Toate agenţi citostatici După originea și mecanismul lor se pot împărți în: Compuși alchilanți. Antimetaboliți.
,3. Antibiotice antitumorale.
> 4. Preparate din plante.
Compușii alchilanți își primesc numele datorită capacității lor de a se forma legaturi covalente radicalii lor alchil cu atomi heterociclici de purine și pirimidine și, în special, azot guanin în poziția 7. Alchilarea moleculelor de ADN, formarea de legături încrucișate și rupere duce la perturbarea funcțiilor matricei sale în procesul de replicare și transcripție și, în cele din urmă, , la blocurile mitotice și moartea celulelor tumorale. Toți agenții de alchilare sunt ciclo-nespecifici, adică. capabil de a deteriora celulele tumorale în diferite faze de la ciclu de viață. Ele au un efect dăunător deosebit de pronunțat asupra celulelor cu diviziune rapidă. Majoritatea agenților de alchilare sunt bine absorbiți din tractul gastrointestinal, dar datorită efectului lor iritant local puternic, mulți dintre ei sunt administrați intravenos.
Depinzând de structura chimica Există mai multe grupe de substanțe alchilante: Derivați de cloretilamină
Sarcolizină (Melphalan), ciclofosfamidă (Ciclofosfamidă), clorambucil
(Leukeran). Derivați de etilenimină
Tiofosfamidă. Derivați ai acidului metansulfonic
Busulfan (Myelosan).
Derivați de nitrozouree
Carmustina, lomustina. Compuși organometalici
Cisplatină, carboplatină. Triazen și derivați de hidrazină
Procarbazină, dacarbazină.
În ciuda mecanismului comun de acțiune, majoritatea medicamentelor din acest grup diferă în spectrul lor actiune antitumorala. Printre substanțele alchilante, se numără medicamente (ciclofosfamidă, tiofosfamidă) care sunt eficiente atât în ​​afecțiunile maligne hematologice, cât și în unele tipuri de tumori adevărate, de exemplu, în cancerul de sân și ovarian. În același timp, există substanțe alchilante cu un spectru mai îngust de acțiune antiblastom (derivați ai nitrozureei și acidului metansulfonic). Derivații nitrozureei, datorită solubilității lor ridicate în lipide, pătrund în bariera hemato-encefalică, ceea ce determină utilizarea lor în tratamentul tumorilor cerebrale maligne primare și metastazelor cerebrale ale altor neoplasme. Medicamentele cu platină sunt baza în multe regimuri de chimioterapie pentru tumorile adevărate, dar sunt medicamente extrem de emetogene și nefrotoxice.
Toți compușii alchilanți sunt foarte toxici, suprimă hematopoieza (neutropenie, trombocitopenie), provoacă greață și vărsături, ulcerații ale mucoasei bucale și ale tractului gastrointestinal.
Antimetaboliții sunt substanțe care sunt similare structural cu produse naturale metabolism (metaboliți), dar nu identice cu acestea. Mecanismul de acțiune în vedere generala pot fi reprezentate astfel: molecule modificate de purine, pirimidine, acid folic Aceștia concurează cu metaboliții normali, îi înlocuiesc în reacții biochimice, dar nu își pot îndeplini funcția. Procesele de sinteză a bazelor de acid nucleic ADN și ARN sunt blocate. Spre deosebire de agenții de alchilare, aceștia acționează numai asupra fisilului celule canceroase, adică sunt medicamente specifice ciclului.
Antimetaboliții utilizați pentru neoplasmele maligne sunt reprezentați de trei grupe: Antagoniști ai acidului folic Metotrexat. Antagonişti ai purinei Mercaptopurine. Antagonişti de pirimidină
Fluorouracil (Fluorouracil), citarabină (Cytosar).
Antimetaboliții acționează asupra diferite etape sinteza acizilor nucleici. Metotrexatul inhibă dihidrofolat reductaza și timidil sintetaza, ceea ce duce la întreruperea formării de purine și timidil și, în consecință, la inhibarea sintezei ADN-ului. Mercaptopurina previne încorporarea purinelor în polinucleotide. Fluorouracilul din celulele tumorale este transformat în acid 5-fluoro-2-deoxiuridilic, care inhibă timidil sintetaza. O scădere a formării acidului timidilic duce la perturbarea sintezei ADN-ului. Citarabina inhibă ADN polimeraza, ceea ce duce, de asemenea, la întreruperea sintezei ADN-ului. Metotrexatul, mercaptopurina și citarabina sunt utilizate pentru leucemia acută, fluorouracilul este utilizat pentru tumorile adevărate (cancer de stomac, pancreas, colon).
Complicațiile cauzate de antimetaboliți sunt în general aceleași cu cele ale medicamentelor din grupul precedent.
Un grup mare de medicamente antitumorale constă din antibiotice - produse reziduale ale ciupercilor, care sunt împărțite în 3 grupe în funcție de structura lor chimică: Antibiotice-actinomicine Dactinomicina, mitomicina. Antibiotice cu antracicline
Doxorubicină (Adriamicină), rubomicina (daunorubicină). Antibiotice cu fleomicina Bleomicina.
Mecanism acțiune citotoxică antibioticele antitumorale includ o serie de componente. În primul rând, moleculele de antibiotic se încadrează (intercalează) în ADN între perechile de baze adiacente, ceea ce împiedică desfășurarea lanțurilor de ADN cu perturbarea ulterioară a proceselor de replicare și transcripție. În al doilea rând, antibioticele (un grup de antracicline) generează radicali toxici de oxigen care dăunează macromoleculelor și membranelor celulare ale tumorii și celulelor normale (inclusiv celulele miocardice, ceea ce duce la dezvoltarea cardiotoxicității). În al treilea rând, unele antibiotice (în special, bleomicina) inhibă sinteza ADN-ului, provocând formarea de pauze unice.
Majoritatea antibioticelor antitumorale sunt medicamente specifice ciclului. La fel ca antimetaboliții, antibioticele prezintă o anumită afinitate pentru anumite tipuri de tumori. Reacții adverse: greață, vărsături, febră severă cu deshidratare, hipotensiune arterială, reacții alergice, suprimarea hematopoiezei și a imunității (cu excepția bleomicinei), cardiotoxicitate.
In tratament boli oncologice Ei folosesc citostatice de origine vegetală, care sunt clasificate în funcție de sursa lor. Vinca alcaloizi (alcaloizi vinca)
Vinblastină, vincristină, vinorelbină. Alcaloizi ai Colchicus splendidum Colhamin. Podofilotoxine (complex de substanțe din rizomi cu rădăcini de Podophyllum thyroid) Podofilină naturală. Semi sintetic
Etoposid (Vepezid), teniposid (Vumon). Terpenoide de tisa (taxozide)
Paclitaxel (Taxol), docetaxel. Analogi semisintetici ai camptotecinei Irinotecan (CAMPTO), topotecan.
Mecanismul efectului citostatic al alcaloizilor vinca este redus la denaturarea tubulinei, o proteină a microtubulilor, ceea ce duce la oprirea mitozei. Alcaloizii Vinca diferă în spectrul lor de efecte antitumorale și efecte secundare. Vinblastina este utilizată în principal pentru limfogranulomatoză, iar vincristina este utilizată pentru limfoame și o serie de tumori solide ca componentă a chimioterapiei combinate. Efect toxic Vinblastina se caracterizează în primul rând prin mielodepresie, avincristină - prin tulburări neurologice și afectarea rinichilor. Vinorelbina este unul dintre noii alcaloizi vinca.
Colhamina este utilizată local (ca unguent) pentru a trata cancerul de piele.
Preparatele pe bază de plante includ și podofilina, utilizată local pentru papilomatoza laringelui și a vezicii urinare. În prezent, se folosesc derivați semisintetici de podofilină - epipodofilotoxine -. Acestea includ etoposida (Vepezid) și teniposida (Vumon). Etoposida este eficientă în celulele mici cancer de plamani, ateniposid - pentru hemoblastoze.
În ultimii ani, taxoizi precum paclitaxelul și docetaxelul, obținuți din tisa Pacificului și europeană, au devenit pe scară largă în tratamentul multor tumori solide. Medicamentele sunt utilizate pentru cancerul pulmonar, mai rar cancerul de sân, tumorile maligne ale capului și gâtului și tumorile esofagului. Punctul limitativ în utilizarea lor este neutropenia severă.
Analogii semisintetici ai camptotecinei - irinotecan, topotecan - reprezintă în mod fundamental grup nou citostatice - inhibitori ai topoizomerazei responsabili de topologia ADN-ului, structura sa spațială, replicare și transcripție. Medicamentele, prin inhibarea topoizomerazei de tip I, blochează transcripția în celulele tumorale, ceea ce duce la inhibarea creșterii. neoplasme maligne. Irinotecanul este utilizat pentru cancerul de colon, iar topotecanul este utilizat pentru cancer cu celule mici cancer pulmonar si ovarian. Efectele secundare ale acestui grup de medicamente sunt în general aceleași cu cele ale altor medicamente citostatice.

Moscova, 2011

S.A. Tyulyandin, I.V. Samoilenko, N.I. Izmerova, L.P. Kuzmina,
E.P. Koroleva, G.I. Tihonova

RUSSCO Societatea Profesională a Oncologilor și Chimioterapeuților

Stabilire Academia Rusă Stiinte Medicale
Institutul de Cercetare în Medicina Muncii al Academiei Ruse de Științe Medicale

Introducere

Medicamentele anticancer citotoxice sunt medicamente care sunt utilizate în principal pentru a trata afecțiunile maligne. Prima utilizare a medicamentelor pentru chimioterapie pentru tratarea tumorilor datează de la mijlocul secolului al XX-lea. Cu toate acestea, istoria chimioterapiei este mai lungă și strâns legată de istoria armelor chimice. La începutul secolelor al XIX-lea și al XX-lea, gazele otrăvitoare (în special gazul muștar), care au fost folosite pentru prima dată în timpul Primului Război Mondial, au început să fie folosite de armate. După aceasta, în timpul celui de-al Doilea Război Mondial, câteva sute de oameni au fost expuși accidental la gaz muștar. Cei afectați s-au dovedit a avea un număr foarte scăzut de celule albe din sânge, iar măduva osoasă a fost grav epuizată. Apoi s-a tras o concluzie extrem de importantă: această substanță distruge celulele care se divid rapid, care pot fi folosite pentru a trata tumorile. La sfârșitul anilor 1940, mai mulți pacienți cu stadii târzii limfomul (care fusese tratat anterior exclusiv cu radiații și glucocorticoizi), un medicament care era un derivat al gazului muștar a fost administrat intravenos. Pacienții au arătat o îmbunătățire rapidă a stării lor, care, deși temporară, a forțat totuși oamenii de știință să caute noi căi terapie medicamentoasă tumori. Drept urmare, au fost dezvoltate sute de medicamente care au salvat vieți și au redat speranța multor pacienți, a fost creată o industrie farmaceutică de mai multe miliarde de dolari și a apărut o ramură separată a medicinei - oncologia medicală. Cu toate acestea, principiile de bază și limitările chimioterapie citotoxică rămân aceleași - acestea sunt în primul rând substanțe toxice, care în masa lor trebuie administrate intravenos, având soluții pregătite în prealabil pentru administrare. Istoria apariției medicamentelor pentru chimioterapie ar trebui să fie mereu proaspătă în memoria oamenilor care lucrează cu acestea. Pericolul potențial pe care aceste medicamente îl pot prezenta atât pentru pacienți, cât și pentru lucrătorii din domeniul sănătății este o extensie naturală a mecanismului de acțiune al medicamentelor pentru chimioterapie. Aspecte clinice efecte secundare chimioterapia la pacienți este o parte integrantă a oricărei cărți de referință despre chimioterapie și instrucțiuni de utilizare a medicamentului. Nu le vom discuta în detaliu în acest ghid, ci ne vom concentra asupra modului de a proteja personalul medical de efecte nocive medicamente pentru chimioterapie.

INFORMAȚII IMPORTANTE

Manualul nu înlocuiește fișa postului angajatului, instrucțiunile de siguranță a muncii și reglementările de siguranță adoptate în instituție, precum și instrucțiunile pentru utilizarea unui anumit medicament.

Risc asociat cu lucrul cu citostatice

Se știe că utilizarea citostaticelor provoacă adesea complicații la pacientul care primește tratament. Noile medicamente sunt supuse unui lanț special organizat de studii preclinice și clinice, în care efectele lor nocive sunt atent înregistrate. Cu toate acestea, aceste studii și urmărirea pacienților care primesc medicamente antineoplazice în practica clinică de rutină fac posibilă identificarea efectelor adverse ale medicamentului la doze terapeutice și cu un curs unic sau destul de scurt de tratament planificat. Datele privind efectele unor astfel de medicamente asupra personalului medical sunt extrem de rare, iar această problemă a devenit mai mult sau mai puțin discutată abia în ultimul deceniu (12.13). Au existat rapoarte despre posibile tulburări genetice predispunând la dezvoltarea tumorilor (14,15), precum și la dezvoltarea bolii hepatice, potențialul de avort spontan, nașterea mortii, anomalii congenitale și greutate mică la naștere a nou-născutului (16) sau afectare ciclu menstrual si infertilitate.

Oncogenitate și mutagenitate

Este bine cunoscut din studiile preclinice și observațiile clinice ale pacienților că multe medicamente, inclusiv medicamentele antitumorale, pot duce la apariția altor boli tumorale. De obicei, această problemă este serios discutată în tratamentul eficient al tumorilor din copilărie și adolescență, mai rar la vindecarea pacienților adulți și aproape niciodată când apar tumori maligne printre personal medical. Nu au fost publicate studii mari de cohortă bine concepute pentru a determina riscul de cancer în rândul personalului departamentului de chimioterapie, așa că putem doar specula asupra prezenței și amplorii daunelor cauzate de expunerea pe termen lung la doze mici de medicamente anticancer.

Agenția Internațională pentru Cercetarea Cancerului (IARC, IARC), în funcție de cantitatea de dovezi disponibile, clasifică substanțele într-una sau alta grupă de carcinogenitate (1-4), unde pentru substanțele din primul grup au fost colectate suficiente dovezi pentru a vorbi afirmativ. despre carcinogenitatea lor, iar pentru al patrulea - există dovezi convingătoare ale absenței sale. Un număr destul de mare de medicamente antitumorale sunt clasificate în grupa 1 sau 2 (vezi Tabelul 1). Dintre substanțele necancerigene (grupa 4), nu există încă medicamente pentru chimioterapie.

