Hipertensiunea arterială (AH) - o creștere persistentă a tensiunii arteriale de la 140/90 mm Hg. și mai sus.

Hipertensiunea arterială esenţială (hipertensiune, hipertensiune arterială) reprezintă 90-95% din cazurile de hipertensiune arterială.
În alte cazuri, se diagnostichează hipertensiunea arterială secundară, simptomatică: renală (nefrogenă) 3-4%, endocrină 0,1-0,3%, hemodinamică, neurologică, stres, cauzată de aportul de anumite substanțe (iatrogenă) și hipertensiune arterială la gravide, în care creșterea tensiunii arteriale este unul dintre simptomele bolii de bază.
Dintre hipertensiunea iatrogenă se remarcă cele cauzate de administrarea biologică. aditivi activi si medicamente.
Astfel, femeile care iau contraceptive orale au mai multe șanse de a dezvolta hipertensiune arterială. Acest lucru este vizibil în special la femeile obeze, la femeile care fumează și la femeile în vârstă. Dacă hipertensiunea arterială se dezvoltă în timp ce luați aceste medicamente și suplimente alimentare, acestea trebuie întrerupte.
Decizia de a întrerupe alte medicamente este luată de medic. Hipertensiunea arterială care nu este cauzată de contraceptivele orale nu este o contraindicație pentru terapia de substituție. terapie hormonală la femeile aflate în postmenopauză.
Cu toate acestea, la începerea terapiei de substituție hormonală, tensiunea arterială ar trebui monitorizată mai des, deoarece poate crește.

Hipertensiunea arterială este una dintre cele mai frecvente boli a sistemului cardio-vascular.
S-a stabilit că 20-30% din populația adultă suferă de hipertensiune arterială.
Odată cu vârsta, prevalența bolii crește și ajunge la 50-65% la persoanele peste 65 de ani.
Peste 20 de combinații din codul genetic uman contribuie la apariția hipertensiunii arteriale.

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Cea mai importantă componentă a succesului este comunicarea sistematică (cât mai frecventă) între medic și pacient. Este imposibil să se recomande categoric ca un pacient să ia în mod constant un medicament antihipertensiv (ceea ce se face de obicei, dar exact opusul), precum și să se schimbe automonitorizarea tensiunii arteriale și a tensiunii arteriale pe umerii pacientului. alegere independentă doza și chiar administrarea medicamentului.
Toate acestea ar trebui făcute de un medic, deoarece numai un medic poate lua în considerare toate componentele bolii la un anumit pacient.
Următorul factor, în opinia noastră, este atitudinea demodată în prezent față de rolul stresului în cursul bolii.
Eliberarea pacientului cât mai mult posibil de presiunea psihologică constantă este o sarcină tactică importantă a tratamentului.
Considerați că reglarea somnului este obligatorie.
Pacientul ar trebui să doarmă cel puțin 7, și preferabil 8 ore.
Implementarea acestei afecțiuni poate deja să reducă (nu să normalizeze) tensiunea arterială.
Și să ne întoarcem din nou. Necesitatea eliminării factorilor de risc (obezitate, ateroscleroză, boală coronariană, fumat, inactivitate fizică) rămâne imuabilă.

Ținând cont de excesul constant de sodiu existent la toți pacienții cu hipertensiune arterială.
Retenția de sodiu joacă un rol extrem de important în menținerea hipertensiunii arteriale.
Contribuția retenției de sodiu poate fi diferită pentru fiecare pacient, dar fără a elimina această întârziere, tratamentul complet al hipertensiunii arteriale este imposibil.
Este extrem de important să eliminați complet sarea din dietă.
Până când corpul este complet desalinizat tratament eficient Hipertensiunea arterială nu poate fi obținută cu cele mai puternice medicamente antihipertensive. Desalinizarea este importantă pentru orice formă de hipertensiune arterială.

Se recomandă utilizarea alimentelor bogate în potasiu (potasiul este, într-un fel, un antagonist al Na, adică îl deplasează din celulă).
Produsele precum prune uscate, caise, dovleac, varză, cartofi, măceșe, nuci, stafide sunt foarte utile pentru pacienții cu hipertensiune arterială.

Următorul ghid ar trebui să fie o înțelegere clară a diferitelor puncte forte ale medicamentelor antihipertensive.
Cunoașterea și luarea în considerare a mecanismului de acțiune al unui medicament este foarte importantă, dar puterea medicamentului trebuie luată în considerare mai întâi.
Această abordare nu exclude imposibilitatea utilizării unui medicament care este necesar în termeni de adecvare dacă există contraindicații sau caracteristici individuale dezvoltarea bolii.

Întrucât vorbim de hipertensiune arterială severă (hipertensiunea ușoară și borderline poate fi tratată prin limitarea sării), vom încerca să justificăm propunerea noastră.

Deci, alegem medicamente „puternice”.
Acestea sunt atenololul și diureticele (furosemid).
Blocanții adrenergici β-selectivi sunt practic siguri la pacienții cu boli pulmonare obstructive (astm bronșic și bronșită cronică) și nu provoacă tulburări semnificative ale compoziției lipidelor din sânge și ale metabolismului glucozei.

blocantele adrenergice b-selective sunt reprezentate de un număr destul de mare de medicamente. Nu există date convingătoare despre beneficiile unui anumit medicament. Desigur, ei scriu mai multe despre noile medicamente.
Atenololul este patriarhul acestui grup; s-au scris deja atât de multe despre el încât nu poți veni cu nimic nou.
Atenololul este bine țintit, intervalul său terapeutic este enorm (de la 12,5 la 150 mg/zi), dependența este rară chiar și în cazul utilizării pe termen lung.
Dar toate cele de mai sus „funcționează” doar cu desalinizarea.

Nu este nimic nou de spus despre diuretice.
S-a scris mult despre recomandarea utilizării diureticelor „de buclă”, care includ medicamente care acționează în ansa Henle a nefronului: furosemid, acid etacrilic, bumetanid.
Aceste medicamente sunt mai degrabă diuretice decât antihipertensive, efectul lor natriuretic este mai puternic, iar efectul diuretic apare relativ rapid. Să repetăm ​​încă o dată că este necesar să scăpăm cât mai repede de sare corpul hipertensiv. Dacă efectul lor diuretic este suficient, este posibil și un efect hipotensiv. Debutul de acțiune al medicamentelor atunci când sunt administrate intravenos este deja după 5 minute, durata este de până la 2 ore. Când sunt luate pe cale orală, aceiași indicatori sunt de 30 de minute, respectiv 6 ore.

În practica de tratare a hipertensiunii arteriale, acestea pot fi utilizate pentru ameliorarea unei crize. Gama terapeutică de diuretice din această clasă este destul de mare și se ridică la 40-120 mg pentru furosemid, 50-100 mg pentru acidul etacrinic și 0,5-2 mg pentru bumetanid. Dar, dacă este necesar (insuficiență renală), doza de furosemid, de exemplu, poate fi crescută la 1200 mg.

Desigur, trebuie să fim atenți la pierderea de potasiu.
Potențialul spironolactonei nu trebuie supraestimat.
Este mai bine să utilizați o combinație de spironolactonă și suplimente masive de potasiu cu alimente.
Ar trebui să se acorde preferință medicamentelor care acționează timp de 24 de ore.
Fiecare medic dobândește experiență de lucru cu un anumit medicament. Acesta este un factor foarte important tratament de succes bolnav.

Tratamentul hipertensiunii arteriale în grupuri separate bolnav

1. Tratamentul hipertensiunii arteriale la vârstnici
Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții vârstnici ar trebui să înceapă și cu modificări ale stilului de viață. Restricția de sare și pierderea în greutate în acest grup au un efect antihipertensiv semnificativ.
Doza inițială a tuturor medicamentelor la pacienții vârstnici poate fi redusă la jumătate. În timpul urmăririi, trebuie acordată atenție posibilității de hipotensiune ortostatică.
Trebuie avută prudență atunci când se utilizează medicamente care provoacă vasodilatație semnificativă, cum ar fi beta-blocante și vasodilatatoare directe, precum și doze mari de diuretice.
Atunci când alegeți un medicament, se preferă diureticele.
Medicamente alternative, în special în hipertensiunea sistolică, sunt CCB cu acțiune prelungită. Dacă este indicat, se recomandă utilizarea inhibitori ai ECA, b-blocante etc.

2. Sarcina
Medicamentul de elecție pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la femeile însărcinate este metildopa (dopegit). Pentru tratamentul în curs de desfășurare al hipertensiunii arteriale la femeile gravide, sunt utilizate pe scară largă medicamente antihipertensive, cum ar fi b-blocantele, în special atenololul (asociat cu întârzierea creșterii fetale în timpul utilizării prelungite pe parcursul sarcinii), precum și labetololul, hidralazina, nifedipina. să fie utilizate cu prudență, deoarece pot reduce și mai mult volumul plasmatic deja modificat.
În cazul preeclampsiei, tensiunea arterială este peste 170/100 mmHg. Artă. necesită măsuri terapeutice de reducere a acestuia pentru a proteja mama de riscul de accident vascular cerebral sau eclampsie.
Medicamentele care sunt utilizate pentru a scădea rapid tensiunea arterială includ nifedipina, labetololul, hidralazina și sulfatul de magneziu.
Următoarele medicamente nu sunt recomandate în timpul sarcinii: inhibitorii ECA, care au efect teratogen și antagoniștii receptorilor A-II, al căror efect este probabil similar cu cel al inhibitorilor ECA.

3. Câteva aspecte ale tratamentului hipertensiunii arteriale la femei
Principiile generale ale terapiei, prognosticul și eficacitatea medicamentelor individuale nu au diferențe semnificative de gen.

Femeile care iau contraceptive orale sunt mai susceptibile de a dezvolta hipertensiune arterială, în special în combinație cu obezitatea, la fumători și la vârste mai înaintate. Dacă se dezvoltă hipertensiune arterială în timpul tratamentului cu aceste medicamente, acestea din urmă trebuie întrerupte.

4. Leziuni ale vaselor cerebrale
La persoanele cu accident vascular cerebral sau insuficiență tranzitorie circulatia cerebrala istoric, riscul de alte manifestări similare este foarte mare. Terapia antihipertensivă asigură o reducere semnificativă a riscului de accident vascular cerebral.
Reducerea tensiunii arteriale trebuie efectuată treptat până la atingerea nivelurilor minime tolerate.
Monitorizați posibilitatea hipotensiunii ortostatice.

5. Hipertensiune arterială în combinație cu boala coronariană
La pacienții cu boală coronariană, b-blocantele (în absența contraindicațiilor) și inhibitorii ECA trebuie utilizați în primul rând ca terapie antihipertensivă. Se pot folosi și BCC, cu excepția celor cu acțiune scurtă.
La pacienții cu infarct miocardic, beta-blocante fără activitate simpatomimetică intrinsecă și inhibitori ECA trebuie utilizați, în special în prezența insuficienței cardiace sau a disfuncției sistolice. Dacă b-blocantele sunt ineficiente, intoleranți sau au contraindicații, se utilizează verapamil sau diltiazem.

b. Insuficiență cardiacă congestivă
Utilizarea inhibitorilor ECA și a diureticelor la pacienții cu insuficiență cardiacă sau disfuncție ventriculară stângă este de preferat. Dacă inhibitorii ECA sunt intoleranți, pot fi utilizați antagoniști ai receptorilor A-II.
În asociere cu inhibitorii ECA, se recomandă utilizarea diureticelor conform indicațiilor.
ÎN anul trecut Eficacitatea și siguranța utilizării beta-blocantelor la pacienții cu insuficiență cardiacă clasa funcțională I-III a fost demonstrată.

7. Boli de rinichi
Pot fi utilizate toate clasele de medicamente și combinațiile lor.
Există dovezi că inhibitorii ECA și CCB au un efect nefroprotector independent.
Când concentrațiile plasmatice ale creatininei sunt mai mari de 0,26 mmol/l, utilizarea inhibitorilor ECA necesită prudență.
La pacienții cu insuficiență renală și proteinurie, terapia antihipertensivă trebuie efectuată mai agresiv.
La pacienții cu pierderi de proteine ​​> 1 g/zi, se stabilește un nivel țintă mai scăzut al tensiunii arteriale (125/75 mm Hg) decât cu proteinurie mai puțin severă (130/85 mm Hg).

8. Diabet zaharat
Pentru toți pacienții cu diabet, nivelul țintă de tratament al tensiunii arteriale este de 130/85 mm Hg. Artă. Se recomandă inhibitori ai ECA, CCB și doze mici de diuretice.
În ciuda posibilelor efecte negative asupra fluxului sanguin periferic și a capacității de a prelungi hipoglicemia și de a masca simptomele acesteia, utilizarea b-blocantelor este recomandată pacienților cu hipertensiune arterială și diabet zaharat, în special în combinație cu boala coronariană și infarct miocardic anterior, deoarece utilizarea lor. îmbunătățește prognosticul pacienților.
Când monitorizați tratamentul, trebuie să fiți conștient de posibila hipotensiune arterială ortostatică.

9. Pacienți cu astm bronșic și BPOC
Pentru pacienții din acest grup, b-blocantele sunt contraindicate.
Inhibitorii ECA trebuie utilizați cu prudență; în caz de tuse, aceștia pot fi înlocuiți cu antagonişti ai receptorilor A-II.
Medicamentele utilizate pentru tratarea obstrucției bronșice duc adesea la creșterea tensiunii arteriale. Cele mai sigure în acest sens sunt cromoglicatul de sodiu, bromura de ipratropiu și glucocorticoizii locali.

Condiții de urgență

Toate situațiile în care este necesară o scădere rapidă a tensiunii arteriale într-un grad sau altul sunt împărțite în două grupuri mari:
1. Condiții care necesită tratament de urgență (scăderea tensiunii arteriale în primele minute și ore folosind medicamente administrate parenteral).
Tratamentul de urgență este necesar de o creștere a tensiunii arteriale care duce la apariția sau agravarea simptomelor din „organele țintă” - angină instabilă, infarct miocardic, insuficiență ventriculară stângă acută, anevrism disector de aortă, eclampsie, accident vascular cerebral, edem papilar.
Reducerea imediată a tensiunii arteriale poate fi necesară, de asemenea, în cazul unei leziuni la nivelul central sistem nervos, la pacientii postoperatori cu risc de sangerare etc.

Tensiunea arterială trebuie redusă cu 25% în primele 2 ore și la 160/100 în următoarele 2-6 ore.
Tensiunea arterială nu trebuie redusă prea repede pentru a evita ischemia sistemului nervos central, a rinichilor și a miocardului.
Când nivelul tensiunii arteriale este peste 180/120 mm Hg. Artă. trebuie măsurat la fiecare 15-30 de minute.
2. Afecțiuni care necesită o scădere a tensiunii arteriale pe parcursul mai multor ore.
În sine, o creștere bruscă a tensiunii arteriale, care nu este însoțită de apariția simptomelor din alte organe, necesită o intervenție obligatorie, dar nu atât de urgentă și poate fi oprită prin administrarea orală de medicamente cu efect relativ rapid: (b-blocante, CCB (nifedipină), clonidină, inhibitori ai ECA cu acțiune scurtă, diuretice de ansă, prazosin.

Condițiile care necesită o intervenție relativ urgentă includ hipertensiunea arterială malignă (MAH).
Acest sindrom este înțeles ca o stare de tensiune arterială extrem de ridicată (de obicei tensiunea arterială depășește 120 mm Hg) cu dezvoltarea unor modificări pronunțate în peretele vascular, ceea ce duce la ischemie tisulară și disfuncție a organelor.

Activarea mai multor sisteme hormonale este implicată în dezvoltarea HAP, ceea ce duce la creșterea natriurezei, hipovolemiei, precum și leziunile endoteliale și proliferarea SMC-urilor intimale. Toate aceste modificări sunt însoțite de o eliberare suplimentară de vasoconstrictoare
și o creștere și mai mare a tensiunii arteriale.
Sindromul ZAG se manifestă de obicei prin progresia insuficienței renale, scăderea vederii, pierderea în greutate, simptome din sistemul nervos central, modificări ale proprietăților reologice ale sângelui până la sindromul DIC și anemie hemolitică.
La pacienții cu HAP, este necesară o combinație de trei sau mai multe medicamente.

Când se tratează hipertensiunea arterială severă, ar trebui să ne amintim posibilitatea excreției excesive de sodiu, în special cu administrarea intensivă de diuretice, care este însoțită de activarea ulterioară a RAS și de o creștere a tensiunii arteriale.

CRIZE DE HIPERTENSIUNE
Crizele hipertensive (HC) sunt o creștere a tensiunii arteriale, care duce la o tulburare acută a circulației regionale (cerebrale și, într-o măsură mai mică, coronariană, renală, abdominală).
Trebuie avut în vedere că modificările bruște ale tensiunii arteriale (sub 90/60 mm Hg și peste 180/110 mm Hg) duc la întreruperea autoreglării fluxului sanguin în organele vitale și provoacă leziuni ale creierului, inimii, vaselor de sânge și rinichi mult mai des decât tensiunea arterială crescută constant.

În ceea ce privește frecvența accidentelor cerebrovasculare, Rusia și țările CSI ocupă locul 2 în lume, iar Statele Unite ale Americii ocupă locul 27, în timp ce prevalența hipertensiunii arteriale în aceste țări este aceeași și se ridică la 23-25%.
Clasificarea crizelor hipertensive (după B.S. Zadionchenko, E.V. Gorbacheva, 2000):
Tipul I (suprarenal) - formă hipercinetică, neurovegetativă.
Tipul II (noradrenale) - hipocinetic, formă apă-sare, convulsivă (encefalopatie hipertensivă).

În Statele Unite și în țările europene (OMS), crizele hipertensive sunt împărțite în hipertensiune „critică” și „persistentă”.
Cauze.
Considera:
- factori exogeni: suprasolicitare psiho-emoțională, influențe meteorologice, consum excesiv de sare de masă și apă, retragerea bruscă a medicamentelor antihipertensive, abuz de alcool, fumat, exces de activitate fizică;
- factori endogeni: aldosteronism secundar, formare excesivă de renină din cauza scăderii fluxului sanguin renal, ischemie acută inima si creierul, influenta reflexa din organe interne, la femei pe fondul tulburărilor hormonale în timpul menopauzei, tulburărilor urodinamice la bărbați, sindromul de apnee în somn.

Un rol important îl joacă terapia planificată incorect selectată pentru hipertensiune arterială, nerespectarea de către pacienți a prescripțiilor medicului, în special, luarea de b-blocante, nifedipină, simpatolitice și în special clonidină și lipsa de continuitate între spital și clinică.

Patogeneza.În criza de tip I, simpaticotonia și hipercatecolaminemia joacă un rol major. O creștere a accidentului vascular cerebral (SV) și a volumului minute (MV) al inimii nu provoacă o vasodilatație adecvată, deoarece activarea receptorilor vasculari b1-adrenergici duce la o îngustare a venelor și venulelor periferice, iar întoarcerea venoasă a sângelui la inimă crește. .
În cazul dezvoltării GC de tip II, există o acumulare crescută de lichid în țesuturi. Suprahidratarea stimulează formarea crescută în structurile hipotalamice ale creierului a unui glicozid endogen care are efect vasodilatator. Acest factor plasmatic inhibă transportul ATPază dependentă de K+-Na+, ceea ce duce la o creștere a conținutului de calciu intracelular în celulele musculare netede ale vaselor rezistive și la îngustarea lor relativă (pe fundalul creșterii debitului cardiac).

Factorii patogenetici care contribuie la dezvoltarea GC sunt: ​​predispoziția genetică la vasospasme, continut ridicat angiotensină II și norepinefrină circulantă în sânge, deficiență de kininogen, prostacicline, afectarea endoteliului vascular și scăderea eliberării de substanțe vasolatoare. În diferite regiuni vasculare, există o perturbare a aportului de sânge, cum ar fi ischemia, staza sau tromboza, edem tisular și sângerare diapedetică.
Crizele de „rebound” apar atunci când, după administrarea unui diuretic, apare diureza masivă cu o scădere bruscă a tensiunii arteriale, iar după 10-12 ore sodiul și apa sunt reținute și are loc o creștere semnificativă a tensiunii arteriale.
Ca raspuns la scădere acută volumul plasmei circulante, RAAS și stimularea simpatică sunt activate, ceea ce duce la o creștere a MO și SV a inimii cu o creștere relativă a rezistenței vasculare periferice totale.

Crizele de rebound sunt mai severe decât cele primare - se caracterizează nu numai prin hipertensiune arterială și semne de suprahidratare, ci și prin manifestări hiperadrenergice.
Tabloul clinic.

Criza hipertensivă de tip I caracterizat printr-un debut acut, o creștere bruscă a tensiunii arteriale (BPd până la 100-105 mm Hg, TA până la 80-190 mm Hg), presiunea pulsului a crescut.
Pacienții raportează dureri de cap, amețeli, greață, urinare excesivă; Apar adesea palpitații, agitație și pete roșii pe față și pe corp, care pot fi descrise ca o „furtună vegetativă”. Astfel de
crizele de scurtă durată (de la câteva minute până la 2-3 ore) de obicei nu provoacă complicații.

Crize hipertensive tip II se dezvoltă treptat, durează mult timp, cu simptome severe. Atât tensiunea arterială, cât și tensiunea arterială cresc (mai mult de 120 mm Hg), presiunea pulsului nu crește sau este redusă. Predomină simptomele cerebrale - cefalee, amețeli, somnolență, letargie, tulburări vizuale tranzitorii, parestezii, dezorientare, vărsături. Pot exista dureri de strângere în zona inimii, dificultăți de respirație, sufocare; fața și degetele sunt umflate, diureza este redusă.

Hipertensiunea de tip II durează de la 3-4 ore până la 4-5 zile, de obicei observată la pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul II-III.
Cu GC, este posibilă deteriorarea organelor vitale și a vaselor de sânge. Identificarea în timp util a acestor leziuni este importantă pentru alegerea medicamentelor adecvate sau tratament chirurgical.

Cele mai frecvente complicații ale GC sunt:
- insuficiență ventriculară stângă acută (astm cardiac, edem pulmonar), insuficiență coronariană acută (exacerbare a anginei, dezvoltarea infarctului miocardic);
- anevrism de disecție toracic aortă;
- encefalopatie, ischemie tranzitorie, tromboză, infarct, accident vascular cerebral;
- necroza fibrinoida a peretilor vaselor renale, insuficienta renala acuta.

Diagnosticare.În timpul unei crize de hipertensiune arterială, apare o creștere a tensiunii arteriale (de obicei acută și semnificativă) cu simptome neurologice: cefalee, „plutitoare” sau vedere încețoșată, parestezie, senzație de „târâit”, greață, vărsături, slăbiciune la nivelul membrelor, hemoragie tranzitorie.
pareză, afazie.

În criza de tip I, debutul este brusc, pacientul este excitat, hiperemie și umiditate a pielii, tahicardie, urinare frecventă și abundentă, o creștere predominantă a presiunii sistolice cu creșterea presiunii pulsului.

Analize de laborator: se poate detecta o creștere a zahărului din sânge (după oprirea crizei, nivelul zahărului este normalizat), o creștere a coagularii sângelui (persiste 2-3 zile), leucocitoză; în urină după o criză - proteinurie moderată, gips hialin, eritrocite unice alterate.

În criza de tip II, apare un debut gradual, somnolență, adinamie, dezorientare, paloare și umflături ale feței, umflături, o creștere predominantă a presiunii diastolice cu scăderea presiunii pulsului.
Cu convulsii - cefalee pulsatilă, izbucnitoare, agitatie psihomotorie, vărsături repetate fără ușurare, tulburări de vedere, pierderea cunoștinței, convulsii clonico-tonice.

Există o creștere bruscă a norepinefrinei în sânge, coagularea sângelui, zahărul din sânge nu crește, este posibilă leucocitoza; ECG arată lărgirea complexului QRS și scăderea segmentului ST.

