Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Tratamentul hiperamoniemiei acute Hiperamoniemia necesită un tratament prompt și viguros. Scopul său este de a elimina amoniacul și de a asigura organismului suficient calorii și aminoacizi esențiali (inhibarea proceselor catabolice) (Tabelul 133.2-2). Nutrienți, lichid și electroliți administrați intravenos. O sursă sigură de calorii sunt preparatele lipidice (1 g/kg pe zi) pentru administrare intravenoasă. Adăugați la soluțiile intravenoase cantitate minimă compuşi care conţin azot (0,25 g/kg pe zi), de preferinţă sub formă aminoacizi esentiali. Imediat după ameliorarea stării, se începe hrănirea cu alimente cu conținut scăzut de proteine ​​(0,5-1,0 g/kg pe zi). amestecuri de nutrienti printr-o sondă nazală.

În hiperamoniemia din cauza încălcării ciclului ureei (cu excepția deficienței de arginază), arginina trebuie administrată, deoarece servește ca sursă de ornitină și N-acetilglutamat pentru acest ciclu (Fig. 133.12). La pacienții cu citrulinemie, 1 mol de arginină reacționează cu 1 mol de amoniac (sub formă de carbamidă fosfat), formând citrulină. În acidemia arginină succinică, 2 moli de amoniac (sub formă de carbamil fosfat și aspartat) reacționează cu arginina pentru a forma acid arginină succinic. Acidul citrulina și arginina succinic sunt mult mai puțin toxice și mai ușor de excretat prin rinichi decât amoniacul. Introducerea argininei în caz de insuficiență a carbamil fosfat sintetazei sau este indicată deoarece în astfel de condiții devine un aminoacid esențial. Cu insuficiență de ornitin transcarbamilază, citrulina (200 mg / kg pe zi) ajută, deoarece 1 mol din aceasta leagă 1 mol de amoniac (sub formă de acid aspartic), formând arginina. La pacientii cu deficit de arginaza este contraindicata administrarea de arginina sau citrulina. Deficitul de arginază este rar și la fel de rar provoacă gineramonemie acută. În hiperamoniemia secundară (datorită acizilor organici), arginina nu este recomandată, deoarece în astfel de condiții nu poate fi benefică. Cu toate acestea, la primul atac de hiperamoniemie la nou-născuți, acesta nu va fi încă stabilit diagnostic precis, trebuie administrată arginină.

Pentru un efect maxim, benzoatul, fenilacetatul și arginina pot fi administrate împreună. După introducerea dozelor unice, se procedează la o perfuzie constantă a acestor compuși până la eliminarea stării acute (Tabelul 133.2-2). Trebuie amintit că benzoatul și acetatul de fenil sunt disponibile în formă concentrată, înainte administrare intravenoasă acestea trebuie diluate pentru a se obţine soluţii de 1-2%. Atunci când acești compuși sunt administrați în dozele potrivite, organismul primește cantități semnificative de sodiu, iar acest lucru trebuie luat în considerare la calcularea necesarului zilnic total de sodiu. Administrarea de benzoat și fenilacetat la nou-născuții cu hiperamoniemie necesită prudență, deoarece aceste substanțe înlocuiesc bilirubina din asocierea ei cu albumina și astfel pot crește nivelul bilirubinei indirecte din plasmă. În astfel de cazuri, înainte de introducerea benzoatului sau a fenilacetatului, se recomandă reducerea conținutului de bilirubină la un nivel sigur.

Dacă după câteva ore, în ciuda tuturor acestor măsuri, concentrația de amoniac în sânge nu scade semnificativ, trebuie începută hemodializa sau dializa peritoneală. transfuzie de schimb sângele reduce ușor conținutul de amoniac din organism. La această metodă se recurge numai atunci când este imposibil să se efectueze rapid dializa sau nou-născutul are hiperbilirubinemie. Procedura de hemodializă este complexă din punct de vedere tehnic și nu este întotdeauna disponibilă. Prin urmare, cea mai practică metodă este dializa peritoneală. Când se efectuează, după câteva ore, nivelul de amoniac din plasmă scade semnificativ, iar în majoritatea cazurilor după 48 de ore este complet normal. Dializa peritoneală îndepărtează eficient nu numai amoniacul, ci și acizii organici din organism, de aceea este indicată și pentru hiperamoniemia secundară.

