Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Limita superioară a plămânilor, adică Înălțimea vârfurilor la copiii preșcolari nu este determinată, deoarece vârfurile plămânilor lor nu se extind dincolo de claviculă. Determinarea înălțimii apexului plămânilor la copiii mai mari începe din față. Degetul pesimetru este plasat în fosa supraclaviculară, paralel cu clavicula, cu falange terminală atingând marginea exterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Percuția se execută pe degetul pesimetru, mișcându-l în sus și medial până când sunetul se scurtează. În mod normal, această zonă este situată la o distanță de 2-4 cm de mijlocul claviculei. Limita este marcată de-a lungul părții laterale a degetului pesimetru în fața sunetului clar. Din spate, percuția apexelor se efectuează de la mijlocul scapulelor spinale spre procesul spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale. La prima apariție a scurtării sunetului de percuție, percuția este oprită. În mod normal, înălțimea posterioară a apexului este determinată la nivelul apofizei spinoase a vertebrei a 7-a cervicale.

Lățimea vârfurilor plămânilor (câmpurile lui Kroenig) este determinată de panta centurii scapulare. Degetul pesimetru este instalat în mijlocul umărului, astfel încât falangea medie a degetului să se afle pe marginea anterioară a mușchiului trapez într-o direcție perpendiculară pe acesta. Ei percută mai întâi spre gât până la granița dintre un sunet clar și un sunet surd (bord interior), apoi de la punctul de plecare din mijlocul centurii scapulare până în partea laterală până când apare un sunet surd (bord exterior). Măsurând distanța dintre marginile interioare și exterioare de percuție, se determină lățimea câmpurilor Kroenig.

La copiii mai mari se determină mobilitatea marginii pulmonare. După ce a determinat limita inferioară la respiratie linistitași după ce l-a marcat cu un dermograf, cereți copilului să respire adânc și să-și țină respirația la înălțimea inspirației, apoi găsiți din nou marginea și faceți același lucru la înălțimea unei expirații puternice. Mobilitatea marginii pulmonare este exprimată în centimetri și reprezintă diferența dintre limitele plămânilor la inhalare și expirare maximă.

Percuția comparativă. Sunt comparate zonele plămânilor situate identic din punct de vedere anatomic pe partea dreaptă și stângă. În față: deasupra și sub clavicule; din laterale: de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii, posterioare; din spate: de-a lungul liniilor scapulare și paravertebrale (tapând în cruce). Degetul pesimetru este situat de-a lungul spațiilor intercostale în toate părțile plămânilor, cu excepția regiunii interscapulare. În regiunea interscapulară, degetul plesimetru este situat paralel cu coloana vertebrală.

Când atingeți plămânii, puteți auzi următoarele sunete:

1) sunet pulmonar clar

2) sunet tern cu diverse nuanțe de la înăbușit la complet tern (femural);

3) sunet timpanic (mai mare decât sunetul de mai sus plămâni sănătoși), apropiindu-se de un ton de percuție cavitate abdominală peste ansele intestinale.

Folosind percuția, puteți determina starea ganglionilor limfatici din zona bifurcației traheale, rădăcină pulmonară, ganglioni traheobronșici.

Simptom Koranyi: se executa percutia directa de-a lungul apofizelor spinoase, incepand de la cele 7-8 vertebre toracice de jos in sus. În mod normal, există o tonalitate a sunetului de percuție pe a doua vertebră toracică la copiii mici și pe a patra vertebră toracică la copiii mai mari. În acest caz, simptomul lui Koranyi este considerat negativ. În acest caz, prezența matității sub vertebrele indicate, simptomul este considerat pozitiv.

Simptom Arkavina. Percuția se realizează de-a lungul liniilor axilare anterioare de jos în sus spre axile. În mod normal, nu se observă o scurtare (simptom negativ). În cazul măririi ganglionilor limfatici ai rădăcinii plămânului, se observă o scurtare a sunetului de percuție și simptomul este considerat pozitiv (trebuie amintit că dacă degetul plesimetru este plasat pe margine). muşchiul pectoral, atunci obținem o tonalitate a sunetului de percuție, care poate fi privit în mod eronat ca un simptom pozitiv Arkavin).

Simptom cupele filosofului. Percuția puternică se efectuează în primul și al doilea spațiu intercostal al ambelor părți spre stern (degetul pesimetru este situat paralel cu sternul). În mod normal, scurtarea sunetului de percuție este observată pe stern - simptomul este negativ. caz de matitate, indentat din stern - simptomul este pozitiv. Acest simptom este dezvăluit prin creștere noduli limfatici situat în mediastinul anterior.

Auscultatie. Se aud zone simetrice: apex, suprafața anterioară a plămânilor, secțiuni laterale, axile, părți posterioare ale plămânilor deasupra omoplaților, între omoplați, sub omoplați, zone paravertebrale. Ascultarea unui copil în același mod ca și percuția este mai convenabilă în poziție șezând; la copiii mici este mai bine cu brațele retrase în lateral sau îndoite la coate și îndoite spre stomac. Pacienții grav bolnavi pot fi auscultați și în decubit dorsal, mai ales că poziția pacientului în timpul auscultării nu joacă un rol ca în timpul percuției.

Când ascultați, este necesar să determinați natura respirației. Există respirație veziculoasă, dură, bronșică și puerilă. La copiii din primul an de viață (până la 6 luni), zgomotele respiratorii par slăbite. Când ascultă copil sănătos după 6 luni până la 3-5 ani, se aude de obicei respirație de tip vezicular intensificat cu expirație prelungită (respirație puerilă). Atât în ​​ceea ce privește mecanismul de apariție, cât și caracteristicile sunetului, respirația puerilă se apropie de respirația grea sau ascuțită. Apariția respirației puerilă la copii se explică prin caracteristicile structurale ale organelor respiratorii:

Lumen îngust al bronhiilor;

Elasticitate mai mare și perete subțire peretele toracic, crescând vibrația acestuia;

Dezvoltarea semnificativă a țesutului interstițial, reducând aerisirea țesut pulmonar.

Pentru a distinge respirația puerilă, care este caracteristică copiilor sănătoși, de respirația grea care apare cu boli ale aparatului bronhopulmonar, trebuie să acordați atenție prevalenței sale ( respirație grea, de regulă, se aude în zone separate ale plămânilor, pueril - uniform pe toată suprafața) și alte simptome însoțitoare. În plus, este necesar să se observe sonoritatea respirației - există: respirație normală, crescută și slăbită.

Auscultarea poate dezvălui bronhofonie (transmisia crescută a sunetului, asociată cel mai adesea cu compactarea țesuturilor).

Pentru a identifica bronhofonia, spațiul interscapular drept (proiecția bronhiei drepte) este folosit ca punct de plecare; după ascultare în acest punct, stetoscopul este rapid transferat în alte părți ale plămânilor. Ascultarea se realizează în timp ce copilul pronunță cuvintele „pisicuță-pisicuță”, „unu-doi-trei” sau țipăt (la copiii mici). Ascultarea unui sunet de aceeași putere ca în spațiul interscapular drept și în alte părți ale plămânilor ne permite să vorbim despre simptom pozitiv bronhofonie.

Simptomul lui Dombrovskaya. Sunetele inimii sunt ascultate în zona mamelonului stâng, iar apoi fonendoscopul este transferat în zona axilară dreaptă. În mod normal, tonurile sunt practic inaudibile aici (simptom negativ), când țesutul pulmonar se îngroașă, ele sunt bine conduse aici (simptom pozitiv).

Semnul lui D Espin. Auscultatia se realizeaza peste procesele spinoase, incepand de la cele 7-8 vertebre toracice, de jos in sus in timp ce copilul sopteste (cuvintele “pisicuta-pisicuta”, “unu-doi-trei”). În mod normal, există o creștere bruscă a conducerii sunetului în zona primei și celei de-a doua vertebre toracice (simptom negativ). În cazul măririi ganglionilor limfatici în zona bifurcației traheale, sub vertebrele indicate se observă conducerea vocii (simptom pozitiv).

