Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Plăgile abdominale penetrante sunt însoțite de leziuni ale organelor goale sau parenchimatoase, eventrație a organelor (prolapsul organelor spre exterior) și rareori doar afectarea peritoneului parietal.

Simptome observate clinic pierdere acută de sânge, șoc traumatic, peritonită. Rănile împușcate sunt foarte grave. Prezența unei răni, dureri abdominale, dureri ascuțite la palpare și tensiune musculară, un simptom pronunțat Shchetkin-Blumberg, absența respirației abdominale și peristaltismul intestinal indică o leziune penetrantă a abdomenului.

Peritonita se dezvoltă rapid. Limba devine uscată, temperatura corpului crește, apar vărsături și există leucocitoză pronunțată în sânge. Examinarea digitală a rectului evidențiază durere și supraînălțare a peritoneului în punga Douglas. Urinarea este întârziată, diureza este redusă.

Primul sănătate constă în aplicarea unui pansament aseptic, rece la locul leziunii, administrarea medicamente antișocși spitalizări în sectia de chirurgie pentru intervenții chirurgicale de urgență. În cazul eventualării organelor interne, este necesar să se plaseze o rolă de bandaj în jurul organelor prolapsate și să se aplice deasupra un bandaj umed cu soluție salină.

Tratamentul presupune laparotomie cu revizuirea organelor interne, suturarea și drenajul acestora cavitate abdominală. Tratamentul postoperator se efectuează în secția de terapie intensivă. Poziția pacientului trebuie să fie semișezând. Primele zile în cavitatea stomacului există o sondă pt îndepărtarea definitivă continutul acestuia. În 5-7 zile, este necesară îngrijirea drenajelor din cavitatea abdominală.

Îngrijirea unui pacient cu traumatism abdominal

Dacă abdomenul este deteriorat, pacientul rămâne strict odihna la pat. Înainte de operație, în timpul monitorizării pacientului, nu trebuie să i se administreze calmante, să bea sau să mănânce. Înainte de operație, se efectuează terapia cu perfuzie activă, măsurarea tensiunii arteriale și a temperaturii corpului, numărarea pulsului și un test general de sânge și urină.

În perioada postoperatorie, pacientul este plasat în secția de terapie intensivă. După ce își revine după anestezie, i se oferă o poziție semișezând în pat. Se ingrijeste canalele de scurgere, cantitatea si calitatea apei degajate prin scurgeri si se tine cont de diureza zilnica. Se efectuează dializă peritoneală, se monitorizează pulsul, tensiune arterialași temperatura corpului, bandaj în zona plăgii postoperatorii.

Prevenirea tromboembolismului postoperator și complicatii pulmonare. În fiecare două zile, pacientului i se permite să se întoarcă în pat și să facă exerciții de respirație. În prima zi pacientului i s-a introdus un tub în stomac. La început, se administrează nutriție parenterală, iar în a 2-a zi este permis să bea în doze fracționate, să mănânci alimente lichide posibil doar din a 3-4-a zi cu reluarea motilitatii intestinale.

Primul ajutor medical. La MPP se pansează răniții în abdomen, se administrează antibiotice, toxoid tetanic, analgezice și, dacă este indicat, medicamente cardiace. În sezonul rece, răniții trebuie încălziți: acoperiți cu plăcuțe de încălzire, înfășurați într-o pătură sau sac de dormit. Pentru rănile penetrante, mai ales în cazurile de pierdere de sânge care pun viața în pericol, este necesar să se administreze înlocuitori de sânge. Astfel de răniți sunt supuși mai întâi evacuării. În urma acestora, în al doilea rând, sunt evacuați răniții, la care, pe fondul sănătății relativ satisfăcătoare și al stării generale stabile, există suspiciunea de caracter penetrant al plăgii abdominale. Doar cei aflați în agonie care primesc tratament simptomatic sunt reținuți la MPP.

Asistență medicală calificată.În spitalul medical (omedo), cei răniți în stomac sunt împărțiți în următoarele grupuri:

Cu simptome de sângerare internă - trimis imediat la sala de operație în prima etapă;

Cu răni penetrante fără semne de sângerare, precum și cu clinice simptome severe peritonita este trimisă la secția anti-șoc pentru terapie intensivă și pregătirea pentru intervenție chirurgicală în a doua etapă;

Răniții cu plăgi abdominale suspectate penetrante sunt trimiși în sala de operație în a doua etapă, unde suferă lărgirea progresivă a plăgii sau laparocenteză (laparoscopie). În funcție de rezultat, fie se efectuează o laparotomie pentru o plagă abdominală penetrantă, fie, dacă este necesar, se efectuează doar tratamentul chirurgical al plăgii peretelui abdominal;

Cei aflați în agonie sunt trimiși la secția spitalului pentru terapie simptomatică.

În cazul unui număr mare de răniți, când este imposibil să se acorde asistență calificată tuturor celor răniți în abdomen în decurs de 3-4 ore, este permisă evacuarea celor care nu prezintă semne de sângerare internă la cea mai apropiată unitate medicală. .

Pregătirea preoperatorie depinde de starea generală a rănitului și de natura leziunii. Pentru efectuarea terapiei prin perfuzie-transfuzie este necesară cateterizarea venelor centrale. Se bazează pe perfuzii intravenoase de soluții cristaloide și coloide cu antibiotice gamă largă actiuni. Durata terapiei preoperatorii cu perfuzie nu trebuie să depășească 1,5-2 ore. Cu în curs de desfăşurare hemoragie internă intens terapie antișoc trebuie efectuată simultan cu operația.

Laparotomie efectuate sub anestezie endotraheală cu relaxante musculare. O incizie în peretele abdominal ar trebui să ofere oportunitatea pentru o examinare detaliată a tuturor părților cavității abdominale. Cel mai convenabil este abordarea mediană, deoarece permite o inspecție completă a organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal; dacă este necesar, poate fi extinsă în direcția proximală sau distală și completată cu incizii transversale.

Anse sau fire intestinale care cad prin rană omentum mai mare se spală cu o soluție antiseptică. Intestinul intact este introdus în cavitatea abdominală, extinzând rana peretelui abdominal dacă este necesar. Pentru a preveni scurgerea conținutului intestinal, rănile peretelui intestinal care pătrund în lumen sunt închise cu bureți intestinali elastici, urmate de sutură. Zona modificată a epiploonului este supusă rezecției.

După deschiderea cavității abdominale, intervenția chirurgicală se efectuează în următoarea secvență: 1) identificarea sursei cu oprirea temporară sau finală a sângerării; 2) revizuirea sistematică a organelor abdominale; 3) intervenție asupra organelor afectate; 4) intubarea intestinului subțire (după indicații); 5) igienizarea, drenajul cavității abdominale și spațiului retroperitoneal; 6) închiderea plăgii peretelui abdominal; 7) debridare răni de intrare și ieșire.

Principiul principal al intervenției chirurgicale pentru rănile abdominale cu afectare a organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal este oprirea sângerării cât mai repede posibil. Cele mai frecvente surse ale sale sunt ficatul afectat, splina, vase mezenterice și alte vase abdominale mari, rinichii și pancreasul. O metodă importantă Tratamentul șocului traumatic la acești răniți este reinfuzia de sânge turnat în cavitatea abdominală. Sângele care pare necontaminat este colectat prin aspirație, după care este filtrat (permis prin mai multe straturi de tifon) și reinfuzat. În caz de afectare a organelor goale, rinichilor și ureterelor, este recomandabil să se transfuzeze sângele conservat sau componentele acestuia care conțin eritrocite. În absența rezervelor de sânge și a pierderilor severe de sânge, reinfuzia de sânge autolog sub pretextul antibioticelor este justificată, chiar și în cazul leziunii organelor goale. O contraindicație pentru reinfuzie este considerată a fi contaminarea masivă a conținutului organelor goale de sânge vărsat în cavitatea abdominală.

Oprirea sângerării de la vase mari burtă(aorta abdominală și vena cavă inferioară, vasele iliace, vena portă, vasele rinichilor, splina). După compresia temporară, aorta este izolată de esofag: ligamentul triunghiular stâng este disecat, lobul stâng al ficatului este retras în partea dreaptă și se aplică o clemă vasculară sau un garou pe aorta abdominală. Pentru revizuirea aortei și a ramurilor sale, a vaselor iliace stângi, a părților extraperitoneale din jumătatea stângă a colonului, a rinichiului stâng, a glandei suprarenale și a ureterului, peritoneul parietal este disecat de-a lungul canalului lateral stâng de-a lungul marginii exterioare a sigmoidului și descendentului. colon, iar uneori splina. Aceste formațiuni sunt decojite în direcția medială împreună cu vasele mezenterice și, dacă este necesar, cu coada pancreasului și mobilizarea flexiei splenice a colonului. Acces la vena cavă inferioară, vasele iliace drepte, secțiuni extraperitoneale jumătatea dreaptă colon, rinichi drept, glanda suprarenală și ureter se efectuează prin disecția peritoneului parietal de-a lungul canalului lateral drept. Apoi se desprinde cecumul, flexura hepatică ascendentă și mobilizată a colonului și, dacă este necesar, se mobilizează douăsprezece duoden conform lui Kocher.

După expunerea vaselor și oprirea temporară a sângerării (clampare pe tot parcursul, tamponare strânsă, aplicare de garouri și cleme vasculare), se aplică o sutură vasculară, atât anastomoză laterală cât și circulară, iar în cazul unui defect mare se efectuează grefarea autovenoasă. În absența ischemiei sau a imposibilității restabilirii integrității unui vas mare, se recurge la aplicarea unor cleme rigide cu ligatura sau suturarea vasului deteriorat. Într-o situație dificilă (dezvoltare starea terminală) ligatura venei cave inferioare sub confluenta venelor renale, cea superioara artera mezenterica sub originea primei ramuri intestinale subțiri, precum și unul dintre canalele venei porte (vene superioare, mezenterice inferioare, splenice). La ligatura a două sau mai multe artere mezenterice, în toate cazurile este necesară monitorizarea stării circulației intramurale a intestinului. Daca se dezvolta necroza, aceasta este rezecata. Asigurați-vă că drenați zona deteriorată.

Rănile împușcate ale tuturor organelor abdominale sunt supuse tratamentului chirurgical , care este o etapă obligatorie și importantă a operațiunii. În timpul tratamentului chirurgical al organelor parenchimatoase, necroza vizibilă este excizată, corpii străini și cheaguri de sânge sunt îndepărtați, deoarece nerespectarea acestui lucru duce la dezvoltarea unor complicații severe (sângerare repetată, formarea de focare purulente). Oprirea sângerării și suturarea rănilor organelor parenchimatoase se face folosind ace de perforare și fire din material absorbabil (Polysorb, Vicryl, catgut).

Pentru defectele de împușcare ale organelor goale (stomac, intestine), se efectuează excizia economică a țesutului peretelui de până la 0,5 cm în jurul plăgii. La efectuarea tratamentului chirurgical, se ține cont de faptul că un semn al viabilității peretelui unui organ gol este sângerare clară de la marginile rănii. Nerespectarea acestei reguli este însoțită de o rată mare de eșec a suturilor și de dezvoltarea complicațiilor care pun viața în pericol. Toate hematoamele pereților organelor goale sunt supuse revizuirii obligatorii pentru a exclude deteriorarea care pătrunde în lumen. Sutura și formarea anastomozelor pe organe goale se efectuează pe 2 rânduri. Primul rând de suturi se aplică prin toate straturile folosind fire absorbabile (polysorb, vicryl, polydiaxonone, catgut), al doilea - seromuscular - din material neabsorbabil (prolen, polipropilenă, nailon, lavsan).

La leziuni hepatice sfera intervențiilor chirurgicale depinde de gradul de afectare; principiile generale sunt controlul fiabil al sângerării și debridarea chirurgicală completă a plăgii hepatice. Pentru rupturile periferice, se utilizează sutura cu suturi în formă de U sau Z din material absorbabil, împachetarea plăgii hepatice și omentohepatopexie. Cu cele profunde, mai ales deteriorarea centrală organ, se preferă rezecţiile atipice sau anatomice cu drenaj obligatoriu tractul biliar indiferent de prezența sau absența scurgerii bilei dintr-o rană hepatică.În cazul lobilor zdrobiți, precum și al rupturii multiple ale ambilor lobi, este indicată rezecția hepatică sau lobectomia. În situații critice, în scopul hemostazei, se utilizează tamponarea strânsă sau compresia ficatului cu un bandaj și tampoane prin fixarea acestora pe aparatul ligamentar. Zona rănită trebuie drenată cu un tub plasat în hipocondrul drept.

Sângerare de la o rană splină de obicei necesită îndepărtarea organului. Este imperativ drenarea spațiului subdiafragmatic stâng cu drenaj în hipocondrul stâng.

Când sângerează dintr-o rană rinichi se execută sutura rănilor mici care nu pătrund în sistemul de cavitate. Pentru rănile mai masive, este indicată rezecția polilor sau rezecția pene, completată de nefropielo- sau pielostomie pentru rănile care pătrund în sistemul pielocaliceal. Nefrectomia se efectuează pentru rupturi centrale sau leziuni ireparabile ale vaselor pediculului, iar prezența unui al doilea rinichi trebuie mai întâi asigurată. Asigurați-vă că efectuați drenajul spațiului retroperitoneal.

Când leziuni ureterale se efectuează un audit obligatoriu pe toată durata sa. În acest caz, se efectuează fie sutura unui defect mic (până la 1/3 din circumferință) a plăgii, fie rezecția marginilor deteriorate și anastomoză în absența tensiunii. Se recomandă utilizarea unui cateter ureteral (stent) în timpul suturii și rezecției ureterului. În caz de deteriorare extinsă și imposibilitatea restabilirii integrității ureterului, fie capătul central al ureterului este îndepărtat de peretele abdominal, fie se efectuează pielo-, pielonefrostomie de descărcare. În toate cazurile, spațiul retroperitoneal este drenat.

Sângerare din răni superficiale mici pancreas opriți prin cusătură. În astfel de cazuri, este suficient să drenați cavitatea bursei omentale cu un tub, care este trecut de-a lungul marginea de jos glanda de la cap până la coadă, conducând-o retroperitoneal sub flexura splenică sau partea inițială a colonului spre peretele lateral stâng al abdomenului de-a lungul liniei axilare mijlocie. Pentru a efectua drenajul fluxului și ieșirii, un al doilea tub este introdus suplimentar în bursa omentală suturată ermetic, care este trecută din hipocondrul drept spre primul, prin ligamentul gastrocolic. La răni extinse Dacă capul este deteriorat sau este imposibil de oprit sângerarea din rana pancreasului, se efectuează tamponare și marsupializare - suturarea ligamentului gastrocolic la marginile plăgii chirurgicale. Pentru rupturi complete distale de trecerea vaselor mezenterice, este acceptabilă rezecția corpului sau a cozii pancreasului. Țesutul parapancreatic trebuie întotdeauna infiltrat cu o soluție 0,25% de novocaină cu medicamente antienzimatice (contrical, gordox, trasilol). În caz de afectare severă a pancreasului, operația trebuie finalizată cu drenaj nazogastrointestinal și colecistostomie de descărcare.

În caz de vătămare stomac marginile zdrobite ale plagii sunt excizate cu moderatie si defectul de perete se sutura pe directie transversala. Operația se finalizează cu drenaj obligatoriu al stomacului în scopul decompresiei în 3-5 zile. În cazuri rare, cu afectarea extinsă a unui organ, se efectuează rezecția marginală (atipică) a acestuia.

Plăgi pe peretele anterior duoden, acoperit cu peritoneu, suturat în sens transversal; la sutura unui defect mare de plagă (până la ½ circumferință intestinală), trebuie aplicată o gastrojejunostomie de descărcare. Dacă se detectează deteriorarea părții retroperitoneale, intestinul este mobilizat conform lui Kocher, orificiul plăgii detectate este suturat, iar spațiul retroperitoneal este drenat cu un tub. În caz de îngustare și deformare pronunțată a intestinului ca urmare a suturii, operația de elecție este operația de deconectare (diverticulizare) prin sutura și peritonizarea orificiului gastric și aplicarea unei gastroenteroanastomoze. Chirurgia plastică a unui defect duodenal extins cu o ansă a intestinului subțire (sau Roux-en-Y) este permisă; în consecință, între secțiunile aductoare și eferente ale ansei intestinale se aplică o entero-enteroanastomoză de descărcare conform lui Brown, iar cu tehnica Roux se reface continuitatea intestinului subțire folosind tehnica „end-to-side”. Se drenează spațiul retroperitoneal și se introduce un tub nazogastroduodenal în lumenul intestinal.

Pentru pagube minore vezica biliara După tratamentul chirurgical al plăgii, defectul se suturează și se efectuează colecistostomia. În caz de leziuni extinse se efectuează colecistectomia, iar în cazul leziunilor hepatice concomitente este necesară folosirea drenajului căii biliare comune prin ciotul căii cistice conform lui Halsted. În toate cazurile, spațiul subhepatic este drenat cu un tub.

La pagube minore căile biliare extrahepatice după suturarea defectului plăgii se aplică o colecistostomie, sau se efectuează colecistectomie și drenaj al căii biliare comune prin ciotul căii cistice conform Halsted, sau se realizează drenajul extern al căii biliare comune folosind un drenaj în formă de T. Drenajul spațiului subhepatic este obligatoriu.

Tacticile chirurgicale pentru leziunile intestinului subțire și gros depind de natura leziunii, severitatea pierderii de sânge, prezența și faza peritonitei.

În caz de vătămare intestinul subtire se folosește sutura plăgii sau rezecția intestinului. Indicația pentru sutura este prezența uneia sau mai multor răni situate la o distanță considerabilă una de cealaltă, atunci când dimensiunea lor nu depășește semicercul intestinului. Rezecția intestinului subțire este indicată pentru defecte ale peretelui său mai mari decât un semicerc, pentru zdrobiri și vânătăi ale intestinului cu viabilitate afectată a peretelui, pentru separarea și ruptura mezenterului cu aport de sânge afectat, pentru răni multiple localizate într-o zonă limitată. zonă și o ruptură completă a intestinului. Impunerea unei anastomoze primare după rezecția intestinului subțire este permisă în absența peritonitei, precum și după rezecția intestinului subțire, atunci când pericolul pentru viața rănitului din formarea unei fistule intestinale înalte îl depășește pe cel din evenimentul eșecului suturilor anastomotice. În condiții de peritonită difuză în faza toxică sau terminală, nu se aplică o anastomoză pe intestinul subțire, dar capetele aductoare și eferente ale intestinului subțire sunt scoase la peretele abdominal sub formă de fistule. Operatia dupa interventii la intestinul subtire (sutura mai multor plagi sau rezectie) se finalizeaza cu drenajul ei obligatoriu cu sonda siliconica cu doua canale. Ar trebui să se acorde preferință intubării nazogastrointestinale, drenajul retrograd al intestinului subțire este de preferat la îndepărtarea unei enterostomii caudale.

