O modificare a zgomotelor cardiace poate fi exprimată în primul rând printr-o slăbire sau întărire a sonorității unuia sau a ambelor, într-o schimbare a timbrului, a duratei, a divizării sau bifurcării lor, în unele cazuri - în apariția unor tonuri suplimentare. în care valoare de diagnostic determină cel mai bun loc pentru a asculta fenomene sonore patologice. Întărirea celui de-al doilea ton în al 2-lea spațiu intercostal din stânga vorbește despre accentul pe care îl pune pe artera pulmonara(determinat prin compararea volumului și timbrului acestuia pe artera pulmonară și aortă). Aceasta indică o creștere a presiunii în circulația pulmonară, care poate fi observată în cazul bolilor de inimă, precum și sistemul respirator (valvele mitrale, emfizem, pneumoscleroză, pneumonie cronică). Întărirea celui de-al doilea ton în al 2-lea spațiu intercostal din dreapta indică accentul său pe aortă, care se observă cu o creștere tensiune arterialaîn circulația sistemică ( hipertensiune arteriala), precum și în cazul întăririi peretelui și valvei aortei din cauza aterosclerozei și a unui număr de alte boli.

Întărirea primului sunet la vârful inimii apare cel mai adesea cu îngustarea orificiului atrioventricular stâng (stenoză mitrală), tahicardie. Acest lucru se datorează faptului că, cu acest defect, în timpul diastolei, mai puțin sânge curge în ventriculul stâng decât în ​​mod normal și se contractă mai repede (tranziție de la o stare relaxată la o stare tensionată). În plus, cu stenoza mitrală, timbrul primului ton se modifică din cauza vibrațiilor foilor sclerotice. valva mitrala. Capă un ton trosnet, care amintește de sunetul unui steag care flutură în vânt. Acest sunet de la vârful inimii cu stenoză mitrală se numește „popping”.

Intensitatea tonului I (engleză):

Slăbirea primului sunet la vârful inimii poate fi observat cu procese inflamatorii mușchii acestuia (miocardită), cardioscleroză (modificări cicatrice în mușchiul inimii), cu afectarea aparatului valvular (bicuspid și tricuspid, precum și aortă).

Slăbirea celui de-al doilea sunet pe aortă posibil cu defecte aortice (insuficiență valvulară aortică sau stenoză a gurii sale).

Slăbirea celui de-al doilea ton pe artera pulmonară apare atunci când valva este insuficientă sau deschiderea acesteia este îngustată (stenoză).

Dacă în timpul auscultării inimii, în loc de unul dintre tonuri, se aud două scurte, care se succed după o perioadă scurtă de timp, atunci aceasta indică ton împărțit. Dacă diferența de timp de apariție a acestor componente este nesemnificativă și nu există impresia de bifurcare, vorbim despre divizarea tonului. Astfel, nu există o diferență calitativă fundamentală între bifurcare și împărțire a tonurilor. Există doar o diferență cantitativă: scindarea este faza inițială, iar bifurcarea este un grad mai pronunțat de perturbare a unității tonurilor.

Bifurcarea și divizarea tonurilor pot fi fiziologice și patologice. De exemplu, împărțirea primului ton poate depinde de închiderea non-simultană a valvelor bicuspide și tricuspide, ca urmare a modificărilor presiunii în piept în diferite faze respiraţie. Dar mai des, o scindare în primul ton indică modificări patologice ale inimii. Apare, de regulă, atunci când unul dintre picioarele fasciculului atrioventricular (mănunchiul His) este blocat, ceea ce duce la contracția non-simultană a ventriculului drept și stâng al inimii. Acest lucru poate apărea cu blocarea semnificativă a nodului atrioventricular (atrioventricular), cu scleroza părții inițiale a aortei.

Ton I divizat fiziologic (engleză):

Tonul I bifurcat (engleză):

În cazul unei leziuni cardiace severe, se poate auzi un ritm în trei părți. Este cauzată de slăbirea miocardului (inflamație, modificări degenerative, leziuni toxice) ale ventriculului stâng și apare ca urmare întindere rapidă pereții săi sub presiunea sângelui care curge din atriu. Acest lucru creează o melodie a unui ritm în trei părți (primul, al doilea și al treilea ton suplimentar), care amintește de zgomotul unui cal în galop - „ ritmul de galop" Este, de asemenea, numit figurativ „strigătul inimii după ajutor”, deoarece este un semn de leziuni severe ale inimii. Ritmul galopului este cel mai bine auzit direct de ureche (împreună cu sunetul, este perceput un impuls ușor, transmis de la inimă la piept în faza de diastolă) în zona vârfului inimii sau a treia. -al patrulea spatiu intercostal in stanga. Se aude mai ales clar când pacientul este întins pe partea stângă. Dar acest lucru creează inconveniente pentru ascultarea directă cu urechea. În astfel de cazuri, se folosește un fonendoscop.

Există ritmuri de galop protodiastolice, mezodiastolice și presistolice (în funcție de faza de diastolă, în care apare al treilea sunet patologic).

ritmul de galop o constatare auscultatoare a trei (triplu r.) sau patru (quadruplu r.) sunete cardiace; sunetele suplimentare apar în diastolă și sunt legate fie de contracția atrială (S), de umplerea rapidă precoce a unui ventricul (S), fie de concurența ambelor evenimente (galop însumat).

Traducere:
ritmul de galop auzit ca un ritm cu trei sau patru membri. Sunetele suplimentare apar în diastolă și sunt cauzate fie de contracția atrială, fie de umplerea rapidă precoce a ventriculului, fie de o combinație a ambelor mecanisme (galop de sumare).

Galop însumat:

Ritm cvadruplu (engleză):

Mult mai frecvente sunt bifurcația și scindarea celui de-al doilea ton, cauzate de închiderea nesimultană a arterei pulmonare și a valvelor aortice din cauza presiunii crescute în circulația pulmonară sau sistemică. Bifurcarea și scindarea celui de-al doilea ton pot fi, de asemenea, fiziologice și patologice.

Divizarea fiziologică a celui de-al doilea ton se aude exclusiv la baza inimii în timpul inhalării și expirației sau în timpul activității fizice. La sfârșitul unei respirații adânci în timp ce se extinde cufăr din cauza scăderii presiunii în acesta, sângele este oarecum reținut în vasele dilatate ale cercului mic și, prin urmare, intră în cantitate mai mică. atriul stang, și de acolo - în ventriculul stâng. Acesta din urmă, datorită umplerii mai puține cu sânge, termină sistola mai devreme decât cea dreaptă, iar închiderea valvei aortice precede închiderea valvei pulmonare. În timpul expirației, se creează condiții opuse. În cazul presiunii crescute în piept, sângele, ca și cum ar fi fost stors din vasele cercului pulmonar, intră în cantități mari în partea stângă a inimii și în sistola ventriculului stâng și, prin urmare, la începutul acestuia. diastola, apare mai târziu decât dreapta.

Împărțirea paradoxală a celui de-al doilea ton (engleză):

Bifurcare patologică a celui de-al doilea ton (engleză):

Divizarea fixă ​​a celui de-al 2-lea ton (engleză):

În același timp, un ton de fracțiune de secundă poate fi un semn de gravitate modificări patologice inima și valvele ei. Astfel, cu stenoza mitrală se aude o bifurcare a celui de-al doilea sunet la baza inimii (al doilea spațiu intercostal din stânga). Acest lucru se datorează faptului că ventriculul drept hipertrofiat și plin de sânge termină sistola mai târziu decât cel stâng. Prin urmare, componenta aortică a celui de-al doilea sunet apare mai devreme decât cea pulmonară. Bifurcarea sau divizarea celui de-al doilea sunet în cazul insuficienței valvei bicuspide este asociată cu o umplere mai mare de sânge a ventriculului stâng decât în ​​mod normal, ceea ce duce la prelungirea sistolei sale, iar diastola ventriculului stâng începe mai târziu decât cel drept. Din acest motiv, valva aortică se închide mai târziu decât valva pulmonară.

Ar trebui să se distingă de adevărata divizare a celui de-al doilea ton melodia sa sonoră, care seamănă doar superficial cu separarea. Un exemplu este tonul suplimentar care apare în timpul deschiderii valvei bicuspide (mitrale) cu stenoză mitrală. Are un ton de clic ascuțit și este perceput ca un ecou puternic după al doilea ton. Tonul suplimentar, împreună cu bătaia întâi și a doua, formează o melodie deosebită, care amintește de strigătul unei prepelițe. De aici și numele acestui fenomen sonor, auzit cu stenoza mitrală la vârful inimii, „ ritmul prepelitei" Aria sa de distribuție este extinsă - de la vârful inimii în sus și în fosa axilară.

Uneori, la ascultarea inimii, pe fondul unor tonuri rare și plictisitoare, apare un ton singuratic, foarte puternic, așa-numitul „ton de tun” Strazhesko. Este cauzată de contracția simultană a atriilor și a ventriculilor, care se observă cu bloc atrioventricular complet, adică atunci când impulsurile din atrii nu ajung la ventriculi și se contractă fiecare în ritmul propriu (atria se contractă mai des), dar în unele cicluri contracţiile lor coincid.

Tonuri de exil (engleză):

Toate zgomotele cardiace (engleză):

Puteți asculta zgomotele și murmurele inimii în condiții normale și patologice pe site

Munca inimii este însoțită de tensiune și mișcări periodice ale părților sale individuale și sângele conținut în cavitățile cardiace. Ca rezultat, apar vibrații care sunt conduse prin țesuturile din jur până la suprafața peretelui toracic, unde pot fi auzite ca sunete separate. Auscultarea inimii vă permite să evaluați proprietățile sunetelor apărute în timpul activității cardiace, să determinați natura și cauzele apariției acestora.

În primul rând, inima este ascultată într-o anumită secvență la punctele standard de auscultare. Dacă sunt detectate modificări auscultatorii sau sunt detectate alte simptome care indică o patologie cardiacă, întreaga zonă de matitate cardiacă absolută este ascultată suplimentar, deasupra sternului, în fosa axilară stângă, spațiul interscapular și pe arterele gâtului (carotide și subclavie).

Auscultarea inimii se efectuează mai întâi cu pacientul în picioare (sau așezat), apoi în decubit dorsal. Pentru a se asigura că auscultarea inimii nu este interferată de zgomotele respiratorii, pacientul este rugat să-și țină respirația periodic timp de 3-5 secunde în timp ce expiră (după o respirație profundă preliminară). Dacă este necesar, se folosesc câteva tehnici speciale de auscultare: cu pacientul culcat pe partea dreaptă sau stângă, cu o respirație profundă, inclusiv încordare (manevra Valsalva), după 10-15 genuflexiuni.

Dacă este abundent linia părului, inainte de efectuarea auscultatiei trebuie umezit, uns sau, in ca ultimă soluție, rade parul in zonele in care se aude inima.

De obicei, sunt utilizate următoarele puncte standard de auscultare, a căror numerotare corespunde secvenței ascultării lor (Fig. 32):

• primul punct este vârful inimii, adică. regiune impulsul apical sau, dacă nu este determinată, atunci marginea stângă a inimii la nivelul spațiului V intercostal (punctul de ascultare a valvei mitrale și orificiul atrioventricular stâng); atunci când se efectuează auscultarea peste vârful unei femei, dacă este necesar, i se cere mai întâi să ridice glanda mamară stângă;
• al doilea punct este spațiul II intercostal direct la marginea dreaptă a sternului (punctul de ascultare a valvei aortice și a orificiului aortic);
• al treilea punct - II spațiu intercostal direct la marginea stângă a sternului (punctul de ascultare a valvei pulmonare și a gurii sale);

  al doilea și al treilea puncte sunt de obicei combinate cu conceptul „baza inimii”;

• al patrulea punct este baza procesului xifoid (punctul de ascultare a valvei tricuspidiene și orificiului atrioventricular drept).

