Musculatura somatică, reprezentând aproximativ 40% din greutate totală corpul uman, este ținta pentru diverse daune din cauza expunerii la factori de mediu, tulburări metabolice și agenți infecțioși. Distrugerea sarcolemei musculare și eliberarea componentelor intracelulare potențial toxice în circulația sistemică, precum și consecințele asociate cu aceasta, sunt esența sindromului de rabdomioliză. Acest sindrom este cunoscut din cele mai vechi timpuri și este menționat indirect în Biblie. În epoca noastră însă, consecințe clinice Sindromul accidentului a fost subestimat până la descrierea lui de către Bywaters și Beall în exemplele clasice ale victimelor bombardamentelor londoneze din timpul celui de-al Doilea Război Mondial. În prezent, a fost studiată natura cauzelor netraumatice ale rabdomiolizei. În ciuda implicării multor organe și sisteme în proces, consecințele dominante ale rabdomiolizei sunt dezvoltarea insuficienței renale acute și tulburări electrolitice care pun viața în pericol, cum ar fi hiperkaliemia și hipocalcemia. Hipocalcemia poate exacerba toxicitatea cardiacă a hiperkaliemiei, care poate fi o complicație a rabdomiolizei. Acidoza metabolică acută, cauzată de eliberarea intracelulară de fosfat și sulfat, este o altă complicație a rabdomiolizei. Acum se estimează că aproximativ o treime dintre pacienții cu rabdomioliză dezvoltă insuficiență renală acută. La rândul lor, 10-15% dintre pacienții cu insuficiență renală acută internați în clinicile din SUA sunt diagnosticați cu sindrom de rabdomioliză.

Mecanism(e) de afectare musculară.

În ciuda faptului că mecanismul de afectare musculară este destul de evident, mecanismele specifice de deteriorare a sarcolemei în rabdomioliza netraumatică sunt încă puțin înțelese. O unitate motorie funcțională constă dintr-o celulă a cornului anterior al măduvei spinării, axonul acesteia și un grup de miocite (fibre musculare) inervate de acest neuron. În prezent, sunt cunoscute două tipuri de fibre musculare. Fibrele musculare rapide (fibre de primul tip) depind de metabolismul oxidativ și conțin o cantitate mare de mitocondrii și mioglobină. În schimb, fibrele musculare lente (fibre de al doilea tip) sunt în mare parte dependente de glicoliză. Ele conțin o cantitate mică de mitocondrii și mai puțină mioglobină. Compoziția electrolitică intracelulară a miocitelor este menținută în principal datorită activității Na-K-adenozin trifosfatazei (ATPaza). Acetilcolina canale de sodiu deschis ca răspuns la stimularea neuronală ca urmare a inițierii depolarizării și a dezvoltării unui potențial de acțiune. Odată cu răspândirea depolarizării de-a lungul întregii lungimi a miocitelor, calciul intracelular este eliberat din reticulul sarcoplasmatic, iar inhibarea indusă de troponină-tropomicină a legării actină-miozină este slăbită. Calciul eliberat este transportat activ înapoi în reticulul sarcoplasmatic, restabilind astfel mecanismul de suprimare indusă de troponină-tropomicină a complexului actină-miozină. Ca urmare a acestui mecanism repetitiv, răspunsul fibrei musculare se formează sub formă de contracții și relaxări. În plus, ambele mecanisme sunt foarte dependente de adenozin trifosfat (ATP) ca sursă de energie. Deoarece metabolismul oxidativ este principala sursă de generare de ATP în mușchi, întreruperea reacțiilor oxidativ-glicolitice este un mecanism important de afectare musculară. Epuizarea rezervelor de ATP duce la schimbari majoreîn compoziţia electrolitică intracelulară. Un exces de calciu este principala consecință a leziunilor musculare și se poate dezvolta din cauza a cel puțin trei diverse mecanisme. În primul rând, din cauza leziunilor musculare fizice sau toxice directe, intrarea calciului în citoplasmă poate crește. În al doilea rând, rezultatul epuizării ATP este o scădere a căii Ca-ATPazei a fluxului de calciu din celulă și o creștere a acumulării de calciu intracelular. În al treilea rând, din cauza epuizării rezervelor de ATP, proces normal sechestrarea calciului în bazine intracelulare, ceea ce duce la o creștere a conținutului de calciu liber intracelular la un nivel toxic. Când calciul liber intracelular este crescut la niveluri toxice, sunt activați mai mulți factori declanșatori distructivi, inclusiv proteaze neutre (de exemplu, calpaină) și fosfolipaze (de exemplu, PLA2), ducând la deteriorarea miofibrilelor și a fosfolipidelor membranare. Astfel, o cascadă de interacțiuni intracelulare multiple, adesea încrucișate, poate forma o reacție în lanț auto-susținută care va duce în cele din urmă la moartea celulelor musculare și la eliberarea de toxine intracelulare în circulația sistemică.

Mecanism(e) de afectare a rinichilor.

