Limita superioară a plămânilor, adică Înălțimea vârfurilor la copiii preșcolari nu este determinată, deoarece vârfurile plămânilor lor nu se extind dincolo de claviculă. Determinarea înălțimii apexului plămânilor la copiii mai mari începe din față. Degetul pesimetru este plasat în fosa supraclaviculară, paralel cu clavicula, cu falange terminală atingând marginea exterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Percuția se execută pe degetul pesimetru, mișcându-l în sus și medial până când sunetul se scurtează. În mod normal, această zonă este situată la o distanță de 2-4 cm de mijlocul claviculei. Limita este marcată de-a lungul părții laterale a degetului pesimetru în fața sunetului clar. Din spate, percuția apexelor se efectuează de la mijlocul scapulelor spinale spre procesul spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale. La prima apariție a scurtării sunetului de percuție, percuția este oprită. În mod normal, înălțimea posterioară a apexului este determinată la nivelul apofizei spinoase a vertebrei a 7-a cervicale.

Lățimea vârfurilor plămânilor (câmpurile lui Kroenig) este determinată de panta centurii scapulare. Degetul pesimetru este instalat în mijlocul umărului, astfel încât falangea medie a degetului să se afle pe marginea anterioară a mușchiului trapez într-o direcție perpendiculară pe acesta. Percutați mai întâi spre gât până la limita dintre un sunet clar și un sunet plictisitor ( frontiera internă), apoi de la punctul de plecare din mijlocul centurii scapulare până în lateral până când apare un sunet surd (bord exterior). Măsurând distanța dintre marginile interioare și exterioare de percuție, se determină lățimea câmpurilor Kroenig.

La copiii mai mari se determină mobilitatea marginii pulmonare. După ce a determinat limita inferioară în timpul respirației liniștite și a marcat-o cu un dermograf, cereți copilului să respire adânc și să-și țină respirația la înălțimea inspirației, apoi găsiți din nou limita și faceți același lucru la înălțimea unei expirații puternice. . Mobilitatea marginii pulmonare este exprimată în centimetri și reprezintă diferența dintre limitele plămânilor la inhalare și expirare maximă.

Percuția comparativă. Sunt comparate zonele plămânilor situate identic din punct de vedere anatomic pe partea dreaptă și stângă. În față: deasupra și sub clavicule; din laterale: de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii, posterioare; din spate: de-a lungul liniilor scapulare și paravertebrale (tapând în cruce). Degetul pesimetru este situat de-a lungul spațiilor intercostale în toate părțile plămânilor, cu excepția regiunii interscapulare. În regiunea interscapulară, degetul plesimetru este situat paralel cu coloana vertebrală.

Când atingeți plămânii, puteți auzi următoarele sunete:

1) sunet pulmonar clar

2) sunet tern cu diverse nuanțe de la înăbușit la complet tern (femural);

3) sunet timpanic (mai mare decât sunetul de deasupra plămânilor sănătoși), apropiindu-se de tonul de percuție al cavității abdominale deasupra anselor intestinale.

Folosind percuția, se poate determina starea ganglionilor limfatici din zona bifurcației traheale, rădăcina plămânului și a ganglionilor traheobronșici.

Simptom Koranyi: se executa percutia directa pe apofize spinoase, începând de la cele 7-8 vertebre toracice de jos în sus. În mod normal, există o tonalitate a sunetului de percuție pe a doua vertebră toracică la copiii mici și pe a patra vertebră toracică la copiii mai mari. În acest caz, simptomul lui Koranyi este considerat negativ. În acest caz, prezența matității sub vertebrele indicate, simptomul este considerat pozitiv.

Simptom Arkavina. Percuția se efectuează de-a lungul liniilor axilare anterioare de jos în sus spre axile. În mod normal, nu se observă o scurtare (simptom negativ). În cazul măririi ganglionilor limfatici ai rădăcinii plămânului, se observă o scurtare a sunetului de percuție și simptomul este considerat pozitiv (trebuie amintit că dacă degetul plesimetru este plasat pe margine). muşchiul pectoral, atunci obținem o tonalitate a sunetului de percuție, care poate fi considerat în mod eronat ca simptom pozitiv Arkavina).

Simptom cupele filosofului. Percuția puternică se efectuează în primul și al doilea spațiu intercostal al ambelor părți spre stern (degetul pesimetru este situat paralel cu stern).În mod normal, se observă o scurtare a sunetului de percuție pe stern - simptom negativ Dacă în stern există o indentare plictisitoare, simptomul este pozitiv. Acest simptom este detectat atunci când ganglionii limfatici localizați în mediastinul anterior sunt măriți.

Auscultatie. Se aud zone simetrice: apex, suprafața anterioară a plămânilor, secțiuni laterale, axile, părți posterioare ale plămânilor deasupra omoplaților, între omoplați, sub omoplați, zone paravertebrale. Ascultarea unui copil în același mod ca și percuția este mai convenabilă în poziție șezând; la copiii mici este mai bine cu brațele retrase în lateral sau îndoite la coate și îndoite spre stomac. Pacienții grav bolnavi pot fi auscultați și în decubit dorsal, mai ales că poziția pacientului în timpul auscultării nu joacă un rol ca în timpul percuției.

Când ascultați, este necesar să determinați natura respirației. Există respirație veziculoasă, dură, bronșică și puerilă. La copiii din primul an de viață (până la 6 luni), zgomotele respiratorii par slăbite. Când ascultă copil sanatos după 6 luni până la 3-5 ani, se aude de obicei respirație de tip vezicular intensificat cu expirație prelungită (respirație puerilă). Atât în ​​ceea ce privește mecanismul de apariție, cât și caracteristicile sunetului, respirația puerilă se apropie de respirația grea sau ascuțită. Apariția respirației puerilă la copii se explică prin caracteristicile structurale ale organelor respiratorii:

Lumen îngust al bronhiilor;

Elasticitate mare și perete subțire peretele toracic, crescându-și vibrația;

Dezvoltarea semnificativă a țesutului interstițial, reducând aerisitatea țesutului pulmonar.

Pentru a distinge respirația puerilă, care este caracteristică copiilor sănătoși, de respirația grea, care apare în bolile aparatului bronhopulmonar, trebuie să acordați atenție prevalenței sale (respirația grea, de regulă, se aude în anumite zone ale plămânilor, pueril). respirația este uniformă pe toată suprafața) și alte simptome însoțitoare . În plus, este necesar să se observe sonoritatea respirației - există: respirație normală, crescută și slăbită.

Auscultarea poate dezvălui bronhofonie (transmisia crescută a sunetului, asociată cel mai adesea cu compactarea țesuturilor).

Pentru a identifica bronhofonia, spațiul interscapular drept (proiecția bronhiei drepte) este folosit ca punct de plecare; după ascultare în acest punct, stetoscopul este rapid transferat în alte părți ale plămânilor. Ascultarea se realizează în timp ce copilul pronunță cuvintele „pisicuță-pisicuță”, „unu-doi-trei” sau țipăt (la copiii mici). Ascultarea unui sunet de aceeași intensitate ca în spațiul interscapular drept și în alte părți ale plămânilor sugerează un simptom pozitiv de bronhofonie.

Simptomul lui Dombrovskaya. Sunetele inimii sunt ascultate în zona mamelonului stâng, iar apoi fonendoscopul este transferat în zona axilară dreaptă. În mod normal, tonurile sunt practic inaudibile aici (simptom negativ), când țesutul pulmonar se îngroașă, ele sunt bine conduse aici (simptom pozitiv).

Semnul lui D Espin. Auscultatia se realizeaza peste procesele spinoase, incepand de la cele 7-8 vertebre toracice, de jos in sus in timp ce copilul sopteste (cuvintele “pisicuta-pisicuta”, “unu-doi-trei”). În mod normal, există o creștere bruscă a conducerii sunetului în zona primei și celei de-a doua vertebre toracice (simptom negativ). În cazul măririi ganglionilor limfatici în zona bifurcației traheale, sub vertebrele indicate se observă conducerea vocii (simptom pozitiv).

Departamentul de boli ale copiilor cu un curs de infecții ale copilăriei.

Examinarea finală.

Examen clinic structurat obiectiv OSCE

Disciplina

„Boli din copilărie”

Studenții în anul IV ai Facultății de Educație.

Uh. an.

Ordinea și succesiunea etapelor OSCE.

Standarde de răspuns.

Etapa nr. 1

Tehnica percuției cardiace la copii

(determinarea limitelor matității cardiace).

Pentru percuția directă cu palpații îndoite, ar trebui să folosiți nu două sau trei, ci doar un deget de percuție, iar pentru percuția indirectă cu degetul peste deget, aplicați un deget pleximetru cu doar 1 falangă și percuția de-a lungul suprafeței posterioare a unei falange. Acest lucru creează o oarecare îndoire a degetului pesimetrului. Pentru percuția marginii stângi a inimii la sugari și copii cu inima mărită, există doar una relativ mod exact- asa-numita ortopercutie, i.e. percutie strict in plan sagital. Pentru o astfel de percuție, degetul pesimetru, în arcul de tranziție a suprafeței anterioare a toracelui spre cea laterală, este apăsat pe suprafață nu cu întregul plan al vârfului degetului, ci numai cu suprafața laterală, iar degetul percutant. lovește degetul pesimetru strict în direcția anteroposterior.

