ANESTEZIE PENTRU INTERVENȚII CHIRURGICALE LA COPII

ÎN practica pediatrica anestezia se efectuează conform principiilor generale ale anesteziei. Sarcina principală este de a proteja pacientul de traume chirurgicale și de a oferi conditii optime pentru interventii chirurgicale. Este evident că realizarea acestei sarcini este asigurată de realizarea diferitelor componente ale anesteziei. Metodele și tehnicile care permit implementarea acestor principii pot varia, ceea ce se datorează în principal caracteristicilor anatomice și fiziologice ale copilului. Această specificitate se manifestă cel mai clar în anestezia nou-născuților și copiilor mici.

Particularitățile anesteziei în practica pediatrică sunt implementate pe baza principiu general– fiecare pacient are propria lui anestezie.Bineînțeles, nu vorbim despre un fel special de anestezie, anestezic etc. Este important să se determine corect componentele necesare anesteziei în fiecare caz. Deci, pentru copiii nou-născuți, oprimarea conștiinței și scăderea percepției mentale nu sunt atât de importante. În același timp, este de o importanță deosebită pentru ei să furnizeze astfel de componente ale anesteziei, cum ar fi menținerea unui schimb adecvat de gaze, hemodinamică, analgezie, regim de temperatură. La copiii preşcolari şi varsta scolara pe lângă cele de mai sus, trebuie acordată o atenție deosebită cruțării psihicului. Este dificil pentru un copil să explice nevoia intervenție chirurgicală, și în niciun caz nu trebuie să „fie prezent la propria operațiune”, adică. orice operațiuni și manipulări trebuie efectuate sub anestezie generala(Mikhelson V.A., 1985).

Este destul de evident că un medic anestezist pediatru trebuie să cunoască bine caracteristicile anatomice și fiziologice ale copilului și să fie un medic pediatru calificat. Aceste cunoștințe sunt necesare pentru a evalua funcțiile vitale de bază, corectarea și menținerea acestora înainte de operație, în timpul anesteziei și în stadiul de trezire.

VEZI MAI MULT:

CAUTARE SITE:

ARTICOLE SIMILARE:

1. III.1.J. CAUZE ALE DEBOLOR DE AUZ. CLASIFICAREA PSIHOLOGICĂ ȘI PEDAGOGICĂ A TULBURĂRILOR AUZULUI LA COPII
2. III.4.7. DIAGNOSTICUL PSIHOLOGIC AL COPIILOR CU TULBURĂRI ALE FUNCȚIILOR APARATULUI LOCOMOTOR ȘI CORECTAREA ACESTE TULBURĂRI

Anestezia locală este una dintre cele mai frecvente proceduri în cabinet stomatologic, iar anestezicele locale sunt printre cele mai frecvent utilizate medicamente. În arsenalul unui dentist, acesta este un instrument tactic puternic, fără de care majoritatea protocoalelor moderne de tratament sunt imposibile.
Medicamentele care dau un rezultat specific, de regulă, dau complicații specifice, în cazul anestezicelor locale. Lista lor este publică. Cu toate acestea, problema Anestezie localaîn stomatologia pediatrică include câteva aspecte complexe și mai ales de actualitate asupra cărora am dori să atragem atenția în acest articol.
Efectuarea oricărui tip de tratament la un copil este mai dificilă, iar numărul de eșecuri și complicații este mai mare decât la pacienții adulți cu intervenții similare. În primul rând, acest lucru se datorează caracteristicilor anatomice, fiziologice și psiho-emoționale ale copilului, care trebuie luate în considerare în practica pediatrică a medicului stomatolog. Acest lucru devine de o importanță capitală în problema anesteziei, iar cu cât copilul este mai mic, cu atât riscul este mai mare.
Problema anesteziei locale devine deosebit de acută la copiii cu vârsta sub 4 ani. Până în prezent, nu avem efective și mijloace sigure anestezie locală pentru această grupă de vârstă. După cum arată experiența clinică, necesitatea anesteziei locale apare în tratamentul copiilor cu vârsta de 4 ani și mai mici. În practica majorității medicilor care lucrează cu copii, sunt multe cazuri când interventie medicala necesită anestezie. Cu toate acestea, durata și complexitatea intervenției nu justifică întotdeauna introducerea copilului în anestezie. Cea mai optimă soluție în această situație rămâne anestezia prin injecție, asemănătoare cu modul în care se face la copiii mai mari, dar ținând cont întotdeauna de caracteristicile copilăriei timpurii.
Pe baza proprietăților farmacologice, cel mai mult medicamente eficienteîn stomatologie astăzi sunt anestezice pe bază de articaină și mepivacaină. Este dovedit practica clinica, dar utilizarea lor, precum și a formelor brevetate care conțin aceste anestezice, nu este indicată la copiii sub 4 ani, din cauza lipsei datelor privind eficacitatea și siguranța. Astfel de studii nu au fost efectuate. Prin urmare, medicul nu are de fapt mijloacele pentru a rezolva problema clinică care i-a fost atribuită. Cu toate acestea, în realitate practica clinica copii sub 4 ani, în perioada tratament dentar, se efectuează anestezie locală cu preparate pe bază de articaină și mepivacaină. În ciuda absenței statistici oficiale De această problemă, analiza frecvenței și structurii complicațiilor în timpul anesteziei locale la copiii cu vârsta sub 4 ani indică experiența pozitivă acumulată a specialiștilor noștri și străini. O problemă serioasă pentru stomatologie practică este lipsa statutului juridic al acestei manipulări, precum și a protocoalelor care reglementează doza de medicament, procedura și tehnica de efectuare a anesteziei locale la copiii sub 4 ani.
Datorită interesului și relevanței deosebite, acest subiect a fost discutat la conferința internațională de experți „Fără durere - mai puțin stres. Viziune sau realitate pentru pacienții stomatologici?” (Germania, Munchen 13-14 aprilie 2011), organizat de ZM ESPE. În urma discuției, s-a dovedit că lipsa cercetării la scară largă în acest domeniu nu permite grup de experți introduce recomandari oficiale prin aplicare anestezice locale la copiii cu vârsta sub 4 ani, în ciuda experienței clinice pozitive existente, au fost efectuate studii privind proprietățile farmacologice ale articainei la copii din grupa de vârstă de la 4 la 12 ani, care indică în mod convingător eficacitatea și siguranța sa ridicată. Există motive să credem că rezultate similare pot fi obținute și la copiii de la 2 la 4 ani.
Datele obținute în urma unor astfel de studii vor fi foarte importante pentru stomatologia practică. În același timp, există o serie de momente problematice în implementarea lor, care sunt legate în primul rând de aspectele bioetice ale activității de cercetare.
În prezent, Institutul de Stomatologie al Academiei de Științe Medicale a Ucrainei (Odesa) ia în considerare fezabilitatea și metodologia efectuării unor studii privind proprietățile farmacologice ale anestezicelor locale la copiii de vârsta a treia. de la 2 la 4 ani. Cel mai probabil, farmacocinetica articainei va deveni obiect de studiu.
Articaina are o serie de avantaje semnificative față de mepivacaină și lidocaină, dintre care principalele sunt toxicitatea sistemică relativ scăzută, timpul de înjumătățire mai scurt și o activitate anestezică mai mare.
O altă problemă asociată cu anestezia locală la copii este posibilitatea reacțiilor alergice la anestezicele locale. Datele obținute de Centrul de Diagnostic al Reacțiilor Alergice în Stomatologie, de la IS AMSU (1158 copii cu vârsta cuprinsă între 5 și 18 ani) indică faptul că reacțiile alergice adevărate la anestezicele locale care conțin articaină și mepivacaină sunt rare. De regulă, aceștia erau înregistrați de la vârsta de 12 sau 13 ani. Mai probabil la o vârstă fragedă reacții toxiceși reacții asociate cu eliberarea nespecifică a histaminei și a altor substanțe bioactive din bazofile și mastocite (bazofile tisulare).

Destul de des, datele istorice obținute de medic de la părinți sunt reprezentate de diverse manifestări de tip alergic, dintre care o parte semnificativă se bazează pe reacții toxice. Părinții îi pot asocia în mod eronat cu alergii, inducând astfel în eroare medicul.
Pentru detectarea în timp util a reacțiilor alergice la anestezicele locale, este necesar să se respecte cerințele ordinului Academiei de Științe Medicale și al Ministerului Sănătății al Ucrainei nr. 127/18 din 2 aprilie 2002. Pentru ajutor practicieni Centrul de Diagnosticare a Reacțiilor Alergice în Stomatologie de la IS AMSU organizează seminarii de formare privind diagnosticarea alergie la medicamente la anestezice locale.

Reacțiile toxice la anestezicele locale la copii sunt destul de frecvente și în majoritatea cazurilor apar în timpul anesteziei mandibulare. Acest tip de anestezie este utilizat pe scară largă în tratamentul cariilor și al complicațiilor acesteia la molarii de lapte. mandibulă. În același timp, medicul injectează 2/3, sau un cartuş întreg de anestezic local. O astfel de cantitate de medicament într-o zonă periculoasă din punct de vedere anatomic la un copil crește semnificativ riscul intoxicație cu medicamente. S-a observat că în multe cazuri reacția toxică la un anestezic local are două etape. Prima etapă este caracterizată de puternic excitare nervoasă copil, tahicardie și hipertensiune arterială și trece relativ repede. În a doua etapă, imaginea este inversată - bradicardie, hipotensiune arterială, stare apatică pronunțată, copilul reacționează extrem de lent la stimuli externi adormind în fotoliu.

Dacă un copil, după anestezie (în special mandibulară) în timpul tratamentului, se comportă prea calm sau începe să adoarmă pe scaun, acesta este semn de pericol intoxicaţie.

Pentru a preveni această complicație pentru anestezie în maxilarul inferior la copii, se recomandă aplicarea așa-numitei „reguli a zece”. Esența sa este următoarea. Dacă cantitate ani plini unui copil în total cu un număr de serie al unui dinte i se administrează 10 sau mai puțin, atunci anestezia de infiltrație va fi suficientă pentru a anestezia acest dinte. De exemplu, un copil de 4 ani trebuie să sufere o amputare vitală sau o extirpare a pulpei la al 84-lea dinte, respectiv, acesta este al patrulea dinte de pe maxilarul inferior din dreapta, număr de serie- IV. Calculăm: 4+ IV \u003d 8, care este mai mic de 10. Concluzie: pentru anestezie 4 dinți în 4 copil de vara este suficientă efectuarea anesteziei prin infiltrare conform metodei standard. În acest caz, o singură injecție din partea bucală va fi suficientă. Dacă este necesară extracția dentară, se recomandă adăugarea o cantitate mică de anestezic lingual.
Criteriul de eficacitate cu această tehnică de anestezie va fi analgezia completă. câmp operațional. Un criteriu indirect este amorțeala buzelor, ca în anestezia mandibulară. Spatele și vârful limbii pe partea de lucru, de regulă, nu devin amorțite
În conformitate cu „regula lui zece”, analgezia adecvată pentru orice tip de tratament poate fi realizată prin introducerea de la 1/6 până la 1/4 din volumul carpulei. De asemenea, este important ca anestezia să fie administrată într-o zonă anatomică mult mai puțin periculoasă.
În cazurile în care este necesar să se recurgă la anestezie mandibulară, este mai oportun să se producă cu un ac pt. anestezie de conducere. Are un diametru și o lungime mai mare în comparație cu acele standard de injectare submucoasă. S-a dovedit că intensitatea durerii atunci când un ac este injectat nu depinde de diametrul acestuia, dar cu cât acul este mai subțire, cu atât mai probabil intrând în vas de sânge. În plus, această metodă de anestezie face posibilă efectuarea anesteziei în trei etape. Absența durerii în timpul anesteziei la copii este foarte importantă. punct importantși este cheia unui tratament de succes în continuare.
Rezumat.
Nu există nicio îndoială că anestezia locală în stomatologia pediatrică este o manipulare indispensabilă. De asemenea, trebuie recunoscut faptul că riscul de complicații cu anestezia locală în copilărie de mai sus, dar structura lor va fi diferită. Experiența noastră și experiența colegilor noștri arată că cel mai frecvent tip de complicații sunt reacțiile toxice. Ele aparțin grupului de complicații previzibile, prin urmare, o atenție specială a medicului trebuie acordată dozei de anestezic, timpului și tehnicii de administrare a acestuia. Extrem problemă de actualitate rămâne disponibilitatea recomandărilor și protocoalelor pentru anestezie la copiii sub 4 ani, dezvoltate în cursul studiilor relevante.
Sperăm că deciziile luate ca urmare a analizei și studiului detaliat al problemelor de mai sus vor face stomatologia pediatrică mai eficientă și mai sigură.

Klaus Gerlach, Bernt Klinger,

Reiner Schafer

10.1. Caracteristicile anatomice și fiziologice ale corpului copilului

10.1.1. Sistemul respirator

In mod normal, la sugari predomina respiratia pe nas, aportul superiorului tractului respirator V rezistență totală mult mai puțin decât la adulți.

Ca urmare a infecţiei şi iritație mecanică tractului respirator, apare edem mucoasei și scurtarea respirației apare rapid.

Laringele este împărțit în două vertebra cervicala mai înalt şi anterior decât la adulţi.

Intubația este mai dificilă, necesitând adesea presiune asupra laringelui.

Epiglota are Forma U(Fig. 10-1).

Este mai dificil să-l fixați în centru cu o spatulă laringoscop.

Cel mai îngust punct al căilor aeriene corda vocală, și regiunea cartilajului cricoid; lungimea traheei la nou-născuți este de numai 4 cm.

Probabilitatea deplasării tubului este mai mare, este necesar să-i controlăm poziția mai des.

Orez. 10-1. Forme ale epiglotei [A300-157].

10.1.2. Funcția pulmonară și reglarea respirației

Elasticitatea plămânilor este de doar 4-7 ml/100 Pa la 3,5 kg greutate corporală la copii, comparativ cu 200 ml/100 Pa la adulți, peretele toracic mai extensibil (plamanii sunt mai usor de umflat excesiv).

