Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Apendicită reprezintă inflamația apendicele vermiform cecum. La gravide, această boală apare cu o frecvență de 1 caz la 800-2000 de gravide. Odată cu creșterea vârstei gestaționale, frecvența și severitatea complicațiilor din apendicita crește, ceea ce se datorează dificultăților de diagnostic, managementului inadecvat al pacientului și tratamentului chirurgical întârziat.

Cel mai adesea - în 63% din cazuri, apendicita catarrală apare în timpul sarcinii, ceea ce este formă simplă a acestei patologii. Forme mai complicate, distructive, precum apendicita flegmonoasă, gangrenată, perforată, apar în timpul sarcinii cu o frecvență de până la 37% din cazuri. În majoritatea observațiilor apendicita acuta apare în prima jumătate a sarcinii, iar aproximativ 25% din cazurile de boală apar în a doua jumătate. Formele distructive complicate apar în principal în al treilea trimestru de sarcină și după naștere. Aceste forme ale bolii sunt adesea însoțite de perforarea apendicelui cu dezvoltarea peritonitei difuze.

Principala condiție prealabilă pentru dezvoltarea apendicitei în timpul sarcinii este deplasarea cecumului împreună cu apendicele în sus și în exterior, datorită măririi uterului gravid. În acest caz, apendicele vermiform este îndoit, întins, alimentarea cu sânge se deteriorează și golirea este afectată. Tendința la constipație, care apare adesea în timpul sarcinii, contribuie la stagnarea conținutului intestinal și la creșterea activității microflorei intestinale. Odată cu uterul se formează aderențe, ceea ce duce la creșterea activității contractile, iar în unele cazuri, la 2,7-3,2% dintre femei, la întreruperea sarcinii. Cu apendicita distructivă, poate apărea și moartea fetală.

Nașterea cu apendicită poate fi complicată de anomalii activitate contractilă uter, hipoxie fetală, sângerare în placentă și perioada postpartum timpurie. Pierderile copiilor din cauza apendicitei acute în a doua jumătate a sarcinii apar de 5 ori mai des decât în ​​prezența acestei boli în prima jumătate a sarcinii. Incidența morții fetale prin perforarea apendicelui ajunge la 28%, iar în cazul peritonitei ajunge până la 90%.

Evoluția clinică și diagnosticul apendicitei acute în timpul sarcinii

În timpul sarcinii, apărarea organismului este slăbită într-un anumit fel. În acest sens, tabloul clinic al apendicitei acute poate fi încețoșat și simptome tipice bolile se pot manifesta numai printr-un proces larg răspândit. Trebuie remarcat că adesea tabloul clinic al apendicitei acute în prima jumătate a sarcinii nu este practic diferit de cel al femeile care nu sunt însărcinate. În a doua jumătate a sarcinii, natura evoluției bolii depinde în mare măsură de modificările care au avut loc în apendice și de localizarea acestuia.

Durerea abdominală cu apendicită poate să nu fie la fel de severă ca la femeile care nu sunt însărcinate. În acest sens, prezența și severitatea bolii trebuie evaluate după semne precum creșterea pulsului, creșterea temperaturii corpului, vărsături, balonare, dificultăți de respirație, dificultăți de respirație. Prezența durerilor abdominale în timpul nașterii poate fi mascată prin contracții, iar după naștere - prin durerea asociată cu bolile inflamatorii ale uterului și anexelor acestuia.

Prognosticul în continuare pentru mamă și făt depinde de calitatea și oportunitatea diagnosticului de apendicita acută la femeile însărcinate. Femeile asociază mai des prezența durerii abdominale cu amenințarea unui avort spontan și adesea se angajează în auto-medicație nereușită pentru complicația pe care o suspectează. Acest lucru duce la consultări târzii cu un medic, spitalizare întârziată, agravare și evoluție complicată a apendicitei acute și intervenții chirurgicale tardive. Majoritatea femeilor însărcinate cu apendicită acută sunt internate în maternitate cu un diagnostic fals de amenințare cu avort spontan. Diagnosticul corect înainte de spitalizare se face în cel mult 1/3 din observații.

Cu o imagine tipică a apendicitei acute în prima jumătate a sarcinii, dificultățile în diagnosticarea acestei boli, de regulă, nu apar. Excepții pot fi cazurile de localizare atipică a apendicelui. În a doua jumătate a sarcinii, simptomele iritației peritoneale sunt slab exprimate sau absente din cauza întinderii părții anterioare. perete abdominal si absenta contact direct proces cu peritoneul, deoarece acest lucru este prevenit de uterul gravid mărit. Începând din a doua jumătate a sarcinii după 20 de săptămâni, uterul mărit deplasează cecumul cu apendicele vermiform în sus și în spate. Spre sfârșitul sarcinii, apendicele poate fi situat mai aproape de rinichiul drept și de vezica biliară, care se modifică localizare tipică durere. Ca urmare, durerea poate fi detectată nu în abdomenul inferior din dreapta, ci mai sus - în hipocondrul drept.

Important valoare de diagnostic la femeile însărcinate, se obține o comparație a numărului de leucocite și a pulsului. Astfel, cu o frecvență a pulsului de peste 100 bătăi/min în combinație cu o creștere a leucocitelor de peste 12-14 X 109/l, chiar și la temperatura normală a corpului, cu un grad mare de probabilitate se poate presupune prezența proces distructiv. În timpul nașterii, tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior este slabă din cauza întinderii acestuia. Prin urmare, pentru diagnostic, este important să se acorde atenție naturii locale a durerii abdominale, apariția semnelor de intoxicație, precum și rezultatele unui test de sânge clinic. O creștere a temperaturii poate indica faptul că un proces distructiv a început deja. Pentru a diagnostica boala, se poate folosi laparoscopia, care face posibilă diagnosticarea corectă a 93% dintre gravidele cu apendicită, ceea ce, la rândul său, ajută la reducerea incidenței complicațiilor și la prevenirea intervențiilor chirurgicale inutile la 84% dintre pacienți. Examenul ecografic nu este foarte informativ din punctul de vedere al diagnosticării apendicitei acute la gravide.

În funcție de localizarea apendicelui, procesul inflamator rezultat duce la deteriorarea altor organe adiacente ale cavității abdominale, care se manifestă prin tabloul clinic al pielonefritei, avortul spontan, nașterea prematură, desprinderea prematură a placentei situate în mod normal, obstructie intestinala etc. De asemenea, este important să distingem apendicita acută de alte posibile complicații ale sarcinii pe care le pot avea simptome similareși un tablou clinic similar. Astfel de complicații și boli includ: toxicoză precoce, colică renală, pielonefrită, colecistită, pancreatită, sarcină ectopică, pneumonie și torsiunea chistului ovarian.

În a doua jumătate a sarcinii, când apendicele este situat sus, apendicita poate fi dificil de distins de pielonefrita sau colecistita din partea dreaptă. În acest caz, trebuie acordată atenție apariției bolilor. Astfel, apendicita acută începe întotdeauna cu durere, apoi temperatura crește și apar vărsăturile. Pielonefrita, dimpotrivă, începe mai des cu frisoane, vărsături, febră și doar mai târziu apare durerea în regiunea lombară. În plus, leucocitele și globulele roșii apar în urină în cantități semnificative.

Diagnostic diferentiat Cu colecistită acută este foarte dificil și adesea pozitionare corecta Diagnosticul este posibil doar prin laparoscopie. La femeile postpartum, un simptom pozitiv Shchetkin-Blumberg poate fi asociat cu inflamația uterului și a anexelor acestuia.

În procesul de diagnostic diferențial, se evaluează senzațiile de atingere în regiunea lombară - simptomul Pasternatsky, care ar trebui să fie negativ în caz de apendicită. Se examinează și urina, care nu trebuie să conțină elemente patologice. Înainte de 12-13 săptămâni de sarcină, trebuie efectuat un examen vaginal. Pentru diagnosticul diferenţial cu colica renală este indicată efectuarea cromocistoscopiei. Mai mult, în caz colică renală colorantul injectat nu este eliberat dintr-un ureter cu permeabilitate afectată. Pentru a exclude torsiunea tulpinii chistului ovarian, se efectuează o examinare cu ultrasunete. În cazuri deosebit de dificile, se efectuează laparoscopia pentru a clarifica diagnosticul.

De asemenea, este necesar să ne amintim că este posibilă o combinație de apendicita acută cu alte complicații și boli.

Tratamentul apendicitei acute

Apendicita acută, indiferent de durata sarcinii, este supusă numai tratamentului chirurgical, deoarece pe fondul slăbirii forte de protectie organism, probabilitatea unui proces distructiv cu toate consecințele sale negative crește semnificativ. Este recomandabil să transferați o femeie însărcinată în secția de chirurgie pentru apendicectomie și management postoperator.

În prima jumătate a sarcinii, tehnica chirurgicală nu diferă de cea din afara sarcinii. Rana este suturată strâns. În a doua jumătate a sarcinii, peretele abdominal anterior este disecat mai sus decât de obicei. Dacă accesul la apendice este dificil din cauza uterului mărit, pacienta trebuie întoarsă pe partea stângă. Metoda de elecție este laparotomia mediană inferioară. În prima jumătate a sarcinii, cu apendicită necomplicată, apendicectomia poate fi efectuată prin laparoscopie.

