Ajutor la Tele2, tarife, intrebari

Stenoza aortică este o îngustare a tractului de evacuare al ventriculului stâng în regiunea valvei aortice. Stenoza aortică poate fi valvulară, subvalvulară și supravalvulară. Stenoza subvalvulară este, de asemenea, caracteristică cardiomiopatie hipertropica. Stenoza aortică este adesea asociată cu insuficiența valvei aortice. În acest articol, vom analiza simptomele stenozei aortice și principalele semne ale stenozei aortice la om.

Cauzele stenozei aortice

Prevalența

Stenoza aortică reprezintă 25% din toate bolile cardiace valvulare. Aproximativ 80% dintre pacienții cu simptome de stenoză aortică sunt bărbați.

Stenoza aortică și insuficiența valvei aortice

Ca urmare a aderențelor fibroase ale cuspidelor valvei aortice, valva nu se deschide complet în sistola ventriculului stâng (stenoza aortică), iar în diastola ventriculului stâng, cuspizii nu se pot închide complet din cauza scurtării și îngroșării cuspidului - apare regurgitarea sângelui în ventriculul stâng (insuficiență a ventriculului). Tabloul auscultator în acest caz va consta din două zgomote separate - sistolice și diastolice (stenoza orificiului aortic și insuficiența valvei aortice). Modificări similare pot fi la valva pulmonară și la valva tricuspidiană.

Cauzele stenozei aortice

Stenoza valvulară a gurii aortice poate apărea ca urmare a leziunilor reumatice, modificări degenerative (ateroscleroză, calcificare) la vârstnici, cu endocardită infecțioasă, LES, artrita reumatoida.

În procesul reumatic are loc o îngroșare a valvelor, fuziunea lor, ceea ce duce la scăderea mobilității acestora, astfel încât valva aortică nu se poate deschide complet în sistola ventriculului stâng.

Modificări similare ale valvei aortice apar în artrita reumatoidă, LES (cu toate acestea, acestea sunt mult mai puțin pronunțate).

Simptomele stenozei aortice

În cele mai multe cazuri, stenoza aortică este asimptomatică. Plângerile pacienților apar cu îngustare orificiul aortic cu 2/3 din normă sau până la 0,5 cm2 la 1 m2 de suprafaţă corporală. Principalele simptome ale stenozei severe ale gurii aortice: dificultăți de respirație cu activitate fizica, angina pectorală, leșin.

Durerea retrosternală în timpul efortului este rezultatul unei relative insuficiențe coronariene.

Sincopa (pierderea cunoștinței) în timpul efortului se datorează vasodilatației sistemice cu debit cardiac fix și/sau din cauza aritmiilor. Sincopa în repaus poate fi rezultatul ventriculare tahicardie paroxistica, fibrilație atrială sau bloc AV tranzitoriu.

Dificultăți de respirație, astm cardiac, edem pulmonar, ortopnee apar din cauza dezvoltării hipertensiunii pulmonare în venele pulmonare („pasiv”, tip venos cu scăderea funcției contractile a ventriculului stâng și atriului stâng).

Edemul pulmonar și insuficiența cardiacă cronică se dezvoltă cu stenoză pronunțată. congestie venoasă V cerc mare circulația sângelui cu o creștere a ficatului și a edemului periferic - rezultatul creșterii presiunii venoase sistemice și al reținerii de apă și săruri. Acest lucru poate duce la sângerare gastrointestinală și anemie (o complicație rară).

Moartea cardiacă subită apare la 5% dintre pacienții cu stenoză aortică, de obicei pe fondul simptomelor severe ale defectului și în principal la vârstnici.

Semne de stenoză aortică

Cu stenoza severă a gurii aortice, este caracteristică așa-numita „paloare aortică”, asociată cu debit cardiac scăzut și îngustare compensatorie. arterele miciși arteriolele ca răspuns la debitul cardiac scăzut.

Hemodinamica stenozei aortice

Cu o scădere a zonei deschiderii aortice cu 50% sau mai mult (în mod normal 2,6-3,5 cm2), apar modificări semnificative ale gradientului de presiune între ventriculul stâng și aortă - presiunea în ventriculul stâng crește în timp ce se menține presiunea normală în aortă. Ca urmare a creșterii presiunii intraventriculare, tensiunea peretelui ventricular stâng crește, ceea ce duce la hipertrofia acestuia în funcție de tipul concentric (hipertrofie cu creșterea grosimii peretelui ventriculului stâng, dar cu scăderea volumului cavității acestuia, adică hipertrofie „convergentă”). Deoarece stenoza aortică progresează lent, hipertrofia se dezvoltă proporțional cu creșterea presiunii intraventriculare. Odată cu progresia stenozei, sistola ventriculară se prelungește, deoarece este necesar mai mult timp pentru expulzarea sângelui din ventriculul stâng prin deschiderea îngustată în aortă. Există, de asemenea, o încălcare a funcției diastolice a ventriculului stâng. Aceasta duce la o creștere a presiunii telediastolice în ventriculul stâng, o creștere a presiunii în atriul stâng, stagnarea sângelui în circulația pulmonară - există o clinică de insuficiență cardiacă diastolică (ortopnee, astm cardiac, edem pulmonar), chiar dacă contractilitatea ventriculului stâng rămâne normală.

Cu stenoza severă a orificiului aortic, cererea miocardică de oxigen crește datorită creșterii sale. masa musculara(hipertrofie) și creșterea presiunii intraventriculare, prelungirea sistolei. În același timp, fluxul sanguin în arterele coronare scade din cauza scăderii presiunii de perfuzie în artere (creșterea presiunii telediastolice în ventriculul stâng reduce gradientul diastolic aortic-ventricular stâng) și a compresiunii de către miocardul hipertrofiat al arterelor care duce la endocard. Acest lucru duce la o angină tipică de efort chiar și în absența semnelor de ocluzie a arterelor inimii (insuficiență coronariană relativă). Atașarea aterosclerozei arterelor coronare exacerbează insuficiența coronariană.

Diagnosticul stenozei gurii aortice

Inspecție pentru stenoză aortică

Palparea pentru stenoza aortica

Pulsul periferic pe arterele radiale este mic, scăzut, rar (parvus, tardus, berbeci), presiunea pulsului este redusă (aceste simptome apar cu o severitate semnificativă a defectului). Tremuratul sistolic se determină în spațiul II intercostal din dreapta sternului și pe arterele carotide (echivalent cu suflu sistolic).

Auscultatia inimii in stenoza aortica

Tonul II este slăbit sau absent cu totul din cauza debitului cardiac scăzut și/sau a fuziunii valvelor. Se dezvăluie o scindare paradoxală a tonului II: componenta aortică a tonului II, datorită prelungirii sistolei ventriculului stâng, apare mai târziu decât componenta pulmonară a tonului II (în mod normal, raportul este invers, deoarece valva aortică se închide mai întâi, apoi valva pulmonară). Se aude cu intensitate maximă un suflu sistolic zgârietor aspru în spațiul II intercostal din dreapta și iradiere la arterelor carotide(mai bine auscultat în poziție orizontală și la întoarcerea în partea dreaptă). La unii pacienți, zgomotul se aude mai bine în regiunea articulației sternoclaviculare drepte. Uneori, mai ales la pacienții vârstnici, suflu sistolic este condus (iradiază) până la vârful inimii (în 10% din cazuri). Cu insuficienta cardiaca si scazut volumul stroke intensitatea zgomotului poate scădea. Destul de des ascultați zgomotul diastolic al insuficienței însoțitoare a valvei aortale. La tineri se înregistrează un „clic” sistolic, care dispare odată cu creșterea severității stenozei („clicul” se datorează impactului fluxului sanguin asupra peretelui aortic în timpul contracției ventriculului stâng din cauza presiune ridicata jeturi). La vârstnici, suflul sistolic poate fi uneori ușor și poate fi auzit doar la vârful inimii.

ECG cu stenoză aortică

ECG poate fi normal. Cu stenoza severă, semnele de hipertrofie ventriculară stângă sunt caracteristice, cu toate acestea, la 15% dintre pacienți, chiar și cu hipertrofie ventriculară stângă severă, aceste semne sunt absente pe ECG. Modificări ale undei P sunt detectate la 80% dintre pacienți; ele caracterizează hipertrofia și dilatarea atriului stâng, excitația întârziată. Blocarea intraventriculară poate fi detectată sub formă de blocare a picioarelor fasciculului de His (în principal stânga, mult mai rar dreapta). Cu zilnic monitorizare ECG puteți înregistra o varietate de aritmii cardiace sau semne de ischemie miocardică nedureroasă.

examinare cu raze X stenoza aortica

Dimensiunea inimii nu este modificată, ceea ce poate fi explicat prin tipul concentric al hipertrofiei ventriculare stângi. Cu o stenoză semnificativă a orificiului aortic, poate fi detectată dilatația post-stenotică a aortei. Cu existența pe termen lung a unui defect pe radiografie, se detectează calcificări în proiecția valvei aortice. Cu stenoza severă a gurii aortice, poate fi detectată congestia plămânilor.

Ecocardiografia în stenoza aortică

În modul bidimensional, se înregistrează îngroșarea și îngroșarea cuspidelor valvei aortice, bombarea sistolică a cuspidelor sale de-a lungul fluxului sanguin și hipertrofia concentrică a ventriculului stâng. În modul Doppler constant, se determină gradientul de presiune dintre ventriculul stâng și aortă și aria orificiului aortic.

Stenoza aortică minoră este diagnosticată cu un gradient mediu mai mic de 30 mm Hg. Art., care corespunde zonei orificiului aortic 1,3-2 cm2.

Stenoză moderată - gradient mediu de presiune 30-50 mm Hg. Art., care corespunde zonei orificiului aortic 0,75-1,3 cm2.

Stenoză severă - un gradient mediu de presiune mai mare de 50 mm Hg. Art., care corespunde unei zone a orificiului aortic mai mică de 0,75 cm2.

Cateterizarea cavităților cardiace în stenoza aortică

Cateterizarea cavităților inimii se efectuează pentru a determina direct gradientul de presiune și severitatea stenozei. Persoanelor cu vârsta peste 35 de ani li se recomandă să efectueze simultan angiografie coronariană pentru a detecta ateroscleroza arterelor coronare. Angiografia se efectuează datorită faptului că stenoza aortică este adesea combinată cu boala coronariană. Astfel, la persoanele peste 50 de ani, boala coronariană este depistată în 50% din cazurile de stenoză aortică. Pentru persoanele sub 35 de ani, angiografia coronariană se efectuează cu simptome de boală coronariană, prezența a doi sau mai mulți factori de risc pentru boala coronariană, o scădere a fracției de ejecție a ventriculului stâng (în acest caz, simultan. tratament chirurgical ambele boli).

Stenoza aortică este o boală care este definită ca un defect cardiac. Se mai numește și stenoză aortică. Se caracterizează prin îngustarea vasului eferent, adică aortei ventriculului stâng, care se află în apropierea valvei aortice. Acest lucru duce la faptul că fluxul de sânge din ventriculul stâng este dificil, iar diferența de presiune dintre ventriculul stâng și aortă crește brusc. Ce se întâmplă în inimă în această boală?

Pe calea fluxului de sânge către sistola ventriculului stâng, există deja o deschidere îngustată a valvei aortice, din cauza căreia sarcina pe ventriculul stâng crește, ceea ce duce la hipertrofia acestuia. Dacă îngustarea este foarte ascuțită, nu tot sângele este expulzat în aortă, o anumită parte a acestuia rămâne în ventriculul stâng, ceea ce duce la extinderea acestuia. Datorită fluxului lent de sânge în aortă, presiunea sistolica arterială scade. Contractilitatea ventriculului stâng scade, ducând la stagnarea sângelui în circulația pulmonară. Acest lucru aduce cu sine dificultăți de respirație și. Devine clar că o astfel de condiție este o amenințare pentru sănătatea și viața umană. Care sunt cauzele acestei boli de inima?

Cauzele bolii

Luați în considerare cele mai frecvente cauze ale stenozei aortice.

1. Reumatism. Aceasta este o complicație a anginei pectorale. Reumatismul este periculos deoarece pot apărea modificări cicatriciale pe valvele cardiace, ducând la îngustarea valvei aortice. Datorită unor astfel de modificări cicatriciale, suprafața valvelor devine aspră, astfel încât sărurile de calciu se depun cu ușurință pe ea, ceea ce poate provoca independent stenoza orificiului aortic.

1. Defect congenital. Aceasta înseamnă că copilul s-a născut deja cu un defect la valva aortică. Acest lucru nu se întâmplă des, dar se întâmplă. Boala congenitală a valvei aortice se poate prezenta și ca o valvă aortică bicuspidă. ÎN copilărie poate să nu poarte niciuna consecințe serioase, dar la o vârstă mai matură, aceasta poate duce la o îngustare a valvei sau la insuficiența acesteia.
2. Infecție endocardită.
3. ateroscleroza aortei.

Principalele simptome

Simptomele stenozei aortice depind în mare măsură de gradul bolii, așa că în această secțiune vom lua în considerare clasificarea bolii. În primul rând, există trei grade de severitate a stenozei valvei aortice.

1. Stenoza minora.
2. Grad moderat.
3. stenoza severa.

Gradul este determinat în funcție de mărimea deschiderii foițelor valvei, care apare în momentul contracției cardiace. Depinde și de diferența de presiune după supapă și înaintea acesteia.

Să evidențiem încă cinci etape, care vor oferi informații importante, deși această clasificare nu este folosită foarte des.

1. Despăgubire integrală. În această etapă, de obicei nu există plângeri, dar defectul în sine poate fi identificat prin ascultarea inimii. Ecografia arată un grad ușor de stenoză. În această afecțiune, este necesar doar observarea și corectarea comorbidității fără intervenție chirurgicală.
2. Insuficiență cardiacă latentă. În această etapă, există oboseală crescută, dificultăți de respirație în timpul efortului fizic și uneori amețeli. ECG și fluoroscopia pot evidenția unele modificări. Această etapă poate implica corectarea chirurgicală a defectului.

1. Insuficiență coronariană relativă. Există cazuri când stenoza aortică este însoțită de angina pectorală, care apare de obicei doar în acest stadiu. Dificultățile de respirație cresc, se observă uneori leșin și leșin. Un punct foarte important în tratamentul stenozei valvei aortice în etapa a treia este interventie chirurgicala. Dacă ratați momentul potrivit în acest sens, atunci interveniți în continuare chirurgical va fi prea târziu sau va fi ineficient.
2. Insuficiență cardiacă severă. Plângerile pacienților sunt foarte asemănătoare cu cele descrise în raport cu etapa precedentă, deși în această etapă sunt mai pronunțate. De exemplu, există și dificultăți de respirație, dar începe să se simtă în repaus. Este posibilă și apariția atacurilor nocturne de sufocare. Tratamentul chirurgical nu mai este posibil, deși există cazuri când această opțiune este încă posibilă, dar astfel de cazuri sunt strict individuale.
3. Etapa terminală. În această etapă, insuficiența cardiacă progresează serios. Starea pacientului se înrăutățește foarte mult din cauza sindromului edematos și a respirației scurte. Tratamentul medicamentos nu ajută, îmbunătățirea durează doar o perioadă scurtă de timp, iar tratamentul chirurgical nu poate fi utilizat, deoarece în acest stadiu există o mortalitate chirurgicală ridicată. Având în vedere acest lucru, devine clar că este imposibil să aducem starea inimii cuiva la a cincea etapă.

Este necesar să recunoașteți stenoza valvei aortice la timp, să efectuați o examinare și să începeți să tratați boala.

Metode de diagnosticare

Stenoza aortică este diagnosticată prin mai multe metode, dar trebuie avut în vedere faptul că manifestari clinice dispărut de multă vreme. Este important ca pacientul să spună medicului despre durerea în piept, dificultăți de respirație și alte simptome. Cele mai frecvente manifestari:

• atacuri de angină pectorală;
• sincopă;
• simptome de insuficiență cronică.

Uneori defectul este descoperit după moarte, care s-a produs brusc. Rareori, dar există sângerări în tractul gastrointestinal. Există mai multe metode de diagnostic care ajută la identificarea stenozei aortice.

1. ECG. Acest examen evidențiază hipertrofie ventriculară stângă. De asemenea, este determinată prezența aritmiilor și uneori a blocajelor cardiace.
2. Fonocardiografie. Înregistrează modificări precum un suflu sistolic aspru peste aortă și valvă, precum și înfundarea primelor tonuri pe aortă.
3. radiografii. Ele sunt utile în perioada de decompensare, deoarece în această perioadă umbra VS se extinde, care se manifestă sub forma unui arc alungit al conturului cardiac stâng. În aceeași perioadă, se observă configurația aortică a inimii și.

