Ascultarea inimii (auscultatie). zgomote cardiace III și IV. Ritm de galop


Al doilea ton se aude la baza inimii, unde, în mod normal, este mai puternic decât primul ton și are putere egală în al doilea spațiu intercostal din dreapta și din stânga. Slăbire- dacă al doilea ton este egal ca volum cu primul sau mai liniștit.Se întâmplă cu presiune scăzută în vasele mari, o scădere a aportului lor de sânge, cu afectarea valvelor aortice și artera pulmonara, ceea ce duce la întreruperea trântirii lor.Deasupra aortei - cu depunerea de săruri de calciu, ceea ce duce la scăderea mobilității valvei.Deasupra arterei pulmonare - cu grosime mare. cufăr. Câştig-Evidenţierea celui de-al doilea ton pe aortă poate apărea din cauza intensificării acesteia în acest punct, sau slăbirii arterei pulmonare.Creşterea tensiunii arteriale în cerc mare la boala mitrala si cor pulmonale, ingrosarea peretilor aortici (ateroscleroza), insuficienta valvulara pulmonara, scaderea presiunii in artera pulmonara (stenoza arterei pulmonare) Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonara se poate datora intensificarii acesteia in artera pulmonara sau slăbirea aortei Creșterea tensiunii arteriale în cerc mic, compactarea peretelui arterei pulmonare, insuficiență valvă aortică, scăderea presiunii în cercul sistemic.În copilărie și adolescență, al doilea ton pe artera pulmonară este mai puternic decât pe aortă.B varsta matura volumul lor este același; la persoanele în vârstă, tonul II este mai puternic pe aortă din cauza compactării acesteia din cauza aterosclerozei.

24.III și IV zgomote cardiace Ritm „galop”.

Tonul III apare dupa II in 0-15 secunde.Este joasa, surda, se aude la varf in pozitia pacientului culcat pe partea stanga.In mod normal apare la copii sub 6 ani, la adulti astenici pana la 35-40 ani bătrân, la femeile însărcinate în al treilea trimestru (din cauza unor imperfecțiuni în reglarea tonusului miocardic). Cauzat de fluctuațiile miocardului ventriculului stâng în timpul umplerii sale rapide pasive cu sânge la începutul diastolei. patologii la indivizi peste 40 de ani cu scăderea activității contractile miocardice (insuficiență cardiacă cronică), cu supraîncărcare a ventriculilor cu volumul sanguin (insuficiență mitrală sau tricuspidă). ton IV vine inaintea primului sunet la inceputul diastolei.Este scazut, surd, asociat cu umplerea rapida a ventriculului stang datorita contractiilor atriului stang.In mod normal, la varstnici nu apar modificari ale inimii, la persoanele antrenate. În patologie, hipertensiune arterială, stenoză aortică, cardiomiopatie. Ritm de galop vine înaintea tonului 1, sau după al 2-lea, este asociat cu apariția tonului 3 sau 4, care amintește de zgomotul copitelor unui cal în galop.Este cauzat de scăderea tonusului mușchiului inimii, o modificarea proprietăților miocardului, scăderea contractilității acestuia (cu dilatarea ventriculului stâng, insuficiență cardiacă).Ritm tri-membri cu un suplimentar Al treilea ton formează un ritm de galop proto-diastolic, iar cu tonul IY formează un ritm presistolic.Se găsește la vârful inimii sau în spațiile intercostale 3-4 din stânga la stern, auzit pe fondul tahicardiei și slăbirii primului ton.

Sunete de inimă împărțite. Ton de deschidere valva mitrala.

Bifurcarea tonului 2 - asociat cu închiderea non-simultană a valvelor aortei și arterei pulmonare din cauza duratelor diferite de contracții ale ventriculului stâng și, respectiv, ale modificărilor cercului mare și mic.Cu creșterea presiunii, umplerea crescută a sângelui în cel mic sau cerc mare.În mod normal, poate exista o ușoară bifurcare (la baza inimii - în al 2-lea spațiu intercostal) - la tinerii cu respirație profundă (datorită creșterii fluxului sanguin către inima dreaptă, sistolei ventriculului drept). se prelungește, deasupra arterei pulmonare - despicarea.A doua componentă a acesteia este asociată cu trântirea valvei aortice.În patologie - cu dilatarea ventriculului drept pe fondul stenozei arterei pulmonare, în caz de perturbare a conducerii excitației de-a lungul piciorul drept al fasciculului atrioventricular al His (închiderea ulterioară a valvei arterei pulmonare).În cazul unui defect sept interatrial-o crestere a volumului de sange in atriul drept, apoi in ventriculul drept, ceea ce duce la o supraincarcare a sangelui in circulatia pulmonara (despicarea este puternica, deasupra arterei pulmonare nu depinde de fazele respiratiei). Cu hipertensiune pulmonară la pacienții cu boli cronice plămânii (despicarea este mai puțin pronunțată și distinctă, deoarece ventriculul drept este hipertrofiat și sistola acestuia nu este prelungită. Bifurcarea primului ton -în mod normal de-a lungul marginii stângi a sternului (se aude o componentă tricuspidă), uneori la vârf împreună cu sunetul IV și un clic sistolic precoce În patologie, când conducerea intraventriculară de-a lungul ramurilor fasciculului His este întreruptă, ceea ce duce la o întârziere a sistolei unuia dintre ventricule.

Tonul de deschidere a valvei mitrale - vine dupa al doilea sunet, la varful inimii (medial si de-a lungul marginii stangi a treimii inferioare a sternului) cu pacientul in pozitie pe partea stanga.Este sus, click.La pacientii cu stenoza mitrala ( cu scleroza și fuziunea foilor), deschiderea lor la începutul diastolei este limitată, prin urmare, fluxul de sânge face ca aceste valve să oscileze (se îndoaie spre ventriculul stâng sub influența presiunii mari în atriul stâng).

Suflu cardiac.Clasificare.

feluri: 1. Intracardic: A-organic (valvă, muşchi) B-funcţional

(de mare viteză - datorită creșterii vitezei fluxului sanguin în timpul tireotoxicozei și febrei, anemic - datorită scăderii vâscozității sângelui, distonic - datorită modificărilor tonusului mușchilor papilari). 2. Extracardic: A-pericardic B-pleurocardic.

1. Intracardiacă- apar din cauza modificărilor organice ale valvelor sau mușchiului inimii.Modificările organice ale valvelor cardiace duc la stenoza orificiului sau insuficiența valvei.La stenoză, fuziunea foilor valvei (reducerea deschiderii), ceea ce face dificilă circulația sângelui. trec în ventriculul sau aorta inimii.În caz de insuficiență, foliolele încrețite și scurtate nu închid complet orificiul și sângele trece pe lângă valvele deteriorate în sens opus (regurgitație).Din cauza îngustării orificiului, mișcarea laminară a sângelui se întoarce în turbulent, creând zgomot.Intensitatea zgomotului este mai mare, cu atât gradul de îngustare și viteza de mișcare a sângelui sunt mai mari.

A-Organic apare atunci când volumul de sânge nu corespunde mărimii orificiului prin care curge, pe fondul altor semne de patologie cardiovasculară.Pot fi sistolice și diastolice.Sunt mai zgomotoase și mai aspre decât cele funcționale, mai durabile, purtate. în alte zone, nu dispărea cu schimbări în poziţia corpului, respiraţie profundă, intensificaţi cu activitatea fizică. MuscularSupapă- cu miocardită, distrofie miocardică, cardiomiopatie, cardioscleroză - când are loc dilatarea cavităților inimii și extinderea inelului valvular, ceea ce duce la închiderea incompletă a foișoarelor valvei. B-funcțional sunt determinate în absența semnelor de afectare a valvelor cardiace și a miocardului.Sunt sistolice, auzite la vârful inimii sau pe artera pulmonară - blând, suflant, liniștit, scurt, nu se desfășoară în afara zonei inimii.Poate dispar odată cu schimbările de poziție a corpului, activitatea fizică și respirația profundă.

2. Extracardiac(extracardiace) - apar din cauza contractiilor inimii sau leziunilor organelor vecine. A-Pericardic B-Pleurocardic-

Murmurele care apar în timpul sistolei (între sunetele I și II) sunt sistolice, între sunetele II și I sunt diastolice.Sistolice se aude când orificiul aortic și artera pulmonară sunt îngustate, cu insuficiență a valvelor bicuspide și tricuspide, cu defecte congenitale inima.Diastolică se aude cu insuficiență a valvelor aortice și pulmonare, cu stenoză a orificiilor atrioventriculare stângi și drepte.

Zgomote organice.

aparțin intracardiacului, apar din cauza modificărilor organice ale valvelor sau mușchiului inimii.Modificările organice ale valvelor cardiace duc la stenoza deschiderii sau insuficiența valvei.La stenoză, fuziunea foilor valvei (reducerea deschiderii), ceea ce face dificilă pentru ca sângele să treacă în ventriculul inimii sau aortei.Cu insuficiență, valvele încrețite și scurtate nu închid complet orificiul și sângele trece pe lângă valvele deteriorate în sens opus (regurgitație).Datorită îngustării orificiului, mișcarea laminară a sângelui se transformă în turbulentă, creând zgomot.Intensitatea zgomotului este mai mare, cu cât gradul de îngustare și viteza de mișcare a sângelui sunt mai mari asociate cu modificări anatomice ale foilor valvulare.Zgomotele organice apar atunci când volumul de sânge nu nu corespund dimensiunii orificiului prin care curge, pe fondul altor semne de patologie cardiovasculară.Pot fi sistolice și diastolice.Sunt mai zgomotoase și mai aspre decât cele funcționale (funcționale - blând, suflant, liniștit, scurt) , de durată mai lungă, desfășurate în alte zone, nu dispar cu modificări ale poziției corpului, respirație profundă, se intensifică cu activitatea fizică. 1.Muscular apare atunci când mușchii papilari sunt afectați. 2. Supapa- cu miocardită, distrofie miocardică, cardiomiopatie, cardioscleroză - când are loc dilatarea cavităților inimii și extinderea inelului valvular, ceea ce duce la închiderea incompletă a foișoarelor valvei.

Zgomot funcțional.

aparțin intracardiacului, apar din cauza modificărilor organice ale valvelor sau mușchiului inimii.Modificările organice ale valvelor cardiace duc la stenoza deschiderii sau insuficiența valvei.La stenoză, fuziunea foilor valvei (reducerea deschiderii), ceea ce face dificilă pentru ca sângele să treacă în ventriculul inimii sau aortei.Cu insuficiență, valvele încrețite și scurtate nu închid complet orificiul și sângele trece pe lângă valvele deteriorate în sens opus (regurgitație).Datorită îngustării orificiului, mișcarea laminară a sângelui se transformă în turbulentă, creând zgomot.Intensitatea zgomotului este mai mare, cu cât gradul de îngustare și viteza de mișcare a sângelui sunt mai mari asociate cu modificări anatomice ale foilor valvei.Sunt determinate în absența semnelor. de deteriorare a valvelor cardiace și a miocardului.Sunt sistolice, se aud la vârful inimii sau pe artera pulmonară - blând, suflant, liniștit, scurt, nu se desfășoară în afara zonei inimii.Poate dispărea cu modificări ale poziției corpului, fizic activitate , respirație profundă Tipuri: 1. de mare viteză - datorită creșterii vitezei fluxului sanguin în timpul tireotoxicozei și febrei 2. anemic - datorită scăderii vâscozității sângelui 3. distonic - datorită modificărilor tonusului mușchilor papilari .

