Bătăile inimii la copii sunt normale. Metode de cercetare și caracteristici ale inimii la copii

Formarea inimii și a vaselor mari are loc în a 3-a săptămână a fazei embrionare, prima contracție a inimii are loc în a 4-a săptămână; Ascultarea zgomotelor cardiace prin peretele abdominal al mamei este posibilă începând cu luna a patra de sarcină.

Circulatia intrauterina. Sângele îmbogățit cu oxigen curge din placentă prin canalul venos (Arantius) în vena cavă inferioară și se amestecă acolo cu sângele venos care curge din extremitățile inferioare. Majoritatea acestui sânge amestecat, datorită unei supape speciale a venei cave inferioare (valva Eustachian) din atriul drept, este direcționat prin fereastra ovală în atriul stang, ventriculul stâng și de acolo la aortă și prin arterele subclaviei până la creier și membrele superioare.

Sângele venos din jumătatea superioară a corpului este trimis în ventriculul drept, apoi prin artera pulmonară și canalul arterios către aorta descendentă. Astfel, creierul și ficatul primesc cel mai mult, iar extremitățile inferioare cel mai puțin sânge bogat în oxigen. După nașterea unui copil, ductul venos și vasele ombilicale devin goale, cresc excesiv până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni de viață și, în consecință, se transformă în ligament rotund ligamentele hepatice și hepatumbilicale. Ductusul arterios, iar după el fereastra ovală, se închid la 6-8 săptămâni, iar uneori la 3-4 luni de viață.

inima.

La un nou-născut este relativ mare și se ridică la aproximativ 0,8% din greutatea corporală (până la 3 ani și în toate perioadele ulterioare - aproximativ 0,5%). Cea mai intensă creștere a masei și volumului inimii (în principal datorită lungimii) are loc în primii ani de viață și adolescență. Cu toate acestea, în toate perioadele copilăriei, creșterea volumului inimii rămâne în urma creșterii corpului în ansamblu. În plus, părțile inimii cresc neuniform: până la 2 ani, atriile cresc cel mai intens, de la 2 la 10 ani - întreaga inimă în ansamblu, după 10 ani, în principal ventriculii cresc. Ventriculul stâng crește mai repede decât cel drept. Grosimea peretelui și masa ventriculului stâng sunt, de asemenea, mai mari decât cele drepte. În toate perioadele copilăriei, cu excepția vârstelor de la 13 la 15 ani, când fetele cresc mai repede, mărimea inimii băieților este mai mare. Până la vârsta de 6 ani, forma inimii este de obicei rotundă; după 6 ani, se apropie de forma ovală caracteristică adulților. Locația inimii se modifică odată cu vârsta: până la 2-3 ani se așează orizontal pe o diafragmă ridicată, iar ventriculul drept este adiacent peretelui toracic anterior, formând în principal cel apical. bătăile inimii. Până la 3-4 ani, din cauza unei măriri a toracelui, a unei poziții inferioare a diafragmei și a scăderii dimensiunii furcilor glandei ochelarilor, inima ia o poziție oblică, întorcându-se simultan în jurul axei lungi cu ventriculul stâng înainte. Septul interventricular este adiacent peretelui toracic anterior; impulsul cardiac formează predominant ventriculul stâng.

Vasele coronariene cu vârsta de până la 2 ani sunt distribuite după tipul împrăștiat, de la 2 la 6 ani - după tipul mixt, după 6 ani - după tipul adult, principal. Lumenul și grosimea pereților (datorită intimei) vaselor principale cresc și ramuri periferice sunt reduse.

Vascularizarea abundentă și fibrele libere care înconjoară vasele creează o predispoziție la modificări inflamatorii și distrofice ale miocardului. Formarea sclerozei la o vârstă fragedă este rară, infarctul miocardic este o cazuistică.

Miocardul la un nou-născut este un sincitiu nediferențiat. Fibrele musculare sunt subțiri, nu au striații transversale, conțin un numar mare de miezuri. Țesutul conjunctiv și elastic nu este dezvoltat. În primii 2 ani de viață are loc creșterea și diferențierea intensivă a miocardului: fibrele musculare se îngroașă de 1,5 ori, apar striații transversale, se formează sept septale și un strat subendocardic. Ulterior, diferențierea și creșterea lentă a miocardului continuă și până la vârsta de 10 ani structura sa histologică este similară cu cea a adulților. Dezvoltarea structurilor histologice ale sistemului de conducere al inimii, care este un miocard specializat, lipsit de funcție contractilă, se desfășoară în paralel, dar se termină la vârsta de 14-15 ani. Inervația inimii se realizează prin plexurile superficiale și profunde, format din fibre nerv vagși cervicale ganglioni simpatici, în contact cu ganglionii sinusului și nodulii atrioventriculari din pereții atriului drept.

Ramurile nervului vag își completează dezvoltarea și mielinizează cu 3-4 ani. Până la această vârstă, activitatea cardiacă este reglată în principal de sistemul nervos simpatic, care este parțial asociat cu tahicardia fiziologică la copiii din primii ani de viață.” Sub influența nervului vag, ritmul cardiac încetinește și aritmia sinusală (cum ar fi ca respirator) și pot apărea „impulsuri vagale” individuale - intervale prelungite brusc între contracțiile inimii. Efectele reflexe sunt efectuate de interoceptori atât ai inimii în sine, cât și ai altor organe interne, care modifică frecvența ritmului sub influența diferiților factori fiziologici și este reglate de sistemul nervos central.Funcțiile miocardice precum automatitatea, excitabilitatea, conductibilitatea, contractilitatea și tonicitatea se desfășoară similar cu cele la adulți.

Vasele.

Limpezirea lor la copii vârstă fragedă relativ late, cu artere egale ca lățime cu venele. Pereții arterelor sunt mai elastici, astfel încât rezistența periferică, tensiunea arterială și viteza fluxului sanguin la copiii sănătoși în primii ani de viață sunt mai mici decât la adulți. Creșterea arterelor și venelor este neuniformă și nu corespunde creșterii inimii. Astfel, până la vârsta de 15 ani, circumferința aortei crește de 3 ori, iar volumul inimii crește de 7 ori. Venele cresc mai intens, iar până la vârsta de 15 ani sunt de 2 ori mai largi decât arterele. Se modifică și structura histologică a arterelor: la nou-născuți pereții vaselor sunt subțiri, fibrele musculare și elastice ale acestora și stratul subendotelial sunt slab dezvoltate. Până la vârsta de 5 ani stratul muscular crește mai intens, la 5-8 ani toate membranele cresc uniform, la 8-12 ani elementele de țesut conjunctiv se diferențiază și predominant crește intima, până la 12 ani structura vaselor este la fel ca la adulti.

Capilare. La copii, capilarele sunt bine dezvoltate, largi, numărul lor este de 6-8 în câmpul vizual liniar (la adulți &-10). Forma capilarelor este neregulată, sunt scurte și întortocheate. La nou-născuți, plexurile venoase subpapilare sunt bine definite și localizate superficial. Odată cu vârsta, ele sunt situate mai adânc, buclele capilare se lungesc și capătă o formă de ac de păr. Permeabilitatea capilară este semnificativ mai mare decât la adulți.

La număr caracteristici funcționale organele circulatorii la copii includ următoarele: 1) un nivel ridicat de rezistență și capacitate de lucru a inimii copiilor, care este asociat atât cu masa sa relativ mai mare și cu o mai bună aprovizionare cu sânge, cât și cu absența infecțiilor cronice, intoxicațiilor și substanțelor nocive; 2) tahicardie fiziologică, cauzată, pe de o parte, de volumul mic al inimii cu nevoile mari ale organismului de oxigen și alte substanțe, pe de altă parte, de simpaticotonia caracteristică copiilor mici; 3) tensiune arterială scăzută datorită volumului mic de sânge care curge cu fiecare bătaie a inimii și rezistenței vasculare periferice scăzute datorită lățimii și elasticității mai mari a arterelor; 4) oportunitate de dezvoltare tulburări funcționale activități și modificări patologice datorită creșterii neuniforme a inimii, părților și vaselor sale individuale, particularităților inervației și reglării neuroendocrine (în timpul pubertății).
Metodologia de cercetare. La evaluarea stării organelor circulatorii, plângeri, interogare (a mamei și a copilului mai mare) și metode obiective- inspectia, palparea, percutia, auscultatia, numararea pulsului si masurarea tensiunii arteriale, metode de cercetare instrumentala si grafica.

Reclamații. Copiii se plâng rar, de obicei doar în cazuri severe starea generala. Cele mai frecvente simptome sunt respirația scurtă în mișcare sau în repaus, indicând prezența insuficienței cardiace, slăbiciune generală, oboseală, palpitații, iar la pubertate (cu distonie vegetativă) - durere în zona inimii.

Întrebarea. Relativ puțin informativ, deoarece mama de obicei acordă atenție doar schimbărilor foarte pronunțate. Cu toate acestea, cu ajutorul mamei este necesar să se clarifice genetica și antecedente obstetricale, obțineți informații despre cursul sarcinii și bolile mamei în acest moment, caracteristicile dezvoltării și comportamentului copilului, bolile pe care le-a suferit și legătura lor cu momentul apariției dificultății de respirație, palpitații, cianoză, edem și alte simptome clinice.

Examinare (general, zona inimii și a vaselor mari). La examinare, sunt detectate modificări ale culorii pielii (cianoză, paloare), pulsații vizibile vasele cervicale, epigastru, apex (apical) și întreaga regiune a inimii (impuls cardiac), deformare a pieptului și a degetelor, umflare severă.

Cianoza poate fi generală și locală (buze, urechi, obraji, mucoase, secțiuni distale membre) și se observă mai des la copiii cu defecte cardiace „albastre” congenitale, în special la mers și alergare, precum și defecte dobândite decompensate, miocardită severă și boli pulmonare.

Paloarea cu o nuanță cenușie sau ușor icterizată poate fi cu reumatism, cu o maronie (culoare cafe-au-lait) - cu endocardită bacteriană prelungită.

Pulsația apexului inimii poate indica un defect congenital sau o leziune dobândită a valvelor aortice și hipertrofie ventriculară. La inimă sănătoasă pulsația acestei zone poate fi observată cu neurastenie, în perioada pubertății și cu anemie.
Pulsația vaselor cervicale și a regiunii epigastrice este cel mai adesea asociată cu afectarea valvelor aortice (insuficiență) sau a ventriculului drept cu hipertrofia și stagnareîn vene mari.

Cu hipertrofia miocardică, care însoțește malformațiile cardiace congenitale și dobândite în copilăria timpurie, se formează adesea o cocoașă cardiacă. Obliterarea pericardului și fuziunea acestuia cu peretele toracic anterior poate provoca retragerea regiunii cardiace și un impuls cardiac „negativ”. Hipoxemia pe termen lung formează degetele în formă tobe la copiii cu defecte congenitale și dobândite și cardiopatie.

Umflarea picioarelor, perete abdominal, bombarea buricului din cauza ascitei se observa rar si numai in cazurile de insuficienta cardiaca severa.
Palpare. Se efectuează în paralel cu examinarea și vă permite să detectați tremurăturile sistolice și diastolice, să clarificați natura și localizarea impulsului cardiac apical, pulsația spațiilor intercostale și pastositatea picioarelor.

Când palpați întreaga zonă a inimii cu palma, puteți simți un „toc al pisicii” - tremor diastolic când valva mitrală este îngustată și canalul arterios nu este închis sau un tremur sistolic mai aspru când stenoza congenitala valve aortice și defect înalt septul interventricular.

