Direcția radiologiei intervenționale în chirurgia minim invazivă se dezvoltă în principal în două direcții - chirurgia endovasculară și introducerea percutanată a diferitelor instrumente (drenuri, catetere, endoproteze, dilatatoare cu balon etc.) în lumenul organelor cavitate, parenchimoase ale cavității abdominale. sau canalele lor excretoare (cel mai adesea căile biliare ale ficatului).

Radiologie intervențională: obiective de aplicare

Intervențiile chirurgicale efectuate cu ajutorul radiologiei intervenționale pot fi împărțite în următoarele grupe:

Restaurarea lumenului structurilor tubulare îngustate (artere, tract biliar, diverse departamente tract gastrointestinal);

Drenarea formațiunilor de cavitate în organe interne;

Ocluzia lumenului vaselor de sânge.

Radiologie intervențională și chirurgie endovasculară

Chirurgie endovasculară ca ramură a radiologiei intervenționale moderne a început să se dezvolte în anii 60 ai secolului XX. Prima operație de bougienage percutanat al stenozei aterosclerotice limitate a arterei poplitee sub control angiografic a fost efectuată pentru prima dată de S. Dotter și M. Judkins în 1964. Dilatarea arterei afectate a fost efectuată folosind catetere coaxiale de teflon. Cu toate acestea, operațiunea radiologiei intervenționale a devenit cea mai răspândită după inventarea lui A. Gruntzig în 1974 a unui cateter cu balon cu dublu lume, care permite, sub controlul examenului angiografic și al manometriei, să se efectueze dilatarea cu precizie a zonelor înguste ale afectate. arterelor.

Esența metodei de radiologie intervențională și dilatare cu balon (angioplastie transluminală, angioplastie cu balon) a stenozelor arteriale este următoarea. În primul rând, folosind examinarea angiografică a părții afectate a patului vascular, se evaluează posibilitatea și fezabilitatea utilizării angioplastiei cu balon.

De obicei, operația se efectuează atunci când există o îngustare limitată a arterei, de 1-3 cm în lungime și o bună permeabilitate a arterelor distale de locul stenozei. Apoi, un cateter cu balon cu dublu lume este introdus în zona de stenoză într-o stare prăbușită (diametrul său exterior este de 1,5-2,3 mm). După aceasta, folosind seringi speciale sub controlul manometriei, lichidul este pompat în lumenul balonului sub o presiune de 10-15 atm. În acest caz, presiunea uniformă are loc pe pereții vasului îngustat de-a lungul întregii sale circumferințe. La majoritatea pacienților, cu ajutorul radiologiei intervenționale, este posibil să se realizeze o extindere semnificativă și chiar restabilirea completă a lumenului normal al arterei afectate. În caz de restenoză pe termen lung după intervenție chirurgicală, angioplastia cu balon poate fi reutilizată. Avantajele acestei operații minim invazive sunt atraumaticitatea, complicațiile postoperatorii rare, absența unui număr de complicații locale și generale caracteristice intervențiilor „deschise” și șederea scurtă a pacientului în spital.

În prezent, pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen lung ale angioplastiei cu balon, în special la pacienții cu stricturi extinse, procedura de radiologie intervențională este completată cu endoprotetice (stenting) ale părții afectate a patului vascular. Un stent metalic în stare prăbușită este introdus în zona afectată a vasului folosind un ghidaj metalic printr-o puncție în partea superioară a arterei femurale sub control angiografic. Apoi, un stent metalic ajurat este deschis în lumenul arterei, extinzându-și astfel lumenul la diametrul necesar. Există două tipuri de stenturi: auto-expandabile după îndepărtarea ghidajului metalic și stenturile care sunt extinse în lumenul vasului folosind un balon endovascular. Cel mai adesea, angioplastia cu balon în combinație cu sau fără endoprotetice este utilizată pentru a trata următoarele boli.

Radiologie intervențională pentru tratamentul bolilor de inimă

Ischemie cardiacă. Pentru mulți pacienți, angioplastia este o alternativă la operația de bypass coronarian. Este posibil să se utilizeze simultan dilatarea și stentarea mai multor artere coronare. În infarctul miocardic acut, tehnica este mai eficientă decât rezultatele terapiei trombolitice. Dilatarea cu balon și stentarea arterelor coronare, efectuate după indicații stricte, permite evitarea complicațiilor grave asociate cu toracotomia largă sau sternotomia și utilizarea unui aparat inimă-plămân. În același timp, durata șederii pacientului în spital și timpul de reabilitare fizică și socială sunt reduse semnificativ.

Boala cardiacă mitrală. Radiologia intervențională minim invazivă este utilizată pentru calcificarea valvulară și subvalvulară ușoară, absența stenozei valvei mitrale critice și semnele insuficienței sale combinate. Dilatarea cu balon a unei valve mitrale îngustate se efectuează sub controlul televiziunii cu raze X și al examinării angiografice. Avantajele față de operația deschisă sunt aceleași ca și în tratamentul bolii coronariene. Cu o selecție atentă a pacienților, această metodă nu este inferioară în ceea ce privește eficacitatea comisurotomiei.

Radiologie intervențională pentru tratamentul bolilor arteriale

Stenoza aterosclerotică a arterelor iliace. Radiologia intervențională și intervențiile minim invazive se efectuează atât pentru leziunile unilaterale cât și bilaterale ale arterei iliace comune sau externe. Cele mai bune rezultate se observă cu leziuni unilaterale și absența semnelor de stenoză distal de locul de îngustare. În aceste cazuri, o bună permeabilitate a arterelor iliace este detectată în 80-90% pacienti pe o perioada de urmarire de 5 ani.

Stenoza aterosclerotică a arterelor segmentului femuro-popliteu. Indicația pentru dilatarea endovasculară și stentarea vaselor de sânge este stenoza pe termen scurt a arterei cu permeabilitatea păstrată a părților superioare și inferioare ale patului vascular. Cu toate acestea, din cauza faptului că această situație este observată rar, utilizarea tehnicilor minim invazive este oarecum limitată. Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung ale operației efectuate după indicații stricte sunt foarte favorabile: cu o perioadă de urmărire de 5 ani, 60-70% dintre pacienți au o bună permeabilitate vasculară în zona operațională.

Hipertensiunea vasorenală (fig. 2.5). După cum se știe, cel mai mult motive comune Dezvoltarea hipertensiunii renovasculare este stenoza aterosclerotică sau ocluzia arterelor renale, precum și displazia fibromusculară a acestora. În ambele cazuri radiologie intervențională iar dilatarea cu balon poate fi destul de eficientă. În toate cazurile, se recomandă completarea angioplastiei cu stenting. Cele mai favorabile rezultate pe termen lung se observă la pacienții cu displazie fibromusculară. Este destul de dificil să compari rezultatele unei tehnici minim invazive cu rezultatele unei operații tradiționale (conform literaturii de specialitate, informațiile sunt foarte contradictorii), deoarece indicațiile clare pentru utilizarea acesteia nu au fost pe deplin formulate și riscul chirurgical este adesea foarte inalt.

Stenoza arterei carotide etiologie aterosclerotică dacă este prezentă simptome neurologice, îngustarea lumenului vaselor de sânge cu mai mult de 60% este de obicei tratată cu chirurgie deschisă- endarterectomie. Prima operație de radiologie intervențională - angioplastia cu balon - a fost efectuată relativ recent - în 1980 (S. Kerber și colab.). De-a lungul anilor, un număr de studii clinice randomizate au fost efectuate în centre medicale importante din America de Nord și Europa. În cele mai multe cazuri, autorii au folosit stentarea vasului afectat după angioplastia preliminară cu balon. În ciuda experienței acumulate în ultimele decenii în tehnicile chirurgicale și minim invazive pentru tratamentul stenozei carotidiene, criteriile de alegere a uneia sau alteia metode de operare nu au fost încă clar definite. În general, rezultatele acestor două metode sunt aproximativ aceleași. Potrivit majorității autorilor, preferința pentru angioplastia cu balon ar trebui acordată localizării „înalte” a zonei de stenoză (aproape de intrarea arterei carotide interne în cavitatea craniană). La persoanele cu risc chirurgical crescut, intervenția chirurgicală radiologică este de obicei efectuată pentru restenoza arterială după o endarterectomie anterioară „deschisă”.

Radiologie intervențională pentru anevrismul de aortă abdominală

Tratamentul tradițional pentru această boală este rezecția anevrismului urmată de înlocuirea aortofemurală. Prima operație de stentare pentru un anevrism de aortă abdominală a fost efectuată în 1991 (J. S. Parodi și colab.). Spre deosebire de tehnica intervențiilor endovasculare minim invazive, tehnica înlocuirii aortei este mult mai complicată și necesită fixarea sigură a capetelor proximale și distale ale endoprotezei pe pereții aortei și ai arterei iliace. Dacă fixarea sa pe pereții vaselor nu este suficient de fiabilă, se menține fluxul de sânge în cavitatea anevrismului, ceea ce poate duce ulterior la deplasarea stentului și, în unele cazuri, la ruperea pereților anevrismului în sine.

Principalul avantaj al radiologiei intervenționale este invazivitatea sa scăzută și complicațiile rar observate în perioada postoperatorie timpurie. În plus, spre deosebire de operația „deschisă” efectuată printr-o abordare largă de laparotomie, funcția plămânilor, inimii, rinichilor și intestinelor este semnificativ mai puțin afectată.

Numărul relativ mic de observații ale pacienților care au suferit o intervenție minim invazivă pe termen lung după intervenție chirurgicală nu ne permite încă să stabilim definitiv locul înlocuirii aortei în tratamentul leziunilor anevrismale. Cu toate acestea, conform unui număr de cercetători cu experiență de 80-100 de operații similare sau mai mult, la pacienții selectați cu grijă, această procedură este o modalitate foarte fiabilă și eficientă de a trata anevrismele cu localizarea specificată.

Există, de asemenea, rapoarte izolate despre utilizarea radiologiei intervenționale și a angioplastiei cu balon pentru stenoza aterosclerotică a trunchiului celiac, superior. artera mezenterica, arterele subclaviere.

Complicațiile angioplastiei cu balon includ rupturi intimale și musculara proprie vase, embolie cu fragmente de plăci aterosclerotice secțiuni distale pat vascular, tromboza si restenoza arterelor in zona chirurgicala, deplasarea stentului. De asemenea, trebuie menționat că intervențiile minim invazive ale radiologiei intervenționale pe arterele cu leziuni aterosclerotice, precum și operațiile tradiționale „deschise”, sunt în mod inerent paliative. Acest lucru se datorează progresiei ulterioare a aterosclerozei și deteriorării altor părți ale patului vascular. Cu compresia extravazală a trunchiului celiac (ligamentul arcuat median al diafragmului) și displazia fibromusculară a arterelor renale, angioplastia cu balon în combinație cu stentarea secțiunii vasului duce la recuperare.

Radiologie intervențională

o ramură a radiologiei medicale care dezvoltă bazele științifice și aplicarea clinică a procedurilor terapeutice și de diagnostic efectuate sub controlul cercetării radiațiilor. Formarea lui R. şi. a devenit posibilă odată cu introducerea în medicină a electronicii, automatizării, televiziunii și tehnologiei informatice. Tehnologia de intervenție se bazează pe utilizarea convertoarelor electron-optice, aparate de televiziune cu raze X, radiografie digitală (digitală), aparate pentru filmare cu raze X de mare viteză, cinematografie cu raze X, înregistrare video magnetică, aparate pentru ultrasunete și radionuclizi. scanare. Un rol important în dezvoltarea R. și. a jucat un rol în dezvoltarea unei tehnici de cateterizare percutanată a vaselor de sânge și proiectarea de instrumente speciale pentru cateterizarea vaselor, căilor biliare, ureterelor, puncției țintite și biopsiile organelor profunde.

Intervenția constă în două etape. Prima etapă include un studiu de radiații (scanare televizată cu raze X, tomografie computerizată, scanare cu ultrasunete sau radionuclizi etc.) care vizează stabilirea naturii și extinderii leziunii. În a doua etapă, de obicei fără întreruperea studiului, medicul efectuează procedurile medicale necesare (cateterizare, puncție, protezare etc.), care sunt adesea la fel de eficiente și uneori superioare intervențiilor chirurgicale și, în același timp, au o serie de avantaje asupra acestora. Sunt mai blânde și în majoritatea cazurilor nu necesită anestezie generala; durata și costul tratamentului sunt reduse semnificativ; procentul complicaţiilor şi mortalitatea sunt reduse. Intervențiile pot fi stadiul inițial pregătirea pacienţilor grav slăbiţi pentru operaţiile ulterioare necesare.

Dezvoltarea lui R. și. a necesitat crearea unui cabinet de specialitate în cadrul secţiei de radiologie. Cel mai adesea, aceasta este o sală de angiografie pentru studii intracavitare și intravasculare, deservită de o echipă chirurgicală cu raze X, care include un chirurg cu raze X, un anestezist, un specialist în ecografie, o asistentă operatorie, un tehnician cu raze X, o asistentă medicală. , și un asistent de laborator foto. Angajații echipei de chirurgie cu raze X trebuie să fie competenți în terapie intensivă și metode de resuscitare.

Indicațiile pentru procedurile intervenționale sunt foarte largi, ceea ce este asociat cu varietatea de probleme care pot fi rezolvate folosind metode de radiologie intervențională. Contraindicații generale sunt starea gravă a pacientului, boli infecțioase acute, tulburări mintale, decompensarea funcțiilor sistemului cardiovascular, ficatului, rinichilor, atunci când se utilizează substanțe de radiocontrast care conțin iod - sensibilitate crescută la preparatele cu iod.

Pregătirea pacientului începe cu a-i explica scopul și metodologia procedurii. În funcție de tipul de intervenție, se folosesc diferite forme de premedicație și anestezie. Toate intervențiile intervenționale pot fi împărțite în două grupe: radiografia endovasculară și extravazală.