1. Ecocardiografie. Dezvăluie hipertrofia peretelui VS, îngroșarea lambourilor valvei aortice și alte modificări care ajută la identificarea stenozei aortice.
2. Sondarea cavităților inimii. Se efectuează cu scopul de a măsura gradientul de presiune, care ajută la determinarea gradului de stenoză.
3. Ventriculografie. Ajută la identificarea insuficienței mitrale concomitente.
4. Angiografie coronariană și aortografie.

Tratamentul bolii

Tratamentul stenozei aortice are limitările sale. Acest lucru este valabil mai ales pentru tratamentul medical. Cu toate acestea, trebuie utilizat înainte de înlocuirea valvei aortice, precum și înainte de valvuloplastia cu balon. Aceasta include utilizarea următoarelor grupuri de medicamente:

• diuretice;
• glicozide cardiace.

În plus, în această perioadă este foarte important să se trateze blocajul atrioventricular și fibrilația atrială. Pentru intervenția chirurgicală, există indicatori care se referă la înlocuirea valvei aortice în cazul în care este diagnosticată stenoza aortică:

• stenoza aortica asimptomatica cu curs severși funcția VS normală;
• grad sever de stenoză, care se manifestă clinic;
• stenoza în combinație cu disfuncția VS, includem aici și stenoza asimptomatică.

De ce este recomandată înlocuirea valvei aortice? Deoarece această metodă permite îmbunătățirea clasei funcționale și supraviețuirea, precum și reducerea numărului de complicații și simptome.

De asemenea, poate fi efectuată valvuloplastia cu balon. Scopul său este de a reduce presiunea sau compresia pe măsură ce orificiul aortic se mărește. Dilatarea balonului se face pe un organ de lucru sub fluoroscopie. Un balon subțire este introdus în deschiderea supapei. Pentru a extinde gaura, acest balon este umflat la capăt. Valvuloplastia este considerată o operație mai puțin riscantă, deși dacă este efectuată la un pacient la o vârstă înaintată, atunci efectul acesteia este temporar.

Consecințele posibile

La început, enumerăm complicațiile pe care stenoza valvei aortice le poate aduce cu ea:

• angină pectorală;
• leșin;
• stenoză progresivă;
• endocardită infecțioasă;
• insuficienta cardiaca;
• anemie hemolitică.

M-am așteptat la asta durata medie viata la pacientii afectati de stenoza aortica - cinci ani de la debutul anginei pectorale, trei ani din cauza manifestarilor sincopei si doi ani in combinatie cu insuficienta cardiaca severa.

Se poate intampla moarte subita. Aceasta apare în douăzeci la sută din cazuri și la acei pacienți la care boala este însoțită de manifestări clinice severe.

Prevenirea

Măsurile preventive au ca scop prevenirea aterosclerozei, reumatismului și a altor factori de risc. Este foarte important să monitorizați în mod constant starea inimii și să mergeți la medic în cazul oricăror abateri de la normă.

Nu se poate argumenta că boala despre care discutăm amenință cu adevărat viața umană. Prin urmare, pentru a prelungi viața, este necesar să se conducă stil de viata sanatos viata si examinat regulat de un medic.

Stenoza aortică, cu alte cuvinte, poate fi denumită stenoză a orificiului aortic. Boala prezentată este congenitală sau dobândită în timp. Se caracterizează printr-o îngustare semnificativă a tractului de ieșire al ventriculului stâng în apropierea valvei aortice.

Varietăți de stenoză aortică

Această boală poate provoca o anumită dificultate în fluxul de sânge din ventriculul stâng și, de asemenea, într-o oarecare măsură contribuie la o creștere bruscă a gradientului de presiune între aortă și ventricul. Stenoza aortică are mai multe varietăți:

1. Valvă, care este congenitală sau dobândită.
2. Supravalvular are doar un caracter congenital.
3. Subvalvular - dobândit sau congenital.

Ce cauzează stenoza aortică dobândită?

Astăzi, mulți oameni se confruntă cu această problemă. Apoi medicul le diagnostichează cu stenoză aortică dobândită. Există mai multe motive comune pentru care o persoană începe să lupte cu această boală:

• ateroscleroza aortei.
• Esenţial modificări degenerativeîn supapă. În viitor, pot apărea calcificari.
• Afectiuni reumatice ale foilor valvulare. Cel mai adesea, oamenii dezvoltă stenoză aortică dobândită tocmai din acest motiv.
• Infecție endocardită.

Boala valvulară reumatică sau endocardita reumatoidă contribuie la apariția unei reduceri semnificative a valvei valvulare. Din acest motiv, ele pot deveni rigide sau strânse. Acesta este motivul principal pentru îngustarea deschiderii supapei. Adesea, specialiștii au posibilitatea de a observa calcificarea valvei aortice, ceea ce contribuie la o creștere semnificativă a mobilității foilor.

În timpul debutului endocarditei infecțioase, un pacient experimentează o schimbare similară, care în viitor va duce la apariția unei astfel de boli precum stenoza aortică. În acest caz, are loc o modificare degenerativă primară a supapei. Bolile congenitale apar adesea din cauza formării unui defect și a unei anomalii în dezvoltarea valvei. Dacă vorbim despre stadiul târziu al dezvoltării bolii, atunci calcificarea severă se poate alătura simptomelor principale. Contribuie la agravarea evoluției bolii.

Pe baza informațiilor de mai sus, aproape toți pacienții aflați în anumite stadii ale stenozei aortice experimentează deformarea valvei aortice, precum și calcificarea severă.

Simptome frecvente ale stenozei aortice

Din ce în ce mai mult, medicii își diagnostichează pacienții cu stenoză aortică. Simptomele unei astfel de boli pot fi diferite, deoarece stadiul stării neglijate depinde de gradul bolii. Unii pacienți nu experimentează disconfort sau senzații neobișnuite pentru o lungă perioadă de timp, așa că nici măcar nu bănuiesc că sunt bolnavi.

În timpul unei îngustări pronunțate a deschiderii supapei, oamenii pot observa apariția atacurilor de angină. De asemenea, obosesc rapid, se simt slabi în timpul efortului fizic, se luptă cu leșinul, precum și amețeli cu o schimbare rapidă a poziției corpului. Toate aceste afecțiuni indică faptul că o persoană se confruntă cu o boală precum stenoza aortică. Simptomele sale pot fi similare cu alte afecțiuni, așa că este necesar să fie examinat de un medic. Nu este neobișnuit ca pacienții să aibă dificultăți de respirație în timpul mersului.

În cazuri severe, persoana poate simți atacuri regulate sufocare care apare din cauza edemului pulmonar sau astmului cardiac. Pacienții cu stenoză aortică izolată se pot plânge de semne de insuficiență gastrică dreaptă. Adică simt greutate în hipocondrul drept și diverse edem.

Toate simptomele stenozei aortice se fac simțite chiar și cu manifestări minore de hipertensiune pulmonară, care este cauzată de defecte ale valvei mitrale împreună cu stenoza aortică. În funcție de gradul de stenoză aortică, pacientul simte diferite semne și simptome ale bolii. Pe parcursul inspecția generală pacientul poate distinge paloarea caracteristică a pielii pentru această boală.

Cum poate fi identificată o boală?

Medicii folosesc mai multe metode de bază pentru a livra un pacient diagnostic corect. Alegerea uneia sau alteia metode depinde de gradul de stenoză aortică.

• Electrocardiogramă.
• examinare cu raze X.
• Efectuarea ecocardiografiei.
• Cateterismul cardiac.

Pentru fiecare pacient, se efectuează o examinare generală de către un specialist și toate testele sunt atribuite. Pe baza rezultatelor obținute, medicul poate pune un diagnostic pentru pacient. Semnele de stenoză aortică la copii sunt afecțiuni severe de sănătate în pruncie. Dar, de obicei, pacienții mici tolerează toate simptomele destul de ușor și bine.

Tratamentul stenozei aortice

Chiar și această boală poate fi tratată dacă este depistată la timp și solicita ajutor calificat. Medicul va determina stenoza severă a valvei aortice, tratamentul va putea prescrie dacă persoana a cerut ajutor nu prea târziu. Tratament ultima etapă boala cu ajutorul medicamentelor va fi imposibilă și ineficientă. Singurul metoda radicala tratamentul este protetica valvulară. Odată ce simptomele se dezvoltă, șansele de supraviețuire ale pacientului vor scădea drastic. După cum arată practică medicală, după ce pacientul are simptome crescute de stenoză aortică, durere în inimă și insuficiență ventriculară stângă, leșin, nu poate trăi mai mult de cinci ani. După stabilirea diagnosticului de stenoză de valvă aortică, doar medicul care va opera va putea prescrie tratamentul. Pacientul este recomandat măsuri preventive din endocardita infectioasa.

Dacă o persoană nu observă simptomele bolii, atunci în acest caz este adecvată tratament medicamentos care vizează susținerea constantă a ritmului sinusal, normalizarea tensiunii arteriale, precum și prevenirea bolii coronariene. Stenoza aortică și insuficiența valvei cardiace pot fi tratate cu medicamente pentru ameliorarea congestiei în circulația pulmonară. Pacientului i se prescrie diureză, dar dacă sunt utilizate în mod activ și regulat, se poate întâlni dezvoltarea unei diureze excesive, hipotensiune arterială, hipovolemie.

În timpul determinării stenozei aortice, pacientul nu trebuie să ia niciodată vasodilatatoare, deoarece utilizarea lor duce cel mai adesea la leșin. Dar într-o stare de insuficiență cardiacă severă, cel mai atent tratament cu nitroprusiat de sodiu este destul de acceptabil.

Metoda chirurgicala de tratament

Boala aortică cu predominanța stenozei este tratată cel mai eficient cu metoda chirurgicală de înlocuire a valvei aortice. Procesul de protezare este atribuit pacienților care au experimentat un grad sever de stenoză aortică, în astfel de cazuri:

• Apariția leșinului sever, insuficiență cardiacă, creșterea anginei pectorale.
• Combinație cu bypass coronarian.
• Combinaţie intervenție chirurgicală pe o altă supapă.

Doar un chirurg cu înaltă calificare poate ajuta un pacient diagnosticat cu stenoză valvulară aortică. Operația poate îmbunătăți semnificativ sănătatea generală, precum și poate crește speranța de viață. Metoda de tratament prezentată poate fi realizată cu succes pentru persoanele de vârstă înaintată. Acest lucru reduce riscul de apariție a unei patologii severe premature. În timpul protezării, medicii folosesc autogrefe, proteze alogene, alogrefe, proteze mecanice, precum și proteze biologice porcine. În unele cazuri, pot fi indicate protezele pericardice bovine.

Cu ajutorul intervenției chirurgicale, puteți îmbunătăți sănătatea unei persoane care a fost diagnosticată cu stenoză aortică. Operația poate dura câteva ore, după care pacientul trebuie să respecte recomandările medicului. Pacienții trebuie să fie sub supravegherea strictă a unui cardio-reumatolog. În același timp, orice activitate fizică este exclusă și odihna la pat. Dacă există anumite complicatii atunci pacientul este tratat corespunzător.

Caracteristicile stenozei aortice

Stenoza aortică este o boală valvulară frecventă. Această boală este cea mai frecventă la persoanele în vârstă. Această boală se caracterizează prin întărirea valvelor și se caracterizează prin îngustarea deasupra sau sub valva aortică în sine. Valva este stenozată prin fuziunea celor trei frunze ale sale sau printr-o tensiune semnificativă de calcificare.

Malformația aortică cu predominanța stenozei este o boală a vârstei înaintate, unde un număr mare de pacienți sunt persoane în vârstă de cincizeci și șaizeci de ani. Întregul proces progresează încet în așa fel încât se pierde o cantitate mare de timp în manifestarea bolii. De obicei, toate simptomele apar atunci când stadiul bolii este într-o stare gravă. Stare normală orificiul aortic în timpul sistolei măsurat la cinci centimetri. Când valoarea se abate de la normă, atunci pacientul are un suflu cardiac.

Tratamentul stenozei aortice critice

Stenoza aortică critică este diagnosticată prin examinare, care implică utilizarea ecocardiografiei Doppler. În acest fel poate fi determinată necesitatea înlocuirii valvei aortice. Angiografia coronariană se efectuează bărbaților care au împlinit vârsta de peste patruzeci de ani. Această metodă de determinare a stenozei poate fi utilizată pentru femeile de peste cincizeci de ani.

Dacă un pacient are angină asociată cu insuficiență mitrală, medicii pot prescrie ventriculografia stângă.

Stenoza aortică critică are o suprafață totală de deschidere mai mică de 0,8 centimetri pătrați. În acest caz, boala trebuie neapărat tratată cu o înlocuire de urgență a valvei aortice, dacă starea pacientului permite metoda de tratament prezentată. Este aproape imposibil de întâlnit cazuri în care stenoza aortică critică continuă fără simptome specifice. Medicii nu pot determina termen general interventie chirurgicala in acest caz.

O contraindicație absolută pentru intervenție chirurgicală este prezența unei încălcări a funcției contractile a ventriculului stâng. Un număr mare de pacienți care au o scădere pronunțată a funcției contractile a ventriculului stâng au observat o îmbunătățire a stării proprii după intervenție chirurgicală. Adică s-a efectuat o operație de înlocuire a supapei. Pacienți care au întâmpinat probleme cu leziuni hemodinamice artera coronariana trebuie examinat de un medic. El va prescrie o intervenție chirurgicală de bypass coronarian, deoarece ratele unui posibil rezultat al mortalității intraoperatorii sunt în creștere. O astfel de amenințare se referă la înlocuirea valvei aortice izolate.

Ce este stenoza aortică mitrală

Stenoza aortică mitrală este o combinație de stenoză care implică orificiul atrioventricular stâng și stenoză care se extinde până la orificiul aortic. Această boală apare în lumea modernă destul de des. Combinația acestor defecte poate afecta tulburări hemodinamice semnificative. Este de remarcat faptul că stenoza mitrală este situată la câțiva milimetri deasupra celei aortice.

Orice încălcări în domeniul hemodinamicii, care sunt cel mai adesea cauzate de apariția stenozei mitrale, persistă cu un flux ușor de sânge în ventriculul stâng. În timpul unei astfel de boli, pacienții pot semăna cu oamenii care au suferit stenoză mitrală izolată. Au existat cazuri când oamenii au avut o boală mitrală mică și severă în zona stenozei aortice. Într-o astfel de situație, hemodinamica va fi perturbată în mod similar cu stenoza aortică. Trebuie amintit că diferite semne ale tulburărilor circulatorii în cercul mic pot apărea puțin mai devreme. Adică, un grad pronunțat de hipertrofie ventriculară stângă practic nu are loc, astfel încât durerea în regiunea inimii, leșinul regulat și amețelile nu sunt observate la pacienți.

Ce este stenoza aortică congenitală

Stenoza aortică congenitală apare la aproape 10% dintre pacienții care au prezentat defecte cardiace. Bărbații suferă de această boală mai des decât femeile. Stenozele congenitale valvulare și subvalvulare aortice au un număr mare de asemănări. Stenozele congenitale sunt în majoritatea cazurilor valvulare.

Forma de defect prezentată de pacienții adulți este tolerată de câteva ori mai rău, spre deosebire de copii sau adolescenți. Medicii afirmă faptul că există un număr mare de cazuri când există o creștere treptată a gradului de obstrucție a tractului de ieșire. În timpul dezvoltării și progresiei defectului supapei, comisurile sunt în stare lipită. Supapele în acest caz sunt semnificativ îngroșate, supapele sunt într-o stare bombată cu o gaură mică. În timpul unei forme severe de stenoză, pacientul are hipertrofie concentrică a ventriculului stâng. În acest caz, nu există modificări semnificative ale volumului cavității. De asemenea, o persoană nu dezvoltă expansiune post-stenotică a aortei ascendente. În timpul progresiei stenozei subvalvulare, se observă o îngustare semnificativă a tractului de ieșire. Se datorează prezenței unei membrane discrete sub supapă.

Acest lucru poate indica faptul că pacientul are un inelar, care este situat ușor sub valvă. Toate formele de stenoză enumerate au proprietăți pentru a fi combinate între ele, precum și pentru a vorbi despre prezența coarctației aortei, un canal arterial deschis.