Impulsul apical la copiii sănătoși sub 2 ani se palpează în al patrulea spațiu intercostal spre exterior de la linia media-claviculară, la 5-7 ani - în al cincilea spațiu intercostal de-a lungul liniei mamelonului, după 7 ani - medial de acesta și are o suprafata de cel mult 1 cm2. Poate fi slăbit când vârful este situat în spatele coastelor sau întărit atunci când copilul este excitat și munca fizica. Schimbarea poziției poate schimba locația împingerii. Bătăile inimii nu sunt detectate în mod normal.

O creștere a impulsului indică hipertrofie sau boală cardiacă, expansiunea și slăbirea indică miocardită continuă, pericardită exudativă, decompensare cardiacă, colaps, emfizem și obezitate. O deplasare a impulsului spre dreapta este posibilă atunci când poziția mediastinului se modifică din cauza pleureziei exudative pe partea stângă, pneumotoraxului, tumorii sau echinococului pulmonar, precum și atelectaziei și fibrozei. plămânul drept. O deplasare în jos indică hipertrofia și dilatarea ventriculului stâng, o schimbare în sus indică pericardită sau o poziție înaltă a diafragmei (cu flatulență, ascită etc.).
Pastizitatea picioarelor indică etapele inițiale ale decompensării cardiace și se determină în același mod ca la adulți, prin apăsarea pe suprafața anterioară a tibiei.

Percuţie. Această metodă de cercetare are propriile sale caracteristici. Atingerea ar trebui să fie slabă, făcută cu degetul peste deget de la plămân la inimă, de-a lungul liniilor paralele cu toate limitele sale, întotdeauna în poziții diferite ale corpului copilului. Limitele inimii la copii sunt comparate cu standardele de vârstă pe grupuri.

După 12 ani, limitele tocității relative sunt aceleași ca la adulți. Se observă o scădere a limitelor inimii când stări de șocși scăderea volumului sanguin circulant, emfizem pulmonar de orice origine, pneumotorax total stânga, hernie diafragmatică situată în stânga. Se observă o creștere a limitelor cu hipertrofie și extindere a cavităților inimii, defecte congenitale și dobândite, fibroslastoză subendocardică, pericardită, deformări toracice, hipertensiune arterială a circulației pulmonare.

Importantă este și forma inimii, determinată prin percuție: configurație mitrală cu stenoză valva bicuspidiană, „papuc” cu o talie puternic accentuată - cu tetralogie Fallot și insuficiență aortică, triunghiulară - cu pericardită.

Schimbarea poziției pacientului poate schimba limitele inimii, ceea ce este vizibil mai ales în cazul hipotensiunii miocardice: în poziție orizontală pe spate, limitele sunt de obicei cât mai largi posibil; în timp ce stați și stând în picioare, ele scad.

Auscultatie. De asemenea, se efectuează în diferite poziții ale pacientului, deoarece modificările observate în natura tonurilor și zgomotelor au adesea semnificație diagnostică. Este recomandabil să folosiți un stetoscop sau un fonendoscop cu diametru mic fără membrană. Nu aplicați presiune excesivă pe piept cu un stetoscop, deoarece acest lucru slăbește sonoritatea zgomotelor inimii și provoacă durere copilului.

Există, de asemenea, caracteristici în tabloul auscultator al zgomotelor cardiace ale unui copil sănătos: sonoritate mai mare a tonurilor pe toată regiunea cardiacă decât la adulți (după 2 ani); un al doilea sunet clar audibil la vârf, după 2 ani există un ușor accent și uneori despicare inconsistentă deasupra arterei pulmonare; accent al celui de-al doilea ton peste aortă atunci când ascultăm un copil într-o cameră rece; Al treilea ton este adesea auzit. La nou-născuții cu vârsta de până la două săptămâni, embriocardia este determinată pe fondul tahicardiei fiziologice (egalitatea pauzelor între tonurile I și II, II și I). Tonurile, în special eu, sunt oarecum slăbite la copiii sub 2 ani. După 2-3 ani, până la pubertate, mai mult de jumatate dintre copii au suflu functional.
Cu un miocard complet funcțional, o creștere a tonusului însoțește excitarea fizică și mentală, creșterea temperaturii corpului, anemie, tireotoxicoză, compactarea părților adiacente ale plămânului și hipertensiunea arterială.

Primul sunet se intensifică până la un sunet de zgomot la vârful inimii sau deasupra proiecției valvei mitrale atunci când aceasta din urmă se îngustează. Accentul celui de-al doilea ton asupra aortei este determinat de munca crescută a ventriculului stâng în hipertensiunea arterială de orice origine. Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară apare atunci când ventriculul drept este funcțional, iar presiunea în circulația pulmonară crește în pneumonie acută și cronică, emfizem, tuse convulsivă, defecte ale septurilor interatriale și interventriculare, ductus arteriosus neînchis, insuficiență și stenoza valvei mitrale etc.
Slăbirea (înfundarea) tonurilor se observă în tulburările cardiace asociate cu leziuni miocardice difuze, pericardită exudativă și defecte congenitale. Există, de asemenea, posibile cauze non-cardiace de scădere a sonorității: emfizem, obezitate, edem și indurarea peretelui toracic anterior cu sclerodermie. Slăbirea izolată a primului ton se observă în miocardita acută, insuficiența valvei mitrale și stenoza aortică.

Divizarea și scindarea variabile a tonurilor asociate cu fazele respirației pot fi observate la copiii sănătoși din cauza asincronismului fiziologic al ventriculilor. Divizarea patologică și bifurcația constantă pronunțată indică fie o hipertrofie ascuțită a unuia dintre ventriculi, fie blocarea picioarelor fasciculului atrioventricular (mănunchiul de His).

Aritmiile (cu excepția sinusurilor și respiratorii) sunt mai puțin frecvente la copii decât la adulți. Relativ des observat în miocardita infecțio-alergică. Prezența unui ritm de galop (presistolic și protodiastolic), embriocardie (după vârsta de două săptămâni), ritmuri în formă de pendul și trei membri indică întotdeauna o patologie miocardică gravă (hipertrofie, scleroză, miocardită interstițială).
Suflule inimii se aud rar la copiii sanatosi sub 2 ani. La persoanele în vârstă, în special la pubertate, sunt deseori detectate sufluri anorganice, funcționale, de obicei sistolice. Ele pot fi o consecință a tulburărilor de inervație și a disfuncției ulterioare a mușchilor papilari și a aparatului cordal, compresia vaselor mari, modificările direcției fluxului sanguin și al compoziției acestuia (hidremie) etc. Zgomotele funcționale se caracterizează prin: 1) inconstanță. , variabilitate în durată (de obicei scurtă), putere și timbru, localizare (determinată de obicei pe baza inimii și a vase mari); 2) dependența de poziția corpului (cel mai bine se aude în decubit), fazele de respirație (dispar sau slăbesc brusc la adâncimea inspirației), activitatea fizică (modifică intensitatea și timbrul).

Suflule sistolice organice sunt asociate cu modificări morfologice ale valvelor și vaselor mari, localizarea lor incorectă, prezența unor găuri suplimentare și modificări inflamatorii sau sclerotice grosolane la nivelul miocardului. Ele se caracterizează prin constanță, durată, timbru aspru sau „suflante”, localizare în anumite puncte, conducere de-a lungul fluxului sanguin (de exemplu, până la vârf în cazul insuficienței valvei mitrale din cauza regurgitării sângelui), combinație frecventă cu suflu diastolic, care au aproape întotdeauna o calitate „organică”.origine. Aceste zgomote nu sunt asociate cu poziția corpului și fazele de respirație; activitatea fizică nu le schimbă caracterul.

Prolapsul valvei mitrale este auzit ca un singur clic după primul sunet sau ca o serie de clicuri în sistolă, adesea însoțite de un suflu sistolic târziu destul de aspru.

Suflule pericardice se aud extrem de rar la copii, de obicei într-o zonă limitată de-a lungul suprafeței anterioare a inimii, seamănă cu zgârierea sau zăpada scârțâită, se intensifică la îndoirea corpului înainte, apăsarea pe piept cu un fonendoscop, nu sunt asociate cu faze. ciclu cardiacși respirația, nu sunt efectuate în alte puncte.

În unele cazuri sunt detectate sufluri de origine extracardiacă (în vase mari, pleuropericardice etc.). Decizia finală cu privire la natura și originea zgomotului poate fi luată numai după fonocardiografie și examenul cu ultrasunete inimile.
Studiul clinic al vaselor de sânge. Include numărarea și caracterizarea pulsului (pe artera temporală la cei mai tineri și pe artera radială la cei mai în vârstă) și măsurarea tensiunii arteriale. Este recomandabil să se efectueze numărarea și evaluarea pulsului simultan cu un test de respirație chiar la începutul examinării, atunci când stare calmă pacient (sau într-un vis), deoarece frecvența ritmului se schimbă atunci când sunteți excitat, plângeți, mișcați sau mănâncă.
Frecvența cardiacă medie depinde de vârsta copilului.

La copiii de toate grupele de vârstă, există una la 3,5-4 bătăi ale inimii. mișcarea de respirație. La copiii sănătoși, pulsul este ritmic sau se detectează o aritmie respiratorie moderată cu o umplere medie a pulsului. O creștere a frecvenței cardiace la copiii sănătoși poate fi observată cu entuziasm, muncă musculară, creșterea temperaturii corpului (la fiecare 1 ° C cu 15-20 de bătăi) și cu boli infecțioase acute.
Tahicardia apare cu scarlatina și alte infecții ale copilăriei, hipertiroidism, boli difuze ale țesutului conjunctiv, insuficiență cardiacă și respiratorie.

Slab și puls rapid indică o scădere a activității cardiace și este un simptom nefavorabil din punct de vedere prognostic, în special cu cianoză concomitentă, extremități reci, zgomote cardiace slăbite, mărire a ficatului (în condiții severe de șoc toxic, difterie, dizenterie, pneumonie).

Un puls tensionat, crescut este cel mai adesea observat cu o activitate crescută a ventriculului stâng și depășirea rezistenței la scurgerea sângelui (cu activitate fizica, hipertensiune arterială, spasm de artere mici și capilare cu nefrită).

O încetinire a pulsului apare la copiii sănătoși în timpul somnului datorită influenței predominante a nervului vag, precum și atunci când meningita tuberculoasa, peritonita, febră tifoidă, în perioada de convalescență după scarlatina și rujeolă.

Măsurarea tensiunii arteriale. Se efectuează, ca la adulți, conform metodei Korotkov, de preferință folosind manșete speciale pentru copii de diferite dimensiuni (până la 2 ani - 2-4 cm, pentru 3-6 ani - 6-8 cm, pentru școlari - 10-). 12 cm). Valorile normale sunt calculate în milimetri de mercur, pe baza vârstei pacientului, folosind formula V.I. Molchanov pentru presiune maximă: 80.+ dublu față de numărul de ani. Minimul, ca la adulți, este V3-V2 din maxim. Pentru copiii mai mari accelerați, cifra inițială este luată nu de 80, ci de 90 mmHg. Artă.

La nou-născuți și copiii din primul an de viață, tensiunea arterială maximă este mai mică de 80. O creștere a tensiunii arteriale poate apărea cu stres și excitare a copilului, dar cel mai adesea este un simptom al nefritei, periarteritei nodose și vegetative. distonie pubertate. Se observă o scădere a tensiunii arteriale cu șoc și colaps infecțios-toxic, boala serului, curs sever boli infecțioase, insuficienta cardiaca, miocardita.

