Tratamentul tumorilor duodenului. Chirurgie pentru afectarea duodenului

Duoden(duodenul) este secțiunea inițială a intestinului subțire, situată între stomac și jejun.

Duodenul acoperă stomacul în față lobul drept ficat și mezenter al colonului transvers, el însuși acoperă capul pancreasului. La nou-născuți, duodenul este de obicei inelar, la adulți este în formă de V, în formă de C, pliat sau formă neregulată. Lungimea sa la un adult este de 27-30 cm, capacitatea - 150-250 ml.

Duodenul este împărțit în 4 părți. Top parte cel mai scurt; are o formă rotunjită, de până la 3-4 cm lungime; începe de la stomac și merge spre dreapta și înapoi suprafata dreapta coloana vertebrală, trecând în zona coturii superioare în partea descendentă. Secțiunea inițială a părții superioare D.
k. în clinică este cunoscut sub denumirea de bulbi. Partea descendentă, a cărei lungime este de 9-12 cm, coboară aproape vertical și se termină la cotul inferior. În lumenul duodenului în această parte se deschide o comună canal biliar iar ductul pancreatic, formându-se pe membrana mucoasă a papilei mari a duodenului (mamelonul lui Vater).

Deasupra acesteia, există uneori o mică papilă duodenală, în care se deschide un canal pancreatic suplimentar. Porțiunea orizontală (inferioară), având o lungime de 1 până la 9 cm, trece la nivelul vertebrelor lombare III și IV, sub mezenterul colonului transvers, parțial în spatele rădăcinii mezenterului intestinului subțire. Porțiunea ascendentă, de 6-13 cm lungime, trece direct în jejun, formând o îndoire în punctul de tranziție.
În partea superioară a duodenului, acesta este acoperit pe trei laturi de peritoneu. Părțile descendentă și orizontală sunt situate retroperitoneal, partea ascendentă ocupă treptat din nou poziția intraperitoneală. Duodenul este conectat la pancreas prin mușchii netezi, canalele excretoare ale glandei și comun vase de sânge, cu ficatul - ligament hepatoduodenal.

Alimentarea cu sânge a duodenului se realizează din partea superioară îndepărtată și anterioară, precum și din arterele pancreatoduodenale inferioare - ramuri ale gastroduodenalului și superior. arterele mezenterice, care, anastomozându-se între ele, vor mulțumi arcurile anterioare și posterioare. Sânge dezoxigenat curge în sistem vena portă. Ieșirea limfei de la D. la. se efectuează în pancreatoduodenal, mezenteric superior, celiac, lombar Ganglionii limfatici.

Sursele de inervație ale duodenului sunt nervii vagi(parasimpatic sistem nervos), celiac (solar), mezenteric superior, plexul hepatic și gastroduodenal (sistemul nervos simpatic).
Sunt două principale plexul nervos- cea mai dezvoltată intermusculară (Auerbach) și submucoasă (Meissner).

Peretele duodenului este format dintr-o membrane seroase, musculare și mucoase, precum și o submucoasă, separată de membrana mucoasă printr-o placă musculară. Pe suprafata interioaraÎn duoden există vilozități intestinale acoperite cu epiteliu de margine prismatic înalt, datorită microvilozităților cărora capacitatea de absorbție a celulei crește de zece ori. Epiteliul de frontieră este presărat cu enterocite caliciforme care produc glicozaminoglicani și glicoproteine. Există și celule (celule Panet și endocrinocite intestinale) care sintetizează diverși hormoni gastrointestinali - secretină, gastrină, enteroglucagon etc.

Lamina propria este moderat infiltrată de limfocite şi celule plasmatice, există și foliculi limfatici. În submucoasă există glande duodenale mucoase (Brunner), ale căror canale excretoare se deschid la baza sau pe pereții laterali ai criptelor intestinale - depresiuni tubulare ale epiteliului în lamina propria a mucoasei. Stratul muscular al duodenului este o continuare membrana musculara stomac; este format din mănunchiuri netede (nestriate) celule musculare dispuse in doua straturi. În stratul exterior, ele sunt situate longitudinal, în interior - circular. Membrana seroasă acoperă doar parțial duodenul, secțiunile rămase sunt acoperite cu adventiție formată din țesut conjunctiv fibros lax care conține un numar mare de vaselor si nervilor.

Duodenul ocupă unul dintre locurile principale în implementarea funcțiilor secretoare, motorii și de evacuare ale tractului digestiv. Secretul duodenului în sine este produs de enterocitele caliciforme și glandele duodenale. În plus, sucul pancreatic și bila intră în cavitatea duodenală, asigurând hidroliză în continuare. nutrienți care a început în stomac.

Duodenul se caracterizează prin contracții tonice, peristaltice, pendulare și segmentare ritmică. Acestea din urmă joacă un rol în amestecarea și promovarea chimului și sunt realizate prin contracții ale straturilor longitudinale și circulare ale mușchilor. Activitatea motorie a duodenului depinde de fizica si proprietăți chimice hrana si este reglata prin mecanisme neuroumorale. Frecvența contracțiilor intestinale scade cu o pierdere sistematică a bilei, hipo- sau hipertiroidism.

Inhibarea activității motorii a intestinului are loc sub influența adrenalinei, norepinefrinei, iritației nervii simpatici. Sub acțiunea acetilcolinei în doze mari, excitarea activității motorii este înlocuită de inhibarea acesteia. Serotonina, gastrina, bradikinina, angiotensina, colecistochinina și iritația nervilor parasimpatici stimulează activitate contractilă duoden. Prostaglandinele au diferite efecte.

Metode de examinare a duodenului:

Metodele de cercetare includ anamneza, examinarea și palparea. Aflarea naturii durerii, momentul apariției lor, durata, iradierea, identificarea modificărilor de formă a abdomenului, umflarea, precum și durerea la palpare și sensibilitatea crescută a pielii în proiecția duodenului permit cu cotă mare probabilitatea de a diagnostica boli precum ulcerul peptic, duodenita etc. Mare importanță Are examinare cu raze X, care se realizează în proiecții directe, oblice și laterale.

