Tema cursului: traumatisme abdominale. Leziuni abdominale: cauze, tratament, simptome, semne
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII UZBEKISTAN
INSTITUTUL MEDICAL DE STAT ANDIJAN
SECȚIA BOLI CHIRURGICALE 6-7 CURSURI CU CURS DE ANESTEZIE-RESENIMATOLOGIE ȘI UROLOGIE
ȘEF DE SECȚIE, PROFESOR F.N. NIȘANOV
TEMA PRELEȚII:
TRAUMATISME ABDOMINALE
Lector: doctor în științe medicale Profesorul NISHANOV F.N.
REFERENT: Șef al Departamentului de Chirurgie Generală, profesorul Urinov A.Ya.
Andijan 2005
PLANUL ȘI CRONOLOGIA PRELEGIEI:
Introducere - 5 min
Clasificarea traumatismelor abdominale - 10 min
Clinică și diagnosticare - 30 min
Tratament - 20 min
Tipuri de operații pe organe afectate - 10 min
Management postoperator - 10 min
Întrebări și răspunsuri pentru consolidarea temei prelegerii - 5 min
Prelegerea nr. XII
TRAUMATISME ABDOMINALE
Sfârșitul secolului al XX-lea și începutul secolului al XXI-lea se caracterizează printr-o creștere accentuată a rănilor, care este asociată cu creșterea fluxurilor de trafic, construcții înalte și incriminarea societății. Aceste tendințe sunt vizibile mai ales în orașele mari. Cu excepția leziunilor cerebrale traumatice, leziunile abdominale sunt cele mai periculoase deoarece... sunt însoțite de un număr mare de complicații, un nivel ridicat de mortalitate și invaliditate. Rata globală de mortalitate a victimelor cu leziuni abdominale din cauza traumatismelor combinate ajunge la 60%. Primul loc în frecvența afectarii organelor abdominale este ocupat de organele parenchimatoase (ficat, splină, rinichi).
Eficiența livrării îngrijire medicală cu orice accidentare, depinde în mare măsură de organizarea sa, ceea ce este de neconceput fără o clasificare clară a leziunilor.
Clasificarea traumatismelor abdominale
Clasificarea ar trebui să fie simplă și convenabilă pentru utilizare practică și, de asemenea, să facă posibilă alegerea tacticilor de diagnostic și tratament pe baza acesteia. Clasificarea leziunilor prezentată în doctrina internă a chirurgiei militare de câmp îndeplinește aceste cerințe. Totodată, ținând cont de specificul acordării de asistență populației civile afectate, am făcut completări corespunzătoare acestei clasificări.
Agent dăunător. În funcție de tipul de energie care a provocat vătămări corpului uman, vătămarea poate fi:
mecanic - datorită influenţei energiei mecanice. Practic, sunt victimele cu traumatisme mecanice care fac obiectul activității chirurgilor (diverse tipuri de răni, leziuni din cauza accidentelor de mașină, căderi de la înălțime etc.);
termica - apare de la temperaturi ridicate (arsuri) sau scăzute (degerături). Combustiologii oferă asistență cu acest tip de vătămare;
chimic - cauzate de contactul cu oricare dintre o varietate de compuși chimici. Strict vorbind, orice otrăvire cu un preparat chimic (inclusiv medicinal) este vătămare chimică. Chirurgii se ocupă însă de consecințele acțiunii așa-numitelor lichide cauterizante (acizi și alcaline), precum necroza tubului digestiv sau degenerarea cicatricială a acestor organe;
radial - datorită expunerii la energia radiațiilor.
Combinația a două sau mai multe tipuri de energii care provoacă daune corpului uman se numește vătămare combinată. Este foarte important să ne amintim această definiție, deoarece... Până acum, în multe manuale termenul „leziune combinată” este folosit ca sinonim pentru „rănire combinată”. Desigur, combinația și combinația în sine înseamnă același lucru. Mai mult, în literatura medicală modernă în limba engleză aceste două concepte nu sunt separate. Între timp, o astfel de confuzie de concepte nu contribuie la o orientare rapidă în natura patologiei și, prin urmare, nu ar trebui să se potrivească medicului practic. Prin urmare, acești termeni ar trebui să fie distinși.
Prevalența (scala) leziunii. Pentru a determina volumul vătămării, întregul corp uman este împărțit destul de convențional în 5 zone. Deteriorarea fiecăruia dintre ele duce la metode specifice de diagnostic și tratament și, prin urmare, fiecare dintre ele este tratată de un medic de specialitate corespunzătoare. Aceste zone sunt: 1) capul (precum și coloana vertebrală și măduva spinării), 2) gât, 3) piept, 4) stomac, 5) SIstemul musculoscheletal(membre și pelvis).
Dacă acțiunea unuia dintre agenții nocivi enumerați mai sus se limitează la o singură zonă, vorbim despre leziune izolata această zonă (leziune abdominală izolată mecanic, de exemplu). Dacă acțiunea aceluiași agent provoacă leziuni în două sau mai multe zone ale corpului, vorbim despre accidentare combinată(traumatism mecanic combinat al toracelui și abdomenului, de exemplu). Deoarece chirurgii se ocupă în primul rând de traume mecanice, termenul „mecanic” este de obicei omis. În cele ce urmează, luăm în considerare doar clasificarea leziunilor mecanice.
Caracteristicile leziunii. Toate daunele mecanice sunt împărțite în deschis(răni) și închis. Această împărțire a prejudiciului nu este mai puțin importantă decât conceptul de „izolat”, „combinat”, „combinat”. Faptul este că leziunile deschise și închise sunt fundamental diferite una de cealaltă: în cauze, severitate, metode de diagnostic, metode de tratament și, cel mai important, rezultate. Prin urmare, aceste daune ar trebui luate în considerare separat.
Leziuni. Un semn absolut al unei răni deschise (rană) este prezența unei răni (încălcarea integrității piele, mucoasele externe). Rana poate fi cauzată de o armă cu lamă (pumnal, cuțit, „ascuțit”, folosită într-un mediu criminal) sau obiecte de uz casnic folosite ca arme cu lamă (punzine, șurubelniță, furculiță, foarfece etc.). Rănile sunt împărțite în funcție de aspectul rănilor pe tocat, tocat, tocat.
Aspectul rănilor prin puncție este foarte înșelător, deoarece dimensiunea mică a rănii și absența sângerării externe creează impresia unei răni ușoare. Cu toate acestea, acest lucru poate provoca daune grave. organe vitaleși vase mari, astfel încât acest tip de vătămare merită cea mai mare atenție. În schimb, rănile incizate cauzate de o lovitură cu privirea au aspectul cel mai dramatic datorită disecției multor vase subcutanate și separării marginilor. Cu toate acestea, rareori sunt atât de adânci încât organele interne să fie deteriorate (excepția au fost rănile cu sabie din vremuri trecute). Trebuie remarcat faptul că cel mai adesea chirurgul se ocupă de răni de cuțit, care sunt tăietură cu înjunghiere, acestea. combinați semnele atât ale unei înjunghiuri, cât și ale unei răni tăiate.
Rănile tăiate au fost un atribut indispensabil al conflictelor armate din secolele trecute (halebardă, topor de luptă, sabie, satar), dar în zilele noastre sunt rare și sunt provocate cu topor. Însoțite de o mai mare distrugere a țesuturilor, acestea sunt mai caracteristice rănilor la cap decât ale pieptului și abdomenului.
Un tip ciudat de rană apare atunci când este lovită de o săgeată de la un arc sportiv, o arbaletă sau un harpon de la un pistol subacvatic. În ciuda istoria antica Acest tip de armă, astfel de răni au început să apară din nou în ultimii ani, iar rănile provocate de acestea pot fi însoțite de leziuni ale organelor vitale.
Pe lângă armele cu lamă, rănile pot fi cauzate de structuri metalice și sticlă (un exemplu clasic este un accident de mașină) și așa-numitele proiectile secundare - care zboară cu de mare viteză fragmente de pietre, cărămizi, fragmente de sticlă (când o clădire este distrusă în timpul unui cutremur, de exemplu). Se numesc astfel de răni sfâşiat şi învineţit iar particularitatea lor este clară din nume. În cele din urmă, o varietate specială este lacerații, cauzate de câini și animale sălbatice.
Rănile prin împușcătură sunt cele mai periculoase. Spre deosebire de diferite tipuri de răni de arme rece, în care lungimea canalului plăgii (prin urmare, distrugerea țesutului de-a lungul lungimii sale) este determinată de localizarea rănii cutanate și lungimea armei de rănire, lungimea canalului plăgii și gradul de distrugere a țesutului într-o rană prin împușcătură depinde de energia cinetică a proiectilului rănit (glonț, împușcătură, fragment), adică viteza cu care acest proiectil pătrunde în corpul uman.
Acțiunea directă a unui proiectil de armă de foc (glonț) și a unui val de aer comprimat format în fața acestuia provoacă distrugerea țesutului de-a lungul canalului plăgii cu eliberarea parțială a masei zdrobite prin orificiile de intrare și de evacuare. Oasele aflate în calea proiectilului sunt zdrobite cu mare putere iar sub formă de proiectile secundare afectează țesuturile moi din jur.
Amploarea distrugerii țesuturilor în timpul unei răni prin împușcătură este de multe ori mai mare decât dimensiunea proiectilului și canalul plăgii pe care l-a creat. Energia cinetică mare a proiectilului duce la formarea unei așa-numite cavități pulsatorii temporare în țesuturi, a cărei presiune crește atât de rapid și de mult încât apariția sa este comparată cu o explozie interstițială. Dimensiunile acestei cavități variază brusc în funcție de densitatea țesutului; în medie, depășesc calibrul proiectilului de 10 sau mai multe ori. Ca urmare a unei răni împușcate în țesuturi și organe, se disting 3 zone de afectare: zona canalului plăgii, zona de necroză traumatică primară (conmoție) și zona de necroză traumatică secundară (conmoție moleculară).
Zona de necroză traumatică primară variază foarte mult și poate ocupa câțiva centimetri. Imediat după vătămare, pare a fi hemoragii extinse, în timp ce necroza tisulară poate apărea în mod clar după câteva ore sau chiar zile. Această împrejurare face mult mai dificilă selectarea corectă a volumului tratamentului chirurgical primar pentru răni prin împușcăturăși, prin urmare, face dificilă prezicerea complicațiilor.
Zona de șoc molecular poate fi caracterizată ca necrobioză. Trece în țesuturile normale fără o margine ascuțită, modificările acesteia sunt reversibile, dar în circumstanțe nefavorabile, apare necroza tisulară în această zonă.
Toate rănile împușcate sunt împărțite în glonț, împușcătură și fragmentare. În mod convențional, acestea includ rănile cauzate de un jet de gaz atunci când este tras de la un pistol cu gaz la distanță apropiată.
Răni de glonț cauzate de armele mici moderne se caracterizează prin cea mai extinsă distrugere a organelor și țesuturilor. Rănile multiple de la arme automate lasă victima cu șanse mici de viață.
Rănile multiple sunt tipice pentru fragmentele de obuze de artilerie care explodează sau bombe aeriene. Potrivit chirurgilor americani, în timpul Operațiunii Desert Storm (Golful Persic, 1991), majoritatea răni de schije au fost multiple și nepenetrante. Trebuie remarcat aici că în fiecare conflict armat, în funcție de situația specifică, există caracteristici specifice în structura pierderilor sanitare, cu alte cuvinte, în raportul dintre tipurile de răni prin împușcătură.
Un tip special de rănire prin împușcătură este rănire prin explozia mină. Acest tip de leziune a fost întâlnit în practica chirurgului în ultimii ani când acorda asistență victimelor atacurilor teroriste. Forța distructivă a exploziei depinde de puterea încărcăturii. Într-un spațiu deschis, scade cu fiecare metru față de locul exploziei, dar într-o cameră închisă, chiar și o mică încărcătură provoacă distrugeri enorme. Factorii daunatori in acest caz, pe langa fragmente, sunt actiunea flacarii (arsuri) si a undei de explozie (barotrauma). Astfel, atunci când o mină explodează, apare o rănire combinată.
Toate rănile prin împușcătură sunt împărțite în oarbe și traversante. Rana este considerată oarbă, când există doar o gaură de intrare (punctul de intrare al proiectilului de rănire), iar proiectilul de rănire în sine este situat în țesuturi. Cu o rană pătrunzătoare proiectilul rănitor formează nu numai o gaură de intrare, ci și o gaură de ieșire (o rană „prin gaură”, conform terminologiei Marelui Război Patriotic).
De regulă, dimensiunile orificiului de intrare corespund dimensiunilor proiectilului rănit, în timp ce orificiul de ieșire, în special atunci când este tras la distanță apropiată, este mult mai mare decât orificiul de intrare, există mai mult țesut distrus în zona sa și mai mult sângerare externă intensă. Aceste circumstanțe trebuie luate în considerare atunci când se acordă îngrijiri medicale la locul unui accident.
Combinând localizarea orificiilor de intrare și de evacuare într-o linie dreaptă, este posibil, cu un grad ridicat de probabilitate, să ne imaginăm cursul canalului plăgii și posibile daune organe ale pieptului și abdomenului. Cu toate acestea, atunci când se folosesc arme militare moderne, un astfel de model poate să nu existe, mai ales când se folosesc gloanțe cu un centru de greutate deplasat.
Pericolul oricărui tip de rănire crește brusc dacă canalul plăgii pătrunde în cavitatea abdominală. Prin urmare totul leziuni impartit de nepenetrantăȘi penetrant. Rănile nepenetrante sunt mai puțin periculoase, dar acest lucru se aplică mai mult rănilor peretelui abdominal anterior.
Rănile de cuțit (în regiunea lombară), ca să nu mai vorbim de rănile împușcate, fără a pătrunde în cavitatea abdominală, pot duce la afectarea rinichilor, pancreasului și duodenului.
Chiar și rănile incizate superficiale, dar extinse, cu afectarea multor vase de sânge subcutanate, pot duce la pierderi de sânge care pun viața în pericol dacă ajutorul nu este furnizat în timp util.
Indiferent dacă rana pătrunde sau nu în cavitatea seroasă, toate leziunileîmpărțit în două grupe: fără afectarea organelor interne și cu afectarea organelor interne.
După cum arată experiența, 15-20% din numărul total Nu se observă observații ale rănilor de înjunghiere penetrante ale abdomenului și leziuni ale organelor interne, în ciuda faptului că există leziuni ale stratului parietal al peritoneului, adică. poate exista leziuni penetrante fără afectarea organelor interne. Cu răni prin împușcătură, astfel de cazuri sunt posibile, dar pot fi considerate cazuistice. Rănile nepenetrante, așa cum sa menționat mai sus, pot fi, de asemenea, însoțite de leziuni ale organelor interne.
Pentru răni abdominale există afectarea organelor parenchimatoase(ficat, splină, pancreas, rinichi), organe goale (tract gastrointestinal, vezica biliara, vezica urinara) si vasele(aorta, vena cava inferioara si venele porte, vase mezenterice).
Împărțirea organelor în parenchim și gol are o importanță fundamentală nu atât din cauza morfologiei leziunii, cât din cauza diferențelor de simptome, metode. tratament chirurgical, apariția și evoluția complicațiilor. Dacă pentru afectarea organelor parenchimatoase, patologia principală este pierderea masivă de sânge, atunci pentru leziuni ale organelor goale. tractului digestivși vezica urinară - un factor de infecție masivă (cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal).
Există multe propuneri pentru clasificarea plăgilor abdominale. Cele mai acceptabile dintre ele vor fi discutate mai jos în secțiunile dedicate tratamentului leziunilor de organ, deoarece una dintre sarcinile principale ale creării unei clasificări este determinarea tacticilor de tratament pe baza acesteia. Principiile generale ale acestor clasificări sunt divizarea leziunilor organelor parenchimatoase pe:
1) plăgi superficiale ale capsulei organului; 2) răni ale capsulei și parenchimului care nu ajung în zona pediculului vascular-secretor al organului; 3) plăgi ale capsulei și parenchimului cu afectare a pediculului vascular-secretor al organului; 4) zdrobirea (în cazul unei plăgi prin împușcătură) sau tăierea (în cazul rănirii cu o armă rece) a unei părți a unui organ.
Toate clasificarea leziunilor organelor goale mai poate fi redusă la un singur principiu: 1) plăgi ale membranei seroase; 2) leziuni care pătrund în lumenul organului; 3) prin răni; 4) strivirea sau intersecția unui organ.
În caz de vătămare a organelor goale mare importanță are localizarea plăgii – fie că este intraabdominală sau extraperitoneală.
Există o diferență notabilă în dificultățile de diagnostic, tratament și rezultatul leziunii, în funcție de câte organe sunt afectate și câte răni are un anumit organ. Se numește lezarea unui organ o singură accidentare(de exemplu, victima are o rană înjunghiată în abdomen cu două răni la ficat, hemoperitoneu și fără alte leziuni).
Dacă organul deteriorat are o rană, o astfel de leziune ar trebui să fie numită monofocală; dacă există mai multe răni, atunci ar trebui să fie numită polifocală. (În exemplul de mai sus avem de-a face cu o singură leziune polifocală, deoarece există mai multe răni hepatice).
Se numește lezarea mai multor organe traumatisme multiple(rana de glont stomacul, splina și flexia stângă a colonului, de exemplu).
Printre rănile combinate ale toracelui și abdomenului trebuie să se distingă rănile toracoabdominale, abdomino-toracice și leziunile simultane ale toracelui și abdomenului.
Leziune închisă. La victimele cu traume închise, expunerea la energia mecanică duce la deteriorarea organelor și țesuturilor interne, fără a deteriora pielea.
Leziunile abdominale închise sunt împărțite în leziuni (vânătăi) perete abdominal, deteriora organe interne cavitatea abdominală și spatiul retroperitoneal. Desigur, afectarea organelor interne este cea mai gravă și periculoasă.
La fel ca și în cazul rănilor, cu o leziune abdominală închisă, se distinge afectarea parenchimului, a organelor goale și a vaselor de sânge mari. Se distinge mai ales hematom retroperitoneal.
