Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Sunt înconjurate pe toate părțile de țesut conjunctiv dens - pleura, care protejează organele respiratorii, asigură mișcarea și îndreptarea acestora în timpul inhalării și expirării. Această pungă particulară este formată din două straturi - extern (parietal) și intern (visceral). Nu există între ei un numar mare de lichid steril reînnoit constant, datorită căruia straturile pleurei alunecă unul față de celălalt.

În unele boli ale plămânilor și ale altor organe, volumul de lichid în cavitatea pleurala crește. Forme de revărsat pleural. Dacă cauza apariției sale este inflamația pleurei, un astfel de revărsat se numește pleurezie. Acumularea de lichid în cavitatea pleurală este destul de comună. Aceasta nu este o boală independentă, ci doar o complicație a unui proces patologic. Prin urmare, revărsatul pleural și cazul său special, pleurezia, necesită un diagnostic atent.

Într-o afecțiune precum pleurezia, simptomele sunt determinate de cantitatea de lichid din cavitatea pleurală. Dacă este mai mult decât normal, se vorbește despre o formă exsudativă (exudativă) a bolii. Apare de obicei la începutul bolii. Treptat, lichidul se rezolvă, iar la suprafața pleurei se formează depozite ale unei proteine ​​implicate în coagularea sângelui, fibrină. Apare pleurezie fibrinoasă sau uscată. În cazul inflamației, revărsatul poate fi inițial mic.

Pleurezie exudativă

Compoziția lichidului poate varia. Se determină prin puncție pleurală. Conform acestui semn, efuzia poate fi:

• seros (lichid limpede);
• seros-fibrinos (cu un amestec de fibrinogen și fibrină);
• purulent (conține celule inflamatorii - leucocite);
• putrefactiv (cauzat de microflora anaerobă, în ea este detectat țesut degradat);
• hemoragic (cu sânge);
• chilos (conține grăsime, asociat cu patologia vaselor limfatice).

Lichidul se poate mișca liber în cavitatea pleurală sau poate fi limitat de aderențe (aderențe) între straturi. În acest din urmă caz, ei vorbesc de pleurezie enchistă.

În funcție de locația focarului patologic, există:

• pleurezie apicală (apicală),
• situat pe suprafața costală a plămânilor (costal);
• diafragmatice;
• în mediastin - zona dintre cei doi plămâni (paramediastinal);
• forme mixte.

Revărsatul poate fi unilateral sau poate afecta ambii plămâni.

Cauze

Cu o afecțiune precum pleurezia, simptomele sunt nespecifice, adică au puțină dependență de cauza bolii. Cu toate acestea, etiologia determină în mare măsură tactica de tratament, de aceea este important să o determine din timp.

Ce poate provoca pleurezie sau revărsat pleural:

• Motivul principal al acumulării de lichid sunt ganglionii limfatici situati în cavitatea toracică.
• Pe locul doi se află (pneumonia) și complicațiile acesteia (empiem pleural).
• Alte boli infecțioase organe cufăr cauzate de bacterii, ciuperci, virusuri, micoplasme, rickettsie, legionella sau chlamydia.
• Tumori maligne care afectează pleura însăși sau alte organe: metastaze neoplazice localizare diferită, mezoteliom pleural, leucemie, sarcom Kaposi, limfom.
• Boli ale organelor digestive însoțite de inflamație severă: pancreatită, abces pancreatic, abces subfrenic sau intrahepatic.
• Multe boli țesut conjunctiv: lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida, sindromul Sjögren, granulomatoza Wegener.
• Leziuni pleurale cauzate de consum medicamente: amiodarona (Cordarone), metronidazol (Trichopol), bromocriptină, metotrexat, minoxidil, nitrofurantoin și altele.
• Sindromul Dressler - inflamație alergică pericard, care poate fi însoțit de pleurezie și apare în timpul unui infarct, după o intervenție chirurgicală pe inimă sau ca urmare a unui traumatism toracic.
• Insuficiență renală severă.

Manifestari clinice

Dacă pacientul are revărsat pleural sau pleurezie, simptomele bolii se datorează compresiei țesut pulmonarși iritația terminațiilor nervoase senzitive (receptori) localizate în pleura.

În cazul pleureziei exsudative, se observă de obicei febră; în cazul pleureziei uscate, temperatura corpului crește la 37,5 - 38 de grade. Dacă revărsatul este neinflamator, temperatura corpului nu crește.

Pleurezia uscată se caracterizează mai mult printr-un debut acut. Efuziunea este însoțită de o acumulare treptată de lichid și o dezvoltare mai lentă a simptomelor.

Alte plângeri sunt legate de boala de bază, care a cauzat acumularea de lichid în cavitatea pleurală.

Când examinează un pacient, medicul poate găsi următoarele constatări fizice:

• postură forțată întinsă pe partea dureroasă sau înclinată în această parte;
• întârziere de jumătate din piept la respirație;
• respirație superficială frecventă;
• poate fi detectată durerea mușchilor centurii scapulare;
• zgomot de frecare pleurală cu pleurezie uscată;
• matitatea sunetului de percuție cu pleurezie efuzională
• slăbirea respirației în timpul auscultării (ascultării) pe partea afectată.

Posibile complicații ale pleureziei:

• aderențe și limitarea mobilității pulmonare;
• empiem al pleurei ( inflamație purulentă cavitatea pleurală, care necesită tratament intensiv într-un spital chirurgical).

Diagnosticare

in afara de asta examinare clinică medicul prescrie metode suplimentare cercetare – de laborator şi instrumentală.

Schimbari in analiza generala sângele sunt asociate cu boala de bază. Natura inflamatorie a pleureziei poate determina o creștere a VSH și a numărului de neutrofile.

Puncția pleurală

Baza diagnosticului pleureziei este studiul efuziunii rezultate. Unele caracteristici ale fluidului care fac posibilă determinarea unuia sau altul tip de patologie:

• proteine ​​peste 30 g/l – revărsat inflamator (exudat);
• raportul dintre proteina lichidului pleural/proteina plasmatică este mai mare de 0,5 – exudat;
• raportul LDH (lactat dehidrogenază) lichid pleural / LDH plasmă mai mult de 0,6 - exudat;
• test Rivalta pozitiv ( reacție calitativă pentru proteine) – exudat;
• celule roșii din sânge – posibil tumoră, infarct pulmonar sau leziune;
• amilază – posibile boli glanda tiroida, traumatism la esofag, uneori acesta este un semn al unei tumori;
• pH sub 7,3 – tuberculoză sau tumoră; mai puțin de 7,2 pentru pneumonie – este probabil un empiem pleural.

ÎN în cazuri îndoielnice Dacă este imposibil să se facă un diagnostic prin alte metode, se utilizează o operație - deschiderea toracelui (toracotomie) și luarea materialului direct din zona afectată a pleurei (biopsie deschisă).

Radiografie pentru pleurezie

Metode instrumentale:

• în proiecții frontale și laterale;
• cea mai buna varianta este scanare CT, permițându-vă să vedeți o imagine detaliată a plămânilor și a pleurei, diagnosticați boala pe stadiu timpuriu, asumați natura malignă a leziunii, monitorizați puncția pleurală;
• Examinarea cu ultrasunete ajută la determinarea cu precizie a volumului de lichid acumulat și la determinarea celui mai bun punct pentru puncție;
• toracoscopie - examinarea cavității pleurale folosind un endoscop video printr-o mică puncție în peretele toracic, permițându-vă să examinați straturile pleurei și să faceți o biopsie din zona afectată.

Pacientului i se prescrie un ECG pentru a exclude infarctul miocardic. efectuate pentru a clarifica severitatea tulburărilor respiratorii. Cu efuziune mare, VC și FVC scad, VEMS rămâne normal (tip de tulburare restrictivă).

Tratament

Tratamentul pleureziei depinde în primul rând de cauza acesteia. Astfel, pentru etiologia tuberculozei, este necesar să se prescrie agenți antimicrobieni; pentru o tumoare - chimioterapie sau radiații adecvate și așa mai departe.

