vital corp importantși află ce este.

Surfactant

Plămânii noștri sunt formați din sumă uriașă saci mici - alveole. Suprafața lor totală este comparabilă cu suprafața unui teren de fotbal. Vă puteți imagina cât de strâns sunt împachetate toate acestea în piept. Dar pentru ca alveolele să își îndeplinească funcția principală - schimbul de gaze - trebuie să fie într-o stare îndreptată. Previne prăbușirea alveolelor „ungerea” specială - surfactant. Numele substanței unice provine din cuvintele englezești suprafaţă- suprafata si activ- activ, adică activ de suprafață. Reduce tensiunea superficială a suprafeței interioare orientate spre aer a alveolelor, prevenind prăbușirea acestora în timpul expirației.

Surfactantul este un complex unic format din proteine, carbohidrați și fosfolipide. Sinteza acestei substanțe este realizată de celulele epiteliului care căptușesc alveolele - alveolocite. În plus, acest „lubrifiant” are o serie de proprietăți remarcabile - este implicat în schimbul de gaze și lichide prin bariera pulmonară, în îndepărtarea particulelor străine de pe suprafața alveolelor, protejând peretele alveolar de oxidanți și peroxizi, într-o oarecare măsură - și de deteriorarea mecanică.

În timp ce fătul se află în uter, plămânii săi nu funcționează, dar, cu toate acestea, se pregătesc încet pentru o viitoare respirație independentă - în a 23-a săptămână de dezvoltare, alveolocitele încep să sintetizeze surfactant. Cantitatea sa optimă - aproximativ 50 de milimetri cubi pe metru pătrat de suprafață pulmonară - se acumulează abia în a 36-a săptămână. Cu toate acestea, nu toți bebelușii „trăiesc” până în această perioadă și, din diverse motive, se nasc mai devreme decât 38-42 de săptămâni prescrise. Și de aici încep problemele.

Ce se întâmplă?

Tabloul clinic al sindromului se manifestă, în primul rând, prin simptome de insuficiență respiratorie, care se dezvoltă de obicei la naștere sau la 2-8 ore după naștere - creșterea respirației, umflarea aripilor nasului, retragerea spațiilor intercostale, participarea la actul de respirație a mușchilor respiratori auxiliari, dezvoltarea cianozei (cianoză). Din cauza ventilației insuficiente a plămânilor, o infecție secundară se alătură foarte des, iar pneumonia la astfel de sugari nu este deloc neobișnuită. Procesul natural de vindecare începe după 48-72 de ore de viață, dar nu toți copiii au acest proces suficient de rapid - datorită dezvoltării complicațiilor infecțioase deja menționate.

Cu alăptarea rațională și respectarea atentă a protocoalelor de tratament pentru copiii cu SDR, până la 90% dintre pacienții tineri supraviețuiesc. Amânat sindrom de detresă respiratorieîn viitor, practic nu afectează sănătatea copiilor.

Factori de risc

Este dificil de prezis dacă un anumit copil va dezvolta sau nu RDS, dar oamenii de știință au reușit să identifice un anumit grup de risc. Predispune la dezvoltarea sindromului diabet zaharat, infecții și fumat al mamei în timpul sarcinii la mamă, nașterea prin cezariană, nașterea la al doilea de gemeni, asfixia în timpul nașterii. În plus, s-a constatat că băieții suferă de RDS mai des decât fetele. Prevenirea dezvoltării SDR se reduce la prevenirea nașterii premature.

Tratament

Diagnosticul sindromului de detresă respiratorie se realizează într-o maternitate.

Baza tratamentului copiilor cu RDS este tehnica „atingere minimă”, copilul ar trebui să primească numai proceduri și manipulări absolut necesare. Una dintre metodele de tratament al sindromului este terapia respiratorie intensivă, tipuri diferite ventilație pulmonară artificială (ALV).

Ar fi logic să presupunem că, deoarece RDS este cauzat de lipsa de surfactant, atunci sindromul ar trebui tratat prin introducerea acestei substanțe din exterior. Cu toate acestea, acest lucru este asociat cu atât de multe limitări și dificultăți, încât utilizarea activă a preparatelor de surfactant artificial a început abia la sfârșitul anilor 80 și începutul anilor 90 ai secolului trecut. Terapia cu surfactant vă permite să îmbunătățiți starea copilului mult mai rapid. Cu toate acestea, aceste medicamente sunt foarte scumpe, eficacitatea lor este mare doar dacă sunt utilizate în primele ore după naștere, iar utilizarea lor necesită echipamente moderne și calificate. personal medical, deoarece există un risc mare de a dezvolta complicații severe.

Sindromul de detresă respiratorie al nou-născutului este cauzat de o deficiență de surfactant în plămânii sugarilor născuți la mai puțin de 37 de săptămâni de gestație. Riscul crește odată cu gradul de prematuritate. Simptomele sindromului de detresă respiratorie includ dificultăți de respirație, implicarea mușchilor suplimentari în actul de respirație și erupția aripilor nasului, care apar la scurt timp după naștere. Diagnosticul se bazează pe constatări clinice; riscul prenatal poate fi evaluat prin teste de maturitate pulmonară. Tratamentul include terapie cu surfactant și îngrijire de susținere.

Ce cauzează sindromul de detresă respiratorie neonatală?

Surfactantul este un amestec de fosfolipide și lipoproteine care sunt secretate de pneumocitele de tip II; scade tensiunea superficială a peliculei de apă care căptușește interiorul alveolelor, reducând astfel tendința de colaps a alveolelor și munca necesară umplerii lor.

Cu deficit de surfactant, în plămâni se dezvoltă atelectazia difuză, ceea ce provoacă dezvoltarea inflamației și a edemului pulmonar. Deoarece sângele care trece prin zonele pulmonare cu atelectazie nu este oxigenat (formând un șunt intrapulmonar dreapta-stânga), copilul dezvoltă hipoxemie. Elasticitatea plămânilor scade, prin urmare, munca depusă asupra respirației crește. În cazurile severe, se dezvoltă slăbiciune a diafragmei și a mușchilor intercostali, acumularea de CO2 și acidoză respiratorie.

Surfactantul nu este produs în cantități suficiente decât relativ întâlniri târzii sarcina; prin urmare, riscul sindromului de detresă respiratorie (SDR) crește odată cu gradul de prematuritate. Alți factori de risc includ sarcinile multiple și diabetul matern. Riscul este redus cu malnutriția fetală, preeclampsie sau eclampsie, hipertensiune arterială maternă, ruptura tardivă a membranelor și utilizarea maternă de glucocorticoizi. Cauzele rare includ malformații congenitale ale surfactantului cauzate de mutații ale genelor proteinei surfactantului (SFP și SVR) și transportorul casetei de legare ATP A3. Băieții și albii sunt expuși unui risc mai mare.

Simptomele sindromului de detresă respiratorie

Simptomele clinice ale sindromului de detresă respiratorie includ mișcări respiratorii rapide, dificultăți de respirație și șuierătoare care apar imediat după naștere sau în câteva ore după naștere, cu retragerea locurilor conforme ale pieptului și umflarea aripilor nasului. Odată cu progresia atelectaziei și a insuficienței respiratorii, manifestările devin mai severe, apar cianoză, letargie, respirație neregulată și apnee.

Bebelușii care cântăresc mai puțin de 1000 g pot avea plămâni atât de rigizi încât nu pot începe și/sau menține respirația în sala de naștere.

Complicațiile sindromului de detresă respiratorie sunt hemoragia intraventriculară, leziunea periventriculară a substanței albe, pneumotoraxul de tensiune, displazia bronhopulmonară, sepsisul și moartea neonatală. Complicațiile intracraniene sunt asociate cu hipoxemie, hipercapnie, hipotensiune arterială, fluctuații ale TA și perfuzie cerebrală scăzută.

Diagnosticul sindromului de detresă respiratorie

Diagnosticul se bazează pe manifestări clinice, inclusiv pe identificarea factorilor de risc; gaze sanguine arteriale care prezintă hipoxemie și hipercapnie; si radiografie toracica. Radiografia toracică arată atelectazie difuză, descrisă în mod clasic ca aspect de sticlă șlefuită, cu bronhograme aeriane proeminente; Imaginea cu raze X este strâns legată de severitatea cursului.

Diagnosticul diferențial este cu pneumonie și sepsis streptococic de grup B, tahipnee neonatală tranzitorie, hipertensiune pulmonară persistentă, aspirație, edem pulmonar și boală cardiacă pulmonară congenitală. De regulă, hemoculturi, lichidul cefalorahidian și, eventual, aspirația traheală trebuie prelevate de la pacienți. Este extrem de dificil de pus un diagnostic clinic de pneumonie streptococică (grupa B); prin urmare, terapia cu antibiotice este de obicei inițiată în așteptarea rezultatelor culturii.

