Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Paroxistică hemoglobinurie nocturnă- anemie hemolitică dobândită, cauzată de un defect al membranei eritrocitare, caracterizată prin hemoliză dependentă de complement intravascular și hemoglobinurie paroxistica nocturnă. Boala apare cu o frecvență de 2 cazuri la 1 milion de oameni.

Etiologie și patogeneză

Etiologia bolii este necunoscută. Boala se bazează pe apariția unei clone patologice de globule roșii cu defecte de membrană, care provoacă sensibilitate crescută la complementul seric urmat de hemoliză intravasculară.

În prezent, se disting cel puțin trei populații de eritrocite, care diferă prin gradul de sensibilitate la liza mediată de complement. Prima populație de eritrocite are o sensibilitate normală, a doua se caracterizează prin hipersensibilitate moderată (de 3-5 ori mai mare decât eritrocitele normale), a treia populație de eritrocite are o sensibilitate la liza dependentă de complement care este de 15-25 de ori mai mare decât normal.

S-a constatat că 78% dintre pacienți au eritrocite circulante din populațiile I și III, 9% au populațiile I și II, 10% au toate cele trei populații de eritrocite și doar 3% dintre pacienți au populațiile II și III. Astfel, la pacientii cu hemoglobinurie paroxistica si nocturna, o populatie de eritrocite cu extrem de sensibilitate crescută a completa.

S-a stabilit că în liza eritrocitelor rolul principal este jucat de a treia componentă a complementului C3b, care se fixează pe membrana eritrocitelor clonei patologice într-o cantitate de 6 ori mai mare decât pe suprafața eritrocitelor normale.

S-a dovedit acum că hipersensibilitatea eritrocitelor unei clone patologice la complement se datorează defectelor structurale și biochimice ale membranei eritrocitelor. S-a stabilit prezența următoarelor defecte ale membranei:

Scăderea activității acetilcolinesterazei;

Deficit de proteine ​​care inhibă factorul de accelerare. Sub influența factorului de accelerare, C3 convertaza este activată și conversia componentei complementului C1 în C3b este accelerată. Globulele roșii normale conțin o proteină care inhibă factorul de accelerare și formarea componentei C3b a complementului. Cu hemoglobinuria paroxistică nocturnă, în clona patologică a eritrocitelor există o deficiență de proteine ​​care inhibă factorul de accelerare, ceea ce duce la acumularea componentei C3b a complementului pe membrana eritrocitară,

Deficiența inhibitorului de liză reactivă a membranei. Este o proteină membranară care inhibă formarea complexului de atac al membranei complementului (C3b-C9). Deficiența inhibitorului de liză membranară în clona patologică a eritrocitelor este de mare importanță în patogenia hemoglobinuriei paroxistice;

Anomalii calitative ale glicoforinei A. Această proteină membranară este locul principal care se leagă de componenta C3b a complementului. În cazul hemoglobinuriei nocturne paroxistice, cantitatea de acizi sialici din această proteină scade și sensibilitatea la proteoliză este afectată. Aceste schimbari perturbă relația dintre C3b și glicoforina A anormală, ceea ce duce la creșterea activitate functionala C3b convertaza și crește legătura componentei C3b a complementului cu eritrocitele;

Absența factorului omolog restrictiv (proteina de legare C8); această proteină se leagă de componenta C8 a complementului și provoacă așa-numita restricție a sensibilității la complement, care reduce liza eritrocitelor mediată de complement. Factorul restrictiv omolog este absent în membrana eritrocitelor din subpopulația patologică III.

În prezent, a fost stabilit un defect general în membrana eritrocitară a clonei patologice - o încălcare a producției de glican fosfatidilinozitol. Datorită glicanului fosfatidilinozitol, are loc legarea regulatorilor complementului de membrana eritrocitară. Când glican fosfatidilinozitol este deficitar, legarea regulatorilor complementului de eritrocite este întreruptă și acestea devin extrem de sensibile la liza de către complement.

Important factor patogenetic, care participă la liza eritrocitelor clonei patologice, este, de asemenea, activarea peroxidării lipidelor în membrana eritrocitară cu acumularea de compuși peroxid.

S-a stabilit că cu hemoglobinurie paroxistică și nocturnă în proces patologic nu sunt implicate doar eritrocitele, ci si granulocitele si trombocitele.

Se presupune că există două populații de neutrofile - normale și patologice, în care există un deficit de proteine ​​care reglează funcția complementului și legătura acesteia cu membrana leucocitară (proteină care inhibă factorul de accelerare; acetilcolinesteraza; fosfatază alcalină; inhibitor de membrană al liză reactivă). Acest lucru face ca granulocitele să fie hipersensibile la liza dependentă de complement și le perturbă activitatea fagocitară. Spre deosebire de granulocitele, limfocitele nu sunt supuse lizei dependente de complement.

Pe membrana a 85-90% din trombocite de la pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă nu există nicio proteină care să inhibe factorul de accelerare. Împreună cu aceasta, doar jumătate dintre pacienți au o cantitate mai mare decât normală de componenta C3 a complementului înregistrată pe trombocite. Într-o anumită măsură, lipsa proteinei care inhibă factorul de accelerare poate fi compensată prin eliberarea factorului H, care are proprietăți similare. Fixarea componentei C3 a complementului pe trombocite stimulează agregarea trombocitelor clonei patologice, dar acest efect nu este tipic pentru trombocitele normale.

