Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Pe pagina sa de Facebook despre gândirea magică a oamenilor, dorința de a rămâne pentru totdeauna tânăr fără a face nimic, precum și dezvoltarea pe această bază a unei noi direcții în medicină - anti-îmbătrânire.

De la începutul timpurilor, omul și-a dorit să trăiască cât mai mult timp, rămânând tânăr și sănătos. Anterior, au recurs la metode magice pentru aceasta: au băut sânge de fecioare, au preparat un elixir al nemuririi, au căutat piatra filosofală sau o înghițitură de apă vie.

Cu timpul, oamenii au ajuns să înțeleagă asta viata nemuritoare imposibil, dar dorința de a trăi cât mai mult a rămas. Diverse ritualuri magice nu au produs un efect semnificativ, așa că știința a înlocuit magia. Cu ajutorul medicinei și ecologiei, omul a reușit să-și dubleze speranța de viață. S-ar părea, ce altceva este nevoie? Dar unei persoane îi lipsește mereu ceva! Acum dorea nu doar să trăiască mult, ci să trăiască mult și, în același timp, să rămână tânăr și plin de putere.

Dându-și seama de imposibilitatea nemuririi, ei au căutat să păstreze tinerețea. Așa au apărut legendele despre întinerirea merelor, fântâna tinereții eterne, calul cocoșat și alte modalități la fel de interesante de a prelungi tinerețea.

Dezvoltarea științei pare să fi pus capăt speranței unui remediu miraculos pentru îmbătrânire, dar oamenii nu sunt deloc atât de simpli încât să renunțe fără luptă, pentru că dacă Medicina ar putea prelungi viața, de ce să nu prelungească tinerețea?

Deoarece oamenii, indiferent de nivelul lor de viață și educație, sunt caracterizați de gândire magică (da, homeopatia, osteopatia și alte metode magice de vindecare sunt populare tocmai din cauza asta), precum și o lene incredibilă (nu vreau să fac nimic , vreau o pastila pentru toate bolile), ei cu tenacitate demna cea mai bună utilizare credea în posibilitatea de a inventa un mijloc de conservare a tineretului folosind ultimele realizări stiinta si Tehnologie. Cererea pentru un astfel de medicament ar fi pur și simplu enormă și, după cum știți, cererea creează ofertă! Așa a apărut o întreagă direcție a medicinei, care s-a numit la modă. cuvânt englezesc anti îmbătrânire!

În ultimii 20 de ani, medicina anti-îmbătrânire a început să-și câștige agresiv locul pe piață. Numărul de noi „medicamente” și dispozitive pentru întinerire este incalculabil și apar tot mai multe noi. Vitamine și coenzime, antioxidanți și biologic aditivi activi, terapie hormonală și celule stem, preparate de placentă și extracte din diverse părți corp mare bovine... Aceasta nu este o listă completă a ceea ce o persoană este gata să împingă în sine de dragul tinereții și al frumuseții. Principalul lucru nu este să faci nimic, ci să stai undeva pe plajă, să mănânci un hamburger cu cartofi prăjiți, să bei un pahar de whisky și să fumezi 15-20 de țigări pe zi. Nu, dar ce? Lăsați oamenii de știință să-și facă griji. Ei inventează ceva tot timpul, vin cu ceva. Așa că lăsați-i să lucreze în beneficiul tinereții și frumuseții noastre...

Cel mai interesant lucru este că credința în toți acești antioxidanți și celule stem este aceeași gândire magică. Nu a mers nicăieri. Încă îi obligă pe oameni aparent inteligenți și destul de bogați să cheltuiască mulți bani pe mere moderne de întinerire. Oamenii de știință nu au reușit niciodată să găsească un leac pentru bătrânețe. În ultimii 50 de ani, orice cercetare semnificativă Cu rezultat pozitiv referitor la încetinirea îmbătrânirii. Nu, cu siguranță există câteva succese. Dar, din nou, se referă la speranța de viață, și nu la prelungirea tinereții.

Dar cererea nu a dispărut. Și acolo unde este cerere, există ofertă. Cei care și-au dat seama la timp că oamenii sunt dispuși să plătească și să plătească mult pentru terapia anti-îmbătrânire, vând bucuroși suplimente alimentare, extracte de scoarță de stejar și alte bucăți de placentă oamenilor obișnuiți creduli, promițând tinerete Eternași frumusețe neschimbătoare.

De fapt, un secret longevitatea activă destul de simplu. Trebuie doar să nu bei, să nu fumezi, să petreci mai puțin timp la soare (discutabil, de altfel), să mănânci o dietă echilibrată, să faci în mod regulat sex și exerciții fizice, să-ți monitorizezi nivelul de fier, tensiune arteriala, zahăr din sânge, colesterol și contactați un medic competent pentru a le corecta, sunt supuse unui screening în timp util pentru vindecare boli oncologice. Toate! Nici unul pastile magice si injectii miraculoase...

S-ar părea că nu este deloc dificil și, cel mai important, deloc la fel de scump ca medicamentul anti-îmbătrânire... Dar necesită efort și chiar, la naiba, renunțarea la unele bucurii foarte plăcute ale vieții. Dacă să urmeze sau nu acest stil de viață, fiecare decide singur. Dar este timpul să scăpăm de gândirea magică... Secolul 21 este chiar după colț...

Oksana Galkevich: Deci, prieteni, așa cum am spus, săptămâna aceasta colegul nostru Serghei Leskov este în vacanță. Dar noi, cu toate acestea, am decis să nu pierdem această dată, să nu-l irosim în zadar, invităm diferite oameni interesanți, specialiști dintr-o varietate de industrii. Discutăm cu ei acele evenimente care li se par importante și interesante, pe care ar dori să le discute cu tine și cu participarea ta. Așadar, vă prezentăm astăzi interlocutorul nostru. În studioul programului „Reflection” Pavel Brand - medic sef, director medical al rețelei centre medicale„Clinica de familie” Bună ziua, Pavel Yakovlevich.

Marca Pavel: Buna ziua.

Petr Kuznetsov: Buna ziua.

Oksana Galkevich: Știi, de când am început să vorbim în avans despre faptul că la 19:30 avem o astfel de jumătate de oră, am amânat în liniște câteva mesaje SMS pe tema ta medicală în general. Și trebuie să spun că o mulțime de întrebări se referă la calitatea pregătirii medicilor. Practic, aproximativ vorbind, ei au formulat-o astfel: sunt o mulțime de medici semi-educați.

Nu știu, poate e prea dur. Dar ce zici? Există o problemă de personal în medicina noastră rusă aici și acum?

Marca Pavel:Există o problemă de personal, pe scurt și simplu. Există o problemă de personal. Faptul că au devenit multe nu a fost suficient înainte - acest lucru nu este în întregime adevărat. Procentul este aproximativ același. Problema este că în ultimii, cred, 10-15 ani, cantitatea de informații pe care un medic trebuie să le cunoască pentru a lucra ca medic s-a schimbat oarecum. Și asta se poate datora faptului că avem un anumit decalaj în urma medicinei mondiale. Din cauza creșterii informațiilor, se pare de fapt că medicii știu mai puțin decât înainte.

Pentru a fi mai clar, există un lucru precum dublarea tuturor informațiilor medicale, care are loc la un moment dat. În 1950, a fost nevoie de aproximativ 50 de ani pentru a dubla toate informațiile medicale cunoscute de omenire. Până în 1980 trecuseră deja 10 ani. Până în 2003 erau 5 ani. Până în 2010 – 3 ani. Se crede că în 2020 toate informatii medicale, cunoscută omenirii, se va dubla la fiecare 78 de zile.

Oksana Galkevich: În consecință, această provocare ar trebui să fie rezolvată cu un fel de schimbare în educația medicală?

Marca Pavel:Da. Aceasta este problema, că cantitatea de informații crește progresiv, dar educația medicală nu se schimbă foarte repede. Adică încearcă să țină pasul, dar până acum nu prea are succes.

Oksana Galkevich: Ai spus că întârzierea noastră în urma medicinei mondiale este semnificativă. Ce ai vrut sa spui?

Marca Pavel:Da. Suntem în urmă conceptual. Prin urmare, totul aici este destul de simplu și complex în același timp. Problema cu decalajul este că, practic, pregătim medici în același mod ca acum 30 de ani. Nu s-a schimbat mare lucru la nivel global. Acum există unele încercări de schimbare, de introducere a unui sistem de educație medicală continuă. Acestea sunt literalmente ultimul an sau doi, iar acest lucru este încă într-o măsură mai mare proiecte pilot decât o situație reală care se schimbă chiar în fața ochilor noștri. De fapt, aici se află și decalajul. Adică educația se schimbă, nu ținem foarte bine pasul cu ea.

Problema principală este că nu am acceptat conceptul Medicina bazată pe dovezi. Eu vorbesc mereu despre asta. Faptul că întreaga lume a trecut în sfârșit la acest concept. Nu pot spune că este de-a dreptul genială. Dar nimeni nu a venit cu ceva mai bun încă.

Oksana Galkevich: Explicați publicului nostru, oameni nespecializați, non-profesioniști, că există un concept de medicină bazată pe dovezi.

