Ajutor pe Tele2, tarife, intrebari

Atunci când colectați anamneză la copiii cu boli de inimă, ar trebui să aflați cu atenție în special natura tuturor bolilor pe care le-au suferit, prezența bolilor cardiace în familie, faptele de apariție în timpul hrănirii, plânsului etc. În timpul examinării, copilul este identificat. (de exemplu, infantilismul este posibil), precum și prezența scurtării respirației, cianoză, cocoașă cardiacă, pulsație vasele periferice, degete în formă tobe. În regiunea cardiacă, natura și distribuția impulsul apical. inima, care ar trebui să fie liniștită la copii, stabilește limitele inimii. Este necesar să se țină cont caracteristici de vârstă inimile la copii (Tabelul 1).

Datele de auscultare cardiacă la copii au unele particularități. În primele două săptămâni de viață ale unui copil, se observă embriocardie, adică egalitatea pauzelor între prima și a doua, precum și al doilea și primul zgomot cardiac. La copii pruncie moderat slăbit, peste vârsta de doi ani, al doilea ton pe trunchiul pulmonar este accentuat și adesea despicat. La copii se aud zgomote funcționale și organice. Zgomotele funcționale sunt observate mai des la copiii de vârstă școlară și în timpul perioadei. Acestea apar cu valve și orificii valvulare intacte anatomic și sunt rezultatul tulburări funcționale mușchiul inimii și aparatul valvular, precum și modificări ale fluxului și compoziției sângelui. Zgomotele organice sunt asociate cu modificări anatomice supapele sau deschiderile pe care le închid. Diagnostic diferentiatîntre zgomotul funcţional şi cel organic este foarte complex. Zgomotul organic se caracterizează prin constanță. Sunt întotdeauna cu fir, adică pot fi auzite în aproape toate punctele. Când se schimbă poziția corpului, acestea rămân. Zgomotul funcțional este caracterizat de o mare variabilitate, care se dezvăluie atunci când ascultă copilul în poziție culcat și în picioare.

La studierea copiilor se folosesc teste funcționale, care ajută la determinarea capacităților de rezervă ale corpului și a limitelor capacității funcționale. La copii, testele funcționale servesc la identificarea insuficienței circulatorii inițiale sau latente, precum și la prescrierea regimului corect.

Degetul pesimetru este situat în al doilea spațiu intercostal la dreapta liniei media-claviculare, perpendicular pe coaste. Percutați spre stern până când sunetul devine plictisitor. Ei percutie si pe stanga.

U copil sănătos fasciculul vascular nu se extinde dincolo de stern.

IV. Auscultatie

La copiii mici, se efectuează în poziție culcat sau așezat, cu brațele copilului desfășurate în lateral.

La copiii mai mari, auscultatia se face in diverse pozitii(în picioare, întins pe spate, pe partea stângă). Este mai bine să asculți inima în timp ce îți ții respirația.

Ordinea de ascultare și puncte

Zona bătăii apexului este locul unde se aude valva mitrală.

Al doilea spațiu intercostal din dreapta la marginea sternului este locul unde se aude valva aortică.

Al doilea spațiu intercostal din stânga la marginea sternului este locul unde se aude valva pulmonară.

La baza procesul xifoid Sternul din dreapta este locul unde se aude valva tricuspidiană.

Punctul Botkin (locul de atașare a coastelor III-IV la stânga sternului) este locul de ascultare a valvelor aortice și mitrale.

Când auscultați inima, ar trebui să evaluați mai întâi corectitudinea ritmului, apoi sunetul tonurilor, relația lor în puncte diferite auscultație (primul sunet urmează o pauză lungă a inimii și coincide cu bătaia apexală. Pauza dintre primul și al doilea sunet este mai scurtă decât între al doilea și primul).

Fenomenele sonore în diverse puncte auscultatie (inregistrare grafica).

Reprezentare grafică a fenomenelor (tonurilor) sonore auzite peste regiunea inimii la copiii sănătoși

La copiii sănătoși, zgomotele inimii sunt clare. La vârful inimii și la baza procesului xifoid la copiii de toate vârstele, tonul I este mai puternic decât tonul II, doar că în primele zile de viață sunt aproape la fel. La copiii din primul an de viață, primul sunet în aortă și artera pulmonara mai tare decât II. Până la 12-18 luni, puterea sunetelor 1 și 2 de la baza inimii este comparabilă, iar de la 2-3 ani începe să predomine al 2-lea ton. La punctul Botkin, puterea tonurilor 1 și 2 este aproximativ aceeași.

V. Măsurarea tensiunii arteriale

Pentru a măsura cu precizie tensiunea arterială, dimensiunea manșetelor trebuie să corespundă vârstei copilului.

Tensiunea arterială a copiilor în primul an de viață este calculată folosind formula 76+2 n , Unde n – vârsta în luni. Presiunea diastolică este egală cu 1/2 sau 2/3 din presiunea sistolice.

Tensiunea arterială la copiii cu vârsta peste un an este calculată folosind formula 90+2 n , Unde n - vârsta în ani.

Este mai bine să repetați măsurătorile tensiunii arteriale de 2-3 ori la un interval de 1-2 minute.

