De la începutul secolului al XX-lea, combinarea hipertensiunii arteriale (AH) cu obezitatea și diabetul zaharat(DM) a făcut obiectul unei atenții active în medicina teoretică și practică. O căutare pe termen lung a cauzelor care unesc aceste boli i-a permis lui G. Reaven, în 1988, să sugereze că în dezvoltarea unei astfel de stări fiziopatologice care combină hipertensiunea arterială, tulburările metabolismului glucidic și lipidic și obezitatea, rol important joacă rezistența la insulină (IR) și hiperinsulinemia (HI). Ulterior, multe studii au confirmat legătura factori cunoscuți risc boli cardiovasculareși IR. În prezent, „sindromul metabolic” (SM) este încă obiectul unei atenții deosebite a medicilor de diferite specialități. Criteriile de diagnosticare a SM suferă în mod constant modificări, suplimentate periodic cu noi caracteristici, dar invariabil de pe vremea lui G. Reaven, acestea au inclus o creștere tensiune arteriala(BP), tulburări ale metabolismului carbohidraților, dislipidemie și obezitate.

În 2007, Societatea Științifică a Cardiologilor din Rusia a dezvoltat următoarele criterii pentru SM: obezitate abdominală (circumferința taliei mai mare de 80 cm la femei și 94 cm la bărbați), hipertensiune arterială, niveluri crescute de trigliceride (≥ 1,7 mmol/l), scăderea niveluri de densitate ridicată a colesterolului lipoproteinelor (colesterol HDL) (< 1,0 ммоль/л у мужчин; < 1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (>3,0 mmol/l), hiperglicemie a jeun (glucoza plasmatica a jeun ≥ 6,1 mmol/l), toleranta alterata la glucoza (IGT) (glucoza plasmatica la 2 ore dupa o incarcare cu glucoza intre ≥ 7,8 si ≤ 11,1 mmol/l).

Patogenia hipertensiunii arteriale în SM. Utilizarea afectată a glucozei și creșterea conținutului acesteia în sânge ca urmare a rezistenței la insulină au un efect stimulator asupra celulelor beta ale insulelor Langerhans din pancreas și sunt cauza principală a dezvoltării hipertiroidismului adaptativ. Rolul patogenetic al GI în apariția hipertensiunii în SM este în prezent dincolo de orice îndoială și este bine documentat. Există dovezi convingătoare ale implicării directe a excesului cronic de insulină în manifestarea hipertensiunii arteriale, atât sub forma unui efect direct asupra tonusului mușchilor netezi vasculari, cât și asupra activității receptorilor beta-adrenergici ai peretelui vascular, cât și în creșterea reabsorbția apei și a sodiului în rinichi, crescând activitatea sistemului simpatoadrenal și renină-angiotensină. Alături de aceasta, a fost dovedit și efectul stimulator al insulinei asupra proceselor de proliferare a celulelor musculare netede și a fibroblastelor peretelui vascular. Cu toate acestea, nu numai modificările în metabolismul și arhitectura peretelui vascular determină efectul GI asupra dezvoltării hipertensiunii, ci și efectul asupra endoteliului vascular și a trombocitelor sub formă de producție crescută de endotelină, tromboxan A2, prostaglandine F2 și un scăderea secreției de prostaciclină și oxid nitric.

Terapia hipertensiunii în SM. Conform celei de-a treia revizuiri a recomandărilor ruse privind hipertensiunea arterială, scopul principal al tratamentului pentru pacienții cu hipertensiune arterială rămâne reducerea maximă a riscului de a dezvolta complicatii cardiovasculare(MTR) și decesele din cauza acestora. Întrucât pacienţii cu SM aparţin categoriei persoanelor cu nivel inalt risc, eficacitatea terapiei antihipertensive ar trebui determinată nu numai de capacitatea medicamentului de a reduce tensiunea arterială, ci și de capacitatea de a avea un efect maxim asupra riscului cardiovascular total. În plus, la selectarea terapiei antihipertensive, trebuie luate în considerare posibilele efecte metabolice negative ale unui număr de medicamente. Așa cum se arată celebru studiu TROFEU, eficacitatea dozelor mici de diuretice tiazidice la pacienții obezi este în majoritatea cazurilor insuficientă. Pentru a obține un efect antihipertensiv adecvat, este necesară o creștere semnificativă a dozei de medicament. Cu toate acestea, pentru pacienții cu tulburări ale metabolismului carbohidraților, administrarea de doze mari de medicamente este nedorită din cauza agravării rezistenței la insulină și a efectului negativ asupra altor tipuri de metabolism. Diureticele tind să provoace hiperglicemie, hiperlipidemie, hiperuricemie, hipokaliemie, hipercalcemie.

Blocanții receptorilor beta-adrenergici tind, de asemenea, să înrăutățească profilul lipidic și să înrăutățească rezistența la insulină, așa că cu greu pot fi considerate medicamentele de elecție la pacienții cu SM. Astfel de efecte proaterogene și prodiabetogenice ale terapiei antihipertensive sunt nedorite deoarece termen lung poate crește riscul de a dezvolta diabet și poate reduce eficacitatea terapiei în ceea ce privește prevenirea complicațiilor cardiovasculare. În plus, după cum arată studiile, prin capacitatea de a provoca regresia hipertrofiei miocardice ventriculare stângi și de a încetini scăderea vitezei filtrare glomerulară beta-blocantele sunt semnificativ inferioare inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), antagoniștilor de calciu (AC) și antagoniștilor receptorilor angiotensinei II (ATII), care sunt în general neutri din punct de vedere metabolic și nu au un efect negativ asupra sensibilității țesuturilor la insulină.

inhibitori ai ECA un grup foarte promițător în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială și SM, deoarece validitatea patogenetică a utilizării acestora este asociată cu activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) în IR. În plus, mecanismul lor de acțiune predispune la numeroase efecte benefice, dovedite în studii randomizate pe scară largă. Astfel, se cunosc o scădere a IR și o îmbunătățire a controlului glicemic; nici un efect negativ asupra metabolismului lipidelor și purinelor (studii CAPPP, FASET, ABCD, HOPE, UKPDS). Au fost obținute efecte vasoprotectoare, antiaterosclerotice (substudiu SECURE-HOPE), precum și efecte nefroprotectoare ale inhibitorilor ECA în nefropatia diabetică și non-diabetică (FACET, MICRO-HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT). Corectarea disfuncției endoteliale, efectele benefice asupra hemostazei trombocitelor și fibrinolizei (TREND) sunt fundamentate.

Medicamentele nu mai puțin promițătoare pentru tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială și SM sunt AK cu acțiune prelungită, al căror avantaj principal este efectul lor neutru din punct de vedere metabolic asupra metabolismului carbohidraților, lipidelor și purinelor, cu activitate antihipertensivă ridicată. Efectul antihipertensiv al AA se bazează pe capacitatea de a provoca vasodilatație periferică prin inactivarea tensiunii dependente. canale de calciu pereții vasului.

Eficacitatea fără îndoială a utilizării AK diverse grupuri demonstrat foarte convingător în numeroase studii internaţionale multicentrice. Alături de activitate antihipertensivă ridicată, s-a dovedit un efect benefic asupra incidenței accidentelor vasculare cerebrale fatale și nefatale, infarctului miocardic, moarte subită, deces din cauze cardiovasculare (SHE, SHC, NORDIL, VHAT, ALLHAT, HOT, NICS-EH, ASCT, STOP-Hipertensiune arterială 2 , VALUE, SYST-EUR). S-a constatat o scădere a IR, o scădere a nivelurilor de insulină bazală și stimulată de glucoză și o normalizare a răspunsului insulinei la încărcarea glicemică. S-a demonstrat o încetinire a progresiei procesului aterosclerotic, indiferent de efectul hipotensiv (INSIGHT, ELSA, CAMELOT). Au fost înregistrate și efectul antispastic al AK și efectul asupra ischemiei miocardice (CAPE). Au fost observate efecte nefroprotectoare și vasoprotectoare (PREVENT, INSIGHT, ELSA MIDAS). În plus, regresia hipertrofiei ventriculare stângi (TOMH) este fundamentată. În prezent, utilizarea AK de a treia generație, amlodipina, ale cărei efecte cardio- și nefroprotectoare sunt comparabile cu inhibitorii ECA, pare extrem de promițătoare.

Astfel, cerințele moderne pentru terapia antihipertensivă prioritate care, fără îndoială, reprezintă o reducere adecvată a tensiunii arteriale, se bazează, cel puțin, pe neutralitatea sa metabolică, precum și pe capacitatea de a oferi efecte benefice suplimentare în raport cu grupul de modificări metabolice concomitente.

Deoarece pacienții cu SM prezintă un risc ridicat, principala strategie de tratament pentru hipertensiune arterială este terapia combinată care utilizează medicamente din diferite grupuri. Avantaje importante terapia combinată sunt: ​​posibilitatea potențerii efectului antihipertensiv atât datorită acțiunii multidirecționale a medicamentelor asupra totalității mecanismelor presoare individuale pentru dezvoltarea hipertensiunii la un anumit pacient, cât și datorită suprimării reciproce a mecanismelor de contrareglare care le reduc. eficacitate; reducerea incidenței efectelor secundare datorate dozelor mai mici de medicamente combinate; asigurând cea mai eficientă protecție a organelor și reducând riscul și numărul de evenimente cardiovasculare.

Recent, a existat un interes real pentru utilizarea unei combinații de inhibitori ACE și dihidropiridină AA în practica clinică. Fundamental în acest aspect a fost studiul ASCOT-BPLA, încheiat în 2004, care a demonstrat în mod convingător un efect semnificativ și semnificativ mai mare al combinației de „dihidropiridină AK (amlodipină 5-10 mg/zi) plus inhibitor ECA (perindopril 4-8 mg). /zi)” în comparație cu combinația de „beta-blocant (atenolol 50-100 mg/zi) plus diuretic (bendroflumetiazid 1,25-2,5 mg/zi)” nu numai asupra nivelului tensiunii arteriale, ci și asupra dezvoltării complicațiilor cardiovasculare. Astfel, s-a înregistrat o scădere cu 11% a deceselor din toate cauzele, cu 13% a infarctului miocardic non-letal și a tuturor deceselor din cauza boala coronariană boli de inimă (CHD), 24% din toate decesele cauzate de cauze cardiovasculare, 23% din accidentele vasculare cerebrale fatale și non-letale, 13% din infarctul miocardic non-letal, boala cardiacă ischemică fatală, insuficiența cardiacă fatală și non-letală, stabilă și angină instabilă („punctul coronarian comun”), cu 16% - din toate evenimentele cardiovasculare și procedurile de revascularizare. Mai mult, probabilitatea de a dezvolta noi cazuri de diabet în grupul de pacienți care au primit amlodipină și perindopril a fost cu 30% mai mică, ceea ce a dovedit siguranța combinației de dihidropiridină AK plus inhibitori ACE.

Efectul complementar al IECA și al AK este o posibilă influență eficientă asupra patogenezei hipertensiunii în SM. Sistemul renină-angiotensină (RAS) și sistemul nervos simpatic (SNS) sunt sisteme interactive care asigură o reglare fină a activității inimii și a vaselor de sânge. diferite niveluri: receptori centrali, baroreceptori, suprarenali, postsinaptici ATI. ATII, prin legarea la receptorii presinaptici ai neuronilor noradrenergici ai SNS, crește nivelul de eliberare presinaptică a norepinefrinei, provocând astfel vasoconstricție și o creștere a rezistenței vasculare periferice. Împreună cu aceasta, acționând postsinaptic, îmbunătățește răspunsul contractil la stimularea receptorilor alfa-adrenergici vasculari. Următorul se formează cerc vicios: ATII activează activitatea simpatică eferentă, ceea ce duce la stimularea receptorilor beta-adrenergici ai aparatului juxtaglomerular al rinichilor și favorizează formarea reninei de către rinichi. Ca urmare, există o creștere a cantității de ATII, care facilitează eliberarea norepinefrinei la sinapsele adrenergice ale glandelor suprarenale. Creșterea tonusului simpatic este asociată patofiziologic cu formarea GI, care este unul dintre mecanismele cheie ale schimbărilor care se dezvoltă în SM.

La o anumită etapă a terapiei antihipertensive destul de reușite, o scădere a tensiunii arteriale contribuie adesea la activarea reflexă a SNS și RAS. Ca urmare, eficacitatea terapiei antihipertensive este redusă. În plus, cea mai importantă consecință hemodinamică a dezechilibrului autonom poate fi o creștere a necesarului miocardic de oxigen, care este un factor predispozant important în formarea complicațiilor, care este deosebit de important la pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă, ateroscleroză coronariană și disfuncție endotelială.

AK-urile dihidropiridine (în special forma cu acțiune scurtă a nifedipinei), reducând tensiunea arterială, provoacă o vasodilatație destul de pronunțată, care determină activarea reflexă a SNS. Prezența unui efect natriuretic intrinsec în AA dihidropiridină poate contribui la o creștere compensatorie a activității RAS. Adăugarea inhibitorilor ACE la terapie permite depășirea activării SAS și RAS, sporind astfel efectul hipotensiv al AK. În forma hipertensiunii cu renină scăzută, când activitatea inhibitorilor ACE este insuficientă, adăugarea de dihidropiridină AK la terapie asigură o creștere ușoară a activității RAS și, astfel, sporește efectul inhibitorilor ACE.

Control risc cardiovascular sugerează, pe lângă scăderea tensiunii arteriale, un efect asupra mecanisme posibile afectarea organelor țintă în etapele continuumului cardiovascular și renal. În acest sens, combinația „dihidropiridină AK plus IECA” este destul de justificată, deoarece există dovezi convingătoare ale efectului nefroprotector semnificativ al combinației AK și IECA. Astfel, a fost demonstrată eficacitatea combinației de verapamil cu inhibitorul ECA trandolapril la pacienții cu nefropatie diabetică (EDICTA, TRAVEND, BENEDICT). Există dovezi ale unei scăderi a severității microalbuminuriei la pacienții cu diabet zaharat atunci când se utilizează nitrendipină (SYST-EUR), o scădere mai lentă a funcției renale atunci când se utilizează nifedipină sub formă de sistem terapeutic gastrointestinal (INSIGHT). Interesante sunt, de asemenea, rezultatele unui studiu clinic randomizat (RCT) dublu-orb, în ​​care la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și nefropatie care urmau terapie constantă cu doze maxime de lisinopril, o scădere semnificativă a raportului albumină/creatinină în urină cu 54% s-au observat când amlodipină a fost adăugată la tratamentul principal (10 mg/zi) și cu 56% când s-a adăugat candesartan (16 mg/zi) la tratament. Totodată, scăderea albuminuriei la ambele grupuri nu a corelat cu gradul de scădere a tensiunii arteriale, ceea ce demonstrează efectul nefroprotector efectiv al medicamentelor.

Posibilitatea unui efect anti-aterosclerotic semnificativ atunci când se utilizează o combinație de inhibitori dihidropiridină AK și ACE este, de asemenea, promițătoare. Astăzi, proprietățile antiaterogene ale AK sunt cel mai semnificativ avantaj clinic al lor și au fost înregistrate la absolut toți reprezentanții acestei clase. Prin urmare, combinația fixă ​​de „dihidropiridină AK plus IECA” este destul de capabilă să ofere protecție organelor la pacienții cu hipertensiune arterială și SM.

Combinația dintre un AK dihidropiridină și un inhibitor ACE face, de asemenea, posibilă prevenirea apariției unor efecte adverse inerente componentelor lor. Astfel, avantajul incontestabil al acestei combinații este capacitatea inhibitorilor ECA de a preveni umflarea picioarelor, care se dezvoltă în timpul administrării de AA și este o consecință a vasodilatației arteriolare, ducând la hipertensiune intracapilară și la creșterea exsudației de lichid din capilare în spațiul interstițial. . Deoarece nu există o creștere a volumului plasmatic circulant și a retenției de sodiu în timpul utilizării AK din cauza propriului efect natriuretic, edemul nu scade odată cu utilizarea diureticelor, dar se dezvoltă mai rar la prescrierea medicamentelor cu proprietăți venodilatatoare, în special inhibitorii ECA. .

Efectele dependente de doză ale AA, cum ar fi tahicardia reflexă, durerile de cap, bufeurile și înroșirea feței, care rezultă și din vasodilatația arteriolară, sunt mai puțin probabil să apară la utilizarea combinată a inhibitorilor AA și ECA, deoarece combinațiile fixe permit utilizarea AA în doze mai mici fără pierderea eficacității antihipertensive generale.

Astfel, așa cum a prezis F. Messerli încă din 1992, obținerea unei combinații fixe extrem de eficiente de inhibitori ai AK și ACE dihidropiridină neutre din punct de vedere metabolic poate deveni cu adevărat „Rolls Royce” al terapiei antihipertensive moderne la pacienții cu SM.

Printre combinațiile existente în prezent de dihidropiridină AK și inhibitori ACE, combinația fixă ​​de amlodipină (Normodipină) 5 mg și lisinopril (Diroton) 10 mg, înregistrată recent în Rusia sub denumirea Equator®, prezintă un interes deosebit.