Diagnostic diferentiat.
În primul rând, trebuie luate în considerare gravitatea, forma și complicațiile crizei, identificarea crizelor asociate cu retragerea bruscă a medicamentelor antihipertensive (clonidină, b2-blocante etc.), diferențierea crizelor hipertensive de accidentele cerebrovasculare, crizele diencefalice și crize cu feocromocitom.

Tratament.
Acordarea de asistență unui pacient cu GC este urgentă și ar trebui să se concentreze pe vârsta pacientului, fundalul somatic general, severitatea crizei și natura complicațiilor care apar.

În primul rând, o idee generală a celor mai frecvent utilizate medicamente.
Când opriți o criză este inacceptabil o scădere bruscă Tensiunea arterială pentru a evita agravarea simptomelor neurologice sau cardiace. Se recomanda reducerea cu aproximativ 25% fata de valorile initiale.
La acest nivel, autoreglarea fluxului sanguin este vitală organe importante.

Medicamentul general (de bază) pentru orice formă de GC ar trebui să fie nifedipina (Corinfar, Cordafen, Adalat), care la o doză de 10 mg duce de obicei la o scădere a tensiunii arteriale și a tensiunii arteriale cu o medie de 25%.
Efectul apare după 10-15 minute. atunci când luați medicamentul sub limbă sau pe obraz (mai ales rapid când mușcați o capsulă adalat) sau după 20-30 de minute - când luați nifedipină per os. Reducerea maximă a tensiunii arteriale se realizează după următoarele 10-12 minute și persistă 2-6 ore.Pentru persoanele în vârstă, doza de nifedipină se reduce la 5 mg.

Dacă cursul GC nu provoacă îngrijorare, atunci vă puteți limita la a prescrie nifedipină ca singur mijloc de eliminare a GC, 10 mg la fiecare 2-3 ore până la o doză totală de 60 mg.
Lipsa efectului (fără răspuns diuretic inițial) necesită terapie crescută, dar ținând cont de forma crizei.

În criza de tip I, medicamentul de elecție este clonidina (clonidină, hemitonă), administrată lent timp de 5-7 minute intravenos în doză de 0,5-1 ml soluție 0,01% diluată în 10-20 ml soluție izotonă de clorură de sodiu.
O scădere clară a tensiunii arteriale se observă după terminarea injecției în 3-5 minute (stimularea receptorilor centrali b2-adrenergici). Dacă clonidina se administrează intramuscular (0,75-1,5 ml soluție 0,01%), atunci tensiunea arterială începe să scadă după 10-20 minute, efectul maxim se observă la 30-45 minute, reacția hipotensivă persistă 2-8 ore.
Atunci când se combină nifedipină (sublingual) și clonidină (parenterală), nivelul dorit al tensiunii arteriale este atins la aproximativ 80% dintre pacienți.
Restul de 20%, la care nifedipina și clonidina nu au dus la o scădere adecvată a tensiunii arteriale, ar trebui administrat IV Lasix în doză de 40-80 mg, ceea ce le asigură în cele din urmă succesul terapiei.

Să ne amintim încă o dată apariția pe piață a celei de-a doua generații de medicamente antihipertensive cu acțiune centrală (moxonidină și rilmenidină).
Pentru GC de tip II, un diuretic „în buclă” este utilizat de la bun început (pe fundalul nifedipinei).
Se injectează intravenos 40-80 mg de Lasix. Cu suprahidratare severă, debitul de urină după administrarea unui diuretic poate fi foarte semnificativ, ceea ce duce nu numai la hipotensiune arterială, ci și la dezvoltarea sindromului de alcaloză hipocloremică împreună cu hipocaligie, manifestată prin depresie generală, inactivitate fizică și pierderea poftei de mâncare.
Pentru a elimina aceste semne, pacientul este sfătuit să ia 2-4 g de clorură de potasiu pe cale orală, dizolvată într-un pahar de suc de roșii sau portocale.
Este recomandabil să preadministrați un diuretic prin luarea a 2 comprimate de Panangin pe cale orală și apoi încă 2 comprimate de Panangin de două ori în decurs de câteva ore.

În caz de simptome neurologice severe, aminofilină 240 mg se administrează lent intravenos.
În forma convulsivă a crizei, se recomandă utilizarea diazepamului - 10-20 mg IV lent până la eliminarea convulsiilor; în plus, se poate prescrie sulfat de magneziu 2,5 g IV foarte lent.

Creșterea tonusului arterial cerebral protejează creierul de hiperperfuzie și edem în condiții de tensiune arterială sistemică crescută.
A.P. Golikov exprimă un oarecare dezacord cu punctul de vedere acceptat. Iată considerațiile sale: într-o criză hipertensivă complicată de un accident vascular cerebral, creșterea progresivă a tonusului vascular arterial și dificultate flux venos. Staza de sânge în sistemul microcirculator și edemul cerebral secundar sunt o consecință a tulburărilor de microcirculație,
și trebuie să avertizăm față de recomandările unor autori de a folosi diuretice în tratamentul crizei hipertensive.
Fără a scădea în mod corespunzător tensiunea arterială și a reduce amenințarea hiperperfuziei cerebrale, diureticele pot doar agrava disfuncția creierului.

Studiile privind echilibrul hidric la apogeul unei crize hipertensive folosind metoda impedansometriei cu frecvență dublă au arătat că 42% dintre pacienți au o deficiență de lichid în organism, 41% nu au abateri de la nivelul corespunzător și doar 17% au un retenție de fluide.
Aceste date dovedesc în mod convingător că 83% nu au indicații directe pentru utilizarea diureticelor.

Excepție fac pacienții cu insuficiență ventriculară stângă acută, la care trebuie utilizate diuretice. În alte cazuri, echilibrul apei trebuie monitorizat.
În cazul HA complicată de insuficiență ventriculară stângă acută (edem pulmonar, criză de astm), este indicată administrarea lentaminei (fără administrarea prealabilă de nifedipină) intravenos, de la 0,3 la 0,5-0,75-1 ml soluție 5% la 10 ml. soluție de glucoză.
10% dintre pacienți nu au un răspuns hipotensiv adecvat la pentamină.
În astfel de cazuri, se poate administra droperidol (1-2 ml soluție 0,25%), care ajută la calmarea pacienților și suprimă gag și alte reflexe nefavorabile.
În cazurile severe, se folosesc combinații de pentamină și lasix.
Este posibilă o scădere bruscă a tensiunii arteriale cu o imagine a colapsului. Persoanele în vârstă, pacienții care au avut un IM și femeile cu vene varicoase comune sunt mai predispuse la acesta.

În caz de encefalopatie severă, semne de depresie a sistemului nervos central sub formă de stupoare, dozele de clonidină și nifedipină trebuie reduse de cel puțin 2 ori și imediat administrate intravenos 80 - 20 mg de Lasix, precum și 20 ml de 25 ml. % soluție de sulfat de magneziu (încet). Într-un cadru spitalicesc, este recomandabil să începeți terapia GC cu nitroprusiat de sodiu (Niprid). Medicamentul se administrează după prepararea ex temporae intravenoasă folosind un dozator, mai întâi cu o rată de 1 mcg/(kg/min), apoi crescând viteza la 3-3,5 mcg/(kg/min).
În același timp, este monitorizată cu atenție tensiunea arterială, care nu trebuie coborâtă sub 130-140 mm Hg. Artă.

Un alt medicament este labetalolul (Trandate), care are efecte de blocare a- și b-adrenergice.
Spre deosebire de obzidan, labetalolul administrat intravenos în doză de 50 mg în decurs de 1 minut determină o scădere rapidă a tensiunii arteriale. Injecțiile cu labetalol pot fi repetate la fiecare 5 minute pentru o doză totală de 200 mg.
Doar doi 2 beta-blocante, datorită activității lor simpatomimetice interne pronunțate, sunt pindololul (Wisken) și acebutalolul.
(sectale), - sunt capabile să reducă sistolice şi presiunea diastolică. Pentru forma edematoasă, eficacitatea datelor
Sunt mai puține medicamente.

Prevenirea.
Pentru o prevenire mai eficientă a GC, este recomandabil să se țină seama de cauzele apariției lor și de fondul pe care se dezvoltă adesea crizele. Terapia preventivă are ca scop creșterea stabilității sistemului nervos central, reducerea reacțiilor neurovegetative și include printre medicamentele utilizate. sedative, tranchilizante, neuroleptice. Este recomandabil să se prescrie stugeron, cavinton, aminofilină, precum și medicamente cardiotonice.

CURTEA 2 FARMACOLOGIA CLINICĂ A TRATAMENTELOR PENTRU HIPERTENSIUNEA ATERIALĂ

Hipertensiunea arterială este o afecțiune patologică caracterizată printr-o creștere susținută pe termen lung a tensiunii arteriale. Motivul creșterii persistente a tensiunii arteriale la aproximativ 90% dintre pacienți rămâne neclar. În acest caz, se vorbește despre hipertensiune sau hipertensiune arterială esențială. În 2003, experții de la Societatea Europeană de Hipertensiune Arterială (ESAH) și de la Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) au propus o clasificare a nivelurilor tensiunii arteriale la adulți (peste 18 ani), care nu a suferit modificări fundamentale până în prezent (Tabel 2.1).

Tabelul 2.1.Definirea și clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (Recomandările EOAG-EOC 2003 și 2007, Recomandări naționale pentru prevenirea, diagnosticarea și tratamentul hipertensiunii arteriale, a doua revizuire, 2004)

Din clasificarea tensiunii arteriale rezultă că nu există un „prag” discret al tensiunii arteriale care să separă hipertensiunea arterială de normotensiunea arterială, iar indicațiile de tratament și gradul de reducere planificată a tensiunii arteriale sunt determinate de riscul total de apariție a bolilor cardiovasculare și a complicațiilor la un anumit nivel. rabdator. Astfel, decizia privind farmacoterapia la pacienții cu hipertensiune arterială trebuie luată nu numai pe baza nivelului tensiunii arteriale, ci și luând în considerare factorii de risc identificați, stările patologice sau bolile concomitente (Tabelul 2.2).

2.1. PRINCIPALI FACTORI CARE AFECTEAZĂ PROGNOSTICUL PACIENTULUI CU HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ (RECOMANDĂRI EOAG-EOC, 2007)

eu.Factori de risc

Nivelurile tensiunii arteriale sistolice (TA) și tensiunii arteriale diastolice (ADd) gradele I-III.

Nivelul tensiunii arteriale puls (la vârstnici).

Varsta: barbati >55 ani; femei > 65 de ani.

Fumat.

Dislipidemie:

Colesterol total > 5,0 mmol/L sau

Colesterol LDL > 3,0 mmol/L sau

Colesterol HDL: la bărbați<1,0 ммоль/л; у женщин <1,2 ммоль/л, или

Trigliceride >1,7 mmol/l.

Glicemia a jeun - 5,6-6,9 mmol/l.

Obezitate abdominală: circumferința taliei la bărbați > 102 cm; la femei > 88 cm.

Cazuri de manifestări precoce ale patologiei cardiovasculare într-un istoric familial (accident vascular cerebral sau infarct la bărbați - sub 55 de ani, la femei - până la 65 de ani).

II.Leziuni subclinice de organ

Semne de hipertrofie VS.

ECG (criteriul Sokolow-Lyon > 38 mm; criteriul Cornell > 2440 mm-ms) sau EchoCG (LVMI la bărbați > 125 g/m 2; la femei > 110 g/m 2).*

Îngroșarea stratului mediaintimal > 0,9 mm sau placa de aterosclerozăîn artera carotidă.

Viteza de propagare a undei de puls (artere carotide - artere femurale) >12 m/s.

Indicele tensiunii arteriale glezna-brahială<0,9.

Creștere ușoară a creatininei plasmatice:

Bărbați - 115-133 µmol/l;

* - cel mai mare risc de hipertrofie concentrică a ventriculului stâng (dacă raportul dintre grosimea peretelui ventricular stâng și raza acestuia în diastolă este >0,42);

Femei - 107-124 µmol/l.

Scăderea ratei de filtrare glomerulară (<60 мл/мин на 1,73 м 2)** или клиренса креатинина (<60 мл/мин).***

Microalbuminurie (30-300 mg la 24 de ore) sau raport albumină/creatinină: la bărbați >22 mg/g; la femei >31 mg/g creatinina.

III.Diabet

Glicemia plasmatică a jeun ≥7,0 mmol/L la măsurători repetate.

Glicemia plasmatică după efort >11 mmol/l.

IV.Boli ale sistemului cardiovascular sau ale rinichilor

Boli cerebrale: accident vascular cerebral ischemic, infarct hemoragic, atac ischemic tranzitor.

Boli cardiace: infarct miocardic, angina pectorală, revascularizare coronariană, insuficiență cardiacă.

Boli de rinichi: nefropatie diabetică, insuficiență renală (creatinina plasmatică la bărbați >133 µmol/l; la femei >124 µmol/l).

Boala arterelor periferice.

Retinopatie severă: hemoragii sau exsudate, umflarea mamelonului nervului optic.

Impactul cumulativ al mai multor factori de risc și condiții asupra prognosticului poate fi evaluat semi-cantitativ prin stratificarea riscului în patru categorii (risc incremental scăzut, risc incremental moderat, risc incremental ridicat și foarte mare), termenul „adițional” însemnând mai mare decât media. risc (vezi tabelul 2.2).

Gradul de risc al bolilor și complicațiilor cardiovasculare determină natura și urgența măsurilor de tratament, printre care se numără farmacoterapia loc central(Tabelul 2.3). Astfel, definiția hipertensiunii arteriale poate varia în funcție de severitatea riscului cardiovascular global.

Un postulat important în tratamentul hipertensiunii arteriale: nu te limita doar la terapie medicamentoasă. Pentru mulți pacienți, cele mai importante condiții pentru un tratament eficient sunt: ​​aderarea la o dietă (limitarea consumului de sare de masă, alcool, grăsimi saturate și colesterol, creșterea consumului de fructe și legume), evitarea

** - conform formulei Cockroft-Gault; *** - conform formulei MDRD.

Tabelul 2.2.Stratificarea riscului bolilor și complicațiilor cardiovasculare (Recomandările EOAG-EOC, 2007)

Notă:RF - factori de risc; SPO - afectare subclinica de organ; SM - sindrom metabolic (prezența a cel puțin 3 din 5 posibili factori de risc: obezitatea abdominală, creșterea glicemiei a jeun, tensiunea arterială ≥ 130/85 mm Hg; colesterol HDL scăzut, creșterea nivelului trigliceridelor); DM - diabet zaharat; CVS - sistemul cardiovascular; BP - tensiunea arterială sistolică; ADD - tensiune arterială diastolică.

Tabelul 2.3.Inițierea și natura tratamentului antihipertensiv în funcție de stratificarea riscului (Recomandările EOAG-EOC, 2007)

Notă:RF - factori de risc; SPO - afectare subclinica de organ; SM - sindrom metabolic (prezența a cel puțin 3 din 5 posibili factori de risc: obezitatea abdominală, creșterea glicemiei a jeun, tensiunea arterială ≥130/85 mm Hg; colesterol HDL scăzut, creșterea nivelului trigliceridelor); DM - diabet zaharat; CVS - sistemul cardiovascular; BP - tensiunea arterială sistolică; ADD - tensiunea arterială diastolică; MLM - modificarea stilului de viață.

fumatul, pierderea în greutate, exercițiile fizice regulate. Intervenția non-farmacologică ar trebui să fie disponibilă pacientului cu hipertensiune arterială și efectuată în mod continuu, sub rezerva monitorizării regulate și a oricărei încurajări din partea medicului.

2.2. PRINCIPII GENERALE ALE TRATAMENTULUI HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Scopul tratamentului este de a reduce riscul bolilor și complicațiilor cardiovasculare; prin urmare, agresivitatea tratamentului pentru hipertensiune arterială și nivelurile țintă a tensiunii arteriale sunt determinate de severitatea factorilor de risc asociați, de severitatea leziunilor subclinice de organ și de bolile manifeste ale sistemului cardiovascular. sistem.

Ținta farmacoterapiei la pacienții cu hipertensiune arterială nu este doar tensiunea arterială, ci și alți factori de risc reversibile, precum și condițiile care determină prognosticul pacientului în cadrul continuumului cardiovascular.

Alături de farmacoterapia antihipertensivă, locul cel mai important în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială îl ocupă modificările stilului de viață, care încep tratamentul la pacienții aparținând grupului cu risc scăzut.

Scopul terapiei antihipertensive este de a obține o reducere durabilă a tensiunii arteriale la un nivel<140/90 мм рт. ст. и максимально близкого к оптимальному АД (см. классификацию АД) в зависимости от переноси- мости лечения.

Scăderea tensiunii arteriale ar trebui să fie treptată; pentru a evita reacțiile secundare nedorite asociate cu hipotensiunea arterială și deteriorarea circulației sanguine regionale, trebuie să se străduiască atingerea și menținerea nivelului țintă a tensiunii arteriale folosind mijloacele minime necesare, ceea ce presupune: a) alegerea rațională a medicamentului (medicamente); b) combinaţie adecvată de medicamente antihipertensive; c) dozarea raţională a medicamentelor.

Se recomandă utilizarea medicamentelor antihipertensive cu acțiune prelungită sau cu acțiune prelungită care oferă un efect de 24 de ore cu o singură doză. Acest lucru face posibilă obținerea unui efect hipotensiv durabil, protecție permanentă a organelor țintă și creșterea aderenței pacientului la tratamentul prescris.

Cel mai bun mod de a trata hipertensiunea arterială în situații acute (accidente cerebrale, insuficiență ventriculară stângă acută, embolie arterială, durere acută, hipercatecolaminemie de diferite tipuri)

de origine) - impact asupra cauzei care stă la baza stării patologice.

Medicamentele farmacologice utilizate pentru tratarea hipertensiunii arteriale trebuie să afecteze una sau mai multe părți ale patogenezei hipertensiunii arteriale:

1) reduce rezistența vasculară periferică totală (TPVR);

2) reducerea volumului pe minut al fluxului sanguin (MVF);

3) reducerea volumului sanguin circulant (CBV);

4) previne remodelarea peretelui vascular și dezvoltarea hipertrofiei miocardice ventriculare stângi.

În plus, trebuie să aibă următoarele proprietăți necesare pentru un medicament antihipertensiv „ideal” (Mustone A. L., 2006, cu modificările ulterioare):

Să fie foarte eficient atunci când este utilizat ca monoterapie;

Este bine să se combine cu alte medicamente;

Atinge rapid valorile tinta ale tensiunii arteriale;

prescris o dată (pe zi) pentru a menține o aderență ridicată a pacientului la tratament;

Au o durata efectiva de actiune de peste 24 de ore;

Oferă un efect direct dependent de doză;

Au un profil de tolerabilitate optim.

Deși niciun medicament utilizat în prezent nu posedă pe deplin toate aceste proprietăți, progresul rapid al științei farmacologice ne permite să sperăm că un astfel de medicament va fi găsit în viitorul apropiat.

Pentru evaluarea comparativă a eficacității medicamentelor antihipertensive, se recomandă utilizarea așa-numitului raport T/P (raport dur/vârf sau raport dip/vârf), care este raportul dintre amploarea scăderii tensiunii arteriale la sfârșitul intervalului interdoză (înainte de următoarea doză de medicament) la valoarea scăderii tensiunii arteriale în perioada de activitate maximă. Utilizarea raportului T/P vă permite să vă faceți o idee despre durata și uniformitatea acțiunii unui medicament antihipertensiv. Medicamentele antihipertensive prescrise o dată pe zi ar trebui să aibă un T/R de cel puțin 50% cu efect hipotensiv pronunțat și de cel puțin 67% cu un efect ușor de vârf. O valoare T/P apropiată de 100% indică o scădere uniformă a tensiunii arteriale pe parcursul zilei și absența unui efect negativ al medicamentului asupra tensiunii arteriale.

Variabilitatea TA, confirmând validitatea dozei și a dozei unice de medicament. Medicamentele cu un T/R mare au, de asemenea, un efect secundar maxim, astfel încât pot controla tensiunea arterială atunci când o doză este omisă. O valoare T/P mai mică de 50% indică un efect hipotensiv insuficient la sfârșitul intervalului interdoză sau hipotensiune arterială excesivă la vârful acțiunii medicamentului, ceea ce necesită ajustarea frecvenței de administrare și/sau a dozei de medicament. În plus, T/P scăzut poate indica o variabilitate ridicată a tensiunii arteriale.

2.3. ANTIHIPERTENSIVE

Medicamente care reduc tonusul inervației simpatice în diferite părți

1. Blocante adrenergice.

1.1. beta-blocante.

1.2. α-blocante.

1.3. Blocante adrenergice mixte.

2. Medicamente care afectează centrul vasomotor.

2.1. agonişti ai receptorilor α2-adrenergici.

2.2. Agonişti ai receptorilor imidazolinei.

Blocante de canale Ca 2+.

Agenți care afectează sistemele renină-angiotensină și endotelină.

1. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.

2. Blocante ale receptorilor angiotensinei II.

3. Inhibitori ai sintezei reninei.

4. Blocante ale receptorilor de endotelină.

Diuretice.

1. Tiazide și diuretice asemănătoare tiazidice.

2. Diuretice de ansă.

3. Diuretice care economisesc potasiu.

În prezent, există cinci grupe principale de medicamente antihipertensive - așa-numitele medicamente de primă linie. Acestea includ:

1) diuretice tiazidice (TD);

2) blocante ale canalelor de calciu (CCB);

3) inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA);

4) blocanți ai receptorilor angiotensinei II (ARA);

5) β-blocante.

Pe baza severității efectului antihipertensiv, monoterapia cu medicamente de primă linie dă aproximativ același efect. Sunt eficiente în 55-45% din cazurile de hipertensiune ușoară sau moderată.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Inhibitorii ECA sunt împărțiți în trei clase (Tabelul 2.4). Clasa I include inhibitori lipofili ai ECA, cum ar fi captopril; Inhibitorii ACE de clasa II sunt promedicamente care devin active după biotransformare în ficat; Prototipul acestor medicamente este enalapril. Medicamentele de clasa II sunt împărțite în trei subclase. Subclasa IIa include medicamente ai căror metaboliți activi sunt eliminați predominant (mai mult de 60%) prin rinichi. Metaboliții activi ai medicamentelor din subclasa IIb au două căi principale de eliminare (ficat și rinichi), iar metaboliții din subclasa IIc sunt caracterizați predominant prin eliminare hepatică (mai mult de 60%). Inhibitorii ECA de clasa III sunt medicamente hidrofile, cum ar fi lisinoprilul, care nu sunt metabolizați în organism, nu se leagă de proteine ​​și sunt excretați de rinichi.

Tabelul 2.4.Clasificarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei

Enzima de conversie a angiotensinei este implicată în conversia angiotensinei I în angiotensină II (AT-II) și, datorită activității kininazei suplimentare, inactivează bradikinina. Efectele fiziologice ale AT-II sunt realizate în principal prin două tipuri de receptori de angiotensină - AT 1 și AT 2. Ca urmare a activării receptorilor AT 1, apare vasoconstricția, ceea ce duce la creșterea rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale, sinteza și secreția de aldosteron sunt stimulate, reabsorbția Na+ și a apei crește în consecință, volumul volumului sanguin și creste tensiunea arteriala, creste hipertrofia si proliferarea cardiomiocitelor si a celulelor musculare netede ale peretelui vascular. Prin activarea receptorilor AT2, este mediată vasodilatația, eliberarea de oxid nitric (factor de relaxare endotelial) și prostaglandine vasodilatatoare (PG), în special PGI 2.

Inhibitorii ECA, care suprimă activitatea ECA, afectează simultan sistemele renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) și kalicreină-chinină (Schema 2.1). În același timp, prin reducerea formării AT-II, efectele cardiovasculare și renale ale activării RAAS sunt slăbite, iar datorită acumulării de bradikinină, efectul vasodilatator al inhibitorilor ECA este potențat. În plus, quinaprilul se caracterizează prin restabilirea funcției receptorilor extrasinaptici M1-colinergici, localizați în endoteliul vascular și implicați în vasodilatație.