Intervenții endovasculare cu raze X, care au primit cea mai mare recunoaștere, sunt manipulări diagnostice și terapeutice intravasculare efectuate sub control cu ​​raze X. Principalele lor tipuri sunt dilatația endovasculară cu raze X, sau angioplastia, protezele endovasculare cu raze X și ocluzia endovasculară cu raze X.

Dilatația endovasculară cu raze X este una dintre cele mai multe moduri eficiente tratamentul stenozelor vasculare segmentare limitate (de obicei nu mai mult de 10 cm). Această metodă este utilizată la aproximativ 15% dintre pacienții care necesită tratament chirurgical al leziunilor vasculare ocluzive. Dilatația endovasculară cu raze X se efectuează pentru îngustarea aterosclerotică a arterelor coronare ale inimii, stenoza ramurilor brahiocefalice ale arcului aortic, stenoza arterelor renale de natură fibromusculară sau aterosclerotică, îngustarea trunchiului celiac și a arterei mezenterice superioare, ocluzivă. leziuni ale arterelor iliace comune și externe și ale vaselor extremităților inferioare.

Dilatația endovasculară cu raze X se efectuează sub Anestezie locala. Mai întâi, se injectează o substanță radioopacă în vasul afectat printr-un cateter angiografic pentru a determina cu exactitate localizarea stenozei, gradul și natura acesteia (Fig. 1). Un cateter terapeutic cu dublu lume, cum ar fi un cateter Gruntzig, este apoi introdus în lumenul cateterului angiografic. Este alcătuit dintr-un tub principal cu o gaură la capăt și o carcasă de polietilenă care îl înconjoară, care formează o expansiune ca un balon în apropierea secțiunii de capăt. Astfel, există doi lumeni în balonul Gruntzig: unul intern și al doilea între cateterul principal și teaca acestuia.

După îndepărtarea cateterului angiografic, ghidajul cateterului terapeutic este introdus cu grijă în zona de stenoză sub controlul televiziunii cu raze X. Folosind o seringă echipată cu un manometru, o substanță radioopacă diluată este turnată în lumenul format de tubul interior și înveliș, drept urmare balonul, întinzându-se uniform, exercită presiune asupra pereților secțiunii înguste a vasului. Dilatarea se repetă de mai multe ori, după care cateterul este îndepărtat. În timpul procesului aterosclerotic, sub influența compresiei, plăcile ateromatoase sunt zdrobite și presate pe peretele vasului. Contraindicațiile sunt stenoza difuză, îndoirile ascuțite și torsiunea arterelor, localizarea excentrică a locului stenozei.

Dilatația endovasculară cu raze X poate fi însoțită de complicații, inclusiv sângerare la locul puncției vasculare, spasm arterial și (cel mai periculoasă) formare de cheaguri de sânge, precum și embolie din mase ateromatoase detașate. Dezavantajul dilatației endovasculare cu raze X este apariția restenozei.

Pentru a extinde lumenul vasului, a început utilizarea tunelului cu laser. O sondă echipată cu fibră optică este introdusă în segmentul afectat al arterei, care servește drept conductor pentru fascicul cu laser, provocând „evaporarea” plăcii ateromatoase.

Proteza endovasculară cu raze X este introducerea unei endoproteze într-o zonă mărită a unui vas, ceea ce permite evitarea restenozei după dilatarea endovasculară. Există proteze din oțel auto-expandibile și umflabile, precum și proteze spiralate din nitinol, care este un aliaj de nichel și titan. Nitinolul are elasticitate ridicată și capacitatea de a restabili forma care i-a fost dată anterior în anumite condiții. Firul de nitinol îndreptat trecut prin cateter, sub influența temperaturii sângelui, capătă forma anterioară de spirală și servește drept cadru de susținere, prevenind restenoza. Endoproteza este acoperită treptat cu fibrină și acoperită cu celule endoteliale.

Ocluzia endovasculară cu raze X este introducerea oricărui material (embolus) într-un vas de sânge printr-un cateter în scopul obstrucției temporare sau permanente a lumenului acestuia. Este mai des folosit pentru a opri sângerările (pulmonare, gastrice, hepatice, intestinale), a căror sursă este stabilită anterior folosind studii endoscopice, radiații și alte studii. Introducerea și avansarea unui cateter din material elastic radioopac se realizează conform tehnicii Seldinger. Când cateterul atinge nivelul dorit, se efectuează angiografia, urmată de embolizare. Materialul pentru embolus este selectat în fiecare caz individual, ținând cont de natura procesului patologic și de calibrul arterei. Se introduc embolii de dizolvare pentru ocluzia temporara a lumenului vaselor de sange, cele insolubile pentru ocluzia permanenta. Ei folosesc substanțe care sunt inofensive pentru organism: gelatina bureți hemostatici, omogenat muscular, cheaguri de sânge, bile de plastic sau metal, fire de teflon, cartușe de rupere din silicon și latex. Embolizarea persistentă se poate obține cu spirala Gianturco, care este o bobină de sârmă elastică de oțel cu lână lungă de 4-5 cm și (sau) fire de teflon fixate la capăt Capătul proximal al spiralei are un canal oarbă pentru introducerea unui axial. stilul, care vă permite să îndreptați firul pentru a-l introduce în cateter. În vasul de sânge, spirala preia din nou forma originalași devine un cadru pentru formarea trombilor. În zona în care spirala aderă la intima vasului, a inflamație aseptică, care contribuie la organizarea unui cheag de sânge.

Cel mai adesea, ocluzia endovasculară cu raze X este utilizată pentru a trata hemangioamele mari în zonele greu accesibile. Ocluzia endovasculară cu raze X a câștigat recunoaștere pentru bolile pulmonare însoțite de hemoptizie repetată și hemoragii pulmonare recurente. După ce a determinat sursa hemoptiziei pe baza datelor cu raze X, se efectuează cateterizarea vasului bronșic care furnizează sânge părții afectate a plămânului. După clarificare folosind arteriografia caracterului modificări patologice arterele sunt embolizate. Embolizarea endovasculară este utilizată pentru tromboza anevrismelor, separarea anastomozei arteriovenoase congenitale și dobândite, închiderea canalului arterios neîntrerupt și defectul septului inimii. Embolizarea endovasculară este uneori utilizată pentru a reduce vascularizarea unui neoplasm malign, incl. înainte de operație, ceea ce poate ajuta la reducerea pierderilor de sânge în timpul intervenției chirurgicale (de exemplu, cu o tumoare la rinichi).

O complicație a ocluziei endovasculare cu raze X este ischemia tisulară, care duce în unele cazuri la dezvoltarea unui atac de cord. Procedura poate fi însoțită de durere temporară locală, greață și creșterea temperaturii corpului.

Intervențiile endovasculare cu raze X includ multe alte manipulări: embolectomie transcateter, îndepărtarea transcateter a corpurilor străine (de exemplu, din artera pulmonară și din cavitatea cardiacă), dizolvarea cheagurilor de sânge în lumenul vaselor de sânge. Un mare succes a fost obținut în terapia trombolitică a pacienților cu infarct miocardic acut, embolie pulmonară, precum și în tratamentul pancreatitei acute, și în special a necrozei pancreatice, prin perfuzie regională transcateter pe termen lung de medicamente terapeutice. Metodele de administrare selectivă a medicamentelor chimioterapeutice și a substanțelor radioactive sunt utilizate în oncologie.

Una dintre domeniile intervențiilor endovasculare cu raze X este distrugerea transcateterului a țesuturilor anumitor organe (de exemplu, distrugerea glandelor suprarenale în timpul curs sever boala Itsenko-Cushing, splina într-o serie de boli ale sângelui). În acest scop, prin cateter se injectează câțiva mililitri dintr-o substanță radioopacă în vena de drenaj a organului corespunzător, în urma căruia vasul se rupe și substanța radioopacă iese în parenchim. Hematomul rezultat provoacă distrugerea țesutului de organ, care poate ajuta la eliminarea rapidă a manifestărilor clinice ale bolii (un efect similar cu operația de îndepărtare a glandelor suprarenale și splenectomie).

O intervenție endovasculară obișnuită cu raze X este instalarea unui filtru special în vena cavă inferioară (filtru cavă). Această operație se efectuează la pacienții care prezintă risc de embolie pulmonară (în special, cu tromboflebită a venelor profunde ale pelvisului și extremităților inferioare). După ce a stabilit prezența trombozei și localizarea acesteia cu ajutorul ultrasunetelor și flebografiei, se efectuează cateterizarea venei cave și se întărește un filtru în lumen.

Proceduri intervenționale extravasale includ manipulări endobronșice, endobiliare, endoesofagiene, endourinale și alte manipulări. Intervențiile endobronșice cu raze X includ cateterizarea arborelui bronșic, efectuată sub controlul iluminării televizoare cu raze X, în vederea obținerii de material pentru studii morfologice din zonele inaccesibile bronhoscopului. Cu stricturi progresive ale traheei, cu înmuierea cartilajului traheei și bronhiilor, endoprotezarea se realizează folosind proteze provizorii și permanente din metal și nitinol.

Raze X endobiliare sunt îmbunătățite interventii chirurgicale. În caz de icter obstructiv, prin puncție percutanată și cateterizare a căilor biliare, acestea sunt decomprimate și se creează un flux de bilă - drenaj extern sau intern al căilor biliare (Fig. 2). Preparatele sunt introduse în căile biliare pentru a dizolva pietrele mici, pietrele mici sunt îndepărtate din canale folosind instrumente speciale și anastomozele biliodigestive sunt extinse, în special anastomozele dintre calea biliară comună și duoden atunci când este îngustată. La pacienții sever slăbiți cu colecistită acută, se efectuează obliterarea transcateterică a ductului cistic, după care se efectuează terapia antiinflamatoare, care culminează cu zdrobirea și îndepărtarea pietrelor. Gastrostomia percutanată, jejunostomia și colecistostomia sunt din ce în ce mai utilizate. Pentru a elimina îngustarea canalului digestiv, incl. esofag, se efectuează dilatarea cu balon (fig. 3).

Baza manipulărilor endourinare cu raze X este cel mai adesea puncția percutanată și cateterizarea pelvis renal cu obstrucție ureterală. În acest fel, se efectuează manometria și contrastul sistemului pieloliceal (pielografia antegradă) și se administrează medicamente. Printr-o nefrostomie creată artificial, se efectuează o biopsie, disecția stricturilor ureterale și extinderea balonului acestuia. Dilatația și endoprotezarea uretrei pentru adenom de prostată și manipulări similare pentru strictura cervicală merită atenție.

Intră în practică metodele de intervenție pentru studierea fătului și tratarea bolilor acestuia. Da, sub control scanare cu ultrasunete efectuați amniocenteza precoce, biopsia corionului, pielea fetală, prelevarea de sânge și eliminați obstrucția tractului urinar.

Studiile intervenționale sunt utilizate pentru puncția formațiunilor nepalpabile din glanda mamară identificate prin mamografie. Puncția se efectuează sub controlul scanării televizoare cu raze X. După examinare, în țesutul glandei este lăsat un ac special, care servește drept ghid pentru rezecția sectorială. Sub controlul fluoroscopiei sau tomografiei computerizate se efectuează puncții transtoracice percutanate ale formațiunilor intrapulmonare și mediastinale. La fel, incl. sub controlul scanării cu ultrasunete, se efectuează puncția și biopsia focarelor patologice în alte țesuturi și organe. Cele mai frecvente proceduri intervenționale au fost puncția chisturilor și abceselor de diferite locații cu drenarea lor ulterioară. Tehnica este utilizată pentru chisturile tiroidei, pancreasului, rinichilor, ficatului etc., abceselor plămânilor, ficatului, pancreasului și cavității abdominale. Abcesul este perforat cu un cateter tip stil sub controlul ecografiei, tomografiei computerizate sau fluoroscopiei. După îndepărtarea conținutului purulent prin cateter, se toarnă în cavitate medicamentele. Cateterul este lăsat în cavitate pentru a repeta procedura. Prin utilizarea metode de radiație cercetarea monitorizează dinamica procesului.

Rolul lui R. și. pentru boli ale sistemului musculo-scheletic. O biopsie este efectuată sub controlul radiațiilor membranele sinoviale, biopsie trepană, intervenții intervenționale pe discurile intervertebrale, incl. decompresie lombară percutanată și discectomie, precum și chemonucleoză (introducerea de enzime proteolitice în nucleul pulpos al discului urmată de îndepărtarea fragmentelor de hernie cartilaginoasă) etc.

Bibliografie: Rabkin I.Kh. Proteze endovasculare cu raze X. Chirurgie, nr. 6, p. 137, 1988; Rabkin I.Kh., Matevosov A.L. și Getman L.I. Chirurgie endovasculară cu raze X, M., 1987.

Dicţionar enciclopedic de termeni medicali M. SE-1982-84, PMP: BRE-94, MME: ME.91-96.

B.I. Dolgushin

Centrul de Cercetare Oncologică din Rusia poartă numele. N.N. Blokhin RAMS, Moscova

Rezumat. Istoricul dezvoltării radiologiei intervenționale, sisteme de ghidare și control, proceduri radiologice intervenționale de bază în oncologie.

Cuvinte cheie: oncologie, radiologie intervențională.

Istoria dezvoltării radiologiei intervenționale

Dorința radiologilor de a-și extinde capacitățile pur diagnostice la cele terapeutice, pe de o parte, și dorința chirurgilor de a obține rezultate operaționale mai rapid, mai puțin traumatizante și fără a recurge la anestezie generală, pe de altă parte, au dus la nașterea specialității. „radiologie intervențională”.