Cu o deformare ascuțită a bulbului duodenal sau prezența unui alt motiv care nu permite dezvăluirea modificărilor patologice ale organului, este indicată duodenografia de relaxare. O metodă de diagnosticare valoroasă este examinarea endoscopică. Pentru a clarifica natura leziunii, aceasta este completată cu o biopsie a mucoasei duodenale, urmată de studii histologice și histochimice ale materialului obținut. Important valoare de diagnostic mai ales pentru identificare patologie concomitentă(boli ale tractului biliar și pancreasului, boli protozoare, cum ar fi giardioza), are sondare duodenală.

Patologia duodenului:

Cel mai simptom comunîn bolile duodenului este durerea, care este localizată în principal în regiunea epigastrică și se extinde adesea la întreaga regiune epigastrică. Semnele bolii sunt arsuri la stomac, eructații, greață, mai rar amărăciune sau gură uscată, tulburări ale scaunului. Datorită faptului că bolile duodenului sunt adesea însoțite de modificări patologice alte organe ale zonei duodenohepatopancreatice, la unii pacienți simptomele apar în prim-plan boli concomitente ex. gastrită, colecistită, colită.

Malformațiile includ atrezia, stenoza, duplicarea duodenală, mărirea congenitală (megaduodenul primar) a duodenului și diverticulii.

Atrezie și stenoză:

Atrezia și stenoza se manifestă clinic în principal prin simptome de obstrucție intestinală ridicată (vărsături repetate, eructații, sughiț) și pot duce la extinderea intestinului deasupra obstrucției (megaduoden secundar).

Dublarea duodenală:

Duodenul, care este mai frecvent în regiunea superioară și descendentă a intestinului, are loc sub formă de trei forme - chistice, diverticuloide și tubulare. Se manifestă prin simptome de obstrucție intestinală parțială (regurgitație, vărsături), scădere în greutate, deshidratare. La strângerea pancreasului sau a căii biliare comune, pot apărea simptome de pancreatită, icter. La palpare, duodenul dublat poate să semene cu o formațiune asemănătoare tumorii. cavitate abdominală. Copiii au adesea sângerare gastrointestinală.

Dilatația congenitală a duodenului:

Dilatarea congenitală a duodenului este extrem de rară. În centrul acestui defect se află tulburările de inervație a duodenului la diferite niveluri. Expansiunea este de obicei însoțită de hipertrofie de organ. Clinic, defectul se manifestă prin regurgitare, vărsături (vărsăturile conține un amestec de bilă, „verzi”, o cantitate mare de mucus), scădere în greutate și simptome de deshidratare. Pacienții au umflături regiunea epigastrică, „zgomot de stropire”, cauzat de acumularea de conținut în stomac și duoden.

Diagnosticul malformațiilor se bazează pe date tablou clinic. Principal metode de diagnostic sunt studii cu raze X și endoscopice. Tratament chirurgical - impunerea unei anastomoze între stomac și jejun (cu atrezie, stenoză și expansiune a duodenului), îndepărtarea duplicării sau impunerea unei anastomoze între dublare și duoden sau jejun (cu dublare a organului). Prognosticul este favorabil.

Diverticuli duodenali congenitali:

Diverticuli congenitali ai duodenului - proeminențe în formă de sac ale peretelui său care apar pe alocuri subdezvoltarea congenitală teaca musculara. Diverticulii duodenali pot apărea și ca urmare a periduodenitei, colecistitei (diverticulii dobândiți). Diverticulii sunt adesea asimptomatici și descoperiți întâmplător la radiografie. De obicei, simptomatologia se datorează inflamației diverticulului - diverticulită, rezultată din stagnarea conținutului intestinal din acesta.

Corpurile străine persistă adesea în zona de tranziție de la partea descendentă la partea orizontală a duodenului. Nu există simptome, iar corpurile străine, inclusiv cele ascuțite și mari, învăluite în mase de alimente, ies nestingherite. natural. Când un corp străin este fixat sau dacă peretele intestinal este deteriorat, apare o senzație de greutate, durere și uneori sângerare gastrointestinală. În caz de perforare a peretelui duodenului, se poate dezvolta peritonită.

În diagnostic, rolul principal revine radiologice şi cercetare endoscopică. autoieșire corpul străin contribuie cu alimente, bogat in fibre, precum și terci mucos. Indicațiile pentru intervenție sunt fixarea unui corp străin, șederea acestuia în duoden mai mult de 3 zile, dureri abdominale crescute, semne de obstrucție intestinală sau peritonită. Într-un număr semnificativ de cazuri, corpurile străine sunt îndepărtate cu ajutorul unui endoscop, recurgând uneori la laparotomie.

Deteriorări (deschise și închise):

Leziunile (deschise și închise) sunt rezultatul rănilor penetrante ale abdomenului (împușcături sau oțel rece), traumatism contondentși sunt adesea combinate cu afectarea altor organe abdominale. În cazul leziunilor intraperitoneale, conținutul duodenului este turnat în cavitatea abdominală, ceea ce duce la dezvoltarea peritonitei. Percuția la victime este determinată de absența tocității hepatice, care apare datorită eliberării de gaz în cavitatea abdominală și acumulării acestuia în divizii superioare abdomen, radiografie - gaz liber în cavitatea abdominală.

Cu leziuni retroperitoneale, conținutul duodenului este turnat în țesutul retroperitoneal, provocând flegmonul acestuia și apoi peritonita. ÎN întâlniri timpurii după accidentare, victima se plânge de durere în dreapta regiunea lombară, intensificandu-se la palpare si presiune ( simptom fals Pasternatsky), radiind spre dreapta poală iar coapsa dreaptă, pot apărea rigiditate musculară și pastositate țesut subcutanatîn regiunea lombară. Examinarea cu raze X a tractului gastrointestinal are o mare valoare diagnostică, în care pot fi detectate dungi. agent de contrastîn spațiul retroperitoneal; pe radiografii simple cufăr iar cavitatea abdominală este determinată de emfizemul țesutului.

Tratamentul este operativ. Cu leziuni intraperitoneale, care sunt ușor de detectat, marginile defectului duodenal sunt excizate economic și se aplică suturi cu două rânduri, cu leziuni retroperitoneale, greu de identificat, se disecă frunza posterioară a peritoneului parietal, zidul din spate duodenului, după identificarea defectului, marginile plăgii se excizează și se suturează cu suturi cu două rânduri. La pauză completă ale duodenului se excizează marginile intestinului și se realizează anastomoza cap la cap sau lateral. O sondă subțire este introdusă prin nas în duoden, cu ajutorul căreia timp de 3-5 zile. efectuează aspirația conținutului intestinal. Se drenează țesutul retroperitoneal. Prognosticul pentru afectarea duodenului este grav, depinde de moment intervenție chirurgicală.