Tabelul 1. Clasificarea unor medicamente anticanceroase în funcție de oncogenitatea lor la om (http:www.iarc.fr)(IARC)(2)

Substanțe cancerigene pentru oameni	Grupa 2A Probabil cancerigene	Grupa 2B Posibil cancerigen	Neclasificabil
Azatioprina		Bicloroetinil-nitrozouree (BCNU)	Mitomicina C
Busulfan	Semustin	Clorozotocina	Mitoxantrona
Clorambucil	Tamoxifen	Cisplatină	Streptozotocina
Ciclofosfamidă		Clorhidrat de procarbazină	Actinomicina D
Dietilstilbestrol	Treosulfan	Teniposid	Prednimustina
Tratament cu estrogeni și medicamente estrogen-progesteron	Adriamicină	Bleomicina	Prednisolon
Etoposid	Androgeni (steroizi anabolizanți)	Dacarbazina	Vincristine
Etoposid în combinație cu cisplatină și bleomicina	azacitidina	Daunomicina	Vinblastină
Melphalan

Activitatea mutagenă împotriva diferitelor tulpini bacteriene a fost raportată în urina asistentelor care manipulau medicamente citotoxice și în urina pacienților tratați cu medicamente citotoxice încă din 1979 (17), aceste observații au fost în curând confirmate (18). În prezent, problema efectelor toxice ale medicamentelor anticancer asupra organismului personalului medical este mai ușor de studiat, deoarece au devenit disponibile metode noi, mai precise și adecvate pentru evaluarea acestor efecte. Activitatea genotoxică poate fi evaluată prin analiza aberațiilor cromozomiale, efectuarea testelor de micronucleoliză (MK) și mutații genetice(19). Metodele analitice moderne permit determinarea chiar și a unor cantități minime de medicamente pentru chimioterapie, în intervalul de la micrograme la nanograme, în sânge și urină, precum și în mediu (20). Au apărut standarde naționale minime pentru lucrul cu medicamente anticancer citotoxice. Astfel, personalul medical a început să experimenteze aproximativ aceleași condiții în diferite clinici, ceea ce permite ca rezultatele să fie generalizate într-o oarecare măsură. În special, utilizarea sistemelor cu flux laminar a crescut semnificativ siguranța în timpul utilizării. medicamente citotoxiceși a redus riscul de infecție.

Disponibil studii epidemiologice iar observațiile clinice ale persoanelor care lucrează cu medicamente pentru chimioterapie nu au confirmat încă mai multe Risc ridicat dezvoltarea neoplasmelor maligne în rândul personalului care lucrează cu citostatice. În Danemarca, 21.781 de medici au fost testați pentru leucemie sau limfom non-Hodgkin (NHL). Au fost identificate 45 de cazuri de boală. Riscul relativ de a dezvolta LNH a fost ușor mai mic în grupul expus la medicamente citotoxice, iar riscul de a dezvolta leucemie a fost ușor crescut. În general, nu au existat diferențe semnificative între cele două grupuri.

Prin metode analitice, s-a putut stabili că în sângele asistentelor care au fost în contact cu pacienții tratați cu cisplatină au existat urme de platină. Nivelul a fost mai mare la acele asistente care au fost implicate în prepararea medicamentului (21). Ciclofosfamidă, metotrexat și fluorouracil au fost detectate în testele de urină ale farmaciștilor care pregătesc medicamente anticanceroase pentru administrare. Ciclofosfamida a fost detectată la 6 din 9 subiecți. Cea mai mare cantitate excretată după 5 zile a fost de 2,6 mcg.

Rezultate similare au fost raportate în publicațiile anterioare: 2,9 μg de ciclofosfamidă au fost găsite pe parcursul unei zile. Destul de interesant, cantitatea de ciclofosfamidă nu s-a corelat cu numărul de anomalii cromozomiale (care au fost și ele studiate). Această observație ridică întrebări cu privire la natura relației dintre doză și toxicitatea medicamentului atunci când dozele de medicament sunt extrem de scăzute. Studiile ulterioare au confirmat și extins aceste rezultate. Astfel, la analizarea urinei a 20 de asistente care au avut contact cu medicamente anticanceroase care includeau ciclofosfamida, pe lângă prezența acesteia, au fost detectate anomalii cromozomiale în urină, cum ar fi rupturi cromatidice, intervale și fragmente acentrice, comparativ cu lotul martor (22). ). A fost realizat un studiu care a implicat 91 asistent medical pentru prezența rupurilor catenei de ADN (23). 10 asistente care au lucrat fără reglementări de siguranță (fără hotă, mănuși, măști etc.) au avut cu 54% mai multe rupturi ale firului de ADN comparativ cu grupul de control. Când au fost respectate standardele de siguranță, nu au existat diferențe cu grupul de control.

Este clar că instalarea de echipamente de protecție, cum ar fi sisteme de hote cu flux laminar sau izolatoare mai avansate, și respectarea strictă a reglementărilor de siguranță reduc semnificativ riscul atunci când se lucrează cu medicamente citotoxice.

Cu toate acestea, în ciuda conformității reguli specificate precauții de siguranță, există probabil un risc rezidual de efecte adverse ale medicamentelor citotoxice asupra corpului personalului medical. Următoarele fapte pot servi drept confirmare în acest sens:

• Prezența unor urme de medicamente citotoxice în locurile în care au fost preparate soluții ale acestor medicamente, precum și în testele de urină ale personalului care a preparat aceste medicamente (24).
• Urmele de substanțe citotoxice găsite pe suprafața exterioară a recipientelor sunt considerate o posibilă sursă de contaminare (23). Rezultă că personalul medical trebuie să poarte mănuși chiar și atunci când deschide pachetele care conțin flacoane de medicamente citotoxice. Există publicații care recomandă pretratarea ambalajelor și a fiolelor. Având în vedere că în timpul procesului de producție are loc inevitabil contaminarea suprafeței flacoanelor cu citostatice, proces de fabricație include spălarea, aburarea și uscarea flacoanelor deja închise, iar unele companii acoperă flacoanele de medicamente citotoxice cu folie de plastic, care reduce contaminarea de zece ori, până la un număr nedetectabil (24).
• Seringile folosite pentru diluarea medicamentelor anticancerigene, chiar și fără a încălca măsurile de siguranță, pot deveni o sursă de contaminare. Se recomandă înlocuirea regulată a seringilor.
• Medicamentele citotoxice se pot evapora la temperatura camerei, iar vaporii și aerosolii acestora pot fi inhalați de personalul medical. Dintre toate medicamentele studiate, soluțiile de carmustină și mustargen au demonstrat cea mai scăzută temperatură de evaporare - +23°C. Ciclofosfamida, ifosfamida și tio-tepa s-au evaporat la o temperatură de +37°C. Doxorubicină, cisplatină, etoposidă și 5-fluorouracil nu s-au evaporat la temperatura camerei. Cu toate acestea, concentrația de vapori chimici în aer, conform unei clinici germane, este extrem de scăzută.

Fertilitatea și efectele asupra fătului

În prezent, nu există date convingătoare cu privire la efectele dozelor mici de citostatice asupra capacității personalului medical de a avea copii sau asupra oricăror efecte teratogene asupra fătului. Unul dintre puținele studii în acest domeniu a fost un studiu epidemiologic analitic caz-control efectuat la Institutul de Cercetare a Medicinei Muncii al Academiei Ruse de Științe Medicale. La Moscova, au studiat legătura dintre profesia de părinți și dezvoltare defecte congenitale la copiii lor. Lotul „caz” a fost format din familii în care copii cu malformații congenitale au murit perinatal (născuți morți și cei care au murit în prima săptămână de viață), grupul „martor” a fost format din familii în care s-au născut copii sănătoși. Sursele de informare au fost dovezi ale decesului perinatal al copiilor, istoricul nașterii în maternități și datele dintr-un sondaj al părinților copiilor bolnavi și sănătoși, folosind un chestionar special conceput. În total, grupul „caz” a inclus 550 de familii, iar grupul „control” - 1778 familii. Riscul relativ a fost evaluat ca un raport de cote (OR) și semnificația statistică a relației identificate expunere-efect folosind 95% interval de încredere(95% CI). Atât mamele, cât și tații care au avut contact cu citostatice ca parte a activitate profesională, au fost mai frecvente în grupul principal decât în ​​grupul de control. OR a fost de 3,3, respectiv 3,2 (vezi Tabelul 2). Cu toate acestea, pentru tați indicatorul a fost statistic nesemnificativ. În acest studiu, nu a fost posibil să se clarifice dacă există o asociere între durata expunerii și prezența/absența unei astfel de expuneri în diferite etape ale sarcinii (62).

Tabelul 2. Riscul relativ (odds ratio) de a dezvolta malformații congenitale la copii din cauza expunerii părinților la substanțe chimice nocive (63).

	Mamă				Tată
			95% CI
Producerea și utilizarea pesticidelor
Producție cu factor chimic lider	Mamă				Tată
				95% CI
Producția de metale neferoase
Producția de vopsire
Productie prelucrarea lemnului
Utilizarea solvenților organici
Utilizarea anestezicelor și citostaticelor						0,6-18,8
În general pentru toate producțiile

• Un studiu similar, la o scară ceva mai mică, a fost realizat în Statele Unite. 663 de femei au completat un chestionar special. Toți respondenții au fost repartizați fie la asistenți medicali de oncologie, fie la asistenți medicali non-oncologici, fie personal universitar (grupul de control). S-a dovedit că defectele fetale au apărut mai des (10 cazuri) la asistentele de oncologie decât la alte asistente (7 cazuri) sau la lotul de control (1 caz) (5).
• Un alt studiu, bazat pe un sondaj efectuat pe 4393 de asistente (care au lucrat atât cu medicamente anticancer, cât și cu alte medicamente), a arătat că asistentele expuse la medicamente toxice au avut nevoie de mai mult timp pentru a rămâne însărcinate în comparație cu alte asistente (RR = 0,8,95% CI 0,6-0,9) . În plus, acest grup a arătat o frecvență mai mare naștere prematură(OR = 1,08,95% CI 1,00-1,17) și greutate fetală mai mică (OR = 1,11, 95% CI 1,01-1,21). Indicatori precum incidența avorturilor spontane, nașterile premature și anomalii congenitale, conform rezultatelor acest studiu nu a diferit între grupuri (1).

Fără îndoială, datele prezentate trebuie clarificate și completate, dar datele disponibile sunt suficiente pentru a realiza necesitatea de a elimina contactul personalului medical cu medicamentele citotoxice.

Reacții acute la medicamente citotoxice și alergii

Există numeroase observații care indică efectul iritant al medicamentelor anticanceroase, precum și cazuri de alergii la acestea la personalul medical. Astfel, conform unuia dintre studiile efectuate în 8 institutii medicale Belgrad, au fost intervievați 263 de asistente, dintre care 186 au fost în contact cu medicamente anticancerigene, iar 77 nu au fost. Printre asistentele care lucrează cu medicamente anticancer, următoarele simptome au fost semnificativ mai frecvente din punct de vedere statistic: căderea părului (RR = 7,14), erupție cutanată (RR = 4,70) și amețeli (RR = 4,33). Simptomele s-au diminuat după weekend. În același studiu, doar 38% dintre asistente au folosit un dulap cu flux laminar pentru a dilua medicamentele pentru chimioterapie și doar 82% au folosit mănuși (4).

Au fost descrise și cazuri de dezvoltare reactie alergica pentru medicamente individuale. Astfel, în Danemarca, a fost descris un caz de rinosinuzită alergică survenit la o asistentă la scurt timp după transferul la secția de oncologie. Singurul test pozitiv un test cu etoposid a indicat eliberarea de histamină; toate celelalte medicamente și alergeni de uz casnic au dat un test negativ (6).

Au fost descrise și cazuri de astm declanșat de expunerea la mitoxantronă (10).

Potrivit Institutului de Cercetare a Medicinei Muncii al Academiei Ruse de Științe Medicale, printre angajații departamentelor de chimioterapie, bolile hepatice și ale căilor biliare, angina pectorală, bolile sistemului sanguin și bolile alergice au fost de 1,5-2 ori mai probabile decât radiologii. Incidența afecțiunilor sistemului digestiv în rândul medicilor chimioterapeuti a fost de 54,3 la 100 examinați, frecvența boli cardiovasculare- 37,1; boli alergice - 37,1 la 100 examinate. Aceeași lucrare raportează că angajații secțiilor de hematologie care au avut contact cu citostaticele au experimentat modificări pronunțate ale parametrilor hematologici (anemie, trombocitopenie, neutropenie, reticulocitopenie, megaloblastoză sau anemie hipocromică), suprimarea imunității celulelor T și B, precum și toxicitate larg răspândită. -erupții veziculare alergice, erupții cutanate mici-papulare cu angioedem frecvent, pete hemoragice abundente pe extremități, dezvoltare simultană a alergiilor de tip imediat și întârziat (eczeme, urticarie).(62)

Aceste exemple susțin necesitatea de a izola personalul medical de expunerea la medicamentele anticancer citotoxice prin toate mijloacele disponibile.

Vom discuta metodele disponibile în prezent de astfel de izolare în secțiunile următoare.

Planificarea procesului de reconstituire pentru medicamentele citotoxice ar trebui să înceapă întotdeauna cu o revizuire a planului de tratament propus și o revizuire a datelor (de exemplu, suprafața corpului, zilele de administrare și doza). Planul de tratament ar trebui să includă, de asemenea, medicamente antiemetice și orice alte tratamente concomitente pe care pacientul le va primi înainte sau după chimioterapie. Medicamentele comandate trebuie înregistrate cu numele pacientului, camera, protocolul de tratament, calea de administrare a medicamentului (de exemplu, injectare în bolus sau picurare), durata administrării și doza. Trebuie creată o etichetă care să indice informațiile pacientului, doza de medicament citotoxic, durata administrării acestuia și data preparării acestuia. Cel mai convenabil este să stocați aceste informații pe un computer și să le imprimați pe etichete adecvate.

Schema aproximativă pentru întocmirea unui plan de tratament pentru spitalele de chimioterapie

Greutatea pacientului, kg:
Înălțimea pacientului, m:
Suprafața S a corpului pacientului, m 2 (conform lui Mosteller (7)
BSA(m2)
Denumirea medicamentului	Doză unică (mg/m2 sau mg/kg)	Doză unică (mg)		Zilele de prezentare	Doza totală pe ciclu, mg	Doza totală pentru ciclurile anterioare, mg
Medicamente antiemetice:
Antagonişti ai receptorului 5-NT3:
Glucocorticoizi:
Antagonişti ai receptorului MK1:
Sarcina de apa (ml/zi):

La locul de muncă

Siguranța preparării medicamentelor antitumorale pentru administrare necesită premise adecvate pentru aceste scopuri. Dimensiunea minimă recomandată a locului de muncă este de 18 m2. La proiectarea unei noi încăperi pentru pregătirea medicamentelor citotoxice pentru administrare, trebuie avut în vedere faptul că trebuie asigurate condiții aseptice. Conform standardului de echipamente pentru organizațiile federale care furnizează îngrijire medicală bolnavii de cancer, precum și organizațiile relevante aflate sub jurisdicția subiectului Federația Rusă, secțiile de chimioterapie (secțiile de oncologie) trebuie să fie dotate cu o cameră cu flux laminar pentru diluarea sterilă a medicamentelor. Această cameră trebuie conectată la un canal special de ventilație care asigură un aflux de aer steril și nu permite aerului contaminat cu citostatice să scape în aer. mediu inconjurator fără a-l filtra. Întreținerea regulată a filtrului este o condiție prealabilă pentru buna funcționare a sistemului de purificare a aerului. Suprafețele plafoanelor, podelelor, corpurilor de iluminat, raftului, meselor și dulapurilor din zona tampon trebuie să fie netede, impenetrabile și fără crăpături și zgârieturi pentru a asigura curățenia.