Astfel, inhibitorii ACE oferă următoarele efecte hemodinamice:

Dilatarea arterelor, scăderea rezistenței vasculare periferice, scăderea tensiunii arteriale, scăderea postsarcinii;

Vene dilatate, preîncărcare scăzută;

Reducere secundară debitul cardiac prin reducerea pre- și postsarcină;

Natriureză crescută, diureză, scăderea volumului sanguin;

Inversarea hipertrofiei ventriculare stângi;

Suprimarea dezvoltării hipertrofiei mușchilor netezi și a modificărilor fibrotice ale peretelui arterial, care favorizează dilatarea vasculară.

Inhibitorii ECA sunt caracterizați prin farmacocinetică neliniară, în care eficacitatea medicamentului și durata acțiunii sale pot crește brusc odată cu creșterea dozei. Dozele de inhibitori ECA sunt selectate empiric, începând cu cea mai mică recomandată, sub controlul tensiunii arteriale. BP este necesar

Schema 2.1.Mecanismul de acțiune al inhibitorilor ECA la nivel celular și sistemic

măsurați la efectul maxim al medicamentului și la sfârșitul intervalului interdoză (de obicei, la 24 de ore după administrarea unui inhibitor ECA cu acțiune prelungită). Gradul de scădere a tensiunii arteriale la vârful acțiunii inhibitorului ECA nu trebuie să depășească gradul de scădere a tensiunii arteriale la sfârșitul intervalului interdoză de mai mult de 1,5-2 ori.

Principalele indicații pentru utilizarea inhibitorilor ECA pentru hipertensiune arterială

Insuficienta cardiaca.

Disfuncție ventriculară stângă.

MI amânat.

Nefropatie diabetica.

Nefropatie.

hipertrofie VS.

Fibrilatie atriala.

Sindromul metabolic.

Contraindicații absolute pentru utilizarea inhibitorilor ECA pentru hipertensiune arterială

Sarcina.

Angioedem.

Hiperkaliemie.

Tolerabilitatea inhibitorilor ECA poate fi evaluată în zilele 3-5, iar eficacitatea clinică - nu mai devreme de 10-14 zile. Dozele recomandate de medicamente sunt prezentate în tabel. 2.5.

Efectele secundare ale inhibitorilor ECA

1. Hipotensiunea arterială, care se dezvoltă cel mai adesea după administrarea primei doze la pacienții cu disfuncție severă a ventriculului stâng sau stenoză a arterei renale. În plus, o scădere a tensiunii arteriale este posibilă la pacienții vârstnici, precum și la pacienții care primesc nitrați, diuretice sau alte medicamente care scad tensiunea arterială. Pentru a reduce riscul de hipotensiune arterială la aceste categorii de pacienți, se recomandă:

Începeți tratamentul cu doze mici de medicamente;

Cu 24-48 de ore înainte de a prescrie un inhibitor ECA, întrerupeți diureticele;

După administrarea primei doze, pacientul trebuie să rămână în pat câteva ore.

Sfârșitul mesei. 2.5

Notă:* - la pacienții vârstnici doza este redusă de 2 ori.

2. Proteinurie și creatinine crescute în serul sanguin. Funcția renală afectată apare de obicei la pacienții cu antecedente de boală renală, precum și cu stenoză unilaterală sau bilaterală a arterei renale. Pentru a preveni acest efect secundar, trebuie să:

Începeți terapia cu inhibitori ai ECA cu doze mici;

Ajustați doza de medicament în funcție de rata de filtrare glomerulară;

Acordați preferință medicamentelor cu dublă cale de eliminare (grupele IIb și IIc);

Monitorizați nivelul creatininei în primele 3-5 zile de tratament și apoi o dată la 3-6 luni.

3. Hiperkaliemie (>5,5 mmol/l). Probabilitatea de dezvoltare crește odată cu administrarea simultană de diuretice care economisesc potasiu, suplimente de potasiu, AINS, la pacienții cu diabet zaharat, obstrucție a tractului urinar și nefrită interstițială.

4. Neutropenie. Această complicație apare mai des la pacienții cu funcție renală insuficientă, cu administrarea concomitentă de imunosupresoare, procainamidă (procainamidă), pirazolone.

5. Tuse dureroasă uscată - o consecință a edemului interstițial al țesuturilor tractului respirator superior (datorită creșterii conținutului de bradikinină), limitează adesea utilizarea inhibitorilor ECA la pacienții cu patologie bronhopulmonară. Este mai frecventă la femei, persoanele din rasele negroide și mongoloide și la fumători. Tusea apare de obicei în primele zile de tratament cu inhibitori ai ECA, dar uneori la câteva luni sau chiar ani după începerea medicamentului. Dispare la 1-2 săptămâni după întreruperea tratamentului cu inhibitor ECA.

6. Edemul lui Quincke. Apare în principal la femei în prima săptămână de tratament și dispare în câteva ore după întreruperea medicamentului. Probabilitatea de apariție nu depinde de structura chimică

ACEI.

Trebuie evitată administrarea concomitentă de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) la pacienții cărora li se administrează inhibitori ai ECA, beta-blocante și diuretice, deoarece acestea din urmă blochează sinteza prostaglandinelor și pot provoca retenție de lichide în organism cu exacerbarea bolii. (Schema 2.2). Indometacina și rofecoxibul sunt considerate cele mai periculoase, în timp ce acidul acetilsalicilic este cel mai sigur.

Blocante ale receptorilor angiotensinei II

Losartan (Cozaar).

Valsartan (Diovan).

Olmesartan (Olmetek).

Irbesartan (Aprovel).

Candesartan (Atacand).

Telmisartan (Prytor).

Eprosartan (Teveten).

Tasosartan.

Enzima de conversie a angiotensinei este departe de a fi singura enzimă care asigură formarea AT-II în organism (nu reprezintă mai mult de 20% din AT-II), în timp ce restul de 80% este sintetizat sub acțiunea altor enzime ( chimaza etc.). Prin urmare, una dintre abordările eficiente pentru inhibarea activității excesive a RAAS este blocarea receptorilor de angiotensină. În prezent, există un grup destul de mare de medicamente care blochează receptorii de tip 1 pentru angiotensină II. Mecanismul lor de acțiune hipotensivă este asociat cu o slăbire a efectelor angiotensinei II, care se realizează prin receptorii AT 1 (vezi Diagrama 2.1). Blocarea receptorilor AT 1 duce la dilatarea vaselor periferice, o scădere a rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale; în plus, secreția de aldosteron scade, drept urmare reabsorbția Na + și a apei, volumul sanguin și tensiunea arterială scade. Efectele proliferative ale angiotensinei II asupra cardiomiocitelor și celulelor musculare netede ale peretelui vascular sunt slăbite.

Blocanții receptorilor AT 1 (ARB) perturbă mecanismul de feedback negativ care reglează sinteza și eliberarea angiotensinogenului și a reninei în sânge. Prin urmare, odată cu administrarea pe termen lung a medicamentelor din acest grup în sânge, crește conținutul de angiotensinogen, renină, angiotensină I și II. În condițiile blocării receptorilor AT 1 de către medicamente, angiotensina II rezultată nu poate interacționa cu aceștia, ceea ce determină stimularea suplimentară a receptorilor AT2, ceea ce duce la creșterea sintezei și eliberării factorului de relaxare endotelial (ERF), PGI 2 și creșterea vasodilatației arteriale (vezi Diagrama 2.1).

Schema 2.2.Mecanisme propuse pentru slăbirea efectelor medicamentelor antihipertensive sub influența AINS (Preobrazhensky D.V. și colab., 2002)

Sfârșitul mesei

În ceea ce privește activitatea lor antihipertensivă, BAR-urile sunt comparabile cu alte medicamente antihipertensive de primă linie și sunt mai bine tolerate. În plus, pacienții cu hipertensiune arterială care primesc ARB (în special valsartan) sunt cu 17% mai puțin probabil să dezvolte noi cazuri de fibrilație atrială și au un risc cu 32% mai mic de fibrilație atrială persistentă decât pacienții cărora li se administrează blocante ale canalelor de calciu (în special amlodipină).

Efectul antihipertensiv maxim al BAR se dezvoltă în a 3-4-a săptămână de tratament, iar conform unor date, chiar mai târziu. Este important de reținut că BAD nu perturbă cursul fiziologic al curbei de presiune zilnică (zi-noapte); ele nu se caracterizează nici prin hipotensiune arterială a primei doze, nici prin creșterea bruscă a tensiunii arteriale după întreruperea bruscă a medicamentului. Aceeași eficacitate antihipertensivă și tolerabilitate a BAR au fost stabilite la pacienți de diferite vârste (inclusiv persoane cu vârsta peste 65 de ani), sex și rasă.

Indicații pentru utilizarea BAR pentru hipertensiune arterială

Insuficienta cardiaca.

Nefropatie diabetica.

Proteinurie/microalbuminurie.

Fibrilatie atriala.

Sindromul metabolic.

Intoleranța la ACEI.

Contraindicații absolute pentru utilizarea BAP pentru hipertensiune arterială

Sarcina.

Stenoza bilaterală a arterei renale.

Hiperkaliemie.

Numărul de reacții adverse care se pot dezvolta la utilizarea BAR este mic - ocazional pot apărea dureri de cap, amețeli, slăbiciune generală și greață. În ceea ce privește proprietățile lor organoprotectoare, BAR-urile probabil nu sunt inferioare IECA, iar astăzi sunt agenți de primă linie în tratamentul hipertensiunii arteriale, deși locul final al acestor medicamente în tratamentul hipertensiunii ar putea fi încă necesar să fie clarificat.

Blocanții receptorilor de endotelină

Darusentan.

Una dintre cele mai puternice substanțe vasoactive este endotelina peptidică endotelială (ET). Trei reprezentanți ai acestui se-

se produc familii - ET-1, ET-2, ET-3 diverse țesături, în care sunt prezenți ca modulatori ai tonusului vascular, proliferării celulare și sintezei hormonale. Efectele cardiovasculare ale endotelinei sunt mediate prin receptori specifici de tip A (vasoconstricție) și de tip B (vasodilatație), cu acțiunea predominantă a primilor. În ceea ce privește puterea efectului vasoconstrictor, ET este de 30 de ori superior AT-II.

Dintre blocanții receptorilor de endotelină (bosentan, sitaxentan, tezosentan, ambrisentan, darusentan) a fost propus doar darusentan pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (în primul rând rezistente), dar o judecată finală asupra eficacității și siguranței sale poate fi făcută numai după studii clinice ample. Alte medicamente din acest grup au găsit utilizare în tratamentul insuficienței cardiace și hipertensiunii pulmonare.

Blocante ale sintezei reninei

Aliskiren (Rasilez).

O abordare a blocării RAAS este inhibarea acestuia în stadiul cel mai timpuriu de activare (formarea reninei) folosind inhibitori specifici ai sintezei reninei. Medicamentele din acest grup au capacitatea de a bloca selectiv conversia angiotensinogenului în AG-I, ceea ce determină specificitatea lor. Din acest motiv, există o scădere a nivelurilor de angiotensină I și angiotensină II din sânge și o scădere concomitentă a tensiunii arteriale. Scăderea maximă a activității reninei plasmatice este observată deja la 1 oră după administrarea medicamentului (300 mg) și durează 24 de ore.Cu un curs de administrare, severitatea acestui efect nu scade.

Eficacitatea aliskirenului în monoterapie (conform datelor preliminare) este comparabilă cu eficacitatea unei combinații de două medicamente antihipertensive prescrise în mod tradițional. În plus, poate fi combinat cu diuretice, blocante ale canalelor de calciu și inhibitori ECA.

În ceea ce privește incidența evenimentelor adverse (diaree, cefalee, rinită), aliskirenul este comparabil cu losartanul. Judecata finală asupra eficacității și siguranței medicamentului poate fi făcută după finalizarea unor studii clinice mari.

β - blocante adrenergice si blocante adrenergice mixte

Un alt grup de medicamente care au un efect hipotensiv pronunțat sunt β-blocante. Clasificarea beta-blocantelor este prezentată în prelegerea „Farmacologia clinică a medicamentelor pentru tratamentul bolii coronariene”.

Mecanismul efectului hipotensiv al β-blocantelor este asociat în primul rând cu blocarea receptorilor β 1 -adrenergici ai inimii, ceea ce duce la o scădere a forței și frecvenței contracțiilor cardiace și, în consecință, a debitului cardiac. Prin blocarea receptorilor β 1 -adrenergici ai aparatului juxtaglomerular al rinichilor, medicamentele reduc eliberarea de renină și, prin urmare, formarea angiotensinei II și aldosteronului. În plus, beta-blocantele neselective, prin blocarea receptorilor presinaptici β2-adrenergici, reduc eliberarea de catecolamine în fanta sinaptică. Prin reducerea activității SAS, beta-blocantele conduc la regresia hipertrofiei miocardice. Beta-blocantele cu proprietăți vasodilatatoare suplimentare sunt capabile să reducă rezistența vasculară periferică prin dilatarea vaselor periferice (vezi prelegerea „Farmacologia clinică a medicamentelor pentru tratamentul bolii coronariene”). Informațiile de bază despre utilizarea beta-blocantelor pentru hipertensiune arterială sunt prezentate în tabel. 2.7.

Efectele secundare ale beta-blocantelor sunt prezentate mai detaliat în prelegerea „Farmacologia clinică a medicamentelor pentru tratamentul bolii coronariene”.

Medicamentele din acest grup sunt medicamentele de alegere:

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale cu activare pronunțată a SAS și RAAS;

Când hipertensiunea arterială este combinată cu cardiopatie ischemică, tahiaritmii, insuficiență cardiacă;

La femeile gravide (beta-blocante selective);

În caz de intoleranță sau dacă există contraindicații pentru utilizarea IECA și BAR-uri.

Indicatii de utilizare β - blocante adrenergice pentru hipertensiune arterială

Angină pectorală.

Infarct miocardic anterior.

Insuficiență cardiacă (bisoprolol, succinat de metoprolol, carvedilol, nebivolol - pentru pacienții cu vârsta peste 70 de ani).

Tahiaritmii.

Sarcina (în timpul trimestrului este acceptabilă utilizarea atenololului, propranololului, tartratului de metoprolol, labetalolului).

Glaucom.

Sfârșitul tabelului 2.7

Contraindicații absolute de utilizare β - blocante adrenergice pentru hipertensiune arterială

Astm bronsic.

Blocarea AV de grade II-III (în absența unui stimulator cardiac permanent).

β - blocante adrenergice pentru hipertensiune arterială

Boala vasculară periferică, sindromul Raynaud.

Sindromul metabolic.

Toleranță scăzută la glucoză.

Sportivi și pacienți activi fizic.

Boala pulmonară obstructivă cronică.

Trebuie remarcat faptul că beta-blocantele (în primul rând atenololul) au cea mai mică eficacitate în prevenirea dezvoltării accidentelor vasculare cerebrale în comparație cu alte clase de medicamente antihipertensive (IECA, BAR, diuretice, blocante ale canalelor de calciu). În plus, există dovezi că beta-blocantele, în special în combinație cu diuretice tiazidice, nu trebuie utilizate la pacienții cu sindrom metabolic sau Risc ridicat dezvoltarea diabetului zaharat. Între timp, la pacienții cu diabet zaharat, beta-blocantele sunt la fel de eficiente în reducerea riscului de complicații cardiovasculare ca și la pacienții fără diabet zaharat.

Din grupul blocantelor adrenergice mixte, carvedilolul este cel mai adesea utilizat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Medicamentul blochează receptorii β 1 - și α 1 -adrenergici și, în plus, are activitate antioxidantă și antiproliferativă (împotriva celulelor musculare netede). Tratamentul se începe cu o doză de 12,5 mg, doza terapeutică medie este de 25-50 mg/zi o dată. Un alt blocant adrenergic mixt, labetalolul, poate fi utilizat pentru hipertensiunea arterială la gravide.

Blocante ale canalelor de calciu

Clasificarea blocanților canalelor de calciu este prezentată în prelegerea „Farmacologia clinică a medicamentelor pentru tratamentul bolii coronariene”.

În funcție de clasa lor chimică, blocanții canalelor de calciu pot influența principalul patofiziologic

Mecanismele logice ale hipertensiunii arteriale sunt o creștere a OPSS (de exemplu, dihidropiridine) sau o creștere a IOC (în principal fenilalchilamine). În plus, aceste medicamente dilată vasele renale, îmbunătățesc fluxul sanguin renal și au un efect antiplachetar. CCB nu au un efect advers asupra metabolismului carbohidraților și lipidelor și nu provoacă bronhospasm sau hipotensiune ortostatică.

CCB sunt unul dintre medicamentele de elecție pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în combinație cu tahicardia paroxistică (derivați de fenilalchilamină) și astmul bronșic.

Mecanisme de acțiune hipotensivă a blocantelor canalelor de calciu

Blocarea canalelor lente de calciu a miocardului și a sistemului de conducere duce la o scădere a forței și frecvenței contracțiilor inimii, care este însoțită de o scădere a debitului cardiac (reducerea volumului și a CO2). Acest mecanism de acțiune este mai tipic pentru derivații de fenilalchilamină.

Blocarea canalelor de calciu în celulele musculare netede vasculare determină dilatarea arteriolelor, o scădere a rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale. Acest mecanism de acțiune stă la baza efectului hipotensiv al derivaților de dihidropiridină.

Împreună cu efectul antihipertensiv în sine, CCB încetinește dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi și, foarte important, progresia aterosclerozei arterelor carotide și coronare.

Indicații pentru utilizarea CCB în hipertensiune arterială

BCP dihidropiridină (dihidropiridine cu acțiune prelungită și lungă: nifedipină, amlodipină, lacidipină etc.)

Angină pectorală.

Hipertrofie ventriculara stanga.

Ateroscleroza arterelor carotide și coronare.

Sarcina.

Hipertensiunea arterială la persoanele din rasa negraid.

CCB non-dihidropiridine (verapamil, diltiazem)

Angină pectorală.

Ateroscleroza arterelor carotide.

Tahiaritmii supraventriculare.

Contraindicații absolute ale utilizării CCB în hipertensiune arterială

Blocarea AV de gradele II-III (blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridine).

Insuficiență cardiacă (blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridine).

Contraindicații relative la utilizarea CCB în hipertensiune arterială

Tahiaritmii (dihidropiridine cu acțiune prelungită și cu acțiune prelungită).

Insuficiență cardiacă (dihidropiridine prelungite și cu acțiune prelungită).

CCB-urile au unele efecte distinctive asupra diferitelor efecte. Astfel, în timpul terapiei cu medicamente din acest grup, riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă și infarct miocardic este ușor mai mare decât în ​​timpul terapiei cu alte medicamente antihipertensive. În același timp, CCB reduc riscul de accident vascular cerebral într-o măsură puțin mai mare decât alte medicamente antihipertensive.

Indicații suplimentare pentru prescrierea CCB dihidropiridinei sunt: ​​vârsta în vârstă a pacientului, hipertensiunea arterială sistolica izolată, prezența anginei pectorale concomitente, boala arterelor periferice, semnele modificărilor aterosclerotice la nivelul arterelor carotide, sarcina. Pentru blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridine, indicații suplimentare pentru prescripție sunt angina pectorală concomitentă, semne de modificări aterosclerotice la nivelul arterelor carotide și tulburări de ritm supraventricular.

Câteva informații despre utilizarea blocanților canalelor de calciu în hipertensiune arterială sunt date în tabel. 2.8.

Nifedipina cu acțiune scurtă (spre deosebire de formele sale cu acțiune lungă) cu utilizare pe termen lung agravează prognosticul pacienților cu hipertensiune arterială și boală coronariană, prin urmare nu este utilizat pentru tratamentul sistematic al hipertensiunii arteriale.

Efectele secundare ale CCB

Blocarea canalelor de calciu din inimă poate duce la bradicardie, bloc atrioventricular și depresie cardiacă. Aceste efecte secundare sunt tipice pentru fenilalchilamine.

Rezultatul blocării canalelor de calciu în vasele periferice este hipotensiunea ortostatică și tahicardia reflexă. În plus, pacienții pot prezenta: roșeață facială, umflarea gleznelor de origine non-cardiacă din cauza vasodilatației, gingivita, constipație.

Diuretice

Utilizarea pe scară largă a medicamentelor diuretice pentru terapia antihipertensivă se datorează faptului că tratamentul lor este rentabil și nu provoacă o scădere excesivă a tensiunii arteriale și, prin urmare, nu este nevoie de monitorizare medicală frecventă; În plus, medicamentele nu provoacă fenomenul de rebound. Diureticele sunt medicamentele de elecție pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la persoanele în vârstă, inclusiv la cei cu insuficiență cardiacă.

Clasificarea diureticelor

1. Acționând asupra părții groase ascendente a ansei de Henle (diuretice de ansă):

Furosemid (Lasix).

Bumetanida (Bufenox).

Piretanida (Arelix).

Acid etacrinic (Uregit).

Torasemid (Diuver).

2. Acționând asupra părții inițiale a tubului distal:

2.1. Diuretice tiazidice (derivați de benzotiadiazină):

Diclorotiazidă (Hipotiazidă).

Metolazonă (Zaroxolină).

Ciclometiazida (Ciclopentiazida).

Politiazidă (Renese).

2.2. Diuretice nontiazidice (asemănătoare tiazidei):

Clopamidă (Brinaldix).

Clortalidonă (Oxodolină).

Indapamidă (Arifon).

Xipamidă (Aquaphor).

3. Acționând asupra părții terminale a tubului distal și a conductelor colectoare (diuretice care economisesc potasiu):

3.1. Antagonişti competitivi ai aldosteronului:

Spironolactonă (Veroshpiron).

Eplerenonă (Inspra).

Sfârșitul tabelului 2.8

Notă:* - pentru forme cu acțiune prelungită.

3.2. Blocante canale de sodiu:

Triamteren (Dytek).

Amilorid (Modamidă).

4. Acționând asupra tubul proximal(inhibitori ai anhidrazei carbonice):

Acetazolamidă (Diacarb).

5. Medicamente combinate:

Triampur (triamteren + diclotiazidă).

Moduretic (amilorid + diclorotiazidă).

Furesis (furosemid + triamteren).

Spiro-D (furosemid + spironolactonă).

Tiazidele și diureticele asemănătoare tiazidei sunt cel mai adesea utilizate pentru tratarea hipertensiunii arteriale. În mecanismul acțiunii lor hipotensive, se pot distinge aproximativ două componente. Primul este asociat cu efectul diuretic în sine și se realizează la nivel celular prin suprimarea transportului neutru electric de Na + și Cl - prin membrana luminală a tubilor contorți distali, ceea ce duce la o creștere a excreției de sodiu și, în consecință, apă. Aceasta este însoțită de o scădere a volumului sanguin și, în consecință, de o scădere a întoarcerii sângelui la inimă și a debitului cardiac. Acest mecanism stă la baza efectului pozitiv al diureticelor tiazidice în primele săptămâni de tratament pentru hipertensiune arterială și este dependent de doză (se manifestă în doze de diuretice).

A doua componentă se manifestă chiar și atunci când este prescrisă în doze non-diuretice și este cauzată de o scădere a rezistenței vasculare periferice din cauza:

Excreție crescută de Na+ și apă din peretele vascular, ducând la scăderea grosimii acestuia și la răspunsul la influențele presoare;

Reducerea sensibilității receptorilor adrenergici la catecolamine;

Stimularea sintezei prostaglandinelor vasodilatatoare;

Tulburări ale schimbului de Ca 2+ și Na + în celulele musculare netede vasculare.