Fistulele duodenului:

Fistulele duodenului pot fi interne și externe. Fistulele interne apar ca urmare a unui proces patologic în peretele duodenului, cu răspândirea lui ulterioară la alt organ sau tranziția procesului patologic de la orice organ la duoden. Cel mai adesea, cavitatea lui D. to. comunică cu cavitatea vezicii biliare sau a căii biliare comune, mai rar cu cavitatea intestinului gros sau subțire. Fistulele interne se manifestă prin durere în partea corespunzătoare a abdomenului, simptome de iritare a peritoneului. Când duodenul comunică cu tractul biliar, pot apărea simptome de colangită ascendentă (creștere a temperaturii corpului, frisoane, icter, leucocitoză etc.) și atunci când comunică cu alte părți ale intestinului, simptome de colită.

Fistulele externe se formează de obicei după o leziune a cavității abdominale, intervenții chirurgicale. Dezvoltarea lor este însoțită de pierderea bilei, a enzimelor pancreatice, a conținutului duodenal cu un amestec de masele alimentare, ceea ce duce la epuizarea rapidă a pacientului, perturbarea tuturor tipurilor de metabolism, anemie și determină dezvoltarea dermatitei severe.

Diagnosticul se stabilește pe baza rezultatelor examinării cu raze X a duodenului, stomacului, intestinelor, tractul biliar. La fistule externe este indicată fistulografia. Tratamentul este de obicei chirurgical (vezi Fistule biliare, Fistule intestinale).

Tulburările funcționale (dischineziile) sunt cel mai adesea reprezentate de duodenostază, care în majoritatea cazurilor însoțește alte boli, de exemplu ulcer peptic, pancreatită, duodenită. Senzație de greutate și ocazional durere surdăîn regiunea epigastrică și hipocondrul drept, apar la scurt timp după masă, eructații, greață, uneori regurgitare și vărsături, aducând ușurare. Examenul cu raze X este de cea mai mare importanță pentru diagnostic. Întârzierea masei de contrast în orice parte a duodenului cu mai mult de 35-40 de secunde este considerată o manifestare a duodenostazei. Mai rar funcțional tulburări de mișcare se manifestă prin peristaltism crescut și evacuare accelerată a conținutului intestinului, care se manifestă prin slăbiciune, somnolență, transpirație, palpitații și alte semne ale sindromului de dumping.

Boli ale duodenului:

Bolile duodenului pot fi de natură inflamatorie și neinflamatoare. Cel mai frecvent boala inflamatorie este duodenita; tuberculoza duodenală rară, reprezentând 3-4% din toate cazurile de tuberculoză intestinală, precum și actinomicoza, care apare de obicei atunci când un anumit proces trece la duoden din alte organe. Unul dintre principalele locuri în patologia duodenului este ulcerul peptic.

Tumori ale duodenului:

Tumorile sunt rare. Sunt benigne și maligne. Tumorile benigne (adenoame, fibroadenoame, fibroame, papiloame, lipoame, neurofibroame, schwannoame) pot fi unice sau multiple. Sunt asimptomatici pentru o lungă perioadă de timp, când ajung dimensiuni mari apar de obicei obstructie intestinala sau (odată cu colapsul tumorii) sângerare intestinală.

Când tumora este localizată în regiunea papilei duodenale majore, unul dintre primele simptome poate fi icterul. O tumoare mare poate fi palpabilă. Principalele metode de diagnostic sunt duodenografia de relaxare și duodenoscopia cu biopsie țintită. Tratament chirurgical - excizia tumorii, rezecția duodenului sau duodenectomie. Tumorile polipoide mici ale duodenului sunt îndepărtate în timpul duodenoscopiei. Prognosticul este de obicei favorabil.

Dintre tumorile maligne, cancerul este cel mai frecvent, iar sarcomul este extrem de rar. Cancerul duodenal în cele mai multe cazuri este localizat în partea descendentă a intestinului. Macroscopic, are de obicei aspectul unui polip sau se aseamănă conopidă; uneori există o formă infiltrantă cu tendinţă de creştere circulară. Histologic, este un adenocarcinom sau o tumoare cu celule cilindrice care metastazează relativ târziu, în principal la ganglionii limfatici regionali, hilul hepatic și pancreasul; crește în pancreas, transversal colon.

Pacienții au dureri în regiunea epigastrică care apar la 4-5 ore după masă, care iradiază spre hipocondrul drept, greață, vărsături (uneori amestecate cu sânge), aducând ușurare, semne de sângerare intestinală (scaune gudronate, scăderea tensiunii arteriale). Caracterizat prin pierdere progresivă în greutate, anemie, anorexie, stare generală de rău, slăbiciune, oboseală, așa-numitul disconfort gastric. Cu infiltrarea papilei duodenale majore, una dintre cele mai multe simptome tipice este icterul.

În diagnosticare cea mai mare valoare are duodenografie de relaxare (defect de umplere, îngustare circulară a lumenului și expansiune suprastenotică a intestinului, cu ulcerație a tumorii - depozit de bariu). Detectare precoce tumorile sunt posibile cu duodenoscopie și biopsie țintită.În unele cazuri, acestea produc examen citologic continutul duodenal. Diagnostic diferentiat efectuate cu cancerul capului pancreasului. Tratamentul este operativ. Volumul operației depinde de localizarea și răspândirea tumorii: rezecția duodenului, duodenectomie, operații paliative precum gastroenterostomie cu colecistoenterostomie etc. Prognosticul este nefavorabil.

Operații la duoden:

Operațiile pe duoden sunt efectuate în scopul revizuirii acestuia (de exemplu, cu fenomene de traumatism abdominal și peritonită), precum și cu scop terapeutic despre diferite procese patologice (ulcere, diverticul, sângerare, corpuri străine, fistule duodenale, obstrucție, leziuni, malformații, tumori).