Posibilitatea dezvoltării sindromului de detresă respiratorie poate fi evaluată prenatal folosind teste de maturitate pulmonară care măsoară surfactantul obținut din amniocenteză sau prelevat din vagin (dacă membranele s-au rupt deja). Aceste teste ajută la determinarea momentului optim pentru a naște. Acestea sunt indicate pentru anumite nașteri de până la 39 de săptămâni dacă zgomotele cardiace fetale, nivelurile de gonadotropină corionică și ultrasunetele nu pot confirma vârsta gestațională și pentru toate nașterile între 34 și 36 de săptămâni. Riscul de a dezvolta sindromul de detresă respiratorie este mai mic dacă raportul lecitină/sfingomielină este mai mare de 2, este prezent fosfatidil inozitol, indicele de stabilitate a spumei = 47 și/sau raportul surfactant/albumină (măsurat prin metoda polarizării fluorescenței) este mai mare de 55 mg/g.

Tratamentul sindromului de detresă respiratorie

Sindromul de detresă respiratorie cu tratament are un prognostic favorabil; letalitate mai mică de 10%. Cu un suport respirator adecvat, producția de surfactant începe în cele din urmă, cu detresa respiratorie rezolvată în 4-5 zile, dar hipoxemia severă poate duce la insuficiență multiplă de organe și deces.

Tratamentul specific constă în administrarea intratraheală a unui surfactant; aceasta necesită intubarea traheală, care poate fi necesară și pentru a obține o ventilație și oxigenare adecvate. Sugarii prematuri mai puțini (peste 1 kg), precum și copiii cu o nevoie mai mică de suplimente de oxigen (fracția O [H ] în amestecul inhalat mai puțin de 40-50%), sprijinul singur poate fi suficient 02

Terapia cu surfactant accelerează recuperarea și reduce riscul de a dezvolta pneumotorax, emfizem interstițial, hemoragie intraventriculară, displazie bronhopulmonară și mortalitate spitalicească în perioada neonatală și la 1 an. În același timp, sugarii care au primit surfactant pentru sindromul de detresă respiratorie prezintă un risc mai mare de a dezvolta apnee prematură. Opțiunile de înlocuire a surfactantului includ beractant (extract de grăsime pulmonară bovină suplimentat cu proteine B și C, palmitat de colfoceril, acid palmitic și tripalmitină) la 100 mg/kg la fiecare 6 ore pentru până la 4 doze după cum este necesar; poractant alfa (extract de plămân porcin tocat modificat care conține fosfolipide, grăsimi neutre, acizi grași și proteine B și C) 200 mg/kg, apoi până la 2 doze de 100 mg/kg dacă este necesar după 12 ore; calfactant (extract de plămân de vițel care conține fosfolipide, grăsimi neutre, acizi grași și proteine B și C) 105 mg/kg 12 ore mai târziu până la 3 doze după cum este necesar. Conformitatea pulmonară se poate îmbunătăți rapid după administrarea surfactantului; pentru a reduce riscul de sindrom de scurgere de aer, poate fi necesar să se reducă rapid presiunea inspiratorie de vârf. Alți parametri de ventilație (frecvența FiO2) ar putea fi, de asemenea, necesari reduceți.

Cum să prevenim sindromul de detresă respiratorie?

Dacă nașterea are loc la 24 până la 34 de săptămâni de gestație, administrarea mamei a 2 doze de betametazonă la 24 de ore sau 4 doze de dexametazonă 6 mg intravenos sau intramuscular 12 ore mai târziu cu cel puțin 48 de ore înainte de naștere stimulează producția de surfactant fetal a sindromului de detresă respiratorie sau mai puțin frecventă sindromul de detresă respiratorie.

Eforturile de îmbunătățire a viabilității fetale în travaliul prematur includ profilaxia prenatală a RDS cu corticosteroizi. Terapia prenatală cu corticosteroizi (ACT) a fost utilizată din 1972 pentru a accelera maturizarea plămânilor fetali. ACT este foarte eficient în reducerea riscului de RDS, IVH și deces neonatal la sugarii prematuri cu 24 până la 34 de săptămâni finalizate (34 săptămâni 0 zile) de gestație (A-1a). Doza de curs de ACT este de 24 mg.

Scheme de aplicare:

2 doze de betametazonă la 12 mg IM la 24 de ore distanță (cel mai frecvent utilizat regim în ECR incluse în revizuirea sistematică);

4 doze de dexametazonă IM 6 mg la fiecare 12 ore;

3 doze de dexametazonă IM 8 mg la fiecare 8 ore.

N. B. Eficacitatea medicamentelor de mai sus este aceeași, dar trebuie avut în vedere că atunci când prescrieți dexametazonă, mai mult frecventa inalta Internarea la UTI, dar o incidență mai mică a IVH decât cu betametazonă (A-1b).

Indicații pentru prevenirea RDS:

ruperea prematură a membranelor;

semnele clinice ale travaliului prematur (vezi mai sus) la 24-34 de săptămâni pline (34 săptămâni 0 zile) (orice îndoială cu privire la vârsta gestațională adevărată trebuie interpretată în direcția uneia mai mici și trebuie luate măsuri preventive);

femeile însărcinate care au nevoie de naștere timpurie din cauza complicațiilor sarcinii sau decompensării EGD (afecțiuni hipertensive, FGR, placenta previa, diabet zaharat, glomerulonefrită etc.).

N. B. Curele repetate de glucocorticoizi comparativ cu o singură cură nu reduc morbiditatea neonatală și nu sunt recomandate (A-1a).

N. B. O problemă controversată rămâne eficacitatea ACT la termene de peste 34 de săptămâni. Poate că cea mai bună recomandare astăzi ar fi să prescrii ACT la mai mult de 34 de săptămâni de gestație dacă există semne de imaturitate pulmonară fetală (în special la femeile însărcinate cu diabet zaharat de tip 1 sau tip 2).

Prelungirea sarcinii. Tocoliză

Tocoliza vă permite să câștigați timp pentru prevenirea RDS la făt și transferul gravidei în centrul perinatal, contribuind astfel indirect la pregătirea fătului prematur pentru naștere.

Contraindicații generale pentru tocoliză:

Contraindicatii obstetricale:

corioamnionita;

desprinderea unei placente normale sau joase (pericol de dezvoltare a uterului lui Kuveler);

condiții în care prelungirea sarcinii este nepractică (eclampsie, preeclampsie, patologie extragenitală severă a mamei).

Contraindicații fetale:

malformații incompatibile cu viața;

moartea fetală antenatală.

Alegerea tocoliticului

β2-agonişti

Până în prezent, cele mai frecvente și mai studiate din punct de vedere al efectelor materne și perinatale sunt β2-agoniştii selectivi, ai căror reprezentanţi în ţara noastră sunt sulfatul de hexoprenalină şi fenoterolul.

Contraindicații pentru utilizarea β-agoniştilor:

boli cardiovasculare materne (stenoză gura aortică, miocardită, tahiaritmii, malformații cardiace congenitale și dobândite, aritmii cardiace);

hipertiroidism;

glaucom cu unghi închis;

diabet zaharat insulino-dependent;

suferința fetală nu este asociată cu hipertonicitatea uterină.

Efecte secundare:

co partea mamei: greață, vărsături, dureri de cap, hipokaliemie, crescute glucoza din sange, nervozitate/anxietate, tremor, tahicardie, dificultăți de respirație, dureri în piept, edem pulmonar;

din partea fătului: tahicardie, hiperbilirubinemie, hipocalcemie.

N.B. Frecvența reacțiilor adverse depinde de doza de β-agonişti. Odată cu apariția tahicardiei, hipotensiunii arteriale, rata de administrare a medicamentului trebuie redusă, odată cu apariția durerii retrosternale, administrarea medicamentului trebuie oprită.

tocoliza trebuie să înceapă cu o injecție în bolus de 10 mcg (1 fiolă de 2 ml) diluată în 10 ml de soluție salină izotonică timp de 5-10 minute (tocoliză acută) urmată de o perfuzie cu o viteză de 0,3 mcg/min (tocoliză masivă). Calculul dozei:.

Sindromul de detresă respiratorie neonatală (SDR)

ICD 10: P22.0

Anul aprobării (frecvența revizuirii): 2016 (revizuire la fiecare 3 ani)

ID: KR340

Asociații profesionale:

Asociația Rusă a Specialiștilor în Medicină Perinatală
Societatea Rusă a Neonatologilor

Aprobat

Asociația Rusă a Specialiștilor în Medicină Perinatală __ __________201_

De acord

societatea rusă neonatologi __ __________201_ de către Consiliul științific al Ministerului Sănătății Federația Rusă __ __________201_

Cuvinte cheie

sindrom de detresă respiratorie
sindrom tulburări respiratorii
prematuritate
surfactant
ventilatie artificiala plămâni (IVL)
ventilație pulmonară artificială neinvazivă
respirație prelungită

Lista de abrevieri

BPD - displazie bronhopulmonară

IVH - hemoragie intraventriculară

IVL - ventilație pulmonară artificială

Ministerul Sănătății al Federației Ruse - Ministerul Sănătății al Federației Ruse

mg / kg - cantitatea de medicament în miligrame per kilogram de greutate corporală a nou-născutului

VLBW - greutate corporală foarte mică

NICU – unitate de terapie intensivă și terapie intensivă nou-născuți

RDS - sindromul de detresă respiratorie

RCT - randomizat studiu controlat

SDR - sindromul de detresă respiratorie

batai / min - numărul de bătăi pe minut

HR - ritmul cardiac

ELBW - greutate corporală extrem de mică

EET - tub endotraheal

CO 2 - tensiune parțială a dioxidului de carbon

Fi fractie de oxigen din amestecul de gaz inhalat

Peep - presiune maximă la sfârșitul expirației

Pip - presiune inspiratorie de vârf

SpO 2 - saturație, saturație de oxigen din sânge, măsurată prin pulsioximetrie

CPAP - presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii / metoda terapiei respiratorii - presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii

Termeni și definiții

Sindrom de detresă respiratorie sau „sindrom de detresă respiratorie” (RDS) nou-născut - detresă respiratorie la copii în primele zile de viață, din cauza deficienței primare de surfactant și imaturității plămânilor.