Dacă este necesar, măsurați tensiunea arterială pe picioarele copilului (în fosa popliteă). În mod normal, tensiunea arterială la nivelul picioarelor este de 15-20 mmHg. mai sus decât pe mâini.

Metode de examinare obiectivă a organelor digestive

I. Inspecţie

1. Examenul oral se efectuează cu o spatulă, care este folosită pentru a muta alternativ buzele superioare și inferioare, obrajii și pentru a examina membrana mucoasă a gingiilor, dinților și limbii. Apoi limba este presată cu o spatulă și se examinează palatul dur și moale, uvula, peretele posterior al faringelui și amigdalele.

La examinarea membranelor mucoase, se notează următoarele: culoare, umflare, umiditate, prezența plăcii, erupții cutanate, sângerare.

La examinarea limbii, rețineți: dimensiunea, culoarea, umiditatea, starea papilelor, prezența plăcii, fisuri.

La examinarea dinților se notează: dinții de lapte, dinții permanenți, numărul acestora, formula, prezența cariilor.

Se remarcă înghițirea alimentelor groase și lichide.

Examenul oral la copii vârstă fragedă efectuat la final cercetare obiectivă copil.

2. Examen abdominal efectuate atât în ​​poziţia verticală cât şi în cea orizontală a pacientului. Acordați atenție: dimensiunea, forma, simetria, participarea la actul de respirație, dilatarea venelor peretelui abdominal, starea buricului, prezența peristaltismului vizibil al stomacului și intestinelor.

3. Examinarea anusului Se efectuează la copiii mai mari în poziția genunchi-cot, la copiii mici - în poziție orizontală pe spate cu picioarele aduse la stomac. Acordați atenție: culoarea pielii și a membranei mucoase, prezența fisurilor, prolapsul mucoasei rectale.

Bătaia apexului nu este în mod normal palpabilă la 30% dintre pacienți, deoarece poate fi acoperită de o coastă, precum și în patologie - pericardită de efuziune, cu congestie cantitate mare lichid sau gaz in cavitatea pleurala stânga.

În cazul dextrocardiei, impulsul apical este localizat în al 5-lea spațiu intercostal la 1-2 cm medial de linia media-claviculară dreaptă.

Lățimea bătății Apex determinat după găsirea locului său. al 2-lea și al 3-lea degete mana dreapta plasat perpendicular pe suprafața toracelui.
După ce așezat mai întâi al 2-lea deget la locul de pulsație maximă, al 3-lea este mutat spre exterior spre dreapta până când pulsația de sub deget se oprește. Apoi al 3-lea deget este readus în poziția inițială, iar al 2-lea deget este mutat spre interior spre stânga până când pulsația de sub deget se oprește.

În ambele cazuri, un semn este plasat de-a lungul marginii interioare a degetului. Distanța dintre cele două semne corespunde lățimii bătăii apexului.

Tine minte! În mod normal, lățimea impulsului apical este de 1-2 cm.

Având în vedere că în mod normal bătaia apexală este localizată într-un spațiu intercostal, iar lățimea unui spațiu intercostal este de 1 cm, putem calcula aria bătăii apicale înmulțind lățimea acesteia cu 1 cm.

Tine minte! În mod normal, aria bătăii apexului este de 1-2 cm2.

Dacă aria bătăii apexului este mai mică de 1 cm 2, atunci se numește limitată, dacă este mai mare de 2 cm 2, se numește difuză.

Tabelul 3. Cauze ale impulsului apical limitat

Apex bate înălțimea caracterizată prin amplitudinea oscilației toracelui în regiunea apexului inimii, în funcție de puterea contracțiilor inimii. Înălțimea impulsului apical este invers proporțională cu grosimea peretelui toracic și distanța de la acesta până la inimă. Această proprietate variază într-o direcție cu lățimea sa. În consecință, un impuls apical ridicat va fi întotdeauna difuz, iar unul scăzut - limitat. Pentru a determina înălțimea împingerii, degetele care se palpează sunt așezate paralele cufărîmpreună
pulsatie maxima. Înălțimea împingerii se apreciază prin deviația degetelor palpatoare de la peretele anterior al toracelui.

Tine minte! În mod normal, impulsul apical este de înălțime moderată.

În patologie, și uneori în condiții normale, impulsul apical poate fi scăzut sau ridicat (Tabelele 4.5).

Tabelul 4. Cauzele ritmului apex scăzut

Tabelul 5. Cauze ale impulsului apical ridicat

Forța impulsului apex măsurată prin presiunea pe care o exercită asupra degetelor care palpează și depinde de puterea contracțiilor inimii, de gradul de hipertrofie a ventriculului stâng și de rezistența în sistem vascular sânge ejectat din inimă. Pentru a determina puterea impulsului apical, degetele de palpare sunt plasate paralel cu pieptul la locul pulsației maxime și suprimă pulsația prin apăsare până când aceasta dispare.

Tine minte! În mod normal, impulsul apical este de putere moderată.

