Leziuni traumatice ale creierului. Jocuri de noroc - jocuri de noroc

MINISTERUL JUSTITIEI AL FEDERATIEI RUSA

INSTITUȚIE DE ÎNVĂȚĂMÂNT DE STAT

ÎNVĂŢĂMÂNT PROFESIONAL SUPERIOR

„ACADEMIA JURIDICA RUSĂ

AL MINISTERULUI DE JUSTITIE AL FEDERATIEI RUSE»

ramura Kaluga (Kaluga).

PE TEMA: Tulburări mentale în leziuni cerebrale

Efectuat:

INTRODUCERE…………………………………………………………………………………2

TABLA CLINICĂ……………………………………………………………..3

SIndroame de conștiință în timpul leziunii cranio-berinei………………………………………………………………………..6

TULBURARE DE MEMORIE ÎN LEZIUNEA CRANIO-CEREBRALĂ…….9

EPILEPSIA TRAUMATICĂ ȘI TULBURĂRI MENTALE CU EA …………………………………………………………………………………..12

PARTICULARITĂȚI ALE LEZIUNILOR CEREBRALE ÎNCHISE LA COPII………………………………………………………………………………14

EXAMEN PSIHIATRIC LEGAL……………..15

CONCLUZIE…………………………………………………………………….17

REFERINȚE…………………………………………………………...18

INTRODUCERE

Orice accidentare la cap este plină de pericolul unor complicații viitoare. În prezent, cranio-cerebral ocupă unul dintre primele locuri în leziunile cerebrale și este cel mai răspândit la vârsta tânără de muncă, iar formele severe duc adesea la deces sau invaliditate.

În legătură cu accelerarea ritmului de viață, problema leziunilor cerebrale traumatice în general și a tulburărilor psihice asociate acestora în special devine din ce în ce mai relevantă. Cea mai frecventă cauză a acestui grup de tulburări este deteriorarea structurală morfologică a creierului ca urmare a leziunilor cerebrale traumatice.

Ca urmare a leziunilor cerebrale, proprietățile fizico-chimice ale creierului și procesele metabolice se modifică, iar funcționarea normală a întregului organism este în general perturbată. Dintre toate bolile exogene - organice, leziunile traumatice ale creierului ocupă primul loc, în timp ce leziunile traumatice ale creierului îngropate reprezintă aproximativ 90%. Tulburările psihice cauzate de traumă sunt determinate de natura traumei, de condițiile de primire a acesteia și de fondul premorbid. Leziunile traumatice ale creierului sunt împărțite în închise și deschise. Cu leziuni închise ale craniului, integritatea tegumentului moale nu este încălcată și se păstrează închiderea leziunii craniene a craniului, acestea sunt împărțite în penetrante și nepenetrante: încălcarea integrității numai a tegumentelor moi și a oaselor. a craniului și deteriorarea însoțitoare la hard meningeleși materia creierului. Leziunile cranio-cerebrale închise rămân de obicei aseptice, leziunile cranio-cerebrale deschise pot fi complicate de infecție.

Clasificarea leziunilor cranio-cerebrale închise distinge:

comoție - comoție

ü contuzie - vânătăi ale creierului și traumatisme prin undă de explozie

Tulburările mintale cauzate direct de leziuni cerebrale traumatice se formează în etape, caracterizate prin polimorfismul sindroamelor mentale și, de regulă, dezvoltarea lor regresivă.

Sunt identificate patru etape ale dezvoltării tulburărilor psihice după o leziune cerebrală traumatică: inițială, acută, convalescență și consecințe pe termen lung.

IMAGINĂ CLINICĂ

Manifestările patologice ale leziunii cerebrale traumatice depind de natura leziunii, comorbiditate, vârstă și fondul premorbid. Există trei grade de severitate a leziunii cerebrale traumatice - uşoară, moderată, severă; şi patru perioade de dezvoltare a procesului traumatic.

1. Perioada inițială, punct manifestări acute. Perioada acuta apare imediat dupa accidentare, cu durata de 7-10 zile. În cele mai multe cazuri, este însoțită de o pierdere a conștienței, de diferite adâncimi și durate. Durata stării inconștiente indică severitatea stării. Cu toate acestea, pierderea conștienței nu este un simptom obligatoriu. Sunt sărbătorite grade diferite amnezie de fixare acoperire perioada minoraînainte de vătămare și însuși faptul rănirii, există o deteriorare a memoriei vizuale. Severitatea și natura tulburărilor mnestice este un indicator al severității leziunii. Simptome persistente perioadă acută - astenie, cu o componentă adinamică pronunțată. Dispoziție scăzută, resentimente, capricios, slăbiciune și plângeri somatice - indică o astenie mai puțin pronunțată. Fenomenul de hiperestezie. Tulburări de somn, somn superficial. Tulburări vestibulare permanente, intensificându-se brusc cu modificarea poziției corpului - amețeli. Poate fi însoțit de greață și vărsături. Cu un decalaj în convergența și mișcarea globilor oculari, pacientul se simte amețit și cade - un fenomen oculostatic. Poate să apară anizocorie tranzitorie usoara piramidala insuficiență sub formă de asimetrie a reflexelor profunde. Tulburări vasomotorii-vegetative constante: labilitate pulsului cu predominanță a bradicardiei, fluctuații ale tensiunii arteriale, transpirație și acrocianoză, tulburări de termoreglare cu răceală crescută, dermografie - persistentă și difuză, roșeață a feței, agravată de efort fizic ușor. Salivație crescută sau invers gura uscată. Posibile simptome neurologice locale, tulburări motorii sub formă de pareză și paralizie, există tulburări senzoriale selective. Cu fracturi ale oaselor bazei craniului, sunt dezvăluite semne de deteriorare nervi cranieni- paralizia a jumatate din muschii fetei, tulburari de miscare a ochilor - diplopie, strabism. Pot apărea simptome meningeale - gât rigid, simptomul lui Kernig. Recuperarea conștienței are loc treptat. În perioada de refacere a conștienței, se observă somnolență, o letargie generală ascuțită, vorbire neclară, lipsa orientării la loc, timpul, slăbirea memoriei, amnezia - acest lucru se explică prin dinamica inhibiției limită, după o leziune suferă o dezvoltare inversă lentă, recuperarea celui de-al doilea sistem de semnalizare durează cel mai mult timp.

2. Perioada acută, secundară de la câteva zile la 1 lună. Începe ca eliminarea opririi conștiinței. Este dificil de înțeles ceea ce se întâmplă, tulburările mnestice sunt observate pe fondul manifestărilor cerebrostenice, instabilitate a dispoziției, hiperestezie și hiperpatie (sensibilitate crescută la influențe psihogene). Alături de tulburările psihice sunt depistate tulburări neurologice, vegetativ-vasculare, vestibulare, convulsii epileptiforme și dezvoltarea psihozelor acute. Iritabilitatea, instabilitatea emoțională, oboseala sunt simptome persistente care însoțesc leziunile cerebrale. În procesul de dezvoltare inversă a tulburărilor psihopatologice de origine traumatică, apare o perioadă în care cortexul nu s-a eliberat încă complet de inhibarea protectoare și, prin urmare, funcțiile subcorticale încep să predomine asupra celor corticale. Primul sistem de semnal prevalează asupra celui de-al doilea sistem de semnal, care creează o stare caracteristică isteriei - stări post-traumatice asemănătoare histeriodelor. Există o legătură între dezvoltarea asteniei traumatice și trăsăturile de personalitate premorbide, trăsături constituționale ale activității nervoase superioare a victimei. Sindromul neurastenic apare mai ușor la persoanele dezechilibrate - slăbiciune iritabilă, labilitate, epuizare rapidă. Inhibarea protectoare contribuie la procesele metabolice regenerative ale creierului, restabilindu-i performantele. Apariția depresiei posttraumatice se bazează pe fenomenul de epuizare și inhibiție protectoare difuză asupra cortexului și structurilor subcorticale. Apariția ipocondriei în astenie se explică prin formarea focarelor de excitație congestivă într-un cortex cerebral slăbit - frica de boală, poate fi asociată cu predominanța influențelor subcorticale și a influențelor din primul sistem de semnalizare (temeri, temeri, senzații neplăcute. - căptușeală senzuală). Baza clinică a neurasteniei este slăbiciunea, epuizarea celulelor corticale, deficiența inhibiției interne - rezultatul este intoleranța la stimuli slabi, tulburările de somn, prevalența structurilor inferioare față de cele superioare, slăbirea celui de-al doilea sistem de semnalizare. Evoluția clinică și durata perioadelor acute și subacute sugerează posibilele consecințe ale unei leziuni cerebrale traumatice: cu cât leziunea este mai gravă, cu atât consecințele sunt mai severe și perioada de invaliditate va fi mai lungă.

3. Perioada de recuperare, durata de pana la 1 an. Există o restabilire treptată completă sau parțială a funcțiilor afectate. Cele mai ușoare consecințe vor fi distractibilitatea moderat pronunțată, instabilitatea atenției voluntare, astenizarea, sensibilitatea, lacrimile, insuficiența vegetativ-vasculară. Predominanța în tabloul clinic a tulburărilor cerebrale, somato-vegetative și vestibulare, dischinezii gastrointestinale, fluctuații ale tensiunii arteriale, meteosensibilitate, transpirație crescută.În structura manifestărilor cerebro-astenice, există tulburări intelectuale-mnestice distincte.

4. Consecințele pe termen lung ale unei leziuni cranio-cerebrale apar după 1 an, se manifestă ca un sindrom psiho-organic, caracterizat prin epuizare crescută și productivitate scăzută a tuturor proceselor mentale, fenomene de neînțelegere, scăderea memoriei și inteligenței, incontinența afectelor. Este posibil să se formeze trăsături patologice de personalitate după tipul astenic, hipocondriac, paranoico-querulant, isteric, epileptoid. Manifestările persistente includ manifestări cerebrale: dureri de cap, amețeli, zgomot și greutate în cap, bufeuri sau senzație de răceală în cap. În centrul acestei simptomatologii se află tulburările circulatorii care rămân pe o perioadă lungă de timp. Astenia posttraumatică se exprimă prin dureri de cap persistente, intoleranță la zgomot, tulburări ale percepției optice și ale funcțiilor vestibulare. Trauma poate duce la demență traumatică persistentă, caz în care o stare defectuoasă stabilă apare imediat după dispariția fenomenelor acute, în combinație cu o încălcare a sferei afective. Leziunile cranio-cerebrale grave lasă amprenta asupra întregului aspect al pacientului, asupra activității acestuia, făcându-l incapabil de a lucra și compensarea defectului său. Sfera afectiv-volitivă este extrem de labilă, starea de spirit predominantă este ipocondrială. Cele mai severe și refractare la metodele de terapie activă manifestări de apatie - acinetic - sindrom abulic. Însoțite de o tulburare ascuțită a sferei emoționale, fenomenele de astenie și încălcarea funcțiilor vitale. Caracterizat prin stări reactive prelungite cu simptome de surditate.

SINDROMELE DE CONȘTIENTĂ ÎN LEZIUNEA CRANIO-BERINĂ.

Deteriorarea conștienței depinde de gradul de afectare a vaselor cerebrale. Cu orice tip de conștiință afectată, există o patologie a activității corticale cu o încălcare a relațiilor cortical-subcorticale, care afectează în primul rând procesele celui de-al doilea sistem de semnalizare. Iradierea inhibiției transfrontaliere și distribuția acesteia către formațiuni subcorticale, tulpini, stau la baza vitalului - forme periculoase stări inconștiente. Conștiința este o funcție a creierului și depinde direct de fluxul de sânge către creier. Oprirea bruscă a fluxului sanguin duce la dispariția conștiinței. Încălcarea conștiinței este un simptom al lipsei de oxigen și energie a creierului. Pierderea influenței activatoare a formării reticulare a trunchiului cerebral asupra cortexului cerebral duce, de asemenea, la pierderea conștienței. Este cunoscut efectul ascendent al formațiunii reticulare asupra scoarței cerebrale, activând sisteme celulare furnizarea și un anumit nivel de activitate. Bazat pe învățăturile lui Jaspers și Penfield despre sistemul centruncefalic, care oferă diferite niveluri constiinta. Paralizia creierului, din cauza afectarii tractului emisferic, se manifestă prin pierderea conștienței, la electroencefalografie se manifestă ca efect al tăcerii cortexului. În condiții de inhibiție difuză necondiționată în cortexul cerebral, interacțiunea dintre specifice și sisteme nespecifice aferente – adică funcțiile formațiunii reticulare.

Curgerea fără tulburări de conștiență (sindroame tranzitorii, intermediare), care includ halucinoză, stare halucinatorie-paranoidă, stupoare apatică, confabuloză; 3) tulburări mintale ireversibile cu semne de deteriorare organică a sistemului nervos central - Korsakovski, sindroame psihoorganice. psihoze tranzitorii. Aceste psihoze sunt trecătoare. Delirul este unul dintre...

primar si specializat îngrijiri psihiatrice pacienți cu tulburări de memorie și inteligență. Pentru atingerea scopurilor este necesar să se rezolve următoarele SARCINI: 1) să cunoască trăsăturile clinicii de tulburări de memorie și inteligență; 2) să le cunoască apartenența nosologică și caracteristici clinice la diverse leziuni organice creier; 3) să fie capabil, în cursul comunicării cu pacienții, să identifice acest...

MINISTERUL JUSTITIEI AL FEDERATIEI RUSA

INSTITUȚIE DE ÎNVĂȚĂMÂNT DE STAT

ÎNVĂŢĂMÂNT PROFESIONAL SUPERIOR

„ACADEMIA JURIDICA RUSĂ

AL MINISTERULUI DE JUSTITIE AL FEDERATIEI RUSE»

ramura Kaluga (Kaluga).

ABSTRACT

PE TEMA: Tulburări mentale în leziuni cerebrale

EXAMEN PSIHIATRIC LEGAL……………..15

Ca urmare a leziunilor cerebrale, proprietățile fizico-chimice ale creierului și procesele metabolice se modifică, iar funcționarea normală a întregului organism este în general perturbată. Dintre toate bolile exogene - organice, leziunile traumatice ale creierului ocupă primul loc, în timp ce leziunile traumatice ale creierului îngropate reprezintă aproximativ 90%. Tulburările psihice cauzate de traumă sunt determinate de natura traumei, de condițiile de primire a acesteia și de fondul premorbid. Leziunile traumatice ale creierului sunt împărțite în închise și deschise. Cu leziuni închise ale craniului, integritatea tegumentelor moi nu este încălcată și se păstrează închiderea leziunii craniene a craniului, acestea sunt împărțite în penetrante și nepenetrante: încălcarea integrității numai a tegumentelor moi și a oaselor. a craniului și însoțită de afectarea durei mater și a substanței creierului. Leziunile cranio-cerebrale închise rămân de obicei aseptice, leziunile cranio-cerebrale deschise pot fi complicate de infecție.

Clasificarea leziunilor cranio-cerebrale închise distinge:

Conmoții – comoție cerebrală

Conmoții cerebrale - vânătăi ale creierului și leziuni provocate de explozie

Tulburările mintale cauzate direct de leziuni cerebrale traumatice se formează în etape, caracterizate prin polimorfismul sindroamelor mentale și, de regulă, dezvoltarea lor regresivă.

Sunt identificate patru etape ale dezvoltării tulburărilor psihice după o leziune cerebrală traumatică: inițială, acută, convalescență și consecințe pe termen lung.