La nou-născuți predomină tipul de respirație abdominală: dificultate în deplasarea diafragmei, de exemplu, cu balonare (cu obstructie intestinala, ventilația cu mască) poate fi un pericol din cauza obstrucției mecanice în timpul respirației spontane în timpul sau după anestezie (vezi 10.4.3).

Surfactantasigura elasticitatea normala a plamanilor, in mod normal incepe sa se produca in cantitati suficiente din a 35-a saptamana de sarcina (in cazul nasterii premature, exista riscul insuficientei respiratorii acute).

VPN:la nou-născuții în repaus este de 30-40 pe minut, este caracteristică o variabilitate mare, mai ales la prematuri. Pot exista pauze în respirație (până la 20 s), mai ales după anestezie.

Reglarea respirației: centrul respirator răspunde la o creștere a concentrației de CO 2 într-o măsură mai mare decât la hipoxie. Atenție: la un sugar în timpul hipotermiei, aproape că nu există un răspuns adecvat la o modificare a concentrației de CO 2 . De aceea este necesar să se măsoare concentrația de CO 2 la expirare sau să se studieze compoziția gazoasă a sângelui (vezi 10.3.1).

10.1.3. Sistemul cardiovascular Modificări ale circulației după naștere

Restructurarea la circulația sanguină „normală” în primele săptămâni de viață este reversibilă. În special, hipoxemia, hipercapnia, acidoza, sepsisul (enterocolită necrozantă) și barotraumatismul pot duce la creșterea șunturii de la dreapta la stânga datorită presiunii crescute în circulația pulmonară (Fig. 10-2).

SV la sugari practic nu crește. O creștere a MOS ar trebui privită ca rezultat al creșterii ritmului cardiac (pentru valori normale, vezi 10.2.3, 23.3).

TA: mai mică decât la adulți. Tensiunea arterială sistolică - 60-80 mm Hg, la copiii mai mari de un an - 100 mm Hg. (valori normale

vezi 10.1.3, 23.3).

Eritrocite fetale: durata de viață este de aproximativ 70 de zile. ! Este caracteristică o scădere tranzitorie a concentrației de hemoglobină (cele mai scăzute valori în luna a 2-3 de viață), conform

Orez. 10-2. Circulația fetală (stânga) și nou-născutului (dreapta) [A300-157].

Dacă este posibil, intervențiile elective nu trebuie efectuate în această perioadă (vezi 4.2 pentru indicații pentru terapia transfuzională). Sugarii cu o concentrație de hemoglobină mai mică de 10 g/dL prezintă un risc ridicat de anestezie. Intervențiile planificate ar trebui amânate, se discută indicațiile pentru transfuzie de sânge.

10.1.4. termoreglare

Fiziologie:raportul dintre suprafața corpului și masa la sugari este de 2-2,5 ori mai mare decât la adulți, dar grăsimea subcutanată este mult mai subțire. Pentru nou-născuți, producția de căldură prin contracțiile musculare nu este tipică, aceasta fiind parțial compensată de scindarea țesutului adipos maro.

Anestezie:sugarii sunt susceptibili la hipotermie, în special în timpul anesteziei. Anestezicele de inhalare (halotan, izofluran) conduc la pierderi suplimentare de căldură din cauza vasodilatației periferice.Efecte posibile ale hipotermiei

Acidoza.

Hipoxie:nevoia de O 2 după hipotermie în faza de trezire-încălzire poate crește de 3 ori.

Depresie respiratorie, apnee, disfuncții ale SNC, convulsii.

La copii, actiunea relaxantelor musculare nedepolarizante este prelungita.

Prevenirea hipotermiei

Rectal sau esofagian sonda de temperatura.

Temperatura în sala de operație se mentine la un nivel de 26-28°C, in functie de greutatea corporala a copilului si de tipul interventiei (mai mare cu laparotomie). Atentie: mainile chirurgului trebuie sa fie calde!

Mai cald:Utilizați cu prudență. La sugarii cu centralizare a circulației sanguine sunt posibile arsuri.

Incalzi:copilul ar trebui să fie cât mai puțin fără haine. Înfășurați imediat copilul într-un scutec, puneți o pălărie (Fig. 10-3), folosiți încălzirea și umezirea gazelor respiratorii, introducerea de soluții calde, un emițător de căldură.

Copiii cu o temperatură mai mică de 35,5 °C trebuie încălziți înainte de extubare.

Motivele creșterii temperaturii corpului în timpul anesteziei: expunerea intraoperatorie la pirogeni, hipercapnie, MH (vezi 10.5.1) sau factori exogeni (izolare termică prea atentă).

10.1.5. Funcțiile rinichilor

Fiziologie:funcția excretorie a rinichilor este bine exprimată din a 3-a săptămână de viață, dar reglarea metabolismului sodiului este limitată. În primele zile de viață, toleranța scăzută la stresul hidric este caracteristică.

În cazul terapiei cu perfuzie masivă, este indicată o monitorizare atentă a metabolismului electroliților.

Este necesar un control precis al vitezei de perfuzie (număr de picături, infusomat, perfuzor), introducere cu jet de cerneală contraindicat vezi 10.4.6.

10.1.6. Postul preoperator

Cu intervenții planificate, perioada de post pentru sugari este de 3 ore pentru lichide limpezi, 4 ore pentru lapte și amestecuri.

Copiii de vârstă preșcolară și primară ar trebui să postească timp de 6 ore.

Volumele mici de lichid, de exemplu, ca premedicație, sunt acceptabile, dar scad pH-ul sucului gastric.

Este mai bine să operați sugari la începutul zilei de operație. Dacă limitele permise de post sunt depășite, terapia cu perfuzie trebuie efectuată în departament.

10.1.7. Caracteristicile proceselor biochimice

Și actiune farmacologica medicamente Icter fiziologic nou-născuți

Cauze:apare din cauza insuficienței funcțiilor sintetice și detoxifiante ale ficatului în perioada neonatală.

Fiziologic:distrugerea hemoglobinei hematomului de naștere (pe capul copilului), capacitatea insuficientă a ficatului de a conjuga bilirubina.

Patologie:Conflict Rhesus, infecții, sepsis.

Concentrația bilirubinei: cel mai mare în a 5-a zi de viață, granița valori admise- 15 mg/dl.

Tratament:fototerapie, dacă este necesar, schimb transfuzii.Toleranta la medicamente

Datorită spațiului extracelular crescut, țesutului adipos scăzut și imaturității parenchimului hepatic, multe medicamente au un efect mai lung sau mai pronunțat decât la adulți:

barbiturice;

benzodiazepine;

analgezice opioide (imaturitatea centrului respirator) → este necesar să se administreze cu atenție medicamentele și să se controleze constant respirația;

sensibilitate redusă la relaxante musculare nedepolarizante (clorură de suxametoniu în doză de 2 mg/kg).

Măsuri pentru icterul vizibil

Controlează concentrația de hemoglobină; dacă valorile sunt sub 100 g/dl, amânați intervenția electivă; în caz de intervenție de urgență, discutați indicațiile pentru transfuzia componentelor sanguine.

Controlați nivelul bilirubinei, discutați despre posibilele boli cu medicul dumneavoastră.

Reiner Schafer

10.2. Perioada preoperatorie

10.2.1. Examen preoperator

Atentie: este necesar sa se examineze fiecare copil cu o zi inainte de operatie.Anamneză

Cursul operațiilor anterioare și anestezie.

Caracteristicile anesteziei în familie: boli sistem muscular, incidente în timpul anesteziei, dificultate la intubare, intoleranță la propofol.

Toleranță la activitatea fizică a sistemului cardio-vascular când joci, alergi, faci exerciții fizice.

Particularități sistemul respirator: bronșită frecventă, astm bronșic, amigdalita.

Tulburări de respirație nazală.

Alergii.

Boli endocrine și metabolice: diabet zaharat (vezi 9.5.1), porfirii (vezi 9.5.7), intoleranță la fructoză.

Tendința la sângerare.

Dacă nașterea a fost prematură, este necesar să se clarifice vârsta gestațională. În perioada de până la 6 luni de la data preconizată a nașterii, este necesar să se țină cont de riscul de apnee postoperatorie (organizarea monitorizării postoperatorii constante).

Examinare fizică

Stare generala: culoarea pielii, greutatea corporală, înălțimea (tabelul cu percentile, vezi capitolul 23).

Suflare:pentru a asigura respirația liberă se pot prescrie picături nazale (oximetazolină, nazivin*).

Zev:în caz de roșeață, mărirea amigdalelor cu placă, efectuați termometria, determinați numărul de leucocite din sânge și concentrația proteina C-reactiva.

Forma feței:identificarea posibilelor dificultăți la intubare.

Auscultarea plămânilor: exclude exacerbarea astmului bronșic, bronșita.

Urechi:examinați (dacă este posibil și experiența relevantă) sau consultați un medic pediatru. În caz de otită, amânați intervenția, după discuție cu medicul curant, este posibil să se prescrie un tratament local; dacă este necesar, efectuați anestezia fără utilizarea protoxidului de azot.

Asigurați-vă că încălziți stetoscopul (în mâini).

Copiii pot auzi aproape întotdeauna respirație grea iar uneori fiziologice sunete respiratorii- pentru comparație, efectuați auscultația copil sanatos aceasi varsta.Instrumentală și metode de laborator sondaje

Date de laborator: examinați numărul de leucocite din sânge numai dacă se suspectează o boală infecțioasă; daca este necesar diagnostic diferentiat- hemoleucograma completa, determinarea concentratiei proteinei C-reactive; la

suspiciune de anemie (vezi 1.1.3, 1.1.7) - determinarea concentrației hemoglobinei și a hematocritului; dacă se suspectează o obstrucție intestinală sau afecțiuni similare - concentrația de electroliți, compoziția gazoasă a sângelui.

Radiografie cufăr manifestat numai în boli a sistemului cardio-vascular sau infectie pulmonara severa.

ECGindicat numai pentru boli ale sistemului cardiovascular, suspectate boli cardiace.

Doar un specialist ar trebui să interpreteze datele ECG diagnosticare funcțională, propria interpretare este imposibilă!

Tratamentul pe termen lung al bolilor cronice la copii

Anticonvulsivante: poate fi necesară creșterea dozei de medicamente pentru anestezie din cauza inducției enzimelor hepatice.

Glucocorticoizi: Discutați regimul de înlocuire cu medicul dumneavoastră, sunt indicate creșteri ale dozei ca urmare a răspunsului la stres.

Terapia cu insulină: înainte de operație, se trece la administrarea intravenoasă a insulinelor cu acțiune scurtă, este indicat controlul concentrației de glucoză în sânge. Atenție: nou-născuții au nevoie de un aport constant de glucoză. În timpul anesteziei, monitorizați în mod regulat concentrația de glucoză din sânge, în special la copiii născuți din mame cu diabet, pentru prima dată după naștere.

10.2.2. Infecții cronice Probleme

Datorită particularităților structurii tractului respirator (vezi 10.1.1) la copii (în special sugari), este necesară igienizarea focarelor de infecție înainte de intervenția chirurgicală electivă. Cu toate acestea, în multe cazuri, prezența focarelor infectii cronice- o indicație directă pentru intervenție chirurgicală (amigdalectomie, adenotomie).

Tactici medicale

În fiecare caz, este necesar să discutăm ziua operației cu părinții și cu medicul curant!

Convingeți chirurgul că un copil hipotermic accidental poate avea probleme în timpul anesteziei, în special în timpul inducției și sevrajului (bronhospasm, laringospasm). Aceste situații pot fi complicate de hipoxie, necesitatea unei traheotomii cu toate complicațiile posibile și necesită transfer la secția de terapie intensivă.

Amânați data operației cu 2-3 săptămâni. Trebuie să treacă cel puțin 10 zile după recuperarea după o infecție acută.

Înainte de intervenție, trebuie să treacă cel puțin 3-5 zile după administrarea vaccinurilor ucise (împotriva tetanos, tuse convulsivă, poliomielita). (Salk) difterie, gripă, hepatită) și la 2 săptămâni după introducerea vaccinurilor vii (împotriva poliomielitei). (Sabin) rujeolă, oreion, rubeolă).

10.2.3. Aspecte deontologice ale comunicării cu părinții

Mulți părinți sunt reticenți în a-și duce copiii la instituțiile de sănătate. Astfel de părinți trebuie să fie motivați pentru a-și pregăti copilul!

Clădind încrederea

Explicați părinților toate etapele anesteziei (premedicație, anestezie de inducție, intubare, extubare).

Să ofere părinților posibilitatea de a-și pregăti copiii pentru etapa importantă a anesteziei (aplicarea unei măști), dacă doresc și pot.

Cereți urgent părinților să-și asigure copiii că după operație se vor întoarce din nou la părinți.

Lăsați părinții să decidă dacă vor să însoțească copilul până la ușa blocului de operație. Atenție: chestiunea prezenței unuia dintre părinți în timpul anesteziei de inducție se decide individual.

Consimțământ informat, caracteristici legale

După o conversație explicativă, ambii părinți trebuie să fie de acord cu anestezie, cu excepția unei intervenții de urgență sau a unei situații în care unul dintre părinți motive irezistibile incapabil sa semneze documentul.

Consimțământul pentru alocația de anestezie nu este o tranzacție și nu are legătură directă cu conceptul de „capacitate”. Cu toate acestea, pacientul trebuie să aibă o dezvoltare suficientă pentru percepție. Copiii sub 14 ani nu pot da consimțământ independent.

La vârsta de 14-18 ani, decideți de la caz la caz dacă părinții trebuie să-și dea consimțământul.

Domeniul de aplicare al clarificărilor obligatorii (a se vedea 1.1.9).! Interacțiunea cu medicul curant face minuni în ceea ce privește planificarea perioadei de intervenție și conversația explicativă cu părinții (informare prealabilă).