Cele mai interesante date despre utilizarea combinației de amlodipină și lisinopril în medicamentul Equator® au fost obținute în timpul studiului multicentric, dublu-orb, controlat cu placebo, HAMLET, care a studiat eficacitatea și siguranța noii combinații cu doză fixă. Studiul a inclus 195 de pacienți (109 bărbați și 86 femei) cu hipertensiune arterială de gradul I-II netratată sau slab controlată (TA 140-179/90-99 mm Hg) cu vârsta cuprinsă între 18-65 ani (vârsta medie 48,6 ± 10 ani), organism indicele de masă 27,7 ± 3,7 kg/m2. Criterii de excludere: hipertensiune arterială simptomatică; antecedente de atac de cord sau accident vascular cerebral în cele trei luni premergătoare studiului. În plus, pacienții nu au fost incluși în studiu dacă prezentau insuficiență renală cronică, neoplasme maligne, boală gravă ficat sau plămâni, hiperkaliemie, obezitate (indice de masă corporală > 35 kg/m2).

Pe parcursul unei perioade de prelungire de 14 zile, pacienții au primit placebo. Ulterior, pacienții au fost repartizați într-un grup care a primit lisinopril 10 mg/zi sau într-un grup care a primit amlodipină (5 mg/zi) sau într-un grup care a primit lisinopril în asociere cu amlodipină în aceleași doze. Durata observării a fost de 8 săptămâni. Nivelurile tensiunii arteriale au fost măsurate în ziua includerii (ziua -14), la începutul studiului (ziua 0) și la sfârșitul săptămânii a 2-a și a 8-a de administrare a medicamentului. Criteriile pentru un răspuns pozitiv la tratament au fost o scădere a tensiunii arteriale cu cel puțin 20/10 mmHg. Artă.

Trei pacienți au încetat devreme să ia medicamente din cauza evenimentelor adverse (unul din cauza durerii de cap, al doilea din cauza creșterii tensiunii arteriale în timpul perioadei placebo și al treilea din cauza necesității de examinare intracardiacă și de intervenția chirurgicală pe inimă viitoare). În grupul cu lisinopril, plângerile legate de tratament au fost identificate la 8 pacienți, iar nelegate de plângerile de tratament în 5 cazuri. În grupul amlodipinei efecte nedorite 9 pacienți au observat că au fost legați de terapie și 7 pacienți care nu au fost legați de terapie. În grupul de terapie combinată, 7 pacienți au experimentat evenimente care au fost probabil legate de terapie și 7 pacienți care nu au avut legătură cu medicamentul. Deși plângerile prezente în toate grupurile nu au împiedicat continuarea tratamentului.

Până la sfârșitul observării în grupul cu amlodipină, tensiunea arterială a scăzut de la 155,4 ± 10,2/97,7 ± 4,9 la 140,8 ± 13,7/86,3 ± 7,1 mm Hg. Artă.; în grupul lisinopril - de la 156,4 ± 10,4/97,3 ± 5,7 la 139,8 ± 12,9/87,2 ± 7,7 mm Hg. Artă.; în grupul de terapie combinată - de la 156,4 ± 9,6/97,5 ± 5,0 la 136,3 ± 11,9/86,0 ± 6,6 mm Hg. Artă.

Mai mult, în grupul cu terapie combinată, tensiunea arterială sistolica (TAS) a scăzut semnificativ mai mult decât în ​​grupul cu amlodipină (-20,1 ± 13,6 și respectiv -14,7 ± 13,0 mm Hg). Reducerea TAS în grupul cu terapie combinată a depășit și modificările presiunii în grupul cu lisinopril (-16,8 ± 10,2), dar diferențele nu au fost semnificative statistic. Au existat diferențe semnificative statistic între grupul de terapie combinată și grupul general care a primit orice tip de monoterapie (p.< 0,0236). Максимальный эффект препаратов в отношении диастолического АД (ДАД) не показал статистически достоверных различий между тремя группами.

La sfârșitul studiului, proporția persoanelor care au atins nivelul țintă al tensiunii arteriale, conform criteriilor stabilite, a fost semnificativ mai mare în grupul cu terapie combinată comparativ cu grupul cu amlodipină (90,1% față de 79,3%; p = 0,0333) sau lisinopril. (75,8 %; p = 0,0080), precum și în comparație cu datele generalizate ale pacienților care primesc orice tip de monoterapie (p = 0,0098). Nu au existat diferențe semnificative statistic între cele două grupuri de pacienți care au primit monoterapie.

Studiul HAMLET este singurul RCT care evaluează eficacitatea antihipertensivă a unei combinații fixe de două medicamente bine studiate, lisinopril și amlodipină (Equator®). Desigur, efectul organoprotector aditiv al medicamentului nu se poate baza pe o simplă însumare a efectelor obținute în studii independente care implică amlodipină și lisinopril. Evident, mai sunt de făcut mai multe cercetări în acest domeniu. Cu toate acestea, astăzi efectul antihipertensiv ridicat și profilul de tolerabilitate bun fac posibilă recomandarea medicamentului Equator® pentru utilizarea în practica clinică la pacienții cu hipertensiune arterială și SM. Ce ne așteaptă pe parcurs? Având experiență, sperăm că utilizarea unei combinații fixe va asigura potențarea multiplă a proprietăților organoprotectoare ale componentelor sale și va minimiza frecvența reacțiilor adverse, ceea ce este foarte important pentru creșterea aderenței pacienților cu hipertensiune arterială la tratament și reducerea riscului. a complicațiilor cardiovasculare.

Pentru întrebări referitoare la literatură, vă rugăm să contactați editorul.

M. I. Shchupina, candidat Stiinte Medicale, asistent universitar
Academia Medicală de Stat din Omsk, Omsk

Tratamentul medicamentos al hipertensiunii arteriale este indicat tuturor pacienților cu tensiune arterială mai mare de 160/100 mmHg. Art., precum și atunci când măsurile de modificare a stilului de viață nu au dus la normalizarea tensiunii arteriale și aceasta rămâne mai mare de 140/90 mm Hg. Artă. Există o mulțime de medicamente care scad tensiunea arterială. În funcție de compoziția și mecanismul de acțiune, ele sunt împărțite în grupuri și chiar subgrupe.

Aceste medicamente sunt numite medicamente antihipertensive sau hipotensive. Vă aducem în atenție o revizuire a medicamentelor pentru scăderea tensiunii arteriale.

Principiile tratamentului medicamentos al hipertensiunii arteriale

Medicamentele de scădere a tensiunii arteriale pentru hipertensiune arterială trebuie luate nu în cursuri, ci pe viață.

Înainte de a lua în considerare fiecare grup de medicamente separat, să vorbim pe scurt despre principiile de bază ale tratamentului medicamentos pentru hipertensiune arterială esențială, sau hipertensiune arterială.

1. Medicamentele care scad tensiunea arterială trebuie luate de pacient în mod continuu pe tot parcursul vieții.
2. Un medicament antihipertensiv trebuie prescris exclusiv de un medic. Alegerea depinde de caracteristici individuale cursul bolii unui anumit pacient, pe prezența sau absența insuficienței vaselor coronare ale inimii sau aritmii, cum ar fi hemodinamica, afectarea organelor țintă, prezența sau absența factorilor de risc pentru bolile cardiace și vasculare, patologie concomitentăși, în sfârșit, asupra tolerabilității acestui medicament pentru pacienți.
3. Tratamentul începe cu minim doza posibila medicament, evaluând astfel reacția organismului pacientului la acesta și reducând severitatea posibilelor efecte secundare. Dacă medicamentul este bine tolerat, dar nu se observă o scădere a presiunii la nivelurile dorite, atunci doza de medicament este crescută, dar nu imediat la maximum posibil, ci treptat.
4. Este inacceptabilă reducerea rapidă a tensiunii arteriale: acest lucru poate duce la afectarea ischemică a organelor vitale. Acest punct este relevant în special pentru pacienții vârstnici și senili.
5. Medicamentele cu acțiune prelungită se iau o dată pe zi. Ar trebui să se acorde preferință acestor medicamente, deoarece atunci când sunt luate, fluctuațiile zilnice ale tensiunii arteriale sunt mai puțin pronunțate, plus este mai ușor pentru pacient să ia 1 comprimat dimineața și să uite de el până mâine decât să-l ia de 3 ori pe zi, sărind periodic dozele din cauza propriei nepăsări.
6. Dacă, atunci când luați minim sau mediu doza terapeutică un medicament care conține doar unul remediu activ, efectul dorit nu apare, doza nu trebuie crescută la maxim: ar fi mai corect (mai eficient) să se adauge la primul medicament doza mica un medicament antihipertensiv dintr-un alt grup (cu un mecanism de acțiune diferit). Acest lucru nu numai că va oferi un efect hipotensiv mai rapid, dar va minimiza și efectele secundare ale ambelor medicamente.
7. Există medicamente care conțin mai multe ingrediente active simultan. medicamente antihipertensive din grupuri diferite. Este mult mai convenabil pentru pacient să ia un astfel de medicament decât 2 sau 3 comprimate separate.
8. Dacă tratamentul nu are deloc efect sau este slab tolerat de către pacient (efectele secundare sunt pronunțate și provoacă neplăceri pacientului), nu trebuie să combinați acest medicament cu altul sau, cu atât mai mult, măriți-i doza: mai corect ar fi să anulați acest medicament și să treceți la tratament cu un medicament din alt grup. Din fericire, alegerea medicamentelor antihipertensive este destul de mare și, prin încercare și eroare, fiecare pacient în parte va putea în continuare să aleagă o terapie antihipertensivă adecvată și eficientă.

Clasificarea medicamentelor antihipertensive

Medicamentele utilizate pentru scăderea tensiunii arteriale pot fi împărțite în două grupuri mari:
I. Medicamente de primă linie. Sunt medicamentele de elecție în tratamentul hipertensiunii arteriale. Marea majoritate a pacienților hipertensivi li se recomandă să le prescrie. Acest grup include încă 5 grupuri de medicamente:

• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (abreviați ca IECA);
• diuretice sau diuretice;
• inhibitori ai receptorilor de angiotensină II;
• p-blocante, sau p-blocante;
• antagonişti de calciu.

II. Medicamente de linia a doua. Pentru tratamentul pe termen lung al hipertensiunii arteriale esențiale, acestea sunt utilizate numai la anumite clase de pacienți, de exemplu, femei sau persoane cu venituri mici care, din motive financiare, nu își permit medicamentele de primă linie. Aceste medicamente includ:

• α-blocante;
• alcaloizi rauwolfia;
• α2-agonişti cu acţiune centrală;
• vasodilatatoare cu acțiune directă.

Să luăm în considerare fiecare dintre aceste grupuri separat.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau IECA

Grupul celor mai eficiente medicamente antihipertensive. O scădere a tensiunii arteriale atunci când luați aceste medicamente are loc din cauza dilatației vaselor de sânge: rezistența lor periferică totală scade și, prin urmare, presiunea scade. După sumă debitul cardiacși ritmul cardiac, IECA nu au practic niciun efect, prin urmare sunt utilizate pe scară largă pentru insuficiența cardiacă cronică concomitentă.

Deja după ce a luat prima doză din acest grup de medicamente, pacientul observă o scădere a tensiunii arteriale. Când este utilizat timp de câteva săptămâni, efectul hipotensiv crește și, după ce a atins un maxim, se stabilizează.

Reacțiile adverse la inhibitorii ECA sunt destul de rare și se manifestă în principal printr-o tuse uscată obsesivă, tulburări ale gustului și semne de hiperkaliemie (nivel crescut de potasiu în sânge). Reacțiile de hipersensibilitate la inhibitorii ECA sub formă de angioedem sunt rareori observate.

Deoarece inhibitorii ECA sunt eliminați în primul rând prin rinichi, dacă pacientul este grav bolnav, doza acestor medicamente trebuie redusă. Medicamentele din acest grup sunt contraindicate în timpul sarcinii, în caz de stenoză bilaterală a arterelor renale, precum și în caz de hiperkaliemie.

Principalii reprezentanți ai clasei de inhibitori ai ECA sunt:

• enalapril (Enap, Berlipril, Renitec) – doza zilnica medicamentul variază de la 5-40 mg în 1-2 doze;
• captopril - luat în doză de 25-100 mg pe zi în 2-3 prize;
• quinapril (Accupro) – doza zilnică este de 10-80 mg în 1-2 prize;
• lisinopril (Lopril, Diroton, Vitopril) – se recomandă administrarea a 10-40 mg pe zi, frecvența de administrare este de 1-2 ori;
• moexipril (Moex) – doză zilnică de 7,5-30 mg, frecvența de administrare – de 1-2 ori; Este de remarcat faptul că acest medicament este unul dintre inhibitorii ECA recomandati pentru utilizare de către persoanele cu insuficiență renală cronică severă;
• perindopril (Prenesa, Prestarium) – doza zilnică este de 5-10 mg într-o singură doză;
• ramipril (Tritace, Ampril, Hartil) – doză zilnică 2,5-20 mg în 1-2 prize;
• spirapril (Quadropril) – luat în doză de 6 mg o dată pe zi;
• trandolapril (Hopten) – luat în doză de 1-4 mg o dată pe zi;
• fosinopril (Fosicard) – luați 10-20 mg de 1-2 ori pe zi.

Diuretice, sau diuretice

Ca și inhibitorii ECA, aceștia sunt utilizați pe scară largă în tratamentul hipertensiunii arteriale. Aceste medicamente cresc volumul de urină excretat, ducând la o scădere a volumului sângelui circulant și a lichidului extracelular, o scădere a debitului cardiac și dilatarea vaselor de sânge, toate acestea ducând la scăderea tensiunii arteriale. Este de remarcat faptul că, în timp ce luați diuretice, dezvoltarea este posibilă.

Diureticele sunt adesea folosite ca parte a terapiei combinate pentru hipertensiune arterială: ele elimină excesul de apă din organism, care este reținută atunci când se iau multe alte medicamente antihipertensive. Sunt contraindicate pt.

Diureticele pot fi, de asemenea, împărțite în mai multe grupuri.
1. Diuretice tiazidice. Sunt utilizate cel mai adesea în scopuri antihipertensive. În general, se recomandă doze mici. Ele sunt ineficiente în cazurile de insuficiență renală severă, ceea ce este, de asemenea, o contraindicație pentru utilizarea lor. Cel mai frecvent utilizat diuretic tiazidic este hidroclorotiazida (hipotiazida). Doza zilnică a acestui medicament este de 12,5-50 mg, frecvența de administrare este de 1-2 ori pe zi.
2. Diuretice de tip tiazidic. Cel mai proeminent reprezentant al acestui grup de medicamente este indapamida (Indap, Arifon, Ravel-SR). Se ia de obicei la 1,25-2,5-5 mg o dată pe zi.
3. Diuretice de ansă. Medicamentele din acest grup nu joacă un rol semnificativ în tratamentul hipertensiunii arteriale, totuși, în cazul insuficienței concomitente sau renale la un pacient hipertensiv, acestea sunt medicamentele de elecție. Adesea folosit în condiții acute. Principalele diuretice de ansă sunt:

• furosemid (Lasix) - doza zilnică a acestui medicament variază de la 20 la 480 mg, în funcție de severitatea bolii, frecvența de administrare este de 4-6 ori pe zi;
• torasemid (Trifas, Torsid) – luat în doză de 5-20 mg de două ori pe zi;
• acid etacrinic (Uregit) - doza zilnică variază de la 25-100 mg în două prize.

4. Diuretice care economisesc potasiu. Au un efect hipotensiv slab și sunt, de asemenea, excretați din organism. o cantitate mică de sodiu păstrând în același timp potasiu. Ele sunt rareori utilizate singure pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, mai des în combinație cu medicamente din alte grupuri. Nu se aplică când. Cei mai proeminenți reprezentanți ai acestei clase sunt următoarele diuretice care economisesc potasiu:

• spironolactonă (Veroshpiron) - doza zilnică de medicament este de 25-100 mg, frecvența de administrare este de 3-4 ori pe zi;
• triamteren - luați 25-75 mg de 2 ori pe zi.

Inhibitori ai receptorilor de angiotensină II

Al doilea nume pentru medicamente din acest grup este sartani. Aceasta este o clasă relativ nouă de medicamente antihipertensive care sunt foarte eficiente. Asigurați un control eficient al tensiunii arteriale timp de 24 de ore atunci când luați medicamentul o dată pe zi. Sartanii nu au cel mai frecvent efect secundar al inhibitorilor ECA - o tuse uscată, prin urmare, cei cu intoleranță la inhibitorii ECA, de regulă, îi înlocuiesc cu sartani. Medicamentele din acest grup sunt contraindicate în timpul sarcinii, stenoza bilaterală a arterei renale și hiperkaliemia.

Principalii reprezentanți ai sartanilor sunt:

• irbesartan (Irbetan, Converium, Aprovel) – se recomandă administrarea a 150-300 mg o dată pe zi;
• candesartan (Candesar, Kasark) – luat în doză de 8-32 g o dată pe zi;
• losartan (Lozap, Lorista) - doza zilnică de medicament 50-100 mg într-o singură doză;
• telmisartan (Praytor, Micardis) – doza zilnică recomandată de 20-80 mg, în 1 doză;
• valsartan (Vazar, Diovan, Valsacor) - luat în doză de 80-320 mg pe zi pentru 1 doză.

beta-blocante

Beta-blocantele sunt indicate în special persoanelor care au hipertensiune arterială combinată cu tahicardie.

Acestea reduc tensiunea arterială datorită efectului de blocare asupra receptorilor β-adrenergici: scad debitul cardiac și activitatea reninei în plasma sanguină. Indicat în special pentru hipertensiunea arterială, combinată cu angina pectorală și anumite tipuri. Deoarece unul dintre efectele beta-blocantelor este scăderea ritmului cardiac, aceste medicamente sunt contraindicate în bradicardie.
Medicamentele din această clasă sunt împărțite în cardioselective și necardioselective.