Surfact?nt(tradus din engleză - surfactant) - un amestec de agenți tensioactivi care căptușesc alveolele pulmonare din interior (adică situat la granița aer-lichid).

SRAP - terapia din limba engleză Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) este o metodă de a crea o presiune pozitivă constantă în căile respiratorii.

Manevra de respirație prelungită- o respiratie artificiala prelungita, efectuata la sfarsitul masurilor primare, in lipsa respiratiei spontane, cu respiratie neregulata sau cu respiratie "gafata" cu o presiune de 20 cm H 2 O timp de 15-20 secunde, pt. formare eficientă la prematuri, capacitatea pulmonară reziduală.

ASIGURA – Ying tubatie- sur factant- uh Cstubație - o metodă de administrare rapidă a surfactantului pe suport respirator neinvaziv cu intubare traheală pe termen scurt, care reduce nevoia de ventilație invazivă

Administrarea minim invazivă de surfactant - o metodă de administrare a unui surfactant la un pacient pe suport respirator neinvaziv fără intubare traheală cu un tub endotraheal. Surfactantul este administrat printr-un cateter subțire introdus în trahee în timp ce pacientul respiră spontan sub presiune pozitivă constantă. Poate reduce semnificativ nevoia de ventilație invazivă.

1. Informații scurte

1.1 Definiție

Sindromul de detresă respiratorie sau „sindromul de detresă respiratorie” (SDR) al nou-născutului este o afecțiune respiratorie la copii în primele zile de viață, datorată deficienței primare de surfactant și imaturității pulmonare.

RDS este cea mai frecventă cauză a insuficienței respiratorii în perioada neonatală timpurie la nou-născuți. Apariția sa este mai mare, cu cât vârsta gestațională și greutatea corporală a copilului la naștere sunt mai mici.

1.2 Etiologie și patogeneză

Principalele cauze ale SDR la nou-născuți sunt:

încălcarea sintezei și excreției surfactantului de către alveolocitele de al 2-lea tip, asociată cu imaturitatea funcțională și structurală a țesutului pulmonar;
un defect calitativ congenital în structura surfactantului, care este o cauză extrem de rară.

1.3 Epidemiologie

1.4 Cod ICD - 10

P22.0 - Sindrom de detresă respiratorie la nou-născut.

1.5 Clasificare

1.6 Tabloul clinic

Dificultăți de respirație care apare în primele minute - primele ore de viață;
Zgomote de expirare („respirație gemetă”), datorită dezvoltării spasmului compensator al glotei la expirație;
Retragerea toracelui la inspirație (retragerea procesului xifoid al sternului, regiunea epigastrică, spațiile intercostale, fosele supraclaviculare) cu apariția simultană a tensiunii aripilor nasului, umflarea obrajilor (respirație „trâmbița”);
Cianoză la respirația aerului;
Slăbirea respirației în plămâni, respirație șuierătoare crepitantă la auscultare.
Creșterea nevoii de oxigenare suplimentară după naștere.

2. Diagnosticare

2.1 Reclamații și istoric medical

Factori de risc

Factorii predispozanți pentru dezvoltarea RDS, care pot fi identificați înainte de nașterea unui copil sau în primele minute de viață, sunt:

Dezvoltarea RDS la frați;
Diabetul gestațional și diabetul de tip 1 la mamă;
Boala hemolitică a fătului;
Desprinderea prematură a placentei;
naștere prematură;
Fat de sex masculin la naștere prematură;
operație cezariană înainte de debutul travaliului;
Asfixia nou-născutului.

2.2 Examenul fizic

Se recomandă evaluarea insuficienței respiratorii pe scale.

Comentarii:Evaluarea clinică a severității tulburărilor respiratorii pe scara Silverman (Silverman) (Anexa D1) este efectuată nu atât în scopuri de diagnostic, cât pentru a evalua eficacitatea terapiei respiratorii în curs sau ca indicație pentru inițierea acesteia. Împreună cu o evaluare a nevoii nou-născutului de oxigenare suplimentară, poate fi un criteriu pentru trecerea de la un nivel de suport respirator la altul.

2.3 Diagnosticare de laborator

Se recomandă tuturor nou-născuților cu afecțiuni respiratorii în primele ore de viață, împreună cu testele de sânge de rutină pentru starea acido-bazică, compoziția gazelor și nivelul glucozei, se recomandă, de asemenea, efectuarea de teste pentru markerii procesului infecțios pentru a exclude geneza infecțioasă a tulburărilor respiratorii.
analiza clinica sânge cu calculul indicelui de neutrofile;
determinarea nivelului de proteină C reactivă din sânge;
hemocultură microbiologică (rezultatul este evaluat nu mai devreme de 48 de ore mai târziu).

Comentarii : Atunci când se efectuează un diagnostic diferențial cu un curs sever de sepsis neonatal precoce la pacienții care necesită regimuri stricte de ventilație mecanică invazivă, cu un efect pe termen scurt de la injecții repetate de surfactant exogen, se recomandă determinarea nivelului de procalcitonină din sânge. Determinarea nivelului de proteină C-reactivă și efectuarea unui test clinic de sânge ar trebui repetate după 48 de ore, dacă este dificil să se facă un diagnostic de RDS în prima zi de viață a unui copil. RDS se caracterizează prin markeri negativi ai inflamației și un rezultat negativ al unui test de sânge microbiologic.

2.4 Diagnosticare instrumentală

Examinarea cu raze X este recomandată tuturor nou-născuților cu tulburări respiratorii în prima zi de viață.

Comentarii : Tabloul radiologic al RDS depinde de severitatea bolii - de la o ușoară scădere a pneumatizării la „plămâni albi”. Trasaturi caracteristice sunt: o scădere difuză a transparenței câmpurilor pulmonare, un model reticulogranular și dungi de iluminare în zonă rădăcină pulmonară(bronhograma aeriana). Cu toate acestea, aceste modificări sunt nespecifice și pot fi detectate în sepsis neonatal precoce, pneumonie congenitală.

2.5 Alte diagnostice

Diagnostic diferentiat

Tahipneea tranzitorie a nou-născuților;
Sepsis neonatal precoce, pneumonie congenitală;
Sindromul de aspirație de meconiu;
sindrom de scurgere de aer, pneumotorax;
Hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului;
Aplazie / hipoplazie a plămânilor;
Hernie diafragmatică congenitală.

3. Tratament

3.1 Tratament conservator

3.1.1 Prevenirea hipotermiei în sala de nașteri la prematuri

Se recomandă prevenirea hipotermiei în sala de nașteri la prematuri.

Comentarii: Principalele măsuri de asigurare a protecției termice se realizează în primele 30 de secunde de viață ca parte a activităților inițiale de îngrijire primară a nou-născutului. Volumul măsurilor de prevenire a hipotermiei diferă la bebelușii prematuri cu o greutate mai mare de 1000 g (perioada de gestație 28 săptămâni sau mai mult) și la copiii cu o greutate mai mică de 1000 g (perioada de gestație mai mică de 28 de săptămâni).

3.1.2 Prindere întârziată și tăiere a cordonului ombilical și pompare a cordonului ombilical

Se recomandă prinderea și tăierea întârziată a cordonului ombilical.

Comentarii: Prinderea și tăierea cordonului ombilical la 60 de secunde după naștere la nou-născuții prematuri cu VLBW și ELBW duce la o reducere semnificativă a incidenței enterocolitei necrozante, IVH, sepsis și o scădere a nevoii de transfuzii de sânge. Decizia de a efectua această manipulare este luată în mod colectiv de obstetricieni-ginecologi și neonatologi. În timpul nașterii vaginale, nou-născutul este întins pe burta mamei sau pe un scutec cald lângă mamă. Odată cu pulsația continuă a cordonului ombilical, nu este nevoie de asistență urgentă a mamei (hotărâtă de obstetricieni), se efectuează. prinderea întârziată a cordonului ombilical cu menținerea lanțului termic. La nașterea prin cezariană, prima decizie este luată de medicii obstetrician-ginecologi care evaluează starea femeii, situația în plaga chirurgicală, prezența sau absența sângerării. Dacă nu este nevoie să se acorde asistență de urgență mamei, pulsația cordonului ombilical persistă, copilul este plasat într-un scutec steril special încălzit la picioarele femeii și acoperit cu acesta pentru a preveni pierderea excesivă de căldură. Momentul nașterii în această situație este separarea completă a copilului de mamă, indiferent de momentul traversării cordonului ombilical, prin urmare, cronometrul Apgar se pornește imediat după ce copilul este scos din cavitatea uterină în timpul operației de cezariană sau din canal de nastereîn timpul nașterii vaginale. O alternativă la prinderea și tăierea întârziată a cordonului poate fi pomparea cordonului atunci când prinderea întârziată nu este posibilă pentru mamă sau copil.