Aceste date indică prezența a două populații de trombocite - normale și patologice.

Astfel, cu hemoglobinuria paroxistică nocturnă există clone patologice de eritrocite, trombocite și granulocite care au sensibilitate crescută la acțiunea complementului. Se presupune că aceste clone patologice apar ca urmare a mutației somatice la nivelul tulpinii pluripotente. celula hematopoietică.

Tabloul clinic

Boala se dezvoltă rar la copii. De obicei, începe treptat și uneori acut odată cu apariția unei crize hemolitice. Ulterior, boala este caracterizată curs cronic cu crize. Exacerbarea bolii este facilitată de anterioare infecții virale, interventii chirurgicale, psiho-emoțional situatii stresante, menstruație, unele medicamente(aspirina, chinidina, suplimente de fier) ​​si chiar in anumite cazuri Produse alimentare(carne de peste). Pacienții se plâng slăbiciune generală, dificultăți de respirație și palpitații (în special în timpul efortului fizic), când apare o criză hemolitică - dureri abdominale, adesea în regiunea ombilicală (este posibilă o altă localizare a durerii), în regiunea lombară, scurgeri de urină neagră. La majoritatea pacienților, urina neagră apare în principal noaptea. Culoarea neagră a urinei se datorează hemoglobinuriei, iar motivul apariției ei noaptea nu a fost stabilit definitiv. Există o presupunere că acest lucru se datorează dezvoltării acidozei fiziologice pe timp de noapte și activării sistemului properdin, care provoacă hemoliză. Când se examinează pacienții, se atrage atenția asupra îngălbenirii sclerei și a pielii și la o ușoară pastilență a feței.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă se caracterizează printr-un curs ondulat, perioadele de hemoliză moderată alternează cu creșterea sa bruscă sub formă de crize hemolitice, care prezintă următoarele simptome:

Crize acute de durere abdominală (sunt cauzate de tromboza vaselor mezenterice mici);

Durere în regiunea lombară;

Îngălbenirea crescută a pielii și a sclerei;

Creșterea temperaturii corpului;

Evacuarea urinei negre.

O cădere tensiune arteriala, în cazuri severe - dezvoltarea colapsului;

Mărirea tranzitorie a splinei, uneori a ficatului;

Dezvoltarea unui „rinichi hemolitic” - anurie acută tranzitorie și azotemie ( complicație rară criza hemolitică).

La unii pacienți, o criză hemolitică poate fi foarte severă și poate duce la deces.

La scurt timp după încheierea crizei, începe regenerarea sângelui și se instalează o stare de compensare, icterul și anemia scad, dar nu dispar complet.

În afara unei crize hemolitice, principalul semne clinice bolile sunt:

Slăbiciune generală;

Colorație icterică palidă a pielii;

Anemie;

Tendință crescută la tromboză venoasă și arterială, cauzată de eliberarea de substanțe care cresc coagularea sângelui în timpul descompunerii reticulocitelor și eritrocitelor. Tromboza este adesea observată vasele periferice. Unii pacienți dezvoltă tromboză vasculară renală, care se manifestă dureri severeîn regiunea lombară, hematurie, hipertensiune arteriala. Posibilă tromboză cerebrală, artere coronare, vase hepatice. Complicațiile trombotice pot provoca moartea la pacienți;

Ficat mărit - destul de simptom persistent hemoglobinurie paroxistică nocturnă. Hepatomegalia este cauzată de tromboza vasculară în sistemul venei porte și venele intrahepatice, modificări distrofice ficat;

O splină mărită nu este tipică pentru un curs necomplicat, dar uneori poate fi observată într-o stare de non-criză din cauza trombozei venei splenice sau a sistemului venei porte. În plus, splenomegalia poate fi asociată cu dezvoltarea hemosiderozei;

Sindromul distrofiei miocardice, manifestat prin dificultăți de respirație și palpitații, zgomote totuși ale inimii, aritmii, ușoară expansiune a marginii stângi a inimii, Modificări ECG(scăderea amplitudinii undei T în mai multe derivații);

Dezvoltarea frecventă a proceselor infecțioase și inflamatorii din cauza funcției fagocitare afectate a leucocitelor.

Cursul bolii Marchiafava-Miceli variază între diferiți pacienți. Cel mai tipic curs al bolii este o criză; în afara crizelor, starea este satisfăcătoare. O variantă a bolii poate apărea atunci când crizele hemolitice se succed foarte des și se dezvoltă o anemie destul de severă. Unii pacienți dezvoltă o variantă a bolii caracterizată prin crize hemolitice frecvente cu o stare generală severă, dar crizele ulterioare apar din ce în ce mai rar. O evoluție foarte severă a bolii cu deces din cauza trombozei cerebrale sau coronariene, acută insuficiență renală.

I. A. Kassirsky notează că, alături de o evoluție severă, au fost descrise cazuri de boală care decurg relativ favorabil - cu o durată de până la 32 de ani, există chiar și cazuri izolate de recuperare.