În caz de vătămare colon prezența unei plăgi de mai mult de jumătate din circumferința intestinului, distrugerea sau întreruperea alimentării cu sânge a unui segment al intestinului servește ca indicație pentru rezecția segmentului deteriorat și formarea unui anus nenatural cu un singur butoi din secțiunea aferentă a intestinului; capătul eferent al intestinului este obturat conform lui Hartmann, sau este adus la peretele abdominal sub forma unei fistule colonice. Prezența peritonitei difuze este o contraindicație pentru sutura chiar și a unui mic defect al plăgii; în astfel de cazuri, este permisă fie să se intersecteze lumenul intestinului și mezenterul său la locul leziunii și să se efectueze operația lui Hartmann, fie să se îndepărteze zona mobilă deteriorată sub forma unui anus nenatural, precum o „pușcă cu două țevi. ” Sutura este permisă numai în prezența unei răni mici izolate (până la 1/3 din circumferința intestinului), absența pierderii masive de sânge, precum și leziunile severe ale altor organe și zone anatomice; dacă există îndoieli cu privire la rezultatul final sau o dimensiune mai mare a defectului plăgii (până la jumătate din circumferința intestinului), este indicată extraperitonealizarea părții mobile a colonului cu o rană suturată. Extraperitonealizarea se referă la îndepărtarea temporară printr-o incizie separată a peretelui abdominal a unei anse a colonului cu o rană suturată care este plasată sub piele; cu un curs postoperator de succes, după 10 zile ansa intestinală este scufundată în cavitatea abdominală; odată cu dezvoltarea eșecului suturilor intestinale, se formează o fistulă colonică. Dacă secțiunea mezoperitoneală este deteriorată, fie se suturează rana și se aplică o colostomie de deviere proximală de descărcare, fie se traversează lumenul intestinal și mezenterul acestuia la locul leziunii, se efectuează mobilizarea și se efectuează operația Hartmann. În cazul unor leziuni extinse la jumătatea dreaptă a colonului, este permisă efectuarea unei hemicolectomie dreaptă: aplicarea unei anastomoze ileotransverse primare este indicată în absența unor modificări inflamatorii pronunțate în cavitatea abdominală, caracteristice fazei toxice sau terminale a peritonitei și a hemodinamicii stabile; in alte situatii, operatia se finalizeaza cu ileostomie. Îndepărtarea unui segment deteriorat al colonului cu o rană extinsă pe peretele abdominal nu este recomandată din cauza ratei celei mai mari de mortalitate.

Când este rănit rectul intraabdominal Există 2 opțiuni pentru asistență operațională. Pentru o rană mică defectul plăgii se suturează și, dintr-o incizie separată în peretele abdominal din regiunea iliacă dreaptă, se aplică anusul nenatural pe colon sigmoid(sub forma unei „pușcă cu două țevi”). Pentru răni extinse ale rectului se efectuează o rezecție a zonei neviabile și capătul aductiv al intestinului este adus la peretele abdominal anterior sub forma unui anus nenatural cu un singur butoi; capătul de ieșire este suturat strâns (operație Hartmann). În caz de leziune a rectului extraperitoneal pe colonul sigmoid este plasat un anus nenatural (sub formă de „pușcă cu două țevi”). Se spală partea eferentă a rectului cu o soluție antiseptică, după care se deschide spațiul ischiorectal folosind acces perineal; dacă este posibil, se suturează deschiderea plăgii sau se reface sfincterul; Drenajul spațiului perirectal în caz de leziune extraperitoneală este obligatoriu. Este mai bine să folosiți un tub cu dublu lumen, care este adus în zona deteriorată.

În toate cazurile, operația de colon ar trebui să se încheie cu decompresie tract gastrointestinal. Ar trebui să se acorde preferință intubație nazogastrointestinală folosind sonde din silicon cu dublu lume. La aplicarea unei ileo- sau cecostomie se realizează drenajul retrograd al intestinului subțire prin fistula intestinală îndepărtată. Drenajul concomitent al colonului prin anus cu o sondă de silicon (un singur sau dublu lumen) este obligatoriu, mai ales în cazurile de sutură a unui defect în peretele intestinal sau aplicarea unei anastomoze primare. La sfârșitul operației, se efectuează devulsia anusului.

Pentru mici leziuni intraperitoneale ale vezicii urinare După tratamentul chirurgical al plăgii, aceasta se suturează cu suturi pe două rânduri fără a capta mucoasa. După aceasta, drenajul vezicii urinare se stabilește cu un cateter permanent. În cazul defectelor extinse și multiple ale plăgii, cistostomia și drenajul țesutului paravezical se efectuează conform Buyalsky-McWhorter (prin foramenul obturator) sau Kupriyanov (sub simfiza pubiană). La leziuni extraperitoneale ale vezicii urinare faceți acces extraperitoneal la vezica urinară și, dacă este posibil, suturați defectele plăgii. Operația se finalizează prin aplicarea unei cistostomii și drenarea țesutului paravezical.

Un punct important stadiul chirurgical tratamentul este igienizarea cavității abdominale. Există salubritate primară și finală. Primarul se efectuează după evacuarea exudatului și a conținutului intestinal din cavitatea abdominală, finalul - după eliminarea sau limitarea sursei peritonitei. Cele mai bune proprietăți bactericide sunt oxigenate (0,06%-0,09%) sau ozonate (4-6 mg/l) soluție izotonă clorură de sodiu însă, în funcție de echipamentul și capacitățile instituției medicale militare, se pot utiliza soluții saline sterile sau antiseptice pentru spălarea cavității peritoneale: furatsilina (1:5000), clorhexidină (0,2%).

Fiecare laparotomie pentru o rană abdominală penetrantă trebuie să se încheie cu drenarea cavității abdominale. Drenurile se efectuează prin incizii (puncții) separate ale peretelui abdominal, iar una dintre ele trebuie instalată în cavitatea pelviană.

Rănile chirurgicale ale peretelui abdominal anterior după laparotomie sunt suturate strâns. Dacă laparotomia se efectuează pe fondul peritonitei difuze, al parezei intestinale severe sau al necesității de igienizare repetată a cavității abdominale, aponevroza nu se suturează, ci se aplică doar suturi cutanate. După aceasta, se efectuează tratamentul chirurgical al rănilor de intrare și de ieșire.

După operație, răniții sunt plasați în secția de terapie intensivă pentru a continua tratamentul cu participarea unui anestezist-resuscitator, iar după trezire, fără tub endotraheal și cu respirația naturală restabilită, sunt transferați într-o secție de spital. În primele 2-3 zile ale perioadei postoperatorii se administrează nutriția parenterală de administrare intravenoasă soluții proteice (plasmă, albumină), soluții concentrate de glucoză (20–40%) cu insulină și vitamine cu un volum total de până la 4–6 l/zi. În zilele următoare, volumul perfuziilor este redus și treptat trece la nutriție enterală. În caz de pareză intestinală se asigură aspirarea constantă a conținutului gastric și intestinal prin sonde, se efectuează anestezie epidurală și se stimulează funcția intestinală.

Antibioticele se administreaza intramuscular, intravenos, endolimfatic si suplimentar intraperitoneal prin drenaje instalate.

În unele cazuri, este necesar să se efectueze devreme (după 12-24 de ore) relaparotomie programată, al cărui scop este o examinare de control a organelor interne și igienizarea cavității abdominale. Indicațiile pentru o astfel de operație sunt: ​​efectuarea unei operații primare pe fondul peritonitei purulente difuze, utilizarea forțată a metodelor de oprire temporară a sângerării, probabilitate mare eșecul suturilor intestinale aplicate.

După operație, cei răniți în stomac nu sunt transportabili timp de 7-10 zile dacă evacuarea se efectuează pe drum, și până la 3-4 zile - pe calea aerului.

Cea mai frecventă complicație (mai mult de 60% din numărul total) la cei răniți în stomac perioada postoperatorie este peritonită. Peritonita postoperatorie se dezvoltă cel mai adesea ca urmare a eșecului suturilor intestinale sau a anastomozelor, peritonită locală limitată (abcese) ca urmare a igienizării inadecvate sau a drenajului inadecvat al cavității abdominale. Diagnosticul peritonitei la cei răniți în abdomen este complex și responsabil, deoarece depistare precoce complicațiile depind adesea de rezultat. Baza diagnosticului este deteriorarea stării generale, progresia intoxicației și pareza intestinală, care sunt adesea susținute de radiografii și date de laborator (leucocitoză crescută și o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga). Laparoscopia este foarte informativă în ceea ce privește diagnosticarea acestei complicații, dar nu trebuie uitat proces de lipireși posibilitatea unor leziuni iatrogenice suplimentare. Dacă se detectează peritonita, se efectuează o relaparotomie urgentă și se elimină sursa acesteia cu o gamă completă de măsuri de detoxifiere (diureză forțată, lavaj peritoneal și intestinal, enterosorbție, administrare endolimfatică de antibiotice, drenaj). ductul toracic). În unele cazuri, după relaparotomie, este nevoie de igienizarea programatică a cavității abdominale, indicații pentru care sunt imposibilitatea efectuării unui lavaj intraoperator minuțios o singură dată. Această situație apare de obicei atunci când există un conținut fecal semnificativ în cavitatea abdominală. În astfel de cazuri, după igienizarea cavității abdominale, pe marginile plăgii chirurgicale se aplică numai suturi cutanate. Acești răniți, după stabilizarea parametrilor hemodinamici în perioada imediat postoperatorie, ar trebui transferați în primul rând la un spital de specialitate.

Următoarea complicație postoperatorie severă la cei răniți în abdomen este precoce obstrucție intestinală adezivă, apare de obicei în zilele 3-5. Tabloul clinic al obstrucției se caracterizează prin aspect durere de crampeîn abdomen, greață, vărsături, balonare, încetarea trecerii gazelor, scaunului sau conținutului intestinal, modificarea formei abdomenului (simptomul Val). În aceste cazuri, se efectuează mai întâi terapia conservatoare: drenaj și lavaj gastric, clisma, compresă caldă pe abdomen, blocare sacrospinală sau chiar mai bine, blocare epidurală la nivelul coloanei vertebrale toracice inferioare. Dacă aceste proceduri nu duc la efectul dorit și crește intoxicația, ele recurg la relaparotomie și îndepărtarea obstacolului care a cauzat dificultăți în trecerea conținutului intestinal, drenarea intestinului subțire cu un tub nazogastrointestinal.

La eventraţie, ale căror cauze sunt cel mai adesea peritonita, supurația plăgii chirurgicale și erorile de sutură a peretelui abdominal, rănitul are nevoie de intervenție chirurgicală urgentă. Sub anestezie generală, ansele intestinale prolapsate sunt introduse în cavitatea abdominală, se efectuează intubarea intestinului subțire, igienizarea și drenajul cavității abdominale. Pentru a preveni eventrația repetată, rana este suturată prin toate straturile cu suturi de saltea, iar pe abdomen se aplică un bandaj larg dintr-un prosop sau cearșaf. În cazul peritonitei purulente difuze, plaga chirurgicală a abdomenului se închide numai cu suturi cutanate.

Pentru prevenire pneumonie rănitul trebuie să fie în pat cu capul ridicat, după administrarea de analgezice se efectuează sistematic exerciții de respirație și masaj cu vibrații.

Asistență medicală de specialitate cei răniți la nivelul abdomenului ajung în spitale destinate să trateze cei răniți la nivelul toracelui, abdomenului și pelvisului (CHAP). Răniții sunt livrați în principal în această etapă de evacuare, având deja îngrijiri chirurgicale calificate.

Una dintre sarcinile principale în acordarea îngrijirii de specialitate este tratamentul complicațiilor postoperatorii emergente: peritonită difuză, abcese intraabdominale, obstrucție intestinală precoce adeziv, sângerare secundară, eventrație a organelor interne, flegmon al peretelui abdominal și spațiului retroperitoneal, fistule intestinale și scurgeri urinare. În condițiile moderne de război, răniții din abdomen sau pelvis care au nevoie de operații de urgență și tratament antișoc pot fi livrați la un spital de specialitate direct din leziuni. distrugere în masă, ocolind etapa acordării de îngrijiri medicale calificate.

TTMZ continuă să trateze răniții din cauza complicațiilor pe care le-au întâlnit: boala adezivă, fistule intestinale și urinare etc.

Instrucțiuni pentru operația militară pe teren

Conținutul articolului: classList.toggle()">comutați

Orice rană a zonei abdominale este întotdeauna considerată periculoasă, deoarece organele interne pot fi afectate și este imposibil să se determine acest lucru la prima vedere, precum și să se evalueze severitatea leziunii.

Prin urmare, primul ajutor unei victime este întotdeauna acordat în același mod, indiferent de tipul de rană (împușcătură, cuțit etc.). Dar furnizarea de asistență în prezența unui corp străin sau a organelor prolapsate are unele diferențe față de algoritmul general.

Instrucțiuni scurte pentru asistență

Un punct deosebit de important atunci când este rănit în zona abdominală, de care trebuie luat în considerare la acordarea primului ajutor, este că este strict interzis să-i dea victimei mâncare și băutură, chiar dacă acesta o cere. Aveți voie să-i udați buzele doar cu apă curată și, dacă este necesar, vă puteți clăti gura fără să înghiți apa.

De asemenea, nu trebuie să administrați medicamente administrate pe cale orală, inclusiv analgezice. În ceea ce privește analgezicele, acestea nu pot fi administrate singure unei persoane dacă abdomenul este rănit.

Primul ajutor pentru o leziune la stomac constă în următoarele:

Primul ajutor pentru pătrunderea rănilor abdominale

Dacă se constată că o persoană are o rană abdominală, este important să se evalueze imediat situația. Dacă ambulanța poate ajunge la locul incidentului în decurs de o jumătate de oră, atunci primul lucru pe care ar trebui să-l faceți este să sunați la medici și apoi să începeți să acordați primul ajutor.

Dacă ambulanța poate ajunge la victimă pentru o perioadă lungă de timp, trebuie luate imediat măsuri prim ajutor, apoi livrați singur persoana la cea mai apropiată clinică.

Dacă o persoană este inconștientă, acest lucru nu o împiedică să acorde primul ajutor, mai ales în cazul unei plăgi deschise penetrante în abdomen sau în orice altă parte a corpului. Nu trebuie să încercați să-l aduceți în fire, trebuie doar să-l așezați pe o suprafață plană, să vă îndoiți genunchii, să așezați o pernă de îmbrăcăminte sub ei și să înclinați capul persoanei pe spate, întorcându-l în lateral pentru a asigura trecerea liberă a aer.

Nu este nevoie să simți rana de pe stomac, cu atât mai puțin să încerci să-i afli adâncimea. prin introducerea unui deget sau a unei mâini în el. În cazul unei răni împușcate, victima trebuie examinată și determinată posibila disponibilitate gaura de ieșire a glonțului. Daca este prezent, trebuie si prelucrat, ca si cel de intrare, si aplicat un bandaj. Dacă există mai multe răni în zona abdominală, atunci toate vor fi tratate, începând cu cele mai mari și mai periculoase leziuni.

Este important să se oprească dacă este abundent, pentru care este necesar să se determine corect tipul său, după care rănile trebuie tratate și curățate de murdărie și sânge.

Pentru curățare, trebuie să utilizați o cârpă curată, tifon, bandaje înmuiate în peroxid de hidrogen, orice soluție de antiseptic sau permanganat de potasiu (furatsilin). În absența unor astfel de medicamente, se poate folosi orice băutură alcoolică.

Curățarea rănii se efectuează într-o direcție departe de marginile rănii de-a lungul întregului perimetru. Țesătura trebuie înmuiată cu generozitate în soluție. În unele cazuri, un tratament poate să nu fie suficient pentru curățarea completă. În acest caz, veți avea nevoie de încă o bucată de pânză sau de bandaj înmuiat într-o soluție antiseptică.

Nu se poate umple medicamente antisepticeîn interiorul plăgii, precum și apă și alte lichide. Contaminanții trebuie îndepărtați numai de pe suprafața pielii care înconjoară rana și marginile acesteia.

Dacă este posibil, tratați pielea din jurul rănii cu verde strălucitor sau iod pentru a preveni infecția secundară. După aceasta, trebuie să aplicați un bandaj și să duceți victima la clinică. În timpul transportului, puteți aplica un pachet de gheață sau altă sursă de frig peste bandaj.

Algoritm de acțiuni în caz de vătămare în prezența unui corp străin

Primul ajutor în acest caz se efectuează conform algoritm general, dar aici este important să se țină seama de punctele speciale, precum și să se acorde atenție unui număr de reguli, nerespectarea cărora poate duce la moartea victimei.

În cazul unei răni împușcate, dacă un glonț rămâne în rană, nu trebuie să încercați niciodată să îl îndepărtați singur, deoarece acest lucru poate duce la sângerări grave care amenință viața persoanei.

Interdicția de îndepărtare se aplică și oricărui alt obiect aflat în plagă, în primul rând celui care a cauzat vătămarea. Astfel, în niciun caz nu trebuie să scoateți cuțitul ca parte a primului ajutor dacă ați fost înjunghiat în stomac sau în cavitatea abdominală. Obiectul traumatic închide vasele deteriorate, ciupindu-le și reținând sângerarea. Acestea pot fi îndepărtate doar într-un spital, într-o sală de operație, unde medicii pot acorda asistență în orice situație.

Articole similare

Dacă obiectul rănit care iese din rană este mare, atunci, dacă este posibil, trebuie tăiat (scurtat) astfel încât să nu rămână mai mult de 10-15 cm pe suprafața rănii.

Dacă nu este posibilă scurtarea obiectului, acesta trebuie lăsat pe loc fără a-l îndepărta, iar victima trebuie dusă la clinică sau predată medicilor de urgență în această formă. În acest caz, este important să imobilizați acest obiect, pentru care puteți folosi orice bucată lungă de material, un bandaj.

Lungimea materialului de pansament trebuie să fie de cel puțin 2 metri. Dacă nu aveți la îndemână un bandaj sau o țesătură de lungimea necesară, puteți tricota mai multe articole, precum eșarfe sau cravate, pentru a realiza o panglică de lungimea dorită.