Marca Pavel:Conceptul de dovezi în medicină este foarte simplu. Este cu adevărat simplu, de înțeles și nu este nimic complicat în asta. Și a fost formulat încă din 1993, deși de fapt totul a început puțin mai devreme. În 1993 s-a formulat o definiție destul de clară, o formulă destul de clară, care prevede că toate intervențiile medicale, fie că este vorba de tratament, prevenție, reabilitare, examinare, trebuie să țină cont de cele mai bune dovezi disponibile. Pentru astfel de dovezi de cea mai înaltă calitate, a fost construită o piramidă de dovezi și au fost acceptate diferite niveluri de dovezi, dintre care cele mai înalte sunt randomizate. cercetări clinice. Acestea sunt studii efectuate de specialiști, medici, oameni de știință pe anumite reguli. Aceste reguli sunt, de asemenea, destul de simple. La nivel global, din orice studiu al oricărei intervenții produs medical, reabilitarea, screening-ul, orice ar trebui să fie efectuate cu mare atenție reguli simple. Acestea sunt regulile. Toți pacienții trebuie repartizați aleatoriu în grupuri. Randomized - adică trebuie să fie distribuite în aceste grupuri fără preferințe, adică într-o manieră liberă.

Randomizare din cuvânt rnd , distribuție aleatorie. Toți pacienții și medicii care tratează acești pacienți ca parte a studiului nu ar trebui să știe ce fel de medicament sau metodă primesc. Aceasta se numește dublu-orb. Adică pacientul nu știe ce medicament primește, un medicament sau un placebo, iar medicul nu știe dacă pacientul primește un medicament sau un placebo. Doar un controlor, așa-numitul monitor, știe ce medicament primește pacientul. Uneori există studii triplu-orb, când nici monitorul nu știe, ci doar în centrul care prelucrează rezultatele studiului.

În plus, studiul ar trebui să fie efectuat într-o varietate de diferite centre, de preferință în tari diferite, pentru a evita orice conflict de interese. Acestea sunt principiile de bază ale efectuării studiilor clinice randomizate, care sunt acceptate ca bază de dovezi. Desigur, ar trebui să existe mostre de pacienți cât mai reprezentative posibil. O formulă de calcul specifică esențială care vă permite să extrapolați sau să transferați date dintr-un grup mic către restul populației. Aceasta este baza medicinei bazate pe dovezi. Urmează mai multe cercetare simplă– prospectiv, cohortă. Aceasta este o serie întreagă de studii. Cel mai scăzut nivel de dovezi pentru clasificări diferite fie se ia în considerare opinia unui expert, adică a unui medic. Dacă medicul spune: „Am făcut asta toată viața și sunt bine”, aceasta este cea mai slabă dovadă.

Oksana Galkevich: Nivel inferior.

Marca Pavel:Nivel inferior. Chiar mai mici decât aceasta pot fi doar studiile pe animale și culturi bacteriene. Adică, atunci când auzim că cineva a dovedit la animale că există un nou leac pentru ceva, trebuie să înțelegem că asta înseamnă că acest lucru nu a fost de fapt dovedit, pentru că astfel de lucruri nu pot fi extrapolate direct oamenilor. Au făcut asta acum 50 de ani. Acum acest lucru nu mai este acceptat.

Oksana Galkevich: Pavel Yakovlevich, dar din ceea ce tocmai ați spus despre conceptul de medicină bazată pe dovezi, din câte am înțeles, acest lucru necesită o reconfigurare completă a asistenței medicale casnice și a activității sale.

Marca Pavel:Da, asta ar fi trebuit să se facă pur și simplu atunci.

Oksana Galkevich: Și o altă schimbare poate fi în mintea comunității profesionale, din câte am înțeles, pentru că aceasta este o cu totul altă abordare.

Marca Pavel:Aceasta este o abordare diferită, aceasta este o altă înțelegere. Toate acestea sunt ceva mai complicate decât să te bazezi pe dovezi. În esență, medicina bazată pe dovezi este o modificare a ceea ce avem, deoarece include trei piloni principali. Aceasta este cu adevărat cea mai recentă, cea mai serioasă dovadă, aceasta este personală experiență clinică medicul si aceasta este dorinta pacientului si a rudelor lui. Pentru că în școala medicală sovietică sau veche rusă, lucruri precum dovezile și dorința pacientului nu sunt de obicei luate în considerare. Totul se bazează exclusiv pe experiența clinică a medicului și școala științifică din care face parte acest medic. Din păcate, școala științifică nu este un suport foarte bun, pentru că toată lumea scoala stiintifica viziunea ta asupra problemei. Cel mai clasic exemplu, cu adevărat manual, este un ulcer de stomac, când aveam două școli în Rusia, în Uniunea Sovietică, când o școală spunea că cauza unui ulcer de stomac este influența nervului vag, a nervului vag. , cealaltă școală spunea că totul este Helicobacter, adică teoria bacteriană a ulcerului. Așa că s-au luptat între ei. Unii pacienți au fost operați, alții au fost tratați cu antibiotice. Mai mult, fiecare s-a încăpăţânat să demonstreze că celălalt a greşit. În cele din urmă, s-a dovedit că cei care au vorbit despre teoria Helicobacter au avut dreptate până la urmă. Dar, cu toate acestea, cu greu ne putem imagina câți oameni au fost operați în acest timp.

Deși operațiile pentru ulcere care nu pătrund și nu se manifestă în niciun fel nu sunt, desigur, necesare. Este deja situație de urgență. Prin urmare, acest lucru necesită într-adevăr o schimbare a așa-numitei paradigme, dar, din păcate, nu doar o schimbare a paradigmei în sine. Acest lucru necesită costuri economice enorme, deoarece, de exemplu, 99% din medicamentele produse în Rusia nu sunt sub o licență străină, medicamentele proprii, nu sunt studii clinice, din păcate, nu au îndeplinit criteriile pe care le-am subliniat.

Oksana Galkevich: Acum spui niște lucruri foarte alarmante.

Marca Pavel:Acestea sunt lucruri cunoscute în general. Aceasta este o informație complet deschisă. Nu este contestat de nimeni. Au fost studii pe animale și au fost studii nerandomizate.

Oksana Galkevich: Ceea ce, după cum spuneți, nu este o dovadă serioasă.

Marca Pavel:Nu există dovezi serioase. Prin urmare, va trebui să luăm întreaga industrie farmaceutică a țării și să o distrugem dintr-o singură lovitură de dragul unui fel de medicament bazat pe dovezi. Medicina bazată pe dovezi are dezavantajele ei. Acesta este un nivel ridicat de implicare a cercetătorilor de către companiile farmaceutice. Are și propriile sale nuanțe. Există probleme cu faptul că schimbări drastice apar periodic în funcție de mărimea eșantionului. Adică ieri se credea că acest medicament este bun, dar mâine deja se consideră că nu este foarte bun.

Cel mai frapant exemplu este aspirina, un medicament al acidului acetilsalicilic, care pentru o lungă perioadă de timp a fost considerată corectă, iar cercetarea a fost că este bine să-l folosească pentru prevenirea evenimentelor cardiovasculare, adică toate persoanele după 55-60 de ani ar trebui să ia aspirină pentru a nu avea un infarct sau un accident vascular cerebral.

Oksana Galkevich: Se pare că mulți oameni cred așa și astăzi.

Marca Pavel:Da. Dar nu cu mult timp în urmă s-a dovedit că acest lucru este greșit. Aspirina poate fi luată doar pentru prevenție secundară, atunci când un eveniment s-a întâmplat deja, deoarece are anumite dezavantaje care nu permit să fie administrată tuturor.

Petr Kuznetsov:Marat din Kazan vă întreabă prin SMS: "Literal astăzi am avut o programare la un terapeut. Doctorul spune: "O ecografie este doar pentru octombrie." Este aceasta constrângere pentru o examinare plătită?"

Marca Pavel: Buna intrebare. Cred că nu este nimic ciudat în asta. Suntem puțin obișnuiți cu asta sistem social medicina de 70 de ani. Nici măcar pentru 70, ci pentru ultimii 50, probabil, de ani medicina sociala. Aceasta este o problemă în întreaga lume: dacă nu se întâmplă nimic acut cu o persoană, atunci cercetarea are loc mai degrabă întârziat. De ce? Pentru că sunt puțini specialiști cu adevărat specializați peste tot. Probabil că nu există un asemenea număr de medici ca în Rusia nicăieri în lume. Poate doar în China și India. Însă în țările civilizate sunt destul de mulți medici, iar acolo studiile după 3-4 luni sunt norma. Și întrebarea este întotdeauna despre etapele îngrijirii medicale. Dacă aceasta este o urgență, atunci sănătate trebuie furnizate în câteva minute sau ore. Dacă este o urgență, atunci în câteva ore și zile. Dacă aceasta este o situație întârziată, sunt zile și săptămâni. Dacă este planificat, atunci luni și ani.

Adică trebuie să existe o înțelegere clară aici. Din păcate, oficialii din domeniul sănătății nu comunică foarte bine cu populația și nu pot explica că sunt lucruri care chiar ar trebui examinate și tratate imediat și sunt lucruri care nu se grăbesc. Dacă o persoană trebuie să facă o ecografie programată, aceasta nu trebuie făcută mâine sau peste o săptămână.