Administrarea precoce a neomicinei și a lactulozei printr-un tub nazal previne formarea amoniacului de către bacteriile intestinale. Normalizarea nivelului de amoniac nu duce imediat la dispariția simptomelor neurologice, uneori durează câteva zile.

Terapie pe termen lung. Odată ce copilul este conștient de sine, se iau măsuri împotriva cauzei de bază a hiperamoniemiei. Indiferent de defectul enzimatic, toți pacienții au nevoie de una sau alta restricție proteică (nu mai mult de 1-2 g/kg pe zi). Dacă ciclul ureei este perturbat, nivelul normal de amoniac din sânge este menținut prin administrarea cronică de benzoat (250-500 mg/kg pe zi), fenilacetat (250-500 mg/kg 8 zile) și arginină (200-500 mg/kg pe zi). 400 mg / kg pe zi) sau citrulină (în cazurile de deficit de ornitin transcarbamilază, 200-400 mg / kg pe zi). Fenilbutiratul poate fi utilizat în locul fenilacetatului neplăcut. De asemenea, se recomandă adăugarea de carnitină în dietă, deoarece beizoatul și fenilacetatul reduc conținutul acestuia în organism. in orice caz eficacitatea clinică ornitina nu a fost dovedită. Este necesar să se prevină orice afecțiuni care îmbunătățesc procesele catabolice.

Descriere:

Hiperamoniemia este o boală metabolică ereditară care se manifestă prin insuficiența ciclului enzimatic al ureei, ducând la otrăvirea organismului cu amoniac.
Amoniacul este un compus toxic care se găsește în sânge în concentrații relativ scăzute (11,0-32,0 µmol/l). Simptomele intoxicației cu amoniac apar atunci când aceste limite sunt depășite de numai 2-3 ori. În cele din urmă nivel admisibil amoniac în sânge 60 µmol/l. Odată cu creșterea concentrației de amoniac (hiperamoniemie) la valori extreme, pot apărea comă și moarte. În hiperamoniemia cronică se dezvoltă.

Simptome:

Denumită și hiperamoniemie tranzitorie stat de frontieră, inerente copiilor nou-născuți în perioada de adaptare la viața extrauterină, care se manifestă de obicei în a doua sau a treia zi de viață. Acest tip de hiperamoniemie apare cel mai adesea la nou-născuții prematuri cu întârziere a creșterii intrauterine, cu o frecvență de până la cincizeci la sută din nașteri, dar uneori se înregistrează la bebelușii născuți la termen. Unii copii nu prezintă simptome tablou clinic hiperamoniemie: semne de depresie a centralei sistem nervos(letargie, scădere tonusului muscular, apnee în somn, răspuns pupilar afectat la lumină, refuz de a mânca, stupoare și comă), precum și tulburări functia respiratorie, icter și deshidratare. Cauza hiperamoniemiei se numește oxigen sau hipoxie în timpul sarcinii și în timpul nașterii.

Forme dobândite

Hiperamoniemia dobândită (secundară) se dezvoltă datorită și infecții virale. În cazuri extrem de severe, se manifestă prin convulsii, vorbire neclară, vedere încețoșată, coordonare afectată a mișcărilor.
forme ereditare

Formele ereditare de hiperamoniemie sunt cauzate de un defect genetic în oricare dintre cele cinci enzime de sinteză a ureei. Conform enzimei, boala este împărțită în cinci tipuri. semne primare hiperamoniemiile sunt somnolență, refuzul alimentației, vărsături, anxietate, convulsii, necoordonare, tahipnee, respiratorii. Se pot dezvolta hemoragii pulmonare și intracraniene.