3.1.3 Terapie respiratorie neinvazivă în sala de nașteri

Se recomandă începerea terapiei respiratorii neinvazive în sala de nașteri.

Comentarii: Prematul, născut la o vârstă gestațională de 32 de săptămâni sau mai puțin cu respirație spontană, inclusiv în prezența tulburărilor respiratorii, este considerat de preferat începerea terapiei cu metoda CPAP cu o presiune de 6-8 cm H2O. Sugarii prematuri născuți cu mai mult de 32 de săptămâni de gestație trebuie să li se administreze CPAP dacă sunt prezente probleme respiratorii.

Respirațiile prelungite pot fi folosite numai atunci când nu există respirație sau respirație „gafătoare” sau când respirația este neregulată. Dacă un copil plânge de la naștere sau respiră în mod regulat, atunci chiar dacă există tulburări respiratorii, nu trebuie efectuată o respirație prelungită. O condiție prealabilă pentru efectuarea manevrei de „inspirație extinsă” este înregistrarea frecvenței cardiace (HR) și SpO2 prin pulsoximetrie, care vă permite să evaluați eficacitatea manevrei și să preziceți acțiuni ulterioare.

Alte tactici tradiționale, descrise în scrisoarea metodologică a Ministerului Sănătății al Rusiei, prevăd începerea ventilației pulmonare artificiale (ALV) cu o mască în absența respirației spontane la copil și/sau cu bradicardie persistentă, urmată de o tranziție la CPAP atunci când respirația/ritmul cardiac este restabilit sau la intubație în absența respirației și/sau bradicardiei persistente. Totodata, la sfarsitul inspiratiei prelungite se poate recomanda o succesiune de actiuni, altele decat cele din scrisoarea metodica, prezentate in Anexa B. (algoritm de management al pacientului)

CPAP în sala de naștere poate fi efectuată de un ventilator cu funcție CPAP, un ventilator manual cu conector T, diverse sisteme CPAP. Tehnica CPAP poate fi efectuată folosind o mască facială, tub nazofaringian, tub endotraheal (utilizat ca nazofaringian), canule binazale. În stadiul sălii de nașteri, metoda CPAP nu este esențială.

Utilizarea CPAP în sala de nașteri este contraindicată copiilor cu: atrezie de coană sau alte malformații congenitale ale regiunii maxilo-faciale care împiedică aplicarea corectă a canulelor nazale, măștilor, tuburilor nazofaringiene; diagnosticat cu pneumotorax; cu congenital hernie diafragmatică; cu malformații congenitale incompatibile cu viața (anencefalie etc.); cu sângerări (pulmonare, gastrice, sângerări ale pielii).

3.1.4 Terapie respiratorie invazivă în sala de naștere.

Intubația traheală și ventilația mecanică sunt recomandate dacă CPAP și ventilația mecanică cu mască sunt ineficiente.

Comentarii: Ventilația artificială a plămânilor la nou-născuții prematuri se efectuează cu bradicardie care persistă pe fondul CPAP și/sau cu o absență prelungită (mai mult de 5 minute) a respirației spontane. Condiţiile necesare pentru o ventilaţie mecanică eficientă la nou-născuţii foarte prematuri sunt: controlul presiunii căilor respiratorii; întreținere obligatorie Reer + 5-6 cm H 2 O; posibilitatea de ajustare lină a concentrației de oxigen de la 21 la 100%; monitorizarea continuă a frecvenței cardiace și a SpO 2 .

Parametrii de pornire ai IVL: Pip - 20-22 cm H 2 O, Peep - 5 cm H 2 O, frecvența 40-60 respirații pe minut. Principalul indicator al eficacității ventilației mecanice este creșterea frecvenței cardiace>100 bătăi/min.

Ventilația mecanică invazivă în sala de nașteri sub control al volumului curent la pacienții foarte prematuri este o tehnologie promițătoare pentru a minimiza ventilația mecanică - afectarea pulmonară asociată. Verificarea poziției tubului endotraheal prin auscultare la copiii cu greutate corporală extrem de mică poate prezenta anumite dificultăți din cauza intensității scăzute a sunetelor respiratorii și a iradierii semnificative a acestora. Utilizarea dispozitivelor pentru indicarea CO2 în aerul expirat permite mai rapid și mai fiabil decât alte metode de a confirma poziția corectă a tubului endotraheal.

3.1.5 Oxigenoterapia și pulsoximetria

Se recomandă monitorizarea ritmului cardiac și SpO2 în sala de nașteri atunci când se acordă îngrijiri primare și de resuscitare nou-născuților prematuri folosind pulsioximetrie.

Comentarii: Înregistrarea ritmului cardiac și a SpO2 prin pulsioximetrie începe din primul minut de viață. Senzorul de pulsoximetrie este instalat în zona încheieturii mâinii sau a antebrațului mâinii drepte a copilului („preductal”) în timpul activităților inițiale. Pulsoximetria in sala de nasteri are 3 puncte principale de aplicare: monitorizarea continua a ritmului cardiac, incepand din primele minute de viata; prevenirea hiperoxiei (SpO2 nu mai mult de 95% în orice stadiu al resuscitare dacă copilul primește oxigen suplimentar) prevenirea hipoxiei (SpO2 nu mai puțin de 80% până în al 5-lea minut de viață și nu mai puțin de 85% până în al 10-lea minut de viață). Începerea terapiei respiratorii la copiii născuți la o vârstă gestațională de 28 de săptămâni sau mai puțin trebuie efectuată cu FiO2 = 0,3. Terapia respiratorie la copiii de vârstă gestațională mai mare se efectuează cu aer.

Începând de la sfârșitul primului minut de viață, trebuie să vă ghidați de indicatorii pulsioximetrului (vezi Anexa D2) și să urmați algoritmul de modificare a concentrației de oxigen descris mai jos. Dacă indicatorii determinați la copil sunt în afara valorilor specificate, este necesară modificarea (creșterea/scăderea) concentrației de O2 suplimentar în pași de 10-20% în fiecare minut următor până la atingerea indicatorilor țintă. Excepție fac copiii care necesită masaj cardiac indirect pe fundalul ventilației mecanice. În aceste cazuri, concomitent cu începerea compresiunilor toracice, concentrația de O2 trebuie crescută la 100%.

În cursul tratamentului suplimentar al sugarilor prematuri care primesc oxigen suplimentar, nivelul SpO2 trebuie menținut în intervalul 90-94%.

3.1.6 Terapia cu surfactant.

Se recomanda administrarea unui surfactant conform indicatiilor, indiferent de greutatea la nastere, prematurilor cu SDR.

Comentarii: Profilactic, în primele 20 de minute de viață, tuturor copiilor născuți la o vârstă gestațională de 26 de săptămâni sau mai puțin în absența unui curs complet de profilaxie antenatală cu steroizi pentru mamele lor. Toți copiii de vârstă gestațională? 30 de săptămâni care au necesitat intubare traheală în sala de nașteri. Cel mai timp efectiv administrare în primele 20 de minute de viață.

Sugarii prematuri > 30 de săptămâni de vârstă gestațională care necesită intubație traheală în sala de nașteri și rămân dependenți de FiO2 > 0,3-04. Cel mai eficient timp de administrare este primele două ore de viață.

Bebelușii prematuri sub terapie respiratorie inițială folosind metoda CPAP în sala de nașteri cu nevoie de FiO2? 0,5 sau mai mult pentru a atinge SpO2 = 85% la 10 minute de viață și absența regresiei tulburărilor respiratorii, precum și îmbunătățirea oxigenării în următoarele 10-15 minute.

Până la 20-25 de minute de viață, trebuie luată o decizie privind introducerea unui surfactant sau pregătirea pentru transportul copilului la NICU pentru CPAP.

Bebelușii născuți la ≥28 săptămâni de gestație, pe terapie inițială CPAP, dacă este indicat în sala de nașteri, surfactantul poate fi administrat prin metodă minim invazivă.Pentru copiii de vârstă gestațională mai mare, la terapia inițială cu CPAP, dacă este indicat în sala de nașteri, surfactantul poate fi administrat prin metoda tradițională.

În secția de terapie intensivă pentru copiii născuți la termen? 35 de săptămâni, în terapie respiratorie folosind CPAP/ventilație neinvazivă cu un scor pe scala Silverman > 3 puncte în prima zi de viață și/sau necesar de FiO2 până la 0,35 la pacienți<1000 г и до 0,4 у детей >1000 g de surfactant se pot administra fie prin metoda minim invaziva, fie prin metoda INSURE.