Mioglobina și proteinele hem eliberate de mușchii afectați sunt filtrate liber de glomerulii renali. Cu toate acestea, efectele toxice ale mioglobinei și hemoglobinei asupra glomerulilor nu sunt cunoscute în prezent. Factorii care asigură mecanismul de afectare a tubilor renali de către proteinele hem sunt: ​​1) vasoconstricția renală, 2) citotoxicitatea directă indusă de proteinele hem. efect toxic pe celulele tubilor renali, crescând sub influența mediului acid al pH-ului lichidului tubular, 3) formarea de gipsuri intraluminale care conduc la obstrucția tubulară. Mai multe modele animale de rabdomioliză, inclusiv perfuzii cu hemoglobină și mioglobină la animale deshidratate sau epuizate în lichid extracelular și injecții intramusculare de glicerol hipertonic la șobolani, au ajutat la înțelegerea progresului a interacțiunilor critice dintre factorii de mai sus. Injecțiile intramusculare cu glicerol hipertonic au provocat hemoliză, mioliza și o scădere a volumului lichidului intravazal, care semăna foarte mult cu tabloul clinic al rabdomiolizei.

Vasoconstricție renală.

Există dovezi care sugerează că rabdomioliza traumatică și netraumatică exacerba vasoconstricția renală, care este secundară unei reduceri critice a volumului de lichid intravasal. Lewis și Dalakas raportează că, după leziuni musculare semnificative, la extremitățile inferioare se pot acumula până la 18 litri de extravazat, ceea ce va duce la o scădere pronunțată a volumului lichidului intravascular. Mai mult, observația actuală conform căreia înlocuirea volumului de lichid intravascular (1L/h-1) în perioada post-traumatică timpurie ameliorează semnificativ cursul insuficienței renale acute induse de mioglobină la om confirmă semnificația patogenetică a volumului de lichid intravascular în indusă de mioglobină. insuficiență renală.

Efecte nefrotoxice directe ale mioglobinei.

Studii recente confirmă prezența unui efect citotoxic direct al hemoproteinei asupra celulelor tubulare renale. Aceste studii contribuie, de asemenea, la o înțelegere critică a rolului potențial al metaboliților reactivi ai oxigenului în patogeneza insuficienței renale acute induse de pigment. În anumite condiții experimentale, descompunerea incompletă a oxigenului produce intermediari potențial toxici, superoxid și peroxid de hidrogen (H2O2). Acești metaboliți sunt foarte toxici pentru epiteliul tubular renal. Mai mult, superoxidul și peroxidul de hidrogen pot juca, de asemenea, un rol în formarea metabolitului radical hidroxil (OH) și mai toxic. Probabil că fierul joacă rol importantîn această reacție catalitică (reacție Heber-Weiss catalizată de metal) conducând la formarea unui radical hidroxil. Mieloperoxidaza neutrofilă (MPO) poate cataliza, de asemenea, reacția dintre H2O2 și ionul de clorură, care produce acid hipercloric (HOCl) foarte toxic.

Hemoglobina, care intră în circulația sistemică, se descompune rapid în dimeri alfa și beta și este filtrată liber în glomeruli. Cu toate acestea, mioglobina este filtrată mai rapid în glomerulii renali într-o stare neschimbată, ceea ce se datorează probabil dimensiunii sale mai mici (17 kD). Hemoglobina și mioglobina sunt reabsorbite de celulele tubilor renali proximali prin endocitoză. Inelul porfirinic este metabolizat intracelular pentru a forma fier liber. Fierul liber este transformat rapid în feritină. Cu toate acestea, în timpul rabdomiolizei, un număr mare de inele porfirine ajung la celulele tubilor renali proximali, ceea ce depășește capacitatea acestora din urmă de a transforma fierul liber în feritină. Ca urmare, nivelul de fier liber din celulele tubulare crește la un nivel critic. Deoarece fierul este un metal de tranziție, acceptă și donează cu ușurință electroni, are capacitatea de a forma oxigen liber și radicali non-oxigen, ceea ce duce la stres oxidativ și la deteriorarea celulelor renale. Deși este incontestabil faptul că cascada de reacții hem indusă de fier se termină în cele din urmă cu deteriorarea tubilor proximali, unele detalii trebuie clarificate. În primul rând, care dintre mai multe radicali liberi inițiază și menține leziunea tubulară? În al doilea rând, unde are loc formarea radicalilor liberi indusă de fier intracelular? În al treilea rând, care sunt țintele biochimice pentru atacul radicalilor liberi care duce la moartea celulelor în tubii proximali? Cel mai important, efectul citoprotector in vivo al disferoxaminei (DFO) nu a fost asociat cu o scădere a producției de radicali hidroxil in vitro. Această observație susține posibilitatea ca antioxidanții să ofere un efect citoprotector prin acțiune vasculară sau intraluminală. Deși este probabil ca mitocondriile să fie locul generării de radicali liberi, doar o scădere modestă a raportului ATP/ADP, menținând în același timp niveluri adecvate de ATP, sugerează că generarea mitocondrială de ATP nu este atacată de radicalii liberi dependenți de fier. Mai mult, subiectul situsurilor moleculare de acțiune a stresului radicalilor liberi indus de fier este în prezent discutat activ. Datorită relației complexe dintre formarea fierului liber și efectul său citotoxic, este probabil să existe mai mulți factori mediatori în acest proces care duce la moartea celulelor renale.

