Zgomotele cardiace sunt valuri de sunet care apar atunci când toate valvele inimii funcționează și mușchiul miocardic se contractă. Aceste zgomote ale inimii pot fi auzite cu un fonendoscop și pot fi auzite și atunci când îți pui urechea la piept.

Când ascultă un specialist specializat, medicul aplică capul (membrana) instrumentului fonendoscop în acele locuri în care mușchiul inimii este situat cel mai aproape de stern.

Ciclu cardiac

Fiecare element al organului inimii funcționează armonios și cu o anumită secvență. Doar o astfel de muncă poate garanta un flux sanguin normal în interior sistem vascular.

Ciclu cardiac

În momentul în care inima este în diastola, tensiunea arterială în camerele inimii este mai mică decât în ​​aortă. Sângele curge mai întâi în atrii și apoi în ventriculi.

Când, în timpul diastolei, ventriculul este umplut cu lichid biologic până la trei sferturi din volumul său, atriul se contractă, timp în care camera este umplută cu volumul rămas de sânge.

Această acțiune în medicină se numește sistolă atrială.

Când ventriculii sunt plini, atunci valva care separă ventriculii de atrii se închide.

Volumul lichidului biologic întinde pereții camerelor ventriculare, iar pereții camerei se contractă rapid și brusc - această acțiune se numește sistolă a ventriculului din partea stângă și a celui din partea dreaptă.

Când tensiunea arterială în ventriculi devine mai mare decât în ​​sistemul de flux sanguin, atunci valva aortică se deschide și sângele sub presiune trece în aortă.

Ventriculii se golesc și intră în diastolă. Când tot sângele a intrat în aortă, valvele semilunare se închid și sângele nu mai curge înapoi în ventricul.

Diastola durează de 2 ori mai mult decât sistola, așa că acest timp este suficient pentru ca miocardul să se odihnească.

Principiul formării tonului

Toate mișcările din activitatea mușchiului inimii, supapelor inimii și fluxul sanguin atunci când sunt injectate în aortă creează sunete.

Există 4 tonuri în organul inimii:

• № 1 - sunet de la contracția mușchiului inimii;
• № 2 - zgomot de la funcționarea supapei;
• № 3 - în timpul diastolei ventriculare (acest ton poate să nu fie prezent, dar conform normei este permis);
• № 4 - când atriul se contractă în momentul sistolei (de asemenea, acest ton poate să nu fie audibil).

Supapă care creează sunet

Tonul nr. 1 constă din:

• Tremurul mușchilor inimii;
• Sunetul trântirii pereților supapei dintre atriu și ventricul;
• Tremur al pereților aortei când sângele curge în ea.

Conform indicatorului standard, acesta este cel mai puternic dintre toate tonurile audibile ale organului cardiac.

Al doilea se manifestă după o perioadă scurtă de timp după primul.

Acest lucru se întâmplă din cauza:

• Acţionarea supapei cu poartă valvă aortică;
• Declanșarea pereților valvei pulmonare.

Tonul nr. 2. Nu este la fel de sonor ca prima și se aude între a doua coastă în partea stângă a zonei inimii și poate fi auzită și în dreapta. Pauza in sunet dupa secunda este mai lunga, deoarece bataia apare in momentul diastolei inimii.

Tonul nr. 3. Acest ton nu este una dintre bătăile necesare pentru ciclul cardiac. Dar, conform normei, acest al treilea ton este permis sau poate fi absent.

Al treilea apare ca urmare când, în timpul diastolei, pereții ventriculului stâng tremură în timp ce acesta este umplut cu lichid biologic.

Pentru a o auzi în timpul auscultării, trebuie să aveți o experiență vastă de ascultare. Nu metoda instrumentală, acest ton poate fi auzit doar într-o cameră liniștită, precum și la copii, deoarece inima și pieptul sunt situate aproape.

Tonul nr. 4. La fel cum a treia nu este obligatorie în ciclul cardiac. Dacă acest ton este absent, aceasta nu este o patologie miocardică.

La auscultare, poate fi auzită doar la copii și la generația mai tânără de oameni cu piept subțire.

Motivul pentru al 4-lea ton este sunetul care apare în timpul stării sistolice a atriului, în momentul în care ventriculii stângi și drepti sunt umpluți cu lichid biologic.

În timpul funcționării normale a organului cardiac, ritmicitatea apare după aceleași intervale de timp. La normal organ sănătos 60 de bătăi într-un minut, intervalul de timp dintre prima și a doua este de 0,30 secunde.

Intervalul de timp de la a doua la prima este de 0,60 secunde. Fiecare ton este clar audibil, sunt puternice și clare. Primul sună scăzut și este lung.

start dat primul tonul începe după o pauză. Al doilea sunet mai mare și începe după o scurtă pauză și este puțin mai scurt ca lungime decât primul.

Al treilea și al patrulea ton se aud după al doilea o, în momentul în care apare diastola ciclului cardiac.

Cum se aud zgomotele inimii?

Pentru ascultarea instrumentală a zgomotelor inimii, precum și pentru ascultarea activității bronhiilor, plămânilor și la măsurarea tensiunii arteriale folosind metoda Korotkov, se folosește un fonendoscop (stetoscop).

Fonendoscopul este format din: un măslin, un arc, un fir de sunet și un cap (cu membrană).

Pentru a asculta zgomotele cardiace, se folosește un fonndoscop de tip cardiologic - cu captare sporită a sunetului de către membrană.

Ordinea de ascultare a zgomotelor cardiace în timpul auscultației

În timpul auscultării se aud valvele organului inimii, funcția și ritmul acestora.

Localizarea tonurilor la ascultarea supapelor:

• Supapa bicuspidă în partea superioară a organului inimii;
• Ascultarea valvei aortice de sub a doua coastă cu partea dreapta localizare cardiacă;
• Ascultarea funcționării valvei arterei pulmonare;
• Recunoașterea tonalității valvei tricuspide.

Ascultarea impulsurilor cardiace și a tonului lor în timpul auscultării are loc într-o anumită secvență:

• Localitatea sistolei apicale;
• Al doilea spațiu intercostal pe partea dreaptă a marginii toracice;
• Al doilea spațiu intercostal pe partea stângă a toracelui;
• Sternul inferior (localitatea procesul xifoid);
• Punct de localizare Erb-Botkin.

Această secvență atunci când ascultați zgomotele cardiace se datorează deteriorării supapelor organului cardiac și vă va permite să ascultați corect tonul fiecărei valve și să identificați performanța miocardului. Coerența în muncă se reflectă imediat în tonuri și ritmul acestora.

Modificări ale zgomotelor inimii

Zgomotele cardiace sunt unde de sunet, astfel încât orice abatere sau tulburare indică o patologie a uneia dintre structurile organului cardiac.

În medicină, motivele abaterilor de la indicatori standard sunetul tonurilor:

• Modificări fiziologice- acestea sunt motive care sunt asociate cu fiziologia persoanei a cărei inimă este ascultată. Sunetele nu vor fi clare atunci când ascultați o persoană care este obeză. Excesul de grăsime pe piept împiedică auzul bun;
• Modificare patologică în lovire- acestea sunt abateri în funcționarea structurilor cardiace sau afectarea unor părți ale organului cardiac, precum și a arterelor care se extind din acesta. O lovitură puternică apare deoarece pereții amortizorului se îngroașă, devin mai puțin elastici și scot un sunet puternic la închidere. Prima bătaie produce un clic.

Tonuri înfundate

Ciocăniile înfundate sunt sunete care nu sunt clare și greu de auzit.

Boala pericardită

Sunetele slabe pot fi un semn de patologie în organul inimii:

• Distrugerea difuză a țesutului miocardic - miocardită;
• Atacul de infarct miocardic;
• Boala cardioscleroză;
• boala pericardită;
• Patologia în plămâni - emfizem.

Dacă prima bătaie sau a doua slăbește, iar audibilitatea în timpul auscultării în direcții diferite nu este aceeași.

Aceasta exprimă apoi următoarea patologie:

• Dacă există un sunet înfundat de deasupra organului cardiac, atunci acest lucru indică faptul că patologia se dezvoltă - miocardită, scleroză miocardică, precum și distrugerea sa parțială și insuficiența valvei;
• Un sunet plictisitor în al 2-lea hipocondru indică o defecțiune tipul aortic valva, sau stenoza peretilor aortici, in care peretii compactati nu au capacitatea de a se intinde elastic;

Unele modificări ale tonalității zgomotelor cardiace au accente caracteristice specifice și au un nume specific.

Pentru stenoză valva mitrala apare un sunet – numit ritm de prepeliță, unde prima bătaie se aude ca o bătaie din palme, iar a doua apare imediat.

După al doilea, apare un ecou al unui ton suplimentar, care este caracteristic acestei patologii.

Dacă patologia miocardică a progresat la un grad sever al bolii, atunci apare un sunet de trei sau patru bătăi - un ritm de galop. Cu această patologie, lichidul biologic întinde pereții camerelor ventriculare, ceea ce duce la sunete suplimentare în ritm.

Ritm de galop

• Combinația combinată dintre primul, al doilea și al treilea este un ritm protodiastolic;
• Combinația simultană a primului ton, al doilea și al patrulea este un ritm presistolic;
• Ritmul cvadruplu este combinația tuturor celor patru tonuri;
• Ritmul total în timpul tahicardiei este audibilitatea a patru tonuri, dar în momentul diastolei, al treilea și al patrulea sunet se contopesc într-un singur sunet.

Sunete îmbunătățite

Creșterea zgomotelor inimii se aud la copii și la oamenii slabi, deoarece pieptul lor este subțire, ceea ce permite fonendoscopului să audă mai bine, deoarece membrana este situată lângă organul inimii.

Stenoza valvei mitrale

Dacă se observă patologia, atunci aceasta este exprimată în luminozitatea și volumul tonurilor și în localizarea specifică:

• Primul sunet puternic și sonor din partea superioară a organului inimii indică o patologie a valvei atrioventriculare din partea stângă, și anume îngustarea pereților valvei. Acest sunet este exprimat în timpul tahicardiei, sclerozei valvei mitrale, deoarece lambourile valvei s-au îngroșat și și-au pierdut elasticitatea;
• Al doilea sunet în acest loc înseamnă o nivel inalt tensiunea arterială, care se reflectă în scădere cerc de sânge. Această patologie duce la faptul că clapetele valvei de pe artera pulmonară se închid rapid, deoarece și-au pierdut elasticitatea;
• Un sunet puternic și ținător în al doilea hipocondru indică patologia înaltă presiunea aortică, despre stenoza pereților aorticii, precum și despre progresia bolii ateroscleroza.

Aritmia zgomotelor cardiace

Tonurile care nu au ritm (aritmie) indică faptul că există o abatere clară în sistemul de conducere a sângelui al organului cardiac.

Pulsația are loc la intervale de timp diferite, deoarece nu orice contracție a inimii trece prin întreaga grosime a miocardului.

Boala bloc atrioventricular se manifestă în activitatea necoordonată a atriilor și a ventriculilor stângi și drepti, care produce un ton - un ritm de tun.

Acest sunet apare în timpul sistolei simultane a tuturor camerelor cardiace.

Bloc atrioventricular

Nu are un ritm coerent și tonuri împărțite. Acest lucru se întâmplă atunci când un ton este împărțit în 2 scurte. Această patologie se datorează faptului că activitatea valvelor cardiace nu este armonioasă cu miocardul în sine.

Divizarea unui ton are loc din cauza:

• Valva mitrală și valva tricuspidiană nu se închid în același timp. Acest lucru apare cu stenoza tricuspidiană a valvei tricuspide sau cu stenoza pereților valvei mitrale;
• Conducerea impulsurilor electrice către ventriculi și atrii de către mușchiul inimii este afectată. Conductivitatea insuficientă provoacă aritmie în funcționarea camerelor ventriculare și atriale.

Aritmia și demarcarea celui de-al doilea număr de lovituri, când supapele se închid trântit în momente diferite, indică anomalii ale inimii.

În sistemul vascular coronarian:

• Tensiunea arterială ridicată în circulația pulmonară provoacă lipsa de oxigen;
• Hipertensiune arterială severă (hipertensiune arterială);
• Hipertrofia pereților ventriculului stâng, cu patologia valvei mitrale, precum și stenoza acestei valve. Sistola valvei mitrale se închide mai târziu, ceea ce duce la tulburări ale valvei aortice.

În cazul bolii coronariene, modificarea tonusului depinde de stadiul bolii și de afectarea miocardului și de starea valvelor.

În stadiul primar de dezvoltare a bolii, tonurile nu sunt foarte abate de la normă, iar semnele de ischemie sunt slab exprimate.

Angina pectorală se manifestă prin atacuri. În momentul unui atac de angină pectorală, cu boală cardiacă ischemică (boală coronariană), bătăile inimii devin ușor înăbușite, ritmul în tonuri dispare și apare un ritm de galop.

Odată cu progresia ulterioară a anginei, disfuncția mușchiului inimii și a valvelor dintre camerele miocardice nu apare în momentul unui atac de angină, ci apare în mod continuu.

Concluzie

O modificare a ritmului bătăilor inimii nu este întotdeauna un semn de boală de inimă sau boli ale sistemului vaselor de sânge, iar neregularitatea se poate manifesta și în tireotoxicoză, boli infecțioase - difterie.

Multe patologii și boli virale influențează ritmul impulsurilor cardiace, precum și tonul acestor impulsuri.

Zgomotele cardiace suplimentare apar, de asemenea, nu numai în bolile de inimă. Prin urmare, pentru a stabili diagnosticul corect, este necesar să se efectueze o examinare instrumentală a miocardului, a sistemului vascular și, de asemenea, să asculte toate sunetele organului cardiac folosind un fonendoscop.

ÎN anul trecut Fonocardiografia și-a pierdut din importanță ca metodă de studiu a inimii. A fost înlocuit și completat semnificativ de EchoCG. Cu toate acestea, pentru a instrui studenții și un număr de medici, pentru a evalua sunetele auzite în timpul activității cardiace, este necesar

• cunoștințe despre analiza de fază a activității cardiace,
• înţelegerea originii tonurilor şi zgomotelor şi
• înțelegerea PCG și a policardiografiei.

Din păcate, medicii se bazează adesea pe concluzia unui specialist în ecocardiografie, transferând responsabilitatea diagnosticului asupra acestuia.

1. SUNET DE INIMĂ

În timpul lucrului inimii apar sunete numite tonuri. Spre deosebire de tonurile muzicale, aceste sunete constau dintr-o sumă de vibrații de diferite frecvențe și amplitudini, adică din punct de vedere fizic sunt zgomot. Singura diferență între zgomotele inimii și murmurele care pot apărea și în timpul activității inimii este concizia sunetului.

În timpul ciclului cardiac, pot apărea două până la patru sunete cardiace. Primul sunet este sistolic, al doilea, al treilea și al patrulea sunt diastolic. Primul și al doilea ton sunt întotdeauna acolo. Al treilea se aude oameni sanatosi si la diverse stări patologice. Un al patrulea ton audibil, cu rare excepții, este patologic. Tonurile se formează datorită vibrațiilor structurilor inimii, segmentelor inițiale ale aortei și trunchiului pulmonar. Fonocardiografia a făcut posibilă identificarea componentelor individuale în primul și al doilea zgomot cardiac. Nu toate sunt auzite direct la ureche sau printr-un stetoscop (fonendoscop). Componentele audibile ale primului ton se formează după închiderea valvelor atrioventriculare, iar a doua - după închiderea valvelor semilunare ale aortei și trunchiului pulmonar.

Sisteme cardioemice. Tonurile se formează nu numai datorită vibrațiilor clapetelor supapelor, așa cum se credea în trecut. Pentru a desemna complexe de structuri ale căror vibrații provoacă apariția tonurilor, R. Rushmer a propus termenul de sisteme cardioemice (Fig. 1,2).

Primul ton apare datorită vibrației pe termen scurt, dar destul de puternice, a sistemului cardioemic al ventriculilor (valve miocard și atrioventriculare). Al doilea ton se formează din cauza vibrațiilor a două sisteme cardioemice, constând din 1) valva aortică și rădăcina aortică și 2) valva pulmonară cu segmentul său inițial. Sistemul cardioemic, ale cărui oscilații formează al treilea și al patrulea zgomot cardiac, este format din atrii și ventricule cu valve atrioventriculare deschise. Toate sistemele cardioemice includ și sângele situat în aceste structuri.

1.1. Originea tonurilor.

Primul ton apare chiar la începutul sistolei ventriculare. Este format din patru componente (Fig. 1).

Prima componentă constituie fluctuaţii foarte slabe cauzate de contracţia asincronă a muşchilor ventriculari înainte de închiderea valvelor atrioventriculare. În acest moment, sângele se deplasează spre atrii, determinând închiderea strânsă a valvelor, întinzându-le oarecum și aplecându-se spre atrii.

A doua componentă. După închiderea valvelor atrioventriculare se formează un sistem cardioemic închis, format din miocardul ventricular și valvele atrioventriculare. Datorită elasticității foișoarelor valvulare, ușor proeminente spre atrii, are loc un recul spre ventriculi, ceea ce provoacă vibrații ale foișoarelor valvulare, miocardului și sângelui în sistem închis. Aceste vibrații sunt destul de intense, ceea ce face ca a doua componentă a primului ton să fie clar audibilă.