Cerințele pentru camera de tratament și echipamentul acesteia sunt enumerate în regulile și reglementările sanitare relevante.

Pe baza experienței colegilor străini, nu putem decât să adăugăm că, pentru a menține asepsia și a preveni răspândirea vaporilor și aerosolilor de medicamente citotoxice în afara zonei de lucru, trebuie organizat un sistem de poartă de intrare în această încăpere, în timp ce ușile interne și externe. nu ar trebui să se deschidă în același timp. Spațiul de blocare este proiectat pentru depozitarea separată a hainelor de stradă și de lucru ( îmbrăcăminte exterioară, pantofi etc.).

Locul de muncă, sertarele și/sau blatul mesei trebuie proiectate pentru a depozita toate uneltele și materialele necesare pentru prepararea medicamentelor, astfel încât personalul să părăsească locul cât mai puțin posibil. la locul de muncă.

Zona de lucru imediată trebuie acoperită cu hârtie de filtru absorbantă. Ar trebui să fie disponibilă o selecție de canule, tampoane sterile, markere și recipiente rezistente la scurgeri și la perforare pentru expediere urgentă.

Echipament de protecție

A evita contact direct piele cu substanțe citotoxice, trebuie să aveți îmbrăcăminte de protecție adecvată. Îmbrăcămintea de protecție (haină lavabilă, mască, șapcă, mănuși sterile și încălțăminte dezinfectabilă) trebuie să fie curată, dezinfectată și să aibă încărcare biologică scăzută. Cu alte cuvinte, îmbrăcămintea folosită la producerea medicamentelor citotoxice trebuie să respecte toate reglementările de producție din alte zone sterile. Buletinul de asistență tehnică ASHP pentru manipularea în siguranță a medicamentelor citotoxice și periculoase recomandă utilizarea de halate de unică folosință, impermeabile, cu mâneci lungi, cu bandă adezivă pentru a le asigura. Prin urmare, halatele reutilizabile, permeabile și lavabile nu oferă o protecție adecvată. În plus, halatele trebuie să fie rezistente la abraziune. Desigur, tehnica adecvată înseamnă că nu există stropire, așa că contaminarea halatelor ar trebui să fie o întâmplare rară. Folosirea unei tehnici de pregătire adecvată este cel mai important element de protecție împotriva accidentelor.

De obicei, în producție se folosesc așa-numitele. „mănuși citotoxice”, adică mănuși strânse sterile. Când lucrați cu medicamente citotoxice, mănușile trebuie să se potrivească peste benzile mânecilor. Mănușile trebuie schimbate în mod regulat.

Există mai multe publicații în literatură referitoare la permeabilitatea mănușilor (35). Rezultatele variază în funcție de materialul mănușilor (latex, PVC, cauciuc, poliuretan, neopren), medicamentul citotoxic și metoda analitică utilizată.

Măștile chirurgicale nu servesc ca protecție respiratorie și nu împiedică inhalarea aerosolilor. Singurul lor scop este de a proteja împotriva stropilor de droguri.

Tehnica corectă prepararea medicamentelor antitumorale pentru administrare

Diluarea și prepararea medicamentelor anticanceroase pentru administrare necesită o anumită abilitate, care se realizează cu o pregătire adecvată. Este necesar să se evite cu orice preț contactul direct cu aceste substanțe și aerosoli, precum și erorile de dozare a medicamentului și contaminarea microbiană a soluției.

Tehnologia de pregătire corectă începe cu o revizuire computerizată a planului de tratament. După verificarea dozelor prescrise și a timpilor de administrare, etichetele trebuie tipărite cu numele pacientului și doza de medicament în mg și ml pentru fiecare zi de tratament. Apoi, fiecare dintre medicamentele necesare este pregătit. Dacă într-o anumită zi este necesar să se pregătească același medicament antitumoral pentru mai mulți pacienți, trebuie să aveți o cantitate de fiole necesare pentru prepararea acestuia. După finalizarea procesului de preparare, trebuie să verificați dacă cantitatea sau volumul medicamentului necesar corespunde scopului prevăzut. Unele medicamente citotoxice sunt produse de diferite companii, așa că trebuie să fii conștient de posibilele variații ale concentrațiilor.

Când vă pregătiți pentru prepararea medicamentului, este necesar să studiați instrucțiunile de utilizare a medicamentului, care indică concentrația, solventul necesar (de exemplu, ser fiziologic sau glucoză) și date despre stabilitatea medicamentului.

Doza necesară de medicament citotoxic poate fi măsurată fie prin volumul soluției, fie prin greutatea acesteia. Orice metodă este acceptabilă, dar trebuie reținut că cântărirea este o metodă de control mai fiabilă, dar și mai complexă. Când măsurați volumul, trebuie să utilizați întotdeauna o seringă de volum similar pentru a retrage volumul necesar de medicamente citotoxice solubile, deoarece precizia este întotdeauna mai mică atunci când se retrage un volum mai mic într-o seringă mai mare. Cea mai mare precizie se obține atunci când se utilizează o seringă cu volumul necesar.

Unele medicamente citotoxice vin sub formă de soluție, în timp ce altele necesită adăugarea unui diluant printr-o seringă într-un flacon. Formarea aerosolilor trebuie evitată cu orice preț.

Particulele pot fi eliberate numai atunci când flaconul este deschis sau străpuns cu un ac.

Piercing flacoanele cu substanțe citotoxice (care au un vid parțial în interior) cu un ac provoacă mai întâi pătrunderea aerului de înaltă presiune, iar apoi circulația pulberii de medicament. Acest efect este similar cu un tub de imagine de televiziune care explodează. Prin urmare, deschiderea directă a flacoanelor trebuie evitată. Pentru a face acest lucru, este necesar să utilizați sisteme închise pentru diluarea unui medicament periculos. În plus, există diverse pungi de perfuzie, la utilizare, din care se poate închide canula Mediul extern de la ambele capete.

De regulă, pentru toate perfuziile intravenoase, soluțiile de medicamente citotoxice trebuie preparate din concentrate sau substanță uscată. Tehnica de diluare adecvată este deosebit de importantă atunci când se utilizează soluții concentrate de medicamente citotoxice. Este necesar să țineți sticla cu capacul în jos și să aspirați medicamentul fie fără presiune, fie creând un ușor vid.

Pentru a extrage volume mici, trebuie să trageți pistonul seringii până la marcajul corespunzător volumului care este extras, introduceți acul în flaconul cu medicamentul și țineți-l cu capacul în jos. Astfel, ar trebui să trageți aproximativ un sfert din volumul necesar în seringă, în timp ce puteți strânge pistonul, creând un ușor vid. Apoi sticla este injectată un numar mare de aer pentru a înlocui cantitatea de soluție îndepărtată și a readuce pistonul în poziția inițială. Acești pași se repetă de câte ori este necesar. Această tehnică de aspirare a unei soluții concentrate în timp ce se creează un vid parțial evită presiunea excesivă asupra flaconului de medicament citotoxic, care ar putea provoca scurgerea soluției. Acele groase sunt mai bune pentru extragerea unor volume mari din flacoane. Acestea permit aerului să pătrundă în sticlă prin filtru atunci când lichidul este îndepărtat, ceea ce restabilește volumul. Aceste ace vă permit să extrageți volume mari fără aspirație, iar filtrul încorporat asigură că aerul care intră în flacon este steril. Soluțiile extrase într-o seringă prin orice tip de tehnologie pentru perfuzie sau injectare în bolus trebuie să fie închise, etichetate și apoi gata de utilizare.

Dacă soluția de medicament anticancer colectată trebuie adăugată la diluant, este necesar să vă asigurați că volumul total al recipientului de perfuzie este suficient pentru a le amesteca. Dacă recipientul nu corespunde cantității de lichid, este necesar să eliminați excesul de solvent. O canulă de transfer poate fi utilizată pentru a administra conținutul unui flacon de medicament citotoxic. Blocarea Luer trebuie utilizată în toate etapele procesului de pregătire pentru a preveni deconectarea sistemului.

Stabilitate și sterilitate

Medicamentele citotoxice, din păcate, nu pot rămâne întotdeauna sterile. De bază procese biochimice(cum ar fi biosinteza proteinelor) apar diferit la bacterii și la om. Prin urmare, dacă un anumit medicament are efect toxic asupra celulelor tumorale umane, nu este deloc necesar ca acesta să aibă un efect citotoxic asupra bacteriilor. O durată mai lungă de valabilitate a flacoanelor deschise poate fi asigurată prin prezența conservanților în soluție. Într-adevăr, literatura oferă un număr de exemple de creștere bacteriană în medii care conțin medicamente anticancer. Soluțiile de medicamente citotoxice sunt preparate în conditii aseptice, cu toate acestea, contaminarea lor cu microorganisme nu poate fi exclusă - de exemplu, ambalajul exterior al medicamentelor nu este steril. Pe lângă sterilitate, poate exista și o problemă de stabilitate chimică. Un număr de medicamente au stabilitate limitată a soluției atunci când sunt diluate și pot fi supuse hidrolizei, fotolizei etc. Prin urmare, soluțiile gata preparate trebuie preparate imediat înainte de utilizare. Pentru a respecta măsurile de siguranță, cum ar fi protecția împotriva luminii, este necesar să se utilizeze seturi speciale de perfuzie sau concentrații speciale de medicamente.

Pentru a reduce efectele nocive substante toxice, necesar în mod corect distruge-i. Este clar că acest lucru este mai ușor de făcut în instituțiile mari decât în ​​laboratoarele mici. Debit mai mare în primul caz duce la o acumulare mai mică de medicamente care trebuie distruse după data de expirare. Hârtia, materialele plastice, flacoanele și sticlele din plastic trebuie separate pentru prelucrare ulterioară. Reziduurile de medicamente citotoxice sunt trimise la întreprinderile corespunzătoare pentru distrugerea lor ulterioară.

Deșeurile trebuie puse în pungi de plastic înainte de a fi introduse în recipiente de plastic închise care sunt sigilate înainte de transport. Inactivarea chimică nu este potrivită pentru distrugerea medicamentelor citotoxice reziduale.

Livrare

Ultimul pas în procesul de pregătire a medicamentelor anticanceroase este livrarea acestora în secție. Pentru a face acest lucru, este recomandabil să folosiți recipiente închise sau folie de plastic pentru a proteja sticlele sau pungile de deteriorare și contaminare. Utilizarea sistemelor închise evită contaminarea mediului în timpul transferului unui sistem pregătit pentru perfuzie din camera de tratament în secție.

Măsuri de luat dacă citostaticele vin în contact cu pielea sau mucoasele

În ciuda respectării măsurilor de siguranță la prepararea medicamentelor, medicamentele citotoxice pot intra în contact cu pielea sau membranele mucoase, de exemplu din cauza unei sticle sparte sau scăpate. Procedura de a face față unei astfel de situații ar trebui să fie cunoscută de fiecare angajat care lucrează cu citostatice.

Dacă medicamentul ajunge pe îmbrăcăminte de protecție (inclusiv un respirator) sau mănuși groase, folosiți prosoape de hârtie pentru a le curăța. Sticla spartă nu trebuie adunată cu mâinile, ci cu clești speciale sau unelte similare.

Suprafața contaminată trebuie spălată de mai multe ori cu apă cu săpun și uscată bine. Pentru acele medicamente citotoxice care sunt slab solubile în apă, în timpul curățării trebuie folosit alcool. Când curățați pulberea vărsată, evitați pulverizarea acesteia.

Dacă citostaticele intră în contact cu pielea, clătiți imediat pielea o cantitate mare apă și săpun. Membranele mucoase se spală numai cu apă. Dacă medicamentul intră în ochi, trebuie să-i clătiți imediat și apoi să consultați un oftalmolog.

Sisteme închise

În ciuda apariției în publicațiile străine a diferitelor recomandări privind manipularea în siguranță a medicamentelor toxice, există încă cazuri de contaminare a farmaciilor de spitale, a cabinetelor de siguranță biologică sau a camerelor de izolare, precum și a secțiilor din secțiile de oncologie în care personalul este expus la substanțe periculoase, când se lucrează cu sisteme de perfuzie care conțin medicamente pentru chimioterapie sau când se află în contact cu secrețiile pacientului. Posibilitatea continuă de contaminare cu citostatice și riscul potențial pentru personalul medical în fiecare etapă a procesului de îngrijire oncologică indică necesitatea unor noi tehnologii care pot reduce acest risc.

În ultimul deceniu, o gamă de dispozitive de siguranță pentru izolare - sisteme închise (CS) - au devenit disponibile comercial care reduc contaminarea suprafețelor de lucru și a mediului în timpul preparării și administrării substanțelor periculoase. medicamente. Unele dintre ele au fost recomandate într-o serie de ghiduri străine recente. Societatea Americană a Medicilor și Farmaciştilor (ASHP) recomandă utilizarea sistemelor închise. Conform standardelor Societății Internaționale a Practicanților Farmaceutici de Oncologie (ISOPP), un sistem închis este un dispozitiv care împiedică mecanic elementele de mediu să intre într-un astfel de sistem și evită eliberarea unui medicament sau a vaporilor acestuia dintr-un astfel de sistem în concentrații periculoase ( (9) ISOPP a propus o clasificare a ES: (1) dispozitive de protecție la lucrul cu flacoane/fiole, (2) dispozitive de protecție a personalului la prepararea soluțiilor și (3) dispozitive de protecție a personalului în timpul administrării de substanțe periculoase către un pacient. Există un număr mare de astfel de sisteme. Dispozitivele Phaseal, Tevadaptor sunt larg cunoscute, Pchimx și setul Clave + Spiros, care sunt considerate dispozitive pentru protecția personalului în timpul preparării medicamentului. ZS protejează, de asemenea, personal datorită tehnicii practic fără ace pentru diluarea medicamentelor.

Pentru a evalua gradul de contaminare a spațiului de lucru atunci când se studiază sistemele închise, se folosesc de obicei substanțe precum 99m Tc radioactiv și markeri fluorescenți (chinină și fluoresceină) (3). Metoda fluorescenței poate detecta, de asemenea, contactul unei substanțe pe piele, poate evalua extinderea răspândirii prin surse secundare și poate determina contaminarea pielii și a îmbrăcămintei personalului. Rezultatele unor astfel de teste au arătat că aceste SE prezintă un avantaj față de sistemele convenționale de diluare în ceea ce privește eliberarea de substanțe toxice în mediu (8).