Trebuie avut în vedere că punctele de auscultare indicate nu coincid cu proiecția valvelor cardiace corespunzătoare, ci au fost alese ținând cont de propagarea fenomenelor sonore de-a lungul fluxului sanguin în inimă. Acest lucru se datorează faptului că punctele corespunzătoare proiecției adevărate a valvelor pe peretele toracic anterior sunt situate foarte aproape unele de altele, ceea ce complică utilizarea lor pentru diagnosticul auscultator. Cu toate acestea, unele dintre aceste puncte sunt încă folosite uneori pentru a identifica fenomene auscultatorii patologice

• al cincilea punct - locul de atașare a coastei IV la marginea stângă a sternului (un punct suplimentar de ascultare a valvei mitrale, corespunzător proiecției anatomice a acesteia);
• al șaselea punct este punctul Botkin-Erb - al treilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (un punct suplimentar pentru ascultarea valvei aortice, corespunzător proiecției anatomice a acesteia).

În mod normal, deasupra inimii se aude în toate punctele de auscultare o melodie, constând din două sunete scurte abrupte, așa-numitele tonuri fundamentale, care se succed rapid, urmate de o pauză mai lungă (diastolă), din nou două tonuri, din nou o pauză. , etc.

În ceea ce privește proprietățile sale acustice, tonul I este mai lung decât tonul II și mai scăzut ca ton. Apariția primului sunet coincide în timp cu impulsul și pulsația apicală a arterelor carotide. Intervalul dintre primul și al doilea sunet corespunde sistolei și este în mod normal de două ori mai scurt decât diastola.

Este în general acceptat că formarea zgomotelor cardiace are loc datorită oscilațiilor simultane ale sistemului cardioemic, inclusiv miocardul, valvele, sângele din cavitățile inimii, precum și segmentele inițiale ale aortei și trunchiului pulmonar. La originea primului ton, două componente joacă un rol major:

1. valvulară - vibrații ale cuspidelor valvelor mitrale și tricuspide, cauzate de tensiunea acestora la închiderea chiar la începutul sistolei ventriculare (faza de tensiune);
2. musculare - tensiunea miocardului ventricular la începutul perioadei de expulzare a sângelui din ele.

Apariția celui de-al doilea ton se explică în principal prin vibrațiile foițelor valvelor semilunare ale aortei și arterei pulmonare, cauzate de tensiunea acestor valve atunci când se închid la sfârșitul sistolei ventriculare. În plus, la originea atât a primului, cât și a celui de-al doilea sunet, așa-numita componentă vasculară - vibrațiile pereților părții inițiale a aortei și a arterei pulmonare - are o anumită semnificație.

Datorită sincronicităţii apariţiei fenomenelor sonore de diverse origini, care stau la baza formării zgomotelor cardiace, ele sunt percepute în mod normal ca sunete solide, iar în intervalele dintre sunete nu se aud fenomene auscultatorii suplimentare. În condiții patologice, uneori apare divizarea tonurilor fundamentale. În plus, atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, pot fi detectate sunete similare ca sunet cu tonurile principale (tonuri suplimentare) și fenomene de auscultație mai lungi, cu sunet complex (suflu cardiac).

Când ascultați inima, mai întâi la fiecare dintre punctele auscultatorii este necesar să se determine sunetele cardiace (principale și suplimentare) și melodia inimii ( bătăile inimii), constând în cicluri cardiace repetate ritmic. Apoi, dacă în timpul ascultării sunetelor sunt detectate murmurele cardiace, auscultarea se repetă în punctele de localizare a acestora și aceste fenomene sonore sunt caracterizate în detaliu.

Sunete inimii

Prin ascultarea zgomotelor inimii se determină corectitudinea ritmului, numărul de tonuri de bază, timbrul și integritatea sunetului acestora, precum și raportul dintre volumul primului și celui de-al doilea ton. Când se identifică tonuri suplimentare, se notează trăsăturile lor auscultatorii: relație cu fazele ciclului cardiac, volum și timbru. Pentru a determina melodia inimii, ar trebui să o reproduceți mental folosind fonația silabică.

La auscultarea peste vârful inimii, ritmul sunetelor cardiace (corectitudinea ritmului) este mai întâi determinat de uniformitatea pauzelor diastolice. Astfel, o prelungire notabilă a pauzelor diastolice individuale este caracteristică extrasistolei, în special ventriculare, și a unor tipuri de blocuri cardiace. Alternarea aleatorie a pauzelor diastolice de durate diferite tipic pentru fibrilația atrială.

După ce ați determinat corectitudinea ritmului, acordați atenție raportului dintre volumul tonurilor I și II deasupra vârfului, precum și naturii sunetului (integritatea, timbrul) tonului I. În mod normal, deasupra vârfului inimii, primul sunet este mai puternic decât al doilea. Acest lucru se explică prin faptul că, în formarea primului ton, fenomenele sonore cauzate de valva mitrală și miocardul ventriculului stâng sunt de importanță primordială, iar cel mai bun loc pentru a le asculta este situat în regiunea apexului. din inimă.

În același timp, al doilea sunet în acest punct de auscultație este conducător de la baza inimii și, prin urmare, se aude deasupra vârfului ca un sunet relativ mai silentios. Astfel, melodia normală a inimii de deasupra apexului poate fi prezentată sub formă de fonație silabică tom-ta tom-ta tom-ta... O astfel de melodie se aude mai ales clar în condițiile însoțite de tahicardie și de o creștere a frecvenței. de contracție a miocardului ventricular, de exemplu, în timpul tensiunii fizice și emoționale, febră, tireotoxicoză, anemie etc. La pozitie verticala corp și la expirație, primul ton este mai puternic decât în ​​poziție culcat și cu o respirație profundă.

Odată cu stenoza orificiului atrioventricular stâng, apare o scădere a umplerii diastolice a ventriculului stâng și o creștere a amplitudinii de mișcare a foilor valvei mitrale. Ca urmare, la pacienții cu acest defect cardiac, volumul primului ton de deasupra apexului crește brusc și își schimbă timbrul, dobândind caracterul unui ton de bataie. La pacienții cu bloc atrioventricular complet, în timpul auscultării peste vârful inimii, o creștere bruscă semnificativă a primului sunet („tonul de tun” al lui Strazhesko) se aude uneori pe fundalul unei bradicardie pronunțată. Acest fenomen se explică prin coincidența aleatorie a contracțiilor atriilor și ventriculilor.

O scădere uniformă a volumului sunetului (atenuare) a ambelor tonuri deasupra vârfului inimii, menținând în același timp predominanța primului ton, este de obicei asociată cu cauze noncardiace: acumulare de aer sau lichid în stânga cavitatea pleurala, emfizem, efuziune în cavitatea pericardică, obezitate etc.

În cazul în care primul ton deasupra vârfului inimii este egal ca volum cu al doilea sau chiar mai liniștit ca sunet, se vorbește despre slăbirea primului ton. Melodia inimii se schimbă și ea în consecință: ta-tam ta-tam ta-tam... Principalele motive pentru slăbirea primului ton deasupra apexului sunt:

1. insuficiență valvulară mitrală (deformarea foișoarelor valvei, scăderea amplitudinii mișcării lor, absența unei perioade de valve închise);
2. afectarea mușchiului inimii cu slăbire contractilitatea Ventriculul stâng;
3. umplerea diastolică crescută a ventriculului stâng;
4. încetinind contracția ventriculului stâng cu hipertrofia lui pronunțată.

Când ritmul cardiac se modifică (mai rapid sau mai lent), se modifică în principal durata pauzei diastolice (se scurtează sau, respectiv, se prelungește), în timp ce durata pauzei sistolice nu se modifică semnificativ. Cu o tahicardie pronunțată și o durată egală a pauzelor sistolice și diastolice, apare o melodie cardiacă, similară cu ritmul pendulului - un ritm asemănător pendulului (cu volume egale ale primului și celui de-al doilea sunete) sau care amintește de ritmul cardiac intrauterin al făt - embriocardie (primul ton este mai puternic decât al doilea). Astfel de ritmuri patologice ale inimii pot fi detectate în timpul unui atac de tahicardie paroxistică, infarct miocardic, insuficiență vasculară acută, febră mare si etc.

Divizarea primului sunet deasupra vârfului inimii (tra-ta) are loc atunci când sistola ventriculului stâng și drept începe non-simultan, cel mai adesea din cauza blocării. piciorul drept fascicul lui sau hipertrofia ventriculară stângă severă. Uneori, divizarea inconsecventă a primului ton poate fi observată la persoanele sănătoase în legătură cu fazele respirației sau cu modificările poziției corpului.

Pentru unii stări patologice Deasupra vârfului inimii, împreună cu tonurile principale, pot fi detectate suplimentare sau extratonuri. Astfel de extratonuri apar cel mai adesea în timpul pauzei diastolice și, mai rar, în timpul sistolei (în urma primului sunet). Extratonurile diastolice includ sunetele III și IV, precum și tonul de deschidere al valvei mitrale și tonul pericardic.

Sunetele III și IV suplimentare apar cu leziuni miocardice. Formarea lor este cauzată de rezistența redusă a pereților ventriculilor, ceea ce duce la vibrații anormale în timpul umplerii rapide a ventriculilor cu sânge la începutul diastolei (zgomotul III) și în timpul sistolei atriale (zgomotul IV).

Astfel, tonul III urmează după II, iar tonul IV este detectat la sfârșitul diastolei imediat înainte de I. Aceste extratonuri sunt de obicei liniștite, scurte, cu ton scăzut, uneori inconsecvente și pot fi detectate doar la al cincilea punct auscultator. . Se identifică mai bine prin auscultare cu un stetoscop solid sau direct cu urechea, cu pacientul culcat pe partea stângă, precum și în timpul expirării. Când ascultați sunetele III și IV, stetoscopul nu trebuie să aplice presiune pe zona bătăii apexului. În timp ce tonul IV este întotdeauna patologic.

III poate fi auzit inconsecvent la persoanele sănătoase, în principal la copii și bărbați tineri. Apariția unui astfel de „ton III fiziologic” se explică prin expansiunea activă a ventriculului stâng în timpul umplerii rapide cu sânge la începutul diastolei.

La pacienții cu leziuni ale mușchiului inimii, al treilea și al patrulea sunet sunt adesea combinate cu o slăbire a primului ton deasupra apexului și tahicardie, care creează o melodie unică în trei părți, care amintește de zgomotul unui cal în galop (ritm de galop). ). Acest ritm este perceput de ureche ca trei tonuri separate, care se succed la intervale aproape egale, iar triada de tonuri se repetă în mod regulat, fără pauza obișnuită, mai lungă.

În prezența celui de-al treilea ton, apare așa-numitul ritm de galop proto-diastolic, care poate fi reprodus prin repetarea rapidă a trei silabe, cu accent pe cea din mijloc: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta- ta...

În cazul în care se observă tonul IV, apare un ritm de galop presistolic: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta...

Prezența sunetelor simultane III și IV este de obicei combinată cu tahicardie pronunțată, astfel încât ambele tonuri suplimentare se îmbină într-un singur sunet în mijlocul diastolei și se aude și un ritm în trei părți (ritmul de galop rezumat).

Tonul de deschidere al valvei mitrale ("click mitral") este trăsătură caracteristică stenoza orificiului atrioventricular stâng. Acest extraton apare la scurt timp după al 2-lea ton, este mai bine auzit pe partea stângă, precum și la expirație și este perceput ca un sunet scurt, abrupt, care se apropie de al 2-lea ton în volum și seamănă cu un clic în timbru. În mod obișnuit, un „click mitral” este combinat cu un ton de aplaudare I, care creează o melodie caracteristică în trei părți, care a fost comparată cu chemarea unei prepelițe („ritmul prepeliței”). Acest ritm poate fi reprodus folosind fonația silabică ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra... cu un accent puternic pe prima silabă, sau prin repetarea expresiei „e timpul să dormi” cu un accent pe primul cuvânt. Apariția unui „clic mitral” se explică prin tensiunea foițelor valvei mitrale fuzionate de-a lungul comisurilor atunci când acestea ies în cavitatea ventriculului stâng în timpul deschiderii valvei la începutul diastolei.

Un alt tip de extraton protodiastolic deasupra vârfului inimii poate fi auzit la pacienții cu pericardită constrictivă. Acest așa-numit ton pericardic, cum ar fi „clicul mitral”, este destul de puternic și urmează imediat după al doilea sunet. În același timp, tonul pericardic nu este combinat cu sunetul din palme, astfel încât melodia inimii, care amintește de „ritmul prepeliței”, nu apare.

Cauza principală a extratonului sistolic deasupra apexului inimii este prolapsul (prolapsul valvei mitrale) în cavitatea atriului stâng în timpul sistolei (prolapsul valvei mitrale). Acest extraton se numește uneori clic sistolic, sau clic, deoarece este un sunet relativ puternic, ascuțit și scurt, uneori în comparație cu sunetul pocnitului unui bici.