Termenul „radiologie intervențională” a fost introdus pentru prima dată de Alexander Margulis în 1967, când a îndepărtat pietrele dintr-un drenaj biliar în formă de T folosind fluoroscopia ca control (Margulis A.R., Newton T.N., Najarian J.S., 1965; Margulis A.R., 1967). Cu toate acestea, pionierii radiologiei intervenționale ar trebui considerați Charles Dotter și Melvin Judkins, care în 1964 au descris o adevărată procedură intervențională - dilatarea unei artere cu cateter de către o placă de ateroscleroză stenotică (Dotter C.T., Judkins M.P., 1964).

Trebuie recunoscut faptul că analogul rusesc existent al termenului „radiologie intervențională” - „chirurgie cu raze X” nu îndeplinește cerințele actuale, deoarece atât ultrasunetele, cât și rezonanța magnetică au început să fie utilizate pentru a controla procedurile intervenționale. Prin urmare, folosim termenul de „radiologie intervențională” (IR), care s-a dezvoltat istoric în literatura mondială.

IR este o specialitate în creștere rapidă, în special în oncologie. Ea extinde capacitățile tehnicilor convenționale de diagnostic la implementarea activă a procedurilor terapeutice sub controlul unuia dintre tipurile de introscopie. Conceptul a devenit o realitate clinică încă de la începutul anilor '70, când S. Baum și M. Nusbaum au raportat despre o tehnică angiografică pentru diagnosticul și tratamentul sângerării gastrointestinale (Baum S., Nusbaum M., 1971), iar H.J. Burhenne a descris o metodă eficientă de cateter percutanat pentru îndepărtarea calculilor biliari (Burhenne H.J., 1973). Etapele ulterioare importante în dezvoltarea IR au inclus:

Utilizarea CT cu ultrasunete și cu raze X pentru a controla biopsia cu ac de aspirație și drenajul formațiunilor care conțin lichid;

Extinderea stricturilor vasculare cu catetere cu balon (angioplastie);

Metode de embolizare vasculară și emboloterapie;

Tehnologii de puncție percutanată pentru manipularea căilor biliare și urinare.

ÎN În ultima vreme V oncologie clinică restaurarea lumenului diferitelor structuri tubulare cu ajutorul dispozitivelor speciale (protetice), precum și crearea de anastomoze artificiale (anastomoze) între organe (pentru a devia fiziologice și fluide patologice).

Unul dintre rolurile principale în dezvoltarea IR a fost jucat de progresul tehnologic, care a creat un stimulent pentru apariția intervențiilor radiologice, inclusiv televiziunea cu raze X, tehnologia angiografică Seldinger, ultrasunetele, CT cu raze X și instrumente medicale speciale, cum ar fi un cateter controlat de la distanță, cateter cu balon, sârmă de ghidare super-alunecoasă, stent cu plasă și ace subțiri CHIBA, cu un spațiu interior de 0,5 mm și un diametru exterior de 0,7 mm.

Trecerea de la chirurgia majoră și anestezia generală la procedurile radiologice intervenționale este susținută de o reducere a numărului de complicații, a spitalizării și a costului tratamentului. Comparativ cu chirurgia majoră, operațiile radiologice intervenționale minim invazive au beneficiu suplimentar ușor de repetat fără prea multe riscuri suplimentare.

Adesea, tehnicile radiologice intervenționale sunt de preferat intervenției chirurgicale cu drepturi depline la pacienții cu cancer împovărați somatic și slăbiți din cauza riscului ridicat sau imposibilității efectuării anesteziei generale.

Aceste proceduri pot fi, de asemenea, utilizate pentru a stabiliza pacienții și pentru a îmbunătăți parametrii metabolici și funcționali înainte de a fi supus unei intervenții chirurgicale radicale. În consecință, IR are un atractiv de netăgăduit atât ca metodă independentă de tratament, cât și ca oportunitate de a extinde capacitățile terapeutice la pacienții anterior incurabili.

În timpul formării specialității, abordările intervenționale au fost folosite de reprezentanți ai diferitelor domenii ale radiologiei, dar în principal aceștia au fost specialiști cu experiență în angiografie și interpretare neuroradiologie, precum și specialiști în CT și ecografie. Cu toate acestea, IR este încă un domeniu nou, iar capabilitățile existente ale metodei și definițiile terminologice trebuie, desigur, îmbunătățite.

În practica oncologică, sunt utilizate în prezent diverse intervenții IR, care pot fi împărțite în următoarele grupe:

A. tehnici de puncție:

Biopsie (aspirație, forceps);

drenarea acumulărilor patologice de lichide și a fluidelor fiziologice (scurgeri, hematoame, abcese, suprapresiune biliară intraductală, urostază, hidropericard etc.);

ertebroplastie (întărirea corpurilor vertebrale cu ciment special atunci când sunt afectați litic de o tumoare);

Ablația radiotermală (distrugerea termică de precizie a unui neoplasm tumoral folosind un electrod special introdus în tumoră prin puncție sub controlul radiațiilor);

Neuroliza (ameliorarea durerii cronice prin special impact punctual pe plexurile nervoase);

Gastrostomie, laparo- și toracenteză folosind metoda puncției.

B. Tehnici care vizează restabilirea permeabilității organe goaleși structuri anatomice tubulare:

extinderea lumenului (dilatarea stricturilor tractului digestiv, respirator, biliar și urinar);

cortul structurilor tubulare (cai biliare, trahee, uretere, tub digestiv);

nastomoză (compresie folosind elemente magnetice speciale și anastomoză prin puncție).

B. Intervenții intravasculare:

Embolizarea sau emboloterapia tumorilor (ischemice sau expunerea chimică pe țesutul tumoral pentru a opri creșterea sau distrugerea acestuia);

instalarea preliminară a filtrelor de venă cavă pentru prevenirea emboliei pulmonare în timpul și după operații majore la pacienții cu cancer sever;

Îndepărtarea corpurilor străine din vase (catetere IR, conductori rupti etc.);

Temostaza, sau prevenirea sângerării (embolizarea transcateterică a vaselor hemoragice și a fistulelor vasculare ale tumorilor în dezintegrare, în caz de sângerare postoperatorie, în caz de sângerare care a complicat manipulările IR, sau același lucru, efectuat preventiv pentru a preveni sângerarea masivă așteptată).

G. ocluzia anastomozei patologice:

Închiderea anastomozei patologice cu instalarea IR de stent-ocludere speciale.

Perspectivele acestui domeniu în oncologie sunt evidențiate de faptul că numărul de studii efectuate la Centrul de Cercetare a Cancerului din Rusia poartă numele. N.N. Procedurile Blokhin RAMS, IR se dublează la fiecare 3 - 4 ani, atât datorită creșterii numărului de tehnici deja stăpânite, cât și datorită introducerii altora noi.

Sisteme de ghidare și control

Procedurile IR sunt efectuate sub ghidaj fluoroscopic, cu ultrasunete sau CT sau o combinație a acestor metode. De obicei, se alege tehnica care vizualizează mai bine procesul patologic și accesul la acesta. În cazurile în care metodele radiologice sunt echivalente din punct de vedere al conținutului informațional, se selectează fie cea mai simplă și mai ieftină, fie cea pe care radiologul intervenționist o stăpânește mai bine.

Fluoroscopie

Pentru drenaj biliar, nefrostomie, biopsie tumorală, aspirație de chist sau drenaj abces, este de preferat o instalație fluoroscopică pe un arc sau un dispozitiv cu două proiecții, dar este suficientă o mașină convențională de diagnosticare cu raze X cu o singură proiecție pentru efectuarea acestor proceduri.

Ultrasunete și RCT

Monitorizarea puncției cu ultrasunete este mai rapidă, mai ieftină, mai accesibilă în caz de urgență și mai flexibilă decât RCT. Cu toate acestea, spre deosebire de ultrasunete, capacitățile CT cu raze X fac posibilă vizualizarea acului atât în ​​țesutul pulmonar, cât și printre structurile osoase. Sensibilitate crescută Ecografia în identificarea lichidului face din aceasta metoda de alegere pentru monitorizarea puncțiilor și aspirațiilor chisturilor și abceselor. Inovațiile tehnologice recente în ecografie și CT au crescut viteza și calitatea achiziției imaginii și, astfel, au crescut precizia poziționării acului. Efectul Doppler permite metoda cu ultrasunete diferentiaza cele patologice de sange cu mare acuratete formațiuni lichideîn vase, ceea ce face posibilă evitarea complicațiilor grave. Cea mai recentă generație de tomografe, echipate cu o spirală, un portal larg și posibilitatea de a face mai multe „slices” la o revoluție a tubului, oferă radiologului intervenționist oportunități suplimentare, până la fluoroscopia CT în timp real.

Combinație de fluoroscopie, ultrasunete și CT cu raze X

Prezența în clinică a tuturor acestor tipuri de control al radiațiilor le permite să fie combinate în diferite opțiuni, ceea ce, pe de o parte, crește precizia ghidării în timpul puncției și, pe de altă parte, face posibilă controlul manipulărilor instrumentale în cadrul proces patologic.

În practică, arată astfel: puncția unei leziuni patologice care conține lichid (abces, chist, hematom etc.) se efectuează sub control CT cu ultrasunete sau cu raze X și instalarea drenajului și plasarea părții sale de lucru în cavitate. se efectuează sub control fluoroscopic. În acest sens, unii marii producatori echipamentele de diagnosticare au început deja să producă dispozitive care se combină tipuri diferite vizualizare (ecografie + fluoroscopie, CT + fluoroscopie).

Anestezie

Analgezia este reducerea durerii în timp ce menține starea de conștiență. Controlul adecvat al durerii este esențial pentru efectuarea cu succes a procedurilor radiologice intervenționale. În primul rând, medicul radiolog coordonează procedura în sine și tipul de anestezie cu medicul care a trimis pacientul și pacientul însuși. Mulți pacienți vârstnici sunt împovărați somatic. Majoritatea procedurilor IR sunt efectuate în mai multe etape, iar pacientul trebuie să fie dispus să se întoarcă la cabinet pentru proceduri suplimentare necesare succesului tratamentului final. Planificare și cunoștințe adecvate fonduri disponibile ameliorarea durerii și lor potentiale pericole poate minimiza disconfortul pentru pacient și poate facilita medicului efectuarea manipulării.

O componentă importantă în efectuarea unei proceduri IR este premedicația. Scopul principal al premedicației este de a calma pacientul. Radiologul are nevoie de un pacient calm, adecvat, capabil să coopereze, chiar și până la punctul de a-și ține respirația și de a se întoarce pe masă. Al doilea obiectiv este ameliorarea durerii. Aceasta include durerea care este direct legată de boala în sine și care poate apărea în timpul procedurii.

Folosim premedicația și calmarea durerii cu medicamente pentru:

1) reducerea durerii existente din boala în sine și realizarea sedării preoperatorii;

2) menținerea nivelului necesar de medicament în sânge la începutul unei proceduri potențial dureroase prin administrarea suplimentară de medicamente (dacă este necesar).

Cel mai grav efect advers al medicamentului este depresia respiratorie, a cărei profunzime depinde de doză. Aceasta este o complicație rară în situațiile standard, cu excepția pacienților vârstnici sau sever debilitați la care doza de analgezic narcotic trebuie redusă. Depresia respiratorie și toate celelalte efecte ale medicamentului pot fi complet inversate cu naloxonă. Trebuie amintit că medicamentele stimulează spasmul mușchilor netezi și pot duce la spasm al papilei lui Vater și la creșterea presiunii în canalele biliare.

Recent, pentru procedurile IR, în special în tractului urinar, anestezia durală s-a dovedit bine.

Procedurile IR în ambulatoriu sunt de obicei scurte și puțin dureroase, astfel încât premedicația este rareori necesară. Pentru pacienții ambulatori, procedurile IR se efectuează pe stomacul gol și în prezența unui adult responsabil. Majoritatea procedurilor în ambulatoriu sunt efectuate în prima jumătate a zilei pentru a permite monitorizarea post-procedurală (1-3 ore) a pacientului în camera de intervenție.

Tuturor pacienților li se administrează suplimentar anestezie locală cu procaină (0,25-0,5%). Dozele de medicament variază semnificativ de la 5-10 ml pentru puncție diagnostică la 50-100 ml pentru nefrostomie. Daca procaina este intoleranta, aceasta poate fi inlocuita cu lidocaina.

Biopsie sub controlul radiațiilor

Tratamentul bolnavilor de cancer de astăzi este de neconceput fără confirmarea morfologică preliminară a procesului tumoral. Există multe modalități diferite de obținere a materialului: frotiuri, studiul citologic al fluidelor fiziologice și patologice, operație, endoscopică și puncție. Ultima metodă se referă la procedurile IR, deoarece majoritatea puncțiilor sunt efectuate sub controlul radiațiilor. Aceasta include, de asemenea, forcepsul și biopsiile cu pensulă ale tumorilor bilei și ale tractului urinar sub control fluoroscopic (Fig. 1). Eficiența diagnostică a biopsiei este de aproximativ 80-90%.

Drenarea fluidelor patologice și fiziologice

Abcese postoperatorii

Complicațiile purulent-septice sunt un tip destul de comun de complicații tratament chirurgical pacienţii în oncologie toracoabdominală. Mortalitatea postoperatorie în tratamentul chirurgical al abceselor hepatice unice, conform D.P. Chukhrienko și Ya.S. Bereznitsky, este de 29%, iar cu mai multe - 98%.

În ultimii ani, la Centrul de Cercetare Științifică de Stat care poartă numele. N.N. Blokhin Academia Rusă de Științe Medicale, tratamentul complicațiilor purulente postoperatorii cu formarea de abcese are loc în marea majoritate a cazurilor folosind tehnici intervenționale percutanate de puncție. Drenajul abcesului controlat radiologic este o procedură general acceptată, sigură și eficientă, adesea o alternativă la intervenția chirurgicală. Această metodă a revoluționat abordarea tradițională a tratarii abceselor. Indicațiile pentru drenaj percutan sunt prezența postoperatorie abdominale și cavitatea toracică. Abcesele cu o singură cameră sunt mai ușor de drenat; abcesele cu mai multe camere sunt mai bine tratate folosind mai multe catetere.