Duodenotomia - deschiderea lumenului duodenului este utilizată pentru a examina suprafața interioară și cavitatea intestinului și este, de asemenea, parte integrantă alte operațiuni. Se poate efectua în direcții transversale (de-a lungul peretelui anterior acoperit cu peritoneu) și longitudinale. În ambele cazuri, intestinul este suturat în direcția transversală pentru a preveni îngustarea lumenului său.

Papilectomia - excizia papilei majore duodenale; se desfășoară la tumori benigne(de exemplu, papiloame), precum și pe primele etape leziuni maligne în această zonă. După duodenotomie, de-a lungul circumferinței papilei duodenale majore, membrana mucoasă este deschisă și separată. Papila mare cu canalul biliar comun și canalul pancreatic care curg în ea este îndepărtată prin deschiderea duodenotomiei, canalele sunt izolate, încrucișate și suturate la mucoasa duodenală.

Papilotomie - disecția gurii papilei majore a duodenului; efectuate în scopul îndepărtării pietrelor încălcate în acesta. După duodenotomie, membrana mucoasă este tăiată longitudinal în regiunea gurii papilei duodenale majore, apoi piatra strangulară este îndepărtată cu ușurință. Marginile membranei mucoase disecate sunt suturate pe peretele duodenului din regiunea gurii.

Sfincterotomia - disecția sfincterului lui Oddi, este indicată pentru modificările sale cicatrici, scleroza mușchiului sfincterian, leziunea pietrelor. După duodenotomie, o secțiune a papilei duodenale majore este excizată sub formă de triunghi (bază la gură), iar mucoasa duodenală este suturată la mucoasa căii biliare comune.

Duodenectomia - îndepărtarea duodenului, este de obicei una dintre etapele pancreatoduodenectomiei, care se efectuează pentru cancer, precum și pentru tumorile benigne ale duodenului. În timpul operației, se aplică o anastomoză vezico-intestinală, ductul pancreatic este implantat în ansa intestinului subțire. Permeabilitatea tractului gastrointestinal este restabilită prin aplicarea unei gastroenteroanastomoze.

Multe operații sunt asociate cu impunerea de anastomoze între duoden și alte organe sistem digestiv. Acestea includ gastroduodenostomia - anastomoză între stomac și duoden (utilizată, de exemplu, pentru ulcerul peptic), hepaticoduodenostomia - anastomoza între ductul hepatic comun și duoden (efectuată cu îngustare cicatricială, lezarea sau cancerul ductului biliar comun), hepatoduodenostomy - un intrahepato- duodeno-duodeno-duodenal ed dacă hepaticoduodenostomia nu este posibilă), coledocoduodenostomia este o anastomoză între calea biliară comună și duoden (efectuată în caz de obstrucție a căii biliare comune distale ca urmare a modificărilor sale cicatrici, calculi, cancer), colecistoduodenostomia este o anastomoză între vezica biliarași duoden (utilizat pentru obstrucția căii biliare comune, de exemplu din cauza traumatismelor, neoplasm malign si etc.).

Toate operațiile la duoden sunt efectuate sub anestezie generala. O laparotomie mediană superioară este utilizată ca acces.

Toți pacienții cu ulcer duodenal supuși tratamentului chirurgical trebuie împărțiți în 2 grupuri fundamental diferite: pacienți care sunt operați în mod planificat și pacienți operați pentru indicații urgente. Pacienții din aceste grupuri necesită o abordare diferită a pregătirii preoperatorii, a alegerii intervenției chirurgicale și a tratamentului suplimentar. Operațiile efectuate în mod planificat și conform indicațiilor urgente sunt însoțite de mortalitate inegală și dau rezultate diferite pe termen lung. Planificat interventie chirurgicala Ulcerul duodenal în cele mai multe cazuri implică cea mai radicală intervenție și numai în unele cazuri, de exemplu, cu stenoza duodenală decompensată la pacienții extrem de debili, chirurgul efectuează în mod deliberat o operație paliativă sub formă de gastrojejunostomie sau piloroplastie pentru a restabili permeabilitatea tractului gastrointestinal și a scăpa pacientul de epuizarea progresivă. În situații de urgență, chirurgul trebuie adesea să încline spre o intervenție chirurgicală mai simplă.

stvu. Din aceste poziții vom descrie în continuare tratamentul ulcerului duodenal prin vagotomie.

În primul rând, ne vom concentra pe utilizarea planificată a vagotomiei în tratamentul ulcerului duodenal pentru următoarele indicații.

Eșecul tratamentului conservator. Problemele tratamentului chirurgical al ulcerului duodenal necomplicat care nu sunt susceptibile de tratament conservator atrag în prezent o atenție sporită datorită tendinței apărute în literatura de specialitate și practica clinică de a opera astfel de pacienți înainte de apariția complicațiilor [Kuzin M. I. și colab., 1982]. Se promovează chiar și un fel de aforism: „Operația este înaintea complicațiilor”. O astfel de tactică în legătură cu ulcerul duodenal necomplicat este considerată acceptabilă datorită utilizării pe scară largă a vagotomiei, în special a proximalului selectiv și a rezultatelor sale foarte încurajatoare. Mulți chirurgi încearcă să determine momentul tratamentului conservator al ulcerului duodenal necomplicat, în caz de eșec al căruia se poate ridica problema intervenției chirurgicale. Ca atare termeni, unii autori numesc 1-2 luni [Buyanov V. M. et al., 1986], alții - 1 "/un an [Kurygin A. A., 1975].

Frecvența operațiilor pentru ulcerul duodenal necomplicat variază foarte mult de la diferiți autori: de la 4,3% (Mish G.D., 1980] la 26,7-34% [Nesterenko Yu.A. și colab., 1985; Chernyavsky A.A. și colab., 1986; Acești pacienți de operare de peste 6 ani de la Cherno et al. ulcere duodenale [Buyanov V. M. et al., 1986]. Cel mai adesea, pacienții cu ulcere duodenale necomplicate sunt operați de către susținătorii vagotomiei proximale selective și foarte rar de către adepții rezecției gastrice, care în astfel de cazuri dă rezultate nesatisfăcătoare pe termen lung.