Studiile comparative au arătat că nu există o diferență semnificativă în activitatea antihipertensivă a diureticelor tiazidice mici (mai puțin de 25 mg hidroclorotiazidă pe zi sau doze echivalente de alte medicamente) și mari (mai mult de 25 mg). În același timp, dozele mici de diuretice sunt mult mai bine tolerate de către pacienți și nu sunt însoțite de tulburări electrolitice și metabolice semnificative.

Spre deosebire de beta-blocante, diureticele sunt la fel de eficiente în prevenirea complicațiilor cardiovasculare la pacienții de vârstă mijlocie, vârstnici și senili cu hipertensiune arterială și pot îmbunătăți prognosticul pe termen lung la acești pacienți cu hipertensiune arterială. Diureticele sunt mai eficiente decât beta-blocantele în prevenirea dezvoltării bolii coronariene și a morții, ceea ce le face unul dintre medicamentele de primă linie pentru terapie inițială AG.

Indicații pentru utilizarea diureticelor pentru hipertensiunea arterială

Tiazide și diuretice asemănătoare tiazidei (doze mici):

Hipertensiune arterială sistolică izolată la vârstnici.

Insuficienta cardiaca.

Hipertensiunea arterială la persoanele din rasa negraid. Antagonisti de aldosteron:

Insuficienta cardiaca.

Infarct miocardic anterior. Inel diuretic:

Insuficienta cardiaca.

Stadiile terminale ale bolii renale.

Contraindicații absolute pentru utilizarea diureticelor pentru hipertensiune arterială

Guta (diuretice tiazidice).

Insuficiență renală (antagoniști de aldosteron).

Hiperkaliemie (antagonişti de aldosteron).

Contraindicații relative la utilizarea diureticelor în hipertensiune arterială

Sarcina.

Sindrom metabolic (doze mari și combinație cu beta-blocante).

Efectele secundare ale diureticelor tiazidice

1. Renale (hipokaliemie, hiponatremie, hipomagnezemie, hipercalcemie, alcaloză metabolică).

2. Extrarenal (hiperglicemie asociată cu inhibarea secreției de insulină de către celulele β ale insulelor Langerhans; hiperuricemie cu apariția sindromului gutei; niveluri crescute de colesterol și trigliceride în sânge; hiperaldosteronism secundar cu utilizare pe termen lung).

Spre deosebire de diureticele tiazidice, efectul natriuretic al diureticelor de ansă este mai pronunțat, dar efectul antihipertensiv este mai slab.

Notă:* - este posibil un tratament pe termen lung cu doze non-diuretice de tiazide ca parte a terapiei antihipertensive combinate.

Mecanismul de acțiune al diureticelor de ansă este asociat cu blocarea cotransportului Na +, K + și doi ioni C1 - în partea groasă a membrului ascendent al ansei nefronului (bucla lui Henle). Rezultatul este o creștere a diurezei, o scădere a volumului sanguin, revenirea sângelui la inimă și a debitului cardiac. În plus, datorită creșterii sintezei de prostaglandine vasodilatatoare în peretele vascular, arteriolele și venele se extind, ceea ce duce la nivel sistemic la o scădere a rezistenței vasculare periferice, o scădere a post și preîncărcare, a debitului cardiac și în rinichii - la o creștere a fluxului sanguin renal și, în consecință, filtrare și natriureză.

Efectele secundare ale diureticelor de ansă sunt apropiate de cele ale diureticelor tiazidice (cu excepția efectului asupra nivelului de calciu (hipocalcemie). În plus, pot apărea disfuncții gastrointestinale, manifestate prin greață, pierderea poftei de mâncare, dureri abdominale și simptome dispeptice.

În plus, când terapie pe termen lung diuretice, efectul lor diuretic poate fi redus din cauza dezvoltării hiperaldosteronismului secundar.

Mecanismul de acțiune al antagoniștilor de aldosteron se bazează pe blocarea receptorilor de aldosteron cu perturbarea ulterioară a implementării principalelor efecte ale mineralocorticoizilor. În aparatul nuclear al celulelor epiteliale renale, acest lucru duce la perturbarea expresiei anumitor gene, ceea ce are ca rezultat o scădere a sintezei permeazelor și, ca urmare, o creștere a natriurezei și diurezei și o scădere a secreției de potasiu. în urină. La nivel sistemic, aceasta se manifestă printr-o scădere a activității RAAS, o ușoară creștere a diurezei (până la 200 ml/zi) și o scădere a volumului sanguin. Efectul antihipertensiv al spironolactonei este deosebit de pronunțat în condiții de hiperaldosteronism primar și secundar.

Cel mai adesea, antagoniştii aldosteronului sunt utilizaţi în combinaţie cu tiazide sau diuretice de ansă (dacă este necesară utilizarea pe termen lung) pentru a preveni hiperaldosteronismul secundar şi hipokaliemia. Efectul utilizării medicamentelor se dezvoltă după aproximativ 3 zile, iar pentru a obține un efect clinic la scară largă poate dura până la 3 până la 4 săptămâni. Efectele secundare includ hiperkaliemie, tulburări hormonale (ginecomastie, scăderea libidoului, impotență la bărbați, neregularități menstruale, adâncirea vocii la femei).

Un blocant mai selectiv al receptorilor de aldosteron, în comparație cu spironolactona, este noul medicament eplerenona (Inspra). Selectivitatea sa ridicată evită majoritatea efectelor secundare ale sistemului endocrin. Efectul diuretic real al medicamentului este nesemnificativ.

Mecanismul de acțiune al unui alt diuretic care economisește potasiu, triamterenul, este asociat cu blocarea canalelor de sodiu în membrana luminală a epiteliului canalului colector. Ca urmare, eliberarea de Na + din lumenul tubulilor în celule scade. Aceasta duce la o scădere a pătrunderii K + prin membrana bazală și la o scădere a secreției sale în urină. Efectul antihipertensiv al triamterenului este asociat cu o scădere a volumului sanguin circulant și a debitului cardiac. Efecte secundare: cristalurie, cilindrourie, urolitiază.

Agoniştiα receptori 2-adrenergici

Clonidina (Clonidina).

Guanfacine (Estulik).

Metildopa (Dopegyt).

În ultimii ani, frecvența de utilizare a agoniștilor receptorilor α2-adrenergici, clonidină și guanfacină, pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, a scăzut semnificativ, mecanismul acțiunii lor hipotensive este asociat cu activarea inhibitorilor α2-adrenergici și imidazolinei I. 1 receptori din sistemul nervos central. Clonidina nu este recomandată în prezent pentru tratamentul sistematic al hipertensiunii arteriale și este utilizată în principal pentru ameliorarea crizelor hipertensive. Efectele secundare ale medicamentului sunt o consecință a activării receptorilor α2-adrenergici și includ uscăciunea gurii, letargia, depresia, bradicardia, sindromul de recul și dezvoltarea toleranței.

Metildopa (Dopegit) este metabolizată în metilnorepinefrină, care activează receptorii α2-adrenergici inhibitori ai centrului vasomotor, ceea ce duce la scăderea impulsurilor simpatice și a tensiunii arteriale. În plus, este un transmițător „fals” care perturbă transmiterea sinaptică din cauza competiției cu norepinefrina în fanta sinaptică. Tratamentul începe cu 250 mg de 2-3 ori pe zi, ulterior doza zilnică poate fi crescută la 1 g în 2-3 prize. Metildopa este un medicament tradițional pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la femeile însărcinate.

Efectele secundare includ letargia, somnolența, terorile nocturne, depresia și dezvoltarea parkinsonismului. În cazul utilizării prelungite, pot apărea miocardită autoimună, anemie hemolitică și hepatită.

Agonişti ai receptorilor imidazolinei

Moxonidină (Physiotens).

Rilmenidină (Albarel).

O nouă clasă de medicamente antihipertensive sunt agoniştii receptorilor imidazolinei, al căror loc în tratamentul hipertensiunii este în prezent clarificat. Mecanismul de acțiune al medicamentelor este asociat în principal cu activarea receptorilor centrali de imidazoline I 1, ceea ce duce la suprimarea activității sistemului nervos simpatic și la scăderea tensiunii arteriale. În plus, ele interacționează cu receptorii imidazolinei din epiteliul tubilor renali, crescând natriureza. De asemenea, pot activa receptorii α2-adrenergici inhibitori, dar afinitatea medicamentelor pentru aceștia este mult mai mică decât pentru receptorii imidazolinei. În comparație cu clonidina, medicamentele au mai puține efecte secundare, este oarecum mai puțin probabil să se dezvolte toleranța la ele și practic nu provoacă sindromul de recul.

Indicații pentru utilizarea agoniştilor receptorilor imidazolinei în hipertensiune arterială

Sindromul metabolic

Contraindicații absolute pentru utilizarea agoniştilor receptorilor imidazolinei în hipertensiune arterială

Bloc AV.

Insuficiență cardiacă severă.

Depresie severa.

Moxonidina este prescrisă pe cale orală 0,1 mg o dată pe zi. După 5-7 zile, doza poate fi crescută la 0,2 mg/zi o dată (sub controlul tensiunii arteriale), după 2-3 săptămâni doza este crescută la 0,4 mg/zi o dată (sau 0,2 mg de 2 ori pe zi). Doza zilnică maximă este de 0,6-0,8 mg.

Rilmenidina este prescrisă 1 mg o dată pe zi. Dacă efectul este insuficient după o lună de tratament, doza poate fi crescută la 2 mg/zi în două prize.

Simpatolitici

Simpatoliticele centrale (alcaloizii rauwolfia) nu sunt recomandate în prezent pentru tratamentul sistematic al hipertensiunii arteriale, din cauza eficacității lor scăzute și a unui număr mare de efecte secundare. Reserpina în terminalele sinaptice perturbă selectiv și persistent transportul activ al catecolaminelor din citosol în granule, drept urmare neurotransmițătorii sunt distruși de monoaminoxidază. Acest lucru duce la epuizarea rezervelor de catecolamine, la întreruperea transmisiei sinaptice și la scăderea tensiunii arteriale. Reserpina se caracterizează printr-un efect hipotensiv moderat cu evoluție lentă și un efect psihosedativ pronunțat.

Efecte secundare: depresie, comportament suicidar crescut, frică, somnolență, coșmaruri. În plus, datorită activării părții parasimpatice a sistemului nervos autonom, sunt posibile bradicardie, bloc atrioventricular, creșterea funcției de formare a acidului a stomacului, bronhospasm și congestia nazală.

A - blocante adrenergice

Prazosin (Adversuten).

Terazosin (Hytrin).

Doxazosin (Tonocardin).

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale se folosesc uneori α 1 -blocante - prazosin, doxazosin, terazosin. Aceste medicamente blochează adrenoreceptorii α 1 ai vaselor periferice, ceea ce duce la dilatarea arteriolelor, la scăderea rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale. În plus, postsarcina este redusă, iar debitul cardiac este redus secundar.

Indicatii de utilizare A - blocante adrenergice pentru hipertensiune arterială

Hiperplazia benignă de prostată.

Toleranță scăzută la glucoză.

Dislipidemie.

Contraindicații relative de utilizare α - blocante adrenergice pentru hipertensiune arterială

Hipotensiune arterială ortostatică.

Insuficienta cardiaca.

Tratamentul cu blocante α 1-adrenergice începe cu doza minimă pe care pacientul trebuie să o ia înainte de culcare, având în prealabil

modificarea diureticelor (pentru a evita fenomenul „prima doză”, manifestat prin hipotensiune arterială ortostatică). Principalul avantaj al medicamentelor din acest grup este efectul lor benefic asupra parametrilor metabolici (spre deosebire de β-blocante și diuretice). Cu toate acestea, acest lucru este compensat de efectele lor secundare: hipotensiune arterială ortostatică, edem non-cardic, tahicardie și toleranță în dezvoltare rapidă. În plus, în doze mici, care sunt relativ bine tolerate de către pacienți, efectul hipotensiv al blocantelor α 1 este de obicei insuficient, iar în doze mari numărul reacțiilor adverse crește brusc. Dozele recomandate de medicamente sunt prezentate în tabel. 2.10.

Tabelul 2.10.Dozele recomandate și parametrii farmacocinetici individuali de α 1-blocante utilizați pentru tratamentul hipertensiunii arteriale

2.4. FARMACTERAPIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Țintele tensiunii arteriale

Este necesar să faceți eforturi pentru a reduce tensiunea arterială la un nivel< 140/90 мм рт. ст. и ниже (при хорошей переносимости) у всех больных АГ. У больных сахарным диабетом и у пациентов с высоким и очень

risc cardiovascular ridicat (boli concomitente ale sistemului cardiovascular și rinichilor - accident vascular cerebral, infarct miocardic, disfuncție renală, proteinurie) nivelul țintă al tensiunii arteriale trebuie să fie<130/80 мм рт. ст. К сожалению, достичь этого уровня АД непросто, даже при комбинированной антигипертензивной терапии, особенно у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом и в целом у пациентов с сопутствующими повреждениями сердечнососудистой системы. Таким образом, для скорейшего и простейшего достижения целевого АД следует начинать антигипертензивную терапию еще до появления значимых кардиоваскулярных повреждений.

Terapie antihipertensivă

Anterior, a fost utilizat pe scară largă un regim pas cu pas pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, care presupunea prescrierea inițială a unui medicament antihipertensiv în doze mici sau medii, urmată de creșterea dozei și (sau) asocierea cu un alt medicament(i) dacă există a fost insuficientă eficacitatea în etapa anterioară a tratamentului. În prezent, necesitatea terapiei combinate inițiale a fost postulată la un număr semnificativ de pacienți cu hipertensiune arterială.

Alegerea medicamentului antihipertensiv

Principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv se datorează scăderii în sine a tensiunii arteriale. În conformitate cu ghidurile europene privind hipertensiunea arterială (2007), reprezentanții celor cinci clase principale de medicamente antihipertensive (diuretice tiazidice, blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ai ECA, antagoniști ai receptorilor de angiotensină și beta-blocante) sunt potriviți atât pentru tratamentul antihipertensiv inițial, cât și pentru cel de întreținere. monoterapie sau în combinație între ele. Cu toate acestea, beta-blocantele, în special în asociere cu diuretice tiazidice, nu trebuie utilizate la pacienții cu sindrom metabolic sau cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. Deoarece mulți pacienți necesită o combinație de medicamente antihipertensive, deseori nu se justifică prea mult accent pe alegerea primului medicament. Cu toate acestea, există multe afecțiuni patologice în care prioritățile unora au fost dovedite medicamenteîn fața altora.

Medicamente de elecție atunci când se prescrie tratament antihipertensiv în funcție de boli sau afecțiuni concomitente (Recomandările EOAG-EOC, 2007)

Notă:IECA - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; CCB - blocante ale canalelor de calciu; BAR - blocanți ai receptorilor angiotensinei II; BAB - β - blocante adrenergice; AA - antagonişti de aldosteron.

* - BCC non-dihidropiridinică.

În cele din urmă, alegerea unui anumit medicament sau a unei combinații de medicamente depinde de următorii factori:

Experiență anterioară cu utilizarea medicamentului (clasa de medicamente) la un anumit pacient;

Eficacitatea și siguranța superioară a medicamentului pentru un anumit profil de risc cardiovascular;

Prezența și natura patologiei concomitente (non-cardiace), care poate limita utilizarea anumitor clase de medicamente antihipertensive (Tabelul 2.11);

Posibilitatea de interacțiune cu alte medicamente antihipertensive și cu medicamente prescrise pentru alte afecțiuni;

Vârsta și rasa pacientului;

Caracteristici ale hemodinamicii;

Costul tratamentului.

Tabelul 2.11.Principalele contraindicații la prescrierea medicamentelor antihipertensive în funcție de bolile și afecțiunile concomitente

Notă:PEX - stimulator cardiac implantat; AAB -α- blocante adrenergice; BCC DGP - blocante ale canalelor de calciu dihidropiridine; BCC n/dgp - blocanți ai canalelor de calciu non-dihidropiridine; AIR sunt agonişti ai receptorilor imidazolinei.

Criterii de alegere a monoterapiei sau a combinației de medicamente antihipertensive

Experiența clinică sugerează că monoterapia pentru hipertensiune arterială permite atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale doar la o mică proporție de pacienți, în timp ce marea majoritate a pacienților necesită o combinație de două sau mai multe medicamente antihipertensive.

Tratamentul hipertensiunii arteriale poate fi început cu monoterapie sau cu o combinație de două medicamente antihipertensive în doze mici. În viitor, dacă este necesar, puteți crește doza sau cantitatea de medicamente utilizate.

Este recomandabil să se înceapă tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială în stadiul I cu risc cardiovascular scăzut sau moderat cu monoterapie (Schema 2.3). Inițial, un medicament este prescris într-o doză mică; dacă nu este suficient de eficient, doza este crescută la doza completă; dacă este ineficient sau slab tolerat, un medicament din altă clasă este prescris într-o doză mică și apoi într-o doză completă. Criteriul pentru un „răspuns pozitiv” la tratament: o scădere a tensiunii arteriale ≥20 mmHg. Artă. pentru sistolice și ≥10 mm Hg. Artă. pentru tensiunea arterială diastolică. Această tactică se numește monoterapie secvențială. Dezavantajele sale sunt că valorile țintă ale tensiunii arteriale în timpul monoterapiei pot fi atinse doar la 20-30% dintre pacienți, iar schimbările frecvente ale medicamentelor și dozelor cresc complexitatea tratamentului, reduc gradul de încredere în medic și aderența pacientului la tratament. , și, de asemenea, timpul de întârziere inutil, necesar pentru normalizarea tensiunii arteriale. Dacă monoterapia este ineficientă, se trece la tratamentul combinat.

O combinație de medicamente antihipertensive este inițial necesară pentru pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul II-III sau cu risc cardiovascular ridicat și foarte mare (vezi Diagrama 2.3). Tratamentul poate fi început cu o combinație „în doză mică”, care provoacă mai puține efecte secundare și complicații decât monoterapia cu doză completă. Dacă combinația cu doză mică este parțial eficientă, doza unuia sau ambelor componente poate fi crescută sau un al treilea medicament poate fi prescris la o doză mică. Pentru a atinge tensiunea arterială țintă, unii pacienți ar putea avea nevoie să li se prescrie trei sau mai multe medicamente în doză completă. Cel mai adesea, pacienții cu diabet zaharat, patologie renală și boli severe concomitente ale sistemului cardiovascular au nevoie de terapie combinată. Ar trebui luate în considerare dezavantajele tacticii terapiei antihipertensive combinate inițiale (inițiale): riscul prescrierii nejustificate a unui medicament „în plus”, dificultăți în determinarea

Schema 2.3.Tactici de tratament pentru hipertensiunea arterială: alegerea între monoterapie și terapia combinată (Recomandările EOAG-EOC, 2007)

împărțirea medicamentului care este vinovat de alergie sau tolerabilitate slabă a tratamentului. Avantajele tratamentului combinat:

Atingerea mai rapidă a tensiunii arteriale țintă decât cu monoterapie eficientă;

Eficacitate mai mare a controlului hipertensiunii în general;

Tolerabilitate mai bună cu efecte secundare mai puțin pronunțate;

Reducerea timpului și a numărului de încercări necesare pentru a selecta o terapie eficientă, ceea ce ajută la creșterea încrederii medicului și a încrederii pacientului în el;

Capacitatea de a prescrie combinații fixe de medicamente într-o tabletă, simplificând tratamentul și crescând aderența pacientului la terapie.

Cu toate acestea, nu toate medicamentele antihipertensive pot fi combinate eficient și în siguranță. O combinație rațională de medicamente ar trebui să aibă următoarele proprietăți:

Însumarea sau potențarea efectelor hipotensive ale medicamentelor care alcătuiesc combinația;

Compensarea mecanismelor de contrareglementare declanșate de utilizarea fiecăruia dintre medicamentele care compun combinația;

Absența efectelor secundare cauzate de interacțiunea medicamentelor combinate;

Capacitatea de a preveni eficient afectarea organelor țintă subclinice și de a reduce riscul de complicații cardiovasculare conform studiilor controlate.

Eficacitatea diferitelor combinații din majoritatea claselor de medicamente antihipertensive este prezentată în tabel. 2.12.

Tabelul 2.12.Diverse combinații de medicamente antihipertensive (Chazova I. E., Ratova L. G., 2006, cu modificările ulterioare)

În 2007, experții europeni au recomandat doar șase combinații raționale din cinci clase principale de medicamente antihipertensive pentru tratamentul hipertensiunii arteriale:

1) diuretic tiazidic + inhibitor ECA (TD + inhibitor ECA);

2) diuretic tiazidic + blocant al receptorilor angiotensinei II (TD +

BAR);

3) blocant al canalelor de calciu + inhibitor ECA (CCB + inhibitor ECA);

4) blocant al canalelor de calciu + blocant al receptorului angiotensinei II (CCB + BAR);

5) blocant al canalelor de calciu + diuretic tiazidic (CCB + TD);

6) β-blocant + blocant al canalelor de calciu (dihidropi-

ridin) (BAB + BKK).

Combinația de diuretice tiazidice și agenți care economisesc potasiul (triamteren, amilorid, spironolactonă) a fost, de asemenea, recunoscută ca recomandabilă; este studiată raționalitatea combinației de inhibitori ai ECA și BAR, blocante ale reniinei și diuretice tiazidice. Combinația cu siguranță eficientă de diuretice tiazidice cu beta-blocante, recomandată și utilizată cu succes anterior, este acum recunoscută ca nedorită din cauza efectelor metabolice negative crescute. Nu trebuie utilizat la pacienții cu risc de diabet zaharat și sindrom metabolic.

Cele mai eficiente combinații de medicamente

1. În prezent, combinația dintre un inhibitor ECA și un diuretic este una dintre cele mai prescrise. Utilizarea acestuia face posibilă atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale la peste 80% dintre pacienți. În acest caz:

Efectele hipotensive ale medicamentelor sunt potențate;

IECA reduc activitatea RAAS, care crește odată cu administrarea pe termen lung de diuretice;

Diureticul crește eficacitatea inhibitorilor ECA la pacienții cu forme de hipertensiune normo- și hiporeninică;

Inhibitorii ECA previn dezvoltarea hipokaliemiei din cauza diureticelor;

IECA nu afectează metabolismul lipidic și reduc hiperuricemia și hiperglicemia care apare în timpul tratamentului cu diuretice.

Această combinație este recomandată în primul rând pacienților cu insuficiență cardiacă, hipertrofie ventriculară stângă și nefropatie diabetică. Este eficient si la pacientii cu hipertensiune arteriala severa, la pacientii varstnici cu monoterapie ineficienta

ACEI.

2. Din punct de vedere al efectelor antihipertensive, inhibitorii biliari sunt asemănători inhibitorilor ECA, astfel încât combinația lor cu diuretice are aproape aceleași avantaje ca și combinația inhibitorilor ECA cu diuretice.

Utilizarea combinată a unui BAR și a unui diuretic duce la o scădere vizibilă a tensiunii arteriale la pacienții cu activitate a reninei atât ridicată, cât și scăzută.

3. Combinația de IECA + CCB (precum și BAR + CCB) este eficientă atât în ​​formele de hipertensiune arterială cu renină ridicată, cât și în cea scăzută. Utilizarea acestor medicamente permite:

Potențiază efectul hipotensiv;

Întărește efectul natriuretic;

Pentru a crește eficacitatea inhibitorilor ECA la pacienții cu forme de hipertensiune arterială normo- și hiporeninică;

Creșterea eficacității CCB dihidropiridinei prin suprimarea activității inhibitoare a ACE a SAS;

Reduceți severitatea umflăturii picioarelor în timp ce luați CCB (cel mai tipic pentru CCB dihidropiridină);

Reduceți tusea uscată în timp ce luați inhibitori ECA;

Obține un efect organoprotector (inclusiv nefroprotector datorită expansiunii arteriolelor aferente în rinichi sub influența inhibitorilor ECA și arteriolelor aferente și eferente sub influența BCC-urilor non-dihidropiridine);

Eliminați posibilitatea efectelor negative asupra metabolismului lipidelor, carbohidraților și purinelor.

