Bronsita acuta: diagnostic, diagnostic diferential, terapie rationala. Bronșita cronică și tratamentul ei la copii

Date de laborator

STEJAR: cu exacerbare moderată a bronșitei purulente creșterea VSH, leucocitoză cu deplasare la stânga.

BAK: niveluri sanguine crescute de acizi sialici, fibrină, seromucoid, alfa2- și gamaglobulină (rar) cu exacerbarea bronșitei purulente, apariția PSA.

OA a sputei: spută mucoasă de culoare deschisă, spută purulentă culoare gălbuie-verzuie, pot fi detectate dopuri mucopurulente, cu bronșită obstructivă- gipsuri ale bronhiilor; examenul microscopic al sputei purulente relevă multe neutrofile. În bronșita cronică obstructivă, există o reacție alcalină în sputa de dimineață și o reacție neutră sau acidă în sputa zilnică. Proprietățile reologice ale sputei: spută purulentă - creșterea vâscozității, scăderea elasticității; spută mucoasă - vâscozitate redusă, elasticitate crescută. În bronșita obstructivă, spiralele Kurschmann pot fi detectate.

II: poate exista o scădere a numărului de limfocite T din sânge, inclusiv a supresoarelor T.

Studii instrumentale

Bronhoscopie: semne de inflamație a mucoasei bronșice (gradul I - mucoasa bronșică este roz pal, acoperită cu mucus, nu sângerează, sub membrana mucoasă subțire sunt vizibile vasele translucide, gradul II - membrana mucoasă este roșu aprins, sângerează, îngroșat, acoperit cu puroi, gradul III - membrana mucoasă a bronhiilor și a traheei este îngroșată, purpurie-albăstruie, sângerează ușor, există o secreție purulentă pe ea).

Bronhografie: bronhiile de ordinul IV, V, VI, VII sunt expandate cilindric, diametrul lor nu scade spre periferie, așa cum este normal, ramurile laterale mici sunt obliterate, capetele distale ale bronhiilor sunt rupte orbește („amputate” ). La un număr de pacienți, bronhiile dilatate sunt înguste în unele zone, contururile lor sunt modificate (configurația „mărgele” sau „rozariului”), conturul intern al bronhiilor este zimțat, iar arhitectura arborelui bronșic este perturbată. .

Radiografia plămânilor: deformarea ochiurilor și modelul pulmonar crescut, 30% dintre pacienți au emfizem pulmonar.

Spirografia: modificările spirografiei depind de severitatea disfuncției respiratorii, capacitatea vitală scade de obicei, MOD poate crește, iar rata de utilizare a oxigenului poate scădea. Manifestările spirografice ale obstrucției bronșice sunt scăderea capacității vitale forțate a plămânilor și ventilația maximă a plămânilor.

Cu pneumotahometrie - o scădere a debitului expirator maxim.

Programul de examinare

OA de sânge, urină.

REZERVOR: proteine totale, fracții proteice, seromucoid, acizi sialici, fibrină, haptoglobină.

Sânge II: limfocitele B și T, subpopulațiile lor, imunoglobuline.

Analiza generală a sputei, compoziția sa citologică, pentru bacilii Koch și celule atipice, flora si sensibilitatea la antibiotice, spirale Kurschmann. Oferă cele mai precise rezultate examinarea sputei obţinute prin bronhoscopie sau prelucrate prin metoda Mulder.

Raze X ale plămânilor.

Bronhoscopie și bronhografie.

Spirografie, pneumotahometrie.

Cu pronunțat insuficiență respiratorie- studiul indicatorilor echilibrului acido-bazic, compozitia gazelor sânge.

Principiile tratamentului complex al bronșitei cronice prevăd acțiunea în patru domenii principale:

1) eliminare sau corecție maximă factori patogeni;

2) efecte asupra infecției și inflamației;

3) corectarea deficienței imunologice secundare;

4) îmbunătățirea conductibilității bronșice.

Terapia pentru bronșita cronică ar trebui să depindă de forma, severitatea și caracteristicile individuale ale pacientului (comorbidități, toleranță la medicamente etc.). Dacă bronșita cronică simplă necesită tratament, de regulă, în perioadele de exacerbări (medicamente antibacteriene, mucolitice și, dacă este necesar, bronhodilatatoare), atunci cu COB și cu atât mai mult cu COB sever, este necesară o terapie complexă constantă (Tabelul 1). . Scopul principal al tratamentului este reducerea frecvenței exacerbărilor și încetinirea progresiei bolii. Din lipsa terapiei etiotrope se efectuează tratament patogenetic: reducerea dezechilibrului mucociliar și a obstrucției bronșice, combaterea inflamației nespecifice și microbiene, terapie imunomodulatoare, corectarea insuficienței respiratorii și a hipertensiunii pulmonare.

Să renunțe la fumat

Renunțarea la fumat este o activitate extrem de importantă. Renunțarea la fumat îmbunătățește prognosticul bolii, reduce rata de scădere a VEMS 1 și, prin urmare, ar trebui să ocupe locul 1 în managementul pacienților cu bronșită cronică. Pentru a obține un efect maxim, este necesar nu numai motivarea pacientului, ci și educarea acestuia. Trebuie explicat pacientului că renunțarea imediată la fumat este mai eficientă decât reducerea treptată a numărului de țigări fumate; La renunțarea la fumat este necesar contactul constant cu un medic pentru a monitoriza și menține un grad ridicat de motivație.

Renunțarea la fumat este o activitate extrem de importantă. Renunțarea la fumat îmbunătățește prognosticul bolii, reduce rata de scădere a VEMS și, prin urmare, ar trebui să ocupe primul loc în managementul pacienților cu bronșită cronică. Pentru a obține un efect maxim, este necesar nu numai motivarea pacientului, ci și educarea acestuia. Trebuie explicat pacientului că renunțarea imediată la fumat este mai eficientă decât reducerea treptată a numărului de țigări fumate; La renunțarea la fumat este necesar contactul constant cu un medic pentru a monitoriza și menține un grad ridicat de motivație.

Pentru a reduce dependența de nicotină, este posibil să prescrii gumă de mestecat sau aplicatoare de piele care conțin nicotină, care ajută la reducerea poftei de fumat.

Terapie medicamentoasă

Bronhodilatatoare

Principalele grupe de bronhodilatatoare utilizate pentru tratarea bronșitei cronice și a BPOC sunt anticolinergicele, b 2 -simpatomimetice si teofilina. Alegerea medicamentului și cantitatea de terapie depind de severitatea bolii.

Utilizarea bronhodilatatoarelor inhalatorii se realizează în principal folosind aerosoli dozați, precum și aerosoli dozați folosind duze volumetrice (distanțiere) și pulberi uscate.

În unele cazuri, pacienților cu COB li se prescrie terapie bronhodilatatoare folosind nebulizatoare. De obicei, această metodă de administrare a medicamentului este utilizată în cazurile de obstrucție bronșică severă cu o scădere pronunțată a rezervelor funcționale ale respirației, când avantajele sale devin deosebit de valoroase - nu sunt necesare manevre inspiratorii forțate și nu există nicio dependență de coordonarea pacientului. inhalarea cu eliberarea medicamentului și livrarea adecvată a medicamentului către pacient este garantată. Căile respiratorii.

b 2 -Agonişti

Efectul agoniştilor b2 în bronşita cronică şi BPOC este multifaţetat. În ciuda faptului că în aceste boli nu ne putem aștepta la o bronhodilatație atât de semnificativă ca în astmul bronșic, chiar și o ușoară îmbunătățire a permeabilității bronșice poate duce la o scădere a rezistenței. tractului respiratorși o scădere a muncii de respirație. Mai mult decât atât, datorită creșterii concentrației de AMP sub influența agoniștilor b2, are loc nu numai relaxarea mușchilor netezi ai bronhiilor, ci și o creștere a bătăii cililor epiteliali, ceea ce duce la o îmbunătățire a funcției. a scării rulante mucociliare.

Cei mai folosiți b 2 -agonişti în Rusia sunt salbutamol și fenoterol, sunt folosite mult mai rar terbutalină. Aceste medicamente au aceeași durată de acțiune (4-6 ore) și sunt disponibile atât sub formă de inhalatoare cu doze măsurate, cât și sub formă de soluții pentru nebulizare prin nebulizator (Tabelul 2).

Medicamente anticolinergice

În ciuda activității lor bronhodilatatoare mai scăzute în comparație cu agoniştii b2, este anticolinergic ( bromură de ipratropiu și bromură de tiotropiu) sunt recunoscute ca medicamente de primă linie în tratamentul bronșitei cronice și BPOC.

În ciuda activității lor bronhodilatatoare mai scăzute în comparație cu agoniștii b, anticolinergicele () sunt recunoscute ca medicamente de primă linie în tratamentul bronșitei cronice și BPOC.

Prescripția lor este mai justificată în COB, deoarece cea mai reversibilă componentă a bronhoconstricției în aceste boli rămâne ton crescut nerv vag. Blocarea receptorilor M-colinergici de tipurile 1 și 3, localizați în bronhiile mari, elimină stimularea aferentă crescută și duce la scăderea bronhoconstricției și a diskineziei traheobronșice. În plus, activitatea secretorie a glandelor bronșice scade, ceea ce reduce formarea sputei fără a-i compromite proprietățile de vâscozitate.

Medicamentele anticolinergice au mai multe avantaje față de simpatomimeticele b2:

Coridor terapeutic larg;

Reacții adverse minore (spre deosebire de agoniştii b2 nu provoacă tremor și tahicardie);

Nu duce la dezvoltarea hipoxemiei și hipokaliemiei și, de asemenea, reduce consumul de oxigen;

Acțiune mai lungă - până la 8 ore.

Având în vedere diferitele puncte de aplicare, este rezonabil să utilizarea combinată a anticolinergicelor și b 2 -agonisti, ceea ce face posibilă, de asemenea, reducerea dozei totale de b2-agonişti şi, prin urmare, reducerea riscului de efecte secundare ale acestora din urmă. În plus, se obține un efect prelungit cu un debut rapid al bronhodilatației.

Teofilina

Odată cu utilizarea pe scară largă a medicamentelor anticolinergice și a agoniștilor b2, teofilina, în ciuda efectului său slab bronhodilatator și a coridorului terapeutic îngust, nu și-a pierdut importanța în tratamentul exacerbărilor BPOC și BPOC.

Pe lângă efectul său de bronhodilatație, teofilina pare să aibă un efect inotrop pozitiv asupra mușchilor respiratori, care este extrem de important în BPOC atunci când muschii respiratori pozitionat nefavorabil. Teofilina ajută, de asemenea, la îmbunătățirea clearance-ului mucociliar, stimulează centrul respirator, reducând probabilitatea hipoventilației și a retenției de dioxid de carbon. În ciuda activității scăzute de bronhodilatație, atunci când este combinată cu b2-agonişti, se observă un efect aditiv al teofilinei. Cu toate acestea, o astfel de combinație poate fi recomandată numai în cazuri extreme, deoarece pericolul complicațiilor aritmice este mare.

Utilizarea teofilinei în cor pulmonale este, de asemenea, de interes - medicamentul crește debitul cardiac, reduce rezistența vasculară pulmonară și îmbunătățește perfuzia miocardului ischemic.

Prezența formelor orale prelungite de teofilină (Theotard etc.) vă permite să controlați clar simptomele bolii, în special pe timp de noapte.

Trebuie amintit că intervalul de concentrații terapeutice ale teofilinei în plasmă este mic și se ridică la 5-15 mcg/ml. Creșterea dozei nu este justificată, deoarece duce la dezvoltarea unui număr mare de efecte secundare, dintre care unele (aritmii) pot pune viața în pericol.

Agenți de reglare a mucoasei

Clearance-ul mucociliar afectat stă la baza patogenezei bronșitei cronice și BPOC, prin urmare utilizarea mucoliticelor și a mucoregulatorilor este recomandată în toate etapele bolii, în ciuda rezultatelor contradictorii ale studiilor privind eficacitatea lor. Cele mai preferate medicamente care afectează astăzi secrețiile bronșice sunt ambroxolul, acetilcisteina și carbocisteina, deși utilizarea agenților fitoterapeutici standardizați nu este exclusă.

Ambroxol determină depolimerizarea mucopolizaharidelor acide ale mucusului bronșic, îmbunătățind astfel proprietățile reologice ale sputei. Mai mult, stimulează activitatea motorie a cililor epiteliului ciliat, crește sinteza surfactantului și rezistența acestuia la factorii adversi. Utilizarea ambroxolului crește eficacitatea terapiei antibacteriene, deoarece promovează o mai bună penetrare a antibioticelor în secrețiile bronșice și în mucoasa bronșică. Ambroxol poate fi administrat pe cale orală, intravenoasă și prin nebulizator, mediu doza terapeutică– 30 mg de 3 ori pe zi.

În centrul acțiunii acetilcisteină constă în capacitatea sa de a distruge legăturile disulfurice ale mucopolizaharidelor din spută și de a stimula celulele caliciforme. Cu toate acestea, efectele sale nu se limitează la aceasta: prin creșterea sintezei de glutation, acetilcisteina are proprietăți antioxidante și promovează procesul de detoxifiere; Acetilcisteina inhibă, de asemenea, producția de citokine proinflamatorii. Medicamentul este de obicei prescris în doze de 600-1200 mg/zi sub formă de tablete sau pulberi sau prin nebulizator în doză de 300-400 mg de două ori pe zi.

Carbocisteină(doza zilnică 1500–2250 mg) pe lângă îmbunătățirea proprietăților reologice ale sputei, datorită efectului său asupra sintezei mucoasei, stimulează regenerarea membranei mucoase și reduce numărul de celule caliciforme.

Glucocorticosteroizi

Terapia cu glucocorticosteroizi (GCS) este utilizată atunci când dozele maxime de medicamente de bază sunt ineficiente și cu un rezultat pozitiv din utilizarea GCS în istorie sau dintr-un curs de probă de corticosteroizi comprimate (prednisolon în doză de 0,4-0,6 mg/kg pt. 2-4 săptămâni). Eficacitatea unui curs de probă de GCS este evaluată printr-o creștere a VEMS cu mai mult de 10% din valorile necesare sau 200 ml. Dacă efectul GCS este pozitiv, este necesar să le includă în terapia de bază la astfel de pacienți.