Criterii de diagnostic pentru hemoglobinuria paroxistica nocturnă:

Sindrom de anemie hemolitică cu reticulocitoză, uşoară hiperbilirubinemie neconjugată fără mărirea splinei (în în cazuri rare are loc o marire a splinei datorita trombozei in venele splenice si porte).

Crize hemolitice cu durere în abdomen și regiunea lombară cu urină neagră, în principal noaptea.

Hemoglobinurie și hemosiderinurie (hemoglobinuria se observă în timpul crizelor, hemosiderinurie - în mod constant).

Niveluri crescute de hemoglobină liberă în sânge, în special în timpul somnului.

Tromboza venoasa.

Sindromul pancitopeniei (anemie, neutropenie, trombocitopenie) în combinație cu hemoliză cu celularitate păstrată sau hiperplazie măduvă osoasă(hiperplazia germenului hematopoietic roșu este caracteristică, dar cu curs sever posibilă hipoplazie a măduvei osoase).

Pozitiv testul de acid Hem și testul de zaharoză Hartmann

Testul de acid Hem se bazează pe sensibilitatea crescută a eritrocitelor la pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă la mediu acid. Testul constă în adăugarea unei soluții normale 0,2 de HC1 (raport ser/acid 9:1) la serul donatorului, care este comparabilă cu serul pacientului conform sistemului antigen ABO. Apoi, zece volume de zer acidulat sunt amestecate cu un volum dintr-o suspensie 50% de eritrocite spălate. În cazul hemoglobinuriei nocturne paroxistice, are loc hemoliza globulelor roșii, în timp ce globulele roșii normale în aceleași condiții nu sunt hemolizate.

Testul de zaharoză Hartmann se bazează pe sensibilitatea crescută a eritrocitelor unui pacient cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă la complement în prezența zaharozei. Ser proaspăt donator identic cu grupa sanguină a pacientului și o soluție de zaharoză într-un tampon acid sunt adăugate la globulele roșii ale pacientului. Globulele roșii ale pacientului sunt hemolizate.

Boala Marchiafava-Bignami este unul dintre tipurile de leziuni cerebrale ca urmare a influenței distructive a alcoolului asupra acesteia, cu demența (dimența) în curs de dezvoltare și prezența nevroza isterica(tulburări vegetativ-somatice). Aceasta este foarte boala rara cu un curs cronic. Boala poate fi auzită și sub denumirile: degenerare centrală a corpului calos, sindrom Marchiafava, mielinoliză extrapontină.

Descoperirea și cauzele bolii

Această boală a fost descrisă pentru prima dată în 1897 în teza de doctorat a patologului de origine italiană Ettore Marchiafava (1847-1935). El a identificat simptomele acestei boli la țăranii italieni după mulți ani de utilizare a acestora. cantitati mari vin roșu Chianti de casă. Din acest motiv, timp de mulți ani la rând s-a crezut că această boală este caracteristică doar italienilor. Dar cam de la mijlocul secolului trecut au început să fie descrise cazuri similare în alte țări implicate în vinificația (Argentina, Franța etc.). Există opinia că această boală poate apărea cu o dietă incorectă, săracă.

Simptome

Natura bolii este cronică și progresivă. Boala începe să se manifeste odată cu apariția diverse tulburări caracter psihic (degenerare morală, apatie, depresie, care alternează cu stări de agresivitate și excitare, atacuri paranoico-psihopatice). Aceste tulburări apar, de asemenea, în dezvoltarea rapidă a degenerescenței alcoolice. Pe măsură ce boala progresează, este înlocuită de demență. Adăugat ulterior simptome evidente psihoza, care se manifestă sub formă de pseudoparalizie, simptome ale sindromului Korsakoff (paralizie muschii ochilor, confuzie, mișcări voluntare necontrolate), elemente de halucinații, delir figurat (tulburări de delir), stupoare grade diferite gravitatie. De asemenea, manifestarea bolii se caracterizează prin simptome neurologice, cum ar fi tremor (mișcări ritmice involuntare) ale mâinilor, incapacitatea de a se mișca fără ajutor din exterior(astazie - abazie), scăderea reacției elevilor, modificări ale dimensiunii și formei acestora, apraxie (încălcarea acțiunilor și mișcărilor învățate în timpul absenta vizibila tulburări motorii și senzoriale), dezorientare spațio-temporală, slăbirea sfincterelor (mușchiul în formă de inel care comprimă organ gol sau închide o deschidere naturală). În viitor, pot fi observate atât simptome piramidale, cât și cu două fețe, marasm, convulsii epileptice și lăcomie. Faza clinic activă a bolii poate dura de la câteva zile până la șase ani și se poate termina într-o stare de demență profundă.

Diagnosticare

Boala Marchiafava-Bignami este întotdeauna provocată în principal de alcoolismul cronic. Originea (patogeneza) nu a fost studiată pe deplin. Majoritatea bărbaților de vârstă mijlocie și bătrâni suferă. În mecanismul de dezvoltare a bolii este de mare importanță lipsa vitaminelor B, precum și influența substanțelor toxice care se formează în vinul de casă.