Hematom retroperitoneal(mai corect, hemoragia retroperitoneală) apare cu fracturi ale oaselor pelvine, ale coloanei vertebrale sau cu ruperea organelor și vaselor retroperitoneale. Se observă cel mai adesea în timpul unei căderi de la înălțime și în timpul unei răni de mașină. Există hematoame unilaterale și bilaterale.
În funcție de amploare, hematoamele retroperitoneale pot conține de la 500 la 3000 ml de sânge. În special, dacă hematomul este limitat la cavitatea pelviană, volumul său estimat este de 500 ml; dacă hematomul ajunge la polii inferiori ai rinichilor de ambele părți, atunci volumul său este de cel puțin 1,5 litri; la atingerea polilor superiori -2 l; la răspândirea la diafragmă - 3 litri. Cu o hemoragie de peste 2 litri, hematomul se extinde în spațiul prevezical și țesutul preperitoneal.
În astfel de cazuri, adesea o parte din sânge (200-300 ml) transpira prin peritoneu în cavitatea abdominală liberă, care este însoțită de un tablou clinic corespunzător și poate fi motivul unei laparotomii nejustificate. În același timp, trebuie amintit că există cazuri de spargere a unui hematom retroperitoneal tensionat în cavitatea abdominală cu sângerare continuă, care necesită o laparotomie imediată.
În plus, în cazul hemoragiei masive, sângele se poate răspândi prin spațiile intermusculare și spațiile celulare către regiunea lombară, fese, perineu și interiorul coapselor. Este clar că un volum atât de mare de pierdere de sânge în sine poate fi cauza morții.
Sângele turnat în spațiul retroperitoneal pătrunde țesutul, irită un număr mare de receptori nervoși ai plexurilor celiace și lombosacrale, ceea ce provoacă un curs lung de șoc traumatic și pareză persistentă. tract gastrointestinal. După 5-6 zile, pareza tractului gastrointestinal începe să se rezolve, dar în același timp începe să crească endotoxemia, cauzată de absorbția produșilor de descompunere ai sângelui vărsat. Clinic, aceasta se exprimă prin icter prelungit, care poate duce la insuficiență hepato-renală.
Printre leziunile închise ale organelor parenchimatoase se numără: rupturi superficiale (nu mai mult de 3 cm adâncime pentru ficat, 1 cm pentru splină, pancreas și rinichi); rupturi adânci (mai mari decât adâncimea menționată mai sus); rupturi centrale care trec prin zona porții; hematoame subcapsulare (rupturi părțile periferice organ cu capsulă conservată); hematoame intrahepatice (rupturi ale parenchimului cu capsulă conservată); separarea sau zdrobirea unui întreg organ sau a unei părți a acestuia.
Un exemplu de clasificare clinică și morfologică de succes este clasificarea leziunilor hepatice, adoptat de Asociația Americană a Chirurgilor Traumatologici în 1986 și revizuit în 1996. Se ține cont nu numai de morfologia rănilor și a leziunilor închise, ci și de dinamica dezvoltării leziunilor care nu necesită tratament chirurgical. În această clasificare a fost posibil să se combine atât caracteristicile deschise cât și leziune închisă.
Clasificare de E. Moore
| Amploarea afectarii ficatului | Tipul de deteriorare | Morfologia leziunilor | Scorurile la scara AIS |
| eu | hematom | Subcapsular, stabil ocupă mai puțin de 10% din suprafață | 2 |
| Ruptură (rană) | Adâncime mai mică de 1 cm fără sângerare | ||
| II | hematom | Subcapsulară, stabilă ocupă 10-50% din suprafață Centrală, stabilă sub 2 cm în diametru | 2 |
| Ruptură (rană) | Adâncime mai mică de 3 cm, lungime mai mică de 10 cm, sângerare | ||
| III | hematom | Subcapsulară, stabilă ocupă mai mult de 50% din suprafață Subcapsulară, instabilă de orice diametru Subcapsulară cu ruptură și sângerare Centrală, stabilă mai mult de 2 cm în diametru Centrală, instabilă de orice diametru | 3 |
| Ruptură (rană) | Adâncime mai mare de 3 cm | ||
| IV | hematom | Hematom central cu ruptură și sângerare Distrugerea parenchimului cu 25-50% din lob sau din 1 până la 3 segmente | 4 |
| V | Ruptură (plagă) Leziuni vasculare | Distrugerea parenchimului a mai mult de 50% din lob sau a mai mult de 3 segmente Leziuni juxtahepatice (vena cavă inferioară, vena portă, arterele hepatice, căile biliare) | 5 |
| VI | Leziuni vasculare | Ruptură hepatică | 6 |
Printre leziunile organelor goale se numără: lacrimă (a membranei seroase sau mucoase); decalaj; separare sau zdrobire.
În cazul rupturii de organe goale, amplasarea acestuia în raport cu cavitatea seroasă este de mare importanță. La fel ca în cazul rănilor, afectarea organelor poate fi monofocală sau polifocală, unică sau multiplă.
Traumatism abdominal
Sfârșitul secolului al XX-lea și începutul secolului al XXI-lea se caracterizează printr-o creștere accentuată a rănilor, care este asociată cu creșterea fluxurilor de trafic, construcții înalte și incriminarea societății. Aceste tendințe sunt vizibile mai ales în orașele mari. Cu excepția leziunilor cerebrale traumatice, leziunile abdominale sunt cele mai periculoase deoarece... sunt însoțite de un număr mare de complicații, rate ridicate de mortalitate și invaliditate. Rata globală de mortalitate a victimelor cu leziuni abdominale din cauza traumatismelor combinate ajunge la 60%. Primul loc în frecvența afectarii organelor abdominale este ocupat de organele parenchimatoase (ficat, splină, rinichi).
Eficacitatea îngrijirii medicale pentru orice vătămare depinde în mare măsură de organizarea acesteia, care este de neconceput fără o clasificare clară a leziunilor.
Clasificarea traumatismelor abdominale
Clasificarea ar trebui să fie simplă și convenabilă aplicație practică, precum și oferă posibilitatea de a alege tactici de diagnostic și tratament pe baza acesteia. Clasificarea leziunilor prezentată în doctrina internă a chirurgiei militare de câmp îndeplinește aceste cerințe. Totodată, ținând cont de specificul acordării de asistență populației civile afectate, am făcut completări corespunzătoare acestei clasificări.
Agent dăunător. În funcție de tipul de energie care a provocat vătămări corpului uman, vătămarea poate fi:
Mecanic - datorită influenței energiei mecanice. Practic, sunt victimele cu traumatisme mecanice care fac obiectul activității chirurgilor (diverse tipuri de răni, leziuni din cauza accidentelor de mașină, căderi de la înălțime etc.);
Termic – apare din acțiunea temperaturii ridicate (arsuri) sau scăzute (degerături). Combustiologii oferă asistență cu acest tip de vătămare;
Chimic - cauzat de contactul cu oricare dintre numeroșii compuși chimici. Strict vorbind, orice otrăvire preparat chimic(inclusiv medicinal) este o leziune chimică. Chirurgii se ocupă însă de consecințele acțiunii așa-numitelor lichide cauterizante (acizi și alcaline), precum necroza tubului digestiv sau degenerarea cicatricială a acestor organe;
Radiații - datorate expunerii la energia radiațiilor.
Combinația a două sau mai multe tipuri de energii care provoacă daune corpului uman se numește vătămare combinată. Este foarte important să ne amintim această definiție, deoarece... Până acum, în multe manuale termenul „leziune combinată” este folosit ca sinonim pentru „rănire combinată”. Desigur, combinația și combinația în sine înseamnă același lucru. Mai mult, în literatura medicală modernă în limba engleză aceste două concepte nu sunt separate. Între timp, o astfel de confuzie de concepte nu contribuie la o orientare rapidă în natura patologiei și, prin urmare, nu ar trebui să se potrivească medicului practic. Prin urmare, acești termeni ar trebui să fie distinși.
Prevalența (scala) leziunii. Pentru a determina volumul vătămării, întregul corp uman este împărțit destul de convențional în 5 zone. Deteriorarea fiecăruia dintre ele duce la metode specifice de diagnostic și tratament și, prin urmare, fiecare dintre ele este tratată de un medic de specialitate corespunzătoare. Aceste zone sunt: 1) capul (și, de asemenea, condiționat coloana vertebrală și măduva spinării), 2) gâtul, 3) pieptul, 4) abdomenul, 5) sistemul musculo-scheletic (membre și pelvis).
Dacă acțiunea unuia dintre agenții nocivi enumerați mai sus este limitată la o singură zonă, vorbim de o leziune izolată a acestei zone (o leziune mecanică izolată a abdomenului, de exemplu). Dacă acțiunea aceluiași agent a provocat leziuni în două sau mai multe zone ale corpului, vorbim despre o leziune combinată (leziune mecanică combinată a toracelui și abdomenului, de exemplu). Deoarece chirurgii se ocupă în primul rând de traume mecanice, termenul „mecanic” este de obicei omis. În cele ce urmează, luăm în considerare doar clasificarea leziunilor mecanice.
Caracteristicile leziunii. Toate daunele mecanice sunt împărțite în deschise (răni) și închise. Această împărțire a prejudiciului nu este mai puțin importantă decât conceptul de „izolat”, „combinat”, „combinat”. Faptul este că leziunile deschise și închise sunt fundamental diferite una de cealaltă: în cauze, severitate, metode de diagnostic, metode de tratament și, cel mai important, rezultate. Prin urmare, aceste daune ar trebui luate în considerare separat.
Leziuni. Un semn absolut al unei răni deschise (rană) este prezența unei plăgi (încălcarea integrității pielii, mucoaselor externe). Rana poate fi cauzată de o armă cu lamă (pumnal, cuțit, „ascuțit”, folosită într-un mediu criminal) sau obiecte de uz casnic folosite ca arme cu lamă (punzine, șurubelniță, furculiță, foarfece etc.). Rănile sunt împărțite în funcție de aspectul rănilor în tocat, tăiat, tocat.
Aspectul rănilor prin puncție este foarte înșelător, deoarece dimensiunea mică a rănii și absența sângerării externe creează impresia unei răni ușoare. Cu toate acestea, acest lucru poate provoca leziuni grave organelor vitale și vaselor mari, astfel încât acest tip de vătămare merită cea mai mare atenție. În schimb, rănile incizate cauzate de o lovitură cu privirea au aspectul cel mai dramatic datorită disecției multor vase subcutanate și separării marginilor. Cu toate acestea, rareori sunt atât de adânci încât organele interne să fie deteriorate (excepția au fost rănile cu sabie din vremuri trecute). Trebuie remarcat faptul că cel mai adesea chirurgul se ocupă de răni de cuțit care sunt răni de înjunghiere, adică. combinați semnele atât ale unei înjunghiuri, cât și ale unei răni tăiate.
Rănile tăiate au fost un atribut indispensabil al conflictelor armate din secolele trecute (halebardă, topor de luptă, sabie, satar), dar în zilele noastre sunt rare și sunt provocate cu topor. Însoțite de o mai mare distrugere a țesuturilor, acestea sunt mai caracteristice rănilor la cap decât ale pieptului și abdomenului.
Un tip ciudat de rană apare atunci când este lovită de o săgeată de la un arc sportiv, o arbaletă sau un harpon de la un pistol subacvatic. În ciuda istoriei străvechi a acestui tip de arme, astfel de răni au început să apară din nou în ultimii ani, iar rănile provocate de acestea pot fi însoțite de leziuni ale organelor vitale.
Pe lângă armele cu lamă, rănile pot fi cauzate de structuri metalice și sticlă (un exemplu clasic este accident de mașină) și așa-numitele proiectile secundare - fragmente de pietre, cărămizi, fragmente de sticlă care zboară cu viteză mare (în timpul distrugerii unei clădiri în timpul unui cutremur, de exemplu). Asemenea răni se numesc lacerat-vânătați și particularitatea lor este clară din nume. În cele din urmă, un tip special sunt lacerațiile cauzate de câini și animale sălbatice.
Rănile prin împușcătură sunt cele mai periculoase. Spre deosebire de diferite tipuri de răni de arme rece, în care lungimea canalului plăgii (prin urmare, distrugerea țesutului de-a lungul lungimii sale) este determinată de localizarea rănii cutanate și lungimea armei de rănire, lungimea canalului plăgii și gradul de distrugere a țesutului într-o rană prin împușcătură depinde de energia cinetică a proiectilului rănit (glonț, împușcătură, fragment), adică viteza cu care acest proiectil pătrunde în corpul uman.
Acțiunea directă a unui proiectil de armă de foc (glonț) și a unui val de aer comprimat format în fața acestuia provoacă distrugerea țesutului de-a lungul canalului plăgii cu eliberarea parțială a masei zdrobite prin orificiile de intrare și de evacuare. Oasele aflate în calea proiectilului sunt zdrobite cu mare forță și, sub formă de proiectile secundare, afectează țesutul moale din jur.
Amploarea distrugerii țesuturilor în timpul unei răni prin împușcătură este de multe ori mai mare decât dimensiunea proiectilului și canalul plăgii pe care l-a creat. Energia cinetică mare a proiectilului duce la formarea unei așa-numite cavități pulsatorii temporare în țesuturi, a cărei presiune crește atât de rapid și de mult încât apariția sa este comparată cu o explozie interstițială. Dimensiunile acestei cavități variază brusc în funcție de densitatea țesutului; în medie, depășesc calibrul proiectilului de 10 sau mai multe ori. Ca urmare a unei răni împușcate în țesuturi și organe, se disting 3 zone de afectare: zona canalului plăgii, zona de necroză traumatică primară (conmoție) și zona de necroză traumatică secundară (conmoție moleculară).
Zona necrozei traumatice primare variază foarte mult și poate ocupa câțiva centimetri. Imediat după vătămare, pare a fi hemoragii extinse, în timp ce necroza tisulară poate apărea în mod clar după câteva ore sau chiar zile. Această circumstanță face mult mai dificilă selectarea corectă a volumului tratamentului chirurgical primar pentru rănile împușcate și, prin urmare, face dificilă prezicerea complicațiilor.
Zona de agitare moleculară poate fi caracterizată ca necrobioză. Trece în țesuturile normale fără o margine ascuțită, modificările acesteia sunt reversibile, dar în circumstanțe nefavorabile, apare necroza tisulară în această zonă.
Toate rănile împușcate sunt împărțite în glonț, împușcătură și fragmentare. În mod convențional, acestea includ rănile cauzate de un jet de gaz atunci când este tras de la un pistol cu gaz la distanță apropiată.
Rănile de gloanțe provocate de armele mici moderne sunt caracterizate de cea mai extinsă distrugere a organelor și țesuturilor. Rănile multiple de la arme automate lasă victima cu șanse mici de viață.
Rănile multiple sunt tipice pentru fragmentele de obuze de artilerie care explodează sau bombe aeriene. Potrivit chirurgilor americani, în timpul Operațiunii Desert Storm (Golful Persic, 1991), majoritatea rănilor de schij au fost multiple și nepenetrante. Trebuie remarcat aici că în fiecare conflict armat, în funcție de situația specifică, există caracteristici specifice în structura pierderilor sanitare, cu alte cuvinte, în raportul dintre tipurile de răni prin împușcătură.
Un tip special de rănire prin împușcătură este rănirea explozivă de mină. Acest tip de leziune a fost întâlnit în practica chirurgului în ultimii ani când acorda asistență victimelor atacurilor teroriste. Forța distructivă a exploziei depinde de puterea încărcăturii. Într-un spațiu deschis, scade cu fiecare metru față de locul exploziei, dar într-o cameră închisă, chiar și o mică încărcătură provoacă distrugeri enorme. Factorii daunatori in acest caz, pe langa fragmente, sunt actiunea flacarii (arsuri) si a undei de explozie (barotrauma). Astfel, atunci când o mină explodează, apare o rănire combinată.
Toate rănile prin împușcătură sunt împărțite în oarbe și traversante. O rană este considerată oarbă atunci când există doar o gaură de intrare (punctul de intrare al proiectilului de rănire), iar proiectilul de rănire în sine este situat în țesuturi. Cu o rană de trecere, proiectilul rănitor formează nu numai o intrare, ci și o gaură de ieșire (o rană „prin și prin”, conform terminologiei Marelui Război Patriotic).
De regulă, dimensiunile orificiului de intrare corespund dimensiunilor proiectilului rănit, în timp ce orificiul de ieșire, în special atunci când este tras la distanță apropiată, este mult mai mare decât orificiul de intrare, există mai mult țesut distrus în zona sa și mai mult sângerare externă intensă. Aceste circumstanțe trebuie luate în considerare atunci când se acordă îngrijiri medicale la locul unui accident.
Combinând localizarea orificiilor de intrare și de evacuare într-o linie dreaptă, este posibil, cu un grad ridicat de probabilitate, să ne imaginăm cursul canalului rănii și posibile leziuni ale organelor toracice și abdomenului. Cu toate acestea, atunci când se folosesc arme militare moderne, un astfel de model poate să nu existe, mai ales când se folosesc gloanțe cu un centru de greutate deplasat.
Pericolul oricărui tip de rănire crește brusc dacă canalul plăgii pătrunde în cavitatea abdominală. Prin urmare, toate rănile sunt împărțite în nepenetrante și pătrunzătoare. Rănile nepenetrante sunt mai puțin periculoase, dar acest lucru se aplică mai mult rănilor peretelui abdominal anterior.
Rănile de cuțit (în regiunea lombară), ca să nu mai vorbim de rănile împușcate, fără a pătrunde în cavitatea abdominală, pot duce la afectarea rinichilor, pancreasului și duodenului.
Chiar și rănile incizate superficiale, dar extinse, cu afectarea multor vase de sânge subcutanate, pot duce la pierderi de sânge care pun viața în pericol dacă ajutorul nu este furnizat în timp util.
Indiferent dacă rana pătrunde sau nu în cavitatea seroasă, toate rănile sunt împărțite în două grupe: fără afectarea organelor interne și cu afectarea organelor interne.
După cum arată experiența, în 15-20% din numărul total de cazuri de răni de înjunghiere penetrante ale abdomenului, nu se observă nicio afectare a organelor interne, în ciuda faptului că există leziuni ale stratului parietal al peritoneului, adică. poate exista leziuni penetrante fără afectarea organelor interne. Cu răni prin împușcătură, astfel de cazuri sunt posibile, dar pot fi considerate cazuistice. Rănile nepenetrante, așa cum sa menționat mai sus, pot fi, de asemenea, însoțite de leziuni ale organelor interne.