Cât de activ ar trebui tactici chirurgicaleîn raport cu pacienții cu ulcer duodenal necomplicat, poate decide monitorizarea pe termen lung a unui număr mare de pacienți care urmează tratament chirurgical, inclusiv vagotomie.

Am supuși vagotomiei și am urmărit după operație timp de mulți ani 162 de pacienți cu ulcer duodenal, care nu pot fi supuși terapiei conservatoare. Printre acești pacienți au fost 135 de bărbați și 27 de femei. Vagotomia tulpinii a fost efectuată la 105 pacienți, selectivă-44 și selectivă proximală-13. Ca operații de drenaj, piloroplastia conform Heineke-Mikulich a fost efectuată de 141 de ori, conform Finney - la 8 pacienți. Toți pacienții au fost operați. Datele lor de urmărire sunt prezentate mai jos.

Din datele de mai sus, se poate observa că 140 de pacienți (86,4%) au fost urmăriți după o intervenție chirurgicală mai mult de 3 ani, iar 72 (44%) de pacienți mai mult de 10 ani, ceea ce face posibilă evaluarea destul de exactă a rezultatelor intervenției pe termen lung, deoarece majoritatea recidivelor ulcerului peptic după vagotomie apar în primul an și se manifestă în primul an. 5].

Pacienți dezasamblați de. compoziția este eterogenă, iar printre ele se pot distinge 2 grupuri. Grupul 1 a inclus 142 de pacienți care nu au avut complicații ulceroase în momentul intervenției chirurgicale, dar s-au constatat modificări mari la nivelul duodenului sub forma unui crater ulcerat cu infiltrat inflamator și aderențe în jur. Unii dintre acești pacienți suferiseră anterior o perforație (21 de persoane) sau sângerare (32 de persoane). Al 2-lea grup a fost format din 20 de pacienți care nu au avut complicații ulceroase în istorie și în momentul intervenției chirurgicale, precum și în studii radiografice și endoscopice, precum și în timpul intervenție chirurgicală modificări minime au fost găsite în duoden sub forma unei mici cicatrici în formă de stea fără un crater ulcerativ în membrana mucoasă și fără modificări inflamatorii în jur. Acești pacienți au fost operați din cauza plângerilor de durere persistentă. Numeroase plângeri de natură nevrotică sunt demne de remarcat la acești pacienți. Rezultatele vagotomiei la aceste două grupuri de pacienți nu au fost aceleași (Tabelul 19).

După cum se poate observa din datele prezentate, la lotul de pacienți cu modificări morfologice minime la nivelul duodenului, rezultatele au fost nesatisfăcătoare: doar 6 din 20 de pacienți operați s-au vindecat, restul de 14 fie au avut o recidivă a bolii (9), fie au continuat să sufere de dispepsie, deși nu au avut ulcer (5). În același timp, la 142 de pacienți cu modificări semnificative ale duodenului din cauza ulcerului, reapariția bolii și tulburările dispeptice după vagotomie apar de 6 și respectiv de 2 ori mai puțin decât la pacienții din grupul anterior.

(DPC) este partea superioară a intestinului subțire. Un segment al intestinului lung de 20-30 de centimetri. Responsabil pentru schimbarea nivelului pH-ului la valori optime pentru intestine. Reglează aciditatea sucului care vine din stomac. Forma acestui organ este diferită pentru fiecare persoană. Cel mai forme tipice asemănătoare cu bucle, potcoave, litere P sau S.

Este împărțit în patru părți: superior, inferior, ascendent și descendent. Partea superioară este în formă de bulb, membranele mucoase sunt pliate în direcția orizontală. În alte părți ale mucoasei pliurile sunt transversale.

Diverticulii sunt proeminențe asemănătoare unui sac de pe pereții unui organ. Diverticulii au o dimensiune de 5-10 mm. Formațiunile de până la 5 mm de obicei nu provoacă plângeri ale pacientului și sunt asimptomatice. Diverticulul peripapilar și parafatheral al intestinului este aproape întotdeauna fals, deoarece este format doar dintr-un strat mucos cu vase mici proeminentă între fibrele musculare.

Boala diverticulară este împărțită în trei soiuri principale: diverticuloză, diverticulită, sângerare prin diverticul.

Un diverticul duodenal este o formațiune asemănătoare herniei pe pereții intestinului superior. Apare frecvent la persoanele peste 60 de ani, în principal la persoanele obeze, în egală măsură la bărbați și femei. Intestinul este predispus la formarea de diverticuli, deoarece este un organ gol.

Buzunarele diverticulare sunt situate pe toată lungimea duodenului, dar cel mai adesea pe interiorîn partea de mijloc. Ele pot fi, de asemenea, amplasate pe toată lungimea și dobândiți dimensiune uriașă. Pericolul diverticulilor este că aceștia comprimă ductul biliar, provocând simptome icterice. Pancreatita cronică rezultă adesea din boala diverticulară.

Diverticulul duodenului poate fi parapapilar, parafatheral în localizarea lui.

Cauzele dezvoltării diverticulilor duodenali

Nu există o opinie medicală unică despre cauzele formării diverticulilor în această parte a intestinului. Este un fapt binecunoscut că una dintre cele trei condiții trebuie îndeplinită pentru apariția diverticulozei:

Țesuturi slăbite care formează organe.
Presiune intra-intestinală mare.
Presiune afară.

Factorii care cauzează boala diverticulară pot fi fie congenitali, fie dobândiți. Pentru persoanele care au patologii congenitale sub formă de pereți slabi ai duodenului, boala se dezvoltă la o vârstă fragedă. Dar astfel de cazuri în practică medicală puţini. Din aceasta putem concluziona că majoritatea cazurilor de diverticuli în duoden sunt cauzate de factori dobândiți. Grup extins provocatorii aparține grupului de schimbări naturale legate de vârstă.

Modificări legate de vârstă care duc la formarea divericulei:

Pierderea elasticității țesuturilor, peretele intestinal întins.
Atrofia mușchilor abdominali.
Divergența mușchilor.
Hernii în zona inghinală și buric și altele.

Diverticuloza este congenitală. De regulă, aceasta este însoțită de alte patologii ale tractului gastrointestinal.

Simptome

Diverticulita duodenală este săracă în simptome. În cele mai multe cazuri, pacienții nu știu despre boala lor. Ele sunt descoperite întâmplător în diagnosticul bolilor concomitente. În unele cazuri, simptomele sunt moderate sau intense.