4. Combinația de beta-blocante și CCB (derivați de dihidropiridină) permite:

Realizarea aditivității în efectul hipotensiv;

Folosind beta-blocante, reduceți activarea SAS, care se dezvoltă în stadiul inițial de utilizare a medicamentelor cu dihidropiridină

BKK;

Reduceți severitatea umflăturilor picioarelor în timpul luării

BKK.

Combinația este indicată pentru pacienții cu hipertensiune arterială și boală coronariană, precum și pentru pacienții cu hipertensiune arterială severă refractară la monoterapie.

5. Combinația dintre CCB și diuretice nu pare evidentă, deoarece permite o creștere a reacțiilor ortostatice adverse și o creștere compensatorie a activității sistemului renină-angiotensină. În același timp:

Efectul antihipertensiv al ambelor medicamente este potențat vizibil;

Eficacitatea tratamentului hipertensiunii sistolice izolate la pacienții vârstnici este în creștere;

Severitatea efectelor organoprotective crește.

6. O combinație de beta-blocante și diuretice este încă foarte des utilizată. În acest caz:

Efectele hipotensive ale medicamentelor sunt potențate;

- beta-blocantele previn dezvoltarea hipokaliemiei datorate diureticelor;

- beta-blocantele previn activarea SAS și a RAAS în timpul administrării de diuretice.

Această combinație este nu numai foarte eficientă, ci și ieftină. În același timp, odată cu administrarea concomitentă de beta-blocante și diuretice, efectul negativ al acestora asupra metabolismului glucidic și lipidic este potențat și potența este redusă. Această combinație nu este utilizată la pacienții cu sindrom metabolic și cu risc crescut de diabet și pentru a reduce efectele adverse asupra metabolismului lipidelor și glucozei, se utilizează doze mici de diuretice (echivalent cu cel mult 6,25-12,5 mg de hidroclorotiazidă).

7. Când un β-blocant este utilizat împreună cu un α 1-blocant, se întâmplă următoarele:

Potențarea efectului hipotensiv;

Reducerea de către beta-blocante a activării SAS, care se dezvoltă în stadiul inițial de utilizare a blocanților α 1 -adrenergici;

Reducerea de către α1-blocante a vasospasmului cauzat de β-blocante neselective;

Reducerea de către blocanții α1-adrenergici a efectelor adverse ale blocanților β-adrenergici asupra metabolismului lipidelor și carbohidraților.

Între timp, efectele pe termen lung ale acestei combinații de medicamente antihipertensive au fost puțin studiate.

8. Medicamentele moderne cu acţiune centrală (agonişti ai receptorilor imidazolinei) se combină bine cu toate celelalte clase de medicamente antihipertensive. Cu toate acestea, atunci când le sunt combinate cu beta-blocante, trebuie avută prudență din cauza riscului de bradicardie. Efectul acestei combinații asupra prognosticului pe termen lung nu a fost studiat.

Există atât doze mici, cât și doze complete medicamente combinate cu o compoziție fixă ​​a principalelor medicamente antihipertensive (Tabelul 2.13). Avantajele combinațiilor raționale fixe includ:

Ușurință în administrare și procesul de titrare a dozei, crescând aderența pacientului la tratament;

Creșterea reciprocă a efectului antihipertensiv al medicamentelor incluse în forma de dozare combinată;

Creșterea numărului de pacienți cu o scădere stabilă a tensiunii arteriale datorită efectului antihipertensiv multidirecțional al componentelor sale;

Reducerea incidenței efectelor secundare atât datorită dozelor mai mici de medicamente antihipertensive combinate, cât și datorită neutralizării reciproce a acestor efecte;

Reducerea costului tratamentului;

Eliminarea posibilității de a utiliza combinații iraționale;

Cea mai eficientă protecție a organelor și reducerea riscului și numărului de complicații cardiovasculare.

Combinațiile fixe au două dezavantaje principale:

Dozele fixe limitează capacitatea de a varia dozele de medicament. Cu toate acestea, acest lucru este depășit prin eliberarea de combinații care conțin doze diferite componente identice;

Anumite dificultăți în identificarea și corelarea evenimentelor adverse cu influența uneia sau alteia componente a medicamentului.

Combinații de medicamente mai puțin eficiente

În prezent, nu există date convingătoare care să susțină utilizarea combinațiilor de β-blocant + IECA și β-blocant + BAR. Se crede că ambele medicamente acționează unidirecțional - reduc activitatea RAAS, prin urmare, nu există o potențare a efectului antihipertensiv atunci când sunt prescrise împreună. Cu toate acestea, există unele caracteristici ale acțiunii medicamentelor care pot determina sinergia efectului lor antihipertensiv. Astfel, se presupune că hiperreninemia rezultată din inhibarea ECA poate fi redusă semnificativ cu ajutorul beta-blocantelor, care suprimă secreția de renină de către aparatul juxtaglomerular al rinichilor. La rândul său, vasoconstricția care apare la prescrierea beta-blocantelor poate fi redusă semnificativ prin utilizarea inhibitorilor ECA care au proprietăți vasodilatatoare. Uneori, o astfel de combinație poate fi recomandată în cazurile în care tahicardia severă persistă cu activitate scăzută a RAAS. La pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, necesitatea utilizării unui inhibitor ECA în asociere cu un beta-blocant este fără îndoială, dar la pacienții cu hipertensiune arterială această combinație nu poate fi considerată optimă.

Tabelul 2.13. Compoziția unor combinații de medicamente antihipertensive

Continuarea tabelului 2.13

Sfârșitul mesei. 2.13

Sfârșitul tabelului 2.13

Notă:* - sub formă de succinat.

Combinația de inhibitori ECA și BAR este utilizată în practica clinică extrem de rar, deoarece se crede că ambele medicamente acționează la niveluri diferite ale unui sistem - RAAS - și potențarea efectului antihipertensiv atunci când sunt prescrise împreună nu are loc, deoarece BAR-urile. provoacă o scădere completă a activității RAAS. În același timp, IECA suprimă creșterea reactivă a sintezei AT-II cauzată de BAR și, prin urmare, slăbesc stimularea indirectă a receptorilor de angiotensină de tip II, care este considerat unul dintre mecanismele importante ale acțiunii antihipertensive a BAR. această combinație specială poate fi utilă și chiar indispensabilă în tratamentul formelor de hipertensiune arterială cu renină ridicată și pentru a asigura nefroprotecția la pacienții cu hipertensiune arterială.

Combinații iraționale de medicamente

Combinațiile iraționale includ acele combinații de medicamente, a căror utilizare fie nu potențează efectul antihipertensiv, fie crește efectele secundare. Acestea includ combinații: β-blocant + fenilalchilamină CCB, β-blocant + medicament cu acțiune centrală, dihidropiridină CCB + α 1 -blocant.

Pentru a asigura eficacitatea maximă a tratamentului pentru hipertensiune arterială, medicul trebuie să respecte câteva reguli:

Este recomandabil să se prescrie o combinație fixă ​​de medicamente (într-un comprimat), care simplifică regimul de dozare și îmbunătățește complianța pacientului;

Este necesar să se acorde preferință medicamentelor cu acțiune prelungită pentru a asigura un efect de 24 de ore cu o singură doză. Acest lucru face posibilă obținerea unui efect hipotensiv durabil și protecție permanentă a organelor țintă, în plus, pentru a crește aderența pacientului la tratament;

Eficacitatea controlului tensiunii arteriale non-stop poate fi evaluată prin măsurarea tensiunii arteriale înainte de a lua următoarea doză de medicament sau în timpul monitorizării ambulatoriu;

Trebuie acordată o atenție sporită efectelor secundare ale medicamentelor, deoarece acestea reprezintă cel mai important motiv pentru refuzul tratamentului (lipsa aderării la tratament);

La hipertensiunea arterială necomplicată și la pacienții vârstnici, volumul terapiei este crescut treptat până la atingerea tensiunii arteriale țintă;

Dacă riscul cardiovascular este mare, tensiunea arterială țintă ar trebui să fie

a se realiza cât mai curând posibil, folosind metoda terapiei combinate cu o creștere relativ rapidă a dozei, alături de tratamentul antihipertensiv propriu-zis, factorii de risc corectabili (hiperglicemie, hipercolesterolemie etc.) sunt corectați conform standardelor general acceptate; - preocuparea pentru menținerea aderenței ridicate a pacientului la tratament este o componentă fundamentală a terapiei hipertensiunii arteriale, ea include: planificarea vizitelor regulate la pacient, educația medicală a pacientului (inclusiv școlile de hipertensiune arterială); explicarea esenței acțiunii medicamentelor și discutarea posibilelor efecte secundare; încurajarea regulată a modificărilor stilului de viață realizate de pacienți; încurajarea automonitorizării tensiunii arteriale; implicarea rudelor în procesul de implementare a recomandărilor medicale, un regim simplu și de înțeles de administrare a medicamentelor, legat de rutina zilnică.

Criterii de eficacitate a terapiei antihipertensive

Rezultatele terapiei pot fi împărțite pe termen scurt (imediat), pe termen mediu (intermediar) și pe termen lung (pe termen lung). Rezultatele imediate sunt determinate după câteva săptămâni sau luni de tratament și includ scăderea tensiunii arteriale la un nivel acceptabil, absența efectelor secundare, îmbunătățirea parametrilor de laborator, respectarea adecvată de către pacient a prescripțiilor medicului și un efect favorabil asupra calității. de viață. Rezultatele intermediare, care sunt uneori numite obiective de tratament surogat, sunt un indicator al eficacității terapiei antihipertensive și organoprotective. Acestea includ efecte asupra stării inimii și a funcției renale, hipertrofia ventriculară stângă, progresia aterosclerozei, angina pectorală și efectele asupra metabolismului carbohidraților și lipidelor. Rezultatele pe termen lung sunt obiectivele tratamentului și includ complicații cardiace, cerebrovasculare și renale, boala aortică și arterială periferică și mortalitatea (din cauze cardiace și non-cardiace).

Criterii pe termen scurt pentru eficacitatea terapiei antihipertensive (1-6 luni de la începerea tratamentului)

Reducerea tensiunii arteriale și/sau a tensiunii arteriale cu 10% sau mai mult sau atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale.

Fără crize hipertensive.

Menținerea sau îmbunătățirea calității vieții.

Impact asupra factorilor de risc modificabili.

Criterii pe termen mediu pentru eficacitatea terapiei antihipertensive (mai mult de 6 luni de la începerea tratamentului)

Atingerea valorilor țintă a tensiunii arteriale.

Absența afectarii organelor țintă sau dinamica reversibilă a complicațiilor existente.

Eliminarea factorilor de risc modificabili.

Criterii pe termen lung pentru eficacitatea terapiei antihipertensive

Menținerea stabilă a tensiunii arteriale la nivelul țintă.

Nicio progresie a afectarii organului țintă.

Compensarea complicațiilor cardiovasculare existente.

2.5. TRATAMENTUL CRIZELOR DE HIPERTENSIUNE

Crizele hipertensive (HCR) sunt de obicei înțelese ca afecțiuni cu o creștere bruscă a tensiunii arteriale, care sunt eterogene în manifestările clinice și prognostic și pot reprezenta o amenințare pentru viață sau sănătate. GKr poate complica toate etapele hipertensiunii, dar cel mai adesea apar în stadiile II-III. O creștere bruscă a tensiunii arteriale poate fi provocată de traume neuropsihice, consum de alcool, fluctuații bruște ale presiunii atmosferice, retragerea terapiei antihipertensive etc. Patogenia HCR include:

Mecanism vascular - o creștere a rezistenței periferice totale ca urmare a creșterii tonusului arteriolar vasomotor (influențe neuroumorale) și bazal (cu retenție de sodiu);

Mecanism cardiac - o creștere a debitului cardiac, a contractilității miocardice și a fracției de ejecție ca răspuns la creșterea ritmului cardiac și a volumului sanguin circulant.

M. S. Kushakovsky (2004) distinge trei tipuri de crize hipertensive.

Neurovegetativ. Acest tip de criză hipertensivă apare cel mai des. Tensiunea arterială crește noaptea sau la trezire, însoțită de agitație, dureri de cap severe și tahicardie. Tensiunea arterială crește rapid: sistolic la 230-250 mm Hg. Art., diastolică până la 120-125 mm Hg. Artă.

La forma edematoasa pacientul este letargic, obez, letargic, fața este umflată, diureza este brusc redusă.

Forma convulsivă Este rară, observată în cele mai severe cazuri de hipertensiune arterială și se manifestă prin pierderea cunoștinței, convulsii tonice și clonice.

Printre crizele hipertensive se disting afecțiunile de urgență și cele urgente. Crizele hipertensive de urgență (HCR tip I) sunt înțelese ca afecțiuni hipertensive caracterizate printr-o creștere pronunțată a tensiunii arteriale (>180/120 mm Hg), complicată de semne de disfuncție avansată sau progresivă a organelor țintă (angină instabilă, insuficiență ventriculară stângă acută, disecția anevrismului de aortă, eclampsie, accident vascular cerebral, edem papilar etc.). Cu toate acestea, chiar dacă creșterea tensiunii arteriale nu depășește 180/120 mm Hg. Art., dar duce la apariția sau agravarea simptomelor de afectare a organului țintă, o astfel de afecțiune ar trebui considerată ca tip I GKr.

Pentru a preveni sau a limita afectarea organelor țintă în acest caz, este necesară o reducere imediată a tensiunii arteriale în primele minute și ore (nu neapărat la normal) folosind medicamente parenterale.

Condiții de urgență în timpul crizelor hipertensive

Encefalopatie hipertensivă.

Hipertensiune arterială cu semne de insuficiență ventriculară stângă.

Hipertensiunea arterială în infarctul miocardic.

Hipertensiune arterială în angina instabilă.

Hipertensiunea arterială în disecția de aortă.

Hipertensiune arterială severă asociată cu hemoragie subarahnoidiană sau accident cerebrovascular.

Criză cu feocromocitom.

Hipertensiune arterială în caz de otrăvire cu amfetamine, LSD, cocaină sau ecstasy.

AH în timpul intervenției chirurgicale.

Preeclampsie sau eclampsie severă.

Scopul inițial al tratamentului urgențelor hipertensive este de a reduce tensiunea arterială medie cu cel mult 25% pe o perioadă de câteva minute până la o oră, utilizând medicamente antihipertensive administrate parenteral. Ulterior, dacă tensiunea arterială este stabilă, aceasta

reduce în următoarele 2-6 ore la 160 mmHg. (sistolic) și 100-110 mm Hg. Artă. (diastolic) (posibil trecere la oral forme de dozare). În acest caz, scăderea excesivă a tensiunii arteriale, care poate provoca ischemie renală, cerebrală sau coronariană, trebuie evitată. Dacă acest nivel al tensiunii arteriale este bine tolerat și starea pacientului este stabilă clinic, atunci în următoarele 24-48 de ore poate fi efectuată o scădere treptată suplimentară a tensiunii arteriale la niveluri normale.

Pacienții cu AVC ischemic pentru care studiile clinice nu au demonstrat beneficiul tratamentului antihipertensiv urgent;

Pacienți cu disecție aortică la care tensiunea arterială sistolica trebuie redusă la< 100 мм рт. ст., если они это переносят.

Afecțiunile hipertensive urgente (tip II HC) sunt înțelese ca situații asociate cu o creștere bruscă a tensiunii arteriale fără disfuncție progresivă a organelor țintă. Aceasta include, de asemenea, cazurile de creșteri asimptomatice ale tensiunii arteriale ≥220 mmHg. Artă. și/sau tensiune arterială ≥120 mm Hg. Artă.

În aceste situații este necesară o scădere treptată a tensiunii arteriale cu 15-25% din valoarea inițială sau ≤160/110 mmHg. Artă. în 12-24 ore (folosind medicamente antihipertensive orale). Evaluarea eficacității și corectarea terapiei de urgență se efectuează după timpul necesar pentru începerea efectului hipotensiv al medicamentului (15-30 de minute).

Pentru a ameliora forma convulsivă a unei crize hipertensive, diazepamul (Seduxen, Relium, Sibazon) este prescris suplimentar în doză de 10-20 mg (2-4 ml soluție 0,5%). Medicamentul se administrează intravenos lent până la eliminarea convulsiilor. De asemenea, puteți prescrie sulfat de magneziu 2,5 g intravenos într-un flux lent (10 ml de soluție 25% în 10 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9%). În acest caz, pericolul principal este stopul respirator. Mai puțin periculoasă este administrarea intravenoasă prin picurare de sulfat de magneziu (10 ml de soluție 25% în 250 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9%). În caz de depresie respiratorie este necesară administrarea intravenoasă de clorură de calciu.

Pentru a trata crizele hipertensive, medicul trebuie să aibă un set relativ mic, dar complet și, cel mai important, bine-cunoscut de medicamente antihipertensive (Tabelul 2.14).

Masa 2.14. Principalele medicamente utilizate pentru ameliorarea crizei hipertensive

Continuarea tabelului. 2.14

Continuarea tabelului 2.14

Continuarea tabelului. 2.14

Continuarea tabelului 2.14

Sfârșitul mesei. 2.14

Sfârșitul tabelului 2.14

Notă:* - cu administrarea intravenoasă de clonidină, este posibilă o creștere pe termen scurt a tensiunii arteriale datorită activării receptorilor periferici α 1 - și α 2 -adrenergici ai vaselor de sânge; ** - introducere via sistem special; *** - administrarea în bolus se poate repeta după 5 minute sau perfuzia poate fi crescută la 300 mcg/min.

Cerințe pentru un medicament parenteral pentru tratamentul crizelor hipertensive

Debutul efectului hipotensiv este scurt și persistă 3-4 ore după încetarea administrării.

Efect previzibil dependent de doză.

Efect minim asupra fluxului sanguin cerebral și renal, contractilitatea miocardului.

Eficient la majoritatea pacienților.

Nu există contraindicații pentru utilizare la majoritatea pacienților.

Gamă minimă de efecte secundare.

Cerințe pentru un medicament oral pentru tratamentul crizelor hipertensive

Debut rapid (20-30 min) a acțiunii hipotensive atunci când este administrat oral, cu durata de 4-6 ore.

Efect hipotensiv predictibil dependent de doză.

Posibilitatea de utilizare la majoritatea pacienților (fără efecte secundare).

Disponibilitate.

După începerea terapiei antihipertensive, este de dorit observarea medicală timp de cel puțin 6 ore pentru depistarea în timp util. posibile complicații GCR (în primul rând accidente cerebrovasculare și infarct miocardic) și efecte secundare terapie medicamentoasă(de exemplu, hipotensiune arterială ortostatică). Dacă se dezvoltă hipotensiune arterială ortostatică, se recomandă repaus la pat cu monitorizarea tensiunii arteriale. Dacă există o scădere excesivă a tensiunii arteriale, este posibilă administrarea intravenoasă de lichide (de exemplu, soluție izotonă de clorură de sodiu); dacă hipotensiunea persistă, este posibilă adăugarea de vasopresoare (de exemplu, dopamină) la terapie.

LITERATURĂ

Almazov V. A.Hipertensiune arterială / V. A. Almazov, E. V. Shlyakhto. - M., 2000. - 118 p.

Belousov Yu. B.Farmacologie clinică și farmacoterapie. - Ed. a II-a, stereotip / Yu. B. Belousov, V. S. Moiseev, V. K. Lepakhin. - M.: Editura Universum, 2000. - 539 p.

Bondarenko B.B.Telmisartan - un nou blocant al receptorilor angiotensinei II / B. B. Bondarenko, Yu. B. Zima // Hipertensiunea arterială. - 2002. - T 8, ? 3. - p. 82-84.

Vertkin A.L.Criza hipertensivă: de la ideile tradiționale la recomandările clinice moderne / A. L. Vertkin, M. I. Lukashov, O. B. Polosyants, N. I. Pentkovsky // Medic curant. - 2007. - ? 6. - http:// old.osp.ru/doctore/2007/06/062.htm.

Gilyarevsky S.R. Blocanți ai receptorilor 1-adrenergici după dovezi și îndoieli ALLHAT / S. R. Gilyarevsky // Inima: o revistă pentru practicieni

medicii. - 2003. - T. 2, ? 4. - p. 202-206.

Kobalava Zh. D.Crizele hipertensive: există contradicții reale în clasificare și tratament? / Zh. D. Kobalava, K. M. Gudkov // Inima: o revistă pentru medicii practicieni. - 2003. - T 2, ? 3. - p. 116-127.

Kobalava Zh. D.Principii de bază ale tratamentului hipertensiunii arteriale: revizuite și noi / Zh. D. Kobalava, Yu. V. Kotovskaya // Heart: o revistă pentru medicii practicieni. - 2004. - T. 3, ? 2. - p. 75-79.

Conradi A. O.Utilizarea medicamentelor cu acțiune centrală în tratamentul hipertensiunii arteriale: realizări și perspective / A. O. Conradi // Hipertensiunea arterială. - 2002. - Extra editie. - P. 7-9.

Makolkin V. I.Antagonişti de calciu în tratamentul hipertensiunii arteriale /

V. I. Makolkin // Revista Medicală Rusă. - 2003. - T. 11, ? 9. -

p. 511-513.

Metelitsa V. I.Manual de farmacologia clinică a medicamentelor cardiovasculare. - Ed. a 3-a, revizuită. si suplimentare / V.I. Metelitsa. - M.: MIA, 2005. - 1528 p.

Moiseev S.V.Antagonişti de calciu în hipertensiunea arterială: aspecte practice / S. V. Moiseev // Farmacologie clinică şi terapie. - 2006. - T 15, ? 3. - p. 32-36.

Preobrazhensky D.V. Inhibitorii ECA și blocanții AT1 în practica clinică / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko, T. A. Batyraliev. - M.:

Alianța-PRESID, 2002. - 224 p.

Preobrazhensky D.V. Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. - Partea 1. Problemă. A / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko. - M.: Alianță-PRESIDENTE,

2002. - 99 p.

Preobrazhensky D.V. Diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. - Partea 1. Problemă. B / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko. - M.: Alianță-PRESIDENTE,

2002. - 254 p.

Prevenirea, diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale. Recomandări rusești (a doua revizuire). - M., 2004. - 20 p.

Sidorenko B.A.Blocanți ai receptorilor AT1-angiotensină / B. A. Sidorenko, D. V. Preobrazhensky. - M.: Informatik, 2001. - 200 p.

Washington University Therapeutic Handbook / ed. M. Woodley, A. Whelan. - M.: Praktika, 1995. - 831 p.

Fofanova T.V.Inhibitori ECA + doze mici de diuretice tiazidice: o combinație ideală pentru tratamentul hipertensiunii arteriale / T. V. Fofanova, F. T. Ageev // Heart: o revistă pentru medicii practicieni. - 2004. - T. 3, ? 2. -

pp. 99-103.

Chazova I. E.Algoritm pentru diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale / I. E. Chazova // Consilium-Medicum. - 2003. - T. 4, ? 3. - p. 130-133.

Chazova I. E.Terapia combinată a hipertensiunii arteriale: simplu despre complex / I. E. Chazova, L. G. Ratova // Consilium-Medicum. - 2006. - T. 8, ? 5. - http://www.polyclinic.spb.ru/articles. php?subaction = showfull&id = 118672 9987&archive = &start_from = &ucat = 10&action = 10.

2003 Societatea Europeană de Hipertensiune - Societatea Europeană de Cardiologie Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale // J. Hypertens. - 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.

Atlas S.A.Sistemul renină-angiotensină aldosteron: rol fiziopatologic și inhibiție farmacologică / S. A. Atlas // Despre Manag. Care Pharm. - 2007. - Vol. 13, ? 8, Suppl. B. - P. 9-20.

Aulakh G.K..O actualizare privind antagoniștii receptorilor non-peptidici de angiotensină și modulatorii RAAS înrudiți / Aulakh G. K., Sodhi R. K., Singh M. // Life Sci. - 2007. - Vol. 81, ? 8. - P. 615-639.