Cercetări de laborator și instrumentale. Cele mai utilizate sunt metodele electrofiziologice, cu ultrasunete și radiologice. Principalele metode, aproape de rutină, sunt eco-, electro-, fono- și policardiografia cu analiza fazelor sistolei ventriculare, radiografia toracică în 3 proiecții și radiogenometria, radiografia și electrochimografia, determinarea hemodinamicii centrale și periferice folosind metoda tahioscilografică, mai rar - prin metoda diluării coloranților, reografie.

Dacă este necesar, se utilizează electroradiografia, vectorcardiografia, angiografia angiocoronariană, flebografia și determinarea presiunii venoase prin metode sângeroase și fără sânge, reografie tetrapolară, metode de cercetare radioizotopică etc., adică aproape toate metodele acceptate în practica terapeutică.

Comun tuturor metodelor sunt dificultățile în examinarea copiilor în primii ani de viață, ceea ce obligă uneori să recurgă la sedative puternice, utilizarea unor senzori și dispozitive de fixare speciale mai mici și utilizarea standardelor de vârstă la descifrarea curbelor obținute.

Pentru a pune un diagnostic de boală cardiacă, medicul acționează după următorul plan: interogare, examinare, palpare (palpare), percuție (tapot), auscultare (ascultare). Pe baza rezultatelor acestor studii, un plan pentru instrumente suplimentare și metode de laborator examene. Numai pe baza sumei tuturor datelor obținute se poate concluziona despre prezența sau absența modificărilor patologice și se poate dezvolta tacticile corecte de tratament.

Citiți în acest articol

De ce se fac testele cardiace?

În ciuda faptului că acuratețea și disponibilitatea metodelor de diagnostic instrumental crește în fiecare an, un examen medical și un examen inițial nu și-au pierdut relevanța. Acest lucru se datorează faptului că numai prin contactul direct cu pacientul pot fi stabilite semnele bolii și stadiul acesteia, factorii de risc care influențează tabloul clinic și dezvoltarea complicațiilor identificate.

Obiectivele sondajului sunt:

studiul limitelor inimii și al mănunchiului de vase de sânge,
studiul pulsațiilor vasculare,
determinarea ritmului contracțiilor,
ascultând zgomotele inimii și.

Cum se face palparea?

La palparea zonei inimii, se determină locația și proprietățile impulsului apical și se detectează impulsul cardiac. Palparea este utilizată pentru a evalua pulsația vizibilă și tremor.

Pentru examinarea palmei mana dreapta trece de la linia sternului la axile la limita celui de-al 5-lea spațiu intercostal. După detectarea impulsului apexului inimii, caracteristicile acestuia sunt determinate de falange digitală fără ridicarea palmei.

Ce dezvăluie percuția?

Atingerea marginilor inimii ajută la determinarea următorilor indicatori:

dimensiunea organului
contururi,
locație în piept,
dimensiunea fasciculului, format din trunchiurile aortice și pulmonare.

Cel mai adesea, pacientul stă în picioare cu brațele atârnând liber. În condiții severe și la copiii mici, este posibil să se efectueze percuția în decubit, dar trebuie avut în vedere faptul că dimensiunea va fi redusă. La sugari, atingerea se efectuează cu degetul mijlociu, iar pentru adulți este nevoie de degetul mijlociu-pesimetrul mâinii stângi. Este mutat paralel cu granițele așteptate. Cu degetul mijlociu al mâinii drepte, lovituri sacadate sunt aplicate pe a 2-a falange a plesimetrului.

Datorită faptului că lângă sacul inimii există plămâni umpluți cu aer, atunci când treceți de la ei la miocardul dens, sunetul percuției devine plictisitor.

Partea inimii care nu este acoperită de țesut pulmonar este proiectată în regiunea anterioară a toracelui. Se numește tocitură absolută a inimii (ATC), iar toate limitele adevărate sunt numite matitate relativă (RTD).

Când cavitățile inimii se extind sau contururile normale se schimbă. La oamenii sănătoși sunt:

ATS – linia dreaptă este situată de-a lungul marginii stângi a sternului, stânga – la aproximativ 1 cm în interior de impulsul apical, inferior - pe coasta a 4-a, superior - al 2-lea spațiu intercostal.
OTS - 1 cm în afara marginii drepte a sternului, în stânga - zona impulsului apical, dedesubt - a treia coastă, deasupra - al doilea spațiu intercostal.

Urmărește videoclipul despre efectuarea percuției cardiace:

Inspecția și palparea zonei inimii

La persoanele sănătoase, impulsul apical este palpat cu 1 cm mai aproape de centru decât linia care curge în mijlocul claviculei stângi în al 5-lea spațiu intercostal.

Deplasarea acestei zone are loc:

sus - cu presiune intra-abdominală crescută (sarcină, proces tumoral, acumulare de lichide, gaze);
în jos și în dreapta - cu o poziție joasă a septului diafragmatic (scădere bruscă în greutate, prolaps de organe interne, emfizematoză;
la stânga - cu hipertrofie a miocardului ventricular, semn de hipertensiune arterială, procese sclerotice.

Dacă nu există un impuls apical loc tipic, atunci acesta este un semn de dextrocardie (inima din partea dreaptă) sau acumulare.

Dacă pacientul este sănătos, atunci în afară de impulsul apical în regiunea precordială nu ar trebui să existe alte vibrații ale peretelui toracic. Când sunt detectate boli:

Bătăile inimii. Se simte in toata palma ca o tremurare intensa. Indică hipertrofia secțiunilor drepte.
Tremur, asemănător cu toarcetul unei pisici. Apare atunci când aorta, artera pulmonară, orificiul mitral se îngustează sau canalul aortic nu este închis.

Normă și abateri în citiri

Datele obținute în timpul metodelor de diagnosticare fizică, care includ inspecția, palparea, percuția și auscultarea, ar trebui să fie evaluate numai de un medic în combinație cu un sondaj și alte metode de diagnosticare.

Percuție de tocitate absolută a inimii

Îngustarea limitelor, de regulă, nu este asociată cu patologiile cardiace; apare cu emfizem, pneumotorax și o poziție joasă a diafragmei la pacienții subțiri. Granițele au fost extinse pentru următoarele boli:

stenoza mitrala,
tumori mediastinale,
modificări cicatriciale de-a lungul marginilor plămânilor.

Abateri de la norma de tocitate relativă a inimii

Dacă marginea dreaptă este deplasată spre dreapta, atunci aceasta este o dovadă a mitrală sau stenoza pulmonara, acumulare de lichid sau aer în piept.

O deplasare la stânga este posibilă cu astenie, emaciare, pneumo- sau hidrotorax pe partea dreaptă.

Deplasarea liniei OTC din stânga are loc mai des în partea stanga pentru astfel de boli:

insuficiență aortică,
neînchiderea valvei mitrale,
stenoză aortică decompensată,
ischemie miocardică acută,
insuficienta circulatorie,
poziția ridicată a diafragmei din cauza flatulenței, obezității.

Auscultarea adulților și copiilor

Zgomotele cardiace sunt auzite în timpul mișcării pereților vasculari, a valvelor și a fluxului sanguin în timpul contracțiilor miocardice. Norma este să ascultați primul și al doilea ton.

Primul este tonul sistolic. Acesta include următoarele componente:

valvulară - închiderea valvelor dintre atrii și ventricule;
muscular - contracția mușchiului cardiac al ventriculilor;
vascular – trecerea sângelui în vase mari;
atrială – împingerea sângelui în ventriculi.

Al doilea sunet este diastolic, se aude atunci când valvele aortei și arterei pulmonare se închid și fluxul ulterior de sânge prin ele.

Al treilea ton apare la adolescenți și la pacienții cu malnutriție. Este cauzată de mișcarea ventriculilor în timpul fazei de umplere și relaxare diastolică a acestora. Al patrulea sunet este, de asemenea, diastolic și se aude înaintea primului, când camerele inimii sunt complet umplute cu sânge.

Creșterea tonusului 1 este asociată cu formarea unei cavități în interiorul plămânului cu tuberculoză, pneumotorax, precum și stenoză mitrală și tricuspidiană.

Al doilea ton devine înfundat atunci când supapele nu sunt închise, deoarece partea sa de supapă lipsește și există presiune pulmonară. Întărirea tonului 2 are loc cu hipertensiunea arterială peste aortă, iar patologia valvei mitrale duce la o accentuare a tonului 2 peste trunchiul pulmonar.

Caracteristicile zgomotelor cardiace la copii

Trebuie avut în vedere faptul că nou-născuții au tonuri slăbite fiziologic, iar la 1,5 - 2 ani sunt mai zgomotoși în comparație cu adulții. U copil de un an la baza inimii (proiecția fasciculului vascular), predomină primul ton, iar al doilea sună mult mai liniștit. Acest lucru se datorează tensiunii arteriale scăzute și diametrului relativ mare al vaselor.

Intensitatea tonurilor se nivelează cu 1,5 ani și după trei ani Tabloul auscultator se apropie de cel al adultilor.

O examinare fizică a inimii constă în examinarea pacientului, palparea zonei precordiale și determinarea limitelor matității cardiace. După aceasta, medicul auscultă zgomotele și murmurele inimii. Acest lucru este necesar pentru a identifica boli ale valvelor, miocardului și pereților vaselor. Concluzia finală se face după confirmarea instrumentală a diagnosticului.

Citeste si

Cardiologii detectează adesea un suflu cardiac la un adult. Motive pentru aceasta stare periculoasă poate consta în defecte miocardice, modificări ale compoziției sângelui. Dar această condiție nu este întotdeauna periculoasă.

Sub influența anumitor boli, se dezvoltă dilatarea inimii. Poate fi în secțiunile drepte și stângi, ventricule, cavități miocardice, camere. Simptomele la adulți și la copii sunt similare. Tratamentul vizează în primul rând boala care a dus la dilatare.

Verificarea pulsului unei persoane este necesară în mai multe condiții. De exemplu, va fi foarte diferit pentru bărbați și femei, precum și pentru un copil sub 15 ani și pentru un sportiv. Metodele de determinare țin cont de vârstă. Indicator normal iar tulburările în muncă vor reflecta starea de sănătate.

O examinare precum auscultarea cardiacă devine metoda principală de diagnosticare a funcției miocardice. Doctorul ar trebui să știe puncte corecte ascultând tonuri. Vor prezenta probleme la valve, zgomote, norme și abateri în patologii la adulți și copii.

Palparea poate determina și prezența tremurând, care se numește miaulatul pisicii (fremissment cataire). Acest tremor poate fi detectat în timpul sistolei - tremor sistolic(cu insuficiență a valvei mitrale, precum și cu stenoza arterei pulmonare și aortei) și în timpul diastolei - tremor presistolic(la stenoza mitrala).

În timpul palpării, ar trebui să acordați atenție dacă există durere și pastilitate în regiunea cardiacă; aceste fenomene pot fi observate în pericard.

Tehnica de percuție și date

Percuția vă permite să determinați dimensiunea, configurația, poziția inimii și dimensiunea fasciculului vascular.

În primul rând, trebuie să luați o poziție astfel încât să puteți plasa corect degetul pesimetru (apăsați-l strâns pe piept și paralel cu marginea care se determină) și astfel încât să fie convenabil să aplicați o lovitură de percuție cu degetul pe deget. .

Inima copiilor ar trebui să fie percutată în liniște, pentru că Pieptul bebelusului este relativ subtire si lovituri puternicețesuturile din apropiere vor fi implicate în mișcările oscilatorii, ceea ce nu va face posibilă determinarea corectă a limitelor matității cardiace relative și absolute. Atunci când se determină tocitatea absolută a inimii, percuția ar trebui să fie cât mai silențioasă posibil. Este necesar să percuți de la un sunet pulmonar clar la tocitate cardiacă.