Regula obligatorie este numirea inițială corticosteroizi inhalatoriși numai dacă sunt ineficiente, transferați pacientul să ia corticosteroizi comprimate. Trebuie să vă amintiți riscul de a dezvolta reacții adverse severe atunci când luați corticosteroizi sistemici (miopatie cu steroizi, ulcere gastro-intestinale cu steroizi, diabet cu steroizi, hipokaliemie, osteoporoză etc.) și, prin urmare, este necesar să preveniți posibilele efecte secundare și să încercați în mod constant să minimizați întreținerea. doza.

Terapie antibacteriană

Medicamentele antibacteriene pentru exacerbarea bronșitei cronice simple BPOC și BPOC ca terapie etiotropă sunt prescrise empiric, deoarece așteptarea rezultatelor unui studiu bacteriologic este o pierdere de timp inacceptabilă. Atunci când le alegeți, țineți cont de faptul că, de regulă, agenții patogeni în timpul exacerbării infecțioase a bronșitei sunt Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis și Streptococcus pneumoniae.

Rezumând datele din cele mai semnificative studii microbiologice în timpul exacerbării bronșitei, putem spune că H. influenzae apare în medie în 50% din cazuri, M. catarrhalis în 15% și S. pneumoniae în 20–25%. De regulă, ei folosesc amoxicilină cu acid clavulanic, noi macrolide - claritromicină (Fromilid) și altele, cefalosporine de generația a 2-a. Atunci când se prescriu fluorochinolone, trebuie luată în considerare posibilitatea activității lor antipneumococice insuficiente. Se recomandă ca terapia antibacteriană să fie ajustată pe baza rezultatelor culturii sputei dacă terapia prescrisă empiric este ineficientă.

În majoritatea cazurilor, antibioticele trebuie prescrise pe cale orală, deoarece majoritatea medicamentelor moderne sunt bine absorbite și se pot acumula în țesuturi. concentratii mari. În cazul exacerbărilor severe ale bolii, antibioticele trebuie prescrise intravenos; după stabilizarea stării pacientului, este posibilă o tranziție la medicamentele orale - așa-numita terapie secvențială. De obicei, durata terapiei cu antibiotice nu depășește 7-14 zile.

Tratamentul insuficientei respiratorii

Insuficiența respiratorie înseamnă incapacitatea sistemului respirator de a menține valorile normale ale oxigenului (paO2 > 60 mm Hg) și dioxidului de carbon (paCO2).< 45 мм рт.ст.) в sânge arterial.

Pare important să împărțim DN-ul în funcție de viteza de dezvoltare a acestuia. Pe această bază, se disting insuficiența respiratorie acută și cronică. Insuficiența respiratorie acută (IRA) se dezvoltă în câteva minute, ore sau zile. Un atribut obligatoriu al IRA sunt modificările stării acido-bazice - acidoza respiratorie (pH< 7,35). Trăsătură distinctivă DN cronic (CDN) este includerea unor mecanisme compensatorii, deoarece se dezvoltă pe parcursul a mai multor luni și ani. Din acest motiv, nivelul pH-ului este menținut în limite normale sau la valori apropiate de normal, dar există o schimbare din partea sistemelor tampon (în primul rând tamponul bicarbonat). Un criteriu pentru exacerbarea insuficienței respiratorii cronice (sau a insuficienței respiratorii acute pe fondul cronicii) este, de asemenea, o scădere a pH-ului sângelui arterial.

Apariția insuficienței respiratorii sau decompensarea insuficienței respiratorii cronice la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) implică spitalizarea obligatorie și terapie care vizează rezolvarea sau stabilizarea insuficienței respiratorii. Atât nivelul hipoxemiei, cât și prezența sau absența hipercapniei vor determina tactica de tratament în stadiul spitalicesc (Fig. 1). De asemenea, în spital este necesar să se rezolve problema efectuării oxigenoterapie pe termen lung în regim ambulatoriu folosind concentratoare de oxigen (durata – 16-18 ore pe zi, debit – de la 2 la 5 litri pe minut). Scopul unei astfel de terapii este corectarea hipoxemiei și menținerea valorilor paO2 la 60 mmHg. O creștere suplimentară a tensiunii parțiale a oxigenului va avea un efect ușor asupra conținutului său total din sângele arterial, dar poate duce la acumularea de dioxid de carbon și, prin urmare, nu este rațională.

De menționat că cea mai importantă etapă a tratamentului pentru pacienții cu bronșită cronică și BPOC este tratamentul ambulatoriu. Adecvat terapie de bază nu numai că mărește speranța de viață, dar îi îmbunătățește și calitatea (inclusiv capacitatea de muncă). Spitalizarea este necesară numai în cazurile în care exacerbarea nu poate fi controlată eficient în ambulatoriu, precum și în cazurile de agravare a manifestărilor de insuficiență respiratorie sau decompensare. inima pulmonară.

REABILITARE ȘI EXAMINARECAPACITATE DE MUNCĂ

Posibilitățile de reabilitare a pacienților cu bronșită cronică trebuie luate în considerare în mod specific în funcție de forma bolii și de gradul de afectare a ventilației pulmonare. Pentru tratamentul de reabilitare a pacienților cu bronșită cronică din țara noastră, posibilitățile de tratament sanatoriu-stațiune sunt utilizate pe scară largă, în primul rând în condiții climatice, atât sudice (Crimeea, Ialta etc.), cât și locale (în Urali, Siberia, Altai, statele baltice şi etc.) staţiuni. O formă relativ nouă de tratament de reabilitare este departamentul de reabilitare dintr-o zonă suburbană. Evaluând rezultatele tratamentului de reabilitare a pacienților cu boală cronică pe baza unui departament specializat de reabilitare, organizat sub conducerea VNIIP în 1974, cu o combinație de terapie medicamentoasă, fizioterapie și terapie cu exerciții fizice, am putea afirma realizarea remisiune la marea majoritate a pacienților

Măsurile de reabilitare efectuate în mod regulat, aparent, pot asigura reabilitare medicală și, în mare măsură, profesională la pacienții cu bronșită cronică neobstructivă și la o anumită categorie de pacienți cu bronșită cronică obstructivă (în special, în faza inițială a formării). de tulburări, cu bronșită instabilă funcțional). O evaluare mai precisă a posibilităților de reabilitare necesită perioade mai lungi de observație. În ceea ce privește reabilitarea socială a pacienților cu bronșită cronică obstructivă, cu insuficiență respiratorie în continuă creștere, aceasta este aparent inutilă, ceea ce subliniază încă o dată necesitatea terapiei de reabilitare precoce pentru acești pacienți, menită să-și păstreze performanța profesională.

PROGNOZA

Prognosticul bronșitei cronice se înrăutățește pe măsură ce capacitatea de ventilație a plămânilor scade din cauza tulburărilor obstructive. Dacă volumul de ieșire forțată în 1 s (FEV]) este mai mare de 1,5 litri, prognosticul este favorabil. Pacienții cu OOBi de aproximativ 0,5 l mor în medie în 5 ani. Alți factori de prognostic slab includ hipoxemia și hipercapnia, dar impactul lor este greu de cuantificat. Un factor de prognostic nefavorabil este dezvoltarea cor pulmonale și aritmiile cardiace.

Boala pulmonară obstructivă cronică. Aspecte moderne de etiologie, patogeneză. Clasificare. Criterii de diagnostic, minimul necesar de cercetare. Cursul bolii. Baza patogenetică a terapiei.

Definiția BPOC în proiectul GOLD se distinge prin concizie: „BPOC este o afecțiune dureroasă caracterizată printr-o limitare incomplet reversibilă a fluxului de aer. Această limitare este de obicei progresivă și este asociată cu un răspuns anormal al plămânilor la particulele și gazele dăunătoare.” Autorii acestei formulări prevăd că până la stabilirea mecanismelor cauzale ale BPOC, mai mult definiție clară BPOC și relația sa cu alte boli pulmonare obstructive vor rămâne controversate.

În această formulare, BPOC nu este clasificată ca o boală specifică, adică. formă nosologică, dar se numește „afecțiune dureroasă” care are anumite caracteristici: obstrucție parțial reversibilă și progresia bolii. Mai mult, această definiție nu indică acest lucru inflamație cronică- consecinţa principală a influenţei factorilor etiologici şi Motivul principal progresia bolii. Mai mult, în formulare, în loc de inflamație cronică, conceptul „ reacție patologică» privind principalii factori de risc. Avantajul acestei formulări este concizia sa, iar principalul dezavantaj este absența conceptului de „inflamație cronică” în ea.

Din moment ce în practică medicală Atunci când se utilizează conceptul de BPOC, trebuie să existe o formulare de lucru a acestui concept, care să includă principalele caracteristici prin care boala sau grupul de boli aparține acestei categorii. Și numai în această condiție este posibil să se compare rezultatele muncii cu acest grup de pacienți din diferite regiuni. Cât despre lipsa de cunoștințe despre asta sau cutare mecanism patogenetic, atunci acestea sunt deja categorii filozofice (procesul de cunoaștere este nesfârșit). AF nu are o formulare clară a conceptului de BPOC, ceea ce reprezintă dezavantajul acestuia.

Astăzi, formularea BPOC ar putea arăta astfel: „Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este un concept colectiv care combină bolile inflamatorii cronice mediate de mediu ale sistemului respirator cu o leziune predominantă a tractului respirator distal cu obstrucție bronșică parțial reversibilă, care sunt caracterizate prin progresie și creșterea insuficienței respiratorii cronice.” În continuare, în comentarii, ar trebui precizat gama de boli incluse în acest concept, stadiul de progresie în care BPOC dintr-un concept colectiv se transformă într-o formă nosologică. În ceea ce privește detaliile mecanismelor patogenetice și biomarkerilor, este prematur să le introducem astăzi în formulare. Acest lucru nu se datorează doar faptului că aceste mecanisme și biomarkeri nu sunt încă pe deplin înțeleși, ci și pentru că pot fi evaluate doar în timpul procesului de diagnosticare într-un număr limitat de instituții.

Acest grup include bronșită cronică obstructivă (COB), emfizem pulmonar (PE), unele forme astm bronșic (BA) cu o creștere a obstrucției bronșice ireversibile (de obicei BA non-atopică).

Etiologia și patogeneza BPOC

Factorii de risc pentru dezvoltarea BPOC sunt infecția recurentă a tractului respirator, hiperreactivitatea căilor respiratorii, afectarea creșterii și dezvoltării plămânilor, predispoziția genetică, pericolele profesionale de inhalare, poluarea aerului, nivelul socio-economic scăzut. Dar fumatul joacă cel mai important rol în dezvoltarea și progresia bolii.

BPOC este o boală inflamatorie și, în principal, macrofagele și neutrofilele, precum și limfocitele T CD8+, participă la dezvoltarea procesului inflamator. Printre mediatorii inflamatori caracteristici BPOC se numără leucotriena B4 și interleukina 8. Aceasta determină diferența dintre BPOC și astm bronsic, în care celulele inflamatorii caracteristice sunt eozinofilele și limfocitele T CD-4+, iar mediatorii inflamatori sunt leucotriene D4, interleukinele 4 și 5. În BPOC, consecințele morfologice caracteristice ale inflamației sunt metaplazia epitelială și dezvoltarea modificărilor sclerotice în peretele bronșic, iar în astmul bronșic – descuamarea epiteliului și îngroșarea membranei bazale. De asemenea, BPOC eliberează o serie de mediatori inflamatori care au efecte sistemice (de exemplu, factorul de necroză tumorală alfa).

Este important de subliniat că stresul oxidativ joacă rol vitalîn formarea proceselor distructive în țesutul pulmonar, participând nu numai la patogeneza bolii, ci și având un efect sistemic.

Astfel, modificările peretelui arborelui bronșic sunt cauzate de modificări inflamatorii, care sunt cauzate de efectul patologic al factorilor dăunători prin inhalare și perturbă clearance-ul mucociliar, modifică proprietățile elastice ale bronhiilor din parenchimul pulmonar, ceea ce duce la emfizem, ca precum şi în vasele pulmonare afectate în timpul inflamaţiei.

Inflamație în sistemul respirator din punct de vedere fiziopatologic, duce la modificări reversibile (bronhospasm, edem al peretelui bronșic, tulburări cantitative și calitative ale secrețiilor bronșice, hiperinflație dinamică în timpul activității fizice) și ireversibile (întărirea peretelui bronșic, colapsul expirator al bronhiilor mici pe expiraţie, emfizem).

În același timp pacienți diferiți gradul de severitate al diferitelor modificări diferă. În acest sens, atunci când emfizemul și dificultățile respiratorii debilitante ies în prim-plan în tabloul clinic, se distinge tipul predominant emfizematos de BPOC și când există semne predominante de afectare a arborelui bronșic cu manifestări clinice corespunzătoare - obstrucție bronșică, tuse. , sputa - tipul bronșitei. Se recomandă includerea acestor fenotipuri în diagnostic. BPOC se caracterizează printr-un efect sistemic al bolii (spre deosebire de astmul bronșic). Acțiunea mediatorilor inflamatori și a produselor de stres oxidativ nu se limitează la țesutul pulmonar. În primul rând, se produce deteriorarea mușchilor scheletici, în urma căreia pacientul pierde masa muscularași puterea, iar miocitele suferă modificări distrofice pronunțate. Acest lucru duce la o limitare și mai mare activitate fizica la pacienţii cu BPOC datorită unui prag anaerob scăzut. Pacienții cu BPOC au de obicei mai multe Risc ridicat fracturi și scăderea densității țesut osos, care se datorează vârstei în vârstă a pacienților, fumatului și nivelului redus de activitate fizică.

Rezultatele unei analize retrospective a unei baze de date a pacienților cu BPOC tratați cu glucocorticosteroizi inhalatori (ICS) și/sau bronhodilatatoare sugerează că riscul de fracturi poate fi determinat mai mult de boala respiratorie de bază decât de utilizarea ICS. Aproximativ 66% dintre pacienții cu BPOC incluși în studiul TORCH au prezentat osteoporoză sau osteopenie înainte de înscriere (conform criteriilor OMS). La pacienţii cu BPOC mare importanță au modificări ale sistemului cardiovascular. Desigur, BPOC este un factor de risc pentru dezvoltarea diferitelor boli ale sistemului cardiovascular. În același timp, cel mai mult factor important dezvoltarea BPOC - fumatul este, de asemenea, un factor de risc pentru dezvoltarea leziunilor aterosclerotice ale vaselor de sânge și ale inimii. Dezvoltarea insuficienței respiratorii în stadiile severe ale BPOC este formată din modificări în părțile drepte cu formarea unei „inimi pulmonare”.