Glutationul, tiolul intracelular major, are o varietate de funcții biologice, inclusiv protecția împotriva daunelor oxidative. Există dovezi că glutationul renal este degradat după administrarea de glicerol la șobolani. Aparent, proteina hem acționează ca un mediator în reacția de descompunere a glutationului. Mai mult, atunci când glutationul a fost administrat exogen la șobolani pentru a preveni o scădere a nivelurilor de glutation, insuficiența renală mioglobinemie indusă de glicerol a fost semnificativ mai puțin severă. Creșterea nivelului de creatin fosfokinază (CPK) în ambele grupuri a fost comparabilă. Studii mai recente au arătat că glutationul oferă protecție împotriva peroxidului și a daunelor oxidative dependente de fier în cultura de celule tubulare proximale de șoarece. Aceste studii tind să creadă că deteriorarea glutationului intracelular este un factor importantîn patogeneza insuficienței renale induse de pigment în condițiile experimentale de mai sus.

Formarea gipsurilor intratubulare.

Când este eliberată în tubii renali, mioglobina se leagă de proteina secretorie tubulară renală Tamm-Horsfall și formează gipsuri. pH-ul acid al fluidului tubular este extrem de favorabil pentru formarea de complexe de mioglobină cu proteina Tamm-Horsfall. Rolul critic al proteinei tubulare în formarea gipsurilor este susținut de studii in vitro în care precipitarea mioglobinei în soluție apoasă a apărut numai în prezența proteinei Tamm-Horsfall. Amprentele formate în acest fel pot provoca obstrucție intratubulară și creșterea presiunii intratubulare. Acest din urmă factor poate activa curentul invers tubuloglomerular, ducând la o scădere acută a nivelului de filtrare glomerulară. Astfel, alcalinizarea urinei în timpul rabdomiolizei oferă un efect protector în prevenirea formării complexelor mioglobinei cu proteina Tamm-Horsfall în tubii renali.

Spectrul clinic al rabdomiolizei.

Deși rabdomioliza este adesea clasificată în traumatică și netraumatică, cauzele rabdomiolizei sunt adesea multifactoriale. Variat opțiuni clinice de obicei se procedează conform scenariului clinic general, al cărui rezultat este moartea mușchilor scheletici. Ca rezultat, componentele intracelulare sunt eliberate în sistemul de circulație, ceea ce duce la dezvoltarea sindrom clinic rabdomioliză. Mecanismele patogene unice ale celor mai frecvente cauze ale rabdomiolizei vor fi discutate în continuare.

Rabdomioliză la efort și leziuni.

Rabdomioliza după efort intens la indivizi neantrenați este cea mai frecventă cauză a rabdomiolizei la indivizii sănătoși. Rabdomioliza traumatică apare mai des sub formă de cazuri sporadice. Totuși, pot fi observate și forme epidemice, precum cele care au fost bombardate la Londra în timpul celui de-al Doilea Război Mondial sau în timpul cutremurului din Armenia din 1988. Cazurile de necroză musculară severă cu rabdomioliză concomitentă sunt adesea descrise în rândul recruților neadaptați, de obicei în taberele de antrenament situate în teritoriile sudice cu un climat cald și umed. Necroza musculară apare mai frecvent la indivizii deshidratați care se angajează în excentric exercițiu, cum ar fi coborarea, mai degrabă decât exercițiile concentrice, cum ar fi urcarea. Mai mult, căldura generată în timpul exercițiilor fizice joacă un rol semnificativ în redistribuirea sângelui din tractul gastrointestinal și rinichi către piele pentru a elibera căldură. O astfel de redistribuire a sângelui duce, în primul rând, la ischemie intestinală și pătrunderea bacteriilor intestinale și a toxinelor acestora în sânge, rezultând septicemie tranzitorie. În al doilea rând, multe reacții dependente de enzime sunt sensibile la factorul termic și sunt activate cu un total de 10% cu o creștere a temperaturii de 1 C (33,8 F). Astfel, activitatea fizică intensă la indivizii neantrenați contribuie la formarea condițiilor pentru distrugerea fibrelor musculare, având ca rezultat dezvoltarea insuficienței renale induse de mioglobină. Aceste afecțiuni includ scăderea volumului lichidului extracelular, scăderea ratei de filtrare glomerulară și pH-ul acid al urinei.