Se recomandă reintroducerea surfactantului: pentru copiii cu vârsta gestațională ≥35 de săptămâni pe CPAP care au primit deja prima doză de surfactant, când sunt transferați la ventilație mecanică din cauza creșterii tulburărilor respiratorii (FiO2 până la 0,3 la pacienți).<1000г и до 0,4 у детей >1000g) în prima zi de viață; copii ventilați ≥35 săptămâni de vârstă gestațională care au primit deja prima doză de surfactant, cu înăsprirea parametrilor de ventilație: MAP până la 7 cm H 2 O și FiO2 până la 0,3 la pacienți<1000 г и до 0,4 у детей >1000g in prima zi de viata. Reintroducerea este recomandată numai după o radiografie toracică. O a treia administrare poate fi indicată pentru copiii ventilați mecanic cu SDR sever. Intervalele dintre injecții sunt de 6 ore. Cu toate acestea, intervalul poate fi redus cu o creștere a nevoii copiilor de FiO2 până la 0,4. Surfactantul poate fi reintrodus fie prin metoda minim invaziva, fie prin metoda INSURE.

În prezent, Comitetul Farmaceutic al Federației Ruse a aprobat următoarele preparate de agenți tensioactivi naturali pentru utilizare în țara noastră: Poractant alfa, Bovaktant, Beraktant, Surfactant BL. Conform literaturii de specialitate, preparatele de surfactant nu sunt uniforme în eficacitatea lor. Cel mai eficient este alfa poractant la o doză inițială de 200 mg/kg. Această doză Poractant alfa este mai eficient decât 100 mg/kg și duce la rezultate mai bune la copiii prematuri cu RDS în comparație cu beractant și bovaktant. Nu există studii comparative randomizate mari în literatura de specialitate privind eficacitatea Surfactant-BL. Surfactantul poate fi utilizat în tratamentul pneumoniei congenitale la nou-născuții prematuri

3.1.7 Terapie respiratorie neinvazivă în NICU

Terapia respiratorie neinvazivă în combinație cu terapia cu surfactant, așa cum este indicat, este recomandată la nou-născuții prematuri cu probleme respiratorii.

Comentarii: Terapia respiratorie non-invazivă include CPAP, diferite tipuri de ventilație neinvazivă prin canule nazale sau o mască, canule cu debit mare. Ventilația neinvazivă prin grinzi nazale sau mască nazală este utilizată în prezent ca metodă de pornire optimă pentru suportul respirator neinvaziv, în special după administrarea de surfactant și/sau după extubare. Utilizarea ventilației mecanice neinvazive după extubare în comparație cu CPAP, precum și după introducerea unui surfactant, duce la o nevoie mai mică de reintubare, o incidență mai mică a apneei.

Indicații: Ca terapie respiratorie de început după administrarea profilactică minim invazivă de surfactant fără intubare; ca terapie respiratorie la nou-născuții prematuri după extubare (inclusiv după utilizarea metodei INSURE); apariția apneei rezistente la terapia CPAP și cofeină; o creștere a tulburărilor respiratorii de până la 3 sau mai multe puncte pe scara Silverman și/sau o creștere a nevoii de Fio2 > 0,4 la nou-născuții prematuri cu CPAP.

Contraindicații: șoc, convulsii, hemoragie pulmonară, Sindrom de scurgere de aer, Parametri de pornire pentru dispozitive cu circuit deschis (sisteme cu debit variabil): Pip 8-10cm H2O; Peep 5-6 cm H2O; Frecventa 20-30 pe minut; Timp inspirator 0,7-1,0 secunde;

Parametri de pornire pentru dispozitive cu circuit semiînchis (sisteme cu debit constant): Pip 12-18 cmH2O; Peep 5 cm H2O; Frecventa 40-60 pe minut; Timp inspirator 0,3-0,5 secunde;

Scăderea parametrilor: La utilizarea ventilației neinvazive pentru tratamentul apneei, frecvența respirațiilor artificiale este redusă. Când se folosește ventilația neinvazivă pentru a corecta tulburările respiratorii, Pip este redus.

În ambele cazuri, se efectuează un transfer de la ventilația neinvazivă la CPAP cu un transfer suplimentar la respirație fără suport respirator.

Indicații pentru trecerea de la ventilația neinvazivă la ventilația convențională:

PaCO2 > 60 mmHg

FiO2? 0,4

Silverman marchează 3 sau mai multe puncte.

Apneea reapare de peste 4 ori într-o oră.

Sindrom de scurgere de aer, convulsii, șoc, hemoragie pulmonară.

În absența unui ventilator neinvaziv în spital ca metodă de pornire a respiratorii neinvazive? suport, se preferă metoda respirației spontane sub presiune pozitivă constantă a căilor respiratorii prin canule nazale. La sugarii foarte prematuri, utilizarea dispozitivelor CPAP cu flux variabil are un anumit avantaj față de sistemele cu flux constant în furnizare cel mai mic job respiratia acestor pacienti. Canulele CPAP trebuie să fie cât mai largi și scurte posibil.

Indicații la nou-născuții cu RDS pentru suportul respirator spontan cu CPAP nazal:

Profilactic în sala de nașteri pentru copiii prematuri cu vârsta gestațională de 32 de săptămâni sau mai puțin.

Un scor Silverman mai mare de 3 la copiii cu vârsta gestațională peste 32 de săptămâni cu respirație spontană.

Contraindicațiile includ:

Șoc, convulsii, hemoragie pulmonară, sindrom de scurgere de aer.

Parametri de pornire СРАР: 5-6 cm. H2O, FiO2 0,21-0,3. O creștere a necesarului de FiO2 mai mare de 0,3 la copiii sub 1000 g și mai mult de 0,35-0,4 la copiii de peste 1000 g în prima zi de viață este o indicație pentru introducerea surfactantului prin metoda INSURE sau o metodă minim invazivă. Anularea CPAP se efectuează cu o scădere a presiunii căilor respiratorii la 2 cmH2O sau mai puțin și nu este nevoie de oxigenare suplimentară.

Utilizarea canulelor cu debit mare poate fi recomandată ca alternativă la CPAP la unii copii care sunt înțărcați de la terapia respiratorie Se utilizează un debit de 4-8L/minut.

3.1.8 Ventilația mecanică la nou-născuții prematuri cu SDR

Se recomanda efectuarea ventilatiei mecanice prin tub endotraheal la acei pacienti la care alte metode de suport respirator au fost ineficiente.

Comentarii: Indicațiile pentru transferul la ventilația artificială a copiilor cu SDR sunt ineficacitatea metodelor neinvazive de suport respirator, precum și afecțiunile concomitente severe: șoc, stare convulsivă, hemoragie pulmonară. Durata ventilației mecanice la copiii cu SDR ar trebui să fie minimă. Dacă este posibil, ventilația trebuie efectuată cu control al volumului curent, ceea ce îi reduce durata și minimizează incidența complicațiilor precum BPD și IVH.

Hipocarbia și hipercarbia severă ar trebui evitate ca factori care contribuie la afectarea creierului. La înțărcare de la aparatul respirator, hipercarbia moderată este acceptabilă, menținând în același timp nivelul pH-ului sângelui arterial peste 7,22. Cofeina trebuie utilizată la înțărcare de la ventilatoare. Cofeina trebuie administrată de la naștere tuturor copiilor cu o greutate mai mică de 1500 g care necesită terapie respiratorie ca mijloc dovedit de reducere a incidenței BPD

Un curs scurt de dexametazonă în doză mică poate fi administrat pentru o înțărcare mai rapidă de la ventilatoare dacă pacientul continuă să aibă nevoie de ventilatoare după vârsta de 1-2 săptămâni.

Tehnica IVL la nou-născuți este descrisă în documentul relevant ghiduri medicale. O condiție prealabilă pentru utilizarea cu succes a acestui tip de terapie respiratorie la nou-născuți este capacitatea de a monitoriza în mod regulat compoziția gazelor din sânge. Sedarea și analgezia de rutină nu sunt recomandate tuturor copiilor ventilați

Nevoia de oxigenare suplimentară de până la 45-50%, precum și de presiune ridicată până la sfârșitul inhalării până la 25 cm H2O și mai mare la nou-născuții prematuri este o indicație pentru transferul la ventilația mecanică oscilativă de înaltă frecvență (HFO).

Cu VFO IVL, datorită stabilizării volumului alveolelor, există o scădere a atelectaziei, o creștere a zonei de schimb de gaze și o îmbunătățire a fluxului sanguin pulmonar. Ca urmare a terapiei efectuate corect, se realizează o scădere a raportului ventilație-perfuzie, o scădere a șuntării intrapulmonare și o reducere a expunerii la concentrații mari de oxigen. În același timp, scade volumul respirator, scade supradistensia plămânilor, iar riscul de baro- și volutraumă scade.

3.1.9 Terapie antibacteriană

Terapia antibacteriană nu este recomandată nou-născuților cu SDR.