IMAGINĂ CLINICĂ

1. Perioada inițială, perioada manifestărilor acute. Perioada acuta apare imediat dupa accidentare, cu durata de 7-10 zile. În cele mai multe cazuri, este însoțită de o pierdere a conștienței, de diferite adâncimi și durate. Durata stării inconștiente indică severitatea stării. Cu toate acestea, pierderea conștienței nu este un simptom obligatoriu. Se notează amnezii de fixare de diferite grade, care acoperă o perioadă nesemnificativă înainte de leziune și faptul leziunii în sine, și există o deteriorare a memoriei vizuale. Severitatea și natura tulburărilor mnestice este un indicator al severității leziunii. Un simptom constant al perioadei acute este astenia, cu o componentă adinamică pronunțată. Dispoziție scăzută, resentimente, capricios, slăbiciune și plângeri somatice - indică o astenie mai puțin pronunțată. Fenomenul de hiperestezie. Tulburări de somn, somn superficial. Tulburări vestibulare permanente, intensificându-se brusc cu modificarea poziției corpului - amețeli. Poate fi însoțit de greață și vărsături. Cu un decalaj în convergența și mișcarea globilor oculari, pacientul se simte amețit și cade - un fenomen oculostatic. Poate exista anizocorie tranzitorie, insuficiență piramidală ușoară sub formă de asimetrie a reflexelor profunde. Tulburări vasomotorii-vegetative constante: labilitate pulsului cu predominanță a bradicardiei, fluctuații ale tensiunii arteriale, transpirație și acrocianoză, tulburări de termoreglare cu răceală crescută, dermografie - persistentă și difuză, roșeață a feței, agravată de efort fizic ușor. Salivație crescută sau viceversa gură uscată. Posibile simptome neurologice locale, tulburări motorii sub formă de pareză și paralizie, există tulburări senzoriale selective. Cu fracturi ale oaselor bazei craniului, se dezvăluie semne de deteriorare a nervilor cranieni - paralizie a jumătate din mușchii feței, tulburări de mișcare a ochilor - diplopie, strabism. Pot apărea simptome meningeale - gât rigid, simptomul lui Kernig. Recuperarea conștienței are loc treptat. În perioada de refacere a conștienței, se observă somnolență, o letargie generală ascuțită, vorbire neclară, lipsa orientării la loc, timpul, slăbirea memoriei, amnezia - acest lucru se explică prin dinamica inhibiției limită, după o leziune suferă o dezvoltare inversă lentă, recuperarea celui de-al doilea sistem de semnalizare durează cel mai mult timp.

TULBURĂRI MENTALE ÎN LEZIUNEA CRANIO-CEREBRALE

Leziunile traumatice ale creierului (TCE) sunt una dintre cele mai frecvente cauze de deces și invaliditate permanentă. Numărul pacienților cu leziuni cerebrale traumatice crește cu 2% anual. Structura accidentărilor în timp de pace este dominată de leziuni domestice, de transport, industriale, sportive. De mare importanță medicală sunt complicațiile leziunilor cerebrale traumatice, cum ar fi dezvoltarea bolii cerebrovasculare traumatice, encefalopatia, sindromul epileptiform, tulburările patocaracterologice, demența, precum și impactul acestora asupra adaptării sociale a pacienților. În mai mult de 20% din cazuri, leziunile craniului sunt cauza dizabilității din cauza bolilor neuropsihiatrice.

Există 5 forme clinice de TBI:

comoție cerebrală - caracterizată printr-o pierdere a conștienței care durează de la câteva secunde până la câteva minute;

contuzie cerebrală grad ușor- caracterizat prin pierderea conștienței după o leziune care durează de la câteva minute până la 1 oră;

contuzie cerebrală de grad moderat - se caracterizează printr-o pierdere a conștienței după o leziune care durează de la câteva zeci de minute până la 4-6 ore;

contuzie cerebrală severă - caracterizată printr-o pierdere a conștienței după o leziune care durează de la câteva ore până la câteva săptămâni;

compresia creierului - caracterizată prin simptome cerebrale, focale și stem care pun viața în pericol, care apar la ceva timp după leziune și sunt de natură crescândă.

Severitatea stării victimei este determinată, în primul rând, de o încălcare a funcțiilor trunchiului cerebral și a sistemelor de susținere a vieții din organism (respirație, circulație sanguină). Unul dintre semnele principale de deteriorare a trunchiului cerebral și a părților creierului situate direct deasupra acestuia este o încălcare a conștiinței.

Există 5 gradări ale stării de conștiință în TBI.

conștiință clară - păstrarea completă a conștiinței cu reacții adecvate la evenimentele din jur;

uimire - o încălcare a percepției menținând în același timp un contact verbal limitat pe fundalul unei creșteri a pragului de percepție a stimulilor externi și o scădere a propriei activități;

stupoare - oprirea conștienței menținând în același timp reacțiile de protecție coordonate și închiderea ochilor ca răspuns la durere, sunet și alți stimuli;

comă - oprirea conștienței cu o pierdere completă a percepției asupra lumii înconjurătoare și asupra propriei persoane.

Ar trebui de asemenea evaluată încălcarea funcțiilor vitale, care este adesea asociată cu deteriorarea trunchiului cerebral. Aceste încălcări sunt evaluate conform următoarelor criterii:

1) încălcări moderate:

bradicardie moderată (51-59 pe minut) sau tahicardie (81-100 pe minut);

moderat hipertensiune arteriala(140/80-180/100 mmHg) sau hipotensiune arterială (sub 110/60-90/50 mmHg);

2) încălcări pronunțate:

bradicardie (41-50 pe minut) sau tahicardie (101-120 pe minut);

tahipnee (31-40 pe minut) sau bradipnee (8-10 pe minut);

Hipertensiune arterială (180/100-220/120 mm Hg) sau hipotensiune arterială (sub 90/50-70/40 mm Hg);

3) încălcări grave:

bradicardie (mai puțin de 40 pe minut) sau tahicardie (peste 120 pe minut);

tahipnee (peste 40 pe minut) sau bradipnee (mai puțin de 8 pe minut);

hipertensiune arterială (peste 220/180 mm Hg) sau hipotensiune arterială (presiune maximă mai mică de 70 mm Hg);

4) încălcări critice:

respirație intermitentă sau apnee;

tensiune arterială maximă mai mică de 60 mm Hg. Artă.;

Una dintre principalele și cauze imediate Moartea victimelor cu TBI sever este procesul de luxație intracraniană acută. Pericolul său se datorează dezvoltării deformării axiale a trunchiului cerebral cu distrugerea sa ulterioară ca urmare a tulburărilor ireversibile de circulație. Un criteriu suplimentar, dar foarte important pentru evaluarea TBI și severitatea acestuia este starea tegumentului capului. Deteriorarea lor în condiții de afectare a creierului și a funcțiilor sale de barieră crește riscul de complicații purulent-septice. În acest sens, există:

TBI închis, în care nu există o încălcare a integrității tegumentului capului sau există răni care nu pătrund în aponevroză, fracturi ale oaselor bazei craniului, care nu sunt însoțite de o rană în zona apropiată a scalpului;

Deschide TBI atunci când există răni la cap cu afectare a aponevrozei, fracturi ale oaselor bolții craniene cu leziuni ale țesuturilor moi din apropiere, fracturi ale bazei craniului, însoțite de sângerare sau licoare (ureche, nazală):

a) leziune nepenetrantă - dura mater rămâne intactă;

b) traumatism penetrant - integritatea durei mater este încălcată.

CLASIFICAREA TULBURĂRILOR MENTALE CA REZULTATE ALE LEZIUNI CRANIO-CEREBRALE

Cea mai acută perioadă inițială. Uimire, stupoare, comă, tulburări ale activității cardiovasculare și ale respirației.

perioada acuta. Sindroame non-psihotice: convulsii astenice, apaticoabolice, epileptiforme, amnezie anterogradă și retrogradă, surdomutism. Sindroame psihotice: stare crepusculară de conștiință, delir traumatic, disforie, sindrom Korsakov.

perioadă târzie. Tulburări non-psihotice: sindroame astenice, astenonevrotice, epileptiforme, psihopatice (instabilitate afectivă). Psihoze traumatice tardive: sindroame halucinator-paranoide, maniaco-paranoide, depresiv-paranoide.

Consecințele pe termen lung ale TBI. Cerebrostenie, encefalopatie, demență, epilepsie traumatică, dezvoltare post-traumatică a personalității.

Tulburările mintale din perioada cea mai acută sunt reprezentate în principal de stări de oprire a conștienței de diferite grade: comă, stupoare, stupoare. Profunzimea conștiinței afectate depinde de mecanismul, localizarea și severitatea leziunii. Odată cu dezvoltarea comei, conștiința este complet absentă, pacienții sunt imobili, respirația și activitatea cardiacă sunt perturbate, tensiunea arterială scade, apar reflexe patologice și nu există o reacție pupilară la lumină. La majoritatea pacienților, după leziuni traumatice cerebrale ușoare sau moderate, se dezvoltă uimirea, caracterizată printr-o încetinire a gândirii, orientare incompletă. Pacienții sunt adormiți, reacționează doar la stimuli puternici. După ieșirea din stun, sunt posibile amintiri fragmentare din această perioadă.

În perioada acută a unei leziuni craniului, se dezvoltă stări astenice, astenoneurotice, mai rar - surdomutism, amnezie antero- și retrogradă, unii pacienți dezvoltă psihoze care apar sub formă de stări de conștiență alterată: delir, tulburare epileptiformă, tulburare crepusculară a conștienței. care apare imediat după părăsirea stării de inconștient . Cu sindromul astenic în perioada acută de leziuni cerebrale traumatice, există o scădere a productivității mentale, oboseală crescută, o senzație de oboseală, hiperestezie, tulburări de autonomie și o scădere a activității motorii. Pacienții se plâng adesea de dureri de cap, tulburări de conștiență.

Delirul se dezvoltă cel mai adesea la pacienții care abuzează de alcool sau cu dezvoltarea complicațiilor toxic-infecțioase. Astfel de pacienți sunt mobili, sar în sus, încearcă să fugă undeva, experimentează halucinații vizuale înspăimântătoare. Delirul traumatic se caracterizează prin prezența unor tulburări vestibulare. Prognostic nefavorabil este trecerea sindromului delirant la amental. Starea crepusculară a conștiinței se dezvoltă cel mai adesea în dupa-amiaza, manifestată prin dezorientare completă, idei sacadate nebunești, halucinații separate, frică, tulburări motorii. Ieșirea din starea crepusculară are loc prin somn cu amnezie ulterioară a experiențelor dureroase. Starea crepusculară a conștiinței poate continua cu atacuri de excitație motrică, stare stuporoasă, automatisme motorii, comportament pueril-pseudo-dement.

În perioada acută, pacienții pot dezvolta convulsii epileptiforme individuale sau în serie, halucinoză, cel mai adesea auditive, precum și vizuale și tactile. În cazurile de leziuni cerebrale traumatice severe, după ce pacientul iese din comă, este posibilă dezvoltarea sindromului Korsakoff cu fixare, amnezie retro- sau anterogradă, confabulații și pseudo-reminiscențe. Uneori, pacienții își pierd capacitatea de a evalua critic severitatea stării lor. Sindromul Korsakov poate fi tranzitoriu și poate dispărea după câteva zile sau poate dura mult timp și poate duce la formarea demenței organice.

Durata perioadei acute de leziuni cerebrale traumatice variază de la 2-3 săptămâni la câteva luni. In aceasta perioada este posibila si dezvoltarea psihozelor afective traumatice si afectiv-delirante, in care factorii exogeni joaca un rol important: activitatea fizica, oboseala, intoxicatiile, bolile infectioase etc. Tabloul clinic dintre aceste tulburări este reprezentată de tulburările maniacale, depresive și afectiv-delirante, care se combină cu confabulații. Stările depresive sunt însoțite de iluzii ipocondriace. Cele mai frecvente sunt stările maniacale cu euforie, iluziile de grandoare, anosognozia, activitatea fizică moderată cu dezvoltarea rapidă a epuizării, cefaleea, letargia, somnolența, care dispar după odihnă. Adesea există o manie a furiei.

În perioada de convalescență sau în perioada târzie a tulburărilor traumatice acute se observă psihoze traumatice subacute și prelungite, care pot avea tendință de recidivă și o evoluție periodică.

Tulburările mintale ale perioadei îndepărtate se caracterizează prin diferite variante ale sindromului psiho-organic în cadrul encefalopatiei traumatice. Severitatea defectului format este determinată de severitatea leziunii cerebrale traumatice, cantitatea leziunii cerebrale, vârsta victimei, calitatea tratamentului, ereditare și trăsături de personalitate, atitudini de personalitate, hazarde exogene suplimentare, stare somatică etc. Cele mai multe consecință frecventă TBI este o paralizie cerebrală traumatică care se dezvoltă în 60-75% din cazuri. Tabloul clinic al bolii este dominat de slăbiciune, scăderea performanțelor psihice și fizice, combinate cu iritabilitate și oboseală. Se notează focare de iritabilitate pe termen scurt, după care pacienții, de regulă, își regretă incontinența. Tulburările autonome se manifestă prin fluctuații ale tensiunii arteriale, tahicardie, tulburări de conștiență, cefalee, transpirații, tulburări vestibulare, tulburări de ritm somn-veghe. Pacienții nu tolerează o călătorie în transport, nu se pot legăna pe leagăn, se uită la un ecran de televizor sau obiecte în mișcare. Adesea se plâng de deteriorarea sănătății atunci când vremea se schimbă și stau într-o cameră înfundată.

Torpiditatea și rigiditatea proceselor nervoase sunt caracteristice. Capacitatea de a comuta rapid între activități scade, iar nevoia forțată de a efectua o astfel de muncă duce la decompensarea stării și la o creștere a simptomelor cerebrostenice severe.

Paralizia cerebrală traumatică este adesea combinată cu diverse simptome asemănătoare nevrozei, fobii, reacții isterice, tulburări autonome și somatice, anxietate și simptome subdepresive, paroxisme autonome.

Encefalopatia traumatică se dezvoltă ca urmare a efectelor reziduale ale leziunilor organice ale creierului, a căror localizare și severitate determină caracteristicile tabloului clinic - sindroame psihopatice, psihoze traumatice sau stări organice defecte. Cel mai adesea, tulburările afective apar pe fondul tulburărilor psihopatice de tipuri excitabile și isterice. Pacienții cu o variantă apatică de encefalopatie se caracterizează prin tulburări astenice severe, în principal epuizare și oboseală, sunt letargici, inactivi, există o scădere a gamei lor de interese, tulburări de memorie și dificultăți în activitatea intelectuală.

În encefalopatia traumatică, excitarea emoțională predomină mai des decât letargia. Astfel de pacienți sunt nepoliticoși, temperați, predispuși la acțiuni agresive. Au schimbări de dispoziție, accese de furie care apar cu ușurință, care nu sunt adecvate cauzei care i-a cauzat. Activitatea productivă poate fi împiedicată de tulburări afective, care provoacă în continuare reacții de nemulțumire și iritare. Gândirea pacienților este caracterizată de inerție, o tendință de a rămâne blocat în experiențe emoționale neplăcute. Este posibil să se dezvolte disforie sub formă de accese de stare de spirit melancolică-furios sau anxioasă care durează mai multe zile, timp în care pacienții pot comite acte agresive și auto-agresive, prezintă o tendință de vagabondaj (dro-mania).

Pe lângă encefalopatia traumatică, în perioada târzie a leziunii cerebrale traumatice, se pot dezvolta tulburări de tip ciclotimoid, care sunt de obicei combinate cu sindroame astenice sau psihopatice și sunt însoțite de o componentă disforică. Cele mai frecvente stări subdepresive se caracterizează prin suspiciune, lacrimare, senestopatii, tulburări vegetovasculare, dispoziție ipohondrică privind starea de sănătate, ajungând uneori la nivelul ideilor supraevaluate cu dorința de a primi exact tratamentul de care, după părerea pacientului, are nevoie.

Simptomatologia stărilor hipomaniacale este caracterizată de o atitudine entuziastă a pacienților față de mediu, labilitate emoțională și slăbiciune a minții. De asemenea, este posibilă apariția unor idei supraevaluate despre sănătatea cuiva, comportament litigios, iritabilitate crescută, tendință la conflict. Durata acestor stări este diferită. Crizele monopolare sunt frecvente. Abuzul de alcool apare adesea pe fondul tulburărilor afective.

Tulburările paroxistice epileptiforme (epilepsie traumatică) se pot forma în date diferite după o leziune cerebrală traumatică, cel mai adesea după câțiva ani. Se deosebesc prin polimorfism - sunt convulsii generalizate, jacksoniene, paroxisme non-convulsive: absențe, crize de catalepsie, așa-numitele vise epileptice, tulburări psihosenzoriale (metamorfopsie și tulburări de schemă corporală). Poate apariția paroxismelor vegetative cu anxietate severă, frică, hiperpatie și hiperestezie generală. Destul de des, după crize convulsive, apar stări crepusculare de conștiență, ceea ce indică de obicei o evoluție nefavorabilă a bolii. Ele sunt adesea cauzate de factori exogeni suplimentari, în primul rând intoxicația cu alcool, precum și traume mentale. Durata stărilor crepusculare este nesemnificativă, dar ajunge uneori la câteva ore.

În perioada târzie a leziunii cerebrale traumatice se pot observa așa-numitele psihoze endoforme: afective și halucinatorii-delirante, paranoide.