10.2.4. Comunicarea cu copiii

Conștientizarea de către copil că se află în clinică este posibilă de la vârsta de 3-4 ani. De la această vârstă, este necesar să se încerce să se explice copilului scopul și etapele anesteziei și operațiilor pe bypass-uri preoperatorii.! Sfaturi practice

Nu promite niciodată că nu vor fi injecții durere. În aceste condiții, minciunile nu vor fi uitate. Mulți copii se comportă surprinzător de curajoși dacă li se arată că au încredere în înțelegerea lor.

Distracția atenției crește semnificativ pragul durerii, puteți duce jucăria preferată în sala de operație, puteți spune ceva, comunica cu copilul sau, dacă nu există capacitatea de a povesti, puteți demonstra desene animate pe o aplicație video sau pe caseta audio a lui Benjamin Blumchen.

10.2.5. Premedicatie

Selectați doza de medicamente în funcție de sensibilitatea individuală, la copiii mai mari de un an și în funcție de starea psihicului (Tabelul 10-1).

Atropina:V anul trecut abandonează utilizarea pe scară largă. Dacă este necesar să se reducă salivația (de exemplu, înainte

mascare sau din alte motive), puteți atribui 0,01-0,02 mg/kg intramuscular sau oral, respectiv 0,02 mg/kg rectal. Dacă copilul prezintă o bradicardie inițială (vezi 23.3), se recomandă atropină intravenoasă imediat înainte de intubare, indiferent de administrarea de clorură de suxametoniu. ! Nu administrați atropină la temperaturi peste 38°C. ! Cu 1 oră înainte de intervenție, copilul trebuie să aplice unul sau doi (de la 6 luni) plasturi anestezici sau (de la 3 luni) cremă (sugari - 0,5 g la 5 cm 2 de suprafață corporală) în cel mai mult locuri de bun augur pentru puncții venoase - manipularea se efectuează în secție.

Reiner Schafer

10.3. Echipament de anestezie

10.3.1. Monitorizare specială

Metode de monitorizare - vezi capitolul 3.Accesul la pacient

La amplasare, asigurați-vă că toate părțile circuitului respirator al aparatului de anestezie sunt clar vizibile și accesibile pentru control, în special părțile care se desprind ușor (tuburi cu diametrul intern mai mic de 6 mm).Monitorizare clinică

Capul sau gâtul trebuie să fie vizibile pentru a diagnostica cianoza centrală și transpirația (adâncimea anesteziei) în cazul unei eșecuri a pulsioximetrului.

Stetoscop plat mic: la copiii cu vârsta sub 6 ani, lipiți-vă de pieptul din stânga pentru a monitoriza în mod constant zgomotele inimii și zgomotele respiratorii (avansul tubului). Atenție: evitați restricționarea mobilității pieptului cu benzi adezive mari.

Măsurarea diurezei la intervenții pe termen lung, care pot fi însoțite de încălcări echilibrul apei. În locul unei proceduri de cateterizare traumatică a vezicii urinare, este recomandabil să folosiți un recipient de plastic cu tub. Evaluarea echilibrului fluidelor la un copil mic sau sugar este dificilă în absența experienței (vezi 10.4.6).

IAD:greu de evaluat fără metode invazive. În acest caz, lățimea manșetei este importantă (în 2/3 din lungimea umărului). Monitorizați continuu tensiunea arterială. La sugari, insuficiența circulatorie apare cu ușurință, de exemplu, sub influența anestezice inhalatorii(asemănător cu halotanul). În intervențiile de volum mare (oncologie, politraumatisme), este indicată o măsurare invazivă a tensiunii arteriale, precum și un studiu compoziția gazelor sânge!

termometrietrebuie efectuată pentru fiecare copil din cauza riscului de hipotermie (vezi 10.1.4) și a necesității diagnostic în timp util ZG.

Măsurarea concentrației de CO 2 la expirație: (controlul volumelor de ventilație, diagnostic precoce SG vezi 10.5). În funcție de utilizarea unui anumit sistem (debit) la copiii cu o greutate mai mică de 3 kg, din cauza creșterii asociate a spațiului mort și a eliminării gazelor respiratorii, măsurarea acestui indicator este limitată.

Oximetria pulsului

Neapărat!

Diagnosticul precoce - rezervele de O 2 la un sugar sunt chiar mai mici decât la un adult. În plus, este foarte rar măsurat cu precizie temperatura periferică și echilibrul fluidelor pacientului.

Așezați senzorul pe mâna stângă (preductor), la care puteți atașa al doilea senzor mâna stângă sau pe picior (postductor).

Senzorii cu arc pot fi utilizați numai la copiii cu o greutate mai mare de 20 kg, în alte cazuri, utilizați senzori adezivi (presiune mare asupra țesuturilor - flux sanguin redus - ischemie tisulară).

Măsurarea și interpretarea nesigură a datelor este posibilă cu inhalarea de CO și cu intoxicația cu compuși de methemoglobină (unele pulsioximetre).

10.3.2 Ventilatie mecanica

La copiii care cântăresc mai mult de 20 kg, aparatele de anestezie pentru adulți pot fi utilizate fără prea multe dificultăți.Copii cu vârsta cuprinsă între 1-6 ani

Aparatele de anestezie pentru adulți pot fi utilizate în următoarele modificări:

tuburi cu lumen redus cu duze reduse pentru a reduce spațiul mort (Sistemul Ulmer), sac de respirație mic (de exemplu, dispozitive cu sac ondulat), sac de respirație manual mic cu o capacitate de 0,5 l.

Pentru specialiștii cu puțină experiență, manualul este recomandat ca introducere. IVL copii sub un an. Circuitul semideschis Kuhn (Fig. 10-4) pentru ventilarea manuală este, de asemenea, răspândit.

Instalare:setați debitul de gaz proaspăt la 2-3 ori mai mult decât MOD, verificați puterea conexiunii dintre părțile circuitului acoperind priza cu degetul.

Control olfactiv scurt al furnizării gazului de anestezie, în special pentru dispozitivele fără dozimetre de alimentare cu gaz.

Avantaje:dupa o scurta verificare practic nu sunt defectiuni, tehnica care nu necesita costuri, exista posibilitatea respiratiei spontane.

Defecte:este imposibil de controlat volumul, presiunea, umidificarea amestecului inhalat are loc numai printr-un filtru de umidificare, gazele pentru anestezie intră în aerul sălii de operație. În cazul anesteziei standard se instalează o pungă de acoperire cu aspirator, în caz contrar pot apărea nemulțumiri ale personalului și oboseală precoce (depășirea concentrației maxime de anestezic la locul de muncă).

Disponibil acum aparate moderne pe care se poate seta volumul inspirator la 10 ml.Ventilatoare

Sisteme semi-deschise controlate prin presiune și timp (cum ar fi Drager Babylog 2000)

Pentru anestezie, în principal în timpul transportului la sau de la unitatea de terapie intensivă.

Avantaje: fara cresteri accidentale de presiune, fara probleme cu expiratia (absorbant, filtru).

Dezavantaje: fără control al volumului, fără alertă stenotică.

Setare: VAN, presiune, unități internaționale. Dispozitive controlate de parametrii de timp și volum pt

IVL:

Avantaje: instalare pe MOD minim.

Dezavantaje: ventilatie manuala in faza de conectare si deconectare folosind circuitul Kuhn sau (necesita o anumita indemanare) conectarea echipamentelor suplimentare pentru ventilatie manuala.

Aparate noi de anestezie cu control al volumului și presiunii (tip Drager Cato/Julian/Primus și similare)

Volumul inspirator poate fi setat până la 10 ml, ventilația manuală este posibilă la conectare și deconectare, compensarea elasticității tubului și a pierderilor de volum asociate în Primus și Cato.

10.3.3. Măști, tuburi, laringoscoape Alegere

Măști Rendell-Bakercel mai potrivit, dacă este posibil, din plastic transparent (aprecierea culorii buzelor, saliva). Spațiul mort la dimensiunea 0 și 1 este de 2-4 ml.

Tuburi Guedel:este mai bine să alegeți în funcție de dimensiunea capului datorită faptului că copiii, și în special sugarii, au o limbă relativ mare.

Când inhalați un anestezic, nu aplicați masca prea devreme (vărsături, laringospasm).Forma și dimensiunea tubului

Folosiți tuburi de unică folosință ori de câte ori este posibil. materiale artificiale, la copiii sub 7 ani fără manșetă restrictivă (Atenţie: dezvoltarea edemului).

Grosimea tubului trebuie să corespundă aproximativ cu grosimea degetului mic al copilului (Tabelul 10-2).

Până la o dimensiune de 5,5 mm, utilizați numai tuburi fără restrictor, in in caz contrar există un mare pericol de amenințare a edemului mucoasei traheale. În cazul unei ușoare scurgeri, închideți orificiul cu un pansament de tifon umed.

Cu o presiune de ventilație mai mare de 2,5 kPa, faceți scurgerea fiecărei conexiuni a tubului fără restrictor, dacă presiunea este prea mare, înlocuiți tubul cu unul mai mic (cu 0,5 mm).

Dacă este necesară utilizarea unui tub cu un limitator mai mic de 5,5 mm, este posibil să se utilizeze tuburi Microcuft (nu s-au făcut observații finale pe termen lung).

eu

Tabelul 10-2. Caracteristicile de proiectare ale tuburilor endotraheale

Laringoscoape folosite la copii - masa. 10-3, fig. 10-5.

Tabelul 10-3. Laringoscoape

Orez. 10-5. Laringoscoape directe pentru prematuri și sugari [A300-157].

Reiner Schafer

10.4. Efectuarea anesteziei

10.4.1. Pregătire pentru hardware-mască sau anestezie prin intubație

Temperatura suficientă în sala de operație (vezi 8.1.3, 10.1.4). Verificarea echipamentului și pregătirea pentru intervenție chirurgicală

Verificați etanșeitatea conexiunii dintre tubul de oxigen și sistemul central.

Circuitul, când este închis manual, trebuie să fie etanș, gazul intră în circuitul de respirație (este posibilă monitorizarea compoziției amestecului).

Aspiratorul cu vid ar trebui să funcționeze, cateterul trebuie să fie puțin mai mic în diametru decât tubul.

Laringoscopul funcționează. Atentie: nu orice spatula se potriveste manerului, acest lucru trebuie verificat.

Aveți la dispoziție tubul cu dimensiunea selectată, vezi 10.3.3, tuburi suplimentare cu 0,5 mm mai mari și mai mici.

Pregătiți forcepsul Magill pentru intubația nazală.

Aplicați senzori pentru pulsoximetrie și ECG.

Fixați stetoscopul în regiunea precordială (eventual după inducerea anesteziei).

în primul rând, la sugari, poziția capului (dimensiune disproporționată din punct de vedere fiziologic) trebuie fixată, de exemplu, cu inele pentru cap de dimensiuni adecvate, astfel încât să nu se încline în lateral sau pe piept. Dacă este necesar, utilizați două tifon

scoateți inele pentru a fixa capul în poziția „sniffing”: capul este ușor întins fără hiperextensie, vârful nasului (și nu bărbia) este punctul cel mai înalt.

Reiner Schafer

10.4.2. Anestezie introductivă

Metoda de anestezie prin inducție la un copil sănătos fără hipotermie este determinată de preferințele medicului anestezist și ale pacientului însuși: fie anestezie prin inhalare cu cateterism preliminar venă periferică sau fără acesta, iar dacă accesul la venă este deja asigurat - anestezie intravenoasă (Tabelul 10-4).Anestezie prin inhalare

Avantaje

Conservarea pe termen lung a respirației spontane; poate fi controlat functia respiratorie copil sub anestezie aparat-mască.

Când se realizează anestezie profundă, intubația poate fi efectuată fără introducerea de relaxante musculare.

Defecte

Este necesar ajutorul unui asistent cu experiență pentru a asigura accesul venos.

Contraindicat în suspectarea obstrucției intestinale.

Copilul trebuie să îndure o perioadă lungă de post.

În cazul unor rapoarte anatomice și topografice anormale (nou-născuți, prematuri, malformații ale părții faciale a craniului și țesuturilor moi), este necesară administrarea suplimentară de relaxante musculare nedepolarizante (vezi 5.3) sau clorură de suxametoniu (vezi 5.3.7).

Uneori este dificil să se atingă adâncimea necesară a anesteziei. Dacă este insuficientă, apare laringospasmul, dacă este excesiv, un copil, în special un nou-născut și sugar, poate dezvolta insuficiență cardiovasculară.

Durată lungă: copilul trebuie anesteziat timp de 5, și de preferință 8 minute, înainte de a se încerca intubarea.

Amestecul de gaz de anestezie intră în aerul sălii de operație dacă nu este utilizat. sistem special măști duble.

O încercare prematură de intubare fără utilizarea de relaxante musculare, de asemenea, dacă copilul este deja adormit vizual, duce inevitabil la laringo- și bronhospasm. Este necesar să așteptați până când dispare fenomenul Bell (abatere globii oculari sus și afară). ! Dacă accesul venos se presupune a fi efectuat numai în timpul intervenției, din cauza caracteristici anatomice (țesut adipos) puncția este mai ușor de efectuat după inducerea anesteziei înainte de intubare. Alegerea medicamentului: Pentru sugari și vârstă mai tânără sevofluranul (sevoran, vezi 5.1.6) sau halotanul (fluoretan, vezi 5.1.3) este cel mai preferat. Utilizarea enfluranului? (etran?,

vezi 5.1.4) sau izofluranul (vezi 5.1.5) este de asemenea posibil, dar este mai probabil să provoace „convulsii” și bronhospasm și laringospasm decât halotanul sau sevofluranul din cauza unui miros neplăcut.

Oxigen:setați rata de alimentare cu oxigen la 3-6 l/min. Preoxigenare: utilizarea sistemelor Ulmer sau Kuna timp de 2-3 minute → capacitatea de oxigen la sugari este foarte mică, trebuie completată, până la începutul anesteziei de inducție, pot apărea deja laringo- și bronhospasm.