Suflu sistolic.

apar in timpul sistolei, intre primul si al doilea sunet, se aud in timpul ingustarii orificiului aortic si a arterei pulmonare, cu insuficienta valvelor bicuspide si tricuspide, cu malformatii cardiace congenitale.

Suflu diastolic.

apar în timpul diastolei, între sunetele II și I, se aud cu insuficiență a valvelor aortice și pulmonare, cu stenoză a orificiilor atrioventriculare stângi și drepte.

Suflu extracardiac.

apar din cauza contractiilor inimii sau leziunilor organelor vecine. A-Pericardic- aspre, zgarieturi, zgarieturi, apare in prezenta inflamatiei straturilor pericardice cu depunere de fibrina (pericardita uscata).Se aude mai bine in zona prostie absolută iar la baza inimii, nu este efectuată în alte zone, se intensifică atunci când trunchiul este înclinat înainte, apăsat cu un stetoscop și uneori determinat prin palpare. B-Pleurocardic- apare cu pleurezie uscată în zona de contact a pleurei cu inima.Contracția inimii crește contactul pericardului și pleurei, ceea ce contribuie la apariția zgomotului de frecare.Se distinge de zgomotul de frecare pericardică prin intensificarea în timpul inspirație și localizare de-a lungul conturului stâng al inimii.

Când ascultați zgomot, este necesar să determinați relația acestuia cu fazele ciclu cardiac(sistolă sau diastolă), proprietățile sale (putere, durată, timbru), locul de cea mai bună ascultare, direcția conducerii acesteia (în afara zonei cardiace).

Puls.

Acestea sunt vibrații ritmice ale peretelui arterei cauzate de modificările alimentării sale cu sânge ca urmare a contracțiilor inimii.

Simetrie- compararea umplerii (înălțimii) pulsului pe ambele artere radiale se realizează simultan cu ambele mâini.În mod normal, este la fel.Dacă nu, există anomalii de dezvoltare, obliterare sau afectare traumatică a vaselor mari care se extind din aortă. Cu stenoza orificiului atrioventricular stâng, amplitudinea undelor de puls pe stânga Artera radială este mai mică datorită comprimării arterei subclaviei stângi de către atriul stâng mărit. Ritm- intervale egale intre undele de puls.In mod normal, regulat sau ritmic.Cu patologia, poate fi neregulat (intervalele dintre undele de puls nu sunt aceleasi) - cu aritmii (extrasistolice, fibrilatie atriala). Frecvență- normal - 60-80 de bătăi pe minut.Poate fi rar - la sportivi, cu stenoză a gurii aortice, bloc atrioventricular complet.Frecvență crescută (tahicardie) - în timpul activității fizice, insuficiență vasculară, leziuni miocardice, febră Dacă pulsul este ritmic, numărați timp de 15 secunde, pentru aritmie - timp de un minut. Umplere- determinat de amploarea oscilațiilor arterei palpate în timpul perioadei de umplere a acesteia, depinde de volumul vascular cerebral al ventriculului stâng. Pentru a determina, trebuie să strângeți artera radială cu un deget situat proximal (până când unda pulsului dispare ), apoi opriți presiunea și utilizați degetul distal pentru a evalua amplitudinea undei de puls emergente.Normal - umplere satisfăcătoare.Complet - cu debit cardiac mare (insuficiență valvulară aortică).Mic (slab) -cu debit cardiac scăzut (miocardic semnificativ). deteriorare).Fiicular (abia palpabil) – cu insuficiență vasculară acută (leșin, colaps, șoc). fibrilatie atriala, care se caracterizează prin absența sistolei atriale și umplerea diastolică diferită a ventriculilor care se contractă aleatoriu, undele de puls succesive sunt inegale în umplere.Cele mai slabe nu ajung în artera radială, prin urmare frecvența pulsului este mai mică decât ritmul cardiac (puls). deficienta). Tensiune-o determinată de nivelul tensiunii arteriale, caracterizată prin forța necesară comprimarii arterei (cu un deget situat proximal, artera este complet comprimată. Oprirea pulsației este determinată de degetul mijlociu). În mod normal, pulsul nu este tensionat. La tensiune arterială scăzută, este moale, la tensiune arterială mare, este greu. Stat peretele vascularîn afara undei de puls - determinată prin clamparea arterei radiale cu innominatul şi degetele aratatoare pana se opreste pulsatia.Artera se palpeaza cu degetul mijlociu.In mod normal, nu este acolo, cu ateroscleroza datorita intaririi arterei ziduri-în formă cordon dens. Dimensiunea, forma- umplere crescută și tensionată - umplere mare, umplere slabă și moale - mică.Rapid și înalt este un puls cu o creștere bruscă și scădere rapidă a undei de puls, mai mare decât amplitudinea normală (cu insuficiență a valvei aortice, hipertiroidism).Cu o creștere lentă și unda pulsului de cădere - lentă (cu stenoză aortică).

Al doilea ton se aude la baza inimii, unde, în mod normal, este mai puternic decât primul ton și are putere egală în al doilea spațiu intercostal din dreapta și din stânga. Slăbire- dacă al doilea ton este egal ca volum cu primul sau mai liniștit.Se întâmplă cu presiune scăzută în vasele mari, o scădere a aportului lor de sânge, cu afectarea valvelor aortice și pulmonare, ceea ce duce la o încălcare a trântirii lor. aorta – cu depunerea de saruri de calciu, ceea ce duce la scaderea mobilitatii valvei.Deasupra arterei pulmonare – cu o grosime mare a toracelui. Câştig-Evidențierea celui de-al doilea ton pe aortă poate apărea din cauza intensificării acesteia în acest punct, sau slăbirii arterei pulmonare.Creșterea tensiunii arteriale în cercul sistemic cu boală mitrală și cor pulmonale, îngroșarea pereților aorticii (ateroscleroză), insuficiență valvulară pulmonară, scăderea presiunii în cerc mic (stenoza arterei pulmonare).Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară se poate datora intensificării acesteia în artera pulmonară sau slăbirii în aortă.Creșterea tensiunii arteriale în artera pulmonară, îngroșare. al peretelui arterei pulmonare, insuficiența valvei aortice, scăderea presiunii în cercul mare. în copilărie și adolescență, al doilea ton pe artera pulmonară este mai puternic decât pe aortă. La vârsta adultă, volumul lor este același; la vârstnici, al doilea ton este mai puternic pe aortă datorită compactării sale în timpul aterosclerozei.

24.III și IV zgomote cardiace Ritm „galop”.

Tonul III apare dupa II in 0-15 secunde.Este joasa, surda, se aude la varf in pozitia pacientului culcat pe partea stanga.In mod normal apare la copii sub 6 ani, la adulti astenici pana la 35-40 ani bătrân, la femeile însărcinate în al treilea trimestru (din cauza unor imperfecțiuni în reglarea tonusului miocardic). Cauzat de fluctuațiile miocardului ventriculului stâng în timpul umplerii sale rapide pasive cu sânge la începutul diastolei. În patologie, la persoane vârsta peste 40 de ani cu scăderea activității contractile a miocardului (insuficiență cardiacă cronică), cu supraîncărcare a ventriculilor cu volumul sanguin (valvă mitrală sau tricuspidă). ton IV vine inaintea primului sunet la inceputul diastolei.Este scazut, surd, asociat cu umplerea rapida a ventriculului stang datorita contractiilor atriului stang.In mod normal, la varstnici nu apar modificari ale inimii, la persoanele antrenate. În patologie, hipertensiune arterială, stenoză aortică, cardiomiopatie. Ritm de galop vine înaintea tonului 1, sau după al 2-lea, este asociat cu apariția tonului 3 sau 4, care amintește de zgomotul copitelor unui cal în galop.Este cauzat de scăderea tonusului mușchiului inimii, o modificarea proprietăților miocardului, scăderea contractilității acestuia (cu dilatarea ventriculului stâng, insuficiență cardiacă).Ritm tri-membri cu un suplimentar Al treilea ton formează un ritm de galop proto-diastolic, iar cu tonul IY formează un ritm presistolic.Se găsește la vârful inimii sau în spațiile intercostale 3-4 din stânga la stern, auzit pe fondul tahicardiei și slăbirii primului ton.

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Sarcina 2. Pacientul A., 56 ani. A fost internat la secția de terapie intensivă cu un infarct miocardic cu focal mare în peretele anterolateral. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm de prepeliță

Ritm de galop

Fibrilatie atriala

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea primului ton la vârf

Sarcina 3. Pacientul G., 60 de ani, lucrător de cale. De mulți ani suferă de bronșită obstructivă cronică și emfizem. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm de prepeliță

Ritm de galop

Fibrilatie atriala

Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea primului ton la vârf

Sarcina 4. Pacienta D., 49 ani. Perioadă lungă de timp suferă de hipertensiune arterială tensiune arteriala. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm de prepeliță

Ritm de galop

Fibrilatie atriala

Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea primului ton la vârf

Sarcina 5. Pacienta K., 23 ani. Este la secția de cardiologie cu diagnostic de subacut endocardita septica, insuficiență valvulară aortică de gradul 3. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm de prepeliță

Ritm de galop

Fibrilatie atriala

Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea primului ton la vârf

Tema 10. Auscultarea suflulor cardiace

Scopul lecției: studiază mecanismul formării suflului cardiac folosind cunoștințele normale și anatomie patologică, fiziologia normală și patologică a sistemului circulator, clasificarea lor, tehnici de ascultare.

1. Mecanismul de generare a zgomotului

2. Clasificarea zgomotului

3. Caracteristicile zgomotului organic (în raport cu fazele activității cardiace, modificări ale sonorității în timp, puncte de ascultare și conducere)

4. Zgomot funcțional

5. Suflu extracardic (suflu de frecare pericardic, suflu pleuropericardic).

1. Ascultați zgomotele în punctele potrivite

2. Distinge între suflu sistolic și suflu diastolic; organice si functionale

3. Identificați frecarea pericardică și murmurul pleuropericardic

4. Dați descrierea corectă și evaluare diagnostică murmurele inimii.

Motivație: Auscultarea suflulor cardiace este una dintre cele mai importante metode de diagnosticîn cardiologie. Diagnosticul corect defectele cardiace este imposibil fără interpretarea corectă a murmurelor. Pentru a evalua calitativ sunetele auzite, sunt necesare cunoștințe teoretice suficiente și pregătire constantă pentru a dobândi abilități de auscultare.

