Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Gromyko V.N., Pilotovich V.S.

Academia Medicală din Belarus de Educație Postuniversitară, Minsk

Nefropatie indusă de medicamente

Rezumat. Leziunile renale induse de medicamente sunt una dintre cauzele comune ale dezvoltării atât a nefropatiilor acute, cât și a celor cronice, care reprezintă o amenințare pentru viața pacienților. Pacienții moderni de nefrologie sunt persoane în vârstă grupă de vârstă, a căror pondere ajunge la 66%, având patologii concomitente sub formă de diabet zaharat și boli ale sistemului cardiovascular. Ei iau multe medicamente diferite și sunt adesea supuși unor proceduri de diagnostic și terapeutice care sunt potențial periculoase pentru rinichi. Scopul acestui studiu a fost de a studia frecvența leziunilor renale induse de medicamente care au necesitat spitalizarea pacienților într-un spital specializat de nefrologie pentru ajustarea tratamentului și rezolvarea problemei necesității terapiei de substituție renală folosind metode de dializă. Am analizat fișele medicale a 672 de pacienți diagnosticați cu nefropatie toxică (N14), nefrită tubulointerstițială acută (N10), care erau în tratament internatîn secțiile de nefrologie ale Spitalului Clinic 1 al orașului din Minsk și Spitalului Clinic al 4-lea care poartă numele. NU. Savchenko" din Minsk pentru 2010-2012. si 6 luni 2015. În 72 dintre acestea (10,7%), aceste leziuni au fost asociate cu medicamente luate în principal pentru tratament boli infecțioaseînsoţită de hipertermie mare. Cea mai comună componentă a unor astfel de medicamente au fost antiinflamatoarele nesteroidiene, a căror pondere era de 88%.

Cuvinte cheie: nefropatie medicamentoasă, leziune renală acută, proteinurie.

Știri medicale. - 2016. - Nr. 6. - CU . 49-52.

Rezumat. Nefropatia indusă de medicamente este una dintre cele mai frecvente cauze atât ale nefropatiei acute, cât și ale celor cronice, punând în pericol viața pacienților. Pacienți cu nefrologie la zi - o persoană grupă de vârstă mai înaintată, procentul ajunge la 66%, cu comorbidități precum diabetul, bolile sistemului cardiovascular. Aceștia primesc o mulțime de medicamente și sunt adesea supuși unor proceduri de diagnostic și terapeutice, care sunt potențial periculoase pentru rinichi. Scopul acestui studiu a fost acela de a investiga frecvența nefropatiei induse de medicamente, care a necesitat internarea într-o secție specializată de nefrologie pentru corectarea tratamentului și pentru terapia de substituție renală. Am analizat istoricul medical a 672 de pacienți cu nefropatie toxică (N14), nefrită tubulointerstițială acută (N10), care au fost internați în secția de nefrologie a Spitalului 1 Oraș, Minsk și Spitalul 4 Oraș, Minsk pentru perioada 2010-2012 și 6 luni. din 2015. În 72 dintre aceștia (10,7%) tulburări renale au fost asociate cu unele medicamente. Nefropatia indusă de medicamente la pacienții noștri a fost legată de acțiunea unui grup limitat de medicamente luate, în primul rând pentru tratamentul bolilor infecțioase, însoțite de hipertermie ridicată. Cea mai comună componentă a unor astfel de medicamente au fost antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), care a fost de 88%.

Cuvinte cheie: medicament - nefropatie indusă, leziune renală acută, proteinurie

Știri Meditsinskie. - 2016. - N6. - P. 49-52.

Leziunile renale induse de medicamente sunt una dintre cauzele comune ale dezvoltării atât a nefropatiilor acute, cât și a celor cronice, care reprezintă o amenințare pentru viața pacienților. Aproximativ 20% din toate cazurile de leziune renală acută care intră în atenția unui nefrolog sunt nefropatii induse de medicamente. Pacienții de nefrologie modernă sunt persoane din grupa de vârstă mai înaintată, a căror proporție ajunge la 66%, cu patologii concomitente sub formă de diabet zaharat și tulburări cardiovasculare. Ei iau multe medicamente diferite și sunt adesea supuși unor proceduri de diagnostic și terapeutice care sunt potențial periculoase pentru rinichi.

Factori de risc pentru dezvoltarea nefropatiei medicamentoase: bătrânețe, nou-născuți, sex feminin, prezența patologiei renale acute sau cronice, deshidratare și factori care duc la aceasta (luarea de diuretice, vărsături, diaree), insuficiență cardiacă, insuficiență hepatică cu hiperbilirubinemie și hipoalbuminemie , polifarmacie cu utilizarea concomitentă a mai multor medicamente nefrotoxice. Mai multe studii au demonstrat o relație între dozele de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și nefrotoxicitate. De exemplu, într-o analiză a 386.916 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 50-84 de ani din Marea Britanie, au fost stabiliți următorii factori de risc pentru dezvoltarea insuficienței renale la administrarea de AINS: durata de utilizare, antecedente de hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, diabet zaharat. În plus, nu a existat nicio legătură între dezvoltarea insuficienței renale și tipul de AINS, dar a existat o relație clară cu dozele de medicamente: la pacienții care luau doze medii/scăzute de AINS, riscul relativ de a dezvolta leziuni renale a fost de 2,51 și la pacienţii care iau doze mari - 3,38 .

Vârsta mai înaintată și sexul feminin sunt, în general, asociate cu o masă musculară mai mică și un volum sanguin circulant mai mic (CBV). În primul rând, o scădere a masei musculare este însoțită de un nivel mai scăzut al creatininei plasmatice, o rată crescută în mod eronat. filtrare glomerularăși, în consecință, utilizarea unor doze mai mari de medicamente. Pacienții cu deshidratare și hipovolemie au, de asemenea, un risc mai mare de a dezvolta leziuni renale prerenale induse de medicamente. Hipoalbuminemia Privo duce la o creștere a nivelului fracției nelegate a medicamentului în plasma sanguină și, ca urmare, la o creștere a toxicității medicamentului. Hiperbilirubinemia este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea leziunilor renale la pacienții cu insuficiență hepatică din cauza efectelor dăunătoare ale sărurilor. acizi biliari la tubii renali. La nou-născuți, în special la copiii prematuri, leziunile renale induse de medicamente reprezintă 16% din toate leziunile renale acute. Acest lucru se datorează predispoziției imaturi țesut renal, precum și utilizarea simultană a mai multor medicamente potențial nefrotoxice la nou-născuți.

Atât afectarea acută, cât și cea cronică a rinichilor se bazează pe mai multe mecanisme, dintre care principalele sunt: ​​nefrotoxicitatea directă a multor medicamente, tulburările hemodinamicii intrarenale, reacțiile alergice și alte tipuri de inflamații imune, defecte ale metabolismului mineral cu urodinamică afectată la nivel tubular.

Prevenirea și tratamentul nefropatiilor induse de medicamente rămâne o problemă serioasă în nefrologia modernă, a cărei importanță crește din cauza consumului necontrolat de medicamente din proprie inițiativă a pacienților, fără participarea personalului medical.

Scopul acestui studiua fost un studiu al frecvenței leziunilor renale induse de medicamente care au necesitat spitalizarea pacienților într-un spital specializat de nefrologie pentru a ajusta tratamentul și a rezolva problema necesității terapiei de substituție renală folosind metode de dializă.

Materiale și metode

Am analizat fișele medicale a 672 de pacienți cu diagnostice de nefropatie toxică (N14), nefrită tubulointerstițială acută (N10), care au fost internați în secțiile de nefrologie ale Spitalului Clinic 1 din Minsk și Spitalului Clinic 4. . NU. Savchenko" din Minsk pentru perioada 2010-2012. si 6 luni 2015. În 72 dintre acestea (10,7%), cauzele afectarii rinichilor au fost luarea anumitor medicamente. Datele privind compoziția cantitativă a grupurilor sunt date în tabel.

Tabel Informații despre pacienții cu nefropatii induse de medicamente

Datele prezentate indică, pe de o parte, că nefropatiile acute induse de medicamente în întregul contingent de spitale de nefrologie reprezintă aproximativ 1%, adică relativ puțin, dar, pe de altă parte, peste 10% din bolile renale acute tubulointerstițiale sunt asociate cu factori iatrogeni. În plus, trebuie luat în considerare faptul că cele mai severe cazuri de afectare renală indusă de medicamente sunt internate într-un spital specializat de nefrologie, dintre care unele necesită utilizarea terapiei de dializă. Majoritatea pacienților sunt persoane cu tulburări ale funcției renale minime și care se rezolvă rapid, care sunt tratate cu succes în ambulatoriu sau în alte spitale. În consecință, prevalența nefropatiilor induse de medicamente este mult mai mare decât atunci când se iau în considerare statisticile doar din secțiile de nefrologie.

Leziunea renală acută indusă de medicamente la pacienții noștri a fost asociată cu acțiunea unui grup limitat de medicamente luate în principal pentru tratamentul bolilor infecțioase însoțite de febră. Dintre aceste medicamente, 49 de pacienți au luat o combinație de ibuprofen și analgină, 14 - ibuprofen și nimesulid, 5 - ceftriaxonă și arpetol, 3 - analgină, paracetamol și amoxclave și 1 - o combinație de gentamicină și ketarolac. Astfel, cea mai comună componentă a unor astfel de combinații au fost AINS, a căror pondere a fost de 88%.

Dintre pacienții pe care i-am observat au predominat persoanele de vârstă mijlocie (43,2±3,3 ani). Semnele clinice de afectare renală s-au agravat bunăstarea generală toată lumea are durere regiunea lombară natură dureroasă în majoritatea, creșterea tensiunii arteriale - la 18, scăderea diurezei - la 3, poliurie - la 4 persoane. La cercetare de laborator 62 de pacienți au avut proteinurie până la 1 g/zi, mai mult de 1 g/zi - în 4, microhematurie - în 69, macrohematurie - în 1. Încălcarea funcției excretorii totale a rinichilor, indicată de creșterea nivelului creatininei din sânge. , a fost observat la 48 (66%) pacienți, dar doar unul dintre aceștia a necesitat două ședințe de hemodializă cu restabilirea ulterioară a funcției renale.

Toți pacienții cu semne de nefropatii induse de medicamente au primit tratament conservator care vizează menținerea funcției renale afectate, inclusiv o dietă cu conținut scăzut de proteine, retragerea tuturor medicamentelor potențial nefrotoxice și prescrierea de medicamente care îmbunătățesc fluxul sanguin renal (pentoxifilină) și sporesc filtrarea glomerulară. chofitol, fitocol). Miez Corectarea acidozei metabolice și a deplasărilor hidro-electroliților a fost efectuată cu perfuzii intravenoase de bicarbonat de sodiu și cristaloizi.

Astfel de tactici de tratament blânde au avut rapid un efect benefic asupra cursului nefropatiei. Într-o scurtă perioadă de observație (medie pe zi de pat 16,3±1,2), funcția renală s-a îmbunătățit vizibil, sindromul urinar a dispărut sau a devenit minim. La externarea din spital, nivelul creatininei a fost normal la 70 (97%) pacienti, in timp ce sindromul urinar a persistat la 18 (25%) sub forma de microhematurie izolata sau combinarea acesteia cu urme de proteinurie.