Etapa nr. 2

Tehnica de auscultare a inimii:

Ascultarea inimii se realizează la copil calmîn diverse poziții: culcat pe spate, culcat pe partea stângă, în picioare. Auscultatia se realizeaza la inaltimea inspiratiei in timp ce se tine respiratia si cu expiratie completa. Procedura de ascultare a inimii:

1. vârful inimii ( valva mitrala);
2. baza inimii (al doilea spațiu intercostal din dreapta - aorta);
3. baza inimii (al doilea spațiu intercostal din stânga - artera pulmonara);
4. la locul de atașare a procesului xifoid de stern (valva tricuspidă);
5. la locul de fixare a 3-4 coaste la stern din stânga (aorta).

După ce ați ascultat punctele principale, asigurați-vă că ascultați întreaga regiune a inimii, caracterizați sunetele cardiace în fiecare punct și apoi caracterizați suflurile auscultate.

Etapa nr. 3

Metode de percuție și auscultare a plămânilor la copii.

Suprafața anterioară a toracelui este percutată în decubit dorsal. În timpul percuției la copiii mai mari, suprafața anterioară a plămânilor este percută pozitia culcat, iar cea din spate este în poziție șezând. Pacientul trebuie să fie în dreapta medicului.

La determinarea limitelor plămânilor percuție topografică degetul pesimetru este situat paralel cu marginea dorită (coaste), iar în regiunea interscapulară - paralel cu coloana vertebrală.

Determinarea înălțimii în picioare a vârfurilor plămânilor începe din față. Degetul pesimetru este plasat deasupra claviculei, cu falange terminală atingând marginea exterioară a muşchiului pectoral-cdicul-mastoid. Percută pe degetul plesimetru, mișcându-și vârful până când sunetul se scurtează. În mod normal, această zonă este situată la o distanță de 2-4 cm de mijlocul claviculei. Limita este marcată pe partea degetului pesimetru în fața sunetului clar. Din spate, percuția apexelor se efectuează de la scapulele coloanei vertebrale spre procesul spinos al vertebrei cervicale VII. La prima apariție a scurtării sunetului de percuție, percuția este oprită. În mod normal, înălțimea posterioară a apexului este determinată la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII.

Lățimea câmpurilor Kroenig este determinată folosind percuția indirectă. Degetul pesimetru este plasat în mijlocul marginii superioare a mușchiului trapez. Din acest punct, percuția se efectuează alternativ spre gât și umăr până la tocitate. Distanța rezultată dintre cele două puncte cele mai îndepărtate este lățimea câmpurilor Kroenig.

Când ascultați, trebuie să înțelegeți mai întâi natura zgomotului respirator principal și apoi să evaluați zgomotul secundar. Poziția pacientului poate fi orice - așezat, culcat etc. Neliniștea copiilor mici face ca ascultarea lor cu un stetoscop rigid să fie dificilă și uneori de-a dreptul imposibilă. Prin urmare, este mai bine să utilizați un stetoscop moale.

Etapa nr. 4

Tehnica de examinare sistemul respirator la copii

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII DIN UCRAINA

Universitatea Nationala de Medicina

lor. acad. A.A.Bogomolets

INSTRUCȚIUNI METODOLOGICE

PENTRU MUNCĂ INDEPENDENȚĂ A ELEVILOR ÎN PREGĂTIRE PENTRU LECȚII PRACTICE

Kiev 2007

1. Relevanța subiectului

Boli sistemul respirator- cel mai patologie comună la copii. Copiii sub 3 ani suferă de la 2 până la 12 boli acute în fiecare an. infecție respiratorie, la 3–7 ani copiii suferă de IRA în medie de 6 ori pe an, iar la 7–17 ani – de 3 ori pe an. În medie, de la naștere până la absolvire, un copil face IRA de aproximativ 60 de ori.

Astfel, bolile respiratorii la copii apar mai des și sunt mai severe decât la adulți, cu o dezvoltare mai rapidă insuficiență respiratorie, care este asociat atât cu caracteristicile anatomice și fiziologice ale organelor respiratorii, cât și cu caracteristicile reactivității corpului copilului.

2. Obiective specifice.

1. Să poată colecta anamneză de la un pacient cu boli ale sistemului respirator.

2. Efectuați o examinare obiectivă ținând cont de caracteristicile de vârstă.

3. Să fie capabil să interpreteze datele primite.

4. Analizați principalele sindroame de afectare a sistemului respirator.

5. Să fie capabil să prescrie un complex de examinări de laborator și instrumentale pentru boli ale aparatului respirator.

3. Cunoștințe de bază necesare studierii temei.

4. Sarcini pentru muncă independentă.

4.1. O listă de termeni de bază, parametri, caracteristici pe care elevul trebuie să le învețe.

4.2. Întrebări pentru lecție.

1. Care sunt etapele examinării sistemului respirator la copii?
2. Ce caracteristici există atunci când se examinează sistemul respirator al unui nou-născut?
3. Ce caracteristici există atunci când se examinează sistemul respirator la copiii mici?
4. Ce caracteristici există la examinarea sistemului respirator la copiii mai mari?
5. Ce determină starea generală a unui pacient cu boli ale sistemului respirator?
6. Caracteristici ale colectării anamnezei la copiii cu boli ale sistemului respirator?

4.3. Sarcini practice efectuate în clasă:

1. Luarea anamnezei la copiii cu boli ale sistemului respirator.
2. Convorbire cu rudele unui copil bolnav.
3. Colectarea unui istoric familial de la rudele unui copil bolnav.
4. Colectie istoric de alergii de la rudele unui copil bolnav.
5. Examinarea generală a copilului, ținând cont de caracteristicile sale de vârstă.
6. Exersarea abilităților practice de palpare, percuție, auscultare a sistemului respirator la nou-născut.
7. Exersarea abilităților practice de palpare, percuție, auscultare a sistemului respirator la un copil mic.
8. Exersarea abilităților practice de palpare, percuție, auscultare a sistemului respirator la un copil mai mare.

Examinarea organelor respiratorii include anamneză, examinare, palpare, percuție, auscultare, laborator și metode instrumentale cercetare.

ANAMNEZĂ. Trebuie să aflați următoarele:

• Copilul are dificultăți de respirație pe nas, precum și natura scurgerii nazale (seroase, mucoase, mucopurulente, purulente, sângeroase);
• Copilul alăptează liber la sânul mamei?
• Prezența și natura tusei (tusea poate fi lătrată, răgușită, paroxistică, uscată sau umedă), precum și momentul zilei în care copilul tusește predominant;
• Prezența sputei și natura acesteia (mucoasă, purulentă);
• Apar vărsături în timpul tusei?
• Prezența durerii în piept, abdomen, lateral;
• Au existat episoade de dificultăți de respirație?
• Durata bolii, tuse;
• De ce boli respiratorii a mai suferit copilul?
• A existat vreun contact cu pacienții acuți? boli infecțioase, bolnavi de tuberculoză.

Istoricul familiei și al alergiilor este, de asemenea, important

INSPECŢIE. Ei încep prin a evalua starea pacientului, starea de conștiență, poziția în pat și comportamentul. Este important să se evalueze culoarea pielii și culoarea triunghiului nazolabial.

Zev Copilul este examinat la finalul studiului, deoarece Anxietatea copilului poate interfera cu examinarea ulterioară.

Vocea de copil are o mare importanţă în aprecierea stării căilor respiratorii superioare. Un strigăt puternic la naștere indică prima respirație adâncă. Un prim strigăt slab sau absența lui indică slăbiciune generală, sau asfixia nou-născutului, sau insuficiență respiratorie. O voce răgușită sau absența ei (afonie) indică laringită acută, precum si cam crupa de 2-3 grade.

Tuse– este necesar să-i aflăm natura, frecvența, momentul apariției. Informațiile despre tuse trebuie colectate de la mamă, precum și în timpul unei examinări obiective. Tusea poate fi cauzată de iritarea gâtului cu o spatulă.

La examinare cufăr acordați atenție formei sale, participării mușchilor la respirație, sincronicității mișcării ambelor jumătăți ale pieptului.

Este foarte important de evaluat adâncimea respirației, frecvența și ritmul acesteia. Cel mai bine este să numărați frecvența respiratorie în timp ce copilul doarme folosind un fonendoscop timp de cel puțin 1 minut.

Rata de respiratie – indicator important, care poate indica dificultăți de respirație. Frecvența respiratorie se modifică odată cu vârsta. Respirația nou-născutului este superficială, schimbul de gaze este mai viguros decât la adulți, ceea ce este compensat de o respirație mai frecventă.

Frecvența respiratorie normală:

Nou-născut 40 – 60 la 1 min.

Copil 1 an 30 – 35 pe minut.

Copil 5 – 6 ani 20 – 25 pe minut.