Date inițiale:

ELEMENTE DE ANTRENARE

La auscultarea inimii, pe lângă tonuri, pot fi auzite sunete suplimentare de durată mai lungă, numite murmurele inimii .

Toate suflurile sunt împărțite în două grupe - intracardice și extracardice.

Intracardiacă care decurg din modificări anatomice ale structurii valvelor cardiace (zgomot organic) sau în caz de disfuncţionalitate a supapelor neschimbate (zgomot funcțional). Suflule funcționale pot apărea atunci când viteza fluxului sanguin crește sau vâscozitatea sângelui scade.

Zgomote organice clasificat:

1) După mecanismul de formare (după Zuckerman):

a) zgomote de ejecție (expulsie) – cu stenoză a aortei și arterei pulmonare.

b) sunete de regurgitare (retur) – cu insuficiență valvulară.

c) sunete de umplere (descărcare) – cu stenoză mitrală și tricuspidiană.

2) În legătură cu fazele activității cardiace:

a) sufluri sistolice (apar odată cu primul sunet, coincid cu impulsul apexși puls carotidian).

b) sufluri diastolice (apar după al doilea sunet), care se împart în:

Ø protodiastolic,

Ø mezodiastolic,

Ø presistolice.

3) Pe baza modificării volumului în timp, se disting:

a) scăderea zgomotului;

b) în creștere;

c) crescător-descrescător.

4) După timbru există:

zgomote blânde, aspre, de suflare, de șuierat.

Zgomotele se aud mai bine acolo unde se formează și sunt transportate prin țesutul sanguin.

Există suflu sistolic și diastolic:

sistolică

La insuficiența valvei mitrale zgomotul se aude maxim la vârf, se efectuează în regiunea axilară stângă sau în al doilea, al treilea spațiu intercostal din stânga sternului, zgomotul scade.

La stenoza aortica – suflu crescător-descrescător (în formă de diamant), auzit în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, în punctul Botkin-Erb, efectuat pe somnoros și arterele subclaviere.

La insuficiența valvei tricuspide se aude un zgomot în diminuare procesul xifoid stern, se desfășoară în al treilea, al patrulea spațiu intercostal din dreapta sternului, intensitatea zgomotului crește atunci când respirația este ținută la înălțimea inspirației.

La stenoza arterei pulmonare În cel de-al doilea spațiu intercostal din stânga sternului se aude un suflu de ceară-scădere (în formă de diamant) și este transportat în spațiul interscapular în zona celei de-a treia și a patra vertebre toracice.

Diastolic

La stenoza mitrala auzit:

Ø suflu mezodiastolic la apex, in scadere, nu se aude.

Ø Creșterea suflului presistolic, mai bine auscultat în zona proiecției valvei mitrale, neefectuat.

La insuficiență valvulară aortică se aude un suflu protodiastolic descrescator, cel mai bine in al doilea spatiu intercostal din dreapta sternului si in punctul Botkin-Erb.

La stenoza tricuspidiană auzit:

scăderea suflului mezodiastolic, auzit la baza procesului xifoid, neauzit,

murmurul presistolic în creștere, auzit la procesul xifoid, neefectuat.

La insuficiență valvulară pulmonară se aude un suflu protodiastolic în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului, în scădere și neefectuat.

Zgomot funcțional nu sunt cauzate de deteriorarea aparatului de supapă.

Cauzele zgomotului funcțional:

O creștere a vitezei fluxului sanguin - anemie (în același timp, există o scădere a vâscozității sângelui), boli infecțioase care apare cu febră, excitare nervoasă, tireotoxicoza.

Insuficiența valvulară relativă apare cu dilatarea ventriculilor și întinderea inelului fibros, când valvele nemodificate nu pot acoperi orificiul dilatat (cu miocardită, distrofie miocardică, dilatarea cavităților cu defecte cardiace).

Când tonusul mușchilor papilari se schimbă, valvele nu rămân în poziția corectă.

Diferențele dintre zgomotul funcțional și zgomotul organic:

Funcţional Organic
1. Cel mai adesea sistolic cu excepția: murmur Austin-Flint. Acest suflu se aude atunci când există o insuficiență severă a valvei aortice la vârful inimii, din cauza stenoză relativă valva mitrală în diastolă - rezultatul deplasării foiței anterioare a valvei mitrale în foița posterioară de către un flux de sânge care curge înapoi; Suflu Graham-Still – cu insuficiență valvulară pulmonară rezultată din expansiunea inelului fibros cu severă hipertensiune pulmonara. 1. Poate fi sistolic și diastolic.
2. Cel mai des se aude pe artera pulmonară și apex. 2. Se aud cu aceeași frecvență în toate punctele
3. Labil. 3 Stabil
4. Scurtă - nu mai mult de ½ sistolă. 4. Orice durată.
5. Nerealizat. 5. Poate fi efectuat.
6. Nu este însoțit de alte semne de defecte ale supapei. 6. Însoțit de alte semne de afectare a valvei (mărirea inimii, modificări ale tonusului, simptomul toarcerii unei pisici).
7. Nu sunt muzicale. 7. Poate fi muzical.

Suflu extracardiac (extracardiace) apar sincron cu activitatea inimii, dar apar în afara acesteia.

Sunetele extracardiace includ suflu de frecare pericardic și suflu pleuropericardic.

Frecarea pericardică apare atunci cand suprafetele straturilor pericardice devin neuniforme, aspre sau uscate (pericardita, deshidratare, cristale de uree, tuberculi tuberculosi, noduli cancerosi).

Diferența dintre suflu de frecare pericardică și suflu intracardiac:

nu coincide întotdeauna exact cu sistola sau diastola;

nestatornic;

nu coincide cu punctele de auscultare (se aude bine în zona de tocitate absolută a inimii);

slab efectuat de la locul formării sale;

se simte mai aproape de urechea examinatorului;

se intensifică atunci când stetoscopul este apăsat pe piept și când trunchiul este înclinat înainte.

Frecare pleuropericardică apare atunci când pleura adiacentă direct inimii devine inflamată din cauza frecării straturilor pleurale, sincron cu activitatea inimii.

Diferența dintre suflu pleuropericardic și suflu de frecare pericardică:

Ø se aude la marginea din stanga de relativa matitate cardiaca;

Ø se combină de obicei cu zgomotul de frecare pleurală și își modifică intensitatea în diferite faze ale respirației: se intensifică la inspirație profundă, se slăbește la expirație.

Întrebări de control:

1. Ce tipuri de suflu cardiac cunoașteți?

2. Cum sunt clasificate zgomotele organice?

3. Cum sunt împărțite zgomotele în funcție de mecanismul apariției lor?

4. Cum sunt împărțite suflurile în raport cu faza activității cardiace?

5. Care este diferența dintre suflurile sistolice și diastolice?

6. Caracterizați zgomotul cauzat de insuficiența valvei mitrale.

7. Descrieți zgomotul în stenoza mitrală.

8. Descrieți suflul insuficienței valvei aortice.

9. Descrieți zgomotul în stenoza gurii aortice.

10. Enumerați principalele cauze ale zgomotului funcțional.

11. Cum diferă zgomotele funcționale de cele organice?

12. Cum diferă zgomotul de frecare pericardică de suflurile intracardice?

Sarcini situaționale:

Sarcina 1.În timpul auscultării în cel de-al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, se aude un suflu sistolic aspru de natură crescătoare-scădere, condus către vasele gâtului și spre punctul Botkin. În ce patologie se poate auzi un asemenea murmur?

Sarcina 2.În timpul auscultației, la vârful inimii se aude un suflu sistolic în scădere, ocupând 2/3 din sistolă și extinzându-se până în regiunea axilară stângă. În ce patologie se poate auzi un asemenea murmur?

Sarcina 3.În timpul auscultării în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului se aude un suflu diastolic de natură descrescătoare, care începe imediat după al doilea sunet și ocupă 2/3 din diastolă. Zgomotul este condus către punctul Botkin. În ce patologie se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 4.În timpul auscultării la nivelul treimii inferioare a sternului se aude un suflu sistolic de natură descrescătoare, extinzându-se spre dreapta și în sus. Zgomotul se intensifică la inspirație. În ce patologie se poate auzi un asemenea murmur?

Sarcina 5.În timpul auscultației, la vârful inimii se aude un suflu sistolic de natură suflantă, dar nu se efectuează nicăieri. Sonoritatea tonurilor și limitele inimii nu sunt modificate. Nivelul hemoglobinei din sânge este de 70 g/l. Care este mecanismul probabil pentru acest zgomot?

Sarcina 6.În timpul auscultației, se aude un suflu diastolic la vârful inimii, începând cu un scurt interval de la al doilea ton, scăzând în natură și nedus nicăieri. În ce boală se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 7. La auscultarea inimii, la vârf se aude un suflu presistol cu ​​caracter crescător, un prim sunet de bătaie din palme și un sunet suplimentar al inimii.

1. La ce boală te poți gândi?

2. Cum se numește acest ritm în trei părți?

Sarcina 8.În timpul auscultării la vârful inimii se aude un suflu sistolic, condus către regiunea axilară, de natură descrescătoare, în punctul Botkin și în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului - un suflu protodiastolic cu caracter descrescător. , nu se desfășoară nicăieri. Primul și al doilea ton sunt slăbit. Ce are pacientul?

Tema 11. Examenul vascular. Pulsul și proprietățile sale. Presiunea arterială și venoasă

Scopul lecției: studiază metodologia de studiu a vaselor de sânge, învață să evalueze proprietățile pulsurilor arteriale și venoase, măsoară presiunea arterială și venoasă și evaluează datele obținute.

Până la sfârșitul lecției, elevul ar trebui să știe:

1. Zone ale arterelor accesibile la palpare (radială, carotidă comună, brahială, axilă, aorta abdominala, artere femurale, poplitee, tibiale, temporale, ale dorsului piciorului).

2. Caracteristicile proprietăților puls arterial.

3. Mecanismul de apariție a pulsației venoase în condiții normale și patologice.

4. Metodologia de măsurare a tensiunii arteriale conform N.S. Korotkov.

5. Principiul de funcționare a tensiometrului, osciloscopului, flebtonometrului.

6. Caracteristicile tensiunii arteriale (sistolice, diastolice, puls, medie).

Ca rezultat al lecției, elevul ar trebui să fie capabil să:

1. Evaluați asemănarea pulsului la ambele brațe, starea peretelui vascular, următoarele proprietăți ale pulsului: ritm, frecvență, umplere, tensiune, dimensiune, formă.

2. Măsurați tensiunea arterială conform N.S. Korotkov pe brațe și picioare:

A. aplicați manșeta corect

b. găsiți locul pulsației arterei brahiale (când se măsoară tensiunea arterială în brațe sau artera poplitee când se măsoară presiunea în coapsă)

c. determinați valoarea presiunii sistolice, diastolice, pulsului.

