Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

23.03.2018 2094

Acest articol nu înlocuiește capitolul corespunzător al unui manual standard de propedeutică. Pur și simplu îmi descrie propria experiență cum palp eu însumi ficatul și vezica biliara.

Dar mai întâi, o notă generală. Unii medici cred că toate aceste subtilități ale palparei nu mai sunt necesare: la urma urmei, trebuie doar să aplici perete abdominal senzor ultrasonic, și nu numai dimensiunile vor apărea pe ecran organe interne precise la milimetru, dar si lor structura interna, prezența pietrelor și, în general, o mulțime de informații importante la care medicii nu puteau decât să viseze înainte. Toate acestea sunt adevărate, dar există un DAR mare. Puteți profita de aceste avantaje hardware deja la prima întâlnire cu pacientul doar în camera de urgență spital mare. Va trebui să așteptați câteva zile pentru acest test la clinică. Ce putem spune atunci despre pacienții imobilizați acasă, precum și despre sutele de mii de pacienți care trăiesc în zone îndepărtate, unde nu au ajuns încă toate realizările progresului medical? Medicul trebuie să fie pregătit să întâlnească pacientul în orice condiții! Apropo, toată această procedură (dacă se face pentru orientare generală) durează doar unul sau două minute...

Adesea văd cum un medic cu mulți ani de experiență, împingând stomacul pacientului cu mâna - o lopată și, bineînțeles, fără să găsească nimic, trece de la această etapă inutilă (în opinia sa), dar din anumite motive obligatorii la un una mai de încredere, după cum i se pare, metodă - până la definire marginea de jos ficat prin percuție. De fiecare dată mă gândesc: „Săracul, ce ghinion ești! Nu te-au învățat cum să palpezi ficatul, dar este atât de simplu!” Și din nou îmi amintesc cu căldură recunoștință minunatul meu profesor V.A. Kanevsky.

În ceea ce privește sfatul popular de a determina marginea inferioară a ficatului folosind percuția, pentru a o evalua, să ne amintim câteva fapte anatomice. Ficatul din planul sagital seamănă cu o pană ascuțită, cu vârful îndreptat anterior și în jos. Doar pe distanta semnificativa de la margine grosimea ficatului devine suficientă pentru a provoca tocitura sunetului de percuție. Dacă luăm în considerare, de asemenea, că o schimbare a tonului sunetului trebuie căutată pe fondul timpanitei intestinale puternice, atunci toată îndoiala, s-ar putea spune chiar că deznădejdea acestui lucru, devine clară. programare pentru diagnostic. Și într-adevăr, dacă nu ești prea leneș și găsești marginea ficatului folosind palpare, atunci cu siguranță se va dovedi a fi cu cel puțin 2-3 cm mai jos decât pare, conform datelor de percuție. Acesta este motivul pentru care eu personal nu folosesc niciodată percuția în acest scop.

Dacă ficatul este mărit cu cel puțin doi centimetri, aproape întotdeauna poate fi simțit. Cum să facă acest lucru? Pentru orientarea preliminară, așezați ușor palma dreaptă pe stomac în hipocondrul drept, astfel încât direcția degetelor să coincidă cu lungimea corpului, iar capetele lor să se afle chiar sub arcul costal. Apoi scufundați ușor falangele unghiilor ușor îndoite ale degetelor II-IV în stomac de mai multe ori. Dacă ficatul iese de sub marginea costală, atunci vom simți o oarecare rezistență, rezistență. Imediat, înainte ca această senzație să fie uitată, ne mutăm palma într-o zonă simetrică a hipocondrului stâng și repetăm ​​aceeași manevră. Veți simți imediat că de data aceasta scufundarea este mult mai ușoară și acest lucru nu este surprinzător - aici doar buclele intestinelor sau stomacul se opun degetelor. Să revenim la hipocondrul drept, dar acum să punem mâna puțin mai jos (mai aproape de pelvis) și să ne apăsăm ușor cu degetele în stomac din nou. O astfel de variabilă ușoară superficială palparea pe ambele părți în direcția de la arcadele costale în jos până la pelvis vă permite să determinați rapid și complet fără durere poziția aproximativă a marginii inferioare a ficatului: aceasta este granița dintre rezistența normală și cea crescută. Este de la sine înțeles că, dacă ficatul nu este mărit, atunci nu va exista rezistență suplimentară în hipocondrul drept, iar senzațiile de palpare pe dreapta și pe stânga vor fi aceleași.