Psihozele afective apar ca stări monopolare maniacale sau (mai rar) depresive și se caracterizează printr-un debut acut, euforie și furie alternante și comportament fără sens asemănător lui Morio. În cele mai multe cazuri, o stare maniacală apare pe fondul factorilor exogeni (intoxicație, leziuni repetate, intervenții chirurgicale, boli somatice).

Stările depresive pot fi provocate de traume psihice. Pe lângă melancolie, există anxietate, experiențe ipocondriace cu o evaluare disforică a stării cuiva și a mediului.

Psihozele halucinatorii-delirante, de regulă, apar acut pe fondul simptomelor de encefalopatie traumatică, cu avantajul tulburărilor apatice. Riscul bolii crește la pacienții cu tulburări somatice, precum și după intervenții chirurgicale. Se observă deliruri specifice nesistematice, halucinații reale, alternanță de agitație psihomotorie și letargie, experiențele afective sunt cauzate de iluzii și halucinații.

Psihozele paranoide se dezvoltă cel mai adesea la bărbați în decurs de 10 ani sau mai mult după o leziune cerebrală traumatică. Tabloul clinic se caracterizează prin prezența unor idei supraevaluate și delirante de gelozie cu tendințe litigioase și querulante. Ideile paranoice de gelozie pot fi combinate cu ideile de daune, otrăvire, persecuție. Psihoza decurge cronic și este însoțită de formarea unui sindrom psihoorganic.

Demența traumatică după leziuni cerebrale traumatice se dezvoltă în 3-5% din cazuri. Poate fi o consecință a psihozelor traumatice sau a unui curs progresiv al unei boli traumatice cu leziuni repetate și, de asemenea, să apară ca urmare a dezvoltării aterosclerozei cerebrale. La pacienții cu demență traumatică predomină tulburările de memorie, scăderea gamei intereselor, letargia, slăbiciunea, uneori importunitatea, euforia, dezinhibarea pulsiunilor, supraestimarea capacităților și lipsa criticii.

Tipurile rare de leziuni în timp de pace includ rănirea prin explozie, care este o leziune complexă sub formă de comoție cerebrală, contuzie cerebrală, traumatizarea analizorului de sunet, accident cerebrovascular datorat fluctuațiilor bruște ale presiunii atmosferice. Când este rănită de un val de explozie, o persoană simte, parcă, o lovitură a unui corp elastic în spatele capului, are o pierdere de scurtă durată a conștienței, timp în care este imobil, sângele curge din urechi, nas, gura. După clarificarea conștiinței, se poate dezvolta o adinamie pronunțată: pacienții sunt inactivi, letargici, indiferenți față de mediu, vor să se întindă chiar și în poziții incomode. Amnezia retro și anterogradă sunt plângeri rare, constante - dureri de cap, greutate, zgomot în cap.

Este posibilă dezvoltarea asteniei adinamice, o senzație de disconfort fizic sau psihic, iritabilitate, o senzație de slăbiciune și impotență. Tulburările vegetative și vestibulare sunt adesea observate sub formă de dureri de cap, confuzie, o senzație bruscă de căldură, dificultăți de respirație, presiune în zona capului sau a inimii. Pacienții prezintă diverse plângeri ipocondriale, există hiperestezie la sunete, lumină, mirosuri. De multe ori se agravează seara. Procesul de a adormi, de regulă, este perturbat, visul constă în vise neplăcute, vii, adesea înspăimântătoare ale unei teme militare.

Cel mai caracteristic semn al unei leziuni traumatice prin explozie este surditatea. Auzul, de regulă, este restabilit înainte de vorbire, pacienții încep să audă, dar nu pot vorbi. Restaurarea vorbirii are loc spontan sub influența unor situații semnificative din punct de vedere emoțional. Un examen obiectiv evidențiază simptome neurologice difuze ușoare: anizocorie, mișcări ale ochilor afectate, deviație a limbii.

Perioada acută a acestor tulburări variază de la 4 la 6 săptămâni, apoi apar alte tulburări psihice. În această perioadă, sunt posibile schimbări de dispoziție, iar tinerii pot experimenta o stare de euforie cu iritabilitate crescută și o tendință la accese de furie sau convulsii isterice. La vârsta adultă, predomină o dispoziție depresivă cu o tentă disforică sau apatie, se remarcă adesea plângeri de sănătate fizică precară, hiperestezie în raport cu toți stimulii.

CARACTERISTICI DE VÂRSTA ALE BOLII TRAUMATICE

Dezvoltarea tulburărilor psihice de origine traumatică la copii are propriile sale caracteristici. Leziunile la cap sunt destul de frecvente, mai ales la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 14 ani. Tulburările mintale în perioada acută la copii apar pe fondul unei creșteri presiune intracraniană: există tulburări cerebrale şi meningeale, vegetative pronunţate şi simptome vestibulare, precum și semne de afectare locală a creierului. Cele mai severe simptome la copii apar la câteva zile după leziunea cerebrală traumatică. Cele mai frecvente dintre ele sunt tulburările paroxistice, care se observă atât în perioada acută, cât și în perioada de convalescență.

Cursul unei boli traumatice la copii este de obicei benign; chiar și tulburările locale severe sunt supuse regresiei. Astenia pe termen lung este slab exprimată, predomină dezinhibarea motorie, labilitatea emoțională și excitabilitatea. Uneori, după leziuni cerebrale traumatice severe suferite în copilăria timpurie, apare un defect intelectual asemănător oligofreniei.

La copiii mici (până la 3 ani), de regulă, nu se observă o oprire completă a conștienței, tulburările cerebrale sunt șterse. Semnele clare ale unei leziuni cerebrale traumatice sunt vărsăturile, adesea repetate, și simptomele vegetative: febră, hiperhidroză, tahicardie, confuzie etc. Tulburări caracteristice în ritmul somnului și al stării de veghe. Copilul nu doarme noaptea și este somnoros ziua.

Paralizia cerebrală traumatică la copii se manifestă adesea printr-o cefalee care apare brusc sau în anumite condiții (într-o cameră înfundată, în timpul alergării, în locuri zgomotoase), confuzia și tulburările vestibulare sunt mai puțin frecvente. De fapt, astenia este ușoară, predomină dezinhibarea motorie, labilitatea emoțională, excitabilitatea, tulburările vegetativ-vasculare (creșterea reacțiilor vasomotorii, dermografie strălucitoare, tahicardie, hiperhidroză).

Sindromul apatie-adinamic la copii se caracterizează prin letargie, apatie, încetineală, scăderea activității și a dorinței de activitate, contact limitat cu oamenii din jurul lor din cauza epuizării rapide, lipsei de interes. Astfel de copii nu fac față programului școlar, dar nu interferează cu ceilalți și nu provoacă plângeri din partea profesorilor.

La copiii cu sindrom hiperdinamic predomină dezinhibarea motorie, agitația și uneori starea de spirit crescută, cu o nuanță de euforie. Copiii sunt neliniștiți, aleargă, fac zgomot, sar adesea în sus, apucă unele lucruri, dar le aruncă imediat. Starea de spirit este caracterizată de instabilitate și nepăsare. Pacienții sunt buni, uneori proști. Există o scădere a criticilor, dificultăți în stăpânirea materialului nou. Dezvoltarea în continuare a acestor tulburări duce adesea la un comportament psihopat mai diferențiat. Copiii se comportă prost în echipă, nu învață materiale educaționale, încalcă disciplina, interferează cu ceilalți și terorizează profesorii. Deoarece astfel de pacienți nu se plâng de sănătatea lor, comportamentul lor inadecvat nu este considerat dureros pentru o lungă perioadă de timp și li se impun cerințe disciplinare.

Tulburările psihice în leziunile cerebrale traumatice la vârstnici sunt de obicei însoțite de pierderea conștienței. În perioada acută predomină tulburările vegetative și vasculare, confuzia, fluctuațiile tensiunii arteriale, iar greața și vărsăturile sunt relativ rare. În legătură cu inferioritatea sistemului vascular, se observă adesea hemoragii intracraniene, care se pot dezvolta după un timp și se manifestă printr-un tablou clinic asemănător unei tumori sau crize epileptiforme.

În perioada îndepărtată se observă tulburări astenice persistente mai permanente, letargie, adinamie și diverse simptome psihopatologice.

Patogeneza probleme mentale . Apariția tulburărilor psihice în perioada acută a leziunilor cerebrale traumatice se datorează leziunilor mecanice și umflăturilor țesutului cerebral, tulburărilor hemodinamice și hipoxiei cerebrale. Conducerea impulsurilor în sinapse este întreruptă, apar tulburări în metabolismul mediator și disfuncția formațiunii reticulare, a trunchiului cerebral și a hipotalamusului.

Leziunile craniocerebrale ușoare sunt însoțite de tulburări minore în structura celulelor nervoase cu restabilirea ulterioară a funcțiilor acestora, în timp ce în leziunile severe neuronii mor odată cu formarea de formațiuni gliale sau chistice. Legături sinaptice între celule nervoase- asinapsie traumatică.

Tratamentul tulburărilor psihice în leziunile traumatice ale creierului este determinat de stadiul bolii, de severitatea acesteia și de severitatea manifestărilor clinice. Toate persoanele, chiar și după o rănire ușoară a capului, au nevoie de spitalizare, repaus la pat timp de 7-10 zile, iar copiii și vârstnicii ar trebui să rămână în spital mai mult timp.

Măsurile terapeutice pentru TCE au mai multe direcții..

Sprijinul este vital funcții importante: a) corectarea tulburărilor respiratorii: restabilirea permeabilităţii căilor respiratorii, traheostomie, ventilaţie mecanică; 10 ml soluție 2,4% de aminofilină intravenos; b) corectarea încălcărilor hemodinamicii sistemice: lupta împotriva hipertensiune arteriala(clofelină, dibazol, clorpromazină); utilizarea amestecurilor litice intramusculare care conțin agenți neurotropi, antihistaminici și vasoplegici (pipolfen 2 ml + tizercin 2 ml + analgin 2 ml + droperidol 4-6 ml sau pipolfen 2 ml + clorpromazină 2 ml + pentamină 20-40 mg + analgin 2 ml) de 4-6 ori pe zi; lupta împotriva hipotensiunii arteriale (terapie perfuzabilă - reopoliglucină sau soluție de albumină 5%) + 0,5-1 ml soluție de corglicon 0,6% și 10 ml soluție de clorură de calciu 10% la fiecare 500 ml lichid administrat.

Tratament specific: a) comoţie: repaus la pat 1-2 zile; analgezice; tranchilizante; b) contuzie cerebrală de severitate ușoară și moderată: îmbunătățirea circulației cerebrale (picurare intravenoasă reopoliglyukin sau soluție de albumină 5% + cavinton intravenos); îmbunătățirea aprovizionării cu energie a creierului (picurare intravenoasă 5-20% soluție de glucoză + insulină); restabilirea funcției barierei hemato-encefalice (eufilin, papaverină, soluție 5%) acid ascorbic); eliminarea modificărilor patologice în sectoarele de apă ale creierului (utilizarea combinată de saluretice - lasix, furosemid, urex, hipotiazidă - și osmodiuretice - manitol, glicerină); în prezența hemoragiei subarahnoidiene (soluție 5% de acid aminocaproic, contracal, trasilol, Gordox intravenos 25.000-50.000 UI de 2-3 ori pe zi); terapie antiinflamatoare (combinație de penicilină și sulfanilamidă cu acțiune prelungită); terapie metabolică (nootropil, cerebrolysin); c) contuzie cerebrală severă și compresie traumatică acută: intervenție chirurgicală de urgență care vizează eliminarea cauzelor compresiei și a consecințelor acesteia; alimentarea cu energie a creierului (soluție de glucoză + insulină + soluție de clorură de calciu 10% pentru fiecare 500 ml de soluție); îmbunătățirea circulației cerebrale (reopoliglucină, albumină); eliminarea hipoxiei cerebrale (tiopental de sodiu 2-3 mg la 1 kg greutate corporală pe oră timp de 8-10 zile după leziune sau acid gamma hidroxibutiric (GHB) 25-50 mg la 1 kg greutate corporală pe oră timp de 8-10 zile + oxigenoterapie hiperbară, mască de oxigen); corectarea hipertensiunii intracraniene (deshidratare, corticosteroizi, antagonisti de aldosteron).

Capitolul 16

^ TULBURĂRI MENTALE ÎN LEZIUNI CEREBRALE

În prezent, leziunile traumatice ale creierului ocupă unul dintre primele locuri în leziunile cerebrale și sunt cele mai frecvente la vârsta de muncă tânără, iar formele severe duc adesea la deces sau invaliditate. Toate acestea, alături de o creștere intensă a numărului de pacienți, explică marea semnificație socio-medicală a acestei patologii și face ca problema tratamentului acestora să fie extrem de relevantă.

Recent, leziunea cerebrală traumatică a fost numită figurativ ucigașul numărul unu în rândul persoanelor sub 45 de ani; în ceea ce privește proporția sa în decese, este înaintea celor mai frecvente boli (cardiovasculare și oncologice) (J. D. Miller, 1992; V. V Yartsev și colab., 1995; V. P. Nepomnyashchikh și colab., 1998).

În psihiatria criminalistică, consecințele leziunilor cerebrale traumatice din ultimele decenii au fost cea mai frecventă patologie psihică (T. N. Gorlova, 1949-1977; V. P. Belov, 1982-1986; F. S. Nasrullaev, 1984, 1994; și M.1994; și M.1994; altele), care se datorează atât fenomenelor de urbanizare (T. A. Dobrokhotova, 1994; M. M. Aksenov, V. Ya. Semke, 1995), cât și victimizării în acest sens a persoanelor cu antecedente penale (V. P. Belov și colab., 1979). -1987; V. E. Filinskaya, 1982; N. E. Polishchuk, A. P. Romodanov, 1999 etc.), prezența unei anumite relații între natura tulburărilor mintale și caracteristicile comportamentului acestora, inclusiv

^ 207 Capitolul 16

inclusiv ilegale (T. N. Gordova, 1971; V. V. Vondysh-Bubko et al., 1996, 1999; M. R. Berezhnoy, 1997 etc.).

În ceea ce privește prevalența, tulburările psihice în leziunile traumatice ale creierului ocupă locul doi după tulburările asociate cu alcoolismul (FI Ivanov, 1971).

Tulburările mintale cauzate direct de leziuni cerebrale traumatice se formează în etape, caracterizate prin polimorfismul sindroamelor mentale și, de regulă, dezvoltarea lor regresivă.

Alocați leziuni craniocerebrale închise și deschise. Acestea din urmă reprezintă mai puțin de 10% din toate leziunile cerebrale.

LA leziuni închise includ comoție cerebrală (sottotio cerebri) și învinețit (soptusio creierul) creier.

Leziunile la cap deschis sunt fie penetrante, fie nepenetrante. Leziunile penetrante (cu afectarea medularului), de regulă, sunt observate cu leziuni ale craniului.

Detectarea cea mai precoce a semnelor de leziuni cerebrale traumatice, inclusiv psihopatologice (psihotice), este de mare importanță în legătură cu realizările de resuscitare, neurochirurgie și ajută la implementarea unui diagnostic mai fin și tratament țintit pacienților cu această patologie și, de asemenea, facilitează soluționarea problemelor de expertiză, inclusiv de psihiatrie criminalistică.

Sunt identificate patru etape (perioade) de dezvoltare a tulburărilor psihice după leziuni cerebrale traumatice: inițială, acută, convalescență și consecințe pe termen lung.

^ Manifestări clinice ale tulburărilor psihice în leziuni cerebrale traumatice (perioade inițiale și acute)

Perioada inițială. Imediat după vătămare, în majoritatea cazurilor (până la 95%), conștiința pacientului se oprește, apoi există o perioadă de fluctuații ale nivelului de conștiență de la o comă profundă la un grad ușor de stupoare - obnubilare.

^ Perioada acută. Această perioadă se caracterizează prin restabilirea conștiinței și dispariția altor tulburări cerebrale. Un sindrom tipic al perioadei acute este astenia cu tulburări severe adinamice, vegetative și vestibulare. În formele mai ușoare de astenie, pacienții se plâng de o natură somatică, de fond de dispoziție

^ 208 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

reduse, pacienții sunt iritabili, sensibili, cu inima slabă. Se observă adesea amnezia, și mai ales retrogradă, în care afectarea memoriei, în funcție de gravitatea leziunii, se poate extinde nu numai în momentul producerii leziunii, ci și în perioada anterioară acesteia, cu o durată de la câteva zile la câteva luni și chiar ani. Dintre tulburările neurologice în contuzii, se pot observa tulburări motorii sub formă de paralizie, pareză, se detectează modificări ale sensibilității sub formă de hipestezie și anestezie, cu fracturi ale oaselor bazei craniului, apare paralizia nervului facial. .