În cazul leziunilor abdominale se disting afectarea organelor parenchimatoase (ficat, splină, pancreas, rinichi), a organelor goale (tractul gastrointestinal, vezica biliară, vezică) și a vaselor (aorta, vena cavă inferioară și venele porte, vasele mezenterice).
Împărțirea organelor în parenchim și gol are o importanță fundamentală nu atât din cauza morfologiei leziunii, cât din cauza diferențelor de simptome, metode de tratament chirurgical și apariția și cursul complicațiilor. Dacă patologia principală pentru afectarea organelor parenchimatoase este pierderea masivă de sânge, atunci pentru leziuni ale organelor goale ale tractului digestiv și vezicii urinare este un factor de infecție masivă (a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal).
Există multe propuneri pentru clasificarea plăgilor abdominale. Cele mai acceptabile dintre ele vor fi discutate mai jos în secțiunile dedicate tratamentului leziunilor de organ, deoarece una dintre sarcinile principale ale creării unei clasificări este determinarea tacticilor de tratament pe baza acesteia. Principiile generale ale acestor clasificări sunt împărțirea leziunilor organelor parenchimatoase în:
1) plăgi superficiale ale capsulei organului; 2) răni ale capsulei și parenchimului care nu ajung în zona pediculului vascular-secretor al organului; 3) plăgi ale capsulei și parenchimului cu afectare a pediculului vascular-secretor al organului; 4) zdrobirea (în cazul unei plăgi prin împușcătură) sau tăierea (în cazul rănirii cu o armă rece) a unei părți a unui organ.
Toate clasificările leziunilor organelor goale pot fi, de asemenea, reduse la un singur principiu: 1) leziuni ale membranei seroase; 2) leziuni care pătrund în lumenul organului; 3) prin răni; 4) strivirea sau intersecția unui organ.
La rănirea organelor goale, localizarea plăgii este de mare importanță - fie că este intraabdominală sau extraperitoneală.
Există o diferență notabilă în dificultățile de diagnostic, tratament și rezultatul leziunii, în funcție de câte organe sunt afectate și câte răni are un anumit organ. Afectarea unui organ se numește o singură leziune (de exemplu, victima are o rană înjunghiată în abdomen cu două răni la ficat, hemoperitoneu și fără alte leziuni).
Dacă organul deteriorat are o rană, o astfel de leziune ar trebui să fie numită monofocală; dacă există mai multe răni, atunci ar trebui să fie numită polifocală. (În exemplul de mai sus avem de-a face cu o singură leziune polifocală, deoarece există mai multe răni hepatice).
Afectarea mai multor organe se numește traumatism multiplu (rana cu glonț la stomac, splina și flexia stângă a colonului, de exemplu).
Printre rănile combinate ale toracelui și abdomenului trebuie să se distingă rănile toracoabdominale, abdomino-toracice și leziunile simultane ale toracelui și abdomenului.
Leziune închisă. La victimele cu traume închise, expunerea la energia mecanică duce la deteriorarea organelor și țesuturilor interne, fără a deteriora pielea.
Leziunile abdominale închise sunt împărțite în leziuni (vânătăi) perete abdominal, afectarea organelor interne ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal. Desigur, afectarea organelor interne este cea mai gravă și periculoasă.
La fel ca și în cazul rănilor, cu o leziune abdominală închisă, se distinge afectarea parenchimului, a organelor goale și a vaselor de sânge mari. Se distinge mai ales hematom retroperitoneal.
Hematomul retroperitoneal (mai corect, hemoragia retroperitoneală) apare atunci când oasele pelviene, coloana vertebrală sunt fracturate sau când organele și vasele retroperitoneale se rup. Se observă cel mai adesea în timpul unei căderi de la înălțime și în timpul unei răni de mașină. Există hematoame unilaterale și bilaterale.
În funcție de amploare, hematoamele retroperitoneale pot conține de la 500 la 3000 ml de sânge. În special, dacă hematomul este limitat la cavitatea pelviană, volumul său estimat este de 500 ml; dacă hematomul ajunge la polii inferiori ai rinichilor de ambele părți, atunci volumul său este de cel puțin 1,5 litri; la atingerea polilor superiori -2 l; la răspândirea la diafragmă - 3 litri. Cu o hemoragie de peste 2 litri, hematomul se extinde în spațiul prevezical și țesutul preperitoneal.
În astfel de cazuri, adesea o parte din sânge (200-300 ml) transpira prin peritoneu în cavitatea abdominală liberă, care este însoțită de un tablou clinic corespunzător și poate fi motivul unei laparotomii nejustificate. În același timp, trebuie amintit că există cazuri de spargere a unui hematom retroperitoneal tensionat în cavitatea abdominală cu sângerare continuă, care necesită o laparotomie imediată.
În plus, în cazul hemoragiei masive, sângele se poate răspândi prin spațiile intermusculare și spațiile celulare către regiunea lombară, fese, perineu și interiorul coapselor. Este clar că un volum atât de mare de pierdere de sânge în sine poate fi cauza morții.
Sângele turnat în spațiul retroperitoneal pătrunde țesutul, iritând un număr mare de receptori nervoși ai plexurilor celiace și lombo-sacrale, ceea ce provoacă un curs lung de șoc traumatic și pareza persistentă a tractului gastrointestinal. După 5-6 zile, pareza tractului gastrointestinal începe să se rezolve, dar în același timp începe să crească endotoxemia, cauzată de absorbția produșilor de descompunere ai sângelui vărsat. Clinic, aceasta se exprimă prin icter prelungit, care poate duce la insuficiență hepato-renală.
Printre leziunile închise ale organelor parenchimatoase se numără: rupturi superficiale (nu mai mult de 3 cm adâncime pentru ficat, 1 cm pentru splină, pancreas și rinichi); rupturi adânci (mai mari decât adâncimea menționată mai sus); rupturi centrale care trec prin zona porții; hematoame subcapsulare (rupturi ale părților periferice ale unui organ cu o capsulă conservată); hematoame intrahepatice (rupturi ale parenchimului cu capsulă conservată); separarea sau zdrobirea unui întreg organ sau a unei părți a acestuia.
Un exemplu de clasificare clinică și morfologică de succes este clasificarea leziunilor hepatice, adoptată de Asociația Americană a Chirurgilor și Traumatologilor în 1986 și revizuită în 1996. Se ia în considerare nu numai morfologia rănilor și a leziunilor închise, ci și dinamica. a dezvoltării leziunilor care nu necesită tratament chirurgical. În această clasificare, a fost posibilă combinarea semnelor atât ale traumei deschise, cât și ale celor închise.
Descriere
Sfârșitul secolului al XX-lea și începutul secolului al XXI-lea se caracterizează printr-o creștere accentuată a rănilor, care este asociată cu creșterea fluxurilor de trafic, construcții înalte și incriminarea societății. Aceste tendințe sunt vizibile mai ales în orașele mari. Cu excepția leziunilor cerebrale traumatice, leziunile abdominale sunt cele mai periculoase deoarece... sunt însoțite de un număr mare de complicații, rate ridicate de mortalitate și invaliditate. Rata globală de mortalitate a victimelor cu leziuni abdominale din cauza traumatismelor combinate ajunge la 60%. Primul loc în frecvența afectarii organelor abdominale este ocupat de organele parenchimatoase (ficat, splină, rinichi).
Eficacitatea îngrijirii medicale pentru orice vătămare depinde în mare măsură de organizarea acesteia, care este de neconceput fără o clasificare clară a leziunilor.
Clasificarea traumatismelor abdominale și a simptomelor
Clasificarea ar trebui să fie simplă și convenabilă pentru utilizare practică și, de asemenea, să facă posibilă alegerea tacticilor de diagnostic și tratament pe baza acesteia. Clasificarea leziunilor prezentată în doctrina internă a chirurgiei militare de câmp îndeplinește aceste cerințe. Totodată, ținând cont de specificul acordării de asistență populației civile afectate, am făcut completări corespunzătoare acestei clasificări.
Agent dăunător. În funcție de tipul de energie care a provocat vătămări corpului uman, vătămarea poate fi:
Mecanic - datorită influenței energiei mecanice. Practic, sunt victimele cu traumatisme mecanice care fac obiectul activității chirurgilor (diverse tipuri de răni, leziuni din cauza accidentelor de mașină, căderi de la înălțime etc.);
Termic - apare de la temperaturi ridicate (arsuri) sau scăzute (degerături). Combustiologii oferă asistență cu acest tip de vătămare;
Chimic - cauzat de contactul cu oricare dintre numeroșii compuși chimici. Strict vorbind, orice otrăvire cu un medicament chimic (inclusiv medicamente) este o leziune chimică. Chirurgii se ocupă însă de consecințele acțiunii așa-numitelor lichide cauterizante (acizi și alcaline), precum necroza tubului digestiv sau degenerarea cicatricială a acestor organe;
Radiații - datorate expunerii la energia radiațiilor.
Combinația a două sau mai multe tipuri de energii care provoacă daune corpului uman se numește vătămare combinată. Este foarte important să ne amintim această definiție, deoarece... Până acum, în multe manuale termenul „leziune combinată” este folosit ca sinonim pentru „rănire combinată”. Desigur, combinația și combinația în sine înseamnă același lucru. Mai mult, în literatura medicală modernă în limba engleză aceste două concepte nu sunt separate. Între timp, o astfel de confuzie de concepte nu contribuie la o orientare rapidă în natura patologiei și, prin urmare, nu ar trebui să se potrivească medicului practic. Prin urmare, acești termeni ar trebui să fie distinși.
Prevalența (scala) leziunii
Pentru a determina volumul vătămării, întregul corp uman este împărțit destul de convențional în 5 zone. Deteriorarea fiecăruia dintre ele duce la metode specifice de diagnostic și tratament și, prin urmare, fiecare dintre ele este tratată de un medic de specialitate corespunzătoare. Aceste zone sunt: 1) capul (și, de asemenea, condiționat coloana vertebrală și măduva spinării), 2) gâtul, 3) pieptul, 4) abdomenul, 5) sistemul musculo-scheletic (membre și pelvis).
Dacă acțiunea unuia dintre agenții nocivi enumerați mai sus este limitată la o singură zonă, vorbim de o leziune izolată a acestei zone (o leziune mecanică izolată a abdomenului, de exemplu). Dacă acțiunea aceluiași agent a provocat leziuni în două sau mai multe zone ale corpului, vorbim despre o leziune combinată (leziune mecanică combinată a toracelui și abdomenului, de exemplu). Deoarece chirurgii se ocupă în primul rând de traume mecanice, termenul „mecanic” este de obicei omis. În cele ce urmează, luăm în considerare doar clasificarea leziunilor mecanice.
Caracteristicile leziunii
Toate daunele mecanice sunt împărțite în deschise (răni) și închise. Această împărțire a prejudiciului nu este mai puțin importantă decât conceptul de „izolat”, „combinat”, „combinat”. Faptul este că leziunile deschise și închise sunt fundamental diferite una de cealaltă: în cauze, severitate, metode de diagnostic, metode de tratament și, cel mai important, rezultate. Prin urmare, aceste daune ar trebui luate în considerare separat.
Leziuni
Un semn absolut al unei răni deschise (rană) este prezența unei plăgi (încălcarea integrității pielii, mucoaselor externe). Rana poate fi cauzată de o armă cu lamă (pumnal, cuțit, „ascuțit”, folosită într-un mediu criminal) sau obiecte de uz casnic folosite ca arme cu lamă (punzine, șurubelniță, furculiță, foarfece etc.). Rănile sunt împărțite în funcție de aspectul rănilor în tocat, tăiat, tocat.
Aspectul rănilor prin puncție este foarte înșelător, deoarece dimensiunea mică a rănii și absența sângerării externe creează impresia unei răni ușoare. Cu toate acestea, acest lucru poate provoca leziuni grave organelor vitale și vaselor mari, astfel încât acest tip de vătămare merită cea mai mare atenție. În schimb, rănile incizate cauzate de o lovitură cu privirea au aspectul cel mai dramatic datorită disecției multor vase subcutanate și separării marginilor. Cu toate acestea, rareori sunt atât de adânci încât organele interne să fie deteriorate (excepția au fost rănile cu sabie din vremuri trecute). Trebuie remarcat faptul că cel mai adesea chirurgul se ocupă de răni de cuțit care sunt răni de înjunghiere, adică. combinați semnele atât ale unei înjunghiuri, cât și ale unei răni tăiate.
Rănile tăiate au fost un atribut indispensabil al conflictelor armate din secolele trecute (halebardă, topor de luptă, sabie, satar), dar în zilele noastre sunt rare și sunt provocate cu topor. Însoțite de o mai mare distrugere a țesuturilor, acestea sunt mai caracteristice rănilor la cap decât ale pieptului și abdomenului.
Un tip ciudat de rană apare atunci când este lovită de o săgeată de la un arc sportiv, o arbaletă sau un harpon de la un pistol subacvatic. În ciuda istoriei străvechi a acestui tip de arme, astfel de răni au început să apară din nou în ultimii ani, iar rănile provocate de acestea pot fi însoțite de leziuni ale organelor vitale.
Pe lângă armele cu lamă, rănile pot fi cauzate de structuri metalice și sticlă (un exemplu clasic este un accident de mașină) și așa-numitele proiectile secundare - fragmente de pietre, cărămizi, fragmente de sticlă care zboară cu viteză mare (când o clădire este distrusă în timpul un cutremur, de exemplu). Asemenea răni se numesc lacerat-vânătați și particularitatea lor este clară din nume. În cele din urmă, un tip special sunt lacerațiile cauzate de câini și animale sălbatice.
Rănile prin împușcătură sunt cele mai periculoase. Spre deosebire de diferite tipuri de răni de arme rece, în care lungimea canalului plăgii (prin urmare, distrugerea țesutului de-a lungul lungimii sale) este determinată de localizarea rănii cutanate și lungimea armei de rănire, lungimea canalului plăgii și gradul de distrugere a țesutului într-o rană prin împușcătură depinde de energia cinetică a proiectilului rănit (glonț, împușcătură, fragment), adică viteza cu care acest proiectil pătrunde în corpul uman.
Acțiunea directă a unui proiectil de armă de foc (glonț) și a unui val de aer comprimat format în fața acestuia provoacă distrugerea țesutului de-a lungul canalului plăgii cu eliberarea parțială a masei zdrobite prin orificiile de intrare și de evacuare. Oasele aflate în calea proiectilului sunt zdrobite cu mare forță și, sub formă de proiectile secundare, afectează țesutul moale din jur.
Amploarea distrugerii țesuturilor în timpul unei răni prin împușcătură este de multe ori mai mare decât dimensiunea proiectilului și canalul plăgii pe care l-a creat. Energia cinetică mare a proiectilului duce la formarea unei așa-numite cavități pulsatorii temporare în țesuturi, a cărei presiune crește atât de rapid și de mult încât apariția sa este comparată cu o explozie interstițială. Dimensiunile acestei cavități variază brusc în funcție de densitatea țesutului; în medie, depășesc calibrul proiectilului de 10 sau mai multe ori. Ca urmare a unei răni împușcate în țesuturi și organe, se disting 3 zone de afectare: zona canalului plăgii, zona de necroză traumatică primară (conmoție) și zona de necroză traumatică secundară (conmoție moleculară).
Zona necrozei traumatice primare variază foarte mult și poate ocupa câțiva centimetri. Imediat după vătămare, pare a fi hemoragii extinse, în timp ce necroza tisulară poate apărea în mod clar după câteva ore sau chiar zile. Această circumstanță face mult mai dificilă selectarea corectă a volumului tratamentului chirurgical primar pentru rănile împușcate și, prin urmare, face dificilă prezicerea complicațiilor.
Zona de agitare moleculară poate fi caracterizată ca necrobioză. Trece în țesuturile normale fără o margine ascuțită, modificările acesteia sunt reversibile, dar în circumstanțe nefavorabile, apare necroza tisulară în această zonă.
Toate rănile împușcate sunt împărțite în glonț, împușcătură și fragmentare. În mod convențional, acestea includ rănile cauzate de un jet de gaz atunci când este tras de la un pistol cu gaz la distanță apropiată.
Rănile de gloanțe provocate de armele mici moderne sunt caracterizate de cea mai extinsă distrugere a organelor și țesuturilor. Rănile multiple de la arme automate lasă victima cu șanse mici de viață.
Rănile multiple sunt tipice pentru fragmentele de obuze de artilerie care explodează sau bombe aeriene. Potrivit chirurgilor americani, în timpul Operațiunii Desert Storm (Golful Persic, 1991), majoritatea rănilor de schij au fost multiple și nepenetrante. Trebuie remarcat aici că în fiecare conflict armat, în funcție de situația specifică, există caracteristici specifice în structura pierderilor sanitare, cu alte cuvinte, în raportul dintre tipurile de răni prin împușcătură.
Un tip special de rănire prin împușcătură este rănirea explozivă de mină. Acest tip de leziune a fost întâlnit în practica chirurgului în ultimii ani când acorda asistență victimelor atacurilor teroriste. Forța distructivă a exploziei depinde de puterea încărcăturii. Într-un spațiu deschis, scade cu fiecare metru față de locul exploziei, dar într-o cameră închisă, chiar și o mică încărcătură provoacă distrugeri enorme. Factorii daunatori in acest caz, pe langa fragmente, sunt actiunea flacarii (arsuri) si a undei de explozie (barotrauma). Astfel, atunci când o mină explodează, apare o rănire combinată.
Toate rănile prin împușcătură sunt împărțite în oarbe și traversante. O rană este considerată oarbă atunci când există doar o gaură de intrare (punctul de intrare al proiectilului de rănire), iar proiectilul de rănire în sine este situat în țesuturi. Cu o rană de trecere, proiectilul rănitor formează nu numai o intrare, ci și o gaură de ieșire (o rană „prin și prin”, conform terminologiei Marelui Război Patriotic).
De regulă, dimensiunile orificiului de intrare corespund dimensiunilor proiectilului rănit, în timp ce orificiul de ieșire, în special atunci când este tras la distanță apropiată, este mult mai mare decât orificiul de intrare, există mai mult țesut distrus în zona sa și mai mult sângerare externă intensă. Aceste circumstanțe trebuie luate în considerare atunci când se acordă îngrijiri medicale la locul unui accident.
