Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Citostaticele sunt medicamente care încetinesc procesul de diviziune celulară. Menținerea funcțiilor vitale ale corpului se bazează pe capacitatea celulelor sale de a se diviza, celulele noi luând locul celor vechi, iar cele vechi, în consecință, murind. Rata acestui proces este determinată biologic în așa fel încât să se mențină un echilibru strict al celulelor în organism și este de remarcat faptul că în fiecare organ proces metabolic merge cu viteze diferite.

Dar uneori rata diviziunii celulare devine prea rapidă, iar celulele vechi nu au timp să moară. Așa se formează neoplasmele, cu alte cuvinte, tumorile. În acest moment, problema citostaticelor - ce sunt acestea și cum pot ajuta ele în tratamentul cancerului - devine relevantă. Și pentru a răspunde, este necesar să luăm în considerare toate aspectele acestui grup de medicamente.

Citostatice și oncologie

Cel mai adesea în practica medicală, utilizarea citostaticelor are loc în domeniul oncologiei pentru a încetini creșterea tumorii. În timp afectează toate celulele corpului, astfel încât în ​​toate țesuturile are loc o încetinire a metabolismului. Dar numai în neoplasmele maligne efectul citostaticelor este exprimat în în întregime, încetinind rata progresiei cancerului.

Citostatice și procese autoimune

Citostaticele sunt, de asemenea, utilizate în tratamentul bolilor autoimune, atunci când ca urmare a activității patologice sistem imunitar Anticorpii nu distrug antigenele care intră în organism, ci celulele propriilor țesuturi. Citostaticele afectează măduva osoasă, reducând activitatea sistemului imunitar, drept urmare boala poate intra în remisie.

Astfel, citostaticele sunt utilizate pentru următoarele boli:

• malign tumori oncologiceîn stadiile incipiente;
• limfom;
• leucemie;
• lupus eritematos sistemic;
• artrită;
• vasculită;
• sindromul Sjögren;
• sclerodermie.

Luând în considerare indicațiile pentru administrarea medicamentului și mecanismul efectului său asupra organismului, devine clar cum funcționează citostaticele, ce sunt acestea și în ce cazuri ar trebui utilizate.

Tipuri de citostatice

Citostaticele, a căror listă este dată mai jos, nu se limitează la aceste categorii, dar se obișnuiește să se distingă aceste 6 categorii de medicamente.

1. Citostaticele alchilante sunt medicamente care au capacitatea de a deteriora ADN-ul celulelor care au o rată mare de diviziune. În ciuda grad înalt eficacitatea, medicamentele sunt greu de tolerat de către pacienți; printre consecințele cursului tratamentului se numără adesea patologii ale ficatului și rinichilor ca principale sisteme de filtrare ale organismului. Astfel de mijloace includ:

• cloretilamine;
• derivați de nitrozuree;
• alchil sulfați;
• etilenimine.

2. Alcaloizi citostatici de origine vegetala - preparate acțiune similară, dar cu o compoziție naturală:

• taxani;
• alcaloizi vinca;
• podofilotoxine.

3. Citostatice-antimetaboliți - medicamente care inhibă substanțele implicate în procesul de formare a tumorii, oprind astfel creșterea acesteia:

• antagonişti ai acidului folic;
• antagonişti ai purinei;
• antagonişti de pirimidină.

4. Citostatice-antibiotice - antimicrobiene cu efect antitumoral:

• antracicline.

5. Hormonii citostatici sunt medicamente antitumorale care reduc productia anumitor hormoni.

• progestative;
• antiestrogeni;
• estrogeni;
• antiandrogeni;
• inhibitori de aromatază.

6. Anticorpii monoclonali sunt anticorpi creați artificial, identici cu cei reali, direcționați împotriva anumitor celule, în acest caz tumori.

Droguri

Citostaticele, a căror listă de medicamente este prezentată mai jos, sunt prescrise numai pe bază de rețetă și sunt luate numai conform indicațiilor stricte:

• "Ciclofosfamidă";
• "Tamoxifen";
• "Flutamidă";
• "Sulfasalazină";
• "Clorambucil";
• "Azatioprină";
• "Temozolomidă";
• "Hidroxiclorochina";
• „Metotrexat”.

Lista medicamentelor care se încadrează în definiția „citostaticelor” este foarte largă, dar aceste medicamente sunt cel mai adesea prescrise de medici. Medicamentele sunt selectate individual pentru pacient cu foarte mare atenție, iar medicul îi explică pacientului ce efecte secundare provoacă citostaticele, ce sunt acestea și dacă pot fi evitate.

Efecte secundare

Procesul de diagnosticare trebuie să confirme că o persoană are o boală gravă, al cărei tratament necesită citostatice. Efectele secundare ale acestor medicamente sunt foarte pronunțate; nu numai că sunt greu de tolerat de către pacienți, ci reprezintă și un pericol pentru sănătatea umană. Cu alte cuvinte, administrarea de citostatice este întotdeauna un risc colosal, dar cu oncologie și boală autoimună riscul de lipsă de tratament este mai mare decât riscul de posibile efecte secundare ale medicamentului.

Principalul efect secundar al citostaticelor este efectul său negativ asupra măduvei osoase și, prin urmare, asupra întregii sistemul hematopoietic. Cu utilizare pe termen lung, care este de obicei necesar atât în ​​tratamentul tumorilor oncologice, cât și în procese autoimune, poate chiar dezvoltarea leucemiei.

Dar chiar dacă cancerul de sânge poate fi evitat, modificările compoziției sângelui vor afecta inevitabil funcționarea tuturor sistemelor. Dacă vâscozitatea sângelui crește, rinichii au de suferit, deoarece glomerulul se sprijină pe membrane presiune uriașă, în urma cărora acestea pot fi deteriorate.

Când luați citostatice, ar trebui să fiți pregătit pentru o stare de sănătate precară permanentă. Pacienții care au urmat un curs de tratament cu medicamente din acest grup raportează în mod constant un sentiment de slăbiciune, somnolență și incapacitatea de a se concentra asupra unei sarcini. Plângerile comune includ durere de cap, care este prezent în mod constant și este greu de eliminat cu analgezice.

În timpul tratamentului, femeile se confruntă de obicei cu nereguli menstruale și incapacitatea de a concepe un copil.

Tulburări sistem digestiv se manifestă sub formă de greață și diaree. Acesta devine adesea motivul dorinței naturale a unei persoane de a-și limita dieta și de a reduce cantitatea de alimente pe care o consumă, ceea ce, la rândul său, duce la anorexie.

Nu este periculos pentru sănătate, dar o consecință neplăcută a luării de citostatice este căderea părului pe cap și pe corp. După oprirea cursului, creșterea părului se reia de obicei.

Pe baza acestui fapt, se poate sublinia că răspunsul la întrebarea ce sunt citostaticele conține informații nu numai despre beneficii de acest tip medicamente, dar și despre riscul ridicat pentru sănătate și bunăstare în timpul utilizării acestuia.

Reguli pentru administrarea de citostatice

Este important să înțelegem că un citostatic are un efect direct asupra activității sistemului imunitar, inhibând-o. Prin urmare, în timpul cursului, o persoană devine susceptibilă la orice infecție.

Pentru a preveni infectarea, este necesar să respectați toate măsurile de siguranță: nu vă prezentați pe alocuri cluster mare oameni, purtați un bandaj de protecție din tifon și utilizați mijloace locale protectie antivirala (unguent oxolinic), evitati hipotermia. Dacă infecția infectie respiratorie Dacă se întâmplă acest lucru, trebuie să consultați imediat un medic.

Cum să reduc efectele secundare?

Medicina modernă face posibilă reducerea la minimum a severității reacțiilor adverse care apar în timpul administrării de citostatice. Medicamente speciale care blochează reflex de vărsăturiîn creier, fac posibilă menținerea stării normale de bine și a performanței în timpul tratamentului.

De regulă, comprimatul se ia dimineața devreme, după care se recomandă creșterea regimului de băut la 2 litri de apă pe zi. Citostaticele sunt excretate predominant de rinichi, astfel încât particulele lor se pot depune pe țesuturile vezicii urinare, provocând un efect iritant. Consumul unei cantități mari de lichide și golirea frecventă a vezicii urinare face posibilă reducerea severității efect secundar citostatice pe vezica urinara. Este deosebit de important să vă goliți bine vezica urinară înainte de a merge la culcare.

Examinări în timpul tratamentului

Luarea de citostatice necesită o examinare regulată a corpului. Cel puțin o dată pe lună, pacientul trebuie să fie supus unor teste care să arate eficacitatea rinichilor, ficatului și a sistemului hematopoietic:

• test clinic de sânge;
• test biochimic de sânge pentru creatinina, ALT și AST;
• analiza completă a urinei;
• indicator CRP.

Astfel, știind totul informații la zi despre de ce sunt necesare citostatice, ce sunt acestea, ce tipuri de medicamente există și cum să le luați corect, puteți conta pe un prognostic favorabil pentru tratamentul bolilor oncologice și autoimune.

Moscova, 2011

S.A. Tyulyandin, I.V. Samoilenko, N.I. Izmerova, L.P. Kuzmina,
E.P. Koroleva, G.I. Tihonova

RUSSCO Societatea Profesională a Oncologilor și Chimioterapeuților

Înființarea Academiei Ruse Stiinte Medicale
Institutul de Cercetare în Medicina Muncii al Academiei Ruse de Științe Medicale

Introducere

Medicamentele anticancer citotoxice sunt medicamente, care sunt utilizate în principal pentru tratamentul neoplasmelor maligne. Prima utilizare a medicamentelor pentru chimioterapie pentru tratarea tumorilor datează de la mijlocul secolului al XX-lea. Cu toate acestea, istoria chimioterapiei este mai lungă și strâns legată de istoria armelor chimice. La începutul secolelor al XIX-lea și al XX-lea, gazele otrăvitoare (în special gazul muștar), care au fost folosite pentru prima dată în timpul Primului Război Mondial, au început să fie folosite de armate. După aceasta, în timpul celui de-al Doilea Război Mondial, câteva sute de oameni au fost expuși accidental la gaz muștar. S-a constatat că victimele aveau un număr foarte scăzut de globule albe, iar lor măduvă osoasă există o epuizare severă. Apoi s-a făcut o concluzie extrem de importantă: această substanță distruge celulele care se divid rapid, care pot fi folosite pentru tratarea tumorilor. La sfârșitul anilor 1940, mai mulți pacienți cu stadii târzii limfomul (care fusese tratat anterior exclusiv cu radiații și glucocorticoizi), un medicament care era un derivat al gazului muștar a fost administrat intravenos. Pacienții au arătat o îmbunătățire rapidă a stării lor, care, deși temporară, a forțat totuși oamenii de știință să caute noi căi terapie medicamentoasă tumori. Drept urmare, au fost dezvoltate sute de medicamente care au salvat vieți și au redat speranța multor pacienți, a fost creată o industrie farmaceutică de mai multe miliarde de dolari și a apărut o ramură separată a medicinei - oncologia medicală. Cu toate acestea, principiile și limitările de bază ale chimioterapiei citotoxice rămân aceleași - acestea sunt, în primul rând, substanțe toxice, care în masa lor trebuie administrate intravenos, având soluții pregătite în prealabil pentru administrare. Istoria apariției medicamentelor pentru chimioterapie ar trebui să fie mereu proaspătă în memoria oamenilor care lucrează cu acestea. Pericolul potențial pe care aceste medicamente îl pot prezenta atât pentru pacienți, cât și pentru lucrătorii din domeniul sănătății este o extensie naturală a mecanismului de acțiune al medicamentelor pentru chimioterapie. Aspectele clinice ale efectelor secundare ale chimioterapiei la pacienți sunt parte integrantă a oricărei cărți de referință pentru chimioterapie și a instrucțiunilor de utilizare a medicamentului. Nu le vom discuta în detaliu în acest ghid, ci ne vom concentra asupra modului de a proteja personalul medical de efectele nocive ale chimioterapiei.

INFORMAȚII IMPORTANTE

Manualul nu înlocuiește fișa postului angajatului, instrucțiunile de siguranță a muncii și reglementările de siguranță adoptate în instituție, precum și instrucțiunile pentru utilizarea unui anumit medicament.

Risc asociat cu lucrul cu citostatice

Se știe că utilizarea citostaticelor provoacă adesea complicații la pacientul care primește tratament. Noile medicamente sunt supuse unui lanț special organizat de studii preclinice și clinice, în care efectele lor nocive sunt atent înregistrate. Cu toate acestea, aceste studii și urmărirea pacienților care primesc medicamente antineoplazice în practica clinică de rutină fac posibilă identificarea efectelor adverse ale medicamentului la doze terapeutice și cu un curs unic sau destul de scurt de tratament planificat. Datele despre efectele unor astfel de medicamente asupra personalului medical sunt extrem de rare și problema asemanatoare a devenit mai mult sau mai puțin discutat abia în ultimul deceniu (12.13). Au existat raportări de posibile tulburări genetice care predispun la dezvoltarea tumorilor (14,15), precum și la dezvoltarea bolilor hepatice, potențialul de avort spontan, nașterea mortii, patologie congenitalăși greutate mică la naștere(16) sau neregularități menstruale și infertilitate.

Oncogenitate și mutagenitate

Este bine cunoscut din studiile preclinice și observațiile clinice ale pacienților că multe medicamente, inclusiv medicamentele antitumorale, pot duce la apariția altor boli tumorale. De obicei, această problemă este serios discutată în tratamentul eficient al tumorilor din copilărie și adolescent, mai rar la vindecarea pacienților adulți și aproape niciodată când apar tumori maligne printre personal medical. Nu au fost publicate studii mari de cohortă bine concepute pentru a determina riscul de cancer în rândul personalului departamentului de chimioterapie, așa că putem doar specula asupra prezenței și amplorii daunelor cauzate de expunerea pe termen lung la doze mici de medicamente anticancer.

Agenția Internațională pentru Cercetarea Cancerului (IARC, IARC), în funcție de cantitatea de dovezi disponibile, clasifică substanțele într-una sau alta grupă de carcinogenitate (1-4), unde pentru substanțele din primul grup au fost colectate suficiente dovezi pentru a vorbi afirmativ. despre carcinogenitatea lor, iar pentru al patrulea - există dovezi convingătoare ale absenței sale. Un număr destul de mare de medicamente antitumorale sunt clasificate în grupa 1 sau 2 (vezi Tabelul 1). Dintre substanțele necancerigene (grupa 4), nu există încă medicamente pentru chimioterapie.