In caz de complicatii (peritonita, infiltrat, abces) se realizeaza drenajul cavitatii abdominale cu administrarea de antibiotice. Volumul ulterior de tratament depinde de amploarea procesului.

Infiltrat apendicular tratat conservator până când se rezolvă sau se abcesează. Dacă infiltratul se rezolvă, se efectuează apendicectomia după 6 luni. Dacă se dezvoltă un abces, este necesară și o intervenție chirurgicală. Dacă un abces se rupe, operația se efectuează de urgență. ÎN perioada postoperatorie Trebuie evitată administrarea de medicamente care cresc contractilitatea uterină. În acest sens, prozerina, soluția hipertonică de clorură de sodiu și clismele hipertonice nu sunt utilizate. Avortul spontan după tratamentul chirurgical al apendicitei apare la 0,9-3,8% dintre femei. Pentru a preveni această complicație la femei după o intervenție chirurgicală efectuată în primul trimestru, se prescriu magneziu și vitamina E. În mai multe întâlniri târzii sarcină, dezvoltarea nașterii premature la scurt timp după tratamentul chirurgical al apendicitei este extrem de nedorită, deoarece contracțiile uterului și modificările dimensiunii și configurației acestuia după naștere perturbă procesul de vindecare și contribuie la răspândirea peritonitei. A preveni dezvoltare prematurăÎn timpul travaliului, după intervenție chirurgicală, ginipral sau partusisten sunt prescrise în al doilea și al treilea trimestru de sarcină. Pentru prevenirea postoperatorie complicatii inflamatorii pacienților li se prescriu antibiotice. Ca parte a managementului și tratamentului unei femei însărcinate cu apendicită, se respectă tactica de maximizare a păstrării sarcinii, indiferent de forma de apendicită.

Cu peritonită purulentă difuză din cauza apendicitei flegmonoase sau gangrenoase se efectueaza o operatie cezariana. După aceasta, apendicele este îndepărtat, cavitatea abdominală este drenată și sunt efectuate toate măsurile care vizează tratarea peritonitei. Cu o perioadă scurtă de sarcină, este posibil să se trateze peritonita în timp ce se prelungește sarcina. La cererea femeii se face si un avort artificial. Totodată, se efectuează la 2-3 săptămâni după operație dacă perioada postoperatorie este necomplicată. Dacă sarcina este la termen sau aproape la termen, atunci se efectuează mai întâi o cezariană, iar după suturarea inciziei pe uter se efectuează o apendicectomie, urmată de tratamentul peritonitei.

În prezența apendicitei catarale sau flegmonoase pe fundalul curs normal nașterea ar trebui finalizată cât mai repede posibil prin natural canal de nastere iar apoi se efectuează o apendicectomie. În timpul nașterii, se efectuează ameliorarea completă a durerii și prevenirea hipoxiei fetale.

În cazul unui curs normal al travaliului și al apariției unui tablou clinic de apendicite gangrenoase sau perforate, este necesar să se efectueze simultan o operație cezariană și o apendicectomie ulterioară.

Dacă pacientul are apendicita cronică, Acea cea mai mare probabilitate exacerbarea ei are loc în al treilea trimestru de sarcină. Anexa este eliminată conform planificării. În timpul tranziției proces cronicÎn cazurile acute, este necesară o intervenție chirurgicală de urgență.

Apendicita acută este o inflamație a apendicelui cecumului, cauzată de introducerea microflorei patogene în peretele acestuia.

Epidemiologie
Apendicita acută este cea mai frecventă boală chirurgicală a organelor abdominale și cea mai frecventă cauză a intervențiilor chirurgicale de urgență la gravide (până la 59,2%). Frecvența apendicitei acute la gravide: 1 observație la 700-2000 gravide (0,05-0,12%). Incidența apendicitei acute la gravide este puțin mai mare decât la alte femei. În ciuda faptului că rata mortalității prin apendicita acută la această categorie de pacienți în ultimii 40 de ani a scăzut de la 3,9 la 1,1%, această cifră este mai mare decât la femeile care nu sunt însărcinate (0,25%). Și cu cât vârsta gestațională este mai lungă, cu atât rata mortalității este mai mare (0,3-30,0%), ceea ce se datorează dificultății diagnosticului, managementului în așteptare îndelungată și intervenției chirurgicale întârziate (întârziate).

Apendicita acută este cel mai adesea diagnosticată la primigravidas. Poate apărea în toate etapele sarcinii, în timpul nașterii și în perioada postpartum. Prima jumătate a sarcinii reprezintă 70-75% din cazurile de apendicită acută, în timp ce a doua jumătate reprezintă doar 25-30% (trimestrul I - 24-30%, II - 42-45%, III - 23-25% , după naștere - 6-8%). Apendicita acută este rară în timpul nașterii. Combinația dintre apendicita acută cu nașterea agravează evoluția bolii și crește numărul de complicații.

Frecvența formelor distructive și perforante crește odată cu creșterea vârstei gestaționale și este cea mai mare în trimestrul trei (până la 20%). Formele distructive de apendicita pot duce la întreruperea sarcinii și nașterea prematură (11-23%), moartea fetală antenatală (1,3-5,1%), tulburări neurologice ale nou-născuților.Mortalitatea perinatală și pierderea sarcinii în apendicita acută depind de severitatea bolii. (frecvența medie este de 5-7%), iar în a doua jumătate a sarcinii este de 5 ori mai mare decât în ​​prima.

Mortalitatea perinatală cu perforație a apendicelui este de 230-280%, fără perforație - 20-50%.

Clasificare
ÎN medicină practică Următoarea clasificare a apendicitei este utilizată în prezent.
Apendicita catarrală.
Apendicita distructivă:
V- flegmon (cu perforare, fără perforare);
V - gangrenos (cu perforație, fără perforație).
Apendicita complicata:
peritonită (locală, difuză, difuză);
infiltrat apendicular;
periapendicita (tiflita, mezenteriolita);
abces periapendicular;
abcese ale cavității abdominale (subfrenic, subhepatic, interloop);
abcese și flegmoane ale spațiului retroperitoneal;
pileflebită;
sepsis abdominal.

Etiologie și patogeneză
În etiologia apendicitei acute, natura nutriției joacă un anumit rol, dar rolul principal revine florei aerobe și anaerobe oportuniste care crește în intestine.

Un loc special este acordat bacteriilor, cocilor anaerobi și Escherichia coli.

Creșterea incidenței apendicitei acute la femeile însărcinate în comparație cu populația generală a femeilor de vârstă fertilă se datorează mai multor motive care contribuie la apariția proces inflamatorîn apendicele vermiform. Aceasta este o deplasare a cecului și a apendicelui în sus și în exterior de către uter care crește treptat în dimensiune; îndoire, întindere sau compresie a apendicelui asociată cu deplasarea; încălcarea motilității sale, golirea și deteriorarea alimentării cu sânge a peretelui apendicelui; o scădere a capacității țesuturilor de a izola procesul inflamator, ceea ce contribuie la progresia rapidă a procesului inflamator.Un rol important în patogenia apendicitei acute îl joacă tendința la constipație care apare în timpul sarcinii, ceea ce duce la stagnarea conţinutul şi virulenţa crescută flora intestinala. Un anumit rol în apariția bolii revine modificărilor hormonale (secreție crescută de progesteron), ducând la restructurarea țesutului limfoid.

Sarcina modifică reactivitatea corpului unei femei, astfel încât simptomele clinice ale apendicitei acute sunt adesea șterse și apar atunci când procesul este larg răspândit.

Tabloul clinic
Apendicita acută este o boală care are manifestări clinice variate și variabile care se modifică pe măsură ce se dezvoltă procesul inflamator. O serie de simptome ale bolii depind de localizarea apendicelui. Toate simptomele se bazează pe apariția durerii la palpare și deplasarea apendicelui inflamat.

Tabloul clinic al apendicitei acute în prima jumătate a sarcinii nu este practic diferit de cel al femeilor care nu sunt însărcinate. Durere abdominalăîn apendicita acută poate să nu fie la fel de intensă ca la femeile care nu sunt însărcinate. O concluzie despre prezența unei boli și severitatea acesteia ar trebui făcută nu atât de local, ci de manifestări generale (creșterea ritmului cardiac, creșterea temperaturii, vărsături, balonare, dificultăți de respirație, dificultăți de respirație).

În timpul sarcinii mare importanță dă nu atât leucocitozei în sine, cât dinamicii și leucogramei acesteia. La femeile însărcinate cu apendicită acută, o schimbare regenerativă a neutrofilelor este uneori detectată mai devreme decât crește numărul de leucocite. Valoarea diagnostică a analizelor de sânge crește atunci când sunt comparate cu pulsul. O frecvență a pulsului peste 100 pe minut în combinație cu un număr de leucocite peste 12-14x109/l, chiar și pe un fundal de temperatură normală, poate indica apendicita acută distructivă.

În a doua jumătate a sarcinii, simptomele iritației peritoneale sunt ușoare sau absente din cauza întinderii peretelui abdominal. Încețoșarea tabloului clinic al apendicitei acute la sfârșitul sarcinii și în timpul nașterii este asociată cu reactivitatea alterată a corpului femeii, precum și cu modificări ale topografiei organelor abdominale, întinderea peretelui abdominal și incapacitatea de a palpa. organe individuale, împins deoparte de uter. Interogarea atentă a pacientului ne permite să diagnosticăm debutul durerii în regiunea epigastricăși deplasarea lor treptată la locația apendicelui (simptomul Volkovich-Kocher).După 20 de săptămâni de sarcină, cecumul cu apendicele este deplasat în sus și posterior de uterul în creștere.