Simptomele sunt adesea simulate, plângerile sunt similare cu semnele următoarelor boli:

Ulcer.
Dispepsie.
Boli ale ficatului și vezicii biliare.
Boli ale pancreasului cu pierdere în greutate.

În funcție de gravitatea plângerilor, diverticulii sunt împărțiți în:

Asimptomatică.
Pancreatic.
Ulceroasă.

Plângeri frecvente ale pacienților cu diverticuloză:

Durerea în abdomen în regiunea coastei inferioare drepte este un simptom caracteristic.
Durere crescută după mâncare și supraalimentare.
Greaţă.
Arsuri la stomac.

Eructați cu un miros neplăcut.
Diaree.
Obstrucție intestinală și diaree în complicații.

Diagnosticare

Aplicați metode instrumentale și de laborator de examinare:

Studiul tabloului clinic și colectarea anamnezei. Sunt colectate și diagnosticate plângeri intensive ale pacientului, date despre diagnostice concomitente și boli ereditare.
Colonoscopia. Foarte rar utilizat din cauza riscului de deteriorare a diverticulului.
examinare cu raze X. Metodă fiabilă și informativă. Înainte de inventarea aparatului cu raze X, boala diverticulară era diagnosticată numai la autopsie după moartea pacientului, când organul bolnav putea fi examinat. În diagnosticul diverticulozei, o metodă cu raze X examinează întregul tract gastrointestinal si esofag. Înainte de punere în scenă diagnostic final radiografiile sunt prescrise de 2-5 ori pentru a clarifica detaliile bolii.
scanare CT. Demnitate tomografie computerizata ca rezultatele studiului să poată fi salvate. Cu ajutorul unei tomograme, este posibil să se examineze diverticuloza simplă necomplicată în cazurile în care razele X sunt neputincioase (în special diverticul complex). Informează despre complicațiile și bolile organelor din apropiere.

Colonografie. Ele sunt utilizate în principal atunci când se decide asupra unei operații.

Complicații

Dverticulita poate deveni acută. În acest caz, vorbim despre complicații. Acestea sunt boli inflamate ale formațiunii saculare. O condiție prealabilă Dezvoltarea diverticulitei este prezența unor perforații de diferite dimensiuni în pereții neoplasmului. Când diverticulul este umplut cu alimente și mucus, presiunea din interior crește și apare perforația. Diverticulita poate fi simplă sau complicată. Ponderea simplilor reprezintă 75% din toate cazurile.

Dacă durerea iradiază în alte părți ale abdomenului, se suspectează o infecție nu numai în duoden, ci și în alte organe. Inflamația se caracterizează în primul rând prin creșterea temperaturii corpului.

La efectuarea unui diagnostic, următoarele diagnostice sunt excluse:

Carcinom.
Apendicită.
Colita.
Inflamația organelor pelvine.

Detectat prin examinare cu raze X, tomografie computerizată, ecografie, irigoscopie și endoscopie. Diverticulita este adesea însoțită de un abces.

Obstrucţie

O obstrucție este o obstrucție completă. organ gol. Obstrucția duodenală este rară. Se întâmplă mai des obstrucție parțială datorita edemului si spasmului muschilor intestinali.

Abces

Când țesuturile intestinale nu pot limita inflamația (imunitate scăzută), începe un abces. Aceasta este o inflamație a țesuturilor din jurul intestinului cu formarea de puroi. În acest caz, țesuturile infectate se dizolvă, se exfoliază și își schimbă structura. Chiar și stomacul este implicat în proces.

Simptome ale unui abces incipient: temperatură crescută a corpului care nu răspunde la antibiotice și antipiretice și formațiuni care sunt dureroase la palpare.

Aproape toate abcesele intestinale sunt tratate cu antibiotice. Drenajul printr-o puncție în piele este, de asemenea, folosit ca unul dintre cele mai eficiente instrumente.

Fistula

Fistula apare în 2% din cazuri, dar afectează calitatea vieții pacienților. Poate fi unic sau multiplu. Există fistule colovaginale sau colovaginale.

Perforare

Perforarea peritoneului apare rar cu imunosupresie severă. Complicația dă o rată a mortalității extrem de ridicată de 35%. Operația de urgență este inevitabilă!

Sângerare

Când se descoperă sângerarea, se suspectează cancer, deoarece 90% din toate sângerările rectale sunt asociate cu boli oncologice. Începe brusc, foarte abundent, necesită spitalizare urgentă și transfuzie de sânge.

În 40% din cazuri, sângerarea diverticulară reapare.

Când se diagnosticează și se tratează, este necesar să se stabilească sursa sângerării, adesea acest lucru nu se poate face.

Tratament

Terapie conservatoare - tratament ambulatoriu. Corecție nutrițională pentru a exclude alimentele care produc o cantitate mare de fecale. În prezența obezității, greutatea este ajustată. După masă, se recomandă să luați o poziție specială în funcție de localizarea diverticulilor pentru a preveni stagnarea alimentelor.

Terapia cu antibiotice. Aplicați antibiotice într-o cură de 7-10 zile. Îmbunătățirea vine în 2-3 zile. Dacă terapia este ineficientă, se efectuează un studiu pentru complicații.

Antispasticele sunt prescrise pentru a calma durerea și tensiunea.

Tratament spitalicesc

Spitalizarea este rareori necesară, în cazurile severe. Fără greșeală, este prescrisă o dietă strictă cu un meniu crunt, mese în porții mici, cu cina cel târziu cu 4 ore înainte de culcare. Clisme recomandate, curatare gastrica, intravenoasa medicamente antibioticeși lichid, pentru ameliorarea simptomelor - analgezice. 30% din spitalizări necesită intervenție chirurgicală.

Tratament chirurgical

Operațiunea este sub anestezie generala. În acest moment, este dificil de detectat o excrescență saculară. Pentru a facilita căutarea, se folosește suflarea cu aer. Diverticulul este îndepărtat prin rezecție. Cu leziuni extinse și diverticuli multipli inoperabili, duodenul este exclus. Prognosticul postoperator favorabile, pacienții sunt reabilitati și revin la modul obișnuit de viață.