Copil 10 ani 18 – 20 pe minut.

Adult 16 – 18 în 1 min.

Ritmul respirației variabilă la copii. La nou-născuții sănătoși pot apărea instabilitatea ritmului și pauze scurte (până la 5 secunde) de respirație (apnee). Înainte de vârsta de 2 ani, ritmul respirator poate fi neregulat, mai ales în timpul somnului.

Tip de respirație: la copiii mici se observă respirație abdominală. La băieți persistă, iar la fete de la 5 la 6 ani vârsta de vară tipul de respirație devine piept.

PALPARE. Efectuat cu ambele mâini pe zone simetrice. Prin strângerea pieptului din față în spate și din lateral se determină rezistența acestuia. Tremorul vocii este determinat și de palpare, iar copilul trebuie să pronunțe cuvinte care provoacă vibrația vocii (de exemplu, „treizeci și trei”, „patruzeci și patru”). La copiii mici, tremorul vocal este examinat în timpul plânsului.

PERCUŢIE. Este necesar să se efectueze cu copilul într-o poziție care să asigure simetria locației ambelor jumătăți ale pieptului. La poziție incorectă imaginea de percuție a copilului poate fi distorsionată.

Puteți percuta un copil în poziție culcat sau așezat. Copiii mici trebuie ținuți în brațe. Un copil care nu își poate ține capul sus poate fi percutat punându-l pe burtă sau ținându-l în mâna stângă.

Percuția poate fi directă sau indirectă.

Cu percuție plămâni sănătoși se detectează un sunet pulmonar clar. Cu toate acestea, sunetul pulmonar nu este același peste tot. În dreapta în secțiunile inferioare, datorită apropierii ficatului, sunetul de percuție este scurtat; în stânga, datorită apropierii stomacului, capătă o nuanță timpanică (așa-numitul spațiu Traube).

Limita superioară a plămânilor la copiii preșcolari nu este determinată, deoarece vârfurile plămânilor lor nu se extind dincolo de claviculă. La copiii mai mari, vârful plămânilor este determinat de percuția deasupra claviculei de-a lungul marginii exterioare a mușchiului sternocleidomastoid până când sunetul se scurtează. În mod normal, această zonă este situată la o distanță de 2-4 cm de mijlocul claviculei. Din spate, percuția se efectuează de la scapulele coloanei vertebrale spre procesul spinos al vertebrei cervicale VII. Scurtarea sunetului de percuție are loc în mod normal la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII, unde se află înălțimea vârfurilor plămânilor.

Marginile inferioare ale plămânilor

Mobilitatea (excursie) marginii inferioare a plămânilor.

Găsiți marginea inferioară a plămânilor folosind lin. axilaris mediu sau prin lin. axilar posterior. Apoi pacientului i se cere să respire adânc și să-și țină respirația, determinând în același timp poziția marginii inferioare a plămânului. Semnul se face pe partea degetului care se confruntă cu sunetul clar de percuție. Limita inferioară a plămânilor este de asemenea determinată în timpul expirației, pentru care pacientul este rugat să expire și să-și țină respirația.

La determinarea limitelor plămânilor prin percuție, limita este situată pe partea degetului care se confruntă cu sunetul clar de percuție.

La diferit stări patologice Se observă următoarele modificări ale modelului de percuție:

• scurtarea sunetului de percuție (cu scăderea aerului țesutului pulmonar);
• umbra timpanică (când apar cavități care conțin aer în plămâni sau scad proprietățile elastice ale țesutului pulmonar);
• sunet cutie - un sunet percutronic puternic cu o nuanță timpanică (cu o creștere a aerului țesutului pulmonar).

AUSCULTARE. Poziția pacientului în timpul ascultării este aceeași ca și în timpul percuției. Ascultați zonele simetrice ale ambilor plămâni.

La nou-născuți și copii cu vârsta cuprinsă între 3-6 luni. Se aude o respirație oarecum slăbită, de la 6 luni la 5-7 ani - pueril. Respirația puerilă este un zgomot respirator care este mai puternic și mai lung în ambele faze ale respirației. Apariția sa la copii se explică prin caracteristicile structurale ale organelor respiratorii:

• o distanță mai mică de la glotă la locul de ascultare din cauza dimensiunii mici a toracelui, ceea ce contribuie la amestecarea respirației laringiene;
• lumenul îngust al bronhiilor;
• elasticitate mai mare și peretele subțire al peretelui toracic, ceea ce crește vibrația acestuia;
• dezvoltarea semnificativă a țesutului interstițial, reducând aerisitatea țesutului pulmonar.

La copiii cu vârsta peste 7 ani, respirația devine treptat veziculoasă. În acest caz, expirația este încă audibilă destul de bine înainte de aproape să dispară în timpul respirației veziculoase.

Bronhofonie - efectuarea unda de sunet de la bronhii la torace, determinat prin auscultatie. Pacientul pronunță cuvinte care conțin literele „sh” sau „ch” (de exemplu, „ceașcă de ceai”). Bronhofonia este examinată pe zone simetrice ale plămânilor.

Aceleași cuvinte rostite în șoaptă se aud de-a lungul coloanei vertebrale de jos în sus pentru a determina marginea inferioară a ganglionilor limfatici mediastinali măriți (simptomul lui D’Espin)

În diferite condiții patologice, se observă următoarele modificări ale modelului de auscultație:

• respirație bronșică (cu compactarea țesutului pulmonar). Respirația bronșică poate fi auzită la o persoană sănătoasă în timpul auscultării peste trahee. Respirația bronșică în acest loc se datorează prezenței structurilor anatomice dense (trahee, stern);
• respirație amforică (apare deasupra cavităților de aer cu pereți netezi - cavitate, pneumotorax);
• respirație slăbită (apare atunci când fluxul de aer în plămâni scade);
• respirație crescută;
• respirație grea.

Procesele patologice din plămâni sunt adesea însoțite de respirație șuierătoare. Există șuierări uscat(șuierat și bâzâit), umed(bule mici, bule medii, bule mari). Ar trebui să se distingă de respirație șuierătoare crepitus. Dacă pleura este afectată, puteți auzi zgomot de frecare pleurală. Cu boli ale sistemului respirator, natura bronhofoniei se poate schimba și poate apărea întărirea sau slăbirea bronhofoniei.

La examinarea sistemului respirator, se folosesc următoarele perechi: metode clinice:

• Radiografie și radiologice: radiografie, tomografie, bronhografie (după introducerea contrastului în arborele bronșic), arteriografie pulmonară, aortografie, scanare radiologică a plămânilor;
• metode de cercetare endoscopică: laringoscopia, bronhoscopie;
• metode microbiologice: bacterioscopice, cercetare bacteriologică tampoane în gât. nas, spută, secreții bronșice;
• diagnostic de alergie: efectuarea teste cutanate cu diverși alergeni, determinarea Ig E generale și specifice;
• studiul funcției respiratie externa: determinarea volumelor de maree și a indicatorilor de viteză a diferitelor faze ale expirației;
• gaze sanguine: determinarea tensiunii parțiale a O 2 și CO 2 în sângele capilar.

Materiale pentru autocontrol:

Sarcina 1.

În timpul unei examinări obiective a unui copil mic, elevii din anul 5, după examinarea pielii, au examinat faringele, după care copilul i-a perceput negativ pe tinerii medici și examinarea ulterioară a devenit imposibilă. Ce au greșit elevii din anul 5?

Răspuns: Examinarea faringelui la copii ar trebui efectuată chiar la sfârșitul examinării obiective.

Sarcină2 .

Doctor care examinează sănătos 2 copil de ani. În timpul percuției, medicul aude o scurtare a sunetului de percuție deasupra părților inferioare ale plămânilor din dreapta. Cum poate fi explicat acest fenomen?

Răspuns: Scurtarea sunetului de percuție peste părțile inferioare ale plămânilor din dreapta apare din cauza proximității ficatului.

Sarcina 3.

La clinică a venit mama unui copil de 8 ani care suferă de o formă severă de astm bronșic. Ultimele zile Crizele copilului au devenit mai frecvente. În timpul percuției, medicul aude un ton de timpan al sunetului de percuție deasupra plămânilor de ambele părți. Cum poate fi explicat acest fenomen? Ce ar trebui să facă doctorul?

Răspuns: O nuanță timpanică de sunet de percuție peste plămâni apare atunci când aerul țesutului pulmonar crește. În acest caz, aceasta indică edem crescut și bronhospasm; această afecțiune a unui copil cu astm bronșic necesită spitalizare.

Teste pentru autocontrol:

1. Percuția plămânilor în față deasupra claviculei (plesimetrul este situat paralel cu claviculă)

2. Percuție pe claviculă

3. Percuția regiunii subclaviei până la coasta a 4-a (pesimetru - paralel cu claviculă)

4. Percuția zonelor axilare de-a lungul liniei axilare anterioare

5. Percuția regiunii suprascapulare (pesimetru – orizontal)

6. Percuția spațiului interscapular (plesimetrul este poziționat vertical), copilul se îmbrățișează cu mâinile

7. Percuția regiunii subscapulare de-a lungul liniei scapulare (plesimetrul este situat orizontal)

AUSCULTAREA plămânilor la copii este de mare importanță. Poziția este aceeași ca și pentru percuție. Zonele simetrice ale plămânilor se aud de ambele părți. În timpul auscultării, se determină natura respirației, natura și localizarea sunetelor respiratorii patologice - șuierătoare.