Poți face lucrurile puțin diferit. Să încercăm să ne scufundăm degetele, așa cum tocmai am descris, direct sub arcul costal drept și apoi mișcăm imediat mâna care palpează cât mai jos posibil în dreapta. regiunea iliacă si repeta din nou aceasta manevra. Aici, mai jos, cu siguranță degetele tale nu vor întâlni rezistență. Luând ca „standard” această ultimă senzație, vom începe să ne mișcăm treptat mâna în sus, spre marginea dorită a ficatului, de fiecare dată cufundand doar ușor vârful degetelor. De îndată ce falangele unghiei se sprijină pe suprafața anterioară a ficatului, vom simți imediat și clar că rezistența a crescut.

Pentru succes, presiunea degetelor trebuie să fie moale și delicată, pentru că numai atunci se poate percepe diferența de rezistență a două secțiuni adiacente ale peretelui abdominal. Nu este nevoie să vă apăsați degetele foarte adânc; dimpotrivă, adâncimea de scufundare nu trebuie să depășească unul sau doi centimetri. Dacă apăsați brusc, cu toată puterea, peretele abdominal se va îndoi și va coborî cu siguranță, indiferent de ce se află dedesubt - o ansă intestinală plină de aer sau un ficat dens. Senzația la palpare în ambele cazuri va fi aceeași. Deci, palparea blândă, blândă este de preferat nu numai din motive umane: este și mult mai informativă!

Apropo, orice hoț de buzunare preferă să fure într-o mulțime densă, într-un mediu aglomerat: știe perfect că în fundal presiune puternică atingerea extra ușoară este aproape imperceptibilă. De aceea, dacă mâna palpătoare apasă puternic, degetele nu se vor simți plămân suplimentar mutarea organului dorit sub ele!

Acum să ne testăm pe noi înșine. Să ne așezăm palma pe stomac, astfel încât falangele unghiilor degetelor II-IV să fie chiar sub limita ficatului pe care l-am găsit și să le scufundăm din nou în stomac, dar de data aceasta puțin mai adânc. După ce am fixat degetele scufundate, îi rugăm pacientului să respire adânc (toate manevrele anterioare sunt efectuate cu o respirație spontană calmă). De îndată ce pacientul inhalează la comanda noastră, vom simți imediat cum ceva dens ne-a alunecat sub degete. Pentru a face această senzație mai distinctă, să facem o contra-mișcare: de îndată ce începe inhalarea, mișcă rapid degetele în sus, spre coaste, împreună cu pielea; în același timp, degetele ar trebui să rămână în continuare pe jumătate îndoite și ușor scufundate în stomac. Și în timpul următoarei expirații, mișcăm din nou falangele unghiilor pe jumătate îndoite, dar acum în jos, spre pelvis. Această ultimă manevră se simte adesea ca și cum degetele îți alunecă de pe o treaptă.

Tehnicile descrise fac ușoară și complet nedureroasă găsirea marginii ficatului, chiar și cu un perete abdominal foarte gros. Dacă marginea descoperită în acest fel iese mult de sub coaste (3–5 cm sau mai mult), atunci trebuie examinată imediat suprafața anterioară (superioară) a ficatului - indiferent dacă este netedă sau noduroasă. În acest scop, să plasăm falangele unghiilor degetelor II-IV ale mâinii drepte pe suprafața frontală a ficatului, adică între marginea găsită și arcul costal, și să facem din nou câteva mișcări de alunecare: la inhalare, în sus. (spre coaste), iar la expirare, în jos (spre pelvis). În același timp, presiunea degetelor trebuie să fie și ușoară pentru a nu atenua senzațiile tactile; degetele ar trebui să se miște cu pielea. Mișcându-ne degetele în acest fel, putem detecta cu ușurință chiar și mici nereguli de pe suprafața ficatului.

La palparea în zona mușchilor drepti abdominali, uneori este posibil să simțiți adâncituri cauzate de punțile tendinoase transversale caracteristice acestor mușchi. Pentru a afla dacă această neuniformitate aparține ficatului sau peretelui abdominal, este suficient să-i cereți pacientului mincinos să ridice ușor capul. Mușchii abdominale se va strânge, iar dacă denivelările rămân, înseamnă că este în mușchiul drept.