Când se efectuează auscultația pe baza inimii, al doilea și al treilea punct de auscultare sunt ascultate secvenţial. Tehnica de evaluare a tonurilor este aceeași ca și pentru auscultația deasupra apexului. În punctele de ascultare a valvelor aortei și arterei pulmonare, al doilea ton este în mod normal mai puternic decât primul ton, deoarece aceste valve sunt cele care participă la formarea celui de-al doilea ton, în timp ce primul ton de la bază este conductiv. . Astfel, melodia normală a inimii deasupra bazei inimii la al doilea și al treilea punct de auscultare poate fi reprezentată astfel: ta-tam ta-tam ta-tam...

Într-o serie de stări patologice, al doilea ton deasupra aortei sau arterei pulmonare poate fi slăbit, accentuat și scindat. Se spune că slăbirea celui de-al doilea ton la al doilea sau al treilea punct este cazul dacă la un punct dat de auscultare al doilea ton este egal ca volum cu primul sau mai liniștit decât acesta. Slăbirea celui de-al doilea ton asupra aortei și arterei pulmonare are loc cu stenoza gurii lor sau insuficiența valvei corespunzătoare. O excepție de la regulă este stenoza gurii aortice de origine aterosclerotică: cu acest defect, al doilea ton, dimpotrivă, este de obicei puternic.

După ce s-a evaluat raportul dintre volumele tonurilor I și II în fiecare dintre cele două puncte indicate deasupra bazei inimii, se compară volumul tonului II din ele. Pentru a face acest lucru, ascultați alternativ al doilea și al treilea punct, acordând atenție doar volumului celui de-al doilea ton. Dacă al doilea ton la unul dintre aceste puncte de auscultare este mai puternic decât în ​​celălalt, vorbim de un accent al celui de-al doilea ton în acest punct. Un accent de al doilea ton peste aortă apare cu creșterea tensiunii arteriale sau cu îngroșarea aterosclerotică a peretelui aortic. Accentul celui de-al doilea ton asupra arterei pulmonare poate fi observat în mod normal la tinerii sănătoși, dar detectarea lui la o vârstă mai înaintată, mai ales în combinație cu divizarea celui de-al doilea ton (ta-tra) în acest moment, indică de obicei o creștere. în presiune în circulația pulmonară, de exemplu, cu defecte ale inimii mitrale sau bronșită obstructivă cronică.

În unele cazuri, auscultarea deasupra bazei inimii poate dezvălui sunete suplimentare. De exemplu, la pacienții cu stenoză congenitală a gurii aortice, se aude uneori un extraton sistolic asemănător unui clic la al doilea punct de auscultație.

În cel de-al patrulea punct auscultator, în mod normal, precum și deasupra apexului, primul ton este mai puternic decât P. Acest lucru se explică prin participarea valvei tricuspide la formarea primului sunet și natura conductivă a celui de-al doilea ton la acest punct. Modificări posibile Volumele primului ton de la al patrulea punct sunt în general similare cu cele de deasupra apexului. Astfel, o slăbire a primului ton deasupra bazei procesului xifoid este detectată cu insuficiența valvei tricuspidiene, iar o creștere a primului ton în combinație cu sunetul deschiderii valvei tricuspide („click tricuspid”) este detectată cu stenoza extrem de rară a orificiului atrioventricular drept.

După cum sa indicat deja, la auscultarea inimii în pauze între tonuri, uneori pot fi auzite fenomene sonore care diferă de acestea - murmurele cardiace, care sunt sunete mai lungi și complexe, bogate în tonuri. După proprietățile lor acustice, zgomotele inimii pot fi liniștite sau puternice, scurte sau lungi, în scădere sau în creștere, iar în funcție de timbrul lor - suflare, tăiere, răzuire, zgomot, șuierat etc.

Suflule cardiace detectate în intervalul dintre primul și al doilea sunet se numesc sistolice, iar cele auzite după al doilea sunet se numesc diastolice. Mai rar, în special, în cazul pericarditei uscate (fibrinoase), un suflu cardiac prelungit nu este întotdeauna asociat în mod clar cu nicio fază a ciclului cardiac.

Suflule sistolice și diastolice apar ca urmare a întreruperii fluxului sanguin laminar în faza corespunzătoare a ciclului cardiac. Motivele apariției turbulenței în fluxul sanguin și transformării acesteia din laminar în turbulent pot fi foarte diverse. Grupul de sufluri care apar cu malformații cardiace congenitale sau dobândite, precum și cu leziuni miocardice, se numește organic. Murmurele cauzate de alte motive și necombinate cu modificări ale tonurilor, dilatarea camerelor cardiace și semnele de insuficiență cardiacă sunt numite funcționale sau nevinovate. Suflurile diastolice, de regulă, sunt organice, iar suflurile sistolice pot fi fie organice, fie funcționale.

După detectarea unui suflu în timpul auscultării inimii în puncte standard, este necesar să se determine:

• faza ciclului cardiac în care se aude murmurul (sistolic, diastolic, sistolico-diastolic);
• durata suflului (scurt sau lung) și ce parte din faza ciclului cardiac ocupă (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic sau pandiastolic, sistolic precoce, sistolic tardiv sau pansistolic);
• volumul zgomotului în general (liniștit sau puternic) și modificarea volumului în faza ciclului cardiac (scăderea, creșterea, scăderea-creșterea, creșterea-scăderea sau monotonă);
• timbrul zgomotului (suflare, răzuire, tăiere etc.);
• punctul de intensitate maximă a zgomotului (punctum maxim) și direcția conducerii acestuia (fosa axilară stângă, arterele carotide și subclaviere, spațiul interscapular);
• variabilitatea zgomotului, de ex. dependența volumului, a timbrului și a duratei sunetului de poziția corpului, fazele de respirație și activitatea fizică.

Respectarea acestor reguli permite, în majoritatea cazurilor, să se rezolve întrebarea dacă zgomotul este funcțional sau organic, precum și să se determine cea mai probabilă cauză a zgomotului organic.

Cel mai adesea apar cu astfel de defecte cardiace, cum ar fi stenoza orificiului atrioventricular stâng și insuficiența valvei aortice, mult mai rar cu stenoza orificiului atrioventricular drept, insuficiența valvei pulmonare etc.

Suflu diastolic peste vârful inimii se aude cu stenoza orificiului atrioventricular stâng și în cele mai multe cazuri este combinat cu un „ritm de prepeliță”. În fazele inițiale stenoza mitrala poate fi depistat numai la începutul diastolei imediat după „clic mitral” (scăderea suflului protodiastolic) sau numai la sfârşitul diastolei înaintea sunetului de zgomot al primului sunet (creşterea suflului presistolic). Cu stenoza mitrală severă, suflul devine pandiastolic, capătă un timbru joasă și zgomotos deosebit și este uneori detectat prin palpare deasupra vârfului inimii sub forma unui fenomen de „torcător de pisică”. Suflu diastolic al stenozei mitrale se aude de obicei într-o zonă limitată și nu se extinde departe. De obicei, este mai bine detectat cu pacientul culcat pe partea stângă și se intensifică după activitatea fizică.

Un suflu diastolic (presistolic) liniștit, ușor peste vârful inimii se aude uneori și la pacienții cu insuficiență severă a valvei aortice. Acesta este sunetul așa-numitei stenoze mitrale funcționale (sunetul lui Flint). Apare datorită faptului că în timpul diastolei, fluxul invers al sângelui din aortă în ventriculul stâng ridică foița anterioară a valvei mitrale, îngustând deschiderea atrioventriculară.

Suflu diastolic auzit la al doilea punct de auscultatie indica insuficienta valvulara aortica. Cu toate acestea, în stadiul incipient de formare a defectului, suflu diastolic insuficiență aortică poate fi auzită doar în al treilea spațiu intercostal din stânga sternului, adică. în punctul Botkin-Erb, corespunzător proiecţiei anatomice a valvei aortice. Este de obicei „moale”, suflă, descrește, ca și cum „curge”, este mai bine detectată în poziție în picioare sau așezat cu trunchiul înclinat înainte, precum și în poziție culcat pe partea dreaptă. În același timp, după activitate fizică zgomotul scade.

Cu insuficiență severă a valvei aortice, suflul diastolic se extinde de obicei la arterele carotide și subclaviere. Deasupra aortei, al doilea sunet la astfel de pacienți, de regulă, este puternic slăbit sau chiar complet absent. Deasupra apexului, primul sunet este, de asemenea, slăbit din cauza debordării diastolice a ventriculului stâng.

Suflu diastolic la al treilea punct de auscultatie este rar detectat. Una dintre cauze poate fi insuficiența valvei pulmonare. În plus, la pacienții cu hipertensiune arterială severă a circulației pulmonare este detectat uneori un suflu diastolic moale, suflant în al doilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului. Acesta este suflu al insuficienței valvei pulmonare relative (suflu Graham-Still). Apariția sa se explică prin extinderea părții infundibulare a ventriculului drept și a gurii arterei pulmonare cu întinderea inelului valvular al acesteia. În prezența unui canal arterios deschis care leagă aorta de artera pulmonară, se aude un suflu combinat sistolic-diastolic la al treilea punct auscultator. Componenta diastolică (protodiastolica) a unui astfel de zgomot se aude mai bine în decubit dorsal, nu se extinde departe și dispare sau slăbește semnificativ atunci când pacientul se încordează la înălțimea unei inspirații profunde (manevra Valsalva).

Suflu diastolic la al patrulea punct auscultator este de asemenea rar detectat și indică prezența stenozei orificiului atrioventricular drept. Se aude într-o zonă limitată deasupra bazei procesului xifoid și în stânga acestuia până la linia parasternală, se intensifică atunci când pacientul este poziționat pe partea dreaptă și cu o respirație profundă. Alături de suflu diastolic, cu acest defect, mai poate fi detectat un prim zgomot de bătaie și un „clic tricuspid”, adică. "ritm de prepelita"

Ele pot fi cauzate de insuficiența valvelor atrioventriculare (de origine valvulară sau musculară), stenoza aortei și arterei pulmonare, defectul septal al inimii și alte motive. Trăsăturile distinctive ale suflului sistolic organic sunt volumul, durata și timbrul aspru. Uneori se aude pe întreaga suprafață a inimii, dar volumul maxim și durata sunetului său sunt întotdeauna determinate în punctul de auscultare a supapei sau deschiderii de unde a provenit acest zgomot. În plus, adesea suflule sistolice organice au zone caracteristice de iradiere.

O altă caracteristică a unor astfel de zgomote este stabilitatea lor relativă, deoarece pot fi auzite bine în diferite poziții ale pacientului, în ambele faze ale respirației, și se intensifică întotdeauna după activitatea fizică.

Suflu sistolic organic peste vârful inimii se aude cu insuficiență de valvă mitrală. Este de natură descrescătoare și este de obicei combinată cu slăbirea sau chiar dispariția completă tonifiez. Adesea, al treilea ton este detectat și în același timp. Zgomotul se intensifică atunci când pacientul este întins pe partea stângă, când își ține respirația în timp ce expiră sau după activitate fizică. Zona sa caracteristică de iradiere este fosa axilară stângă. Uneori se aude mai bine la al cincilea punct auscultator. Suflu sistolic al insuficienței valvei mitrale poate fi cauzat de modificări structurale valva propriu-zisă (ruptura cicatricială a foițelor, separarea coardelor) sau dilatarea cavității ventriculare stângi cu dilatarea inelului fibros al valvei (insuficiență relativă a valvei mitrale). Un suflu de origine valvulară este în general mai puternic, mai aspru și mai prelungit decât un suflu muscular și are o zonă mai mare de iradiere. Cu toate acestea, în unele cazuri, zgomotele valvulare și musculare au semne acustice foarte asemănătoare.

Suflu sistolic organic la al doilea punct auscultator se determină cu stenoză a gurii aortice. Adesea este atât de tare și aspru încât este clar audibil pe întreaga regiune a inimii și uneori chiar este simțit la palpare pe manubriul sternului sau în dreapta acestuia sub formă de tremor sistolic. Zgomotul, de regulă, se extinde la arterele carotide și subclaviere și este adesea detectat și în spațiul interscapular de la nivelul vertebrelor toracice I-III. În același timp, în direcția fosei axilare stângi, intensitatea acesteia scade. Zgomotul se intensifică când stați în picioare. Deasupra aortei, al doilea ton poate fi slăbit, dar cu ateroscleroza severă, dimpotrivă, este intensificat.