Tabelul 1. Clasificarea unor medicamente anticanceroase în funcție de oncogenitatea lor la om (http:www.iarc.fr)(IARC)(2)

Substanțe cancerigene pentru oameni	Grupa 2A Probabil cancerigene	Grupa 2B Posibil cancerigen	Neclasificabil
Azatioprina		Bicloroetinil-nitrozouree (BCNU)	Mitomicina C
Busulfan	Semustin	Clorozotocina	Mitoxantrona
Clorambucil	Tamoxifen	Cisplatină	Streptozotocina
Ciclofosfamidă		Clorhidrat de procarbazină	Actinomicina D
Dietilstilbestrol	Treosulfan	Teniposid	Prednimustina
Tratament cu estrogeni și medicamente estrogen-progesteron	Adriamicină	Bleomicina	Prednisolon
Etoposid	Androgeni (steroizi anabolizanți)	Dacarbazina	Vincristine
Etoposid în combinație cu cisplatină și bleomicina	azacitidina	Daunomicina	Vinblastină
Melphalan

Activitatea mutagenă împotriva diferitelor tulpini bacteriene a fost raportată în urina asistentelor care manipulau medicamente citotoxice și în urina pacienților tratați cu medicamente citotoxice încă din 1979 (17), aceste observații au fost în curând confirmate (18). Momentan problema efecte toxice Este mai ușor să studiezi medicamentele antitumorale pe corpul personalului medical, deoarece au devenit disponibile metode noi, mai precise și adecvate pentru evaluarea acestor efecte. Activitatea genotoxică poate fi evaluată prin analiza aberațiilor cromozomiale, efectuarea analizei de micronucleoliză (MK) și analiza mutațiilor genice (19). Metodele analitice moderne permit determinarea chiar și a unor cantități minime de medicamente pentru chimioterapie, în intervalul de la micrograme la nanograme, în sânge și urină, precum și în mediu (20). Au apărut standarde naționale minime pentru lucrul cu medicamente anticancer citotoxice. Astfel, personalul medical a început să fie în aproximativ aceleași condiții în diverse clinici, ceea ce permite ca rezultatele să fie generalizate într-o oarecare măsură. În special, utilizarea sistemelor cu flux laminar a crescut semnificativ siguranța în timpul utilizării. medicamente citotoxiceși a redus riscul de infecție.

Disponibil studii epidemiologice iar observațiile clinice ale persoanelor care lucrează cu medicamente pentru chimioterapie nu au confirmat încă mai multe Risc ridicat dezvoltarea neoplasmelor maligne în rândul personalului care lucrează cu citostatice. În Danemarca, 21.781 de medici au fost testați pentru leucemie sau limfom non-Hodgkin (NHL). Au fost identificate 45 de cazuri de boală. Riscul relativ de a dezvolta LNH a fost ușor mai mic în grupul expus la medicamente citotoxice, iar riscul de a dezvolta leucemie a fost ușor crescut. În general, nu au existat diferențe semnificative între cele două grupuri.

Prin metode analitice, s-a putut stabili că în sângele asistentelor care au fost în contact cu pacienții tratați cu cisplatină au existat urme de platină. Nivelul a fost mai mare la acele asistente care au fost implicate în prepararea medicamentului (21). Ciclofosfamidă, metotrexat și fluorouracil au fost detectate în testele de urină ale farmaciștilor care pregătesc medicamente anticanceroase pentru administrare. Ciclofosfamida a fost detectată la 6 din 9 subiecți. Cea mai mare cantitate excretată după 5 zile a fost de 2,6 mcg.

Rezultate similare au fost raportate în publicațiile anterioare: 2,9 μg de ciclofosfamidă au fost găsite pe parcursul unei zile. Destul de interesant, cantitatea de ciclofosfamidă nu s-a corelat cu numărul de anomalii cromozomiale (care au fost și ele studiate). Această observație ridică întrebări cu privire la natura relației dintre doză și toxicitatea medicamentului atunci când dozele de medicament sunt extrem de scăzute. Studiile ulterioare au confirmat și extins aceste rezultate. Astfel, la analizarea urinei a 20 de asistente care au avut contact cu medicamente anticanceroase care includeau ciclofosfamida, pe lângă prezența acesteia, au fost detectate anomalii cromozomiale în urină, cum ar fi rupturi cromatidice, intervale și fragmente acentrice, comparativ cu lotul martor (22). ). A fost efectuat un studiu pe 91 de asistente pentru prezența rupturii catenei ADN (23). 10 asistente care au lucrat fără reglementări de siguranță (fără hotă, mănuși, măști etc.) au avut cu 54% mai multe rupturi ale firului de ADN comparativ cu grupul de control. Când au fost respectate standardele de siguranță, nu au existat diferențe cu grupul de control.

Este clar că instalarea de echipamente de protecție, cum ar fi sisteme de hote cu flux laminar sau izolatoare mai avansate, și respectarea strictă a reglementărilor de siguranță reduc semnificativ riscul atunci când se lucrează cu medicamente citotoxice.

Cu toate acestea, în ciuda conformității reguli specificate precauții de siguranță, există probabil un risc rezidual de efecte adverse ale medicamentelor citotoxice asupra corpului personalului medical. Următoarele fapte pot servi drept confirmare în acest sens:

• Prezența unor urme de medicamente citotoxice în locurile în care au fost preparate soluții ale acestor medicamente, precum și în testele de urină ale personalului care a preparat aceste medicamente (24).
• Urmele de substanțe citotoxice găsite pe suprafața exterioară a recipientelor sunt considerate o posibilă sursă de contaminare (23). Rezultă că personalul medical trebuie să poarte mănuși chiar și atunci când deschide pachetele care conțin flacoane de medicamente citotoxice. Există publicații care recomandă pretratarea ambalajelor și a fiolelor. Având în vedere că în timpul procesului de producție are loc inevitabil contaminarea suprafeței flacoanelor cu citostatice, proces de fabricație include spălarea, aburirea și uscarea flacoanelor deja închise, iar unele companii acoperă flacoanele medicamente citostatice folie de plastic, care reduce contaminarea de zece ori, la numere nedetectabile (24).
• Seringile folosite pentru diluarea medicamentelor anticancerigene, chiar și fără a încălca măsurile de siguranță, pot deveni o sursă de contaminare. Se recomandă înlocuirea regulată a seringilor.
• Medicamentele citotoxice se pot evapora la temperatura camerei, iar vaporii și aerosolii acestora pot fi inhalați de personalul medical. Dintre toate medicamentele studiate, soluțiile de carmustină și mustargen au demonstrat cea mai scăzută temperatură de evaporare - +23°C. Ciclofosfamida, ifosfamida și tio-tepa s-au evaporat la o temperatură de +37°C. Doxorubicină, cisplatină, etoposidă și 5-fluorouracil nu s-au evaporat la temperatura camerei. Cu toate acestea, concentrația de vapori chimici în aer, conform unei clinici germane, este extrem de scăzută.

Fertilitatea și efectele asupra fătului

În prezent, nu există date convingătoare cu privire la efectele dozelor mici de citostatice asupra capacității personalului medical de a avea copii sau asupra oricăror efecte teratogene asupra fătului. Unul dintre puținele studii în acest domeniu a fost un studiu epidemiologic analitic caz-control efectuat la Institutul de Cercetare a Medicinei Muncii al Academiei Ruse de Științe Medicale. La Moscova, au studiat legătura dintre profesia de părinți și dezvoltare defecte congenitale la copiii lor. Lotul „caz” a fost format din familii în care copii cu malformații congenitale au murit perinatal (născuți morți și cei care au murit în prima săptămână de viață), grupul „martor” a fost format din familii în care s-au născut copii sănătoși. Sursele de informare au fost dovezi ale decesului perinatal al copiilor, istoricul nașterii în maternități și datele dintr-un sondaj al părinților copiilor bolnavi și sănătoși, folosind un chestionar special conceput. În total, grupul „caz” a inclus 550 de familii, iar grupul „control” - 1778 familii. Riscul relativ a fost evaluat ca un raport de cote (OR) și semnificația statistică a relației identificate expunere-efect folosind 95% interval de încredere(95% CI). Atât mamele, cât și tații care au avut contact cu citostatice ca parte a activităților lor profesionale au fost mai frecvente în grupul principal decât în ​​grupul de control. OR a fost de 3,3, respectiv 3,2 (vezi Tabelul 2). Cu toate acestea, pentru tați indicatorul a fost statistic nesemnificativ. În acest studiu, nu a fost posibil să se clarifice dacă există o asociere între durata expunerii și prezența/absența unei astfel de expuneri în diferite etape ale sarcinii (62).

Tabelul 2. Riscul relativ (odds ratio) de a dezvolta malformații congenitale la copii din cauza expunerii părinților la substanțe nocive substanțe chimice (63).

	Mamă				Tată
			95% CI
Producerea și utilizarea pesticidelor
Producție cu factor chimic lider	Mamă				Tată
				95% CI
Producția de metale neferoase
Producția de vopsire
Productie prelucrarea lemnului
Utilizarea solvenților organici
Utilizarea anestezicelor și citostaticelor						0,6-18,8
În general pentru toate producțiile

• Un studiu similar, la o scară ceva mai mică, a fost realizat în Statele Unite. 663 de femei au completat un chestionar special. Toți respondenții au fost repartizați fie la asistenți medicali de oncologie, fie la asistenți medicali non-oncologici, fie personal universitar (grupul de control). S-a dovedit că defectele fetale au apărut mai des (10 cazuri) la asistentele de oncologie decât la alte asistente (7 cazuri) sau la lotul de control (1 caz) (5).
• Un alt studiu, bazat pe un sondaj efectuat pe 4393 de asistente (care au lucrat atât cu medicamente anticancer, cât și cu alte medicamente), a arătat că asistentele expuse la medicamente toxice au avut nevoie de mai mult timp pentru a rămâne însărcinate în comparație cu alte asistente (RR = 0,8,95% CI 0,6-0,9) . În plus, acest grup a arătat o frecvență mai mare naștere prematură(OR = 1,08,95% CI 1,00-1,17) și greutate fetală mai mică (OR = 1,11, 95% CI 1,01-1,21). Indicatori precum frecvența avorturilor spontane, nașterile premature și anomaliile congenitale, conform rezultatelor acest studiu nu a diferit între grupuri (1).

Fără îndoială, datele prezentate trebuie clarificate și completate, dar datele disponibile sunt suficiente pentru a realiza necesitatea de a elimina contactul personalului medical cu medicamentele citotoxice.

Reacții acute la medicamente citotoxice și alergii

Există numeroase observații care indică efectul iritant al medicamentelor anticanceroase, precum și cazuri de alergii la acestea la personalul medical. Astfel, conform unuia dintre studiile efectuate în 8 institutii medicale Belgrad, au fost intervievați 263 de asistente, dintre care 186 au fost în contact cu medicamente anticancerigene, iar 77 nu au fost. Printre asistentele care lucrează cu medicamente anticancer, următoarele simptome au fost semnificativ mai frecvente din punct de vedere statistic: căderea părului (RR = 7,14), erupție cutanată (RR = 4,70) și amețeli (RR = 4,33). Simptomele s-au diminuat după weekend. În același studiu, doar 38% dintre asistente au folosit un dulap cu flux laminar pentru a dilua medicamentele pentru chimioterapie și doar 82% au folosit mănuși (4).

Au fost descrise și cazuri de dezvoltare reactie alergica pentru medicamente individuale. Astfel, în Danemarca, a fost descris un caz de rinosinuzită alergică survenit la o asistentă la scurt timp după transferul la secția de oncologie. Singurul test pozitiv un test cu etoposid a indicat eliberarea de histamină; toate celelalte medicamente și alergeni de uz casnic au dat un test negativ (6).

Au fost descrise și cazuri de astm declanșat de expunerea la mitoxantronă (10).

Potrivit Institutului de Cercetare a Medicinei Muncii al Academiei Ruse de Științe Medicale, printre angajații departamentelor de chimioterapie, boli ale ficatului și ale căilor biliare, angina pectorală, boli ale sistemului sanguin, boli alergice. Incidența afecțiunilor digestive în rândul medicilor chimioterapeuti a fost de 54,3 la 100 examinați, incidența bolilor cardiovasculare a fost de 37,1; boli alergice - 37,1 la 100 examinate. Aceeași lucrare raportează că angajații secțiilor de hematologie care au avut contact cu citostaticele au experimentat modificări pronunțate ale parametrilor hematologici (anemie, trombocitopenie, neutropenie, reticulocitopenie, megaloblastoză sau anemie hipocromică), suprimarea imunității celulelor T și B, precum și toxicitate larg răspândită. -erupții veziculare alergice, erupții cutanate mici-papulare cu angioedem frecvent, pete hemoragice abundente pe extremități, dezvoltare simultană a alergiilor de tip imediat și întârziat (eczeme, urticarie).(62)

Aceste exemple susțin necesitatea de a izola personalul medical de expunerea la medicamentele anticancer citotoxice prin toate mijloacele disponibile.

Vom discuta metodele disponibile în prezent de astfel de izolare în secțiunile următoare.

Planificarea procesului de reconstituire pentru medicamentele citotoxice ar trebui să înceapă întotdeauna cu o revizuire a planului de tratament propus și o revizuire a datelor (de exemplu, suprafața corpului, zilele de administrare și doza). Planul de tratament ar trebui să includă, de asemenea, medicamente antiemetice și orice alte tratamente concomitente pe care pacientul le va primi înainte sau după chimioterapie. Medicamentele comandate trebuie înregistrate cu numele pacientului, camera, protocolul de tratament, calea de administrare a medicamentului (de exemplu, injectare în bolus sau picurare), durata administrării și doza. Trebuie creată o etichetă care să indice informațiile pacientului, doza de medicament citotoxic, durata administrării acestuia și data preparării acestuia. Cel mai convenabil este să stocați aceste informații pe un computer și să le imprimați pe etichete adecvate.