Orez. 1. Mecanismul de formare a zgomotelor cardiace după R. Rushmer. eu, II, III- zgomote cardiace. 1-4 – componente ale primului ton. Această cifră este plasată în manualele de Propedeutică a bolilor interne cu explicații distorsionate.

A treia componentă. După închiderea valvei mitrale, tensiunea izometrică a mușchiului ventricular crește rapid presiunea intraventriculară, care începe să depășească presiunea din aortă. Sângele care curge spre aortă deschide valva, dar întâlnește o rezistență inerțială semnificativă a coloanei de sânge din aortă și își întinde secțiunea proximală. Aceasta determină un efect de rebound și oscilații repetate ale sistemului cardioemic (ventriculul stâng, valva mitrală, rădăcina aortică, sângele). A treia componentă are caracteristici similare celei de-a doua. Intervalul dintre a doua și a treia componentă este mic și adesea se contopesc într-o singură serie de oscilații.

Izolarea componentelor musculare și valvulare ale primului ton este nepractică, deoarece componentele a doua și a treia audibile ale primului ton sunt formate din vibrații simultane atât ale mușchiului inimii, cât și ale valvelor atrioventriculare.

A patra componentă cauzate de vibrațiile peretelui aortic la începutul ejecției de sânge din ventriculul stâng. Acestea sunt vibrații foarte slabe, inaudibile.

Astfel, primul ton este format din patru componente secvențiale. Doar al doilea și al treilea sunt audibile, care de obicei se îmbină într-un singur sunet.

Potrivit lui A. Luizada, doar 0,1 din puterea primului ton este asigurată de vibrațiile aparatului valvular, 0,9 este asigurată de miocard și sânge. Rolul ventriculului drept în educație normal mai întâi tonul este mic, deoarece masa și puterea miocardului său sunt relativ mici. Cu toate acestea, primul sunet al ventriculului drept există și poate fi auzit în anumite condiții.

Al doilea ton.

Componenta inițială a celui de-al doilea ton este reprezentată de câteva vibrații de joasă frecvență, care sunt cauzate de inhibarea fluxului sanguin la sfârșitul sistolei și a fluxului său invers în aortă și trunchiul pulmonar chiar la începutul diastolei ventriculare înainte de închiderea valvele semilunare. Această componentă inaudibilă nu are semnificație clinică și nu va fi menționată în continuare. Componentele principale ale celui de-al doilea ton sunt aortice (II A) și pulmonare (II P).

Componenta aortică a celui de-al doilea ton. Pe măsură ce ventriculul stâng începe să se relaxeze, presiunea acestuia scade brusc. Sângele situat în rădăcina aortică se repedează spre ventricul. Această mișcare este întreruptă de închiderea rapidă a valvei semilunari. Inerția sângelui în mișcare întinde valvele și segmentul inițial al aortei, iar forța de recul creează o vibrație puternică a supapei, a pereților părții inițiale a aortei și a sângelui situat în aceasta.

Componenta pulmonară a celui de-al doilea ton. Se formează în trunchiul pulmonar în mod similar cu aorta. Componentele II A și II P se îmbină într-un singur sunet sau se aud separat - divizarea celui de-al doilea ton (vezi fig. 6).

Al treilea ton.

Relaxarea ventriculilor duce la o scădere a presiunii în ei. Când devine mai jos decât valva intraatrială, valvele atrioventriculare se deschid și sângele curge în ventriculi. Fluxul de sânge în ventriculi care a început se oprește brusc - faza de umplere rapidă trece în faza de umplere lentă a ventriculului, care coincide cu revenirea la linia bazală a curbei presiunii ventriculare stângi. Schimbare bruscă viteza fluxului sanguin cu pereții ventriculari relaxați dă câteva oscilații slabe de joasă frecvență - al treilea ton. Sistemul cardioemic (atrii, ventriculi - pereții lor și sângele în cavități) nu poate da oscilații puternice, deoarece în acest moment atât atriile, cât și ventriculii sunt relaxate, prin urmare, pentru a asculta al treilea sunet ventricular stâng, o serie de condiții sunt importante (vezi 1.5).

Al patrulea ton (Fig. 2).

La sfârșitul diastolei ventriculare, atriile se contractă, începând ciclu nou lucrarea inimii. Pereții ventriculilor sunt întinși maxim de sângele care intră în ei, care este însoțit crestere usoara presiune intraventriculară. Efectul de recul al ventriculilor întinși determină o ușoară oscilație a sistemului cardioemic (atrii și ventriculi cu sânge înglobat în ele). Intensitatea scăzută a oscilațiilor se datorează faptului că atriile tensionate sunt de putere redusă, iar ventriculii puternici sunt relaxați. Al patrulea ton apare la 0,09-0,12 s de la începutul undei R pe ECG. La oamenii sănătoși, aproape niciodată nu se aude și de obicei nu este vizibil pe FCG.

Orez. 2. În stânga – mecanismul de formare a celui de-al patrulea zgomot cardiac; în dreapta – un caz rar de bună înregistrare a tonului IV la o persoană sănătoasă (observarea I.A. Kassirsky și G.I. Kassirsky);

Astfel, în timpul lucrului inimii, este posibilă formarea a patru tonuri.

Două dintre ele au componente puternice, ușor audibile. În fig. 4 și 5 arată căror faze ale activității cardiace corespund sunetele cardiace și componentele lor.

1.2. Mecanism închiderea valvei mitrale.

Apropierea foițelor valvei mitrale începe în timpul sistolei atriale din cauza scăderii presiunii dintre ele cauzată de fluxul rapid de sânge. O întrerupere bruscă a sistolei atriale cu flux sanguin continuu duce la o scădere și mai mare a presiunii între foițe, ceea ce determină închiderea aproape completă a valvei, care este facilitată și de formarea de vortexuri în ventricul, apăsând foilele din exterior. (Fig. 3). Astfel, la începutul sistolei ventriculare, orificiul mitral este aproape complet închis, astfel încât contracția asincronă a ventriculilor nu provoacă regurgitare, ci „etanșează” rapid orificiul atrioventricular, creând condiții pentru oscilații puternice ale sistemului cardioemic (al doilea și trei componente ale primului sunet).

Orez. 3. Mecanismul de închidere a valvei mitrale după R. Rushmer (scrierea în text).

1.3. Fazele activității cardiace (Fig. 4, 5).

Ciclul cardiac este împărțit în sistolă și diastolă în funcție de contracția și relaxarea ventriculilor. În acest caz, sistola atrială apare chiar la sfârșitul diastolei ventriculare (presistole).

Sistola ventriculară este formată din patru faze. La începutul sistolei, valvele atrioventriculare sunt deschise, iar valvele semilunare ale aortei și ale trunchiului pulmonar sunt închise. Faza de contracție izometrică a ventriculilor începe atunci când toate cele patru valve sunt închise, dar la sfârșitul acesteia se deschid valvele semilunare, deși încă nu există flux de sânge în aortă și trunchiul pulmonar (a treia componentă a primului sunet, vezi Fig. .1). Expulzarea sângelui are loc în două faze - rapidă și lentă.

Orez. 4. Fazele activității cardiace. 1 – Ton Q-I = faza de contracție asincronă, 2 – faza de contracție izometrică, 3 – faza de ejecție, 4 – interval protodiastolic, 5 – faza de relaxare izometrică, 6 – faza de umplere rapidă, 7 – faza de umplere lentă, 8 – protodiastolă, 9 – mezodiastolă . 10 – presistolă, OMK – deschiderea valvei mitrale.

Diastola ventriculară este împărțită în trei părți:

• protodiastola, care se termină cu deschiderea (în mod normal silențioasă) a valvelor atrioventriculare;
• mezodiastolul – de la deschiderea valvelor atrioventriculare până la sistola atrială și
• presistolă - de la începutul contracției atriale până la unda Q sau R (în absența undei Q) pe ECG.

În literatura clinică, împărțirea atât a sistolei, cât și a diastolei în părți aproximativ egale continuă, fără a lua în considerare fazele fiziologice, cu care este greu de acord. Dacă pentru sistolă acest lucru nu contrazice nimic și este convenabil pentru a indica unde sunet patologic(sistolă precoce, mezosistolă, sistolă tardivă), atunci pentru diastola acest lucru este inacceptabil, deoarece provoacă confuzie: Tonul III iar suflul mezodiastolic de stenoză mitrală apar incorect în protodiastolă, în loc de mezodiastolă. De aici și denumirile incorecte: galop protodiastolic (ton I, II, III patologic) în loc de mezodiastolic (vezi 1.5), suflu protodiastolic de stenoză mitrală în loc de mezodiastolic.

Orez. 5. Fazele activității cardiace, zgomote cardiace. Durata fazelor este dată la o frecvență cardiacă ≥75/min. Cercurile negre arată valvele închise, cercurile luminoase arată pe cele deschise. Săgețile indică deschiderea sau închiderea supapelor în timpul unei faze (săgeți orizontale) sau în timpul unei schimbări de fază (săgeți verticale). În dreapta, cifrele romane indică tonuri, cifrele arabe indică componente ale primului ton; IIA și IIP sunt componentele aortice și, respectiv, pulmonare ale tonului II.

1.4. Caracteristicile zgomotelor normale ale inimii.

Primul și al doilea zgomot cardiac sunt de obicei auzite, chiar și în condiții patologice, pe întreaga regiune atrială, dar sunt evaluate la locul formării. Principalii parametri ai tonurilor sunt volumul (intensitatea), durata și înălțimea (răspunsul în frecvență). Prezența sau absența divizării tonurilor și caracteristicile sale speciale (de exemplu, bătăi din palme, sunete, metalice etc.) sunt, de asemenea, remarcate în mod necesar. Aceste caracteristici se numesc natura tonurilor. Medicul compară de obicei primul și al doilea sunet în fiecare punct al auscultației, dar trebuie, și aceasta este o sarcină mai dificilă, să compare tonul auscultat cu caracteristicile sale adecvate la un moment dat la o persoană sănătoasă cu aceeași vârstă, greutate corporală. și fizicul ca pacient.

Volumul și înălțimea tonurilor. Volumul absolut al tonurilor depinde de multe motive, inclusiv de cele care nu sunt legate de inima în sine. Aceasta include starea fizică și emoțională a unei persoane, fizicul, gradul de dezvoltare a mușchilor pieptului și a grăsimii subcutanate, temperatura corpului etc. Prin urmare, atunci când se evaluează volumul unui ton, trebuie luate în considerare multe puncte. De exemplu, tonurile înfundate la o persoană obeză sunt un fenomen complet natural, la fel ca tonurile crescute în timpul febrei.

Este necesar să se țină cont de percepția inegală de către urechea umană a sunetelor de aceeași intensitate, dar de înălțimi diferite. Există ceva numit „putere subiectivă”. Urechea este semnificativ mai puțin sensibilă la sunete foarte joase și foarte înalte. Sunetele cu o frecvență în intervalul 1000-2000 herți sunt cel mai bine percepute. Sunetele inimii sunt sunete foarte complexe formate din multe vibrații de frecvențe și intensități diferite. În primul ton predomină componentele de joasă frecvență, în al doilea predomină componentele de înaltă frecvență. În plus, atunci când se aplică o presiune puternică pe piele cu un stetoscop, aceasta se întinde și, devenind o membrană, amortizează componentele de joasă frecvență și îmbunătățește componentele de înaltă frecvență. Același lucru se întâmplă atunci când utilizați un instrument cu membrană. Prin urmare, al doilea ton este adesea perceput ca mai tare decât este în realitate. Dacă pe FCG la o persoană sănătoasă, la înregistrarea de la vârful inimii, primul ton are întotdeauna o amplitudine mai mare decât al doilea, atunci când ascultăm, se poate avea impresia că volumul lor este același. Și totuși, mai des primul sunet la vârf este mai puternic și mai jos decât al doilea, iar pe aortă și trunchiul pulmonar al doilea sunet este mai puternic și mai înalt decât primul.

Durata tonurilor. Acest parametru nu poate fi evaluat cu ureche. Deși primul ton pe un PCG este de obicei mai lung decât al doilea, componentele lor audibile pot fi aceleași.

Divizarea zgomotelor normale ale inimii. Două componente puternice ale primului ton se contopesc de obicei într-un singur sunet, dar intervalul dintre ele poate atinge o valoare semnificativă (30-40 ms), care este deja percepută de ureche ca două sunete apropiate, adică ca o divizare a primului sunet. ton. Nu depinde de respirație și se aude în mod constant direct de ureche sau printr-un stetoscop cu o pâlnie de diametru mic (și mai bine printr-un stetoscop rigid), dacă nu este apăsat strâns pe corpul pacientului. Despicarea se aude doar la vârful inimii.

Intervalul de timp dintre închiderea valvelor mitrale și tricuspide este în mod normal mic, de obicei 10-15 milisecunde, adică sistemele cardioemice ale ambilor ventriculi fluctuează aproape simultan, prin urmare, la persoanele sănătoase nu există niciun motiv pentru divizarea primului sunet, din cauza unei ușoară întârziere a primului sunet al ventriculului drept față de cel al ventriculului stâng, mai ales că puterea tonusului ventricularului drept este neglijabilă în comparație cu tonusul ventricularului stâng.

Împărțirea celui de-al doilea ton în zonă artera pulmonara auzit destul de des. Intervalul dintre componentele aortice și pulmonare crește în timpul inspirației, astfel încât diviziunea este bine auzită la înălțimea inspirației sau chiar la începutul expirației timp de două până la trei cicluri cardiace. Uneori este posibil să urmăriți întreaga dinamică a sunetului: un al doilea ton nedivizat, o ușoară divizare în timpul inhalării, când intervalul II A -II P este abia perceptibil; o creștere treptată a intervalului până la înălțimea inspirației și din nou convergența componentelor II A și II P și un ton continuu din a doua treime sau mijlocul expirației (vezi Fig. 6).

Divizarea celui de-al doilea ton în timpul inspirației se datorează faptului că datorită

presiune intratoracică negativă, ventriculul drept cu pereți subțiri este umplut mai mult cu sânge, sistola sa se termină mai târziu și, prin urmare, la începutul diastolei ventriculare, valva pulmonară se închide semnificativ mai târziu decât valva aortică. Despicarea nu se aude cu o respiratie foarte frecventa si superficiala, deoarece în acest caz, modificările hemodinamice care duc la scindare nu apar.

Acest fenomen este mai ales bine auzit la tinerii cu un perete toracic subțire în timpul respirației profunde și liniștite. Când ascultați trunchiul pulmonar la persoanele sănătoase, frecvența divizării celui de-al doilea ton este de aproximativ 100% la copii, 60% la pacienții sub 30 de ani și 35% la persoanele peste 50 de ani.

1.5. Schimbări de tonuri.

Modificarea volumului tonurilor.

În timpul auscultării inimii, se poate observa o creștere sau o scădere a ambelor tonuri, care se poate datora atât particularităților conducerii sunetelor de la inimă la punctul de auscultare de pe peretele toracic, cât și unei schimbări reale a volumului. a tonurilor.

Deteriorarea conducerii sunetelor și, în consecință, slăbirea tonurilor se observă atunci când peretele toracic este gros (masă mare de mușchi sau un strat gros de grăsime, edem) sau când inima este împinsă departe de peretele toracic anterior (pericardită exudativă, pleurezie). , emfizem). Intensificarea tonurilor, dimpotrivă, are loc cu un perete toracic subțire, în plus, cu febră, după efort fizic, cu emoție, tireotoxicoză, dacă nu există insuficiență cardiacă.

Slăbirea ambelor tonuri asociate cu patologia inima, se observa cu scaderea contractilitatii miocardice, indiferent de cauza.

O modificare a volumului unuia dintre tonuri este de obicei asociată cu patologia inimii și a vaselor de sânge. Slăbirea primului sunet se observă atunci când cuspizii valvelor mitrale și aortice nu sunt închise ermetic (perioada valvelor închise este absentă atât în ​​valvele mitrale, cât și în cele aortice). insuficiență aortică), când contracția ventriculului stâng este încetinită (hipertrofie miocardică, miocardită, insuficiență cardiacă, infarct miocardic, blocare completă a fasciculului stâng, hipotiroidism), precum și cu bradicardie și prelungirea p-Q.

Se știe că volumul primului sunet depinde de gradul de divergență a foișoarelor valvei mitrale la începutul sistolei ventriculare. Cu o divergență mare se observă o deviere mai mare a valvelor în perioada valvelor închise către atrii, se observă un recul mai mare spre ventriculi și o oscilație mai puternică a sistemului cardioemic. Prin urmare, tonul I devine mai slab pe măsură ce p-Q crește și se întărește pe măsură ce p-Q se scurtează.

Întărirea primului ton se datorează în principal creșterii ratei de creștere a presiunii intraventriculare, care se observă cu o scădere a umplerii sale în timpul diastolei (stenoză mitrală, extrasistolă).

Principalele motive pentru slăbirea celui de-al doilea sunet în aortă sunt: ​​încălcarea etanșeității închiderii valvei semilunare (insuficiență a valvei aortice), cu o scădere a tensiunii arteriale, precum și cu o scădere a mobilității valve (stenoza aortică valvulară).