Amestec de gaze pentru anestezie: după aplicarea măștii, setați încet concentrația amestecului de gaze peste 2 minute; pentru sevofluran, setați 5-7% vol. în primul minut sau creșteți cu 1,5-2,5% (halotan). Pe măsură ce anestezia se adâncește, monitorizați respirația și, dacă este necesar, setați modul de respirație asistată. După 6-8 minute (chiar mai devreme pentru sevofluran), puteți aplica acces venos(dacă este posibil cu ajutorul unui asistent cu experiență).

! Localizarea preferată este (în ordine descrescătoare): spatele perii - picior - suprafata palmaraîncheietura mâinii/ încheietura mâinii – scalp. ! Dimensiunea acului: 24G pentru nou-născuți și sugari, 22G pentru greutatea corporală peste 6 kg, 20G pentru greutatea corporală peste 15 kg.Medicamente pentru anestezia de inducție intravenoasă

Metohexital 1,5-2 mg/kg (brietal*, vezi 5.2.1) sau tiopental de sodiu 3-5 mg/kg (trapanal*, vezi 5.2.1); pot folosi etomidat? 0,15-0,3 mg/kg (etomidat-lipuro*, nu provoacă iritații ale peretelui venei), cu 2-3 minute înainte de acesta, se injectează fentanil în doză de 2-3 µg/kg (vezi 5.2.2).

! Propofolse utilizează numai la copiii cu vârsta peste 1 lună în doză de 2-4 mg/kg.

Ketamina:Poate fi folosit pentru anestezie de inducție indicatii speciale. Regimul de dozare: 1-2 mg/kg intravenos sau 5-6 mg/kg intramuscular. Pentru Ketanest-S* - dozaj diferit! Atenție: Ketamina este contraindicată în cazurile suspectate hipertensiune intracraniană. Se administrează benzodiazepine precum midazolam 0,1–0,2 mg/kg IV (dormicum*, vezi 5.2.4) înainte de administrarea de ketamina.

Relaxante musculare:pentru a menține anestezia la sugari, numiți foarte atent, chiar și cu operații pe cavitatea abdominală, este necesar numai în stadiul de intubare. Intubația la rapoartele anatomice și topografice uzuale trebuie efectuată fără relaxante musculare, în cazuri excepționale, bromură de vecuroniu trebuie administrată în doză de 0,06-0,1 mg/kg intravenos (norcuron *, vezi 5.3.8).

Clorura de suxametoniu: cu indicații adecvate - 2-3 mg/kg intravenos, la copiii cu o greutate mai mică de 10 kg nu este necesară combinarea clorurii de suxametoniu cu relaxante musculare nedepolarizante. Atentie: este necesar sa se tina cont de date noi despre efecte secundareși riscurile asociate cu utilizarea clorurii de suxametoniu (listenone*, vezi 5.3.7).

! Este necesar să alegeți o seringă de capacitate adecvată. Pentru sugari, utilizați seringi de 1 ml. Pentru a evita dozarea incorectă, utilizați aceeași concentrație de medicamente (cu excepția atropinei).

Tabelul 10-4. Tabel rezumat al dozelor de medicamente pentru anestezie utilizate la copii

Reiner Schafer

10.4.3. Intubația și ventilația artificială a plămânilor Intubația orotraheală

Indicat în obstrucția intestinală, intervenții convenționale precum chirurgia herniei inghinale.

Cu intervenții pe cap, regiunea maxilo-facială asigurați-vă că vă consultați în prealabil cu chirurgul

(Fig. 10-6).

Mai întâi avansați tubul în bronhia dreaptă, apoi trageți înapoi până când nu se aude zgomot la auscultare, apoi trageți cu 1-2 cm mai departe, în funcție de vârstă (vezi 10.3.3).Intubația nazotraheală

Indicatii:intervenție prelungită, cap complet închis, ventilație mecanică extinsă după operație. Intubația nazotraheală (în primul rând deplasarea tubului prin cavitatea nazală) este mai ușor decât la adulți, există indicații largi de implementare.

Avantaje:fixare sigură a tubului în toată cavitatea nazală.

Defecte:la ieșirea din cavitatea nazală, tubul se poate îndoi - este necesar să-l fixați cu o ghips.

Orez. 10-6. Poziția capului în timpul intubării. Atentie speciala pe poziția degetului mic stâng pentru fixarea laringelui [A300-157].

Măsuri pentru intubarea suspectată dificilă

Asigurați-vă că asigurați acces venos (vezi 2.3.40).

Intubație fibroscopică: ia în considerare creșterea și greutate corporala copilul și disponibilitatea echipamentului (bronhoscop pentru copii) vezi 2.3.

Intubație conștientă: metoda alternativa. Asistentul ține capul copilului cât mai strâns posibil. De îndată ce intrarea în laringe este vizibilă și este posibilă trecerea tubului, este necesar să se injecteze anestezice într-o doză adecvată (vezi 10.4.2), apoi să se introducă tubul. În starea de veghe, puteți instala tubul, dar nu este necesar să îl introduceți!Activități după intubare

Fixați tubul.

Este necesar să instalați o sondă gastrică și să aspirați conținutul: cu orice ventilație cu mască, aerul intră în stomac, ceea ce poate duce la dificultăți în respirația spontană după extubare (și, de asemenea, interferează cu chirurgul operator în timpul operațiilor abdominale).

Întreaga lungime a circuitului de respirație (dacă este posibil) ar trebui să fie vizibilă, atunci va dura puțin timp pentru a elimina scurgerea.

Îndoire a tubului endotraheal: apare din cauza instabilității tuburilor cu diametru mic (mai puțin de 6 mm), frecvent întâlnită în special la sugari.

Ventilatoare cu presiune controlată (Drager Babylog) nu au un semnal de încredere în stenoză. Zgomotele respiratorii trebuie monitorizate continuu la auscultatie, in special la sugarii cu infectii ale tractului respirator. Uneori tubul se umple secret gros. Este necesar să se stabilească limite înguste ale semnalului sonor pentru volumul inspirator.

Ventilație pulmonară artificială

Regula generală: 125 ml/kg pe minut - ventilație alveolară la sugari + 2 ml/kg spațiu mort/volum inspirator. De exemplu: bebelus cu greutatea corporală de 4 kg, NPV = 40: 4x125=500ml+4x2x40=320ml=8200ml/min/40=20,5/volum inspirator. VPN: semnificație fiziologică Frecvența respiratorie (vezi 10.1.1) ca mărime de bază nu este potrivită pentru setarea frecvenței respiratorii pe mașină. Există diverse tabele și nomograme, dintre care, cunoscând greutatea corporală, spațiu mort pacient (aproximativ 2 ml/kg), spațiul mort al ventilatorului (volumul de compresie) și ventilația alveolară necesară, puteți lua valorile de bază ale NPV pentru copii în primul an de viață (vezi Tabelul 23.5).

Presiune: pentru dispozitivele cu control al presiunii, setată la numai 1,5 kPa, pentru dispozitivele cu control al volumului - cea mai mică valoare calculată a volumului inspirator, apoi crește sau scade încet sub controlul excursiei toracice și pCO 2.

Valorile dorite la nou-născuți sunt de 5 ml/volum inspirator la

PEEP 0,3-0,4 kPa.

Concentrația de oxigen în amestecul respirator: la bebelușii prematuri și copiii sub 4 luni, setați concentrația acestuia astfel încât saturația de oxigen să fie mai mică de 100% (pericol de fibroplazie retrolentală).

Dacă intervenția durează mai mult de 1 oră, atenție la umidificarea amestecului respirator - filtru, umidificator activ, tub de respirație încălzit.Probleme cu ventilația mecanică

SpOj↓↓, presiune: pentru a controla intubația unilaterală accidentală din cauza, de exemplu, unei schimbări de poziție - auscultați plămânii.

Presiune, respectiv, volum inspirator NPV: bronhospasm datorat impulsurilor dureroase, analgezie inadecvată sau hipnoză - se injectează fentanil.

Presiunea, respectiv, volumul inspirator ritmul cardiac<->: dop mucos în tub - aspirație de probă, inclusiv măsuri care vizează deschiderea alveolelor neventilate pentru schimbul de gaze, efectuate cu grijă.

Reiner Schafer

10.4.4. Hardware-mască anestezie și anestezie folosind măști laringiene

Indicații: intervenții planificate pe termen scurt (mai puțin de 30 de minute) la copiii mai mari de 1 an.

Contraindicatii: varsta mai mica de 6 luni, lipsa inanitiei preoperatorii, obstructie intestinala.

Anestezie de inducție: datorită capacității pulmonare reziduale relativ mici, trece mai repede decât la adulți.

IVL: respirația spontană este posibilă cu mononarcoză prin inhalare sau utilizarea ketaminanului sub controlul pCO 2; în alte cazuri, efectuați manual.

Bernt Klinger

10.4.5. Anestezie regională la sugari și copii mici

Metodele de anestezie asociate cu impactul asupra zonei măduvei spinării au fost utilizate pe scară largă în anestezie pediatrică și oferă analgezie, care este practic lipsită de efecte secundare intra și postoperatorii. Anestezia regională este utilizată în funcție de vârstă ca ameliorarea durerii intraoperatorii și terapie analgezică de bază, mai des ca o singură injecție (pe lângă aceasta, paracetamol, AINS și analgezice opioide).

Cum metoda independenta anestezia este preferată pentru copii, inclusiv sugari, la care intubația/ventilația mecanică sau administrarea intravenoasă de opiacee sunt asociate cu Risc ridicat, cum ar fi la copiii prematuri.

Indicatii:interventie asupra membrele inferioare, pelvis, secțiuni inferioare abdomen (durata de pana la 90 de minute la sugari, pana la 150 de minute la copiii mai mari).

Anestezia regională la copii ar trebui, în principiu, să fie efectuată de anesteziști cu experiență (Tabelul 10-5).

Tabelul 10-5. Caracteristicile anatomice și fiziologice ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării la copii

Particularități

La sugari și copiii mici se determină un volum relativ mai mare de LCR per kg de greutate corporală decât la adulți, ceea ce înseamnă că anestezicele locale pot fi utilizate la o concentrație mai mare în ceea ce privește greutatea corporală.

Timpul necesar pentru declanșarea acțiunii și durata efectului la sugari în comparație cu copiii mai mari și adulții sunt mult mai scurte.

Sistemul cardiovascular la sugari și copiii mici este mai stabil decât la adulți. SV al inimii la copii este relativ constantă. Modificarea MOS are loc numai din cauza unei modificări

ritm cardiac.

Se remarcă farmacocinetici diferite ale anestezicelor locale în copilărie, în timp ce imaturitatea sistemelor enzimatice, diferențele de volume de distribuție, legarea proteinelor, CI ridicat, un procent semnificativ de masă cerebrală și hepatică și un conținut scăzut de țesut adipos și muscular joacă un rol.

Tactici medicale

Măsuri preoperatorii (vezi 10.2) și premedicație: midazolam 0,3–0,5 mg/kg intravenos (de exemplu dormicum*,

vezi 10.2.5).

Pregătirea în camera preoperatorie (ECG, TA, acces venos, pregătire pentru intubare vezi 10.3, 10.4), preoperator terapie prin perfuzie de exemplu 2-5 ml/kg pe oră soluție Ringer lactată (vezi 4.1.4); la copiii cu greutatea mai mică de 10 kg, folosiți o masă de operație cu saltea încălzită.

Premedicatie:dacă este necesar, înainte de puncția venoasă la sugari, se administrează intramuscular 8-10 mg/kg de ketamina, iar la copiii mici se poate administra midazolam în doză de 0,5-1 mg intravenos, individual pe durată (dormicum*).rahianestezie

Poziţie:puncția spațiului subarahnoidian trebuie efectuată pe masa de operație în poziție laterală (vezi 7.1.8), dacă este necesar, tratați locul puncției propuse cu o cremă anestezică încă în secție; prin schimbarea poziției copilului cu ajutorul pernelor și înclinarea mesei, puteți schimba punctul de adâncime maximă canalul rahidianși astfel ajunge la anumite limite ale zonei de puncție recomandate.

Tehnica Puncției Lombare (vezi 7.1.9): după o pregătire largă a zonei de puncție, avansați canula de ghidare până la ligamentul interspinos; pentru puncție folosiți numai ace subțiri pentru coloana vertebrală (27-29G).

Anestezice locale: administrare lentă (15-30 s) de anestezic (de exemplu, 0,5-1,0 mg/kg bupivicaină hiper sau izobară) fără amestecare. După o puncție reușită, puneți imediat copilul pe spate sau pe burtă; dacă este necesar, inhalați oxigen printr-o mască deschisă (4-6 minute). Atentie: fibroplazia retrolentala la prematuri<36 нед гестации. (Сатурацию кислорода у таких пациентов поддерживать на уровне 90-95%.)

Verificarea blocului motor conform Bromage, dacă este necesar, evaluați gradul de sensibilitate folosind metoda Pin-Prik.

Monitorizarea:monitorizarea atentă a tuturor funcțiilor vitale ale organismului (ECG, tensiunea arterială, pulsoximetria, frecvența respiratorie etc.). Măsurarea intraoperatorie a temperaturii corpului (în special la sugari).

Copiii sociabili pot rămâne treji pentru un contact mai bun și o interacțiune mai bună cu medicul în timpul intervenției chirurgicale.

Transfer la secția de terapie intensivă: de îndată ce blocajul motor dispare, copilul poate fi transferat la secția de specialitate. Aportul precoce de lichide (lapte, ceai) nu este contraindicat.

Complicatii:

Bradicardia intraoperatorie sau hipotensiunea arterială la copiii sub 10 ani sunt rare,

de la 10-15 ani - cu o frecvență de 2,9%.

Cefalee după puncție 0,06-0,5%.

Greață și vărsături la copiii mai mari (0,8-1,6%).

Retenția urinară în principal la copiii mai mari (1,1-1,6%).