Deși tehnologia acestor dispozitive diferă, nivelul de protecție împotriva contaminării medicamentelor citotoxice este aproximativ același. Într-un studiu similar, s-a arătat că la utilizarea GS (Tevadaptor®), toate suprafețele de lucru au rămas curate și nu s-a observat nicio scurgere de substanță fluorescentă pe pereți despărțitori sau alte suprafețe din afara sistemului. La utilizarea sistemului minispike, atât portul minispike, cât și canula seringii au fost foarte murdare după ce au fost deconectate.

S-a demonstrat că GL previne eliberarea carboplatinei, etoposidei, ciclofosfamidei și doxorubicicinei în mediu.

O anumită dificultate poate consta în prezența mai multor acțiuni atunci când utilizați AP. Cu toate acestea, Tevadaptor și Phaseal au fost recunoscute de farmaciști ca fiind cele mai ergonomice sisteme închise (8).

Stabilitatea microbiologică pentru cel puțin 10 zile a fost confirmată pentru toate sistemele închise. Chiar și atunci când pungile cu sistem închis (fără ambalaj) au fost lăsate în condiții necondiționate timp de 10 zile, nu a fost observată nicio contaminare microbiologică a soluțiilor (8).

Utilizarea pe scară largă a sistemelor închise a condus la o reducere a contaminării suprafețelor de lucru cu droguri periculoase, așa cum sa demonstrat într-un studiu din SUA (9).

Descarcarea fiziologica a pacientilor

Mulți agenți citotoxici au proprietăți cancerigene, teratogene și mutagene. Secrețiile fiziologice de la pacienții cu cancer care primesc aceste medicamente pot fi considerate materiale periculoase și trebuie manipulate cu mare grijă la fața locului pentru a evita efectele dăunătoare (31, 54). Deoarece perioada de degradare a urinei și fecalelor pacienților cărora li se administrează medicamente citotoxice diferă de standardele de siguranță ale medicamentului părinte, poate fi considerată o perioadă de 7 zile (31). Medicamentele citotoxice sunt, de asemenea, detectate în vărsăturile și secrețiile glandelor sudoripare ale pacienților care primesc tratament antitumoral.

Contaminarea citotoxică a fost detectată și în lenjeria de pat a pacienților care primesc chimioterapie anticanceroasă. Totuși, după spălare nu au existat urme ale niciunuia dintre cele opt medicamente anticanceroase testate (ciclofosfamidă, ifosfamidă, metotrexat, 5-fluorouracil, etoposid, citarabină, gemcitabină și clorambucil).

De asemenea, a fost detectată contaminarea suprafeței cu medicamente pe podeaua sălii sanitare, asociată cu pătrunderea urinei de la pacienți.

Medicamentele eliberate și metaboliții lor pot pătrunde și în mediu prin apele uzate. Un studiu a examinat concentrația de ciclofosfamidă în apele uzate din spitale. Concentrații scăzute ale acestui medicament au fost detectate atât înainte, cât și după trecerea prin stația de epurare a apelor uzate (20 ng/L-4,5 μg/L față de 7 ng/L-143 ng/L). Cu toate acestea, nu există nici un risc de efecte genotoxice cu acestea concentrații scăzute(se determină numai la o concentrație semnificativ mai mare de ciclofosfamidă de 1 g/l).

Curățarea locului de muncă

Echipamentul și întreținerea zonelor de lucru dintr-o cameră curată trebuie verificate periodic și susținute de documentație. Trebuie elaborat și implementat un POS care să descrie curățarea și dezinfecția zonelor de manipulare a medicamentelor citotoxice (vestiar cu uși duble, hol, cameră de pregătire etc.). Planul de igienă stabilește ce, când și în ce concentrație trebuie aplicat și dezinfectat. POS determină regularitatea curățării tuturor elementelor încăperii, inclusiv podelele, blaturile, mobilierul și accesoriile, precum și sistemele de flux de aer laminar. Sunt descrise și măsurile de igienă pentru personal (de exemplu, spălarea și dezinfectarea mâinilor, îmbrăcămintea de protecție și mănuși). În cele din urmă, trebuie descrise măsurile luate în timpul preparării efective a medicamentelor (de exemplu, dezinfectarea capacelor sticlelor). Implementarea tuturor măsurilor de mai sus trebuie să fie documentată.

Monitorizarea stării de sănătate a personalului medical

Variat cercetare medicalaîn domeniul bolilor profesionale au fost efectuate de peste câteva decenii pentru a evalua riscul și impactul agenților citotoxici. După cum sa discutat anterior, substanțele mutagene au fost identificate în urina personalului medical la sfârșitul anilor 1970 (50). La acel moment, testul Ames a fost folosit pentru determinare. Ulterior, au fost dezvoltate mai multe metode specifice, cum ar fi determinarea nivelului SCE și metoda MN. S-a constatat că nivelul de SCE se corelează cu numărul de ruperi ale uneia dintre catenele ADN. Cu toate acestea, chiar și fumatul sau examinările cu raze X afectează ambele metode. Nicio metodă nu este acceptată ca procedură standard deoarece... Ambele metode sunt dificil de utilizat și lipsite de specificitate. Nu există încă o metodă simplă și specifică de screening a bolilor profesionale sau industriale care să evalueze riscul de expunere la medicamente.

În Rusia, există Ordinul Ministerului Sănătății și Industriei Medicale al Federației Ruse din 14 martie 1996 nr. 90 „Cu privire la procedura de efectuare a examinărilor medicale preliminare și periodice ale lucrătorilor și reglementările medicale pentru admiterea în profesie”, care reglementează frecvența examinărilor persoanelor în contact cu medicamentele antitumorale, cel puțin O dată la 6 luni institutie medicala si cel putin o data la 2 ani la centrul de patologie ocupationala. Examinarea este efectuată de un medic de încredere.

Instrucțiuni pentru personal și programe de formare

Înainte de a începe munca, angajatul urmează o pregătire introductivă. Faptul de finalizare a instruirii este documentat. Formarea ar trebui să includă și scurtă recenzie privind toxicologia și farmacologia medicamentelor antitumorale. Personalul care lucrează cu aceste substanțe trebuie să cunoască denumirile lor internaționale și comerciale și procesul de pregătire a acestora pentru administrare. De asemenea, programul de formare ar trebui să includă pregătire practică în abilitățile de bază folosind pictura soluție salinăîn locul medicamentelor citotoxice.

Măsurile de evaluare a calității procesului de pregătire au fost deja descrise anterior.

Este necesar să se verifice asepsia preparatului. Principala sursă de infecție sunt mâinile lucrătorilor medicali. Ar trebui efectuate controale regulate pentru contactul cu medicamentele. Verificările regulate par să fie singura modalitate de a învăța cum să evitați obținerea de droguri pe pielea neprotejată.

Etapa finală a controlului calității este testarea produselor finite. În acest scop, se folosesc medicamente inutile sau părți mici de medicamente finite. O altă abordare ar putea implica simularea procesului de preparare folosind medicamente netoxice.

Legi, reguli și reglementări în țări străine

Cerințele legale variază în funcție de tari diferite. Ca exemplu, vom cita regulile și reglementările elaborate de agențiile guvernamentale, împreună cu standardele și recomandările asociațiilor profesionale din Germania, Marea Britanie și SUA.

Germania

În Germania, un număr semnificativ de cerințe legale trebuie îndeplinite la prepararea medicamentelor anticancer citotoxice. În iulie 1995, Departamentul pentru Afaceri Sociale al Statului Federal German Saxonia Inferioară a publicat recomandări practice pentru fabricarea farmaceutică a medicamentelor antineoplazice finite. Soluții medicinale. Alte state germane, inclusiv Turingia și Baden-Württenberg, au urmat exemplul, iar toate statele federale au dezvoltat acum linii directoare de practică naționale uniforme, Wissetup. Principalele puncte ale acestor recomandări sunt următoarele:

• Necesită crearea și publicarea procedurilor standard de operare (SOP)
• Numărul personalului care lucrează cu aceste medicamente ar trebui să fie minim. Mai mult, Agenția de Asigurări Sociale împotriva Bolilor Profesionale trebuie anunțată cu privire la consumul de droguri periculoase. Înainte de a începe lucrul, personalul trebuie să primească orientare și instrucțiuni despre potențiale pericole. Înainte de a fi angajați, angajații trebuie să fie supuși unui control medical și examinări medicale periodice, iar datele privind examenele medicale trebuie să fie stocate. Consimțământul pentru cerințe specifice trebuie obținut de la adolescenți și femeile însărcinate. Încăperea în care are loc prepararea medicamentelor trebuie separată de alte zone de producție folosind un bloc de aer cu două uși destinate depozitării separate a îmbrăcămintei de exterior și de laborator. Accesul trebuie limitat doar la personalul autorizat.
• Camera trebuie să respecte regulile care îi definesc dimensiunea minimă, iar pereții, podeaua și tavanul trebuie să fie ușor de curățat. Camera trebuie să aibă o ventilație adecvată. Aerul care intră trebuie curățat cu filtre adecvate. Ferestrele și ușile trebuie să rămână închise în orice moment. Cantitatea de mobilier și accesorii ar trebui redusă la minimum. Stațiile de lucru de siguranță de tip H sunt necesare și trebuie cel puțin testate folosind testul DIN 12980. Stațiile de lucru de siguranță DIN 12950 utilizate anterior trebuie testate pentru conformitatea cu noile standarde de siguranță. Dacă nu respectă standardele de siguranță conform DIN 12980 sau DIN 12950 Partea 10, acestea trebuie casate.
• Angajatorul trebuie să furnizeze îmbrăcăminte de protecție adecvată, inclusiv mănuși adecvate, costume de protecție, căptușeală de protecție, materiale și instrumente adecvate pentru îndepărtarea stropilor citotoxice etc.
• Înainte de a începe prepararea soluțiilor de medicamente citotoxice, prescripția prescrisă de medic trebuie verificată pentru exactitate.

• Trebuie ținute înregistrări complete ale tuturor procedurilor, inclusiv natura, calitatea și numărul de lot al tuturor substanțelor medicamentoase utilizate, precum și data preparării și numele persoanei care prepară medicamentul.
• Trebuie folosite containere primare durabile și containere de transport etanșe. Deșeurile contaminate trebuie colectate în pungi de unică folosință bine legate, etichetate ca atare. Consimțământul autorității locale de eliminare a deșeurilor trebuie, de asemenea, obținut în conformitate cu reglementările privind deșeurile. În plus, numărul de filtre contaminate trebuie menținut la un nivel minim și asigurată îndepărtarea corespunzătoare. Procedurile de curățare trebuie descrise în POS corespunzător.

Scopul acestor recomandari practice este de a asigura calitatea maxima a produsului si siguranta optima pentru personal si mediu. Recomandări practice conceput pentru a evidenția eforturile de reglementare pentru a asigura conformitatea cu standardele de medicamente și industrie.

Marea Britanie

Cerințele legale din Marea Britanie sunt în prezent reprezentate de Ghidurile Serviciilor de Compoundare Aseptică de Calitate elaborate de Comitetul pentru Asigurarea Calității Serviciului Național de Sănătate. Cerințele pentru procedura de preparare septică a medicamentelor sunt descrise în detaliu. Misiunile trebuie să fie clare, clare și precise. Farmaciştii trebuie să aibă încredere că nu va apărea nicio eroare din orice motiv, inclusiv eroare de calcul, diluant incorect, cale incorectă sau frecvenţă de administrare etc. Verificarea fiecărei sarcini trebuie să fie documentată.

ÎN notă explicativă Cu privire la termenul de valabilitate maxim pentru produsele sterile după prima deschidere a flaconului, Comitetul pentru utilizarea corectă a produselor medicale recomandă:

„Din punct de vedere microbiologic, produsul trebuie utilizat imediat. Dacă acest lucru nu se întâmplă, timpul de depozitare și condițiile pentru utilizare ulterioară sunt responsabilitatea utilizatorului și nu ar trebui, în mod normal, să depășească 24 de ore la 2 - 8°C, cu excepția cazului în care reutilizarea, reconstituirea sau deschiderea a avut loc în condiții controlate și adecvate."

Formularul național britanic reglementează termenii și condițiile de utilizare a medicamentelor care nu sunt utilizate imediat după deschiderea sticlelor. Dacă este necesară reutilizarea, utilizați un produs cu o perioadă de valabilitate minimă, care nu trebuie să depășească 7 zile. Atunci când alegeți o dată de expirare, trebuie să luați în considerare cum Proprietăți chimiceși posibilă contaminare cu microbi.

Toate produsele aseptice trebuie preparate într-un mediu de lucru controlat, certificat de grad A, conform ghidurilor europene, care necesită de obicei dulapuri cu flux laminar sau izolatoare farmaceutice. Este necesar să aveți un indicator de alarmă în cazul defecțiunii echipamentului. Toate spațiile și echipamentele

Dulapurile cu flux laminar trebuie amplasate într-o cameră curată proiectată pentru procesare aseptică. Starea mediului din încăpere trebuie confirmată de nivelul B EU1. Designul camerei curate trebuie să respecte cerința EU1 GMP (44). Intrarea în camera curată trebuie să treacă printr-un vestiar conceput ca poartă de acces.

Dacă se folosesc izolatoare, acestea trebuie să fie amplasate în condiții minime de gradul B. Spațiul de lucru controlat al izolatorului trebuie să fie cu presiune negativă

SOP-urile sunt dezvoltate pentru:

• Control asupra sistemului de documentare
• Primirea sarcinilor, inclusiv verificarea acestora
• Procese de curățare, dezinfecție și curățare
• Intrarea și ieșirea din camerele curate
• Observații de mediu
• Fabricarea produsului, testarea si trimiterea acestuia catre departamente
• Evaluări de proces
• Instruirea personalului.

Operațiunile, curățarea, reparațiile și jurnalele de erori trebuie menținute pentru toate zonele de producție.

Orice servicii implicate în producția de produse aseptice trebuie să fie conduse de un farmacist responsabil cu experiență practică și teoretică actualizată în producția aseptică. Înainte de a începe fabricarea produselor aseptice, tot personalul trebuie să fie instruit la nivelul necesar.

Tehnica de reconstituire „fără contact” trebuie respectată cu strictețe pentru a evita orice contact cu orice suprafață, care, la rândul ei, poate intra în contact cu lichidul aseptic steril. Sistemele închise trebuie utilizate acolo unde este posibil. Când utilizați flacoane, evitați crearea de aerosoli prin utilizarea egalizării presiunii în seringi sau dispozitive de aerisire.

Tot personalul care intră în camera curată trebuie să poarte îmbrăcăminte sterilizată.

Dispozitivele de purificare a aerului trebuie spălate și dezinfectate înainte și după fiecare zi de lucru, folosind sterilizanți corespunzători. Materialele utilizate trebuie să fie sterile și autorizate corespunzător.

Medicamentele trebuie păstrate la frigider, de obicei la o temperatură de 2 - 8 ° C, cu excepția cazului în care sunt menționate alte condiții de către producător. Sănătatea și siguranța trebuie luate în considerare și riscurile potențiale asociate cu medicamentele toxice în timpul depozitării, reconstituirii și transportului. Trebuie respectate toate reglementările existente, cum ar fi controlul substanțelor periculoase pentru sănătate și reglementările de transport (15,16,17).