Ce cauzează dezvoltarea ulcerului duodenal? Care sunt simptomele, tratamentul și în ce cazuri te poți descurca fără intervenție chirurgicală?

Ulcer duodenal

Boala se caracterizează printr-un curs periodic și formarea de ulcere în mucoasa sa în stadiul acut.

Un ulcer duodenal este un defect care apare în membrana sa mucoasă, al cărui proces de vindecare, din orice motiv, este încetinit semnificativ.

Cauze

Cel mai adesea, această boală apare ca urmare a infecției cu o bacterie a sistemului digestiv Helicobacter pylori. În plus, boala se dezvoltă foarte des pe fondul acidității crescute. În acest caz, acidul concentrat provoacă transformarea membranei mucoase a organului, ceea ce duce la o încălcare a integrității sale și la dezvoltarea ulcerului.

Uneori se dezvoltă un ulcer duodenal din cauza utilizare pe termen lung aspirina, precum și medicamentele nesteroidiene, cum ar fi ibuprofenul sau diclofenacul.

De asemenea, de o importanță nu mică în dezvoltarea ulcerului este fumatul, abuzul de alcool, nerespectarea dietei și utilizare regulată mâncare prea fierbinte.

Buna ziua! Sunt ulcer duodenal

Suspectați dezvoltarea procesului de ulcer permite durerea care apare în mod regulat în abdomen. Durerile apar pe stomacul gol și dispar după masă. Uneori, pacienții se plâng de apariția pumnalului ascuțit, precum și dureri dureroase. Durerea poate radia spre spate sau se poate deghiza ca atac de cord, Acesta este simptom caracteristic faptul că defectul este localizat în zona duodenului bulbos.

Foamea este un alt semn că a început un ulcer duodenal. Mulți pacienți încep să simtă foame în câteva ore după masă. Pacienții se plâng, de asemenea, de balonare, crize de greață, eructații și flatulență.

Foarte des, durerea poate apărea în timpul somnului cu mult înainte de trezirea dimineții. Acest moment de apariție a durerii se datorează secreției crescute de acid clorhidric care apar după cină. Producția intensivă de enzime alimentare are loc la aproximativ două dimineața. În acest sens, durerile nocturne sunt recomandate a fi considerate ca un răspuns al organismului la creșterea producției de acid.

Dacă nu acordați atenția cuvenită corpului în această etapă, atunci apariția regulată a vărsăturilor cu un amestec de sânge este considerată destul de caracteristică. Sângele poate fi găsit și în fecale pacient, care este considerat un semn clar hemoragie internă. Atunci când în procesul ulcerativ sunt implicate zone mari și nu există o terapie corectă, poate apărea perforarea ulcerului, iar atunci operația este singura opțiune posibilă tratament.

Interventie chirurgicala

Operația este indicată numai în cazurile în care pacientul se află într-o stare extrem de gravă, dezvoltarea peritonitei difuze, sângerări masive, precum și epuizarea severă a pacientului. În toate celelalte cazuri, tratamentul se efectuează fără intervenție chirurgicală și are ca scop distrugerea Helicobacter Pylori și restabilirea integrității mucoasei. De o importanță nu mică în tratament este dieta pentru ulcerul duodenal.

Viața după operație

După operația asociată cu rezecția duodenului, pacientului i se recomandă odihnă emoțională completă, deoarece eliberarea de adrenalină îmbunătățește capacitatea de secreție a organului. De asemenea, pacientul trebuie să evite activitate fizica renunta la fumat si nu mai consuma alcool. Orice recomandări legate de schimbările stilului de viață sunt date cu atenție obligatorie. starea generalași prezența altor boli la pacient.

Pe lângă tratamentul medical și recomandari generale pacientul va fi sfătuit cu siguranță să urmeze o dietă care să ofere odihnă maximă pentru organul lezat. Alimentația pacientului ar trebui să fie fracționată, frecventă și toate alimentele prelucrate mecanic, ceea ce nu va permite organismului să se suprasolicite în timpul procesării sale și să îi ofere pace maximă.

Fără îndoială, viața de după operație va fi foarte diferită de cea pe care o ducea pacientul înainte. Cu toate acestea, toate eforturile medicilor și ale pacientului însuși ar trebui să vizeze normalizarea și îmbunătățirea calității vieții sale.

boli de stomac, duoden, ulcer , ulcer duodenal,

Nu amânați intervenția chirurgicală pe stomac sau duoden dacă tratamentul medical nu dă rezultatul dorit. Timpul va fi pierdut, starea se va agrava.

Intervenția chirurgicală urgentă pentru un ulcer gastric este prescrisă în caz de exacerbare. Viața poate depinde de oportunitatea implementării sale. Planificat se efectuează după o examinare amănunțită, determinând localizarea leziunii. Modern centre medicale au capacitatea de a elimina disecția clasică marime mare si limitat la cateva intepaturi – sa faca o laparoscopie. Totul depinde de starea pacientului și de prezența bolilor concomitente.

Tratamentul ulcerului gastric

Gastrita si ulcere tratament medicamentos. Ar trebui să luați 4 medicamente prescrise de medicul dumneavoastră în același timp. Ca urmare:

Îndepărtează inflamația.
Numărul de Helicobacter Pylori este redus semnificativ sau bacteriile sunt complet distruse.
O peliculă de protecție suplimentară este creată pe pereții stomacului.
Vindecarea rănilor și regenerarea țesuturilor deteriorate este accelerată.

Poate accelera recuperarea metode populare tratament. Recepția decocturilor și sucurilor trebuie coordonată cu medicul. Mijloacele luate nu trebuie să interacționeze cu alte substanțe și să reducă eficacitatea acestora. Asigurați-vă că urmați o dietă, petreceți timp aer proaspat. Faceți controale regulate cu un medic.

Motivele operației

În cazul în care trebuie să luați Măsuri urgente sau terapie medicamentoasă nu poate vindeca ulcerul stomacal, este necesară o intervenție chirurgicală. În funcție de calendar, operațiunile sunt împărțite în:

Urgent.
Planificat.