Rezultate și discuții

Leziunile renale cauzate de medicamente sunt asociate cu un efect toxic direct, care se realizează prin mai multe mecanisme patogenetice comune. Aceste mecanisme includ: perturbarea hemodinamicii intraglomerulare, afectarea epiteliului tubular, inflamație, formare de cristale, rabdomioliză, microangiopatie trombotică. În acest sens, este necesar să se țină cont de caracteristicile fiecăruia dintre aceste mecanisme și să se efectueze prevenire și tratament individual.

Pentru a asigura o rată normală de filtrare glomerulară, rinichii mențin presiunea intraglomerulară prin modificarea tonusului arteriolelor aferente și eferente. În unele situații, când volumul sângelui circulant scade pentru a menține rata de filtrare glomerulară necesară sub influența prostaglandinelor, arteriola aferentă se extinde, iar pe de altă parte, arteriola eferentă se îngustează datorită activării sistemului renină-angiotensină. Medicamentele cu activitate antiprostaglandinică (AINS), precum și medicamentele care blochează sistemul renină-angiotensină (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA), blocanți ai receptorilor angiotensinei II) pot interfera cu autoreglarea fluxului sanguin renal. Trebuie remarcat faptul că afectarea acută a rinichilor se poate dezvolta atunci când luați atât AINS neselectivi, cât și AINS selectivi COX2. Mai jos sunt principalele complicații renale cauzate de administrarea de AINS.

Azotemie prerenală.

Necroză tubulară acută.

Necroza papilară acută

Nefrită interstițială acută.

Nefrită tubulointerstițială cronică (nefropatie analgezică).

Boala cu schimbări minime.

Nefropatie membranoasă.

Hiperkaliemie și acidoză metabolică.

Hiponatremie.

Hipertensiune.

Inhibitorii de calcineurină (ciclosporină, tacrolimus), utilizați în reumatologie, transplant și nefrologie, provoacă vasoconstricție dependentă de doză a arteriolei aferente și pot provoca, de asemenea, afectarea funcției renale la pacienții cu factori de risc.

Celulele epiteliale renale, în special tubul proximal, sunt foarte sensibile la efectul toxic direct al anumitor medicamente care intră în lumenul tubilor prin filtrare glomerulară și se concentrează aici datorită reabsorbției lichidelor. O astfel de deteriorare a aparatului tubular este cauzată de aminoglicozide, amfotericină B, medicamente antivirale (adefovir, cidofovir, tenofovir), cisplatină, agenți de contrast cu raze X etc.

Unele medicamente pot provoca modificări inflamatorii în glomeruli, tubuli și interstițiu, ducând la fibroză și contracție renală. Glomerulonefrita este o inflamație cauzată în principal de mecanisme imunitare isme și apare adesea cu proteinurie la nivel nefrotic. Medicamente precum preparatele cu aur, hidralazina, interferon-alfa, AINS, propiltiouracil, pamidronat (doze mari sau curs lung de tratament) pot fi cauzele acestei afectiuni.

Glomerulonefrita acută, ca reacție alergică la medicamente, se dezvoltă sub formă de idiosincrazie și este o afecțiune independentă de doză. Medicamentele care circulă în sânge se leagă de anticorpi și formează complexe imune depuse în capilarele glomerulului, provocând un răspuns imun. Au fost descrise multe medicamente care provoacă astfel de daune - alopurinol, antibiotice (în special beta-lactamine, rifampicină, sulfonamide, vancomicină), antivirale (aciclovir, indinavir), diuretice (buclă, tiazidă), AINS, fenitoină, inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol), ranitidină. Nefrita interstitiala acuta indusa de medicamente este diagnosticata la 2-3% dintre pacientii supusi biopsiei renale. Potrivit a trei studii mari, medicamentele sunt cea mai frecventă cauză a nefritei interstițiale acute (AIN) - 71,8%, printre alte cauze - boală autoimună, infecții. Printre medicamentele care provoacă dezvoltarea AIN, rolul principal îl au antibioticele - de la 30 la 49%, inhibitorii pompei de protoni - 14% și AINS - 11%.

Tabloul clinic al AIN este destul de divers și fără prezența triadei clasice (febră, erupție cutanată, eozinofilie) pe fondul modificărilor testelor de urină (proteinurie) și sânge (creșterea creatininei, hiperkaliemie, acidoză metabolică), este destul de dificil de stabilit un diagnostic de nefrită acută indusă de medicamente. Trebuie avut în vedere că între administrarea medicamentului și apariția semnelor clinice ale bolii trec între 1 și 6 săptămâni. Diagnosticul de AIN este verificat pe baza rezultatelor unei biopsii de rinichi. In bio Aici găsim fenomenele de inflamație interstițială și tubulită. În AIN indusă de medicamente, infiltratul interstițial constă în mare parte din limfocite, monocite, apoi eozinofile, celule plasmatice, neutrofile. Potrivit unui studiu histochimic, la pacienții cu AIN după administrarea de antibiotice și AINS, aproximativ 71,7% din infiltratul celular este format din celule mononucleare ( CD 4+ și C D 8+), 15,2% - monocite și 7,4% - B-limfite.

Nefrita interstițială cronică indusă de medicamente este mai puțin frecventă, dar cu ea nu există semne de reacție de hipersensibilitate, adică patologia glomerulară nu este tipică. Această nefropatie cronică este cauzată de inhibitori de calcineurină (ciclosporină, tacrolimus), unele medicamente pentru chimioterapie, litiu și plante medicinale chinezești care conțin acid aristolohic. Nefrita interstițială cronică a fost descrisă cu utilizarea pe termen lung a analgezicelor - paracetamol, aspirină și AINS, în special în doze mari sau la pacienții cu patologie renală preexistentă.

Leziunile renale pot rezulta din formarea de cristale în tubuli, care este promovată de anumite medicamente care interferează cu metabolismul mineral. Se formează cristale, de obicei în tubul distal, provocând obstrucție și reacție interstițială. Medicamentele care provoacă formarea cristalelor includ antibiotice (ampicilină, ciprofloxacină, sulfonamide), antivirale (aciclovir, foscarnet, ganciclovir, indinavir), metotrexat și triamteren. Formarea cristalelor depinde de concentrația medicamentului în urină și de pH-ul urinei. Pacienții cu volum de sânge circulant redus sau insuficiență renală prezintă un risc ridicat de formare a cristalelor. Efectuarea chimioterapiei pentru bolile limfoproliferative, conducând la dezvoltarea sindromului de liză tumorală cu eliberarea mai multor acid uric, fosfații și formarea de cristale pot provoca, de asemenea, leziuni renale.

Rabdomioliza este un sindrom de deteriorare I a mușchilor scheletici, ducând la liza miocitelor și eliberarea conținutului intracelular în plasmă, inclusiv mioglobina și creatinina kinaza. Mioglobina provoacă leziuni renale prin toxicitate directă și obstrucție tubulară, ducând la scăderea ratei de filtrare glomerulară. Statinele sunt cele mai periculoase medicamente pentru a provoca rabdomioliză, dar au fost descrise peste 150 de medicamente care pot provoca această afecțiune.

Deoarece nefropatia indusă de medicamente este una dintre principalele cauze de afectare a rinichilor la nivel mondial, problema prevenirii daune induse de medicamente rinichi - cea mai importantă sarcină pentru fiecare doctor. Astăzi există următoarele abordări și recomandări:

Ajustarea dozelor de medicamente excretate prin rinichi, în funcție de clearance-ul creatininei;

Evitați administrarea concomitentă a mai multor medicamente nefrotoxice;

La prescrierea mai multor medicamente, este necesar să se cunoască și să se țină cont de posibilitatea interacțiunilor lor medicamentoase;

Dacă este posibil, utilizați cele mai puțin nefrotoxice, mai ales la pacienții cu patologie renală;

Rehidratare adecvată la pacienții hipovolemici;

Pentru a reduce riscul de afectare a rinichilor în timpul tratamentului cu AINS, se recomandă, de asemenea, să utilizați cea mai mică doză eficientă pentru cel mai scurt curs suficient pentru a controla simptomele durerii și inflamației.

Concluzie

Materialul nostru prezentat în acest articol se limitează la analiza nefropatiilor acute induse de medicamente care au necesitat îngrijiri nefrologice specializate. Din analiza literaturii de specialitate este clar că lista medicamentelor care provoacă tulburări renale cu diferite mecanisme și consecințe este destul de extinsă. În acest sens, prescrierea de tratament cu medicamente potențial nefrotoxice, în special AINS, este o sarcină responsabilă, iar un medic de orice specialitate trebuie să țină cont de posibilele consecințe negative ale unei astfel de terapii și să acorde atenție tolerabilității și efectelor secundare ale tratamentului. Persoanele cu boli cardiace și vasculare preexistente, diabet zaharat, nefropatii primare și pacienții deshidratați cu tensiune arterială scăzută sunt în mod special expuși riscului de leziuni renale induse de medicamente.

L I T E R A T U R A

1. Kaufman J., Dhakal M., Patel B., Hamburger R.//A.m. J. Rinichi Dis. - 1991. - Vol.17, N2. - P.191-198.

2. Nash K., Hafeez A., Hou S.//A.m. J. Rinichi Dis. - 2002. - Vol.39, N5. - P.930-936.

3. Bellomo R.//Curr. Opinează. Crit. Îngrijire. - 2006. - Vol.12, N6. - P.557-560.

4. Kohli H.S., Bhaskaran M.C., Muthukumar T., şi colab. // Nefrol. Apelează. Transplant. - 2000. - Vol.15, N2. - P.212-217.

5. Schetz M., Dasta J., Goldstein S., Golper T.//Curr. Opinează. Crit. Îngrijire. - 2005. - Vol.11, N6. - P.555-565.

6. Zager R.A.//Semin. Nefrol. - 1997. - Vol.17, N1. - P.3-14.

7. Schnellmann R.G., Kelly K.J. Fiziopatologia insuficientei renale acute nefrotoxice. În: Berl T., Bonventre J.V., eds. Insuficiență renală acută. Philadelphia, Pa.: Blackwell Science; 1999. Schrier RW, ed. Atlasul bolilor rinichilor, voi. 1. http://www.kidneyatlas.org/book1/adk1_15.pdf. Accesat la 8 noiembrie 2007.

8. Palmer B.F. // N.Engl. J. Med. - 2002. - Vol.347, N16. - P.1256-1261.

9. Olyaei A.J., de Mattos A.M., Bennett W.M. // Drug Saf. - 1999. - Vol.21, N6. - P.471-488.

10. Perazella M.A.// Opinia expertului. Drug Saf. - 2005. - Vol.4, N4. - P.689-706.

11. Markowitz G.S., Perazella M.A.// Clin. Chim. Acta. - 2005. - Vol.351. N1-2. - P.31-47.

12. Markowitz G.S., Fine P.L., Stack J.I., şi colab. // Rinichi Int. - 2003. - Vol.64, N1. - P.281-289.

13. Markowitz G.S., Appel G.B., Fine P.L., şi colab.// J. Am. Soc. Nefrol. - 2001. - Vol.12, N6. - P.1164-1172.

14. Rossert J.// Rinichi Int. - 2001. - Vol.60, N2. - P.804-817.

15. Geevasinga N., Coleman P.L., Webster A.C., Roger S.D.// Clin. Gastroentero. Hepatol. - 2006. - Vol.4, N5. - P.597-604.