Schema aproximativă pentru întocmirea unui plan de tratament pentru spitalele de chimioterapie

Greutatea pacientului, kg:
Înălțimea pacientului, m:
Suprafața S a corpului pacientului, m 2 (conform lui Mosteller (7)
BSA(m2)
Denumirea medicamentului	Doză unică (mg/m2 sau mg/kg)	Doză unică (mg)		Zilele de prezentare	Doza totală pe ciclu, mg	Doza totală pentru ciclurile anterioare, mg
Medicamente antiemetice:
Antagonişti ai receptorului 5-NT3:
Glucocorticoizi:
Antagonişti ai receptorului MK1:
Sarcina de apa (ml/zi):

La locul de muncă

Siguranța preparării medicamentelor antitumorale pentru administrare necesită premise adecvate pentru aceste scopuri. Dimensiunea minimă recomandată a locului de muncă este de 18 m2. La proiectarea unei noi încăperi pentru pregătirea medicamentelor citotoxice pentru administrare, trebuie avut în vedere faptul că trebuie asigurate condiții aseptice. Conform standardului de echipamente pentru organizațiile federale care furnizează îngrijire medicală bolnavii de cancer, precum și organizațiile relevante aflate sub jurisdicția subiectului Federația Rusă, secțiile de chimioterapie (secțiile de oncologie) trebuie să fie dotate cu o cameră cu flux laminar pentru diluarea sterilă a medicamentelor. Această cameră trebuie conectată la un canal special de ventilație care asigură un aflux de aer steril și nu permite aerului contaminat cu citostatice să scape în mediu fără a fi filtrat. Întreținere regulată a filtrului - condiție cerută buna functionare a sistemului de purificare a aerului. Suprafețele plafoanelor, podelelor, corpurilor de iluminat, raftului, meselor și dulapurilor din zona tampon trebuie să fie netede, impenetrabile și fără crăpături și zgârieturi pentru a asigura curățenia.

Cerințele pentru camera de tratament și echipamentul acesteia sunt enumerate în documentele relevante reguli sanitareși standarde.

Pe baza experienței colegilor străini, nu putem decât să adăugăm că, pentru a menține asepsia și a preveni răspândirea vaporilor și aerosolilor de medicamente citotoxice în afara zonei de lucru, trebuie organizat un sistem de poartă de intrare în această încăpere, în timp ce ușile interne și externe. nu ar trebui să se deschidă în același timp. Spațiul de blocare este proiectat pentru depozitarea separată a hainelor de stradă și de lucru ( îmbrăcăminte exterioară, pantofi etc.).

Postul de lucru, sertarele și/sau blatul trebuie proiectate pentru a depozita toate instrumentele și materialele necesare pentru prepararea medicamentelor, astfel încât personalul să părăsească locul de muncă cât mai puțin posibil.

Zona de lucru imediată trebuie acoperită cu hârtie de filtru absorbantă. Ar trebui să fie disponibilă o selecție de canule, tampoane sterile, markere și recipiente rezistente la scurgeri și la perforare pentru expediere urgentă.

Echipament de protecție

A evita contact direct piele cu substanțe citotoxice, trebuie să aveți îmbrăcăminte de protecție adecvată. Îmbrăcămintea de protecție (haină lavabilă, mască, șapcă, mănuși sterile și încălțăminte dezinfectabilă) trebuie să fie curată, dezinfectată și să aibă încărcare biologică scăzută. Cu alte cuvinte, îmbrăcămintea folosită la producerea medicamentelor citotoxice trebuie să respecte toate reglementările de producție din alte zone sterile. Buletinul de asistență tehnică ASHP pentru manipularea în siguranță a medicamentelor citotoxice și periculoase recomandă utilizarea de halate de unică folosință, impermeabile, cu mâneci lungi, cu bandă adezivă pentru a le asigura. Prin urmare, halatele reutilizabile, permeabile și lavabile nu oferă o protecție adecvată. În plus, halatele trebuie să fie rezistente la abraziune. Desigur, tehnica adecvată înseamnă că nu există stropire, așa că contaminarea halatelor ar trebui să fie o întâmplare rară. Utilizarea tehnicii corecte de pregătire este cea mai bună element important protectie impotriva accidentelor.

De obicei, în producție se folosesc așa-numitele. „mănuși citotoxice”, adică mănuși strânse sterile. Când lucrați cu medicamente citotoxice, mănușile trebuie să se potrivească peste benzile mânecilor. Mănușile trebuie schimbate în mod regulat.

Există mai multe publicații în literatură referitoare la permeabilitatea mănușilor (35). Rezultatele variază în funcție de materialul mănușilor (latex, PVC, cauciuc, poliuretan, neopren), medicamentul citotoxic și metoda analitică utilizată.

Măștile chirurgicale nu servesc ca protecție respiratorie și nu împiedică inhalarea aerosolilor. Singurul lor scop este de a proteja împotriva stropilor de droguri.

Tehnica corectă de preparare a medicamentelor anticanceroase pentru administrare

Diluarea și prepararea medicamentelor anticanceroase pentru administrare necesită o anumită abilitate, care se realizează cu o pregătire adecvată. Este necesar să se evite cu orice preț contactul direct cu aceste substanțe și aerosoli, precum și erorile de dozare a medicamentului și contaminarea microbiană a soluției.

Tehnologia de pregătire corectă începe cu o revizuire computerizată a planului de tratament. După verificarea dozelor prescrise și a timpilor de administrare, etichetele trebuie tipărite cu numele pacientului și doza de medicament în mg și ml pentru fiecare zi de tratament. Apoi, fiecare dintre medicamentele necesare este pregătit. Dacă într-o anumită zi este necesar să se pregătească același medicament antitumoral pentru mai mulți pacienți, trebuie să aveți o cantitate de fiole necesare pentru prepararea acestuia. După finalizarea procesului de preparare, trebuie să verificați dacă cantitatea sau volumul medicamentului necesar corespunde scopului prevăzut. Unele medicamente citotoxice sunt produse de diferite companii, așa că trebuie să fii conștient de posibilele variații ale concentrațiilor.

Când vă pregătiți pentru prepararea medicamentului, este necesar să studiați instrucțiunile de utilizare a medicamentului, care indică concentrația, solventul necesar (de exemplu, ser fiziologic sau glucoză) și date despre stabilitatea medicamentului.

Doza necesară de medicament citotoxic poate fi măsurată fie prin volumul soluției, fie prin greutatea acesteia. Orice metodă este acceptabilă, dar trebuie reținut că cântărirea este o metodă de control mai fiabilă, dar și mai complexă. Când măsurați volumul, trebuie să utilizați întotdeauna o seringă de volum similar pentru a retrage volumul necesar de medicamente citotoxice solubile, deoarece precizia este întotdeauna mai mică atunci când se retrage un volum mai mic într-o seringă mai mare. Cea mai mare precizie se obține atunci când se utilizează o seringă cu volumul necesar.

Unele medicamente citotoxice vin sub formă de soluție, în timp ce altele necesită adăugarea unui diluant printr-o seringă într-un flacon. Formarea aerosolilor trebuie evitată cu orice preț.

Particulele pot fi eliberate numai atunci când flaconul este deschis sau străpuns cu un ac.

Piercing flacoanele cu substanțe citotoxice (care au un vid parțial în interior) cu un ac provoacă mai întâi pătrunderea aerului de înaltă presiune, iar apoi circulația pulberii de medicament. Acest efect este similar cu un tub de imagine de televiziune care explodează. Prin urmare, deschiderea directă a flacoanelor trebuie evitată. Pentru a face acest lucru, este necesar să utilizați sisteme închise pentru diluarea unui medicament periculos. În plus, există diverse pungi de perfuzie, la utilizarea cărora canula poate fi închisă din mediul extern la ambele capete.

De regulă, pentru toate perfuziile intravenoase, soluțiile de medicamente citotoxice trebuie preparate din concentrate sau substanță uscată. Tehnica de diluare adecvată este deosebit de importantă atunci când se utilizează soluții concentrate de medicamente citotoxice. Este necesar să țineți sticla cu capacul în jos și să aspirați medicamentul fie fără presiune, fie creând un ușor vid.

Pentru a extrage volume mici, trebuie să trageți pistonul seringii până la marcajul corespunzător volumului care este extras, introduceți acul în flaconul cu medicamentul și țineți-l cu capacul în jos. Astfel, ar trebui să trageți aproximativ un sfert din volumul necesar în seringă, în timp ce puteți strânge pistonul, creând un ușor vid. Apoi flaconul este injectat Nu un numar mare de aer pentru a înlocui cantitatea de soluție îndepărtată și a readuce pistonul în poziția inițială. Acești pași se repetă suma necesară o singura data. Această tehnică de aspirare a unei soluții concentrate în timp ce se creează un vid parțial evită presiunea excesivă asupra flaconului de medicament citotoxic, care ar putea provoca scurgerea soluției. Acele groase sunt mai bune pentru extragerea unor volume mari din flacoane. Acestea permit aerului să pătrundă în sticlă prin filtru atunci când lichidul este îndepărtat, ceea ce restabilește volumul. Aceste ace vă permit să extrageți volume mari fără aspirație, iar filtrul încorporat asigură că aerul care intră în flacon este steril. Soluțiile extrase într-o seringă prin orice tip de tehnologie pentru perfuzie sau injectare în bolus trebuie să fie închise, etichetate și apoi gata de utilizare.

Dacă soluția de medicament anticancer colectată trebuie adăugată la diluant, este necesar să vă asigurați că volumul total al recipientului de perfuzie este suficient pentru a le amesteca. Dacă recipientul nu corespunde cantității de lichid, este necesar să eliminați excesul de solvent. O canulă de transfer poate fi utilizată pentru a administra conținutul unui flacon de medicament citotoxic. Blocarea Luer trebuie utilizată în toate etapele procesului de pregătire pentru a preveni deconectarea sistemului.

Stabilitate și sterilitate

Medicamentele citotoxice, din păcate, nu pot rămâne întotdeauna sterile. Procesele biochimice de bază (cum ar fi biosinteza proteinelor) apar diferit la bacterii și la oameni. Prin urmare, dacă un anumit medicament are efect toxic asupra celulelor tumorale umane, nu este deloc necesar ca acesta să aibă un efect citotoxic asupra bacteriilor. O durată mai lungă de valabilitate a flacoanelor deschise poate fi asigurată prin prezența conservanților în soluție. Într-adevăr, literatura oferă un număr de exemple de creștere bacteriană în medii care conțin medicamente anticancer. Soluțiile de medicamente citotoxice sunt preparate în conditii aseptice, cu toate acestea, contaminarea lor cu microorganisme nu poate fi exclusă - de exemplu, ambalajul exterior al medicamentelor nu este steril. Pe lângă sterilitate, poate exista și o problemă de stabilitate chimică. Un număr de medicamente au stabilitate limitată a soluției atunci când sunt diluate și pot fi supuse hidrolizei, fotolizei etc. Prin urmare, soluțiile gata preparate trebuie preparate imediat înainte de utilizare. Pentru a respecta măsurile de siguranță, cum ar fi protecția împotriva luminii, este necesar să se utilizeze seturi speciale de perfuzie sau concentrații speciale de medicamente.

Pentru a reduce efectele nocive substante toxice, este necesar să le distrugi în mod corect. Este clar că acest lucru este mai ușor de făcut în instituțiile mari decât în ​​laboratoarele mici. Debit mai mare în primul caz duce la o acumulare mai mică de medicamente care trebuie distruse după data de expirare. Hârtia, materialele plastice, flacoanele și sticlele din plastic trebuie separate pentru prelucrare ulterioară. Reziduurile de medicamente citotoxice sunt trimise la întreprinderile corespunzătoare pentru distrugerea lor ulterioară.

Deșeurile trebuie puse în pungi de plastic înainte de a fi introduse în recipiente de plastic închise care sunt sigilate înainte de transport. Inactivarea chimică nu este potrivită pentru distrugerea medicamentelor citotoxice reziduale.

Livrare

Ultimul pas în procesul de pregătire a medicamentelor anticanceroase este livrarea acestora în secție. Pentru a face acest lucru, este recomandabil să folosiți recipiente închise sau folie de plastic pentru a proteja sticlele sau pungile de deteriorare și contaminare. Utilizarea sistemelor închise evită contaminarea mediului în timpul transferului unui sistem pregătit pentru perfuzie din camera de tratament în secție.

Măsuri de luat dacă citostaticele vin în contact cu pielea sau mucoasele

În ciuda respectării măsurilor de siguranță la prepararea medicamentelor, medicamentele citotoxice pot intra în contact cu pielea sau membranele mucoase, de exemplu din cauza unei sticle sparte sau scăpate. Procedura de a face față unei astfel de situații ar trebui să fie cunoscută de fiecare angajat care lucrează cu citostatice.

Dacă medicamentul ajunge pe îmbrăcăminte de protecție (inclusiv un respirator) sau mănuși groase, folosiți prosoape de hârtie pentru a le curăța. Sticla spartă nu trebuie adunată cu mâinile, ci cu clești speciale sau unelte similare.

Suprafața contaminată trebuie spălată de mai multe ori cu apă cu săpun și uscată bine. Pentru acele medicamente citotoxice care sunt slab solubile în apă, în timpul curățării trebuie folosit alcool. Când curățați pulberea vărsată, evitați pulverizarea acesteia.

Dacă citostaticele intră în contact cu pielea, clătiți imediat pielea o cantitate mare apă și săpun. Membranele mucoase se spală numai cu apă. Dacă medicamentul intră în ochi, trebuie să-i clătiți imediat și apoi să consultați un oftalmolog.

Sisteme închise

În ciuda apariției în publicațiile străine a diferitelor recomandări privind manipularea în siguranță a medicamentelor toxice, există încă cazuri de contaminare a farmaciilor de spitale, a cabinetelor de siguranță biologică sau a camerelor de izolare, precum și a secțiilor din secțiile de oncologie în care personalul este expus la substanțe periculoase, când se lucrează cu sisteme de perfuzie care conțin medicamente pentru chimioterapie sau când se află în contact cu secrețiile pacientului. Posibilitatea continuă de contaminare cu citostatice și riscul potențial pentru personalul medical în fiecare etapă a procesului de îngrijire oncologică indică necesitatea unor noi tehnologii care pot reduce acest risc.