Cea mai frecventă este hiperamoniemia de tip II, asociată cu lipsa ornitin carbamoiltransferazei. Boala este recesivă, legată de cromozomul X. Mama are, de asemenea, hiperamoniemie și o aversiune față de alimentele proteice. Cu un defect enzimatic complet, hiperamoniemiile ereditare au start prematur(până la 48 de ore după naștere).

Criteriul de laborator pentru boala este acumularea de glutamină (de 20 sau de mai multe ori) și amoniac în sânge, lichid cefalorahidian și urină.

Baza tratamentului hiperamoniemiei este redusă la limitarea proteinelor din dietă, acest lucru vă permite deja să preveniți multe tulburări ale activității creierului.

Cauzele apariției:

Toxicitatea amoniacului se datorează următoarelor circumstanțe:

1. Legarea amoniacului în timpul sintezei glutamatului determină ieșirea de α-cetoglutarat din ciclul acidului tricarboxilic, în timp ce formarea energiei ATP scade și activitatea celulară se deteriorează.

2. Ionii de amoniu NH4+ provoacă alcalinizarea plasmei sanguine. Aceasta crește afinitatea hemoglobinei pentru oxigen (efectul Bohr), hemoglobina nu eliberează oxigen în capilare, ducând la hipoxie celulară.

3. Acumularea ionului NH4+ liber în citosol afectează potențial de membranăși activitatea enzimelor intracelulare - concurează cu pompele ionice pentru Na + și K +.

4. Produsul legării amoniacului cu acidul glutamic - glutamina - este osmotic substanta activa. Acest lucru duce la retenția de apă în celule și la umflarea acestora, ceea ce provoacă umflarea țesuturilor. Când tesut nervos poate provoca comă și moarte.

5. Utilizarea α-cetoglutaratului și a glutamatului pentru neutralizarea amoniacului determină o scădere a sintezei γ -acid aminobutiric(GABA), un neurotransmițător inhibitor al sistemului nervos.

Tratament:

Pentru tratament numiți:

De obicei, stare similară nu necesită niciunul tratament specific, cu toate acestea, în unele cazuri severe, se face o înlocuire unui nou-născut cu hiperamoniemie patologică, este prescrisă o procedură de dializă și terapie simptomatică.

Amoniacul este toxic un compus prezent în sânge la concentrații relativ scăzute (11,0-32,0 µmol/l). Simptomele intoxicației cu amoniac apar atunci când aceste limite sunt depășite de numai 2-3 ori. Nivelul maxim admis de amoniac în sânge este de 60 µmol/l. Cu o creștere a concentrației de amoniac ( hiperamoniemie) până la valori extreme pot apărea comă și deces. Cu hiperamoniemia cronică, se dezvoltă retardul mintal.

Ipoteze de toxicitate a amoniacului

Toxicitatea amoniacului se datorează următoarelor circumstanțe:

1. Legarea amoniacului în timpul sintezei glutamatului cauzează eflux de α-cetoglutarat din ciclul acizilor tricarboxilici, în timp ce formarea energiei ATP scade și activitatea celulară se înrăutățește.

2. Ioni de amoniu NH 4 + cauzează alcalinizare plasma din sânge. Aceasta crește afinitatea hemoglobinei pentru oxigen ( efectul Bohr), hemoglobina nu eliberează oxigen în capilare, rezultând hipoxie celulară.

3. Acumularea de liber ion NH4+în citosol afectează potențialul membranei și activitatea enzimelor intracelulare - concurează cu pompele ionice pentru Na + și K +.

4. Produsul legării amoniacului cu acidul glutamic - glutamina - este o substanță osmotic activă. Acest lucru duce la retenția de apă în celule și la umflarea acestora, ceea ce provoacă umflarea țesuturilor. În cazul țesutului nervos, acesta poate provoca edem cerebral, comă și moarte.

5. Utilizarea α-cetoglutarat și glutamat pentru a neutraliza cauzele amoniacului scăderea sintezei acidului γ-aminobutiric(GABA), un neurotransmițător inhibitor al sistemului nervos.