Primul se efectuează în cazul în care este imposibil să se amâne intervenția chirurgicală. Practic, aceasta este prezența unui ulcer gastric perforat - formarea unui orificiu traversant în cavitatea abdominală cu scurgere a conținutului stomacului prin aceasta, un ulcer către organele învecinate sau sângerare. Un ulcer de stomac perforat duce la infecție în cavitatea abdominală, sepsis. Acidul acționează asupra țesuturilor și provoacă o arsură a peritoneului, distrugerea pereților vaselor de sânge, otrăvirea sângelui. Perforarea către organele adiacente corodează pereții acestora, provoacă dureri severe si spasm.

Un ulcer perforat necesită intervenție chirurgicală imediată. Conduce la pierderi mari de sânge, depășind norme admisibile pentru o persoană. Operațiile planificate sunt efectuate în cazurile în care este necesară îndepărtarea unui ulcer, dar starea nu este critică:

Tratament medical perioadă lungă de timp nu dă rezultatul dorit.
Recidive frecvente, aproximativ la fiecare 3 luni.
Stenoza pilorică este o îngustare a pilorului, ceea ce face dificilă trecerea alimentelor în intestin.
Suspiciunea de malignitate.

Pacientul este programat pentru operație examen complet. În prezenţa concomitentă şi boli cronice consultaţii ale medicilor specializaţi în zone diferite. În ce cazuri este necesară amânarea operației pentru a elimina un ulcer gastric:

Pacientul este bolnav sau tocmai și-a revenit după infectie virala si raceli.
Stări de decompensare - recuperare, după tratamentul altor organe, mare nervozitateși starea de stres.
Slăbiciunea generală a corpului și starea gravă a pacientului.
Examenul a arătat un ulcer malign cu formare de metastaze.

Operația se amână până la momentul în care pacientul devine mai puternic. În caz de descoperire tumoare maligna Pacientul este trimis la oncologie pentru tratament.

Pregătirea pentru o operațiune planificată

Înainte de intervenția chirurgicală pentru a elimina un ulcer de stomac, pacientul este supus unui general control medical. El este testat pentru reacția la boli venerice, infecție cu HIV, prezența focarelor de boli cronice. Dacă este detectat un virus, focarele principale sunt verificate posibila inflamatie inclusiv amigdalele, dinții, organele respiratorii. Pacientul este examinat de un cardiolog.

Cu 2 săptămâni înainte de operație, un pacient cu ulcer gastric este testat:

Sânge - extins analiza clinica cu determinarea simultană a grupului şi Rhesus.
Urina și fecalele pentru prezența urmelor de bacterii și sânge în ele.
pH-metria indică activitatea glandelor formatoare de acid.
Sucul gastric pentru prezența Helicobacter Pylori și numărul acestora.
O biopsie este utilizată pentru a preleva probe de țesut pentru examinare histologică.

Un pacient cu ulcer gastric este examinat:

fluoroscopia de contrast.
Electrogastroenterografia.
Manometrie antroduodenală.
Gastroendoscopie cu biopsie a unei probe de țesut.

Cantitate și Lista cercetarea necesară este determinată de particularitățile ulcerului stomacal al pacientului și de echipamentul clicei care îl pregătește pentru operație.

Metode moderne de eliminare a ulcerului gastric

În timpul operației, ulcerul este eliminat prin sutura și rezecția stomacului. Prima opțiune este folosită mai des în operațiuni de urgență. Dacă există unul ulcer perforat se sutura in straturi, dupa indepartarea marginilor deteriorate inflamate. Apoi spălați cu antiseptice a cavității abdominale. Se plasează o sondă pentru a îndepărta fluidul care intră în cavitate.

La conducere operațiunile planificate sutura se aplică ulcerelor unice. Astfel de cazuri sunt rare. Cel mai adesea, o zonă semnificativă a mucoasei gastrice din partea centrală este deteriorată. Deci fac o rezecție. Partea medie sau antrală este îndepărtată, apoi secțiunile cardiace și pilorice sunt conectate.

Rezecția stomacului este bine dezvoltată și utilizată pe scară largă în diferite clinici. După aceasta, părți ale stomacului sunt conectate cu suturi speciale. Ele exclud contracția și cicatrizarea țesuturilor, ca și în cazul suturii. Nu numai ulcerul în sine este îndepărtat, ci și țesuturile inflamate distruse din jurul lui, care sunt predispuse la formarea de eroziuni și noi ulcere.

În mod tradițional, o incizie în timpul intervenției chirurgicale pentru un ulcer gastric se efectuează pe toată lungimea organului, de la stern până la buric. Clinici moderne a avea oportunitatea sa operații laparoscopice. Pentru introducerea instrumentului se fac mai multe puncții, dintre care cea mai mare poate fi extinsă până la 4 cm. Folosind manipulatoare și o sondă cu o cameră, țesuturile sunt excizate și cusate împreună. Printr-o puncție largă se scot fragmentele îndepărtate. Apoi se introduce o sondă, se face igienizare și lavaj gastric, acidul eliberat este neutralizat. După 3 zile, drenajul este îndepărtat. Pacientul poate începe să bea și să mănânce jeleu lichid și alte produse dietetice.

După laparoscopia unui ulcer gastric, pacientul se trezește chiar a doua zi. Conexiunea țesuturilor și vindecarea este mai rapidă. Pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale este minimă. Există mai puține medicamente pentru durere, deoarece cusăturile sunt doar în stomac. Deoarece cavitatea nu este deschisă, nu există nicio intrare de aer. Acest lucru reduce probabilitatea de apariție a supurării. Durata șederii pacientului în spital este redusă.

Perioada postoperatorie și posibilele complicații

Majoritatea pacienților după rezecția gastrică le este greu să se obișnuiască cu un nou program de masă. Volumul stomacului a scăzut semnificativ, este necesar să se mănânce în porții mici, des. Pot apărea efecte secundare:

Anemia prin deficit de fier.
Distensie intestinală, zgomot.
Constipație alternând cu diaree.
Sindromul buclei aferente - balonare după masă, greață, vărsături cu bilă.
Formarea de aderențe.
Herniile.

Alimentele intră în intestine nedigerate complet, deoarece parcurg o cale mult mai scurtă în stomac. Provoacă amețeli, slăbiciune și batai crescute ale inimii. Gastrita și ulcerul gastric după operație se pot forma pe pereții rămași ai organului. A evita consecințe negative după operație, puteți urma o dietă și puteți urma un curs medical de terapie postoperatorie.