Tehnica de determinare a limitelor matității cardiace relative

În primul rând, se determină granițele din dreapta, apoi din stânga și de sus. Determinarea marginii drepte a matității relative începe cu determinarea marginii matității hepatice de-a lungul liniei medii claviculare drepte de la al 3-lea spațiu intercostal în jos. Apoi degetul pesimetrului este rotit în unghi drept, plasat cu un spațiu intercostal mai sus paralel cu marginea dreaptă a inimii și percutat spre marginea dreaptă a sternului.

După ce a detectat o scurtare a sunetului de percuție, se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului. Bordul drept este format din atriul drept.

Pentru definițiile marginii stângi matitate relativă a inimii, trebuie găsit mai întâi impulsul apex (aceasta coincide cu marginea stângă a matității relative și este format din ventriculul stâng). Dacă impulsul apical nu poate fi detectat, atunci percuția marginii stângi se efectuează de-a lungul celui de-al 4-lea sau al 5-lea spațiu intercostal (în funcție de vârsta pacientului), începând de la linia mediaxilară. Degetul pesimetru este plasat paralel cu marginea așteptată și mutat spre inimă. Lovitura cu degetul trebuie îndreptată cât mai departe posibil din față în spate, și nu de la stânga la dreapta, deoarece în acest din urmă caz se determină marginea posterioară a inimii. Se execută percuția până când apare scurtarea și se pune și un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului (de-a lungul marginii îndreptate spre sunetul clar).

La determinarea limitei superioare matitate relativă a inimii, pe marginea stângă a sternului (lin. parasternalis sin) este plasat un deget-pesimetru paralel cu coastele și, pornind de la primul spațiu intercostal, coboară pe linia parasternală. Când apare o scurtare a sunetului de percuție, se face un semn de-a lungul marginii superioare a degetului. Este format din conul arterei pulmonare și apendicele atriului stâng.

Diametrul inimii măsurată în centimetri - distanța de la marginile din dreapta la cele din stânga de tocitură relativă (suma a doi termeni).

Pentru determinarea configurației inimii percuția se efectuează în același mod pe dreapta și stânga și de-a lungul altor spații intercostale (de la a 5-a la a 2-a) iar punctele rezultate sunt legate între ele.

Determinarea limitelor matității cardiace absolute(format din ventriculul drept) se efectuează după aceleași reguli, folosind cea mai liniștită percuție în aceeași ordine - dreapta, stânga și apoi marginea superioară.

Pentru definirea frontierei drepte Pentru o tonalitate absolută, un deget-pesimetru este plasat pe marginea dreaptă a inimii relative, paralel cu marginea dreaptă a sternului și mutat spre interior până când apare un sunet absolut plictisitor. Se face un semn de-a lungul marginii sale exterioare (cu care se confruntă la marginea unei relative matcuri).

Pentru definițiile marginii stângi Pentru o tocitură absolută, degetul-pesimetrul este plasat paralel cu marginea din stânga a relativului matitate, ușor spre exterior și percutat, mișcând degetul-pesimetrul spre interior până când apare un sunet plictisitor. Semnul este plasat de-a lungul marginii exterioare a degetului.

La determinarea limitei superioare Pentru o tocitate absolută, un deget-pesimetru este plasat pe limita superioară a tocității relative a inimii la marginea sternului paralel cu coastele și coboară până când apare un sunet surd. Semnul se face de-a lungul marginii degetului orientată în sus.

Determinarea limitelor fasciculului vascular executat prin percutie de-a lungul celui de-al 2-lea spatiu intercostal. Degetul pesimetru este plasat pe dreapta de-a lungul liniei medii claviculare paralel cu tocitatea așteptată și mutat spre stern până când apare un sunet surd. Se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului. Apoi se execută percuția în stânga în același mod și se face un marcaj de-a lungul marginii exterioare a degetului pesimetru. Distanța dintre semne se măsoară în centimetri.

Percuția și auscultarea inimii la copii

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII DIN UCRAINA

UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE MEDICĂ

numit după A.A.BOGOMOLTS

"Aprobat"

la o întâlnire metodologică

Departamentul de Pediatrie Nr.2

Șeful departamentului

Profesorul Volosovets O.P.

________________________

INSTRUCȚIUNI METODOLOGICE

Pentru muncă independentă elevii în pregătire pentru lectie practica

Kiev 2007

1. Relevanța subiectului.

Incidenta crescuta a bolilor de inima patologia vasculară solicită viitorilor interniști să stăpânească în mod responsabil abilitățile în diagnosticarea și tratamentul bolilor cardiace și vasculare în copilărie, când se formează defectele cardiace, se dezvoltă insuficiența cardiacă cronică, fundamentele aterosclerozei, hipertensiunii și boala coronariană. Una dintre metodele de examinare fizică clinică - percuția cardiacă - vă permite să determinați dimensiunea, configurația, poziția și modificările părților inimii în patologie. Cea mai importantă metodă de examinare clinică a inimii rămâne relevantă - auscultarea, care face posibilă determinarea zgomotelor inimii, volumul, timbrul, accentele, divizarea sau bifurcarea acestora, evaluarea ritmului de activitate și caracterizarea suflului cardiac. Percuția și auscultarea inimii, împreună cu istoricul medical, examinarea, palparea, instrumentul de rutină, laboratorul clinic neinvaziv și examinarea invazivă a inimii, fac posibilă efectuarea diagnosticului la nivel modern.

2. Obiective specifice:

Pentru a afla semnificația examinării prin percuție și auscultare a inimii pentru diagnosticarea bolilor sistemului cardiovascular (CVS) la copii.

Cunoașteți regulile de bază pentru percuția și auscultarea inimii la copii.

Creați un algoritm pentru efectuarea examinării prin percuție și auscultare a inimii la copii

Învață tehnici de percuție cardiacă la copii, în funcție de vârstă.

Stăpânește abilitățile de determinare a granițelor totușii cardiace relative și absolute la copii.

Să fie capabil să identifice și să caracterizeze zgomotele cardiace, să evalueze ritmul activității cardiace, să identifice, să caracterizeze și să clasifice suflurile cardiovasculare.

Cunoașteți trăsăturile imaginii auscultatorii a inimii la copii de diferite vârste.

Să fie capabil să interpreteze datele obținute în timpul percuției și auscultației.

Să analizeze semiotica tulburărilor în dimensiunile percuției și tabloul de auscultare a inimii.

Pentru a determina semiotica leziunilor și bolilor majore ale sistemului cardiovascular la copii.

3. Cunoștințe de bază, abilități, abilități necesare studierii temei.

4. Sarcina de muncă independentă în timpul pregătirii pentru lecție.

4.1 Lista termenilor de bază, parametrilor, caracteristicilor care ar trebui

învață de către elev în pregătirea lecției.

Termen

Definiție

Absolută slăbiciune a inimii

Tonalitate relativă a inimii

Principalele motive pentru schimbarea limitelor de tocitură cardiacă relativă

Auscultarea inimii

Zgomote organice

Zgomot funcțional

Suflu sistolic

Suflu diastolic

O zonă mică a inimii care este lejer adiacentă pieptului, la percuție, a cărei percuție se aude un sunet plictisitor.

Partea inimii care este acoperită de marginile plămânilor emite un sunet scurtat atunci când este percută și răspunde dimensiunea adevărată inima și proiecții pe piept.

Spre stânga – hipertrofia sau dilatarea ventriculului stâng; la dreapta – hipertrofia sau dilatarea atriului drept (și ventriculului drept); în sus – hipertrofia atriului stâng.

Ascultarea și analiza zgomotelor cardiace în timpul sistolei și diastolei în locurile de cea mai bună ascultare a inimii (proiecție anatomică pe piept) într-o anumită secvență (valvă mitrală, valvă aortică, valva pulmonara, valva tricuspidiana, toate valvele).

Apare cu leziuni cardiace congenitale sau dobândite cu modificări anatomice valve sau orificii, cu procese sclerotice la nivelul endomiocardului.

Nu este asociat cu deteriorarea foilor valvei sau modificări organice ale endomiocardului

Se aude între primul și al doilea ton

Se aude în timpul unei lungi pauze între al 2-lea și al 1-lea ton.

4.2 Întrebări teoretice pentru lecție

Ce poate determina percuția cardiacă? Tehnici de percuție cardiacă la copii?
Reguli de bază pentru efectuarea percuției cardiace la copii?
Limite normale ale tocității cardiace relative în funcție de vârstă?
Ce determină schimbările în limitele absolute ale inimii?
Principalele motive pentru deplasarea limitelor relative ale inimii spre stânga?
Motive cardiace și extracardiace pentru deplasarea spre exterior a marginii drepte a unei matci cardiace relative?
În ce boli sunt deplasate limitele relative ale inimii în toate direcțiile?
Locuri și ordine de ascultare a inimii la copii?
Caracteristicile 1 și 2 zgomote cardiace, trăsături vechi la copii?
Mecanism de formare și cauze de bifurcare și scindare a tonurilor, tonul III?
Care sunt principalele motive pentru creșterea zgomotelor cardiace?
Factori cardiaci și extracardiaci pentru slăbirea zgomotelor cardiace?
Suflu cardiac: diferențe între suflu organic și funcțional; frecarea pericardică?
Clasificarea suflulor in functie de faza ciclului cardiac? Pentru ce patologie sunt auscultate?
Ce sunete funcționale apar la copii?

4.3 Munca practica(sarcină) care se execută în clasă

Lucrând cu manechine, și apoi în secții de internare, studenții trebuie: 1) să stăpânească tehnicile de percuție și auscultare a inimii; 2) să înțeleagă caracteristicile legate de vârstă ale examinării fizice a sistemului cardiovascular la copii; 3) să poată interpreta datele primite; 4) executa sarcini practice (efectuează percuția și auscultarea inimii la copiii fără patologie CVS și la copiii bolnavi), 5) rezolvarea problemelor situaționale.

5. Organizarea conținutului materialului educațional.

PercuţieȘieu inima vă permite să-i determinați dimensiunea, configurația și poziția. Percuția se efectuează într-o poziție verticală (atunci dimensiunea matei cardiace este cu 10-15% mai mică) și orizontală.

Mărimea și configurația inimii la copii sunt determinate cu ajutorul percuției directe. Indirect este utilizat la adolescenți și copii cu mușchi și țesut subcutanat dezvoltați.

Reguli de bază pentru executarea percuțieiї inimile:

1) limitele relative ale inimii sunt determinate de percuția liniștită, limitele absolute de cea mai liniștită;

2) efectuați percuția de-a lungul spațiilor intercostale, în direcția de la plămâni la inimă (de la un sunet pulmonar clar la unul surd sau plictisitor), degetul se deplasează paralel cu marginea inimii care trebuie determinată;

3) limita relativă inimile sunt determinate de marginea exterioară a degetului, absolute - de interior;

4) pentru a determina marginea stângă a matității cardiace relative, se execută percuția în plan orto-sagital;

5) percuția cardiacă se efectuează într-o anumită secvență.

Secvență de percuție cardiacă: determinarea înălțimii diafragmei; o coastă deasupra (al patrulea spațiu intercostal) definește marginea dreaptă; apoi – limita superioară; Bătăile apexului se găsesc la palpare și se determină marginea stângă a inimii de-a lungul acestui spațiu intercostal (sau de-a lungul spațiului intercostal 4-5).

Limitele relative și absolute ale inimii la copiii de diferite vârste atunci când sunt proiectate pe peretele anterior al pieptului

LIMITA RELATIVA

Vârstă

Marginea superioară a inimii

Marginea dreaptă a inimii

Marginea stângă a inimii

0-2 g.

a 2-a coastă

al 2-lea spațiu intercostal.