Pe parcursul examinare microscopicaÎn creierul pacienților, se observă necroza (moartea celulelor și țesuturilor) a părții medii a corpului calos cu formarea de cavități în țesutul cerebral și dezvoltarea. hidrocefalie internă(dropizia creierului). Există cazuri de combinație de modificări patomorfologice în boala Marchiafava-Bignami și boala Morel (una dintre formele encefalopatie alcoolică, care se caracterizează prin situat simetric în Lobii frontali creier cu focare de glioza si spongioza placii piramidale exterioare a cortexului).

Diagnosticul diferenţial trebuie pus împreună cu o tumoră a corpului calos, altele forme clinice alcoolism cronic, boala Alzheimer, paranoia, demența aterosclerotică.

Boala este diagnosticată folosind imagistica prin rezonanță magnetică nucleară.

Tratament

Tratamentul este un proces destul de specific și prelungit, cu un prognostic foarte nefavorabil. Unii pacienți își revin după un anumit timp, dar pe de altă parte, după manifestarea completă a sindroamelor manifeste (crize epileptice, comă), moartea are loc în câteva luni. Pacienții supraviețuitori, de regulă, rămân cu demență și abulie (lipsă patologică de voință).

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală a sângelui dobândită care pune viața în pericol. Patologia provoacă distrugerea roșului celule de sânge- globule rosii. Medicii numesc acest proces hemoliză, iar termenul „anemie hemolitică” caracterizează pe deplin boala. Un alt nume pentru o astfel de anemie este boala Marchiafava-Micheli, după numele oamenilor de știință care au descris patologia în detaliu.

Cauzele și esența bolii

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este mai puțin frecventă - de obicei se înregistrează 1-2 cazuri la 1 milion de oameni din populație. Aceasta este relativ o boală a adulților tineri, varsta medie diagnostic – 35-40 ani. Manifestarea bolii Marchiafava-Miceli în copilărie şi adolescent– o mare raritate.

Cauza principală a bolii este o mutație a unei singure gene a celulei stem numită PIG-A. Această genă este localizată pe cromozomul X al celulelor măduvei osoase. Motive exacte iar factorii mutageni ai acestei patologii sunt încă necunoscuţi. Apariția hemoglobinuriei paroxistice nocturne este strâns legată de anemia aplastică. S-a dovedit statistic că 30% din cazurile de boală Marchiafava-Miceli identificate sunt o consecință a anemiei aplastice.

Procesul de formare a celulelor sanguine se numește hematopoieză. Celulele roșii, globulele albe și trombocitele se formează în măduva osoasă - o substanță spongioasă specială situată în centrul unor structuri osoase corp. Precursorii tuturor elementelor celulare ale sângelui sunt celulele stem, în timpul diviziunii treptate a cărora se formează noi elemente sanguine. După ce a trecut prin toate procesele de maturare și formare, elemente de formă intră în fluxul sanguin și încep să-și îndeplinească funcțiile.

Pentru dezvoltarea bolii Marchiafava-Micheli, prezența unei mutații în gena PIG-A menționată mai sus într-o celulă stem este suficientă. Celula progenitoare anormală se împarte continuu și se „clonează”. Deci întreaga populație devine alterată patologic. Celulele roșii inferioare se maturizează, se formează și se eliberează în fluxul sanguin.

Esența modificărilor constă în absența pe membrana celulelor roșii din sânge a proteinelor speciale responsabile cu protejarea celulei de propriile ei. sistem imunitar- sisteme de complement. Sistemul de complement este un set de proteine ​​din plasma sanguină care protejează organismul de diferiți agenți infecțioși. În mod normal, toate celulele corpului sunt protejate de acestea proteine ​​imunitare. În cazul hemoglobinuriei nocturne paroxistice, o astfel de protecție este absentă. Acest lucru duce la distrugerea sau la hemoliza celulelor roșii din sânge și la eliberarea hemoglobinei libere în sânge.

Manifestări și simptome clinice

Datorită diverselor manifestari clinice Diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne poate fi uneori pus în mod fiabil numai după câteva luni de căutare diagnostică. Cert este că simptomul clasic este scurgerea de urină maro inchis(hemoglobinurie) apare la doar 50% dintre pacienți. Prezența clasică a hemoglobinei în porțiunile de urină de dimineață, în timpul zilei devine de obicei mai ușoară.

Eliberarea hemoglobinei în urină este asociată cu rezoluția masivă a globulelor roșii. Medicii numesc această afecțiune o criză hemolitică. O poate provoca infecţie, consumul excesiv de alcool, activitate fizică sau situații stresante.

Termenul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă a apărut din credința că hemoliza și activarea sistemului complement sunt declanșate de acidoza respiratorie în timpul somnului. Această teorie a fost ulterior infirmată. Crizele hemolitice apar în orice moment al zilei, dar acumularea și concentrarea urinei în vezica urinaraîn timpul nopții duce la modificări specifice de culoare.