PERCUŢIE (percussio atingerea) este una dintre principalele metode obiective examinarea pacientului, care constă în atingerea unor părți ale corpului și determinarea, după natura sunetului care ia naștere, a proprietăților fizice ale organelor și țesuturilor situate sub zona percută (în principal densitatea, aerisitatea și elasticitatea acestora).

Poveste

Încercările de a folosi P. au apărut în antichitate. Se crede că Hipocrate, atingând abdomenul, a determinat acumularea de lichid sau gaze în acesta. P. ca metodă diagnosticare fizică a fost dezvoltată de medicul vienez L. Auenbrugger, care a descris-o în 1761. Metoda a devenit răspândită abia după ce J. Corvisart a tradus în franceză opera lui A. Auenbrugger în 1808. limba. În anii 20 secolul al 19-lea s-au propus un plesimetru și un ciocan de percuție. J. Skoda (1831) dezvoltat baza stiintifica P., a explicat originea și trăsăturile sunetului de percuție, pe baza legile acusticii și condiție fizicățesuturi percutate. În Rusia, P. a început să fie folosit la sfârșitul secolului al XVIII-lea și la începutul secolului al XIX-lea. introducerea ei în practica larg răspândită a fost facilitată de F. Uden (1817), P. A. Charukovsky (1825), K. K. Seydlitz (1836) și mai ales G. I. Sokolsky (1835), care au contribuit la îmbunătățirea metodei, deci la fel ca mai târziu V.P. Obraztsov și F.G. Yanovsky.

Bazele fizice ale percuției

Când atingeți o zonă a corpului, apar vibrații ale mediilor subiacente. Unele dintre aceste vibrații au o frecvență și amplitudine suficiente pentru percepția auditivă a sunetului. Atenuarea oscilațiilor induse se caracterizează printr-o anumită durată și uniformitate. Frecvența vibrației determină înălțimea sunetului; cu cât frecvența este mai mare, cu atât sunetul este mai mare. În consecință, se disting sunetele de percuție înalte și joase. Înălțimea sunetului este direct proporțională cu densitatea suportului subiacent. Deci, cu P. parcele cufăr sunete cu densitate scăzută se formează în zona în care se află țesutul pulmonar aerat cu densitate scăzută, iar sunetele cu tonuri înalte se formează în zona în care se află țesutul dens al inimii. Puterea, sau volumul, a sunetului depinde de amplitudinea vibrațiilor: cu cât amplitudinea este mai mare, cu atât sunetul de percuție este mai puternic. Amplitudinea oscilațiilor corpului, pe de o parte, este determinată de forța loviturii de percuție, iar pe de altă parte, este invers proporțională cu densitatea corpului oscilant (cu cât densitatea țesuturilor percutate este mai mică, cu atât este mai mare). amplitudinea oscilaţiilor lor şi cu cât sunetul de percuţie este mai puternic).

Durata sunetului de percuție se caracterizează prin timpul de decădere a vibrațiilor, care este direct dependent de amplitudinea inițială a vibrațiilor și invers de densitatea corpului care vibrează: cu cât corpul este mai dens, cu atât sunetul de percuție este mai scurt; cu cât densitatea este mai lungă.

Natura sunetului de percuție depinde de omogenitatea mediului. Cu P. corpurilor de compoziție omogenă apar oscilații periodice de o anumită frecvență, care sunt percepute ca un ton. Când densitatea unui mediu este neomogenă, vibrațiile au frecvențe diferite, ceea ce este perceput ca zgomot. Dintre mediile corpului uman, doar aerul conținut în cavitățile sau organele goale ale corpului are o structură omogenă (stomac sau ansa intestinală plină cu aer sau gaz, acumulare de aer în cavitatea pleurala). Cu P. unor astfel de organe și cavități ia naștere un sunet muzical armonic, în care domină tonul fundamental. Acest sunet este similar cu sunetul lovirii unei tobe (greacă, tympanon drum), deci se numește timpanit sau sunet de percuție timpanic. O proprietate caracteristică a sunetului timpanic este capacitatea de a schimba înălțimea tonului fundamental cu o schimbare a tensiunii pereților cavității sau a aerului din ea. Acest fenomen se observă când pneumotorax spontan: odata cu cresterea presiunii in cavitatea pleurala (cu pneumotorax valvular), timpanita dispare si sunetul de percutie capata mai intai un caracter mat-timpanic si apoi non-timpanic.

Țesături corpul uman eterogen ca densitate. Oasele, mușchii, fluidele din cavități și organele precum ficatul, inima și splina au o densitate mai mare. P. în zona în care se află aceste organe dă un sunet de percuție liniștit, de scurtă durată sau plictisitor. Tesuturile sau organele cu densitate mica le includ pe cele care contin mult aer: tesutul pulmonar, organele goale care contin aer (stomac, intestine). P. plămânilor cu aerisire normală dă un sunet de percuție destul de lung sau clar și puternic. Pe măsură ce aerul țesutului pulmonar scade (atelectazie, infiltrație inflamatorie), densitatea acestuia crește și sunetul de percuție devine tern și liniștit.

Astfel, cu P. de diferite părți ale corpului persoana sanatoasa pot fi obținute trei caracteristici principale ale sunetului de percuție: clar, tern și timpanic (Tabelul 1).

Tabel 1. CARACTERISTICI ALE PRINCIPALELE TIPURI DE SUNET PERCUTOR DUPA FORTA, DURATA SI FRECVENTA

Un sunet clar de percuție apare atunci când P. de țesut pulmonar normal. Un sunet de percuție plictisitor (sau plictisitor) este observat în zonele P. sub care există organe și țesuturi dense, fără aer - inima, ficatul, splina, grupurile musculare masive (pe coapsă - „matitate femurală”). Sunetul timpanic apare atunci când P. zonele cu care sunt adiacente cavitățile de aer. La o persoană sănătoasă, este detectată deasupra locului în care stomacul, umplut cu aer, aderă la piept (așa-numitul spațiu Traube).

Metode de percuție

În funcție de metoda de lovire, se face distincția între lovirea directă sau imediată și lovirea mediocră.Lovirea directă se realizează prin lovirea vârfurilor degetelor pe suprafața corpului examinat;la lovituri mediocre se aplică lovituri cu degetul sau cu ciocanul. alt deget sau plesimetru plasat pe corp (greacă: plexis lovitură + metreo măsură, măsură) - o placă specială din metal, lemn, plastic sau os.

Dintre metode direct P. sunt cunoscute metodele lui Auenbrugger, Obraztsov și Yanovsky. L. Auenbrugger a acoperit zona percutată cu o cămașă sau și-a pus o mănușă pe mână și a bătut vârfurile pe piept. degetele întinse, oferind lovituri lente, blânde (Fig. 1). V.P.Obraztsov a folosit degetul arătător de la mâna dreaptă (falanga unghiei) în timpul P., iar pentru a crește forța loviturii, a asigurat porțiunea cubitală de suprafața radială a degetului mijlociu și apoi, când degetul arătător. a alunecat de pe degetul mijlociu, a lovit cu el o lovitură de percuție. Cu mâna stângă, pliurile cutanate ale zonei percutate sunt îndreptate și propagarea sunetului este limitată (Fig. 2, a, b). F. G. Yanovsky a folosit P. cu un deget, în care loviturile de percuție au fost aplicate cu o forță minimă cu carnea celor două falange terminale ale degetului mijlociu al mâinii drepte. Direct P. este utilizat pentru a determina limitele ficatului, splinei, prostie absolută inima, în special în practica pediatrică și la pacienții debili.

Metodele de P. mediocru includ lovirea cu degetul pe un plesimetru, cu un ciocan pe un plesimetru și așa-numitele. degetul bimanual P. Prioritatea introducerii degetului bimanual P. aparține lui G.I.Sokolsky, care a lovit cu vârfurile a două sau trei degete ale mâinii drepte puse împreună pe unul sau două degete ale mâinii stângi. Gerhardt (S. Gerhardt) i-a oferit lui P. un deget; ea a primit recunoaștere universală. Avantajul acestei metode este că, împreună cu percepția sunetului, medicul primește o senzație tactilă a forței de rezistență a țesuturilor percutate folosind un deget pleximetru.