După fixarea obiectului, persoana trebuie așezată într-o poziție semi-șezând, asigurându-se că își îndoaie genunchii. Este important să înfășurați bine victima într-o pătură caldă, haină sau alte îmbrăcăminte. Acest lucru trebuie făcut indiferent de perioada anului și care este temperatura exterioară.

Este important să se prevină hipotermia și răspândirea șocului.

Dacă obiectul rănit se află în rană și nu este vizibil la suprafață, nu este nevoie să îl îndepărtați. Acest lucru ar trebui făcut numai de specialiști calificați într-un cadru clinic. În acest caz, asistența victimei ar trebui să fie oferită în același mod ca și în cazul unei răni deschise.

În timp ce așteptați o ambulanță sau auto-transportul la o clinică, este important să vorbiți cu victima dacă este conștientă. Acest lucru vă va permite să monitorizați starea lui.

Oferirea de asistență în prezența organelor care ies dintr-o rană

Algoritmul general de acordare a primului ajutor în acest caz este de asemenea relevant, dar are câteva puncte speciale care trebuie respectate. În primul rând, dacă organele interne sunt vizibile atunci când sunt rănite în zona abdominală, ar trebui să evaluați situația generală, de exemplu, cât de repede poate ajunge ambulanța la fața locului.

Dacă o echipă de medici poate ajunge la victimă în decurs de o jumătate de oră, atunci primul pas este să chemați o ambulanță și apoi să începeți măsurile de prim ajutor. Dacă medicii au nevoie de mai mult timp, ar trebui să înceapă imediat să ofere asistență și apoi să transporte persoana la clinică folosind propriul vehicul sau un vehicul care trece.

Dacă o persoană cu abdomen rănit este inconștientă, este necesar să-i înclinați capul pe spate și să-l întoarceți ușor în lateral, astfel încât aerul să poată curge liber în plămâni.

Dacă organele interne au căzut dintr-o rană de pe abdomen, în niciun caz nu trebuie să le împingeți înapoi sau să încercați să le împingeți înapoi în cavitatea abdominală. Dacă există mai multe organe prolapate (sau intestinele au prolapsat), este necesar să le deplasați cât mai aproape unul de celălalt, astfel încât suprafața ocupată de acestea să fie minimă. După aceasta, cât mai atent și foarte atent posibil, trebuie să puneți toate organele într-o bucată de pânză curată sau într-o pungă curată, ale cărei margini trebuie lipite cu un tencuială sau bandă obișnuită la pielea victimei din jurul rănii.

Este foarte important să izolați organele prolapsate de orice impact. mediu inconjuratorși protejați-le de eventuale daune.

Dacă este imposibil să izolați organele prolapsate în acest fel, procedura se efectuează puțin diferit. Ar trebui să pregătiți mai multe suluri de cârpă curată sau bandaje, să acoperiți cu ele organele prolapsate și să le acoperiți deasupra cu o bucată de tifon sau o cârpă curată. După aceasta, ar trebui să înfășurați structura cât mai atent și mai lejer posibil pe corpul victimei la locul rănirii.

Este foarte important să țineți cont de faptul că organele interne nu trebuie să fie comprimate nici măcar ușor la aplicarea unui astfel de bandaj, deoarece acest lucru poate duce la multe complicații.

După fixarea organelor prolapsate folosind oricare dintre aceste metode, victima trebuie să primească o poziție normală șezând, cu picioarele îndoite la genunchi. Gheața trebuie aplicată pe locul rănii, dar este important ca pachetul de gheață să fie învelit într-o cârpă sau un prosop. După aceasta, victima trebuie înfășurată într-o pătură (acest lucru este obligatoriu). Transportul unei persoane cu o astfel de rană trebuie efectuat în poziție șezând.

În timpul transportului la clinică, este important să umeziți în mod constant organele prolapsate cu apă curată, prevenind uscarea acestora. Dacă organele sunt plasate într-o pungă, atunci puteți adăuga apă în interior dintr-o seringă obișnuită. Dacă sunt în țesătură sau sub un bandaj special, atunci va fi suficient să se înmoaie periodic pansament apă fără a lăsa să se usuce.

Este important de reținut că uscarea suprafeței organelor interne expuse la aer va duce la necroza acestora, din cauza căreia medicii vor fi obligați să le îndepărteze. În caz de necroză este vital organe importante moartea vine.

Raport „Răni și leziuni abdominale”, prezentat în plenul consiliului de administrație al Societății Ruse a Supraviețuitorilor în cadrul conferinței internaționale științifice și practice „Endovideochirurgia într-un spital multidisciplinar” din Sankt Petersburg.

În condițiile mega-orașelor moderne, severitatea rănilor și a leziunilor abdominale a crescut, ceea ce se explică prin îmbunătățirea îngrijirii prespitalicești și o reducere semnificativă a timpului de livrare a victimelor la spital. Datorită utilizării pe scară largă a ambulanțelor și elicopterelor echipate pt evacuare medicala Persoanele rănite extrem de grav care au murit anterior au început să fie transportate la centre specializate de traumatologie. În consecință, a crescut și complexitatea intervențiilor chirurgicale efectuate, ceea ce a dus în ultimii ani la necesitatea introducerii tacticii de tratament chirurgical în mai multe etape programate (MST) sau „ controlul daunelor interventie chirurgicala". În tratamentul rănilor și leziunilor abdomenului, au început să fie utilizate alte tehnologii noi (endovideochirurgie, metode fizice de hemostază), care au schimbat semnificativ tactica chirurgicală și au îmbunătățit rezultatele tratamentului acestei patologii severe.

CLASIFICAREA RĂGILOR ȘI A LEZIUNILOR ABDOMENULUI

Clasificarea leziunilor abdominale se bazează pe principii generale clasificarea traumatismelor chirurgicale.

Iasă în evidență răni prin împușcătură(glonț, schije, răni cauzate de explozii de mine și răni de explozii de mine) și leziuni abdominale neîmpușcate- răni neîmpușcate (răni înjunghiate, răni înjunghiate, tăieturi, răni și vânătăi) și răni mecanice.

Leziunile abdominale pot fi penetrant(dacă stratul parietal al peritoneului este deteriorat) și nepenetrantă.

Plăgile abdominale penetrante sunt tangente, ORBȘi un capăt la altul. Cu răni abdominale nepenetrante, în 10% din cazuri, s-a observat afectarea organelor abdominale și a formațiunilor extra-organelor din cauza energiei. impact lateral proiectil rănitor.

De tip de organe lezate rănile și leziunile mecanice ale abdomenului pot apărea fără afectarea organelor abdominale, cu afectarea organelor cavitate (stomac) și a organelor parenchimatoase (ficat), cu afectarea vaselor de sânge mari și o combinație a acestora.

Leziunile abdominale pot fi însoțite consecințe care pun viața în pericol (sângerare intraabdominală continuă, eventrație a organelor interne, sângerare interstițială retroperitoneală continuă). În cazul nașterii cu întârziere a victimelor cu leziuni abdominale la institutie medicala(mai mult de 12 ore) se dezvoltă complicații infecțioase severe - peritonită, abcese intraabdominale, flegmon al peretelui abdominal și spațiu retroperitoneal.

DIAGNOSTICUL PLĂNILOR DE PUNCĂ ALE ABDOMENULUI

Diagnosticul caracterului penetrant al unei plăgi abdominale nu este dificil atunci când există semne absolute ale unei plăgi penetrante: pierderea organelor abdominale din rană (eventrație), scurgerea conținutului intestinal, urină sau bilă.

Pentru restul celor răniți în abdomen, diagnosticul se pune pe baza simptomelor relative - sângerare intra-abdominală continuă, care se observă la 60% dintre răniți, și semne locale. Diagnosticul unei plăgi abdominale penetrante este mai ușor de făcut cu răni penetrante (de obicei de glonț), atunci când o comparație a găurilor de intrare și de ieșire creează o idee despre cursul canalului plăgii. Dificultățile sunt cauzate de diagnosticul de natură penetrantă în cazul rănilor multiple, când este dificil sau imposibil să se determine direcția canalului plăgii prin localizarea orificiilor de intrare și de ieșire. Trebuie luat în considerare faptul că adesea (până la 40% sau mai mult) există răni penetrante ale abdomenului cu localizarea plăgii de intrare nu pe peretele abdominal, ci în părțile inferioare ale pieptului, regiunea fesieră și partea superioară. treimea coapsei.

Pentru a diagnostica rănile penetrante prin împușcătură, este necesar să se efectueze Radiografia abdomenuluiîn proiecţii frontale şi laterale.

burtă (FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma) vă permite să identificați prezența lichid liberîn cavitatea abdominală (dacă cantitatea acesteia este mai mare de 100-200 ml). Un rezultat negativ al ecografiei în absența semnelor clinice de leziune abdominală penetrantă și a hemodinamicii stabile este un motiv pentru refuzul diagnosticării ulterioare (dacă este necesar, ultrasunetele se repetă). În toate celelalte cazuri rezultat negativ Ecografia nu exclude prezența leziunilor abdominale

Dacă suspiciunea de o rană penetrantă persistă, utilizați metode instrumentale de diagnosticare a plăgilor abdominale penetrante : examinarea plăgii cu o clemă, lărgirea progresivă a plăgii, lavaj peritoneal diagnostic, laparoscopie video și diagnostic.

Examinarea plăgii cu o clemă este cea mai simplă metodă și, atunci când este utilizată corect, poate reduce semnificativ durata examinării rănitului.

Tehnica de examinare a unei plăgi cu o clemă : in sala de operatie, dupa prelucrarea campului chirurgical, o clema curbata (tip Billroth) este introdusa cu grija in rana si eliberata din mana. Dacă instrumentul cade în cavitatea abdominală fără efort sub influența propriei greutăți, se trage o concluzie despre natura pătrunzătoare a rănii. Dacă rezultatul este opus, examinarea ulterioară a canalului plăgii este oprită din cauza riscului de a provoca daune suplimentare. În acest caz, așa-numitul expansiunea progresivă(adică revizuirea) unei plăgi a peretelui abdominal. Sub anestezie locală, plaga se disecă strat cu strat, se urmărește cursul canalului plăgii și se stabilește dacă peritoneul parietal este deteriorat sau nu.

Laparocenteza pentru a determina caracterul penetrant al plăgilor împușcate ale abdomenului se efectuează relativ rar (la 5% dintre cei răniți în abdomen).

Indicații pentru utilizarea laparocentezei:

• – plăgi multiple ale peretelui abdominal;
• – localizarea plăgii în regiunea lombară sau în apropierea arcului costal, unde expansiunea progresivă a plăgii este dificilă din punct de vedere tehnic;
• – în caz de dificultate în extinderea progresivă a plăgii, întrucât cursul canalului plăgii din cauza abaterilor primare și secundare poate fi complex și sinuos;
• – cu plăgi împușcate nepenetrante ale abdomenului, când se suspectează afectarea organelor abdominale de tip „impact lateral” (remarcată la 10% dintre răniți cu răni împușcate nepenetrante ale abdomenului).

Tehnica laparocentezei după metoda lui V.E. Zakurdaeva.

Sub Anestezie locala De-a lungul liniei mediane a abdomenului, la 2–3 cm sub buric, se face o incizie în piele și țesutul subcutanat de până la 1,5–2 cm lungime. rezultat fals pozitiv Se aplică cleme pe vasele de sângerare. ÎN colțul de sus rană, un cârlig cu un singur dinte prinde aponevroza liniei albe a abdomenului și peretele abdominal anterior este tras în sus. După aceasta, peretele abdominal este străpuns la un unghi de 45–60° cu mișcări de rotație atente ale trocarului (cu degetul arătător deplasat înainte spre vârf pentru a preveni introducerea excesiv de adâncă a trocarului). După îndepărtarea stiltului, se introduce în cavitatea abdominală un tub transparent de clorură de polivinil cu orificii la capăt. Fluxul de sânge prin tub sau, ceea ce este mult mai rar întâlnit, conținutul organelor goale (conținut intestinal, bilă sau urină) confirmă diagnosticul unei plăgi abdominale penetrante și este o indicație pentru laparotomie. Dacă nu se eliberează nimic din cateter, se efectuează secvenţial folosind un manşon de trocar în hipocondrul drept şi stâng, în ambele regiuni iliace şi în cavitatea pelviană. Se injectează 10–20 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% în zonele indicate, după care soluția este aspirată cu o seringă.

O contraindicație la laparocenteză este prezența unei cicatrici pe peretele abdominal anterior după o laparotomie efectuată anterior. În astfel de cazuri, alternativă tehnica de diagnosticare este microlaparotomie(accesul în cavitatea abdominală pentru introducerea tubului se face printr-o incizie de 4–6 cm lungime, făcută departe de cicatrice postoperatorie, de obicei de-a lungul liniei semilunare sau în regiunea iliacă).

Dacă rezultatul laparocentezei sau microlaparotomiei este discutabil (obținerea de urme de sânge pe tub, aspirarea lichidului roz după administrarea de soluție salină), lavaj peritoneal diagnostic. Un tub introdus în pelvis este fixat temporar de piele și o cantitate standard (800 ml) de soluție de clorură de sodiu 0,9% este injectată în cavitatea abdominală. După aceasta, tubul este extins prin adaptor cu un alt tub lung și transparent, iar capătul său liber este coborât într-un vas pentru a colecta lichidul care curge și observatie dinamica. Pentru a obiectiva rezultatele lavajului diagnostic al cavității abdominale, se efectuează o examinare microscopică a fluidului care curge: conținutul de globule roșii din acesta într-o cantitate care depășește 10.000x1012/l este o indicație pentru laparotomie.

Dacă este imposibil să excludeți natura penetrantă a plăgii abdominale folosind alte metode, efectuați laparoscopie, iar în cazul unei stări instabile a rănitului sau în absența posibilității de a o efectua - laparotomie.

Indicatie pentru laparoscopie de diagnostic Când abdomenul este rănit, este imposibil să excludem natura sa penetrantă. Contraindicațiile la implementarea acestuia sunt stabilite pe baza calculului indicelui VPC-EC (Tabelul 1, 2 din Anexă). Dacă valoarea sa este de 6 sau mai multe puncte, din cauza riscului crescut de complicații de la principalele sisteme de susținere a vieții în timpul laparoscopiei, se efectuează „tradițional”. În cazurile în care indicele VPC-EC este mai mic de 6 puncte, se efectuează laparoscopia. Cu valori ale acestui indice egale cu 6 puncte, este recomandabil să se efectueze laparoscopia folosind laparolift (laparoscopie fără gaz) sau laparotomie „tradițională”.

O caracteristică a revizuirii laparoscopice a cavității abdominale pentru rănile abdominale este o examinare amănunțită a peritoneului parietal în zona de localizare a plăgii peretelui abdominal, care în majoritatea cazurilor face posibilă excluderea sau confirmarea naturii penetrante a rănii. . Dacă se confirmă, este necesară o inspecție a organelor abdominale, evaluând afectarea și luând o decizie fie de a efectua o laparoscopie terapeutică, fie de a trece la laparotomia tradițională (conversie). Dacă nu există daune laparoscopie diagnosticăîn cazul rănilor penetrante se termină neapărat cu instalarea unui dispozitiv de control în cavitatea pelviană.

Numai dacă este imposibil să se excludă natura penetrantă a plăgii abdominale folosind aceste metode este permisă efectuarea laparotomie diagnostică (explorativă)..

TACTICI CHIRURGICALE PENTRU PLAGILE ABDOMINALE PENTRANTE

PRINCIPII GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL ​​TRAUMATILOR ABDOMINALE

Principala metodă de tratare a rănilor abdominale penetrante este intervenția chirurgicală - laparotomia. În legătură cu rănile împușcate ale abdomenului, se numește intervenție chirurgicală tratamentul chirurgical primar al plăgilor abdominale , iar laparotomia este o abordare chirurgicală pentru a asigura posibilitatea intervențiilor chirurgicale secvențiale asupra organelor și țesuturilor lezate (de-a lungul canalului plăgii).

Pregătirea preoperatorie depinde de starea generală a rănitului și de natura leziunii. Durata terapiei preoperatorii cu perfuzie nu trebuie să depășească 1,5-2 ore, iar dacă sângerarea internă continuă, terapia intensivă anti-șoc trebuie efectuată simultan cu terapia de urgență.

Laparotomie efectuate sub anestezie endotraheală cu relaxante musculare. Standardul și cel mai convenabil este laparotomia pe linia mediană, deoarece permite nu numai efectuarea unei inspecții complete a organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal, ci și realizarea principalelor etape ale intervenției chirurgicale. Dacă este necesar, incizia poate fi extinsă în direcția proximală sau distală sau completată cu un abord transversal.

Principiul principal al intervenției chirurgicale pentru rănile abdominale cu afectarea organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal este opriți sângerarea cât mai repede posibil. Cele mai frecvente surse de sângerare sunt ficatul afectat, vasele mezenterice și alte vase de sânge, rinichii și pancreasul. Dacă se detectează o cantitate semnificativă de sânge în cavitatea abdominală, aceasta este îndepărtată printr-o aspirație electrică într-un recipient steril, apoi sângerarea este oprită și după ce au fost stabilite toate leziunile intraabdominale și a fost severitatea stării persoanei rănite. evaluat, se ia o decizie cu privire la amploarea intervenției chirurgicale.

Tratamentul chirurgical al rănilor organe parenchimatoase include îndepărtarea corpurilor străine, detritusului, cheagurilor de sânge și excizia țesutului necrotic. Pentru a opri sângerarea și sutura rănilor organelor parenchimatoase, se folosesc ace de perforare cu fire din material absorbabil (Polysorb, Vicryl, catgut). Marginile defectelor de împușcătură organe goale(stomac, intestine, vezică urinară) sunt excizate cu moderație până la 0,5 cm în jurul plăgii. Un semn al viabilității peretelui unui organ gol este sângerarea clară de la marginile rănii. Nerespectarea acestei reguli este însoțită de o rată mare de eșec a suturilor. Toate hematoamele pereților organelor goale sunt supuse revizuirii obligatorii pentru a exclude deteriorarea care pătrunde în lumen. Sutura organelor goale și formarea anastomozelor se realizează folosind suturi cu două rânduri: primul rând se aplică prin toate straturile cu fir absorbabil, al 2-lea - suturi gri-seroase din material neabsorbabil (prolenă, polipropilenă, nailon, lavsan).