Caracteristicile manifestării defectului, precum și studiul acestuia

Manifestările hemodinamice ale defectului sunt capabile să se manifeste cu ajutorul unui gradient de presiune sistolice. Este localizat între ventriculul stâng și aorta însăși. Mărimea presiunii depinde direct de volumul cursei, de timpul total de ejecție și de severitatea stenozei. Într-o etapă târzie, în timpul debutului insuficienței cardiace, apare adesea dilatarea ventriculului stâng. Pacienții experimentează o creștere a presiunii diastolice. Dacă un pacient are un caz sever de boală, atunci putem vorbi despre hipertensiune pulmonară și insuficiență ventriculară dreaptă.

Trebuie remarcat faptul că manifestările de laborator și clinice ale stenozei aortice congenitale nu prezintă anumite diferențe în timpul bolii stenozei aortice reumatice. Pentru a face un diagnostic diferențial, este important să faceți un istoric al pacientului. De asemenea, nu uitați de definiția diferitelor defecte cardiace concomitente. Ele provin dintr-un defect dobândit, leziune reumatică, precum și la manifestări mitrale. Dacă un pacient are stenoză supravalvulară, atunci aceasta poate indica o natură familială a bolii. Unele stadii ale bolii la un pacient pot fi determinate în timpul examenului său general, fără un examen clinic. În orice caz, pentru a determina corect boala existentă, este necesar să solicitați sfatul unui specialist. Cu cât se amână mai mult data vizitei la medic, cu atât va fi mai dificil pentru specialist să vindece boala existentă.

stenoza aortica(stenoza aortică) - o îngustare a aortei în regiunea valvei aortice, care o separă de inimă. Ca urmare, fluxul normal de sânge din ventriculul stâng este perturbat. Boala se dezvoltă destul de lent. Adesea, această patologie este adesea combinată cu deteriorarea valvei mitrale, care este situată între atriul stâng și ventriculul stâng.

Stenoza aortică reprezintă 25% din toate defectele cardiace. Din motive necunoscute, boala afectează bărbații de 3 ori mai des decât femeile. 2% dintre persoanele peste 65 de ani suferă de acest defect. Iar odată cu vârsta, procentul persoanelor cu stenoză aortică crește.

Cauzele bolii

Stenoza aortică poate fi atât congenitală, cât și dobândită.

Patologii congenitale, care s-au format inca inainte de nasterea bebelusului, mai exact in primul trimestru de sarcina.

1. Tripa din țesut conjunctiv sub valva aortică.
2. Diafragmă fibroasă (film) cu un orificiu care se dezvoltă peste supapă.
3. dezvoltare anormală supapă. Este format din 2 aripi în loc de 3.
4. O singură supapă.
5. Inel aortic îngust.

Aceste modificări pot apărea la un nou-născut încă din primele zile de viață. Dar, în majoritatea cazurilor, astfel de trăsături anatomice înrăutățesc treptat circulația sângelui, iar simptomele bolii apar până la vârsta de 30 de ani.

Cauzele stenozei aortice dobândite

Boli sistemice asociate cu imunitatea afectată Aceste boli duc la faptul că țesutul conjunctiv crește în locul de atașare a aortei la ventriculul stâng, ceea ce îngustează lumenul aortei și interferează cu îndepărtarea sângelui din inimă. Pe viitor, calciul se depune mai repede în zonele afectate, ceea ce îngustează și mai mult canalul și face ca foilele supapelor să fie inelastice.

Boli infecțioase asociate cu bacterii sau viruși

1. Osteita deformantă este o leziune osoasă.
2. Endocardita infecțioasă este o inflamație a mucoasei interioare a inimii.

Infecția se răspândește prin sânge prin corp, iar microorganismele se stabilesc în interiorul camerelor inimii. Se înmulțesc și formează colonii, care sunt apoi acoperite cu țesut conjunctiv. Drept urmare, pe zone diferite ale inimii, în principal pe cuspizii valvelor, apar excrescențe asemănătoare polipilor. Ele fac foilele valvelor groase și masive și pot provoca fuziunea lor.

Boli asociate cu tulburări metabolice

1. Boala cronică de rinichi.

În cele mai multe cazuri, aceste condiții duc la faptul că în orificiul aortic apar modificări musculare și se depune calciu. Peretele aortei își pierde elasticitatea și se îngroașă. În acest caz, foișoarele valvei sunt ușor afectate, iar aorta devine ca o clepsidră.

Indiferent de ce cauzează stenoza aortică, rezultatul este întotdeauna același - fluxul sanguin este perturbat și toate organele lipsesc. nutrienți. Acest lucru explică apariția simptomelor bolii.

Simptome și semne externe

În mod normal, gaura este de 2,5-3,5 cm2. În stadiile inițiale, când îngustarea este nesemnificativă, stenoza aortică este asimptomatică (gradul I, gaură 1,6 - 1,2 cm 2). Primele semne ale bolii apar atunci când inelul valvei se îngustează la 1,2 - 0,75 cm 2 (gradul II). În această perioadă, respirația scurtă în timpul activității fizice poate deranja. Când spațiul liber ajunge la 0,5 - 0,74 cm 2 ( gradul III) apar tulburări circulatorii severe.

Pentru a determina gradul de stenoză aortică, medicii folosesc un indicator special - gradient de presiune. Caracterizează diferența de tensiune arterială înainte de valva aortică, în ventriculul stâng și după aceasta, în aortă. Când nu există îngustare, iar sângele curge în aortă fără obstrucție, diferența de presiune este minimă. Dar cu cât stenoza este mai pronunțată, cu atât gradientul de presiune este mai mare.

Gradul I: 10 - 35 mm Hg. Artă.
Gradul II: 36 - 65 mm Hg. Sf
Gradul III: peste 65 mm Hg. Artă.

Starea de sănătate la gradul III de stenoză a gurii aortice:

• piele palida;
• oboseală rapidă;
• dificultăți de respirație la efort;
• durere în spatele sternului în timpul stresului fizic și mental;
• tulburări de ritm cardiac - aritmie;
• palpitații;
• tuse care nu este asociată cu boli respiratorii și crize de astm;
• leșin care nu este asociat cu exerciții și stres;
• mărirea ficatului;
• edemul membrelor.

Simptome obiective pe care medicul le detectează

• paloare a pielii asociată cu spasm al vaselor mici ale pielii. Acesta este rezultatul faptului că inima nu pompează suficient sânge în artere și acestea se contractă în mod reflex;
• puls lent (mai puțin de 60 de bătăi pe minut), rar și slab umplut;
• pe cufăr medicul simte tremurul, care apare din cauza faptului că sângele trece printr-o deschidere îngustă în aortă. În același timp, curgerea sângelui creează turbulențe pe care medicul le simte la îndemână, ca o vibrație;
• ascultarea cu un fonendoscop (tub) relevă un suflu cardiac și un sunet slăbit al închiderii cuspidelor valvei aortice, care se aude clar la persoanele sănătoase;
• în plămâni se aud zgomote umede;
• la atingere, nu este posibil să se determine creșterea inimii, deși peretele ventriculului stâng se îngroașă.

Date de examinare instrumentală în stenoza gurii aortice

Electrocardiograma (ECG), poate fi neschimbat sau poate afișa:

• mărirea ventriculului stâng;
• mărirea atriului stâng;
• tulburări ale ritmului cardiac;
• încălcări ale conducerii biocurenților prin inimă.

Raze x la piept:

• extinderea aortei deasupra locului stenozei;
• depunerea de calciu în gura aortei;
• semne de stagnare în plămâni - zone de întrerupere.

ecocardiografie(ecografia inimii):

• îngroșarea cuspidelor valvei aortice;
• reducerea intrării aortice;
• mărirea ventriculului stâng.

Ecocardiografie Doppler:

• semne de încălcare a raportului presiunilor dintre ventriculul stâng și aortă - crește gradientul de presiune;
• o parte din sânge în timpul contracției nu poate intra în aortă și rămâne în ventriculul stâng.

Cateterismul cardiac:

• modificări ale raportului de presiune;
• dimensiunea redusă a deschiderii valvei aortice.

angiografie coronariană(persoanele peste 35 de ani fac concomitent cu cateterismul)

• ateroscleroza (blocarea) arterelor coronare;
• boala coronariană - vasele coronariene nu hrănesc în mod adecvat mușchiul inimii cu sânge;
• scăderea cantității de sânge ejectat din ventriculul stâng.

Amintiți-vă că, după apariția simptomelor bolii, speranța medie de viață fără tratament este de 5 ani. Prin urmare, nu amânați vizita la medic și urmați toate recomandările acestuia.

Diagnosticare

Electrocardiograma ECG
Un studiu comun și accesibil al inimii, bazat pe înregistrarea impulsurilor electrice care apar în timpul funcționării acesteia. Sunt scrise pe o bandă de hârtie sub forma unei linii întrerupte. Fiecare dinte spune despre distribuția biocurenților în părți diferite inimile. Cu stenoza gurii aortice, sunt detectate următoarele modificări:

• mărirea și supraîncărcarea ventriculului stâng;
• mărirea atriului stâng;
• încălcări ale conducerii biocurenților în peretele ventriculului stâng;
• în cazurile severe de aritmii cardiace.

Examinarea cu raze X a toracelui
O examinare în care un fascicul de raze X trece prin țesuturile corpului și este absorbit neuniform de acestea. Ca rezultat, este posibil să obțineți imagini ale organelor pe filmul cu raze X și să determinați dacă există modificări asociate cu boala în ele:

• extinderea aortei peste zona îngustată;
• întunecarea plămânilor - semne de edem;

Ecocardiografie (EchoCG sau ecografie a inimii)
Examen cardiac inofensiv și nedureros, fără contraindicații. Se bazează pe proprietățile ultrasunetelor, care pătrund în țesuturi, sunt parțial absorbite și împrăștiate acolo. Dar majoritatea undele ultrasonice sunt reflectate și înregistrate de un senzor special. El se transformă ecou ultrasonicîntr-o imagine care vă permite să observați activitatea organului în timp real. Pentru a studia modificările inimii cât mai precis posibil, se examinează cu partide diferite. Aceasta dezvăluie următoarele modificări:

• îngustarea deschiderii aortice;
• mărirea pereților ventriculului stâng;
• depozite de calciu pe foilele valvei aortice;
• defecțiune a supapei.

Ecocardiografie Doppler
Unul dintre tipurile de ultrasunete, care vă permite să studiați mișcarea sângelui în inimă. Senzorul, ca un radar, preia mișcarea celulelor mari din sânge. Acest lucru face posibilă determinarea diferenței de presiune în ventriculul stâng și aortă. Cu stenoza aortica, aceasta depaseste 30 mm Hg. Artă.

Cateterismul cardiac
Metoda de a studia inima din interior. Un tub subțire și flexibil este introdus într-un vas de sânge mare în coapsă sau antebraț, care trece cu ușurință la inimă. Medicul controlează progresul sondei folosind un echipament cu raze X, care arată în timp real unde se află cateterul. Poate măsura indirect presiunea în aortă și ventriculul stâng. Diagnosticul este confirmat de următoarele date:

• presiunea în ventricul crește, dar în aortă, dimpotrivă, scade;
• îngustarea deschiderii aortice;
• încălcarea fluxului de sânge din ventriculul stâng.

angiografie coronariană
Cel mai metoda exacta studii ale vaselor de sânge care alimentează inima cu sânge. Studiul se realizează concomitent cu cateterismul cardiac la persoanele cu vârsta peste 35 de ani. La această vârstă încep tulburările de funcționare a vaselor inimii. Prin lumenul din sondă, acestea sunt injectate în sânge agent de contrast absorbind razele X. Datorită acestei proprietăți, este posibil să vedeți pe o radiografie ce se întâmplă în vasele coronare inimile. Studiul ajută la identificarea:

• reducerea cavității ventriculului stâng;
• îngroșarea pereților săi;
• deformarea și mobilitatea afectată a foișoarelor supapelor;
• blocarea arterelor inimii;
• o creștere a diametrului aortei.

Tratamentul stenozei aortice

Dacă ați fost diagnosticat cu stenoză aortică, atunci ar trebui să evitați specie activă sport și activitate fizica chiar dacă nu există simptome ale bolii. De asemenea, se recomandă limitarea aportului de sare. Dacă medicul consideră că nu este nevoie de intervenție chirurgicală, atunci va trebui să vizitați în mod regulat un cardiolog (cel puțin o dată pe an). Acest lucru va ajuta să nu ratați progresia bolii și dezvoltarea endocarditei infecțioase.

Tratament medical

Dacă există semne de boală, medicul va recomanda administrarea de glicozide cardiace și diuretice. Ele nu pot extinde lumenul aortei, dar îmbunătățesc circulația sângelui și starea inimii. Spre deosebire de alte boli care duc la insuficiență cardiacă, cu stenoză aortică, nu se recomandă administrarea de beta-blocante și, cu precauție, de glicozide cardiace.

dopaminergice medicamente: Dopamină, Dobutamina
Ele îmbunătățesc funcționarea inimii, determinând-o să se contracte mai activ. Ca urmare, presiunea în aortă și în alte artere crește și sângele circulă mai bine în tot corpul. Aceste medicamente se administrează intravenos: 25 mg de dopamină se diluează în 125 ml soluție de glucoză.

Diuretice: Torasemid (Trifas, Torsid)
Accelerează excreția de apă din organism, aceasta ajută la reducerea sarcinii inimii, trebuie să pompeze mai puțin sânge. Umflarea dispare, devine mai ușor să respiri. Aceste remedii actioneaza cu blandete si pot fi luate zilnic, pentru o perioada indelungata. Alocați 5 mg o dată pe zi dimineața.

Vasodilatatoare: nitroglicerina
Luat pentru a calma durerea din inimă. Se dizolvă sub limbă pentru a accelera efectul. Dar cu stenoza aortică, nitroglicerina și alți nitrați pot provoca complicații. Prin urmare, se iau numai pe bază de rețetă.

Antibiotice: Cefalexin, Cefadroxil
Ele sunt utilizate pentru a preveni endocardita infecțioasă (inflamația mucoasei interioare a inimii) înainte de a vizita medicul dentist, bronhoscopie și alte manipulări. Aplicați o dată cu 1 g pe oră înainte de procedură.

Interventie chirurgicala

Operațiunea cea mai mare metoda eficienta tratamentul stenozei aortice. Trebuie efectuată înainte de a se dezvolta insuficiența ventriculară stângă, altfel riscul de complicații în timpul operației crește foarte mult.

Care este cea mai bună vârstă pentru o intervenție chirurgicală pentru stenoza aortică congenitală?

Este necesar să se elimine cauza îngustării orificiului aortic înainte de a exista modificări ireversibileîn inimă și se uzează din cauza suprasolicitarii. Prin urmare, dacă un copil s-a născut cu stenoză de gradul III, atunci operația se efectuează în primele luni. Dacă stenoza este nesemnificativă, atunci se efectuează după sfârșitul perioadei de creștere, după 18 ani.

Tipuri de operații

Pentru utilizarea protetică:

1. Grefă proprie de la valva pulmonară - operația Ross. În schimb, au introdus în artera pulmonară valva artificiala. Autogrefa este plasată la copii și adolescenți. Continuă să crească, nu se uzează și nu duce la cheaguri de sânge. Cu toate acestea, o astfel de operație este considerată destul de complicată și durează aproximativ 7 ore.
2. O supapă umană luată dintr-un cadavru. Se înrădăcinează relativ bine, nu provoacă cheaguri de sânge și nu necesită utilizarea de diluanți ai sângelui - anticoagulante. Cu toate acestea, se uzează în timp. După 10-15 ani, veți avea nevoie de o operație pentru a-l înlocui. Prin urmare, astfel de proteze sunt plasate la vârstnici.
3. Valve din pericard bovin sau porcin. Astfel de supape se uzează și ele, așa că sunt implantate la persoanele de peste 60 de ani. Transplantele biologice nu cresc riscul apariției cheagurilor de sânge, iar oamenii nu trebuie să ia tot timpul anticoagulante. Acest lucru este deosebit de important dacă aveți un ulcer de stomac sau alte boli ale tractului gastrointestinal.
4. Supape de la materiale artificiale– proteze mecanice. Materialele moderne practic nu se uzează și pot rezista zeci de ani. Dar contribuie la apariția cheagurilor de sânge în inimă și necesită utilizarea de anticoagulante (Warfarină, Syncumar) pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge.

Medicul alege tipul de operație în mod individual, în funcție de vârstă și starea de sănătate. O operațiune de succes crește speranța de viață cu zeci de ani și face posibilă munca și trăirea unei vieți normale.