În ultimul deceniu, o gamă de dispozitive de siguranță pentru izolare - sisteme închise (CS) - au devenit disponibile comercial care reduc contaminarea suprafețelor de lucru și a mediului în timpul preparării și administrării substanțelor periculoase. medicamente. Unele dintre ele au fost recomandate într-o serie de ghiduri străine recente. Societatea Americană a Medicilor și Farmaciştilor (ASHP) recomandă utilizarea sistemelor închise. Conform standardelor Societății Internaționale a Practicanților Farmaceutici de Oncologie (ISOPP), un sistem închis este un dispozitiv care împiedică mecanic elementele de mediu să intre într-un astfel de sistem și evită eliberarea unui medicament sau a vaporilor acestuia dintr-un astfel de sistem în concentrații periculoase ( (9) ISOPP a propus o clasificare a ES: (1) dispozitive de protecție la lucrul cu flacoane/fiole, (2) dispozitive de protecție a personalului la prepararea soluțiilor și (3) dispozitive de protecție a personalului în timpul administrării de substanțe periculoase către un pacient. Există un număr mare de astfel de sisteme. Dispozitivele Phaseal, Tevadaptor sunt larg cunoscute, Pchimx și setul Clave + Spiros, care sunt considerate dispozitive pentru protecția personalului în timpul preparării medicamentului. ZS protejează, de asemenea, personal datorită tehnicii practic fără ace pentru diluarea medicamentelor.

Pentru a evalua gradul de contaminare a spațiului de lucru atunci când se studiază sistemele închise, se folosesc de obicei substanțe precum 99m Tc radioactiv și markeri fluorescenți (chinină și fluoresceină) (3). Metoda fluorescenței poate detecta, de asemenea, contactul unei substanțe pe piele, poate evalua extinderea răspândirii prin surse secundare și poate determina contaminarea pielii și a îmbrăcămintei personalului. Rezultatele unor astfel de teste au arătat că aceste SE prezintă un avantaj față de sistemele convenționale de diluare în ceea ce privește eliberarea de substanțe toxice în mediu (8).

Deși tehnologia acestor dispozitive diferă, nivelul de protecție împotriva contaminării medicamentelor citotoxice este aproximativ același. Într-un studiu similar, s-a arătat că la utilizarea GS (Tevadaptor®), toate suprafețele de lucru au rămas curate și nu s-a observat nicio scurgere de substanță fluorescentă pe pereți despărțitori sau alte suprafețe din afara sistemului. La utilizarea sistemului minispike, atât portul minispike, cât și canula seringii au fost foarte murdare după ce au fost deconectate.

S-a demonstrat că GL previne eliberarea carboplatinei, etoposidei, ciclofosfamidei și doxorubicicinei în mediu.

O anumită dificultate poate consta în prezența mai multor acțiuni atunci când utilizați AP. Cu toate acestea, Tevadaptor și Phaseal au fost recunoscute de farmaciști ca fiind cele mai ergonomice sisteme închise (8).

Stabilitatea microbiologică pentru cel puțin 10 zile a fost confirmată pentru toate sistemele închise. Chiar și atunci când pungile cu sistem închis (fără ambalaj) au fost lăsate în condiții necondiționate timp de 10 zile, nu a fost observată nicio contaminare microbiologică a soluțiilor (8).

Utilizarea pe scară largă a sistemelor închise a condus la o reducere a contaminării suprafețelor de lucru cu droguri periculoase, așa cum sa demonstrat într-un studiu din SUA (9).

Descarcarea fiziologica a pacientilor

Mulți agenți citotoxici au proprietăți cancerigene, teratogene și mutagene. Secrețiile fiziologice de la pacienții cu cancer care primesc aceste medicamente pot fi considerate materiale periculoase și trebuie manipulate cu mare grijă la fața locului pentru a le evita. influență nocivă(31, 54). Deoarece perioada de degradare a urinei și fecalelor pacienților cărora li se administrează medicamente citotoxice diferă de standardele de siguranță ale medicamentului părinte, poate fi considerată o perioadă de 7 zile (31). Medicamentele citotoxice sunt, de asemenea, detectate în vărsăturile și secrețiile glandelor sudoripare ale pacienților care primesc tratament antitumoral.

Contaminarea citotoxică a fost detectată și în lenjeria de pat a pacienților care primesc chimioterapie anticanceroasă. Totuși, după spălare nu au existat urme ale niciunuia dintre cele opt medicamente anticanceroase testate (ciclofosfamidă, ifosfamidă, metotrexat, 5-fluorouracil, etoposid, citarabină, gemcitabină și clorambucil).

De asemenea, a fost detectată contaminarea suprafeței cu medicamente pe podeaua sălii sanitare, asociată cu pătrunderea urinei de la pacienți.

Medicamentele eliberate și metaboliții lor pot pătrunde și în mediu prin apele uzate. Un studiu a examinat concentrația de ciclofosfamidă în apele uzate din spitale. Concentrații scăzute ale acestui medicament au fost detectate atât înainte, cât și după trecerea prin stația de epurare a apelor uzate (20 ng/L-4,5 μg/L față de 7 ng/L-143 ng/L). Cu toate acestea, nu există nici un risc de efecte genotoxice cu acestea concentrații scăzute(sunt determinate numai atunci când sunt semnificativ mai multe concentrație mare ciclofosfamidă în 1 g/l).

Curățarea locului de muncă

Echipamentul și întreținerea zonelor de lucru dintr-o cameră curată trebuie verificate periodic și susținute de documentație. Trebuie elaborat și implementat un POS care să descrie curățarea și dezinfecția zonelor de manipulare a medicamentelor citotoxice (vestiar cu uși duble, hol, cameră de pregătire etc.). Planul de igienă stabilește ce, când și în ce concentrație trebuie aplicat și dezinfectat. POS determină regularitatea curățării tuturor elementelor încăperii, inclusiv podelele, blaturile, mobilierul și accesoriile și sistemele de flux de aer laminar. Sunt descrise și măsurile de igienă pentru personal (de exemplu, spălarea și dezinfectarea mâinilor, îmbrăcămintea de protecție și mănuși). În cele din urmă, trebuie descrise măsurile luate în timpul preparării efective a medicamentelor (de exemplu, dezinfectarea capacelor sticlelor). Implementarea tuturor măsurilor de mai sus trebuie să fie documentată.

Monitorizarea stării de sănătate a personalului medical

Variat cercetare medicalaîn domeniul bolilor profesionale au fost efectuate de peste câteva decenii pentru a evalua riscul și impactul agenților citotoxici. După cum sa discutat anterior, substanțele mutagene au fost identificate în urina personalului medical la sfârșitul anilor 1970 (50). La acel moment, testul Ames a fost folosit pentru determinare. Ulterior, au fost dezvoltate metode mai specifice, precum determinarea nivelului SCE și metoda MN. S-a constatat că nivelul de SCE se corelează cu numărul de ruperi ale uneia dintre catenele ADN. Cu toate acestea, chiar și fumatul sau studii cu raze X afectează ambele metode. Nicio metodă nu este acceptată ca procedură standard deoarece... Ambele metode sunt dificil de utilizat și lipsite de specificitate. Nu există încă o metodă simplă și specifică de screening a bolilor profesionale sau industriale care să evalueze riscul de expunere la medicamente.

În Rusia, există Ordinul Ministerului Sănătății și Industriei Medicale al Federației Ruse din 14 martie 1996 nr. 90 „Cu privire la procedura de efectuare a examinărilor medicale preliminare și periodice ale lucrătorilor și reglementările medicale pentru admiterea în profesie”, care reglementează frecvența examinărilor persoanelor în contact cu medicamentele antitumorale, cel puțin O dată la 6 luni institutie medicala si cel putin o data la 2 ani la centrul de patologie ocupationala. Examinarea este efectuată de un medic de încredere.

Instrucțiuni pentru personal și programe de formare

Înainte de a începe munca, angajatul urmează o pregătire introductivă. Faptul de finalizare a instruirii este documentat. Briefing-ul ar trebui să includă, de asemenea, o scurtă prezentare generală a toxicologiei și farmacologiei medicamentelor anticanceroase. Personalul care lucrează cu aceste substanțe trebuie să cunoască denumirile lor internaționale și comerciale și procesul de pregătire a acestora pentru administrare. De asemenea, programul de formare ar trebui să includă pregătire practică în abilitățile de bază folosind pictura soluție salinăîn locul medicamentelor citotoxice.

Măsurile de evaluare a calității procesului de pregătire au fost deja descrise anterior.

Este necesar să se verifice asepsia preparatului. Principala sursă de infecție sunt mâinile lucrătorilor medicali. Ar trebui efectuate controale regulate pentru contactul cu medicamentele. Verificările regulate par să fie singura modalitate de a învăța cum să evitați obținerea de droguri pe pielea neprotejată.

Etapa finală a controlului calității este testarea produselor finite. În acest scop, se folosesc medicamente inutile sau părți mici de medicamente finite. O altă abordare ar putea implica simularea procesului de preparare folosind medicamente netoxice.

Legi, reguli și reglementări în țări străine

Cerințele legale variază în funcție de tari diferite. Ca exemplu, vom cita regulile și reglementările elaborate de agențiile guvernamentale, împreună cu standardele și recomandările asociațiilor profesionale din Germania, Marea Britanie și SUA.

Germania

În Germania, un număr semnificativ de cerințe legale trebuie îndeplinite la prepararea medicamentelor anticancer citotoxice. În iulie 1995, Departamentul pentru Afaceri Sociale al Statului Federal German Saxonia Inferioară a publicat recomandări practice pentru fabricarea farmaceutică a medicamentelor antineoplazice finite. Soluții medicinale. Alte state germane, inclusiv Turingia și Baden-Württenberg, au urmat exemplul, iar toate statele federale au dezvoltat acum linii directoare de practică naționale uniforme, Wissetup. Principalele puncte ale acestor recomandări sunt următoarele:

• Necesită crearea și publicarea procedurilor standard de operare (SOP)
• Numărul personalului care lucrează cu aceste medicamente ar trebui să fie minim. Mai mult, Agenția de Asigurări Sociale împotriva Bolilor Profesionale trebuie anunțată despre utilizare droguri periculoase. Înainte de a începe lucrul, personalul trebuie să primească orientare și instrucțiuni privind pericol potenţial. Înainte de a fi angajați, angajații trebuie să fie supuși unei comisii medicale și examinări medicale periodice, precum și date despre examene medicale. Consimțământul pentru cerințe specifice trebuie obținut de la adolescenți și femeile însărcinate. Camera în care sunt pregătite preparatele trebuie să fie separată de alte zone de producție prin intermediul unui sas cu două uși destinate depozitare separatăîmbrăcăminte de stradă și de laborator. Accesul trebuie limitat doar la personalul autorizat.
• Camera trebuie să respecte regulile care îi definesc dimensiunea minimă, iar pereții, podeaua și tavanul trebuie să fie ușor de curățat. Camera trebuie să aibă o ventilație adecvată. Aerul care intră trebuie curățat cu filtre adecvate. Ferestrele și ușile trebuie să rămână închise în orice moment. Cantitatea de mobilier și accesorii ar trebui redusă la minimum. Stațiile de lucru de siguranță de tip H sunt necesare și trebuie cel puțin testate folosind testul DIN 12980. Stațiile de lucru de siguranță DIN 12950 utilizate anterior trebuie testate pentru conformitatea cu noile standarde de siguranță. Dacă nu respectă standardele de siguranță conform DIN 12980 sau DIN 12950 Partea 10, acestea trebuie casate.
• Angajatorul trebuie să furnizeze îmbrăcăminte de protecție adecvată, inclusiv mănuși adecvate, costume de protecție, căptușeală de protecție, materiale și instrumente adecvate pentru îndepărtarea stropilor citotoxice etc.
• Înainte de a începe prepararea soluțiilor de medicamente citotoxice, prescripția prescrisă de medic trebuie verificată pentru exactitate.

• Trebuie ținute înregistrări complete ale tuturor procedurilor, inclusiv natura, calitatea și numărul de lot al tuturor substanțelor medicamentoase utilizate, precum și data preparării și numele persoanei care prepară medicamentul.
• Trebuie folosite containere primare durabile și containere de transport etanșe. Deșeurile contaminate trebuie colectate în pungi de unică folosință bine legate, etichetate ca atare. Consimțământul autorității locale de eliminare a deșeurilor trebuie, de asemenea, obținut în conformitate cu reglementările privind deșeurile. În plus, numărul de filtre contaminate trebuie menținut la un nivel minim și asigurată îndepărtarea corespunzătoare. Procedurile de curățare trebuie descrise în POS corespunzător.

Scopul acestor recomandari practice este de a asigura calitatea maxima a produsului si siguranta optima pentru personal si mediu. Recomandări practice conceput pentru a evidenția eforturile de reglementare pentru a asigura conformitatea cu standardele de medicamente și industrie.

Marea Britanie

Cerințele legale din Marea Britanie sunt în prezent reprezentate de Ghidurile Serviciilor de Compoundare Aseptică de Calitate elaborate de Comitetul pentru Asigurarea Calității Serviciului Național de Sănătate. Cerințele pentru procedura de preparare septică a medicamentelor sunt descrise în detaliu. Misiunile trebuie să fie clare, clare și precise. Farmaciştii trebuie să aibă încredere că nu va apărea nicio eroare din orice motiv, inclusiv eroare de calcul, diluant incorect, cale incorectă sau frecvenţă de administrare etc. Verificarea fiecărei sarcini trebuie să fie documentată.

ÎN notă explicativă Cu privire la termenul de valabilitate maxim pentru produsele sterile după prima deschidere a flaconului, Comitetul pentru utilizarea corectă a produselor medicale recomandă:

„Din punct de vedere microbiologic, produsul trebuie utilizat imediat. Dacă acest lucru nu se întâmplă, timpul de depozitare și condițiile pentru utilizare ulterioară sunt responsabilitatea utilizatorului și nu ar trebui, în mod normal, să depășească 24 de ore la 2 - 8°C, cu excepția cazului în care reutilizarea, reconstituirea sau deschiderea a avut loc în condiții controlate și adecvate."

Formularul național britanic reglementează termenii și condițiile de utilizare a medicamentelor care nu sunt utilizate imediat după deschiderea sticlelor. Dacă este necesară reutilizarea, utilizați un produs cu o perioadă de valabilitate minimă, care nu trebuie să depășească 7 zile. La alegerea unei date de expirare trebuie luate în considerare atât proprietățile chimice, cât și posibila contaminare microbiană.

Toate produsele aseptice trebuie preparate într-un mediu de lucru controlat, certificat de grad A, conform ghidurilor europene, care necesită de obicei dulapuri cu flux laminar sau izolatoare farmaceutice. Este necesar să aveți un indicator de alarmă în cazul defecțiunii echipamentului. Toate spațiile și echipamentele

Dulapurile cu flux laminar trebuie amplasate într-o cameră curată proiectată pentru procesare aseptică. Starea mediului din încăpere trebuie confirmată de nivelul B EU1. Designul camerei curate trebuie să respecte cerința EU1 GMP (44). Intrarea în camera curată trebuie să treacă printr-un vestiar conceput ca poartă de acces.