Clasificarea BPOC

Etapă	Funcția pulmonară
0 – risc de dezvoltare a bolii	Indicatori normali
eu – lumina	FEV/FVC<70% от должного, ОФВ 1 >80% din scadență
II – medie	FEV/FVC<70% от должного, 50%<ОФВ1<80% от должного
III – grele	FEV/FVC<70% от должного, 30%<ОФВ 1 <50% от должного
IV – extrem de sever	FEV/FVC<70% от должного,ОФВ 1 <30% от должного или ОФВ 1 <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

Tabloul clinic

Tabloul clinic al BPOC se caracterizează prin același tip de manifestări clinice - tuse și dificultăți de respirație, în ciuda eterogenității bolilor care o compun. Gradul de severitate depinde de stadiul bolii, de rata de progresie a bolii și de nivelul predominant de afectare a arborelui bronșic. Rata de progresie și severitatea simptomelor BPOC depinde de intensitatea impactului factorilor etiologici și de suma lor. Astfel, standardele Societății Toracice Americane subliniază că apariția primelor simptome clinice la pacienții cu BPOC este de obicei precedată de fumatul a cel puțin 20 de țigări pe zi timp de 20 de ani sau mai mult.

Primele semne cu care pacienții consultă de obicei un medic sunt tuse și dificultăți de respirație, uneori însoțită de respirație șuierătoare cu producție de spută. Aceste simptome sunt mai pronunțate dimineața.

Cel mai precoce simptom, care apare la vârsta de 40-50 de ani, este tuse. În acest moment, în timpul anotimpurilor reci, încep să apară episoade de infecție respiratorie, care la început nu sunt asociate cu o singură boală. Respirația scurtă resimțită în timpul activității fizice apare în medie la 10 ani de la debutul tusei. Cu toate acestea, în unele cazuri boala poate începe cu dificultăți de respirație.

Spută secretat in cantitati mici (rar mai mult de 60 ml/zi) dimineata, are caracter mucos. Exacerbările de natură infecțioasă se manifestă prin agravarea tuturor semnelor bolii, apariția sputei purulente și creșterea cantității acesteia.

Trebuie subliniat că infecția bronhopulmonară, deși frecventă, nu este singura cauză a exacerbării. Împreună cu aceasta, sunt posibile exacerbări ale bolii din cauza expunerii crescute la factori dăunători exogeni sau a activității fizice inadecvate. În aceste cazuri, semnele de infecție a sistemului respirator sunt minime. Pe măsură ce BPOC progresează, intervalele dintre exacerbări devin mai scurte.

Dispneea poate varia într-o gamă foarte largă: de la o senzație de lipsă de aer în timpul activității fizice normale până la insuficiență respiratorie severă[.

Diagnosticare

Cercetare obiectivă

Rezultatele unui studiu obiectiv al pacienților cu BPOC depind de severitatea obstrucției bronșice și a emfizemului.

Pe măsură ce boala progresează, tusea este însoțită de respirație șuierătoare, care este cel mai vizibilă cu expirația rapidă. Auscultarea dezvăluie adesea rale uscate de timbre diferite. Pe măsură ce obstrucția bronșică și emfizemul progresează, dimensiunea anteroposterioră a toracelui crește. Cu emfizem sever, aspectul pacientului se schimbă, apare un torace în formă de butoi (mărgere în direcția anteroposterioră). Datorită expansiunii toracelui și deplasării în sus a claviculelor, gâtul apare scurt și gros, fosele supraclaviculare sunt proeminente (umplute cu ape expandate ale plămânilor). Când percutați pieptul, se observă un sunet de percuție în formă de box. În cazurile de emfizem sever, matitatea absolută a inimii poate să nu fie complet determinată. Marginile plămânilor sunt deplasate în jos, mobilitatea lor în timpul respirației este limitată. Ca urmare, o margine moale și nedureroasă a ficatului poate ieși de sub marginea arcului costal, deși dimensiunea sa este normală. Mobilitatea diafragmei este limitată, tabloul auscultator se modifică: apare respirația slăbită, severitatea respirației șuierătoare scade și expirația se prelungește.

Sensibilitatea metodelor obiective pentru determinarea severității BPOC este scăzută. Semnele clasice includ respirația șuierătoare și timpul expirator prelungit (mai mult de 5 secunde), care indică obstrucția bronșică.

Cu toate acestea, rezultatele unei examinări obiective nu reflectă pe deplin severitatea bolii, iar absența simptomelor clinice nu exclude prezența BPOC la pacient. Alte semne, cum ar fi necoordonarea mișcărilor respiratorii, cianoza centrală, de asemenea, nu caracterizează gradul de obstrucție a căilor respiratorii.

În BPOC ușoară, patologia respiratorie nu este de obicei detectată. La pacienții cu boală moderată, la examinarea sistemului respirator, se pot auzi zgomote uscate sau respirație ușor slăbită (un semn de emfizem), dar este posibil ca aceste simptome să nu poată determina severitatea obstrucției căilor respiratorii.

Odată cu pierderea componentei reversibile a obstrucției, domină semnele persistente de insuficiență respiratorie, crește hipertensiunea pulmonară și se formează cor pulmonar cronic. Este dificil de identificat semnele de cor pulmonar compensat în timpul examenului fizic.

Pe măsură ce boala progresează, se observă mai întâi hipoxie și hipercapnie tranzitorie și apoi permanente, iar vâscozitatea sângelui crește adesea, ceea ce este cauzat de policitemia secundară. Se dezvoltă un cor pulmonar decompensat. Pacienții cu BPOC severă se caracterizează prin agravarea dificultății respiratorii, cianoză difuză și pierderea greutății corporale.

A evidentia două forme clinice ale bolii- emfizematos și bronșită. Forma emfizematoasă(tip) BPOC este asociată în primul rând cu emfizemul panacinar. Astfel de pacienți sunt numiți figurativ „pufărele roz”, deoarece pentru a depăși colapsul expirator prematur al bronhiilor, expirația se face prin buzele strânse și este însoțită de un fel de pufăit. Tabloul clinic este dominat de scurtarea respirației în repaus datorită scăderii suprafeței de difuzie a plămânilor. Astfel de pacienți sunt de obicei subțiri, tusea lor este adesea uscată sau cu o cantitate mică de spută groasă și vâscoasă. Tenul este roz, pentru că... Oxigenarea suficientă a sângelui este menținută prin creșterea ventilației pe cât posibil. Limita ventilației este atinsă în repaus, iar pacienții tolerează foarte slab activitatea fizică. Hipertensiunea pulmonară este moderată, deoarece reducerea patului arterial cauzată de atrofia septurilor interalveolare nu atinge valori semnificative. Cor pulmonale a fost compensat de mult timp. Astfel, tipul emfizematos de BPOC se caracterizează prin dezvoltarea predominantă a insuficienței respiratorii.

Forma bronșică(tip) observat în emfizemul centriacinar. Hipersecreția constantă determină o creștere a rezistenței în timpul inhalării și expirației, ceea ce contribuie la o afectare semnificativă a ventilației. La rândul său, o scădere bruscă a ventilației duce la o scădere semnificativă a conținutului de O 2 din alveole, perturbarea ulterioară a relațiilor perfuzie-difuzie și șuntarea sângelui. Acest lucru determină nuanța albastră caracteristică a cianozei difuze la pacienții din această categorie. Astfel de pacienți sunt obezi, iar tabloul clinic este dominat de tuse cu producție copioasă de spută. Pneumoscleroza difuză și obliterarea vaselor de sânge duc la dezvoltarea rapidă a corului pulmonar și la decompensarea acestuia. Acest lucru este facilitat de hipertensiunea pulmonară persistentă, hipoxemie semnificativă, eritrocitoză și intoxicație constantă din cauza unui proces inflamator pronunțat în bronhii.

Identificarea a două forme are semnificație prognostică. Astfel, la tipul emfizematos, decompensarea corului pulmonar apare în stadii ulterioare comparativ cu varianta bronșită a BPOC. În mediile clinice, pacienții cu un tip mixt de boală sunt mai frecvente.

Prin urmare, BPOC se caracterizează printr-un debut lent, treptat, dezvoltarea și progresia bolii are loc sub influența factorilor de risc. Primele semne ale BPOC sunt tusea și dificultăți de respirație, alte semne apar mai tarziu pe masura ce boala progreseaza.

Istoricul fumatului

O condiție necesară pentru diagnosticarea BPOC, conform recomandărilor OMS, este calcularea indicelui de fumat. Indicele de fumat se calculează astfel: numărul de țigări fumate pe zi se înmulțește cu numărul de luni din an, adică. la 12; dacă această valoare depășește 160, atunci fumatul la acest pacient prezintă un risc pentru dezvoltarea BPOC; dacă indicele este mai mare de 200, atunci pacientul trebuie clasificat drept „fumător intens”.

De asemenea, se recomandă ca istoricul de fumat să fie evaluat în unități pachet/an. Total pachete/ani = numărul de pachete fumate pe zi x numărul de ani de fumat. În acest caz, un pachet convențional conține 20 de țigări. Dacă acest indicator atinge o valoare de 10 pachete/ani, atunci pacientul este considerat un „fumător absolut”. Dacă depășește 25 de pachete/ani, atunci pacientul poate fi clasificat drept „fumător intens”. Un pacient este considerat „fost fumător” dacă a renunțat la fumat timp de 6 luni sau mai mult. Acest lucru trebuie luat în considerare la diagnosticarea BPOC.

Stabilirea diagnosticului de BPOC se bazează pe identificarea principalelor semne clinice ale bolii, luând în considerare efectul factorilor de risc și excluzând bolile pulmonare cu simptome similare. Majoritatea pacienților sunt fumători înrăiți, cu antecedente de afecțiuni respiratorii frecvente, în special în sezonul rece.

Datele de examinare fizică pentru BPOC sunt insuficiente pentru a stabili un diagnostic al bolii; ele oferă doar linii directoare pentru direcția ulterioară a cercetării diagnostice folosind metode instrumentale și de laborator.

Metode de diagnosticare poate fi împărțit aproximativ în minim obligatoriu, utilizat la toți pacienții și metode suplimentare, folosit pentru indicatii speciale. Metodele obligatorii, pe lângă cele fizice, includ determinarea funcției pulmonare (PRF), testul de sânge, examenul citologic al sputei, examenul cu raze X, testul de sânge și ECG.

Studiul funcției respiratorii externe are o importanță primordială în diagnosticul BPOC și evaluarea obiectivă a severității bolii.

Funcția de respirație externă

Trebuie determinați următorii indicatori de volum și viteză: capacitatea vitală (VC), capacitatea vitală forțată (FVC), volumul expirator forțat în 1 s (FEV 1), vitezele expiratorii maxime la diferite niveluri ale FVC (MSV 75-25). Studiul acestor indicatori formează diagnosticul funcțional al BPOC.

Tulburările funcționale din BPOC se manifestă nu numai prin afectarea obstrucției bronșice, ci și prin modificări ale structurii volumelor statice, alterarea proprietăților elastice, capacitatea de difuzie a plămânilor și scăderea performanței fizice. Definirea acestor tipuri de tulburări este opțională.

Criterii pentru obstrucția bronșică

Cel mai important lucru pentru diagnosticarea BPOC este de a determina limitarea cronică a fluxului de aer, adică. obstrucție bronșică. Metodele general acceptate pentru înregistrarea obstrucției bronșice sunt spirometria și pneumotahometria efectuate în timpul unei manevre de expirație forțată. Principalul criteriu care definește limitarea cronică a fluxului de aer sau obstrucția cronică este scăderea VEMS 1 până la un nivel de mai putin de 80% din valorile cerute. Având un grad ridicat de reproductibilitate atunci când manevra respiratorie este efectuată corect, acest parametru vă permite să documentați prezența obstrucției la pacient și să monitorizați ulterior starea de permeabilitate bronșică și variabilitatea acesteia. Obstrucția bronșică este considerată cronică dacă este înregistrată în timpul studiilor spirometrice repetate de cel puțin 3 ori în decurs de un an, în ciuda terapiei.

Pentru diagnosticarea precoce a BPOC, testarea curbei parțiale flux-volum este mai eficientă.

Pentru un diagnostic mai precis și alegerea tratamentului, este necesar să se determine prezența și severitatea componentelor reversibile și ireversibile ale obstrucției bronșice.

Reversibilitatea obstrucției

Pentru a studia reversibilitatea obstrucției, teste cu bronhodilatatoare inhalatorii, și influența acestora asupra parametrilor curbei debit-volum, în principal asupra VEMS 1, este evaluată. Parametrii MSV 75-25, care indică nivelul fluxurilor expiratorii forțate la diferite niveluri ale FVC, nu pot fi comparați, deoarece FVC în sine, în raport cu care sunt calculate aceste fluxuri, se modifică cu teste repetate. Alți indicatori ai curbei debit-volum (cu excepția VEMS 1) sunt, de asemenea, derivați și calculați în principal din FVC. Pentru a calcula răspunsul de bronhodilatație, se recomandă utilizarea parametrului VEMS 1.

Răspunsul bronhodilatatorului depinde de grupa farmacologică a bronhodilatatorului, de calea de administrare și de tehnica de inhalare. Factorii care influenteaza raspunsul bronhodilatatiei includ si doza administrata; timpul scurs după inhalare; labilitate bronșică în timpul studiului; funcția pulmonară inițială; reproductibilitatea indicatorilor comparați; erori de cercetare.

La examinarea unui anumit pacient cu BPOC, este necesar să ne amintim că reversibilitatea obstrucției este o valoare variabilă și poate diferi la același pacient în perioadele de exacerbare și remisiune.

Teste de bronhodilatație: alegerea medicamentului prescris și doza

Se recomandă prescrierea următoarelor medicamente ca bronhodilatatoare atunci când se efectuează teste la adulți:

b 2 -agonişti cu acţiune scurtă(de la doza minimă la doza maximă admisă: fenoterol - de la 100 la 800 mcg; salbutamol - de la 200 la 800 mcg, terbutalină - de la 250 la 1000 mcg) cu măsurarea răspunsului bronhodilatator după 15 minute;

medicamente anticolinergice: se recomanda utilizarea bromura de ipratropiu ca medicament standard (incepand de la doza minima - 40 mcg, pana la maxim posibil - 80 mcg) cu masurarea raspunsului de bronhodilatatie dupa 30-45 de minute.