Un impuls apical crescut („creștere”) este singurul semn direct al hipertrofiei ventriculare stângi. Cu hipertrofia severă a ventriculului stâng, impulsul apical devine larg, înalt, întărit, rezistent, iar la palpare dă senzația unui dom elastic dens („în formă de cupolă”). O astfel de împingere apare când insuficiență aortică. Când pericardul aderă la peretele anterior al toracelui (pericardită adezivă), în timpul sistolei ventriculare este posibil să se observe nu o proeminență a peretelui toracic, ci o retracție. Un astfel de șoc se numește „negativ”.

Rezistența impulsului apical este determinată de rezistența zonei palpate față de degetele medicului, ceea ce permite să vă faceți o idee despre densitatea mușchiului inimii. Pentru a face acest lucru, folosiți degetele al 2-lea și al 3-lea ale mâinii drepte, situate perpendicular pe suprafața toracelui în locul pulsației maxime, pentru a apăsa pe piept. Cu rezistență pronunțată, mușchii inimii vorbesc despre un impuls apical rezistent.

Impulsul apical rezistent observat în timpul hipertrofiei
ventriculul stâng (aorta și valva mitrala, stenoză aortică, hipertensiune arterială).

Odată cu hipertrofia și dilatarea ventriculului drept, apare o pulsație pronunțată în zonă prostie absolută inima (partea inimii neacoperită de plămâni, corespunzătoare peretelui anterior al ventriculului drept) și în regiunea epigastrică, unde poate fi vizibilă ochiului și determinată prin palpare. Această pulsație corespunde bătăilor inimii.

Bătăile inimii - aceasta este pulsația peretelui anterior al toracelui, cauzată de impactul ventriculului drept hipertrofiat împotriva acestuia. Bătăile inimii sunt palpabile pe tot parcursul suprafata palmara mâna și este resimțită ca o tremurare a zonei toracice în zona de tocitate absolută a inimii (spațiul intercostal IV-V din stânga sternului) (Figura 2a).

Tine minte! U oameni sanatosi bataile inimii nu sunt detectate.

Figura 2.

Dacă pacientul are aortă sau stenoza mitrala este dezvăluit simptomul „torcării pisicii” - tremur al peretelui anterior al pieptului, cauzat de fluxul sanguin turbulent printr-o deschidere îngustă. Pentru a-l identifica, trebuie să vă plasați palma pe piept în zona inimii. Există tremor sistolic (Figura 2b) și diastolic. Există mai multe motive care duc la tremor sistolic și diastolic (Figura 2 c).

Figura 2c.

Tabelul 6. Alte pulsații în zona inimii.

Este necesar în special de remarcat posibilitatea de pulsație hepatică la pacienții cu patologie cardiacă. Poate fi transfer sau adevărat. Pentru diferențiere, medicul acoperă marginea ficatului cu mâna dreaptă sau, dacă acesta iese de sub coastă, pune 2 degete care se ating pe suprafața acestuia. Pulsația de transmisie este cauzată de transmiterea contracțiilor (hipertrofie, dilatare a ventriculului drept) către ficat. La fiecare ritm cardiac Mâna medicului prinde mișcarea ficatului într-o direcție, iar degetele, în timp ce se ridică, rămân apropiate. Adevărata pulsație a ficatului este cauzată de întoarcerea sângelui din atriul drept în vena cavă inferioară și venele ficatului (insuficiență valvulară cu 3 foi). Mâna care palpează a medicului detectează modificări ale volumului ficatului în toate direcțiile, iar degetele sunt oarecum separate.

Percuție cardiacă

Percuție - principal metoda clinica determinând limitele inimii şi fascicul vascular, dimensiunile și pozițiile acestora. Când percutați zona inimii, apare un sunet plictisitor, deoarece inima este un organ muscular. Dar inima este înconjurată pe ambele părți de plămâni și parțial acoperită de aceștia, prin urmare, la percutarea acestei părți, apare un sunet plictisitor, adică o relativă tonalitate a inimii, a cărei definiție corespunde dimensiunea adevărată inimile. Matitatea, care este determinată de percuția asupra zonei suprafeței anterioare a inimii care nu este acoperită de plămâni, se numește matitate absolută a inimii. Percuția inimii vă permite să determinați dimensiunea, configurația, poziția inimii și dimensiunea vasculară
grindă.

Reguli de percuție:

1. Percuția cardiacă se execută în pozitie verticala pacientul cu brațele în jos, dacă este imposibil să se respecte această regulă - în pozitie orizontala.

2. In timpul percutiei, medicul poate sta sau sta in picioare, fiind in dreapta pacientului.

3. Respirația trebuie să fie superficială.

4. Degetul plesimetru (degetul al 3-lea al mâinii drepte) se aplică strâns pe piept și este întotdeauna poziționat paralel cu marginea așteptată, percutanând strict de-a lungul spațiilor intercostale.

5. Percuția se realizează de la un sunet pulmonar clar la un sunet surd sau plictisitor, în funcție de scopul percuției.

6. Limita identificată este marcată de-a lungul marginii exterioare a degetului pesimetru în fața organului care produce sunetul mai puternic.

Puterea loviturii de percuție depinde de scopul percuției: atunci când se determină limitele tocității relative, se folosește percuția liniștită, iar atunci când se determină limitele tocității absolute ale inimii, se folosește cea mai liniștită.