Model de respirație: veziculoasă - o inhalare profundă cu litera „F” și începutul unei expirații cu litera „x” se aud clar. Se aude la copiii sănătoși cu vârsta peste 6 ani. Până la 6 luni, sugarii au auscultație slăbită. respiratie veziculoasa. Pueril

(copii) - o respirație adâncă cu litera „f” și aproape toată expirația cu litera „X” este clar audibilă. Se aude la copiii de la 6 luni la 3-5 ani. În caz de boală, natura datelor auscultatorii se modifică: respirație grea - inhalare dură cu amplitudine crescută și expirare dură cu litera „x”. Se aude atunci când pereții bronhiilor devin mai groși. Respirația bronșică - o mică inhalare cu litera „x” și o expirație profundă cu litera „x”. Se aude în caz de compactare a țesutului pulmonar. Se aude respirația bronșică fiziologică: deasupra laringelui; deasupra traheei; în spaţiul interscapular la nivelul T3-T4.

Respirația amforică - respirația bronșică capătă un caracter suflant. Indică prezența unei cavități încapsulate asociată bronhiei. Slăbit respiratie fiziologica auzit: la prematuri, cu supradezvoltare stratul adipos subcutanat. Slăbirea patologică a respirației pe o zonă a câmpului pulmonar se observă cu: pneumotorax, pleurezie exudativă, fracturi de coastă, cu scăderea lumenului bronhiilor din cauza acumulării de spută.

Wheezingul este un zgomot suplimentar și se formează atunci când secrețiile, mucusul, lichidul edematos etc. se mișcă sau oscilează în cavitățile de aer. Wheezing-ul poate fi uscat și umed (bulă fină, medie și mare). Un șuier șuierător uscat se aude când aerul trece prin căile respiratorii înguste. Raluri umede cu bule fine se aud cu: bronșiolită; pneumonie; stagnarea sângelui în circulația pulmonară.

Se aud bubuituri mari când mucusul se desprinde de pe pereții bronhiilor mari în timpul inspirației.

Determinarea limitelor inferioare ale plămânilor la copiii mai mari

· A asezat (asezat, pozitionat) copilul astfel incat copilul sa fie confortabil, oferindu-i o pozitie care sa asigure o pozitie simetrica a pieptului.

· Am plasat pesimetrul degetului mijlociu al mâinii stângi în primul spațiu intercostal paralel cu claviculă și, percutanând în jos linia mijlocie-claviculară dreaptă (mamelonului), până când sunetul pulmonar clar s-a scurtat, a marcat granița dorită pe partea laterală a sunetului pulmonar mai clar. . (De obicei 6-7 coaste).

· I-a cerut copilului să-și pună mâinile în spatele capului. Am plasat degetul pesimetru paralel cu spațiile intercostale din regiunea axilară, percutanând de sus în jos de-a lungul liniei axilare mijlocie până când sunetul pulmonar s-a scurtat și am determinat granița. (În mod normal, a 9-a coastă este în stânga, a 8-a este în dreapta).

· A încrucișat brațele copilului peste piept și l-a îndoit ușor înainte. După ce a plasat degetul pesimetru paralel cu limita dorită de-a lungul liniei scapulare, acesta percută în jos până când sunetul pulmonar este scurtat. (De obicei 9-10 coaste pe dreapta, 10 coaste pe stânga)

· Lăsând copilul în aceeași poziție, el a plasat degetul pesimetru paralel cu limita dorită de-a lungul liniei paravertebrale în zona spațiului interscapular. Se percută în jos până când sunetul pulmonar s-a scurtat. (În mod normal, nivelul procesului spinos al celei de-a 11-a vertebre toracice din stânga și din dreapta).

· Percuția s-a executat în ordinea corectă: mai întâi s-a determinat marginea inferioară a plămânului drept, apoi cea stângă.

· A tras concluzia corectă, presupunând leziuni ale sistemelor și organelor.

Determinarea mobilității marginii inferioare a plămânilor (excursie) la copiii mai mari

· Asezati (pozitionati) copilul astfel incat copilul sa fie confortabil, oferindu-i o pozitie care sa asigure o pozitie simetrica a pieptului.

· Puneți mâinile copilului în spatele capului acestuia.

· Am plasat degetul pesimetru în regiunea axilară paralel cu spațiile intercostale de pe linia medie a axilare.

· Se percuta in jos, aplicand lovituri slabe, uniforme pana cand sunetul pulmonar clar s-a schimbat si a facut marca corecta cu un dermograf. (În dreapta - obtuz, margine pulmonară-hepatică, în stânga - obtuz-timpanic, splina și fundul stomacului).

· Fără să-și scoată degetul, i-a cerut pacientului să respire cât mai adânc și să-și țină respirația la înălțimea ei.

Percuția continuă, mișcând degetul în jos cu 1-1,5 cm până când apare o modificare a sunetului pulmonar clar și partea de sus a făcut un al doilea semn cu degetul.

· A cerut pacientului să expire cât mai mult posibil și să-și țină respirația la înălțime.

· Se percută în sus până când a apărut un sunet pulmonar clar.

· La limita cu aspectul unui sunet plictisitor, am făcut un al treilea marcaj cu un dermograf.

· Am măsurat distanța dintre marcajul 2 și 3 cu o bandă de măsurare.

· A făcut concluzia corectă.

Auscultarea plămânilor

· Așezați (întins, etc.) pacientul astfel încât pacientul să fie confortabil, ținând pacientul cu mâna liberă pe partea opusă.

· Ascultat în puncte strict simetrice ale jumătăților drepte și stângi ale toracelui, începând din față și mai sus din regiunile supraclaviculare și subclavice.

· A cerut pacientului să ridice brațele în sus și să-și plaseze palmele în spatele capului, apoi din punctul auscultat al corpului până în regiunile axilare, regiunea inimii (dacă este afectat lobul lingual).

El i-a cerut pacientului să-și încrucișeze brațele peste piept, deplasându-și astfel omoplații spre exterior de la coloană (pentru a crește suprafața auscultată a spațiului interscapular).

· Ascultat: spațiul de pe ambele părți ale coloanei vertebrale (spațiul paravertebral) deasupra scapulei spinării, dintre coloana vertebrală și scapula (zona rădăcinii pulmonare), zonele subscapulare.

· În timpul auscultării, a comparat sunetele respiratorii, dar și timpul de inspirație (când pacientul respiră pe nas cu gura închisă), durata, puterea (intensitatea).

· Comparați sunetele respiratorii cu sunetele respiratorii într-un punct similar în cealaltă jumătate a toracelui (evaluare comparativă).

· După obținerea unei înțelegeri clare a naturii sunetelor respiratorii principale, au fost evaluate sunetele respiratorii secundare (în timpul respirației profunde cu gura deschisă).

· A tras o concluzie corectă, presupunând nivelul de afectare a sistemelor și organelor.

Auscultatie. Când ascultați, trebuie mai întâi să înțelegeți natura zgomotului respirator și apoi să evaluați zgomotele laterale. Poziția pacientului poate fi orice - așezat, culcat etc.

La nou-născuții și copiii din primele 3-6 luni se aude o respirație ușor slăbită; de la 6 luni la 5-7 ani, se aude respirația puerilă, care este veziculată intensificată. La copiii cu vârsta peste 7 ani, respirația devine treptat veziculoasă.

Respirația bronșică la copiii sănătoși se aude deasupra laringelui, traheei, bronhiilor mari și în regiunea interscapulară. Acest zgomot de respirație poate fi produs suflând în deschiderea unui stetoscop sau expirând prin gură cu vârful limbii ridicat și emitând sunetul „x”. Expirația se aude întotdeauna mai tare și mai lung decât inspirația.

Respirația bronșică fiziologică este rezultatul trecerii unui curent de aer prin glotă și al locației apropiate a traheei și a laringelui de la suprafața corpului.

Pentru a studia bronhofonia, pacientul este rugat să pronunțe cuvintele cu o voce cât mai joasă (sunetele joase sunt mai bine transmise): patruzeci și patru, treizeci și patru etc. Bronhofonia se aude folosind un stetoscop sau direct la ureche. Puteți folosi vorbirea în șoaptă și, uneori, este posibil să detectați prezența bronhofoniei.