Beta-blocantele cardioselective acționează exclusiv asupra receptorilor inimii și ai vaselor de sânge și nu afectează alte organe și sisteme.
Medicamentele din această clasă includ:

• atenolol (Atenol, Tenolol, Tenobene) - doza zilnică a acestui medicament este de 25-100 mg, frecvența de administrare este de două ori pe zi;
• betaxolol (Betak, Betakor, Lokren) – luat în doză de 5-40 mg o dată pe zi;
• bisoprolol (Concor, Coronal, Biprol, Bicard) - luat în doză de 2,5-20 mg pe zi o dată;
• metoprolol (Betalok, Corvitol, Egilok) - doza zilnică recomandată de medicament este de 50-200 mg în 1-3 doze;
• nebivolol (Nebilet, Nebilong, Nebil) – luați 5-10 mg o dată pe zi;
• celiprolol (Celiprol) – luați 200-400 mg o dată pe zi.

Beta-blocantele cardio-selective acționează asupra receptorilor nu numai ai inimii, ci și ai altora organe interne Prin urmare, sunt contraindicate într-o serie de afecțiuni patologice, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică, claudicația intermitentă.

Cei mai des utilizați reprezentanți ai acestei clase de medicamente sunt:

• propranolol (Anaprilin) ​​– luat 40-240 mg pe zi în 1-3 doze;
• carvedilol (Coriol, Medocardil) - doza zilnică de medicament este de 12,5-50 mg, frecvența de administrare este de 1-2 ori pe zi;
• labetalol (Abetol, Labetol) – se recomandă administrarea a 200-1200 mg pe zi, împărțind doza în 2 prize.

Antagonişti de calciu

Acestea reduc bine tensiunea arterială, dar datorită mecanismelor lor de acțiune pot avea efecte secundare foarte grave.

1. Derivați de fenilalchilamină. Verapamil (Finoptin, Isoptin, Veratard) – se recomandă administrarea unei doze de 120-480 mg pe zi în 1-2 prize; poate provoca bradicardie și bloc atrioventricular.
2. Derivaţi de benzotiazepină. Diltiazem (Aldizem, Diacordin) - doza sa zilnică este egală cu cea de verapamil și este de 120-480 mg în 1-2 prize; provoacă bradicardie și bloc AV.
3. Derivați de dihidropiridină. Au un efect vasodilatator pronunțat. Poate provoca o accelerare a ritmului cardiac. Principalii reprezentanți ai acestei clase de antigoniști de calciu sunt următorii:

• amlodipină (Azomex, Amlo, Agen, Norvasc) - doza zilnică de medicament este de 2,5-10 mg într-o singură doză;
• lacidipină (Latsipil) – luați 2-4 mg pe zi o dată;
• lercanidipină (Zanidip, Lerkamen) – luați 10-20 mg o dată pe zi;
• nifedipină (retard - cu acțiune prelungită - forme: Corinfar retard, Nifecard-XL, Nicardia) - luați 20-120 mg pe zi o dată;
• felodipină (Felodip) - doza zilnică de medicament este de 2,5-10 mg într-o singură doză.

Medicamente combinate

Adesea, medicamentele antihipertensive de primă linie sunt incluse în combinații de medicamente. De regulă, ele conțin 2, mai rar 3, substanțe active aparținând unor clase diferite, ceea ce înseamnă că scad tensiunea arterială în moduri diferite.

Iată exemple de astfel de medicamente:

• Triampur – hidroclorotiazidă + triamteren;
• Tonorma – atenolol + clortalidonă + nifedipină;
• Captopress – captopril + hidroclorotiazidă;
• Enap-N – enalapril + hidroclorotiazidă;
• Liprazidă – lisinopril + hidroclorotiazidă;
• Vazar-N – valsartan + hidroclorotiazidă;
• Ziac – bisoprolol + hidroclorotiazidă;
• Bi-Prestarium – amlodipină + perindopril.

α-blocante

În prezent, ele sunt utilizate relativ rar, de obicei în combinație cu medicamente de primă linie. Principalul lucru este dezavantaj serios medicamentele din acest grup este că utilizarea pe termen lung crește riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă, accidente cerebrovasculare acute (accident vascular cerebral) și moarte subită. Cu toate acestea, α-blocantele au și o proprietate pozitivă care îi deosebește de alte medicamente: îmbunătățesc metabolismul carbohidraților și lipidelor, motiv pentru care sunt medicamentele de elecție pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la persoanele cu diabet zaharat și dislipidemie concomitent.

Principalii reprezentanți ai medicamentelor din această clasă sunt:

• prazosin - se ia 1-20 mg de 2-4 ori pe zi; Acest medicament se caracterizează prin efectul primei doze: o scădere bruscă tensiunea arterială după prima doză;
• doxazosin (Cardura, Zoxon) – doza recomandată – 1-16 mg 1 dată pe zi;
• terazosin (Cornam, Alfater) – 1-20 mg pe zi pentru 1 doză;
• fentolamină – 5-20 mg pe zi.

Preparate Rauwolfia

Au un efect hipotensiv bun (se dezvoltă după aproximativ 1 săptămână de utilizare regulată a medicamentului), dar au multe efecte secundare, cum ar fi somnolență, depresie, coșmaruri, insomnie, gură uscată, anxietate, bradicardie, bronhospasm, potență slăbită la bărbați, vărsături, reacții alergice, . Desigur, aceste medicamente sunt ieftine, motiv pentru care mulți pacienți vârstnici hipertensivi continuă să le ia. Cu toate acestea, printre medicamentele de linia 1 există și opțiuni care sunt accesibile financiar pentru majoritatea pacienților: ar trebui luate dacă este posibil, iar medicamentele rauwolfia ar trebui abandonate treptat. Aceste medicamente sunt contraindicate în cazuri de epilepsie severă, parkinsonism, depresie, bradicardie și insuficiență cardiacă severă.
Reprezentanții preparatelor rauwolfia sunt:

• rezerpină - se recomandă administrarea a 0,05-0,1-0,5 mg de 2-3 ori pe zi;
• raunatin - luat conform schemei, începând cu 1 comprimat (2 mg) pe zi noaptea, crescând doza cu 1 comprimat în fiecare zi, ajungând la 4-6 comprimate pe zi.

Combinațiile dintre aceste medicamente sunt cel mai des utilizate:

• Adelphan (rezerpină + hidralazină + hidroclorotiazidă);
• Sinepres (rezerpină + hidralazină + hidroclorotiazidă + clorură de potasiu);
• Neocristepină (rezerpină + dihidroergocristină + clortalidonă).

Agonişti centrali ai receptorilor α2

Medicamentele din acest grup reduc tensiunea arterială acționând asupra sistemului nervos central, reducând hiperactivitatea simpatică. Ele pot provoca reacții adverse destul de grave, dar în anumite situații clinice sunt de neînlocuit, de exemplu, medicamentul metildopa pentru hipertensiunea arterială la gravide. Efectele secundare ale agoniştilor receptorilor centrali α2 se datorează efectului lor asupra sistemului nervos central - somnolenţă, scăderea atenţiei şi vitezei de reacţie, letargie, depresie, slăbiciune, oboseală, durere de cap.
Principalii reprezentanți ai medicamentelor din acest grup sunt:

• Clonidină (Clonidine) – utilizată 0,75-1,5 mg de 2-4 ori pe zi;
• Methyldopa (Dopegit) – doză unică este de 250-3000 mg, frecvența de administrare – de 2-3 ori pe zi; medicament de elecție pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la gravide.

Vasodilatatoare cu acțiune directă

Au un efect hipotensiv ușor datorită expansiune moderată vasele. Mai eficient sub formă de injecție decât atunci când este administrat oral. Principalul dezavantaj al acestor medicamente este că provoacă sindromul de „furt” - aproximativ vorbind, ele întrerup alimentarea cu sânge a creierului. Acest lucru limitează utilizarea lor la persoanele care suferă de ateroscleroză, iar aceasta este majoritatea pacienților cu presiune ridicata.
Reprezentanții acestui grup de medicamente sunt:

• bendazol (Dibazol) - 0,02-0,05 g se utilizează oral de 2-3 ori pe zi; mai des utilizat intramuscular și intravenos pentru a reduce rapid tensiunea arterială - 2-4 ml de soluție 1% de 2-4 ori pe zi;
• hidralazină (Apressin) - doza inițială - 10-25 mg de 2-4 ori pe zi, doza terapeutică medie - 25-50 g pe zi în 4 prize divizate.

Medicamente pentru tratamentul crizelor hipertensive

Pentru a trata cazurile necomplicate, se recomandă reducerea presiunii nu imediat, ci treptat, pe parcursul a 1-2 zile. Pe baza acestui fapt, medicamentele sunt prescrise sub formă de tablete.

• Nifedipină - administrată oral sau sublingual (această metodă de administrare este echivalentă ca eficacitate cu administrarea intravenoasă) 5-20 mg; atunci când este administrat oral, efectul apare în decurs de 15-20 de minute, în timp ce atunci când este administrat sublingual, efectul apare în 5-10 minute; posibile reacții adverse, cum ar fi cefalee, hipotensiune arterială severă, tahicardie, roșeață a pielii feței, simptome de angină pectorală;
• Captopril - utilizat 6,25-50 mg sublingual; începe să acționeze în 20-60 de minute;
• Clonidina (Clonidina) – administrată oral la 0,075-0,3 mg; efectul este observat în decurs de o jumătate de oră sau o oră; Efectele secundare includ sedarea și gura uscată; Se recomandă prudență la utilizarea acestui medicament la pacienții cu;
• Nitroglicerina - doza recomandata - 0,8-2,4 mg sublingual (sub limba); Efectul hipotensiv apare rapid - în 5-10 minute.

Când se tratează crizele hipertensive complicate, pacientului i se prescriu perfuzii intravenoase de medicamente. În același timp, tensiunea arterială este monitorizată constant. Majoritatea medicamentelor utilizate în acest scop încep să acționeze în câteva minute după administrare. De obicei, se folosesc următoarele medicamente:

• Esmolol - administrat intravenos; debutul acțiunii este observat în 1-2 minute după începerea perfuziei, durata acțiunii este de 10-20 de minute; este medicamentul de elecție pentru disecția anevrismului de aortă;
• Nitroprusiatul de sodiu – utilizat intravenos; efectul se observă imediat după începerea perfuziei, durează 1-2 minute; În timpul administrării medicamentului, pot apărea greață, vărsături, precum și o scădere bruscă a tensiunii arteriale; Trebuie avută prudență atunci când se utilizează nitroprusiatul de sodiu la persoanele cu azotemie sau presiune intracraniană ridicată;
• Enalaprilat - administrat intravenos la 1,25-5 mg; efectul hipotensiv începe la 13-30 de minute după injectare și durează 6-12 ore; Acest medicament este eficient în special pentru insuficiența ventriculară stângă acută;
• Nitroglicerina – administrată intravenos; efectul se dezvoltă la 1-2 minute după perfuzie, durata de acțiune este de 3-5 minute; În timpul perfuziei, apar adesea dureri de cap intense și greață; indicațiile directe pentru utilizarea acestui medicament sunt semne de ischemie a mușchiului inimii;
• Propranolol - administrat intravenos, efectul se dezvoltă după 10-20 de minute și durează 2-4 ore; Acest medicament este deosebit de eficient în sindromul coronarian acut, precum și în cazul anevrismului de aortă disecție;
• Labetalol - administrat intravenos în flux de 20-80 mg la fiecare 5-10 minute sau intravenos prin picurare; se observă o scădere a tensiunii arteriale după 5-10 minute, durata efectului este de 3-6 ore; în timp ce luați medicamentul, este posibilă o scădere bruscă a tensiunii arteriale, greață, bronhospasm; este contraindicat in caz de insuficienta cardiaca acuta;
• Fentolamină - administrată intravenos la 5-15 mg, efectul se observă în 1-2 minute și durează 3-10 minute; pot apărea tahicardie, cefalee și înroșirea feței; Acest medicament este indicat în special pentru o criză hipertensivă pe fondul unei tumori suprarenale - feocromocitom;
• Clonidina - 0,075-0,3 mg se administrează intravenos, efectul se dezvoltă după 10 minute; Efectele secundare includ greață și dureri de cap; este posibil să se dezvolte toleranță (insensibilitate) la medicament.

Deoarece crizele hipertensive complicate sunt adesea însoțite de retenție de lichide în organism, tratamentul ar trebui să înceapă cu administrare intravenoasă. injecție cu jet diuretic – furosemid sau torasemid în doză de 20-120 mg. Dacă criza este însoțită de urinare crescută sau vărsături severe, diureticele nu sunt indicate.
În Ucraina și Rusia, în timpul unei crize hipertensive, sunt adesea administrate medicamente precum sulfatul de magneziu (cunoscut în mod popular sub numele de Magnezie), papaverină, dibazolul, aminofilina și altele asemenea. Majoritatea nu au efectul dorit, scăzând tensiunea arterială la anumite cifre, ci, dimpotrivă, duc la hipertensiune de rebound: creșterea tensiunii arteriale.

La ce medic ar trebui sa ma adresez?

Crizele hipertensive complicate necesită perfuzie de medicamente care scad tensiunea arterială.

Pentru a prescrie terapie antihipertensivă, trebuie să consultați un medic. Dacă boala este descoperită pentru prima dată sau este dificil de tratat, medicul poate trimite pacientul către un cardiolog. În plus, toți pacienții cu hipertensiune arterială sunt examinați de un neurolog și oftalmolog pentru a exclude afectarea acestor organe și se efectuează o ecografie a rinichilor pentru a exclude hipertensiunea secundară renovasculară sau renală.

Medicamente antihipertensive: principii de terapie, grupuri, lista reprezentanților

Medicamentele antihipertensive (antihipertensive) includ gamă largă medicamente concepute pentru a reduce tensiunea arterială. Încă de la jumătatea secolului trecut, acestea au început să fie produse în volume mari și utilizate pe scară largă la pacienții cu hipertensiune arterială. Până în acest moment, medicii recomandau doar dieta, modificări ale stilului de viață și sedative.

Beta-blocantele modifică metabolismul carbohidraților și grăsimilor și pot provoca creșterea în greutate, așa că nu sunt recomandate pentru diabet zaharat și alte tulburări metabolice.

Substanțele cu proprietăți de blocare adrenergică provoacă bronhospasm și ritm cardiac lent și, prin urmare, sunt contraindicate pentru astmatici, cu aritmii severe, în special bloc atrioventricular de gradul II-III.

Alte medicamente cu efecte antihipertensive

Pe lângă grupurile descrise agenţi farmacologici pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, sunt utilizate cu succes și medicamente suplimentare– agonişti ai receptorilor imidazolinei (moxonidină), inhibitori direcţi ai reninei (aliskiren), alfa-blocante (prazosin, cardura).

Agonişti ai receptorilor imidazolinei afectează centrii nervoși din medula oblongata, reducând activitatea de stimulare simpatică a vaselor de sânge. Spre deosebire de medicamentele din alte grupuri, care în cel mai bun caz nu afectează metabolismul carbohidraților și grăsimilor, moxonidina este capabilă să îmbunătățească procesele metabolice, să mărească sensibilitatea țesuturilor la insulină și să reducă trigliceridele și acizii grași din sânge. Utilizarea moxonidinei la pacienții supraponderali favorizează pierderea în greutate.

Inhibitori direcți ai reninei reprezentat de medicamentul aliskiren. Aliskirenul ajută la reducerea concentrației de renină, angiotensină, enzimă de conversie a angiotensinei în serul sanguin, oferind un efect hipotensiv, precum și cardioprotector și nefroprotector. Aliskirenul poate fi combinat cu antagoniști de calciu, diuretice, beta-blocante, dar utilizarea simultană cu inhibitori ai ECA și antagoniști ai receptorilor de angiotensină este plină de afectare a funcției renale datorită asemănării acțiunii farmacologice.

Alfa-blocante nu sunt considerate medicamente de elecție; sunt prescrise ca parte a tratamentului combinat ca un al treilea sau al patrulea agent antihipertensiv suplimentar. Medicamentele din acest grup îmbunătățesc metabolismul grăsimilor și carbohidraților, cresc fluxul sanguin în rinichi, dar sunt contraindicate în neuropatia diabetică.

Industria farmaceutică nu stă pe loc; oamenii de știință dezvoltă în mod constant medicamente noi și sigure pentru scăderea tensiunii arteriale. Droguri ultima generatie poate fi considerat aliskiren (Rasilez), olmesartan din grupul antagoniştilor receptorilor angiotensinei II. Dintre diuretice, torasemidul s-a dovedit bine, care este potrivit pentru utilizare pe termen lung și este sigur pentru pacienții vârstnici și pacienții cu diabet zaharat.

Medicamentele combinate sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă, inclusiv reprezentanți ai diferitelor grupuri „într-un singur comprimat”, de exemplu, Equator, care combină amlodipină și lisinopril.

Medicamente antihipertensive tradiționale?

Medicamentele descrise au un efect hipotensiv persistent, dar necesită utilizare pe termen lungși monitorizarea constantă a nivelurilor de presiune. De teamă de efecte secundare, mulți pacienți hipertensivi, în special persoanele în vârstă care suferă de alte boli, preferă remediile pe bază de plante și medicina tradițională în locul luării de pastile.

Plantele antihipertensive au dreptul de a exista, multe chiar au un efect bun, iar acțiunea lor este legată în majoritatea cazurilor cu proprietati sedative si vasodilatatoare. Astfel, cele mai populare sunt păducelul, mamă, menta, valeriana și altele.