Anestezie caudală

Indicatii:intervenții la nivelul extremităților inferioare, pelvisului și abdomenului inferior, eventual la sugari și copii mici, mai ales ca terapie analgezică perioperatorie.

Nivelul anesteziei depinde de volumul anestezicului injectat și în unele cazuri (până la 1,5 ml/kg soluție de ropivacaină 0,2%) poate ajunge la nivelul toracelui.

Contraindicatii: refuzul pacientului sau al părinților, tulburări de coagulare a sângelui, administrarea de anticoagulante, procese infecțioase în zona puncției, septicemie și meningită, suspiciune de hipertensiune intracraniană. Alergie la anestezicele locale.

Contraindicații relative: convulsii, boli neuromusculare, malformații ale coloanei vertebrale și pelvisului, meningomielocel.Tehnică

Anestezie introductivă.

Poziția pacientului pe partea stângă cu picioarele îndoite la articulațiile genunchiului și șoldului (sunt posibile variante ale unei astfel de poziții stabile pe lateral) (Fig. 10-7).

Prelucrarea atentă a zonei de puncție, delimitarea acesteia cu material steril (șervețel cu fantă).

Umpleți seringile cu anestezic local (ropivacaină 2 mg/ml în fiole sterile) și soluție de clorură de sodiu 0,9%.

Cu degetul inelar al mâinii drepte, palpați coloana iliacă posterioară superioară din stânga.

Cu degetul arătător al mâinii stângi, palpați coloana iliacă posterioară superioară pe dreapta.

Cu degetul mijlociu, palpați foramenul oval cu ambele coarne sacrale (trei puncte formează un triunghi echilateral).

Puncție cu canulă sacră (suprafață scurtă de sol, cu dorn pentru a preveni blocarea de către celulele pielii).

Puncția pielii (ac așezat vertical) și a membranei sacrococcigiane, în timp ce de două ori există o senzație de rezistență.

Deviați ușor acul (până la 40?), avansați acul încă 1-2 mm.

Îndepărtați mandrina (apariția sângelui sau a lichidului cefalorahidian?).

Dacă nu există sânge sau lichid cefalorahidian, injectați 1-2 ml de clorură de sodiu 0,9%.

Dacă soluția este administrată cu ușurință (ca și în cazul unei epidurale), administrați un anestezic local, urmăriți posibile parainjecție (umflarea pielii) sau alte erori de injectare (i.v., intratecală - de exemplu tentativă de aspirație).

Sigilați locul puncției cu un ipsos steril.Regimul de dozare

Ropivacaina 2 mg/ml: 0,5-1,0-1,5 ml/kg (maxim 30 ml).

Este posibilă administrarea combinată cu clonidină în doză de 1 μg/kg (prelungirea analgeziei, la copiii mai mari de 1 g).

O singură injecție de ropivacaină în doză mare de 3 mg/kg (nou-născuți, copii mici).

Orez. 10-7. anestezie caudală.

Reiner Schafer

10.4.6. Terapia prin perfuzie Alegerea soluției

Înlocuirea de bază a lichidului trebuie făcută cu soluții de electroliți de glucoză, cum ar fi HG5* sau tutofusin* pentru copii, vezi 23.3 pentru regimul de dozare. Compensați pierderile suplimentare cu soluția Ringer *.Necesarul de lichid

Pierderea de sânge la copii duce la centralizarea circulației sanguine mai rapid decât la adulți, fără a fi însoțită de tahicardie. Este esențial important să introduceți puțin mai mult lichid în avans.

Febra crește semnificativ volumul necesar de lichid (pentru fiecare grad 10%).

Situațiile speciale intraoperatorii duc la creșterea necesarului de lichide (laparotomie, obstrucție intestinală); pierderea de lichide este cel mai bine înlocuită cu albumină umană 5%, 2-4 ml/kg IV, până când ritmul cardiac scade din nou.

La o ventilație relativ lungă, deficitul de volum al fluidului devine semnificativ datorită scăderii concentrației expiratorii de CO 2 → este necesar să se urmărească curba monitorului, dar în același timp să se țină cont de fluctuațiile de temperatură.

Tactici

La sugari (cu vârsta sub un an), se administrează prin perfuzor datorită riscului de supradozaj atunci când este administrat sub control vizual.

Tahicardia apare și cu anestezie insuficient de profundă (creșterea tensiunii arteriale) și creșterea temperaturii intraoperatorii - dacă este necesar, introduceți analgezice opioide pe bază de probă.

Datorită riscului de hipoglicemie la sugari, monitorizarea orară a concentrației de glucoză din sânge se efectuează intraoperator.

Reiner Schafer

10.4.7. Terapia transfuzională

Pregătirea

Înainte de intervenție, aflați dacă este nevoie să pregătiți produse din sânge. În cazuri îndoielnice, consultați un chirurg. Medicamente la alegere: globule roșii ambalate, plasmă proaspătă congelată.

Grupa sanguină nou-născutului: determinată în principal de anticorpii materni; este necesară consultarea unui medic pediatru sau a unei bănci de sânge.

Volumul sangvin: se determina inainte de interventie, aproximativ

75-80 ml/kg.

Determinați scăderea acceptabilă a hemoglobinei, care depinde de valorile normale pentru vârsta și starea adecvată a copilului. Calculul volumelor de transfuzie necesare

Exemplu:concentrația inițială a hemoglobinei este de 160 g/l, scăderea admisibilă a hemoglobinei este de până la 120 g/l cu greutatea corporală a unui copil de 6 kg.

Nivelul inițial al hemoglobinei=BCCxconcentrația hemoglobinei=80 ml/kgx6 kgx160 g/l=76,8 g.

Scăderea permisă a hemoglobinei \u003d BCCxconcentrația de hemoglobină \u003d 80 ml / kgx6 kgx120 g / l \u003d 57,6 g.

Pierderea maximă de sânge este: 76,8-57,6=19,2 g.

În consecință, 19,2 g: 160 g / l = 120 ml de sânge.Deținere

Mai întâi injectați jumătate din volumul de sânge pierdut. În acest caz, la nou-născuți, utilizați un perfuzor sau un sistem special de picurare pentru transfuzie. Setați rata de injectare în funcție de rata de pierdere a sângelui, dacă este necesar, injectați a doua jumătate a volumului de sânge.

Cu pierderi de sânge de până la 10% din BCC (în exemplul dat, pierderea de sânge este de 50 ml), este necesar să se înlocuiască cu o soluție de 5% de albumină umană, când se atinge limita maximă admisă (mai mult de 120 ml), cu sânge.

Pierderea de sânge care se dezvoltă rapid trebuie înlocuită într-un timp mai scurt decât lent.

Pierderea semnificativă de sânge este posibilă în timpul operațiilor oncologice (de exemplu, tumora Wilms), operațiilor pentru pectus excavatum, intervențiilor vasculare (pentru malformații).

Reiner Schafer

10.4.8. extubarea Probleme

Sugarii și copiii mici sunt mai predispuși la laringospasm decât adulții, prin urmare, efectuați cu atenție retragerea din anestezie, nu extubați niciodată în faza de excitare - monitorizați continuu dimensiunea și poziția elevilor.

Deținere

O regulă importantă este răbdarea.

Dacă este posibil, chiar și în timpul anesteziei, obțineți o respirație spontană, aspirați conținutul cavității bucale și faringelui, opriți furnizarea amestecului anestezic, asigurați inhalarea oxigenului 100%, apoi excludeți influența oricăror stimuli externi (colegi curioși, asistente care curăță sala de operație, chirurgi care controlează pacientul) până când copilul începe brusc să se miște brusc (starea obișnuită a pacientului). Copilul ar trebui să fie cât se poate de treaz.

Temperatura corpului înainte de extubare trebuie să fie mai mare de 36,0 ° C (pericol de apnee).

Scoateți tubul cu o mișcare ușoară. Inspirați oxigenul prin mască pentru încă câteva minute.

Dacă anestezia a fost efectuată cu izofluran, în condițiile de mai sus, trezirea cu respirație asistată are loc când se atinge o concentrație de gaz expirat de 0,2-0,3% vol.

Este deosebit de necesar să se monitorizeze cu atenție prematurii și copiii cu antecedente de acest fapt: în perioada postoperatorie, respirația regulată poate fi întreruptă, este necesară o monitorizare mai îndelungată în sala de operație până la transferul în secție, inclusiv la secția de terapie intensivă sau observarea la pat dacă nu este posibilă plasarea pacientului în secția de terapie intensivă.

În departament, este necesar să se observe apariția respirației stridor și, dacă este necesar, să se prescrie inhalații de epinefrină pentru a facilita respirația.

Reiner Schafer

10.4.9. Analgezie în perioada postoperatorie

Sugarii nu-și pot comunica durerea. Simptome: neliniște, tahicardie, plâns.

Tratament:administrați analgezice până la ameliorarea durerii. Se discută necesitatea terapiei speciale a durerii la copii în perioada postoperatorie. Au fost elaborate următoarele recomandări:

Administrați analgezice periferice, de exemplu, paracetamol 20 mg/kg rectal la sugari (Ben-yu-Ron*) înainte de recuperarea de la anestezie, apoi în secția sau camera postoperatorie, în funcție de natura intervenției și a manifestărilor de durere: petidină*la o doză de 1 mg/kg intramuscular sau 0,5 mg/kg.

daca este posibil, intraoperator se efectueaza un blocaj periferic!

Excepție: Nu utilizați analgezice opioide la nou-născuți fără monitorizare intensivă din cauza riscului de stop respirator.

Reiner Schafer

10.5. Probleme specifice la copii

10.5.1. Hipertermie malignă

Este mult mai frecventă la copii decât la adulți. De aceea, este necesar să se diagnosticheze următoarele simptome în timp util:

creșterea tonusului muscular în timpul intubării (cu introducerea clorurii de suxametoniu);

o creștere bruscă a concentrației de CO 2 la expirație;

febră (simptom tardiv);

o scădere semnificativă a saturației de oxigen;

aritmii cardiace.

Tactici

Dacă se suspectează MH, anunțați chirurgul pentru a finaliza operația cât mai curând posibil.

Luați măsuri și sunați la șeful departamentului.

Examinați compoziția gazelor din sânge.

Indicatorul principal este starea COR (există o acidoză severă?).

Sugarii reacționează adesea cu o creștere rapidă și bruscă a concentrației de CO 2 la iritația dureroasă, cu unele intervenții (de exemplu, în urologie) - cu o creștere a temperaturii fără dezvoltarea MH.

10.5.2. laringospasm Cauze

Prea devreme o încercare de intubare în timpul anesteziei prin inhalare, extubare în timpul fazei de excitare, acumulare de secreție în laringe, iritație mecanică cauzată de mișcarea tubului.Diagnosticare

După o încercare de intubare: închiderea etanșă a glotei, după care ventilația cu mască este imposibilă.

După extubare: mișcări neregulate ale respirației cu retragerea spațiilor intercostale.

Tactici

Inhalarea oxigenului 100% printr-o masca.

Deschide căile respiratorii cu tehnica lui Esmarch.

IVL: încercare atentă. Atentie: daca presiunea este prea mare, aerul intra in stomac si il umfla.

Saturația în oxigen: cu o scădere suplimentară a SpO 2, se efectuează laringoscopia, aspirarea secretului existent, dacă este necesar, intubație.

Pregătiți tot ce aveți nevoie pentru reintubare.

Dacă se suspectează că obstrucția se datorează edemului mucoasei sau ale corzilor vocale, administrați glucocorticoizi intravenos, de exemplu prednisolon 3 mg/kg (decortin H, vezi 9.5.4).

10.5.3. Tehnica de resuscitare

La copiii născuți într-o stare de asfixie severă, fără a evalua starea pe scara Apgar, începe imediat resuscitarea. Masajul cardiac extern este eficient dacă ritmul cardiac, în ciuda inhalării suficiente de oxigen, după 15-30 de secunde va fi mai mic de 80 pe minut.

Aspiraţie:daca se suspecteaza aspiratia de meconiu, sunt indicate intubarea endotraheala, reincalzirea si stetoscopul pe regiunea precordiala.

IVL:efectuați o pungă de respirație pentru nou-născuți și o mască cu O 2 (RR - 40 pe minut), dacă este posibil, efectuați intubație nazotraheală (bebelușii prematuri cu greutatea mai mică de 1000 g - dimensiunea tubului 2,0 mm, 1000-2500 g - 2,5 mm, mai mult de 2500 g - 3,000 de grăsime), necultivați cu grijă.

Evaluarea compoziției de gaze a sângelui: din sângele cordonului ombilical (pH-ul trebuie să fie mai mare de 7,2).Tehnica de resuscitare

IVL:intubare si ventilatie continua (100% O 2 timp de 40 minute).

masaj cardiac indirect: așezați ambele degete mari pe stern direct sub linia inter-mamelonului, degetele rămase se înfășoară în jurul pieptului și servesc drept suport. Comprimați inima prin presiune asupra sternului (deplasarea sternului cu 1-2,5 cm, ritmul cardiac - 100-150 pe minut).

Raportul de masaj cardiac extern / IVL - 15:3.

Adrenalina*:intra printr-un tub endotraheal sau un cateter în vena ombilicală; epinefrină (1:10000) în doză de 10 mcg/kg intravenos sau 50-100 mcg/kg endotraheal, este posibilă administrarea repetată.

Introducerea unei soluții tampon de bicarbonat de sodiu: în cazul încercărilor repetate nereușite de resuscitare (cel puțin 10 minute mai târziu), se diluează soluție de bicarbonat de sodiu 8,4% (1 ml = 1 mg echivalent) într-un raport de 1: 1 cu apă distilată, se injectează intravenos lent 1 ml/kg soluție de bicarbonat de sodiu 8,4%. Efecte secundare: hipernatremie, hiperosmolaritate, hemoragii intracraniene. O corecție suplimentară în ceea ce privește compoziția gazelor din sânge.