Dacă pacientul are pleurezie uscată, simptomele pot fi ameliorate prin înfășurarea toracelui cu un bandaj elastic. Puteți aplica un mic tampon pe partea dureroasă pentru a apăsa pleura iritată și a le imobiliza. Pentru a evita compresia tisulară, este necesar să bandați sânii de două ori pe zi.

Lichidul din cavitatea pleurală, mai ales dacă există o cantitate mare, este îndepărtat prin puncție pleurală. După prelevarea unei probe pentru analiză, lichidul rămas este îndepărtat treptat folosind o pungă de plastic cu vid cu o supapă și o seringă. Evacuarea efuziunii trebuie efectuată lent, pentru a nu provoca o scădere bruscă a presiunii.

Pentru natura inflamatorie a pleureziei, este prescris. Deoarece rezultatul puncției pleurale, care ne permite să determinăm sensibilitatea agentului patogen la agenți antimicrobieni, este gata abia după câteva zile, terapia începe empiric, adică pe baza datelor statistice și cercetare medicala despre sensibilitatea cea mai probabilă.

Principalele grupe de antibiotice:

• peniciline protejate (amoxiclav);
• cefalosporine din generațiile II – III (ceftriaxonă);
• fluorochinolone respiratorii (levofloxacină, moxifloxacină).

În insuficiența renală, insuficiența cardiacă sau ciroza hepatică, diureticele (uregit sau furosemid) sunt utilizate pentru a reduce revărsatul, adesea în combinație cu diuretice care economisesc potasiu (spironolactonă).

Sunt prescrise medicamente antiinflamatoare (AINS sau cure scurte de glucocorticoizi) și supresoare de tuse cu acțiune centrală (Libexin).

Pentru pleurezia uscată la debutul bolii, puteți utiliza comprese cu alcool pe zona afectată, precum și electroforeză cu clorură de calciu. Kinetoterapie pentru pleurezia exudativă poate fi prescrisă atunci când lichidul este absorbit - băi de parafină, electroforeză cu clorură de calciu, tratament camp magnetic. Apoi se prescrie un masaj toracic.

Un fragment dintr-un program popular dedicat pleureziei:

Pentru a distinge transudatul de exudat, se determină conținutul de proteine ​​și activitatea LDH în lichidul pleural și se compară cu valori similare serice. Cu exudatul există întotdeauna cel puțin unul dintre următoarele semne(Criterii de lumină):

1. raportul dintre conținutul de proteine ​​din lichidul pleural și conținutul său din ser depășește 0,5;
2. raportul dintre activitatea LDH în lichidul pleural și activitatea LDH în ser depășește 0,6;
3. Activitatea LDH în lichidul pleural depășește două treimi din activitatea sa maximă normală în ser.

Transudatul nu este caracterizat de niciunul dintre semnele enumerate. Au fost propuse și alte criterii, dar nu s-au găsit avantaje pentru acestea față de criteriile Light. Conform meta-analizei, toate cele trei criterii Light au valoare diagnostică similară; identificarea a două sau trei semne deodată face ca diagnosticul să fie mai precis, dar nicio combinație a acestora nu este avantajoasă.

Transudat

Cel mai motiv comun revărsat pleural – insuficiență cardiacă. De obicei, revărsatul este bilateral, seros și, conform parametrilor biochimici, corespunde transudatului. Recent s-a demonstrat că insuficiența cardiacă ventriculară dreaptă izolată nu provoacă revărsat pleural: apare doar atunci când ambii ventriculi eșuează. Tratamentul insuficienței cardiace cu diuretice nu poate determina transformarea transudatului în exudat. La pacienții cu un tablou clinic tipic de insuficiență cardiacă ventriculară stângă, cardiomegalie și revărsări bilaterale pe radiografii, toracenteza poate să nu fie efectuată. Trebuie amintit că PE poate apărea la pacienții cu insuficiență cardiacă. Prin urmare, dacă apare revărsat unilateral, febră sau durere pleurală, trebuie excluse embolia pulmonară și pneumonia.

O altă cauză comună a transudatului este ciroza hepatică. Lichidul ascitic se scurge prin diafragma din cavitate abdominalăîn spațiul pleural. Parametrii biochimici ai lichidului pleural și ascitic sunt de obicei similari. O radiografie toracică evidențiază revărsat pleural (pe partea dreaptă în 70% din cazuri) cu dimensiuni normale ale inimii. Pacienții au de obicei ascită și alte manifestări insuficienta hepatica, deși uneori când un volum destul de mare de lichid trece în cavitatea pleurală, semnele clinice ale ascitei dispar.

Revărsatul pleural unilateral cu embolie pulmonară este adesea un exudat hemoragic, dar transudatul se găsește la 20% dintre pacienți. Astfel, este imposibil să se excludă embolia pulmonară pe baza naturii efuziunii; aceasta necesită o examinare suplimentară.

Mai rar, cauzele transudatului sunt sindromul nefrotic (datorită scăderii presiunii oncotice plasmatice), urotoraxul (cu acumulare de urină în spațiul retroperitoneal din cauza leziunii sau obstrucției). tractului urinar), dializa peritoneală (datorită transferului de dializat din cavitatea abdominală în cavitatea pleurală). Cu atelectazie lobară și totală (datorită obstrucției bronșice de către o tumoare sau corp strain) transudatul se poate forma din cauza creșterii presiunii negative în cavitatea pleurală. De regulă, cauza transudatului devine clară atunci când se colectează o anamneză.

Exudat

Cea mai frecventă cauză a exudatului în cavitatea pleurală este pleurezia parapneumonică. Aceasta este o complicație frecventă a pneumoniei bacteriene (apare în aproximativ 40% din cazuri). Efuziunea se acumulează pe partea afectată. Un număr mare de neutrofile (mai mult de 10.000 per μl) se găsesc în lichidul pleural. Există pleurezie parapneumonică necomplicată și complicată. Primul este complet vindecabil cu medicamente antibacteriene, iar al doilea necesită drenajul cavității pleurale, deoarece în caz contrar duce la pleurezie cronică și formarea de fistule bronchopleurale și aderențe pleurale. Prin urmare, este important să le diferențiem.

Pleurezia parapneumonică complicată se diferențiază de cea necomplicată prin aspectul lichidului pleural, rezultatele colorației Gram, cultura și cercetare biochimică. Criteriile pentru pleurezia parapneumonică complicată sunt empiem pleural (exsudat purulent, identificarea bacteriilor în frotiurile de exudat colorate cu Gram sau în timpul culturii), precum și un pH al exudatului sub 7 sau un conținut de glucoză în exudat mai mic de 40. mg%.

Ultimele două criterii sunt adesea combinate cu o creștere a activității LDH în exudat peste 1000 UI/l, dar activitatea LDH în sine nu servește ca criteriu pentru pleurezia parapneumonică complicată. Capacitatea de a provoca pleurezie parapneumonică complicată variază între diferitele tipuri de bacterii. Streptococcus pneumoniae provoacă adesea pneumonie, dar pleurezia parapneumonică complicată este rară. Dimpotrivă, dacă agentul cauzal al pneumoniei este bacteriile gram-negative, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes sau bacteriile anaerobe, atunci pleurezia parapneumonică complicată se dezvoltă destul de des. Dacă se detectează un revărsat enchistat, se pune diagnosticul de pleurezie parapneumonică complicată.

Revărsatul tumoral este a doua cea mai frecventă cauză de exudat în cavitatea pleurală. Apare de obicei cu metastaze la pleura. Revărsatul tumoral este cel mai adesea cauzat de cancer de plamani, san si limfoame (aproximativ 75% din cazuri). Uneori este prima manifestare a unui neoplasm malign: prognosticul pentru astfel de pacienți este extrem de nefavorabil, deoarece revărsatul pleural apare în etapele ulterioare ale bolii. Mai rar, cauzele revărsării pleurale la pacienții cu cancer sunt metastazele la ganglionii mediastinali, atelectazia și pneumonia.

La examen citologic celulele tumorale se găsesc în lichidul pleural în 60-80% din cazuri. Confirmarea citologică a naturii tumorale a efuziunii este foarte importantă. De exemplu, dacă nu se găsesc celule tumorale în efuziunea unui pacient cu cancer pulmonar, operația poate da rezultate bune, dar în rest este inutilă.