La sfârșitul sarcinii, apendicele poate fi situat mai aproape de rinichiul drept și de vezica biliară, ceea ce schimbă localizarea durerii. La palparea abdomenului, cea mai mare durere se observă nu în regiunea iliacă dreaptă (punctul McBurney), ci mai sus - în hipocondrul drept. Datorită întinderii peretelui abdominal anterior de către uterul mărit, tensiunea musculară locală este adesea ușor exprimată. La sfârșitul sarcinii, când cecumul și apendicele acestuia sunt situate în spatele uterului mărit, alte simptome de iritație peritoneală pot fi și ele negative (Shchetkina-Blumberg etc.). În această perioadă, de regulă, psoasimptomul lui Obraztsov și, în unele cazuri, simptomele lui Sitkovsky și Bartomier-Mikhelson sunt bine exprimate.

Numarul de leucocite creste moderat, dar trebuie avut in vedere ca la gravide leucocitoza pana la 12x109/l este un fenomen fiziologic. Ar trebui să acordați atenție tahicardiei: în 79,6% din cazuri pulsul este de 100 sau mai mult pe minut. În afara sarcinii, tahicardia este detectată doar în jumătate din cazuri, în principal cu dezvoltarea formelor distructive, febră mare și peritonită.

În timpul nașterii, simptomele iritației peritoneale pot să nu fie detectate, deoarece tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior datorită întinderii acestuia este slab exprimată. Dificultatea de a diagnostica apendicita acută este asociată cu travaliul, precum și cu anomaliile acesteia, prin urmare este necesar să se acorde atenție naturii locale a durerii abdominale, simptomelor Sitkovsky și Bartomier-Mikhelson, precum și apariția semnelor de intoxicație și rezultatele unui test clinic de sânge. O creștere a temperaturii corpului poate indica un proces distructiv.

Diagnosticare
Dificultatea de a diagnostica apendicita la gravide se datorează faptului că în cursul normal al sarcinii se observă o serie de semne inerente apendicitei acute (durere în abdomenul inferior, tulburări dispeptice, tulburări de apetit, greață, vărsături, leucocitoză crescută). . Manifestările clinice ale m sunt adesea mascate de complicațiile sarcinii (amenințare cu nașterea prematură, desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal), boli urologice (pielonefrită acută, colici renale), alte boli chirurgicale (colecistita), precum și modificări degenerative fibrom uterin.

Având în vedere dificultățile de diagnosticare a apendicitei acute, este necesar să se studieze cu atenție plângerile, anamneza și dinamica bolii; examinați cu atenție pacientul. Palparea este precedată de o examinare vizuală a abdomenului. Pacientul trebuie să determine locul celei mai mari dureri în timpul diverse pozitii corp (pe spate, pe partea stângă sau dreaptă) folosind degetul aratator(pacientul indică locul durerii). În primul rând, se efectuează palparea superficială și apoi profundă, ceea ce face posibilă detectarea localizării sursei durerii și a tensiunii în mușchii peretelui abdominal anterior.

Palparea abdomenului la o femeie însărcinată se efectuează nu cu vârful degetelor, ci cu o mână plată, deoarece în apendicita acută nu caută un punct dureros specific, ci mai degrabă o zonă destul de mare, fără limite clar definite. Pentru a clarifica diagnosticul, se efectuează o examinare vaginală și rectal-abdominală, precum și o examinare folosind metode instrumentale suplimentare (ultrasunete, laparoscopie). Dacă se suspectează apendicita acută, este necesar consultatie urgenta chirurg

Cercetare instrumentală. Ecografia este importantă instrument suplimentar diagnostic la gravidele internate în spital cu suspiciune de apendicită acută (efectuați sonografie transabdominală folosind compresie dozată, scanare transvaginală, dopplerometrie). Utilizarea acestei metode face posibilă excluderea complicațiilor obstetricale și efectuarea cercetarea vizată regiunea ileocecală, care crește probabilitatea diagnosticului corect de apendicita acută la 83%. La persoanele sănătoase, apendicele nu este vizualizat în timpul unei examinări ecografice.Dacă tabloul clinic este neclar în prima jumătate a sarcinii și perioada postpartum, prioritate în diagnostic se acordă laparoscopiei.

Diagnostic diferentiat
Apendicita acută la o femeie însărcinată trebuie diferențiată de toxicoza precoce, amenințarea de avort spontan, colică renală, pielonefrită, colecistită, pancreatită, sarcina extrauterina, pneumonie și torsiunea pediculului unei tumori ovariene.

În a doua jumătate a sarcinii, când apendicele este situat sus, apendicita acută este deosebit de dificil de distins de pielonefrita din dreapta și colecistita acută. Pentru a îmbunătăți diagnosticul, trebuie clarificat debutul bolii: apendicita acută începe aproape întotdeauna cu durere epigastrică, apoi temperatura corpului crește și apar vărsături.

Pielonefrita începe cu frisoane severe, vărsături, creșterea temperaturii corpului și abia atunci durerea apare mai aproape de regiunea lombară (cu apendicita - în zona peretelui abdominal lateral și anterior). Pentru diagnosticul diferențial, palparea se efectuează în poziția din partea stângă. În acest caz, datorită unei anumite deplasări a uterului spre stânga, este posibil să se palpeze zona apendicelui vermiform mai detaliat și rinichiul drept. În procesul de diagnostic diferențial, este examinat simptomul lui Pasternatsky (negativ în apendicita acută). Trebuie efectuat un test de urină (luat în mod necesar cu un cateter), care poate dezvălui piurie (ca semn de pielonefrită).

Pentru a exclude torsiunea pediculului formațiunii ovariene, este necesar să se efectueze o ecografie a organelor pelvine. În cazuri dificile, laparoscopia este utilizată în scopuri de diagnostic diferențial. Diagnosticul diferențial al apendicitei acute cu colecistita acută este extrem de dificil. Diagnosticul corect poate fi pus adesea doar prin examen laparoscopic.

Avortul amenințat sau în curs face dificilă diagnosticarea apendicitei acute. Când se examinează un pacient, trebuie acordată atenție apariției secundare a contracțiilor, discrepanței dintre reacția dureroasă și natura contracțiilor uterine și durata durerii interpretată ca durere de travaliu, dar nu este însoțită de modificări corespunzătoare ale colului uterin.

Semne de generalizare a procesului:
vărsături repetate, nu este tipic la sfârșitul sarcinii;
leucocitoză peste 12x109/l cu o deplasare a formulei la stânga;
tahicardie;
creșterea temperaturii corpului, uneori frisoane;
zone atipice de durere și sensibilitate;
apariția durerii și a hipertonicității uterului;
apariția durerii atunci când uterul este deplasat în orice direcție;
durere la mișcarea șoldului drept.

Așteptarea imaginii clasice a apendicitei acute la femeile însărcinate este periculoasă. În stadiile târzii ale sarcinii, procesul se dezvoltă extrem de rapid odată cu apariția perforației apendicelui.

Tratament
Orice formă de apendicită acută, inclusiv cele complicate de peritonită, nu este o indicație pentru întreruperea sarcinii. Principiu tactici chirurgicale: activitate maximă împotriva peritonitei, conservatorism maxim împotriva sarcinii.

Apendicita acută este o indicație pentru tratamentul chirurgical, indiferent de stadiul sarcinii. Este permisă observarea pacientului numai timp de 2 ore. Indiferent de stadiul sarcinii, pacienta este transferată la departamentul de chirurgie sau este chemat un chirurg.

Pentru a preveni avortul spontan după apendicectomia efectuată în primul trimestru, pacienților li se prescrie odihnă fizică, repaus la pat, sedative(decoct de mamă, valeriană), antispastice [drotaverină 40 mg de 3 ori pe zi, supozitoare cu papaverină 0,02 mg de 2-3 ori pe zi], terapie cu vitamine; dupa indicatii – progesteron micronizat sau didrogesteron.

Pentru avertizare activitatea muncii după intervenția chirurgicală în al doilea și al treilea trimestru de sarcină, se efectuează terapia tocolitică:
terapia prin perfuzie cu o soluție de sulfat de magneziu 25% în timpul intervenției chirurgicale, urmată de continuarea în perioada postoperatorie (până la 4-6 g substanță uscată pe zi);
la terminarea terapiei cu magneziu, este necesar să se utilizeze forme comprimate de hexoprenalină în doza zilnica 3 mg în combinație cu blocante lente ale canalelor de calciu;
odată cu dezvoltarea nașterii premature în perioada postoperatorie timpurie, prevenirea sindromului de suferință a travaliului la nou-născuții cu glucocorticoizi (24 mg per curs, dexametazonă 8 mg - 3 injecții cu un interval de 8 ore sau betametazonă 12 mg - 2 injecții cu un interval de 12 ore), utilizarea tocolizei p - agonişti adrenergici.