Combinând localizarea orificiilor de intrare și de evacuare într-o linie dreaptă, este posibil, cu un grad ridicat de probabilitate, să ne imaginăm cursul canalului rănii și posibile leziuni ale organelor toracice și abdomenului. Cu toate acestea, atunci când se folosesc arme militare moderne, un astfel de model poate să nu existe, mai ales când se folosesc gloanțe cu un centru de greutate deplasat.
Pericolul oricărui tip de rănire crește brusc dacă canalul plăgii pătrunde în cavitatea abdominală. Prin urmare, toate rănile sunt împărțite în nepenetrante și pătrunzătoare. Rănile nepenetrante sunt mai puțin periculoase, dar acest lucru se aplică mai mult rănilor peretelui abdominal anterior.
Rănile de cuțit (în regiunea lombară), ca să nu mai vorbim de rănile împușcate, fără a pătrunde în cavitatea abdominală, pot duce la afectarea rinichilor, pancreasului și duodenului.
Chiar și rănile incizate superficiale, dar extinse, cu afectarea multor vase de sânge subcutanate, pot duce la pierderi de sânge care pun viața în pericol dacă ajutorul nu este furnizat în timp util.
Indiferent dacă rana pătrunde sau nu în cavitatea seroasă, toate rănile sunt împărțite în două grupe: fără afectarea organelor interne și cu afectarea organelor interne.
După cum arată experiența, în 15-20% din numărul total de cazuri de răni de înjunghiere penetrante ale abdomenului, nu se observă nicio afectare a organelor interne, în ciuda faptului că există leziuni ale stratului parietal al peritoneului, adică. poate exista leziuni penetrante fără afectarea organelor interne. Cu răni prin împușcătură, astfel de cazuri sunt posibile, dar pot fi considerate cazuistice. Rănile nepenetrante, așa cum sa menționat mai sus, pot fi, de asemenea, însoțite de leziuni ale organelor interne.
În cazul leziunilor abdominale se disting afectarea organelor parenchimatoase (ficat, splină, pancreas, rinichi), a organelor goale (tractul gastrointestinal, vezica biliară, vezică) și a vaselor (aorta, vena cavă inferioară și venele porte, vasele mezenterice).
Împărțirea organelor în parenchim și gol are o importanță fundamentală nu atât din cauza morfologiei leziunii, cât din cauza diferențelor de simptome, metode de tratament chirurgical și apariția și cursul complicațiilor. Dacă patologia principală pentru afectarea organelor parenchimatoase este pierderea masivă de sânge, atunci pentru leziuni ale organelor goale ale tractului digestiv și vezicii urinare este un factor de infecție masivă (a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal).
Există multe propuneri pentru clasificarea plăgilor abdominale. Cele mai acceptabile dintre ele vor fi discutate mai jos în secțiunile dedicate tratamentului leziunilor de organ, deoarece una dintre sarcinile principale ale creării unei clasificări este determinarea tacticilor de tratament pe baza acesteia. Principiile generale ale acestor clasificări sunt împărțirea leziunilor organelor parenchimatoase în:
1) plăgi superficiale ale capsulei organului; 2) răni ale capsulei și parenchimului care nu ajung în zona pediculului vascular-secretor al organului; 3) plăgi ale capsulei și parenchimului cu afectare a pediculului vascular-secretor al organului; 4) zdrobirea (în cazul unei plăgi prin împușcătură) sau tăierea (în cazul rănirii cu o armă rece) a unei părți a unui organ.
Toate clasificările leziunilor organelor goale pot fi, de asemenea, reduse la un singur principiu: 1) leziuni ale membranei seroase; 2) leziuni care pătrund în lumenul organului; 3) prin răni; 4) strivirea sau intersecția unui organ.
La rănirea organelor goale, localizarea plăgii este de mare importanță - fie că este intraabdominală sau extraperitoneală.
Există o diferență notabilă în dificultățile de diagnostic, tratament și rezultatul leziunii, în funcție de câte organe sunt afectate și câte răni are un anumit organ. Afectarea unui organ se numește o singură leziune (de exemplu, victima are o rană înjunghiată în abdomen cu două răni la ficat, hemoperitoneu și fără alte leziuni).
Dacă organul deteriorat are o rană, o astfel de leziune ar trebui să fie numită monofocală; dacă există mai multe răni, atunci ar trebui să fie numită polifocală. (În exemplul de mai sus avem de-a face cu o singură leziune polifocală, deoarece există mai multe răni hepatice).
Afectarea mai multor organe se numește traumatism multiplu (rana cu glonț la stomac, splina și flexia stângă a colonului, de exemplu).
Printre rănile combinate ale toracelui și abdomenului trebuie să se distingă rănile toracoabdominale, abdomino-toracice și leziunile simultane ale toracelui și abdomenului.
Leziune închisă
La victimele cu traume închise, expunerea la energia mecanică duce la deteriorarea organelor și țesuturilor interne, fără a deteriora pielea.
Leziunile abdominale închise sunt împărțite în leziuni (echimoze) ale peretelui abdominal, leziuni ale organelor interne ale cavității abdominale și spațiu retroperitoneal. Desigur, afectarea organelor interne este cea mai gravă și periculoasă.
La fel ca și în cazul rănilor, cu o leziune abdominală închisă, se distinge afectarea parenchimului, a organelor goale și a vaselor de sânge mari. Se distinge mai ales hematom retroperitoneal.
Hematomul retroperitoneal (mai corect, hemoragia retroperitoneală) apare atunci când oasele pelviene, coloana vertebrală sunt fracturate sau când organele și vasele retroperitoneale se rup. Se observă cel mai adesea în timpul unei căderi de la înălțime și în timpul unei răni de mașină. Există hematoame unilaterale și bilaterale.
În funcție de amploare, hematoamele retroperitoneale pot conține de la 500 la 3000 ml de sânge. În special, dacă hematomul este limitat la cavitatea pelviană, volumul său estimat este de 500 ml; dacă hematomul ajunge la polii inferiori ai rinichilor de ambele părți, atunci volumul său este de cel puțin 1,5 litri; la atingerea polilor superiori -2 l; la răspândirea la diafragmă - 3 litri. Cu o hemoragie de peste 2 litri, hematomul se extinde în spațiul prevezical și țesutul preperitoneal.
În astfel de cazuri, adesea o parte din sânge (200-300 ml) transpira prin peritoneu în cavitatea abdominală liberă, care este însoțită de un tablou clinic corespunzător și poate fi motivul unei laparotomii nejustificate. În același timp, trebuie amintit că există cazuri de spargere a unui hematom retroperitoneal tensionat în cavitatea abdominală cu sângerare continuă, care necesită o laparotomie imediată.
În plus, în cazul hemoragiei masive, sângele se poate răspândi prin spațiile intermusculare și spațiile celulare către regiunea lombară, fese, perineu și interiorul coapselor. Este clar că un volum atât de mare de pierdere de sânge în sine poate fi cauza morții.
Sângele turnat în spațiul retroperitoneal pătrunde țesutul, iritând un număr mare de receptori nervoși ai plexurilor celiace și lombo-sacrale, ceea ce provoacă un curs lung de șoc traumatic și pareza persistentă a tractului gastrointestinal. După 5-6 zile, pareza tractului gastrointestinal începe să se rezolve, dar în același timp începe să crească endotoxemia, cauzată de absorbția produșilor de descompunere ai sângelui vărsat. Clinic, aceasta se exprimă prin icter prelungit, care poate duce la insuficiență hepato-renală.
Printre leziunile închise ale organelor parenchimatoase se numără: rupturi superficiale (nu mai mult de 3 cm adâncime pentru ficat, 1 cm pentru splină, pancreas și rinichi); rupturi adânci (mai mari decât adâncimea menționată mai sus); rupturi centrale care trec prin zona porții; hematoame subcapsulare (rupturi ale părților periferice ale unui organ cu o capsulă conservată); hematoame intrahepatice (rupturi ale parenchimului cu capsulă conservată); separarea sau zdrobirea unui întreg organ sau a unei părți a acestuia.
Un exemplu de clasificare clinică și morfologică de succes este clasificarea leziunilor hepatice, adoptată de Asociația Americană a Chirurgilor și Traumatologilor în 1986 și revizuită în 1996. Se ia în considerare nu numai morfologia rănilor și a leziunilor închise, ci și dinamica. a dezvoltării leziunilor care nu necesită tratament chirurgical. În această clasificare, a fost posibilă combinarea semnelor atât ale traumei deschise, cât și ale celor închise.
Diagnosticul traumatismului abdominal
Diagnosticul de leziune este fără îndoială dacă există o rană pe peretele abdominal. Este mai dificil de decis dacă rana este nepenetrantă sau dacă pătrunde în cavitatea abdominală. Un semn absolut și direct al unei plăgi penetrante este pierderea organelor și țesuturilor interne din rană (cel mai adesea fire de omentum mai mare, mai rar - bucle ale intestinului subțire), scurgeri de conținut intestinal, bilă, urină din rană cu colorarea corespunzătoare a pansamentului (lenjerie de corp) și miros.
În absența semnelor de mai sus, diagnosticul unei plăgi penetrante se face pe baza simptomelor indirecte care indică prezența conținutului patologic în cavitatea abdominală (sânge, conținut intestinal, urină). În acest caz, prezența unei cantități mari de sânge în cavitatea abdominală este combinată cu semne de pierdere generală de sânge, iar conținutul tractului gastrointestinal și al urinei sunt combinate cu semne de intoxicație și peritonită.
Deoarece semnele de afectare a organelor abdominale au multe în comun, atât cu răni, cât și cu traumatisme închise, acestea vor fi prezentate mai jos. Trebuie subliniat aici că în cazurile îndoielnice, când simptomele din cavitatea abdominală sunt neclare sau absente, o concluzie finală despre natura plăgii se face numai după tratamentul chirurgical primar al plăgii peretelui abdominal. În unele cazuri, cu răni puncătoare de mase musculare mari în zonele limită abdomenului (lombare, inghinale, fese), diagnosticul de rană penetrantă poate fi stabilit ca urmare a vulnerografiei.
Tehnica vulnerografiei presupune așezarea unei suturi de șnur de poșetă cu un fir puternic (mătase, lavsan) în jurul deschiderii plăgii perforate sub anestezie locală. Un cateter urinar pediatric steril este introdus cu atenție în canalul plăgii până la adâncimea posibilă, în jurul căruia este strânsă strâns sutura cu șnur de pungă. Folosind o seringă sub presiune, se injectează în cateter 20 ml de contrast solubil în apă 20% și se ia o radiografie în două proiecții. Cu o rană penetrantă, agentul de contrast intră în cavitatea abdominală, răspândindu-se între ansele intestinului și provocând durere. Cu o rană nepenetrantă, contrastul sub formă de lac se acumulează în țesuturile moi. Cu toate acestea, trebuie recunoscut faptul că datele negative de vulnerografie nu fac posibilă excluderea absolută, completă a caracterului penetrant al leziunii. Nu există nicio îndoială că avantajul metodei este că chirurgul devine conștient Direcția Generală canal lung al plăgii, care facilitează tratamentul chirurgical primar (dacă este indicat).
În cazul rănilor închise, bunăstarea victimei nu corespunde întotdeauna cu severitatea reală a rănilor. Astfel, la o ruptură a organelor parenchmatoase sau a intestinului subțire, starea de sănătate în primele ore după leziune poate fi satisfăcătoare, în timp ce o vânătaie a peretelui abdominal fără afectarea organelor interne imediat după leziune poate da impresia de pagubă serioasă. Principala plângere a victimelor este durerea abdominală de diferite localizare, intensitate și radiații. Dacă ficatul este afectat, durerea iradiază spre centura scapulară din dreapta, iar dacă splina este rănită, durerea radiază spre stânga. Pot exista plângeri de limbă uscată, greață, vărsături, retenție de gaze, lipsă de scaun și dificultăți la urinare.
La examinareÎn primul rând, ar trebui să acordați atenție semnelor generale ale anemiei acute din cauza sângerării interne - paloarea pielii și a membranelor mucoase vizibile, transpirație rece, frecvente respirație superficială, puls frecvent (mai mult de 100 de bătăi pe minut) de umplere slabă, tensiune arterială scăzută (sub 100 mm Hg), cu traumatisme la nivelul organelor goale, se remarcă adesea limba uscată. Sângerarea cauzată de ruptura renală se poate manifesta ca hematurie masivă.
La examinarea abdomenului, pot fi detectate abraziuni, vânătăi și hemoragii. Cu toate acestea, absența lor pe peretele abdominal nu exclude prezența unor traume severe la nivelul organelor interne. Ar trebui să acordați atenție prezenței balonării și asimetriei acesteia ca urmare a diferitelor „umflături”. Un semn important de afectare a organelor interne este dispariția excursiilor respiratorii ale peretelui abdominal anterior.
Tensiunea difuză în mușchii peretelui abdominal anterior și durerea la palpare, în special în zona inelului ombilical, sunt semne care indică leziuni ale organelor interne.
Balonarea abdominală (fără tensiune musculară) nu este un semn sigur de deteriorare a organelor interne; umflarea ascuțită care apare în primele 2 ore după leziune este caracteristică unui hematom retroperitoneal. Balonarea abdominală severă și tensiunea musculară sunt observate la victimele cu peritonită purulentă difuză, eliberată la mai mult de 12 ore după leziunea organelor goale. În astfel de cazuri, un simptom patognomonic care indică peritonita datorată leziunilor organelor interne este simptomul Shchetkin-Blumberg, care poate fi absent în primele ore după leziune. În cazurile de sângerare intraabdominală, durerea și simptomele pozitive de iritare a peritoneului sunt observate în absența tensiunii în peretele abdominal anterior (simptomul Kulenkampf). Scurtarea sunetului de percuție în părțile laterale ale abdomenului indică acumularea de lichid liber în cavitatea abdominală (sânge, exudat, transudat, conținut intestinal, puroi, urină etc.). Spre deosebire de un hematom retroperitoneal, în care se detectează și scurtarea sunetului de percuție, dar limitele acestei scurtări nu se modifică (simptomul lui Joyce), limita scurtării care apare în prezența fluidului liber se mișcă atunci când victima se întoarce asupra sa. latură.
Când un organ gol se rupe în cavitatea abdominală, se poate detecta gaz liber, care, acumulându-se sub cupola dreaptă a diafragmei, are ca rezultat scăderea sau dispariția zonei de scurtare a sunetului de percuție peste zona ficatului. Acest semn indică o ruptură a unui organ gol, dar absența acestui semn nu exclude o astfel de ruptură.
Absența sunetelor peristaltice la victimă cu absența simultană a umflăturilor ascuțite indică leziuni ale organelor interne. Balonarea și absența sunetelor peristaltice pot fi observate cu hematom retroperitoneal și în stadii târzii peritonită.
Stabilirea unui diagnostic de hematom retroperitoneal este o chestiune dificilă și responsabilă. De regulă, victimele sunt în stare gravă, conștiința lor este afectată din cauza leziunilor cerebrale traumatice și există semne pierdere acută de sânge, care în prezența fracturilor membrelor sau fracturilor coastelor cu hemmotorax este destul de de înțeles. Diagnosticul se face, de regulă, în timpul unei dinamici examen clinic si instrumental (radiografie, ecografie, CT).
Din semne clinice hematom retroperitoneal, simptomul lui Joyce este cel mai indicativ: zona de scurtare a sunetului de percuție deasupra hematomului nu se schimbă atunci când poziția corpului victimei se schimbă, spre deosebire de lichidul liber din cavitatea abdominală, care se mișcă atunci când poziția corpului se schimbă. .
De remarcat este dezvoltarea unei pareze intestinale pronunțate în prima oră după leziune, spre deosebire de pareza ca manifestare a peritonitei, care apare mai târziu, la 8-12 ore după leziune.
În prezența leziunilor combinate, valoarea simptomelor clinice pentru leziunile abdominale deschise și închise scade brusc: tensiunea în mușchii peretelui abdominal anterior este observată la victimele cu leziuni cerebrale traumatice sau fracturi ale coastelor; la victimele inconștiente, este imposibil de detectat durerea abdominală, simptomul Shchetkin-Blumberg etc. Adesea, cu fracturi ale coloanei vertebrale, coastelor inferioare, oaselor pelvine și cu hematoame retroperitoneale apar simptome de peritonism (balonare, inhibarea peristaltismului, simptome slab pozitive de iritație peritoneală). Prin urmare, pentru traumatismele abdominale închise sunt utilizate în prezent o serie de metode obiective de cercetare, atât neinvazive, cât și invazive.
Cea mai veche și cea mai comună este metoda radiografiei. Dacă starea victimei o permite, aceasta este examinată în poziție în picioare și apoi întinsă pe spate și întinsă pe o parte.
Când examinați în picioare, acordați atenție prezenței gazului liber sub cupolele diafragmei. Se crede că gazul liber este cel mai bine detectat atunci când victima este poziționată pe partea stângă și fasciculul de raze X este îndreptat orizontal (laterografie).
Lichidul liber în cavitatea abdominală este detectat sub formă de umbre parietale ca o panglică în canalele laterale și lărgirea spațiilor interloop, în special vizibile pe fundalul pneumatozei intestinale. Pe o radiografie simplă, hematomul retroperitoneal arată ca o umbră difuză, față de care umbra mușchiului iliopsoas (adică Ileopsoas) dispare. În cazul fracturilor pelvine, este necesar să se excludă afectarea vezicii urinare, care se realizează prin cistografia de contrast. În acest caz, hematomul retroperitoneal provoacă deformarea și deplasarea vezicii urinare, care este clar vizibilă pe cistogramă. Un diagnostic topic mai detaliat pentru traumatismele abdominale nu are prea mult sens, deoarece prezența conținutului patologic în cavitatea abdominală este o indicație absolută pentru intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, metoda cu raze X necesită mult timp și acuratețea ei de diagnosticare nu depășește 70%.
Dacă se suspectează o ruptură a vezicii urinare, rezultatele cateterizării vezicii urinare sunt evaluate și, dacă este indicat, cistografia de contrast.