Stenoza aortică la nou-născuți

Stenoza aortică la nou-născuți(stenoza aortică) este o îngustare a celei mai mari artere din organism, care drenează sângele din ventriculul stâng al inimii și îl distribuie în tot corpul. Această boală cardiacă apare la 4 din 1000 de sugari, iar la băieți este de 3-4 ori mai frecventă decât la fete.

Stenoza se poate manifesta în primele zile după naștere dacă deschiderea gurii aortei este mai mică de 0,5 cm.În 30% din cazuri, starea se deteriorează brusc cu 5-6 luni. Dar la majoritatea pacienților, simptomele stenozei aortice se dezvoltă treptat pe parcursul mai multor decenii.

Cauzele stenozei aortice congenitale

Stenoza aortică congenitală apare la un copil în primele 3 luni după concepție. Acest lucru poate duce la:

• tendință ereditară;
• obiceiurile proaste ale mamei ecologie proastă;
• niste boli genetice copil: sindromul Williams.

Stenoza aortică la nou-născuți poate fi supravalvulară, valvulară (80% din cazuri) și subvalvulară. În acest caz, există astfel de abateri în structura inimii:

• membrana deasupra supapei cu o gaură îngustă în centru sau lateral;
• anomalii în dezvoltarea valvei (valvă simplă sau bicuspidă);
• valva tricuspidă cu petale topite și foliole asimetrice;
• inel aortic îngustat;
• o rolă de țesut conjunctiv și muscular situat sub valva aortică în ventriculul stâng.

Dacă supapa constă dintr-un cuspid, atunci starea nou-născutului este foarte gravă și este necesar un tratament urgent. În alte cazuri, boala se dezvoltă treptat. Calciul se depune pe foile valvulare, țesutul conjunctiv crește, iar deschiderea aortică se îngustează.

Simptomele și semnele externe ale stenozei aortice la nou-născuți

bunăstare

70% dintre copii cu asta defect congenital inimile se simt bine. Cel mai rău sentiment este la acei copii a căror deschidere aortică este mai mică de 0,5 cm - gradul III de stenoză. Obstrucția sângelui la ieșirea din ventriculul stâng duce la tulburări circulatorii grave. Intră în organe de 2-3 ori mai putin sange decât este necesar și suferă de foamete de oxigen.

Dupa inchidere canalul aorticîntre aortă și artera pulmonară (în decurs de 30 de ore de la naștere), starea nou-născutului se deteriorează brusc. Simptomele stenozei aortice severe la nou-născuți:

• piele palidă, uneori albastră pe încheieturi și în jurul gurii;
• regurgitare frecventă;
• pierdere în greutate;
• respirație rapidă de peste 20 de ori pe minut;
• copilul suge slab la san, are respiratie scurta.

Simptome obiective

În timpul examinării, medicul pediatru detectează următoarele semne de stenoză aortică congenitală:

• piele palida;
• tahicardie peste 170 de bătăi pe minut;
• pulsul de pe încheieturi aproape nu este palpabil din cauza umplerii proaste a arterelor;
• Doctorul ascultă cu un stetoscop murmur cardiac;
• dacă nou-născutul a dezvoltat sepsis, atunci zgomotul este practic absent din cauza contracțiilor slabe ale inimii;
• caracteristica bolii - zgomotul se aude în vasele gâtului;
• sub palma, medicul simte un tremur al pieptului. Acesta este rezultatul fluxurilor turbulente și turbulențelor din fluxul de sânge în aortă;
• cu cât deschiderea valvei aortice este mai mică, cu atât tensiunea arterială este mai mică. Poate fi diferit pe mâna dreaptă și pe mâna stângă;
• un semn caracteristic al bolii - simptomele cresc în timp.

Dacă nou-născutul are o gaură mai mare de 0,5 cm, atunci defectul poate fi asimptomatic. Singurul semn de boală în acest caz este un suflu caracteristic în inimă.

Datele examenului instrumental în stenoza aortică la nou-născuți

Electrocardiografie cu stenoză severă

• suprasolicitarea ventriculului stâng;
• insuficiență în transferul biocurenților în inimă;
• încălcări ale ritmului contracției ventriculare.

• semne de stagnare în plămâni cu stenoză severă - pulmonară expandată vase de sânge;
• inima este ușor mărită în regiunea ventriculilor și îngustată la mijloc - talia inimii este pronunțată.

ecocardiografie

• formare (membrană sau rolă) deasupra sau sub valva aortică;
• deschiderea îngustată a valvei aortice;
• încălcări ale valvei: constă din 1 sau 2 valve, se îndoaie în cavitatea ventriculului stâng când sunt închise;
• îngroșarea peretelui muscular al ventriculului stâng din cauza creșterii mușchilor sau a țesutului conjunctiv;
• reducerea dimensiunii spațiului intern în timpul contracției și relaxării.

dopplerografie

• vă permite să evaluați severitatea stenozei - dimensiunea orificiului de intrare a aortei;
• ajută la calcularea gradientului de presiune - caracteristici ale căderii de presiune în ventriculul stâng și în aortă.

Cateterism cardiac și angiocardiografie
Aceste studii sunt efectuate destul de rar dacă există suspiciunea că s-au dezvoltat mai multe defecte în inimă simultan. În același timp, poate fi efectuată valvuloplastia cu balon - extinderea lumenului valvei aortice.
Ca urmare a unui studiu instrumental, medicul poate identifica toate semnele enumerate de stenoză aortică sau doar unele dintre ele.

Diagnosticare

Ascultarea inimii - auscultatie
Ascultarea inimii cu un stetofonendoscop vă permite să studiați sunetele care apar în timpul contracțiilor ventriculilor și închiderii supapelor arterelor, precum și zgomotul fluxului de sânge prin foile valvelor slab închise și o secțiune îngustată a aortei. Cu stenoza aortică la nou-născuți, medicul aude:

• zgomot aspru în inimă și în arterele gâtului, care apare atunci când sângele trece printr-o deschidere îngustată;
• bătăi rapide și neregulate ale inimii.

Electrocardiografie
Metodă de studiere a curenților electrici din inimă. Este nedureros și absolut inofensiv pentru copil. Potențialele electrice înregistrate pe o bandă de hârtie sub forma unei linii întrerupte oferă medicului informații despre activitatea inimii. Acest studiu vă permite să aflați ritmul inimii, sarcina experimentată de atrii și ventriculi, conductivitatea biocurenților și starea generală a mușchiului inimii. Odată cu stenoza gurii aortei la nou-născuți apar:

• semne de supraîncărcare a ventriculului stâng;
• tahicardie (bătăi rapide ale inimii) la un nou-născut, mai mult de 170 de bătăi pe minut;
• tulburări de ritm cardiac - aritmie;
• ocazional semne vizibile de îngroșare a inimii în ventriculul stâng.

Raze x la piept
Metoda de diagnostic cu raze X. Trece prin țesuturi și organe umane și lasă o imagine pe film. Din imagini puteți judeca modul în care sunt localizate organele și modificările care apar în ele. Metodă nedureroasă și utilizată pe scară largă pentru rezultate rapide. Dezavantajul său: copilul primește o doză mică de radiații și pentru ca imaginea să iasă clară, bebelușul trebuie să stea nemișcat câteva secunde, ceea ce nu este întotdeauna posibil. Semne de stenoză aortică la nou-născuți:

• mărită partea stângă inimi;
• uneori semne de stagnare a sângelui în plămâni, care arată ca întunecarea în imagine.

Ecocardiografie ECHOCG sau ultrasonografie inimile
Metoda se bazează pe proprietatea ultrasunetelor de a fi reflectate de organe și parțial absorbite de acestea. O varietate de moduri: M-, B-, dopplerografia și locația senzorului în diferite poziții vă permit să studiați în detaliu toate părțile inimii și activitatea acesteia. Studiul nu dăunează sănătății copilului și nu provoacă disconfort. La nou-născuți, stenoza aortică este indicată de:

• foliole deformate ale valvei aortice;
• deschiderea redusă a orificiului aortic;
• apariția fluxului sanguin turbulent în aortă. Vârtejurile și valurile apar atunci când sângele trece sub presiune printr-o zonă îngustată;
• o scădere a cavității ventriculului stâng din cauza creșterii pereților acestuia;
• modificări ale nivelului tensiunii arteriale în ventriculul stâng și aortă în timpul contracției inimii.

Cateterismul cardiac
Examinarea inimii cu un tub subțire - un cateter. Se injectează prin vase în cavitatea inimii. Folosind o sondă, puteți determina presiunea în camerele inimii și puteți injecta un agent de contrast, după care o fac. raze X. Ele vă permit să determinați starea vaselor inimii și a structurilor sale. Nou-născuții sunt testați sub anestezie generala. În acest sens, cateterizarea nou-născuților se face rar. Semne de stenoză aortică:

• îngustarea deschiderii aortice;
• o creștere a presiunii în ventriculul stâng și o scădere a acesteia în aortă.

Tratament

Fără tratament, mortalitatea prin stenoză aortică în primul an de viață ajunge la 8,5%. Și 0,4% fiecare anul viitor. Prin urmare, este foarte important să urmați recomandările medicului și să fiți supus unei examinări la timp.

Dacă nu este nevoie de operatie urgenta, apoi poate fi amânat până la vârsta de 18 ani, când se încheie perioada de creștere. În acest caz, va fi posibilă instalarea unei supape artificiale care nu se uzează și nu necesită înlocuire.

Tratament medical
Luarea medicamentelor nu rezolvă problema, dar poate ameliora simptomele bolii, poate îmbunătăți funcția inimii și poate elimina staza de sânge din plămâni.

Prostaglandine (PGE)
Aceste substanțe împiedică închiderea canalului arterios deschis. Se administrează în prima zi acelor copii a căror deschidere aortică este de doar câțiva milimetri. În acest caz, legătura dintre aortă și artera pulmonară (ductus arteriosus patent) îmbunătățește circulația în plămâni și hrănește organele. Pentru a menține canalul arterial deschis înainte de operație, PGE 1 este administrat intravenos folosind un picurător la o rată de 0,002-0,2 pg/kg pe minut.

Diuretice sau diuretice: Furosemid (Lasix)
Atribuiți nou-născuților dacă există semne de edem pulmonar și insuficiență respiratorie. Medicamentele accelerează excreția de apă în exces în urină. Dar, în același timp, organismul copilului pierde și electroliți - mineralele potasiu și sodiu necesare vieții. Prin urmare, în timpul tratamentului, se efectuează periodic un test de sânge și urină pentru a le controla compoziția chimică. Diureticele sunt prescrise în următoarea doză: 0,5-3,0 mg per kilogram de greutate. Se administrează intravenos, intramuscular sau pe cale orală.

Glicozidele cardiace, blocantele adrenergice, antagoniştii aldosteronului şi digoxina sunt rareori prescrise pentru stenoza aortică la nou-născuţi. Aceste medicamente reduc presiunea în vase, iar cu acest defect, tensiunea arterială în aortă și în alte artere este redusă.

Tipuri de operații pentru stenoza aortică la nou-născuți

Chirurgia este singura modalitate eficientă de a restabili sănătatea inimii.
Răspunsul la întrebarea: „la ce vârstă trebuie efectuată operația?” se rezolva individual si depinde de gradul de ingustare a orificiului aortic. Daca gaura este mai mica de 0,5 cm si starea copilului este severa, atunci operatia se face in primele zile de viata. În unele cazuri, o echipă de cardiologi merge direct la spital. Dar dacă starea de bine a copilului permite, atunci încearcă să efectueze operația la o vârstă mai matură, dar, în același timp, este necesar să viziteze un cardiolog de 1-2 ori pe an și să facă o ecografie a inimii.

Contraindicațiile pentru operație sunt:

1. Sepsisul este otrăvire cu sânge.
2. Insuficiență ventriculară stângă severă (subdezvoltarea sau proliferarea țesutului conjunctiv în pereții acestuia).
3. Legate de boală gravă plămânii, ficatul și rinichii.

La nou-născuții cu stenoză aortică, valvuloplastia cu balon este mai frecvent utilizată decât înlocuirea valvei aortice.

1. Valvuloplastie cu balon pentru stenoza aortică la nou-născuți
   Pe o arteră mare de pe coapsă sau antebraț se face un mic orificiu prin care se introduce o sondă subțire (cateter) cu un balon la capăt. Este avansat prin vas până în porțiunea îngustată a aortei. Întregul proces are loc sub controlul echipamentelor cu raze X. Când balonul ajunge locul potrivit, este umflat brusc la dimensiunea dorită. Astfel, este posibilă extinderea lumenului aortei de 2 ori.

   Indicatii de realizare

   • încălcări ale fluxului de sânge din ventriculul stâng;
   • boala ischemică asociată cu circulația sanguină afectată în pereții inimii și deteriorarea activității acesteia;
   • diferența de presiune dintre ventriculul stâng și aortă este de 50 mm Hg. Artă.;
   • insuficiență cardiacă - inima nu este suficient de eficientă pentru a pompa sângele prin vase, iar organele copilului sunt lipsite de nutrienți și oxigen.
   Avantaje
   • operație cu traumatism scăzut, în care nu este nevoie să deschideți pieptul;
   • bine tolerat de copii;
   • procent minim de complicații;
   • îmbunătățește imediat circulația sângelui;
   • perioada de recuperare durează câteva zile.
   Defecte
   • imposibil de efectuat dacă există judecăți în alte părți ale aortei;
   • după câțiva ani, orificiul aortic se poate îngusta din nou și are nevoie reoperare;
   • insuficient eficient în stenoza aortică subvalvulară;
   • ca urmare a operatiei poate aparea insuficienta valvulara aortica si vor fi necesare proteze;
   • nu este eficient dacă există defecte în alte valve cardiace.
2. Repararea valvei aortice la nou-născuți
   Chirurgul cardiac face o incizie în mijlocul toracelui și oprește temporar inima. Printr-o incizie în ventriculul stâng, medicul disecă secțiunile topite ale foișoarelor valvei, care împiedică deschiderea completă.

   Avantaje

   • vă permite să vă păstrați propria supapă. Nu se uzează și nu necesită înlocuire când copilul crește;
   • nu este nevoie să luați anticoagulante pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge;
   • permite copilului să conducă în viitor imagine activă viaţă.
   Defecte
   • în unele cazuri, foilele valvei pot crește din nou împreună;
   • necesită conectarea unui aparat inimă-plămân;
   • va exista o cicatrice pe pieptul copilului;
   • Va dura câteva luni pentru a se recupera după operație.
3. Înlocuirea valvei aortice la nou-născuți
   Se face o incizie pe piept și vasele mari sunt conectate la aparatul inimă-plămân. Temperatura corpului copilului este coborâtă cu aproximativ 10 grade folosind un schimbător de căldură pentru a preveni afectarea creierului de la lipsa de oxigen. După aceea, supapa este înlocuită.

   Tipuri de proteze:
   

   1. Proteză biologică a inimii lor de porc sau bovin. Avantaj - disponibilitate, nu trebuie să luați în mod constant anticoagulante. Dezavantajul este că se uzează în 10-15 ani și trebuie înlocuit.
   2. Proteză din materiale artificiale. Avantaj - fiabilitate și durată lungă de viață. Dezavantajul este că provoacă cheaguri de sânge și necesită medicație constantă pentru subțierea sângelui. Datorită creșterii corpului, supapa devine mică și este necesară o a doua operație pentru a o schimba cu un implant mai mare.
   3. Transplant de valvă proprie din artera pulmonară (operație Ross). În trunchiul pulmonar este plasată o proteză biologică. Demnitate - o astfel de valvă în aortă nu se uzează și crește odată cu copilul. Dezavantaje: operația este complicată și îndelungată, poate fi necesară înlocuirea valvei din artera pulmonară.
   Indicatii pentru interventie chirurgicala
   • diferența de presiune dintre ventriculul stâng și aortă este mai mare de 50 mm Hg. Sf;
   • deschiderea gurii aortice este mai mică de 0,7 cm;
   • anevrism aortic sau îngustare în diferitele sale părți;
   • înfrângerea mai multor valve ale inimii;
   • îngustarea sub valva aortică.
   Avantajele metodei
   
   • în timpul operației, medicul poate elimina toate defectele care s-au dezvoltat în inimă;
   • operația este eficientă pentru orice leziuni ale valvei aortice;
   • evită insuficiența valvei aortice.
   Defecte
   • operația durează 5-7 ore și necesită conectarea la un aparat inimă-plămân;
   • după operație, o cicatrice rămâne pe piept;
   • recuperarea completă durează 3-5 luni.