Examinarea respirației externe Are important la determinarea gradului și a formei de insuficiență respiratorie atât în ​​boli ale organelor respiratorii și ale sistemului cardiovascular, cât și în timpul supravegherii medicale a activităților sportive la școală. Toate tipurile de tulburări ale respirației externe sunt o consecință a tulburării acesteia reglare nervoasăși schimbul de gaze. La determinarea indicatorilor funcției respirației externe, pot fi utilizate metode clinice simple și metode clinice și de laborator mai complexe, care necesită echipament special. Copiii sub 4-5 ani care nu sunt capabili să participe activ la examen, efectuează teste funcționale asociat cu respirația forțată și ținerea respirației. La această vârstă se utilizează pneumografia, spirometria, spirografia generală cu respirație liniștită (se folosesc spirografe speciale pentru copii), pneumotahometria, oxigenometria, determinarea tensiunii oxigenului prin metode de imprimare. La copiii cu vârsta peste 5 ani se utilizează întreaga gamă de metode utilizate pentru caracterizarea funcției pulmonare.

Condițiile de cercetare trebuie să fie strict standardizate. Examinările se efectuează în condiții metabolice bazale (dimineața pe stomacul gol, cu odihnă fizică și psihică maximă, excluzând alimentele din dietă cu 3 zile înainte de examinare, bogat in proteine, iar în ajunul studiului - toți iritanti semnificativi și 61 de medicamente).

Determinarea majorității indicatorilor funcției ventilației pulmonare: volumele pulmonare, mecanica respiratorie, schimbul de gaze pulmonare și compozitia gazelor analizele de sânge pot fi efectuate și în condiții de repaus (dimineața pe stomacul gol sau la 2-3 ore după masă).

Volumele pulmonare. Volumul pulmonar se determină folosind spirometrie, spirografie, brohospirografie etc.

Spirometrie. Cu spirometrie, se determină cantitatea maximă de aer expirată în tubul spirometrului după inspirația maximă, adică. Aceasta este capacitatea vitală a plămânilor, care se determină cu ajutorul spirometrelor uscate și umede (spirometrul Hutchinson, spirometrul 18-B). Creșterea capacității vitale a plămânilor are loc în paralel cu îmbunătățirea condiție fizică copil: creșterea tonusului muscular, corectarea posturii afectate (lordoză, scolioză, cifoză), dezvoltarea (dinamica greutății, înălțimea și creșterea circumferinței toracice) este considerată un indicator de îmbunătățire. starea generala.

Tehnica spirometriei. Subiectul este ciupit de nas, i se cere să inspire cât mai adânc posibil și apoi să expire până la epuizare în piesa bucală a spirometrului. Se obţine astfel valoarea capacităţii vitale. Studiile se repetă de 2-3 ori la anumite intervale și se notează rezultatul maxim. Valoarea obținută este comparată cu indicatorii spirometrici ai copiilor sănătoși (vezi Tabelul 1). Abaterile în direcția scăderii valorii adecvate cu 15-20%) sunt considerate patologice. Pentru cuantificare volumele respiratorii la copiii primilor ani de viață se folosește un spirometru umed cu clopot orizontal (tip S-1) proiectat de VNIIMP. La copiii din primii ani de viață, metoda spirometriei poate măsura condiționat și capacitatea vitală dacă se ia ca valoare volumul de gaz expirat în timpul plânsului puternic. Rezistență scăzută canalul respirator permite utilizarea acestui dispozitiv la copiii slăbiți.

Folosind spirometrie, puteți determina nu numai capacitatea vitală, ci și componentele acesteia, dar rezultatele sunt mai puțin precise decât în ​​cazul spirografiei.

Spirografia este o metodă de înregistrare grafică a respirației. Pentru examinarea copiilor de vârstă școlară se folosește un spirograf de tip SG-2, pentru cei sub 5 ani - un spirograf SG-2M, pentru nou-născuți și copii din primele luni de viață - spirografe speciale pentru copii. Spirograful pentru adulți și copii are două clopoței - 6 și 3 l cu un burduf suplimentar pentru oxigen pentru 6 l. Scara de înregistrare pe clopotul mare este de 1l-50 mm, pe clopotul mic Nr. 1l - 100mm. Viteza de tragere a hârtiei 50 și 600 mm/min.

Metoda de înregistrare a unei spirograme. Se recomanda efectuarea studiilor dimineata, pe stomacul gol, dupa o repaus de 10-15 minute (in conditii metabolice bazale). Copilul este conectat la robinetul sistemului de lucru folosind un muștiuc sau o mască. La folosirea unei piese bucale, respirația nazală a copilului este oprită prin aplicarea unei agrafe pentru nas.

Spirograma este utilizată pentru a determina principalii indicatori care caracterizează funcția de ventilație la patru niveluri de respirație, corespunzătoare poziției plămânilor la măsurarea volumului acestora: nivelul expirației liniștite, inspirația liniștită, expirația maximă și inspirația maximă. Un studiu spirografic la copii cu vârsta peste 4 ani include înregistrarea frecvenței respiratorii, a volumului curent, a volumului minute al respirației, a absorbției de oxigen, a determinarea capacității vitale și a ventilației maxime a plămânilor. Spirograma se înregistrează de obicei simultan, viteza hârtiei este de 50-60 mm/min. La copiii slăbiți (bolnavi) și la pacienții grav bolnavi, examinarea se efectuează în două etape: mai întâi, se înregistrează respirația liniștită și capacitatea vitală a plămânilor, apoi, după o scurtă odihnă, se efectuează restul testelor funcționale - se determină capacitatea vitală forţată a plămânilor şi ventilaţia maximă a plămânilor. La copiii mici, studiile continuă timp de cel mult 2-3 minute și se limitează la înregistrarea respirației liniștite (frecvența respiratorie, volumul curent, volumul minute al respirației, absorbția oxigenului, raportul inhalare-exhalare).

La copiii mai mari, dupa inregistrarea respiratiei linistite timp de 3-5 minute, se inregistreaza capacitatea vitala vitala, pentru care subiectul trebuie sa expire cu efort maxim dupa maxim. respiră adânc. Testul se repetă de 2-3 ori și se ține cont de valoarea maximă. Capacitatea vitală poate fi determinată și în două etape. Pentru a face acest lucru, după o expirație calmă, subiectul respiră profund și revine la o respirație calmă, apoi expiră cât mai mult posibil. Vitalitatea în același timp este ceva mai mare. Pentru a determina FVC (capacitatea vitală forțată a plămânilor), subiectul face o inspirație maximă și o expirație forțată cu viteză extremă. Viteza de mișcare a hârtiei la înregistrarea FVC este de 600 mm/min. Cercetarea se face de 2-3 ori și se ia în considerare indicatorul maxim.

Pentru a determina MVL (ventilația maximă a plămânilor), subiectului i se cere să respire la frecvența optimă (50-60 respirații pe minut) și adâncimea (de la 1/3 la 1/2 VC) timp de 15-20 de secunde, viteza mișcarea hârtiei este de 600 mm/in.

După înregistrarea spirogramei, temperatura camerei, presiunea barometrică, vârsta, înălțimea și greutatea corporală a subiectului sunt înregistrate în fișa de studiu.

Evaluarea parametrilor spirografici. Volumul curent este volumul de aer inhalat (și expirat) în timpul fiecărui ciclu respirator într-o stare calmă. Pe un segment al spirogramei, se calculează suma valorilor mișcărilor respiratorii (inhalare și expirație) în mm, se determină valoarea medie și se transformă în ml în conformitate cu scara scalei spirografului. De exemplu, dacă valoarea medie este de 25 mm și 1 mm din scara spirografului corespunde unei modificări a volumului sub clopotul spirografului cu 20 ml, atunci volumul respirator în acest caz este de 500 ml (20 ml x 25 mm = 500). ml). Valoarea reală a DO este comparată cu volumul curent adecvat. (vezi tabelul 11).

Volumul de rezervă inspirator, sau volumul suplimentar, este volumul maxim de gaz care poate fi inhalat după o inspirație liniștită. Studiile se repeta de 3-4 ori cu un interval de 30-40 de secunde si se iau in calcul cele mai lungi. Apoi se măsoară înălțimea undei maxime de inhalare și se transformă în ml în conformitate cu scara spirografului. Norma la 8 ani este de 730 ml, la 12 ani - 1000 ml, la 16 ani - 1750 ml. Volumul de rezervă expirator este volumul maxim de gaz care poate fi expirat după o expirație liniștită. Studiile se repeta de 3-4 ori cu un interval de 30-40 de secunde si se iau in calcul cele mai lungi. Apoi valoarea vârfului expirației maxime este măsurată de la nivelul expirației liniștite până la vârful valului și se recalculează în ml în conformitate cu scara scării spirografului. Norma la 8 ani este de 730 ml, la 12 ani - 1000 ml, la 16 ani - 1750 ml. Capacitatea vitală a plămânilor (VC) este determinată de distanța de la vârful genunchiului inspirator și este recalculată în conformitate cu scara spirografului. Băieții au mai multă vitalitate decât fetele.

Valoarea reală a capacității vitale este comparată cu capacitatea vitală așteptată, care la copii este determinată conform tabelului 11. Abaterea capacității vitale reale de la valoarea așteptată nu trebuie să depășească 100 ± 20%.

Cel mai motive comune reducerea volumelor pulmonare este emfizem pulmonar, tuberculoză, pneumonie, revărsat și aderențe în cavitatea pleurală, pneumotorax, pneumoscleroză etc.