Principalele aspecte clinice ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne:

1. Anemia hemolitică este o scădere a numărului de celule roșii din sânge și a hemoglobinei din cauza hemolizei. Crizele hemolitice sunt însoțite de slăbiciune, amețeli și „pete” intermitente în fața ochilor. Stare generală pe etapele inițiale nu se corelează cu nivelul hemoglobinei.
2. Tromboza este principala cauza de deces la pacientii cu boala Marchiafava-Micheli. Tromboza arterială este mult mai puțin frecventă. Sunt afectate venele hepatice, mezenterice si cerebrale. Simptomele clinice specifice depind de vena implicată în proces. Sindromul Budd-Chiari apare din cauza trombozei venelor hepatice, blocare vasele cerebrale Are simptome neurologice. O revizuire științifică a hemoglobinuriei paroxistice nocturne publicată în 2015 sugerează că blocajul vascular hepatic este mai frecvent la femei. Tromboza venoasă dermică se manifestă prin noduri roșii, dureroase, care se ridică deasupra suprafeței pielii. Astfel de leziuni acoperă suprafețe mari, de exemplu, întreaga piele a spatelui.
3. Hematopoieza insuficientă - o scădere a numărului de globule roșii, leucocite și trombocite în sânge periferic. Această pancitopenie face o persoană susceptibilă la infecții din cauza numărului scăzut de globule albe din sânge. Trombocitopenia duce la creșterea sângerării.

Hemoglobina eliberată după distrugerea globulelor roșii este supusă divizării. Ca urmare, produsul de degradare, haptoglobina, intră în fluxul sanguin, iar moleculele de hemoglobină devin libere. Astfel de molecule libere se leagă ireversibil de moleculele de oxid nitric (NO), reducându-le astfel cantitatea. NU este responsabil pentru ton musculatura neteda. Deficiența acestuia provoacă următoarele simptome:

• Dureri de stomac;
• durere de cap;
• spasme ale esofagului și tulburări de deglutiție;
• disfuncție erectilă.

Excreția hemoglobinei în urină duce la afectarea funcției renale. Insuficiența renală se dezvoltă treptat, necesitând terapie de substituție.

Măsuri diagnostice și terapeutice

În stadiile inițiale, stabilirea unui diagnostic de boala Marchiafava-Miceli este destul de dificilă datorită versatilității simptome cliniceși plângeri împrăștiate ale pacienților. Aspect modificări caracteristice culoarea urinei indică de obicei căutarea diagnosticuluiîn direcția corectă.

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Principalele teste de diagnostic utilizate pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă:

1. Hemoleucograma completă - pentru a determina numărul de globule roșii, globule albe și trombocite.
2. Testul Coombs este o analiză care vă permite să determinați prezența anticorpilor pe suprafața globulelor roșii, precum și a anticorpilor care circulă în sânge.
3. Citometria în flux permite imunofenotiparea, adică determinarea prezenței unei anumite proteine ​​pe suprafața membranelor celulelor roșii din sânge.
4. Măsurarea nivelurilor serice de hemoglobină și haptoglobină.
5. Analiza generală a urinei.

O abordare diagnostică integrată face posibilă identificarea bolii Strübing-Marchiafava în timp util și începerea tratamentului acesteia înainte de manifestarea complicațiilor trombotice. Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne este posibil cu următoarele grupuri de medicamente:

1. Hormonii steroizi (Prednisolon, Dexametazona) inhibă funcționarea sistemului imunitar, oprind astfel distrugerea celulelor roșii din sânge de către proteinele sistemului complement.
2. Citostaticele (Eculizumab) au un efect similar. Ei suprimă reacție imună si elimina semnele de hemoglobinurie paroxistica nocturna.
3. Uneori, pacienții au nevoie de transfuzii de globule roșii spălate, special selectate de hematologi, pentru a corecta nivelul hemoglobinei.
4. Terapie de întreținere sub formă de suplimente de fier și acid folic.

Tratamentul descris al hemoglobinuriei paroxistice nocturne nu poate ameliora pacientul de boală, ci doar atenuează simptomele. O adevărată opțiune terapeutică este transplantul de măduvă osoasă. Această procedură înlocuiește complet grupul de celule stem anormale, vindecând boala.

Boala descrisă în articol poate pune viața în pericol fără tratament adecvat. Pot apărea complicații precum tromboza și insuficiența renală consecințe serioase pentru viață și sănătate. Tratamentul în timp util poate opri progresia bolii și poate prelungi viață plină rabdator.

Hemoglobinurie paroxistică nocturnă(PNG), sau boala Marchiafava-Miceli (boala Strübing-Marchiafava), aparține grupului de anemii hemolitice dobândite cauzate de modificări ale structurii membranei eritrocitare, care apar odată cu hemoliza lor intravasculară.

Epidemiologie
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este una dintre cele forme rare anemie hemolitică. La 500.000 indivizi sanatosi Există 1 caz de această boală.