16. Simpson I.J., Marshall M.R., Pilmore H., şi colab. // Nefrologie (Carlton). - 2006. - Vol.11, N5. - P.381-385.

17. Kodner C.M., Kudrimoti A.//A.m. Fam. Medic. - 2003. - Vol.67, N12. - P.2527-2534.

18. Appel G.B. Boli tubulointerstițiale: nefrită interstițială cronică indusă de medicamente. ACP Medicină Online. New York, NY: WebMD; 2002 // http://www.medscape.com/viewarticle/534689. Accesat 8 noiembrie 2007 (este necesară parola).

19. Isnard Bagnis C., Deray G., Baumelou A., Le Quintrec M., Vanherweghem J.L.//A.m. J. Rinichi Dis. - 2004. - Vol.44, N1. - P.1-11.

20. Fored C.M., Ejerblad E., Lindblad P., şi colab. //N.Engl. J. Med. - 2001. - Vol.345, N25. - P.1801-1808.

21. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag M.J. // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol.331, N25. - P.1675-1679.

22. Perazella M.A.//A.m. J. Med. - 1999. - Vol.106, N4. - P.459-465.

23. Davidson M.B., Thakkar S., Hix J.K., şi colab. //A.m. J. Med. - 2004. - Vol.116, N8. - P.546-554.

24. Coco T.J., Klasner A.E.//Curr. Opinează. Pediatr. - 2004. - Vol.16, N2. - P.206-210.

25. Huerta-Alardín A.L., Varon J., Marik P.E.// Crit. Îngrijire. - 2005. - Vol.9, N2. - P.158-169.

26. Graham D.J., Staffa J.A., Shatin D., şi colab.// JAMA. - 2004. - Vol.292, N21. - P.2585-2590.

27. Schoolwerth A.C., Sica D.A., Ballermann B.J., Wilcox C.S.//A.m. Asociația Inimii. Circ. - 2001. - Vol.104, N16. - P.1985-1991.

28. Guo X., Nzerue C.// Cleve Clin. J. Med. - 2002. - Vol.69, N4. - P.289-312.

29. Leblanc M., Kellum J.A., Gibney R.T., şi colab. //Curr. Opinează. Crit. Îngrijire. - 2005. - Vol.11, N6. - P.533-536.

30. Schrier R.W., Wang W.// N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol.351, N2. - P.159-169.

31. Anushree C. Shirali et al. // Int. J. Nephrol. Renovasc. Boala. - 2014. - N7. - P.457-468.

32. Lucena M.I., Andrade R.J., Cabello M.R., şi colab. // J. Hepatol. - 1995. - Vol.22, N2. - P.189-196.

33. Patzer L.// Pediatr Nephrol. - 2008. - Vol.23, N12. - P.2159-2173.

34. Schneider V., Lévesque L.E., Zhang B., şi colab. //A.m. J. Epidemiol. - 2006. - Vol.164, N9. - P.881-889.

35. Perazella M.A., Markowitz G.S.//Nat. Rev. Nefrol. - 2010. - N6. - P.461-470. Publicat online la 1 iunie 2010; doi:10.1038/nrneph.2010.71

36. Baker J. et al. // Nefrol. Apelează. Transplant. - 2004. - N19. - P.8-11.

37. Muriithi A. et al. //A.m. J. Rinichi Dis. - 2014. - Vol.64, N4. - 55866. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.04.027. Epub 2014 11 iunie.

38. McCarberg B., Gibofsky A.// Clin. Acolo. - 2012. - Vol.34, N9. - P.1954-1963.

39. Huerta C., Castellsague J., VarasLorenzo C., García Rodríguez L.A.//A.m. J. Rinichi Dis. - 2005. - Vol.45, N3. - P.531-539.

Știri medicale. - 2016. - Nr. 6. - P. 49-52.

Atenţie! Articolul se adresează medicilor specialiști. Retipărirea acestui articol sau a fragmentelor sale pe Internet fără un hyperlink către sursă este considerată o încălcare a drepturilor de autor.

Leziunile renale induse de medicamente sunt foarte frecvente în practică cu utilizarea pe termen lung a medicamentelor. După unele cursuri terapeutice, în organism apar patologii, caracterizate prin afectarea rinichilor la nivel funcțional și organic. Conform statisticilor, se poate observa că în ultimii ani, nefropatia indusă de medicamente a crescut cu 20%. Este demn de remarcat faptul că impact negativ medicamentele se manifestă atât în ​​intoxicația cronică acută cu medicamente, cât și din cauza supradozajului. În unele cazuri, de vină este defecțiunea sistem imunitar, care arată o reacție negativă la antibiotice și anestezice. În acest articol, vom analiza toate caracteristicile afectarii rinichilor după administrarea medicamentelor.

Caracteristici și caracteristici ale leziunilor renale induse de medicamente

Particularitatea patologiilor datorate leziunilor renale induse de medicamente este că boala este considerată o modificare a formei morfologice a ficatului. Deformarea apare din cauza utilizării prelungite a medicamentelor. Boala este destul de comună, deoarece astăzi există un număr mare de medicamente care pot provoca tulburări în funcționarea organelor renale.

Important! Potrivit cercetărilor, se poate spune că printre principalele efecte secundare după medicamente, icter – la 2,5%, hepatită – la 40% și insuficiență renală acută – la 25% dintre pacienții spitalizați.

Dacă luăm în considerare natura subclinică a afectarii organului renal indus de medicament, trebuie remarcat faptul că este posibil să se determine frecvența în cazuri rare. Complicațiile după administrarea medicamentelor au devenit mult mai frecvente în practică. Acest fapt este influențat de faptul că majoritatea medicamentelor și medicamentelor sunt eliberate de farmaciști fără prescripție medicală. Pacientul nu poate obține informații detaliate despre caracteristicile medicamentului, astfel încât riscul de reacții adverse crește. Astfel, dacă bei 5 în același timp tipuri diferite tablete, atunci probabilitatea crește consecințe negative cu 4%, dacă 10 - apoi cu 10% și dacă luați aproximativ 30-60 de medicamente, atunci riscul crește cu 60%.

Atenţie! Trebuie menționat că jumătate din toate consecințele negative după administrarea de antibiotice se datorează incompetenței sau greșelilor grave ale medicilor. Conform statisticilor, decesul din cauza unor astfel de situații ocupă locul 5 în clasament. Din acest motiv, luați medicamentele cu mare atenție.

Cauzele leziunilor renale induse de medicamente

Diferite leziuni de organ induse de medicamente depind cel mai adesea de un număr mare de factori. Printre astfel de circumstanțe însoțitoare ale patologiei, se pot distinge următoarele:

• Vârsta pacientului;
• Femeile și bărbații au toleranțe diferite la anumite medicamente;
• Caracteristici ale statutului trofolic;
• În timpul sarcinii, o femeie tolerează diferit medicamentele;
• Doza și durata pot juca un rol fatal curs terapeutic medicamente;
• Cum interacționează medicamentele între ele dacă vi s-au prescris mai multe dintre ele?
• Diverse inducții enzimatice sau polimorfismele acestora;
• Dacă o persoană are patologie hepatică, atunci medicamentele trebuie luate cu mare atenție;
• Dacă pacientul are boli sistemice sau cronice;
• În caz de afectare a funcției renale.

Atenţie! Toată lumea știe că rinichii și ficatul joacă rol importantîn organism, deoarece ei sunt cei care biotransformează medicamentele. Adică primul impact al tabletelor cade asupra acestor organe.

Simptomele leziunii renale induse de medicamente

În general, simptomele seamănă cu otrăvirea umană obișnuită. Primele semne pot fi înlocuite cu secretii urinare unde apar schimbări. Majoritatea cazurilor de deteriorare a medicamentelor nu se fac cunoscute persoanei. Doar dacă doza de medicament este foarte exagerată sau apar complicații. În astfel de cazuri, efectele secundare pot provoca disconfort semnificativ.

Cea mai mare parte a tuturor nefropatiilor toxice este cauzată de medicamente. În acest caz, se observă o reacție a elementelor imune ale corpului și a reactivilor chimici. Rinichii conțin componente ale zonelor alergice, cum ar fi mastocite, interleukine și imunoglobuline. Astfel, cu afectarea renală indusă de medicamente, toate aceste componente intră direct în leziune, ceea ce agravează situația. În general, simptomele patologiilor seamănă glomerulonefrita acută. Printre cele mai evidente semne se numără:

• O persoană este chinuită de stare generală de rău și slăbiciune;
• Pacientul devine iritabil și poate manifesta agresivitate;
• În această perioadă se observă o umflare crescută a întregului corp;
• Frecvența și volumul emisiilor urinare scade, ceea ce în medicină se numește oligoanurie;
• În paralel cu deteriorarea medicamentelor, se observă foarte des hipertensiune arteriala, care poate crește atât de mult încât o persoană suferă de convulsii și chiar oprește bătăile inimii.

Efectele toxice ale substanțelor sulfonamide, în special de la streptocid și norsulfazol, sunt cel mai adesea însoțite de atacuri de febră, dureri severeîn zona articulațiilor, pielea și membrană mucoasă, apar erupții cutanate hemoragice. Dacă te uiți la capilarele de pe rinichi, poți observa leziuni endoteliale, în care pereții devin ulcerați și permeabilitatea vasculară crește.

Caracteristicile procesului de tratament

În majoritatea cazurilor, prezența nefropatiei toxice duce la formarea nefritei de tip interstițial, a sindromului hemolitic-uremic și a insuficienței renale acute. În acută sau nefrită cronică o persoană prezintă următoarele simptome:

• Durere tăioasă sau dureroasă în regiunea lombară;
• Creșterea tensiunii arteriale pentru o perioadă scurtă de timp;
• Adesea pacientul suferă de dureri la nivelul articulațiilor, numite medical artralgie;
• Se observă diferite modificări ale secrețiilor urinare.

La efectuarea unui test general de urină, poate fi detectată o cantitate crescută de VSH, simptome de anemie și leucocitoză moderată. Este de remarcat faptul că atunci când se realizează insuficiență renală acută, riscul de deces crește, motiv pentru care boala este deja periculoasă. Acest lucru se datorează faptului că poate scădea sau cădea brusc. functie renala. În acest caz, apare întregul set standard de simptome clinice, adică se observă oligoanurie, reținerea deșeurilor azotate în organism, perturbarea echilibrului apei și acidelor etc.

După cum puteți vedea, boala provoacă multe consecințe neplăcute. Vestea bună este că orice vătămare indusă de medicamente poate fi tratată, principalul lucru este să oferiți asistență în timp util. Dacă tratamentul nu este efectuat în timp util, atunci doar detoxifierea sau terapia simptomatică va fi fezabilă. Inițial, medicul determină compoziția elementelor care au dus la leziune și, ținând cont de acest lucru, prescrie medicamentele necesareși metode de îmbunătățire a condiției umane. Cele mai frecvent prescrise diuretice sunt agenţi alcalini. Așa că ne-am familiarizat cu caracteristicile leziunilor renale induse de medicamente.

Descriere:

La administrarea medicamentelor, pot apărea stări patologice caracterizate prin afectare funcțională și organică a rinichilor.

În ultimii ani, din cauza utilizării crescute a medicamentelor de către pacienți, frecvența leziunilor renale (induse de medicamente) a crescut (aproximativ 10-20% din toată patologia renală). Rinichii pot fi afectați ca urmare a intoxicațiilor acute și cronice cu medicamente - cu supradozaj, cu utilizare prelungită sau cu intoleranță la medicamente (datorită idiosincraziei sau caracteristicilor geno- și fetatice ale organismului).