Oksana Galkevich: Dar aici le place să ceară să fie mâine.

Marca Pavel:Probabil în acest sens - dacă îl doriți, nu îl aveți indicatii medicale, dar vrei să o faci mâine, așa că medicamentele plătite îți oferă această oportunitate. Vă rog.

Petr Kuznetsov:Există o întrebare despre o altă formă care tocmai a apărut - telemedicina. Sunt o mulțime de întrebări. Ce crezi despre asta? Ce poate rezolva asta?

Marca Pavel:Telemedicina este foarte interesanta poveste. Telemedicina are, dacă nu mă înșel, 24 de forme.

Petr Kuznetsov:24 de forme de telemedicină?

Marca Pavel:Da. 24 de opțiuni pentru ceea ce se poate numi telemedicină. Pentru că a vorbi cu un medic la telefon este și telemedicină. O conversație între doi medici la telefon este din nou telemedicină. Medicul poate vizualiza testele trimise prin Whatsapp – asta este și telemedicină. Dacă nu confund nimic, sunt 24 sau 25 de forme care ies în evidență. Prin urmare, pentru a vorbi despre ce cred eu despre telemedicină, trebuie să analizăm fiecare formă.

La nivel global, cred că în mod efectiv merită să vorbim despre singura formă de telemedicină care este cea mai proastă în ceea ce privește aplicație realăși cel mai interesant din punct de vedere al monetizării. De aceea toată lumea o vrea atât de mult. Acesta este medicamentul conexiunii primare dintre medic și pacient, când medicul și pacientul sunt conectați direct, fără a se vedea în viata reala. Din păcate, acest tip de telemedicină nu este foarte bun. Are anumite nuanțe, poți să o oficializezi, să faci anumite standarde, să introduci anumite restricții, și atunci totul va fi mai mult sau mai puțin, deși și cu nuanțe proprii. Din păcate, sub forma unei pur și simplu conducere „să avem acum contact cu medicii pacienţii primari direct și încercarea de a pune un diagnostic prin Skype, telefon sau internet” nu este foarte sănătos. Pentru că există riscuri uriașe atât de a rata boala, cât și de a prescrie tratament incorect, nu poți vedea ceva, nu poți întreba, nu poți mirosi. De obicei, adversarii flamboyanti dau exemplul mirosului de acetona diabetica, pe care nu il vei simti niciodata comunicand prin telefon sau pe internet.

Pe de altă parte, telemedicina are o cantitate mare beneficii. Aceasta este, de exemplu, o legătură între un medic și un medic, atunci când un medic se află într-o regiune îndepărtată, nespecializată, un medic practică generală, poate contacta un specialist înalt specializat de la centru federal, care va interpreta informațiile pe care medicul le-a cules. Și va putea să o structureze cumva, să sugereze dacă este necesară o operație, dacă este posibilă o examinare suplimentară și așa mai departe. Comunicarea dintre pacient și chirurg înainte de operație, când pacientul este examinat de medic și dorește să clarifice câteva nuanțe cu chirurgul înainte de a zbura la el în toată țara, din nou, la centre federale.

Mai mult decât atât, despre ce vorbesc susținătorii activi ai telemedicinei? Faptul că fiecare medic practică telemedicina într-o măsură sau alta în fiecare zi. Cunoștințe, cunoștințe ale cunoștințelor, prieteni, rude îl sună și îi pun întrebarea: „Ascultă, mă doare spatele - ce să fac?” Și aici apare o dilemă. Pe de o parte, da, asta se întâmplă. Toată lumea înțelege că există. Dar toată lumea vrea cu adevărat să-l monetizeze. Pentru că cum poate fi asta? Banii trec. De obicei, nimeni nu plătește nimic pentru asta. Am venit cu un formular cu tovarășii noștri, doctorii, că nu vrem să-l monetizam direct, îl monetizăm, de exemplu, așa că am lansat un așa mic flash mob pe Facebook, doctorii ajută, ce fel de consultație face o persoană mă sună și îmi spune: „Vreau să știu, ce ar trebui să tratez sau la ce medic ar trebui să merg și la ce spital”. Îi spun lui. - „Oh, cum să-ți mulțumesc?” Eu spun: „Transferă banii unei fundații caritabile”.

În opinia mea, în această formă această monetizare este de înțeles. De îndată ce acest lucru începe să fie monetizat prin niște bani direcți pacient-medic, imediat apar multe tentații suplimentare, pe lângă ceea ce este deja prezent. Dar există medici care chiar câștigă bani din asta și care pot lucra așa. De exemplu, mulți radiologi lucrează de la distanță. Se uită la fotografie, oferă o descriere și sunt plătiți pentru ea. Oncologii pot verifica în acest fel regimul de tratament prescris, pot da un fel de concluzie preliminară și pot invita pacientul la o consultație. Există opțiuni posibile aici. Prin urmare, este imposibil să spunem fără echivoc că telemedicina este bună sau rea. Are propriile sale nuanțe. Acest lucru trebuie să fie prescris de lege foarte clar, foarte atent, astfel încât să nu apară întrebări mai târziu: cine este responsabil, cine plătește, cine face numirile, ce numiri, se pot face diagnostice sau se poate face doar o concluzie preliminară, este este necesar să trimiți acest pacient la un medic sau pur și simplu să-l urmărești pe Skype sau chiar să vorbești cu el la telefon. Sunt o mulțime de întrebări. Ele sunt într-adevăr foarte complexe.

Oksana Galkevich: Pavel Yakovlevich, ați vorbit despre conceptul de medicină bazată pe dovezi datorită faptului că suntem oarecum în urmă (întâlnesc formularea) față de asistența medicală mondială, față de medicina mondială. Spune-mi, există un fel de mișcare în lateral, poate adoptarea acestui concept, reconfigurarea unor mecanisme noi. Restul trebuie eliminat cumva, trebuie recuperat. Și există, sau această înțelegere nu există?

Marca Pavel:Există mișcare. De fapt, avem chiar și specialități întregi care, într-o măsură sau alta, sunt foarte apropiate de nivelul mondial, de medicina mondială bazată pe dovezi, pentru că sunt destul de înguste, iar aceste specialități au fost conduse brusc de oameni care susțin principiile medicina bazată pe dovezi și s-a dovedit că totul este destul de simplu, doar scrieți recomandari corecte, le aprobăm în Ministerul Sănătății și, în principiu, dacă nu intrăm în medicina bazată pe dovezi, atunci măcar vom participa la unele dintre aspectele acesteia: aceasta este în primul rând cardiologie. De fapt, mai ales la Moscova, avem o mișcare foarte pronunțată către medicina bazată pe dovezi. Deși există, desigur, retrograde. Dar aici nu există scăpare. Acest tehnologii de reproducere. În Rusia sunt în general foarte dezvoltate. Aceasta este endocrinologie în multe feluri, care este într-adevăr suficient de restrânsă pentru a urma tendințele globale. Într-o oarecare măsură, urologia începe acum să se miște, ginecologia începe să se miște încet, adică există unele progrese. Dar terapia, neurologia și pediatria sunt încă înaintea lunii.

Oksana Galkevich: Și de ce te-am dezamăgit readucându-te la acest subiect? Datorită faptului că există lucruri care se discută foarte activ chiar și în sfera dumneavoastră profesională și cu siguranță nu putem înțelege dacă aceasta este pseudoștiință sau dacă merită totuși luată în serios. Homeopatie, osteopatie.

Petr Kuznetsov:Recent am dat peste asta.

Oksana Galkevich: Petya are experiență în comunicare.

Petr Kuznetsov: Cu un osteopat.

Marca Pavel:Nu în metrou, sper?

Petr Kuznetsov:Copilul avea probabil o lună. M-au dus la un osteopat. În general, programarea a durat aproximativ 40 de minute. A constat în sondarea unor puncte. După care... „doctor” probabil că nu ar trebui spus încă?

Marca Pavel:De ce? Acesta este oficial specialitatea medicală, recunoscut acum de Ministerul Sănătății.

Petr Kuznetsov: Oh, este recunoscut, nu?

Marca Pavel: Da.

Petr Kuznetsov:Doctorul spune: "Bine, asta este, am stabilizat ceva aici. Asta este ceea ce trebuie să taxați."

Marca Pavel:Da, o poveste foarte reușită. Și mie îmi place.

Petr Kuznetsov:Uneori nu prea înțelegi pentru ce plătești.

Marca Pavel:În medicină, nu înțelegi întotdeauna pentru ce plătești, chiar dacă este un medicament adevărat. Uite, pseudoștiința este mai mult o formulare. Doar că nici homeopatia, nici osteopatia nu pot fi explicate prin metode stiinta moderna- fără chimie, fără biologie, fără fizică, fără matematică, nimic. Prin urmare, a fost cumva formulată tocmai ca pseudoștiință. Deși, desigur, avem exemple negative când genetica sau cibernetica au fost recunoscute ca pseudoștiință. Dar aici acesta este tocmai un fel de piatră de hotar care indică asta în această etapă nu înțelegem ce este și, cel mai probabil, nu o vom înțelege niciodată, pentru că adâncimea de imersiune în știință este destul de serioasă acum, mai serioasă decât acum 80 de ani, când am discutat despre această poveste despre genetică sau cibernetică. Dar, cu toate acestea, nu vedem nicio dovadă că homeopatia sau osteopatia ar avea vreo altă semnificație decât efectul placebo.