Există amestecuri gata preparate care pot fi cumpărate sub formă de pliculețe de ceai de la farmacie. Ceaiul Evalar Bio, care contine melisa, menta, paducel si alte ingrediente din plante, Traviata sunt cei mai cunoscuti reprezentanti ai medicamentelor antihipertensive din plante. S-a dovedit bine. În stadiul inițial al bolii, are un efect reparator și calmant asupra pacienților.

Desigur, infuziile de plante pot fi eficiente, în special la subiecții labili din punct de vedere emoțional, dar trebuie subliniat că autotratamentul hipertensiunii este inacceptabil. Dacă pacientul este în vârstă, suferă de patologie cardiacă, diabet, atunci eficacitatea este numai Medicină tradiționalăîndoielnic. În astfel de cazuri, este necesară terapia medicamentoasă.

Pentru ca tratamentul medicamentos să fie mai eficient și dozele de medicamente să fie minime, medicul va sfătui mai întâi pacienții cu hipertensiune arterială să își schimbe stilul de viață. Recomandările includ renunțarea la fumat, normalizarea greutății și o dietă cu un consum limitat de sare de masă, lichide și alcool. Adecvat stresul exercitatși lupta împotriva inactivității fizice. Măsurile fără medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale pot reduce nevoia de medicamente și pot crește eficacitatea acestora.

Video: prelegere despre medicamentele antihipertensive

În prezent, nu există nicio îndoială cu privire la necesitatea terapiei medicamentoase pe termen lung, în esență pe tot parcursul vieții hipertensiune arteriala (AG), pentru că chiar și cu o scădere tensiune arteriala (IAD) doar cu 13/6 mm Hg. riscul de apariție este redus accident vascular cerebral(MI) cu 40% și infarct miocardic(LOR)– cu 16%.

În cele mai multe cazuri boala hipertonică (GB)și hipertensiunea simptomatică sunt asimptomatice și, prin urmare, eliminarea semnelor subiective ale bolii nu poate servi drept scop al terapiei antihipertensive.

Mai mult, atunci când alegeți o metodă de corectare hipertensiune arterială (HTA)în general, și mai ales în variantele asimptomatice și minim simptomatice ale evoluției bolii, este extrem de important, dacă este posibil, să se acorde preferință acelor medicamente antihipertensive care nu provoacă o deteriorare semnificativă. calitatea vieții (QoL)și sunt disponibile (contra cost) unui anumit pacient; Ceea ce contează este multiplicitatea aportului lor (1 sau ca ultimă soluție de 2 ori pe zi).

Obiective și strategie de tratament pentru pacienții cu hipertensiune arterială

Există trei obiective importante în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială: imediat, intermediar și final. Scopul imediat este de a reduce tensiunea arterială la nivelul dorit și de a o menține constant la acest nivel pe tot parcursul zilei, excluzând o scădere excesivă a tensiunii arteriale la efectul maxim al medicamentelor antihipertensive. Nivelul țintă este tensiunea arterială sub 140/90 mm Hg, la pacienți diabetul zaharat (SD) sau boli de rinichi, se recomandă atingerea unor valori sub 130/85 mm Hg.

Scopul intermediar este de a preveni apariția modificărilor structurale și funcționale în organele țintă sau de a provoca schimbarea inversă a acestora:

– în inimă – reduce masa miocardului ventricular stâng hipertrofiat și îmbunătățește funcția diastolică a acestuia;

– la nivelul rinichilor – reduce micro și macroalbuminuria și previne scăderea progresivă a ratei de filtrare glomerulară;

– în creier – reduce limitele inferioare și superioare de autoreglare a fluxului sanguin cerebral și încetinește dezvoltarea arterelor stenotice extracraniene și intracraniene care furnizează sânge creierului;

– în retina ochilor – pentru a preveni dezvoltarea retinopatiei hipertensive de gradul III-IV și a deficienței vizuale asociate.

Scopul final este de a preveni dezvoltarea accidentelor cerebrovasculare, infarctului miocardic, moarte subita (Soare), insuficiență cardiacă și renală și, în cele din urmă, îmbunătățesc prognosticul pe termen lung, dacă este posibil, evitând în același timp o deteriorare a calității vieții pacientului.

Strategia de tratament pentru pacienții cu hipertensiune arterială este prezentată sub forma unei diagrame în tabel. 24.

Tabel 24. Strategia de tratament pentru pacienții cu hipertensiune arterială, luând în considerare nivelul tensiunii arteriale, prezența RF și POM

Tabelul arată că baza terapiei antihipertensive este modelarea stilului de viață, munca persistentă și sistematică pentru eradicarea factori de risc(FR). Acesta este pasul inițial, obligatoriu, în procesul de supraveghere medicală a pacienților cu hipertensiune arterială. În stadiile inițiale ale bolii, corectarea stilului de viață este principala modalitate de a atinge nivelul necesar al tensiunii arteriale.

Chiar și cu tensiune arterială normală ridicată, modificările stilului de viață sunt recomandabile din cauza probabilității mari de a dezvolta hipertensiune arterială în viitor. În același timp, în prezența diabetului zaharat și (sau) semnelor clinice de POM, mai ales atunci când sunt detectați mai mulți factori de risc, tratamentul medicamentos este deja implementat pentru hipertensiunea arterială din prima etapă. și chiar cu tensiune arterială normală ridicată.

Terapie medicamentoasă pentru pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul II și III. devine decisiv, dar nu singurul. U șoferi de vehicule (VA) si altii persoane cu profesii de aparat de fotografiat(LOP), ca și în populația în ansamblu, devine importantă munca privind prevenirea primară a hipertensiunii arteriale la membrii familiei (ereditate complicată). Noile cazuri de hipertensiune arterială ar trebui să fie întotdeauna un semnal de informare pentru lucrul cu rudele de prima generație în programul de prevenire primară a hipertensiunii arteriale.

Având în vedere eficacitatea metodelor non-medicamentale - dinamica pozitivă a nivelului tensiunii arteriale și o reducere a riscului de boli cardiovasculare (CVD)în viitor, acestea ar trebui să fie întotdeauna utilizate la pacienții cu hipertensiune arterială înainte de a începe tratamentul medicamentos.

Deci, baza strategiei moderne de gestionare a pacienților cu hipertensiune arterială este:

– reducerea tensiunii arteriale la nivelurile maxime tolerate de pacient;

– limitarea și (sau) minimizarea tratamentului medicamentos;

– eliminarea sau reducerea factorilor de risc (frecvența și nivelul) BCV;

– prevenirea primara hipertensiunea arterială și alte boli cardiovasculare din familie.

În prezent, principalul criteriu pentru începerea terapiei antihipertensive nu este nivelul tensiunii arteriale, ci apartenența pacientului la un anumit grup de risc. Dacă riscul este mare, tratamentul este început imediat, iar dacă riscul este scăzut, terapia antihipertensivă este precedată de un tratament non-medicament care durează între 3 și 12 luni.

În prezența diabetului, a insuficienței cardiace și/sau renale, se recomandă pacienții cu limita superioară a tensiunii arteriale normale (130-139/85-90 mm Hg). terapie medicamentoasă(în acest caz ar trebui să se acorde preferință inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI)). Progresele din hipertensiologie, mai ales din ultimii ani, stau la baza identificarii si determinarii tensiunii arteriale tinta in procesul de supraveghere a pacientilor cu hipertensiune arteriala. Pentru fiecare pacient specific, medicul, formulând scopuri terapeutice, folosește toate posibilitățile pentru a atinge optim sau nivel normal tensiunea arterială și reduce riscul cardiovascular general.

Corecția tensiunii arteriale

Atunci când evaluați în mod expert calitatea corecției tensiunii arteriale, vă puteți concentra pe o valoare de 150/90 mmHg. La pacienții tineri și de vârstă mijlocie, siguranța și beneficiile suplimentare pentru reducerea în continuare a morbidității cardiovasculare au fost stabilite atunci când nivelurile tensiunii arteriale sunt atinse.
Pentru pacienții vârstnici se recomandă ca nivel țintă 140/90 mmHg. Artă. Durata terapiei pentru atingerea tensiunii arteriale țintă este de 6-12 săptămâni. Recomandările pentru nivelurile țintă ale tensiunii arteriale sunt prezentate în tabel. 25.

Tabelul 25. Nivelurile țintă ale tensiunii arteriale
Pentru a determina valoarea țintă a tensiunii arteriale, este extrem de utilă stratificarea pacienților după risc: cu cât riscul este mai mare, cu atât este mai importantă obținerea unei reduceri adecvate a tensiunii arteriale și eliminarea altor factori de risc. Trebuie amintit că, în cele mai multe cazuri, este inadmisibilă atingerea unor niveluri rigide ale tensiunii arteriale în timp scurt utilizarea agenților cu acțiune scurtă.

Respectarea acestui principiu este deosebit de importantă atunci când apar și (sau) se agravează semnele de insuficiență circulatorie regională. În acest sens, persoanele în vârstă care nu au urmat anterior terapie medicamentoasă, precum și pacienții cu boli cerebrovasculare și coronariene necesită o atenție sporită.

O condiție indispensabilă pentru gestionarea cu succes a pacienților cu hipertensiune arterială este obținerea consimțământului terapeutic, dorința și dorința conștientă a pacientului de a „lucra” împreună cu medicul pentru a combate eficient boala. Relațiile de încredere, extrem de profesionale și umane dintre ei, ținând cont de caracteristicile stării psihologice a pacientului și ale statutului său social, ar trebui privite ca un factor semnificativ care influențează rezultatul tratamentului, măsurilor preventive și de sănătate.

În același timp, pacientul este un participant activ în determinarea strategiei și tacticii de tratament, suficient informat despre consecințele unei boli netratate, posibile efecte secundare (PE) terapie, influențe de agravat obiceiuri proasteși alți factori ai stilului de viață, caracterului și caracteristicilor activitate profesională privind starea de sănătate și evoluția hipertensiunii arteriale.

Demonstrarea unui medic de interes sincer pentru tratament, implicarea medicilor specialiști în neurologi, psihologi și psihoterapeuți, nutriționiști în rezolvarea problemelor individuale (medicale, psihologice și sociale, personale, profesionale și altele), desigur, contribuie la realizarea eficacității de lungă durată. pe termen, de multe ori tratamentul pe tot parcursul vieții al persoanelor cu hipertensiune arterială pentru a preveni progresia bolii și diverse complicații.

În conformitate cu recomandările experților OMS (1999), alegerea medicamentului pentru a începe terapia trebuie făcută între 6 clase de medicamente (diuretice, beta-blocante, CCB, inhibitori ECA, blocante ale receptorilor angiotensinei II și alfa-blocante), iar în prezența hipertensiunii arteriale necomplicate, tratamentul se recomandă să înceapă cu diuretice sau beta-blocante sau o combinație a acestora.

Beta-blocantele sunt considerate medicamente de primă linie în tratamentul hipertensiunii arteriale. Mulți ani de experiență în utilizarea beta-blocantelor ca terapie antihipertensivă s-a dovedit a fi foarte eficient atât în ​​monitorizarea nivelului tensiunii arteriale, cât și în prevenirea complicațiilor hipertensiunii.

Perspectivele moderne pentru utilizarea beta-blocantelor la pacienții cu hipertensiune arterială sunt asociate cu căutarea unor medicamente mai avansate, care sunt foarte selective pentru receptorii beta1 și au, de asemenea, proprietăți vasodilatatoare suplimentare. Nebivololul este un beta-blocant cu selectivitate ridicată pentru receptorii beta1, care are un efect vasodilatator suplimentar asociat cu modularea eliberării factorului de relaxare a endoteliului (NO) din endoteliul vascular.

Spre deosebire de alte beta-blocante, nebivololul nu crește rezistența vasculară periferică totală (TPVR), care este deosebit de important în tratamentul hipertensiunii arteriale, are o durată de acțiune mai mare de 10 ore. S-a demonstrat eficacitatea nebivololului în monoterapie (67,9%), iar în 32,1% din cazuri a fost necesară o asociere cu hidroclorotiazidă (în principal pentru hipertensiunea arterială stadiul II).

Nebivolol după 6 luni. tratamentul are un impact semnificativ asupra hipertrofie ventriculara stanga (LVH) la pacienții cu hipertensiune arterială (regresia HVS s-a manifestat printr-o scădere semnificativă a masei miocardice ventriculare stângi cu 9,7% și a indicelui de masă miocardică cu 5,1%; la 1/3 dintre pacienții cu HVS s-a observat normalizarea masei miocardice). Eficacitatea terapiei cu nebivolol a fost stabilită a fi de 59-70%.

Avantajul beta-blocantelor față de diuretice a fost demonstrat în studiul multicentric MAPHY (Metoprolol Atherisclerosis Prevention in Hypertensives, 1991), unde mortalitatea prin complicații coronariene și IM în rândul pacienților cu hipertensiune arterială a fost semnificativ mai mică decât atunci când au fost tratați cu diuretice.

În plus, beta-blocantele au capacitatea de a reduce treptat tensiunea arterială și de a preveni creșterea acesteia și creșterea frecvenței cardiace induse de stres, de a determina o scădere a activității crescute a reninei în plasma sanguină, de a nu duce la hipotensiune arterială ortostatică și de a reduce hipokaliemia. cauzate de diuretice.

Beta-blocantul Betaloc ZOK, prima formă de metoprolol cu ​​acțiune prelungită, este foarte eficient în controlul PAD. A fost demonstrată capacitatea sa de a preveni principalele complicații ale hipertensiunii arteriale și de a reduce mortalitatea cauzată de acestea: îmbunătățirea calității vieții pacienților, siguranța cu utilizarea pe termen lung, reducerea riscului de apariție a complicațiilor cardiovasculare și POM, prevenirea episoadelor de creșterea maximă a sângelui. presiunea în primele ore ale dimineții, ceea ce reduce riscul de a dezvolta accident vascular cerebral și infarct miocardic, aritmii cardiace, VS și deces prin insuficiență cardiacă progresivă.

Avantajele noii forme de metoprolol au fost dovedite într-o serie de studii multicentrice: MERIT-HF, MDC etc., care au demonstrat eficiența ridicată a betaloc ZOK în tratamentul insuficienței cardiace.

Eficacitatea metoprololului SR (betaloc ZOK) în doză de 50-100 mg în monoterapie a fost înregistrată și la 72% dintre pacienții cu hipertensiune arterială în stadiile I și II. Medicamentul a fost bine tolerat: pe parcursul a 4 săptămâni de tratament, nu au fost identificate evenimente adverse care să necesite întreruperea medicamentului. Betaloc ZOK are un efect benefic asupra microcirculației, reducând activarea sistemului simpatico-suprarenal; în 77,8% din cazuri după tratament s-a înregistrat o hemodinamică de tip normocirculator.

Celiprololul beta-blocant extrem de cardioselectiv (200-400 mg 1 dată pe zi) asigură un control eficient al tensiunii arteriale la pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul I și II, îmbunătățește calitatea vieții și starea psihologică a pacienților. A fost stabilită neutralitatea metabolică a celiprololului în raport cu metabolismul lipidelor și carbohidraților.

Bazat pe concepte moderne, tratamentul hipertensiunii arteriale I și II. Nu este necesar să începeți cu monoterapie. În unele cazuri, este posibil, și într-adevăr necesar, să se prescrie o combinație de medicamente antihipertensive medicamente (medicamente).

Experții OMS (1999) consideră următoarele combinații raționale:

1) diuretice și beta-blocante,
2) diuretice și IECA,
3) blocant diuretic și receptor al angiotensinei,
4) beta-blocant și CCB (seria dihidropiridină),
5) blocant beta și blocant alfa1,
6) ACEI și BCC.

Una dintre puținele combinații de diuretic (6,25 mg hidroclorotiazidă) și beta-blocant (bisoprolol lipofil foarte selectiv, 2,5-5,0-10,0 mg) - denumirea de proprietate "Ziac" - este considerată optimă și eficientă. Eficacitatea antihipertensivă ridicată a Logimax (o combinație specială retard de felodipină și metoprolol (formă la o doză de 5 mg, respectiv 100 mg) și tolerabilitatea sa bună au fost demonstrate în mai multe proiecte controlate.

Potrivit Comitetului Internațional de Statistică Medicală (IMS MIDAS 3Q97), primul loc în lume la alegerea medicamentelor antihipertensive este ocupat de CCB (36%), al doilea IECA (34%), al treilea de beta-blocante (13%). , urmat de diuretice (7%) și antagoniști ai receptorilor de angiotensină (2%).

Unul dintre cele mai populare medicamente antihipertensive în prezent sunt CCB.

Conform ideilor moderne, un BPC „ideal” trebuie să îndeplinească următoarele cerințe:

1) selectivitate selectivă față de vasele de sânge și miocard,
2) selectivitate tisulară ridicată,
3) debut lent de acțiune,
4) durată lungă de acțiune,
5) constanța concentrației în sânge,
6) numărul minim de PE.

BPC-urile moderne îndeplinesc aceste cerințe în diferite grade. Dezavantajele medicamentelor de prima generație (nifedipină, nicardipină) includ: pornire rapidă acțiuni care conduc la activarea neuroumorală; fluctuații mari între concentrațiile maxime și minime în timpul intervalului interdoză; durată scurtă de acțiune și necesitatea administrării repetate; grad ridicat de metabolism de primă trecere și biodisponibilitate variabilă; selectivitate tisulară scăzută și incidență mare a PE.