Când P. deget pe deget degetul mijlociu Mâna stângă (servează ca plesimetru) este plasată plat pe zona examinată, degetele rămase ale acestei mâini sunt depărtate și abia ating suprafața corpului. Falanga finală a degetului mijlociu al mâinii drepte (acționează ca un ciocan), îndoită la prima articulație aproape în unghi drept, lovește falangea mijlocie a degetului plesimetru (Fig. 3). Pentru a obține un sunet clar, aplicați lovituri uniforme, abrupte, scurte îndreptate vertical pe suprafața degetului plesimetru. În timpul P., brațul drept este îndoit la articulația cotului în unghi drept și adus cu umărul pe suprafața laterală a toracelui; rămâne nemișcat în umăr și articulațiile cotuluiși efectuează doar flexie și extensie la articulația încheieturii mâinii.

Metoda de auscultatie P. consta in ascultarea sunetului de percutie cu un stetoscop (vezi Auscultatie), care se instaleaza pe partea opusa a toracelui organului percutat (la examinarea plamanilor) sau deasupra organului percutat (la examinarea ficat, stomac, inimă) în locul contactului său cu abdominal sau peretele toracic. Lovituri slabe de percuție sau mișcări de palpare întrerupte (palpare auscultatoare) sunt aplicate pe tot corpul, de la punctul de contact al stetoscopului cu acesta, spre marginea organului examinat. În timp ce loviturile de percuție se fac în interiorul orgăi, sunetul de percuție se aude clar, de îndată ce P. trece dincolo de orgă, sunetul este înăbușit sau dispare (Fig. 4.).

În funcție de forța loviturii aplicate, se face distincția între P puternic (tare, profund), slab (liniștit, superficial) și mediu. P. puternică este determinată de organe și țesuturi profund localizate (sigilii sau o cavitate în plămân). la o distanţă de 5-7 cm de peretele toracic). P. medie este utilizată pentru a determina matitatea relativă a inimii și ficatului.

Silent P. este folosit pentru a găsi limitele matității absolute ale inimii și ficatului, plămânului și splinei, exsudatele pleurale mici și compactările pulmonare localizate superficial. Așa-zisul cel mai silentios (minim), delimitand P. se produce cu lovituri atat de slabe incat sunetul care se naste se afla in „pragul perceptiei” de catre ureche - pragul P. Se foloseste pentru mai mult definiție precisă totușirea absolută a inimii; în acest caz, atingerea se efectuează în direcția de la inimă la plămâni.

Aplicații clinice ale percuției

Zonele supraclaviculare și subclaviere sunt percutate conform Plesch: degetul plesimetru este îndoit în unghi drept la prima articulație interfalangiană și apăsat pe piele doar cu capătul falangei unghiei, loviturile se aplică cu degetul de ciocan pe falange principală. (Fig. 5). În funcție de scop, există două tipuri de P.: topografice (restrictive) și comparative. Cu P. topografic se determină limitele și dimensiunile unui organ (inima, plămânii, ficatul, splina), prezența unei cavități sau a unui focar de compactare în plămâni și a lichidului sau a aerului în cavitatea abdominală sau cavitatea pleurală. Cu ajutorul lui, se stabilește granița tranziției unui sunet la altul. Deci, despre cel potrivit limita relativă inima este judecată după trecerea unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor, iar inima absolută este judecată după trecerea unui sunet plictisitor într-unul plictisitor. Cu P., tappingul se face de obicei de la un sunet clar de percuție la unul plictisitor, oferind lovituri slabe sau de putere medie.

Comparativ P. se execută folosind lovituri de percuţie puncte forte diferiteîn funcție de locația patolului, focalizarea. Un focar localizat profund poate fi detectat de P. puternic, iar unul superficial - moderat sau liniștit. Loviturile de percuție se aplică pe (zone strict simetrice. Ele trebuie să fie egale ca forță pe ambele părți. Pentru o mai bună percepție, de obicei se fac două lovituri în fiecare punct.

Cu percuția inimii definește limitele acestuia. Există limite ale tocității relative și absolute ale inimii (vezi). În zona de tocitate relativă, se determină un sunet de percuție plictisitor, iar în zona de tocitură absolută - plictisitor. Mărimea adevărată Inima corespunde limitelor de tocitate relativă, iar partea inimii neacoperită de plămâni corespunde zonei de tocitate absolută.

Se disting marginile drepte, superioare și stângi ale inimii (P. se realizează în această ordine). În primul rând, se determină marginea dreaptă a tocității cardiace relative. Limita matității hepatice este mai întâi determinată. Pentru a face acest lucru, degetul-pesimetru este instalat orizontal și P. este ghidat de-a lungul spațiilor intercostale de sus în jos de-a lungul liniei medii claviculare drepte. Locul în care sunetul de percuție se schimbă de la clar la plictisitor corespunde graniței matității hepatice; de ​​obicei este situat pe coasta VI. În continuare, P. se efectuează în al patrulea spațiu intercostal de la dreapta la stânga (degetul plesimetru este situat vertical).

Marginea dreaptă a tocității relative a inimii este în mod normal situată de-a lungul marginii drepte a sternului, iar tocitura absolută este de-a lungul marginii stângi a sternului.

Marginea superioară este percutată în direcția de sus în jos, retrăgându-se ușor de la marginea stângă a sternului (între liniile sternală și parasternală). Degetul pesimetru este poziționat oblic, paralel cu limita dorită. Limita superioară a tocității relative a inimii este pe a treia coastă, absolută - pe a patra. La determinarea marginii stângi a matității cardiace, P. începe spre exterior din impulsul său apical. Dacă impulsul apical este absent, atunci cel de-al cincilea spațiu intercostal se găsește în stânga și se percută, începând de la linia axilară anterioară, medial. Degetul pesimetru este poziționat vertical, lovituri de percuție sunt aplicate în plan sagital.

Marginea stângă a matei absolute coincide de obicei cu marginea matității cardiace relative și este determinată în mod normal la 1 - 1,5 cm medial de linia media claviculară stângă în al cincilea spațiu intercostal.

P. fascicul vascular format din aortă şi artera pulmonara, sunt efectuate în cel de-al doilea spațiu intercostal secvențial la dreapta și la stânga sternului în direcția de la exterior spre interior. Lățimea fasciculului vascular (zona de tonalitate a sunetului de percuție) nu se extinde în mod normal dincolo de stern.

Percuția plămânilor Este produsă în acele locuri ale toracelui unde, în mod normal, țesutul pulmonar este direct adiacent peretelui toracic și provoacă un sunet pulmonar clar la P.

Se folosesc P. comparative şi topografice ale plămânilor (vezi). Cu P. comparativă, prezența patolelor, modificări ale plămânilor sau pleurei se stabilește prin compararea sunetului de percuție în zone simetrice ale jumătăților drepte și stângi ale toracelui. Cu P. topografic se constată marginile plămânilor și se determină mobilitatea marginii pulmonare inferioare. Studiul începe cu percuția comparativă. Cu P. plămânilor, pacientul ocupă poziție verticală sau șezând; la examinarea pereților anterior și lateral, percuționistul se află în fața pacientului, iar cu P. suprafata spatelui- în spatele pacientului. Cu P. pe suprafața frontală, pacientul stă cu brațele în jos, pe suprafețele laterale - cu mâinile în spatele capului, pe suprafața din spate - cu capul în jos, ușor aplecat înainte, cu brațele încrucișate, cu mâinile. pe umerii lui.

Pesimetrul degetului în zonele supraclaviculare se aplică paralel cu claviculă, în față sub claviculă și în zonele axilare - în spațiile intercostale paralele cu coastele, în zona suprascapulară - orizontal, în spațiile interscapulare - vertical, paralel. la coloana vertebrală, iar sub unghiul scapulei - orizontal, paralel cu coastele. Aceleași lovituri de percuție se aplică cu un deget de ciocan, de obicei de rezistență medie.