După cum sa menționat mai sus, incapacitatea sau dificultatea de a urina în mod independent ridică suspiciunea de leziune a organelor urinare. Dacă în timpul cateterismului se obține mai mult de 1 litru de urină cu sânge, trebuie suspectată ruptura intraabdominală a vezicii urinare (intrarea lichidului din cavitatea abdominală). Cu toate acestea, absența acestei caracteristici nu ne permite să excludem un astfel de decalaj.
La încercare nereușită Dacă cateterul este introdus în vezică, cateterismul trebuie oprit. Aspect cantitate mica sângele proaspăt indică o leziune a uretrei. În astfel de cazuri, în loc de cistografie, efectuați uretrografie.
Dacă este necesar, chirurgul trebuie să efectueze aceste studii în mod independent. Cistografia se efectuează după cum urmează. În condiții aseptice, 250-300 ml de 20% solubil în apă agent de contrast. După ce contrastul este injectat în vezică, cateterul este fixat cu o clemă hemostatică și se fac trei radiografii: o fotografie directă a zonei pelvine, o fotografie directă a vezicii urinare într-o proiecție oblică și o fotografie directă a pelvinului. zona după ce vezica urinară a fost golită de soluția de contrast.
La analiza rezultatelor obținute se acordă atenție poziției vezicii urinare, formei, mărimii, contururilor acesteia, prezenței scurgerii soluției de contrast în țesutul perivezical (în caz de rupturi extraperitoneale, și/sau în cel liber). cavitatea abdominală (în caz de rupturi intraabdominale).
În timpul uretrografiei, cateterul urinar este trecut doar la locul obstrucției, iar după administrarea a 20 ml de soluție de contrast 20% se fac două fotografii în proiecție directă și oblică. Fluxul agentului de contrast dincolo de contururile uretrei indică leziune.
Metodă diagnosticul cu ultrasunete nu necesita o camera special echipata si poate fi efectuat oriunde - pe canapeaua din sala de asteptare, pe targa, pe masa de operatie. Medicul are posibilitatea de a observa imaginea cu ultrasunete pe ecranul dispozitivului în timp real, în timp ce examinarea durează câteva minute.
Semnele prezenței lichidului liber în cavitatea abdominală sunt separarea straturilor parietale și viscerale ale peritoneului în zonele înclinate ale abdomenului și în zona pelviană. Cu cât mai mult fluid (sânge) în cavitatea abdominală, cu atât straturile peritoneului sunt mai îndepărtate unele de altele. Valoarea metodei de cercetare cu ultrasunete constă, în plus, în faptul că poate vizualiza cu ușurință acele leziuni de organ care nu au dus la sângerare intraabdominală.
În special, vorbim despre diagnosticul hematoamelor subcapsulare și centrale ale ficatului, diverse leziuni rinichi si pancreas. Utilizarea metodei cu ultrasunete permite monitorizarea dinamică a stării acestor organe parenchimatoase și stabilirea în timp util a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical (de exemplu, atunci când dimensiunea unui hematom intraorgan crește cu tendința de a pătrunde în cavitatea abdominală).
În același timp, această metodă nu este lipsită de dezavantaje. Nu face nimic pentru a diagnostica leziunile organelor goale. Balonarea intestinală severă sau prezența emfizemului de țesut moale ascunde aproape întreaga imagine din cavitatea abdominală și face ca examinarea cu ultrasunete să fie ineficientă.
Metoda tomografiei computerizate cu raze X este utilizată în cazurile în care este necesară clarificarea stării organelor parenchimatoase, a aortei și a focarelor de hemoragie în cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal.
Deoarece acest studiu este efectuat într-o cameră specială pentru o perioadă destul de lungă, este posibil numai dacă hemodinamica pacientului este stabilă. Prezența ventilației mecanice nu este o contraindicație pentru RCT. Înainte de studiu, se efectuează de obicei creșterea contrastului a organelor parenchimoase, pentru care se injectează intravenos 50 ml din soluția oficială Omnipaque. Densitatea organelor și țesuturilor se determină folosind scara Hounsfield în unități H, conform căreia valoarea [-1000] corespunde densității aerului, valoarea densității apei și valoarea [+1000] densității oase plate.
După efectuarea secțiunilor axiale ale întregii cavități abdominale, se evaluează dimensiunea organelor, structura acestora, volumul și structura hematoamelor, prezența rupurilor de parenchim, volumul conținutului patologic în cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal.
În același timp, trebuie subliniat faptul că prezența unei cantități mari de gaz în lumenul tractului gastrointestinal (cu pareză, după examinarea endoscopică), emfizemul țesuturilor moi, corpurile metalice străine în țesuturi și structurile metalice de pe corpul victimei (de exemplu, aplicarea dispozitivelor de fixare externă în timpul fracturilor oaselor pelvine) - reduce capacitatea de diagnosticare a RCT. Expunerea mare la radiații a pacientului obligă la o abordare strictă a indicațiilor pentru studii dinamice.
Laparocenteza impresionează prin simplitate, viteză și eficiență. Cu toate acestea, este necesară o anumită experiență pentru a o efectua în siguranță, deoarece... în mâinile inepte, poate duce în sine la leziuni ale intestinului subiacent sau (dacă tehnica este incorectă) la o concluzie falsă.
O contraindicație pentru utilizarea sa este balonarea severă a abdomenului și prezența multiplelor cicatrici postoperatorii ale peretelui abdominal anterior, indicând o probabilitate mare de apariție. proces de adeziv cu fixarea anselor intestinale pe peretele abdominal anterior.
Sub anestezie locală (20 ml soluție de novocaină 0,5%), pielea este disecată cu un bisturiu imediat sub buric de-a lungul liniei mediane timp de 1 cm în direcția transversală. Folosind un fir de mătase nr. 8 pe un ac de tăiere, se cusează marginea superioară a plăgii pielii și acest fir este folosit ca suport, ridicând conic o secțiune a peretelui abdominal anterior cu el. Datorită prezenței în zona buricului unei conexiuni fibroase puternice între piele și aponevroză, tragerea firului vă permite să ridicați și să fixați ferm aponevroza. Prin incizia pielii și țesutul subcutanat, se aduce un trocar la aponevroză, fixat cu un suport, și se trece cu o mișcare de rotație în cavitatea abdominală în direcție oblică în sus și ușor spre stânga. În acest caz, apare o senzație de eșec (aponevroza poate fi mai întâi străpunsă cu vârful unui bisturiu). Dacă, după îndepărtarea stiltului, sângele, exudatul sau lichidul pătat cu bilă (conținutul intestinal) curge prin tubul trocar din cavitatea abdominală, ar trebui considerată ca fiind stabilită afectarea organelor interne; alte manipulări nu sunt necesare. Dacă nu există flux din cavitatea abdominală prin tubul trocar, trebuie introdus prin acesta un cateter cu clorură de vinil.
La capătul introdus în cavitatea abdominală, cateterul trebuie să aibă numeroase orificii pe o lungime de 10-15 cm. Cateterul se introduce pe toată lungimea sa în următoarea secvență: la dreapta și în sus (până la ficat), la stânga și în sus (până la splină), strict la stânga (în canalul lateral stâng), în jos și la stânga (în pelvis), strict în jos (până la vezică), în jos și în dreapta (spre cecum și în canalul lateral drept).
După ce a introdus cateterul în zona dorită, de fiecare dată se injectează 100 ml de soluție de novocaină sau soluție izotonică de clorură de sodiu în cavitatea abdominală cu o seringă, apoi soluția este aspirată cu aceeași seringă.
Detectarea sângelui, a conținutului intestinal, a urinei sau a exudatului tulbure indică leziuni ale organelor interne. Colorația roz a lichidului de lavaj obținut din abdomenul lateral și inferior poate depinde de prezența unui hematom retroperitoneal cu scurgere de sânge prin stratul posterior al peritoneului. Dacă rezultatul testului este discutabil, tubul trocarului este îndepărtat și cateterul este lăsat în cavitatea abdominală. Capătul său exterior este fixat cu ajutorul unui suport de fir aplicat anterior. Aplicați un bandaj steril. Cateterul poate rămâne în cavitatea abdominală până la două zile. Lavajul diagnostic repetat al cavității abdominale trebuie efectuat la o zi după laparocenteză. Dacă datele sunt discutabile, cateterul poate fi lăsat pentru o altă zi pentru spălări repetate. Lichidul obținut prin aspirație prin cateter este trimis la laborator pentru testare pentru celule roșii, globule albe și amilază.
Laparoscopie Cum metoda instrumentală folosit doar în scopuri de diagnostic, în unele cazuri poate fi utilizat pentru hemostază (de exemplu, cu afectare hepatică superficială). Utilizarea laparoscopiei vă permite să examinați vizual cavitatea abdominală și să evaluați gradul de deteriorare și, prin urmare, să decideți în cele din urmă asupra necesității laparotomiei.
În același timp, ca și la efectuarea laparocentezei (laparocenteza este prima și obligatorie etapă a laparoscopiei), efectuarea corectă a laparoscopiei și interpretarea datelor obținute necesită o anumită experiență. Contraindicațiile laparoscopiei sunt balonarea severă a abdomenului, prezența cicatricilor multiple pe peretele abdominal anterior, precum și o afecțiune extrem de gravă cauzată de șoc, afectarea toracelui și a creierului. Acest lucru se datorează faptului că numai cu suficient pneumoperitoneu (1,5-2 l) toate părțile cavității abdominale pot fi examinate amănunțit, iar pneumoperitoneul cu un astfel de volum afectează în mod semnificativ nu numai funcția respirației externe, ci și parametrii hemodinamici. Aplicarea unui pneumoperitoneu mare este absolut contraindicată în cazurile de suspiciune de ruptură diafragmatică, deoarece acest lucru va duce rapid la pneumotorax tensionat și moartea victimei.
Trocarul laparoscopului se introduce în același mod ca în timpul laparocentezei. După introducerea trocarului, stilul este îndepărtat și se introduce un tub optic conectat printr-un ghidaj luminos la iluminator. Pneumoperitoneul necesar studiului se aplică prin introducerea de aer, oxigen, dioxid de carbon sau protoxid de azot printr-un robinet special pe trocar, sau perforați suplimentar cavitatea abdominală în regiunea iliacă stângă cu un ac special disponibil în trusa laparoscopului.
O examinare detaliată a organelor abdominale se realizează prin schimbarea poziției pacientului pe masa de operație. Când este poziționat pe partea stângă, puteți examina canalul lateral drept cu partea oarbă, ascendentă a colonului, jumătatea dreaptă a colonului și ficatul. Simeringul în această poziție se deplasează spre stânga. Când pacientul este poziționat pe partea dreaptă, canalul lateral stâng cu colonul descendent devine accesibil.
La pacienții cu traumatisme concomitente, poziția pe masa de operație este adesea forțată, ceea ce face dificilă o examinare detaliată a organelor abdominale.
În cazul fracturilor oaselor pelvine, de regulă, hematoamele mari retroperitoneale și preperitoneale ies în cavitatea abdominală. Este posibil să se examineze o splină deteriorată nemarită în cazuri rare. Concluzia despre rănirea ei se face pe baza semnelor indirecte - scurgeri și acumulare de sânge în canalul lateral stâng.
Sângerarea de la un ficat deteriorat este mai ușor de detectat, deoarece majoritatea acestui organ este ușor de examinat. Cu toate acestea, lacrimile suprafata spatelui ficatul nu este vizibil. Diagnosticul de ruptură în aceste cazuri se bazează pe acumularea de sânge în spațiul subhepatic drept și canalul lateral drept. Nivelul sanguin la marginea pelviană indică suficient pierderi mari de sânge(mai mult de 0,5 l). Prezența sângelui numai între ansele intestinale poate apărea atunci când pierderea de sânge este mai mică de 03-0,5 litri. Lichidul galben deschis în cavitatea abdominală sugerează afectarea porțiunii intraperitoneale a vezicii urinare. Pentru a clarifica diagnosticul, este necesar să se injecteze o soluție de albastru de metilen în cavitatea vezicii urinare. Dacă apare o soluție colorată (după 5-10 minute) în cavitatea abdominală, diagnosticul de afectare a peretelui vezicii urinare devine evident. Prezența lichidului tulbure în cavitatea abdominală face să se suspecteze leziuni intestinale.
Tratamentul traumatismelor abdominale
Pacienții cu răni abdominale, atât penetrante, cât și nepenetrante, sunt supuși tratamentului chirurgical. Excepție fac rănile de înjunghiere superficiale ale peretelui abdominal care au mai mult de 24 de ore și sunt deja infectate. Astfel de răni nu sunt supuse unui tratament chirurgical primar clasic, ci sunt tratate cu o soluție antiseptică, acoperită cu un bandaj, iar starea victimei este monitorizată activ în următoarele 48 de ore. Apariția semnelor de hemoragie intraabdominală sau peritonită este o indicație pentru laparotomie. Cu o accidentare abdominală închisă, tacticile sunt mai diferențiate. Victimele cu vânătăi ale peretelui abdominal, cu acele hematoame intraorganice ale organelor parenchimatoase care nu au tendința de a crește, cu hematoame subcapsulare mici și stabile sunt supuse unui tratament conservator.
Începutul istoriei moderne a managementului conservator al pacienților cu traumatisme la nivelul organelor parenchimatoase a fost pus de M.R. Kagr et al (1983), care au publicat un studiu al procesului de vindecare a rupturilor hepatice fără tratament chirurgical la 117 copii. Autorii au descoperit că procesul post-traumatic durează de la 3 la 4 luni și are loc în patru etape: în prima etapă are loc resorbția sângelui, în a doua, vindecarea golului, în a treia, o reducere a dimensiunii defect, iar în al patrulea, refacerea completă a structurii omogene a ficatului. Cu toate acestea, majoritatea chirurgilor au avut obiecții semnificative față de tacticile conservatoare. În primul rând, prezența sângelui în cavitatea abdominală necesită laparotomie, indiferent de stabilitatea hemodinamică sau instabilitate. În al doilea rând, fără îndrumare vizuală, chirurgii nu ar putea evalua leziunile care pun viața în pericol. Și, cel mai important, pentru metoda nechirurgicala tratamentul este necesar cu precizie absolută exclude alte leziuni intraperitoneale.
Aceste probleme au fost rezolvate după introducerea pe scară largă în practică a unui astfel de diagnostic modern și tehnologii de vindecare precum ultrasunetele, CT și angiografia. Aceste metode fac posibilă vizualizarea cu mare precizie a morfologiei și severității leziunilor ficatului, splinei și pancreasului, cuantifica volumul hemoperitoneului și rata de creștere a acestuia și oferă, de asemenea, informații complete despre prezența sau absența leziunilor altor organe. a cavităţii abdominale şi a spaţiului retroperitoneal.
Experiența arată că destul de des (până la 80% din cazuri) cu o leziune hepatică închisă în timpul laparotomiei, chirurgii notează că sângerarea sa oprit deja. Prin urmare, o serie de autori consideră că indicația pentru laparotomia de urgență nu este volumul hemoperitoneului (sângele poate fi mai mic de 500 sau mai mult de 500 ml), ci instabilitatea hemodinamică prelungită, în ciuda transfuziei a 2-3 unități de sânge.
Hematoamele subcapsulare și centrale ale organelor parenchimatoase cresc mai întâi ușor în volum și apoi se rezolvă treptat. Unii experți consideră că leziunile ficatului și splinei de severitate I și II sunt supuse unui tratament conservator cu hemodinamică stabilă. În opinia lor, tratamentul conservator necesită excluderea sângerărilor intense intra-abdominale, cu grijă observatie dinamica folosind ultrasunete sau CT.
Într-adevăr, decizia de a gestiona conservator un pacient cu un diagnostic stabilit de afectare a organelor parenchimatoase plasează o mare responsabilitate chirurgului. Conform datelor statistice din literatura străină din ultimii ani, managementul conservator al leziunilor hepatice închise cu selecția adecvată a pacienților s-a dovedit a fi eficient în 94% din cazuri. În același timp, din practică sunt cunoscute cazuri de rupturi în două etape de hematoame subcapsulare și centrale în stadiile târzii după leziune. Conform studiilor multicentrice ale Asociației Chirurgilor Traumatologi din SUA, rata de eșec a tratamentului conservator ajunge la 20%. Credem că o rată atât de mare de eșec se datorează lipsei unor criterii stricte de selecție a pacienților în perioada initiala introducerea de noi tactici. În plus, există o tendință a colegilor americani de a externa victimele din spital în 3-4 zile, fără a evalua dinamica procesului traumatic în parenchimul hepatic, fără o analiză amănunțită a modificărilor morfofuncționale, folosind doar o singură examinare CT, fără toată gama de metode de radiație, inclusiv ultrasunete, ecografie Doppler. , iar conform indicațiilor - angiografie. Indicative în acest sens sunt cuvintele lui E.E.Moore (Denver, SUA), care în 1995 și-a cerut colegilor să-și reconsidere pozițiile cu privire la ecografie și să înceapă introducerea pe scară largă a acestei metode „cum se face în majoritatea țărilor dezvoltate”.
Tratamentul conservator în cazurile de traumatism închis al organelor parenchimatoase ale cavității abdominale, stabilit prin ecografie și CT, este indicat în următoarele condiții: 1) hemodinamică stabilă; 2) indicatori stabili de hemoglobină și hematocrit; 3) absența lezării altor organe ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal care necesită tratament chirurgical; 4) disponibilitatea echipamentului medical și a personalului adecvat pentru monitorizare non-stop.
Factorii decisivi care determină eficacitatea tratamentului conservator sunt, în primul rând, selecția corectă a pacienților și, în al doilea rând, examinarea repetată și frecventă a acestora în primele 2-3 zile după leziune.
În prezent, ultrasunetele sunt folosite ca metodă de screening pentru a identifica modificările morfologice ale organului și pentru a monitoriza dinamica acestora. Deoarece ultrasunetele nu sunt foarte informative la pacienții cu emfizem extins al țesuturilor moi, în astfel de cazuri se utilizează un examen CT de urgență.
Dinamica negativă relevată de aceste metode servește ca indicație pentru utilizarea ecografiei Doppler (USDG) și a angiografiei, aceasta din urmă fiind nu doar un diagnostic, ci și o procedură terapeutică care permite realizarea hemostazei prin metode endovasculare.