Capacitatea vitală forțată este volumul maxim de aer pe care un subiect îl poate expira în timpul expirației forțate după ce a respirat cel mai adânc posibil. De mare importanță practică este modificarea volumului expirator forțat în prima secundă (FVC). Pentru a determina FVC pe spirogramă, un segment de 1 s (egal cu 1 s) este reprezentat orizontal de la punctul zero corespunzător începutului expirației. De la capătul segmentului o perpendiculară este coborâtă până în punctul în care se intersectează cu FVC, a cărei valoare este FVC. Dacă vârful spirogramei FVC poate fi găsit la intersecția liniei orizontale trasate prin vârful FVC și continuarea în sus a secțiunii drepte a curbei expiratorii forțate. Valoarea reală a FVC este comparată cu FVC așteptată, pentru care se utilizează o ecuație de regresie: Băieți: DFVC (l/s) = 3,78 x lungimea corpului (m) - 3,18; fete: DFVC (l/s) = 3,30 x lungimea corpului (m) - 2,79.

În mod normal, FVC este de cel puțin 70% din VC real. O scădere a FVC este caracteristică bolilor însoțite de o încălcare obstrucție bronșică(astm bronșic, forme comune pneumonie cronică).

Volumul pe minut al respirației (MVR) este cantitatea de aer expirată și inhalată de subiect în 1 minut. MOD este produsul dintre frecvența respirației și volumul curent (VT). Cu o respirație uniformă, pentru a calcula DO medie, se trasează linii prin toate vârfurile și bazele dinților spirogramei și se măsoară distanța dintre ele pe verticală. Vârfurile ieșirilor către SG formează așa-numitul „nivel expirator liniștit”. În cazul respirației neuniforme, aritmice, MOD se măsoară prin determinarea adâncimii fiecărei respirații timp de 2-3 minute, rezultatele se adună și se împart la numărul de minute. MOR real este comparat cu valoarea corectă, care este determinată din tabel. 11 sau valoarea proprie a MOD (DMOD) se calculează direct din metabolismul bazal folosind formula DMOD = 00/7,07 x KIO 2 unde 00 este metabolismul bazal (conform tabelului Garissa-Benedict); 7,07 - coeficient; KIO 2 - coeficientul de oxigen utilizat. O caracteristică a MOD la copii este variabilitatea acestuia cu vârsta și labilitatea indicatorilor.

Ventilația maximă a plămânilor - (MVL) cantitatea maximă de aer care poate fi ventilată de plămâni într-un minut. MVL se obține prin înmulțirea adâncimii medii a respirației cu numărul de respirații pe minut sau folosind o spirogramă, calculați suma valorilor dinților timp de 10 secunde, apoi, în conformitate cu scara scalei, recalculați cantitatea rezultată. în litri și se determină volumul de MVL timp de un minut. Valoarea reală a MVL este comparată cu valoarea așteptată (DMVL), care este determinată conform tabelului 11. Raportul dintre MVL real și așteptat la copii nu trebuie să depășească 100 ± 20%.

Determinarea indicatorului de viteză a aerului, care permite să se judece natura perturbărilor de ventilație, are valoare practică. Indicatorul de viteză a aerului (ASDV) se găsește folosind formula:

PSDV = MVL (% din MVL) / VIC (% din VCEL)

Dacă PSDV este mai mare de unu, prevalează tulburări restrictive ventilație, dacă este mai mică de unu - obstructivă.

Rezerva de ventilație, rezerva de respirație - diferența dintre MVL și MOD - arată cât de mult poate crește ventilația. Raportul dintre rezervă și MVL, exprimat ca procent, este unul dintre indicatorii valoroși ai stării funcționale a respirației externe. În mod normal, rezerva respiratorie este de 85-90% din MVL. Scade cu insuficienta respiratorie la 50-55% din MVL. Norma la 7 ani este 36,4; la 10 ani - 43,7 l; la 12 ani - 56,3 l; la 15 ani - 69,6 l.

Pneumonie. Simplu și metoda disponibila studii de permeabilitate bronșică. Este folosit pentru a determina vitezele volumetrice ale mișcării aerului la intrare și expirare. Acest studiu necesită participarea activă a pacientului, deci este efectuat numai la copiii de vârstă școlară.

Diametrul tubului este selectat în funcție de vârsta copilului. Studiul începe de obicei cu un tub cu orificiu de 20 mm și, numai după ce ne asigurăm că puterea de intrare și ieșire este mică, continuă studiul cu un tub cu orificiu de 10 mm. Subiectul, înfășurându-și strâns buzele în jurul vârfului tubului de respirație, expiră în tub cât mai repede posibil. Comutatorul de pe dispozitiv ar trebui să fie în poziția „expirație”, iar nasul trebuie închis folosind o clemă pentru nas. Apoi, trec la studiul „inhalării” și înregistrează cea mai rapidă inhalare posibilă. Cercetarea se repetă de 3-4 ori, iar calculul se bazează pe indicatorul maxim. Datele de pneumotahometrie obținute sunt comparate cu valorile cerute.

Abaterile permise ale indicatorilor individuali de pneumotahometrie de la valorile cerute sunt de ± 20%. Scăderea puterii expiratorii.

Bronhospirografia este o modificare a volumelor pulmonare și a altor indicatori ai respirației externe a fiecărui plămân. Spirograful SG-1 m este convenabil pentru acest studiu. Instrumente suplimentare, care este necesar pentru bronhospirografie, este un tub cu dublu lumen pentru intubarea separată a bronhiei principale drepte și stângi. Acest studiu efectuat sub Anestezie locala copii peste 7 ani, dupa obisnuirea prealabila a copilului cu aparatura si mediul de laborator timp de cateva zile. După verificarea scurgerilor, respirația externă este înregistrată cu tubul în trahee și apoi secvenţial în fiecare dintre bronhii.

Pentru fiecare plămân, se calculează MOD, capacitatea vitală și alți indicatori, iar ponderea participării la respirația fiecărui plămân este calculată ca procent. Normal în repaus plămânul dreptîndeplinește aproximativ 55% din funcția totală, stânga - 45%. Bronhospirografia vă permite să identificați gradul de afectare pulmonară și să evaluați. Rezervele lor funcționale.

Schimbul de gaze pulmonare. Pentru a determina schimbul de gaze pulmonare, studiați:

1. absorbtia de oxigen (PO2) - cantitatea de oxigen care este absorbita in plamani in 1 minut.

În spirografie (PO 2), alimentarea cu oxigen este determinată din curba de înregistrare. În același timp, sub clopotul spirografului se menține un volum constant de oxigen datorită aportului de oxigen pe măsură ce acesta este absorbit: există oxigen sub al doilea clopot, scade pe măsură ce este absorbit, volumul de oxigen sub acest clopot scade , care este înregistrat pe hârtia de curbă de absorbție a oxigenului. În spirogramele fără alimentare automată cu oxigen, pe măsură ce acesta este absorbit, cantitatea de gaz sub hota spirografului scade: înregistrarea spirogramei este înclinată.

Cunoscând scara spirografului și viteza hârtiei, după numărul de mm cu care a crescut spirograma sau curba de absorbție a oxigenului, puteți determina cantitatea de oxigen absorbită în 1 minut. Valorile normale ale absorbției de oxigen pe minut sunt 4-6 ani - 100 ml: 6-8 ani - 115 ml: 9-10 ani - 140 ml: 11-13 ani - 170 ml: la adulți - aproximativ 22 ml.

Testul Stange- determinarea timpului întârziere maximă respirație după 3 respirații adânci.

Vârsta, ani Durata reținerii respirației, secunde.

Test de reținere a respirației la expirație(test Gench). În acest test, copilul respiră adânc de trei ori și, la a patra respirație incompletă, își ține respirația, ținându-și nasul cu degetele. La copiii sănătoși, timpul de întârziere este de 12-15 s. La copiii cu patologii ale sistemului respirator și circulator, durata reținerii respirației este redusă cu mai mult de 50%.

Metoda de examinare a organelor respiratorii include: interogarea, anamneza, examinarea, palparea, percuția, auscultarea, instrumentele și metode de laborator cercetare. Atunci când îi interoghează pe părinți sau pe un copil bolnav, ei află dacă există un curge nasal și natura acestuia. Evacuarea din nas poate fi mucoasă, mucopurulentă în caz de rujeolă, gripă, boli adenovirale, sinuzită: seroasă sau muco-seroasă - în rinită alergică, respiratorii acute infecții virale: sanguin - atunci când este ingerat de un corp străin, sifilis, difterie nazală.

Tusea este unul dintre principalele semne de afectare a sistemului respirator și, prin urmare, este necesar să se afle prezența tusei și natura acesteia. Nepoliticos tuse lătrătoare, „ca un butoi”, care amintește de lătratul unui câine, apare cu laringită, cu cereale adevărate. Tuse dureroasă, uscată, cu faringită, traheită, în stadiile inițiale ale bronșitei. Când bronșita se rezolvă, tusea devine umedă și sputa începe să fie eliberată. O tuse scurtă, dureroasă - cu pleurezie. Tuse în convulsii, cu tocitate și recidive - cu tuse convulsivă. Tuse spastică bitonală, care are un ton fundamental aspru și un al 2-lea ton muzical, înalt, cu ganglioni limfatici bronșici măriți (depinde de iritația zonei de tuse din apropierea bifurcației traheale de către ganglionii limfatici măriți).