Dacă există o suspiciune clinică a existenței unui abces, identificarea și localizarea acestuia se efectuează de obicei prin ecografie și CT. Apoi, sub controlul acestor metode, se efectuează o puncție a cavității abcesului, iar când se confirmă conținutul purulent, se instalează drenuri terapeutice sub controlul fluoroscopiei (Fig. 2 A-B).

Este de preferat să se efectueze căutarea și puncția unui abces sub control CT cu raze X, deoarece această metodă permite cel mai bine vizualizarea ansei intestinale și evitarea deteriorarii acesteia. Abcesele situate sub cupola diafragmei sunt dificil de ales traiectoria de abordare sub RCT. În aceste cazuri, este mai eficient să folosiți ghidarea cu ultrasunete pentru a selecta unghiul optim. Dificultăți semnificative apar și la abordarea abceselor de la peretele posterior al pelvisului. Abcesele pot fi complicate și pot comunica cu lumenul intestinal, dar cu un tratament adecvat se închid de obicei. Procedura de drenaj și alegerea cateterelor depind în mare măsură de experiența și cerințele medicului.

După terminarea drenajului, de obicei se efectuează aspirarea blândă a conținutului sub presiune scăzută și clătirea cu soluție salină. În cazurile de drenaj pe termen lung, este recomandabil să „plasați” cateterul în cavitatea abcesului sub control fluoroscopic. Folosind aceeași metodă, este recomandabil să monitorizați eficacitatea drenajului și să efectuați diferite măsuri terapeutice. Posibilitatea de îndepărtare a cateterului este determinată pe baza principiilor chirurgicale și radiologice tradiționale:

Absența manifestărilor clinice și de laborator ale unui abces;

Lipsa scurgerii de scurgere și apă curată de spălare;

Absența unei cavități abces vizibile cu ultrasunete sau CT cu raze X și fluoroscopie.

De obicei, tratamentul cu cateter percutan al abceselor necomplicate de fistule necesită de la 3 până la 16 zile, în medie pe săptămână. În același timp, normalizarea temperaturii și îmbunătățirea stării generale a pacientului apar deja în prima zi după drenaj. Tratamentul abceselor complicate necesită uneori până la 4-12 săptămâni. Am întâlnit complicații de la procedura de drenaj în sine în 12,2%, iar mortalitatea - 1,1%. În același timp, șederea medie în spital a fost de 16 zile față de 28 de zile cu tratamentul chirurgical tradițional (Pankratenko O.A., 2006).

Tehnica drenajului percutan al abceselor abdominale la bolnavii de cancer sub controlul metodelor de diagnostic radiologic are avantaje indubitabile fata de tratamentul chirurgical traditional. Astăzi, aproape toate cavitățile purulente care apar ca o complicație după operațiile toracoabdominale sunt disponibile pentru tratamentul IR și avem experiență în gestionarea a peste 600 de astfel de pacienți. Pe baza experienței existente, se poate afirma că la pacienții cu cancer, 80-90% din abcese pot fi drenate cu succes percutanat sub control radioactiv, fără intervenții chirurgicale și anestezie tradiționale.

Chisturi, dungi, hematoame

După operații complexe, pacienții cu cancer pot avea scurgeri de sânge, bilă, urină, limfa sau se pot forma acumulări enchistate de secreții pancreatice sau ale căilor biliare. Cu o tulburare postoperatorie pronunțată a anatomiei, chirurgului poate fi extrem de dificil să găsească sursa (cu excepția vas de sânge) și influențați-l. La un număr de pacienți cu cancer, în special cei care suferă de boli sistemice, în timpul tratamentului se poate acumula o cantitate mare de lichid în cavitatea pericardică, ceea ce necesită îndepărtarea acestuia, mai ales dacă există riscul dezvoltării tamponadei cardiace și administrarea ulterioară de medicamente. (Fig. 3A, B).

Tratamentul unor astfel de complicații intră în sfera radiologilor intervenționali. Cea mai ușoară modalitate de a efectua drenajul este sub control cu ​​ultrasunete, făcând o puncție sub procesul xifoid, dar această manipulare poate fi efectuată cu ușurință și sub control fluoroscopic. Tehnica și controlul radiațiilor în timpul procesului de manipulare sunt aceleași ca și pentru drenarea abceselor. Aceste proceduri nu necesită anestezie generală; sunt bine tolerate de către pacienți și sunt ușor de repetat.

Căile biliare

Tratamentul chirurgical al pacienților cu cancer cu tumori ale zonei biliopancreaticoduodenale la înălțimea icterului este însoțit de o mortalitate postoperatorie ridicată (20-40%) (Dolgushin B.I., Patyutko Yu.I., Nechipay A.M., Kukushkin A.V., 2005). Prin urmare, în prezent, la Centrul de Cercetare și Cercetare Clinică de Stat numit după. N.N. Blokhin Academia Rusă de Științe Medicale, toți pacienții cu icter obstructiv sunt supuși mai întâi drenajului transhepatic percutan al căilor biliare, urmat de decompresie și restabilirea cateterului a fluxului natural al bilei. Avem experiență în tratamentul intervențional cu succes a peste 1200 de pacienți similari.

Accesul endobiliar transhepatic percutan cu capacitatea de a manipula canalele sub control fluoroscopic a creat premisele pentru o abordare fundamental nouă a diagnosticului și tratamentului tumorilor din regiunea biliopancreaticoduodenală (ficat, căile biliare intra și extrahepatice, pancreas, papila de Vater, duoden):

1. Posibilitatea decompresiei controlate a icterului obstructiv (Fig. 4A).

2. Determinarea precisă a localizării și întinderii stricturii tumorale, luând o biopsie în locația optimă (vezi Fig. 1).

3. Bougienage și restabilirea fluxului natural al bilei în duoden (Fig. 4B).

4. Posibilitatea de poziționare precisă și radioterapie intraductală (Fig. 5A, B).

5. Canale protetice (Fig. 6A, B).

6. Monitorizarea postoperatorie și prevenirea insuficienței anastomozelor enterobiliare (Fig. 7A, B).

7. Aplicarea coledocoduodenoanastomozelor magnetice (Fig. 8A, E).

8. Îmbunătățirea calității vieții pacientului dacă tratamentul antitumoral special nu este posibil.

Intervenții asupra rinichilor și tractului urinar

O problemă specială cu IR este prezentată de pacienții cu afectare mecanică a fluxului de urină prin tractul urinar superior. Aceștia sunt pacienți cu bloc ureteral, tumori Vezica urinara, uter, ovare, intestine și neoplasme maligne non-organe. O altă categorie de pacienți cu trecere urinară afectată sunt pacienții cu complicații ale tratamentului antitumoral. Acestea sunt, în primul rând, complicații ale radioterapiei, mai rar - complicații intraoperatorii și chiar mai rar - modificări ale cicatricilor la locul tumorilor după efectiv tratament medicamentos. Toți acești pacienți au nevoie urgent de deviere urinară. În ultimii ani, la GU RONC care poartă numele. N.N. Blokhin al Academiei Ruse de Științe Medicale la astfel de pacienți, devierea urinei se efectuează folosind metoda de puncție radiologică intervențională, percutan, sub control cu ​​raze X sau cu ultrasunete (Fig. 9A).

Prezența unei nefrostomii face posibilă efectuarea de proceduri diagnostice și terapeutice pe tractul urinar superior, control, corectarea poziției și înlocuirea nefrostomiei, biopsie, balonizarea stricturilor, instalarea unui stent JJ ​​(Fig. 9B, C) și metal. stenturi cu plasă pentru a asigura urinarea naturală. Avem experiență de peste 1.300 de operațiuni similare (Dolgushin B.I., Trofimov I.A., 2005).

Embolizare și emboloterapia

Embolizarea vaselor în scopul efectelor ischemice și medicinale asupra țesutului tumoral

În căutarea unui tratament eficient al proceselor tumorale inoperabile, radiologii intervenționali au propus utilizarea capacităților tehnice de cateterizare selectivă a vaselor arteriale care hrănesc tumora pentru administrarea țintită a medicamentelor antitumorale și a embolilor pentru tumorile ischemice. De aici au apărut 3 direcții simultan:

Chimioterapia regională intra-arterială;

Embolizarea ischemică a vaselor arteriale care hrănesc tumora;

Chemoembolizarea, care utilizează o încetinire temporară a fluxului sanguin în rețeaua vasculară folosind ulei sau embolii microsferici pentru expunerea prelungită la tumora care conține medicamente antitumorale.

Indicații pentru chemoembolizarea ficatului:

1) tumori hepatice maligne inoperabile (leziune bilobară);

2) reducerea nivelului de vascularizare și reducerea dimensiunii tumorii în ceea ce privește tratament combinatînainte de rezecția ficatului;

3) nivel inalt vascularizarea unei tumori maligne.

Contraindicații ale chimioembolizării hepatice:

1) diseminarea procesului tumoral (metastaze la distanta, ascita);

2) variantă anatomică nefavorabilă a alimentării cu sânge a ficatului, care nu permite cateterismul supraselectiv;

3) modificări distrofice ale ficatului (ciroză, hepatoză grasă).

Bazat pe mulți ani de experiență a peste 300 de chimio-embolizări ale ficatului la pacienți cu diferite tumori maligne ficat, se poate susține că cele mai bune rezultate de tratament au fost obținute la lotul de pacienți cu tumori puternic vascularizate (hepatoblastom, cancer hepatocelular, carcinoid), precum și cu metastaze hepatice din cancerul de sân.

Astfel, în cancerul hepatic primar, regresia parțială a tumorii a fost observată la 15%, iar stabilizarea procesului tumoral la 35% dintre pacienți.

În tratamentul metastazelor cancerului de sân s-a obținut un efect parțial la 10%, stabilizarea procesului tumoral la 40% dintre pacienți. Rata medie de supraviețuire la aceste grupuri de pacienți a crescut de 2 ori.

Chemoembolizarea arterelor hepatice poate fi efectuată de mai multe ori pentru a obține un efect pe termen lung.

Embolizarea vaselor arteriale pentru a opri sângerarea

Uneori, în practica unui radiolog intervențional, pot apărea complicații în timpul puncției hepatice și a drenajului căilor biliare asociate cu crearea unei anastomoze patologice între artere și canale biliare. Oprirea unei astfel de sângerări chirurgical duce la o operație complexă cu consecințe slab previzibile. Prin urmare, metoda de elecție este embolizarea selectivă a arterei hepatice afectate. Cateterul este introdus prin artera femurală și plasat în vasul de sângerare. Materialul embolic este injectat în doze sub control vizual. Un studiu angiografic efectuat imediat confirmă prezența efectului. Operația se efectuează sub anestezie locală și poate fi repetată cu ușurință dacă sângerarea reapare (Fig. 10A-B).

Embolizarea venelor porte ale unui lob al ficatului înainte de rezecția acestuia pentru regenerarea compensatorie a țesutului hepatic al celuilalt lob

Succesul tratamentului chirurgical al pacienților cu o leziune izolată a unei tumori maligne a lobului drept al ficatului (chirurgical - hemihepatectomie dreaptă) depinde și de capacitățile compensatorii ale lobului stâng rămas după intervenție chirurgicală. În cazurile în care lobul stâng inițial mic anatomic, probabilitatea unui rezultat de succes al tratamentului este problematică din cauza cantității mici de țesut hepatic funcțional rămas după intervenție chirurgicală. Acest lucru împiedică adesea chirurgii să efectueze tratament chirurgical radical.

Cantitatea de țesut funcțional din lobul stâng stâng al ficatului poate fi crescută, mai întâi, cu o lună înainte de operație, prin oprirea funcției lobului drept îndepărtat. Acest lucru se realizează prin embolizarea selectivă a sistemului portal al lobului drept al ficatului. Această operație se efectuează sub anestezie locală prin puncție hepatică percutanată și cateterizare vena portă. Materialul embolic este injectat în ramura dreaptă a acesteia din urmă în mod dozat, sub control fluoroscopic, în cantitatea necesară pentru a exclude lobul din fluxul sanguin portal (Fig. 11A-D).

Ca urmare a operației, funcția ficatului cade numai pe lobul stâng și celulele hepatice din acesta încep să se dividă. După o lună, lobul stâng mărit poate prelua funcția întregului ficat și hemihepatectomia dreaptă poate fi efectuată fără amenințarea insuficienței hepatice.

Spre deosebire de chimioterapia sistemică (intravenoasă), chimioterapia regională (intra-arterială) permite o concentrație mai mare a unui agent antitumoral să fie livrat organului afectat. Fără a ține cont de sensibilitatea la medicamentele antitumorale, tumorile localizate în organe și țesuturi cu o singură sursă de alimentare cu sânge sunt cele mai favorabile pentru chimioterapia regională. Acestea includ în principal tumori ale oaselor și țesuturilor moi ale extremităților.

Din punct de vedere tehnic, procedura presupune introducerea unui mic cateter special într-un vas arterial proximal de ramurile care duc la tumoră. Acest lucru este necesar pentru a include în zona de irigare nu numai întregul volum al tumorii, ci și regional noduli limfatici. Diametrul cateterului este selectat în așa fel încât efectul asupra hemodinamicii în vas să fie minim. Când tumora este localizată în treimea distală a coapsei și mai jos, cateterul poate fi instalat fie antegrad, prin artera femurală, fie încrucișat, prin artera femurală opusă și prin bifurcația aortică. Ultima opțiune este mai universală, deoarece:

Poate fi folosit pentru orice localizare a tumorilor la extremitățile inferioare;

Are un efect redus asupra hemodinamicii la nivelul membrului afectat;

Poate fi realizat cu ușurință chiar și cu contracturi severe ale membrului afectat.

Pentru a preveni complicațiile atunci când tumora este situată sub genunchi, vârful cateterului nu trebuie coborât sub treimea medie a coapsei (artera femurală).