AccentIItonuri. Se apreciază prin compararea volumului celui de-al doilea ton în al doilea spațiu intercostal la marginea sternului, respectiv, în dreapta sau în stânga. Accentul este notat acolo unde al doilea ton este mai puternic și poate fi pe aortă sau pe trunchiul pulmonar. Accentul tonului II poate fi fiziologic sau patologic.

Accentul fiziologic este legat de vârstă. Se aude pe trunchiul pulmonar la copii și adolescenți. De obicei, se explică prin localizarea mai apropiată a trunchiului pulmonar de locul auscultației. Accentul pe aortă apare la vârsta de 25-30 de ani și se intensifică oarecum odată cu vârsta datorită îngroșării treptate a peretelui aortic.

Putem vorbi despre un accent patologic în două situații:

1. când accentul nu corespunde punctului adecvat de auscultare în funcție de vârstă (de exemplu, un sunet II puternic pe aortă la un tânăr) sau
2. atunci când volumul celui de-al doilea ton este mai mare într-un punct, deși corespunde vârstei, dar este prea mare în comparație cu volumul celui de-al doilea ton la o persoană sănătoasă de aceeași vârstă și construcție, sau al doilea ton are un aspect special caracter (sunet, metalic).

Motivul pentru accentuarea patologică a celui de-al doilea ton pe aortă este creșterea tensiunii arteriale și (sau) compactarea foițelor valvei și a peretelui aortic. Un accent pe al doilea ton pe trunchiul pulmonar este de obicei observat în hipertensiunea arterială pulmonară (stenoză mitrală, cord pulmonar, insuficiență ventriculară stângă, boala Aerza).

Divizarea patologică a zgomotelor cardiace.

O divizare distinctă a primului zgomot cardiac poate fi auzită în timpul blocului de ramură drept, când excitația este efectuată semnificativ mai devreme către ventriculul stâng decât spre dreapta, astfel încât primul sunet din ventriculul drept este vizibil în spatele celui stâng. În acest caz, divizarea primului ton se aude mai bine în cazurile de hipertrofie a ventriculului drept, inclusiv la pacienții cu cardiomiopatie. Acest model sonor seamănă cu ritmul sistolic al unui galop (vezi mai jos).

Cu divizarea patologică a tonului II, intervalul II A - II P ³ 0,04 s, uneori ajunge la 0,1 s. Despicarea poate fi de tip normal, de ex. creștere la inspirație, fixă ​​(independentă de respirație) și paradoxală când II A apare după II P. Diviziunea paradoxală poate fi diagnosticată numai cu ajutorul unei policardiograme, incluzând ECG, PCG și sfigmogramă carotidiană, incisura pe care coincide cu II A.

Ritmuri în trei părți (în trei bătăi).

Ritmurile în care, pe lângă tonurile principale I și II, se aud tonuri suplimentare (III sau IV, tonul deschiderii valvei mitrale etc.), se numesc trei termeni sau trei bătăi.

Un ritm în trei părți cu un al treilea ton normal este adesea auzit la tinerii sănătoși, mai ales după activitatea fizică într-o poziție pe partea stângă. Al treilea ton are o caracteristică normală (liniștită și scăzută - plictisitoare) și nu ar trebui să ridice suspiciunea de patologie. Adesea, al treilea sunet se aude la pacienții cu o inimă sănătoasă care au anemie.

Ritmuri de galop. Un al treilea ton patologic este observat atunci când contractilitatea miocardului ventricular stâng este afectată (insuficiență cardiacă, infarct miocardic, miocardită); cu o creștere a volumului și hipertrofie a atriilor (defecte mitrale); cu orice creștere a tonusului diastolic al ventriculilor sau rigiditatea lor diastolică (hipertrofie severă sau modificări cicatriciale ale miocardului, precum și cu boala ulcerului peptic).

Ritmul în trei părți cu un ton 1 slăbit și un al 3-lea ton patologic se numește ritm de galop protodiastolic, deoarece cu tahicardie, seamănă cu zgomotul copitelor unui cal în galop. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că al treilea ton este în mezodiastolă, adică. despre care vorbim despre ritmul galopului mezodiastolic (vezi Fig. 4.5).

Ritmul de galop presistolic este determinat de apariția tonului IV, când se aud succesiv tonurile IV, I și II. Se observă la pacienții cu o scădere semnificativă a contractilității miocardice ventriculare (insuficiență cardiacă, miocardită, infarct miocardic) sau cu hipertrofie severă (stenoză aortică, boala hipertonică, cardiomiopatie, Fig. 7).

Fig.7. Ton IV puternic la un pacient cu cardiomiopatie hipertropica. Curba superioară a FCG, pe canalul de joasă frecvență (curba mijlocie), oscilațiile tonurilor IV și I se contopesc practic, la frecvențe medii sunt clar separate. În timpul auscultării s-a auzit un ritm de galop presistolic, iar tonul IV a fost determinat prin palpare.

Se observă un galop de însumare în prezența tonurilor III și IV, care se contopesc într-un singur ton suplimentar.

Se aude un galop sistolic când apare un ton suplimentar după primul sunet. Poate fi cauzată de a) impactul unui flux de sânge asupra peretelui aortic chiar la începutul perioadei de ejecție (stenoză aortică, vezi Fig. 16; hipertensiune arterială, ateroscleroză) - acesta este un clic sistolic precoce sau b) prolaps a valvei mitrale în cavitatea atrială (clic sistolic tardiv, apare la mijlocul sau la sfârșitul fazei de expulzie).

Ritm de prepeliță. Cu stenoza mitrală, se aude adesea tonul de deschidere al valvei mitrale, care seamănă cu un clic. Apare adesea la 0,7-0,11 s de la debutul celui de-al doilea sunet (cu cât mai devreme, cu atât presiunea în atriul stâng este mai mare). Suflu presistolic, sunet de palme I, tonul II și un sunet suplimentar al deschiderii valvei mitrale - toate acestea seamănă cu cântarea unei prepelițe: „sssssssssssssssssssssssssssssssssss”.

Tonul pericardicîn pericardita adezivă se explică prin încetarea bruscă a umplerii ventriculare din cauza aderenței pericardice, armură care limitează creșterea în continuare a volumului. Este foarte asemănător cu clicul de deschidere a valvei mitrale sau cu al treilea sunet. Diagnosticul se realizează pe baza unui set de simptome, atât clinice, cât și obținute prin metode instrumentale.

În încheierea primei părți a „Auscultarea inimii”, dedicată zgomotelor inimii, trebuie menționat:

Ascultăm și evaluăm sunete scurte - sunetele care apar din inimă, nu valve. Pentru a evalua tonurile este suficient trei puncte auscultatie.

Diastola este împărțită în protodiastolă, mezodiastolă și presistolă, luând în considerare

mecanismele fiziologice ale inimii, și nu prin împărțirea acesteia în 3 părți egale.

Prelegerea nr. 10.

Auscultarea inimii. Zgomotele cardiace sunt normale și patologice.

Ascultarea (auscultarea) fenomenelor sonore produse în timpul lucrului inimii se realizează de obicei cu ajutorul unui stetofonendoscop. Această metodă are mare avantajînainte de ascultarea directă, deoarece face posibilă localizarea clară a diferitelor sunete și, datorită acestui fapt, determinarea locurilor din formație.

Ascultarea pacientului trebuie efectuată într-o cameră caldă și cu un instrument cald. Când lucrează într-o cameră rece sau cu un instrument rece, pacientul experimentează tremurături musculare. În acest caz, apar o mulțime de sunete secundare, care complică semnificativ evaluarea imaginii auscultatorii. Pacientul este ascultat în timp ce respiră calm. Cu toate acestea, în multe situații, când medicul detectează fenomene sonore slabe, el cere pacientului să-și țină respirația în faza de expirație maximă. În același timp, volumul plămânilor care conțin aer în jurul inimii scade și sunete respiratorii, care apar în plămâni, imaginea sonoră a inimii care bate este mai ușor de perceput.

În ce poziție corporală trebuie ascultat pacientul? Totul depinde de imaginea auscultatorii și de starea pacientului. De obicei, auscultarea se efectuează într-o poziție verticală a corpului pacientului (în picioare, așezat) sau întins pe spate. Cu toate acestea, multe fenomene sonore, cum ar fi zgomotul de frecare pericardică, sunt mai bine auzite atunci când pacientul este înclinat înainte sau într-o poziție pe partea stângă, când inima se potrivește mai strâns pe peretele toracic anterior. Dacă este necesar, auscultația se efectuează la respiratie adanca cu încordare (manevra Valsalva). În multe cazuri, auscultația cardiacă se repetă după stres fizic. Pentru a face acest lucru, pacientul este rugat să stea sau să se întindă, să facă 10-15 genuflexiuni etc.

Alături de ascultarea fenomenelor sonore care apar în timpul lucrului inimii, tehnica fonocardiografiei este în prezent utilizată pe scară largă. Fonocardiografia este o înregistrare grafică pe bandă de hârtie a fenomenelor sonore care apar în timpul lucrului inimii, percepute de un microfon sensibil. Fenomenele sonore sunt descrise sub formă de vibrații de diferite amplitudini și frecvențe. Concomitent cu înregistrarea fenomenelor sonore, o electrocardiogramă este înregistrată într-o derivație standard, de obicei în a doua. Acest lucru este necesar pentru a determina în ce fază a activității cardiace apare sunetul înregistrat. În prezent, fonocardiografia implică înregistrarea sunetelor în 3 până la 5 game de frecvență sonore diferite. Vă permite să documentați nu numai faptul însuși prezența unui anumit sunet, ci și frecvența, forma, amplitudinea (intensitatea) acestuia. Fără îndoială valoare de diagnostic metoda, trebuie avut în vedere că imaginea sonoră percepută cu ureche este uneori mai informativă decât cea înregistrată grafic. În unele situații, în timpul fonocardiografiei, energia sonoră este distribuită pe 3 până la 5 canale înregistrate și este criptată ca fundal, în timp ce o imagine sonoră clară, semnificativă din punct de vedere diagnostic, este determinată de ureche. Prin urmare, fonocardiografia ar trebui, fără îndoială, considerată o metodă de cercetare valoroasă, dar suplimentară.

Când ascultați inima, se disting tonurile și zgomotele. Conform terminologiei științifice, acele fenomene sonore care se numesc în mod obișnuit tonuri nu merită această denumire, deoarece ele, ca și murmurele cardiace, sunt produse de vibrații sonore neregulate, aperiodice (intervalele dintre vibrațiile fiecărui ton nu sunt egale). În acest sens, chiar și multe murmure ale inimii (așa-numitele murmure muzicale) sunt mult mai apropiate de tonurile reale.

În mod normal, fiziologic, deasupra inimii se aud 2 tonuri. Dintre acestea, prima corespunde în timp începutului sistolei ventriculare - perioada valvelor închise. Se numește ton sistolic. Al doilea corespunde în timp chiar începutului diastolei inimii și se numește diastolic.

Originea primului ton complex. Formarea unui zgomot cardiac începe chiar la începutul sistolei cardiace. După cum se știe, începe cu sistola atriilor, care împinge sângele rămas în ventriculii inimii. Această componentă este de 1 ton, atrială, liniștit, de amplitudine mică pe fonocardiogramă, de scurtă durată. Dacă urechea noastră ar putea percepe separat sunete foarte apropiate una de cealaltă, am asculta un ton slab separat al atriilor și un ton mai puternic format în timpul fazei de sistolă a ventriculilor. Dar în condiții fiziologice, percepem componenta atrială a tonului 1 împreună cu cea ventriculară. În condiții patologice, când sistola atriilor și ventriculilor sunt separate în timp de mai mult decât de obicei, ascultăm componentele atriale și ventriculare ale primului sunet separat.

În faza de contracție asincronă a inimii, procesul de excitare a ventriculilor, presiunea în care este încă aproape de „0”, procesul de contracție ventriculară acoperă toate fibrele miocardice și presiunea din ele începe să crească rapid. În acest moment, de lungă durată ventriculară sau componenta musculară a tonusului 1. Ventriculii inimii în acest moment al sistolei cardiace sunt 2 pungi complet închise, ai căror pereți s-au tensionat în jurul sângelui conținut în ei și, din această cauză, au început să vibreze. Toate părțile pereților vibrează și toate dau un ton. Din aceasta, este clar că închiderea completă a ventriculilor inimii din toate părțile este condiția principală pentru formarea primului sunet.

Componenta principală a sonorității primului ton apare în momentul în care are loc închiderea celor două valve cardiace și tricuspide. Aceste valve s-au închis, dar valvele semilunare nu s-au deschis încă. Tonul acelei părți a pereților care este cel mai capabil să oscileze, și anume tonul supapelor subțiri elastice ale foilor, supapă tonul componentului 1 va fi dominant ca volum. Cu o insuficiență semnificativă a supapelor foișoare, sunetul ventriculului corespunzător va dispărea complet după ureche.

Primul sunet nu se efectuează numai de la ventriculi și valvele foițe, ci apare și din cauza tensiunii și vibrațiilor bruște ale pereților aortei și ai arterei pulmonare atunci când sângele ventriculilor lor intră în ele. Această componentă 1 vasculare. Deoarece acest lucru are loc deja în faza de începere a golirii ventriculare, primul ton acoperă și perioada de început a expulzării sângelui din ventriculi.

Deci, 1 zgomot cardiac este format din 4 componente - atrială, musculară, valvulară și vasculară.

Perioada de expulzare a sângelui din ventriculii inimii constă din două faze - expulzarea rapidă și lentă a sângelui. La sfârșitul fazei de ejecție lentă, miocardul ventricular începe să se relaxeze și începe diastola. Tensiunea arterială în ventriculii inimii scade, iar sângele din aortă și artera pulmonară se repetă în ventriculii inimii. Ea închide valvele semilunare și apare al doilea zgomot cardiac sau diastolic. Primul ton este separat de al doilea ton printr-o scurtă pauză cu o durată medie de aproximativ 0,2 secunde. Al doilea ton are două componente, sau două componente. Volumul principal este supapă o componentă formată din vibraţiile foiţelor valvelor semilunare. După trântirea valvelor semilunare, sângele se reped în arterele circulației sistemice și pulmonare. Presiunea în aortă și trunchiul pulmonar scade treptat. Toate căderile de presiune și mișcarea sângelui în aortă și artera pulmonară sunt însoțite de vibrații ale pereților acestora, formând o a doua componentă, mai puțin puternică, de 2 tonuri - vasculare componentă.

Se numește timpul de la începutul relaxării ventriculare până la închiderea valvelor semilunare perioada protodiastolica egal cu 0,04 secunde. Tensiunea arterială în ventriculi în acest moment scade la zero. Supapele pliante sunt încă închise în acest moment, volumul de sânge rămas în ventriculi și lungimea fibrelor miocardice nu s-au schimbat încă. Această perioadă se numește perioada de relaxare izometrică egal cu 0,08 secunde. Spre sfârșitul său, cavitățile ventriculilor inimii încep să se extindă, presiunea din ele devine negativă, mai mică decât în ​​atrii. Supapele foiței se deschid și sângele începe să curgă din atrii în ventriculii inimii. Începe perioada de umplere a ventriculilor cu sânge, cu durata de 0,25 secunde. Această perioadă este împărțită în 2 faze de umplere rapidă (0,08 secunde) și lentă (0,17 secunde) a ventriculilor cu sânge.

La începutul fluxului rapid de sânge în ventriculi, datorită impactului sângelui care intră asupra pereților acestora, un al treilea sunet al inimii. Este plictisitoare, se aude cel mai bine deasupra vârfului inimii cu pacientul în poziția laterală stângă și urmează la începutul diastolei la aproximativ 0,18 secunde după al 2-lea sunet.

La sfârșitul fazei de umplere lentă a ventriculilor cu sânge, în așa-numita perioadă presistolică, cu durata de 0,1 secunde, începe sistola atrială. Vibrațiile pereților inimii, cauzate de sistola atrială și fluxul suplimentar în ventriculii de sânge împins din atrii, duc la apariția al patrulea zgomot cardiac. În mod normal, un al 4-lea ton de amplitudine și frecvență scăzută nu se aude niciodată, dar poate fi detectat pe FCG la persoanele cu bradicardie. Cu patologia, devine mare, de mare amplitudine și, cu tahicardie, formează un ritm de galop.

În timpul auscultării normale a inimii, doar primul și al doilea zgomot cardiac sunt clar audibile. Tonurile 3 și 4 sunt în mod normal inaudibile. Acest lucru se datorează faptului că, într-o inimă sănătoasă, sângele care intră în ventriculi la începutul diastolei nu provoacă fenomene sonore suficient de puternice, iar al 4-lea ton este de fapt componenta inițială a primului ton și este perceput inseparabil de primul. ton. Aspectul a 3 tonuri poate fi asociat cu ambele modificări patologice din mușchiul cardiac și fără patologia inimii în sine. Al treilea ton fiziologic este mai des auzit la copii și adolescenți. La persoanele peste 30 de ani, al 3-lea ton nu se aude de obicei din cauza scăderii elasticității inimii lor. Apare în cazurile în care tonusul mușchiului inimii scade, de exemplu, cu miocardită, iar sângele care intră în ventricule determină vibrația miocardului ventricular care și-a pierdut tonusul și elasticitatea. Cu toate acestea, în cazurile în care mușchiul inimii nu este afectat de inflamație, dar tonusul său scade pur și simplu, de exemplu, la o persoană foarte antrenată fizic - un schior sau un jucător de fotbal de nivel înalt sportiv, care se află într-o stare de odihnă fizică completă , precum și la tineri, la pacienții cu tulburări ale tonusului autonom, sângele care pătrunde în ventriculii relaxați ai inimii poate provoca apariția fiziologic 3 tonuri. Al treilea ton fiziologic este cel mai bine auzit direct de ureche, fără utilizarea unui fonendoscop.