LA complicatii severe leziunile cranio-cerebrale includ hemoragii intracraniene, al căror rezultat este compresia creierului cu simptome cerebrale și locale: dinamica simptomelor în acest caz diferă prin aceea că după dispariția simptomelor. perioada initiala după câteva ore sau zile, starea se înrăutățește din nou: apare o durere de cap în creștere accentuată cu localizare într-o anumită zonă. Se dezvoltă întârzierea și stupefacția conștiinței. Apare o triadă tipică de simptome: hipertensiune arterială și lichid cefalorahidian și bradicardie. sunt descoperite congestionare fundul ochiului. Pot exista crize convulsive de tip jacksonian, paralizii, pareze, tulburări afatice.

Tulburări psihice similare celor descrise pot fi observate cu hemoragii intracraniene ca urmare a emboliei grase a vaselor cerebrale din cauza complicațiilor leziunii cerebrale traumatice cu fracturi osoase.

Durata perioadei acute a unei leziuni craniocerebrale închise variază de la o zi la două luni sau mai mult. Tulburările psihice sunt clasificate în această perioadă, în funcție de severitatea leziunii cerebrale traumatice, în ușoare, moderate și severe. Cu un grad ușor, conștiința este oprită pentru secunde (minute), oprirea conștienței poate fi absentă sau există un ușor grad de obnubilare.

Pacienții aflați în perioada acută de plângeri fie nu prezintă, fie indică simptome cerebrale individuale: cefalee, amețeli, greață. În leziunile cerebrale traumatice moderate, conștiența se oprește de la câteva minute la câteva ore, după care se observă o obnubizare a conștienței de la 1 oră la 1-2 zile, iar mai târziu - amnezie anteroretrogradă. La pacienți, pe lângă dureri de cap, amețeli

^ 209 Capitolul 16

astenie pronunțată cu tulburări mnestico-intelectuale și simptome de adinamie. În leziunile cranio-cerebrale severe, se observă stupoare sau comă care durează până la câteva zile. Amnezia retro-, anterogradă și fixativă sunt tipice.

Există fenomene de sindrom psiho-organic, care se caracterizează prin neputință psihică generală cu scăderea memoriei, inteligența rapidă, slăbirea voinței și instabilitate afectivă, capacitatea de muncă redusă și alte posibilități de adaptare.

Majoritatea autorilor nu identifică sindromul psihoorganic cu demența. Punctul de vedere cel mai motivat asupra acestui scor este U. Kirsten, care a evidențiat și a descris etapele de dezvoltare a sindromului psihoorganic (pseudo-nevrastenic - cu absența semnelor de demență determinate obiectiv, modificări organice de personalitate - prezența sindromului cognitiv. tulburări cu gândire temeinică, cu fixare pe detalii secundare, incontinență afectivă și, în final, demență).

Diferite variante clinice ale sindromului psihoorganic sunt împărțite în funcție de dominanța unei anumite game de tulburări: astenice, explozive, euforice, apatice.

Sindromul psihoorganic este o tulburare de bază de personalitate după leziuni cerebrale traumatice.

În perioada acută (mai des în primele zile sau 1-2 săptămâni, mai rar după o lună), se pot dezvolta psihoze acute, de obicei sub formă de tulburare a conștiinței în amurg, delir sau de tip oniroid. Uneori există un sindrom Korsakov, în care fixarea și amnezia retrogradă sunt exprimate, într-o măsură mai mică - amnezie anterogradă și confabulație; sindromul apalic, manifestat printr-o imagine de catatonie post-traumatică, în care există o combinație de tulburări psihice și neurologice cauzate de oprirea activității cortexului - decorticare. Se remarcă și mutismul akinetic, în care absența mișcării este combinată cu absența vorbirii. Mai rar se observă psihoze afective (cu scăderea dispoziției, mai aproape de disforie) și delirante (cu delir senzual, halucinații verbale). Cu contuzii cerebrale, epileptiforme

^ 210 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

convulsii, care, devenind mai frecvente, duc uneori la dezvoltarea statusului epileptic.

Leziunea prin val de explozie - un tip special de leziune cerebrală - poate fi însoțită de comoție și vânătăi ale creierului, circulație cerebrală afectată. În acest caz, conștiința se pierde brusc, înainte de percepția sonoră a exploziei. Durata perioadei de conștiență oprită este de la câteva minute la 5-6 ore; în această perioadă, pacientul seamănă în exterior cu mortul. Comportamentul acestor pacienți diferă puternic de comportamentul răniților. Pacienții după o leziune cauzată de un val de explozie sunt letargici, inactivi, indiferenți. Se observă fenomenele de surdomutism (surditate).

În cazul leziunilor cranio-cerebrale deschise, simptomele perioadelor inițiale și acute nu diferă de manifestările similare cu leziunile cranio-cerebrale închise.

În perioada acută se observă sindromul post comoție. Se caracterizează prin apariția în termen de patru săptămâni de la o leziune cerebrală traumatică cu pierderea cunoștinței, dureri de cap și senestopatii, astenie, tulburări afective, tulburări de atenție (dificultate de concentrare) și memorie, tulburări de somn, scăderea toleranței la alcool, cu fixare pe cele de mai sus. simptome cu procondrii sau transformare supraevaluată.

Perioada de consecințe pe termen lung ale traumatismelor cranio-cerebrale. Sindroame psihopatologice perioadă târzie leziunile cranio-cerebrale se formează la câteva luni - la un an după leziune și nu suferă regresie completă.

Se manifestă prin diverse forme de sindroame astenice, psihopatice, paroxistice, psihoze afective, halucino-delirante și paranoide, precum și stări de demență.

^ Astenie traumatică (cerebrostenia) este foarte caracteristică acestui stadiu. Astenia este numită o tulburare „transversală” a perioadei de consecințe pe termen lung ale unei leziuni cerebrale traumatice. Printre manifestările clinice ale asteniei din această perioadă domină iritabilitatea și epuizarea, pacienții obosesc rapid, se plâng de dureri de cap, amețeli. Nu tolerează căldura, transportul, au dificultăți în trecerea de la un tip de activitate la altul.

^ 211 Capitolul 16

Encefalopatie traumatică include tulburările isterice, explozivitatea, tulburările intelectual-mnestice tranzitorii.

Sindromul paroxistic se caracterizează prin prezența unor crize convulsive mari, adesea abortive, care apar după leziuni cerebrale traumatice deschise și severe. Mult mai des se observă și alte tipuri de paroxisme: absențe, convulsii mici, convulsii vascular-vegetative, disforie.

Senestopatiile sunt adesea observate. Imediat după crizele convulsive, apare tulburarea crepusculară a conștienței.

Dezvoltarea sindroamelor astenice, psihopatice, paroxistice, de regulă, are un curs regenerativ, al cărui ritm este de obicei lent, iar simptomele descrise au fost observate de ani și decenii.

În perioada îndepărtată, se observă psihoze traumatice, care sunt de obicei provocate de leziuni cerebrale traumatice repetate, intoxicație, infecție și traume psihice. Există psihoze afective și halucinatorii-delirante.

Psihozele afective se manifestă prin stări periodice și unice (mai rar) de depresie sau manie și sunt de obicei rezultatul unor leziuni traumatice cerebrale ușoare sau moderate. Sindromul depresiv se manifestă prin scăderea stării de spirit, melancolie cu prezența simptomelor ipocondriacale și diaforice. Cu manie, o creștere a dispoziției este combinată cu explozivitatea, izbucnirile afective și o tendință la un comportament litigios. Se găsesc semne ale unui sindrom psihoorganic neexprimat. La primele atacuri se observă destul de des întunecări ale conștiinței.

Psihozele afective se dezvoltă în momente diferite după o leziune cerebrală traumatică, dar mai des după 10-20 de ani.

Psihozele apar de obicei brusc după exogene (traumă ușoară a capului, infecții ușoare etc.). Simptomele sunt acute. Tulburările mintale sunt combinate cu diencefalice. Psihoza durează de obicei până la 3-4 luni, cursul atacurilor este regresiv.

Psihozele halucinatorii-delirante sunt observate cu leziuni cerebrale traumatice severe și moderate. La debutul psiozei, există o tulburare a conștiinței după tipul de amurg sau

^ 212 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

delirând cu un sindrom conducător de halucinoză verbală. Pe viitor, în clinică predomină tulburările afectiv-delirante. Delirul este întotdeauna marcat de concretețea experiențelor. Psihozele traumatice se manifestă prin gelozie delirante (supraevaluată), tendințe litigioase. În același timp, astenia este slab exprimată.

Demența traumatică este o manifestare relativ rară a perioadei de consecințe pe termen lung ale traumatismelor cranio-cerebrale. Se dezvoltă mai des după leziuni deschise la cap și contuzii grave ale creierului cu o fractură a bazei craniului. Demența se dezvoltă în funcție de tipul de dismnestic. În tabloul clinic există letargie, indolență, slăbiciune sau euforie, întrerupte de scurte explozii de iritație.

În cazul leziunilor cranio-cerebrale la vârstnici, chiar și în cazurile ușoare de comoție cerebrală, se observă adesea pierderea conștienței. În perioada acută, cel mai adesea se observă amețeli. După accidentare, se exprimă tulburări de memorie.

^ Etiologie, patogeneză și modificări patomorfologice

Tulburările care decurg din leziuni cerebrale traumatice, inclusiv cele mentale, depind atât de severitatea, de localizare, cât și de multe alte afecțiuni - deteriorarea simultană a altor organe, pierderea totală de sânge, infecția, intoxicația concomitentă și alți factori, ceea ce duce la clinică o varietate de simptome și explică polimorfismul tulburărilor mintale.

Psihozele perioadei acute de leziuni cerebrale traumatice sunt asociate cu hipoxie cerebrală și tulburări hemodinamice acute.

Pentru manifestarea, dezvoltarea și evoluția psihozei traumatice este esențial edemul cerebral, care apare din cauza permeabilității capilare crescute.

Atât cu leziuni craniocerebrale închise cât și deschise în perioada acută apar simptome cerebrale. La leziuni deschise ulterior, tabloul clinic depinde atât de afectarea creierului în sine, cât și de dezvoltarea procesului infecțios, de cele mai multe ori meningoencefalita purulentă.

Modificările patologice ale psihozei în perioada acută a leziunii cerebrale traumatice se manifestă prin umflarea capului

^ 213 Capitolul 16

creier și hemoragii. Encefalopatia este substratul patomorfologic al consecințelor pe termen lung ale leziunilor cerebrale traumatice.

^ Tratament, prevenire

Tratamentul leziunii cerebrale traumatice ar trebui să fie cuprinzător și strict diferențiat în funcție de starea de după leziune, natura acesteia, momentul îndepărtării sale, simptomele psihopatologice, precum și tulburările neurologice și somatice.

În perioadele inițiale și acute de leziuni cerebrale traumatice, este necesar să se efectueze măsuri de resuscitare activă pentru ameliorarea edemului cerebral, oprirea excitației pacientului și eliminarea altor manifestări de psihoză. Se efectuează terapia de deshidratare, se folosesc tranchilizante.

În tratamentul psihozei în perioada de consecințe pe termen lung ale leziunilor cerebrale traumatice, pe lângă deshidratare, terapia generală de întărire, antipsihoticele sunt prescrise, ținând cont de sindromul psihopatologic principal.

Prevenirea tulburărilor mintale este gestionarea corectă a pacienților din momentul leziunii cerebrale traumatice: spitalizare, repaus strict la pat, observație activă, terapie de deshidratare, cu o creștere semnificativă a presiunii intracraniene - puncția coloanei vertebrale, când apar primele simptome de psihoză - utilizarea de tranchilizante, antipsihotice.

Pentru pacienții cu consecințe pe termen lung ale leziunilor cranio-cerebrale, sunt necesare următoarele: respectarea regimului de muncă și odihnă, excluderea suprasolicitarii mentale și fizice, terapia de deshidratare de 1-2 ori pe an, tratament restaurator, prevenirea și excluderea decompensarii. factori de intoxicație, boli comune. Este necesar să se efectueze o gamă largă de măsuri de reabilitare: psihoterapie, crearea de condiții adecvate acasă și la locul de muncă. Angajarea adecvată a persoanelor cu dizabilități este esențială.

Examinarea psihiatrică medico-legală a unei leziuni traumatice cu manifestări psihopatologice ale creierului

^ 214 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale ale creierului

ha este ambiguu si depinde de severitatea simptomelor psihopatologice.

Marea majoritate a persoanelor care au fost diagnosticate cu consecințele unei leziuni cerebrale traumatice pot fi conștiente de natura reală și pericolul social al acțiunilor lor (inacțiune) și le pot gestiona, ceea ce este decisiv în deciderea problemei sănătății lor în raport cu a comis acte ilegale.

Un grup mare de persoane recunoscute ca sănătoase include și subexperți cu sindroame cerebrastenice și psihopatice, cu manifestări epileptiforme rare, fără tulburări psihoorganice pronunțate.

În prezența manifestărilor psihotice (stupefacție, delir, psihoze afective, psihoze halucinatorii-delirante), precum și demența traumatică severă, pacienții, de regulă, sunt recunoscuți ca nebuni în timpul unui examen psihiatric medico-legal. Din cauza dezorganizării profunde a activității mentale, aceștia nu pot realiza natura reală și pericolul social al actelor lor ilegale. Astfel de pacienți sunt trimiși prin hotărâre judecătorească la spitalele de psihiatrie pentru tratament obligatoriu.

Trebuie avut în vedere faptul că starea psihică a persoanelor care au suferit o leziune cerebrală traumatică în toate etapele bolii se caracterizează prin instabilitate și ușurința apariției stărilor de decompensare și a tulburărilor psihogene.

Atunci când se precizează în structura decompensării, tulburări psihopatice și afective (fără disforie) adesea pronunțate, combinate cu o critică suficientă în evaluarea personalității și a acțiunilor cuiva, este posibilă o decizie cu privire la sănătatea mentală.

Dacă decompensarea capătă caracterul unei stări psihotice cu explozivitate brutală, un afect disforic melancolic-malițios, însoțit de idei delirante fragmentare și o tulburare a conștiinței, atunci persoanele care au comis acte ilegale într-o asemenea perioadă (și comit adesea grave actiuni agresive), sunt recunoscuți ca nebuni și sunt supuși trimiterii către spitalele de psihiatrie pentru tratament obligatoriu.

Stări similare de decompensare se pot dezvolta după arestare într-o situație criminalistică-investigativă. În aceste cazuri, în conformitate cu art. 81 din Codul penal al Federației Ruse, persoanele care, după

^ 215 Capitolul 16

au comis o infracțiune, a apărut o tulburare mintală, sunt eliberați de pedeapsă și trimiși la tratament obligatoriu într-un spital de psihiatrie până la plecare. stare de boală după care pot fi supuşi răspunderii penale şi pedepsei.

O decizie similară poate fi luată cu privire la condamnații care ispășesc pedepse într-o colonie de muncă corectivă. Sunt înăuntru. în conformitate cu hotărârea comisiei medicale, aceştia sunt trimişi pentru tratament la spitalele de psihiatrie din locurile de privare de libertate până la refacerea şi ieşirea din starea de boală, după care îşi pot ispăşi pedeapsa în continuare.

Noile tehnologii medicale (tomografie computerizată, rezonanță nucleară magnetică) folosind metode neurofiziologice moderne (eco și electroencefalografie) au extins fundamental posibilitățile de recunoaștere a unui substrat patoformologic (V. B. Belov, 1987) în sistemul nervos central. Această prevedere poate fi aplicată și examinării cazurilor complexe fără claritate semne clinice leziuni cerebrale, care în psihiatria criminalistică contribuie la diagnosticul lor obiectiv (BV Shostakova, 1997).

În leziunile cerebrale traumatice, în special, există o relație clară între severitatea consecințelor leziunii cerebrale traumatice și tipul de electroencefalografie de fundal.

Rezultatele examinării neurofiziologice împreună cu diagnosticele clinice pot fi integrate în mod specific în sistem evaluarea inter pares leziuni cerebrale traumatice la nivelul unui criteriu legal (Yu. A. Razhba, 1998, 1999).