Pentru cateterizarea membrului superior, este mai bine să folosiți abordul femural. În acest caz, indiferent de localizarea tumorii, pentru a preveni tromboza, vârful cateterului este instalat nu mai departe de artera axilară. Este mai bine să folosiți artera subclavie în aceste scopuri.

Această tehnică este utilizată pe scară largă și cu succes în Instituția de Stat a Centrului de Cercetare a Cancerului din Rusia, numită după. N.N. Blokhin RAMS. Avem experiență în monitorizarea a 1200 de pacienți al căror regim de tratament a inclus chimioterapie intra-arterială. Este suficient să spunem că rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților cu tumori osoase ale extremităților inferioare tratați cu chimioterapie regională crește în unele cazuri de 2 ori (de la 36 la 68%).

Îndepărtarea corpurilor străine din vasele și cavitățile inimii

În practica oncologică, cateterele, irigatoarele și alte instrumente tubulare plasate în patul vascular se pot rupe.

În practica unui radiolog intervențional când se efectuează intra-arterial studii de diagnostic cateterele se pot rupe și migra cu fluxul sanguin. Aceste catetere sunt de obicei radioopace și localizarea nu este dificilă. După precizarea locației fragmentului, se introduce un instrument special (bucla de apucare) în vasul dorit și, printr-o poartă specială, fragmentul este îndepărtat din patul vascular.

Spre deosebire de cateterele arteriale, cateterele subclaviere, de obicei non-radiopace, se desprind cel mai adesea în patul venos. Odată cu fluxul sanguin, de obicei migrează fie în atriul drept, fie în ventriculul drept. Extracția unui fragment invizibil radiologic se efectuează, de asemenea, folosind bucle speciale și durează mult timp (0,5-2 ore). Atât în ​​primul cât și în al doilea caz, pacienții nu au nevoie de anestezie generală sau de pregătire specială pentru a efectua o intervenție chirurgicală de îndepărtare a unui corp străin.

Instalarea filtrelor de venă cavă pentru prevenirea emboliei pulmonare

În ultimul deceniu, în practica chirurgicală au fost folosite dispozitive speciale cu plasă pentru prevenirea emboliei pulmonare. Sunt concepute pentru a capta cheaguri de sânge detașați din trunchiurile venoase mari ale extremităților inferioare și pelvisului. Acest lucru este deosebit de important în practica oncologică, deoarece probabilitatea formării unui cheag de sânge la un pacient oncologic, spre deosebire de un pacient de chirurgie generală, este de 2 ori mai mare (pentru mai multe detalii, consultați secțiunea corespunzătoare). La pacienții vârstnici, repausul prelungit la pat creează condiții prealabile speciale pentru formarea trombilor venosi. În timpul operațiilor majore sau în perioada postoperatorie, poate apărea separarea maselor trombotice cu consecințe corespunzătoare. Pentru a preveni aceste complicații severe, adesea fatale, se folosesc filtre speciale de venă cavă care permit sângelui să treacă liber și să rețină mase trombotice (Fig. 12A, B).

Aceste dispozitive sunt instalate în camera IR sub controlul televiziunii cu raze X prin venele subclaviei sau jugulare sub anestezie locală. Există filtre permanente și temporare (Fig. 12C, D). Acestea din urmă sunt îndepărtate după ce amenințarea emboliei dispare. Filtrul temporar este îndepărtat și prin venele indicate fără disecție tisulară.

Ablația termică cu radiofrecvență a tumorilor hepatice secundare

În ultimii ani, datorită progreselor tehnologice, chirurgia minim invazivă sub ghidaj radioactiv a început să fie utilizată în tratamentul boli tumoralețesuturi moi, organe parenchimatoase și alte structuri.

Când vine vorba de procese tumorale mari (în ficat, plămâni, rinichi, glandele suprarenale, glanda tiroidă), chirurgii se străduiesc să efectueze rezecția în țesutul sănătos sau să îndepărteze unul dintre organele pereche. Din păcate, există adesea cazuri când medicii se confruntă cu un zid insurmontabil de cazuri inoperabile. Cele mai modeste cifre sugerează că până la 80% din cazurile de cancer hepatic primar și până la 60% din cazurile de leziuni metastatice sunt radical inoperabile. În alte cazuri, frecvența complicațiilor postoperatorii este de 19-43%, iar mortalitatea postoperatorie variază de la 4-7% (Fedorov V.D., 2003). Opțiunile de tratament minim invazive creează noi oportunități aici.

Dintre metodele de tratament ablativ percutan al tumorilor care s-au răspândit în ultimii ani, metoda radiofrecvenței (RF) devine din ce în ce mai importantă. Esența sa este încălzirea tumorii sub influența curenților electrici de radiofrecvență. Sub ghidare de radiații, un electrod special este introdus în tumoră, emițând curenți RF în jurul său. Expunerea la radiofrecvență face ca structurile intracelulare încărcate electric (ionii) să vibreze la aceeași frecvență. Căldura eliberată în timpul acestui proces se încălzește și coagulează celulele (Fig. 13A). Diferența dintre încălzirea ionică a țesutului și generarea de căldură prin impedanță cu care suntem obișnuiți în electrochirurgie este un volum mult mai mare de coagul. De exemplu, în electrochirurgia monopolară, temperatura scade invers proporțional cu pătratul distanței, astfel încât la 3-5 mm de electrod temperatura corpului pacientului este deja detectată în timpul măsurătorilor. Iar cu ablația RF se pot coagula leziuni de până la 2,5-3 cm în diametru. Cele mai puternice generatoare pot fi folosite pentru tumori cu un diametru de până la 5-7 cm.

Vizualizarea instalării unui electrod cu ac în centrul tumorii este posibilă folosind CT cu ultrasunete, CT cu raze X și RMN. Astăzi, cea mai acceptabilă metodă pentru majoritatea clinicilor din țară este ultrasunetele. Când utilizați RMN în aceste scopuri, este necesar să folosiți electrozi speciali din aliaj de titan. Pe lângă simplitate și accesibilitate, imagistica cu ultrasunete vă permite să vedeți dinamica modificărilor ficatului în timp real (Fig. 13B). Acest lucru distinge ablația RF de alte metode similare, de exemplu, de la laser, unde adevărata amploare a modificărilor necrotice poate fi determinată nu mai devreme decât după 24 de ore.

De obicei, ablația RF percutanată se efectuează sub anestezie locală cu sedare intravenoasă. Contactul verbal cu pacientul este important în etapa instalării electrodului cu ac. Anestezia epidurală sau spinală este utilizată atunci când leziunea (și, în consecință, viitorul coagulat) este aproape de capsula glissoniană.

Este necesar să se abordeze pe scurt problema complicațiilor asociate cu metodele de tratament ablativ. Cifrele pentru complicațiile postoperatorii și mortalitatea în timpul tratamentului chirurgical al pacienților cu tumori hepatice contrastează cu rezultatele terapiei interstițiale. Astfel, rata mortalității cu ablația RF este de 0,3%. Potrivit lui T. Livraghi et al. (2003), numărul total de complicații ale ablației RF la 2320 de pacienți a fost de 2,2%. Cifre similare pentru chemoablație sunt 3,2-4,6%; cu criodistrucție - 13,1%.

Utilizarea ablației RF în Rusia a început în 2002. La selectarea pacienților pentru ablația RF, ne-am ghidat după următoarele indicații:

Prezență în ficat 4-5 sau mai puțin ganglionii tumorali(pentru metastazele cancerului neuroendocrin este permis cantitate mare noduri);

Diametrul unui nod individual nu este mai mare de 5 cm;

Locația nodurilor nu este mai aproape de 1 cm de venele portale sau hepatice. Apropierea tumorii de vasele mari este un factor nedorit, deoarece fluxul sanguin transportă căldura, răcind țesutul, iar tumora se încălzește neuniform.

Contraindicații pentru ablația hipertermică:

Prezența manifestărilor extrahepatice ale bolii;

coagulopatie necorecabilă;

Astenie severă;

Durata medie a unei expuneri este de 13 minute. Numărul de aplicare a electrozilor depinde de mărimea leziunii. Deci, de exemplu, numărul mediu de impacturi asupra unei leziuni tumorale cu un diametru de 3 cm este de 3 ședințe (Dolgushin B.I., Sholokhov V.N., Kosyrev V.Yu., 2005). Într-un singur caz procedura a fost complicată de sângerare care a necesitat laparotomie.

Procedura de ablație RF a fost în general bine tolerată. Jumătate dintre pacienți raportează durere ușoară până la moderată în primele 24 de ore. Când este expus la ganglionii subcapsulari, sindromul dureros persistă până la 2-3 zile. La doi pacienți, după distrugerea ganglionilor subdiafragmatici, s-a dezvoltat pleurezia reactivă.

La pacienții cu metastaze mai mari de 3,5 cm, în zilele 1-2 după ablația RF s-a notat febră până la niveluri febrile, care a durat 4-5 zile. În același timp, nu a fost observată nicio schimbare a formulei leucocitelor. Administrarea de AINS a avut un efect pozitiv, care poate indica o geneză resorbtivă a febrei.

Principala întrebare a tratamentului se rezumă la eficacitatea acestuia. Am efectuat un control dinamic asupra dimensiunii și structurii leziunilor hepatice. Cu o zi înainte au fost efectuate CT cu ultrasunete și CT cu raze X sau RMN cu contrast intravenos. În timpul ablației RF, zona afectată a fost înregistrată folosind CT cu ultrasunete. În a 7-8-a zi după tratament, au fost repetate CT cu ultrasunete și CT cu raze X sau RMN cu contrast intravenos. La CT cu ultrasunete, tumora din ficat imediat după expunerea la radiofrecvență arăta ca o zonă rotundă, hiperecogenă, difuz heterogenă, cu contururi neclare, de dimensiuni mai mari decât tumora. La CT și RMN, metastaza hepatică în zilele 7-8 după ablația RF arăta ca o formațiune de densitate mică, cu contururi clare, mai mari decât dimensiunea tumorii (Fig. 13C, D).

Dacă un studiu repetat (după 7-8 zile) a evidențiat o zonă suspectă pentru tumoră reziduală, a fost efectuată o procedură suplimentară RF țintită. În plus, CT cu ultrasunete și CT cu raze X sau RMN sunt efectuate o dată pe lună. Uneori este recomandabil să se efectueze un studiu PET pentru a determina radicalitatea tratamentului.

Astfel, metoda de ablație cu radiofrecvență poate avea un efect distructiv real asupra formațiunilor tumorale nodulare din ficat. Dezvoltarea sa în Rusia poate oferi îngrijiri medicale eficiente unei proporții semnificative de pacienți cu leziuni hepatice metastatice care nu sunt operabili în momentul în care sunt detectate astfel de leziuni. Generatorul RF poate fi folosit pentru a elimina nu numai metastazele hepatice, ci și hepatocarcinoamele primare mici, precum și leziunile tumorale ale rinichilor, plămânilor, oaselor, glandelor tiroide și paratiroide și glandelor suprarenale.

Vertebroplastie

Potrivit diverșilor autori, tumorile metastatice ale scheletului apar de 2-4 ori mai des decât cele primare și ocupă locul 3 în frecvența metastazelor după plămâni și ficat. Cea mai frecventă localizare a metastazelor este coloana vertebrală - până la 70%.

Sindromul durerii este primul semn clinic leziuni ale sistemului osos la 75% dintre pacienți, deși fracturile patologice ale oaselor tubulare lungi și ale coloanei vertebrale apar în 5-10% din acest număr (Dijkstra P.D.S., 2001). Aproximativ o treime dintre pacienții cu leziuni metastatice ale oaselor scheletice prezintă diverse complicații: fracturi patologice, hipercalcemie, compresie a măduvei spinării (Coleman R., 2001).

În prezent, vertebroplastia percutanată este utilizată pe scară largă pentru tratarea leziunilor litice ale coloanei vertebrale. Această tehnică intervențională minim invazivă există de aproximativ 20 de ani, a fost propusă pentru prima dată de medicul francez N. Deramond în 1984. Tradus literal, „vertebroplastie” înseamnă „întărirea corpului vertebral”. Procedura IR constă în injectarea percutanată a cimentului osos pe bază de metacrilat de polimetil în vertebrele modificate litic.

Principalul grup de pacienți supuși vertebroplastiei sunt pacienții cu hemangioame și leziuni metastatice ale coloanei vertebrale, deoarece aceste boli duc cel mai adesea la o scădere a densității țesutului osos, ceea ce crește semnificativ riscul și incidența fracturilor patologice.

Indicația pentru vertebroplastie este durerea datorată unei fracturi patologice sau amenințarea acesteia din cauza unei leziuni tumorale osteolitice distructive a coloanei vertebrale.

Pentru a efectua această operație, toți pacienții sunt supuși unui examen clinic, inclusiv:

Evaluarea stării generale a pacientului;

Efectuarea metode de laborator cercetare (general și analiza biochimică sânge, coagulogramă, ECG, radiografie toracică, determinarea grupei sanguine și a factorului Rh);

Evaluarea stării neurologice (înainte și după vertebroplastie);

Radiografia standard a coloanei vertebrale în 2 proiecții;

RMN și RCT.

Fiecare pacient este discutat la un consiliu multidisciplinar cu participarea unui chirurg, radiolog intervențional, chimio- și radioterapeuți pentru a determina tactica de tratament, deoarece alegerea indicațiilor și volumul terapiei combinate depind de o serie de factori:

Forma morfologică a leziunii tumorale;

Volumul afectarii vertebrale si gradul de generalizare a procesului;

Gradul de implicare a măduvei spinării;

Starea durerii (evaluarea subiectivă a pacientului însuși este importantă);

Stare neurologică (evaluare obiectivă);

Starea generală a pacientului;

Volumul de deteriorare a plăcii corticale. O examinare standard cu raze X, inclusiv tomografie computerizată, trebuie efectuată cu câteva zile înainte de vertebroplastie pentru a evalua întinderea leziunii, localizarea și amploarea distrugerii litice și pentru a vizualiza implicarea pediculilor vertebrali în procesul litic. De asemenea, este necesar să se determine distrugerea plăcii corticale și prezența stenozei epidurale sau foraminale. Asemenea informații pot fi obținute adesea prin efectuarea unei reconstrucții tridimensionale a segmentului afectat.