A treia cea mai frecventă cauză de efuziune pleurală este considerată a fi embolia pulmonară. Revărsat pleural apare la aproape fiecare al doilea pacient cu embolie pulmonară; în aproximativ 80% din cazuri este exudat. Revărsatul este de obicei unilateral, uneori de natură hemoragică. Un infiltrat poate fi detectat în plămâni, dar nu există istoric, examen fizic, radiografie toracică sau studii ale lichidului pleural specifice pentru embolia pulmonară. Prin urmare, pentru a nu rata embolia pulmonară, ar trebui să vă amintiți întotdeauna despre aceasta și pacienților cu factori de risc sau cu un tablou clinic tipic ar trebui să li se prescrie o examinare suplimentară.

Cauza pleureziei și exsudatului unilateral poate fi pleurezia tuberculoasă. Ar trebui suspectată la pacienții cu predominanța limfocitelor în lichidul pleural (Capitolul 74). Conținutul de glucoză al lichidului pleural este adesea normal.

Revărsatul pleural în combinație cu febră și durere în partea superioară a abdomenului sau a pieptului inferior poate fi o manifestare a unui abces subdiafragmatic, perforație abdominală, hepatită virală, abces hepatic sau spline și alte boli abdominale. Abcesul hepatic amibian poate fi însoțit de un revărsat pe partea dreaptă - din cauza inflamație aseptică(pleurezie reactivă) sau, mai des, un abces se rupe prin diafragmă. Aceste boli nu sunt întotdeauna recunoscute în timp util, deoarece medicii caută adesea cauza efuziunii în plămâni și pleură. Exudatul din cavitatea pleurală (de obicei pe partea stângă) poate fi o consecință atât a pancreatitei acute, cât și a celor cronice. În astfel de cazuri, în lichidul pleural este detectată o activitate ridicată a amilazei. Dacă revărsatul pleural (cu sau fără pneumomediastin sau pneumotorax) apare după vărsături și este însoțit de dureri în piept și dificultăți de respirație, trebuie suspectată ruptura esofagiană. La astfel de pacienți, lichidul pleural conține de obicei multă amilază salivară și are un pH de aproximativ 6. În plus, datorită pătrunderii anaerobilor orofaringieni în cavitatea pleurală, riscul de infecție este mare. Prin urmare, nu puteți amâna examinarea și tratamentul.

Revărsatul pleural apare când boli reumatismale, mai des în LES și artrita reumatoidă. De obicei, revărsatul în aceste boli apare târziu, când diagnosticul este deja cunoscut, dar poate fi și prima manifestare a bolii. De regulă, în cazul artritei reumatoide, conținutul de glucoză din lichidul pleural este redus semnificativ; Examenul fizic evidențiază aproape întotdeauna leziuni articulare. Sindromul Dressler trebuie suspectat după infarct miocardic și intervenție chirurgicală cardiacă. Sindromul se dezvoltă la săptămâni sau luni după afectarea miocardică: apar pericardită, pleurezie, infiltrate pulmonare, febră și dureri toracice. Ar trebui exclusă la fiecare pacient cu revărsat pleural unilateral sau bilateral care apare după infarct miocardic sau intervenție chirurgicală pe inimă.

Exudatul poate apărea după administrarea medicamentelor din cauza atât pleureziei induse de medicamente, cât și sindromului lupus indus de medicamente. Revărsatul pleural la pacienții cu cateter venos central poate fi cauzat de afectarea venei. Această complicație este mai frecventă la instalare cateter venosîn vena subclaviară stângă sau jugulară stângă, trebuie suspectat dacă există hemmotorax sau prezența componentelor soluțiilor perfuzabile în lichidul pleural.

Prof. D. Nobel

„Tipuri și cauze ale efuziunii pleurale”- articol din sectiune

Acumularea patologică este revărsat pleural. În funcție de care este factorul principal în formarea efuziunilor, se identifică transudatele și exsudatele. Boala este diagnosticată la peste 20% dintre pacienții de terapie intensivă. Luând în considerare el grad înalt leziunile și pericolul critic pentru viață, diagnosticul și tratamentul trebuie început cât mai devreme posibil.

Revărsatul pleural masiv cu scurtarea bruscă și severă a respirației poate fi motivul spitalizării pacientului; în alte situații este o complicație.

Trebuie remarcat faptul că:

• cu probleme persistente ale funcției pulmonare, se identifică la 40%;
• cu inflamație a zonei pulmonare - în 40-60%;
• cu insuficiență cardiacă de tip cardiac - în 50%;
• pentru infectii HIV - la 8-28% dintre pacienti.

Efuziunea în cavitatea pleurală se poate forma datorită unui grad crescut de permeabilitate a straturilor pleurale și a proceselor obstructive din tractul de ieșire limfatic. O creștere a indicatorilor epidemiologici poate fi influențată de o scădere a presiunii critice a plasmei hemologice, o creștere a indicatorilor de presiune în zona capilarelor pulmonare și o scădere a presiunii negative în interiorul pleurei.

Pentru a face față efuziunii pleurale și a minimiza amploarea leziunii sale, este necesar să aveți informații complete despre cauzele care au dus la starea patologică.

Factori în formarea patologiei

Având în vedere că revărsatul pleural este provocat de transudate și exsudate, trebuie remarcat că primele nu implică examinări și tratament amănunțit. Acestea din urmă reprezintă mult pericol mare, precum și tipuri bilaterale de efuziuni.

Exudatul poate provoca procese locale care cresc gradul de permeabilitate capilară. Ele provoacă gradul de transpirație al proteinelor, fluidelor, celulelor și componentelor plasmei sanguine. Procesele prezentate au loc prin peretele subțire al plămânilor. Cel mai adesea, revărsatul pleural se dovedește a fi o consecință agravantă a inflamației plămânilor, a cavității pulmonare și a tumorilor oncologice. Această afecțiune poate fi provocată de embolie pulmonară, infecție virală și tuberculoză.

Un alt factor agresiv este sindromul unghiei galbene, a cărui cauză este revărsatul pleural exsudativ. tip cronic.

Procesul prezentat poate fi afectat de edem limfatic și modificări distrofice ale unghiilor, care capătă o nuanță galbenă și se formează ca parte a destabilizarii activității de drenaj a vaselor limfatice.

Lista cauzelor ar trebui să includă chilotoraxul, care este un revărsat chilos. Ia o nuanță de alb lăptos cu un raport crescut al trigliceridelor. Chilotoraxul este cauzat de leziuni oncologice (limfomatoase) sau mecanice ale canalelor toracice. Pentru a înțelege mai bine boala și a identifica leziunea din cavitate, ar trebui să știți totul despre care sunt simptomele și cum să tratați revărsatul pleural.

Simptome

În unele cazuri, revărsatul pleural nu este însoțit de niciun simptom. Acestea sunt identificate ca parte a unei examinări cu raze X sau prin examinarea fizică a zonei sternului și a cavității asociate acesteia. În alte cazuri, se formează următoarele manifestări:

• dificultăți totale de respirație;
• durere pleuritică în stern;
• la examenul fizic, simptomele indică distorsiunea senzațiilor de percuție;
• agravarea zgomotului respirator pe partea problematică;
• nici o voce tremurândă.

Aceste din urmă simptome pot fi declanșate de modificări ale grosimii pleurei. Procesul respirator devine superficial și frecvent. Trebuie remarcat faptul că zgomotul de frecare în cavitatea pleurală este destul de rar. Cu toate acestea, acesta este unul dintre semnele clasice, a cărui severitate poate varia de la ecouri intermitente care coincid cu respirația până la frecare forțată.

Suflurile pleurale și pericardice pot varia în cadrul bătăilor cardiace, indicând faptul că revărsatul pleural se află pe una dintre ultimele etape dezvoltare. Pentru a livra exact punct medical verdictul vederii și prescriu tratamentul pentru cavitatea pleurală, sunt necesare diagnostice adecvate.

Măsuri de diagnostic

Ca parte a diagnosticului pentru suspiciunea de revărsat pleural mare importanță are antecedente medicale și examen fizic. Dacă pacientul a întâmpinat anterior pneumonie sau alte probleme ale cavității pulmonare, trebuie acordată mai multă atenție examinării vizuale a toracelui. Acest lucru vă va permite să identificați care zonă este inflamată și cât de activ este efuzia.