Bisognano J.D.Blocante ale canalelor de calciu, blocante ale receptorilor angiotensinei și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: eficacitate în combinație cu diuretice sau beta-blocante pentru tratarea hipertensiunii / J. D. Bisognano, T McLaughlin, C. S. Roberts, S. S. Tang // Vasc. Managementul riscurilor pentru sănătate - 2007. - Vol. 3, ? 5. - P. 579-585.

Medicamente cardiovasculare // Medicamentele viitorului. - 2002. - Vol. 27, ? 1. - P. 61-103.

Cayley W. E. Jr.Sunt beta-blocantele tratamente eficiente de primă linie pentru hipertensiune arterială? / W. E. Jr. Cayley // Am. Fam. Medic. - 2007. - Vol. 76, ? 9. - P. 1306-1308.

Chalmers J.Comitetul de ghiduri WHO-ISH pentru hipertensiune arterială. 1999 Organizația Mondială a Sănătății - Ghidul Societății Internaționale de Hipertensiune pentru Managementul Hipertensiunii / J. Chalmers // J. Hypertens. - 1999. - Vol. 17. - P. 151-185.

Chobanian A.V.Al șaptelea raport al Comisiei Naționale Mixte pentru Prevenirea, Detectarea, Evaluarea și Tratamentul Hipertensiunii arteriale / A. V. Chobanian, G. L. Barkis, H. R. Black și colab. // Heart: o revistă pentru medicii practicanți. - 2004. - T. 3, ? 5. - p. 224-261.

Goodman & GilmanS.Bazele farmacologice ale terapeuticii / Ed. J. G. Hardman Ediția a IX-a. New York și colab.: McGraw-Hill, 1998. - 1905p.

Gradman A. H., Kad R.Inhibarea reninei în hipertensiune arterială // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol. 51, ? 5. - P. 519-528.

Comitetul de orientări. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hipertensiune // J. Hypertension. - 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.

Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G., et al. Westerink, pentru Grupul de studiu HOT. Efectele scăderii intense a tensiunii arteriale și aspirinei cu bose scăzut la pacienții cu hipertensiune arterială: principalele rezultate ale studiului randomizat pentru tratamentul optim al hipertensiunii (HOT) / I. Hanson, A. Zanchetti, S. Carruthers și colab. // Lancet. - 1998. - Vol. 351.-P

1755-1762.

Investigatorii studiului de evaluare a rezultatelor cardiace (HOPE). Efecte ale enzimei de conversie a angiotensinei în inhibitor, ramipril, asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu risc crescut //

N.Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 145-153.

Katzung B.G.Farmacologie de bază și clinică. - Ediția a opta / B. G. Katzung. - New York și colab.: McGraw-Hill, 2001. - 1217 p.

Mancia G.Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale: grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societății Europene de Hipertensiune (ESH) și al Societății Europene de Cardiologie (ESC) / G. Mancia, G. De Backer,

A. Dominiczak et al. // J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25, ? 6. - P. 1105-1187.

Matchar D. B.Revizuire sistematică: eficacitatea comparativă a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și a blocanților receptorilor angiotensinei II pentru tratarea hipertensiunii esențiale / D. B. Matchar, D. C. McCrory, L. A. Orlando și colab. // Ann Intern Med. - 2008. - Vol. 148, ? 1. - P. 16-29.

Meier P.Viitorul inhibiției angiotensinei II în medicina cardiovasculară / R. Meier, M. Maillard, M. Burnier // Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. - 2005. - Vol. 5, ? 1. - P. 15-30.

Mustone A.L.Caracteristicile terapeutice de dorit ale unui agent antihipertensiv optim / A. L. Mustone // Medicamente. - 2006. - Vol. 66, ? 9. - P. 1239-1252.

Nesbitt S.D.Terapia combinată antihipertensivă: optimizarea controlului tensiunii arteriale și reducerea riscului cardiovascular / S. D. Nesbitt // J. Clin. Hipertens. - 2007. - Vol. 9, ? 11, Suppl. 4. - P. 26-32.

Nussberger J.Tolerabilitatea, farmacocinetica și efectele fatmacodinamice ale inhibitorului de renină SPP 100 după administrarea orală repetată la voluntari sănătoși / J. Nussberger, H. Brunner, C. Jensen, J. Mann // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. -

Abst. P2294.

Oh B.-H.Aliskiren, un inhibitor oral de renina, oferă eficacitate dependentă de doză și control susținut al tensiunii arteriale timp de 24 de ore la pacienții cu hipertensiune arterială / B.-H. Oh,

J. Mitchell, J. R. Herron şi colab. // J. Am. Coll Cardiol. - 2007. - Vol. 49, ? 11. - P. 1157-1163.

Remme W.J.Beta-blocante sau inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei/blocant al receptorilor angiotensinei: ce ar trebui să fie mai întâi? / W. J. Remme // Cardiol Clin. - 2007. -

Vol. 25, ? 4. - P. 581-594.

Richard S.Efectele vasculare ale antagoniştilor canalelor de calciu: noi dovezi / S. Richard // Drugs. - 2005. - Vol. 65, Suppl. 2. - P. 1-10.

Schmieder R.E.Incidența redusă a fibrilației atriale cu debut nou cu blocarea receptorului angiotensinei II: studiul VALUE / R. E. Schmieder, S. E. Kjeldsen, S. Julius

et al. // J. Hypertens. - 2008. - Vol. 26, ? 3. - P. 403-411.

Al șaselea raport al Comitetului național mixt pentru detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale (JNC VII) // Arch Intern Med. - 1997. - Vol. 157. -

p. 2413-2446.

Triggle D.J.Canale antagoniste de calciu: utilizări clinice-trecut, prezent și viitor / D. J. Triggle // Biochem Pharmacol. - 2007. - Vol. 74, ? 1. - P. 1-9.

Hipertensiunea arterială este o boală care trebuie tratată pe tot parcursul vieții. Scopul terapiei este de a menține constant presiunea la același nivel. Nu va exista o reducere imediată a performanței efectul dorit, fără terapie regulată, presiunea va crește constant.

Hipertensiunea arterială nu este doar cifrele de pe tonometru, este o complicație a activității inimii, vaselor de sânge și organelor în care se află aceste vase (creier, ficat etc.). Atunci când alegeți un medicament pentru a trata o boală, trebuie luate în considerare două aspecte:

• cum să scazi tensiunea arterială și să o menții la un nivel constant,
• cum să evitați posibilele efecte secundare și să nu înrăutățiți starea pacientului.

Atenţie! Dacă speri că făcând o injecție de la tensiune arterială crescută, sau după finalizarea unui curs de injecții, puteți uita de terapia zilnică, atunci vă înșelați. Presiunea poate sări în orice moment. O criză hipertensivă are obiceiul de a se termina cu un accident vascular cerebral. Prin urmare, nu uitați să vă luați medicamentele în mod regulat!

Dacă un pacient este diagnosticat cu hipertensiune arterială de gradul I, atunci inițial i se prescrie un tratament non-medicament. În esență, aceasta este o ajustare a stilului de viață. Regulile vor îmbunătăți starea unei persoane chiar și atunci când pacientul are o serie de boli care contribuie la hipertensiune arterială: diabet, obezitate etc.

Principalele cerințe pentru schimbarea stilului de viață includ următoarele:

• Reducerea semnificativă a sării de masă în dieta pacientului. Doza zilnică recomandată nu trebuie să depășească patru grame și jumătate (4,5). Aceasta va reduce presiunea cu 4 - 6 unități.
• Controlul greutății – kilogramele în plus cresc riscul de atacuri de cord și accident vascular cerebral, deoarece obezitatea pune stres asupra mușchiului inimii.
• Normalizarea dietei pacientului - meniul trebuie să includă o cantitate semnificativă de fructe și legume proaspete, pește, precum și alimente bogate în potasiu, magneziu și calciu. Consumul ar trebui redus carbohidrați rapiziși grăsimi animale.
• Reduceți consumul de băuturi calde, stimulatoare (cafea, ceai). Consumul de alcool trebuie redus. Norma zilnică pentru bărbați: 20 – 30 de grame de etanol, pentru femei – 10 grame.
• Renunțați la fumat, deoarece tutunul promovează dezvoltarea trombozei, înrăutățind astfel starea pacientului și crescând riscul de a dezvolta hipertensiune arterială;
• Ar trebui introdusă alternarea rezonabilă a muncii cu odihna, activitatea fizică. Cea mai benefică va fi mersul obișnuit: 30 - 40 de minute de mai multe ori pe săptămână. Exercițiile izometrice, pe de altă parte, pot crește dramatic tensiunea arterială.
• Minimizați situațiile stresante.

Dacă un set de aceste măsuri nu ajută, atunci medicii prescriu tratament medicamentos pentru hipertensiunea arterială.

Terapie medicamentoasă

Tabletele tradiționale sunt prescrise în etape. Orice tratament începe cu doze mici dintr-un tip de medicament. În cazurile în care efectul terapeutic este absent sau slab exprimat, pacientului i se prescrie un alt medicament. Intervalul de timp dintre schimbarea comprimatelor nu poate fi mai mic de patru săptămâni. O excepție este posibilă dacă este necesară reducerea imediată a presiunii.

Când prescriu mai multe medicamente, medicii respectă regulile pentru combinația optimă de medicamente. Terapia este întotdeauna efectuată în mod regulat și este permanentă. Tratamentul hipertensiunii arteriale în cure scurte nu este permis. Comprimatele trebuie luate după un anumit program. Un terapeut cu experiență vă va spune cum să tratați hipertensiunea arterială și să trăiți pe deplin cu boala.

Terapia medicamentoasă este întotdeauna combinată cu tratamentul non-medicament. Pacienții care respectă toate cerințele unui stil de viață sănătos, iau în mod regulat pastile și își monitorizează zilnic tensiunea arterială, reduc treptat doza și cantitatea de medicamente luate.

În practica terapeutică, există șase categorii de medicamente: diuretice, beta-blocante, alfa-blocante, blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ECA, antagoniști ai receptorilor de angiotensină 2. Toate medicamentele au propriile indicații de utilizare, contraindicații și reacții adverse.

Diuretice

Diureticele sunt diuretice prescrise pentru o perioadă lungă de timp. Aceasta este cea mai veche și mai populară categorie de medicamente antihipertensive; acestea au început să fie luate înapoi la mijlocul anilor cincizeci ai secolului trecut. Un diuretic reduce tensiunea arterială prin eliminarea sării și apei din organism, reducând lichidul din țesuturile corpului și din toate organele.

Medicamentele sunt împărțite în mai multe tipuri: diuretice tiazidice (Oxodolin, Indapamidă, Arifon), diuretice de ansă (Furasemid, Bumetanide) și medicamente care economisesc potasiul (Amiloride, Triamterene, Spironolactonă).

Un medicament antihipertensiv este prescris în primul rând femeilor în timpul menopauza. Oprește dezvoltarea osteoporozei în timpul menopauzei, deoarece întârzie eliberarea calciului din organism.

Principalul dezavantaj al diureticelor este scăderea potasiului din sânge. La bărbați, nivelul de potență scade. Atunci când folosesc aceste medicamente, medicii recomandă monitorizarea constantă a zahărului din sânge și a potasiului și efectuarea unei cardiograme lunare. Reacțiile adverse frecvente includ greață, slăbiciune și stare de rău.

Contraindicatii: hipokaliemie, guta, ciroza hepatica decompensata. Nu poate fi preluat doze mari pentru diabet etc.

Beta-blocante

Acestea sunt medicamente foarte eficiente. Dar sunt speriați de o listă impresionantă de efecte secundare. Cu toate acestea, ele sunt previzibile. La selecție corectă comprimate, puteți evita efectele negative ale beta-blocantelor.

Ceea ce se complică cu boală coronariană, aritmie, ritm cardiac crescut. Medicamentele sunt recomandate dacă tensiunea arterială superioară este semnificativ crescută sau hipertensiunea este de natură renală.

Beta-blocantele îți scad ritmul cardiac. Dar cu tahicardie și ischemie, acesta este scopul tratamentului. Medicamentele vor ajuta „să omoare două păsări dintr-o singură lovitură”. În acest caz, medicul trebuie să selecteze doza corectă de medicament. Dacă pulsul rămâne ridicat, atunci medicamentul trebuie schimbat; nu va aduce efectul dorit în tratamentul ambelor boli.

Unele beta-blocante sunt contraindicate în astmul bronșic și bronșita obstructivă. Citiți cu atenție instrucțiunile înainte de a lua pastilele dacă aveți astfel de boli. Astăzi, beta-blocantele selective au devenit disponibile. Sunt lipsite de multe dezavantaje și previn angina pectorală și atacurile de cord (de exemplu: Metroprolol, Concor, Lokren, Dilatrend).

Blocante ale canalelor de calciu

Aceste medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale sunt utilizate pe scară largă în terapie. Această clasă heterogenă de medicamente este împărțită în patru categorii: fenilalchilamine, difenilpiperazine, benzodiazepine, dihidroperidine. Fiecare grup este împărțit la rândul său în trei generații de tablete, în funcție de data descoperirii lor. Cele mai populare medicamente: Nifedipină, Verapamil, Amlodipină etc.

Efectul farmacologic este că medicamentele interferează cu fluxul ionilor de calciu care se deplasează în celulă prin canale speciale. Acest lucru duce la o scădere a concentrației de calciu și la afectarea contracției musculare. Ca urmare, presiunea scade.

Dezavantajul medicamentelor de prima generație este că sunt capabile să mențină presiunea la nivelul obișnuit timp de 3-4 ore. În această situație, pacienții ar trebui să ia pastile de mai multe ori pe zi. Și asta amenință să otrăvească corpul.

Ultima generație de medicamente au fost deja modernizate; este suficient să le luați o dată pe zi.

Reacții adverse: cefalee, greață, scăderea ritmului cardiac, încetinirea ritmului cardiac și a permeabilității atrioventriculare. Posibilă mâncărime, dermatită, constipație, vărsături. Medicamentele cu acțiune scurtă (de exemplu: Nifedipină) nu trebuie luate pentru o lungă perioadă de timp, deoarece provoacă un efect de dependență. Dacă uitați să luați o pastilă, poate fi cauzată o criză de hipertensiune repetată, atac de cord, accident vascular cerebral sau atac de angină pectorală.

Verapamilul și derivații de diltiazem nu trebuie administrați în caz de șoc cardiogen sau sindrom de sinus bolnav. De asemenea, sunt contraindicate pentru presiunea sistolică sub 90 mmHg, bradicardia sinusală și alte boli. Medicamentele nu pot fi combinate cu beta-blocante, ceea ce poate duce la o scădere bruscă a tensiunii arteriale.

Doar un medic poate selecta medicamentul și doza potrivite, deoarece comprimatele au multe contraindicații și restricții. Prin urmare, nu experimentați cu sănătatea dumneavoastră.

Antagonişti ai receptorilor angiotensinei 2

Aceste medicamente sunt mai bine cunoscute sub numele de sartani. Sunt la mare căutare în terapie și au efecte secundare minime. Ele au fost produse ca rezultat al studiului atent al sistemului cardiovascular.

Efectul medicamentelor începe la două până la patru săptămâni după începerea utilizării. Sartanii nu afectează potența și nici nu afectează permeabilitatea bronșică. Sunt indicați și pentru insuficiența cardiacă. Îmbunătăţi funcțiile renale pentru nefropatia cauzată de diabetul zaharat.

Cei mai populari sartani în tratamentul hipertensiunii arteriale: Losartan, Eprosartan, Valsartan, Cardesartan și altele.

Sartanii sunt contraindicați în timpul sarcinii, deoarece vor provoca tulburări în dezvoltarea fătului și posibilă moartea copilului. Nu trebuie luate dacă ambele artere renale sunt îngustate, deoarece funcționalitatea rinichilor se va înrăutăți.

Medicamentele sunt combinate cu toate medicamentele împotriva hipertensiunii arteriale, în special tabletele diuretice.

Alfa-blocante

Medicamentele sunt apreciate în cardiologie deoarece reduc riscul de apariție a aterosclerozei. Medicamentele scad tensiunea arterială, dar în același timp nu măresc ritmul cardiac. Nu afectează nivelul glucozei din sânge. Un avantaj fără îndoială este o mică listă de efecte secundare, dintre care principalul este reacția inițială la medicament.

Un rezultat stabil este vizibil după șase luni de administrare a medicamentelor, uneori în decurs de o lună. Alfa-blocantele rețin lichide în organism, așa că sunt prescrise împreună cu diureticele. În cazurile în care pacientul are și insuficiență cardiacă, medicamentele sunt prescrise împreună cu beta-blocante.

Cele mai cunoscute medicamente includ: „Fentolamină”, „Pirroxan”, „Butirroxan”, „Nitsergolină”, etc.

Contraindicații: ateroscleroză severă, stenoza aortica, cu presiune sistolică scăzută (până la 80 mmHg). Unele medicamente nu trebuie luate dacă aveți boli severe ale rinichilor sau ficatului.

Reacții adverse: greață, amețeli, umflături, retenție de lichide în organism, senzație de congestie nazală constantă.

inhibitori ai ECA

Sunt agenți puternici care au un efect vasodilatator. Medicamentele blochează hormonul suprarenal angiotensina 2 pentru o lungă perioadă de timp, ceea ce crește tensiunea arterială. Ele influențează și contracția ventriculului stâng al inimii (începe să funcționeze de două ori mai repede).

Inhibitorii ECA sunt eficienți pentru hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă cronică și bolile coronariene. Un bun remediu pentru pacienții cu diabet. Ele sunt combinate eficient cu diuretice.

Cele mai cunoscute medicamente din grupul inhibitorilor ECA: Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Moexipril etc.

Reacții adverse: tuse uscată (apare la 3-5 zile după utilizare din cauza acumulării de bradikinină în plămâni), creșterea potasiului în sânge, erupții cutanate alergice, pierderea poftei de mâncare.

Contraindicații: îngustarea bilaterală a arterelor renale. Luați cu prudență în caz de boli severe ale rinichilor și ficatului.

Combinație de medicamente

Combinația a două medicamente antihipertensive poate fi rațională (de asemenea, dovedită), irațională și posibilă. De obicei, se utilizează o combinație de diuretice și alte medicamente pentru tensiunea arterială. Există deja medicamente fixe, adică două medicamente sunt combinate într-o tabletă. Este convenabil de utilizat.

Cele mai frecvent utilizate combinații sunt:

• diuretice și inhibitori ai ECA,
• diuretice și sartani,
• diuretice și beta-blocante,
• antagoniști de calciu și inhibitori ai ECA,
• antagonişti de calciu şi diuretice.

Algoritmul de tratament pentru hipertensiunea arterială și combinația de medicamente poate fi prescris numai de medicul curant. Dacă combinația face pacientul să se simtă mai rău, atunci terapia este schimbată și medicamentele sunt înlocuite cu altele. Nu ar trebui să vă automedicați încercând diferit medicamentele. Acest lucru poate duce la complicații de sănătate.

În timpul sarcinii și alăptării

O serie de medicamente pot fi luate pentru a trata hipertensiunea arterială în timpul sarcinii. Dar numai medicul curant ar trebui să prescrie pastilele, pe baza stării generale de sănătate a femeii. Ele sunt luate atunci când viața și sănătatea unei femei sunt în pericol.

În lupta împotriva hipertensiunii, trebuie să urmați cu strictețe recomandările medicului dumneavoastră și să luați pastile în mod regulat. Nu ar trebui să așteptați următoarea criză de hipertensiune, creând scuze că nu aveți timp să vedeți un medic sau uitați să vă luați medicamentele.

Puteți trăi o viață plină cu hipertensiune arterială. Tratamentul selectat în mod corespunzător va îmbunătăți semnificativ calitatea vieții și vă va permite să uitați a nu se simti bineși crizele hipertensive.

Hipertensiune arterială (hipertensiune arterială, hipertensiune arterială) - Aceasta este o boală a sistemului cardiovascular în care tensiunea arterială în arterele circulației sistemice (sistemice) crește constant. În dezvoltarea bolii sunt importanți atât factorii interni (sisteme hormonale, nervoase), cât și cei externi (consumul excesiv de sare de masă, alcool, fumatul, obezitatea). Să ne uităm la ce este această boală mai detaliat mai jos.

Hipertensiunea arterială este o afecțiune care se definește printr-o creștere persistentă a presiunii sistolice până la 140 mmHg. secol sau mai mult; iar presiunea diastolică până la 90 mm Hg. Artă. și altele.

O boală precum hipertensiunea arterială apare ca urmare a tulburărilor de funcționare a centrelor de reglare a tensiunii arteriale. O altă cauză a hipertensiunii arteriale sunt bolile organelor sau sistemelor interne.

Astfel de pacienți au dureri de cap severe (mai ales dimineața) în regiunea occipitală, provocând o senzație de greutate și oboseală în cap. În plus, pacienții se plâng de somn slab, scăderea performanței și a memoriei, precum și de iritabilitate caracteristică. Unii pacienți se plâng de durere în piept, dificultăți de respirație după munca fizică și vedere încețoșată.

Ulterior, creșterea presiunii devine permanentă, afectând aorta, inima, rinichii, retina și creierul.

feluri

Hipertensiunea arterială poate fi primară sau secundară (conform ICD-10). La aproximativ unul din zece pacienți hipertensivi, hipertensiunea arterială este cauzată de afectarea unui organ. În aceste cazuri vorbim de hipertensiune arterială secundară sau simptomatică. Aproximativ 90% dintre pacienți suferă de hipertensiune arterială primară sau esențială.

• fără simptome de afectare a organelor interne;
• Cu semne obiective afectarea organelor țintă (în analizele de sânge, în timpul examinării instrumentale);
• cu semne de afectare și prezența manifestărilor clinice (infarct miocardic, accident cerebrovascular tranzitoriu, retinopatie retiniană).

Primar

Esența hipertensiunii arteriale primare este o creștere susținută a tensiunii arteriale fără o cauză identificată. Primară este o boală independentă. Se dezvoltă pe fondul bolilor de inimă și este cel mai adesea numită hipertensiune arterială esențială.

Hipertensiunea arterială esențială (sau hipertensiunea arterială) nu se dezvoltă ca urmare a lezării niciunui organ. Ulterior, duce la afectarea organelor țintă.

Se crede că la baza bolii se află tulburările genetice ereditare, precum și tulburările de reglare a activității nervoase superioare cauzate de situații conflictuale în familie și la locul de muncă, constantă. stres mental, simțul responsabilității crescut, precum și excesul de greutate corporală etc.

Hipertensiune arterială secundară

În ceea ce privește forma secundară, aceasta apare pe fondul bolilor altor organe interne. Această afecțiune se mai numește și sindrom de hipertensiune arterială sau hipertensiune arterială simptomatică.

În funcție de cauza apariției lor, acestea sunt împărțite în următoarele tipuri:

• renal;
• endocrin;
• hemodinamic;
• medicinal;
• neurogenă.

În funcție de natura cursului, hipertensiunea arterială poate fi:

• tranzitorie: se observă sporadic o creștere a tensiunii arteriale, durează de la câteva ore până la câteva zile, se normalizează fără utilizarea medicamentelor;
• Labil: acest tip de hipertensiune este considerată a fi stadiul inițial al hipertensiunii. De fapt, aceasta nu este încă o boală, ci mai degrabă o stare limită, deoarece se caracterizează prin creșteri de presiune minore și instabile. Se stabilizează de la sine și nu necesită utilizarea de medicamente care scad tensiunea arterială.
• Hipertensiune arterială stabilă. Creșterea persistentă a tensiunii arteriale, care necesită o terapie de susținere serioasă.
• criză: pacientul suferă periodic crize hipertensive;
• malign: tensiunea arterială crește la niveluri ridicate, patologia progresează rapid și poate duce la complicații severe și moartea pacientului.