Uneori, decompensarea unei leziuni cerebrale traumatice apărute într-o situație judiciar-investigativă are un curs îndelungat și progresiv cu creșterea unui defect intelectual-mnestic grav și cu un prognostic nefavorabil, ceea ce dă temei de echivalare cu o boală psihică cronică. . Potrivit art. 443 din Codul de procedură penală al Federației Ruse, pacientul este eliberat de instanță de răspundere penală și trimis pentru tratament la un spital de psihiatrie. Dacă la condamnat s-a dezvoltat o decompensare severă și persistentă, atunci acesta, în conformitate cu paragraful 1 al art. 81 din Codul penal al Federației Ruse este supus unei eliberări anticipate de la executarea în continuare a pedepsei și, pe baza caracteristicilor stării psihice, poate fi trimis pentru tratament obligatoriu într-un spital de psihiatrie.

^ 216 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

spital medical sau transferat în grija autorităților sanitare.

Capacitatea pacienților cu tulburări psihice cauzate de leziuni cranio-cerebrale se decide pe baza unor criterii clinice generale, ținând cont de dinamica bolii și de prognosticul acesteia. În prezența demenței, a psihozei traumatice prelungite, aceste persoane sunt recunoscute ca fiind incompetente. Actele civile săvârșite de aceștia sunt recunoscute ca nule.

^ Capitolul 17

EPILEPSIE

Epilepsia („boala în cădere”) este o boală psihică manifestată prin diverse crize convulsive sau neconvulsive (paroxisme), psihoze și modificări specifice de personalitate, însoțite în cazuri severe de dezvoltarea demenței.

Experții OMS au definit epilepsia ca boala cronica ale creierului uman, caracterizate prin convulsii recurente care apar ca urmare a descărcărilor neuronale excesive și sunt însoțite de o varietate de simptome clinice și paraclinice.

Numele bolii reflectă unul dintre simptomele sale cele mai caracteristice - o criză convulsivă mare, descrisă în mod fiabil în perioada pre-științifică a medicinei.

Condițiile convulsive și alte afecțiuni paroxistice caracteristice epilepsiei apar într-o varietate de leziuni organice ale sistemului nervos central. Așa-numita epilepsie simptomatică (traumatică, infecțioasă, vasculară, alcoolică și alte geneze) și afecțiunile cu manifestări epileptiforme se disting de epilepsia autentică. Acesta din urmă, fiind doar unul dintre simptomele leziunilor cerebrale, nu determină stereotipul dezvoltării procesului bolii caracteristic acestei boli.

Odată cu acumularea de date științifice despre geneza epilepsiei autentice, domeniul de aplicare a acesteia s-a restrâns treptat. Greutatea mai des ca cauză a simptomelor epileptice au fost leziunile focale ale creierului: traumatisme la naștere și postpartum,

^ 217 Capitolul 17 . Epilepsie

asfixie, anomalii fetale etc. Cu toate acestea, în multe cazuri cauza epilepsiei rămâne neclară. A crescut disponibilitate convulsivă, apărute ca urmare atât a predispoziției ereditare, cât și a modificărilor stării funcționale a sistemului nervos central și a metabolismului dobândite în timpul vieții.

Prevalența epilepsiei în populație este de 0,8-1,2%.

Un număr semnificativ de pacienți cu epilepsie sunt copii. De obicei, prima criză apare înainte de vârsta de 20 de ani. La nou-născuți și sugari, cele mai frecvente cauze ale convulsiilor sunt hipoxia severă, defecte metabolice genetice și leziuni perinatale. ÎN copilărie convulsiile în multe cazuri se datorează unor boli infecțioase ale sistemului nervos. Există un sindrom destul de bine definit în care convulsiile se dezvoltă numai ca urmare a febrei - convulsii febrile. Se știe că la 19-36 de copii din 1000 au fost observate cel puțin o dată în viață convulsii cu creșterea temperaturii. Aproximativ jumătate dintre ei ar trebui să se aștepte la o a doua criză, iar o treime din această jumătate este probabil să aibă trei sau mai multe astfel de episoade. predispoziție la convulsii febrile mostenit. Aproximativ la 30% dintre pacienți, astfel de convulsii sunt detectate în istoria unuia dintre membrii familiei. La copii apar forme severe de epilepsie rezistente la tratament - sindromul Lennox-Gastaut, sindromul West.

La o vârstă fragedă, principala cauză identificată a tulburărilor epileptice este leziunea cerebrală traumatică. În același timp, trebuie să fim conștienți de posibilitatea de a dezvolta convulsii atât în perioada acută a leziunii cerebrale traumatice, cât și într-o perioadă ulterioară.

ÎN anul trecutîn toate ţările dezvoltate se constată o creştere semnificativă a incidenţei epilepsiei la grupele de vârstă mai înaintată. Studiile demografice din țara noastră și din străinătate, efectuate în ultimii 20 de ani, arată că speranța de viață în țările dezvoltate economic a crescut semnificativ. În legătură cu tendința de „îmbătrânire” a populației din majoritatea orașelor mari ale lumii, o creștere a duratei perioadei de viață profesională și o atenție deosebită acordată calității vieții, problema epilepsiei.

^ 218 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

Acest lucru la adulți și la vârstnici este de o importanță deosebită: prevalența epilepsiei la grupele de vârstă mai înaintată poate ajunge la 1,5-2%.

La pacienții cu vârsta peste 50 de ani, dintre factorii etiologici ai epilepsiei trebuie menționate în primul rând bolile vasculare și degenerative ale creierului. Sindromul epileptic se dezvoltă la 6-10% dintre pacienții cu AVC ischemic, cel mai adesea în afara perioadei acute a bolii. Problema epilepsiei la pacienții vârstnici include cele mai importante probleme de gerontologie, epileptologie și patologie cardiovasculară. Când se discută despre tacticile de tratare a unor astfel de pacienți, se acordă o atenție deosebită nu atât puterii efectului antiepileptic al medicamentelor, cât și toleranței acestora, o cantitate mică. efecte secundareși lipsa interacțiunii cu alte medicamente luate de pacienții vârstnici (AB Geht, 2000).

^ Manifestari clinice

Simptomele epilepsiei sunt complexe și variate. Tulburările din această boală pot fi împărțite în următoarele grupe mari: stări de convulsii convulsive sau neconvulsive de scurtă durată - paroxisme; psihoze epileptice acute, prelungite și cronice; modificări de personalitate – caracterologice și intelectuale.

^ Criză convulsivă mare (generalizată primară). cel mai tipic și important pentru diagnosticul de epilepsie. Timp de câteva ore sau zile, poate fi precedată de precursori nespecifici (dureri de cap, iritabilitate, tulburări de somn, etc.) - o stare pre-convulsivă. Într-o criză convulsivă mare există o anumită secvență, etapă a manifestărilor dureroase: o pierdere bruscă a conștienței, însoțită de relaxarea mușchilor corpului și o cădere a pacientului, faza de convulsii tonice (aproximativ 30 s), faza de convulsii clonice (1-3 minute), perioada finala a crizei este o coma cu imobilitate, lipsa de reactie la mediu, treptat transformandu-se intr-o stare soporoasa si apoi de obicei in somn. În faza clonică, pacientul își mușcă adesea limba, există urinare involuntară, uneori defecare. Durata crizei este de obicei de 1-2 minute.

^ 219 Capitolul 17. Epilepsie

În unele cazuri, după o criză, nu apare somnul, ci prostia cu dezorientare în mediu, confuzie, afazie amnestică, oligofazie, neliniște motorie - o stare post-convulsivă. Nu există nicio amintire a crizei (amnezie), dar chiar începutul crizei poate rămâne în memoria pacientului. Aceasta apare atunci când criza este precedată de o aură (lat. aură- o briză, un miros) - o tulburare care nu este neobișnuită în epilepsie, care apare în câteva secunde, uneori cu minute înainte de pierderea completă a conștienței.

Există patru tipuri principale de aură. Apare aura senzorială (cel mai frecvent). diverse senzații(târâire, furnicături, arsuri, amorțeală), halucinații fragmentare (scântei, pete de lumină, zgomot, zgomot, țipete, miros neplăcut, senzații gustative neobișnuite). Aura vegetativă se exprimă în palpitații, senzație de sufocare, senzație de foame, sete, transpirație. Aura motorie se manifestă prin diverse mișcări monotone (călcarea cu picioarele, cercurile pe loc, lovirea limbii, străduința de a alerga), repetarea cuvintelor și frazelor individuale. Aura psihică se exprimă în afectele de frică, groază, combinate cu halucinații complexe. Este posibilă o combinație de diferite tipuri de aură, dar la fiecare pacient conținutul aurei este constant. Crizele care sunt limitate la aura sau la un alt stadiu al crizei de grand mal sunt numite rudimentare sau abortive.

Frecvența convulsiilor la diferiți pacienți este foarte diferită, de la un singur în timpul vieții la mai multe convulsii pe zi. Uneori există o serie de convulsii - acestea urmează una după alta fără o clarificare completă a conștiinței între ele (până la 100 sau mai multe pe zi). Această condiție se numește Status epilepticus, reprezintă o amenințare pentru viața pacientului.

La generalizat include, de asemenea, următoarele convulsii.

^ Absență atipică caracterizată printr-o pierdere bruscă și de foarte scurtă durată (câteva secunde - un minut) a conștienței, neînsoțită de o cădere a pacientului. Uneori apar zvâcniri convulsive slabe grupuri individuale muşchii Pacienții pentru o clipă par să înghețe într-o singură poziție și să tacă, privirea devine lipsită de sens, rătăcitor. Uneori, pacienții fac mișcări stereotipe sau repetă aceleași cuvinte sau fraze de mai multe ori; trezindu-te, continua ocupatia intrerupta. Pacienții despre ceea ce s-a întâmplat

^ 220 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

nu-ți amintesc sau nu știu semne indirecte. Se numește o pierdere mai scurtă a conștienței simpla absenta(Limba franceza Abseps - absență). Nu există nicio componentă convulsivă aici. Numărul de absențe este de la 1 la 130 pe zi.

Aton(akinetic) convulsii caracterizat scădere bruscă tonusului muscular, în urma căreia pacientul cade brusc, posibil pierderi pe termen scurt constiinta.

^ Crize mioclonice exprimată ca o tensiune tonică pe termen scurt a grupelor musculare ale trunchiului, membrelor, gâtului.

La parțial includ astfel de convulsii.

Criză convulsivă adversă incepe cu o faza tonica, in care globii oculari si capul, si apoi intregul corp al pacientului, se rotesc in directia opusa leziunii, dupa care pacientul cade. Urmează apoi faza clonică a crizei, care nu se poate distinge de cea a unei crize grand mal.

^ Crizele lui Jackson (vezi cap. 10) poate acoperi mâna, piciorul, un membru; uneori răspândit treptat distal membre pe toată jumătatea corpului. Pot exista crize motorii, senzoriale, senzoriomotorii.

^ convulsii operculare, cauzate de iritația regiunii operculare a lobilor frontali și temporali, se caracterizează prin apariția mișcărilor de mestecat și supt plescăit și pot apărea pe fundalul unei conștiințe clare sau pot fi faza inițială a unui atac convulsiv mare.

^ Crize paroxistice non-convulsive sau echivalente mentale, - tulburări psihice de scurtă durată care apar de la sine, parcă în locul unei convulsii. Ca și crizele, echivalentele apar și se termină brusc, sunt de scurtă durată (deși, spre deosebire de crize, pot dura ore și zile) și sunt de obicei constante în manifestările lor clinice la același pacient. Echivalentele psihice pot fi precedate de precursori nespecifici, în unele cazuri de o aură.

^ Potrivire narcoleptică - dezvoltarea bruscă (pentru secunde, minute, ocazional câteva zeci de minute) de somnolență irezistibilă, urmată de somn. Criza apare în orice condiții - în timpul mersului, în timpul conducerii sau

^ 221 Capitolul 17. Epilepsie

despre conducere, în timpul muncii, inclusiv în condiții care pun viața în pericol.

Cataplexie - relaxarea bruscă a mușchilor sub influența unor stimuli neaștepți, cum ar fi sunetul, sau afecte puternice (frică, bucurie, furie etc.). Criza poate fi însoțită de o cădere. Conștiința este păstrată. Din cauza atoniei mușchilor motori ai vorbirii, pacienții nu răspund la întrebări în timpul unei convulsii.

Disforie - tulburări epileptice ale dispoziției. Aceasta este cea mai comună formă de echivalente mentale. Cu disforie, dor, anxietate, frică fără cauză sunt cel mai adesea observate, combinate cu răutate, suspiciune, tensiune, pregătire pentru actiuni distructive de obicei îndreptate împotriva altora. Adesea, pacienții se plâng de o dorință irezistibilă de a ucide pe cineva apropiat sau de a se sinucide. Disforia poate fi însoțită de neplăcute și uneori dureroase senzații fizice- senestopatii: durere la nivelul inimii, arsuri in diverse parti ale corpului, senzatie de compresie a unor organe interne.

Uneori există o stare depresivă cu plângeri de dificultăți de concentrare, incapacitate de a înțelege întrebările celorlalți, de a înțelege ce se întâmplă. Astfel de pacienți sunt retardați de motor.

Stările de dispoziție înalte sunt de obicei însoțite de extaz, ajungând la extaz la apogeul episodului. Rareori, starea de spirit ridicată are un ton asemănător cu morio sau trăsături de prostie cu clowneria. De regulă, se observă iritabilitate mai mult sau mai puțin pronunțată. La apogeul unei tulburări afective, se poate dezvolta tulburarea conștiinței, ceea ce este dovedit de amintirile fragmentare ale pacientului despre ceea ce sa întâmplat.

^ Întunecarea crepusculară a conștiinței - cea mai frecventă formă de tulburare a conștiinței în epilepsie, este determinată de dezorientarea în loc, timp, sine; însoțită de comportament neadecvat. Atunci când predomină doar aceste simptome, se poate vorbi de o formă simplă de tulburare crepusculară a conștiinței. Această formă apare de obicei în mod acut. Pacientul nu percepe mediul înconjurător și nu se reflectă în comportamentul său. Pacientul poate efectua acțiuni cu scop relativ complexe, dar cel mai adesea acestea sunt mișcări automate separate. Vorbirea este fie absentă, fie fără cuvinte

^ 222 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

conectat. Este imposibil să intrați într-o conversație cu pacientul. Tulburările dispar treptat. Amintirile acestui episod dureros lipsesc cu desăvârșire. Starea crepusculară (forma simplă) durează de la câteva ore până la câteva zile. Această formă apare adesea în epilepsie, cu predominanța crizelor convulsive mari.

Stupefacția crepusculară poate fi însoțită de delir, halucinații, afectare alterată. Formele halucinatorii-torno-delirante de stupefacție crepusculară se dezvoltă adesea treptat. Conținutul tulburărilor halucinatorii-delirante se reflectă în percepția pacienților asupra mediului, a afirmațiilor și acțiunilor acestora. Contactul verbal cu pacienții este păstrat într-o oarecare măsură. Predomină ideile nebunești de persecuție, moarte personală și generală, delirul erotico-religios sau expansiv (măreție, reformism, mesianism). Halucinațiile vizuale și olfactive sunt mai frecvente, mai rar auditive. Halucinațiile vizuale sunt senzual luminoase, adesea colorate în roșu, roz, galben și alte culori; de obicei este vorba de război, catastrofe, crime, torturi, viziuni religios-mistice și erotice. Pacienții văd o mulțime care îi înghesuie, vehicule trecând peste ei, clădiri prăbușindu-se, mișcare mase de apă. Din halucinații olfactive miros tipic de pene arse, fum, putregai, urină. Natura înspăimântătoare a iluziilor și halucinațiilor este combinată cu afectul de frică, groază, furie, furie frenetică; stările de extaz sunt mult mai rar întâlnite. Tulburări de mișcare sub formă de entuziasm, ele pot fi holistice și consecvente, însoțite de acțiuni care necesită o mare dexteritate și putere fizică. Încețoșarea crepusculară a conștiinței cu tulburări productive durează de la câteva zile până la o săptămână sau mai mult. Destul de des la aceasta se remarcă conștiința alternantă cu clarificări pe termen scurt. Simptomele psihozei pot dispărea brusc. Odată cu amnezia completă, pacienții își pot aminti mai întâi și apoi uita de tulburările lor (amnezie întârziată). Gradul de afectare a conștiinței în stările crepusculare poate fi foarte diferit - de la stupefacție profundă la constricție neascuțită și ușoară stupoare.

Deosebit de greu de recunoscut sunt cazurile de așa-numita conștiință crepusculară orientată, caracterizată printr-o mică adâncime de tulburare a conștiinței, păstrarea capacității pacienților de orientare elementară în mediu.