Comparativul P. se efectuează în față în fosele supraclaviculare, direct de-a lungul claviculelor, sub clavicule - în primul și al doilea spațiu intercostal (din cel de-al treilea spațiu intercostal din stânga, începe totușia sunetului de percuție din inima adiacentă, prin urmare, în spaţiile intercostale trei şi inferioare din faţă nu se efectuează P. comparativă). În zonele laterale ale toracelui, ei percută în fosa axilară și de-a lungul spațiilor intercostale al patrulea și al cincilea (în partea de jos, în dreapta, tocimea sunetului începe de la ficatul adiacent, iar în stânga, sunetul capătă o nuanță timpanică din apropierea spatiului lui Traube). În spatele P. conduc în zonele suprascapulare, în partea superioară, mijlocie și părțile inferioare spații interscapulare și sub omoplați - în spațiile intercostale al optulea și al nouălea.

Patol, modificări în plămâni sau în cavitatea pleurală sunt determinate de modificări ale sunetului de percuție. Un sunet surd apare atunci când se acumulează lichid în cavitatea pleurală (pleurezie exsudativă, hidrotorax, hemotorax, piotorax), compactarea masivă a țesutului pulmonar (pneumonie lobară, atelectazie extinsă). Scurtarea și atenuarea sunetului de percuție indică o scădere a aerului țesutului pulmonar, care apare atunci când este compactat focal.

Dacă o scădere a aerului țesutului pulmonar este combinată cu o scădere a tensiunii sale elastice, sunetul de percuție devine tern-timpanic (infiltrație fin-focală, stadiul inițial pneumonie lobară, o mică cavitate de aer în plămân cu țesut pulmonar compactat în jurul său, atelectazie incompletă a plămânului).

Un sunet timpanic este detectat atunci când aerisitatea țesutului pulmonar crește brusc, când există o cavitate plină cu aer (abces, cavernă, bronșiectazie) și când aerul se acumulează în cavitatea pleurală (pneumotorax). Un tip de sunet timpanic este un sunet de percuție cutie, care este determinat de emfizem pulmonar, însoțit de o creștere a aerului și o scădere a tensiunii elastice a țesutului pulmonar. Dacă există o cavitate mare, cu pereți netezi, adiacentă peretelui toracic, sunetul timpanic capătă o nuanță metalică, iar dacă cavitatea este conectată printr-o deschidere îngustă sub formă de fante de bronhie, aerul în timpul P. iese sacadat prin deschidere îngustă în mai multe etape și se produce un zgomot intermitent ciudat - sunetul unui vas crăpat, descris de R. Laennec.

În prezența unei caverne mari sau a unui alt patol, o cavitate care comunică cu bronșia, înălțimea sunetului timpanic se modifică la deschiderea gurii (simptomul lui Wintrich), cu inhalare și expirare profundă (simptomul lui Friedreich) și dacă cavitatea este ovală , apoi când poziția corpului se schimbă (fenomenul Gerhardt).

Cu P. topografic se determină mai întâi limitele plămânilor: se pune un deget-pesimetru în spațiile intercostale paralele cu coastele și, deplasându-l de sus în jos, se aplică lovituri de percuție liniștite. Apoi se determină mobilitatea marginii inferioare a plămânilor și a marginii lor superioare.

Localizarea marginii inferioare a plămânilor la om construcții diferite nu tocmai la fel. La hiperstenici tipici este cu o coastă mai sus, iar la astenici este cu o coastă mai jos. Tabelul 2 arată locația inferior limitele pulmonare la o persoană normostenică.

Tabelul 2. POZIȚIA BORGHEI INFERIOARE A PLAMÂNULUI ÎN NORMOSTENIC

Limitele inferioare cad pe măsură ce volumul pulmonar crește din cauza emfizemului sau a umflăturii acute (atac astm bronsic).

Marginea inferioară se ridică odată cu acumularea de lichid în cavitatea pleurală (pleurezie revărsată, hidrotorax), cu dezvoltarea fibrozei pulmonare, cu diafragma ridicată la pacienții cu obezitate, ascită și flatulență.

Când se studiază mobilitatea marginilor inferioare ale plămânilor, marginea inferioară este determinată separat la o înălțime respiră adânc iar după o expiraţie completă. Distanța dintre poziții marginea plămânuluiîn timpul inhalării și expirației, caracterizează mobilitatea globală a marginii pulmonare, care în mod normal este de 6-8 cm de-a lungul liniilor axilare.Se observă o scădere a mobilității marginilor pulmonare cu emfizem, inflamație și edem pulmonar, formarea de aderențe pleurale, acumulare de aer sau lichid în cavitatea pleurală, disfuncție a diafragmei.

Cu P., marginea superioară a plămânilor determină înălțimea vârfurilor și lățimea lor - așa-numita. Câmpurile Krenig (vezi câmpurile Krenig).

Percuția abdomenului utilizat pentru a determina dimensiunea matei hepatice și splenice, pentru a identifica lichide și gaze în cavitatea abdominală, precum și pentru a identifica zonele dureroase perete abdominal(vezi Burta). Acestea din urmă sunt dezvăluite prin aplicarea unor lovituri ușoare sacadate zone diferite peretele abdominal - in regiunea epigastrică, y procesul xifoid(proiecția părții cardiace a stomacului), de la dreapta de la linia mediană la hipocondrul drept (proiecție duodenși vezica biliară), de-a lungul liniei mediane și în hipocondrul stâng (ulcer al curburii mici a stomacului, afectarea pancreasului). Durerea care apare la înălțimea inspirației în timpul P. în zona vezicii biliare este caracteristică colecistitei (simptomul lui Vasilenko).

Bibliografie: Dombrovskaya Yu. F., Lebedev D. D. și M o l c h a n o v V. I. Propedeutica bolilor copilăriei, p. 230, M., 1970; Kurlov M. G. Percuția inimii și măsurarea ei, Tomsk, 1923; L şi cu t despre în A.F. Fundamentele percuţiei şi trăsăturile sale la copii, M. - L., 1940; Obraztsov V.P. Lucrări alese, p. 119, Kiev, 1950; Propedeutica bolilor interne, ed. V. X. Vasilenko și colab., p. 43 şi alţii, M., 1974; Skoda J. Doctrina tapping-ului și ascultării ca mijloc de recunoaștere a bolilor, trad. din germană, M., 1852; H o 1 1 d a cu k K. Lehrbuch der Auskultation und Perkussion, Stuttgart, 1974; P i despre g g la P. A. Traite de plessimetrisme et d’organographisme, P., 1866.

G. I. Alekseev; V. P. Bisyarina (ped.).

Determinarea limitelor plămânilor are mare importanță pentru diagnosticul multor stări patologice. Capacitatea de a detecta prin percuție deplasarea organelor toracice într-o direcție sau alta permite deja în stadiul examinării pacientului fără utilizarea metode suplimentare studii (în special, cu raze X) pentru a suspecta prezența unei anumite boli.

Cum se măsoară limitele plămânilor?

Bineînțeles că poți folosi metode instrumentale diagnosticare, face Raze Xși folosiți-l pentru a evalua modul în care plămânii sunt localizați în raport cu cadrul osos al pieptului. Cu toate acestea, acest lucru se face cel mai bine fără a expune pacientul la radiații.
Determinarea limitelor plămânilor în etapa de examinare se realizează folosind metoda percuției topografice. Ce este? Percuția este un studiu care se bazează pe identificarea sunetelor care apar la atingerea suprafeței corpului uman. Sunetul se modifică în funcție de zona în care se desfășoară cercetarea. Peste organe parenchimatoase (ficat) sau mușchi se dovedește plictisitor, peste organe goale(intestine) – timpanic, iar deasupra plămânilor plini de aer capătă un sunet deosebit (sunet de percuție pulmonară).
Efectuat acest studiuîn felul următor. O mână este plasată cu palma pe zona de studiu, două sau un degete ale mâinii a doua lovin degetul mijlociu al primei (plesimetru), ca un ciocan pe o nicovală. Drept urmare, puteți auzi una dintre variantele de sunet de percuție, care au fost deja menționate mai sus. Percuția poate fi comparativă (sunetul se apreciază în zonele simetrice ale toracelui) și topografică. Acesta din urmă este tocmai menit să determine limitele plămânilor.

Cum se execută corect percuția topografică?