Apariția celui de-al patrulea zgomot cardiac este în mod clar asociată cu modificări patologice ale miocardului - cu miocardită, tulburări de conducere în miocard.

Locuri pentru ascultarea zgomotelor inimii.În ciuda faptului că zgomotele cardiace apar într-un spațiu limitat, datorită puterii lor se aud pe întreaga suprafață a inimii și chiar dincolo de granițele acesteia. Cu toate acestea, pentru fiecare dintre tonuri există locuri pe peretele toracic unde se aud mai bine, iar sunetele care apar în alte locuri din regiunea cardiacă interferează cel mai puțin.

S-ar putea presupune că locurile de cea mai bună ascultare a zgomotelor inimii corespund punctelor de origine ale acestora. Cu toate acestea, această presupunere este valabilă numai pentru tonusul arterei pulmonare. În realitate, punctele de cea mai bună ascultare a valvelor cardiace nu coincid cu punctele de proiecție a acestora pe peretele toracic. Pe lângă apropierea locului de origine al sunetelor, un rol important joacă, de asemenea, distribuția sunetelor de-a lungul fluxului sanguin și etanșeitatea contactului cu peretele toracic al părții inimii în care se formează sunetele. Deoarece există 4 orificii de supapă în inimă, există și 4 locuri pentru a asculta zgomotele și zgomotele inimii care apar în aparatul valvular.

Valva mitrală este proiectată pe zona de atașare a celui de-al 3-lea cartilaj costal stâng la stern, dar stratul relativ gros de țesut pulmonar, caracterizat prin conductivitate slabă a sunetului, și apropierea valvelor semilunare fac nefavorabil ascultarea. valva mitrală, care formează primul ton, în acest loc. Primul zgomot al inimii cel mai bine auzit la vârful inimii. Acest lucru se explică prin faptul că în zona apexului inimii plasăm un fonendoscop pe acea parte a pieptului în spatele căreia se află vârful inimii, format din ventriculul stâng. Tensiunea sistolică a ventriculului stâng este mai mare decât a tensiunii ventriculare drepte. Cordele valvei mitrale sunt de asemenea atașate în zona apropiată de vârful inimii. Prin urmare, 1 ton se aude mai bine în zona adiacentă pieptului apexului ventriculului stâng.

Odată cu extinderea ventriculului drept și deplasarea posterior a ventriculului stâng, 1 sunet începe să se audă mai bine peste ventriculul drept al inimii. Valva tricuspidă, care generează primul sunet, este situată în spatele sternului pe linia care leagă locul de atașare de sternul celui de-al 3-lea cartilaj costal din stânga și al 5-lea cartilaj din dreapta. Cu toate acestea, este mai bine auzit puțin sub locul de proiecție a valvei tricuspide atrioventriculare pe peretele toracic, la capătul inferior al corpului sternului, deoarece în acest loc ventriculul drept este direct adiacent peretelui toracic. Dacă pacientul Partea de jos Sternul este oarecum deprimat; nu este posibil să plasați ferm fonendoscopul pe piept în acest loc. În acest caz, ar trebui să mutați fonendoscopul ușor spre dreapta, la același nivel, până când se potrivește perfect pe piept.

Al doilea zgomot cardiac cel mai bine auzit la baza inimii. Deoarece al doilea sunet este predominant valvular, are 2 puncte de cea mai buna auscultatie - in punctul de auscultatie a valvelor arterei pulmonare si in punctul de auscultatie a valvelor aortice.

Fenomenele sonore ale valvei arterei pulmonare, care formează al 2-lea zgomot cardiac, se aud cel mai bine deasupra locului peretelui toracic care este situat cel mai aproape de gura arterei pulmonare, și anume în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului. Aici, partea inițială a arterei pulmonare este separată de peretele toracic doar printr-o margine subțire a plămânului.

Valvulele aortice sunt situate mai adânc decât ele, situate ușor spre interior și sub valvele arterei pulmonare și sunt acoperite și de stern. Tonul produs la închiderea valvelor aortice este transmis de-a lungul coloanei de sânge și a pereților aortei. În al 2-lea spațiu intercostal, aorta se apropie cel mai mult de peretele toracic. Pentru a evalua componenta aortică a celui de-al doilea ton, trebuie plasat un fonendoscop în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului.

La efectuarea auscultatiei cardiace se respecta o anumita ordine de ascultare. Există 2 reguli (ordine) pentru auscultarea inimii - regula „opt” și regula „cercului”.

„Regula lui opt” implică ascultarea supapelor inimii în ordinea descrescătoare a frecvenței leziunilor lor în timpul leziuni reumatice. Valvulele cardiace sunt ascultate folosind „regula lui opt” în următoarea secvență:

1 punct – vârful inimii (punctul de ascultare a valvei mitrale și a orificiului atrioventricular stâng),

al 2-lea punct – al 2-lea spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului (punctul de ascultare a valvei aortice și a gurii aortei),

al 3-lea punct - al 2-lea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (punctul de ascultare a valvei pulmonare și a gurii sale),

Punctul 4 – baza procesului xifoid (punctul de ascultare a valvei tricuspidiene și orificiului atrioventricular drept).

Al 5-lea punct Botkin-Erb -al 3-lea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (punct suplimentar de auscultare a valvei aortice, corespunzător proiecției acesteia).

Când auscultați conform regulii „cercului”, ascultați mai întâi valvele inimii „interne” (mitrale și tricuspide), apoi supapele inimii „externe” (artera aortică și pulmonară), apoi ascultați al 5-lea punct Botkin-Erb . Valvulele cardiace sunt ascultate conform regulii „cercului” în următoarea secvență:

1 punct – vârful inimii,

al 2-lea punct – baza procesului xifoid,

al 3-lea punct - al 2-lea spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului,

al 4-lea punct - al 2-lea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului,

Al 5-lea punct Botkin-Erb – al 3-lea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului.

Ascultând zgomotele inimii, determinați corectitudinea ritmului, numărul de tonuri de bază, timbrul acestora, integritatea sunetului, raportul dintre volumul de 1 și 2 tonuri. Când se identifică tonuri suplimentare, se notează trăsăturile lor auscultatorii: relație cu fazele ciclului cardiac, volum și timbru. Pentru a determina melodia inimii, ar trebui să o reproduceți mental folosind fonația silabică.

Diferența dintre 1 și 2 zgomote cardiace. Primul ton este mai lung și ușor mai jos decât al doilea ton. La locurile unde sunt auscultate valvele foliare, este de obicei mai puternic de 2 tone. Al 2-lea ton, dimpotrivă, este ceva mai scurt, mai înalt și mai puternic decât al 1-lea ton la locurile unde se aud valvele semilunare. La baza inimii, zgomotele inimii sunt cel mai bine exprimate în silabe Bu" = tu" p,

iar pe ventricule Boo"=prost.

Trebuie remarcat faptul că la unii oameni complet sănătoși, al 2-lea ton este mai puternic decât primul și la locurile de auscultare a valvelor foliare. Uneori, cu activitate cardiacă rapidă și, mai ales, neregulată, aritmică, primul sunet poate fi greu de distins de al 2-lea.

Modificarea puterii zgomotelor inimii.

Sunetele inimii se pot schimba în forță, în caracter, se bifurcă, pot apărea tonuri suplimentare și se pot forma ritmuri cardiace deosebite. Modificările zgomotelor cardiace pot depinde de următorii factori principali: 1. Modificări ale funcției contractile a ventriculilor, 2. Modificări ale proprietăților fizice ale valvelor, 3. Modificări ale nivelului tensiunii arteriale în aortă și artera pulmonară, 4. Din apariția nesimultană a componentelor individuale, 5. Din factori externi– modificări ale proprietăților mediului conducător al sunetului – plămânii și peretele toracic, starea organelor adiacente inimii.

Scăderea zgomotelor cardiace. Puterea zgomotelor cardiace este slăbită, în primul rând, la persoanele sănătoase, cu perete toracic gros, cu dezvoltare musculară puternică și, mai ales, cu supradezvoltare grăsime subcutanată, la pacienții cu edem, emfizem subcutanatîn zona inimii. Mai mult valoare mai mare pentru a slăbi volumul zgomotelor cardiace, se dezvoltă emfizemul pulmonar, deoarece țesutul pulmonar emfizematos are o conductivitate sonoră scăzută. În cazul emfizemului pulmonar sever, zgomotele cardiace devin abia audibile. La pacienții cu hidrotorax, pneumotorax și hidropericard, există și o scădere bruscă a volumului zgomotelor cardiace.

Slăbirea zgomotelor cardiace poate fi asociată nu numai cu cauze externe inimii, ci și cu patologia cardiacă. Sunetele cardiace slăbesc odată cu scăderea vitezei și a forței contracțiilor ventriculilor inimii din cauza slăbiciunii miocardice. Acest lucru poate fi observat în bolile infecțioase severe care apar cu intoxicație miocardică mare, în miocardită, la pacienții cu hipertrofie și dilatație a ventriculilor inimii. Deoarece cea mai puternică componentă a oricărui sunet cardiac este componenta valvulară, dacă închiderea uneia sau alteia valve cardiace este întreruptă, tonul format în timpul funcționării supapei slăbește brusc, până la dispariția completă. La pacienții cu insuficiență de valvă mitrală sau tricuspidă, 1 ton slăbește brusc. La pacienții cu insuficiență a valvelor arterei aortice sau pulmonare, se observă slăbirea celui de-al doilea ton. O slăbire a celui de-al doilea zgomot cardiac este observată la pacienții cu o scădere a tensiunii arteriale în circulația sistemică sau pulmonară, când valvele semilunare se închid mai slab decât de obicei.

Întărirea tuturor zgomotelor inimii observat cu: 1) un perete toracic subțire, 2) când inima este adiacentă peretelui toracic cu o zonă mai mare decât de obicei, de exemplu, cu micșorarea plămânilor, 3) cu anemie, când, din cauza scăderii sângelui vâscozitate, zgomotele cardiace devin zgomotoase, ascuțite, 4) în acele cazuri când viteza și forța contracției miocardice crește, de exemplu în timpul activității fizice, la pacienții cu tireotoxicoză, cu tulburări nervoase. excitare mentală. Dacă ventriculii sunt insuficient umpluți cu sânge, de exemplu, cu îngustarea (stenoza) orificiului mitral, deschiderea valvei tricuspide sau cu o contracție extraordinară a inimii (cu extrasistolă), contracții ale ventriculilor slab umpluți ai inima cu sânge apar mai repede decât de obicei. Prin urmare, la astfel de pacienți există și o creștere bruscă a tonului 1.

Câștigă 2 tonuri, sau cum se spune mai des, accentul de 2 tonuri peste aorta si artera pulmonara, este comun si are valoare diagnostica semnificativa. La copii și la persoanele sub 20 de ani, al 2-lea sunet peste artera pulmonară este în mod normal mai puternic decât peste aortă. La persoanele în vârstă, al 2-lea ton deasupra aortei devine mai puternic decât deasupra arterei pulmonare. Întărirea celui de-al 2-lea ton deasupra aortei, accentul său, se observă cu o creștere a tensiunii arteriale. Când foile valvei aortice se întăresc și, mai ales, când aorta în sine este sclerotică, tonul 2 atinge o putere semnificativă și capătă o nuanță metalică. În mod similar, pe artera pulmonară va apărea un accent de 2 tonuri la pacienții cu hipertensiune pulmonară de orice origine - cu defecte cardiace, cu patologie pulmonară acută sau cronică, variind de la pneumonie lobară, la emfizem pulmonar.

Tonuri împărțite. Sunetele divizate este un fenomen când unul dintre cele două sunete ale inimii este împărțit în două părți, care sunt ușor percepute de urechea noastră ca sunete separate. Dacă acest decalaj este foarte mic și nu este perceput de ureche ca sunete separate, atunci se vorbește despre divizarea tonului. Toate tranzițiile sunt posibile între împărțirea unui ton și împărțirea acestuia, deci nu există o distincție clară între ele.

Împărțiți 2 tonuri. Închiderea non-simultană a valvelor semilunare este rezultatul duratelor diferite de sistolă a ventriculului stâng și drept. Sistola se termină mai devreme, cu cât ventriculul trebuie să transfere mai puțin sânge în aortă sau artera pulmonară, cu atât este mai ușor să le umpleți și cu atât tensiunea arterială este mai mică.

Deasupra bazei inimii, la o persoană sănătoasă poate apărea bifurcarea a 2 tonuri la sfârșitul inhalării și la începutul expirației ca fenomen fiziologic. Ca fenomen patologic, bifurcația este adesea observată cu defecte ale valvei mitrale și mai ales cu stenoza orificiului mitral. Această bifurcare a celui de-al 2-lea ton se aude cel mai bine în al 3-lea spațiu intercostal din stânga la stern. În cazul stenozei valvei mitrale, ventriculul stâng este slab umplut cu sânge în timpul fazei de diastolă și mai puțin sânge decât de obicei este ejectat în aortă. În consecință, sistola ventriculului stâng al inimii scade în timp față de valoarea obișnuită. În același timp, acești pacienți au hipertensiune pulmonară mare, ceea ce înseamnă că sistola ventriculului drept durează mai mult decât de obicei. Ca urmare a acestor modificări ale hemodinamicii, are loc închiderea non-simultană a valvelor aortei și trunchiului pulmonar, auzită ca o bifurcare de 2 tonuri. Astfel, bifurcația a 2 tonuri în aortă și artera pulmonară este cauzată de următoarele condiții: 1) o creștere a presiunii într-unul dintre vase și presiune normală în celălalt, 2) presiune scăzută într-unul dintre vase și normală în celălalt, 3) presiune ridicataîntr-un vas și scăzut în celălalt, 4) umplere crescută cu sânge la unul dintre ventriculi, 5) umplere redusă cu sânge a unuia dintre ventriculi, 6) umplere crescută a unuia dintre ventriculi și umplere scăzută a celuilalt ventricul al inimii .

Împărțiți 1 ton. Se aude atunci când un ton normal este întotdeauna urmat de un ton anormal slab. Acest fenomen poate apărea la 10% dintre persoanele sănătoase în timpul auscultării în decubit dorsal. Ca fenomen patologic, scindarea primului ton are loc cu scleroza aortică și cu creșterea tensiunii arteriale în circulația sistemică.

Tonul de deschidere a valvei mitrale. La pacienții cu stenoză mitrală cu ritm cardiac corect (fără fibrilatie atriala) există o creștere a numărului de zgomote cardiace, care amintește de o bifurcare a celui de-al 2-lea ton, deoarece al treilea ton suplimentar urmează rapid celui de-al 2-lea zgomot normal al inimii. Acest fenomen se aude cel mai bine peste vârful inimii. La persoanele sănătoase, în timpul fazei de umplere rapidă a ventriculilor inimii cu sânge, foilele valvei mitrale sunt împinse în tăcere în lateral de sânge. La pacienții cu stenoză de valvă mitrală, la începutul fazei de diastolă, când ventriculii încep să se umple rapid cu sânge, foilele scurtate și sclerotice ale valvei mitrale formează o diafragmă în formă de pâlnie. Ele nu se pot deschide liber și se deplasează spre pereții ventriculului, se încordează brusc sub presiunea sângelui și generează sunetul deschiderii valvei mitrale. În acest caz, se formează un ritm cardiac cu trei membri, numit ritmul prepelitei. Prima componentă a acestui ritm în trei părți este primul ton. Este urmată la intervalul de timp obișnuit de un al doilea ton. Aproape imediat după al doilea ton, sunetul deschiderii valvei uterine urmează după un scurt interval. Apare un ritm care poate fi transmis prin sunete Ta-tara, care amintește, în expresia figurată a vechilor clinicieni, de strigătul unei prepelițe „e timpul să mergem la culcare”. Ritmul prepeliței se aude cu normo- sau bradicardie. Numai în absența tahicardiei se poate distinge după ureche diferența de intervale dintre prima - a doua și a doua - a treia componentă a ritmului rezultat în trei părți.

Ritm de galop. Divizarea primului ton este uneori foarte ascuțită. Partea desprinsă de tonul principal este separată de acesta printr-un interval clar perceptibil și este auzită ca un ton independent separat. Acest fenomen nu se mai numește ton split, ci ritm de galop, care amintește de zgomotul copitelor unui cal în galop. Acest ritm ciudat în trei părți apare pe fondul tahicardiei. Intervalele dintre primul - al doilea și al doilea - al treilea ton sunt percepute de ureche ca fiind aceleași, intervalul dintre al treilea și următorul prim sunet al următoarei triade este perceput ca fiind ceva mai mare. Ritmul emergent poate fi transmis prin sunete ca ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Ritmul galopului este cel mai bine determinat deasupra vârfului inimii și în spațiile intercostale 3-4 din stânga sternului. Se aude mai bine direct cu urechea decât cu un fonendoscop. Ritmul galopului se intensifică după un efort fizic ușor, atunci când pacientul trece dintr-o poziție verticală într-o poziție orizontală, precum și la sfârșitul inhalării - la începutul expirației la o persoană care respiră lent și profund.