Este posibil să se efectueze teste de bronhodilatație cu prescrierea de doze mai mari de medicamente care sunt inhalate prin nebulizatoare. Studiile repetate ale VEMS în acest caz trebuie efectuate după inhalarea dozelor maxime admise: 15 minute după inhalarea a 0,5-1,5 mg de fenoterol (sau 2,5-5 mg de salbutamol sau 5-10 mg de terbutalină) sau 30 de minute. după inhalarea a 500 mcg bromură de ipratropiu.

Pentru a evita denaturarea rezultatelor și pentru a efectua corect testul bronhodilatator, este necesar să se anuleze terapia în conformitate cu proprietățile farmacocinetice ale medicamentului luat (agonişti b2 cu acţiune scurtă - cu 6 ore înainte de test, b2 cu acţiune prelungită). agonişti - cu 12 ore înainte, teofiline cu acţiune prelungită - în 24 de ore).

Creșterea VEMS 1 mai mult de 15% din indicatorii inițiali sunt caracterizați în mod convențional ca obstrucție reversibilă. Trebuie subliniat faptul că normalizarea FEV 1 într-un test cu bronhodilatatoare la pacienții cu BPOC nu apare aproape niciodată. În același timp, rezultate negative la testul cu bronhodilatatoare (creștere< 15%) не исключают увеличения ОФВ 1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с b 2 -агонистами примерно у 1/3 пациентов ХОБЛ происходит существенное увеличение ОФВ 1 , у остальных обычно это наблюдается после серии тестов .

Metodă de calcul al răspunsului de bronhodilatație

Determinarea reversibilității obstrucției bronșice este simplă din punct de vedere tehnic, dar interpretarea rezultatelor acestui studiu rămâne o chestiune de dezbatere. Cel mai simplu mod este de a măsura răspunsul de bronhodilatație prin creșterea absolută a VEMS în ml:

VEMS 1 abs (ml) = FEV 1 dilatat (ml)-VEMS 1 ref (ml)

Cu toate acestea, această metodă nu permite să se judece gradul de îmbunătățire relativă a conductivității bronșice, deoarece nu se iau în considerare valorile indicatorului inițial și nici a celui atins în raport cu valoarea așteptată. O metodă foarte comună de măsurare a reversibilității este raportul dintre creșterea absolută a VEMS 1 exprimat ca procent din valoarea așteptată [(DOFEV 1 așteptat (%)]:

DOEF 1 trebuie. = ((VEMS 1 dilat. (ml) – VEMS 1 inițial (ml))/FEV 1 propriu-zis (ml)) x 100%,

și ca procent din reversibilitatea maximă posibilă:

DOEF 1 posibil = ((VEMS 1 dilat. (ml) - VEMS 1 original (ml)) / (FEV 1 dilat. (ml) - VEMS 1 original (ml))) x 100%,

unde FEV 1 ref. - parametru inițial, dilatarea VEMS. - indicator după testul de bronhodilatație, FEV 1 ar trebui. - parametrul adecvat.

Alegerea indicelui de reversibilitate utilizat ar trebui să depindă de situația clinică și de motivul specific pentru care este studiată reversibilitatea, dar utilizarea unui indice de reversibilitate care este mai puțin dependent de parametrii inițiali permite o analiză comparativă mai corectă a datelor din diferite cercetători.

În ciuda varietății de metode de calculare a răspunsului de bronhodilatație, care reflectă cantitativ reversibilitatea obstrucției, majoritatea documentelor oficiale pe această problemă recomandă o metodă de calcul a creșterii în raport cu valorile adecvate ale VEMS 1 .

Un răspuns fiabil al bronhodilatatorului trebuie să depășească variabilitatea spontană în magnitudine, precum și răspunsul la bronhodilatatoare observat la indivizii sănătoși. Prin urmare, mărimea creșterii VEMS, egală cu sau depășind 15% din valoarea așteptată, este recunoscută ca un marker al unui răspuns pozitiv de bronhodilatație. Când se obține o astfel de creștere, obstrucția bronșică este documentată ca fiind reversibilă.

monitorizarea FEV 1

O metodă importantă de confirmare a diagnosticului de BPOC este monitorizarea FEV 1 - măsurarea repetată pe termen lung a acestui indicator spirometric. La vârsta adultă, există în mod normal o scădere anuală a VEMS cu 30 ml pe an. Studii epidemiologice ample efectuate în diferite țări au stabilit că Pacienții cu BPOC se caracterizează printr-o scădere anuală a VEMS 1 mai mult de 50 ml pe an .

La domiciliu, este convenabil să utilizați indicatorul pentru a monitoriza severitatea obstrucției debit expirator maxim (PEF), determinat folosind un debitmetru de vârf individual. Pentru BPOC, debitmetria de vârf este de importanță relativă. Cu toate acestea, metoda face posibilă determinarea variabilității zilnice a severității obstrucției bronșice, care în BPOC nu depășește de obicei 15%. Cea mai valoroasă este măsurarea indicatorilor PEF pentru diferențierea COB și BA. În formele clasice necomplicate de astm bronșic, variabilitatea zilnică a PEF depășește de obicei 15%. Împreună cu aceasta, măsurarea regulată a PEF servește ca o metodă ușor accesibilă pentru evaluarea obiectivă a eficacității terapiei bronhodilatatoare în timpul automonitorizării zilnice, atât în ambulatoriu, cât și în ambulatoriu.

Modificări ale structurii volumelor statice și proprietăților elastice ale plămânilor

Obstrucția bronșică poate duce la modificarea structurii volumelor statice către hiperaerisie a plămânilor. Pentru a identifica modificările raporturilor volumelor statice care alcătuiesc structura capacității pulmonare totale în hiperaeriness și emfizem, se acceptă în general utilizarea a două metode principale: pletismografia corporală și măsurarea volumelor pulmonare prin metoda diluării gazelor inerte. (Orientările ECCS, 1993).

Principala manifestare a plămânilor hiperaeri este cresterea capacitatii pulmonare totale determinat prin pletismografie corporală sau metoda diluării gazelor.

Modificările anatomice ale parenchimului pulmonar în timpul emfizemului (extinderea spațiilor de aer, modificări distructive ale pereților alveolari) se manifestă funcțional prin modificări ale proprietăților elastice ale țesutului pulmonar - extensibilitate statică crescută. Există o schimbare în forma și unghiul buclei presiune-volum.

Capacitatea de difuzie afectată a plămânilor

Măsurarea capacității de difuziune a plămânilor se realizează în a doua etapă de evaluare a funcției pulmonare după efectuarea spirometriei sau pneumotahometriei forțate și determinarea structurii volumelor statice. Studiile de difuzie sunt utilizate pentru a detecta leziunile parenchimului pulmonar din cauza emfizemului.

În emfizem, indicatorii capacității de difuzie a plămânilor - DLCO și raportul acestuia la volumul alveolar DLCO/Va sunt reduse, în principal din cauza distrugerii membranei alveolo-capilare, ceea ce reduce aria efectivă a schimbului de gaze. Cu toate acestea, o scădere a capacității de difuzie a plămânilor pe unitate de volum (adică, zona membranei alveolo-capilare) poate fi compensată printr-o creștere a capacității totale a plămânilor. Capacitatea de difuzie este de obicei redusă în prezența simptomelor BPOC, ceea ce înseamnă adăugarea de emfizem.

Gaze din sânge

BPOC este însoțită de tulburări ale raporturilor ventilație-perfuzie, ceea ce poate duce la hipoxemie arterială- creşterea tensiunii de oxigen în sângele arterial (PaO 2). În plus, insuficiența respiratorie de ventilație duce la hipercapnie- creșterea tensiunii de dioxid de carbon în sângele arterial (PaCO2). La pacienții cu BPOC cu insuficiență respiratorie cronică, debutul acidozei este compensat metabolic prin creșterea producției de bicarbonat, ceea ce permite menținerea unui nivel de pH relativ normal.

Relația dintre VEMS și compoziția gazelor din sânge este nesemnificativă. Determinarea compoziției gazelor din sânge este recomandată pentru formele moderate și severe de BPOC. Acest lucru este necesar pentru a evalua schimbul de gaze pulmonare, pentru a clarifica natura progresiei bolii și severitatea insuficienței respiratorii.

La unii pacienți cu BPOC, hipoxemia și hipercapnia se agravează în timpul somnului. La acești pacienți, hipertensiunea pulmonară în artera pulmonară este mai pronunțată. Când BPOC este combinată cu tulburări respiratorii obstructive ale somnului (sindrom pre-cross), sunt indicate un studiu somnologic special și corectarea acestei tulburări.

Oximetria pulsului este folosit pentru a măsura și monitoriza saturația de oxigen din sânge (SaO 2), dar vă permite doar să înregistrați nivelul de oxigenare și nu vă permite să monitorizați modificările PaCO 2. Dacă SaO2 este mai mică de 94%, atunci este indicat test de gaze din sânge .

Pe măsură ce BPOC progresează, se observă adesea o creștere a presiunii în artera pulmonară. Severitatea hipertensiunii pulmonare are semnificație prognostică. Dintre metodele neinvazive de control al hipertensiunii pulmonare, cele mai bune rezultate se obțin prin ecocardiografia Doppler. În practica de rutină pentru managementul pacienților cu BPOC, nu se recomandă utilizarea metodelor directe de măsurare a presiunii arteriale pulmonare.

Testarea funcției pulmonare în BPOC este efectuată pentru a determina severitatea bolii, progresia și prognosticul acesteia. Principalul motiv pentru diagnosticarea tardivă a BPOC este lipsa oportunității de a efectua un studiu în timp util al funcției respiratorii.

Datorită reproductibilității bune și ușurinței de măsurare, FEV 1 este acum un indicator general acceptat pentru evaluarea gradului de obstrucție în BPOC. Pe baza acestui indicator, se determină severitatea BPOC. Severitate uşoară - VEMS 1 > 70% din valorile cerute, moderată - 50-69%; grad sever -<50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом и принята за рабочую в России.

Societatea Americană Toracică utilizează, de asemenea, FEV 1 atunci când evaluează severitatea. În unele cazuri, pacienții cu COB necesită un studiu funcțional al mușchilor respiratori. Acest lucru este deosebit de important atunci când pacienții slăbesc, se suspectează miopatie cu steroizi și cu hipercapnie care nu este proporțională cu valorile VEMS.

Studii de exerciții fizice

În stadiile inițiale ale bolii, tulburările în capacitatea de difuzie și compoziția de gaze a sângelui în repaus pot fi absente și apar numai în timpul activității fizice. La pacienții dintr-o categorie mai severă, decizia privind oportunitatea prescrierii terapiei cu oxigen poate depinde și de gradul de limitare a performanței fizice. Există diferite metode pentru a obiectiva și a documenta gradul de scădere a toleranței la efort.

Testele cu activitate fizică pot fi efectuate folosind diverse aparate de dozare a sarcinii (biciclete ergometre, benzi de alergare) sau fără acestea, când distanța parcursă de pacient într-un anumit timp (test în pas) este folosită ca criteriu de toleranță fizică.

La conducere test de pas de șase minute Pacientului i se dă sarcina de a merge cât mai departe în 6 minute, după care se înregistrează distanța parcursă. Dacă este posibil, saturația de oxigen din sânge trebuie monitorizată cu pulsoximetrie în timpul testului. Există dovezi ale unei corelații între distanța parcursă și parametrii de difuzie pulmonară. De obicei, un pacient cu BPOC cu un VEMS de aproximativ 1 litru sau 40% din prognozat parcurge aproximativ 400 m în 6 minute.Performanța testului de 6 minute este foarte variabilă și depinde în mare măsură de starea emoțională și de motivație. Această metodă este cel mai simplu mijloc de observare și monitorizare individuală a evoluției bolii.

Testarea de efort este utilizată în cazurile în care severitatea dificultății respiratorii nu corespunde cu o scădere a VEMS. Este folosit pentru selectarea pacienților pentru programele de reabilitare.

Imediat după formularea conceptului în GOLD este o clasificare în funcție de severitatea BPOC.

Avantajul acestei clasificări este introducerea conceptului de „stadii” ale bolii, care este o consecință a progresiei BPOC. Pe de altă parte, este foarte dificil să distingem stadiul 0 - stadiul de risc, deoarece acest grup poate include nu numai pacienți cu bronșită obstructivă. A doua poziție, foarte controversată, este extinderea limitelor BPOC moderată la VEMS 1 - 30% din valorile cerute. Astfel, pacienții cu VEMS egal cu 79% și 30% se încadrează în aceeași categorie în funcție de severitate. Cred că astăzi nu putem accepta această împărțire după severitate. Clasificarea în FP corespunde clasificării propuse de OEB, a fost implementată cu succes în țara noastră și este comod de utilizat. Un alt lucru este că este destul de convenabil să plasăm clasificarea în funcție de gravitate imediat după formularea conceptului.

Metode de cercetare de laborator

Examinarea sputei

Examenul citologic al sputei oferă informații despre natura procesului inflamator și severitatea acestuia și este o metodă obligatorie.

Cultural examen microbiologic Este recomandabil să se efectueze testarea sputei în cazul progresiei necontrolate a procesului infecțios și selectarea terapiei antibiotice raționale. Este o metodă suplimentară de examinare.

Test de sange

Analiza clinica: cu o evoluție stabilă a BPOC, nu apar modificări semnificative ale conținutului de leucocite din sângele periferic. În timpul unei exacerbări, se observă cel mai adesea leucocitoză neutrofilă cu o schimbare a benzii și o creștere a VSH. Cu toate acestea, aceste schimbări nu sunt întotdeauna observate. Odată cu dezvoltarea hipoxemiei la pacienții cu BPOC, se formează sindromul policitemic, care se caracterizează prin modificări ale hematocritului (hematocrit > 47% la femei și > 52% la bărbați), o creștere a numărului de globule roșii, un nivel ridicat. de hemoglobină, VSH scăzut și vâscozitate crescută a sângelui.

Studiu imunologic sângele este suplimentar și se efectuează cu progresia constantă a procesului inflamator infecțios pentru a identifica semnele deficienței imune.

Metode de cercetare cu raze X

Examinarea cu raze X a organelor toracice este o metodă de examinare obligatorie. Raze X ale plămânilor în proiecțiile frontale și laterale în BPOC relevă o creștere a transparenței țesutului pulmonar, o poziție joasă a cupolei diafragmei, o mobilitate limitată și o creștere a spațiului retrosternal, care este caracteristică emfizemului. .