Marginea superioară a celei de-a treia coaste

Marginea inferioară a celei de-a treia coaste sau al treilea spațiu intercostal

2 cm în afară de linia sternală dreaptă

1 cm spre exterior de linia sternală dreaptă

0,5 cm spre exterior de linia sternală dreaptă

Pe linia sternală dreaptă

2 cm lateral de linia media-claviculară stângă

1 cm spre exterior de linia media-claviculară stângă

0,5 cm lateral de linia media-claviculară stângă

Pe linie sau la 0,5 cm spre interior de linia media-claviculară stângă

LIMITĂ ABSOLUTĂ

Granițe absolute funcția inimii depinde de starea plămânilor, de înălțimea diafragmei și de dimensiunea inimii. O scădere a zonei de matitate cardiacă absolută apare cu emfizem, pneumotorax, diafragmă scăzută, enteroptoză etc. O creștere a dimensiunii matității absolute se observă cu flatulență, ascită, scleroza marginilor anterioare ale plămânilor și tumori ale organelor mediastinale.

PRINCIPALELE MOTIVE PENTRU MUTERAREA DEFINIȚIILOR RELATIVE ALE INIMII LA COPII

Direcția deplasării marginii inimii

Cauze cardiace

Cauze extracardiace

La dreapta (vena cavă superioară și atriul drept)

Spre stânga (arcul aortic, trunchiul pulmonar, apendicele atriului stâng și o parte a ventriculului stâng)

În toate direcțiile

Hipertrofie sau dilatare a inimii drepte (insuficiență de valvă tricuspidă, defect sept interatrial, tetralogia Fallot, sindromul Eisenmeiger

Hipertrofie sau dilatare ventriculară stângă (stenoză aortică, coarctație aortică, canal arterial permeabil, insuficiență valvulară mitrală, cardită); deplasarea ventriculului stâng din cauza măririi ventriculului drept (stenoza arterei pulmonare, t. Fallot)

Hipertrofia atrială stângă (stenoza valvei mitrale, ASD)

Hipertrofia sau dilatarea ambilor ventriculi (stenoza si insuficienta valvei mitrale), cardita, cardiomiopatie, fibroelastoza,

pleurezie exudativă

Levostor. exud. pleurezie sau pneumotorax, cord pulmonar(pneumonie cronică, bronșiectazie, sindrom Hammen-Rich, astm bronsic, tuse convulsivă

Volan pe dreapta pleurezie sau pneumotorax exsudativ, glicogenoză tip II, hipertensiune arterială, sepsis, boli infecțioase

Hipertiroidism, hipotiroidism, amiloidoză miocardică

Ascultarea și analizarea zgomotelor cardiace în timpul sistolei și diastolei face posibilă în multe cazuri clarificarea diagnosticului bolii.

Auscultatie inima se desfășoară într-o poziție verticală, orizontală și pe partea stângă în timpul respirației liniștite, în timp ce ținerea respirației și după o activitate fizică minoră (la copiii mai mari).

Secvența de auscultare a valvelor cardiace(în locurile de cea mai bună conducere a fenomenelor sonore de la o anumită supapă) este determinată de frecvența deteriorării lor:

Zona apexului (valva mitrală).
Al doilea spațiu intercostal lângă marginea dreaptă a sternului (valve aortice)
Al 2-lea spațiu intercostal lângă marginea stângă a sternului (valve pulmonare).
Locul de atașare a apofizei xifoid de stern, în dreapta liniei medii sternale (valva tricuspidă).
Punctul Botkin-Naunin-Erb – 3-2-a spațiu intercostal lângă marginea stângă a sternului (toate valvele cardiace).

Pentru a identifica fenomenele sonore principale, este necesar să ascultați zonele axilare, subclavice și epigastrice, precum și spatele.

Secvența pentru determinarea imaginii auscultatorii a inimii:

1) identificați 1 și 2 zgomote cardiace, determinați prezența tonurilor suplimentare (bifurcare, scindare), caracterizați tonurile în diferite puncte (intensitate, timbru, accente);

2) evaluează ritmul inimii;

3) determinați prezența zgomotului, caracterizați-l (epiccentrul ascultării, faza de apariție, intensitatea, timbrul etc.).

Caracteristicile zgomotelor cardiace

1 ton

Tonul II

Coincide cu pulsul și impulsul apical

Apare după o pauză lungă în timpul sistolei

Formată ca urmare a închiderii valvelor mitrale și tricuspide și a deschiderii valvelor aortice și pulmonare (componenta valvulară), precum și ca urmare a contracției ventriculilor (componenta musculară)

Mai tare în vârful inimii

Apare la începutul diastolei, după o scurtă pauză

Format prin închiderea valvelor aortice și pulmonare și deschiderea valvelor mitrale și tricuspide (componenta valvulară)

Mai tare pe baza inimii

Mic de statura

Caracteristici de vârstă sunete inimii

La nou-născuți și copii în primele luni de viață se observă embriocardie (pauzele dintre sunete sunt aceleași), zgomote cardiace de volum redus ca urmare a diferențierii structurale insuficiente a miocardului. La copiii cu vârsta de 1,5 - 2 ani, tonurile devin puternice și ulterior sunt mai puternice decât la adulți, ceea ce se datorează pieptului subțire la copii. Ca urmare a tensiunii arteriale scăzute și a deschiderilor vasculare relativ largi, la copii pruncie 1 ton predomină atât la vârf, cât și la baza inimii. La vârsta de 1-1,5 ani, tonurile de aceeași sonoritate se bazează pe inimă, iar de la 2,5-3 ani, pe bază predomină al doilea ton, dar 1 ton este în vârf, ca la adulți. De la 2 la 12 ani, copiii suferă de hipertensiune arterială în circulația pulmonară și locatie apropiata artera pulmonară la piept, ceea ce determină accentuarea celui de-al 2-lea ton pe artera pulmonară. Uneori, la copii puteți auzi un al treilea ton labil foarte slab, care apare ca urmare a presiunii intraventriculare crescute, tensiune rapidăși extinderea pereților ventriculilor prin fluxul de sânge care pătrunde din atrii la începutul diastolei.

PRINCIPALE CAUZE ALE ÎNTĂRIRII ȘI slăbiciunii zgomotelor cardiace la copii

Schimbări de tonuri

Cauze cardiace

Cauze extracardiace

Amplificarea ambelor tonuri

Câştig

1 ton în partea de sus

Accentul celui de-al 2-lea ton pe aortă

Accentul celui de-al 2-lea ton pe artera pulmonară

Hipertrofie ventriculara stanga

Stenoză de valvă mitrală, bloc cardiac, extrasistolă, aritmie intermitentă

Hipertrofie ventriculară stângă, hipertensiune arterială a circulației sistemice

Hipertensiune arterială a circulației pulmonare (stenoza mitrală, sindromul Eisenmeiger, ASD și VSD)

Excitare psiho-emoțională, activitate fizică, hipertermie, tireotoxicoză, pneumoscleroză

Hipertensiune arterială în glomerulonefrită, nefroscleroză și boli endocrine, VSD

Hipertensiune pulmonară, emfizem, pneumonie, pleurezie exudativă, tuberculoză, deformare toracică

Atenuarea ambelor tonuri

Atenuare de 1 ton în partea de sus

Slăbirea t. 2 pe aortă

Slăbirea etapei a doua pe artera pulmonară

miocardita, insuficienta cardiaca acuta, malformații cardiace valvulare congenitale și dobândite decompensate, distrofie miocardică, pericardită exudativă

Insuficiență de valvă mitrală, insuficiență de valvă aortică, miocardită, distrofie miocardică.

Insuficiență sau stenoză valvulară aortică

Insuficiență sau stenoză de valvă pulmonară (izolat, tetralogie Fallot și altele)

Caracteristici ale sistemului cardiovascular în primele luni de viață, strat gros de grăsime subcutanată, anemie, emfizem pulmonar, pleurezie exudativă stângă, mixedem

Cu blocarea nodului atrioventricular, una dintre ramurile fasciculului His, miocardită, miocardioscleroză, defecte congenitale inimi și așa mai departe. pot apărea scindare sau bifurcare zgomote cardiace ca urmare a contracției non-simultane a ventriculilor drept și stâng și închiderea asincronă a valvei.

De mare importanță pentru diagnosticarea leziunilor cardiace la copii este determinarea prezenței murmurele, relația zgomotului cu faza ciclului cardiac, clarificarea proprietăților, natura, intensitatea, durata, localizarea celei mai bune auscultări și direcția iradierii.

Intracardiac (endocardic) Extracardiac (extracardiac)

1) organic(dobândite sau congenitale) - zgomot de frecare pericardică(crescând

Date) - afectarea inimii cu anatomică atunci când este apăsată cu un stetoscop și în experiență

modificari ale valvelor sau orificiilor): tunet- Valsalvi, slabit in

scurta, constanta, pe termen lung, efectuata in decubit dorsal, auscultata

in afara inimii, agravat local, nu in locurile de auscultatie

schimbarea poziției sau a sarcinii; valve, nu corespunde sistolei și dia-

— suflu pleuropericardic;

— suflu cardiopulmonar

2) funcțional(fără a deteriora supapele

valve, modificări organice în endo- și

miocard): moale, suflant, liniştit sau

moderat tare, nu se desfășoară în spate

margini ale inimii, foarte labile, slăbite

apar atunci când poziţia se schimbă şi când

sarcina, intotdeauna sistolica.

Murmurele în funcție de apariția lor într-o anumită fază a ciclului cardiac

Sistolic Diastolic

- protosistolic (asociat cu 1 sunet, - protodiastolic (începe

ocupă 1/2 - 1/3 din sistolă); simultan cu al 2-lea ton);

- mezosistolic (separat de 1 ton, - mezodiastolic (apare după ½-1/3 din sistolă, nu ajunge la al 2-lea ton); o anumită perioadă de timp

- telesistolic (ocupă a doua jumătate după tonul 2, nu ajunge la tonul 1);

sistolă și se alătură celui de-al 2-lea sunet); - presistolică (la sfârșitul diastolei,

lu, dar nu ajunge nici la 1, nici la 2 tonuri); -diastolic cu presistolic

- pansistolic (ocupă întreaga sistolă și se intensifică (conexiunea mesadiasto-

se contopeşte cu tonurile) zgomotului lic şi presistolic

Suflu organic sistolic pot fi murmure regurgitante ( regurgitare mitrală, VSD etc.) și sunete de ejecție (stenoză aortică sau pulmonară) și ascultați următoarele defecte:

— insuficiență valvulară mitrală (suflante, poate fi pansistolic, epicentrul este la vârf, se efectuează la baza inimii, în regiunea axilară stângă, sub unghiul scapulei stângi);

— insuficiență de valvă tricuspidiană (se poate efectua spre dreapta și în sus);

- stenoza gurii aortice (aspra, auzita pe toata regiunea inimii, in fosa jugulara si pe spate);

— stenoza gurii arterei pulmonare (II intercostal în stânga, înainte de tonusul II slăbit);

- defect septal ventricular (aspru, de lungă durată, cel mai zgomotos pe stern, se extinde până în regiunea interscapulară stângă și până la vasele gâtului);

- stenoza gurii aortice.

Cu un canal arterios deschis în spațiul intercostal 2-3 din stânga sternului

Se aude un suflu puternic sistol-diastolic, care se efectuează în arterele carotide și subclaviere și în zona interscapulară. Suflu sistolic tardiv care crește în intensitate pozitie verticala, împreună cu un clic, se aude cu prolapsul valvei mitrale.