Al treilea ton suplimentar în timpul ritmului de galop sună de obicei plictisitor și scurt. Poate fi poziționat în raport cu tonurile fundamentale după cum urmează.

1. 
   Un ton suplimentar poate fi auzit în timpul unei pauze lungi mai aproape de primul ton. Se formează prin separarea componentelor atriale și ventriculare ale primului sunet. Se numește ritmul de galop presistolic.
2. 
   Un ton suplimentar poate fi auzit în mijlocul unei lungi pauze cardiace, de exemplu. în mijlocul diastolei. Este asociat cu apariția celui de-al 3-lea zgomot cardiac și se numește ritmul diastolic al galopului. Fonocardiografia a făcut posibilă distingerea ritmurilor de galop protodiastolice (la începutul diastolei) și mezodiastolice (media diastolă). Ritmul de galop protodiastolic este cauzat de afectarea severă a miocardului ventricular, de cele mai multe ori de eșecul ventriculului stâng anterior hipertrofiat. Apariția unui ton suplimentar în diastolă este cauzată de îndreptarea rapidă a mușchiului flasc al ventriculului stâng atunci când acesta este umplut cu sânge. Această variantă a ritmului de galop poate apărea cu normo- și chiar bradicardie.
3. 
   Un ton suplimentar poate fi auzit imediat după primul ton. Este cauzată de excitația și contracția simultană diferită a ventriculului stâng și drept al inimii din cauza tulburărilor de conducere de-a lungul ramurilor fasciculului His sau de-a lungul ramurilor acestora. Se numește ritm de galop sistolic.
4. 
   Dacă, cu tahicardie mare, există 3 și 4 sunete cardiace, atunci un interval scurt între ele poate duce la faptul că ritmul cardiac cu patru membri înregistrat pe fonocardiogramă este perceput de ureche ca un ritm cu trei membri și un mezodiastolic însumat. apare ritmul de galop (însumarea a 3 și 4 sunete).

Din punct de vedere diagnostic, ritmul galopului este un simptom foarte important al slăbiciunii cardiace. Potrivit expresiei figurate a lui V.P. Obraztsova "Ritmul galopului este strigătul inimii după ajutor." Apare la pacienții cu decompensare cardiacă ca urmare a unei perioade lungi de timp hipertensiune arteriala, cu scleroza mușchiului inimii pe fondul aterosclerozei, infarctului miocardic. De asemenea, este detectat în defectele valvulare ale inimii, însoțite de afectarea mușchiului inimii, în infecții severe cu afectare toxică a miocardului, de exemplu, în difterie, în miocardită acută. De obicei, apariția unui ritm de galop este un semn de diagnostic foarte nefavorabil.

Pendul ritm diferit - Acesta este un ritm în două părți cu pauze egale între primul și al doilea zgomot cardiac. Apare din cauza prelungirii sistolei ventriculare în timpul hipertrofiei acestora, cu cardioscleroză și miocardită.

Embriocardie numit ritm pendular auzit în timpul tahicardiei. În mod normal, acest ritm se aude la făt. Când apare la un adult, embriocardia este dovada unor leziuni miocardice severe, în primul rând din cauza unui proces inflamator.

Zgomotele cardiace sunt undele sonore produse de mușchiul inimii și valvele cardiace. Aceștia sunt ascultați folosind un fonendoscop. Pentru a obține informații mai precise, detaliate, ascultarea se efectuează în anumite zone ale toracelui anterior (punctele de auscultare), unde valvele cardiace sunt cele mai apropiate.

Există 2 tonuri: I tone - sistolic. Este mai plictisitor, mai scăzut, de lungă durată. Iar al doilea ton - diastolic - este mai înalt și de scurtă durată. Tonurile pot fi întărite sau slăbite, fie ambele deodată, fie doar una. Dacă sunt ușor slăbite, vorbesc despre tonuri atenuate. Dacă slăbirea este pronunțată, se numesc surzi.

Acest fenomen poate fi o variantă a normei sau poate servi ca semn al anumitor patologii, în special leziuni miocardice.

De ce apar în continuare zgomotele inimii înfundate, motivele acestei afecțiuni, cum se realizează? În ce boli este detectată această tulburare? Când nu este o patologie? Să vorbim despre asta:

Zgomotele cardiace sunt normale

Ascultarea zgomotelor inimii este una dintre cele mai importante metode studiu clinic activitatea cardiacă. În mod normal, tonurile sunt întotdeauna ritmice, adică se aud după perioade egale de timp. În special, dacă ritmul cardiac este de 60 de bătăi pe minut, atunci intervalul dintre primul și al doilea ton este de 0,3 secunde, iar după al doilea înainte de următorul (primul) are loc - 0,6 secunde.

Fiecare ton este clar audibil, sunt clare și puternice. Primul este scăzut, lung, clar și apare după o pauză relativ lungă.

Al doilea mare, scurt, apare după o scurtă tăcere. Ei bine, al treilea și al patrulea apar după al doilea, odată cu debutul fazei diastolice a ciclului.

Schimbări de tonuri

Există două motive principale pentru modificările zgomotelor cardiace atunci când acestea diferă de normă: fiziologice și patologice. Să le privim pe scurt:

Fiziologic. Conectat cu caracteristici individuale, stare functionala rabdator. În special, dacă există un exces de strat de grăsime subcutanat pe peretele anterior al pieptului, în apropierea pericardului, care se observă la persoanele obeze, conducerea sunetului este redusă și se aud zgomote înăbușite ale inimii.

Patologic. Aceste cauze sunt întotdeauna asociate cu deteriorarea structurilor inimii, precum și a vaselor adiacente acesteia. De exemplu, dacă există o îngustare a deschiderii atrioventriculare, dacă valvele sale sunt compactate, primul ton este însoțit de un clic. Prăbușirea supapelor compactate este întotdeauna mai puternică decât cea a celor elastice, neschimbate.

Acest fenomen se observă, de exemplu, în timpul unui atac de cord, însoțește o afecțiune precum insuficiența cardiacă acută: leșin, colaps sau șoc.

Zgomote înăbușite, plictisitoare ale inimii - cauze

Tonurile atenuate, plictisitoare se mai numesc și slăbite. Ele indică de obicei o activitate slabă a mușchiului inimii. Deci, de exemplu, cu insuficiență valvulară sau cu îngustarea aortei, nu se aud tonuri, ci zgomote.

Tonurile slabe, linistite, terne in toate zonele de auscultatie pot indica afectarea difuza a miocardului, atunci cand capacitatea sa de a se contracta este redusa. Acest lucru se observă, în special, atunci când are loc atac de cord masiv miocardului, există cardioscleroză aterosclerotică a inimii, cu miocardită, precum și cu pericardită de efuziune.

Ascultând un ton înăbușit și plictisitor în anumite puncte de auscultare, puteți obține o descriere destul de precisă a modificărilor care apar în regiunea inimii, de exemplu:

Înăbușirea (slăbirea) primului ton auzit la vârful inimii indică miocardită, scleroza mușchiului inimii, precum și distrugerea parțială sau insuficiența valvelor cardiace atrioventriculare.

Înfundarea celui de-al doilea ton, care se aude în partea dreaptă a celui de-al doilea spațiu intercostal, apare din cauza insuficienței valvei aortice sau a stenozei gurii sale.

Înfundarea celui de-al doilea ton, care se aude în partea stângă a celui de-al doilea spațiu intercostal, poate indica insuficiența valvei pulmonare sau stenoza (îngustarea) gurii sale.

Dacă se aude dezactivarea ambelor tonuri, putem presupune diverse motive, atât patologice cât și fiziologice.

Înfundarea poate apărea atât din cauza bolilor de inimă, cât și din alte motive care afectează conducerea sunetului.

De asemenea, deteriorarea patologică a sunetului tonurilor poate apărea din cauze din afara inimii. În acest caz particular, cauza poate fi emfizemul, hidrotoraxul și pneumotoraxul, precum și pleurezia exudativă pe partea stângă sau pericardita de revărsare (severă), când cavitatea membranei cardiace este umplută cu lichid.

Alte motive care afectează conducerea sunetului includ: mușchi voluminoase (de exemplu, la sportivi), intoxicație, creșterea glande mamare sau edem pronunțat cufăr.

Eu cad motive enumerate sunt excluse, dezactivarea ambelor tonuri poate indica leziuni grave ale mușchiului inimii. Acest fenomen se observă de obicei în miocardita infecțioasă acută, infarctul miocardic, precum și cardioscleroza aterosclerotică sau când se dezvoltă un anevrism al ventriculului stâng al inimii etc.

Alte boli însoțite de zgomote cardiace slăbite:

După cum am aflat deja, în unele boli sunt detectate zgomote cardiace mai puțin sonore, înfundate sau plictisitoare, în special în miocardită, când apare inflamația mușchiului inimii.

Cauzele patologice ale tonurilor slăbite sunt de obicei însoțite de simptome suplimentare, de exemplu, tulburări de ritm, tulburări de conducere, uneori temperatură ridicată etc. Uneori tonurile slăbite însoțesc defectele cardiace. Dar, în acest caz, nu toate tonurile sunt dezactivate, ci doar unele.

Tonurile atenuate, plictisitoare însoțesc de obicei patologii precum:

Mărirea inimii (mărirea cavităților sale). Este o complicație a bolilor miocardice. Se observă și în nefrită sau emfizem alveolar.

Endocardita. Inflamația mucoasei interioare a inimii, numită endocard. Nu apare izolat, dar este de obicei combinat cu miocardită sau pericardită.

Infarct miocardic. Este o necroză acută a țesutului muscular cardiac rezultat din insuficiență fluxul sanguin coronarian(absolut sau relativ). În cele mai multe cazuri, cauza patologiei este ateroscleroza complicată a arterelor coronare ale inimii.

Difterie. Infecţie. Datorită acțiunii anumitor toxine, inflamație fibroasă la locul de penetrare a agentului patogen, adesea pe membranele mucoase. Însoțită de formarea de pelicule fibroase.

Cum se corectează zgomotele inimii înfundate?

Zgomotele cardiace sunt în primul rând o reflectare a mișcărilor vibraționale care apar atunci când fluxul de sânge în sistemul cardiovascular accelerează sau decelerează rapid. Cu toate acestea, nu există o opinie clară despre ponderea participării la geneza acestor vibrații a diferitelor formațiuni anatomice - valve, mușchi, vase și alte structuri de susținere.

Studiile care utilizează înregistrarea simultană a ecoului și fonocardiogramelor au arătat că primul și al doilea zgomot cardiac apar în principal ca urmare a închiderii valvelor atrioventriculare și a valvelor aortice și pulmonare, precum și a altor procese care însoțesc închiderea acestora. Volumul primului zgomot cardiac este influențat de poziția foițelor valvei atrioventriculare stângi în momentul sistolei ventriculare; rata de crestere presiunea pulsului Ventriculul stâng; prezența sau absența modificărilor structurale în valva atrioventriculară stângă și cantitatea de țesut, aer sau lichid dintre inimă și stetoscop.

Volumul primului ton crește dacă durata diastolei este scurtată din cauza tahicardiei, dacă fluxul sanguin atrioventricular crește odată cu creșterea debitul cardiac sau încetinește cu stenoza orificiului atrioventricular stâng, dacă se scurtează intervalul P-R dintre contracțiile atriilor și ventriculilor. Un prim sunet puternic cu stenoză a orificiului atrioventricular stâng (stenoza mitrală) reflectă o complianță mai mare a valvei, ca urmare a creșterii presiunii în atriul stâng și rămâne deschisă în momentul contracției izovolumetrice.

Slăbirea primului ton poate fi o consecință a unei conducții slabe a sunetului prin țesutul toracic, o creștere lentă a presiunii pulsului în ventriculul stâng, o creștere a duratei intervalului P-R sau închiderea incompletă a valvei atunci când foilele sunt mai mici. decât lumenul, ca, de exemplu, în cazul insuficienței valvei atrioventriculare stângi (insuficiență mitrală). Un prim sunet surd se aude și atunci când foița anterioară a valvei atrioventriculare stângi (mitrale) este imobilă ca urmare a rigidității sau calcificării sale, chiar și cu predominanța stenozei acestei valve.

Zgomote cardiace: concept, auscultare, ceea ce indică cele patologice

Toată lumea este familiarizată cu actul sacru al unui medic în momentul examinării unui pacient, care se numește științific auscultare. Medicul aplică o membrană de fonendoscop pe piept și ascultă cu atenție activitatea inimii. Ce aude și ce cunoștințe speciale are pentru a înțelege ceea ce aude vor fi discutate mai jos.

Zgomotele cardiace sunt unde sonore produse de mușchiul inimii și valvele cardiace. Ele pot fi auzite dacă aplicați un stetoscop sau ureche pe peretele toracic anterior. Pentru a obține informații mai detaliate, medicul ascultă sunete în puncte speciale din apropierea valvelor cardiace.

Ciclu cardiac

Toate structurile inimii lucrează în mod concertat și secvenţial pentru a asigura un flux sanguin eficient. Durata unui ciclu în repaus (adică la 60 de bătăi pe minut) este de 0,9 secunde. Se compune dintr-o fază contractilă - sistolă și o fază de relaxare a miocardului - diastola.

diagrama: ciclu cardiac

În timp ce mușchiul inimii este relaxat, presiunea în camerele inimii este mai mică decât în pat vascular iar sângele curge pasiv în atrii, apoi în ventriculi. Când acestea din urmă sunt umplute la ¾ din volumul lor, atriile se contractă și împing cu forță volumul rămas în ele. Acest proces se numește sistolă atrială. Presiunea fluidului din ventriculi începe să depășească presiunea din atrii, determinând închiderea trântită a supapelor atrioventriculare și separarea cavităților una de cealaltă.

Sângele întinde fibrele musculare ale ventriculilor, la care răspund printr-o contracție rapidă și puternică - apare sistola ventriculară. Presiunea din ele crește rapid și în momentul în care începe să depășească presiunea din patul vascular, valvele aortei din urmă și ale trunchiului pulmonar se deschid. Sângele curge în vase, ventriculii se golesc și se relaxează. Presiunea ridicată în aortă și trunchiul pulmonar închide valvele semilunare, astfel încât lichidul să nu curgă înapoi în inimă.

Faza sistolică este urmată de relaxarea completă a tuturor cavităților inimii - diastolă, după care începe următoarea etapă de umplere și ciclul cardiac se repetă. Diastola este de două ori mai lungă decât sistola, astfel încât mușchiul inimii are suficient timp pentru a se odihni și a se recupera.

Formarea tonurilor

Întinderea și contracția fibrelor miocardice, mișcarea clapetelor valvulare și efectele sonore ale fluxului sanguin dau naștere la vibrații sonore care sunt captate de urechea umană. Astfel, se disting 4 tonuri:

1 zgomot cardiac apare în timpul contracției mușchiului inimii. Se compune din:

• Vibrații ale fibrelor miocardice tensionate;
• Zgomot de colaps al valvelor atrioventriculare;
• Vibrații ale pereților aortei și ai trunchiului pulmonar sub presiunea sângelui care intră.

În mod normal, domină la vârful inimii, care corespunde unui punct din al 4-lea spațiu intercostal din stânga. Ascultarea primului ton coincide în timp cu apariția unei unde de puls în artera carotidă.

Al doilea zgomot cardiac apare la o scurtă perioadă de timp după primul. Este compus din:

• Colapsul foilor valvei aortice:
• Colapsul lambourilor valvei pulmonare.

Este mai puțin sonor decât primul și predomină în al 2-lea spațiu intercostal din dreapta și din stânga. Pauza după al doilea sunet este mai lungă decât după primul, deoarece corespunde diastolei.

3 zgomotul cardiac nu este obligatoriu; în mod normal poate fi absent. Se naște prin vibrațiile pereților ventriculilor în momentul în care aceștia sunt umpluți pasiv cu sânge. Pentru a-l detecta cu ureche, aveți nevoie de suficientă experiență în auscultare, o cameră de examinare liniștită și un perete anterior subțire al cavității toracice (ceea ce este frecvent la copii, adolescenți și adulți astenici).

4 tonul inimii este, de asemenea, opțional; absența sa nu este considerată o patologie. Apare în momentul sistolei atriale, când ventriculii se umplu activ cu sânge. Al patrulea ton se aude cel mai bine la copiii și tinerii zvelți al căror piept este subțire și inima se potrivește bine.

puncte de auscultatie cardiaca

În mod normal, zgomotele cardiace sunt ritmice, adică apar după perioade egale de timp. De exemplu, cu o frecvență cardiacă de 60 pe minut, după primul sunet trec 0,3 secunde până la începutul celui de-al doilea și 0,6 secunde după al doilea până la următorul primul. Fiecare dintre ele se distinge clar după ureche, adică zgomotele inimii sunt clare și puternice. Primul ton este destul de scăzut, lung, sonor și începe după o pauză relativ lungă. Al doilea ton este mai înalt, mai scurt și apare după o scurtă perioadă de tăcere. Al treilea și al patrulea sunete se aud după al doilea - în faza diastolică a ciclului cardiac.