Percuția cardiacă se efectuează într-o anumită secvență:

1. Determinarea limitelor de tocitate relativă a inimii (percuție liniștită).

2. Determinarea configurației inimii (percuție liniștită).

3. Determinarea dimensiunii transversale a inimii.

4. Determinarea limitelor de tocitate absolută a inimii (cea mai liniștită percuție).

5. Determinarea fasciculului vascular și a dimensiunii acestuia (percuție liniștită).

Inspecţie

Fi atent la:
• Culoarea pielii (normală/pală/cianotică)
• Prezența pulsației arterelor carotide, dans carotidian (dilatarea și contracția pupilelor, precum și mici înclinări ale capului în timp cu pulsația)
• Prezența umflăturilor venelor jugulare (poate fi o variantă normală la copii atunci când se deplasează în poziție orizontală)
• Forma pieptului - prezența unei cocoașe cardiace (proeminență în proiecția inimii)
• Intensitatea bătăii Apex
• Prezența bătăilor inimii
• Severitatea pulsației epigastrice
• Prezența edemului la nivelul picioarelor („edem cardiac”), în zona sacră
• Prezența deformărilor degetelor („bețișoare”)

Impulsul apical este proeminența ritmică a toracelui în proiecția apexului inimii. În mod normal, poate fi invizibil pentru ochi sau vizibil (aceasta din urmă este mai frecventă la astenici). Impulsul apical se bazează pe sistola ventriculară stângă.

Există, de asemenea, conceptul de „impuls apical negativ” - în timpul sistolei, pieptul nu iese în afară, ci se retrage. Acesta este un fenomen patologic.

Impulsul cardiac - proeminență a toracelui care implică sternul și epigastrul (tremurări în sistolă). Se bazează pe sistola ventriculară dreaptă. Acest impuls este în mod normal absent și este detectat doar cu hipertrofia ventriculară dreaptă.

Deformarea degetelor de la mâini și de la picioare sub formă de „tobe” (extensie falangele distale), cuie sub formă de „ochelari de ceas” (convexe, ca sticla într-un ceas) - trăsătură caracteristică insuficienta cardiaca cronica.

Palpare

Începeți cu palparea zonei inimii. Poziția pacientului este decubit dorsal. Se pune palma medicului jumătatea dreaptă piept, în proiecția inimii. În acest stadiu, echivalentele palpare ale zgomotului (cum ar fi tremorul sistolic etc.) pot fi excluse.

Impulsul apex

Palma medicului este plasată pe jumătatea dreaptă a toracelui, în proiecția inimii, cu degetele îndreptate proximal. Acest lucru vă permite să determinați aproximativ locația impulsului apical (în mod normal, acesta este al 5-lea spațiu intercostal, mai rar al 4-lea). Apoi, este recomandabil să rotiți palma la 90 de grade, astfel încât degetele să fie îndreptate spre partea stângă, iar palma către stern și să determinați mai precis locația împingerii. În zona de pulsație detectată (de obicei ușor în partea laterală a liniei medii claviculare a celui de-al 5-lea spațiu intercostal), sunt plasate tampoanele a trei degete (index, mijloc și inel), iar șocul este localizat și mai precis.

Apoi trec la descrierea acesteia, care include următoarele puncte:
• localizare
• dimensiuni (vărsat/nu vărsat)
• putere (moderată / slăbită / îmbunătățită / ridicare)
• uneori - înălțime

Localizare- proiecţia impulsului apical. Indicată prin două coordonate: spațiul intercostal și linia media-claviculară. Împingeți limitele- zona de slăbire a acesteia (deoarece impulsul apical este bine efectuat spre anterior peretele toracic, prin zona sa intelegem zona in care are aceeasi putere. Acest lucru se aplică atât limitelor orizontale (în spațiul intercostal), cât și limitelor verticale (câte spații intercostale are loc împingerea). În mod normal, impulsul apical este situat în al 5-lea spațiu intercostal la 2 cm medial de linia media-claviculară și măsoară nu mai mult de 2 pe 2 cm.

Forta- forța necesară pentru a crea o mână de palpare pentru a opri proeminența toracelui. În mod normal, puterea sa este moderată. Dacă nu este posibil să previi proeminența chiar și cu efort maxim, atunci împingerea se numește ridicare.

Este foarte dificil de măsurat înălțimea impulsului apical, deoarece este înțeles ca gradul de proeminență a toracelui în timpul sistolei în proiecția inimii (evaluat vizual și, prin urmare, foarte subiectiv). Prin urmare, acest parametru este rar utilizat în practică.

Dacă bătaia apexului nu poate fi determinată, atunci există o mare probabilitate ca nivelul său să coincidă cu coasta. Schimbarea poziției pacientului (în poziție verticală) rezolvă această problemă.

Concluzia referitoare la impulsul apical sună în mod normal astfel: impulsul apical este situat în spațiul al 5-lea intercostal, la 2 cm medial de linia medioclaviculară, scăzut, de forță moderată, dimensiuni 2 pe 2 cm.