Se știe că, cu o deficiență a diferitelor enzime, necroza musculară poate apărea după un efort fizic minim. Necroza musculară după exercițiu a fost descrisă pentru prima dată la cai în 1884. Deficiența miofosforilazei specifice a enzimei musculare umane, care este o enzimă cheie în glicogenoliză, a fost descrisă pentru prima dată de McArdle și Verdi în 1981 ca prototipul unui grup similar de boli. La pacientii care sufera de acest grup de boli, muschii au structura normala la repaus. Cu toate acestea, cu exerciții fizice moderate, apare necroza musculară. Deficiența miofosforilazei provoacă o încălcare a procesului de glicoliză anaerobă în fibrele musculare de al doilea tip, ceea ce duce la epuizarea rapidă a resurselor de ATP în timpul exercițiului, ceea ce duce la dezvoltarea mionecrozei. Deficitul de carnitin palmitol transferază este un exemplu de grup nou de tulburări mitocondriale în care apare rabdomioliză spontană recurentă. Această enzimă joacă un rol cheie în procesul de transport lanțuri lungi acizi grași peste membrana mitocondrială. Deficiența acestuia duce la perturbarea bioenergeticii mitocondriale, ducând la descompunerea ATP indusă de efort și necroza țesutului muscular. Mioglobinemia, care se dezvoltă în condiții de deshidratare și scădere a nivelului de lichid extracelular, poate provoca insuficiență renală acută. Este important de menționat că acești pacienți nu prezintă tulburări ale homeostaziei calciului și fosforului. Au fost descrise și cazuri de leziuni musculare care nu sunt legate de exercițiu. sindrom convulsivși frisoane septice. Mecanisme Vătămare corporală fibrele musculare în timpul leziunii, ceea ce duce la dezvoltarea mioglobinemiei, sunt evidente. Cu toate acestea, cea mai frecventă cauză a rabdomiolizei traumatice este ischemia musculară locală cauzată de ocluzia vaselor macro și microvasculare. Miopatie similară în sindrom compresie prelungită este asociată cu o creștere a intrării de sodiu și calciu în celulă prin sarcolemă, ceea ce duce la creșterea volumului și presiunii celulare. Stocurile de substanțe intracelulare de înaltă energie, cum ar fi creatin-fosfataza și ATP, sunt epuizate rapid. Cu toate acestea, viabilitatea celulară în astfel de condiții catastrofale este menținută pentru o perioadă lungă de timp. Acest lucru se datorează mai multor factori. În primul rând, ocluzia vasculară indusă de compresie restricționează intrarea calciului în celulele ischemice, întârziind astfel apariția modificărilor musculare necrotice. În al doilea rând, formarea superoxidului mitocondrial și a H2O2 este suspendată, deoarece transportul de electroni este imposibil în mitocondriile ischemice. În al treilea rând, a fost dovedit un efect citoprotector semnificativ al acidozei intracelular-extracelulare, a cărui cauză este restricția aportului de oxigen din cauza tulburărilor circulatorii. Restabilirea fluxului sanguin în mușchii ischemici perturbă în mod paradoxal mecanismele de adaptare homeostatică descrise mai sus. După reperfuzie, începe intrarea calciului în celulă, formarea de radicali liberi crește odată cu restabilirea respirației mitocondriale, iar acidoza intracelulară scade. Mai mult, reperfuzia musculară după ischemie este însoțită de un aflux de neutrofile care oclud microvasculatura, precum și de eliberarea de radicali liberi citotoxici și proteaze în micromediu. Studii recente într-un model experimental de sindrom de zdrobire la șobolani au arătat că hiperperfuzia post-ischemică în sindromul de zdrobire este mediată de o formă stimulatoare a sintezei de oxid nitric (I-NOS).

ARNm I-NOS a fost mult mai abundent în endoteliul vascular al mușchilor răniți decât în ​​mușchii de control intacți ai aceluiași animal. Astfel, este important de menționat că, deși mecanismul de afectare musculară este declanșat în faza ischemică, în timpul reperfuziei apar multe dintre procesele care conduc la mioliză. Mai mult, în timpul reperfuziei, mioglobina din mușchii lezați intră în circulația sistemică, iar vasodilatația indusă de NOS determină scurgerea lichidului din patul vascular, ceea ce, la rândul său, duce la hipovolemie severă și vasoconstricție renală. Hipovolemia promovează o creștere a reabsorbției de sodiu de către rinichi, ducând la dezvoltarea statusului prerenal.

rabdomioliză netraumatică.

Țesutul muscular este sensibil la efectele multor agenți metabolici și infecțioși, factori de mediu. Acum se estimează că cauzele netraumatice ale rabdomiolizei sunt de cel puțin cinci ori mai frecvente la pacienții internați decât la cei traumatizați. În plus, există acum oportunități de a reduce severitatea rabdomiolizei prin diagnosticarea precoce a stărilor comorbide cauzale și numirea unui specialist adecvat. terapie specifică. Prototipurile semnificative clinic ale rabdomiolizei netraumatice vor fi discutate în continuare.

Rabdomioliză la alcoolici.