Degetul pesimetru este instalat în punctul de la care începe studiul (de exemplu, atunci când se determină marginea superioară a plămânului de-a lungul suprafeței anterioare, începe deasupra părții mijlocii a claviculei), apoi se deplasează până la punctul în care aproximativ aceasta măsurarea ar trebui să se încheie. Limita este determinată în zona în care sunetul de percuție pulmonară devine tern.
Pentru ușurința cercetării, degetul pesimetru ar trebui să se afle paralel cu limita dorită. Pasul de deplasare este de aproximativ 1 cm Percuția topografică, spre deosebire de comparativă, se realizează prin lovire blândă (liniștită).

Limita superioară

Poziția vârfurilor plămânilor este evaluată atât anterior, cât și posterior. Pe suprafața anterioară a toracelui, punctul de referință este clavicula, pe spate - a șaptea vertebră cervicală (are un lung un proces complicat, prin care se poate distinge cu ușurință de alte vertebre). Limitele superioare ale plămânilor sunt situate în mod normal după cum urmează:

Cercetarea trebuie efectuată după cum urmează:

Deplasarea marginilor superioare ale plămânilor

O schimbare în sus a limitelor are loc din cauza aerului excesiv al țesutului pulmonar. Această afecțiune este caracteristică emfizemului, o boală în care pereții alveolelor sunt supraîntindeți și, în unele cazuri, distrugerea lor cu formarea de cavități (bullas). Modificările plămânilor cu emfizem sunt ireversibile, alveolele sunt umflate, capacitatea de colaps este pierdută, elasticitatea este redusă brusc. Limitele plămânilor unei persoane (în acest caz, limitele apexului) se pot deplasa în jos. Acest lucru se datorează unei scăderi a aerului țesutului pulmonar, o afecțiune care este un semn al inflamației sau al consecințelor acesteia (proliferare). țesut conjunctivși contracția plămânului). Marginile plămânilor (superioare), situate dedesubt nivel normal, – semn de diagnostic patologii precum tuberculoza, pneumonia, pneumoscleroza.

Concluzie

Pentru a o măsura, trebuie să cunoașteți principalele linii topografice ale pieptului. Metoda se bazează pe deplasarea mâinilor cercetătorului de-a lungul liniilor indicate de sus în jos până când sunetul pulmonar de percuție se schimbă în plictisitor. De asemenea, trebuie să știți că marginea anterioară a plămânului stâng nu este simetrică față de dreapta din cauza prezenței unui buzunar pentru inimă.
În față, marginile inferioare ale plămânilor sunt determinate de o linie care trece de-a lungul suprafeței laterale a sternului, precum și de-a lungul unei linii care coboară de la mijlocul claviculei. Din lateral, repere importante sunt cele trei linii axilare - anterioară, mijlocie și posterioară, care pornesc de la marginea anterioară, centrul și marginea posterioară. subsuoară respectiv. Marginea posterioară a plămânilor este definită în raport cu o linie care coboară din unghiul scapulei și o linie situată pe partea laterală a coloanei vertebrale.

Deplasarea marginilor inferioare ale plămânilor

Trebuie remarcat faptul că în timpul respirației volumul acestui organ se modifică. Prin urmare, marginile inferioare ale plămânilor se deplasează în mod normal cu 20-40 mm în sus și în jos. O schimbare persistentă a poziției graniței indică un proces patologic în piept sau cavitatea abdominală.
Plămânii devin excesiv de mari cu emfizem, ceea ce duce la o deplasare bilaterală în jos a limitelor. Alte cauze pot fi hipotensiunea arterială a diafragmei și prolapsul sever al organelor abdominale. Limita inferioară se deplasează în jos dintr-o parte în cazul expansiunii compensatorii plămân sănătos când al doilea se află într-o stare de colaps ca urmare, de exemplu, a pneumotoraxului total, hidrotoraxului etc.
Marginile plămânilor se deplasează de obicei în sus din cauza încrețirii acestora din urmă (pneumoscleroză), colapsului lobului ca urmare a obstrucției bronșice și acumulării de exudat în cavitatea pleurală (ca urmare a căreia plămânul se prăbușește și este presat spre radacina). Condițiile patologice din cavitatea abdominală pot deplasa, de asemenea, limitele pulmonare în sus: de exemplu, acumularea de lichid (ascita) sau aer (cu perforarea unui organ gol).

Limite pulmonare normale: tabel

Limite inferioare la un adult
Domeniu de studiu
Plămânul drept
Plămânul stâng
Linie la suprafața laterală a sternului
al 5-lea spațiu intercostal
-
O linie care coboară din mijlocul claviculei
6 coaste
-
O linie care provine din marginea anterioară a axilei
a 7-a coastă
a 7-a coastă
O linie care se extinde din centrul axilei
8 coaste
8 coaste
Linia de la marginea posterioară a axilei
a 9-a coastă
a 9-a coastă
Linie care coboară din unghiul scapulei
10 coaste
10 coaste
Linie pe partea laterală a coloanei vertebrale
a 11-a vertebră toracică
a 11-a vertebră toracică
Localizarea marginilor pulmonare superioare este descrisă mai sus.

Modificări ale indicatorului în funcție de tipul corpului

La oamenii astenici, plămânii sunt alungiți în direcția longitudinală, așa că adesea cad puțin mai jos norma general acceptata, care se termină nu pe coaste, ci în spațiile intercostale. Pentru hiperstenici, dimpotrivă, este mai tipic poziție înaltă marginea inferioară. Plămânii lor sunt largi și turtiți ca formă.

Cum sunt situate limitele pulmonare la un copil?

Strict vorbind, limitele plămânilor la copii corespund practic cu cele ale unui adult. Vârfurile acestui organ la băieții care nu au atins încă vârsta preșcolară nu sunt definite. Mai târziu apar în față cu 20-40 mm deasupra mijlocului claviculei, în spate - la nivelul celei de-a șaptea vertebre cervicale.
Locație limite inferioare sunt discutate în tabelul de mai jos.
Limitele plămânilor (tabel)
Domeniu de studiu
Vârsta până la 10 ani
Vârsta peste 10 ani
Linie care curge de la mijlocul claviculei
Dreapta: a 6-a coastă
Dreapta: a 6-a coastă
O linie care începe din centrul axilei
Dreapta: 7-8 coaste Stânga: 9 coaste
Dreapta: a 8-a coastă Stânga: a 8-a coastă
Linie care coboară din unghiul scapulei
Dreapta: 9-10 coaste Stânga: 10 coaste
Dreapta: coasta a 10-a Stânga: coastă a zecea
Motivele deplasării limitelor pulmonare la copii în sus sau în jos față de valori normale la fel ca la adulti.

Cum se determină mobilitatea marginii inferioare a organului?

S-a menționat deja că atunci când respiră, limitele inferioare se schimbă în raport cu valorile normale din cauza expansiunii plămânilor în timpul inhalării și scad în timpul expirației. În mod normal, o astfel de deplasare este posibilă cu 20-40 mm în sus de la marginea inferioară și aceeași cantitate în jos. Determinarea mobilității se realizează pe trei linii principale, începând de la mijlocul claviculei, centrul axilei și unghiul scapulei. Cercetarea se desfășoară după cum urmează. Mai întâi, determinați poziția marginii inferioare și faceți un semn pe piele (puteți folosi un stilou). Pacientului i se cere apoi să respire adânc și să-și țină respirația, după care se găsește din nou limita inferioară și se face un semn. Și, în final, determinați poziția plămânului la expirație maximă. Acum, pe baza estimărilor, putem judeca modul în care plămânul se deplasează de-a lungul marginii sale inferioare. În unele boli, mobilitatea plămânilor este semnificativ redusă. De exemplu, acest lucru se întâmplă cu aderențe sau o cantitate mare de exudat în cavitățile pleurale, pierderea elasticității plămânilor în timpul emfizemului etc.

Dificultăți în efectuarea percuției topografice

Această metodă de cercetare nu este ușoară și necesită anumite abilități și, mai bine, experiență. Complicațiile care apar în timpul utilizării sale sunt de obicei asociate cu tehnica de execuție incorectă. Cu privire la caracteristici anatomice, ceea ce poate crea probleme cercetătorului, în principal acestea sunt obezitate severă. În general, cel mai ușor este să executați percuția pe astenici. Sunetul este clar și puternic.
Ce trebuie făcut pentru a determina cu ușurință limitele plămânilor?