Succesul resuscitarii cardiopulmonare

Culoarea pielii corpului devine roz, apare un puls pe arterele mari, pupilele iau o poziție mediană sau se îngustează (simptom nesigur).Probleme

Bradicardie:atropină în doză de 10-40 mcg/kg → creșterea frecvenței cardiace. Depresie respiratorie cu o supradoză de analgezice opioide:

naloxonă în doză de 5-20 µg/kg (narcanthy*, vezi 5.2.3).Transfer la o clinică pentru copii

După consultarea cu obstetricianul și pediatrul, dacă starea nou-născutului nu se îmbunătățește. Conditii: tub nazotraheal bine fixat, ventilatie mecanica adecvata si alimentare cu oxigen, corectarea metabolismului apa-sare, incubator pentru transport.

Reiner Schafer

10.6. Intervenții chirurgicale specifice la copiii mici

10.6.1. Atrezii și fistule ale esofagului

Probleme:aspirație pre și intraoperatorie cu dezvoltarea pneumoniei, deplasarea traheei de către chirurg (Fig. 10-8). Evenimente

Aspirați cu atenție conținutul orofaringelui.

Intubați în timp ce mențineți respirația spontană sau chiar dacă sunteți treaz, mutați tubul pe lângă fistulă.

Ventilația manuală este posibilă în timpul manipulărilor pe trahee pentru a diagnostica în timp util deplasarea acesteia.

Controlul presiunii ventilatorului pentru a evita distensia gastrică din cauza fistulei.

Pentru a evita flatulența crescută în timpul ventilației, nu utilizați protoxid de azot.

Orez. 10-8. Anatomie, tipuri (1-3c) și prevalența atreziei și fistulelor esofagiene [A300-157].

10.6.2. Pilorotomie

Problemă:deshidratare preoperatorie, alcaloza, dezechilibru electrolitic → necesita corectie preoperatorie. Intervenția este scurtă și necomplicată, planificată.

Tactici

Înainte de intervenție chirurgicală: controlul echilibrului electrolitic, aspirarea repetată a conținutului gastric (introduceți o sondă gastrică în scop terapeutic încă în secție).

Anestezie de inducție, ca în obstrucția intestinală.

De fapt, după pilorotomie, introduceți 10-20 ml de aer printr-o sondă gastrică pentru a vă asigura că peretele pilorului este strâns.

Copiii care au suferit pilorotomie sunt predispuși la episoade de apnee și este necesară monitorizarea adecvată în postoperatorie și în secție.

10.6.3. Hernie diafragmatică, enterotorax

Prevalența este de 1:3000!

Problemă:din cauza agenezei, sau compresiei, sau ambelor, plămânul (mai des cel stâng nu este ventilat), stomacul, ficatul și intestinele sunt localizate în piept.

O operație este necesară imediat după naștere.

Tactici:nou-născutul ajunge deja intubat și conectat la un ventilator, cu excepția cazului în care este un defect minor.

Masca IVL este contraindicată din cauza supraîntinderii stomacului.

În timpul intervenției, efectuați ventilația mecanică manual până la decompresia toracică; dacă este disponibil un dispozitiv adecvat (modern), ventilația automată este posibilă.

Nu încercați să extindeți un plămân rănit prin umflarea aerului fără control vizual direct sau un chirurg.

Nu utilizați protoxid de azot.Klaus Gerlach

10.7. Neurochirurgie pediatrică

Probleme

În timpul intervențiilor pentru o tumoră cerebrală și craniostenoză la copiii mici, apar pierderi de sânge relativ mari în comparație cu adulții din cauza altor relații anatomice. Atunci când se acordă anestezie în timpul intervențiilor neurochirurgicale, este necesar să se țină cont de caracteristicile corpului copilului: o nevoie crescută de oxigen în comparație cu adulții, o creștere aproape de două ori a fluxului sanguin intracranian, o deformabilitate mai mare a structurilor intracraniene, precum și posibilități scăzute de autoreglare a fluxului sanguin cerebral.

tumori cerebrale

Monitorizarea:întotdeauna complex, cu măsurarea tensiunii arteriale, să cateterizeze vena centrală chiar și cu dificultăți tehnice.

Acces venos: mai multe catetere periferice, dacă este necesar prin venesecție.

Modul de temperatură: saltea incalzita, pentru mentinerea temperaturii in sala de operatie in functie de varsta de la 26°C (sugari) la 22°C (copii mici).craniosinostoze

Intubație:poate fi problematică.

Poziția pe masa de operație: capul trebuie să fie amplasat pe o suprafață suficient de mare și moale (inel de bumbac), atunci când ridicați partea superioară a corpului, țineți cont de riscul de embolism aerian.

Acces venos: două vene periferice.

Compensarea pierderilor de sânge: precomandați 1 doză de globule roșii și 1 doză de plasmă proaspătă congelată pentru a compensa pierderea mare de sânge.

Malformații (disrafie - encefalocel, meningomielocel)

Pot apărea probleme în timpul intubării, este necesară compensarea pierderii de lichid și proteine ​​în cazul malformațiilor, așezare atentă, măsuri de menținere a temperaturii corpului, un număr suficient de accese la vene periferice, cateterizare vezicală.

Efectuarea anesteziei la copii este oarecum diferită de anestezia la adulți, în principal datorită caracteristicilor anatomice, fiziologice și psihologice ale copilului.

Specificul unor intervenții chirurgicale la copii este, de asemenea, de o oarecare importanță. Volumul și dimensiunea diferitelor organe și formațiuni anatomice la un copil este mult mai mică decât la adulți.

În acest sens, echipamentele și instrumentele de anestezie (măști de față, pungi de respirație pentru aparate de anestezie, tuburi endotraheale, absorbante, laringoscoape, ace de injectare, tuburi de canulare a venelor și alte dispozitive) sunt ajustate astfel încât să corespundă ca mărime anumitor grupe de vârstă de copii. Țesuturile copilului sunt mai vascularizate, ușor vulnerabile, toate manipulările anestezilor ar trebui să fie deosebit de parțioase și atraumatice.

Caracteristicile percepției mentale ale copilului asupra mediului, teama de o intervenție sau manipulare viitoare, dificultăți de contact cu copiii sub 3-4 ani, timiditate crescută la fetele de 8-10 ani - toate aceste circumstanțe determină oportunitatea operațiilor și manipulărilor dureroase la majoritatea copiilor sub anestezie generală. La nou-născuți și copiii mici, mielinizarea fibrelor nervoase nu este completă; multe reacții nu se diferențiază în cortex, ci trec prin formațiuni subcorticale. Acest lucru duce la faptul că copilul dezvoltă o reacție hiperergică la traume psihice și fizice, adesea cu un sindrom convulsiv.

Astfel, ideea că copiii mici sunt mai puțin sensibili la durere și traume psihice este eronată, iar acești pacienți au nevoie de anestezie minuțioasă și adecvată. Un nou-născut și un copil nu sunt amenințați cu traume psihice înainte de operație.

Sistemul respirator la copiii mici are o serie de caracteristici. Căile respiratorii superioare înguste, ușor vulnerabile și predispuse la umflarea mucoaselor, o limbă relativ mare și o secreție crescută - toate acestea cresc riscul de obstrucție a căilor respiratorii.

Excursia toracelui la copiii mici este redusă ca urmare a mobilității limitate a diafragmei, coastelor și sternului. Rezistența aerodinamică a căilor respiratorii, precum și consumul de oxigen, este crescută. Acest lucru duce la faptul că sistemul respirator chiar și al unui copil mic sănătos „funcționează la limită” pentru a asigura schimbul normal de gaze, iar tulburările respiratorii minime duc la insuficiență respiratorie. Factori precum acumularea de secreții în arborele traheobronșic, edemul mucoasei, rezistența crescută a sistemului pulmonar-anestezic, hipoventilația dureroasă, ca să nu mai vorbim de deschiderea toracelui și alte proceduri chirurgicale, provoacă foarte rapid tulburări respiratorii severe. În acest sens, în timpul anesteziei la copii, este deosebit de importantă menținerea permeabilității căilor respiratorii libere; la copiii mici, anestezia endotraheală este mai des utilizată. Nu sunt necesare aparate speciale de anestezie pentru anestezia generală la copii. Cu toate acestea, la copiii mici, anestezia prin inhalare ar trebui efectuată folosind un sistem pendul semi-deschis, cu o eliberare foarte mare a amestecului gaz-narcotic în atmosferă. Cel mai convenabil este să utilizați sistemul Aira.

Sistemul cardiovascular al copilului este mai stabil decât sistemul respirator. Este important ca medicul anestezist să știe că un copil mic este foarte sensibil la pierderea de sânge. Pierderea a 25-50 ml de sânge de către un nou-născut (care reprezintă 10-14% din volumul total) din punct de vedere al efectului său asupra hemodinamicii corespunde pierderii de sânge de 1 litru la un adult (care reprezintă aproximativ 20% din volumul total de sânge). Hiperhidratarea din cauza riscului de disfuncție cardiacă, edem cerebral și pulmonar pentru un copil mic este la fel de periculoasă ca și hipovolemia severă. Copiii trebuie să compenseze pierderea de sânge cu lichid, picătură cu picătură. Cu pierderi de sânge de până la 10-12% din BCC (volumul de sânge la copiii mici este de 85-88 ml / kg), nu puteți transfuza sânge, dar compensați pierderea cu poliglucină, reopoliglucină, soluție Ringer, soluție de glucoză 10%. Cu o pierdere de peste 12-15%, este indicat să se compenseze cu ajutorul hemodiluției (60-70% este completat cu sânge și 30-40% cu lichid). Pe lângă compensarea pierderii de sânge, în timpul operației, copilul trebuie să fie transfuzat cu lichid suplimentar la o rată de 4-8 ml/kg.

Din poziția unui anestezist, este important să cunoaștem caracteristicile termoreglării nou-născuților și sugarilor. Termoregularea nou-născuților este departe de a fi perfectă. Producția de căldură a unui astfel de copil rămâne în urma transferului de căldură - raportul dintre masa țesutului muscular și suprafața corpului este mai mic. De asemenea, țesutul adipos subcutanat, care reține căldura, nu este suficient. Centrul vasomotor nu s-a maturizat încă pentru a regla transferul de căldură cu ajutorul expansiunii și contracției vaselor de sânge. Astfel, temperatura corpului copilului este foarte dependentă de mediul extern. Răcirea unui nou-născut cu 2-3 C duce la tulburări foarte accentuate ale metabolismului și ale hemodinamicii. Copilul nu poate compensa pierderea de căldură prin creșterea activității musculare și are foarte puține rezerve de energie. În acest sens, în timpul anesteziei la nou-născuți, una dintre cele mai importante sarcini ale medicului anestezist este menținerea temperaturii normale a corpului copilului. În acest scop, se folosesc mese de operație încălzite, sânge și soluții încălzite la temperatura camerei sunt transfuzate în/în. Înainte și după operație, nou-născutul trebuie să fie într-un incubator care să asigure condițiile de temperatură necesare. Hipertermia nu este mai puțin periculoasă pentru un copil mic, deoarece se instalează rapid edem cerebral, convulsii și tulburări hemodinamice. Copiii nu trebuie înfășați înainte și după operație, în special cu materiale care nu permit căldura să treacă, iar odată cu creșterea temperaturii corpului, sindromul hipertermic trebuie tratat.

Pregătirea pentru anestezie. Pregătirea somatică generală constă în corectarea cât mai completă a încălcărilor principalelor funcții vitale: respirație, hemodinamică, modificări metabolice. Pregătirea psihologică este deosebit de importantă pentru copiii mai mari de 3 ani. Medicul anestezist trebuie să cunoască copilul în prealabil, să-l convingă că operația sub anestezie este nedureroasă, uneori este util copiilor mai mari să explice etapele individuale ale anesteziei - inhalarea de oxigen prin mască, injecții intravenoase. Un copil mic este avertizat că va fi transferat într-o altă cameră, unde i se va lăsa să respire cu mască, „își încălzește burtica” etc.

Premedicația pentru copiii liniștiți fără reacții alergice severe se efectuează mai des prin injecție intramusculară cu 15-20 de minute înainte de începerea anesteziei cu atropină. Promedol trebuie utilizat cu prudență la copiii cu vârsta sub 6 luni, deoarece le deprimă respirația, iar după administrare copilul trebuie să fie sub supraveghere constantă, sau promedol trebuie administrat intravenos direct pe masa de operație înainte de debutul anesteziei. Copiilor cu hipersensibilitate, predispuși la reacții alergice, li se prescriu suplimentar în timpul nopții și în ziua intervenției chirurgicale, medicamente ataractice, antihistaminice, antipsihotice, hipnotice. Premedicația eficientă se realizează cu atropină cu talamonal, o combinație de atropină, droperidol și seduxen. Este foarte rezonabil și convenabil să utilizați o combinație de atropină și droperidol sau atropină și seduxen cu ketamina ca premedicație. La 10-12 minute de la introducerea intramusculară de ketamina în doză de 2,5 mg/kg, copilul adoarme și poate fi dus în sala de operație. În practică, premedicația cu ketamina oferă nu numai pregătire, ci și introducere în anestezie. Seduxenul și droperidolul neutralizează efectele secundare ale ketaminei, cum ar fi creșterea tensiunii arteriale și starea de pregătire pentru convulsii.

Copiii, din cauza metabolismului crescut, necesită doze ceva mai mari de diferite medicamente decât adulții. În ultimii ani, supozitoare rectale multicomponente au fost folosite pentru premedicație la copii. De asemenea, este promițător să folosiți injectoare fără ace în loc de seringi.

Pentru o orientare generală în selectarea dozelor de anumite medicamente la copii, puteți utiliza așa-numitul factor de doză - un coeficient pentru fiecare grupă de vârstă cu care trebuie să înmulțiți doza pentru un adult (în mg / kg). Deci, pentru un copil de la 0 la 1 an, acest coeficient este de 1,8; de la 1 an la 5 ani - 1,6; 6-10-1,4; 11-12 ani - 1.2.