Metodele endovasculare de hemostază se bazează pe introducerea de substanțe sclerozante, embolii, baloane, spirale în vasul deteriorat, creând obstacol mecanic fluxul sanguin cu tromboză ulterioară, ceea ce duce la ocluzia lumenului acestui vas într-o anumită măsură. După invenția din 1975 de către G. Gianturco și coautorii spiralelor elastice din oțel de până la 5 cm lungime și mai puțin de 1 mm în diametru, au fost propuse multe modificări ale acestor embolii artificiali. Cele mai comune dintre ele sunt mini-spiralele din oțel cu fire de teflon întrețesute („Trufill”, „Tornado”).
Echipamentele chirurgicale moderne cu raze X și tehnologiile dezvoltate fac posibilă utilizarea cu succes a metodelor de hemostază endovasculară pentru leziuni hepatice și splinei, mai ales în cazurile în care există contraindicații pentru tratamentul chirurgical sau în perioada postoperatorie, când apare așa-numita sângerare secundară din cauza apariția anevrismelor arteriale false, a fistulelor arteriovenoase și a hemobiliei, când tratamentul chirurgical este asociat cu risc crescut.
Disponibil diverse puncte vedere asupra contraindicațiilor pentru efectuarea hemostazei endovasculare, dar toți autorii consideră, în unanimitate, cea mai gravă contraindicație ca fiind doar intoleranța severă la medicamentele cu iod. În același timp, trebuie recunoscut că tehnica hemostazei endovasculare, pe lângă echipamentul complex, necesită cele mai înalte calificări ale unui chirurg radiologic.
Tratamentul conservator include refacerea pierderilor de sânge, măsuri anti-șoc, administrarea de agenți hemostatici, hemodeză și vasopresoare.
După îndepărtarea victimei din șoc, se iau măsuri de combatere a parezei tractului gastrointestinal: intubație nazo-jejunală, administrare intravenoasă de soluții care conțin potasiu, clisme hipertonice. Blocajele novocainei perinefrice utilizate în trecut au fost acum abandonate din cauza ineficienței.
Prezența semnelor evidente de sângerare intraabdominală la victimele cu traumatism abdominal închis este o indicație absolută pentru intervenția chirurgicală imediată, indiferent de severitatea stării victimei și de parametrii hemodinamici.
O victimă cu o imagine clinică a unei rupturi a unui organ gol ar trebui, de asemenea, să fie supusă imediat unei intervenții chirurgicale. Cu toate acestea, în cazul internării târzii, când există o imagine clinică detaliată a peritonitei cu intoxicație, tulburări electrolitice și hemodinamică instabilă, are nevoie de o perioadă scurtă (nu mai mult de o oră și jumătate până la două ore), dar intensiv. pregătirea preoperatorie. Se bazează pe terapia infuzie-transfuzie.
În cele din urmă, dacă este detectată o ruptură a vezicii urinare la o victimă cu o leziune combinată severă care se află într-o stare de șoc traumatic, atunci intervenția chirurgicală pentru aceasta poate fi amânată până când victima este scoasă din șoc.
Dacă există semne evidente ale unei plăgi abdominale penetrante, operația începe imediat cu laparotomie pe linia mediană. În toate celelalte cazuri, se efectuează tratamentul chirurgical primar al plăgii, a cărui sarcină este nu numai îndepărtarea țesutului neviabil, hemostaza și sutura, ci și determinarea finală a naturii rănii: dacă este penetrantă sau nu.
Cu un canal lung al plăgii, în special la pacienții obezi, îndeplinirea acestei sarcini prezintă adesea anumite dificultăți. Efectuarea vulnerografiei este acceptabilă, dar rezultatele acesteia nu corespund întotdeauna adevărului, iar dacă datele de vulnerografie sunt negative, chirurgul va trebui să monitorizeze cu atenție starea pacientului în următoarele 24-48 de ore.
De regulă, vulnerografia se efectuează pentru rănile de puncție în zonele care mărginesc abdomenul (lombare, inghinale, fese), în absența manifestari clinice accident intraabdominal. Trebuie amintit că în cazul leziunilor abdominale, orice îndoială este rezolvată în favoarea intervenției chirurgicale.
Prin urmare, există o regulă - rana peretelui abdominal anterior trebuie tratată în așa fel încât chirurgul să poată vedea clar fundul canalului plăgii, dacă nu ajunge la peritoneu. Dacă canalul plăgii ajunge în țesutul adipos preperitoneal, chirurgul trebuie să examineze cu atenție zonele adiacente ale peritoneului pentru a nu rata cel mai mic defect. În astfel de cazuri, ajută la compararea dimensiunii rănii pielii cu dimensiunea canalului rănii atunci când o disecați strat cu strat: dacă dimensiunea rănii de țesut moale scade rapid, atunci arma rănită avea un capăt neascuțit (configurația a lamei unui cuțit obișnuit) iar lungimea canalului este mică. Dacă dimensiunile canalului plăgii în timpul tratamentului rămân egale cu dimensiunile plăgii cutanate, aceasta indică o lungime mare a canalului plăgii și astfel de răni sunt, de regulă, pătrunzătoare. Prezența unui defect peritoneal este o indicație pentru o laparotomie mediană largă.
Având în vedere că până la terminarea tratamentului chirurgical primar este imposibil să se pronunțe asupra necesității laparotomiei, care se efectuează sub anestezie endotraheală cu relaxante musculare, tratamentul plăgii trebuie efectuat și sub anestezie endotraheală cu relaxante musculare. În primul rând, în astfel de cazuri, problema expansiunii plăgii în timpul tratamentului chirurgical primar este eliminată (dacă apare o astfel de nevoie). În al doilea rând, în cazurile în care este indicată laparotomia, nu este nevoie să treceți de la Anestezie locala la anestezie generală.
Pentru victimele cu o leziune abdominală închisă sau o leziune abdominală înainte de anestezie obligatoriu se introduce o sondă gastrică, iar după inducerea anesteziei, vezica urinară este cateterizată.
Principiul tratamentului chirurgical pentru leziunile abdominale este că întregul complex de proceduri chirurgicale este format din mai multe etape, a căror succesiune trebuie respectată cu strictețe. Abaterea de la aceste principii poate cauza dificultăți în timpul intervenției chirurgicale, complicații postoperatorii și, în unele cazuri, moartea victimelor.
Tratamentul organelor eventrate
Sub anestezie generală, ansele intestinale prolapsate și rana sunt spălate cu o soluție sterilă de clorură de sodiu izotonică caldă și apoi cu o soluție antiseptică. Dacă intestinul nu este deteriorat, acesta este introdus în cavitatea abdominală, iar rana este împachetată temporar cu un șervețel steril. Ansa deteriorată este înfășurată într-un șervețel și lăsată temporar pe peretele abdominal anterior, care este tratată temeinic cu o soluție antiseptică, după care se efectuează o laparotomie. Continuarea operațiunii depinde de daunele constatate în timpul inspecției. În orice caz, șuvița căzută a epiploonului este bandată și tăiată fără a o introduce în cavitatea abdominală, iar rana este acoperită cu un șervețel.
Acces. În toate cazurile, trebuie efectuată o laparotomie pe linia mediană, extinzându-se de la procesul xifoidși 4 cm sub buric (lungimea plăgii trebuie să fie de cel puțin 20 cm). Necesitatea unui acces atât de larg este dictată de faptul că la victimele cu sângerare intraabdominală abundentă, chirurgul nu poate prezice niciodată volumul și localizarea leziunii.
Efectuarea unei laparotomii mediane superioare limitate (din procesul xifoid, neatingand 2 cm pana la buric) este o greseala tactica comuna si grosolana. Printr-un acces mic, este imposibilă o inspecție completă și o intervenție gratuită asupra organelor, iar în astfel de cazuri chirurgul trebuie să petreacă timp extinzând accesul în jos. În același timp, chiar și cu o laparotomie mediană largă, accesul trebuie uneori extins în timpul operației oblic în sus de la buric spre arcul costal (dificultăți tehnice la suturarea rupurilor). lobul drept ficat, cu leziuni ale splinei).
Hemostază temporară și evacuare a sângelui
În momentul deschiderii cavității abdominale, sângerarea din vasele deteriorate crește datorită scăderii presiune intra-abdominală. În acest sens, medicul anestezist ia măsuri pentru menținerea hemodinamicii, chirurgul efectuează rapid o oprire temporară a sângerării, iar asistentul evacuează sângele din cavitatea abdominală. În acest caz, sângele trebuie colectat într-un recipient steril pentru ca apoi, după determinarea naturii prejudiciului, să încerce să-l returneze în fluxul sanguin al victimei, adică. reinfuzie.
Chirurgul detectează surse de sângerare atunci când vede un flux pulsat de sânge sau sânge, care curge cu un șuierat caracteristic dintr-un vas adânc în rană, pune în mișcare sângele care s-a turnat deja în cavitatea abdominală.
Cea mai simplă metodă de hemostază temporară este comprimarea vasului care sângerează cu degetele. Acest lucru este ușor de făcut atunci când există sângerare din vasele mezenterului intestinului subțire și gros. Hemostaza temporară în caz de afectare a ficatului și splinei se realizează prin prinderea ligamentului sau pediculului hepatoduodenal al splinei. Pentru a opri sângerarea din aortă și ramurile sale viscerale retroperitoneale, arterelor iliace, precum și vena cavă inferioară și ramurile acesteia, trebuie mai întâi să apăsați rana cu degetul sau cu întreaga palmă pentru țesut osos(coloana vertebrală, oase pelvine etc.), apoi identificați vasele proximale și distale de rană. După ce se aplică garouri din împletitură sau tuburi elastice din plastic, sau cleme vasculare moi pe zonele selectate ale unui vas de sânge mare, sângerarea va fi oprită în mod fiabil, iar chirurgul, într-un mediu calm, poate continua operația. Aceleași garouri se pun pe ligamentul hepatoduodenal, pe pediculul splinei sau al rinichiului.
În cazurile în care metodele de mai sus nu sunt suficient de eficiente și sângerarea continuă, trebuie să apăsați aorta pe coloana vertebrală cu mâna imediat sub diafragmă. În acest caz, este mai convenabil să folosiți un „dop” special aortic; cu toate acestea, atunci când îl utilizați, nu trebuie permisă interpunerea țesutului pancreatic.
Revizuirea organelor abdominale
După ce s-a asigurat că hemostaza temporară a fost realizată și a colectat sânge din cavitatea abdominală, chirurgul începe o examinare amănunțită a organelor. Este mai bine să începeți inspecția cu organe goale, deoarece detectarea leziunilor organelor goale, în primul rând, va face posibilă luarea de măsuri pentru izolarea locurilor de deteriorare și, prin urmare, oprirea infecției constante a cavității abdominale și, în al doilea rând, , pentru a rezolva problema admisibilității reinfuziei de sânge recoltat din cavitatea abdominală.
Înainte de revizuirea cavității abdominale, este necesar să se efectueze blocarea novocainei rădăcina mezenterului intestinului subțire, colon transvers și colon sigmoid (200 ml soluție de novocaină 0,25%). Inspecția începe cu stomacul. În același timp, curburele mai mici și mai mari și zona ligamentului hepatoduodenal, în care poate exista un hematom mare din cauza deteriorarii vaselor mari, sunt verificate cu atenție.
Pentru orice leziune a peretelui anterior al stomacului, duodenului sau pancreasului, ligamentul gastrocolic trebuie incizat pe scară largă, iar peretele posterior al stomacului, pancreasului și duoden.
Deteriorarea duodenului este recunoscută prin colorarea bilei și prezența bulelor de gaz în spațiul retroperitoneal. Diagnosticul afectarii duodenale poate fi facilitat prin administrarea unei solutii de albastru de metilen printr-o sonda gastrica in timpul interventiei chirurgicale. Apariția colorării albastre a țesutului în zona duodenului indică o ruptură a peretelui acestuia. Dacă există un traumatism la duoden, acesta zidul din spate trebuie examinat cu atenție după mobilizarea intestinului conform Kocher: peritoneul este disecat în direcție verticală de-a lungul marginii laterale a intestinului și duodenul este eliberat fără fir cu ajutorul unui tupfer din patul său. În acest caz, trebuie avut grijă să nu lezăm vena cavă inferioară aflată direct sub intestin.
Revizuirea intestinului subțire începe cu prima buclă, situată la rădăcina mezenterului colonului transvers, ușor la stânga coloanei vertebrale (zona ligamentului Treitz); apoi ansele intestinului subțire sunt îndepărtate secvențial, examinate și scufundate în cavitatea abdominală. Detectarea leziunilor chiar minore ale intestinului subțire în timpul intervențiilor chirurgicale târzii (12-24 ore) este facilitată datorită prezenței infiltrației inflamatorii în zona afectată. Cheagurile de sânge fixate pe peretele intestinal pot acoperi rana. Hematoamele subseroase mari trebuie deschise pentru a exclude comunicarea dintre hematom și lumenul intestinal. O atenție deosebită trebuie acordată examinării marginii mezenterice a intestinului, unde hematomul ascunde adesea locul perforației. Deteriorarea detectată este observată prin înfășurarea buclelor cu un șervețel sau trecerea firelor de sutură prin mezenter.
Revizuirea colonului începe din unghiul ileocecal. Dacă se suspectează afectarea părții retroperitoneale a colonului, peritoneul este disecat de-a lungul marginii exterioare a intestinului timp de 15-20 cm.Indicațiile pentru mobilizarea părților fixe ale colonului sunt: detectarea hemoragiilor punctuale, hematoame, vânătăi pe stratul posterior al peritoneului, precum și răni atunci când direcția canalului plăgii indică posibilitatea de deteriorare a părții retroperitoneale a colonului.
Dacă este dificil să detectați o gaură în intestin din cauza diametrului său mic, ar trebui să stoarceți intestinul deasupra și sub locul leziunii și să monitorizați eliberarea de gaze și conținutul intestinal. Tampoanele de izolare sunt aplicate temporar pe locul deteriorării detectate.
Examinarea organelor goale se încheie cu o examinare a rectului și a vezicii urinare. În timpul auditului, defectele de organ nu trebuie suturate, deoarece necesitatea rezecției acestui organ poate deveni evidentă.
După ce a exclus afectarea organelor goale, chirurgul ordonă începerea reinfuziei de sânge și continuă inspecția, evaluând afectarea organelor parenchimatoase.
Ficatul este examinat vizual și prin palpare. După inspecția la palpare și determinarea locației leziunii, pentru a examina suprafața diafragmatică a ficatului, este necesar să se mobilizeze aparatul ligamentar - acest lucru permite un acces mai larg la suprafața diafragmatică. Pentru a mobiliza lobul stâng al ficatului, acesta este împins în jos și spre dreapta se încrucișează ligamentul triunghiular stâng și o parte din ligamentul coronar. În unele cazuri, canalele biliare mici trec prin ligamente, astfel încât acestea trebuie mai întâi prinse și legate cu catgut. Într-o manieră similară, dar trăgând ficatul în jos și spre stânga dincolo de lobul drept, ligamentul triunghiular drept este transectat pentru a mobiliza lobul drept al ficatului. Din punct de vedere tehnic, este mai simplu să intersectezi ligamentul falciform, dar trebuie avut în vedere că în cazul hipertensiunii portale pot trece prin acesta vase mari, a căror afectare este însoțită de sângerare intensă. Prin urmare, ligamentul ligamentului falciform este obligatorie.
În caz de leziune a suprafeței infero-posterioare a ficatului, este necesară traversarea ligamentului hepatorenal. Pentru a face acest lucru, ficatul este ridicat în sus, drept urmare ligamentul este întins și devine accesibil pentru disecție. Nu conține vase.
În caz de sângerare severă a ficatului, dacă prinderea ligamentului hepatoduodenal este ineficientă, se folosește prinderea temporară a venei cave inferioare pentru a opri complet ficatul din circulație. Vena cavă inferioară este fixată deasupra și sub ficat cu ajutorul garourilor. Pentru a fixa vena cavă sub ficat, se mobilizează și se retrage medial flexura dreaptă a colonului, după care se deschide o abordare liberă a venei cave inferioare deasupra vaselor renale. Clamparea venei cave inferioare deasupra ficatului necesită toracofrenolaparotomie. Marginile diafragmei, luate pe suporturi, sunt întinse lat și, deplasând ficatul anterior, cu ajutorul unui disector, se pune un garou în jurul acestei scurte secțiuni a venei cave inferioare. Excluderea completă a ficatului din circulația sângelui este posibilă pentru cel mult 20 de minute.
Deplasând peretele abdominal spre stânga cu o oglindă și trăgând în același timp stomacul spre dreapta, este posibil să se palpe vizual și splina. Prezența cheagurilor în zona organului indică deteriorarea acestuia. Pentru a expune pediculul vascular al splinei, partea distală a bursei omentale este expusă, tăind ligamentul gastrocolic mai aproape de colonul transvers. Un garou este plasat în jurul pediculului vascular folosind un disector sau se aplică o clemă vasculară moale pe arteră și venă, care asigură oprirea fluxului sanguin.
Pentru a vizualiza pancreasul, ligamentul gastrocolic este disecat pe scară largă și vasele sunt ligate pe lungimea sa. Pentru a nu încălca
alimentarea cu sânge a stomacului, se efectuează disecția între arterele gastroepiploice și colon. Prin ridicarea stomacului în sus și împingerea în jos a colonului transvers, întreaga lungime a pancreasului este expusă.
Un hematom retroperitoneal este supus revizuirii în cazul oricărei răni (cuțite sau arme de foc). În cazul unei leziuni abdominale închise, hematomul retroperitoneal nu este deschis dacă integritatea rinichilor nu este pusă la îndoială la palpare, hematomul nu crește în fața ochilor noștri și cauza sa este evidentă - o fractură a oaselor pelvine sau a coloanei vertebrale. .
Creșterea rapidă a unui hematom, sângerarea în cavitatea abdominală liberă, suspiciunea de ruptură a rinichilor sunt indicații pentru revizuirea acestuia.
După tracțiunea în sus a unghiului ileocecal și retragerea anselor intestinului subțire de deasupra hematomului, stratul posterior al peritoneului este disecat și se aplică cleme hemostatice pe vasele care sângerează abundent (flux pulsatoriu). Sângerarea venoasă și capilară este oprită temporar cu tamponare strânsă.