Deși tratamentul chirurgical al stenozei aortice la nou-născuți este asociat cu unele riscuri și provoacă teamă în părinți, este totuși singura metodă eficientă de a readuce copilul la sănătate. Tehnologiile moderne și priceperea medicilor permit ca 97% dintre copii să trăiască o viață plină și activă în viitor.

Pagina 13 din 46

Îngustarea orificiului aortic stenoza ostii aorte (sinonim: stenoza aortică) creează un obstacol în calea fluxului de sânge din ventriculul stâng spre aortă.
În trecut, în rândul medicilor se credea că stenoza aortică era extrem de rară. Datele anatomice patologice au arătat că îngustarea orificiului aortic se observă în 18-34% din cazurile tuturor defectelor valvulare (Dry, 1939; Sophain, 1945; Muller, 1958). Conform clinicii lui V. Kh. Vasilenko, proporția stenozei aortice (izolate și în combinație cu alte defecte) este de aproximativ 16% dintre toate defectele cardiace (P. N. Rybkin, 1955; B. P. Sokolov, 1962). Conform datelor secționale (B. P. Sokolov, 1962), din 780 de cazuri de defecte cardiace dobândite, îngustarea orificiului aortic a fost stabilită în 23%, iar în 15,3% a fost semnificativ pronunțată.
Stenoza aortică apare la fel de des la bărbați și femei, cu excepția stenozei izolate, care este mult mai frecventă la bărbați (2.4:1). De obicei varsta medie până la momentul morții, conform datelor noastre, este de 47,2 ani, iar cea mai mare vârstă medie (57 de ani) se observă cu un defect izolat.
Adesea, stenoza aortică este combinată cu insuficiență aortică sau stenoza mitrală, aceasta din urmă mascând adesea manifestarea acesteia. Conform datelor secționale (B. P. Sokolov, 1962), pentru fiecare patru cazuri de stenoză aortică, au existat trei cazuri de combinare a acesteia cu defect mitral, iar în 63% din cazuri a fost enunțată stenoza mitrală și aortică, la fiecare cincime a existat un defect organic al valvei tricuspidiene; în 10% stenoză triplă – tricuspidian mitro-aortic. Stenoza aortică izolată („pură”) este un defect rar (4% din toate defectele cardiace).
Comparațiile clinice și anatomice au arătat că defectul a fost recunoscut în timpul vieții doar în 1/3 (din 120) cazuri de grad pronunțat de îngustare a orificiului aortic. Date similare sunt date de alți autori (Kumpe, 1948; Bergeron, 1954).
Etiologie. Stenoza aortică congenitală, în funcție de localizarea îngustării, se împarte în valvulară, subclaniană (subaortică sau infundibulară) și supravalvulară.
Stenoza aortică de origine reumatică este cea mai mare formă comună defect, în care calcificarea valvelor aortice apare adesea și este de obicei combinată cu insuficiența valvei aortice și adesea cu alte leziuni valvulare.
Conform datelor secționale (B.P. Sokolov, 1963), din 120 de cazuri de stenoză aortică, 80% au avut originea reumatică a defectului, iar 7% au avut origine aterosclerotică.
Modificările aterosclerotice pot duce la stenoză aortică cu calcifiere valvulară.
Monckeberg (1904) a prezentat teoria uzurii valvei, degenerarea primară care duce la scleroză și calcificare („defectul lui Menckeberg”). Potrivit majorității autorilor, calcificarea primară a valvelor aortice la bătrânețe este aterosclerotică (A. V. Walter, 1948; Bailey, 1955; Normand, 1957), iar în mai multe cazuri. Varsta frageda mai des din cauza reumatismului (Dry et al., 1939; Karsner et al., 1943) sau anomaliilor congenitale ale aparatului valvular (AV Walter, 1948).
Astfel, îngustarea ostiumului aortic poate fi cauzată de motive diferite, iar stabilirea etiologiei defectului este asociată cu mari dificultăți, nu numai în timpul vieții pacientului, ci și în secție.
Anatomie patologică. Valvulita reumatică recurentă duce treptat la îngroșarea și întărirea foișoarelor valvei. Ca urmare a organizării exsudatului fibrinos în zona unghiurilor formate de valvele deplasate la locul atașării lor la aortă, există o aderență a marginilor libere ale semilunelor. Deschiderea supapei este uneori redusă la dimensiuni extrem de mici (la dimensiunea unui cap de chibrit). În stenoza reumatică severă a orificiului aortic, pe lângă aderența de-a lungul comisurilor, marginile valvulare libere sunt de obicei pliate, ceea ce determină insuficiență valvulară de grad mai mare sau mai mic.
trăsătură caracteristică stenoza aortică este calcificarea valvelor aortice sclerozate (conform datelor noastre secționale, în 78% din cazuri). În acest caz, calcificarea masivă este mai des combinată cu o îngustare bruscă.
Cu stenoza aortică, mai ales cu un defect izolat, există întotdeauna o hipertrofie semnificativă a ventriculului stâng, adesea cu miofibroză difuză. Masa inimii crește proporțional cu gradul de constrângere („inima grea”). Aorta ascendentă este dilatată, uneori până la dimensiunea unui anevrism.
Hemodinamica. Zona deschiderii aortice este în mod normal de aproximativ 3 cm 2, circumferința este de aproximativ 7,5 cm; cu stenoza aortică, zona de deschidere poate scădea la 0,5 cm 2 sau chiar mai puțin, iar circumferința - până la 2 cm. Cu stenoza "pură", zona critică a deschiderii aortice (o astfel de scădere a acesteia, care este însoțită încălcări grave circulația sângelui) este considerată mai mică de 0,5 cm 2, cu o combinație de stenoză și insuficiență aortică - 1,5 cm 2 (Gorlin și colab., 1955). O ușoară îngustare a orificiului aortic nu provoacă tulburări circulatorii vizibile și provoacă doar apariția unui suflu sistolic puternic.
Cu o îngustare mai semnificativă, durata sistolei crește, în special perioada de exil, ceea ce asigură o golire mai completă a ventriculului stâng. Acesta este unul dintre mecanismele compensatorii. În stadiul de compensare a stenozei aortice, presiunea sistolica în ventriculul stâng este semnificativ crescută - până la 200 și chiar 300 mm Hg. Art., diastolică rămâne de obicei în intervalul normal (10 mm Hg sau mai puțin).

Orez. 42. Curbele de presiune în ventriculul stâng (2) și aortă (1); în atriul stâng (3) cu stenoză aortică; electrocardiogramă (4). Gradientul de presiune este umbrit.
Un semn hemodinamic caracteristic al stenozei aortice este creșterea presiunii sistolice în ventriculul stâng și apariția unei diferențe de presiune (gradient) între ventriculul stâng și aortă în timpul sistolei (Fig. 42).
În condiții fiziologice, gradientul presiunii sistolice dintre ventricul și aortă este de câțiva milimetri de mercur, cu stenoză aortică moderată - de la 20 la 50 mm Hg. Art., cu o stenoză ascuțită - de la 50 la 100 mm Hg. Artă. și altele. De exemplu, la presiune normală în aortă 120/75 mm Hg. Artă. iar presiunea în ventriculul stâng 220/25 mm Hg. Artă. gradientul sistolic este de 100 mm Hg. Artă. (A. M. Akhmetov, 1960; Yu. S. Petrosyan, 1961, Wright, 1958 etc.).
Hiperfuncția ventriculului stâng este principalul mecanism compensator în stenoza aortică. Cu acest defect se observă o variantă predominant izometrică de hiperfuncție (spre deosebire de insuficiența aortică), când iese în prim-plan o creștere a tensiunii miocardice fără creșterea amplitudinii de contracție a fibrelor musculare (F. 3. Meyerson, 1960).
Presiunea în atriul stâng și în ventriculul drept este de obicei normală și crește după creșterea presiunii diastolice în ventriculul stâng (A. L. Mikaelyan, 1962). Presiunea în capilarele plămânilor și artera pulmonară este de obicei normală. Volumul pe minut este de obicei în limite normale și crește odată cu efortul. În stenoza severă, scade și nu crește odată cu mișcarea. Presiunea în aortă tinde să scadă la nivel sistolic. Partea superioară a curbei de presiune din aortă, din cauza fluxului lent de sânge din ventriculul stâng, este întârziată în comparație cu vârful presiunii intraventriculare (vezi Fig. 42). Pe genunchiul ascendent al curbei de presiune aortică, este detectată o incizură anacrotică - o crestătură.

Orez. 43. Tensiunea arterială (TA) și fluxul sanguin coronarian (CC) sunt normale (A) și cu stenoză aortică (B). fluxul sanguin coronarianîn sistolă cu stenoza aortică este redusă (după Wiggers).
S - sistolă, D - diastola.
Fluxul sanguin coronarian în stenoza aortică este redus (Bailey, 1956), în special în timpul sistolei (Fig. 43), ceea ce se explică prin influența presiunii intraventriculare ridicate și creșterea rezistenței în grosimea miocardului la afluxul coronarian. Cauza principală a insuficienței coronariene în stenoza aortică este disproporția dintre nevoie crescutăîn alimentaţia muşchiului hipertrofiat şi aportul său de sânge relativ scăzut. Factorii suplimentari sunt umplerea întârziată a aortei, scăderea presiunii sistolice și a presiunii medii în aortă (în special în cercul valvei). Ventriculul stâng este hipertrofiat, și pentru o lungă perioadă de timp menține compensarea pentru o foarte nivel inalt. Odată cu progresia îngustării, golirea ventriculului stâng este incompletă, din cauza sângelui „rezidual”, presiunea diastolică crește, ceea ce duce la dilatarea tonogenă a ventriculului stâng. Aceasta, la rândul său, provoacă o contracție sistolice mai puternică. Încărcarea prelungită a ventriculului stâng duce inevitabil la deteriorare contractilitatea miocardului, suprasolicitarea acestuia. Acest lucru este facilitat de recidivele bolii reumatice ale inimii, alimentarea insuficientă cu sânge a mușchiului hipertrofiat, modificări patologice procesele metaboliceîn miocard și în curs de dezvoltare cardioscleroză. Cantitatea de sânge „rezidual” crește și vine limita posibilei expansiuni diastolice a ventriculului stâng, dilatația lui miogenă. Crește presiunea în atriul stâng, urmată de expansiunea acesteia, există o relativă insuficiență a valvei mitrale („mitralizarea” defectului), stagnare în cercul mic și apoi în cercul mare al circulației sanguine. Slăbirea ventriculului stâng duce rapid la insuficiență cardiacă totală.
Simptome. Stenoza aortică este cea mai benignă dintre defecte cardiace: cu ea, compensarea completă este adesea observată timp de 20-30 de ani sau chiar mai mult (V. Kh. Vasilenko, 1972). Adesea, stenoza aortică este găsită pe secțiune ca o constatare accidentală. Chiar și o îngustare bruscă a aortei nu limitează adesea performanța. Aceasta indică rezistența extremă a unui miocard sănătos, care învinge rezistența mare cu contracții foarte puternice.
Cu toate acestea, în timp, există o limită a compensației. Respirația scurtă apare inițial numai în timpul efortului fizic, dar apoi progresează constant. Cu stenoza aortică în perioada de insuficiență miocardică, există o tendință de dispnee paroxistică (nocturnă) și astm cardiac, terminând uneori cu edem pulmonar. În unele cazuri, mecanismul reflex al dificultății de respirație nu este, de asemenea, exclus (F. 3. Meyerson, 1958).
Durerea în regiunea inimii, conform datelor noastre, este observată la aproape 50% dintre pacienții cu stenoză aortică. Durerea este de obicei angina pectorală în natură, apare în timpul exercițiilor fizice, mers pe jos. In alte cazuri, durerile prelungite sunt injunghiate sau dureroase, fara iradiere, depind de momente peurogene, ca si in alte defecte cardiace. La unii pacienți, durerea este localizată de-a lungul marginii drepte a sternului la nivelul primului sau al doilea spațiu intercostal și are caracteristici de aortalgie. La 1/3 dintre pacienții cu stenoză aortică, conform datelor noastre, există atacuri deosebit de severe și prelungite de durere anginoasă.
În patogeneză angină pectoralăîn stenoza aortică, rolul ischemiei miocardice este cel mai recunoscut. Infarctul miocardic în stenoza aortică este de obicei o consecință a aterosclerozei coronariene, dar uneori zone de miomalacie sunt detectate și în arterele nemodificate anatomic (Friedberg, 1969 etc.). Am constatat infarct miocardic în 6,6% din cazuri, cardioscleroză mare focală postinfarct tot în 6,6%, iar leziunile au fost aproape întotdeauna localizate în peretele posterior al ventriculului stâng.
Amețelile și leșinul apar în timpul efortului fizic și sunt o caracteristică tablou clinic stenoza aortica. Conform observațiilor noastre, amețelile apar la 3/4 dintre pacienți, leșinul - la jumătate dintre pacienții cu stenoză aortică izolată. În jumătate din cazuri, acestea sunt combinate cu atacuri de angină pectorală, care este, de asemenea, caracteristică acestui defect. La unii pacienți, amețelile la mers se manifestă uneori într-o formă ciudată - sub forma unei deșerturi bruște și trecătoare ("arunci în lateral"). În alte cazuri, pacienții observă atacuri de slăbiciune severă în timpul efortului, uneori cu întunecare a ochilor, obligându-i să se odihnească forțat. Leșinul se explică prin anoxia acută (ischemie) a creierului, care apare în timpul efortului.
Astfel, în inima coronariană și cerebrală insuficiență vasculară cu stenoza aortică se tratează mecanisme similare (ischemie), adică un tip ischemic de insuficiență circulatorie.
Palpitațiile sunt observate în stenoza aortică izolată într-o treime din cazuri, pacienții „își simt inima”. Un simptom comun în stenoza aortică este oboseala la efort.
Inspecţie. Pacienții au adesea o constituție pormostenică. Stenoza aortică congenitală, de obicei, nu lasă o amprentă dezvoltarea fizică. Toate acestea confirmă un grad înalt compensarea acestui defect. O oarecare paloare a pielii este adesea vizibilă. Paloarea severă nu este caracteristică stenozei aortice necomplicate. La tineri se întâlnește uneori așa-numita cocoașă a inimii; mai des se poate observa o pulsație de ridicare relativ lentă a inimii hipertrofiate în jumătatea stângă a regiunii precordiale și o creștere bataie de apexîn al cincilea sau al şaselea spaţiu intercostal.
Palparea regiunii inimii și mare vasele arteriale oferă adesea o „cheie” diagnosticului.
Palparea bătăii apicale vă permite să stabiliți hipertrofia ventriculară stângă - o împingere, relativ lent în creștere, ridicată, rezistentă, deplasată spre stânga, în al cincilea, mai rar în al șaselea spațiu intercostal.
Tremuratul sistolic pe stern și pe vasele gâtului este unul dintre cele mai importante și sigure semne de îngustare a orificiului aortic. Se găsește la marea majoritate a pacienților (75-86%). Tremuratul maxim este de obicei determinat de-a lungul marginii drepte a sternului în al doilea spațiu intercostal, mai rar - în mijlocul sternului sau în stânga la același nivel. Tremuratul sistolic la un număr de pacienți se observă numai atunci când pacientul stă cu trunchiul înclinat înainte și după expirație intensă. Mulți autori subliniază importanța acestei tehnici (EM Tareev, 1956; Normand, 1957; V. Yonash, 1960). Termenul de „tremor sistolic” este mai corect decât „toc sistolic al pisicii”.
Intensitatea tremurului sistolic depinde de gradul de îngustare a orificiului aortic și de starea funcțională a miocardului. Slăbește brusc în insuficiența cardiacă, chiar și în cazul unei îngustări accentuate a orificiului aortic și până la dispariție atunci când stenoza aortică este combinată cu stenoza mitrală. Tremuratul este mai bine detectat dacă întreaga palmă este aplicată pe stern, și nu vârful degetelor, ceea ce este indicat și de V. Yonash (1960). Tremuratul grosier cel mai pronunțat se observă la pacienții cu stenoză izolată cu conditie buna miocardului, precum și cu insuficiență aortică moderată concomitentă. Mai des se răspândește prin fluxul sanguin, către arcul aortic, carotidă și arterele subclaviere. Mai clar tremurul sistolic este determinat pe artera carotidă dreaptă.
Percuţie. În cazurile de stenoză aortică „pură” în stadiul de compensare, marginile percuției cardiace sunt adesea în limitele normale sau se determină o ușoară deplasare a marginii spre stânga. O schimbare semnificativă a matității cardiace spre stânga se dezvoltă odată cu debutul slăbiciunii ventriculare stângi și se observă, de asemenea, cu insuficiență aortică concomitentă (Fig. 44). Cu expansiune pronunțată post-stenotică a aortei ascendente fascicul vascular percuția se extinde dincolo de marginea dreaptă a sternului.
Auscultarea inimii și a vaselor de sânge - cel mai mult metoda importanta diagnosticul stenozei aortice. Primul ton la vârf la jumătate dintre pacienți este slăbit, în timp ce în rest are intensitate normală sau este intensificat (BP Sokolov, 1962). Opinia despre slăbirea primului ton în stenoza aortică din cauza debordării și contracției lente a ventriculului stâng nu este împărtășită de toți autorii, deoarece adesea primul ton este înecat de suflu sistolic (A. S. Berlyand, 1948; V. F. Zelenin, 1956).
La unii pacienți, se observă divizarea sau bifurcarea tonului I și este mai bine auzită nu în zona bătăii apexului, ci mai aproape de marginea stângă a sternului în al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal. Wood (1958) consideră că acest fenomen auscultator („clic sistolic”) este un semn caracteristic al stenozei aortice, în special în cazuri pulmonare sau îngustare moderată. Conform observațiilor noastre, „clic sistolic” se găsește la 10% dintre pacienți.