Și, desigur, experiența este foarte importantă. Practica îți oferă încredere în abilitățile tale.

Rezuma

Percuția este o metodă de diagnostic foarte importantă. Permite cuiva să suspecteze mulți stări patologice organele toracice. Abaterile marginilor plămânilor de la valorile normale, mobilitatea afectată a marginii inferioare sunt simptome ale unor boală gravă, a cărui diagnosticare în timp util este importantă pentru tratament complet.

Scopul studiului este de a determina înălțimea vârfurilor plămânilor din față și din spate, lățimea câmpurilor Kroenig, marginile inferioare ale plămânilor și mobilitatea marginii inferioare a plămânilor. Reguli pentru percuția topografică:

percuția se efectuează de la darea orgă zgomot puternic, la organul care produce un sunet plictisitor, adică de la clar la plictisitor;

degetul pesimetru este situat paralel cu limita definită;

marginea organului este marcată de-a lungul părții laterale a degetului pesimetru îndreptată spre organul care produce un sunet pulmonar clar.

Determinarea marginilor superioare ale plămânilor se face prin percuția apexelor pulmonare în față deasupra claviculei sau în spatele coloanei vertebrale a scapulei. În față, un deget-pesimetru este plasat deasupra claviculei și percutat în sus și medial până când sunetul devine plictisitor (vârful degetului trebuie să urmeze marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian). Din spate se executa percutia de la mijlocul fosei supraspinate spre vertebra cervicala VII. În mod normal, înălțimea apexului plămânilor este determinată în față cu 3-4 cm deasupra claviculei, iar în spate este la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII. Pacientul se află în poziție în picioare sau așezat, iar medicul este în picioare. Percuția se execută cu o lovitură slabă (percuție liniștită). Percuție topograficăîncepe prin a determina înălțimea vârfurilor și lățimea câmpurilor Krenig.

Determinarea înălțimii apexului plămânului în față: Degetul pesimetru este plasat în fosa supraclaviculară direct deasupra claviculei și paralel cu aceasta din urmă. Folosind un deget ciocan, aplicați 2 lovituri pe degetul pesimetrului și apoi mutați-l în sus, astfel încât să fie paralel cu claviculă și falange unghiilor sprijinit pe marginea muşchiului sternocleidomastoidian (m. Sternocleidomastoideus). Percuția este continuată până când sunetul de percuție se schimbă de la puternic la plictisitor, marcând limita de-a lungul marginii degetului pesimetru în fața sunetului clar de percuție. Folosind o bandă de centimetru, măsurați distanța de la marginea superioară a mijlocului claviculei până la marginea marcată (înălțimea apexului plămânului în față deasupra nivelului claviculei).

Determinarea înălțimii în picioare a apexului plămânului din spate: Degetul pesimetru este plasat în fosa supraspinatus direct deasupra coloanei vertebrale a scapulei. Degetul este îndreptat paralel cu coloana vertebrală, mijlocul falangei mijlocii a degetului este situat deasupra mijlocului jumătății interioare a coloanei vertebrale. Folosind un deget de ciocan, aplicați lovituri slabe pe degetul plesimetru. Prin deplasarea degetului pesimetru în sus și spre interior de-a lungul liniei care leagă mijlocul jumătății interioare a coloanei vertebrale a scapulei cu punctul situat la mijloc între vertebra cervicală VII și marginea exterioară a capătului mastoid al mușchiului trapez, percuție este continuat. Când sunetul de percuție se schimbă de la puternic la plictisitor, percuția este oprită și limita este marcată de-a lungul marginii degetului plesimetru în fața sunetului pulmonar clar. Înălțimea posterioară a apexului plămânului este determinată de procesul spinos al vertebrei corespunzătoare.

Definirea lățimii marginii: Krenig: un deget pesimetru este plasat pe marginea anterioară a mușchiului trapez deasupra mijlocului claviculei. Direcția degetului este perpendiculară pe marginea anterioară a mușchiului trapez. Folosind un deget de ciocan, aplicați lovituri slabe pe degetul plesimetru. Mișcând degetul pesimetrului spre interior, continuați percuția. Pe baza schimbării sunetului de percuție de la puternic la plictisitor, este marcată o limită de-a lungul marginii degetului pesimetru orientată spre exterior (limita interioară a câmpului Krenig). După aceasta, degetul plesimetru este readus în poziția inițială și percuția este continuată, deplasând degetul plesimetru spre exterior. Când sunetul de percuție trece de la puternic la plictisitor, percuția este oprită și limita este marcată de-a lungul marginii degetului plesimetru orientat spre interior (limita exterioară a câmpului Krenig). După aceasta, utilizați o bandă centimetrică pentru a măsura distanța de la marginea interioară a câmpului Krenig până la marginea exterioară (lățimea câmpului Krenig). Lățimea câmpului Krenig al celuilalt plămân este determinată în mod similar. O schimbare în jos a înălțimii vârfurilor plămânilor și o scădere a lățimii câmpurilor lui Krenig sunt observate cu încrețirea apexelor plămânilor de origine tuberculoasă, pneumoscleroza și dezvoltarea proceselor infiltrative în plămâni. O creștere a înălțimii vârfurilor plămânilor și extinderea câmpurilor lui Krenig se observă cu aerisire crescută a plămânilor (emfizem pulmonar) și în timpul unui atac de astm bronșic.

Determinarea limitei inferioare plămânul drept percuția se efectuează într-o anumită secvență de-a lungul următoarelor linii topografice:

de-a lungul liniei parasternale drepte;

de-a lungul liniei mijloc-claviculare drepte;

de-a lungul liniei axilare anterioare drepte;

de-a lungul liniei mediaxilare drepte;

de-a lungul liniei axilare posterioare drepte;

de-a lungul liniei scapulare drepte;

de-a lungul liniei paravertebrale drepte.

Percuția începe cu determinarea marginii inferioare a plămânului drept de-a lungul liniei parasternale. Degetul pesimetru este plasat pe al doilea spațiu intercostal paralel cu coastele astfel încât linia parasternală dreaptă traversează falangea medie a degetului în mijloc. Lovituri ușoare sunt aplicate pe degetul plesimetru cu un deget de ciocan. Mișcând degetul pesimetru secvențial în jos (spre ficat), se continuă percuția. Poziția degetului pesimetrului de fiecare dată trebuie să fie astfel încât direcția sa să fie perpendiculară pe linia de percuție, iar linia parasternală să intersecteze falangea principală în mijloc. Când sunetul de percuție se schimbă de la puternic la plictisitor (nu surd, dar surd), percuția este oprită și limita este marcată de-a lungul marginii degetului pesimetrului cu fața în sus (spre plămân). După aceasta, se determină la nivelul cărei coastă se găsește marginea inferioară a plămânului de-a lungul acestei linii topografice. Pentru a determina nivelul marginii găsite, se găsește vizual angulul Ludovici (la acest nivel a doua coastă este atașată de stern) și, după palparea mare și degetele aratatoare coasta II, palpată secvenţial de-a lungul acestei linii topografice a coastelor III, IV, V etc. În acest fel, ei găsesc la nivelul cărei coastă se află marginea inferioară găsită a plămânului de-a lungul unei linii topografice date. O astfel de percuție este efectuată de-a lungul tuturor liniilor topografice de mai sus și în secvența indicată anterior. Poziția inițială a degetului-pesimetru pentru determinarea marginii inferioare a plămânului este: de-a lungul liniei media-claviculare - la nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal, de-a lungul tuturor liniilor axilare - la nivelul apexului axilei, de-a lungul scapularului linie - direct sub unghiul inferior al scapulei, de-a lungul liniei paravertebrale - de la nivelul coloanei vertebrale a scapulei. La percutarea de-a lungul liniilor topografice anterioare și posterioare, brațele pacientului trebuie coborâte. Când se efectuează percuția de-a lungul tuturor liniilor axilare, brațele pacientului trebuie să fie îndoite peste cap. Marginea inferioară a plămânului de-a lungul liniilor parasternale, mijlocie-claviculare, a tuturor liniilor axilare și de-a lungul liniei scapulare este determinată în raport cu coaste, de-a lungul liniei paravertebrale - în raport cu procesele spinoase ale vertebrelor.