Reinfuzie de sânge. Indicația reinfuziei de sânge este pierderea de sânge de peste 500 ml. Sângele turnat în cavitatea abdominală, chiar și după 24 de ore, rămâne potrivit pentru reinfuzie din motive de salvare a vieții.
Sângele este recoltat folosind un aparat special de reinfuzie. În lipsa acestuia, se folosesc diverse aspirații și flacoane standard pentru transfuzie de sânge. În acest din urmă caz, dopul unui flacon steril de 500 ml care conține 30-40 ml soluție de citrat de sodiu 4% este tratat cu antiseptice și străpuns cu două ace sterile pentru transfuzie de sânge. Un tub de la vârf este conectat la acul lung, iar un tub care duce la aspirația electrică este conectat la acul scurt. Dacă este imposibil să se stabilească un astfel de sistem, sângele din cavitate este colectat cu o cană sterilă sau o căniță sterilă într-o cană metalică sterilă cu o capacitate de 500-1000 ml care conține 50-100 ml soluție de citrat de sodiu 4% (sânge până la conservant). raport 10:1) și acoperit cu opt straturi de tifon umezit cu soluție sterilă de citrat de sodiu 4% sau conservant TsOLIPK-76. Sângele, recoltat într-un fel sau altul, este transferat în sterilitate personalului, care, după testarea hemolizei, îl transfuzează în vena victimei printr-un sistem de transfuzie de sânge dotat cu un filtru corespunzător.
Reinfuzia de sânge versus transfuzie sânge donat iar componentele sale prezintă avantaje semnificative, care includ utilizare rapidă sânge fără a determina compatibilitatea grupului și individual; în întoarcerea în patul vascular de sânge implicat în transferul de oxigen și care conține enzime și corpuri imunitare ale victimei, ceea ce crește rezistența organismului în perioada postoperatorie timpurie; si de asemenea in absenta riscului de transfer boli viraleși riscul intoleranței individuale.
Contraindicațiile reinfuziei de sânge sunt afectarea concomitentă a organelor goale, prelungită (mai mult de 24 de ore), timpul care a trecut de la leziune și hemoliza severă.
Dacă, totuși, are loc o reinfuzie neintenționată de sânge contaminat (de exemplu, dacă deteriorarea unui organ gol a fost inițial nedetectată), atunci victimei ar trebui să i se prescrie terapie antibacteriană masivă în perioada postoperatorie, care, de regulă, duce rapid la dispariția bacteriemiei și sepsisul nu se dezvoltă. În același timp, dorința de a igieniza sângele reinfuzat prin adăugarea directă de antibiotice este foarte periculoasă, deoarece moartea rapidă a microorganismelor în acest caz va duce la o eliberare masivă de endotoxine și la șoc endotoxic.
Chirurgie pe organe lezate
Caracterul operaționalului Tipul de intervenție pentru traumatismele abdominale depinde de tipul acesteia și de organul afectat.
Ficat. Pentru rănile liniare mici, se folosesc suturi în formă de U pentru a efectua hemostaza, care trebuie aplicată transversal pe vasele și canalele biliare ale ficatului. Pentru a aplica suturi pe parenchimul hepatic, este necesar să utilizați vicryl sau catgut nr. 4 pe un ac atraumatic. În absența materialului atraumatic, este posibil să se folosească un ac rotund cu firul nr. 4 sau nr. 6. Este imposibil să se utilizeze material de sutură neabsorbabil pentru sutura țesutului hepatic, deoarece în acest caz există o perioadă lungă de timp. reactie inflamatorie, adesea formarea de abces, care necesită intervenții chirurgicale repetate și îndepărtare material de sutură, care este un corp străin.
În cazul rănilor oarbe prin împușcătură, gloanțele, fragmentele acestora, fragmentele, împușcăturile etc. sunt localizate în țesutul hepatic la diferite adâncimi. Usor de realizat corpuri străine este mai bine să se îndepărteze, dar dacă este necesar un acces foarte traumatizant pentru îndepărtarea lor, corpurile străine sunt lăsate pe loc, în timp ce tot țesutul neviabil este îndepărtat și zona deteriorată este drenată în mod fiabil.
În prezența lacerațiilor și a rănilor împușcate ale ficatului, se efectuează excizia marginilor și îndepărtarea zonelor neviabile de țesut, apoi se aplică suturi hemostatice în formă de U pe ambele părți ale defectului. Trebuie așezate suturile, retrăgându-se de la marginea plăgii cu nu mai puțin de 0,5 cm.După ce se realizează staza hemo- și biliară, marginile defectului sunt reunite prin aplicarea strat cu strat de întreruptă continuă sau în formă de U. suturi, trecând dincolo de linia de suturi hemostatice și folosindu-le pentru a reduce sarcina asupra țesutului hepatic lax. La tăierea suturilor hemostatice, sub acestea sunt plasate filme sintetice absorbabile. Dacă este imposibil să apropiați marginile plăgii sau suturile sunt tăiate, defectul de țesut este astupat cu o șuviță de epiploon și noduri sunt legate deasupra acestei șuvițe. Dacă există răni în zona ligamentului falciform, defectul poate fi acoperit cu ligament falciform mobilizat.
Cu o leziune închisă, se observă o mare varietate de leziuni hepatice - de la dimensiuni mici ruperea marginii libere până când organul este împărțit în fragmente (cu grade diferite de viabilitate). Cele mai frecvente sunt rupturile de formă neregulată ale capsulei și parenchimului cu scurgeri de sânge și bilă (60-70%). Dimpotrivă, strivirea mai multor segmente are loc doar în 1-2% din cazuri. Adesea, cu o leziune abdominală închisă, chirurgul întâlnește hematoame subcapsulare mari, care sunt o ruptură a parenchimului cu capsulă conservată (15-20%). Un hematom subcapsular apare ca o formațiune fluctuantă, plată, de culoare închisă, situată sub capsula lui Glisson. În vederea probabilitate mare După o ruptură în două etape, astfel de hematoame trebuie golite prin efectuarea hemostazei folosind una dintre metodele de mai sus. O formă specială de leziune hepatică închisă este hematoamele intrahepatice, care sunt dificil de diagnosticat chiar și în timpul laparotomiei, deoarece aspectul ficatului nu se poate modifica (10-12%). Semnele indirecte ale hematomului intrahepatic pot fi o zonă de hemoragie de culoare închisă sau o mică fisură în formă de stea a capsulei. În orice caz, hematomul intrahepatic este supus unui tratament conservator și monitorizare dinamică.
Dacă sunt mari şi fisuri adânci ficat fără afectarea vaselor mari, este necesar să se utilizeze hepatopexie pentru a crea un spațiu izolat închis. Hepatopexia conform lui Khiari-Alferov-Nikolaev este indicată și în prezența rănilor sau a rupturilor pe suprafața diafragmatică sau dorsală inferioară a ficatului. Operația constă în fixarea marginii libere a lobului corespunzător al ficatului de la ligamentul rotund spre triunghiular la diafragmă de-a lungul liniei de atașare a acestuia de peretele toracic (în cazul rupturii suprafeței diafragmatice a ficatului) sau la nivelul stratul posterior al peritoneului parietal (în prezența unui traumatism de-a lungul suprafata de jos). După o astfel de operație, se creează artificial un spațiu închis sub formă de fante, cu o capacitate de 15-25 cm3, în timp ce drenurile cu dublu lumen sunt plasate pe linia de sutură în spațiul subfrenic sau subhepatic pentru scurgerea lichidului plăgii.
În cazul rupturilor hepatice însoțite de sângerare abundentă, metodele prezentate mai sus nu reușesc întotdeauna să obțină hemostaza completă, mai ales atunci când distrugere semnificativă parenchimul acestuia si in prezenta hemobiliei. În astfel de cazuri, dacă există un efect hemostatic suficient cu fixarea temporară a ligamentului hepatoduodenal, se poate încerca embolizarea intraoperatorie, dar dacă acest lucru nu este posibil, artera hepatică este ligată. Pentru a face acest lucru, se folosește un disector de-a lungul marginii superioare a ligamentului hepatoduodenal pentru a izola arterele hepatice comune, hepatice și cistice. Artera hepatică adecvată este ligată distal de originea arterei chistice cu mătase Nr. 4 (altfel se poate dezvolta necroză a pereților vezicii biliare și apoi va fi necesară colecistectomia). Trebuie subliniat faptul că ligatura arterei hepatice în sine duce la moarte în 20-25% din cazuri din cauza dezvoltării necrozei segmentare mici multiple și, prin urmare, această tehnică trebuie utilizată atunci când este absolut necesar.
La victimele cu rupturi extinse, în unele cazuri parenchimul hepatic este reprezentat de fragmente separate legate între ele doar prin pediculi vascular-secretori. Îndepărtarea unor astfel de fragmente nu este dificilă după ligatura separată a vaselor și căile biliare. Suprafața plăgiiÎn astfel de cazuri, ficatul este acoperit cu o șuviță din epiploonul mare, fixându-l pe capsula ficatului cu suturi separate.
Zonele lezate ale ficatului cu viabilitate discutabilă trebuie îndepărtate, începând de la adâncimea rupturii. În acest caz, cu degetele separă răspicat secțiuni de țesut, simțind întinderea vaselor de sânge și a căilor biliare (această tehnică se numește digitoclazie), iar apoi vasele și canalele sunt cusute și legate cu lavsan.
În cazul unor rupturi profunde și sângerânde, pentru a realiza hemostaza, trebuie efectuată diviziunea parțială a ficatului de-a lungul fisurilor porte. Pentru a face acest lucru, asistentul întinde cu atenție marginea ficatului, iar chirurgul, folosind degetele mâinii stângi, identifică treptat vasele și căile biliare din parenchimul din zona afectată, urmând cursul fasciculului vascular-secretor. După ce a descoperit sursa sângerării, vasul, împreună cu zona adiacentă a parenchimului hepatic, este suturat cu o sutură de înfășurare vicryl sau catgut pe un ac atraumatic.
După oprire finală sângerarea slăbește treptat garoul din ligamentul hepatoduodenal și în 10-15 minute este necesar să se observe schimbarea culorii ficatului. Apariția unei culori violet închis sau gri indică o încălcare a alimentării cu sânge și necesită îndepărtarea segmentului corespunzător. Cu toate acestea, în caz de pierderi mari de sânge sau hemodinamică instabilă, această intervenție complexă și traumatică din punct de vedere tehnic trebuie amânată cu 2-3 zile până când starea pacientului este stabilizată sau până când victima este transportată la un spital specializat. Trebuie amintit că implementarea unor astfel de intervenții extinse duce la o creștere bruscă a mortalității (până la 60-80%).
Dacă este imposibil să izolați picioarele vascular-secretoare și sângerarea continuă, prin excepție, puteți aplica tamponarea strânsă a plăgii folosind 5-6 tampoane de tifon, care sunt îndepărtate prin contra-apertura din hipocondrul drept.
La ce medici ar trebui să contactați dacă aveți o leziune abdominală?
- Chirurg
- Gastroanterolog
Limitele de timp pentru externarea victimelor din spital
Victimele cu răni abdominale nepenetrante pot fi externate pentru tratament ambulatoriu după două zile. Victimele care au suferit o laparotomie, în timpul căreia nu a fost găsită nicio afectare a organelor interne, pot fi externate în a 10-a zi după îndepărtarea suturilor. Dacă organele interne sunt afectate (în absența complicațiilor postoperatorii), pacienții pot fi externați în ziua 14-15.
Victimele care au suferit peritonită cu o fistulă externă a ileonului sau colonului trebuie observate într-un spital timp de 3-4 săptămâni. Dacă apar fistule urinare, pancreatice, biliare, precum și fistule purulente profunde (pararectale, retroperitoneale etc.), pacientul trebuie internat.
Prezența fistulelor superficiale de ligatură nu este o contraindicație pentru externarea pacientului pentru tratament ambulatoriu.
În cazul leziunilor abdominale combinate, durata șederii victimelor în spital depinde de tipul și severitatea leziunii combinate.
Natura și severitatea leziunilor abdominale variază în funcție de mecanismul leziunii și de forțele implicate. Astfel, generalizările despre mortalitate și necesitatea intervenției chirurgicale pot induce în eroare.
Daunele sunt adesea caracterizate de tipul de structură deteriorat:
- perete abdominal;
- organ dens;
- orgă goală;
- reteaua vasculara.
Unele leziuni specifice rezultate din traumatisme abdominale sunt discutate în altă parte, inclusiv leziuni ale ficatului, splinei și sistemului genito-urinar.
Cauzele leziunilor abdominale
De asemenea, traumatismele abdominale sunt întotdeauna caracterizate de mecanismul leziunii:
- plictisitor;
- penetrant.
Un traumatism contondent poate rezulta dintr-o lovitură (de exemplu, lovitura cu piciorul), ciocnirea cu un obiect (de exemplu, căderea pe ghidonul unei biciclete) sau frânarea bruscă (de exemplu, căderea de la înălțime, accident de mașină).
Rănile penetrante pot pătrunde sau nu în peritoneu și, dacă o fac, nu pot cauza răni. corp separat. Plăgile prin perforare sunt mai puțin susceptibile de a deteriora structurile intraabdominale decât plăgile prin împușcătură; cu oricare dintre aceste leziuni, orice structură poate fi deteriorată. Leziunile penetrante la nivelul pieptului inferior pot traversa diafragma și pot deteriora structurile abdominale.
Clasificare. Scalele de evaluare a leziunilor sunt concepute pentru a clasifica severitatea leziunilor de organ de la gradul 1 (minimal) la gradul 5 sau 6 (major); Ratele mortalității și nevoia de intervenție chirurgicală cresc odată cu creșterea severității daunelor.
Daune asociate. Traumele contondente sau penetrante ale structurilor intra-abdominale pot provoca, de asemenea, leziuni ale coloanei vertebrale și/sau pelvisului. Pacienții cu bradicardie severă suferă adesea leziuni în alte părți ale corpului, inclusiv în aorta toracică.
Fiziopatologia traumatismelor abdominale
Traumele contondente sau penetrante pot duce la ruperea structurilor intra-abdominale. Traumatismul contondent poate provoca, de asemenea, doar un hematom al unui organ solid sau peretele unui organ gol.
Când apare o ruptură, sângerarea începe imediat. Sângerarea cu un grad scăzut de afectare a unui organ solid, ruptura minimă a vaselor de sânge sau ruptura unui organ gol este de obicei ușoară, cu consecințe fiziologice minime. Leziunile mai grave sunt însoțite de sângerări abundente cu dezvoltarea de șoc, acidoză și coagulopatie; este necesară intervenția chirurgicală. Sângerarea internă poate fi intraperitoneală sau retroperitoneală.
Când organele goale se rup, conținutul stomacului, intestinelor sau vezicii urinare intră în cavitatea peritoneală, provocând peritonită.
Complicații. Complicațiile tardive ale traumatismelor abdominale includ următoarele:
- ruptură de hematom;
- abces intra-abdominal;
- obstrucție intestinală sau ileus;
- scurgeri de bilă și/sau bilom;
- sindromul compartimentului abdominal.
Abcesul, obstrucția intestinală și sindromul de compartiment abdominal pot fi, de asemenea, complicații ale tratamentului.
Hematoamele se rezolvă de obicei spontan în decurs de câteva zile până la câteva luni, în funcție de dimensiunea și localizarea lor. Hematoamele splinei și, mai rar, ale ficatului se pot rupe, de obicei în primele zile după leziune (uneori acest lucru are loc luni mai târziu), ceea ce uneori determină dezvoltarea tardivă.
sângerare. Uneori apare perforarea peretelui intestinal în zona hematomului, de obicei în 48-72 de ore după leziune, iar peritonita se dezvoltă din cauza scurgerii conținutului intestinal, dar fără sângerare semnificativă. Hematoamele peretelui intestinal cauzează rareori stenoză intestinală, de obicei cu luni sau ani mai târziu, deși au fost descrise cazuri de obstrucție care se dezvoltă încă de la 2 săptămâni după traumatismul contondent.
Abcesul intraabdominal este de obicei rezultatul unei perforații nedetectate a unui organ gol, dar poate fi și o complicație a laparotomiei. Incidența formării abceselor variază de la 0% după laparotomia exploratorie până la 10% după laparotomia chirurgicală, deși rata poate fi de până la 50% după intervenția chirurgicală pentru repararea rupturilor hepatice severe.
Obstrucția intestinală se dezvoltă rar la săptămâni sau chiar ani după leziune, ca urmare a hematomului de perete sau a aderențelor cauzate de rupturi ale seroasei sau mezenterului. Mult mai des, obstrucția intestinală este o complicație a laparotomiei diagnostice. Chiar și după laparotomia exploratorie apar uneori aderențe, ceea ce se observă în 0-2% din cazuri.
Scurgerea bilei și/sau bilomului este o complicație rară a leziunii hepatice și chiar mai rară cu leziuni ale căilor biliare. Bila se poate scurge dintr-o suprafață deteriorată a ficatului care sângerează sau din canalele biliare deteriorate. Se poate disemina în toată cavitatea peritoneală sau se poate acumula pentru a forma o pseudocapsule sau bilom. Scurgerea bilei poate fi însoțită de durere.
Sindromul de compartiment abdominal este similar cu sindromul de compartiment al membrelor care se dezvoltă după un traumatism ortopedic. În sindromul de compartiment abdominal, scurgerea capilară din vasele mezenterice și intestinale (de exemplu, ca rezultat al șocului, intervenții chirurgicale abdominale prelungite, ischemie sistemică/leziune de reperfuzie) determină umflarea țesutului abdominal. Există mai mult loc de expansiune în cavitatea abdominală decât în membre, edemul nediagnosticat, iar uneori ascita duc în cele din urmă la creșterea presiunii intraabdominale, provocând durere, precum și ischemie și disfuncție de organ. Ischemia intestinală crește și mai mult fluxul de sânge din vase, formându-se cerc vicios. Următoarele organe pot fi afectate:
- rinichi (se dezvoltă insuficiență renală);
- plămâni (creșterea presiunii abdominale poate duce la functia respiratorie, provocând hipoxemie și hipercapnie);
- sistemul cardiovascular (creșterea presiunii abdominale reduce fluxul venos la nivelul extremităților inferioare, provocând hipotensiune arterială);
- SNC (crește presiunea intracraniană, posibil reducând perfuzia cerebrală, ceea ce poate agrava starea de afectare intracraniană).