Dezavantajele CCB de a doua generație (nifedipină SR/GITS, felodipină ER, nicardipină SR; compuși noi - benidipină, isradipină, nilvadipină, nimodipină, nisoldipină, nitrendipină) sunt o scădere rapidă a activității, determinând pierderea eficacității, posibila activare tranzitorie a sistemul nervos simpatic. Așa-numitele BCC din a 3-a generație includ compuși noi care diferă în starea ionizată a moleculei - amlodipina, sau lipofilitatea acesteia - lacidipină (lacipil).

La pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială, din cauza prezenței multiplelor patologii concomitente, a caracteristicilor legate de vârstă ale farmacodinamicii medicamentelor antihipertensive și a unui număr mare de evenimente adverse, alegerea metodei de tratament este deosebit de dificilă. Medicamentul de elecție poate fi amlodipina (Norvasc), care este foarte eficient la persoanele în vârstă cu hipertensiune arterială de gradul I și II. și asigurarea regresiei LVH.

Atentie speciala atrage lacidipina, eficacitatea clinică care este prezentat într-o serie de lucrări. Indicat: administrată oral, lacidipina (2 mg/zi) determină un efect hipotensiv distinct. Pentru creșterile bruște asimptomatice ale tensiunii arteriale, o singură doză de lacidipină (4 mg) a fost chiar mai eficientă și mai sigură decât utilizarea nifedipinei la o doză de 20 mg.

Monoterapia cu lacidipină (4-6 mg/zi) a fost eficientă la 91% dintre pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul I și II; la restul de 9% dintre pacienți, tensiunea arterială a fost stabilizată cu o combinație de lacidipină și hidroclorotiazidă. Potrivit unui studiu multicentric dublu-orb, presiune sistolica a sangelui (GRĂDINĂ) dupa folosirea lacidipinei in doza de 1 mg a scazut cu 12,1 mmHg, la doza de 2 mg - cu 17,7 mmHg, la o doza de 4 mg - cu 20,9 mmHg, la o doza de 6 mg - 17,7 mmHg, fata de 9,3 mmHg . pe un fundal placebo.

Într-un studiu deschis, multicentric, 2206 pacienți ambulatori au primit lacidipină timp de 12 săptămâni (doza inițială de 2 mg pentru cei peste 65 de ani și 4 mg pentru pacienții mai tineri; doza a crescut cu 2 mg dacă nu s-au atins valorile țintă a TA). După 8 săptămâni, 29% dintre pacienți au primit lacidipină în doză de 2 mg, 64,7% - 4 mg și 6,3% - 6 mg, ceea ce a indicat eficacitatea acestui medicament antihipertensiv în marea majoritate a cazurilor (93,7%) la o doză. de 2-4 mg/zi.

Într-un alt studiu deschis multicentric, nivelurile tensiunii arteriale în timpul tratamentului cu lacidipină au fost evaluate la 2127 de pacienți timp de 1 an. Efectul hipotensiv stabil al medicamentului a persistat pe toată perioada de observație (scăderea TAS și tensiune arteriala diastolica (DBP) la 20 si 14 mmHg. respectiv), adică Toleranța nu se dezvoltă cu utilizarea pe termen lung a lacidipinei. În timpul terapiei cu lacidipină, SBP și DBP au scăzut semnificativ nu numai în repaus, ci și la înălțimea sarcinii, ceea ce a fost confirmat atât în ​​timpul ergometriei bicicletei, cât și în timpul sarcinii izometrice.

În prezent, utilizarea medicamentelor antihipertensive cu acțiune prelungită este considerată optimă, îmbunătățind aderarea pacientului la tratament, reducând fluctuațiile zilnice ale tensiunii arteriale și făcând posibilă prevenirea mai eficientă a dezvoltării complicațiilor cardiovasculare și a leziunilor organelor țintă.

Conform ABPM și coeficientului „final/vârf”, efectul hipotensiv al lacidipinei persistă timp de 24 de ore după administrare. O serie de studii comparative au arătat că activitatea hipotensivă a lacidipinei este cel puțin la fel de bună ca efectele nifedipinei, amlodipinei, atenololului, hidroclorotiazidei, enalaprilului și captoprilului.

Într-un studiu deschis multicentric (1229 de pacienți) CHRIS (Cardiovascular Risk in Hypertension Study), eficacitatea antihipertensivă comparativă a lacidipinei (4-6 mg o dată pe zi), atenololului (50-100 mg o dată pe zi) și enalaprilului (10-20). mg o dată pe zi) și o combinație de hidroclorotiazidă (25-50 mg) și amilorid (2,5-5 mg) o dată pe zi.

După terapie lunară numărul pacienților care au atins niveluri bune de tensiune arterială a fost cel mai mare în grupul cu lacidipină (77,5%). Tensiunea arterială a scăzut în toate grupurile, dar TAS și TAD au scăzut cel mai semnificativ sub influența lacidipinei și a atenololului. De asemenea, este important ca lacidipina să conducă la o regresie semnificativă a HVS. În plus, a fost obținută prima confirmare a efectului benefic al lacidipinei asupra spectrului lipidic și a prezenței proprietăților antiaterogene în acest medicament.

Incidența PE în timpul terapiei cu lacidipină a fost evaluată pentru perioada 1985-1995. la 16590 pacienţi. 5297 (31,9%) pacienți au avut EP, a cărei frecvență a fost mai mare la femei (35,2%) decât la bărbați (27,4%). Cele mai frecvente sunt durerile de cap, bufeurile, umflarea, amețelile și palpitațiile.

Nu au existat modificări ale tabloului sanguin sau schimbări biochimice semnificative; Terapia cu lacidipină nu afectează nivelul de glucoză la pacienții cu diabet zaharat de tip II. Când a fost tratat cu lacidipină timp de 8 săptămâni, nu au fost detectate fluctuații semnificative statistic ale nivelurilor plasmatice de norepinefrină în comparație cu grupul placebo. O analiză retrospectivă a rezultatelor tratamentului cu lacidipină la 16590 de pacienți de peste 10 ani nu a evidențiat niciun efect advers al medicamentului asupra incidenței evenimentelor coronariene.

ÎN cel mai mare studiu ALLHAT (42.448 de persoane) și-a propus să compare eficacitatea amlodipinei (CCB), lisinoprilului (ACEI) și doxazozinei (un blocant al receptorilor alfa-adrenergici) cu eficacitatea diureticului clortalidonei la persoanele de 55 de ani și peste cu hipertensiune arterială și cel puțin un risc. s-au stabilit o predominanță a numărului de evenimente cardiovasculare în grupul cu doxazozină (26%) și un exces general al riscului de apariție a acestora comparativ cu grupul cu clortalidonă (25%).

Clortalidona a fost ușor superioară doxazozinei în reducerea SBP (nivelurile DBP au fost aceleași); cei tratați cu clortalidonă au necesitat mai rar prescrierea unor medicamente antihipertensive suplimentare. Contrar concepției greșite obișnuite conform căreia diureticele sunt mai puțin tolerabile, la 4 ani mai mulți pacienți luau în continuare clortalidonă (86%) decât doxazosină sau alt blocant alfa (75%).

Datele obținute indică eficiența mai mare a clortalidonei în prevenirea hipertensiunii și nu indică niciun efect negativ al doxazozinei. Cu toate acestea, în Statele Unite a fost publicat un document - un avertisment clinic „Alfa blocante pentru hipertensiune arterială”, în care medicii sunt sfătuiți să-și reconsidere atitudinea față de utilizarea medicamentelor din acest grup pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

În 1982, cercetătorii japonezi (Y. Furukawa și colab.) au arătat că derivații de imidazol pot acționa ca antagoniști ai acțiunii presoare a angiotensinei II. La sfârșitul anilor 80 și începutul anilor 90 ai secolului trecut, au fost sintetizate medicamente care au un efect mai selectiv și mai specific asupra efectelor activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

Aceștia sunt blocanți ai receptorilor AT1-angiotensină, care acționează ca antagoniști ai angiotensinei II împotriva receptorilor AT1, care mediază principalele efecte cardiovasculare și renale ale activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Primul derivat de imidazol primit aplicare clinică, era losartan (coaar). Acest medicament și alți blocanți ai receptorilor de angiotensină AT1 se remarcă printre medicamentele antihipertensive moderne pentru tolerabilitatea lor excelentă.

Experiența unui studiu clinic asupra losartanului la aproape 3000 de pacienți cu hipertensiune arterială indică faptul că efectele adverse ale utilizării acestuia apar cu aceeași frecvență ca atunci când se prescrie placebo (15,5% față de 15,5%). Cele mai frecvente reacții adverse sunt cefaleea (4,2%), amețelile (2,4%) și slăbiciune (2,0%), dar numai amețelile sunt înregistrate mai des decât la placebo (1,3%). Siguranța losartanului în timpul utilizării pe termen lung la pacienți hipertensiune a fost demonstrat în studiul prospectiv LIFE de 4 ani.

În grupul de pacienți tratați cu losartan, mortalitatea a fost cu 10% mai mică decât în ​​grupul de pacienți tratați cu beta-blocant atenolol. Există acum dovezi directe că losartanul îmbunătățește prognosticul pe termen lung la pacienții cu hipertensiune arterială și insuficiență cardiacă cronică cauzată de disfuncția sistolică VS.

Din 1994, când a fost înregistrat pentru prima dată un reprezentant al clasei de blocanți ai receptorilor AII (losartan), irbesartanul, valsartanul, candesartanul și eprosartanul (tevetenul) au fost utilizate cu succes în practica clinică (împreună cu losartanul). S-a stabilit obținerea unui control adecvat al tensiunii arteriale în timpul tratamentului cu Teveten și efecte metabolice favorabile la pacienții cu hipertensiune arterială.

Scopul principal al tratamentului pacienților cu hipertensiune arterială este de a minimiza riscul de morbiditate și mortalitate cardiovasculară. Grupele identificate în prezent de risc scăzut, mediu, ridicat și foarte mare de BCV permit abordări individualizate ale tratamentului pacienților cu hipertensiune arterială. O atenție deosebită este acordată prezenței factorilor de risc pentru BCV, POM și SCA la pacienți.

Printre POM, un loc important îl ocupă LVH, ceea ce duce la scăderea rezervei coronare din cauza disfuncției endoteliale, hipertrofiei miocitelor și din alte motive. Nu există nicio îndoială că LVH este un factor de risc independent asociat cu creșterea mortalității cardiovasculare, în primul rând datorată infarctului miocardic, accidentului vascular cerebral și VS. LVH este clasificată ca factori de risc CV de categoria 1, a căror corecție s-a dovedit că reduce mortalitatea cardiovasculară.

Principiul tratamentului pacienților cu hipertensiune arterială cu și fără LVH merită atenție, deoarece evaluarea efectului terapiei antihipertensive utilizate asupra LVH la pacienții cu hipertensiune arterială este de o importanță deosebită, deoarece terapia antihipertensivă, care duce la regresia LVH, poate reduce semnificativ riscul de a dezvolta complicații cardiovasculare.

Dacă ținem cont de faptul că HVS este un marker de prognostic important al morbidității și mortalității cardiovasculare, atunci nu există nicio îndoială că în tratamentul pacienților hipertensivi cu HVS, se preferă medicamentele antihipertensive care, pe lângă scăderea tensiunii arteriale, contribuie la dezvoltarea inversă a HVS, deoarece medicamentele care reduc tensiunea arterială fără a afecta masa miocardică a ventriculului stâng nu par să reducă riscul de morbiditate și mortalitate cardiovasculară.

Cele mai promițătoare în ceea ce privește prevenirea și tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială și HVS sunt considerate a fi studiul inhibitorilor ACE, blocanții receptorilor angiotensinei II, beta-blocantele, CCB și diureticele. Proiectul Studiul Veteranilor (452 ​​de bărbați cărora li sa prescris unul din cele 6 grupuri de medicamente - un beta-blocant, un IECA, un CCB, un alfa-blocant și un simpatic cu acțiune centrală într-un mod dublu-orb, randomizat timp de 2 ani sub ecocardiografie control) a stabilit: a) niciun efect al vreunui medicament de scurtă durată (8 săptămâni) asupra HVS, b) cea mai mare scădere a masei miocardice ventriculare stângi după 2 ani de tratament în grupul cu captopril (15 g; p = 0,08) și hidroclorotiazidă (14 g; p = 0,05); efectul mai puțin pronunțat al atenololului și clonidinei, prazosinului și diltiazemului nu a modificat masa miocardului ventricular stâng.

S-a găsit un efect eficient al CCB asupra LVH, precum și asupra inhibitorilor ECA. Studiile clinice au constatat, de asemenea, o reducere a hipertrofiei miocardice prin utilizarea CCB asociate cu hipertensiunea arterială. A fost demonstrată capacitatea nifedipinei, verapamilului și lacidipinei de a provoca regresia HVS.

După terapia antihipertensivă pe termen lung cu captopril, propranolol, hidroclorotiazidă sau nifedipină, incl. și combinate, frecvența LVH este redusă, precum și numărul de modificări nespecifice în partea finală a complexului ventricular. În același timp, o meta-analiză a unor studii mici, dar bine planificate, privind efectul terapiei asupra dezvoltării inverse a HVS a arătat că inhibitorii ECA sunt cei mai eficienți, urmați de CCB, diuretice și beta-blocante. Proiectul de cercetare TOMHS a studiat hipertensiunea ușoară și a evaluat regresia LVH la 902 pacienți hipertensivi.

A fost stabilit un efect pronunțat al terapiei non-medicamentale pentru hipertensiune arterială și nu a fost confirmată opinia că nu a existat niciun efect al diureticelor asupra masei micardului ventricular stâng. În ceea ce privește efectul asupra indicatorilor semnificativi din punct de vedere prognostic (TA, ECG, EchoCG, masa miocardică a ventriculului stâng, nivelurile lipidelor din sânge), medicamentele din cele cinci loturi studiate au diferit ușor.

Terapie pe termen lung IECA duce la scăderea LVH, normalizarea funcției diastolice VS, scăderea proteinuriei și încetinirea progresiei insuficienței renale. Numeroase studii au arătat că diureticele au un efect mai mic asupra inversării HVS decât inhibitorii ECA.

O serie de autori notează influență pozitivă BKK pe QoL (bunăstarea generală, fizică și activitate socială, viața personală, calitatea somnului și memorie). În același timp, rezultatele unei meta-analize au arătat că CCB dihidropiridină (nifedipină, nitrendipină, nicardipină) au un efect mai puțin pronunțat asupra HVS în comparație cu CCB non-hidropiridină (verapamil, diltiazem).

Unele studii au constatat o scădere a HVS și o îmbunătățire a funcției diastolice a VVS cu utilizarea suficient de lungă (mai mult de 6 luni) a blocanților receptorilor de angiotensină. Proiectul LIFE a comparat efectele losartanului și atenololului asupra morbidității și mortalității cardiovasculare la pacienții hipertensivi cu HVS.

Telmisartanul blocant al receptorilor de angiotensină în doză unică de 40 și 80 mg este un agent antihipertensiv eficient, corectând uniform PAS și TAD în timpul zilei și nopții, restabilind ritmul circadian perturbat inițial al tensiunii arteriale și reducând tensiunea arterială maximă dimineața. . Telmisartanul este sigur în cazul utilizării pe termen lung (24 de săptămâni) și duce la o regresie semnificativă a HVS.

Pacienții vârstnici sunt, de asemenea, un grup cu risc ridicat, deoarece au un număr semnificativ de RF, POM și ACS. În plus, prevalența hipertensiunii sistolice izolate este mare la pacienții vârstnici. Atitudinea față de acesta din urmă a fost anterior calmă, iar severitatea hipertensiunii arteriale a fost de obicei asociată cu o creștere a DBP. Cu toate acestea, o serie de studii au evidențiat o legătură între hipertensiunea sistolică și mortalitatea prin BCV și, prin urmare, o creștere a TAS este considerată un factor de risc independent care agravează prognosticul hipertensiunii arteriale.

Selectarea medicamentelor antihipertensive

Cele de mai sus determină selecția bazată științific a medicamentelor antihipertensive pentru pacienții cu hipertensiune sistolică izolată. Utilizarea diureticelor este acum general acceptată. Recent, diureticele de tip tiazidic au devenit mai atractive, de exemplu, forma retard cu eliberare întârziată a indapamidei 1,5 mg (Arifon retard).

Activitatea sa antihipertensivă durează 24 de ore; eficiența ridicată și siguranța indapamidei este combinată cu un profil metabolic sigur, influență favorabilă pe LVH. În același timp, monoterapia, incl. arifon retard, la pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială sistolică izolată, în special la grupele cu risc ridicat și foarte mare, nu permite întotdeauna atingerea nivelurilor țintă a tensiunii arteriale.

La majoritatea pacienților, sunt necesari doi sau mai mulți agenți antihipertensivi pentru a atinge nivelul țintă al tensiunii arteriale (mai puțin de 140/90 mmHg sau 130/80 mmHg la pacienții cu diabet zaharat sau boală cronică de rinichi). Dacă tensiunea arterială este mai mare de 20/10 mmHg peste țintă, trebuie luată în considerare inițierea terapiei cu dublu medicament, dintre care unul ar trebui să fie un diuretic tiazidic.

Cel mai terapie eficientă prescris de un medic calificat va realiza controlul tensiunii arteriale numai dacă pacienţii sunt suficient de motivaţi. Motivația crește dacă pacienții au deja o experiență pozitivă de comunicare cu medic specificși ai încredere în el. Empatia construiește încredere și este un puternic motivator.