Simptome:

Manifestările clinice constau în manifestări comune boală medicamentoasă (febră, aspect de erupție cutanată) și semne de nefropatie - glomerulonefrită, interstițială, tubulopatie etc. Acută și.

O caracteristică a dezvoltării medicinale este absența semnificativă și.

Cauze:

În cele mai multe cazuri, nefropatiile induse de medicamente sunt asociate cu răspunsul imun afectat la o serie de medicamente (antibiotice, anestezice, sulfonamide, săruri de metale grele etc.) sau la vaccinuri și seruri. Aceste leziuni renale se caracterizează în principal prin afectarea glomerulilor renali cu depunerea de complexe antigen-anticorp în structurile lor și apariția glomerulelor. tulburări funcționale. Cu nefropatiile alergice, se dezvoltă adesea vasculită severă, care implică țesutul interstițial. Efectul enzimopatic al unor medicamente sau al metaboliților acestora se poate manifesta prin afectarea preferențială a structurilor tubular-interstițiale ale rinichilor. Polimorfismul nefropatiilor induse de medicamente este caracteristic, iar un medicament poate provoca leziuni renale de diferite tipuri, iar expunerea la diferite medicamente poate provoca nefropatii similare.

Tratament:

Pentru tratament se prescriu următoarele:

Tratamentul constă în primul rând în întreruperea medicamentelor care provoacă nefropatie. Dietetice și tratament medicamentos depinde de natura nefropatiei. Pentru geneza imună a nefropatiilor sunt indicați hormonii (prednisolon, triamcinolon etc.).

Prevenirea constă în colectarea cu atenție a unui istoric alergic, prescrierea legală a medicamentelor, mai ales când sensibilizare crescută la ei, evitarea utilizării medicamentelor nefrotoxice, absența bolii renale; Dacă terapia medicamentoasă este inevitabilă, se efectuează monitorizarea regulată a analizei urinei.

Diferite leziuni de organ induse de medicamente depind cel mai adesea de un număr mare de factori. Printre astfel de circumstanțe însoțitoare ale patologiei, se pot distinge următoarele:

• Vârsta pacientului;
• Femeile și bărbații au toleranțe diferite la anumite medicamente;
• Caracteristici ale statutului trofolic;
• În timpul sarcinii, o femeie tolerează diferit medicamentele;
• Doza și durata cursului terapeutic al medicamentelor pot juca un rol fatal;
• Cum interacționează medicamentele între ele dacă vi s-au prescris mai multe dintre ele?
• Diverse inducții enzimatice sau polimorfismele acestora;
• Dacă o persoană are patologie hepatică, atunci medicamentele trebuie luate cu mare atenție;
• Dacă pacientul are boli sistemice sau cronice;
• În caz de afectare a funcției renale.

Atenţie! Toată lumea știe că rinichii și ficatul joacă un rol important în organism, deoarece ei sunt cei care biotransformează medicamentele. Adică primul impact al tabletelor cade asupra acestor organe.

Etiologie

Prin patologii renale, medicii înseamnă modificări congenitale sau dobândite ale țesutului și structurii, iar termenul „eșec” înseamnă incapacitatea de a funcționa normal. Când cele mai importante organe ale sistemului urinar sunt afectate, fluxul natural de urină este întrerupt, nivelul tensiunii arteriale crește și reglarea hematopoiezei eșuează.

Din aceste motive, la primele semne de boală renală, trebuie să consultați un medic pentru un diagnostic și inițierea unei terapii adecvate.

Clasificarea clinică a bolilor de rinichi

Pe lângă cele de mai sus, există boli cauzate nu numai de infecții. Acestea includ nefroptoza. Această boală se dezvoltă din motive fiziologice. Poate fi:

• leziuni;
• sarcini excesive;
• consecințele nașterii;
• creștere sau scădere rapidă în greutate.

Boala apare în trei etape, cu rinichiul coborând treptat mai multe vertebre în jos. Pe stadiul inițial sindrom de durere nu se manifestă și apoi se intensifică atunci când pacientul este întins. În ultima etapă, rinichiul se mișcă pe trei vertebre, ceea ce duce la durere constantă. În formele avansate ale acestui tip de boală renală se efectuează tratamentul metoda chirurgicala prin ridicarea rinichiului.

În nefrologie nu există o abordare unificată a diferențierii patologiilor de organe tractului urinar. Pe acest moment clasificare nosologică, pe baza identificării etiologiei și patogenezei, este considerat lider. Lista elaborată combină procese patologice la nivelul rinichilor care apar din diverse motive.

Pielonefrita

Semne precoce ale patologiilor

Simptomele bolii renale depind de stadiul progresiei acesteia și de prezența diagnosticelor concomitente. În prima etapă, pacienții simt ușoare frisoane și oboseală crescută.

Pe măsură ce progresează proces inflamator compoziția și densitatea urinei se modifică, diureza este perturbată și apar semne de sindroame neurogenice. În același timp, este necesar să ne amintim: atunci când rinichiul începe să doară, nu vorbim întotdeauna despre prezența patologiei.

Doar un nefrolog poate face un diagnostic sigur.

Funcția sistemului urinar

Simptomele bolii de rinichi

Boala începe cu edem dimineață, care este completat de creșteri periodice ale tensiunii arteriale. Pacientul se plânge că se simte rău, dar apoi își dă seama că nu este capabil să facă față singur sindromului durerii.

În stadiul inițial, atacul are un caracter vag, neexprimat, apare spontan și este eliminat cu succes cu medicamente. În absența unui tratament în timp util, simptomele bolii renale doar cresc, îi privează de somn și devin motivul spitalizării urgente.

Semnele generale ale unei boli caracteristice sunt următoarele:

• Urinare frecventa;
• dureri lombare;
• boli metabolice;
• creșterea tensiunii arteriale;
• urină tulbure;
• creșterea temperaturii corpului;
• sânge în urină;
• grețuri matinale, vărsături;
• oboseală;
• iradierea durerii din spate în jos.

Semne ale bolii renale la femei

Acest tip de boală a sistemului urinar progresează mai des la sexul frumos - în principal la generația mai în vârstă. Înainte de a lua agenți antibacterieni diagnostice necesare.

Medicul examinează plângerile pacientului, pune diagnostic preliminar, trimite spre examinare. Pentru a nu întârzia pornirea terapie intensivă, este important să cunoaștem simptomele bolii renale și simptomele acestora la femei:

• durere de cap;
• senzație de tragere în stomac;
• frisoane;
• febră;
• pierderea poftei de mâncare;
• gură uscată și sete;
• colică renală;
• gută;
• modificarea culorii urinei.

Simptomele bolii renale la bărbați

Pentru reprezentanții sexului puternic, urolitiaza este mai frecventă, care devine cauza principală durere insuportabilă. Boala se manifestă prin atacuri acute, care se caracterizează prin dureri la nivelul organelor genitale când Urinare frecventa.

Pentru bărbați, acesta este un test serios, iar tratamentul la domiciliu nu este întotdeauna confortabil. Medicii nu exclud spitalizarea pentru a reduce în continuare concentrația de acid uric folosind metode conservatoare și pentru a elimina eficient pietrele urinare.

Principalele semne ale bolii de rinichi la bărbați care duc la gânduri anxioase, următoarele:

• sindrom de durere acută;
• urinare dureroasă;
• deteriorarea țesutului funcțional;
• niveluri crescute ale tensiunii arteriale;
• greață, vărsături;
• balonare la bărbați;
• durere în zona în care sunt concentrate pietrele;
• disconfort sever pentru umflare;
• atacuri de crampe.

Cel mai izbitor simptom care indică dezvoltarea unui proces patologic în rinichi este durerea în partea inferioară a spatelui. Ele pot indica următoarele:

• temperatura corporala ridicata (38-400C);
• greață cu vărsături;
• apariția edemului;
• probleme cu urinarea;
• modificarea culorii urinei;
• cresteri de presiune;
• schimbarea culorii pielii.

Apariția acestor simptome poate fi cauzată de diverse motive, inclusiv:

• infecții ale sistemului urinar (uretrită, cistită);
• boli concomitente ale sistemului genito-urinar (gonoree, chlamydia);
• factor ereditar;
• hipotermia organismului;
• boala metabolica.

Tratamentul bolilor de rinichi

În etapa de recădere, tratamentul pacientului începe cu o dietă actualizată, admiterea obligatorie diferite medicamente grupele farmacologice. Pacientul trebuie să reducă sarcina asupra organului afectat și este important să aflăm ce cauzează durerea caracteristică și cum se numește diagnosticul.

După diagnosticarea bolilor renale, începe tratamentul conservator, care include O abordare complexă la o problemă de sănătate:

• alimente dietetice;
• medicamente;
• regim blând;
• fitoterapie.

Aflarea numelui specific al bolii de rinichi este deja un pas semnificativ spre recuperare rapidă. Atunci când o infecție patogenă devine principalul factor patogen, este clar imposibil să se facă fără antibiotice pentru a extermina flora patogenă.

Aceasta poate fi prin injecție intravenoasă sau administrare orală. antibiotice. Așa procedează medicii în caz de pielonefrită, în alte cazuri tablouri clinice Recomandările sunt următoarele:

• diuretice: Canephron, Nephrosten, Veroshpiron, Furosemid, Aldactone;
• antispastice: No-spa, Drotaverină, Scopolamină, Mebeverină, Sulfat de atropină, Metacin clorosil, Papaverină, Halidor;
• medicamente din plante: Cyston, Fitolysin, Cystenal, Rovatinex, Canephron;
• medicamente antihipertensive: Clonidină, Pentamină, Clonidină, Reserpină, Gemiton;
• uroseptice: Furadonin, Nolitsin, Nitroxoline și Furagin.

Cum să tratezi rinichii acasă

Tacticile de tratament sunt determinate de tipul de patologie și cauze și vor fi discutate în legătură cu anumite boli în paginile corespunzătoare. Enumerăm principalele domenii ale terapiei:

• Terapie conservatoare:
  • antibacterian,
  • antiinflamator,
  • analgezic,
  • antispasmodic,
  • hormonale.
• Hemodializa.
• Interventie chirurgicala.

Simptomele leziunii renale induse de medicamente

Particularitatea patologiilor datorate leziunilor renale induse de medicamente este că boala este considerată o modificare a formei morfologice a ficatului. Deformarea apare din cauza utilizării prelungite a medicamentelor. Boala este destul de comună, deoarece astăzi există un număr mare de medicamente care pot provoca tulburări în funcționarea organelor renale.

Important! Potrivit studiilor, se poate spune că printre principalele reacții adverse după medicație se numără icterul la 2,5%, hepatita la 40% și insuficiența renală acută la 25% dintre pacienții din spital.

Dacă luăm în considerare natura subclinică a afectarii organului renal indus de medicament, trebuie remarcat faptul că este posibil să se determine frecvența în cazuri rare. Complicațiile după administrarea medicamentelor au devenit mult mai frecvente în practică.

Acest fapt este influențat de faptul că majoritatea medicamentelor și medicamentelor sunt eliberate de farmaciști fără prescripție medicală. Pacientul nu poate obține informații detaliate despre caracteristicile medicamentului, astfel încât riscul de reacții adverse crește.

Astfel, dacă luați 5 tipuri diferite de pastile în același timp, atunci probabilitatea de consecințe negative crește cu 4%, dacă 10 - apoi cu 10%, iar dacă luați aproximativ 30-60 de medicamente, atunci riscul crește cu 60. %.