Dacă se folosesc izolatoare, acestea trebuie să fie amplasate în condiții minime de gradul B. Spațiul de lucru controlat al izolatorului trebuie să fie cu presiune negativă

SOP-urile sunt dezvoltate pentru:

• Control asupra sistemului de documentare
• Primirea sarcinilor, inclusiv verificarea acestora
• Procese de curățare, dezinfecție și curățare
• Intrarea și ieșirea din camerele curate
• Observații de mediu
• Fabricarea produsului, testarea si trimiterea acestuia catre departamente
• Evaluări de proces
• Instruirea personalului.

Operațiunile, curățarea, reparațiile și jurnalele de erori trebuie menținute pentru toate zonele de producție.

Orice servicii implicate în producția de produse aseptice trebuie să fie conduse de un farmacist responsabil cu experiență practică și teoretică actualizată în producția aseptică. Înainte de a începe fabricarea produselor aseptice, tot personalul trebuie să fie instruit la nivelul necesar.

Tehnica de reconstituire „fără contact” trebuie respectată cu strictețe pentru a evita orice contact cu orice suprafață, care, la rândul ei, poate intra în contact cu lichidul aseptic steril. Sistemele închise trebuie utilizate acolo unde este posibil. Când utilizați flacoane, evitați crearea de aerosoli prin utilizarea egalizării presiunii în seringi sau dispozitive de aerisire.

Tot personalul care intră în camera curată trebuie să poarte îmbrăcăminte sterilizată.

Dispozitivele de purificare a aerului trebuie spălate și dezinfectate înainte și după fiecare zi de lucru, folosind sterilizanți corespunzători. Materialele utilizate trebuie să fie sterile și autorizate corespunzător.

Medicamentele trebuie păstrate la frigider, de obicei la o temperatură de 2 - 8 ° C, cu excepția cazului în care sunt menționate alte condiții de către producător. Sănătatea și siguranța trebuie luate în considerare și riscurile potențiale asociate cu medicamentele toxice în timpul depozitării, reconstituirii și transportului. Totul trebuie făcut regulile existente, de exemplu, controlul substanțelor periculoase pentru sănătate și reglementările de transport (15,16,17).

Există cinci aplicații care oferă îndrumări cu privire la:

• Întocmirea protocoalelor de laborator pentru tehnicienii de laborator care efectuează monitorizarea microbiologică a mediului
• Evaluarea procedurilor de preparare aseptică
• Intocmirea unui acord tehnic pentru prestarea serviciilor de catre serviciile microbiologice pentru munca in compartimentul aseptic farmaceutic
• Lista medicamentelor pentru utilizare pe termen scurt - perioada maxima utilizați 24 de ore.
• Planificarea si amenajarea spatiului de lucru.

STATELE UNITE ALE AMERICII

USP<797>Fabricarea farmaceutică a componentelor sterile este documentul principal pentru fabricarea aseptică a medicamentelor citotoxice în Statele Unite.

Personalul de exploatare trebuie să fie educat, instruit și instruit corespunzător. Ingredientele pentru medicamente au date privind identificarea exactă, calitatea și puritatea. Dispozitivele de măsurare, amestecare și curățare trebuie să fie curate, precise și adecvate fiecărei aplicații. Măsurarea, amestecarea, diluarea, curățarea, sterilizarea, ambalarea și procedurile de etichetare trebuie efectuate eficient și în ordine strictă.

Producția este împărțită în trei diverse clase risc. Prepararea medicamentelor citotoxice este clasificată ca nivel de preparat de produs steril (SCP) cu risc scăzut.

De obicei, nu mai mult de trei produse fabricate sunt măsurate și amestecate manual. Păstrarea la temperatura camerei este posibilă timp de 48 de ore, 14 zile la o temperatură de 2 - 8 ° C și 45 de zile la o temperatură de -20 ° C.

Practicile de evaluare a calității includ:

• Dezinfectarea de rutină și testarea calității aerului în mediul imediat al componentelor.

• Confirmare vizuală că personalul efectuează corect munca și poartă articolele și tipurile de îmbrăcăminte și echipament de protecție necesare.
• Revizuirea tuturor comenzilor și pachetelor de ingrediente pentru a asigura identitatea și cantitatea exactă a ingredientelor.
• Inspecție vizuală pentru a se asigura că nu există măsurători clare.

Personalul implicat în producerea COI ar trebui să fie instruit de personal cu experiență, folosind materiale audio și video și să fie dotat cu publicații profesionale.

În general, pentru producția de produse sterile este necesară dotarea locurilor de muncă cu flux de aer laminar (LAF). Alternativ, pot fi utilizați izolatori farmaceutici. Ambele sisteme trebuie să îndeplinească cel puțin Clasa 5 ISO, care este echivalentă cu Clasa 100 (Standardul Federal nr. 209E). În acest caz, nu pot fi detectate mai mult de 3.250 de particule cu o dimensiune de 0,5 μm în 1 m 3, ceea ce este identic cu 100 de particule în 1 picior (2). Sistemul LTV este situat în zona tampon, în spatele căreia se află intrarea. Zona tampon și zona curată au o calitate a aerului de cel puțin clasa ISO 8.

La fel ca în GMP UE, suprafața tavanelor, podelelor, corpurilor de iluminat, raftului, meselor și dulapurilor din zona tampon trebuie să fie netedă, impermeabilă și fără crăpături și zgârieturi, ceea ce asigură curățenia.

Curățarea și organizarea zonelor principale și învecinate este responsabilitatea operatorilor instruiți (farmaciști și tehnicieni de laborator). Pachetele cu medicamente nu trebuie luate în zonele tampon sau curate.

Personalul este o verigă cheie în menținerea asepsiei. El trebuie să fie bine pregătit în tehnici aseptice și să fie foarte motivat.

Producția farmaceutică trebuie să aibă SOP-uri scrise. Unele dintre subiecte sunt enumerate mai jos:

• Permiteți accesul numai personalului autorizat în zona curată.
• Mișcarea din zona curată trebuie redusă la minimum.
• Spălarea și dezinfectarea mâinilor și antebrațelor înainte de a intra în zona curată.
• Articolele necesare pentru procedurile ulterioare sunt acumulate într-o zonă curată și dezinfectate prin ștergere sau pulverizare cu alcool izopropilic pe suprafețele externe.
• Curățarea și dezinfectarea zonelor de lucru cu flux de aer laminar înainte și după utilizare.
• Toate procedurile sunt efectuate conform unui plan stabilit pentru a reduce riscul de infecție prin atingere.
• Toate capacele de cauciuc ale flacoanelor, sticlelor și gâturilor fiolelor trebuie dezinfectate înainte de utilizare.

Pe lângă evaluarea și verificarea tehnicilor aseptice ale personalului și a adecvării proceselor de fabricație, evaluarea procedurilor și verificarea adecvării mediului steril sunt esențiale.

Fiecare stație de lucru cu flux laminar sau izolator trebuie să fie re-certificată la ISO Clasa 5 la fiecare 6 luni.

În aplicația USP<797>Toate cerințele pentru pregătire corespunzătoare medicamentele citotoxice și metodele de transport ale acestora.

Pe lângă Farmacopee, există câteva alte documente în Statele Unite care descriu modurile corecte prepararea medicamentelor citotoxice. Astfel, în 1990, Societatea Americană a Farmaciştilor şi Lucrătorii medicali(ASHP) a publicat un Buletin de asistență tehnică (TAB) revizuit privind manipularea medicamentelor citotoxice și periculoase (2). În 1995, Occupational Safety and Health Administration (OSHA) a publicat noi ghiduri de practică pentru controlul drogurilor periculoase. În 2004, Institutul Național pentru Securitate și Sănătate în Muncă (NIOSH) a emis un avertisment: Prevenirea expunerii profesionale medicamente antitumoraleși alte medicamente periculoase în domeniul sănătății.

Vă prezentăm mai jos câteva teze importante din punctul nostru de vedere.

Lucrul cu astfel de medicamente se efectuează în încăperi biologic sigure din clasa II sau în camere de izolare. Se recomandă să funcționeze în condiții de presiune negativă pentru a preveni infecția.

Sunt discutate dispozitivele închise pentru prepararea soluțiilor de astfel de medicamente.

Mănușile sunt foarte detaliu importantîn contact cu droguri periculoase. Societatea Americană pentru Testare și Materiale (ASTM) a dezvoltat standarde de testare pentru a evalua rezistența la penetrare a mănușilor medicale la medicamentele pentru chimioterapie (3). Orientările de practică afirmă că în mediile reale de lucru este sigur să purtați și să lucrați cu mănuși duble timp de cel mult 30 de minute.

Mănușile exterioare trebuie schimbate la intrarea și ieșirea din zona de producție. Îmbrăcămintea este concepută pentru a proteja angajatul atunci când lucrează cu medicamentul. S-a dovedit că articolele de îmbrăcăminte din polietilenă sau vinil oferă protecție maximă împotriva stropilor și a pătrunderii medicamentelor periculoase. Măștile chirurgicale nu oferă o protecție adecvată; nu protejează împotriva aerosolilor.

Înainte de a începe lucrul, toate articolele necesare pentru producerea medicamentelor trebuie colectate împreună. Acolo unde este posibil, trebuie folosite seringi și conexiuni Luer, deoarece este puțin probabil ca acestea să se deconecteze.

Pregătirea finală pentru producție este curățarea suprafețelor după procesul anterior de fabricare a medicamentului. Pentru etichetare și ambalare trebuie folosite numai mănuși interioare curate. Când reutilizați medicamente periculoase în flacoane, evitați să aplicați presiune asupra acestora. Se recomandă presiune negativă ușoară. Când îndepărtați medicamentele periculoase din fiole, trebuie să ștergeți gâtul sau top parte. După tratamentul cu alcool, fiola poate fi deschisă. Pentru a evita particulele de sticlă, utilizați un ac cu un filtru de 5 microni pentru a trage conținutul în seringă. Uneori, preparatele lichide sunt destinate copiilor care se hrănesc cu tub. Trebuie evitată utilizarea tabletelor zdrobite sau a capsulelor deschise. Acolo unde este posibil, trebuie utilizate preparate lichide.

Trusele de prim ajutor specializate pentru eliminarea stropilor de droguri periculoase conțin de toate materialele necesare Pentru a curăța, ar trebui să fie deja gata de mâncare. Numai lucrătorii instruiți, dotați cu echipamentul necesar, inclusiv cu aparate respiratorii, pot neutraliza medicamentele periculoase. Circumstanțele și metodele de manipulare a stropilor trebuie documentate. Procedurile trebuie efectuate la locul de muncă al angajatului. Trusele de prim ajutor ar trebui să conțină și ele soluție izotonă pentru tratamentul ochilor.

Tot în 2004, Institutul Național pentru Securitate și Sănătate Ocupațională (NIOSH) din SUA a emis un avertisment cu privire la măsurile de prevenire a expunerii personalului medical la medicamente anticancer și alte periculoase. Mai jos este textul său, care rezumă destul de pe scurt abordări moderne pentru siguranța personalului medical care lucrează cu medicamente periculoase. Considerăm că prevederile acestui avertisment ar trebui incluse în instrucțiunile de siguranță a muncii pentru personalul care lucrează cu medicamente periculoase.

Atenţie!

Lucrul cu medicamente periculoase sau situația în apropierea lucrărilor de droguri periculoase într-un cadru medical poate provoca erupții cutanate, duce la infertilitate, avort spontan, defecte congenitale făt, provoacă dezvoltarea leucemiei sau a altora boli maligne.

Lucrătorii din domeniul sănătății care manipulează medicamente periculoase sau în apropierea locurilor de droguri periculoase pot fi expuși la aceste medicamente prin aer, suprafețe de lucru, îmbrăcăminte, echipament medical și urina și fecalele pacientului. Medicamentele periculoase includ medicamente utilizate pentru a trata chimioterapia cancerului, medicamente antivirale, hormoni, unele medicamente de bioinginerie și multe alte medicamente (consultați Anexa A la Avertismentul NIOSH pentru o listă de medicamente periculoase: Prevenirea expunerii la medicamente anticancerigene și alte medicamente periculoase în instituțiile medicale). Gradul de risc pentru sănătate depinde de gradul de expunere și de toxicitatea medicamentelor periculoase.

Lucrătorii din domeniul sănătății trebuie să ia următoarele măsuri de precauție pentru a se proteja de expunerea la medicamente periculoase:

• Citiți toate informațiile furnizate de conducere și fișa cu date de securitate (fișele cu informații despre reguli) manipulare sigură cu produsul), la medicamentul cu care lucrează.
• Participați la toate instruirile oferite de conducere cu privire la manipularea medicamentelor periculoase și măsurile de siguranță luate pentru a preveni expunerea periculoasă.
• Cunoaște și dezvăluie totul surse posibile expunerea la droguri periculoase. Sursele de expunere includ:
  - orice manipulare a unui medicament periculos (inclusiv prepararea, administrarea, manipularea și curățarea) și
  - toate materialele care intră în contact cu medicamentele periculoase (inclusiv suprafețele de lucru, echipamentele, echipamentul individual de protecție, pungi de soluții și tuburi de perfuzie intravenoasă, consumabile, lenjerie uzată).
• Manipulați droguri periculoase într-o încăpere special amenajată, la care doar personalul autorizat are dreptul de acces.

• Manipulați medicamentele periculoase într-un dulap ventilat special conceput pentru a proteja personalul de expunerea la medicamente periculoase, precum și pentru a proteja medicamentele care necesită sterilitate.
• Ori de câte ori există riscul de expunere la medicamente periculoase, purtați două perechi de mănuși de chimioterapie de unică folosință fără praf, cu perechea de sus acoperind manșetele halatului.
• Evitați contactul medicamentelor periculoase cu pielea; utilizați halate de unică folosință din polipropilenă cu un strat de polietilenă (nu bumbac sau neabsorbant). Halatul trebuie sa aiba fata inchisa, maneci lungi si mansete elastice sau tricotate aproape de piele. Nu reutilizați halatele folosite.
• Dacă există riscul ca medicamentul să se stropească în ochi, nas sau gură sau dacă echipamentul tehnic necesar (o fereastră de ridicare sau o fereastră obișnuită într-un dulap ventilat) nu este disponibil, purtați întotdeauna o protecție facială.
• Spălați-vă mâinile cu săpun imediat înainte de a folosi produsele protectie personala(mănuși și halate de unică folosință) și imediat după ce sunt îndepărtate.
• Utilizați seringi și seturi de perfuzie intravenoasă echipate cu fitinguri Luer-Lock™ pentru prepararea și administrarea medicamentelor periculoase.