Pentru prevenirea postoperatorie complicatii infectioase se prescrie terapia antibacteriană, care se efectuează în primul trimestru cu peniciline semisintetice, iar în al doilea și al treilea trimestru cu peniciline sau cefalosporine semisintetice.

După o apendicectomie, complicațiile obstetricale includ cel mai adesea avortul spontan, infecția fătului, dezvoltarea insuficienței placentare cu formarea ulterioară a sindromului de restricție a creșterii fetale, care necesită monitorizarea dinamică a cursului sarcinii și a stării fătului folosind ecografie (fetometrie). , identificarea markerilor infecției intrauterine, evaluarea cu ultrasunete a lungimii colului uterin), Doppler și tocografie.

Interventie chirurgicala
Problema amplorii tratamentului chirurgical al apendicitei acute în timpul sarcinii nu este discutată - se efectuează apendicectomia. Există diferite puncte de vedere asupra alegerii abordului chirurgical optim (laparoscopic sau laparotomie). În prima jumătate a sarcinii (până la 18 săptămâni), se preferă laparoscopia chirurgicală.

Următoarele abordări chirurgicale sunt optime pentru apendicectomia în timpul sarcinii.
În primul trimestru de sarcină (până la 12 săptămâni): o incizie variabilă oblică tipică în regiunea iliacă dreaptă (conform metodei Volkovich-Dyakonov); este posibil să se folosească laparoscopia operativă.
În al doilea trimestru de sarcină (până la 28 de săptămâni): acces pararectal; efectuarea apendicectomiei dintr-un acces variabil oblic în regiunea iliacă dreaptă conform metodei Volkovich-Dyakonov până la 24 de săptămâni de sarcină (accesul trebuie să fie larg, 7-9 cm);
În al treilea trimestru de sarcină și forme complicate de apendicită acută - laparotomie mediană inferioară.

Timpul și metodele de livrare
În al treilea trimestru de sarcină, problema domeniului tratamentului chirurgical este întotdeauna decisă colectiv: chirurgul operator și obstetricianul-ginecolog. Nașterea optimă se face prin canalul natural de naștere.

Operația cezariană în primele zile după apendicectomie se efectuează conform indicațiilor vitale absolute din partea mamei. Principiile tacticii chirurgicale ar trebui să fie activitatea maximă în timpul peritonitei și conservatorismul maxim în ceea ce privește sarcina. Strategia de tratament pentru apendicita acută în timpul nașterii depinde de formă clinică boli. În cazul apendicitei catarale sau flegmonoase și a cursului normal al travaliului, se efectuează livrarea rapidă prin canalul natural de naștere și apoi apendicectomia. În timpul nașterii, se asigură ameliorarea completă a durerii și prevenirea hipoxiei fetale; se scurtează perioada de expulzie (disecția perineului, aplicarea pensei obstetricale).

Dacă, pe fondul cursului normal al travaliului, apare un tablou clinic de apendicite gangrenoase sau perforate, este necesar să se efectueze livrare operativa(operație cezariană), urmată de apendicectomie. Respectarea principiilor chirurgicale și obstetrice în managementul femeilor însărcinate cu apendicită acută poate reduce incidența complicațiilor chirurgicale și obstetrice și poate păstra funcția reproductivă a femeii.

Diagnosticul se bazează pe manifestari clinice; CT sau ecografie sunt adesea efectuate pentru confirmare.

În Statele Unite, apendicita acută este cea mai frecventă cauză a durerii abdominale acute care necesită tratament chirurgical. În populație, incidența apendicitei depășește 5%. Se observă cel mai adesea la adolescenți și în deceniul a 3-a de viață, dar poate fi înregistrat la orice vârstă.

Alte procese boli care pot apărea în apendice sunt carcinoidele, cancerele, adenoamele viloase și diverticulii. Apendicele poate fi afectat și în boala Crohn și pancolita ulceroasă.

Cauzele apendicitei

Apendicita (inflamația apendicelui cecumului) se observă mai des la copii și adolescenți - aproximativ 50% din toate cazurile apar înainte de vârsta de 20 de ani; cu toate acestea, apendicita poate apărea pentru prima dată la vârstnici.

În originea bolii, cea mai mare importanță este: golirea afectată a apendicelui și infecția bacteriană (din cauza blocajului). corp strain, piatra fecală, precum și în caz de anomalie a pozițiilor); autoinfecție din intestine ( coli, streptococ, enterococ, stafilococ, anaerobi, proteus); introducerea în apendicele viermilor - vierme, oxiuri, promovare infectie cu bacterii. Mai rar, apendicele este afectat de infecții specifice - tuberculoză, actinomicoză, răspândirea din focarele vecine. Streptococii și alte bacterii pot intra în procesul bogat în țesut limfatic atât din focare îndepărtate (amigdalita etc.), cât și prin sânge.

Din punct de vedere patologic, se disting:

1. apendicita catarala acuta cu pletora si infiltratie de leucocite mucoase, precum si reactie inflamatorie foliculii limfatici și țesutul submucos;
2. apendicita cronică recurentă cu formare de țesut cicatricial, desfigurare și apendice închis;
3. apendicita purulentă cu abcesare intramurală, necroză, gangrenizare masivă și perforație sau dezvoltarea periapendicitei acute.

Simptomele și semnele apendicitei

Manifestările clasice ale apendicitei acute includ durerea, greața, vărsăturile și anorexia. Semne suplimentare- cresterea durerii cu extensie pasiva in dreapta articulatia soldului, care este însoțită de întinderea mușchiului iliopsoas, precum și de durere cauzată de rotația pasivă a șoldului flectat medial (simptom al mușchiului obturator). Este adesea observată febră de grad scăzut.

Din păcate, manifestările clasice apar cu frecvență< 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Începe apendicita durere bruscă iar regiunea iliacă dreaptă, iniţial adesea la nivelul regiunii epigastrice (datorită unui spasm reflex al Pilorului) sau la nivelul buricului. Durerea se poate răspândi la perineu, testicul sau poate avea caracter de colică (colică apendiculară - colica appendicularis) de la închiderea parțială și peristaltismul violent al apendicelui, asemănător renal sau colici hepatice. Durerea poate fi minoră, chiar și cu dezvoltarea cangrenei, în special la copii. Greața și vărsăturile se observă la începutul bolii, dar sunt de obicei persistente; în majoritatea cazurilor Constipația poate apărea, chiar și cu un polip, retenție de gaze, dar la copii, apendicita poate începe cu diaree. Febra fara frisoane initiale, moderata, insotita de leucocitoza neutrofila usoara. În cazurile severe, chiar și gangrena apendicelui, și în general peritonita, temperatura poate rămâne scăzută, atunci când alte fenomene severe (adinamie, tahicardie) indică progresia procesului. Stare generală față grea, palidă; poziția tipică în pat este pe spate cu piciorul drept îndoit (iritarea m. psoasului), deși unii pacienți perioadă lungă de timp pot rămâne pe picioarele lor.

Abdomenul este umflat, mai ales pe dreapta: sensibilitate crescută piele în zona segmentului toracic X-XII. Presiunea profundă, constantă cu un deget în zona în care este localizat procesul provoacă durere, uneori foarte severă. Durerea atunci când degetul este îndepărtat rapid (simptomul lui B. Tyumberg Shchetkin) indică implicarea peritoneului în proces. De obicei există protecție musculară grade diferiteîn cadranul inferior al abdomenului. Durerea este uneori detectată, mai bine atunci când este examinată prin rect. În mod caracteristic, există o durere crescută în zona apendicelui atunci când pacientul este poziționat pe partea stângă (simptomul Sitkovsky) sau când se aplică presiune pe partea stângă a intestinului non-ambulatoriu (impuls de gaze).
Când apendicele este situat în spatele colonului ascendent, apendicita poate simula deteriorarea vezicii biliare cu o tensiune ascuțită a flancului. Pot exista simptome pelvine și chistice atunci când revărsatul se mișcă în jos sau când apendicele este localizat corespunzător; durerea poate fi pe partea stângă, mai ales când coloana vertebrală este situată mai aproape de mijlocul corpului.

În plus față de durerea locală, în zona apendicelui este adesea posibilă palparea atât prin peretele abdominal, cât și prin rect, iar la femei prin vagin, o tumoare inflamatorie (infiltrat), inițial fără limite clare, și apoi limitat, indicând formarea unui abces periapendicular.

Cursul, formele și complicațiile apendicitei

Inflamația superficială a apendicelui poate duce în curând la recuperare. Cu toate acestea, o scădere înșelătoare a plângerilor nu exclude întotdeauna progresia procesului. Răspândirea infiltratului spre vezică urinară, în pelvis, spre rinichi sau ficat schimbă în consecință imaginea bolii.

Abcesul pernapendicular, spargerea în cavitatea peritoneală, dă naștere unei peritonite perforate violente; dacă abcesul se sparge în apendice, intestin, vezica urinara, vagin, poate apărea o recuperare treptată sau se poate dezvolta un abces subfrenic, paranefrită, colangită și abces hepatic, piemie cu icter. După apendicita acută sau recurentă, pot rămâne modificări cicatriciale în apendice și aderențe peritoneale, adesea interpretate ca apendicită cronică.

Apendicita cronică ca proces inflamator cronic este rar observată, în special, un apendice neumplut, în contrast cu non-masă pe radiografie, nu este echivalent cu un diagnostic de inflamație cronică.