Cu un grad ușor de stenoză a gurii aortei sau denivelări ale pereților acesteia cauzate de leziuni aterosclerotice, un suflu sistolic peste aortă poate fi detectat prin solicitarea pacientului să ridice mâinile în spatele capului, ceea ce creează condiții pentru apropiere. fascicul vascular la stern (simptomul Sirotinin-Kukoverov).

Suflu sistolic organic se aude rar la al treilea punct auscultator. Una dintre cauzele sale poate fi stenoza arterei pulmonare. La pacientii cu un defect sept interatrial De asemenea, se detectează un suflu sistolic peste artera pulmonară, dar în majoritatea cazurilor nu este foarte puternic, de scurtă durată, are un timbru moale și nu se extinde departe, asemănător cu suflul funcțional în caracteristicile sale acustice.

Când canalul botallus este deschis, în al treilea punct auscultator se detectează un suflu sistolic diastolic, a cărui componentă sistolica este de obicei aspră și puternică, extinzându-se în întreaga regiune precordială, vasele gâtului, fosa axilară stângă și spațiul interscapular. Particularitatea sa este o slăbire semnificativă în timpul manevrei Valsalva.

Suflu sistolic organic la punctul al patrulea auscultator este caracteristic insuficienței valvei tricuspide, care, ca și insuficiența mitrală, poate fi de origine valvulară sau musculară. Suflu este de natură descrescătoare, nu este neapărat combinat cu o slăbire a primului ton și a sunetului al treilea și al patrulea suplimentar, efectuat de ambele părți ale sternului și în sus de-a lungul marginii sale stângi și, spre deosebire de alte suflu cardiac, se intensifică cu inspirație. (Simptom Rivero-Corvallo).

Unul dintre cele mai puternice și mai aspre suflu sistolic de pe regiunea inimii este caracteristic unui defect septal ventricular (boala Tolochinov-Roger). Epicentrul sunetului său este situat deasupra sternului sau la marginea sa stângă la nivelul spațiilor intercostale III-IV. Zgomotul se aude mai bine în decubit dorsal și se extinde în fosa axilară stângă, spațiul interscapular, arterele brahiale și, ocazional, la gât. Volumul primului ton deasupra apexului este de obicei păstrat.

Un suflu sistolic aspru peste zona inimii este de asemenea detectat cu coarctație ( îngustare congenitală) aorta. Se poate răspândi la gât, dar epicentrul sunetului său se află în spațiul interscapular din stânga vertebrelor toracice II-V.

Cel mai tipic pentru copilărie și adolescență. Aspectul lor se datorează cel mai adesea următoarelor motive:

• corespondența incompletă a ratelor de dezvoltare a diferitelor structuri cardiace;
• disfuncție a mușchilor papilari;
• dezvoltarea anormală a acordurilor;
• creșterea vitezei fluxului sanguin;
• modificări ale proprietăților reologice ale sângelui.

Suflule sistolice funcționale se aud cel mai adesea deasupra arterei pulmonare, vârful inimii și la marginea stângă a sternului în spațiile intercostale III-IV, mai rar - deasupra aortei. Ele au o serie de caracteristici, cunoașterea cărora face posibilă distingerea acestor sufluri de suflurile sistolice de origine organică. În special, următoarele semne sunt caracteristice suflurilor sistolice funcționale:

• sunt auzite doar într-o zonă limitată și nu se răspândesc nicăieri;
• sunetul este liniștit, scurt, suflant; excepția este zgomotul asociat cu disfuncția cordelor și a mușchilor papilari, deoarece au uneori un timbru muzical deosebit, care este comparat cu sunetul unui sunet sau ruptură de șir;
• labile, deoarece își pot modifica timbrul, volumul și durata, să apară sau, dimpotrivă, să dispară sub influența stresului psiho-emoțional și fizic, la schimbarea poziției corpului, în diferite faze respirație etc.;
• nu sunt însoțite de modificări ale primului și al doilea ton, apariția unor tonuri suplimentare, extinderea limitelor inimii și semne de insuficiență circulatorie; cu prolaps de valvă mitrală se poate detecta extratonul sistolic.

Suflu sistolic anemic, detectat la pacientii cu anemie severa, poate fi clasificat ca suflu functional doar conditionat, atat prin mecanismul de formare, cat si prin caracteristicile sale acustice. La originea acestui zgomot, împreună cu scăderea vâscozității sângelui și accelerarea fluxului sanguin, distrofia miocardică, adesea observată în anemie, joacă, de asemenea, un anumit rol.

Suflu anemic se aude mai bine la marginea stângă a sternului sau pe toată zona inimii. Poate fi zgomotos, uneori destul de nepoliticos, cu o tentă muzicală, se răspândește adesea pe vasele mari și se intensifică atunci când pacientul trece de la o poziție orizontală la una verticală, precum și după activitate fizică.

Frecarea pericardică este un suflu extracardiac. În mod normal, straturile netede, umezite ale pericardului alunecă tăcut în timpul contracțiilor inimii. O frecare pericardică apare cel mai adesea cu pericardita uscată (fibrinoasă) și este singurul său semn obiectiv. Straturile inflamate ale membranei cardiace devin rugoase din cauza prezenței depozitelor de fibrină pe suprafața lor.

Zgomotul poate apărea și în perioada acuta infarctul miocardic și în unele alte afecțiuni patologice care afectează netezimea straturilor pericardice, de exemplu, cu uremie, deshidratare severă, tuberculoză sau tumoră, inclusiv metastatică, afectarea membranei cardiace.

Nu există frecare pericardică localizare tipică, cu toate acestea, cel mai adesea este detectat în zona de tocitate cardiacă absolută la marginea stângă a sternului sau deasupra bazei inimii pe manubriul sternului. De obicei se aude într-o zonă restrânsă și nu se răspândește nicăieri, poate fi liniștit sau puternic, iar timbrul său seamănă cu un sunet de foșnet, zgârieturi, zgârieturi sau zgârieturi, iar uneori este atât de aspru încât poate fi simțit chiar și la palpare.

Zgomotul de frecare pericardică poate fi detectat atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, neconvinzând întotdeauna exact cu acestea și este adesea perceput ca un zgomot continuu cu amplificare într-una dintre faze. Este perceput ca un sunet care apare chiar la suprafața peretelui toracic, iar presiunea cu un stetoscop determină o creștere a volumului zgomotului. În același timp, alte zgomote ale inimii sunt percepute ca venind din adâncul pieptului.

Zgomotul de frecare pericardică se aude mai bine în poziție în picioare sau stând cu trunchiul înclinat înainte; cu o respirație profundă, intensitatea acestuia scade. În plus, datorită originii sale, este foarte instabilă: în scurt timp își poate modifica localizarea, legătura cu fazele ciclului cardiac și caracteristicile acustice. Când cavitatea pericardică este umplută cu exsudat, zgomotul dispare, iar după ce revărsatul se rezolvă, acesta reapare.

Uneori, în apropierea conturului stâng al inimii, se aud sunete respiratorii sincrone cu activitatea sa, care pot fi confundate cu suflu. origine cardiacă. Un exemplu de astfel de suflu este suflul pleuro-pericardic, care apare cu inflamația locală a pleurei imediat adiacentă inimii, în special pleura care căptușește sinusul costofrenic stâng. Spre deosebire de majoritatea suflulor cardiace, acest suflu extracardiac se intensifică cu inspirația profundă, în timp ce cu expirația și ținerea respirației el slăbește semnificativ sau dispare cu totul.

Detectarea suflulor sistolici și diastolici simultan la unul dintre punctele de auscultare indică un defect cardiac combinat, adică. despre prezența insuficienței valvei auscultate într-un punct dat și stenoza deschiderii corespunzătoare. Detectarea suflului sistolic organic la un moment dat și a suflului diastolic la altul indică un defect cardiac combinat, de exemplu. pentru a deteriora simultan două supape diferite.

La ascultarea zgomotului în diferite puncte de auscultare în aceeași fază a ciclului cardiac, este necesar să se stabilească cărei valve îi aparține comparând volumul, timbrul și durata zgomotului în fiecare punct, precum și direcția acestuia. conducerea. Dacă aceste caracteristici diferă, atunci pacientul are un defect cardiac combinat. Dacă murmurele sunt similare ca caracteristici acustice și nu au zone de conducere, auscultarea inimii trebuie efectuată de-a lungul liniei care leagă cele două puncte în care sunt auzite. O creștere (scădere) treptată a volumului și duratei zgomotului de la un punct la altul indică formarea acestuia în supapa (gaura) căreia îi aparține punctul de sunet maxim și despre natura conductivă a zgomotului în alt punct. Dimpotrivă, dacă volumul și durata zgomotului scad mai întâi și apoi crește din nou, este probabil un defect cardiac combinat, de exemplu, stenoza orificiului atrioventricular stâng și insuficiența valvei aortice.

Metodologie de studiere a stării obiective a pacientului Metode de studiere a stării obiective Examen general Examen local Sistem cardiovascular Auscultarea este cea mai informativă metodă de diagnosticare a bolilor sistemului cardiovascular. Metoda se bazează pe ascultarea fenomenelor sonore asociate cu activitatea sistemului cardiovascular. Auscultarea necesită nu numai un auz excelent, ci și capacitatea de a distinge sunetele după înălțimea și timpul lor. Mulți medici nu au stăpânit niciodată această cercetare sau și-au pierdut această calitate din cauza lipsei de practică.

Acesta este unul dintre cele mai dificile tehnici de diagnostic. Auscultarea înseamnă ascultarea zgomotelor inimii și determinarea simptome de diagnostic.

Reguli pentru efectuarea auscultației:

1) poziția pacientului în timpul auscultației. De obicei, auscultarea se efectuează cu pacientul în picioare, întins, inclusiv pe partea stângă, după activitate fizică etc.;

2) poziția medicului este în dreapta pacientului, fonendoscopul trebuie să se potrivească strâns în punctul auscultat;

3) ascultarea inimii se realizează cu un fonendoscop, ceea ce face posibilă izolarea tuturor sunetelor primite de fonendoscop la un anumit punct.
Folosind un fonendoscop, se aud zgomote acute ale inimii. Zgomotele scăzute ale inimii se aud mai bine nu cu un fonendoscop, ci cu un stetoscop. Există auscultație folosind urechea. Este mai bine să ascultați sunete joase fără membrană, sunete înalte - cu o membrană;

4) ascultarea trebuie efectuată în diferite faze ale respirației. Acest lucru se datorează faptului că în timpul inspirației profunde, fluxul de sânge în camerele drepte ale inimii crește, ceea ce sporește unele fenomene sonore; în timpul expirației profunde, conducerea sunetelor din jumătatea stângă a inimii se îmbunătățește;

5) locurile și proiecția supapelor pe piept:
a) la locul de atașare la stern a cartilajului celei de-a patra coaste, valva mitrală este proiectată în stânga;
b) la locul de atașare a celei de-a treia coaste la dreapta sternului se proiectează valva aortică;
c) în stânga sternului, în al treilea spațiu intercostal, se proiectează valva pulmonară;
d) valva tricuspidiană este proiectată în dreapta sternului în al patrulea spațiu intercostal.

Prin numeroase studii, s-a stabilit că efectele sonore se aud mai bine în anumite puncte:

1) valva mitrală se aude mai bine la vârful inimii;
2) valva aortica - in al 2-lea spatiu intercostal din dreapta sternului;
3) valva tricuspidiană - la marginea sternului sau în spațiul IV intercostal din dreapta sternului.

Există puncte suplimentare, zone în care se efectuează zgomot, de exemplu, zonele axilare, subclavice și crestătura jugulară.

Ascultarea începe la vârful inimii, apoi trece la aortă, artera pulmonară și valva tricuspidă.
Când ascultați un pacient, stetoscopul este mutat dintr-un loc în altul, astfel este mai convenabil să surprindeți fenomenele sonore, precum și să surprindeți:

1) puterea și claritatea tonurilor;
2) frecvență și ritm;
3) timbrul tonurilor;
4) proprietăți de zgomot sau lipsa acestuia.