Cu BPOC ușoară, este posibil să nu fie detectate modificări radiografice semnificative. La pacienții cu BPOC moderată și severă, se pot constata: poziție scăzută a cupolei diafragmei, aplatizarea și limitarea mobilității acestuia; câmpuri pulmonare hiperaere, bule și spațiu retrosternal mărit; îngustarea și alungirea umbrei inimii; pe fondul epuizării umbrelor vasculare, se determină o densitate mare a pereților bronhiilor, infiltrarea de-a lungul cursului lor, adică. sunt relevate o serie de semne care caracterizează procesul inflamator în arborele bronșic și prezența emfizemului.

În timpul examinării inițiale cu raze X, este important să excludeți alte boli pulmonare, în special, procesele neoplazice și tuberculoza. În timpul exacerbării BPOC, radiografia toracică poate exclude pneumonia, pneumotoraxul spontan și alte complicații.

scanare CT plămânii este o metodă suplimentară și se efectuează după indicații speciale. Vă permite să determinați cantitativ modificările morfologice ale plămânilor, în primul rând emfizemul, și să identificați mai clar bulele, locația și dimensiunea acestora.

Electrocardiografie

Electrocardiografia face posibilă identificarea semne de hipertrofie a inimii drepte, cu toate acestea, criteriile ei ECG se schimbă dramatic din cauza emfizemului. Datele ECG în majoritatea cazurilor ne permit să excludem originea cardiacă a simptomelor respiratorii.

Puls paradoxal

Pulsul paradoxal este definit ca o scădere a amplitudinii undei de puls la artera radială în timpul inspirației superficiale. Dacă modificările de amplitudine sunt ușoare, este necesar să folosiți o manșetă pentru tensiometru. Presiunea sistolica in timpul inspiratiei scade cu mai mult de 10 mmHg. Artă.

Examen bronhologic

Examen bronhologic este optional pentru pacienții cu BPOC. Se efectuează pentru a evalua starea mucoasei bronșice și a diagnosticului diferențial cu alte boli pulmonare. În unele cazuri, pot fi identificate boli care provoacă obstrucție bronșică cronică. Cercetarea poate include:

Examenul mucoasei bronșice

Examenul cultural al conținutului bronșic

Lavaj bronhoalveolar cu determinarea compoziției celulare pentru a clarifica natura inflamației

Biopsia mucoasei bronșice.

Calitatea vieții

În ultimul deceniu, calitatea vieții a fost determinată pentru a evalua natura bolii și adaptarea pacientului la BPOC.

Calitatea vieții este un indicator integral care determină adaptarea pacientului la prezența bolii și capacitatea de a îndeplini funcțiile obișnuite ale pacientului legate de statutul socio-economic (la serviciu și acasă). Pentru a determina calitatea vieții, se folosesc chestionare speciale. Cel mai cunoscut chestionar pentru pacienții cu BPOC este chestionarul Spitalului Sf. Gheorghe.

Diagnosticul BPOC se realizează prin însumarea următoarelor date- prezența factorilor de risc, semne clinice, dintre care principalele sunt tusea și dificultățile expiratorii, obstrucția bronșică afectată în timpul studiului funcției respiratorii (scăderea VEMS 1). O componentă importantă a diagnosticului este o indicație a progresiei bolii. O condiție prealabilă pentru diagnostic este excluderea altor boli care pot duce la simptome similare.

Diagnostic diferentiat

În stadiile incipiente ale dezvoltării BPOC, este necesar să se facă distincția între BPOC și astm, deoarece În acest moment, sunt necesare abordări fundamental diferite pentru tratamentul fiecăreia dintre aceste boli. Cel mai dificil diagnostic diferențial este BA și COB.

Examenul clinic evidențiază simptome paroxistice în astm, adesea în combinație cu semne extrapulmonare de alergie (rinită, conjunctivită, manifestări cutanate, alergii alimentare). Pacienții cu COB se caracterizează prin simptome constante, puțin schimbătoare. Un element important al diagnosticului diferențial este o scădere a VEMS cu 50 ml sau mai mult pe an la pacienții cu COB, care nu se observă în BA. COB se caracterizează printr-o variabilitate zilnică scăzută a măsurătorilor debitului de vârf (< 15%). При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии увеличивается и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность.

Dintre semnele de laborator ale astmului bronșic, cea mai frecventă este creșterea conținutului de IgE.

Atunci când la pacienții cu astm apare o componentă ireversibilă a obstrucției bronșice, diagnosticul diferențial dintre aceste boli își pierde sensul, deoarece putem afirma adăugarea unei a doua boli – BPOC și abordarea fazei finale a bolii – BPOC. Principalele semne de diagnostic diferențial ale BA și COB sunt prezentate în Tabelul 4.

Formularea unui diagnostic

La formularea unui diagnostic în situațiile în care se poate identifica clar apartenența nosologică a bolii, termenul BPOC trebuie omis și limitat la indicarea nosologiei, severității, fazei bolii și prezența complicațiilor. Astfel de situații sunt tipice pentru BPOC de severitate ușoară până la moderată. De exemplu:

Bronșită cronică obstructivă. Faza de remisiune. Severitate moderată. Emfizem. DN I.

Bronșită cronică obstructivă. Faza de exacerbare. Severitate moderată. Emfizem. DN II. Boala cardiacă pulmonară cronică în stadiul de compensare. H.K.I.

Dacă este imposibil de determinat în mod clar afilierea nosologică a bolii (predominanța obstrucției ireversibile), diagnosticul ar trebui să înceapă cu termenul de „boală pulmonară obstructivă cronică” (BPOC) cu o indicație suplimentară a bolilor care au dus la dezvoltarea acesteia. Astfel de situații sunt mai des observate cu grade moderate și severe de severitate. De exemplu:

1. BPOC: astm bronșic, bronșită cronică obstructivă, emfizem pulmonar, fază de exacerbare, evoluție severă, DN II, cor pulmonar cronic, HK I.

2. BPOC: bronșită cronică obstructivă, emfizem pulmonar obstructiv, evoluție severă, evoluție stabilă (remisie), DN II, policitemie, cor pulmonar cronic, HK I.

Conform Clasificării Internaționale a Bolilor, Revizia X, la rubrica J.44.8. se identifică bronșita obstructivă cronică fără specificații suplimentare, care face parte din boala pulmonară obstructivă cronică specificată. Secțiunea J.44.9. identifică boala pulmonară obstructivă cronică nespecificată, care este considerată faza terminală a bolii, în care toate caracteristicile individuale ale bolilor individuale care au dus la BPOC sunt deja șterse.

Scopurile terapiei BPOC sunt prevenirea progresiei bolii, reducerea severității simptomelor clinice, atingerea unei toleranțe mai bune la efort și îmbunătățirea calității vieții pacienților, prevenirea complicațiilor și exacerbărilor și reducerea mortalității.

Principalele direcții de tratament pentru BPOC sunt reducerea impactului factorilor negativi de mediu (inclusiv renunțarea la fumat), educarea pacientului, utilizarea medicamentelor și a terapiei non-medicamentale (oxigenoterapie, reabilitare etc.). Diverse combinații ale acestor metode sunt utilizate la pacienții cu BPOC în remisie și exacerbare.

1) Tuse persistentă cu producție de spută timp de cel puțin 3 luni timp de 2 ani consecutivi sau mai mult (criteriul OMS)

2) Un tablou auscultator tipic este respirația veziculoasă aspră, dură, cu expirație prelungită, rafale uscate și umede.

3) Modificări inflamatorii ale bronhiilor după bronhoscopie.

4) Excluderea altor boli manifestate prin tuse productivă de lungă durată (bronșiectazie, abces pulmonar cronic, tuberculoză etc.)

5) Detectarea obstrucției căilor respiratorii (componente reversibile și ireversibile) pentru diagnosticul bronșitei cronice obstructive.

Diagnosticul exacerbării bolii cronice.

Următoarele semne indică un proces inflamator activ în bronhii:

Slăbiciune generală crescută, apariția stării de rău, scăderea performanței generale

Apariția transpirației severe, în special noaptea (simptom de „pernă sau cearșaf umed”)

Tuse crescută

Creșterea cantității și purulenței sputei

Febra mica

Tahicardie la temperatură normală

Apariția semnelor biochimice de inflamație

O schimbare a formulei leucocitelor spre stânga și o creștere a VSH la un număr moderat

Diagnostic diferentiat

CB ar trebui să fie diferențiat de:

Bronșită recurentă acută și prelungită

Bronșiectazie

Tuberculoză bronșică

Cancer bronșic

Colapsul expirator al traheei și al bronhiilor mari

Un curs prelungit de bronșită acută se caracterizează prin existența simptomelor de mai mult de 2 săptămâni; bronșita acută recurentă se caracterizează prin episoade repetate, dar de scurtă durată, ale bolii de 3 ori pe an sau mai mult. Astfel, ambele variante de bronșită nu îndeplinesc criteriile temporare pentru bronșita cronică.

Bronșiectazia se caracterizează prin apariția unei tuse din copilărie timpurie, descărcarea unei cantități mari de spută purulentă („gura plină”), legătura producției de spută cu o anumită poziție a corpului, îngroșarea falangelor terminale sub formă de „tobe” și unghii sub formă de „ochelari de ceas”, endobronșită purulentă locală cu bronhoscopie cu fibre optice, depistarea dilatațiilor bronșice cu bronhografie.

Tuberculoză bronșică: caracterizată prin intoxicație cu tuberculoză - transpirații nocturne, anorexie, slăbiciune, febră de grad scăzut, pe lângă hemoptizie, absența purulenței în spută, prezența bacililor Koch în spută și în apa de spălare bronșică, istoric familial de tuberculoză, teste la tuberculină pozitive , endobronșită locală cu cicatrici și fistule cu fibrobronhoscopie, efect pozitiv al tratamentului cu medicamente tuberculostatice.

Cancerul bronșic este mai frecvent la bărbații care fumează și se caracterizează printr-o tuse hacking amestecată cu sânge, celule atipice în spută și, în stadii avansate, dureri toracice, emaciare și pleurezie hemoragică exsudativă. Bronhoscopia și biopsia joacă un rol decisiv în diagnostic.

Colapsul expirator al traheei și bronhiilor mari (dischinezie traheobronșică) se manifestă prin stenoză expiratorie datorată prolapsului părții membranoase. Baza diagnosticului clinic este analiza tusei: uscată, paroxistică, „trâmbiță”, „lătrat”, „zdrăgănit”, rar bitonal, provocat de aplecare bruscă, întoarcere a capului, respirație forțată, râs, răceală, încordare, activitate fizică , însoțită de amețeli, uneori leșin, incontinență urinară, senzație de sufocare. În timpul expirației forțate, o „crestătură” caracteristică este vizibilă pe spirogramă. Diagnosticul este confirmat prin fibrobronhoscopie. Există trei grade de stenoză: gradul 1 - îngustarea lumenului traheei sau bronhiilor mari cu 50%, gradul 2 - până la 75%, gradul 3 - mai mult de 75% sau închiderea completă a lumenului traheei.

Exemple de formulare a diagnosticului de BC

Bronsita catarala cronica cu exacerbari rare, faza de remisiune, DN-0

Bronșită cronică purulentă cu exacerbări frecvente, fază de exacerbare, DN-1

· Bronsita cronica obstructiva, faza de exacerbare, DN-2

Complicațiile bolilor cronice

Toate complicațiile bolii cronice pot fi împărțite în două grupuri:

1- Cauzat direct de infecție

A. Pneumonie

b. Bronșiectazie

c. Bronhospastic (nealergic)

d. Componente astmatice (alergice).

2- Cauzata de evolutia bronsitei

A. Hemoptizie

b. Emfizem

c. Pneumoscleroza difuză

d. Insuficiență pulmonară

e. Inima pulmonară

Prognosticul pentru recuperarea completă este nefavorabil în boala cronică. Prognosticul pentru bronșita obstructivă este mai rău, deoarece insuficiența pulmonară se dezvoltă rapid și apoi cor pulmonale.

Tratamentul bolilor cronice

Măsurile terapeutice pentru BC sunt determinate de forma sa clinică, de caracteristicile cursului său și ar trebui să vizeze reducerea ratei de progresie, reducerea frecvenței exacerbărilor, creșterea toleranței la activitatea fizică și îmbunătățirea calității vieții.

Direcția principală de tratament și prevenire a progresiei bolii cronice este eliminarea expunerii la impuritățile nocive din aerul inhalat (fumatul, fumatul pasiv este interzis, este necesară angajarea rațională). Tratamentul BC constă într-un set de măsuri care diferă ușor în perioada de exacerbare și remisiune. Perioada de exacerbare trebuie tratată într-un spital, de preferință în unul de specialitate (pneumologie). Există un program de tratament pentru pacienții cu boli cronice:

1- Repausul la pat este prescris pentru temperaturi ridicate, dezvoltarea complicațiilor sub formă de insuficiență respiratorie, formarea cor pulmonale etc.

2- Nutriție terapeutică – ai nevoie de o dietă echilibrată, cu o cantitate suficientă de vitamine și proteine ușor digerabile. Cel mai adesea aceasta este dieta numărul 10

3- Tratamentul medicamentos constă din 2 direcții principale: etiotrop și patogenetic

Tratamentul etiotrop are ca scop eliminarea procesului inflamator din bronhii și include terapia cu antibiotice. Terapie antibacteriană Se efectuează în timpul unei exacerbări a bronșitei purulente timp de 7-10 zile (dacă este gravă, până la 14 zile). Criterii pentru eficacitatea terapiei în timpul unei exacerbări:

1- Dinamica clinică pozitivă

2- Natura mucoasă a sputei

3- Reducerea și dispariția indicatorilor procesului inflamator activ (normalizarea VSH, numărarea leucocitelor, indicatorii biochimici ai inflamației)

Pentru CB se pot folosi următoarele grupe de medicamente antibacteriene: antibiotice, nitrofurani, trichopol, antiseptice (dioxidină), fitoncide. Se pot administra sub formă de aerosoli, parenteral, endotraheal și endobronșic. Ultimele două metode sunt cele mai eficiente, deoarece permit medicamentului să pătrundă direct în locul inflamației.