Forme ereditare și dobândite de hiperamoniemie

Forme dobândite

Hiperamoniemia dobândită (secundară) se dezvoltă din cauza boală de ficatȘi infecții virale. În cazuri extrem de severe, se manifestă sub formă de greață, vărsături, convulsii, vorbire neclară, vedere încețoșată, tremor și tulburări de coordonare a mișcărilor.

De exemplu, pe fondul excesului de proteine ​​din alimente sau când sângerare intestinală(aspectul proteinei în secțiuni inferioare intestine), microflora intestinală produce în mod activ amoniac, care este capabil să treacă în sângele sistemului portal. Dacă pacientul are ciroza asociata ficat (în care se dezvoltă colaterale între vena portăși un cerc mare de circulație sanguină), apoi se dezvoltă hiperamoniemia.

Infecțiile virale pot duce la scăderea sintezei enzimelor ciclului ornitinic și, ca urmare, la hiperamoniemie.

forme ereditare

Formele ereditare de hiperamoniemie sunt cauzate de un defect genetic în oricare dintre cele cinci enzime de sinteză a ureei. Conform enzimei, boala este împărțită în cinci tipuri. Semnele primare ale hiperamoniemiei sunt somnolență, refuzul de a mânca, vărsături, anxietate, convulsii, tulburări de coordonare a mișcărilor, tahipnee, alcaloza respiratorie. Se pot dezvolta insuficiență hepatică, hemoragii pulmonare și intracraniene.

Cel mai frecvent este hiperamoniemie de tip II asociat cu lipsa ornitin carbamoiltransferaza. Boala este legată de cromozomul X, apare cu o frecvență de la 1:14.000 la 1:50.000 (conform diferitelor surse). Mama poate avea, de asemenea, hiperamoniemie și o aversiune față de alimente proteice. Cu un defect enzimatic complet, hiperamoniemiile ereditare au debut precoce (până la 48 de ore după naștere).

Criteriul de laborator pentru hiperamoniemie este acumularea de glutamină (de 20 sau de mai multe ori) și amoniac în sânge, lichid cefalorahidian și urină.

Baza tratament hiperamoniemia este redusă la restricție proteică în dietă, aceasta previne deja multe tulburări ale activității creierului.

De asemenea, se folosesc glutamatul (amoniac de legare) și fenilacetatul, care formează un complex solubil în apă cu glutamina, care este excretat în urină. Având în vedere că o parte din amoniac este capabilă să intre în sinteza glicinei, se folosește și acidul benzoic, care formează acid hipuric cu glicina, care este, de asemenea, excretat în urină.

Hiperamoniemia- Aceasta este o tulburare metabolică, manifestată prin insuficiența ciclului enzimatic al ureei, care duce la otrăvirea organismului cu amoniac. Amoniacul este un compus toxic care se găsește în sânge în concentrații relativ scăzute (11,0-32,0 µmol/l). Simptomele intoxicației cu amoniac apar atunci când aceste limite sunt depășite de numai 2-3 ori. Nivelul maxim admis de amoniac în sânge este de 60 µmol/l. Odată cu creșterea concentrației de amoniac (hiperamoniemie) la valori extreme, pot apărea comă și moarte. Cu hiperamoniemia cronică, se dezvoltă retardul mintal.

Hiperamoniemia tranzitorie se mai numește și o afecțiune limită inerentă nou-născuților în perioada de adaptare la viața extrauterină, care se manifestă de obicei în a doua sau a treia zi de viață. Acest tip de hiperamoniemie apare cel mai adesea la nou-născuții prematuri cu întârziere a creșterii intrauterine, cu o frecvență de până la cincizeci la sută din nașteri, dar uneori se înregistrează la bebelușii născuți la termen. Unii copii nu prezintă simptome ale tabloului clinic al hiperamoniemiei: semne de depresie a sistemului nervos central (letargie, scăderea tonusului muscular, atacuri de apnee, răspuns pupilar slăbit la lumină, refuz de a mânca, stupoare și comă), precum și respiratorii. tulburări ale funcției, icter, convulsii și deshidratare. Cauza hiperamoniemiei se numește lipsa de oxigen sau hipoxie, în timpul sarcinii și în timpul nașterii.