Sunete cardiace:

Zgomotele cardiace sunt suma diferitelor fenomene care au loc în perioada de contracție a inimii. De obicei se aud două tonuri, dar în 20% indivizi sanatosi Se aud sunete III și IV. În boli, caracteristicile tonurilor se schimbă.

Tonul este format din mai multe puncte:

1) valvulară, asociată cu trântirea și vibrația valvelor bicuspide și tricuspide;
2) musculară, asociată cu contracția atât a atriilor, cât și a ambilor ventricule;
3) vasculare, asociate cu vibrația pereților aortei și ai arterei pulmonare din cauza curgerii sângelui în ei din ventriculi.

În plus față de sunetele de la contracțiile atriale, sunetele de mai sus apar simultan și sunt percepute ca un prim sunet sistolic.
În ceea ce privește sunetul contracției atriale, intervalul dintre ele și contracțiile ventriculilor este foarte mic, astfel încât la ascultarea urechii este aproape imposibil să-l distingem, prin urmare este perceput ca un prim sunet sistolic.

Două componente iau parte la formarea tonului II:

1) trântirea valvelor aortei și arterei pulmonare;
2) vibratii ale clapetelor supapelor.

Închiderea supapelor acestor vase are loc în faza de diastolă, prin urmare al doilea sunet este desemnat ca diastolic.

Tonul III se formează datorită tensiune rapidăși extinderea pereților ventriculilor cu un flux de sânge care părăsește atriile în timpul debutului diastolei.

Astfel, se disting cinci mecanisme ale primului ton:

1) o componentă valvulară care apare atunci când valva mitrală se închide la începutul sistolei;
2) oscilația și închiderea clapetelor valvei tricuspide;
3) oscilația pereților ventriculilor în timpul fazei de contracție la începutul sistolei, când inima împinge sângele în vase, aceasta este o componentă musculară;
4) vibrația pereților aortei și arterei pulmonare;
5) oscilație atrială la sfârșitul sistolei atriale.

Primul ton se aude în mod normal în toate punctele. Locul de evaluare: apex, punctul Botkin, II spațiu intercostal la marginea stângă a sternului.

Metoda de evaluare este compararea cu tonul 2: tonul 1 se caracterizează prin faptul că apare după o pauză lungă înainte de o pauză scurtă; la vârful inimii este mai mare decât tonul 2, mai lung și mai jos decât tonul 2. al 2-lea ton și coincide cu impulsul apical. La 20% din populația sănătoasă se aude un al treilea ton, dar mai des este un semn de patologie.

Tonul fiziologic III se formează ca urmare a vibrațiilor pereților ventriculilor în timpul umplerii lor rapide cu sânge la începutul diastolei. Se observă de obicei din cauza tip hipercinetic circulație sanguină Al treilea sunet este înregistrat la începutul diastolei, nu mai devreme de 0,12 s după al doilea sunet. Tonul III patologic formează un ritm în trei părți; apare ca urmare a relaxării mușchilor ventriculilor care și-au pierdut tonusul odată cu fluxul rapid de sânge în ei. Acesta este „strigătul inimii” după ajutor sau ritmul unui galop.

Tonul IV poate fi fiziologic; apare înaintea tonului I, în faza de diastolă. Acest sunet presistolic reprezintă vibrația pereților atriali la sfârșitul diastolei. În mod normal, apare numai la copii. La adulți, este întotdeauna patologică, cauzată de contracția atriului stâng hipertrofiat cu pierderea tonusului muscular ventricular. Acesta este ritmul de galop presistolic.

În timpul auscultării, pot fi auzite sunete de clicuri. Un clic este un sunet înalt de intensitate scăzută auzit în timpul sistolei.

Clicurile sunt ascuțite, mai scurte ca durată și inconsecvente. Tonul poate fi îmbunătățit sau slăbit.

Modificarea sonorității unui zgomot cardiac:

Poate depinde de cauze extracardiace și cardiace.

Cauzele noncardiace includ următoarele:

1) torace paralitic;
2) scăderea aerului țesutului pulmonar;
3) piept în formă de butoi;
4) piept gros;
5) emfizem toracic;
6) revărsat în zona pericardică.

Cauzele cardiace includ:
1) afectarea mușchiului inimii;
2) miocardită, cardioscleroză;
3) distrugerea supapelor;
4) reducerea amplitudinii de mișcare a clapetelor supapei;
5) reducerea ratei de creștere a presiunii în cavitatea ventriculară;
6) insuficiență mitrală și tricuspidiană.

Întărirea primului ton se observă cu hipotrofie miocardică, frecvență cardiacă crescută și cu bloc cardiac transversal complet.

Este caracteristică îngustării orificiului atrioventricular stâng (stenoza mitrală).

Cu acest defect, ventriculul stâng nu este complet umplut în timpul diastolei, drept urmare se contractă rapid și supapa se închide la fel de repede cu un sunet de zgomot caracteristic - „ton de batere”. Cu blocarea inimii, se notează un ton de tun.

Slăbirea primului sunet la vârful inimii se observă cu insuficiența valvei tricuspide; din cauza deformării valvei, închiderea acesteia este incompletă. Nu există perioadă de închidere a supapelor. Datorită acestui ultim factor, slăbirea primului sunet la vârful inimii se observă și în cazul insuficienței valvei aortice. Un prim sunet slab la vârful inimii cu îngustarea gurii aortice sau a valvelor aortice are o origine diferită și este asociat cu o creștere a alimentării cu sânge a ventriculului stâng și expulzarea lentă a sângelui din cavitatea acestuia. Primul ton este slăbit la vârful inimii cu slăbiciune a mușchiului inimii, cu miocardită și distrofie miocardică. Motivul slăbirii primului ton pe proiecția valvei tricuspide este insuficiența acestei valve.

Modificarea sonorității a 2 zgomote cardiace:

Îmbunătățirea aortei se observă cu creșterea tensiunii arteriale în circulația sistemică.

Un accent pe termen scurt poate apărea când experiențe emoționale, entuziasm excesiv. Accentul celui de-al doilea ton pe aortă se aude în hipertensiunea simptomatică, în special hipertensiunea renală, de origine endocrină.

Odată cu dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi, apare și un accent al celui de-al doilea ton pe aortă, dar acest accent dispare pe măsură ce se dezvoltă slăbiciunea ventriculului hipertrofiat.

Slăbirea celui de-al doilea sunet în aortă se observă cu insuficiență a valvelor aortice. Există o relație directă între gradul de deformare a valvelor aortice și gradul de atenuare a celui de-al doilea sunet în punctul specificat. O slăbire a celui de-al doilea sunet în aortă apare și atunci când acest vas se îngustează la punctul de ieșire din inimă, deoarece presiunea în aortă scade și forța de lovire a valvelor aortice scade.

Tonusul II crescut în artera pulmonară apare întotdeauna cu hipertensiune arterială în circulația pulmonară, adică. pentru toate malformaţiile cardiace de origine dobândită şi congenitală cu revărsare a circulaţiei pulmonare. Aceste defecte cardiace includ stenoza mitrală, defecte ale septului atrial și ventricular.

Un accent de al doilea ton se aude cu hipertensiune pulmonară secundară de orice origine.

Accent de ton P. Se apreciază prin compararea volumului celui de-al doilea ton în al doilea spațiu intercostal la marginea sternului, respectiv, în dreapta sau în stânga. Accentul este notat acolo unde tonul este mai puternic și poate fi pe aortă sau pe trunchiul pulmonar. Acceptarea tonului II poate fi fiziologică sau patologică. Accentul fiziologic este legat de vârstă. Se aude pe trunchiul pulmonar la copii și adolescenți. De obicei, se explică prin localizarea mai apropiată a trunchiului pulmonar de locul auscultației. Accentul pe aortă apare la vârsta de 25-30 de ani și se intensifică oarecum odată cu vârsta datorită îngroșării treptate a peretelui aortic. Putem vorbi despre un accent patologic în două situații:

1) când accentul nu corespunde punctului propriu de auscultare corespunzător vârstei (de exemplu, volumul II puternic pe aortă la un tânăr) și

2) când volumul celui de-al doilea ton este mai mare într-un punct, deși corespunde vârstei, dar este prea mare în comparație cu o persoană sănătoasă de această vârstă și fizic, sau al doilea ton are un caracter special (sunet, metalic). )

Motivul acceptării patologice a celui de-al doilea ton în aortă este o creștere a tensiunii arteriale și (sau) compactarea foițelor valvei și a peretelui aortic. Accentul celui de-al doilea ton pe trunchiul pulmonar este de obicei observat în hipotensiunea arterială pulmonară. (stenoză mitrală, cor pulmonar, insuficiență ventriculară stângă)

Divizarea fiziologică a celui de-al doilea ton se aude exclusiv la baza inimii în timpul inhalării și expirației sau în timpul activității fizice. La sfârșitul unei inhalări profunde, când pieptul se extinde din cauza scăderii presiunii în acesta, sângele este oarecum reținut în vasele dilatate ale cercului mic și, prin urmare, intră în mai puțină cantitate în atriul stâng și de acolo în Ventriculul stâng. Acesta din urmă, datorită umplerii mai puține cu sânge, termină sistola mai devreme decât cea dreaptă, iar închiderea valvei aortice precede închiderea valvei pulmonare. În timpul expirației, se creează condiții opuse. În cazul presiunii crescute în piept, sângele, ca și cum ar fi fost stors din vasele cercului pulmonar, intră în cantități mari în partea stângă a inimii și în sistola ventriculului stâng și, prin urmare, la începutul acestuia. diastola, apare mai târziu decât dreapta.

În același timp, un ton de fracțiune de secundă poate fi un semn al unor modificări patologice grave ale inimii și valvelor sale. Astfel, cu stenoza mitrală se aude o bifurcare a celui de-al doilea sunet la baza inimii (al doilea spațiu intercostal din stânga). Acest lucru se datorează faptului că ventriculul drept hipertrofiat și plin de sânge termină sistola mai târziu decât cel stâng. Prin urmare, componenta aortică a celui de-al doilea sunet apare mai devreme decât cea pulmonară. Bifurcarea sau divizarea celui de-al doilea sunet în cazul insuficienței valvei bicuspide este asociată cu o umplere mai mare de sânge a ventriculului stâng decât în ​​mod normal, ceea ce duce la prelungirea sistolei sale, iar diastola ventriculului stâng începe mai târziu decât cel drept. Din acest motiv, valva aortică se închide mai târziu decât valva pulmonară.

3 septembrie 2013

Auscultarea inimii: zgomote cardiace, despicarea lor, bifurcare, tonuri suplimentare.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII DIN UCRAINA

Universitatea Națională de Medicină numită după A. A. Bogomolets

"Aprobat"

la o şedinţă metodologică a departamentului

propedeutică Medicina interna № 1

Șeful departamentului

Profesorul V. S. Netyazhenko

________________________

(Semnătură)

„______” ____________ 2011

Instrucțiuni

PENTRU MUNCĂ INDEPENDENTĂ A ELEVILOR

CÂND SE PREGĂTEȘTE PENTRU O LECȚIE PRACTICĂ

Disciplina academica Propedeutica medicinei interne

Modulul nr. 1 Metode de bază de examinare a pacienților în clinica bolilor interne

Tema lecției: Auscultarea inimii: zgomote cardiace, despicarea lor, bifurcare, tonuri suplimentare.

Facultățile II, III medicală, facultatea de pregătire a medicilor pentru Forțele Armate ale Ucrainei

Durata lecției: 3 ore academice

1.Relevanța subiectului:

Ascultarea activității cardiace este metoda curenta examenul fizic, care ajută la determinarea activității cardiace, sonoritatea tonurilor, identificarea criterii de diagnostic boli. Aceasta este o metodă ușor de executat și poate fi efectuată și în medii în afara spitalului, dacă este necesar, direct la ureche.

2. Obiective specifice:

— Explicați proiecția valvelor cardiace pe peretele toracic

— Determinați cele mai bune locuri pentru a asculta valvele cardiace (reperele anatomice sunt punctele principale pentru ascultare)

— Stăpânește procedura de auscultare a inimii la punctele principale și suplimentare.