Dar nu trebuie să uităm că homeopatia și osteopatia în sine nu sunt groaznice. Oamenii sunt în general înclinați către una sau alta metodă de influență care îi ajută să scape rapid și frumos de propria boală, mai ales dacă această boală este cauzată nu de fiziologie, ci de psihologie. În acest sens, homeopatia și osteopatia îi ajută foarte bine pe mulți oameni. Știm că un număr mare de oameni se angajează în homeopatie și osteopatie. Și se simt bine. Dumnezeu să ajute. Nu ar trebui să irosim medicamentele cu acești oameni. Nu îi tratăm în niciun fel pentru ceea ce nu au. Pe de o parte, a fost atât de simplu: a venit un om, nu avea nimic, i-a spus să plece. Dar nu se simte bine. Care este problema? Îngrijirea psihologică și psihiatrică este slab dezvoltată în țară. De fapt... Tocmai începe. Tocmai au apărut acum centre moderne, din nou, cu un anumit nivel de dovezi. Țara are o istorie uriașă a acestor metode pseudo-șarlatane. Există un dezastru medical în țară care îi împiedică pe oameni tratament real. Adică problema este într-adevăr la nivelul unui medic care nu poate da pastile normale, dar dă niște așa-zise prostii, care nu funcționează, nu ajută și, poate, dăunează la ceva. Iar homeopatul dă bile, care cu siguranță par să nu dăuneze la nimic, dar pot provoca diabet doar dacă mănânci multe.

De fapt, sunt doar bile de zahăr. Și devine mai ușor pentru persoană. Ce e rău în asta? Există mai multe lucruri rele despre asta. Deși recunoaștem această istorie la egalitate cu medicina, nu dezvoltăm medicina. Ne este foarte greu să ne îndreptăm către dovezi atunci când recunoaștem metode care acum 200 de ani nu au dat dovadă de o valabilitate foarte bună. Acest lucru pur și simplu încetinește dezvoltarea medicamentelor normale. Aceasta este adesea pur și simplu o înșelătorie, deoarece este imposibil de verificat.

Petr Kuznetsov:Spatiu pentru manipulare.

Marca Pavel:Domeniul de manipulare este colosal. Nu există dovezi. A venit un bărbat, mi-a dat o minge și mi-a spus... Totul se bazează pe încredere. Acesta este un tip de fraudă de încredere. A devenit mai ușor - slavă Domnului. Dacă nu, atunci mergi la un medic obișnuit, el te va ajuta.

Petr Kuznetsov: La chirurg.

Marca Pavel:La chirurg. Și al treilea punct este atunci când acești medici, așa cum sunt numiți acum, nu se poate face nimic, de fapt amână începerea tratamentului normal prin aplicarea metodelor lor. Și când înțeleg foarte bine granițele (din păcate, sunt foarte puține), unde înțeleg că asta nu este fatal, că asta este psihologie. Permiteți-mi să vă dau un exemplu pentru a fi clar, foarte simplu. De exemplu, dureri de spate. Ceva care se întâmplă tuturor. Ceea ce toată lumea știe, toată lumea s-a întâlnit. Și de ce lucrează osteopații cel mai des?

Există o problemă. Dureri de spate, acesta este un fapt dovedit, în 90% din cazuri dispare complet de la sine, fără nici un tratament în decurs de o lună. Prin urmare, luăm orice medic, nu un medic, pe oricine și spunem: „OK, 15 ședințe în 2 zile - și în 15 ședințe totul va dispărea pentru tine”. Adică, cu o probabilitate de 90% așa va fi exact, pentru că va dispărea de la sine - fără pastile, fără kinetoterapie, fără homeopatie, fără nimic. Doar că, dacă nu atingi deloc o persoană, totul va dispărea. Dar, deoarece durerea de spate nu este doar durere locală, este și disconfort psihologic, o persoană este inconfortabilă, îi este dificil să se ridice, să meargă la muncă sau să îndeplinească unele dintre funcțiile sale obișnuite, atunci natural, când vine la un medic care ține mâinile pe el timp de 40 de minute și spune că își mișcă ritmul sacru într-o direcție sau alta, atunci, probabil, asta îi creează cumva un efect de tratament, un efect placebo.

Trebuie spus imediat că principalele obiecții ale susținătorilor homeopatiei, osteopatiei și altor terapii prin urină sunt că placebo nu funcționează asupra copiilor și animalelor. S-a dovedit de mult că nu este cazul. Placebo-urile funcționează excelent asupra animalelor prin stăpâni și asupra copiilor prin intermediul părinților lor. Adică există studii care au demonstrat acest lucru foarte bine. Prin urmare, din nou, probabil că nu este nimic în neregulă cu efectul placebo. Singurul lucru pe care mi-aș dori foarte mult este ca cei care folosesc placebo, inclusiv medicii care fac terapie cu placebo, să prescrie tot felul de nootropice și medicamente vasculare, a avertizat pacienta că, știi, îți dăm un placebo, îți dăm suzetă, dar ți-o dăm și tot te vei simți mai bine. Pentru că s-a dovedit că, chiar dacă pacientul știe despre placebo, placebo încă funcționează.

Oksana Galkevich: Pavel Yakovlevich, aș dori să apelez la un fel de agendă de informare. Acum suntem mai mulți subiecte comune discutat. De exemplu, în această săptămână am ridicat problema reformării activității clinicilor și a secțiilor noastre de ambulatoriu. Urmează să le facă mai rapide, mai înalte, mai puternice, să reducă cozile, să nu întârzie oamenii, să scurteze timpul de înregistrare, să mărească timpul de comunicare cu pacientul. Ce crezi că trebuie făcut aici? Și dacă v-ați familiarizat cu aceste planuri într-o anumită formă, cât de bine credeți că sunt întocmite?

Marca Pavel:Vă spun sincer. Nu m-am familiarizat cu aceste planuri, deoarece acum nu mă preocupă în mod deosebit îngrijirea sănătății publice. Și am destulă treabă...

Oksana Galkevich: Probabil că știi într-un fel sau altul...

Marca Pavel:Da. Dar aproximativ îmi imaginez acest proiect „Clinica Lean”.

Oksana Galkevich: Da intr-adevar. Asta e corect. „Clinica Lean”, da.

Marca Pavel:Centre de ambulatoriu. Uite, orice lucrare care vizează întărirea ambulatoriului este foarte bună. Avem un surplus colosal de paturi la țară. În ciuda faptului că toată lumea încearcă să ne spună că...

Oksana Galkevich: Optimizarea certa. Asta e, nu?

Marca Pavel:Da, critică optimizarea și așa mai departe. Problema optimizării nu este reducerea numărului de paturi, ci reducerea fără a oferi o alternativă. Tocmai dezvoltarea secției de ambulatoriu, o dezvoltare cu adevărat de înaltă calitate, ar face posibilă reducerea acestor paturi ineficiente și să facă totul bine, totul corect. Dar începem de la capăt. Prin urmare, în țara noastră este doar un astfel de flagel - să începem totul de la sfârșit. Se pare că totul a fost gândit corect, totul a fost spus corect. Dar au început exact pe cealaltă parte. Au început să reducă paturile, dar clinicile nu s-au schimbat. Medicii nu erau instruiți. Și până la urmă am primit ceea ce am primit.

Oksana Galkevich: Primul pas a fost reducerea costurilor.

Marca Pavel:Da, pentru a reduce castele, așa cum se spune acum în agenda informațională. Problema principală este că se poate construi foarte frumoasa clădire, îl poți umple complet cu cele mai moderne echipamente. Dar cineva trebuie să lucreze la asta. Acest om trebuie să fie antrenat corespunzător și bine motivat. Aici avem mari probleme. Avem probleme atât cu învățarea, cât și cu motivația. Formarea unui medic bun este costisitoare. Autoeducația unui medic este, de asemenea, costisitoare. Și nimeni nu încearcă să-l compenseze pentru costurile sale de autoeducație. Astfel, ajungem într-un impas în care parcă putem face o mulțime de lucruri bune, dar în același timp ne întâlnim chiar cu acest doctor care ne deranjează.

Oksana Galkevich: Cu ochii plictisiți.

Marca Pavel:Medicii se epuizează, sunt adesea prost pregătiți, se epuizează rapid, nu au oportunitatea financiară de auto-dezvoltare, sunt nevoiți să muncească două locuri de muncă și așa mai departe, pentru a-și hrăni familiile. Acest lucru nu este propice pentru îmbunătățirea medicinei în acest context. Deși concentrarea pe ambulatoriul în sine este absolut corectă. De asemenea, ar fi bine dacă ar exista o anumită mișcare către licențierea medicilor. Dar, mă tem, suntem încă la fel de departe de asta, precum suntem de lună.

Oksana Galkevich: Cum te afectează pe tine și munca ta tot ce se întâmplă în țara noastră - presiunea sancțiunilor, răspunsul nostru, mișcarea către un fel de închidere, poate izolare, autoizolare?