După ce am descoperit astfel marginea ficatului, adică marginea sa inferioară, vom încerca apoi să aflăm proprietățile acestei margini - dacă este ascuțită sau nu, gradul de densitate și sensibilitate. În acest scop, se folosesc tehnici de palpare ușor diferite. Așezați falangele unghiilor degetelor II-IV ale mâinii drepte chiar sub marginea așteptată a ficatului. În timpul unei expirații calme, scufundăm ușor degetele pe jumătate îndoite mai adânc și le fixăm în această poziție: în primele momente ale următoarei inspirații profunde, degetele noastre ar trebui să rămână nemișcate, adică să ofere o oarecare rezistență (oricât de moderată!) la peretele abdominal, care deja începe să se ridice. În acest timp, marginea ficatului va coborî și se va sprijini de vârfurile degetelor; dacă peretele abdominal este flasc și degetele sunt înfundate suficient de adânc, atunci marginea ficatului care se deplasează în jos spre pelvis se va așeza pe suprafața unghiei a falangelor terminale. De obicei, această atingere este vizibilă, deși nu foarte distinctă. Chiar dacă o simțim, trebuie, la câteva momente după începerea inhalării, să facem o mișcare rapidă de extensie cu degetele și toată mâna (dar fără să ridicăm degetele de pe pielea abdomenului!) și apoi să mișcăm imediat alambicul. degetele îndoite în sus, spre arcul costal. Rezultatul va fi o traiectorie care amintește de „mișcarea cavalerului” în șah. În timpul acestei manevre, care, de altfel, este foarte simplă și ușoară, în ciuda descrierii greoaie, marginea ficatului, continuându-și mișcarea în jos până la pelvis, alunecă în jurul vârfurilor degetelor, astfel încât la sfârșitul inhalării palmara. suprafete (tampoane) falangele unghiilor apar pe suprafața anterioară a ficatului, chiar deasupra marginii acestuia. Permiteți-mi să subliniez încă o dată că de-a lungul întregii manevre, degetele nu părăsesc nicio clipă peretele abdominal: rămân tot timpul scufundate în stomac. Doar că la sfârșit nu sunt situate la fel de adânc ca la început. În plus, permiteți-mi să vă reamintesc din nou că fără respirație corectă, adică mai profundă decât în ​​mod normal, dar nu forțat, palparea ficatului dă rareori rezultatele dorite.

Alunecarea în sine durează doar un moment, dar senzația este atât de clară încât se poate oferi imediat o descriere detaliată a marginii ficatului: este ascuțit sau rotunjit, moale sau dur, dureroasă sau nu, netedă sau zimțată. Indiferent dacă am descoperit marginea ficatului în acest fel sau nu, trebuie să facem apoi mișcarea opusă: de îndată ce începe următoarea expirație, ar trebui să mișcăm degetele împreună cu pielea în jos (spre pelvis) și mai adânc. . În același timp, există senzația că degetele tale par să alunece de pe un pas. Adesea, numai în această a doua etapă, adică deja în timpul expirației, este posibil să se palpeze marginea ficatului.

Desigur, este cel mai ușor să stăpânești aceste tehnici sub îndrumarea unui medic cu experiență. Din păcate, un medic tânăr nu este întotdeauna norocos în acest sens, dar nu este nevoie să disperi. În acest caz, trebuie să găsiți singur un obiect potrivit pentru formarea inițială. Este necesară o combinație de hepatomegalie cu un perete abdominal suficient de subțire și moale. Desigur, în astfel de condiții, ficatul și marginea acestuia pot fi palpate fără manipulările descrise mai sus, pur și simplu prin metoda „poke”. Dar un medic care dorește să învețe cum să palpeze cu adevărat în orice condiții va putea studia tehnica palpării glisante într-o situație atât de simplificată, deoarece aici este posibil autocontrolul constant.

Să trecem acum la concluziile diagnostice pe care le poate da palparea ficatului. U persoana sanatoasa marginea ficatului fie nu este deloc palpabilă, fie, cel mult, doar iese ușor la înălțimea inspirației de sub arcul costal drept. În acest caz, este nedureros, ușor elastic și ușor rotunjit. Dacă marginea ficatului iese cu un deget transversal sau chiar mai jos, atunci aceasta este o abatere clară de la normă.

Primul lucru de aflat în acest caz este dacă ficatul este de fapt mărit, sau dacă este pur și simplu coborât, împins în jos. Acesta din urmă se întâmplă adesea cu emfizem sever, deoarece cu această boală diafragma este aplatizată și stă foarte jos. Determinarea prin percuție a marginii superioare a ficatului ajută aici, care, apropo, este mult mai fiabilă decât percuția marginii inferioare. Distanța dintre marginea inferioară palpabilă a ficatului și marginea sa superioară (percuție) de-a lungul liniei medii claviculare drepte nu trebuie să depășească 10-12 cm (aproximativ lățimea palmei). Dacă ficatul este zdrobit de un hidrotorax masiv din partea dreaptă, atunci, în mod natural, percuția nu va ajuta. Dar când ficatul este pur și simplu coborât, atunci marginea sa își păstrează o consistență moale-elastică normală, este nedureroasă și iese doar puțin - maximum 3-4 cm. Dacă marginea ficatului iese semnificativ - două sau trei transversale degetele sau chiar mai mult, atunci Nu există nicio îndoială: ficatul este mărit, există hepatomegalie.