Etiologie și patogeneză
În inima celor mai pronunțate sindrom clinic Hemoglobinuria paroxistică nocturnă se datorează unui defect în structura membranei lor, care determină o sensibilitate crescută a eritrocitelor la complementul seric. Celulele roșii din sânge sunt ușor distruse de complement când conditii optime acțiunile sale (mediu acid, concentrația de complement în jurul globulelor roșii etc.). În hemoglobinuria paroxistică nocturnă, leucocitele și trombocitele, ca și eritrocitele, se caracterizează și prin defecte structurale ale membranelor lor. Absența imunoglobulinelor de pe suprafața acestor celule sugerează că hemoglobinuria paroxistică nocturnă nu aparține bolilor autoagresive. Datele acumulate indică prezența a două populații independente de eritrocite - patologice (care nu supraviețuiesc până la maturitate) și sănătoase. Uniformitatea deteriorării membranelor eritrocitelor, leucocitelor și trombocitelor este un argument în favoarea faptului că cel mai probabil informația patologică este primită de celula precursoare comună a mielopoiezei. Rolul principal în geneza complicațiilor trombotice îi aparține distrugere intravasculară hematii și stimularea procesului de coagulare de către factorii eliberați în timpul defalcării lor.

Clasificare
Există o formă idiopatică de hemoglobinurie paroxistică nocturnă și hemoglobinurie paroxistică nocturnă sub forma unui sindrom care însoțește o serie de boli. O variantă unică a hemoglobinuriei nocturne paroxistice idiomatice, a cărei dezvoltare este precedată de o fază de hipoplazie hematopoietică, este, de asemenea, rară.

Formularea aproximativă a diagnosticului:
Hemoglobinurie paroxistică nocturnă cu hiperhemoliză intravasculară, hemosiderinurie, anemie cu deficit de fier, eritropoieza crescută în măduva osoasă.

Clinica
Boala se dezvoltă adesea treptat, uneori acut, odată cu apariția unei crize hemolitice. Aceasta poate fi precedată de infecție, intoxicație, contact cu substanțe toxice.
Pacienții prezintă slăbiciune, dificultăți de respirație, palpitații, amețeli, îngălbenirea sclerei și piele, urină închisă la culoare, dureri de cap, uneori dureri abdominale, tromboflebite de diferite locații.

Anemia, reticulocitoza, leuco- și trombocitopenia sunt semne caracteristice ale unei hemograme. Deoarece în timpul hemoglobinuriei nocturne paroxistice are loc predominant hiperhemoliză intravasculară, nivelul hemoglobinei libere în plasma sanguină crește. În timpul unei crize hemolitice, când sistemul haptoglobinei nu poate lega toată hemoglobina eliberată în timpul descompunerii globulelor roșii, hemoglobina trece prin filtrul renal și apare hemoglobinuria. Este un simptom caracteristic, dar nu obligatoriu, al bolii. Hemosiderinuria este detectată mai constant. Ca urmare a pierderii sistematice de fier în urină, se dezvoltă adesea deficiența de fier, care joacă un rol în geneza anemiei.

Mielograma prezintă de obicei semne de creștere a eritropoiezei. Într-o biopsie a măduvei osoase, există hiperplazie a țesutului hematopoietic din cauza creșterii numărului de eritro și normoblaste, acumulării de eritrocite hemolizate în lumenele sinusurilor dilatate și zonelor de hemoragie. Poate exista o creștere a numărului de celule plasmatice și mastocite. Numărul de granulocite și megacariocite este de obicei redus. La unii pacienți pot fi detectate câmpuri de devastare, reprezentate de stromă edematoasă și celule adipoase. O creștere vizibilă a țesutului adipos din măduva osoasă este detectată atunci când boala este însoțită de dezvoltarea hipoplaziei hematopoietice.

În cazul hemoglobinuriei nocturne paroxistice, mărirea ficatului și a splinei este adesea întâlnită cu dezvoltarea trombozei și a atacurilor de cord în ea. Hemosideroza nu este caracteristică organe interne, cu excepția rinichilor. Infecțiile și complicațiile trombotice apar adesea și provoacă moartea.

Verificarea diagnosticului
Caracteristicile diagnostice diferențiale inerente anemiei hemolitice autoimune și hemoglobinuriei nocturne paroxistice sunt prezentate în tabel.

Diagnosticul diferențial al anemiei hemolitice dobândite

Semne	Anemia hemolitică autoimună	Paroxistică hemoglobinurie nocturnă
Creșterea nivelului facțiunii libere bilirubina serică
Febră
Testul Coombs
Creșterea nivelului de hemoglobină liberă din plasma sanguină
Hemosiderinurie
Testul hems (acid)
Testul Hartmann (zaharoză)
Splina mărită
Mărirea ficatului
Tromboză

Specific pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă sunt testul Hem (testul acidului) și testul Hartman (testul zaharozei), deoarece acestea se bazează pe trăsătura cea mai caracteristică a acestei boli - sensibilitatea crescută a eritrocitelor cu defect PNH la complement.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă poate începe cu hipoplazie anterioară a hematopoiezei, uneori apare în stadii ulterioare. În același timp, există cazuri cu apariția activată diverse etape boală cu semne de hemoliză intravasculară, cu teste pozitive pentru acid și zahăr. În astfel de cazuri, se vorbește despre sindromul PNH sau anemie hipoplazică. Descriem pacienți care au dezvoltat leucemie mieloblastică acută și eritromieloză pe fondul hemoglobinuriei paroxistice nocturne, sindrom tranzitoriu de hemoglobinurie paroxistică nocturnă cu leucemie mieloblastică acută, osteomieloscleroză și metastaze canceroase la măduva osoasă. În anemia diseritropoietică ereditară cu normoblaste multinucleate, test pozitiv Hema.