Consumul cronic de etanol este o cauză importantă a miopatiei și rabdomiolizei în situatii clinice. Dezorganizarea microscopică și ultrastructurală a țesutului muscular este o constatare universală în cazurile de alcoolism sever, mai ales după un episod de consum excesiv de alcool și boli grave concomitente. Efectele etanolului asupra corpului uman au fost cel mai frecvent studiate la alcoolicii cronici. Cu toate acestea, prezența diferitelor variații (de exemplu, obiceiuri alimentare, consum de droguri, potasiu total și prezența deficienței de fosfor, precum și alte stări patologice) complică semnificativ interpretarea rezultatelor obţinute. Cu toate acestea, studiile experimentale la câinii hrăniți cu nutriție izocalorică cu sau fără administrare de etanol au arătat că tulburări electrolitice sunt o consecință directă a consumului de etanol mai degrabă decât o consecință indirectă a malnutriției. O creștere a concentrațiilor de sodiu, clor, calciu, magneziu, apă și o creștere a potențial de membranăîmpreună cu o scădere semnificativă a concentrației de potasiu și fosfor după introducerea etanolului la câini. Creșterea absorbției de oxigen dependentă de ouabaină a fost paralelă cu creșterea potențialului membranei. Microscopia electronică a evidențiat necroza fibrelor musculare, distrugerea plăcii bazale și a fasciculului Z. Aceste tulburări nu au fost observate la grupul de control de câini, cărora li sa injectat suplimentar glucoză pentru a compensa caloriile primite de la etanol în grupul experimental de animale. Pe baza datelor descrise mai sus, s-a sugerat că etanolul provoacă leziuni directe sarcolemei. Cu toate acestea, în cazurile de alcoolism clinic comorbidități Homeostazia potasiului și fosforului și predispoziția la infecții pot spori efectul toxic direct al etanolului asupra celulelor musculare. Abuzul cronic de alcool complicat cu ciroza hepatică poate fi asociat și cu alcaloză respiratorie primară, ducând la creșterea concentrațiilor intracelulare de fosfor și potasiu. Astfel, hipofosfatemia și hipokaliemia în abuzul de etanol îi pot face pe alcoolici mai susceptibili la rabdomioliză.

Rabdomioliză și infecții.

S-a stabilit acum o legătură între infecțiile virale, bacteriene, rickettsiale și rabdomioliză. Dintre numeroasele cauze virale ale rabdomiolizei, virusurile gripale A și B sunt cele mai frecvente; sunt urmate de infecții cu HIV și enterovirus. Alte bacteriene și cauze virale rabdomiolizele sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Cauze infecțioase ale rabdomiolizei

Virusul gripal poate duce la rabdomioliză prin unul sau două mecanisme. În primul rând, există afirmația că virusul poate ataca direct mușchii, deoarece. mușchii scheletici umani din cultura de țesut sunt sensibili la virusul gripal A și, în plus, virusul se înmulțește în ei. Virusul gripal a fost detectat și prin hemaglutinare și microscopie electronică într-o bucată de țesut muscular de la un pacient cu sindrom Reye. În al doilea rând, este investigată activ posibilitatea ca un agent viral să conducă la producerea de toxine specifice mușchilor.

HIV poate provoca, de asemenea, miozită acută, iar rabdomioliza poate face parte din starea febrilă anterioară seroconversiei după infecție. Deși au fost raportate cazuri de miozită și concentrații serice crescute de CK în legătură cu terapia cu medicamentul antiviral zidovudină, cazurile de insuficiență renală acută indusă de mioglobină sunt rare. Rețineți că HIV nu este localizat direct în mușchi. Hibridizarea in situ și reacția în lanț a polimerazei (CPR) au arătat prezența ARN-ului HIV în celulele limfoide din jurul fibrelor musculare, dar nu și în fibrele în sine. În plus, un studiu al specimenelor de biopsie de la pacienți infectați cu HIV cu rabdomioliză a evidențiat o miopatie inflamatorie cu zone de necroză focală și regenerare a fibrelor. Astfel, cauza rabdomiolizei asociate cu HIV este afectarea mediată imunologic mai degrabă decât invazia virală directă a mușchiului.

Printre diferitele cauze bacteriene ale rabdomiolizei, Legionella este cea mai frecventă, urmată de Streptococcus, Francisella tularensis și Salmonella. sindrom septic, rareori induc rabdomioliză. Mecanismul de dezvoltare a rabdomiolizei în infecțiile bacteriene este adesea multifactorial și include producerea de toxine și invazia bacteriană directă. Legionella nu pătrunde în țesutul muscular. Acest tip de bacterii produce endotoxină, de dezvoltare rabdomioliză. În mod similar, Clostridia produce o miotoxină care poate provoca mioliza. Microorganisme precum Salmonella și Streptococcus sunt cauza necrozei musculare datorită invaziei directe a fibrelor musculare și suprimării activității enzimelor oxidative și glicolitice. În plus, rabdomioliza poate să apară ca parte a unui sindrom septic în care instabilitatea hemodinamică și eliberarea de toxine bacteriene și alte citokine plasmatice pot duce singure sau în combinație cu alți factori la necroză musculară. În acest sens, trebuie remarcat faptul că factorul de necroză tumorală alfa (TNF-α) și interleukina-1, produse activ la pacienții septici, sunt capabile să inducă proteoliza acută în celulele musculare scheletice. Aceste citokine activează BCAA dehidrogenaza, precum și o enzimă implicată în oxidarea BCAA în mușchi, rezultând o stare catabolică severă. TNF-α cauzează, de asemenea o scădere bruscă potenţialul de membrană al membranei plasmatice celule musculare, ceea ce duce la deteriorarea directă a celulei musculare sau la o creștere a permeabilității acesteia la ionii de sodiu. În urma creșterii permeabilității celulare la ionii de sodiu, conținutul de calciu din citosoluri crește rapid, ducând la umflarea și moartea celulelor musculare. Aceste observații in vitro au fost confirmate clinic în studii recente de insuficiență renală indusă de glicerol la un model de șobolan. De exemplu, introducerea de anticorpi împotriva TNF-α înainte de numirea glicerolului a atenuat în mod semnificativ cursul insuficienței renale induse de glicerol la aceste animale. Potenţiale strategii sunt în prezent dezvoltate în mai multe laboratoare pentru a reduce efecte nocive a acestor citokine pe exemplul insuficientei renale acute experimentale.