^ 223 Capitolul 17. Epilepsie

yush, recunoașterea celor dragi, absența sau apariția pe un timp scurt simptome psihotice (deliruri, halucinații, afect de frică, furie). Pacienții în astfel de stări dau în exterior impresia de oameni nu tocmai treji - Au un mers instabil, vorbire lentă.

Dacă în imaginea stupefiei crepusculare predomină halucinațiile vizuale asemănătoare scenei, legate în conținut și înlocuindu-se secvențial unele pe altele, atunci ele vorbesc despre confuzie delirantă sau delir epileptic; dacă tulburările halucinatorii-delirante au un conținut fantastic, dar nu există amnezie completă, atunci cazul este clasificat ca oniroid epileptic. Adesea după rămâne delir rezidual, tranzitoriu sau prelungit.

În timpul stupefiei crepusculare, cu oniroid epileptic, precum și cu disforie severă, poate apărea imobilitate incompletă sau completă (substupor sau stupoare epileptică). Acesta din urmă nu atinge niciodată grade profunde, cum ar fi letargia cu stupoare. Stările stupoase durează ore, zile, ocazional săptămâni.

Formele delirante halucinatorii de confuzie crepusculară, confuzie delirantă și oniroidă apar de obicei în epilepsie cu predominanța paroxismelor polimorfe. Caracteristicile delirului, halucinațiile și afectul care apar în aceste forme sunt adesea cauza unui comportament foarte periculos pentru alții la pacienți. Atacând dușmani imaginari sau apărându-și viețile, pacienții zdrobesc totul, mutilează și ucid pe toți în cale. Stările de amurg fără iluzii și halucinații includ automatismul ambulator și somnambulismul.

^ Automatism ambulator (fugă, transă) - rătăcirea involuntară într-o stare de conștiință alterată. Cu ea, împrejurimile sunt percepute neclar și vag, dar pacienții reacționează la stimuli externi cu acțiuni automate obișnuite. Pacienții dau impresia unor oameni stingheri cufundați în gândurile lor. Durata pe-

^ 224 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

conștiință distrusă - de la câteva minute la câteva zile și săptămâni; în aceste din urmă cazuri, pacienții fac uneori călătorii lungi, de exemplu, pot părăsi un oraș în altul. Condiția se termină de obicei în somn profund. Nu există amintiri despre cele întâmplate.

^ Somnambulism (somnambulism, somnambulism) observată nu numai în epilepsie, ci și în alte boli, în primul rând în nevroze, în special la copii și adolescenți. Ieșind din pat în timpul somnului de noapte, pacienții rătăcesc fără țintă prin cameră, ies în stradă, uneori comit acte periculoase pentru viața lor, de exemplu, urcă pe acoperișuri, scăpări de incendiu etc. oarecum năuciți. De obicei se întind și adorm după câteva minute, uneori în cel mai nepotrivit loc. Nu există nicio amintire a episodului.

State speciale - tulburări paroxistice parțiale ale conștiinței. În aceste cazuri, orientarea mentală, percepția timpului, spațiului și a mediului sunt perturbate; apar simptome de „deja văzut”, „niciodată văzut”, apar tulburări de schemă corporală, tulburări opto-vestibulare. Aceasta este însoțită de tulburări afective sub formă de anxietate, frică, confuzie și incapacitatea de a fi conștient de ceea ce se întâmplă, dar conștiința de sine este păstrată. Se păstrează și amintirile din ceea ce s-a întâmplat, există o atitudine critică față de ceea ce a fost transferat.

^ Psihoze epileptice apar, de regulă, pe fondul absenței crizelor convulsive. Există acute, prelungite și cronice, procedează fără stupefacție. Cele mai importante în psihiatria criminalistică sunt formele delirante. Paranoidul epileptic acut se poate dezvolta pe fondul disforiei sau în urma unor stări de tulburare a conștienței fără amnezie completă (condiții speciale, oniroid epileptic). Condițiile cu afect anxietate-depresiv, iluziile de persecuție slab sistematizate, otrăvirea și iluziile ipocondriace sunt mai frecvente decât paranoizii cu deliruri expansive.

Psihozele epileptice delirante prelungite și cronice diferă adesea doar ca durată. Mecanismul apariției lor, precum și simptomele, sunt similare. Ele se pot dezvolta ca stare reziduală sau pe fondul recurentei

^ 225 Capitolul 17. Epilepsie

de paranoizi acute acute apar mai rar, parcă, inițial. Există imagini paranoice, paranoice și parafrenice. In unele cazuri manifestari clinice psihozele sunt constante, în altele sunt predispuse la complicații treptate. Stările paranoice sunt adesea însoțite de idei de daune materiale, vrăjitorie, relații de zi cu zi. La sindroame paranoide iluziile de influență sunt adesea însoțite de senzații patologice vii. Stările parafrenice se caracterizează prin delir religios și mistic. Paranoizii acut durează zile și săptămâni, prelungite și cronice - luni și ani.

Echivalentele și mai ales psihozele epileptice apar adesea în stadiile târzii ale bolii, cu scăderea sau chiar cu dispariția completă a tulburărilor paroxistice convulsive. În acele cazuri rare în care manifestările de epilepsie sunt epuizate doar de echivalente sau psihoze, se vorbește despre epilepsie ascunsă, mascată sau mentală.

^ Modificări de personalitate. Pe lângă tulburările paroxistic-convulsive, echivalentele și psihozele fără tulburări ale conștiinței, epilepsia se caracterizează prin modificări de personalitate, în special tulburări afective. Afectul apărut predomină mult timp, în legătură cu care noile impresii nu-l pot înlocui - așa-numita vâscozitate a afectului. Acest lucru se aplică nu numai afectelor colorate negativ, cum ar fi iritația, ci și afectelor opuse - sentimente de simpatie, bucurie. Procesele de gândire sunt caracterizate prin lentoare și rigiditate - gândire grea (P. B. Gannushkin). Discursul pacienților este detaliat, pronunțat, plin de detalii nesemnificative, dar în același timp imposibilitatea de a evidenția principalul lucru. Trecerea de la un cerc de idei la altul este dificilă. Compoziția verbală este slabă (oligofazie), ceea ce s-a spus deja se repetă adesea (perseverare). Folosirea turnurilor de șablon, diminutivelor, definițiilor care conțin o evaluare afectivă este caracteristică - „bun, frumos, dezgustător”. „Eu” propriu rămâne mereu în centrul atenției pacientului. În declarații, el însuși, boala lui, treburile zilnice, precum și cei apropiați, despre care pacientul vorbește cu respect și accent pe proprietățile lor pozitive, sunt în prim plan. Pacienții cu epilepsie sunt mari pedanți, mai ales în fleacurile cotidiene, „susținători ai adevărului și dreptății”. Sunt predispuși la învățături edificatoare banale, le place să patroneze, decât

^ 226 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

rudele și prietenii sunt foarte împovărați. În ciuda faptului că pacienții cu epilepsie consideră că boala lor este gravă și sunt dispuși să fie tratați, încrederea în recuperare nu îi lasă nici măcar în stadiile îndepărtate ale bolii (optimism epileptic).

La unii pacienți, aceste modificări sunt combinate cu iritabilitate crescută, captivitate, o tendință de ceartă, izbucniri de furie, care este adesea însoțită de acțiuni periculoase și crude îndreptate asupra altora. Alții, dimpotrivă, sunt dominați de timiditate, timiditate, tendință de auto-umilire, curtoazie exagerată, lingușire și servilism, respect și tratament afectuos.

Aceste proprietăți polare ale caracterului pot coexista. Este adesea imposibil de prezis cum se va comporta pacientul, deoarece „intermitența fenomenelor mentale în sfera sentimentelor și temperamentului este o trăsătură remarcabilă în caracterul epilepticilor” (Falret Jr., 1860). Dacă aceste modificări caracterologice sunt parțiale și slab exprimate, profesionale și adaptarea vieții salvat, apoi vorbesc despre caracter epileptic. Schimbările caracterologice ascuțite, însoțite de modificări distincte ale memoriei, în primul rând pentru fapte care nu au nimic de-a face cu pacientul, fac posibilă diagnosticarea demență concentrică epileptică. Pacienții cu epilepsie au și unele simptome somato-neurologice nespecifice: fizic displazic, lentoare, stângăcie, stângăcie a abilităților motorii și defecte de pronunție. După convulsii, sunt detectate reflexe patologice, sunt posibile paralizii și pareze ale membrelor, tulburări de vorbire (afazie).

Evoluția epilepsiei este de obicei cronică. Debutul crizelor se referă adesea la copilărie și adolescență, mai rar boala debutează după 40 de ani (așa-numita epilepsie tardivă). Apariția primei crize în viață coincide uneori cu influența factorilor provocatori (răni la cap, infecție, traumatisme psihice etc.).

La pacienții individuali, manifestările bolii sunt diferite, dar fiecare pacient este caracterizat de o relativă constanță a tulburărilor epileptice. Un singur tip de paroxisme pot apărea, de exemplu, convulsii mari sau mici, dar adesea este detectată și o structură polimorfă a paroxismelor epileptice. Uneori, boala se limitează doar la echivalente mentale sau psihoze fără tulburarea conștiinței (așa-numitele

^ 227 Capitolul 17. Epilepsie

epilepsie latentă sau mascata cunoscută). Este posibilă și transformarea unor manifestări dureroase în altele: crize convulsive mari - în cele avortive, mici și, dimpotrivă, echivalente - în psihoze fără tulburări de conștiință.

Procesul bolii se oprește în aproximativ 5-10% din cazuri. De obicei, crizele sau alte tulburări nu se opresc, deși pot apărea cu pauze lungi (10 ani sau mai mult). Poate o agravare temporară a simptomelor dureroase (o stare de decompensare), spontană sau datorată influenței unor factori exogeni (intoxicație alcoolică, infecție, traumatism psihic etc.). Pacienții cu epilepsie sunt strict contraindicați în utilizarea băuturilor alcoolice.

Rata de creștere a modificărilor de personalitate și a tulburărilor mnestice depinde de o serie de motive - vârsta la debutul bolii, durata acesteia, frecvența și natura tulburărilor paroxistice și a altor tulburări productive și efectele terapeutice. Debutul epilepsiei în copilăria timpurie provoacă o întârziere dezvoltare mentală, apropiată ca structură de oligofrenie.

^ Diagnostic diferentiat

Convulsiile tipice de Grand Mal și schimbările mentale epileptice fac întotdeauna mai ușor diagnosticarea epilepsiei. Delimitarea paroxismelor epileptice de manifestările epileptiforme similare fenomenologic în epilepsia simptomatică este adesea foarte dificilă. În astfel de cazuri, este necesar să se studieze cu atenție datele unei examinări clinice, somato-neurologice și de laborator cuprinzătoare, precum și dinamica bolilor cu identificarea modificărilor de personalitate caracteristice diferitelor leziuni cerebrale.

În practica psihiatrică criminalistică, este important să se facă distincția între crizele epileptice și cele isterice și tulburări crepusculare constiinta. Tulburări isterice se dezvoltă mai des ca răspuns la influențe emoționale, nu sunt însoțite de o afectare profundă a conștiinței, reflectă de obicei dorințele sau temerile de înțeles ale pacientului, din cauza situației reale. În timpul crizelor isterice, de regulă, nu există vânătăi severe, mușcături de limbă, un ten albastru-violet tipic epilepsiei (denumirea populară pentru epilepsie este

^ 228 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

„boala neagră”); reacţiile pupilare la reflexele luminoase şi profunde sunt păstrate. Convulsiile nu au o schimbare regulată de fază, ci sunt haotice, pretențioase. Posturile pacientilor sunt expresive, criza este adesea insotita de planse si suspine. Adesea, în timpul unei crize, pacienții reacționează la mediul extern, remarcile celor prezenți. Tot comportamentul pacienților în stări isterice are o nuanță de teatralitate, deliberare. Crizele isterice pot dura câteva ore, dar în ultimii ani, din cauza patomorfozei bolii mintale, astfel de tulburări isterice pronunțate practic nu sunt găsite. Epilepsia și isteria sunt însoțite diverse modificări personalitate.

Este necesar să se țină seama, mai ales într-o situație judiciar-investigativă, de posibilitatea unei combinații de tulburări epileptice, isterice și tendințe evident simulative. Expertul trebuie să determine proporția fiecăreia dintre aceste manifestări.

Echivalentele psihice ale convulsiilor și mai ales psihozele epileptice prelungite cu tulburări halucinatorii-delirante sunt similare cu simptomele schizofrenice. În epilepsie, ele se disting prin predominanța halucinațiilor vizuale vii, senzuale (în schizofrenie domină înșelăciunile auditive), absența modificărilor de personalitate la tipul schizofrenic (autism, paradox emoțional etc.) și prezența degradării epileptice.

Crizele afective epileptice diferă de fazele psihozei maniaco-depresive prin debutul și sfârșitul brusc, persistența, tensiunea și monotonia afectului. Cu disforia, dorul este combinat cu o dispoziție vicios iritabilă, un afect de anxietate, frică. Euforia epileptică, spre deosebire de stările maniacale, nu este însoțită de o dispoziție veselă, distracție crescută a atenției sau un „salt” de idei; gândirea rămâne torpită, greu de schimbat. Starea de extaz este de obicei îndreptată spre sine („tandrețea”, „iluminarea” pacienților), iar pentru pacienții maniacali, sursa experiente placute servește lumea exterioară.

Semne importante de diagnostic diferențial ale unei crize epileptice sunt lipsa de sensibilitate, reacția pupilelor la lumină, prezența reflexelor patologice. Diagnosticul diferențial este ajutat de identificare

^ 229 Capitolul 17. Epilepsie

pe EEG de încălcări ale biocurenților creierului caracteristic epilepsiei sub forma unui „vârf de undă”, valuri ascuțite și alte valuri asemănătoare vârfurilor.

Tratament

Epilepsia este o boală care necesită terapie pe termen lung, pe termen lung (cel puțin doi ani de la încetarea crizelor). Aceasta terapie este de o importanta fundamentala pentru sanatatea pacientului, calitatea vietii; efectul său este evident în majoritatea cazurilor (E. I. Gusev et al.; O. Devinsky, 1996). Printre pacienți există un număr semnificativ de copii și vârstnici, de aceea este important să consumați medicamente cu o suma mica efecte secundare, care nu ar avea un efect toxic asupra altor organe și interacționează minim cu alte medicamente. Există, de asemenea, o proporție semnificativă de tineri potențial apți de muncă în populația de pacienți, pentru care utilizarea unui medicament netoxic foarte eficient timp de câțiva ani cu potențial recuperare poate fi alternativă rezonabilă dizabilitate pe tot parcursul vieții atunci când luați medicamente învechite.

Scopul tratamentului epilepsiei este de a preveni dezvoltarea convulsiilor prin utilizarea medicamentelor antiepileptice pentru a asigura o concentrație constantă adecvată a acestora în sânge. Managementul pacienților trebuie efectuat în conformitate cu standardele moderne dezvoltate de Liga Internațională Antiepileptică.

Principiile terapiei medicamentoase pentru epilepsie sugerează.

1. Numirea unei terapii adecvate pentru diferite tipuri de convulsii și sindroame epileptice cu unul dintre medicamentele de primă linie (monoterapia); tratamentul începe cu doza micași creșteți-l treptat până când convulsiile încetează sau apar semne de supradozaj. Dacă efectul este insuficient, se specifică diagnosticul, se verifică regularitatea administrării medicamentului și dacă a fost atinsă doza maximă tolerată. De regulă, la 70% dintre pacienți, monoterapia selectată corespunzător asigură un control adecvat al convulsiilor. Când se utilizează majoritatea medicamentelor, este necesar să se monitorizeze concentrația acestora în sânge.

2. Pregătirile primului rând cu convulsii parțiale- carbaazepină și valproat. În general, cu convulsii parțiale

^ 230 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

o serie de medicamente (carbamezepine și valproați, fenitoina, fenobarbital, lamotrigină) sunt suficient de eficiente.

În crizele convulsive primare generalizate, absențele (în combinație cu crizele generalizate), convulsiile mioclonice, valproații sunt medicamentele de elecție; carbamazepina si fenitoina sunt contraindicate in convulsii de absenta si convulsii mioclonice. Pentru crizele de absență simple, valproatul sau etosuximida sunt medicamentele de elecție. Cu eficacitate insuficientă sau tolerabilitate slabă a acestor medicamente, se utilizează lamotrigina.