Evaluarea preoperatorie a leziunilor vertebrale este foarte importantă, deoarece un volum de ciment selectat incorect sau un acces inadecvat poate duce la complicații grave, cimentul pătrunzând în canalul rahidian cu comprimarea măduvei spinării sau a structurilor subiacente. Prin urmare, vertebroplastia trebuie efectuată într-un spital chirurgical, unde există personal competent în tehnica operațiilor neurochirurgicale.

Procedura de vertebroplastie în sine este efectuată sub îndrumarea CT cu utilizarea paralelă a controlului fluoroscopic în timp real în timpul introducerii cimentului osos. Timpul mediu de operație este de aproximativ 1 oră.Condițiile pentru efectuarea vertebroplastiei sunt comune pentru toate procedurile intervenționale cu respectarea obligatorie a asepsiei și antisepsiei.

Pacientul supus vertebroplastiei se supune pregatirii preoperatorii cu o zi inainte: sedare, clisma de curatare. Premedicația este necesară cu 30 de minute înainte de procedură. Pacientul este transportat în sala de radiologie intervențională pe o targă înclinată.

Poziționați pacientul pe burtă. Se efectuează pregătirea preoperatorie: tratament extensiv al câmpului chirurgical și acoperire cu lenjerie sterilă.

Prima etapă este o examinare RCT a părții afectate a coloanei vertebrale pentru a efectua marcaje orizontale și verticale și a determina traiectoria de inserare a acului (Fig. 14A).

Apoi, se aplică anestezie locală la punctul de inserare a acului și anestezie de infiltratie de-a lungul traseului de introducere în stratul cortical al vertebrei. Următorul pas este introducerea unilaterală sau bilaterală de ace speciale pentru vertebroplastie. Frecvența monitorizării radiologice a poziției acului depinde de localizarea topografică a vertebrei afectate și de acces. Accesul la corpul vertebral se realizează, de regulă, transpedicular, ceea ce elimină intrarea cimentului osos în canalul sau foramenul măduvei spinării. Cu toate acestea, atunci când defectele sunt situate mai aproape de marginea posterioară a corpului vertebral, precum și pe regiunea toracică, se folosește accesul extrapedicular (între coasta adiacentă și proces transversal). În acest caz, este necesară o monitorizare mai frecventă a poziției acului pentru a preveni pătrunderea în torace sau cavitățile abdominale.

După accesul la locul distrugerii, se face o biopsie pentru verificarea morfologică a diagnosticului. În continuare, conținutul din zona afectată este aspirat, iar cimentul osos este imediat injectat. Introducerea are loc strict sub controlul unui convertor electron-optic. La accesarea cu două ace în același timp, la introducerea cimentului printr-un ac, conținutul în exces este aspirat prin al doilea ac. După oprirea injectării cimentului printr-un singur ac, se efectuează monitorizarea RCT a zonei de umplere. În plus, dacă este necesar, zona afectată este umplută printr-un al doilea ac (Fig. 14B).

Doza de ciment injectat variază de la 2 la 10 ml, în funcție de nivelul și volumul afectarii vertebrale.

După îndepărtarea acelor, se efectuează o scanare cu raze X de control pentru a determina gradul de umplere a cavității, precum și posibilele locuri de scurgere a cimentului osos în canalul măduvei spinării, foramen sau țesutul moale din jur (Fig. 14B) .

În prima zi, pacienților li se prescrie terapie antimicrobiană cu antibiotice cu spectru larg, AINS și analgezice, deoarece se observă adesea o creștere tranzitorie a temperaturii, îmbunătățire pe termen scurt sindrom de durere.

Reducerea completă sau semnificativă a durerii a fost observată la 80% dintre pacienți. Debutul efectului analgezic s-a observat în primele 48 de ore, toți pacienții au fost activați a doua zi (Valliev A.K. și colab., 2010).

Complicațiile au apărut la 10% dintre pacienți. Un pacient a prezentat dureri radiculare crescute după vertebroplastie, care a fost tratată conservator. La cel de-al doilea pacient, cimentul osos a intrat în canalul spinal cu dezvoltarea acută a compresiei măduvei spinării, care a necesitat laminectomie decompresivă de urgență și îndepărtarea cimentului osos. În perioada postoperatorie, suplimentar tratament conservator sindrom de compresie, măsuri de reabilitare.

Vertebroplastia este utilizată la Centrul de Cercetare a Cancerului din Rusia, care poartă numele. N.N. Academia Rusă de Științe Medicale Blokhin din decembrie 2001. În timpul observației, 2 pacienți cu hemangioame au prezentat o creștere tranzitorie a durerii cu o creștere semnificativă. activitate fizica La 3 și 5 luni după vertebroplastie, care a fost ameliorată prin luarea de analgezice și fixarea repetată într-un corset.

În grupul de pacienți cu leziuni maligne ale coloanei vertebrale, succes în majoritatea cazurilor depinde de tratamentul combinat. Acești pacienți au fost monitorizați mai îndeaproape pentru a determina semnele de progresie sau de stabilizare a procesului. Pe toată perioada de observație, nu au existat semne de progresie a bolii din partea vertebrei afectate din acest grup. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat colaps al corpului vertebral.

astfel, utilizarea vertebroplastiei ca metoda independenta pentru tumorile benigne și ca parte a tratamentului combinat al pacienților cu tumori maligne și metastatice ale coloanei vertebrale, permite într-un timp scurt îmbunătățirea semnificativă a calității vieții pacienților și evitarea complicațiilor semnificative.

Închiderea fistulelor bronhopleurale postoperatorii

Tratamentul fistulelor bronchopleurale care apar după pneumonectomie la pacienții cu cancer este o sarcină foarte dificilă, mai ales în condiții de infecție cavitatea pleurala. Majoritatea acestor pacienți au șanse mici de recuperare, deoarece închiderea spontană a defectului este rară, iar tratamentul chirurgical este ineficient în condiții de infecție.

La Centrul de Cercetare Științifică de Stat care poartă numele. N.N. Blokhin de la Academia Rusă de Științe Medicale a dezvoltat o tehnologie prioritară pentru închiderea defectelor bronhopleurale folosind complexe metal-polimer implantate sub control fluoroscopic, care pot fi instalate atât din trahee, cât și din cavitatea pleurală. Procedura se efectuează sub anestezie generală, cu respirația spontană oprită. Primele operațiuni au dat rezultate încurajatoare, dar pentru a recomanda utilizarea pe scară largă a acestui domeniu necesită o cercetare aprofundată și cuprinzătoare pe mai mult material.

Anastomoze de compresie magnetică în tratamentul stricturilor tumorale și non-tumorale ale căilor biliare

O nouă abordare a restabilirii drenajului biliar intern în tratamentul paliativ complex al icterului obstructiv de etiologie tumorală cu un nivel de ocluzie nu mai mare decât orificiul canalului cistic este implementată prin anastomoze biliodigestive de compresie endoscopică cu raze X folosind elemente magnetice special concepute. Pacienții cu ocluzii nerezecabile ale părții terminale a căii biliare comune și grad înalt risc operațional, puteți efectua următoarele operațiuni:

colecistogastroanastomoza;

colecistoduodenoanastomoză;

Coledocoduodenoanastomoza;

Hepaticoduodenoanastomoza;

Hepaticojejunostomie.

Esența metodei propuse de M.V. Avaliani, constă în introducerea a doi magneți în organele anastomozate și aducerea acestora în interacțiune. Compresia constantă duce la formarea unui ulcer de presiune anastomotic (vezi Fig. 8A-E). În acest caz, magneții pot fi fie îndepărtați, fie se pot desprinde în mod natural.

Metoda propusă de restabilire a drenajului biliar intern combină avantajele metoda chirurgicala(anastomoză biliodigestivă cu diametru mare) cu traumatisme semnificativ mai mici, comparabile cu endoproteticele. Absența cusăturilor cu o comparație ideală a straturilor de organe conectate reduce riscul de cicatrizare a anastomozei. Metodele propuse pentru restabilirea drenajului biliar intern ar trebui incluse pe scară largă în arsenalul metodelor de tratament paliativ pentru persoanele cu un grad ridicat de risc chirurgical.

Extinderea stricturilor organelor tubulare

Dilatarea stricturilor cicatriciale postoperatorii ale rectului

După rezecția rectului, pot apărea stricturi cicatriciale la locul anastomozei, care sunt uneori foarte severe, dificil de endoscopic și recidivante. În aceste cazuri, se poate folosi dilatarea cu balon a îngustarii cicatricii. Operația se efectuează sub anestezie locală și control fluoroscopic. Pentru a instala un cilindru de expansiune special, se folosește o tehnică dezvoltată de Seldinger. În primul rând, în zona stricturii este instalat un ghidaj flexibil, prin care se introduce telescopic un dilatator cu balon. Balonul este umflat cu lichid radioopac, ceea ce facilitează dozarea gradului de impact asupra stricturii (Fig. 15A, B).

Spre deosebire de bougienage endoscopic, în timpul balonizării mucoasa intestinală nu este deteriorată, iar lumenul crește datorită expansiunii straturilor submucoase și musculare. Operatia este bine tolerata de catre pacienti, se repeta usor si din punct de vedere al pregatirii necesita doar clisme de curatare cu o zi inainte.

Dilatarea stricturilor cicatrice postoperatorii ale esofagului

După rezecția esofagului și anastomoza părții rămase a esofagului cu stomacul sau colonul, pot apărea și stricturi cicatrice care nu pot fi îndepărtate. tratament endoscopic. În aceste cazuri, se utilizează extinderea cu balon a îngustarii cicatricii. Un cateter cu balon este introdus în esofag prin nas sau gură. Manipularea se efectuează în mod similar cu cea pentru stenoza cicatricială a colonului. Pentru a obține un efect de durată, uneori este suficient să efectuați 2 până la 4 proceduri la intervale de 1-3 luni. Operația este bine tolerată de către pacienți, este ușor de repetat și nu necesită pregătire specială.

Dilatarea stricturilor cicatrice ale ureterelor și bronhiilor

În mod similar, stricturile cicatrice ale ureterelor și bronhiilor cauzate de deteriorarea radiațiilor sunt extinse. Adesea, strictura cicatricială a ureterului, care necesită plastie cu balon, apare în timpul operațiilor chirurgicale pe organele pelvine.

Proteze din plasă metalică în tratamentul stricturilor

Stentarea tumorii și stricturi cicatrice ale tubului digestiv

Cancerul esofagului și cardia stomacului duce la disfagie progresivă, iar în absența tratamentului, cașexie - motiv obisnuit moartea acestor pacienți. Chirurgie radicală pentru a restabili trecerea naturală a alimentelor - soluție optimă. Dar chiar și după rezecția chirurgicală, aproximativ 20% dintre pacienți rămân disfagici, iar strictura la nivelul locului anastomotic poate reapare. Radioterapia este eficientă la 60-80% dintre pacienți, dar o îmbunătățire evidentă a simptomelor disfagiei poate să nu apară decât după 4-6 săptămâni de la începerea tratamentului. În plus, radioterapia duce la disfagie cicatrice în mai mult de 25%. Utilizarea ablației cu laser este limitată din cauza costului ridicat, a necesității utilizării frecvente și a incidenței recidivei tumorii. În plus, structurile submucoase sau externe ale constricției nu sunt accesibile tratamentului cu laser. Stentarea esofagiană cu proteze din plasă metalică este o metodă atractivă, simplă și rapidă pentru ameliorarea disfagiei cauzate de tumorile maligne (Fig. 16A-D).

În plus, indicația pentru stentarea esofagiană este prezența unei anastomoze patologice între esofag și trahee. Protezele din plasă, acoperite cu o peliculă specială de plastic, creează un obstacol în calea trecerii alimentelor din esofag în trahee și previn astfel infecția permanentă a plămânilor.

Utilizarea stenturilor pentru tumori pentru a restabili permeabilitatea secțiunilor stângi ale colonului este promițătoare

Stentul poate fi folosit fie ca etapă în pregătirea pacientului pentru o intervenție chirurgicală electivă cu restabilirea imediată a continuității intestinale la pacienții operabili, sau ca metodă permanentă de restabilire a permeabilității intestinale la pacienții inoperabili cu o calitate satisfăcătoare a vieții (fără impunerea unei stome intestinale). În plus, stenturile pot fi instalate pentru ameliorarea stricturilor tumorale și cicatrice în alte zone accesibile pentru implantare (stomac, duoden și anastomoze gastrointestinale).

Stentarea stricturilor tumorale post-radiere ale căilor biliare

În prezent, nimeni nu se îndoiește de oportunitatea stentării stricturilor tumorale ale căilor biliare la pacienții inoperabili. Această tehnică restabilește trecerea naturală a bilei și restabilește calitatea vieții (vezi Fig. 16A, B).

Tratamentul complex modern al tumorilor canalelor intra și extrahepatice folosind metode chirurgicale și radiații (externe plus intraluminale) dă rezultate încurajatoare pe termen lung. Un grup de pacienți a apărut cu tumori vindecate ale căilor biliare, dar cu stricturi cicatrici care erau bine susceptibile de stentare.

Capacitățile ridicate ale IR astăzi fac posibilă aplicarea anastomozei nu numai între canale, ci și între canale și stomac, ceea ce oferă pacienților o calitate satisfăcătoare a vieții și o adaptare socială ridicată. Cu toate acestea, pereții acestor anastomoze nou create trebuie „întăriți” pentru a preveni obliterarea ulterioară. Protezele cu plasă metalică sunt potrivite pentru aceste scopuri.