Orez. 44. Inimă normală (A), modificări ale inimii în stenoza aortică (B).
Al doilea ton pe aortă este slăbit sau absent. Slăbirea componentei aortice a vârfului II în stenoza aortică a fost descrisă pentru prima dată de Flint în 1862; acest semn este considerat clasic pentru stenoza aortică. Slăbirea tonului II depinde de rigiditatea valvelor aortice sclerozate și calcificate. Scăderea presiunii în aortă este de asemenea importantă, ceea ce provoacă mici excursii și tensiune insuficientă a valvelor (B. S. Shklyar, 1957; I. A. Kassirsky, 1964). Absența componentei aortice a tonului II indică imobilitate totală valve puternic calcificate (Wood, 1958; Friedberg, 1967). Un ton II puternic sau ușor slăbit pe aortă este mai frecvent în defectele mitro-aortice și depinde de conducerea unei componente pulmonare accentuate a tonului II. Pentru a evita acest lucru, se recomandă să ascultați aorta în astfel de cazuri nu în al doilea, ci în primul spațiu intercostal din dreapta, unde tonusul arterei pulmonare aproape că nu este condus.

Orez. 45. Matitatea cardiacă și distribuția (indicată printr-o săgeată) a suflului sistolic în stenoza aortică.
Atunci când este combinată cu insuficiența aortică, o încălcare a funcției de închidere a valvelor duce, de asemenea, la o slăbire a tonului II pe aortă.
Un semn caracteristic al stenozei este un suflu sistolic pe aortă, puternic, prelungit, ton scăzut, zgârieturi aspre sau timbru zgomotos. Aceste caracteristici ale zgomotului se explică prin deformarea grosieră a valvelor aortice cu calcificarea lor în acest defect și forța mare de expulzare a sângelui din ventriculul stâng. Datorită intensității mari și timbrului caracteristic, suflul sistolic în stenoza aortică a fost definit de autori ca tăiere, tăiere, vibrare, zgomot de răzătoare etc. (G. F. Lang, 1938; V. Yonash, 1960; Normand, 1957).
Zgomotul maxim se aude de obicei în al doilea spațiu intercostal din partea dreaptă a sternului, rhea<е - па рукоятке грудины или в первом межреберье справа. Систолический шум при аортальном стенозе - один из самых сильных сердечных шумов. К ослаблению систолического шума приводят такие факторы, как сопутствующий митральный стеноз, резкая тахиаритмия, эмфизема легких, декомпенсация. При этом, а также при очень резком сужении шум иногда может исчезнуть (В. Йонаш, 1960). Для выслушивания шума в подобных случаях особенное значение приобретает тщательная и методическая аускультация. И. И. Сивков (1962) рекомендует выслушивать клапаны аорты на правом боку или в коленно-локтевом положении больного.
Analiza materialului secționat confirmă faptul că mulți terapeuți subestimează importanța suflului sistolic pe aortă pentru diagnosticarea stenozei aortice, rezultând o recunoaștere rară a acestui defect în timpul vieții (doar într-o treime din cazuri).
Pentru a stabili un diagnostic, timbrul zgomotului este mai important decât puterea sau durata. Este mai stabil decât zgomotul și se păstrează chiar și atunci când zgomotul este redus (S. F. Oleinik, 1961). La majoritatea pacienților, suflul de ejecție sistolic aortic are un caracter aspru, răzuitor, tăiat.
O caracteristică a suflului sistolic în stenoza aortică este răspândirea acestuia din regiunea aortică de-a lungul fluxului sanguin la vasele arteriale mari (Fig. 45). Zgomotul este mai bine condus către artera carotidă dreaptă și subclavia dreaptă, agravat prin ținerea respirației. Evitați presiunea cu un stetoscop pe peretele vascular pentru a evita zgomotul suplimentar.
Suflu sistolic în stenoza aortică se caracterizează prin conductivitate ridicată în toate direcțiile - până la apex, de-a lungul sternului până la procesul xifoid, până la clavicule, în spațiul interscapular.
Cu un suflu sistolic aortic puternic, este dificil să se evalueze originea suflului sistolic la vârf - indiferent dacă este cu fir sau independent.
Natura firată a zgomotului la vârf este evidențiată de timbrul său identic cu suflu sistolic aortic și de scurtă durată (G. M. Solovyov, 1960; Bailey, 1955). Cu toate acestea, după cum arată corect I. A. Kassirsky (1964), este imposibil să se stabilească insuficiența mitrală numai prin natura zgomotului.
Suflu diastolic pe aortă și pe partea stângă a sternului (în punctul Erb-Botkin) se aude de obicei în cazurile de stenoză aortică combinată cu insuficiența valvei aortice.
Al doilea ton pe artera pulmonară la 1/3 dintre pacienții cu stenoză aortică izolată este de obicei accentuat cu stagnare în cercul mic, dar uneori cu defect compensat.
Puls. Cu stenoză aortică semnificativă, pulsul arterial are trăsături caracteristice: este de amplitudine mică, crește lent și, de asemenea, scade lent - pulsus parvus et tardus. Deoarece în stenoza aortică durata perioadei de expulzare a sângelui din ventricul este crescută, vârful curbei pulsului este rotunjit sau are forma unui platou. Aceste caracteristici ale pulsului sunt considerate patognomonice pentru acest defect.
Conform observațiilor noastre, caracteristicile unui puls mic și lent sunt detectate la nu mai mult de 2/3 dintre pacienții cu stenoză aortică „pură”. În multe cazuri, mai ales când stenoza aortică este combinată cu alte leziuni valvulare, aceste semne sunt foarte indistincte.
Una dintre caracteristicile pulsului în stenoza aortică este anacrotismul, adică o pauză, care dă impresia unei mici undă sau denivelare suplimentară (crestătură) în timpul creșterii. Fenomenul anacrotic depinde de caracteristicile contracției ventriculului stâng și de starea tonusului peretelui arterial (V. X. Vasilenko, 1962). Potrivit lui Feil și Katz (1927), este o expresie a unei scăderi bruște a presiunii în aortă, când deschiderea îngustată are o rezistență semnificativă la golirea ventriculului stâng după ejecția primei porțiuni de sânge.
La un număr de pacienți cu stenoză aortică, este clar definită nu atât încetinirea creșterii, cât partea superioară lungă și plată (platformă) a undei pulpei din cauza prelungirii timpului de expulzare a sângelui din ventriculul stâng, un astfel de puls ar trebui numit pulsus longus.
Studiul pulsului în stenoza aortică, conform observațiilor noastre, este recomandabil să se producă într-o anumită secvență. Mai întâi, arcul aortic este simțit în fosa jugulară cu pacientul stând cu capul înclinat înainte, apoi se palpează arterele carotide și subclaviere, arterele radiale și arterele dorsale ale piciorului. O importanță principală o acordăm naturii pulsului carotidian (central) și radial (periferic).
Frecvența pulsului este redusă (de obicei mai puțin de 65 de bătăi în 1 min-pulsus rarus), ceea ce este considerat caracteristic pentru îngustarea orificiului aortic (VF Zelenin, 1956; V. Yonash, 1960). Se crede că bradicardia are origine reflexă, vagală (F. 3. Meyerson, 1958; Luisada, 1959) și este o reacție compensatorie, întrucât prelungirea diastolei previne epuizarea miocardică. Conform observațiilor noastre, bradicardia mai mică de 60 de bătăi pe 1 min apare numai cu stenoza „pură”. Frecvența obișnuită a pulsului este de 60-80 de bătăi pe minut, iar cu defecte combinate mitro-aortice - până la 80-90.
Astfel, la stenoza aortică se remarcă următoarele proprietăți tipice ale pulsului: pulsus rarus, parvus, tardus, longus et anacroticus).
Unda pulsului pătrunde în artera radială cu o oarecare întârziere față de normal; intervalul dintre impulsul apical și puls ajunge aici la 0,2 s în loc de 0,07-0,1 s în normă.
Presiunea arterială. În cazul unui defect izolat și al unei îngustări accentuate a orificiului aortic, presiunea sistolica este de obicei redusă la 90-100 mm Hg. Art., presiunea diastolică este ușor crescută, ca urmare a acesteia, amplitudinea presiunii pulsului este redusă. Cu toate acestea, este posibilă o gamă largă de fluctuații ale valorilor presiunii sistolice, diastolice și pulsului, care depinde de prezența și severitatea insuficienței aortice.
La unii pacienţi cu stenoză aortică (10-20%) se observă hipertensiune arterială (Friedberg, 1969).
La măsurarea tensiunii arteriale la pacienții cu stenoză aortică prin metoda Korotkov, uneori este detectat un fenomen ciudat - eșecul auscultatorii a tonurilor, adică pierderea unei părți a fazelor Korotkov sonore (L. I. Fogelson, 1956; V. X. Vasilenko, 1962; White, 1960). De obicei, pauză este între presiunea sistolica și diastolică și este de 10-30 mm Hg. Art., iar acest fenomen poate fi observat numai în timpul auscultației, deoarece în perioada de pierdere a tonusului, pulsația arterelor nu se oprește (Fig. 46). Natura acestui fenomen nu a fost elucidată.

Orez. 46. ​​Insuficiență auscultatoare în stenoza aortică. Pe oscilogramă (A) nu există abateri de la normă, în timp ce auscultația (B) arată o scădere a intervalului dintre presiunea sistolică și cea diastolică.
Variabilitatea tonurilor Korotkovsky este unul dintre motivele inconstanței valorilor tensiunii arteriale la același pacient în zile diferite, presiunea neuniformă pe ambele mâini.
Presiunea venoasă în stenoza aortică izolată nu este modificată; creșterea acestuia este un indicator destul de sensibil al apariției slăbiciunii cardiace.
Timpul fluxului de sânge în zona brațului - limbă nu crește dacă nu există defect sau decompensare mitrală. Este de obicei în intervalul normal sau încetinit (mai mult de 20 s) atunci când stenoza aortică este combinată cu boala valvei mitrale. La pacienții cu stenoză izolată, prelungirea timpului de flux sanguin apare de obicei odată cu dezvoltarea congestiei în paralel cu creșterea presiunii venoase.
Capacitatea vitală a plămânilor nu se modifică cu un defect izolat.
Metode suplimentare de cercetare. examinare cu raze X. Cu stenoza aortică „pură” compensată, de obicei nu există o îmbunătățire congestivă a modelului pulmonar și adesea nu există modificări vizibile în dimensiunea și forma umbrei inimii. Numai odată cu apariția insuficienței ventriculare stângi apare stagnarea în cercul mic. Majoritatea autorilor subliniază că, datorită naturii concentrice a hipertrofiei ventriculare stângi în stenoza aortică izolată, inima adesea nu crește în diametru și nu capătă o configurație tipică aortică. Aproape întotdeauna în astfel de cazuri se constată o alungire a arcului ventricular stâng și rotunjirea apexului inimii, care are o anumită valoare diagnostică (G. F. Lang, 1938; G. I. Zukerman, 1959; Kiloh, 1950; Gillmann, 1960). Expansiunea la stânga și configurația aortică a inimii (Fig. 47) se observă în cazul dilatației ventriculului stâng ca urmare a insuficienței aortice concomitente sau a slăbirii ventriculului stâng (Bailey, 1956; Schvedel, 1959).
Un semn radiografic caracteristic al stenozei aortice este expansiunea aortei ascendente, în special cu un defect izolat (Yu. I. Arkussky, 1948; Wood, 1958). În cazul malformației aortice combinate, expansiunea nu se limitează la porțiunea ascendentă a aortei, ci are un caracter mai difuz, extinzându-se adesea până la arcul aortic. Apariția expansiunii post-stenotice a aortei ascendente în stenoza aortică se explică prin acțiunea de impact a corzilor sanguine înguste.

Orez. 47. Radiografie toracică. Configurația aortică a inimii și expansiunea aortei ascendente în stenoza aortică severă.
Pulsația ventriculului stâng cu stenoză aortică „pură” este de obicei descrisă ca profundă, lentă și intensă (Yu. I. Arkussky, 1948; M. A. Ivanitskaya, 1958, 1963) spre deosebire de amplitudinea mică a pulsației aortei ascendente (V. S. S. Saveliev; V. S. S. Saveliev; expansiune (Luisada, 1958).
Pentru a confirma diagnosticul de stenoză aortică, calcificarea valvei aortice detectată radiologic este de mare importanță. Calcinoza este observată mai des la pacienții în vârstă, dar durata defectului joacă un rol important.
În cazurile clinic neclare, depistarea calcificării poate fi unul dintre principalele semne pentru stabilirea unui diagnostic de malformație. Cu stenoza aortică izolată, calcificarea este detectată la 50-80% dintre pacienți, cu o combinație de defect cu alte leziuni valvulare - mult mai rar, în 10-30% (A. L. Mikaelyan, 1963; Davies, 1949 etc.).
Semnul principal al prezenței unei umbre de calcificare în valvele aortice este mișcarea acesteia în timpul sistolei și diastolei.
Prezența calcificării valvelor aortice este de mare importanță pentru diagnosticul de stenoză a orificiului aortic și indică o îngustare accentuată a orificiului aortic.
Chimografie cu raze X. Amplitudinea dinților ventriculului stâng pe radiografia depășește de obicei amplitudinea dinților aortei ascendente. Cu toate acestea, conform observațiilor noastre, o astfel de regularitate este adesea absentă și forma dinților este foarte diversă.
Angiocardiografia doar în unele cazuri poate dovedi direct prezența stenozei aortice. În același timp, este posibil să se detecteze o îngustare subcapsulară în zona secțiunii de ieșire a ventriculului stâng, expansiunea post-stenotică a aortei ascendente și îngroșarea cuspidelor valvei aortice (Bjork, 1961).
Electrocardiografie. În unele cazuri, electrocardiograma cu stenoză aortică rămâne normală, dar mai des se găsesc pe ea o serie de semne caracteristice și importante din punct de vedere diagnostic. Cu stenoza izolată, ritmul sinusal este de obicei păstrat, fibrilația atrială este rară. În cazurile de asociere cu defectul mitral, fibrilația atrială se observă, conform datelor noastre, la 50% dintre pacienți. Cu stenoza „pură”, axa electrică a inimii este adesea localizată normal sau deviată spre stânga, mai ales cu insuficiență aortică concomitentă. Cu defecte mitro-aortice, tipul de electrocardiogramă stângă se observă la pacienții cu predominanța stenozei aortice. Wood (1958) consideră că predominarea activității ventriculare stângi în stenoza „pură” este unul dintre semnele unei îngustări accentuate a găurii, în timp ce în stenoza ușoară sau moderată, axa electrică rămâne adesea normală.
De o importanță deosebită pentru diagnosticul stenozei aortice este detectarea semnelor de hipertrofie ventriculară stângă și suprasolicitarea acesteia - „supraîncărcare sistolica”. Stenoza aortică izolată cu electrocardiogramă de tip stânga se caracterizează printr-o tensiune ridicată a undei P în derivațiile standard I, II și toracice stângi, precum și o scădere a segmentului ST și o undă T negativă (Fig. 48). Hipertrofia ventriculului stâng este cel mai pronunțată în stadiile târzii ale defectului; în stadiile incipiente și cu compensare stabilă, datele corespunzătoare de pe electrocardiogramă sunt adesea absente.
Scăderea intervalului S-T în derivațiile standard I și II și toracice stângi și unda T negativă și aceste derivații corespund tipului „sistolic” de supraîncărcare ventriculară stângă, conform conceptului lui Kabrera și Monrou (P. A. Gladyshev, 1962).