La întrebări, este important să aflăm dacă a existat o creștere a temperaturii. Ar fi frisoane, întrebați despre spută (cantitatea, caracterul și culoarea acesteia), dificultăți de respirație - când apare (în repaus, în timpul activității fizice), prezența crizelor de astm. Au fost vreunul boli pulmonare, care a precedat prezentul, și gradul de redresare din acestea. Mare importanțăÎn diagnosticul leziunilor pulmonare, este necesar să se clarifice contactul cu bolnavii de tuberculoză din familie.

Inspecţie.În timpul unei examinări generale a copilului, este de obicei ușor de observat o serie de semne care dau motive de a suspecta deteriorarea sistemului respirator. Aceste simptome includ curgerea nasului. Trebuie să acordați atenție naturii scurgerii nazale. Mucoasă sau mucopurulentă în caz de catar al căilor respiratorii superioare, ARVI, rujeolă, cu un amestec de sânge în caz de difterie nazală, scurgerea sângeroasă dintr-o nară apare cu un corp străin în căile nazale. La copiii mici, la colțurile gurii, sub limbă, se poate observa pneumonie scurgere spumoasă. Apariția acestui simptom se explică prin pătrunderea exudatului inflamator din plămâni și tractul respirator în cavitatea bucală. Cianoza în bolile sistemului respirator poate fi pronunțată sau limitată numai la zona triunghiului nazolabial și se intensifică atunci când copilul țipă și plânge. Un alt semn dezvăluit în timpul examinării este deschiderea aripilor nasului, indicând munca mușchilor respiratori auxiliari, ceea ce determină copilul să intensifice oarecum inhalarea și să compenseze într-o oarecare măsură lipsa de aer. În timpul examinării, acordați atenție vocii copilului, care se schimbă adesea atunci când laringele este deteriorat și corzi vocale.

Se observă o voce răgușită până la afonie cu inflamarea corzilor vocale în crupa adevărată. O voce nazală apare atunci când curge nasul cronic, adenoide, amigdalită, despicătură de palat, abces retrofaringian și paralizia palatului moale după difterie.

Dispneea inspiratorie este dificultatea la inhalare, observată cu îngustarea și spasmul căilor respiratorii superioare. Clinic, retractia se manifesta la intrarea regiunii epigastrice, spatii intercostale, spatii supraclaviculare, fosa jugulara si tensiunea aripilor nasului.

Dificultăți de respirație, dificultăți de ieșire, expirația are loc lent, uneori cu un fluier, cu participarea mușchilor abdominale. Se observă când elasticitatea țesutului pulmonar scade: emfizem, astm bronsic, bronșiolită.

Dificultăți de respirație mixte: dificultate în ambele faze ale respirației. De obicei, respirația se accelerează. Observat când diverse leziuni bronhii, plămâni și pleure, flatulență, ascită, boli de inimă însoțite de congestie în circulația pulmonară.

Dispneea chic: gâfâitul expirator, depinde de compresia rădăcinii plămânului, a părții inferioare a traheei și a bronhiilor articulației șoldului de către infiltrate sau glandele mărite.

O scădere a frecvenței respiratorii - bradipnee - este rară la copii. De exemplu: în stări comatoase, intoxicații cu opiu, cu creșterea presiune intracraniană(tumori cerebrale).

Schimbarea ritmului respirator. Ritmul respirației la copii este marcat de o variabilitate semnificativă. Mișcările respiratorii mai puțin profunde sunt înlocuite cu altele mai profunde, acest lucru se datorează insuficienței funcționale legate de vârstă a reglării centrale a respirației.

Tulburările de ritm deosebite sunt cunoscute sub denumirile: Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul. Primele două tipuri sunt caracterizate prin mișcări respiratorii intermitente.

În timpul respirației Cheyne-Stokes, după o anumită pauză, respirația se reia, adâncimea acesteia crește cu fiecare respirație, iar ritmul se accelerează, atingând un maxim, respirația începe să încetinească treptat, devine superficială și, în cele din urmă, se oprește din nou pentru un timp.

Respirația Biot diferă de respirația Cheyne-Stokes doar prin aceea că mișcările respiratorii înainte și după pauză se termină și încep nu treptat, ci imediat. Respirația Cheyne-Stokes apare în meningită, encefalită, otrăvire cu morfină, opiu, veronal și intoxicație severă.

Respirația biot apare în bolile care provoacă insuficiență acută sau cronică circulatia cerebrala. Respirația devine mai frecventă și se adâncește cu dispepsie toxică la copii, cu vărsături acetonemice și cu stări comatoase. Această respirație se numește „respirația unui animal vânat” sau respirația Kussmaul. Se caracterizează nu numai prin creșterea mișcărilor respiratorii, ci și prin absența pauzei obișnuite. Respirația se accelerează, dar devine superficială în toate cazurile asociate cu inspirație profundă dureroasă, ceea ce indică leziuni ale pleurei. Respirația superficială rară apare cu o depresiune ascuțită a centrului, cu emfizem, o îngustare accentuată a glotei și a traheei. La temperatura ridicata, anemie severă, respirația devine frecventă și profundă.

Când examinați pieptul, trebuie să acordați atenție formei pieptului. Modificările patologice ale formei toracelui includ diverse deformări în timpul rahitismului; umflarea emfizematoasă a plămânilor - în formă de butoi; deprimarea toracelui pe o parte (pneumonie cronică) Netezirea spațiilor intercostale se observă cu pleurezia exudativă. Cu pleurezie, există o întârziere în piept în actul de respirație pe partea afectată.

Palpare. Îngroșarea pliului cutanat pe partea afectată se observă cu pleurezie exsudativă (simptom N.F. Filatov). Se observă dureri în piept:

În procesele inflamatorii din țesuturile moi ale toracelui.

Cu afectarea mușchilor intercostali.

Cu afectarea nervilor intercostali.

Când coastele și sternul sunt afectate.

1. Tremorurile vocale se intensifică atunci când plămânii (lobul sau segmentul) devin fără aer: pneumonie lobară, tuberculoză, compresia plămânilor ca urmare a acumulării de lichid în cavitatea pleurală. Slăbire tremurături ale vocii se întâmplă; pentru obezitate, pentru blocaj complet lumenul bronhiilor cu o tumoare, corp străin.

Percuţie. La modificări patologiceîn plămâni cu percuție comparativă Un sunet de percuție inegal va fi detectat în zonele simetrice ale pieptului.

1. Tonalitatea sunetului de percuție se observă în următoarele condiții:

cu pneumonie în perioada în care lumenul alveolelor și bronhiilor mici este umplut cu exsudat inflamator;

cu hemoragii în țesutul pulmonar;

cu modificări cicatriciale extinse în plămâni;

cu atelectazie pulmonară;

2. Formarea de țesut fără aer în plămâni:

pentru tumori;

Cu un abces pulmonar;

Când lichidul se acumulează în cavitatea pleurală.

În cazul pleureziei exudative, dacă lichidul nu umple întregul spațiu pleural, puteți determina linia Elissa-Damoizo-Sokolov - limita superioară a matității cu cel mai înalt punct de-a lungul liniei axilare posterioare. De aici intră și coboară. Linia corespunde nivelului maxim de lichid în picioare și este formată prin deplasarea plămânilor către rădăcină prin efuziune. Pe partea afectată cu pleurezie exsudativă, se poate identifica o timpanită scurtată sub forma unui triunghi deasupra exsudatului (triunghiul lui Garland). Corespunde locației plămânului comprimat. Limitele sale sunt: ​​ipotenuza, linia Sokolov-Damoiseau, picioarele - coloana vertebrală și linia coborâtă din punctul superior al liniei Sokolov-Damoiseau pe coloana vertebrală. În spate, pe partea sănătoasă, din cauza deplasării mediastinului, se formează o zonă de formă dreptunghiulară de tonalitate a sunetului de percuție. Acesta este așa-numitul triunghi Rauchfuss-Grocco. Unul dintre picioarele sale formează linia coloanei vertebrale, al doilea - marginea de jos plămân sănătos, ipotenuza este continuarea liniei lui Damoiseau către partea sănătoasă.

În unele cazuri, sunetul produs de percuție are un ton puternic, sonor, numit de obicei sunet timpanic.

Sunetul timpanic apare:

Când se formează cavități care conțin aer;

În țesutul pulmonar cu topirea purulentă a țesutului pulmonar (abces pulmonar golit, dezintegrare tumorală);

bronșiectazie;

pneumotorax;

Cu emfizem.

Sunetul de cutie - un sunet puternic de percuție care apare atunci când o cutie este lovită - apare cu emfizem, cu o creștere a aerului plămânilor.