După finalizarea examinării, trebuie să treceți la testele relevante. Vorbim despre analiza sângelui, urinei, fecalelor și sputei. Trebuie acordată o atenție deosebită analizei sputei, deoarece poate fi folosită pentru a identifica prezența sau absența iritanților patogeni în cavitatea pleurală și ce tratament ar trebui să fie.

Dacă analiza sputei nu este informativă, medicul pneumolog poate insista să folosească un examen prin puncție. Vă permite să eliminați lichidul direct din zona afectată, ceea ce face ca analiza și rezultatele acesteia să fie 100% corecte. Cea mai mare nevoie de puncție se remarcă în cazurile în care revărsatul pleural s-a format pentru prima dată și are o origine neclară.

Trebuie remarcat faptul că, dacă este necesară repetarea puncției, lichidul este luat din aceeași zonă. Pe lângă avantajele de diagnostic, se poate evidenția și impactul pozitiv asupra tratamentului examinării prin puncție, în urma căruia acumulări semnificative de lichid sunt pompate din plămânii și din cavitatea pleurală a pacientului. Despre alte măsuri de diagnosticare, mai precise, mai jos.

Metodele de examinare instrumentală vor fi mult mai informative. Vorbim despre următoarele evenimente:

• o radiografie toracică, în care zona afectată este evidentă, iar gradul de întuneric identifică nivelul de lichid în partea pleurală;
• CT și RMN sunt folosite în cele mai problematice situații, când revărsatul pleural s-a format pentru prima dată și prezintă simptome alarmante, critice;
• spirografia și alte examinări sunt efectuate dacă se suspectează răspândirea patologiei și este necesar să se determine caracteristicile efuziunii.

Important la implementare examinări diagnostice este frecvența lor. Cu revărsat pleural, este necesară monitorizarea constantă a stării. În acest sens, se recomandă efectuarea de cercetări asupra stadiul inițial(când au apărut simptome primare patologie), după 3-4 săptămâni de la începerea tratamentului și după terminarea acestuia, după 2-3 săptămâni.

Cu o astfel de abordare, va fi posibil să controlați nu numai cursul bolii și să preveniți posibilitatea complicațiilor, ci și să faceți față altor procese negative, a căror probabilitate este mare. Citiți mai multe despre cum se efectuează tratamentul.

Bazele procesului de restaurare

Este necesar tratamentul bolii principale. Senzații dureroaseîn zona pleurală permite oprirea utilizării analgezicelor orale, dar uneori este necesar să se efectueze un curs scurt de opioide, care sunt utilizate în același mod ca și analgezicele.

Pentru efuziunile simptomatice, un tratament suficient este efectuarea unei puncție în zona pleurală și extragerea exsudatului negativ. Operația poate fi efectuată dacă lichidul se acumulează din nou. Este important de reținut că este inacceptabil să eliminați mai mult de 1,5 litri de lichid pleural la un moment dat, deoarece acest lucru poate provoca edem pulmonar total. Trimis de proces patologic apare din cauza expansiunii forțate a regiunii alveolare, care este comprimată de fluid.

Efuziunile recurente de tip cronic, însoțite de manifestări clinice, pot fi tratate cu ajutorul unui drenaj stabil al zonei pleurale. În planul prezentat, puncțiile periodice de tip pleural nu vor fi mai puțin eficiente. Efuziunile cauzate de cancer și pneumonie pot necesita un tratament special suplimentar.

Terapie medicamentoasă

Metoda de restaurare universală și cea mai eficientă este tratamentul cu medicamente. Ca parte a revărsat pleural parapneumonic fără complicații, pacientul este monitorizat și este indicată necesitatea terapiei antimicrobiene. Trebuie remarcat faptul că:

• Pacienții cu pneumonie dobândită în comunitate trebuie tratați cu peniciline inhibitoare de protecție sau cefalosporine de generația a 2-a și a 3-a;
• dacă există o suspiciune de creștere excesivă a florei anaerobe, este nevoie de terapie combinată, care utilizează clidamicină sau metrodinazol, cabapenem;
• Componentele antibiotice care intră direct în zona pleurală includ: metrodinazol, penicilină, clidamicină, ceftriaxonă și vancomicina.

Dacă boala a fost diagnosticată într-un stadiu tardiv și medicamentele se dovedesc a fi ineficiente, are sens să recurgem la măsuri suplimentare recuperare. Recuperarea suplimentară implică implementarea interventie chirurgicala. Ca parte a intervenției prezentate, lichidul acumulat este pompat din stern și zona pleurală. Trimis de metoda terapeutica este cea mai eficientă dintre toate folosite astăzi.

Cu toate acestea, operațiunea este asociată cu anumite riscuri - până la rezultat fatal. Acest lucru se aplică celor al căror corp este într-o stare extremă de epuizare, persoanelor peste 55 de ani și copiilor sub 12 ani. În cazul femeilor însărcinate și al mamelor care alăptează, operația nu este recomandată. Este permis doar în Situații de urgență când operația este singura sansa face față efuziunii pleurale.

Complicații și consecințe

Prognosticul și apariția complicațiilor în revărsatul pleural este direct dependentă de starea care a provocat patologia. Dacă acumularea de lichid în zona pleurală este asociată cu tuberculoză sau pneumonie, trebuie de așteptat consecințe critice din partea sistemului respirator. Se poate dovedi emfizem, insuficiență respiratorieși alte probleme respiratorii.

Pot apărea complicații asociate cu funcționarea sistemului cardiac. Vorbim de atacuri de tahicardie, accelerare sau decelerare ritm cardiac, cord pulmonar. Dacă starea patologică este asociată cu boli de imunodeficiență - HIV și alte infecții - moartea este probabilă. Ele vor ajuta la eliminarea complicațiilor prezentate sau la atenuarea cursului lor. acțiuni preventive. Acestea au ca scop refacerea organismului, îmbunătățirea imunității și optimizarea metabolismului.

Măsuri preventive

Pentru a obține o îmbunătățire a sănătății prin revărsat pleural, trebuie respectate următoarele măsuri:

• exclude formarea bolilor care agravează stare generală pacient: pneumonie, probleme cardiace, HIV și alte infecții care pun viața în pericol;
• conduce imagine sănătoasă viața, în care este inacceptabil să bei alcool, să folosești țigări și componente narcotice;
• utilizați complexe de vitamine, minerale și alte componente care îmbogățesc organismul.

Pentru a restabili imunitatea și a optimiza metabolismul, ar trebui să utilizați dieta speciala. Implică consumul de legume și fructe de sezon, proteine ​​naturale, grăsimi și carbohidrați.

Este important ca nutriția să rămână adecvată, ceea ce va îmbunătăți sănătatea umană.

Pentru vitaminele şi componente utile absorbit rapid de organism, ar trebui să duci un stil de viață activ. Asta înseamnă zilnic exerciții de dimineață, drumeții(de preferință dimineața), ventilație și întărire constantă. De asemenea, ar trebui să bei ceaiuri pe bază de ierburi și plante medicinale.

Cu această abordare, o persoană va putea să se recupereze cât mai repede posibil de la efuziunea pleurală și să nu se teamă de complicații și alte consecințe critice. În cazul patologiei prezentate, trebuie acordată o atenție deosebită diagnostic în timp utilȘi proces de restaurare. Setul de măsuri indicat va permite menținerea activității vitale 100%.

Revărsat pleural- Aceasta este acumularea de lichid în cavitatea pleurală. În funcție de cauza efuziunilor, se disting transudatele și exsudatele. Ele sunt detectate prin radiografie și examinarea fizică a toracelui.

De asemenea, puteți afla cauza revărsării prin examinarea lichidului pleural obținut în timpul puncției cavității pleurale. Nu este necesar să se trateze transudatele asimptomatice. Dar exsudatele si transudatele cu pronuntate simptome clinice necesită puncție a cavității pleurale, drenaj, pleurectomie și/sau pleurodeză. 10-20 ml de lichid pleural, asemănător cu plasma sanguină, dar cu un conținut mai mic de proteine ​​(mai puțin de 1,5 g/dL), se distribuie între pleura parietală și viscerală. Facilitează mișcarea între plămân și peretele toracic. Lichidul provine din capilarele sanguine ale pleurei parietale și este descărcat în pleura. vase limfatice. Lichidul pleural se acumulează atunci când prea mult lichid intră în spațiul pleural și este eliminat prea lent.