Diagnosticul apendicitei

• Evaluare clinică.
• Dacă este necesar, scanarea CT a cavității abdominale.
• Ecografia este o alternativă la CT.

În prezența manifestărilor clasice, diatonicismul se bazează pe date clinice. Și în astfel de cazuri, întârzierea intervenției chirurgicale datorită utilizării tehnicilor imagistice nu face decât să mărească riscul de perforare și complicații ulterioare. În cazul manifestărilor atipice sau discutabile, este necesar să se recurgă imediat la metode imagistice. CT cu contrast este destul de precis în diagnosticarea apendicitei. Ecografia cu compresie dozată este ușor de efectuat și nu implică expunerea la radiații; totuși, în unele cazuri, utilizarea sa este limitată de prezența gazelor în intestine și, de asemenea, este mai puțin informativă în recunoașterea cauzelor non-apendiculare ale durerii. Diagnosticul de apendicita rămâne preponderent clinic. Utilizarea selectivă și rezonabilă a metodelor de diagnosticare a radiațiilor ajută la reducerea frecvenței laparotomiei nejustificate.

Laparoscopia este efectuată în scopul diagnosticului, precum și al intervenției terapeutice; Această intervenție este deosebit de valoroasă pentru durere origine necunoscută V secțiunea inferioară abdomen la femei. Tipic semn de laborator-leucocitoza, cu toate acestea acest indicator poate varia semnificativ; la continut normal leucocite în sânge, prezența apendicitei nu poate fi exclusă.

Prognosticul apendicitei

Prognoza serios deși aparent curgere uşoară, deoarece poate apărea în mod neașteptat o perforație.

Fără intervenții chirurgicale și antibiotice (pe baza observațiilor din zone îndepărtate și a observațiilor istorice), rata mortalității este > 50%.

Cu intervenția chirurgicală în stadiile incipiente, rata mortalității este< 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Tratamentul apendicitei

• Îndepărtarea chirurgicală a apendicelui.
• Administrarea intravenoasă de soluții și antibiotice.

Tratamentul apendicitei acute presupune apendicectomia deschisă sau laparoscopică; deoarece întârzierea crește incidența deceselor; o rată de 15% a apendicectomiei inutile este considerată acceptabilă. De regulă, chiar și un apendice perforat poate fi îndepărtat. În unele cazuri, locația apendicelui este dificil de determinat. O contraindicație pentru apendicectomie este o boală inflamatorie care afectează cecumul. Cu toate acestea, în prezența ileitei terminale și fără modificări în cecum, apendicele trebuie îndepărtat.

Apendicectomia este precedată de administrarea de antibiotice. Se prescriu cefalosporine de generația a 3-a. Pentru apendicita fără perforație nu este indicată administrarea ulterioară a antibioticelor. În caz de perforare a apendicelui, administrarea de antibiotice este continuată până când temperatura și numărul de leucocite se normalizează sau se efectuează un curs cu o durată stabilită în funcție de preferința chirurgului. Dacă intervenția chirurgicală nu este posibilă, administrarea de antibiotice crește semnificativ supraviețuirea, deși nu se realizează vindecare. Dacă un mare infiltrat inflamator cu implicarea apendicelui este de preferat să se efectueze rezecţia întregii leziuni ocupatoare de spaţiu cu aplicarea unei ileostomii. În cazuri avansate, când formarea unui abces pericolic s-a încheiat, acesta este drenat printr-un cateter folosind acces percutan sub control ecografic sau în mod deschis (urmat de apendicectomie întârziată).

Dispoziții de bază

• În cazul manifestărilor clasice, laparotomia trebuie preferată fără a se recurge la metode imagistice suplimentare.
• Dacă datele sunt insuficient de informative, ar trebui să se recurgă la vizualizarea procesului folosind CT sau, mai ales la copii, ecografie.
• Înainte de tratamentul chirurgical, trebuie prescrisă o cefalosporină de generația a 3-a și, dacă a apărut perforarea apendicelui, administrarea acesteia trebuie continuată după intervenția chirurgicală.

După naștere, apendicita este adesea confundată cu un proces inflamator la nivelul organelor genitale.

Evoluția particulară a apendicitei acute în timpul perioadelor lungi de sarcină, precum și oportunitatea unei atitudini conservatoare față de sarcină, s-au manifestat în mod foarte demonstrat într-o altă observație a lui Burwell și Brooks.

O femeie aflată în a 36-a săptămână a celei de-a treia sarcini s-a dezvoltat brusc dureri ascuțite V. abdomen, sângerare vaginală. S-a suspectat prezentarea placentei, dar din moment ce durerea și sângerarea au dispărut curând, pacienta a fost externată după 2 zile. După 4 zile, durerea a reapărut, însoțită de sângerare vaginală ușoară. Datorită faptului că a fost imposibilă diferențierea definitivă între apendicita acută și placenta previa, s-a întreprins secțiunea transversală, timp în care a fost descoperită apendicita retrocecală gangrenoasă, iar îndepărtarea apendicelui a prezentat dificultăți tehnice. Apendicectomia a fost finalizată cu o sutură închisă a plăgii; nu au fost întreprinse intervenții privind sarcina, deși sângerarea uterină a continuat. Perioada postoperatorie a fost complicată de dilatația gastrică, pentru care conținutul acesteia a fost aspirat. La 2 zile de la operație s-a născut un copil viu. În a 7-a zi a avut loc eventrația parțială, după care pacientul a fost externat după 3 săptămâni.

În a doua jumătate a sarcinii naștere prematură agravează cursul apendicitei în următorul mod: contracția uterului în timpul travaliului poate provoca ruperea aderențelor formate și deschide calea infecției în cavitatea abdominală liberă, adică poate duce la peritonită. În plus, în a doua jumătate a sarcinii, uterul mărit închide intrarea în pelvis, prevenind acumularea și enchistarea exudatului în punga lui Douglas.

Conform statisticilor vechi, sarcina complicată de apendicită s-a încheiat cu avort spontan sau naștere prematură în până la 50-60%, conform lui N. A. Vinogradov - în 26,5%. Datele moderne sunt mult mai favorabile. Pe baza materialului mare de B.I.Efimov, avorturile spontane au fost observate în 5,75% din apendicita acută și 4,6% din apendicita cronică. K.K. Vvedensky, A.A. Kozbagarov, care au urmărit 40 și, respectiv, 52 de pacienți, au observat câte un avort spontan. În același timp, King și Anderson în 1963, rezumand experiența Spitalului din Los Angeles City, acoperind 36 de observații, au descoperit că jumătate dintre pacientele operate în timpul celui de-al doilea până la al treilea trimestru de sarcină au avut naștere prematură și jumătate dintre ele au dat naștere prematură. naștere în primele 4 zile după operație. Black a analizat 373 de observații (inclusiv 25 ale sale), în care mortalitatea maternă a fost de 4,6% și mortalitatea infantilă a fost de 17% (în trimestrul al treilea 20%). Basset raportează 10 avorturi spontane la 59 de pacienți cu apendicită.

În comparație cu toți pacienții cu apendicită acută, gravidele sunt spitalizate cu o oarecare întârziere, deoarece apariția durerii de către femeile însele este atribuită mai des tulburărilor. tract gastrointestinal, inflamație a anexelor și, prin urmare, nu consultați imediat un medic.

Cu perioade lungi de sarcină, apendicita a dat un prognostic prost chiar și în urmă cu 15 ani. Astfel, Parker, care a observat apendicita în perioade lungi de sarcină (29-37 săptămâni) la 6 femei, a înregistrat decesul mamei într-un caz și moartea fătului în trei. Potrivit acestuia, mortalitatea prin apendicită la sfârșitul sarcinii este de 10 ori mai mare decât în ​​sarcinile de scurtă durată. Z. F. Drobenya și coautorii notează că la sfârșitul sarcinii și în perioada postnatală, apendicita este severă din cauza distrugerii rapide a apendicelui.

King și Anderson leagă direct rezultatele apendicitei acute pentru mamă și copil cu momentul operației: nu au existat decese în rândul celor operați în primele 8 ore de la momentul internării și au existat jumătate din câte cazuri de complicații decât dintre cele operate la o dată ulterioară. Cu intervenția chirurgicală întârziată, moartea fetală a ajuns la 17%.

Flyderer subliniază că decese cu apendicita în timpul nașterii sunt strâns dependente de momentul sarcinii: mortalitatea maternă înainte de luna a 9-a este de 2,8%, după luna a 9-a - 30%. Apendicectomia urmată de naștere vaginală sau operație cezariană reduce mortalitatea maternă, dar mortalitatea infantilă rămâne ridicată.

Nu am găsit în literatură o explicație clară a legăturii dintre apendicita maternă și nașterea unui copil defect, ci am găsit doar indicii izolate ale posibilității de infectare a fătului. Astfel, în timpul unui atac de apendicită la mama sa, Rinar a identificat E. coli în cordonul ombilical.

Tratamentul apendicitei la gravide include două probleme: chirurgicală și obstetricală. În prezent, toți chirurgii sunt de părere că în prima jumătate a sarcinii ar trebui efectuată o apendicectomie de urgență și ar trebui efectuată o abordare conservatoare a sarcinii.