3. Numai cu ineficacitatea monoterapia selectată corespunzător (după încercări succesive de a utiliza mai multe medicamente în monoterapie), politerapia este posibilă. În aceste cazuri, odată cu continuarea convulsiilor pe fondul monoterapiei, este recomandabil să se adauge un al doilea medicament. La bun rezultat Este posibilă anularea primului medicament. Tratamentul pe termen lung cu două medicamente se efectuează numai atunci când monoterapia adecvată nu este posibilă. Este posibil să înlocuiți treptat primul medicament suplimentar (dacă este ineficient) cu altul medicament suplimentar. Tratamentul cu trei medicamente este recomandabil numai dacă terapia cu două medicamente adecvate este ineficientă.

4. Este necesar să se țină cont de interacțiunile adverse medicamentoase.

Pentru pacienții rezistenți la tratamentul conservator este posibil tratamentul chirurgical al epilepsiei - neuro intervenție chirurgicală, al cărui scop principal este reducerea severității epilepsiei.

Tratamentul epilepsiei trebuie să includă în mod necesar un complex de măsuri medicale și sociale. În epileptologia modernă, unul dintre obiectivele prioritare este îmbunătățirea calității vieții și reabilitarea pacienților cu epilepsie (A. B. Gekht, 2000).

^ Examinarea medico-legală psihiatrică

Semnificația psihiatrică criminalistică a epilepsiei este determinată de prevalența semnificativă a acestei boli în rândul populației (1-5 persoane la 1000) și, cel mai important, de gravitatea deosebită a infracțiunilor (în principal împotriva persoanei) comise de pacienții în diverse stări patologice. , precum și

^ 231 Capitolul 17. Epilepsie

dificultatea evaluării clinice și de specialitate a unui număr de tulburări epileptice.

Stabilirea unui diagnostic de epilepsie nu predetermina o decizie clară a expertului. Mai mult, același pacient poate fi declarat sănătos în raport cu o infracțiune săvârșită în perioada interictală, și nebun în raport cu o faptă comisă în timpul unui paroxism, ceea ce este confirmat de practica Centrului Științific de Stat de Psihiatrie Socială și Legală, numită după M. V. P. Sârbă.

Cea mai importantă și dificilă în practica psihiatrică criminalistică este recunoașterea tulburărilor epileptice tranzitorii, provocând adesea acțiuni periculoase din punct de vedere social ale pacienților (în principal împotriva persoanei). Dificultatea este determinată în primul rând de necesitatea de a reproduce retrospectiv tabloul clinic al statului în momentul acțiunilor ilegale. Mărturia martorilor joacă un rol cheie în acest sens. Importantă este și mărturia inițială a învinuitului, dată de acesta la scurt timp după faptă. Pentru experți, este de o importanță capitală să fie atent și cu pricepere materialele colectate cazuri care conțin o descriere a comportamentului pacientului, aspectul acestuia, producerea vorbirii la scurt timp, la momentul și imediat după infracțiune.

Faptele penale săvârșite în stările crepusculare au o serie de trăsături: bruscă, lipsă de motivație, lipsă de intenție, precauții și dorință de a ascunde urmele infracțiunii, cruzime adesea incredibilă și lipsită de sens, provocând multiple răni grave victimei, mutilări fără scop și dezmembrarea cadavrului etc. Caracterul asemănător al unei crime în sine determină presupunerea unei tulburări crepusculare a conștiinței. Date suplimentare despre apariția unei convulsii într-o perioadă de timp apropiată de infracțiune, o schimbare bruscă a stării, un aspect „ciudat” al pacientului (privire distrasă, lentoare a mișcării sau emoție nemotivată), somn profund după infracțiune - pacientul adoarme uneori lângă victimă, prezența unor astfel de afecțiuni în trecut fac ca diagnosticul de tulburare crepusculară a conștiinței să fie suficient de convingător.

În același timp, este necesar să ne amintim despre diferite variante ale stărilor crepusculare, inclusiv cele cu o mică adâncime de schimbare a conștiinței, cu capacitatea pacientului de a menține o orientare brută și un contact superficial cu ceilalți și

^ 232 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

De asemenea, despre posibilitatea colorării psihogene a experiențelor dureroase (halucinatorii-delirante). Uneori, pacienții aflați într-o stare de amurg prezintă agresiune împotriva persoanelor cu care au fost anterior în conflict. Cu o schimbare alternantă a conștiinței pâlpâitoare cu perioade de iluminare, unii martori pot observa nereguli în comportamentul pacientului, în timp ce alții nu.

În astfel de cazuri, se impune un studiu deosebit de atent al tuturor împrejurărilor cazului pentru a nu trage o concluzie eronată despre sănătatea mentală. Semnele superficiale separate pot crea o impresie falsă despre orientarea suficientă a subiectului, scopul acțiunilor sale și înțelegerea situației.

Amnezia la un examen psihiatric criminalistic este doar un criteriu suplimentar luat în considerare în comparație cu alte date, deoarece subiecții folosesc adesea referirea la amintirea acțiunilor lor în scopuri defensive. Cu toate acestea, trebuie avută în vedere posibilitatea amneziei întârziate (întârziate). În aceste cazuri, în timpul primelor interogații, subiectul raportează despre tulburările sale dureroase din trecut și, ulterior, nu își amintește nu numai despre ele, ci uneori chiar despre interogațiile în sine. Este posibilă și rechemarea ulterioară a tulburărilor dureroase, spre deosebire de perioada imediată după faptă, când i s-a remarcat amnezia completă; aceasta se datorează îmbunătățirii lente a stării pacientului, în special cu clarificarea completă treptată a conștiinței. Această împrejurare nu mărturisește starea morbidă la momentul săvârșirii infracțiunii. În ceea ce privește actele comise în întunecarea crepusculară a conștiinței, pacienții sunt nebuni.

Examinat Sh., în vârstă de 35 de ani, un om de mână, este acuzat că și-a ucis soacra și socrul și i-a provocat vătămare corporală soției sale.

Din istorie: De la vârsta de 11 ani, Sh. suferă de crize convulsive mari care apar lunar, uneori de câteva ori pe zi. Cu 4 ani înainte de infracțiune Sh. a fost internat într-un spital de psihiatrie din cauza unui comportament neadecvat după convulsii: a fugit fără scop, a încercat să aibă relații sexuale cu o vacă, a spus că mâncarea a fost otrăvită, că conducerea fermei colective s-a adunat să-l otrăvească, s-a urcat pe acoperiș și a strigat: „Salvează!”

Aceste stări erau considerate de medici ca fiind amurg. În ultimii 2 ani, Sh. a abuzat de alcool; devenit mai mult

^ 233 Capitolul 17. Epilepsie

iritabil, excitabil. În stare de ebrietate, era deosebit de pretențios și intenționat, în legătură cu care rudele lui îl legau adesea. Ulterior, nu și-a amintit comportamentul.

În ziua infracțiunii pe la ora 9 dimineața a băut 200 g vin și a făcut treburile casnice. La ora 14, la cină, a mai băut 100 g de vin, a vorbit calm o vreme, apoi s-a întunecat brusc, a început să-și găsească vina soției. După ce soacra lui a remarcat despre beția lui, el a aruncat o farfurie în ea, a început să ceartă, a rupt rochia soției sale. Rudele lui l-au legat și l-au culcat în bucătăria de vară. S-a liniştit şi a adormit. În jurul orei 5 p.m. Sh. a dezlegat în mod independent frânghiile care îl încurcau, a tăiat patul de pene și perna cu un cuțit. Curând, soția a intrat în bucătărie. Deodată Sh. a înjunghiat-o în tăcere de două ori în spate și în gât și a fugit din bucătărie după ea. Pe stradă, a alergat la soacra sa, a înjunghiat-o de mai multe ori, iar aceasta a căzut. Sh. a brandit și un cuțit către vecinul său care a alergat spre el.

Sh. nu a reactionat la apelul la el si la o incercare de a-l calma; „Arăta groaznic”. Vecinul a reușit să-i ia cuțitul. Apoi Sh. a fugit acasă, a mai apucat un cuțit în bucătăria de vară și cu pași repezi s-a dus la casa vecină. Aici a întrebat unde era soția lui și a fugit din nou în stradă. Acolo a alergat la soacra rănită care zăcea la pământ și, în ciuda rugăminților ei de a nu o ucide, a mai dat câteva lovituri cu un cuțit. Socrul, care s-a întâmplat să fie în apropiere, a fost și el înjunghiat de mai multe ori cu un cuțit în piept și stomac, iar când a căzut, l-a întors cu capul în jos și i-a tăiat gâtul. Apoi, stând călare pe cadavru, a continuat să-l lovească. Sh. abia a fost smuls de mort și cuțitul a fost luat. Sh. s-a întors în curtea lui, s-a întins cu fața în jos pe un morman de gunoaie și a adormit. La cincizeci de minute după sosirea inspectorului districtual Sh., s-au trezit și l-au chemat pe nume. A sărit în sus și s-a repezit la inspector. Ochii lui Sh. rătăceau, era legat. Sh. a tăcut în drum spre secția de poliție. La secția de poliție, „s-a uitat sălbatic și surprins”, nu a înțeles unde se află. Întrebat, el a răspuns: „Nu știu nimic”. Nu mi-am amintit ce sa întâmplat.

Dezvoltarea excitării în S. la ceva timp după consumul de alcool și în legătură cu un motiv extern (remarcă neplăcută), participarea sosenturilor psihogene (direcția agresiunii este în principal împotriva „infractorilor” în a doua etapă a excitării - după somn) face dificilă calificarea stării sale mentale. Cu toate acestea, aceste puncte nu contrazic tabloul stupefiei crepusculare provocată de consumul de alcool cu orientare și înțelegere afectată a situației, acțiuni automatizate cu agresivitate fără sens de crudă. De-

^ 234 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

următorul somn profund, care a fost înlocuit cu stupoare, amnezia faptei confirmă și întunecarea crepusculară a conștiinței în C].

Concluzie: Sh. suferă de epilepsie. Acțiunile ilegale au fost comise într-o stare de tulburare crepusculară a conștiinței; nebun.

Infracțiunile comise în stare de disforie sunt mai puțin frecvente. Pentru recunoașterea disforiei, este importantă informațiile obiective despre o schimbare bruscă, nemotivată a dispoziției și prezența unor condiții similare în trecut. Uneori, pacienții înșiși creează dificultăți în a califica schimbarea dureroasă pe care au avut-o, deoarece încearcă să explice apariția unei dispoziții „proaste” printr-un motiv extern. Evaluarea psihiatrică criminalistică depinde de profunzimea disforiei. Includerea experiențelor delirante, a conștiinței afectate la apogeul disforiei duc la recunoașterea unor astfel de pacienți ca nebuni.

Acțiunile periculoase din punct de vedere social, deși mult mai rar, sunt posibile în timpul crizelor mici, precum și a altor tulburări epileptice de scurtă durată (absență, automatisme ambulatorie etc.). În practica psihiatrică criminalistică, acestea sunt de obicei accidente de circulație (sosiri), incendiere, acte de exhibiționism (expunerea organelor genitale în prezența altor persoane sau în locuri publice), etc. În aceste cazuri, pacienții sunt recunoscuți ca nebuni.

Subiectul I., 30 de ani, taximetrist, este acuzat că a lovit doi pietoni.

Din istorie: Cu 2 ani mai devreme, în timpul somnului de noapte au început să apară convulsii episodice de grand mal, pentru care nu a fost tratat. În noaptea dinaintea infracțiunii, a avut loc o convulsie dezvoltată, însoțită de o mușcătură a limbii. Dimineața m-am apucat de treabă. La 15 minute după ce am plecat pe un traseu familiar într-o situație necomplicată, fără interferențe pe șosea, am condus în mijlocul străzii și, urmând linia centrală cu o viteză constantă de 50-60 km/h, fără a frâna, am ciocănit. jos un cetăţean, care, potrivit martorilor, poate fi uşor a fost să meargă în jur. După ce a mai circulat în linie dreaptă încă 400 m și, continuând să se deplaseze la un semafor roșu, I. a lovit o a doua femeie la o trecere de pietoni, după care a continuat să se deplaseze cu aceeași viteză lângă linia centrală. I. aproape s-a ciocnit de un troleibuz la răscruce, al cărui șofer a fost nevoit să frâneze brusc.

La scurt timp I. a oprit mașina la semnul inspectorului de poliție rutieră. După ce a coborât din mașină, acesta, conform mărturiei martorilor, a fost oarecum ciudat și

^ 235 Capitolul 17. Epilepsie

confuz, nu putea explica cauza avariei aduse mașinii sale, era palid. Dupa 2 ore, in timpul unui control medical, I. avea urme de muscatura recenta pe limba. I. era letargică, letargică, monotonă, se plângea de o durere de cap, vorbea încet, încet, fără modulări. Testul de alcool este negativ. Când a fost examinat de un medic și în timpul interogatoriilor repetate ulterioare în aceeași zi, el nu și-a amintit ce a făcut.

În timpul examinării, nu și-a amintit nu doar descinderile pe care le făcuse, ci și evenimentele ulterioare din ziua săvârșirii infracțiunii: examinarea medicului, interogatoriul repetat de către anchetator. Starea de alterare a conștienței la momentul raidurilor a fost evidențiată și de surditatea observată timp de câteva ore după comiterea infracțiunii. Acest lucru este confirmat de fragmentarea amintirilor despre evenimentele care au urmat infracțiunii.

Concluzie: I. suferă de epilepsie, a săvârșit acțiuni ilegale în stare de automatism ambulatoriu cu tulburări de conștiență (lipsă de reacție la situația din trafic) menținând în același timp acțiuni automatizate (a ținut volanul într-o singură poziție); nebun.

Persoanele cu psihoze epileptice acute, prelungite și cronice ar trebui recunoscute ca nebuni, dar adesea există anumite dificultăți în recunoașterea acestor stări. Acest lucru este valabil mai ales în cazurile de delir rezidual, care în momentul examinării poate dispărea și își poate pierde relevanța. De o importanță decisivă, ca și în stările crepusculare, sunt materialele carcasei. Pentru o evaluare psihiatrică criminalistică, sunt dificile și cazurile de psihoză paranoidă (de exemplu, litigioase).

Dacă infracțiunea este săvârșită în perioada interictală, atunci sănătatea mentală depinde de profunzimea modificărilor de personalitate existente. Cu degradare epileptică severă, demență, pacienții sunt recunoscuți ca nebuni. Aceștia decid, de asemenea, problema capacității juridice și a capacității de a depune mărturie.

Adesea, determinarea profunzimii modificărilor epileptice în psihic provoacă dificultăți semnificative. Atunci factorul decisiv este tulburări intelectualeși abilități critice afectate.

Subiectul B., în vârstă de 38 de ani, este acuzat de săvârșirea faptelor de huligan.

Din istorie: de la o vârstă fragedă, B. de mai multe ori pe an a experimentat stări de alterare a conștiinței: în timpul unei conversații, uneori „a început să rostească cuvinte greșite”, de mai multe ori s-a trezit în

^ 236 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

loc neașteptat. Crizele convulsive majore au apărut la vârsta de 32 de ani, apar de obicei noaptea, o dată la câteva luni. A fost tratat în ambulatoriu cu anticonvulsivante. Din cauza bolii, nu s-a căsătorit, a locuit singur cu mama sa. A lucrat ca profesor de matematică la o școală serală. În ultimii 6 ani, a schimbat mai multe locuri de muncă, deoarece peste tot a observat o atitudine neprietenoasă, după părerea lui, față de sine.

Potrivit mărturiilor martorilor, el se distingea prin izolare, vorbea rar cu colegii, nu participa la seri festive și se temea constant de ceva. B. a intrat şovăitor în clasă; daca primea un salariu seara il lasa la managerul de aprovizionare. De câteva ori la serviciu s-a comportat ciudat: a început să mormăie neclar, a râs fără motiv, a dansat, a fluturat din brațe, a rătăcit ochii.

Ultima dată, o condiție similară a fost observată cu 3 zile înainte de infracțiune. În ziua săvârșirii infracțiunii, după o abatere minoră, elevul a devenit brusc foarte agitat, a început să țipe, a certa, să acuze studenții și administrația de prejudecăți față de sine, a făcut declarații lipsite de tact, jignitoare, în legătură cu care a fost adus la răspundere penală. Acasă, i-a spus mamei sale că la locul de muncă „au organizat din nou intrigi” împotriva lui, vor să scape de el, își găsesc în mod deliberat vina și îi restaurează studenții. A fost trimis la expertiza psihiatrica legala. Comisia staționară de experți a fost declarată sănătoasă.