• Puneți seringile și acele folosite în recipiente speciale pentru deșeurile de chimioterapie acută pentru neutralizarea sau distrugerea lor ulterioară.

• Dacă este necesară o protecție suplimentară într-un dulap ventilat, utilizați dispozitive speciale pentru mutarea medicamentelor periculoase de tip închis, camere sigilate cu mănuși încorporate și sisteme fără ace.
• Păstrați deșeurile de medicamente periculoase și materialele contaminate cu acestea separat de celelalte deșeuri și gunoi.
• Curățați și dezinfectați suprafețele de lucru înainte și după orice manipulare a medicamentelor periculoase și la sfârșitul fiecărei ture de muncă sau sarcini.
• Îndepărtați imediat medicamentele periculoase vărsate sau vărsate, urmând măsurile de siguranță și folosind echipament individual de protecție.
• În cazul unei scurgeri semnificative de medicamente periculoase, curățați cu ajutorul specialiștilor serviciilor de mediu.

Managerii din domeniul sănătății trebuie să ia următoarele măsuri pentru a-și proteja angajații de expunerea la medicamente periculoase:

• Să aibă instrucțiuni oficiale privind controlul lucrătorilor din domeniul sănătății și toate etapele utilizării medicamentelor periculoase, inclusiv acceptarea și depozitarea acestora, prepararea, administrarea, întreținerea locului de muncă, decontaminarea și curățarea, neutralizarea și distrugerea medicamentelor neutilizate, scurgerilor de medicamente și consumabilelor.
• Implicați participarea angajaților care lucrează cu droguri periculoase atunci când elaborează fișe de post și alte programe pentru a preveni expunerea la droguri periculoase.
• Pregătiți un inventar al tuturor medicamentelor periculoase utilizate la locul de muncă și stabiliți o procedură pentru verificarea și actualizarea regulată a acestui inventar.
• Instruiți angajații să recunoască și să evalueze medicamentele periculoase și să monitorizeze și să prevină expunerea la acestea.
• Oferiți angajaților care lucrează cu medicamente periculoase sau în apropierea unui loc de muncă cu medicamente periculoase informațiile necesare și fișele cu date de siguranță pentru astfel de medicamente.
• Desemnați o zonă de lucru destinată numai lucrului cu medicamente periculoase, la care să aibă acces doar personalul autorizat.
• Nu permiteți angajaților să pregătească medicamente periculoase în zonele de lucru cu flux laminar care transportă aer de la medicament la muncitor.

• Asigurați disponibilitatea și funcționarea corespunzătoare a dulapurilor ventilate concepute pentru a proteja personalul și alte persoane de expunerea la medicamente periculoase, precum și pentru a proteja medicamentele care necesită sterilitate. Exemple de dulapuri ventilate sunt hotele cu flux laminar de biosecuritate și izolatoarele ermetice concepute pentru a preveni intrarea medicamentelor periculoase în mediul de lucru.
• Filtrați aerul din dulapurile ventilate folosind filtre de aer uscat de înaltă eficiență. Aerul filtrat din dulapurile ventilate trebuie evacuat în aer liber, dacă este posibil la o distanță suficientă de ferestre, uși și alte locuri în care pătrunde aerul exterior.

• Asigurați-vă că sunt disponibile echipamente suplimentare pentru a proteja personalul, cum ar fi torpedo, sisteme fără ace și dispozitive speciale de tip închis pentru manipularea medicamentelor periculoase.
• Organizează și monitorizează implementarea metodelor tehnologice necesare pentru lucrul cu medicamente periculoase, consumabile și deșeuri contaminate.
• Furnizați lucrătorilor echipamentul de protecție individuală necesar, adecvat nivelului de risc și instruiți lucrătorii să-l folosească corect, în conformitate cu cerințele pentru echipamentul individual de protecție ale Institutului Național de Securitate și Sănătate în Muncă din SUA [Numărul regulamentului federal - 29 CFR 1910.132]. Echipamentul de protecție personală poate include mănuși pentru chimioterapie, halate și mâneci de unică folosință fără bumbac, neabsorbante, protecție pentru ochi și față.
• Asigurați utilizarea corespunzătoare a echipamentului individual de protecție de către lucrători.
• Folosiți aparate respiratorii aprobate de Institutul Național pentru Securitate și Sănătate în Muncă din SUA (42 SRK 84). Atenţie! Măștile chirurgicale nu oferă protecție respiratorie adecvată.
• Asigurați disponibilitatea și utilizarea seringilor și seturi de perfuzie intravenoasă echipate cu conexiuni Luer-Lock™ pentru prepararea și administrarea medicamentelor periculoase. De asemenea, asigurați-vă disponibilitatea recipientelor pentru colectarea seringilor și seturi de perfuzie uzate.
• Prevăzuți utilizarea dispozitivelor speciale pentru deplasarea medicamentelor periculoase, de tip închis și sisteme fără ace la administrarea medicamentelor periculoase.
• Efectuați evaluări periodice ale medicamentelor periculoase, echipamentelor, eficacității instruirii și implementarea procedurilor necesare la locul de muncă pentru a minimiza expunerea la medicamentele periculoase.
• Respectați toate cerințele EPA/Natural Resources Conservation and Recovery Act privind manipularea, depozitarea și transportul deșeurilor periculoase.

Rusia

Pe teritoriul Rusiei există un ghid special pentru evaluarea condițiilor de muncă R 2.2.2006-05 „Ghid pentru evaluarea igienă a factorilor de mediu de lucru și procesul muncii. Criterii și clasificare a condițiilor de muncă” (aprobat de statul principal medic sanitar Rusia 29.07.05).

Acest manual oferă informații cuprinzătoare despre reguli evaluare igienica condiţiile de muncă în funcţie de unul sau altul factor nociv. Deci, conform acestui document (Anexa 3), chimioterapia combinată care utilizează vincristină, procarbazină, prednisolon, embiquin și alți agenți de alchilare este un proces de producție care este cancerigen pentru oameni. Conținutul de substanțe periculoase din aer nu este monitorizat, iar condițiile de muncă ale personalului medical care efectuează chimioterapie sunt clasificate ca clasa de pericol 3.4 (cea mai ridicată).

Medicamentele antitumorale sunt incluse în lista de substanțe, la primirea și utilizarea cărora trebuie exclus contactul cu organele respiratorii și pielea lucrătorului, deoarece au un efect cancerigen și pot fi periculoase pentru sănătate reproductivă persoană.

Clase de condiții de lucru în funcție de conținutul de aer al zonei de lucru Substanțe dăunătoare(depășind MPC, ori)

Substanțe dăunătoare*			Clasa conditiilor de munca
			acceptabil					periculos ny
Substanțe nocive clasa 1-4 bufnițe de pericol (1) cu excepția celor enumerate nyh mai jos			<=ПДК_макс <=ПДК_сс		3,1-10,0 3,1-10,0	10,1-15,0 10,1-15,0	15,1-20,0 >15,0
În special impact Via na organa- josnicia	Substanțe periculoase pentru dezvoltarea intoxicației acute nia	Cu mecanism direct direcționat mama valabil- viya (2), clor, amoniac	<=ПДК_макс
		Iritarea Îmi pare rău- bun valabil viya (2)	<=ПДК_макс
	Carcinogeni (3), substanțe care sunt periculoase în scopuri de reproducere sănătate umană bună (4)		<=ПДК_сс
	Aller- gene (5)	Foarte periculos	<=ПДК_макс
		Moderat dar periculos nou	<=ПДК_макс
	Antitumoral lăsat medicinal facilităţi, hormoni (estrogne) (6)
	Narcotic analgezice (6)

(1) În conformitate cu GN 2.2.5.1313-03 „Concentrații maxime admise (MPC) de substanțe nocive în aerul zonei de lucru”, modificări la acesta.

(2) În conformitate cu GN 2.2.5.1313-03, GN 2.2.5.1314-03 „Niveluri aproximative de expunere sigură (ISEL) la substanțe nocive în aerul zonei de lucru”, completări la acestea și secțiunile 1.2 din apendicele 2 R 2.2 .2006 -05.

(3) În conformitate cu GN 1.1.725-98 „Lista substanțelor, produselor, proceselor de producție, factorilor casnici și naturali care sunt cancerigeni pentru oameni” și secțiunile 1.2 din apendicele Z R 2.2.2006-05 (se compară pulberile care conțin azbest). conform tabelului 3). (4) În conformitate cu SanPiN 2.2.0.555-96 „Cerințe igienice pentru condițiile de muncă pentru femei”, recomandările metodologice nr. 11 -8/240-02 „Evaluarea igienă a factorilor nocivi de producție și a proceselor de producție periculoase pentru sănătatea reproductivă a omului”;

Document de revizuire detaliat privind sistemele de clasificare pentru toxicitatea reproductivă în țările membre OCDE/Seria OCDE privind testarea și evaluarea nr. 15. Paris: OCDE. 1999 si anexa 4 R2,2.2006-05.

(5) În conformitate cu GN 2.2.5.1313-03, modificările acestuia și anexa 5 R 2.2.2006-05.

(6) Substanțele, la primirea și utilizarea cărora, contactul cu organele respiratorii și pielea lucrătorului trebuie exclus cu controlul obligatoriu al aerului din zona de lucru prin metode aprobate (în conformitate cu GN 2.2.5.1313-03, modificări, secțiunile 1, 2 din Anexa 6P2 .2.2006-05.

(7) Depășirea nivelului specificat poate duce la apariție acută, incl. și otrăvire fatală.

* Indiferent de concentrația de substanțe nocive în aerul zonei de lucru, condițiile de lucru aparțin acestei clase.

Standardele de igienă GN 2.2.5.563-96 „Niveluri maxime admise (MPL) de contaminare a pielii cu substanțe nocive” sunt, de asemenea, în vigoare, conform cărora unii agenți antitumorali sunt clasificați ca clasa de pericol I (cel mai înalt), contactul cu care trebuie prevenit. (etinilestradiol, doxorubicină).

În prezent, echipamentul sălii de chimioterapie este reglementat de Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 3 decembrie 2009 N 944n „Cu privire la aprobarea Procedurii pentru acordarea de îngrijiri medicale populației pentru boli oncologice”, conform la Anexa 5 din care sala de chimioterapie (departamentul) trebuie să fie dotată cu o cameră laminară pentru diluarea sterilă a medicamentelor. Alte măsuri de siguranță (folosirea mănușilor de protecție, măștilor, ochelarilor de protecție, îmbrăcămintei speciale de protecție, sisteme închise) nu sunt reglementate în detaliu.

Concluzie

Este evident că problema securității în muncă a lucrătorilor medicali a fost în afara sferei de atenție a autorităților de reglementare și a instituțiilor științifice de mult timp. Lipsa instrucțiunilor detaliate de siguranță atunci când se lucrează cu medicamente periculoase poate duce la o creștere a incidenței bolilor în rândul lucrătorilor din domeniul sănătății.

Dându-și seama de gradul de pericol asociat lucrului cu astfel de substanțe, Consiliul de experți în sănătate al Comitetului pentru politică socială și sănătate a Consiliului Federației a pregătit o decizie pe tema „Condițiile de muncă și siguranța personalului medical”.

Incidența îmbolnăvirilor în rândul lucrătorilor din domeniul sănătății este una dintre cele mai mari din țară - în fiecare an aproximativ 320 de mii de lucrători din domeniul sănătății nu merg la muncă din cauza unei boli. În structura bolilor profesionale în rândul lucrătorilor medicali, primul loc este ocupat în mod constant de bolile infecțioase (de la 75,0% la 83,8%, în medie - 80,2%), pe locul doi se află bolile alergice (de la 6,5% la 18,8%, pe medie - 12,3%), pe locul trei se află intoxicațiile și bolile sistemului musculo-scheletic.

Incidența ridicată a îmbolnăvirilor în rândul personalului medical se datorează multor factori, printre care lipsa cerințelor standardizate pentru siguranța condițiilor de muncă și protecția sănătății lucrătorilor medicali; utilizarea tehnologiilor învechite în practica zilnică; nivel insuficient de pregătire profesională, conștientizare și conștientizare a problemei propriei siguranțe de către lucrătorii medicali în timpul îndeplinirii atribuțiilor oficiale, precum și prioritatea scăzută a acestei probleme pentru administrarea instituțiilor medicale; suport material și tehnic insuficient pentru instituțiile medicale cu dispozitive, echipamente de diagnostic și tratament, materiale și instrumente care asigură condiții de lucru sigure. În plus, lucrătorii din domeniul sănătății care lucrează cu sau interacționează cu medicamente periculoase pot fi expuși la aceste medicamente prin aer, suprafețe de lucru, îmbrăcăminte și echipamente medicale.

Infecțiile nosocomiale care se pot răspândi în timpul transfuziei de sânge și produse sanguine, utilizarea și colectarea instrumentelor medicale traumatice, precum și prin contactul strâns în gospodărie cu sursa de infecție reprezintă un mare pericol pentru lucrătorii medicali. Efectuarea procedurilor diagnostice și terapeutice invazive poate duce la deteriorarea personalului medical prin infecții transmise prin sânge. În special, atunci când lucrați cu sânge, există posibilitatea transmiterii a peste 30 de infecții, inclusiv HIV, hepatita B, C și B. Printre lucrătorii medicali, injecțiile, tăieturile și alte răni care apar la manipularea instrumentelor ascuțite, tăietoare și perforate sunt extrem de frecvente. Reducerea riscului consecințelor negative de mai sus este asociată cu utilizarea mijloacelor moderne de protecție inginerească care minimizează riscul de rănire a lucrătorilor medicali. Formarea unei înțelegeri a necesității de a respecta regulile de manipulare în siguranță a instrumentelor periculoase în rândul lucrătorilor medicali este, de asemenea, o parte necesară a prevenirii infecțiilor profesionale.