Există cinci aplicații care oferă îndrumări cu privire la:

• Întocmirea protocoalelor de laborator pentru tehnicienii de laborator care efectuează monitorizarea microbiologică a mediului
• Evaluarea procedurilor de preparare aseptică
• Intocmirea unui acord tehnic pentru prestarea serviciilor de catre serviciile microbiologice pentru munca in compartimentul aseptic farmaceutic
• Lista medicamentelor pentru utilizare pe termen scurt - perioada maximă de utilizare este de 24 de ore.
• Planificarea si amenajarea spatiului de lucru.

STATELE UNITE ALE AMERICII

USP<797>Fabricarea farmaceutică a componentelor sterile este documentul principal pentru fabricarea aseptică a medicamentelor citotoxice în Statele Unite.

Personalul de exploatare trebuie să fie educat, instruit și instruit corespunzător. Ingredientele pentru medicamente au date privind identificarea exactă, calitatea și puritatea. Dispozitivele de măsurare, amestecare și curățare trebuie să fie curate, precise și adecvate fiecărei aplicații. Măsurarea, amestecarea, diluarea, curățarea, sterilizarea, ambalarea și procedurile de etichetare trebuie efectuate eficient și în ordine strictă.

Producția este împărțită în trei clase de risc diferite. Prepararea medicamentelor citotoxice este clasificată ca nivel de preparat de produs steril (SCP) cu risc scăzut.

De obicei, nu mai mult de trei produse fabricate sunt măsurate și amestecate manual. Păstrarea la temperatura camerei este posibilă timp de 48 de ore, 14 zile la o temperatură de 2 - 8 ° C și 45 de zile la o temperatură de -20 ° C.

Practicile de evaluare a calității includ:

• Dezinfectarea de rutină și testarea calității aerului în mediul imediat al componentelor.

• Confirmare vizuală că personalul efectuează corect munca și poartă articolele și tipurile de îmbrăcăminte și echipament de protecție necesare.
• Revizuirea tuturor comenzilor și pachetelor de ingrediente pentru a asigura identitatea și cantitatea exactă a ingredientelor.
• Inspecție vizuală pentru a se asigura că nu există măsurători clare.

Personalul implicat în producerea COI ar trebui să fie instruit de personal cu experiență, folosind materiale audio și video și să fie dotat cu publicații profesionale.

În general, pentru producția de produse sterile este necesară dotarea locurilor de muncă cu flux de aer laminar (LAF). Alternativ, pot fi utilizați izolatori farmaceutici. Ambele sisteme trebuie să îndeplinească cel puțin Clasa 5 ISO, care este echivalentă cu Clasa 100 (Standardul Federal nr. 209E). În acest caz, nu pot fi detectate mai mult de 3.250 de particule cu o dimensiune de 0,5 μm în 1 m 3, ceea ce este identic cu 100 de particule în 1 picior (2). Sistemul LTV este situat în zona tampon, în spatele căreia se află intrarea. Zona tampon și zona curată au o calitate a aerului de cel puțin clasa ISO 8.

La fel ca în GMP UE, suprafața tavanelor, podelelor, corpurilor de iluminat, raftului, meselor și dulapurilor din zona tampon trebuie să fie netedă, impermeabilă și fără crăpături și zgârieturi, ceea ce asigură curățenia.

Curățarea și organizarea zonelor principale și învecinate este responsabilitatea operatorilor instruiți (farmaciști și tehnicieni de laborator). Pachetele cu medicamente nu trebuie luate în zonele tampon sau curate.

Personalul este o verigă cheie în menținerea asepsiei. El trebuie să fie bine pregătit în tehnici aseptice și să fie foarte motivat.

Producția farmaceutică trebuie să aibă SOP-uri scrise. Unele dintre subiecte sunt enumerate mai jos:

• Permiteți accesul numai personalului autorizat în zona curată.
• Mișcarea din zona curată trebuie redusă la minimum.
• Spălarea și dezinfectarea mâinilor și antebrațelor înainte de a intra în zona curată.
• Articolele necesare pentru procedurile ulterioare sunt acumulate într-o zonă curată și dezinfectate prin ștergere sau pulverizare cu alcool izopropilic pe suprafețele externe.
• Curățarea și dezinfectarea zonelor de lucru cu flux de aer laminar înainte și după utilizare.
• Toate procedurile sunt efectuate conform unui plan stabilit pentru a reduce riscul de infecție prin atingere.
• Toate capacele de cauciuc ale flacoanelor, sticlelor și gâturilor fiolelor trebuie dezinfectate înainte de utilizare.

Pe lângă evaluarea și verificarea tehnicilor aseptice ale personalului și a adecvării proceselor de fabricație, evaluarea procedurilor și verificarea adecvării mediului steril sunt esențiale.

Fiecare stație de lucru cu flux laminar sau izolator trebuie să fie re-certificată la ISO Clasa 5 la fiecare 6 luni.

În aplicația USP<797>un tabel detaliat prezintă toate cerințele pentru prepararea corectă a medicamentelor citotoxice și metodele de transport ale acestora.

Pe lângă Farmacopee, există câteva alte documente în Statele Unite care descriu modurile corecte prepararea medicamentelor citotoxice. Astfel, în 1990, Societatea Americană a Farmaciştilor şi Lucrătorii medicali(ASHP) a publicat un Buletin de asistență tehnică (TAB) revizuit privind manipularea medicamentelor citotoxice și periculoase (2). În 1995, Occupational Safety and Health Administration (OSHA) a publicat noi ghiduri de practică pentru controlul drogurilor periculoase. În 2004, Institutul Național pentru Securitate și Sănătate Ocupațională (NIOSH) a emis un avertisment: Prevenirea expunerii profesionale la medicamente antineoplazice și alte medicamente periculoase în asistența medicală.

Vă prezentăm mai jos câteva teze importante din punctul nostru de vedere.

Lucrul cu astfel de medicamente se efectuează în încăperi biologic sigure din clasa II sau în camere de izolare. Se recomandă să funcționeze în condiții de presiune negativă pentru a preveni infecția.

Sunt discutate dispozitivele închise pentru prepararea soluțiilor de astfel de medicamente.

Mănușile sunt foarte detaliu importantîn contact cu droguri periculoase. Societatea Americană pentru Testare și Materiale (ASTM) a dezvoltat standarde de testare pentru a evalua rezistența la penetrare a mănușilor medicale la medicamentele pentru chimioterapie (3). Orientările de practică afirmă că în mediile reale de lucru este sigur să purtați și să lucrați cu mănuși duble timp de cel mult 30 de minute.

Mănușile exterioare trebuie schimbate la intrarea și ieșirea din zona de producție. Îmbrăcămintea este concepută pentru a proteja angajatul atunci când lucrează cu medicamentul. S-a dovedit că articolele de îmbrăcăminte din polietilenă sau vinil oferă protecție maximă împotriva stropilor și a pătrunderii medicamentelor periculoase. Măștile chirurgicale nu oferă o protecție adecvată; nu protejează împotriva aerosolilor.

Înainte de a începe lucrul, toate articolele necesare pentru producerea medicamentelor trebuie colectate împreună. Acolo unde este posibil, trebuie folosite seringi și conexiuni Luer, deoarece este puțin probabil ca acestea să se deconecteze.

Pregătirea finală pentru producție este curățarea suprafețelor după procesul anterior de fabricare a medicamentului. Pentru etichetare și ambalare trebuie folosite numai mănuși interioare curate. Când reutilizați medicamente periculoase în flacoane, evitați să aplicați presiune asupra acestora. Se recomandă presiune negativă ușoară. Când îndepărtați medicamentele periculoase din fiole, trebuie să ștergeți gâtul sau top parte. După tratamentul cu alcool, fiola poate fi deschisă. Pentru a evita particulele de sticlă, utilizați un ac cu un filtru de 5 microni pentru a trage conținutul în seringă. Uneori preparate lichide Conceput pentru copiii cu hrănire cu tub. Trebuie evitată utilizarea tabletelor zdrobite sau a capsulelor deschise. Acolo unde este posibil, trebuie utilizate preparate lichide.

Trusele de prim ajutor specializate pentru eliminarea stropilor de medicamente periculoase conțin toate materialele necesare pentru curățare, acestea ar trebui să fie deja gata de utilizare. Numai lucrătorii instruiți, dotați cu echipamentul necesar, inclusiv cu aparate respiratorii, pot neutraliza medicamentele periculoase. Circumstanțele și metodele de manipulare a stropilor trebuie documentate. Procedurile trebuie efectuate la locul de muncă al angajatului. Trusele de prim ajutor ar trebui să conțină și ele soluție izotonă pentru tratamentul ochilor.

Tot în 2004, Institutul Național pentru Securitate și Sănătate Ocupațională (NIOSH) din SUA a emis un avertisment cu privire la măsurile de prevenire a expunerii personalului medical la medicamente anticancer și alte periculoase. Mai jos este textul său, care rezumă destul de pe scurt abordări moderne pentru siguranța personalului medical care lucrează cu medicamente periculoase. Considerăm că prevederile acestui avertisment ar trebui incluse în instrucțiunile de siguranță a muncii pentru personalul care lucrează cu medicamente periculoase.

Atenţie!

Lucrul cu medicamente periculoase sau situația în apropierea lucrărilor de droguri periculoase într-un cadru medical poate provoca erupții cutanate, duce la infertilitate, avort spontan, defecte fetale congenitale, provoacă dezvoltarea leucemiei sau a altor boli maligne.

Lucrătorii din domeniul sănătății care manipulează medicamente periculoase sau în apropierea locurilor de droguri periculoase pot fi expuși la aceste medicamente prin aer, suprafețe de lucru, îmbrăcăminte, echipament medical și urina și fecalele pacientului. Medicamentele periculoase includ medicamente utilizate pentru a trata chimioterapia cancerului, medicamente antivirale, hormoni, unele medicamente de bioinginerie și multe alte medicamente (consultați Anexa A la Avertismentul NIOSH pentru o listă de medicamente periculoase: Prevenirea expunerii la medicamente anticancerigene și alte medicamente periculoase în instituțiile medicale). Gradul de risc pentru sănătate depinde de gradul de expunere și de toxicitatea medicamentelor periculoase.

Lucrătorii din domeniul sănătății trebuie să ia următoarele măsuri de precauție pentru a se proteja de expunerea la medicamente periculoase:

• Citiți toate informațiile furnizate de conducere și fișa cu date de securitate (fișele cu informații despre reguli) manipulare sigură cu produsul), la medicamentul cu care lucrează.
• Participați la toate instruirile oferite de conducere cu privire la manipularea medicamentelor periculoase și măsurile de siguranță luate pentru a preveni expunerea periculoasă.
• Cunoaște și dezvăluie totul surse posibile expunerea la droguri periculoase. Sursele de expunere includ:
  - orice manipulare a unui medicament periculos (inclusiv prepararea, administrarea, manipularea și curățarea) și
  - toate materialele care intră în contact cu medicamentele periculoase (inclusiv suprafețele de lucru, echipamentele, echipamentul individual de protecție, pungi de soluții și tuburi de perfuzie intravenoasă, consumabile, lenjerie uzată).
• Manipulați droguri periculoase într-o încăpere special amenajată, la care doar personalul autorizat are dreptul de acces.

• Manipulați medicamentele periculoase într-un dulap ventilat special conceput pentru a proteja personalul de expunerea la medicamente periculoase, precum și pentru a proteja medicamentele care necesită sterilitate.
• Ori de câte ori există riscul de expunere la medicamente periculoase, purtați două perechi de mănuși de chimioterapie de unică folosință fără praf, cu perechea de sus acoperind manșetele halatului.
• Evitați contactul medicamentelor periculoase cu pielea; utilizați halate de unică folosință din polipropilenă cu un strat de polietilenă (nu bumbac sau neabsorbant). Halatul trebuie sa aiba fata inchisa, maneci lungi si mansete elastice sau tricotate aproape de piele. Nu reutilizați halatele folosite.
• Dacă există riscul ca medicamentul să se stropească în ochi, nas sau gură sau dacă echipamentul tehnic necesar (o fereastră de ridicare sau o fereastră obișnuită într-un dulap ventilat) nu este disponibil, purtați întotdeauna o protecție facială.
• Spălați-vă mâinile cu săpun imediat înainte de a folosi produsele protectie personala(mănuși și halate de unică folosință) și imediat după ce sunt îndepărtate.
• Utilizați seringi și seturi de perfuzie intravenoasă echipate cu fitinguri Luer-Lock™ pentru prepararea și administrarea medicamentelor periculoase.

• Puneți seringile și acele folosite în recipiente speciale pentru deșeurile de chimioterapie acută pentru neutralizarea sau distrugerea lor ulterioară.

• Daca este necesar protectie suplimentaraîntr-un dulap ventilat, utilizați dispozitive speciale de tip închis pentru mutarea medicamentelor periculoase, camere sigilate cu mănuși încorporate și sisteme fără ace.
• Păstrați deșeurile de medicamente periculoase și materialele contaminate cu acestea separat de celelalte deșeuri și gunoi.
• Curățați și dezinfectați suprafețele de lucru înainte și după orice manipulare a medicamentelor periculoase și la sfârșitul fiecărei ture de muncă sau sarcini.
• Îndepărtați imediat medicamentele periculoase vărsate sau vărsate, urmând măsurile de siguranță și folosind echipament individual de protecție.
• În cazul unei scurgeri semnificative de medicamente periculoase, curățați cu ajutorul specialiștilor serviciilor de mediu.

Managerii din domeniul sănătății trebuie să ia următoarele măsuri pentru a-și proteja angajații de expunerea la medicamente periculoase:

• Să aibă instrucțiuni oficiale privind controlul lucrătorilor din domeniul sănătății și toate etapele utilizării medicamentelor periculoase, inclusiv acceptarea și depozitarea acestora, prepararea, administrarea, întreținerea locului de muncă, decontaminarea și curățarea, neutralizarea și distrugerea medicamentelor neutilizate, scurgerilor de medicamente și consumabilelor.
• Implicați participarea angajaților care lucrează cu droguri periculoase atunci când elaborează fișe de post și alte programe pentru a preveni expunerea la droguri periculoase.
• Pregătiți un inventar al tuturor medicamentelor periculoase utilizate la locul de muncă și stabiliți o procedură pentru verificarea și actualizarea regulată a acestui inventar.
• Instruiți angajații să recunoască și să evalueze medicamentele periculoase și să monitorizeze și să prevină expunerea la acestea.
• Oferiți angajaților care lucrează cu medicamente periculoase sau în apropierea unui loc de muncă cu medicamente periculoase informațiile necesare și fișele cu date de siguranță pentru astfel de medicamente.
• Desemnați o zonă de lucru destinată numai lucrului cu medicamente periculoase, la care să aibă acces doar personalul autorizat.
• Nu permiteți angajaților să pregătească medicamente periculoase în zonele de lucru cu flux laminar care transportă aer de la medicament la muncitor.