Determinarea marginii inferioare a plămânului stâng: determinarea prin percuție a marginii inferioare a plămânului stâng se realizează în mod similar cu determinarea marginilor plămânului drept, dar cu două caracteristici. În primul rând, nu se efectuează percuția de-a lungul liniilor parasternale și mijlocie-claviculare, deoarece tocitatea cardiacă împiedică acest lucru. Percuția se realizează de-a lungul liniei axilare anterioare stângi, a liniei axilare medii stângi, a liniei axilare posterioare stângi, a liniei scapulare stângi și a liniei paravertebrale stângi. În al doilea rând, percuția de-a lungul fiecărei linii topografice se oprește atunci când sunetul pulmonar clar se schimbă în plictisitor de-a lungul liniilor scapulare, paravertebrale și axilare posterioare și în timpan - de-a lungul liniilor axilare anterioare și medii. Această caracteristică se datorează influenței bulei de gaz a stomacului care ocupă spațiul lui Traube.

Masa. Poziție normală marginile inferioare ale plămânilor

Trebuie avut în vedere că la hiperstenici marginea inferioară poate fi cu o coastă mai sus, iar la astenici poate fi cu o coastă mai jos decât în ​​mod normal. Deplasarea în jos a marginilor inferioare ale plămânilor (de obicei bilateral) se observă când atac acut astm bronșic, emfizem, prolaps organe interne(splanchnoptoza), astenie ca urmare a slăbirii mușchilor abdominali. Se observă o deplasare în sus a marginilor inferioare ale plămânilor (de obicei unilaterale) cu pneumofibroză (pneumoscleroză), atelectazie (colaps) a plămânilor, acumulare de lichid sau aer în cavitatea pleurală, boli hepatice, splina mărită; deplasarea bilaterală a marginilor inferioare ale plămânilor se observă cu ascită, flatulență și prezența aerului în cavitatea abdominală (pneumoperitoneu). În mod normal, limitele lobilor pulmonari nu pot fi identificate prin percuție. Ele pot fi determinate doar cu compactarea lobară a plămânilor (pneumonie lobară). Pentru practica clinica Este util să cunoaștem topografia lobilor. După cum știți, plămânul drept este format din 3, iar cel stâng - din 2 lobi. Limitele dintre lobii plămânilor trec ulterior procesului spinos III vertebrei toracice lateral în jos și anterior până la intersecția celei de-a patra coaste cu linia axilară posterioară. Deci granița merge în același mod pentru plămânii drept și stângi, separând lobii inferior și superior. Apoi, în dreapta, marginea lobului superior continuă de-a lungul coastei IV până la locul atașării acesteia de stern, separând lobul superior de lobul mijlociu. Marginea lobului inferior se continuă pe ambele părți de la intersecția coastei IV cu linia axilară posterioară oblic în jos și anterior până la locul de atașare a coastei VI de stern. Separă lobul superior de cel inferior în plămânul stâng și lobul mijlociu de cel inferior în cel drept. Astfel, lobii inferiori ai plămânilor sunt mai învecinați cu suprafața din spate a toracelui, lobii superiori sunt în față, iar toți cei 3 lobi din dreapta și 2 din stânga sunt pe lateral.

Include determinarea secvențială a marginii lor inferioare, mobilitatea marginii pulmonare inferioare, înălțimea în picioare și lățimea apexelor. Determinarea fiecărui parametru specificat se efectuează mai întâi pe o parte și apoi pe cealaltă. În toate cazurile, degetul pesimetru este plasat paralel cu marginea determinată a plămânului, iar falangea mijlocie a degetului trebuie să se afle pe linia de-a lungul căreia se efectuează percuția, într-o direcție perpendiculară pe aceasta.

Folosind lovituri de percuție liniștite, ei percută din zona sunetului pulmonar clar până în locul în care acesta devine plictisitor (sau plictisitor), care corespunde graniței plămânului. Fixați limita găsită cu un deget pesimetru și determinați-i coordonatele. În acest caz, marginea degetului pesimetru în fața zonei de sunet pulmonar clar este luată ca graniță a organului. În cazurile în care este necesar să se efectueze măsurători, este convenabil să se folosească lungimea sau lățimea cunoscută anterior a falangelor degetelor.

Marginea inferioară a plămânilor este determinată de linii verticale de identificare. Începeți determinarea de-a lungul liniilor axilare anterioare, deoarece de-a lungul liniei mijloc-claviculare drepte marginea inferioară lumina deja a fost găsit mai devreme înainte de percuție marginea dreaptă inima, iar inima este situată pe partea stângă a peretelui toracic anterior.

Medicul stă în fața pacientului, îi cere să-și ridice mâinile în spatele capului și percută secvențial de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii și posterioare. Degetul pesimetru este plasat în fosa axilară paralel cu coastele și percută de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale în direcția de sus în jos până când este detectată limita de tranziție a unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor (Fig. 39a) .

După aceasta, medicul stă în spatele pacientului, îi cere să-și coboare mâinile și în mod similar efectuează percuția de-a lungul liniei scapulare, începând de la coltul de jos scapula (Fig. 39b), iar apoi percută de-a lungul liniei paravertebrale de la același nivel.

Trebuie avut în vedere faptul că determinarea marginii inferioare a plămânului stâng de-a lungul liniei axilare anterioare poate fi dificilă din cauza locației apropiate a zonei sonore timpanice în spațiul lui Traube.

Pentru a indica locația marginilor inferioare găsite ale plămânilor, se folosesc coaste (spații intercostale), care sunt numărate de la claviculă (la bărbați - de la mamelonul situat pe coasta V), din unghiul inferior al scapulei (VII). spaţiul intercostal) sau din coasta a XII-a cea mai de jos aflată liber. În practică, după ce s-a determinat localizarea marginii inferioare a plămânului de-a lungul liniei axilare anterioare, este posibil să o marcați cu un dermograf și să folosiți acest marcaj ca ghid pentru a determina coordonatele marginii inferioare a acestui plămân de-a lungul altor linii.

Localizarea marginii inferioare a plămânilor de-a lungul liniilor paravertebrale este de obicei desemnată în raport cu procesele spinoase ale vertebrelor, deoarece mușchii spatelui interferează cu palparea coastelor. La numărarea proceselor spinoase ale vertebrelor, acestea sunt ghidate de faptul că linia care leagă colțurile inferioare ale omoplaților (cu brațele în jos) traversează vertebra a VII-a toracică.

Localizarea normală a marginilor inferioare ale plămânilor la normosthenics

La hiperstenici, marginile inferioare ale plămânilor sunt situate cu o coastă mai sus decât la normostenici, iar la astenici - o coastă mai jos. Coborârea uniformă a marginilor inferioare ale ambilor plămâni se observă cel mai adesea cu emfizem, mai rar cu pubescența pronunțată a organelor abdominale (visceroptoză).

Prolapsul marginilor inferioare ale unui plămân poate fi cauzat de emfizemul unilateral (vicar), care se dezvoltă ca urmare a încrețirii cicatrici sau a rezecției celuilalt plămân, a cărui margine inferioară, dimpotrivă, este deplasată în sus. O deplasare uniformă în sus a marginilor inferioare ale ambilor plămâni este cauzată de încrețirea cicatricială a ambilor plămâni sau de o creștere a presiunii intraabdominale, de exemplu, cu obezitate, ascită, flatulență.

Dacă lichidul se acumulează în cavitatea pleurală (exudat, transudat, sânge), marginea inferioară a plămânului de pe partea afectată se deplasează și ea în sus. În acest caz, revărsatul este distribuit în partea inferioară a cavității pleurale, astfel încât limita dintre zona de sunet de percuție plictisitor de deasupra fluidului și zona de suprafață a sunetului pulmonar clar ia forma unui curbă arcuită, al cărei vârf este situat pe linia axilară posterioară, iar punctele cele mai joase sunt situate în față - la stern și în spate - la coloana vertebrală (linia Ellis-Damoizo-Sokolov). Configurația acestei linii nu se modifică la schimbarea poziției corpului.