Lucrătorii din domeniul sănătății care lucrează cu medicamente periculoase, cum ar fi cele utilizate în chimioterapia bolilor maligne, pot fi expuși la aceste medicamente prin aer, suprafețe de lucru, îmbrăcăminte, echipamente medicale, în timp ce folosesc dispozitive speciale de tip închis și sisteme de manipulare fără ace cu medicamente periculoase (în conformitate cu recomandările Institutului Național pentru Securitate și Sănătate în Muncă din SUA) previne consecințele negative cauzate de lucrul cu medicamente periculoase (reacții alergice, efecte negative asupra funcțiilor reproductive, risc de cancer). Peste tot în lume, astfel de dispozitive fac parte dintr-un sistem care asigură siguranța personalului alături de hote și echipamente individuale de protecție (măști, halate, mănuși). Sunt solicitate în special în clinicile situate în clădiri vechi, unde instalarea hotelor nu este întotdeauna posibilă sau unde aceste dispozitive nu îndeplinesc cerințele de reglementare.

În acest sens, participanții la întâlnire remarcă necesitatea îmbunătățirii cadrului de reglementare care reglementează securitatea condițiilor de muncă și protecția sănătății lucrătorilor medicali, pentru a elimina contradicțiile existente și a aduce completări pentru dezvoltarea și implementarea unui sistem cuprinzător eficient de siguranță. a condiţiilor de muncă şi a protecţiei sănătăţii lucrătorilor medicali.

Problemele de asigurare a securității sănătății și a condițiilor de muncă pentru lucrătorii medicali trebuie reglementate în cadrul legislației în vigoare. Cu toate acestea, proiectul de lege federală „Cu privire la fundamentele protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă”, care a fost adoptat în prezent în primă lectură, nu acoperă suficient problemele protecției muncii pentru lucrătorii medicali.

În acest sens, participanții la ședința Consiliului de experți au ajuns la concluzia că este necesar să se introducă modificări corespunzătoare în proiectul de lege „Cu privire la fundamentele protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă”, precum și să se elaboreze un concept pentru securitatea condițiilor de muncă și protecția sănătății lucrătorilor medicali. Acest concept ar trebui să țină cont de necesitatea creării unui sistem unificat, modern și eficient de informare a lucrătorilor medicali și a administrației instituțiilor medicale cu privire la riscurile asociate activităților profesionale; introducerea unor programe moderne de instruire privind utilizarea tehnologiilor moderne care să asigure siguranța lucrătorilor medicali în practica zilnică; formarea unui sistem federal unificat de monitorizare a grupurilor de risc în rândul profesioniștilor din domeniul sănătății pentru a identifica cele mai semnificative cauze care conduc la crearea și creșterea riscurilor pentru sănătatea lucrătorilor medicali și pentru a determina procedura de eliminare a acestor cauze; realizarea unui set de măsuri pentru reducerea riscului de infecție și rănire a lucrătorilor medicali, inclusiv asigurarea locurilor de muncă cu containere pentru colectarea deșeurilor medicale traumatice și utilizarea produselor medicale echipate cu dispozitive de inginerie pentru a proteja împotriva stropilor de sânge și a rănilor cauzate de elementele ascuțite ale produselor; formarea unui sistem de dotare rezonabilă a instituțiilor și laboratoarelor medicale cu dispozitive, echipamente de diagnostic și tratament, materiale și instrumente care să asigure condiții de lucru sigure și să elimine riscul de infecție și rănire a personalului medical, precum și echipamente de bază recomandate pentru siguranța. colectarea si transportul deseurilor medicale.

După ce au discutat problemele apărute în domeniul asigurării condițiilor de muncă sigure și al protecției sănătății pentru lucrătorii medicali, Consiliul de experți în îngrijirea sănătății din cadrul Comitetului pentru politică socială și sănătate a Consiliului Federației și participanții la întâlnire propun să recomande:

1. Către Comitetul pentru Politică Socială și Sănătate al Consiliului Federației:

• să elaboreze și să prezinte Dumei de Stat amendamente la proiectul de lege federală „Cu privire la fundamentele protecției sănătății cetățenilor Federației Ruse” în ceea ce privește stabilirea asigurării obligatorii pentru angajații medicali, farmaceutici și de altă natură ai sistemelor de sănătate de stat și municipale, a căror munca este asociată cu o amenințare pentru viața și sănătatea lor;
• formarea unui grup de lucru pentru dezvoltarea unui concept de condiții de muncă sigure și de protecție a sănătății pentru lucrătorii medicali, cu implicarea reprezentanților organizațiilor profesionale din industrie, științifice și publice, precum și ai organizațiilor medicale și preventive.

2. Către Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse:

• face propuneri pentru conceptul de condiții de muncă sigure și de protecție a sănătății pentru lucrătorii medicali;
• să prevadă posibilitatea organizării unei conferințe federale pentru a discuta principalele prevederi ale conceptului de condiții de muncă sigure și de protecție a sănătății pentru lucrătorii medicali;
• ia în considerare posibilitatea creării unui sistem unificat, modern și eficient, de informare a lucrătorilor medicali și a administrației instituțiilor medicale cu privire la riscurile asociate activităților profesionale;
• crearea condițiilor pentru introducerea unor programe moderne de formare privind utilizarea tehnologiilor moderne care să asigure siguranța lucrătorilor medicali în practica zilnică;
• asigurarea formării unui sistem federal unificat de monitorizare a grupurilor de risc în rândul profesioniștilor din domeniul sănătății pentru a identifica cele mai semnificative cauze care conduc la crearea și creșterea riscurilor pentru sănătate pentru lucrătorii medicali și dezvoltarea acțiunilor de eliminare a acestor cauze;
• să creeze condiții pentru realizarea unui set de măsuri pentru a reduce riscul de infecție și rănire a lucrătorilor medicali, inclusiv asigurarea locurilor de muncă cu containere pentru colectarea deșeurilor medicale traumatice și utilizarea de produse medicale echipate cu dispozitive de inginerie pentru a proteja împotriva stropilor de sânge și a rănilor cauzate de ascuțiți. elemente ale produsului;

• crearea condițiilor pentru extinderea practicii utilizării prioritare a dispozitivelor medicale sigure de către instituțiile medicale ca alternativă la instrumentele tradiționale;
• să creeze condiții pentru îmbunătățirea suportului material și tehnic al instituțiilor medicale cu dispozitive, echipamente de diagnostic și tratament, materiale și instrumente care să asigure condiții de lucru sigure, inclusiv dispozitive speciale pentru deplasarea medicamentelor periculoase de tip închis și sisteme fără ace la administrarea medicamentelor periculoase; metode sigure pentru colectarea deșeurilor medicale a substanțelor traumatice și protecție proiectată împotriva rănilor cauzate de elementul ascuțit al dispozitivelor medicale, precum și hote concepute pentru a proteja personalul și alte persoane de expunerea la medicamente periculoase în unitățile de îngrijire a sănătății.

Agenții citotoxici perturbă activitatea vitală a oricăror celule, dar celulele cu diviziune rapidă sunt afectate în primul rând: celulele tumorale, celulele măduvei osoase, gonadele și epiteliul gastrointestinal.

În acest sens, substanțele citotoxice, deși suprimă creșterea tumorilor, au simultan un efect deprimant asupra măduvei osoase, gonadelor și tractului gastrointestinal. Ca medicamente antiblastom, substanțele citotoxice sunt cel mai adesea administrate intravenos.

Agenții de alchilare perturbă structura ADN-ului, formând legături alchil covalente între catenele de ADN și astfel împiedică diviziunea celulelor tumorale.

Agenții de alchilare includ:

cloretilamine - ciclofosfamidă;

etilenimine - tiotepa;

derivați de nitrozuree - carmustină, lomustină;

compuși ai platinei ~ cisplatin, carboplatin, oxaliplatin.

Ciclofosfamida (ciclofosfamida) este eficientă pentru cancerul mamar, pulmonar, ovarian, leucemie limfocitară și limfogranulomatoză.

În plus, ciclofosfamida este utilizată ca agent imunosupresor pentru artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic și sindromul nefrotic.

Thiotepa (tiofosfamida) este utilizată pentru cancerul ovarian, de sân și de vezică urinară.

Carmustina și lomustina pătrund bine în sistemul nervos central și sunt folosite pentru tumorile cerebrale.

Cisplatina este eficientă împotriva cancerului de plămân, stomac, colon, vezică urinară, sân, ovare și uter. Medicamentul provoacă vărsături mai des decât alte citostatice; posibilă hipotensiune arterială, tulburări hematopoietice, efecte ototoxice, neuropatii, reacții convulsive.

Carboplatina și oxaliplatina sunt mai bine tolerate de către pacienți.

Antimetaboliții sunt similari ca structură chimică cu unii metaboliți necesari celulelor tumorale. Prin interferarea cu metabolismul metaboliților, aceste medicamente anti-blastom perturbă sinteza acizilor nucleici și creșterea tumorii.

Antimetaboliții includ:

1) medicamente care afectează metabolismul acidului folic - metotrexat;

2) analogi de purină - mercaptopurină;

3) analogi de pirimidină - fluorouracil, citarabină, capecitabină.

Metotrexatul inhibă dihidrofolat reductaza și astfel perturbă metabolismul acidului folic și, în consecință, formarea bazelor purinice și pirimidinice și sinteza ADN-ului.

Folosit pentru leucemia limfocitară acută, cancerul pulmonar și mamar.

În doze relativ mici, metotrexatul are un efect antiinflamator și este utilizat pentru artrita reumatoidă.

Mercaptopurina este prescrisă pentru leucemia acută.

Fluorouracilul (5-fluorouracilul) este transformat în celulele tumorale în 5-fluoro-2-deoxiuridin-5-fosfat, care inhibă timidin sintetaza și astfel perturbă sinteza ADN-ului. În plus, ARN polimeraza este inhibată și sinteza proteinelor celulelor tumorale este perturbată.

Fluorouracilul este unul dintre principalele medicamente pentru tratamentul cancerului de stomac, colon, sân, ovare și prostată.

Citarabina este utilizată pentru leucemie, limfogranulomatoză; capecitabină - pentru cancerul de sân.

Antibioticele antitumorale perturbă structura ADN-ului.De exemplu, doxorubicina, bleomicina provoacă fragmentarea („ruperea”) catenelor de ADN și astfel împiedică diviziunea celulelor tumorale.

Acest grup include doxorubicina, daunorubicina, bleomicina, mitomicina etc.

Doxorubicina este utilizată pentru cancerul de plămân, stomac, vezică urinară, sân, ovare și leucemie acută; daunorubicin - pentru leucemia mieloidă acută; bleomicina - pentru cancerul pulmonar și renal; mitomicina - pentru cancerul de colon.

Substanțele de origine vegetală includ:

1) alcaloizi de vinca roz (Vinca rosea) - vincristina, vin-blastina, vinorelbina;

2) taxani (compuși semisintetici din produse de prelucrare a tiselor) - paclitaxel, docetaxel;

3) derivați de podofilotoxină (alcaloid tiroidian podophyllum) - etoposid;

4) alcaloizi colchicum - kolhamin.

Alcaloizii Vinca - vincristina si vinblastina - perturba polimerizarea tubulinei si formarea microtuburilor si astfel impiedica diviziunea celulelor tumorale. Folosit pentru limfogranulomatoză, cancer de plămân, rinichi, vezică urinară și sarcomul Kaposi. Vinorelbina este eficientă împotriva cancerului pulmonar și mamar.

Paclitaxelul (Taxol) și docetaxelul (Taxotere), dimpotrivă, împiedică depolimerizarea tubulinei și, de asemenea, perturbă diviziunea celulelor tumorale. Folosit pentru cancerul pulmonar, mamar și ovarian.

Etoposida perturbă structura ADN-ului, provocând fragmentarea catenelor sale. Indicatii de utilizare: cancer pulmonar, mamar, ovarian, limfogranulomatoza.

Colchamine alcaloid kolhamin este folosit ca unguent pentru cancerul de piele. Medicamentul provoacă distrugerea celulelor canceroase fără a afecta celulele sănătoase ale pielii.

Efectul citotoxic este un efect dăunător asupra organismului, în urma căruia se formează modificări funcționale și structurale profunde în celule, ducând la liza acestora. Celulele T citotoxice sau celulele T ucigașe, precum și medicamentele citotoxice pot avea acest efect.

Mecanismul de acțiune al celulelor T citotoxice

Multe microorganisme patogene sunt localizate în interiorul celulelor afectate și sunt inaccesibile factorilor umorali ai răspunsului imun. Pentru a elimina acești agenți patogeni, s-a format un sistem imunitar dobândit, care se bazează pe funcționarea celulelor citotoxice. Astfel de celule au capacitatea unică de a detecta un antigen specific și de a distruge celulele exclusiv cu acest agent străin. Există o mare varietate de clone de celule T, fiecare dintre acestea fiind „țintită” către un antigen specific.

Dacă antigenul corespunzător pătrunde în organism sub influența celulelor T-helper, celulele T-killer sunt activate și începe diviziunea celulară a clonei. Celulele T sunt capabile să detecteze antigenul numai dacă acesta este exprimat pe suprafața celulei afectate. Celulele T killer detectează antigenul împreună cu un marker celular - molecule MHC (complex major de histocompatibilitate) clasa I. În timpul recunoașterii unui agent străin, o celulă citotoxică interacționează cu celula țintă și o distruge înainte de reduplicare. În plus, limfocitul T produce interferon gamma, datorită acestei substanțe virusul patogen nu este capabil să pătrundă în celulele învecinate.

Țintele celulelor T ucigașe sunt celulele afectate de viruși, bacterii și celule canceroase.

Anticorpii citotoxici, capabili să provoace leziuni ireversibile membranei citoplasmatice a celulei țintă, sunt elementul principal al imunității antivirale.

Majoritatea celulelor T ucigașe fac parte din subpopulația CD8+ și detectează antigenul în complex cu moleculele MHC clasa I. Aproximativ 10% din celulele citotoxice aparțin subpopulației CD4+ și detectează antigenul în complex cu moleculele MHC clasa II. Celulele canceroase lipsite de molecule MHC nu sunt recunoscute de celulele T ucigașe.

Liza celulelor cu un antigen străin este efectuată de limfocitele T prin introducerea de proteine ​​speciale perforine în membranele lor și injectarea de substanțe toxice în interior.

Formarea celulelor T ucigașe

Dezvoltarea celulelor citotoxice are loc în glanda timus. Precursorii celulelor T ucigașe sunt activați de complexul antigen-moleculă MHC clasa I și proliferarea și maturarea lor are loc cu participarea interleukinei-2 și a factorilor de diferențiere slab identificați produși de celulele T helper.