Un element obligatoriu al intervenției chirurgicale pentru leziunile organelor abdominale este lavaj abdominal o cantitate suficientă de soluții (cel puțin 6–8 l).

Operația pentru o rană abdominală penetrantă se finalizează prin introducerea tuburilor în cavitatea abdominală prin incizii (puncții) separate în peretele abdominal. Unul dintre drenuri este întotdeauna instalat în zona pelviană, restul sunt aduse la locurile de vătămare.

Indicații pentru introducerea tampoanelorîn cavitatea abdominală pentru rănile abdominale sunt extrem de limitate:

• – incertitudinea privind fiabilitatea hemostazei (se efectuează tamponare strânsă);
• – îndepărtarea incompletă a organului sau incapacitatea de a elimina sursa de peritonită (tampoanele sunt lăsate pe loc pentru a izola procesul infecțios de cavitatea abdominală liberă).

În unele cazuri, drenurile rămase în cavitatea abdominală servesc nu numai pentru a controla cantitatea și natura descărcării din cavitatea abdominală, ci și pentru a efectua lavaj postoperator cavitate abdominală. Implementarea sa este indicată în cazurile în care igienizarea intraoperatorie nu a reușit să spele complet sângele, bilă sau conținutul intestinal din cavitatea abdominală sau atunci când intervenția chirurgicală a fost efectuată pe fondul peritonitei. În acest din urmă caz, compoziția lichidului de spălare include antiseptice, heparină și medicamente antienzimatice. Spălarea se efectuează fracționat (de obicei de 4-6 ori pe zi) cu un volum suficient de lichid (1000-1200 ml).

Sutura plăgii chirurgicale peretele abdominal anterior dupa laparotomie se realizeaza strat cu strat cu instalarea (daca este necesar) de drenaje in țesut subcutanat. Dacă laparotomia este efectuată în condiții de peritonită, pareză intestinală severă și, de asemenea, dacă se așteaptă igienizarea repetată a cavității abdominale (inclusiv cu MHL sau tactici de „control al daunelor”), nu se efectuează sutura peritoneului și aponevroza, doar suturile cutanate. aplicat.

DETERMINAREA VASOLOR DE SANG ABDOMINALE MARI

Leziunile vaselor de sânge mari ale abdomenului apar la 7–11,0% dintre pacienții cu răni penetrante prin împușcătură ale abdomenului. Mai mult, în majoritatea cazurilor (90,3%), organele abdominale sunt simultan afectate, iar 75,0% dintre cei răniți în abdomen au și leziuni asociate de altă locație.

Starea majorității răniților din această categorie (79,8%) este gravă sau extrem de gravă, ceea ce este determinat atât de gravitatea anatomică a leziunilor, cât și de pierderea acută de sânge. Doar la 14,0% dintre acești răniți nu depășește 1 litru, la 41,0% variază de la 1 la 2 litri și la 45,0% dintre răniți depășește 2–2,5 litri.

Cu sângerare intra-abdominală continuă și hemodinamică instabilă la răni, temporar - până la 20-30 min - compresie aorticăîn regiunea subdiafragmatică (cu degete, un tufer sau o clemă vasculară) pentru a preveni pierderea ireversibilă de sânge (Degiannis E., 1997). Această manevră se realizează prin epiploonul mic după mobilizarea lobului stâng al ficatului (cu abducție în sus și lateral) și tragerea stomacului în jos. Esofagul și țesutul paraesofagian sunt retractate cu degetele, ceea ce permite simțirea aortei.

În cele mai multe cazuri, o astfel de fixare a aortei este suficientă pentru a găsi sursa sângerării și a o elimina prin aplicarea unei cleme, cusături sau tamponare strânsă (afectarea ficatului, splinei sau pancreasului, lezarea vaselor mezenterice).

În centrele multidisciplinare specializate, metoda ocluziei endovasculare temporare cu sonde cu balon de diferite modele poate fi utilizată eficient pentru hemostaza temporară din vasele abdominale mari.

Oprirea sângerării din vasele abdominale mari(aorta abdominală și vena cavă inferioară, vase iliace, vena portă) necesită utilizarea unor tehnici speciale.

Pentru revizuire aorta abdominală și ramurile acesteia efectuate rotația organelor interne spre dreapta: se divide ligamentul splenorenal, apoi se diseca peritoneul parietal (din flexura splenica a colonului de-a lungul marginii exterioare a colonului descendent si sigmoid). Aceste formațiuni se desprind direct în direcția medială deasupra rinichiului stâng.

Prin acest abord retroperitoneal, întreaga aortă abdominală și ramurile sale principale (trunchi celiac, artera mezenteric superioară, artera renală stângă, arterele iliace) devin accesibile.

Dacă aorta este rănită sub regiunea infrarenală, se poate obține controlul sângerării proximale acces transperitoneal după retragerea intestinului subțire la dreapta, colon transversîn sus și colonul descendent spre stânga. Peritoneul este incizat longitudinal chiar deasupra aortei, iar duodenul este mobilizat superior. Limita superioară de acces este vena renală stângă, traversând aorta din față.

Acces la porțiunea infrarenală a venei cave inferioare efectuată după rotația organelor interne spre stânga: prin disecarea peritoneului parietal de-a lungul marginii exterioare a cecului si colonului ascendent. Apoi sunt decojite și retrase medial peste rinichiul drept cecum, flexura hepatică ascendentă și mobilizată a colonului.

Dacă este necesar, selecție porțiune suprarenală a venei cave inferioare Duodenul este de asemenea mobilizat conform Kocher cu rotație internă a duodenului și a capului pancreasului, sau poate fi necesară o sternotomie mediană și disecția diafragmei.

Deteriora secțiunile suprarenale și retrohepatice ale venei cave inferioare, precum și venele hepatice se referă la cele mai dificile situații cu o rată a mortalității de 69,2% și este diagnosticată prin sângerare continuă din părțile posterioare ale ficatului, în ciuda compresiei ligamentului hepatoduodenal, adică. artera hepatică și vena portă.

În acest caz, oprirea sângerării cu tamponarea strânsă a plăgii este indicată pentru a implementa tactica MHL sau „controlul daunelor”. Dacă tamponarea este ineficientă, se efectuează șuntarea atriocavă, care este singura metodă de hemostază temporară pentru a elimina afectarea părților proximale ale venei cave inferioare și ale venelor hepatice.

O metodă eficientă și sigură de hemostază temporară în caz de afectare a porțiunii suprarenale a venei pudendale inferioare este endovasculare ocluzie cu o sondă cu balon dublu menținând fluxul sanguin, introdusă prin vena mare safenă a coapsei.

Vase iliace sunt inspectate din acces direct peste hematom după asigurarea controlului proximal al hemostazei prin retragerea intestinului subțire spre dreapta și disecarea peritoneului deasupra bifurcației aortice.

După expunerea vaselor și oprirea temporară a sângerării (supraclampare, tamponare strânsă, aplicare de garouri și cleme vasculare), se efectuează o sutură vasculară (laterală sau circulară), iar în cazul unui defect mare, chirurgie plastică cu venă autologă. sau se realizează o proteză sintetică. Dacă nu este posibilă restabilirea integrității unui vas de sânge mare, se efectuează proteze temporare sau ligatură.

Într-o situație chirurgicală complexă (dezvoltarea unei stări terminale la o persoană rănită, dificultăți tehnice semnificative), precum și la implementarea tacticii MHL sau „controlul daunelor” bandajarea este acceptabilă artera mezenterică superioară sub originea primei ramuri intestinale subțiri, vena cavă inferioară în secțiunea infrarenală (sub intrarea venelor renale în ea), precum și unul dintre cei trei afluenți principali ai venei porte (superior sau vene mezenterice inferioare, splenice). În cazul ligaturii arterei hepatice sau a vaselor mezenterice mari, poate fi necesară o relaparotomie planificată (de preferință laparoscopie video) ca „operație de a doua privire” pentru a controla starea zonelor ischemice ale organelor abdominale. Dacă este imposibil să se restabilească aorta abdominală, artera iliacă comună sau externă sau vena portă, trebuie efectuată înlocuirea vasculară temporară.

Ligarea venei cave inferioare în regiunea suprarenală deasupra confluenței venelor renale (precum și legarea aortei) este incompatibilă cu viața. Ligarea uneia dintre venele hepatice, de regulă, nu provoacă consecințe negative.

Conform experienței noastre analizate de tratare a 206 răniți cu leziuni la 275 de vase mari de sânge ale abdomenului mortalitate s-au ridicat la 58,7%, incl. mai mult de jumătate dintre răniți (59,0%) au murit din cauza pierderii de sânge în timpul operației și în decurs de 1 zi. dupa ea. Natura intervenției chirurgicale asupra vaselor a fost următoarea: la 45,8% dintre răniți s-a efectuat ligatura vasculară sau tamponarea plăgii strânse; restabilirea permeabilității vasculare s-a realizat în 28,8% din cazuri (sutură laterală - 11,5%, sutură circulară - 10,1%, angioplastie - 7,2%). Unul dintre O metodă promițătoare de hemostază intraoperatorie temporară este ocluzia cu balon endovasal .

Din cauza stării extrem de grave a rănitului și a sângerării intraoperatorii abundente în curs, într-un sfert din cazurile de intervenție (25,4%), operația s-a redus la încercări de oprire temporară a sângerării cu moartea pe masă. 92,0% dintre răniții care au supraviețuit intervenției chirurgicale au dezvoltat complicații severe, inclusiv în 18% din cazuri care necesită relaparotomie.

LEZAREA FICULUI

Leziunile hepatice apar la 22,4% dintre pacienții cu răni penetrante prin împușcătură în abdomen.

Amploarea tratamentului chirurgical al unei plăgi hepatice depinde de gradul de deteriorare. O modalitate de a reduce semnificativ intensitatea sângerării de la o rană hepatică este prindere temporară (până la 20 de minute) a ligamentului hepatoduodenal cu un garou sau o clemă vasculară.

În situații critice cu afectare hepatică extinsă, compresie temporară a ficatului, tamponare strânsă sau hepatopexie (1,7%) - suturarea ficatului la diafragmă (dacă sursa sângerării sunt rupturi multiple pe suprafața sa diafragmatică) este utilizată în scopul hemostazei. .

În cazul plăgilor superficiale cu fragmente mici fără semne de sângerare, nu se realizează sutura hepatică (13,8%). Micile răni hemoragice care sângerează sunt suturate cu suturi în formă de U din material absorbabil (84,5%) cu împachetarea plăgii cu o șuviță din epiploonul mare pe tulpină.

În caz de afectare extinsă a organelor, se efectuează rezecția hepatică atipică (9,5%). În acest caz, decompresia externă a căilor biliare (colecistostomie sau coledocostomie) este obligatorie.

Pentru pagube minore vezica biliara După tratamentul chirurgical al plăgii, defectul se suturează și se efectuează colecistostomia. În caz de leziuni extinse este indicată colecistectomia, iar în caz de leziuni hepatice concomitente este necesară drenarea căii biliare comune prin ciotul căii cistice.

În caz de deteriorare tractul biliar extrahepatic Tactica chirurgicală este determinată de întinderea rănii și de prezența leziunilor altor organe abdominale. În cazul unei plăgi marginale a hepaticocoledocului, este suficient să se efectueze drenajul extern al ductului prin plagă. În cazul întreruperii complete a căii biliare comune, în special în cazul leziunilor altor organe abdominale și a traumatismelor severe concomitente, se efectuează o hepaticostomie finală ca parte a tacticii MHL („controlul daunelor”). În cazul unei leziuni izolate și a unei stări stabile a răniților cu o întrerupere completă a hepaticocoledocului, este de preferat să se restabilească primar trecerea bilei în intestin prin aplicarea unei anastomoze biliodigestive cu o ansă a intestinului subțire deconectată de Roux pe un submersibil. drenaj.

Cel mai frecvent complicații ale leziunilor hepatice- hemoragii secundare, abcese intraabdominale (1–9%), fistule biliare (3–10%), chisturi hepatice, hemobilie si peritonita biliara.

Greșeli în tratamentul chirurgical al rănilor hepatice: neefectuarea hemostazei temporare rapide în caz de sângerare abundentă dintr-o plagă hepatică prin compresia țesutului hepatic din jurul plăgii (și a ligamentului hepatoduodenal); încearcă să oprească sângerarea din adâncimea canalului plăgii prin suturarea orificiului de intrare (și de evacuare).

Mortalitatea prin leziuni hepatice ajunge la 12%.

LEUNEREA SPLINEI

Leziunile splinei apar la 6,5% dintre pacienții cu răni penetrante prin împușcătură în abdomen. Deteriorarea splinei din cauza rănilor împușcate este de obicei o indicație (97,0%). La izolarea splinei și la aplicarea unei cleme pe pediculul splenic, este necesar Evitați deteriorarea cozii pancreasului.

În cazuri rare de afectare superficială a capsulei sau de separare a ligamentelor splinei, aceasta poate fi suturată (suturi în formă de U, cu sutura unui fir de epiploon pe pedicul) sau utilizarea metodelor fizice de hemostază (3,0% ).

Cel mai frecvent complicații ale rănilor splenice- sângerare secundară și abcese ale spațiului subfrenic stâng (5%). Splenectomia la pacienții răniți cu vârsta peste 20 de ani nu este însoțită de imunodeficiență severă.

Greșeli în tratamentul chirurgical al rănilor splinei: izolarea grosolană a splinei cu afectarea țesuturilor înconjurătoare - afectarea cozii pancreasului și fundului stomacului este deosebit de periculoasă; încercări iraționale de a conserva splina afectată.

Rata mortalității pentru leziunile splenice este de 10%.

LEZIUNEA PANCREASULUI.

Leziunile pancreasului apar la 5,7% dintre pacienții cu răni penetrante prin împușcătură ale abdomenului și, de regulă, sunt combinate cu afectarea organelor înconjurătoare ale zonei pancreaticoduodenale.

Pentru rănile superficiale fără sângerare (de obicei schije) ale glandei, nu este necesară sutura (71,3%). Sângerarea din rănile mici ale pancreasului este oprită prin diatermocoagulare sau sutură (22,8%). În astfel de cazuri, este suficient să drenați cavitatea bursei omentale cu un tub care trece de-a lungul marginii inferioare a glandei de la cap până la coadă și este scos retroperitoneal sub flexura splenică a colonului spre peretele lateral stâng al abdomen (pentru tub de drenaj se folosește o mică incizie a peritoneului de-a lungul pliului de tranziție la flexura splenica a colonului).

În cazul unor rupturi complete ale pancreasului distal de trecerea vaselor mezenterice superioare se poate efectua rezecția părții lezate a corpului și a cozii pancreasului, de obicei împreună cu splina (5,9%). În același timp, un astfel de volum de intervenții chirurgicale, mai ales atunci când alte organe abdominale sunt rănite, cu o natură combinată a leziunii în condiții de pierdere masivă de sânge, duce adesea la moarte. Prin urmare, în cazul unei leziuni severe a glandei, este mai rațional să se efectueze sutura (sau tamponarea strânsă) a vaselor de sângerare și, dacă este posibil, suturarea capetelor distale și proximale ale canalului Wirsung deteriorat cu drenaj adecvat al omentalului. bursa. În ciuda inevitabilității pancreatitei post-traumatice, a necrozei și a sechestrării zonelor pancreasului și a formării de fistule pancreatice, rezultatele tratamentului la astfel de pacienți răniți sunt mai favorabile.

În cazul rănilor extinse ale capului pancreasului, rezecția acestuia poate fi efectuată cu pancreatojejunostomie cu o ansă a intestinului subțire deconectată conform Roux, dar cel mai adesea se efectuează o intervenție mai puțin traumatică: sutura sau tamponarea strânsă a vaselor de sângerare ale pancreasul si marsupializarea cu sutura ligamentului gastrocolic la marginile plagii chirurgicale.

În timpul operațiilor pentru rănile pancreasului (indiferent de amploarea leziunii), trebuie efectuată infiltrarea țesutului parapancreatic cu o soluție 0,25% de novocaină cu medicamente antienzimatice (contrical, gordox, trasilol), iar intervenția trebuie finalizată prin drenaj. a bursei omentale, intubație nazogastrointestinală și colecistostomie de descărcare.

În perioada postoperatorie, este necesar să se utilizeze inhibitori ai secreției glandelor (sandostatin sau octreotidă) și inhibitori ai enzimelor sale (contricale), antibiotice țintite (abactal, metronidazol)

Cel mai frecvent complicații ale leziunilor pancreatice- formarea de fistule pancreatice (6%) și abcese intraabdominale (5%), pancreatită post-traumatică, flegmon retroperitoneal, sângerare arozivă, formare de pseudochisturi pancreatice.

Greșeli în tratamentul chirurgical al rănilor pancreatice: eșecul inspectării hematomului retroperitoneal în proiecția pancreasului, neinspectarea pancreasului în prezența petelor de bilă sub peritoneul parietal; drenajul necorespunzător al zonei de leziuni pancreatice; încercări de a efectua reconstrucția extensivă a glandei deteriorate într-o stare extrem de gravă a răniților; neutilizarea sandostatinei (octreotide) în perioada postoperatorie.

Rata mortalității pentru leziunile pancreatice este de 24%.

LEZAREA STOMICĂ

Leziunile stomacului apar la 13,6% dintre răniți cu răni penetrante prin împușcătură ale abdomenului și, de regulă, sunt combinate cu afectarea altor organe. Pentru orice vătămare a stomacului Cavitatea epiploului mic trebuie deschisă și inspectată pentru a nu pierde deteriorarea peretelui posterior al stomacului.. Rănile împușcate ale stomacului trebuie excizate cu ușurință, ligand întotdeauna vasele care sângerează. Defectul peretelui gastric se suturează cu o sutură cu două rânduri pe direcție transversală, în special în secțiunea de evacuare (pentru a preveni stenoza). Datorită aportului abundent de sânge, rănile stomacului se vindecă bine. În cazuri rare, cu afectarea extinsă a unui organ, se efectuează rezecția marginală atipică (1,5%).

Chirurgia plăgilor gastrice se încheie cu introducerea obligatorie a unei sonde nazogastrice în scopul decompresiei timp de 3-5 zile; un tub este introdus în intestinul subțire pentru nutriția enterală precoce.

Cel mai frecvent complicații ale rănilor la stomac- sângerări, eșecul suturilor și formarea de abcese intraabdominale, peritonită.

Greșeli în tratamentul chirurgical al plăgilor gastrice: vizionarea afectarii peretelui posterior al stomacului; tratamentul chirurgical inadecvat al rănilor peretelui stomacului, ceea ce duce la eșecul suturii; hemostază de proastă calitate, însoțită de sângerare gastrică în perioada postoperatorie; incapacitatea de a drena stomacul cu o sondă.