Atenţie! Trebuie menționat că jumătate din toate consecințele negative după administrarea de antibiotice se datorează incompetenței sau greșelilor grave ale medicilor. Conform statisticilor, decesul din cauza unor astfel de situații ocupă locul 5 în clasament. Din acest motiv, luați medicamentele cu mare atenție.

În prezent, cazurile de patologie indusă de medicamente, în special de afectare renală indusă de medicamente, devin din ce în ce mai frecvente. Această problemă are atât interes pur clinic, cât și teoretic. Semnificație clinică explicată prin frecvența leziunilor renale induse de medicamente în practica medicilor de orice specialitate, teoretic - prin faptul că studiul leziunilor renale induse de medicamente - nefropatii cu un factor etiologic clar - face posibilă înțelegerea multor mecanisme ale dezvoltarea leziunilor renale în general și interacțiunea diferitelor structuri renale în implementarea leziunilor în special.

Același medicament poate provoca o mare varietate de leziuni renale. Asa de, analgezice non-narcotice poate duce la tulburări moderate ale hemodinamicii renale, la insuficiență renală acută, determinând necroză tubulară acută, nefrită interstițială acută (AIN), la nefrită interstițială cronică cu necroză a papilelor renale. Dezvoltarea inversă a multora dintre aceste boli după încetarea acțiunii factorului etiologic (medicament) subliniază importanța studierii etiologiei bolilor renale în general, deschizând perspective de tratament etiologic. „După părerea noastră”, a scris E.M. Tareev, - două secțiuni ale patologiei renale - dezvoltarea glomerulonefritei de etiologie virală și, de asemenea, patologia medicamentului - reprezintă cele mai semnificative două domenii de creștere stiinta medicala, având enormă teoretică și semnificație practicăîn îmbunătățirea sănătății populației”.

Funcția rinichilor este deseori afectată în patologiile induse de medicamente. Vulnerabilitatea rinichilor este explicată de o serie de factori:

Fluxul sanguin renal este foarte mare (aproximativ 25% din debitul cardiac);

În celulele tubulare, procesele metabolice și de transport au loc cu viteză mare, există numeroase sisteme enzimatice;

Majoritatea medicamentelor sunt excretate prin rinichi; concentrația de medicamente filtrate în glomeruli crește odată cu concentrația filtratului în tubuli; în plus, rinichiul secretă medicamente (ca orice alte xenobiotice) nu numai prin filtrare, ci și datorită secreției tubulare, ceea ce crește semnificativ concentrația de substanțe din tubuli. „Factorul renal de eliberare a organismului de medicamente este deosebit de important... în raport cu cei dintre ele care sunt secretați prin secreția activă a tubilor cu rate mari de clearance”;

Multe medicamente au un efect nefrotoxic direct; concentraţiile de substanţe nefrotoxice cresc pe măsură ce funcţia renală se deteriorează.

Pe lângă nefro-ul direct efect toxic medicamentele, efectele asupra proceselor metabolice și de transport, mecanisme importante de afectare a rinichilor induse de medicamente sunt alergiile cu dezvoltarea inflamației imune a rinichilor cu afectare a interstițiului, vaselor de sânge și/sau glomeruli, atât izolate, cât și în curs de dezvoltare pe fondul unui boală majoră indusă de medicamente, precum și efectul asupra hemodinamicii renale și a sistemului endocrin renal.

Trebuie subliniat faptul că, pe lângă afectarea parenchimului renal, medicamentele pot induce afectarea tractului urinar. Litiaza medicamentoasă se poate dezvolta cu administrarea pe termen lung a triamterenului, utilizarea sistematică a dozelor mari de vitamina C ( acid ascorbic), în timpul tratamentului cu medicamente uricozurice (benemidă etc.). Utilizarea pe termen lung a antiacidelor absorbabile și a sării de calciu PAS poate duce la nefrolitiază și nefrocalcinoză. Citostaticele (ciclofosfamida) pot induce cistită hemoragică. Multe cazuri de fibroză retroperitoneală sunt asociate cu utilizarea pe termen lung a derivaților semisintetici de ergot (metisergidă, ergotamină, amfetamina), hidralazină și dopegit.

O serie de caracteristici caracterizează afectarea renală acută și cronică indusă de medicamente.

LA leziuni acute de droguri includ necroză tubulară acută, insuficiență renală funcțională (electrolito-hemodinamică), nefrită interstițială acută, glomerulonefrită acută indusă de medicamente, angiită necrozantă a vaselor renale, necroză corticale bilaterală, obstrucție intratubulară (cristale de urat, sulfonamide), necroza papilară renală.

Leziunile acute induse de medicamente se manifestă cel mai adesea clinic printr-o scădere a funcției renale până la dezvoltarea insuficienței renale acute (vezi și p. 000-000). Nu vom atinge cazurile de insuficiență renală acută indusă de medicamente datorate aportului de doze toxice de medicamente - accidentale sau în scop suicidar, examinând doar leziunile care se dezvoltă la administrarea dozelor terapeutice. În această situație, cauza insuficienței renale acute este adesea efectul nefrotoxic direct al medicamentelor cu dezvoltarea necrozei tubulare acute.

Tulburările hemodinamice generale în șocul anafilactic indus de medicamente cu dezvoltarea necrozei acute corticale sau tubulare sunt frecvente, dar mai adesea funcționale, tranzitorii (datorită hipovolemiei, scăderii tensiunii arteriale), care se dezvoltă în timpul tratamentului cu diuretice, medicamente antihipertensive sau hormonale locale. tulburări hemodinamice care afectează numai rinichiul, ducând la scăderea fluxului sanguin renal, filtrare și/sau modificări electrolitice. Ceva mai rar, reacțiile de hipersensibilitate apar odată cu dezvoltarea nefritei interstițiale acute, în patogeneza căreia mecanismele imune celulare joacă aparent un rol.

În ultimii ani, cazurile de insuficiență renală acută indusă de medicamente datorate obstrucției intratubulare au devenit mai frecvente, ceea ce se datorează parțial complicațiilor în tratamentul SIDA, care se răspândește în întreaga lume. În plus față de obstrucția intratubulară „sulfanilamidă”, obstrucția intratubulară a acidului uric poate fi observată în timpul chimioterapiei pentru limfoame, precum și nefroza mioglobinurică cu insuficiență renală acută severă - o complicație a rabdomiolizei induse de medicamente atunci când se utilizează azidotimidină, pentamidină, aciclovir și metotrexate. medicamentele moderne.
medicamente polilipidemice - statine și fibrați, foscarnet (pentru infecția severă cu citomegalovirus).

Printre medicamentele care duc la insuficiență renală acută, antibioticele sunt pe primul loc. La necroza tubulară acută(OKH) antibiotice din grupa aminoglicozidelor, în principal gentamicina și kanamicina, sunt cel mai des citate. Leziunile renale se dezvoltă la aproape 10% dintre pacienții tratați cu aminoglicozide. Toxicitatea aminoglicozidelor depinde de numărul de grupe amino libere - există 6 în neomicină foarte nefrotoxică, 5 în gentamicină, kanamicina și tobramicină și doar 2 în streptomicina cu toxicitate scăzută.

Aminoglicozidele sunt excretate neschimbate de rinichi, după ce trec prin filtrul glomerular, sunt legate de marginea perie a tubilor contorți și se acumulează în lizozomii epiteliului tubular. Nefrotoxicitatea lor este cauzată în principal de afectarea tubulotoxică celulară (distrugerea lizozomilor, deteriorarea membranelor mitocondriale, generarea de radicali liberi) și diferă de OKH ischemic prin absența creșterii concentrației de calciu citosol. Riscul de nefrotoxicitate aminoglicozide este crescut la pacienții cu boală renală cronică (în special cu funcție redusă), febră mare, tulburări de lichide și electroliți (hipovolemie, deficit de potasiu, deficit de magneziu, acidoză), precum și la vârstnici. Nefrotoxicitatea aminoglicozidelor este agravată atunci când sunt combinate cu diuretice de ansă, cefalosporine, vancomicină, amfotericină B, antagonişti de calciu şi agenţi de radiocontrast.

Cu „aminoglicozide” OKH sunt strălucitoare manifestari clinice lipsesc. Se observă oligurie moderată și hipostenurie cu pierdere de sodiu în urină. Sindromul urinar exprimat minim (urme de proteinurie, microhematurie) este adesea combinat cu afectarea urechii interne cu pierderea auzului. Insuficiența renală crește într-un ritm relativ lent și este de obicei reversibilă după întreruperea medicamentului.

Alte antibiotice pot duce și la OKH - ampicilină, cefaloridină, cefaloglicină, cefaclor, cefazolin, amfotericină B etc.

Agenți antibacterieni - meticilină, ampicilină, penicilină, rifampicină, sulfonamide (inclusiv biseptol) - mai des decât alte medicamente provoacă și nefrită interstițială acută(OIN). Au fost descrise cazuri de AIN în timpul tratamentului cu cefalosporine și fluorochinolone. Tratamentul cu ciprofloxacină poate fi complicat atât de nefrita tubulointerstițială acută, cât și de nefrita tubulointerstițială acută.

AIN se manifestă clinic prin lombonie ușoară, poliurie, proteinurie moderată a tubului sau tip mixt, leucociturie bacteriană, mai rar - microhematurie. Caracteristic este adăugarea rapidă la o afectare precoce a capacității de concentrare a rinichilor de creștere a azotemiei fără oligurie (insuficiență renală acută non-oligurică). TA este normală.

Odată cu scăderea bruscă a reabsorbției tubulare de sodiu, se formează sindromul renal cu pierdere de sare: hipotensiune arterială cu colaps ortostatic, simptome de deshidratare, acidoză metabolică, slăbiciune musculară severă. Hiperkaliemia precoce care pune viața în pericol se poate dezvolta din cauza acidozei tubulare renale cu excreție afectată de potasiu. În cazuri severe, pot apărea papilita necrozantă (macrohematurie cu colică renală secundară și insuficiență renală acută obstructivă), sindromul Fanconi (pierderea de fosfați, glucoză, aminoacizi în urină).

Simptome sistemice (non-renale). alergii la medicamente(urticarie, bronhospasm, eozinofilie) nu însoțesc AIN în toate cazurile și nu au o valoare diagnostică decisivă.

În observațiile noastre din ultimii ani, cele mai frecvente cauze ale AIN au fost penicilinele semisintetice, tetraciclinele și sulfonamidele. Durata cursului terapie antibacterianăînainte de apariția primelor semne de afectare a rinichilor a variat de la câteva zile la câteva săptămâni.

Au fost descrise și reacții tardive la antibiotice. Astfel, conform observațiilor lui M. Cogan, un bărbat de 61 de ani, la 6 săptămâni după tratamentul cu meticilină, a dezvoltat deshidratare (rinichi care pierde sare), acidoză, azotemie și hiperkaliemie. Acidoza tubulară renală de tip distal a fost diagnosticată cu o scădere a capacității de a excreta potasiul; o biopsie a arătat o imagine a AIN.

Al doilea cel mai frecvent grup de medicamente care provoacă nefropatii acute sunt antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS - indometacin, ibuprofen, piroxicam, pirazolone, aspirină) și analgezicele nenarcotice (NNA - analgină, fenacetină, paracetamol). Leziuni acute Problemele renale, care apar mai frecvent în timpul tratamentului cu AINS, sunt asociate în primul rând cu efectul asupra hemodinamicii renale.