Bătăile inimii

Palma medicului este plasată pe piept, între marginea stângă a sternului și linia media-claviculară stângă, degetele sunt îndreptate proximal, falangele terminale sunt la nivelul celui de-al treilea spațiu intercostal. În mod normal, bătăile inimii nu sunt palpabile.

Pulsația epigastrică

Medicul își pune palma pe abdomenul pacientului, degetele sunt îndreptate proximal, falangele terminale sunt în regiunea epigastrică. Cu o presiune ușoară, degetele sunt scufundate cavitate abdominală(nu adânc) și se deplasează ușor în sus, sub stern.

În mod normal, pulsația epigastrică nu este detectabilă sau are o direcție posterioară față de anterioară (datorită pulsației aortei abdominale). În poziție orizontală și în timpul inhalării, slăbește.

În cazuri patologice, direcția pulsației poate fi de la dreapta la stânga (ficatul pulsează, adesea cu defecte cardiace cu preaplin cerc mare circulatia sangelui) sau de sus in jos (din cauza ventriculului drept marit).

Pulsația retrosternală

Palma mâinii care palpează este plasată pe treimea superioară a sternului, degetele îndreptate proximal. Degetul mijlociu este introdus superficial in spatele sternului de sus in jos prin fosa jugulara, in timp ce pacientul trebuie sa ridice umerii si sa coboare capul. În mod normal, nu există pulsație retrosternală. Examinarea este dureroasă (sau inconfortabilă).

Percuţie

Determinați secvențial: marginile drepte, superioare și stângi ale inimii, apoi lățimea fasciculului vascular.

Chenar drept- este definită după cum urmează. Degetul pesimetru se instaleaza in primul spatiu intercostal din dreapta, de-a lungul liniei medioclaviculare, paralel cu coastele. Precuția se desfășoară de sus în jos, până la tocitatea hepatică. După ce au ajuns la marginea superioară a ficatului, se retrag un spațiu intercostal în sus și plasează degetul pesimetru perpendicular pe coaste. Percuția se efectuează de-a lungul spațiului intercostal spre stern până la identificarea matității. Atunci când un sunet clar de percuție devine plictisitor, ei vorbesc despre tonalitate cardiacă relativă. Aceasta este marginea dreaptă a inimii (de obicei coincide cu marginea dreaptă a sternului). Dacă percuția este continuată, sunetul plictisitor se va transforma într-un sunet plictisitor - aceasta este tocitatea cardiacă absolută (de obicei coincide cu marginea stângă a sternului). Matitatea cardiacă relativă este zona în care inima este acoperită de țesut pulmonar (prin urmare sunetul este doar plictisitor și nu tern), absolut - unde țesut pulmonar se termină. ÎN conditii normale percuția până la tocitatea cardiacă absolută nu este informativă și nu este necesară.

Limita superioară. Degetul pesimetru se instalează în primul spațiu intercostal din stânga, de-a lungul liniei media-claviculare, paralel cu coastele. Percuția se efectuează de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale de sus în jos până când se detectează matitate (de obicei în spațiul intercostal II-III). Aceasta este tonalitate cardiacă relativă (limita superioară a inimii). De asemenea, continuând percuția, puteți detecta o tranziție către tocitatea cardiacă absolută.

Chenarul din stânga. Studiul începe cu palparea bătăii apexului. Percuția se realizează de-a lungul spațiului intercostal în care este determinat impulsul apical, spre stern. Degetul pesimetru este plasat perpendicular pe coaste. Este foarte important, atunci când percutați de-a lungul suprafeței laterale a toracelui, să mențineți degetul pesimetrului să nu apăsați pe el cu suprafața palmară, ci instalat. strict în interior plan frontal (metoda se numește ortopercuție - este necesară pentru a determina exact stânga, și nu suprafata laterala inimi). Aceștia ajung la o tonalitate cardiacă absolută, care corespunde marginii stângi a inimii. În mod normal, coincide cu impulsul apical și este situat la 2 cm în interior de linia media-claviculară.

Lățimea fasciculului vascular(în proiecția aortei și arterei pulmonare) se determină prin percuție în al doilea spațiu intercostal, în direcția de la linia media claviculară la stern. Degetul pesimetru este îndreptat proximal. În mod normal, limitele fasciculului vascular coincid cu marginile sternului.

Auscultatie

Studiul se realizează secvenţial în poziţie permanent(sau stând), atunci culcat, și apoi uneori - întins pe partea stângă. Auscultatia se realizeaza in cinci puncte standard, intr-o anumita ordine. Studiul este precedat de determinarea la palpare a bătăii apexului.

• Punctul I - vârful inimii (auscultarea valvei mitrale)
• Punctul II - al doilea spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului (auscultarea aortei)
• Punctul III - al doilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (auscultarea arterei pulmonare)
• Punctul IV - treimea inferioară a sternului la baza procesului xifoid (proiecția valvei tricuspide)
• Punctul V (punctul Botkin) - locul de atașare a celei de-a treia coaste la stern (auscultarea aortei și a valvei mitrale)

La copii, pe lângă punctele principale, trebuie auzită întreaga zonă a inimii și vasele gâtului de ambele părți.