Forme dobândite

• Hiperamoniemia dobândită (secundară). se dezvoltă din cauza bolilor hepatice și a infecțiilor virale. În cazuri extrem de severe, se manifestă sub formă de greață, vărsături, convulsii, vorbire neclară, vedere încețoșată, tremor și tulburări de coordonare a mișcărilor.

forme ereditare

• Forme ereditare de hiperamoniemie. Semnele primare ale hiperamoniemiei sunt somnolență, refuzul de a mânca, vărsături, anxietate, convulsii, tulburări de coordonare a mișcărilor, tahipnee, alcaloză respiratorie. Se poate dezvolta insuficienta hepatica, hemoragii pulmonare și intracraniene.

• Cel mai frecvent este hiperamoniemie de tip II asociat cu lipsa ornitin carbamoiltransferazei. Boala este recesivă, legată de cromozomul X. Mama are, de asemenea, hiperamoniemie și o aversiune față de alimentele proteice. Cu un defect enzimatic complet, hiperamoniemiile ereditare au debut precoce (până la 48 de ore după naștere).

Criteriul de laborator boala este acumularea de glutamină (de 20 sau de mai multe ori) și amoniac în sânge, lichid cefalorahidian și urină.

Baza tratamentului hiperamoniemiei este redusă la limitarea proteinelor din dietă, acest lucru vă permite deja să preveniți multe tulburări ale activității creierului.

Cauzele hiperamoniemiei:

Toxicitatea amoniacului se datorează următoarelor circumstanțe:

1. Legarea amoniacului în timpul sintezei glutamatului determină o ieșire de α-cetoglutarat din ciclul acidului tricarboxilic, în timp ce formarea energiei ATP scade și activitatea celulară se deteriorează.
2. Ionii de amoniu NH4+ provoacă alcalinizarea plasmei sanguine. Aceasta crește afinitatea hemoglobinei pentru oxigen (efectul Bohr), hemoglobina nu eliberează oxigen în capilare, ducând la hipoxie celulară.
3. Acumularea ionului liber NH4+ în citosol afectează potențialul membranei și funcționarea enzimelor intracelulare - concurează cu pompele ionice pentru Na+ și K+.
4. Produsul de legare al amoniacului cu acidul glutamic, glutamina, este o substanță activă osmotic. Acest lucru duce la retenția de apă în celule și la umflarea acestora, ceea ce provoacă umflarea țesuturilor. În cazul țesutului nervos, acesta poate provoca edem cerebral, comă și moarte.

Încălcarea reacțiilor de neutralizare a amoniacului poate provoca niveluri crescute de amoniac în sânge- hiperamoniemia, care efect toxic pe corp. Cauzele hiperamoniemiei pot fi atât un defect genetic al enzimelor ciclului ornitinei din ficat, cât și afectarea secundară a ficatului ca urmare a cirozei, hepatitei și a altor boli. Se cunosc cinci boli ereditare cauzată de un defect la cinci enzime ale ciclului ornitinei (Tabelul 9-4).

Literatura de specialitate descrie cazurile tuturor acestor enzimopatii destul de rare, printre care se remarcă cele mai multe cazuri de hiperamoniemie de tip II.

Încălcarea ciclului ornitinic este observată în hepatitele de diferite etiologii și altele. boli virale. De exemplu, s-a descoperit că virusurile gripale și alte infecții virale respiratorii acute reduc activitatea carbamoil fosfat sintetazei I. Hiperamoniemia este de asemenea observată în ciroză și alte boli hepatice.