Introducere în anestezie. Copiii cu vârsta sub 5 - 6 ani, introducerea în anestezie este adesea efectuată cu ajutorul anestezicelor inhalatorii halotan și protoxid de azot. Dacă copilul este orientat în mediu după premedicare, nu aplicați forțat o mască pe față. În primul rând, masca este ținută la o distanță de 5-8 cm de fața copilului și prin ea este furnizat oxigen pur. Puteți folosi o mască specială de jucărie în care copilul sufla și apoi inhalează amestecul gaz-narcotic, iar masca se apropie treptat și se așează pe fața copilului. În 40-60 s, oxigenul este inhalat, apoi alimentarea este setată la 60-70 rpm. % protoxid de azot și 40-30 vol. % oxigen, iar după încă 60-90 s, în amestecul respirator se adaugă halotan, crescându-i treptat aportul de la 0,5 la 1,5 - 2 vol. % În absența halotanului, puteți folosi eter până la 3 - 4 vol. % sau ciclopropan - 12-15 vol. %. Pe fondul premedicației cu antipsihotice sau ketamina, administrarea sub anestezie este posibilă cu ajutorul inhalării cu protoxid de azot și oxigen în raport de 2:1.

Dacă venele copilului sunt bine exprimate sau canularea venei a fost efectuată cu o zi înainte, atunci anestezia poate fi introdusă în / în 1 - 2 % soluție de hexenal sau soluție 1% de tiopental de sodiu.

După o introducere lentă a câțiva mililitri de soluție de tiopental sau hexenal de sodiu timp de 40-60 de secunde într-o doză totală de 3-5 mg/kg, copilul își pierde cunoștința. Apoi începeți inhalarea cu oxigen cu protoxid de azot și, în paralel, puteți introduce o cantitate mică de barbiturice.

Anestezia intravenoasă poate fi efectuată și cu propanididă (sombrevin) în doză de 5-7 mg/kg într-o soluție de 5% pentru copiii cu vârsta peste 8-10 ani, iar pentru copiii mai mici, concentrația soluției este redusă de 2 ori. După 10-20 de secunde după introducerea propanididei intravenoase, copilul își pierde cunoștința, apoi există o hiperventilație ascuțită și la aproximativ 40-60 de secunde după începerea administrării anestezicei, stadiul chirurgical al anesteziei,

Eutanasia liniștită poate fi realizată și prin hidroxibutirat de sodiu (GHB) intravenos la o doză de 120-150 mg/kg. Soluția oficială de 20% a medicamentului este diluată în 10-20 ml de soluție de glucoză 5% și injectată în 2-4 minute. Somnul apare de obicei în 3-4 minute după administrarea medicamentului.

Menținerea anesteziei. La copiii mici, anestezia este susținută mai des prin inhalare - protoxid de azot, halotan și oxigen prin metoda endotraheală sau a măștii. La nou-născuți, în majoritatea cazurilor, se folosește metoda endotraheală. Amestecul gaz-narcotic conține cel puțin 30-40 vol. % oxigen și nu mai mult de 1 - 1,5 vol. % halotan. Dacă este necesară aprofundarea anesteziei, este mai bine să utilizați analgezice narcotice - promedol în doză de 1-2 mg / kg.

Anestezia adecvată este asigurată de doze mari de analgezice narcotice. O astfel de anestezie cu „analgezie centrală” poate fi realizată prin administrarea de promedol în doză de 2-4 mg/kg în timpul unei operații care durează 2-3 ore în combinație cu premedicație cu GHB, seduxen, sau inhalarea protoxidului de azot cu oxigen în raport de 2:1. Morfina în doză de 3-4 mg/kg are un efect similar. Atunci când se utilizează astfel de doze de analgezice la copii în timpul anesteziei și în perioada imediat postoperatorie, poate exista depresie respiratorie și este necesară ventilația mecanică.

Metoda hardware-mască de anestezie prin inhalare este indicată pentru intervenții chirurgicale relativ minore. Metoda endotraheală de anestezie cu utilizarea relaxantelor musculare este indicată la copii aproximativ în aceleași cazuri ca la pacienții adulți: operații cu deschiderea cavității pleurale; operații mari și prelungite, când este necesară o bună relaxare a mușchilor și utilizarea relaxantelor musculare; operații la pacienți în stare gravă cu posibile tulburări respiratorii și cardiovasculare; operații pe cap, gât, în cavitatea bucală; intervenții chirurgicale în care pacientul se află într-o poziție nefiziologică pe lateral, pe burtă cu capul coborât; majoritatea interventiilor chirurgicale neonatale.

Datorită vulnerabilității crescute și a riscului de umflare ulterioară a spațiului subglotic, intubația la copii se efectuează cu atenție și atraumatic. La copiii mai mici, epiglota este mai scurtă și oarecum verticală. Intubația traheală se efectuează pe fondul relaxării complete a mușchilor după introducerea relaxantelor musculare. Doar la nou-născuți intubația traheală poate fi efectuată uneori fără anestezie sau sub anestezie fără relaxante după hiperventilație forțată.

De regulă, tuburile netede fără manșete sunt folosite pentru intubația traheală la copii. Lungimea tubului endotraheal este de aproximativ o distanță și jumătate de la colțul gurii până la lobul urechii de aceeași parte.

In timpul interventiei chirurgicale in cavitatea bucala este indicata intubarea traheala prin nas. Pentru a face acest lucru, un tub neted este introdus sub anestezie fără efort, de preferință prin pasajul nazal inferior drept, în cavitatea bucală. După aceea, se introduc relaxante și, sub controlul unui laringoscop, se trece un tub prin glotă. Pentru această manipulare sunt convenabile pensele de intubare Magil special curbate, care captează capătul bucal al tubului.

Relaxantele musculare la copii sunt utilizate pentru relaxarea musculară pe termen scurt și pe termen lung. Copiii mici sunt mai rezistenți la depolarizare și, dimpotrivă, sensibili la relaxante nedepolarizante.

Dozele unice de relaxante depolarizante - succinilcolina, listenona, relaxina musculara - sunt usor mai mari la copii decat la adulti. Inainte de intubarea traheala se administreaza relaxante depolarizante in doza de 2-2,5 mg/kg, pentru mentinerea relaxarii - in doza de 1-2 mg/kg. Cu toate acestea, doza totală (în mg/kg) pentru întreaga operație la un copil poate fi mai mică, deoarece este mai puțin probabil ca copiii să fie nevoiți să aplice o relaxare totală a mușchilor (curarizare totală) pe toată durata operației. De obicei, una sau mai multe injecții de relaxante depolarizante și hiperventilație moderată pe fondul stadiului chirurgical al anesteziei asigură o bună relaxare a mușchilor și excluderea respirației.

Relaxante nedepolarizante (tubocurarina) se administreaza pentru a mentine o buna relaxare musculara in timpul interventiei chirurgicale in doza de 0,25-0,4 mg/kg. Această doză provoacă apnee timp de 10-20 de minute și relaxare bună pentru încă 30-40 de minute. Dozele ulterioare sunt reduse cu 1/2 - 2/3 din original.

Tubocurarina nu provoacă bradicardie și dă un efect ganglioblocant mai pronunțat la majoritatea pacienților. Acțiunea sa este blocată de prozerin. O atitudine oarecum neîncrezătoare față de utilizarea acestui medicament nu este justificată și poate fi utilizat pe scară largă în anestezia combinată la copii de diferite vârste. Relaxantele musculare sunt injectate intravenos, dar în cazurile în care venele sunt prost definite, relaxantele pot fi injectate intramuscular, cel mai convenabil sub limbă. În acest caz, dozele de relaxante depolarizante trebuie crescute la 3-4 mg/kg. Efectul unei astfel de introduceri apare în 5-7 minute. Tubarinul se administrează intramuscular în doză de 0,3-0,5 mg/kg.

NLA este indicat la copiii cu disfuncții ale rinichilor, ficatului și alte modificări ale constantelor de bază ale corpului. Cu 40 - 60 de minute înainte de începerea operației, atropina se administrează intramuscular în doze specifice vârstei și talamonal în doză de 0,1 - 0,2 ml la un copil cu greutatea de 7 - 9 kg. Un copil cu o greutate de 10-13 kg este injectat cu 0,3 - 0,4 ml, 14 - 15 kg - 0,5 - 0,6 ml, 25 - 35 kg - 1 ml de talamonal. Pe masa de operație se administrează intravenos fie o jumătate de doză de talamonal, fie droperidol în doză de 0,1-0,3 mg/kg și fentanil în doză de 0,007-0,015 mg/kg. Apoi inhalarea se efectuează cu protoxid de azot și oxigen într-o combinație de 2:1, se injectează relaxante musculare și se intubează traheea. În viitor, anestezia se menține prin administrarea fracționată de fentanil în doză de 1/3 - 1/2 din doza inițială la fiecare 20 - 30 de minute, iar după 1,5-2 ore de anestezie, droperidolul se administrează în doză de 0,1-0,2 mg/kg. După încetarea inhalării protoxidului de azot la copii, conștiința este restabilită foarte rapid.

Anestezia epidurala este o metoda eficienta de calmare a durerii postoperatorii pe termen lung si de anestezie in timpul interventiei chirurgicale. În „forma sa pură”, anestezia epidurală poate fi utilizată cu succes în operații în cavitatea abdominală inferioară, pe organele pelvine, tractul urinar la nou-născuți și sugari. În operațiile mari și traumatice, anestezia în combinație cu anestezia epidurală se efectuează prin metoda endotraheală cu relaxante musculare. Ca anestezic se folosesc novocaina, xilocaina, dicaina si trimecaina.

Puncția spațiului epidural se efectuează sub anestezie în poziția copilului pe lateral sau pe abdomen. După puncție, un cateter subțire este introdus prin ac în spațiul epidural, acul este îndepărtat și cateterul este fixat.

Copiilor sub 3 ani li se administrează 3-4 ml soluție 1% de trimecaină, copiilor mai mari - 5-6 ml soluție 3%. Dacă operația durează mai mult de 1,5-2 ore, atunci se administrează suplimentar 2/3 din doza inițială de trimecaină. Pentru ameliorarea durerii în perioada postoperatorie, trimecaina se administrează la fiecare 2 până la 4 ore în aceleași doze. In general, in timpul unei operatii cu durata de 2-2,5 ore se administreaza 10-12 mg/kg de trimecaina in materie de substanta uscata. Cu ajutorul anesteziei epidurale în perioada postoperatorie se realizează ameliorarea durerii pe termen lung, care este mult mai eficientă decât cu ajutorul analgezicelor.

Metoda non-inhalatorie de mentinere a anesteziei este adesea folosita la copiii mai mari cu vene bine definite. Barbituricele cu acţiune intrascurtă (hexenal, tiopental-sodiu, sombrevin) se administrează intravenos conform metodei descrise mai sus.

Anestezia barbiturice intravenoasă este utilizată pentru anestezie în timpul operațiilor și manipulărilor superficiale de scurtă durată (repoziționarea fragmentelor osoase, endoscopie etc.), cu o durată de cel mult 10-12 minute. În total, nu este recomandat să se administreze copiilor mai multe barbiturice de 15-20 mg/kg pe bază de substanță uscată (adică aproximativ 10-5 ml de soluție 1%). Anestezia sombrevină durează 3-4 minute. Sub o astfel de anestezie, este posibil să se facă o incizie, extracția dentară, repoziționarea fragmentelor. În cazul anesteziei intravenoase, este foarte indicat să se efectueze insuflația de oxigen sau un amestec de oxigen cu aer prin masca aparatului de anestezie.

Anestezie combinată cu ketamina. În operațiile mari și traumatice, este recomandabil să se utilizeze ketamina pentru premedicație și inducerea în anestezie și, deja pe un astfel de fundal, se efectuează anestezie endotraheală cu protoxid de azot cu concentrații scăzute de halotan (0,5 - 0,7% vol.). Anestezia cu ketamină în forma sa „pură” este cea mai indicată pentru operațiile de urgență cu durata de 40-60 de minute, dacă nu este necesară ventilația mecanică. Introducerea rapidă și ușoară în anestezie, absența efectelor hipotensive și emetice fac ca acest tip de anestezie să fie foarte promițător în practica pediatrică.

Caracteristicile anesteziei la nou-născuți. În premedicație, se recomandă utilizarea numai atropinei în doză de 0,1 ml. Introducerea în anestezie și întreținerea acesteia se efectuează în mod convenabil cu protoxid de azot cu oxigen și halotan. În operațiile traumatice, concentrația de halotan trebuie redusă și promedolul trebuie utilizat în doză de 0,2-0,3 mg/kg. Operațiile care durează mai mult de 30 de minute trebuie efectuate sub anestezie endotraheală, deoarece ventilația cu mască provoacă dificultăți din cauza insuficienței respiratorii. Pacienții debili, subponderali pot fi intubați după administrarea atropinei înainte de inițierea anesteziei. Nou-născuții „puternici”, cu tonus muscular bun sunt cel mai bine intubați după debutul anesteziei și introducerea relaxantelor musculare. Este important să se mențină temperatura corporală normală la copil în timpul anesteziei.