Marca Pavel:Sancțiunile de răzbunare îi afectează cel mai mult pe naturopați. Le place să trateze cu produse.

Oksana Galkevich: Te referi la înlocuirea importurilor?

Marca Pavel:Nu. Care iubesc să trateze cu alimente, diete, continut ridicat feijoa. Dar în sens global, firesc, există probleme asociate... Cele mai mari probleme sunt legate de faptul că s-a schimbat cursul de schimb al dolarului și al euro. Și aceste probleme sunt de lungă durată, sunt mari. Și dacă mai devreme puteai cumpăra un aparat cu ultrasunete pentru 3 milioane de ruble, acum costă, relativ vorbind, 6 milioane de ruble. Și aceasta este o problemă cu adevărat serioasă, deoarece este pur și simplu imposibil din punct de vedere fizic să crești prețurile în asistența medicală în același mod (de exemplu, în asistența medicală privată) în care s-a schimbat cursul de schimb al dolarului.

Oksana Galkevich: de 2 ori.

Marca Pavel:Prin urmare, a devenit mai dificilă actualizarea echipamentelor și a devenit mai dificilă achiziționarea de echipamente de calitate. Există, desigur, o problemă cu asta. Dar, cu toate acestea, noi piețe se deschid. Echipamentul coreean este de foarte înaltă calitate. Chinezii au învățat să facă echipamente de înaltă calitate.

Oksana Galkevich: Dar ale noastre? Îmi pare rău.

Marca Pavel:Cu ale noastre e mai greu. Avem idei bune, dar sunt adesea prost implementate. Adică, aceasta este o mare problemă. Din nou, înțelegi care este problema? Avem o istorie atât de colosală în țara noastră în care toată lumea vrea să câștige bani rapid și instantaneu. Prin urmare, acum, de exemplu, se investesc sume uriașe de bani în telemedicină, uitând că ar fi bine să învățăm pentru început să facem aparate cu ultrasunete normale. Și abia atunci putem vorbi despre telemedicină. Pentru că, din nou, va exista telemedicină, dar nu va exista echipament care să susțină această telemedicină. Adică venim din nou din spate, de la capăt. Și, din păcate, mergem la fel și în educație. Adică schimbăm învățământul postuniversitar fără să ne atingem pur și simplu educatie inalta. După înțelegerea mea (dau întotdeauna acest exemplu) aceasta este o încercare de a fixa pedalele de cal. Adică, nu este posibil să se transfere de la o bicicletă la o rachetă fără a trece pe lângă o mașină, o navă și așa mai departe. Nu poți face asta. Și acest lucru duce la faptul că într-adevăr nu avem propriile noastre cardiografe, tomografie sau aparate cu ultrasunete normale, dar suntem înaintea celorlalți în dezvoltarea telemedicinei. Este grozav să încerci imediat să sari în el XXIII secol Dar mi-e teamă că nu va funcționa fără cârje.

Oksana Galkevich: Mulțumesc foarte mult. A fost foarte interesant. Gamă largă asta am atins astăzi. Dragi prieteni, Pavel Brand, medic șef și director medical al rețelei de centre medicale Family Clinic, a fost astăzi în studioul programului „Reflectie”. Nu ne luăm rămas bun de la tine, ne vom lua literalmente o pauză de trei minute și ne vom întoarce la tine. Vom avea un subiect mare care urmează. Stai cu noi. Vom vorbi despre organizații de microfinanțare, despre împrumuturi, despre cine poate și nu poate acorda împrumuturi populației. Stai cu noi.

Marca Pavel: Mulțumesc.

Oksana Galkevich: Mulțumesc.

Marca Pavel:

Programul „Pornit sol nervos„și eu, prezentatorul acesteia, Pavel Brand, neurolog, candidat Stiinte Medicale, director medical al rețelei clinici de familie„Clinica de familie” Alături de mine este co-gazda mea Marianna Mirzoyan, editor al canalului de Instagram Namochi Mantu, jurnalist medical. Astăzi, invitatul nostru este un gastroenterolog, candidat la științe medicale, director și partener director al clinicii Rassvet din Moscova, Alexey Paramonov.

Astăzi avem un subiect neobișnuit, non-neurologic: „Dureri de stomac”. Are și ceva în comun cu neurologia. Mai degrabă, nici măcar cu neurologie, ci cu elemente de psihosomatică. Subiectul este imens. Alexey, cred că prima problemă pe care o vom discuta este durerea epigastrică, gastrita.

Ce probleme sunt asociate cu această durere? Stomacul cuiva doare atât de tare încât persoana nu poate suporta durerea deloc. Aleargă la un gastroenterolog, bea antiacide în pachete, mănâncă tot felul de Rennies și așa mai departe, nimic nu îl ajută. Ei fac o gastroscopie și găsesc gastrită superficială cu modificări minime. O altă persoană cu un ulcer uriaș trăiește și nu-și sufla mustața, ceva doare. Care este problema, care este motivul? Cum să te descurci cu asta?

Alexey Paramonov:

Pentru pacient, problema este, în primul rând, că diagnostic corect L-au pus rar oriunde, din păcate. Ai spus „gastrită superficială”. Aceasta este ceea ce, într-adevăr, scriem în aproape fiecare primă gastroscopie. De fapt, nu există așa ceva în nomenclatorul bolilor. Acesta este un fenomen endoscopic. Dar paradoxul, într-adevăr, este prezent că modificările sunt minime sau deloc în timpul endoscopiei, dar poate răni. În același timp, în unele situații, de exemplu, cu diabet, un ulcer mare nu provoacă nicio durere. Acest paradox este rezolvat în așa fel încât nu tot ceea ce numim de obicei gastrită este gastrită.

De fapt, gastrita este mai mult un concept histologic. Poate fi diagnosticat în mod fiabil numai prin luarea unei bucăți din membrana mucoasă și uitându-se la microscop. În același timp, s-ar putea să se îmbolnăvească, s-ar putea să nu se îmbolnăvească, acestea sunt procese complet paralele. Faptul că, în termeni procentuali, cea mai frecventă cauză a durerii epigastrice este sindromul dispepsiei funcționale. Pacienții noștri confundă adesea acest sindrom cu gastrită în viața de zi cu zi. De fapt, majoritatea au dispepsie funcțională. Aceasta este o condiție în care sunt prezente aceleași procese ca și în cazul gastritei. Și acolo, acidul afectează peretele stomacal și îl irită.

Dar aceasta nu este caracteristica principală. caracteristica principalăîn setările individuale ale mucoasei gastrice, sensibilitatea sistemului său nervos. Există oameni care sunt hipersensibili la acid; ei îl percep ca durere. Există și alți oameni a căror sensibilitate este normală sau redusă; ei nici măcar nu percep un proces mai grosolan ca durere. Aceste setări, la rândul lor, sunt foarte strâns legate de fenomenele psihologice. S-a dovedit că astfel de tulburări apar la persoanele care suferă de anxietate și care suferă de depresie. Uneori, aceste fenomene psihologice nu se află la suprafață; pacientul poate să nu fie conștient de ele. Este posibil ca medicul său curant, un medic generalist sau un gastroenterolog să nu le cunoască. Uneori pot fi identificate doar prin teste speciale de la un specialist.

Gastrita poate fi diagnosticată în mod fiabil doar luând o bucată de membrană mucoasă și privind la microscop.

Marianna Mirzoyan:

Ce teste sunt folosite pentru aceasta și cum să înțelegeți că gastrita dvs. nu este de fapt gastrită?

Alexey Paramonov:

Cât despre teste, sunt multe. Există unele atât de populare precum Scala Beck și Scala de anxietate și depresie a spitalului. Dar toate acestea sunt instrumente auxiliare pentru un gastroenterolog, un motiv pentru a înțelege că o persoană are o problemă psihologică și pentru a o trimite la un psihoterapeut. Noi, ca gastroenterologi, înțelegem că există o problemă de acest gen, bazată pe durata bolii, persistența acestei dureri și efectul insuficient al medicamentelor standard, inhibitorii pompei de protoni. Omeprazol, esomeprazol, Nexium, Pariet - aceste medicamente sunt bine cunoscute pacienților noștri. Cu un ulcer clasic, cu gastrita clasica Ele ameliorează durerea, dacă nu cu prima tabletă, atunci cu siguranță a doua zi. Și aici vom auzi o poveste - fie că ajută, fie nu. Sau l-am luat timp de trei zile - a ajutat, dar în a patra zi a încetat să mai ajute. În astfel de cazuri, începem deja să căutăm dispepsie funcțională.

Marca Pavel:

Se dovedește că practic întreaga noastră populație, începând de la tineri, nu este bolnav de ceea ce este considerat de obicei. În țara noastră se crede că principala cauză a gastritei este asociată cu alimentație proastă la școală, cu tulburări alimentare ale angajaților de birou care consumă alimente uscate sau nu mănâncă regulat. Din această cauză, se dezvoltă probleme cu mucoasa gastrică, apar tot felul de ulcerații și eroziuni, care dor ele însele. Se pare că toate acestea nu sunt adevărate. Că, de fapt, suntem premorbid, cumva deja pregătiți pentru a noastră starea psihologica ne-a afectat senzațiile de durere. Adică este psihosomatică. Chiar și cu modificări minime, cu alimentatie normala putem avea sindrom de durere, care ne va deranja, ne va deranja și așa mai departe.