Suflu organic diastolic poate fi ascultat:

- stenoză mitrală (cu intensificare presistolică, mai bine auzită în

pozitia bebelusului partea dreapta);

- stenoza foramenului tricuspidian (suflu presistolic scurt, care se intensifica odata cu inspiratia si se aude mai bine intr-o pozitie pe partea dreapta;

— insuficiență a valvelor aortice (suflu protodiastolic liniștit blând cu epicentrul în spațiul intercostal ІІ-ІІІ în dreapta sternului;

— insuficiență valvulară pulmonară (spațiul al 2-lea intercostal, în dreapta sternului).

Zgomot funcțional apar cu febră, anemie, excitare nervoasă, circulație accelerată a sângelui, scăderea tonusului mușchilor papilari sau a miocardului (murmur de origine musculară), cu disfuncție neurovegetativă, creștere neuniformă diferite departamente inima (suflu de formare a inimii).

Zgomot funcțional sunt auzite la aproape jumătate dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 14 ani; ele pot fi clasificate astfel:

1) suflu vibrațional sistolic clasic de Still - localizat mai aproape de apex de 2-3 grade de intensitate (intensitate maximă - 6), tipic copiilor de 3-6 ani;

2) suflu sistolic al emisiilor în artera pulmonară - mediu sistolic, 1-3/6, auzit în interreb 2-3. lângă marginea stângă a sternului, la copiii 8-14 ani;

3) suflu sistolic al circulaţiei pulmonare la nou-născuţi, 1-2/6, dispare înainte de vârsta de 6 luni;

4) zgomot cervical prelungit – 1-3/6, auzit la copiii de 3-6 ani în regiunea supraclaviculară sau subclavică dreaptă sau stângă;

5) suflu carotidian sistolic – la orice vârstă, 2-3/6.

Materiale pentru autocontrol.

Teste pentru autocontrol.

Limita superioară a tocității cardiace relative la un copil de 3 ani este:

A. I spatiu intercostal.

B. al 2-lea spațiu intercostal.

C. a 2-a coastă.

D. Marginea superioară a coastei a 3-a.

E. Marginea inferioară a celei de-a treia coaste.

Marginea stângă a tocității cardiace relative la un copil de 5 ani este determinată de:

A. 2 cm spre exterior de linia media-claviculară stângă.

B. 1 cm spre exterior de linia medioclaviculară stângă.

C. 1,5 cm spre exterior de linia media-claviculară stângă

E. Pe linie sau la 0,5 cm spre interior de linia medioclaviculară stângă.

Marginea dreaptă a tulburării cardiace relative la un copil de 13 ani este determinată de:

A. 2 cm spre exterior de linia sternală dreaptă.

B. 1 cm spre exterior de linia sternală dreaptă.

C. 1,5 cm spre exterior de linia sternală dreaptă

D. 0,5 cm lateral de linia medioclaviculară stângă.

E. Pe linia sternală dreaptă.

4. O deplasare spre exterior a marginii stângi a tocității relative a inimii poate fi asociată cu:

B. Hipertensiune arterială.

C. Hipertrofia atriului drept.

D. Dilatarea ventriculului stâng.

E. Hipertrofia atriului stâng.

O deplasare ascendentă a limitei de tocitate relativă a inimii poate fi asociată cu:

A. Pneumotorax pe partea stângă.

B. Hipertrofia atriului stâng.

C. Hipertrofia atriului drept.

D. Dilatarea atriului drept.

E. Hipertrofia ventriculară stângă.

O deplasare spre exterior a marginii drepte a tociunii relative a inimii poate fi asociată cu:

A. Pleurezie exudativă pe partea dreaptă.

B. Defect septal atrial.

C. Insuficienţa valvei mitrale.

D. Stenoza aortică.

E. Cardita nereumatică.

7. O deplasare spre exterior a marginii stângi a unei tonități cardiace relative poate fi asociată cu:

A. Pleurezia exudativă stângă.

B. Astmul bronşic.

C. Pneumonie cronică.

D. Insuficienţa valvei tricuspide.

E. Insuficienţa valvei mitrale.

8. La copiii din al doilea an de viață, zgomotele cardiace:

A. Mai tare decât adulții.

B. Slăbit.

C. Volum egal la baza inimii.

D. Accentul tonului 2 peste artera pulmonară.

E. Al 2-lea ton prevalează asupra primului sunet la vârful inimii.

9. Întărirea ambelor zgomote cardiace se observă cu:

A. Miocardită.

B. Hipertrofia ventriculară stângă.

C. Insuficienţă cardiacă acută.

D. Emfizem pulmonar.

E. Stenoza orificiului mitral.

10. Zgomotul funcțional este cauzat de:

A. Deformarea clapetelor supapelor.

B. Scăderea tonusului miocardic.

C. Scurtarea cordelor tendinee.

D. Modificări organice la nivelul endocardului.

E. Scleroza miocardică.

11. Zgomotele organice se caracterizează prin:

A. Volumul.

B. Labilitate.

C. Nu se desfășoară dincolo de inimă.

D. Intensificați cu schimbări de poziție sau de activitate fizică.

E. Schimbarea cu respirația.

12. Suflu organic sistolic se aude atunci când:

A. Stenoza mitrală.

B. Stenoza foramenului tricuspidian.

C. Insuficienţa valvei tricuspide.

D. Insuficienţa valvelor aortice.

E. Insuficienţă valvulară pulmonară.

Standarde de răspuns.

1-B, 2-B, 3-E, 4-E, 5-C, 6-B, 7-E, 8-C, 9-B, 10-B, 11-A, 12-C.

SARCINI SITUAȚIONALE.

1. Un copil de un an cu plângeri de bronșită repetată s-a dovedit a avea: paloare piele, impulsul apical slăbit; marginea dreaptă a matității cardiace relative a fost determinată la 3 cm spre exterior de linia sternală dreaptă, stânga - 2,5 cm spre exterior de linia media-claviculară stângă, partea superioară - pe coasta a 2-a. După examinare, a fost diagnosticat un defect cardiac - defect septal atrial.

Ce imagine auscultatoare a inimii este cel mai probabil să fie auzită la acest copil?

Oferiți o estimare a dimensiunii camerelor inimii.

2. Mama 8– copil de o luna Copilul se plânge de afecțiuni respiratorii frecvente și de tuse periodică. Obiectiv: s-au observat paloarea pielii, semne de malnutriție, un impuls apical difuz pronunțat, percuție - o deplasare a marginii stângi a unei matități cardiace relative. După examinare, a fost diagnosticat un canal arterial permeabil.

Care este imaginea auscultatoare a inimii și ce este cauzată de aceasta?

3. Un băiat de 13 ani se plânge de dificultăți de respirație, palpitații și tuse periodică. La examinare, se observă cianoză a membranelor mucoase, limita superioară a tonității cardiace relative este marginea superioară a celei de-a treia coaste, iar la auscultare, se observă un sunet ascuțit, scurt, amplificat (popping) la vârful inimii și un suflu diastolic cu amplificare presistolică.

Ce defect cardiac corespunde acestui tablou clinic?

4. Un copil de 5 ani a fost diagnosticat cu prolaps de valvă mitrală cu regurgitare minoră.

Ce fenomen auscultator se aude împreună cu suflul sistolic tardiv? Care sunt limitele tocității cardiace relative la acest copil?

5. Un copil de 10 ani are dificultăți de respirație; Frecvența cardiacă – 98 pe minut; impulsul apical slăbit; în timpul auscultării inimii - slăbirea tonurilor; zgomotul, care se aude local, atât în sistolă, cât și în diastolă, se intensifică atunci când stetoscopul este apăsat și corpul este înclinat înainte; tuse ameliorată prin culcare.

Numiți acest zgomot. Cu ce boala apare?

Creșterea primului ton la locul proiecției valvei tricuspide, divizarea persistentă a celui de-al doilea ton deasupra arterei pulmonare. Suflu sistolic cu epicentru în interreb 2-3. la stânga sternului.

Marginea dreaptă a matității cardiace relative este deplasată din cauza atriului drept, cea stângă - din cauza unei deplasări la stânga ventriculului drept mărit.

Accentul și scindarea tonului 2 peste artera pulmonară (datorită creșterii presiunii în circulația pulmonară), suflu sistolo-diastolic în a 2-a interrib. la stânga sternului (apare cu o creștere a diferenței de presiune între circulația sistemică și cea pulmonară, când sângele este evacuat atât în sistolă, cât și în diastolă).
Stenoza mitrală.
Click sistolic tardiv sau mijlociu. Limitele corespund normei: dreapta - 1 cm spre exterior de linia sternală dreaptă, superioară - a 2-a linie intercostală, stânga - 1 cm spre exterior de linia media-claviculară stângă.
Frecarea pericardică. Pericardită.

Principal:

1) A.V.Mazurin, I.M.Vorontsov. Propedeutica bolilor copilăriei.-M. „Medicina” 1985;

2) Căpitanul T. Propedeutica bolilor copilăriei cu îngrijirea copilului: Manual pentru studenții instituțiilor de învățământ superior - Vinnitsa: 2006;

Adiţional:

N.P.Shabalov. Bolile copilăriei. Petru, 2002, T.2.

Inspecţie

Fi atent la:

Culoarea pielii (normală/pală/cianotică)
Prezența pulsației arterelor carotide, dansul carotidian (dilatarea și constricția pupilelor, precum și ușoare înclinări ale capului în timp cu pulsația)
Prezența umflăturilor venelor jugulare (poate fi o variantă normală la copii atunci când se deplasează în poziție orizontală)
Prezența pulsației venelor jugulare (Fenomen patologic. Poate fi transmisiv sau poate fi un „puls venos adevărat” - acesta din urmă dispare atunci când venele sunt comprimate deasupra locului de compresie)
dilatarea altor vene safene
Forma pieptului - prezența unei cocoașe cardiace (proeminență în proiecția inimii)
Intensitatea bătăii Apex
Prezența bătăilor inimii
Severitatea pulsației epigastrice
Prezența edemului la nivelul picioarelor („edem cardiac”), în zona sacră
Prezența deformărilor degetelor („bețișoare”)

Impulsul apical este proeminența ritmică a toracelui în proiecția apexului inimii. În mod normal, poate fi invizibil pentru ochi sau vizibil (aceasta din urmă este mai frecventă la astenici). Impulsul apical se bazează pe sistola ventriculară stângă.

Există, de asemenea, conceptul de „impuls apical negativ” - în timpul sistolei, pieptul nu iese în afară, ci se retrage. Acesta este un fenomen patologic.

Impulsul cardiac - proeminență a toracelui care implică sternul și epigastrul (tremurări în sistolă). Se bazează pe sistole ventriculare drepte. Acest impuls este în mod normal absent și este detectat doar cu hipertrofia ventriculară dreaptă.

Deformarea degetelor de la mâini și de la picioare sub formă de „tobe” (expansiunea falangelor distale), unghii sub formă de „ochelari de ceas” (convex, ca sticla într-un ceas) - trăsătură caracteristică insuficienta cardiaca cronica
^

Palparea pulsului

Studiul se desfășoară în mod tradițional pe artera radială, dar pentru o evaluare mai obiectivă, pulsul trebuie examinat în mai multe zone.
^

Puls radial

Mâna pacientului este apucată de mâna palpată a medicului în zona articulației încheieturii mâinii. Mâna pacientului este relaxată, brațul este îndoit astfel încât artera palpată să fie situată la nivelul inimii. Medicul își poziționează mâna astfel încât suprafața palmară a mâinii să fie cu partea din spate mâinile pacientului. Trei degete (index, mijloc și inel) sunt plasate în proiecția arterei radiale.