Există multe motive pentru creșterea ficatului, dar în munca zilnică a unui medic practică generală primele considerații de diagnostic ar trebui să fie următoarele. Stare generală Starea pacientului este destul de satisfăcătoare (fără pierdere în greutate, dureri abdominale, icter, tulburări dispeptice), ficatul este mărit moderat (cu doi până la trei centimetri), marginea sa este de consistență normală și nedureroasă. În această situație, trebuie să vă gândiți la insuficiență cardiacă, alcoolism, diabetul zaharat. Ar trebui să cauți cu siguranță splina: mărirea acesteia se va direcționa imediat căutarea diagnosticului faţă de ciroza hepatică sau boli de sânge. Destul de des însă, niciuna dintre ipotezele amintite nu este confirmată; teste funcționale ficat și ultrasonografie se dovedesc a fi normal. În acest caz, vă puteți abține temporar de la studii ulterioare, mai laborioase și complexe și vă puteți limita la observarea pacientului.

Ficatul este semnificativ mărit (cu două până la trei degete transversale sau mai mult). Cel mai adesea, acesta este rezultatul unei insuficiențe cardiace severe de lungă durată. Cu o astfel de indurație stagnantă, marginea ficatului este ascuțită, densă și nedureroasă. Splina fie nu este palpabilă (cel mai des), fie iese ușor de sub arcul costal stâng. Alții, deja mai mulți motive rare sunt hepatita cronica, ficat gras datorita alcoolism cronic sau diabet si in final metastaze tumoare maligna(apropo, ficatul nu este neapărat nodul). În cazurile doar enumerate, splina nu este palpabilă.

Dimpotriva, daca si splina este marita, atunci cautarea diagnostica este indreptata catre bolile de sange (leucemie mieloida cronica, mielofibroza) si ciroza hepatica. Desigur, aici sunt enumerate doar cele mai importante. motive comune hepatomegalie, la care trebuie gândită în primul rând, chiar acolo, la patul pacientului, chiar și în procesul de examinare fizică directă. Rezultatele laboratorului suplimentar și metode instrumentale poate da mâncare nouă din considerente de diagnostic.

Trebuie să căutăm diferit ficatul în cazul ascitei mari. Să punem pacientul pe spate. Să le aducem pe ale noastre mana dreapta spre hipocondrul drept al pacientului și atingeți ușor peretele abdominal cu capetele degetelor II-IV ușor îndoite (în timp ce palma rămâne suspendată și nu atinge peretele abdominal!). Apoi împingeți brusc, sacadat, peretele abdominal perpendicular spre interior și lăsați vârfurile degetelor în contact cu pielea. Dacă există un ficat în acest loc sub degete, atunci de la împingerea noastră va intra mai întâi în adâncuri - „chiuveta”, apoi va pluti din nou. În momentul revenirii la poziția inițială, degetele noastre vor simți o ușoară împingere. Acolo unde nu există ficat în spatele peretelui abdominal și doar buclele intestinale plutesc, palparea sacadată descrisă nu dă o astfel de senzație. Această tehnică mi-a fost arătată de profesorul meu V.A.Kanevsky; l-a numit „fenomenul gheții plutitoare”. Mișcând treptat mâna în jos de la arcul costal la pelvis și repetând împingările, vă puteți face o idee aproximativă a gradului de mărire a ficatului, deși marginea ficatului nu poate fi simțită cu ascita.

PALPAȚIA VEZICII BILIARE. Dacă scurgerea bilei din vezica biliară este afectată, aceasta se umflă, se întinde și iese de sub marginea ficatului. Atunci o poți simți adesea. Cu o mărire semnificativă, vezica biliară este definită ca un corp elastic neted, cu un rotunjit clar limita inferioara(partea de jos a bulei). Corpul lui nu mai poate fi palpat atât de clar, deși pare că merge undeva adânc, sub arcul costal drept sau, dacă ficatul este mărit, sub marginea acestuia. Uneori, bula crește atât de mare încât se simte ca o vinete mică. În acest caz, se mișcă nu numai atunci când respiră împreună cu ficatul (cranial și caudal), dar poate fi chiar mișcat cu mâna care palpează la dreapta și la stânga. Acest corp diferă de un rinichi mărit prin faptul că în timpul palpării bimanuale este simțit doar de mâna din față întinsă pe burtă, în timp ce cealaltă palmă situată în spate. regiunea lombară, nu o simte. Cu toate acestea, dimensiunile atât de enorme ale vezicii biliare sunt rare.