Rata mortalității pentru leziuni la stomac este de 6%.

DETERMINAREA DUODENULUI

Leziunile duodenului apar la 4,8% dintre pacienții cu răni penetrante prin împușcătură ale abdomenului și în 90% din cazuri sunt combinate cu afectarea altor organe. Deosebit de dificil este diagnosticul de leziuni ale părții retroperitoneale a intestinului (nerecunoscut în 6% din cazuri). Indicațiile pentru mobilizarea și revizuirea obligatorie a duodenului sunt hematomul retroperitoneal în proiecția intestinului, prezența bilei și a gazelor în hematom sau în cavitatea abdominală liberă.

Rănile de pe peretele anterior al duodenului sunt suturate cu o sutură cu două rânduri în direcția transversală (70% din toate operațiile pentru rănile duodenului). Pentru a elimina deteriorarea părții retroperitoneale a duodenului, intestinul este mobilizat conform lui Kocher (partea orizontală descendentă și inferioară a intestinului) sau ligamentul Treitz este secționat (partea terminală a intestinului). Orificiul plăgii din intestin se suturează cu o sutură cu două rânduri, iar spațiul retroperitoneal este drenat cu un tub. Cu orice sutură a rănilor duodenului, este necesar să o decomprimați cu un tub nazogastroduodenal (timp de 5-6 zile) și un tub este introdus în intestinul subțire pentru nutriția enterală timpurie.

În cazul îngustării și deformării pronunțate a intestinului ca urmare a suturii plăgii (mai mult de jumătate din circumferință), operația de elecție este deconectarea (diverticulizarea) duodenului prin suturarea și peritonizarea orificiului de evacuare a stomacului și aplicarea unei gastrojejunostomii. .

În cazul unei leziuni extinse a intestinului distal de papila lui Vater, se efectuează următoarea intervenție: se efectuează o anastomoză între capătul proximal al duodenului și ansa intestinului subțire deconectată de Roux, capăt distal duodenul este sufocat. Pentru a preveni eșecul suturii, duodenul este, de asemenea, deconectat prin suturarea orificiului gastric.

Având în vedere că leziunile duodenului apar adesea simultan cu afectarea pancreasului, tacticile chirurgicale pentru aceste leziuni sunt determinate în funcție de caracteristicile și natura leziunilor ambelor organe. În caz de leziune gravă a duodenului, a capului pancreasului și a căii biliare comune se efectuează rezecția pancreaticoduodenală sau (în starea extrem de gravă a rănitului) se efectuează tactici MHL. În timpul primei intervenții, se efectuează doar hemostaza și se împiedică scurgerea conținutului organelor goale în cavitatea abdominală liberă: sutura peretelui duodenal, drenajul extern al bilei și canalelor pancreatice. După stabilizarea persoanei rănite se efectuează relaparotomie și pancreaticoduodenectomie.

Cel mai frecvent complicații ale leziunilor duodenale- hemoragii gastroduodenale, eșecul suturilor cu formarea de fistule duodenale și abcese intraabdominale, peritonită.

Greșeli în tratamentul chirurgical al plăgilor duodenale: eșecul inspectării hematomului retroperitoneal în proiecția intestinului, neinspectarea duodenului cu pete de bilă sub peritoneul parietal; eșecul de drenare a zonei de leziuni intestinale în spațiul retroperitoneal și incapacitatea de a introduce o sondă în intestinul subțire pentru nutriția enterală; tactici chirurgicale iraționale pentru leziuni intestinale extinse.

Mortalitatea prin leziuni duodenale ajunge la 30%.

LEZAREA INTESTINULUI SUBTIIN

Leziunile intestinului subțire apar la 56,4% dintre pacienții cu răni penetrante prin împușcătură ale abdomenului.

Pentru rănile intestinului subțire se utilizează sutura rănilor (45,0%) sau rezecția unei secțiuni a intestinului (55,0%). Sutura este posibilă în prezența uneia sau a mai multor răni situate la o distanță considerabilă una de cealaltă, atunci când dimensiunea lor nu depășește semicercul intestinului. Plaga intestinală, după excizia economică a marginilor, se suturează pe direcție transversală cu o sutură cu două rânduri.

Rezecția intestinului subțire este indicată pentru defecte ale peretelui său mai mari decât un semicerc; zdrobiri și vânătăi ale intestinului cu perturbarea viabilității peretelui; separarea și ruptura mezenterului cu aport de sânge afectat; răni multiple situate într-o zonă limitată. Impunerea unei anastomoze primare după rezecția intestinului subțire este permisă în absența peritonitei, precum și după rezecția înaltă a jejunului, când pericolul pentru viața rănitului din formarea unei fistule intestinale înalte este mai mare decât riscul de eșec al suturilor anastomotice. Există o probabilitate mare de insuficiență anastomotică în zona de alimentare slabă cu sânge - ileonul terminal 5-20 cm proximal de unghiul ileocecal. Metoda de restabilire a permeabilității intestinale (anastomoză end-to-end - 42,0% sau lateral - 55,2%) este determinată de alegere. Cu toate acestea, pentru chirurgii care nu au prea multă experiență practică, este de preferat să se efectueze o anastomoză laterală, care este mai rar însoțită de eșecul suturii.

In conditii de peritonita difuza in faza toxica sau terminala nu se realizeaza o anastomoza, iar capetele aferente si eferente ale intestinului subtire sunt aduse la peretele abdominal sub forma de fistule (2,8%).

Cel mai important element al operațiunii este intubația intestinului subțire. Indicațiile pentru implementarea sa sunt:

• – natura multiplă a leziunii intestinale;
• – afectare extinsă a mezenterului;
• – simptome pronunțate de peritonită cu pareză intestinală.

Se preferă intubația nazogastrointestinală; dacă acest lucru nu este posibil, se trece un tub intestinal printr-o gastrostomie, cecostomie sau enterostomie.

Cel mai frecvent complicații ale leziunilor intestinale subțiri- eșecul suturilor, acută, îngustarea zonei anastomozei intestinale cu întreruperea trecerii, formarea de abcese intra-abdominale, peritonită.

Greșeli în tratamentul chirurgical al rănilor intestinale subțiri: incapacitatea de a detecta rănile intestinale, mai ales în regiunea mezenterică; tratamentul chirurgical inadecvat al rănilor împușcate ale peretelui intestinal la suturarea acestora; formarea unei anastomoze în ileonul terminal, care duce la eșecul suturii; sutura mai multor răni distanțate strâns cu deformare intestinală în loc de a efectua rezecția unei secțiuni de intestin; incapacitatea de a efectua intubarea nazogastrointestinală în prezența peritonitei; sutura strat cu strat a peretelui abdominal cu pareză intestinală severă, care este însoțită de sindromul de compartiment abdominal.

Rata mortalității pentru leziuni ale intestinului subțire ajunge la 14%.

LEUNEREA COLONULUI

Leziunile colonului apar la 52,7% dintre pacienții cu răni penetrante prin împușcătură ale abdomenului.

Sutura unei plăgi de colon cu o sutură cu două rânduri (22,0%) este permisă numai dacă este de dimensiuni mici (până la 1/3 din circumferința intestinală), la începutul operației (până la 6 ore după leziune) și în absența pierderilor masive de sânge, a peritonitei și a leziunilor altor organe abdominale și a traumatismelor severe combinate. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că până la 40% din operațiile de sutură pentru rănile împușcate ale colonului sunt însoțite de eșecul suturii.

Dacă aceste condiții sunt absente, fie îndepărtarea secțiunii mobile deteriorate a intestinului se efectuează sub forma unui anus nenatural cu două butoi, fie rezecția acestuia și formarea unui anus nenatural cu un singur butoi (50,4%).

În acest din urmă caz, capătul eferent al intestinului este obturat după Hartmann sau (în caz de peritonită) adus pe peretele abdominal sub forma unei fistule colonice.

Dacă marginea liberă a secțiunilor intraperitoneal ale colonului este rănită (dacă există îndoieli cu privire la rezultatul suturii sau dimensiunea mare a defectului plăgii - până la jumătate din circumferința colonului), este posibil să se efectueze extraperitonealizarea secţiunea colonului cu plaga suturată (21,7%). Tehnica extraperitonealizării constă în îndepărtarea temporară a unei anse deteriorate suturate a colonului într-o incizie în peretele abdominal, care este suturată la aponevroză. Rana cutanată este împachetată lejer cu bandaje cu unguent. În cazul unui curs postoperator de succes, după 8-10 zile ansa intestinală poate fi scufundată în cavitatea abdominală sau rana cutanată poate fi pur și simplu suturată. Odată cu dezvoltarea eșecului suturilor intestinale, se formează o fistulă colonică.

Pentru rănile extinse din jumătatea dreaptă a colonului se efectuează o hemicolectomie dreaptă (5,9%). Aplicarea anastomozei ileotransverse este posibilă numai în absența peritonitei și a hemodinamicii stabile; în alte situații, operația se încheie cu îndepărtarea unei ileostomii de capăt.

Operația de colon se încheie cu obligatorie decompresie prin devulsiune (întindere) a anusului sau o sondă colonică introdusă prin rect; dacă jumătatea stângă a colonului este rănită, aceasta este trecută dincolo de linia de sutură.

Cel mai frecvent complicații ale rănilor de colon- eșecul suturilor, formarea de abcese intraabdominale, peritonită, flegmon retroperitoneal.

Greșeli în tratamentul chirurgical al rănilor de colon: incapacitatea de a detecta rănile intestinale, în special în regiunea mezenterică sau zonele retroperitoneale; tratamentul chirurgical inadecvat al rănilor peretelui intestinal, ceea ce duce la eșecul suturii în cazul suturii intestinului sau „eșecul” colostomiei; tactici chirurgicale incorecte cu încercarea de a sutura răni extinse ale intestinului sau aplicarea de anastomoze colonice pentru rănile împușcate.

Mortalitatea prin leziuni ale colonului ajunge la 20%.

LEZIUNE RECTALĂ

Leziunile rectului apar la 5,2% dintre pacienții cu răni penetrante prin împușcătură ale abdomenului.

Răni minore sectiune intraperitoneala Se suturează rectul cu o sutură cu două rânduri (7,1%), apoi se pune pe colonul sigmoid un anus nenatural cu două cilindri.

În cazul rănilor extinse ale rectului, se efectuează o rezecție a zonei neviabile și capătul aductiv al intestinului este îndepărtat de peretele abdominal anterior sub forma unui anus nenatural cu un singur butoi. Capătul de evacuare este suturat strâns (procedura Hartmann).

Când este rănit sectiune extraperitoneala chirurgia rectală se realizează în două etape. În primul, un anus nenatural cu dublu butoi este plasat pe colonul sigmoid. După care partea abductoră a rectului se spală cu o soluție antiseptică din fecale. În a doua etapă, spațiul ischiorrectal este deschis folosind abordul perineal. Dacă este posibil, orificiul plăgii din peretele intestinal este suturat, iar sfincterul este restaurat dacă este deteriorat. Drenajul eficient al spațiului pararectal este obligatoriu.

Cel mai frecvent complicații ale leziunilor rectale- insuficiența suturilor, formarea abceselor intra-abdominale și intra-pelviene, peritonită, flegmon retroperitoneal și intra-pelvin.

Greșeli în tratamentul chirurgical al plăgilor rectale: tratamentul chirurgical inadecvat al plăgilor peretelui intestinal, ceea ce duce la eșecul suturii în cazul suturii intestinale; refuzul de a forma un anus nenatural; tactici chirurgicale incorecte cu încercarea de a sutura răni extinse ale intestinului și de a aplica anastomoze colonice și rectale pe un intestin nepregătit; drenaj ineficient al spațiului pararectal.

Rata mortalității pentru leziunile rectale este de 14%.

LEZIUNEA RINCHIILOR SI URETERELOR

Leziuni renale apar la 11,9% dintre răniți cu plăgi penetrante prin împușcătură ale abdomenului.

Accesul chirurgical la un rinichi afectat este doar laparotomie pe linia mediană . Expunerea rinichiului se realizează prin tăierea peritoneului parietal conform Mattocks și rotirea colonului spre dreapta sau, respectiv, stânga.

Rănile superficiale ale rinichilor care nu pătrund în sistemul pelvin, sunt suturate absorbabil material de sutură (15,9%).

Pentru răni mai masive (pătrunzând sistemul pelvin), în special cu afectarea hilului rinichiului, lezarea vaselor rinichilor, este indicat nefrectomie (77,0%).

PeReÎnainte de a-l efectua, trebuie să vă asigurați că există un al doilea rinichi! Dacă polul rinichiului este rănit, în absența unor leziuni severe ale altor organe și persoana rănită este într-o stare stabilă, este posibil să se efectueze o intervenție chirurgicală de conservare a organelor - rezecția polului renal (7,1%), care se completează în mod necesar cu nefropielo- sau pielostomie.

Leziuni ureterale apar la 1,7% dintre răniți cu răni penetrante prin împușcătură ale abdomenului, dar sunt adesea diagnosticate târziu - deja prin apariția urinei în scurgerea prin drenajul lăsat în cavitatea abdominală (atenția este atrasă în mod neobișnuit un numar mare de separat).

În caz de afectare a ureterului, suturând lateralul(până la 1/3 din cerc) defect sau rezecție a marginilor deteriorate și anastomoză pe cateterul ureteral(stent). În caz de afectare extinsă a ureterului, fie capătul central al ureterului este scos pe peretele abdominal, fie se execută sutura circulară a acestuia pe cateter ureteral (stent) cu nefropielo- sau pielostomie de descărcare, fie se efectuează nefrectomie.

Cel mai frecvent complicații ale rănilor rinichilor și ureterelor- hemoragii, eșecul suturilor cu formarea de scurgeri urinare și flegmon retroperitoneal, fistule urinare, pielonefrite.

Greșeli în tratamentul chirurgical al rănilor rinichilor și ureterelor: neefectuarea unei inspecții a rinichilor din cauza unui hematom în zona acestuia; inspecția necorespunzătoare a rinichiului prin mezenter sau fără controlul prealabil al sângerării din vasele renale; drenaj ineficient al spațiului perinefric; diagnosticul tardiv al leziunii ureterale; mobilizare excesivă la sutura unui ureter deteriorat, ducând la strictura acestuia.

Rata mortalității pentru leziuni renale ajunge la 17%.

DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL CHIRURGIC AL LEZIUNILOR ABDOMINALE ÎNCHISE

Leziunile abdominale închise apar în accidente de mașină, căderi de la înălțime, comprimare a trunchiului de către obiecte grele sau resturi din clădiri. Recunoașterea leziunilor intra-abdominale este deosebit de dificilă atunci când există o combinație între o leziune abdominală închisă cu afectarea craniului, toracelui, coloanei vertebrale și pelvisului. Cu leziuni cerebrale traumatice concomitente, simptomele clasice ale unui abdomen acut sunt mascate de cerebrale și focale generale. simptome neurologice. Împotriva, tablou clinic, care amintește de simptomele de afectare a organelor interne ale abdomenului, poate fi provocată de fracturi ale coastelor, hematom retroperitoneal din cauza fracturilor oaselor pelvine și ale coloanei vertebrale.

Leziune abdominală închisă însoțită de leziuni organe parenchimatoase, precum și vasele de sânge ale abdomenului (mai des cu rupturi ale mezenterului), se manifestă prin simptome de pierdere acută de sânge: paloarea pielii și a mucoaselor, scăderea progresivă a tensiunii arteriale, creșterea frecvenței cardiace și creșterea frecvenței respiratorii. . Simptome locale cauzate de sângerări intraabdominale (tensiune a mușchilor peretelui abdominal, simptome peritoneale) sunt de obicei ușoare. În astfel de cazuri, cele mai importante semne clinice sunt slăbirea sunetului de percuție în flancurile abdomenului și slăbirea sunetelor peristaltismului intestinal.

Daune închise organe goale duce rapid la dezvoltarea peritonitei, ale cărei semne principale sunt dureri abdominale, limbă uscată, sete, trăsături faciale ascuțite, tahicardie, tipul de san respirație, tensiune musculară a peretelui abdominal anterior, durere larg răspândită și ascuțită la palparea abdomenului, simptome pozitive de iritație peritoneală, absența zgomotelor peristaltismului intestinal. Dificultăți semnificative de diagnostic apar în cazurile de rupturi închise ale părților retroperitoneale ale colonului și duodenului, pancreasului. Tabloul clinic este inițial neclar și apare numai după dezvoltarea unor complicații severe (flegmon retroperitoneal, peritonită, obstrucție intestinală dinamică).

Daune închise rinichiînsoțită de durere în jumătatea corespunzătoare a abdomenului și a regiunii lombare cu iradiere la zona inghinala. Simptomele constante în astfel de cazuri sunt macro- și microhematuria, care pot fi absente atunci când pediculul vascular este rupt din rinichi sau ureterul este rupt.

Trauma abdominală închisă poate fi însoțită de rupturi subcapsulare ale ficatului și splinei. În aceste cazuri, sângerarea în cavitatea abdominală poate începe un timp considerabil (până la 2-3 săptămâni sau mai mult) după leziune, ca urmare a rupturii capsulei organului de la presiunea hematomului format sub aceasta (rupturi în două etape). ale ficatului și splinei).

În toate cazurile, examinarea pentru suspectarea unui traumatism abdominal ar trebui să includă examen rectal digital(sunteți fenomenul de supraînălțare a peretelui anterior al rectului, prezența sângelui în lumenul său), Laaterizarea vezicii urinare(în absența urinării independente) cu un test de urină pentru conținutul de globule roșii.

Examenul cu ultrasunete aproximativ abdomen vă permite să identificați rapid și fiabil hemoperitoneul și poate fi repetat de multe ori în timpul observației dinamice. Dezavantajele metodei includ sensibilitatea sa scăzută pentru leziunile organelor goale și subiectivitatea evaluării constatărilor identificate. Cavitatea abdominală este examinată pentru prezența lichidului prin hipocondrul drept(spațiul Morrison), hipocondrul stâng(în jurul splinei) și pelvis. Examenul cu ultrasunete ajută chirurgul să determine indicațiile pentru laparotomie la pacienții cu traumatisme abdominale și hemodinamică instabilă. Un rezultat negativ al ultrasunetelor în absența semnelor clinice de leziune închisă a organelor interne ale abdomenului și hemodinamica stabilă este un motiv pentru refuzul diagnosticării ulterioare (dacă este necesar, ultrasunetele se repetă). În toate celelalte cazuri un rezultat negativ al ecografiei nu exclude prezența leziunilor organelor abdominale, ceea ce necesită utilizarea altor metode de cercetare.

scanare CT pentru leziunile abdominale are o serie de limitări:

• — nu se efectuează la răniți instabili hemodinamic;
• - are specificitate scăzută pentru leziunile organelor goale;
• - necesită utilizarea contrastului pentru a clarifica natura lezării organelor parenchimatoase;
• — există subiectivitate în evaluarea rapidă a constatărilor identificate;
• - dificil reutilizareîn timpul observării dinamice.