— Analizați sunetul primului și celui de-al doilea zgomot cardiac

- Explica trăsături distinctive primul și al doilea zgomot cardiac

— Interpretați caracteristicile auscultatorii ale melodiei inimii

— Demonstrați definițiile zonelor anatomice ale auscultației cardiace în puncte suplimentare

— Detectați prezența divizării și bifurcării zgomotelor cardiace

— Explicați mecanismul de formare a zgomotelor cardiace suplimentare

— Identificați prezența unui ritm de prepeliță și a unui ritm de galop

3. Cunoștințe de bază, abilități (integrare interdisciplinară)

Denumirile disciplinelor anterioare	Abilități dobândite
Anatomia omului	– Explicați structura inimii, componentele valvelor mitrale și tricuspide și structura valvelor semilunare — Determinați proiecția principalelor structuri ale inimii pe peretele toracic
Fiziologie	— Interpretarea mecanismului de formare a zgomotelor cardiace, — Explicați reglarea nervoasă a activității cardiace
Fiziologie patologică	— Analizați modificările sonorității tonurilor și melodiei inimii în timpul proceselor inflamatorii și degenerative ale miocardului și valvelor cardiace
Anatomie patologică	— Interpretați modificările organice ale endocardului, miocardului și pericardului în timpul proceselor patologice

4.Sarcini pentru auto-studiu la lecție:

4.1. Lista termenilor și caracteristicilor de bază pe care un elev trebuie să le învețe în pregătirea pentru lecție:

Termen	Definiție
Punctum auscultationis	Punct de ascultare, cel mai bun loc pentru a asculta valvele cardiace
Sonus cardiacus	Tonul inimii
Soni cardiaci normales	Sunete normale ale inimii
Sonus normalis primus	Primul ton normal
Sonus normalis secundus	Al doilea ton normal
Sonus primus mitigatus	Primul ton slăbit
Sonus primus auctus	Primul ton îmbunătățit
Sonus primus plausus	primul sunet de batere, manifestare a stenozei mitrale
Accentus soni secundi in aorta	Accentul celui de-al doilea ton pe aortă
Accentus soni secundi in arteria pulmonaris	Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară
Clangor	Klangor, nuanță metalică a celui de-al doilea ton pe aortă
Aritmie	Aritmie, activitate cardiacă anormală, tulburări ale ritmului cardiac
Extrasistolie	Aritmie extrasistolică cauzată de contracția prematură a inimii urmată de o pauză compensatorie
Aritmia absoluta, s. pertetua, s. delirium cordis, s. fibrilatie atriorum	Aritmie absolută sau fibrilatie atriala, sau fibrilație atrială

4.2 Întrebări teoretice pentru lecție:

1. Reguli și tehnici generale de ascultare a inimii.

2. Locurile de proiecție ale valvelor cardiace și cea mai bună ascultare a acestora.

3. Mecanismul de formare a zgomotelor cardiace.

4. Diferențele între tonurile 1 și 2, tehnici de diagnostic.

5. Factori care influenţează sonoritatea tonurilor.

6. Motive pentru întărirea tonului 1.

7. Motive pentru slăbirea primului ton.

8. Motive pentru creșterea sunetului 2 în aortă.

9. Motive pentru slăbirea celui de-al 2-lea sunet în aortă.

10. Motive pentru slăbirea tonului 2 în artera pulmonară.

11. Caracteristici de vârstă sonoritatea tonului 2.

12. Ce este tonul divizat? Motivele apariției sale.

13. Ce este un ton înrudit? Motivele apariției sale.

14. Cum se face distincția între tonurile de divizare și de divizare?

15. Ce sunete suplimentare ale inimii cunoașteți?

16. Cum se formează ritmul prepeliței? Valoarea sa de diagnostic.

17. Când apare ritmul galopului?

18. Care sunt diferitele forme de ritm de galop? Valoarea lor diagnostică.

4.3 Sarcini practice efectuate în timpul lecției:

1. Efectuați un examen de percuție a marginilor drepte, superioare, stângi a unei matități cardiace relative;

2. Stabiliți localizarea și studiați proprietățile impulsului apical;

3. Determinați proiecția valvelor pe peretele toracic anterior;

4. Indicați punctele principale ale auscultației, caracterizați zgomotele cardiace;

5. Analizați volumul, amplitudinea semnalelor în diverse puncte auscultatie;

6. Faceți o diferență de diagnostic între primul și al doilea ton;

7. Învață să deosebești numărul de tonuri și să caracterizezi zgomote suplimentare ale inimii.

5. Conținutul detaliat al subiectului:

Auscultarea inimii pacientului trebuie efectuată după colectarea anamnezei, detalierea plângerilor, examinarea pacientului, examinarea pulsului și a tensiunii arteriale, palparea zonei precordiale și bătăile apexului și percuția inimii.

Ascultarea inimii se efectuează folosind un stetoscop sau un fonendoscop și, în unele cazuri, prin plasarea urechii în zona inimii pacientului (auscultare directă). În acest caz, sunetele nu sunt distorsionate și sunt percepute de pe o suprafață mai mare.

Reguli de bază pentru ascultarea inimii:

1. Ascultarea trebuie efectuată pe pieptul gol, într-o cameră suficient de caldă și liniștită.

2. Stetoscopul (fonendoscopul) trebuie să atingă strâns corpul pacientului, dar fără presiune inutilă.

3. Ascultarea inimii se realizeaza in pozitie orizontala si verticala a pacientului, in repaus si dupa activitate fizica. În unele cazuri, este rațional să folosiți tehnici speciale: Udintsev, Sirotinina-Kukuverov și, de asemenea, să ascultați inima în timp ce vă țineți respirația.

4. Ordinea de ascultare a inimii: zona apexului, baza procesului xifoid, al 2-lea spațiu intercostal la dreapta marginii sternului, al 2-lea spațiu intercostal la stânga 1-2 cm de la marginea sternului, al 5-lea punct Botkin (în al treilea spațiu intercostal din stânga marginii sternului)

Trebuie amintit că locurile în care se aud valvele cardiace nu coincid cu proiecția lor pe peretele toracic.

Excepție sunt valvele pulmonare. Valva bicuspidă (mitrală) este proiectată în locul atașării celui de-al treilea cartilaj costal la sternul din stânga și se aude și la vârful inimii. Valva tricuspidă este proiectată pe stern aproximativ la mijlocul liniei care leagă capătul cartilajului costal 3 stâng cu cartilajul costal drept și se aude de-a lungul marginii drepte a sternului la nivelul spațiului al 5-lea intercostal.

Valvulele aortice sunt proiectate pe stern la nivelul celor 3 coaste, si se aud in al doilea spatiu intercostal la marginea dreapta a sternului.

Valvulele pulmonare sunt proiectate si auscultate in al doilea spatiu intercostal din stanga, la 1-2 cm de marginea sternului.

Pe lângă cele 4 puncte clasice de auscultare cardiacă enumerate și cel de-al cincilea punct suplimentar Botkin-Erb, există 5 puncte suplimentare la care se recomandă efectuarea auscultației cardiace.

Punctul 6 Naunina- situat in al 2-lea spatiu intercostal in stanga sternului, de-a lungul marginii superioare a coastei 3. În el se aude un suflu sistolic cu insuficiență a valvei mitrale.

7 puncte- pe sau sub procesul xifoid. Supapa cu 3 foi poate fi auzită clar în ea în timpul hipertrofiei și dilatației ventriculului drept.

al 8-lea punct mezocardic— este situat în al 4-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei parasternale stângi. Aproximativ corespunde locului de atașare a mușchiului mastoid anterior al ventriculului stâng de peretele său și este o zonă de audibilitate bună a sunetelor sistolice ventriculare ale coardelor.

9 puncteîn fundul fosei jugulare. Acolo se detectează clar suflul sistolic slab al stenozei aortice și deformarea valvelor semilunare.

10 puncte- în al 5-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare anterioare stângi. În acest loc, stenoza mitrală se aude cel mai clar și de obicei.

Pentru un medic care ascultă inima, este important să recunoască 1 și 2 tonuri. Diferența de tonuri se bazează pe următoarele caracteristici:

- 1 ton este mai lung (0,11-0,14 s) decât 2 ton (0,04-0,08 s);

- 1 ton corespunde sistolei (bătăi) inimii și pulsului pornit artera carotida, iar al 2-lea ton vine după „lovitură”;

- primul ton se aude după o pauză lungă, este puțin mai lung și mai jos decât al 2-lea;

- al 2-lea ton se aude după o scurtă pauză, este ceva mai scurt și mai înalt decât primul;

- Locul de ascultare 1 tonă sună mai tare la vârful inimii, iar al doilea sună mai tare la baza inimii.

U persoana sanatoasa se aud două tonuri. La vârf și la marginea inferioară a sternului primul sunet cel mai sonor este, la aortă și artera pulmonară - al 2-lea ton. La o frecvență de 74 de bătăi pe minut, durata tonurilor și pauzelor dintre ele este următoarea: primul ton - 0,11 s, pauză sistolică 0,2 s, al doilea ton - 0,07 s, pauză diastolică 0,4 s.

Pentru a recunoaște primul ton din al doilea, ar trebui să vă concentrați pe o scurtă pauză, după care se aude al doilea ton. Pentru a găsi primul ton, puteți folosi și a doua metodă: plasați degetele pe locul impulsului apical sau pe artera carotidă. Senzația de lovitură corespunde primului ton.

Cu auscultarea directă a inimii, se aude uneori un al treilea sunet normal. Nu are un caracter constant, este perceput ca un sunet slab, scăzut și plictisitor la începutul diastolei, la 0,1-0,2 s după al 2-lea ton.

Zgomotele cardiace pot varia în condiții fiziologice și patologice, atât în ​​direcția intensificării, cât și în direcția slăbirii.

Întărirea ambelor zgomote cardiace poate fi din diferite motive:

1. Factori extracardiaci:

- Piept subțire

— Apropierea inimii de peretele toracic cu diafragma înaltă, cu încrețirea marginii anterioare a plămânilor;

— Amplificarea rezonanței, când un spațiu mare, plin de aer este situat lângă inimă (pneumotorax, pneumopericard, acumulare de gaze în stomac și intestine);

— Infiltrarea pronunțată a zonelor plămânilor adiacente inimii.

2. Factori cardiaci:

- Tahicardie în timpul fizic și stres emoțional;

- Tahicardie cu febră, anemie, tireotoxicoză;

Poate apărea slăbirea ambelor zgomote cardiace:

- Sub influența factorilor extracardiaci care interferează cu conducerea tonurilor: obezitate, edem toracic; emfizem pulmonar, prezența lichidului în pericard, în cavitatea pleurală stângă;

— Pentru insuficiență cardiacă acută și cronică;

— Pentru insuficiență vasculară acută și cronică;

Intensitatea zgomotelor cardiace scade odată cu inspirația profundă și crește odată cu expirarea. Importanța mare a modificărilor ratei de contracție a diferitelor părți ale inimii, precum și absența unei perioade de valve închise în unele defecte cardiace.

Din punct de vedere diagnostic, o modificare a sonorității unuia dintre zgomotele cardiace este de mare importanță, deoarece cauza acestor modificări este adesea localizată în inima însăși. Când trageți concluzii despre starea inimii pe baza evaluării primului ton, este necesar să luați în considerare multe diverși factori, afectându-i intensitatea.

Intensitatea primului ton este determinată de următorii factori:

— Structura anatomică a valvelor AV

— Poziția valvelor AV înaintea sistolei ventriculare

— Viteza de contracție a ventriculilor sau energia cu care se închid valvele AV

- Raportul dintre contracția atrială și timpul de contracție ventriculară (cu un interval scurt - întărire, cu un interval mai lung - slăbire)

Condiții patologice în care se observă o modificare a intensității primului ton:

Primul amplificare a tonului	Slăbirea tonului 2
Cu stenoza orificiului AV stâng	Pentru insuficiența valvei mitrale
Cu o reducere a conducerii AV	Pentru insuficiența valvei tricuspide
Când aportul de sânge la ventriculul stâng scade (extrasistole, sângerare etc.).	În cazul insuficienței valvei aortice
	Cu o scădere a funcției contractile miocardice - miocardită, cardioscleroză, infarct miocardic, distrofie
	Hipertensiune arterială ridicată în circulația pulmonară
	Tromboza atrială stângă
	Cu prelungirea conducerii AV

Intensitatea celui de-al doilea ton este determinată de presiunea din circulația sistemică și pulmonară, de starea valvelor semilunare și a inelelor de țesut conjunctiv. vase mari inimile.