O scădere a activității oricărei enzime a sintezei ureei duce la acumularea în sânge a substratului acestei enzime și a precursorilor săi. Deci, cu un defect al argininosuccinat sintetazei, crește conținutul de citrulină (citrulinemie); cu un defect în arginază - concentrația de arginină, argininosuccinat, citrulină etc. În hiperamoniemia de tip I și II, din cauza unui defect al ornitin carbamoil transferazei, carbamoil fosfatul se acumulează în mitocondrii și intră în citosol. Acest lucru determină o creștere a ratei de sinteză a nucleotidelor pirimidinice (datorită activării carbamoil fosfat sintetazei II), ceea ce duce la acumularea de orotat, uridină și uracil și excreția lor în urină. Conținutul tuturor metaboliților crește, iar starea pacienților se înrăutățește odată cu creșterea cantității de proteine ​​​​din alimente. Severitatea evoluției bolii depinde și de gradul de scădere a activității enzimatice.

Toate încălcările ciclului ornitinei duc la o creștere semnificativă a concentrației de amoniac, glutamină și alanină în sânge.

Hiperamoniemiaînsoţită de apariţie următoarele simptome:

• greață, vărsături repetate;
• amețeli, convulsii;
• pierderea cunoștinței, edem cerebral (în cazuri severe);
• restante dezvoltare mentală(cu formă congenitală cronică).

Tabelul 9-4. tulburări ereditare ciclul ornitinei și principalele lor manifestări

Toate simptomele hiperamoniemiei sunt o manifestare a acțiunii amoniacului asupra sistemului nervos central (vezi subsecțiunea IV, B de mai sus).

Pentru diagnosticare tipuri variate hiperamoniemiile determină conținutul de amoniac în sânge, metaboliții ciclului ornitinei în sânge și urină, activitatea enzimatică în biopsiile hepatice.

De bază caracteristica de diagnosticare - o creștere a concentrației de amoniac în sânge. Conținutul de amoniac din sânge poate ajunge la 6000 µmol/l (normal - 60 µmol/l). Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor cronice, nivelul de amoniac poate crește numai după o încărcare de proteine ​​sau în timpul bolilor acute și complicate.

Tratament Pacienții cu diferite defecte ale ciclului ornitinei au ca scop reducerea concentrației de amoniac din sânge datorită unei diete cu conținut scăzut de proteine, introducerea analogilor ceto aminoacizilor în dietă și stimularea excreției de amoniac ocolind reacțiile perturbate:

• prin legarea și excreția de NH3 din compoziția fenilacetilglutaminei și a acidului hisguric;
• o creștere a concentrației metaboliților intermediari ai ciclului (arginină, citrulină, glutamat), care se formează în afara reacțiilor blocate (Fig. 9-19).

Administrat la pacienții cu un defect al carbamoil fosfat sintetaza I ca aditiv alimentar fenilacetatul, ca urmare a conjugării sale cu glutamina, formează fenilacetilglutamina, care este excretată prin rinichi. În același timp, starea pacienților se îmbunătățește, deoarece sinteza glutaminei este activată și concentrația de amoniac din sânge scade (Fig. 9-19, A).

Acțiune similară are introducerea de benzoat, care leagă molecula de glicină. Acidul spuric rezultat este excretat prin urină (Fig. 9-19, B). Ca parte a hipuratului, azotul este eliberat din organism. Lipsa glicinei este compensată fie prin sinteza acesteia din serină, fie prin formarea de NH3 şi CO2 într-o reacţie catalizată de glicin sintetaza. În acest caz, formarea glicinei este însoțită de legarea unei molecule de amoniac.

În hiperamoniemia de tip II (defect ornitin carbamoiltransferaza), introducerea de mari

Orez. 9-19. Modalități de excreție a amoniacului atunci când glutamatul și fenilacetatul (A), benzoatul (B), citrulina și arginina (C) sunt incluse în dietă. În figura sunt prezentate blocurile enzimatice: 1 - defect al carbamoil fosfat sintetazei I; 2-defect al ornitincarbamoiltransferazei; 3 - defect de argininosuccinat liază.

dozele de citrulină stimulează sinteza ureei din aspartat (Fig. 9-19, C), ceea ce duce și la excreția de azot din organism. Introducere doze mari arginina în argininosuccinaturia (defect al argininosuccinat-liazei) stimulează regenerarea ornitinei și excreția azotului din compoziția citrulinei și argininosuccinatului.