Antibiotice. Sunt prescrise ținând cont de sensibilitatea florei semănate din spută sau din conținutul bronșic. Dacă sensibilitatea nu poate fi determinată, atunci tratamentul trebuie început cu antibiotice penicilină (penicilină, ampicilină). În caz de intoleranță, se administrează antibiotice din grupa cefalosporinelor (cefamezină, ceporină). În ultimii ani au fost prescrise macrolide (summamed, rultd). Principalii agenți cauzali ai exacerbarii bronșitei catarale sau purulente sunt sensibili la aceștia. Cea mai preferată metodă de administrare este intratraheală (umplerea cu o seringă laringiană sau prin bronhoscop). Cu activitate pronunțată a procesului inflamator în bronhii și natura sa purulentă, administrarea locală (intraheală) a antibioticelor trebuie combinată cu administrarea parenterală. Pentru boala cronică simplă (catarală), principala și, în majoritatea cazurilor, singura metodă de tratament este utilizarea expectorantelor care vizează normalizarea clearance-ului mucociliar și prevenirea adăugării inflamației purulente.

Tratamentul patogenetic are ca scop îmbunătățirea ventilației pulmonare, restabilirea permeabilității bronșice, combaterea hipertensiunii pulmonare și a insuficienței ventriculare drepte.

Îmbunătățirea ventilației pulmonare afectate se realizează prin eliminarea procesului inflamator din bronhii, precum și prin oxigenoterapie și terapie cu exerciții fizice.

Principalul lucru în terapia CB este restabilirea permeabilității bronșice, care se realizează prin îmbunătățirea drenajului acestora și eliminarea bronhospasmului. Pentru a îmbunătăți drenajul bronșic, sunt prescrise expectorante (băuturi calde, alcaline, decocturi din plante, mucaltin etc.), medicamente mucolitice - acetilcisteină, bromhexină, ambroxol (lasolvan, lasolvan). Bronhoscopia terapeutică a fost folosită cu succes. Pentru a elimina bronhospasmul, se folosesc bronhodilatatoare. Acest tip de terapie este cea principală (de bază) pentru CB obstructivă. Se folosesc medicamente anticolinergice (bromură de ipratropiu-antrovent, medicament domestic-troventol), o combinație de atrovent și fenoterol (berodual) și metilxantine (aminofilină și derivații săi). Cea mai preferată și mai sigură cale de administrare a medicamentelor este inhalarea. Sunt eficiente preparatele cu aminofilină cu acțiune lungă (teoprek, theodur etc.), care sunt prescrise oral de 2 ori pe zi. Dacă nu există efectul unei astfel de terapii, se administrează pe cale orală doze mici de corticosteroizi (10-15 mg prednisolon pe zi) sau inhalarea Ingacort 500 mg de 2 ori pe zi.

Pentru combaterea hipertensiunii pulmonare se folosesc inhalații de oxigen de lungă durată (câteva ore); dacă este indicat, se folosesc blocante ale canalelor de calciu (veropamil) și nitrați cu acțiune prelungită (nitronă).

Pentru exacerbările prelungite se folosesc medicamente imunocorectoare: T-activină sau timalină (100 mg subcutanat timp de 3 zile), medicamente imunocorectoare orale: ribomunil, bronchomunal, bronhovacone.

Se prescriu proceduri fizioterapeutice: diatermie, electroforeza, masaj toracic, exercitii de respiratie.

În afara unei exacerbari a CB ușoare, focarele de infecție sunt eliminate, corpul este întărit și se efectuează terapie cu exerciții (exerciții de respirație). Cu BC moderată și severă, pacienții sunt forțați să primească în mod constant tratament medicamentos de susținere. Sunt prescrise aceleași medicamente ca și în timpul unei exacerbări, doar în doze mai mici.

©2015-2019 site
Toate drepturile aparțin autorilor lor. Acest site nu pretinde autor, dar oferă o utilizare gratuită.
Data creării paginii: 20-08-2016

Pentru exacerbarea infecțioasă a bronșitei, se folosesc amoxicilină/clavulanat, macrolide (claritromicină, azitromicină), cefalosporine de generația a 2-a.

În cele mai multe cazuri, antibioticele trebuie administrate pe cale orală, deoarece majoritatea medicamentelor moderne sunt bine absorbite și se pot acumula în țesuturi în concentrații mari. În cazul exacerbărilor severe ale bolii, antibioticele trebuie prescrise intravenos; după stabilizarea stării pacientului, este posibilă o tranziție la medicamentele orale - așa-numita terapie secvențială. De obicei, durata terapiei cu antibiotice nu depășește 7-14 zile.

Tratamentul insuficientei respiratorii

Insuficiența respiratorie înseamnă incapacitatea sistemului respirator de a menține valorile normale ale oxigenului (paO2 > 60 mm Hg) și dioxidului de carbon (paCO2).

Criterii de diagnostic pentru bronșita cronică

1) Tuse persistentă cu producție de spută timp de cel puțin 3 luni timp de 2 ani consecutivi sau mai mult (criteriul OMS)

2) Un tablou auscultator tipic este respirația veziculoasă aspră, dură, cu expirație prelungită, rafale uscate și umede.

3) Modificări inflamatorii ale bronhiilor după bronhoscopie.

4) Excluderea altor boli manifestate prin tuse productivă de lungă durată (bronșiectazie, abces pulmonar cronic, tuberculoză etc.)

5) Detectarea obstrucției căilor respiratorii (componente reversibile și ireversibile) pentru diagnosticul bronșitei cronice obstructive.

Diagnosticul exacerbării bolii cronice.

Următoarele semne indică un proces inflamator activ în bronhii:

Slăbiciune generală crescută, apariția stării de rău, scăderea performanței generale

Apariția transpirației severe, în special noaptea (simptom de „pernă sau cearșaf umed”)

Creșterea cantității și purulenței sputei

Tahicardie la temperatură normală

Apariția semnelor biochimice de inflamație

O schimbare a formulei leucocitelor spre stânga și o creștere a VSH la un număr moderat

Diagnostic diferentiat

CB ar trebui să fie diferențiat de:

Bronșită recurentă acută și prelungită

Colapsul expirator al traheei și al bronhiilor mari

Exemple de formulare a diagnosticului de BC

Bronsita catarala cronica cu exacerbari rare, faza de remisiune, DN-0

Bronșită cronică purulentă cu exacerbări frecvente, fază de exacerbare, DN-1

· Bronsita cronica obstructiva, faza de exacerbare, DN-2

Complicațiile bolilor cronice

Toate complicațiile bolii cronice pot fi împărțite în două grupuri:

1- Cauzat direct de infecție

d. Componente astmatice (alergice).

2- Cauzata de evolutia bronsitei

b. Emfizem

c. Pneumoscleroza difuză

d. Insuficiență pulmonară

e. Inima pulmonară

Tratamentul bolilor cronice

1- Repausul la pat este prescris pentru temperaturi ridicate, dezvoltarea complicațiilor sub formă de insuficiență respiratorie, formarea cor pulmonale etc.

2- Nutriție terapeutică – ai nevoie de o dietă echilibrată, cu o cantitate suficientă de vitamine și proteine ușor digerabile. Cel mai adesea aceasta este dieta numărul 10

3- Tratamentul medicamentos constă din 2 direcții principale: etiotrop și patogenetic

Tratamentul etiotrop are ca scop eliminarea procesului inflamator din bronhii și include terapia cu antibiotice. Terapia antibacteriană se efectuează în perioada de exacerbare a bronșitei purulente timp de 7-10 zile (dacă este gravă, până la 14 zile). Criterii pentru eficacitatea terapiei în timpul unei exacerbări:

1- Dinamica clinică pozitivă

2- Natura mucoasă a sputei

3- Reducerea și dispariția indicatorilor procesului inflamator activ (normalizarea VSH, numărarea leucocitelor, indicatorii biochimici ai inflamației)

Tratamentul patogenetic are ca scop îmbunătățirea ventilației pulmonare, restabilirea permeabilității bronșice, combaterea hipertensiunii pulmonare și a insuficienței ventriculare drepte.

Îmbunătățirea ventilației pulmonare afectate se realizează prin eliminarea procesului inflamator din bronhii, precum și prin oxigenoterapie și terapie cu exerciții fizice.

Se prescriu proceduri fizioterapeutice: diatermie, electroforeza, masaj toracic, exercitii de respiratie.

JMedic.ru

Ce este bronșita cronică? Bronsita cronica este o boală difuză, inflamatorie, constant progresivă a arborelui bronșic, care se dezvoltă ca urmare a iritației constante a mucoasei bronșice de către factorii nocivi din mediu, iar atunci când este infectată, se caracterizează printr-o exacerbare a procesului inflamator. O exacerbare a bolii este însoțită de apariția unei tuse uscată puternică și a unei ușoare dificultăți de respirație pe fondul unei deteriorări a sănătății întregului organism în ansamblu. În această perioadă a bolii, pacientul este contagios pentru alții.

Relevanța acestei boli este extrem de mare. Bronșita cronică este larg răspândită și reprezintă aproximativ 25% din toate bolile sistemului bronhopulmonar. Este mai frecventă la bărbații cu vârsta cuprinsă între 40 și 55 de ani. Un pacient cu bronșită cronică în stadiul acut este contagios pentru alții.

Prognosticul acestei patologii este discutabil; bronșita cronică progresează constant, ceea ce afectează negativ activitatea de muncă și bunăstarea pacienților. Decesele sunt rare și apar numai din cauza complicațiilor bolii.

Una dintre consecințele timpurii ale deteriorării stării este bronșita prelungită, care se caracterizează prin exacerbări frecvente și prelungite ale procesului inflamator, pe fondul unei remisiuni scurte.

Etiologia bronșitei cronice

Cauzele bronșitei cronice sunt agenți infecțioși care afectează bronhiile, ceea ce înseamnă că toate microorganismele patologice care intră în arborele bronșic pot provoca inflamații. Acestea includ:

De asemenea, cauzele bolii includ factori provocatori care afectează organismul uman de ani de zile și stimulează tranziția fazei acute la faza cronică sau contribuie la dezvoltarea unui proces precum bronșita prelungită.

Principalul motiv astăzi pentru dezvoltarea unei boli precum bronșita cronică este fumatul (activ sau pasiv).
Cazare în orașe industriale, mari și megalopole.
Lucrari in unitati de productie pentru prelucrarea minereului, metalelor, lemnului etc.
Contact frecvent și prelungit cu substanțe chimice de uz casnic/
Condiții climatice: temperatură scăzută, vânturi puternice, umiditate ridicată.

Simptomele bronșitei cronice

Bronsita cronica apare cu faze alternante de exacerbare si remisiune.În timpul unei exacerbări, o persoană este contagioasă, iar imaginea simptomatică a bolii constă în intoxicația generală a organismului, ale cărei cauze sunt deșeurile microorganismelor patologice și deteriorarea directă a sistemului bronhopulmonar.

creșterea temperaturii corpului;
durere de cap;
ameţeală;
lipsa poftei de mâncare;
greaţă;
scăderea memoriei, a atenției;
scăderea capacităţii de muncă.

tuse;
spută;
dispnee;
rareori hemoptizie (sânge în spută);
dureri în piept.

În timpul perioadei de remisiune, pacientul nu este contagios, iar simptomele bolii devin rare:

tuse ușoară dimineața cu o cantitate mare de spută mucoasă;
dificultăți de respirație la efort.

Diagnosticul bronșitei cronice

Examinare de către un specialist

Acesta poate fi un medic generalist, medic de familie sau pneumolog, care va determina durata bolii, frecvența perioadelor de exacerbare și datele fizice:

Atunci când percutați (loviți) pieptul - un sunet cutie, a cărui cauză este creșterea aerului plămânilor din cauza bronhiolelor dilatate emfizematoase.
La auscultarea (ascultarea) toracelui, există respirație slăbită și respirație șuierătoare uscată, care este cauzată de acumularea de spută în bronhii.

Metode de cercetare de laborator

Examen instrumental

Bronșita cronică poate fi determinată folosind doar o radiografie toracică, care arată o creștere uniformă a transparenței țesutului pulmonar datorită acumulării unei cantități mari de aer în bronhii, ceea ce înseamnă că utilizarea unor metode costisitoare de examinare (CT). - tomografia computerizată sau RMN - imagistica prin rezonanță magnetică) nu este deloc necesară.

Tratamentul bronșitei cronice

Tratament medicamentos

Azitromicină (Sumamed, Azitro Sandoz, Azitrox). Acest medicament este ușor de utilizat și este prescris adulților în doză de 500 mg o dată pe zi. Cursul tratamentului este de 3 zile. În timpul sarcinii, medicamentul este contraindicat.
Rovamicina este medicamentul de elecție în timpul sarcinii în orice trimestru. Se prescriu 50 de mii de unități de 2 ori pe zi.

Antitusive - inhibă centrul tusei din creier. Se prescrie numai pentru tuse uscată intensă. Femeilor însărcinate le este strict interzis să ia medicamente din acest grup.

Codeina sau Codterpina sunt prescrise adulților, câte 1 comprimat de 2 ori pe zi timp de 3-5 zile. Medicamentul este ușor de utilizat, trebuie doar să îl beți cu o cantitate mică de apă rece fiartă.

Medicamente mucolitice.

Acetilcisteina (ACC) are un efect expectorant și mucolitic pronunțat. Se prescrie 200 mg de 3-4 ori pe zi sau 800 mg de 1 dată pe zi. Pentru femeile însărcinate, acest medicament este prescris numai în al treilea trimestru.
În timpul sarcinii, medicamentele mucolitice aprobate în toate trimestrele sunt Alteyka, Bronchipret, care sunt ușor de utilizat și prescrise în sirop, câte 1 lingură de 3 ori pe zi.

Bronhodilatatoarele au efect bronhodilatator și reduc gradul de dificultăți de respirație. Medicamentul de alegere pentru o boală precum bronșita cronică este Salbutamol, care este prescris la cerere, dar nu mai mult de 6 ori pe zi sub formă de aerosol. Unul dintre efectele secundare ale acestui medicament este contracția miometrului (mucoasa musculară a uterului), care în timpul sarcinii poate duce la avort sau la naștere prematură.

Dieta care ușurează cursul bolii

Cu o boală precum bronșita cronică, este necesar să se respecte o alimentație adecvată. Produsele trebuie să conțină cantități mari de proteine, vitamine și minerale. Trebuie evitat consumul excesiv de alimente grase si carbohidrati. De asemenea, mesele ar trebui să fie fracționate, adică împărțit în 6-8 porții mici pe zi. O dietă echilibrată pentru această boală este cheia unei recuperări rapide.