Stentarea stricturilor altor organe tubulare

S-au obținut primele rezultate încurajatoare ale stentului traheei și ureterelor. Cu toate acestea, experiența utilizării stenturilor din plasă metalică în aceste locații este mică și necesită cercetări suplimentare pe mai mult material clinic.

Tehnica gastrostomiei prin puncție

Tratamentul antitumoral special al pacienților curabili cu tumori nerezecabile ale hipofaringelui, esofagului, precum și al pacienților care, din diverse circumstanțe, refuză tratamentul chirurgical pentru cancerul acestor localități, constă în efectuarea unui tratament cu radiații extern sau combinat. Cu toate acestea, posibilitățile unui astfel de tratament sunt adesea limitate de prezența unei stricturi stenotice (Fig. 17A), în care radioterapia este imposibilă sau contraindicată fără a oferi condiții pentru nutriția enterală a pacientului. În timpul tratamentului cu radiații, se dezvoltă o umflare naturală a țesuturilor din zona de iradiere, iar severitatea stricturii stenotice se agravează. Ca urmare a radioterapiei eficiente, care duce la resorbția tumorii, permeabilitatea tractului digestiv este restabilită și, în majoritatea cazurilor, nu este nevoie de intervenții chirurgicale reconstructive sau de endoprotezare endoscopică (intervențională) a acestor organe. Anterior, pentru a asigura posibilitatea radioterapiei la astfel de pacienți, a fost mai întâi efectuată o esofagostomie chirurgicală (gastrostomie), care necesită îngrijire atentă, provocând inconveniente semnificative pacienților, înrăutățindu-le semnificativ calitatea vieții. Ținând cont de restabilirea permeabilității tractului digestiv realizată ca urmare a radioterapiei, metoda de furnizare a nutriției enterale pacienților în timpul radioterapiei ar trebui, în mod ideal, să fie minim invazivă, sigură, ușor de tolerat de către pacienți, să nu necesite anestezie generală și să nu le agraveze. calitatea vieții. Tehnica intervențională a gastrostomiei prin puncție îndeplinește aceste cerințe.

În sala de chirurgie cu raze X, cu pacientul culcat pe spate după premedicație cu o soluție 1-2% de promedol și anestezie locală a cavităților nazale și laringofaringelui prin irigarea mucoaselor cu o soluție de lidocaină 0,5%, transnazal, sub control fluoroscopic, un cateter de insuflare este introdus și instalat pe un ghid atraumatic în căile digestive distal de nivelul obturației acestora (manipularea este aproape întotdeauna eficientă, chiar și în absența lumenului rezidual și a imposibilității trecerii endoscopice a instrumentului) .

Aerul este introdus în tubul digestiv printr-un cateter de insuflare, a cărui suficiență este evaluată prin gradul de umflare a stomacului: stomacul trebuie să fie complet îndreptat, peretele său anterior trebuie să fie adiacent peretelui abdominal anterior, care este clar vizibil. în timpul controlului fluoroscopic (Fig. 17B).

Se selectează un punct pe pielea cadranului superior stâng al peretelui abdominal anterior la stânga liniei mediane, care, sub control fluoroscopic, este proiectat pe cavitatea stomacală plină de aer. Anestezia locală de infiltrare se efectuează cu o soluție de novocaină 0,25%. La un punct selectat, se face o incizie în piele cu vârful unui bisturiu; sub controlul televiziunii cu raze X, se efectuează o puncție a peretelui abdominal anterior și a peretelui anterior adiacent al stomacului până când acul de puncție (trocar) pătrunde în cavitatea acestuia din urmă. În funcție de metoda aleasă (tehnica Seldinger sau tehnica trocarului), se folosește fie un ac de puncție, fie un trocar special pentru a forma o gastrostomie. Un cateter special 10-14F cu un capăt în formă de coadă de porc instalat percutan în cavitatea gastrică are un dispozitiv pentru fixarea forțată a părții sale de lucru pliabile, care permite fixarea peretelui anterior al stomacului, apăsând-l ferm pe peretele abdominal anterior. Instalarea corectă a cateterului este verificată prin gastrografie transcateter (Fig. 17B).

Gastrostomia prin puncție asigură nutriția enterală a pacientului pe toată perioada necesară pentru radioterapie și restabilirea permeabilității tractului digestiv în zona stricturii stenotice tumorale. După restabilirea permeabilității tractului digestiv, cateterul de gastrostomie poate fi îndepărtat fără a fi necesară închiderea suplimentară a canalului de cateter al peretelui abdominal anterior și al peretelui stomacului. În cazul unui tratament special ineficient care nu duce la restabilirea permeabilității tractului digestiv în zona stricturii lor tumorale, un cateter de gastrostomie poate oferi pacienților nutriție enterală atât timp cât se dorește.

Complicațiile procedurilor radiologice intervenționale

Aspectul chirurgical al metodelor de radiologie intervențională este foarte asemănător cu abordările pur chirurgicale din oncologia abdominală și trebuie să respecte cu fermitate canoanele chirurgicale existente. Radiologia intervențională responsabilă sau intervenția chirurgicală necesită eforturi concentrate pentru a minimiza complicațiile intra și post-procedurale. Manipulările trebuie efectuate întotdeauna sub control radiologic strict, cu respectarea tuturor principiilor chirurgicale. Principal, amenintatoare de viata complicațiile în timpul procedurilor intervenționale abdominale apar din trauma directă sau puncția organelor cavitare sau parenchimoase, vaselor, diferite sisteme tubulare, precum și din deteriorarea tumorilor în descompunere și infectate.

În timp ce sângerarea sau peritonita intra-abdominală este în mare măsură predeterminată de severitatea inițială și poate duce la decesul pacientului (fără a lua măsuri chirurgicale urgente), bacteriemia și șocul septic pot și trebuie să fie combatute energic. măsuri medicale, inclusiv antibiotice, medicamente pentru tensiunea arterială, lichide și oxigen. Trebuie amintit că șocul septic intraprocedural poate declanșa apariția unui șoc cardiovascular mai sever și ireversibil. O atenție deosebită trebuie acordată înainte de procedură pacienților care au febră sau modificări caracteristiceîn formula de sânge. Ele tind să fie deosebit de predispuse la complicații septice ulterioare. Ori de câte ori există un potențial de complicații în urma procedurilor intervenționale, ar trebui să fie disponibil suport complet chirurgical și de îngrijire critică.

Astfel, dacă radiologul are suficientă experiență posibile complicații Procedurile IR pot fi reduse la minimum, iar cele existente pot fi vindecate eficient.

Apărare din radiatii ionizante

Operațiile din radiologia intervențională sunt foarte laborioase, durează mult timp pentru efectuarea fluoroscopiei, sunt adesea repetate și, ca urmare, sunt însoțite de expuneri la radiații foarte semnificative care necesită o monitorizare specială.

Procedurile intervenționale în ceea ce privește expunerea la radiații depășesc toate celelalte tipuri de studii de diagnostic cu raze X în ceea ce privește doza pe pielea mâinilor și aproximativ:

de 10 ori mai mare decât în ​​cazul angiografiei convenționale;

de 100 de ori mai mare decât cu fluoroscopia gastrointestinală sau RCT.

Pentru a reduce doza absorbită la pacient și personal, vom avea în vedere principiile de protecție în camera IR de expunerea la radiații: timp; distanţă; împrejmuire; camp.

1. Doza de radiații ionizante este direct legată de timpul de expunere. Astfel, prin reducerea timpului de expunere de 2 ori, reducem doza de radiatii la jumatate. Tot personalul de birou care nu este obligat să fie prezent direct în echipa de fluoroscopie pentru întreaga procedură sau o parte a procedurii își poate reduce timpul de expunere pur și simplu părăsind camera. Pentru alți angajați, timpul de radiație este controlat în întregime de timpul de fluoroscopie.

2. S-a dovedit că razele X se modifică pe măsură ce trec prin spațiu, iar intensitatea lor scade invers proporțional cu pătratul distanței de la sursă. Prin urmare, dacă distanța de la sursă este dublată, doza de radiație este redusă de 4 ori valoarea inițială. Deși aceste relații sunt valabile doar pentru o sursă punctiformă, principiul reducerii dozei de radiație a distanței este benefic pentru personal. Acei membri ai echipei operator care nu trebuie să fie în imediata apropiere a pacientului trebuie să rămână întotdeauna cât mai departe posibil de masă, fără a compromite calitatea muncii.

3. O slăbire a intensității unui fascicul de raze X are loc întotdeauna atunci când trece prin orice substanță. O grosime mică a materialului de ecranare poate reduce semnificativ intensitatea razelor X. Prin urmare, echivalentul material de plumb de 0,5 mm (echivalentul nominal al unui șorț de protecție tipic) reduce intensitatea razelor X cu mai mult de 90%. Exemplele date de atenuare a razelor X sunt evidente, astfel încât șorțurile de protecție ar trebui să fie nu numai întotdeauna în orice cameră de raze X, ci și utilizate în mod constant.

4. Pe lângă timp, distanță și gard, mai există un parametru important de protecție - dimensiunea câmpului de televiziune. Cantitatea de expunere a fasciculului împrăștiat la țesut este direct legată de dimensiunea fasciculului. În plus, oprirea imaginii are un efect pozitiv nu numai asupra dozei, ci și asupra calității imaginii. Prin urmare, limitând dimensiunea fasciculului la cel mai mic necesar, cercetătorul poate reduce dozele pentru pacient și personal, îmbunătățind în același timp calitatea imaginii.

Distribuția radiațiilor împrăștiate în jurul unui scaner de tomografie computerizată (CT) este destul de diferită de cea a fluoroscopiei. Dimensiunea fasciculului scanerului CT este mai îngustă, iar tubul cu raze X este situat în interiorul portalului, oferind protecție pacientului. Dozele la cap și gât pot varia de la 3 la 9 mGy pentru o procedură intervențională care implică poziționarea mesei (aproximativ 10-20 de „felii”). Trebuie remarcat faptul că în partea laterală a portalului doza este semnificativ redusă în comparație cu o poziție în fața sau în spatele portalului. Un pas mic în lateralul portalului reduce radical expunerea la radiații.

De reținut că prin reducerea dozelor de radiații la pacient, reducem și dozele primite de personal.

Doza pentru pielea pacientului poate fi redusă prin utilizarea distanței minime posibile între intensificatorul de imagine și pacient. Acest lucru depinde de generatorul care reglează automat puterea tubului cu raze X: cu cât distanța specificată este mai mică, cu atât puterea de radiație este mai mică. Reducerea acestei distanțe nu numai că duce la o reducere a dozei de radiații, ci și îmbunătățește semnificativ calitatea imaginii. În timpul procedurilor lungi, acolo unde este posibil, trebuie făcute încercări de a schimba orientarea fasciculului astfel încât diferite zone ale pielii să fie expuse la iradiere.

Astfel, radiologia intervențională necesită o înțelegere și implementare precisă a principiilor fundamentale ale protecției împotriva radiațiilor prin timp, distanță, dispozitive de protecție și câmp.

Concluzie

Tehnicile radiologice intervenționale multidirecționale stăpânite, dezvoltate, implementate și utilizate pe scară largă și-au demonstrat Eficiență ridicatăîn tratamentul bolnavilor de cancer și cererea în practica oncologică (Fig. 18).

Experiența clinicilor de bază care aplică cu succes metodele descrise mai sus a demonstrat că regiunea aplicație practică intervențiile intervenționale în oncologie sunt extrem de ample și includ:

Rezolvarea problemelor de tratament radical, paliativ și simptomatic;

Eliminarea complicațiilor severe ale bolilor tumorale care previn tratamentul chirurgical, antitumoral special sau combinat;

Realizarea în anumite domenii de rezultate comparabile cu rezultatele tratamentului chirurgical, dar cu o incidență semnificativ mai mică a complicațiilor și nivelul mortalității postoperatorii;

Integrarea intervențiilor intervenționale în algoritmul de tratament pentru pacienții cu cancer în diferite stadii ale managementului clinic al acestora (înainte, după tratamentul chirurgical; înainte, în timpul, după tratamentul de chimioradiere), contribuind la creșterea eficienței. metode clasice tratament în oncologie.

Arsenalul de tehnici radiologice intervenționale este aplicat cu succes nu numai prin implementarea selectivă a oricărei intervenții individuale, ci și prin utilizarea complexă a tehnicilor multidirecționale, a căror combinație între ele, precum și combinarea lor cu intervenții chirurgicale și speciale. tratament antitumoral, poate fi diferit.

Materialul prezentat a acoperit doar o parte din problemele generale legate de radiologia intervențională. Această specialitate, care combină capabilități chirurgicale rafinate sub îndrumarea și controlul radiațiilor, are un viitor mare în oncologie. Procedurile intervenționale sunt mai ușor de tolerat de către pacienți, au mai puține complicații, sunt ușor de repetat și sunt mult mai ieftine decât operațiile chirurgicale tradiționale. Pe măsură ce progresul tehnologic se dezvoltă, radiologia intervențională în oncologie va dezvolta din ce în ce mai multe noi domenii de aplicare.

Literatură

1. Baum, S. // Radiologie. - 1971. - Vol. 98. - R.497-505.

2. Burhenne, H.J. // AJR - 1973. - Vol. 117. - P.388-399.

3. Dotter, S.T. // Circulație. - 1964. - Vol. 30. - P.654-670.

6. Chukhrienko, D.P. Abcese și flegmoni intraabdominali / D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky. - Kiev: Sănătate, 1977. - 135 p.

7. Pankratenko, O.A. Tehnici radiologice intervenționale prin puncție în tratamentul complicațiilor chirurgicale postoperatorii în oncologia toracică: rezumat al tezei. dis. ...cad. Miere. Științe / O.A. Pankratenko. - M., 2006.