Studiul este descris după cum urmează:

Examinare clinică a sistemului cardio-vascular copilul se desfășoară conform următorului plan:

1. Culegere de anamneză (viață, genealogică, boală) și plângeri ale pacientului.

2. Inspecție generală copil, examinarea țintită a inimii și a vaselor periferice.

3. Palparea zonei inimii si batailor apexului.

4. Percuția matității cardiace relative și absolute.

5. Auscultarea inimii.

6. Evaluarea pulsului.

7.Măsurare tensiune arteriala pe brate si picioare, auscultatie vase mari.

8. Efectuarea testelor functionale si evaluarea acestora.

9. Evaluarea rezultatelor metode instrumentale studii (ECG și FCG).

Algoritm luând anamneză(viață, genealogic, boală) prezentate în subiect lectie practica № 1.

Inspecție generală include evaluarea:

Stare generala copilul, pozitia lui (liber, activ);

Indicatori dezvoltarea fizică(depinde de constituția individuală a părinților, vârsta acestora),

Pieleși mucoasele vizibile, culoarea lor (roz pal, închis - în funcție de caracteristici individualeși naționalitatea copilului).

Inspecție vizuală include evaluarea vizuală a zonei inimii și a vaselor mari (arterele carotide). La examinarea zonei inimii, se determină următoarele:

Un impuls cardiac este o comoție cerebrală a toracelui în regiunea inimii, cauzată de contracțiile întregii inimi și, în principal, a ventriculului drept adiacent toracelui. Un impuls cardiac poate fi vizibil la copiii sănătoși cu grăsime subcutanată prost definită.

Impulsul apex - proeminență ritmică periodică a toracelui la vârful inimii în momentul sistolei; este vizibil, iar dacă este vizibil, atunci în ce spațiu intercostal, de-a lungul căruia sau lângă care dintre liniile principale de identificare (medioclaviculară, axilară anterioară, parasternală). Se evaluează înălțimea bătăii apexului, care se caracterizează prin amplitudinea oscilațiilor în zona bătăii. Există șocuri mari și scăzute. Întărirea impulsului apical este posibilă la copiii cu fizic astenic, slăbirea - în depunere în excesțesut adipos subcutanat. La copiii sănătoși, impulsul apical este întotdeauna pozitiv.

La examinarea arterelor carotide, nu este detectată nicio pulsație vizibilă.

Palpare zona inimii se efectuează cu palma mâinii drepte îndreptată spre stern cu baza mâinii. În acest caz, puteți evalua severitatea sau absența unui impuls cardiac.

Palparea bătăii apexului începe cu întreaga mână a medicului, a cărei bază este situată pe stern, iar degetele sunt în zona bătăii apexului. Apoi impulsul apical se simte cu degetele arătător, mijlociu și al patrulea ușor îndoite. Proprietățile impulsului apical sunt determinate de palpare: localizare, zonă, putere.

La determinarea localizării impulsului apical, este necesar să se indice spațiul intercostal în care se simte (la 4 - la copiii sub un an, la 5 - la copii). peste un an), relația sa cu linia media-claviculară stângă (pe ea, spre interior, spre exterior, câți centimetri).

Aria impulsului apical la un copil sănătos este de 1-2 cm2. Puterea impulsului apical este determinată de presiunea pe care vârful inimii o exercită asupra degetelor care palpează. Există șocuri de putere moderată, puternice și slabe.

Percuţie. Mărimea, poziția și configurația inimii sunt determinate folosind metoda percuției. Există limite ale tonității relative (adevărate granițe ale inimii) și absolute (nu sunt acoperite de plămâni) ale inimii.

Tehnica de determinare a limitelor matității cardiace relative. Percuția se efectuează cu copilul într-o poziție verticală sau (dacă copilul nu poate sta în picioare) orizontală. Degetul pesimetrul este apăsat strâns pe piept paralel cu marginea determinată a inimii și se aplică o lovitură de percuție cu un deget pe deget. Se folosește percuția de putere medie și cea mai silențioasă. Marginea inimii este marcată de-a lungul marginii exterioare a degetului pesimetru, în fața sunetului clar.

Ordinea percuției: mai întâi se determină marginile inimii drepte, apoi superioare și stângi.

Definiție marginea dreaptă matitatea relativă a inimii începe cu determinarea limitei de matitate hepatică prin percuție de-a lungul liniei media-claviculare. Degetul pesimetru este plasat paralel cu coastele, percuția se efectuează de-a lungul spațiilor intercostale de la a 2-a coastă până la marginea superioară a matității hepatice. Apoi degetul pesimetrului este mutat cu un spațiu intercostal deasupra matității hepatice și plasat paralel cu marginea dreaptă definită a matității cardiace. Aplicând o lovitură de percuție de putere medie, deplasați degetul pesimetru de-a lungul spațiului intercostal spre inimă.

Determinarea limitei superioare a matității relative a inimii: percuția se efectuează de-a lungul liniei parasternale stângi de sus în jos, începând de la primul spațiu intercostal până când sunetul de percuție se scurtează.