3. Dați o concluzie completă asupra studiului pulsului și a rezultatului măsurării tensiunii arteriale.

4. Evaluați starea venelor gâtului și ale membrelor.

5. Efectuați auscultarea arterelor.

Motivație: Examenul vascular în unele cazuri ajută la diagnostic diverse patologii. Datorită studiului pulsului, este posibilă diagnosticarea unor astfel de tulburări de ritm, cum ar fi fibrilația atrială, tahicardia paroxistică, extrasistola; presupun prezența blocajelor grade diferite, boli suspecte precum tireotoxicoza, insuficiența valvei aortice, stenoza aortică, pericardita adezivă etc. Pulsul poate fi folosit pentru a evalua aproximativ valoarea volumul stroke, măsurători ale tensiunii arteriale. Măsurarea tensiunii arteriale vă permite să diagnosticați hipertensiunea arterială, hipertensiunea arterială de diverse origini, hipotensiunea arterială și colapsul de diverse etiologii.

Date inițiale:

ELEMENTE DE ANTRENARE

Examenul vascular se efectuează prin examinarea și palparea arterelor și venelor, auscultarea vaselor mari și studierea sistem vascular folosind metode instrumentale.

Examinarea vaselor de sânge este de mare importanță în evaluarea stării sistemului cardiovascular.

Modificări vizibile în artere:

În al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului se poate detecta pulsația aortică , care apare fie cu expansiunea ei ascuțită (anevrism al porțiunii ascendente și al arcului aortic; insuficiență valvulară aortică), fie cu încrețirea marginii plămânului drept care îl acoperă.

În al doilea și al treilea spații intercostale din stânga, vizibile pentru ochi pulsatie numit trunchiul pulmonar dilatat . Apare la pacienții cu stenoză mitrală, cu hipertensiune pulmonară mare, duct arteriosus permeabil cu scurgere mare de sânge din aortă în trunchiul pulmonar, hipertensiune pulmonară primară.

În cazul insuficienței valvei aortice, severă pulsația arterelor carotide - „dansul carotidei”.

Artere temporale proeminente și sinuoase observată la pacienţii cu hipertensiune si ateroscleroza datorita alungirii si modificarilor sclerotice ale acestora.

La examinarea venelor le poți vedea revărsându-se și extinzându-se.

Stază venoasă generală cauzate de afectarea părții drepte a inimii, precum și de boli care cresc presiunea în piept și împiedică scurgerea sânge venos prin vena cavă. în care vene jugulare se extinde și se umflă.

Stază venoasă locală cauzate de compresia venei din exterior (tumori, cicatrici) sau blocarea din interior de către un cheag de sânge.

În zona gâtului se vede pulsația venelor jugulare – puls venos. La persoanele sănătoase, este greu de observat pentru ochi și devine mai pronunțată atunci când venele gâtului se umflă din cauza stagnării sângelui în ele.

Studiul capilarelor.

Capilaroscopia este o metodă de studiere a capilarelor suprafeței intacte a tegumentului epitelial (piele, mucoasă). Pe lângă capilaroscopie, există o metodă de capilarografie, care implică fotografiarea unei imagini capilaroscopice folosind atașamente speciale pentru microfotografii.

Pentru a detecta un puls capilar, apăsați ușor capătul unghiei, astfel încât un mic Pata alba: Cu fiecare puls se va extinde si apoi se va contracta. La fel, o pată de hiperemie cauzată de frecarea pielii, de exemplu pe frunte, va pulsa. Pulsul capilar este observat la pacienții cu insuficiență valvulară aortică și uneori cu gușă tirotoxică.

Auscultarea vaselor de sânge Are valoare limitatăîn practica terapeutică.

De obicei sunt ascultate vase de dimensiuni medii - carotide, subclaviere, femurale. U indivizi sanatosi Pe arterele carotide și subclavie se aud două tonuri. Primul ton este cauzat de tensiunea peretelui arterial pe măsură ce se extinde în timpul trecerii undei de puls, al doilea este efectuat către aceste artere de la valva semilunară a aortei. Un sunet sistolic se aude pe artera femurală.

În cazul insuficienței valvei aortice, uneori se aud două tonuri pe artera femurală ( Traube dublu ton ), a cărui origine se explică prin fluctuații ascuțite ale peretelui vascular în timpul sistolei și diastolei.

Dacă există o insuficiență a valvelor aortice deasupra arterei femurale, atunci când este comprimată cu un stetoscop, puteți auzi zgomot dublu Vinogradov - Durosier . Primul dintre ele, zgomotul stenotic, este cauzat de fluxul sanguin printr-un vas îngustat de un stetoscop. Originea celui de-al doilea suflu se explică prin accelerarea fluxului sanguin invers către inimă în timpul diastolei.

La oamenii sănătoși, de regulă, nu se aud tonuri sau zgomote deasupra venelor.

La auscultarea venelor jugulare cu anemie apare zgomot de top de rotire (asociat cu accelerarea fluxului sanguin cu scăderea vâscozității sângelui). Mai bine auzit pe dreapta vena jugulară si se intensifica la intoarcerea capului in sens invers.

Puls se numesc diverse vibratii ale peretelui vascular. Există puls arterial, puls venos și puls capilar.

Pulsul arterial numiți vibrațiile ritmice ale peretelui vascular al arterelor, cauzate de contracția inimii, eliberarea de sânge în sistemul arterialși modificări ale presiunii în timpul sistolei și diastolei.

Principala metodă de studiere a pulsului este palparea. Proprietățile pulsului sunt evaluate pe artera radială, dar se studiază și pe alte vase: artere temporale, carotide, femurale, poplitee, artere ale dorsului piciorului, artere tibiale posterioare.

1) Studiul pulsului începe prin compararea pulsului din ambele artere; în mod normal este același în ambele brațe. În patologie, pulsul poate fi diferit (pulsul diferit) . Motive pentru diferite pulsuri: localizarea anormală a arterelor, îngustarea arterelor, compresia arterelor prin cicatrici, ganglionii limfatici măriți, tumoră mediastinală, gușă retrosternală, atriul stâng puternic mărit. În acest caz, poate fi observată și o întârziere a unei unde de puls mai mici.

2) U persoana sanatoasa contracția inimii și undele de puls se succed la intervale regulate, adică pulsul ritmic (pulsus regularis) . În cazul tulburărilor de ritm cardiac (fibrilație atrială, blocaje, extrasistolă), undele de puls urmează la intervale inegale, iar pulsul devine neregulat (pulsus irregularis) .

3) Frecvența pulsului corespunde în mod normal numărului de contracții ale inimii și este egală cu 60 - 80 pe minut. Cu o creștere a numărului de contracții ale inimii (tahicardie), pulsul frecvente (pulsus frequens) , la bradicardie – rară (pulsus rarus) .

4) În cazul fibrilației atriale, sistolele individuale ale ventriculului stâng pot fi slabe, iar unda pulsului nu ajunge la arterele periferice. Diferența dintre numărul de bătăi ale inimii și undele de puls numărate într-un minut se numește deficit de puls și puls deficitar (deficiențe de puls) .

5) Tensiunea pulsului este determinată de forța care trebuie aplicată pentru a comprima complet artera pulsatorie. Această proprietate depinde de valoarea tensiunii arteriale sistolice. La presiune normală, pulsul este de tensiune moderată sau satisfăcătoare. La tensiune arterială crescută puls tare (pulsus durus) , la scăzut - moale (pulsus mollis) .

6) Pentru a evalua starea peretelui vascular, degetele al doilea și al treilea ale mâinii stângi strâng artera deasupra locului examinării sale; după ce pulsația vasului se oprește, încep să palpeze peretele vasului, care nu este în mod normal palpabil.

7) Umplerea cu puls reflectă umplerea arterei examinate cu sânge. Depinde de mărimea volumului cursei, pe numărul total sângele în organism, distribuția acestuia. Puls normal plin (pulsus plenus) , cu o scădere a volumului stroke, puls gol (pulsus vacuus) .

8) Valoarea pulsului este determinată pe baza evaluare cuprinzătoare umplere de tensiune și puls. Cu cât este mai mare amplitudinea undei de puls, cu atât valoarea este mai mare. Odată cu creșterea volumului vascular cerebral, fluctuații mari ale presiunii în arteră și, de asemenea, cu o scădere a tonusului peretelui vascular, amploarea undelor de puls crește. Acest puls se numește mare (pulsus magnus) sau ridicat (pulsus altus) , cu modificări inverse ale pulsului mic (pulsus parvus) .

În caz de șoc, insuficiență cardiacă acută, pierdere masivă de sânge, pulsul este abia detectabil - sub formă de fir (pulsus filiformis) .

9) În mod normal, undele de puls sunt aceleași sau aproape aceleași - puls neted (pulsus equalis) . În cazul tulburărilor de ritm cardiac, mărimea undelor pulsului devine diferită - puls neuniform (pulsus inaequalis) .

Puls alternativ (pulsus alternans)– un puls ritmic, caracterizat printr-o alternanță regulată de bătăi slabe și puternice. Cauza pulsului alternativ este epuizarea rapidă a excitabilității și contractilității mușchiului inimii, observată atunci când stadii severe insuficienta cardiaca.

Puls intermitent (pulsus intermitent) caracterizată printr-o dublare a duratei unor intervale între vibrațiile peretelui vascular, observată cu blocaje AV.

Puls paradoxal (pulsus paradoxalis) caracterizată printr-o scădere a umplerii în timpul inspirației; observată când mobilitatea inimii este limitată din cauza compresiei acesteia (pericardită constrictivă, tamponada cardiacă). Pulsus paradoxus se caracterizează printr-o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mm. Hg Artă. cu o respirație adâncă.

10) Forma pulsului este caracterizată de rata de creștere și scădere a presiunii în interiorul arterei, în funcție de viteza cu care ventriculul stâng pompează sângele în sistemul arterial. A evidentia puls rapid (pulsus celer) sau sărituri (pulsus saliens) , caracterizată printr-o creștere rapidă a undei de puls și declinul rapid al acesteia. Un astfel de puls este observat cu insuficiența valvei aortice. Pentru forma opusă a pulsului - lent (pulsus tardus) – caracterizată printr-o creștere lentă a undei de puls și scăderea treptată a acesteia. Un astfel de puls este observat cu stenoza gurii aortice.

Când tonusul arterelor periferice scade, în timpul palpării este detectată o undă dicrotică - puls dicrotic (pulsus dicroticus) . Apariția unei unde dicrotice se explică prin faptul că, la începutul diastolei, o parte din sângele din aortă se mișcă în direcția opusă și lovește valvele închise. Această lovitură creează un nou val care urmează celui principal.

Sfigmografie– o metodă de studiere a pulsului arterial prin conversia vibrațiilor mecanice ale peretelui arterei în semnale electrice.

Cu sfigmografie directă se înregistrează vibrațiile peretelui vascular al oricărei artere localizate superficial, pentru care se pune o pâlnie sau pelot pe vasul studiat.