Video: Sunete inimii - video educativ

Schimbări de tonuri

Zgomotele inimii sunt inerente unde sonore, prin urmare, modificările lor apar atunci când există o perturbare în conducerea sunetului și patologia structurilor care produc aceste sunete. Există două grupuri principale de motive pentru care sunetele cardiace sunt diferite de cele normale:

1. Fiziologice – sunt legate de caracteristicile persoanei studiate și de starea sa funcțională. De exemplu, excesul de grăsime subcutanată în apropierea pericardului și pe peretele toracic anterior la persoanele obeze afectează conducerea sunetului, astfel încât zgomotele cardiace devin înfundate.
2. Patologice - apar atunci când structurile inimii și vasele care se extind din aceasta sunt deteriorate. Astfel, îngustarea deschiderii atrioventriculare și compactarea valvelor sale duce la apariția unui prim ton de clic. Când se prăbușesc, cercevele dese produc mai mult zgomot puternic decât cele normale, elastice.

Zgomotele cardiace sunt numite înăbușite atunci când își pierd claritatea și devin greu de distins. Tonurile slabe terne în toate punctele de auscultare sugerează:

modificări ale zgomotelor cardiace caracteristice anumitor tulburări

• Leziuni difuze ale miocardului cu o scădere a capacității sale de a se contracta - infarct miocardic extins, miocardită, cardioscleroză aterosclerotică;
• pericardită de efuziune;
• Deteriorarea conducerii sunetului din motive care nu au legătură cu inima - emfizem, pneumotorax.

Slăbirea unui ton în orice punct al auscultației oferă o descriere destul de precisă a modificărilor inimii:

1. Înfundarea primului ton la vârful inimii indică miocardită, scleroza mușchiului inimii, distrugerea parțială sau insuficiența valvelor atrioventriculare;
2. Înfundarea celui de-al doilea ton în al doilea spațiu intercostal din dreapta apare cu insuficiența valvei aortice sau îngustarea (stenoza) gurii sale;
3. Înfundarea celui de-al doilea ton în al doilea spațiu intercostal din stânga indică insuficiența valvei pulmonare sau stenoza gurii sale.

În unele boli, modificările zgomotelor cardiace sunt atât de specifice încât primesc un nume separat. Astfel, stenoza mitrală se caracterizează printr-un „ritm de prepeliță”: primul ton din palme este înlocuit cu un al doilea ton neschimbat, după care apare un ecou al primului - un ton patologic suplimentar. Un „ritm de galop” în trei sau patru părți apare cu leziuni miocardice severe. În acest caz, sângele întinde rapid pereții subțiri ai ventriculului și vibrațiile acestora dau naștere unui ton suplimentar.

O creștere a tuturor zgomotelor cardiace în toate punctele de auscultare are loc la copii și la persoanele astenice, deoarece peretele toracic anterior este subțire, iar inima se află destul de aproape de membrana fonendoscopului. Patologia se caracterizează printr-o creștere a volumului tonurilor individuale într-o anumită locație:

• Un prim sunet puternic la apex apare cu îngustarea orificiului atrioventricular stâng, scleroza valvei mitrale, tahicardie;
• Un al doilea sunet puternic în al 2-lea spațiu intercostal din stânga indică o creștere a presiunii în circulația pulmonară, ceea ce duce la colapsul mai puternic al foișoarelor valvei pulmonare;
• Un al doilea sunet puternic în al doilea spațiu intercostal din stânga indică o presiune crescută în aortă, ateroscleroză și întărirea peretelui aortic.

Tonurile aritmice indică o tulburare a sistemului de conducere al inimii. Contracțiile inimii apar la intervale diferite, deoarece nu orice semnal electric trece prin întreaga grosime a miocardului. Blocul atrioventricular sever, în care activitatea atriilor nu este coordonată cu activitatea ventriculilor, duce la apariția unui „ton de armă”. Este cauzată de o contracție simultană a tuturor camerelor inimii.

Tonul dublu este înlocuirea unui sunet lung cu două scurte. Este asociat cu desincronizarea valvelor și a miocardului. Divizarea primului ton are loc din cauza:

1. Închiderea nesimultană a valvelor mitrală și tricuspidiană cu stenoză mitrală/tricuspidiană;
2. Tulburări ale conductivității electrice a miocardului, din cauza cărora atriile și ventriculii se contractă în momente diferite.

Bifurcația celui de-al doilea ton este asociată cu o discrepanță în timpul colapsului valvelor aortice și aortice. valvele pulmonare care spune:

• Presiune excesivă în circulația pulmonară;
• Hipertensiune arteriala;
• Hipertrofie ventriculară stângă cu stenoză mitrală, din cauza căreia sistola ei se termină mai târziu și valva aortică se închide târziu.

În cazul bolii cardiace ischemice, modificările zgomotelor cardiace depind de stadiul bolii și de modificările care au avut loc la nivelul miocardului. La debutul bolii, modificările patologice sunt ușoare, iar zgomotele cardiace rămân normale în perioada interictală. În timpul unui atac, acestea devin înfundate, neregulate și poate apărea un „ritm de galop”. Progresia bolii duce la disfuncții miocardice persistente cu păstrarea modificărilor descrise chiar și în afara unui atac de angină.

Trebuie amintit că o schimbare a naturii zgomotelor cardiace nu indică întotdeauna o patologie a sistemului cardiovascular. Febra, tireotoxicoza, difteria și multe alte cauze duc la modificări ale ritmului cardiac, apariția unor tonuri suplimentare sau înfundarea acestora. Prin urmare, medicul interpretează datele auscultatorii în contextul întregului tablou clinic, care vă permite să determinați cu cea mai mare precizie natura patologiei emergente.

Prelegerea nr. 10. Auscultarea inimii. Zgomote cardiace în condiții normale și patologice

Auscultarea inimii. Zgomotele cardiace sunt normale și patologice.

Ascultarea pacientului trebuie efectuată într-o cameră caldă și cu un instrument cald. Atunci când lucrează într-o cameră rece sau cu un instrument rece, pacientul experimentează tremor muscular. În acest caz, apar o mulțime de sunete secundare, care complică semnificativ evaluarea imaginii auscultatorii. Pacientul este ascultat în timp ce respiră calm. Cu toate acestea, în multe situații, când medicul detectează fenomene sonore slabe, el cere pacientului să-și țină respirația în faza de expirație maximă. În același timp, volumul plămânilor care conțin aer în jurul inimii scade, zgomotele respiratorii care apar în plămâni dispar, iar imaginea sonoră a inimii care bate este mai ușor de perceput.

Alături de ascultarea fenomenelor sonore care apar în timpul lucrului inimii, tehnica fonocardiografiei este acum utilizată pe scară largă. Fonocardiografia este o înregistrare grafică pe bandă de hârtie a fenomenelor sonore care apar în timpul lucrului inimii, percepute de un microfon sensibil. Fenomenele sonore sunt descrise sub formă de vibrații de diferite amplitudini și frecvențe. Concomitent cu înregistrarea fenomenelor sonore, o electrocardiogramă este înregistrată într-o derivație standard, de obicei în a doua. Acest lucru este necesar pentru a determina în ce fază a activității cardiace apare sunetul înregistrat. În prezent, fonocardiografia presupune înregistrarea sunetelor în diverse intervale de frecvență audio. Vă permite să documentați nu numai faptul însuși prezența unui anumit sunet, ci și frecvența, forma, amplitudinea (intensitatea) acestuia. Având în vedere valoarea diagnostică incontestabilă a tehnicii, trebuie avut în vedere că imaginea sonoră percepută cu ureche se dovedește uneori a fi mai informativă decât cea înregistrată grafic. În unele situații, în timpul fonocardiografiei, energia sonoră este distribuită canalelor înregistrate și criptată ca fundal, în timp ce o imagine sonoră clară, semnificativă din punct de vedere diagnostic, este determinată de ureche. Prin urmare, fonocardiografia ar trebui, fără îndoială, considerată o metodă de cercetare valoroasă, dar suplimentară.

Când ascultați inima, se disting tonurile și zgomotele. Conform terminologiei științifice, acele fenomene sonore care se numesc în mod obișnuit tonuri nu merită această denumire, deoarece ele, ca și murmurele cardiace, sunt produse de vibrații sonore neregulate, aperiodice (intervalele dintre vibrațiile fiecărui ton nu sunt egale). În acest sens, chiar și multe murmure ale inimii (așa-numitele murmure muzicale) sunt mult mai apropiate de tonurile reale.

În mod normal, fiziologic, deasupra inimii se aud 2 tonuri. Dintre acestea, prima corespunde în timp începutului sistolei ventriculare - perioada valvelor închise. Se numește ton sistolic. Al doilea corespunde în timp chiar începutului diastolei inimii și se numește diastolic.

În faza de contracție asincronă a inimii, procesul de excitare a ventriculilor, presiunea în care este încă aproape de „0”, procesul de contracție ventriculară acoperă toate fibrele miocardice și presiunea din ele începe să crească rapid. În acest moment, de lungă durată ventriculară sau componenta musculară a tonusului 1. Ventriculii inimii în acest moment al sistolei cardiace sunt 2 pungi complet închise, ai căror pereți s-au tensionat în jurul sângelui conținut în ei și, din această cauză, au început să vibreze. Toate părțile pereților vibrează și toate dau un ton. Din aceasta, este clar că închiderea completă a ventriculilor inimii din toate părțile este condiția principală pentru formarea primului sunet.

Componenta principală a sonorității primului ton apare în momentul în care are loc închiderea celor două valve cardiace și tricuspide. Aceste valve s-au închis, dar valvele semilunare nu s-au deschis încă. Tonul acelei părți a pereților care este cel mai capabil să oscileze, și anume tonul supapelor subțiri elastice ale foilor, supapă tonul componentului 1 va fi dominant ca volum. Cu o insuficiență semnificativă a supapelor foișoare, sunetul ventriculului corespunzător va dispărea complet după ureche.

Primul sunet nu se efectuează numai de la ventriculi și valvele foițe, ci apare și din cauza tensiunii și vibrațiilor bruște ale pereților aortei și ai arterei pulmonare atunci când sângele ventriculilor lor intră în ele. Această componentă a tonului 1 se numește vasculare. Deoarece acest lucru are loc deja în faza de începere a golirii ventriculare, primul ton acoperă și perioada de început a expulzării sângelui din ventriculi.

Deci, 1 zgomot cardiac este format din 4 componente - atrială, musculară, valvulară și vasculară.

Perioada de expulzare a sângelui din ventriculii inimii constă din două faze - expulzarea rapidă și lentă a sângelui. La sfârșitul fazei de ejecție lentă, miocardul ventricular începe să se relaxeze și începe diastola. Tensiunea arterială în ventriculii inimii scade, iar sângele din aortă și artera pulmonară se repetă în ventriculii inimii. Închide valvele semilunare și apare un al doilea zgomot cardiac sau diastolic. Primul ton este separat de al doilea ton printr-o scurtă pauză cu o durată medie de aproximativ 0,2 secunde. Al doilea ton are două componente, sau două componente. Volumul principal este supapă o componentă formată din vibraţiile foiţelor valvelor semilunare. După trântirea valvelor semilunare, sângele se reped în arterele circulației sistemice și pulmonare. Presiunea în aortă și trunchiul pulmonar scade treptat. Toate căderile de presiune și mișcarea sângelui în aortă și artera pulmonară sunt însoțite de vibrații ale pereților acestora, formând o a doua componentă, mai puțin puternică, de 2 tonuri - vasculare componentă.

Se numește timpul de la începutul relaxării ventriculare până la închiderea valvelor semilunare perioada protodiastolica egal cu 0,04 secunde. Tensiunea arterială în ventriculi în acest moment scade la zero. Supapele pliante sunt încă închise în acest moment, volumul de sânge rămas în ventriculi și lungimea fibrelor miocardice nu s-au schimbat încă. Această perioadă se numește perioada de relaxare izometrică egal cu 0,08 secunde. Spre sfârșitul său, cavitățile ventriculilor inimii încep să se extindă, presiunea din ele devine negativă, mai mică decât în ​​atrii. Supapele foiței se deschid și sângele începe să curgă din atrii în ventriculii inimii. Începe perioada de umplere a ventriculilor cu sânge, cu durata de 0,25 secunde. Această perioadă este împărțită în 2 faze de umplere rapidă (0,08 secunde) și lentă (0,17 secunde) a ventriculilor cu sânge.

La începutul fluxului rapid de sânge în ventriculi, apare un al treilea zgomot cardiac din cauza impactului sângelui care vine asupra pereților acestora. Este plictisitoare, se aude cel mai bine deasupra vârfului inimii cu pacientul în poziția laterală stângă și urmează la începutul diastolei la aproximativ 0,18 secunde după al 2-lea sunet.

La sfârșitul fazei de umplere lentă a ventriculilor cu sânge, în așa-numita perioadă presistolică, cu durata de 0,1 secunde, începe sistola atrială. Vibrațiile pereților inimii, cauzate de sistola atrială și fluxul suplimentar de sânge împins din atrii în ventriculi, duc la apariția unui al patrulea zgomot cardiac. În mod normal, un al 4-lea ton de amplitudine și frecvență scăzută nu se aude niciodată, dar poate fi detectat pe FCG la persoanele cu bradicardie. Cu patologia, devine mare, de mare amplitudine și, cu tahicardie, formează un ritm de galop.

În timpul auscultării normale a inimii, doar primul și al doilea zgomot cardiac sunt clar audibile. Tonurile 3 și 4 sunt în mod normal inaudibile. Acest lucru se datorează faptului că, într-o inimă sănătoasă, sângele care intră în ventriculi la începutul diastolei nu provoacă fenomene sonore suficient de puternice, iar al 4-lea ton este de fapt componenta inițială a primului ton și este perceput inseparabil de primul. ton. Apariția celui de-al treilea ton poate fi asociată atât cu modificări patologice ale mușchiului inimii, cât și fără patologia inimii în sine. Al treilea ton fiziologic este mai des auzit la copii și adolescenți. La persoanele peste 30 de ani, al 3-lea ton nu se aude de obicei din cauza scăderii elasticității inimii lor. Apare în cazurile în care tonusul mușchiului inimii scade, de exemplu, cu miocardită, iar sângele care intră în ventricule determină vibrația miocardului ventricular care și-a pierdut tonusul și elasticitatea. Cu toate acestea, în cazurile în care mușchiul inimii nu este afectat de inflamație, dar tonusul său scade pur și simplu, de exemplu, la o persoană foarte antrenată fizic - un schior sau un jucător de fotbal de nivel înalt sportiv, care se află într-o stare de odihnă fizică completă , precum și la tineri, la pacienții cu tulburări ale tonusului autonom, sângele care pătrunde în ventriculii relaxați ai inimii poate provoca apariția fiziologic 3 tonuri. Al treilea ton fiziologic este cel mai bine auzit direct de ureche, fără utilizarea unui fonendoscop.

Apariția celui de-al patrulea zgomot cardiac este în mod clar asociată cu modificări patologice ale miocardului - cu miocardită, tulburări de conducere în miocard.

S-ar putea presupune că locurile de cea mai bună ascultare a zgomotelor inimii corespund punctelor de origine ale acestora. Cu toate acestea, această presupunere este valabilă numai pentru tonusul arterei pulmonare. În realitate, punctele de cea mai bună ascultare a valvelor cardiace nu coincid cu punctele de proiecție a acestora pe peretele toracic. Pe lângă apropierea locului de origine al sunetelor, un rol important joacă, de asemenea, distribuția sunetelor de-a lungul fluxului sanguin și etanșeitatea contactului cu peretele toracic al părții inimii în care se formează sunetele. Deoarece există 4 orificii de supapă în inimă, există și 4 locuri pentru a asculta zgomotele și zgomotele inimii care apar în aparatul valvular.

Valva mitrală este proiectată pe zona de atașare a celui de-al 3-lea cartilaj costal stâng la stern, dar stratul relativ gros de țesut pulmonar, caracterizat prin conductivitate slabă a sunetului, și apropierea valvelor semilunare fac nefavorabil ascultarea. valva mitrală, care formează primul ton, în acest loc. Primul zgomot al inimii cel mai bine auzit la vârful inimii. Acest lucru se explică prin faptul că în zona apexului inimii plasăm un fonendoscop pe acea parte a pieptului în spatele căreia se află vârful inimii, format din ventriculul stâng. Tensiunea sistolică a ventriculului stâng este mai mare decât a tensiunii ventriculare drepte. Cordele valvei mitrale sunt de asemenea atașate în zona apropiată de vârful inimii. Prin urmare, 1 ton se aude mai bine în zona adiacentă pieptului apexului ventriculului stâng.

Odată cu extinderea ventriculului drept și deplasarea posterior a ventriculului stâng, 1 sunet începe să se audă mai bine peste ventriculul drept al inimii. Valva tricuspidă, care generează primul sunet, este situată în spatele sternului pe linia care leagă locul de atașare de sternul celui de-al 3-lea cartilaj costal din stânga și al 5-lea cartilaj din dreapta. Cu toate acestea, este mai bine auzit puțin sub locul de proiecție a valvei tricuspide atrioventriculare pe peretele toracic, la capătul inferior al corpului sternului, deoarece în acest loc ventriculul drept este direct adiacent peretelui toracic. Dacă partea inferioară a sternului pacientului este oarecum deprimată, nu este posibil să plasați ferm fonendoscopul pe piept în acest loc. În acest caz, ar trebui să mutați fonendoscopul ușor spre dreapta, la același nivel, până când se potrivește perfect pe piept.