N.A. Vinogradov credea că Anestezie locala pentru apendicita la gravide este contraindicată (din moment ce nu elimină complet durerea și, prin urmare, nu poate preveni contracțiile uterine și avortul spontan) și a fost considerată metoda de elecție anestezie eterica. Hoffmann și Suzuki au folosit anestezie în 81,4% din cazuri, rahianestezia în 18,6%. Până de curând, autorii noștri moderni au preferat aproape în unanimitate anestezia locală, recurgând doar la în cazuri rare la anestezie eterica.

G.I. Ivanov subliniază că numai anestezia locală în timpul apendicectomiei la femeile însărcinate nu poate satisface complet chirurgul, iar cele utilizate pentru anestezie prin inhalare remediile sunt departe de a fi indiferente mamei si fatului. Prin urmare, consideră că este cel mai potrivit ca apendicectomia la gravide să folosească anestezie potențată, care include pregătirea și administrarea psihoprofilactică. terapie complexă care vizează menținerea sarcinii.

Cu 2 ore înainte de operație, se administrează un amestec format din 2 ml soluție 2,5% de aminazină, 2 ml soluție 2% difenhidramină și 1 ml soluție 0,5% progesteron. Un amestec de multivitamine este administrat intern. Cu 30 de minute înainte de operație, se injectează subcutanat un amestec format din 2 ml soluție de promedol 2% și 1 ml soluție de atropină 0,1%. Operația se efectuează sub anestezie locală cu soluție de novocaină 0,25-0,5%. Folosind această metodă, G. I. Ivanov a efectuat anestezie la 176 de gravide cu apendicită, inclusiv 49 cu o sarcină cuprinsă între 21 și 40 de săptămâni. G.I. Ivanov a operat pacienți individuali (pentru indicații speciale) sub anestezie (un amestec de protoxid de azot sau fluorotan și oxigen) cu respirație controlată.

A.L. Kaplan, dimpotrivă, consideră că anestezia locală este indicată doar pentru apendicita necomplicată din primele etape ale sarcinii. În toate celelalte cazuri, el recomandă anestezie. Suntem impresionati de acest punct de vedere, si apelam din ce in ce mai mult la anestezie pentru acele forme de apendicita dificile din punct de vedere tehnic sau necesita drenajul cavitatii abdominale. În acest sens, argumentele lui Mobius, un susținător al anesteziei prin intubație pentru apendicita la gravide, sunt foarte convingătoare. În opinia sa, anestezia prin intubație asigură o saturație suficientă cu oxigen a sângelui și, prin urmare, previne amenințarea asfixiei intrauterine a fătului.

Există opinii contradictorii despre acces rapid. N. A. Vinogradov este un susținător al unei incizii oblice, care a necesitat doar extensie în 2 din 106 operații. Școala lui I.I. Grekov consideră că până la 3 luni de sarcină ar trebui să se opereze din incizia Volkovich-Dyakonov, iar la o dată ulterioară - din cea pararectală.

K.K. Vvedensky, A.A. Kozbagarov, Huffmann și Wilson recomandă o incizie pararectală. Rowling folosește o incizie pararectală doar în cazul diagnosticului preoperator inexact, iar în cazurile de apendicită evidentă folosește o incizie oblică. N. I. Blinov și G. A. Gomzyakov, M. F. Bogatyrev, B. I. Efimov, A. I. Malinin, K. V. Borodina și L. A. Zbykovskaya recomandă o incizie oblică, localizată mai sus decât cea obișnuită, iar cu cât sarcina este mai lungă, cu atât accesul trebuie să fie mai larg. Cu toate acestea, Smith, care lucrează la Spitalul Roosevelt din New York, unde Mac Burney a efectuat pentru prima dată incizia oblică, consideră această incizie nepotrivită pentru apendicita care complică sarcina.

I. I. Yakovlev consideră că în prima jumătate a sarcinii, în timpul apendicectomiilor, este indicată o laparotomie mediană inferioară. R. A. Genkin preferă o incizie paramediană.

A. L. Phanidze, E. L. Vovchenko, E. M. Kostyuchenko exprimă opinia că alegerea abordării chirurgicale la femeile însărcinate nu are o importanță fundamentală. G.I. Ivanov nu este de acord cu acest lucru. El sugerează utilizarea unei incizii regulate oblic-variabile în timpul sarcinii până la 20 de săptămâni; de la 21 la 32 de săptămâni - o incizie semi-transversă făcută de-a lungul unui pliu cutanat la 3-4 cm deasupra coloanei vertebrale anterioare superioară. ilium. În a doua jumătate a sarcinii, G.I. Ivanov a folosit această abordare la 48 de paciente și nu a observat niciodată hernii postoperatorii. Pentru o sarcina de 38-40 saptamani recomanda o incizie transversala care merge medial si usor in sus si situata la 4-5 cm sub hipocondrul drept.

În cele mai multe cazuri, folosim o incizie oblică sau oblic-pararectală (72 de cazuri), proiectată în funcție de zona de cea mai mare durere - așa-numita incizie oblică „migratoare”. Laparotomie pe linia medianăîn materialul nostru s-a folosit 1 dată și s-au efectuat 20 de operații dintr-o incizie pararectală. Avem impresia că o incizie oblică largă efectuată sub anestezie, cu o înclinare suficientă a mesei de operație spre stânga și cu implicarea unui al doilea asistent, asigură un acces bun la apendice în toate cazurile, dar este în mod natural insuficientă atunci când există sunt indicii pentru Cezariana. Evident, din aceste motive A.L.Kaplan recomandă transecția mediană pentru apendicită în cazul perioadelor lungi de sarcină sau naștere.

Toți autorii subliniază necesitatea unei tehnici chirurgicale deosebit de delicate (aceasta necesită un al doilea asistent), asepsie strictă și indezirabilitatea tamponării (pentru a crea o cicatrice durabilă, care este atât de importantă pentru nașterea viitoare).

Când operați femeile însărcinate, este imperativ să înclinați masa de operație spre stânga, astfel încât uterul și intestinele să devieze, deschizând regiunea iliacă dreaptă.

Printre detaliile tehnicii chirurgicale, este necesar să se sublinieze sutura obligatorie a aponevrozei cu mătase pentru a crea cicatrice densă. În perioada postoperatorie, abdomenul trebuie acoperit cu un prosop și, de îndată ce pacientul începe să se ridice, trebuie să poarte abdomen.

La sfârșitul sarcinii cu apendicită este necesară și intervenția chirurgicală, iar majoritatea autorilor permit sarcinii să-și urmeze cursul natural, chiar și cu peritonită, iar unii consideră cezariana în segmentul inferior a fi metoda de elecție.

Când apendicita apare în timpul unei sarcini la termen sau pe termen scurt, Raskovik recomandă apendicectomia după cezariană. A.L. Kaplan, A.A. Lebedev și Bassett recomandă efectuarea unei operații cezariane extraperitoneale pentru a evita infectarea uterului cu puroi.

N.A. Vinogradov consideră că uterul ar trebui golit nu în cazul unui avort amenințat, ci în cazul unui avort „în curs”. Pentru peritonita difuză din prima jumătate a sarcinii, în opinia sa, este indicată următoarea succesiune de intervenții: golirea transvaginală a uterului, apoi apendicectomia și drenajul cavității abdominale. În aceeași situație, operația cezariană și apendicectomia sunt indicate la sfârșitul sarcinii. Când se dezvoltă apendicita în timpul nașterii, V.S. Petrov și A.P. Bugaev sugerează mai întâi nașterea copilului și apoi trecerea la apendicectomie. Pentru peritonita apendiculara care se dezvolta la sfarsitul sarcinii, Bernard se opune cezariana si recomanda golirea uterului pe cale vaginala. I. L. Braude consideră că extirparea uterului este indicată pentru peritonită. Cu toate acestea, măsurile moderne de combatere a peritonitei fac posibilă în majoritatea cazurilor evitarea intervenției asupra uterului și realizarea nașterii. natural.

Lăsând sarcina la cursul ei firesc, managementul perioadei postoperatorii include o serie de măsuri care vizează prevenirea avortului spontan: repaus strict la pat timp de 5 zile (și această perioadă se prelungește pe măsură ce sarcina progresează), supozitoare cu papaverină, promedol de 3-4 ori o dată. zi în primele zile, progesteron, care îmbunătățește alimentarea cu sânge a uterului și reduce excitabilitatea acestuia, vitamina E.

Pentru a crea o cicatrice durabilă, suturile sunt îndepărtate treptat în a 10-12-a zi. De îndată ce pacienta începe să se ridice, își pune un bandaj. Deversarea este permisă nu mai devreme de 2 săptămâni după operație.

În timpul sarcinii până în al treilea trimestru, operațiile se efectuează în secțiile chirurgicale. Într-o etapă ulterioară, astfel de pacienți sunt de obicei transferați de la maternități la sectii de chirurgie, dar, aparent, A. A. Kozbagarov are dreptate, obiectând la această regulă și preferând să opereze în maternitate. De asemenea, credem că este recomandabil să se efectueze operații într-o maternitate cu participarea unui chirurg și a unui obstetrician. În orice caz, la transferul unor astfel de pacienți, depersonalizarea nu ar trebui în niciun caz permisă; Obstetricianul și chirurgul ar trebui să observe pacientul împreună.