Funcția rinichilor la indivizii sănătoși (și într-o măsură și mai mare în unele afecțiuni patologice) este susținută de prostaglandine renale locale (PG). PG-urile sunt autocoizi, adică sunt sintetizate în apropierea celulelor asupra cărora acţionează. Enzima cheie în metabolismul acidului arahidonic (precursorul PG) este ciclooxigenaza (COX). Tocmai cu inhibarea COX și suprimarea sintezei PG sunt asociate efectele antiinflamatorii, analgezice și antipiretice ale NSPP și NNA. În ultimii ani, au fost descoperite două izoforme principale ale acestei enzime: COX-1, care este responsabilă de sinteza PG-urilor care reglează activitatea fiziologică a celulelor și COX-2, care participă la sinteza "proinflamatorii". ” PG-uri. Majoritatea AINS și HHA suprimă predominant activitatea COX-1, care este asociată cu reactii adverse aceste medicamente.

În rinichi, PG-urile sunt responsabile de perfuzie, provocând vasodilatație, menținând fluxul sanguin renal și rata de filtrare glomerulară, creșterea eliberării de renină, excreția de sodiu și apă și participând la homeostazia potasiului. La indivizii sănătoși, în reglarea acestor procese sunt implicate și alte mecanisme. Atunci când sinteza PG renale locale este suprimată de medicamente, rinichii indivizilor sănătoși în majoritatea cazurilor fac față acestei situații printr-o serie de reacții compensatorii. Cu toate acestea, în unele condiții patologice (și fiziologice) cu perfuzie renală inițial redusă, în care rolul PG este critic pentru menținerea funcției renale, o astfel de compensare este dificilă, ceea ce este cauza multor efecte renale - tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic și o scădere a funcției renale până la dezvoltarea insuficienței renale acute (IRA). Aceste afecțiuni includ boli hepatice (în special ciroza), alcoolism, boli de rinichi, transplant de rinichi, hiponatremie și hipovolemie, inclusiv cele cauzate de tratamentul diuretic, insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, lupus eritematos sistemic, afecțiuni postnatale. interventii chirurgicale, precum și bătrânețea. Potrivit lui Bush și colab., AINS provoacă leziuni renale la 5% dintre pacienții tratați cu aceste medicamente; la pacienții cu factori de risc, efectul nefrotoxic este observat în 20% din cazuri.

Cel mai frecvent efect renal al AINS și HHA este dezechilibrul fluidelor și electroliților. Acest efect se explică printr-o scădere a PG (care are efect natriuretic) cu o creștere ulterioară a secreției de hormon antidiuretic, o creștere a eliberării de renină și, în consecință, o creștere a secreției de aldosteron. Clinic, retenția de sodiu și apă se caracterizează prin dezvoltarea edemului, creșterea tensiunii arteriale, scăderea eficacității diureticelor și medicamente antihipertensive. Hiperkaliemia se dezvoltă mai rar. Factorii de risc pentru hiperkaliemie includ prezența insuficienței renale și cardiace, diabet zaharat, mielom multiplu, tratament cu diuretice și inhibitori ECA. De asemenea, este posibil să se dezvolte sindromul de hipoaldosteronism hiporeninemic cu hiperkaliemie.

Tulburările hemodinamice - o scădere ușoară a fluxului sanguin renal și a PC - sunt, de asemenea, observate mai des atunci când se administrează indometacin. În observațiile noastre, în timpul tratamentului a 310 pacienți cu diverse forme de CGN cu indometacin, 20% dintre pacienți (în principal cu sindrom nefrotic) au prezentat o scădere a FE (înainte de tratament - în medie 90,0 ml/min, în perioada de tratament - 52,8). ml/min), care a fost însoțită de o creștere a nivelului de creatinine și azot ureic din sânge.

În unele cazuri, tulburările hemodinamice sunt exprimate brusc, ducând la necroză tubulară acută cu insuficiență renală acută: mai des atunci când se administrează AINS, mai rar cu analgină și aspirină. AKI se poate dezvolta în termeni diferiți tratament - de la câteva ore la câteva luni. Am observat dezvoltarea insuficienței renale acute la un pacient de 38 de ani în a 3-a zi de administrare a unei doze mari de analgezice (7 g de analgin și 2 g de amidopirină).

AKI cauzată de AINS a fost descrisă la tineri oameni sanatosi la alergători de maraton sănătoși care au luat naproxen timp de o săptămână și au încetat să ia medicamentul cu 36 de ore înainte de cursă.

Într-un studiu multicentric efectuat în Franța, care a examinat incidența și rezultatele AKI indusă de medicamente, din 398 de pacienți cu AKI, 147 (36,9%) luau AINS sau analgezice; o treime dintre pacienții cu insuficiență renală acută indusă de NSPP au necesitat tratament cu hemodializă; La 28%, funcția rinichilor nu și-a revenit. S. W. Shankel şi colab. au descris 27 de pacienți cu insuficiență renală acută indusă de NSPP; 12 dintre ei au făcut dializă, doi au avut insuficiență renală persistentă, iar doi au murit.

În observațiile noastre, dintre 30 de pacienți cu insuficiență renală acută de origine medicamentoasă, în 8 cauza dezvoltării acesteia a fost utilizarea AINS (la 3 pacienți în combinație cu antibiotice). Șase pacienți au prezentat insuficiență renală acută reversibilă, iar hemodializă a fost efectuată în două cazuri.

AIN în timpul tratamentului cu AINS (indometacin, ibuprofen) se dezvoltă la aproximativ 1-2 din 10.000 de persoane. Caracteristicile bolii sunt dezvoltarea ei mai frecventă la femei și vârstnici, apariția mai rară (în comparație cu AIN după antibiotice) a reacțiilor alergice sistemice, precum și posibilitatea dezvoltării proteinuriei severe. Există raportări de AIN în combinație cu sindromul nefrotic; morfologic se depistează modificări minime în glomeruli.

A fost descrisă dezvoltarea IN acut după administrarea de ibuprofen la un pacient cu transplant de rinichi. Nu se poate exclude ca la pacienții cu rinichi transplantat, adaptarea RFG la pierderea parenchimului renal funcțional depinde și de prostaglandine; în plus, ciclosporina reduce sinteza PG, iar această situație crește pericol potenţial NSPP.

Nefropatiile acute induse de medicamente cu dezvoltarea insuficienței renale acute pot apărea și în timpul tratamentului cu medicamente din alte grupuri. Astfel, în timpul tratamentului cu ciclosporină A, atât AKI cât și prerenal rapid reversibil AKI se pot dezvolta din cauza vasoconstricției renale dependente de endotelină cu hipoperfuzie glomerulară, precum și CTIN. Nefrotoxicitatea acută a CsA este sporită de antibiotice aminoglicozide, agenți de radiocontrast (PKC), NSPP, furosemid, captopril, ciprofloxacină, amfotericină B, biseptol, ditoxină.

Când este tratat cu inhibitori ai ECA, se poate dezvolta o scădere bruscă a RFG, ceea ce duce la insuficiență renală acută. Factorii de risc pentru dezvoltarea insuficienței renale acute sunt stenoza bilaterală a arterei renale sau stenoza arterei unui singur rinichi, insuficiența cardiacă severă, nefroangioscleroza și boala polichistică de rinichi. În Franța, incidența AKI prerenală cauzată de inhibitorii ECA este de 2,3% din toate cazurile de AKI indusă de medicamente; la persoanele în vârstă frecvența este mai mare - de la 6 la 23%.

De menționate sunt tiazidele, furosemidul, fenilina, alopurinolul, ranitidina, aciclovirul, a căror capacitate de a provoca insuficiență renală acută (de obicei geneza alergică cu dezvoltarea sindromului respirator acut) este puțin cunoscută, deși zeci de observații similare sunt descrise în literatură. .

Mult mai puțin frecvente sunt glomerulonefritele (GN) acute induse de medicamente, uneori cu insuficiență renală acută, adesea cu necroză glomerulară focală și posibilitatea de cronicizare, precum și vasculitele renale după administrarea de seruri și vaccinuri, penicilină, sulfonamide, amfetamina, heroină.

Cazuri de GN rapid progresivă au fost descrise după utilizarea pe termen lung a hidralazinei, în principal în acetilatorii lenți, atunci când este tratată cu D-penicilamină.

Când apar primele semne de afectare renală acută indusă de medicament, este necesară întreruperea imediată a medicamentului. Dacă sevrajul este insuficient de eficient, se folosesc antidoturi specifice și metode extracorporale pentru eliminarea medicamentului nefrotoxic.

Pentru a trata obstrucția intratubulară indusă de medicamente, se efectuează terapia intensivă de stagnare prin perfuzie (bicarbonat de sodiu, manitol, soluție izotonică de clorură de sodiu, glucoză) cu furosemid, suplimentat cu alopurinol pentru nefropatia acută a acidului uric. Cu ajutorul HD și PD, medicamentele solubile în apă cu greutate moleculară mică sunt îndepărtate din sânge. Pentru a elimina medicamentele moleculare mari care sunt slab solubile în apă, se utilizează hemofiltrarea, hemossorbția și plasmafereza.

Se recurge la terapia de substituție HD atunci când se dezvoltă insuficiență renală acută dacă există indicații adecvate (vezi capitolul insuficiență renală acută). Pentru ATIN medicinal, se recomandă doze mari de glucocorticosteroizi - pe cale orală sau sub formă de terapie cu puls. Tratamentul cu steroizi este, de asemenea, eficient pentru glomerulonefrita complexului imun indus de medicamente și nefrita boala serului.

Dacă vorbim nu numai despre medicamente, ci și, mai larg, despre nefropatiile iatrogene, atunci în ceea ce privește frecvența insuficienței renale acute cauzate de agenți de radiocontrast (RCD), acestea sunt apropiate de AINS. Mecanismul principal al nefrotoxicității PKC este afectarea hemodinamicii renale. Creșterea reabsorbției tubulare a calciului, activarea RAAS, creșterea sintezei Th-A2 și endotelinei contribuie la vasoconstricția renală, ducând la hipoxie a medulului renal.

Deteriorarea severă a tubilor renali rezultă și din afectarea toxică directă a epiteliului tubular PKC, asociată cu o creștere a concentrației de calciu citosolic, precum și hiperuricozurie și hiperoxalurie cu obstrucție intratubulară ulterioară.

Dintre cauzele AKI spitalicesc, PKC ocupă locul 3, reprezentând 13% din toate cazurile de AKI spitalicesc, cu o rată a mortalității care ajunge la 29%.

Mai mult, în 70% din cazuri se observă insuficiență renală acută reversibilă, adesea prerenală, în restul de 30% - insuficiență renală acută renală cu prognostic mai puțin favorabil.