Sfigmografia volumetrică înregistrează fluctuațiile totale ale peretelui vascular, transformate în fluctuații ale volumului unei zone corporale (de obicei un membru). Se înregistrează cu ajutorul unei manșete plasate pe membre.

O sfigmogramă normală are o pantă ascendentă abruptă - anacrotic , partea de sus a curbei, o curbă mai plată în jos – catacrota , pe care există un dinte suplimentar - dikrota , originea sa se explică prin respingerea sângelui din foilele închise ale valvei aortice la începutul diastolei. Incisura – corespunde momentului închiderii valvei aortice.

Puls venos – fluctuații ale peretelui venos asociate cu modificări ale alimentării cu sânge a venelor mari situate aproape de inimă. În zona inimii puteți vedea pulsația venelor jugulare - pulsul venos. Când inima funcționează în timpul sistolei atriale, fluxul de sânge în vena jugulară încetinește, iar în timpul sistolei ventriculare se accelerează. Încetinirea fluxului sanguin duce la o anumită umflare a venelor gâtului, iar accelerarea duce la o scădere. Prin urmare, în timpul dilatației sistolice a arterelor, venele se prăbușesc. Acesta este așa-numitul puls venos negativ.


Informații conexe.


Munca inimii este însoțită de tensiune și mișcări periodice ale părților sale individuale și sângele conținut în cavitățile cardiace. Ca rezultat, apar vibrații care sunt conduse prin țesuturile din jur până la suprafața peretelui toracic, unde pot fi auzite ca sunete separate. Auscultarea inimii vă permite să evaluați proprietățile sunetelor apărute în timpul activității cardiace, să determinați natura și cauzele apariției acestora.

În primul rând, inima este ascultată într-o anumită secvență la punctele standard de auscultare. Dacă sunt detectate modificări auscultatorii sau sunt detectate alte simptome care indică o patologie cardiacă, întreaga zonă de matitate cardiacă absolută este ascultată suplimentar, deasupra sternului, în fosa axilară stângă, spațiul interscapular și pe arterele gâtului (carotide și subclavie).

Auscultarea inimii se efectuează mai întâi cu pacientul în picioare (sau așezat), apoi în decubit dorsal. Pentru a se asigura că auscultarea inimii nu este interferată de zgomotele respiratorii, pacientul este rugat să-și țină respirația periodic timp de 3-5 secunde în timp ce expiră (după o respirație profundă preliminară). Dacă este necesar, se folosesc câteva tehnici speciale de auscultare: cu pacientul culcat pe partea dreaptă sau stângă, cu o respirație profundă, inclusiv încordare (manevra Valsalva), după 10-15 genuflexiuni.

Dacă este abundent linia părului, inainte de efectuarea auscultatiei trebuie umezit, uns sau, in ultima instanta, parul din locurile unde este auscultata inima trebuie ras.

De obicei, sunt utilizate următoarele puncte standard de auscultare, a căror numerotare corespunde secvenței ascultării lor (Fig. 32):

  • primul punct este vârful inimii, adică. zona impulsului apical sau, dacă nu este determinată, atunci marginea stângă a inimii la nivelul spațiului intercostal V (punctul de ascultare a valvei mitrale și a orificiului atrioventricular stâng); atunci când se efectuează auscultarea peste vârful unei femei, dacă este necesar, i se cere mai întâi să ridice glanda mamară stângă;
  • al doilea punct este spațiul II intercostal direct la marginea dreaptă a sternului (punctul de ascultare a valvei aortice și a orificiului aortic);
  • al treilea punct - II spațiu intercostal direct la marginea stângă a sternului (punctul de ascultare a valvei pulmonare și a gurii sale);

    al doilea și al treilea puncte sunt de obicei combinate cu conceptul „baza inimii”;

  • al patrulea punct este baza procesului xifoid (punctul de ascultare a valvei tricuspidiene și orificiului atrioventricular drept).

Trebuie avut în vedere că punctele de auscultare indicate nu coincid cu proiecția valvelor cardiace corespunzătoare, ci au fost alese ținând cont de propagarea fenomenelor sonore de-a lungul fluxului sanguin în inimă. Acest lucru se datorează faptului că punctele corespunzătoare proiecției adevărate a valvelor pe peretele toracic anterior sunt situate foarte aproape unele de altele, ceea ce complică utilizarea lor pentru diagnosticul auscultator. Cu toate acestea, unele dintre aceste puncte sunt încă folosite uneori pentru a identifica fenomene auscultatorii patologice

  • al cincilea punct - locul de atașare a coastei IV la marginea stângă a sternului (un punct suplimentar de ascultare a valvei mitrale, corespunzător proiecției anatomice a acesteia);
  • al șaselea punct este punctul Botkin-Erb - al treilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (un punct suplimentar pentru ascultarea valvei aortice, corespunzător proiecției anatomice a acesteia).

În mod normal, deasupra inimii se aude în toate punctele de auscultare o melodie, constând din două sunete scurte abrupte, așa-numitele tonuri fundamentale, care se succed rapid, urmate de o pauză mai lungă (diastolă), din nou două tonuri, din nou o pauză. , etc.

În ceea ce privește proprietățile sale acustice, tonul I este mai lung decât tonul II și mai scăzut ca ton. Apariția primului sunet coincide în timp cu impulsul și pulsația apicală a arterelor carotide. Intervalul dintre primul și al doilea sunet corespunde sistolei și este în mod normal de două ori mai scurt decât diastola.

Este în general acceptat că formarea zgomotelor cardiace are loc datorită oscilațiilor simultane ale sistemului cardioemic, inclusiv miocardul, valvele, sângele din cavitățile inimii, precum și segmentele inițiale ale aortei și trunchiului pulmonar. La originea primului ton, două componente joacă un rol major:

  1. valvulară - vibrații ale cuspidelor valvelor mitrale și tricuspide, cauzate de tensiunea acestora la închiderea chiar la începutul sistolei ventriculare (faza de tensiune);
  2. musculare - tensiunea miocardului ventricular la începutul perioadei de expulzare a sângelui din ele.

Apariția celui de-al doilea ton se explică în principal prin vibrațiile foițelor valvelor semilunare ale aortei și arterei pulmonare, cauzate de tensiunea acestor valve atunci când se închid la sfârșitul sistolei ventriculare. În plus, la originea atât a primului, cât și a celui de-al doilea sunet, așa-numita componentă vasculară - vibrațiile pereților părții inițiale a aortei și a arterei pulmonare - are o anumită semnificație.

Datorită sincronicităţii apariţiei fenomenelor sonore de diverse origini, care stau la baza formării zgomotelor cardiace, ele sunt percepute în mod normal ca sunete solide, iar în intervalele dintre sunete nu se aud fenomene auscultatorii suplimentare. În condiții patologice, uneori apare divizarea tonurilor fundamentale. În plus, atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, pot fi detectate sunete similare ca sunet cu tonurile principale (tonuri suplimentare) și fenomene de auscultație mai lungi, cu sunet complex (suflu cardiac).

La ascultarea inimii, mai întâi la fiecare dintre punctele auscultatorii este necesar să se determine sunetele cardiace (principale și suplimentare) și melodia inimii (ritmul cardiac), constând în repetarea ritmică a ciclurilor cardiace. Apoi, dacă în timpul ascultării sunetelor sunt detectate murmurele cardiace, auscultarea se repetă în punctele de localizare a acestora și aceste fenomene sonore sunt caracterizate în detaliu.

Sunete inimii

Prin ascultarea zgomotelor inimii se determină corectitudinea ritmului, numărul de tonuri de bază, timbrul și integritatea sunetului acestora, precum și raportul dintre volumul primului și celui de-al doilea ton. Când se identifică tonuri suplimentare, se notează trăsăturile lor auscultatorii: relație cu fazele ciclului cardiac, volum și timbru. Pentru a determina melodia inimii, ar trebui să o reproduceți mental folosind fonația silabică.

La auscultarea peste vârful inimii, ritmul sunetelor cardiace (corectitudinea ritmului) este mai întâi determinat de uniformitatea pauzelor diastolice. Astfel, o prelungire notabilă a pauzelor diastolice individuale este caracteristică extrasistolei, în special ventriculare, și a unor tipuri de blocuri cardiace. Alternarea aleatorie a pauzelor diastolice de diferite durate este tipică fibrilației atriale.

După ce ați determinat corectitudinea ritmului, acordați atenție raportului dintre volumul tonurilor I și II deasupra vârfului, precum și naturii sunetului (integritatea, timbrul) tonului I. În mod normal, deasupra vârfului inimii, primul sunet este mai puternic decât al doilea. Acest lucru se explică prin faptul că, în formarea primului ton, fenomenele sonore cauzate de valva mitrală și miocardul ventriculului stâng sunt de importanță primordială, iar cel mai bun loc pentru a le asculta este situat în regiunea apexului. din inimă.

În același timp, al doilea sunet în acest punct de auscultație este conducător de la baza inimii și, prin urmare, se aude deasupra vârfului ca un sunet relativ mai silentios. Astfel, melodia normală a inimii de deasupra apexului poate fi prezentată sub formă de fonație silabică tom-ta tom-ta tom-ta... O astfel de melodie se aude mai ales clar în condițiile însoțite de tahicardie și de o creștere a frecvenței. de contracție a miocardului ventricular, de exemplu, în timpul fizic și stres emoțional, febră, tireotoxicoză, anemie etc. Când corpul este într-o poziție verticală și când expiră, primul ton este mai puternic decât atunci când este culcat și când inspiri profund.

Odată cu stenoza orificiului atrioventricular stâng, apare o scădere a umplerii diastolice a ventriculului stâng și o creștere a amplitudinii de mișcare a foilor valvei mitrale. Ca urmare, la pacienții cu acest defect cardiac, volumul primului ton de deasupra apexului crește brusc și își schimbă timbrul, dobândind caracterul unui ton de bataie. La pacienții cu bloc atrioventricular complet, în timpul auscultării peste vârful inimii, o creștere bruscă semnificativă a primului sunet („tonul de tun” al lui Strazhesko) se aude uneori pe fundalul unei bradicardie pronunțată. Acest fenomen se explică prin coincidența aleatorie a contracțiilor atriilor și ventriculilor.

O scădere uniformă a volumului sunetului (atenuare) a ambelor tonuri deasupra vârfului inimii, menținând în același timp predominanța primului ton, este de obicei asociată cu cauze noncardiace: acumulare de aer sau lichid în stânga cavitatea pleurala, emfizem, efuziune în cavitatea pericardică, obezitate etc.