Orez. 48. Electrocardiograma in stenoza aortica izolata (diagnostic confirmat la interventie chirurgicala).
Modificări ale intervalului S-T și ale undei T apar numai odată cu apariția distrofiei (degenerarea) fibrelor ventriculului stâng hipertrofiat (LI Fogelson, 1962). La 50% dintre pacienții cu stenoză izolată, conform observațiilor noastre, există modificări deosebit de accentuate ale intervalului S-T și ale undei T. Aceste modificări indică leziuni miocardice severe și sunt asociate, după mulți autori, cu insuficiență coronariană relativă - ischemia miocardică (Uricchio et al., 1954; Friedberg, 1969). Geneza ischemică a modificărilor undei T este confirmată de datele lui Abdin (1958).
Observațiile noastre, în conformitate cu datele din literatură, indică faptul că o undă T negativă profundă, o scădere a intervalului S-T în derivațiile toracice stângi este un semn nefavorabil din punct de vedere prognostic și servește adesea ca un precursor al slăbiciunii ventriculare stângi.
Tulburările de conducere, în special blocarea piciorului stâng al fasciculului atrioventricular, blocarea atrioventriculară parțială sau completă, conducerea intraventriculară afectată, sunt adesea întâlnite în stenoza aortică (Friedbery, 1969). Cauza blocării piciorului stâng al fasciculului atrioventricular, care apare cu stenoza aortică mai des decât cu alte defecte cardiace, este considerată a fi procese distrofice din cauza suprasolicitarii musculare și ischemiei miocardice (VE Nezlin, 1958; Lequim și colab., 1959; Friedberg, 1969). Conform observațiilor noastre, blocarea piciorului stâng se dezvoltă de obicei în stadiul terminal al stenozei aortice.
Fonocardiografia nu numai că înregistrează în mod obiectiv constatările auscultatorii, dar vă permite, de asemenea, să faceți o analiză detaliată a imaginii sonore și să identificați semnele importante din punct de vedere diagnostic ale unui defect.
Pe fonocardiograma înregistrată de la vârful inimii, cu stenoză izolată a gurii aortice, se notează adesea bifurcarea sau scindarea primului ton (conform observațiilor noastre, în 50% din cazuri). Un ton sistolic scurt suplimentar - 2-3 vibrații în protosistolă, numit de obicei clic sistolic sau „ton de exil” (Wood, 1958; Minhas, 1959), este mai bine definit pe canalul de înaltă frecvență și urmează 0,04-0,06 s după primul ton. Pe lângă partea de sus, este dezvăluit la înregistrarea la punctul Botkin. Originea clicului sistolic nu este pe deplin înțeleasă. Majoritatea autorilor asociază apariția acesteia cu deschiderea valvelor semilunare sclerozate ale aortei sau arterei pulmonare (V. X. Vasilenko, 1962; Minhas, 1959) sau cu întinderea pereților acestor vase la momentul ejecției sângelui în timpul aterosclerozei sau expansiunii arterei aortei, 5.0at și pulmonare (P.O. 1951). Datele noastre indică geneza valvulară a „clicului sistolic” la pacienții cu stenoză aortică, deoarece în aproape toate cazurile a coincis cu începutul creșterii curbei pulsului carotidian.
Suflu sistolic în stenoza orificiului aortic în al doilea spațiu intercostal din dreapta și pe manubriul sternului este bine înregistrat pe fonocardiogramă și dă o curbă tipică a oscilațiilor de formă romboidă sau fusiformă. Începând cu mici vibrații la scurt timp după primul ton, uneori direct alăturat acestuia, zgomotul crește treptat, atingând un maxim în mijlocul sistolei; apoi amplitudinea acestuia scade (Fig. 49, A).



Orez. 49. Variante de suflu sistolic pe aortă (A) și sfigmogramă carotidiană (B) în stenoza aortică (a - artera radială, b - artera carotidă).
Suflu sistolic, de regulă, nu atinge tonul II, se termină în momentul apariției diastolei ventriculare stângi. Forma romboidă a suflului sistolic se păstrează atunci când se efectuează din regiunea valvelor aortice până la apex, în spațiul interscapular și, de asemenea, când este înregistrat deasupra vaselor gâtului, în fosa jugulară. Suflu sistolic pe aortă începe de obicei după 0,04-0,06 s înainte de al doilea ton (LM Fitileva, 1962; Aravanis et al., 1957). Aravanis și Luisada (1957) au observat că localizarea vârfului de suflu în timpul sistolei (diamantul timpuriu sau târziu) este importantă în determinarea gradului de îngustare a aortei și diferențierea stenozei organice și relative.
Un suflu în formă de romb nu este patognomonic pentru stenoza aortică. Se poate observa cu coarctație a aortei, stenoză pulmonară, precum și fibroză sau calcifiere a valvelor aortice fără îngustarea deschiderii, în cazul expansiunii aortei - cu stenoză aortică relativă (L. M. Fitileva, 1961; Leatham, 1951; Aravanis et al., 11957).
Suflu sistolic pe arterele carotide în timpul trecerii undei de puls (fonoarteriograma) are aceeași formă romboidă ca și pe aortă.
Amplitudinea tonului II (componenta sa aortică) în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului este de obicei redusă, uneori tonul poate să nu fie detectat pe fonocardiograma cu valve rigide și calcificate. Cu toate acestea, divizarea paradoxală a tonului II pe aortă este foarte rară.
Sfigmografie. Modificările caracteristice ale conturului pulsului arterial sunt cel mai bine determinate pe curba pulsului central (din arcul aortic și artera carotidă) și sunt mai puțin vizibile la înregistrarea pulsului periferic (radial). Prin modificări ale mărimii și formei pulsului arterial, se pot judeca indirect tulburările hemodinamice.
Cea mai caracteristică sfigmogramă a arterei carotide la pacienții cu stenoză aortică este încetinirea creșterii curbei, adesea întreruptă de o „crestătură” anacrotică profundă („bump”, „dinte”, „îndoire”, „crestătură”) sau vibrații sistolice multiple pe genunchiul ascendent („crestătură de cocos”, B).
Curba atinge vârfuri mai târziu în comparație cu norma, formează un platou lung, relativ scăzut, cu vibrații, apoi scade încet. Incisura dicrotică și valul dicrotic sunt netezite sau absente. În loc de un singur vârf, este definit un vârf dublu (șa).
În general, forma curbei carotidei este foarte diversă. Deci, o creștere lentă este cea mai caracteristică pentru o stenoză „pură”. Uneori, la început, curba se ridică relativ abruptă, dar după un dinte anacrotic, genunchiul său ascendent devine blând.

Orez. 50. Evaluarea cantitativă a curbei carotidei în normal (1) și în stenoza aortică (2) - timpul de creștere a curbei și timpul de ejecție, (și secunde).
Este adesea dificil să izolați o crestătură anacrotică dintr-o multitudine de vibrații sistolice, care sunt o expresie a suflului sistolic și a tremurului în arterele carotide. Crestătura anacrotică poate avea o adâncime diferită, situată de la mijlocul anacrotei și mai sus, și există o tendință de localizare inferioară a acesteia în stenoze izolate cu un grad pronunțat de îngustare. Pe baza totalității semnelor individuale, am identificat șase tipuri de sfigmogramă carotidiană în stenoza aortică. Îngustarea subvalvulară a orificiului aortic se caracterizează printr-o creștere abruptă a curbei cu un vârf precoce ascuțit, în timp ce catacrotul are o formă tipică convexă cu o undă sistolica tardivă (Braclifeld și colab., 1959; Benchimol și colab., 1960; Hancoek, 1961).
În stenoza aortică, există o creștere în comparație cu norma atât a timpului de creștere a curbei, cât și a timpului de expulzie, precum și o creștere a indicelui de creștere (Fig. 50). Conform datelor noastre, timpul de creștere crește la 0,21-0,3 s (normă 0,12 s), timpul de ejectare - până la 0,31-0,4 s (normă 0,29 s), indicele de creștere crește la 65-84% (normă 41%). Aceste modificări sunt cele mai pronunțate în stenoza izolată.
Pe sfigmograma arterei radiale, modificările caracteristice stenozei aortice (creștere lentă și apex asemănător platoului) se întâlnesc ceva mai rar decât pe curba carotidiană. La majoritatea pacienților, conform datelor noastre, se determină un apex larg aplatizat (Fig. 51), în timp ce un singur apex întârziat (pulsus tardus) este mult mai puțin frecvent.
Când se înregistrează o sfigmogramă din arcul aortic (aortogramă) în adâncimea crestăturii jugulare, curba seamănă cu o curbă carotidă în formă cu o serie de vibrații sistolice profunde care reflectă fluxul sanguin turbulent în aortă cu acest defect.
Vectorcardiografia poate evidenția hipertrofie ventriculară stângă. În acest caz, direcția buclei QRS de obicei nu se schimbă, dar este deformată. Bucla T crește predominant în proiecția sagitală și se lărgește la vârf. Cu hipertrofie severă și dilatare a ventriculului stâng, bucla QRS se aplatizează, iar bucla T se abate în direcția opusă (I. T. Akulinichev, 1960).

Orez. 51 Policardiograme - forma pulsului radial (1) și pulsului arterei carotide (2), fonocardiogramă (3) și electrocardiogramă (4) cu stenoză arterială.

Cardiografie.

Cu stenoza aortică pe cardiograma apexului inimii, genunchiul ascendent al curbei se ridică lent în timpul sistolei sau are o formă cu două cocoașe (Fig. 52).
Flebografie. Flebograma cu stenoză a gurii aortice nu este modificată.
Balistocardiografie. Cel mai adesea, se remarcă valuri reduse. O scădere a amplitudinii segmentului IJ, o scurtare a undei K și o creștere a undelor diastolice (t, și) sunt caracteristice. Unghiul de înclinare a segmentului IK față de izolină scade („K întârziat”), ceea ce este asociat cu un flux lent de sânge în aortă (Fig. 53).

Pic. 52. Fonocardiograma (1) și cardiograma (2) în stenoza aortică.
Fazele sistolei ventriculare stângi. În stadiile incipiente ale stenozei aortice compensate, durata fazelor sistolei nu se modifică semnificativ (SB Feldman, 1961). O creștere a obstrucției fluxului de sânge din ventriculul stâng spre aortă și o creștere a gradientului de presiune între ele provoacă o modificare a structurii de fază a sistolei.

Orez. 53. Valistocardiograma (1) și electrocardiograma (2) cu respirație liniștită (A) și cu ținerea respirației la inspirație (B).

Durata fazei de contracție asincronă tinde să crească. Faza de contracție izometrică, conform lui Blumberger (1959), este relativ scurtată la majoritatea pacienților (0,01-0,04 s). În general, perioada de tensiune este normală sau ușor crescută. În cazul insuficienței funcționale a miocardului ventriculului stâng, durata fazei de contracție izometrică crește ușor, perioada de tensiune se prelungește.
Perioada de ejecție în stenoza aortică este prelungită (până la 0,35 s) față de cea datorată pentru o anumită frecvență cardiacă cu o medie de 13% (S. B. Feldman, 1965; V. L. Karpman, 1965). Durata sistolei mecanice este crescută. Coeficientul mecanic al lui Blumberger a fost crescut.
Electrochimografie. Modificările tipice stenozei aortice se găsesc pe electrochimograma aortei ascendente și a arcului (Fig. 54). Amplitudinea pulsației este redusă.

Orez. 54, Electrochimograma din aorta ascendentă (1) cu stenoză aortică, înregistrată sincron cu electrocardiograma (3) și fonocardiograma (2).
Creșterea curbei este lentă cu o scădere anacrotică. Vârful valului este rotunjit și nu există incizură și undă dicrotică pe genunchiul său descendent. În general, modificările formei curbei sunt similare cu cele de pe sfigmograma carotidiană. Forma electrochimogramei înregistrată din ventriculul stâng nu diferă semnificativ de normă. Diferența de amplitudine a pulsației dintre ventriculul stâng și aortă este caracteristică (V. V. Zaretsky, 1963).
Ecocardiografie. În cazul stenozei aortice, diametrul său la nivelul valvei este de 2,6 cm, iar gradul de deschidere al valvelor scade brusc - mai puțin de 1,5 cm (Fig. 55). Când supapa se calciifică, foilele se îngroașă și încep să vibreze. Cu defecte ale valvei aortice, cavitatea ventriculului stâng este extinsă semnificativ. Dimensiunea și volumul ventriculului stâng sunt crescute semnificativ. Masa miocardului este crescută de mai mult de 3 ori (în mod normal 70 g).
La pacienții cu defecte ale valvei aortice în stadiul de compensare, volumul stroke crește și rămâne relativ ridicat chiar și în insuficiența cardiacă. Fracția de ejecție, deși rămâne normală în etapa de compensare, scade rapid și brusc la 28% în etapa III. Aceeași imagine este observată pentru % D și Vcf-

Orez. 55. Ecocardiograma unui pacient cu stenoză aortică. 1 - aorta; 2 - valva aortica; 3 - atriul stâng.
Cardiomanometrie.

Presiunea sistolică în ventriculul stâng este crescută, adesea foarte semnificativ - până la 200-300 mm Hg. Art., presiunea în aortă este scăzută sau rămâne în intervalul normal; în acest sens, gradientul sistolic (diferența de presiune în ventriculul stâng și aortă) este crescut. Curba presiunii intraventriculare este modificată; în loc de un platou normal, este înalt, ascuțit, vârful său cade în mijlocul sistolei.
Creșterea presiunii în aortă este treptată - vârful ei este la sfârșitul sistolei (vezi Fig. 42).

forme clinice.

Forma latentă ușoară de stenoză a gurii aortice se manifestă numai prin suflu sistolic în aortă. În prezența altor boli ale sistemului cardiovascular, suflul aortic poate fi considerat în mod eronat funcțional.
Forma reumatică a stenozei aortice apare la o vârstă fragedă, de obicei nu provoacă tulburări funcționale speciale timp de mulți ani și este adesea combinată cu insuficiența valvei aortice.
Forma aterosclerotică a stenozei aortice se dezvoltă la vârsta adultă și la bătrânețe; tabloul clinic este adesea dominat de modificările aterosclerotice ale aortei și ale altor artere.
Stenoza aortică cu calcificarea valvelor apare la vârstnici, la bărbați de 3-4 ori mai des decât la femei. Factorii săi etiologici sunt în majoritatea cazurilor reumatismul și ateroscleroza. Această formă merită o atenție specială, deoarece are un grad mic de stenoză și cele mai severe complicații.
Calcificarea primară izolată a valvelor aortice (defectul Menckeberg) este relativ rară, în special la vârstnici, la bărbați se observă de 3-4 ori mai des decât la femei. Majoritatea autorilor consideră acest defect ca fiind aterosclerotic.
Stenoza aortică ca rezultat al endocarditei septice prelungite. Infecția bacteriană se formează de obicei pe valve care sunt deja deformate fie prin malformații congenitale, fie prin endocardită reumatică.
Stenoza aortică relativă în cazurile de expansiune semnificativă a aortei cu o dimensiune normală a deschiderii aortice se manifestă doar prin suflu sistolic; semnele periferice ale stenozei aortice sunt absente.

Curgere.