În unele cazuri, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial între hemoglobinuria paroxistică nocturnă și autoimună. anemie hemolitică cu hemolisine calde, când un test de zaharoză poate da rezultat fals pozitiv. Diagnosticul corect Un test de sucroză încrucișată folosind serul sanguin al pacientului și globulele roșii ale donatorului ajută, dezvăluind prezența hemolizinelor.

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Principala metodă de tratament pentru pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă este transfuzia de globule roșii spălate (de cel puțin 5 ori) sau dezghețate, care, de regulă, sunt bine tolerate de către pacienți pentru o lungă perioadă de timp și nu provoacă izosensibilizare. Transfuziile de sânge integral sau globule roșii proaspăt preparate cu o perioadă de valabilitate mai mică de 7 zile sunt contraindicate din cauza posibilității de creștere a hemolizei și a dezvoltării crizelor de hemoglobinurie din cauza prezenței leucocitelor în aceste medii de transfuzie, ceea ce duce la formarea. a anticorpilor anti-leucocitari si activarea complementului.

Volumul și frecvența transfuziilor depind de starea pacientului, de severitatea anemiei și de răspunsul la terapia cu transfuzii de sânge. La pacientii cu hemoglobinurie paroxistica nocturna, transfuziile frecvente pot produce anticorpi anti-eritrocitari si anti-leucocitari.

În aceste cazuri, masa de celule roșii din sânge este selectată folosind testul Coombs indirect și este spălată în mod repetat cu ser fiziologic.

În tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne, Nerobol este utilizat în doza zilnica 30-50 mg timp de cel puțin 2-3 luni. Cu toate acestea, la un număr de pacienți, după întreruperea medicamentului sau în timpul tratamentului, se observă o creștere rapidă a hemolizei. Uneori, administrarea de medicamente din acest grup este însoțită de modificări în teste funcționale ficat, de obicei de natură reversibilă.

La pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă, din cauza pierderii constante de fier, deficiența de fier se dezvoltă adesea în organism. Deoarece hemoliza crescută este adesea observată la administrarea suplimentelor de fier, acestea ar trebui utilizate pe cale orală și în doze mici. Heparină sau anticoagulante acţiune indirectă utilizat pentru complicații trombotice. În cazuri rare de splenomegalie cu dezvoltare sindrom pronunțat hipersplenismul poate justifica splenectomia.

NOCTURA HEMOGLOBINURIE

Hemoglobinurie paroxistică nocturnă(PNH) (boala Marchiafava-Micheli) este o boală dobândită rară caracterizată prin anemie hemolitică cronică, hemoglobinurie intermitentă sau constantă și hemosiderinurie, tromboză și citopenie a sângelui periferic și aplaziei măduvei osoase.

PNH este o boală clonală a măduvei osoase rezultată dintr-o mutație a unei celule stem din sânge.
Consecința mutației este apariția unei clone de celule hematopoietice anormale cu un defect în membrana citoplasmatică, făcându-le hipersensibile la complement într-un mediu acid.

Epidemiologie.
Într-un an sunt detectate 2 noi cazuri de HPN la 1 milion de oameni.
Persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani sunt oarecum mai predispuse să se îmbolnăvească, indiferent de sex.
Etiologia HPN nu este bine înțeleasă.
Clonalitatea dovedită a bolii ne permite să vorbim despre rol factori etiologici, capabil să provoace mutația unei celule stem din sânge.

Patogeneza.
Datorită unei mutații a unei celule stem din sânge, în măduva osoasă se dezvoltă o clonă anormală de celule, dând naștere la anormale celule roșii din sânge, granulocite și trombocite.
La nivel genetic, cauza dezvoltării PNH este o mutație punctuală a genei PIG-A (din limba engleză phosphatidilinositol glycan complementation class A), asociată cu cromozomul X activ.
Această mutație duce la întreruperea sintezei ancorei glicozilfosfatidilinozitolului (ancora GPI), care este responsabilă pentru atașarea la membrana celulara un număr de proteine ​​membranare.
Descendenții unei celule stem mutante dobândesc o sensibilitate specială la complement datorită unei restructurări a structurii membranei lor citoplasmatice.
Fiind o boală clonală, PNH se poate transforma în ALLL (cel mai adesea leucemie eritroblastică acută) și MDS.

Tabloul clinic.
În cele mai multe cazuri, boala se manifestă ca simptome de anemie: slăbiciune, oboseală crescută, dificultăți de respirație, palpitații, amețeli.
Crizele hemolitice pot fi provocate de infecție, grave activitate fizica, interventii chirurgicale, menstruație, luarea de medicamente.