Cauze

Tensiunea arterială crește odată cu vârsta. Aproximativ două treimi dintre persoanele cu vârsta peste 65 de ani au hipertensiune arterială. Persoanele peste 55 de ani cu tensiune arterială normală au Risc de 90% de a dezvolta hipertensiune arterială cu timpul. Deoarece tensiunea arterială crescută este frecventă la vârstnici, o astfel de hipertensiune „legată de vârstă” poate părea naturală, dar tensiunea arterială crescută crește riscul de complicații și mortalitate.

Cele mai frecvente cauze ale hipertensiunii arteriale sunt:

1. boli de rinichi,
2. Barbatii au peste 55 de ani, femeile peste 60 de ani.
3. Tumora suprarenală
4. Efectele secundare ale medicamentelor
5. Creșterea tensiunii arteriale în timpul sarcinii.
6. Hipodinamie sau inactivitate.
7. Istoric de diabet zaharat.
8. Creșterea colesterolului din sânge (peste 6,5 mol/l).
9. Conținut ridicat de sare în alimente.
10. Abuzul sistematic de băuturi alcoolice.

Prezența chiar și a unuia dintre factorii enumerați– un motiv pentru a începe prevenirea hipertensiunii în viitorul apropiat. Neglijarea acestor măsuri va duce cel mai probabil la formarea patologiei în decurs de câțiva ani.

Determinarea cauzelor hipertensiunii arteriale necesită ecografie, angiografie, CT, RMN (rinichi, glande suprarenale, inimă, creier), studii ale parametrilor biochimici și hormoni din sânge și monitorizarea tensiunii arteriale.

Simptomele hipertensiunii arteriale

De regulă, înainte de apariția diferitelor complicații, hipertensiunea arterială apare destul de des fără niciun simptom, iar singura sa manifestare este creșterea tensiunii arteriale. În acest caz, pacienții practic nu au plângeri sau sunt nespecifici, totuși, durerile de cap sunt observate periodic pe ceafă sau în frunte, iar uneori pot simți amețeli și au zgomot în urechi.

Sindromul de hipertensiune arterială are următoarele simptome:

• Cefalee presanta care apare periodic;
• Suierat sau zgomot in urechi;
• Leșin și amețeli;
• Greață, vărsături;
• „Pluțitori” în ochi;
• Cardiopalmus;
• Durere de apăsare în zona inimii;
• Roșeață a pielii feței.

Semnele descrise sunt nespecifice și, prin urmare, nu ridică suspiciuni la pacient.

De regulă, primele simptome ale hipertensiunii arteriale se fac simțite după modificări patologiceîn organele interne. Aceste semne sunt intermitente și depind de zona afectată.

Nu se poate spune că simptomele hipertensiunii la bărbați și femei sunt semnificativ diferite, dar, de fapt, bărbații sunt într-adevăr mai susceptibili la această boală, mai ales în grupa de vârstă de la 40 la 55 de ani. Acest lucru se explică parțial prin diferența de structură fiziologică: bărbații, spre deosebire de femei, au o greutate corporală mai mare și, în consecință, volumul de sânge care circulă în vasele lor este semnificativ mai mare, ceea ce creează condiții favorabile pentru hipertensiune arterială.

O complicație periculoasă a hipertensiunii arteriale - stare acută, care se caracterizează printr-o creștere bruscă a presiunii cu 20-40 de unități. Această condiție necesită adesea chemarea unei ambulanțe.

Semne la care ar trebui să fii atent

La ce semne ar trebui să acordați atenție și să consultați un medic, sau cel puțin să începeți să vă măsurați singur tensiunea arterială folosind un tonometru și să o înregistrați în jurnalul de auto-monitorizare:

• durere surdă în partea stângă a pieptului;
• tulburări ale ritmului cardiac;
• durere în partea din spate a capului;
• amețeli periodice și tinitus;
• deteriorarea vederii, apariția petelor, „plutitoare” în fața ochilor;
• dificultăți de respirație la efort;
• cianoza mâinilor și picioarelor;
• umflarea sau umflarea picioarelor;
• atacuri de sufocare sau hemoptizie.

Grade de hipertensiune arterială: 1, 2, 3

Tabloul clinic al hipertensiunii arteriale este influențat de gradul și tipul bolii. Pentru a evalua nivelul de afectare a organelor interne ca urmare a tensiunii arteriale crescute persistent, există o clasificare specială a hipertensiunii, constând din trei grade.

gradul I

În prima etapă, nu există simptome obiective ale tulburărilor organelor țintă: inimă, creier, rinichi.

Hipertensiune arterială de gradul II

Al doilea grad al bolii vine cu creșterea sistematică și persistentă a tensiunii arteriale, pacientul are nevoie de odihnă, tratament medicamentos și spitalizare.

Hipertensiune arterială de gradul 3

Sistolica este peste 180 mm Hg, diastolică este peste 110 mm Hg. Gradul 3 este considerat o formă severă, presiunea este stabilă la nivelul indicatorilor patologici, apare cu complicații severe și este dificil de corectat cu medicamente.

Cum apare hipertensiunea arterială la copii?

Hipertensiunea arterială la copii este mult mai puțin frecventă decât la adulți și rămâne una dintre cele mai frecvente boli cronice în pediatrie. Conform diverse studii, incidența acestei patologii în rândul copiilor și adolescenților variază de la 1 la 18%.

Cauzele hipertensiunii în copilărie și adolescenți depind de obicei de vârsta copilului. Cea mai mare parte a patologiei este cauzată de tulburări renale.

Promova tensiune arteriala poate fi aportul excesiv necontrolat de medicamente din grupul agoniştilor adrenergici. Acestea includ naftizina și salbutamolul.

Factorii de risc pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale includ:

stres psiho-emoțional constant, situații conflictuale în familie și școală;

caracteristicile personale ale copilului (anxietate, suspiciune, tendință la depresie, frică etc.) și reacția acestuia la stres;

excesul de greutate corporală;

caracteristici metabolice (hiperuricemie, toleranță scăzută la glucoză, dezechilibru în raportul fracțiilor de colesterol);

consumul excesiv de sare de masă.

Prevenirea hipertensiunii arteriale trebuie efectuată la nivel de populație și familie, precum și la grupurile de risc. În primul rând, prevenirea constă în organizarea unui stil de viață sănătos pentru copii și adolescenți și corectarea factorilor de risc identificați. De bază măsuri preventive este necesar să se organizeze în familie: crearea unei atmosfere psihologice favorabile, regimul corect de muncă și odihnă, alimentație care ajută la menținerea greutății corporale normale, exerciții fizice (dinamice) adecvate.

Complicații și consecințe pentru organism

Una dintre cele mai importante manifestări ale hipertensiunii arteriale este afectarea organelor țintă. Pacienții cu hipertensiune arterială mor de obicei la o vârstă fragedă. Cea mai frecventă cauză de deces printre ei este boala de inimă. Insuficiența renală este, de asemenea, frecventă, în special la persoanele cu retinopatie severă.

Cele mai semnificative complicații ale hipertensiunii arteriale includ:

• crize hipertensive,
• accidente cerebrovasculare (accidente vasculare cerebrale hemoragice sau ischemice),
• infarct miocardic,
• nefroscleroză (în primul rând rinichi zbârcit),
• insuficienta cardiaca,
• exfoliere

Diagnosticare

Diagnosticul hipertensiunii arteriale se realizează pe baza rezultatelor modificărilor tensiunii arteriale. Istoricul, examinarea fizică și alte metode de cercetare ajută la identificarea cauzei și la clarificarea leziunilor organelor țintă.

Diagnosticul hipertensiunii arteriale se bazează pe următoarele tipuri de examinare:

• ECG, test de glucoză și test general de sânge;
• Ecografia rinichilor, determinarea nivelului de uree, creatinina din sânge, analiza generală a urinei - sunt efectuate pentru a exclude natura renală a formării bolii;
• Ecografia glandelor suprarenale este indicată să se efectueze dacă se suspectează feocromocitom;
• analiza hormonală, ecografie a glandei tiroide;
• RMN al creierului;
• Consultație cu un neurolog și oftalmolog.

La examinarea pacientului, se dezvăluie leziuni:

• rinichi: uremie, poliurie, proteinurie, insuficienta renala;
• creier: encefalopatie hipertensivă, accident cerebrovascular;
• inima: îngroșarea pereților cardiaci, hipertrofie ventriculară stângă;
• vase: îngustarea lumenului arterelor și arteriolelor, ateroscleroză, anevrisme, disecție aortică;
• fundus: hemoragii, retinopatie, orbire.

Tratament

Normalizarea nivelului tensiunii arteriale și corectarea influenței factorilor de risc ajută la reducerea semnificativă a probabilității de complicații de la organele interne. Terapia include utilizarea de metode non-medicamentoase și medicamente.

Pentru tratament și examinare pentru hipertensiune arterială, trebuie să consultați un medic. Doar un specialist, după o examinare completă și o analiză a rezultatelor examinării, va putea diagnostica corect și prescrie un tratament competent.

Tratamente non-medicamentoase

În primul rând, metodele non-medicamentale se bazează pe schimbarea stilului de viață al unui pacient care suferă de hipertensiune arterială. Se recomandă evitarea:

• fumatul, dacă pacientul fumează;
• consumul de băuturi alcoolice, sau reducerea consumului acestora: pentru bărbați până la 20-30 de grame de etanol pe zi, pentru femei până la 10-20, respectiv;
• consum crescut de sare de masă cu alimente, acesta trebuie redus la 5 grame pe zi, de preferință mai puțin;
• o dietă care limitează grăsimile animale, dulciurile, sare și lichide, dacă este necesar;
• folosind medicamente care conțin potasiu, magneziu sau calciu. Ele sunt adesea folosite pentru a reduce tensiunea arterială ridicată.

Medicamente pentru hipertensiune arterială

Terapia medicamentoasă trebuie prescrisă luând în considerare următoarele recomandări:

1. Tratamentul începe cu doze mici de medicamente.
2. Dacă nu există efect terapeutic, este necesar să înlocuiți un medicament cu altul.
3. Intervalul dintre grade trebuie să fie mai mic de 4 săptămâni, cu condiția să nu fie necesară o scădere rapidă a tensiunii arteriale.
4. Utilizarea medicamentelor cu acțiune prelungită pentru a obține un efect de 24 de ore cu o singură doză.
5. Aplicarea combinației optime de dispozitive.
6. Terapia ar trebui să fie permanentă. Nu este permisă utilizarea medicamentului în cursuri.
7. Controlul eficient al tensiunii arteriale pe tot parcursul anului ajută la reducerea treptată a dozei și cantității de medicamente.

Se recomandă schimbarea constantă a medicamentelor prescrise de un specialist pentru hipertensiune arterială, alternând analogii. În caz contrar, se observă un efect de dependență, atunci când un medicament productiv pentru hipertensiunea cardiacă nu mai este capabil să se stabilizeze indicator normal IAD.

Nutriție

Alături de stilul de viață, o atenție deosebită în prevenirea hipertensiunii arteriale este acordată alimentației. Trebuie să mănânci mai mult produse naturale, fără aditivi sau conservanți (dacă este posibil). Meniul ar trebui să conțină cantitate suficientă fructe, legume, grăsimi nesaturate (semințe de in, ulei de masline, peste rosu).

Dieta unui pacient cu hipertensiune arterială trebuie să includă fibre. Acesta este cel care ajută la scăderea nivelului de colesterol din sânge și previne absorbția acestuia. Prin urmare, merită să consumați mai multe fructe și legume.

Dacă ești supraponderal, trebuie să pierzi continutul zilnic de calorii până la 1200-1800 kcal.

Ce este mai bine să evitați dacă aveți hipertensiune arterială:

• pește și carne grasă, cârnați din magazin, conserve, afumaturi, untură, brânză;
• margarina, crema de patiserie, unt in exces (untul se poate intinde pe paine intr-un strat subtire, transparent);
• dulciuri (prajituri, prajituri, bomboane, zahar, produse de patiserie);
• băuturi alcoolice, ceai tare (aceasta se aplică atât ceaiului verde, cât și ceaiului negru), cafea;
• alimente prea sărate, picante, grase;
• maioneză, sosuri și marinate cumpărate din magazin;

Ce ar trebui să știe și să facă un pacient cu hipertensiune arterială:

1. menține greutatea normală și circumferința taliei;
2. Fă sport regulat;
3. mâncați mai puțină sare, grăsimi și colesterol;
4. consumă mai multe minerale, în special potasiu, magneziu, calciu;
5. limitarea consumului de băuturi alcoolice;
6. renunta la fumat si la utilizarea psihostimulantelor.

Prognoza

Cu cât tensiunea arterială este mai mare și modificările mai pronunțate ale vaselor retiniene sau alte manifestări ale afectarii organelor țintă, cu atât prognosticul este mai rău. Prognosticul depinde de indicatorii de presiune. Cu cât indicatorii săi sunt mai mari, cu atât sunt mai pronunțate modificările vaselor de sânge și ale organelor interne.

Atunci când diagnostichează hipertensiunea arterială și evaluează posibilele consecințe, specialiștii se bazează în principal pe valorile tensiunii arteriale superioare. Dacă se respectă toate prescripțiile medicale, prognosticul este considerat favorabil. În caz contrar, se dezvoltă complicații care fac prognosticul discutabil.

Prevenirea

De obicei, prevenirea a acestei boli consta in mentinerea unei alimentatii corespunzatoare si efectuarea de exercitii fizice care imbunatatesc semnificativ starea de bine a persoanelor bolnave sau sanatoase. Orice exercițiu fizic sub formă de alergare, mers pe jos, înot, antrenament la aparate de exercițiu și exerciții de respirație ajută doar la creșterea capacității de lucru și stabilizează semnificativ hipertensiunea arterială.

Dacă este detectată hipertensiune arterială, nu este nevoie să disperați; este important, împreună cu medicul dumneavoastră, să participați activ la alegerea unui tratament eficient.

Pacienții cu această boală trebuie adesea să își schimbe rutina zilnică normală pentru a opri progresia patologiei. Aceste schimbări se referă nu numai la alimentație, ci și la obiceiuri, natura muncii, stresul zilnic, programul de odihnă și alte câteva nuanțe. Doar dacă urmați recomandările medicilor, terapia va fi destul de eficientă.

Catad_tema Hipertensiune arteriala - articole

Terapie combinată pentru hipertensiune arterială: concentrare pe combinații nefixate

N.A.Vaulin
Spitalul Clinic Orășenesc nr. 29, Moscova

Problema hipertensiunii arteriale în lume și în Rusia

Hipertensiunea arterială (AH) rămâne una dintre cele mai multe problemele actuale asistența medicală din întreaga lume și Rusia nu face excepție. Acest lucru se datorează prevalenței mari a bolii și riscului ridicat de complicații ale acesteia - boală coronariană (CHD), accidente vasculare cerebrale, insuficiență cardiacă și renală. Hipertensiunea arterială este cel mai frecvent factor de risc modificabil pentru bolile cardiovasculare (BCV), determinând în mare măsură nivelul de mortalitatea cardiovasculară.

Necesitatea scăderii tensiunii arteriale (TA) în hipertensiune arterială are o bază de dovezi convingătoare și este recunoscută de aproape toți medicii. Eficacitatea scăderii tensiunii arteriale la valorile țintă este confirmată de rezultatele celor mai mari studii clinice și de creșterea speranței de viață a populației adulte din Statele Unite și Europa de Vest, pe măsură ce controlul populației asupra hipertensiunii arteriale se îmbunătățește. De exemplu, o meta-analiză cantitate mare studii prospective și descriptive (61 de studii, 1 milion de pacienți, 12,7 milioane de pacienți-ani) au arătat că o scădere a tensiunii arteriale sistolice (TAS) de numai 2 mm Hg. Artă. duce la o reducere a riscului de deces din cauza bolii cardiace ischemice cu 7%, iar decesul prin accident vascular cerebral cu 10%; o scădere a PAS cu 20 și diastolică (DBP) cu 10 mmHg. Artă. asigură o reducere de 2 ori a mortalității cardiovasculare.

Luând în considerare sistemul de sănătate în ansamblu, alegerea terapiei antihipertensive bazată pe dovezile obținute din studii clinice randomizate (RCT) poate reduce semnificativ costurile tratării hipertensiunii arteriale, mai ales având în vedere prevalența ridicată a acestei boli.

În Rusia, hipertensiunea afectează 30-40% din populația adultă totală și 60-80% dintre persoanele cu vârsta peste 60 de ani. Cel mai important indicator al eficacității terapiei antihipertensive este controlul adecvat al tensiunii arteriale, adică. atingerea nivelului țintă, care este considerat a fi tensiunea arterială sub 140/90 mmHg. Artă. la toti pacientii cu hipertensiune arteriala. Mai mult, dacă terapia antihipertensivă este bine tolerată, se consideră recomandabilă reducerea tensiunii arteriale la valori mai scăzute. Când hipertensiunea arterială este combinată cu diabetul zaharat (DZ) sau afectarea rinichilor (prezența microalbuminuriei), se recomandă reducerea tensiunii arteriale la un nivel mai mic de 130/80 mmHg. Artă. .

În ciuda naturii modificabile a hipertensiunii arteriale, în SUA, țările europene și Rusia, nivelurile țintă ale tensiunii arteriale în practica clinică reală nu sunt întotdeauna atinse. În prezent, monoterapia și tratament combinat.

Fiecare abordare are propriile sale avantaje și dezavantaje. Avantajul monoterapiei este că, dacă medicamentul este selectat cu succes, pacientul nu va trebui să ia suplimentar un alt medicament. Anterior, monoterapia pe termen lung era recomandată cu tărie pacienților cu așa-numita hipertensiune arterială „ușoară”. Ținând cont de interpretarea clinică modernă a hipertensiunii arteriale în ceea ce privește nivelul de risc, o astfel de recomandare poate fi extinsă doar la un grup restrâns de pacienți cu un nivel scăzut de risc cardiovascular.

Rezultatele multor RCT ale medicamentelor antihipertensive arată în mod convingător că, în marea majoritate a cazurilor, este imposibil să se atingă valorile țintă a tensiunii arteriale cu monoterapie. S-a stabilit că monoterapia este eficientă doar la 30–50% dintre pacienți, chiar și cu hipertensiune arterială de 1–2 grade conform clasificării OMS și GFCI (140–159/90–99 și 160–179/100–109 mm Hg). , respectiv).

Acest lucru este destul de natural, deoarece medicamentele din aceeași clasă nu sunt capabile să controleze toate mecanismele patogenetice ale creșterii tensiunii arteriale: activitatea sistemului nervos simpatic și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), mecanisme dependente de volum.

Pe baza rezultatelor lucrărilor Departamentului de Hipertensiune Sistemică a Institutului de Cercetare de Cardiologie numit după. A.L. Myasnikov, doar 33% dintre pacienții tratați cu hipertensiune arterială au răspuns la monoterapie. La 22% dintre pacienți, pentru a atinge nivelul țintă al tensiunii arteriale a fost necesar să se prescrie două, iar la 25% - trei medicamente. În 10% din cazuri, controlul tensiunii arteriale a fost realizat prin prescrierea a patru medicamente, iar în 2% din cazuri a fost necesară terapia antihipertensivă cu 5 componente. În practică, în etapa de selectare a monoterapiei, până la 50% dintre pacienții cu hipertensiune arterială încetează să ia medicamente antihipertensive deja în primul an de tratament, în principal din cauza absenței sau duratei efectului vizibil.

În cele din urmă, în timpul monoterapiei pot apărea efecte adverse din cauza dozelor mai mari. În special, o incidență mare a hipokaliemiei și necesitatea utilizării suplimentelor de potasiu în timpul tratamentului cu un diuretic tiazidic au fost observate în cel mai mare RCT al eficacității medicamentelor antihipertensive - ALLHAT.

Există o opinie rezonabilă că, în cazurile în care nivelul inițial al DBP depășește valorile normale cu 20 mm Hg. Art., iar DBP - cu 10 mm Hg. Art., este necesar să se prescrie simultan două medicamente sau un medicament combinat cu doze fixe ca terapie inițială. După cum sa demonstrat în mod convingător în studiul VALUE, cu cât se realizează normalizarea mai rapidă a tensiunii arteriale, cu atât riscul de complicații cardiovasculare este mai eficient redus.

Conform studiului HOT, la momentul înscrierii, 59% dintre pacienți primeau monoterapie, în timp ce după 3,2 ani doar 32% dintre pacienți luau un singur medicament antihipertensiv. A existat o relație clară între DBP țintă și frecvența terapiei combinate. Pentru a obține DBP Orez. 1. Frecvența terapiei combinate în studiile principale la pacienții cu hipertensiune arterială (%).

Rezultate similare au fost obținute în programul rusesc ROSA. Terapia combinată agresivă pentru hipertensiune arterială, care implică prescrierea a până la patru medicamente antihipertensive, a făcut posibilă normalizarea tensiunii arteriale la 90% sau mai mult dintre pacienții hipertensivi.

Nu mai puțin urgentă este problema terapiei combinate pentru pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1 și 2, al cărui număr reprezintă până la 80% din toate persoanele cu hipertensiune arterială. În această categorie de pacienți, medicii inițiază adesea monoterapia, care, din păcate, este ineficientă chiar și la persoanele cu tensiune arterială ușor crescută.

Rezultatele studiilor multicentre controlate (în special, protocolul TOHMS) au arătat că toate medicamentele antihipertensive recomandate reduc nivelul tensiunii arteriale aproximativ în mod egal. Comparativ cu placebo, această reducere este de aproximativ 11 și 6 mmHg. Artă. pentru SBP și, respectiv, DBP. Rezultă că la pacienţii cu TAS ce depăşeşte 150 mm Hg. Art., este imposibil să se bazeze pe normalizarea tensiunii arteriale în condițiile de monoterapie pentru hipertensiune arterială.

Astfel, normalizarea valorilor tensiunii arteriale pentru majoritatea pacienților implică utilizarea a mai mult de un medicament antihipertensiv. Acest lucru se reflectă în recomandările oficiale moderne pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, care afirmă că terapia pentru pacienții cu hipertensiune arterială chiar moderată poate începe cu două medicamente sau cu utilizarea de medicamente combinate. Utilizarea unei combinații de medicamente antihipertensive devine de netăgăduit, mai ales în tratamentul hipertensiunii arteriale cu risc crescut, la pacienții cu leziuni renale, la pacienții cu diabet, la care valorile țintă ale tensiunii arteriale sunt mai mici. Inițierea tratamentului cu o combinație de medicamente este cel mai de preferat la pacienții cu valori țintă mai scăzute ale tensiunii arteriale, cu hipertensiune arterială cu risc ridicat și foarte mare, precum și cu o creștere pronunțată a tensiunii arteriale (160/100 mm Hg și peste).

Terapia combinată are și dezavantaje. Acesta este, de asemenea, un inconvenient pentru pacient asociat cu administrarea mai multor medicamente. În plus, terapia combinată nu sporește întotdeauna efectul antihipertensiv, ci, dimpotrivă, poate duce la o creștere a evenimentelor adverse. Unele dintre ele sunt prezentate în tabel. 1.

Tabelul 1. Efecte adverse ale utilizării combinate de medicamente antihipertensive

Terapia rațională combinată trebuie să îndeplinească o serie de condiții obligatorii:

• siguranța și eficacitatea componentelor;
• contribuția fiecărei componente la rezultatul așteptat;
• mecanisme de acțiune diferite, dar complementare;
• eficiență mai mare comparativ cu monoterapia cu fiecare componentă separat;
• echilibrul componentelor în ceea ce privește biodisponibilitatea și durata de acțiune;
• întărirea proprietăților organoprotectoare;
• impactul asupra mecanismelor universale de creștere a tensiunii arteriale;
• reducerea numărului de evenimente adverse și îmbunătățirea tolerabilității.