Alimente care trebuie consumate:

carne slabă;
peşte;
terci;
supe de bulion de legume;
legume fierte sau înăbușite;
ouă;
lapte și produse lactate fermentate;
pâine;
fursecuri cu conținut scăzut de grăsimi;
ciocolată;
ceai, cafea slabă.

Alimente de evitat:

carne grasă și pește;
cârnați;
mancare la conserva;
carne afumată;
borș;
alimente prajite, sarate, condimentate;
alcool;
bauturi carbogazoase.

Bronsita cronica.

Criteriul de diagnostic al bronșitei cronice este tusea productivă în majoritatea zilelor de trei luni consecutive timp de cel puțin doi ani consecutivi. Fumatul, poluarea aerului, expunerea profesională la praf, infecțiile pulmonare recurente și factorii ereditari joacă un rol în etiologia bronșitei cronice.

Hipoxemia cronică provoacă eritrocitoză, hipertensiune pulmonară și, în cele din urmă, insuficiență ventriculară dreaptă (cor pulmonale). Pacienții cu un complex de simptome similare sunt adesea numiți „balonatori albaștri” datorită aspectului lor. Pe măsură ce boala progresează, hipercapnia cronică se dezvoltă treptat; centrul respirator devine mai puțin sensibil la PaCO2, iar inhalarea de oxigen poate provoca depresie respiratorie.

Emfizem. Emfizemul este o afecțiune patologică în care se produce dilatarea ireversibilă a căilor respiratorii situate distal de bronhiolele terminale și distrugerea septurilor alveolare. CT toracic poate confirma diagnosticul de emfizem. Există emfizemul senil (emfizemul bătrânilor), care afectează vârfurile plămânilor, este norma de vârstă și nu are semnificație clinică. Emfizemul sever este aproape întotdeauna cauzat de fumat. Mai rar, emfizemul se dezvoltă la o vârstă fragedă, cauza sa este deficiența homozigotă de antitripsină Ct1. Ca inhibitor de protează, agantitripsina previne activitatea excesivă a enzimelor proteolitice (în principal elastazei) în plămâni. Proteazele sunt produse de neutrofilele pulmonare și macrofage în timpul infecției și expunerii la aerul poluat. Cauza emfizemului din cauza fumatului poate fi un dezechilibru între proteaze și antiproteaze la persoanele sensibile. Pierderea tracțiunii elastice (care, datorită tracțiunii radiale, menține în mod normal căile respiratorii mici în stare redresată); determină închiderea prematură a căilor respiratorii (comprimarea dinamică a căilor respiratorii). Emfizemul se caracterizează printr-o creștere a OO, FOB, TEL și a raportului OO/TEL.

Distrugerea capilarelor pulmonare din septurile alveolare reduce capacitatea de difuzie a plămânilor (Capitolul 22) și duce inevitabil la hipertensiune pulmonară în stadiile terminale ale bolii. În unele cazuri, se dezvoltă chisturi mari sau bule. O proprietate distinctivă a emfizemului este creșterea spațiului mort. Tensiunea arterială de oxigen este de obicei normală sau doar ușor scăzută; PaCO2 rămâne, de asemenea, normal. În timpul episoadelor de dificultăți de respirație, pacienții cu emfizem își strâng adesea buzele, obstrucționând expirația, ceea ce încetinește colapsul căilor respiratorii mici (Capitolul 22). Prezența unui astfel de model de expirație în combinație cu absența hipoxemiei a dat naștere la numirea acestor pacienți „pufferi roz”.

Tratament. Tratamentul pentru BPOC este în principal de susținere. Cea mai importantă acțiune este să renunți la fumat. Dacă obstrucția căilor respiratorii a pacientului este reversibilă (criteriul este creșterea 0OB1 cu mai mult de 15% după prescrierea unui bronhodilatator), atunci este indicat tratamentul pe termen lung cu bronhodilatatoare. Foarte eficient (agonişti 32-adrenergici şi ipratropiu; unii clinicieni consideră ipratropiul bronhodilatatorul de elecţie pentru emfizem. Tratamentul pe termen lung cu teofilină poate da rezultate bune chiar şi la acei pacienţi care, la testarea cu bronhodilatatoare, au demonstrat obstrucţie ireversibilă; mecanismul de acţiune; este probabil asociat cu îmbunătățirea funcției diafragmei.Exacerbări ale bolii adesea cauzate de atacuri de bronșită, care se manifestă prin modificări ale proprietăților sputei, cursuri repetate de terapie cu antibiotice cu spectru larg (de exemplu, ampicilină, tetraciclină, sulfametoxazol-trimetoprim). ) sunt indicate.Pentru hipoxemie se recomanda oxigenoterapia, dar se efectueaza cu mare precautie.Pentru hipoxemie cronica ( PaO2 2 h) amestecul inhalat este umezit.Bule mari si hipertensiune pulmonara -

contraindicații pentru utilizarea protoxidului de azot. Intrand in cavitatea bulla, protoxidul de azot isi mareste volumul, ceea ce atrage riscul de rupere si pneumotorax. Protoxidul de azot crește presiunea în artera pulmonară, ceea ce este extrem de nedorit în hipertensiunea pulmonară. Anestezicele inhalatorii inhibă vasoconstricția hipoxică în plămâni, dar acest efect nu este semnificativ clinic la doze normale.

Analiza gazelor din sângele arterial este indicată pentru intervenții de lungă durată la extremități, operații majore la organele abdominale și pentru toate intervențiile la organele toracice. Deși pulsoximetria detectează cu acuratețe o scădere marcată a SaO2, măsurarea directă a PaO2 poate detecta modificări mai puțin evidente în șuntarea intrapulmonară. În plus, PaCO2 ar trebui măsurat pentru a seta corect parametrii ventilatorului, deoarece creșterea spațiului mort crește gradientul dintre PaCO2 și PiTCO2. Ventilația mecanică se realizează astfel încât să se mențină o valoare normală a pH-ului în sângele arterial. Normalizarea PaCO2 la pacienții cu retenție preoperatorie de CO2 duce la alcaloză (Capitolul 30). Gradul de invazive al monitorizării hemodinamice este determinat de starea sistemului cardiovascular și de natura operației. În hipertensiunea pulmonară, valoarea CVP reflectă în mare măsură funcția ventriculului drept, mai degrabă decât volumul de sânge circulant.

Uneori, după operație, este dificil de determinat în ce moment trebuie îndepărtat tubul endotraheal. Decizia se ia pe baza raportului dintre riscurile de bronhospasm și insuficiență respiratorie. Astfel, la un pacient trezit, este ușor de evaluat starea funcției pulmonare înainte de extubare; cu toate acestea, îndepărtarea tubului endotraheal în acest caz este asociată cu riscul de a dezvolta bronhospasm. Extubarea pe fondul anesteziei profunde reduce probabilitatea bronhospasmului reflex, dar este plină de decompensare respiratorie ca urmare a disfuncției pulmonare. La 00B1

Bronsita acuta - afectarea inflamatorie a bronhiilor de orice calibru de diverse etiologii (infecțioase, alergice, toxice), dezvoltată într-o perioadă scurtă de timp. Există bronșită acută, bronșită obstructivă acută, bronșiolită acută.

Cauzele bronșitei acute

Cel mai adesea, factorul etiologic al bronșitei acute sunt diverse viruși, mai rar bacterii. Bronșita iritativă apare atunci când este expus la substanțe toxice și chimice și factori fizici. Este posibilă bronșita acută alergică. Bronșita însoțește adesea difteria, febra tifoidă și tusea convulsivă. Etiologia bronșitei și caracteristicile sale clinice depind adesea de vârsta copiilor.

Etiologia bronșitei acute

Etiologie

Criterii de diagnostic

Gripa A, B, infecție cu Sadenovirus

Paragripa, infecție sincițială respiratorie

Infecția cu rinovirus

Infecții cu chlamydia și micoplasmă

Creșterea epidemică a morbidității. Intoxicatii gripale specifice (temperatura ridicata a corpului, frisoane, ameteli, dureri de cap si dureri musculare) Simptome catarale severe. Hiperplazia formațiunilor limfoide ale nazofaringelui. Limfadenopatie. Conjunctivită cataral-foliculară, adesea membranoasă Sindromul Croup. Sindromul bronho-obstructiv

Rinoree incontrolabilă cu catar ușor al tractului respirator

Febră prelungită de grad scăzut, tuse persistentă, leziuni ale sistemului bronșic până la pneumonie cu simptomatologie scăzută (atipică)

Patogenia bronșitei acute

Patogenia obstrucției bronșice în bronșita obstructivă și bronșiolita este complexă și este cauzată, pe de o parte, de influența virusurilor respiratorii înșiși, pe de altă parte, de caracteristicile anatomice și fiziologice ale copiilor, de tendința lor la reacții alergice. Influența virusurilor respiratorii asupra sistemului bronhopulmonar al unui copil este diversă: acestea dăunează epiteliului respirator, cresc permeabilitatea membranei mucoase, favorizează dezvoltarea edemului și infiltrarea inflamatorie a elementelor celulare și perturbă clearance-ul mucociliar. Bronhospasmul poate fi cauzat de eliberarea de substanțe biologic active. La o proporție semnificativă de copii, episoadele de obstrucție bronșică reapar, iar unii dezvoltă ulterior astm bronșic.

Bronsita acuta (simpla) - boală inflamatorie acută a bronhiilor, care apare fără semne de obstrucție bronșică.

Simptomele bronșitei acute

În bronșita acută, de regulă, temperatura corpului crește. Durata febrei variază și depinde de tipul de agent patogen. Astfel, în cazul infecțiilor respiratorii sincițiale și paragripale, durata febrei este de 2-3 zile, iar în cazul infecțiilor cu micoplasmă și adenovirale - 10 zile sau mai mult. Principalul simptom al bronșitei este o tuse, uscată și obsesivă la începutul bolii, ulterior umedă și productivă. Auscultarea dezvăluie răspândite, difuze, grosiere, uscate și umede, cu bule medii și mari.

Este posibil să nu existe modificări în sângele periferic. Cu o infecție virală, sunt detectate leucopenie și limfocitoză. Poate exista o ușoară creștere a VSH și, dacă este atașată o infecție bacteriană, neutrofilie, o ușoară deplasare a formulei leucocitelor spre stânga. Se efectuează o radiografie toracică pentru a exclude pneumonia; cu bronșită se detectează de obicei o creștere difuză moderată a modelului pulmonar.

Bronșiolită acută - inflamație acută a bronhiilor mici și bronhiolelor, care apare cu insuficiență respiratorie și abundență de respirație șuierătoare fine. Boala se dezvoltă în principal la copii în primul an de viață. Cel mai adesea, bronșiolita este cauzată de virusul sincițial respirator, virusurile paragripale, ceva mai rar de adenovirusuri și chiar mai rar de micoplasmă și chlamydia.

Tabloul clinic al bronșiolitei acute

De obicei, febra durează 2-3 zile (cu infecție adenovirală - până la 8-10 zile). Starea copiilor este destul de gravă, semnele de insuficiență respiratorie sunt pronunțate: cianoză a triunghiului nazolabial, dificultăți respiratorii expiratorii sau mixte, tahipnee. Adesea se observă umflarea toracelui, participarea mușchilor auxiliari la inhalare și retragerea zonelor compliante ale toracelui. Percuția dezvăluie un sunet de percuție boxy, iar auscultarea dezvăluie rafale fine umede împrăștiate la inhalare și expirare. Mult mai rar, se aud rafale umede cu bule medii și grosiere, a căror cantitate se modifică după tuse.

Complicații se poate dezvolta pe măsură ce tulburările respiratorii progresează. O creștere a Pa CO 2 și dezvoltarea hipercapniei, indicând o deteriorare a stării, poate duce la apnee și asfixie; foarte rar apar pneumotorax şi emfizem mediastinal.

Studii de laborator și instrumentale

O radiografie toracică caută semne de inflație pulmonară, inclusiv o transparență crescută a țesutului pulmonar. Este posibilă atelectazia, întărirea modelului pulmonar hilar și extinderea rădăcinilor plămânilor. La studierea compoziției gazoase a sângelui, se evidențiază hipoxemie, o scădere a P a 0 2 și P a CO 2 (acesta din urmă din cauza hiperventilației). Examenul spirografic la o vârstă fragedă nu este de obicei posibil. Parametrii sângelui periferic nu pot fi modificați sau pot evidenția o creștere neexprimată a VSH, leucopenie și limfocitoză.

Bronșită obstructivă acută - bronșită acută care apare cu sindrom de obstrucție bronșică. Se dezvoltă de obicei la copii în al 2-3-lea an de viață.

Tabloul clinic al bronșitei obstructive acute

Semnele de obstrucție bronșică se dezvoltă adesea deja în prima zi a infecției virale respiratorii acute (mai devreme decât în cazul bronșiolitei), mai rar - în a 2-3-a zi de boală. Copilul experimentează respirații șuierătoare zgomotoase cu expirație prelungită, audibile la distanță (wheezing la distanță). Copiii pot fi neliniștiți și adesea își schimbă poziția corpului. Cu toate acestea, starea lor generală, în ciuda severității fenomenelor obstructive, rămâne satisfăcătoare. Temperatura corpului este subfebrilă sau normală. Tahipnee exprimată, dispnee mixtă sau expiratorie; mușchii auxiliari pot fi implicați în respirație; pieptul este umflat, locurile sale de cedare sunt retractate. Sunetul de percuție este în cutie. Auscultarea dezvăluie un număr mare de împrăștiate umede cu bule medii și mari, precum și șuierătoare uscate.

Studii de laborator și instrumentale

O radiografie a organelor toracice arată semne de inflație pulmonară: transparență crescută a țesutului pulmonar, coaste situate orizontal, poziția joasă a cupolei diafragmei. La examinarea compoziției gazelor din sânge, este detectată hipoxemie moderată. În analiza sângelui periferic, este posibilă o ușoară creștere a VSH, leucopenie, limfocitoză și cu un fond alergic - eozinofilie.

Diagnosticare

Cel mai adesea, bronșita acută trebuie diferențiată de pneumonia acută. Bronșita se caracterizează printr-o natură difuză a datelor fizice cu o stare generală satisfăcătoare a copiilor, în timp ce cu pneumonie, modificările fizice sunt asimetrice, semnele de toxicoză infecțioasă sunt pronunțate și starea generală este afectată semnificativ. Febra durează mai mult, în sângele periferic se exprimă modificări inflamatorii: leucocitoză neutrofilă, VSH crescut. Razele X relevă modificări locale infiltrative în țesutul pulmonar.