Epidemiologie

Boala este detectată la peste 20% dintre pacienții de terapie intensivă. Doar revărsatul pleural masiv cu dificultăți de respirație severă poate fi motivul admiterii la UTI; în alte cazuri este o complicație. Cu acesta este depistat în 40% din cazuri, cu pneumonie - în 40-60% din cazuri, cu insuficiență cardiacă congestivă - în 50% din cazuri, cu infecție HIV - la 7-27% dintre pacienți. Revărsatul pleural poate apărea cu creșterea permeabilității straturilor pleurale, obstrucția căilor de drenaj limfatic, scăderea presiunii oncotice a plasmei sanguine, creșterea presiunii în capilarele pulmonare și scăderea presiunii intrapleurale negative. Cavitatea pleurală nu conține mai mult de 30 ml de lichid, cu o producție totală de lichid de aproximativ 0,3 ml/kg pe zi. Revărsat pleural - dovezi patologie periculoasă plămâni sau patologie extrapulmonară. În mod normal, sistemul de drenaj al cavităților pleurale face față unui aflux de lichid de aproximativ 700 ml.

Ce cauzează revărsatul pleural?

Transudatul poate fi tratat fără o examinare atentă. Iar motivele exudatului necesită clarificare. Efuziunile bilaterale au adesea caracteristici similare.

Odată cu creșterea presiunii hidrostatice și scăderea presiunii oncotice, se formează un transudat în circulația sistemică sau pulmonară. Cel mai adesea, această afecțiune este cauzată de insuficiență cardiacă, mai rar de ciroza hepatică cu ascită și hipoalbuminemie (ca urmare a sindromului nefrotic). Exudatul poate fi cauzat de procese locale care cresc permeabilitatea capilară, ducând la scurgerea proteinelor, fluidelor, celulelor și componentelor plasmatice prin peretele lor. Cel mai adesea aceasta este o consecință a pneumoniei, a neoplasmelor maligne, a emboliei artera pulmonara, infecții virale și tuberculoză.

Sindromul unghiilor galbene este boala rara, cauza revărsaturilor pleurale exudative cronice, limfedemulȘi modificări distrofice dobândirea unghiilor galben care apar ca urmare a afectarii functiei de drenaj a vaselor limfatice.

Chilotoraxul (revărsat chilos) este alb lăptos, cu un conținut ridicat de trigliceride și este cauzat de o tumoare (limfomatoză) sau de o leziune traumatică ductul toracic.

Revărsatul asemănător limfoid (pseudochilos sau colesterol) este similar cu revărsatul chilos, dar în ea continut ridicat colesterol și trigliceride scăzute. Ele se dezvoltă ca o consecință a eliberării de colesterol din celulele roșii din sânge lizate și neutrofile în efuziuni de lungă durată, când absorbția revărsării este afectată din cauza îngroșării pleurei.

Prezența lichidului hemoragic în cavitatea pleurală din cauza traumatismelor sau coagulopatiei sau rupturii vase de sânge. Hematocritul lichidului pleural este mai mult de 50% din aceeași valoare în sângele periferic.

Empiem este puroi în cavitatea pleurală. Poate fi o complicație a pneumoniei, abcesului, toracotomiei, traumatismelor penetrante. Puroiul se răspândește apoi în țesuturile moi și infectează peretele toracicși drenează extern focarul purulent.

Plămânul blindat este un plămân învelit într-o înveliș fibroasă din cauza empiemului sau tumorii. Deoarece plămânul nu se poate extinde, presiunea din cavitatea pleurală scade. În același timp, crește extravazarea de lichid din capilarele pleurale parietale. Caracteristicile lichidului - limita dintre transudat și exudat, parametri biochimici în 15% valori de diagnostic Criterii ușoare.

Efuziunile iatrogenice sunt cauzate de deplasarea sau migrarea unui cateter de hrănire sau venos central, având ca rezultat intrarea lichidelor intravenoase sau a alimentelor în cavitatea pleurală.

Revărsate idiopatice (fără motiv evident) se dezvoltă adesea din cauza tuberculozei, a malignității sau a embolilor pulmonare silențioase. În 15% din cazuri, chiar și după o examinare amănunțită, etiologia nu poate fi determinată, multe dintre ele fiind o consecință a infecțiilor virale.

Simptome de revărsat pleural

Efuziunile pleurale pot fi asimptomatice și sunt descoperite întâmplător în timpul radiografiei toracice sau al examenului fizic. Multe cauzează dificultăți de respirație și dureri pleuritice în piept.

Examenul fizic dezvăluie slăbire la percuție și slăbire sunete respiratorii pe partea efuziei, nu există tremor vocal. Acest lucru poate fi cauzat de îngroșarea pleurei. Respirația este superficială și frecventă. Frecarea pleurală este rară, dar este un semn clasic, variind ca severitate de la sunete intermitente care coincid cu respirația până la frecare intensă și puternică. Un suflu pleuropericardic se poate modifica cu contracțiile cardiace și poate fi confundat cu un suflu de frecare pericardică. Se aude de-a lungul marginii stângi a sternului în spațiile intercostale III și IV.

Empiem pleural și revărsat parapneumonic

Aproximativ 55% din cazurile de pneumonie care necesită spitalizare sunt însoțite de revărsat în cavitatea pleurală. Severitatea bolii variază de la efuziune necomplicată la. Procesul de formare a efuziunii are trei etape.

1. Revărsat parapneumonic necomplicat

Acesta este un exudat steril de natură neutrofilă (numărul de neutrofile este mai mare de 10x103 celule/ml). Nu necesită proceduri sau tratament special. Recuperarea are loc cu regresia pneumoniei.

2. Revărsat parapneumonic complicat

Cauzată de infecția care pătrunde în cavitatea pleurală. Bacteriile transformă metabolismul glucozei în calea anaerobă. Acest lucru duce la o scădere a glucozei și la dezvoltarea acidozei lichidului pleural. Ca urmare a lizei leucocitelor, activitatea LDH în revărsat crește. Pacienții sunt afișați tratament antibacterian. Inflamația persistentă determină depunerea de fibrină pe straturile viscerale și parietale ale pleurei, ceea ce provoacă aderențe și enchistare a efuziunii.

3. Empiem pleural

Acesta este apariția puroiului în cavitatea pleurală, caracterizat printr-un număr mare de leucocite (peste 25x103/ml) și bacterii. În cele mai multe cazuri, cheaguri și membrane de fibrină se formează pe straturile pleurale, are loc enchistarea efuziunii, iar în etapele ulterioare are loc migrarea fibroblastelor în depozitele de fibrină. În această etapă, drenajul cavității pleurale este obligatoriu, adesea decorticarea chirurgicală a pleurei.

Efuziunile pleurale și empiemele complicate apar adesea pe fondul alcoolismului, BPOC, bronșiectaziei și artritei reumatoide. Bărbații se îmbolnăvesc de două ori mai des.

În timpul nostru Motivul principal revărsate parapneumonice complicate - pătrunderea în cavitatea pleurală a bacteriilor gram-pozitive (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) și gram-negative (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Haemophilus aero influenzae,) Microorganismele anaerobe sunt cauza a 36-76% din empiem, 15% din efuziunile parapneumonice sunt o consecință a infecțiilor anaerobe.

Revărsat pleural din cauza emboliei pulmonare

Un mic revărsat pleural se găsește la 40% dintre pacienții din spital pentru embolie pulmonară. Dintre acestea, 80% sunt exsudate, 20% sunt transsudate; în 80% din cazuri există un amestec de sânge în lichidul pleural.

Dacă numărul de globule roșii din lichidul pleural depășește 100.000 de celule/mm3, trebuie excluse traumatismele, malignitatea sau infarctul pulmonar. Nu există caracteristici specifice ale efuziunilor cauzate de embolie pulmonară. Prin urmare, diagnosticul se face pe baza datelor clinice.