La organizarea tratamentului (în primul rând medicația), este important să se modifice nu numai parametrii clinici și hemodinamici ai pacienților, ci și satisfacția acestora din urmă în termeni mentali, sociali și emoționali. La urma urmei, utilizarea multor medicamente este adesea însoțită de dezvoltarea PE.

În plus, bolile cronice sunt asimptomatice și ușoare (de exemplu, hipertensiune arterială) și apariția unor semne nedorite care limitează stilul de viață și activitatea muncii, duc la refuzul terapiei. De aceea, recent studiul calității vieții pacienților în general și a persoanelor de diverse specialități în special a avut un interes clinic deosebit.

Studierea calității vieții în hipertensiune arterială poate fi o sursă Informații suplimentare despre starea pacientului, capacitatea sa de a lucra, eficacitatea terapiei antihipertensive, care este extrem de importantă pentru LOP sau OP. Lucrări științifice efectuate în țară și în străinătate au studiat efectul terapiei antihipertensive asupra calității vieții. Unele studii au descoperit că hipertensiunea arterială reduce calitatea vieții și s-a determinat o corelație între nivelul tensiunii arteriale și o serie de indicatori care caracterizează calitatea vieții.

Având în vedere nevoia de medicație pe tot parcursul vieții, la 90-95% dintre pacienții cu hipertensiune arterială, apare întrebarea urgentă cu privire la necesitatea de a selecta medicamente care nu numai că vor stabiliza eficient tensiunea arterială, dar nu vor înrăutăți calitatea vieții, dar, dacă este posibil, vor îmbunătăți. aceasta. Această problemă a primit atenția multor oameni de știință străini și autohtoni.

În special, a fost stabilită o îmbunătățire semnificativă statistic a calității vieții prin utilizarea inhibitorilor ECA, CCB, beta-blocante și diuretice; Mai mult, efectul primelor două grupe de medicamente atât în ​​ceea ce privește stabilizarea tensiunii arteriale, cât și îmbunătățirea calității vieții este cel mai pronunțat la pacienții vârstnici. Enalapril și amplodipina reduc în mod eficient tensiunea arterială la 142/91 mmHg; Nu a fost detectată nicio deteriorare a calității vieții; dimpotrivă, s-a observat o ușoară (2-5%) creștere a nivelului acesteia.

Se subliniază că dinamica QOL depinde în mod semnificativ de nivelul său înainte de tratament. Astfel, la pacienții cu QOL inițial scăzut, nivelul acestuia după un curs de terapie antihipertensivă fie a crescut, fie nu s-a modificat. În același timp, la subiecții cu o calitate inițial mai ridicată a vieții, nu s-a modificat la administrarea captoprilului, dar s-a agravat la tratarea cu enalapril. Lomir (isradipină) după 12 luni de terapie îmbunătățește semnificativ o serie de caracteristici ale calității vieții (memoria, evaluarea subiectivă a pacienților asupra vieții personale și a standardului general de viață, normalizarea somnului, tendința de a reduce depresia).

A existat o creștere semnificativă atât a indicatorilor individuali care caracterizează calitatea vieții, cât și a nivelului său general atunci când se tratează pacienții cu hipertensiune arterială cu verapamil. O creștere semnificativă a calității vieții în timpul tratamentului cu indapamidă diuretică este însoțită de o scădere semnificativă a tensiunii arteriale și de o îmbunătățire a parametrilor biochimici ai sângelui. Cele mai controversate date din literatură se referă la efectul beta-blocantelor asupra calității vieții, care este asociat cu varietatea de medicamente din această clasă și, mai ales, cu diferențele mari dintre neselectiv (propranolol) și selectiv (bisoprolol etc.). .) în ceea ce privește apariția PE.

În consecință, terapia cu beta-blocante neselective din cauza PE (în special, un efect negativ asupra viata sexuala bărbați) poate duce la deteriorarea calității vieții. O serie de publicații științifice indică efectele adverse ale propranololului asupra calității vieții (inclusiv asocierea cu depresia).

Rezultatele unui studiu încrucișat randomizat, controlat cu placebo, care evaluează efectul monoterapiei cu nifedipină și propranolol asupra caracteristici psihologiceși calitatea vieții pacienților cu hipertensiune arterială, confirmă efectul pozitiv al nifedipinei CCB asupra statutului psihologic, social, activității vitale și a altor parametri ai calității vieții. În același timp, propranololul după 4 săptămâni de tratament a dus la inadaptare, ipocondrie și depresie.

Pe scurt, trebuie remarcat faptul că inhibitorii ECA, CCB, o serie de diuretice (cu excepția hidroclorotiazidei) și BB selective nu înrăutățesc calitatea vieții pacienților cu hipertensiune arterială. Cu toate acestea, beta-blocantele neselective și diureticul hidroclorotiazidă au un efect negativ asupra calității vieții pacienților.

Informațiile furnizate ar trebui să devină proprietatea asistenței medicale practice pentru a elimina decalajul dintre teorie și practică în domeniul hipertensiunii arteriale și, mai ales, prevenirea, diagnosticarea și tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială în conformitate cu recomandările moderne bazate științific.

A.A. Elgarov, A.G. Şogenov, L.V. Elgarova, R.M. Aramisova

Date din deciziile experților Societății Științifice de Cardiologie (VNOK) din 2004 privind adoptarea nivelurilor țintă a tensiunii arteriale. Un regim combinat de medicamente antihipertensive ca instrument pentru normalizarea tensiunii arteriale crescute. Analiza istoriei și a datelor cercetărilor în curs.

Profeceartă V.S. Zadionchenko, Ph.D. G.G. Shekhyan, N.Yu.Timofeeva, A.M. Shcikota, Ph.D. A.A. Yalymov

MGMSU

Mulți au finalizat în anul trecut studiile au demonstrat clar că numai controlul „strict” al tensiunii arteriale (TA) poate reduce în mod fiabil incidența complicațiilor cardiovasculare (CVC) - infarct miocardic (IM), tulburare acută accident cerebrovascular (ACV), insuficiență cardiacă cronică (ICC) la pacienții cu hipertensiune arterială (AH). Luând în considerare rezultatele acestor studii, s-au determinat nivelurile țintă dorite ale tensiunii arteriale. Conform recomandărilor experților Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și Societății Internaționale de Hipertensiune Arterială (ISHA) (1999), nivelul țintă al tensiunii arteriale pentru persoanele tinere și de vârstă mijlocie, precum și pentru pacienții cu diabet zaharat (DM). ), este recunoscut a fi valori care nu depășesc 130/85 mm Hg. Art., pentru vârstnici – 140/90 mm Hg. Artă. În 2003, Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH), împreună cu Societatea Europeană de Cardiologie (ESC), a adoptat recomandări pentru gestionarea pacienților cu hipertensiune arterială și a publicat al șaptelea raport al Comitetului Național Mixt American (JNC) privind prevenirea, detectarea, definirea și tratamentul hipertensiunii arteriale. În aceste documente, valorile nu mai mari de 140/90 mm Hg sunt, de asemenea, luate ca nivel țintă al tensiunii arteriale. Art., iar pentru pacienții cu diabet și afectare renală - nu mai mare de 130/80 mm Hg. Artă. În 2004, experții de la Societatea Științifică de Cardiologie All-Russian (VNOK) au adoptat niveluri țintă similare ale tensiunii arteriale.

Atingerea nivelurilor țintă a tensiunii arteriale cu ajutorul unui medicament antihipertensiv (AGD) este posibilă numai la 5-50% dintre pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 1 și 2 și la pacienții cu hipertensiune arterială de gradul 3, în prezența afectarea organelor țintă, diabet zaharat, semne de complicații cardiovasculare, monoterapia este eficientă doar în cazuri rare. În 1989, datele din studiul Glasgow Blood Pressure Clinic au confirmat rolul dominant al nivelului tensiunii arteriale atins ca urmare a tratamentului în prognosticul hipertensiunii și au demonstrat clar performanta ridicata mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară dacă gradul de reducere a acesteia este insuficient. Aceste prevederi au fost ulterior confirmate în studiul HOT. Date similare au fost obținute dintr-o analiză retrospectivă a celor mai multe studii citate privind hipertensiunea arterială (Fig. 1).

Regimul combinat de medicamente antihipertensive ca instrument de normalizare a hipertensiunii arteriale a fost întotdeauna prezent în arsenalul farmacoterapeutic al hipertensiunii arteriale, dar opiniile cu privire la locul terapiei combinate în tratamentul hipertensiunii arteriale au fost revizuite în mod repetat. Dacă terapia combinată este ineficientă, aceștia trec la prescrierea medicamentelor care fac parte din combinația utilizată în doză completă sau adaugă un al treilea medicament într-o doză mică. Dacă această terapie nu duce la atingerea nivelurilor țintă a tensiunii arteriale, atunci o combinație de 2-3 medicamente este prescrisă în mod obișnuit. doze eficiente. Întrebarea rămâne deschisă cu privire la pacienții cărora li se poate prescrie terapia combinată în prima etapă a tratamentului.

Pentru a lua o decizie mai simplă cu privire la modul de tratare a unui pacient cu hipertensiune arterială care vine la o programare pentru prima dată sau în mod repetat, sugerăm medicilor să utilizeze algoritmul prezentat în Figura 2.

Chiar dacă pacientul vine pentru prima dată, avem posibilitatea de a măsura tensiunea arterială și de a evalua preliminar gradul de risc cardiovascular. Dacă riscul este scăzut sau moderat, putem începe cu recomandări privind modificările stilului de viață și partea galbenă a algoritmului; dacă riscul este mare sau foarte mare, este necesar să se prescrie imediat tratament medicamentos, mergând pe partea roșie. Avantajul algoritmului este că, ajutând la luarea rapidă a unei decizii, lasă medicului libertate totală de alegere în tratamentul unui pacient cu hipertensiune arterială.

Referință istorică

Încă la începutul secolului al XX-lea. s-a cunoscut influența factorilor neuroumorali asupra dezvoltării hipertensiunii. În anii 1930 a fost descoperită o substanță care se numește acum angiotensină II. În anii 1950 s-a dovedit că stimulează direct sinteza aldosteronului, iar 10 ani mai târziu a fost studiat rolul enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) în reglarea neuroumorală a tensiunii arteriale, iar conceptul de funcționare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) a fost formulat. A început căutarea unor substanțe care ar putea acționa acest nivel. Primul medicament, un antagonist al receptorului angiotensinei II, a fost sintetizat în 1969, a fost saralazina. Medicamentul a avut un efect antihipertensiv puternic, dar extrem de prost prezis; la aceeași doză, poate provoca colaps sau, dimpotrivă, poate duce la o creștere bruscă a tensiunii arteriale.

În ciuda eșecului, lucrările în această direcție au continuat, iar în 1971 a fost sintetizat primul inhibitor al ECA din lume, teprotida. Istoria creării sale este interesantă: în 1965, omul de știință brazilian Ferreira, în timp ce studia veninul șarpelor cu clopoței, și-a descoperit capacitatea de a stabiliza bradikinina. Medicamentul, izolat din veninul de șarpe, a fost folosit în practica clinică pentru o perioadă foarte scurtă de timp. Motivele pentru aceasta au fost toxicitatea ridicată a medicamentului, durata scurtă a efectului și necesitatea administrării intravenoase.

Cercetările continue asupra mecanismului de funcționare a RAAS au condus la crearea primului inhibitor ACE sub formă de tablete, captopril, în 1975. Aceasta a fost o descoperire revoluționară care a început nouă erăîn tratamentul hipertensiunii arteriale și insuficienței cardiace.

În 1980, angajații Merck au sintetizat enalapril. Durata clinicii sale efectul a durat aproximativ 12-24 ore.Medicamentul a fost utilizat activ în practica clinică de câteva decenii și continuă să fie un mijloc eficient de control al tensiunii arteriale.

Diureticele sunt cea mai veche clasă de medicamente antihipertensive, utilizarea lor datând din anii 1950. (Tabelul 1). În ciuda introducerii active de noi clase de medicamente antihipertensive, în primul rând antagoniști de calciu și inhibitori ai ECA, interesul pentru clasa diureticelor nu a scăzut. În primul rând, în studiile clinice mari moderne în domeniul hipertensiunii arteriale, un diuretic tiazidic este de obicei utilizat ca medicament de comparație standard cu eficacitate dovedită. În al doilea rând, în recomandările internaționale moderne pentru hipertensiune arterială, un diuretic este o componentă obligatorie a terapiei antihipertensive combinate, care este utilizat deja în stadiul inițial al tratamentului pacienților cu hipertensiune arterială. În al treilea rând, tactica de utilizare a diureticelor pentru tratamentul pe termen lung al hipertensiunii arteriale a fost revizuită semnificativ pentru a îmbunătăți siguranța pe termen lung.

Primele combinații fixe de medicamente antihipertensive (rezerpină + hidralazină + hidroclorotiazidă; α-metildopa + hidroclorotiazidă; hidroclorotiazidă + diuretice care economisesc potasiul) au apărut la începutul anilor 1960. În anii 1970 și 1980. Locul principal a fost ocupat de combinațiile unui diuretic, de obicei în doză mare, cu beta-blocante sau medicamente cu acțiune centrală. Cu toate acestea, în curând, datorită apariției unor noi clase de medicamente, popularitatea terapiei combinate a scăzut semnificativ. A fost înlocuită de tactica selecției diferențiate a medicamentelor care le folosesc doze maximeîn regim de monoterapie.

Monoterapia doze mari medicamentele antihipertensive au condus adesea la activarea mecanismelor de contrareglare care cresc tensiunea arterială și/sau dezvoltarea evenimente adverse. În acest sens, nu este de mirare că în următorul deceniu speranțele pentru o activitate antihipertensivă mai mare a inhibitorilor ECA nu s-au concretizat, iar pendulul atitudinilor față de terapia combinată a revenit la poziția inițială, adică. a fost recunoscut ca fiind necesar pentru majoritatea pacientilor cu hipertensiune arteriala.

La sfârşitul anilor 1990. Au apărut combinații fixe cu doze mici de medicamente antihipertensive: care nu conțin un diuretic (antagonist de calciu + inhibitor ECA; antagonist de calciu dihidropiridin + β-blocant) sau care îl conțin în doze mici. Deja în 1997, lista medicamentelor antihipertensive din raportul Comitetului Național Mixt al SUA includea 29 de combinații fixe. Fezabilitatea terapiei antihipertensive raționale combinate cu doze mici, în special la pacienții cu risc crescut de a dezvolta complicații cardiovasculare, a fost confirmată în cele mai recente recomandări ale OMS/Societatea Internațională de Hipertensiune Arterială (1999) și DAG-1 (2000).

Terapia rațională combinată trebuie să îndeplinească o serie de condiții obligatorii, cum ar fi:

siguranța și eficacitatea componentelor;

contribuția fiecăruia dintre ele la rezultatul așteptat;

mecanisme de acțiune diferite, dar complementare;

eficienta mai mare fata de cea a monoterapiei cu fiecare componenta; echilibrul componentelor în ceea ce privește biodisponibilitatea și durata de acțiune; întărirea proprietăților organoprotectoare;

impactul asupra mecanismelor universale (cele mai frecvente) de creștere a tensiunii arteriale;

reducerea numărului de evenimente adverse și tolerabilitatea îmbunătățită.

Tabelul 2 prezintă efectele nedorite ale principalelor clase de medicamente și posibilitatea eliminării lor prin adăugarea unui al doilea medicament.

Medicamentele combinate constând dintr-un inhibitor ECA și un diuretic tiazidic au fost utilizate în practica clinică de mult timp și sunt în prezent unul dintre cele mai frecvent utilizate grupuri de medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, insuficienței cardiace și bolii coronariene (CHD). În patogeneza acestor afecțiuni, un rol important îl joacă activarea a două sisteme neuroumorale ale corpului: RAAS și sistemul simpatico-suprarenal (SAS). Procesul de activare este cauzat de factori atât de nefavorabili precum scăderea debitului cardiac, ischemia organelor, pierderea de sodiu și apă, modificări semnificative ale pH-ului etc. Ca urmare, se formează angiotensina II.– o substanță biologic activă, care este un puternic vasoconstrictor, stimulează eliberarea de aldosteron și, de asemenea, crește activitatea SAS (stimulează eliberarea de norepinefrină). Noradrenalina, la rândul său, poate activa RAAS (stimulează sinteza reninei).

În cele din urmă, o creștere a activității acestor două sisteme ale corpului, provocând vasoconstricție puternică, o creștere a frecvenței cardiace, a debitului cardiac, menține funcția circulatorie la un nivel optim și menține homeostazia organismului. În mod normal, activarea sistemelor presoare ale corpului (RAAS și SAS) este „opusă” acțiunii sistemului depresor (kalicrein-kinin: veriga cheie este bradikinina), provocând vasodilatație sistemică. Cu toate acestea, cu expunerea prelungită la diferiți factori patologici descriși mai sus, reglarea normală este perturbată și, ca urmare, predomină efectele sistemelor presoare. Inhibitorii ECA inhibă efectele sistemelor presoare și activează simultan sistemele depresoare.