Alexey Paramonov:

Fara indoiala. Gastrita chiar există, există o astfel de boală. Dar apare de câteva ori mai rar decât diagnosticul în sine este dat pacienților. Acum ați conturat în mod strălucit teoria pe care ați formulat-o la sfârșitul secolului al XIX-lea și a dominat până la începutul anilor 2000, secolul XXI. Ea rămâne încă dominantă în mintea unora dintre medicii noștri.

De fapt, alimentația nu joacă un rol semnificativ nici în gastrită, nici în dispepsia funcțională. Toate cele 15 tabele conform lui Pevzner și variațiile lor nu au sens. Real, majoritatea cauza comuna gastrita, adevarata gastrita, este Helicobacter, un microb binecunoscut care provoaca inflamatii cronice la nivelul stomacului. Dar acest lucru nu este întotdeauna paralel cu durerea. Cea mai frecventă cauză a durerii este dispepsia funcțională, unde doi factori principali joacă un rol. Simplific foarte mult, dar primul factor este acidul din stomac, al doilea factor este o stare psihologică care modifică setările de percepție a durerii. De aici și impactul. Un pacient ne spune adesea: „Ma doare când sunt nervos. Plec în vacanță și totul a dispărut într-o zi, m-am întors la muncă și m-am îmbolnăvit în aceeași zi.” Iată rutina zilnică, somn adecvat, vacanță bună, starea de spirit, hobby-uri - acesta este un tratament minunat. Dacă acest lucru nu ajută, blocăm al doilea factor - acidul cu același inhibitor al pompei de protoni, care nu funcționează la fel de bine ca pentru gastrită, dar funcționează în continuare. La etajul doi există deja îngrijiri medicale de specialitate. Aceasta ar putea fi psihoterapie, ar putea fi medicamente anti-anxietate, ar putea fi antidepresive.

Nutriția nu joacă un rol semnificativ nici în gastrită, nici în dispepsia funcțională..

Marca Pavel:

Nu am discutat despre gastrita cauzată, de exemplu, de administrarea de medicamente. Da, aceasta este o categorie separată, gastrita cauzată de aport. Cel mai adesea în viața noastră întâlnim medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, gastrită asociată aspirinei sau gastrită asociată cu AINS, aceasta este, până la urmă, o patologie diferită.

Alexey Paramonov:

Da, acum numită gastropatie AINS. Într-adevăr, aceste medicamente afectează foarte activ mucoasa gastrică, îi perturbă mucusul protector, îndepărtează bariera de protecție și este ușor deteriorat de acid. Prin urmare, ar trebui să existe o politică de limitare a medicamentelor nesteroidiene pentru durere. Pacientul trebuie să se gândească înainte de a înghiți comprimatul. Dacă ia aceste pastile pentru o perioadă suficient de lungă, sau dacă aparține unui grup de risc, a avut odată un ulcer, sau asta om batran Cu boli concomitente, analgezicul trebuie luat împreună cu un inhibitor al pompei de protoni, pentru a preveni, în primul rând, sângerările gastrice.

Ai spus lucruri bune despre aspirină. Da, ne-am luptat cândva ca să fie prescris pentru prevenirea bolilor cardiovasculare, iar acum ne luptăm ca să nu fie prescris atât de des. Cardiologii ne spun că ar trebui prescris într-un număr limitat de cazuri - după un atac de cord, după un accident vascular cerebral. Pacientul nostru a început acum să-și subțieze sângele dintr-o poziție ipotetică la vârsta de 40 de ani, iar în afară de sângerare și creșterea mortalității, nimic mai bun nu se întâmplă din asta.

Marca Pavel:

După cum am înțeles, AINS, până la urmă, nu stau pe loc și au apărut opțiuni mai moderne, precum Sibs, care reduc efectul antiinflamatoarelor nesteroidiene asupra stomacului.

Alexey Paramonov:

Da, este. Se îmbunătățesc, dar există și o limită a perfecțiunii aici. Când a făcut unul dintre primele astfel medicamente selective Meloxicamul, într-adevăr, are o incidență mai mică a leziunilor decât ortofenul clasic, diclofenac. Dar, când am continuat să ne dezvoltăm, s-a dovedit că, pentru a obține un efect analgezic echivalent, trebuie să creștem doza, iar atunci când creștem doza, selectivitatea începe să se piardă și stomacul este deteriorat exact în aceeași măsură. cale. Coxibii sunt mai selectivi, dar au alte probleme. Acolo despre tromboză. Prin urmare, această problemă a fost rezolvată de AINS selective nu poate fi numit. Soluția problemei este, mai degrabă, în combinație cu un inhibitor al pompei de protoni.

Marca Pavel:

Într-un fel sau altul, totul ar trebui să fie conform mărturiei și, dacă este posibil, apoi sub acoperire. Din anumite motive, medicilor le place să-l numească o acoperire cu inhibitori ai pompei de protoni și regulatori de aciditate.

Să trecem la următoarea problemă, care, după părerea mea, nu este mai puțin frecventă, și uneori mult mai deranjantă, deranjantă pentru pacienți - problema arsurilor la stomac. Arsurile la stomac nu sunt doar o problemă a stomacului, ci și o problemă a esofagului, adesea chiar și a gâtului. Acest punct nu este evident pentru majoritatea populației țării noastre și nici pentru pacienții noștri. Mai mult, cel mai rău lucru este că acest lucru nu este evident pentru majoritatea medicilor. De exemplu, tusea cauzată de gastroesofagie reflux- acesta este ultimul lucru la care se gândește adesea un terapeut dintr-o clinică.

Arsurile la stomac nu sunt întotdeauna o boală de reflux.

Alexey Paramonov:

Da ai dreptate. Boala de reflux are multe manifestări. Pe lângă cele clasice - arsuri la stomac, eructații, așa ați numit. Este o durere în gât, este amigdalita cronica, faringita cronica. Când ajunge în laringe și Căile aeriene- aceasta este atât bronșită, cât și laringită. Există simptome pur gastroenterologice, dar relativ rare, cum ar fi esofagospasmul, când apar dureri intense în piept. Un astfel de pacient poate fi adus la spital cu un atac de cord suspectat. Boala de reflux are multe manifestări. Unii le cunosc mai bine, alții le cunosc mai rău.

Situația este mult mai gravă cu conștientizarea medicilor și pacienților că arsurile la stomac nu sunt întotdeauna o boală de reflux. Pe lângă faptul că arsurile la stomac este o boală de reflux, este și aceeași dispepsie funcțională despre care am vorbit. Există o formulare, o capcană terminologică, poate - se mai numește și arsuri la stomac funcționale. Mecanismul de aici este similar cu cel despre care am vorbit mai devreme - apare refluxul. La o persoană sănătoasă apare și refluxul, dar om sanatos nu le simte, dar un pacient cu arsuri functionale la stomac are o hiperperceptie a durerii si simte refluxuri, il chinuie. Subiectiv, această arsuri la stomac poate fi mai severă decât cu boala de reflux echivalentă. Nici inhibitorii pompei de protoni nu ajută complet astfel de pacienți, spre deosebire de boala clasică de reflux, unde aproape întotdeauna elimină arsurile la stomac; alte simptome pot să nu fie controlate, dar arsurile la stomac sunt eliminate. Aici, în primul rând, un diagnostic diferențial este important pentru a ajuta pacientul. Cu arsuri la stomac funcționale, mai devreme sau mai târziu vom aplica tehnicile despre care s-au discutat – psihoterapie, antidepresive, schimbarea rutinei zilnice, stilul de viață. Odihnește-te suficient, fii mai puțin nervos, chiar și până la punctul de a schimba locul de muncă dacă șeful tău este nepoliticos și o persoană periculoasă. Schimbă-ți șeful, sănătatea ta este mai importantă.

Pentru pacienții ale căror simptome durează mult timp se pune întrebarea: este necesară operația antireflux? Această întrebare nu este inactivă. Cert este că în unele situații nu putem vindeca altfel boala de reflux. Putem elimina multe simptome cu inhibitori ai pompei de protoni, dar nu putem elimina refluxul în sine. Îl facem mai puțin periculos, mai puțin acid. Atunci doar intervenția chirurgicală antireflux poate ajuta. Acum aceste operații au devenit eficiente, sigure și pot fi făcute laparoscopic într-un timp scurt. Dar ei încă cer specialist calificat. Nu peste tot se face profesional. Capcana fundamentală este că operația este uneori efectuată la un pacient cu arsuri la stomac funcționale, ceea ce nu numai că nu îl ajută, dar în principiu nu îl poate ajuta și duce la probleme suplimentare. Pacientul începe să sufere de tot ce a fost înainte de operație, plus aici se adaugă balonare, distensie a stomacului în timpul aerofagiei și alte necazuri. Selectarea atentă este importantă aici. Când un pacient este dus la operație, trebuie făcute cel puțin măsurători zilnice ale pH-ului. Trebuie dovedit că este o boală de reflux și nu arsuri la stomac funcționale. Chiar și cu dovada pH-metriei, ar fi bine să ne gândim mai departe la acest pacient, pentru că nimeni nu îi interzice pacientului să aibă atât boala de reflux, cât și componenta functionala. Sarcina medicului este să înțeleagă ce este mai mult și să prezică efectul operației.