Diagnostic: epilepsie cu convulsii rare, episoade de tulburare a conștienței și modificări ușoare de personalitate.

La reexaminare, este îmbufnat și se ține departe de pacienți. Le-a spus medicilor că, după ce timp de 6 ani nu a reușit să obțină jobul pe care și-l dorea, a ajuns la concluzia că în jurul său este nedreptate, și a scris multe sesizări la diferite autorități. La ultimul loc de muncă, se aștepta constant la „smecherii”, evita serile festive, „ca să nu poată fi acuzați de beție”, se temea pentru viața lui, credea că poate fi ucis. Sunt convins că a fost hărțuit în mod deliberat, i-a creat în mod deliberat condiții nefavorabile de muncă astfel încât să nu-și poată face față îndatoririlor și să poată fi concediat. El crede că colegii lui au fost „activități subversive cu studenții” împotriva lui, întrucât într-o zi un student i-a sugerat să rezolve problema „despre unghii”. El consideră acest lucru ca o dovadă a conștientizării studenților că a fost „inserat cuie” în echipă. El consideră că ancheta se desfășoară incorect.

^ 237 Capitolul 17. Epilepsie

Este adevărat că martorii îl „calomniază”, deoarece regizorul are multe cunoștințe.

Gândirea subiectului este oarecum detaliată, vorbirea este lentă, memoria este redusă. Interesele sunt concentrate pe sănătatea lor și pe o gamă restrânsă de nevoi personale. Instabil emoțional, iritabil, răzbunător. Vorbește rece despre mama lui, nu simte afecțiune pentru nimeni. Abilitati critice redus.

ÎN acest caz Modificările de personalitate epileptice (egocentrism, rigiditate emoțională, neîncredere, vigilență, răzbunare) s-au împletit cu idei paranoice delirante de atitudine, persecuție, litigiu, o interpretare dureros deformată a faptelor reale cu tendință de generalizare. Combinația acestor tulburări, însoțită de o lipsă de critică, în ciuda nesemnificației tulburărilor intelectual-mnestice, a dus la schimbări pronunțate ale psihicului.

Concluzie: B. suferă de epilepsie cu modificări severe de personalitate și iluzii paranoide; nebun.

Un adevărat defect psihic este adesea mascat de decompensări psihogene, manifestate fie prin creșterea simptomelor epileptice (crize mai frecvente și mai complexe, agravarea modificărilor psihice), fie prin apariția unor stări mixte psihogen-organice (o combinație de simptome isterice și organice). ). Datorită creșterii temporare a manifestărilor epileptice, degradarea personalității poate părea mai profundă decât este de fapt. Este posibil să se dezvolte real psihoze reactive. Simularea comportamentului poate interfera, de asemenea, cu definirea schimbărilor mentale reale.

În toate aceste cazuri, este necesară observarea pe termen lung și tratamentul diferențiat (cu utilizarea anticonvulsivantelor și neurolepticelor), neapărat într-un spital. Numai după netezirea democompensarii sau a simptomelor unei stări reactive, este posibil să se stabilească adevăratul defect psihic al pacientului. În același timp, este necesar să se țină cont de materialele cazului, de documentația medicală privind adaptarea socială și de muncă a pacientului, de capacitatea acestuia de a naviga în situații dificile și de a-i proteja interesele.

Evoluția progresivă a bolii, rezistența la terapie servesc ca factori suplimentari pentru recunoașterea pacientului ca nebun sau trimiterea lui la tratament obligatoriu.

^ 238 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

Pacienții declarați nebuni sunt trimiși, în funcție de starea lor psihică, la tratament obligatoriu. În spitalele de specialitate, pacienții sunt tratați cu stări crepusculare frecvente și disforie severă cu tendințe agresive, precum și pacienții cu degradare severă a personalității epileptice în combinație cu tulburări afective semnificative.

Pacienții pot fi îndrumați pentru tratament pe o bază generală, de exemplu, atunci când se comite o infracțiune minoră într-un paroxism de scurtă durată, cu convulsii rare și modificări minore de personalitate.

Pacienții fără modificări pronunțate ale psihicului sunt recunoscuți ca sănătoși în raport cu infracțiunile comise în afara paroxismelor. Pentru a preveni dezvoltarea ulterioară a bolii și pentru a preveni recidiva, acestor pacienți, dacă sunt condamnați, li se recomandă tratament antiepileptic ambulatoriu în instituțiile de muncă corecționale.

În încheierea expertizei psihiatrice medico-legale, trebuie menționat că un pacient care suferă de convulsii nu are voie să lucreze în apropierea incendiului, la înălțime, în apropierea mecanismelor în mișcare.

Leziunea cerebrală traumatică este o patologie destul de comună. Tulburările mintale din leziunile cerebrale sunt de natură polimorfă și depind de natura leziunii, posibilele complicații și stadiu. Se disting următoarele etape ale consecințelor unei leziuni cerebrale traumatice: inițială (apare imediat după leziune), acută (cu durată de până la 6 săptămâni), tardivă și îndepărtată.

ÎN stadiul inițialîn prim plan sunt simptome cerebrale și tulburări de conștiență sub formă de stupoare sau comă. Aspectul pacientului, paloarea pronunțată a feței, umiditatea pielii sunt caracteristice. Există o tulburare a activității cardiace geneza centrală: tahicardie cu umplere slabă a pulsului, mai rar - aritmie sau bradicardie. Pupilele sunt de obicei dilatate, nu există nicio reacție la lumină. Cu leziuni mai ușoare, aceste simptome pot fi parțial sau complet absente.

Cu o leziune traumatică a trunchiului cerebral se dezvoltă fenomenele de paralizie bulbară (respirație afectată, circulație, înghițire).

În stadiul acut, are loc o restabilire treptată a conștiinței, cu toate acestea, perioadele de conștiință clară pot fi înlocuite cu încălcarea acesteia (după obnubilare, conștiința se limpezește și apoi se dezvoltă din nou o ușoară surditate). De regulă, amnezia retro-, antero- sau retro-anterogradă este observată în acest stadiu. Pot apărea diverse stări psihotice: delir, oniroid, stupefacție crepusculară cu agitație psihomotorie, halucinoză acută. În unele cazuri, tabloul psihozei în perioada acută ia forma unei amentie cu confuzie caracteristică, incoerență a gândirii, halucinații și amnezie ulterioară. Mai rar, în această etapă, pot apărea sindroame precum catatonic, maniacal sau depresiv. Trebuie luat în considerare faptul că, în prezența unei leziuni cerebrale traumatice severe, este posibilă dezvoltarea moriei - o stare apropiată de euforie cu mulțumire, nepăsare, cu o lipsă de înțelegere a severității bolii (anosognozie). Acest lucru poate duce la o eroare medicală în ceea ce privește subestimarea severității stării pacientului și la moartea acestuia. In perioada acuta sunt depistate si anumite simptome neurologice: paralizie, pareza, afazie, apraxie. Uneori se observă și crize epileptiforme.

ÎN etapă tarzie simptomele de mai sus regresează, iar simptomele asteniei cu epuizare, instabilitate afectivă și tulburări vegetative ies în prim-plan, sunt posibile și tulburările mnestice.

Tulburările mintale merită o atenție specială în perioada târzie a leziunii cerebrale traumatice, care poate fi definită ca o boală traumatică. Aceste tulburări includ astenia traumatică (cerebrostenia), encefalopatia traumatică și, uneori, ca urmare, epilepsia traumatică, precum și demența traumatică.

Astenie traumatică (cerebrostenie). Clinic, această formă de boală traumatică se exprimă prin dureri de cap, amețeli, senzație de greutate în cap, oboseală severă, scăderea performanței, prezența unor tulburări vegetative și vestibulare pronunțate, tulburări de atenție, scăderea somnului și a apetitului, transpirație crescută. Pacienții de obicei nu tolerează căldura, modificările presiunii barometrice și conducerea unui transport. Toate aceste simptome se intensifică atunci când pacientul este obosit, precum și atunci când este expus la pericole suplimentare - leziuni, infecții, intoxicații, boli somatice, și pot scădea semnificativ după odihnă sau, în cazuri mai severe, terapie adecvată. Fenomenele de astenie traumatică sunt uneori combinate cu tulburări psihopatice sub formă de explozivitate, litigii, idei ipocondriace, mai rar idei de atitudine.

Encefalopatie traumatică- o formă mai gravă a bolii. Tabloul clinic al acestei forme de boală traumatică este exprimat prin aceleași, dar mai pronunțate și persistente tulburări mentale ca astenie traumatică, dar include în mod necesar o varietate de tulburări neurologice focale care se dezvoltă ca urmare a distrugerii țesutului cerebral în traumatismele cranio-cerebrale. leziune (contuzie sau leziune a substanței creierului). Crizele epileptiforme pot apărea și în cazul encefalopatiei traumatice. Adesea există stări episodice de afectare a conștiinței de tipul crepuscular și amental cu agitație psihomotorie și amnezie ulterioară. Uneori apar atacuri distincte de tulburări afective sub formă de dor, temeri, disforie, anxietate, care pot fi însoțite de acțiuni agresive sau suicidare. În general, pacienții se caracterizează prin tulburări de memorie mai distincte, unele scăderi ale inteligenței, precum și comportament psihopat.

Există trei tipuri de modificări de personalitate în encefalopatia traumatică: explozive - cu explozivitate, iritabilitate ascuțită, grosolănie, tendință la agresivitate; euforic - cu un fundal crescut de dispoziție și o scădere a criticii și apatic - cu letargie, spontaneitate.

Pacient Sh., 28 ani, inginer. În copilărie, s-a dezvoltat corect, a studiat bine la școală și institut. Căsătorit. La 20 de ani, în timpul alpinismului, a suferit o leziune cerebrală traumatică, a căzut de pe o stâncă. A stat în spital aproximativ o lună. După ce a fost externată din spital, starea ei a fost satisfăcătoare, a continuat să studieze la institut, a renunțat la alpinism. Trei ani mai târziu, deja după absolvirea institutului, a început să aibă dureri de cap constante, „rău” în transport, s-a simțit rău, s-a simțit mai ales rău într-o cameră înfundată, pe vreme caldă. Un pahar mic de alcool a intensificat durerile de cap. Au fost perioade de foarte proastă dispoziție, care apăreau fără motiv, apoi putea să țipe la colegi, să-i insulte, să-i împingă din birou. Mai târziu, ea a raportat că i-a fost foarte greu să nu atace „infractorul” cu pumnii, în special pe cei care fumează (pentru că a început să tolereze prost mirosul de fum de tutun). Odată, la serviciu, ea „parcă s-a oprit”, a stat câteva secunde, uitându-se la interlocutor, nu a răspuns la întrebări. După ce a părăsit această stare, ea nu a putut înțelege nimic, nu și-a amintit despre ce era vorba în conversație. Crizele mici au început să reapară cu o frecvență de 1 dată în două sau trei luni. Odată ajunsă acasă (în fața soțului ei) a căzut brusc la podea, convulsă, s-a observat urinare involuntară, după ce convulsiile au încetat, a „adormit profund” timp de 4 ore, după care s-a plâns de slăbiciune severă, dureri de cap, slăbiciune pe tot parcursul corpul. A fost internată într-un spital de psihiatrie.

Stare fizică. Fără patologie anume. stare neurologică. Fisura palpebrala dreapta este mai ingusta decat cea stanga, nistagmus in derivatii extreme. Scăderea reflexelor la nivelul membrelor superioare. Dermografie roșie persistentă. Hiperhidroza palmelor. Tremur al degetelor întinse.

Starea psihică. Intră în contact de bună voie, în detaliu, cu detalii excesive, vorbește despre activitățile sale de alpinism, despre cum a căzut de pe o stâncă. Nu-și amintește detaliile căderii, s-a trezit deja în tabăra alpină. El observă iritabilitate crescută, „chiar furie”, se întâmplă adesea stare rea de spirit că „nu vreau să trăiesc”. El știe despre crizele sale din cuvintele altora. Se consideră un pacient, îndeplinește punctual toate prescripțiile medicului. El constată o deteriorare semnificativă a memoriei (ceea ce se confirmă obiectiv la efectuarea tehnicii „Memorizarea 10 cuvinte”). Interesele sunt păstrate, deși „nu există o pasiune anterioară pentru viață”.

Epilepsie traumatică mai frecvent cu leziuni ale craniului și se manifestă sub formă de crize epileptice recurente. Crizele convulsive pot fi generalizate și de tip jacksonian. Spre deosebire de convulsii, în bolile epileptice acestea încep de obicei fără avertisment sau aură. În epilepsia traumatică se pot observa și echivalente mentale (încețoșarea crepusculară a conștiinței, disforie) și se pot forma modificări de personalitate de tip epileptic. Alături de tulburările paroxistice au loc toate manifestările clinice ale encefalopatiei traumatice.

Pacienta M., 50 ani. Grupa de handicap II. În trecut, cercetător senior, candidat la științe fizice și matematice. În urmă cu aproximativ 10 ani, a fost atacat de infractorii care l-au lovit în cap cu un obiect greu. A suferit o accidentare la cap. A fost în comă timp de șapte zile. La scurt timp după ce a fost externată de la Institutul de Medicină Urgentă, pacienta a început să aibă crize convulsive extinse, care au recidivat aproape în fiecare zi. A fost tratat constant de neurologi și psihiatri, ca urmare a tratamentului, convulsii, deși nu au dispărut complet, au devenit relativ rare (cu o frecvență de o dată la 2 luni). În același timp, s-a remarcat adesea disforia, timp în care și-a bătut soția și fiul. Pentru a înlătura starea de „dor și furie”, a început să recurgă la consumul de alcool, care, potrivit pacientului, „l-a făcut mai amabil”. Memoria s-a deteriorat brusc, nu și-a putut aminti principalele prevederi ale disertației sale, în timp ce citea (în special literatură specială) nu își amintește nimic, deși recitește textul de zeci de ori. În catedră nu este ocupat cu nimic, nu citește, se uită ocazional la emisiuni TV. Într-o conversație, este extrem de minuțios, vâscos, cu dificultăți în trecerea de la un subiect la altul. El notează toate întrebările medicului într-un caiet, a doua zi dă răspunsuri detaliate cu o mulțime de detalii inutile. Starea de dispozitie melancolica malitioasa este observata periodic. Se plâng de memorie proastă. Inteligența este redusă.

Demența traumatică format pe fondul encefalopatiei traumatice. În același timp, împreună cu astenia severă, simptome neurologice, tulburări vegetative, modificări de personalitate (de tip exploziv, apatic, euforic) relevă o scădere semnificativă a inteligenței cu o încălcare grosolană a memoriei și gândirii (concretețe, minuțiozitate, inerție) în absența unei atitudini critice față de starea cuiva.

Pacientul X., 33 ani. La vârsta de 30 de ani, a fost într-un accident de avion. remarcat daune multiple oasele și țesuturile craniului. A rămas inconștient aproximativ o lună. A fost tratat în spital timp de un an. După externare, pacientului i s-a eliberat un handicap de grupa I. Două luni mai târziu, a fost internat într-un spital de psihiatrie.

stare neurologică. Asimetrie a feței, pierderea reflexelor genunchiului, reflexe lui Ahile reduse brusc. Hemiplegie pe partea dreaptă.

Starea psihică. Contactul nu este practic disponibil din cauza afaziei motorii. În loc de vorbire, el emite un fel de set neclar de sunete, încearcă să dea răspunsuri la întrebări în scris, dar nu poate scrie din cauza hiperkinezei distincte. În departament, nu este ocupat cu nimic, stă constant în pat, nu este interesat de nimic, nu își găsește drumul spre sala de mese. Neîngrijit în pat. Nu merge singur la toaletă. Nu recunoaște angajații la locul de muncă, părinții, soția.

Tratament depinde de stadiul bolii, severitatea, severitatea tulburărilor mintale, tulburările autonome și neurologice. În tratamentul bolii, un loc important îl ocupă terapia de deshidratare (soluție de magneziu 25% cu soluție de glucoză 40% intravenos), precum și alți agenți de deshidratare. Utilizate pe scară largă medicamente nootrope(nootropil, aminalon).

Tulburările psihopatice semnificative necesită utilizarea de tranchilizante și, în cazuri deosebit de severe, de antipsihotice. În cazul dezvoltării crizelor epileptiforme, se folosesc anticonvulsivante.

Odată cu aceasta, se efectuează periodic terapia generală de întărire.

Sub conducerea profesorului M.V. Korkina.