• Asigurați disponibilitatea și funcționarea corespunzătoare a dulapurilor ventilate concepute pentru a proteja personalul și alte persoane de expunerea la medicamente periculoase, precum și pentru a proteja medicamentele care necesită sterilitate. Exemple de dulapuri ventilate sunt hotele cu flux laminar de biosecuritate și izolatoarele ermetice concepute pentru a preveni intrarea medicamentelor periculoase în mediul de lucru.
• Filtrați aerul din dulapurile ventilate folosind filtre de aer uscat de înaltă eficiență. Aerul filtrat din dulapurile ventilate trebuie evacuat în aer liber, dacă este posibil la o distanță suficientă de ferestre, uși și alte locuri în care pătrunde aerul exterior.

• Asigurați-vă că sunt disponibile echipamente suplimentare pentru a proteja personalul, cum ar fi torpedo, sisteme fără ace și dispozitive speciale de tip închis pentru manipularea medicamentelor periculoase.
• Organizează și monitorizează implementarea metodelor tehnologice necesare pentru lucrul cu medicamente periculoase, consumabile și deșeuri contaminate.
• Furnizați lucrătorilor echipamentul individual de protecție necesar adecvat nivelului de risc și instruiți lucrătorii să le folosească corect în conformitate cu cerințele pentru echipamentul individual de protecție Institutul National OSHA [Numărul regulamentului federal - 29 CFR 1910.132]. Echipamentul de protecție personală poate include mănuși pentru chimioterapie, halate și mâneci de unică folosință fără bumbac, neabsorbante, protecție pentru ochi și față.
• Asigurați utilizarea corespunzătoare a echipamentului individual de protecție de către lucrători.
• Folosiți aparate respiratorii aprobate de Institutul Național pentru Securitate și Sănătate în Muncă din SUA (42 SRK 84). Atenţie! Măștile chirurgicale nu oferă protecție respiratorie adecvată.
• Asigurați disponibilitatea și utilizarea seringilor și seturi de perfuzie intravenoasă echipate cu conexiuni Luer-Lock™ pentru prepararea și administrarea medicamentelor periculoase. De asemenea, asigurați-vă disponibilitatea recipientelor pentru colectarea seringilor și seturi de perfuzie uzate.
• Prevăzuți utilizarea dispozitivelor speciale pentru deplasarea medicamentelor periculoase, de tip închis și sisteme fără ace la administrarea medicamentelor periculoase.
• Efectuați evaluări periodice ale medicamentelor periculoase, echipamentelor, eficacității instruirii și implementarea procedurilor necesare la locul de muncă pentru a minimiza expunerea la medicamentele periculoase.
• Respectați toate cerințele EPA/Natural Resources Conservation and Recovery Act privind manipularea, depozitarea și transportul deșeurilor periculoase.

Rusia

Pe teritoriul Rusiei există un ghid special pentru evaluarea condițiilor de muncă R 2.2.2006-05 „Ghid pentru evaluarea igienă a factorilor de mediu de lucru și procesul muncii. Criterii și clasificare a condițiilor de muncă” (aprobat de statul principal medic sanitar Rusia 29.07.05).

Acest manual oferă informații cuprinzătoare despre reguli evaluare igienica condiţiile de muncă în funcţie de unul sau altul factor nociv. Deci, conform acestui document (Anexa 3), chimioterapia combinată care utilizează vincristină, procarbazină, prednisolon, embiquin și alți agenți de alchilare este un proces de producție care este cancerigen pentru oameni. Conținutul de substanțe periculoase din aer nu este monitorizat, iar condițiile de muncă ale personalului medical care efectuează chimioterapie sunt clasificate ca clasa de pericol 3.4 (cea mai ridicată).

Medicamentele antitumorale sunt incluse în lista de substanțe, la primirea și utilizarea cărora trebuie exclus contactul cu organele respiratorii și pielea lucrătorului, deoarece au un efect cancerigen și pot fi periculoase pentru sănătatea reproductivă umană.

Clase de condiții de lucru în funcție de conținutul de substanțe nocive din aerul zonei de lucru (depășind MPC, ori)

Substanțe dăunătoare*			Clasa conditiilor de munca
			acceptabil					periculos ny
Substanțe nocive clasa 1-4 bufnițe de pericol (1) cu excepția celor enumerate nyh mai jos			<=ПДК_макс <=ПДК_сс		3,1-10,0 3,1-10,0	10,1-15,0 10,1-15,0	15,1-20,0 >15,0
În special impact Via na organa- josnicia	Substanțe periculoase pentru dezvoltarea intoxicației acute nia	Cu mecanism direct direcționat mama valabil- viya (2), clor, amoniac	<=ПДК_макс
		Iritarea Îmi pare rău- bun valabil viya (2)	<=ПДК_макс
	Carcinogeni (3), substanțe care sunt periculoase în scopuri de reproducere sănătate umană bună (4)		<=ПДК_сс
	Aller- gene (5)	Foarte periculos	<=ПДК_макс
		Moderat dar periculos nou	<=ПДК_макс
	Antitumoral lăsat medicinal facilităţi, hormoni (estrogne) (6)
	Narcotic analgezice (6)

(1) În conformitate cu GN 2.2.5.1313-03 „Concentrații maxime admise (MPC) de substanțe nocive în aerul zonei de lucru”, modificări la acesta.

(2) În conformitate cu GN 2.2.5.1313-03, GN 2.2.5.1314-03 „Niveluri aproximative de expunere sigură (ISEL) la substanțe nocive în aerul zonei de lucru”, completări la acestea și secțiunile 1.2 din apendicele 2 R 2.2 .2006 -05.

(3) În conformitate cu GN 1.1.725-98 „Lista substanțelor, produselor, proceselor de producție, factorilor casnici și naturali care sunt cancerigeni pentru oameni” și secțiunile 1.2 din apendicele Z R 2.2.2006-05 (se compară pulberile care conțin azbest). conform tabelului 3). (4) În conformitate cu SanPiN 2.2.0.555-96 „Cerințe igienice pentru condițiile de muncă pentru femei”, recomandările metodologice nr. 11 -8/240-02 „Evaluarea igienă a factorilor nocivi de producție și a proceselor de producție periculoase pentru sănătatea reproductivă a omului”;

Document de revizuire detaliat privind sistemele de clasificare pentru toxicitatea reproductivă în țările membre OCDE/Seria OCDE privind testarea și evaluarea nr. 15. Paris: OCDE. 1999 si anexa 4 R2,2.2006-05.

(5) În conformitate cu GN 2.2.5.1313-03, modificările acestuia și anexa 5 R 2.2.2006-05.

(6) Substanțele, la primirea și utilizarea cărora, contactul cu organele respiratorii și pielea lucrătorului trebuie exclus cu controlul obligatoriu al aerului din zona de lucru prin metode aprobate (în conformitate cu GN 2.2.5.1313-03, modificări, secțiunile 1, 2 din Anexa 6P2 .2.2006-05.

(7) Depășirea nivelului specificat poate duce la apariție acută, incl. și otrăvire fatală.

* Indiferent de concentrația de substanțe nocive în aerul zonei de lucru, condițiile de lucru aparțin acestei clase.

Standardele de igienă GN 2.2.5.563-96 „Niveluri maxime admise (MPL) de contaminare a pielii cu substanțe nocive” sunt, de asemenea, în vigoare, conform cărora unii agenți antitumorali sunt clasificați ca clasa de pericol I (cel mai înalt), contactul cu care trebuie prevenit. (etinilestradiol, doxorubicină).

În prezent, echipamentul sălii de chimioterapie este reglementat de Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 3 decembrie 2009 N 944n „Cu privire la aprobarea Procedurii pentru acordarea de îngrijiri medicale populației pentru boli oncologice”, conform la Anexa 5 din care sala de chimioterapie (departamentul) trebuie să fie dotată cu o cameră laminară pentru diluarea sterilă a medicamentelor. Alte măsuri de siguranță (folosirea mănușilor de protecție, măștilor, ochelarilor de protecție, îmbrăcămintei speciale de protecție, sisteme închise) nu sunt reglementate în detaliu.

Concluzie

Este evident că problema securității în muncă a lucrătorilor medicali a fost în afara sferei de atenție a autorităților de reglementare și a instituțiilor științifice de mult timp. Lipsa instrucțiunilor detaliate de siguranță atunci când se lucrează cu medicamente periculoase poate duce la o creștere a incidenței bolilor în rândul lucrătorilor din domeniul sănătății.

Dându-și seama de gradul de pericol asociat lucrului cu astfel de substanțe, Consiliul de experți în sănătate al Comitetului pentru politică socială și sănătate a Consiliului Federației a pregătit o decizie pe tema „Condițiile de muncă și siguranța personalului medical”.

Incidența îmbolnăvirilor în rândul lucrătorilor din domeniul sănătății este una dintre cele mai mari din țară - în fiecare an aproximativ 320 de mii de lucrători din domeniul sănătății nu merg la muncă din cauza unei boli. În structura bolilor profesionale în rândul lucrătorilor medicali, primul loc este ocupat în mod constant de bolile infecțioase (de la 75,0% la 83,8%, în medie - 80,2%), pe locul doi se află bolile alergice (de la 6,5% la 18,8%, pe medie - 12,3%), pe locul trei se află intoxicațiile și bolile sistemului musculo-scheletic.

Incidența ridicată a îmbolnăvirilor în rândul personalului medical se datorează multor factori, printre care lipsa cerințelor standardizate pentru siguranța condițiilor de muncă și protecția sănătății lucrătorilor medicali; utilizarea tehnologiilor învechite în practica zilnică; nivelul insuficient de pregătire profesională, de conștientizare și conștientizare a problemei propriei siguranțe de către lucrătorii medicali în timpul îndeplinirii atribuțiilor oficiale, precum și prioritatea scăzută a acestei probleme pentru administrarea instituțiilor medicale; suport material și tehnic insuficient pentru instituțiile medicale cu dispozitive, echipamente de diagnostic și tratament, materiale și instrumente care asigură condiții de lucru sigure. În plus, lucrătorii din domeniul sănătății care lucrează cu sau interacționează cu medicamente periculoase pot fi expuși la aceste medicamente prin aer, suprafețe de lucru, îmbrăcăminte și echipamente medicale.

Infecțiile nosocomiale care se pot răspândi în timpul transfuziei de sânge și produse sanguine, utilizarea și colectarea instrumentelor medicale traumatice, precum și prin contactul strâns în gospodărie cu sursa de infecție reprezintă un mare pericol pentru lucrătorii medicali. Efectuarea procedurilor diagnostice și terapeutice invazive poate duce la deteriorarea personalului medical prin infecții transmise prin sânge. În special, atunci când se lucrează cu sânge, există posibilitatea transmiterii a peste 30 de infecții, inclusiv HIV, hepatita B, C, B. În rândul lucrătorilor medicali, injecțiile, tăieturile și alte răni care apar la manipularea instrumentelor ascuțite, tăietoare și perforante sunt extrem de uzual. Reducerea riscului consecințelor negative de mai sus este asociată cu utilizarea mijloacelor moderne de protecție inginerească care minimizează riscul de rănire a lucrătorilor medicali. Formarea unei înțelegeri a necesității de a respecta regulile de manipulare în siguranță a instrumentelor periculoase în rândul lucrătorilor medicali este, de asemenea, o parte necesară a prevenirii infecțiilor profesionale.

Lucrătorii din domeniul sănătății care lucrează cu medicamente periculoase, cum ar fi cele utilizate în chimioterapia bolilor maligne, pot fi expuși la aceste medicamente prin aer, suprafețe de lucru, îmbrăcăminte, echipament medical, în timp ce folosesc dispozitive speciale de tip închis și sisteme de manipulare fără ace cu medicamentele periculoase (în conformitate cu recomandările Institutului Național pentru Securitate și Sănătate în Muncă din SUA) previne consecințele negative cauzate de lucrul cu medicamente periculoase (reacții alergice, efecte negative asupra funcțiilor reproductive, risc de cancer). Peste tot în lume, astfel de dispozitive fac parte dintr-un sistem care asigură siguranța personalului alături de hote și echipamente individuale de protecție (măști, halate, mănuși). Sunt solicitate în special în clinicile situate în clădiri vechi, unde instalarea hotelor nu este întotdeauna posibilă sau unde aceste dispozitive nu îndeplinesc cerințele de reglementare.

În acest sens, participanții la întâlnire remarcă necesitatea îmbunătățirii cadrului de reglementare care reglementează securitatea condițiilor de muncă și protecția sănătății lucrătorilor medicali, pentru a elimina contradicțiile existente și a aduce completări pentru dezvoltarea și implementarea unui sistem cuprinzător eficient de siguranță. a condiţiilor de muncă şi a protecţiei sănătăţii lucrătorilor medicali.

Problemele de asigurare a securității sănătății și a condițiilor de muncă pentru lucrătorii medicali trebuie reglementate în cadrul legislației în vigoare. Cu toate acestea, proiectul de lege federală „Cu privire la fundamentele protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă”, care a fost adoptat în prezent în primă lectură, nu acoperă suficient problemele protecției muncii pentru lucrătorii medicali.

În acest sens, participanții la ședința Consiliului de experți au ajuns la concluzia că este necesar să se introducă modificări corespunzătoare în proiectul de lege „Cu privire la fundamentele protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă”, precum și să se elaboreze un concept pentru securitatea condițiilor de muncă și protecția sănătății lucrătorilor medicali. Acest concept ar trebui să țină cont de necesitatea creării unui sistem unificat, modern și eficient de informare a lucrătorilor medicali și a administrației instituțiilor medicale cu privire la riscurile asociate activităților profesionale; introducerea unor programe moderne de instruire privind utilizarea tehnologiilor moderne care să asigure siguranța lucrătorilor medicali în practica zilnică; formarea unui sistem federal unificat de monitorizare a grupurilor de risc în rândul profesioniștilor din domeniul sănătății pentru a identifica cele mai semnificative cauze care conduc la crearea și creșterea riscurilor pentru sănătatea lucrătorilor medicali și pentru a determina procedura de eliminare a acestor cauze; realizarea unui set de măsuri pentru reducerea riscului de infecție și rănire a lucrătorilor medicali, inclusiv asigurarea locurilor de muncă cu containere pentru colectarea deșeurilor medicale traumatice și utilizarea produselor medicale echipate cu dispozitive de inginerie pentru a proteja împotriva stropilor de sânge și a rănilor cauzate de elementele ascuțite ale produselor; formarea unui sistem de dotare rezonabilă a instituțiilor și laboratoarelor medicale cu dispozitive, echipamente de diagnostic și tratament, materiale și instrumente care să asigure condiții de lucru sigure și să elimine riscul de infecție și rănire a personalului medical, precum și echipamente de bază recomandate pentru siguranța. colectarea si transportul deseurilor medicale.