La adulți, puterea celui de-al doilea ton asupra aortei și arterei pulmonare este aproximativ aceeași. Cresterea in varsta (dupa 50-55 de ani), al doilea ton devine mai puternic peste aorta. La copii este mai puternică peste artera pulmonară (accent de al doilea ton).

Mecanismul de divizare, bifurcare și formare de tonuri suplimentare:

În unele cazuri, împreună cu melodia normală a inimii, pot fi auzite tonuri suplimentare și sunete de diferite tonuri. Acest lucru se datorează divizării sau bifurcării tonurilor sau apariției altora suplimentare.

Bifurcarea și împărțirea tonurilor:

Adesea, în loc de un singur 1 sau 2 tonuri, se aud două sunete de putere egală, cu un decalaj ușor între ele. În funcție de mărimea acestui decalaj, se disting divizarea și bifurcarea a 1 sau 2 sunete cardiace. În loc de sunetul „ta” auzim sunetul „t-ra”. Diferența dintre scindare și bifurcare este doar cantitativă, iar diferențierea acestor două fenomene într-o anumită măsură se datorează experienței și sentimentului subiectiv al medicului.

Divizarea tonurilor 1 și 2 poate fi fie fiziologică, fie patologică. Divizarea fiziologică a tonurilor apare cel mai adesea la tineri; este asociată cu actul de respirație sau cu activitatea fizică și nu este permanentă.

Bifurcația de 1 ton depinde de închiderea simultană a valvelor bicuspide și tricuspide. În condiții fiziologice, acest fenomen poate apărea uneori în timpul expirației, când, din cauza creșterii presiunii în cavitatea toracică sânge de la mare putere intră în atriul stâng și astfel încetinește închiderea valvei mitrale. Acest lucru duce la faptul că fenomenele sonore de la valvele atrioventriculare sunt percepute ca un ton separat. Split 1 ton în cazuri patologice poate apărea atunci când una dintre ramurile fasciculului este blocată, atunci când are loc contracția non-simultană a ventriculului drept și stâng al inimii.

Bifurcarea celui de-al 2-lea ton are loc ca urmare a închiderii non-simultane a foițelor valvei aortice și a valvei pulmonare. La tinerii sanatosi, la inaltimea inspiratiei, apare o bifurcare de 2 tonuri, care dispare la expirare. Acest lucru se explică prin faptul că în timpul inhalării, datorită forței toracelui, umplerea ventriculului drept crește. Din acest motiv, închiderea valvei pulmonare este întârziată și mai mult, iar componenta pulmonară a celui de-al doilea ton se distinge de complexul obișnuit de sunete. În timpul expirației, când umplerea ventriculului drept scade, al 2-lea ton este perceput de ureche ca un întreg. Această despicare se aude numai în punctul arterei pulmonare. Spre deosebire de scindarea fiziologică, scindarea patologică a tonului 2 este asociată cel mai adesea cu o creștere a presiunii în circulația pulmonară din cauza închiderii nesimultane a arterei pulmonare și a valvelor aortice. Cu hipervolemie semnificativă a cercului mic, de exemplu, cu un sept interatrial patent, intervalul dintre componentele bifurcației se numește fix. Cea mai mare distanță dintre componentele tonului 2 bifurcat se observă cu stenoza arterei pulmonare. Divizarea celui de-al doilea ton poate fi asociată nu numai cu modificări ale cercului mic, ci și cu tulburări în jumătatea stângă a inimii. De exemplu, contracția ventriculului stâng duce la apariția precoce a componentei aortice a celui de-al doilea sunet, care apare mult mai devreme decât componenta pulmonară, deci se aude separat. Acest lucru se observă cu insuficiența valvei bicuspide, deoarece cu acest defect, ca urmare a întoarcerii unei părți din sânge în atriul stâng, perioada de ejecție a ventriculului stâng este scurtată.

Zgomote cardiace suplimentare (patologice). sunt de mare importanță pentru evaluarea stării inimii, precum și pentru prognostic.

Un ton suplimentar poate apărea în timpul sistolei. Se pare că apare chiar lângă ureche și se numește „pop sistolic” - un clic sistolic. Când este auzită la vârf, se explică prin două mecanisme principale:

— Tensiunea aderențelor pericardice în pericardita constructivă;

— Prolapsul (deviația) valvei bicuspide.

Sunetele suplimentare sunt mai frecvente în diastolă decât în ​​sistolă. Prin origine pot fi musculare, valvulare și pericardice. Tonurile musculare includ: al 3-lea ton patologic; ritmul galopului (protodiastolic, presistolic, mezodiastolic, total). Sunetele supapelor suplimentare (diastolice) includ sunetele de deschidere ale valvelor bicuspide și tricuspide. Sunetele diastolice pericardice sunt similare ca mecanism de apariție cu sunetele pericardice sistolice.

Al 3-lea ton patologic. Mecanismul formării sale este același cu cel al celui de-al treilea ton normal. Acest ton apare din cauza impactului primei porțiuni de sânge care intră în ea din atriu în peretele ventriculului. Cu toate acestea, spre deosebire de al treilea ton normal, formarea unuia patologic se datorează scăderii tonusului miocardului hipertrofiat și prezenței unui volum crescut de sânge în ventriculi. În timpul infarctului miocardic se poate dezvolta un tonus puternic redus al ventriculului stâng. Spre deosebire de al treilea ton normal, care se aude numai la persoanele sub 25 de ani, al treilea ton patologic se aude la persoanele de orice vârstă. Cel mai bine este să-l ascultați cu urechea la vârful inimii, atât în ​​decubit dorsal, cât și pe partea stângă. Spre deosebire de tonul 3 fiziologic, ritmul galopului este constant și nu depinde de fazele respirației.

Ritm de galop- ritm în trei părți, auzit cu o scădere semnificativă a tonusului mușchiului inimii, care apare ca urmare a modificărilor inflamatorii, distrofice și sclerotice (miocardită, infarct miocardic, anevrism cardiac, nefrită cronicăîn stadiul terminal, insuficiență cardiacă și alte leziuni miocardice severe). Există ritmul de galop atrial (presistolic) și protodiastolic. Ritmul de galop presistolic devine audibil atunci când tonusul ventricular slăbește și intervalul atrioventricular crește. Ritmul de galop protodiastolic (ventricular) apare atunci când un val de sânge lovește peretele (flas) al ventriculului la începutul diastolei. Este cauzată nu atât de rata mare de flux de sânge din atrii în ventriculi, ci de o scădere semnificativă a tonusului peretelui ventricular și apare adesea pe fondul tahicardiei. Cel mai bine se aude cu urechea deasupra vârfului inimii.

Ritmul galopului indică leziuni severe ale mușchiului inimii. V.P. Obraztsov a caracterizat acest ritm drept „strigătul inimii după ajutor”. Cel mai serios valoare de prognostic au un ritm de galop proto-diastolic și total, deoarece indică leziuni ale ventriculilor, cel mai adesea cel stâng.

Ritm de prepeliță- acesta este un ritm patologic în trei părți, care se aude la vârful inimii și este un semn patognomonic al stenozei mitrale, când foilele valvei mitrale sunt fuzionate și reprezintă o membrană elastică densă, care se îndoaie spre atrii în timpul sistolei ventriculare, iar în timpul diastolei în prezenţa unui gradient atrioventricular de presiune spre ventriculi. În literatura anglo-americană se numește „opening snap”, în rusă - „clic de deschidere a valvei mitrale”. Clicul de deschidere al valvei mitrale apare in diastola la 0,07-0,13 s dupa al 2-lea sunet. Se aude mai bine la vârful inimii, se caracterizează prin constanță, are un timbru ridicat, sonor, caracter fragmentar și poate fi egal ca volum cu 2 tonuri.

Componentele ritmului de galop sunt următoarele fenomene sonore: primul ton este amplificat, bate din palme, al doilea ton este amplificat de a. pulmonalis, clic de deschidere a valvei mitrale și prezența suflului diastolic.

Materiale pentru autocontrol:

A. Sarcini de autocontrol.

Oferiți răspunsuri scrise la următoarele întrebări:

1. Indicați și identificați principalele puncte de auscultare a inimii.

2. Notați un algoritm pentru caracterizarea zgomotelor cardiace.

3. Ce este tonul divizat?

4. Ce este zgomotele inimii divizate?

5. În ce condiții se aude ritmul galopului?

6. În ce condiții patologice se aude ritmul prepeliței?

B. Întrebări de test:

1. Ce boală provoacă slăbirea ambelor zgomote cardiace:

1. Boala Graves

2.dilatatia cavitatii cardiace in insuficienta cardiaca

3.extrasistole

4.abuzul de cafea

5.infiltrate inflamatorii ale marginilor anterioare ale plămânului stâng

2. Creșterea primului zgomot cardiac apare atunci când:

1.infarctul miocardic

2. sistolă sincronă a atriilor și ventriculilor cu bloc atrioventricular complet

3.miocardită

4.miocardioscleroza

5.anemie cronică severă

3. slăbirea unui ton la vârful inimii apare atunci când:

1. stenoza mitrala

2. insuficienta mitrala

3.extrasistole

4.sistolă sincronă a atriilor și ventriculilor cu bloc atrioventricular complet

5. Pentru tireotoxicoză

4. Pentru ce boli se observă slăbirea unui zgomot cardiac:

1. extrasistole

2.sistolă sincronă a atriilor și ventriculilor cu blocaj atrioventricular complet

3.miocardioscleroza

4. stenoza mitrala

5.cafea coaptă

5. Pentru ce boli există o slăbire de 1 ton la vârful inimii:

1.miocardită

2. stenoza mitrala

3.extrasistolă

4.tirotoxicoza

5.excitare

6. De ce insuficiența valvei mitrale cauzează slăbirea celui de-al doilea zgomot cardiac?

1. Datorită proeminenței valvei bicuspide în cavitatea atriului stâng și impactului valvelor sale asupra sângelui care se află în ea

2. Deoarece în perioada diastolică o cantitate mai mică de sânge pătrunde în ventriculul stâng decât în ​​mod normal

3. din cauza lipsei de perioadă a supapelor închise

4. Din cauza îngustarii cicatricei valvei mitrale

5. ca urmare a distrugerii coardelor și slăbirii mușchilor papilari

7. Dacă un pacient are insuficiență a valvei mitrale și are loc o slăbire suplimentară a unui ton (de exemplu, când îl observăm timp de 5 ani), atunci vă puteți gândi la:

1. Suspendarea afectării reumatismale a valvei mitrale;

2. Distrugerea în continuare a valvei mitrale și creșterea regurgitării sângelui în atriul stâng;

3.Despre îmbunătățire activitate contractilă Ventriculul stâng;

4. Când apare stenoza orificiului mitral;

5.Despre manifestare blocaj complet ramură stângă a mănunchiului;

8. Dacă un pacient are insuficiență de valvă mitrală, are loc o slăbire suplimentară a primului sunet la vârful inimii (de exemplu, atunci când monitorizați pacientul timp de 5 ani), atunci vă puteți gândi la:

1. pierderea contractilității ventriculului stâng, crescând dilatația cavității acestuia;

2. Despre apariția blocării complete a ramului fascicul stâng;

3. Despre adăugarea stenozei orificiului mitral;

4. La îmbunătățirea contractilității ventriculului stâng;

5. Despre suspendarea leziunilor reumatice ale valvei mitrale.

9. În ce cazuri poate un pacient cu insuficiență de valvă mitrală să crească slăbirea primului sunet la vârful inimii?

1. Când valva mitrală este distrusă;

2. Cu îmbunătățirea activității contractile a ventriculului stâng sub influența glicozidelor cardiace;

3. Cu slăbiciune cardiacă în creștere;

4. Odată cu regurgitarea crescândă a sângelui în atriul stâng;

5. Cu scleroza filamentelor condrale.

10. În ce caz se poate intensifica un prim sunet slăbit la vârful inimii la un pacient cu insuficiență de valvă mitrală?

1. Când apare stenoza valvei mitrale;

2. Cu scleroza filamentelor condrale;

3. Cu perforarea pereților valvei mitrale;

4. Când sărurile de calciu se depun în pereții valvei mitrale;

5. Cu o creștere a gradului de hipertrofie a ventriculului stâng și dilatarea cavității acestuia;

11. De ce apare slăbirea primului sunet la vârful inimii cu defecte aortice?

1. ca urmare a contractilității crescute a ventriculului stâng;

2. ca urmare a hipertrofiei și dilatației ventriculului stâng;

3. ca urmare a afectarii valvelor semilunare ale aortei;

4. Ca urmare, scleroza valvei aortice.

5.ca urmare a creșterii presiune sistolicăîn aortă.