Cu episoade repetate de obstrucție bronșică, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu astm bronșic.

Criterii de eficacitate a tratamentului

Normalizarea temperaturii și a stării de bine
Reducerea tusei și a respirației șuierătoare în plămâni

tabelul 1

Antitusive

Un drog	Dozare
Acțiune centrală - narcotic
Codeina	0,5 mg/kg de 4-6 ori pe zi – prescris după o rețetă specială
Kodipront (contine codeina)	Sirop (11,1/5 ml): copii 2-3 ani - ½ linguriță, 3-6 ani - 1 linguriță, 6-14 ani - 2 lingurițe. x de 2 ori pe zi - conform rețetei obișnuite
Acțiune centrală - non-narcotic
Dextrometorfan (Glycodin)	Sirop cu terpin hidrat: copii 1-3 ani - conform prescripției medicului; 4-6 ani – ¼ linguriță; 7-12 ani – ½ linguriță. x de 3-4 ori pe zi
Butamirat (Sinekod)	Picături: De 4 ori pe zi: 2-12 luni – 10; 1-3 ani – 15 picături; Sirop: De 3 ori pe zi: 3-6 ani – 5 ml; 6-12 ani – 10 ml; Tablete Depot: 50 mg > 12 ani – 1-2 comprimate
Clorhidrat de glaucină	Sirop:
Acțiune periferică
Prenoxdiazină (Libexin)	25-50 mg de 3-4 ori pe zi
Combinate
Tussin plus ( dextrometorfan, guaifenesin)	2-6 ani – 0,5 lingurițe fiecare, 6-12 ani – 1 linguriță fiecare, peste 12 ani – 2 lingurițe fiecare. sirop de 3-4 ori pe zi
Stoptussin ( butamirat, guaifenesin)	Picături: până la 7 kg – 8 fiecare; 7-12 kg – câte 9; 12-20 kg câte 14; 30-40 kg – 16 picături de 3-4 ori pe zi; 40-50 kg – 25 picături de 3 ori pe zi
Broncolitina (glaucina, efedrina)	Copii 3-10 ani – 5 ml; peste 10 ani – 10 ml x 3 ori pe zi. Contraindicat copiilor sub 3 ani

masa 2

Agenți antivirali

Un drog	Dozare	Spectrul de activitate
Arbidol	R.o. 2-6 ani 0,05, 6-12 ani – 0,1, >12 ani – 0,2 g de 4 ori pe zi	Gripa, ARVI - tratament 3-5 zile, prevenire: doză terapeutică 1 dată pe zi (de la 2 ani)
Aciclovir	R.o. 15-80 mg/kg/zi, i.v. 25-60 mc/kg/zi	Tratamentul si prevenirea infectiei cu HSV, varicela, herpes zoster
Ganciclovir	IV: 5 (inductie – 10) mg/kg/zi > 12 ani	Retinita CMV, pneumonie la persoanele imunodeficiente
Zanamivir Relenza	Inhalații 10 mg de 2 ori pe zi	Gripa (> 5 ani)
Interferon α + vit E,C Viferon	Supozitoare 150 mii UI de 2 ori pe zi, 3 milioane UI/zi	Tratamentul gripei. ARVI. Tratamentul hepatitei cronice B și C
Oseltamivir Tamiflu	R.O.: 2-4 mg/kg/zi (de la vârsta de 1 an)	Gripa, prevenire 1-2 mg/kg/zi
Orvirem Rimantadină+alginat	sirop 0,2%: 1-3 ani – 10 ml, 3-7 ani – 15 ml: de 3 ori, 2-4 ani – de 2 ori pe zi	Tratamentul și prevenirea (doză terapeutică – 1 dată pe zi) gripei
palivizumab Synagis	IM: 15 mg/kg o dată pe lună în timpul sezonului de infecție cu RSV	Prevenirea infecției cu RSV la prematuri, copii cu BPD, boli cardiace congenitale
Rimantadină	P.O.: 1-9 ani – 2,5 mg/kg, > 10 ani 100 mg x 2 ori pe zi – 5 zile	Gripa A2: tratament și prevenire (doză terapeutică – 1 dată pe zi)
Tiloron Amiksin	Po: 60 mg/zi în zilele 1, 2, 4 și 6 de tratament – copii > 7 ani	Tratamentul și prevenirea (1 doză pe săptămână) gripei și ARVI

Tabelul 3

expectorante

Forme gata făcute	Începuturi active
Bronhocină	Glaucina, efedrina, ulei de busuioc
Gedelix	Extract de frunze de iedera
Gliceram	lemn dulce
Colectare cufăr №1	Marshmallow, oregano, mama si mama vitrega
Colectia cufarului nr. 2	Mama si mama vitrega, patlagina, lemn dulce
Colectia cufarului nr. 3	Salvie, anason, muguri de pin, marshmallow, lemn dulce, fenicul
Elixir pentru sâni	Lemn dulce, ulei de anason, amoniac
Doctor Mama	Camfor, lemn dulce, aloe, elecampane și alte ierburi
Bronho Coldrex	Guaifenesin
Mukaltin	Rădăcina de Althaea
Pertussin	Cimbru, bromură de potasiu
Thermopsis	Thermopsis frunze
terpinhidrat	Produs de distilare a rășinii de pin

Tabelul 4

Medicamente mucolitice

Un drog	Dozare
N-acetilcisteină	R.o. după masă: 1-2 ani – 200 mg/zi, 2-6 ani – 300 mg/zi, > 6 ani – 400 mg/zi, în 2-3 prize. Inhalații – 150-300 mg.
Carbocisteină (Fluditec)	Sirop 2%. Copii 2-5 ani - 100 mg (5 ml - 1 linguriță) de 2 ori pe zi, peste 5 ani - 5 ml de 3 ori pe zi
Sare de carbocisteină lizină (Fluifort)	Sirop: 5 ani – 1,35 g/zi 1 dată sau 450 de 2-3 ori, 1-5 ani – 675 mg/zi 1 dată sau 225 mg de 2-3 ori pe zi
Bromhexină (Bizolvon, Solvin, Flegamină)	Tablete 4 și 8 mg; sirop 4,8 și 10 mg în 5 ml. Po: până la 2 ani – 2 mg, 2-6 ani – 4 mg, 6-10 ani – 6-8 mg, peste 10 ani – 8 mg de 3 ori pe zi
Ambroxol (Lazolvan, Halixol)	Tablete 30 mg, soluție 7,5 mg/ml, sirop 15, 30 mg/5 ml; 12 ani - 30 mg de 3 ori pe zi după mese. Inhalații: 5 ani – 2-3 ml de 2 ori pe zi
Dornase alfa (Pulmozyme)	Inhalații 2,5 mg de 1-3 ori pe zi. Endobronșic 1-2 fiole

Prevenirea bronșitei acute
Prevenirea expunerii:

Eliminarea Posibilității factor etiologic bronșită acută (eliminarea contaminării cu praf și gaze a spațiilor, evitarea hipotermiei, încetarea fumatului activ/pasiv, igienizarea focarelor infecție cronică oro- și nazofaringe),

În perioadele de morbiditate respiratorie crescută, este necesar:

Limitarea contactelor copilului dvs
Limitați călătoriile în transportul public
Purtați măști pentru membrii familiei cu semne de infecții respiratorii acute
Spălarea temeinică a mâinilor după contactul cu un pacient cu o infecție respiratorie acută sau cu articolele de îngrijire ale acestuia
Limitați vizitele la instituțiile de îngrijire a copiilor de către copiii cu simptome catarale proaspete

Măsuri necesare în focarele de infecții respiratorii acute

Se introduce carantină pe o perioadă de 5-7 zile din momentul ultimului caz de boală, se întărește regimul sanitar și epidemiologic.
Curățarea umedă a spațiilor
Pacienții cu infecții respiratorii acute sunt izolați sau internați
Observarea de persoane de contact zilnic - examen și termometrie
Efectuarea profilaxiei cu interferon și a altor metode de prevenire a infecțiilor respiratorii acute în focare

Prevenirea dispozițiilor (modul rațional zi, dieta echilibrata, Control regim de temperatură, întărire, gimnastică, masaj, multivitamine, profilaxie cu interferon, prevenirea specifică ORZ).
Tratamentul bronșiolitei.
Bronșiolita este o boală cu prognostic bun la majoritatea pacienților, spitalizarea este necesară în principal la pacienții cu risc, precum și la copiii cu obstrucție care provoacă hipoxemie.

Este foarte importantă hidratarea adecvată, inclusiv pentru subțierea sputei, calea principală este orală.

Terapie antivirală, de regulă, nu se realizează din cauza lipsei dovezilor de eficacitate.

Terapie antibacteriană pentru bronșiolită și bronșită obstructivă (cu excepția micoplasmei) nu sunt indicate; ele trebuie prescrise ocazional pentru otita medie.

Bronhodilatatoare. Toți autorii notează eficacitatea pe termen scurt a β-agoniștilor, cel puțin la o parte a pacienților cu bronșiolită, ceea ce justifică utilizarea de probă a acestor medicamente: obținerea efectului după 20-40 de minute (creșterea SaO2, scăderea frecvenței respiratorii cu 10-40 de minute). 15 minute, reducerea abundenței și intensității respirației șuierătoare, scăderea retragerii spațiului intercostal) justifică utilizarea în continuare a aerosolului. Pentru bronșita obstructivă, β-agoniştii dau efect pronunțat. Inhalarea β-agoniştilor - singuri sau cu bromură de ipratropiu - se efectuează la copii vârstă fragedă prin nebulizator de 3 ori pe zi: in doza de 0,15 ml/kg, maxim 2,5 ml, sau bromura de ipratropiu + fenoterol (berodual) in doza de 2 picaturi/kg, maxim 10 picaturi - 0,5 picaturi.

Soluție hipertonică (3%) sare de masă singur sau ca umplutură într-un inhalator β-agonist.

Medicamente glucocorticoide. Utilizarea GCG este justificată la pacienții severi a căror stare nu se îmbunătățește ca răspuns la primele 1-2 injecții de β-agoniști, administrate la intervale de 30-60 de minute. Administrarea orală sau parenterală de GCS (echivalent cu 1-2 mg/kg prednisolon) îmbunătățește de obicei sau cel puțin oprește deteriorarea stării pacientului, reducând durata severă. insuficienta respiratorie pentru cel puțin o zi.

Steroizi inhalatori la copiii cu primul episod de bronșiolită, acestea nu sunt, de asemenea, eficiente în prevenirea dezvoltării obstrucției în timpul infecțiilor virale respiratorii acute ulterioare.

Suport respirator. Oxigenoterapia este indicată atunci când SaO2 este redusă la 90% - prin cateter nazal sau canule. Indicațiile pentru ventilația mecanică sunt:

slăbire sunete respiratorii pe inspirație;
cianoză periferică și/sau SaO2 mai mică de 88-90% cu respirație 40% SaO2;
scăderea răspunsului la durere, afectarea conștienței;
scădere a PaO2 55 mmHg.

Alte tipuri de terapie. Antitusivele nu sunt indicate; efectul mucoliticelor (ambroxol) nu a fost dovedit. Vibromasajul si drenajul postural (din a 2-3 zi de tratament) pot imbunatati evacuarea sputei dupa ce fenomenele acute dispar.

Prevenirea. Infecția virală RS din cauza lipsei unui vaccin clasic se efectuează cu palivizumab (Synagis) la copiii din grupe cu risc ridicat (prematuritate ≤ 35 săptămâni de gestație - până la vârsta de 6 luni, copii cu BPD - până la 2 ani și copii sub 2 ani - cu boală cardiacă congenitală semnificativă hemodinamic).
Tratamentul bronșitei obstructive
Terapia antibacteriană nu este indicată

Oxigen umidificat

Masaj de drenaj de la 2-3 zile, hidratare, inhalații de 3 ori pe zi:

Primul episod – toaleta cailor respiratorii, hidratare, oxigen.

Prin nebulizator:

Salbutamol (pe doză 0,15 ml/kg, max. 2,5 ml
Berodual (pe doză 2 picături/kg, max. 10 picături - 0,5 ml pentru copii sub 6 ani și 1,0 ml -

mai vechi) +/- ambroxol.

Efectul inhalării este evaluat după 30-60 de minute. (scăderea ritmului respirator

cu 10-15 pe 1 min., scăderea intensității respirației șuierătoare), dacă nu există efect -

inhalare repetată.

Dacă detresa respiratorie persistă în ciuda inhalării:

dexametazonă 0,3 mg/kg sau
prednisolon IM, IV 1 -1,5 mg/kg.

Repetă episodul – inhalarea β-agoniştilor.

Copii cu recidive ale obstrucției datorate ARVI și factori de risc pentru bronhii

astm bronșic (cu astm diagnosticat la unul dintre părinți, dermatită atopică,

sensibilizare la aeroalergeni – acarieni praf de casă, polen, mucegai - conform datelor

test cutanat sau analiza anticorpilor IgE din sânge), împreună cu β-agonişti, se justifică administrarea budesonid (Pulmicort) 0,25-0,5 mg prin inhalare timp de 7-10 zile după următorul ARVI - de 2 ori pe zi.
Observarea dispensarului
Monitorizarea copiilor care au avut bronșită acută

Orice masuri speciale Acești pacienți nu necesită reabilitare; reluarea (sau începutul) întăririi este posibilă la 1 săptămână după cădere temperatura febrilași imediat după o febră scăzută.

Observarea copiilor cu bronșită recurentă

Observarea unui copil cu RB și RBD are ca scop identificarea reactii alergiceși prevenirea sensibilizării ulterioare. Îndepărtarea animalelor de companie dacă este dovedită sensibilizarea. Corecția alimentară constă în excluderea completă a tuturor alimentelor (precum și a medicamentelor), provocând exacerbare manifestări alergice. La copiii din primul an, utilizarea amestecurilor hipoalergenice și a cerealelor este justificată, în primul rând cu excepția proteinelor din lapte.

Conform indicațiilor, pacientul este consultat de un pneumolog și un alergolog. Prevenirea infecțiilor respiratorii acute: prevenire fumat pasiv, prelungirea plimbărilor, organizarea călirii, vacanta de varaîn afara orașului, utilizarea de lizate bacteriene.

Ajutor la Tele2, tarife, intrebari