După ce au discutat problemele apărute în domeniul asigurării condițiilor de muncă sigure și al protecției sănătății pentru lucrătorii medicali, Consiliul de experți în îngrijirea sănătății din cadrul Comitetului pentru politică socială și sănătate a Consiliului Federației și participanții la întâlnire propun să recomande:

1. Către Comitetul pentru Politică Socială și Sănătate al Consiliului Federației:

• să elaboreze și să prezinte Dumei de Stat amendamente la proiectul de lege federală „Cu privire la fundamentele protecției sănătății cetățenilor Federației Ruse” în ceea ce privește stabilirea asigurării obligatorii pentru angajații medicali, farmaceutici și de altă natură ai sistemelor de sănătate de stat și municipale, a căror munca este asociată cu o amenințare pentru viața și sănătatea lor;
• formarea unui grup de lucru pentru dezvoltarea unui concept de condiții de muncă sigure și de protecție a sănătății pentru lucrătorii medicali, cu implicarea reprezentanților organizațiilor profesionale din industrie, științifice și publice, precum și ai organizațiilor medicale și preventive.

2. Către Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse:

• face propuneri pentru conceptul de condiții de muncă sigure și de protecție a sănătății pentru lucrătorii medicali;
• să prevadă posibilitatea organizării unei conferințe federale pentru a discuta principalele prevederi ale conceptului de condiții de muncă sigure și de protecție a sănătății pentru lucrătorii medicali;
• ia în considerare posibilitatea creării unui sistem unificat, modern și eficient, de informare a lucrătorilor medicali și a administrației instituțiilor medicale cu privire la riscurile asociate activităților profesionale;
• crearea condițiilor pentru introducerea unor programe moderne de formare privind utilizarea tehnologiilor moderne care să asigure siguranța lucrătorilor medicali în practica zilnică;
• asigurarea formării unui sistem federal unificat de monitorizare a grupurilor de risc în rândul profesioniștilor din domeniul sănătății pentru a identifica cele mai semnificative cauze care conduc la crearea și creșterea riscurilor pentru sănătate pentru lucrătorii medicali și dezvoltarea acțiunilor de eliminare a acestor cauze;
• să creeze condiții pentru realizarea unui set de măsuri pentru a reduce riscul de infecție și rănire a lucrătorilor medicali, inclusiv asigurarea locurilor de muncă cu containere pentru colectarea deșeurilor medicale traumatice și utilizarea de produse medicale echipate cu dispozitive de inginerie pentru a proteja împotriva stropilor de sânge și a rănilor cauzate de ascuțiți. elemente ale produsului;

• crearea condițiilor pentru extinderea practicii utilizării prioritare a dispozitivelor medicale sigure de către instituțiile medicale ca alternativă la instrumentele tradiționale;
• să creeze condiții pentru îmbunătățirea suportului material și tehnic al instituțiilor medicale cu dispozitive, echipamente de diagnostic și tratament, materiale și instrumente care să asigure condiții de lucru sigure, inclusiv dispozitive speciale pentru deplasarea medicamentelor periculoase de tip închis și sisteme fără ace la administrarea medicamentelor periculoase; metode sigure pentru colectarea deșeurilor medicale a substanțelor traumatice și protecție proiectată împotriva rănilor cauzate de elementul ascuțit al dispozitivelor medicale, precum și hote concepute pentru a proteja personalul și alte persoane de expunerea la medicamente periculoase în unitățile de îngrijire a sănătății.

Catad_tema Cancerul de san - articole

Noi principii ale terapiei sistemice citotoxice pentru cancerul mamar primar

L. Norton

Colegiul Medical Weill de la Universitatea Cornell,
Departamentul de Oncologie Clinică, Sloan-Kettering Cancer Center, New York, SUA

În urmă cu mai bine de patruzeci de ani, au fost inițiate pentru prima dată studiile cu agenți alchilanți, iar de atunci s-au făcut progrese semnificative în domeniul terapiei sistemice pentru cancerul de sân (BC). Două dintre cele mai importante progrese, terapiile hormonale și trastuzumab, se bazează pe paradigma de țintire a moleculelor asociate cu fenotipul malign. Prima dintre aceste abordări implică utilizarea de medicamente care se leagă de receptorul de estrogen (un exemplu de astfel de medicament este tamoxifenul) sau agenți care împiedică receptorul să interacționeze cu estrogenul endogen (de exemplu, inhibitorii de aromatază). A doua abordare implică utilizarea unui anticorp monoclonal pentru a inactiva receptorul HER-2, care este uneori (25% din timp) supraexprimat în tumorile mamare. HER-2, un membru al familiei de receptori ai factorului de creștere epidermic, participă la cascada tirozin kinazei care începe la membrana celulară și asigură controlul transcripțional al diferitelor molecule care au efecte de reglare asupra creșterii. Cu toate acestea, există numeroase alte ținte ale medicamentelor anticanceroase în biologia creșterii maligne, în ciuda faptului că majoritatea acestor medicamente sunt active și împotriva celulelor care se divid normal. De exemplu, TAXOL vizează microtubulii, care sunt esențiali pentru multe procese normale din organism. De ce medicamentele care vizează astfel de procese universale au efecte anticancer specifice este unul dintre cele mai mari mistere ale biologiei moderne.

Este general acceptat că, cu excepția a două exemple specifice, terapia hormonală și utilizarea trastuzumabului, majoritatea succeselor noastre în domeniul tratamentului cancerului se bazează pe o abordare empirică și deloc pe descoperirea rațională a medicamentelor. Mi se pare că acest punct de vedere este un exemplu tipic de denaturare a istoriei și este nedrept față de predecesorii noștri din domeniul oncologiei medicale. Abordările bazate pe extrapolarea rezultatelor obținute în alte domenii ale cunoașterii nu sunt un concept nou, în ciuda faptului că arsenalul științific s-a îmbogățit enorm în ultimii ani. Extrapolarea și studiile clinice încearcă întotdeauna să folosească cel mai înalt nivel de înțelegere științifică a timpului lor, chiar dacă după standardele moderne această înțelegere pare primitivă. Mai mult decât atât, este sigur să spunem că știința de astăzi va părea și ea primitivă în viitorul apropiat, dar asta nu înseamnă că suntem nerezonați în cercetarea noastră științifică. Ar trebui să fim încurajați de conștientizarea că s-au făcut multe progrese fără o înțelegere satisfăcătoare a biologiei. Capacitățile noastre se vor extinde continuu și optimismul nostru va crește pe măsură ce cunoștințele noastre despre reglarea mitozei, apoptozei, biologiei stromale și vasculare, mecanismelor imunitare și mii de alte probleme de o importanță potențială enormă se extind.

Până în prezent, am stabilit o serie de fapte cheie privind terapia citotoxică sistemică:

• Chimioterapia poate ucide celulele canceroase
• Majoritatea celulelor sunt rezistente la anumite medicamente
• Unele celule sunt rezistente la toate medicamentele disponibile în prezent utilizate în doze terapeutice
• Chimioterapia combinată mărește durata remisiunii
• Chimioterapia secvenţială îmbunătăţeşte durata generală de timp în care boala este controlată
• Intrarea în remisie înseamnă controlul simptomelor bolii și îmbunătățirea supraviețuirii
• Utilizarea terapiei adjuvante crește intervalul fără boală și supraviețuirea globală
• În utilizarea clinică a medicamentului, curba doză-răspuns nu este neapărat strict ascendentă.

De asemenea, am identificat o serie de domenii în care trebuie să ne îmbunătățim cunoștințele:

• Cum funcționează exact chimioterapia?
• Cum putem prezice remisiunea?
• Care este regimul optim de tratament (doze și program de administrare)?
• Cum putem asigura eficacitatea maximă cu toxicitate minimă?
• Cum putem aplica cel mai bine cunoștințele noastre despre biologia tumorii și gazdei pentru a optimiza rezultatele clinice?

Modelele cinetice sugerează că unul dintre dezavantajele tratamentelor citotoxice care vizează mitoza celulară este proliferarea rapidă a celulelor tumorale după terapia subcurativă. După cum va fi demonstrat prin simulări computerizate, această problemă nu poate fi depășită printr-o tehnică simplă de escaladare a dozei. Modele matematice recente au arătat că geometria fractală a cancerului poate fi o sursă de complicații grave în acest sens. Cu toate acestea, se poate încerca să se folosească factorul de structură fractală ca factor pozitiv dacă, pe lângă terapia citotoxică, se apelează la metode de tratament care vizează suprimarea angiogenezei și acționarea asupra matricei extracelulare. Teoria sugerează că o formă cu adevărat eficientă de tratament poate necesita țintirea combinată a mai multor componente ale fenotipului malign. De exemplu, trastuzumab, versiunea umană a anticorpului monoclonal de șoarece 4D5 (care se leagă și inactivează receptorul HER-2) se leagă de HER-2 cu afinitate ridicată. Când este utilizat clinic ca agent unic, trastuzumab are activitate slabă împotriva cancerului de sân, dând nu mai mult de 20% remisii în cazurile cu 2+ sau mai mare, conform analizei imunohistochimice, expresia HER-2 (până în prezent au fost efectuate astfel de studii numai pe astfel de pacienți). Deoarece 25% dintre toți pacienții primari au un anumit grad de supraexpresie, a fost adecvat să se conceapă studiul pentru a examina capacitatea trastuzumab de a îmbunătăți eficacitatea chimioterapiei convenționale. În acest scop, un grup de cercetători internaționali a început un studiu pe pacienții cu cancer de sân metastatic care nu primiseră anterior chimioterapie și care prezentau supraexprimarea HER-2. Pacienții care nu au fost tratați anterior cu antracicline în protocolul adjuvant au fost randomizați la doxorubicină (sau epirubicină), doxorubicină/ciclofosfamidă (AC) sau AC plus trastuzumab. Pacienții care au primit chimioterapie adjuvantă pe bază de antracicline au fost împărțiți în subgrupuri care au primit TAXOL o dată la trei săptămâni sau TAXOL în asociere cu trastuzumab. Odată ce pacienții au terminat tratamentul de protocol, cei care nu au primit trastuzumab au putut fi apoi alocați unui tratament cu acest medicament în combinație cu orice agent de chimioterapie într-un studiu deschis, nerandomizat. Pacienții din grupul TAXOL au avut un prognostic mai rău în comparație cu cei din grupul AC pe baza stării ganglionilor limfatici la diagnostic și un procent mai mare de pacienți care au primit terapie adjuvantă (98% și, respectiv, 47%) (inclusiv chimioterapie cu doze mari). cu protecție a celulelor stem hematopoietice), precum și o perioadă mai scurtă fără semne ale bolii.

Studiul a arătat că rata generală de remisiune în grupul AC a fost de 42%, iar în grupul AC + trastuzumab a fost de 56% (P = 0,0197). În cazul TAXOL, cifrele corespunzătoare au crescut de la 17% la 41% (P = 0,0002). La pacienții care au primit AC plus trastuzumab (n=143), timpul mediu (median) până la progresia bolii a fost de 7,8 luni, în timp ce pentru pacienții tratați numai cu protocolul AC a fost de 6,1 luni (n=138) (P=0,0004). Pentru brațul TAXOL, beneficiul asociat cu trastuzumab a fost și mai impresionant: 6,9 luni (n=92) față de 3,0 (n=96) (P=0,0001). (Durata scurtă de timp până la progresia bolii în grupul care primește TAXOL în monoterapie se datorează probabil prognosticului foarte prost al pacienților din acest grup. Acest lucru face ca rezultatele obținute în grupul de pacienți cărora li se administrează TAXOL în asociere cu trastuzumab, la care prognosticul a fost la fel de sărac, chiar mai interesant). Timpul până la eșecul tratamentului a crescut, de asemenea, odată cu adăugarea de trastuzumab, de la 5,6 la 7,2 luni pentru AC și de la 2,9 la 5,8 luni pentru TAXOL; După cum rezultă din datele obținute, acest lucru a condus la o creștere foarte semnificativă a supraviețuirii globale cu aproximativ 25%. Când au fost tratați cu combinația de trastuzumab/doxorubicină/ciclofosfamidă, complicațiile cardiotoxice au fost observate la 27% dintre pacienți (comparativ cu 7% care au primit AC în monoterapie). Pentru TAXOL, cifrele corespunzătoare au fost de 12% în combinație cu trastuzumab și de 1% în cazul monoterapiei; Trebuie amintit că aproape toți pacienții din grupul de studiu care au primit TAXOL au primit anterior tratament cu antracicline ca terapie adjuvantă. Cardiotoxicitatea TAXOL în asociere cu trastuzumab, care este semnificativ mai puțin pronunțată decât cardiotoxicitatea combinației antraciclină + trastuzumab, poate reflecta un efect de „memorie” al toxicității subclinice a antraciclinei apărute anterior.

Aceste rezultate indică progrese semnificative în tratamentul pacienților cu cancer de sân metastatic cu supraexprimare a HER-2, dar semnificația lor nu se oprește aici. Concluziile din datele obținute sunt importante pentru crearea unor forme mai avansate de tratament în viitor. Acest studiu demonstrează importanța țintirii combinate a țintelor, în acest caz microtubulina și HER-2. În plus, țintirea tirozin kinazelor legate de membrană din familia receptorului factorului de creștere epidermic este doar o abordare posibilă pentru țintirea terapeutică a semnalizării mitotice. De exemplu, un mecanism universal pentru controlul creșterii celulare este calea determinată de gena ras. Pentru ca această genă să funcționeze, produsul ei proteic trebuie procesat în celulă de o enzimă numită farnesil transferază. Multe tumori (aproximativ 30%) au o genă Ras anormală, care permite celulelor tumorale să evite mecanismele normale care controlează creșterea. Pentru a trata aceste tumori, a fost dezvoltată o clasă de medicamente numite inhibitori ai farnesil transferazei (FTI), care sunt remarcabil de netoxice pentru celulele normale. Cu toate acestea, tumorile mamare doar în unele cazuri au Ras anormal, așa că anterior se presupunea că în majoritatea cazurilor IFT-urile nu ar avea activitate antitumorală. Cu toate acestea, oamenii de știință de la Sloan-Kettering Cancer Center au arătat că, contrar așteptărilor, IFT provoacă moartea celulelor canceroase de sân, în ciuda prezenței Ras normal, posibil pentru că IFT crește p21 și p53. De un interes și mai mare este sinergia pronunțată dintre IFT și TAXOL și anticorpii la HER-2 și receptorii factorului de creștere epidermic. Aceasta este în mod clar un domeniu de interes remarcabil și studii clinice sunt în prezent planificate.