Pagina 6 din 103

În chirurgia pediatrică se utilizează atât anestezia locală, cât și anestezia generală. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor este necesară utilizarea anesteziei generale, deoarece în timpul intervenției chirurgicale la copii nu este suficientă eliminarea durerii, este, de asemenea, necesară oprirea conștienței. Frica de operație și de mediul neobișnuit provoacă anxietate copilului: protestează cu plâns și mișcări bruște care exclud posibilitatea unei operații calme. Numai la pacienții mai în vârstă sau la sugari este posibilă operația sub anestezie locală. Deci, de exemplu, anestezia locală este utilizată la copiii subnutriți și slăbiți (cu stenoză pilorică, pentru gastrostomie), la copiii mici cu operații minore (angiom, extra degete) și la copiii mai mari care nu dau reacții și nu interferează cu chirurgul în efectuarea operației. Anestezia locală la copii este utilizată conform regulilor generale, cel mai adesea utilizând metoda anesteziei prin infiltrație cu soluție de novocaină 0,25% sau 0,5%. În clinică, anestezia este utilizată cu succes și pe membre prin injectarea intraosoasă a unei soluții de novocaină 0,5% cu un garou aplicat preliminar. în funcţie
de la vârsta copilului și locul operației se administrează de la 20 la 100 ml soluție. Anestezia intraosoasă face posibilă efectuarea operațiilor pe orice țesut al membrului fără durere. Recent, am înlocuit novocaina intraosoasă cu injecții intravenoase și, în loc de garou, am pus o manșetă de la un tensiometru pe membru. Această tehnică în unele cazuri este mai convenabilă și vă permite să obțineți aceeași anestezie pe membre ca și în cazul administrării intraosoase de novocaină. Utilizarea unei manșete vă permite să reglați presiunea din ea și să evitați apariția durerii cauzate de un garou (Yu. F. Isakov). Dacă se începe o operație la un copil sub anestezie locală, trebuie să fie întotdeauna pregătit pentru necesitatea trecerii la anestezie. În acest sens, înainte de operație, copilul trebuie să fie întotdeauna pregătit pentru anestezie.
În chirurgia pediatrică se folosește anestezia prin inhalare și non-inhalare.
Cel mai vechi medicament propus pentru anestezie - eterul - rămâne de neîntrecut până acum și este bine tolerat de copiii de toate vârstele. Cu o selecție adecvată a pacienților și o tehnică bună, anestezia cu eter aproape că nu dă complicații. Pentru a da eter, poți folosi orice mască simplă. Mască Sadovenko confortabilă. Această mască, concepută pe principiul măștii Ombredan, este mai simplă decât aceasta și face posibilă reglarea mai ușor a fluxului de vapori de eter în tractul respirator; un conținut crescut de dioxid de carbon este creat în bula de mască, care excită centrul respirator și, prin urmare, asigură un curs lin al anesteziei. Când masca se potrivește perfect, conținutul de dioxid de carbon de sub ea poate crește semnificativ, ceea ce devine dăunător. În acest sens, în ultimii ani, măștile de acest tip sunt din ce în ce mai puțin folosite. Dezavantajul anesteziei eterice este senzația neplăcută de sufocare pe care o experimentează inițial pacientul; prin urmare, agentul anestezic trebuie să regleze fluxul de eter în așa fel încât copilul să se obișnuiască treptat cu vaporii inhalați; acest lucru elimină disconfortul într-o oarecare măsură.
Am folosit recent aparatul pentru anestezia eter-oxigen și considerăm că această metodă este cea mai convenabilă. Cu ajutorul unui astfel de aparat, este posibil să se dozeze mai precis aportul de eter: dacă este necesar, fluxul de eter se oprește și pacientul primește doar oxigen. Furnizarea treptată de eter reduce foarte mult senzația de sufocare. În plus, tot disconfortul cauzat de eter poate fi eliminat prin începerea anesteziei cu introducerea protoxidului de azot. Anestezie doar cu protoxid de azot cu oxigen folosim pentru operatii de scurta durata, evitand administrarea protoxidului de azot pentru o perioada indelungata datorita toxicitatii acestuia.
Pentru anestezia de inducție în absența protoxidului de azot, folosim și inhalarea de cloroetil, care nu provoacă senzație de sufocare la copii. Cloroetil trebuie administrat dintr-o mască deschisă, cum ar fi Esmarch, timp de 2-3 minute înainte ca pacientul să adoarmă, apoi treceți la anestezie cu eter cu oxigen administrat din aparat. Pentru operații mari și de lungă durată, de exemplu în torace sau cavitate abdominală, dispozitivul oferă posibilitatea anesteziei prin intubare (intraheală). Acest tip de anestezie devine din ce în ce mai răspândit, deoarece reduce dramatic cantitatea de eter inhalată de pacient, oferă un somn mai profund și, dacă este necesar, asigură utilizarea respirației controlate. O serie de operații moderne la copii nu pot fi efectuate fără anestezie prin intubație.
Cu 30-40 de minute înainte de anestezie, copiii sunt injectați sub piele cu soluție de pantopon 1% și soluție de atropină 0,1% la o rată de 0,1 ml din fiecare medicament pe an de viață. In timpul operatiilor pe fata, folosim anestezie eterica cu ajutorul cateterelor de cauciuc introduse in nasul pacientului, atasand-le de aparat in loc de masca. Recent, aceste operații sunt din ce în ce mai folosite în anestezie de intubație. Cloroetil poate fi folosit și pentru anestezie de scurtă durată - nu mai mult de 3 minute; face posibilă efectuarea nedureroasă a operațiilor minore la copii - deschiderea abceselor, limfadenita purulentă, precum și efectuarea de incizii în osteomielita acută. Cu anestezie cu cloretilic, aceștia folosesc de obicei o mască de tip Esmarch. Un jet de cloretil este apoi pulverizat de sus. Avantajul acestei anestezii este debutul rapid și trezirea rapidă a pacientului fără o perioadă de excitare. Cu toate acestea, trebuie să vă amintiți întotdeauna
despre toxicitatea cloretilului și inadmisibilitatea utilizării sale pentru anestezie pe termen lung. Cloroetilul este folosit și în chirurgia pediatrică ca mijloc de anestezie locală - pentru înghețarea țesuturilor.
În prezent, anestezia non-inhalatorie este utilizată și în chirurgia pediatrică, în principal anestezia intravenoasă și intramusculară cu medicamente barbiturice (medicamente domestice hexenal, pentotal, tiopental). Avantajul anesteziei intravenoase este apariția rapidă a somnului fără senzații neplăcute pentru pacient și ușurința în utilizare. Anestezia fără inhalare este convenabilă pentru operații pe față și în cavitatea bucală.
Un dezavantaj semnificativ al anesteziei fără inhalare este dificultatea dozării sale și imposibilitatea unei încetări rapide a acțiunii substanței narcotice în cazul unor complicații. În plus, o anumită dificultate pentru utilizarea hexenalului la copii este dezvoltarea slabă a venelor și subțirerea acestora. În acest sens, pentru unele cazuri, în special pentru utilizarea anesteziei la copiii mici, a fost dezvoltată o metodă de administrare intramusculară a hexenalului.
Atât pentru administrare intravenoasă, cât și intramusculară, la copii se utilizează o soluție de hexenal 10%: 1 g de substanță pură se diluează în 10 ml de soluție salină fiziologică caldă. Când se administrează intravenos, cantitatea necesară de soluție hexenală 10% se calculează după următoarea schemă, în funcție de vârsta copiilor: 1 ml soluție hexenală 10% pe an de viață a copilului, dar nu mai mult de 10 ml (1 g substanță pură). Hexenal este injectat într-o venă foarte lent. Este mai sigur să utilizați administrarea intravenoasă fracționată de medicamente barbiturice prin picurare. Pentru a face acest lucru, utilizați soluții de concentrație mai mică - 2-5%.
La dozarea hexenalului atunci când este administrat intramuscular la sugari, trebuie luată în considerare nu numai vârsta, ci și greutatea pacientului. Folosim următoarea doză pentru injecția intramusculară la sugari: 0,5 ml dintr-o soluție 10% de hexenal (adică 0,05 hexenal pur) la 1 kg din greutatea copilului. Deci, de exemplu, unui copil care cântărește 7 kg ar trebui să i se administreze 3,5 ml de soluție de 10%. Intramuscular, hexenalul se administrează într-o singură doză. Somnul are loc în 20-40 de minute, adică mult mai lent decât în ​​cazul administrării intravenoase, în care copilul adoarme în câteva minute (A. E. Zvyagintsev).
În perioada de trezire, uneori se observă o excitare ascuțită; în astfel de cazuri, trebuie utilizat pantopon, a cărui introducere ameliorează excitația musculară. Pantoponul la copii este utilizat într-o soluție de 1-2% și se dozează în funcție de vârstă la o rată de 0,1 ml de soluție de 1% pe an de viață, dar nu mai mult de 1 ml per injecție. După anestezia hexenală, se observă uneori somn prelungit, care durează câteva ore (6-8 sau mai mult). Aceasta, pe de o parte, creează pacientului odihna necesară în primele ore după operație, dar, pe de altă parte, necesită îngrijirea și supravegherea personalului medical calificat până în momentul trezirii.
Pe lângă hexenal, pot fi utilizate și alte medicamente barbiturice propuse pentru anestezia non-inhalatorie, doar doza lor ar trebui să fie diferită.
Ar trebui, totuși, fiți întotdeauna conștienți de toxicitatea medicamentelor barbiturice și dozați-le cu strictețe.
În legătură cu progresul anesteziei prin inhalare cu ajutorul dispozitivelor și din cauza dificultăților și pericolelor indicate asociate cu utilizarea anesteziei non-inhalatorie cu medicamente barbiturice, aceasta din urmă aproape că și-a pierdut semnificația ca principal tip de anestezie. Medicamentele barbiturice sunt acum utilizate ca agent introductiv cu acțiune scurtă și sunt utilizate în doze mici intravenos în combinație cu alte tipuri de calmare a durerii.
Dintre celelalte tipuri de anestezie non-inhalatorie, este necesar să menționăm anestezia rectală, care a început să fie utilizată pe scară largă după apariția Avertin și a medicamentului domestic Narcolan. Cu toate acestea, anestezia rectală nu a câștigat popularitate în chirurgia pediatrică. Pe lângă toxicitatea acestor medicamente, un obstacol în calea utilizării anesteziei rectale la copii a fost observația că copiii în somn, împreună cu gazele, eliberează lichidul introdus în rect, intrarea medicamentului în organism se oprește, iar copilul se trezește.
Anestezia rectală (avertină) poate fi recomandată ca una introductivă pentru a determina un copil nervos să adoarmă în secție și apoi să treacă la anestezia prin inhalare.
Rahianestezia în copilărie nu este utilizată pe scară largă. Acest lucru se explică prin faptul că cu rahianestezia se realizează anestezia, dar conștiința pacientului este păstrată, adică are aceleași dezavantaje ca și anestezia locală. Această circumstanță, precum și complicațiile care se observă cu anestezia rahidiană, limitează sever utilizarea la copii.
Astfel, anestezia cu eter a fost folosită cel mai frecvent la copii până acum. Dezavantajul său este senzația de sufocare pe care o experimentează un copil la începutul inhalării vaporilor de eter. Acest moment îl sperie și rănește foarte mult sistemul nervos, mai ales dacă copilul este supus anesteziei nu pentru prima dată. Prin urmare, recent am folosit anestezie combinată pentru a proteja sistemul nervos central. Copilului din secție i se injectează în rect o soluție de barbiturice sau hidrat cloral pentru a obține somnul inițial; când pacientul adoarme, acesta este transferat în sala de operație; Operația se efectuează sub anestezie cu eter.
O singură doză de hidrat de cloral pur administrată într-o clisma variază în funcție de vârstă: unui copil sub 6 luni i se administrează 0,1 g, de la 6 luni la 2 ani - 0,15 g, de la 3 la 4 ani - 0,2 g într-o soluție 1%.
Utilizarea protoxidului de azot ca anestezie inițială elimină disconfortul, elimină necesitatea utilizării acestor agenți pentru a induce somnul inițial.
Anestezia combinată oferă un somn liniștit și, bineînțeles, protejează sistemul nervos central al copilului. Astfel, utilizarea sa este un pas înainte în desfășurarea anesteziei la copii pe baza învățăturilor lui IP Pavlov.
Anestezia locală cu novocaină ar trebui utilizată mai pe scară largă la copiii mai mari. Este indicat la copiii debilitati si poate fi realizat cu succes la copiii foarte mici.
În timpul operațiilor la extremități, anestezia intravenoasă și intraosoasă sub garou este foarte convenabilă.
Încheind capitolul despre anestezia la copii, trebuie menționată și anestezia potențată și hibernarea.
Utilizarea agenților neuroplegici în vederea obținerii somnului de hibernare la copii, în care întregul metabolism este redus brusc (temperatura, circulația sângelui, schimbul de oxigen), permite operații ample și elimină efectele șocului. Totuși, hibernarea reprezintă un pericol pentru viața pacientului și necesită o observare foarte atentă a chirurgului atât în ​​timpul operației, cât și după aceasta.
Semnificativ mai accesibilă este utilizarea anesteziei potențate, în care acțiunea medicamentelor neuroplegice este combinată cu anestezia intratraheală eter-oxigen. Utilizarea agenților neuroplegici poate fi combinată cu anestezia locală cu novocaină. În acest din urmă caz, se vorbește despre anestezie locală potențată.
Anestezia potențată a fost dezvoltată și utilizată cu succes în clinica noastră în ultimii ani. Acest nou tip de anestezie face posibilă efectuarea de operații la scară largă și severe la copii. Anestezia potențată, precum și hibernarea, necesită supraveghere medicală individuală a pacientului și, prin urmare, pot fi utilizate numai în condiții clinice.
Acordând anestezie în timpul operației, medicul anestezist (anestezist) este obligat să monitorizeze în permanență starea pacientului și, dacă este necesar, să ia măsuri preventive pentru combaterea șocului care poate apărea în timpul unei operații efectuate în zone șocogene. Pentru a face acest lucru, înainte de începerea operației, se instalează un sistem de perfuzie folosind puncție venoasă sau venesecție, care permite, dacă este necesar, introducerea de soluții prin picurare sau jet de glucoză, clorură de sodiu, sânge, precum și substanțe medicinale - novocaină, medicamente neuroplegice și de tip curare.
Chirurgia modernă efectuează operații extinse, în care poate apărea șoc tardiv, secundar, în momentul în care pacientul iese din anestezie. Prin urmare, în perioada de încetare a anesteziei, este necesară o monitorizare specială a pacientului și utilizarea măsurilor anti-șoc (pantopon, transfuzie de sânge etc.).