Studiul începe prin determinarea uniformității pulsului. Pentru a face acest lucru, ambele mâini sunt prinse simultan în modul descris. Se compară ritmul cardiac. Dacă este același, atunci toate cercetările ulterioare continuă pe de o parte (orice).

Următoarele caracteristici ale pulsului sunt determinate secvenţial:

Aceeașitate (aceeași pe ambele mâini / nu la fel)
frecvență (normală: 60-80 bătăi pe minut)
ritmicitate (ritmic / aritmic)
tensiune (satisfăcător / scăzut)
umplere (satisfăcător / scăzut)
deficit de ritm cardiac
uneori formă

Ritmul cardiac este pur și simplu numărul de bătăi ale pulsului pe minut. Ar trebui să vă străduiți să măsurați frecvența exact într-un minut, și nu în 15 - 30 de secunde, urmată de înmulțirea cu 4 și, respectiv, 2. Acest lucru este valabil mai ales la copii și adolescenți, unde labilitatea pulsului este caracteristică cu o modificare a ritmului cardiac. într-un minut.

Ritm - egalitatea intervalelor între bătăile pulsului. Dacă intervalele sunt egale, pulsul este ritmic. În mod normal, există unele aritmii respiratorii - bradicardie la expirație. Cu toate acestea, când examinare obiectivă de obicei nu se observă. Dacă există îndoieli cu privire la geneza aritmiei, se efectuează un studiu de menținere a pulsului. Aritmia respiratorie fiziologică dispare.

Tensiunea este forța care trebuie aplicată de degetele mâinii care palpează pentru a opri pulsația arterei radiale sub compresie. Se examinează după cum urmează - toate cele trei degete palpatoare sunt implicate. Folosind degetul inelar, apăsați ușor pe artera radială, încercând să-i opriți pulsația. Degetul mijlociu „palpează” direct - înregistrează încetarea pulsației peretelui arterei. Degetul arătător, situat distal, comprimă artera pentru a preveni răspândirea undei de puls din alte artere (arcada palmară). Există un puls de tensiune satisfăcătoare, precum și pulsus durus (puls dur) și pulsus mollus (puls moale).

La sfârșitul acestui studiu, peretele vasului este examinat cu degetul mijlociu (fără a lua restul) - pur și simplu cu o mișcare transversală (palpare). În mod normal, peretele vasului nu este palpabil (adică nu este compactat).

Umplerea este forța și viteza cu care sângele umple un vas gol. Se examinează imediat după determinarea tensiunii impulsului. Pentru a face acest lucru, degetul inelar (care strângea artera) este îndepărtat, iar umplerea arterei este înregistrată cu degetul mijlociu. Există pulsuri de umplere satisfăcătoare, precum și pulsus plemus (puls complet) și pulsus vacuus (puls gol).

Deficiența pulsului este o afecțiune patologică când nu fiecare bătăi ale inimii corespunde unei unde de puls. Este determinată de palparea simultană a pulsului și a inimii (puteți plasa pur și simplu mâna pe zona inimii sau pe artera carotidă). În mod normal, nu există deficit de puls.

Uneori, este examinată și forma pulsului (evaluarea ratei de creștere și scădere a undei de puls), cu toate acestea, acest studiu necesită abilități semnificative și mulți ani de experiență și, prin urmare, este mai rar utilizat în munca de zi cu zi. Cu toate acestea, unele forme de puls sunt descrise mai jos: puls regulat, pulsus celer (creștere și scădere rapidă a undei pulsului), pulsus tardus (creștere și scădere lentă); pulsus altus (umplere rapidă satisfăcătoare, dar declin rapid), pulsus parvus (umplere slabă și lentă și declin lent) se disting separat. Sunt posibile și opțiuni combinate - pulsus celer et altus, pulsus tardus parvus etc.

Concluzie despre palparea pulsului în persoana sanatoasa ar trebui să arate așa: pulsul este același pe ambele brațe, 72 de bătăi pe minut, ritmic, tensiune și umplere satisfăcătoare, peretele vascularîn afara undei de puls nu este palpabilă, nu există deficiență de puls.
^

Pulsul arterei femurale

Se examinează în poziția verticală și orizontală a pacientului. Palparea se efectuează cu două degete (index și mijloc), la mijloc pliul inghinal(unde a. femoralis iese de sub ligamentul Poupartian). Sunt evaluate doar prezența unui puls și frecvența acestuia.

Pe lângă cele de mai sus, palparea pulsului poate fi efectuată și pe alte artere mari, cum ar fi:

artera temporală
artera carotida
artera axilară
artera subclavie
înapoi artera tibială
artera dorsului piciorului
si altii.

Cu toate acestea, pentru majoritatea acestor vase nu este posibil să se evalueze toate caracteristicile pulsului. Cel mai adesea, palparea acestor artere periferice este utilizată fie dacă este imposibil să ajungi la artera radială, fie pur și simplu pentru a detecta prezența pulsației (de exemplu, dacă se suspectează tromboembolismul).
^

Palparea inimii

Începeți cu palparea zonei inimii. Poziția pacientului este decubit dorsal. Se pune palma medicului jumătatea dreaptă piept, în proiecția inimii. În acest stadiu, echivalentele palpare ale zgomotului (cum ar fi tremorul sistolic etc.) pot fi excluse.
^

Apex bate

Palma medicului este plasată pe jumătatea dreaptă a toracelui, în proiecția inimii, cu degetele îndreptate proximal. Acest lucru vă permite să determinați aproximativ locația impulsului apical (în mod normal, acesta este al 5-lea spațiu intercostal, mai rar al 4-lea). Apoi, este recomandabil să rotiți palma la 90 de grade, astfel încât degetele să fie îndreptate spre partea stângă, iar palma către stern și să determinați mai precis locația împingerii. În zona de pulsație detectată (de obicei ușor în partea laterală a liniei medii claviculare a celui de-al 5-lea spațiu intercostal), sunt plasate tampoanele a trei degete (index, mijloc și inel), iar șocul este localizat și mai precis.

Apoi trec la descrierea acesteia, care include următoarele puncte:

localizare
dimensiuni (vărsat/nu vărsat)
putere (moderată / slăbită / îmbunătățită / ridicare)
uneori - înălțime

Localizare- proiecţia impulsului apical. Indicată prin două coordonate: spațiul intercostal și linia media-claviculară. ^ Limite de împingere- zona de slăbire a acesteia (deoarece impulsul apical este bine efectuat spre anterior peretele toracic, prin zona sa intelegem zona in care are aceeasi putere. Acest lucru se aplică atât limitelor orizontale (în spațiul intercostal), cât și limitelor verticale (câte spații intercostale are loc împingerea). În mod normal, impulsul apical este situat în al 5-lea spațiu intercostal la 2 cm medial de linia media-claviculară și măsoară nu mai mult de 2 pe 2 cm.

Forta- forța necesară pentru a crea o mână de palpare pentru a opri proeminența toracelui. În mod normal, puterea sa este moderată. Dacă nu este posibil să previi proeminența chiar și cu efort maxim, atunci împingerea se numește ridicare.

Este foarte dificil de măsurat înălțimea impulsului apical, deoarece este înțeles ca gradul de proeminență a toracelui în timpul sistolei în proiecția inimii (evaluat vizual și, prin urmare, foarte subiectiv). Prin urmare, acest parametru este rar utilizat în practică.

Dacă bătaia apexului nu poate fi determinată, atunci există o mare probabilitate ca nivelul său să coincidă cu coasta. Schimbarea poziției pacientului (în poziție verticală) rezolvă această problemă.

Concluzia referitoare la impulsul apical sună în mod normal astfel: impulsul apical este situat în spațiul al 5-lea intercostal, la 2 cm medial de linia medioclaviculară, scăzut, de forță moderată, dimensiuni 2 pe 2 cm.
^

Bătăi inimii

Palma medicului este plasată pe piept, între marginea stângă a sternului și linia media-claviculară stângă, degetele sunt îndreptate proximal, falangele terminale sunt la nivelul celui de-al treilea spațiu intercostal. În mod normal, bătăile inimii nu sunt palpabile.
^

Pulsația epigastrică

Medicul își pune palma pe abdomenul pacientului, degetele sunt îndreptate proximal, falangele terminale sunt în regiunea epigastrică. Folosind o presiune ușoară, degetele sunt scufundate în cavitatea abdominală (nu adânc) și deplasate ușor în sus, sub stern.

În mod normal, pulsația epigastrică nu este detectabilă sau are o direcție posterioară față de anterioară (datorită pulsației aortei abdominale). În poziție orizontală și în timpul inhalării, slăbește.

În cazuri patologice, direcția pulsației poate fi de la dreapta la stânga (ficatul pulsa, adesea cu defecte cardiace cu debordare a circulației sistemice) sau de sus în jos (datorită unui ventricul drept mărit).
^

Pulsația retrosternală

Palma mâinii care palpează este plasată pe treimea superioară a sternului, degetele îndreptate proximal. Degetul mijlociu este introdus puțin adânc în spatele sternului de sus în jos prin fosa jugulară, în timp ce pacientul trebuie să ridice umerii și să-și coboare capul. În mod normal, nu există pulsație retrosternală. Examinarea este dureroasă (sau inconfortabilă).

Sistemul cardiovascular:

Puls

Vârstă	Frecvența medie	Abatere (+/-)
prima zi	140	50
luna 1	130	45
Prima jumătate a anului	130	45
A doua jumătate a anului	115	40
al 2-lea an	110	40
2-4 ani	105	35
5-10 ani	95	30
11-14 ani	85	30
15-18 ani	82	25

^ PERCUŢIE
Tonalitate relativă

Chenar drept S-a format PP. În primul rând ei găsesc limita inferioara plămânul drept de-a lungul liniei medioclaviculare. În mod normal, este situat la nivelul coastei VI. Percuția se efectuează la 1 coastă deasupra marginii găsite a plămânului (de obicei în al 4-lea spațiu intercostal), deplasând un deget pesimetru poziționat vertical strict de-a lungul spațiului intercostal. Situat în mod normal de-a lungul marginii drepte a sternului sau la 1 cm în exterior de acesta.

^ Chenarul din stânga format din LV. În primul rând, se găsește impulsul apical. În mod normal, este situat în al 5-lea spațiu intercostal. Deplasați-vă de la linia AXILARĂ ANTERIOR către inimă. În mod normal, este situat la 1-2 cm medial de linia MID-CLAVICULARĂ STÂNGA și coincide cu impulsul apical.

^ Limită superioară format din apendicele LA și trunchiul arterei pulmonare (AP). Determinată prin percuție de sus în jos, retrăgându-se cu 1 cm în exterior de la linia STERNALĂ STÂNGA (dar nu de-a lungul liniei parasternale stângi!) Localizat în mod normal la nivelul coastei III.

Diametru

Pentru a măsura diametrul, determinați distanța de la marginile din dreapta și din stânga de-a lungul MIJLOCULUI FRONT. În mod normal, au 3-4 cm, respectiv 8-9 cm, iar diametrul inimii este de 11-13 cm.

^ Mănunchiul vascular

Este format din Ao, vena cavă superioară (SVC) și PA. Percuția se execută cu percuție liniștită, deplasând un deget-pesimetru poziționat vertical de-a lungul celui de-al doilea spațiu intercostal din dreapta și stânga spre stern. În mod normal, limitele mănunchiului vascular coincid cu marginile drepte și stângi ale sternului, lățimea acestuia nu depășește 5-6 cm.

^ Prostia absolută

Pentru a-l determina, se folosește cea mai silențioasă percuție. Percuția se efectuează de la limitele găsite anterior ale tocității relative ale inimii către zona de tocitură absolută.