Marginea stângă a tocității relative a inimii este determinată în spațiul intercostal unde se află bătaia apexului. Degetul pesimetrul este apăsat cu suprafața laterală pe piept de-a lungul liniei axilare mediane paralelă cu marginea dorită a inimii și se deplasează treptat spre inimă până când apare totușa. Lovitura de percuție se aplică din față în spate pentru a nu capta profilul lateral al inimii.

Determinarea limitelor tocității absolute a inimii se efectuează după aceleași reguli, folosind cea mai liniștită percuție, în aceeași ordine - dreapta, stânga și apoi limitele superioare.

T A blitz 11

Limitele de percuție ale tocității cardiace la copiii sănătoși diferite vârste[Molchanov V.I., 1970]

Pentru a determina marginea dreaptă a tocității absolute a inimii, un deget-pesimetru este plasat la o distanță de 1-2 cm de marginea dreaptă a matității relative paralel cu marginea dreaptă a sternului și se deplasează spre interior până când apare un sunet absolut plictisitor. . Semnul de margine este realizat de-a lungul marginii degetului îndreptată spre marginea relativă plictisitoare.

Pentru a determina marginea stângă a tocității absolute, un deget pesimetru este plasat paralel cu marginea stângă a inimii în zona de tocitate relativă, oarecum spre exterior, și se percută, mișcând degetul până când apare un sunet plictisitor. Semnul de chenar este aplicat de-a lungul marginii exterioare a degetului.

La determinarea limitei superioare a matității absolute, un deget pesimetru este plasat pe limita superioară a matității cardiace relative la marginea sternului paralel cu coastele și coboară până când apare un sunet surdă.

Limitele tulburării cardiace la copiii sănătoși de diferite grupe de vârstă sunt prezentate în tabelul 11.

Diametrul inimii este distanța de la marginea dreaptă la marginea stângă a unei matcuri relative, determinată în centimetri.

La copiii din primul an de viață, diametrul inimii este de 6-9 cm, la copiii de 2-4 ani este de 8-12 cm, la copiii preșcolari și varsta scolara 9-14 cm.

Auscultarea inimii la copii vârstă mai tânără Se efectuează în poziție culcat, cu mâinile copilului desfășurate și fixate (un „cerc” de mâini îndoite în timpul examinării) sau în poziție șezând cu brațele copilului desfășurate în lateral.

La copiii mai mari, auscultatia se face in diverse pozitii (in picioare, culcat pe spate, pe partea stanga).

În timpul activității inimii apar fenomene sonore numite zgomote cardiace.

Primul sunet este cauzat de trântirea valvelor mitrale și tricuspide, vibrațiile miocardului, părțile inițiale ale aortei și trunchiului pulmonar atunci când sunt întinse cu sânge, precum și vibrațiile asociate cu contracția atriilor.

Al doilea ton se formează din cauza vibrațiilor care apar la începutul diastolei când foliolele semilunari ale valvei aortice și ale trunchiului pulmonar se închid din cauza vibrațiilor pereților secțiunilor inițiale ale acestor vase.

Sonoritatea tonurilor se modifică în funcție de apropierea fonendoscopului de supape - sursele de producere a sunetului.

Puncte comune și ordinea auscultației

1. Zona impulsului apical - fenomenele sonore se aud atunci când valva mitrală se închide, deoarece vibrațiile sunt bine conduse de mușchiul dens al ventriculului stâng, iar vârful inimii în timpul sistolei se apropie cel mai mult de peretele toracic anterior.

2. Al 2-lea spatiu intercostal in dreapta la marginea sternului - ascultarea fenomenelor sonore de la valvele aortice, unde se apropie foarte mult de peretele toracic anterior.

3. Al 2-lea spațiu intercostal la stânga sternului - ascultarea fenomenelor sonore din valvele semilunare ale arterei pulmonare.

4. La baza procesului xifoid al sternului - ascultarea fenomenelor sonore de la valva tricuspidiană.

5. Punctul Botkin-Erb (locul de atașare a 3-4 coaste pe stânga la stern) - ascultarea fenomenelor sonore din valvele mitrale și aortice.

La copii vârsta preșcolară Este mai bine să ascultați inima în timpul perioadei de ținere a respirației, deoarece sunete respiratorii poate interfera cu auscultatia cardiaca.

La auscultarea inimii, trebuie să evaluați mai întâi corectitudinea ritmului, apoi sunetul tonurilor, relația lor în diferite puncte de auscultare (primul sunet urmează o pauză lungă a inimii și coincide cu bătăile apicale. Pauza dintre primul și al doilea sunet este mai scurt decât între al doilea și primul).

Fenomenele sonore în diferite puncte de auscultare trebuie reprezentate grafic.

La vârful inimii și la baza procesului xifoid la copiii de toate grupele de vârstă, tonul I este mai puternic decât tonul II, doar că în primele zile de viață sunt aproape la fel.

La copiii din primul an de viață, tonul I în aortă și artera pulmonară este mai puternic decât tonul II, ceea ce se explică prin tensiune arterialași un lumen relativ mare al vaselor de sânge. Până la 12-18 luni, puterea sunetului 1 și 2 de la baza inimii este comparabilă, iar de la 2-3 ani începe să predomine al 2-lea ton.