Mai des, puteți simți doar fundul vezicii urinare, care iese de sub ficat cu unul până la trei centimetri. Dacă ficatul însuși este, de asemenea, mărit, atunci adesea la palparea suprafeței sale anterioare se poate detecta o ușoară umflătură lângă marginea sa: se pare că direct sub marginea inferioară a ficatului există un corp rotund mic, ca o prună, care ridică un ficat de margine subțire în formă de limbă. Marginea în sine formează, de asemenea, o mică proeminență rotunjită. Pentru a afla dacă pur și simplu avem de-a face cu o margine neuniformă a ficatului, sau dacă această proeminență este formată de fundul vezicii biliare, este utilă o tehnică pe care m-a învățat dr. A.S. Wolfson. Poziția inițială mâna de palpare este la fel ca în cazul palparei normale a marginii ficatului (palma plată pe stomac, falangele terminale ale degetelor II-IV chiar sub marginea ficatului). Acum să depărtăm degetele al treilea și al patrulea, astfel încât „proeminența” care ne interesează să fie în deschiderea dintre ele și să îi rugăm pacientului să respire adânc. Dacă această proeminență este partea inferioară a vezicii biliare, adică o formațiune sferică, atunci când inspirăm, când bula coboară, această „minge” ne va desfășura și mai mult degetele. Dacă există doar o neuniformitate a marginii hepatice, atunci toate degetele vor fi pur și simplu împinse în jos spre pelvis, dar nu vom simți răspândirea suplimentară a celui de-al treilea și al patrulea deget.

Apropo, trebuie remarcat faptul că la palpare, vezica biliară se dovedește adesea a nu se afla în „punctul vezicii biliare” tradițional, ci mult mai lateral, la dreapta liniei medii claviculare drepte. Desigur, vezica biliară nu se palpează la fel de des ca marginea ficatului, dar totuși mult mai des decât pare medicilor care nu cunosc tehnica palpării glisante. Prin urmare, vă sfătuiesc insistent să nu economisiți câteva zeci de secunde și să căutați vezica biliară în fiecare caz când bănuim posibilitatea bolii acesteia.

Vezica biliară poate fi palpată în mai multe situații. Dacă vezica urinară este dureroasă și dacă, în plus, boala este acută (durere recentă în hipocondrul drept, febră), atunci diagnosticul colecistită acută devine foarte probabil. Dacă vezica urinară este nedureroasă, atunci trebuie să vă gândiți la hidrocelul cronic al vezicii biliare și aici există două opțiuni complet diferite.

O vezică biliară mărită, nedureroasă, fără icter, indică un blocaj de lungă durată (cu o piatră) a gâtului vezicii sau a ductului cistic (ductus cysticus). În acest caz, bila din ficat continuă să curgă în duoden, așa cum era de așteptat, de-a lungul căii biliare comune (ductus choledochus) ocolind vezica biliară, iar icterul nu apare.

Dacă găsim o vezică biliară mărită nedureroasă pe fondul icterului, aceasta înseamnă că canalul biliar comun este închis. Această situație este cel mai adesea cauzată de o tumoare a capului pancreasului (semnul Courvoisier). Apropo, dacă se suspectează cancer pancreatic, este util să se aplice un fonendoscop pe peretele abdominal din epigastru în linia mediană aproximativ la nivelul pancreasului. Chestia este că uneori tumoră canceroasă strânge artera mare, pătrunzând pe lungimea pancreasului, iar apoi în timpul sistolei se aude o stenotică suflu vascular. Dacă este detectat un astfel de zgomot, atunci se pune întrebarea unde se formează - în cazul schimbat sclerotic aorta abdominala sau chiar este in artera pancreatica, care este comprimata de tumora? Pentru a afla, să mutam capul fonendoscopului în stânga liniei mediane. Dacă zgomotul este cauzat de stenoza arterei pancreatice, atunci se va răspândi de-a lungul cursului său, adică spre stânga. Dacă zgomotul apare în aortă, atunci se va răspândi numai în jos pe linia mediană, adică de-a lungul cursului aortei, și nu îl vom auzi în dreapta și în stânga aortei. Am întâlnit acest fenomen de mai multe ori în propria mea practică.

În concluzie, încă o notă. Toate procedurile de diagnostic efectuate de medicul curant însuși nu îi oferă doar informații importante. În plus, fiecare astfel de manipulare ajută la stabilirea simpatiei și încrederii între pacient și medic. Implementarea lui convinge pacientul mai bine decat orice diploma agatata pe peretele cabinetului ca acesta nu este un functionar in halat alb, ci un adevarat medic; in acest moment simte literalmente cu pielea lui ca se afla in maini calde, pricepute si amabile...

Apropo, vreau să avertizez împotriva efectuării palpării doar pentru spectacol, în speranța că pacientul încă nu înțelege nimic despre asta. Observația și inteligența pacienților noștri sunt uneori pur și simplu uimitoare. Iată un exemplu memorabil din zilele mele de rezidență clinică.