În cazul în care primul ton deasupra vârfului inimii este egal ca volum cu al doilea sau chiar mai liniștit ca sunet, se vorbește despre slăbirea primului ton. Melodia inimii se schimbă și ea în consecință: ta-tam ta-tam ta-tam... Principalele motive pentru slăbirea primului ton deasupra apexului sunt:

  1. insuficiență valvulară mitrală (deformarea foișoarelor valvei, scăderea amplitudinii mișcării lor, absența unei perioade de valve închise);
  2. afectarea mușchiului inimii cu slăbire contractilitatea Ventriculul stâng;
  3. umplerea diastolică crescută a ventriculului stâng;
  4. încetinind contracția ventriculului stâng cu hipertrofia lui pronunțată.

Când ritmul cardiac se modifică (mai rapid sau mai lent), se modifică în principal durata pauzei diastolice (se scurtează sau, respectiv, se prelungește), în timp ce durata pauzei sistolice nu se modifică semnificativ. Cu o tahicardie pronunțată și o durată egală a pauzelor sistolice și diastolice, apare o melodie cardiacă, similară cu ritmul pendulului - un ritm pendulului (cu volume egale ale primului și celui de-al doilea sunete) sau care amintește de ritmul cardiac intrauterin al fătului - embriocardie (primul ton este mai puternic decât al doilea). Astfel de ritmuri patologice ale inimii pot fi detectate în timpul unui atac de tahicardie paroxistică, infarct miocardic, insuficiență vasculară acută, febră mare si etc.

Divizarea primului sunet deasupra vârfului inimii (tra-ta) are loc atunci când sistola ventriculului stâng și drept începe non-simultan, cel mai adesea din cauza blocării. piciorul drept fascicul lui sau hipertrofia ventriculară stângă severă. Uneori, divizarea inconsecventă a primului ton poate fi observată la persoanele sănătoase în legătură cu fazele respirației sau cu modificările poziției corpului.

În unele condiții patologice, pot fi detectate suplimentare sau extratonuri deasupra vârfului inimii, împreună cu tonurile principale. Astfel de extratonuri apar cel mai adesea în timpul pauzei diastolice și, mai rar, în timpul sistolei (în urma primului sunet). Extratonurile diastolice includ sunetele III și IV, precum și tonul de deschidere al valvei mitrale și tonul pericardic.

Sunetele III și IV suplimentare apar cu leziuni miocardice. Formarea lor este cauzată de rezistența redusă a pereților ventriculilor, ceea ce duce la vibrații anormale în timpul umplerii rapide a ventriculilor cu sânge la începutul diastolei (zgomotul III) și în timpul sistolei atriale (zgomotul IV).

Astfel, tonul III urmează după II, iar tonul IV este detectat la sfârșitul diastolei imediat înainte de I. Aceste extratonuri sunt de obicei liniștite, scurte, cu ton scăzut, uneori inconsecvente și pot fi detectate doar la al cincilea punct auscultator. . Se identifică mai bine prin auscultare cu un stetoscop solid sau direct cu urechea, cu pacientul culcat pe partea stângă, precum și în timpul expirării. Când ascultați sunetele III și IV, stetoscopul nu trebuie să aplice presiune pe zona bătăii apexului. În timp ce tonul IV este întotdeauna patologic.

III poate fi auzit inconsecvent la persoanele sănătoase, în principal la copii și bărbați tineri. Apariția unui astfel de „ton III fiziologic” se explică prin expansiunea activă a ventriculului stâng în timpul umplerii rapide cu sânge la începutul diastolei.

La pacienții cu leziuni ale mușchiului inimii, al treilea și al patrulea sunet sunt adesea combinate cu o slăbire a primului ton deasupra apexului și tahicardie, care creează o melodie unică în trei părți, care amintește de zgomotul unui cal în galop (ritm de galop). ). Acest ritm este perceput de ureche ca trei tonuri separate, care se succed la intervale aproape egale, iar triada de tonuri se repetă în mod regulat, fără pauza obișnuită, mai lungă.

În prezența celui de-al treilea ton, apare așa-numitul ritm de galop proto-diastolic, care poate fi reprodus prin repetarea rapidă a trei silabe, cu accent pe cea din mijloc: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta- ta...

În cazul în care se observă tonul IV, apare un ritm de galop presistolic: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta...

Prezența sunetelor simultane III și IV este de obicei combinată cu tahicardie pronunțată, astfel încât ambele tonuri suplimentare se îmbină într-un singur sunet în mijlocul diastolei și, în același timp, se aude și un ritm în trei părți (ritmul de galop însumat).

Tonul de deschidere al valvei mitrale ("click mitral") este trăsătură caracteristică stenoza orificiului atrioventricular stâng. Acest extraton apare la scurt timp după al 2-lea ton, este mai bine auzit pe partea stângă, precum și la expirație și este perceput ca un sunet scurt, abrupt, care se apropie de al 2-lea ton în volum și seamănă cu un clic în timbru. În mod obișnuit, un „click mitral” este combinat cu un ton de aplaudare I, care creează o melodie caracteristică în trei părți, care a fost comparată cu chemarea unei prepelițe („ritmul prepeliței”). Acest ritm poate fi reprodus folosind fonația silabică ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra... cu un accent puternic pe prima silabă, sau prin repetarea expresiei „e timpul să dormi” cu un accent pe primul cuvânt. Apariția unui „clic mitral” se explică prin tensiunea foițelor valvei mitrale fuzionate de-a lungul comisurilor atunci când acestea ies în cavitatea ventriculului stâng în timpul deschiderii valvei la începutul diastolei.

Un alt tip de extraton protodiastolic deasupra vârfului inimii poate fi auzit la pacienții cu pericardită constrictivă. Acest așa-numit ton pericardic, cum ar fi „clicul mitral”, este destul de puternic și urmează imediat după al doilea sunet. În același timp, tonul pericardic nu este combinat cu sunetul din palme, astfel încât melodia inimii, care amintește de „ritmul prepeliței”, nu apare.

Cauza principală a extratonului sistolic deasupra apexului inimii este prolapsul (prolapsul valvei mitrale) în cavitatea atriului stâng în timpul sistolei (prolapsul valvei mitrale). Acest extraton se numește uneori clic sistolic, sau clic, deoarece este un sunet relativ puternic, ascuțit și scurt, uneori în comparație cu sunetul pocnitului unui bici.

Când se efectuează auscultația pe baza inimii, al doilea și al treilea punct de auscultare sunt ascultate secvenţial. Tehnica de evaluare a tonurilor este aceeași ca și pentru auscultarea deasupra apexului. În punctele de ascultare a valvelor aortei și arterei pulmonare, al doilea ton este în mod normal mai puternic decât primul ton, deoarece aceste valve sunt cele care participă la formarea celui de-al doilea ton, în timp ce primul ton de la bază este conductiv. . Astfel, melodia normală a inimii deasupra bazei inimii la al doilea și al treilea punct de auscultare poate fi reprezentată astfel: ta-tam ta-tam ta-tam...

Într-o serie de stări patologice, al doilea ton deasupra aortei sau arterei pulmonare poate fi slăbit, accentuat și scindat. Se spune că slăbirea celui de-al doilea ton la al doilea sau al treilea punct este cazul dacă la un punct dat de auscultare al doilea ton este egal ca volum cu primul sau mai liniștit decât acesta. Slăbirea celui de-al doilea ton asupra aortei și arterei pulmonare are loc cu stenoza gurii lor sau insuficiența valvei corespunzătoare. O excepție de la regulă este stenoza gurii aortice de origine aterosclerotică: cu acest defect, al doilea ton, dimpotrivă, este de obicei puternic.

După ce s-a evaluat raportul dintre volumul tonurilor I și II în fiecare dintre cele două puncte indicate deasupra bazei inimii, se compară volumul tonului II din ele. Pentru a face acest lucru, ascultați alternativ al doilea și al treilea punct, acordând atenție doar volumului celui de-al doilea ton. Dacă al doilea ton la unul dintre aceste puncte de auscultare este mai puternic decât în ​​celălalt, vorbim de un accent al celui de-al doilea ton în acest punct. Un accent de al doilea ton peste aortă apare cu creșterea tensiunii arteriale sau cu îngroșarea aterosclerotică a peretelui aortic. Accentul celui de-al doilea ton asupra arterei pulmonare poate fi observat în mod normal la tinerii sănătoși, dar detectarea lui la o vârstă mai înaintată, mai ales în combinație cu divizarea celui de-al doilea ton (ta-tra) în acest moment, indică de obicei o creștere. în presiune în circulația pulmonară, de exemplu, cu defecte ale inimii mitrale sau bronșită obstructivă cronică.

În unele cazuri, auscultarea deasupra bazei inimii poate dezvălui sunete suplimentare. De exemplu, la pacienții cu stenoză congenitală a gurii aortei, la al doilea punct de auscultare se aude uneori un extraton sistolic asemănător unui clic.

În cel de-al patrulea punct auscultator, în mod normal, precum și deasupra apexului, primul ton este mai puternic decât P. Acest lucru se explică prin participarea valvei tricuspide la formarea primului sunet și natura conductivă a celui de-al doilea ton la acest punct. Modificări posibile Volumele primului ton de la al patrulea punct sunt în general similare cu cele de deasupra apexului. Astfel, o slăbire a primului ton deasupra bazei procesului xifoid este detectată cu insuficiența valvei tricuspidiene, iar o creștere a primului ton în combinație cu sunetul deschiderii valvei tricuspide („click tricuspid”) este detectată cu stenoza extrem de rară a orificiului atrioventricular drept.

După cum sa indicat deja, la auscultarea inimii în pauze între tonuri, uneori pot fi auzite fenomene sonore care diferă de acestea - murmurele cardiace, care sunt sunete mai lungi și complexe, bogate în tonuri. După proprietățile lor acustice, zgomotele inimii pot fi liniștite sau puternice, scurte sau lungi, în scădere sau în creștere, iar în funcție de timbrul lor - suflare, tăiere, răzuire, zgomot, șuierat etc.

Suflule cardiace detectate în intervalul dintre primul și al doilea sunet se numesc sistolice, iar cele auzite după al doilea sunet se numesc diastolice. Mai rar, în special, în cazul pericarditei uscate (fibrinoase), un suflu cardiac prelungit nu este întotdeauna asociat în mod clar cu nicio fază a ciclului cardiac.

Suflule sistolice și diastolice apar ca urmare a întreruperii fluxului sanguin laminar în faza corespunzătoare a ciclului cardiac. Motivele apariției turbulenței în fluxul sanguin și transformării acesteia din laminar în turbulent pot fi foarte diverse. Grupul de sufluri care apar cu malformații cardiace congenitale sau dobândite, precum și cu leziuni miocardice, se numește organic. Murmurele cauzate de alte motive și necombinate cu modificări ale tonurilor, dilatarea camerelor cardiace și semnele de insuficiență cardiacă sunt numite funcționale sau nevinovate. Suflurile diastolice, de regulă, sunt organice, iar suflurile sistolice pot fi fie organice, fie funcționale.