Absența leziunilor identificate la nivelul organelor abdominale pe CT nu este o bază pentru excluderea de 100% a diagnosticului de traumatism abdominal!

DESPRE metoda principala diagnostic instrumental traumatismul abdominal închis este laparocenteza. Tehnica de efectuare a acesteia este aceeași ca și pentru rănile abdominale. Singura particularitate este că, în cazul leziunilor combinate ale abdomenului și pelvisului cu o fractură a oaselor semi-inelului anterior, laparocenteza se efectuează la un punct la 2 cm deasupra buricului pentru a preveni trecerea stiletului prin hematom preperitoneal și obţinerea unui rezultat fals pozitiv.

Laparocenteza efectuată pentru a diagnostica traumatismele abdominale închise poate fi, de asemenea, completată în cazuri dubioase lavaj diagnostic al cavității abdominale, deoarece pentru diagnosticul de deteriorare a organelor interne în timpul unei leziuni abdominale închise, nu prezența sângelui în cavitatea abdominală este important, ci cantitatea acestuia. Nivelul prag al conținutului de eritrocite atunci când se efectuează lavaj peritoneal diagnostic este considerat nu 10.000x10 12, ca pentru răni, ci 100.000x10. 12

Disponibilitate cantitate mică sângele din cavitatea abdominală în timpul unei leziuni închise poate fi explicat prin rupturi inerțiale ale peritoneului, transpirație a hematomului retroperitoneal în timpul fracturilor oaselor pelvine. Colorarea intensă de sânge a fluidului care curge (conținutul de globule roșii din lichidul de spălare este mai mare de 750.000x1012 este un semn al acumulării unei cantități semnificative de sânge în cavitatea abdominală și este considerat un motiv pentru efectuarea laparotomiei). Când conținutul de globule roșii din lichidul de spălare este de la 100.000x10 12 până la 750.000x10 12, se efectuează laparoscopia video diagnostică și terapeutică.

Tratamentul chirurgical al leziunilor de organe interne datorate traumatismelor abdominale închise.

Pentru rupturi ficat, în funcție de gravitatea leziunii parenchimului, se folosește sutura sau rezecția atipică (de preferință cu tamponare cu o șuviță din epiploonul mare). Leziuni hepatice extinse cu afectarea vaselor mari pot necesita utilizarea tamponării strânse ca parte a tacticii MHL. Pentru rupturi de ligamente inerțiale cu mici rupturi splină trebuie făcută o încercare de asigurare a hemostazei prin sutură sau (mai bună) coagulare și conservarea organului. Lacrimi mezenterice curajul poate fi însoțită de sângerări severe și cu avulsii extinse ale intestinului - necroză a peretelui său. Prezența unor astfel de rupturi mezenterice într-o leziune abdominală închisă indică un efect traumatic semnificativ. Hematoame retroperitoneale, identificate în timpul laparotomiei, sunt supuse revizuirii obligatorii, cu excepția cazurilor când provin din zona fracturilor osoase pelvine.

TACTICA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL MULTESTADIALE („CHIRURGIE DE CONTROL AL DETERIORĂRII”) PENTRU RĂNI ȘI LEZIUNI ALE ABDOMENULUI

În cazul rănilor extrem de severe și leziunilor abdominale cu afectarea vaselor de sânge mari și (sau) daune multiple organe intra-abdominale și pierderi masive de sânge, tulburări severe ale homeostaziei: acidoza severa(pH mai mic de 7,2), hipotermie(temperatura corpului sub 35°C), coagulopatie(RT mai mult de 19 s și/sau PTT mai mult de 60 s) pentru a salva viața răniților, se aplică tactici MHL sau „controlul daunelor”, care în legătură cu leziunile abdominale este desemnată ca laparotomie abreviată cu relaparotomie programată (SL- RELATII CU PUBLICUL).

Scara VPH-HT (VPH - Departamentul de Chirurgie Militară de Câmp, HT - tactici chirurgicale), care a fost elaborată pe baza analize statistice rezultatele tratamentului a 282 de răniți în stomac.

ShkAlun VPH-HT pentru rănile împușcate ale abdomenului

FALaTORs	ZnAhenȘie	BAll
SBP la admitere -<70 мм рт.ст.	Nu	0
Avulsie a unui segment de membru, lezarea vasului principal al membrului, leziune toracică care necesită toracotomie	Nu	0
Volumul pierderii sanguine intracavitare (piept și abdomen) la începutul intervenției chirurgicale, ml	1000	0
Prezența unui hematom extins retroperitoneal sau intrapelvin	Nu	0
Lezarea unui vas mare din abdomen sau zona pelviană	Nu	0
Prezența unei surse de sângerare greu de îndepărtat	Nu	0
Prezența a trei sau mai multe organe lezate ale abdomenului și pelvisului sau două care necesită intervenții chirurgicale complexe	Nu	0
Prezența peritonitei difuze în faza toxică	Nu	0
Hemodinamică instabilă în timpul intervenției chirurgicale, care necesită utilizarea de medicamente inotrope	Nu	0

Dacă valoarea indicelui scalei este de 13 puncte sau mai mult, probabilitatea decesului este de 92%, de aceea este indicată laparotomia prescurtată cu relaparotomie programată.

Metodologia de realizare a etapei I a tacticii SL-PR pentru răni și leziuni abdominale este după cum urmează. Asigură rapiditate hemostaza temporară prin ligatura vasului, proteza intravasculară temporară sau tamponarea plăgii strânse (în funcție de sursa sângerării).

Intervenția asupra organelor abdominale trebuie să fie minimă ca volum și cât mai rapidă posibil. Doar secțiunile de organe tăiate incomplet care interferează cu hemostaza eficientă sunt îndepărtate. Organele goale deteriorate sunt fie suturate cu un singur rând (manual sau hardware), fie pur și simplu bandajate cu tifon pentru a preveni scurgerile ulterioare de conținut în cavitatea peritoneală.

Închiderea temporară a plăgii de laparotomie se efectuează numai prin reunirea marginilor plăgii cutanate cu o sutură pe un singur rând sau aplicarea de cleme (sutura strat cu strat a peretelui abdominal nu se realizează!). In caz de pareza intestinala severa, pentru prevenirea sindromului de compartiment abdominal, cavitatea abdominala poate fi delimitata de mediul extern prin coaserea unui film steril in plaga de laparotomie.

Utilizarea tacticii SL-PR la 12 răniți cu răni abdominale extrem de severe din Caucazul de Nord a făcut posibilă reducerea mortalității de la 81,3 la 50%.

ENDOVIDEOCHIRURGIE PENTRU RĂGI ŞI LEZIUNI ABDOMINALE

Toate laparoscopiile sunt împărțite în diagnosticȘi medicinal. Indicația laparoscopiei diagnostice pentru plăgi abdominale este incapacitatea de a exclude natura sa penetrantă. În cazul leziunilor abdominale închise, indicația pentru laparoscopia diagnostică este detectarea eritrocitelor în fluidul care curge în timpul lavajului peritoneal diagnostic în intervalul de la 100 la 750 mii pe 1 mm3. Dacă numărul de celule roșii din sânge depășește 750 mii la 1 mm3, este indicată laparotomia de urgență.

Caracteristicile tehnicii chirurgicale în timpul laparoscopiei de diagnostic la răniți. Secvența explorării laparoscopice a cavității abdominale este determinată de mecanismul leziunii. În cazul leziunilor abdominale închise, afectarea organelor parenchimatoase este în primul rând exclusă. O caracteristică a revizuirii laparoscopice a cavității abdominale pentru rănile de înjunghiere și schije ale abdomenului este o revizuire amănunțită a peritoneului parietal, care în majoritatea cazurilor face posibilă excluderea naturii penetrante a rănii. Cu prin răni de glonț abdomen, chiar dacă este exclusă natura penetrantă a plăgii, este necesară o inspecție amănunțită a cavității abdominale pentru a exclude deteriorarea organelor interne din cauza unui impact lateral. În toate cazurile, laparoscopia diagnostică a cavității abdominale se încheie cu instalarea drenajului în cavitatea pelviană.

Caracteristicile tehnicii chirurgicale în timpul laparoscopiei terapeutice la răniți. Principalele tipuri de operații sunt: ​​oprirea sângerării din rupturi sau răni superficiale ale ficatului și splinei; splenectomie în prezența unei plăgi superficiale cu sângerare moderată și eșecul metodelor fizice de hemostază; colecistectomie pentru avulsii și leziuni ale vezicii biliare; suturarea rănilor mici ale organelor goale și diafragmei.

Coagularea unei plăgi hepatice. Când sunt detectate răni hepatice de până la 1 cm adâncime cu sângerare moderată, electrocoagularea monopolară este utilizată cu un electrod cu vârf sferic. Pentru sângerarea din răni hepatice stelate, de formă neregulată, precum și din răni hepatice fără capsulă, metoda de alegere ar trebui să fie utilizarea coagulării cu plasmă cu argon, care permite o metodă fără contact pentru a forma o crusta fiabilă. Operatia se incheie cu drenarea obligatorie a spatiului subhepatic si a cavitatii pelvine.

Coagularea unei plăgi splenice. Utilizarea acestei metode pentru leziunile splenice este posibilă atunci când rana este localizată în zona de atașare a ligamentului splenico-colic și există o sângerare capilară ușoară. Cea mai eficientă este utilizarea coagulării cu plasmă cu argon, care permite formarea fără contact a unei cruste dense de încredere. Drenajul spațiului subfrenic stâng și al cavității pelvine este obligatoriu.

Splenectomie. Poziția persoanei rănite este pe partea dreaptă, cu capul ridicat. Pentru a introduce laparoscopul, sub buric este instalat un port de 10 mm. În plus, două porturi de 10 mm și 5 mm sunt instalate în formă de evantai sub arcul costal. În primul rând, se mobilizează flexura splenică a colonului și se incizează ligamentul splenocolic. Apoi, după coagularea bipolară, ligamentul gastrosplenic este disecat secvenţial până în punctul în care trec prin el arterele gastrice scurte, care sunt intersectate după tăierea preliminară. După mobilizare, artera și vena splenice sunt tăiate cât mai distal posibil. Ligamentul frenosplenic este împărțit fără rost și splina este plasată într-un recipient de plastic. Rana din zona portului de 10 mm este extinsă cu un retractor cu trei foi până la un diametru de 20 mm. Apoi, folosind un Luer lock, splina este îndepărtată din cavitatea abdominală în porțiuni. Se igienizează cavitatea abdominală, se controlează hemostaza, iar spațiul subdiafragmatic stâng și cavitatea pelviană sunt drenate cu drenuri groase din silicon.

Colecistectomie. Tehnica acestei intervenții pentru răni și avulsii ale vezicii biliare este similară cu cea pentru bolile vezicii biliare.

Sutura plăgii diafragmei. Dacă se detectează o rană a diafragmului, se efectuează imediat drenajul cavității pleurale pe partea laterală a leziunii. Sutura diafragmei se efectuează din cavitatea abdominală: primul suport de sutură este aplicat pe marginea îndepărtată a plăgii. Prin aplicarea tracțiunii suturii de susținere, rana este suturată secvenţial cu suturi intracorporale în formă de Z. Se drenează spațiul subfrenic pe partea lezată și cavitatea pelviană.

Sutura unei plăgi gastrice. Rana peretelui anterior al stomacului este suturată cu o sutură cu două rânduri: primul rând se aplică cu suturi intracorporeale în formă de Z în direcția transversală prin toate straturile stomacului, al 2-lea rând se aplică cu Z gri-seros. -suturi în formă. Etanșeitatea suturii aplicate este verificată prin pomparea aerului printr-o sondă gastrică și aplicarea de lichid pe linia de sutură. Este necesară o inspecție a peretelui posterior al stomacului. Pentru a face acest lucru, după coagularea preliminară, ligamentul gastrocolic este disecat timp de 5 cm, stomacul este ridicat cu un retractor de tip evantai și se examinează cavitatea omentului mic. Dacă există o rană pe peretele posterior al stomacului, aceasta este suturată în modul descris. Integritatea ligamentului gastrocolic este restabilită cu suturi intracorporale în formă de Z. Drenurile groase din silicon sunt instalate în hipocondrul drept și cavitatea pelviană.

Intervențiile chirurgicale au fost efectuate laparoscopic la 104 pacienți răniți și răniți. În toate cazurile, algoritmul de diagnosticare a leziunilor la nivelul organelor abdominale a inclus laparocenteză cu lavaj peritoneal folosind metoda originală. Ponderea laparoscopiei diagnostice a fost de 52,8%, rata de conversie a fost de 18,6%. Rata de conversie la laparotomie a variat în funcție de tipul de leziune. Astfel, pentru rănile de glonț a fost de 28,6%, pentru rănile de schij - 16,7%, pentru rănile prin înjunghiere - 31,3%, iar pentru răni închise - 27,3%.

Ca urmare a intervențiilor de diagnostic, a fost posibil să se excludă natura penetrantă a rănilor de glonț și schije (18,1% fiecare, respectiv) și în 20% - răni înjunghiate, precum și în 43,6% din cazuri - leziuni ale organelor interne ale abdomenul în timpul unei leziuni închise. Cel mai frecvent tip de laparoscopie terapeutică a fost splenectomia - 27,4% (11 pentru traumatisme închise și 3 pentru plăgi de schij). În alte cazuri, metoda laparoscopică a fost utilizată pentru coagularea plăgilor hepatice (3,7%), suturarea plăgilor diafragmei și a peretelui anterior al stomacului în mod egal în 5,5%, efectuând colecistectomie (3,7%) în cazul avulsiilor vezicii biliare și în 11,1% a cazurilor cu În caz de afectare a splinei, opriți sângerarea utilizând coagularea plasmatică intensificată cu argon.

Astfel, în tratamentul victimelor, s-a folosit mai des laparoscopia diagnostică, ceea ce a făcut posibilă evitarea laparotomiilor inutile în mai mult de jumătate din cazuri.

PERITONITA POSTTRAUMATICĂ

Peritonita în răni și leziuni este o complicație infecțioasă, a cărei esență patogenetică este inflamația peritoneului, care se dezvoltă ca urmare a leziunilor organelor (în principal goale) ale cavității abdominale.. Depinzând de prevalența procesului infecțios peritonita poate fi legată de complicații infecțioase locale (IO) dacă inflamația peritoneului este limitată, sau IO generalizat (sepsis abdominal), dacă procesul infecțios se extinde la tot peritoneul.

Opiniile moderne despre etiologia și patogeneza peritonitei, clasificarea, diagnosticul, tratamentul chirurgical și terapia intensivă sunt prezentate în ghidul practic „Peritonita”, editat de V.S. Savelyev, B.R. Gelfand și M.I. Filimonova (M., 2006).

Clasificarea etiologică face distincția între peritonita primară, secundară și terțiară.

Peritonita primara poate complica evoluția tuberculozei și a altor infecții rare și nu se găsește în intervenția chirurgicală a leziunilor.

Cea mai comună opțiune este peritonita secundara, care unește toate formele de inflamație a peritoneului din cauza rănilor și leziunilor sau distrugerii organelor abdominale sau după intervenții chirurgicale planificate.

Peritonita tertiara se dezvoltă în perioada postoperatorie la răniți și răniți cu o depleție pronunțată a mecanismelor de apărare antiinfecțioasă și cu adăugarea de bacterii cu patogenitate scăzută sau microbiotă fungică la procesul infecțios. Această formă nosologică este identificată dacă, după o intervenție chirurgicală efectuată corespunzător pentru peritonita secundară și terapie antibiotică inițială completă după 48 de ore, nu se observă o dinamică clinică pozitivă și procesul de inflamație peritoneală devine lent, recurent.

Depinzând de prevalența peritonitei Există două forme ale acestuia: locale și răspândite . Local divizat in delimitat(infiltrat inflamator, abces) și nemărginit când procesul este localizat într-unul din buzunarele peritoneale. Cu această formă de peritonită, sarcina operației este de a elimina sursa de peritonită, de a igieniza zona afectată și de a preveni răspândirea în continuare a procesului. La peritonită larg răspândită(care afectează mai mult de două zone anatomice ale cavității abdominale) necesită o igienizare extinsă cu spălare repetată a întregii cavități abdominale.

Cursul clinic al peritonitei depinde asupra naturii exudatului inflamator (seroase, purulente, fibrinoase, hemoragice sau combinațiile acestora) și impurități patologice (conținutul gastric și intestinal subțire, fecale, bilă, urină), provenind din organele goale ale abdomenului. Caracteristicile microbiologice ale exudatului sunt esențiale: aseptice, aerobe, anaerobe sau mixte. Natura conținutului patologic al cavității abdominale determină diferențe calitative în cursul clinic al peritonitei și afectează semnificativ prognosticul.

În caz de afectare a părților superioare ale tractului digestiv: stomac, duoden, jejun și pancreas, tabloul clinic rapid în primele ore se datorează dezvoltării. peritonită aseptică (chimică).. Îndepărtarea conținutului agresiv din cavitatea abdominală într-un timp scurt creează condiții favorabile pentru oprirea procesului patologic.

De natură chimică este, de asemenea peritonita urinara, care apare atunci când vezica urinară se rupe. Decurge lent, cu simptome clinice neclare, deci este diagnosticat tardiv. Are un curs clinic similar bilă și peritonită hemoragică.

Dacă conținutul de informații al metodelor de cercetare neinvazive este scăzut, laparoscopie de diagnostic, care în marea majoritate a cazurilor face posibilă identificarea semnelor de peritonită (exsudat tulbure, suprapunere de fibrină pe peritoneul visceral, scurgeri de bilă, conținut gastric sau intestinal din organele afectate și alte modificări patologice) și determinarea gradului de prevalență a acesteia. și, de asemenea, în unele cazuri, elimină sursa peritonitei, igienizează cavitatea peritoneală și drenează-o în mod adecvat ( igienizarea laparoscopică a cavității abdominale).