Se crede că o imagine de percuție similară apare dacă în cavitatea pleurală se acumulează mai mult de 500 ml de lichid. Cu toate acestea, odată cu acumularea chiar și a unei cantități mici de lichid în sinusul costofrenic stâng deasupra spațiului Traube, în loc de timpanită, se determină un sunet de percuție plictisitor. Cu un revărsat pleural foarte mare, limita superioară a matității este aproape orizontală sau se determină matitatea continuă pe întreaga suprafață a plămânului. Revărsatul pleural sever poate duce la deplasarea mediastinului. În acest caz, pe partea opusă a toracelui efuziei, în secțiunea posteroinferioară, percuția dezvăluie o zonă de sunet plictisitor în formă de triunghi dreptunghic, unul dintre picioarele căruia este coloana vertebrală, iar ipotenuza este continuarea liniei Ellis-Damoiseau-Sokolov până la partea sănătoasă (triunghiul Rauchfuss-Grocco).

Trebuie avut în vedere că revărsatul pleural unilateral în majoritatea cazurilor este de origine inflamatorie (pleurezie exsudativă), în timp ce revărsatul simultan în ambele cavități pleurale apare cel mai adesea atunci când în acestea se acumulează transudatul (hidrotorax).

Unele stări patologice sunt însoțite de acumularea simultană de lichid și aer în cavitatea pleurală (hidropneumotorax). În acest caz, în timpul percuției pe partea afectată, granița dintre zona sunetului încadrat deasupra aerului și zona sunetului plictisitor deasupra lichidului definit sub acesta are o direcție orizontală. Când poziția pacientului se schimbă, revărsatul se deplasează rapid în partea subiacentă a cavității pleurale, astfel încât granița dintre aer și lichid se schimbă imediat, dobândind din nou o direcție orizontală.

În cazul pneumotoraxului, marginea inferioară a sunetului cutiei de pe partea corespunzătoare este situată mai jos decât marginea normală a marginii pulmonare inferioare. Compactarea masivă în lobul inferior al plămânului, de exemplu în pneumonia lobară, poate, dimpotrivă, să creeze o imagine a unei aparente deplasări în sus a marginii inferioare a plămânului.

Mobilitatea marginii pulmonare inferioare este determinată de distanța dintre pozițiile ocupate de marginea inferioară a plămânului în stare de expirație completă și inspirație profundă. La pacienții cu patologie a sistemului respirator, studiul se efectuează pe aceleași linii verticale de identificare ca și la stabilirea limitelor inferioare ale plămânilor. În alte cazuri, ne putem limita la a studia mobilitatea marginii pulmonare inferioare pe ambele părți doar de-a lungul liniilor axilare posterioare, unde excursia plămânilor este maximă. În practică, este convenabil să faceți acest lucru imediat după găsirea limitelor inferioare ale plămânilor de-a lungul liniilor indicate.

Pacientul stă în picioare cu mâinile ridicate în spatele capului. Doctorul pune un plesimetru cu degetul suprafata laterala pieptul la aproximativ o lățime de palmă deasupra marginii inferioare a plămânului găsite anterior. În acest caz, falangea medie a degetului pesimetru ar trebui să se afle pe linia axilară posterioară într-o direcție perpendiculară pe aceasta. Medicul îi cere pacientului să inspire mai întâi, apoi să expire complet și să-și țină respirația, după care percută de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale în direcția de sus în jos până când se detectează granița dintre un sunet pulmonar clar și un sunet surd. Marchează marginea găsită cu un dermograf sau o fixează cu degetul mâinii stângi situat deasupra degetului pesimetru.

Apoi, el îi cere pacientului să respire adânc și să-și țină din nou respirația. În acest caz, plămânul coboară și sub granița găsită la expirație, apare din nou o zonă cu sunet clar pulmonar. Continuă să percută de sus în jos până când apare un sunet plictisitor și fixează această limită cu un deget pesimetru sau face un semn cu un dermograf (Fig. 40).

Măsurând distanța dintre cele două limite găsite în acest fel, se află cantitatea de mobilitate a marginii pulmonare inferioare. În mod normal este de 6-8 cm.

Mobilitatea redusă a marginii pulmonare inferioare pe ambele părți în combinație cu căderea marginilor inferioare este caracteristică emfizemului pulmonar. În plus, o scădere a mobilității marginii pulmonare inferioare poate fi cauzată de deteriorarea țesutului pulmonar de origine inflamatorie, tumorală sau cicatrice, atelectazie pulmonară, aderențe pleurale, disfuncție a diafragmei sau creșterea presiunii intraabdominale. În prezența revărsat pleural marginea inferioară a pliat lichid pulmonar rămâne nemișcat în timp ce respiră. La pacienții cu pneumotorax, limita inferioară a sunetului timpanic de pe partea afectată în timpul respirației nu se modifică.

Înălțimea apexului plămânilor este determinată mai întâi din față și apoi din spate. Medicul stă în fața pacientului și plasează un deget pesimetru în fosa supraclaviculară paralel cu claviculă. Percută de la mijlocul claviculei în sus și medial către capătul mastoid al mușchiului sternocleidomastoidian, deplasând degetul pesimetru cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție și menținându-și poziția orizontală (Fig. 41a).

După ce a descoperit granița dintre trecerea unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor, o fixează cu un deget pesimetru și măsoară distanța de la falangea medie până la mijlocul claviculei. În mod normal, această distanță este de 3-4 cm.

La determinarea înălțimii în picioare a vârfurilor plămânilor din spate, medicul stă în spatele pacientului, plasează un deget pesimetru direct deasupra coloanei vertebrale a scapulei și paralel cu aceasta. Percută de la mijlocul coloanei vertebrale a scapulei în sus și medial către capătul mastoid al mușchiului sternocleidomastoidian, deplasând degetul pleximetrului cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție și menținându-și poziția orizontală (Fig. 41b). Limita găsită a tranziției unui sunet pulmonar clar într-un sunet plictisitor este înregistrată cu un deget pleximetru și pacientul este rugat să-și încline capul înainte, astfel încât procesul spinos cel mai proeminent posterior al vertebrei cervicale VII să fie clar vizibil. În mod normal, vârfurile plămânilor din spate ar trebui să fie la nivelul acestuia.

Lățimea vârfurilor plămânilor (câmpurile lui Kroenig) este determinată de panta centurii scapulare. Medicul stă în fața pacientului și plasează degetul pesimetru în mijlocul brâului umăr, astfel încât falangea medie a degetului să se afle pe marginea anterioară a mușchiului trapez într-o direcție perpendiculară pe acesta. Menținând această poziție a deget-pesimetru, el percută mai întâi spre gât, deplasând degetul-pesimetru cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție.După ce a descoperit granița tranziției unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor, îl marchează cu un dermograf sau îl fixează cu un deget al mâinii stângi situat mai medial deget-pesimetru.

Apoi, într-un mod asemănător, percută din punctul de plecare din mijlocul centurii scapulare până în partea laterală până când apare un sunet surd și fixează marginea găsită cu un deget plesimetru (Fig. 42). Măsurând distanța dintre limitele de percuție interne și externe determinate în acest fel, se găsește lățimea câmpurilor lui Krenig, care este în mod normal de 5-8 cm.

O creștere a înălțimii apexului este de obicei combinată cu o extindere a câmpurilor lui Kroenig și se observă cu emfizem pulmonar. Dimpotrivă, poziția scăzută a apelor și îngustarea câmpurilor lui Kroenig indică o scădere a volumului lobului superior al plămânului corespunzător, de exemplu, ca urmare a cicatricii sau rezecției acestuia. La procese patologice, ducând la compactarea apexului plămânului, un sunet plictisitor este detectat deasupra acestuia deja cu percuție comparativă. În astfel de cazuri, determinarea înălțimii vârfului și a lățimii câmpurilor Krenig din această parte este adesea imposibilă.