După detectarea unui suflu în timpul auscultării inimii în puncte standard, este necesar să se determine:

  • faza ciclului cardiac în care se aude murmurul (sistolic, diastolic, sistolico-diastolic);
  • durata suflului (scurt sau lung) și ce parte din faza ciclului cardiac ocupă (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic sau pandiastolic, sistolic precoce, sistolic tardiv sau pansistolic);
  • volumul zgomotului în general (liniștit sau puternic) și modificarea volumului în faza ciclului cardiac (scăderea, creșterea, scăderea-creșterea, creșterea-scăderea sau monotonă);
  • timbrul zgomotului (suflare, răzuire, tăiere etc.);
  • punctul de intensitate maximă a zgomotului (punctum maxim) și direcția conducerii acestuia (fosa axilară stângă, arterele carotide și subclaviere, spațiul interscapular);
  • variabilitatea zgomotului, de ex. dependența volumului, a timbrului și a duratei sunetului de poziția corpului, fazele de respirație și activitatea fizică.

Respectarea acestor reguli permite, în majoritatea cazurilor, să se rezolve întrebarea dacă zgomotul este funcțional sau organic, precum și să se determine cel mai cauza probabila zgomot organic.

Cel mai adesea apar cu astfel de defecte cardiace, cum ar fi stenoza orificiului atrioventricular stâng și insuficiența valvei aortice, mult mai rar cu stenoza orificiului atrioventricular drept, insuficiența valvei pulmonare etc.

Suflu diastolic peste vârful inimii se aude cu stenoza orificiului atrioventricular stâng și în cele mai multe cazuri este combinat cu un „ritm de prepeliță”. În fazele inițiale stenoza mitrala poate fi depistat numai la începutul diastolei imediat după „clic mitral” (scăderea suflului protodiastolic) sau numai la sfârşitul diastolei înaintea sunetului de zgomot al primului sunet (creşterea suflului presistolic). Cu stenoza mitrală severă, suflul devine pandiastolic, capătă un timbru joasă și zgomotos deosebit și este uneori detectat prin palpare deasupra vârfului inimii sub forma unui fenomen de „torcător de pisică”. Suflu diastolic al stenozei mitrale se aude de obicei într-o zonă limitată și nu se extinde departe. De obicei este mai bine detectat cu pacientul culcat pe partea stângă și se intensifică după activitate fizica.

Un suflu diastolic (presistolic) liniștit, ușor peste vârful inimii se aude uneori și la pacienții cu insuficiență severă a valvei aortice. Acesta este sunetul așa-numitei stenoze mitrale funcționale (sunetul lui Flint). Apare datorită faptului că în timpul diastolei, fluxul invers al sângelui din aortă în ventriculul stâng ridică foița anterioară a valvei mitrale, îngustând deschiderea atrioventriculară.

Suflu diastolic auzit la al doilea punct de auscultatie indica insuficienta valvulara aortica. Cu toate acestea, în stadiul incipient de formare a defectului, suflu diastolic insuficiență aortică poate fi auzită doar în al treilea spațiu intercostal din stânga sternului, adică. în punctul Botkin-Erb, corespunzător proiecţiei anatomice a valvei aortice. Este de obicei „moale”, suflă, descrește, ca și cum „curge”, este mai bine detectată în poziție în picioare sau așezat cu trunchiul înclinat înainte, precum și în poziție culcat pe partea dreaptă. În același timp, după activitate fizică zgomotul scade.

Cu insuficiență severă a valvei aortice, suflul diastolic se extinde de obicei la arterele carotide și subclaviere. Deasupra aortei, al doilea sunet la astfel de pacienți, de regulă, este puternic slăbit sau chiar complet absent. Deasupra apexului, primul sunet este, de asemenea, slăbit din cauza debordării diastolice a ventriculului stâng.

Suflu diastolic la al treilea punct de auscultatie este rar detectat. Una dintre cauze poate fi insuficiența valvei pulmonare. În plus, la pacienții cu hipertensiune arterială severă a circulației pulmonare este detectat uneori un suflu diastolic moale, suflant în al doilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului. Acesta este suflu al insuficienței valvei pulmonare relative (suflu Graham-Still). Apariția sa se explică prin extinderea părții infundibulare a ventriculului drept și a gurii arterei pulmonare cu întinderea inelului valvular al acesteia. În prezența unui canal arterios deschis care leagă aorta de artera pulmonară, se aude un suflu combinat sistolic-diastolic la al treilea punct auscultator. Componenta diastolică (protodiastolica) a unui astfel de zgomot se aude mai bine în decubit dorsal, nu se extinde departe și dispare sau slăbește semnificativ atunci când pacientul se încordează la înălțimea unei inspirații profunde (manevra Valsalva).

Suflu diastolic la al patrulea punct auscultator este de asemenea rar detectat și indică prezența stenozei orificiului atrioventricular drept. Se aude într-o zonă limitată deasupra bazei procesului xifoid și în stânga acestuia până la linia parasternală, se intensifică atunci când pacientul este poziționat pe partea dreaptă și cu o respirație profundă. Alături de suflu diastolic, cu acest defect, mai poate fi detectat un prim zgomot de bătaie și un „clic tricuspid”, adică. "ritm de prepelita"

Ele pot fi cauzate de insuficiența valvei atrioventriculare (de origine valvulară sau musculară), stenoza aortei și arterei pulmonare, defectul septal al inimii și alte motive. Trăsăturile distinctive ale suflului sistolic organic sunt volumul, durata și timbrul aspru. Uneori se aude pe întreaga suprafață a inimii, dar volumul maxim și durata sunetului său sunt întotdeauna determinate în punctul de auscultare a supapei sau deschiderii de unde a provenit acest zgomot. În plus, adesea suflule sistolice organice au zone caracteristice de iradiere.

O altă caracteristică a unor astfel de zgomote este stabilitatea lor relativă, deoarece pot fi auzite bine în diferite poziții ale pacientului, în ambele faze ale respirației, și se intensifică întotdeauna după activitatea fizică.

Suflu sistolic organic peste vârful inimii se aude cu insuficiență de valvă mitrală. Este de natură descrescătoare și este de obicei combinată cu slăbirea sau chiar dispariția completă tonifiez. Adesea, al treilea ton este detectat și în același timp. Zgomotul se intensifică atunci când pacientul este întins pe partea stângă, când își ține respirația în timp ce expiră sau după activitate fizică. Zona sa caracteristică de iradiere este fosa axilară stângă. Uneori se aude mai bine la al cincilea punct auscultator. Suflu sistolic al insuficienței valvei mitrale poate fi cauzat de modificări structurale valva propriu-zisă (ruptura cicatricială a foițelor, separarea coardelor) sau dilatarea cavității ventriculare stângi cu dilatarea inelului fibros al valvei (insuficiență relativă a valvei mitrale). Un suflu de origine valvulară este în general mai puternic, mai aspru și mai prelungit decât un suflu muscular și are o zonă mai mare de iradiere. Cu toate acestea, în unele cazuri, zgomotele valvulare și musculare au semne acustice foarte asemănătoare.

Suflu sistolic organic la al doilea punct auscultator se determină cu stenoză a gurii aortice. Adesea este atât de tare și aspru încât este clar audibil pe întreaga regiune a inimii și uneori chiar este simțit la palpare pe manubriul sternului sau în dreapta acestuia sub formă de tremor sistolic. Zgomotul, de regulă, se extinde la arterele carotide și subclaviere și este adesea detectat și în spațiul interscapular de la nivelul vertebrelor toracice I-III. În același timp, în direcția fosei axilare stângi, intensitatea acesteia scade. Zgomotul se intensifică când stați în picioare. Deasupra aortei, al doilea ton poate fi slăbit, dar cu ateroscleroza severă, dimpotrivă, este intensificat.

Cu un ușor grad de stenoză a gurii aortei sau denivelări ale pereților acesteia cauzate de leziuni aterosclerotice, un suflu sistolic peste aortă poate fi detectat prin solicitarea pacientului să ridice mâinile în spatele capului, ceea ce creează condiții de apropiere. fascicul vascular la stern (simptomul Sirotinin-Kukoverov).

Suflu sistolic organic se aude rar la al treilea punct auscultator. Una dintre cauzele sale poate fi stenoza arterei pulmonare. La pacienții cu defect septal atrial se detectează și un suflu sistolic peste artera pulmonară, dar în majoritatea cazurilor nu este foarte puternic, de scurtă durată, are un timbru moale și nu se extinde departe, asemănând cu caracteristicile acustice murmur funcțional. .

Când canalul botallus este deschis, în al treilea punct auscultator este detectat un suflu diastolic sistolic, a cărui componentă sistolica este de obicei aspră și puternică, extinzându-se în întreaga regiune precordială, vasele gâtului, fosa axilară stângă și spațiul interscapular. Particularitatea sa este o slăbire semnificativă în timpul manevrei Valsalva.

Suflu sistolic organic la al patrulea punct auscultator este caracteristic insuficienței valvei tricuspidiene, care, la fel ca regurgitare mitrală, poate fi de origine valvulară sau musculară. Suflu este de natură descrescătoare, nu este neapărat combinat cu o slăbire a primului ton și a sunetului al treilea și al patrulea suplimentar, efectuat de ambele părți ale sternului și în sus de-a lungul marginii sale stângi și, spre deosebire de alte suflu cardiac, se intensifică cu inspirație. (Simptom Rivero-Corvallo).

Unul dintre cele mai puternice și mai aspre suflu sistolic din zona inimii este caracteristic unui defect septul interventricular(boala Tolochinov-Roger). Epicentrul sunetului său este situat deasupra sternului sau la marginea sa stângă la nivelul spațiilor intercostale III-IV. Zgomotul se aude mai bine în decubit dorsal și se extinde în fosa axilară stângă, spațiul interscapular, arterele brahiale și, ocazional, la gât. Volumul primului ton deasupra apexului este de obicei păstrat.

Un suflu sistolic aspru peste zona inimii este de asemenea detectat cu coarctația (îngustarea congenitală) a aortei. Se poate răspândi la gât, dar epicentrul sunetului său se află în spațiul interscapular din stânga vertebrelor toracice II-V.

Cel mai tipic pentru copilărie și adolescență. Aspectul lor se datorează cel mai adesea următoarelor motive:

  • corespondența incompletă a ratelor de dezvoltare a diferitelor structuri cardiace;
  • disfuncție a mușchilor papilari;
  • dezvoltarea anormală a acordurilor;
  • creșterea vitezei fluxului sanguin;
  • modificări ale proprietăților reologice ale sângelui.