Deși reglarea mitotică continuă să fie o țintă majoră a terapiei cu medicamente citotoxice, progresele recente în tehnologia vaccinurilor pot anunța o eră a imunoterapiei eficiente. La Sloan-Kettering Cancer Center, de exemplu, am imunizat trei grupuri de pacienți cu cancer de sân identificați ca cu risc ridicat cu trei peptide MUC1 diferite care conțin 30-32 de aminoacizi (1_ repetări ale repetății de 20 de aminoacizi a MUC1). Toți pacienții au avut un răspuns serologic la peptidele utilizate pentru imunizare, iar anticorpii au fost detectați la titruri mari, deși serurile rezultate au reacţionat doar minim sau deloc cu MUC1 fixat pe celulele canceroase. Recent a devenit clar că glicozilarea resturilor de serină și treonină din MUC1 poate modifica sau chiar crește antigenitatea MUC1 și a fost posibil să se obțină glicopeptide MUC1 glicozilate în cantități suficiente pentru studiile clinice de vaccinare care sunt în curs de desfășurare. Există multe alte ținte pentru un atac imunologic similar asupra celulelor cancerului de sân și intenționăm să începem un studiu multicentric al unui vaccin multivalent înainte de sfârșitul anului 2000.

Ne putem aștepta ca imunoterapiile țintite să fie cele mai valoroase într-o abordare bazată pe citoreducție, care utilizează în mod optim cele mai recente cunoștințe privind reglarea mitozei și a tulburărilor acesteia. În consecință, cercetarea oncologică clinică modernă vizează unele dintre cele mai mari „zone necunoscute” în timp ce explorăm mecanismele celulare care sunt deteriorate atât de convenabil de formele vechi și noi de manipulare a mitozei medicamentoase. Cunoștințele dobândite în urma unor astfel de cercetări ne vor ajuta nu numai să creăm medicamente mai eficiente, ci și să selectăm cele mai eficiente forme de tratament bazate pe profilarea rațională a celulei canceroase, cum ar fi în cazul HER-2 și al moleculelor înrudite. Aceste abordări, combinate cu progresele în înțelegerea noastră a cineticii creșterii tumorii, vor duce cu siguranță la o terapie îmbunătățită pentru cancerul de sân, care este scopul nostru final.

I. Pentru a controla adecvat evoluția LES și a asigura o calitate înaltă a vieții pacienților, în multe cazuri este necesară includerea agenților citotoxici (AC) cu activitate imunosupresoare în regimurile terapeutice.

II. Indicații pentru utilizarea CS: nefrită foarte activă, afectarea severă a sistemului nervos central, rezistență la terapia anterioară cu GC, necesitatea intensificării terapiei imunosupresoare în cazul reacțiilor adverse severe ale GC, implementarea efectului de economisire a steroizilor, menținerea remisie mai stabilă.

În funcție de severitatea bolii și de afectarea specifică a organului, trebuie utilizat unul dintre următoarele CS: ciclofosfamidă, azatioprină, ciclosporină, micofenolat mofetil sau metotrexat.

Terapia cu puls cu ciclofosfamidă permite depășirea rezistenței la terapia tradițională GC și poate fi, de asemenea, utilizată ca metodă alternativă atunci când tratamentul activ al GC este necesar la pacienții cu complicații severe ale GC.

Terapia în doze mari cu ciclofosfamidă (cu sau fără transplant de celule stem ulterior) a fost propusă pentru tratamentul celor mai severi pacienți cu LES, rezistenți la terapia combinată cu GC și CA, dar este asociată cu un risc ridicat de complicații (agranulocitoză, sepsis, etc.). Schema de tratament include terapia cu puls cu ciclofosfamidă în doză de 50 mg/kg pe zi timp de 4 zile consecutive, urmată de introducerea factorului de stimulare a coloniilor de granulocite până când numărul de neutrofile atinge cel puțin 1,0 x (10 până la a 9-a putere)/ l timp de 2 zile consecutive.

IV. Azatioprina. Medicamentul este utilizat pentru menținerea remisiunii nefritei lupice induse de ciclofosfamidă sau alte CS, utilizate pentru tratamentul pacienților dependenți de steroizi și rezistenți la steroizi cu variante mai puțin severe de LES, inclusiv trombocitopenie, sindrom cutanat sever și larg răspândit, care ajută la reducerea activitatea procesului, reduce numărul de recidive ale bolii și permite reducerea nevoii de pacienți cu GC (efect de economisire a steroizilor).

Doza terapeutică de azatioprină este de 1,0-3,0 mg/kg pe zi (numărul de leucocite din sânge nu trebuie să fie mai mic de 5,0 x (10 până la a 9-a putere)/l). Efectul tratamentului se dezvoltă lent și se exprimă clar după 5-12 luni.

V. Ciclosporina în combinație cu GC reduce semnificativ nivelul proteinuriei, dar este potențial nefrotoxică, ceea ce limitează posibilitatea utilizării acesteia la pacienții cu insuficiență renală. Indicația pentru utilizarea ciclosporinei este prezența NS rezistentă la steroizi sau recurentă dependentă de steroizi cauzată de nefrita lupică membranoasă (clasa V).

Ciclosporina poate fi utilizată ca medicament alternativ atunci când este imposibil să se utilizeze medicamente alchilante tradiționale sau antimetaboliți din cauza citopeniei. Există dovezi ale eficacității ciclosporinei în trombocitopenie. ciclofosfamidă și alte substanțe citotoxice. Este medicamentul de elecție atunci când este imposibil de tratat cu ciclofosfamidă din cauza dezvoltării reacțiilor adverse sau a reticenței pacientului. Micofenolatul de mofetil este, de asemenea, recomandat pentru menținerea remisiunii nefritei induse de ciclofosfamidă sau alte imunosupresoare. Micofenolatul de mofetil poate fi utilizat pentru ameliorarea simptomelor extrarenale ale LES cu rezistență la GC și alte imunosupresoare.

Doza pentru adulți este de 2-3 g/zi; pentru copii se recomandă doze de micofenolat mofetil în doză de 600 mg/m2 de 2 ori pe zi pe cale orală.

A fost propusă o formă enterică de administrare a acidului micofenolic (medicamentul Myfortic), a cărei eficacitate este similară cu cea a micofenolatului de mofetil cu o incidență mai mică a reacțiilor adverse dispeptice. Doza terapeutică zilnică de Myfortic pentru adulți este de 1440 mg (720 mg de 2 ori pe zi). Regimul de dozare pentru copii: 450 mg/m2 de 2 ori pe zi oral.

Citostaticele sunt medicamente care încetinesc procesul de diviziune celulară. Menținerea funcțiilor vitale ale corpului se bazează pe capacitatea celulelor sale de a se diviza, celulele noi luând locul celor vechi, iar cele vechi, în consecință, murind. Viteza acestui proces este determinată biologic în așa fel încât să se mențină un echilibru strict al celulelor în organism și este de remarcat faptul că în fiecare organ procesul metabolic se desfășoară cu o viteză diferită.

Dar uneori rata diviziunii celulare devine prea rapidă, iar celulele vechi nu au timp să moară. Așa se formează neoplasmele, cu alte cuvinte, tumorile. În acest moment, problema citostaticelor - ce sunt acestea și cum pot ajuta ele în tratamentul cancerului - devine relevantă. Și pentru a răspunde, este necesar să luăm în considerare toate aspectele acestui grup de medicamente.

Citostatice și oncologie

Cel mai adesea în practica medicală, utilizarea citostaticelor are loc în domeniul oncologiei pentru a încetini creșterea tumorii. În timp afectează toate celulele corpului, astfel încât în ​​toate țesuturile are loc o încetinire a metabolismului. Dar numai în neoplasmele maligne efectul citostaticelor este exprimat în totalitate, încetinind rata progresiei cancerului.

Citostatice și procese autoimune

Citostaticele sunt, de asemenea, utilizate în tratamentul bolilor autoimune, atunci când, ca urmare a activității patologice a sistemului imunitar, anticorpii distrug nu antigenele care pătrund în organism, ci celulele propriilor țesuturi. Citostaticele afectează măduva osoasă, reducând activitatea sistemului imunitar, drept urmare boala poate intra în remisie.

Astfel, citostaticele sunt utilizate pentru următoarele boli:

• tumori oncologice maligne în stadiile incipiente;
• limfom;
• leucemie;
• lupus eritematos sistemic;
• artrită;
• vasculită;
• sindromul Sjögren;
• sclerodermie.

Luând în considerare indicațiile pentru administrarea medicamentului și mecanismul efectului său asupra organismului, devine clar cum funcționează citostaticele, ce sunt acestea și în ce cazuri ar trebui utilizate.

Tipuri de citostatice

Citostaticele, a căror listă este dată mai jos, nu se limitează la aceste categorii, dar se obișnuiește să se distingă aceste 6 categorii de medicamente.

1. Citostaticele alchilante sunt medicamente care au capacitatea de a deteriora ADN-ul celulelor care au o rată mare de diviziune. În ciuda gradului ridicat de eficacitate, medicamentele sunt greu de tolerat de către pacienți; printre consecințele cursului tratamentului, apar adesea patologii ale ficatului și rinichilor, ca principale sisteme de filtrare ale corpului. Astfel de mijloace includ:

• cloretilamine;
• derivați de nitrozuree;
• alchil sulfați;
• etilenimine.

2. Alcaloizi citostatici de origine vegetală - preparate cu efect similar, dar cu compoziție naturală:

• taxani;
• alcaloizi vinca;
• podofilotoxine.

3. Citostatice-antimetaboliți - medicamente care inhibă substanțele implicate în procesul de formare a tumorii, oprind astfel creșterea acesteia:

• antagonişti ai acidului folic;
• antagonişti ai purinei;
• antagonişti de pirimidină.

4. Citostatice-antibiotice - medicamente antimicrobiene cu efecte antitumorale:

• antracicline.

5. Hormonii citostatici sunt medicamente antitumorale care reduc productia anumitor hormoni.

• progestative;
• antiestrogeni;
• estrogeni;
• antiandrogeni;
• inhibitori de aromatază.

6. Anticorpii monoclonali sunt anticorpi creați artificial, identici cu cei reali, direcționați împotriva anumitor celule, în acest caz tumori.

Droguri

Citostaticele, a căror listă de medicamente este prezentată mai jos, sunt prescrise numai pe bază de rețetă și sunt luate numai conform indicațiilor stricte:

• "Ciclofosfamidă";
• "Tamoxifen";
• "Flutamidă";
• "Sulfasalazină";
• "Clorambucil";
• "Azatioprină";
• "Temozolomidă";
• "Hidroxiclorochina";
• „Metotrexat”.

Lista medicamentelor care se încadrează în definiția „citostaticelor” este foarte largă, dar aceste medicamente sunt cel mai adesea prescrise de medici. Medicamentele sunt selectate individual pentru pacient cu foarte mare atenție, iar medicul îi explică pacientului ce efecte secundare provoacă citostaticele, ce sunt acestea și dacă pot fi evitate.

Efecte secundare

Procesul de diagnosticare trebuie să confirme că o persoană are o boală gravă, al cărei tratament necesită citostatice. Efectele secundare ale acestor medicamente sunt foarte pronunțate; nu numai că sunt greu de tolerat de către pacienți, ci reprezintă și un pericol pentru sănătatea umană. Cu alte cuvinte, administrarea de medicamente citostatice este întotdeauna un risc uriaș, dar cu oncologie și boli autoimune, riscul din lipsa tratamentului este mai mare decât riscul posibilelor efecte secundare ale medicamentului.

Principalul efect secundar al citostaticelor este efectul negativ asupra măduvei osoase și, prin urmare, asupra întregului sistem hematopoietic. Cu utilizarea pe termen lung, care este de obicei necesară atât în ​​tratamentul tumorilor oncologice, cât și în procesele autoimune, este chiar posibilă dezvoltarea leucemiei.

Dar chiar dacă cancerul de sânge poate fi evitat, modificările compoziției sângelui vor afecta inevitabil funcționarea tuturor sistemelor. Dacă vâscozitatea sângelui crește, rinichii au de suferit, deoarece membranele glomerulilor sunt puse o sarcină mare, în urma căreia aceștia pot fi deteriorați.

Când luați citostatice, ar trebui să fiți pregătit pentru o stare de sănătate precară permanentă. Pacienții care au urmat un curs de tratament cu medicamente din acest grup raportează în mod constant un sentiment de slăbiciune, somnolență și incapacitatea de a se concentra asupra unei sarcini. O plângere comună este durerea de cap, care este prezentă în mod constant și greu de atenuat cu analgezice.

În timpul tratamentului, femeile se confruntă de obicei cu nereguli menstruale și incapacitatea de a concepe un copil.

Tulburările sistemului digestiv se manifestă sub formă de greață și diaree. Acesta devine adesea motivul dorinței naturale a unei persoane de a-și limita dieta și de a reduce cantitatea de alimente pe care o consumă, ceea ce, la rândul său, duce la anorexie.

Nu este periculos pentru sănătate, dar o consecință neplăcută a luării de citostatice este căderea părului pe cap și pe corp. După oprirea cursului, creșterea părului se reia de obicei.

Pe baza acestui fapt, se poate sublinia că răspunsul la întrebarea ce sunt citostaticele conține informații nu numai despre beneficiile acestui tip de medicament, ci și despre riscul ridicat pentru sănătate și bunăstare în timpul utilizării acestuia.

Reguli pentru administrarea de citostatice

Este important să înțelegem că un citostatic are un efect direct asupra activității sistemului imunitar, inhibând-o. Prin urmare, în timpul cursului, o persoană devine susceptibilă la orice infecție.

Pentru a preveni infectarea, este necesar să respectați toate măsurile de siguranță: nu vă prezentați în locuri aglomerate, purtați un pansament de tifon de protecție și folosiți remedii antivirale locale (unguent oxolinic), evitați hipotermia. Dacă apare o infecție respiratorie, trebuie să consultați imediat un medic.

Cum să reduc efectele secundare?

Medicina modernă face posibilă reducerea la minimum a severității reacțiilor adverse care apar în timpul administrării de citostatice. Medicamentele speciale care blochează reflexul gag din creier fac posibilă menținerea sănătății și performanței normale în timpul tratamentului.

De regulă, comprimatul se ia dimineața devreme, după care se recomandă creșterea regimului de băut la 2 litri de apă pe zi. Citostaticele sunt excretate predominant de rinichi, astfel încât particulele lor se pot depune pe țesuturile vezicii urinare, provocând un efect iritant. Consumul unei cantități mari de lichid și golirea frecventă a vezicii urinare face posibilă reducerea severității efectelor secundare ale citostaticelor asupra vezicii urinare. Este deosebit de important să vă goliți bine vezica urinară înainte de a merge la culcare.

Examinări în timpul tratamentului

Luarea de citostatice necesită o examinare regulată a corpului. Cel puțin o dată pe lună, pacientul trebuie să fie supus unor teste care să arate eficacitatea rinichilor, ficatului și a sistemului hematopoietic:

• test clinic de sânge;
• test biochimic de sânge pentru creatinina, ALT și AST;
• analiza completă a urinei;
• indicator CRP.

Astfel, cunoscând toate informațiile relevante despre ce sunt necesare citostatice, ce sunt acestea, ce tipuri de medicamente există și cum să le luați corect, puteți conta pe un prognostic favorabil pentru tratamentul cancerului și al bolilor autoimune.