Marca Pavel:

Alexey, totul despre arsurile la stomac este complet și clar. Pe scurt, din câte am înțeles, vorbim despre operația de fundoplicatură laparoscopică, care se numește chirurgie antireflux.

Al doilea simptom care ne îngrijorează de obicei pacienții este eructația. Operația nu va ajuta prea mult aici. O persoană a mâncat, se află la un eveniment social și apoi brusc - eructa. Ce să fac?

Alexey Paramonov:

Eructația poate fi, de asemenea, o manifestare a bolii de reflux. Dar, te-ai concentrat corect pe acest simptom. De foarte multe ori cauza sa nu este gastroenterologia, ci aerofagia. Aerofagia este deja un fenomen psihologic. Aceasta este o afecțiune în care pacientul, fără să-și dea seama, înghite mult aer. Cu toții înghițim aer, este normal, avem o bula de gaz în stomac. Înghițirea aerului are loc în timpul mesei, băuturilor și vorbirii, în special vorbirea emoțională. Dar pentru unii oameni acest lucru se întâmplă cantități mici, și apoi apare un eructat sau o parte din aer este în general realizată într-un mod diferit. La persoanele care sunt anxioase sau cu alții probleme psihologice, înghițirea poate fi foarte masivă și apoi apare o eructație masivă. Îl chinuie pe pacient și provoacă anxietate; el se simte inconfortabil fiind în societate. La prima vizită a unor astfel de pacienți la un gastroenterolog, este necesar să înțelegem dacă există boală de reflux. Dar cel mai adesea, din nou, este nevoie de un psihoterapeut, iar uneori soluția aici este tratamentul cu un antidepresiv.

Foarte des cauza eructației este aerofagia, înghițirea aerului..

Marca Pavel:

Se pare că toate bolile noastre majore, doamnelor și domnilor, sunt cauzate de nervi. De aceea continuăm totul în programul „Pe motive nervoase”.

Alexey, să nu ne ocupăm mai mult de stomac; probabil, totul este mai mult sau mai puțin clar cu stomacul. Următorul articol din comanda noastră este vezica biliară dacă coborâm. Să discutăm probabil despre vezica biliară și pancreas într-un singur complex. Da, acestea sunt două organe situate, practic opuse, care sunt într-un fel de simbioză. Aș dori să înțeleg de ce este important acest lucru. În primul rând, există problema calculilor biliari, care este acută - aceasta este adesea o patologie chirurgicală. Cred că la noi există atât supradiagnosticare colelitiaza, și subdiagnostic în ceea ce privește necesitatea intervenției chirurgicale. În plus, operațiile și tratamentul vezicii biliare în general, într-un fel sau altul, afectează întreaga viață a unei persoane, deoarece limitează foarte mult ceea ce poate mânca pentru viitor. În mod clasic se crede că ar trebui să nu mai mâncați picant, prăjit, fierbinte, sărat și, în general, orice. În același timp, pancreasul este extrem de neplăcut deoarece provoacă foarte conditii proaste sub formă de pancreatită acută, severă dureri de pumnalîn stomac, care practic nu poate fi oprit de nimic. Este rău, groaznic, chiar până la pancononecroză, ceea ce este absolut trist. Ce știm despre asta?

Boala biliară nu este întotdeauna un motiv pentru îndepărtarea vezicii biliare.

Alexey Paramonov:

Ai încheiat cu o întrebare bună. Știm puține despre asta. De ce se întâmplă pancreatita acuta, știm puține. În ceea ce privește relația dintre vezica biliară și pancreas - da, este foarte apropiată și apropiată anatomic. La majoritatea oamenilor, canalele pancreatice și canal biliar Se deschid unul lângă altul sau chiar se contopesc într-o singură conductă înainte de a se deschide, iar problema se întoarce de acolo.

În ceea ce privește colelitiaza, o teză importantă aici este că tratamentul nu ar trebui să fie mai rău decât boala în sine. Mulți pacienți pot purta pietre în ei înșiși și pot trăi fericiți pentru totdeauna; pietrele nu se vor arăta niciodată. Statisticile au arătat că pentru a face o colecistectomie, îndepărtați vezica biliara pentru toți cei care au găsit pietre, s-a dovedit a nu fi justificat. Chiar dacă nu există riscuri foarte mari asociate cu această operațiune, operațiunea este mică și bine dezvoltată. Dar riscurile însoțesc orice operațiune; s-au dovedit a fi mai mari decât riscurile de a nu face nimic. Da, atunci când este detectată colelitiaza, se întâmplă ca pacienții să se sperie că piatra poate trece în canal - va apărea icter, poate exista supurație a vezicii biliare și alte probleme. Dar probabilitatea apariției acestui lucru în majoritatea cazurilor este mică; există o probabilitate mai mare de probleme în timpul intervenției chirurgicale.

Când este cu adevărat necesară intervenția chirurgicală? În prezența durerilor biliare. Durerea biliară este durerea în centru sau în hipocondrul drept, care apare la scurt timp după masă. Durerea este crampoasă și de natură a unui val. Dacă un astfel de atac apare cel puțin o dată, aceasta este o indicație pentru intervenție chirurgicală. După ce sa întâmplat o dată, se va întâmpla iar și iar și se va termina cu complicații. O altă indicație pentru operație este foarte piatra mare, 25 de milimetri și mai mult. Tot chirurgii au fost cei care au decis să se opereze. În alte cazuri, intervenția chirurgicală nu este întotdeauna necesară; vă puteți abține.

Cu pancreatita, există conceptul de pancreatită acută și pancreatită cronică. Pancreatita acută este cea mai gravă boală pe care ați menționat-o, terminând uneori cu moartea. Cursul este dificil și necesită multe luni de spitalizare. E greu de prezis. Probabil că dieta joacă un rol. Observațiile noastre medicale indică acest lucru. Dar, în același timp, studii ample nu au arătat o legătură cu dieta. Există o legătură clară cu fumatul, destul de ciudat, și o legătură clară cu trigliceridele ridicate din sânge. Trigliceridele sunt grăsimi comune. Numărul lor este determinat, pe de o parte, genetic, iar pe de altă parte, depinde de nutriție. Dacă mănânci multă grăsime, acestea vor crește.

Nu pot spune cum să prevenim pancreatita acută; aproape nimeni nu poate. La pancreatită cronică din când în când există dureri și greață, dureri în hipocondrul stâng, dureri de centură. Acest tip de durere nu depinde prea mult de alimente. Apar perioade de exacerbări - uneori există durere timp de două săptămâni, dar nu există durere timp de două luni. Trebuie să existe dovezi că apare pancreatita. Astfel de dovezi includ creșterea amilazei din sânge, creșterea lipazei sanguine, creșterea proteina C-reactiva, marker inflamator, modificări inflamatorii în analiză clinică sânge - creșterea leucocitelor, VSH. Cu ultrasunete, tomografie computerizata Ar trebui detectate abateri fiabile - aceasta este o îngroșare a ductului gastric, aceasta este formarea unui chist și umflarea acestuia, fluid în jurul acestuia.

Fiecare prim pacient cu gastrită superficială la examenul cu ultrasunete primește concluzia: „ modificări difuze pancreas, pancreatita nu poate fi exclusă”. Acest lucru nu are nimic de-a face cu pancreatita. În 99% din cazuri, aceste modificări difuze sunt, pe de o parte, o fantezie, iar pe de altă parte, pacientul a venit la studiu și este incomod să scrieți că este sănătos. Vedem mulți pacienți care se plimbă de ani de zile cu plângeri de dureri abdominale, dureri de brâu, au titlul de pancreatită și au aceleași modificări difuze. În același timp, nu au nicio dovadă a prezenței inflamației în pancreas. Astfel de pacienți necesită studiu și înțelegere a ceea ce este în neregulă cu ei. Motivul durerii este complet diferit. Această cauză poate fi, de asemenea, o disfuncție a sfincterului lui Oddi, mușchiul de la ieșirea din canalul biliar, care poate provoca spasme și durere. Adesea, aceasta este aceeași psihosomatică despre care am vorbit. Durerea este asociată cu depresia, anxietatea și altceva. Pacienții sunt tratați pentru pancreatită de ani de zile, în loc de un singur curs de tratament antidepresiv.

Marca Pavel:

Să trecem la o temă mai amplă, mai interesantă și complet psihosomatică, după părerea mea, sub forma sindromului de colon iritabil. Problema care vine un numar mare de al oamenilor. Cunosc aproximativ o sută de oameni cu problema sindromului de colon iritabil - durere difuză în tot abdomenul, îndemn constant mergând la toaletă la momentul cel mai neașteptat, în cel mai neașteptat loc, intensificându-se, într-adevăr, sub tot felul de stres emoțional. Aici legătura cu emoțiile este clar vizibilă. Dar, în același timp, există oameni care sunt complet calmi și suferă de aceleași probleme. Asta înseamnă că e ceva înăuntru.