Luand in considerare amenințare serioasă apendicita pentru mamă și copil la sfârșitul sarcinii, trebuie să ne străduim să operăm mai pe scară largă pacienții cu apendicită acută și cronică la începutul sarcinii. Nu putem fi de acord cu V.A. Zhmur, care, deși apără ideea unei intervenții chirurgicale precoce și urgente, încă mai crede că atunci când simptomele dispar în următoarele ore și diagnosticul de apendicita acută în sine este pus sub semnul întrebării, nu ar trebui să se opereze. Această idee trebuie clarificată prin evidențierea a două prevederi foarte precise ca ghid de acțiune: 1) dacă diagnosticul de apendicită este clar, atunci este indicată intervenția chirurgicală, în ciuda diminuării rapide a tuturor fenomenelor; 2) dacă simptomele s-au diminuat rapid nu au permis clarificarea diagnosticului, atunci pacientul este supus observației mai întâi într-un spital și apoi în în regim ambulatoriu si mai departe, daca sunt depistate semne de apendicita cronica, pentru ea este indicata interventia chirurgicala.

O lucrare foarte demonstrativă a fost efectuată de medicul spitalului rural V. M. Grubnik. Timp de 8 ani, toate gravidele au fost supuse unui examen clinic. Dacă femeile au dureri abdominale, acestea trebuie examinate de un chirurg. Dintre aceștia, 42 (2,2%) au fost operați de apendicită, inclusiv 11 de apendicită distructivă. În același timp, nu a existat doar mortalitate maternă, ci și nicio întrerupere a sarcinii, deși 11 paciente au avut o sarcină de 6 până la 9 luni. Acest rezultat, care a lăsat în urmă datele instituțiilor noastre și ale instituțiilor de capital străin, încă o dată confirmă valoarea metodei dispensarului, importanța muncii prietenoase a medicului obstetrician-ginecolog și chirurgului. Desigur, poziția clar formulată de V.R.Braitsev în 1946 este corectă: „...în cazul apendicitei acute la gravide, intervenția chirurgicală precoce nu este doar un act terapeutic, preventiv, ci adesea decisiv pentru soarta mamei și a fătului. .”

N. A. Vinogradov credea chiar că apendicectomia profilactică ar trebui efectuată tuturor femeilor care au suferit un atac de apendicită în trecut la căsătorie.

Chirurgii finlandezi Naimanen și Vidholm consideră că este recomandabil îndepărtarea preventivă apendice vermiform la femei în timpul fiecărei secțiuni.

O serie de obstetricieni efectuează sistematic apendicectomii în timpul operațiilor cezariane. Până în 1954, Larsson (SUA) a colectat 764 de observații de la un cerc restrâns de specialiști și le-a adăugat 20 de cazuri proprii. Este semnificativ faptul că Larsson a fost determinat să facă o apendicectomie accidentală planificată de două cazuri incidente din practică. Într-o zi a operat o pacientă care a suferit pentru a treia oară o cezariană și a aflat că în timpul operației anterioare i s-a îndepărtat apendicele. După aceasta, unul dintre pacienții lui Larsson a dezvoltat apendicită la scurt timp după cezariană. Comparând aceste două observații, Larsson a început să practice apendicectomia în timpul operației cezariane în cazurile în care pacientul se află în conditie buna, operațiunea este în derulare fara complicatii si procesul este accesibil. Dacă toate aceste condiții sunt îndeplinite, de obicei nu există complicații asociate cu apendicectomia. Durata medie Starea în spital a pacienților a fost de doar 6,7 zile.

În 1961, Champion și Dullittle și-au publicat observațiile bazate pe 277 de apendicectomii prin cezariană. Într-un singur caz a existat supurația plăgii, care poate fi atribuită apendicectomiei, restul complicațiilor (doar 5%) nu au fost legate de apendicectomie și numărul lor nu a depășit cel pentru operația cezariană fără apendicectomie. Este caracteristic că în tot acest material, apendicita acută a fost o indicație directă pentru operație cezariană doar în 11 cazuri.

Ne permitem să încheiem acest articol important cu concluzii.

I. Combinația dintre apendicita și sarcina târzie reprezintă o amenințare serioasă pentru viața mamei și a copilului.

2. În cazul apendicitei stabilite, chiar și cu cea mai ușoară formă și atac rapid atenuat, este indicată o operație, care să fie efectuată dintr-o incizie largă, cât mai delicat posibil (întotdeauna cu un al doilea asistent) și strict aseptic.

3. Tamponarea și drenajul sunt permise numai sub indicații stricte, iar metoda de alegere este o sutură oarbă a plăgii.

4. După apendicectomie, se asigură repaus strict la pat, se prescriu medicamente care suprimă contracțiile uterine și se permite sarcinii să-și continue cursul natural. Întreruperea artificială a sarcinii, chiar și cu peritonită, ar trebui considerată o greșeală.

6. Chirurgie precoce pentru apendicita acută și cronică în primul trimestru de sarcină este prevenirea apendicitei complicate la sfârșitul sarcinii și, prin urmare, reduce amenințarea pentru viața mamei și a copilului.

Pagina 3 - 3 din 3

Ar fi naiv să presupunem că sarcina protejează femeile de orice patologie care nu are legătură cu obstetrică.

Unele boli apar chiar mult mai des în această perioadă, deoarece mulți factori predispozanți apar la apariția unei anumite patologii.

Un exemplu izbitor este incidența destul de mare a apendicitei acute în timpul sarcinii, aproximativ 0,3% din cazuri.

Cu alte cuvinte, 3 din 1000 de femei experimentează această patologie. În plus, conform statisticilor, îndepărtarea apendicelui este cea mai frecventă intervenție chirurgicală în timpul sarcinii.

Cea mai populară clasificare a acestei boli în funcție de caracteristicile morfologice:

• Catarhal.

Caracterizat prin inflamația superficială a mucoasei apendiculare;

• Flegmonoasă.

În exterior, apendicele pare semnificativ mărit, umflat, devine roșu, iar pe pereții săi se vede un strat de fire de fibrină;

• Gangrenos.

Apendicele vermiform are o foarte culoare inchisa, aproape negru, apare necroza tisulara;

• Perforat.

Cea mai severă formă, deoarece ca urmare modificări ireversibileÎn țesutul apendicelui se rupe (sau se perforează), conținutul iese în cavitatea abdominală și provoacă peritonită larg răspândită.

Există, de asemenea, o împărțire a apendicitei acute în două forme: necomplicată (când nu există ruptură) și complicată (cu dezvoltarea peritonitei).

Trebuie reținut că diagnosticul morfologic final este pus de un histolog la examinarea țesutului îndepărtat la microscop!

Simptomele apendicitei la femeile gravide

Există diferențe semnificative în manifestările clinice ale acestei boli în prima și a doua jumătate a sarcinii, care este asociată în primul rând cu deplasarea organelor de către uterul în creștere abdominală.

Apendicita acută care apare înainte de săptămâna 20 are anumite simptome.

• , vomita.

Acest semn de apendicita este prezent la 90% dintre femei, dar dificultatea constă în faptul că tocmai în primul trimestru de sarcină majoritatea femeilor suferă de toxicoză, care se manifestă cu aceleași simptome. Din acest motiv, acest simptom nu este cel principal și fundamental în diagnosticul acestei patologii.

Apendicita acută se caracterizează printr-o creștere treptată a temperaturii, variind de la febră scăzută (37,5°C), în cazuri rare până la febră severă (40°C). Cu toate acestea, acest simptom este foarte controversat, deoarece în timpul sarcinii există producția crescută hormonul progesteron, care are multe proprietăți biologice.

Unul dintre ele este efectul asupra punctului de termoreglare din hipotalamusul creierului și creșterea temperaturii corpului.

Acest lucru este legat tocmai de faptul că majoritatea femeilor însărcinate au o temperatură în intervalul 37,1-37,5°C.

În plus, în perioada nașterii unui copil, răspunsul imun al mamei este suprimat. În acest sens, corpul unei femei însărcinate reacționează rareori la inflamația acută febră mare. Astfel, o ușoară creștere a temperaturii nu este, de asemenea, un semn de încredere al apendicitei acute.

• Durere în zona stomacului.

Puțini oameni știu că apendicita la început se manifestă tocmai ca durere în proiecția stomacului; abia după câteva ore durerea migrează în regiunea iliacă dreaptă. The semn de diagnostic Se numește „simptomul lui Kocher”.

Din păcate, durerea în regiunea epigastrică este foarte des prezentă la multe femei însărcinate, care este asociată cu arsuri la stomac și simptome dispeptice datorate toxicozei.

• Durere în regiunea iliacă dreaptă.

O astfel de durere este în mod clasic un semn al apendicitei acute. Dar chiar și aici calea doctorului către diagnostic corect. Se știe ce se întâmplă în timpul sarcinii crestere activa uter, entorsă. Și unele femei cu antecedente de operații anterioare pot avea chiar aderențe care cauzează simptom de durere in aceasta zona.

• Simptomul lui Obraztsov.

Constă într-o creștere pronunțată a intensității durerii atunci când pacientul, situat în poziție orizontală, își ridică piciorul drept.

• Când apăsați pe peretele abdominal și apoi îndepărtați brusc mâna, durerea se intensifică semnificativ. Acest semn indică iritația locală a peritoneului. În cazuri avansate, cu diagnostic întârziat, o femeie poate prezenta semne de peritonită difuză. Acest lucru se întâmplă de obicei atunci când apendicele se rupe.