La punctul Botkin, puterea tonurilor 1 și 2 este aproximativ aceeași.

Studiul pulsului

Având în vedere labilitatea pulsului la copii (atunci când țipă sau emoționează, crește cu 20-100%), se recomandă să se ia fie la începutul, fie la sfârșitul examinării, iar la copiii mici și copiii foarte neliniştiți - în timpul somnului. Pulsul este examinat în arterele radiale, temporale, carotide, femurale, poplitee și dorsale ale piciorului.

Puls pe a. radialis trebuie simțit simultan pe ambele mâini; dacă nu există nicio diferență în proprietățile pulsului, se poate efectua o examinare suplimentară pe o mână. Mâna copilului este prinsă de mâna dreaptă a medicului în zonă articulația încheieturii mâinii Cu partea din spate. Palparea arterei se efectuează cu mijlocul și degetele aratatoare mana dreapta.

Pe artera temporală Pulsul este examinat prin apăsarea arterei pe os cu degetele arătător și mijlociu.

Dacă copilul este neliniștit și palparea pe braț este dificilă, pulsul este examinat în arterele femurale și poplitee în poziția verticală și orizontală a copilului. Palparea se efectuează cu degetele arătător și mijlociu ale mâinii drepte în interior pliul inghinal, în punctul în care arterele ies de sub ligamentul Poupart și în fosa poplitee.

Palparea arterelor carotide se realizează prin presiune ușoară pe marginea interioară a mușchiului sternocleidomastoidian la nivelul cartilajului cricoid al laringelui.

Puls pe a. dorsalis pedis se determină când copilul se află în poziție orizontală. Al doilea, al treilea și al patrulea deget al medicului sunt plasate la marginea distalului și treimea mijlocie picioarele.

Caracterizat de următoarele proprietăți puls: frecvență, ritm, tensiune, umplere, formă.

Pentru a determina frecvența pulsului, contorizarea este efectuată timp de cel puțin un minut. Ritmul cardiac variază în funcție de vârsta copilului

Ritmul pulsului este evaluat prin uniformitatea intervalelor dintre bătăile pulsului. În mod normal, pulsul este ritmic, undele de puls urmează la intervale regulate.

Tensiunea pulsului este determinată de forța care trebuie aplicată pentru a comprima artera palpată. Sunt încordate, sau dure (pulsus durus), și încordate, moale, puls (p. mollis).

Umplerea pulsului este determinată de cantitatea de sânge care formează unda pulsului. Pulsul se examinează cu două degete: degetul situat proximal comprimă artera până când pulsul dispare, apoi presiunea este oprită și degetul distal primește senzația de umplere a arterei cu sânge. Există un puls plin (p. pie nus) - artera are umplere normală - și un puls gol (p. vacuus) - umplerea este mai mică decât de obicei.

Valoarea pulsului este determinată pe baza evaluării totale a umplerii și a tensiunii undei de puls. După mărime, pulsul este împărțit în mare (p. magnus) și mic (p. pagnus).

Forma pulsului depinde de viteza de schimbare a presiunii în sistemul arterialîn timpul sistolei și diastolei. Când creșterea undei de puls se accelerează, pulsul capătă un caracter săritor și se numește rapid (p. celer); când creșterea undei de puls încetinește, pulsul se numește lent (p. tardus).

Reguli pentru măsurarea tensiunii arteriale

Înainte de măsurarea tensiunii arteriale, pacientul trebuie să se odihnească timp de 5 minute.

Măsurătorile tensiunii arteriale trebuie efectuate într-un mediu liniștit, calm și confortabil, la o temperatură confortabilă. Direct în camera în care se măsoară tensiunea arterială, trebuie să existe o canapea, o masă, un loc pentru examinator, un scaun pentru pacient cu spatele drept și, dacă este posibil, o înălțime reglabilă a scaunului, sau dispozitive care să susțină pacientul. brațul la nivelul inimii. În timpul măsurării, pacientul trebuie să stea, sprijinit pe spătarul unui scaun, cu picioarele relaxate, neîncrucișate, să nu-și schimbe poziția și să nu vorbească pe toată durata procedurii de măsurare a tensiunii arteriale.

Măsurarea tensiunii arteriale trebuie efectuată nu mai devreme de 1 oră după masă, băut cafea, oprire activitate fizica, expunerea la frig și teste La scoala.

Umărul pacientului trebuie să fie liber de îmbrăcăminte, mâna să se așeze confortabil pe masă (când se măsoară tensiunea arterială în poziție așezată) sau pe canapea (când se măsoară tensiunea arterială în poziție culcat), palma în sus. La măsurarea tensiunii arteriale la brațe, manșeta este plasată la 2 cm deasupra cotului și puteți plasa liber degetul sub manșetă.

La măsurarea tensiunii arteriale la membrele inferioare copilul stă întins pe burtă, iar manșeta este așezată pe coapsă astfel încât marginea de jos manșeta era la 2-2,5 cm deasupra fosei poplitee. Stetoscopul este aplicat pe fosa poplitee (zona arterei poplitee)

Măsurătorile repetate sunt efectuate nu mai devreme de 2-3 minute după ce aerul este complet dezumflat de la manșetă.