Limitele din dreapta, stânga și superioare sunt marcate de-a lungul marginii degetului pesimetrului, în fața sunetului de percuție mai tare (dar nu plictisitor!!).

^ Chenar dreptÎn mod normal situat de-a lungul COLȚULUI STÂNGA AL STERNULUI.

Chenar din stânga situat în mod normal la 1-2 cm medial de marginea STÂNGA a matității relative a inimii.

^ Limită superioară Situată în mod normal la nivelul celei de-a 4-a coaste.

Frontieră	Vârstă
Frontieră	0-1	2-6	7-12
^ PROSTIE ABSOLUTĂ
Marginea superioară	III coasta	Al treilea spațiu intercostal	coasta IV
Marginea exterioară stângă	Între liniile LEFT NAMIL și PARASTERNAL
Marginea exterioară stângă	Mai aproape de linia NIPPLE	În mijloc	Mai aproape de linia PARASTERNALĂ
Marginea interioară dreaptă	Marginea stângă a sternului
Diametru	2-3 cm	4 cm	5-5,5 cm
^ PROST RELATIV
Marginea superioară	II coasta	Al doilea spațiu intercostal	III coasta
Stânga Nar. margine	1-2 cm spre exterior de linia stângă a mamelonului		De-a lungul liniei mameloanelor
Marginea dreaptă	Linia PARASTERNALĂ DREAPTA	Ușor în interiorul liniei PARASTERNALE	Punctul de mijloc al distanței dintre linia PARASTERNALĂ DREAPTĂ și MARCHIA DREAPTĂ a sternului
Diametru	6-9 cm	8-12 cm	9-14 cm

AUSCULTARE:

Punctul I - V spațiu intercostal (zona bătăii apexului): valva mitrală și VS

Punctul II - spațiul II intercostal din dreapta: valva Ao-a și Ao

Punctul III - spațiul II intercostal din stânga: valva PA și PA

Punctul IV - lângă procesul xifoid: valva tricuspidă și pancreas

Punctul V (punctul Botkin-Erb) - spațiul intercostal III-IV din stânga: valva AO

^ MĂSURAREA PRESIUNII:

băieți

Vârsta medie: sistolic 90+2n

Diastolic 60+ n

Limita superioara: sistolica 150+2n

Diastolic 75+n

Limita inferioară: sistolic 75+ 2n

Diastolic 45+ n, unde n este vârsta în ani.

Fete: scade 5 din valorile presiunii sistolice obtinute

Auscultatie

Auscultarea la examinarea sistemului cardiovascular este utilizată în principal în două cazuri - examinarea inimii și măsurarea tensiunii arteriale.
^

Auscultarea zonei inimii

Studiul se realizează secvenţial în poziţie permanent(sau stând), atunci culcat, și apoi uneori - întins pe partea stângă. Auscultatia se realizeaza in cinci puncte standard, intr-o anumita ordine. Studiul este precedat de determinarea la palpare a bătăii apexului.

Punctul I - vârful inimii (auscultarea valvei mitrale)
Punctul II - al doilea spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului (auscultarea aortei)
Punctul III - al doilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (auscultație artera pulmonara)
Punctul IV - treimea inferioară a sternului la baza procesului xifoid (proiecția valvei tricuspide)
Punctul V (punctul Botkin) - locul de atașare a celei de-a treia coaste la stern (auscultarea aortei și a valvei mitrale)

La copii, pe lângă punctele principale, trebuie auzită întreaga zonă a inimii și vasele gâtului de ambele părți.

Studiul este descris după cum urmează:

claritatea tonurilor (clară / dezactivată)
ritmicitatea tonurilor (ritmic/aritmic)
raportul de tonuri (neîncălcat / încălcat - indică localizarea și predominanța tonului)
prezența tonurilor suplimentare (nu / da - indicați locația și natura tonului)
prezența zgomotului (nu / da - indicați localizarea, relația cu tonurile, timbrul, iradierea, modificarea în timpul activității fizice)

Claritatea tonurilor și ritmul lor sunt relativ ușor de evaluat. Tonurile trebuie, prin urmare, să fie bine conduse (aud clar) și să aibă intervale egale între fiecare pereche de bătăi.

Estimarea raportului de tonuri este mult mai dificilă. Pentru a face acest lucru, trebuie să știți în ce moment ar trebui să predomine ce ton. Acest lucru este discutat mai jos.

Tonul dominant este tonul care se aude mai tare.
Cel mai simplu mod de a afișa acest lucru este grafic:
Acesta este un fragment al unei auscultograme tipice. Aici, zgomotele inimii sunt reprezentate ca linii verticale. Tonul predominant (primul) este sub forma unei linii mai înalte, al doilea ton este mai liniștit (linia mai mică). Linia orizontală este o pauză între lovituri. În figură sunt două sistole, două perechi de bătăi. Următoarele sunt exemple de auscultograme pentru fiecare dintre cele cinci puncte clasice. Puteți afla ce ton duce - primul sau al doilea, palpând în același timp pulsul pacientului. Primul ton coincide întotdeauna cu ritmul pulsului.

Concluzia cu un tablou auscultator normal este următoarea: tonurile sunt clare, ritmice, raportul tonurilor nu este perturbat, nu există tonuri și zgomote suplimentare.

arăt
punctul II
punctul III
punctul IV
punctul V

Sunetele suplimentare nu se aud de obicei. Al treilea ton poate fi fiziologic (la copii, datorită expansiunii active a ventriculului stâng), în timp ce al patrulea ton este întotdeauna patologic.
Auscultatie - tonurile suplimentare sunt intotdeauna mai silentioase si mai scurte decat cele principale si se aud aproape exclusiv in diastola.

Tonul III
ton IV
Sunete III și IV (imagine de tahicardie)

Murmurele în timpul examinării cardiace sunt întotdeauna un fenomen patologic. Ele pot fi funcționale (de exemplu, cu anemie) și organice (în principal cu defecte cardiace). Suflule funcționale sunt liniștite, suflante, de scurtă durată, auzite local (nu sunt auzite) și sunt adesea combinate cu modificări ale zgomotelor fundamentale ale inimii. Organic - dur, zgomotos, de lungă durată, auzit pe toată suprafața inimii și nu dispar la schimbarea poziției.

Când este detectat un zgomot, indicați localizarea acestuia, legătura cu sitolul sau diastola, caracterul (scăderea, creșterea, scăderea cu amplificarea presistolică etc.), timbrul (blând, suflare, răzuire etc.), dacă este asociat cu zgomote cardiace. .

la vârful inimii, murmurul diastolic scade și se asociază cu un al doilea ton
la vârful inimii se aude un suflu diastolic, crescând, neasociat cu zgomotele cardiace
la vârful inimii se aude un suflu protodiastolic, în scădere, cu intensificare presistolică
la vârful inimii se aude un suflu protodiastolic, cu amplificare presistolică (faptul că suflul este protodiastolic înseamnă că ocupă toată diastola și se asociază cu primul și al doilea sunet)

Uneori se face auscultarea vaselor mari.

De exemplu:

auscultatie artera femurala(pot fi detectate fenomene patologice precum „ton Traube dublu”, „murmur Durosier dublu”).
Auscultarea venelor jugulare (în caz de anemie, se aude un „zgomot de vârf” patologic)

Auscultatie la masurarea presiunii

Măsurarea presiunii este efectuată în mod tradițional în majoritatea clinicilor folosind un sfingomanometru manual Korotkoff.

Trebuie amintit că lățimea manșetei trebuie să corespundă lungimii și circumferinței umărului:

nou-născuți: 2,5 - 4 cm
piept: 6 - 8 cm
prescolari: 9 - 10 cm
școlari și adulți: 12 - 13 cm (manșetă standard)

Măsurarea mâinii

Poziția pacientului este șezând (sau culcat). Studiul începe după o pauză de 15 minute. Mâna pe care se măsoară presiunea stă pe masă, cu palma în sus, relaxată, expusă în treimea mijlocie a umărului.
Manșeta este plasată pe treimea inferioară a umărului, direct deasupra îndoirii cotului și fixată strâns (astfel încât spațiul dintre manșetă și umăr să permită liber degetul arătător- nici mai mult nici mai putin). În fosa ulnară, în proiecția arterei brahiale, se instalează clopotul fonendoscopului. Este important ca mâna pacientului să nu prindă tuburile de drenaj și să nu se răsucească.
Medicul, după ce a închis supapa de control, începe să pompeze aer în manșetă până când bătăile pulsului dispar. Apoi presiunea este crescută cu încă 20 - 30 mm. rt. Art., și deschideți fără probleme supapa astfel încât viteza de evacuare a aerului să nu fie mai mare de 2 mm/s. Presiunea din manșetă începe să scadă. Observați în ce punct de pe barometru se va auzi sunetul. al doilea ton Korotkoff. Acest - presiune sistolică . Continuați să dezumflați manșeta până când dispariția completă al doilea ton. Marca de pe barometru în acest moment îi corespunde presiunea diastolică. Rezultatul se înregistrează sub formă de fracție: presiune sistolică / presiune diastolică. De exemplu: 130/90. Cifrele rezultate sunt rotunjite în jos la valori mai mici pare.

Studiu repeta de trei oriși înregistrați cel mai mic rezultat obținut. Pauza dintre studii ar trebui să fie de cel puțin 5 minute. Îndeplinirea acestei condiții este extrem de importantă, deoarece tensiunea arterială este un parametru extrem de labil, și este destul de dificil de evaluat obiectiv. Tendința în multe instituții medicale de a măsura tensiunea arterială o dată, adesea fără odihnă suficientă (15 minute), este defectuoasă și nu oferă o idee despre nivelul real al presiunii (bazale).
În mod normal, presiunea nu depășește 130/90.La persoanele cu constituție hiperstenică, aceasta poate fi de 10 - 20 mm. rt. Artă. superior. Același lucru se observă cu durerea, stresul fizic sau emoțional.

La copii, următoarea formulă poate fi utilizată pentru a evalua rezultatele:

copii sub un an: 76 + 2 n, unde n este numărul de luni
copii peste un an: 100 + n, unde n este numărul de ani.

Se numește diferența dintre sistolic și diastolic presiunea pulsului . Acest termen este adesea folosit în practica terapeutică.

Uneori, în timpul măsurătorilor, puteți întâlni fenomenul unui ton infinit (când al doilea ton nu dispare când supapa este deschisă). Aceasta poate fi fie o manifestare a patologiei, fie o variantă a normei (de exemplu, la sportivii profesioniști). Rezultatul se scrie, de exemplu, sub forma următoarei fracții: 130 / 0.
^

Masurare pe picioare

În clinică, uneori este necesar să se recurgă la măsurarea presiunii asupra arterei femurale. Examinarea se efectuează cu pacientul întins pe burtă. Manșeta este plasată pe treimea inferioară a coapsei, direct deasupra fosei poplitee. Clopotul fonendoscopului este instalat în fosa poplitee, în proiecția arterei poplitee. Tehnica de măsurare este aceeași ca și pentru umăr.
Presiunea în picioare este în mod normal cu 20-30 mm mai mare. rt. Art. decât presiunea măsurată pe mâini.

Date mai precise despre starea funcțională a sistemului cardiovascular și, în special, presiunea, pot fi obținute după teste funcționale. Cu toate acestea, există dezacorduri semnificative în literatură atât în ceea ce privește stabilirea testelor, cât și în evaluarea rezultatelor acestora. Deoarece problema testării este relevantă în principal pentru specialiștii restrânși, aceasta nu va fi abordată în cadrul acestui articol.