Odată, Boris Evgenievici Votchal, în timpul rundelor sale de profesor, s-a apropiat de un pacient cardiac pe care îl supravegheam. El a ascultat cu atenție inima ei și era pe cale să treacă la următorul pacient, dar i-am spus: „B.E., ficatul ei este mărit”. Profesorul a pus mâna pe stomacul pacientului, a făcut câteva mișcări de palpare și a spus impresionant: „Da, ficatul este mărit”. Am văzut că nu a palpat ficatul, dar am înțeles că profesorul era obosit la sfârșitul zilei de lucru, iar întrebarea era dacă ficatul este mărit, în în acest caz, nu conta; Am vrut doar ca profesorul să-mi verifice datele de palpare, pentru că știa multe despre palpare. Așa că asta mi-a dat doar un ușor regret. Dar după runde, pacientul m-a chemat și mi-a șoptit dezamăgit: „N.A., dar profesorul nu mi-a simțit ficatul”. Într-adevăr, pacienții simt foarte clar momentul în care marginea ficatului alunecă pe lângă degetele medicului. Mă simțeam teribil de rușine de toate medicamentele noastre...

Materiale folosite din cartea mea „Diagnostice fără teste și vindecare fără medicamente”, M. 2014.

Puteți obține versiunea electronică a cărții complet gratuit de la mine la

Acest organ. Palparea ficatului se efectuează conform tuturor regulilor de palpare profundă, conform lui Obraztsov. Medicul este situat la partea dreapta de la un pacient întins pe spate cu brațele întinse de-a lungul corpului. O condiție necesară este relaxarea maximă a mușchilor peretelui abdominal al pacientului în timpul acestuia respirație adâncă. Se recomandă utilizarea presiunii din palma mâinii stângi a medicului, situată în față, pentru o mai mare excursie a ficatului. peretele toracic dreapta-jos. Palpând mana dreapta se află plat pe peretele abdominal anterior sub marginea ficatului, determinat prin percuție, în timp ce vârfurile degetelor sunt situate de-a lungul marginii inferioare estimate, se scufundă adânc sincron cu respirația pacientului și, cu următoarea respirație profundă, se întâlnesc cu marginea descendentă a ficat, de sub care alunecă afară.

La palparea ficatului, se evaluează mai întâi marginea inferioară a acestuia - forma, densitatea, prezența neregulilor, sensibilitatea. Aceste proprietăți pot fi extinse la întreaga masă hepatică. margine ficat normal la palpare are o consistență moale, netedă, subțire, nedureroasă.

Deplasarea marginii inferioare a ficatului poate fi asociată cu prolapsul organului fără mărirea acestuia: în acest caz, marginea superioară a matității hepatice va fi, de asemenea, coborâtă. Valoare mai mare Desigur, există o declarație de mărire a ficatului (hepatomegalie), care este cel mai adesea observată în insuficiența cardiacă congestivă, hepatita acută și cronică și ciroza hepatică. De obicei, marginea unui ficat congestiv este mai rotunjită și mai dureroasă la palpare, în timp ce marginea unui organ cirotic este mai dens și neuniform. Presiunea asupra ficatului mărit, congestionat provoacă umflarea dreptului vena jugulară- un semn simplu dar foarte important de identificare a stagnării sângelui prin cerc mare(simptom de reflux sau reflux hepatojugular).

Trebuie remarcat faptul că, în cazul ascitei mari, percuția convențională și palparea ficatului este dificilă, așa că este utilizată metoda de palpare a buletinului de vot (simptomul „floating gheață”), cu care vă puteți face o idee despre caracteristici ale marginii ficatului și ale suprafeței sale.

Dinamica modificărilor dimensiunii ficatului este foarte importantă. O creștere rapidă se observă de obicei în cancerul de ficat, o scădere rapidă a cirozei hepatice și hepatită acută curs fulminant, precum si cu tratament de succes insuficiență cardiacă congestivă.

Hepatomegalia (mărirea ficatului) este un semn semnificativ de afectare a ficatului (hepatită, ciroză hepatică, precum și cancer primar sau ciroza – cancer hepatic). Alte cauze ale hepatomegaliei sunt insuficiența cardiacă congestivă, metastazele diferitelor tumori, boala polichistică, limfoamele (în primul rând limfogranulomatoza).

Cauzele hepatomegaliei

Congestie venoasă în ficat:

1. Insuficiență cardiacă congestivă.
2. Pericardită constrictivă.
3. Insuficiența valvei tricuspide.
4. Obstrucția venelor hepatice (sindrom Budd-Chiari).