Stenoza aortică este boala cardiacă cea mai bine compensată; de foarte multe ori timp de mulți ani se desfășoară fără tulburări funcționale, este adesea găsit la autopsie ca o constatare accidentală. Pacienții cu stenoză aortică compensată pentru o lungă perioadă de timp dezvoltă ateroscleroză la bătrânețe și, odată cu aceasta, o serie de simptome mai mult sau mai puțin severe, iar apoi are loc o slăbire a ventriculului stâng. Pacienții cu stenoză aortică severă dezvoltă oboseală precoce, slăbiciune și amețeli. Stenoza aortică severă, atât de origine reumatică cât și nereumatică, se termină de obicei prin decompensare, care, odată cu acest defect, apare târziu și nici măcar nu este susceptibilă de terapie cardiacă intensivă. Există două tipuri de decompensare în stenoza aortică - congestivă și ischemică.
Cu un tip congestiv, slăbirea ventriculului stâng se exprimă sub formă de stagnare în circulația pulmonară; dificultăți de respirație apare în timpul efortului, când apare edem pulmonar acut; ventriculul stâng se extinde, la vârful inimii apare un suflu sistolic, caracteristic insuficienței mitrale relative (mitralizarea defectului aortic).
Tipul ischemic de insuficiență cardiacă este cel mai caracteristic stenozei aortice și se observă cu acest defect mai des decât cu orice altă boală cardiacă. Insuficiența aportului de sânge arterial (ischemie) depinde de severitatea stenozei aortice și de eficacitatea contracțiilor ventriculare stângi; un factor suplimentar în încălcarea aportului de sânge poate fi ateroscleroza arterelor coronare sau cerebrale. Astfel de pacienți suferă de atacuri de amețeli, leșin, atacuri de angină pectorală.
Având în vedere datele materialului secționat și observațiile pacienților, considerăm că este adecvat să evidențiem patru grade de insuficiență circulatorie în stenoza aortică izolată și, în consecință, să împărțim cursul acestui defect în patru etape (Tabelul 8). Schema propusă se bazează pe etapele insuficienței circulatorii conform clasificării Strazhesko-Vasilenko, luând în considerare fiziopatologia stenozei aortice cu tipul ei inerent de insuficiență circulatorie congestivă sau ischemică (V. X. Vasilenko, 1962). Pe lângă simptomele clinice, la caracterizarea etapelor individuale, am încercat să le comparăm cu gradul de îngustare a orificiului aortic, starea ventriculului stâng și tulburările hemodinamice (conform literaturii).

Aprecierea gradului de îngustare a orificiului aortic.

Gradul de îngustare a orificiului aortic poate fi apreciat pe baza unei combinații de date instrumentale clinice și indirecte, luând în considerare toate caracteristicile acestui caz. Cu cât modificările mai pronunțate ale pulsului arterial și ale tensiunii arteriale caracteristice stenozei aortice, cu atât este mai mare îngustarea.
Dintre simptomele clinice, cele mai sigure semne care indică o îngustare pronunțată sunt angina pectorală, leșin, oboseală, tremor sistolic în aortă, puls mic și lent (sau asemănător platoului, anacrotic), presiune scăzută a pulsului, din datele instrumentale - detectarea calcificării valvei aortice radiografice, semne de hipertrofie semnificativă a hipertrofiei semnificative a hipertrofiei miocardice ventrale stângi sau miocardice. chimie pe electrocardiogramă.cardiogramă, o formă caracteristică a sfigmogramei arterei carotide, o prelungire semnificativă a timpului de ejecție (mai mult de 0,32 s). Frecvența fiecăruia dintre aceste semne depinde în mare măsură de natura leziunii valvulare, de starea miocardului și de prezența aterosclerozei coronariene, a emfizemului pulmonar, a fibrilației atriale, a obezității etc. Cea mai mică dificultate este de a determina gradul de îngustare a deschiderii în stenoza „pură”.
Semnele clasice ale stenozei aortice în defectele combinate mărturisesc, fără îndoială, în favoarea severității îngustării, dar mai des trebuie să vă concentrați pe simptomele „mici” (natura ștersă a anginei pectorale și amețeli, tremor sistolic slab și zgomot pe aortă, modificări neclare ale pulsului arterial etc.). Un suflu sistolic scăzut și grosier pe aortă, combinat cu cel puțin un ușor tremur sistolic, indică stenoză aortică severă.

complicatii predominante.

Amețeli și leșin. Cu o tensiune musculară semnificativă, pacientul dezvoltă slăbiciune și amețeli, uneori are loc pierderea completă a conștienței, de obicei pentru o perioadă scurtă de timp - nu mai mult de 3 minute. Leșinul poate fi însoțit de convulsii epileptiforme.
Insuficiența coronariană este o complicație frecventă și periculoasă a stenozei aortice. Dezvoltarea sa este facilitată de scăderea presiunii de perfuzie în arterele coronare.
La bătrânețe se dezvoltă ateroscleroza vaselor coronare, iar uneori depozitele de mase calcaroase îngustează gurile arterelor coronare. Cu stenoza aortică, pot fi observate toate formele clinice de insuficiență coronariană. Există cazuri frecvente de moarte subită în timpul unui atac de angină pectorală.
Tulburările de conducere de toate felurile sunt frecvente în stenoza aortică. Blocarea persistentă a fasciculului atrioventricular poate depinde de extinderea procesului inflamator sau de calcificare la sept (Lutembacher, 1948 etc.). Încetinirea conducerii atrioventriculare și blocarea completă se pot manifesta prin complexul de simptome Adams-Stokes-Morgagni.
Endocardita septică complică stenoza aortică, aparent, ceva mai puțin frecvent decât insuficiența valvei aortice. Această complicație se poate dezvolta și după extinderea chirurgicală a orificiului aortic.
Pneumonia este o complicație frecventă și periculoasă în timpul decompensării stenozei aortice. Potrivit lui Mitchell (1954), a fost cauza decesului la 8,8% dintre pacienți.
În stadiul final al stenozei aortice, așa cum sa menționat deja, insuficiența cardiacă se dezvoltă în funcție de tipul ventricularului stâng, care duce de obicei la moarte (Mitchell, 1954, în 35% din cazuri). Deficiența se manifestă prin dificultăți de respirație la efort, dispnee paroxistică, crize de astm cardiac și edem pulmonar acut. Pe măsură ce ventriculul stâng se dilată, apare o insuficiență relativă a valvei mitrale (stadiul de mitralizare a stenozei aortice).
Complicațiile mai rare ale stenozei aortice includ embolia pulmonară, infarctul pulmonar și accidentul vascular cerebral.

Diagnosticul stenozei aortice

Diagnosticul stenozei aortice nu este dificil dacă există semne fizice clasice de malformație: un suflu sistolic puternic, aspru pe aortă, mai bine detectat în poziția pe partea dreaptă cu respirația țintă la expirație, însoțit de tremur sistolic palpabil, condus pe arterele carotide; absența sau slăbirea tonului II pe aortă; puls caracteristic mic și lent (sau platou). Suflu sistolic și tremur sistolic au cea mai mare valoare diagnostică, dar aceste simptome nu sunt adesea detectate. Descoperirea unui singur suflu sistolic pe aortă ar trebui să sugereze întotdeauna posibilitatea de stenoză aortică.
După cum arată observațiile, verificate pentru intervenție chirurgicală sau secțiune, o combinație a mai multor simptome clasice apare doar la 20% dintre pacienții cu stenoză aortică „pură”, restul putând dezvălui doar unul sau două simptome caracteristice.
De mare importanță sunt modificările tipice ale pulsului pe artera radială și tensiunea arterială în stenoza aortică. O amplitudine mică a presiunii pulsului (30 mm Hg sau mai puțin) și o tendință de scădere a pulsului chiar și cu dezvoltarea insuficienței cardiace ar trebui să ridice suspiciunea de stenoză aortică.
Detectarea radiologică a calcificării valvelor aortice poate fi decisivă pentru stabilirea diagnosticului; de aceea, se justifică o introducere mai largă a fluoroscopiei țintite pentru căutarea calcificărilor în toate cazurile suspectate de stenoză aortică. Insuficiența cardiacă cu dezvoltare rapidă la un pacient în vârstă, atacurile nocturne de sufocare, sincopa, nesupusă tratamentului, mărturisesc în favoarea stenozei aortice, mai ales în prezența unui suflu sistolic caracteristic.
Recunoașterea stenozei aortice este foarte dificilă atunci când este combinată cu alte defecte care pot schimba semnificativ tabloul clinic. Trebuie remarcat faptul că stenoza aortică, conform datelor noastre secționale, apare, de regulă, nu izolat, ci în combinație cu alte defecte (în 80% din cazuri). Insuficiența aortică concomitentă modifică semnificativ natura pulsului și magnitudinea tensiunii arteriale. Dacă există semne periferice de insuficiență aortică, atunci stenoza aortică este de obicei ușoară, chiar și în prezența suflulor și tremorului sistolic grosier și puternic. Atunci când sunt combinate cu defectul mitral, semnele fizice caracteristice ale stenozei aortice sunt mai puțin pronunțate și, prin urmare, adesea nu atrag atenția. Atunci când stenoza aortică este combinată cu stenoza mitrală (aproape stenoza mitro-aortică reprezintă majoritatea tuturor defectelor cardiace combinate - conform datelor noastre, la 3/4 pacienți), tabloul clinic este aproape același cu cel observat cu stenoza mitrală izolată. La astfel de pacienți, tulburările hemodinamice se manifestă slab (în condițiile de umplere redusă și volumul vascular cerebral al ventriculului stâng), doar simptome mici și pot fi detectate numai cu o examinare metodică și amănunțită a sistemului circulator. Asistența esențială este oferită de o evaluare cuprinzătoare a datelor electrocardiogramei, fonocardiogramei și sfigmogramei.
După cum arată observațiile noastre clinice și datele altor autori (Mitchell și colab., 1954; Wood, 1958), în 80% din cazuri în etiologia defectului (inclusiv cu calcificarea valvelor), rolul principal revine reumatismului, mai ales atunci când stenoza aortică este combinată cu boala mitrală, insuficiența valvei aortice. Rezolvarea problemei etiologiei stenozei aortice izolate cu calcificare valvulară la vârstnici este dificilă. Evoluția îndelungată a unei malformații de origine reumatică cu calcifiere masivă și stratificarea modificărilor aterosclerotice face imposibilă (chiar microscopic) elucidarea adevăratei etiologie a leziunii (AV Walter, 1948). În unele cazuri, defectul poate avea o origine aterosclerotică (defectul Menckeberg) și se manifestă clinic în același mod ca reumatismele.

Diagnostic diferentiat.

În primul rând, stenoza aortică trebuie să fie distinsă de bolile și afecțiunile însoțite de un suflu sistolic la baza inimii, adesea asociat cu prezența unei relative îngustări a orificiului aortic. Acestea includ anevrism de aortă, ateromatoză aortică, anemie, suflu sistolic funcțional la tineri. Este mai dificil de exclus un grad ușor de stenoză aortică la pacienții vârstnici care prezintă un suflu sistolic pe aortă. Împotriva îngustării gurii aortei în astfel de cazuri mărturisește timbrul de suflare moale al zgomotului. De asemenea, ar trebui să țineți cont de un ton II puternic sau hipertensiune arterială, imagine cu raze X (expansiunea și îngroșarea umbrei aortei).
Cu malformații cardiace congenitale, pot fi observate semne clinice similare; în astfel de cazuri, datele anamnezei sunt de mare importanţă. Cu un defect septal ventricular (boala Tolochinov-Roger), epicentrul suflului sistolic și al tremurului este situat mai jos decât în ​​cazul stenozei aortice și la marginea stângă a sternului; suflul este prost condus în arterele carotide.
Cu un defect septal atrial, un suflu sistolic se aude în stânga sternului și este însoțit de un accent de ton II (datorită hipertensiunii pulmonare). Pe electrocardiogramă, sindromul de hipertrofie ventriculară stângă.
În cazul stenozei arterei pulmonare, suflul sistolic este de aceeași natură și putere ca și în cazul îngustării orificiului aortic, dar epicentrul său este situat în stânga mânerului sternului, nu este efectuat la arterele carotide (prin semne similare se poate distinge și ductus arteriosus). Se notează hipertrofia ventriculului drept (conform datelor radiografice și electrocardiografice).
Coarctația aortei este însoțită de un suflu sistolic, dar este mai puțin puternic decât în ​​cazul stenozei orificiului aortic, mai bine auzit în stânga sternului și mai ales în spațiul interscapular. Există semne de circulație colaterală, o scădere a presiunii asupra picioarelor în timp ce o crește pe mâini.
Suflu sistolic aortic și tremor palpabil pot fi uneori rezultatul unei tumori în cavitatea toracică sau al unui anevrism cu compresie a aortei, arterelor subclaviei. Aceste leziuni sunt ușor de detectat pe radiografia toracică.

Prognoza.

Compensarea stenozei aortice este adesea atât de perfectă încât mulți pacienți trăiesc până la 60-70 de ani sau mai mult. Speranța de viață depinde de gradul de îngustare a orificiului aortic și de influența bolii de bază (reumatism, ateroscleroză); forma aterosclerotică a stenozei aortice este mai benignă decât cea congenitală și reumatică.
Restabilirea compensarii afectate cu ajutorul masurilor terapeutice in stenoza aortica este mult mai dificil de realizat iar prognosticul in astfel de cazuri este mult mai putin favorabil decat in cazul defectelor mitrale. Speranța de viață a pacienților de la debutul semnelor de insuficiență cardiacă nu depășește de obicei 2-3 ani, iar o proporție semnificativă de pacienți mor în primul an.
Conform datelor noastre secționale, perioada de la momentul diagnosticării defectului până la apariția fantomelor insuficienței cardiace a durat de la 10 la 45 de ani, iar perioada de decompensare a fost mai mică de 2 ani. Cu stenoza „pură”, conform datelor noastre, pacienții au murit în medie la vârsta de 57 de ani, iar cu combinația acesteia cu insuficiență aortică - 37 de ani (inclusiv cazurile în care defectul a fost complicat de endocardită septică prelungită).
Moartea subită apare în 5-24% din cazurile de stenoză aortică (AV Walter, 1948; Mitchell et al., 1954), în observațiile noastre - în 15%.
Cauza imediată a decesului, conform datelor noastre, a fost infarctul miocardic, tromboembolismul, chirurgia abdominală; uneori motivul a rămas neclar.
Rolul principal în patogeneza morții subite, aparent, este jucat de ischemia miocardică acută (Friedberg, 1950). Teoretic, sunt permise și blocul cardiac, stopul cardiac, fibrilația ventriculară (Bailey, 1956). Oricare ar fi mecanismul morții subite în stenoza aortică, frecvența sa relativă face mai prudentă abordarea prognosticului pentru acest defect.
Tipul ischemic de decompensare observat în stenoza aortică este mai prognostic decât insuficiența congestivă, retrogradă.

Tratament.

Tratamentul conservator al pacienților cu stenoză aortică este în esență preventiv și simptomatic. Ca și în cazul altor defecte cardiace, stenoza aortică necesită eliminarea suprasolicitarii fizice, condițiile externe nefavorabile și prevenirea bolilor infecțioase. Odată cu apariția leșinului, anginei pectorale sau insuficienței ventriculare stângi, pe lângă o limitare semnificativă a activității fizice, se tratează insuficiența cardiacă și complicațiile (conform regulilor generale).

Interventie chirurgicala.

Ineficacitatea tratamentului conservator în tabloul clinic sever al stenozei aortice și progresia rapidă a insuficienței cardiace i-au determinat pe clinicieni să caute terapii mai eficiente.
În prezent, pentru toate defectele aortice dobândite, operația se efectuează în câmpul vizual deschis. După introducerea metodei „deschise” cu examinarea vizuală a supapelor, separarea aderențelor și îndepărtarea calcificărilor folosind dispozitive de circulație artificială a sângelui, rezultatele operației s-au îmbunătățit. Calcificarea valvulară obligă chirurgii să recurgă la proteze aortice. În același timp, metode precum perfuzia coronariană directă, cardioplegia rece externă în combinație cu răcirea externă a inimii sunt folosite pentru a proteja miocardul în perioada de clamping aortic forțat. Utilizarea acestei din urmă metode a îmbunătățit semnificativ rezultatele imediate ale înlocuirii aortei. Mortalitatea spitalicească este redusă la 5,3% (G.I. Zuckerman et al., 1979). După înlocuirea aortei, s-au obținut rezultate bune pe termen lung la 74,9% dintre pacienți.
Aceste studii cu construcția curbelor actuariale arată că la 7 ani de la operație se observă rezultate bune la 60% dintre pacienți. Reducerea riscului de intervenție chirurgicală vă permite să extindeți indicațiile pentru intervenție chirurgicală la pacienții cărora li sa refuzat anterior intervenția chirurgicală din cauza severității afecțiunii.
Aproape toți autorii consideră că apariția durerilor anginoase frecvente, a leșinului și a astmului cardiac este o indicație directă pentru intervenție chirurgicală. De asemenea, bătrânețea nu este considerată o contraindicație la intervenția chirurgicală. Aparent, nu există contraindicații absolute pentru operație. Contraindicațiile relative pentru operațiile deschise pe valva aortică sunt boala cardiacă reumatică lentă, bolile cronice severe ale rinichilor și ficatului.
O îmbunătățire semnificativă a stării de bine după operație indică eliminarea gradului critic de constricție. În același timp, modificările morfologice pronunțate ale aparatului valvular nu permit restabilirea completă a dimensiunii inițiale a găurii și a funcției normale a supapei, ceea ce duce la păstrarea imaginii auscultatorii.