Alexey Paramonov:

La astfel de oameni, trebuie să înțelegeți dacă au, în primul rând, sindromul de colon iritabil. Există un algoritm pentru asta care funcționează pentru orice tract gastrointestinal: excludem mai întâi prezența bolilor organice, apoi afirmăm că vorbim despre sindromul colonului iritabil. În funcție de grupul din care face parte pacientul, pacient cu factor de risc, tânăr sau în vârstă, dacă a slăbit sau are o creștere a temperaturii, o modificare a analizelor, ajungem la concluzia dacă are nevoie de o colonoscopie. Colonoscopia răspunde la aceste întrebări într-o proporție semnificativă de cazuri. O colonoscopie cu biopsie este aproape întotdeauna necesară. Avem o altă problemă, uneori chiar făceau o colonoscopie și ziceau: nu era nimic din care să se facă biopsie, nu există ulcer, nici tumoră. Ar trebui să o iei mereu. Pentru că există o astfel de boală - colita microscopică, care nu poate fi văzută în niciun alt mod decât prin privirea printr-un microscop. Va exista o infiltrație masivă de limfocite, și amiloidoză. Există boli care nu pot fi excluse fără biopsie.

În ceea ce privește incidența bolii, în orice caz, aceasta va fi în cele din urmă peste 80% tulburare functionala. Pot spune că sindromul de colon iritabil este dispepsie funcțională la etajul de mai jos. Toate aceleași legi, dar nu există acid în intestine. Dar fundație de bază- Anxietatea și depresia joacă un rol foarte important. Da, există studii care arată: sindromul colonului iritabil apare după infecții, de exemplu. Într-un fel sau altul, pe termen lung, când există luni și ani, fără o bază emoțională, oricum nu va funcționa.

Marianna Mirzoyan:

Apare imediat întrebarea, ce poate face un gastroenterolog în acest caz? În primul rând, este posibil să se îndrume oamenii la psihoterapeuți, oamenii ajung acolo? Al doilea punct, vă puteți prescrie singur medicamente anti-anxietate și antidepresive pentru a ajuta pacientul?

Alexey Paramonov:

Da, acesta este un punct fundamental. Într-adevăr, pacientului nostru rus nu îi place psihoterapia, iar „psihiatru” sună amenințător pentru el. Deși acești oameni nu îi tratează întotdeauna pe cei care sunt „hăniți de extratereștri”. Stresul obișnuit al orașului necesită uneori și ajutorul unui astfel de specialist. În ghidurile noastre pur gastroenterologice, aceleași criterii romane, un consens pentru gastroenterologi, ele conțin recomandări pentru prescrierea antidepresivelor. Există antidepresive care s-au dovedit eficiente pentru același sindrom de colon iritabil. Le putem numi noi înșine. Nu le prescriem în scopul tratarii depresiei sau a altor lucruri - gastroenterologii nu au suficientă clasificare pentru a face acest lucru. Îl prescriem pentru a trata sindromul colonului iritabil. Știm că acest lucru este foarte probabil să ajute. Dacă un pacient vine la un psihoterapeut, va fi minunat.

Marca Pavel:

Super, Alexey! Rămâne un punct foarte important de discutat, cel final, frumos - luarea de antibiotice. Cel mai important subiect, după părerea mea. Știm cu toții, ne-au spus mamele încă din copilărie: un antibiotic, ceea ce înseamnă că avem nevoie de nistatina sau un fel de Diflucan. Nistatina este un adevărat dezastru. Avem întotdeauna teoria că un antibiotic ucide nu numai flora rea ​​din intestine, ci și pe cea bună. Când flora bună moare, ciupercile încep să crească, acestea trebuie ucise cu un medicament antifungic. Apoi a apărut o nouă tendință: introducerea probioticelor și eubioticelor, care ar putea îmbunătăți situația. Chiar și administrarea a 3-4 zile de antibiotice este necesară imediat medicament antifungicși un probiotic pentru a-ți îmbunătăți imediat viața. E chiar asa?

Alexey Paramonov:

Acest lucru este atât de parțial. Este pur și simplu periculos să prescrii un medicament antifungic din orice motiv; ele sunt destul de toxice. Beneficiile lor nu au fost dovedite. Principalul pericol de la administrarea de antibiotice este diareea asociată antibioticelor. În forma sa severă, este colită pseudomembranoasă, când clostridium difficile prezent în intestine se înmulțește. Antibioticele creează condiții pentru reproducerea acestuia. Poate provoca diaree destul de severă, diaree sângeroasă, iar în cazurile severe, o infecție severă generalizată. Aceste situații pot fi prevenite. Pe de o parte, aici este binecunoscutul concept intern de disbioză, deși este complet sălbatic, acest lucru este de înțeles. Acest concept a compromis probioticele ca clasă de medicamente. Este complet greșit să renunți complet la probiotice. Există unele tipuri de probiotice, a căror eficacitate a fost dovedită și recunoscută și este inclusă în consensuri și ghiduri de top, în special în prevenirea diareei asociate antibioticelor. Dacă numim anumite tipuri pribiotice la momentul tratamentului cu antibiotice, probabilitatea de complicații este redusă.

Este periculos să prescrii un medicament antifungic din toate motivele; acestea sunt destul de toxice.

Marca Pavel:

Alexey, de unde pot obține probiotice magice? Într-un magazin sau într-o farmacie?

Alexey Paramonov:

Cele optime sunt unele tulpini de lactobacili, așa-numitele LGG, al căror medicament nu este înregistrat în Rusia. Sunt prezenti pe piata noastra sub forma de aditivi alimentari, aditivi alimentari si amestecati cu vitamine. Cele care sunt vândute în farmacii ca probiotice conțin tulpini complet diferite. Singurul lucru pe care îl avem în farmacii este Saccharomycetes, medicamentul Enterol. Este la fel în toată lumea. În ceea ce privește cei mai eficienți lactobacili, aceștia trebuie achiziționați deocamdată în străinătate.

Marca Pavel:

Este clar. Apoi, un punct de clarificare: cât timp trebuie să luați antibiotice pentru a provoca diaree asociată antibioticelor, colită pseudomembranoasă. De ce intreb? Relativ vorbind, tratament sinuzită purulentă, sau trei, cinci până la șapte până la zece zile de antibiotice, sau aceasta este o terapie serioasă cu cure lunare de antibiotice.

Alexey Paramonov:

Desigur, dacă iei un antibiotic pentru o perioadă lungă de timp și schimbi și antibioticele, riscul crește.

Marca Pavel:

„Multe” - cât? Pentru unii, „mult” înseamnă trei zile. Cunosc oameni pentru care trei zile de antibiotice sunt deja ca moartea.

Alexey Paramonov:

Cursul standard, la urma urmei, este de șapte zile pentru majoritatea tipurilor de antibiotice, dați sau luați ceva. Punctul fundamental este că chiar și o tabletă de antibiotice la o persoană predispusă poate provoca toate acestea tulburări severe. Prin urmare, în primul rând, nu luați un antibiotic fără indicații clare. ARVI nu poate fi tratat cu antibiotice. Momentul următor: riscul creste semnificativ la persoanele in varsta, la persoanele de dupa operațiuni mari- aceasta este înlocuirea articulațiilor, operațiuni majore similare. Riscul crește semnificativ. Pentru astfel de pacienți, dacă se prescrie un curs de antibiotice și sunt adesea prescrise, este imperativ să se prescrie simultan cel puțin Saccharomycetes, Enterol, care ne este disponibil. Dacă apar semne minime de diaree, este necesar un test de scaun pentru toxina clostridium. Mai mult, această toxină în timpul diareei trebuie determinată de patru ori la rând. O analiză unică nu dă nimic. Acest lucru necesită prudență din partea medicilor pentru a o evita forme severe această boală.

Marca Pavel:

Astăzi am încercat să analizăm principalele puncte asociate durerilor abdominale. Nu am avut timp să discutăm un număr mare de probleme; va trebui să ne întâlnim din nou cu Alexey. Aș dori să pun un ultim accent pe foarte punct important, despre care tocmai am discutat. Am întâlnit o mulțime de pacienți, mai ales după operații majore, de altfel, după înlocuirea articulațiilor, care au dezvoltat diaree sângeroasă în timpul terapiei cu antibiotice. Toți acești pacienți au fost tratați de traumatologi și ortopedi ca pacienți cu o infecție dobândită - cu un virus, cu altceva, cu simptome de leziune infecțioasă. Au fost aproape izolați în secții separate. De asemenea, pacienții vârstnici cu probleme pe termen lung, care s-a dezvoltat apoi în mari probleme cu activarea și așa mai departe, cu deshidratarea. Medicii trebuie educați, medicii trebuie să cunoască anumite puncte care să le permită să gestioneze mai bine pacienții, altfel vor apărea probleme. Din păcate, avem o mulțime de astfel de probleme. Vom continua să educăm oamenii, trebuie să facem ceva util.

Mulțumesc mult Alexey! Cred că ne vom întâlni din nou în programul nostru, pentru că acesta este un subiect foarte interesant.