12. Intensitatea crescută a 1 ton la vârful inimii apare atunci când:

1. insuficienta valvei mitrale;

2.stenoza orificiului mitral;

3. Insuficiența valvei aortice;

4.stenoza gurii aortice;

5. Insuficienţa valvei tricuspide.

13. Întărirea unui ton la vârful inimii apare atunci când:

1. Boala Graves

2.miocardită

3.miodistrofie

4.miocardioscleroza

5.infarct miocardic

14. Tonul 2 crescut în aortă apare atunci când:

1. Insuficiența valvelor aortice

2. Stenoza gurii aortice

3.hipertensiune arterială simptomatică

4. Creșterea presiunii în circulația pulmonară

5.hipotensiunea arterială

15.Baza pentru apariția accentului 2 tonuri pe aortă este:

1. Creșterea presiunii în circulația sistemică

2. presiune crescută în circulaţia pulmonară

3. Creșterea presiunii telediastolice în ventriculul stâng

4. Creșterea presiunii telediastolice în ventriculul drept

5. Creșterea presiunii telesistolice în atriul stâng

16. Apariția accentului de 2 tonuri pe artera pulmonară se bazează pe:

1. Creșterea presiunii telediastolice în ventriculul drept

2.Emfizem pulmonar

3. Insuficiența supapelor cu 3 foi

4.Pneumoscleroza

5. Creșterea presiunii în circulația pulmonară

17. Accentul celui de-al 2-lea ton pe artera pulmonară apare atunci când:

1. Stenoza gurii aortice

2.Stenoza orificiului mitral

3. Insuficiența valvei tricuspide

4.Stenoza valvei aortice

5.Bronsita catarala acuta

18. Primul sunet de „plicărire” la vârful inimii apare atunci când:

1.Insuficiența valvei mitrale

2. Stenoza gurii aortice

3. Insuficiența valvelor aortice

4.Stenoza orificiului mitral

5.pneumoscleroza

19. Timbrul de „bătăi din palme” al tonului 1 cu stenoza orificiului mitral este cauzat de:

1.hipertrofia ventriculului stâng

2. Întinderea filamentelor condrale

3. Creșterea presiunii în circulația pulmonară

4. Accelerarea fluxului sanguin

5.Sclerozarea valvei mitrale și lovirea ei împotriva un numar mare de sânge care se află în atriul stâng

20. Nuanța „metalic” de 2 tonuri pe aortă apare atunci când:

1. insuficienta valvelor aortice

2.stenoza gurii aortice de origine reumatică

3. scleroza valvelor aortice cu leziunile sale aterosclerotice

4.hipertrofia ventriculară stângă

5.hipertensiune arterială

21. Trebuie să vorbiți despre împărțirea zgomotelor cardiace atunci când pauza dintre componente (sau perechi de componente) este:

3. 0,035-0,050 s

5. 0,015-0,02 s

22. Trebuie să vorbiți despre împărțirea zgomotelor cardiace atunci când pauza dintre componente (sau perechi de componente) este:

3. 0,035-0,05 s

5. 0,015-0,02 s

23. Împărțirea (separarea) într-o pereche de componente de 1 tonă are loc atunci când:

1. Bloc cardiac transversal complet

2. bloc atrioventricular 2 st.

3.Boala hipertensivă

4.bronsita acuta

5.hipertrofia unuia dintre ventriculii inimii

24. Baza divizării (bifurcației) a 1 tonă de inimă în interiorul uneia dintr-o pereche de componente este:

1.asincronia transversală a activității cardiace (datorită activității asincrone a atriilor și ventriculilor unilaterali)

2. asincronia activității acelorași părți din stânga și din dreapta ale inimii

3.hipertrofia unuia dintre atrii sau ventricule

4.creşterea presiunii în circulaţia sistemică sau pulmonară

5. blocada completă

25. Diviziunea fiziologică (diviziunea) zgomotelor cardiace diferă de patologică:

1.stabilitatea sa

2.Lipsa conexiunii cu faza de respiratie

3. deoarece este mai frecventă la persoanele în vârstă și senile

4.ceea ce nu are legătură cu tensiune muscularăși modificări ale poziției corpului

26. Divizarea (diviziunea) a 2 sunete cardiace are loc atunci când:

1.blocadă AV 1 st.

2.Blocada AV etapa a 2-a.

3. Bloc AV complet

4.Blocarea uneia dintre ramurile mănunchiului

5.hipertensiune arterială a circulaţiei sistemice

27. Divizarea (bifurcarea) a 2 sunete cardiace are loc atunci când:

1.Aritmie extrasistolica

2.Aritmie respiratorie

3.hipertensiune arterială a circulaţiei pulmonare

4. Bloc AV complet

5.Anemia

28. Divizarea a 2 tonuri poate avea loc cu:

1.bronsita acuta difuza

2.Aritmie respiratorie

3.hipertrofia ventriculară stângă

4.hipertrofia ventriculară dreaptă

5.Hipertensiune arterială

29. Divizarea a 2 tonuri poate avea loc cu:

1. Bloc AV complet

2. Bloc de ramură dreapta

3.Bronsita acuta

4.Emfizem pulmonar

5. Pleurezie uscată

30. Sunetul deschiderii valvei mitrale se aude atunci când:

1. Insuficiența valvei mitrale

2. stenoza mitrala

3.mitralizarea defectelor aortice

4. Lezarea valvei mitrale în endocardita septică

5.Depunerea sărurilor de calciu pe valvele mitrale

31. Clicul de deschidere al valvei mitrale are loc ... secunde după al 2-lea ton:

32. La aceeași frecvență cardiacă, distanța de la al 2-lea ton până la tonul de deschidere al valvei mitrale va depinde de:

1. Condiții de tonus miocardic al ventriculului stâng

2. Condiții ale sistemului de conducere ventricular

3. Gradul de severitate al stenozei orificiului mitral și nivelul presiunii în atriul stâng

4. Grade de hipertrofie și dilatare a atriului stâng

5.Nivelul presiunii arterelor pulmonare

33. Mecanismul de formare a ritmului de galop presistolic se bazează pe:

1. impactul sângelui în timpul eliberării ventriculului stâng împotriva peretelui sclerotic al aortei

2.contracție puternică a atriului stâng hipertrofiat

3. Slăbirea contractilității ventriculului stâng

4. Dezvoltarea blocului AV de gradul II

5.Scleroterapia foilor valvei mitrale

34.Ce boală poate provoca ritmul galopului?

1.pleurezie uscată

2. pericardită uscată

3.ateroscleroza aortei

4.În stadiul final al glomerulonefritei cronice

5.Bronsita cronica

35. Pe fonocardiogramă se localizează ritmul de galop presistolic:

1. La început 1 tonă, coincide în timp cu unda P de pe ECG

2.Coincidență cu 1 zgomot cardiac

3. Situat între 1 și 2 zgomote cardiace

4. Situat la o distanță de 0,07-0,11 s după al 2-lea ton

5. se află la o distanţă de 0,12-0,18 s după al 2-lea ton

36.Poate să apară ritmul de galop protodiastolic în orice boală?

1. Bloc AV complet

2. blocarea uneia dintre ramurile mănunchiului

3.infarct miocardic sever

4.stenoza mitrală

5. defecte aortice compensate

37. Ritmul de galop protodiastolic apare ... secunde după al 2-lea ton:

38.Când poate să dispară ritmul de galop protodiastolic la un pacient?

1. Cu scaderea contractilitatii miocardice

2. Terminarea regurgitării sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng

4. Fuziunea foițelor valvei mitrale cu stenoza orificiului mitral

5. Regurgitare crescută a sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng

39.Când poate să dispară ritmul de galop protodiastolic la un pacient?

1. Cu deteriorarea contractilității miocardului ventricular stâng

2. la îmbunătățirea contractilității miocardului ventricular sub influența glicozidelor cardiace

3.Când apare mitralizarea defectelor aortice

4. Când regurgitarea sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng dispare

5. Când apare blocul AV complet

40.Când poate să dispară tonul de deschidere a valvei mitrale la un pacient?

1. Cu presiune crescută în circulația pulmonară

2.Când apare ateroscleroza aortei

3. Dezvoltarea fibrilației atriale

4. Când contractilitatea ventriculului stâng este slăbită

5. Odată cu dezvoltarea sclerozei severe și calcificarea valvei mitrale

B. Sarcini situaționale:

1. Un pacient de 28 de ani se plânge de dificultăți de respirație, palpitații, oboseală și creșterea temperaturii corpului la 37,8 C. Din anamneză se știe că în urmă cu o lună suferea de o boală virală respiratorie acută. În timpul unei examinări obiective, se atrage atenția asupra slăbirii impulsului apical; la auscultare, se observă tahicardie; la vârful inimii, o melodie este redată de al 2-lea ton. După metode suplimentare Pacientul a fost diagnosticat cu miocardită.

— Care este, în opinia dumneavoastră, motivul dezvoltării miocarditei la pacient?

— Interpretează datele de auscultare la vârful inimii.

— De ce au apărut astfel de modificări în tiparul de auscultație?

2. La un examen fizic al inimii la un pacient cu infarct miocardic acut s-au constatat următoarele date. La palpare: impuls apical - în al 5-lea spațiu intercostal 2 cm la stânga l.medioclav.sin., Arie 3 cm, slăbit semnificativ, rezistență și înălțime reduse. Percuţie: marginea dreaptă matitate cardiacă relativă - 1 cm la dreapta marginii drepte a sternului, marginea superioară este marginea inferioară a celei de-a treia coaste, marginea stângă este la 2,5 cm la stânga l.medioclav.sin. Auscultația a relevat: la vârf activitatea inimii este ritmică, se aude un ritm de 3 membri, toate cele trei tonuri au aproape aceeași sonoritate, slăbite, înăbușite. Pe baza inimii - un ușor accent al al 2-lea ton în al 2-lea spațiu intercostal din stânga sternului.

— Ce ritm de 3 membri se aude cel mai probabil la vârful inimii pacientului?

— Care este mecanismul de formare a unui ritm cu 3 membri în acest caz?

3. Un pacient de 32 de ani suferă de boală reumatică a inimii încă de la vârsta de 15 ani. La palparea zonei precordiale, pare să existe o slăbire a impulsului apical, care este situat în al 5-lea spațiu intercostal la 2 cm până la linia mediană de la l. medioclav.sin. și are o suprafață de 1-1,5 cm; V regiunea epigastrică imediat dedesubt procesul xifoid se determină pulsația, care se intensifică la înălțimea inspirației. Percuția, limitele matității cardiace relative sunt următoarele: dreapta - 2,5 cm la dreapta marginii drepte a sternului, sus - la nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal, stânga - 2 cm la mijloc de la l. medioclav.sin. În timpul auscultării, la vârful inimii se aude o melodie formată din 3 membri, în timp ce tonul este intensificat, puternic și are un caracter de bataie. Pe baza inimii, se determină accentul celui de-al 2-lea ton în al 2-lea spațiu intercostal din stânga sternului.

— Cum se modifică limitele inimii pacientului? Modificări în ce părți ale inimii indică aceste date?

— Ce ritm de 3 membri se aude la vârful inimii pacientului? Care este mecanismul de formare a unui ritm cu 3 membri în acest caz?

— De ce a apărut accentul celui de-al 2-lea ton în al 2-lea spațiu intercostal din stânga sternului?

— Ce boală este caracterizată de astfel de constatări la un examen fizic al inimii?

1. Fundamentele medicinei interne: propedeutica bolilor interne (editat de O. G. Yavorsky, Kyiv „Health” 2004)

2. Shklyar V.S. Diagnosticul bolilor interne - M. „Școala Superior”, 1972

3. Propedeutica bolilor interne (editat de Vasilenko V.Kh. și Grebenev A.A. - M.: Medic, 1989.

4. Propedeutica bolilor interne cu îngrijire pentru pacienții terapeutici (editat de Doctor în Științe Medicale, Prof. A. V. Epishin. Ternopil „Ukrmedicine” 2001.