Principalele efecte ale inhibitorilor ECA (enalapril) se datorează blocării enzimei de conversie a angiotensinei: eliminarea vasopresorului, efectele antidiuretice și antinatriuretice ale angiotensinei II, intensificarea efectelor vasodilatatoare, diuretice și natriuretice ale bradikininei și ale altor vasodilatatoare endogene (prostag). J2 și E2, peptidă natriuretică, factor de relaxare endotelial), precum și blocarea indirectă a activității SAS prin inhibarea sintezei norepinefrinei. Efectul antihipertensiv al diureticului tiazidic - indapamidă se datorează, pe de o parte, efectului natriuretic, care elimină supraîncărcarea peretelui vascular cu sodiu și reduce hiperreactivitatea acestuia la diverși agenți vasopresori (catecolamine, angiotensină II etc.), pe de altă parte, efectului vasodilatator direct datorat blocării canalelor lente de calciu în celulele musculare netede ale peretelui vascular, crescând sinteza prostaciclinei în peretele vascular și a prostaglandinei E2 (PGE2) în rinichi și suprimând sinteza de factor vasoconstrictor dependent de endoteliu.

FARmAcocinetica combinației de medicamente Enzix®

Enalapril: după administrarea orală, aproximativ 60% este absorbit din tractul gastrointestinal, biodisponibilitatea medicamentului esteeste egal cu 40%. Enalaprilul este rapid și complet hidrolizat în ficat pentru a se forma activmetabolit - enalaprilat, care este un inhibitor al ECA mai activ decât enalaprilul. Enalaprilatul trece cu ușurință prin barierele histohematice, excluzând bariera hemato-encefalică (BHE); o cantitate mică pătrunde în placentă și în laptele matern. T1/2 de enalaprilat este de aproximativ 11 ore.Enalaprilul este excretat în principal prin rinichi - 60% (20% sub formă de enalapril și40% - sub formă de enalaprilat), prin intestine - 33% (6% - sub formă de enalapril și 27% - sub formă de enalaprilat).

Indapamidă: după administrare orală, este rapid și complet absorbit din tractul gastrointestinal; biodisponibilitate – 93%. Indapamida trece prin bariere histohematice (inclusiv placentare), pătrunde în laptele matern și este metabolizată în ficat. T1/2 a medicamentului - 14-18 ore.60-80% este excretat de rinichi sub formă de metaboliți (nemodificat - aproximativ 5%), prin intestine - 20%. La pacienții cu insuficiență renală cronică (IRC), farmacocinetica nu se modifică și nu se acumulează.

Terapia rațională combinată permite obținerea unui efect antihipertensiv bun, care este combinat cu tolerabilitatea excelentă și siguranța tratamentului. Datorită faptului că terapia combinată devine una dintre direcțiile principale în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială, utilizare largă a primit combinații fixe de medicamente antihipertensive care conțin două medicamente într-un comprimat. Utilizarea lor face posibilă obținerea unui efect antihipertensiv stabil cu un număr minim de efecte secundare. Desigur, terapia combinată este necesară pentru a atinge și menține nivelurile țintă a tensiunii arteriale, dar trebuie reținut că această terapie– este să luați cel puțin două medicamente, a căror frecvență de administrare poate fi diferită.

Prin urmare, utilizarea medicamentelor sub formă de terapie combinată trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

• medicamentele trebuie să aibă un efect complementar;
• ar trebui să se obțină o îmbunătățire a rezultatului atunci când sunt utilizate împreună;
• Proprietățile organoprotectoare trebuie îmbunătățite;
• medicamentele trebuie să aibă parametri farmacodinamici și farmacocinetici similari, ceea ce este deosebit de important pentru combinațiile fixe.

Utilizarea unei combinații de două medicamente care au proprietăți farmacodinamice similare poate duce la consecințe diferite în ceea ce privește parametrii cantitativi de interacțiune: sensibilizare (0+1=1,5); acțiune aditivă(1+1=1,75); însumarea (1+1=2) și potențarea efectului (1+1=3). În acest sens, este destul de posibil să se distingă combinațiile raționale și iraționale de medicamente antihipertensive (Tabelul 3).

Terapia combinată nu înseamnă întotdeauna o creștere a efectului antihipertensiv și poate duce la o creștere a evenimentelor adverse (Tabelul 4).

Avantajele medicamentelor antihipertensive combinate cu doze mici includ următoarele:

• simplitatea și comoditatea administrării pentru pacient;
• facilitarea titrarii dozei;
• ușurința de a prescrie medicamentul;
• creșterea aderenței pacientului la tratament;
• reducerea frecvenței evenimentelor adverse prin reducerea dozelor de componente;
• reducerea riscului de utilizare a combinațiilor iraționale; încredere în regimul de dozare optim și sigur; reducere de preț.

Dezavantajele sunt:

• doze fixe de componente;
• dificultăți în identificarea cauzei evenimentelor adverse;
• lipsa de încredere în necesitatea tuturor componentelor utilizate.

Cerințe suplimentare pentru medicamente combinate sunt absența interacțiunilor farmacocinetice imprevizibile și un raport optim de efecte reziduale și maxime. O selecție rațională a componentelor creează condițiile prealabile pentru prescrierea medicamentelor o dată pe zi, care în monoterapie trebuie utilizate de două sau chiar de trei ori pe zi (unii beta-blocante, inhibitori ECA și antagoniști de calciu).

Diuretic tiazidic + inhibitor al ECA este o combinație extrem de eficientă care oferă un efect asupra a două mecanisme fiziopatologice principale ale hipertensiunii arteriale: retenția de sodiu și apă și activarea RAAS. Eficacitatea unor astfel de combinații a fost demonstrată în hipertensiunea cu renină scăzută, normo și ridicată, inclusiv la pacienții care nu răspund la blocanții sistemului renină-angiotensină (de exemplu, la afro-americani). Frecvența controlului hipertensiunii crește la 80%. Inhibitorii ECA elimină hipopotasemia, hipomagnezemia, dislipidemia și tulburările metabolismului carbohidraților care se pot dezvolta cu monoterapia cu diuretice. Astfel de combinații sunt foarte promițătoare la pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă (LVH) și nefropatie diabetică. Potenţial un medicament combinat util din această compoziție este Enzix® ( Stada) (enalapril 10 mg + inda-pamidă 2,5 mg). Indicațiile pentru utilizarea primară a Enzix® sunt prezentate în Tabelul 5.

Nu mai puțin importantă este aderarea așteptată a pacienților la tratamentul hipertensiunii (Tabelul 6). Dacă este scăzut, atunci utilizarea combinațiilor fixe ar trebui, de asemenea, recomandată mai activ.

Efectele organoprotectoare ale medicamentului combinat Enzix® LA A efect radioprotector

Efectul cardioprotector este asigurat de efectul medicamentului Enzix asupra LVH - prevenirea dezvoltării sale sau posibila regresie a LVH. Studiul multicentric LIVE (Hipertrofia ventriculului stâng: indapamidă versus enalapril) a examinat efectul terapiei cu indapamidă și enalapril asupra regresiei masei miocardice ventriculare stângi (LVMM).

Terapia cu indapamidă a condus la o scădere semnificativă a LVMM (p<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

Într-un studiu realizat de Bocker W., s-a constatat că indapamida reduce LVMM, suprimă activitatea aldosteronului în plasmă și activitatea ACE în plasmă și miocard.

O serie de studii au dovedit capacitatea terapiei pe termen lung cu enalapril și indapami acasă pentru a îmbunătăți prognosticul de viață al pacienților cu hipertensiune arterială (TOMSH, STOP–Hypertension 2, ABCD, ANBP2). Studiul TOMHS randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, cu grupuri paralele, a comparat acebutololul, amlodipină, clortalidonă, doxazosin, enalapril și placebo. Tensiunea arterială a scăzut în toate grupurile, dar semnificativ mai mult în grupurile cu terapie activă decât în ​​grupul placebo. Mortalitatea și evenimentele cardiovasculare majore nu au fost semnificativ mai mari în grupul placebo; nu s-au găsit diferențe semnificative între grupurile cu terapie activă.

Studiul prospectiv, randomizat, deschis, orb, STOP-Hyperten-sion 2 a comparat utilizarea beta-blocantelor în asociere cu diuretice (2213 b-x: metoprolol, atenolol sau pindolol în asociere cu hidroclorotiazidă și amiloridă), blocante de calciu ( 2196 b–x: felodipină sau isradipină) și inhibitori ai ECA (2205 b–x: enalapril sau lisinopril). Nu s-au găsit diferențe semnificative în incidența evenimentelor cardiovasculare fatale, accident vascular cerebral, atac de cord și alte mortalități vasculare.

Studiul randomizat, deschis, cu criterii finale orb ANBP2 (6083 de pacienți, durata 4,1 ani) care compară utilizarea enalaprilului și a diureticelor a constatat că riscul de evenimente cardiovasculare sau deces la pacienții cărora li s-a administrat inhibitori ECA a fost cu 11% mai mic decât cei care iau diuretice ( p=0,05). Capacitatea enalaprilului de a reduce riscul de complicații și deces a fost deosebit de pronunțată la bărbați în ceea ce privește riscul de IM.

Multe studii clinice privind tratamentul hipertensiunii arteriale au evidențiat capacitatea enalaprilului, pe lângă scăderea tensiunii arteriale, de a oferi un efect cardioprotector (CATCH, CONSERVE). Într-un studiu de 5 ani care a examinat efectul enalaprilului asupra severității LVH și a dispersării intervalului QT la pacienții hipertensivi cu LVH în timp ce atingeau și mențineau niveluri normale ale tensiunii arteriale, a fost evidențiată o scădere semnificativă a LVMM cu 39% (p.<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

În studiul de comparație randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, cu grupuri paralele ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes), care a studiat efectul a 5 ani de scădere intensă și moderată a tensiunii arteriale cu nisoldipină și enalapril la pacienții cu tip 2. diabet cu hipertensiune arterială (n=470) în comparație cu pacienții normotensivi cu diabet zaharat de tip 2 (n=480), o reducere semnificativă a incidenței IM a fost demonstrată în grupul cu enalapril (5 față de 25 cazuri, p=0,001) comparativ cu grupa nisoldipinei cu aceeași reducere a tensiunii arteriale, a glucozei și a lipidelor din sânge.

Studiul randomizat, dublu-orb, cu grupe paralele HANE a comparat hidroclorotiazida (215 pacienţi), atenololul (215 pacienţi), nitrendipina (218 pacienţi) şi enalapril (220 pacienţi). Tensiunea arterială țintă a fost atinsă până în săptămâna 8: în grupul cu atenolol - în 63,7%, în grupul cu enalapril - în 50%, în grupul cu hidroclorotiazidă și nitrendipină - în 44,5%. Până în săptămâna 48, eficacitatea a fost de 48,0%, 42,7%, 35,4% și, respectiv, 32,9%. Pacienții au încetat să utilizeze nitrendipină semnificativ mai des (28 de pacienți, p=0,001).

Studiul SLIP randomizat, cu grup paralel, a comparat verapamil SR cu enalapril. Monoterapia a fost suficientă în 65,1% din cazuri. Ambele medicamente au redus semnificativ tensiunea arterială și nivelul colesterolului total, trigliceridelor și lipoproteinelor cu densitate scăzută. Eficacitatea enalaprilului la pacienții cu ICC în stadiul II-IV este confirmată de datele dintr-un număr de studii controlate placebo efectuate în mod dublu-orb (American Heart Association, 1984; Finlanda, 1986). Rezultatele obținute au arătat că utilizarea enalaprilului asigură o îmbunătățire pe termen lung a hemodinamicii, exprimată printr-o scădere a dimensiunii ventriculului stâng (conform ecocardiografiei), o creștere semnificativă a fracției de ejecție (conform ventriculografiei cu radionuclizi), o scădere a presiunea de umplere și creșterea indicelui sistolic. În plus, a existat o îmbunătățire susținută a simptomelor (conform evaluărilor subiectivepacienți) și o creștere semnificativă a toleranței la efort (evaluată dedurata exercițiului pe bicicletă ergometru).

Datele obținute în timpul programului de cercetare CONSENSUS, care s-a încheiat în 1987, au indicat că enalaprilul în doze de până la 40 mg/zi. în asociere cu terapia cu glicozide cardiace și diuretice atunci când sunt luate timp de 6 luni. a redus riscul de deces la pacienții cu ICC în stadiul IV cu 40% și atunci când a fost administrat timp de 12 luni. – cu 31% comparativ cu placebo. După 1 an, toți pacienții au fost trecuți la enalapril.

În 1999, a fost efectuată o analiză a soartei tuturor pacienților care au participat la acest studiu. Datele colectate pe parcursul a 10 ani indică faptul că riscul de deces din cauza ICC în grupul de studiu a fost cu 30% mai mic decât media populației. Studiul a arătat că enalaprilul crește speranța de viață a pacienților cu ICC cu o medie de 1,5 ori. Utilizarea enalaprilului duce la o creștere a calității vieții pacientului.

Efectul antianginos al enalaprilului în doză de 10 mg/zi. (atât o dată, cât și în doze divizate) a fost testat într-un număr de studii dublu-orb, randomizate, controlate cu placebo (Klinische Pharmakologie, Universität Frankfurt am Main, 1988; Institutul de Cardiologie, Universitatea din Cagliari, Italia, 1990) la pacienți cu boală cardiacă ischemică confirmată și tensiune arterială normală. Eficiența a fost monitorizată de dinamica modificărilor ECG cauzate de activitatea fizică. Deja după prima doză, a existat o îmbunătățire cu 22% a reducerii intervalului ST; după un curs de 15 zile, îmbunătățirea a fost de 35%. În plus, la utilizarea enalaprilului, pragul de manifestare a anginei pectorale a crescut semnificativ, iar durata exercițiului fizic a crescut. În același timp, nivelul tensiunii arteriale nu s-a schimbat semnificativ, adică efectul observat a fost probabil asociat tocmai cu îmbunătățirea fluxului sanguin coronarian.

Efect nefroprotector

Inhibitorii ECA sunt utilizați în prezent cu succes în practica nefrologică. Efectul nefroprotector al acestui grup de medicamente, asociat cu eliminarea mecanismelor non-imune de progresie a patologiei renale, rămâne maxim în comparație cu alte medicamente. Utilizarea inhibitorilor ECA este indicată atât pentru bolile renale primare (glomerulonefrite de diverse origini), cât și pentru nefropatiile secundare (în special cele diabetice). Efectul nefroprotector al inhibitorilor ECA se manifestă în toate etapele afectării rinichilor. Există date dintr-un studiu clinic care a inclus 30 de pacienți cu hipertensiune arterială în stadiul I-II (14 bărbați și 16 femei, vârsta medie - 55,7 ± 2,1 ani), cu o durată a hipertensiunii arteriale de 12,4 ± 1,8 ani fără disfuncție renală, care a evidențiat remediere. efectul terapiei de 12 săptămâni cu enalapril în doză de 10-20 mg/zi. asupra ratei de filtrare glomerulară (GFR), calculată în testul Rehberg. Tensiunea arterială a pacienților a scăzut semnificativ: de la 157,4±2,3/93,6±1,7 la 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Artă. (pag<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

Inhibitorii ECA sunt utilizați cu succes în tratamentul hipertensiunii arteriale renovasculare, dar sunt contraindicați în prezența stenozei bilaterale a arterei renale sau a stenozei arterei unui singur rinichi din cauza riscului de scădere a filtrării glomerulare totale și a dezvoltării azotemiei.

De un interes indubitabil sunt studiile privind eficacitatea enalaprilului la pacientii cu hipertensiune arteriala si nefropatie diabetica. Ravid M. şi colab. a constatat că utilizarea pe termen lung a enalaprilului previne dezvoltarea disfuncției renale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu microalbuminurie (MAU).

O analiză țintită a spectrului de inhibitori ai ECA utilizați de pacienții cu diabet zaharat cu funcție renală păstrată și fără progresie a nefropatiei diabetice a arătat că la pacienții cărora li se administreazăenalapril, nu a existat nicio progresie a patologiei renale pe o perioadă de urmărire de 15 ani și Mai mult.

Efectul nefroprotector al medicamentelor antihipertensive este de a preveni dezvoltarea insuficienței renale cronice. Markerii efectului nefroprotector sunt microproteinuria - cel mai precoce semn al disfuncției renale, clearance-ul creatininei și albuminuria/indexul creatininei (AKI>3,4). IAC este de 3 ori mai mare la pacienții cu hipertensiune arterială și de 9 ori mai mare la pacienții cu diabet și, ca și microproteinuria, este un factor de risc pentru complicații cardiovasculare. Efectul nefroprotector al indapamidei a fost studiat în studiul NESTOR. La 570 de pacienți cu hipertensiune arterială și diabet de tip 2, efectele indapamidei și enalaprilului asupra MAU au fost comparate pe parcursul unui an de tratament. Nu au existat diferențe în ceea ce privește eficacitatea antihipertensivă între medicamente: gradul de reducere a SBP/DBP a fost de 23,8/13 mmHg. Artă. în grupul indapamidă şi 21/12,1 mmHg. Artă. – in grupa enala-pril. IAC la pacienții incluși în studiu a fost de 6,16, iar rata de excreție a albuminei a fost de 58 μm/min, în timp ce nu au fost observate tulburări ale clearance-ului creatininei. După 1 an de tratament, a existat o scădere a IAC la 4,03 (cu 35%) în grupul cu indapamidă și la 3,74 (cu 39%) în grupul cu enalapril, iar rata de excreție a albuminei a scăzut cu 37% și 45%, respectiv. Astfel, efectul nefroprotector al indapamidei s-a dovedit a fi comparabil cu cel al enalaprilului.