Fenomenele sonore ale valvei arterei pulmonare, care formează al 2-lea zgomot cardiac, se aud cel mai bine deasupra locului peretelui toracic care este situat cel mai aproape de gura arterei pulmonare, și anume în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului. Aici, partea inițială a arterei pulmonare este separată de peretele toracic doar printr-o margine subțire a plămânului.

Valvulele aortice sunt situate mai adânc decât ele, situate ușor spre interior și sub valvele arterei pulmonare și sunt acoperite și de stern. Tonul produs la închiderea valvelor aortice este transmis de-a lungul coloanei de sânge și a pereților aortei. În al 2-lea spațiu intercostal, aorta se apropie cel mai mult de peretele toracic. Pentru a evalua componenta aortică a celui de-al doilea ton, trebuie plasat un fonendoscop în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului.

La efectuarea auscultatiei cardiace se respecta o anumita ordine de ascultare. Există 2 reguli (ordine) pentru auscultarea cardiacă - regula „opt” și regula „cercului”.

„Regula lui opt” presupune ascultarea valvelor cardiace în ordinea descrescătoare a frecvenței leziunilor lor în leziunile reumatice. Valvulele cardiace sunt ascultate conform „regula celor opt” în următoarea secvență:

1 punct – vârful inimii (punctul de ascultare a valvei mitrale și a orificiului atrioventricular stâng),

al 2-lea punct – al 2-lea spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului (punctul de ascultare a valvei aortice și a gurii aortei),

al 3-lea punct - al 2-lea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (punctul de ascultare a valvei pulmonare și a gurii sale),

Punctul 4 – baza procesului xifoid (punctul de ascultare a valvei tricuspidiene și orificiului atrioventricular drept).

Al 5-lea punct Botkin-Erb -al 3-lea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (un punct suplimentar pentru ascultarea valvei aortice, corespunzător proiecției acesteia).

Când auscultați conform regulii „cercului”, ascultați mai întâi valvele inimii „interne” (mitrale și tricuspide), apoi supapele inimii „externe” (artera aortică și pulmonară), apoi ascultați al 5-lea punct Botkin-Erb . Valvulele cardiace sunt ascultate conform regulii „cercului” în următoarea secvență:

1 punct – vârful inimii,

al 2-lea punct – baza procesului xifoid,

al 3-lea punct - al 2-lea spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului,

al 4-lea punct - al 2-lea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului,

Al 5-lea punct Botkin-Erb – al 3-lea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului.

iar pe ventricule Bu'=prost.

Trebuie remarcat faptul că la unii oameni complet sănătoși, al 2-lea ton este mai puternic decât primul și la locurile de auscultare a valvelor foliare. Uneori, cu activitate cardiacă rapidă și, mai ales, neregulată, aritmică, primul sunet poate fi greu de distins de al 2-lea.

Sunetele inimii se pot schimba în forță, în caracter, se bifurcă, pot apărea tonuri suplimentare și se pot forma ritmuri cardiace deosebite. Modificările zgomotelor cardiace pot depinde de următorii factori principali: 1. Modificări ale funcției contractile a ventriculilor, 2. Modificări ale proprietăților fizice ale valvelor, 3. Modificări ale nivelului tensiunii arteriale în aortă și artera pulmonară, 4. Din apariția non-simultană a componentelor individuale, 5. Din factorii externi - modificări ale proprietăților mediului conducător al sunetului - plămânii și peretele toracic, starea organelor adiacente inimii.

Slăbirea zgomotelor cardiace poate fi asociată nu numai cu cauze externe inimii, ci și cu patologia cardiacă. Sunetele cardiace slăbesc odată cu scăderea vitezei și a forței contracțiilor ventriculilor inimii din cauza slăbiciunii miocardice. Acest lucru poate fi observat în bolile infecțioase severe care apar cu intoxicație miocardică mare, în miocardită, la pacienții cu hipertrofie și dilatație a ventriculilor inimii. Deoarece cea mai puternică componentă a oricărui sunet cardiac este componenta valvulară, dacă închiderea uneia sau alteia valve cardiace este întreruptă, tonul format în timpul funcționării supapei slăbește brusc, până când dispare complet. La pacienții cu insuficiență de valvă mitrală sau tricuspidă, 1 ton slăbește brusc. La pacienții cu insuficiență a valvelor arterei aortice sau pulmonare, se observă slăbirea celui de-al doilea ton. O slăbire a celui de-al doilea zgomot cardiac este observată la pacienții cu o scădere a tensiunii arteriale în circulația sistemică sau pulmonară, când valvele semilunare se închid mai slab decât de obicei.

Deasupra bazei inimii, la o persoană sănătoasă poate apărea bifurcarea a 2 tonuri la sfârșitul inhalării și la începutul expirației ca fenomen fiziologic. Ca fenomen patologic, bifurcația este adesea observată cu defecte ale valvei mitrale și mai ales cu stenoza orificiului mitral. Această bifurcare a celui de-al 2-lea ton se aude cel mai bine în al 3-lea spațiu intercostal din stânga la stern. În cazul stenozei valvei mitrale, ventriculul stâng este slab umplut cu sânge în timpul fazei de diastolă și mai puțin sânge decât de obicei este ejectat în aortă. În consecință, sistola ventriculului stâng al inimii scade în timp față de valoarea obișnuită. În același timp, acești pacienți au hipertensiune pulmonară mare, ceea ce înseamnă că sistola ventriculului drept durează mai mult decât de obicei. Ca urmare a acestor modificări ale hemodinamicii, are loc închiderea non-simultană a valvelor aortei și trunchiului pulmonar, auzită ca o bifurcare de 2 tonuri. Astfel, bifurcația a 2 tonuri în aortă și artera pulmonară este cauzată de următoarele condiții: 1) o creștere a presiunii într-unul dintre vase și presiune normală în celălalt, 2) presiune scăzută într-unul dintre vase și normală în celălalt, 3) presiune mare într-un vas și scăzută în celălalt, 4) umplere crescută cu sânge într-unul dintre ventriculi, 5) umplere redusă cu sânge a unuia dintre ventriculi, 6) umplere crescută a unuia dintre ventriculi și umplere scăzută al celuilalt ventricul al inimii.

Al treilea ton suplimentar în timpul ritmului de galop sună de obicei plictisitor și scurt. Poate fi poziționat în raport cu tonurile fundamentale după cum urmează.

Un ton suplimentar poate fi auzit în timpul unei pauze lungi mai aproape de primul ton. Se formează prin separarea componentelor atriale și ventriculare ale primului sunet. Se numește ritmul de galop presistolic.

Un ton suplimentar poate fi auzit în mijlocul unei lungi pauze a inimii, adică. în mijlocul diastolei. Este asociat cu apariția celui de-al 3-lea zgomot cardiac și se numește ritmul diastolic al galopului. Fonocardiografia a făcut posibilă distingerea ritmurilor de galop protodiastolice (la începutul diastolei) și mezodiastolice (media diastolă). Ritmul de galop protodiastolic este cauzat de afectarea severă a miocardului ventricular, de cele mai multe ori de eșecul ventriculului stâng anterior hipertrofiat. Apariția unui ton suplimentar în diastolă este cauzată de îndreptarea rapidă a mușchiului flasc al ventriculului stâng atunci când acesta este umplut cu sânge. Această variantă a ritmului de galop poate apărea cu normo- și chiar bradicardie.

Un ton suplimentar poate fi auzit imediat după primul ton. Este cauzată de excitația și contracția simultană diferită a ventriculului stâng și drept al inimii din cauza tulburărilor de conducere de-a lungul ramurilor fasciculului His sau de-a lungul ramurilor acestora. Se numește ritm de galop sistolic.

Dacă, cu tahicardie mare, există 3 și 4 sunete cardiace, atunci un interval scurt între ele poate duce la faptul că ritmul cardiac cu patru membri înregistrat pe fonocardiogramă este perceput de ureche ca un ritm cu trei membri și un mezodiastolic însumat. apare ritmul de galop (însumarea a 3 și 4 sunete).

Din punct de vedere diagnostic, ritmul galopului este un simptom foarte important al slăbiciunii cardiace. Potrivit expresiei figurate a lui V.P. Obraztsova „Ritmul galopului este strigătul inimii după ajutor.” Apare la pacienții cu decompensare cardiacă ca urmare a hipertensiunii arteriale de lungă durată, cu scleroză a mușchiului inimii pe fondul aterosclerozei sau antecedente de infarct miocardic. De asemenea, este detectată în defectele valvulare ale inimii, însoțite de afectarea mușchiului inimii, în infecții severe cu afectare toxică a miocardului, de exemplu, în difterie și în miocardita acută. De obicei, apariția unui ritm de galop este un semn de diagnostic foarte nefavorabil.

Ai întrebări? Întrebați-le pe VKontakte

Împărtășește-ți experiența în această chestiune Anulează răspunsul

Atenţie. Site-ul nostru are doar scop informativ. Pentru informații mai precise, pentru a vă stabili diagnosticul și modul de tratare al acestuia, contactați clinica pentru o programare cu un medic pentru o consultație. Copierea materialelor de pe site este permisă numai cu un link activ către sursă. Vă rugăm să citiți mai întâi Acordul de utilizare a site-ului.

Dacă găsiți o eroare în text, selectați-o și apăsați Shift + Enter sau faceți clic aici și vom încerca să corectăm rapid eroarea.

Categorii

Aboneaza-te la newsletter-ul nostru

Abonați-vă la buletinul nostru informativ

Multumesc pentru mesajul tau. Vom remedia eroarea în curând.

Sunete inimii

Caracteristicile zgomotelor cardiace.

Deschiderea supapelor nu este însoțită de vibrații distincte, adică. aproape în tăcere, iar închiderea este însoțită de un model complex de auscultație, care este privit ca sunete I și II.

Primul sunet apare atunci când valvele atrioventriculare (mitral și tricuspidian) se închid. Mai tare, mai durabil. Acesta este un sunet sistolic, așa cum se aude la începutul sistolei.

Al doilea ton se formează atunci când valvele semilunare ale aortei și arterei pulmonare se închid.

Primul sunet se numește sistolic și, conform mecanismului de formare, este format din 4 componente:

componenta principală este componenta valvulară, reprezentată de oscilații de amplitudine rezultate din mișcarea cuspidurilor valvei mitrale și tricuspide la sfârșitul diastolei și începutul sistolei, oscilația inițială observată la închiderea cuspidilor valvei mitrale, iar oscilația finală când cuspizii valvei tricuspide se închid, prin urmare se disting componentele mitrală și tricuspidiană;

componentă musculară - oscilațiile de amplitudine mică sunt stratificate pe oscilații de amplitudine mare ale componentei principale (tensiune ventriculară izometrică, apare cu aproximativ 0,02 secunde înaintea componentei valvei și este stratificată pe aceasta); și apar, de asemenea, ca urmare a contracțiilor asincrone ale ventriculilor în timpul sistolei, adică. ca urmare a contracţiei muşchilor papilari şi septul interventricular asigurarea închiderii valvelor mitrale și tricuspide;

componentă vasculară - oscilații de amplitudine redusă care apar în momentul deschiderii valvelor aortice și pulmonare ca urmare a vibrației pereților aortei și arterei pulmonare sub influența fluxului sanguin care se deplasează de la ventricule la marile vase la nivelul începutul sistolei ventriculare (perioada de ejecție). Aceste oscilații apar după componenta supapei la aproximativ 0,02 secunde;

componenta atrială – oscilații de amplitudine scăzută rezultate din sistolei atriale. Această componentă precede componenta valvă a primului ton. Se detectează numai în prezența sistolei atriale mecanice, dispare cu fibrilație atrială, ritm nodal și idioventricular, bloc AV (absența undei de excitație atrială).

Al doilea sunet se numește diastolic și apare ca urmare a închiderii cuspidelor valvelor semilunare ale aortei și arterei pulmonare. Începe diastola și termină sistola. Constă din 2 componente:

componenta valvulară apare ca urmare a mișcării foițelor valvelor semilunare ale aortei și arterei pulmonare în momentul trântirii lor;

componenta vasculară este asociată cu vibrația pereților aortei și ai arterei pulmonare sub influența fluxului sanguin îndreptat spre ventriculi.

Atunci când se analizează zgomotele cardiace, este necesar să se determine numărul acestora și să se afle ce ton este primul. La frecventa normala ritmul cardiac, soluția la această problemă este clară: primul sunet apare după o pauză mai lungă, adică. diastola, II ton – după o scurtă pauză, adică. sistolă. Pentru tahicardie, în special la copii, când sistola este egală cu diastola, această metodă nu este informativă și este utilizată următoarea întâlnire: auscultatie in combinatie cu palparea pulsului in artera carotida; tonul care coincide cu unda pulsului este I.

La adolescenții și tinerii cu un perete toracic subțire și un tip de hemodinamică hiperkinetică (viteză crescută și forță crescută, în timpul stresului fizic și psihic), apar tonuri suplimentare III și IV (fiziologice). Aspectul lor este asociat cu vibrațiile pereților ventriculilor sub influența sângelui care se deplasează de la atrii la ventriculi în timpul diastolei ventriculare.

Tonul III este protodiastolic, deoarece apare la începutul diastolei imediat după al doilea sunet. Se aude mai bine prin auscultatie directa la varful inimii. Este un sunet slab, scăzut, scurt. Este un semn de bună dezvoltare a miocardului ventricular. Cu o creștere a tonusului miocardului ventricular în faza de umplere rapidă a diastolei ventriculare, miocardul începe să oscileze și să vibreze. Se aude 0,14 -0,20 după al doilea ton.

Tonul IV este presistolic, deoarece apare la sfarsitul diastolei, precede primul sunet. Sunet foarte silențios, scurt. Se aude la persoanele cu tonus miocardic ventricular crescut și este cauzată de fluctuațiile miocardului ventricular atunci când sângele intră în ei în timpul sistolei atriale. Cel mai adesea auzit în poziție verticală la sportivi și după stres emoțional. Acest lucru se datorează faptului că atriile sunt sensibile la influențele simpatice, prin urmare, odată cu creșterea tonusului sistemului nervos simpatic, există un anumit avans al contracțiilor atriilor din ventriculi și, prin urmare, a patra componentă a primului sunet. începe să se audă separat de primul ton și se numește al 4-lea ton.

Primul sunet se aude mai tare la apex și la valva tricuspidiană de la baza procesului xifoid la începutul sistolei, adică după o pauză lungă.

Al doilea ton se aude mai tare la bază - al doilea spațiu intercostal la dreapta și la stânga la marginea sternului după o scurtă pauză.

Primul ton este mai lung, dar mai mic, durata este de 0,09-0,12 secunde.

Tonul II este mai mare, scurt, durata 0,05-0,07 secunde.

Tonul care coincide cu ritmul apex și cu pulsația arterei carotide este primul ton, al 2-lea nu coincide.

Primul ton nu coincide cu pulsul în arterele periferice.

Auscultarea inimii se efectuează în următoarele puncte:

zona vârfului inimii, care este determinată de locație impulsul apical. În acest moment, se aude o vibrație sonoră care apare atunci când valva mitrală funcționează;

II spatiul intercostal, in dreapta sternului. Aici se aude valva aortica;

II spatiul intercostal, in stanga sternului. Aici se aude valva pulmonara;

zona procesului xifoid. Aici se aude valva tricuspidiană

Punctul Botkin-Erbe (zona) (spațiul intercostal III-IV 1-1,5 cm lateral (spre stânga) de marginea stângă a sternului.Vibrații sonore care apar în timpul funcționării valvei aortice, mai rar valvele mitrale și tricuspide. , se aud aici.

În timpul auscultării, punctele de zgomot maxim al zgomotelor cardiace sunt determinate:

Tonul I – zona vârfului inimii (tonul I este mai puternic decât II)

Tonul II – zona bazei inimii.

Se compară sonoritatea celui de-al doilea ton la stânga și la dreapta sternului.

La copiii sănătoși, adolescenții și tinerii de tip corporal astenic se observă o creștere a celui de-al doilea ton pe artera pulmonară (mai liniștită în dreapta decât în ​​stânga). Odată cu vârsta, se observă o creștere a celui de-al doilea ton deasupra aortei (al doilea spațiu intercostal din dreapta).

În timpul auscultației se analizează sonoritatea zgomotelor cardiace, care depinde de efectul sumativ al factorilor extra- și intracardici.

Factorii extracardiaci includ grosimea și elasticitatea peretelui toracic, vârsta, poziția corpului și intensitatea ventilației pulmonare. Vibrațiile sonore sunt transmise mai bine prin peretele toracic elastic subțire. Elasticitatea este determinată de vârstă. În poziție verticală, sonoritatea tonurilor inimii este mai mare decât în ​​poziție orizontală. La apogeul inhalării, sonoritatea scade, în timp ce expirarea (precum și în timpul stresului fizic și emoțional) crește.

Factorii extracardiaci includ procese patologice de origine extracardiacă, de exemplu, cu o tumoră a mediastinului posterior, cu o poziție înaltă a diafragmei (cu ascită, la gravide, cu obezitate moderată), inima este mai „presată” de peretele toracic anterior, iar sonoritatea zgomotelor cardiace crește.