Suflule sistolice funcționale se aud cel mai adesea deasupra arterei pulmonare, vârful inimii și la marginea stângă a sternului în spațiile intercostale III-IV, mai rar - deasupra aortei. Ele au o serie de caracteristici, cunoașterea cărora face posibilă distingerea acestor sufluri de suflurile sistolice de origine organică. În special, următoarele semne sunt caracteristice suflurilor sistolice funcționale:

  • sunt auzite doar într-o zonă limitată și nu se răspândesc nicăieri;
  • sunetul este liniștit, scurt, suflant; excepția este zgomotul asociat cu disfuncția cordelor și a mușchilor papilari, deoarece au uneori un timbru muzical deosebit, care este comparat cu sunetul unui sunet sau ruptură de șir;
  • labile, deoarece își pot modifica timbrul, volumul și durata, să apară sau, dimpotrivă, să dispară sub influența stresului psiho-emoțional și fizic, la schimbarea poziției corpului, în diferite faze respirație etc.;
  • nu sunt însoțite de modificări ale primului și al doilea ton, apariția unor tonuri suplimentare, extinderea limitelor inimii și semne de insuficiență circulatorie; cu prolaps de valvă mitrală se poate detecta extratonul sistolic.

Suflu sistolic anemic, detectat la pacientii cu anemie severa, poate fi clasificat ca suflu functional doar conditionat, atat prin mecanismul de formare, cat si prin caracteristicile sale acustice. La originea acestui zgomot, împreună cu scăderea vâscozității sângelui și accelerarea fluxului sanguin, distrofia miocardică, adesea observată în anemie, joacă, de asemenea, un anumit rol.

Suflu anemic se aude mai bine la marginea stângă a sternului sau pe toată zona inimii. Poate fi tare, uneori destul de nepoliticos, cu un subton muzical, extinzându-se adesea până la vase mari, se intensifică atunci când pacientul trece dintr-o poziție orizontală în poziție verticală, precum și după activitate fizică.

Frecarea pericardică este un suflu extracardiac. În mod normal, straturile netede, umezite ale pericardului alunecă tăcut în timpul contracțiilor inimii. O frecare pericardică apare cel mai adesea cu pericardita uscată (fibrinoasă) și este singurul său semn obiectiv. Straturile inflamate ale membranei cardiace devin rugoase din cauza prezenței depozitelor de fibrină pe suprafața lor.

Zgomotul poate apărea și în perioada acuta infarctul miocardic și în unele alte afecțiuni patologice care afectează netezimea straturilor pericardice, de exemplu, cu uremie, deshidratare severă, tuberculoză sau tumoră, inclusiv metastatică, afectarea membranei cardiace.

Frecarea pericardică nu are o localizare tipică, dar cel mai adesea este detectată în zona de slăbiciune cardiacă absolută la marginea stângă a sternului sau deasupra bazei inimii pe manubriul sternului. De obicei se aude într-o zonă restrânsă și nu se răspândește nicăieri, poate fi liniștit sau puternic, iar timbrul său seamănă cu un sunet de foșnet, zgârieturi, zgârieturi sau zgârieturi, iar uneori este atât de aspru încât poate fi simțit chiar și la palpare.

Zgomotul de frecare pericardică poate fi detectat atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, neconvinzând întotdeauna exact cu acestea și este adesea perceput ca un zgomot continuu cu amplificare într-una dintre faze. Este perceput ca un sunet care apare chiar la suprafața peretelui toracic, iar presiunea cu un stetoscop determină o creștere a volumului zgomotului. În același timp, alte zgomote ale inimii sunt percepute ca venind din adâncul pieptului.

Zgomotul de frecare pericardică se aude mai bine în poziție în picioare sau stând cu trunchiul înclinat înainte; cu o respirație profundă, intensitatea acestuia scade. În plus, datorită originii sale, este foarte instabilă: în scurt timp își poate modifica localizarea, legătura cu fazele ciclului cardiac și caracteristicile acustice. Când cavitatea pericardică este umplută cu exsudat, zgomotul dispare, iar după ce revărsatul se rezolvă, acesta reapare.

Uneori, în apropierea conturului stâng al inimii, se aud sunete respiratorii sincrone cu activitatea sa, care pot fi confundate cu suflu. origine cardiacă. Un exemplu de astfel de suflu este suflul pleuro-pericardic, care apare cu inflamația locală a pleurei imediat adiacentă inimii, în special pleura care căptușește sinusul costofrenic stâng. Spre deosebire de majoritatea suflulor cardiace, acest suflu extracardiac se intensifică cu inspirația profundă, în timp ce cu expirația și ținerea respirației el slăbește semnificativ sau dispare cu totul.

Detectarea suflulor sistolici și diastolici simultan la unul dintre punctele de auscultare indică un defect cardiac combinat, adică. despre prezența insuficienței valvei auscultate într-un punct dat și stenoza deschiderii corespunzătoare. Detectarea suflului sistolic organic la un moment dat și a suflului diastolic la altul indică un defect cardiac combinat, de exemplu. pentru a deteriora simultan două supape diferite.

Când ascultă puncte diferite auscultarea unui zgomot în aceeași fază a ciclului cardiac, este necesar să se stabilească cărei valve aparține, comparând volumul, timbrul și durata zgomotului în fiecare punct, precum și direcția conducerii acestuia. Dacă aceste caracteristici diferă, atunci pacientul are un defect cardiac combinat. Dacă murmurele sunt similare ca caracteristici acustice și nu au zone de conducere, auscultarea inimii trebuie efectuată de-a lungul liniei care leagă cele două puncte în care sunt auzite. O creștere (scădere) treptată a volumului și duratei zgomotului de la un punct la altul indică formarea acestuia în supapa (gaura) căreia îi aparține punctul de sunet maxim și despre natura conductivă a zgomotului în alt punct. Dimpotrivă, dacă volumul și durata zgomotului scad mai întâi și apoi crește din nou, este probabil un defect cardiac combinat, de exemplu, stenoza orificiului atrioventricular stâng și insuficiența valvei aortice.

Metodologie de studiere a stării obiective a pacientului Metode de studiere a stării obiective Examen general Examen local Sistem cardiovascular

La persoanele sănătoase, se aud întotdeauna 2 zgomote cardiace. Trei factori sunt implicați în formarea primului ton. Fluctuațiile inițiale sunt cauzate de contracția miocardului ventricular (factor muscular). Factorul principal (valvă) este asociat cu vibrațiile valvelor atrioventriculare închise. Partea de sfârșit Primul ton este format din vibrațiile aortei și ale arterei pulmonare ( factor vascular). Al doilea ton apare ca urmare a tensiunii în valvele valvelor închise ale aortei și arterei pulmonare (factorul valvular), precum și vibrațiile aortei și arterei pulmonare însăși la sfârșitul sistolei ventriculare (factorul vascular). La persoanele sănătoase, la vârful inimii se aud un prim sunet puternic, o pauză scurtă (sistolă ventriculară) și un al doilea sunet mai puțin puternic, urmate de o pauză mai lungă (diastolă ventriculară). La baza inimii, al doilea sunet este mai puternic decât primul. Acest lucru se datorează faptului că al doilea ton de la vârf și primul ton de la bază sunt conductive și se aud mai rău decât în ​​locurile de formare.

În cazul patologiei, sonoritatea zgomotelor cardiace se poate modifica, ceea ce face dificilă determinarea primului și a celui de-al doilea sunet în timpul auscultării. La determinarea zgomotelor cardiace, trebuie amintit că primul sunet coincide în timp cu impulsul apical și pulsația arterelor carotide.

Sunetul zgomotelor inimii poate slăbi sau crește. Aceeași schimbare în ambele tonuri depinde adesea de cauze extracardiace. Sonoritatea ambelor tonuri slăbește cu obezitatea, emfizemul, acumularea de lichid în cavitatea pleurală stângă sau cavitatea pericardică, ceea ce este asociat cu o deteriorare a conducerii sunetelor. Când condițiile de conducere se îmbunătățesc (perete toracic subțire, încrețirea marginilor plămânilor), zgomotele cardiace se intensifică uniform. O modificare simultană a sonorității tonurilor nu este semnificativă pentru diagnosticarea leziunilor inimii în sine. O modificare izolată a intensității primului sau celui de-al doilea ton are o semnificație diagnostică mai mare.

Slăbirea primului ton la vârful și baza procesului xifoid este de obicei asociată cu următoarele motive:

    absența unei perioade de valve închise (cu insuficiență de valvă mitrală sau tricuspidiană), când nu există tensiune normală pe valvele distruse sau deformate;

    umplerea diastolică crescută a ventriculilor (insuficiență mitrală și aortică), când amplitudinea de oscilație a foilor valvei scade;

    slăbirea contractilității miocardice (cu miocardită, distrofie miocardică, cardioscleroză) din cauza slăbirii componentei musculare a primului ton;

    hipertrofie ventriculară pronunțată, în care rata contracției miocardice scade din cauza încetinirii excitației sale.

Întărirea primului ton la vârful inimii se observă atunci când:

    o scădere a umplerii diastolice a ventriculului, ceea ce duce la o contracție mai rapidă și mai viguroasă și o creștere a amplitudinii oscilațiilor valvei (stenoza mitrală);

    o creștere a ratei contracției miocardice observată în timpul tahicardiei și extrasistolei.

Puterea primului ton este evaluată la vârf în comparație cu al doilea ton. Tonul I este considerat slăbit dacă volumul său este egal sau mai liniștit decât II. În caz de leziuni miocardice, nivelarea tonului I în volum cu tonul II poate fi combinată, în condiții de tahicardie, cu nivelarea pauzelor sistolice și diastolice. Acest lucru creează un fenomen auscultator numit „ritm pendul”.

Diverse fiziologice şi cauze patologice poate duce la închiderea non-simultană a valvelor atrioventriculare sau semilunare ale inimii, care poate fi detectată ca divizare sau chiar bifurcare a primului sau celui de-al doilea sunet. Al doilea ton este evaluat pe baza inimii. În mod normal, aici este mai tare decât primul ton și, de regulă, este egală ca putere în al doilea spațiu intercostal din dreapta și din stânga. Dacă al doilea sunet de pe aortă sau artera pulmonară este egal ca volum cu primul ton sau mai liniștit decât acesta, este considerat slăbit. Dacă sună mai tare pe o parte sau pe cealaltă, se vorbește despre un accent pe al doilea ton pe aorta sau artera pulmonară. Accentul celui de-al doilea ton pe aortă poate apărea atât ca urmare a intensificării sale în acest punct, cât și ca urmare a slăbirii sale în artera pulmonară. În consecință, cauzele specifice ale acestui fenomen pot fi creșterea tensiunii arteriale în circulația sistemică, îngroșarea pereților aorticii, precum și insuficiența valvei pulmonare și scăderea presiunii în circulația pulmonară (stenoza arterei pulmonare). Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară, la rândul său, se poate datora intensificării sale pe artera pulmonară sau slăbirii pe aortă. Motive specifice pentru aceasta pot fi o creștere a tensiunii arteriale în circulația pulmonară, îngroșarea peretelui arterei pulmonare, precum și insuficiența valvei aortice și o scădere a presiunii în circulația pulmonară.

Trebuie să știți că în copilărie și adolescență, al doilea ton pe artera pulmonară este mai puternic decât pe aortă. La vârsta adultă, volumul lor este același, dar la persoanele în vârstă, tonul II este mai puternic pe aortă din cauza întăririi acesteia din cauza aterosclerozei.