Simptomele apendicitei acute după 20 de săptămâni de gestație:

• Apariția de greață și vărsături.

Acest simptom în această etapă a sarcinii este foarte informativ, deoarece în această perioadă nu ar trebui să mai existe simptome. În cazuri rare, la unele femei însărcinate aceste fenomene sunt prezente pe tot parcursul sarcinii, dar acest lucru indică de obicei probleme cu organele abdominale (ulcere, eroziuni ale stomacului, duoden, pancreatită cronică, colecistită etc.);

• O creștere a temperaturii nu este, de asemenea, un semn de încredere, deoarece efectul asupra proceselor de termoreglare se extinde la întreaga sarcină: de la momentul concepției până la naștere;
• O caracteristică a tabloului clinic al apendicitei acute după 20 de săptămâni de gestație este distorsiunea sindromului de durere.

Acest mecanism este asociat cu o mărire a uterului în cavitatea abdominală. Uterul în creștere începe să se miște și să comprime organele, astfel apendicele vermiform începe să fie situat deasupra regiunii iliace drepte.

În acest caz, se observă următorul model: cu cât sarcina este mai lungă, cu atât durerea va fi localizată mai mare.

De exemplu, la 28-30 de săptămâni durerea poate fi pe aceeași linie orizontală cu buricul pe partea dreaptă, dar la 39-40 de săptămâni este aproape în hipocondrul drept.

• Tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior este foarte dificil de evaluat, deoarece este supraîntinsă.

Ce metode de diagnostic există?

Datorită tabloului clinic controversat, ambiguu, fără metode suplimentare cercetarea este indispensabilă:

• Test de sange.

Se știe că în cazul apendicitei apar modificări inflamatorii în sânge: o creștere numărul total leucocite, accelerarea VSH (viteza de sedimentare a eritrocitelor), deplasare formula leucocitară la stânga (apariția unor forme tinere, imature de neutrofile). Dar chiar și aici pot apărea „foarfece” de diagnostic, deoarece unele femei însărcinate se caracterizează printr-o creștere fiziologică a leucocitelor, precum și o accelerare a VSH.

• Ultrasonografia.

În prezența aparat bun clasa de experți poate detecta inflamația și mărirea apendicelui. Cu toate acestea, în timpul sarcinii, acest lucru este extrem de dificil de făcut, deoarece uterul mărit ocupă cea mai mare parte a cavității abdominale și afectează semnificativ vizualizarea altor organe.

Din acest motiv, în timpul unei ecografii, ei evaluează semn indirect inflamație a apendicelui: prezența lichidului (revărsat) în cavitatea abdominală.

Prezența unei cantități mari de exudat poate indica un proces inflamator.

• În cazuri rare, cu simptome confuze, puteți recurge la laparoscopie diagnostică pentru a determina corect cauza și, dacă este necesar, efectuați o intervenție chirurgicală și îndepărtați apendicele inflamat.

Ce complicații pot apărea cu apendicita acută la mamă și făt?

Cu această boală, inflamația apare în apendice. În absența tratamentului, procesul inflamator se poate extinde în cavitatea abdominală cu fenomene peritoneale până la sepsis (otrăvirea sângelui). Toți acești agenți toxici, care intră în fluxul sanguin al mamei și al fătului, pot provoca procese ireversibile.

Rata mortalității prin apendicita acută și complicațiile acesteia este încă mare și astăzi, deoarece mulți oameni apelează la medic pentru ajutor foarte târziu. Cu alte cuvinte, complicațiile acestei boli sunt foarte periculoase pentru mamă și copil, amenințăndu-le uneori viața.

Cu toate acestea, chiar și cu tratament în timp util riscul apariției următoarelor condiții este periculos:

• infecție fetală;
• inflamația membranelor (corioamnionita);
• ca urmare a unei infecții;
• afectarea toxică a organelor vitale ale fătului (rinichi, ficat);
• ruptura prenatală a lichidului amniotic;
• moarte fetală intrauterină.

Ce să faci în caz de apendicită acută în timpul sarcinii?

Dacă bănuiți această boală, trebuie să respectați următoarele reguli:

• chemați imediat o ambulanță;
• luați o poziție orizontală, nu puteți face nimic. Cereți pe cineva să vă împacheteze bagajele pentru spital.
• Nu luați analgezice în nicio circumstanță, deoarece acestea pot distorsiona tabloul clinic.
• singurul lucru care se poate face este o injecție intramusculară.
• Nu mâncați și nu beți nimic până la sosirea ambulanței.
• Printre documentele colectate trebuie să existe un pașaport, o poliță și cardul dvs. de schimb, precum și toate protocoalele cu ultrasunete.

Caracteristicile intervenției chirurgicale

Cel mai întrebarea principală V situație similară la pacienti: cum vor opera (abord deschis sau laparoscopic)? Și ce să faci cu sarcina?

Înainte de a 20-a săptămână de sarcină, o femeie poate fi operată folosind o tehnică laparoscopică. Cu toate acestea, la o dată ulterioară, este foarte problematic să faceți acest lucru, deoarece uterul mare împiedică accesul complet al instrumentelor la apendice.

Astfel, în a doua jumătate a gestației este de preferat să se folosească metoda deschisă.

Problema sarcinii și „soarta” ulterioară a acesteia trebuie abordate individual:

• Dacă apendicita acută apare înainte de a 37-a săptămână, atunci este necesar să se mențină sarcina.
• Dacă apare un atac de apendicită după a 37-a săptămână, femeia poate fi născută prin cezariană.

Cum ar trebui să gestionați perioada de după operație?

O femeie care a suferit o intervenție chirurgicală în timpul sarcinii ar trebui să fie monitorizată de un chirurg și un ginecolog.

În perioada postoperatorie este necesar:

• repaus la pat în prima zi;
• Prescripție de tocolitice (medicamente care relaxează tonusul uterului): "" picurare intravenoasă.
• monitorizați starea fătului (dacă este necesar, înregistrați o cardiotocogramă, auscultați bătăile inimii cu un stetoscop, în stadiile foarte incipiente ale sarcinii - trebuie investigate).
• tratați prescripția cu precauție medicamente antibacteriene. Antibioticele cefalosporine și penicilinele sunt permise.
• „Cerucal” nu trebuie administrat după o intervenție chirurgicală în caz de greață și vărsături, deoarece acest lucru medicament poate provoca defecte ale tubului neural la făt în primul trimestru.

Ce să faci dacă apendicita apare în timpul nașterii?

Este important de reținut că apendicita este o boală în care întârzierea este foarte periculoasă. Prin urmare, dacă apare un simptom al acestei boli, este imposibil să se continue nașterea în mod natural, deoarece în timpul împingerii crește semnificativ. presiune intra-abdominală, iar apendicele se poate rupe.

Prin urmare, în această situație, este necesar să se nască de urgență femeia prin intermediul și apoi, prin aceeași abordare chirurgicală, să se îndepărteze apendicele inflamat. Echipa operatoare ar trebui să fie formată din chirurgi și obstetricieni-ginecologi. În acest caz, este foarte important să urmați secvența: mai întâi, îndepărtați copilul și suturați incizia pe uter, apoi apendicectomie. Într-o astfel de situație, medicii trebuie să acționeze rapid și eficient.

Caz din practică

O femeie însărcinată a fost internată în secție la 18-19 săptămâni. Pacientul s-a plâns de dureri de stomac, febră până la 38°C, stare generală de rău și slăbiciune.

La examen general: uterul este mărit la 18 săptămâni; la palpare, durerea este localizată în regiunea epigastrică.

În timpul examinării vaginale: colul uterin este închis, lungimea părții vaginale este de 3 cm.

A fost efectuată o ecografie: bătăile inimii fetale au fost clare, ritmul a fost de 140 pe minut, dezvoltarea fătului a fost fără patologie. S-a detectat lichid în volum de 20 ml în cavitatea abdominală.

În testul de sânge: nivelul leucocitelor este aproape de două ori mai mare decât în ​​mod normal, VSH este de 40 mm/h, formula leucocitelor s-a schimbat.

Un chirurg a fost invitat să clarifice diagnosticul.

După o examinare comună s-a pus un diagnostic prezumtiv: apendicită acută.

S-a decis efectuarea laparoscopiei diagnostice.

În timpul operației s-a constatat că apendicele prezintă modificări inflamatorii, edematoase și hiperemice.

A fost efectuată o apendicectomie.

După operație, s-au administrat medicamente care păstrează sarcina și s-a administrat un curs scurt de antibioticoterapie cu Ceftriaxonă.

Starea fătului a fost observată în timp.

În a 7-a zi pacientul a fost externat din secție.

Ulterior, această pacientă a născut în mod independent un copil sănătos la 38-39 de săptămâni, fără complicații.

Desigur, apendicita acută în timpul sarcinii face ajustări ale tacticilor de management și, în unele cazuri, chiar ale metodei de naștere a pacientului.

În plus, tabloul clinic este foarte confuz, absența simptome de încredere complica diagnosticul. Dar întârzierea în acest caz este și mai periculoasă. Prin urmare, atunci când apar primele semne, este necesar să consultați un medic pentru ca rezultatul să fie favorabil pentru toată lumea.