Sonoritatea zgomotelor cardiace este influențată de gradul de aerisire a țesutului pulmonar (dimensiunea stratului de aer dintre inimă și peretele toracic): odată cu creșterea aerului țesutului pulmonar, sonoritatea zgomotelor cardiace scade (cu emfizem). ), cu scăderea aerului țesutului pulmonar, sonoritatea sunetelor cardiace crește (cu încrețirea țesutului pulmonar, înconjurând inima).

În cazul sindromului de cavitate, tonurile inimii pot dobândi nuanțe metalice (crește sonoritatea) dacă cavitatea are dimensiuni mariși pereți încordați.

Acumularea de lichid în banda pleurală și în cavitatea pericardică este însoțită de o scădere a sonorității zgomotelor cardiace. În prezența cavităților de aer în plămâni, a pneumotoraxului, a acumulării de aer în cavitatea pericardică, a creșterii bulei de gaz a stomacului și a flatulenței, sonoritatea zgomotelor cardiace crește (datorită rezonanței). vibratii sonoreîn cavitatea de aer).

Factorii intracardici care determină modificări ale sonorității zgomotelor inimii la o persoană sănătoasă și în patologia extracardiacă includ tipul de cardiohemodinamică, care este determinată de:

natura reglării neurovegetative a sistemului cardiovascular în ansamblu (raportul dintre tonusul secțiunilor simpatice și parasimpatice ale SNA);

nivelul de activitate fizică și mentală a unei persoane, prezența bolilor care afectează legăturile centrale și periferice ale hemodinamicii și natura reglării sale neurovegetative.

Există 3 tipuri de hemodinamică:

eucinetice (normocinetice). Ton diviziune simpatică SNA și tonusul diviziunii parasimpatice a SNA sunt echilibrate;

hipercinetic. Predomină tonul diviziunii simpatice a SNA. Caracterizat printr-o creștere a frecvenței, a forței și a vitezei contracției ventriculare, o creștere a vitezei fluxului sanguin, care este însoțită de o creștere a sonorității zgomotelor cardiace;

hipocinetice. Predomină tonul diviziunii parasimpatice a SNA. Există o scădere a sonorității zgomotelor cardiace, care este asociată cu o scădere a forței și vitezei contracției ventriculare.

Tonul ANS se schimbă pe parcursul zilei. În timpul activ al zilei, tonusul diviziunii simpatice a SNA crește, iar noaptea, tonusul diviziunii parasimpatice.

În cazul patologiei cardiace, factorii intracardici includ:

modificări ale vitezei și intensității contracțiilor ventriculare cu o modificare corespunzătoare a vitezei fluxului sanguin;

modificarea vitezei de mișcare a supapelor, în funcție nu numai de viteza și puterea contracțiilor, ci și de elasticitatea supapelor, mobilitatea și integritatea acestora;

distanța de parcurs a obloanelor este distanța de la. inainte de. Depinde de mărimea volumului diastolic al ventriculilor: cu cât este mai mare, cu atât distanța de călătorie este mai mică și invers;

diametrul deschiderii valvei, starea mușchilor papilari și a peretelui vascular.

Se observă o schimbare în primul și al doilea sunet cu defecte aortice, aritmii și tulburări de conducere AV.

În cazul insuficienței aortice, sonoritatea celui de-al doilea ton la baza inimii și a primului sunet la vârful inimii scade. Scăderea sonorității celui de-al doilea ton este asociată cu o scădere a amplitudinii aparatului de supapă, care se explică printr-un defect al supapelor, o scădere a suprafeței acestora, precum și închiderea incompletă a supapelor în acest moment. de trântirea lor. O scădere a sonorității primului ton este asociată cu o scădere a oscilațiilor valvei (oscilație - amplitudine) primului ton, care se observă cu dilatarea pronunțată a ventriculului stâng în insuficiența aortică (orificiul aortic se lărgește, se dezvoltă insuficiența mitrală relativă). ). De asemenea, componenta musculară a primului ton scade, ceea ce se datorează absenței unei perioade de tensiune izometrică, deoarece nu există o perioadă de închidere completă a supapei.

În cazul stenozei aortice, o scădere a sonorității primului și celui de-al doilea sunet în toate punctele auscultatorii este asociată cu o scădere semnificativă a mișcării fluxului sanguin, care, la rândul său, se datorează unei scăderi a ratei contracțiilor (contractilitate? ) a ventriculilor care lucrează împotriva valvei aortice îngustate. Cu fibrilația atrială și bradiaritmia, apare o modificare neuniformă a sonorității tonurilor, asociată cu o modificare a duratei diastolei și o modificare a volumului diastolic al ventriculului. Odată cu creșterea duratei diastolei, volumul sanguin crește, ceea ce este însoțit de o scădere a sonorității zgomotelor cardiace în toate punctele auscultatorii.

Cu bradicardie, se observă supraîncărcare diastolică, prin urmare, este caracteristică o scădere a sonorității zgomotelor cardiace în toate punctele auscultatorii; cu tahicardie scade volumul diastolic si creste sonoritatea.

Cu patologia aparatului valvular, este posibilă o modificare izolată a sonorității primului sau celui de-al doilea ton.

Cu stenoză, bloc AV, aritmii AV, sonoritatea primului ton crește.

În cazul stenozei mitrale, primul sunet este floarea. Acest lucru se datorează unei creșteri a volumului diastolic al ventriculului stâng și din moment ce sarcina cade pe ventriculul stâng și există o discrepanță între puterea contracțiilor ventriculului stâng și volumul de sânge. Există o creștere a kilometrajului la distanță, deoarece BCC scade.

Odată cu scăderea elasticității (fibroză, Ca-noză), mobilitatea valvelor scade, ceea ce duce la scăderea sonorității primului ton.

Cu bloc AV complet, care se caracterizează prin ritmuri diferite de contracție a atriilor și ventriculilor, poate apărea o situație când atria și ventriculii se contractă simultan - în acest caz, o creștere a sonorității primului ton la vârful inimii. se observă - tonul „tun” al lui Strazhesko.

O slăbire izolată a sonorității primului ton se observă în insuficiența mitrală și tricuspidiană organică și relativă, care se caracterizează prin modificări ale foișoarelor acestor valve (reumatism anterior, endocardită) - deformarea foilor, care provoacă închiderea incompletă a valvelor. valvele mitrale și tricuspide. Ca urmare, se observă o scădere a amplitudinii de oscilație a componentei supapei din primul ton.

Odată cu insuficiența mitrală, oscilațiile valvei mitrale scad, prin urmare, sonoritatea primului sunet la vârful inimii scade, iar cu insuficiența tricuspidiană, la baza procesului xifoid.

Distrugerea completă a valvei mitrale sau tricuspide duce la dispariția primului sunet - la vârful inimii, al doilea sunet - în zona bazei procesului xifoid.

O modificare izolată a celui de-al doilea ton în zona bazei inimii este observată la persoanele sănătoase, cu patologie extracardiacă și patologie a sistemului cardiovascular.

La copii, adolescenți și tineri se observă o modificare fiziologică a celui de-al doilea ton (sonoritate crescută) peste artera pulmonară, în special în timpul activității fizice (creștere fiziologică a presiunii în ICC).

La persoanele în vârstă, sonoritatea crescută a celui de-al doilea ton peste aortă este asociată cu o creștere a presiunii în BCC cu îngroșarea pronunțată a pereților vaselor (ateroscleroză).

În patologie se observă un accent pe al doilea ton asupra arterei pulmonare respiratie externa, stenoză mitrală, insuficiență mitrală, boală aortică decompensată.

Slăbirea sonorității celui de-al doilea ton peste artera pulmonară se determină cu insuficiență tricuspidiană.

Modificarea volumului zgomotelor inimii. Ele pot apărea în întărire sau slăbire, pot fi simultan pentru ambele tonuri sau izolate.

Slăbirea simultană a ambelor tonuri. Cauze:

Dezvoltarea excesivă a grăsimii, a glandei mamare, a mușchilor peretelui toracic anterior

Pericardită de revărsat pe partea stângă

2. intracardică - scăderea contractilității miocardului ventricular - distrofie miocardică, miocardită, miocardiopatie, cardioscleroză, pericardită. O scădere bruscă a contractilității miocardice duce la o slăbire bruscă a primului sunet, în aortă și artera pulmonară volumul sângelui care intră scade, ceea ce înseamnă că al doilea sunet slăbește.

Creștere simultană a volumului:

Peretele toracic subțire

Ridarea marginilor pulmonare

Creșterea poziției diafragmei

Formațiuni care ocupa spațiu în mediastin

Infiltrarea inflamatorie a marginilor plămânilor adiacente inimii, deoarece țesutul dens conduce sunetul mai bine.

Prezența cavităților de aer în plămâni situate în apropierea inimii

Creșterea tonusului sistemului nervos simpatic, ceea ce duce la o creștere a ratei contracției miocardice și a tahicardiei - excitare emoțională, după efort fizic intens, tireotoxicoză, în stadiul inițial hipertensiune arteriala.

Stenoza mitrală – sunet de baterie. Volumul de sânge la sfârșitul diastolei în VS scade, ceea ce duce la creșterea ratei de contracție a miocardului, iar foilele valvei mitrale se îngroașă.

Fibrilație atrială, tahiformă

Bloc AV incomplet, când contracția P-th coincide cu contracția tonului de tun al lui Zh-ov - Strazhesko.

Insuficiența valvei mitrale sau tricuspide. Absența supapelor închise duce la o slăbire accentuată a valvei și a componentelor musculare

Insuficiența valvei aortice - mai mult sânge intră în ventriculi în timpul diastolei - preîncărcarea crește

Stenoza gurii aortice - primul sunet slăbește din cauza hipertrofiei pronunțate a miocardului VS, o scădere a ratei contracției miocardice din cauza prezenței unei postsarcini crescute

Boli ale mușchiului inimii, însoțite de o scădere a contractilității miocardice (miocardită, distrofie, cardioscleroză), dar dacă debitul cardiac scade, atunci scade și al doilea tonus.

Dacă în partea de sus tonul I este egal ca volum cu al II sau mai puternic decât tonul II, tonul I este slăbit. Primul ton nu este niciodată analizat pe baza inimii.

Modificarea volumului tonului II. Presiunea aeronavei presiune mai micaîn aortă, dar valva aortică este situată mai adânc, astfel încât sunetul deasupra vaselor este același ca volum. La copii și persoanele sub 25 de ani, există o întărire funcțională (accentuare) a celui de-al doilea ton asupra LA. Motivul este localizarea mai superficială a valvei pulmonare și elasticitatea mai mare a aortei, presiunea mai mică în ea. Odată cu vârsta, tensiunea arterială în BCC crește; PA se mișcă posterior, accentul tonului 2 deasupra LA dispare.

Motive pentru creșterea tonusului II peste aortă:

Ateroscleroza aortei, din cauza compactării sclerotice a valvelor, apare o creștere a celui de-al doilea ton deasupra aortei - sunetul lui Bittorf.

Motive pentru întărirea celui de-al doilea ton peste LA - presiune crescută în BCC în timpul defecte mitrale boli de inimă, boli respiratorii cronice, hipertensiune pulmonară primară.

Deasupra aortei: - insuficiența valvei aortice - absența unei perioade de închidere (?) a valvei

Stenoza aortică – ca urmare a creșterii lente a presiunii în aortă și a scăderii nivelului acesteia, mobilitatea valvei aortice scade.

Extrasistolă - datorită scurtării diastolei și ejecției cardiace mici de sânge în aortă

Hipertensiune arterială severă

Motivele slăbirii celui de-al doilea ton pe PA sunt insuficiența valvelor PA, stenoza orificiului PA.

Împărțirea și împărțirea tonurilor.

La oamenii sănătoși, există asincronism în activitatea ventriculilor drept și stâng din inimă; în mod normal, nu depășește 0,02 secunde; urechea nu detectează această diferență de timp; auzim activitatea ventriculilor drept și stâng ca tonuri unice. .

Dacă timpul de asincronie crește, atunci fiecare ton nu este perceput ca un singur sunet. Pe FCG se înregistrează în 0,02-0,04 secunde. Divizarea este o dublare mai vizibilă a tonului, timpul de asincronizare este de 0,05 sec. și altele.

Motivele împărțirii tonurilor și împărțirii sunt aceleași, diferența este în timp. Tonul divizat funcțional poate fi auzit la sfârșitul expirației, când crește presiunea intratoracică și crește fluxul sanguin de la vasele ICC către atriul stâng, rezultând o creștere a tensiunii arteriale pe suprafața atrială a valvei mitrale. Acest lucru încetinește închiderea acestuia, ceea ce duce la auscultarea despicăturii.

Bifurcarea patologică a primului ton apare ca urmare a excitării întârziate a unuia dintre ventriculi în timpul blocării uneia dintre ramurile fasciculului His, aceasta duce la contracția întârziată a unuia dintre ventriculi sau cu extrasistolă ventriculară. Hipertrofie miocardică severă. Unul dintre ventriculi (de obicei cel stâng - cu hipertensiune aortică, stenoză aortică) miocardul este excitat mai târziu și se contractă mai lent.

Bifurcația funcțională este mai frecventă decât prima, apărând la tineri la sfârșitul inhalării sau la începutul expirației, în timpul activității fizice. Motivul este sfârșitul non-simultan al sistolei ventriculului stâng și drept. Bifurcația patologică a celui de-al doilea ton este observată mai des în artera pulmonară. Motivul este o creștere a presiunii în ICC. De regulă, o creștere a celui de-al doilea ton în artera pulmonară este însoțită de o bifurcare a celui de-al doilea ton în artera pulmonară.

În sistolă, apar tonuri suplimentare între sunetele I și II; acesta, de regulă, este un ton numit clic sistolic, care apare atunci când valva mitrală prolapsează (laborâre), cauzată de prolapsul valvei mitrale în timpul sistolei. cavitatea atriului stâng - un semn de displazie a țesutului conjunctiv. Se aude adesea la copii. Clicul sistolic poate fi sistolic precoce sau tardiv.

În diastola în timpul sistolei, apar al treilea sunet patologic, al patrulea ton patologic și sunetul deschiderii valvei mitrale. III tonul patologic apare după 0,12-0,2 secunde. de la începutul celui de-al doilea ton, adică la începutul diastolei. Se aude la orice vârstă. Apare în faza de umplere rapidă a ventriculilor dacă miocardul ventricular și-a pierdut tonusul, prin urmare, atunci când cavitatea ventriculară este umplută cu sânge, mușchiul se întinde ușor și rapid, peretele ventricular vibrează și se produce un sunet. Se aude in caz de afectare severa a miocardului (infectii miocardice acute, miocardita severa, distrofie miocardica).

Sunetul IV patologic apare înaintea primului sunet la sfârșitul diastolei în prezența atriilor supraaglomerate și a unei scăderi accentuate a tonusului miocardic ventricular. Întinderea rapidă a peretelui ventriculilor, care și-au pierdut tonusul, atunci când un volum mare de sânge intră în ei în faza de sistolă atrială provoacă vibrații miocardice și apare un al patrulea tonus patologic. Sunetele III și IV se aud mai bine la vârful inimii, pe partea stângă.

Ritmul galopului a fost descris pentru prima dată de Obraztsov în 1912 - „strigătul inimii după ajutor”. Este un semn al unei scăderi accentuate a tonusului miocardic și al unei scăderi accentuate a contractilității miocardului ventricular. Numit așa pentru că seamănă cu ritmul unui cal în galop. Semne: tahicardie, slăbirea sunetelor 1 și 2, apariția sunetelor 3 sau 4 patologice. Prin urmare, protodiastolic (ritm în trei părți datorită apariției celui de-al treilea ton), presistolic (al treilea ton la sfârșitul diastolei datorită celui de-al patrulea ton patologic), mezodiastolic, însumat (cu tahicardie severă, al treilea și al patrulea sunet se contopesc, un al treilea ton de însumare se aude în mijlocul diastolei) se disting.

Tonul de deschidere al valvei mitrale este un semn de stenoză mitrală, apare la 0,07-0,12 secunde de la începutul celui de-al doilea ton. În cazul stenozei mitrale, foilele valvei mitrale fuzionează împreună, formând un fel de pâlnie prin care sângele din atrii curge în ventriculi. Când sângele curge din atrii în ventriculi, deschiderea valvei mitrale este însoțită de o tensiune puternică pe foile, ceea ce contribuie la apariția cantitate mare vibrații care creează sunet. Împreună cu primul sunet puternic, din palme, al doilea ton de pe PA formează un „ritm de prepeliță” sau „melodia stenozei mitrale”, cel mai bine auzit la vârful inimii.

Ritm în formă de pendul - o melodie relativ rară a inimii, când din cauza diastolei ambele faze sunt echilibrate, iar melodia seamănă cu sunetul unui pendul de ceas balansat. În mai mult în cazuri rare cu o scădere semnificativă a contractilității miocardice, sistola poate crește și durata pop devine egală cu diastola. Este un semn al scăderii accentuate a contractilității miocardice. Ritmul cardiac poate fi orice. Dacă ritmul asemănător pendulului este însoțit de tahicardie, aceasta indică embriocardie, adică melodia seamănă cu bătăile inimii unui făt.