Mai multe rapoarte bine documentate susțin asocierea dintre infecțiile rickettsiale și dezvoltarea rabdomiolizei. Febra Q și febra petală din Munții Stâncoși sunt cel mai frecvent asociate cu rabdomioliză din cauza invaziei directe a celulelor musculare, vasculitei, hipertermiei și deshidratării asociate. Infecția cu malarie este bună cauza cunoscuta hemoliză și rabdomioliză, ducând la dezvoltarea insuficienței renale acute.

Rabdomioliză și tulburări electrolitice.

Hipokaliemia cronică și hipofosfatemia sunt cele mai bine studiate tulburări electrolitice care pot duce la rabdomioliză. Cu toate acestea, studii mai recente au raportat hiponatremia cronică și corectarea acesteia ca cauză a rabdomiolizei, în special în rândul pacienților cu polidipsie psihogenă.

Se pare că echilibrul cronic negativ de potasiu, mai mult decât numai hipokaliemia, inițiază rabdomioliza, cu excepția cazurilor de paralizie hipokaliemică periodică. În lumina acestei din urmă afirmații, în ciuda posibilelor niveluri normale de potasiu total din corp, oboseala musculară excesivă și hipokaliemia severă pot provoca rabdomioliză. Cu toate acestea, după inițierea rabdomiolizei, concentrația de potasiu seric poate fi normală datorită eliberării de potasiu intracelular din mușchiul lezat. În plus, a fost confirmat faptul că suprasolicitarea fizică prelungită în stările deficitare de potasiu duce la rabdomioliză. Raportări anterioare de cazuri de rabdomioliză în utilizare pe termen lung diuretice tiazidice actiune de lunga durata(de exemplu, clortalidonă și metozalon), antibioticele (de exemplu, carbenicilina și amfotericina B) și substanțele asemănătoare mineralocorticoizilor (de exemplu, carbenoxolona sau lemnul dulce) au fost asociate cu echilibrul negativ al potasiului și hipokaliemie. Acidul gliciric din lemn dulce are activitate asemănătoare mineralocorticoidului și crește reabsorbția sodiului și secreția de potasiu în tubii renali distali, ducând la deficit de potasiu. În plus, utilizarea lemnului dulce determină dezvoltarea alcalozei metabolice. În schimb, acidoza tubulară renală distală (ADTC), congenitală și dobândită, se caracterizează, de asemenea, printr-o scădere a potasiului total din corp și hipokaliemie. Cu toate acestea, ADPK este rareori asociată cu rabdomioliză. Acidoza metabolică în ADP poate avea un efect citoprotector asupra celulelor musculare scheletice.

Există cel puțin două mecanisme potențiale care pot fi implicate separat sau în comun în patogeneza rabdomiolizei în condiții de deficit de potasiu; vorbim de ischemie microvasculara si lipsa de glicogen. În stare normală, în timpul contracției fibrelor musculare, potasiul este eliberat în micromediul extracelular, atingând o concentrație de 15 mmol/l-1. La astfel de concentrații, potasiul este un vasodilatator pentru vasele microvasculare, ceea ce duce la o creștere a fluxului sanguin către fibrele musculare. În condiții de deficit de potasiu, aportul de ioni de potasiu în spațiul extracelular scade, iar vasele microvasculare nu sunt capabile să răspundă cu o creștere a fluxului sanguin la contracțiile musculare în curs, ceea ce duce la necroza țesutului muscular din cauza ischemiei. În plus, cu deficiența de potasiu, procesul de glicoliză în mușchi este întrerupt, rezultând sinteza ATP care nu corespunde costurilor energetice, ducând la moartea celulelor după o activitate fizică intensă din cauza lipsei de aprovizionare cu energie. Deficitul cronic de fosfat și hipofosfatemia acută severă pot fi cauza rabdomiolizei care pune viața în pericol într-o serie de situații clinice. Fosfatul este principalul anion intracelular și o componentă esențială a resursei de energie celulară a fosforilării ADP/ATP. În plus, metabolizarea glucozei în dioxid de carbon și apă, precum și producerea de ATP, necesită un aport adecvat de fosfor anorganic (Pn). Echilibrul negativ al pH-ului și hipofosfatemia pot apărea într-o varietate de situații clinice, care vor fi discutate în continuare. Oferirea orală a pacienților subnutriți sau alimentatie intravenoasa cu un continut mare de carbohidrati poate provoca hipofosfatemie severa si rabdomioliza. Acest fapt trebuie luat în considerare la pacienții cu cetoacidoză diabetică și în intoxicația cronică cu etanol. Acidoza cronică poate duce la o creștere a excreției pH-ului și la dezvoltarea unui echilibru negativ al pH-ului. Ca urmare a corectării acidozei, numirea insulinei și alimentația adecvată, livrare rapidă pH extracelular în celulă, ceea ce duce la hipofosfatemie severă. Deși unele rapoarte menționează posibila conexiuneîntre hiponatremie și rabdomioliză este dificil de stabilit o directă cauzalitateîntre aceste două state. Cu toate acestea, un raport recent al unui pacient cu antecedente de băut violent și necomplicat de cantități mari de apă sugerează posibilitatea de a dezvolta rabdomioliză severă din cauza corectării rapide a hiponatremiei.