Infecţie:

1. Hepatita virală (A, B, C, D, E) și ciroza hepatică (B, C, D).
2. Leptospiroza.
3. Abces hepatic:
   1. amibic;
   2. piogenic.
4. Alte infectii (tuberculoza, bruceloza schistosomiaza, sifilis, echinococoza, actinomicoza etc.).

Hepatomegalie care nu este asociată cu infecție:

1. Hepatită și ciroză hepatică de etiologie non-virală:
   • alcool;
   • medicamentele:
   • toxine;
   • tulburări autoimune;
   • hepatită reactivă nespecifică.
2. Procese infiltrative:
   • ficat gras, lipoidoza (boala Gaucher);
   • amiloidoza;
   • hemocromatoză;
   • boala Wilson-Konovalov;
   • deficit de α1-antitripsină;
   • glicogenoza;
   • granulomatoza (sarcoidoza).

Obstrucţie căile biliare:

1. Pietre.
2. Stricturi ale căii biliare comune.
3. Tumori ale pancreasului, ampula papilei lui Vater, pancreatită a căilor biliare.
4. Comprimarea canalelor de către ganglionii limfatici măriți.
5. Colangită sclerozantă (primară, secundară).

1. Carcinom hepatocelular, colangiocarcinom.
2. Metastaze tumorale la ficat.
3. Leucemie, limfom.

Chisturi (polichistice).

Cu exceptia motivele expuse, se observa marirea ficatului cu degenerare grasa (de obicei de origine alcoolica sau diabetica), amiloidoza (mai ales secundara), alveococoza hepatica, cu chisturi marişi abces situat aproape de suprafaţa anterioară a organului.

Deoarece o splină mărită (splenomegalie) este adesea observată simultan cu hepatomegalie, este recomandabil să se folosească termenul „sindrom hepatolienal”.

Cauzele sindromului hepatolienal

Vezica biliară devine accesibilă pentru palpare atunci când este mărită semnificativ: cu empiem ( inflamație purulentă), hidropizie, colecistită cronică, cancer. În aceste cazuri, poate fi palpată sub forma unui corp asemănător unui sac de consistență densă sau elastică în zona dintre marginea inferioară a ficatului și marginea mușchiului drept al abdomenului. Se distinge simptomul lui Courvoisier - o vezică biliară dilatată cu pereți elastici normali (când canalul biliar comun este blocat de o tumoare a capului pancreasului). Foarte rar este posibil să folosiți palparea pentru a obține o senzație de vibrație, care este transmisă degetelor adiacente desfăcute ale mâinii stângi atunci când unul dintre ele este bătut.

Locația proiecției vezicii biliare este punctul Ker, situat la intersecția marginii inferioare a ficatului și marginea mușchiului drept al abdomenului.

Orez. 52. Determinarea punctului Kehr

La palparea vezicii biliare, poziția mâinilor este aceeași ca la palparea ficatului (Fig. 53). Simptomul lui Ker este determinat de palparea generala profunda. Dacă se detectează durere în hipocondrul drept, simptomul Ker este pozitiv. Dacă la palpare deget mareîn momentul inhalării în T. Kera, apare durerea și pacientul reacționează la aceasta cu o grimasă - simptomul lui Murphy este pozitiv.

Orez. 53. Palparea vezicii biliare

Dacă se palpează o formare mărită, dureroasă, rotunjită a vezicii biliare, simptomul Courvoisier este pozitiv. Simptomul lui Ker este determinat de palparea generala profunda in momentul inspiratiei. Dacă se detectează durere în hipocondrul drept, simptomul Ker este pozitiv.

Simptomul lui Ortner - lovirea cu marginea palmei este perpendiculară pe arcul costal din stânga și dreapta la intersecția arcului cu marginea mușchiului drept al abdomenului (mai întâi pe stânga, apoi pe dreapta). Dacă există durere în partea dreaptă, simptomul lui Ortner este pozitiv (Fig. 54).

Orez. 54. Definiția simptomului Ortner

Simptomul nervului frenic (Mussy) - se aplică o presiune uniformă cu 2 și 3 degete în zona fosei, între picioarele mușchiului sternocleidomastoid (Fig. 55). Durerea în dreapta în punctul de presiune apare cu colecistită, iar în stânga cu pancreatită.

Orez. 55. Definiția simptomului lui Mussy (simptomul frenicus)

Vezica biliară nu este în mod normal palpabilă, deoarece este moale și aproape că nu iese de sub ficat (nu mai mult de 1 cm). Când crește (drops, inflamație purulentă, prezența pietrelor etc.) sau își îngroașă pereții, devine accesibil la palpare. Cu toate acestea, palparea vezicii biliare trebuie efectuată în toate cazurile fără excepție, deoarece există o serie de semne de palpare (durere etc.) care indică modificarea acesteia, chiar dacă ea însăși nu este palpabilă.