Pleurezia tuberculoasă

La 10-20% dintre pacienții cu pleurezie tuberculoasă, în frotiuri se găsesc bacili acido-resistenti. Cultura lichidului pleural face posibilă detectarea micobacteriilor în 25-50% din cazuri. Examenul histologic iar cultura de biopsie pleurală crește acuratețea diagnosticului de tuberculoză la 90%. În tuberculoză, activitatea adenozin deaminazei crește în lichidul pleural. Dar o creștere a acestui indicator se înregistrează în pleurezia reumatoidă, empiem și boli maligne, ceea ce duce la o scădere. valoare de diagnostic analiza adenozin deaminazei, dar acest lucru nu se întâmplă la persoanele infectate cu HIV și care suferă de tuberculoză.

Revărsat pleural în infecția cu HIV

Revărsatul pleural este detectat la 7-27% dintre pacienții cu infecție HIV internați cu sarcom Kaposi. Tuberculoza și efuziunile parapneumonice sunt principalele cauze de afectare pleurală la acești pacienți. Studiul prospectiv a inclus 58 de pacienți cu infecție HIV. Toată lumea a fost diagnosticată semne radiologice revărsat pleural. Cauza revărsării pleurale la o treime dintre pacienți este sarcomul Kaposi. Revărsat parapneumonic a fost găsit la 28% dintre pacienți, tuberculoză la 14%, pneumonie cauzată de Pneumocystis jiroveci la 10% și limfom la 7%.

Pseudochilotorax și chilotorax

Adevăratul revărsat chiloid este rezultatul rupturii ductului toracic sau a corzilor acestuia, ceea ce duce la intrarea limfei în cavitatea pleurală. La 50% dintre pacienți sunt diagnosticate neoplasme maligne (cel mai adesea limfoame). Trauma contribuie la formarea revărsării chiloide adevărate în 25% din cazuri. În unele cazuri, cauza acestei afecțiuni este tuberculoza, amiloidoza sau sarcoidoza.

Chilotoraxul trebuie distins de pseudochilotorax (pleurezia colesterolului). Apare din cauza acumulării de cristale de colesterol în revărsat pleural. În acest caz, sunt detectate îngroșarea și fibroza pleurei. Principalele cauze ale pseudochilotoraxului sunt artrita reumatoidă și tuberculoza. Chilotoraxul și pseudochilotoraxul sunt diagnosticate pe baza analizei conținutului de lipide din lichidul pleural.

În unele cazuri, empiemul se prezintă cu un revărsat lăptos, asemănător chilotoracelui. Aceste condiții se disting prin centrifugare. După aceasta, lichidul chilos se reține aspect lăptos; cu empiem pleural se formează un supernatant transparent, iar masa celulară se stabilește.

Diagnosticul revărsat pleural

Sunt ordonate teste pentru a detecta lichidul pleural și a determina cauza.

Primul test pentru a confirma prezența lichidului pleural este o radiografie toracică. Se realizează în pozitie verticala pacient, în proiecție laterală. În acest caz, 75 ml de lichid sunt localizați în unghiul costofrenic posterior. Revărsările pleurale mari sunt vizibile ca întunecarea unei părți a toracelui. Efuziunile de peste 4 L determină întunecarea completă sau deplasarea mediastinului.

Revărsări încapsulate (localizate) - acumulare de lichid în fisura interlobară sau între aderențe pleurale. Dacă natura întunecării este neclară, trebuie efectuată o radiografie laterală a toracelui, în decubit dorsal, ecografia toracică sau tomografia computerizată. Aceste studii sunt mai sensibile decât radiografia cu pacientul în poziție verticală; sunt capabile să detecteze mai puțin de 10 ml de lichid. Lichidul enchistat poate fi confundat cu o tumoare falsă. Această formațiune poate modifica dimensiunea și forma cu modificări ale cantității de efuziune și ale poziției pacientului.

Puncția cavității pleurale este obligatoriu pentru aproape toți pacienții la care a apărut pentru prima dată volumul de revărsat pleural, are etiologie neclarăși are o grosime mai mare de 10 mm la examenul cu ultrasunete sau pe o radiografie laterală în decubit dorsal.

După această procedură, radiografiile toracice nu trebuie repetate decât dacă pacientul prezintă simptome care sugerează pneumotorax sau intrarea aerului în spațiul pleural.

În cazul revărsaturilor pleurale cronice fără manifestări clinice, nu este întotdeauna necesară puncția cavității pleurale urmată de examinarea revărsatului pleural.

Dacă toracenteza oarbă nu are succes, ultrasonografia este utilă pentru a determina localizarea lichidului pleural înainte de puncție.

Lichidul pleural este examinat pentru a diagnostica cauzele efuziunii pleurale. Începutul cercetării - inspectie vizuala, permițând diferențierea chilos (chiloid) și hemoragic de alte efuzii. Este posibil să se identifice revărsări purulente, care indică empiem pleural, și un lichid vâscos, care este caracteristic unor mezotelioame. Trebuie făcute cercetări:

• asupra conținutului total de lactat dehidrogenază;
• veveriţă;
• pentru a număra numărul total de celule și compoziția lor;
• pentru microscopie după colorarea Gram și placare pe medii nutritive aerobe și anaerobe.

Alte studii (citologie, concentrație de glucoză, amilază, markeri fluidi ai tuberculozei (interferon gamma sau adenozin deaminaza), microscopie și micobacterii) sunt utilizate în situații clinice adecvate.

Diferențierea transsudatelor de exsudate permite studiul compoziției chimice a lichidului. Dar niciunul dintre criterii nu este universal.

Criterii ușoare

Pentru a determina concentrațiile de LDH, sângele și proteinele serice totale trebuie colectate pentru comparare cu lichidul pleural cât mai aproape posibil de momentul toracentezei. Criteriile lui Light identifică cu exactitate aproape toate exsudatele, dar greșesc în 20% din cazuri când identifică transudatele ca exsudate. Dacă se suspectează prezența unui transudat și niciun parametru biochimic nu depășește valorile de prag ale criteriilor Luminii cu mai mult de 15%, se examinează cât de diferite sunt concentrațiile de proteine ​​totale în lichidul pleural și serul sanguin. Dacă diferența este mai mare de 3,1 g/dL, se determină transudatul.

Dacă acest lucru nu clarifică diagnosticul, se efectuează o scanare CT spirală pentru a identifica embolii în artera pulmonară, leziunile mediastinale sau infiltratele pulmonare. O embolă pulmonară înseamnă necesitatea terapiei anticoagulante pe termen lung. Infiltratul parenchimatos necesită bronhoscopie, formațiunile mediastinale ocupatoare de spațiu sunt o indicație pentru mediastinoscopie sau transtoracică. biopsie de aspirație. Dar pentru CT spirală, trebuie să vă țineți respirația mai mult de 24 de secunde și nu fiecare pacient este capabil de acest lucru. Dacă CT spirală nu este informativ, Cel mai bun mod examinare ulterioară - observație, cu excepția cazului în care pacientul are antecedente de neoplasme maligne, scădere în greutate, febră regulată, caracteristică unui proces malign sau tuberculoză. În acest caz, se poate efectua toracoscopie. Dacă acest lucru nu este posibil, se efectuează o biopsie prin puncție a pleurei. În unele cazuri de toracoscopie neinformativă este indicată toracotomia. În plus, se efectuează un test de tuberculină cu control.

Cum se tratează revărsatul pleural?

Pentru a face acest lucru, se efectuează tratamentul bolii de bază. Revărsatul în sine nu necesită terapie dacă nu există simptome, deoarece multe dispar de la sine, mai ales dacă apar din cauza intervențiilor chirurgicale necomplicate sau a emboliei pulmonare. Durerea pleuritică este tratată cu analgezice orale, dar uneori este necesară o cură scurtă de opioide orale.

Pentru multe efuziuni simptomatice, toracenteza pentru evacuarea lichidului este un tratament suficient și poate fi efectuată dacă lichidul se acumulează din nou. Este inacceptabilă îndepărtarea a mai mult de 1,5 litri de lichid pleural în același timp, deoarece acest lucru poate duce la edem pulmonar din cauza expansiunii rapide a alveolelor, comprimate de lichid.