Masa 2. Cauzele rabdomiolizei în hipokaliemie și hipofosfatemie

Insolație și rabdomioliză.

Hipertermia, precum și hipotermia, pot provoca dezvoltarea unei rabdomiolize severe. Expunerea la căldură, în special în timpul muncii fizice grele, poate provoca rabdomioliză. Activitatea fizică severă este însoțită de generarea de căldură, vasodilatație cutanată și o scădere a cantității de lichid extracelular, care este asociată cu pierderea apei libere. În plus, hipertermia este asociată și cu dezvoltarea alcalozei respiratorii din cauza hiperventilației. Enzima glicolitică cheie fosfofructokinaza (PFK) este activată de o creștere a pH-ului sângelui. Astfel, activarea glicolizei și producerea intermediarilor de glicoliză determină sechestrarea fosforului anorganic intracelular, ducând la hipofosfatemie severă și rabdomioliză. Hipertermia poate fi, de asemenea, asociată cu o scădere semnificativă fluxul sanguin renalși nivelul de filtrare glomerulară (GFR), care este asociat cu redistribuirea sângelui în favoarea fluxului sanguin cutanat. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă hipofosfatemia severă în hipertermie provoacă dezvoltarea rabdomiolizei în absența exercițiilor severe și a malnutriției. Cu toate acestea, hipertermia, indiferent de alcaloza respiratorie, poate duce la hipofosfatemie severă. Într-o perspectivă studiu controlat am arătat că, chiar și cu prevenirea dezvoltării alcalozei respiratorii prin utilizarea respirației controlate, a indus hipertermie generală (până la temperatura bazala a corpului 41°C) a fost asociată cu o scădere semnificativă a pH-ului seric și a raportului dintre maximul tubular pentru fosfat și nivelul de filtrare glomerulară. Pe baza calculului excreției pH-ului absolut, acest studiu a demonstrat, de asemenea, că hipofosfatemia a fost cauzată parțial de modificări ale pH-ului intracelular. În plus, în acest studiu, CPK seric nu a crescut, sugerând că afectarea termică a mușchilor a fost prevenită prin creșterea concomitentă a volumului lichidului extracelular.

Alte cauze ale rabdomiolizei.

O mare varietate de situații clinice au fost asociate cu dezvoltarea rabdomiolizei, inclusiv consumul de cocaină, sindromul neuroleptic malign, comă prelungită și postură fixă, hipotermie și reîncălzire. Vasoconstricția severă și scăderea directă a alimentării cu sânge a țesutului muscular sunt cele mai frecvente consecințe ale acestor afecțiuni, care duc la rabdomioliză. În plus, studii recente arată că fluvastasin, care este un inhibitor al hidroximetilglutril-C OA reductazei, poate provoca leziuni musculare și crește CPK seric. Cu toate acestea, nu au fost descrise cazuri clinice de insuficiență renală indusă de mioglobină cu utilizarea acestui medicament. Anestezicele utilizate în mod obișnuit enfluranul, succinilcolina și propofolul pot provoca rabdomioliză severă și insuficiență renală acută în urina acidă. Unele medicamente, cum ar fi cocaina, heroina și fenciclidina, sunt, de asemenea, cauze frecvente ale rabdomiolizei.

Diagnosticul, prevenirea și tratamentul insuficienței renale induse de rabdomioliză.

Reflecția într-un cadru clinic adecvat este cheia punerii unui diagnostic. Mialgia severă, slăbiciune musculară nerezonabilă și niveluri crescute de CPK stau la baza diagnosticului. Sensibilitatea diagnostică a hiperkaliemiei și hiperfosfatemiei este scăzută, deoarece hipokaliemia și hipofosfatemia pot iniția rabdomioliză, rezultând o corecție a valorilor serice de potasiu și fosfor datorită eliberării acestor ioni din celulele musculare deteriorate. Microscopia sedimentului urinar a evidențiat eritrocite unice. Prezența gipsurilor tulbure indică prezența mioglobinei și hemoglobinei în lichidul tubular. O creștere a nivelurilor serice de CPK, fiind criteriu de diagnostic mioglobinemia, se corelează slab cu severitatea insuficienței renale. O scădere rapidă a nivelurilor serice de mioglobină odată cu dezvoltarea insuficienței renale oligurice indică clearance-ul extrarenal al mioglobinei. Scăderea concomitentă a volumului lichidului extracelular este un factor determinant major al toxicității mioglobinei renale.