Comentarii: In timpul diagnostic diferentiat RDS cu pneumonie congenitală sau cu sepsis neonatal precoce, efectuat în primele 48-72 de ore de viață, este indicat să se prescrie terapie cu antibiotice cu anularea sa rapidă ulterioară în cazul obținerii unor markeri negativi de inflamație și a unui rezultat negativ al unui test de sânge microbiologic. Numirea terapiei cu antibiotice pentru perioada diagnosticului diferențial poate fi indicată copiilor cu greutatea mai mică de 1500 g, copiilor sub ventilație mecanică invazivă, precum și copiilor la care rezultatele markerilor de inflamație obținute în primele ore de viață sunt îndoielnice. Medicamentele de elecție pot fi o combinație de antibiotice peniciline și aminoglicozide sau un singur antibiotic cu spectru larg din grupul de peniciline protejate.

Nu se recomandă prescrierea amoxicilină + acid clavulonic din cauza posibilelor efecte adverse ale acidului clavulonic asupra peretele intestinal la copiii prematuri.

3.2 Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical nu există.

4. Reabilitare

5. Prevenire și urmărire

Dacă există o amenințare de naștere prematură, femeilor însărcinate li se recomandă să fie transportate la spitale obstetricale Nivelul II - III, unde există unități de terapie intensivă neonatală. Dacă există amenințarea nașterii premature la 32 de săptămâni de gestație sau mai puțin, se recomandă transportul femeilor însărcinate la un spital de nivelul III (centru perinatal).

Comentarii:În zonele în care centrele perinatale sunt situate la distanță îndepărtată, iar transportul femeilor la unitățile de nivelul III este dificil, se recomandă organizarea condițiilor de alăptare a nou-născuților prematuri în acele instituții medicale în care nașterile premature au loc în timp util.

Femeile însărcinate aflate la 23-34 de săptămâni de gestație cu amenințare de naștere prematură sunt sfătuite să urmeze un curs de corticosteroizi pentru a preveni prematuritatea RDS și pentru a reduce riscul apariției unor posibile complicații adverse, cum ar fi IVH și NEC.

Sunt recomandate două regimuri alternative pentru prevenirea prenatală a RDS:
Betametazonă - 12 mg intramuscular la fiecare 24 de ore, doar 2 doze pe curs;
Dexametazonă - 6 mg intramuscular la fiecare 12 ore, în total 4 doze pe curs.

Comentarii:Efectul maxim al terapiei se dezvoltă la 24 de ore după începerea terapiei și durează o săptămână. Până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni, efectul terapiei cu steroizi este redus semnificativ.

Un al doilea curs de prevenire a RDS este recomandat la numai 2-3 săptămâni după primul în cazul reapariției amenințării nașterii premature la o vârstă gestațională mai mică de 33 de săptămâni.

Se recomandă ca terapia cu corticosteroizi să fie prescrisă femeilor cu vârsta gestațională de 35-36 de săptămâni în cazul unei operații cezariane planificate în absența travaliului la o femeie.

Comentarii: Prescrierea unui curs de hormoni corticosteroizi (betametazonă, dexametazonă) femeilor din această categorie nu afectează rezultatele la nou-născuți, cu toate acestea, reduce riscul de apariție a tulburărilor respiratorii la copii și, ca urmare, admiterea în secția de terapie intensivă neonatală.

Cu amenințarea travaliului prematur în stadiile incipiente, se recomandă un curs scurt de tocolitice pentru a întârzia debutul travaliului pentru a transporta femeile însărcinate la centrul perinatal, precum și pentru a finaliza întregul curs de prevenire prenatală a RDS cu corticosteroizi și apariția efectului terapeutic complet.

Terapia antibacteriană este recomandată femeilor cu ruptură prematură a membranelor (ruptură prematură a lichid amniotic), deoarece reduce riscul de naștere prematură.

Criterii de evaluare a calității îngrijirilor medicale

Nume grup: RDS

coduri ICD: R 22,0

Tip de îngrijire medicală: specializate, inclusiv high-tech

Grupă de vârstă: copii

Condiții pentru acordarea îngrijirilor medicale: staționar

Forma asistenței medicale: de urgență

Criterii de calitate

Nivelul dovezilor

Severitatea tulburărilor respiratorii a fost evaluată conform scalei Silverman

Pulsoximetria a fost efectuată cu monitorizarea ritmului cardiac în cel mult 1 minut de la momentul depistarii tulburărilor respiratorii

Amestec subvenționat aer-oxigen și/sau ventilație artificială neinvazivă a plămânilor și/sau ventilație mecanică a plămânilor (în funcție de indicațiile medicale)

Funcții vitale monitorizate (respirație, saturație în oxigen din sânge, puls, tensiune arterială)

S-a administrat poractant alfa (dacă există indicații și nu există contraindicații medicale)

Un studiu al stării acido-bazice a sângelui (pH, PaCO 2 , PaO 2 , BE, lactat) a fost efectuat în cel mult 3 ore de la momentul depistarii tulburărilor respiratorii.

Un test general (clinic) de sânge, CRP și teste de sânge microbiologice au fost efectuate în cel mult 24 de ore de la momentul în care au fost detectate tulburările respiratorii

O radiografie toracică a fost efectuată în cel mult 24 de ore de la detectarea tulburărilor respiratorii

Bibliografie

1. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Intervenții pentru prevenirea hipotermiei la naștere la sugarii prematuri și/sau cu greutate mică la naștere. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD004210.

2. Comitetul pentru Practică Obstetrică, Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi: Avizul Comitetului nr. 543. Momentul clampării cordonului ombilical după naștere. Obstet Gynecol 2012; 120: 1522–1526.

3. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Efectul timpului de clampare a cordonului ombilical și alte strategii pentru a influența transfuzia placentară la nașterea prematură asupra rezultatelor materne și ale sugarului. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003248.

4. Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: Recrutare alveolară în sala de nașteri. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (supliment 1): 39–40.

5. Scrisoarea metodologică a Ministerului Sănătății al Rusiei „Primar și îngrijiri de resuscitare copii nou-născuți” din 21 aprilie 2010 N 15-4/10/2-3204.

6. Soll R, Ozek E: Surfactant sintetic fără proteine profilactic pentru prevenirea morbidității și mortalității la nou-născuții prematuri. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001079.

7. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Kinetics of surface-tant in respiratory diseases of the newborn baby. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16(suppl 2):21–24.

8. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio A, Toffolo GM, Carnielli VP: Dozarea surfactantului porcin: efectul asupra cineticii și schimbului de gaze în sindromul de detresă respiratorie. Pediatrie 2009; 124: e950–957.

9. Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Suresh G, Soll R, Rojas-Reyes MX Comparația surfactanților de origine animală pentru prevenirea și tratamentul sindromului de detresă respiratorie la copiii prematuri Cochrane Database Syst Rev. 21 dec 2015;(12):CD010249.

10. Speer CP, Gefeller O, Groneck P, Laufkätter E, Roll C, Hanssler L, Harms K, Herting E, Boenisch H, Windeler J și colab.: Studiu clinic randomizat a două regimuri de tratament ale preparatelor de surfactant natural în sindromul de detresă respiratorie neonatală. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F8-F13.

11. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday HL, Grup de studiu CURPAP: Surfactant profilactic sau selectiv precoce combinat cu nCPAP la sugarii foarte prematuri. Pediatrie 2010;125:e1402-e1409.

12. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: Utilizarea profilactică versus selectivă a surfactantului în prevenirea morbidității și mortalității la nou-născuții prematuri. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD000510.

13. Rich W, Finer NN, Gantz MG, Newman NS, Hensman AM, Hale EC, Auten KJ, Schibler K, Faix RG, Laptook AR, Yoder BA, Das A, Shankaran S, SUPPORT și Generic Database Subcomites of the Eunice Shriver National Institute of Child Health and Human Development Research Research may not be a clinica clinica neonatală de cercetare. Pediatrie 2012;129: 480–484.

14. Prof. Wolfgang Göpel, Angela Kribs, Andreas Ziegler Reinhard Laux, Thomas Hoehn Christian Wieg, Jens Siegel, Stefan Avenarius, Axel von der Wense, Matthias Vochem, MDb MDa, Evitarea ventilației mecanice prin tratarea tensioactivă a respirației spontane, control ale sugarilor deschisi, prematuri și trimiși. THE LANCET Volumul 378, Numărul 9803, 5–11 noiembrie 2011, paginile 1627–1634.

15. Administrare Egbert Herting de surfactant mai puțin invaziv (LISA) - Modalități de administrare a surfactantului la sugarii care respiră spontan. Early Human Development Volumul 89, Numărul 11, noiembrie 2013, paginile 875–880.

16. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF: Administrarea timpurie a surfactantului cu ventilație scurtă vs. surfactant selectiv și ventilație mecanică continuă pentru nou-născuții prematuri cu sau cu risc de sindrom de detresă respiratorie. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003063.