Efuziunile cronice, recurente, care sunt însoțite de simptome clinice, pot fi tratate prin plasarea unui tub toracic permanent sau periodic. punctii pleurale. Efuziunile cauzate de malignitate și pneumonie pot necesita un tratament special suplimentar.

Tratament medicamentos

Cel mai adesea, transudatele nu necesită îndepărtarea mecanică a lichidului din cavitatea pleurală, cu excepția revărsaturilor pleurale masive care provoacă dificultăți severe de respirație. Principala metodă de terapie pentru transudatele este tratamentul bolii de bază. Administrarea de soluție de albumină și diuretice este eficientă în tratamentul pacienților cu transudați pe fondul hipoproteinemiei.

Corectarea hipoproteinemiei severe se efectuează treptat pentru a preveni creșterea rapidă a volumului lichidului intravascular. Este de preferat să se administreze perfuzii pe termen lung de furosemid (în timp ce se corectează pierderea de magneziu și potasiu) decât să se administreze în bolus. În caz de afecțiuni hipoproteinemice severe, este indicată utilizarea spironolactonei.

Opțiunile de tratament pentru revărsatul pleural parapneumonic depind de stadiul și riscul de rezultat advers.

În anul 2000, la reuniunea Colegiului American al Medicilor în Piept, a fost propusă clasificarea ABC a revărsaturilor pleurale parapneumonice, elaborată ținând cont de caracteristicile anatomice ale revărsării pleurale (A), bacteriologia lichidului pleural (B) și datele analiză biochimică lichid pleural (C). În grupa efuziunilor parapneumonice, pe baza acestei clasificări, se disting patru categorii de prognostic, care determină indicațiile pentru instalarea unui tub de drenaj (aceasta este indicată la pacienții cu grupa IIIși IV categoria de risc).

Pentru revărsat pleural parapneumonic necomplicat, pacientul este monitorizat și este prescrisă terapie antimicrobiană. Pentru tratamentul pacientilor cu Pneumonie dobândită în comunitate Se recomandă utilizarea penicilinelor protejate cu inhibitori sau a cefalosporinelor de a doua sau a treia generație.

Dacă se suspectează contaminarea cu flora anaerobă, se prescrie terapia combinată cu clindamicină sau metronidazol, carbapeneme sau peniciline protejate cu inhibitori. Antibioticele care pătrund bine în cavitatea pleurală includ:

• metronidazol,
• peniciline,
• vancomicina.

Aminoglicozidele aproape nu pătrund în cavitatea pleurală. Până în prezent, există dovezi ale eficacității instilațiilor directe medicamente antibacteriene nu în cavitatea pleurală.

În caz de revărsat pleural complicat, se efectuează toracenteză (sub formă de puncții repetate) sau o tub de drenaj. Metoda de alegere pentru empiem este drenajul cavității pleurale. Tubul de drenaj este cel mai adesea instalat sub îndrumarea CT, examen fluoroscopic sau ultrasunete. Pentru mai multe cavități enchistate, se utilizează mai mult de un tub de drenaj. Este mai bine să folosiți tuburi cu diametru mai mare (24-36 R), mai ales dacă există exsudat vâscos în cavitatea pleurală. În cele mai multe cazuri, în timpul manipulării, se stabilește o presiune negativă (10-20 cm coloană de apă). Dacă tubul este poziționat corect, lichidul este evacuat rapid și plămânul se extinde. Când secreția pleurală scade la 50 ml pe zi, tubul de drenaj este îndepărtat.

Dacă există un proces adeziv sau cavități enchistate în cavitatea pleurală, se realizează un drenaj adecvat al cavității pleurale prin introducerea de fibrinolitice în ea, care dizolvă membranele și cheaguri de fibrină. În cele mai multe cazuri, se utilizează streptokinaza (250.000 de unități) sau urokinaza (100.000 de unități). Medicamentele se administrează în 100 ml soluție salină, apoi se închide tubul de drenaj timp de 2-4 ore.După aceasta, lichidul pleural este îndepărtat. În decurs de 3-14 zile, în funcție de răspunsul clinic, se repetă instilațiile fibrinolitice. Administrarea intrapleurală de fibrinolitice nu provoacă fibrinoliză sistemică. În tratamentul revărsaturilor pleurale enchistate, eficacitatea utilizării medicamentelor fibrolitice este de la 70 la 90%.

Contraindicații la utilizarea medicamentelor fibrinolitice

1. Contraindicații absolute.
2. Contraindicații relative.
3. Fistula bronhopleurala.
4. Reacții alergice anterioare.
5. Operație sau accidentare (în ultimele două zile).
6. Intervenții chirurgicale semnificative efectuate în ultimele două săptămâni.
7. Tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui.
8. în anamneză.
9. Chirurgie sau leziune la cap (în ultimele două săptămâni).
10. Tromboliza anterioară cu streptokinază (doar streptokinaza este contraindicată)
11. Infecții anterioare cu streptococ (doar streptokinaza este contraindicată)

O alternativă la metoda fibrinolitică de tratare a revărsaturilor pleurale enchistate este toracoscopia. Eficacitatea procedurii în drenarea empiemului este de până la 90%. Dacă nu există efect de la terapia fibrinolitică, drenajul cavității pleurale și toracoscopie, este indicat drenajul chirurgical - toracotomie deschisă și decorticarea plămânului.

Interventie chirurgicala

Metodele chirurgicale sunt foarte eficiente - până la 95%, dar implementarea lor are un anumit risc operațional.

Revărsat parapneumonic

Dacă există factori de prognostic nefavorabil - niveluri lactat dehidrogenazei > 1000 UI/l; concentrația de glucoză< 60 мг/дл; рН < 7,20; эмпиема плевры; выявленные микроорганизмы при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на mediu nutritiv- este necesară îndepărtarea completă a lichidului prin drenarea cavității pleurale sau efectuarea unei puncție. Dacă drenajul complet nu este posibil, agenții fibrinolitici vor fi administrați intrapleural (urokinaza 100.000 unități la 100 ml soluție salină).

Dacă nu există efect după un astfel de tratament, se efectuează toracoscopie, al cărei scop este distrugerea aderențelor și drenarea leziunii. Dacă nu există efect, se efectuează toracotomie și decorticare a plămânului (înlăturarea cheagurilor, aderențelor și a capsulei fibroase care înconjoară plămânul).

Revărsat pleural în tumorile maligne

Dacă, după toracenteză, dificultățile de respirație cauzate de revărsatul pleural malign scade, dar se acumulează lichid, se instalează un dren permanent în pleurodeză sau cavitatea pleurală. Efuziunile rezistente la toracenteză și revărsările asimptomatice nu necesită tratament suplimentar.

Metoda de tratament preferată pentru ambulatori este instalarea de drenaj permanent, deoarece această procedură poate fi efectuată în cadru ambulatoriu. După aceasta, lichidul pleural este evacuat în sticle vid. În absența efectului de pleurodeză sau când se dezvoltă plămânul blindat la pacienții cu revărsat cauzat de neoplasme maligne, se utilizează un șunt pleuroperitoneal (șuntarea lichidului pleural în cavitatea abdominală).

Pentru pleurodeză, un agent sclerozant este introdus în cavitatea pleurală pentru a oblitera cavitatea pleurală și a induce fuziunea straturilor pleurale parietale și viscerale. Cei mai eficienți și mai des utilizați agenți sclerozanți sunt talcul, bleomicina și doxiciclina, care sunt administrate în timpul toracoscopiei sau printr-un tub toracic. Pleurodeza este contraindicată dacă mediastinul este deplasat spre revărsat sau dacă nu există expansiune a plămânului după instalarea drenajului pleural.

Apariția efuziunii în zona pleurală nu este un fenomen simptomatic independent. Are o etiologie variată. Mulți factori pot duce la dezvoltarea patologiei: de la tulburări funcționale în organism până la eroare medicala. Cu toate acestea, prognosticul pentru evoluția bolii este în general favorabil, dar necesită intervenție chirurgicală.