Celulele citotoxice formate circulă liber în întregul corp; periodic se pot întoarce la ganglionii limfatici, splină și alte organe limfoide. După primirea unui semnal de activare de la celulele T helper, începe multiplicarea anumitor limfocite T.

Patologii precum tiroidita autoimună, anemia și alergiile la medicamente se dezvoltă în funcție de tipul citotoxic. Edemul cerebral citotoxic este posibil și datorită leziunilor metabolice intracelulare.

Medicamente citotoxice

Anumite medicamente pot avea un efect citotoxic. Citotoxicele daunează sau distrug celulele din organism. În același timp, celulele care se înmulțesc rapid sunt cele mai sensibile la efectele unor astfel de medicamente. Prin urmare, aceste medicamente sunt utilizate, de regulă, pentru tratamentul cancerului. De asemenea, astfel de medicamente pot fi utilizate ca imunosupresoare. Producătorii produc aceste medicamente sub formă de tablete și injecții. Este posibilă utilizarea combinată a anumitor medicamente cu diferite tipuri de efecte asupra organismului.

Celulele sănătoase ale corpului, în special celulele măduvei osoase, sunt de asemenea susceptibile la efecte citotoxice.

Citotoxicele au un efect negativ asupra producției de celule sanguine, ducând la o susceptibilitate crescută la boli infecțioase, anemie și sângerare.

Citotoxicele includ:

• agenți de alchilare (Clorobutin, Dopan, Myelosan, Oxaliplatin, Lomustine);
• antimetaboliți (Citabarin, Fluorouracil);
• antibiotice care au efect antitumoral (Carminomicină, Mitomicina, Dactinomicina, Idarubicina);
• medicamente de origine naturală (Vinblastină, Taxol, Etoposid, Cohamine, Taxotere);
• hormoni și antagoniștii acestora (Tetasteron, Tamoxifen, Triptorelin, Letrozol, Prednisolon);
• anticorpi monoclonali (Herceptin);
• citokine (Interferon);
• enzime (L-asparaginaza);
• antitubuline;
• intercalanți;
• inhibitori ai topoizomerazei I (Irinotecan), topoizomerazei II (Etoposide), tirozin kinazei (Tayverb).

Medicamentele citotoxice diferă de alte medicamente prin capacitatea lor de a provoca leziuni celulare ireversibile. În ciuda faptului că citotoxicele, de regulă, au și activitate imunosupresoare, termenul „citotoxic” nu este sinonim cu termenul „imunosupresiv”. Un număr de medicamente farmacologice (de exemplu, GC) care nu sunt citotoxice au activitate imunosupresoare.

Medicamentele citotoxice au mecanisme comune de acțiune asupra proceselor imunoinflamatorii asociate cu eliminarea sau suprimarea activității funcționale a celulelor limfocide sensibilizate și nesensibilizate (A. S. Fauci și R. Young, 1993).

Pentru tratarea bolilor reumatice se folosesc medicamente citotoxice din 3 clase principale: agenți alchilanți (ciclofosfamidă, clorambucil), analogi purinici (azatioprină) și antagoniști ai acidului folic (metotrexat). După cum sa menționat deja, acesta din urmă nu are activitate citotoxică evidentă în doze mici.

Agenți de alchilare

CP și CB sunt derivați ai muștarului cu azot (muștar cu azot). Moleculele native ale acestor substanțe nu au activitate biologică; formarea metaboliților activi are loc în ficat datorită oxidării în reticulul endoplasmatic neted. Formele active ale ambelor medicamente au 2 grupări cloroetil polifuncționale care formează ioni reactivi, prin care substanțele se leagă de grupările sulfhidril, amino, fosfat, hidroxil și carboxil ale diferitelor molecule. Această reacție determină capacitatea agenților de alchilare de a provoca legarea încrucișată a ADN-ului, ARN-ului și a anumitor proteine. De exemplu, legarea încrucișată a două catene ale unei molecule de ADN are loc între perechile de baze guanină din apropiere, ceea ce duce la întreruperea replicării și translației ADN și la moartea celulei.

Ciclofosfamidă

Proprietăți farmacologice

CF este bine adsorbită în tractul gastrointestinal și are o capacitate minimă de legare a proteinelor. Metaboliții activi și inactivi ai CP sunt eliminați prin rinichi. Timpul de înjumătățire al medicamentului este de aproximativ 7 ore, concentrațiile plasmatice maxime sunt atinse în decurs de 1 oră de la administrare. Funcția renală afectată poate duce la o creștere a activității imunosupresoare și toxice a medicamentului.

Mecanism de acțiune

Metaboliții activi ai CP au un efect general asupra tuturor celulelor cu diviziune rapidă, în special asupra celor din faza S a ciclului celular. Unul dintre metaboliții importanți ai CP este acroleina, a cărei formare provoacă leziuni toxice vezicii urinare. CP are capacitatea de a influența diferite stadii ale răspunsului imun celular și umoral (A. S. Fauci și K. R. Young, 1993).

Se cheamă:
1) limfopenie T și B absolută cu eliminare predominantă a limfocitelor B;
2) suprimarea transformării blastice a limfocitelor ca răspuns la stimuli antigenici, dar nu mitogeni;
3) suprimarea sintezei anticorpilor și hipersensibilitatea cutanată întârziată;
4) scăderea nivelului de imunoglobuline, dezvoltarea hipogammaglobulinemiei;
5) suprimarea activității funcționale a limfocitelor B in vitro.

Cu toate acestea, împreună cu imunosupresia, a fost descris efectul imunostimulator al CP, care se crede că este asociat cu sensibilitatea diferită a limfocitelor T și B la efectele medicamentului. Efectele PC asupra sistemului imunitar depind într-o anumită măsură de caracteristicile terapiei. De exemplu, există dovezi că administrarea constantă pe termen lung de doze mici de ciclofosfat provoacă deprimarea imunității celulare într-o măsură mai mare, iar administrarea intermitentă a dozelor mari este asociată în primul rând cu suprimarea imunității umorale.

Studii experimentale recente efectuate pe șoareci transgenici în boli autoimune care se dezvoltă spontan au arătat că CP afectează în diferite grade diferite subpopulații de limfocite T care controlează sinteza anticorpilor și autoanticorpilor. S-a stabilit că CP suprimă răspunsurile imune dependente de Th2 mai degrabă decât cele dependente de Th1 într-o măsură mai mare, ceea ce explică motivele pentru suprimarea mai pronunțată a sintezei de autoanticorpi în timpul tratamentului bolilor autoimune cu CP (S. J. Schulman și D. Lo, 1994). ).

Aplicație clinică

CF este utilizat pe scară largă în tratamentul diferitelor boli reumatismale:
1. LES: glomerulonefrită, trombocitopenie, pneumonită, cerebrovasculită, miozită
2. Vasculita sistemica: granulomatoza Wegener, periarterita nodoza, boala Takayasu, sindromul Churg-Straus, crioglobulinemie mixta esentiala, boala Behçet, vasculita hemoragica, vasculita reumatoida
3. PA
4. PM/DM
5. Sindromul Goodpasture
6. SSD

Există 2 planuri de tratament de bază pentru CF: administrare orală în doză de 1-2 mg/kg/zi și administrare intravenoasă intermitentă în bolus de doze mari (terapie puls) de medicament (500-1000 mg/m2) în primele 3-6 luni. lunar, apoi o dată la 3 luni. timp de 2 ani sau mai mult. Cu ambele regimuri de tratament, ei se străduiesc să mențină nivelul leucocitelor la pacienți în limita a 4000 mm3. De obicei, tratamentul cu CP (cu excepția RA) este combinat cu administrarea de doze moderate sau mari de GC, inclusiv terapia cu puls.

Opinia predominantă este că ambele regimuri de tratament sunt aproximativ la fel de eficiente, dar pe fondul administrării intravenoase intermitente, frecvența reacțiilor toxice este mai mică decât la administrarea orală constantă (H. A. Austin et al., 1986), cu toate acestea, aceasta din urmă a fost dovedit doar pentru nefrita lupică. În același timp, există dovezi că la pacienții cu granulomatoză Wegener, terapia cu puls și administrarea orală de CP sunt la fel de eficiente numai în ceea ce privește rezultatele imediate, dar remisiunea pe termen lung poate fi realizată numai cu administrarea zilnică orală pe termen lung a medicamentului (G. S. Hoffman et al., 1991).

Astfel, terapia cu puls și administrarea pe termen lung a dozelor mici de CP au profiluri terapeutice diferite (T. R. Cupps, 1991). Conform T. R. Cupps (1990), în unele cazuri, administrarea orală de doze mici de CP are avantaje față de administrarea intermitentă a dozelor mari. De exemplu, în timpul fazei de inducție, riscul de suprimare a măduvei osoase este mai mare la pacienții tratați cu terapie cu puls decât la pacienții cărora li se administrează doze mici de PC.

Deoarece schimbarea adevărată a numărului de leucocite din sângele periferic după terapia cu puls devine evidentă după 10-20 de zile, doza de CP poate fi modificată numai după o lună, în timp ce la administrarea zilnică a medicamentului, doza de CP poate fi ajustată. bazat pe monitorizarea continuă a nivelului de leucocite din sângele periferic și modificările funcției renale. Potrivit autorului, pericolul reacțiilor toxice în stadiile incipiente ale tratamentului cu doze mari de acid ciclic este deosebit de mare la pacienții cu funcția afectată a multor organe, progresia rapidă a insuficienței renale, ischemie intestinală, precum și la pacienții care primesc doze de GC.

În timpul tratamentului CF, este extrem de necesar să se monitorizeze cu atenție parametrii de laborator. La începutul tratamentului, un test general de sânge, determinarea nivelului de trombocite și a sedimentului urinar trebuie efectuat la fiecare 7-14 zile, iar când procesul și doza de medicament sunt stabilizate - la fiecare 2-3 luni. (P. J. Clements și Davis J.,
1986).

SLE

Eficacitatea CF în LES sever a fost dovedită într-o serie de studii deschise și controlate (D. T. Boumpas și colab., 1990, 1992; W. J. McCune și D. T. Fox, 1989). Conform observațiilor pe termen lung (10 ani sau mai mult), incidența insuficienței renale și gradul de progresie a nefritei lupice sunt semnificativ mai mici la pacienții care primesc tratament combinat cu CP și GC decât la pacienții tratați numai cu GC (A. D. Steinberg și S. Steinberg, 1991). Astfel, insuficiența renală cronică s-a dezvoltat la 75% dintre pacienții cărora li s-a administrat numai prednisolon, în timp ce în grupul tratat cu ciclofosfamidă s-a observat progresia către insuficiență renală cronică în 10% din cazuri.

Cu toate acestea, spre deosebire de GC, CP controlează slab multe dintre manifestările extrarenale ale LES care însoțesc de obicei activitatea bolii. Prin urmare, în marea majoritate a cazurilor, CF este utilizat împreună cu HA. Există mai multe rapoarte privind eficacitatea administrării intravenoase de CP (în doze mari sau mici) pentru trombocitopenie, rezistentă la GC și splenectomie (D. T. Boumpas și colab., 1990; B. A. Roach și G. J. Hutchison, 1993), vasculită sistemică (T. J. Liang et al., 1988), leziuni pulmonare interstițiale (A. Eiser și H. M. Shanies, 1994), manifestări neuropsihiatrice severe ale bolii (D. T. Boumpas și colab., 1991), miozită rezistentă la GC (D. Kono și colab., 1990).

Conform recomandărilor lui B. Hahn, tratamentul intravenos lunar al CP la doza maximă tolerată (fără greață și leucopenie severă) trebuie continuat până când se obține un efect evident clinic și de laborator, iar apoi intervalul dintre dozele medicamentului trebuie să fie a crescut la 4-6, 8, 12 săptămâni și apoi se continuă tratamentul timp de 2 ani. În caz de toleranță slabă, se recomandă înlocuirea CF cu AC.

Potrivit lui F. A. Houssiau et al. (1991), o metodă de tratament destul de eficientă (cel puțin în ceea ce privește prognosticul pe termen scurt) pentru pacienții cu nefrită lupică severă este administrarea intravenoasă săptămânală de CP în doze mici (500 mg) timp de 2-4 săptămâni. în asociere cu prednisolon în doze moderate (0,5 mg/kg/zi). Avantajul acestei metode de tratament este incidența scăzută a complicațiilor infecțioase și capacitatea de a reduce rapid doza de GC.

Vasculita sistemica

CF este un tratament eficient pentru granulomatoza Wegener (A. S. Fauci și colab., 1983; G. S. Hoffman și colab., 1991), periarterita nodoasă și sindromul Churg-Strauss (C. C. Chow și colab., 1989; L. Guillevin și colab., 11991). S. DeVita şi colab., 1991; W. J. McCune şi A. W. Friedman, 1992).

RA

Mai multe studii deschise și controlate au demonstrat eficacitatea CP (1,5 mg/kg/zi) în PA (M. B. Yunus, 1988). Cu toate acestea, doza de CP care suprimă formarea eroziunilor este destul de mare (150 mg/zi) și este adesea asociată cu dezvoltarea reacțiilor adverse. Efectul maxim este atins în a 16-a săptămână de tratament. În ceea ce privește eficacitatea clinică în PR, CF nu este inferioară AC și este ușor superioară preparatelor de aur administrate parenteral. Terapia cu puls intermitent cu CP este considerată cea mai eficientă metodă de tratare a vasculitei reumatoide sistemice (D. G. L. Scott și R. A. Bason, 1984).

SSD

CP în doză de 2,0-2,5 mg/kg/zi pe cale orală în combinație cu doze mici de prednisolon determină o îmbunătățire semnificativă a stării funcționale a plămânilor la pacienții cu SSc cu fibroză pulmonară (A. Akesson și colab., 1994; R. M. Silver și colab., 1993).

PM/DM

Potrivit lui M. E. Cronin și colab. (1989), administrarea în bolus de CP (0,75-1,375 g/m2 pe lună) la 7 pacienți în combinație cu terapia GC a fost însoțită de ameliorare clinică doar într-un singur caz; complicații severe s-au dezvoltat la 3 pacienți (1 pacient a murit din cauza insuficienței cardiace) . În același timp, S. Bombardieri și colab. (1989) au obținut un anumit efect clinic la toți cei 10 pacienți cu PM/DM rezistent la GC în timpul tratamentului cu CP la o doză de 500 mg la fiecare 3 săptămâni. Există observații izolate care indică eficacitatea administrării orale a PC atât în ​​DZ la copii, cât și la adulți.