17. Rautava L, Eskelinen J, Häkkinen U, Lehtonen L, PERFECT Preterm Infant Study Group: morbiditatea de 5 ani în rândul sugarilor foarte prematuri în raport cu nivelul de îngrijire spitalicească. Arch Pediatr Adolesc Med 2013; 167:40–46.

18. Roberts D, Dalziel S: Corticosteroizi prenatali pentru accelerarea maturării pulmonare fetale pentru femeile cu risc de naștere prematură. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004454.

19 Sotiriadis A, Makrydimas G, PapatheodorouS, Ioannidis JP: Corticosteroizi pentru prevenirea morbidității respiratorii neonatale după cezariană electivă la termen. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006614.

20. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiotice pentru ruptura prematură a membranelor. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001058.

21 Neetu Singh, Kristy L. Hawley și Kristin Viswanathan Eficacitatea surfactanților porcine versus bovine pentru nou-născuții prematuri cu sindrom de detresă respiratorie: revizuire sistematică și meta-analiză Pediatrie 2011;128;e1588

22 Tan K, Lai NM, Sharma A: Surfactant pentru pneumonia bacteriană la prematuri târziu și la sugarii la termen. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD008155

23 Bancalari E, Claure N: Dovezile pentru ventilația neinvazivă la prematurul. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F98-F102.

24. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: Dispozitive și surse de presiune pentru administrarea presiunii nazale continue pozitive în căile respiratorii (NCPAP) la nou-născuții prematuri. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD002977.

25. Reynolds P, Leontiadi S, Lawson T, Otunla T, Ejiwumi O, Holland N: Stabilization of premature infants in the delivery room with nazal high flow. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016; 101:F284-F287.

26. Wilkinson D, Andersen C, O'Donnell CP, de Paoli AG, Manley BJ: Canula nazală cu flux mare pentru suport respirator la sugarii prematuri. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD006405.

27. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M: Hipocarbia la sugarul prematur ventilat și efectul său asupra hemoragiei intraventriculare și a displaziei bronhopulmonare. J Pediatr Child Health 2002; 38:560–562.

28. Ambalavanan N, Carlo WA, Wrage LA, Das A, Laughon M, Cotten CM, et al; SUPPORT Grupul de studiu al NICHD Neonatal Research Network: Pa CO 2 în surfactant, presiune pozitivă și oxigenare studiu randomizat (SUPPORT). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100:F145–F149

29. Woodgate PG, Davies MW: Hipercapnia permisivă pentru prevenirea morbidității și mortalității la nou-născuții ventilați mecanic. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2:CD002061

30. Dobson NR, Patel RM, Smith PB, KuehnDR, Clark J, Vyas-Read S, și colab.: Tendințele consumului de incafeină și asocierea între rezultatele clinice și momentul terapiei la sugarii cu greutate foarte mică la naștere. J Pediatr 2014; 164:992–998.

31. Taha D, Kirkby S, Nawab U, Dysart KC, Genen L, Greenspan JS, Aghai ZH: Terapia precoce cu cafeină pentru prevenirea displaziei bronhopulmonare la sugarii prematuri. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27:1698–1702.

32. Lodha A, Seshia M, McMillan DD, Barrington K, Yang J, Lee SK, Shah PS; Canadian Neonatal Network: Asociația administrării precoce a cofeinei și a rezultatelor neonatale la nou-născuții foarte prematuri. JAMA Pediatr 2015; 169:33–38.

33. Jefferies AL: Corticosteroizi postnatali pentru tratarea sau prevenirea bolilor pulmonare cronice la prematuri. Sănătatea Copilului Pediatric 2012; 17:573–574

34. Clopoțel? R, de Waal K, Zanini R: Opioide pentru nou-născuții care primesc ventilație mecanică: o revizuire sistematică și meta-analiză. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95:F241-F251.

Anexa A1. Componența grupului de lucru

Averin Andrei Petrovici- rezident senior al unității de terapie intensivă pentru nou-născuți și prematuri, MBUZ "Spitalul Clinic Orășenesc nr. 8", Chelyabinsk

Antonov Albert Grigorievici– Doctor în științe medicale, profesor, om de știință onorat, cercetător șef al Departamentului de Reanimare și Terapie Intensivă al Departamentului de Neonatologie și Pediatrie al Instituției Bugetare de Stat Federală „Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numit după V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății, Profesor al Departamentului de Sănătate al Federației Ruse Neonat P.M. M.I. Sechenov de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Baibarina Elena Nikolaevna- Doctor în științe medicale, profesor, cercetător șef al instituției bugetare de stat federale „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Grebennikov Vladimir Alekseevici- Doctor în Științe Medicale, Profesor, Profesor, Catedra de Anestezie Pediatrică și Terapie Intensivă a Instituției de Învățământ de Stat de Învățământ Superior N.I. Pirogov, Moscova

Degtyarev Dmitri Nikolaevici- Doctor în științe medicale, profesor, director adjunct al instituției bugetare federale de stat „Centrul științific pentru obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, șef al Departamentului de neonatologie al instituției de învățământ superior bugetar de stat federal de învățământ superior PMSMU. M.I. Sechenov de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Degtyareva Marina Vasilievna- Doctor în Științe Medicale, Profesor, Șef al Departamentului de Neonatologie, FDPO Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia. N.I. Pirogov de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Ivanov Dmitri Olegovich- Doctor în științe medicale, neonatolog șef al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, interimar Rector al Universității de Stat de Medicină Pediatrică din Sankt Petersburg, Sankt Petersburg

Ionov Oleg Vadimovici- Candidat de științe medicale, șef al Departamentului de Reanimare și Terapie Intensivă al Departamentului de Neonatologie și Pediatrie al Instituției Federale a Bugetului de Stat „Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numit după V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, profesor asociat al Departamentului de Medicină Neonatologică al FMUSBEI, P.M. LOR. Sechenov de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Kirtbaya Anna Revazievna- Candidat de științe medicale, șef al lucrărilor clinice al Departamentului de Reanimare și Terapie Intensivă al Departamentului de Neonatologie și Pediatrie al FGBU „Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numit după V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Profesor asociat al Departamentului de Neonatologie LOR. Sechenov de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Lenyushkina Anna Alekseevna- Candidat la științe medicale, șef al lucrărilor clinice al Departamentului de reanimare și terapie intensivă al Departamentului de neonatologie și pediatrie al instituției bugetare de stat federale „Centrul științific de obstetrică, ginecologie și perinatologie numit după V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Mostovoy Alexey Valerievich- Candidat la științe medicale, șef al NICU al Spitalului Clinic Regional Kaluga, medic șef neonatolog al Ministerului Sănătății al Federației Ruse din Districtul Federal Caucazul de Nord, Kaluga

Mukhametshin Farid Galimovici- Candidat la Științe Medicale, șef OARITN și ND nr.2 GBUZ SO ODKB nr.1, asistent al Departamentului de Anestezie și Reanimare a FPC și PP USMU, expert Roszdravnadzor în specialitatea „Neonatologie”, Ekaterinburg

Pankratov Leonid Ghenadievici– Candidat la Științe Medicale, reanimator-neonatolog al Centrului de Resuscitare și Terapie Intensivă al Spitalului Orășenesc de Copii Nr. 1, asistent al Departamentului de Neonatologie și Resuscitare Neonatală a FPC și PP SPbGPMA, Sankt Petersburg

Petrenko Iuri Valentinovici- c.m.s., actorie Prorector pentru lucrări medicale, Universitatea de Stat de Medicină Pediatrică din Sankt Petersburg, Sankt Petersburg

Prutkin Mark Evgenievici- Șeful OAR și ITN și ND nr. 1 GBUZ SO ODKB nr. 1, Ekaterinburg

Romanenko Konstantin Vladislavovici- Candidat la științe medicale, șef al NICU și ND, Spitalul clinic nr. 8 al orașului pentru copii, medic șef neonatolog al regiunii Chelyabinsk, Chelyabinsk

Ryndin Andrey Yurievici– Candidat de științe medicale, cercetător principal al Departamentului de Reanimare și Terapie Intensivă al Departamentului de Neonatologie și Pediatrie al Instituției Bugetului Federal de Stat „Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numit după V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Profesor asociat al Departamentului de Neonatologie din Moscova LOR. Sechenov de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Soldatova Irina Gennadievna- Doctor în Științe Medicale, Profesor, Adjunct Ministrul Sănătății al Regiunii Moscova, Moscova

În rolurile principale:

Babak Olga Alekseevna- Candidat la științe medicale, șef al UTI 2 GKB nr. 24 „Centrul perinatal”, Moscova

Vereșcinski Andrei Mironovici- Șeful Departamentului de Resuscitare și Terapie Intensivă al Okrug-Iugra autonom Khanty-Mansiysk „Centrul clinic perinatal districtual Nizhnevartovsk”, Nijnevartovsk

Vorontsova Iulia Nikolaevna- Candidat la Științe Medicale, Anestezist-Reanimator al Departamentului de Reanimare și Terapie Intensivă pentru Nou-născuți și Prematuri, Centrul de Psihologie și Reabilitare, Moscova

Gorelik Konstantin Davidovich- medic anestezist-reanimator NICU GBUZ Pediatrie spitalul orășenesc Nr. 1, Sankt Petersburg