Clinic, afectarea rinichilor se caracterizează prin insuficiență renală acută (de obicei non-oligurică), proteinurie minimă neselectivă. În același timp, mai ales după utilizarea RCS cu osmolar ridicat, se poate dezvolta o criză hipertensivă, encefalopatie acută și deshidratare cu vâscozitate crescută a sângelui. Semnele de refacere a funcției renale în insuficiența renală acută prerenală apar de obicei după 8-10 zile. Odată cu dezvoltarea OKH, se detectează o pierdere de sodiu în urină, rata de creștere a azotemiei este mai mare și durata acesteia este mai lungă decât în ​​cazul insuficienței renale acute prerenale. Obstrucția PKC intratubulară se caracterizează prin microhematurie cu cristalurie (urat, oxalat) și insuficiență renală acută oligurică. Cronizarea cu transfer ulterior la programul HD apare în medie în 18% din cazuri, mai des după insuficiența renală acută oligurică. Probabilitatea de a dezvolta insuficiență renală acută oligurică și cronicitate este deosebit de mare în diabetul zaharat insulino-dependent cu nefropatie diabetică, precum și în cazurile de afectare a funcției renale. Alți factori de risc includ deshidratarea, hiperuricemia, hiperuricozuria, mielomul, insuficiența cardiacă congestivă și rinichiul senil. AKI cauzată de RKS trebuie diferențiată de embolia multiplă a vaselor renale cu cristale de colesterol. În acest caz, insuficiența renală acută se dezvoltă la pacienții cu ateroscleroză severă după radiocontrast examen vascular, este adesea însoțită de o criză hipertensivă cu insuficiență ventriculară stângă acută, ischemie acută a arterelor mezenterice și afectarea retinei și a pielii.

Pentru a preveni nefrotoxicitatea PKC, trebuie utilizate medicamente neionice cu osmolar scăzut (Hypaque, Omnipaque, Ultra-Vist). Înainte de examinarea cu contrast cu raze X, este recomandată hidratarea intravenoasă. soluție izotonă clorură de sodiu, prescrierea de antagonişti de calciu.

Având în vedere dificultățile de a distinge leziunile renale induse de medicamente care apar cu insuficiența renală acută, considerăm că este mai important să se stabilească însuși faptul insuficienței renale acute induse de medicamente, întrucât principala intervenție terapeutică este în primul rând sevrajul de medicamente (deși pentru nefrita alergică). , prescrierea de doze mari de prednisolon poate fi eficientă). Cu toate acestea, să menționăm câteva dintre principalele caracteristici de diagnostic diferențial. Diureza în necroza tubulară acută și nefrita interstițială acută se păstrează de obicei (insuficiență renală acută non-oligurică), în GN acută și obstrucția tractului urinar, oliguria-anuria este frecventă; excreția de sodiu și fracțiunea sa excretată sunt de obicei crescute în necroza tubulară și nefrita interstițială (o cantitate scăzută de sodiu în urină pledează împotriva efectului tubulotoxic direct al medicamentului). În nefrita interstițială acută, se dezvoltă adesea alte semne extrarenale de hipersensibilizare: creșterea nivelului sanguin de IgE, sensibilizarea limfocitelor T din sânge la medicamente, excreția urinară crescută de beta-2-microglobuline. Proteinuria severă este caracteristică TH acute. În cele din urmă, ar trebui să evaluați întotdeauna natura medicamentului și să aveți o idee despre mecanismul său de acțiune cel mai pronunțat.

LA leziuni renale cronice induse de medicamente includ în primul rând nefrita interstițială cronică și TH cronică; în plus, medicamentele pot duce la dezvoltarea rinichiului kalipenic, sindromul Fanconi, renal diabet insipid, nefrolitiază, fibroză retroperitoneală.

Medicament cronic Nefrita tubulointerstițială (CTIN) se poate dezvolta cu abuzul de analgezice, în timpul tratamentului cu cisplatină, litiu și nisip.

Nefropatie analgezică(AN) se dezvoltă la persoanele care abuzează de analgezice de mulți ani, se caracterizează printr-un curs progresiv cu adaos frecvent de necroză papilară și treptat. dezvoltarea insuficienței renale cronice. La examenul morfologic, pe lângă semnele de IN cronică, scleroza capilarelor mucoasei tractului urinar (în 80-90%), necroza papilară (în 15-40%), focală. glomeruloscleroza segmentară, tumori ale tractului urinar.

Cele mai nefrotoxice amestecuri de analgezice, în special cele care includ fenacetina. Atunci când cofeina sau codeina, care afectează starea de spirit, sunt adăugate la amestec, aceasta poate provoca dependenta psihologica din drog. În unele cazuri, AN se poate dezvolta după administrarea oricărui analgezic.

Într-un studiu amplu realizat în 15 țări europene, dintre 226 de pacienți cu AN diagnosticați folosind criterii de tomografie computerizată (vezi mai jos), 219 pacienți au luat două sau mai multe analgezice (173 dintre ei unul dintre analgezice a fost fenacetina) în combinație cu cafeină și/sau codeină; La 46 de pacienți care nu au luat fenacetină, s-a observat nefrotoxicitate la combinarea aspirinei cu paracetamol, aspirina cu pirazoloni, paracetamol cu ​​pirazoloni și două pirazolone.

Procentul populației care ia în mod regulat analgezice este necunoscut în majoritatea țărilor. Potrivit unor studii europene, acesta variază între 3 și 4%, dar este luat cu mai multă frecvență de femeile de vârstă mijlocie. Astfel, studiile populaționale efectuate în Elveția au arătat că 4,4% dintre bărbați și 6,8% dintre femei folosesc în mod regulat analgezice. Cu toate acestea, AN se dezvoltă doar într-o proporție dintre persoanele care iau aceste medicamente. În Elveția, 576 de abuzatori de analgezice au fost observați timp de 20 de ani, iar doar 20 dintre aceștia au dezvoltat uremie; riscul de a dezvolta insuficiență renală în stadiu terminal a fost de 1,7 la 1000 pe an.

Mecanismele efectelor dăunătoare ale analgezicelor nu au fost încă elucidate cu precizie. Ele indică rolul tulburărilor în procesele de oxidare în epiteliul tubular și țesutul interstițial, suprimarea sintezei PG renale locale - principalii regulatori ai fluxului sanguin medular în rinichi, precum și posibilitatea unui efect toxic direct al medicamentelor asupra medulara rinichiului. Factorii genetici joacă, de asemenea, un rol și au fost descrise cazuri familiale de AN.

AN se observă mai des la femeile peste 40 de ani care suferă de migrene sau lombonie. Pentru manifestarea nefrotoxicității, este necesară utilizarea pe termen lung, de mulți ani, a analgezicelor, ceea ce explică dezvoltarea AN la pacienții mai în vârstă.

Printre cei 13 pacienți pe care i-am observat, au fost 11 femei și doi bărbați cu vârste cuprinse între 43 și 68 de ani. 10 din 13 pacienti au luat diverse amestecuri analgezice, 3 au luat analgin cu cafeina. Durata luării analgezicelor înainte de examinarea în clinică a variat între 5 și 35 de ani, iar dozele totale au variat între 4 și 35 kg (inclusiv, conform estimărilor aproximative, doze de fenacetină de la 60 g la 11 kg).

AN se manifesta clinic prin poliurie si sindrom urinar moderat. Ca semn precoce (chiar și în stadiul preclinic), este luată în considerare o scădere a densității relative a urinei, întâlnită la toți pacienții. 25% au acidificare afectată, iar 10% au dezvoltarea acidozei tubulare renale manifeste (slăbiciune musculară, crampe, calcifiere a medulului renal, pietre la rinichi, osteodistrofie). Toți pacienții noștri s-au plâns de sete și poliurie. Adesea, setea de nestins și poliuria severă îi obligă pe pacienții cu AN să se prezinte pentru prima dată la medic, ceea ce am observat la 4 dintre pacienții noștri.

Sindromul urinar este reprezentat de microhematurie și proteinurie moderată. O creștere a hematuriei și apariția hematuriei macroscopice pot fi cauzate de necroza papilară, infecție concomitentă tractului urinar. În același timp, dezvoltarea macrohematuriei persistente ne face să ne gândim la posibilitatea apariției carcinomului uroepitelial. Apariția proteinuriei masive (mai mult de 3 g pe zi) indică afectarea severă a glomerulilor (de obicei glomeruloscleroza segmentară focală) și este un semn de prognostic slab, indicând posibilitatea dezvoltării rapide (în 1-2 ani) a stadiului renal terminal. eșec (ESRD).

La 70% dintre pacienții cu AN este detectată leucociturie bacteriană, la 30% - o infecție urinară (de obicei asimptomatică). Din cei 13 pacienți ai noștri, 9 au avut infecții recurente ale tractului urinar. Hiperuricemia este adesea detectată. Semnificativ mai des decât în ​​cazul altor tipuri de IN cronică, se dezvoltă hipertensiunea arterială, care poate deveni uneori curs malign. Hipertensiunea arterială poate fi asociată cu depleția de sare (datorită pierderii de clorură de sodiu în urină). În observațiile noastre, hipertensiunea arterială a fost diagnosticată la 4 pacienți, iar într-un caz a avut un curs malign.

Necroza papilelor renale poate duce la episoade de insuficiență renală acută obstructivă cu recuperarea rapidă spontană a funcției renale, recidive ale bolii cu colică renală și atacuri de pielonefrită. La majoritatea pacienților, necroza papilară este asimptomatică (așa-numita respingere incompletă a papilei renale necrotice) și se manifestă prin sindrom urinar moderat. Creșterea numărului de cazuri de AN este responsabilă pentru creșterea necrozei papilare, care a fost destul de rară în prima jumătate a secolului.

Motivele dezvoltării insuficienței renale acute, în plus față de necroza papilară cu obstrucție, pot fi hipertensiunea malignă, hipotensiunea datorată dezvoltării deshidratării, infarctul miocardic, sângerare gastrointestinală, pancreatita acuta. Obstrucția complicată de infecție poate provoca pionefroză și sepsis.

Potrivit unui număr de cercetători, AN este diagnosticată la 80% dintre pacienți în stadiul de insuficiență renală cronică, în 10% - cu BRST. CRF se dezvoltă treptat și progresează lent. Există indicii ale creșterii frecvenței și severității osteodistrofiei la pacienții cu insuficiență renală cronică cu AN comparativ cu pacienții cu glomerulonefrită cronică.

Există un risc mare de a dezvolta tumori maligne ale tractului urinar. Se găsesc la 10% dintre pacienții care abuzează de analgezice. Tumorile sunt deosebit de frecvente Vezica urinara(50 %). Cauza dezvoltării carcinomului uroepitelial este considerată a fi expunerea la metaboliții N-hidroxilați ai fenacetinei. Expunerea concomitentă la fumat poate fi importantă.

Luand in considerare aplicare largă analgezice, utilizarea lor frecventă necontrolată, dificultăți în diagnosticarea AN în primele etape boli, este necesar să se interogheze cu atenție pacienții, acordând o atenție deosebită factorilor de risc (migrenă, lombonie, dureri articulare) și eventualului abuz de analgezice în acest sens. Scăderea densității relative a urinei și acidificarea acesteia sunt cele mai timpurii semne de laborator ale bolii. Prezența sindromului urinar ne permite să suspectăm AN.

Caracteristicile distinctive ale AN sunt o combinație de leucociturie aseptică persistentă cu episoade de colică renală, însoțită de hematurie macroscopică, în absența nefrolitiază, poliurie, scăderea dimensiunii rinichilor și anemie care nu corespunde severității insuficienței renale cronice. Ecografia rinichilor, chiar și în stadiile de insuficiență renală avansată, poate dezvălui o imagine tipică a ghirlandelor de papile calcificate în jurul sinusului renal. Modificările papilare variază de la umflare la defecte grade diferite expresivitate. Papilele necrotice pot rămâne pe loc și devin calcifiate sau avulse în parenchimul renal, apărând radiografic ca defecte de umplere. Tomografia computerizată fără contrast relevă o scădere a dimensiunii ambilor rinichi în combinație cu contururi neuniforme sau calcificarea papilelor. KT este metoda cea mai adecvată studiu de diagnostic, deoarece ne permite să determinăm cel mai patognomonic semn al bolii - calcificarea papilelor renale.