Palparea vezicii biliare se efectuează în zona proiecției acesteia (punctul de intersecție a marginii exterioare a mușchiului rect abdominal și arcul costal sau puțin mai jos dacă există o mărire a ficatului), în aceeași poziție. a pacientului si dupa aceleasi reguli ca la palparea ficatului.

O vezică biliară mărită poate fi palpată sub forma unei formațiuni în formă de pară sau ovoidă, natura suprafeței căreia și consistența depind de starea peretelui vezicii urinare și de conținutul acestuia.

În cazul blocării căii biliare comune de către o piatră, vezica biliară ajunge relativ rar dimensiuni mari, deoarece procesul inflamator lent, pe termen lung rezultat limitează extensibilitatea pereților săi. Devin noduli și dureroase. Fenomene similare sunt observate cu o tumoare a vezicii biliare sau prezența pietrelor în ea.

Puteți palpa o vezică sub forma unui corp elastic neted în formă de pară în caz de obstrucție a ieșirii din vezică (de exemplu, cu o piatră sau cu empiem, cu hidrocel al vezicii biliare, comprimare a căii biliare comune, de exemplu, cu cancer la capul pancreasului - simptom Courvoisier-Guerrier).

Mult mai des, palparea permite detectarea nu a vezicii biliare, ci a punctelor dureroase și a simptomelor caracteristice proces inflamatorîn sine sau în căile biliare. De exemplu, despre leziune inflamatorie vezica biliară este indicată de simptomul lui Ortner (apariția durerii atunci când atingeți ușor marginea palmei pe arcul costal în zona de localizare a acesteia). În acest caz, pot fi identificate și simptomele lui Zakharyin ( durere ascuțită la atingerea în zona vezicii biliare), Vasilenko (durere ascuțită la atingerea în zona vezicii biliare la înălțimea inspirației), Obraztsova - Murphy (după încet și scufundare adâncă mâinile în zona hipocondrului drept în timp ce expiră, pacientului i se cere să facă respiratie adanca; în acest moment durerea apare sau se intensifică brusc).

Orez. 61. Puncte de durere pentru boli ale căilor biliare.

În bolile vezicii biliare, durerea este detectată și în alte puncte (Fig. 61). Se observă adesea atunci când apăsați în dreapta vertebrelor toracice X-XII, precum și când apăsați cu marginea mâinii sau apăsați ușor. în dreapta coloanei vertebrale la nivelul vertebrelor toracice IX-XI. De asemenea, puteți identifica un simptom de phrenicus (durere la apăsarea între picioarele mușchiului sternocleidomastial drept).

Vezica biliară, de regulă, nu este detectată nici prin percuție. Acest lucru este posibil numai cu o creștere semnificativă a acestuia (se folosește percuția foarte liniștită).

Locația proiecției vezicii biliare este punctul Ker, situat la intersecția marginii inferioare a ficatului și marginea mușchiului drept al abdomenului.

Orez. 52. Determinarea punctului Kehr

La palparea vezicii biliare, poziția mâinilor este aceeași ca la palparea ficatului (Fig. 53). Simptomul lui Ker este determinat de palparea generala profunda. Dacă se detectează durere în hipocondrul drept, simptomul Ker este pozitiv. Daca la palparea cu degetul mare in momentul inhalarii apare durere in punctul Kera si pacientul reactioneaza la aceasta cu o grimasa, simptomul Murphy este pozitiv.

Orez. 53. Palparea vezicii biliare

Dacă se palpează o formare mărită, dureroasă, rotunjită a vezicii biliare, simptomul Courvoisier este pozitiv. Simptomul lui Ker este determinat de palparea generala profunda in momentul inspiratiei. Dacă se detectează durere în hipocondrul drept, simptomul Ker este pozitiv.

Simptomul lui Ortner - lovirea cu marginea palmei este perpendiculară pe arcul costal din stânga și dreapta la intersecția arcului cu marginea mușchiului drept al abdomenului (mai întâi pe stânga, apoi pe dreapta). Dacă există durere în partea dreaptă, simptomul lui Ortner este pozitiv (Fig. 54).

Orez. 54. Definiția simptomului Ortner

Simptomul nervului frenic (Mussy) - se aplică o presiune uniformă cu 2 și 3 degete în zona fosei, între picioarele mușchiului sternocleidomastoid (Fig. 55). Durerea în dreapta în punctul de presiune apare cu colecistită, iar în stânga cu pancreatită.

Orez. 55. Definiția simptomului lui Mussy (simptomul frenicus)