Efect asupra disfuncției endoteliale și a microcirculației

Datele privind capacitatea terapiei cu enalapril de a îmbunătăți funcția endotelială (FE) în hipertensiune arterială au fost obținute într-un studiu deschis, comparativ, randomizat, încrucișat, care a durat 12 săptămâni, care a inclus 30 de bărbați cu vârsta cuprinsă între 30-65 de ani cu hipertensiune ușoară până la moderată. Eficacitatea enalaprilului (10-20 mg/zi) a fost comparată cu antagonistul de calciu non-dihidropiridinic diltiazem (180-360 mg/zi). EF a fost evaluată pe baza vasodilatației dependente de endoteliu (EDVD) a arterei brahiale (testul manșetei) și a markerilor biochimici - metaboliți NO stabili în serul sanguin, expresia și activitatea enzimei eNOS în cultura celulară.

Studiul a constatat o eficacitate antihipertensivă aproape identică a diltiazemului și enalaprilului. O îmbunătățire a EF a fost, de asemenea, dezvăluită în timpul tratamentului cu ambele medicamente. Creșterea EDVD în timpul tratamentului cu diltiazem a fost de 4,5±1,2%, iar în timpul tratamentului cu enalapril – 6,5±1,0%. În ambele cazuri, creșterea EDV comparativ cu valoarea inițială a fost semnificativă (p<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Există date dintr-un alt studiu clinic care au relevat efectul corector al terapiei de 12 săptămâni cu enalapril în doză de 10-20 mg/zi. asupra microcirculației (MCC) la pacienții cu hipertensiune arterială. Studiul a inclus 30 de pacienți cu hipertensiune arterială în stadiul I–II: 14 bărbați și 16 femei cu vârsta cuprinsă între 24–73 de ani (vârsta medie – 55,7±2,1 ani) cu o durată a durerii de cap de 12,4±1,8 ani. Starea MCC a fost studiată folosind debitmetrie laser Doppler. Tensiunea arterială a pacienților a scăzut semnificativ: de la 157,4±2,3/93,6±1,7 la 132,6±6,5/85,5±2,0 mmHg. Artă. (pag<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает prin îmbunătăţirea perfuziei tisulare.

Astfel, terapia cu enalapril nu numai că are un efect antihipertensiv adecvat cu normalizarea tensiunii arteriale la 60% dintre pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul I-II, dar are și un efect corectiv asupra stării sistemului MCC prin reducerea spasmului și descărcarea părții venulare a microvascularizarea. Datele obținute indică un efect angioprotector al terapiei bazate pe perfuzie tisulară îmbunătățită.

M e efecte tabolice

Enzix® nu are un efect advers asupra metabolismului carbohidraților, compoziției lipidelor din sânge și concentrației de acid uric, de exemplu. nu activează factorii de risc pentru boala coronariană, de aceea este indicat pentru terapia de lungă durată a hipertensiunii arteriale la pacienții cu factori de risc.

Impact asupra calității vieții

Un studiu deschis, necontrolat al efectului enalaprilului asupra calității vieții pacienților cu hipertensiune arterială a inclus 244 de pacienți cu hipertensiune arterială în stadiul I-II cu vârsta cuprinsă între 25 și 76 de ani (vârsta medie – 55,0±2,27 ani). Pe parcursul a 1 săptămână înainte de începerea studiului, pacienții nu au luat medicamente antihipertensive. Apoi li s-a prescris enalapril în doză de 5-10 mg 1 dată/zi. în termen de 60 de zile. Calitatea vieții a fost evaluată în funcție de principalii indicatori dați în Chestionarul de bunăstare generală: bunăstare fizică, performanță, bunăstare psihologică, abilități sexuale. Normalizarea tensiunii arteriale a avut loc la 62,9% dintre pacienții cărora li s-a administrat enalapril în doză de 10 mg/zi și la 55,3% dintre pacienții cărora li s-a administrat 5 mg/zi. Astfel, un efect terapeutic bun și foarte bun a fost obținut la 81,17–90,56% dintre pacienți (în funcție de doza de medicament). În plus, terapia cu enalapril a condus la o îmbunătățire a calității vieții la 51,5-59,7% dintre pacienți (în funcție de doza de medicament).

Efectele secundare ale medicamentului combinat Enzix

Enzix® este contraindicat în timpul sarcinii (medicamente de categoria C în primul trimestru și medicamente de categoria D în al doilea și al treilea) datorită efectului său teratogen asupra fătului, precum și în timpul alăptării (trece în laptele matern). Pentru nou-născuții și sugarii care au fost expuși in utero la inhibitori ai ECA, se recomandă să se efectueze o monitorizare atentă pentru detectarea în timp util a unei scăderi pronunțate a tensiunii arteriale, oligurie, hiperkaliemie și tulburări neurologice, posibile din cauza scăderii fluxului sanguin renal și cerebral. . În caz de oligurie, este necesară menținerea tensiunii arteriale și a perfuziei renale prin administrarea de lichide adecvate și medicamente vasoconstrictoare. În general, conform rezultatelor studiilor clinice, medicamentul este bine tolerat.

Cu toate acestea, datorită efectelor clinice ale Enzix®, asociate cu efectul său asupra metabolismului ECA și care conduc la o scădere a tensiunii arteriale, există o serie de afecțiuni patologice în care trebuie utilizat cu prudență din cauza riscului de a dezvolta o parte periculoasă. efecte. Astfel, trebuie avută prudență atunci când se prescrie medicamentul pacienților cu un volum de sânge circulant redus (limitarea aportului de sare, hemodializă, diaree și vărsături). Acest lucru se datorează riscului ridicat de scădere bruscă și pronunțată a tensiunii arteriale după utilizarea chiar și a dozei inițiale de Enzix®, care, la rândul său, poate duce la pierderea conștienței și ischemia organelor interne.

În timp ce luați medicamentul, trebuie să aveți grijă și atunci când efectuați exerciții fizice și pe vreme caldă din cauza riscului de deshidratare și a scăderii concomitente a volumului sanguin.

Atunci când se administrează Enzix® la pacienții cu antecedente de angioedem (ereditar, idiopatic sau în timpul tratamentului cu inhibitori ai ECA), există un risc crescut de dezvoltare a acestuia.

Utilizarea Enzix® într-un procent mic de cazuri poate provoca tuse din cauza enalaprilului, care este inclus în compoziție. De obicei tusea este neproductivă, persistentă șise oprește după terminarea tratamentului.

În timpul perioadei de tratament, trebuie avută grijă atunci când conduceți vehicule și vă implicați în alte activități potențial periculoase care necesită o concentrare și o viteză crescută a reacțiilor psihomotorii (este posibilă amețeli, mai ales după administrarea dozei inițiale.

In spateincludere

Enzix® (Stada) este un medicament antihipertensiv modern care asigură nu numai un control eficient al tensiunii arteriale, dar și, datorită efectului protector dovedit asupra tuturor organelor țintă, îmbunătățește prognosticul de viață al pacienților cu hipertensiune arterială.

În condițiile moderne de finanțare limitată a asistenței medicale, la alegerea terapiei antihipertensive se iau în considerare nu numai aspectele clinice, ci și cele economice. Studierea cost-eficacității utilizării medicamentelor antihipertensive ne permite să identificăm avantajele economice ale acestora. Astfel, într-o analiză farmacoeconomică retrospectivă a mai multor studii clinice mari, Enzix® a arătat raporturi cost-eficacitate mai bune în evaluarea atât a gradului de scădere a tensiunii arteriale, cât și a regresiei LVH și MAU în comparație cu medicamentele antihipertensive cel mai frecvent prescrise din diferite clase.

Astfel, Enzix® este un reprezentant al combinației moderne de medicamente antihipertensive și are un profil favorabil de eficacitate și siguranță, dovedit în studii clinice ample.

Literatură

1. Ageev F.T., Mareev V.Yu., E.V. Konstantinova și colab. Eficacitatea și siguranța inhibitorului ECA enalapril în tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă moderată. // Cardiologie.–1999. – Nr. 1. – P. 38–42.

2. Arutyunov G.P., Vershinin A.A., Stepanova L.V. şi altele.Influenţa terapiei de lungă durată cu inhibitorul ECA enalapril (Renitec) asupra cursului perioadei post-spital de infarct miocardic acut.// Farmacologie clinică şi farmacoterapie. – 1998. – Nr 2. – P. 36–40.

3. Akhmedova D.A., Kazanbiev N.K., Ataeva Z.N. si altele.Influenta terapiei combinate asupra remodelarii ventriculului stang al unei inimi hipertensive. // Rezumate ale rapoartelor celui de-al 5-lea Congres național rus „Omul și medicina”. – M., 1998. – P. 15.

4. Zadionchenko V.S., Khrulenko S.B. Terapia antihipertensivă la pacienții cu hipertensiune arterială cu factori de risc metabolici. // Pană. Pharmacol. ter. – 2001. – Nr. 10 (3). – p. 28–32.

5. Zonis B.Ya. Terapia antihipertensivă la pacienții cu diabet zaharat. // Jurnal medical rus. – 1997. – T. 6., nr. 9. – P. 548–553.

6. Kobalava Zh.D., Moryleva O.N., Kotovskaya Yu.V. et al.Hipertensiunea arterială după menopauză: tratament cu inhibitorul ECA moexipril. // Farmacologie clinică și farmacoterapie. –1997. – Nr 4. – P. 63–74.

8. Morozova T., Syumakova S. Posibilitățile inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei enalapril în tratamentul hipertensiunii arteriale la femeile aflate în postmenopauză // Doctor. – 2007. – Nr 11. – P.32–34.

9. Nebieridze D.V., Tolpygina S.N., Shilova E.V. Studiul proprietăților organoprotective ale inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei enalapril în tratamentul hipertensiunii arteriale. // KVTiP. – 2003. – Nr 5. – P. 33–42.

10. Olbinskaya L.I., Pinskaya E.V., Bolshakova T.D. și altele.Activitatea unor sisteme de reglare neuroumorală, starea echilibrului electrolitic și eficacitatea clinică a Renitek la pacienții cu hipertensiune arterială. // Arhiva terapeutică. – 1996. – T. 68. – Nr. 4. – P. 54–57.

11. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B., Zakharova V.L. Eficacitatea antihipertensivă conformdate din monitorizarea tensiunii arteriale 24 de ore, siguranța și impactul asupra morfofuncționalesteroizi cardiaci, ednit inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, la pacienții cu hipertensiune arterială. // Cardiologie. – 1997. – T. 37., nr. 9. – P. 26–29.

12. Pavlova Y.Ya., Sabirov I.S. Posibilitățile de utilizare a inhibitorului ECA enalapril la pacienții cu hipertensiune pulmonară hipoxică. // Buletinul KRSU. – 2003. – Nr. 7.

13. Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A., Romanova N.E., Shatunova I.M. Farmacologia clinică a principalelor clase de medicamente antihipertensive. // Consilium Medicum. – 2000. – T. 2., Nr. 3. – P. 99–127.

14. Tereshchenko S.N., Drozdov V.N., Levchuk N.N. et al. Modificări ale hemostazei plasmatice în timpul tratamentului cu perindopril la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă. // Farmacologie clinică și farmacoterapie. – 1997. – Nr. 4. – P. 83–87.

15. Tereshchenko S.N., Drozdov V.N., Demidova I.V. şi altele.Inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei perindopril în tratamentul insuficienţei cardiace congestive. // Arhiva terapeutică – 1997. – T. 69., Nr. 7. – P. 53–56.

16. Tereshchenko S.N., Kobalava Zh.D., Demidova I.V. et al. Modificări ale profilului zilnic al tensiunii arteriale la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă în timpul terapiei cu inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei perindopril. // Arhiva terapeutică. – 1997. – T. 69., nr. 12. – P. 40–43.

17. Tihonov V.P., Turenko E.V. Eficacitatea tratamentului cu capoten la pacienții cu hipertensiune arterială în funcție de starea rinichilor. // Rezumate ale rapoartelor celui de-al 3-lea Congres Național Rus „Omul și Medicina”. – M., 1996. – P. 220.

18. Tkhostova E.B., Pronin A.Yu., Belousov Yu.B. Utilizarea enalaprilului la pacienții cu hipertensiune arterială ușoară și moderată conform monitorizării tensiunii arteriale de 24 de ore. // Cardiologie. –1997. – T. 37., nr. 10. – P. 30–33.

19. Fatenkov V.N., Fatenkov O.V., Shchukin Yu.V. şi alţii.Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei în tratamentul insuficienţei cardiace la pacienţii cu boală coronariană. // Rezumate ale rapoartelor celui de-al 5-lea Congres național rus „Omul și medicina”. – M., 1998. – P. 223.

20. Fedorova T.A., Sotnikova T.I., Rybakova M.K. și altele.Efectele clinice, hemodinamice și hemoreologice ale captoprilului în insuficiența cardiacă. // Cardiologie. – 1998. – T. 38., nr. 5. – P. 49–53.

21. Filatova N.P. Utilizarea perindoprilului (Prestarium) pentru hipertensiunea arterială. // Arhiva terapeutică. – 1995. – T. 67., nr. 9. – P. 81–83.

22. Filatova E.V., Wichert O.A., Rogoza N.M. et al. Comparația efectului capotenului (captoprilului) și ramiprilului asupra profilului zilnic al tensiunii arteriale și asupra hemodinamicii periferice la pacienții cu hipertensiune arterială în combinație cu diabet zaharat. // Arhiva terapeutică. – 1996. – T. 68., nr. 5. – P. 67–70.

23. Fuks A.R. Efectul Lomir și Enap asupra funcției diastolice a ventriculului stâng la pacienții cu hipertensiune arterială. // Farmacologie clinică și farmacoterapie. –1997. – Nr 1. – P.27–28.

24. Khlynova O.V., Guev A.V., Shchekotov V.V. Dinamica circulației venoase și centrale la pacienții cu hipertensiune arterială în timpul tratamentului cu enalapril. // Farmacologie clinică și farmacoterapie. – 1998. – Nr. 1. – P. 59–61.

25. Shestakova M.V., Sheremetyeva S.V., Dedov I.I. Tactici de utilizare a Renitek (inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei) pentru tratamentul și prevenirea nefropatiei diabetice. // Medicină clinică. – 1995. – T. 73., nr. 3. – P. 96–99.

26. Shekhyan G.G., Yalymov A.A. Tactici de tratament pentru hipertensiunea arterială complicată. // RMZh.–2011.– H. 19., nr. 7 (401). – p. 448–449.

27. Shustov S.B., Baranov V.L., Kadin D.V. Efectul inhibitorului de conversie a angiotensineinta de perindopril pe starea miocardului ventricular stâng la pacienții cu acromegalie după radioterapietratament fecal. // Cardiologie. – 1998. – T. 38., nr. 6. – P. 51–54.

28. Shcherban N.N., Pakhomova S.P., Kalensky V.X. et al. Comparația eficacității utilizării sublinguale a capotenului și prazosinului în tratamentul crizelor hipertensive. // Medicină clinică. –1995. – T. 73., nr. 2. – P. 60.

29. Grimm R.H. Jr, Grandits G.A., Cutler J.A. et al. Relațiile dintre măsurile de calitate a vieții cu stilul de viață pe termen lung și tratamentul medicamentos în Studiul Tratamentul Hipertensiunii Ușoare Arch Intern Med. 1997;157:638–48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. şi colab. Studiu randomizat cu medicamente antihipertensive vechi și noi la pacienții vârstnici: mortalitatea și morbiditatea cardiovasculară Studiul suedez la pacienții vârstnici cu hipertensiune–2. // Lancet 1999;354:1751–6.

31. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. Efectul nisoldipinei în comparație cu enalaprilul asupra rezultatelor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat non-insulino-dependent și hipertensiune arterială. // N Engl J Med 1998;338:645–52.

32. Wing L. M. H., Reid C. M., Ryan P. et al. O comparație a rezultatelor cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și diureticele pentru hipertensiune arterială la vârstnici. // N Engl J Med 2003;348:583–92.

33. Philipp T., Anlauf M., Distler A. et al. Comparație randomizată, dublu-orb, multicentrică a hidroclorotiazidei, atenololului, nitrendipinei și enalaprilului în tratamentul antihipertensiv: rezultatele studiului HANE. // BMJ 1997;315:154–9.

34. Libretti A., Catalano M. Profil lipidic în timpul tratamentului antihipertensiv. Studiul SLIP Droguri. 1993;46 Suppl 2:16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. et all. Efectele comparative ale candesartanului și enalaprilului asupra HVS la pacienții cu hipertensiune arterială esențială: evaluarea candesartanului în tratamentul hipertrofiei cardiace (CATCH). // J Hypertens 2002;20:2293–300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Compoziție de enalapril versus nifedipină pentru a reduce LVH în hipertensiunea istemică (procesul PRESERVE). // Am J Cardiol 1996;78:61–5.

37. J.R. Gonzales–Juanately, J.M. Caria-Acuna, A. Pose et al. Reducerea dispersiei QT și QTc în timpul tratamentului pe termen lung al hipertensiunii arteriale sistemice cu enalapril. // Am J Card 1998;81:170–174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. et al. Utilizarea enalaprilului pentru a atenua declinul funcției renale la pacienții normotensivi normoalbuminuric cu diabet zaharat de tip 2 – // Ann. Intern. Med. 1998;128(12):982–8.

39. Schror K. Rolul prostaglandinelor în efectele cardiovasculare ale bradikininei și inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Supliment. 9), 68, 73.

40. Simpson P.S., Kariya K., Kams L.R. et. al. Hormoni adrenergici și controlul creșterii miocitelor cardiace. // Biochimie moleculară și celulară. 1991;104:35–43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.–L., Bauters C. et al. NO sinteza este implicată în efectele structurale și funcționale ale inhibitorilor ECA în arterele lezate. // Am J. Fiziologie. 1997, 270, 1, 2, 298–305.