Cercetările active în patogeneza insuficienței renale induse de pigment în ultimii 75 de ani au condus la dezvoltarea diferite căi prevenirea dezvoltării insuficienței renale induse de mioglobină. În primul rând, cel mai important este capacitatea de a suspecta rabdomioliză în situații clinice adecvate. În al doilea rând, efectul pozitiv al creșterii volumului de lichid extracelular asupra evoluției insuficienței renale induse de pigment este acum incontestabil. Studiile pe animale și experimentele clinice evidențiază rolul critic al volumului de lichid extracelular în dezvoltarea insuficienței renale induse de pigment. Într-un studiu prospectiv, victimelor prăbușirii unei clădiri li sa administrat înlocuirea volumului de lichid extracelular prin perfuzie de soluție salină înainte de a elibera un membru rănit din resturi. Ulterior, au fost transfuzați intravenos până la 14 litri de ser fiziologic. Niciuna dintre victime nu a dezvoltat insuficiență renală în comparație cu exemplele istorice în care nu s-a efectuat perfuzia intravenoasă de soluții. Incidența insuficienței renale acute a fost de 100% în acest grup de control. Aceste studii susțin ideea că înlocuirea volumului de lichid extracelular poate preveni insuficiența renală acută mai târziu. Cu toate acestea, nu a fost determinat gradul de creștere a volumului lichidului extracelular necesar pentru a preveni dezvoltarea insuficienței renale în astfel de condiții.

În studii nerandomizate, a fost demonstrat și efectul pozitiv al alcalinizării urinare prin administrarea intravenoasă de bicarbonat. Cu toate acestea, nu a existat un efect pozitiv de alcalinizare a fluidului tubilor renali proximali prin administrarea de inhibitor de anhidrază carbonică acetazolamidă. Motivul acestei discrepanțe nu este încă clar.

O altă modalitate promițătoare de a preveni insuficiența renală indusă de mioglobină este reducerea rezervelor intracelulare de fier prin utilizarea disferoxaminei (DFO) care leagă fierul. În ciuda efectului protector al DFO în prevenirea insuficienței renale induse de mioglobină, acest concept nu a fost încă evaluat clinic. În plus, este dificil să distingem cele descrise efecte pozitive DFO de la similar cu o creștere a volumului de lichid extracelular. Deși epuizarea rezervelor de glutation a condus la un curs mai ușor de insuficiență renală experimentală indusă de glicerol, există dovezi indirecte că glutationul poate epuiza și mai mult rezervele intracelulare de ATP și poate contribui la deteriorarea tubilor renali proximali. Astfel, sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua clinic rolul înlocuirii glutationului în cursul insuficienței renale induse de pigment.

Hiperkaliemia care pune viața în pericol asociată cu rabdomioliză necesită rapid și terapie eficientă. Administrarea intravenoasă de glucoză și insulină favorizează intrarea potasiului extracelular în spațiul intracelular. Același efect se observă cu β2-agoniştii inhalați. Calciul intravenos pentru tratamentul hiperkaliemiei poate să nu fie eficient în prezența hiperfosfatemiei din cauza necrozei musculare. calciul injectat se poate combina rapid cu fosfatul extracelular, ducând la calcificarea metastatică. Hiperkaliemia persistentă poate necesita dializă. Hiperuricemia asociată cu moartea celulelor musculare este corectată prin diureză forțată odată cu introducerea soluții saline cu debit adecvat de urină. În cazul necrozei musculare în curs de desfășurare, numirea inhibitorilor de xantinoxidază nu este imediat capabilă să prevină hiperuricemia.

Acidoza metabolică severă poate necesita, de asemenea, tratament de urgență cu bicarbonat de sodiu intravenos. Cu toate acestea, corectarea intensivă a acidozei metabolice poate duce la o scădere suplimentară a nivelului de calciu ionizat. Este important de remarcat faptul că terapia intravenoasă cu clorură de calciu pentru hipocalcemia asimptomatică poate duce la o creștere a calcificării metastatice și, prin urmare, trebuie întreruptă până la dezvoltarea simptomelor clinice.

Indicațiile pentru dializa de urgență sunt hiperkaliemia persistentă și acidoza metabolică rezistentă la terapie. La pacienții cu insuficiență renală acută, supraîncărcare cu lichide, edem pulmonar și insuficiență cardiacă congestivă, simptomele se pot ameliora prin dializă. Terapia continuă de substituție renală prin dializă continuă cu hemofiltrare veno-venoasă (CVVH-D) este de asemenea eficientă în tratamentul tulburărilor electrolitice și al insuficienței renale oligurice acute în rabdomioliză. Dezvoltarea hipercalcemiei severe în perioada timpurie restabilirea funcției renale necesită și atenție, deoarece. o creștere a nivelului hormonului paratiroidian și o creștere a sintezei de 1,25 (OH) 2 vitamina D3 în rinichi pot determina creșterea absorbției intestinale și mobilizarea scheletică a calciului.