Diagnostic peritonita fecală datorită contaminării abundente a exudatului cu conținutul ileonului terminal sau al colonului, determină debutul rapid, tabloul clinic viu, evoluția severă și rezultatele nefavorabile ale peritonitei anaerobe.

În prezent există patru faze de peritonită (cu și fără sepsis abdominal):

1) absența sepsisului;

2) sepsis;

3) sepsis sever;

4) șoc septic (infectios-toxic).

AbdOmȘinAlbS.U.Aal-lea sepsis are o serie de caracteristici distinctive care determină tactica de tratament:

• – prezența focarelor de distrugere multiple, slab delimitate, îngreunând igienizarea lor imediată;
• – existența pe termen lung a focarelor infecțioase și inflamatorii sincrone sau metacrone;
• – mijloacele de drenaj sau delimitarea artificială a focarelor inflamatorii devin surse de potențial reinfecție endogenă și exogenă;
• – dificultatea diagnosticului diferențial al formelor aseptice de inflamație (peritonita pancreatogenă sterilă, disbacterioza intestinală) și progresia distrugerii țesutului infecțio-inflamator pe măsură ce se dezvoltă tabloul clinic al sepsisului abdominal;
• – dezvoltarea rapidă a sindromului de insuficiență multiplă de organe și șoc septic.

Frecvența peritonitei post-traumatice.

Pe baza materialelor din „Experiența de asistență medicală a trupelor în operațiunile din Caucazul de Nord în anii 1994–1996 și 1999–2002”, incidența peritonitei la cei răniți în abdomen a fost de 8,2–9,4%. În același timp, la pacienții răniți grav cu răni abdominale izolate, multiple și combinate, frecvența peritonitei răspândite a fost de 33,5%, abcesele abdominale - 5,7% și flegmonul retroperitoneal - 4,5%. Sepsisul abdominal cu insuficiență multiplă de organ a fost cauza decesului la 80,2% dintre răniții celor care au murit din cauza rănilor abdominale.

Interventie chirurgicala. Principala metodă de tratare a peritonitei, care are cel mai mare impact asupra rezultatului, este o intervenție chirurgicală completă, cuprinzătoare, care vizează: 1) eliminarea sau limitarea sursei peritonitei; 2) igienizarea, drenajul, decomprimarea cavității abdominale; 3) prevenirea sau tratamentul sindromului de insuficiență intestinală. Nu există nicio dezbatere cu privire la dependența directă a frecvenței și severității peritonitei de timpul scurs de la momentul accidentării până la începerea intervenției chirurgicale. Prin urmare, cei răniți în abdomen trebuie transportați cât mai repede posibil la stadiul de îngrijire medicală, unde se poate efectua o astfel de intervenție.

Secvența intervenției chirurgicale pentru peritonita larg răspândită.

1. Acces. Cel mai rațional acces, oferind vizibilitate maximă și ușurință în efectuarea etapelor ulterioare ale operației, este laparotomie pe linia mediană. Dacă este necesar, accesul poate fi extins în partea superioară prin ocolirea procesului xifoid din stânga, în partea inferioară - prin realizarea unei incizii la simfiza pubiană.
2. Îndepărtarea conținutului patologic. Conform războiului din Afganistan 1979–1989, împreună cu sânge și revărsat reactiv, conținutul gastric a fost găsit în cavitatea abdominală la 6,8% dintre răniți, conținutul intestinal în 59,8%, urină în 2,8%, 7% - bilă și 1,0% - exudat purulent.
3. Revizuirea organelor abdominale efectuate secvenţial pentru a identifica sursa peritonitei.
4. Eliminarea sau limitarea sursei peritonitei- cea mai importantă și responsabilă parte a intervenției chirurgicale. În toate cazurile, problema alegerii metodei de operare este decisă individual, în funcție de severitatea modificărilor inflamatorii ale peretelui unui organ gol, de gradul de alimentare cu sânge a acestuia și de starea generală a rănitului.

N plasarea suturilor și anastomozelor de organe goale este contraindicată în condiții de peritonită severă, aport de sânge îndoielnic, în stare gravă sau extrem de gravă a răniților. Operația de elecție în astfel de cazuri este rezecția obstructivă a unui organ gol, cu îndepărtarea capătului aductiv sub formă de stomă sau cu blocarea acestuia și drenarea părții aductoare a intestinului (tactici pentru relaparotomii programate). Excepția este suturarea și anastomoza secțiunii inițiale deteriorate a jejunului, în care riscul de a dezvolta insolvență este mai mic decât riscul de a forma o fistulă intestinală subțire înaltă. În cazul leziunilor la jumătatea dreaptă a colonului, posibilitatea aplicării unei anastomoze primare depinde de natura distrugerii și de gradul de alimentare cu sânge a peretelui intestinal. Dacă jumătatea stângă a colonului este deteriorată, cea mai fiabilă modalitate este de a îndepărta capătul principal al intestinului sub forma unui anus nenatural cu un singur butoi, cu blocarea capătului principal.

Dacă este imposibilă îndepărtarea radicală a sursei peritonitei, organul afectat este delimitat cu tampoane de tifon din cavitatea abdominală liberă, în timp ce tampoanele sunt îndepărtate prin incizii separate ale peretelui abdominal în locurile sale cele mai înclinate.

1. Salubritate cavitatea abdominală se efectuează cu volume mari de soluție salină caldă, suficientă pentru îndepărtarea mecanică a exudatului și a tuturor impurităților patologice.
2. Drenajul intestinului subțire indicat în prezența anselor intestinului subțire puternic dilatate de conținut, cu un peristaltism flasc, edematos, lent, cu pete întunecate (hemoragii subseroase) ale peretelui intestinal.

Decompresia intestinului subțire se realizează prin plasarea unui tub nazogastroduodenal (50-70 cm distal de ligamentul lui Treitz). Scopul principal este golirea și drenarea prelungită a secțiunii inițiale a jejunului. Este obligatoriu să introduceți o sondă separată în stomac.

Durata drenajului intestinului subțire este determinată de restabilirea motilității intestinale și poate fi de până la 3-4 zile.

1. Drenaj abdominal. În mod tradițional, drenurile din silicon moale cu un singur sau dublu lume sunt plasate la sursa peritonitei și în zonele cele mai înclinate ale cavității abdominale: cavitatea pelviană, canalele laterale.
2. Închiderea plăgii de laparotomie. Dacă se prevede o evoluție favorabilă a peritonitei, se realizează sutura strat cu strat a plăgii peretelui abdominal. Dacă există pareză intestinală însoțită de viscerală, pentru a decompresieÎn cavitatea abdominală se suturează doar pielea și țesutul subcutanat.

În cazul evoluției probabile nefavorabile a peritonitei după o singură corecție chirurgicală, se recomandă tactica relaparotomiilor programate. În acest caz, se realizează o apropiere temporară a marginilor rănii folosind oricare dintre metodele existente.

Relaparotomie - interventie repetata asupra organelor abdominale datorita:

• – progresia peritonitei când sursa primară nu este eliminată sau când apar noi surse sau peritonita terțiară;
• – sângerare în cavitatea abdominală sau tractul gastrointestinal;
• – ineficacitatea tratamentului sindromului de insuficiență intestinală;
• – apariția sau complicația unei boli concomitente care necesită intervenție chirurgicală urgentă
• – o complicație rezultată dintr-o încălcare a tehnicii chirurgicale.

Principii de efectuare a relaparotomiei:

• – acces – îndepărtarea suturilor din plaga de laparotomie;
• – eliminarea cauzei intervenției repetate asupra organelor abdominale (necrosequestrectomie, oprirea sângerării, eliminarea obstrucției adezive);
• – igienizarea cavității abdominale cu volume mari (5-10 l) de soluție salină caldă;
• – efectuarea decompresiei intestinale;
• – drenajul cavității abdominale;
• – închiderea plăgii de laparotomie. Metoda sa depinde de decizia cu privire la tactici ulterioare de gestionare a răniților: tratamentul chirurgical al marginilor, suturarea strat cu strat a plăgii sau suturarea numai a pielii și a țesutului subcutanat cu un curs favorabil prognozat al peritonitei sau reducerea temporară a plăgii. marginile plăgii la trecerea la tactica relaparotomiilor programate.

Relaparotomie programată – intervenție chirurgicală în etape repetate asupra organelor abdominale în cazul unei evoluții nefavorabile așteptate de peritonită din cauza posibilei ineficacități a unei singure intervenții chirurgicale.

Indicații pentru tactica de relaparotomie programată:

• – imposibilitatea eliminării sau limitării sursei peritonitei cu o singură corecție chirurgicală;
• – severitatea stării persoanei rănite, care nu permite realizarea întregului scop necesar al intervenției primare;
• – starea plăgii de laparotomie, care nu permite închiderea defectului peretelui abdominal anterior;
• – imposibilitatea reunirii marginilor plagii de laparotomie din cauza riscului de dezvoltare a sindromului de hipertensiune intraabdominala;
• – peritonită difuză fibrinos-purulentă sau anaerobă.

PRîntsSPs de efectuare a relaparotomiilor programate:

• – îndepărtarea sau delimitarea în etape a sursei peritonitei (necrosequestrectomie, operații întârziate pe organe cavitate etc.);
• – igienizarea repetată a cavității abdominale cu soluție salină caldă;
• – monitorizarea permeabilității și poziționării corecte a sondei nazogastrointestinale pentru decompresie intestinală;
• – corectarea metodelor de drenaj a cavității abdominale;
• – reducerea temporară a marginilor plăgii de laparotomie, determinarea necesității, volumului și momentul tratamentului acesteia, precum și momentul închiderii definitive a cavității abdominale.

Terapia intensivă a peritonitei larg răspândite (sepsis abdominal) . Terapia intensivă este o componentă obligatorie a programului de tratament pentru sepsis abdominal.

Principalele domenii de terapie intensivă

1. Prevenirea și corectarea sindromului de insuficiență intestinală.
2. Terapie antimicrobiană dirijată (motivată).
3. Terapie activă și pasivă orientată spre imunitate.
4. Suport nutrițional (nutriție enterală precoce, parenterală totală și mixtă).
5. Terapie respiratorie (ventilație, ventilație intravenoasă, inclusiv ventilație neinvazivă, igienizare FBS).
6. Terapie adecvată cu perfuzii și transfuzii.
7. Prevenirea formării ulcerelor de stres ale tractului gastrointestinal.
8. Hemocorecție extracorporală.
9. Controlul și corectarea nivelului glicemic.
10. Terapia anticoagulantă.

Un domeniu special de terapie intensivă este tratamentul sindrom de insuficienta intestinala, care se poate manifesta clinic ca pareză intestinală și obstrucție intestinală adezivă precoce.

La pareza intestinala spălarea enterală se efectuează prin tub gastric și intestinal, stimularea medicamentoasă sau fizioterapeutică a motilității intestinale, monitorizarea dinamică a stării organelor abdominale cu ajutorul diagnosticului de laborator și ecografic. Lipsa efectului tratamentului în 8-12 ore este o indicație pentru relaparotomie.

La obstrucție intestinală adezivă precoce Activitățile care vizează stimularea motilității intestinale sunt eliminate din programul de tratament. Indicatia relaparotomiei este lipsa efectului terapiei in decurs de 8-12 ore Stadiul obligatoriu al relaparotomiei este intubarea totala nazointestinala. Sonda este îndepărtată nu mai devreme de 7 zile.

Metodele de tratament pentru sindromul de insuficiență intestinală includ decontaminarea selectivă a tractului gastrointestinal, care vizează prevenirea răspândirii și distrugerii locale a bacteriilor oportuniste ale microbiocenozei intestinale, precum și eliminarea toxinelor. Se efectuează printr-o sondă nazogastrică sau nazogastrointestinală instalată prin administrarea unei combinații de medicamente:

• – tobramicina (gentamicina) - 320 mg/zi sau ciprofloxacina - 1000 mg/zi;
• – polimixină E (colistin) sau M - 400 mg/zi;
• – amfotericină B - 2000 mg/zi;
• – fluconazol - 150 mg/zi.

Doza zilnică este împărțită în patru administrări. Durata decontaminării selective este de 7 zile sau mai mult, în funcție de dinamica procesului.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Conținutul articolului

Frecvența rănilor prin împușcătură în abdomen în structura generală a rănilor în timpul Marelui Război Patriotic a variat între 1,9 și 5%. În conflictele locale moderne, numărul plăgilor abdominale a crescut la 10% (M. Ganzoni, 1975), iar după D. Renault (1984), numărul plăgilor abdominale depășește 20%.

Clasificarea plăgilor abdominale

În funcție de tipul de armă, rănile sunt împărțite în răni de glonț, fragmentare și răni de armă rece. În Primul Război Mondial, rănile de schije la nivelul abdomenului au reprezentat 60%, rănile de glonț - 39%, rănile provocate de cuțite - 1%.
În timpul celui de-al Doilea Război Mondial, au existat 60,8% din răni de schije la nivelul abdomenului și 39,2% dintre răni de glonț. În timpul operațiunilor militare din Algeria (A. Delvoix, 1959), s-au observat zero răni la 90% dintre răniți, iar răni de fragmentare la 10%.
Pe baza naturii leziunilor la nivelul țesuturilor și organelor abdomenului, leziunile sunt împărțite în:
I. Plăgi nepenetrante:
a) cu afectarea țesuturilor peretelui abdominal,
b) cu afectare extraperitoneală a pancreasului, intestinelor, rinichilor, ureterului, vezicii urinare.
II. Plăgi abdominale penetrante:
a) fără afectarea organelor abdominale,
b) cu leziuni ale organelor goale,
c) cu afectarea organelor parenchimatoase,
d) cu leziuni ale organelor goale și parenchimatoase,
e) toracoabdominale și abdominotoracice,
f) combinată cu leziuni ale rinichilor, ureterului, vezicii urinare,
g) combinată cu leziuni ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării.
Plagi abdominale nepenetrante fără afectare extraperitoneală a organelor (pancreas etc.) sunt, în principiu, clasificate ca leziuni minore. Natura lor depinde de dimensiunea și forma proiectilului rănit, precum și de viteza și direcția zborului acestuia. Cu o cale de zbor perpendiculară pe suprafața abdomenului, gloanțele sau fragmentele de la capăt se pot bloca în peretele abdominal fără a deteriora peritoneul. Rănile oblice și tangențiale la peretele abdominal pot fi cauzate de proiectile cu energie cinetică mare. În acest caz, în ciuda călătoriei extraperitoneale a glonțului sau fragmentului, pot exista vânătăi severe ale intestinului subțire sau gros, urmate de necroza unei porțiuni a peretelui acestora și peritonită perforată.
În general, în cazul plăgilor împușcate doar ale peretelui abdominal, tabloul clinic este mai ușor, dar pot fi observate simptome de șoc și simptome ale unei plăgi abdominale penetrante. În condițiile unei unități medicale de urgență, precum și a secției de urgență a unui spital medical sau a unui spital, fiabilitatea diagnosticării unei plăgi izolate a peretelui abdominal este redusă, astfel încât orice rană trebuie considerată ca fiind potențial penetrantă. Tactica terapeutică la MPP se rezumă la evacuarea urgentă a rănitului la spitalul de urgență; în sala de operație se efectuează o inspecție a plăgii pentru a stabili adevărata ei natură.
În timpul Marelui Război Patriotic, rănile abdominale penetrante erau de 3 ori mai frecvente decât rănile nepenetrante. Potrivit autorilor americani, în Vietnam, răni abdominale penetrante au apărut în 98,2% din cazuri. Leziunile în care un glonț sau un șrapnel nu afectează un organ intern sunt extrem de rare. În timpul Marelui Război Patriotic, la 83,8% dintre pacienții răniți operați cavitatea abdominală s-au constatat simultan leziuni la unul sau mai multe organe goale. Dintre organele parenchimatoase, în 80% din cazuri au existat leziuni ale ficatului, în 20% ale splinei.
În conflictele locale moderne din anii 60-80, cu răni abdominale penetrante, s-au observat leziuni ale organelor goale în 61,5%, organe parenchimatoase în 11,2%, leziuni combinate ale organelor cavitate și parenchimatoase în aproximativ 27,3% (T.A. Michopoulos, 1986). În același timp, în 49,4% dintre plăgile abdominale penetrante, orificiul de intrare a fost localizat nu pe peretele abdominal, ci în alte zone ale corpului.
În timpul Marelui Război Patriotic, șoc a fost observat la peste 70% dintre cei răniți în stomac. În timpul operației s-au găsit 500 până la 1000 ml de sânge în abdomenul a 80% dintre răniți.

Clinica de plăgi abdominale

Tabloul clinic și simptomele rănilor penetrante prin împușcare ale abdomenului sunt determinate de o combinație a trei procese patologice: șoc, sângerare și perforarea unui organ gol (intestine, stomac, vezică urinară). În primele ore domină clinica pierderilor de sânge și șocului. După 5-6 ore de la momentul accidentării, se dezvoltă peritonita. Aproximativ 12,7% dintre răniți prezintă simptome absolute de pătrundere a plăgilor abdominale: prolaps de viscere din plagă (omentum, anse intestinale) sau scurgere de lichide din canalul plăgii corespunzătoare conținutului organelor abdominale (bile, conținut intestinal). În astfel de cazuri, diagnosticul unei plăgi abdominale penetrante este stabilit în timpul primei examinări. În absența acestor simptome, diagnosticul precis al rănilor penetrante în abdomen la MPP este dificil din cauza stării grave a răniților, cauzată de întârzierea scoaterii de pe câmpul de luptă, de condițiile meteorologice nefavorabile (căldură sau frig în timpul iernii), precum și durata și caracterul traumatic al transportului.
Caracteristicile cursului clinic al leziunilor diferitelor organe

Leziuni ale organelor parenchimatoase

Leziunile organelor parenchimatoase se caracterizează prin sângerare internă abundentă și acumulare de sânge în cavitatea abdominală. Pentru rănile abdominale penetrante, diagnosticul este ajutat de localizarea orificiilor de intrare și de ieșire. Conectându-le mental, vă puteți imagina aproximativ ce organ sau organe sunt afectate. În cazul rănilor oarbe ale ficatului sau splinei, orificiul de intrare este de obicei localizat fie în hipocondrul corespunzător, fie, mai des, în zona coastelor inferioare. Severitatea simptomului (inclusiv pierderea de sânge) depinde de dimensiunea distrugerii cauzate de proiectilul rănit. În cazul rănilor împușcate în abdomen, ficatul este organul parenchimatos cel mai frecvent afectat. În acest caz, se dezvoltă șocul; pe lângă sânge, bila este turnată în cavitatea abdominală, ceea ce duce la dezvoltarea unei peritonite biliare extrem de periculoase. Clinic, leziunile splinei se manifestă prin simptome de sângerare intraabdominală și șoc traumatic.
Leziunile pancreasului sunt rare - de la 1,5 la 3%. Concomitent cu pancreasul, arterele și venele mari din apropiere sunt adesea afectate: celiacă, artera mezenterică superioară etc. Există un risc mare de apariție a necrozei pancreatice din cauza trombozei vasculare și a efectului enzimelor pancreatice asupra glandei deteriorate. Astfel, în clinica plăgilor pancreatice în diferite perioade predomină fie simptome de pierdere de sânge și șoc, fie simptome de necroză pancreatică acută și peritonită.