Medicamente antihipertensive combinate cu doze fixe

Utilizarea medicamentelor antihipertensive cu doză fixă ​​este convenabilă de utilizat și facilitează aderarea la regimul de tratament prescris. În plus, costul unor astfel de medicamente poate fi mai mic decât costul componentelor individuale care le compun.

Ideea de a utiliza medicamente antihipertensive combinate cu doze fixe a apărut în anii 1950, când s-a propus pentru prima dată combinarea rezerpinei sau a altor derivați rauwolfiei cu alte medicamente într-un singur preparat. Istoricul oficial al utilizării combinațiilor cu doze fixe de medicamente pentru tratamentul hipertensiunii a început în 1961, când au fost create două medicamente care conțin un diuretic. Primul medicament conținea rezerpină, dihidrolazină și hidroclorotiazidă (HCTZ), al doilea - metildopa și HCTZ.

În anii 1970 și începutul anilor 1980. Au apărut multe combinații de medicamente noi în care diferite doze de diuretice au fost combinate cu beta-blocante (BAB), agonişti centrali a-adrenergici sau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA).

Cu toate acestea, în curând, datorită apariției unor noi clase de medicamente, popularitatea terapiei combinate cu medicamente a scăzut semnificativ. A fost înlocuită cu tactica selecției diferențiate a medicamentelor folosindu-le în doze maxime în monoterapie.

Interesul reînnoit pentru medicamentele combinate este asociat cu apariția unor combinații fixe cu doze mici de medicamente antihipertensive la sfârșitul anilor 90. Acestea au fost combinații care nu conțineau un diuretic [antagonist de calciu (CA) + IECA; dihidropiridină AK+BAB] sau care o conţine în doze mici. Deja în 1997, lista medicamentelor antihipertensive din raportul Comitetului Național Mixt al SUA (VI) includea 29 de combinații fixe. La început, utilizarea de diuretice în doze mici în combinații de medicamente nu a fost larg răspândită, dar mai târziu alegerea unor astfel de doze a devenit unul dintre factorii decisivi în răspândirea FDC în tratamentul hipertensiunii.

Avantajele medicamentelor antihipertensive combinate cu doze mici includ următoarele:

• simplitatea și comoditatea administrării pentru pacient;
• facilitarea titrarii dozei;
• ușurința de a prescrie medicamentul;
• creșterea aderenței pacientului;
• reducerea frecvenței evenimentelor adverse prin reducerea dozelor de componente;
• reducerea riscului de utilizare a combinațiilor iraționale;
• încredere în regimul de dozare optim și sigur;
• reducere de preț.

Cu toate acestea, combinațiile fixe au și anumite dezavantaje. Una dintre ele este doza fixă ​​de medicamente într-o tabletă, care limitează capacitatea medicului de a manevra dozele de medicamente, creează dificultăți în identificarea cauzei evenimentelor adverse și lipsa de încredere în necesitatea tuturor componentelor utilizate. În plus, setul fix de combinații este limitat și nu poate oferi în prezent un înlocuitor complet pentru combinații arbitrare. Acest lucru se aplică chiar și combinației dintre un IECA și un diuretic, deși există o mulțime de astfel de combinații pe piața rusă.

Nu trebuie să uităm că, cu toate avantajele notate ale medicamentelor fixe, diversitatea situatii cliniceîn practica reală dictează necesitatea utilizării combinaţiilor arbitrare.

Opțiuni pentru combinații fixe antihipertensive

Cele mai cunoscute și răspândite combinații fixe sunt discutate mai detaliat în Tabel. 2.

Tabelul 2. Opțiuni pentru combinații antihipertensive fixe

În Rusia, cea mai populară combinație este un inhibitor ECA și un diuretic. După cum arată rezultatele studiului PYTHAGORUS, aproape o treime dintre medicii din țara noastră preferă o combinație a acestor medicamente.

Poate că aceste două clase de medicamente asigură controlul aproape tuturor mecanismelor de creștere a tensiunii arteriale. În fig. Figura 2 prezintă contextul teoretic pentru utilizarea combinată a acestor clase de medicamente.

Orez. 2. Mecanismul de acțiune și caracteristicile combinației de diuretice cu inhibitori ECA.

Din numeroase studii experimentale și clinice se știe că inhibitorii ECA și diureticele acționează sinergic și efectul acestei combinații este mai mare decât cel al fiecăruia dintre aceste medicamente separat. Diureticele, prin reducerea volumului de sânge circulant, duc la activarea compensatorie a RAAS, ceea ce limitează eficacitatea acestora. Adăugarea unui inhibitor ECA reduce activarea RAAS și, prin urmare, îmbunătățește efectul diureticului. Pe de altă parte, se știe că inhibitorii ECA sunt mai puțin eficienți în forma hipertensiunii cu renină scăzută. Adăugarea unui diuretic în această situație crește activitatea RAAS și crește eficacitatea IECA. Utilizarea combinată a unui inhibitor ECA și a unui diuretic face posibilă neutralizarea reciprocă a efectelor secundare ale ambelor medicamente. Diureticele duc la o creștere a excreției de potasiu, în timp ce IECA contribuie la reținerea acestuia, prevenind astfel complicațiile inerente diureticelor de tip tiazidic și, invers, diureticele previn dezvoltarea hiperkaliemiei cauzate de IECA.

Un alt avantaj important al utilizării medicamentelor care conțin combinații în doză fixă ​​de un inhibitor ECA și un diuretic tiazidic este timpul mai scurt de la începutul terapiei până la apariția efectului. Când se utilizează medicamentul ca monoterapie, pacientul și chiar medicul nu au adesea răbdarea să aștepte semnificativ efecte terapeutice. Atunci când se utilizează un al doilea medicament (în special, un IECA), tensiunea arterială scade mai rapid, ceea ce ajută pacienții să respecte regimul de terapie antihipertensivă prescris.

Diferitele combinații de medicamente antihipertensive variază ca eficacitate și siguranță. Beneficiile și riscurile relative ale utilizării combinate a două clase diferite de medicamente antihipertensive au fost studiate pe baza analizei datelor din studiul de cohortă epidemiologic prospectiv multicentric WHI.

După luarea în considerare a mulți factori suplimentari, s-a demonstrat că tratamentul combinat cu un diuretic și un antagonist de calciu, în comparație cu terapia combinată cu un diuretic și un beta-blocant, a dus la un risc de deces prin BCV crescut cu 85% (RR 1,85, 95). % CI 1,02–3,36). Atunci când datele privind pacienții cu diabet zaharat au fost excluse din analiză, utilizarea combinată a unui diuretic și a unui blocant a fost asociată cu o creștere și mai mare a riscului de deces prin BCV comparativ cu combinația dintre un diuretic și un beta-blocant (RR 2,16, 95% CI 1,16–4,03). În același timp, tratamentul combinat cu un inhibitor ECA și un diuretic în comparație cu utilizarea unui diuretic și a unui beta-blocant a condus la o reducere a riscului relativ de deces prin BCV cu 13% (RR 0,87, 95% CI 0,43–1,68). ).

La sfârșitul descrierii combinației antihipertensive de IECA + diuretic, este necesar să menționăm combinația fixă ​​a acestor clase de medicamente. Un avantaj important al utilizării unei combinații fixe este conformitatea îmbunătățită a pacientului cu regimul de terapie prescris. În plus, utilizarea unui medicament combinat este mai puțin costisitoare decât utilizare simultană componentele sale sub forma a două preparate separate. Condițiile de piață dictează în prezent o politică de prețuri în care combinațiile fixe sunt mai ieftine decât componentele sub formă de medicamente individuale.

Caracteristicile combinațiilor nefixate folosind exemplul medicamentului Enzix

Prin utilizarea unei combinații de inhibitor ACE și diuretic, proiectul EPIGRAF a fost realizat sub auspiciile Societății Științifice a Cardiologilor din Rusia. Acest proiect a constat din studiile multicentrice EPIGRAF-1 și EPIGRAF-2 și a contribuit la crearea combinației deschise Enzix care conține două medicamente într-un blister: enalapril și indapamidă.

La elaborarea protocolului, cercetătorii s-au bazat pe următoarele fapte.

1. La momentul începerii lucrărilor, formele combinate conțineau în mod covârșitor HCTZ diuretic, care are un efect diuretic maxim (inutil în tratamentul hipertensiunii arteriale) și cel mai mare număr reactii adverse. Din acest punct de vedere, indapamida arată mult mai de preferat, ca medicament care are efecte minime asupra metabolismului, și a demonstrat, de asemenea, în studiile clinice, capacitatea de a avea un efect organoprotector și de a reduce efectiv masa miocardului ventricularului stâng (LV).

2. Pe piață a existat o singură combinație fixă ​​de IECA (perindopril) cu indapamidă. Cu toate acestea, conceptul original de utilizare a dozelor extrem de mici din ambele medicamente (IECA și diuretic) a condus la faptul că eficacitatea antihipertensivă a fost scăzută, ceea ce a restrâns posibilitățile acestui medicament. Tratamentul eficient al hipertensiunii a necesitat o creștere a dozelor, ceea ce a dus în mod natural la o creștere a costului tratamentului.

Eficacitatea terapiei antihipertensive trebuie evaluată nu numai prin capacitatea de a atinge tensiunea arterială țintă, ci și din punctul de vedere al probabilității de efecte metabolice adverse. Acest lucru se aplică pe deplin terapiei combinate. Este oportun să subliniem că componentele Enzix nu provoacă îngrijorare în acest sens. Enalaprilul, după cum arată studiile, este neutru din punct de vedere metabolic, iar indapamida ocupă un loc special printre diuretice. La dozele recomandate (1,5–2,5 mg pe zi), nu numai că oferă un efect antihipertensiv adecvat, dar este și neutru din punct de vedere metabolic. S-a dovedit că indapamida nu provoacă hipokaliemie sau modificări ale profilului glucidic și lipidic. Dovezi convingătoare pentru neutralitatea metabolică a indapamidei provin dintr-o meta-analiză a trei studii care au implicat un total de 1195 de pacienți. Pe baza rezultatelor tratamentului cu forma retard a indapamidei timp de 9-12 luni, efectul asupra carbohidraților și profilul lipidic, iar nivelul de acid uric nu a fost detectat.

Pe lângă efectul diuretic, indapamida are un efect vasodilatator prin reducerea conținutului de sodiu din peretele arterial, reglarea pătrunderii calciului în celulele musculare netede vasculare, precum și creșterea sintezei prostaglandinei E2 în rinichi și a prostaciclinei în endoteliu. . Astfel, indapamida, având un efect direct mai pronunțat asupra vaselor de sânge în comparație cu alte diuretice, afectează funcția endotelială. Are si efect antioxidant, crescand biodisponibilitatea NO si reducand distrugerea acestuia. Mai mult, studiul LIVE a demonstrat capacitatea terapiei cu indapamidă de a provoca regresia hipertrofiei miocardice VS.

ÎN studiu deschis EPIGRAPH-1 a implicat medici din 38 de clinici din 17 orașe din Rusia. Au fost incluși în total 550 de pacienți cu hipertensiune arterială de gradul 2-3 (TAS inițială peste 160 mm Hg), iar printre aceștia s-au numărat și pacienți cu hipertensiune arterială esențială, ci și simptomatică. La începutul tratamentului, pacienților li sa prescris o combinație de enalapril și indapamidă. Doza de indapamidă a fost constantă la 2,5 mg, iar doza de enalapril a variat în funcție de nivelul inițial al tensiunii arteriale. Medicii au avut ocazia să ajusteze dozele în funcție de atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale în decurs de 4 săptămâni. Ca urmare a tratării pacienților cu hipertensiune arterială cu doze diferențiate de enalapril și indapamidă, s-a obținut o reducere semnificativă a TAS și TAD. În același timp, la 70% dintre pacienți a fost posibilă atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale (Fig. 3. Principalele rezultate ale studiului EPIGRAPH-1. Eficacitatea și siguranța asocierii enalapril cu indapamidă la pacienții cu hipertensiune arterială stabilă).

Studiul EPIGRAF-2 a implicat 30 de instituții medicale, care au inclus 550 de pacienți care sufereau de hipertensiune arterială sau hipertensiune arterială secundară de origine renală cu o tensiune arterială peste 160/90 mm Hg. Artă. Varsta medie dintre cei examinați avea 55,3±0,4 ani, printre cei observați s-au numărat 58% femei și 42% bărbați. Valorile inițiale ale tensiunii arteriale au fost în medie de 174,1 și 100,6 mmHg. Art., hipertensiunea de gradul II a fost observată la 82%, hipertensiunea de gradul III – la 18% dintre pacienţi. Tuturor pacienților li s-a prescris indapamidă în doză de 2,5 mg/zi. Apoi toți pacienții au fost împărțiți în 3 grupe în funcție de gradul TAS. În grupul 1 (124 de pacienți), TAS a fost de 160-170 mmHg. Art., în a 2-a (328 bolnavi) – 170–180 mm Hg. Art., la a 3-a (98 pacienti) mai mult de 180 mm Hg. Artă. Pacienților din lotul 1 li s-a prescris enalapril în doză de 5 mg/zi, pacienților din lotul 2 – 10, iar pacienților din lotul 3 – 20 mg/zi. Dacă a fost imposibil să se atingă nivelurile țintă a tensiunii arteriale, dozele de enalapril au fost crescute, ceea ce a fost necesar la 22% dintre pacienți.

Media generală doza zilnică la sfârșitul studiului, enalaprilul a fost de 15,2 mg în asociere cu indapamidă la o doză de 2,5 mg. În timpul studiului, în grupul în ansamblu, TAS a scăzut de la 174,1±19,6 la 137,3 mmHg. Art., care corespunde la 20,4% din original (p La analizarea cazurilor în care, ca urmare a tratamentului, valorile tensiunii arteriale au fost normalizate, grupul de pacienți cărora li s-a administrat Enzix (72,5%) a avut unele avantaje față de lotul martor (66,7). %) Și asta în ciuda faptului că TAS în grupul „experimental” a fost inițial cu 2,7 mm Hg mai mare decât în ​​grupul de control. numărul total pacienții care au răspuns pozitiv la tratament, apoi până la sfârșitul observației a ajuns la 82,4% în medie în grupul care a luat Enzix, iar în rândul pacienților cu hipertensiune arterială de gradul I această valoare a fost de 89,8%, iar la pacienții cu hipertensiune arterială de gradul II. – 77,2%. Terapie combinată Pacienții au tolerat bine enalaprilul și indapamida: reacții adverse au fost detectate la 45 (8,1%) pacienți, simptomele predominante fiind asociate cu o scădere excesivă a tensiunii arteriale (5,4%), iar doar 15 (2,7%) pacienți au avut o tuse uscată cauzată de luând enalapril. Astfel, combinația de enalapril cu indapamidă a fost foarte eficientă și tratamentul a fost bine tolerat.

Pentru a răspunde la întrebarea cu cât de repede au apărut diferențele în nivelurile tensiunii arteriale, a fost efectuată o analiză a dinamicii SBP în săptămâna a 4-a (dozele inițiale de medicamente) și a 14-a, după titrare și selectarea dozei. Aceste date sunt prezentate în Fig. 4. După cum se poate observa, deja în a 4-a săptămână de tratament, pacienții care au primit o combinație de enalapril cu indapamidă au avut un avantaj în reducerea TAS.

Orez. 4. Modificări ale PAS (măsurători de cabinet) în timpul tratamentului pacienţilor cu hipertensiune arterială în studiul EPIGRAPH-2.

În concluzie, este necesar să prezentăm un alt aspect important al tratamentului pacienţilor cu hipertensiune arterială - costul tratamentului (Fig. 5).

Orez. 5. Costurile de tratare a pacienților cu hipertensiune arterială (per pacient pe lună) în grupele de tratament activ (Enzix) și de control.

În fig. Tabelul 5 prezintă costurile tratării pacienților cu hipertensiune arterială în grupele principale și de control (la prețurile din farmaciile din Moscova la momentul studiului). După cum puteți vedea, tratamentul „convențional” al hipertensiunii, cel puțin la Moscova și regiunea Moscovei, cu utilizarea blocantelor moderne, diureticelor, CCB și, într-o măsură mai mică, agoniştilor receptorilor imidazolinei și antagoniştilor receptorilor angiotensinei II, costă, conform rezultatelor studiului EPIGRAPH-2, 372 de ruble . pe pacient pe lună. Cu terapia alternativă cu Enzix, costul tratării pacienților cu hipertensiune arterială în stadiul 1 este redus cu mai mult de jumătate - la 182 de ruble. pe pacient pe lună. Costul tratării unui pacient cu hipertensiune arterială mai severă de gradul 2 este de numai 215 ruble. pe lună per pacient, ceea ce corespunde la 57% din costul tratamentului convențional al hipertensiunii arteriale. Aceste cifre sunt obținute în ciuda utilizării unor doze mai mari de Enzix (în jumătate din cazuri, enalapril 20 mg/zi + indapamidă 2,5 mg/zi = Enzix duo și în cealaltă jumătate a cazurilor enalapril 40 mg/zi + indapamidă 2,5 mg = Enzix duo forte) în tratamentul pacienţilor cu hipertensiune arterială mai severă de gradul II.

Concluzie

Combinația nefixată de enalapril și indapamidă permite o reducere mai rapidă a nivelurilor PAS și o reducere semnificativă a numărului de pacienți cu hipertrofie VS. În practica clinică reală, îmbunătățește calitatea vieții pacienților cu hipertensiune arterială și reduce numărul de spitalizări. O combinație nefixată face posibilă obținerea unui control adecvat al tensiunii arteriale la majoritatea pacienților, în timp ce o astfel de terapie este mai ieftină, de exemplu. benefic din punct de vedere economic. Prezența a două medicamente antihipertensive într-un blister dublu va ajuta cu siguranță la creșterea aderenței la tratament, iar trei doze diferite de Enzix vor ajuta la selectarea adecvată a dozelor la pacienții cu grade diferite de creștere a tensiunii arteriale. Această combinație își ocupă pe bună dreptate locul cuvenit printre medicamentele combinate moderne pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

LITERATURĂ
1. Shalnova S.A., Balanova Yu.A., Konstantinov V.V. și altele.Hipertensiunea arterială: prevalența, conștientizarea, utilizarea medicamentelor antihipertensive și eficacitatea tratamentului în rândul populației Federației Ruse. Ross. cardiol. revistă 2006; (4): 45–50.
2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Colaborare pentru studii prospective. Relevanța specifică vârstei a tensiunii arteriale obișnuite pentru mortalitatea vasculară: o meta-analiză a datelor individuale pentru un milion de adulți în 61 de studii prospective. Lancet 2002; 360:1903–13.
3. MA, Avorn J. Implicațiile economice ale prescripției bazate pe dovezi pentru hipertensiune arterială: poate costa mai puțin o îngrijire mai bună? JAMA 2004; 291:1850–56.
4. Oganov R.G. Prevenirea bolilor cardiovasculare: oportunități pentru asistență medicală practică. Cardiovasc. ter. si prevenire. 2002; (1): 5–9.
5. A doua revizuire a recomandărilor VNOK pentru prevenirea, diagnosticarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. Cardiovasc. ter. si prevenire. 2004; 3 (3): 105–20.
6. Ratova L.G., Chazova I.E. Efectul nefroprotector al terapiei antihipertensive: studiul IRIS. Contra. Med. 2004; Adj. (Numărul 2): ​​3–7
7. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu. În numele grupului de lucru de cercetare EPIGRAPH. Enalapril plus indapamidă în tratamentul hipertensiunii arteriale stabile: evaluarea eficacității și siguranței farmacoterapiei combinate raționale (Epigraf). Primele rezultate ale unui studiu multicentric rusesc. inima. 2003; 2 (4): 159–64.
8. Rezultate majore la pacienții hipertensivi cu risc ridicat randomizați la inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau blocant al canalelor de calciu versus diuretic: Tratamentul antihipertensiv și hipolipemiant pentru prevenirea atacului de cord (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981–97.
9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Al șaptelea raport al Comitetului național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. Hipertens 2003; 4 (2): 1206–52.
10. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. Rezultate la pacienții hipertensivi cu risc cardiovascular crescut tratați cu regimuri bazate pe valsartan sau amlodipină: studiul randomizat VALUE. Lancet 2004; 363:2022–31.
11. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Efectele scăderii intense a tensiunii arteriale și a aspirinei cu doze mici la pacienții cu hipertensiune arterială: principalele rezultate ale studiului randomizat pentru tratamentul optim al hipertensiunii arteriale (HOT). Lancet 1998; 351:1755–62.
12. Kobalava Zh.D. Locul terapiei antihipertensive combinate în tratamentul modern al hipertensiunii arteriale. Universitatea de prietenie a popoarelor din Rusia. Clinic Pharmacol. şi ter. 2001; 10 (3).
13. Comitetul de orientări ESH-ESC. Ghidurile din 2007 pentru managementul hipertensiunii arteriale. J Hypertens 2007; 25: 1105–87.
14. L. Istoricul terapiei combinate cu doze fixe pentru hipertensiune arterială. Arch Intern Med 1997; 157:1044.
15. Leonova M.V., Belousov Yu.B. Belousov D.Yu. și alții.Rezultatele unui studiu farmacoepidemiologic al pacienților cu hipertensiune arterială din Rusia. Calitativ pană. practica. 2004; 1:17–27.
16. Chah SU, Anjum S, Littler WA. Utilizarea diureticelor în bolile cardiovasculare: hipertensiune arterială. Postgrad Med J 2004; 80:271–6.
17. Wassertheil–Smollet S, Psaty B, Greenland P, et al. Asocierea dintre rezultatele cardiovasculare și tratamentul medicamentos antihipertensiv la femeile în vârstă. JAMA 2004; 292:2849–59.
18. Sisen SA, Miller DK, Woodward RS et al. Efectul frecvenței dozei zilnice prescrise asupra complianței pacientului cu medicamentele. Arch Intern Med 1990; 150:1881–4.
19. Leonetti G, Rappelli A, Salvetti A et al. Efectele pe termen lung ale indapamidei: rezultatele finale ale unui studiu multicentric italian de doi ani în hipertensiunea sistemică. Am J Cardiol 1990; 65:67–71.
20. Harrower ADB, McFarlane G, Donnelly T et al. Efectul inda-pamidei asupra tensiunii arteriale și toleranței la glucoză în diabetul non-insulino-dependent. Hipertensiune arterială 1985; 7 (Supl. II): 161–3.
21. Weidmann P. Profilul metabolic al indapamidei cu eliberare susținută la pacienții cu hipertensiune. Siguranța medicamentelor 2001; 24: 1155–65.
22. Mironneau J. Inhibarea indusă de indapamidă a mișcării calciului în mușchii netezi. Am J Med. 1988; 84 (Supl. IB): 10–4.
23. Schini VB, Dewey J, Vanhoutte PM. Efecte înrudite ale inda-pamidei asupra relaxărilor dependente de endoteliu în arterele femurale canine izolate. Am J Card 1990; 65 (17): 6H–10H.
24. Gosse PH, Sheridan DJ, Zannad F et al. Regresia hipertrofiei ventriculare stângi la pacienții hipertensivi tratați cu inda-pamidă SR 1,5 mg față de Enalapril 20 mg: studiu LIVE. J Hypertens 2000; 18: 1465–75.
25. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu. În numele grupului de lucru de cercetare EPIGRAPH. Enalapril plus indapamidă în tratamentul hipertensiunii arteriale stabile: evaluarea eficacității și siguranței farmacoterapiei combinate raționale (Epigraf). Primele rezultate ale unui studiu multicentric rusesc. inima. 2005; 2 (4): 3–7.
26. Belenkov Yu.N. și grupul de lucru al studiului EPIGRAPH-2. Enalapril Plus Indapamidă în tratamentul hipertensiunii arteriale: evaluarea eficacității și siguranței Farmacoterapia rațională. Utilizarea unei combinații nefixate de Enalapril și Indapamidă (Enzix). Proiectarea și principalele rezultate ale studiului EPIGRAPH-2. inima. 2005; 4 (5): 277–86.