De obicei, sindromul de compartiment abdominal se dezvoltă în condițiile în care există atât scurgeri vasculare, cât și înlocuirea unor volume mari de lichid (de obicei > 10 L). Prin urmare, se dezvoltă adesea după laparotomie pentru diferite traumatisme însoțite de șoc, dar poate apărea în condiții care nu au un impact direct asupra cavității abdominale, precum arsuri severe, sepsis și pancreatită. În ascita severă, paracenteza volumetrică poate fi eficientă.
Simptome și semne de leziuni abdominale
Prezentarea tipică este durerea, dar durerea este adesea ușoară și nu este pe deplin resimțită în fața altor leziuni mai dureroase (de exemplu, fracturi) și tulburări ale conștienței (de exemplu, traumatisme craniene, abuz de droguri, șoc). Când splina este deteriorată, durerea radiază uneori către umarul stang. Odată cu perforarea intestinului subțire, durerea este inițial ușoară, dar crește constant în primele ore. Pacienții cu leziuni renale pot prezenta hematurie.
La examinare, semnele vitale pot demonstra prezența hipovolemiei (tahicardie) sau a șocului (de exemplu, colorație închisă, diaforeza, alterarea stării de conștiență, hipotensiune arterială).
Studiu. Leziunile penetrante implică prin definiție afectarea pielii, dar pe lângă abdomen, medicul trebuie să examineze spatele, fesele și pieptul inferior, în special pentru leziunile rezultate din folosirea armelor de foc sau a dispozitivelor explozive. Adesea, leziunile cutanate sunt foarte minore și sunt însoțite de sângerări minime, deși uneori rănile sunt mari și pot fi însoțite de eviscerare.
Traumatismele contondente pot provoca vânătăi (de exemplu, vânătăi transversale, liniare numite semnul centurii de siguranță), dar aceste semne sunt insensibile și nespecifice. Distensia peretelui abdominal după traumatism indică sângerare masivă (2 până la 3 L), dar distensia poate să nu fie evidentă la pacienții care au pierdut doar câteva unități de sânge.
Palpare. Durerea este adesea prezentă la palparea cavității abdominale. Acest semn este foarte nesigur deoarece contuziile peretelui abdominal pot fi dureroase, iar la mulți pacienți cu traumatisme intraabdominale, rezultatele examinării pot fi echivoce dacă există leziuni asociate sau tulburări de conștiență sau când leziunile sunt în primul rând retroperitoneale. Deși semnele peritoneale nu sunt foarte sensibile (de exemplu, tensiunea musculară protectoare, durerea de recul), detectarea lor sugerează în mod necesar prezența sângelui intraperitoneal și/sau a conținutului intestinal.
Examinarea rectului poate dezvălui prezența unui volum mare de sânge ca urmare a unei leziuni penetrante a colonului, iar sângele poate fi detectat la deschiderea externă a uretrei din cauza leziunilor tractului genito-urinar. Deși aceste detecții sunt destul de specifice, nu sunt foarte sensibile.
Diagnosticul traumatismului abdominal
- Evaluarea clinică a stării pacientului.
- Adesea CT și ultrasonografie.
Ca și în cazul tuturor pacienților cu traumatisme severe, se efectuează o examinare amănunțită și cuprinzătoare și se inițiază măsuri de resuscitare. Deoarece multe leziuni intra-abdominale se vindecă fără tratament specific, sarcina principală a medicului este identificarea daunei.
Unii pacienți aparțin grupului foarte risc scazutși pot fi descărcate sau sunt examinate și nu se efectuează alte teste decât determinarea vizuală a prezenței sângelui în urină. Pentru astfel de pacienți, este tipică un traumatism contondent izolat al cavității abdominale, obținut cu mecanismul său minim, starea de conștiență neafectată, absența durerii la palpare și semnele peritoneale; pacientul este avertizat de necesitatea revenirii imediate la clinică dacă durerea se intensifică.
Majoritatea pacienților nu au rezultate pozitive sau negative atât de clare și, prin urmare, trebuie să fie supuși unor teste pentru a confirma sau exclude prezența traumei intra-abdominale.
Opțiuni de examinare:
- metode imagistice (ultrasonografie, CT);
- proceduri (examenul plăgii, dializă peritoneală diagnostică - DPD).
În plus, pacienții trebuie să facă o radiografie toracică pentru a determina dacă există aer sub diafragmă și dacă una dintre cupolele diafragmei se ridică (sugerând o ruptură a diafragmei). O radiografie a oaselor pelvine este efectuată la pacienții cu durere în această zonă sau decelerare semnificativă, precum și în cazurile de rezultate nesigure ale unui examen clinic.
Studiile de laborator sunt secundare. Este util să se efectueze un test de urină pentru hematurie (macro- sau microscopic), iar la pacienții cu leziuni grave evidente, un test clinic de sânge pentru hematocrit. Nivelurile enzimelor pancreatice și hepatice nu sunt suficient de sensibile sau specifice pentru afectarea severă a organelor, așa că este posibil să nu fie efectuate. Banca de sânge trebuie să efectueze tipărirea și screening-ul în cazul necesității de transfuzie de sânge; tastarea și testarea de compatibilitate se efectuează atunci când există o probabilitate mare de transfuzie. Calcularea nivelului de lactat seric sau a deficienței de bază (din analiza gazelor din sânge) poate ajuta la identificarea șocului ascuns.
Metodele de identificare a traumatismelor intraabdominale variază în funcție de mecanismul leziunii și de rezultatele examenului clinic.
Traumă penetrantă. Nu sondați rănile orbește cu un instrument contondent (de exemplu, un tampon de vată pe o tijă, vârful degetului). Dacă peritoneul a fost deteriorat, sondarea poate duce la infecție sau leziuni suplimentare.
Plăgile prin puncție (inclusiv penetrarea țepului) din cavitatea abdominală anterioară (între cele două linii axilare anterioare) la pacienții fără semne peritoneale pot fi examinate local. Se administrează anestezie locală și se deschide plaga până când întreg canalul plăgii este complet vizualizat. În cazul în care penetrarea a afectat fascia anterioară, pacientul este internat pentru a fi supus unei serii de examinări; Laparatomia exploratorie se efectuează dacă sunt prezente semne peritoneale sau se dezvoltă instabilitate hemodinamică. Daca fascia nu este deteriorata, rana este spalata, suturata si pacientul este externat. Unele centre efectuează CT și, mai rar, DPD pentru a evalua pacienții cu penetrare fascială. CT este recomandat pentru rănile înjunghiate pe flanc (între liniile axilare anterioare și posterioare) sau pe spate (între cele două linii axilare posterioare), deoarece leziunile structurilor retroperitoneale de sub aceste zone pot fi omise în timpul examinărilor abdominale în serie.
Pentru rănile împușcate, majoritatea medicilor efectuează laparotomie exploratorie, cu excepția cazurilor în care rana este tangențială și hipotensiune arterială absent. Unele centre care tratează în mod conservator pacienții cu doar leziuni de organe solide (de obicei ficatul) efectuează scanări CT pe pacienți stabili cu răni prin împușcătură.
Trauma contondente. Toți pacienții cu leziuni concomitente care distrag atenția pacientului și/sau conștiența tulbure sunt indicați pentru o examinare a cavității abdominale, la fel ca și pacienții cu modificări identificate în timpul examinării. De obicei se folosește ultrasonografia sau CT, uneori o combinație a ambelor.
Ultrasonografia (uneori numită ultrasonografie focalizată în traumatism (FUT)) se efectuează în timpul evaluării inițiale în afara sălii de radiologie. Ultrasonografia nu are efecte de radiație și este sensibilă în detectarea unor volume mari de lichid abdominal, dar nu identifică suficient leziunile solide specifice și perforațiile organelor goale. Capacitățile sale sunt limitate la pacienții obezi și la pacienții cu emfizem subcutanat(de exemplu, ca urmare a pneumotoraxului).
CT se efectuează cu agent de contrast intravenos, dar nu oral; Acest test este foarte sensibil pentru identificarea leziunilor de organe solide și lichide libere, dar mai puțin sensibil pentru identificarea perforațiilor mici ale organelor goale (mai bine decât ultrasonografia) și poate detecta simultan leziunile coloanei vertebrale sau pelvine. Cu toate acestea, CT are expunere la radiații, ceea ce este deosebit de important pentru copii și pacienții care pot necesita examinări repetate (de exemplu, pacienți stabili cu volume mici de lichid liber). În plus, pentru a efectua studiul, pacientul trebuie scos din secția de terapie intensivă.
Alegerea dintre ultrasonografie și CT depinde de starea pacientului. Dacă pacientul este indicat pentru CT al altei zone (de exemplu, regiunea cervicală coloana vertebrală, pelvis), este rezonabil să se efectueze o scanare CT a cavității abdominale. Unii medici efectuează scanări FUOT în timpul masuri de resuscitare si se trece la laparotomie daca sunt detectate volume mari de lichid liber (la pacientii hipotensivi). Dacă rezultatele FUOT sunt negative sau slab pozitive, atunci dacă există vreo îndoială, se prescrie o scanare CT. Motivele pentru o astfel de îngrijorare includ creșterea durerii abdominale sau eșecul perceput de a monitoriza clinic pacientul (de exemplu, pacienții care necesită sedare profundă sau care sunt supuși unor proceduri chirurgicale pe termen lung).
În DPD, un cateter de dializă peritoneală este introdus în cavitatea pelviană/peritoneală prin peretele abdominal din apropierea buricului. Aspirația de sânge confirmă trauma abdominală. Dacă nu există sânge, cavitatea abdominală se spală cu 1 litru de soluție de cristaloid. Detectarea a >100.000 de celule roșii din sânge/ml efluent confirmă leziunea abdominală. Cu toate acestea, DPD este înlocuit din ce în ce mai mult de FUOT și CT. DPD are specificitate scăzută, identificând un număr semnificativ de leziuni care nu necesită intervenție chirurgicală, rezultând o rată mare de rezultate negative laparotomie. Această metodă poate fi utilă în limite limitate cazuri clinice când există lichid liber în cavitatea pelviană în absența lezării unui organ solid sau la pacienții cu hipotensiune arterială care au rezultate îndoielnice ale FUOT.
Complicații. La pacienții cu o creștere bruscă a durerii abdominale în decurs de câteva zile după leziune, trebuie suspectată ruptura unui hematom de vasco solid sau perforarea tardivă a unui vas gol, mai ales dacă au tahicardie și/sau hipotensiune arterială. Durerea în creștere constantă în primele 24 de ore sugerează perforarea organului gol sau, dacă aceasta apare după câteva zile, formarea unui abces, mai ales dacă se asociază febră și leucocitoză. În ambele cazuri, pacienții stabili sunt de obicei tratați cu ultrasonografie sau CT urmată de intervenție chirurgicală.
După un traumatism abdominal sever, pacienții cu scăderea debitului de urină, insuficiență respiratorie și/sau hipotensiune arterială trebuie luați în considerare pentru sindromul de compartiment abdominal, mai ales dacă există tensiune în peretele abdominal și distensie abdominală (cu toate acestea, rezultatele examinării nu sunt suficient de sensibile). Astfel de manifestări pot fi, de asemenea, semne de decompensare ca urmare a unor leziuni mai puțin pronunțate sau ascunse; trebuie să fim foarte atenți la pacienții cu risc. Diagnosticul necesită măsurarea presiunii intra-abdominale, de obicei folosind traductoare de presiune conectate la un cateter vezical; indicatori > 20 mm Hg. Artă. sunt caracteristice hipertensiunii intraabdominale si ar trebui sa fie alarmante. Când pacienții cu aceste constatări dezvoltă semne de disfuncție de organ (de exemplu, hipotensiune arterială, hipoxie/hipercapnie, scăderea debitului de urină, creșterea presiunii intracraniene), se efectuează decompresie chirurgicală. De obicei, rana chirurgicală este lăsată deschisă și acoperită cu un pansament cu vid sau altă metodă.
Tratamentul traumatismelor abdominale
- Uneori se efectuează o laparotomie pentru a controla sângerarea, a repara organul sau o combinație a ambelor.
- Embolizarea arterială este rar utilizată.
Înlocuirea lichidului se efectuează conform indicațiilor. Unii pacienți instabili hemadinamic sunt supuși fără întârziere laparatomie exploratorie, așa cum s-a descris anterior. Pentru majoritatea pacienților care nu necesită intervenție chirurgicală imediată, dar care au leziuni intra-abdominale identificate pe imagistică, opțiunile de management includ observația, embolizarea angiografică și, rar, intervenția chirurgicală. În tratamentul conservator, antibioticele profilactice nu sunt prescrise. Cu toate acestea, antibioticele sunt prescrise înainte de operația de diagnosticare, când apar indicații pentru intervenție chirurgicală.
Observare. Observarea a început în departament terapie intensivă, se efectuează de obicei la pacienții stabili hemodinamic cu leziuni de organe solide, dintre care mulți se vindecă spontan. În absența semnelor peritoneale, pot fi observați și pacienții cu lichid liber pe CT, dar fără leziuni de organ specifice identificate. Prezența fluidului liber fără deteriorare evidentă a unui organ solid este, de asemenea, cea mai mare un rezultat comun examen radiografic pentru afectarea unui organ gol, deși acest rezultat are o specificitate scăzută. Observarea simplă este inacceptabilă pentru leziunile organelor goale (pacienții dezvoltă de obicei sepsis pe fondul peritonitei); medicii ar trebui să efectueze o intervenție chirurgicală exploratorie dacă starea pacientului se agravează minim cu lichid liber izolat sau dacă nu există nicio îmbunătățire în timpul perioadei de observație.
În perioada de observație, pacienții sunt examinați de mai multe ori pe zi (de preferință de același medic) și se fac analize de sânge la fiecare 4-6 ore.La evaluarea stării, se încearcă să identifice sângerări persistente și peritonite.
Se așteaptă sângerare continuă
- Dacă starea hemadinamică se înrăutățește.
- Este necesară transfuzia de sânge continuă (de exemplu, mai mult de 2 până la 4 unități în 12 ore).
- Scăderea semnificativă a nivelului hematocritului (de exemplu, >10 până la 12%).
Semnificația necesității de transfuzie de sânge și modificările nivelului hematocritului depinde, într-o oarecare măsură, de organul afectat și alte pagube colaterale(care poate duce și la pierderi de sânge), și din rezervele fiziologice ale pacientului. Cu toate acestea, la pacienții cu suspiciune de sângerare persistentă semnificativă, trebuie luată în considerare angiografia cu embolizare sau laparotomia imediată.
Peritonita necesită DPD suplimentară, CT și, în unele cazuri, laparotomie exploratorie.
Pacienții stabili sunt de obicei transferați la un departament specializat după 12-48 de ore, în funcție de severitatea leziunii abdominale și a altor leziuni. Pe baza stării pacienților, se prescrie o dietă și începe activarea. De obicei, pacienții sunt externați după 2-3 zile. Li se recomandă să limiteze activitatea timp de cel puțin 6-8 săptămâni.
Nu este clar care pacienți asimptomatici necesită o evaluare completă cu teste imagistice înainte de a relua activitățile anterioare, mai ales dacă acestea implică ridicarea greutăților, tipuri de contacte sport sau există riscul rănirii trunchiului. Pacienții cu leziuni de severitate mare (grade 4 și 5) prezintă un risc ridicat de a dezvolta complicații posttraumatice și necesită astfel de studii repetate.
Laparotomie. Decizia de a efectua laparotomia depinde de natura leziunii și de starea clinică a pacientului (de exemplu, instabilitate hemodinamică) sau de decompensarea clinică ulterioară. Pentru majoritatea pacienților, o singură procedură este suficientă pentru a opri sângerarea și a repara deteriorarea.
Cu toate acestea, pacienții cu traumatisme intraabdominale care sunt supuși unei intervenții chirurgicale prelungite se recuperează slab, în special cei cu traumatisme severe, șoc sau o combinație a ambelor. Cu cât intervenția chirurgicală inițială este mai extinsă și mai lungă, cu atât este mai mare probabilitatea ca astfel de pacienți să dezvolte o combinație extrem de letală de acidoză, coagulopatie și hipotermie, cu disfuncție ulterioară a mai multor organe. În astfel de cazuri, mortalitatea poate fi redusă dacă timpul primei intervenții este redus semnificativ (așa-numita „operație de control al daunelor”, în terminologia rusă „operație întreruptă”), în care cea mai severă sângerare este oprită, dar restul leziunile sunt pur și simplu tamponate și cavitatea abdominală este temporar închisă. Pentru închiderea temporară, se poate utiliza un sistem închis de aspirare cu vid, construit din prosoape, tuburi de drenaj și pansamente mari bio-ocluzive sau pansamente abdominale comerciale care aplică presiune negativă. Perioada de stabilizare are loc în secția de terapie intensivă. Îndepărtarea tampoanelor și refacerea finală a defectului se efectuează după normalizarea parametrilor fiziologici (în special pH-ul și temperatura corpului), de obicei în 24 de ore.Deoarece starea pacienților care necesită „operație de control al daunelor” este cea mai gravă, mortalitatea și incidența a complicaţiilor intraabdominale postoperatorii sunt – încă ridicate.
Uneori, sângerarea persistentă poate fi oprită fără intervenție chirurgicală folosind o procedură numită angiografie percutanată (embolizare angiografică). Hemostaza se realizează prin injectare o substanță trombogenă (de exemplu, gelatină pudră) sau bobine metalice într-un vas de sângerare. Deși nu există un consens complet cu privire la indicațiile general acceptate, acestea includ:
- pseudoanevrism;
- fistulă arteriovenoasă;
- afectarea unui organ solid (în special ficatul) sau fracturi pelvine cu sângerări suficient de masive care pot necesita transfuzii de sânge după finalizarea procedurilor de resuscitare.
Embolizarea angiografică nu este recomandată la pacienții instabili, deoarece departamentul de radiologie nu este echipat pentru a oferi îngrijiri de urgență. În plus, nu ar trebui să existe încercări prelungite de a efectua embolizare pentru sângerare care necesită o transfuzie constantă de sânge; Este mai bine să operați imediat astfel de pacienți.