Lichidul pleural

Plămânii stângi și drepti sunt așezați simultan în două „pungi”, care par a fi filetate unul în celălalt; există un spațiu îngust între ele. Se numește cavitatea pleurală sau pleura.

„Pagele” sunt numite științific straturile pleurei și sunt membrane seroase:

• parietal extern (adiacent suprafata interioara cufăr);
• viscerală internă (membrană subțire care învelește plămânul însuși).

Membrana parietala are receptori pentru durere, ceea ce explica simptomele neplacute care insotesc revarsatul pleural.

Astfel, între plămâni și alte țesuturi există o barieră de încredere sub formă de cavități care nu comunică între ele. Ei mențin o presiune sub atmosferică. Acest lucru promovează fluxul actul respirator. Cavitatea pleurală este un compartiment etanș, umplut în mod normal o suma mica lichide.

Lichidul în cavitatea pleurală este normal. Compoziția sa este asemănătoare cu sângele și este o substanță seroasă. În condiții normale, cantitatea sa nu depășește 1-2 lingurițe (15-20 ml). Această substanță este produsă de celulele membranei parietale și de capilarele arterelor din apropiere. Periodic, este absorbit prin sistemul limfatic pentru filtrare (are loc reabsorbția). Lichidul pleural este pompat activ din pleura - acesta este un proces natural. Datorită acestui fapt, nu se acumulează.

Nu trebuie confundat cu lichidul din plămâni - acesta este un fenomen patologic separat

Lichidul din zona pleurală acționează ca un lubrifiant - un lubrifiant. Acest lucru face mai ușor pentru petalele pleurale să alunece liber unele pe altele în timpul inhalării și expirării. Cealaltă funcție a acestuia este de a menține plămânii într-o stare extinsă în timpul mișcării toracelui în timpul respirației.

Efuziunea este un volum patologic mare de lichid biologic acumulat într-o anumită cavitate a corpului, fără posibilitatea de îndepărtare naturală a acestuia. În consecință, revărsatul pleural este o creștere a volumului de lichid în interiorul pleurei.

Procesul de acumulare a acestuia poate varia etiologic și simptomatic în funcție de natura substanței secretate. Următoarele tipuri de revărsări pot umple fisura pleurală:

• transudat;
• exudat;
• puroi;
• sânge;
• limfa.

Revărsatul pleural se poate forma ca urmare a perturbării sistemului circulator și sisteme limfatice, precum și inflamația.

Acumularea de lichid edematos în cavitatea pleurală

Lichidul dintre straturile pleurale poate crește în volum indiferent de procesele inflamatorii. În acest caz, acumularea sa se datorează unei eșecuri proces natural producerea sau reabsorbția acestuia.

Pentru astfel de cazuri, se folosește termenul „transudat” (revărsat neinflamator) și se diagnostichează hidrotoraxul (umflarea cavității pleurale). Volumul acumulat de lichid nu este capabil să părăsească pleura de la sine.

Transudatul are aspectul unui lichid gălbui, transparent, inodor.

Cauze

Prezența lichidului în cavitatea pleurală este cauzată de două tulburări fiziologice principale asociate cu producerea și evacuarea acestuia:

• secreție crescută;
• inhibarea procesului de absorbtie.

Revărsatul pleural de natură transudativă se poate forma și din următorii factori:

1. Insuficienta cardiaca.În mici și cercuri mari circulația sângelui, hemodinamica se deteriorează, sângele stagnează, crește tensiune arteriala. Începe să se formeze un revărsat edematos local.
2. Insuficiență renală. Presiunea oncotică, care este responsabilă pentru fluxul fluidelor corporale din țesuturi în sânge, scade. Ca urmare, pereții capilari îi permit să treacă în direcția opusă și apare umflarea.
3. Dializa peritoneală. Crește presiunea intra-abdominală. Din acest motiv, fluidul tisular local se ridică și este împins prin porii din diafragmă în cavitatea pleurală, crescând astfel volumul substanței pleurale.
4. Tumori. În cazul neoplasmelor, scurgerea limfei sau a sângelui din pleura poate fi afectată. Se formează un transudat acumulat.

Simptome

Sindromul de acumulare de lichid în cavitatea pleurală combină simptomele locale și manifestările clinice ale bolii care a provocat-o. Cu cât efuzia este mai mare, cu atât boala este mai gravă. De obicei despre care vorbim despre patologia bilaterală.

Volumul revărsat poate ajunge la câțiva litri.

Acumulări mari de lichid exercită presiune asupra organelor toracice.

Acest lucru determină compresia plămânilor. Acest lucru poate duce la următoarele:

• dispnee;
• Posibile dureri toracice rare;
• tuse uscată, recurentă;
• umflare suplimentară în jurul colecției.

Diagnosticare

Lichidul din sindromul cavității pleurale necesită anumite proceduri de diagnosticare, dintre care cea mai populară este ultrasunetele. Specialiștii efectuează o serie de măsuri pentru a detecta efuzia:

Important! În timpul tratamentului, este indicată pomparea transudatului din pleura prin puncție.

Sindromul de acumulare a lichidului pleural din cauza inflamației

Acumularea de lichid în cavitatea pleurală poate fi declanșată proces inflamator. În acest caz, medicii vorbesc despre exsudație (exudația de efuziune sub formă de exudat). Mecanismul acestei patologii este cauzat de o leziune infecțioasă și include următoarele modificări în organism:

Cavitatea pleurală poate fi umplută cu următoarele tipuri de revărsat inflamator:

Tratamentul pune accent pe terapia cu medicamente antibacteriene și are ca scop distrugerea agentului infecțios. Pentru a elimina exudatul, se recurge la o intervenție chirurgicală.

Lichid în cavitatea pleurală după intervenție chirurgicală

În cazul unei leziuni sau al unei intervenții chirurgicale nereușite, între membranele pleurale ale plămânilor se poate forma o efuziune sub formă de colecție de sânge (hemotorax).

Cel mai adesea, acest lucru poate fi cauzat de exces hemoragie internă- se formează o compactare, care are un efect compresiv atât asupra plămânului în sine, cât și asupra toracelui.

Ca urmare, schimbul de gaze și hemodinamica sunt perturbate, ducând la insuficiență pulmonară. Simptomele sunt determinate de cantitatea de lichid din cavitatea pleurală.

În acest caz, pacientul prezintă semne de pierdere de sânge:

• anemie;
• tahicardie;
• scăderea presiunii.

În timpul examinării, medicii detectează un sunet plictisitor în zona pieptului atunci când bate. Auscultația diagnostichează disfuncția organului și absența sunetelor respiratorii. Pentru mai mult diagnostic precis Se folosesc ultrasunetele și raze X.

Important! Terapia pentru hemotorax implică introducerea drenajului în pleură și pomparea efuziunii, urmată de sutura.

Chilotoraxul poate rezulta și din complicații după intervenția chirurgicală. Revărsatul în acest caz se formează din cauza acumulării limfei. Fără succes intervenție chirurgicală duce adesea la deteriorarea stratului parietal al pleurei și a țesutului care trece prin acesta ductul limfatic. Astfel, patologia cu prezența lichidului se datorează unor motive legate de intervenția chirurgicală:

Dacă canalul limfatic este deteriorat, lichidul se va acumula inițial în țesutul mediastinal. După ce atinge o masă critică, sparge lobul pleural și se revarsă în cavitate. Consolidarea chilotoraxului înainte de a trece în pleura poate dura perioada lunga timp - până la câțiva ani.

Simptomele bolii sunt similare cu cele ale patologiilor de mai sus și includ compresia sistemului respirator, constricția venelor și insuficiența pulmonară. La aceasta se adaugă semnele de epuizare, deoarece pierderea limfei este pierderea unor substanțe utile organismului: proteine, grăsimi, carbohidrați și microelemente.

Măsurile de diagnostic sunt aceleași ca și pentru hemotorax (percuție, auscultație, ecografie, raze X), cu utilizarea limfografiei și adăugarea unui agent de contrast. Această procedură vă permite să clarificați nivelul de deteriorare a ductului limfatic.

Chilotoraxul este tratat prin puncție, drenaj sau prin blocarea chirurgicală a canalului limfatic.