Efimov Mihail Sergheevici– Doctor în Științe Medicale, Profesor, Șef al Departamentului de Neonatologie FGBOU DPO RMPO al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova

Ivanov Serghei Lvovici- Anestezist-resuscitator al secției de resuscitare și terapie intensivă a nou-născuților din Spitalul de copii nr. 1 din Sankt Petersburg, asistent al secției de anestezie, resuscitare și pediatrie de urgență a FPC și PP SPbGPMA, Sankt Petersburg

Karpova Anna Lvovna- Candidat la științe medicale, medic șef adjunct pentru copilărie, Centrul perinatal al Spitalului Clinic Regional Kaluga, medic șef neonatolog al regiunii Kaluga

Liubimenko Viaceslav Andreevici- Candidat la științe medicale, conferențiar, doctor onorat al Federației Ruse, adjunct. cap. doctor în resuscitare și anestezie, Spitalul Orășenesc de Copii nr. 1, Sankt Petersburg

Obelchak Elena Vadimovna- Șeful Departamentului de Reanimare și Terapie Intensivă a Filialei Nou-născuți nr. 1 Maternitatea nr. 64, Moscova

Pankratyeva Ludmila Leonidovna- candidat de stiinte medicale, medic neonatolog Dmitri Rogaciov, Moscova

Romanenko Vladislav Alexandrovici- Doctor în științe medicale, profesor, doctor onorat al Federației Ruse, șef al Departamentului de Pediatrie de Urgență și Neonatologie, doctorat și DPO, Universitatea Medicală de Stat Ural de Sud, Chelyabinsk

Rusanov Serghei Iurievici- Candidat la științe medicale, șef al Departamentului de resuscitare și terapie intensivă a nou-născuților, instituția federală bugetară de stat „Institutul de Cercetare Ural pentru sănătatea mamei și a sugarului” a Ministerului Sănătății al Rusiei, Ekaterinburg

Şvedov Konstantin Stanislavovici- Șeful secției de resuscitare și terapie intensivă a nou-născuților nr. 1, Instituția de Sănătate al Bugetului de Stat a Regiunii Tyumen „Centrul Perinatal”, Tyumen

Everstova Tatyana Nikolaevna- Candidat la Științe Medicale, Șef Secție Reanimare și Terapie Intensivă a Spitalului Clinic Orășenesc de Copii Nr.13 cu numele. N.F. Filatov, Moscova

Conflict de interese: Toti membrii grup de lucru a confirmat că nu există sprijin financiar/conflict de interese de raportat.

Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:

căutare în baze de date electronice, resurse bibliotecii.

Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea probelor: baza de dovezi Recomandările sunt publicații incluse în Biblioteca Cochrane, bazele de date EMBASE și MEDLINE, precum și monografii și articole în reviste medicale naționale de specialitate peer-reviewed pe acest subiect. Adâncimea căutării a fost de 10 ani.

Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor: consensul experților, evaluarea semnificației conform unei scheme de rating.

neonatologie;
Pediatrie;
Obstetrică și Ginecologie.

Tabelul A.1

Niveluri de evidență conform criteriilor internaționale

	Dovada
	Meta-analiză a studiilor controlate randomizate
	Cel puțin 1 studiu controlat randomizat
	Cel puțin 1 studiu controlat fără randomizare
	Cel puțin 1 studiu cvasi-experimental
	Studii descriptive, cum ar fi studii de comparație, studii de corelare sau studii caz-control
	Raportul unui comitet de experți sau opinia și/sau experiența clinică a autorităților respectate

Tabelul A.2 - Nivelurile de persuasivitate ale recomandărilor

Mecanismul de actualizare a ghidurilor clinice prevede actualizarea sistematică a acestora – cel puțin o dată la trei ani sau când apar noi informații cu privire la tactica de gestionare a pacienților cu această boală. Decizia de actualizare este luată de Ministerul Sănătății al Federației Ruse pe baza propunerilor prezentate de organizațiile profesionale medicale non-profit. Propunerile formulate ar trebui să țină cont de rezultatele unei evaluări cuprinzătoare medicamente, dispozitivele medicale, precum și rezultatele testelor clinice.

Anexa A3. Documente relatate

Scrisoarea metodică a Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 21 aprilie 2010 N 15-4 / 10 / 2-3204 „Îngrijirea primară și de resuscitare pentru nou-născuți”.
Procedura de acordare a îngrijirii medicale în profilul „Obstetrică și ginecologie (cu excepția utilizării tehnologiilor de reproducere asistată)” (Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 1 noiembrie 2012 nr. 572n).
Procedura de acordare a asistenței medicale în profilul neonatologic (Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 15 noiembrie 2012 N 921n).

Clasificarea internațională a bolilor, leziunilor și condițiilor care afectează sănătatea, a 10-a revizuire (ICD-10) (Organizația Mondială a Sănătății) 1994.
Legea federală „Cu privire la fundamentele protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” din 21 noiembrie 2011 nr. 323 F3.
Lista medicamentelor vitale și esențiale pentru 2016 (Decretul Guvernului Federației Ruse din 26 decembrie 2015 nr. 2724-r.
nomenclatorul serviciilor medicale (Ministerul Sănătății și dezvoltare sociala Federația Rusă) 2011.

Anexa B. Algoritmi de management al pacientului

Anexa B. Informații pentru Pacienți

O cantitate insuficientă de surfactant în plămânii unui copil prematur duce la faptul că la expirare plămânii par să se prăbușească (se prăbușesc) și copilul trebuie să-i reumfle cu fiecare respirație. Acest lucru necesită multă energie, ca urmare, puterea nou-născutului este epuizată și se dezvoltă insuficiență respiratorie severă. În 1959, oamenii de știință americani M.E. Avery și J. Mead au constatat o lipsă de surfactant pulmonar la copiii prematuri care suferă de sindrom de detresă respiratorie, stabilindu-se astfel cauza principală a SDR. Frecvența dezvoltării SDR este mai mare, cu atât perioada la care s-a născut copilul este mai scurtă. Astfel, în medie, 60 la sută dintre copiii născuți la o vârstă gestațională mai mică de 28 de săptămâni suferă de aceasta, 15-20 la sută - la o perioadă de 32-36 de săptămâni și doar 5 la sută - la o perioadă de 37 de săptămâni sau mai mult. Este dificil de prezis dacă un anumit copil va dezvolta sau nu RDS, dar oamenii de știință au reușit să identifice un anumit grup de risc. Predispune la dezvoltarea sindromului diabet zaharat, infecții și fumat al mamei în timpul sarcinii la mamă, nașterea prin cezariană, nașterea la al doilea de gemeni, asfixia în timpul nașterii. În plus, s-a constatat că băieții suferă de RDS mai des decât fetele. Prevenirea dezvoltării SDR se reduce la prevenirea nașterii premature.

Anexa D

Clinic	Scor în puncte
semne
Mișcări ale pieptului	pieptul și abdomenul participă în mod egal la actul de respirație	respirație neregulată, neregulată	retragerea pieptului superior în timpul inhalării
Retragerea spațiilor intercostale pe inspirație	Dispărut	ușoară retragere	retragere vizibilă
Retragerea procesului xifoid al sternului la inspirație	absent	ușoară retragere	retragere vizibilă
Poziția maxilarului inferior	gura este închisă, maxilarul inferior nu se scufundă	gura închisă, bărbia în jos la inhalare	gura deschisă, bărbia în jos la inhalare
Sonoritatea expiratiei	respirația este calmă, chiar	zgomote expiratorii auzite la auscultatie	Zgomote expiratorie auzite de la distanță

Notă:

Un scor de 0 indică absența sindromului de detresă respiratorie (SDR);
Scor de la 1 la 3 puncte - semne inițiale ale SDR;
Scor 4-5 puncte - grad mediu Severitatea SDR (indicație pentru tranziția la următorul nivel de suport respirator)
Cu un scor total de 6 puncte sau mai mult, RDS sever este diagnosticat la nou-născuți.

În prezent, din cauza unei schimbări în conceptul de gestionare a copiilor cu detresă respiratorie, evaluarea severității tulburărilor respiratorii la nou-născuți conform scalelor Silverman este efectuată nu atât în scop diagnostic, cât pentru a determina indicațiile pentru inițierea timpurie a terapiei respiratorii, precum și pentru a evalua eficacitatea acesteia.

Un scor de 1-3 balava indică o stare compensată a copilului pe fondul măsurilor terapeutice în curs. Un scor de 4 sau mai multe puncte indică ineficacitatea suportului respirator și necesită o creștere a intensității terapiei respiratorii (trecerea de la canule cu debit mare la CPAP, de la CPAP la ventilație mecanică neinvazivă, iar dacă ventilația mecanică neinvazivă este insuficientă, trecerea la ventilația mecanică tradițională). În plus, o creștere a severității detresei respiratorii, așa cum este evaluată de scala Silverman, împreună cu o creștere a nevoii copilului de oxigen suplimentar, poate servi ca indicație pentru terapia de înlocuire cu surfactant.