O biopsie renală nu este foarte informativă și este indicată doar dacă există semne de afectare a glomerulilor sau a vaselor de sânge. Important semn de diagnostic, care poate fi detectată prin cistoscopie, este pigmentarea caracteristică a triunghiului vezicii urinare. O biopsie a membranei mucoase a acestei zone relevă microangiopatie.

Posibilitatea de deteriorare a altor organe și sisteme interne, în plus față de rinichi, și numărul mare al acestor leziuni extrarenale au condus la formularea conceptului de „sindrom analgezic”. Printre semnele clinice ale acestui sindrom se numără:

1) leziuni ale tractului gastrointestinal (stomatită recurentă, ulcer peptic al stomacului);

2) hematologice (deficit de fier, anemie hemolitică și macrocitară, splenomegalie);

3) cardiovasculare (hipertensiune arterială, ateroscleroză generalizată cu posibilă stenoză a arterei renale, arterelor periferice, vaselor cerebrale, boală coronariană);

4) tulburari neuropsihiatrice, observate la 80-90% dintre pacienti si manifestate prin dureri de cap, migrene, tulburari de personalitate, psihoze; în acest caz, se observă adesea abuzul de laxative, medicamentele psihotrope, alcool, fumat;

5) efect asupra funcției gonadale (infertilitate), toxicoza sarcinii, teratogenitate (?);

6) pigmentare piele pacienți (culoare galben pal) din cauza prezenței în piele a unei substanțe apropiate de lipofuscină, care poate crește cu uremie și dezvoltarea unei stări de pierdere de sare;

7) îmbătrânire prematură.

Adesea, prezența oricăruia dintre semnele sindromului analgezic în combinație cu sindromul urinar este ceea ce permite medicului să suspecteze abuzul de analgezice.

Tratamentul pacienților cu AN ar trebui să înceapă cu încetarea completă a tuturor analgezicelor, inclusiv a celor „sigure” condiționat, precum și a AINS. Testele de screening de urină la pacienții cu AN arată că mai mult de 85% dintre pacienți încetează să ia medicamente, dar 10-15% continuă să le ia în mod constant sau ocazional. Este necesar să luați o cantitate mare de lichid (cel puțin 2 litri pe zi). Corectarea acidozei metabolice și tulburări electrolitice, tratamentul precoce al tulburărilor metabolismului calciului și fosforului.

În toate situațiile în care există factori de risc pentru afectarea rinichilor induse de medicamente, utilizarea amestecurilor de analgezice ar trebui interzisă. Pacienților care au dezvoltat anterior insuficiență renală acută după ce au luat amestecuri analgezice sau AINS nu trebuie să li se prescrie aceste medicamente. În cazul unei necesități urgente de a prescrie un analgezic, paracetamolul, care are cea mai mică nefrotoxicitate, poate fi considerat medicamentul de elecție.

J.D. Briggs și E. Jones, în numele Comitetului științific ERA-EDTA, au prezentat în 1999 un rezumat al datelor privind transplantul de rinichi în Europa pentru anii 1982-1990. la 798 pacienţi cu AN; vârsta lor medie era de 53 de ani. 82% dintre pacienți aveau peste 45 de ani; predominau femeile (72%). Supraviețuirea grefei după 8 ani a fost aceeași ca și la pacienții cu boli renale primare (51 și, respectiv, 47%), dar supraviețuirea pacientului a fost semnificativ mai mică (5 ani - 83 și 88%, 10 ani - 61 și respectiv 77% ).

TIN cronică se poate dezvolta în timpul tratamentului cu cisplatină (în practica oncologică).

Ciclosporina A (CsA, sandimmune) are nefrotoxicitate pronunțată, ducând la dezvoltarea unui fel de TIN cronică (nefropatie sandimmune), care se dezvoltă atât în ​​rinichiul transplantat, cât și în rinichii proprii ai primitorului în timpul transplantului de inimă, ficat etc. Atunci când se utilizează doze mari de nisipimun (10-15 mg/kg) după transplantul de inimă sau de ficat, nefropatia sandimmune duce la uremie terminală în al 7-8-lea an de transplant la fiecare al 10-lea primitor; Dezvoltarea nefropatiei imune a nisipului este mult mai puțin frecventă atunci când se utilizează doze mici de medicament - 5 mg/kg. Mecanismele de nefrotoxicitate cronică a nisipului includ constricția arteriolei aferente, inducerea apoptozei dependente de NO a celulelor epiteliale tubulare și a fibrozei interstițiale, stimularea sintezei factorului de creștere transformator (TGF-β1) și efectele dăunătoare directe asupra endoteliului renal. vaselor si receptorilor plachetari.

Sandimună hipertensiune dependentă de volum de sodiu și cei care se dezvoltă cu tratament pe termen lung tulburări metabolice nisipune: hiperuricemie și hiperhomocisteinemie. Nefropatia sanimună se manifestă adesea în al 2-4-lea an de tratament și se caracterizează prin fibroză interstițială progresivă, hipertensiune arterială și insuficiență renală lent progresivă. Mai puțin frecvente sunt arteriolopatia obliterantă cu glomerulopatie de tip FSGS și sindromul hemolitico-uremic, caracterizate prin hipertensiune arterială greu de controlat cu proteinurie ridicată (fără NS) și o rată mai rapidă de progresie a insuficienței renale.

Pentru a preveni nefrotoxicitatea imună, se recomandă doze mici și medii de medicament cu monitorizarea obligatorie a concentrației acestuia în sânge. Antagoniştii de calciu sunt, de asemenea, eficienţi. Ele corectează hipertensiunea imună de nisip și vasoconstricția renală, au un efect pozitiv asupra funcției limfocitelor T și asupra farmacodinamicii imunității nisipului. Utilizarea verapamil, diltiazem, amlodipină vă permite să reduceți doza zilnică de nisip imun. Hormonul natriuretic (atriopeptide) este, de asemenea, recomandat pentru prevenirea nefrotoxicității imune.

Tacrolimus (T-506), care a fost folosit cu succes în transplantologie în ultimii ani pentru rezistența la nisip imun, are și un efect nefrotoxic, mai ales pronunțat la utilizarea dozelor mari. În același timp, nefropatia „tacrolimus” în funcție de clinică și caracteristici morfologice asemănător sandimmune, deși mai rar se manifestă prin hipertensiune arterială și sindrom hemolitico-uremic.

Diverse medicamente pot provoca disfuncții tubulare severe, adesea fără însoțire tablou morfologic STANIU. La tratarea cu medicamente pe bază de litiu (bolnavi mintal și pacienții cu gușă toxică difuză), afectarea rinichilor se manifestă prin diabet insipid renal și acidoză tubulară distală, uneori prin TIN cronică. R.Boton și colab., analizând datele publicate pe 1172 de pacienți tratați cu litiu timp îndelungat, au observat la 54% dintre aceștia o scădere a capacității de concentrare a rinichilor cu poliurie severă. Se presupune că sindromul diabetului insipid renal indus de litiu este asociat cu acumularea de litiu în celulele ductului colector, unde interacționează cu AMP ciclic, rezultând inhibarea reglării hormonului antidiuretic a transportului apei.

Amfotericina B și difenilhidantoina pot duce, de asemenea, la dezvoltarea diabetului insipid renal.

Medicamente care provoacă hipokaliemie în diverse moduri: laxative pe termen lung; diureticele care acționează în partea groasă ascendentă a ansei Henle (furosemid, acid etacrinic) sau în partea inițială a tubilor distali (tiazide) pot duce, de asemenea, la dezvoltarea nefropatiei kalipenice, care se caracterizează printr-o scădere a fluxului sanguin renal. și GFR, și cu hipokaliemie prelungită și severă - TIN cronică, formarea de chisturi în țesutul renal.

Al doilea grup de nefropatii cronice medicamentoase constă în glomerulonefrita imună, care se dezvoltă ca urmare a nefritei acute de medicamente (precum și vaccin, ser) sau începe treptat. Un astfel de debut gradual, adesea odată cu dezvoltarea sindromului nefrotic, este caracteristic nefritei care apare în timpul tratamentului cu preparate de aur, D-penicilamină, preparate cu mercur, bismut, sulfonamide antidiabetice, anticonvulsivante, captopril. În acest caz, nefrita membranoasă apare mai des, deși sunt posibile variante mai severe cu depuneri pe membranele bazale, dar fără CIC, ceea ce sugerează formarea lor locală.

„Nefropatia de aur” se poate dezvolta nu numai cu tratament parenteral, ci și cu tratament oral cu preparate de aur. Histologic, se caracterizează prin diverse variante morfologice (nefrita membranoasă se dezvoltă mai des, modificări minime, GN mesangioproliferativ se dezvoltă mai rar) și se distinge printr-un curs natural favorabil cu normalizarea completă a testelor de urină în medie la 11 luni după întreruperea preparatelor cu aur. În acest sens, fezabilitatea terapiei imunosupresoare pare discutabilă.

În observațiile lui R. Cattran și colab. proteinurie a fost observată la 9% dintre pacienții tratați cu D-penicilamină. Este interesant că nefropatia „penicilamină” se dezvoltă mai des la acei pacienți care au avut anterior proteinurie în timpul crioterapiei.

Preparatele cu aur pot provoca la pacienții cu poliartrită reumatoidă nu numai nefrită nefrotică tipică, ci și tipuri complet diferite de leziuni renale - disfuncție tubulară, nefrită interstițială acută (cu detectarea aurului în interstițiu în timpul analizei cu raze X) cu insuficiență renală, vasculită de vasele renale.

Litiul, care provoacă mai des disfuncție tubulară, uneori duce și la dezvoltarea nefritei nefrotice. Într-una dintre observațiile noastre, un pacient cu psihoză maniaco-depresivă s-a îmbunătățit semnificativ după tratamentul cu carbonat de litiu. starea psihica, dar a dezvoltat HC (biopsia a evidențiat modificări minime în glomeruli) cu un răspuns bun la terapia GC.

Medicamentele pot induce și alte leziuni renale. Astfel, sulfonamidele, alopurinolul, triamterenul, furosemidul, sărurile de siliciu, hidroxidul de aluminiu cu utilizare pe termen lung pot duce la dezvoltarea nefrolitiază. Methysergida, beta-blocantele, bromocriptina pot induce fibroza retroperitoneala.

Astfel, majoritatea medicamentelor pot afecta rinichii, iar orice medicament este potențial nefrotoxic. Negativ efecte medicinale efectele asupra rinichilor sunt diverse; aceleași medicamente pot afecta rinichii în moduri diferite și pot duce la o varietate de leziuni structurale și funcționale. Cu toate acestea, fiecare dintre ele se caracterizează prin cea mai comună cale de deteriorare, cunoașterea căreia îi permite medicului să efectueze mai precis prevenirea leziunilor renale ale medicamentelor.

Pentru prevenire, ar trebui să ne amintim și factorii de risc pentru nefrotoxicitate. Să vă reamintim încă o dată că riscul efectului nefrotoxic al medicamentului este ridicat în in varsta, cu boli metabolice (guta, Diabet, ateroscleroza generalizata), insuficienta cardiaca cronica, ciroza hepatica, dependenta de alcool si droguri, boli renale cronice (mai ales cu scaderea functiei acestora) si dupa transplant.