Leziuni ale organelor goale

Leziunile stomacului, intestinului subțire și gros sunt însoțite de formarea unuia sau mai multor (în cazul rănilor multiple) găuri de diferite dimensiuni și forme în peretele acestor organe. Sângele și conținutul gastro-intestinal intră în cavitatea abdominală și se amestecă. Pierderea de sânge, șocul traumatic, scurgerea mare a conținutului intestinal suprimă proprietățile plastice ale peritoneului - peritonita generalizată apare înainte ca delimitarea (închiderea) secțiunii deteriorate a intestinului să aibă timp să se dezvolte. La revizuirea intestinului gros, este necesar să rețineți că intrarea în intestin poate fi situată pe suprafața acoperită cu peritoneu, iar ieșirea - în zonele care nu sunt acoperite de peritoneu, adică retroperitoneal. Ieșirile neobservate în colon duc la dezvoltarea flegmonului fecal în țesutul retroperitoneal.
Astfel, cu răni prin împușcare ale organelor goale la rănit, în primele ore domină simptomele șocului traumatic, iar după 4-5 ore predomină clinica peritonitei: dureri abdominale, vărsături, creșterea ritmului cardiac, tensiune în mușchii perete abdominal, dureri abdominale la palpare, retenție de gaze, flatulență, încetarea peristaltismului, simptom Shchetkin-Blumberg etc.

Leziuni ale rinichilor și ureterelor

Leziunile rinichilor și ureterelor sunt adesea combinate cu leziuni ale altor organe abdominale și, prin urmare, sunt deosebit de grave. În țesutul perinefric și retroperitoneal, sângele amestecat cu urină se acumulează rapid, formând hematoame și provocând o creștere a părților posterolaterale ale abdomenului. Infiltrarea urinară a hematoamelor este însoțită de dezvoltarea paranefritei și urosepsisului. Hematuria este o constantă cu leziuni renale.
Clinic, leziunile la nivelul ureterelor nu se manifestă în niciun fel în prima zi, ulterior apar simptome de infiltrație urinară și infecție.
Șocul, sângerarea și peritonita nu formează doar tabloul clinic al perioadei timpurii a rănilor împușcate ale abdomenului, dar joacă, de asemenea, un rol crucial în rezultatele acestor răni severe din timpul războiului.

Îngrijiri medicale pentru răni împușcate în abdomen

Prim ajutor

Primul ajutor medical pe câmpul de luptă (la sursa leziunii): o căutare rapidă a rănitului, aplicarea unui bandaj aseptic mare pe rana abdominală (mai ales dacă din rană cad ansele intestinale sau epiploonul). Fiecare luptător ar trebui să știe că este imposibil să resetați măruntaiele care au căzut dintr-o rană. Persoanei rănite i se administrează analgezice. În cazul leziunilor combinate (răni), se acordă îngrijiri medicale adecvate. De exemplu, cu o leziune combinată a abdomenului și lezarea unui membru, se efectuează imobilizarea transportului etc. Evacuarea de pe câmpul de luptă - pe targă, în caz de pierderi mari de sânge - cu capul coborât.

Prim ajutor

Primul ajutor (PHA) este ceva mai amplu decât măsurile de prim ajutor. Corectați bandajul aplicat anterior. Bandajul aplicat pe LSB ar trebui să fie larg - acoperind întregul perete abdominal, imobilizând. Se administrează analgezice și medicamente cardiace, se încălzesc și se asigură transportul blând la MPP pe targă.

Prim ajutor

Primul ajutor medical (MAA). Principalele măsuri urgente vizează asigurarea evacuării răniților la următoarea etapă de evacuare cât mai curând posibil. În timpul triajului medical, cei răniți în stomac sunt împărțiți în 3 grupuri:
Grupa I- ranit in stare de gravitate moderata. Pansamentele se corectează sau se aplică altele noi și se administrează antibiotice, toxoid tetanic și clorhidrat de morfină. Măruntaiele pierdute nu pot fi puse înapoi. Cu ajutorul unei pensete sterile, așezați cu grijă tampoane sterile de tifon între ansele intestinale și piele și acoperiți-le cu comprese mari de tifon uscate deasupra, pentru a nu provoca răcirea anselor intestinale în timpul tranzitului. Compresele sunt fixate cu un bandaj larg. Pe vreme rece, răniții sunt acoperiți cu pături și sticle cu apă caldă; răcirea agravează șocul. Acești răniți sunt evacuați în primul rând cu ambulanța (de preferință pe calea aerului), în decubit dorsal cu genunchii îndoiți, sub care să se așeze o pernă din pătură, pardesiu sau fată de pernă umplută cu paie.
Grupa II- ranitii sunt in stare grava. Pentru pregătirea evacuării se efectuează măsuri anti-șoc: blocaje perinefrice sau vagosimpatice, administrare intravenoasă de poliglucină și analgezice, analeptice respiratorii și cardiace etc. Dacă starea se ameliorează, sunt evacuați de urgență cu ambulanța la stadiul de îngrijire chirurgicală calificată. . Personalul MPP trebuie să știe că, dacă ești rănit în abdomen, nu poți nici să bei, nici să mănânci.
grupa III- răniții în stare terminală rămân la MPP pentru îngrijire și tratament simptomatic.

Asistență medicală calificată

Asistență medicală calificată (QMedB). În Spitalul Medical Regional, unde se acordă îngrijiri chirurgicale calificate, toți cei răniți la nivelul abdomenului sunt operați conform indicațiilor. Triajul medical joacă un rol critic. Nu perioada de timp din momentul accidentării, ci starea generală a persoanei rănite și tabloul clinic ar trebui să determine indicațiile pentru intervenție chirurgicală.
Principiul: cu cât perioada înainte de intervenția chirurgicală la o persoană rănită cu o rană abdominală penetrantă este mai scurtă, cu atât este mai mare șansa de succes favorabil, nu exclude corectitudinea altui principiu: cu cât starea rănitului este mai gravă, cu atât este mai mare pericolul leziunea chirurgicală în sine. Aceste contradicții sunt rezolvate prin efectuarea unui triaj medical amănunțit al celor răniți în abdomen, în care Se disting următoarele grupuri:
Grupa I- persoanele rănite cu simptome de sângerare masivă intraabdominală sau intrapleurală (pentru răni toracoabdominale) sunt trimise imediat la sala de operație.
Grupa II- răniții fără semne clare de sângerare internă, dar în stare de șoc de gradul II-III, sunt trimiși la un cort anti-șoc, unde se efectuează terapia anti-șoc timp de 1-2 ore. În procesul de tratare a șocului, dintre cei temporar inoperabili se disting două categorii de victime: a) răniți, la care a fost posibilă o restabilire stabilă a celor mai importante funcții vitale cu o creștere a tensiunii arteriale la 10,7-12 kPa ( 80-90 mm Hg). Aceste victime sunt duse în sala de operație; b) răniți fără semne clare de sângerare internă care necesită tratament chirurgical urgent, la care nu a fost posibilă restabilirea funcțiilor corporale afectate, iar tensiunea arterială rămâne sub 9,3 kPa (70 mm Hg). Acestea sunt considerate inoperabile și sunt trimise pentru tratament conservator la secția spitalului din cadrul Departamentului de Medicină de Urgență.
grupa III- răniți cu naștere tardivă, a căror stare este satisfăcătoare, iar peritonita tinde să fie limitată - sunt trimiși la spital pentru observație și tratament conservator.
grupa IV- răniți în stare terminală, sunt trimiși la secția spitalului pentru tratament conservator.
Grupa V- raniti cu plagi abdominale nepenetrante (fara afectarea organelor interne). Tactica în raport cu această categorie de răniți depinde în mare măsură de situația medicală și tactică în care își desfășoară activitatea OMedB. După cum sa menționat, orice leziune a peretelui abdominal în MPP și în OMedB ar trebui considerată ca fiind potențial penetrantă. Prin urmare, în principiu, în OMedB, dacă condițiile permit (flux mic de răniți), fiecare persoană rănită din sala de operație trebuie să fie supusă unei inspecții a plăgii peretelui abdominal pentru a verifica vizual natura plăgii (penetrantă sau nepenetrantă). În cazul unei plăgi penetrante, chirurgul este obligat, după finalizarea tratamentului chirurgical primar al plăgii peretelui abdominal, să efectueze o laparotomie medie mediană și să efectueze o inspecție amănunțită a organelor abdominale.
Într-o situație medicală și tactică nefavorabilă, după ce este indicată asistența medicală (antibiotice, analgezice), răniții trebuie evacuați de urgență la depozitul militar.
Principiile tratamentului chirurgical al rănilor penetrante prin împușcătură ale abdomenului

Interventie chirurgicala

Tratamentul chirurgical al rănilor împușcate ale abdomenului se bazează pe următoarele principii ferm stabilite:
1) intervenția chirurgicală efectuată în cel mult 8-12 ore de la momentul rănirii poate salva o persoană rănită cu o rană abdominală penetrantă și afectarea organelor interne;
2) rezultatele tratamentului chirurgical vor fi mai bune cu cât această perioadă este mai scurtă, de exemplu, 1-1,5 ore, adică înainte de dezvoltarea peritonitei, ceea ce este posibil la evacuarea răniților de pe câmpul de luptă sau de pe un aerodrom prin transport aerian (elicopter) ;
3) nu este practic reținerea unei persoane rănite cu sângerare intraabdominală în curs de desfășurare la MPP pentru terapie transfuzională, prin urmare, efectuarea măsurilor de resuscitare, inclusiv terapie transfuzională, în timp ce transportul persoanei rănite cu transport aerian sau terestre este extrem de dezirabilă și necesară;
4) instituțiile medicale în care se acordă îngrijiri chirurgicale persoanelor rănite cu plăgi abdominale penetrante (OMedB, SVPKhG) trebuie să aibă personal suficient de chirurgi de înaltă calificare cu experiență în chirurgie abdominală;
5) operatiile de penetrare a plagilor abdominale trebuie sa fie asigurate cu ameliorarea perfecta a durerii si terapie transfuzionala adecvata. Este de preferat anestezia endotraheală cu utilizarea relaxantelor musculare și utilizarea soluției de novocaină pentru blocarea zonelor reflexogene în timpul intervenției chirurgicale;
6) incizia laparotomiei trebuie să ofere acces la toate părțile cavității abdominale, tehnica chirurgicală trebuie să fie simplă de realizat și fiabilă în rezultatul final;
7) operațiile asupra organelor abdominale trebuie să fie de scurtă durată. Pentru a face acest lucru, chirurgul trebuie să navigheze rapid și bine în cavitatea abdominală și să aibă o bună cunoaștere a tehnicii de intervenție chirurgicală asupra organelor abdominale;
8) după operație, cei răniți în stomac devin netransportabili timp de 7-8 zile; 9) trebuie asigurate odihnă, îngrijire și terapie intensivă atunci când se efectuează o laparotomie unei persoane rănite în abdomen.
Din punct de vedere tehnic, operațiile de penetrare a plăgilor abdominale au unele particularități. În primul rând, acțiunile chirurgului ar trebui să vizeze identificarea sursei sângerării. Este de obicei însoțită de leziuni (leziuni) ale ficatului, splinei, mezenterului, intestinului subțire și gros și mai rar pancreasului. Dacă, în procesul de căutare a unui vas deteriorat, se descoperă o buclă rănită a intestinului, aceasta trebuie înfășurată într-o cârpă umedă, cusată cu un fir gros prin mezenter, bucla trebuie scoasă din rană pe abdomen. perete și inspecția ar trebui să continue. Sursa sângerării poate fi în primul rând organele parenchimatoase (ficat și splină). Metoda de oprire a sângerării depinde de natura leziunii. În cazul crăpăturilor și canalelor înguste ale plăgii ale ficatului, este posibil să se efectueze închiderea plastică a zonei deteriorate cu un fir de epiploon pe pedicul. Cu ajutorul unei pensete, o șuviță din epiploon este introdusă în rană sau fisură, ca un tampon, iar epiploonul este fixat de marginile plăgii hepatice cu catgut subțire sau suturi de mătase. Același lucru este valabil și pentru rănile mici ale splinei și rinichilor. Pentru răni mai extinse, rupturi ale ficatului, vasele mari individuale și canalele biliare ar trebui ligate, zonele neviabile trebuie îndepărtate, suturile în formă de U trebuie aplicate cu catgut gros și înainte de a le lega în rana hepatică, un epiploon. trebuie așezat pe picior. Când polul rinichiului este rupt, rana trebuie excizată cu ușurință și suturată cu suturi catgut, folosind un fir de epiploon de pe pedicul ca material plastic. În cazul distrugerii extinse a rinichilor și splinei, este necesară îndepărtarea organului.
O altă sursă de sângerare o constituie vasele mezenterelor, stomacului, epiploonului etc. Sunt ligate după regulile generale. În orice caz, ar trebui să acordați atenție stării țesutului retroperitoneal. Uneori, un hematom retroperitoneal se varsă în cavitatea abdominală printr-un defect al peritoneului parietal. Sângele care s-a vărsat în cavitatea abdominală trebuie îndepărtat cu atenție, deoarece cheagurile rămase pot fi baza pentru dezvoltarea unei infecții purulente.
După ce sângerarea s-a oprit, chirurgul trebuie să înceapă să inspecteze tractul gastrointestinal pentru a afla toate daunele cauzate de rana împușcată și să ia o decizie finală asupra naturii operației. Examinarea începe cu prima buclă deteriorată a intestinului întâlnită, de acolo se urcă până la stomac, apoi coboară până la rect. Ansa inspectată a intestinului trebuie să fie scufundată în cavitatea abdominală, apoi o altă ansă este îndepărtată pentru inspecție.
După o examinare amănunțită a tractului gastrointestinal, chirurgul decide natura intervenției chirurgicale: suturarea unor găuri minore în stomac sau intestine, rezecția zonei afectate și restabilirea permeabilității tubului intestinal, rezecția intestinului subțire afectat. și anastomoză „capăt la capăt” sau „parte la alta” „, iar în caz de afectare a intestinului gros - scoaterea capetele acestuia, fixându-l pe peretele abdominal anterior ca un anus nenatural cu două cilindri. Dacă acest lucru nu se poate face, atunci numai capătul segmentului proximal al colonului este adus la peretele abdominal anterior, iar capătul segmentului distal este suturat cu o sutură de mătase cu trei rânduri. În cazurile indicate (leziuni ale rectului), se recurge la impunerea unui anus nenatural asupra colonului sigmoid.
Fiecare dintre metode are propriile indicații. Pentru deschiderile mici și puțin localizate în intestin, acestea sunt suturate numai după excizia economică a marginilor orificiilor de intrare și de evacuare. Rezecția se efectuează în caz de deschideri mari ale plăgii și rupturi complete ale acesteia, în cazuri de separare a intestinului de mezenter și lezarea vaselor principale ale mezenterului și în prezența mai multor orificii strâns distanțate în intestin. Rezecția intestinală este o operație traumatică, deci se efectuează după indicații stricte. Pentru a combate intoxicația în creștere, pareza intestinală și peritonita, se efectuează decompresie intestinală (transnazală prin apendicocecostomie, cecostomie - intestin subțire; transnazală și transanală (anus nenatural) - intestin subțire și gros). În același timp, cavitatea abdominală este larg drenată conform lui Petrov. Eliminarea fistulei fecale se realizează în SVPKhG. Problema drenajului cavității abdominale este decisă individual.
După laparotomie, rana peretelui abdominal anterior se suturează cu grijă în straturi, deoarece la cei răniți în abdomen în perioada postoperatorie există adesea divergență a plăgii abdominale și eventrație intestinală. Pentru a evita supurația țesutului subcutanat și a flegmonului peretelui abdominal anterior, rana cutanată nu este de obicei suturată.
Cel mai complicații frecventeîn perioada postoperatorie, cei răniți la nivelul abdomenului suferă de peritonită și pneumonie, astfel că prevenției și tratamentului acestora li se acordă o atenție prioritară.

Asistență medicală de specialitate

Asistența medicală specializată în GBF este oferită în spitale specializate pentru cei răniți în piept, abdomen și pelvis. Aici se efectuează o examinare clinică și radiologică completă și un tratament al răniților, de regulă, cei care au fost deja operați de răni împușcate în abdomen în etapa anterioară a evacuării medicale. Tratamentul include operații repetate pentru peritonită și tratament conservator ulterior, deschiderea abceselor abdominale, tratamentul chirurgical al fistulelor intestinale și alte operații de reconstrucție a tractului gastrointestinal.
Prognosticul pentru rănile împușcate în abdomen rămâne dificil în vremea noastră. Potrivit lui N. Mondor (1939), mortalitatea postoperatorie la cei răniți în abdomen este de 58%. În timpul evenimentelor de pe lacul Khasan, rata mortalității în rândul celor operați a fost de 55% (M. N. Akhutin, 1942). În timpul Marelui Război Patriotic, rata mortalității după operația abdominală a fost de 60%. În războaiele locale moderne, rănile toracoabdominale dau 50% mortalitate, rănile abdominale izolate - 29% (K. M. Lisitsyn, 1984).
În cazul leziunilor combinate de radiații, tratamentul chirurgical al rănilor împușcate ale abdomenului începe în stadiul de îngrijire medicală calificată și este în mod necesar combinat cu tratamentul bolii radiațiilor. Operațiile trebuie să fie într-o singură etapă și radicale, deoarece pe măsură ce boala de radiații se dezvoltă, riscul de complicații infecțioase crește brusc. În perioada postoperatorie este indicată terapia antibacteriană masivă, transfuzii de sânge și substituenți de plasmă, administrarea de vitamine etc.. În cazul leziunilor de luptă combinate ale abdomenului trebuie prelungită durata spitalizării.