Peste o cavitate foarte mare cu pereți netezi din plămân, sunetul de percuție va fi timpanic, amintind de sunetul metalului lovitor. Acest sunet se numește sunet metalic transversal. Dacă o cavitate atât de mare este situată superficial și comunică cu bronhia printr-o deschidere îngustă, atunci sunetul de percuție de deasupra ei capătă un zgomot liniștit, ciudat, „sunetul unui vas crăpat”.

Percuția poate detecta ganglionii limfatici măriți localizați în zona bifurcației traheale, mediastinul anterior, rădăcina plămânului.

Semnul lui Koranyi: percuția directă se realizează de-a lungul proceselor spinoase, începând de la cele 7-8 vertebre toracice de jos în sus. În mod normal, există o tonalitate a sunetului de percuție pe a doua vertebră toracică la copiii mici și pe a patra vertebră toracică la copiii mai mari. În acest caz, simptomul lui Koranyi este considerat negativ. Dacă sub aceste vertebre există matitate, simptomul este considerat pozitiv și indică o mărire a ganglionilor limfatici de bifurcație.

Simptomul cupei Filosofului: percuția puternică se efectuează în primul și al doilea spațiu intercostal pe ambele părți spre stern (degetul plesimetru este situat paralel cu sternul). În mod normal, pe stern se observă matitate. În acest caz, simptomul este considerat negativ. Dacă există matitate departe de stern, simptomul este pozitiv și indică o mărire a ganglionilor limfatici localizați în mediastinul anterior.

Simptomul lui Arkavin: percuția se efectuează de-a lungul liniilor axilare anterioare de jos în sus spre axile. În mod normal, nu se observă o scurtare (simptom negativ). În cazul unei creșteri a ganglionilor limfatici bronhopulmonari, se observă o scurtare a sunetului de percuție, simptomul este considerat pozitiv (trebuie amintit că dacă un deget plesimetru este plasat pe marginea mușchiului pectoral mare, vom obține un slăbirea sunetului de percuție, care poate fi considerat eronat ca un simptom pozitiv Arkavin). În condiții patologice, limitele plămânilor se pot schimba.

Marginile inferioare ale plămânilor coboară fie din cauza creșterii volumului pulmonar (emfizem, umflarea acută a plămânilor), fie din cauza unei poziții joase a diafragmei - cu o coborâre ascuțită organele abdominaleși scăderea presiunii intra-abdominale, precum și paralizia nervului vag.

Marginile inferioare ale plămânilor se ridică atunci când:

reducerea plămânilor din cauza contracției lor, adesea pe o parte, în procesele inflamatorii cronice, precum și paralizia nervului vag.

La împingerea înapoi lichid pleural sau gaz din plămâni, sau împingerea înapoi a diafragmei datorită presiunii intra-abdominale crescute, împingerea diafragmei în sus de către unul sau altul organ sau lichid (flatulență, ascită, mărire a ficatului sau splinei, tumoră abdominală).

O scădere a mobilității marginilor pulmonare este cauzată de:

pierderea elasticității țesutului pulmonar (emfizem în astmul bronșic);

încrețirea țesutului pulmonar;

stare inflamatorie sau umflare a țesutului pulmonar:

prezența aderențelor între straturile pleurale.

Oprirea completă a mobilității are loc atunci când:

umplerea benzii pleurale cu lichid (pleurezie, hidrotorax) sau gaz (pneumotorax).

Închiderea completă a cavității pleurale

Cu paralizie diafragmatică

Auscultatie

Respirația amforică este o respirație puternică, bronșică, care are un ton muzical special. Apare la ascultarea peste cavități cu pereți netezi (cavități, bronșiectazii etc.).

Wheezingul este un zgomot suplimentar și se formează atunci când secrețiile, mucusul etc. se mișcă sau oscilează în căile respiratorii. Wheezingul poate fi uscat sau umed.

Wheezingul uscat apare atunci când pe suprafața mucoasei bronșice se acumulează o secreție vâscoasă; acestea au un caracter de șuierat sau bâzâit.

Wheezingul uscat apare din cauza formării de fire de mucus pe suprafața bronhiilor. În timpul excursiilor de respirație, aceste fire sunt puse în mișcare de un curent de aer, ca și corzile unui instrument muzical. În alte cazuri, membranele mucoase umflate ale bronhiilor intră în rezistență strânsă, ceea ce creează posibilitatea ca sunete să apară, similar modului în care un fluier este produs de buzele strânse.

Wheezing uscat: fluierat - înalte, înalte și bas, joase, mai muzical. Primele apar mai des, cu îngustarea bronhiilor, în special a celor mici, cele din urmă - din fluctuațiile sputei groase, în special în bronhiile mari (dând rezonanță). Prin urmare, lichidul nu joacă un rol în formarea respirației șuierătoare uscate. Ele se caracterizează prin inconstanță și variabilitate. Apare cu laringită, faringită, bronșită, emfizem, astm.

Rale umede - se formează din trecerea aerului printr-un lichid. Ele seamănă cu o încredere sare de masă la foc sau spargerea bulelor de aer, dacă acesta din urmă este suflat printr-un tub de sticlă cu diametru larg, se obțin bule mari; dacă se ia un tub îngust, atunci mici. Secrețiile bronșice, care se acumulează în bronhii de diferite dimensiuni, până la trecerea la alveole, datorită fluxului de aer în acestea în timpul inhalării și expirației, dau impresia acustică de spargere a bulelor de aer. Există rale umede cu bule mari, medii și mici, primele apar în bronhii mari, în bronșiectazii, caverne: mici - apar în ramurile celor mai mici bronhii: medii - în bronhii mărime medie. Ralele fine cu barbotare sunt mai grave decât râurile grosiere datorită faptului că apariția râurilor fine indică faptul că proces inflamator trece în țesutul pulmonar (focare bronhopneumonice).

Trebuie să fiți atenți la sonoritatea râurilor fine barbotate. Rale fine sonore sunt asociate cu infiltrarea țesutului pulmonar. Wheezingul gros, deși de obicei este un simptom mai puțin grav, în unele cazuri este, de asemenea, de o importanță serioasă. Acest lucru se întâmplă atunci când apar în locuri unde nu există bronhii mari. Dacă o astfel de respirație șuierătoare apare izolat într-unul dintre vârfuri, acest lucru face să ne gândim la o cavitate. Apariția unei astfel de respirații șuierătoare în lobul inferior este un simptom al unei caverne sau al brochiectaziei. ÎN etapele inițiale si cu permisiunea pneumonie lobară, cu unele forme de infiltrație tuberculoasă, cu edem pulmonar incipient, cu infarct pulmonar, foarte mici „wheezes” deosebite se numesc crepitanți.

Crepitusul apare din cauza desfacerii pereților aderenți inflamatori modificați ai alveolelor sub influența aerului care intră în ei în timpul inhalării. Crepitația se aude doar la inspirație. În cazuri rare, apare crepitus și se aude la expirare. Acest lucru se observă dacă unele zone pulmonare, din cauza infiltrării sau fixării prin cordoane pleurale, sunt mai prost distribuite decât zonele învecinate mai sănătoase și unele dintre alveolele pulmonare sunt umplute cu aer la expirare.

La copiii din primele luni de viață, respirația șuierătoare este adesea auzită cu mare dificultate din cauza excursiei toracice slabe.

Zgomotul de frecare pleurală apare atunci când straturile viscerale și parietale ale pleurei se freacă unele de altele și se aude numai în condiții patologice:

1. cu inflamație a pleurei, când aceasta devine acoperită cu fibrină sau se formează focare de infiltrație pe aceasta, ceea ce duce la denivelări și rugozități ale suprafeței pleurale;

2. formarea ca urmare a aderențelor catenelor grosiere de țesut conjunctiv și a straturilor de fibrină;

3. erupție pe suprafața pleurală a ganglionilor tumorali;

4. deshidratare severa a organismului (enterocolita acuta). Sunetul frecării pleurale este uscat, intermitent, se aude în timpul inhalării și expirației și, de obicei, se intensifică atunci când este apăsat cu un stetoscop.

În condiții de compactare a plămânului sau când există cavități în plămâni, vocea se aude atât de bine încât cuvintele individuale pot fi distinse.

bronhofonie crescută notat cu infiltrativ compactare pulmonară, atelectazie. Deasupra cavităților și cavităților bronșiectatice, dacă bronhia aferentă nu este blocată, bronhofonia este și ea puternică și are o tentă metalică. Atunci când țesutul pulmonar este compactat, bronhofonia este îmbunătățită datorită conducției vocale mai bune, iar în cazul cariilor - rezonanță. Odată cu mărirea ganglionilor limfatici bronșici, apare simptomul D'Espina - ascultarea vorbirii în șoaptă și respirația bronșică sub prima vertebră toracică de-a lungul coloanei vertebrale.

Slăbirea bronhofoniei observată la copiii obezi şi buna dezvoltare mușchii centurii scapulare superioare. În condiții patologice, bronhofonia slăbită este determinată de prezența lichidului (pleurezie de efuziune, hidrotorax) și a aerului (pneumotorax) în cavitatea pleurală.