8. Dolgushin, B.I. Intervenții endobiliare antegrade în oncologie / B.I. Dolgushin, Yu.I. Patyutko, A.M. Nechipay, A.V. Kukușkin. - M., 2005. - 175 p.

9. Dolgushin, B.I. Nefrostomia prin puncție percutanată în oncologie / B.I. Dolgushin, I.A. Trofimov // Jurnalul Internațional de Cardioangiologie Intervențională. - 2005. - Nr. 7. -P.21 (materiale ale celui de-al II-lea Congres al Cardioangiologilor Intervenționali din Rusia, Rusia, M., 2005.)

10. Valiev, A.K. Vertebroplastia - metoda de elecție pentru tratamentul durerii la pacienții cu leziuni tumorale ale coloanei vertebrale / A.K. Valiev, B.I. Dolgushin, M.D. Aliev [și alții] // Materiale ale celui de-al III-lea Congres al Oncologilor și Radiologilor din CSI. - Minsk, 2004. - P.255.

11. Dijkstra, P.D.S. Fracturi patologice ale oaselor lungi prin metastaze osoase / P.D.S. Dijkstra. - 2001.

12. Coleman, R. Metastaze osoase din cancerul de san si alte tumori solide / R. Coleman. - ASCO, 2001.

13. Valiev, A.K. Vertebroplastia percutanată în oncologie: monografie / A.K. Valiev, E.R. Musaev, V.V. Teplyakov [și alții]. - M., 2010.

14. Dolgushin, B.I. Complicațiile ablației termice cu radiofrecvență a tumorilor / B.I. Dolgushin, V.N. Sholokhov, V.Yu. Kosyrev // Noi tehnologii în diagnosticare, radiologie intervențională și chirurgie a ficatului și pancreasului: materialele conferinței, 8-10 iunie 2005 - M., 2005. - P.89.

15. Dolgushin, B.I. Restabilirea permeabilității stricturilor organelor tubulare cu proteze din plasă metalică la pacienții vârstnici inoperabili cu cancer / B.I. Dolgushin, M.I. Nechushkin, V.A. Cherkasov [et al.] // Gerontologie clinică. - 2005. - T. 11, nr. 6. - P.15-25.

16. Dolgushin, B.I. Implantarea unui ocluder original - o metodă de tratare a fistulelor bronhopleurale și traheopleurale postoperatorii / B.I. Dolgushin, A.M. Nechipay, V.A. Cherkasov [et al.] // Jurnalul Internațional de Cardioangiologie Intervențională. - 2005. - Nr. 7. - P.21 (materiale ale celui de-al II-lea Congres al Cardioangiologilor Intervenționali din Rusia, Rusia, M., 2005).

Întrebări

1. Introducere.

2. Definirea radiologiei intervenționale.

3. Intervenții vasculare.

4. Angiografie.

5. Angioplastie arterială.

6. Combaterea formării patologice de trombus.

7. Embolizare vasculară.

9. Îndepărtarea corpurilor străine.

10. Intervenții non-vasculare.

11. Concluzie.

Material didactic, prezentare de diapozitive:

1. Sala de angiografie.

2. Instrumentare pentru angiografie.

3. Schema cateterismului vascular percutan conform lui Seldinger.

4. Cauzele obstrucției vasculare.

5. Ocluzie aterosclerotică și tromboză acută a arterei iliace comune stângi.

6. Aortoaortita nespecifică – stenoza aortei intrarenale, artera renală dreaptă.

7. Endarterita obliterantă a vaselor extremității inferioare.

8. Anevrism de aortă sacular.

9. Fistulă arteriovenoasă traumatică.

10. Schema de drenaj hepatic cu cateter autofixant

11. Drenajul unui chist hepatic sub control CT.

12. Schema de drenaj a canalelor intrahepatice.

13. Drenajul percutan al ductului hepatic drept.

Introducere

Anii 70-80 ai secolului XX au fost marcați de progrese rapide în radiologie. În acest moment, au fost introduse și dezvoltate noi instrumente și metode de diagnostic: tomografie computerizată, ecografie, imagistică prin rezonanță magnetică, digitalizarea imaginilor. Foarte punct important a fost și formarea unei noi subdisciplini - radiologia intervențională (minimal terapie invazivă, chirurgie cu raze X). Cea mai mare contribuție la dezvoltarea acestei noi direcții au avut-o oamenii de știință americani Amplatz, Dotter, Gianturco, Rusch, Zeitler și doctorul elvețian Gruntzig. Astăzi, există multe tehnici de intervenție, un număr mare de instrumente speciale care permit tratamentul unei largi varietati de patologii vasculare și non-vasculare.

Definiţia radiologie intervenţională

Radiologia intervențională este o subdisciplină a radiologiei care include metode de tratare a diverselor boli prin utilizarea abordărilor percutanate, cateterelor și a altor instrumente cu impact redus, fără anestezie, sub controlul metodelor de imagistică cu radiații. Există o gamă limitată de contraindicații pentru proceduri; acestea se caracterizează prin siguranță, costuri reduse și ușurință de implementare. Toate intervențiile pot fi împărțite în două categorii - intervenții vasculare și non-vasculare.

Intervenții vasculare

Intervențiile vasculare constau în următoarele etape:

1. Examen angiografic.

2. Schimbarea cateterelor pentru un anumit tip de intervenție.

3. Cateterizarea selectivă a vasului pe care se efectuează intervenția.

4. Monitorizarea angiografică a poziției corecte a cateterului.

5. Realizarea interventiei.

6. Monitorizarea angiografică a calității intervenției efectuate.

7. Managementul perioadei post-intervenție.

Angiografie

Pentru efectuarea unei examinări angiografice se folosesc dispozitive angiografice, echipate cu un sistem de scanare multidimensional, intensificator de imagine și injectoare automate cu seringă. Astfel de sisteme sunt supuse unor cerințe stricte pentru încărcăturile de doză, ținând cont de durata procedurii.

Studiul este efectuat într-o cameră special echipată de un angiolog, asistentul său și o asistentă de operare.

Asistenta operatorie pregătește instrumente și medicamente:

1. Ace speciale Seldinger. Este convenabil să perforați doar un perete al arterei cu un astfel de ac.

2. Sonde modelate special în funcție de natura și scopul studiului și manipulării.

3. Conductoare sub formă de șiruri de oțel de diferite lungimi.

4. Adaptor cu robinet cu trei căi și canule pentru acesta.

5. Seringi cu ace.

6. Soluții (0,5% și 0,25% novocaină, 500 ml ser fiziologic cu 1 ml (5000 unități) heparină, substanțe de contrast).

Agenții de contrast neionici (Omnipaque, Ultravist) sunt utilizați predominant într-o cantitate de 6-60 ml. Pentru evitarea complicațiilor, se recomandă să nu se depășească cantitatea de substanță de contrast administrată mai mare de 1,5 ml/kg greutate pacient.

Angiografia diagnostică se efectuează pentru:

1. Determinarea variantelor arhitectonicii vasculare, obținerea unei idei despre fazele arteriale, capilare și venoase ale angiografiei.

2. Determinarea naturii, subiectului și gradului obstrucției vasculare.

3. Identificarea sursei de sângerare.

4. Clarificarea localizării focarului patologic și a dimensiunii acestuia.

5. Pentru a selecta un agent embolic pentru ocluzie.

Contraindicații pentru examinarea angiografică:

1. Starea generală gravă a pacientului.

2. Un istoric de boli alergice.

3. Insuficiență cardiovasculară, respiratorie și hepato-renală severă.

4. Perturbarea semnificativă a sistemului de coagulare a sângelui.

5. Sensibilitate crescută la iod.

Ultima contraindicație este relativă. Acești pacienți primesc injecții cu antihistaminice cu 3 zile înainte de studiu.

Studiile angiografice la adulți și copii cu vârsta peste 12 ani sunt efectuate sub anestezie locală; la copiii mai mici se utilizează anestezie.

Majoritatea cercetărilor sunt efectuate folosind metoda Seldinger, care constă din mai multe etape:

1. Puncția arterei cu un ac Seldinger.

2. Introducerea unui conductor în arteră.

3. Instalarea unui cateter în arteră.

» Chirurgie intervențională - Chirurgie endovasculară cu raze X

Chirurgie intervențională - Chirurgie endovasculară cu raze X

Chirurgie reconstructivă cardiacă

Chirurgie cardiovasculară – 2007

LA Metode endovasculare (intervenționale) cu raze X includ metode de tratament chirurgical în care cutia toracică nu se deschide si nu se efectueaza operatia pe cord deschis. Toate intervențiile chirurgicale sunt efectuate folosind metode blânde prin vase și în interiorul vaselor.

Pentru a vedea rezultatul intervenției chirurgicale în interiorul vasului, se utilizează echipament cu raze X și toate acțiunile chirurgului sunt efectuate sub controlul imaginii de pe ecranul aparatului de raze X. Aceste tratamente chirurgicale includ angioplastie intravasculara percutanata. Metoda vă permite să creșteți lumenul arterei, care este îngustat și dezvoltat în acest loc.

Angioplastia intravasculară percutanată este utilizată de mai bine de 20 de ani. Aceasta operatie se realizeaza:

• Dacă unul sau două vase sunt afectate, iar arterele rămase ale inimii sunt în stare bună
• Pentru angina pectorală care este dificil de tratat cu medicamente
• Dacă semnele de ischemie (lipsa aportului de sânge) ale inimii sunt dovedite în timpul studiilor cardiace
• La pacienții cu angină pectorală care prezintă risc crescut de intervenție chirurgicală majoră
• Repetată după.

Angioplastie cu balon este contraindicat dacă pacientul are leziuni arteriale multiple sau placa de ateroscleroză este mică și ocupă mai puțin de 50% din lumenul vasului, precum și dacă există dureri la nivelul inimii. metode instrumentale Studiile nu au dovedit insuficiența alimentării cu sânge a mușchiului inimii.

Atunci când planificați o operație, datele angiografiei coronariene joacă un rol important. Acesta este un studiu al vaselor cardiace folosind agenți de contrast. Angiografia coronariană indică locația exactă a plăcii aterosclerotice și ajută la determinarea tacticii intervenției chirurgicale.

Există mai multe tipuri de angioplastie intravasculară:

• dilatare balon (expansiune)
• rotatie
• distrugerea cu laser a plăcii aterosclerotice.

Dar astăzi este cel mai des folosit angioplastie cu balon. Pentru efectuarea angioplastiei cu balon se folosesc catetere speciale cu balon cu un diametru de 1,5 până la 4 mm, care pot rezista la o presiune de până la 15 atmosfere. Operația se efectuează prin artera femurală. Balonul este umplut cu un agent de contrast, astfel încât poziția balonului și rezultatul utilizării acestuia să poată fi văzute în timpul controlului cu raze X al operației. Prin artera femurală, un cateter cu un balon este trecut sub control cu ​​raze X către inimă, introdus în artera dorită și umflat la locul îngustării vasului. Timpul de umflare a balonului este de la 15 secunde la 2 minute. În acest caz, placa de pe peretele vasului este comprimată și aplatizată, ceea ce duce la o creștere a lumenului vasului. Electrocardiograma este monitorizată constant, astfel încât atunci când balonul este umflat, să nu existe o insuficiență a aportului de sânge în mușchiul furnizat de acest vas. Balonul poate fi umflat de mai multe ori până când lumenul vasului crește cu 70%. Dacă există mai multe astfel de vase, se selectează vasul cu gradul mai mare de îngustare.

Inainte de angioplastie cu balon Asigurați-vă că pregătiți pacientul. Pentru a preveni eventualele complicații tromboembolice, cu 2-3 săptămâni înainte de operație, pacientului i se prescriu medicamente care reduc formarea trombului (aspirina, ticlid, clopidogrev). În timpul operației, heparina este utilizată timp de 18-48 de ore. Din a doua zi după operație, aspirina este prescrisă în doză de 325 mg pe zi, antagoniști de calciu și beta-blocante.

Complicațiile cu angioplastia cu balon sunt puține. Posibila ruptura perete interior arterelor, care pot duce la formarea unui cheag de sânge la locul impactului sau la ruperea unor părți ale membranei și blocarea altor artere cu acestea. În acest caz, este necesar să se instaleze un stent (cadru special) sau să se efectueze tromboliza intracoronariană (dizolvarea unui cheag de sânge). Uneori poate exista un spasm al arterei sau o îngustare reziduală. Această complicație poate fi eliminată cu medicamente sau cu angioplastie repetată cu balon folosind un balon mai mare. Numărul total de complicații este de la 2 la 4% în diferite clinici. Rezultatele tratamentului sunt bune. Mortalitatea cu angioplastie cu balon variază de la 0,2 la 1,5%.

Dacă lumenul vasului este complet blocat, atunci aplicați aterectomie rotațională(îndepărtarea plăcii aterosclerotice) cu ajutorul unui rotablator. Aceasta este o metodă care utilizează un burghiu special acoperit cu cristale de diamant. Cu ajutorul unui astfel de burghiu, placa de ateroscleroză este distrusă și lumenul vasului este restaurat. Operația are succes în 50-65% din cazuri Când lumenul vasului este complet blocat, se folosește și metoda de extracție intravasculară aterectomie. În acest caz, se folosește un cateter special din două sisteme - tăiere și aspirație. Acesta din urmă este asociat cu un atașament cu vid, care permite îndepărtarea fragmentelor de placă aterosclerotică.

În plus, diverse tehnologii laser. Aceasta este distrugerea unei plăci de ateroscleroză folosind un laser granat pulsat, o combinație de angioplastie cu balon cu expunere simultană iradiere cu laser pe peretele vasului.

Complicațiile pe termen lung ale metodelor de angioplastie sunt dezvoltarea re-îngustarii arterei la 20% dintre pacienți în primele 6 luni după intervenție chirurgicală și la 60% în decurs de un an, dezvoltându-se mai des după metodele de tratament cu laser.