În forma clasică a bolii, o criză hemolitică se dezvoltă de obicei noaptea, când există o ușoară schimbare a pH-ului sângelui către partea acidă.
În acest caz, după trezire, apare urină neagră. Hemoglobinuria este de obicei considerată ca trăsătură caracteristică cu toate acestea, nu este obligatoriu.
Un simptom mai permanent este hemosiderinuria.
Hemoliza poate fi însoțită de dureri în regiunile lombare, epigastrice, oase și mușchi, greață și vărsături și febră.

La examinare: paloare, icter, colorarea bronzului a pielii și splenomegalie.
Crizele hemolitice alternează relativ stare calmă, în care gradul de hemoliză și severitatea manifestărilor clinice scad.
Pacienții sunt predispuși la tromboză care duce la deces (tromboză a vaselor cerebrale, a vaselor coronare ale inimii, vase mari cavitatea abdominală și ficat).

Ocluzia glomerulilor rinichilor este cauza insuficienței renale acute.
Acumularea excesivă de fier în rinichi (hemosideroza) poate servi cauza insuficientei renale cronice.

Diagnosticare.
Ideea principală a PNH se formează prin identificarea clinică și semne de laborator hemoliză intravasculară: anemie normocromă; creșterea numărului de reticulocite; apariția urinei negre (hemoglobinurie); detectarea hemosiderinei în urină; durere în regiunea lombară și epigastrică.

Suspiciunea de PNH crește atunci când toate semnele de mai sus sunt combinate cu modificări ale hemogramei: sunt detectate anemie normocromă, leucopenie și trombocitopenie.
Pe măsură ce boala progresează, anemia devine hipocromă din cauza pierderilor semnificative de fier în urină.
Detectarea trombozelor repetate ajută, de asemenea, la stabilirea unui diagnostic. Absența semnelor de hemoliză intravasculară (de exemplu, în perioada intercriză) îngreunează diagnosticul de HPN.
Într-o astfel de situație, se poate suspecta existența unei boli numai cu o analiză atentă a datelor anamnestice.

Pentru a confirma sau exclude HPN, este necesar să se efectueze un test Hem și (sau) un test cu zaharoză.
Aceste teste fac posibilă detectarea sensibilității crescute a eritrocitelor la complement într-un mediu acid, chiar și în absența manifestărilor clinice ale hemolizei intravasculare.
Este necesar un rezultat pozitiv obținut la oricare dintre testele de mai sus și condiție suficientă pentru a constata APG.
Rezultate negative ambele teste exclud diagnosticul de HPN.
Relativ recent, pentru verificarea diagnosticului de PNH, a început să fie utilizată metoda citofluorimetriei în flux, bazată pe determinarea exprimării reduse a CD-55 și CD-59 pe eritrocite și leucocite, CD-14 pe monocite, CD-16 pe granulocite. și CD-58 pe limfocite.
Conform unor date, această metodă nu este inferioară ca fiabilitate față de eșantioanele discutate mai sus.

Patomorfologia măduvei osoase: hiperplazia moderată a liniei eritroide a hematopoiezei.
Numărul de precursori de granulocite și megalocite este redus.
În unele cazuri, pot fi detectate câmpuri de hipoplazie severă, reprezentate de stromă edematoasă și celule adipoase.

Diagnostic diferentiat.
La identificarea semnelor de hemoliză intravasculară, diagnosticul nu este dificil, deoarece gama de boli cu hemoliză intravasculară este limitată.
Dificultăți în acest grup pot fi întâlnite numai atunci când se face distincția între PNH și AIHA cu hemolizine calde.
Ambele boli sunt foarte asemănătoare în tablou clinic, dar cu HPN numărul de leucocite și (sau) trombocite este adesea redus.
În sfârșit, îndoielile sunt rezolvate metode imunologice detectarea hemolizinelor din clasa AT în serul sanguin al pacientului și (sau) AT anti-eritrocite fixate pe suprafața eritrocitelor.
În toate cazurile de depistare a hemolizei intravasculare, pare indicat să se includă un test de zaharoză și (sau) un test Hem printre testele prioritare.

Când este detectată citopenia și nu există semne clinice și de laborator de hemoliză intravasculară, este nevoie de diagnostic diferentiat cu boli însoțite de pancitopenie în sângele periferic și anume anemie aplastică și sindrom mielodisplazic.
Performanţă examen citologic măduva osoasă va restrânge ușor cercul de căutare a diagnosticului diferenţial.

Tratament.
Metoda de tratament patogenetic pentru HPN este transplantul de măduvă osoasă de la un donator histocompatibil.
Dacă este imposibil să selectați un donator pentru mielotransplant, atunci terapie simptomatică care vizează ameliorarea complicațiilor care apar și terapie de substituție globule roșii spălate sau globule roșii spălate dezghețate.

Utilizarea prednisolonului sau a altor corticosteroizi și (sau) imunosupresoare nu are efect din cauza lipsei unui punct de aplicare pentru acțiunea acestor medicamente.

Prognoza.
Speranța de viață a pacienților este în medie de 4 ani.
Au fost descrise cazuri de remisiuni spontane pe termen lung.

Prevenirea.
Nu există o prevenire eficientă a HPN.
Heparina este prescrisă pentru prevenirea și tratamentul trombozei.
Reopoliglucina este, de asemenea, utilizată pentru a îmbunătăți reologia.